Asma

Definición
• Es una enfermedad heterogenia (varios tipos) o síndrome, que incluye
diversos fenotipos clínicos
• Caracterizado por presentar una inflamación crónica de las vías
aéreas, frecuente, potencialmente grave, que puede ser tratada
efectivamente (controlada pero no curada)
• Esta inflamación crónica se asocia con la presencia de hiper-
respuesta bronquial (HB = respuesta broncoconstrictora exagerada
frente a determinados estímulos).
Definición
• Origina episodios recurrentes de disnea, sibilantes, opresión torácica
y tos, particularmente durante la noche o la madrugada
• Estos episodios van asociados generalmente con obstrucción variable
al flujo aéreo, que a menudo es reversible de forma espontánea o
con tratamiento y es debida a broncoconstricción, engrosamiento de
la pared de las vías respiratorias o a aumento de la mucosidad (no
como EPOC, que la obstrucción es irreversible).
Definición
• Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vias respiratorias, en
cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la
inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que
cursa con:
• o Hiperrespuesta bronquial (HRB)
• o Obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente
reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente
Epidemiologia
• PREVALENCIA
• Es una de las enfermedades crónicas más frecuentes del mundo.
• Prevalencia global varia entre el 2 y el 12% de la población, según
países (300 millones de individuos)
• La prevalencia global es muy variable pero tiene una tendencia a
aumentar sobretodo en los niños varones (2-12%)🡪 más frecuente en
niños que en niñas hasta la pubertad
o Asma infantil en España = 10%
o Asma en adultos = 5-7%
IMPACTO SOCIOECONÓMICO
• Es una enfermedad cara por su elevada prevalencia y cronicidad
• Es una causa importante de absentismo laboral y escolar
• Gastos directos (medicamentos, ingresos…) e indirectos (bajas,
muertes prematuras…)
• El asma mal controlado es caro🡪 puede ser tratado y controlado en
la mayoría de pacientes.
MORTALIDAD
FACTORES DE RIESGO
• • Genéticos: atopia, hipersensibilidad bronquial (HB), respuesta al tratamiento
• • Alergia (atopia): es una predisposición del paciente para generar IG frente a
alérgenos del medio
• o Es la susceptibilidad genética para desarrollar anticuerpos IgE específicos frente
a alérgenos comunes del medio ambiente
• o Se manifiesta en forma de rinitis, asma bronquial o dermatitis atópica
• o Desequilibrio TH1 y TH2: predominio de TH2 con producción de Interleuquinas,
factor estimulador de granulocitos (GM-CSF)
• ▪ Respuesta TH1 (antiinfecciosa) segrega gamma-IFN
• ▪ Respuesta TH2 (proalérgica) con producción de IL-4, IL-3, Il-5 y GM-CSF •
Sensibilizaciones ocupacionales
•
FACTORES DE RIESGO
• Infecciones víricas: VRS, para influenzae…
• Factores nutricionales: obesidad, alimentación occidental, lactancia
artificial… • Tabaco:
• Madre fumadora = aumenta la % de niño asmático hasta los 6 años
• Disminución de las pruebas funcionales respiratorias (PFR) y de la
respuesta al tratamiento (responden peor)
• Aumento de la gravedad de los síntomas en fumadores
• Factores perinatales: prematuridad, ictericia neonatal, lactancia artificial,
cesárea, tabaco durante la gestación
• Otros: menarquia precoz, uso de antibióticos, ser hijo único
• Contaminación ambiental
FACTORES DESENCADENANTES
• ✔ La respuesta depende del grado inflamatorio subyacente
• • Provocan exacerbaciones del asma:
• Infecciones virales respiratorias: rinovirus y virus respiratorio sincitial
• Alérgenos: exposición a los alérgenos que se es alérgico.
• Irritantes inespecíficos: tabaco, hoguera, barnices, tráfico rodado,
industrias o Emociones: risa, llanto miedo…
• Factores meteorológicos: tormentas, frío, humedad alta…
• Alérgenos alimentarios, aditivos y fármacos: AINEs, beta-bloqueantes ▪
Que den solo asma es raro, suelen dar también respuesta dermatológica o
Otros: menstruación, embarazo, reflujo gastroesofágico.
MECANISMOS DEL ASMA
PATOGENIA DEL ASMA
REMODELADO
• Conjunto de cambios histológicos en la estructura del bronquio producidos por la inflamación crónica del bronquio
• Se produce:
o Engrosamiento de la membrana basal (lámina reticularis)
o Fibrosis subepitelial.
o Hipertrofia e hiperplasia del músculo liso
o Proliferación y dilatación de vasos
o Hiperplasia de glándulas mucosas
o Hipersecreción mucosa
• Todo esto se traduce en:
o Engrosamiento de pared y mayor rigidez
o Pérdida de calibre bronquial
o Obstrucción responde menos al tratamiento
o Progresiva pérdida de la función pulmonar
DIAGNÓSTICO
• Clínico: básicamente es el más importante
• Pruebas de función pulmonar
• Pruebas de alergia
• Marcadores de inflamación
• Análisis de sangre
• Rx de tórax
• Gasometría
CLÍNICA
• ✔ No hace falta que tenga todos los síntomas de vez, pero es lo mas
normal
• • Clínica: disnea, sibilantes, tos y opresión torácica
• o Son síntomas intermitentes, no continuos
• o Predominio nocturno o de madrugada
• o Están relacionados con exposición a alérgenos, infecciones o con
ejercicio físico. o Hay una variabilidad estacional y hay antecedentes
familiares de alergia y asma
• o Respuesta eficaz al tratamiento antiasmático (es muy reversible con
el broncodilatador).
• Exploración física:
• Suele ser normal (porque es variable)
o Sibilantes espiratorios, espiración alargada
o Normalmente asociado con rinitis o síntomas de alergia.
Diagnostico diferencial
PRUEBAS DE FUNCIÓN PUMONAR –
ALTERACIONES FUNCIONALES
• Obstrucción al flujo aéreo: se mide mediante la espirometría
• Reversibilidad: se mide mediante la prueba broncodilatadora (sobre
todo cuando el paciente está en crisis)
• Medición de pico de flujo espiratorio máximo (PEF)para valorar la
variabilidad
• Test hiperreactibilidad bronquial con broncoconstricción.
ESPIROMETRÍA Que valora?
• Si la obstrucción es obstructiva o restrictiva (es decir, el tipo de
alteración)🡪 en asma es obstructiva (problema de sacar el aire)
• Tipo de alteración: FEV1/FVC < 0’7 = obstructivo
La gravedad de esta obstrucción:
o Gravedad FEV1 menor (<80%) = más grave
o Riesgo de exacerbaciones: a FEV1 más bajos = más riesgo de
exacerbaciones
• Si hay reversibilidad con tratamiento 🡪 prueba broncodilatadora positiva
si ↑ FEV1 >12% y 200 ml
• Controlar que el paciente no entre en el remodelado.
PRUEBA BRONCODILATADORA
• En la prueba normal el FEV1 está disminuido 🡪 al dar un
broncodilatador el FEV1 mejora y suele llegar a la normalidad
• • Se considera que los cambios son positivos y significativos si el
FEV1 mejora en un 12% y 200mL
• • Se hacen curvas de inspiración – espiración🡪 el problema del
asmático está en la espiración
• ✔ BD = broncodilatador.
FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO – VARIABILIDAD
• Sirve para medir la variabilidad de la obstrucción del asma
• • Utilidad:
• o Confirmar el diagnostico de asma (>20%)
• o Mejorar el control del asma (pacientes con poca percepción de
síntomas) o Identificar las causas ambientales de asma (en el asma
ocupacional (ver las diferencias de flujo en el trabajo y en casa)
HIPERRESPUESTA BRONQUIAL – PRUEBA
BRONCOCONSTRICTORA
✔ Se puede hacer mediante la administración de diferentes agentes
• Agentes directos:
o Metacolina (el más usado): con dosis menores los asmáticos ya sufren
broncocontricción
o Histamina
• Agentes indirectos:
o Adenosina
o Manitol
o Salino hipertónico
✔ En niños se acostumbra a hacer un test de esfuerzo
• Todo esto hace caer el FEV1🡪 cuando cae más del 20% se considera la prueba
positiva
 PRUEBAS DE ALERGIA – PRICK-TEST
• • Técnica de elección por seguridad, bajo coste, simplicidad, rapidez y alta sensibilidad.
• • Siempre hay que hacer primero las pruebas cutáneas🡪 son positivas en el 75-80% de
los asmáticos
• • Sirve mucho para el diagnóstico, para saber que tipo de asma y cual será el tratamiento
más óptimo y los alérgenos a evitar.
• • Es mejor que la determinación de IgEespecífca sérica 🡪 No se hacen análisis de sangre
a todos los alérgenos (caro y sin sentido, mejor prick-test)
• o Se puede medir el nivel del IGg contra el DER-P1 (una proteína concreta de ácaros) o
DFP (en alimentos) o contra la proteína alérgeno (perro, gato…)
• • Hay una buena correlación con la prueba de provocación bronquial específica 🡪 no se
utilizan de rutina, con el Prick test ya tenemos el diagnóstico y nos olvidamos de
sintomatología añadida por la prueba de provocación.
• o Se suelen hacer solo con metacolina, pero no con el alérgeno concreto
OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• • Analítica: Hemograma, IgE sérica, alfa-1 antitripsina
• • Rx tórax
• o Suele ser normal🡪 se puede ver hiper-insuflación pulmonar si la haces durante
una crisis
• o Reagudización grave: atelectasia, engrosamiento de las paredes
bronquiales, neumonía, neumomediastino o neumotórax
• ✔ Es vital que siempre haya 1 Rx de tórax para valorar que no sea otra cosa, pero
no hay que hacerla una cada reagudización a no ser que se sospeche pulmonía.
• • Rx de los senos paranasales
• • Test del sudor
•
CRITERIOS PARA ESTABLECER EL
DIAGNOSTICO DE ASMA
• Antecedentes de síntomas respiratorios variables.
- Sibilancias , falta de aire , opresión en el pecho y tos

• Evidencia de una limitación variable del flujo de aire espiratorio.

- Cociente FEV1/FVC menor a 70.
- Variabilidad de FEV1 (PBD+).

**El examen físico en las personas asmáticas suele ser normal, pero el
hallazgo mas frecuente son sibilancias a la auscultación**
Factores de riesgo por una evolución del
asma
• Medicamentos: ICS no recetado; deficiente adherencia al
tratamiento; técnica incorrecta de inhalación; uso elevado de SABA.
• Comorbilidades: obesidad; rinosinusitis crónica; enfermedad por
reflujo gastroesofágico; alergia alimentaria confirmada; ansiedad;
depresión; embarazo.
• Exposiciones: humo de tabaco; exposición a alérgenos;contaminación
del aire.
• Entorno: principales problemas socioeconómicos.
• Funcion pulmonar: FEV1 bajo
FÁRMACOS
• Fármacos de ALIVIO O RESCATE (cuando hay síntomas)
o Agonistas b2 adrenérgicos de acción corta (SABA) inhalados =
Ventolin, terbasmin…
o Bromuro de ipratropio (menos problemas sistémicos derivados de la
activación del SNS) = Atrovent…
o Formoterol + corticoides inhalados
• Fármacos de CONTROL O MANTENIMIENTO(los que verdaderamente
ayudan al control): o Glucocotircoides inhalados (GCI) 🡪 son el
tratamiento básico
• o Agonistas B2 adrenérgicos de acción larga (LABA)
• o Antagonistas de los leucotrienos (montelukast)
• o Tiotropio: acción larga (más para EPOC)
• o Glucocorticoides sistémicos
• o Anticuerpos mononucleales anti-IgE (omalizumab) 🡪 solo para casos
muy graves o Teofilinas retardadas y cromonas🡪 en desuso
VIAS DE ADMINISTRACIÓN
• • La de elección siempre es la vía inhalada🡪 mayor potencia de
acción y menos efectos secundarios sistémicos
• ✔ Antileucotrienos y teofilinas solo por via oral
• ✔ Omalizumab por via subcutánea
•
 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
• Se basa en evitar los factores de riesgo
• • Deshabituación tabáquica
• o Tanto del paciente (activo) como del entorno. Provoca resistencia al tratamiento con GCI
• • Alérgenos inhalados 🡪 Normas ambientales
• o Ácaros, hongos, animales, pólenes
• • Sensibilizantes ocupacionales
• • Obesidad
• • Estrés emocional
• • Irritantesinespecificos (hogueras, lacas, barnices)
• • Control de enfermedades asociadas
• o Rinitis, sinusitis y poliposis
• o RGE, Disfunción de cuerdas vocales
• • Alimentos, aditivos y farmacos desencadenantes: AINE, betabloqueantes (colirios)
Exacerbación asma
• Un ataque de asma o exacerbación es un empeoramiento agudo o
subagudo de los síntomas y la función pulmonar del paciente en
comparación con su estado habitual.
• Terminología:
o Reagudización: es el término preferido para la discusión con los
pacientes o Exacerbación: es un término difícil para los pacientes
o Ataque: tiene significados muy variables para los pacientes y los
médicos o Episodio: no transmite urgencia clínica
FACTORES DE RIESGO PARA EXACERBACIONES
• Mal control actual
• Al menos una exacerbación en el año previo
• Asistencia previa en la UCI o intubación por asma
• Eosinofília en sangre periférica
• Uso excesivo de beta – 2 – adrenérgicos de acción corta (SABA = ventolin o terbasmin) (más
de 200 dosis en un mes)
• Infra-tratamiento con glucocorticoides inhalados (no preescritos, mala adherencia,
mala técnica de inhalación)
• FEV1 basal bajo
• Problemas psicosociales
• Exposición al humo de tabaco o sustancias laborales
• Comorbilidades: obesidad, síndrome de apnea – hipoapnea del sueño, rinosinusitis,
alergia alimentaria…
• Embarazo
Exacerbaciones asmáticas