PSICOSIS AGUDAS Y CRONICAS DIFERENTES DE LA ESQUIZOFRENIA

1- Psicosis Agudas
a. Psicosis delirante aguda (Bouffes Delirante)
b. Trastorno esquizofreniforme
c. Trastorno psicótico breve
d. Trastorno esquizoafectivo
e. Psicosis cicloide
f. Psicosis puerperales
2- Psicosis crónicas no esquizofrénicas
a. Trastorno delirante
Subtipo delirio paranoico
* tipo erotomaníaco
* tipo reivindicativo
* tipo grandioso
* tipo celoso
* tipo persecutorio
* tipo somático

b. Trastorno de ideas delirantes inducidas (folie a deux)

c. Psicosis alucinatoria crónica

d. Parafrenia

Introducción

La caracterización de la conducta psicótica incluye la aparición de:

1. Delirios
2. Alucinación
3. Perdida de mas o menos completa del sentido de la realidad
4. Deterioro y/o desorganización de las funciones del Yo.

Una de las designaciones que recibió desde antaño el momento de la descompensación psicótica fue la de “Bouffé
delirante”. A partir de ese modelo acuñado en el siglo XIX por la escuela francesa se intentará desarrollar en el
presente capitulo la clínica de estos fenómenos psicopatológicos.

Psicosis delirantes agudas (Bouffé delirante)

Constituyo durante mucho tiempo una particularidad de la psiquiatría francesa. Históricamente fue conceptualizada
en el marco de la teoría de la “degeneración” acuñada por A. Morel. Posteriormente, si bien la escuela francesa
admitió la noción de demencia precoz de Kreapelin, y luego la de esquizofrenia de Bleuler, el diagnostico de “Bouffé
delirante” siguió usándose para designar ciertas formas agudas de cuadros delirantes.

Definición

Estado psicótico de instalación brutal, caracterizados a la vez por la riqueza de síntomas y el polimorfismo de los
fenómenos delirantes; por la frecuencia presencia de oscilaciones del humor y por la brevedad del episodio que se
extiende por solo algunas semanas. Evoluciona hacia la cura completa.

Cuadro clínico

Suele estar precedido por una fase de algunos días, durante el cual se siente inquieto, vagamente amenazado o, por
el contrario, eufórico y excesivamente seguro de si mismo, el estado delirante propiamente dicho se instala de
golpe, en algunas horas, como “como un trueno en un cielo sereno”, constituyendo una ruptura brusca del estado
emocional, de la experiencia vivida y de las conductas habituales del paciente.
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El delirio, en estos pacientes, se caracteriza por:

 Polimorfismo de los temas: de omnipotencia o grandeza, de dones de adivinación o de magia, de amenaza,

de influencia o de posesión.
 Polimorfismo de sus mecanismos, que están asociados o en rápida sucesión: ilusiones perceptivas,
intuiciones, interpretaciones y, sobre todo, alucinaciones ideo-verbales, que son las más frecuentes, así
como los fenómenos de automatismo mental (robo del pensamiento, comentario y actos parasitarios del
pensamiento, síndrome de influencia)
 Ausencia de organización: los temas se suceden y se entremezclan con rapidez sin coherencia
 Intensidad con la que se impone a la conciencia del sujeto: la conciencia de si mismo y del entorno se ve
profundamente modificada por la pregnancia de la experiencia delirante. El sujeto pierde el sentimiento de
familiaridad con su cuerpo (despersonalización). La percepción de la realidad exterior se ve modificada por
distorsiones perceptivas como por los cambios emociones, fluctuaciones de la conciencia del tiempo o
aceleración y desorganización de los procesos ideicos que sufre el sujeto. El humor suele verse modificado y
fluctuar de un momento a otro
 La frecuencia con la que el delirio es actuado, las conductas bizarras: fugas, viajes patológicos, peleas,
logorrea o, por el contrario, fases de mutismo, de estupor o agitación ansiosa.

El principal problema diagnostico que plantea un episodio delirante agudo esta ligado a su devenir: ¿se trata de una
psicosis delirante aguda, que evolucionara rápidamente hacia el regreso al estado anterior, o se trata de un acceso
agudo que inaugura o señala la evolución de una esquizofrenia crónica?

Evolución del episodio agudo

En las formas típicas, la psicosis delirante aguda evoluciona hacia la cura en algunos días, como máximo algunas
semanas. El enfermo “emerge” poco a poco del delirio, al que critica, con rapidez, y del que guarda un recuerdo
bastante claro. Se observa, a menudo, al final del episodio agudo una fluctuación depresiva del humor más o menos
intensa. Si no hay cura a corto plazo, es de temer que haya una evolución esquizofrénica crónica.

Pronostico

La evolución posterior es incierta y sigue respondiendo a las proporciones clásicas: algunos pacientes sufren un
episodio único en sus vidas, se curan sin secuelas y vuelven a su personalidad anterior, sin que se presenten
episodios posteriores; otros presentan recidivas, con una restitución ad integrum de la personalidad de cada
ocasión; en un tercer grupo el componente distímico del cuadro se hace cada vez mas manifiesto y evolucionan
hacia la instalación de un trastorno bipolar y algunos evoluciona hacia la cronicidad, constituyendo el episodio inicial,
el comienzo de una esquizofrenia paranoide entre cuyos brotes persiste un déficit crónico y progresivo más o menos
importante. El peor pronostico de una psicosis delirante aguda esté ligado así, al riesgo de que se prolongue en una
evolución esquizofrénica.

Argumentos que auguran un curso futuro favorable son:

 El carácter agudo del episodio, el inicio brusco, su rápido retroceso

 La existencia de factores estresógenos desencadenantes manifiestos
 Una personalidad anterior bien adaptada socialmente
 La existencia de trastornos de la conciencia durante el episodio
 La presencia de trastornos del humor importantes.

Argumentos para formular un pronostico desfavorable:

 Inicio relativamente lento, precedido por una fase prodrómica insidiosa

 La ausencia de trastornos del humor y de angustia durante el episodio agudo, con empobrecimiento y
restricción de los afectos
 Personalidad premórbida mal adaptada, replegada y esquizoide
 Desaparición lenta y parcial del delirio

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  Antecedente de familiares de esquizofrenia

Factores etiológicos

Los factores etiológicos evocados con relación al desencadenamiento de una psicosis delirante aguda son:

1. La personalidad premórbida (esquizoide, histérica, psicopática)

2. Factor precipitante o situación favorecedora: factores orgánicos (infecciones, traumatismo, epilepsia,
tóxicos), estrés somático (psicosis puerperal o posoperatoria), acontecimientos vitales y sociales.

En la practica aparece sin causa aparente.

Tratamiento

Es una urgencia psiquiátrica. La hospitalización ofrece la ventaja de contener al paciente, permitir una vigilancia y
seguimiento constante.

El tratamiento farmacológico es la regla en la etapa aguda. El objetivo es reducir la agitación, el delirio, la ansiedad y
los trastornos del humor. Los antipsicóticos atípicos en dosis adecuadas son útiles al igual que las benzodiacepinas
para reducir la agitación y ansiedad. Se puede agregar un antirrecurrencial, como el valproato, litio o carbamazepina
si persiste una agitación maniaca durante el episodio agudo.

En el plano psicoterapéutico es necesario instalar un contacto de sostén y escucha durante las primeras semanas de
crisis delirante para contener al paciente.

Trastorno esquizofreniforme y trastorno psicótico breve.

El concepto de psicosis esquizofreniforme fue desarrollado por Langfeldt y retomado por Eitinger, Stromgren,
Staehelin y Rohr. Esta concepción opone dos tipos diferentes dentro de los síndromes esquizofrénicos: las
esquizofrenias verdaderas y las enfermedades esquizofreniformes. Estas ultimas se asemejan a las “Bouffes
delirantes” y a las psicosis cicloides en muchos aspectos:

 Presencia de un factor precipitante

 Inicio agudo
 Cierto grado de confusión o perplejidad
 Síntomas tímicos de tipo eufórico, expansivo, depresivo y/o ansioso.
 Temática a menudo comprensible en términos psicológicos

En la gran mayoría de los casos, los estados esquizofreniformes evolucionan hacia la cura sin secuelas. Cuando el
episodio agudo dura menos de 1 mes debe ser clasificado como “trastorno psicótico breve” y si se extiende más allá
de 6 meses debe diagnosticarse “esquizofrenia”

Trastorno esquizoafectivo.

Según los criterios del DSM IV lo fundamental de este cuadro esta dado por un “periodo continuo de enfermedad
durante el que se presenta en algún momento un episodio depresivo mayor, maniaco o mixto, simultáneamente con
síntomas que cumplen el criterio A para la esquizofrenia”. Durante el mismo periodo de enfermedad “debe haber
ideas delirantes o alucinaciones durante al menos dos semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados” y “los
síntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteración del estado del ánimo” deben estar presentes
durante la mayor parte de la enfermedad y el trastorno no debe ser consecuencia de efectos fisiológicos directos de
una sustancia o de trastorno medico general.

La incidencia es desconocida.

Evolución y pronostico: las personas pueden tener una evolución como la de la esquizofrenia, como la de los
pacientes bipolares o, la mas común, intermedia entre las dos anteriores. Sin embargo, requiere un tratamiento a
largo plazo y los resultados a nivel individual pueden variar. Los suicidios consumados llegan al 10.5%.

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En la práctica, el especialista debe adoptar una forma sin pronunciarse definitivamente por un diagnostico de cuadro
afectivo o esquizofrénico ya que solo la evolución dará la respuesta.

Tratamiento: la combinación de medicamentos antipsicóticos y estabilizadores del animo controlan tanto los
síntomas depresivos como los maniacos de las psicosis esquizoafectivas, pero en algunos casos o momentos
evolutivos es necesario utilizar antidepresivos.

Psicosis cicloides.

Termino creado por C. Kleist, consagrado por su alumno Leonhard como una de las 4 formas de psicosis que
enumera en su clasificación.

El termino cicloide alude a un grupo de psicosis agudas intermedias, entre la psicosis (cíclica) maniaco-depresiva y la
esquizofrenia; y próximo a las buffees delirantes de la clínica francesa y a la categoría “F23” (psicosis aguda
transitoria) del CIE 10.

Leonhard describió 3 presentaciones clínicas de las psicosis cicloides; confusional (con trastorno del pensamiento),
de la motilidad (con trastornos de la conducta motora) y de angustia-felicidad (con oscilación entre la excitación y la
inhibición de la afectividad). La evolución de cada episodio puede durar desde algunas semanas a varios meses, pero
lo distintivo es que todos ellos son de buen pronóstico y se resuelve con una restitución ad integrum. Sus rasgos mas
habituales son:

1. Mayor prevalencia en mujeres

2. Comienzo súbito
3. Cierta frecuencia de acontecimientos vitales estresantes previos
4. Cuadro clínico polimorfo
5. Evolución rápida y favorable en algunas semanas a algunos meses
6. Buen pronóstico a largo plazo
7. Aparente baja carga genética y alta incidencia de factores del medio ambiente.

Psicosis puerperales

La sintomatología puede aparecer a partir del 3 o 4 día y antes del primer mes del posparto. Su gravedad se deriva
de la perturbación en la organización precoz de la relación madre-hijo y los riesgos que implica para la vida de
ambos. La gestación y el postparto representan dos etapas de importantes cambios. Durante el parto pueden
presentarse situaciones vivenciales anómalas, es mas fuerte el temor que el deseo de maternidad. Por otro lado, el
parto implica un enorme cambio endocrino en el organismo de la mujer.

El DSM IV no contiene criterios diagnósticos específicos, por lo tanto, debe ser ubicado como “Trastorno psicótico no
especificado” El diagnostico puede hacerse cuando la psicosis ocurra en estrecha relación temporal con el
nacimiento del niño

Epidemiologia: la incidencia es de 2 casos por cada 1000 nacimientos. EL 50% de las mujeres afectadas tienen
antecedentes familiares de trastornos afectivos. Las mujeres con mayor riesgo son las primíparas.

Cuadro clínico y evolución: la psicosis del postparto comienza con síntomas como insomnio, fatiga, irritabilidad o
cefaleas. Alrededor de una semana después de estos síntomas prodrómicos puede aparecer la actividad psicótica:
ideas delirantes, de contenido paranoide y pensamientos de dañarse a si misma y al niño, acompañadas de un tono
afectivo de tonalidad maniaca o depresiva. Son también frecuentes las alucinaciones auditivas, cenestésicas o
visuales. Las del tipo olfativo y gustativas sugieren un trastorno mental orgánico.

Remiten completamente sin dejar secuelas. Sin embargo, el riesgo de volverlas a sufrir en un siguiente parto es
mucho mayor.

Diagnostico diferencial: debería establecerse entre melancolía, depresión y psicosis posparto.

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Tratamiento: es una urgencia, tanto desde punto de vista medico como psiquiátrico, lo cual hace necesario la
hospitalización. Los criterios generales indicados para el tratamiento de las psicosis delirantes agudas se aplican
también para la psicosis puerperal. Sin embargo, requiere el agregado de algunos criterios pertinentes, como ser que
la madre sea internada junto con su hijo. La duración de la internación es, en general, breve. Deben descartarse
etiologías orgánicas de tipo endocrinológico, infeccioso o autoinmune. EL tratamiento incluye psicofármacos
antipsicóticos y sedativos, y eventualmente antidepresivos.

El apoyo psicoterapéutico especializado y los cuidados de enfermería y el acompañamiento constante durante los
momentos de encuentro madre-hijo son fundamentales para prevenir episodios de heteroagresión hacia el niño y/o
autoagresión por parte de las pacientes.

PSICOSIS CRONICAS NO ESQUIZOFRENICAS

Trastorno delirante.

Es un grupo pequeño, pero importante, de cuadros psicopatológicos cuyo núcleo central es la presencia de una idea
delirante bien sistematizada, encapsulada y no extravagante. El termino “sistematizada” indica que la idea delirante
y sus ramificaciones se ajustan a un esquema estructurado y complejo al que le da sentido el paciente. El termino
“encapsulada” se usa para indicar que el paciente, funciona con normalidad en la mayoría de los aspectos de su vida.
El calificativo de “no extravagante” implica que la idea delirante simula situaciones que pueden producirse en la vida
real, y no son situaciones improbables o imposibles.

Lo característico del trastorno reside en la aparición de un único tema delirante o de un grupo de ideas delirantes
relacionadas entre sí, que normalmente son muy persistentes y que pueden durar hasta el fin de la vida del
individuo.

La clínica clásica del DMS IV enumera las características que definen a la idea delirante:

Una falsa creencia, sustentada en una creencia incorrecta acerca de la realidad externa, que es firmemente
sostenida, a pesar de lo que casi todo el mundo cree y a pesar una prueba o evidencia.
La creencia no es aceptada por otros miembros de la cultura a la que pertenece el sujeto.
Cuando una creencia errónea implica un juicio de valor solo se considera idea delirante si el juicio es tan
extremo que desafía toda credibilidad
La convicción delirante se produce a lo largo de un continuo y a veces puede inferirse del comportamiento
del individuo

Epidemiologia: es causa de 1 a 4% de todas las internaciones psiquiátricas, su incidencia es de 1 a 3 por 100 mil
habitantes. La edad es entre los 35 a 55 años y tiene una frecuencia algo mayor en la mujer.

Cuadro clínico: las convicciones delirantes resisten a las pruebas mas fehacientes de su no plausibilidad y el sujeto
permanece totalmente convencido de su veracidad, negando comentarios y explicaciones alternativas o contrarias.
No puede aceptar explicaciones alternativas.

El síntoma mas importante es la presencia de una o más ideas patológicas que persisten, según DSM IV, por lo
menos 1 mes (para CIE 10 la duración mínima es de 3 meses)

Las ideas patológicas guardan relación con acontecimientos, hechos o situaciones que vive o rodean al paciente, de
ellas saca conclusiones erradas y genera pensamientos carentes de juicio

Aspectos clínicos

Hay dos etapas fundamentales para estudiar el cuadro: la personalidad y el delirio paranoico. Los rasgos de la
personalidad paranoica no siempre conducen al delirio, pero, en cambio es frecuente que cuando se instala un
trastorno delirante este asiente sobre una personalidad paranoica previa.

Características de una personalidad paranoica:

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 Desconfianza. Posee una creencia exagerada de la agresividad y conspiración del prójimo y se siente
fácilmente provocado y aludido.
Rigidez. No esta abierto a situaciones y problemas de los demás.
Hipertrofia del Yo. Egocentrismo marcado, valoración exagerada de sus virtudes.
Juicios erróneos pasionales. Actúa con un sistema aparentemente lógico, pero cerrado por una
determinación unidireccional afectiva.
Justicia y fatalismo. Las normas, la lealtad, la justicia sirven como disfraz al resentimiento y a la agresividad.
Mecanismo de defensa. Son típicamente psicóticos. La negación de la realidad, la proyección, la formación
reactiva.

El delirio paranoico o de interpretación tiene una instalación lenta y solapada y surge a partir de un conflicto
afectivo. El paciente conserva la lucidez y el vigor de la actividad psíquica y se desliza a la cronicidad, sin demencia.
Sus percepciones de los estímulos externos son correctas, pero la interpretación de las mismas está marcada por la
interpretación delirante.

El delirio se presenta como lógico, es sistematizado. El paciente vive en una aparente normalidad mientras no se
mencione directamente su delirio.

Subtipos de delirio paranoico

1. Tipo erotomaníaco: el tema dominante es que otra persona esta enamorada del individuo. La persona,
acerca de quien existe la convicción, tiene comúnmente una posición social o económica importante, pero a
veces puede ser completamente desconocida. El sujeto realiza esfuerzos por contactarse con el ser amado,
aunque a veces, mantiene en secreto la idea delirante.
2. Tipo reivindicativo: el tema central es de índole legal, en estos casos el delirio se denomina querulante por
las constantes querellas que inicia el sujeto; realiza denuncias permanentemente y entabla conflictos por
doquier. Puede adjudicarse la invención o descubrimiento de algo trascendente, desarrollando explicaciones
complicadas, por la que no fue tenido en cuenta su idea o descubrimiento.
3. Tipo grandioso: el tema central de la idea delirante es la convicción del sujeto de que tiene un gran talento
(obviamente no reconocido), o esta por realizar un gran descubrimiento.
4. Tipo celoso: se caracteriza por centrarse en la convicción de la infidelidad del cónyuge, novia/o.
5. Tipo persecutorio: el tema central pasa por ideas patológicas de conspiraciones, engaños, ser espiado,
seguido, envenenado o drogado, con un propósito perjudicial dirigido especialmente contra él o contra los
suyos. Pequeños desaires son exagerados e incorporados en el cumulo de sus ideas anormales. Después de
un tiempo más o menos largo de perseguido se convierte en megalómano, conformando la entera
personalidad del alienado, es profeta, príncipe o rey.
6. Tipo somático: se denomina así cuando el tema delirante central envuelve a las sensaciones o funciones
corporales. Las ideas pueden ocurrir de varias formas; tienen la convicción de emitir un fuerte olor por la
piel, boca, recto o vagina; que ello es debido a una infección por insectos en la piel, o parásitos en el interior
del cuerpo. Se observa en varones jóvenes y mujeres mayores de 50 años. Es de destacar la elevada
frecuencia de casos en que el delirio es compartido por familiares.

Los problemas laborales, maritales o sociales son muchas veces el resultado de las creencias presentes en el
trastorno delirante.

Evolución y pronostico: hay trabajos que señalan un buen pronostico cuando el cuadro aqueja: en sexo
femenino, casadas, con inicio antes de los 30 años, aparición aguda, duración menor a 6 meses y presencia de
factores precipitantes.

Diagnostico diferencial: es necesario diferenciar el trastorno delirante de las reacciones paranoides que tienen
una relación íntima con la perdida de la autoestima o sumisión pasiva antes factores generadores de frustración.
Otro diagnostico a despejar es la esquizofrenia. Descartar también patologías funcionales u orgánicas tales como
el consumo de drogas, demencias, ciertas infecciones, trastornos metabólicos y endocrinos. En trastornos
neurológicos aparecen ideas delirantes en pacientes con Alzheimer, tumores, demencia vascular.
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Las ideas delirantes producto de enfermedades medicas generales, tienen con frecuencia características
somáticas grandiosas, pero las mas frecuentes son las místicas.

Tratamiento: como todo paciente con trastorno delirante, tienen muy poca o ninguna conciencia de enfermedad
y no pueden reconocer la existencia del problema, el obstáculo inicial es que el paciente consulte al médico
sobre esta patología y acepte un tratamiento. La mayoría de las veces solo se puede instituir el tratamiento
cuando se convence al paciente que se a tratar el problema ansioso o depresivo-angustioso y no sus ideas
delirantes.

Es aconsejable no colisionar con las ideas del paciente ni de intentar convencer de las que mismas no son de
verdad o son absurdas. La posibilidad, ante el más mínimo detalle productor de suspicacia, de que el medico
quede englobado en el delirio y esto provoque el abandono del tratamiento acecha constantemente.

La hospitalización esta indicada cuando existe un peligro medico legal potencial. En el caso de la erotomanía,
puede ser necesaria la separación del paciente y su objeto amado, mediante la hospitalización. Lo mismo debe
hacerse cuando existe riesgo de pasaje al acto por un delirio persecutorio o celotípico.

Se pueden utilizar antipsicóticos, como la pimozida, o antipsicóticos de depósito para evitar la discontinuación
del tratamiento.

Trastorno de ideas delirantes inducidas (Folie a deux)

Fue descripto en 1877 por Lasegue y Falret con la designación de “Folie a deux” o locura comunicada. Delay,
Pichot, Sadoun, entre otros autores, señalaron 3 factores esenciales en la génesis de la folie a deux: “una base
constitucional común representada por la inadaptación a la vida de los dos sujetos involucrados en el trastorno,
el aislamiento del dúo, que funciona socialmente en circuito cerrado y un factor desencadenante o re-
alimentador del delirio.

El trastorno se caracteriza por la transferencia de un delirio de una persona a otra: ambas tienen una vinculación
intima (hermana-hermana, marido-mujer, madre-hijo, aunque puede haber otras combinaciones) y viven juntas
en un aislamiento social relativo. La forma más común es la folie imposee, en la que el individuo que primero
tiene el delirio (caso primario) es enfermo crónico (lo más frecuente es esquizofrenia) y típicamente es el
miembro “influenciante” de la cerrada relación con una persona más sugestionable (caso secundario), quien
también desarrolla el delirio. El caso secundario, es menor inteligente, mas pasivo, mas simple. Si se lo aísla del
caso primario, puede abandonar el delirio, pero esta mejoría no ha sido uniformemente observada.

El tratamiento apunta, principalmente a resolver la patología del caso primario. El caso secundario debe ser
aislado del primario. En todos los casos un abordaje psicoterapéutico puede contribuir.

Psicosis alucinatoria crónica.

La escuela francesa sostiene que es una forma de delirio crónico diferente a los demás. Se presenta
particularmente en mujeres y comienza alrededor de los 30 a 50 años, a menudo de forma brutal, luego de un
estado delirante agudo y a veces en forma lenta y progresiva. Se caracteriza por una primera etapa en la que se
instala un síndrome anideico cargado de perplejidad, vacíos de pensamiento, repetición mental e involuntaria de
palabras como el pequeño automatismo mental de Clerambault. Una vez instalado el periodo de estado de
psicosis alucinatoria crónica presenta los síntomas del gran automatismo mental con alucinaciones acústico-
verbales, con temas variados bastantes coherentes, pero lo mas frecuentemente de tipo persecutorio. La
evolución se da por brotes y remisiones, con una invasión progresiva del delirio a largo plazo.

Parafrenias

Se designa con este termino a los delirios crónicos donde predominan los mecanismos imaginativos. Comienzan
lentamente, entre los 30-45 años. Se caracteriza por la aparición y luego enriquecimiento progresivo de una
ficción delirante exuberante, sin lógica ni verosimilitud, que coexiste con un pensamiento y un comportamiento
bien adaptados a las circunstancias concretas de la vida. Entre las formas clínicas descriptas por Kreapelin, existe

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una variedad “expansiva”, cuya tonalidad tímica se acerca a la manía, una “sistemática” similar a la psicosis
alucinatoria crónica, una “confabulatoria” y una “fantástica” que se acerca a la esquizofrenia. La evolución es
crónica, con periodos fecundos y periodos de remisión más o menos marcados.

El delirio permanece limitado a un sector mientras que el resto de las funciones se conserva. Con el tiempo
pueden atenuarse o evolucionar hacia una disociación de tipo esquizofrénico benigna (esquizofrenias
parafrenizadas).

¡FIN!