TRAUMATISMO VERTEBRO

MEDULAR

DIAGNÓSTICO 1
NANDA: Dolor agudo R/C factor biológico Fractura de vértebra cervical C2, C3 cervical y
lesiones de partes blandas
DOMINIO 12: CONFORT
CLASE 1: Dolor Agudo

ETIQUETA DIAGNÓSTICA FACTOR RELACIONADO EVIDENCIADO POR

00132 Factor biológico fractura de Alteración de los

Dolor agudo vértebra cervical C2, C3
cervical y lesiones de partes
blandas
parámetros fisiológicos
Expresiones faciales de
dolor
Diaforesis
Evidencia dolor mediante
pruebas estandarizadas de
dolor

NIC
Dominio I: Fisiológico básico
Clase E: Fomento de la comodidad física

INTERVENCIONES ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN

DE ENFERMERIA

código: 1410 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que

Manejo del dolor incluya la localización, aparición, duración, frecuencia
agudo e intensidad, así como los factores que lo alivian y lo Evaluar las
provocan. actividades
Determinar efecto del dolor en la calidad de vida propuestas con la
Controlar los factores ambientales que pueden influir puntuación Diana
en el dolor del paciente
Prevenir o controlar los efectos secundarios de los
medicamentos
 NOC INDICADORES PUNTUACIÓN
DIANA

DOMINIO 4 Control del dolor -utiliza los 2-3

Q-conducta de salud (1605) analgesicos de
forma apropiada

DOMINIO 5 Nivel del dolor -dolor referido 4-3

V-Sintomatología (2102)

DIAGNÓSTICO 2
NANDA:
Deterioro de la movilidad física R/C compresión medular
DOMINIO 4: Actividad / Reposo
CLASE 2: Actividad / ejercicio

ETIQUETA DIAGNÓSTICA FACTOR RELACIONADO EVIDENCIADO POR

00085 Compresión medular Alteración de la marcha

Deterioro de la movilidad Inestabilidad postural
física Tiempo de reacción
prolongada
Dificultad para girarse

NIC
Dominio I: Fisiología básica
Clase A: Control de actividad y ejercicio

INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN

ENFERMERIA

código: 0200 Explorar los obstáculos para el ejercicio

Fomento del ejercicio Animar al individua a empezar o continuar con
el ejercicio
Realizar los ejercicios con la persona, según
corresponda
Evaluar las
actividades
código: 0226 Determinar la disposición del paciente para
propuestas con la
Terapia de ejercicio: comprometerse a realizar un protocolo de
puntuación Diana
control muscular actividades o ejercicios.
Disponer privacidad para el paciente durante el
ejercicio, si lo desea
Observar los ejercicios realizados por el
paciente para su correcto ejecución.
 NOC INDICADORES PUNTUACIÓN
DIANA

DOMINIO 1 (salud movilidad(0208) -mantenimiento del 3-4

funcional) equilibrio
CLASE (C- -mantenimiento de la
Movilidad) posicion corporal
-coordinacion

DIAGNÓSTICO 3
NANDA: Ansiedad R /C Amenaza en cambios de estilo de vida
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS
CLASE 2: Respuesta de afrontamiento

ETIQUETA DIAGNÓSTICA FACTOR RELACIONADO EVIDENCIADO POR

00146 Amenaza en cambios de Disminución en la

Ansiedad estilo de vida productividad
Expresa angustia
Expresa ansiedad por los
cambios en los eventos de
la vida
Expresa inseguridad
Estado de ánimo irritable
Comportamiento de
indagación

NIC
Dominio III: Conductual
Clase T: Fomento de la comodidad psicológica

INTERVENCIONES ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN

DE ENFERMERIA

código: 5820 Utilizar un enfoque sereno que deseguridad

Disminución de la Crear un ambiente que facilite la confianza
ansiedad Instruir al paciente sobre el uso de técnicas Evaluar las actividades
de relajación propuestas con la
código: 5880 Mantener el contacto visual con el paciente puntuación Diana
Técnica de relajación Trasmitir al paciente garantia de su seguridad
persnal
 Instruir al paciente sobre métodos que
disminuyan la ansiedad, según corresponda

NOC INDICADORES PUNTUACIÓN

DIANA

DOMINIO 3(salud Nivel de ansiedad -impaciencia 2-3

funcional) (1211) -trastorno del sueño
M-Bienestar -irritabilidad
psicologico

DIAGNÓSTICO 4
NANDA: Riesgo de infección R/C Procedimientos invasivos.
DOMINIO 11: Seguridad/ protección
CLASE 1: Infección

ETIQUETA DIAGNÓSTICA FACTOR RELACIONADO EVIDENCIADO POR

00004 Procedimientos invasivos Conocimiento inadecuado

Riesgo de infección para evitar la exposición a
los agentes patógenos
Deterioro de integridad
cutánea
Dificultad para manejar
dispositivos invasivos a
largo plazo
Dificultad para manejar el
cuidado de heridas

NIC
Dominio IV: Seguridad
Clase V: Control de riesgo

INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN

ENFERMERIA

código: 6540 Usar guantes estériles, según corresponda

Control de infecciones Administrar un agente de inmunización,
cuando sea adecuado Evaluar las actividades
Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la
propuestas con la
preparación para procedimientos invasivos y/o puntuación Diana
cirugías

código: 6550 Utilizar los antibióticos con sensatez

 Protección contra la Mantener la asepsia para el paciente con
infección riesgo
Observar si hay cambios en el nivel de
vitalidad o malestar

NOC INDICADORES PUNTUACIÓN

DIANA

DOMINIO 2(SALUD Severidad de la -Dolor

FISIOLOGICA) infección (0703) -hipersensibilidad
CLASE(H- -inestbiidad de l
RESPUESTA temperatura
INMUNE)

DIAGNÓSTICO 5
NANDA: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física prolongada
DOMINIO 11: Seguridad / protección
CLASE 2: Deterioro de la integridad cutánea

ETIQUETA DIAGNÓSTICA FACTOR RELACIONADO EVIDENCIADO POR

00046 Inmovilización física Dolor agudo

Deterioro de la integridad Turgencia alterada
cutánea Superficie alterada de la piel
Absceso
Excoriación

NIC
Dominio I: Fisiológico básico
Clase C: Control de inmovilidad

INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN

ENFERMERIA

código: 0910 Monitorizar la circulación en la parte corporal

Inmovilización lesionada.
Movilizar la movilidad en la zona distal a la lesión. Evaluar las
Movilizar la presencia de hemorragia en la zona de actividades
lesión. propuestas con la
puntuación Diana
código: 6580 Evaluar la necesidad de restricción cada hora.
Sujeción física Vigilar la respuesta del paciente al procedimiento.
NOC INDICADORES PUNTUACIÓN
DIANA

DOMINIO 2 (Salud Mantenimiento de la -Sensibilidad 3-4

fisiologica) integridad tisular: piel -Perfusión tisular
CLASE(L-Integridad y membranas -Elasticidad
tisular) mucosas (1101)

DIAGNÓSTICO 6
NANDA: Deterioro del intercambio gaseoso R/C con Cambios en la membrana alvéolo-
capilar
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
CLASE 4: Deterioro del Intercambio de Gases

ETIQUETA DIAGNÓSTICA FACTOR RELACIONADO EVIDENCIADO POR

00030 Cambios de la membrana Alteración de la profundidad

Deterioro del Intercambio de alveolo - pulmonar respiratorio
gases Alteración del ritmo
respiratorio
Hipoxia
Hipoxemia
Aleteo nasal

NIC
Dominio II: Fisiopatología compleja
Clase K: Control respiratorio

INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN

ENFERMERIA

código: 3160 Realizar el lavado de mano Evaluar las

Aspiración de las vías Usar el equipo de protección personal que sea actividades
aéreas adecuado propuestas con la
Auscultar los sonidos respiratorios antes y puntuación Diana
después de la respiración
Verificar la presión del aspirador (no debe ser
mayo de 150mmHg)

código: 3350. Vigilar la frecuencias, ritmo, profundidad y

Monitorización esfuerzo de las respiraciones
respiratoria Vigilar las secreciones respiratorias del paciente
Observar si hay disnea
Colocar al paciente en posición semi fowler
 Aplicar sensores de oxígeno para medir el grado
de oxigenoterapia (saturómetro)
Monitorizar los patrones respiratorios

código: 3320. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas

Oxigenoterapia Preparar un sistema de oxígeno calefactado y
humidificado
Vigilar el flujo de litros de oxígeno
Comprobar la posición del dispositivo de aporte
de oxígeno
Administrar oxígeno en posición semi fowler
Observar si ocasionamos lesiones en la piel por
fricción del dispositivo
Proporcionar oxígeno en los traslados del
paciente
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia

NOC INDICADORES PUNTUACIÓN

DIANA

Dominio 2, Estado respiratorio - Frecuencia 3 elevar a un 4

E. clase cardio (intercambio respiratoria
pulmonar gaseoso) - Vías aéreas
permeables
- Saturación de
Oxígeno