MANUAL DE SALUD MENTAL

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INSTITUTO MARIO NEGRI - MINSA – OPSIOMS
Por: BENEDETTO SARACENO Psiquiatra, Instituto Mario Negri, Milán ROBERTO AGUILAR BRICEÑO Psiquiatra, Programa de Salud Mental, Nicaragua FABRIZIO ASIOLI Psiquiatra, Servicio de Psiquiatría, Reggio Emilia GIAN ROBERTO TAMAGNO Psiquiatra, Grupo de Apoyo de Salud Mental, Nicaragua GIANNI TOGNONI Farmacólogo, Instituto Mario Negri, Milán

Este manual ha sido analizado, discutido y reelaborado por un grupo de trabajadores de salud mental de Nicaragua: EVELYN KRAUDY MEDINA. Psiquiatra. CELIA RUIZ BARRIOS, Trabajadora Social. ALMA GARCIA CONTRERAS. Psicóloga. TRINIDAD CALDERA ABURTO. Psiquiatra. GUILLERMO GOSEBRUCH ICAZA, Psiquiatra.

Reiteramos los agradecimientos expresados en la primera edición y deseamos extenderlos a la Srta. Sonia Righetti. secretaria del Departamento de Psiquiatría del Instituto “Mario Negri”, Centro Colaborador de la OMS; a los trabajadores de Salud Mental, de atención primaria, de hospitales y a los Docentes y estudiantes de Medicina, Enfermería y Psicología, que han aportado valiosas sugerencias al evaluar los talleres y seminarios en que ha

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sido utilizada la primera edición del MANUAL. La impresión de la p edición ha siclo financiada por Cooperacion Sanitaria Italiana, Proyecto Granada.

SUMARIO
PROLOGO.................................................................................................... . 11 INTRODUCCION A LA PRIMERA EDICION........................................................ 13 INTRODUCCION A LA SEGUNDA EDICION....................................................... 15 CAPITULO 1: DIAGNOSTICO........................................................................... 19 CAPITULO 2: VARIABLES EXTRACLINICAS........................................................ 31 CAPITULO 3: ACTITUDES BASICAS PARA LA INTERVENCION............................ 37 CAPITULO 4: PSICOFARMACOLOGIA.................................................................53 Efecto Farmacológico y Eficacia Terapéutica................................. 53 Evaluación Clínica y Epidemiológica de los Medicamentos.............. 58 Balance entre Beneficio y Riesgo.................................................. 60 Psicofármacos............................................................................ 61

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. nunca controlada y evaluada con respecto a la eficacia de los resultados......................... a veces simples modelos que se traducen muy frecuentemente en una intervención práctica pobre en medidas terapéuticas..........CAPITULO 5: EMERGENCIA Y CRISIS. solamente quiere ser un conjunto de indicaciones que trate de disminuir la separación a veces muy grande.... de aparentar 4 .......... manuales.............................................. es decir una sugerencia de recorridos racionales que se constituye en concatenación lógica entre las teorías... La psiquiatría está caracterizada por muchas hipótesis..................... Es una Guía. 111 CAPITULO 8: ACTITUD EPIDEMIOLOGICA............. realizada de manera repetitiva y estereotipada......... cursos... entre los conocimientos teóricos y la realidad de lo que pasa en los servicios de atención psiquiátrica...... Una Guía no pretende sustituir a todos los instrumentos de formación y capacitación que normalmente se utilizan...87 CAPITULO 6: PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DEL ALCOHOL............ Nadie tiene la culpa por las pocas informaciones ciertas que se tienen sobre las enfermedades mentales pero muchos tienen la culpa de no tener en cuenta esta incertidumbre............ la hipótesis y lo que se hace en la práctica....................... entrenamientos................. 129 PROLOGO Este manual nace de una experiencia concreta de trabajo hecha en Nicaragua asesorando algunos equipos de Salud Mental del Ministerio de Salud Pública sobre el trabajo diario de atención psiquiátrica a la población... 99 CAPITULO 7: EPILEPSIA....

Italia. Milán. su contexto. psicólogo. único y verdadero “laboratorio” de experiencia científica. de la intervención y de la evaluación. La Guía está dirigida a los Equipos de Salud Mental Cada rol profesional que constituye el Equipo (psiquiatra. Lo que se puede tratar es de seleccionar lo que se puede afirmar con relativa seguridad y con este bagaje de conocimientos y experiencias construir un trabajo práctico. el de los servicios de atención y el estilo de trabajo. una correcta intervención psiquiátrica es la resultante de contribuciones diversas coordinadas y entre ellas integradas.junio 1986 5 . Por eso esta Guía que profundiza la información en Psicofármacologia con respecto al empleo correcto y racional de psicofármacos no deja a un lado otros aspectos del diagnóstico. Esta progresiva complejidad es lo que constituye finalmente un país y la complejidad que específicamente hoy constituye Nicaragua nos ha estimulado a cooperar con entusiasmo y amistad. enfermero/a. Los AUTORES. el conjunto de diferentes conocimientos y puntos de vista singulares a fin que del equipo resulte un punto de vista unitario. Cada rol profesional es una parte del equipo así como cada medida terapéutica es una parte de la intervención. trabajadora social.que las cosas son claras y ciertas. laborterapista) encontrará a veces informaciones obvias ya bien conocidas en los sectores a que individualmente pertenecen. Lo que debe ir es la concatenación de las informaciones. Cada rol profesional puede conocer su parte pero una correcta intervención psiquiátrica es más que la suma de parte independientes. esta actitud quiere decir que también la atención psiquiátrica es una parte de un Sistema de Salud. El empleo de los psicofármacos es un “pedazo” de la compleja estrategia de intervención y no tiene sentido hablar de psicofármacos sin tener en cuenta la totalidad del paciente.

proporcionando información básica sobre las 6 .INTRODUCCION A LA PRIMERA EDICION La lucha constante del pueblo nicaragüense por ir sentando las bases de su reconstrucción aún en medio de la continua. Tales circunstancias han conducido a la elaboración de este manual. ha movido al inundo amante de la paz a expresar simpatía Con las más diversas muestras de solidaridad. Dentro de ese contexto se enmarca la decidida cooperación que en el campo de la salud mental viene brindando el Instituto de Investigaciones Farmacológicas “Mario Negri” de Milán desde hace dos años. En el curso del trabajo de asesoría y educación en servicio. como un intento de integrar racionalmente la teoría científica con la práctica asistencial. inmersos los cooperantes dentro de los equipos de salud mental en el cotidiano quehacer de la atención al pueblo. injusta y sangrienta guerra de agresión. ha surgido entre todos la necesidad de contar con un instrumento de referencia sistemática que enfoque los aspectos teóricos básicos que cimentan las múltiples acciones que constituyen la experiencia diaria (le los equipos en su afán de elevar el nivel de salud mental de la población.

dentro de los programas de cooperación que en ese ámbito se gestan en el Instituto de Investigaciones Farmacológicas “Mario Negri. Tognoni y Asioli) quienes dos años antes habían iniciado su colaboración con nuestro país en diversos ramos de la Salud.” Tal como ellos decían en el prólogo. Nicaragua.diversas formas de intervención. La experiencia del trabajo cotidiano terminará moldeando su configuración hasta convertirlo en un insustituible componente de nuestro arsenal. 7 . DEPARTAMENTO DE DE SALUD MENTAL. al dejar constancia de nuestro sincero y fraternal agradecimiento a los compañeros del Instituto “Mario Negri” como a todos los que han intervenido en su génesis y elaboración. Confiamos en ello. el MANUAL nació de una experiencia concreta de trabajo hecha en Nicaragua asesorando algunos equipos de Salud Mental del Ministerio de Salud sobre el trabajo diario de atención psiquiátrica a la población. junio 1986 INTRODUCCION A LA SEGUNDA EDICIÓN Hace seis años salía a luz el MANUAL DE SALUD MENTAL (GUÍA BASJCA PARA ATENCIÓN PRIMARIA). elaborado por un grupo de investigadores italianos (Saraceno. de relativa sencillez para el uso de personas con diferentes tipos de formación profesional que integran los equipos de Salud Mental. Todo en una sola fuente. Estamos seguros de interpretar el sentir de todos los que de diferentes formas nos beneficiamos de este esfuerzo. MINISTERIO D E SALUD Managua. y aún para los trabajadores de otras áreas de salud en general.

capacitación y actualización de los profesionales y técnicos involucrados en las acciones de salud no sólo de atención sino de pro prevención y rehabilitación. Presentadas estas sugerencias a los autores. • Adecuación del enfoque general del contenido a nuestras políticas y perspectivas y al estado actual de organización de los servicios. • Ampliación y enfoque más detallado de temas como el capítulo sobre alcoholismo. la necesidad de adecuación del lenguaje y presentación del texto. De nuestra experiencia como docentes en dichas actividades. y de la evaluación con los propios usuarios. • Modificación de otras para hacerlas más comprensibles o darles un sentido más práctico y actualizado. misma que se inició hace tres años con un grupo de profesionales de la Salud Mental que colaboran de forma permanente con el programa de Salud Mental.Empezamos a utilizarlo en las diferentes fases de la capacitación al personal de atención primaria de salud y posteriormente vendimos su uso a la formación de pregrado de las facultades de Medicina del país. • Reubicación de algunas a fin de lograr una relación más estrecha con el texto. deberá de constituir un pilar en las acciones de formación. Se revisó el nivel de aplicación del MANUAL. investigación. surgió la necesidad de una revisión del MANUAL a fin de adecuarlo a las necesidades detectadas por y con los involucrados directos. las cuales fueron bien recibidas por los mismos procedieron a efectuar los cambios pertinentes hasta obtener el presente volumen que bajo el título de MANUAL DE SALUD MENTAL. • Ampliación de la sección sobre actitud psicofarmacológica y eliminación de partes del capitulo sobre psicofármacos que se encontraron muy técnicas y de poca aplicación práctica. docencia y organización de los servicios. 8 . • Eliminación de algunas tablas y figuras cuya comprensión fue detectada muy difícil durante las actividades docentes. y el énfasis de cada sección de acuerdo a las necesidades. su estructura y contenido. como la clasificación de la depresión. intereses y prioridades de los usuarios en sus niveles de ubicación. tablas y figuras. en relación a las dificultades de comprensión detectadas. Entre los cambios sugeridos por el grupo revisor encontramos: • Adición del objetivo de la presentación de cada tema al inicio de cada capítulo.

El diagnóstico tiene un papel fundamental en la historia y en el presente de la Psiquiatría • porque la Psiquiatría es una parte de la Medicina y hace propia su lógica. Managua. Es nuestro anhelo eliminar en la práctica los apellidos a la salud (“mental” “materno—infantil”. PROGRAMA DE SALUD MENTAL. rige nuestras políticas y estrategias de trabajo. deseamos lograr una integración total desde los niveles de formulación de planes y programas hasta los de evaluación y control. cualquiera que sea su ubicación y el nivel de complejidad de su trabajo. MINISTERIO DE SALUD.). Dejamos constancia de nuestro reconocimiento a los autores y revisores y a todas aquellas personas que han contribuido con su esfuerzo para hacer posible esta feliz realidad. “ocupacional” etc. a pesar de su apellido.La premisa de que la salud es única e indivisible. 9 . CAPITULO 1 DIAGNOSTICO 0BJETIVO: introducir el concepto de un diagnóstico integral basado no sólo en consideraciones clínicas preestablecidas sino en todos aquellos factores que tienen incidencia sobre la evolución y el pronóstico de las enfermedades. Creemos firmemente que el MANUAL DE SALUD MENTAL. Mediante nuestra estrategia basada en el enfoque comunitario. pasando por las actividades de ejecución y apoyo que esté basada más que en un aumento de la capacidad técnica. la descentralización y el trabajo en equipo. en un cambio de actitudes y estilos de trabajo. será un invaluable instrumento para el logro de tales objetivos y. Nicaragua. marzo de 1992. demostrará su utilidad para todos los trabajadores de la salud.

FIGURA 1: ESQUEMA DEL ESTUDIO DE J.• porque permite una organización en categorías de grupos de pacientes. El diagnóstico psiquiátrico es una agregación de síntomas y su función debería ser: • dar informaciones útiles para la estrategia de intervención. • dar informaciones útiles para prever la evolución de la enfermedad. LEFF (tomada del British Journal of Psychiatry. Hay muchos estudios que demuestran que las variables importantes para determinar la estrategia de intervención. En la realidad el diagnóstico “per se’ no es un instrumento de gran utilidad para establecer la estrategia de intervención y para prever el desarrollo de la enfermedad. 1976) 10 . o bien el desarrollo de la enfermedad no son exclusivamente el diagnóstico sino también otras variables “extraclínicas”.

En el estudio original el autor definió lo que llamamos nosotros como familia negativa “familia con alta emotividad expresada. 51% Tratados No tratados Tratados No tratados 12% Recaídos 15% recaídos 53% recaídos 92% recaídos Leff y Vaughan en 1976 han probado con un ensayo clínico controlado que la respuesta al tratamiento con neurolépticos no depende exclusivamente del diagnóstico sino también del medio familiar del paciente (figura 1). • los medicamentos son necesarios a los pacientes que pertenecen a familias “negativas”. • los medicamentos son inútiles a los pacientes que pertenecen a familias “positivas”. La variable familia da más información sobre la estrategia de intervención y el desarrollo de la enfermedad que el mismo diagnóstico. Es decir.TOTAL (128 pacientes esquizofrénicos) Pacientes recaídos con familias no negativas 13% 13% Pacientes recaídos con familias negativas. Estos resultados individualizan una población candidata al tratamiento farmacológico (los pacientes con familia negativa).” Se puede reconocer que: • la gran mayoría de pacientes recaídos pertenecen a familias “negativas”. porque tendrán beneficio y aquellos (los pacientes con familia positiva) poco sensibles al tratamiento. El estudio internacional sobre la Esquizofrenia de la OMS en 9 países del mundo ha probado que la evolución de la enfermedad luego de 2 años es más favorable en los países en desarrollo que en los países desarrollados e industrializados. que el contexto socio 11 . En este estudio se define corno familia negativa la que tenga una actitud demasiado invasiva desde el punto de vista emocional hacia el paciente.

su evolución y las estrategias de intervención son muchas y mal conocidas FIGURA 2: DISTRIBUCION DE LOS ESTADOS DE LOS PACIENTES ESQUIZOFRENICOS SEGUN 5 CLASES DE GRAVEDAD 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 ora bl e 3m ed io bl e ble yf av ora vo ra de s fa ..económico y cultural es una variable que da más informaciones sobre la evolución de la enfermedad que el simple diagnóstico (figura 2). La clase ‘muy favorable” está mucho más presente en los países en desarrollo así como la clase ‘desfavorable’ está mucho más presente en los países desarrollados. TABLA 1: EJEMPLO DE DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICO INUTILMENTE DESCRIPTIVO Resfriado del hombre rubio Resfriado de la mujer morena Esquizofrenia Paranoide Esquizofrenia Catatónica Psicosis esquizofrénica 1m u 5m uy DIAGNOSTICO UTIL PARA ESTABLECER LA INTERVENCION Resfriado 12 . . paises desarrollados países no desarrollados 2f av es fa 4d El diagnóstico es una ayuda concreta cuando da información para establecer una estrategia de intervención y no cuando es inútilmente descriptivo (Tabla 1). Podemos afirmar que: • las variables que determinan una enfermedad mental.

• establecer una estrategia de intervención articulada. TABLA II: EJEMPLO DE DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICO TERAPIA FARMACOLOGIC A Antidepresivos SINTOMAS Y OTROS DATOS ESTRATEGIA DE INTERVENCION Depresión psicótica El paciente está muy inerte Llora mucho Falta de apetito No tiene familia Visitas domiciliares Apoyo afectivo Ayuda en las faenas diarias Antidepresivos ¿Hospitalización en Hospital General? Depresión neurótica No antidepresivos El paciente no está demasiado deprimido Visitas en la consulta Hablar y tranquilizar a la familia A veces benzodiacepinas A veces Continúa benzodiazepinas trabajando Apetito normal Tiene una familia que lo ayuda 13 . es un instrumento insuficiente porque no permite: • reconocer los problemas que están detrás de los síntomas.El diagnóstico sin la descripción de los síntomas y sobre todo la recolección de datos sobre el contexto familiar y social del paciente. El diagnóstico como dato único sirve principalmente para establecer la estrategia de intervención en relación al uso de psicofármacos.

Lo que aquí proponemos es un ejemplo de diagnóstico en grandes categorías.R que propone categorías diagnósticas muy articuladas y sofisticadas que no tienen una aplicación práctica para los efectos de este manual. 297 2 PSICOSIS ESQUIZOFRENICAS GRANDES CATEGORIAS DIAGNOSTICAS 1 PSICOSIS ORGANICAS 14 . y NUMERO ADULTOS Psicosis orgánicas senil y presenil 290 Psicosis farmacológicas 292 Psicosis orgánicas transitorias.). Un sistema de clasificación más sencillo y útil en la práctica clínica es la CJE 10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades por la Organización Mundial de la Salud OMS. 293 Otras Psicosis orgánicas. Hay muchas hipótesis causales de las enfermedades psiquiátricas y actualmente se va desarrollando una tendencia que integra diferentes modelos aunque todos parecen tener un papel parcial. una de las clasificaciones más conocida en el mundo es la del DSM IV. 295 Estados paranoides. TABLA III: SIMPLIFICACION DEL DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO OMS. En el esquema siguiente (tabla 3) se sugiere una organización simple de las grandes categorías diagnósticas de los trastornos mentales. Hay muchos ejemplos de clasificación en psiquiatría. 294 Psicosis esquizofrénicas. suficientes para tener informaciones sobre la evolución de la enfermedad y la estrategia de intervención.El diagnóstico permite establecer la terapia farmacológica pero los síntomas y los datos sobre el contexto permiten establecer una estrategia de intervención más articulada. Estas grandes categorías diagnósticas permiten de manera sencilla tener informaciones suficientes y al mismo tiempo utilizar una terminología internacional.

317 Oligofrénicos con CI = 49— 20. 311 Oligofrénicos con CI = 5070. 309 Trastornos psicosomáticos.Otras psicosis no orgánicas. 301 Trastornos de la conducta. 296 Psicosis alcohólicas. 294 Psicosis afectivas. 310 Trastornos depresivos no clasificados en otra parte. 304 Abuso de drogas sin dependencia. 307 Trastornos Psicóticos debidos a lesión orgánica del encéfalo. 302 Síntomas especiales no clasificados. 313 Síndrome hiperquinético de 15 . 319 Epilepsias. 291 Alcoholismo. 300 Reacción aguda ante gran tensión. 308 Neurosis. 306 Trastornos de la personalidad. 303 Fármacodependencia. 318 Oligofrénicos con CI≤ 20. 375 11 EPILEPSIA 299 12 PSICOSIS INFANTILES 13 PERTURBACIONES DE LAS EMOCIONES DE LA NINEZ Y 10 OLIGOFRENICOS 9 OTRAS SITUACIONES: ESPECIFICAR 7 TRASTORNOS PSICOSOMATICOS 8 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 6 NEUROSIS 5 ABUSO DE DROGAS 3 PSICOSIS AFECTIVAS 4 ALCOHOLISMO NIÑEZ Psicosis infantiles Perturbación de las emociones de la niñez y adolescencia. 312 Desviaciones y trastornos sexuales. 308 Reacción de adaptación.

En el caso de la esquizofrenia la alteraciones de las relaciones intrafamiliares juegan un papel muy importante. caracterizada por una ruptura al interior del sujeto que vive una separación entre sí mismo y la realidad más que un conflicto entre diferentes partes de sí mismo. En e! caso de las neurosis y de las psicosomatosis este conflicto se expresa principalmente al interior del sujeto mientras en e! caso de los trastornos de la personalidad se desarrolla sobre todo hacia las normas y las conductas sociales. En el caso del alcoholismo parece que las condiciones culturales de grupo. Alcoholismo y Abuso de fármacos y drogas: se desarrollan a lo largo de una “vertiente conflictiva. Observando el esquema (Figura 3) se puede ver como: • Neurosis. Se puede también ver como: • Esquizofrenia. sociales y económicas juegan un pape! determinante. Psicosomatosis.” Es decir. TABLA IV: CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS DEPRESION TRATABLE CON FARMACOS ANTIDEPRESIVOS • • Antecedentes familiares o individuales Duración prolongada del episodio. sintomatología grave DEPRESION NO TRATABLE CON FARMACOS ANTIDEPRESIVOS • Ausencia de antecedentes de depresión.la niñez. trastornos de la personalidad. Psicosis afectivas: se desarrollan a o largo de una “vertiente de desintegración”. caracterizados por un conflicto entre el sujeto y sus defensas hacia sus propias pulsiones. Parecería que en el caso de las psicosis afectivas son determinantes las alteraciones bioquímicas de los neurotransmisores. 315 ADOLESCENCIA 14 RETARDO DEL DESARROLLO Las alteraciones bioquímicas de los neurotransmisores. las alteraciones de las relaciones familiares y de las relaciones sociales constituyen un conjunto de modificaciones causales. 316 Retardo selectivo de desarrollo. Es decir. 314 Trastornos psicológicos responsables de otras enfermedades. Sintomatología menos grave • Variabilidad de la intensidad de la 16 . las alteraciones psicológicas.

A veces. Es necesario averiguar. Podemos afirmar que ansiedad e insomnio son síntomas no específicos. otras informaciones) para comprender de qué tipo de depresión se trata. 17 . según el tipo de enfermedad. juega un papel diferente.• Presencia de sentimientos de culpa hasta el delirio (autoacusaciones — indignidad) Pérdida de peso Insomnio marcado y persistente. otros síntomas. ser un síntoma presente en muchos trastornos. (Tabla IV) Las oligofrenias y las psicosis orgánicas no se consideran primariamente psiquiátricas aunque en la práctica son parte del quehacer psiquiátrico. evento vital que explica la • • • depresión En casi todos los trastornos mentales está presente el síntoma ansiedad que. La depresión puede ser parte de una sintomatología neurótica así como una manifestación (la principal) de una psicosis afectiva o el síntoma de una demencia (psicosis orgánicas). Lentitud intensidad de la sintomatología • • Inicio de la sintomatología en edad mediana y avanzada. También el insomnio puede. con gravedad diferente. historia del paciente. todos los elementos (edad. en presencia de una depresión.

FIGURA: 3 NEXOS ENTRE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES Y/O TRASTORNOS: SINTOMAS PRINCIPALES 18 .

alteraciones de la funciones intelectivas Psicosis orgánic as afectiva s VERTIENTE CONFLICTIVA 19 . Delirios. confusión. trastornos de la pèrcepción. alteraciones del humor. aislamiento de la realidad= autismo. Oligofre nias Síntomas de retraso mental.Esquizo frenias Delirios. Trastornos de la Psicosis percepción Trastornos de la memoria. Vertiente de la desintegración Alteraciones del humor (Manía y Depresión). afectividad pobre.

obsesiones. Alucinosis aguda Abusos de Fármacos y Drogas Dependencia. alteraciones del humor sobre todo depresión. Celo patológico. fobias. Trastorno de la memoria. histeria Alcoholismo Dependencia alcohólica.VERTIENTE CONFLICTIVA TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD Alteraciones de las conduictas sociales y de la adaptación Desviaciones sexuales NEUROSIS Dificultades conscientes de las relaciones. síntomas según la sustancia Psicosomatosis Somatización 20 .

• edad. es decir. e indicadores útiles para escoger una intervención que sea eficaz: • el nivel de capacidad intelectual y grado de información del paciente. Si se utiliza exclusivamente el diagnóstico como pauta para establecer indicadores de la estrategia de intervención y predictores de la evolución de la enfermedad. Los elementos (variables) que tienen un papel determinante en la evolución de una enfermedad mental así como en la estrategia de la intervención y su eficacia son muchos y correlacionados entre sí mismos. se favorece una metodología de trabajo equivocada e irracional. Estas variables “sombra” son las siguientes: LOS RECURSOS INDIVIDUALES DEL PACIENTE. Hay variables tradicionalmente consideradas corno “fuertes”. Son algunas características básicas que han demostrado ser determinantes en el desarrollo y evolución de la enfermedad. diagnóstico. • sexo. 21 . • agudeza/cronicidad. • el estatus social del paciente.CAPITULO 2 VARIABLES EXTRACLINICAS OBJETIVO: identificar las variables que permitan un diagnóstico integral y la formulación de una estrategia de intervención adecuada. aplicar las variables extraclínicas en el proceso de estudio. tratamiento y rehabilitación de cada caso. • historia de la enfermedad. fundamentales en determinar la evolución y en dar informaciones sobre la estrategia de las intervenciones: • diagnóstico. Se ha visto que también otras variables generalmente dejadas en la “sombra” tienen un papel fundamental ya sea para la evolución de la enfermedad o bien para determinar una estrategia de intervención individualizada para cada paciente.

). cantidad de personal.• la condición de soledad o no del paciente. • actitud positiva o negativa hacia las iniciativas del equipo de parte de la organización sanitaria. • elementos positivos y negativos de su condición de varón o de mujer. • estilo de trabajo (nivel de jerarquización del equipo. medicamentos. Son aquellas características que pueden favorecer o desfavorecer el éxito de la intervención: • solidaridad de la red social. nivel de conflicto entre los miembros del equipo. Son aquellas características materiales. • solidaridad de otras organizaciones presentes en el contexto. • nivel de agregación social del medio donde vive el paciente (comunidad: urbana o rural). • organización (distribución del tiempo laboral entre actividades burocráticas. LOS RECURSOS DEL CONTEXTO DEL PACIENTE. capacidad autocrítica del equipo y posibilidad de discusión abierta entre los miembros. etc. etc. 22 . LOS RECURSOS DEL SERVICIO DE ATENCIÓN. LOS RECURSOS DEL CONTEXTO DEL SERVICIO DE ATENCIÓN. integración entre servicio y otras estructuras de salud). accesibilidad del servicio para la población.). • calidad y eficiencia del sistema de salud del país. sociales. organizativas y de estilo de trabajo del equipo: • recursos materiales (espacio. rigidez y flexibilidad de los roles profesionales. Son aquellas características básicas del medio donde está ubicado el paciente y que influyen sobre la evolución o sobre las posibilidades de éxito de la intervención: • nivel de patología relacional de los familiares. rehabilitativas. • estatus social de la familia. médicas. transporte. administrativas. • solidaridad/ hostilidad de familiares y vecinos.

Estas variables generalmente son dejadas en la sombra porque son consideradas irrelevantes con respecto a la evolución de la enfermedad y a la estrategia de la intervención. las medidas terapéuticas son siempre las mismas y los resultados muy variables. Independientemente de las muchas teorías psiquiátricas y de los muchos diagnósticos. • Tener en cuenta las variables “sombra” y “fuertes” • Simplificar el diagnóstico • Utilizar de manera correcta las medidas terapéuticas  Puede permitir un pronóstico confiable  Puede permitir una intervención racional El diagnóstico es una de las variables para establecer un pronóstico y una estrategia de intervención. Por eso el diagnóstico solo. pacientes que tienen un mismo diagnóstico desarrollan diferentes evoluciones y resultados así como pacientes que tienen una misma terapia farmacológica desarrollan diferentes evoluciones y resultados. ¡Al contrario. El diagnóstico puede ayudar a establecer la oportunidad de una terapia farmacológica pero no a establecer estrategias de intervención más complejas y articuladas. así como el hecho que el paciente tome algunos psicofármacos no orientan hacia un pronóstico. Lo que determina resultados tan diferentes son: • buena o mala utilización de las medidas terapéuticas. • la existencia y/o influencia de las variables “sombra”. es probable que un paciente empeore más por falta de todos (o algunos) de estos recursos que por el tipo de enfermedad en sí misma (Diagnóstico)! En realidad. 23 .

en el sentido de la calificación diagnóstica según clases de enfermedades. 24 .FIGURA 4: PROCESO DIAGNOSTICO EDAD SINTOMAS SEXO PROBLEMA LLEVADO POR EL PACIENTE HISTORIA DE LA ENFERMEDAD AGUDEZA CRONICIDAD DIAGNOSTICO POR GRANDES CLASES ELEMENTOS PARA ESTABLECER UNA INTERVENCION RECURSOS DEL PACIENTE RECURSOS DEL CONTEXTO DEL PACIENTE RECURSOS DEL SERVICIO RECURSOS DEL CONTEXTO DEL SERVICIO El diagnóstico. Paralelamente al proceso diagnóstico y en el ámbito de la planificación de la intervención el equipo tiene que definir quién o quiénes asumirán la responsabilidad del paciente desde el punto de vista terapéutico. es una parte limitada del proceso diagnóstico (Figura 4) en el sentido de la acumulación de elementos (variables) para tener informaciones sobre la evolución de la enfermedad y la estrategia de intervención. es decir la “toma en cargo” (Figura 5).

agudeza/cronicidad .edad/sexo .FIGURA 5: ETAPAS DE LAS ACTIVIDADES DEL EQUIPO DE SALUD MENTAL PROCESO DIAGNÓSTICO Síntomas .problema llevado por el paciente .evaluación de los recljrsos del paciente y del servicio TOMA EN CARGO Definición de la responsabilidad y distribución de las tareas de forma no burocrática 25 .calificación diagnostica por grandes clases .historia de la enfermedad .

PROYECTO DE INTERVENCION Y DIAGNOSTICO INTERVENCION EVALUACION PERIODICA Y MODIFICACIÓN RESULTADO 26 .

No se puede hablar de empleo de medidas terapéuticas (psicofármacos. econórnicas. técnicas de rehabilitación) de manera aislada del contexto psicológico y social del paciente. Los objetivos generales de la intervención deben ser: • incremento de la conciencia del paciente respecto a sus necesidades: — — — — — — personales. culturales. sociales. Cualquier medida terapéutica tiene que ser parte de un proyecto (aunque mínimo) de intervención: • planeado por todo el equipo. todo trabajador del equipo en su organización tiene que garantizar continuamente algunas actitudes básicas en relación a la comunidad 27 .CAPITULO 3 ACTITUDES BASICAS PARA LA INTERVENCION OBJETIVO: promover actitudes básicas en los miembros del equipo tratante respecto al paciente. laborales. • realizado por medio de una división no burocrática entre todos los miembros del equipo. a la comunidad y al equipo mismo. psicoterapias. • con pautas precisas establecidas (mejor pocas. Cualquiera que sea la técnica específica de intervención elegida. • incremento de la autonomía afectiva—material—social del paciente. familiares. pero claras. • modificable si la evolución periódica de los resultados logrados demuestra que el proyecto es inútil o dañino. que muchas y no bien definidas). del contexto de la organización y del estilo de trabajo del servicio de atención psiquiátrica. • incremento de la incorporación del paciente en la vida de relación social y política.

los aspectos psicosociales que cada enfermedad conlleva. 28 . Lo que implica: • desarrollar programas de formación para los trabajadores de Atención Primaria y brindar la asesoría necesaria con el fin de que éstos puedan manejar por sí mismos los casos simples. rehabilitativa y farmacológica). Los otros servicios de salud existentes deben ser cooperantes y estar integrados de manera que la atención primaria desarrolle una acción de filtro hacia la demanda de salud mental. en relación a los miembros del equipo (actitud de integración) y en relación al paciente (actitud solidaria y afectiva.(actitud de participación). etc.). • integrarse a los otros servicios de salud. alcoholismo. La población puede ser un valioso colaborador para la realización de un programa terapéutico ya sea individual o de grupo. • desarrollar actividades de educación popular con el fin de sensibilizar a la población respecto a la problemática de salud mental. organizaciones comunitarias. los trastornos psicosomáticos. La presencia del equipo en la comunidad tiene que manifestarse a través de un vínculo de solidaridad. psicoterapéutica. • colaborar con otras instituciones del Estado y particulares. Las tareas del equipo que están correlacionadas con la actitud de participación y promoción de salud son: • integrarse a la comunidad (población. La población debe acercarse al centro psicosocial con el menor gasto posible de burocracia así como el equipo debe acercarse a la vida de la población con una actitud solidaria y de servicio. EN RELACION A LA COMUNIDAD ACTITUD DE PARTICIPACION Y PROMOCION DE SALUD Tiene el objetivo de favorecer la integración del Servicio de Salud Mental con las realidades de la comunidad. epilepsia y los casos de neurosis y psicosis en estado de mantenimiento terapéutico.

• involucrar a las instituciones del Estado en las actividades del equipo para facilitar el trabajo psicosocial del mismo. Factores que obstaculizan la participación y promoción de salud: • falta de actitud psicológica de toda la Medicina. Para que esto se pueda realizar es necesario que el equipo esté dispuesto a dar informaciones claras y simples sobre su trabajo. Para que el equipo de Salud Mental no sea un productor de variables desfavorables es necesario que sea un equipo integrado. • organización de la Atención Psiquiátrica separada de la Medicina. • manejarse a sí mismo como equipo. conocido y realizado por algunos de sus miembros (toma en cargo) lo que implica 29 . su organización. EN RELACION A LOS MIEMBROS DEL EQUIPO ACTITUD DE INTEGRACION DEL EQUIPO Entre las muchas variables que determinan el desarrollo de la enfermedad y la eficacia de la intervención hay algunas estrechamente correlacionadas con la organización y el estilo de trabajo del equipo. es decir tener un proyecto terapéutico para cada paciente: establecido. • favorecer la formación de sus miembros. del contexto del paciente y de la SALUD PÚBLICA. (ver tabla V) Las tareas del equipo que est correlacionadas con la integración interna son: • atender a los pacientes. sus programas y a participar en la vida social de la comunidad. Estas variables que pertenecen al equipo pueden constituir un elemento favorable o desfavorable para el desarrollo de la enfermedad y para la eficacia de la intervención.

TABLA V: EL EQUIPO INTEGRADO CARACTERISTICAS DEL EQUIPO INTEGRADO Distribución del poder Importancia de los conocimientos. de la responsabilidad. según la competencia de los roles Separación de los conocimientos Actitud defensiva y repetición 30 . aislado.realizar el primer contacto con el paciente por 1—2 miembros del equipo independientemente del rol profesional presentar el caso a todo el equipo proyectar la intervención utilizando de manera no burocrática los recursos humanos del equipo y de la comunidad evaluar periódicamente el desarrollo del caso y el estilo de trabajo del equipo. de la afectividad Comunicación clara y no contradictoria Discusión y planificación del trabajo Socialización de los conocimientos Autocrítica y evaluación periódica CARACTERISTICAS DEL EQUIPO NO INTEGRADO Jerarquía rígida Importancia de los roles y de la burocracia Comunicación contusa y fragmentaria Trabajo individual.

La concepción psicosocial se caracteriza por algunos elementos fundamentales: • sobrepasa la organización exclusivamente médica del trabajo y de la atención.de los resultados estereotipada de las intervenciones Factores que obstaculizan la integración interna: • separación histórica y práctica entre los diferentes roles profesionales. • utiliza todas las medidas terapéuticas: no solamente psicofármacos sino también manejo psicoterapéutico. estereotipada de las intervenciones 31 . • alto nivel conflictivo y de frustración entre los miembros del equipo. delega y sobrepasa la rigidez de los roles. es decir entre los miembros del equipo y • externa. • implica una actitud epidemiológica (ver Capítulo 8). • racionaliza el empleo del tiempo: más tiempo para la atención. menos tiempo para la burocracia. • mantiene la continuidad terapéutica. es decir entre la comunidad y el equipo (actitud de participación y de promoción de salud) Las actitudes de Participación y de Integración constituyen las bases de una concepción psicosocial del trabajo en equipo. La integración del equipo tiene que ser: • interna. • diferencia de niveles de capacitación y de raíces culturales de los diferentes roles profesionales. • implica un trabajo del equipo orientado hacia la vida social y de relación del paciente. intervención en el medio. • racionaliza la distribución del trabajo en el equipo.

32 . epilepsia . ancianos Supervisión del personal comunitario y educción Recolección de datos esenciales Refrencia de los casos que bmp se pueden manejasr a este nivel. COMUNITARIA detección de la demanda Manejo de los casos referidos por atención primaria y pot servicios de psiquiatría Referencia de los casos que no se pueden manejar a este nivel Trabajo en las familias y comunidad: apoyo y socialización. psicosomatosis.amejo hospitalario en hospitales generales Trabajo para reducir la utilización del Hospital psiquiátrico nacional ATENCION ATENCION PRIMARIA Detección de la demanda y Diagnóstico sencillo Manejo de los casos simples( depresión leve. reacción de ansiedad). alcoholismo.FIGURA 6: SISTEMA GENERAL DE ATENCION PARA LA SALUD MENTAL SISTEMA DE ATENCION PSIOUIATRICA diagnóstico manejo de casos graves referencia de los casos que se pueden manejar a nivel de atención primaria o atención comunitaria formación y supervisión de atención primaria Recolección de datos .

centro psicosocial. etc.EN RELACION AL PACIENTE Las actitudes h hacia el paciente constituyen el fundamento de las técnicas terapéuticas que son una parte de la estrategia de intervención ACTITUD SOLIDARIA Y AFECTIVA Cada miembro del equipo. Esta actitud tiene que ser una característica básica no solamente en el momento de la entrevista sino en cada momento de la relación entre el servicio de atención (hospital. cualquiera que sea el rol que tiene en ci mismo. • tener una actitud de aceptación y seguridad hacia el paciente de manera que desde el primer momento éste se sienta reconocido como sujeto y confiado. explicarla. • devolver su dignidad al paciente. • tener conciencia de la falta de poder del paciente.) y el paciente. modificarla. • romper la separación entre el poder de la organización médica y las necesidades del paciente. debe tener esta actitud que quiere decir: • respetar la experiencia diferente del paciente aunque no se sepa comprenderla. 33 .

no dar importancia. — hablar poco. • favorecer en el paciente una mayor claridad. — hacer preguntas. NORMAS BASICAS • La principal característica de la actitud psicoterapéutica es la capacidad de escuchar: — escuchar al paciente. NORMAS MÁS COMPLEJAS 34 . pero no son positivas en una relación psicoterapéutica. aconsejar. • consolar. Las tareas principales de la actitud psicoterapéutica son: • tratar de comprender al paciente. son actividades usuales y también útiles en las relaciones interpersonales “normales’. — emplear palabras sencillas que ayuden al paciente (y a nosotros) a reconocer y a evaluar el problema. • aceptar lo que dice y vive. • la persona que ofrece este tipo de ayuda debe ser extraña a los intereses afectivos y materiales del paciente.ACTITUD PSICOTERAPEUTICA La actitud psicoterapéutica es cualquier tipo de ayuda a través de una relación interpersonal entre sujetos no ligados por intereses afectivos o materiales. estimular. • evaluar la posibilidad—necesidad de involucrar a la familia en el proceso terapéutico. • estar cercano al paciente sin demasiado involucramiento.

de poder comprender los errores que se van haciendo y eventualmente aprender a modificarse. ACTITUD REHABILITATIVA 35 . En todo caso la entrevista psicoterapéutica tiene que durar por los menos 30 minutos. — ayudar a aclarar los términos de los problemas y a favorecer la autonomía de las decisiones. Todas estas normas deben ser respetadas aún cuando las entrevistas sean infrecuentes. En relación a la familia el equipo siempre tiene que preguntarse si es necesario involucrarla en el proceso terapéutico por ser esta una variable extraclínica importante para la evolución y pronóstico del cuadro clínico. Toda actividad del equipo tiene que ser hecha con actitud psicoterapéutica. Las técnicas específicas de las diversas psicoterapias no deben ser empleadas si no son bien conocidas por el miembro del equipo que decide aplicarlas. Esto permite ponerse en una situación de conocimiento. Es muy útil que cualquier persona que haga este tipo de trabajo pueda confrontar sus opiniones y sentimientos con otros miembros del equipo que tengan experiencia. Es mejor una actitud psicoterapéutica realizada en cada momento de la relación con el paciente y por todo el grupo de trabajo que una t&nica psicoterapéutica empleada con escaso conocimiento y aislada del contexto general de la intervención.• La persona que escucha al paciente tiene que ser como un espejo que al reflejar pueda: — devolver al paciente lo que comunica (su imagen) sin afectar su nivel afectivo con la afectividad del terapeuta. También para la familia valen las tareas y normas básicas de tipo psicoterapéutico planteadas en relación al paciente. todo trabajador del equipo puede aprender la actitud psicoterapéutica. es decir.

• el desarrollo de todos los trastornos mentales. mientras que el paciente crónico ambulatorio puede acercarse al programa de rehabilitación directamente. La rehabilitación es una actitud no solamente necesaria para los pacientes institucionalizados sino para todos los pacientes crónicos y que tiendan a la cronificación. Los factores psicosociales están correlacionados a: • el origen de muchos trastornos mentales. El paciente cronificado en la institución psiquiátrica puede acercarse al programa de rehabilitación solamente si se realiza contemporáneamente un trabajo de desinstitucionalización y de socialización. Todo trabajo sobre los aspectos de discapacidad del paciente constituye la rehabilitación. Por eso: El paciente psiquiátrico debe ser ayudado a: • re—establecer sus relaciones afectivas y sociales. 36 . • la eficacia de los servicios de atención psiquiátrica. • re—conquistar su poder social. • re—conquistar su derechos en la comunidad. No hay correcta intervención si hay exclusivamente terapia farmacológica y psicológica y no hay al mismo tiempo rehabilitación.Aunque se sabe poco sobre el origen de la enfermedad mental hay una relación muy estrecha entre salud mental y factores psicosociales. Por lo tanto se deben realizar programas específicos de rehabilitación para los crónicos institucionalizados así corno para los que se sirven continuamente dc los servicios de atención psiquiátrica ambulatoria.

injusticia.FIGURA 7: Rehabilitación de los crónicos. factores que determinan la enfermedad institucional tanto de los pacientes corno de los trabajadores 37 . pobreza. PACIENTES CRONIFICADOS EN LA INSTITUCION TRABAJO DE DESINSTITUCIONALIZACIÓN TRABAJO DE SOCIALIZA CIÓN PACIENTES CRONICOS AMBUILATO RIOS REHABILITACION DESINSTITUCIONALIZACION Consiste en el trabajo para eliminar la realidad y la cultura institucional (manicomio) y sus consecuencias de violencia. falta de dignidad. aislamiento.

limpieza y vestidos dignos Relaciones con la comunidad No terapias violentas Alto nivel de afectividad hacia los pacientes OBJETIVO GENERAL: DES-HOSPITALIZAR 38 .TABLA VI: CARACTERISTICAS DE UN TRABAJO DESINSTITUCIONALIZACIÓN RESPECTO A LA ESTRUCTURA Y SU ORGANIZACION Puertas abiertas de los pabellones y libre circulación entre Hospital y Comunidad Humanización de las estructuras donde viven los pacientes Reuniones diarias de los equipos Comunicaciones claras y no burocráticas entre los miembros de los equipos Trabajo compartido entre todos Dar categoría “terapéutica” a las actividades simples de cada día Alto nivel de afectividad entre los miembros de los equipos Momentos de vida comunitaria y activa Asambleas de pacientes Trabajo remunerado RESPECTO AL PACIENTE Cuidado de la persona. es decir.

 la vida diaria. con división de trabajo necesario para realizar el programa Formación Ninguna Roles profesionales involucrados Pacientes prioritarios Todos Institucionalizados Institucionalizados luego de un trabajo de desinstitucionalización Crónicos Jóvenes psicóticos Crónicos Ancianos Personas con pobre red social Técnicas y medidas Ninguna técnica: simples actividades — fiesta — gimnasia.  la vida en comunidad  y Trabajo 39 .asambleas de discusión Ninguna técnica: actividades más estructuradas:  Capacitación para el cuido personal. giras .TABLA VII: DIFERENCIAS ENTRE SOCIALIZACION Y REHABILITACION CARACTERISTICAS Para quién Objetivo SOCIALIZACION No individual Estimular las relaciones REHABILITACION No individual Favorecer de manera pedagógica el aprendizaje social Capacidad maternal a fin de aumentar el nivel de intercambio afectivo y social del paciente y aumentar sus habilidades en la vida diaria Todos.

Todos los miembros de un equipo de salud mental pueden aprender los elementos necesarios para un uso adecuado de los psicofármacos en la práctica y con este objetivo se estructuró el capítulo siguiente donde están resumidos. las nociones de psicofarmacología relativas a las diferentes clases de medicamentos. • corno no es real esperar a corto plazo soluciones o sugerencias dramáticamente nuevas de parte de la investigación psicofármaco lógica. Generalmente se considera que sólo el médico—psiquiatra puede manejar correctamente los conceptos relativos al USO de los psicofármacos. si de un lado el conocimiento del manejo de los psicofármacos puede ser opcional para el personal no—médico de salud mental. En realidad esta creencia no tiene muchos fundamentos: en la literatura internacional abundan las investigaciones que demuestran un uso irracional de los psicofármacos de parte del mismo personal especializado. es preciso dirigir el enfoque de atención hacia la racionalización del empleo de los psicofármacos en las condiciones concretas donde se encuentran los enfermos. Pero. Estos son: • los psicofármacos jamás pueden ser considerados como el instrumento único o aislado de terapia tanto en las situaciones agudas corno en las crónicas (los psicofármacos no sustituyen la relación paciente—terapeuta).renumerado Lugares Hospital Psiquiátrico Centro Psico Social Comunidad Hospital Psiquiátrico Centro Psico Social Comunidad ACTITUD PSICOFARMACOLOGICA Las normas que rigen el uso de psicofármacos son desarrolladas en el capítulo siguiente. de forma bastante sencilla. 40 . de otro lado hay elementos básicos que todos los miembros del equipo deben conocer independientemente de su rol.

— difícilmente aportan ventajas terapéuticas.Los principios esenciales del empleo racional de los psicofármacos son: • relación estrecha entre diagnóstico y farmacoterapia empleada: aunque parezca obvio. 41 . En este sentido es importante para el trabajador de salud mental conocer los factores que condicionan los efectos de los fármacos: • sensibilidad individual del paciente hacia un determinado psicofármaco. este principio en psiquiatría frecuentemente no se observa. • característica clínica propia del fármaco (perfil de efectos colaterales. • situación ambiental del paciente. — son un elemento de confusión en la estrategia de intervención (determinar cuál es el fármaco que está influyendo en el cuadro sintomatológico). efectos farmacológicos. etc. de psicofarrnacología). • evitar las poliprescripciones de psicofármacos porque: — aumentan las posibilidades de reacciones adversas. • efecto placebo del medicamento.). • evaluación del balance beneficio—riesgo. la administración de medicamentos siempre conlleva riesgos para el paciente (ver Cáp. dosis máxima y mínima.

La capacidad de producir directamente estos efectos es lo que distingue las 42 .CAPITULO 4 PSICOFARMACOLOGIA OBJETIVO: dar a conocer a todos los miembros del equipo tratante las normas básicas para el manejo de los medicamentos. EFECTO FARMACOLOGICO Y EFICACIA TERAPEUTICA EFECTO FARMACOLOGICO El efecto farmacológico es una modificación documentable que un medicamento produce en el organismo humano (en uno o más de sus órganos). de sus relaciones y de la diferencia que existe entre ellos es fundamental. Las definiciones que siguen constituyen un esquema lógico de reflexión y de juicio que permite situarse de manera correcta y autónoma. no pasiva. El entendimiento claro del significado respectivo de estos términos. frente a las indicaciones propuestas para las diferentes clases de medicamentos. Esta actividad puede expresarse a nivel bioquímico o funcional y está claramente relacionada con el suministro del medicamento.

bioquímicos y funcionales. que producen sus efectos (cuando los producen) a través de mecanismos muy poco conocidos. de producir una modificación útil o positiva en el curso de una enfermedad. EFICACIA TERAPEUTICA SINTOMATICA. 43 . y ciertamente más importante y seguro los posibles riesgos que pueden seguir al suministro del medicamento (ver más adelante: balance beneficio/riesgo). o demasiado pesada para el mismo paciente. • hay la convicción fundada también en datos científicamente documentados. que la intervención farmacológica que se está realizando no consigue modificar las raíces (las causas. su medio ambiente y el medio asistencial. interactúa con las mismas raíces de manera muy poco o nada reconocida o previsible. Algunas veces es posible detectar también efectos bioquímicos: es el caso por ejemplo de los antipsicóticos que modifican el balance de la prolactina en la sangre. que el control de los síntomas (agudos o crónicos) para el paciente representa un beneficio cierto o por lo menos probable. fundada en datos científicamente documentados (ver más adelante. sin que sea posible buscar una correspondiente modificación bioquímica: es el caso de las benzodiacepinas que modifican los reflejos. La definición de eficacia sintomática se compone de dos partes: • hay la convicción. evaluación clínica controlada). algunos de estos efectos se manifiestan en modificaciones funcionales. EFICACIA TERAPEUTICA La eficacia terapéutica es la capacidad de una sustancia. o que impida una comunicación o una interacción que se creen útiles entre el paciente. El objetivo de la intervención es controlar o cortar una expresión del problema del paciente que es nociva. pero que de ninguna manera dependen de la sustancia que se suministra (que es inerte). o los mecanismos) del problema. o por lo menos. farmacológicamente activa o inerte como un placebo. y cuya acción puede ser documentada aún en modificaciones electroencefalográficas. En el hombre.substancias farmacológicas (o principios activos) de los productos placebos. Todos los psicofármacos tienen la propiedad de producir efectos farmacológicos.

cuando se trata la fiebre. 44 . Estas intervenciones se realizan solamente con principios farmacológicamente activos (no con placebos). el suministro de los cuales ha demostrado la capacidad de producir el efecto en la mayoría o quizás en la totalidad de los pacientes que tienen el problema para el cual el medicamento es suministrado. el suministro de vitaminas en pacientes con carencias documentadas de las vitaminas específicas. aún a mediano plazo. antagonista o coadyuvante.Hay un acuerdo general en psicofarmacogía clínica acerca del hecho de que los psicofármacos actúan como instrumentos terapéuticos sintomáticos. Solamente en una minoría de condiciones la medicina tiene bastantes conocimientos para practicar una intervención no sintomática. o una hipertensión arterial. que esta búsqueda o espera pueda encontrar una respuesta positiva. o la cefalea. La prueba más clara es el hecho que en todas estas condiciones (y en muchas otras) es posible obtener los mismos resultados con medicamentos que reconocen mecanismos de actividad farmacológica muy diferentes. que están científicamente bien documentadas en sí mismas y en el paciente presente. EFICACIA TERÁPEUTICA CURATIVA Se definen con este término las intervenciones terapéuticas que modifican radicalmente el curso de una enfermedad a través de la eliminación de sus raíces. la terapia con levodopa en los parkinsonianos. la terapia sustitutiva con insulina en los diabéticos. La búsqueda de terapias curativas en psiquiatría ha sido uno de los temas más desarrollados en la investigación experimental y clínica desde el descubrimiento de los neurotransmisores cerebrales. El desarrollo de la investigación más adelantada no permite hasta hoy prever. sino curativa. Se esperaba y aún se espera encontrar una carencia (como la de la dopamina en el parkinsonismo) o un trastorno funcional específico debidos a una sustancia bien definida que podrían ser controlados por un medicamento sustitutivo. Ejemplos típicos de esta situación son las terapias antiinfecciosas con antibacterianos. las intervenciones con antídotos en caso de intoxicaciones o sobredosis (por ejemplo el Naloxone en sobredosis de morfínicos). Esta situación no es única de la psiquiatría. o las convulsiones epilépticas nos encontramos en situaciones similares.

2. 3. curativa. 4. la terapia con beta-bloqueadores en los enfermos que ya han sufrido un infarto del corazón. son tres ejemplos típicos de intervenciones farmacológicas preventivas (aún en este caso se trata siempre de principios farmacológicamente activos y no de placebos). es útil colocar las intervenciones farmacológicas en una u otra categoría de eficacia que se espera para evitar ilusiones de 45 . cuál es la razón. Es decir. para disminuir la posibilidad de un segundo infarto y de muerte por causas cardiovasculares. un efecto farmacológico no coincide con una eficacia terapéutica. por qué algunos o muchos de los pacientes tratados no podrán aprovechar la eficacia de la terapia prescrita. preventiva): ellos reflejan los diferentes niveles de conocimientos y de posibilidades de intervención que están a disposición frente a los distintos problemas. hay una documentación científicamente bien fundada y es que el hecho de no suministrar el medicamento expone a un riesgo de enfermedad o de complicaciones más alto que en el caso de un suministro regular. Con la excepción casi absoluta de las principales vacunas (donde los casos de fracasos son excepciones muy raras). algunos efectos farmacológicos y resultados sintomáticos terapéuticamente útiles pueden ser obtenidos no solamente con principios activos sino también con substancias inertes (placebos). no cierta. la profilaxis con antibióticos en pacientes quirúrgicos con riesgos de infecciones. El ejemplo más claro de una intervención profiláctica o preventiva en psiquiatría es la terapia con litio para disminuir la probabilidad de episodios maniaco-depresivos o bipolares. Las implicaciones más importantes de lo que ha sido discutido pueden ser resumidas en los puntos siguientes: 1.EFICACIA TERAPEUTICA PREVENTIVA O PROFI LACTICA La situación más típica y clara de este tipo de intervención es la política de las vacunaciones. donde los medicamentos son prescritos para prevenir el desarrollo de un enfermedad o de sus manifestaciones importantes: la terapias antihipertensivas que tienden a evitar el desarrollo de patologías coronarias y centrales. pero no se puede prever si todos los pacientes que reciben el tratamiento podrán extraer los beneficios esperados ni se puede saber quiénes van a ser estos pacientes. Hay muchos otros casos en medicina. la eficacia terapéutica preventiva tiene la característica de ser probable. no hay contradicción ni jerarquía estrecha entre los diversos tipos de eficacia terapéutica (sintomática. donde el organismo es puesto en la condición de no ser susceptible a la implantación y sobre todo al desarrollo de la enfermedad contra la cual se suministra la vacuna.

sino también el instrumento para comprender y seguir la evolución de los conocimientos acerca de las enfermedades mentales. puede ser formulado solamente si hay una documentación clínica y epidemiológica. que nada tienen que ver con una evaluación controlada de la capacidad de los mismos medicamentos de producir en la realidad clínica. 46 . para los diferentes medicamentos y estrategias terapéuticas. 5. Se resume con este término el conjunto de condiciones que permiten derivar los datos. informaciones e indicaciones que tienen una probabilidad alta. resultados clínicamente importantes. Los ensayos clínicos y los estudios epidemiológicos que responden a estos criterios se califican sintéticamente como “controlados”. o anécdotas sobre casos con éxito favorable. y para favorecer la inclusión de cada decisión de intervención farmacológica. útiles. si existe una evaluación clínica y epidemiológica controlada de su eficacia: la literatura psicofarmacológica está llena de materiales que describen muchísimos y quizás interesantes aspectos de los medicamentos. con la historia del individuo y el medio ambiente social y asistencial. medida también con los instrumentos estadísticos apropiados. y no de controlar o borrar los síntomas. dentro de una estrategia general que tiene en su centro la evaluación de las posibilidades reales de modificar la historia natural del problema que se trata. producida según los principios y los métodos de investigación hoy día aceptados en la comunidad científica internacional. para actuar de una manera terapéuticamente útil en esta situación (suministrando terapias farmacológicas. Es preciso subrayar la importancia de averiguar sistemáticamente. EVALUACION CLINICA Y EPIDEMIOLOGICA DE LOS MEDICAMENTOS Un juicio acerca de la eficacia de un medicamento o del papel más o menos importante de una intervención terapéutica en el control de un problema. Algunas reglas sencillas que se pueden aplicar para averiguar si la documentación existente tiene credibilidad están resumidas en la tabla VIII. en esta perspectiva los psicofármacos pueden representar no sólo un medio importante de trabajo y de comunicación dentro de la institución psiquiátrica.omnipotencia o desilusiones de fracaso. o evitándolas). ciertos. Los psicofármacos pueden constituir un valioso instrumento de facilitación de la relación entre paciente y comunidad así como el peor obstáculo a esa misma relación.

3. Aunque no sea suficiente sin las condiciones de arriba mencionadas. El estudio debe ser conducido según un protocolo donde los objetivos y los instrumentos para conseguirlos están definidos de una manera clara y unívoca. La población (o los grupos) incluida en el estudio debe ser bastante amplia y la duración de las observaciones bastante larga para permitir una evaluación fiable de los resultados. cómo os resultados del estudio clínico controlado pueden ser aplicados aún en condiciones no experimentales BALANCE ENTRE BENEFICIO Y RIESGO La capacidad de producir efectos colaterales o reacciones adversas es una característica de todos los medicamentos activos. cuánto. 2. Esta capacidad se expresa no solamente en caso de suministro de dosis excesivas. Debe estar claro si. El tratamiento debe ser evaluado con respecto a un grupo de referencia: estudios no comparativos no documentan nada. 5. sino también en condiciones clínicas y farmacéuticas normales. es indispensable una elaboración estadística apropiada de los resultados. a través de 47 .TABLA VIII: PRINCIPIOS DE EVALUACION DE LA DOCUMENTACION CLINICA Y EPIDEMIOLOGICA SOBRE UN PSICOFARMACO O UN TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO 1. que permita averiguarlos y discutirlos. o muy poco. 4.

Un examen orientado al problema y una entrevista extensa con el paciente constituyen la base indispensable para asegurar al paciente una atención efectiva acerca de este aspecto de la terapia. la gravedad. Es preciso subrayar que cada vez que se da una terapia sin beneficio esperado cierto o muy probable. la frecuencia) de riesgo de un medicamento o de una terapia debe estar bien presente en los prescriptores y asistentes. con métodos de investigación objetivos o subjetivos.mecanismos que algunas veces son conocidos. para permitir decidir si los beneficios que se esperan tienen una proporcionalidad con los riesgos. sobre todo en caso de tratamientos crónicos. FIGURA 8: SINTOMAS SOBRE LOS CUALES ACTUA EL PSICOFARMACO ANSIEDAD DELIRIO 48 . El perfil (la calidad. etc. etc. que dependen de la metodología con la cual los mismos datos han sido colectados (en poblaciones diferentes. y otras veces aún escapan a nuestro conocimiento y que por esta razón se clasifican como idiosincrasias. En la mayoría de los casos los efectos colaterales de los psicofármacos no se pueden prever ni prevenir con otros medicamentos. el riesgo de una reacción adversa es inaceptable. tratamiento de los síntomas). Las informaciones sobre las reacciones adversas de los psicofármacos no son siempre claras y fiables. muchas veces se encuentran datos muy variables. se debe asegurar una vigilancia cuidadosa y tempestiva para descubrirlos en tiempo útil y realizar una intervención precoz (suspensión del medicamento o disminución de dosis.). hipersensibilidad. pero sí.

SOMATIZACION ALUCINACIONES INSOMNIO BENZODIACEPINA S AGITACION NEUROLEPTICOS ANGUSTIA EXCITACIÓN (Profilaxis de las recaídas de psicosis maníaco-depresivas bipolares DEPRESION ANTIDEPRESIVO S LITIO PSICOFARMACOS ANTIPSICOTICOS O NEUROLEPTICOS CUADRO GENERAL DE REFERENCIA 49 .

según la integración de la intervención farmacológica en el marco de la estrategia del tratamiento global. sino que establecen condiciones de relación diferentes entre el paciente y su problema. 2. 2.La característica y el papel principal común de esta clase de medicamentos pueden ser resumidos por su capacidad de ofrecer una medida rápida de control de algunas de las principales manifestaciones de una crisis o de un estado psicótico: • Delirio • Alucinación • Brote maníaco • Agitación. ya sea en el empleo agudo como en el crónico. Es preciso subrayar que esta capacidad debe ser calificada. como una actividad: 1. CLASIFICACION Se proponen dos clasificaciones: • La primera tiene en cuenta las estructuras químicas de las diferentes moléculas que hoy se conocen. A pesar de las diferencias de estructura química y de actividad farmacológica (ver más adelante) todos los neurolépticos son equivalentes por lo que se refiere a su acción antipsicótica. con la multiplicidad de propuestas del mercado. Es decir: 1. TABLA IX: CLASIFICACION DE LOS ANTIPSICÓTICOS O 50 . entre el equipo o el medio ambiente y el paciente. que se refieren a la actividad terapéutica. sintomática. aunque los beneficios que se esperan sean siempre los mismos (tabla IX): (las moléculas con letras itálicas son las más utilizadas en cada familia). aunque sea necesario tomar en cuenta las características relativas a la cinética y a los efectos indeseables. Esta modificación de las interacciones puede ser positiva o negativa. Los medicamentos antipsicóticos no modifican por sí mismos el curso natural del problema del paciente. inespecífica. El listado está completo para permitir comparar las decisiones del Formulario Terapéutico Nacional.

dentro de un contexto de equivalencia.NEUROLEPTICOS Fenotiazinas Alifáticas Clorpromacina Levopromacina Promacina Trifluopromacina Piperidínicas Piperacínicas Propericiacina Tioridacina Flufenacina Perfenac Trifluperacina Butirofenonas Haloperidol Droperidol Trifluperidol Difenibutilpiperidinas Fluspirilene Penfluridol Pimocide Tioxantenos Clorpentizol Clorprotixene Flupentixol Tiotixeno Dibenzo X Acepinas Benzamidas sustituidas Clotiapina Sulpinde Tiapride • La segunda clasificación favorece. una orientación para la decisión clínica a través de la presentación de los medicamentos según su capacidad TABLA X: EFECTOS INDESEABLES DE LOS 51 .

NEUROLEPTICOS SEGUN LA ESPECIALIDAD DE SU ACTIVIDAD FARMACOLOGICA CEREBRAL EFECTOS !NDESEABLES TIPO DE ACI IVIDAD CEREBRA L PRE VALENTE SEDACEDX E HIPOTENSION EFECTOS EXTRA pi 2 ANTI COLINERGCA ANTI AORENEAGICA ANTI PAMINERGICA Clorpromacina +±÷ + 1± Tioridacina +++ ± +++ +-s-+ ± Flufenacina + ++i± + 52

+4-4Halopendol + ++++ ± ± +-i-+ Sulpiride + ± ± ± -i-++ Pimocide + ++ ± ± +++ Clotiapina +++ ± + +++ ± Flupentixol + +-i-i± + ++_l_ + Bajo

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++ Moderado +÷÷ Intenso 1. El perfil debe ser considerado equivalente para los otros productos que estan listados en el mismo subgrupo quínhico en la tabla IX. 2. Distonia aguda, acatisia, parkinsonisrno disquinesia tardía. 3. Esta clase no es tan activa y produce sobre todo efectos endocrinologicos y metabolicos (aumento de peso galactorrea, amenorrea, ginecornastia, perdida de libido>. 64 Je producir efectos indeseables, que pueden tener una relación con os sistemas cerebrales de neurotransmisores que se ven más afectados por los VarioS grupos químicos (tabla Xj. Es fácil comprobar que, incluso a este respecto, las correspondencias entre efectos clínicos y mecanismos bioquímicos se encuentran muy lejos de estar definidas. GUÍA PARA EL USO CLÍNICO Los principios que aquí se proponen tienen una relacion muy estrecha con los tenias tratados en los capítulos precedentes. Por esta razón no se ha pensado en una larga presentación, sino en un listado simple de 10 actitudes que traducen en la práctica diaria lo que ha sido propuesto anteriormente en la introduccion a la actitud psicofarmacológica y en el cuadro general de referencia del presente párrafo. 1. Los antlpsicoticos no curan la psicosis; en cambio, sirven para el control de algunos síntomas psicóticos: delirio, alucinación, brote maniaco, agitacion; no son eficaces frente a: debilitamiento psicomotor. catatonia. autismo. Nunca se ha demostrado una especificidad de acción a favor (le una u otra molccula con respecto a esta actividad. 2. U documentacion clínica controlada existente permite afirmar que la eficacia de estos medicamentos está bien establecida en el control de las fases agudas del episodio pslcotico. El papel de una terapia antipsicótica prolongada para reducir recaídas debe tener en cuenta las observaciones hechas en el Capítulo 5. No existen datos ciertos, recogidos en poblaciones suficientemente grandes y comparables para decir algo 65 preciso sobre el beneficio que cabe esperar de una terapia anttpsie en CI ‘.airso de una psicosis crónica.

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para el control de síntomas leves. corno efecto terapéutico. donde se proponen: — Las dosis de los diferentes antipsicóticos que pueden considerarse equivalentes (e intercambiables.:ue teóricas y prácticas del punto 2 anteriormente c son muy importantes: — Contrariamente a lo que muchas veces se afirma: una terapia antipsicótica no debe ser considerada crónica sino aguda o a mediano plazo. 4. si no hay problemas de efectos indeseables específicos: ver más adelante) a una dosis de 1 mg. Las conse. Esta costumbre tiene que ser evitada. Frecuentemente se utilizan antipsicóticos corno sedantes: en realidad se utiliza el efecto colateral del neu es decir la sedación. hipnóticos. de haloperidol. — Las dosis equivalentes mínimas y máximas diarias. 5 La equivalencia de eficacia terapéutica sintomática permite establecer el cuadro de la tabla Xl. Nunca se deberían usar antipsicóticos como ansiolíticos. DE HALOPERIDOL Y DOSIS MINIMAS-MAXIMAS DOSIS EQUIVALENTES DOSIS DIARIA Ha mg 4—20mg 50 mg 60 100—1000 mg mg mg 12—60 25—180 mg mg 120—800 mg Clorpromacina T 60 mg Levomepromacina Flutenacina2 Perfenacina Propericiacina Pimocide F 1 1 mg mg 6 12 mg mg 100—800 mg mg 4—40mg 4—30mg 16—120 mg 4—30mg Clotiapina 8 55 . que tiene que ser decidida para cada nuevo caso. El tratamiento crunico debe ser una excepción. los beneficios que se pueden esperar en estas condiciones son nienores que el riesgo de efectos indeseables: pueden ser obtenidos con mayor facilidad y seguridad con henzodiacepinas. TABLA XI: DOSIS EQUIVALENTE A 1 MG.3. — Es necesario investigar periódicamente la posibilidad de suspender el tratamiento por algún tiempo y volver a tratar después de que aparezcan signos de re agu di zac ió n.

— La elección del medicamento más específico para los síntomas prevalentes ((le depresión o de psicosis). Si se requiere una reducción de dosis no sirve aumentar el intervalo entre las inyecciones. 8. Su frecuencia es maxima en ancianos. mujeres. sino que es necesario dar una dosis reducida. La actitud que se considera actualmente más apropiada prevé: — El empleo de un solo antipsicotico. la disquinesia tardía es quizás el más serio y el más limitante. además la mayoría de los pacientes que nunca desarrollan efectos extrapiramidales estarían expuestos a los efectos indeseables de los anticolinérgicos. — La asociación del anticolinergico inmediatamente 67 después de que aparezcan los primeros signos extrapiramidales. trihexifenidilo (Artane) 6—15 mg. un anticolinergico a un tratamiento antipsicot iCO. ()rfenadrina (Disipal) 100—150 mg. y pacientes tratados a largo plazo. Las dosis de anticolinérgi aconsejadas SOfl las siguientes: • • • hiperidene (Akineton) 5 mg. Se ha demostrado en muchas ocasiones que la asociación fija profiláctica no es eficaz. — — — 100 mg 400—1200 mg La tradición y la práctica (le asociar: (los O más antipsicoticos en el mismo esquema de un antipsicotico y/o un antidepresivo. — no se puede suspender al aparecer los signos de disquiiiesia. 7. 56 .Sulpiride 6. Entre los efectos indeseables (tabla XII). Los antipsicóticos de depósito deberían ser prescritos muy raramente. Un tratamiento con medicamentos de acción prolongada tiene incluso desventajas específicas: — produce con mayor frecuencia efectos indeseables. sólo en los casos particulares para los cuales no hay forma de utilizar el esquema de suministro diario. tratamiento no tienen ningún fundamento científico.

— En la literatura. Como regla general. hipotermia. que es la suspensión del tratamiento antipsicótico 9. no existen razones específicas para recomendar un medicamento más que el otro. — en pacientes con cardiopatías o con epilepsia: haloperidol a dosis mínimas posibles. Uis reglas siguientes pueden ser útiles en situaciones particulares: — Elegir el medicamento que ha ofrecido resultados satisfactorios en eventuales tratamientos precedentes. — suspendiendo periódicamente el tratamiento. — Tomar en cuenta las condiciones clínicas del paciente: — en pacientes con enfermedad de Parkinson los medicamentos con menores efectos extrapiramidales levomcpromacina. hipc’itmsi’ arterial) son raros. Debido a la equivalencia de los efectos antipsicóticos. hiperscdacióii nconatal y alteraciones de la retina (se 6’) han documentado Casos aislados). — reconociendo los primeros signos y retirando el medicamento poco a poco. — No existen datos ciertos sobre el riesgo para el niño que reciba un tratamiento con antipsicotieos. — l ca de toxicidad aguda (depresián respiratoria. su ¿oras extrapiramidales. excepcionalmente letales y requieren un tratamiento sintomatico. 10. hipertermia (39_4O C) y disquinesia.Al cabo de muchísimas experiencias con diferentes esquemas de tratamiento. 57 . se han documentado casos de un sindrome maligno (algunas veces letal) asociado al empleo de neurokpticos (clorpromacina. y sobre todo flufenacina). que se caracteriza por la aparicián de hipcrtonia muscular. convulsiones. se debe evitar su USO para minimizar al máximo la eventualidad de ictericia. existe actualmente el acuerdo de que este 68 efecto no se puede curar Sino prevenir: — utilizando las dosis mínimas posibles. Problemas particulares: — No existen indicaciones para utilizar antipsicoticos en iii n( ) 5. tioridacina). Esta es una razon para evitar el empleo sistemático de los anticolinúrgicos que pueden enmascarar los primeros signos clínicos y retrasar la única acción preventiva posiblemente eficaz.

Se observa menos con la flufenacina y la perfenacina Afectacion psicomotora . Neurologicos Sindrome exirapiramidal (acatisia. descarlar afectos conducta aditivos con otros depresores (ansioliticos.independientemente de la dosis suministrada el tratamiento sintomatico debe in icíarse inmediatamente TABLA XI EFECTOS INDESEABLES DE LOS ANTIPSICOTICOS TIPO DE REACCION NOTAS/QUE HACER EFECTO Sobre a Sedación excesiva Probar disminucion de la dosis. etc).Acatisra (inquietud incontrolable) Frecuente. alcohol.v.) TABLA XII: EFECTOS INDESEABLES DE LOS ANTIPSICOTICOS TIPO DE REACCION NOTAS/QUE HACER EFECTO Disquinesia tardía Se debe disminuir progresivamente la dosis. sirrtornalologia del parferisorrismo y distorrias egudas) Disminuir a dosis dar biperideno (5 mg. Añadir dosis bajas de difenhidramina. 71) (Cont. . Los (mcr anticolinérgicos son ineficaces e incluso contribuyen involuntarios a su aparición (por cuyo motivo es aconsejable 58 .) o bien ambas cosas Frecuente sobre todo cori la fluferracirra. la perierracina y el haloperidul.

levodopa las empeora. Sobre todo se deben tratar la retención urinaria y el leo paralítico (más frecuentes en el viejo). Sin embargo. Efectos anlicolinérgicos (sequedad de boca. Más frecuentes con la tioridacina. A veces es útil el diacepam la lengua. la levomepromacina y la promacina. Metabólicos Aumento de peso A menudo es notable y endocrinos Galactorrea Amenorrea Ginecomastia Pérdida de la libido En el varón. Autonómicos Crisis hipotensivas En viejos o debilitados. lx clorpromacina. La la boca. su tratamiento es difícil. En algunos pacientes el y las trastorno es irreversible y en Otros la mejoría es extremidades) conipleta. visión borrosa. el tronco (hasta 20—40 mg. Tóxicos y Ictericia colostática 59 . Más frecuentes con la tioridacina. Cede cuando se suspende su administración. los labios. la propericiacina. al día). Inhibición de la eyaculacion. o tras dosis intravenosas elevadas. Frecuente. pero no del orgasmo Sobre todo con la tioridacina y la propericiacina.coreoatetoides de suprimir su administración si se estaban dando). retención urinaria y el íleo paralítico. propericíacina. levomepromacina y promacina.

En realidad. todas las hçnzodiacepinas actúan a través de los mismos mecanismos cerebrales y casi todas a través de los mismos metaholitos activos. it] al Jo de y «is Lc 71 ANSIOLITICOS-HIPNOTICOS CUADRO GENERAL DE REFERENCIA Ansiedad e insomnio son manifestaciones sintomáticas de estados generales de malestar. Diversos Arntmias cardiacas Precedidas de alteraciones del ECG. tanto del paciente corno del médico. con o sin problemas psicológicos o psiquiatricos. No se ha podido demostrar ninguna diferencia cii la relación entre la acción hipnótica y la acción ansiolítica de las diferentes heiizodiacepinas. CLASIFICACIÓN 60 . que tienen un perfil beneficio—riesgo más desfavorable comparado con el de las henzodiacepinas. como los barbitúricos. Actualmente no se coiisidera que todavía existan razones para seguir empleando los medicamentos ansiolíticos e hipnóticos más Viejos. No se deben emplear fenotiacinas en aléigicos pacientes con insuficiencia hepática avanzada. Los diferentes usos que a veces se hacen de ellas on más la consecuencia de presiones comerciales o de sugestión. Las diferencias entre ellos residen cii las dosis recomendadas y en otras características farmacocinéticas.Poco frecuente.Pueden ser graves. que deben ser tratados según una estrategia terapéutica en la cual los medicamentos de esta clase tienen un papel a veces importante pero siempre parcial y normalmente limitado en el tiempo. que de auténticas diferencias farmacológicas.

Ui tabla XIII propone un perfil sintético de la mayoría de estas moleculas ordenadas en los diversos suhgrupos.Más de veinte moléculas que existen actualmente en el mercado pueden ser agrupadas según diferentes criterios. como la capacidad del principio activo de dar origen a mctaholitos (activos o inactivos). que toman en cuenta tanto las pequeñas modificaciones químicas introducidas en la estructura básica. 72 TABLA XIII: CLASE Pronordi acepam Oxacepam Ndrobenzodiacepinas Triazolo Benzodiacepina CLASI FICACION MOLECULA Broniacepam Cloracepato Pracepam Clobazarn Fluracepam Clordiacepóxido Diaceparn Medacepam Pinacepam Loracepam Oxacepam Temacepam Flunitracepam Nilracepam Triazolam Eslazo Alprazolam 61 .

DE LAS BENZODiACEPINAS HEMIVIDA CARACTER13TICAS Corta larga Metabolitos activos con hemivida de eliminación >40 horas. existe un acuerdo general en que la única propiedad clínicarnente útil para guiar la elección de una otra niolecula es el tiempo de la vida medía. La tabla XIV. media muy corta los metabolitos activos tienen una hemivida >= a la corta de la molécula originaria. A pesar de la insistencia con la cual la propaganda del mercado destaca la importancia de las características químicas. propone una clasificación de aquellas henzodiacepinas que aseguran toda la flexibilidad de dosificación y de esquemas de L_ corta TABLA XIV: PERFIL CINETICO Y DOSIS EQUIVALENTES VIDA MEDIA HORAS) DOSIS ANSIOLITICAS/MG 62 73 La hemivida de eliminación 24-48 horas . Los metabolitos activos tienen una hemivida de eliminación > a la de la molécula originaria. Luego de un tratamiento de largo plazo hay acumulación de metabolitos aún si la toma diaria es única. Hemivida de eliminación >24 horas.

En los pacientes ancianos (mayores de 65 años) y con graves trastornos hepáticos (hepatitis aguda y crónica) que impiden un metabolismo regular de los medicamentos. y la equivalencia entre las dosis an y las dosis hipnóticas. se. La vía preferente Ce administración es la oral. para evitar la 63 . prefieren benzodiacepiiias con vida media breve y sin metabolitos.DOSIS HIPNOTICAS/MG Diacepam 20—70 5 20 Flurütracepam 25-35 — 4 Nitraceparn 20—30 — 10 Loracepam 12—30 1-2 5—7 Oxacepam 4—13 15 75 tratamientos según su tiempo de vida media. 2. el empleo endovenoso (en caso de convulsiones febriles o de otro origen o como ayuda en anestesia). FARMACOCINETICA CLÍNICA Además de los datos de las tablas precedentes las informaciones que pueden tener una importancia clínica están resumidas en los puntos siguientes: 1. La absorción intramuscular es más lenta. y cuando es necesario.

Esta información puede ser importante para interpretar un eventual estado de excesiva sedación y de disminución de los reflejos del niiío. LOS principios más importantes ya se han descrito en el ‘Cuadro General de Referencia”. Es preciso subrayar que no solamente la respuesta puede ser diferente por causas objetivas (concentraciones muy diferentes pueden deherse a una misma dosis) sino que existen factores individuales de sensibilidad. 3. Si la administración de benzodiacepinas es necesaria en el último período del embarazo y en el parto. Debido a la equivalencia terapéutica de todas las moléculas.acumulación del medicamento que puede asociarse a efectos indeseables de hípersedación. El cuidado necesario para los grupos con riesgo de padecer efectos indeseables. 1. es una buena regla clínica aprender a usar bien una sola benzodiacepina. teniendo en cuenta la respuesta del paciente y los efectos indeseables. que pueden derivar de una cinética de eliminación alterada. en mayor parte. del estado subjetivo del individuo. es una buena regla probar dosis y esquemas de toma diferentes. 3. ha sido subrayado anteriormente en el párrafo “Farmacocinética Clínica”. Solamente por esta razón (además del hecho de tener que investigar la evaluación de la condición básica que ha sugerido el uso del medicamento) n SC debe considerar el tratanlient() cronico con henzodiacepinas. en parte. y que 74 además tiene una capacidad de eliminación reducida. del estado de los receptores cerebrales (lo que no resulta tan accesible a las investigaciones clínicas) y. Antes de cambiar el medicamento. que pueden depender. se debe tener en cuenta que el medicamento está presente en el recién nacido en las mismas concentraciones que en la madre. Es preciso informar al paciente de los efectos indeseables que pueden acompañar a un tratamiento con hcnzodiacepinas. 64 . GUÍA PARA EL EMPLEO CLÍNICO Los síntomas que se pueden controlar con los ansiolíticos son ansiedad e insomnio. indivualizar la dosis y establecer el tiempo de la torna diaria. Los puntos siguientes integran las recomendaciones más importantes para un uso eficaz y racional. 2. Se considera que un tratamiento con benzodiacepinas pierde su eficacia después de un plazo bastante breve sobre todo por lo que se refiere al efecto hipnótico (4—6 semanas).

5. insomnio. que se expresa al suspender repentinamente el tratamiento con los síntomas clásicos de la abstinencia: ansiedad. 65 . — La aparición (rara) de efectos paradójicos de agitación. que tienen un perfil mucho más favorable COfl respecto a los efectos indeseables El cuadro general que debe guiar la actitud de prescripción de los antidepresivos está resumido en la tabla IV del Capítulo 1. y quizás más frecuente (2—3%) en los pacientes que usan benzodiacepinas de tiempo de vida medio—corto y durante largos períodos (algunos meses). En la depresión neurótica y en la involutiva las benzodiacepinas pueden desarrollar un papel importante en el control de la ansiedad y consecuentemente disminuir la depresión del paciente. vómito. que tienen evidentemente una importancia particular en los que manejan vehículos e instrumentos. n las que existen síntomas depresivos.— Una disminución de los reflejos y de la atención. “goma” y hace aún más peligrosa la disminución de los reflejos y de la aten ción. Existe actualmente un acuerdo general que indica que los antidepresivos tricíclicos son los medicamentos que pueden asegurar la mayor eficacia con ci menor número de efectos indeseables. náusea. . La eficacia terapéutica de las benzodiacepinas en la depresión psicótica (o mayor o endógena) es inferior a la de los antidepresivos. palpitaciones. La dependencia es un fenómeno raro. — La creación de un estado de dependencia. Los inhibidores de las monoaminoxidasas IMAO no tienen ventajas terapéuticas y exponen al paciente a muchas interacciones peligrosas y a efectos indeseables y no deben ser considerados medicamentos de uso general. — El riesgo de tomar alcohol. con o sin problemas psicológicos o psiquiátricos. de pocos días de duración.” En muchas de las situaciones ¡itales o clínicas. 76 ANTIDEPRESIVOS CUADRO GENERAL DE REFERENCIA Una indicación específica para los antidepresivos sólo ha adido ser bien documentada en la literatura en aquellos casos lasificados con el diagnóstico de “depresiones primarias” o endógenas”. irritabilidad. por su efecto sumatorio que produce hipersedación. 4. mayores” o ‘psicóticas. esta clase de medicamentos no tiene una eficacia particular o superior a la de las benzodiacepinas.

L otras moléculas (los así llamados Antidepresivos de segunda generación, Trazodone, Viloxacina, Mianserina, Fluoxetina) están respaldadas por una documentación todavía insuficiente en cuanto se refiere a la actividad terapéutica, y nunca se ha demostrado que sean superiores a los tricíclicos. No existe ninguna documentación científica que apoye el USO de las demás moléculas en el tratamiento de trastornos depresivos. CLASI F ICAC LÓN Los medicamentos antidepresivos han sido agrupados en tres grandes categorías (tabla XV). que poseen características de 77 actividad bioquímica y farmacológica muy diferentes, aunque su actividad terapéutica sea propuesta como equivalente. Los antidepresivos tricíclicos deben ser considerados terapéuticarnente equivalentes. Los otros grupos están indicados en la lista sólo por razones informativas; ya se ha dicho que sus características clínicas sugieren no incluirlos entre los fármacos de uso común. De aquí en adelante, cuando se habla de antidepresivos se hará referencia solamente a los tricíclicos. TABLA XV:CATEGORIAS DE LOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS MAO OTROS Amitriptilina Fenelcina Maprotilina Imipram:na proniacida Miariserina Nortriptílina Tranilcipromina Trazodone Clorimipramina Isocarboxacida Viloxacina Doxepina

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Fluoxetina Se puede decir que los datos actualmente disponibles no permiten todavía considerar la relación entre niveles plasmáticos y actividad terapéutica como un hecho realmente establecido y aún menos la monitorización de los mismos niveles como una práctica rutinaria útil a nivel de los servicios de atención psiquiátrica. GUÍA PARA EL USO CLÍNICO Quizás más que en los otros trastornos clínicos psiquiátricos, se debe considerar la formulación correcta del diagnóstico como una condición indispensable para permitir un empleo útil de los antidepresivos, puesto que tienen un papel terapéutico cierto pero muy restringido a aquellos casos tratables farmacológicamente (ver 78 la IV. Capítulo 1) que constituyen la minoría de las situaciones presivas. A pesar ue iún continúan produciéndose datos en la ratura. los principios de uso de los antidepresivos son muy ncillos y están establecidos desde hace mucho tiempo. Son dos o al máximo tres, los antidepresivos tricíclicos que resumen y permiten todas las posibilidades de tratamiento farmacológico individualizado. Los más antiguos deben considerarse todavía como los de primera elección: amitriptilina, imipramina, y sus metaholitos nortriptilina y desipramina. La amitriptilina tiene una acción más sedante. 2. La dosis terapéutica recomendada se sitúa sobre los 150 mg’día (mm lOO max 300), siendo aconsejable la estrategia de empezar con 25 mg aumentando gradualmente, hasta alcanzar la dosis deseada en dos semanas. La dosis individual tiene que tomar en cuenta específicamente los efectos secundarios (ver más adelante); la respuesta terapéutica aparece generalmente al cabo de 3—5 semanas. Para la terapia de manteniniento se recomienda la dosis mínima (1/3 de la que se necesita en las fases agudas), en una única toma preferiblemente en la noche. Una combinación de dos antidepresivos es irracional, por el hecho de que todos tienen el mismo perfil y sus actividades y efectos indeseables se su man. 3. El tratamiento a largo plazo ( 6 meses) no debe ser la regla sino una decisión tomada para casos individuales: — cuando las reagudizaciones son frecuentes (más de 2 al año); — cuando hay un agravamiento progresivo de los episodios. 4. Los efectos indeseables más frecuentes están ligados a la accion anticolinérgica de los tricíclicos. Los tricíclicos pueden precipitar episodios de manía en pacientes afectos de 67

79 psicosis maniaco—depresiva. La presencia de glaucoma, epilepsia, alcoholismo e hipertrofia proStatica constituye una contraindicación específica para un tratamiento con antidcprcsivos, por el riesgo de efectos indeseables graves. No hay datos ciertos sobre el riesgo de malformaciones: puede ser una regla de prudencia suspender el tratamiento en el primer trimestre del embarazo. TABLA XVI. EFECTOS INDESEABLES EFECTOS DEBIDOS A LA Sequedad de boca ACCION ANTICOLINERGICA Estreñimiento Midriasis con alteracion de a acomodacion Temblores ligeros de las manos Taquicardia sinusal Hipotension ortostatica Retencion urinaria EFECTOS RAROS PERO Depresión medular con agranulocitosis GRAVES Extrasistolia ventricular Ictericia obstructiva Convulsiones leo paralitico 5. La intoxicaciún aguda se manifiesta por hipotensián fiebre. arritmias graves, convulsiones y coma y por estas razones representa una condicion clínica que requiere hospitalizacion. Se requiere un tratamiento sintomatico — diacepam ev. para las convulsiones y propranolol para las arritmias — y un tratamiento específico: el anticolinester neostigmina a dosis de 0.5 mg por via intramuscular repetido cada 3—4 horas si es necesario. o aun mejor fisostigmina 1—4 mg i.’ 68

• nivel terapéutico en la fase aguda 0. Aumentar gradualmente fa los niveles terapéutcOs (más o menos 4/6 compr. betanidina y guanetidina y las aminas simpaticomim Mayor cantidad de Na+ es eliminada EMPLEO CLÍNICO TABLA XVII: EFICACIA DEL LITIO LITIO TRICICLICOS Fase aguda Manía Depresión No eficaz recaídas Monopolar: depresión Eficaz Bipolar: manía/depresión TABLA XVIII: LABORATORIO EXAMENES CLINICOS NECESARIOS ANTES Y DURANTE EL TRATAMIENTO Clearance de creatinina Azotemia T3 o T4 ECG Test de gravidez 82 Dosis Empezar con 2 ó 3 comprimidos de 300 mg de Li+ rhonato de litio 3( ng 8. como los antihipertensivos clonidina. Los tricíclicos pueden interactuar con medicamentos que actúan al mismo nivel. El riesgo de graves efectos indeseables es muy Electrolitos Eficaz Eficaces No eficaces Eficaz Eficaces Eficaz No eficaces No eficaces o Menor cantidad de Na4 es introducida Mayor cantidad de Li+ es reabsorbida Prevención de lasMonopolar: manía 69 .2 mEq/I.6—0.9—1.8 mEq/l Es preciso subrayar que en el caso del Litio es fundamental el respeto cuidadoso de los niveles plasmáticos en la fase aguda así corno en la de mantenimiento.1 mEq./diarios). • nivel terapéutico en la fase de mantenimiento 0.6.).

temblores) Con niveles de litem 3—5 mEq/I Hiperreflexia Nistagmo Convulsiones Convulsiones hasta el coma Muerte por arritmia. TABLA XIX: EFECTOS INDESEABLES DEL LITIO EFECTOS INDESEABLESPoliuna y polidipsia Hipotiroidismo con o Sn bocio Temblores Arritmias Rash dematológicos Náusea Aumento de peso Diabetes insípida Bocio Hi perti roidi smo Alteración de la memoria Depresión de la onda T Diarrea Edema de los miembros inferiores 83 TABLA )O(: INTOXICACION AGUDA Se manifiestan síntomas Con niveles de litomia: Ataxia de intoxicación aguda >1 Vértigo Disartria y somnolencia Más los síntomas de tabla XIX (vómito diarrea. infecciones pulmonares Tratamiento de (a Temblores musculares 70 . insuficiencia renal aguda. En la tabla XIX están listados los principales efectos indeseables.frecuente.

vomitos.Suspensión del litio intoxicación Aumentar la diuresis con NaCL en solución venosa Diálisis El n de la liternia se hace anal izando la xangre (totárnctro de llama) de una muestra extraida 1 . — empleo de diuréticos. iue cada xcmana (1 2 dia lue cada mes. CUIDADO En ausencia de recursos para establecer los niveles plasmaticos riel Litio y para garantizar los ex necesarios: mejor no emplear el Litio y sustituirlo con antidepresivos en la fase depresiva y antipsicoticus en la fase maniacal. — hipotiroidismu. Situaciones de riesgo en las cuales no se debe emplear el Litio — Gravidez. La inclusión del Litio en un Pruntuario Nacional de Medicamentus debe prever también los recursos para un control fiable 85 CAPITULO 5 EMERGENCIA Y CRISIS 71 . el monitoreo es necesario cada vez que aparezcan síntomas de efectos indeseables o intoxicación aguda. — cardiopatía. — sudoracion excesiva. — alteraciones del equilibrio hidro!electrolítico. En todo caso. — insuficiencia renal. — epilepsia. horas luc de la última torna de litio. Factores que pueden aumentar el nivel de Litio — Reducida función renal (pacientes con problemas renal es). El rnonitoreo es necesario cada 3 dias al principio del tratamiento ( l 1 días). diarrea.

Muchas enfermedades son imprevistas y no por esto son emergencias. . Lo que se puede afirmar es que una emergencia psiquiátrica es un hecho imprevisto. familia. 87 Podernos afirmar que la emergencia involucra un conjunto de intereses afectiv y prácticos contrapuestos donde el paciente y su Crisis SOfl una parte. Quién hace el pedido de intervención? — A veces el paciente y nosotros estamos “de acuerdo” (crisis aguda de ansiedad) y nosotros no estarnos ‘de acuerdo” (crisis hipocondríaca). no la totalidad. FIGURA 9: LA EMERGENCIA muchos problemas quealto rivel emocional y de frecuentemente se unen y también trabajadores psiquiátricos) EMERGENCIA grar importancia desdedefinición ro siempre clara 72 conflictos (paciente. No siempre una crisis psicologica es una emergencia así corno no siempre una emergencia psiquiátrica tiene sus causas en una crisis psicologica. Más exactamente la emergencia se puede definir como: un hecho imprevisto que necesita de una intervención inmediata. — A veces la familia y c paciente no está “de acuerdo” (y nosotros?) — A veces nosotros y si ci paciente (y/o su familia) no está “de acuerdo” tenemos que persuadirlo.OBJETIVO: manejar los conceptos básicos necesarios para intervenir en las principales situaciones de crisis—emergencia. No es fácil definir la emergencia psiquiátrica. El equipo de s mental debe tener en cuenta todas estas diferentes posihilid (figura 9). la realidad es más complicada. Sin embargo. sobre todo porque se presentan diferentes situaciones en relacion a: ¿ Quién define la emergencia? ¿.

Dc’ el punto de vista dci paciente las emergencias son las tmcn.do los problemas . I)esde el punto de vista del servicio las emergencias son los p que llegan en situacián de crisis. policía No siempre el paciente está presente y no siempre él está de acuerdo Problema Síntomas agudos Síntomas psiquiátricos agudos También: Conflictos interpersonales. vecinos. cama.de lo que podemos hacer Li emergencia en psiquiatría tiene características cspccíficas y no puede ser totalmente comparada a la emergencia en medicina (Fabla XXI).de los papeles .el punto de vista subjetivo de tc000 os que partcipan . guerra. etc) — Tareas de DiagnósticoRecoger información tervención Terapia correcta Evaluar ei caso y los problemas Diagnóstico Evaluación de recursos Toma de decisiones Si es necesario: tcrapia adecuada 73 . enfermedad. problemas sociales Problemas de naturaleza no psiquiátrica falta de comida. etc). BLA XXI: DIFERENCIAS ENTRE EMERGENCIA MEDICA Y PSIQUIATRICA EMERGENCA EMERGENCIA PSIOUIATRICA MEDICA uién pide El paciente por sí mismo directamente o por medio de otras personas No siempre el paciente Más frecuentementc: familiares.tza situacionales (situaciones de transicián existencial. accidciite catástrofes naturales.de los pedidos dificultad de ponerse ‘ce acuerdo” ..

Objetivo Cambio: ayudar a la persona a enfrentar con mayor eficacia las dificultades que la ponen en crisis y a desarrollar una niejor capacidad de hacer frente a estas dificultades. 74 . ni enfermedad. las existenciales. no tiene una fisonomía dada a priori. para establecer el grado de divergencia y la magnitud del cambio. Proteger al paciente y hacerlo menos vulnerable. Elaboracion de una anamnesis medica. La crisis en sí no es ni salud. pero tambien constituyen defensas del paciente y por lo tanto hay que protegerlos. enfermedad (presupone un defecto biologico o de la personalidad que se manifiesta a traves de los síntomas). Una crisis se presenta cuando una persona que enfrenta una emergencia se angustia y tiene dificultad para enfrentar la situación. Reaccion fuera de lo normal. con la de los familiares. A través de una entrevista para confrontar la informacion dada por el paciente. Sintomas Son signos de malestar. A traves de la escucha al paciente cuyo punto de vista es fundamental. 89 TABLA XXII: CONCEPCIONES DE LA CRISIS CRISIS COMO MADURACION (INTERVENCION EN CRISIS) CRISIS COMO ENFERMEDAD (INTERVENCION TRADICIONAL) Problema Crisis (reacciones emocionales a situaciones que han abatido los mecanismos habituales de adaptacion y defensa). un acontecimiento. mientras la crisis es la vivencia propia. Metodo Formas de psicoterapia breve. subjetiva de una persona. Involucrarniento de la familia y de las personas significativas. Interes centrado principalmente sobre los hechos actuales. Proposifo Favorecer la maduracion del paciente utilizando tambien la experiencia de la crisis. condiciones y relaciones significativas del paciente.Por lo tanto la emergencia es un hecho. Diagnostico y tratamiento de la enferniedad que provoca los síntomas.

Curar la enfermedad regresando. En la historia de la medicina el énfasis sobre uno de los dos spcctos ha caracterizado dos concepciones diferentes de la crisis: Fabla XXII): 1 — crisis corno maduración. implica la potencialidad de alcanzar un nivel mayor de salud. que interpreta la crisis como algo tal vez obscuro y loroso. como una desviación de la normalidad. INFORMACION BASICA EN SITUACION DE CRISIS-EMERGENCIA CON RESPECTO AL PACIENTE — ¿Hay o no un problema de naturaleza clínica? — ¿Psicofármacos? — ¿Papel elegido por el paciente frente a nuestra intervencion? — ¿Peligrosidad? — ¿Necesidad de proteger al paciente? — ¿Es preferible alejar al paciente de su ambiente? 91 CON RESPECTO A LA FAMILIA Y OTROS 75 . Al concepto de crisis se le atribuyen dos significados: uno isitivo’. hospitalizacion. al paciente el estado anterior a la enfermedad. entrevista. Procedimientos tradicionales de diagnostico y tratamiento. 2 crisis corno enfermedad. medicacion. Recoleccion de inforniacion 9() La crisis es una sUuación abierta que puede evolucionar en rentes direcciones según: — las experiencias previas del sujeto.Son la manifesfacion de la enfermedad y hay que abatirlos en el menor tiempo pOsif)le. — la respuesta terapéutica. madurez. pero que expresa la exigencia de un crecimiento. uno ‘negativo” que ve la crisis como pura disgregación un orden preestablecido. tests. — la respuesta social. por lo fo. de ser posible.

— hospitalizar solo al que no se puede manejar en el Centro Psico— Social y en la Comunidad.— ¿Ex a f?n1ili — ¡Está p!eseilte. solamente suya. • Delirios y.pocas (1—3) personas a cargo de la atencion y siempre las mismas para el paciente y su familia. ausente o demasiado presente? — ¿Dispoiiib c intolerante? — ¿Qué comunica y qué quiere? — ¿Hay otros miembros dentro o fuera de la familia que juegan un papel? ¿Qué comunican y qué quieren? CON RESPECTO AL EQUIPO — ¿Hay disposición en los miembros? — ¿Hay miembros técnicamente capaces? Es fundamental que los miembros del equipo se ayuden a manejar y controlar su alto nivel de emotividad—ansiedad estimulado por el alto nivel de emotividad—ansiedad del paciente y de su familia. -. a veces. • El paciente vive con gran intensidad una experiencia muy particular. ACTITUDES BASICAS EN LAS SITUACIONES DE CRISIS-EMERGENCIA MAS FRECUENTES AGITACION DELIRANTE EL PACIENTE • Agitación y ansiedad graves. — hospitalizar en el Hospital General. — psicofarmacos en casos necesarios. alucinaciones sobre todo auditivas. 76 . — actitud psicoterapéutica. NORMAS BASICAS DE MANEJO DE LA CRISIS — Permitir el desarrollo de la crisis.

tiene niiedo por fllOtiV3 de su experiencia delirante y sus alucinaciones. hacer preguntas tratando de comprender lo que está viviendo el paciente. a veces propone negocios absurdos. • Hace proyectos imposibles. 93 AGITACION MANIACA EL PACIENTE • Agitación y humor tremendamente eufórico. • El paciente habla continuamente y no escucha • Está insomne. sudado. sino la de comprenderlo o por lo menos aceptarlo en su experiencia particular. escuchar.• El paciente frecuentemente está en estado de alarma e inquietud. 77 . • Util el empleo de medicamentos antipsiCóticOS. CUIDADO Riesgo para el trabajador de salud: estar demasiado involucrado (y por lo tanto estar ‘de acuerdo”) o estar demasiado lejano (y por lo tanto rechazar al paciente y su experiencia). NOSOTROS • La tarea no es de estar “de acuerdo” COIl el paciente o no. • Es necesaria una actitud afectiva: calma.

• Es útil el empleo de medicamentos antipsicóticos (para inducir el sueño mejor tratar con benzodiacepinas).NOSOTROS • Es necesario respectar y permitir el desarrollo de la crisis maniacal: la tarea no es la de matar la crisis sino de cuidar al paciente. • El paciente trata de imponer su actitud hostil. a veces. NOSOTROS • Es necesaria una actitud firme. • Es necesaria una actitud bastante directiva. a veces dura: 78 . • El paciente presenta sus síntomas de manera teatral. gasta dinero. 94 AGITACION EN EL PACIENTE NO PSICOTICO: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD.). CUIDADO Riesgo para el trabajador de salud cansarse e irritarse con este paciente que escucha poco y olvida todo lo que escucha. HISTERIA EL PACIENTE • Agitación y. familiares y vecinos. etc. • Cuidado del paciente que ha perdido más o menús su autocontrol y por lo tanto tiene que ser protegido de sí mismo (conie demasiado. actitud amenazante de parte del paciente hacia los trabajadores de salud.

• A veces dice que quiere morir. CUIDADO Riesgo para el trabajador de salud: transformar su actitud firme en una actitud represiva y de policía. • El paciente llora mucho. a veces tiene sentimientos de culpa.iniponiendo al paciente un anólisis de realidad. • • Involucrar al paciente en un proyecto. NOSOTROS • Escuchar. • Definir el tipo de depresión. • Pueden ser útiles las benzodiacepinas. 79 . etc). • No alcanza a atender sus ocupaciones de cada día (trabajo—hijo—casa. No aconsejar y no estimular al paciente a ser activo para no aumentar su sentido de culpa. 95 DEPRESION EL F • El humor estó muy deprimido. constituido de tareas pequeñas. de indignidad.

que puede ser una elección.Los antidepresivos no solucionan el cuadro agudo CUDADO Riesgo para el paciente: suicidio. no elimina completamente el riesgo. • Su cuerpo está rígido. • Este paciente provoca nuestro fastidio y nos induce a dirigirlo. • Parece que está ausente y que no entiende nada de lo que pasa a su alrededor. 80 . NOSOTROS e Es necesario un alto nivel de afectividad (actitud maternal). • El miedo al suicidio nos hace enfatizar los aspectos de vigilancia y no los de atención psicológica. no habla.• Utilizar los antidepresivos exclusivamente dentro de una estrategia de tratamiento por algunas semanas y con un apoyo pSi( oterapeutico: . tiene los ojos fijos. INHIBICION PSICOMOTRIZ EL PACIENTE • Está bloqueado. • A veces no come. • Se puede vigilar al paciente y solicitar a su familia el vigilarlo. • La hospitalización. e Hablar poco y claro sin hacer preguntas. Riesgo para el trabajador de salud. aunque estas precauciones no eliminan completamente el riesgo. • Se debe hablar claramente con el paciente de ese deseo de muerte (cuando está presente) y esto no aumenta sino que disminuye el riesgo de suicidio.

sociales y orgánicas dci consumo de alcohol sean muy ciaras. psicológicas. de control sintomático y de respaldo frente a las estrategias de recuperación a mediano y largo plazo tomando en cuenta la totalidad de la experiencia del paciente. este paciente provoca: • nuestro fastidio y esto nos induce a subestimar la gravedad de la situación (descuido). CUIDADO Riesgo para el trabajador de la salud. la dedicación de un capitulo específico. aunque pequeño.• Presencia permanente: atender al paciente de manera continua y con cariñoso contacto físico. e LOS psicofárrnacos durante la inhibición son inútiles y pueden aumentarla. CAPITULO 6 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DEL ALCOHOL )BJETIVO: conocer los principales cuadros clínicos por el uso del lcohol y su manejo por el personal de salud. no hay nadie en medicina que reconozca esta clase de pacientes como parte integrante de su propia disciplina. La única intervención eficaz sobre el consumo de alcohol debe ser considerada en una primera instancia la prevención y secundariamente la interrupción del hábito de beber. CUADRO GENERAL DE REFERENCIA En un manual sobre la intervención en psiquiatría. destacando la mportancia de la comunidad en su tratamiento. 2. a los problemas relacionados con el consumo de alcohol y de su tratamiento quizás necesita una explicación más amplia: 1. e nuestra angustia y esto induce actitudes agresivas (sobremedicación). Aunque las consecuencias clínicas. 99 81 . Cualquier otra medida médica (farmacológica o no) puede ser considerada como un instrumento transitorio.

en la mayoría de las veces. 110 pertenece a los servicios sanitarios sino más bien a la comunidad. 4. los psicofármacos constituyen el medio más frecuente de intervención. c. El tratamiento natural del abuso y dependencia del alcohol luego de la fase aguda. 82 . Una guía sintética sobre el uso de fármacos en las situaciones más comunes en pacientes con problemas alcohólicos.3. los trabajadores de salud y organizaciones de autoapoyo. Fra’ del humor. Falta de coordinacion motora. el uso de fármacos aversivos depende de una mezcla ambigua de motivaciones. En las más recientes revisiones de la 100 literatura Y aún rna en 1o datos que describen comparativamente la practica de varios eL oao se desocan una gran variedad de opiniones Y actitudes. \ornito. esferas ideológicas y de hechos biológicos que quizás necesiten de una reflexión racional. La red de Alcohólicos Anónimos representa el recurso más accesible y eficaz para abordar este problema. b. INTOXICACION ALCOHOLICA AGUDA SINTOMAS LEVES — — — — Excitación. CUADROS CLINICOS Y TRATAMIENTO La eficacia de una terapia farmacológica no puede considerarse documentada de una manera satisfactoria en ninguno de los estados del alcoholismo. los pacientes con este problema represciltail de hecho un porcentaje importante de la población que visita los servicios psiquiátricos y la consulta general. SI\FOM GRAVES — \omito. tiene su justificación en el contexto de este manual. por tres razones fundamentales: a. Estas últimas han demostrado ser el medio más efectivo para la recuperación de los pacientes alcohólicos. donde es necesario asegurar una conexion estrecha entre los familiares. vecinos del paciente. según criterios que han sido establecidos de manera muy empírica con bases científicas muy dudosas.

— actitud (le firmeza con respeto y confianza hasta donde el paciente lo permite. 83 . NOSOTROS — No rechazo. TRATAMIENTO — clordiazepóxido vía oral hasta sedación. clordiazepóxido a dosis mayor en el músculo deltoides. — Una vez resuelto el cuadro agudo: sensihilizacion. — en caso de dificultad por la vía endovenosa. repetir a los 30 minutos hasta lograr sedación.. 102 En ci caso de los bebedores habituales prolongar la observación por el riesgo del desarrollo de un síndrome de abstinencia. utilizar vía endovenosa. — si vía oral es rechazada. orientación y persuasión individual y familiar para su seguimiento externo y. — Sopor coma. utilizar la vía intramuscular. Lo cuadros (le intoxicaei()n que suelen presentarse con ma’ or frecuencia en los servicios de atención podemos dividirlos en dt tipo CON PREDOMINIO DE TRASTORNOS DE CONDUCTA EL PACIENTE — usualmente llevado por autoridades o personas afee tada 101 — presenta síntomas leves de intoxicación aguda con predominio de manifestaciones conductuales de agitación y violencia. — puede presentarse corno cuadro único de un bebedor 110 habitual o corno cuadro de exacerbación aguda de un bebedor habitual. — persuasión para que acepte el tratanhiento. — Incontinencia.— Hipoe — Hiporreflcxia. para su inclusión en el programa (le Alcoholicos Anonimos. — Convulsiones. iniciando COn 100 mg. PRECAUCIONES — Cuidados (le enfermería y observación de signos vitales para prevenir vómito y aspiracion. clordiazepóxido 100 mg en solucion de dextrosa al 5 250—500 cc. si es necesario.

— Muchas riiucrtes achacadas a Intoxicación Alcohólica Aguda suelen deberse a causas tales corno traumas cráneo encefálicos (frecuentes en estos pacientes). ansiedad. bronco aspiración). náuseas y vómitos). — El tratamiento es en Hospital General. temblores. — generalmente se da en bebedores habituales. alteraciones metaholicas (coma diabetico o hipo y cuadros infecciosos (neumonía fulminante. De presentarse en bebedor ocasional debe pensarse en rastorno físico grave concomitante. manejo de convulsiones.CON PREDOMINIO DE TRASTORNOS FISICOS EL PACIENTE — Usualmente llevado por autoridades. ABSTINENCIA 1a cuadros clínicos de la abstinencia pueden dividirse en: 1. en especial buscar posibles trastornos neurológicos. si se detecta trastorno físico tratarlo de manera específica. PRECAUCIONES — Similares a intoxicación con predominio de trastornos de conducta. observacion continua. — presenta síntomas graves de intoxicación aguda. — La intoxicación en general cede espontáneamente. confusión. monitoreo cardiovascular e hidroelectrolítico. familiares o desconocidos. — Puede presentase como cuadro único o síntorñas precursores de un cuadro más severo. 84 . con recursos de cuidados intensivos. cardiovasculares o infecciosos. 103 — Tornar en cuenta que actitudes de rechazo pueden condLI a l p detección de trastornos físicos COflCO i tan tes. — Examen físico exhaustivo. NO COMPLICADA (leve-moderada) EL PACIENTE — Asiste a los servicios de salud cuando los síntomas Son intensos o prolongados. metabólicos. — Presenta los síntomas de abstinencia de grado leve o moderado (insomnio. NOSOTROS — No rechazo.

— ansiedad.NOSOTROS — No rechazo. — Inicio de las acciones de orientación y sensibilización para inclusión en el programa de Alcohólicos Anón irnos. diarrea). — fiebre. descanso y de ser necesario por insomnio y/o ansiedad: benzodiazepinas (clordiazepóxido 25 mg por vía oral 2—3 veces al día o una sola toma por la noche si es insomnio). 1()4 — Puede ser controlada sin hospitalizar al paciente ni instaurar terapia farmacológica específica. 2. — agitación. — incoherencia. — Tratamiento de los problemas físicos encontrados (gastritis. — disartria. — inquietud. — Examen físico exhaustivo (descartar historia de con u Isiones). PRECAUCIONES — Investigar fenómenos convulsivos en el cuadro actual o en la historia previa e instituir tratamiento adecuado con fenitoína o carbamazepina. DELIRIUM TREMENS EL PACIENTE — Puede llegar por sí mismo en un cuadro precursor al dclirium o ser llevado por otras personas. — midriasis. — taquicardia. — alucinaciones visuales y tactiles que pueden desencadenarse o exacerbarse en ausencia de luz. — Orientación acerca de alimentación adecuada. 105 — temblor. LOS SÍNTOMAS SON: — confusion severa. 85 . — insomnio.

Evitar restricciones físicas.— convulsiones. — Suele presentar alucinaciones vívidas de tipo auditivo. sin contradecir la veracidad de sus percepciones. — No hay antecedentes previos a la ingesta y aparece pocos días después de cesar la ingestión prolongada de alcohol. 106 — El estado nutricional e inmunológico) predispone a infecciones fulminantes y muerte. — una vez lograda.. PRECAUCION — Posterior al cuadro puede instaurase un Korsakoff. ALUCINOSIS ALCOHOLICA EL PACIENTE — Puede llegar por familiares o llegar solo. iluminado. De ser necesario. NOSOTROS — No rechazo. utilizar tiamina 100 mg diarios durante el cuadro. Observación continua y antibióticos a la primera sospecha. sin estado confusional. de contenido ofensivo. NOSOTROS — Clima de confianza. — Descartar patología alucinatoria previa. — observacion por varios días hasta su recuperación com pie t a. — Se puede tratar ambulatoriamente si el contenido de las alucinaciones y su reacción a las mismas no entrañan peligro para sí o los demás. — Tratamiento en medio hospitalario adecuado. sobre una conciencia clara. con vigilancia cercana. utilizar difcnilhidantoína parenterai DURANTE EL CUADRO: — canaiizacion de vena y sedación endovenosa con clordiazepóxido (100 mg por dosis). — De presentarse convulsiones. investigar causas traumóticas o metabólicas. Examen físico exhaustivo. — Monitoreo cardiovascular e hidroelectrolítico. 86 . burlesco o amenazante. ambiente tranquilo sin ruidos. realizar actividades personales y familiares para su seguimiento físico y mental y su inclusión en Alcohólicos Anónimos.

— Debe incluirse en un programa de seguimiento para evitar la recaída en la ingesta etílica. — En el Wernicke se puede agregar la encefalopatía con nistagmus. para evitar accidentes. — Detección y tratamiento de trastornos físicos concomitantes. NOSOTROS — Examen exhaustivo. — Debe hacerse seguimiento cercano y procurar su inclusión en Alcohólicos Anónimos al ceder sus trastornos conductuales. en el Korsakoff.— Tanto ambulatoriamente o bajo hospitalización. WERNICKE y KORSAKOFF EL PACIENTE — Presenta amnesia. o de un estado pdranoide que amerite otro abordaje. 87 . 107 PRECAUCIONES — Fo aCasiones el cuadro aluciatorio puede ser el disç aro de una esquizofrenia subyacente. ataxia e incoordinacion. -— Tiamina (100 mg intramuscular diario por una semana y luego 50 mg vía oral diarios por dos meses). trastornos mentales. productos similares o implantacion subcutánea de estos. confabulación y falsificación de la memoria. no han podido demostrar ser más eficaces que los tratamientos placeho en e clínicos controlados. y algún tipo de parálisis central. para el control del cuadro alucinatorio. ESTRATEGIAS DE AVERSION FARMACOLOGICA DEL ABUSO Y DEPENDENCIA DEL ALCOHOL Las estrategias con tratamiento oral en base a disulfiran. — Alimentación balanceada. con neuropatía periférica. — Ambiente de cuidado y seguridad por su desorientación. por lo cual el seguimiento ambulatorio debe ser prolongado por el tiempo necesario para consolidar la remisión y su adhesión al grupo de autoavuda. — En el Korsakoff se suelen lograr remisiones completas con frecuencia. además de los de la memoria. si hay antecedentes convulsivos. pueden usarse fenotiazinas (clorpromazina) o haloperidol.

La crisis epiléptica presenta dos características comunes consideradas indispensables para un correcto diagnóstico: 1. multiplica el numero de consultas y arroja resultados personales y sociales muy pobres. aumenta los costos. aumenta también el riesgo de los efectos tóxicos de la fenitoíija a través de la inhibicióii de su metabolismo hepático y el aumento consecuente de sus niveles plasmáticos. de pocos segundos a algunos minutos 2. tanto por no tener en mente el problema de fondo. la tendencia a repetirse en el tiempo con características a menudo similares. etc). 88 . Aquí cabe resaltar que el paciente COIi trastornos por alcohol consulta en los diferentes niveles de atención desde una consulta ambulatoria hasta el internamiento. luego de varios meses de estado de latencia (en algun casos se ha demostrado ser fatal). El disulfiran interactúa con las benzodiacepinas y metronidazol provocando estados de confusión mental. Esto impide un manejo integral. Estudios clínicos controlados multicéntricos terminados recientemente en Suecia han confirmado una vez más que este tipo de tratamiento no tiene un lugar específico dentro los recursos terapéuticos y profilácticos que se pueden aplicar al problema del alcoholismo. 110 CAPITULO 7 EPILEPSIA OBJ1 proporcionar los conocimientos básicos para un manejo racional del paciente epiléptico DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA La epilepsia es una afección cronica del Sistema Nervioso Central caracterizada por accesos repetidos — crisis — debidos a una anormal excitación neuronal.Es útil también destacar el riesgo del disulfiran que puede producir toxicidad hepática y esto suele manifestarse después de un largo tiempo. insomnio. Es frecuente que se trate sintomáticamente el motivo de la consulta y no se profundice en la base alcohólica de la misma (sea traumatismo. La polineuropatia y en algunos casos la neuritis retrobulbar son reversibles muchos meses después de haberse suprimido el fármaco. gastritis. Hasta ahora hemos descrito algunos cuadros clínicos y el tratamiento de los mismos. como por rechazo al paciente y al fenómeno. una breve duración.

etc. reacciones tóxicas y/o metabólicas. La lista de las principales causas de epilepsia y de trastornos convulsivos esta ilustrada en la tabla XXIII. enfermedades degenerativas del SNC Edad adulta Trauma craneal. Ui disminución de la capacidad intelectual en este tipo de TABLA XXIII: GRUPOS DE EDADES CAUSAS 0—6 meses Trauma del parto. hipocalcemia. enfermedades degenerativas del sistema nervioso central (SNC) 3—14 años Trauma del parto: trauma craneal: infección cerebral. temor. anomalía congénita. — CAUSAS DE EPILEPSIA Y DE TRASTORNOS CONVULSIVOS (EL ORDEN DE LAS CAUSAS SIGUE EL ORDEN DE FRECUENCIA) EL AISLAMIENTO PSICOLOGICO Y SOCIAL DEL PACIENTE EPILEPTICO Muchas razones de naturaleza difcrente han puesto siempre y en cualquier parte del mundo al paciente epiléptico en una condición de aislamiento psicológico y social en su comunidad. LOS aspectos psicopatológicos que caracterizan a veces la conducta de este tipo de pacientes no dependen tanto de su enfermedad neurológica sitio de la condición de aislamiento. El miedo frente a la ‘crisis” por parte del pueblo y la falta de medios terapéuticos hasta hace POCOS años han constituido la base de este rechazo. neoplasia cerebral: trauma del parto. infección cerebral.) infección cerebral 6 meses—3 años Trauma del parto. disturbio metabólico (hipoglicemia. etc. trauma craneal. infección cerebral. enfermedades degenerativas del SNC Senectud 89 . no identificable en el 65— de los casos.La epilepsia representa un complejo de síntomas de etiología variable. rechazo.

neoplasia cerebral. trauma craneal. Por lo tanto. • evitar los miedos irracionales de los familiares y parientes que repercuten negativamente sobre el paciente. etc) e informaciones para elaborar la historia ci ín i Ca. 1981) se basa en criterios clínicos y electroencefalográficos. • obtener datos completos sobre las crisis (tipo. • no es (a pesar de algunos cuidados) un discapacitado para el trabajo y una vida normal. es necesario establecer una relacion con los familiares del paciente para: • brindarles la información correcta sobre la naturaleza de la e uf e rn dad. propuesto por la Liga Internacional Contra la Epilepsia y recientemente revisado por una comisión de expertos (cominissiou 0 Classifica(ion aud i’erminologv of Ihe I League Agaws! Epilepsy. frecuencia. Es necesario mantener el tratamiento bajo un periódico control que puede ser realizado a nivel de Atención Primaria. • no es un discapacitado intelectual. enfermedad degenerativa del SNC 112 lacientes no depende de su enfermedad sino de haber sido excluidos le la mayor parte de las posibilidades de crecimiento y capacitación. y que si es adecuadamente tratado puede atender a sus actividades laborales y sociales normales. en especial si se trata de un niño. La familia juega un papel fundamental en el pronóstico de esta enfermedad (sobre todo en c caso de los niños). Se tiene que afirmar que el paciente epiléptico: • flO es un enfermo mental. que el paciente 110 tiene particulares y misteriosas características (buenas o malas). 113 CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO El actual sistema de clasificación de las crisis epilépticas. Se tendró que explicar que la epilepsia es una enfermedad crónica de naturaleza neurológica (y no psiquiátrica). duración. Algunos aspectos de lentitud en los pacientes tratados dependen de la terapia y no de la enfermedad y por esto se tiene que evitar al paciente trabajos que necesiten rapidez de reflejos. Por estas razones la primera tarea de los servicios de Salud Mental y de los de Atención Primaria es sensibilizar a la población y al mismo paciente a fin de que cese este absurdo rechazo. 90 .Enfermedades cerebrovasculares.

Crisis parcial simple 1.E. Crisis parcial con compromiso de la conciencia desde el inicio C. henzodiacepinas). Crisis parcial compleja (con conciencia) 2. NEGATIVO = EPILEPSIA Existen varios factores que pueden provocar crisis convulsivas (anoxia.E. POSITIVO = NO EPILEPSIA HISTORIA CLINICA POSITIVA + EE. En estos casos las convulsiones son un síntoma transitorio que desaparecerá con la eliminación del factor desencadenante.G.E.G. no es decisivo por sí solo para formular un diagnóstico. 114 TABLA XXIV: CLASIFICACION DE LAS CRISIS EPILEPTICAS 1. lectura subjetiva dc trazo» etc. el E. con síntomas psíquicos 6. es necesario señalar que el E. intoxicación. CRISIS A. Crisis mioclónicas 1. Ausencia GENERALIZADAS 6.G.con signos de interés de PARCIALES (sn compromiso de la la vía motora (focales—locales)conciencia) 2. Solamente cuando las crisis se repiten a intervalos en el tiempo se puede hablar de “epilepsia”. trastornos metabólicos. Crisis parcial simple (con sucesivo compromiso de la conciencia) compromiso de la 91 . fiebre. HISTORIA CLINICA NEGATIVA + E. tiene una importancia relativa para la formulación del diagnóstico. — puede dar resultados positivos en personas normales. etc). CRISIS A. con síntomas y signos autonómicos 4. con signos de interés de la vía sensorial 3. Este examen hay que evaluarlo en el contexto de todos los datos porque: — da resultados negativos en el 15—20% de los pacientes epilépticos.Sin embargo. — es un examen sensible a muchas variables como: estado emocional del paciente» ingestión de medicamentos (por ej. Crisis parcial secundariamente generalizada II.G. es más importante la historia clínica. Por lo tanto.

etc. En relación al inicio del tratamiento anticonvulsivante. En algunos otros casos uii tratamiento precoz no es absolutamente necesario. porque se estima que hasta al 36—73% de suletos no tendrán recidivas. causa metabólica de daño cerebral. trauma. Junto al tratamiento farmacológico (que debe ser asumido con regularidad) es necesario invitar al paciente a observar algunas normas esenciales que garanticen el éxito de la terapia instaurada. Esto incluye en particular a suletos con neoplasia cerebral. Crisis tónicas III CRISIS NO CLASIFICADAS IV CRISIS REPETITIVA O PROLONGADA (Estado de mal) 115 CUANDO INICIAR EL TRATAMIENTO La definición de una correcta terapia farmacológica antiepiléptica debe ser precedida por un correcto diagnóstico de la enfermedad. En presencia de crisis recidivante el tratamiento causal debe ser sostenido con un tratamiento farmacológico sintomatico. 92 . con epfermedades neurológicas concomitantes o bien con anomalías epileptiformes en el trazado e lee t r e nc e fal ográfi co. Hay casos en los cuales está específicamente indicado el tratamiento causal de la enfermedad. no cxisteii criterios de referencia estandarizados que permitan establecer los tiempos y la modalidad. Crisis lónico—clónicas F. Existen sujetos con mayor riesgo de recidiva por lo cual a veces puede estar indicado un tratamiento inmediato luego de la primera crisis. a menos que el sujeto haya presentado CCCSOS recurrentes (más de uno en las 24 horas). Es opinión común que una estrategia de tratamiento crónico debe ser instituida sólo cuando el sujeto haya presentado al menos dos crisis con intervalos superiores a las 24 horas. Tales casos son por lo demás. pacientes con herencia familiar positiva de epilepsia.C. Es injustificada la tendencia a suministrar diacepam u otro ¿intiepiL al termino de una crisis. Crisis cIónicas D Crisis atónicas E.

la politerapia no ofrece particulares ventajas en términos de eficacia (no más de un 5— 1 07 de los pacientes refractarios a una monoterapia bien conducida responden a la combinacion de 2—3 medicamentos) y expone al riesgo de interaccion farmacológica y de toxicidad acumulativa. mientras que los efectos indeseables y la interaccion entre fármacos pueden ser mi ni ni i Zad( ) s. Tales afirmaciones tienen su fundamento y confirmacion en los resultados de los estudios más recientes y confiables. que muestran los elevados porcentajes de sujetos con completo control de las crisis al primer tratamiento antiepiléptico (en promedio el 77 de sujetos con crisis parcial o generalizada tonico—clonica observados por 12—70 meses). a la abstencion de actividades potencialmente peligrosas).Ellas comprenden el mantener un hábito de vida y alirnentaeit regulares (con particular referencia a los períodos 11 6 regulares de sueño. MONOTERAPIA Y POLITERAPIA La calidad de la terapia farmacológica en la epilepsia ha mejorado en los últimos 20 años gracias a la contribución de la farmacología clínica. fotocstimulación. cada principio activo puede ser empleado de manera óptima. Si se siguen las indicaciones cinéticas correctas. Existe hoy día un acuerdo general muy firme acerca del hecho de que la monoterapia representa el esquema de tratamiento de preferencia. etc). a la moderada ingesta de bebidas alcohólicas. y evitar exponerse a factores dcscncadenantes de crisis epilépticas (hiperventilación. 117 TABLA XXV: INDICACION PRACTICA PARA LA PREPARACION DE UNA TERAPIA ANTIEPILEPTICA Fármaco Horas vida media N de tornas por día Dosis inicial rngIKgJ día Tiempo para alcanzar el estado de equilibrio en dias Dosis de manterrimien lo mglKgldia FENOBARBITAL 93 . En la tabla XXV se dan las indicaciones prácticas para la preparacion de una terapia antiepiléptica. Comparada con la monoterapia.

60-180 1-2 2 14-21 2—5 *PR 60--180 2-3 10 14—21 10—15 DIFENILHIDANTOINA 11-24 2-3 5 5-10 6-13 CARBAMACEPINA 10-20 2-3 15 3-5 15-25 ETOSUCCIMIDA 40-70 1-2 15 7--lS 15-25 VALPROATO 8-11 3-4 94 .

La razón por la cual es necesario esperar un número diferente de días según la molécula empleada es la diferencia de vida media de cada molécula. vaiproato o henzodiacepinas.20 3 20-30 1. tienen en realidad efectos similares cuando se confrontan unos con otros. Su uso concomitante es irracional. Sáb recientemente un estudio ha sut que la 1l fenitoína y carbamacepina tienen eficacia superior al fenoharbital y primidona en el tratamiento de la crisis parcial (todos suministrados en un esquema monoterápico). y la crisis tóiiico—clonica generalizada deben ser tratadas con fenitoína o barbitúrico o carbamazepina. La selección del fármaco más apropiado es por todo eso básicamente sencilla y va subordinada al diagnóstico. * Profármaco del Fenobarbital. El estado de equilibrio se alcanza dentro de un tiempo que corresponde a 5—6 veces la vida media de cada molécula. 1. SELECCION DEL FARMACO APROPIADO L m recientes reseñas de la literatura sobre los principales ensayos clínicos controlados de f antiepikpticos indican claramen te que los diversos principios activos. generalmente ni eficaces que el placebo. corticosteroides o benzodiacepinas. Esto contrasta abiertamente con la extrema variabilidad de la indicacion terapéutica propuesta por numerosos autores. — la ausencia o pequeño mal puro (Síndrome de Friednian) requiere un tratamiento con etosuccimida. — las ausencias atípicas (Síndrome de Lennox—Gastaut) deben tratarse con esteroides. — el pequeño mal mioclonico (epilepsia 95 . 2. henzodiacepinas o ACTH. Crisis no ligadas a la edad: — las crisis parciales simples y complejas. — Crisis ligadas a la edad: los espasmos infantiles (Síndrome de West) deben ser tratados con ACTH.

Fenobarbital. La manera más cierta para conocer si el nivel terapéutico ha sido obtenido en un paciente es averiguar si la patología convulsiva está controlada. 96 . valproato o barbitúricos.fotosensible o Síndrome de Janz) requiere el uso (le benzodiazepinas. Estado de mal epiléptico. Este nivel corresponde a lo que se obtiene en la mayoría de los pacientes con el suministro de las dosis y la duración recomendadas (ver tabla XXV). Carbamacepina) es óptima si los niveles plasmáticos de estos principios activos se estabilizan dentro de un intervalo de concentraciones que se llama nivel terapéutico.). embarazo) (insuficiencia hepática o renal). Un conocimiento de los valores reales de los niveles plasmáticos del medicamento a través de su medida en la sangre puede ser útil en caso de: — escaso control de las crisis y necesidad de optimizar las dosis. En este caso es necesario el uso de diazepam (10 mg. y si no se manifiestan efectos tóxicos. — sospecha de toxicidad farmacológica como consecuencia de la variabilidad cinética del individuo o de interacciones con otros medicamentos. 119 MONITOREO DE LOS NIVELES PLASMATICOS La eficacia de los fármacos antiepilépticos mayores (Fenitoína. iv. repetihie después de 15 miii. 3. clonazepam o fenitoína inyectable. — necesidad de controlar que el paciente siga correctamente la terapia. — oportunidad de averiguar las concentraciones o patológicas obtenidas en caso de particulares situaciones fisiológicas (niñez. El empleo de los niveles plasmáticos representa una ayuda fiable sólo si el laboratorio puede asegurar un control de calidad: en 120 el caso contrario los niveles plasmaticos pueden dar informaciones falsas y desviar la evaluación clínica.

por lo tanto. EFECTOS COLATERALES En la literatura existen numerosas reseñas sobre la toxicidad de los fármacos antiepilépticos. Ataxia. Alteraciones psiquiátricas y del comportamiento han sido ocasionalmente observadas en el CUrSO de los tratamientos con Etosuccimida. y en este caso es necesario suspender el tratamiento. Los efectos adversos al Sistema Nervioso Central representan la manifestación más común de toxicidad farmacológica. siendo rnanifestacioiies encontradas no raramente en sujetos en edad pediátrica y en ancianos que consumen valproato. ocasionalmente. Raras son las manifestaciones de toxicidad hematológica. 121 Otro efecto indeseado comúnmente encontrado entre los sujetos tratados con fenitoína. escasa actividad física e insuficiente exposición a los rayos solares. Más frecuentes. subdivididos por órganos y sistemas comprometidos y por frecuencia de aparición.En el caso de falta de recursos de laboratorio que permitan la valoración de los niveles plasmáticos de los antiepilépticos se tendrá que utilizar corno alternativa la valoración clínica. En los niños puede en cambio observarse una marcada hiperexcitabilidad. Los más frecuentes son la sedación y la somnolencia. atribuibles a todos los fármacos por efectos de idiosincrasia. En la tabla XXVI son enumerados los principales efectos colaterales del tratamiento antiepiléptico. El conocimiento de la farmacocinética de los diferentes principios activos permite aumentar o bajar gradualmente las dosis y controlar al paciente durante el tiempo necesario hasta que la eficacia mejore o la toxicidad desaparezca. Manifestaciones clínicas (raquitismo— osteomalacia) están presentes sólo en casos de dieta inadecuada. a menudo con poco significado clínico. ser efectuada controlando por lo menos inicialmente los tests de funcional ¡dad hepática. son los efectos en contra del metabolismo fosfo—cálcico. 97 . esta manifestación según algunos autores sería debida a un daño del sistema inmunologico. movimientos involuntarios han sido observados preferiblemente durante la ingesta de fenitoína. nistagmus y. comunes a todos los fármacos antiepilápticos. Disturbios intestinales se han observado ocasioiialmente con todos los fármacos anticpilépticos. La ingesta de valproato debe. Tales efectos tienden a disminuir en el curso de muchos tratamientos. pero no en todos los sujetos. Tales disturbios son más frecuentes en los casos de politerapia con asociación de fenoharbital y varían desde la simple modificación de concentración de las transaminasas hasta cuadros de hepatitis o de pancreatitis fulminante. es la hipertrofia gingival.

Nista9nins. El uso de tales fármacos no es aconsejable durante el embarazo. 122 TABLA XXVL REPORTES DE ORGANOS Y SISTEMAS E 5 LL o SISTEMA NERVIOSO Defectos en a memoria+ Sindrome cerebral (Ataxia. l. en el nconato). En el caso específico del embarazo. Hay algunos casos de malformación del recién nacido descritos en la literatura.. se recomienda profilaxis con vitamina K (1 mg. Disartria) Temblor Diskinesia Mareos Psicosis Cefalea Diplopia -r + + 4 -ir + -r * *-i+ + -ii + + ++ -t Hiperactividad y excitacion + — + + x + Encefalopatia ++ i+ 2 5 5) E> E EFECTOS COLATERALES DROGAS Vertigo y desequilibrio + Miastenia gravis + 98 .M. la posible aparición de complicaciones hemorrágicas acompañadas de inducción farmacológica del metabolismo de la vitamina K (observado con fenitoína y fenobarbital).La teratogenicidad (capacidad de producir malformaciones en el fliño como consecuencia del tratamiento de la epilepsia de la madre) de algunos de los anticonvulsivantes es un hecho posible (ver tabla XXVI) aunque raro.

etc. Dermatitis extoliativa.Neuropatia penferica 123 ++ + ++ TABLA XXVI: EFECTOS COLATERALES REPORTES DE ORGANOS Y SISTEMAS -E c (O -E (O o PIEL Y TEJIDO CON ECTIVO Dermatitis (Síndrome de LyeII. Síndrome de Stevens Johnson.) Dermato—miositis Hiperpigmentación cutánea Alopecia Acné + + + * ++ + + + * + Exantema ++ -+-+ ** -+ + € 2 2 E o 28 DROGAS Hiperpiasia gingival facial Contractura muscular * Contractura de DUPUYtÍOfl Slndrome de Espalda—Mano SISTEMA LOGICO Y AnemIa aplastica + + iNMUNO Par top + + -4++ + 99 .

Pseudols + ÷ + Defectos en la muflo reacción humoral (5 D O E O 0 c (5 o 8 a (5 0 (5 DROGAS 100 .SANGRE 124 (Cont Anemia megaloblastlca+ + + (Folato deficiencia) TABLA XXVI: EFECTOS COLATERALES REPORTES DE ORGANOS Y (5 S a 2 E 5 u 5) (5 o Defectos de la coagulacion (niños) + + + Defectos de la coagulocion adultos) + + + + ++ + Linfadenopatia.

+ + Defectos en la inmuno reaccion celular + + + * D LJfl Osleornalacia ++ + ÷ AE SMO E\DOCftNO Hipotiroidismo + + Alteraciones del metabolismo glicidico + + + SISTEMA DIGESTIVO Nñuseas. vomito. dolores abdominales + + #i. 4+ Modificacion del apetito + +i+- 101 .

Trastornos hepálicos agudos y cronicos + -+ + --y Trastornos pancréaticos -y OTROS sistenrico (Con).) 125 TABLA XXVI: EFECTOS COLATERALES REPORTES DE ORGANOS Y SISTEMAS DROGAS ca o ca E 0 C a) u(a o c o i Porfiria ++ ++ Alteraciones renales ( a) ° Lupus enlomatosus + + + + 102 .

a los casos con anomalia neurolúgica asociada. el tratamiento consiste en el control de la hipertermia. Se calcula que una proporcion comprendida entre ci 2 y el 14% de sujetos con edad entre los 6 meses y los 5 años pueden manifestar convulsiones febriles. No constituyen en cambio factores de riesgo las simples recidivas de convulsiones febriles y la presencia de anomalías cpileptiformes en el trazado electroencefalográfico. Una suspensión brusca de la terapia puede aconipañarse de recidiva de las crisis.++ Alteraciones respiratorias + Paro cardiaco (bloqueo de rama) + ? Teratogenicidad SUSPENSION DEL TRATAMIENTO Cuando en el paciente ha transcurrido un período prolongado de completo contn)l de las crisis (generalmente 2—3 años) se puede considerar la suspension del tratanhient() en curso. La tasa de recidiva es mayor en el primer año al inicio de la suspension. Sólo el 3 de sujetos con convulsiones febriles presentarán posteriormente crisis en apirexia. la reducción de la dosis debe ser gradual y la suspensión del tratamiento debe ser completada dentro de un período mínimo de un año independientemente del fúrmaco empleado. Los sujetos con mayor riesgo de recidiva son los que 126 presentan crisis parcial o secundariamente generalizada o bien enfermedades neurológicas concomitantes. En los sujetos que no ameritan una profilaxis con anticonvulsivantcs. y a los casos con herencia familiar positiva de crisis en apirexia. La profilaxis de las convulsiones febriles con fármacos anticonvulsivantes debe limitarse a los casos con crisis prolongada (más (le 15) o focales o con déficit neurologico post crítico. En algunos casos se prefiere administrar diacepam por rectal en el curso de uii cuadro febril. CONVULSIONES FEBRILES Con este termino se definen generalmente las crisis convulsivas tcndicntcs a manifcstarsc en ci curso de una hipertermia. por lo tanto. 127 CAPITULO 8 + + + 103 .

su recolección en la totalidad o en muestras de la población. Sin embargo. En un cierto sentido se trata de algo que puede 129 parecer obvio.ACTITUD EPIDEMIOLOGICA Para mejorar la salud mental es indispensable disponer de datos concretos sobre los recursos y servicios existentes. sino que debe ser considerada parte integrante y fundamental de la actividad de los equipos. su importancia es determinante a fin de que la metodología y los contenidos de esta guía para la intervencion puedan entrar en el conocimiento y en la práctica de la psiqUiatría La reflexión que se hace se identifica con una propuesta concreta de organización y de trabajo de epidemiología. la evaluación periódica para el conocimiento dcl estado de salud de la población y para identificar problemas y modificaciones necesarias. El problema psiquiátrico y su manejo no Son realidades que requieren simplemente de la aplicación quizás cuidadosa pero automatica repetitiva de principios y procedimientos bien establecidos. Los puntos que la fundamentan son: 1. sino que deben ser considerados como un proceso que se conoce y se modifica al mismo tiempo en que se interviene. OMS. Onivnvo: promover en el personal de Salud como una actividad permanente el desarrollo de una actitudepidemiológica que ayude a la toma de decisiones COfl respecto a las estrategias del servicio. 104 . CUADRO GENERAL DE REFERENCIA El objetivo y la estructura de este pequeño capítulo son un poco diferentes de los anteriores. Esta actitud consiste en la planificación de los datos que se deben documentar. 1975: Or de servicios de salud mental en los paises en desarrollo. es asimismo importante saber si se da prioridad a los trastomos más urgentes más incapacitantes si los ser idos disponibles están bien distribuidos. Cuando los recursos son limitados. para destacar el hecho de que la epidemiología que se propone aquí no puede ser vista como una tarea reservada a especialistas que trabajan en oficinas separadas de los servicios psiquiátricos. en consecuencia habrá que establecer un sistema de evaluación continua de toda nueva asistencia en el sector de la salud mental y que en efecto la reciben. aunque solamente en tiempos muy recientes se ha transformado en parte integrante de los sistemas de atención psiquiátrica más desarrollados. Se habla de una actitud epiderniológica.

de sus recaídas. 4. La ficha que permite practicar esta epidemiología no es nada más que la documentacion fotográfica (le los elementos esenciales (le las ac ti tu des. se aplica a problemas específicos o a suhgrupos de población sohie los cuales se decide enfocar el interés. 5. Esta actitud permite evitar las trampas de una práctica demasiado empírica y dependiente en su contenido calidad de las opiniones subjetivas. más general y básico. 3. 6. INSTRUMENTOS Y METODOLOGIA DE TRABAJO La propuesta que se eshoza enseguida debe tomarse solamente como un esquema de trabajo. La incorporación de una actitud epidemiológica dentro de los conocimientos psiquiátricos generales. la red social. haciendo el registro y el cálculo periódico de sus visitas. por razones: — de conocimiento más profundo y de investigación. Una actitud epidemiológica integrada a la práctica de rutina se revela específicamente necesaria en 130 psiquiatría.2. se aplica a toda la población que visita los servicios del Sistema Nacional y que presenta problemas psiquiátricos. En este proceso en desarrollo es necesario tener en cuenta no solamente lo que pasa con los pacientes. y porque el sistema de salud está en constante evolución requiriendo de una participación colectiva de atencion y de elaboración. los equipos. Se trata. de asegurar atencion y medios concretos para documentar y evaluar si y cómo las actitudes que han sido propuestas en el manual tienen la capacidad y el espacio de aplicarse en la realidad diaria del país. sino también y principalmente su interacción con los servicios psiquiátricos. al igual que la actitud diagnóstica. más articulado y extenso. de sus tratamientos. en síntesis. porque lOS factores que están en juego son múltiples y no siempre bien definidos. psicotcrapéutica o rehabilitativa y debería permitir la producción de datos originales y periodicamente actualizados de investigación y de asiste nc ja. 131 • El segundo. Se pueden identificar dos niveles principales (le aplicaciñn (le la actitud epidemiológica: • El primero. 105 . es como una competencia técnica.

que trabajan en condiciones no siempre comparables. 2. — de exigencias de planificación. y que pueden aplicar su actitud diagnóstica de manera diferente.La elaboración de perfiles epidemiológicos sobre la frecuencia. y destino de los pr1 que se presentan en los diferentes qu ipas. — 132 —. 106 . calidad. — La posibilidad (le ser e laboradas periodicamente para permitir la producción de perfiles cualitativos (le los problemas. equipos. según las in(liCaeiOuiCS metodologicas que han sido proporcionadas en el capítulo dedicado a las diferentes actitudes. Los instrumentos (fichas) como características has icas: — — La sencillez para permitir su utilización en La capacidad de documentar de manera condiciones rutinarias. y en los diversos momentos de la historia psiquiñtrica de los pacientes. El uso óptimo de las informaciones que se gcuieran a través de los datos recolectados comprende: La produccuoui de perfiles generales relativos a la actividad (le varios servicios y equipos. — Una epidemiología de la frecuencia y calidad de los tratamientos aplicados a partir de las diversas actitudes o técnicas. 3. Los elementos esenciales que permiten el desarrollo de una epidemiología de los problemas de los pacientes y de los servicios psiquiatricos se resunien en los puntos siguientes: 1 Adopción de instrumentos comunes (le registro de datos adaptados a los diferentes niveles de asistencia. y comunidad. desde la atencion primaria hasta los niveles de especialidad y hospitalarios. reproducible cii el tiempo en los diveisos servicios las relaciones cutre pacientes.— de capacitación o formación permanente.

— Informes periódicos que permiten evaluar según criterios comparables el desarrollo de la situacion a nivel regional y nacional. — la actualización periódica de los equipos.diferentes técnicos que integran el equipo en sus cursos de capaci tacioii profesional. Las materiales así producidos colistituyen también la base para integrar con datos concretos los principios y las nociones teóricas en: — la formación básica de los. 133 107 .— Registros de casos y/o problemas que tienen particular interés y relevancia para la salud pública y para objetivos científicos. 4.

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