6 de Abril Psiquiatría Fernanda Vallejos C.

ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

La relación entre el paciente y el médico es el pilar sobre el que se basa el acto médico.

Hasta la actualidad se han sucedido tres concepciones fundamentales de este encuentro:

Relación de beneficencia: Corresponde al modelo más antiguo donde la esencia es el cuidado hacia el
paciente, todos se subordinan a la promoción de la asistencia. Así el médico que es el técnico y el sujeto del
saber es capaz de dar cuenta de lo más conveniente para el enfermo. Se entiende que el enfermo debe
confiar en las habilidades y en la estatura moral del médico. Es un modelo paternalista.

Relación de autonomía: Aquí lo central es el paciente, más que la enfermedad, así el enfermo se constituye
en un sujeto de derechos. Se prioriza la autodeterminación del enfermo y el médico cumple con la labor de
informar, no llegando a coercionar las elecciones finales del enfermo. A veces ocurre, sobre todo en
pacientes psiquiátricos, que no tienen la capacidad de autodeterminarse, en esos casos se acude a los
familiares.

Relación burocrática: El foco está en los mejores intereses de los terceros, de la sociedad. Se requiere
procedimientos y estrategias que sean eficaces (que obtienen los mejores resultados clínicos, pero también
efectivas en cuanto a costo y beneficio). Entonces la relación médico paciente se desvirtúa, apareciendo en
juego otros actores: Los hospitales, clínicas, aseguradoras, políticas de salud gubernamentales, metas, etc.

ESTRUCTURA DE LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

En esta se encuentran simultáneamente 5 momentos, que

son los que se encuentran en la gráfica de la izquierda.

MOMENTO AFECTIVO

Los sentimientos son inevitables entorno a una relación, incluso en la terapéutica, incluso desde antes del
encuentro con el médico. Los determinantes afectivos básicos en la relación médico paciente son:

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Ø Empatía: Es la capacidad de ponerse en el lugar del otro y experimentar en su interior el aquello

que está sintiendo.
Ø Benevolencia: Querer el bien del paciente, sea a través de la palabra, por ejemplo, guiándoles a
que consideren los eventos de otra manera, o por medio de las acciones en un actuar altruista.
Ø Neutralidad afectiva: El médico debe tener una actitud neutra ante el relato o el actuar del
paciente, para así evitar las apatías o las ansias propias. Al médico se le ha implementado como el
terapeuta, como un espejo, y por ello que el médico está al servicio del paciente y debe reflejar las
apetencias y necesidades de este y no las propias.
Ø Disponibilidad: El médico debe estar dispuesto a ayudar incondicionalmente a la recuperación de la
salud de su paciente independientemente del género, raza, edad o religión.
Ø Transferencia: Corresponde a los sentimientos, impulsos, actitudes, fantasías y deseos
inconscientes del paciente hacia el terapeuta, que de alguna forma representan o son repeticiones
de reacciones frente a personas significativas en la biografía del enfermo de la infancia temprana.
Por ejemplo, si el paciente asocia al médico a una figura autoritaria puede adoptar frente a él una
actitud agresiva o de rechazo, o si el paciente encuentra en el médico una figura paternal puede
asociarlo a sentimientos de sumisión y dependencia.
Las características de esta son:
• Ubicuidad: Están siempre presentes y tiñen favorable y desfavorablemente el encuentro
terapéutico.
• Inapropiada: Como son desplazamientos del pasado, los sentimientos o fantasías no están de
acuerdo con la persona real ni con las circunstancias. Pueden incluso ser fantasías de índole
sexual, en estos casos el médico debe poner los límites ya que no puede ni debe involucrarse
de esa manera con sus pacientes.
• Intensidad: Estas reacciones pueden ser manifiestamente exageradas o inexistentes.
• Ambivalencia: Como expresión directa de experiencias tempranas, los afectos son de carácter
opuesto simultáneo.
• Caprichosidad: Los sentimientos pueden ser inconstantes, erráticos y veleidosos, el vínculo
puede estar expuesto a un funcionar infantil oculto.
• Tenacidad: Por su naturaleza contradictoria los sentimientos transferenciales se pueden
prolongar y transformar en reacciones rígidas frente al doctor.

Contratransferencia: El médico igualmente presenta reacciones emocionales frente a su paciente.

Estos pueden estar en relación con la transferencia del paciente como puede ser:

- La exigencia infantil de amor incondicional y desprendimiento total.

- Reacciones ante la realidad objetiva de la vida y enfermedad del paciente, como la
preocupación por el pronóstico desfavorable del mal que lo aqueja.
- Reacciones ante la propia realidad del médico, por ejemplo, el temor que un paciente agresivo
lo agreda a él.
- Reacciones contratransferenciales propiamente tales, es decir, sentimientos desplazados de
sujetos de relevancia en la infancia del médico hacia el paciente.

MOMENTO COGNOSCITIVO

El fin del encuentro es conocer técnicamente el mal que padece el enfermo dándole un nombre nosográfico
preciso. Establecer un diagnóstico y que el paciente sepa que está enfermo.

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El diagnóstico psiquiátrico propiamente tal:

- Diagnóstico genérico del estado de la enfermedad: Aquí se plantea alcanzar el juicio objetivo
de que él está verdaderamente enfermo.
- Diagnóstico específico de la entidad morbosa: Lo clínico a través del procedimiento habitual,
intuitivo, el inferencial, inductivo e hipotético.
- Diagnóstico individual: La personalización del diagnóstico resulta de una concepción
cualitativa del enfermar.

MOMENTO OPERATIVO

Desde la medicina basada en la evidencia se ha operacionalizado los pasos para la decisión terapéutica.
Formulación del problema clínico del paciente, búsqueda sistemática de la literatura relevante, apreciación
crítica de la evidencia en su validez y utilidad y administración fiel. El tratamiento requiere considerar los
siguientes principios:

- Le terapia comienza antes de que formalmente haya sido instituida.

- El enfermo participa siempre en el proceso terapéutico, deliberada o involuntariamente.
- La terapéutica continúa después de terminado el encuentro médico paciente.
- El terapeuta actúa sugestivamente para bien o para mal sobre la realidad del enfermo.
- El primer acto del tratamiento es el acto de dar la mano, dicho esto por el médico Ernst Von
Leyden.

MOMENTO SOCIAL

El acto médico es un acto de sociabilización, cada uno de estos, el rol de médico como el rol de paciente son
ambos roles sociales.

Sociológicamente se entiende esto como el conjunto de expectativas institucionalizadas de comportamiento

que opera frente a determinado sujeto que ocupa una posición.

MOMENTO ÉTICO

El humano debe ajustarse al medio creando personalmente sus conductas en cada ocasión tiene que
hacerse cargo de cada situación. Sus acciones y reacciones necesitan justificación, es decir, son producto de
razones buenas o malas.

El acto médico es ético por su esencia, ya lo decía Aristóteles al plantear que la medicina era como una
técnica de la recta razón de las cosas que pueden hacerse y no hacerse.

DEFINICIÓN DE ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA

Según Harry Stack Sullivan (1892 – 1949) en “La Entrevista Psiquiátrica”: “La entrevista psiquiátrica es
definida como el campo de estudio de las relaciones interpersonales, destacando más la interacción de los
participantes de una situación social que concentrándose exclusivamente en la economía supuestamente
privada de cualquiera de los participantes”.

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“La entrevista psiquiátrica es un ejemplo especial de las relaciones interpersonales que se caracteriza por la
reunión de dos personas, una de ellas reconocida como experta en materia de relaciones interpersonales
(sujeto del saber) y la otra reconocida como el cliente, entrevistado o paciente, que espera extraer algún
provecho de una discusión seria con un experto, sobre sus necesidades”.

El modelo de entrevista es variado, lo más probable es que alguna vez hayamos estado en una entrevista
como la de la imagen de abajo a la derecha, que es la clásica entrevista en el contexto hospitalario.

En la consulta psiquiátrica lo más común es ver una situación como la imagen de arriba a la derecha, con el
paciente y el médico sentados en sillones.

El modelo psicoanalítico o psicodinámico Freudiano utiliza el medio que vemos en la imagen superior
izquierda o el de abajo a la izquierda.

Otro aspecto que puede ser relevante en algunos pacientes es que debemos tener la puerta cercana a
nosotros porque puede existir la necesidad de salir apresuradamente en caso de, por ejemplo, que el
paciente se agite.

- Por ejemplo, en la película “Inocencia Interrumpida”, el personaje que interpreta Angelina Jolie
es una paciente que está en un centro psiquiátrico del cual escapa. Al ser traída de vuelta se
agita y golpea al personal de salud. En esta misma película, también hay otro personaje
importante que es interpretado por Whoopi Goldberg, que es quien reciba a esta chica agitada
cuando llega de vuelta al centro psiquiátrico. En este caso, se ve perfectamente ejemplificada
la razón de por qué el médico debe resguardar el bienestar de los funcionarios que trabajan en
el centro y de si mismo. La forma de hacer la entrevista de una paciente agitada como la de
esta película es distinta a la tradicional que se hace con un paciente cooperador, tranquilo y
calmo.

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CARACTERÍSTICAS DE LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA

• Instrumento fundamental para llegar a un diagnóstico en psiquiatría.

• Comparte elementos con la entrevista médica: Obtención de datos de filiación, motivo de
consulta, enfermedad actual, antecedentes personales, sociales y familiares.
• Se diferencia en que incide en la repercusión emocional de los acontecimientos socio
biográficos del paciente, así como en la relación interpersonal y adaptación social de este a lo
largo de su vida. Mayor relevancia de los antecedentes familiares.

ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA

- Marco.
- Duración.
- Actitud del entrevistador: Suele ser formal.
- Reacciones del paciente.
- Secuencia de la entrevista.
- Tipo de información que interesa recopilar.

En conjunto, estos elementos se denominan encuadre.

MARCO DE LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA

Es el ambiente y el lugar donde se lleva a cabo (urgencia, box de tratamiento ambulatorio, UCI, etc.)

Ø Tratar de disponer de información previa a la entrevista para ayudar a contextualizar la situación.

Orienta sobre la actitud inicial que debe mantenerse.
Ø Hay que saber cómo ha llegado a la entrevista: Por voluntad propia, por familiares, en ambulancia o
por gendarmería.
Ø Es deseable que se aun entorno confortable, con buena iluminación y evitando ruidos e
interrupciones (teléfonos o golpes en la puerta, si llegan a tocar la puerta no hay que abrirla porque
estamos en un contexto de vulnerabilidad y privacidad del paciente).
Ø Resguardar la privacidad. Se debe solicitar que el o la paciente esté de acuerdo con la presencia de
alumnos u otros médicos.
Ø En los pacientes con riesgo de agitación se debe realizar la entrevista en ambientes sin objetos
susceptibles de ser lanzados y se debe considerar un camino rápido y expedito para salir. Puede ser
útil tener una camilla fija al suelo, cámaras de video vigilancia y disponibilidad de un botón de
pánico.
Ø Si estamos en un contexto hospitalario, hay que evitar que haya gente alrededor y ver si existe la
posibilidad de llevar la entrevista a un box u otro contexto más privado.
Ø En el contexto carcelario, el encuadre va a ser distinto y lo que buscamos también será diferente.

En la película “Resplandor” (debemos ver esta película) se sigue la historia de un paciente que es
interpretado por Jack Nicholson, que en un trabajo que obtiene en un hotel desarrolla un cuadro psicótico.
Producto de este cuadro que desarrolla, comienza a perseguir a su esposa con un hacha rompiendo la
puerta de la habitación donde ella se encontraba.

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Harry Stack Sullivan:

“El entrevistados no saluda a sus pacientes – que puede ser una persona a la vez penetrante y hostil – con
un montón de palabrerío social que puede estar muy bien para saludar a ancianos parientes maternos”

“…si bien yo no trato nunca de darle un saludo excesivamente cordial al paciente cuando llega, si trato de
obrar como si él fuese esperado por mi, es decir, trato de saber el nombre de la persona que pide hora para
una consulta conmigo por primera vez y la saludo incluyendo ese nombre…le sugiero también que entre,
que sería una forma de hospitalidad…le indico dónde debe sentarse…”

Hay que ser educados con los pacientes, no necesariamente afectuosos, pero formalmente cordiales. Lo
importante en el fondo es que el paciente sienta que está siendo entrevistado por alguien que le merece
confianza.

ENCUADRE

Estandarización de los estímulos de la entrevista. Hacer constantes una serie de variables de la entrevista.

- Implica la renuncia a una serie de satisfacciones que la relación humana puede proveer, lo cual
es beneficioso para los objetos de la entrevista.
- Deben mantenerse fijas la actitud técnica y el rol del entrevistador y así el rol de entrevistado.
Ninguno es amigo o amiga del otro. Si el entrevistador le expresara las preocupaciones
personales se cambiaría el rol técnico.
- No hay que tener en la consulta imágenes o elementos religiosos o que den algún atisbo sobre
cosas personales del entrevistador, para que no interfiera en la entrevista y el paciente no
forme prejuicios sobre el médico y se sienta libre de hablar sobre cualquier tema.
- Otras variables son el tiempo y el lugar de ocurrencia.

Se comprenderá que hay un acuerdo entre ambos y si el paciente intenta romperlo, corresponderá a las
variables de su propia personalidad, con lo cual se adquiere información terapéutica. El paciente tiene
derecho a romper el encuadre.

CASO CLÍNICO

La paciente avanza bien en su terapia, hasta que en un momento deja de acudir a la consulta a pesar de no
haber sido dada de alta. La actitud posterior de cambiar su actitud y pedirle al médico que salgan juntos,
está dentro de sus derechos como paciente (de cambiar el encuadre), pero el médico no debe cambiar el
encuadre y no debe aprovecharse de la situación vulnerable de sus pacientes.

Ø Como funcionarios públicos, si sabemos de un delito a lo largo de la entrevista o evaluación del

paciente, estamos obligados a denunciar. Hay que primero tratar de que sea el mismo paciente

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quien denuncie, pero si vemos que no lo hará hay que hacerlo uno mismo. En el caso de esta
paciente el delito ya había sido denunciado por ella.
Ø Ocurre de manera mucho más frecuente en el mundo de la psiquiatría infantil, donde hay
situaciones de abuso que se revelan durante la valuación de los pacientes. Se llama a madre o
padre para que hagan la denuncia respectiva, si el grupo familiar no lo hace le médico tiene la
obligación de hacerlo.
Ø Si no somos funcionarios públicos y sabemos de un delito no tenemos la obligación de denunciar,
pero deberíamos hacerlo por ética. El acto médico por completo es ético.
Ø Al comienzo de la entrevista se debe explicar al paciente que a lo largo de esta se llenará una ficha
médica que contendrá información confidencial que solo sabrá el mismo y el médico, pero aclarar
que si hay riesgo suicida debemos actuar y no guardar la confidencialidad. En el caso de que el
paciente vaya a confesar un delito, también debemos decirle que esa información no será
confidencial.

En este caso, el Dr. citó a la paciente a la consulta a un control igual a los anteriores que había tenido con
ella, y le conversó respecto a lo ocurrido. Le planteó que la relación entre ellos era exclusivamente de fines
terapéuticos y la paciente afortunadamente terminó su tratamiento.

DURACIÓN DE LA ENTREVISTA

Considerar aspectos como el tiempo disponible, la finalidad de la entrevista y el estado psicopatológico del
enfermo.

- Disponer de entre 45-60 minutos para la primera evaluación y de 30 minutos para la segunda
(sin embargo, en un paciente en recaída puede requerir más tiempo).
- En un servicio de urgencia, hay que considerar el estado psicopatológico del paciente. Por
ejemplo, en un psicótico se buscará la clínica y la repercusión conductual. Quizás es de mayor
ayuda el entrevistar a familiares o testigos.

REACCIONES DEL PACIENTE A LA ENTREVISTA

- Los pacientes psiquiátricos frecuentemente no se sienten enfermos y esto dificulta la

anamnesis.
- No revelar al paciente que se duda de sus facultades mentales.
- Conseguir su confianza es esencial en la entrevista del paciente psicótico (más suspicaz y
receloso).

ACTITUD DE FAMILIARIDAD Y DOCILIDAD

Sospechar de la actitud de familiaridad y docilidad exagerada, pues indica desinhibición conductual

(hipomanía, frontalización, personalidades histriónicas o neuróticas).

REACCIONES DE OPOSICIÓN

• Las reacciones de oposición pueden ser bruscas y coléricas en el paciente maniaco en un

momento jocoso y sonriente y al siguiente minuto irritado.

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• Otra causa importante de la actitud de oposición la constituyen los pacientes intoxicados y

algunos trastornos de personalidad.
• Destaca de ciertas personalidades neuróticas un comportamiento de oposición victimista, que
pueden tender a heteroculpabilizar a los demás de sus males, incluyendo al personal sanitario.

REACCIONES DE INDIFERENCIA

• En pacientes que no entienden el sentido de la exploración como pacientes en estados

demenciales, confusionales y retrasos mentales.
• En cuadros clínicos acompañados de síntomas de apatía como demencias, esquizofrenia simple
y formas defectuales de la esquizofrenia (en especial la hebefrénica).

ACTITUD DEL ENTREVISTADOR

Actitud neutral y objetiva, evitar la indiferencia y la frialdad. No creernos tampoco dueños de la neutralidad
y la objetividad, solo somos médicos.

La afectividad del entrevistador cambiará según el paciente, un rostro alegre con el maniaco y comprensivo
con el melancólico.

PARTES O SECUENCIA DE LA ENTREVISTA

- Idealmente que el paciente espontáneamente se extienda sobre el motivo de la consulta.

- En el inicio el psiquiatra debe adoptar una actitud oyente y dirigir la entrevista lo menos
posible.
- El psiquiatra debe transmitir al paciente que le interesan los hechos y las emociones que lo
acompañan.
- En la mitad de la entrevista conviene investigar sobre áreas de la vida del paciente como las
relaciones interpersonales, antecedentes familiares, situación actual, empleo, aficiones,
valores religiosos y culturales, historia médica, sexual y legal. Preguntar cómo es un día
habitual de su vida cotidiana, así se evalúa el grado de funcionamiento y la interferencia de la
sintomatología.
- Al final de la entrevista referirle al paciente el tiempo que resta, consultar si hay temas de su
interés que no se han abordado y si tiene alguna pregunta.

Cuidado con anotar TODO, lo más importante es establecer un vínculo con el paciente. Puede que haya
casos donde no podremos anotar nada, por ejemplo, si estamos con un paciente paranoide. En ese caso se
puede abstener de escribir y tratar de recordar la información que da el paciente. No se puede grabar
tampoco porque se requiere la autorización del paciente para eso.

OBSERVACIÓN

Es el elemento más relevante de la entrevista. Comienza desde que el paciente entra en la consulta
(observamos su marcha y características generales).

• La regla más importante en la entrevista consiste en hablar poco y hacer hablar mucho al
enfermo.

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ESTILO DE PREGUNTAS

Hay distintos tipos de preguntas según lo sugestiva de ellas.

1. ¿Puede decirme por qué se encuentra aquí? (no sugestiva)

El primer tipo de pregunta deja al entrevistado total libertad para que diga lo que se le ocurra. Esta es la
información de mayor validez, pero requiere más tiempo y puede haber divagación en detalles irrelevantes.

2. ¿Tiene usted dolores o no los tiene? (pregunta alternativa)

Las preguntas alternativas dirigen mucho el interrogatorio y orientan hacia detalles de mayor interés, pero
interrumpe el relato espontáneo de las ideas del enfermo.

3. ¿Le duele en alguna parte? (pregunta sugestiva pasiva)

4. Usted padece de dolores de cabeza, ¿No es verdad? (pregunta sugestiva activa)

Las preguntas sugestivas son las más inconvenientes ya que dirigen en exceso, las respuestas de estas deben
ser valoradas con cautela.

Hay en día las preguntas se clasifican en abiertas y cerradas. En general debemos tratar de hacer preguntas
abiertas para ver qué información aporta el paciente. En pacientes que se explayan mucho podemos ir
guiando más la entrevista. Puede ser que la entrevista sea semi estructurada o muy estructurada, en esta
última es donde se hace prácticamente un checklist de datos del paciente.

ANOTACIONES

- Registro de una forma precisa, pero puede distraer tanto al paciente como al psiquiatra.
- Es conveniente reducir el número de notas.
- Solo registrar lo realmente importante.
- Es importante registrar con las propias palabras del paciente.

TIPOS DE ENTREVISTAS

ENTREVISTA ESTRUCTURADA

- Utiliza un instrumento preestablecido en la realización de preguntas.

- Estas entrevistas son fundamentales en el campo de la investigación, pues permiten recoger
una serie de variables de forma estructurada y están diseñadas para homogenizar la
información recogida por los evaluadores diferentes.

ENTREVISTA NO ESTRUCTURADA

De los modelos de entrevista clínica abierta destacan el modelo médico y el psicoanalítico:

- Modelo psicoanalítico: La entrevista es libre, se permite la libertad de asociación por parte del
paciente sin que se vea interferido por directrices del terapeuta. El psicoanalista es un

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observador de sentimientos y actitudes inconscientes que muestra el paciente durante la

entrevista. Este modelo es de gran utilidad en el trastorno de personalidad.

RESUMEN DE LA EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA POR APARTADOS

Además de obtener algunos datos

como antecedentes médicos,
antecedentes familiares, patología
psiquiátrica, consumo de drogas,
genograma, etc. y hacer el examen
físico, es importante realizar el
examen mental.

Si llega un paciente, por ejemplo,

con ideas suicidas, no nos vamos a
poner a ver si tiene soplos, vamos a
dirigir la anamnesis hacia el área
psiquiátrica. Puede ser importante
también el examen físico, pero hay
que centrarnos en lo más
importante.

TÉCNICAS DE ENTREVISTA CON POBLACIONES DE PACIENTES ESPECIALES

PACIENTE PSICÓTICO

- No tienen capacidad de comprobar la realidad.

- La entrevista debe ser más estructurada.
- Las preguntas abiertas y los largos periodos de silencio pueden desorganizar al paciente y
podría llegar a la agitación.
- Las preguntas breves son más fáciles de seguir.
- Las preguntas que puedan tener respuestas abstractas o conjeturas pueden ser incontestables.

TRASTORNO DEL PENSAMIENTO

- Pueden dañar la comunicación efectiva.

- El psiquiatra que evalúa debería tomar nota de los trastornos del pensamiento formales al
mismo tiempo que minimiza su impacto en a entrevista.
- Cuando el descarrilamiento es evidente, el facultativo normalmente procede con preguntas
que requieran respuestas cortas.

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- Ante paciente con un bloque el psiquiatra debe repetir la pregunta, recordarle lo que se ha
sido y en general proporcionar organización del pensamiento.

Por ejemplo, a la pregunta ¿Por qué ha acudido a la clínica? Una paciente respondió:

“Cuando me levanté esta mañana, me duché y me vestí. Estaba enfadada con el casero porque no me había
arreglado el grifo del baño. Intenté hablar con él por teléfono. No me contestó y llamé a mi abogado. En
principio, mi alquiler lo pagan los servicios sociales ¿Sabe?, pero son tan desagradables.

Pero ¿Por qué ha venido a la clínica?

“A eso voy doctor. No les importa nada los ciudadanos honrados ¿Sabe? He hecho tanto por mi comunidad.
Nadie puede decir que no fuera una buena trabajadora, etc…”

Tras repetir la pregunta, al final indicó que estaba preocupada porque creía que estaba estreñida.

PACIENTE CON ALUCINACIONES

Debe analizarse toda la fenomenología. Se le pide al paciente que describa lo mejor posible su percepción.

• En las auditivas: Describir volumen, claridad, circunstancias, contenido.

• En las visuales: Contenido, intensidad, situación en la que ocurre y respuesta del paciente.
• Olfatorias.

El paciente debe distinguir entre alucinaciones, ilusiones, alucinación hipnagoga e hipnopómpica.

El psiquiatra debe plantear preguntas acerca de su fijeza, el nivel de entendimiento:

- ¿Alguna vez le parece que las voces proceden de sus propios pensamientos o su mente?
- ¿Qué cree que es lo que causa las voces?

PACIENTES CON IDEAS DELIRANTES

Las ideas delirantes son creencias falsas y fijas que no están de acuerdo con la cultura.

Normalmente estos pacientes acuden al psiquiatra porque la familia los insta a hacerlo.

Es posible plantear preguntas sobre las ideas delirantes sin develar ni que se cree ni que no se cree: Por
ejemplo ¿Parece que la gente está decidida a hacerle daño?, en vez de decir ¿Cree que existe un complot
para hacerle daño?

El psiquiatra no debe intentar hacer desaparecer esas ideas por medio de la razón, sutilmente debe evaluar
la tenacidad de estas ideas ¿Se ha planteado alguna vez que estas cosas pudieran no ser ciertas?

- Hay casos donde no es necesario preguntar si el paciente está seguro de la veracidad de su

relato, ya que habla de los hechos como algo en lo que cree fehacientemente.

Algunas veces las ideas delirantes, que normalmente son ideas con una tonalidad afectiva muy importante y
de un contenido que no es cierto, parecen ser incorregibles por la certeza que el paciente siente respecto a
ellas. En general, las ideas delirantes no apuntan a un patología en específico (en algunos casos si, como en

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el trastorno de ideas delirante o como parte de la esquizofrenia o psicosis), son más una característica del
examen mental dentro del pensamiento (se evalúa, velocidad, contenido y planteamiento del pensamiento).

PACIENTES DEPRIMIDOS Y SUICIDAS EN POTENCIA

Los pacientes depresivos graves pueden presentar dificultades en la concentración, pensar con claridad y
hablar de forma espontánea. Es posible que el psiquiatra deba ser más enérgico y directo de lo habitual.
Quizás haya que repetir las preguntas.

Los pacientes rumiantes, por ejemplo, los que repiten continuamente lo despreciables y lo culpables que
son deben ser interrumpidos y redirigidos.

• A todos los pacientes se les debe preguntar sobre ideas suicidas, pero quizás a los pacientes
depresivos haya que plantearles con más profundidad.
• Deben ser preguntas sencillas, directas y sin eufemismos.
• Buscar el momento y la forma correcta de preguntar.
• El hecho de preguntar sobre suicidio no aumenta el riesgo de que se produzca. Las preguntas
son esenciales para la prevención.
• Preguntar por ideas suicidas no induce ideas suicidas.

AVERIGUAR EN PACIENTES SUICIDAS

Intentos:

- Se debe determinar la seriedad del deseo de morir. Algunos expresan el deseo de estar
muertos, pero nunca harían nada intencionalmente para quitarse la vida, ese nivel de intento
se le denomina ideación suicida pasiva.
- Otros expresan mayores grados de determinación, a ellos resulta más difícil ayudarlos, no
explican a nadie sus planes suicidas y actúan de manera deliberada y sistemática.
- Resulta de utilidad preguntar sobre influencias restrictivas internas o externas: ¿Le preocupa
no poder resistirse a esos impulsos?, ¿Cómo ha podido evitar hacerse daño a si mismo hasta el
momento?

Planes:

- El facultativo debe preguntar sobre acciones preparatorias, como el hecho de regalar

pertenencias y organizar los bienes, cartas, etc.

Medios:

- Preguntar sobre los medios previstos de suicidio es útil en dos sentidos. Aclara la urgencia de la
situación y la comprensión del propósito se perfila al saber si un paciente ha pensado en todos
los pasos necesarios para llevar a cabo la acción.

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Consecuencias observadas:

- Los pacientes que ven algo deseable como resultado de su muerte corres un riesgo mayor de
suicidarse, por ejemplo, fantasear con reuniones o reencuentros, pensar que una persona
fallecida se encontrará con otra fallecida.
- Por otro lado, el pensar que para otros tendría consecuencias negativas contiene las ideas
suicidas de los pacientes, por ejemplo, hijos que le necesitan.

¿Cómo reaccionar si el paciente en la consulta te dice que se quiere matar, que la vida ya no vale la pena?

No hay una fórmula única, hay que ver como responder en cada paciente según cómo sea el caso. En el
fondo, hay que plantear y dejar claro que hay otros caminos.

Hay que mostrar una respuesta clara y tajante. Decir, por ejemplo: “Usted está equivocada en eso, usted
podría “cagarle” la vida a sus hijos y su familia, lo más probable es que sus hijos intenten matarse más
adelante o que lleguen al psiquiatra igual que usted.”

Hay que decirlo en aquellos pacientes donde no hay un riesgo de cometer un suicidio ampliado, esto es
cuando por esta idea quieran matarse junto a sus hijos.

Lo que no hay que decir en un paciente que intentó matarse, es que con tal o tal cosa si se hubiese matado y
no hubiese sido un intento fallido.

PACIENTES AGITADOS POTENCIALMENTE VIOLENTOS

- La entrevista en estos casos consiste en elaborar una evaluación, contener la conducta y limitar
el potencial de causar daño.
- La mayoría de la violencia sin premeditación está precedida por una fase prodrómica de
agitación psicomotora aceleradora.
- El pródromo dura 30-60 minutos antes de estallar en violencia física. El facultativo debe ser
capaz de observar indicios precoces de una violencia inminente.
- Para evitar o minimizar el riesgo de agitación la entrevista debe hacerse en un espacio
tranquilo y no estimulante, con espacio suficiente, comodidad, sin barreras físicas para
abandonar la sala para ninguno de los dos.
- Deben evitarse conductas que el paciente malinterprete como amenazadoras, como vigilarle,
mirarle fijamente o tocarle.
- El entrevistador debe preguntar si está armado pero no solicitarle que le entregue el arma.
- Considerar la ayuda del personal de seguridad o de contención física en caso necesario,
organizar esto previamente a la llegada del paciente.

PREGUNTAS

1) ¿Qué tanto se pide que un pariente asista a la entrevista?

En general no se hace. De hecho en general ni siquiera se atiende a los familiares.

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Hay casos donde se va a requerir la cooperación de familiares, como en el caso de un paciente que tiene el
doctor con ideas delirantes. Tuvo que llamar a la esposa del paciente para tener más información y darle
algunas indicaciones.

También se puede requerir la cooperación de familiares en pacientes que no cuentan la historia como es,
por ejemplo los narcisos.

En general se hace para buscar más información, no para contarle cosas del paciente a sus familiares.

2) ¿De qué depende la regularidad de la entrevista?

De la gravedad del paciente.

- A pacientes graves se les puede citar cada 2 semanas o 1 vez a la semana.

- En pacientes que siguen un tratamiento hace tiempo, llevan bastante tiempo estables y los
conocemos bien se puede citar cada 6 meses.

3) Cuando la entrevista no está funcionando, ¿Qué se puede hacer?

Se le pude plantear al paciente que no está funcionando y pedirle su apreciación.

Puede ocurrir que no sea fácil crear un vínculo con el paciente, el paciente tiene el derecho de cambiar de
terapeuta.

4) Si el paciente derechamente no quiere darnos los datos de sus cercanos, ¿Seguimos buscando por
la nuestra o lo dejamos así?

Depende de si es un paciente donde de verdad necesitamos la ayuda de otros, podemos buscarlos igual. Los
asistentes sociales cumplen un rol fundamental en estos casos.

Si el paciente es agresivo o violento hay que tratar de separar las instancias de atención del paciente y de
sus familiares. Para que el paciente no sepa que estamos entrevistando a sus cercanos y sea violento con
ellos.

5) Si se llega a dar una agresión física a un médico, ¿Hay un protocolo?

Si hay protocolos que protegen a funcionarios agredidos por pacientes, pero en el fondo son pacientes
psiquiátricos y judicializar eso es muy difícil. Se atienden como lesiones en el contexto del trabajo.

6) ¿Qué tan grande ha sido el impacto de la pandemia o la telemedicina en la entrevista

psiquiátrica?

Bien y mal. Hay muchos más pacientes.

La telemedicina no es nueva, se viene haciendo hace muchos años y es algo que funciona y es útil, pero falta
experiencia y conocimientos y no es la solución en pacientes graves.

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7) ¿La duración de la entrevista está normada en general? ¿O tiene una duración en público y otra
en privado?

No está normado. En el hospital tenemos un tiempo determinado para hacer el ingreso y varía entre 40-60
minutos y controles entre 20-30 minutos. Hay más tiempo que en medicina general.

En privado se usa 1 hora para todos los pacientes, ingresos o controles.

Se piden metas y si estas metas no se cumplen en el sistema público se califica mal al profesional o no se le
revalida la especialidad, pero en general si se cumplen.

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