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ASMA INFA NTIL

Pediatra Consultorio San Antonio Natalia Cartes Stephanie Mieville Roco Serpell

GENERALIDADES
Asma bronquial
Enfermedad crnica mas comn en la niez. Principal causa de ausentismo escolar Es sub-diagnosticada Ha tenido progresiva reduccin de gravedad gracias al programa IRA.

EPIDEMIOLOGA
En Chile los resultados del Estudio Internacional de Asma y Alergias en la niez (ISAAC) muestran una prevalencia en escolares entre 15 a 18 %

Consultas por obstruccin bronquial constituyen el 23% de todas las atenciones de morbilidad en menores de 15 aos
La enfermedad ha tenido un progresivo incremento.

EPIDEMIOLOGA
En Chile, el 60% del asma infantil es atpica

Desde el ao 2007, el asma infantil es considerada una patologa GES

DEFINICIN
Alteracin inflamatoria crnica de las vas areas en la cual muchas clulas estan involucradas, incluyendo en forma especial a mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. En individuos susceptibles, sta inflamacin causa sntomas que incluyen episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos nocturna. Estos sntomas estn generalmente asociados con obstruccin bronquial difusa y de severidad variable, que puede revertir ya sea en forma espontnea o con tratamiento. La inflamacin est asociada a un aumento en la respuesta de la va area a una variedad de estmulos

FISIOPATOLOGA
Teora de evolucin del asma Feto programado por la madre poca exposicin a alrgenos Estimulacin Clulas T inmaduras a Th2 Citoquinas Th2: IL-4,5,13 inflamacin eosinoflica y por mastocitos Puede exacerbarse por episodios de inflamacin aguda.

FISIOPATOLOGA

Presentacin y procesamiento alrgenos inh.


Contexto

Clulas T efectoras

Th1

Th2

Patrn citoquinas asociado a asma

Tras la exposicin del tejido a un alrgeno, ocurre una reaccin inmediata que depende de la degranulacin de mastocitos, que liberan histamina con la consiguiente vasodilatacin tisular y edema.

En una segunda fase hay migracin de eosinfilos a esta misma zona, los que atraen quimioreceptores y quimioatractantes.

Mecanismos Inmunes
Clulas presentadoras de antgeno ms importante y las ms potentes en iniciar y la inflamacin Las clulas dendrticas inician y sostienen la inflamacin de la va area T CD4 son los receptores principales del antgeno presentado por las clulas dendrticas.

Las clulas Th2 se acumulan selectivamente en los pulmones durante la inflamacin alrgica IL-4, IL-13

Epitelio va area
Barrera de proteccin. Tambin tiene funciones de modulacin de respuestas inmunes locales y la limitacin de procesos inflamatorios. Produce mediadores inflamatorios: reclutamiento de leucocitos circulantes, regulacin del tono, de las secreciones y promocin de la actividad antimicrobiana y antiviral Agentes contaminantes del aire, los virus respiratorios, los aeroalrgenos, los productos bacterianos, los eosinfilos y neutrofilos, y las citoquinas Th2 pueden activar las clulas epiteliales

Clulas involucradas
Mastocitos: produccin de histamina, triptasa, quimasa, leucotrienos hiperrespuesta de la va area Eosinfilos: secretan mediadores inflamatorios capaces de causar broncoespasmo, hiperreactividad de la va area y la hipersecrecin de mucus

Clulas involucradas
Neutrfilos: Secretan mediadiores de clulas epiteliales y de degranulacin submucosa. Macrfagos: Procesamiento, la presentacin de antgenos y la secrecin de hormonas immunoestimula-torias. Clulas efectoras capaces de secretar una gran cantidad de mediadores proinflamatorios

Msculo liso e hiperreactividad


Hiperplasia e hipertrofia del msculo liso y el edema de la mucosa. Cels secretan molculas de adhesin persistencia inflamacin crnica.

Hay hipersecrecin de mucus y disminucin del clearance mucociliar.

Remodelacin va area
Metaplasia de clulas epiteliales, el depsito de colgeno en el espacio subepitelial, la hiperplasia del msculo liso de la va area y la proliferacin de glndulas submucosas
Engrosamiento de la pared de la va area

Principales responsables: Citoquinas IL-4, IL-5, IL-9, IL11, IL-13

Remodelacin va area

Remodelacin va area
1. Engrosamiento moderado de la pared bronquial: estrechamiento la va area 2. Obstruccin bronquial persistente e incompletamente reversible 3. Vascularidad aumentada de la pared de la va area, junto con la hiperplasia de las clulas mucosas epiteliales y la hipertrofia de las clulas submucosa pueden amplificar la secrecin del mucus: formacin de tapones mucus

Resultado final
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Incremento resistencia vas areas Disminucin volmenes espiratorios forzados Hiperinsuflacin pulmonar Aumento del trabajo respiratorio Alteracin funcin musculatura respiratoria Cambios en la retraccin elstica Distribucin anormal de ventilacin y flujo sanguneo 8. Alteracin de gases arteriales

CLNICA
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de la va area, asociada a broncoespasmo. Que se presenta como cuadros recurrentes de Obstruccin de la va area Se inicia precozmente en la vida < 6 aos y persiste en la edad adulta.

Sntomas
Episodios de sibilancias (silbidos al pecho) Disnea o dificultad para respirar Tos, generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno o matinal. Sensacin de opresin torcica referido en algunos nios como dolor.

Sntomas
Pueden parecer INESPECIFICOS
episdica, espontnea o tras exposicin a factores desencadenantes infecciones virales alergenos humo de tabaco irritantes ambientales ejercicio risa llanto aire fro

PRESENTACION:

Signos
Asociados a la obstruccin: Esfuerzo respiratorio Tiraje Retraccin de partes blandas Posicin de falta de aire
(hombros levantados hacia delante, cuello corto con los brazos apoyados sobre la cama o una mesa)

Respiracin bucal y corta.

Examen Fsico
Intercrisis/Periodo estable Habitualmente NORMAL
Exacerbaciones/ Crisis Exacerbaciones Graves dificultad respiratoria aleteo nasal retracciones polipnea dificultad para hablar (y alimentarse) compromiso de conciencia variable disminucin o ausencia del murmullo pulmonar y de sibilancias. pueden encontrarse signos de dermatitis atpica y rinitis alrgica.

tos sibilancias espiratorias espiracin prolongada disminucin del MP signos de hiperinsuflacin (aplanamiento de los diafragmas, aumento del espacio areo retroesternal y horizontalizacin de las costilla) aumento del dimetro AP trax hipersonoridad

Castro-Rodriguez JA et al. Factores de riesgo para asma infantil . Revista Chilena Neumologa Peditrica. 2006;(1)2:55-58

Fenotipos de asma
El Asma tiene una presentacin clnica heterognea con diferentes fenotipos y expresin clnica que depende de la edad, sexo, antecedentes genticos y exposicin ambiental, pero que siguen una va comn caracterizada por Cuadros recurrentes de obstruccin de la va area

Sibilante Transitorio Sibilante/ Asmtico no atpico

Asmtico atpico clsico


Castro-Rodriguez JA et al. Factores de riesgo para asma infantil . Revista Chilena Neumologa Peditrica. 2006;(1)2:55-58

Fenotipos de asma
Sibilante Transitorio
Se resuelve generalmente 3 aos y no suelen tener antecedentes familiares de asma ni sensibilizacin alrgica. Funcin pulmonar al nacer. NO presenta HRB a metacolina. Fact. Asociados prematuridad, tabaquismo en embarazo, contacto con hermanos, salas cunas.

Fenotipos de asma
Sibilante/ Asmtico no atpico
Constituyen el 40% de los nios que continan sibilando despus de los 3 aos de edad. Funcin Pulmonar normal al nacer, HRB metacolina+ Alta asociacin con SBO por VRS en primeros aos. Sin antecedentes familiares de alergias. Presentan un cuadro clnico que tienden a ser menos severo, menos persistente y menos prevalente que los asmticos atpicos (pases desarrollados)

Fenotipos de asma
Asmtico atpico (Asma clsica)
Los mayores factores asociados a este grupo de asmticos son la atopa y la HRB. Nacen con funcin pulmonar normal, pero experimentan rpido y significativo deterioro en primeros 6 aos de vida ; que se prolonga hasta los 18 y que no se recupera en el adulto. Presentan niveles elevados de IgE y sensibilizacin a aeroalergnos locales. La predisposicin gentica para la sensibilizacin a ciertos aeroalergnos esta presente y adems esta asociada a sntomas de asma que se inician precozmente en la vida. Es importante recalcar que la atopia es un factor de riesgo muy importante para la persistencia y mayor severidad de sntomas de asma y tambin para recadas durante la adolescencia y adultez.

Formas de presentacin
En lactantes y preescolares:

Sibilancias recurrentes: sin manifestaciones en los perodos interepisdicos. Sibilancias persistentes: con manifestaciones por 4 a 6 meses. Tos con ejercicio: en el asma preescolar se presenta generalmente post ejercicio. Tos crnica: tos persistente por ms de 4 semanas, sin fiebre y sin un cuadro agudo de infeccin.

Asma en menores de 2 aos


DIFICIL DE CONFIRMAR!
SBO/Sibilancias transitorias

Se suele usar estos conceptos hasta lograr ver evolucin y confirmacin Dg.

Formas de presentacin
En escolares y nios mayores: Tos en relacin al ejercicio, risa, llanto, fro y en la noche. Tos crnica mayor de 4 semanas. Sibilancias. Sensacin de falta de aire o pecho apretado. Crisis obstructiva bronquial en primavera y/o otoo. Primavera > asociacin atopia/alergia

Clasificacin Asma
ASMA INTERMITENTE Clnica Tos y sibilancias de poca intensidad y corta duracin 5 o menos episodios al ao y de menos de un da de duracin Sntomas intermitentes (tos, sibilancias y opresin torcica) menos de una vez a la semana. Largos perodos asintomticos Sntomas nocturnos poco frecuentes (menos de 2 veces/mes). Sin consultas en servicio de urgencia Buena tolerancia al ejercicio Funcin pulmonar Normal en perodos intercrisis Variabilidad diaria del Flujo Espiratorio Mximo FEM menor a 20% Reversibilidad con broncodilatadores

Calvo M. et al. Clasificacin del asma bronquial. Revista Chilena Neumologa Peditrica. 2006;(1)2:66-68

Clasificacin Asma
ASMA PERSISTENTE LEVE Clnica Sntomas frecuentes de tos y sibilancias (ms de una vez a la semana y menos de una vez al da) Exacerbaciones agudas (ms de una al mes) Sntomas nocturnos ms de dos veces por mes Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia Asma por ejercicio Ausentismo escolar Funcin pulmonar Variabilidad diaria del FEM (o PFM) entre 20 a 30% Espirometra: VEF1 > 80%
Calvo M. et al. Clasificacin del asma bronquial. Revista Chilena Neumologa Peditrica. 2006;(1)2:66-68

Clasificacin Asma
ASMA PERSISTENTE MODERADA Clnica Sntomas diarios Exacerbaciones agudas ms de una al mes Exacerbaciones afectan actividad y el dormir Sntomas nocturnos ms de una vez por semana Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia Asma por ejercicio Funcin pulmonar Variabilidad diaria del FEM > 30% Espirometra: VEF1 > 60% y < 80%
Calvo M. et al. Clasificacin del asma bronquial. Revista Chilena Neumologa Peditrica. 2006;(1)2:66-68

Clasificacin Asma
ASMA PERSISTENTE SEVERA Clnica Sntomas continuos, diarios y exacerbaciones frecuentes Sntomas nocturnos muy frecuentes. Consultas de urgencia a repeticin y hospitalizaciones Limitacin importante de la actividad fsica Gran ausentismo escolar Puede haber deformacin torcica, alteracin pondoestatural y problemas psicolgicos Funcin pulmonar Variabilidad diaria del FEM > 30% Espirometra: VEF1 < 60%
Calvo M. et al. Clasificacin del asma bronquial. Revista Chilena Neumologa Peditrica. 2006;(1)2:66-68

Diagnstico
Es clnico se basa en los siguientes principios fundamentales: Presencia de historia clnica y/o examen fsico sugerentes de asma:
sntomas episdicos de obstruccin al flujo areo.

Demostracin de obstruccin al flujo areo con reversibilidad total o parcial a los broncodilatadores. Exclusin de otros diagnsticos Indice predictor de Asma (API) Apoyo en exmenes diagnsticos

ndice Predictor de Asma

Confirmacin Diagnstica
Exmenes: Espirometra basal y post broncodilatador, con curva flujo volumen. Flujo espiratorio mximo. Radiografa de trax. Laboratorio IgE, Eosinfilos. Test cutneo Test de provocacin bronquial que miden la hiperreactividad bronquial. -Test metacolina o histamina -Test de ejercicio

Diagnsticos Diferenciales
Principales de acuerdo a edad Lactante bronquiolitis viral por VRS hasta (< 3 aos) En nios mayores Infeccin por virus influenza (3-5 aos) Infeccin Bacteriana por Mycoplasma y Bordetella (> 5 aos)
http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/AsmaAguda.html#

Gua Clnica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 aos. Minsal, 2011.

Exmenes de apoyo
Espirometra Flujmetro

Test provocacin c/ejercicio

Test provocacin c/metacolina

Espirometra
Evaluacin funcional respiratoria A partir de los 6 aos Mide la curva flujo/volumen Mide la CVF y VEF1. Puede ser normal en periodo estable. Patrn obstructivo reversible al BD

Espirometra
1.- Conexin del paciente a la boquilla del espirmetro. 2.- Oclusin de la nariz con pinza nasal. 3.- Respiracin a V corriente (< 5 ciclos). 4.- Inhalacin rpida y completa desde el nivel de fin de espiracin tranquila hasta capacidad pulmonar total (CPT). 5.- Despus de una pausa < 1-2, iniciar exhalacin forzada, con la mx. rapidez, por al menos 6 sin detenerse 6.- Nueva inhalacin a la mxima velocidad llegando a CPT (slo si se requiere analizar la curva Flujo/Volumen). 7.- Desconexin del sujeto de la boquilla y retiro de la pinza nasal.

Utilizar salbutamol 4 inhalaciones separadas de 100 g de inhalador presurizado 15 minutos despus, repetir las maniobras descritas para CVF. i) agite el inhalador y conctelo al espaciador; ii) ponga la boquilla del espaciador en la boca del paciente; iii) presione el inhalador una vez; iv) pida al paciente que haga una inspiracin larga y lenta; v) pdale que detenga la respiracin por 10 segundos y que luego exhale e inhale; vi) retire el espaciador de la boca del paciente y espere unos 30 segundos antes de realizar una segunda inhalacin.

Los parmetros ms importantes que deben determinarse son:


Capacidad vital forzada (CVF), Volumen espiratorio forzado (VEF1), Relacin de VEF1/CVF Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75%).

Para cada parmetro de funcin pulmonar, se considera normal un valor sobre el percentil 5 del valor predicho. Se considera alteracin ventilatoria obstructiva a una relacin VEF1/CVF , VEF1 , FEF 25-75% y CVF normal Se recomienda usar los mismos valores de referencia para todos los parmetros espiromtricos informados en un examen.
Gua Clnica Minsal

En Chile no hay un consenso de cules seran los ms apropiados para usar en nios, siendo los ms empleados Knudson (1983) y Gutirrez (1996). En pre-escolares, deben usarse valores de referencias adecuados a este grupo.

GUTIERREZ C, MNICA; FIERRO O, ANA MARA DEL; VALLEJO P, ROBERTO y FACCILONGO G, CARINA. Evaluacin de diferentes valores de referencia espiromtricos para el diagnstico de alteracin restrictiva en poblacin chilena. Rev. chil. enferm. respir. [online]. 2006, vol.22, n.2 [citado 2012-04-18], pp. 86-92

Espirometra

Respuesta broncodilatadora
Respuesta broncodilatadora (+) Un aumento en VEF1 12% respecto del valor pre-broncodilatador que apoya el Dg de asma Respecto a FEF 25-75%, el cambio con broncodilatador tiene menor poder diagnstico y se considera cambio significativo desde 30% sin modificacin de la CVF.

Severidad
Se clasifica de acuerdo al valor de VEF1

Flujmetro
Se mide en litros/minuto Son tiles para el automanejo del asma, no para el diagnstico ni la medicin de severidad de sta.
Barrueto L. Asma bronquial. Medwave 2009 Jul;9(7)

Test de provocacin con ejercicio


Es de alta especificidad (93%), pero baja sensibilidad (56%) Indicacin:
Espirometra normal y sin respuesta broncodilatadora Si el nio tiene sntomas con el ejercicio Para evaluar la respuesta del tto de mantencin del nio asmtico.

Test de provocacin con ejercicio


Hacer correr al nio durante 6 minutos con el requisito de alcanzar una FC submxima en los ltimos 4 de carrera. Se considera (+) una prueba de ejercicio con una cada del VEF1 o PEF del 10-15% (se ha propuesto la utilizacin del FEF25-75 en nios)

LINARES P., Marcela et al. Pruebas de funcin pulmonar en el nio. Rev. chil. pediatr. 2000, vol.71, n.3, pp. 228242

Test de provocacin con metacolina


Metacolina: agonista colinrgico que se une a los R de Ach del msculo liso de las vas areas, provocando contraccin dosis dependiente Suspender la administracin de frmacos 2 adrenrgicos y bromuro de ipratropio durante 8 horas y 2 adrenrgicos de accin prolongada por 48 horas
LINARES P., Marcela et al. Pruebas de funcin pulmonar en el nio. Rev. chil. pediatr. 2000, vol.71, n.3, pp. 228242

Test de provocacin con metacolina


Es de alta sensibilidad (80-86%), pero baja especificidad (60-68%) Mtodo de Cockcroft Resultado (+): si la concentracin requerida para causar una cada del VEF1 del 20% es <16 mg/ml.

LINARES P., Marcela et al. Pruebas de funcin pulmonar en el nio. Rev. chil. pediatr. 2000, vol.71, n.3, pp. 228242

Radiografa de Trax
Aplanamiento diafragmas Horizontalizacin costillas Hipertransparencia pulmomar Aumento espacios intercostales Herniacin parnquima pulmonar

Barrueto L. Asma bronquial. Medwave 2009 Jul;9(7)

Otros exmenes
RxTx AP y Lateral
Hay otra patologa pulmonar?

Hemograma
Hay eosinofilia?

Test cutneos
Tiene componente atpico conocido?

IgE especficas
Sensible, pero tiene muy poca especificidad
Host A, Andrae S, Charkin S, Daz-Vzquez C, Dreborg S, Eigenmann PA et al. Allergy testing in children: why, who, when and how? Allergy. 2003; 58: 559-69

Niveles de control

Objetivo: lograr el control de las manifestaciones clnicas y mantenerlo en el tiempo.

Tratamiento
Educacin y autocuidado Control de factores agravantes Farmacoterapia Manejo de las exacerbaciones

Educacin y autocuidado
Debe iniciar desde el diagnstico y continuar durante toda la evolucin de la enfermedad Requiere un trabajo interdisciplinario del equipo de salud que interacta con el paciente y su familia Los objetivos son:
Desarrollar habilidades de autocuidado. Mejorar el cumplimiento del tratamiento Lograr el control de la enfermedad Evitar las complicaciones y reducir la carga sanitaria

Educacin y autocuidado
El plan de accin escrito en base a sntomas es tan efectivo como el basado en flujo espiratorio mximo. Permite disminuir el riesgo de visitas al servicio de urgencia. Los nios prefieren la auto-evaluacin basada en sntomas por sobre el uso del flujmetro

Control de factores agravantes


Control ambiental: Evitar humo de tabaco, alrgenos, irritantes en la casa y escuela

Farmacoterapia

Farmacoterapia
En paciente con sntomas ocasionales Un broncodilatador 2-agonista inhalado de accin corta
Salbutamol 2 puffs segn necesidad Alternativa bromuro Ipratropio en caso de contraindicacin.

Farmacoterapia
En paciente que tiene asma parcialmente controlada o no controlada
Combinar el tto BD + medicamentos para el control de la inflamacin Pasar al paso 2 en pacientes con uso de Salbutamol + de 3 veces a la semana y/o exacerbacin en los 2 ltimos aos que haya requerido corticoides sistmicos El uso de corticoide inhalado en bajas dosis es recomendado como tratamiento controlador inicial para pacientes de todas las edades El uso de antileucotrienos constituye una alternativa al uso de corticoesteroides inhalados.

Farmacoterapia
En paciente en el cual el asma persiste sin control despus de 2-3 meses
Antes de pasar al paso 3, verificar si tto se lleva a cabo de buena manera En nios > 4 aos , combinar el uso de corticoesteroides inhalados a dosis baja/moderada + B-agonista de accin prolongada (LABA) en un aerosol combinado con ambos medicamentos dosis de corticoesteroides inhalados a dosis moderada es una alternativa El uso de antileucotrienos es es una alternativa teraputica asociado a corticoesteroides inhalados Importante: Siempre debe ser usado con corticoesteroides. Para nios < 4 aos, incrementar la dosis del corticoesteroide inhalado Una alternativa teraputica es asociar a una dosis baja de corticoesteroide inhalado a un antileucotrieno con beneficio clnico menor

Farmacoterapia

Manejo de exacerbaciones

Manejo de exacerbaciones
Oxgeno Sat O2 > 93% Uso de BD beta 2 agonistas de corta accin (salbutamol) en dosis repetidas y precoz Administrar de 4 - 8 puff (100 ug/puff) c/10-15 minutos durante la primera hora dependiendo de las condiciones del paciente y de su respuesta

Manejo de exacerbaciones
Los corticoesteroides sistmicos son el tratamiento antiinflamatorio de eleccin. En forma precoz (dentro de la 1 hora) para reducir el riesgo de hospitalizacin.

Se prefiere por va oral (tan efectiva como EV)

GRACIAS