UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CUM, PRIMER AÑO

UNIDAD: ANAMNESIS
PROFESORES CLAUDIA VASQUEZ Y CARLOS QUEVEDO.

La Relación Médico – Paciente

INTRODUCCIÓN:
En este documento se describirán las características y consecuencias de esta relación, tanto positivas como negativas. Al hacerlo,
se tiene la esperanza de demostrar que la relación médico-paciente no es ni un lujo ni algo “extra y opcional”, sino un componente
integral del método y la práctica clínica, ya sea en el hospital o en la medicina general.

¿DE QUÉ SE TRATA?

En la mejor de las situaciones, la relación médico-paciente debe de tener confianza, respeto mutuo y empatía. Por empatía se
quiere decir: que uno se ponga imaginariamente en la posición de alguna otra persona y comprenda los sentimientos que se
originan al hacerlo. Una relación positiva toma tiempo para establecerse y es algo más que la cortesía e interés comunes, que son
experiencias más bien sociales que profesionales. Los estudiantes observan frecuentemente esta relación, pero pocas veces la
experimentan en todas sus facetas.

Brown y Pedder (1979) describen en esta relación “especial” 3 elementos:

1. La alianza terapéutica o de trabajo

2. La transferencia y
3. La contratransferencia

La alianza terapéutica se refiere a la relación positiva de trabajo que es necesaria para que cualquier transacción tenga éxito. Se
caracteriza por una actitud amistosa, cortés, confiable. En medicina, esto se describiría, como el establecimiento de una buena
armonía con el paciente. Lograr esta etapa de la relación está dentro de las capacidades de los estudiantes, quienes deben procurar
hacerlo en cada consulta en la que participen.

La transferencia se refiere a un fenómeno fácilmente adscrito a la psicoterapia pero que, en términos generales, ocurre en
respuesta a una nueva relación de acuerdo con patrones del pasado. Hay una tendencia general a trasladar al presente actitudes e
impresiones adquiridas en el pasado en experiencias similares; así, el médico puede ser visto en la imaginación del paciente como
un padre con control exagerado o un hijo idealizado.

Berne (1937) describe la capacidad del individuo para adoptar una de 3 posiciones durante la interacción con otras personas: la de
padre, la de niño y la de adulto. En este modelo de conducta humana cada persona es capaz de ocupar estas 3 posiciones y de
cambiar de una a otra de acuerdo con la situación y la persona con la que se relaciona.

Un ejemplo de esto pude ser la mujer madura, regordeta, que dice con una sonrisa tímida: “se va a enojar mucho conmigo, doctor,
no he perdido ni medio kilo esta semana; me he portado muy mal”. Aquí el niño está invitando al médico a que se comporte como
un padre reportador. Naturalmente, el médico puede responder castigándola o elegir, en forma más eficaz, convertir la transacción
en una de tipo adulto, y dialogar con el paciente sobre por qué tiene tanta dificultad para controlar su peso.

La ansiedad por la enfermedad puede estimular a un paciente a regresar a niveles de funcionamiento del tipo del niño y a
reaccionar con el médico como ante una figura paternal o de autoridad. Naturalmente, ésta puede ser una conducta apropiada, por
ejemplo, en las enfermedades agudas, pero normalmente debe desaparecer una vez que se resuelve la fase más aguda. Más
adelante se verán las consecuencias de la persistencia de esta conducta en la relación médico-paciente.

El tercer elemento que Brown y Pedder describen en la relación médico-paciente es el de la contratransferencia. Este se refiere a
los sentimientos del médico hacia sus pacientes. La mayoría de los médicos está consciente del sentimiento profundo de depresión
que pueden experimentar cuando hablan con un paciente deprimido. Pero, ¿Qué sucede con la ira, la tristeza, el sentimiento de
culpa, la compasión y la exasperación? A veces los estudiantes y los médicos sienten que no es correcto tener y mostrar
sentimientos. Creen, y frecuentemente así se les enseña, que, de alguna forma, deben ser capaces de estar por encima de los
sentimientos. Por ejemplo, un estudiante de medicina avanzado, aburrido al hacer el papeleo de “otra diarrea más”, pasó el ingreso
siguiente a un colega, mientras esperaba “algo más interesante”. Este resultó ser un niño de 4 años de edad con cefalea, en quien
encontró posteriormente un tumor cerebral maligno. El estudiante se sintió totalmente incapaz de dialogar sobre el diagnóstico
con la madre atribulada, por el temor a llorar. Más adelante, describió sus sentimientos de incapacidad y su rabia contra el sistema
que le había enseñado lo referente al caso “interesante” pero no a manejar sus propias emociones o la de los pacientes y sus
familiares.

El reconocimiento de los sentimientos que se despiertan en el médico por sus pacientes puede ser un signo diagnóstico tan
importante como un pulso rápido o los dedos de palillos de tambor. Browne y Freeling (1976) se refieren a la experiencia
emocional evocada en el médico examinador por la actitud y el porte del paciente como al “sexto sentido”. Es natural, por lo
tanto, que el médico comprenda sus propios sentimientos y sea capaz de modificar su expresión; para comprender a otros es
necesario conocerse a sí mismo:

Si se suprime la conciencia de los sentimientos, entonces no sólo se puede realizar una acción incorrecta. Si no
se reconocen los sentimientos, ni se usa o habla apropiadamente de la información, entonces aquéllos se
pueden manifestar.

Reconocer y hablar sobre los sentimientos es la respuesta de un adulto. Guiarse por ellos sin pensar, es la respuesta de un niño.
Por ejemplo: en el tratamiento de un hombre maduro con síntomas de ansiedad después de un rompimiento matrimonial, la
doctora se sintió cada vez más irritada por la renuencia del paciente a ver su propia conducta y a analizar las soluciones posibles.
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UNIDAD DIDÁCTICA: PROPEDÉUTICA MÉDICA

Estaba a punto de terminar la consulta cuando, reconociendo estos sentimientos, se decidió a comentarlos. Esto condujo a que el
paciente pudiera, por primera vez, explorar la naturaleza de sus relaciones con las mujeres y de su conducta, que a menudo hacían
que fuera rechazado.

El conocimiento de los aspectos complejos de la relación médico-paciente en el contexto de la medicina general se ha visto
favorecido considerablemente gracias al trabajo del psiquiatra y maestro de clínica, Balint. En una serie de estudios realizados por
un grupo de médicos generales en la década de 1950, Balint describió varios conceptos importantes que son aplicables a la
práctica clínica, dondequiera que se realice (Balint, 1974).

En primer lugar, consideró que la relación continua del médico y el paciente, con todas sus experiencias compartidas, era benéfica
para ambos:
No es amor, ni respeto mutuo, ni identificación mutua, ni amistad, aunque en ella participan elementos de todos éstos.
La llamamos, por desear un mejor término, una compañía de inversión mutua. Con esto queremos decir que el médico
general adquiere gradualmente un capital valioso invertido en su paciente, y viceversa, el paciente adquiere un capital
muy valioso presente en su médico general.

Mientras que el médico aprende mucho sobre su paciente con el transcurso de los años, también el paciente aprende cuánta ayuda
puede espera de su médico y de qué tipo. Balint se refiere a este condicionamiento de las expectativas del paciente como la
función apostólica del médico, lo cual lleva a otro concepto clave: El del medicamento llamado “médico”. Este autor sugiere que
en la administración de “sí mismo”, el médico debe tener conciencia de su propia farmacología ya sea de la guardián autoritario,
la de científico, la de padre protector o la de asesor en una sociedad igualitaria.

USOS PRÁCTICAS DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

La confidencialidad de la transacción está implícita en la intimidad y confianza de la consulta entre el médico y el paciente. Con
base en su propia experiencia, los lectores estarán conscientes de que la “intimidad” es una parte importante de los fundamentos
de la medicina general y una de las características que la distingue de la medicina de hospital. Aquí es deseable reflexionar sobre
las otras características singulares de la atención primaria, que alimentan la relación médico-paciente. Estas características:

1. Accesibilidad del médico

2. Autonomía del paciente
3. Atención personal, integral y continua

Naturalmente, también existen algunas características del propio médico que favorecen una relación positiva. Entre ellas se
incluyen empatía, simpatía y honestidad. La empatía ha sido descrita con anterioridad como la capacidad de ponerse
imaginariamente en la posición de alguna otra persona y experimentar los sentimientos que se generan al hacerlo. La simpatía
implica reconocer los sentimientos de otra persona y compartir su idea de que esos sentimientos son correctos. Al mismo tiempo,
el médico debe ser capaz de mostrar, cuando sea necesario, una indiferencia suficiente para persuadir al paciente de que tome la
mejor decisión en su beneficio, aunque no sea la que el paciente elegiría espontáneamente, como la referencia o su ingreso al
hospital. Otra característica importante es la honestidad. Si tanto el médico como el paciente sienten que la comunicación entre
ambos es honesta, franca y directa, entonces es probable que la confianza mutua que se tienen crezca.

¿Cómo entonces, puede influir esta relación singular en la atención del paciente? Hay tres áreas que se deben tomar en
consideración:
1. El diagnóstico
2. La medicina integral y
3. El cumplimiento de las indicaciones

Diagnóstico
En el proceso de razonamiento clínico, se subraya la importancia de los “indicios” existentes. Es decir, el conocimiento previo
que tiene el médico del paciente, el cual pude incluir la actitud hacia la enfermedad, la personalidad, los antecedentes familiares y
los antecedentes médicos patológicos del paciente (parte del “interés” de la compañía de inversión mutua que señala Balint).

Una buena relación médico-paciente también estimula al paciente a confiar más fácilmente en su médico. Esto favorece
considerablemente el proceso diagnóstico. Por ejemplo, el Sr. Brown trabajador fabril de 45 años de edad, fue atendido por el
nuevo socio del médico que habitualmente consulta, cuando éste no estaba en servicio. Se quejaba de dolor en el pecho, y al ser
interrogado con más profundidad, negó relación alguna con el ejercicio o la tensión. El médico no estaba seguro de la naturaleza
del dolor, hizo los arreglos necesarios para practicarle un electrocardiograma (ECG) con prueba de esfuerzo y le pidió hacer una
nueva cita.

Al día siguiente el Sr. Brown regresó y esta vez lo vio su médico de costumbre. El tampoco estaba convencido de la naturaleza del
dolor, pero conocía al paciente desde hacía muchos años y sabía que a menudo experimentaba síntomas somáticos cuando se
encontraba bajo tensión. La relación positiva que se había establecido entre ellos permitió al médico utilizar esta información y su
comunicación fue más fácil. El Sr. Brown ordinariamente un hombre tímido, pudo confiar en su médico, en quien creía, y le relató
las dificultades por las que estaba pasando con su supervisor en el trabajo (información que había negado al nuevo socio). El ECG
con prueba de esfuerzo fue normal. El paciente volvió con su médico para recibir asesoría. Con el paso del tiempo la situación en
su trabajo mejoró y el dolor de pecho se resolvió.

Medicina Integral
¿Cómo debemos llamar a la enfermedad de un hombre que siempre ha sido frágil,
pero que ha trabajado intensamente para sostener a su madre viuda;
que pensó que no podía darse el lujo de casarse;
que se sepulta en los detalles de un trabajo complicado;
que presenta cefaleas paralizantes;
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UNIDAD DIDÁCTICA: PROPEDÉUTICA MÉDICA

que pierde el tiempo en la oficina, por eso le hacen deducciones de su salario;

que se preocupa tanto por esto que sufre insomnio y que comienza a vomitar
después de cada comida?
Menninger, 1956.

Una historia clínica casi siempre va más allá de los síntomas de la enfermedad. La existencia de una buena relación médico-
paciente aumenta la conciencia del médico sobre la interacción e importancia relativa de los factores físicos, psicológicos y
sociales. Esto permite lograr un equilibrio óptimo entre el tratamiento de la enfermedad y su adecuación a las circunstancias
específicas del paciente. Por ejemplo: María consultó a su médico quejándose de cefaleas y agotamiento. Su esposo, Jorge, murió
tres años antes dejándola con dos hijos varones adolescentes y dificultades financieras importantes. La paciente asiste con
frecuencia con molestias menores. Al no encontrar datos de enfermedad orgánica, el médico la estimuló a hablar: “Hace unas
cuantas semanas hubo un incidente entre uno de los hijos y la policía…” Esto había confirmado sus peores temores de no ser una
buena madre y haberle fallado a Jorge. Para hacer eco a Menninger, ¿Cómo llamarle a esta enfermedad?

Cumplimiento de las Indicaciones

Es bien sabido que muchos pacientes ignoran el consejo de su médico. En varios estudios (Reybikdsm 1978; Ley, 1979) se ha
mostrado que el 50% de los pacientes, en promedio, no toma el tratamiento prescrito o rechaza el consejo del médico en relación
con los cambios en su forma de vida. El incumplimiento del tratamiento o de las recomendaciones puede tener su origen,
naturalmente, en características humanas del tipo del olvido o la postergación; pero estos estudios sobre el incumplimiento
sugieren que la causa más probable es la información inadecuada o desorientadora por parte del médico. La provisión de
información precisa no sólo permite que el paciente sepa lo que debe hacer, sino que también lo motiva a hacer lo que se le ha
aconsejado. Esto se aplica sin distinción al consejo que se refiere a un cambio de conducta, a la educación para la salud o a la
administración de un medicamento.

Tómese el ejemplo de un hombre de negocios, de edad madura, que acude al médico por un certificado médico. El médico le
aconseja dejar de fumar, hacer más ejercicio y bajar de peso. También le menciona que su presión arterial es un tanto elevada y
que si permanece así después de otras dos medicaciones puede requerir tratamiento. ¿Cómo puede convencerse a un hombre que
se siente bien de que debe cambiar su forma de vida y tomar medicamentos, que pueden tener efectos adversos o molestos, para
prevenir un acontecimiento que puede producirse o no, en un momento futuro? Indudablemente, si el tratamiento se planea o se
establece de común acuerdo, es necesario compartir información para ayudar a que el paciente conserve su autonomía y elija las
opciones que crea son pertinentes en su caso.

La existencia de una relación en la cual hay confianza mutua, respeto y comunicación efectiva, ha demostrado ser un factor de
gran importancia.

¿POR QUÉ ALGUNAS RELACIONES SE DETERIORAN?

a una relación satisfactoria. Como lo sugiere la cita, los problemas son variados y específicos en cada relación. Sin embargo,
existen algunas áreas de dificultad recurrente, cuyo conocimiento puede evitar que una relación deje de ser funcional.

Suposiciones
La relación médico-paciente no puede considerarse aislada de otras influencias sociales. Sino que forma parte de una secuencia
ininterrumpida de experiencias. Tanto el médico como el paciente llevan a la consulta su propio conjunto de actitudes y creencias,
prejuicios y expectativas. Estas reciben la influencia de factores como son la clase social, la edad, el origen étnico, los an

Los “mundos” del médico y su paciente pueden ser muy diferentes y es posible que surjan dificultades si el médico no reconoce
sus propias suposiciones o interna comprender las de su paciente. El potencial terapéutico de la consulta puede no alcanzarse
nunca si el médico y el paciente no comienzan con la misma premisa sobre la naturaleza del problema, ni están de acuerdo en la
solución posible.

Por ejemplo: La Señorita Smith, de 24 años de edad, acudió a consulta quejándose de cefaleas y fatiga. El médico no pudo
encontrar anormalidad alguna en la exploración física y así se lo dijo. Luego le preguntó si estaba baja alguna tensión en el trabajo
o el hogar. Ella lo negó vehementemente diciendo: “no lo estoy imaginando, doctor ¡No son sólo nervios!” No se le pudo brindar
seguridad y el médico se sintió presionado para realizar más estudios de diagnóstico. Los resultados fueron normales, pero la
Señorita Smith, no estaba satisfecha todavía y pidió ser remitida a un neurólogo.

Es claro que en ese caso no hubo acuerdo sobre lo que se iba a tratar. El médico no estudió las suposiciones de la paciente sobre la
naturaleza de la enfermedad mental, y no le proporcionó una explicación satisfactoria de sus síntomas.

Considérese lo siguiente: La Señora Wiseman, una dama bien arreglada de 65 años de edad, consultó al médico acerca de los
dolores que sentía en la cadera y las rodillas. El doctor le explicó que probablemente tenía cierto grado de osteoartritis, que era
parte del proceso normal de envejecimiento; prescribió un tratamiento con medicamentos antiinflamatorios y le pidió que volviera
a verlo en un mes. Nunca volvió a ver a la Señora Wiseman; ella logró ver a uno de los socios de aquel médico y se quejó de que
el “Dr. X dijo que todo era a causa de mi edad”.

Las suposiciones del médico sobre la capacidad y forma de vida de la dama de 65 años de edad no estaban de acuerdo con las del
paciente, que aún era muy activa, jugaba golf dos veces a la semana y era presidenta del Instituto Femenino loca. Ella estaba
enojada por la insinuación de que estaba “vieja”.

Indiferencia
Es difícil tener una relación estrecha con una persona o familiar sin involucrarse, hasta cierto grado, en sus problemas. Sin
embargo, puede ser necesaria cierta indiferencia para realizar apropiadamente el diagnóstico y el tratamiento. Debe lograrse un
equilibrio para que el médico se interese por el bienestar del paciente y a la vez, sea eficaz. La elección de una carrera que se
interesa por la gente puede, naturalmente, satisfacer una necesidad personal de quien se dedica a ella. Aunque no hay nada
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UNIDAD DIDÁCTICA: PROPEDÉUTICA MÉDICA

intrínsecamente erróneo en esta situación recíproca, es necesario estar consciente de ella para poder reconocer los peligros de un
compromiso exagerado. May (1975), cuando se refiere a la indiferencia, dice:
No resultará pretender ser la segunda persona de la Trinidad, preparada para descender con benevolencia al sufrimiento
de cada paciente…Es importante permanecer emocionalmente libre para que pueda retirarse en sí mismo cuando sus
servicios ya no sean necesarios.
La necesidad de cierto grado de indiferencia es importante en especial cuando se atiende al enfermo crónico o al moribundo,
donde es probable que el contacto con el paciente y su familia sea frecuente y emocionalmente exigente.

Ansiedad
Una relación demasiado estrecha con el paciente aumenta la ansiedad en el proceso de toma de decisiones y menoscaba el buen
juicio. El médico puede sentirse incapaz de tolerar la incertidumbre o de usar el tiempo como auxiliar diagnóstico. Por el
contrario, siente el impulso de enviar al paciente a otro servicio o hacer estudios inadecuados.

Por ejemplo, un médico fue consultado por la esposa de uno de sus amigos, quejándose de cefaleas vagas. Ni el interrogatorio ni
la exploración revelaron las causas obvias del problema. Sin embargo, el médico, temiendo que algo pudiera pasarle inadvertido y
reflexionando sobre las consecuencias que eso podía tener en su amistad con el esposo de su paciente, la envió con un neurólogo.
Este aseguraba que no había lesión intracraneal, pero tenía dudas sobre una posible sinusitis. El neurólogo, a su vez, envió a la
paciente a un otorrinolaringólogo, que no estaba convencido de la sinusitis, pero se sintió obligado a investigar más. Los estudios
resultaron negativos y afortunadamente terminaron con este ejemplo de efecto en “cascada” de la atención clínica.

El Paciente Difícil
Como el médico general es muy accesible para su paciente y está comprometido a darle una atención continua y completa, tiene
que enfrentarse a pacientes en los cuales no es posible establecer un diagnóstico, que no van a cumplir el tratamiento o que no
mejoran. Es conocido el hecho de que una gran parte del tiempo del médico general lo ocupa una proporción pequeña de
pacientes. La mayoría de éstos, naturalmente, padecen enfermedades crónicos o tienen una enfermedad terminal; sin embargo,
otros son exigentes porque la relación satisface en ellos alguna necesidad que no se puede expresar verbalmente. Se pueden
producir los siguientes problemas en este grupo de pacientes.

Asistencia Frecuente
En el libro de citas están los nombres familiares de los pacientes recurrentes, que pueden llenar de temor el corazón del médico.
Aquéllos en quienes ningún medicamento es eficaz o que, aliviados de un padecimiento, presentan otro rápidamente. Puede no ser
posible, aun para el médico más sensible, comprender las necesidades ocultas en este grupo de pacientes. Es posible que tenga que
aceptar que se necesita una cierta cantidad de contacto y que la intervención debe ser mínima. En el tratamiento de este grupo de
pacientes suele ser útil establecer un “contrato”, en el que tanto el médico como el paciente se ponen de acuerdo sobre la
frecuencia y las condiciones bajo las cuales se realizarán las consultas.

Por ejemplo, Agnes acudía en forma regular a la consulta con molestias múltiples y variadas. De cuando en cuando, el médico
intentaba sondear más allá del problema que presentaba, o hacía algún cambio menor en la medicación. Agnes siempre regresaba
dos días después, con la sonrisa en los labios, diciendo o que la medicina no había resultado o que era sensible a ella. Cuando la
despedía sin una nueva cita, la paciente regresaba en la semana, con otro problema. Actualmente han llegado a un acuerdo
mediante el cual Agnes ve al médico cuatro semanas; él escucha sus problemas y toma nota de ellos, pero rara vez intenta un
tratamiento activo. Tanto el médico como el paciente conocen su posición. Agnes continúa funcionando a su manera y el médico
ha dejado de ver en ella un fracaso del tratamiento.

Dependencia
La naturaleza a largo plazo de la relación médico-paciente la atención primeraza la convierte en un problema para el médico
general. En muchos casos la dependencia puede ser temporal y el objetivo debe ser estimular al paciente para que logre su
independencia, aunque esto no siempre sea posible. Sin embargo, el médico crea la dependencia o contribuye a ella, viendo a sus
pacientes con demasiada frecuencia o realizando consultas de seguimiento y visitas a domicilio innecesarias. En esta forma él
satisface una necesidad personal creyéndose indispensable. Cuando se produce esta situación, el paciente está en riesgo de perder
su autonomía. Según Campbell (1987):

Nos sentimos cuidados cuando se reconoce nuestra necesidad y cuando la ayuda que se nos ofrece no nos agobia, sino
que nos devuelve suavemente la fuerza a un paso que nos permite sentirnos parte del movimiento de recuperación. Por
el contrario, un cuidado que se nos impone, doblegándonos a las ideas de otro sobre lo que necesitamos, nos hace sentir
más desvalidos y vulnerables.

CONCLUSIONES

La relación médico-paciente, como sucede con otras relaciones, madura a su propio paso. La intimidad y confianza que surge
rápidamente con un paciente puede tomar años con otro. En cada relación, el médico y el paciente aportan sus propias
características, expectativas, prejuicios y suposiciones. El encuentro de esos dos “mundos”, a menudo hay diferentes, es lo que
determina la naturaleza de la relación. Esto requiere la voluntad, por parte del médico, para aceptar la autonomía del paciente y
estar preparado para explorar con él sus esperanzas y temores, de modo que puedan llegar juntos a un entendimiento sobre cómo
tratar de mejorar el problema. Al escribir sobre este tema de comprensión compartida, Tucker y colaboradores (1985) se refieren a
la consulta como a una “reunión de expertos”.

Para que la relación tenga éxito y sea efectiva en términos de atención clínica, el médico también necesita conocer el
comportamiento humano para comprender mejor tanto a su paciente como a sí mismo. Debe ser capaz de comunicarse en forma
efectiva y sensible, para que el paciente pueda exponer sus problemas emocionales, personales y familiares, cuando sea
conveniente, pero al mismo tiempo debe mantenerse a distancia suficientes para poder cumplir con éxito su función de orientador.
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UNIDAD DIDÁCTICA: PROPEDÉUTICA MÉDICA

No hay consulta en forma aislada, sino que es parte de una secuencia ininterrumpida de experiencias de las que, con el transcurso
del tiempo, el médico y el paciente ganarán “intereses”. La magnitud del interés está directamente relacionada con el grado den
que se crea una relación positiva entre el médico y el paciente.

BIBLIOGRAFIA

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Séptima Edición. Editorial Elsevier, España 2011.
886 p.p

Lecciones de Semiológica Dr. Marco Antonio Acevedo y Dr. Carlo s Alvarado Dumas
Editorial Textos y Formas Impresas. Guatemala, C.A
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Psicologia Clinica. Torres. Editorial Mc grawHill.

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Argyle.M. The Pychology of Interpesonal Behawiour, ch 1-3 . Londres. Pengui.

CLVS/CMQR 2017.