04 de mayo de 2021 Psiquiatría Marcela Chahin

DEPRESIÓN EN EMBARAZO Y
PUERPERIO
Esta patología se da con mayor frecuencia al 3º mes de evolución del postparto.

DEFINICIÓN

• La depresión prenatal se ha descrito como un factor de riesgo para la depresión posparto y

muchos de los casos detectados en este periodo, en realidad comenzaron en la gestación.
• En Chile alrededor del 30% de las embarazadas sufre síntomas inespecíficos de depresión y/o
ansiedad. La prevalencia de depresión en este periodo es cercana al 10%, cifra similar a la
encontrada en otros países.
• Asociación entre depresión en el embarazo y en las hijas(os) adolescentes de estas mujeres,
así como problemas conductuales en las hijas e hijos.
• El no tratar la depresión materna tiene efectos deletéreos en el desarrollo del feto, del lactante e
incluso de los hijos en épocas más tardías de la vida.
• Las embarazadas pueden sufrir de ciertas patologías médicas, tales como anemia, diabetes
gestacional y disfunción tiroidea, las cuales a menudo se asocian a síntomas depresivos.
• La depresión de la embarazada puede traducirse en cambios conductuales como el abandono
de los controles prenatales, el deterioro del autocuidado que requiere la gravidez, la mala
adherencia a las indicaciones médicas y el abuso de tabaco, alcohol y drogas, todo lo cual puede
afectar el desenlace obstétrico. El suicidio, o los intentos de suicidio, son infrecuentes en las
gestantes deprimidas.
• Hay y cols, encontraron que los pre adolescentes cuyas madres presentaron una depresión a
los tres meses de tenerlos; es decir sufrieron de DPP, tuvieron coeficientes intelectuales
significativamente más bajos que los niños cuyas madres no se deprimieron en ese periodo.
Asociación entre DPP materna y violencia en los hijos(a)s, aun considerando la depresión
durante la gestación, su historia de depresión y las características de la familia. Los hijos se
mostraron más violentos si las madres habían estado deprimidas al tercer mes posparto y al
menos en una ocasión más durante el seguimiento, el cual se extendió hasta 11 años después
del parto.
• Pero la depresión puerperal no solo puede afectar el modo como la madre se relación con su
hijo sino también la manera como lo percibe. Se ha visto que las madres deprimidas perciben
más negativamente a sus hijos y que los consideran más difíciles de criar que las madres
controles no deprimidas.

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EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia mundial de depresión

• 18% durante el embarazo
• 19% en 3 primeros meses postparto
En Chile, presencia de síntomas depresivos o ansiosos
• Entre el 16,7% y el 35,2% durante el embarazo
• 40,5% en el postparto
• 41,3% corresponde al nivel socioeconómico bajo
• 27,7% corresponde al nivel socioeconómico alto
Sintomatología varía según trimestre

FISIOPATOLOGÍA

FACTORES HORMONALES

Hormonas reproductivas
• Cambios en niveles de estrógeno y progesterona coinciden con
sintomatología depresiva
• Niveles bajos de oxitocina son predictores de DPP

Hormonas del estrés

• Niveles alterados de cortisol, ACTH y CRH podrían tener relación
con la DPP

Neuroesteroides
• La Alopregnanolona tiene efectos antidepresivos y ansiolíticos
• Relación inversamente proporcional entre nivel de
Alopregnanolona y síntomas depresivos

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FACTORES GENÉTICOS/INMUNITARIOS

• Neuroinflamación à vulnerabilidad del estado de ánimo durante el periodo periparto

• Citoquinas proinflamatorias à excitación del eje hipotálamo – hipófisis – suprarrenal, cambios
del metabolismo de la serotonina y manifestaciones neurovegetativas
• Mayor producción de quinurenina, con consecuente menor formación de serotonina

FACTORES DE RIESGO PARA SÍNTOMAS DEPRESIVOS EN EMBARAZADAS

Y POSTPARTO

En el embarazo
• Falta de apoyo social de la pareja (abandono)
• Ansiedad materna
• Ocurrencia de eventos vitales estresantes, especialmente los negativos
• Violencia doméstica (media a pequeña asociación)
• Seguro de salud público (motivos económicos)
• Estrés diario
• Antecedentes personales de depresión
En el postparto
• Depresión durante el embarazo
• Ansiedad durante el embarazo
• Acontecimientos estresantes durante el embarazo o el inicio del puerperio
• Bajos niveles de apoyo social
• Antecedentes personales de depresión

En este último tiempo los cuadros ansiosos han ido en aumento no solo por el encierro, sino que
también por el tema de la pérdida de las fuentes laborales o la precarización del sueldo.

FACTORES PROTECTORES Y DE RIESGO

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EN CHILE Y EN IX REGIÓN

En Chile, Rojas y cols. (68) encontraron correlación significativa entre depresión posparto en mujeres
chilenas y menor educación, mayor número de hijos y de embarazos; mayor diferencia con el
hermano que le antecede. Respecto de la gravedad del cuadro depresivo, las mujeres separadas
o anuladas tienen una probabilidad cuatro veces mayor que las solteras de tener una depresión
posparto más severa, mientras que aquellas que tienen más de un hijo tienen una probabilidad
dos veces mayor que las primíparas de tener un episodio más severo.

Póo y cols. en 2008 publicaron un pequeño estudio realizado en un centro de atención primaria de
la IX región donde encontraron una prevalencia de depresión posparto de un 50,7%, bastante mayor
al encontrado por los estudios antes mencionados. Asociación entre distintas variables
sociodemográficas y la depresión posparto. Las asociaciones encontradas fueron: (1) antecedentes
de trastornos de salud mental, (2) nivel de sobrecarga experimentado por los cuidados del bebé, (3)
sensación respecto al cuerpo posterior al parto, (4) consumo de alcohol durante el embarazo, (5)
antecedentes de violencia intrafamiliar, (6) calidad de la relación con el padre del último hijo durante
el embarazo; (7) calidad de la relación con los padres en el puerperio, (8) antecedentes de trastornos
de salud mental en familiares de primer grado y (9) número de hijos anteriores.

CUADRO CLÍNICO

• Ánimo deprimido
• Anhedonia
• Pensamientos de culpa
• Síntomas de angustia, rabia o ambivalencia en relación al embarazo
• Desconcentración
• Cambios en el apetito
• Alteraciones del patrón del sueño
• Ideas suicidas

Es fundamentalmente igual a un cuadro depresivo como tal, pero estas madres muchas veces tienen
el discurso (durante el embarazo o puerperio) de que no van a ser o no han sido capaces de cuidar
a sus hijos y sienten culpa por ello. Sienten imposibilidad de mantener la crianza de los bebés por lo
que piensan en no tenerlos o entregarlos.

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DIAGNÓSTICO

Uno de los elementos que más se utilizan para esto es la escala de Edimburgo.

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En el ppt también estaba este cuestionario de salud de Goldberg, pero el Dr. no lo mencionó.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Los glucocorticoides,
especialmente la
prednisona, pueden
provocar cuadros
maniacos, cuadros
psicóticos y cuadros
depresivos.

Las anfetaminas desde

el punto de vista del sd.
de abstinencia y la
marihuana por el sd.
amotivacional que
puede provocar.

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Otros diagnósticos diferenciales

DUELO

• Las ideas de muerte son infrecuentes excepto en hombres jóvenes en el primer mes de duelo y
cuando existen, aparecen relacionadas a la persona fallecida y dicen “preferiría estar muerto yo”,
“yo no esperaba sobrevivir”. Las ideas de culpa son por las omisiones referidas a cosas que se
hicieron mal o se dejaron de hacer en el periodo de la enfermedad o accidente; no existe
rumiación obsesiva de las culpas. No aparece retardo ni inhibición psicomotora y la actividad o
inquietud está dirigida hacia el muerto y generada por la separación y pérdida. Los pensamientos
son negativos o pesimistas, pero porque la vida continuará sin el ser amado, pero no están
referidos al sí mismo y no existe disminución de autoestima y las preocupaciones se refieren al
ser perdido. En el ser en duelo se percibe un efecto razonable, comprensible y necesario de
sufrir o de vivenciar y a pesar de la pena, con poca frecuencia solicitan ayuda a un profesional.
• Habitualmente, a excepción de algunos casos, la culpa y la idea suicida no están presentes en
el duelo. Esto es algo que nos puede ayudar a distinguir entre ambos cuadros (depresión y
duelo).

BABY BLUES O “TRISTEZA POSTPARTO”:

• Ocurre entre el 2do y 5to post parto, sin interferencia en funcionalidad y con resolución
espontánea.
• Se distingue de la DPP por la gravedad y persistencia del cuadro depresivo, destacándose por
preocupaciones excesivas y pensamientos de suicidio.

TRASTORNO DE ADAPTACIÓN:

• Desarrollo de síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un factor o factores

de estrés identificables que se producen en los 3 meses siguientes del inicio del factor(es) de
estrés (como el embarazo y parto).

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• Estos síntomas o comportamientos son clínicamente significativos, como se pone de manifiesto

por una o las dos características siguientes:
o Malestar intenso desproporcionado a la gravedad o intensidad del factor de estrés,
teniendo en cuenta el contexto externo y los factores culturales que podrían influir en la
gravedad y la presentación de los síntomas.
o Deterioro significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
• La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno mental y no es
simplemente una exacerbación de un trastorno mental preexistente.
• Los síntomas no representan el duelo normal
• Una vez que el factor de estrés o sus consecuencias han terminado, los síntomas no se
mantienen durante más de 6 meses à buena evolución del cuadro

Especificar si:

• Con estado de ánimo deprimido: predomina el estado de ánimo bajo, las ganas de llorar o el
sentimiento de desesperanza.
• Con ansiedad: predomina el nerviosismo, la preocupación, la agitación o la ansiedad de
separación.
• Con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido: predomina una combinación de depresión
y ansiedad
• Con alteración de la conducta: predomina la alteración de la conducta
• Con alteración mixta de las emociones o la conducta: predominan los síntomas emocionales
(depresión, ansiedad) y una alteración de la conducta.
• Sin especificar: para las reacciones de mala adaptación que no se pueden clasificar como uno
de los subtipos específicos del trastorno de adaptación

El TA con estado depresivo se diagnostica solo si los síntomas no cumplen los criterios para
depresión. 5 – 20% de los pacientes ambulatorios pueden presentar TA.

PSICOSIS POSTPARTO:

• Emergencia psiquiátrica asociada a potencial riesgo de suicidio o infanticidio, dentro de los

primeros días o semanas postparto.
• Alucinaciones, insomnio, agitación, pensamientos desorganizados, cambios del estado de
ánimo, comportamiento extraño y delirios.

HIPERTIROIDISMO O HIPOTIROIDISMO:

• Alteraciones del estado de ánimo y síntomas análogos a depresión

• Evaluación TSH y T4 libre

ANEMIA POR DÉFICIT DE HIERRO

• Síntomas de alteración de la conducta, cambios cognitivos y emocionales, irritabilidad, apatía,

etc.
• Prevalencia de un 7,5% en el embarazo.

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La depresión unipolar es la típica, que va más por la línea melancólica. Suele comenzar en la 3º - 4º
década de la vida, ya que a esa edad las personas comienzan a tener responsabilidades de otros y
ante la situación de menoscabo en su funcionalidad o capacidad de proveer, pueden provocarse
cuadros depresivos.

Si llega una paciente de 12 – 13 años con depresión debemos plantearnos la posibilidad de un

trastorno bipolar y no enfrascarnos de inmediato en un tratamiento antidepresivo.

El abuso de drogas está presente hasta en un 70% de los pacientes bipolares.

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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

El Dr. no pide exámenes en todos los pacientes depresivos, pero se deben pedir SIEMPRE en
pacientes psicóticos.

Las pruebas hepáticas por la utilización de fármacos (sobre todo si están con 2 o 3 o más) y el ECG
por fármacos antipsicóticos que puedan comprometer el segmento QT.

CONSECUENCIAS

•Bajo desarrollo neonatal: bajo peso al

nacer, circunferencias craneales
Durante el disminuidas y APGAR más bajos
•Tendencia al consumo de drogas,
embarazo incapacidad laboral
•Hijos con tendencia a desarrollar
depresión

•Déficit vínculo madre - hijo, problemas en

la lactancia, crianza difícil
•Hijos con coeficientes intelectuales más
Post parto bajos, problemas emocionales y de
conducta

Las consecuencias, y por lo cual uno debe plantearse la posibilidad de tratar estos cuadros, tienen
que ver con el vínculo que se genera entre la madre y el hijo.

La brexanolona es el único fármaco que está validado para tratar la depresión postparto, aunque es
poco conocido. Sin embargo, el antidepresivo que más se utiliza es la sertralina, tanto en cuadros

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depresivos post parto como depresión maternal (1º línea). La fluoxetina también podría utilizarse en
este grupo de mujeres, pero no se recomienda mucho por su larga vida media (92 – 96 horas).

El tratamiento farmacológico debe acompañarse siempre con psicoterapia.

Otro tto. interesante que pasaremos más adelante, en bipolaridad, es la terapia electroconvulsiva y
la estimulación magnética transcraneal. Se ha planteado que la terapia electroconvulsiva debe ser
considerada particularmente en el grupo de pacientes más graves dentro de los cuadros depresivos,
es decir, en pacientes con ideas psicóticas y que podrían plantearse la posibilidad de suicidarse a
raíz del embarazo.

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