ASMA BRONQUIAL

CIE: J45.0

Primer episodio marcar "D" y en laboratorio colocar LEV, MOD o SEV

(de leve, moderada o severa); en los controles por el mismo episodio
marcar "R".

I. DEFINICIÓN:

Es un síndrome que incluye diversos fenotipos clínicos que comparten

manifestaciones clínicas similares, de etiologías probablemente
diferentes como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías
respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y
mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores
genéticos; que cursa con hiperrespuesta bronquial (HRB) y una
obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible,
ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.
El asma es una enfermedad heterogénea caracterizada por
inflamación crónica de las vías aéreas. Se define sobre la base de los
antecedentes de síntomas respiratorios, como sibilancias, dificultad
para respirar, opresión en el pecho y tos, que varían con el tiempo y
en intensidad, asociados con una limitación variable del flujo aéreo
espiratorio, que se revierte en forma espontánea, total o
parcialmente, o por la acción de drogas broncodilatadoras.

II. FACTORES DE RIESGO:

a) Factores del Huésped:
• Predisposición genética:
1. Genes de predisposición a la atopía
2. Genes de predisposición a la hiperreactividad de las vías
aéreas.
• Obesidad
• Sexo: más en los varones durante la infancia, y esta diferencia
desaparece luego de la pubertad.
b) Factores biológicos:
• Infecciones virales (resfrío común, bronquitis)
• Parasitosis
c) Factores ambientales:
• Clima frío y húmedo
• Polvo de casa, caspa de animales, ácoros, hongos, paja, crin,
plumas.
• Preservantes de alimentos (poco frecuente)
 • Irritantes inhalatorios: humo de tabaco, etc.
d) Factores desencadenantes:
• Infección respiratoria viral
• Medicamentos (aspirina, anti inflamatorios no esteroideos,
betabloqueadores, incluyendo gotas oftálmicas, otros)
• Alérgenos ambientales, intra-domicilarios (Ej. Moho, acaro del
polvo de casa: en los colchones, almohadas, fundas de muebles,
alfombras, cortinas, insectos como la cucaracha, productos de
animales como pelos o plumas, caspa o secreciones) y extra-
domiciliarios (Ej. El polen)
• Irritantes inhalatorios: (Ej. Humo de tabaco, olores fuertes,
contaminantes del aire, químicos ocupacionales, cenizas y
partículas, vapores, gases y aerosoles).
• Cambios estacionales, cambios de temperatura, Ej. Exposición
a corrientes de aire frío.
• Aditivos y preservantes alimentarios (Ej. Sulfitos)
• Ejercicio
• Emociones intensas (Ej. Miedo, cólera, frustración, llanto o
risa fuertes).
• Factores endocrinos (Ej. Menstruación, embarazo, enfermedad
tiroidea)

III, CUADRO CLÍNICO:

Síntomas y Signos:
• Tos no productiva recurrente que empeora en las noches
• Sibilancias recurrentes
• Dificultad respiratoria con o sin resfriado, con ejercicio, risa
o llanto
• Opresión torácica

Los síntomas del asma, aunque característicos, son inespecíficos y

comunes a otras enfermedades respiratorias.

IV. DIAGNOSTICO:
Diagnóstico de asma es eminentemente clínico

Sospecha de asma en lactantes y preescolares (≤ 5 años)

• La mayoría de los niños < 3 años clasifican como silbantes tempranos
IIItransitorios.
• En niños > 3 años con sibilancias persistentes, el índice predictivo de asma
(que incluye historia personal y familiar de alergia), en su nueva versión
modificada, ayuda a predecir quiénes tienen mayor riesgo de padecer asma.

Sospecha de asma en escolares (≥ 6 años), adolescentes:

1. Presencia de 2 o más síntomas clave:
• Sibilancias
• Tos
• Disnea
• Opresión del pecho o sensación de pecho apretado
2. Variabilidad en el tiempo en intensidad y presencia de factores
desencadenantes.

Más probable que sea asma si:

• Historia personal de atopia
• Historia familiar de asma o atopia
• Sibilancias generalizadas en la auscultación
• FEV1 o PEF bajos sin otra explicación (en varias mediciones)
• Eosinofilia sin otra explicación

Menos probable que sea asma si:

• Tos como único síntoma
• Tos crónica productiva, sin sibilancias ni disnea
• Exploración física de tórax repetidamente normal cuando el
paciente tiene síntomas
• Alteraciones de la voz
• Síntomas solo con catarro común/infecciones respiratorias agudas
• Historia de fumador de importancia (por ejemplo, > 20
paquetes/año)
• Patología cardiaca
• Disnea acompañada de mareos, vértigo, sensación de hormigueo
periférico (parestesias), porque puede indicar una causa
extrapulmonar
• Disnea con ejercicio, con estridor inspiratorio
• FEV1 o PEF normales cuando esté sintomático (2)

El índice predictivo del asma indica la probabilidad de que el paciente

con sibilancias tempranas desarrolle asma persistente en un futuro.
Aquí presentamos su versión modificada con mejor valor predictivo
 positivo y negativo

En niños de 0-3 años: historia de más 4 episodios de sibilancias , con >1

diagnosticado por médico, además de cumplir con >1 criterio mayor o >2 criterios
menores
Criterios Mayores Criterios Menores
• Historia de pedre(s) con asma • Sensibilización alérgica a leche,
huevo o cacahuate
• Dermatitis atópica diagnosticada • Sibilancias no relacionadas con
por médico gripe
• Sensibilización alérgica a > 1 • Eosinofilia >4%
aeroalérgeno

Recomendaciones para el uso de Flujómetro:

• Coloque al paciente de preferencia sentado o de pie
• Coja el flujómetro sin obstruir el movimiento del marcador
• Cerciórese que el marcador esté en el fondo de la escala
• Indique al paciente que tome una inspiración profunda, ponga
el flujómetro en la boca, cerrar los labios alrededor de la
boquilla, e indique exhalar tan fuerte y rápido como sea
posible. No debe colocarse la lengua dentro de la boquilla.
• Registre el resultado y verifique que el marcador retorne a
cero.
• Repita el procedimiento por lo menos dos veces más. Elija el
resultado más alto de las lecturas efectuadas para su
diagnóstico.

La medición del volumen espiratorio forzado al primer segundo (VEF) y

de la relación VEF/Capacidad Vital Forzada (CVF): mediante la
espirometría.
En caso el establecimiento cuente con la disponibilidad del equipo, caso
contrarío referir a un establecimiento de mayor complejidad.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
En Lactantes y niños:
a) Enfermedades del tracto superior: • Rinitis alérgica y sinusitis
b) Obstrucción comprometiendo vías aéreas grandes:
• Cuerpo extraño en tráquea o bronquios
• Disfunción de las cuerdas vocales
• Anillo vascular o membrana laríngea
• Laringotráqueomalacia, estenosis traqueal o broncoestenosís
• Nódulos linfáticos aumentados de tamaño (tuberculosis) o
 tumor.
c) Obstrucción comprometiendo vías aéreas pequeñas:
• Bronquiolitis viral o bronquiolitis obliterante
• Fibrosis quística
• Displasia broncopulmonar
• Enfermedad cardiaca
d) Otras causas:
• Tos recurrente no debida a asma
• Aspiración por disfunción en el mecanismo de la deglución o por
reflujo gastroesofógico.
• Hiperreactividad post-viral
• Alteraciones ciliares
• Inmunodeficiencias

V. EXAMENES AUXILIARES:

Se sugiere:
• Radiografía de tórax: indispensable para descartar otras causas de
obstrucción de la vía aérea
• Exámenes sanguíneos: Hemograma (eosinófilos), IgE
• Flujometría (FEP)
• PPD, BK en esputo, según consideración del especialista
• Espirometría (referencia a Neumología Pediátrica)

VI. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA TRATAMIENTO AMBULATORIO DEL ASMA:

CLASIFICACIÓN DEL ASMA BRONQUIAL:

Según la "Estrategia Global para el manejo y la prevención del Asma"

(GINA), el asma se clasifica según su severidad en cuatro niveles:
• Asma Intermitente (40%),
• Asma Persistente Leve (30%),
• Asma Persistente Moderada (25%)
• Asma Persistente Severa (5%).
• Esta clasificación se basa en una apreciación cualitativa y
cuantitativa de los y la medición de la función pulmonar
 Intermitente
Síntomas <1 vez por semana
Exacerbaciones leves
Síntomas nocturnos no menos a 2 veces por mes
VEF, PEF ≥ 80% y una variabilidad < 20%
Persistente leve

Síntomas > 1 vez por semana pero < 1 vez por día
Exacerbaciones pueden afectar actividad y sueño
Síntomas nocturnos > 2 veces al mes
VEF, PEF L 80% y una variabilidad < 20%- 30%

Persistente moderado

Síntomas diarios
Exacerbaciones pueden afectar actividad y sueño
Síntomas nocturnos > 1 vez por semana
VEF, PEF entre 60 - 80% y una variabilidad > 30%
Persistente severo

Síntomas diarios Exacerbaciones frecuentes

Síntomas nocturnos frecuentes
Limitación de la actividad y el sueño
VEF, PEF < 60 % y una variabilidad > 30%

Según control de la enfermedad, se clasifica en:

ESTIMACIÓN DE LA SEVERIDAD

Leve Moderado Severo Inminencia de

falla
respiratoria
Disnea Al andar/puede Al hablar En reposo /
estar acostado /lactante lactante deja
llanto más de alimentarse
Puede estar suave y corto,
acostado dificultades
para Inclinado hacia
alimentarse adelante
Prefiere estar
sentado
Habla con Oraciones Frases cortas Palabras
sueltas
Estado de Puede estar Usualmente Ligeramente Adormecido o
conciencia agitado agitado agitado confuso
Frecuencia Aumentada Aumentada Generalmente >
respiratoria 30/min
Frecuencia respiratoria normal en niños despiertos

Edad Frecuencia
normal
< meses < 60/min
2 a 12 meses < 50/min
1 a 5 años < 40/min
6 a 8 años < 30/min
Uso de Habitualmente Presente Presente Movimiento
músculos no toracoabdominal
accesorios y paradójico
retracciones
supraesternales
Sibilancias Moderadas a Audibles Usualmente Ausentes
menudo solo al presentes
final de la
espiración
Pulso/minuto <100 100-200 >200 Bradicardia

La medicación antiinflamatoria es considerada hoy en día como el

tratamiento de elección para un adecuado control del asma.

Debe considerarse que los esquemas no son estáticos, por el contrario uno
debe adecuar en forma dinámica la medicación a medida que el paciente se
encuentra mejor controlado, siempre considerando los síntomas y la función
pulmonar. De esta manera un paciente controlado deberá mantener el
mínimo tratamiento útil, que aquellos parcialmente controlados o no
controlados deberán aumentar tratamiento para alcanzar el control de la
enfermedad.

Tratamiento

Tratamiento Niños Menores de 5 años:

Paso 1: En síntomas muy leves o intermitentes
• Beta 2 agonista de acción corta: Salbutamol a demanda

Paso 2: Más de 3 episodios de sibilancias x año. Padres con asma o rinitis.

• Dosis diaria bajas de Corticoides inhalados: (beclometazona 100ug/d,
Propionato de Fluticasona 100 ug/d, Mometasona 110ug)
• Otras opciones:
• Antileucotrieno
• Corticoides inhalados Intermitentes

Paso 3:
• Beta 2 agonista de acción corta
• Duplicar la dosis de Corticoides inhalados
• Dosis baja de Corticoides inhalados + antileucotrienos
Paso 4:
• Beta 2 agonista de acción corta
• Referir a Neumólogo Pediatra
• Añadir Antileucotrieno
• Incrementar la frecuencia de ICS
Tratamiento de rescate
Según sea necesario B2 agonista de acción corta: Salbutamol a demanda

TRATAMIENTO NIÑOS DE 6 – 11 AÑOS:

• Paso 1:
o Dosis bajas de corticoide inhalado cuando se usen agonistas β2
adrenérgicos de acción corta o uso diario de dosis baja de
Corticoides inhalados (beclometazona 100-200 ug/d,
budesonide 100-200 ug/d Propionato de Fluticasona 100-200
ug/d, Mometasona 110ug)
• Paso 2:
o Dosis baja diaria de corticoide inhalado (beclometazona 100-
200 ug/d, budesonide 100-200 ug/d Propionato de Fluticasona
100-200 ug/d, Mometasona 110ug)
o Otras opciones de control:
 o Incluyen la dosis baja de corticoides inhalados según sea
necesario cada vez que se toma agonistas β2 adrenérgicos de
acción corta (SABA).
o Ó Antileucotrienos cada vez que se toma agonistas β2
adrenérgicos de acción corta (SABA).

• Paso 3
o Dosis bajas de Corticoides inhalados (beclometazona 100-200
ug/d, budesonide 100-200 ug/d Propionato de Fluticasona 100-
200 ug/d, Mometasona 110ug) + agonistas β2 adrenérgicos de
acción larga.
o Ó dosis intermedias de Corticoides inhalados (beclometazona
200-400 ug/d, budesonide 200-400 ug/d; Propionato de
Fluticasona 200-500 ug/d, Mometasona 220-440ug)
o Otras opciones de control:
▪ Dosis baja diaria de corticoide inhalado (beclometazona
100-200 ug/d, budesonide 100-200 ug/d Propionato de
Fluticasona 100-200 ug/d, Mometasona 110ug) +
Antileucotrienos

• Paso 4
o Referir al Neumólogo Pediatra
o Dosis intermedia de Corticoide inhalado (beclometazona 200-
400 ug/d, budesonide 200-400 ug/d; Propionato de Fluticasona
200-500 ug/d, Mometasona 220-440ug) + agonistas β2
adrenérgicos de acción larga.

• Tratamiento de rescate:
o Según sea necesario β2 adrenérgicos de acción corta (SABA).
TRATAMIENTO EN MAYORES DE 12 AÑOS:

• Paso 1:
o Según sea necesario dosis bajas de Corticoide inhalado
(beclometazona 200-500 ug/d, budesonide 200-400
ug/d Propionato de Fluticasona 100-250 ug/d,
Mometasona 110-220 ug) + FORMOTEROL
o Otras opciones:
o Dosis bajas de corticoides inhalados cuando se utilicen
β2 adrenérgicos de acción corta.
• Paso 2:
o Dosis bajas diarias de corticoides inhalados
(beclometazona 200-500 ug/d, budesonide 200-400
ug/d Propionato de Fluticasona 100-250 ug/d,
Mometasona 110-220 ug).
o Ó dosis bajas de corticoides inhalados cuando se utilicen
 β2 adrenérgicos de acción corta (Formoterol)
o Otras opciones:
o Antileucotrienos
o Ó dosis bajas de corticoides inhalados más β2
adrenérgicos de acción corta (SABA).

• Paso 3:
o Dosis bajas de corticoide inhalado (beclometazona 200-
500 ug/d, budesonide 200-400 ug/d Propionato de
Fluticasona 100-250 ug/d, Mometasona 110-220 ug) más
β2 adrenérgicos de acción larga (LABA).
o Otras opciones:
o Dosis intermedia de corticoides inhalados
(beclometazona 500-1000 ug/d, budesonide 400-800
ug/d Propionato de Fluticasona 250-500 ug/d,
Mometasona 220-440 ug)
o Ó dosis bajas de corticoiudes inhalados (beclometazona
200-500 ug/d, budesonide 200-400 ug/d Propionato de
Fluticasona 100-250 ug/d, Mometasona 110-220 ug) +
Antileucotrienos

• Paso 4:
o Dosis intermedias de corticoide inhalado (beclometazona
500-1000 ug/d, budesonide 400-800 ug/d Propionato de
Fluticasona 250-500 ug/d, Mometasona 220-440 ug)
más β2 adrenérgicos de acción larga (LABA).
o Otras opciones:
o Dosis altas corticoides inhalados (beclometazona > 1000
ug/d, budesonide >800 ug/d, Propionato de Fluticasona
>500 ug/d, Mometasona >440 ug), más bromuro de
ipatropio ó añadir antileucotrienos.

• Paso 5:
o Dosis altas corticoides inhalados (beclometazona > 1000
ug/d, budesonide >800 ug/d, Propionato de Fluticasona
>500 ug/d, Mometasona >440 ug) más β2 adrenérgicos
de acción larga (LABA).
o Referencia Neumología Pediátrica.

• Tratamiento de Rescate:
 o Paso 1 y Paso 2:
▪ Según sea necesario dosis bajas de Corticoide
inhalado más Formoterol.
o Paso 3, 4 y 5:
▪ Según sea necesario dosis bajas de Corticoide
inhalado más Formoterol.

Plan de Tratamiento a largo plazo:

• Para decidir el plan de tratamiento, se clasifica la severidad del asma,

para lo cual se usa un abordaje por niveles.
• Esta clasificación debe efectuarse en la evaluación inicial del control
ambulatorio del paciente. En dicha evaluación debe tomarse en cuenta
lo siguiente: el hallazgo de sólo una manifestación de severidad de un
nivel es suficiente para ubicar al asmático en dicho nivel. Si durante
su evolución presentara una manifestación de un nivel superior, se le
asignará inmediatamente a ese otro nivel.
• Como resultado de dicha evaluación, podemos clasificar al asmático,
en:
• ASMA INTERMITENTE: el cual no requiere tratamiento a largo
plazo.
• ASMA PERSISTENTE: (leve, moderado o severo): en el que está
indicado un tratamiento a largo plazo, para suprimir y revertir la
inflamación, esto es, conseguir y mantener el control.
• Considera controlado al paciente que no tiene síntomas o tiene
síntomas mínimos, que no requiere atención de emergencia por
exacerbaciones, que no requiere o requiere un mínimo de B2 agonista
de acción corta, que no tiene limitación de su actividad física y que no
ha faltado al colegio por su enfermedad. Desde un punto de vista
funcional la espirometría debe ser normal y la variabilidad del FEP
debe ser < 20%.

a) Disminuir de nivel:
Una vez que el control es alcanzado y mantenido por lo menos 3 meses,
considerar una reducción en el nivel de tratamiento, a fin de
identificar el tratamiento mínimo para mantener el control. El
tratamiento antiinflamatorio debe continuar hasta por lo menos 6
meses, a pesar de que el paciente esté asintomático. Una vez
transcurrido ese tiempo, considerar su suspensión. El paciente con
asma severa debe completar al menos un año asintomático.
b) Subir de nivel:
Si no se mantiene el control, considerar subir de nivel. En todo niño
en que se suspende el tratamiento y vuelve a repetir B2 agonista de
acción corta más de 3 veces a la semana, se debe reiniciar el
tratamiento.
• Cualquiera sea el nivel en que se haya clasificado el asma de un
paciente, éste puede presentar crisis o exacerbaciones agudas de
grado leve, moderado o grave, poniendo incluso en riesgo su vida. No
se debe interrumpir el tratamiento antiinflamatorio durante las
exacerbaciones.
• El niño con asma intermitente que presenta exacerbación grave
deberá ser tratado como asma persistente moderada.

VII. COMPLICACIONES:
• Insuficiencia respiratoria
• Neumotórax
• Enfisema mediastínico
• Atelectasia
• Enfisema subcutáneo
• Infección bacteriana agregada
ANEXOS
BIBLIOGRAFIA:

1. Guía Española para el Manejo del Asma GEMA (2018).

2. Guía Mexicana del Asma: GUIMA 2017. Larenas-Linnemann D,
Salas-Hernández J, Vázquez-García JC, Ortiz-Aldana I,
Fernández- Vega M, Del Río-Navarro BE, et al. Guía Mexicana del
Asma 2017. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128.
3. Global Initiative for Asthma.Global Strategy for Asthma - GINA
2019 (www.ginasthma.org)
4. Guía de diagnóstico y tratamiento: asma bronquial en niños ≥ 6
años. Actualización 2016. Comité Nacional de Neumonología,
Comité Nacional de Alergia, Comité Nacional de Medicina Interna,
Comité Nacional de Familia y Salud Mental. Arch Argent Pediatr
2016;114(6):595-6
5. Uptodate: Asma en niños menores de 12 años: evaluación inicial y
diagnóstico. Gregory Sawicki, MD, MPH. Kenan Haver, MD
6. Consenso Mexicano de Asma en Neumología y Cirugía de Tórax vol
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Tórax
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primaria. Manual del Diagnóstico y Tratamiento, 2005.
8. Dr. Alejandro Teper, Dr. Carlos Kofman “Asma”. 2013. HOSPITAL
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Departamento de Pediatría, Servicio de Medicina Pediátrica 2010.
www.hsr.gob.pe/transparencia/pdf/guiasclinicas/pediatria/guia_p
ediatria_medicina_pediatrica_2012