MANUAL DE SALUD MENTAL

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INSTITUTO MARIO NEGRI - MINSA – OPSIOMS
Por: BENEDETTO SARACENO Psiquiatra, Instituto Mario Negri, Milán ROBERTO AGUILAR BRICEÑO Psiquiatra, Programa de Salud Mental, Nicaragua FABRIZIO ASIOLI Psiquiatra, Servicio de Psiquiatría, Reggio Emilia GIAN ROBERTO TAMAGNO Psiquiatra, Grupo de Apoyo de Salud Mental, Nicaragua GIANNI TOGNONI Farmacólogo, Instituto Mario Negri, Milán

Este manual ha sido analizado, discutido y reelaborado por un grupo de trabajadores de salud mental de Nicaragua: EVELYN KRAUDY MEDINA. Psiquiatra. CELIA RUIZ BARRIOS, Trabajadora Social. ALMA GARCIA CONTRERAS. Psicóloga. TRINIDAD CALDERA ABURTO. Psiquiatra. GUILLERMO GOSEBRUCH ICAZA, Psiquiatra.

Reiteramos los agradecimientos expresados en la primera edición y deseamos extenderlos a la Srta. Sonia Righetti. secretaria del Departamento de Psiquiatría del Instituto “Mario Negri”, Centro Colaborador de la OMS; a los trabajadores de Salud Mental, de atención primaria, de hospitales y a los Docentes y estudiantes de Medicina, Enfermería y Psicología, que han aportado valiosas sugerencias al evaluar los talleres y seminarios en que ha

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sido utilizada la primera edición del MANUAL. La impresión de la p edición ha siclo financiada por Cooperacion Sanitaria Italiana, Proyecto Granada.

SUMARIO
PROLOGO.................................................................................................... . 11 INTRODUCCION A LA PRIMERA EDICION........................................................ 13 INTRODUCCION A LA SEGUNDA EDICION....................................................... 15 CAPITULO 1: DIAGNOSTICO........................................................................... 19 CAPITULO 2: VARIABLES EXTRACLINICAS........................................................ 31 CAPITULO 3: ACTITUDES BASICAS PARA LA INTERVENCION............................ 37 CAPITULO 4: PSICOFARMACOLOGIA.................................................................53 Efecto Farmacológico y Eficacia Terapéutica................................. 53 Evaluación Clínica y Epidemiológica de los Medicamentos.............. 58 Balance entre Beneficio y Riesgo.................................................. 60 Psicofármacos............................................................................ 61

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...... la hipótesis y lo que se hace en la práctica... realizada de manera repetitiva y estereotipada............ Una Guía no pretende sustituir a todos los instrumentos de formación y capacitación que normalmente se utilizan........ Es una Guía..... manuales.................... La psiquiatría está caracterizada por muchas hipótesis................................................ nunca controlada y evaluada con respecto a la eficacia de los resultados................. cursos....... 129 PROLOGO Este manual nace de una experiencia concreta de trabajo hecha en Nicaragua asesorando algunos equipos de Salud Mental del Ministerio de Salud Pública sobre el trabajo diario de atención psiquiátrica a la población. Nadie tiene la culpa por las pocas informaciones ciertas que se tienen sobre las enfermedades mentales pero muchos tienen la culpa de no tener en cuenta esta incertidumbre.................. es decir una sugerencia de recorridos racionales que se constituye en concatenación lógica entre las teorías.............CAPITULO 5: EMERGENCIA Y CRISIS.... entrenamientos......... a veces simples modelos que se traducen muy frecuentemente en una intervención práctica pobre en medidas terapéuticas...... solamente quiere ser un conjunto de indicaciones que trate de disminuir la separación a veces muy grande... 111 CAPITULO 8: ACTITUD EPIDEMIOLOGICA..... de aparentar 4 .. entre los conocimientos teóricos y la realidad de lo que pasa en los servicios de atención psiquiátrica......................87 CAPITULO 6: PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DEL ALCOHOL... 99 CAPITULO 7: EPILEPSIA...............

Cada rol profesional puede conocer su parte pero una correcta intervención psiquiátrica es más que la suma de parte independientes.que las cosas son claras y ciertas. Italia. Esta progresiva complejidad es lo que constituye finalmente un país y la complejidad que específicamente hoy constituye Nicaragua nos ha estimulado a cooperar con entusiasmo y amistad. La Guía está dirigida a los Equipos de Salud Mental Cada rol profesional que constituye el Equipo (psiquiatra. el de los servicios de atención y el estilo de trabajo. su contexto. trabajadora social. Lo que se puede tratar es de seleccionar lo que se puede afirmar con relativa seguridad y con este bagaje de conocimientos y experiencias construir un trabajo práctico. El empleo de los psicofármacos es un “pedazo” de la compleja estrategia de intervención y no tiene sentido hablar de psicofármacos sin tener en cuenta la totalidad del paciente.junio 1986 5 . esta actitud quiere decir que también la atención psiquiátrica es una parte de un Sistema de Salud. una correcta intervención psiquiátrica es la resultante de contribuciones diversas coordinadas y entre ellas integradas. laborterapista) encontrará a veces informaciones obvias ya bien conocidas en los sectores a que individualmente pertenecen. Cada rol profesional es una parte del equipo así como cada medida terapéutica es una parte de la intervención. de la intervención y de la evaluación. el conjunto de diferentes conocimientos y puntos de vista singulares a fin que del equipo resulte un punto de vista unitario. Milán. enfermero/a. Los AUTORES. único y verdadero “laboratorio” de experiencia científica. Por eso esta Guía que profundiza la información en Psicofármacologia con respecto al empleo correcto y racional de psicofármacos no deja a un lado otros aspectos del diagnóstico. Lo que debe ir es la concatenación de las informaciones. psicólogo.

inmersos los cooperantes dentro de los equipos de salud mental en el cotidiano quehacer de la atención al pueblo. Tales circunstancias han conducido a la elaboración de este manual. En el curso del trabajo de asesoría y educación en servicio.INTRODUCCION A LA PRIMERA EDICION La lucha constante del pueblo nicaragüense por ir sentando las bases de su reconstrucción aún en medio de la continua. Dentro de ese contexto se enmarca la decidida cooperación que en el campo de la salud mental viene brindando el Instituto de Investigaciones Farmacológicas “Mario Negri” de Milán desde hace dos años. ha surgido entre todos la necesidad de contar con un instrumento de referencia sistemática que enfoque los aspectos teóricos básicos que cimentan las múltiples acciones que constituyen la experiencia diaria (le los equipos en su afán de elevar el nivel de salud mental de la población. como un intento de integrar racionalmente la teoría científica con la práctica asistencial. injusta y sangrienta guerra de agresión. ha movido al inundo amante de la paz a expresar simpatía Con las más diversas muestras de solidaridad. proporcionando información básica sobre las 6 .

el MANUAL nació de una experiencia concreta de trabajo hecha en Nicaragua asesorando algunos equipos de Salud Mental del Ministerio de Salud sobre el trabajo diario de atención psiquiátrica a la población. y aún para los trabajadores de otras áreas de salud en general. al dejar constancia de nuestro sincero y fraternal agradecimiento a los compañeros del Instituto “Mario Negri” como a todos los que han intervenido en su génesis y elaboración. Estamos seguros de interpretar el sentir de todos los que de diferentes formas nos beneficiamos de este esfuerzo. de relativa sencillez para el uso de personas con diferentes tipos de formación profesional que integran los equipos de Salud Mental. dentro de los programas de cooperación que en ese ámbito se gestan en el Instituto de Investigaciones Farmacológicas “Mario Negri. junio 1986 INTRODUCCION A LA SEGUNDA EDICIÓN Hace seis años salía a luz el MANUAL DE SALUD MENTAL (GUÍA BASJCA PARA ATENCIÓN PRIMARIA). DEPARTAMENTO DE DE SALUD MENTAL. La experiencia del trabajo cotidiano terminará moldeando su configuración hasta convertirlo en un insustituible componente de nuestro arsenal. 7 . Confiamos en ello. Tognoni y Asioli) quienes dos años antes habían iniciado su colaboración con nuestro país en diversos ramos de la Salud. Nicaragua. elaborado por un grupo de investigadores italianos (Saraceno. Todo en una sola fuente.diversas formas de intervención.” Tal como ellos decían en el prólogo. MINISTERIO D E SALUD Managua.

surgió la necesidad de una revisión del MANUAL a fin de adecuarlo a las necesidades detectadas por y con los involucrados directos. capacitación y actualización de los profesionales y técnicos involucrados en las acciones de salud no sólo de atención sino de pro prevención y rehabilitación. Presentadas estas sugerencias a los autores. Se revisó el nivel de aplicación del MANUAL. • Eliminación de algunas tablas y figuras cuya comprensión fue detectada muy difícil durante las actividades docentes. intereses y prioridades de los usuarios en sus niveles de ubicación. misma que se inició hace tres años con un grupo de profesionales de la Salud Mental que colaboran de forma permanente con el programa de Salud Mental. • Reubicación de algunas a fin de lograr una relación más estrecha con el texto. deberá de constituir un pilar en las acciones de formación. docencia y organización de los servicios. • Modificación de otras para hacerlas más comprensibles o darles un sentido más práctico y actualizado. su estructura y contenido. tablas y figuras. • Ampliación de la sección sobre actitud psicofarmacológica y eliminación de partes del capitulo sobre psicofármacos que se encontraron muy técnicas y de poca aplicación práctica. Entre los cambios sugeridos por el grupo revisor encontramos: • Adición del objetivo de la presentación de cada tema al inicio de cada capítulo. la necesidad de adecuación del lenguaje y presentación del texto. y de la evaluación con los propios usuarios. • Adecuación del enfoque general del contenido a nuestras políticas y perspectivas y al estado actual de organización de los servicios. • Ampliación y enfoque más detallado de temas como el capítulo sobre alcoholismo. como la clasificación de la depresión.Empezamos a utilizarlo en las diferentes fases de la capacitación al personal de atención primaria de salud y posteriormente vendimos su uso a la formación de pregrado de las facultades de Medicina del país. 8 . investigación. en relación a las dificultades de comprensión detectadas. De nuestra experiencia como docentes en dichas actividades. las cuales fueron bien recibidas por los mismos procedieron a efectuar los cambios pertinentes hasta obtener el presente volumen que bajo el título de MANUAL DE SALUD MENTAL. y el énfasis de cada sección de acuerdo a las necesidades.

Mediante nuestra estrategia basada en el enfoque comunitario. rige nuestras políticas y estrategias de trabajo. cualquiera que sea su ubicación y el nivel de complejidad de su trabajo. deseamos lograr una integración total desde los niveles de formulación de planes y programas hasta los de evaluación y control. Creemos firmemente que el MANUAL DE SALUD MENTAL.La premisa de que la salud es única e indivisible.). El diagnóstico tiene un papel fundamental en la historia y en el presente de la Psiquiatría • porque la Psiquiatría es una parte de la Medicina y hace propia su lógica. Managua. MINISTERIO DE SALUD. a pesar de su apellido. CAPITULO 1 DIAGNOSTICO 0BJETIVO: introducir el concepto de un diagnóstico integral basado no sólo en consideraciones clínicas preestablecidas sino en todos aquellos factores que tienen incidencia sobre la evolución y el pronóstico de las enfermedades. Es nuestro anhelo eliminar en la práctica los apellidos a la salud (“mental” “materno—infantil”. la descentralización y el trabajo en equipo. marzo de 1992. PROGRAMA DE SALUD MENTAL. “ocupacional” etc. en un cambio de actitudes y estilos de trabajo. 9 . Dejamos constancia de nuestro reconocimiento a los autores y revisores y a todas aquellas personas que han contribuido con su esfuerzo para hacer posible esta feliz realidad. demostrará su utilidad para todos los trabajadores de la salud. será un invaluable instrumento para el logro de tales objetivos y. pasando por las actividades de ejecución y apoyo que esté basada más que en un aumento de la capacidad técnica. Nicaragua.

• dar informaciones útiles para prever la evolución de la enfermedad. 1976) 10 . FIGURA 1: ESQUEMA DEL ESTUDIO DE J.• porque permite una organización en categorías de grupos de pacientes. LEFF (tomada del British Journal of Psychiatry. En la realidad el diagnóstico “per se’ no es un instrumento de gran utilidad para establecer la estrategia de intervención y para prever el desarrollo de la enfermedad. Hay muchos estudios que demuestran que las variables importantes para determinar la estrategia de intervención. El diagnóstico psiquiátrico es una agregación de síntomas y su función debería ser: • dar informaciones útiles para la estrategia de intervención. o bien el desarrollo de la enfermedad no son exclusivamente el diagnóstico sino también otras variables “extraclínicas”.

El estudio internacional sobre la Esquizofrenia de la OMS en 9 países del mundo ha probado que la evolución de la enfermedad luego de 2 años es más favorable en los países en desarrollo que en los países desarrollados e industrializados.” Se puede reconocer que: • la gran mayoría de pacientes recaídos pertenecen a familias “negativas”. • los medicamentos son inútiles a los pacientes que pertenecen a familias “positivas”. Es decir. La variable familia da más información sobre la estrategia de intervención y el desarrollo de la enfermedad que el mismo diagnóstico. 51% Tratados No tratados Tratados No tratados 12% Recaídos 15% recaídos 53% recaídos 92% recaídos Leff y Vaughan en 1976 han probado con un ensayo clínico controlado que la respuesta al tratamiento con neurolépticos no depende exclusivamente del diagnóstico sino también del medio familiar del paciente (figura 1). Estos resultados individualizan una población candidata al tratamiento farmacológico (los pacientes con familia negativa). porque tendrán beneficio y aquellos (los pacientes con familia positiva) poco sensibles al tratamiento. • los medicamentos son necesarios a los pacientes que pertenecen a familias “negativas”. En este estudio se define corno familia negativa la que tenga una actitud demasiado invasiva desde el punto de vista emocional hacia el paciente.TOTAL (128 pacientes esquizofrénicos) Pacientes recaídos con familias no negativas 13% 13% Pacientes recaídos con familias negativas. que el contexto socio 11 . En el estudio original el autor definió lo que llamamos nosotros como familia negativa “familia con alta emotividad expresada.

Podemos afirmar que: • las variables que determinan una enfermedad mental. paises desarrollados países no desarrollados 2f av es fa 4d El diagnóstico es una ayuda concreta cuando da información para establecer una estrategia de intervención y no cuando es inútilmente descriptivo (Tabla 1). su evolución y las estrategias de intervención son muchas y mal conocidas FIGURA 2: DISTRIBUCION DE LOS ESTADOS DE LOS PACIENTES ESQUIZOFRENICOS SEGUN 5 CLASES DE GRAVEDAD 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 ora bl e 3m ed io bl e ble yf av ora vo ra de s fa . TABLA 1: EJEMPLO DE DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICO INUTILMENTE DESCRIPTIVO Resfriado del hombre rubio Resfriado de la mujer morena Esquizofrenia Paranoide Esquizofrenia Catatónica Psicosis esquizofrénica 1m u 5m uy DIAGNOSTICO UTIL PARA ESTABLECER LA INTERVENCION Resfriado 12 . La clase ‘muy favorable” está mucho más presente en los países en desarrollo así como la clase ‘desfavorable’ está mucho más presente en los países desarrollados.económico y cultural es una variable que da más informaciones sobre la evolución de la enfermedad que el simple diagnóstico (figura 2). ..

El diagnóstico sin la descripción de los síntomas y sobre todo la recolección de datos sobre el contexto familiar y social del paciente. El diagnóstico como dato único sirve principalmente para establecer la estrategia de intervención en relación al uso de psicofármacos. es un instrumento insuficiente porque no permite: • reconocer los problemas que están detrás de los síntomas. TABLA II: EJEMPLO DE DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICO TERAPIA FARMACOLOGIC A Antidepresivos SINTOMAS Y OTROS DATOS ESTRATEGIA DE INTERVENCION Depresión psicótica El paciente está muy inerte Llora mucho Falta de apetito No tiene familia Visitas domiciliares Apoyo afectivo Ayuda en las faenas diarias Antidepresivos ¿Hospitalización en Hospital General? Depresión neurótica No antidepresivos El paciente no está demasiado deprimido Visitas en la consulta Hablar y tranquilizar a la familia A veces benzodiacepinas A veces Continúa benzodiazepinas trabajando Apetito normal Tiene una familia que lo ayuda 13 . • establecer una estrategia de intervención articulada.

293 Otras Psicosis orgánicas. En el esquema siguiente (tabla 3) se sugiere una organización simple de las grandes categorías diagnósticas de los trastornos mentales.). Hay muchas hipótesis causales de las enfermedades psiquiátricas y actualmente se va desarrollando una tendencia que integra diferentes modelos aunque todos parecen tener un papel parcial.El diagnóstico permite establecer la terapia farmacológica pero los síntomas y los datos sobre el contexto permiten establecer una estrategia de intervención más articulada. 294 Psicosis esquizofrénicas. suficientes para tener informaciones sobre la evolución de la enfermedad y la estrategia de intervención. Lo que aquí proponemos es un ejemplo de diagnóstico en grandes categorías. Hay muchos ejemplos de clasificación en psiquiatría. Estas grandes categorías diagnósticas permiten de manera sencilla tener informaciones suficientes y al mismo tiempo utilizar una terminología internacional. 295 Estados paranoides. 297 2 PSICOSIS ESQUIZOFRENICAS GRANDES CATEGORIAS DIAGNOSTICAS 1 PSICOSIS ORGANICAS 14 . Un sistema de clasificación más sencillo y útil en la práctica clínica es la CJE 10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades por la Organización Mundial de la Salud OMS. TABLA III: SIMPLIFICACION DEL DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO OMS. una de las clasificaciones más conocida en el mundo es la del DSM IV.R que propone categorías diagnósticas muy articuladas y sofisticadas que no tienen una aplicación práctica para los efectos de este manual. y NUMERO ADULTOS Psicosis orgánicas senil y presenil 290 Psicosis farmacológicas 292 Psicosis orgánicas transitorias.

311 Oligofrénicos con CI = 5070. 309 Trastornos psicosomáticos. 308 Neurosis. 319 Epilepsias. 308 Reacción de adaptación. 312 Desviaciones y trastornos sexuales. 304 Abuso de drogas sin dependencia. 301 Trastornos de la conducta. 303 Fármacodependencia. 313 Síndrome hiperquinético de 15 . 294 Psicosis afectivas. 307 Trastornos Psicóticos debidos a lesión orgánica del encéfalo. 375 11 EPILEPSIA 299 12 PSICOSIS INFANTILES 13 PERTURBACIONES DE LAS EMOCIONES DE LA NINEZ Y 10 OLIGOFRENICOS 9 OTRAS SITUACIONES: ESPECIFICAR 7 TRASTORNOS PSICOSOMATICOS 8 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 6 NEUROSIS 5 ABUSO DE DROGAS 3 PSICOSIS AFECTIVAS 4 ALCOHOLISMO NIÑEZ Psicosis infantiles Perturbación de las emociones de la niñez y adolescencia.Otras psicosis no orgánicas. 291 Alcoholismo. 302 Síntomas especiales no clasificados. 317 Oligofrénicos con CI = 49— 20. 296 Psicosis alcohólicas. 300 Reacción aguda ante gran tensión. 310 Trastornos depresivos no clasificados en otra parte. 318 Oligofrénicos con CI≤ 20. 306 Trastornos de la personalidad.

” Es decir. Alcoholismo y Abuso de fármacos y drogas: se desarrollan a lo largo de una “vertiente conflictiva. las alteraciones psicológicas. Se puede también ver como: • Esquizofrenia. 315 ADOLESCENCIA 14 RETARDO DEL DESARROLLO Las alteraciones bioquímicas de los neurotransmisores. Sintomatología menos grave • Variabilidad de la intensidad de la 16 . Psicosis afectivas: se desarrollan a o largo de una “vertiente de desintegración”. trastornos de la personalidad. Psicosomatosis. caracterizada por una ruptura al interior del sujeto que vive una separación entre sí mismo y la realidad más que un conflicto entre diferentes partes de sí mismo. 314 Trastornos psicológicos responsables de otras enfermedades.la niñez. caracterizados por un conflicto entre el sujeto y sus defensas hacia sus propias pulsiones. Parecería que en el caso de las psicosis afectivas son determinantes las alteraciones bioquímicas de los neurotransmisores. sintomatología grave DEPRESION NO TRATABLE CON FARMACOS ANTIDEPRESIVOS • Ausencia de antecedentes de depresión. las alteraciones de las relaciones familiares y de las relaciones sociales constituyen un conjunto de modificaciones causales. En el caso de la esquizofrenia la alteraciones de las relaciones intrafamiliares juegan un papel muy importante. TABLA IV: CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS DEPRESION TRATABLE CON FARMACOS ANTIDEPRESIVOS • • Antecedentes familiares o individuales Duración prolongada del episodio. Es decir. En e! caso de las neurosis y de las psicosomatosis este conflicto se expresa principalmente al interior del sujeto mientras en e! caso de los trastornos de la personalidad se desarrolla sobre todo hacia las normas y las conductas sociales. 316 Retardo selectivo de desarrollo. sociales y económicas juegan un pape! determinante. En el caso del alcoholismo parece que las condiciones culturales de grupo. Observando el esquema (Figura 3) se puede ver como: • Neurosis.

con gravedad diferente. (Tabla IV) Las oligofrenias y las psicosis orgánicas no se consideran primariamente psiquiátricas aunque en la práctica son parte del quehacer psiquiátrico. juega un papel diferente. evento vital que explica la • • • depresión En casi todos los trastornos mentales está presente el síntoma ansiedad que. Lentitud intensidad de la sintomatología • • Inicio de la sintomatología en edad mediana y avanzada. otros síntomas.• Presencia de sentimientos de culpa hasta el delirio (autoacusaciones — indignidad) Pérdida de peso Insomnio marcado y persistente. Es necesario averiguar. Podemos afirmar que ansiedad e insomnio son síntomas no específicos. otras informaciones) para comprender de qué tipo de depresión se trata. según el tipo de enfermedad. También el insomnio puede. La depresión puede ser parte de una sintomatología neurótica así como una manifestación (la principal) de una psicosis afectiva o el síntoma de una demencia (psicosis orgánicas). ser un síntoma presente en muchos trastornos. A veces. en presencia de una depresión. todos los elementos (edad. historia del paciente. 17 .

FIGURA: 3 NEXOS ENTRE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES Y/O TRASTORNOS: SINTOMAS PRINCIPALES 18 .

trastornos de la pèrcepción. Oligofre nias Síntomas de retraso mental. Delirios. aislamiento de la realidad= autismo. alteraciones de la funciones intelectivas Psicosis orgánic as afectiva s VERTIENTE CONFLICTIVA 19 . alteraciones del humor. Vertiente de la desintegración Alteraciones del humor (Manía y Depresión). confusión.Esquizo frenias Delirios. Trastornos de la Psicosis percepción Trastornos de la memoria. afectividad pobre.

VERTIENTE CONFLICTIVA TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD Alteraciones de las conduictas sociales y de la adaptación Desviaciones sexuales NEUROSIS Dificultades conscientes de las relaciones. Trastorno de la memoria. alteraciones del humor sobre todo depresión. Alucinosis aguda Abusos de Fármacos y Drogas Dependencia. fobias. Celo patológico. obsesiones. histeria Alcoholismo Dependencia alcohólica. síntomas según la sustancia Psicosomatosis Somatización 20 .

Si se utiliza exclusivamente el diagnóstico como pauta para establecer indicadores de la estrategia de intervención y predictores de la evolución de la enfermedad. aplicar las variables extraclínicas en el proceso de estudio. • agudeza/cronicidad. se favorece una metodología de trabajo equivocada e irracional. diagnóstico. es decir. • edad. Son algunas características básicas que han demostrado ser determinantes en el desarrollo y evolución de la enfermedad. Estas variables “sombra” son las siguientes: LOS RECURSOS INDIVIDUALES DEL PACIENTE. • historia de la enfermedad. • sexo. fundamentales en determinar la evolución y en dar informaciones sobre la estrategia de las intervenciones: • diagnóstico. 21 . • el estatus social del paciente. Se ha visto que también otras variables generalmente dejadas en la “sombra” tienen un papel fundamental ya sea para la evolución de la enfermedad o bien para determinar una estrategia de intervención individualizada para cada paciente. Los elementos (variables) que tienen un papel determinante en la evolución de una enfermedad mental así como en la estrategia de la intervención y su eficacia son muchos y correlacionados entre sí mismos. e indicadores útiles para escoger una intervención que sea eficaz: • el nivel de capacidad intelectual y grado de información del paciente. Hay variables tradicionalmente consideradas corno “fuertes”. tratamiento y rehabilitación de cada caso.CAPITULO 2 VARIABLES EXTRACLINICAS OBJETIVO: identificar las variables que permitan un diagnóstico integral y la formulación de una estrategia de intervención adecuada.

rehabilitativas. • calidad y eficiencia del sistema de salud del país. • elementos positivos y negativos de su condición de varón o de mujer.).• la condición de soledad o no del paciente. medicamentos. LOS RECURSOS DEL CONTEXTO DEL SERVICIO DE ATENCIÓN. • solidaridad/ hostilidad de familiares y vecinos. capacidad autocrítica del equipo y posibilidad de discusión abierta entre los miembros. • solidaridad de otras organizaciones presentes en el contexto. LOS RECURSOS DEL CONTEXTO DEL PACIENTE. Son aquellas características básicas del medio donde está ubicado el paciente y que influyen sobre la evolución o sobre las posibilidades de éxito de la intervención: • nivel de patología relacional de los familiares. • estatus social de la familia. rigidez y flexibilidad de los roles profesionales. nivel de conflicto entre los miembros del equipo. Son aquellas características que pueden favorecer o desfavorecer el éxito de la intervención: • solidaridad de la red social. 22 . transporte. • estilo de trabajo (nivel de jerarquización del equipo. • organización (distribución del tiempo laboral entre actividades burocráticas. Son aquellas características materiales. accesibilidad del servicio para la población.). LOS RECURSOS DEL SERVICIO DE ATENCIÓN. organizativas y de estilo de trabajo del equipo: • recursos materiales (espacio. • nivel de agregación social del medio donde vive el paciente (comunidad: urbana o rural). médicas. etc. administrativas. cantidad de personal. integración entre servicio y otras estructuras de salud). sociales. • actitud positiva o negativa hacia las iniciativas del equipo de parte de la organización sanitaria. etc.

• la existencia y/o influencia de las variables “sombra”. El diagnóstico puede ayudar a establecer la oportunidad de una terapia farmacológica pero no a establecer estrategias de intervención más complejas y articuladas. Independientemente de las muchas teorías psiquiátricas y de los muchos diagnósticos. pacientes que tienen un mismo diagnóstico desarrollan diferentes evoluciones y resultados así como pacientes que tienen una misma terapia farmacológica desarrollan diferentes evoluciones y resultados. las medidas terapéuticas son siempre las mismas y los resultados muy variables. ¡Al contrario. así como el hecho que el paciente tome algunos psicofármacos no orientan hacia un pronóstico. • Tener en cuenta las variables “sombra” y “fuertes” • Simplificar el diagnóstico • Utilizar de manera correcta las medidas terapéuticas  Puede permitir un pronóstico confiable  Puede permitir una intervención racional El diagnóstico es una de las variables para establecer un pronóstico y una estrategia de intervención. 23 . Por eso el diagnóstico solo. es probable que un paciente empeore más por falta de todos (o algunos) de estos recursos que por el tipo de enfermedad en sí misma (Diagnóstico)! En realidad.Estas variables generalmente son dejadas en la sombra porque son consideradas irrelevantes con respecto a la evolución de la enfermedad y a la estrategia de la intervención. Lo que determina resultados tan diferentes son: • buena o mala utilización de las medidas terapéuticas.

FIGURA 4: PROCESO DIAGNOSTICO EDAD SINTOMAS SEXO PROBLEMA LLEVADO POR EL PACIENTE HISTORIA DE LA ENFERMEDAD AGUDEZA CRONICIDAD DIAGNOSTICO POR GRANDES CLASES ELEMENTOS PARA ESTABLECER UNA INTERVENCION RECURSOS DEL PACIENTE RECURSOS DEL CONTEXTO DEL PACIENTE RECURSOS DEL SERVICIO RECURSOS DEL CONTEXTO DEL SERVICIO El diagnóstico. en el sentido de la calificación diagnóstica según clases de enfermedades. es una parte limitada del proceso diagnóstico (Figura 4) en el sentido de la acumulación de elementos (variables) para tener informaciones sobre la evolución de la enfermedad y la estrategia de intervención. es decir la “toma en cargo” (Figura 5). 24 . Paralelamente al proceso diagnóstico y en el ámbito de la planificación de la intervención el equipo tiene que definir quién o quiénes asumirán la responsabilidad del paciente desde el punto de vista terapéutico.

problema llevado por el paciente .agudeza/cronicidad .FIGURA 5: ETAPAS DE LAS ACTIVIDADES DEL EQUIPO DE SALUD MENTAL PROCESO DIAGNÓSTICO Síntomas .calificación diagnostica por grandes clases .evaluación de los recljrsos del paciente y del servicio TOMA EN CARGO Definición de la responsabilidad y distribución de las tareas de forma no burocrática 25 .historia de la enfermedad .edad/sexo .

PROYECTO DE INTERVENCION Y DIAGNOSTICO INTERVENCION EVALUACION PERIODICA Y MODIFICACIÓN RESULTADO 26 .

técnicas de rehabilitación) de manera aislada del contexto psicológico y social del paciente. todo trabajador del equipo en su organización tiene que garantizar continuamente algunas actitudes básicas en relación a la comunidad 27 . No se puede hablar de empleo de medidas terapéuticas (psicofármacos. econórnicas. Los objetivos generales de la intervención deben ser: • incremento de la conciencia del paciente respecto a sus necesidades: — — — — — — personales. sociales. culturales.CAPITULO 3 ACTITUDES BASICAS PARA LA INTERVENCION OBJETIVO: promover actitudes básicas en los miembros del equipo tratante respecto al paciente. • incremento de la incorporación del paciente en la vida de relación social y política. • modificable si la evolución periódica de los resultados logrados demuestra que el proyecto es inútil o dañino. Cualquiera que sea la técnica específica de intervención elegida. • con pautas precisas establecidas (mejor pocas. laborales. Cualquier medida terapéutica tiene que ser parte de un proyecto (aunque mínimo) de intervención: • planeado por todo el equipo. pero claras. psicoterapias. a la comunidad y al equipo mismo. familiares. • incremento de la autonomía afectiva—material—social del paciente. que muchas y no bien definidas). • realizado por medio de una división no burocrática entre todos los miembros del equipo. del contexto de la organización y del estilo de trabajo del servicio de atención psiquiátrica.

epilepsia y los casos de neurosis y psicosis en estado de mantenimiento terapéutico. alcoholismo.). La población puede ser un valioso colaborador para la realización de un programa terapéutico ya sea individual o de grupo. los trastornos psicosomáticos. • desarrollar actividades de educación popular con el fin de sensibilizar a la población respecto a la problemática de salud mental. Lo que implica: • desarrollar programas de formación para los trabajadores de Atención Primaria y brindar la asesoría necesaria con el fin de que éstos puedan manejar por sí mismos los casos simples. La población debe acercarse al centro psicosocial con el menor gasto posible de burocracia así como el equipo debe acercarse a la vida de la población con una actitud solidaria y de servicio. EN RELACION A LA COMUNIDAD ACTITUD DE PARTICIPACION Y PROMOCION DE SALUD Tiene el objetivo de favorecer la integración del Servicio de Salud Mental con las realidades de la comunidad. organizaciones comunitarias.(actitud de participación). 28 . etc. • integrarse a los otros servicios de salud. en relación a los miembros del equipo (actitud de integración) y en relación al paciente (actitud solidaria y afectiva. Las tareas del equipo que están correlacionadas con la actitud de participación y promoción de salud son: • integrarse a la comunidad (población. La presencia del equipo en la comunidad tiene que manifestarse a través de un vínculo de solidaridad. rehabilitativa y farmacológica). los aspectos psicosociales que cada enfermedad conlleva. • colaborar con otras instituciones del Estado y particulares. psicoterapéutica. Los otros servicios de salud existentes deben ser cooperantes y estar integrados de manera que la atención primaria desarrolle una acción de filtro hacia la demanda de salud mental.

conocido y realizado por algunos de sus miembros (toma en cargo) lo que implica 29 . Estas variables que pertenecen al equipo pueden constituir un elemento favorable o desfavorable para el desarrollo de la enfermedad y para la eficacia de la intervención. • favorecer la formación de sus miembros. Para que esto se pueda realizar es necesario que el equipo esté dispuesto a dar informaciones claras y simples sobre su trabajo. su organización.• involucrar a las instituciones del Estado en las actividades del equipo para facilitar el trabajo psicosocial del mismo. del contexto del paciente y de la SALUD PÚBLICA. (ver tabla V) Las tareas del equipo que est correlacionadas con la integración interna son: • atender a los pacientes. • organización de la Atención Psiquiátrica separada de la Medicina. • manejarse a sí mismo como equipo. sus programas y a participar en la vida social de la comunidad. Factores que obstaculizan la participación y promoción de salud: • falta de actitud psicológica de toda la Medicina. EN RELACION A LOS MIEMBROS DEL EQUIPO ACTITUD DE INTEGRACION DEL EQUIPO Entre las muchas variables que determinan el desarrollo de la enfermedad y la eficacia de la intervención hay algunas estrechamente correlacionadas con la organización y el estilo de trabajo del equipo. es decir tener un proyecto terapéutico para cada paciente: establecido. Para que el equipo de Salud Mental no sea un productor de variables desfavorables es necesario que sea un equipo integrado.

TABLA V: EL EQUIPO INTEGRADO CARACTERISTICAS DEL EQUIPO INTEGRADO Distribución del poder Importancia de los conocimientos.realizar el primer contacto con el paciente por 1—2 miembros del equipo independientemente del rol profesional presentar el caso a todo el equipo proyectar la intervención utilizando de manera no burocrática los recursos humanos del equipo y de la comunidad evaluar periódicamente el desarrollo del caso y el estilo de trabajo del equipo. de la responsabilidad. de la afectividad Comunicación clara y no contradictoria Discusión y planificación del trabajo Socialización de los conocimientos Autocrítica y evaluación periódica CARACTERISTICAS DEL EQUIPO NO INTEGRADO Jerarquía rígida Importancia de los roles y de la burocracia Comunicación contusa y fragmentaria Trabajo individual. según la competencia de los roles Separación de los conocimientos Actitud defensiva y repetición 30 . aislado.

• racionaliza el empleo del tiempo: más tiempo para la atención. • racionaliza la distribución del trabajo en el equipo. La concepción psicosocial se caracteriza por algunos elementos fundamentales: • sobrepasa la organización exclusivamente médica del trabajo y de la atención. menos tiempo para la burocracia. es decir entre los miembros del equipo y • externa. • implica un trabajo del equipo orientado hacia la vida social y de relación del paciente.de los resultados estereotipada de las intervenciones Factores que obstaculizan la integración interna: • separación histórica y práctica entre los diferentes roles profesionales. • utiliza todas las medidas terapéuticas: no solamente psicofármacos sino también manejo psicoterapéutico. delega y sobrepasa la rigidez de los roles. es decir entre la comunidad y el equipo (actitud de participación y de promoción de salud) Las actitudes de Participación y de Integración constituyen las bases de una concepción psicosocial del trabajo en equipo. intervención en el medio. • diferencia de niveles de capacitación y de raíces culturales de los diferentes roles profesionales. estereotipada de las intervenciones 31 . La integración del equipo tiene que ser: • interna. • alto nivel conflictivo y de frustración entre los miembros del equipo. • mantiene la continuidad terapéutica. • implica una actitud epidemiológica (ver Capítulo 8).

alcoholismo. 32 .FIGURA 6: SISTEMA GENERAL DE ATENCION PARA LA SALUD MENTAL SISTEMA DE ATENCION PSIOUIATRICA diagnóstico manejo de casos graves referencia de los casos que se pueden manejar a nivel de atención primaria o atención comunitaria formación y supervisión de atención primaria Recolección de datos . COMUNITARIA detección de la demanda Manejo de los casos referidos por atención primaria y pot servicios de psiquiatría Referencia de los casos que no se pueden manejar a este nivel Trabajo en las familias y comunidad: apoyo y socialización.amejo hospitalario en hospitales generales Trabajo para reducir la utilización del Hospital psiquiátrico nacional ATENCION ATENCION PRIMARIA Detección de la demanda y Diagnóstico sencillo Manejo de los casos simples( depresión leve. psicosomatosis. reacción de ansiedad). ancianos Supervisión del personal comunitario y educción Recolección de datos esenciales Refrencia de los casos que bmp se pueden manejasr a este nivel. epilepsia .

Esta actitud tiene que ser una característica básica no solamente en el momento de la entrevista sino en cada momento de la relación entre el servicio de atención (hospital. • tener una actitud de aceptación y seguridad hacia el paciente de manera que desde el primer momento éste se sienta reconocido como sujeto y confiado. modificarla. cualquiera que sea el rol que tiene en ci mismo. explicarla. 33 . centro psicosocial.) y el paciente.EN RELACION AL PACIENTE Las actitudes h hacia el paciente constituyen el fundamento de las técnicas terapéuticas que son una parte de la estrategia de intervención ACTITUD SOLIDARIA Y AFECTIVA Cada miembro del equipo. • devolver su dignidad al paciente. • romper la separación entre el poder de la organización médica y las necesidades del paciente. etc. debe tener esta actitud que quiere decir: • respetar la experiencia diferente del paciente aunque no se sepa comprenderla. • tener conciencia de la falta de poder del paciente.

— hacer preguntas. no dar importancia. • evaluar la posibilidad—necesidad de involucrar a la familia en el proceso terapéutico. Las tareas principales de la actitud psicoterapéutica son: • tratar de comprender al paciente. • aceptar lo que dice y vive. — emplear palabras sencillas que ayuden al paciente (y a nosotros) a reconocer y a evaluar el problema. • estar cercano al paciente sin demasiado involucramiento. estimular. • consolar.ACTITUD PSICOTERAPEUTICA La actitud psicoterapéutica es cualquier tipo de ayuda a través de una relación interpersonal entre sujetos no ligados por intereses afectivos o materiales. NORMAS BASICAS • La principal característica de la actitud psicoterapéutica es la capacidad de escuchar: — escuchar al paciente. son actividades usuales y también útiles en las relaciones interpersonales “normales’. — hablar poco. pero no son positivas en una relación psicoterapéutica. • favorecer en el paciente una mayor claridad. aconsejar. NORMAS MÁS COMPLEJAS 34 . • la persona que ofrece este tipo de ayuda debe ser extraña a los intereses afectivos y materiales del paciente.

Todas estas normas deben ser respetadas aún cuando las entrevistas sean infrecuentes. es decir. ACTITUD REHABILITATIVA 35 . Es mejor una actitud psicoterapéutica realizada en cada momento de la relación con el paciente y por todo el grupo de trabajo que una t&nica psicoterapéutica empleada con escaso conocimiento y aislada del contexto general de la intervención. todo trabajador del equipo puede aprender la actitud psicoterapéutica.• La persona que escucha al paciente tiene que ser como un espejo que al reflejar pueda: — devolver al paciente lo que comunica (su imagen) sin afectar su nivel afectivo con la afectividad del terapeuta. En todo caso la entrevista psicoterapéutica tiene que durar por los menos 30 minutos. En relación a la familia el equipo siempre tiene que preguntarse si es necesario involucrarla en el proceso terapéutico por ser esta una variable extraclínica importante para la evolución y pronóstico del cuadro clínico. Es muy útil que cualquier persona que haga este tipo de trabajo pueda confrontar sus opiniones y sentimientos con otros miembros del equipo que tengan experiencia. Toda actividad del equipo tiene que ser hecha con actitud psicoterapéutica. Las técnicas específicas de las diversas psicoterapias no deben ser empleadas si no son bien conocidas por el miembro del equipo que decide aplicarlas. de poder comprender los errores que se van haciendo y eventualmente aprender a modificarse. También para la familia valen las tareas y normas básicas de tipo psicoterapéutico planteadas en relación al paciente. — ayudar a aclarar los términos de los problemas y a favorecer la autonomía de las decisiones. Esto permite ponerse en una situación de conocimiento.

El paciente cronificado en la institución psiquiátrica puede acercarse al programa de rehabilitación solamente si se realiza contemporáneamente un trabajo de desinstitucionalización y de socialización. Los factores psicosociales están correlacionados a: • el origen de muchos trastornos mentales.Aunque se sabe poco sobre el origen de la enfermedad mental hay una relación muy estrecha entre salud mental y factores psicosociales. Todo trabajo sobre los aspectos de discapacidad del paciente constituye la rehabilitación. • re—conquistar su poder social. Por eso: El paciente psiquiátrico debe ser ayudado a: • re—establecer sus relaciones afectivas y sociales. mientras que el paciente crónico ambulatorio puede acercarse al programa de rehabilitación directamente. • el desarrollo de todos los trastornos mentales. La rehabilitación es una actitud no solamente necesaria para los pacientes institucionalizados sino para todos los pacientes crónicos y que tiendan a la cronificación. • la eficacia de los servicios de atención psiquiátrica. Por lo tanto se deben realizar programas específicos de rehabilitación para los crónicos institucionalizados así corno para los que se sirven continuamente dc los servicios de atención psiquiátrica ambulatoria. • re—conquistar su derechos en la comunidad. 36 . No hay correcta intervención si hay exclusivamente terapia farmacológica y psicológica y no hay al mismo tiempo rehabilitación.

injusticia. pobreza. PACIENTES CRONIFICADOS EN LA INSTITUCION TRABAJO DE DESINSTITUCIONALIZACIÓN TRABAJO DE SOCIALIZA CIÓN PACIENTES CRONICOS AMBUILATO RIOS REHABILITACION DESINSTITUCIONALIZACION Consiste en el trabajo para eliminar la realidad y la cultura institucional (manicomio) y sus consecuencias de violencia. aislamiento. falta de dignidad. factores que determinan la enfermedad institucional tanto de los pacientes corno de los trabajadores 37 .FIGURA 7: Rehabilitación de los crónicos.

limpieza y vestidos dignos Relaciones con la comunidad No terapias violentas Alto nivel de afectividad hacia los pacientes OBJETIVO GENERAL: DES-HOSPITALIZAR 38 .TABLA VI: CARACTERISTICAS DE UN TRABAJO DESINSTITUCIONALIZACIÓN RESPECTO A LA ESTRUCTURA Y SU ORGANIZACION Puertas abiertas de los pabellones y libre circulación entre Hospital y Comunidad Humanización de las estructuras donde viven los pacientes Reuniones diarias de los equipos Comunicaciones claras y no burocráticas entre los miembros de los equipos Trabajo compartido entre todos Dar categoría “terapéutica” a las actividades simples de cada día Alto nivel de afectividad entre los miembros de los equipos Momentos de vida comunitaria y activa Asambleas de pacientes Trabajo remunerado RESPECTO AL PACIENTE Cuidado de la persona. es decir.

 la vida diaria.asambleas de discusión Ninguna técnica: actividades más estructuradas:  Capacitación para el cuido personal. giras . con división de trabajo necesario para realizar el programa Formación Ninguna Roles profesionales involucrados Pacientes prioritarios Todos Institucionalizados Institucionalizados luego de un trabajo de desinstitucionalización Crónicos Jóvenes psicóticos Crónicos Ancianos Personas con pobre red social Técnicas y medidas Ninguna técnica: simples actividades — fiesta — gimnasia.TABLA VII: DIFERENCIAS ENTRE SOCIALIZACION Y REHABILITACION CARACTERISTICAS Para quién Objetivo SOCIALIZACION No individual Estimular las relaciones REHABILITACION No individual Favorecer de manera pedagógica el aprendizaje social Capacidad maternal a fin de aumentar el nivel de intercambio afectivo y social del paciente y aumentar sus habilidades en la vida diaria Todos.  la vida en comunidad  y Trabajo 39 .

Pero. es preciso dirigir el enfoque de atención hacia la racionalización del empleo de los psicofármacos en las condiciones concretas donde se encuentran los enfermos. • corno no es real esperar a corto plazo soluciones o sugerencias dramáticamente nuevas de parte de la investigación psicofármaco lógica. Estos son: • los psicofármacos jamás pueden ser considerados como el instrumento único o aislado de terapia tanto en las situaciones agudas corno en las crónicas (los psicofármacos no sustituyen la relación paciente—terapeuta). Generalmente se considera que sólo el médico—psiquiatra puede manejar correctamente los conceptos relativos al USO de los psicofármacos. las nociones de psicofarmacología relativas a las diferentes clases de medicamentos. 40 . Todos los miembros de un equipo de salud mental pueden aprender los elementos necesarios para un uso adecuado de los psicofármacos en la práctica y con este objetivo se estructuró el capítulo siguiente donde están resumidos. si de un lado el conocimiento del manejo de los psicofármacos puede ser opcional para el personal no—médico de salud mental. de forma bastante sencilla.renumerado Lugares Hospital Psiquiátrico Centro Psico Social Comunidad Hospital Psiquiátrico Centro Psico Social Comunidad ACTITUD PSICOFARMACOLOGICA Las normas que rigen el uso de psicofármacos son desarrolladas en el capítulo siguiente. de otro lado hay elementos básicos que todos los miembros del equipo deben conocer independientemente de su rol. En realidad esta creencia no tiene muchos fundamentos: en la literatura internacional abundan las investigaciones que demuestran un uso irracional de los psicofármacos de parte del mismo personal especializado.

este principio en psiquiatría frecuentemente no se observa. — difícilmente aportan ventajas terapéuticas. 41 . efectos farmacológicos. la administración de medicamentos siempre conlleva riesgos para el paciente (ver Cáp. En este sentido es importante para el trabajador de salud mental conocer los factores que condicionan los efectos de los fármacos: • sensibilidad individual del paciente hacia un determinado psicofármaco. • característica clínica propia del fármaco (perfil de efectos colaterales. de psicofarrnacología). — son un elemento de confusión en la estrategia de intervención (determinar cuál es el fármaco que está influyendo en el cuadro sintomatológico).Los principios esenciales del empleo racional de los psicofármacos son: • relación estrecha entre diagnóstico y farmacoterapia empleada: aunque parezca obvio. • efecto placebo del medicamento. • situación ambiental del paciente. dosis máxima y mínima. • evitar las poliprescripciones de psicofármacos porque: — aumentan las posibilidades de reacciones adversas.). • evaluación del balance beneficio—riesgo. etc.

no pasiva. EFECTO FARMACOLOGICO Y EFICACIA TERAPEUTICA EFECTO FARMACOLOGICO El efecto farmacológico es una modificación documentable que un medicamento produce en el organismo humano (en uno o más de sus órganos). frente a las indicaciones propuestas para las diferentes clases de medicamentos. Las definiciones que siguen constituyen un esquema lógico de reflexión y de juicio que permite situarse de manera correcta y autónoma. El entendimiento claro del significado respectivo de estos términos. Esta actividad puede expresarse a nivel bioquímico o funcional y está claramente relacionada con el suministro del medicamento. de sus relaciones y de la diferencia que existe entre ellos es fundamental.CAPITULO 4 PSICOFARMACOLOGIA OBJETIVO: dar a conocer a todos los miembros del equipo tratante las normas básicas para el manejo de los medicamentos. La capacidad de producir directamente estos efectos es lo que distingue las 42 .

• hay la convicción fundada también en datos científicamente documentados. o demasiado pesada para el mismo paciente. EFICACIA TERAPEUTICA SINTOMATICA. bioquímicos y funcionales. su medio ambiente y el medio asistencial. o los mecanismos) del problema.substancias farmacológicas (o principios activos) de los productos placebos. o por lo menos. interactúa con las mismas raíces de manera muy poco o nada reconocida o previsible. que la intervención farmacológica que se está realizando no consigue modificar las raíces (las causas. y cuya acción puede ser documentada aún en modificaciones electroencefalográficas. o que impida una comunicación o una interacción que se creen útiles entre el paciente. En el hombre. sin que sea posible buscar una correspondiente modificación bioquímica: es el caso de las benzodiacepinas que modifican los reflejos. EFICACIA TERAPEUTICA La eficacia terapéutica es la capacidad de una sustancia. Todos los psicofármacos tienen la propiedad de producir efectos farmacológicos. de producir una modificación útil o positiva en el curso de una enfermedad. evaluación clínica controlada). que el control de los síntomas (agudos o crónicos) para el paciente representa un beneficio cierto o por lo menos probable. La definición de eficacia sintomática se compone de dos partes: • hay la convicción. y ciertamente más importante y seguro los posibles riesgos que pueden seguir al suministro del medicamento (ver más adelante: balance beneficio/riesgo). que producen sus efectos (cuando los producen) a través de mecanismos muy poco conocidos. farmacológicamente activa o inerte como un placebo. algunos de estos efectos se manifiestan en modificaciones funcionales. pero que de ninguna manera dependen de la sustancia que se suministra (que es inerte). Algunas veces es posible detectar también efectos bioquímicos: es el caso por ejemplo de los antipsicóticos que modifican el balance de la prolactina en la sangre. El objetivo de la intervención es controlar o cortar una expresión del problema del paciente que es nociva. 43 . fundada en datos científicamente documentados (ver más adelante.

Solamente en una minoría de condiciones la medicina tiene bastantes conocimientos para practicar una intervención no sintomática. las intervenciones con antídotos en caso de intoxicaciones o sobredosis (por ejemplo el Naloxone en sobredosis de morfínicos). 44 . sino curativa. La búsqueda de terapias curativas en psiquiatría ha sido uno de los temas más desarrollados en la investigación experimental y clínica desde el descubrimiento de los neurotransmisores cerebrales. la terapia sustitutiva con insulina en los diabéticos. el suministro de los cuales ha demostrado la capacidad de producir el efecto en la mayoría o quizás en la totalidad de los pacientes que tienen el problema para el cual el medicamento es suministrado. EFICACIA TERÁPEUTICA CURATIVA Se definen con este término las intervenciones terapéuticas que modifican radicalmente el curso de una enfermedad a través de la eliminación de sus raíces. aún a mediano plazo. el suministro de vitaminas en pacientes con carencias documentadas de las vitaminas específicas. Esta situación no es única de la psiquiatría. Se esperaba y aún se espera encontrar una carencia (como la de la dopamina en el parkinsonismo) o un trastorno funcional específico debidos a una sustancia bien definida que podrían ser controlados por un medicamento sustitutivo. o una hipertensión arterial. cuando se trata la fiebre. La prueba más clara es el hecho que en todas estas condiciones (y en muchas otras) es posible obtener los mismos resultados con medicamentos que reconocen mecanismos de actividad farmacológica muy diferentes. o las convulsiones epilépticas nos encontramos en situaciones similares. El desarrollo de la investigación más adelantada no permite hasta hoy prever. que están científicamente bien documentadas en sí mismas y en el paciente presente. o la cefalea. Ejemplos típicos de esta situación son las terapias antiinfecciosas con antibacterianos.Hay un acuerdo general en psicofarmacogía clínica acerca del hecho de que los psicofármacos actúan como instrumentos terapéuticos sintomáticos. antagonista o coadyuvante. Estas intervenciones se realizan solamente con principios farmacológicamente activos (no con placebos). que esta búsqueda o espera pueda encontrar una respuesta positiva. la terapia con levodopa en los parkinsonianos.

curativa. Con la excepción casi absoluta de las principales vacunas (donde los casos de fracasos son excepciones muy raras). para disminuir la posibilidad de un segundo infarto y de muerte por causas cardiovasculares. Hay muchos otros casos en medicina. no hay contradicción ni jerarquía estrecha entre los diversos tipos de eficacia terapéutica (sintomática. 3. es útil colocar las intervenciones farmacológicas en una u otra categoría de eficacia que se espera para evitar ilusiones de 45 . no cierta. donde el organismo es puesto en la condición de no ser susceptible a la implantación y sobre todo al desarrollo de la enfermedad contra la cual se suministra la vacuna. preventiva): ellos reflejan los diferentes niveles de conocimientos y de posibilidades de intervención que están a disposición frente a los distintos problemas. la eficacia terapéutica preventiva tiene la característica de ser probable. son tres ejemplos típicos de intervenciones farmacológicas preventivas (aún en este caso se trata siempre de principios farmacológicamente activos y no de placebos). Es decir. algunos efectos farmacológicos y resultados sintomáticos terapéuticamente útiles pueden ser obtenidos no solamente con principios activos sino también con substancias inertes (placebos).EFICACIA TERAPEUTICA PREVENTIVA O PROFI LACTICA La situación más típica y clara de este tipo de intervención es la política de las vacunaciones. hay una documentación científicamente bien fundada y es que el hecho de no suministrar el medicamento expone a un riesgo de enfermedad o de complicaciones más alto que en el caso de un suministro regular. 4. El ejemplo más claro de una intervención profiláctica o preventiva en psiquiatría es la terapia con litio para disminuir la probabilidad de episodios maniaco-depresivos o bipolares. 2. la profilaxis con antibióticos en pacientes quirúrgicos con riesgos de infecciones. cuál es la razón. la terapia con beta-bloqueadores en los enfermos que ya han sufrido un infarto del corazón. pero no se puede prever si todos los pacientes que reciben el tratamiento podrán extraer los beneficios esperados ni se puede saber quiénes van a ser estos pacientes. Las implicaciones más importantes de lo que ha sido discutido pueden ser resumidas en los puntos siguientes: 1. un efecto farmacológico no coincide con una eficacia terapéutica. por qué algunos o muchos de los pacientes tratados no podrán aprovechar la eficacia de la terapia prescrita. donde los medicamentos son prescritos para prevenir el desarrollo de un enfermedad o de sus manifestaciones importantes: la terapias antihipertensivas que tienden a evitar el desarrollo de patologías coronarias y centrales.

Los ensayos clínicos y los estudios epidemiológicos que responden a estos criterios se califican sintéticamente como “controlados”. sino también el instrumento para comprender y seguir la evolución de los conocimientos acerca de las enfermedades mentales. producida según los principios y los métodos de investigación hoy día aceptados en la comunidad científica internacional. útiles. EVALUACION CLINICA Y EPIDEMIOLOGICA DE LOS MEDICAMENTOS Un juicio acerca de la eficacia de un medicamento o del papel más o menos importante de una intervención terapéutica en el control de un problema. resultados clínicamente importantes. Es preciso subrayar la importancia de averiguar sistemáticamente. para actuar de una manera terapéuticamente útil en esta situación (suministrando terapias farmacológicas.omnipotencia o desilusiones de fracaso. con la historia del individuo y el medio ambiente social y asistencial. 5. puede ser formulado solamente si hay una documentación clínica y epidemiológica. ciertos. 46 . dentro de una estrategia general que tiene en su centro la evaluación de las posibilidades reales de modificar la historia natural del problema que se trata. informaciones e indicaciones que tienen una probabilidad alta. y no de controlar o borrar los síntomas. Se resume con este término el conjunto de condiciones que permiten derivar los datos. Algunas reglas sencillas que se pueden aplicar para averiguar si la documentación existente tiene credibilidad están resumidas en la tabla VIII. en esta perspectiva los psicofármacos pueden representar no sólo un medio importante de trabajo y de comunicación dentro de la institución psiquiátrica. si existe una evaluación clínica y epidemiológica controlada de su eficacia: la literatura psicofarmacológica está llena de materiales que describen muchísimos y quizás interesantes aspectos de los medicamentos. o anécdotas sobre casos con éxito favorable. y para favorecer la inclusión de cada decisión de intervención farmacológica. medida también con los instrumentos estadísticos apropiados. Los psicofármacos pueden constituir un valioso instrumento de facilitación de la relación entre paciente y comunidad así como el peor obstáculo a esa misma relación. o evitándolas). para los diferentes medicamentos y estrategias terapéuticas. que nada tienen que ver con una evaluación controlada de la capacidad de los mismos medicamentos de producir en la realidad clínica.

cuánto.TABLA VIII: PRINCIPIOS DE EVALUACION DE LA DOCUMENTACION CLINICA Y EPIDEMIOLOGICA SOBRE UN PSICOFARMACO O UN TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO 1. La población (o los grupos) incluida en el estudio debe ser bastante amplia y la duración de las observaciones bastante larga para permitir una evaluación fiable de los resultados. cómo os resultados del estudio clínico controlado pueden ser aplicados aún en condiciones no experimentales BALANCE ENTRE BENEFICIO Y RIESGO La capacidad de producir efectos colaterales o reacciones adversas es una característica de todos los medicamentos activos. 4. que permita averiguarlos y discutirlos. El estudio debe ser conducido según un protocolo donde los objetivos y los instrumentos para conseguirlos están definidos de una manera clara y unívoca. a través de 47 . 2. sino también en condiciones clínicas y farmacéuticas normales. Aunque no sea suficiente sin las condiciones de arriba mencionadas. Esta capacidad se expresa no solamente en caso de suministro de dosis excesivas. o muy poco. Debe estar claro si. 3. El tratamiento debe ser evaluado con respecto a un grupo de referencia: estudios no comparativos no documentan nada. es indispensable una elaboración estadística apropiada de los resultados. 5.

y otras veces aún escapan a nuestro conocimiento y que por esta razón se clasifican como idiosincrasias. con métodos de investigación objetivos o subjetivos. se debe asegurar una vigilancia cuidadosa y tempestiva para descubrirlos en tiempo útil y realizar una intervención precoz (suspensión del medicamento o disminución de dosis. etc. En la mayoría de los casos los efectos colaterales de los psicofármacos no se pueden prever ni prevenir con otros medicamentos. sobre todo en caso de tratamientos crónicos. etc. Es preciso subrayar que cada vez que se da una terapia sin beneficio esperado cierto o muy probable.mecanismos que algunas veces son conocidos. la frecuencia) de riesgo de un medicamento o de una terapia debe estar bien presente en los prescriptores y asistentes.). Las informaciones sobre las reacciones adversas de los psicofármacos no son siempre claras y fiables. el riesgo de una reacción adversa es inaceptable. para permitir decidir si los beneficios que se esperan tienen una proporcionalidad con los riesgos. hipersensibilidad. El perfil (la calidad. muchas veces se encuentran datos muy variables. tratamiento de los síntomas). Un examen orientado al problema y una entrevista extensa con el paciente constituyen la base indispensable para asegurar al paciente una atención efectiva acerca de este aspecto de la terapia. FIGURA 8: SINTOMAS SOBRE LOS CUALES ACTUA EL PSICOFARMACO ANSIEDAD DELIRIO 48 . que dependen de la metodología con la cual los mismos datos han sido colectados (en poblaciones diferentes. pero sí. la gravedad.

SOMATIZACION ALUCINACIONES INSOMNIO BENZODIACEPINA S AGITACION NEUROLEPTICOS ANGUSTIA EXCITACIÓN (Profilaxis de las recaídas de psicosis maníaco-depresivas bipolares DEPRESION ANTIDEPRESIVO S LITIO PSICOFARMACOS ANTIPSICOTICOS O NEUROLEPTICOS CUADRO GENERAL DE REFERENCIA 49 .

Es decir: 1. Esta modificación de las interacciones puede ser positiva o negativa. inespecífica. entre el equipo o el medio ambiente y el paciente.La característica y el papel principal común de esta clase de medicamentos pueden ser resumidos por su capacidad de ofrecer una medida rápida de control de algunas de las principales manifestaciones de una crisis o de un estado psicótico: • Delirio • Alucinación • Brote maníaco • Agitación. aunque sea necesario tomar en cuenta las características relativas a la cinética y a los efectos indeseables. 2. sino que establecen condiciones de relación diferentes entre el paciente y su problema. TABLA IX: CLASIFICACION DE LOS ANTIPSICÓTICOS O 50 . según la integración de la intervención farmacológica en el marco de la estrategia del tratamiento global. con la multiplicidad de propuestas del mercado. A pesar de las diferencias de estructura química y de actividad farmacológica (ver más adelante) todos los neurolépticos son equivalentes por lo que se refiere a su acción antipsicótica. ya sea en el empleo agudo como en el crónico. El listado está completo para permitir comparar las decisiones del Formulario Terapéutico Nacional. aunque los beneficios que se esperan sean siempre los mismos (tabla IX): (las moléculas con letras itálicas son las más utilizadas en cada familia). 2. sintomática. Los medicamentos antipsicóticos no modifican por sí mismos el curso natural del problema del paciente. CLASIFICACION Se proponen dos clasificaciones: • La primera tiene en cuenta las estructuras químicas de las diferentes moléculas que hoy se conocen. que se refieren a la actividad terapéutica. como una actividad: 1. Es preciso subrayar que esta capacidad debe ser calificada.

una orientación para la decisión clínica a través de la presentación de los medicamentos según su capacidad TABLA X: EFECTOS INDESEABLES DE LOS 51 .NEUROLEPTICOS Fenotiazinas Alifáticas Clorpromacina Levopromacina Promacina Trifluopromacina Piperidínicas Piperacínicas Propericiacina Tioridacina Flufenacina Perfenac Trifluperacina Butirofenonas Haloperidol Droperidol Trifluperidol Difenibutilpiperidinas Fluspirilene Penfluridol Pimocide Tioxantenos Clorpentizol Clorprotixene Flupentixol Tiotixeno Dibenzo X Acepinas Benzamidas sustituidas Clotiapina Sulpinde Tiapride • La segunda clasificación favorece. dentro de un contexto de equivalencia.

NEUROLEPTICOS SEGUN LA ESPECIALIDAD DE SU ACTIVIDAD FARMACOLOGICA CEREBRAL EFECTOS !NDESEABLES TIPO DE ACI IVIDAD CEREBRA L PRE VALENTE SEDACEDX E HIPOTENSION EFECTOS EXTRA pi 2 ANTI COLINERGCA ANTI AORENEAGICA ANTI PAMINERGICA Clorpromacina +±÷ + 1± Tioridacina +++ ± +++ +-s-+ ± Flufenacina + ++i± + 52

+4-4Halopendol + ++++ ± ± +-i-+ Sulpiride + ± ± ± -i-++ Pimocide + ++ ± ± +++ Clotiapina +++ ± + +++ ± Flupentixol + +-i-i± + ++_l_ + Bajo

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++ Moderado +÷÷ Intenso 1. El perfil debe ser considerado equivalente para los otros productos que estan listados en el mismo subgrupo quínhico en la tabla IX. 2. Distonia aguda, acatisia, parkinsonisrno disquinesia tardía. 3. Esta clase no es tan activa y produce sobre todo efectos endocrinologicos y metabolicos (aumento de peso galactorrea, amenorrea, ginecornastia, perdida de libido>. 64 Je producir efectos indeseables, que pueden tener una relación con os sistemas cerebrales de neurotransmisores que se ven más afectados por los VarioS grupos químicos (tabla Xj. Es fácil comprobar que, incluso a este respecto, las correspondencias entre efectos clínicos y mecanismos bioquímicos se encuentran muy lejos de estar definidas. GUÍA PARA EL USO CLÍNICO Los principios que aquí se proponen tienen una relacion muy estrecha con los tenias tratados en los capítulos precedentes. Por esta razón no se ha pensado en una larga presentación, sino en un listado simple de 10 actitudes que traducen en la práctica diaria lo que ha sido propuesto anteriormente en la introduccion a la actitud psicofarmacológica y en el cuadro general de referencia del presente párrafo. 1. Los antlpsicoticos no curan la psicosis; en cambio, sirven para el control de algunos síntomas psicóticos: delirio, alucinación, brote maniaco, agitacion; no son eficaces frente a: debilitamiento psicomotor. catatonia. autismo. Nunca se ha demostrado una especificidad de acción a favor (le una u otra molccula con respecto a esta actividad. 2. U documentacion clínica controlada existente permite afirmar que la eficacia de estos medicamentos está bien establecida en el control de las fases agudas del episodio pslcotico. El papel de una terapia antipsicótica prolongada para reducir recaídas debe tener en cuenta las observaciones hechas en el Capítulo 5. No existen datos ciertos, recogidos en poblaciones suficientemente grandes y comparables para decir algo 65 preciso sobre el beneficio que cabe esperar de una terapia anttpsie en CI ‘.airso de una psicosis crónica.

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4. si no hay problemas de efectos indeseables específicos: ver más adelante) a una dosis de 1 mg. corno efecto terapéutico. Frecuentemente se utilizan antipsicóticos corno sedantes: en realidad se utiliza el efecto colateral del neu es decir la sedación. El tratamiento crunico debe ser una excepción. — Es necesario investigar periódicamente la posibilidad de suspender el tratamiento por algún tiempo y volver a tratar después de que aparezcan signos de re agu di zac ió n. los beneficios que se pueden esperar en estas condiciones son nienores que el riesgo de efectos indeseables: pueden ser obtenidos con mayor facilidad y seguridad con henzodiacepinas. TABLA XI: DOSIS EQUIVALENTE A 1 MG. — Las dosis equivalentes mínimas y máximas diarias. de haloperidol. Nunca se deberían usar antipsicóticos como ansiolíticos. para el control de síntomas leves. Las conse.:ue teóricas y prácticas del punto 2 anteriormente c son muy importantes: — Contrariamente a lo que muchas veces se afirma: una terapia antipsicótica no debe ser considerada crónica sino aguda o a mediano plazo. donde se proponen: — Las dosis de los diferentes antipsicóticos que pueden considerarse equivalentes (e intercambiables. hipnóticos.3. que tiene que ser decidida para cada nuevo caso. 5 La equivalencia de eficacia terapéutica sintomática permite establecer el cuadro de la tabla Xl. DE HALOPERIDOL Y DOSIS MINIMAS-MAXIMAS DOSIS EQUIVALENTES DOSIS DIARIA Ha mg 4—20mg 50 mg 60 100—1000 mg mg mg 12—60 25—180 mg mg 120—800 mg Clorpromacina T 60 mg Levomepromacina Flutenacina2 Perfenacina Propericiacina Pimocide F 1 1 mg mg 6 12 mg mg 100—800 mg mg 4—40mg 4—30mg 16—120 mg 4—30mg Clotiapina 8 55 . Esta costumbre tiene que ser evitada.

un anticolinergico a un tratamiento antipsicot iCO. ()rfenadrina (Disipal) 100—150 mg. — no se puede suspender al aparecer los signos de disquiiiesia. sólo en los casos particulares para los cuales no hay forma de utilizar el esquema de suministro diario. — — — 100 mg 400—1200 mg La tradición y la práctica (le asociar: (los O más antipsicoticos en el mismo esquema de un antipsicotico y/o un antidepresivo. — La asociación del anticolinergico inmediatamente 67 después de que aparezcan los primeros signos extrapiramidales. La actitud que se considera actualmente más apropiada prevé: — El empleo de un solo antipsicotico. 8. Se ha demostrado en muchas ocasiones que la asociación fija profiláctica no es eficaz. y pacientes tratados a largo plazo. Su frecuencia es maxima en ancianos. tratamiento no tienen ningún fundamento científico. — La elección del medicamento más específico para los síntomas prevalentes ((le depresión o de psicosis). Las dosis de anticolinérgi aconsejadas SOfl las siguientes: • • • hiperidene (Akineton) 5 mg. además la mayoría de los pacientes que nunca desarrollan efectos extrapiramidales estarían expuestos a los efectos indeseables de los anticolinérgicos. 56 . trihexifenidilo (Artane) 6—15 mg. Un tratamiento con medicamentos de acción prolongada tiene incluso desventajas específicas: — produce con mayor frecuencia efectos indeseables. 7. sino que es necesario dar una dosis reducida. Los antipsicóticos de depósito deberían ser prescritos muy raramente.Sulpiride 6. Si se requiere una reducción de dosis no sirve aumentar el intervalo entre las inyecciones. la disquinesia tardía es quizás el más serio y el más limitante. Entre los efectos indeseables (tabla XII). mujeres.

10. que es la suspensión del tratamiento antipsicótico 9. hipc’itmsi’ arterial) son raros. — reconociendo los primeros signos y retirando el medicamento poco a poco. que se caracteriza por la aparicián de hipcrtonia muscular. convulsiones. su ¿oras extrapiramidales. hiperscdacióii nconatal y alteraciones de la retina (se 6’) han documentado Casos aislados). — Tomar en cuenta las condiciones clínicas del paciente: — en pacientes con enfermedad de Parkinson los medicamentos con menores efectos extrapiramidales levomcpromacina. se debe evitar su USO para minimizar al máximo la eventualidad de ictericia. Como regla general. existe actualmente el acuerdo de que este 68 efecto no se puede curar Sino prevenir: — utilizando las dosis mínimas posibles.Al cabo de muchísimas experiencias con diferentes esquemas de tratamiento. Debido a la equivalencia de los efectos antipsicóticos. hipotermia. — l ca de toxicidad aguda (depresián respiratoria. — en pacientes con cardiopatías o con epilepsia: haloperidol a dosis mínimas posibles. — No existen datos ciertos sobre el riesgo para el niño que reciba un tratamiento con antipsicotieos. Uis reglas siguientes pueden ser útiles en situaciones particulares: — Elegir el medicamento que ha ofrecido resultados satisfactorios en eventuales tratamientos precedentes. excepcionalmente letales y requieren un tratamiento sintomatico. — suspendiendo periódicamente el tratamiento. y sobre todo flufenacina). tioridacina). Esta es una razon para evitar el empleo sistemático de los anticolinúrgicos que pueden enmascarar los primeros signos clínicos y retrasar la única acción preventiva posiblemente eficaz. 57 . — En la literatura. hipertermia (39_4O C) y disquinesia. Problemas particulares: — No existen indicaciones para utilizar antipsicoticos en iii n( ) 5. se han documentado casos de un sindrome maligno (algunas veces letal) asociado al empleo de neurokpticos (clorpromacina. no existen razones específicas para recomendar un medicamento más que el otro.

. Añadir dosis bajas de difenhidramina. la perierracina y el haloperidul.Acatisra (inquietud incontrolable) Frecuente.) o bien ambas cosas Frecuente sobre todo cori la fluferracirra. Neurologicos Sindrome exirapiramidal (acatisia.independientemente de la dosis suministrada el tratamiento sintomatico debe in icíarse inmediatamente TABLA XI EFECTOS INDESEABLES DE LOS ANTIPSICOTICOS TIPO DE REACCION NOTAS/QUE HACER EFECTO Sobre a Sedación excesiva Probar disminucion de la dosis. sirrtornalologia del parferisorrismo y distorrias egudas) Disminuir a dosis dar biperideno (5 mg. Se observa menos con la flufenacina y la perfenacina Afectacion psicomotora . 71) (Cont. descarlar afectos conducta aditivos con otros depresores (ansioliticos.v.) TABLA XII: EFECTOS INDESEABLES DE LOS ANTIPSICOTICOS TIPO DE REACCION NOTAS/QUE HACER EFECTO Disquinesia tardía Se debe disminuir progresivamente la dosis. etc). alcohol. Los (mcr anticolinérgicos son ineficaces e incluso contribuyen involuntarios a su aparición (por cuyo motivo es aconsejable 58 .

La la boca. En algunos pacientes el y las trastorno es irreversible y en Otros la mejoría es extremidades) conipleta. o tras dosis intravenosas elevadas. lx clorpromacina. los labios. Sin embargo. pero no del orgasmo Sobre todo con la tioridacina y la propericiacina. A veces es útil el diacepam la lengua. Efectos anlicolinérgicos (sequedad de boca. el tronco (hasta 20—40 mg. Sobre todo se deben tratar la retención urinaria y el leo paralítico (más frecuentes en el viejo). retención urinaria y el íleo paralítico. visión borrosa. su tratamiento es difícil. al día).coreoatetoides de suprimir su administración si se estaban dando). Más frecuentes con la tioridacina. levodopa las empeora. Frecuente. Inhibición de la eyaculacion. Metabólicos Aumento de peso A menudo es notable y endocrinos Galactorrea Amenorrea Ginecomastia Pérdida de la libido En el varón. levomepromacina y promacina. Tóxicos y Ictericia colostática 59 . Más frecuentes con la tioridacina. la levomepromacina y la promacina. Autonómicos Crisis hipotensivas En viejos o debilitados. propericíacina. Cede cuando se suspende su administración. la propericiacina.

CLASIFICACIÓN 60 . tanto del paciente corno del médico. que de auténticas diferencias farmacológicas. que tienen un perfil beneficio—riesgo más desfavorable comparado con el de las henzodiacepinas. Diversos Arntmias cardiacas Precedidas de alteraciones del ECG. No se deben emplear fenotiacinas en aléigicos pacientes con insuficiencia hepática avanzada. todas las hçnzodiacepinas actúan a través de los mismos mecanismos cerebrales y casi todas a través de los mismos metaholitos activos.Pueden ser graves. como los barbitúricos. que deben ser tratados según una estrategia terapéutica en la cual los medicamentos de esta clase tienen un papel a veces importante pero siempre parcial y normalmente limitado en el tiempo. Actualmente no se coiisidera que todavía existan razones para seguir empleando los medicamentos ansiolíticos e hipnóticos más Viejos. it] al Jo de y «is Lc 71 ANSIOLITICOS-HIPNOTICOS CUADRO GENERAL DE REFERENCIA Ansiedad e insomnio son manifestaciones sintomáticas de estados generales de malestar.Poco frecuente. En realidad. No se ha podido demostrar ninguna diferencia cii la relación entre la acción hipnótica y la acción ansiolítica de las diferentes heiizodiacepinas. Las diferencias entre ellos residen cii las dosis recomendadas y en otras características farmacocinéticas. Los diferentes usos que a veces se hacen de ellas on más la consecuencia de presiones comerciales o de sugestión. con o sin problemas psicológicos o psiquiatricos.

que toman en cuenta tanto las pequeñas modificaciones químicas introducidas en la estructura básica. 72 TABLA XIII: CLASE Pronordi acepam Oxacepam Ndrobenzodiacepinas Triazolo Benzodiacepina CLASI FICACION MOLECULA Broniacepam Cloracepato Pracepam Clobazarn Fluracepam Clordiacepóxido Diaceparn Medacepam Pinacepam Loracepam Oxacepam Temacepam Flunitracepam Nilracepam Triazolam Eslazo Alprazolam 61 . Ui tabla XIII propone un perfil sintético de la mayoría de estas moleculas ordenadas en los diversos suhgrupos.Más de veinte moléculas que existen actualmente en el mercado pueden ser agrupadas según diferentes criterios. como la capacidad del principio activo de dar origen a mctaholitos (activos o inactivos).

Los metabolitos activos tienen una hemivida de eliminación > a la de la molécula originaria. Hemivida de eliminación >24 horas. propone una clasificación de aquellas henzodiacepinas que aseguran toda la flexibilidad de dosificación y de esquemas de L_ corta TABLA XIV: PERFIL CINETICO Y DOSIS EQUIVALENTES VIDA MEDIA HORAS) DOSIS ANSIOLITICAS/MG 62 73 La hemivida de eliminación 24-48 horas . existe un acuerdo general en que la única propiedad clínicarnente útil para guiar la elección de una otra niolecula es el tiempo de la vida medía. A pesar de la insistencia con la cual la propaganda del mercado destaca la importancia de las características químicas. Luego de un tratamiento de largo plazo hay acumulación de metabolitos aún si la toma diaria es única. La tabla XIV.DE LAS BENZODiACEPINAS HEMIVIDA CARACTER13TICAS Corta larga Metabolitos activos con hemivida de eliminación >40 horas. media muy corta los metabolitos activos tienen una hemivida >= a la corta de la molécula originaria.

2. y la equivalencia entre las dosis an y las dosis hipnóticas. para evitar la 63 .DOSIS HIPNOTICAS/MG Diacepam 20—70 5 20 Flurütracepam 25-35 — 4 Nitraceparn 20—30 — 10 Loracepam 12—30 1-2 5—7 Oxacepam 4—13 15 75 tratamientos según su tiempo de vida media. se. FARMACOCINETICA CLÍNICA Además de los datos de las tablas precedentes las informaciones que pueden tener una importancia clínica están resumidas en los puntos siguientes: 1. La absorción intramuscular es más lenta. y cuando es necesario. prefieren benzodiacepiiias con vida media breve y sin metabolitos. el empleo endovenoso (en caso de convulsiones febriles o de otro origen o como ayuda en anestesia). La vía preferente Ce administración es la oral. En los pacientes ancianos (mayores de 65 años) y con graves trastornos hepáticos (hepatitis aguda y crónica) que impiden un metabolismo regular de los medicamentos.

Es preciso subrayar que no solamente la respuesta puede ser diferente por causas objetivas (concentraciones muy diferentes pueden deherse a una misma dosis) sino que existen factores individuales de sensibilidad. Si la administración de benzodiacepinas es necesaria en el último período del embarazo y en el parto. 1.acumulación del medicamento que puede asociarse a efectos indeseables de hípersedación. 64 . es una buena regla clínica aprender a usar bien una sola benzodiacepina. se debe tener en cuenta que el medicamento está presente en el recién nacido en las mismas concentraciones que en la madre. Esta información puede ser importante para interpretar un eventual estado de excesiva sedación y de disminución de los reflejos del niiío. Se considera que un tratamiento con benzodiacepinas pierde su eficacia después de un plazo bastante breve sobre todo por lo que se refiere al efecto hipnótico (4—6 semanas). en parte. indivualizar la dosis y establecer el tiempo de la torna diaria. Es preciso informar al paciente de los efectos indeseables que pueden acompañar a un tratamiento con hcnzodiacepinas. El cuidado necesario para los grupos con riesgo de padecer efectos indeseables. LOS principios más importantes ya se han descrito en el ‘Cuadro General de Referencia”. del estado de los receptores cerebrales (lo que no resulta tan accesible a las investigaciones clínicas) y. Solamente por esta razón (además del hecho de tener que investigar la evaluación de la condición básica que ha sugerido el uso del medicamento) n SC debe considerar el tratanlient() cronico con henzodiacepinas. 2. 3. Los puntos siguientes integran las recomendaciones más importantes para un uso eficaz y racional. GUÍA PARA EL EMPLEO CLÍNICO Los síntomas que se pueden controlar con los ansiolíticos son ansiedad e insomnio. teniendo en cuenta la respuesta del paciente y los efectos indeseables. Antes de cambiar el medicamento. ha sido subrayado anteriormente en el párrafo “Farmacocinética Clínica”. que pueden depender. 3. Debido a la equivalencia terapéutica de todas las moléculas. que pueden derivar de una cinética de eliminación alterada. en mayor parte. es una buena regla probar dosis y esquemas de toma diferentes. y que 74 además tiene una capacidad de eliminación reducida. del estado subjetivo del individuo.

insomnio. . que tienen un perfil mucho más favorable COfl respecto a los efectos indeseables El cuadro general que debe guiar la actitud de prescripción de los antidepresivos está resumido en la tabla IV del Capítulo 1. y quizás más frecuente (2—3%) en los pacientes que usan benzodiacepinas de tiempo de vida medio—corto y durante largos períodos (algunos meses). En la depresión neurótica y en la involutiva las benzodiacepinas pueden desarrollar un papel importante en el control de la ansiedad y consecuentemente disminuir la depresión del paciente. por su efecto sumatorio que produce hipersedación. — La creación de un estado de dependencia. mayores” o ‘psicóticas. que se expresa al suspender repentinamente el tratamiento con los síntomas clásicos de la abstinencia: ansiedad. con o sin problemas psicológicos o psiquiátricos. esta clase de medicamentos no tiene una eficacia particular o superior a la de las benzodiacepinas. “goma” y hace aún más peligrosa la disminución de los reflejos y de la aten ción.5.— Una disminución de los reflejos y de la atención. La eficacia terapéutica de las benzodiacepinas en la depresión psicótica (o mayor o endógena) es inferior a la de los antidepresivos. Los inhibidores de las monoaminoxidasas IMAO no tienen ventajas terapéuticas y exponen al paciente a muchas interacciones peligrosas y a efectos indeseables y no deben ser considerados medicamentos de uso general. irritabilidad. 4. 76 ANTIDEPRESIVOS CUADRO GENERAL DE REFERENCIA Una indicación específica para los antidepresivos sólo ha adido ser bien documentada en la literatura en aquellos casos lasificados con el diagnóstico de “depresiones primarias” o endógenas”. — La aparición (rara) de efectos paradójicos de agitación. de pocos días de duración. n las que existen síntomas depresivos. palpitaciones. 65 . Existe actualmente un acuerdo general que indica que los antidepresivos tricíclicos son los medicamentos que pueden asegurar la mayor eficacia con ci menor número de efectos indeseables. que tienen evidentemente una importancia particular en los que manejan vehículos e instrumentos. vómito.” En muchas de las situaciones ¡itales o clínicas. — El riesgo de tomar alcohol. La dependencia es un fenómeno raro. náusea.

L otras moléculas (los así llamados Antidepresivos de segunda generación, Trazodone, Viloxacina, Mianserina, Fluoxetina) están respaldadas por una documentación todavía insuficiente en cuanto se refiere a la actividad terapéutica, y nunca se ha demostrado que sean superiores a los tricíclicos. No existe ninguna documentación científica que apoye el USO de las demás moléculas en el tratamiento de trastornos depresivos. CLASI F ICAC LÓN Los medicamentos antidepresivos han sido agrupados en tres grandes categorías (tabla XV). que poseen características de 77 actividad bioquímica y farmacológica muy diferentes, aunque su actividad terapéutica sea propuesta como equivalente. Los antidepresivos tricíclicos deben ser considerados terapéuticarnente equivalentes. Los otros grupos están indicados en la lista sólo por razones informativas; ya se ha dicho que sus características clínicas sugieren no incluirlos entre los fármacos de uso común. De aquí en adelante, cuando se habla de antidepresivos se hará referencia solamente a los tricíclicos. TABLA XV:CATEGORIAS DE LOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS MAO OTROS Amitriptilina Fenelcina Maprotilina Imipram:na proniacida Miariserina Nortriptílina Tranilcipromina Trazodone Clorimipramina Isocarboxacida Viloxacina Doxepina

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Fluoxetina Se puede decir que los datos actualmente disponibles no permiten todavía considerar la relación entre niveles plasmáticos y actividad terapéutica como un hecho realmente establecido y aún menos la monitorización de los mismos niveles como una práctica rutinaria útil a nivel de los servicios de atención psiquiátrica. GUÍA PARA EL USO CLÍNICO Quizás más que en los otros trastornos clínicos psiquiátricos, se debe considerar la formulación correcta del diagnóstico como una condición indispensable para permitir un empleo útil de los antidepresivos, puesto que tienen un papel terapéutico cierto pero muy restringido a aquellos casos tratables farmacológicamente (ver 78 la IV. Capítulo 1) que constituyen la minoría de las situaciones presivas. A pesar ue iún continúan produciéndose datos en la ratura. los principios de uso de los antidepresivos son muy ncillos y están establecidos desde hace mucho tiempo. Son dos o al máximo tres, los antidepresivos tricíclicos que resumen y permiten todas las posibilidades de tratamiento farmacológico individualizado. Los más antiguos deben considerarse todavía como los de primera elección: amitriptilina, imipramina, y sus metaholitos nortriptilina y desipramina. La amitriptilina tiene una acción más sedante. 2. La dosis terapéutica recomendada se sitúa sobre los 150 mg’día (mm lOO max 300), siendo aconsejable la estrategia de empezar con 25 mg aumentando gradualmente, hasta alcanzar la dosis deseada en dos semanas. La dosis individual tiene que tomar en cuenta específicamente los efectos secundarios (ver más adelante); la respuesta terapéutica aparece generalmente al cabo de 3—5 semanas. Para la terapia de manteniniento se recomienda la dosis mínima (1/3 de la que se necesita en las fases agudas), en una única toma preferiblemente en la noche. Una combinación de dos antidepresivos es irracional, por el hecho de que todos tienen el mismo perfil y sus actividades y efectos indeseables se su man. 3. El tratamiento a largo plazo ( 6 meses) no debe ser la regla sino una decisión tomada para casos individuales: — cuando las reagudizaciones son frecuentes (más de 2 al año); — cuando hay un agravamiento progresivo de los episodios. 4. Los efectos indeseables más frecuentes están ligados a la accion anticolinérgica de los tricíclicos. Los tricíclicos pueden precipitar episodios de manía en pacientes afectos de 67

79 psicosis maniaco—depresiva. La presencia de glaucoma, epilepsia, alcoholismo e hipertrofia proStatica constituye una contraindicación específica para un tratamiento con antidcprcsivos, por el riesgo de efectos indeseables graves. No hay datos ciertos sobre el riesgo de malformaciones: puede ser una regla de prudencia suspender el tratamiento en el primer trimestre del embarazo. TABLA XVI. EFECTOS INDESEABLES EFECTOS DEBIDOS A LA Sequedad de boca ACCION ANTICOLINERGICA Estreñimiento Midriasis con alteracion de a acomodacion Temblores ligeros de las manos Taquicardia sinusal Hipotension ortostatica Retencion urinaria EFECTOS RAROS PERO Depresión medular con agranulocitosis GRAVES Extrasistolia ventricular Ictericia obstructiva Convulsiones leo paralitico 5. La intoxicaciún aguda se manifiesta por hipotensián fiebre. arritmias graves, convulsiones y coma y por estas razones representa una condicion clínica que requiere hospitalizacion. Se requiere un tratamiento sintomatico — diacepam ev. para las convulsiones y propranolol para las arritmias — y un tratamiento específico: el anticolinester neostigmina a dosis de 0.5 mg por via intramuscular repetido cada 3—4 horas si es necesario. o aun mejor fisostigmina 1—4 mg i.’ 68

/diarios). • nivel terapéutico en la fase aguda 0.9—1. • nivel terapéutico en la fase de mantenimiento 0. El riesgo de graves efectos indeseables es muy Electrolitos Eficaz Eficaces No eficaces Eficaz Eficaces Eficaz No eficaces No eficaces o Menor cantidad de Na4 es introducida Mayor cantidad de Li+ es reabsorbida Prevención de lasMonopolar: manía 69 . como los antihipertensivos clonidina. betanidina y guanetidina y las aminas simpaticomim Mayor cantidad de Na+ es eliminada EMPLEO CLÍNICO TABLA XVII: EFICACIA DEL LITIO LITIO TRICICLICOS Fase aguda Manía Depresión No eficaz recaídas Monopolar: depresión Eficaz Bipolar: manía/depresión TABLA XVIII: LABORATORIO EXAMENES CLINICOS NECESARIOS ANTES Y DURANTE EL TRATAMIENTO Clearance de creatinina Azotemia T3 o T4 ECG Test de gravidez 82 Dosis Empezar con 2 ó 3 comprimidos de 300 mg de Li+ rhonato de litio 3( ng 8. Los tricíclicos pueden interactuar con medicamentos que actúan al mismo nivel. Aumentar gradualmente fa los niveles terapéutcOs (más o menos 4/6 compr.6.1 mEq.8 mEq/l Es preciso subrayar que en el caso del Litio es fundamental el respeto cuidadoso de los niveles plasmáticos en la fase aguda así corno en la de mantenimiento.).6—0.2 mEq/I.

insuficiencia renal aguda. TABLA XIX: EFECTOS INDESEABLES DEL LITIO EFECTOS INDESEABLESPoliuna y polidipsia Hipotiroidismo con o Sn bocio Temblores Arritmias Rash dematológicos Náusea Aumento de peso Diabetes insípida Bocio Hi perti roidi smo Alteración de la memoria Depresión de la onda T Diarrea Edema de los miembros inferiores 83 TABLA )O(: INTOXICACION AGUDA Se manifiestan síntomas Con niveles de litomia: Ataxia de intoxicación aguda >1 Vértigo Disartria y somnolencia Más los síntomas de tabla XIX (vómito diarrea. infecciones pulmonares Tratamiento de (a Temblores musculares 70 . En la tabla XIX están listados los principales efectos indeseables. temblores) Con niveles de litem 3—5 mEq/I Hiperreflexia Nistagmo Convulsiones Convulsiones hasta el coma Muerte por arritmia.frecuente.

— hipotiroidismu. — alteraciones del equilibrio hidro!electrolítico. — empleo de diuréticos. En todo caso. CUIDADO En ausencia de recursos para establecer los niveles plasmaticos riel Litio y para garantizar los ex necesarios: mejor no emplear el Litio y sustituirlo con antidepresivos en la fase depresiva y antipsicoticus en la fase maniacal. El rnonitoreo es necesario cada 3 dias al principio del tratamiento ( l 1 días). iue cada xcmana (1 2 dia lue cada mes.Suspensión del litio intoxicación Aumentar la diuresis con NaCL en solución venosa Diálisis El n de la liternia se hace anal izando la xangre (totárnctro de llama) de una muestra extraida 1 . Situaciones de riesgo en las cuales no se debe emplear el Litio — Gravidez. el monitoreo es necesario cada vez que aparezcan síntomas de efectos indeseables o intoxicación aguda. horas luc de la última torna de litio. diarrea. — cardiopatía. — insuficiencia renal. Factores que pueden aumentar el nivel de Litio — Reducida función renal (pacientes con problemas renal es). vomitos. — sudoracion excesiva. — epilepsia. La inclusión del Litio en un Pruntuario Nacional de Medicamentus debe prever también los recursos para un control fiable 85 CAPITULO 5 EMERGENCIA Y CRISIS 71 .

no la totalidad.OBJETIVO: manejar los conceptos básicos necesarios para intervenir en las principales situaciones de crisis—emergencia. Muchas enfermedades son imprevistas y no por esto son emergencias. Quién hace el pedido de intervención? — A veces el paciente y nosotros estamos “de acuerdo” (crisis aguda de ansiedad) y nosotros no estarnos ‘de acuerdo” (crisis hipocondríaca). Lo que se puede afirmar es que una emergencia psiquiátrica es un hecho imprevisto. FIGURA 9: LA EMERGENCIA muchos problemas quealto rivel emocional y de frecuentemente se unen y también trabajadores psiquiátricos) EMERGENCIA grar importancia desdedefinición ro siempre clara 72 conflictos (paciente. . El equipo de s mental debe tener en cuenta todas estas diferentes posihilid (figura 9). No es fácil definir la emergencia psiquiátrica. No siempre una crisis psicologica es una emergencia así corno no siempre una emergencia psiquiátrica tiene sus causas en una crisis psicologica. — A veces la familia y c paciente no está “de acuerdo” (y nosotros?) — A veces nosotros y si ci paciente (y/o su familia) no está “de acuerdo” tenemos que persuadirlo. familia. Más exactamente la emergencia se puede definir como: un hecho imprevisto que necesita de una intervención inmediata. la realidad es más complicada. sobre todo porque se presentan diferentes situaciones en relacion a: ¿ Quién define la emergencia? ¿. Sin embargo. 87 Podernos afirmar que la emergencia involucra un conjunto de intereses afectiv y prácticos contrapuestos donde el paciente y su Crisis SOfl una parte.

de los pedidos dificultad de ponerse ‘ce acuerdo” . Dc’ el punto de vista dci paciente las emergencias son las tmcn.de lo que podemos hacer Li emergencia en psiquiatría tiene características cspccíficas y no puede ser totalmente comparada a la emergencia en medicina (Fabla XXI). cama.tza situacionales (situaciones de transicián existencial. I)esde el punto de vista del servicio las emergencias son los p que llegan en situacián de crisis.de los papeles . problemas sociales Problemas de naturaleza no psiquiátrica falta de comida. accidciite catástrofes naturales.do los problemas .el punto de vista subjetivo de tc000 os que partcipan . etc) — Tareas de DiagnósticoRecoger información tervención Terapia correcta Evaluar ei caso y los problemas Diagnóstico Evaluación de recursos Toma de decisiones Si es necesario: tcrapia adecuada 73 . BLA XXI: DIFERENCIAS ENTRE EMERGENCIA MEDICA Y PSIQUIATRICA EMERGENCA EMERGENCIA PSIOUIATRICA MEDICA uién pide El paciente por sí mismo directamente o por medio de otras personas No siempre el paciente Más frecuentementc: familiares. policía No siempre el paciente está presente y no siempre él está de acuerdo Problema Síntomas agudos Síntomas psiquiátricos agudos También: Conflictos interpersonales.. guerra. vecinos. etc). enfermedad.

para establecer el grado de divergencia y la magnitud del cambio. mientras la crisis es la vivencia propia. con la de los familiares. Reaccion fuera de lo normal. no tiene una fisonomía dada a priori. A través de una entrevista para confrontar la informacion dada por el paciente. condiciones y relaciones significativas del paciente. Proteger al paciente y hacerlo menos vulnerable. Proposifo Favorecer la maduracion del paciente utilizando tambien la experiencia de la crisis.Por lo tanto la emergencia es un hecho. Elaboracion de una anamnesis medica. 89 TABLA XXII: CONCEPCIONES DE LA CRISIS CRISIS COMO MADURACION (INTERVENCION EN CRISIS) CRISIS COMO ENFERMEDAD (INTERVENCION TRADICIONAL) Problema Crisis (reacciones emocionales a situaciones que han abatido los mecanismos habituales de adaptacion y defensa). ni enfermedad. Involucrarniento de la familia y de las personas significativas. Objetivo Cambio: ayudar a la persona a enfrentar con mayor eficacia las dificultades que la ponen en crisis y a desarrollar una niejor capacidad de hacer frente a estas dificultades. subjetiva de una persona. enfermedad (presupone un defecto biologico o de la personalidad que se manifiesta a traves de los síntomas). Diagnostico y tratamiento de la enferniedad que provoca los síntomas. Interes centrado principalmente sobre los hechos actuales. 74 . pero tambien constituyen defensas del paciente y por lo tanto hay que protegerlos. las existenciales. La crisis en sí no es ni salud. Una crisis se presenta cuando una persona que enfrenta una emergencia se angustia y tiene dificultad para enfrentar la situación. un acontecimiento. Sintomas Son signos de malestar. A traves de la escucha al paciente cuyo punto de vista es fundamental. Metodo Formas de psicoterapia breve.

que interpreta la crisis como algo tal vez obscuro y loroso. tests. como una desviación de la normalidad. Al concepto de crisis se le atribuyen dos significados: uno isitivo’. INFORMACION BASICA EN SITUACION DE CRISIS-EMERGENCIA CON RESPECTO AL PACIENTE — ¿Hay o no un problema de naturaleza clínica? — ¿Psicofármacos? — ¿Papel elegido por el paciente frente a nuestra intervencion? — ¿Peligrosidad? — ¿Necesidad de proteger al paciente? — ¿Es preferible alejar al paciente de su ambiente? 91 CON RESPECTO A LA FAMILIA Y OTROS 75 . uno ‘negativo” que ve la crisis como pura disgregación un orden preestablecido. En la historia de la medicina el énfasis sobre uno de los dos spcctos ha caracterizado dos concepciones diferentes de la crisis: Fabla XXII): 1 — crisis corno maduración. medicacion. — la respuesta terapéutica. implica la potencialidad de alcanzar un nivel mayor de salud. 2 crisis corno enfermedad. madurez. entrevista. Curar la enfermedad regresando. Recoleccion de inforniacion 9() La crisis es una sUuación abierta que puede evolucionar en rentes direcciones según: — las experiencias previas del sujeto. Procedimientos tradicionales de diagnostico y tratamiento. hospitalizacion.Son la manifesfacion de la enfermedad y hay que abatirlos en el menor tiempo pOsif)le. al paciente el estado anterior a la enfermedad. de ser posible. — la respuesta social. pero que expresa la exigencia de un crecimiento. por lo fo.

— hospitalizar solo al que no se puede manejar en el Centro Psico— Social y en la Comunidad. -. solamente suya. a veces. ACTITUDES BASICAS EN LAS SITUACIONES DE CRISIS-EMERGENCIA MAS FRECUENTES AGITACION DELIRANTE EL PACIENTE • Agitación y ansiedad graves. • El paciente vive con gran intensidad una experiencia muy particular. • Delirios y. — hospitalizar en el Hospital General. 76 . — actitud psicoterapéutica.— ¿Ex a f?n1ili — ¡Está p!eseilte. alucinaciones sobre todo auditivas. NORMAS BASICAS DE MANEJO DE LA CRISIS — Permitir el desarrollo de la crisis.pocas (1—3) personas a cargo de la atencion y siempre las mismas para el paciente y su familia. — psicofarmacos en casos necesarios. ausente o demasiado presente? — ¿Dispoiiib c intolerante? — ¿Qué comunica y qué quiere? — ¿Hay otros miembros dentro o fuera de la familia que juegan un papel? ¿Qué comunican y qué quieren? CON RESPECTO AL EQUIPO — ¿Hay disposición en los miembros? — ¿Hay miembros técnicamente capaces? Es fundamental que los miembros del equipo se ayuden a manejar y controlar su alto nivel de emotividad—ansiedad estimulado por el alto nivel de emotividad—ansiedad del paciente y de su familia.

• El paciente habla continuamente y no escucha • Está insomne. CUIDADO Riesgo para el trabajador de salud: estar demasiado involucrado (y por lo tanto estar ‘de acuerdo”) o estar demasiado lejano (y por lo tanto rechazar al paciente y su experiencia). tiene niiedo por fllOtiV3 de su experiencia delirante y sus alucinaciones. hacer preguntas tratando de comprender lo que está viviendo el paciente. a veces propone negocios absurdos.• El paciente frecuentemente está en estado de alarma e inquietud. • Hace proyectos imposibles. • Util el empleo de medicamentos antipsiCóticOS. 77 . • Es necesaria una actitud afectiva: calma. sino la de comprenderlo o por lo menos aceptarlo en su experiencia particular. sudado. escuchar. NOSOTROS • La tarea no es de estar “de acuerdo” COIl el paciente o no. 93 AGITACION MANIACA EL PACIENTE • Agitación y humor tremendamente eufórico.

• Es útil el empleo de medicamentos antipsicóticos (para inducir el sueño mejor tratar con benzodiacepinas). gasta dinero. • El paciente trata de imponer su actitud hostil. a veces. HISTERIA EL PACIENTE • Agitación y. • El paciente presenta sus síntomas de manera teatral.NOSOTROS • Es necesario respectar y permitir el desarrollo de la crisis maniacal: la tarea no es la de matar la crisis sino de cuidar al paciente. familiares y vecinos. a veces dura: 78 . CUIDADO Riesgo para el trabajador de salud cansarse e irritarse con este paciente que escucha poco y olvida todo lo que escucha. NOSOTROS • Es necesaria una actitud firme. etc.). • Cuidado del paciente que ha perdido más o menús su autocontrol y por lo tanto tiene que ser protegido de sí mismo (conie demasiado. • Es necesaria una actitud bastante directiva. 94 AGITACION EN EL PACIENTE NO PSICOTICO: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. actitud amenazante de parte del paciente hacia los trabajadores de salud.

• El paciente llora mucho. de indignidad. • Pueden ser útiles las benzodiacepinas. No aconsejar y no estimular al paciente a ser activo para no aumentar su sentido de culpa. • No alcanza a atender sus ocupaciones de cada día (trabajo—hijo—casa.iniponiendo al paciente un anólisis de realidad. • • Involucrar al paciente en un proyecto. 79 . etc). CUIDADO Riesgo para el trabajador de salud: transformar su actitud firme en una actitud represiva y de policía. constituido de tareas pequeñas. • Definir el tipo de depresión. NOSOTROS • Escuchar. a veces tiene sentimientos de culpa. • A veces dice que quiere morir. 95 DEPRESION EL F • El humor estó muy deprimido.

• A veces no come. • Parece que está ausente y que no entiende nada de lo que pasa a su alrededor. • Se puede vigilar al paciente y solicitar a su familia el vigilarlo. • Su cuerpo está rígido.• Utilizar los antidepresivos exclusivamente dentro de una estrategia de tratamiento por algunas semanas y con un apoyo pSi( oterapeutico: . no habla. INHIBICION PSICOMOTRIZ EL PACIENTE • Está bloqueado. • Este paciente provoca nuestro fastidio y nos induce a dirigirlo. no elimina completamente el riesgo. Riesgo para el trabajador de salud. aunque estas precauciones no eliminan completamente el riesgo. tiene los ojos fijos. 80 . que puede ser una elección. NOSOTROS e Es necesario un alto nivel de afectividad (actitud maternal).Los antidepresivos no solucionan el cuadro agudo CUDADO Riesgo para el paciente: suicidio. • Se debe hablar claramente con el paciente de ese deseo de muerte (cuando está presente) y esto no aumenta sino que disminuye el riesgo de suicidio. • El miedo al suicidio nos hace enfatizar los aspectos de vigilancia y no los de atención psicológica. • La hospitalización. e Hablar poco y claro sin hacer preguntas.

99 81 . no hay nadie en medicina que reconozca esta clase de pacientes como parte integrante de su propia disciplina. CAPITULO 6 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DEL ALCOHOL )BJETIVO: conocer los principales cuadros clínicos por el uso del lcohol y su manejo por el personal de salud.• Presencia permanente: atender al paciente de manera continua y con cariñoso contacto físico. la dedicación de un capitulo específico. CUADRO GENERAL DE REFERENCIA En un manual sobre la intervención en psiquiatría. CUIDADO Riesgo para el trabajador de la salud. e nuestra angustia y esto induce actitudes agresivas (sobremedicación). destacando la mportancia de la comunidad en su tratamiento. Aunque las consecuencias clínicas. Cualquier otra medida médica (farmacológica o no) puede ser considerada como un instrumento transitorio. este paciente provoca: • nuestro fastidio y esto nos induce a subestimar la gravedad de la situación (descuido). 2. de control sintomático y de respaldo frente a las estrategias de recuperación a mediano y largo plazo tomando en cuenta la totalidad de la experiencia del paciente. sociales y orgánicas dci consumo de alcohol sean muy ciaras. e LOS psicofárrnacos durante la inhibición son inútiles y pueden aumentarla. aunque pequeño. La única intervención eficaz sobre el consumo de alcohol debe ser considerada en una primera instancia la prevención y secundariamente la interrupción del hábito de beber. a los problemas relacionados con el consumo de alcohol y de su tratamiento quizás necesita una explicación más amplia: 1. psicológicas.

Falta de coordinacion motora. donde es necesario asegurar una conexion estrecha entre los familiares. el uso de fármacos aversivos depende de una mezcla ambigua de motivaciones. 4. La red de Alcohólicos Anónimos representa el recurso más accesible y eficaz para abordar este problema. Estas últimas han demostrado ser el medio más efectivo para la recuperación de los pacientes alcohólicos. esferas ideológicas y de hechos biológicos que quizás necesiten de una reflexión racional. El tratamiento natural del abuso y dependencia del alcohol luego de la fase aguda.3. los trabajadores de salud y organizaciones de autoapoyo. 110 pertenece a los servicios sanitarios sino más bien a la comunidad. b. tiene su justificación en el contexto de este manual. según criterios que han sido establecidos de manera muy empírica con bases científicas muy dudosas. c. SI\FOM GRAVES — \omito. en la mayoría de las veces. Una guía sintética sobre el uso de fármacos en las situaciones más comunes en pacientes con problemas alcohólicos. CUADROS CLINICOS Y TRATAMIENTO La eficacia de una terapia farmacológica no puede considerarse documentada de una manera satisfactoria en ninguno de los estados del alcoholismo. 82 . En las más recientes revisiones de la 100 literatura Y aún rna en 1o datos que describen comparativamente la practica de varios eL oao se desocan una gran variedad de opiniones Y actitudes. INTOXICACION ALCOHOLICA AGUDA SINTOMAS LEVES — — — — Excitación. los psicofármacos constituyen el medio más frecuente de intervención. por tres razones fundamentales: a. vecinos del paciente. Fra’ del humor. los pacientes con este problema represciltail de hecho un porcentaje importante de la población que visita los servicios psiquiátricos y la consulta general. \ornito.

— Una vez resuelto el cuadro agudo: sensihilizacion. — en caso de dificultad por la vía endovenosa. PRECAUCIONES — Cuidados (le enfermería y observación de signos vitales para prevenir vómito y aspiracion. utilizar vía endovenosa. — persuasión para que acepte el tratanhiento.. — puede presentarse corno cuadro único de un bebedor 110 habitual o corno cuadro de exacerbación aguda de un bebedor habitual. clordiazepóxido a dosis mayor en el músculo deltoides. Lo cuadros (le intoxicaei()n que suelen presentarse con ma’ or frecuencia en los servicios de atención podemos dividirlos en dt tipo CON PREDOMINIO DE TRASTORNOS DE CONDUCTA EL PACIENTE — usualmente llevado por autoridades o personas afee tada 101 — presenta síntomas leves de intoxicación aguda con predominio de manifestaciones conductuales de agitación y violencia. clordiazepóxido 100 mg en solucion de dextrosa al 5 250—500 cc.— Hipoe — Hiporreflcxia. — Sopor coma. NOSOTROS — No rechazo. — actitud (le firmeza con respeto y confianza hasta donde el paciente lo permite. TRATAMIENTO — clordiazepóxido vía oral hasta sedación. orientación y persuasión individual y familiar para su seguimiento externo y. utilizar la vía intramuscular. repetir a los 30 minutos hasta lograr sedación. — Convulsiones. para su inclusión en el programa (le Alcoholicos Anonimos. si es necesario. — si vía oral es rechazada. 102 En ci caso de los bebedores habituales prolongar la observación por el riesgo del desarrollo de un síndrome de abstinencia. iniciando COn 100 mg. — Incontinencia. 83 .

84 . PRECAUCIONES — Similares a intoxicación con predominio de trastornos de conducta. — Examen físico exhaustivo. — presenta síntomas graves de intoxicación aguda. en especial buscar posibles trastornos neurológicos. NOSOTROS — No rechazo. — La intoxicación en general cede espontáneamente. alteraciones metaholicas (coma diabetico o hipo y cuadros infecciosos (neumonía fulminante. De presentarse en bebedor ocasional debe pensarse en rastorno físico grave concomitante. — Puede presentase como cuadro único o síntorñas precursores de un cuadro más severo. — Muchas riiucrtes achacadas a Intoxicación Alcohólica Aguda suelen deberse a causas tales corno traumas cráneo encefálicos (frecuentes en estos pacientes). bronco aspiración). — Presenta los síntomas de abstinencia de grado leve o moderado (insomnio. monitoreo cardiovascular e hidroelectrolítico. 103 — Tornar en cuenta que actitudes de rechazo pueden condLI a l p detección de trastornos físicos COflCO i tan tes. manejo de convulsiones. si se detecta trastorno físico tratarlo de manera específica. ansiedad. temblores. familiares o desconocidos. metabólicos. — generalmente se da en bebedores habituales. náuseas y vómitos). confusión. — El tratamiento es en Hospital General. con recursos de cuidados intensivos. NO COMPLICADA (leve-moderada) EL PACIENTE — Asiste a los servicios de salud cuando los síntomas Son intensos o prolongados. ABSTINENCIA 1a cuadros clínicos de la abstinencia pueden dividirse en: 1.CON PREDOMINIO DE TRASTORNOS FISICOS EL PACIENTE — Usualmente llevado por autoridades. cardiovasculares o infecciosos. observacion continua.

1()4 — Puede ser controlada sin hospitalizar al paciente ni instaurar terapia farmacológica específica. diarrea). — Orientación acerca de alimentación adecuada. — taquicardia. LOS SÍNTOMAS SON: — confusion severa. PRECAUCIONES — Investigar fenómenos convulsivos en el cuadro actual o en la historia previa e instituir tratamiento adecuado con fenitoína o carbamazepina. — Examen físico exhaustivo (descartar historia de con u Isiones). 105 — temblor. — midriasis. — inquietud. — insomnio. 85 . — Tratamiento de los problemas físicos encontrados (gastritis. — disartria. DELIRIUM TREMENS EL PACIENTE — Puede llegar por sí mismo en un cuadro precursor al dclirium o ser llevado por otras personas. 2. — ansiedad. — Inicio de las acciones de orientación y sensibilización para inclusión en el programa de Alcohólicos Anón irnos. descanso y de ser necesario por insomnio y/o ansiedad: benzodiazepinas (clordiazepóxido 25 mg por vía oral 2—3 veces al día o una sola toma por la noche si es insomnio). — agitación. — incoherencia. — fiebre. — alucinaciones visuales y tactiles que pueden desencadenarse o exacerbarse en ausencia de luz.NOSOTROS — No rechazo.

— Tratamiento en medio hospitalario adecuado. — Suele presentar alucinaciones vívidas de tipo auditivo. realizar actividades personales y familiares para su seguimiento físico y mental y su inclusión en Alcohólicos Anónimos. investigar causas traumóticas o metabólicas. — Monitoreo cardiovascular e hidroelectrolítico. — Descartar patología alucinatoria previa. De ser necesario. — Se puede tratar ambulatoriamente si el contenido de las alucinaciones y su reacción a las mismas no entrañan peligro para sí o los demás. ambiente tranquilo sin ruidos. 86 . ALUCINOSIS ALCOHOLICA EL PACIENTE — Puede llegar por familiares o llegar solo. Examen físico exhaustivo. — No hay antecedentes previos a la ingesta y aparece pocos días después de cesar la ingestión prolongada de alcohol. sin estado confusional.— convulsiones. utilizar tiamina 100 mg diarios durante el cuadro. iluminado. — observacion por varios días hasta su recuperación com pie t a. Observación continua y antibióticos a la primera sospecha. sobre una conciencia clara. PRECAUCION — Posterior al cuadro puede instaurase un Korsakoff. NOSOTROS — Clima de confianza. sin contradecir la veracidad de sus percepciones. burlesco o amenazante. con vigilancia cercana. NOSOTROS — No rechazo.. — De presentarse convulsiones. — una vez lograda. 106 — El estado nutricional e inmunológico) predispone a infecciones fulminantes y muerte. de contenido ofensivo. utilizar difcnilhidantoína parenterai DURANTE EL CUADRO: — canaiizacion de vena y sedación endovenosa con clordiazepóxido (100 mg por dosis). Evitar restricciones físicas.

si hay antecedentes convulsivos. 87 . o de un estado pdranoide que amerite otro abordaje. — Ambiente de cuidado y seguridad por su desorientación. en el Korsakoff. por lo cual el seguimiento ambulatorio debe ser prolongado por el tiempo necesario para consolidar la remisión y su adhesión al grupo de autoavuda. para el control del cuadro alucinatorio. pueden usarse fenotiazinas (clorpromazina) o haloperidol. — Alimentación balanceada. — Debe incluirse en un programa de seguimiento para evitar la recaída en la ingesta etílica. — En el Wernicke se puede agregar la encefalopatía con nistagmus. ataxia e incoordinacion. además de los de la memoria. ESTRATEGIAS DE AVERSION FARMACOLOGICA DEL ABUSO Y DEPENDENCIA DEL ALCOHOL Las estrategias con tratamiento oral en base a disulfiran. NOSOTROS — Examen exhaustivo. para evitar accidentes. no han podido demostrar ser más eficaces que los tratamientos placeho en e clínicos controlados. con neuropatía periférica. trastornos mentales.— Tanto ambulatoriamente o bajo hospitalización. -— Tiamina (100 mg intramuscular diario por una semana y luego 50 mg vía oral diarios por dos meses). 107 PRECAUCIONES — Fo aCasiones el cuadro aluciatorio puede ser el disç aro de una esquizofrenia subyacente. WERNICKE y KORSAKOFF EL PACIENTE — Presenta amnesia. confabulación y falsificación de la memoria. y algún tipo de parálisis central. — En el Korsakoff se suelen lograr remisiones completas con frecuencia. — Debe hacerse seguimiento cercano y procurar su inclusión en Alcohólicos Anónimos al ceder sus trastornos conductuales. — Detección y tratamiento de trastornos físicos concomitantes. productos similares o implantacion subcutánea de estos.

aumenta también el riesgo de los efectos tóxicos de la fenitoíija a través de la inhibicióii de su metabolismo hepático y el aumento consecuente de sus niveles plasmáticos. La polineuropatia y en algunos casos la neuritis retrobulbar son reversibles muchos meses después de haberse suprimido el fármaco. 88 . aumenta los costos. etc). La crisis epiléptica presenta dos características comunes consideradas indispensables para un correcto diagnóstico: 1. multiplica el numero de consultas y arroja resultados personales y sociales muy pobres. la tendencia a repetirse en el tiempo con características a menudo similares. tanto por no tener en mente el problema de fondo. Hasta ahora hemos descrito algunos cuadros clínicos y el tratamiento de los mismos. insomnio. Aquí cabe resaltar que el paciente COIi trastornos por alcohol consulta en los diferentes niveles de atención desde una consulta ambulatoria hasta el internamiento.Es útil también destacar el riesgo del disulfiran que puede producir toxicidad hepática y esto suele manifestarse después de un largo tiempo. como por rechazo al paciente y al fenómeno. Esto impide un manejo integral. Estudios clínicos controlados multicéntricos terminados recientemente en Suecia han confirmado una vez más que este tipo de tratamiento no tiene un lugar específico dentro los recursos terapéuticos y profilácticos que se pueden aplicar al problema del alcoholismo. El disulfiran interactúa con las benzodiacepinas y metronidazol provocando estados de confusión mental. una breve duración. Es frecuente que se trate sintomáticamente el motivo de la consulta y no se profundice en la base alcohólica de la misma (sea traumatismo. luego de varios meses de estado de latencia (en algun casos se ha demostrado ser fatal). 110 CAPITULO 7 EPILEPSIA OBJ1 proporcionar los conocimientos básicos para un manejo racional del paciente epiléptico DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA La epilepsia es una afección cronica del Sistema Nervioso Central caracterizada por accesos repetidos — crisis — debidos a una anormal excitación neuronal. de pocos segundos a algunos minutos 2. gastritis.

La lista de las principales causas de epilepsia y de trastornos convulsivos esta ilustrada en la tabla XXIII. El miedo frente a la ‘crisis” por parte del pueblo y la falta de medios terapéuticos hasta hace POCOS años han constituido la base de este rechazo. LOS aspectos psicopatológicos que caracterizan a veces la conducta de este tipo de pacientes no dependen tanto de su enfermedad neurológica sitio de la condición de aislamiento. hipocalcemia. enfermedades degenerativas del sistema nervioso central (SNC) 3—14 años Trauma del parto: trauma craneal: infección cerebral. infección cerebral. infección cerebral. anomalía congénita. disturbio metabólico (hipoglicemia. trauma craneal. reacciones tóxicas y/o metabólicas. Ui disminución de la capacidad intelectual en este tipo de TABLA XXIII: GRUPOS DE EDADES CAUSAS 0—6 meses Trauma del parto. — CAUSAS DE EPILEPSIA Y DE TRASTORNOS CONVULSIVOS (EL ORDEN DE LAS CAUSAS SIGUE EL ORDEN DE FRECUENCIA) EL AISLAMIENTO PSICOLOGICO Y SOCIAL DEL PACIENTE EPILEPTICO Muchas razones de naturaleza difcrente han puesto siempre y en cualquier parte del mundo al paciente epiléptico en una condición de aislamiento psicológico y social en su comunidad.La epilepsia representa un complejo de síntomas de etiología variable. etc. rechazo. enfermedades degenerativas del SNC Edad adulta Trauma craneal. enfermedades degenerativas del SNC Senectud 89 .) infección cerebral 6 meses—3 años Trauma del parto. no identificable en el 65— de los casos. temor. neoplasia cerebral: trauma del parto. etc.

Algunos aspectos de lentitud en los pacientes tratados dependen de la terapia y no de la enfermedad y por esto se tiene que evitar al paciente trabajos que necesiten rapidez de reflejos. 113 CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO El actual sistema de clasificación de las crisis epilépticas. es necesario establecer una relacion con los familiares del paciente para: • brindarles la información correcta sobre la naturaleza de la e uf e rn dad. frecuencia. Se tiene que afirmar que el paciente epiléptico: • flO es un enfermo mental. • evitar los miedos irracionales de los familiares y parientes que repercuten negativamente sobre el paciente. Por estas razones la primera tarea de los servicios de Salud Mental y de los de Atención Primaria es sensibilizar a la población y al mismo paciente a fin de que cese este absurdo rechazo. propuesto por la Liga Internacional Contra la Epilepsia y recientemente revisado por una comisión de expertos (cominissiou 0 Classifica(ion aud i’erminologv of Ihe I League Agaws! Epilepsy. etc) e informaciones para elaborar la historia ci ín i Ca. enfermedad degenerativa del SNC 112 lacientes no depende de su enfermedad sino de haber sido excluidos le la mayor parte de las posibilidades de crecimiento y capacitación. Se tendró que explicar que la epilepsia es una enfermedad crónica de naturaleza neurológica (y no psiquiátrica). • no es un discapacitado intelectual. en especial si se trata de un niño. Por lo tanto. trauma craneal. neoplasia cerebral. y que si es adecuadamente tratado puede atender a sus actividades laborales y sociales normales. duración. Es necesario mantener el tratamiento bajo un periódico control que puede ser realizado a nivel de Atención Primaria. La familia juega un papel fundamental en el pronóstico de esta enfermedad (sobre todo en c caso de los niños). 90 . • obtener datos completos sobre las crisis (tipo. 1981) se basa en criterios clínicos y electroencefalográficos. • no es (a pesar de algunos cuidados) un discapacitado para el trabajo y una vida normal.Enfermedades cerebrovasculares. que el paciente 110 tiene particulares y misteriosas características (buenas o malas).

no es decisivo por sí solo para formular un diagnóstico. con signos de interés de la vía sensorial 3. Crisis parcial compleja (con conciencia) 2. Por lo tanto.con signos de interés de PARCIALES (sn compromiso de la la vía motora (focales—locales)conciencia) 2. Ausencia GENERALIZADAS 6. Crisis parcial secundariamente generalizada II. etc). 114 TABLA XXIV: CLASIFICACION DE LAS CRISIS EPILEPTICAS 1. POSITIVO = NO EPILEPSIA HISTORIA CLINICA POSITIVA + EE. trastornos metabólicos. Crisis parcial simple (con sucesivo compromiso de la conciencia) compromiso de la 91 .Sin embargo.G. — puede dar resultados positivos en personas normales. Crisis parcial con compromiso de la conciencia desde el inicio C.G.G. con síntomas psíquicos 6. henzodiacepinas).E.Crisis parcial simple 1. es necesario señalar que el E. — es un examen sensible a muchas variables como: estado emocional del paciente» ingestión de medicamentos (por ej. Solamente cuando las crisis se repiten a intervalos en el tiempo se puede hablar de “epilepsia”. Crisis mioclónicas 1. En estos casos las convulsiones son un síntoma transitorio que desaparecerá con la eliminación del factor desencadenante.E. con síntomas y signos autonómicos 4. HISTORIA CLINICA NEGATIVA + E. intoxicación. CRISIS A. CRISIS A. fiebre. tiene una importancia relativa para la formulación del diagnóstico. el E. NEGATIVO = EPILEPSIA Existen varios factores que pueden provocar crisis convulsivas (anoxia.E.G. Este examen hay que evaluarlo en el contexto de todos los datos porque: — da resultados negativos en el 15—20% de los pacientes epilépticos. lectura subjetiva dc trazo» etc. es más importante la historia clínica.

Esto incluye en particular a suletos con neoplasia cerebral. Crisis cIónicas D Crisis atónicas E. 92 . trauma. etc. Junto al tratamiento farmacológico (que debe ser asumido con regularidad) es necesario invitar al paciente a observar algunas normas esenciales que garanticen el éxito de la terapia instaurada. Hay casos en los cuales está específicamente indicado el tratamiento causal de la enfermedad. Es injustificada la tendencia a suministrar diacepam u otro ¿intiepiL al termino de una crisis. causa metabólica de daño cerebral. En presencia de crisis recidivante el tratamiento causal debe ser sostenido con un tratamiento farmacológico sintomatico. con epfermedades neurológicas concomitantes o bien con anomalías epileptiformes en el trazado e lee t r e nc e fal ográfi co. porque se estima que hasta al 36—73% de suletos no tendrán recidivas. Tales casos son por lo demás. Es opinión común que una estrategia de tratamiento crónico debe ser instituida sólo cuando el sujeto haya presentado al menos dos crisis con intervalos superiores a las 24 horas.C. Crisis lónico—clónicas F. a menos que el sujeto haya presentado CCCSOS recurrentes (más de uno en las 24 horas). En relación al inicio del tratamiento anticonvulsivante. En algunos otros casos uii tratamiento precoz no es absolutamente necesario. Existen sujetos con mayor riesgo de recidiva por lo cual a veces puede estar indicado un tratamiento inmediato luego de la primera crisis. no cxisteii criterios de referencia estandarizados que permitan establecer los tiempos y la modalidad. Crisis tónicas III CRISIS NO CLASIFICADAS IV CRISIS REPETITIVA O PROLONGADA (Estado de mal) 115 CUANDO INICIAR EL TRATAMIENTO La definición de una correcta terapia farmacológica antiepiléptica debe ser precedida por un correcto diagnóstico de la enfermedad. pacientes con herencia familiar positiva de epilepsia.

a la abstencion de actividades potencialmente peligrosas). y evitar exponerse a factores dcscncadenantes de crisis epilépticas (hiperventilación. Comparada con la monoterapia. mientras que los efectos indeseables y la interaccion entre fármacos pueden ser mi ni ni i Zad( ) s. 117 TABLA XXV: INDICACION PRACTICA PARA LA PREPARACION DE UNA TERAPIA ANTIEPILEPTICA Fármaco Horas vida media N de tornas por día Dosis inicial rngIKgJ día Tiempo para alcanzar el estado de equilibrio en dias Dosis de manterrimien lo mglKgldia FENOBARBITAL 93 . etc). fotocstimulación. Tales afirmaciones tienen su fundamento y confirmacion en los resultados de los estudios más recientes y confiables. MONOTERAPIA Y POLITERAPIA La calidad de la terapia farmacológica en la epilepsia ha mejorado en los últimos 20 años gracias a la contribución de la farmacología clínica. a la moderada ingesta de bebidas alcohólicas. Existe hoy día un acuerdo general muy firme acerca del hecho de que la monoterapia representa el esquema de tratamiento de preferencia. la politerapia no ofrece particulares ventajas en términos de eficacia (no más de un 5— 1 07 de los pacientes refractarios a una monoterapia bien conducida responden a la combinacion de 2—3 medicamentos) y expone al riesgo de interaccion farmacológica y de toxicidad acumulativa. Si se siguen las indicaciones cinéticas correctas. que muestran los elevados porcentajes de sujetos con completo control de las crisis al primer tratamiento antiepiléptico (en promedio el 77 de sujetos con crisis parcial o generalizada tonico—clonica observados por 12—70 meses).Ellas comprenden el mantener un hábito de vida y alirnentaeit regulares (con particular referencia a los períodos 11 6 regulares de sueño. En la tabla XXV se dan las indicaciones prácticas para la preparacion de una terapia antiepiléptica. cada principio activo puede ser empleado de manera óptima.

60-180 1-2 2 14-21 2—5 *PR 60--180 2-3 10 14—21 10—15 DIFENILHIDANTOINA 11-24 2-3 5 5-10 6-13 CARBAMACEPINA 10-20 2-3 15 3-5 15-25 ETOSUCCIMIDA 40-70 1-2 15 7--lS 15-25 VALPROATO 8-11 3-4 94 .

generalmente ni eficaces que el placebo. vaiproato o henzodiacepinas. tienen en realidad efectos similares cuando se confrontan unos con otros. El estado de equilibrio se alcanza dentro de un tiempo que corresponde a 5—6 veces la vida media de cada molécula. Su uso concomitante es irracional. Esto contrasta abiertamente con la extrema variabilidad de la indicacion terapéutica propuesta por numerosos autores. Sáb recientemente un estudio ha sut que la 1l fenitoína y carbamacepina tienen eficacia superior al fenoharbital y primidona en el tratamiento de la crisis parcial (todos suministrados en un esquema monoterápico). — el pequeño mal mioclonico (epilepsia 95 . SELECCION DEL FARMACO APROPIADO L m recientes reseñas de la literatura sobre los principales ensayos clínicos controlados de f antiepikpticos indican claramen te que los diversos principios activos. — Crisis ligadas a la edad: los espasmos infantiles (Síndrome de West) deben ser tratados con ACTH.20 3 20-30 1. corticosteroides o benzodiacepinas. — la ausencia o pequeño mal puro (Síndrome de Friednian) requiere un tratamiento con etosuccimida. La razón por la cual es necesario esperar un número diferente de días según la molécula empleada es la diferencia de vida media de cada molécula. La selección del fármaco más apropiado es por todo eso básicamente sencilla y va subordinada al diagnóstico. Crisis no ligadas a la edad: — las crisis parciales simples y complejas. 1. * Profármaco del Fenobarbital. — las ausencias atípicas (Síndrome de Lennox—Gastaut) deben tratarse con esteroides. y la crisis tóiiico—clonica generalizada deben ser tratadas con fenitoína o barbitúrico o carbamazepina. henzodiacepinas o ACTH. 2.

y si no se manifiestan efectos tóxicos. iv. El empleo de los niveles plasmáticos representa una ayuda fiable sólo si el laboratorio puede asegurar un control de calidad: en 120 el caso contrario los niveles plasmaticos pueden dar informaciones falsas y desviar la evaluación clínica. Un conocimiento de los valores reales de los niveles plasmáticos del medicamento a través de su medida en la sangre puede ser útil en caso de: — escaso control de las crisis y necesidad de optimizar las dosis.). 96 . 119 MONITOREO DE LOS NIVELES PLASMATICOS La eficacia de los fármacos antiepilépticos mayores (Fenitoína. repetihie después de 15 miii. Estado de mal epiléptico. Carbamacepina) es óptima si los niveles plasmáticos de estos principios activos se estabilizan dentro de un intervalo de concentraciones que se llama nivel terapéutico. — sospecha de toxicidad farmacológica como consecuencia de la variabilidad cinética del individuo o de interacciones con otros medicamentos.fotosensible o Síndrome de Janz) requiere el uso (le benzodiazepinas. — necesidad de controlar que el paciente siga correctamente la terapia. clonazepam o fenitoína inyectable. Fenobarbital. embarazo) (insuficiencia hepática o renal). En este caso es necesario el uso de diazepam (10 mg. Este nivel corresponde a lo que se obtiene en la mayoría de los pacientes con el suministro de las dosis y la duración recomendadas (ver tabla XXV). La manera más cierta para conocer si el nivel terapéutico ha sido obtenido en un paciente es averiguar si la patología convulsiva está controlada. 3. valproato o barbitúricos. — oportunidad de averiguar las concentraciones o patológicas obtenidas en caso de particulares situaciones fisiológicas (niñez.

El conocimiento de la farmacocinética de los diferentes principios activos permite aumentar o bajar gradualmente las dosis y controlar al paciente durante el tiempo necesario hasta que la eficacia mejore o la toxicidad desaparezca. En la tabla XXVI son enumerados los principales efectos colaterales del tratamiento antiepiléptico. movimientos involuntarios han sido observados preferiblemente durante la ingesta de fenitoína.En el caso de falta de recursos de laboratorio que permitan la valoración de los niveles plasmáticos de los antiepilépticos se tendrá que utilizar corno alternativa la valoración clínica. Más frecuentes. esta manifestación según algunos autores sería debida a un daño del sistema inmunologico. Ataxia. por lo tanto. a menudo con poco significado clínico. Tales disturbios son más frecuentes en los casos de politerapia con asociación de fenoharbital y varían desde la simple modificación de concentración de las transaminasas hasta cuadros de hepatitis o de pancreatitis fulminante. siendo rnanifestacioiies encontradas no raramente en sujetos en edad pediátrica y en ancianos que consumen valproato. ser efectuada controlando por lo menos inicialmente los tests de funcional ¡dad hepática. Tales efectos tienden a disminuir en el curso de muchos tratamientos. es la hipertrofia gingival. pero no en todos los sujetos. y en este caso es necesario suspender el tratamiento. Los más frecuentes son la sedación y la somnolencia. nistagmus y. Disturbios intestinales se han observado ocasioiialmente con todos los fármacos anticpilépticos. subdivididos por órganos y sistemas comprometidos y por frecuencia de aparición. atribuibles a todos los fármacos por efectos de idiosincrasia. EFECTOS COLATERALES En la literatura existen numerosas reseñas sobre la toxicidad de los fármacos antiepilépticos. escasa actividad física e insuficiente exposición a los rayos solares. 121 Otro efecto indeseado comúnmente encontrado entre los sujetos tratados con fenitoína. Raras son las manifestaciones de toxicidad hematológica. 97 . La ingesta de valproato debe. comunes a todos los fármacos antiepilápticos. son los efectos en contra del metabolismo fosfo—cálcico. Manifestaciones clínicas (raquitismo— osteomalacia) están presentes sólo en casos de dieta inadecuada. Los efectos adversos al Sistema Nervioso Central representan la manifestación más común de toxicidad farmacológica. ocasionalmente. Alteraciones psiquiátricas y del comportamiento han sido ocasionalmente observadas en el CUrSO de los tratamientos con Etosuccimida. En los niños puede en cambio observarse una marcada hiperexcitabilidad.

se recomienda profilaxis con vitamina K (1 mg. 122 TABLA XXVL REPORTES DE ORGANOS Y SISTEMAS E 5 LL o SISTEMA NERVIOSO Defectos en a memoria+ Sindrome cerebral (Ataxia.La teratogenicidad (capacidad de producir malformaciones en el fliño como consecuencia del tratamiento de la epilepsia de la madre) de algunos de los anticonvulsivantes es un hecho posible (ver tabla XXVI) aunque raro. En el caso específico del embarazo. la posible aparición de complicaciones hemorrágicas acompañadas de inducción farmacológica del metabolismo de la vitamina K (observado con fenitoína y fenobarbital). Disartria) Temblor Diskinesia Mareos Psicosis Cefalea Diplopia -r + + 4 -ir + -r * *-i+ + -ii + + ++ -t Hiperactividad y excitacion + — + + x + Encefalopatia ++ i+ 2 5 5) E> E EFECTOS COLATERALES DROGAS Vertigo y desequilibrio + Miastenia gravis + 98 .. l.M. Nista9nins. en el nconato). Hay algunos casos de malformación del recién nacido descritos en la literatura. El uso de tales fármacos no es aconsejable durante el embarazo.

etc. Dermatitis extoliativa.) Dermato—miositis Hiperpigmentación cutánea Alopecia Acné + + + * ++ + + + * + Exantema ++ -+-+ ** -+ + € 2 2 E o 28 DROGAS Hiperpiasia gingival facial Contractura muscular * Contractura de DUPUYtÍOfl Slndrome de Espalda—Mano SISTEMA LOGICO Y AnemIa aplastica + + iNMUNO Par top + + -4++ + 99 .Neuropatia penferica 123 ++ + ++ TABLA XXVI: EFECTOS COLATERALES REPORTES DE ORGANOS Y SISTEMAS -E c (O -E (O o PIEL Y TEJIDO CON ECTIVO Dermatitis (Síndrome de LyeII. Síndrome de Stevens Johnson.

Pseudols + ÷ + Defectos en la muflo reacción humoral (5 D O E O 0 c (5 o 8 a (5 0 (5 DROGAS 100 .SANGRE 124 (Cont Anemia megaloblastlca+ + + (Folato deficiencia) TABLA XXVI: EFECTOS COLATERALES REPORTES DE ORGANOS Y (5 S a 2 E 5 u 5) (5 o Defectos de la coagulacion (niños) + + + Defectos de la coagulocion adultos) + + + + ++ + Linfadenopatia.

dolores abdominales + + #i. 4+ Modificacion del apetito + +i+- 101 . vomito.+ + Defectos en la inmuno reaccion celular + + + * D LJfl Osleornalacia ++ + ÷ AE SMO E\DOCftNO Hipotiroidismo + + Alteraciones del metabolismo glicidico + + + SISTEMA DIGESTIVO Nñuseas.

) 125 TABLA XXVI: EFECTOS COLATERALES REPORTES DE ORGANOS Y SISTEMAS DROGAS ca o ca E 0 C a) u(a o c o i Porfiria ++ ++ Alteraciones renales ( a) ° Lupus enlomatosus + + + + 102 .Trastornos hepálicos agudos y cronicos + -+ + --y Trastornos pancréaticos -y OTROS sistenrico (Con).

Se calcula que una proporcion comprendida entre ci 2 y el 14% de sujetos con edad entre los 6 meses y los 5 años pueden manifestar convulsiones febriles. a los casos con anomalia neurolúgica asociada. la reducción de la dosis debe ser gradual y la suspensión del tratamiento debe ser completada dentro de un período mínimo de un año independientemente del fúrmaco empleado. por lo tanto. La tasa de recidiva es mayor en el primer año al inicio de la suspension. La profilaxis de las convulsiones febriles con fármacos anticonvulsivantes debe limitarse a los casos con crisis prolongada (más (le 15) o focales o con déficit neurologico post crítico. Sólo el 3 de sujetos con convulsiones febriles presentarán posteriormente crisis en apirexia. En los sujetos que no ameritan una profilaxis con anticonvulsivantcs. CONVULSIONES FEBRILES Con este termino se definen generalmente las crisis convulsivas tcndicntcs a manifcstarsc en ci curso de una hipertermia. En algunos casos se prefiere administrar diacepam por rectal en el curso de uii cuadro febril. Los sujetos con mayor riesgo de recidiva son los que 126 presentan crisis parcial o secundariamente generalizada o bien enfermedades neurológicas concomitantes. Una suspensión brusca de la terapia puede aconipañarse de recidiva de las crisis.++ Alteraciones respiratorias + Paro cardiaco (bloqueo de rama) + ? Teratogenicidad SUSPENSION DEL TRATAMIENTO Cuando en el paciente ha transcurrido un período prolongado de completo contn)l de las crisis (generalmente 2—3 años) se puede considerar la suspension del tratanhient() en curso. el tratamiento consiste en el control de la hipertermia. No constituyen en cambio factores de riesgo las simples recidivas de convulsiones febriles y la presencia de anomalías cpileptiformes en el trazado electroencefalográfico. 127 CAPITULO 8 + + + 103 . y a los casos con herencia familiar positiva de crisis en apirexia.

ACTITUD EPIDEMIOLOGICA Para mejorar la salud mental es indispensable disponer de datos concretos sobre los recursos y servicios existentes. 1975: Or de servicios de salud mental en los paises en desarrollo. Sin embargo. aunque solamente en tiempos muy recientes se ha transformado en parte integrante de los sistemas de atención psiquiátrica más desarrollados. Cuando los recursos son limitados. CUADRO GENERAL DE REFERENCIA El objetivo y la estructura de este pequeño capítulo son un poco diferentes de los anteriores. para destacar el hecho de que la epidemiología que se propone aquí no puede ser vista como una tarea reservada a especialistas que trabajan en oficinas separadas de los servicios psiquiátricos. Se habla de una actitud epiderniológica. en consecuencia habrá que establecer un sistema de evaluación continua de toda nueva asistencia en el sector de la salud mental y que en efecto la reciben. Los puntos que la fundamentan son: 1. El problema psiquiátrico y su manejo no Son realidades que requieren simplemente de la aplicación quizás cuidadosa pero automatica repetitiva de principios y procedimientos bien establecidos. Onivnvo: promover en el personal de Salud como una actividad permanente el desarrollo de una actitudepidemiológica que ayude a la toma de decisiones COfl respecto a las estrategias del servicio. es asimismo importante saber si se da prioridad a los trastomos más urgentes más incapacitantes si los ser idos disponibles están bien distribuidos. su recolección en la totalidad o en muestras de la población. OMS. En un cierto sentido se trata de algo que puede 129 parecer obvio. sino que debe ser considerada parte integrante y fundamental de la actividad de los equipos. sino que deben ser considerados como un proceso que se conoce y se modifica al mismo tiempo en que se interviene. 104 . Esta actitud consiste en la planificación de los datos que se deben documentar. su importancia es determinante a fin de que la metodología y los contenidos de esta guía para la intervencion puedan entrar en el conocimiento y en la práctica de la psiqUiatría La reflexión que se hace se identifica con una propuesta concreta de organización y de trabajo de epidemiología. la evaluación periódica para el conocimiento dcl estado de salud de la población y para identificar problemas y modificaciones necesarias.

sino también y principalmente su interacción con los servicios psiquiátricos. al igual que la actitud diagnóstica. de asegurar atencion y medios concretos para documentar y evaluar si y cómo las actitudes que han sido propuestas en el manual tienen la capacidad y el espacio de aplicarse en la realidad diaria del país. de sus recaídas. la red social. porque lOS factores que están en juego son múltiples y no siempre bien definidos. Esta actitud permite evitar las trampas de una práctica demasiado empírica y dependiente en su contenido calidad de las opiniones subjetivas. 105 . más articulado y extenso. en síntesis. se aplica a problemas específicos o a suhgrupos de población sohie los cuales se decide enfocar el interés. por razones: — de conocimiento más profundo y de investigación. de sus tratamientos. más general y básico. y porque el sistema de salud está en constante evolución requiriendo de una participación colectiva de atencion y de elaboración. haciendo el registro y el cálculo periódico de sus visitas. La incorporación de una actitud epidemiológica dentro de los conocimientos psiquiátricos generales. 3. En este proceso en desarrollo es necesario tener en cuenta no solamente lo que pasa con los pacientes.2. es como una competencia técnica. La ficha que permite practicar esta epidemiología no es nada más que la documentacion fotográfica (le los elementos esenciales (le las ac ti tu des. los equipos. INSTRUMENTOS Y METODOLOGIA DE TRABAJO La propuesta que se eshoza enseguida debe tomarse solamente como un esquema de trabajo. 6. Una actitud epidemiológica integrada a la práctica de rutina se revela específicamente necesaria en 130 psiquiatría. Se trata. psicotcrapéutica o rehabilitativa y debería permitir la producción de datos originales y periodicamente actualizados de investigación y de asiste nc ja. 131 • El segundo. se aplica a toda la población que visita los servicios del Sistema Nacional y que presenta problemas psiquiátricos. 5. Se pueden identificar dos niveles principales (le aplicaciñn (le la actitud epidemiológica: • El primero. 4.

y comunidad.— de capacitación o formación permanente. — Una epidemiología de la frecuencia y calidad de los tratamientos aplicados a partir de las diversas actitudes o técnicas. y que pueden aplicar su actitud diagnóstica de manera diferente. 2. que trabajan en condiciones no siempre comparables. equipos.La elaboración de perfiles epidemiológicos sobre la frecuencia. 3. según las in(liCaeiOuiCS metodologicas que han sido proporcionadas en el capítulo dedicado a las diferentes actitudes. — 132 —. y en los diversos momentos de la historia psiquiñtrica de los pacientes. reproducible cii el tiempo en los diveisos servicios las relaciones cutre pacientes. Los instrumentos (fichas) como características has icas: — — La sencillez para permitir su utilización en La capacidad de documentar de manera condiciones rutinarias. 106 . — La posibilidad (le ser e laboradas periodicamente para permitir la producción de perfiles cualitativos (le los problemas. Los elementos esenciales que permiten el desarrollo de una epidemiología de los problemas de los pacientes y de los servicios psiquiatricos se resunien en los puntos siguientes: 1 Adopción de instrumentos comunes (le registro de datos adaptados a los diferentes niveles de asistencia. y destino de los pr1 que se presentan en los diferentes qu ipas. El uso óptimo de las informaciones que se gcuieran a través de los datos recolectados comprende: La produccuoui de perfiles generales relativos a la actividad (le varios servicios y equipos. desde la atencion primaria hasta los niveles de especialidad y hospitalarios. calidad. — de exigencias de planificación.

4. — Informes periódicos que permiten evaluar según criterios comparables el desarrollo de la situacion a nivel regional y nacional.diferentes técnicos que integran el equipo en sus cursos de capaci tacioii profesional. 133 107 . — la actualización periódica de los equipos. Las materiales así producidos colistituyen también la base para integrar con datos concretos los principios y las nociones teóricas en: — la formación básica de los.— Registros de casos y/o problemas que tienen particular interés y relevancia para la salud pública y para objetivos científicos.

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