“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

EXPERIENCIA CURRICULAR

CUIDADO DE ENFERMERÍA BÁSICA

TEMA

CASO CLÍNICO NÚMERO 12

INTEGRANTES:

Ayala Castillo Maria Alejandra

Cunya Chininin Paula

Flores Huaman Ana Lizeth

Iman Aguila Candy Yesly Fiorella

Niño Mulatillo Emilyn Yesli

Pazos Sánchez Areli Noelia

Sosa Timana Margarita

Yamo Colchado Viviana Merci

DOCENTE:

RAQUEL CLEMENCIA GUARDIA ZÚÑIGA

PIURA – PERÚ
2023
 CASO CLÍNICO Nº 12

La señora R. Gómez, de 56 años de edad, ingresó al hospital con artritis reumatoide aguda en espalda, rodillas y pies. Es obesa y le es difícil
respirar cuando la cabecera de la cama está plana.
Se queja continuamente de dolor en las articulaciones. Su ingreso económico es limitado y vive sola en un pequeño departamento. Su esposo
murió hace cuatro años y su única hija vive fuera de la ciudad, lo que hace difícil que visite a su madre con frecuencia.
El médico ha ordenado que la señora Gómez se conserve en buena alineación corporal constante; su posición debe cambiarse cada 4 h. Recibe
una dieta baja en calorías. Sus medicamentos incluyen ácido acetilsalicílico (0.6 g cada 6 h) y seconal (50 mg al acostarse).

I. Recolección de datos:

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

● Se queja continuamente de dolor en las articulaciones

● Artritis reumatoide
● Obesa
● Dificultad para respirar
● Recibe una dieta baja en calorías
 II. AGRUPACIÓN DE DATOS

FORMATO DE LA ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

PATRON FUNCIONAL DATOS RECOLECTADOS AGRUPADOS POR PATRONES

Patrón 1: ● Obesidad
PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD
● Dieta baja en calorías

Patrón 2:
NUTRICIONAL METABÓLICO

Patrón 3:
ELIMINACIÓN

Patrón 4:
ACTIVIDAD – EJERCICIO

Patrón 5:
SUEÑO Y DESCANSO

Patrón 6:
● Dolor en las articulaciones
COGNITIVO PERCEPTIVO
Patrón 7:
AUTOPERCEPCIÓN AUTOCONCEPTO

Patrón 8: ROL – RELACIONES ● Hijo vive fuera de la ciudad

● Vive sola

Patrón 9:
● Viuda
SEXUALIDAD

Patrón 10:
AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Patrón 11: VALORES/CREENCIAS

CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

ETIQUETA DIAGNÓSTICO FACTOR ASOCIADO CARACTERÍSTICA DEFINITORIA

Dolor agudo R/C Degradaciones de articulaciones E/P se queja continuamente de dolor a las articulaciones

Obesidad R/C malos hábitos alimenticios E/P índice de masa corporal >30kg/m²
 IV. PRIORIZACIÓN

ETIQUETA DIAGNÓSTICA CAUSA O ETIOLOGÍA CARACTERÍSTICA DEFINITORIA Prioridad

R/C Degradaciones de
Dolor agudo articulaciones E/P se queja continuamente de dolor a las articulaciones 1

Obesidad R/C malos hábitos alimenticios E/P índice de masa corporal >30kg/m² 2
 VI. PLAN DE CUIDADOS

PLANEACIÓN EVALUACIÓN
Diagnóstico Resultado e Indicadores: Puntuación Actividades (NIC) Fundamento científico Puntuación Final:
enfermero (NOC) Inicial(1-5): Ejecució 4
1 n
Resultado: Nivel del dolor Intervenciòn: Manejo del dolor agudo Puntuació Puntuación de Cambio:
Dolor agudo R/C n +3
Degradaciones de Observaciones
articulaciones E/P Duración del dolor 3 Administrar analgesicos Se le administraran analgesicos como Mañana 5 El paciente logró mantener su dolor
se queja corresponda estos pueden ser por vía oral, estable por la administración de
continuamente de ya sea tragado o disuelto y absorbido en la medicamentos según su receta y
dolor a las lengua o en la mejilla horario
articulaciones
Facies de dolor 2 Identificar el dolor Reconocer la localización del dolor para Mañana 5 Se logró ubicar el punto del dolor y
actuar inmediatamente para calmar su tratamos su intensidad
intensidad.
Inquietud 2 Monitorizar el dolor Es un principio importante para identificar y Mañana 4 A través de ello se detectó el factor
controlar el dolor de los pacientes que lo produce para ser tratado
Intervenciones no farmacológicas a la Fomentar cualquier tratamiento que no es Mañana 4 Gracias a las actividades físicas y
etiología un fármaco registrado, como la actividad psicosociales el paciente logró
física y las intervenciones psicosocial recuperarse y su dolor es menos
intenso

PLANEACIÓN EVALUACIÓN
Diagnóstico Resultado e Indicadores: Puntuació Actividades (NIC) Fundamento científico Puntuación Final:
enfermero (NOC) n Inicial Ejecución 4
(1-5):1
 Control de riesgo:Obesidad (1941)
Obesidad R/C
malos hábitos Definiciòn:Acciones personales para
alimenticios E/P entender ,prevenir,eliminar o reducir
la amenaza de la obesidad
índice de masa
corporal >30kg/m² INDICADORES
Controla regularmente el
peso corporal
Elige comidas saludables
Controla el patrón de
alimentaciòn personal
Limita la ingesta de grasas
saturadas
Realiza actividad física de
forma regular
Manejo del Peso (1260)
Definiciòn: Facilitar el mantenimiento
del peso corporal òptimo y el porcentaje
de grasa corporal
ACTIVIDADES
1 Determinar el peso corporal ideal del Identificar específicamente el peso Mañana
paciente al que se quiere llegar con la
paciente
1 Animar al individuo a consumir las Se tiene que reanimar a la paciente Mañana
cantidades diarias adecuadas de agua a una gran importancia y eficacia
que tiene el consumir agua en este
proceso de manejo del peso que
vamos a realizar con ella
1 Ayudar en el desarrollo de planes de Tenemos que ayudarla a planear las Mañana
comida bien equilibradas coherentes con comidas que tendrá que ingerir
el nivel de gasto energético tomando en cuenta el gasto
energético , tratando de ver que no
estés altas en calorías y no
perjudiquen este proceso
1 Comentar los riesgos asociados con el Vamos a tener que hablar muy
hecho de estar por encima del peso estricta con la paciente sobre los
riesgos que se pueden causar si su
peso aumenta más y no trata de
bajarlo y obedecer con su plan de
mejora alimentaria
1 Desarrollar con el individuo un mètodo o Desarrollar métodos con la paciente Tarde
para llevar un registro diario de ingesta para llevar un equilibrio con las
de alimentos y ejercicios comidas y tratar de acompañarlo
con actividad física para asì tener
resultados satisfactorios
Puntuación Puntuación de Cambio:
+3
Observaciones
5 ● Se logrò determinar el peso
ideal con la paciente
5 ● Se puede conversar a la
paciente sobre la
importancia de que tiene
que beber agua
4 ● Se pudo `planificar una dieta
con comidas equilibradas
con el gasto energético
Mañana 4 ● La paciente pudo entender
que estar por encima del
peso normal es riesgo
poniendo en peligro su salud
5 ● Se logra realizar un horario
planificando la hora donde
se tiene que alimentarse y la
hora en la que se debe
realizar sus ejercicios
establecidos
S
O ● Dolor de articulaciones

A Dolor agudo R/C Degradaciones de articulaciones E/P se queja continuamente de dolor a las articulaciones

P NOC: Nivel del dolor

Definicòn: Intensidad del dolor referido o manifestado
Indicadores:
● Duración del dolor (3)
● Facies de dolor (2)
● Inquietud (2)

I NIC : Manejo del dolor agudo

Definiciòn: Alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el periodo inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras traumatismo, cirugía o lesión

Actividades:
● Administrar analgesicos
● Identificar el dolor
● Monitorizar el dolor
● Intervenciones no farmacológicas a la etiología

E Gracias a los cuidados de enfermería que se brinda al paciente se logra mejorar la ventilación ayudando a su estado respiratorio
Indicadores:
● Duración del dolor (5)
● Facies de dolor (5)
● Inquietud (5)
S
O ● Índice de masa corporal >30kg/m²

A Obesidad R/C malos hábitos alimenticios E/P índice de masa corporal >30kg/m²

P NOC: Control de riesgo:Obesidad (1941)

Definiciòn:Acciones personales para entender ,prevenir,eliminar o reducir la amenaza de la obesidad
Indicadores:
● Controla regularmente el peso corporal (1)
● Elige comidas saludables (1)
● Controla el patrón de alimentaciòn personal (1)
● Limita la ingesta de grasas saturadas (1)
● Realiza actividad física de forma regular (1)

I NIC : Manejo del Peso (1260)

Definiciòn: Facilitar el mantenimiento del peso corporal òptimo y el porcentaje de grasa corporal

Actividades:
● Determinar el peso corporal ideal del paciente
● Animar al individuo a consumir las cantidades diarias adecuadas de agua
● Ayudar en el desarrollo de planes de comida bien equilibradas coherentes con el nivel de gasto energético
● Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima del peso
● Desarrollar con el individuo un mètodo o para llevar un registro diario de ingesta de alimentos y ejercicios

E Gracias a los cuidados de enfermería que se brinda al paciente se logra mejorar la ventilación ayudando a su estado respiratorio
Indicadores:
● Controla regularmente el peso corporal (4)
● Elige comidas saludables (5)
● Controla el patrón de alimentaciòn personal (5)
● Limita la ingesta de grasas saturadas (5)
● Realiza actividad física de forma regular (4)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª Edición. Barcelona:
Elsevier; 2018.
2. Nanda International, Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2021-2023. Edición
Española. Barcelona: Elsevier; 2021.
3. Sosa Henríquez M, Gómez de Tejada Romero MJ. Osteoporosis. Medicine: Programa de Formación Médica Continuada Acreditado.
2016; 12 (16): 900-908.
4. NANDA diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12 ed. Barcelona: Elsevier; 2021