Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad (TDAH)

Dra. Demangel – B.Espinoza y C. Otarola

Es importante que manejemos este tema, aunque no sea nuestra aérea de especialidad, ya que es frecuente
de ver en APS como también en otras especialidades. Es terreno compartido con los neurólogos infantiles
cuando no tienen otras comorbilidades psiquiátricas.

A pesar de ser una patología frecuente, no llega a ser una limitación para que alguien llegue a cumplir sus
objetivos en la vida, porque dentro de todo espectro sindromático ningún caso es igual al otro y presentan
distintos grados de disfuncional. Aquellos con mayor disfuncionalidad con un buen tratamiento les va bien.

Triada sintomática
A modo general, la triada que caracteriza al TDAH es la inatención, impulsividad e hiperactividad.

• Inatención→ Iniciar, mantener y completar tareas. Dificultad para planificar y ejecutar. Olvidos
frecuentes o dificultad para manejar los tiempo (subestima tiempo, ej: llegan más tarde).
• Impulsividad→ Dificultad para postergar una acción aun cuando tenga consecuencias negativas: la
búsqueda de la gratificación inmediata.
• Hiperactividad→ Actividad física excesiva. Inquietud constante no situacional (se da en distintos
contextos, independiente de lo que ocurra). Actividad motora sin propósito (importante, ya que me
premite hacer diagnóstico diferenciales como con la bipolaridad infantil que se presenta con
hiperactividad y animos expansivos, teniendo como diferencia que su actividad motora si tendrá un
propósito). Dificultad para jugar tranquilo.

Existen distintos subtipos, donde tendrá predominio de uno de los síntomas de la triada.

Historia
La primera descripción fue hecha por Hoffmann (1809-1894), quien describe a un grupo de niños con lo que
llamó “locura impulsiva”.
En 1902, Still describe las mismas actitudes de Hoffmann, pero lo nombra distinto “Déficits del control moral”.
Atribuye estas dificultades tenían que ver con una incapacidades de la persona a considerar al otro (por eso
incluye al palabra moral). Afortunadamente décadas después (1922) eso se fue despejando cuando se
empiezan a considerar las bases neurobiológicas del síndrome, apareciendo Hohman hablando del “daño
cerebral mínimo”. Lo bueno de esto fue que desestegmatizo la asociación de estos síntomas a lo moral y
voluntario (antes con el término déficits del control moral se asume que hay una voluntad y capacidad de
controlar estos síntomas), pero la dificultad es que se asoció a la presencia de una lesión cerebral mínima,
porque se veía que algunas personas que tenían lesiones cerebrales generaban estos síntomas, por lo que
asumían que las personas que tenían estos síntomas tenían lesiones si o si.
Kramer-Pollnow (1934) habla de las enf. hipercinética, donde dice que no necesariamente habrá una lesión
cerebral objetivable, sino que hay una disfunción de algunas áreas del cerebro que generarán estos síntomas.
En 1937 (Bradley) aparecen las primeras pruebas con anfetaminas con muy buenos resultados.
En 1968 se empiezan a incluir en los manuales de diagnósticos (CIE-9 y DSM II) como “Sd. Hipercinético”
Y ya en 1980, el DSM III la describe como “Déficit de atención”, empezando a considerar también la
inatención y no solo centrarse en la hiperactividad (antes se llamaba sd hipercinético).

Epidemiología
• Trastorno más común en la edad pediátrica.
• A nivel mundial tiene una prevalencia de 8 a 12%.
• Existen subtipos con prevalencias variables:
o En estudios poblacionales (población general): El subtipo “Inatento” (con predominio de la
inatención) es más frecuente que el subtipo “combinado” (incluye tanto la inatención como la
hiperactividad y la impulsividad) y este mayor que el subtipo “hiperactivo”.

1
 o En cambio, las muestras clínicas (aquellos que llegan directamente al servicio de neurología o
psiquiatría): Predomina el subtipo “combinado”, luego inatento y por último hiperactivo.
Estas diferencias estadísticas se pueden deber a que cuando haya presencia de hiperactividad e
impulsividad es muy probable que tengan mas conductas disruptivas, o sea el entorno se dará más
cuenta (la persona inatenta puede pasar más desapercibido en comparación a los que estan
constantemente interrumpiendo, llegando con mayor frecuencia a la consulta).
• Diferencias entre géneros, en los hombres es más frecuente (H:M 2:1 a 5:1), pero si miramos solo a la
población de mujeres: es más frecuente el subtipo inatento, acompañado de más comorbilidades
(ansiedad/depresión).

En Chile, en los pocos estudios que tenemos en infanto-juvenil se observa que la frecuencia de este trastorno
es cercana al 10,3%. Lo distinto es que no existen diferencias significativas por género.
Es más frecuente entre los 4 a 11 años (15,5 %), y luego disminuye entre los 12 a 18 años a 4,5 %.
Subtipos: Hiperactivo es más frecuente de ver entre 4 a 11 años, sin diferencias entre género. No así el
subtipo combinado, que si bien es frecuente entre 4 a 11 años si es más frecuente en hombres.

Etiología
Como todo en la psiquiatría, hay un componente genético y otro ambiental, donde en algunos síndromes es
mucho más importante lo ambiental o lo genético. En este caso es más potente el genético (70-80%) que el
ambiental (20-30%). Es uno de los trastornos con mayor componente hereditario, hablamos de una influencia
poligénica.

No existe el gen del déficit atencional, pero se ha ido viendo que son varios los neurotransmisores que
participan de una manera disfuncional para generar los síntomas que se han mencionado.

Se suele hablar de las vías dopaminérgicas asociadas al déficit atencional, pero también tienen un rol las vías
serotoninérgicas y las noradrenérgicas. También se han ido estudiando otros alelos y otros genes.

En la vía dopaminérgica, el receptor de dopamina DRD4/7R (variante con 7 repeticiones) es el que más se ha
estudiado y se ha visto que en la población que tiene déficit atencional hay un mayor predominio de esta
variante, pero en población que no tiene este trastorno igual es posible encontrar estas variantes. Al final la
respuesta a la que se ha llegado es que es poligénico.
Por otro lado, está lo ambiental y ahí aparecen factores prenatales, perinatales y postnatales.
• Dentro de lo prenatal está el consumo de cigarro, drogas y alcohol y el hipotiroidismo
• En el perinatal la prematurez y bajo peso al nacer pueden tener un rol en el desarrollo y aparición de
este trastorno.
• En los factores postnatales están las infecciones al SNC, TEC, epilepsia (EPI) e intoxicaciones por
plomo.
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Estudios en Neuroimágenes
En los estudios van apareciendo hallazgos que son significativos como las reducciones en el volumen
cerebral total y en estructuras específicas, que tendrán un rol en la sintomatología: núcleo estriado,
caudado, putamen, cerebelo, corteza prefrontal (sobre todo ésta) y cuerpo calloso.

Dentro de los estudios que se han visto con Resonancia Magnética Nuclear Funcional, se ve que hay una
hipoactividad de muchas de estas mismas aéreas que además tenían la reducción de su volumen:
prefrontal, estriado, cíngulo dorsal anterior y cerebelo. Esto es consistente con hallazgos neuropsicológicos en
funciones ejecutivas, en control motor y recompensa/motivación.

• Cuando hablamos de déficit atencional, palabras que deben venir asociadas, además de la triada
sintomática, es el concepto de “disfunción ejecutiva”. Esto implica que es atípico el funcionamiento
de las funciones ejecutivas, que son aquellas que me permiten orientar mi conducta hacia una meta,
poder organizarme bien los tiempos, poder seleccionar lo que es importante y lo que no en pro de
poder lograr mi objetivo.
• Otro concepto es “corteza prefrontal”, porque ahí están las áreas de las funciones ejecutivas.

En estudios que se han hecho en niños y adolescentes:

Existe una significativa reducción de sustancia gris en las regiones del putamen y del globo pálido derecho.
Esto sería un marcador de disfunción de los circuitos fronto-estriatales (control de las actividades).
Además, presentan menor volumen en núcleo accumbens, amígdala, núcleo caudado y en volumen total.
En resumen, varios estudios nos van mostrando que existirían alteraciones estructurales, además de lo clínico
que podemos ver (alteraciones funcionales).

¿Retraso de la maduración o desviación del desarrollo?

Se han hecho seguimientos a largo plazo de personas que tienen el diagnóstico clínico de un déficit atencional
vs otros grupos controles, para estudiar cómo van madurando las estructuras cerebrales.
Se ha visto que si existe un desfase significativo en alcanzar el grosor total de la corteza cerebral en las
personas que tienen déficit atencional. Esto apoya la teoría de que es un retraso de la maduración, pero no
está aún resuelto.

Atención
Es un instrumento del vivenciar. Es el poder orientación la actividad psíquica hacia algo que se experimenta,
que puede ser tanto interno como externo:
• Situaciones externas: sensaciones, percepciones
• Situaciones internas. Pensamientos, sentimientos

La atención puede ser espontánea (al escuchar un ruido fuerte) o voluntaria (en clases).

Las áreas cerebrales van participando en esta experiencia sensorial son:

• Corteza temporal inferior→ aquella que recibe y procesa las características sensoriales (visuales) y
puede enfocar en un detalle particular.
• Corteza de asociación parietal posterior→ "presta atención", lo que nos permite orientar la atención en
tiempo y espacio.
• Corteza prefrontal→ regula la atención (de una manera más voluntaria) inhibiendo el procesamiento de
estímulos irrelevantes y manteniendo, dividiendo (ej: poder escuchar la clase y leer un mensaje que
recibimos en el teléfono) y coordinando la atención.

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En esta imagen aparecen las 3 áreas corticales recién mencionadas: corteza temporal inferior, parietal
posterior y prefrontal.
Los términos “Top Down” y “Bottom Up” aluden a como se va regulando esta atención. Podemos recibir
información sensorial, captada y procesada en las cortezas parietales y temporales.

La regulación “Bottom up” significa que vienen estímulos sensoriales desde el exterior que nos activa
algunas áreas que estan relacionadas con la atención más involuntaria. Son estímulos muy sobresalientes,
que van a activar e influir en nuestro foco de atención.
Por otra parte, está la regulación “Top Down”, que habla del control más voluntario. Tiene que ver con la
actividad de la corteza prefrontal que nos va a permitir seleccionar la información, poder cambiar nuestra
atención alejándonos de los distractores y enfocándonos en lo que nos apetece. Esto influye en lo que va a
procesarse en las otras áreas cerebrales.

En resumen:
• Corteza parietal analiza movimiento y relaciones espaciales.
• Corteza temporal inferior:
o Suprime la actividad neuronal por la repetición de un estímulo (esto puede influir en la sala de
clase con la sensación de aburrimiento de los alumnos).
o Competencia de estímulos cercanos (el nivel de actividad de esta corteza va a depender de los
estímulos que estén compitiendo entre sí)
o Información “en línea” (asociada a la memoria a corto plazo, que nos permite mantener esa
información para cumplir otro objetivo)
o Estará recibiendo Inputs “Top Down”, igual que la corteza parietal (imputs de la corteza
prefrontal que estarán regulando la actividad e información).

Paradigma de Posner
Posner es un psicólogo que trata de sistematizar esta información. Describe que existen estas 3 redes
atencionales que influirían en nuestra experiencia atencional:

1. Red Atencional Posterior (o de Orientación)

• Corteza parietal posterior
• Tálamo: núcleos pulvinar y reticular
• Colículos superiores

2. Red de Vigilancia (o Alerta): nos permite estar en un estado de alerta suficiente como para poder captar la
información y procesarla. Implica que estemos con un cierto nivel de vigilia.

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 • Proyecciones Locus Ceruleus (NE), que tiene que ver con la generación de epinefrina, a lóbulos
frontales y parietales (derechos)

3. Red Atencional Anterior (o de Control Ejecutivo)→ de la corteza prefrontal. Es lo que me permite ir

seleccionando lo que nos sirve.
• Cíngulo anterior
• Conflicto de respuesta
• CPF dorso lateral (izquierda)

VIDEO “The monkey Bussiness Illusion”

La instrucción es contar los pases que se den el quipo que está con polera blanca jugando con la pelota de
básquetbol. A la mitad del video aparece un gorila, sale un participante de polera negra y cambia el color del
fondo.
Lo que ocurre en general cuando uno muestra este video es que el 50% no vean al gorila porque estan
concentrados en cumplir la instrucción en contar los pases que se van dando, y eso hace que se elimine la
otra información, que en ese momento para cumplir mi objetivo es irrelevante.

Al concentrarnos en un objetivo aparece la corteza prefrontal al discriminar la información. Aunque debemos

considerar que también estan involucradas otras áreas como los circuitos de recompensa o las áreas que
tienen que ver con la motivación, porque si algo me motiva seré capaz de prestar más atención que cuando
algo no me motiva.

STROOP: Test de colores y palabras.

Uno debe concentrarse en el color de la palabra y
verbalizarlo, mientras discriminamos el significado de la
palabra.
Lo que evaluamos es la atención selectiva.

Lo que uno va viendo clínicamente, como la hiperactividad, la impulsividad, la dificultad para mantener la
atención en el tiempo o la atención selectiva (que es la capacidad de discriminar lo relevante de lo irrelevante),
cada una de estas características se puede asociar a las áreas cerebrales que hemos ido hablando.
• Por ejemplo: la corteza prefrontal motora con la hiperactividad, la corteza orbitofrontal con los síntomas
de impulsividad, la corteza prefrontal dorsolateral con la atención sostenida y la corteza singular
anterior dorsal con la atención selectiva.

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Todas estas áreas pueden verse alterada en muchos otros trastornos. Esto es importante porque siempre
debemos plantearnos los otros diagnósticos diferenciales.
Una de las críticas hacia los manuales diagnósticos, como el DSM, es que el listado de síntomas que
debemos encontrar en el paciente para hacer el diagnostico abarca a personas que no tienen el trastorno
como tal, ya que no evalúa el desarrollo evolutivo de la persona o no discrimina los factores que pueden
influir.

Modulación Cortical
Veíamos que dentro de la etiología existía una influencia poligénica y que tanto los receptores de dopamina
como noradrenalina están involucrados, por lo que, lo que más se ha visto es el rol de las neuronas
dopaminérgicas y noradrenérgicas en este síndrome.

En estudios, para poder optimizar todo lo que hemos ido

hablando necesitamos una descarga lenta y tónica (que
sea constante). Esto permite que se estimulen unos
pocos receptores, para que la transmisión sea óptima.
• En la descarga noradrenérgica→ se van activando
los receptores a2 y en la descarga
dopaminérgica→receptores D3 y D1.

Si tengo descargas que son más intensas, llamadas

fásicas, se van a estimular otros receptores que pueden
tener un efecto contrario, por ej: niveles altos NE → a1 y
b1 → que afecta memoria de trabajo.
Es un sistema complejo porque en la atención también influye la motivación, por ejemplo, en el proceso de
aprender también aparece una gratificación por el hecho de estar aprendiendo, activando los circuitos de
recompensa, teniendo un rol en el aprendizaje mismo.

En resumen, debemos saber que necesitamos una descarga tónica para que se estimulen los receptores
adecuados.

→Este esquema nos muestra lo mismo que veníamos diciendo:

Para que la funcionalidad de la corteza prefrontal (PFC) sea
óptima, debe haber un nivel adecuado de NE y DA. En
situaciones de estrés existe una descarga de DA y NE, por eso
en situaciones de mucho estrés nos bloqueamos, y nuestra
capacidad de mantenernos concentrados disminuye.
Lo óptimo es que en el estado de alerta haya una liberación
tónica, para que estimula solo algunos receptores.

→La Dopamina estaría relacionada con reducción el

ruido (aquella información irrelevante), y la NE esta
relacionada con la optimación de la información.

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Subtipos clínicos
• Hiperactivo- Impulsivo 15%
• Desatento 20-30%: más frecuente en mujeres
• Combinado 50-75%: en muestras clínicas el más frecuente ver es este.

1. TDAH de predominio desatento:

• Es una persona que comete más errores por descuido (ej: dejar el control remoto en el refri).
• Realiza actividades sin reflexión aparente.
• Presenta dificultades para concluir una tarea.
• Tendencia a “saltar de una actividad a otra”, que tiene que ver con la distractibilidad.
• Las instrucciones, aunque comprendida, no son seguidas totalmente. Su nivel cognitivo es suficiente
para entender la instrucción, pero se distraen o no captan lo que venían después o se les olvida, lo que
puede parecer que no entendió.

2. TDAH de Predominio hiperactivo:

• Preescolar y escolar presenta inquietud motora, donde no puede permanecer mucho tiempo sentado
• Tienden a saltar y correr en situaciones en que dicha conducta no es adecuada
• Verborrea (de aquí sale el diagnóstico diferencial de la bipolaridad)
• Posteriormente presenta sensación de inquietud interna en la adolescencia. Cuando van creciendo se
logra una mayor inhibición de algunos estímulos, por lo tanto, no necesariamente veremos al
adolescente dando vueltas por la sala, sino que cuando hablamos con esa persona evidenciaremos la
inquietud interna, va cambiando la forma de expresarse.

3. TDAH de Predominio Impulsivo:

• Se manifiesta por impaciencia, respuestas precipitadas
• Dificultad para respetar turnos, acatar normas (recordar que no es por no entender las normas)
• Dificultad para adecuarse a situaciones sociales o académicas
• No pueden seguir instrucciones en forma ordenada y pausada
• Irrumpen en conversaciones de manera inadecuada

En la práctica, vemos a los niños que están mirando todos los estímulos del box, que se distraen con mucha
facilidad, que de repente se paran rápido para ver los juguetes que hay, se distraen de las preguntas que le
hacemos porque están pendientes de otros estímulos, parecen más impulsivos porque llegan e interrumpen a
la persona con la que van, al jugar con ellos vemos que les cuesta la atención dividida (conversar mientras
está jugando), etc.

Son elementos que clínicamente en una primera entrevista ya podemos distinguir, son indicadores que
efectivamente está este diagnóstico.

Evolución
1.) Preescolar: Algunas características estarán presentes desde la niñez temprana, desde los 1ros años,
pero que van a ir cambiando en la forma de presentarse.
- Gran inquietud: predomina, la hiperactividad y impulsividad, por lo tanto una conducta más
disruptiva, predominan entonces los subtipos hiperactivo-impulsivos.
2.) Escolares: toma más relevancia la inatención, se sigue observando la impulsividad e hiperactividad, la
inatención tiene que ver con lo cognitivo, con lo que es normal en un niño de 4 años y lo que es normal
en uno de 7 años. En uno de 3-4 años no podemos pedirle que mantenga tanto tiempo de atención y
después a los 6-7 años van ocurriendo otras cosas a nivel cerebral que van permitiendo una mayor
capacidad de mantener la atención en el tiempo y aquí se ven los que tienen más dificultad en eso en
comparación a sus pares. Por que además ingresa el tema escolar, donde podemos ver el
funcionamiento de alguien en comparación a sus pares. Tambien por lo mismo, pueden aparecer más
7
 dificultades en la relación con sus compañeros o mal rendimiento académico y pueden aparecer
comorbilidades. Predominio mixto.

Esta imagen habla de los que le comenté, la

neurobiología normal, el desarrollo de la corteza
prefrontal tiene sus características según la etapa.
Cuando nacemos, en los primeros años de vida
aparece un numero definido de nuevas sinapsis en
la corteza prefrontal que permite que emerjan las
1ras capacidades de nuestras funciones ejecutivas,
por ejemplo, la memoria de trabajo pero muy
precozmente, entonces en los preescolares es muy
poca la capacidad de sostener la atención y se
distraen con facilidad, pero ya por los 5-6 años
aumentan las sinapsis y esto permite que tengamos
mayor capacidad de planificar y sostener la
atención de lograr los objetivos (funciones
ejecutivas) y luego en la adolescencia empieza la
poda neuronal donde se va seleccionando y
optimizando estas sinapsis que hacen que el
sistema sea más eficiente, entonces mejoran más
aun nuestras funciones ejecutivas.
Importante conocer esta evaluación y que a los 5-6-
7 años (cuando entran al colegio) donde ya
deberían mejorar o ampliar sus funciones
ejecutivas, aquí empezamos a pesquisar estos
diagnósticos, en comparación a sus pares, de acuerdo a los logros e hitos evolutivos que deberían ir logrando,
donde tendrán más problemas.

3.) Adolescencia: ya no estará la hiperactividad tan intensa, pero si la sensación de inquietud interna, la
inatención y la impulsividad se pueden mantener, puede aparecer la pobre organización de tareas, una
conducta irresponsable y predominio inatento. Esto impacta en una de las tareas evolutivas que es ir
construyendo la identidad, pueden ir estas dificultades influir en la construcción y que vayan
apareciendo problemas en esta área. Problemas tambien en la aceptación social, en la falta de
confianza, de autoestima, además es una época donde se van aumentado las responsabilidades, hay
desafíos mas grandes, como nos vamos adecuando a esto, que estrategias compensadoras aparecen.
Es frecuente que aparezcan comorbilidades como la ansiedad o síntomas depresivos. Pensar como
los modelos ecológicos o más sistémicos donde vemos al individuo en relación directa con su entorno
(familia, colegio, barrio, comunidad, sociedad) alguien que tiene dificultad en los primeros años con los
pares porque es más impulsivo, con menos tolerancia a la frustración, porque se pica más fácil y sus
compañeros no quieren jugar con él, porque además cuando se enoja impulsivamente llega y
reacciona, porque no sigue las reglas del juego. Todo esto impacta en el autoestima del niño y
después llega a la adolescencia y ya venimos arrastrando estas frustraciones y empiezan a haber más
desafíos, entonces se puede ir complejizando si es que no hubo un abordaje adecuado, además que la
adolescencia trae para todos mas factores de riesgo, otras exposiciones a peligros y donde se suma si
es que alguien tiene más impulsividad. Puede aparecer con más frecuencia estas otras comorbilidades
al principio en la época escolar. Son comorbilidades de la línea mas conductual: tr de exposición
desafiante, de conducta, estos tambien se pueden ir profundizando y tambien pueden ir apareciendo
otros comorbilidades de la esfera ansiosa y depresiva (el consumo de sustancias tambien, para
disminuir la inquietud interna o ir liviando de manera desaptativa con estas emociones mas
displacenteras que van apareciendo)
4.) En la adultez: se puede mantener una pobre concentración y se vera en adultos que tienen cambios de
actividades frecuentes, dificultades laborales, en los estudios, porque tiene una conducta mas
desorganizada, impacta en relaciones de pareja, mas inestabilidad en general, postergan sus
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 actividades, procrastinan y aparece sintomatología comórbida. Pueden aparecer en esta época,
donde en la U se tomen psicoestimulantes como el: metilfenilato, concertra, porque identifican que
tienen alguna dificultad, puede que no tengan el dx pero otros si, que antes no tenían estas
dificultades. ¿Por qué? Según el modelo ecológico con su entorno, y donde ésta es una característica
de la neuropiscologia , van a existir muchas otras aristas que congluyen e influyen en como se exprese
este tr. Puede que algunas personas compensen con las exigencias que habían en nivel escolar, pero
si son mayores como en la U, empiezan a ser insuficientes las estrategias de compensación y pueden
aparecer estos dx mas tardíos.
Aparecen tambien los diagnósticos diferenciales: como la ansiedad o el consumo de sustancias, que
pueden general las mismas dificultades en las funciones ejecutivas (planificar, lograr los objetivos)

Refleja lo que ocurre en regiones prefrontales y las

regiones subcorticales: se ve que en adolescencia ocurre
un desfase en la maduración de estas regiones, ocurre que
hay una mayor maduración o aumento en la actividad de
vías dopaminérgicas y de las áreas subcoticales que tienen
que ver con los circuitos de recompensa (N accumbens).
Hay una mayor búsqueda de novedad (adrenalina) que no
va a estar acompañada de una suficiente capacidad de
inhibir un impulso, porque las regiones prefrontales
maduran mas en adolescencia pero es posterior a que se
activen estas áreas del N acumberns o de las áreas de
novedad. Entonces es una época de más riesgo porque
tienen la búsqueda pero sin capacidad de controlar los
impulsos. Se genera este GAP que es el área gris de mayor riesgo. Si se suma que alguien que además
tiene otras características: con retraso maduracional, donde vamos a ver un predominio de impulsividad,
más riesgo de exponerse factores de riesgo: consumo de sustancias, actividades de riesgo en integridad
física. En los consumen sustancias donde posteriormente debería haber un equilibrio entre los impust
excitatorios y los inhibitorios, se dificulta más que se llegue al nivel donde hay mas de inhibidores. La
madurez cerebral va de la mano con que hay un predominio de los inhibitorios, pero en personas que han
tenido un consumo sostenido de sustancias durante adolescencia, esto no se alcanza a alcanzar.

Dentro de la evolución:
- 15% persiste
- 65% Remisión Parcial
• No cumple todos los criterios en los últimos 6 meses, pero sigue deteriorando desempeño.
- 50% no cumple criterios a los 16 años de seguimiento. Esto es de distintas fuentes.
- Síntomas cambian con edad: hay una persistencia que es menos de lo que pesquisamos en niños
y adolescencia porque existe un cambio en la forma de presentarse y entonces en esos síntomas
influye el entorno, las situaciones y distintas necesidades y desafíos que se tengan. Por utlimo la
socialización
- Persistencia tiene más riesgo de TOD, T. Ansiedad, Adicciones, Dif. Sociales y emocionales.
- Mayor Riesgo: Gravedad de síntomas, sin tratamiento y comorbilidades

Diagnostico:
- Clínico! Es la evaluación, es sentarse frente al pcte y conocerlo. Examen mental mas historia, en
niños y adolescentes incluir distintos observadores (profesores, padres, profesiones de salud)
integrar toda esa info: anamnesis y ex mental.
- Cumplimiento de los criterios diagnósticos: pensar en diagnósticos diferenciales.
• Sin marcador específico
- • Test de conners como forma de objetivación: pauta con preguntas que se les puede pasar a los
profes para objetivar, no hace dx, es apoyo.

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 - Evaluación neurológica: si aparecen otros síntomas o signos: dismorfias faciales, expresión de
epilepsia.
deben de tener 6 o más características
que aluden falta de atención.

Lo de los 12 años es
controversial porque
como veíamos el dx se
puede hacer en adultos
porque las estrategias de
compensación habían
sido suficientes, pero
como son evolutivos deberían haber síntomas antes de los 12 años. Importante lo de los contextos y descartar
diagnósticos diferenciales.

Diagnostico diferencial:
- Hiperactividad normal: Los niños pueden presentar un comportamiento hiperactivo cuando están
ansiosos, muy cansados, enfermos o convalecientes
Hiperactivos en ciertos ambientes y no en otros
Ocurre en ciertos ambientes y en otro no. Y atento a qué puede estar generándolo, si es en
colegio, será por bullying? Tr especifico del aprendizaje y se le exige lo mismo que al resto y eso le
genera ansiedad y eso se manifiesta como hiperactividad? O solo en casa: violencia o algo
disfuncional.
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 - Temperamento difícil: Se observa en niños irritables hiperreactivos, con ciclos biológicos
irregulares, demandantes de la presencia de sus padres
- Tr espectro autista: dificultad en comunicación. Hay veces que derivan a niños por sospecha de
espectro autista por poco contacto visual, que no interaccione mucho con otros, dificultades de
lenguaje, pueden ser por aspectos mas maduracionales, donde por ejemplo puede haber una alta
dificultad para concentrarse y alta dispersibilidad, mira para otras cosas que personas pero que
responda a dificultad para mantener atención. Como es neurodesarrollo puede haber trastornos del
lenguaje asociados. Diagnostico diferencial sobre todo en edades mas tempranas
- Discapacidad intelectual: desempeño escolar, social, pero es discapacidad global
- Epilepsia: crisis de ausencia, pueden ser confundidas con un tr de déficit intelectual., hay crisis con
componente motor que son desproporcionadas al gatillante. Ausencias que pueden ser
interpretadas como inatención
- Aprendizaje: si tiene coeficiente intelectual normal, pueden haber dificultades en áreas especificas
como la discalculia, la dislexia. Se podría confundir con dificultad para mantener atención.

-Tr de conducta.
- depresión y ansiedad: en ambos puede haber una disfunción ejecutiva pero que es 2ria a esta ansiedad y
síntomas depresivos. En cuando a la evolución, se ha logrado un funcionar bien ejecutivamente hablando y de
pronto hubo un cambio, que se acompaña de disforia, un desanimo, aislamiento, irritabilidad, anhedonia
(depresión) y en ansiedad con preocupaciones más ansiosas.
- tr bipolar: pueden tener un común esta hiperactividad, el aumento en la velocidad de los discursos del habla,
pero en bipolaridad el aumento de act es hacia una menta, no así en déficit atencional con hiperactividad, en
esta el autoestima es mas baja, no así, es la hipomanía o Manía.

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Comorbilidades: es la regla, cerca de 2/3 que tienen déficit atencional, tienen además otro dx, esfera de
conducta, frecuentes los trs de lenguaje, depresivos, ansiedad y en consumo de sustancia.

Evolución natural:
- Existiría una persistencia del trastorno en la adultez
- Potenciales evoluciones:
• 30 a 60%
Síntomas continúan en la vida adulta
- • Se asocian además de dificultades emocionales y sociales
- 75% de los adultos con TDAH, presentan otra patología psiquiátrica
- 30% asociados a psicopatología severa: OH, abuso de sustancias, trastorno de personalidad
antisocial
- 30% en la adultez no presentan deterioro del funcionamiento

Tratamiento: multimodal

Incluye tanto al individuo como a su familia y entorno.

1) Niveles de intervención y complejidad dependerá de:
• Presencia o no de comorbilidad
• Trastorno del desarrollo asociado
• Perfil cognitivo
• Enfermedades físicas
• Problemas psicosociales
• Grado de discapacidad
2) Intervención familiar:
• Manejo de conductas de los hijos
• Inseguridad de sus capacidades parentales: riesgo de estigmatizar al niño porque lo que no le
sale al niño es porque “no quiere hacerlas” y eso lo frustras porque no logra cumplir con las
expectativas del resto. Tambien en estigma a papas, en como los crían, porque tambien hay
algo genético.
• Frustración
de expectativas: sobre los
hijos
• Centralizació
n en el tema del hijo
hiperactivo

principal: educar a padres.

Organizar rutina en casa en
cuanto a lo académico y
como se adecua el colegio
12
al niño. Ajustar evaluación, que alguien este pendiente del niñe.
Leyó diapo
Impacto positivo en niñe porque van logrando hitos del desarrollo.
Leyó diapo

1ra línea: psicoestimulantes:

- Metilfenidato: bajan
los RAM o potenciales mal usos.
En sistema publico hay de 10 mg,
dosis optima es de 0,3 a 0.7 por
kilo por día para partir, luego se
sube, la idea es ocupar la mínima
dosis efectiva y consultar si hay
antecedentes de muerte súbita u
otro cardiovascular, si es así, pedí
ECG.
- Anfetaminas
Ambos efectivos
liberación inmediata: 4 hrs
prologada: mas caros, efecto se
mantenga con una toma durante
mas horas al día.
Osmóticas: las mejores en este sentido, duran horas, bajan las RAM
Sistema público: solo hay libración inmediata. Pero la formulación depende de cada individuo según la resp al
tto.
Leyó todo

los no estimulantes: en los que generen

RAM u que tengan otros comorbildiades.
Ejemplo: atomoxetina: se usa tambien
como tto para depresión y tr ansiosos.
Clonidina y guanfacina: en tics, ojo que
metilfenidato aumenta los tics. Son agonitas
alfa 2 adrenergicos.
Los estimulantes son los más importantes
que ustedes deben saber, lo otro es mas de
especialista.
Tabla: listado de anfetaminas y
metilfenilatos que se usan, con sus
indicaciones, y RAM.
Leyó diapo
Impulsivdad y no postergan la gratificación, la recompensa inmediata, cuesta dejarla de lado por tener un
objetivo mas grande en el mismo momento que puede ser menos agradable pero que tendrá una
recompensa, que a veces cuesta hacerlo (postergar la gratificación inmediata en pos de un objetivo)
Experimento: mide esta capacidad
Video: the marshmallow test https://www.youtube.com/watch?v=QX_oy9614HQ
- Muestra a niños que tienen un marshmallow frente a ellos y antes de dejarlos solos le dicen que no
deben comerlo, a los niños que no se lo comían, les daban otro. Se ve como algunos se lo comen
rápido y otros esperan con mayor o menos dificultad. Los que son capaces de postergar la

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 gratificación tienden a tener mejores resultados en adultez. No es determinante porque en
desarrollo se pueden trabajar, en distintas oportunidades terapéuticas.
Preguntas:
doctora, que tan frecuente es que los niños pasen desapercibidos y lleguen a adultos sin diagnostico?
- No es tan frecuente, habría que hacer estudios con psiquiatras adultos para ver seguimiento (me
perdi un poco con su resp, pero faltarían estudios)
dra he visto que se deja el armodafinilo en algunos pacientes, es común recetarlo? y cuales son las
diferencias con el modafinilo?
En infanto juvenil no se usa, tiene mejor resp con los psicoestimulantes y los no psicoestumulantes,
mantienen estado de alerta, actúan en ese nivel, lo mantienen más despierto no necesariamente más atentos.

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