ASMA

Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, caracterizada por inflamación, hiperreactividad

bronquial que lleva a episodios recurrentes de sibilancias y broncoespasmos, asociados a limitación
variable del flujo aéreo que a menudo es reversible.

FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA

ASMA NO CONTROLADA
 PASOS PARA EL MANEJO DEL ASMA

1. Identificar las características y el tipo de asma (etiología, asma controlada o no

controlada)
2. Anamnesis dirigida con preguntas claves (Síntomas, tiempo de evolución, intensidad,
frecuentes en noches o día, exacerbantes y atenuantes)
3. Antecedentes familiares y enfermedades de base
4. Factores de riesgo o comorbilidad (Rinitis, rinosinusitis crónica, ERGE, obesidad,
apnea, obstrucción del sueño, depresión y ansiedad)
5. Examen físico
6. Exámenes complementarios
7. Tratamiento
ANTECEDENTES DE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS VARIABLES
SÍNTOMAS QUE PUEDEN DISMINUIR LA SOSPECHA CLÍNICA DE ASMA

➔ Tos aislada.
➔ Producción crónica de esputos.
➔ Disnea (asociada con debilidad), sensación de pérdida de consciencia
(desvanecimiento), vértigo y parestesias.
➔ Dolor en el pecho
➔ Disnea asociada al ejercicio (inspiración ruidosa).

FENOTIPOS DEL ASMA

➔ ASMA ALÉRGICA: Inicia en la infancia, el paciente suele ser atópico, tendrá

cuadros de alergias (dermatitis alérgica, alergia a alimentos, medicamentos), el
esputo tiene un patrón eosinofílico. Algo muy importante es que ellos suelen
responder muy bien a los corticoides.
➔ ASMA NO ALÉRGICA: Característica de la adultez, no está asociado a alergias, el
esputo está compuesto por neutrófilos, eosinófilos y células inflamatorias. Presentan
una menor respuesta a los corticoides.
➔ ASMA DE COMIENZO TARDÍO: Se suele presentar el primer cuadro en la adultez,
es más frecuente en mujeres, no hay presencia de atopia y la respuesta es
refractaria al tratamiento con corticoides.
➔ ASMA CON LIMITACIÓN FIJA AL FLUJO DE AIRE: Es de larga evolución,
crónica y desarrolla una remodelación muy importante de la vía aérea.
➔ ASMA CON OBESIDAD: Se presenta en pacientes obesos, con síntomas
respiratorios frecuentes, existe poca inflamación eosinofílica.
 ALGORITMO ASMA

CLASIFICACIÓN SEVERIDAD DEL ASMA

Teniendo en cuenta los meses del paciente con tratamiento controlado:

➔ Leve: Asma controlado con paso 1 y 2.

➔ Moderado: Asma controlado con paso 3.
➔ Severo: Asma con necesidad de paso 4 o 5, generalmente en este punto, se remite a
especialista.
ASMA NO CONTROLADO:

➔ Técnica mala
➔ No adherencia
➔ Diagnóstico errado
➔ Comorbilidades
➔ Exposición a irritantes

ASMA SEVERO: No mejora/mejora poco con tratamiento

TEST DE REVERSIBILIDAD CON BRONCODILATADORES

● Usar salbutamol (albuterol) a dosis de 200 – 400 mcg/puff una vez 10 – 15 minutos antes
de realizar la espirometría.

● Adultos: aumenta la FEVI > 12% y 200 mL de la línea de base.

● Especialmente probable cuando el incremento es > 15% y 400 mL.

VARIABILIDAD EXCESIVA EN LA MEDICIÓN DUAL DIARIA DEL PEF EN 2 SEMANAS

● Adultos: el promedio diario del PEF con variabilidad > 10%.

● Niños: el promedio diario del PEF con variabilidad > 13%.

Incremento significativo en la función pulmonar después de 4 semanas de tratamiento

antiinflamatorio y hay un aumento de la aumenta la FEVI > 12% y 200 mL de la línea de base. Esto
nos hace pensar que hay una mayor probabilidad para realizar correctamente el diagnóstico de
asma.

SOPORTE ADICIONAL

➔ La vitamina D a dosis de <25 nmol/L puede reducir el ratio de exacerbaciones.

➔ Cambios del estilo de vida: (Dejar el tabaquismo, disminuir la actividad física, evitar
exposiciones ocupacionales, medicamentos, bajar de peso y realizar ejercicios de
respiración).
CASO CLÍNICO

1. Llega al servicio de urgencias una paciente de 20 años de edad por presentar asma agudo
con frecuencia. Siendo usted el médico encargado, ¿Qué medicamento usaría para episodios
de asma agudo en adultos?
A. Salbutamol
B. Budesonida
C. Sulfato de Magnesio
D. Beclometasona
Respuesta:

Salbutamol

El salbutamol es un agonistas beta-2 adrenérgicos de acción corta, el cual tiene efecto

broncodilatador inmediato, este grupo de medicamentos se pueden utilizar como medicación de
rescate cuando sea preciso. Los medicamentos de alivio o de “rescate” se utilizan a demanda para
tratar de forma rápida o prevenir la broncoconstricción.
2. Un niño de 3 años de edad ingresa al servicio de urgencias acompañado de su madre,
por presentar un episodio de taquicardia paroxística supraventricular tras la ingesta
accidental de una sobredosis de salbutamol. El electrocardiograma de 12 derivaciones
mostró una taquicardia paroxística supraventricular a una frecuencia de 250 latidos por
minuto. Tras fracasar un intento terapéutico mediante la utilización de maniobras
vagales. ¿Qué medicamento utilizará para volver al paciente a ritmo sinusal?

A. Propranolol (VO)
B. Budesonida (IV)
C. Propranolol (IV)
D. Budesonida (VO)
E. Ninguna de las anteriores

Respuesta:

C. Propranolol IV

El propranolol es un bloqueante de los receptores beta adrenérgicos utilizado como droga

de primera línea en el tratamiento para el control y la prevención de las recurrencias en
los neonatos y los lactantes. Los efectos adversos más frecuentemente asociados a su
uso son la bradicardia sinusal, mareos, hipotensión, hipoglucemia, entre otros

Se han demostrado estudios de eficacia del propranolol para evitar la aparición de

recurrencia de TSV y para la prevención del desarrollo de cardiomiopatía y disfunción
ventricular.
 EPOC
Enfermedad difusa crónica irreversible, caracterizada por obstrucción de la vía aérea, se
subclasifica en bronquitis crónica y enfisema pulmonar.

Presencia de anomalías del parénquima pulmonar y alveolar.

➔ BRONQUITIS CRÓNICA: Tos productiva expectorativa no necesariamente de

característica purulenta durante 3 meses por dos años seguidos en pacientes en quienes
se excluyeron otras causas de tos crónica (otras causas: asma, procesos alérgicos,
rinitis alérgica, sinusitis crónica, bronquiectasias); hay que descartar todas estas
posibilidades para poder llegar al diagnóstico del EPOC.
➔ ENFISEMA: Cambios estructurales como dilatación de espacios aéreos distales a los
bronquiolos terminales.
FISIOPATOLOGÍA
Células epiteliales: Después de la activación celular por inhalantes, se producen
mediadores inflamatorios como factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interleucina
(IL) 1 beta (IL-1β), IL-6, factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos
(GM-CSF) e IL-8 (también llamada CXCL8). Las células epiteliales de las vías
respiratorias pequeñas expresan factor de crecimiento transformador-beta (TGF-β)
que posteriormente induce fibrosis local. El factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGF) es necesario para mantener la integridad de las células de los alvéolos, dicho
factor está reducido en fumadores y pacientes con EPOC, así como también el factor
de crecimiento de hepatocitos.

Las células epiteliales también son fundamentales para la defensa de las vías
respiratorias, con producción de moco por las células caliciformes y secreción de
antioxidantes, antiproteasas y defensinas/catelicidinas. En EPOC hay un aumento en la
expresión de factores de crecimiento epitelial (EGFR) en las células epiteliales,
aumentando la proliferación de células basales, pudiendo resultar en metaplasia
escamosa y mayor riesgo de carcinoma bronquial. Los EGFR’s también tienen un papel
en la hiperplasia y secreción de moco, activados por la inflamación neutrofílica a través
de la secreción de elastasa de neutrófilos, que libera TNF-α; también el estrés oxidativo
puede activar EGFR’s e inducir hipersecreción mucosa.

Macrófagos: En pacientes con EPOC, los macrófagos están incrementados de 5 a 10

veces en la vía aérea; se localizan en sitios destruidos de la pared alveolar en enfisema,
habiendo una correlación entre el número de macrófagos en el parénquima pulmonar y
la severidad del enfisema. Los macrófagos se activan por humo de cigarro (más común),
liberando mediadores inflamatorios como TNF-α, IL-1, IL-8, CCL2 (proteína
quimiotáctica de monocitos 2), leucotrienos B4 (LTB4) y especies reactivas de oxígeno
(ROS). También, secretan enzimas elastolíticas como metaloproteinasas de la matriz
(MMP) 2, 9 y 12; así como catepsinas K, L y S. La enzima elastolítica secretada por los
macrófagos alveolares que predomina es la MMP-9.
La mayoría de las proteínas inflamatorias, están reguladas por el factor de transcripción
nuclear kappa beta (NF-kβ), por medio de retroalimentación positiva en los macrófagos
alveolares, especialmente en exacerbaciones. De manera progresiva (más en fumadores)
aumenta el número de macrófagos pulmonares por aumento en el reclutamiento de monocitos
de la circulación en respuesta a quimiocinas selectivas de monocitos IL-2, IL-1.

PASOS PARA EL MANEJO DEL EPOC:

1. Anamnesis dirigida con preguntas claves (Síntomas, tiempo de evolución, intensidad,

frecuentes en noches o día, exacerbantes, atenuantes)
2. Antecedentes familiares, enfermedades de base, consumo o no de cigarrillo y alcohol.
3. Factores de riesgo o comorbilidad (exposición a humos y leña)
4. Examen físico
5. Escalas (disnea, GOLD, Anthonisen)
6. Exámenes complementarios
7. Tratamiento
SÍNTOMAS

➔ Disnea
➔ Tos
➔ Sibilancias
➔ Enfermedades agudas del pecho
➔ Cianosis perioral o plétora
➔ Tórax ensanchado en diámetro antero-posterior

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

➔ Asma
➔ Tuberculosis
➔ Insuficiencia cardiaca congestiva
➔ Bronquiectasia
➔ Bronquiolitis obliterante
➔ Panbronquiolitis difusa
➔ ALGORITMO

TRATAMIENTO
 CASO CLÍNICO

Llega al servicio de urgencias una mujer de 45 años de edad, con cuadro clínico de EPOC.
Al ser usted el médico encargado decide realizar una radiografía torácica y una prueba
de la función pulmonar. Teniendo en cuenta la anterior información, ¿cuál de los
siguientes estudios tomaría usted teniendo en cuenta que sea el más adecuado para
pacientes <50 años de edad que tienen EPOC sintomática?

A. Ecografía abdominal
B. Oximetría de pulso
C. Nivel sérico de alfa-1 antitripsina
D. Niveles séricos de electrolitos
Respuesta:

C. Niveles séricos de alfa-1 antitripsina.

Este nivel debe medirse en pacientes <50 años con EPOC sintomática y en no fumadores
de cualquier edad con EPOC para detectar si existe una deficiencia de alfa-1
antitripsina. A y D son de poco valor en pacientes con EPOC. B: Es posible que la
oximetría de pulso no proporcione mucha información útil para diagnosticar la EPOC.

2. Llega al servicio de urgencias un niño de 2 años de edad, con cuadro clínico de EPOC,
el cual viene acompañado de su madre. Se observa al examen físico intolerancia a la vía
oral y usted decide administrar salbutamol. Con base a eso ¿cuál es la dosis de
salbutamol nebulizado en niños?

A. 40 gotas de 5.0 mg en 5 cc
B. 20 gotas de 5.0 mg en 5 cc
C. 30 gotas de 5.0 mg en 5 cc
D. 10 gotas de 2.5 mg en 5 cc

Respuesta =D. 10 gotas de 2.5 mg en 5 cc

Las dosis habituales en niños de hasta 12 años son 0,5 ml (2,5 mg de salbutamol) diluidos
hasta 2,0 ml ó 2,5 ml empleando una solución salina normal estéril como diluyente. Sin
embargo, algunos niños (mayores de 18 meses) pueden necesitar dosis superiores de
salbutamol, de hasta 5,0 mg.