PROCESO CLÍNICO CENTRADO EN EL PACIENTE

El proceso clínico centrado en el paciente, nos lleva a practicar la Medicina bajo un

nuevo paradigma, en el que la experiencia de la enfermedad, los valores de las personas
y el conocimiento del contexto, nos pueden llevar a desarrollar una relación médico
paciente adecuada y a llegar a un campo común con los pacientes.
La terapia centrada en el paciente parte de la hipótesis central de que el individuo posee
en su mismo medio para la auto-compresión y para el cambio del concepto de sí mismo,
de las actitudes y del comportamiento auto-dirigido. Este enfoque, ha sido extrapolado,
aunque con diferentes matices, a otros ámbitos de la atención de personas. Para
responder adecuadamente a las necesidades de los pacientes surge el método clínico
centrado en el paciente (MCCP) desarrollado por Stewart y Brown (1995). Se propugna
el modelo biopsicosocial, más integral, sistémico y holístico, que se centra en la persona
como un ser biológico, psicológico y social.
El enfoque consiste en hacer que las personas se conviertan en protagonista activo de su
cambio, evitando darle directivas, en su lugar dar un papel central a la autonomía de las
personas a quienes van dirigidas las actuaciones profesionales.
El modelo biomédico tradicional centrado en la enfermedad, con su énfasis en la
tecnología, en los últimos años viene siendo cuestionado.
Una forma más globalizada para intentar entender cómo el sufrimiento y la enfermedad
están incluidos por múltiples niveles de la organización humana, que van desde el
molecular hasta el social.
Consta de cuatros pasos fundamentales:
- El primero: se ocupa de la dolencia, la enfermedad y la salud.
- El segundo: se preocupa por el entendimiento de la persona como un todo.
- El tercero: trata de indagar sobre la búsqueda de un espacio común para definir
problemas, metas y roles en el encuentro de la consulta.
- El cuarto: se desarrolla una relación médico paciente.
En el ámbito pragmático, se intenta proporcionar vías para entender la experiencia de
enfermar del paciente, considerándola una parte fundamental para llegar al diagnóstico
y a un adecuado tratamiento.
El paradigma de la medicina centrada en la enfermedad debe ser dejada de lado y
redescubrir paciente como lo que es, una persona, con expectativas, sentimientos,
creencias y problemas que acuden en busca de ayuda porque el equilibrio que existía en
su vida se alteró y eso le ocasiona sufrimiento.
Existe evidencia acumulada que la aplicación del MCCP, mejora la satisfacción de
pacientes y profesionales, mejora la adherencia en enfermedades crónicas, disminuye
las quejas por malas prácticas médicas y no exige más tiempo del que se pudiera pensar.
La piedra angular de la relación médico paciente: consiste en desarrollar, acuerdos entre
ambos participantes de la entrevista.
- Para conseguirlo se debe:
1. Definir el problema
2. Establecer las metas y prioridades del tratamiento.
3. Definir y asignar roles al médico y al paciente.
El método clínico centrado en el paciente, demanda una responsabilidad compartida de
poder y control entre ambos.
La calidad de la relación en la que se encuentran cosas en común es posible con la
preparación del médico y el paciente para que lleguen a ser aliados en el cuidado de
salud. Una buena relación médico paciente requiere una alianza de trabajo o terapéutica.
Requiere de habilidades tan variadas como la tecnología, la perspicacia psicológica y la
empatía.
Dolencia y enfermedad:
La dolencia constituye la experiencia particular que vive cada individuo al enfermar o al
sentirse mal, es el modo en que cada persona se ve afectada por la enfermedad. Esta
última en cambio, se explica a partir de la fisiopatología del modelo biomédico, e
incluye las anomalías estructurales que definen alteraciones funcionales, y que se
expresan de una manera particular, más allá del individuo. La enfermedad se constituye
en una construcción mental que los médicos arman para abordar con mayor facilidad los
problemas biológicos, mientras que la dolencia es la construcción mental de los
pacientes acerca de su malestar, del modo en que se vive la enfermedad.
La dolencia puede tener distintos estadios:
- No dolencia: es común en el paciente a quien se le diagnostica una enfermedad
cuando aún está asintomático: nada siente y, por lo tanto, nada le preocupa.
- Ambivalencia: es un estadio que se caracteriza por la ambigüedad de querer saber y a
la vez no admitir que algo puede andar mal. A menudo el paciente se encuentra inerme,
y la creencia de que es inmune a los males es echada por tierra.
- Desorganización: se caracteriza por la incertidumbre que se manifiesta y la reacción
del paciente frente a sus cuidadores, a los que trata como si fueran sus padres, más que
sus padres. Cualquier alteración en el cuerpo puede vivirse en forma dramática y
adjudicarse a la enfermedad, la amenaza de una vida con limitaciones está presente. En
tiempo de confusión, de vergüenza y de inquietud por no poder controlar la propia vida.
- Reorganización: el paciente llega a este estadio a partir de recursos propios,
familiares o grupales que le permiten expresar sus propias fortalezas. La dolencia
adquiere una dimensión distinta y la crisis se vive como una oportunidad para el
cambio. El paciente y su familia se hacen cargo de sus responsabilidades y acuden al
médico como soporte, quien se constituye en un cuidador más dentro de este universo.
Las dimensiones de la dolencia:
Durante la entrevista el médico debería tener en cuenta algunos puntos importantes
como:
- Expectativas sobre el médico: se refiere a qué espera el paciente del profesional. Si el
médico trabaja con la respuesta en mente e intenta dar cuenta de ella, verá incrementado
con amplitud el grado de satisfacción del paciente y tendrá una idea de qué es lo que
más le preocupa.
- Ideas del paciente de qué es lo que sucede: muchas personas atribuyen causas
mágicas o religiosas a sus males o bien los relacionan como un modo de poner distancia
a los sentimientos.
- Sentimientos del paciente: se refiere al conocimiento de sus miedos, cómo vive lo
que le sucede, qué sienten él o su familia, cuán preocupadas están las personas que lo
rodean y quien está más angustiado en la casa.
- Efectos sobre la función: esta información está en relación con la limitación de las
actividades diarias y su efecto sobre el resto de la familia.
Percepción de la persona en su totalidad
El médico dispone de diferentes herramientas útiles en el propósito de conocer el
contexto en el que se desenvuelve la crisis de salud:
• Realización del genograma, que es la representación gráfica de la familia a través de
los símbolos, permiten obtener datos no sólo de predisposición genética, sino también
de estructura y dinámica familiar, de jerarquías y coaliciones.
• Evaluación de las funciones primarias del paciente, como alimentación, sexualidad,
catarsis, sueño, entre otras.
• Evaluación del ciclo vital individual y familiar en el que se encuentran el paciente y su
familia.
• Consideración de la experiencia previa del paciente con el sistema de atención de la
salud.
• Utilización de la técnica de círculos, con el fin de evaluar desde otra perspectiva la
dinámica familiar del paciente, para ayudarlo a ver relaciones y soluciones antes
invisibles, a predecir las consecuencias del cambio, a desplazar el foco de atención del
individuo y sus síntomas a una nueva perspectiva familiar.
• Evaluación de las líneas de la vida.
• Atención a influencias culturales, religión, creencias, conceptos morales.
• Estimación del soporte familiar y social con el que consta el paciente.
• Detección de los niveles de conflictos, evaluados, mediante escalas como la de
Holmes, que analiza el riesgo familiar.
• Apreciación del nivel socioeconómico.
• Consideración de la situación ecológica.
Todos estos elementos servirán para tener un conocimiento mayor sobre los pacientes.
Desarrollo de acuerdos para el cuidado
La relación médico-paciente también está expuesta a esta posibilidad: no siempre hay
concordancia perfecta entre los dos actores durante una consulta, ya que los valores, las
creencias, los sentimientos y las informaciones son diferentes en cada uno de ellos.
Fisher y Ury describieron principios de negociación válidos para utilizar en situaciones
de disidencia importante.
Las cuatro tácticas básicas de este enfoque son:
- Separar a la persona del problema. De este modo se ataca al problema y no a la
persona que lo tiene.
- Focalizar sobre intereses y no sobre posiciones. La gente tiende a defender su posición
bajo cualquier circunstancia como si se tratase de una cuestión personal y con
frecuencia los intereses se pierden en esta discusión.
- Generar varias posibilidades antes de decidir qué hacer. Es necesario ser creativo y
buscar múltiples opciones, para evitar caer en la hiperemotividad que inhibe este
proceso.
- Usar el criterio objetivo para juzgar una solución más que enfrentar una opinión
personal contra otra.
Las metas del tratamiento y del cuidado de la salud:
La definición de los objetivos del tratamiento debe basarse en las expectativas y metas
del paciente y del médico con el fin de asegurar un buen cumplimiento de las pautas
indicadas.
El paciente debe tener claro cuáles son los beneficios y los riesgos de cada tratamiento,
recibir indicaciones claras y una guía anticipadora para las reacciones adversas
eventuales. Debe sentirse partícipe de las decisiones que se toman sobre su propio
cuidado.
En definitiva, el desarrollo de un manejo efectivo del plan terapéutico requiere que el
médico y el paciente realicen un pacto en tres áreas: el origen del problema, las metas y
prioridades a pesar de sus divergencias. El proceso de encontrar un campo de trabajo en
común para una solución.
Modelos de relación médico-paciente:
• Modelo paternalista:
Los valores del paciente son claros y objetivos, y son compartidos por el médico. La
obligación del médico es promover el bienestar del paciente independientemente de sus
preferencias. Desde el punto de vista de su autonomía, el paciente asiente a las
decisiones tomadas por el médico sobre valores objetivos. El médico actúa como un
guardián de la salud del paciente.
• Modelo informativo:
Los valores del paciente son fijos y conocidos por él. La obligación del médico es
relevar hechos y pruebas para implementar luego lo que el paciente selecciona. Desde el
punto de vista de su autonomía, el paciente tiene total control sobre su salud y elige las
intervenciones que considera más apropiadas. El médico actúa como un técnico experto
y competente.
• Modelo interpretativo:
Los valores del paciente son embrionarios, no desarrollados. Requieren esclarecimiento.
La obligación del médico es informar, aclarar e interpretar los valores relevantes del
paciente. La autonomía del paciente es el auto entendimiento de hechos relevantes con
el cuidado médico. El médico actúa como un consejero o asesor.
• Modelo deliberativo:
Los valores del paciente son abiertos y sometidos a revisión y discusión según pautas
morales. La obligación del médico es articular estos valores, persuadir al paciente sobre
los valores más deseables. La autonomía del paciente implica una forma de
autodesarrollo moral con respecto a los actos de salud. El médico actúa como amigo o
maestro del paciente.