LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE

“La medicina clínica no debe considerarse

ni como un arte, ni como una ciencia,
sino como un tipo especial de relación
entre dos personas: un médico y un paciente”

La relación médico-paciente no es ni un lujo ni algo “extra u opcional”, sino un componente

integral del método y la práctica clínica, ya sea en el hospital o en la medicina general.

¿DE QUÉ SE TRATA?

En la mejor de las situaciones, la relación médico-paciente debe de tener confianza, respeto

mutuo y empatía. Por empatía se quiere decir: que uno se ponga imaginariamente en la posición
de alguna otra persona y comprenda los sentimientos que se originan al hacerlo. Una relación
positiva toma tiempo para establecerse y es algo más que la cortesía e interés comunes, que son
experiencias más bien sociales que profesionales. Los estudiantes observan frecuentemente esta
relación, pero pocas veces la experimentan en todas sus facetas.

Brown y Pedder (1979) describen en esta relación “especial” 3 elementos:

1. La alianza terapéutica o de trabajo

2. La transferencia y
3. La contratransferencia

La alianza terapéutica se refiere a la relación positiva de trabajo que es necesaria para que
cualquier transacción tenga éxito. Se caracteriza por una actitud amistosa, cortés, confiable. En
medicina, esto se describiría, como el establecimiento de una buena armonía con el paciente.
Lograr esta etapa de la relación está dentro de las capacidades de los estudiantes, quienes deben
procurar hacerlo en cada consulta en la que participen.

La transferencia se refiere a un fenómeno fácilmente adscrito a la psicoterapia pero que, en

términos generales, ocurre en respuesta a una nueva relación de acuerdo con patrones del pasado.
Hay una tendencia general a trasladar al presente actitudes e impresiones adquiridas en el pasado
en experiencias similares; así, el médico puede ser visto en la imaginación del paciente como un
padre con control exagerado o un hijo idealizado.

Berne (1937) describe la capacidad del individuo para adoptar una de 3 posiciones durante la
interacción con otras personas: la de padre, la de niño y la de adulto. En este modelo de conducta
humana cada persona es capaz de ocupar estas 3 posiciones y de cambiar de una a otra de
acuerdo con la situación y la persona con la que se relaciona.

Un ejemplo de esto pude ser la mujer madura, regordeta, que dice con una sonrisa tímida: “se va
a enojar mucho conmigo, doctor, no he perdido ni medio kilo esta semana; me he portado muy
mal”. Aquí el niño está invitando al médico a que se comporte como un padre reportador.
Naturalmente, el médico puede responder castigándola o elegir, en forma más eficaz, convertir la

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transacción en una de tipo adulto, y dialogar con el paciente sobre por qué tiene tanta dificultad
para controlar su peso.

La ansiedad por la enfermedad puede estimular a un paciente a regresar a niveles de

funcionamiento del tipo del niño y a reaccionar con el médico como ante una figura paternal o de
autoridad. Naturalmente, ésta puede ser una conducta apropiada, por ejemplo, en las
enfermedades agudas, pero normalmente debe desaparecer una vez que se resuelve la fase más
aguda. Más adelante se verán las consecuencias de la persistencia de esta conducta en la relación
médico-paciente.

El tercer elemento que Brown y Pedder describen en la relación médico-paciente es el de la

contratransferencia. Este se refiere a los sentimientos del médico hacia sus pacientes. La mayoría
de los médicos está consciente del sentimiento profundo de depresión que pueden experimentar
cuando hablan con un paciente deprimido. Pero, ¿Qué sucede con la ira, la tristeza, el sentimiento
de culpa, la compasión y la exasperación? A veces los estudiantes y los médicos sienten que no
es correcto tener y mostrar sentimientos. Creen, y frecuentemente así se les enseña, que, de
alguna forma, deben ser capaces de estar por encima de los sentimientos. Por ejemplo, un
estudiante de medicina avanzado, aburrido al hacer el papeleo de “otra diarrea más”, pasó el
ingreso siguiente a un colega, mientras esperaba “algo más interesante”. Este resultó ser un niño
de 4 años de edad con cefalea, en quien encontró posteriormente un tumor cerebral maligno. El
estudiante se sintió totalmente incapaz de dialogar sobre el diagnóstico con la madre atribulada,
por el temor a llorar. Más adelante, describió sus sentimientos de incapacidad y su rabia contra el
sistema que le había enseñado lo referente al caso “interesante” pero no a manejar sus propias
emociones o la de los pacientes y sus familiares.

Reconocer y hablar sobre los sentimientos es la respuesta de un adulto. Guiarse por ellos sin
pensar, es la respuesta de un niño. Por ejemplo: en el tratamiento de un hombre maduro con
síntomas de ansiedad después de un rompimiento matrimonial, la doctora se sintió cada vez más
irritada por la renuencia del paciente a ver su propia conducta y a analizar las soluciones posibles.
Estaba a punto de terminar la consulta cuando, reconociendo estos sentimientos, se decidió a
comentarlos. Esto condujo a que el paciente pudiera, por primera vez, explorar la naturaleza de
sus relaciones con las mujeres y de su conducta, que a menudo hacían que fuera rechazado.

El conocimiento de los aspectos complejos de la relación médico-paciente en el contexto de la

medicina general se ha visto favorecido considerablemente gracias al trabajo del psiquiatra y
maestro de clínica, Balint. En una serie de estudios realizados por un grupo de médicos generales
en la década de 1950, Balint describió varios conceptos importantes que son aplicables a la
práctica clínica, dondequiera que se realice (Balint, 1974).

En primer lugar, consideró que la relación continua del médico y el paciente, con todas sus
experiencias compartidas, era benéfica para ambos: No es amor, ni respeto mutuo, ni
identificación mutua, ni amistad, aunque en ella participan elementos de todos éstos. La
llamamos, por decir un mejor término, una compañía de inversión mutua. Con esto queremos
decir que el médico general adquiere gradualmente un capital valioso invertido en su paciente, y
viceversa, el paciente adquiere un capital muy valioso presente en su médico general.

Mientras que el médico aprende mucho sobre su paciente con el transcurso de los años, también
el paciente aprende cuánta ayuda puede espera de su médico y de qué tipo. Balint se refiere a este

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condicionamiento de las expectativas del paciente como la función apostólica del médico, lo cual
lleva a otro concepto clave: El del medicamento llamado “médico”. Este autor sugiere que en la
administración de “sí mismo”, el médico debe tener conciencia de su propia farmacología ya sea
del guardián autoritario, la de científico, la de padre protector o la de asesor en una sociedad
igualitaria.

USOS PRÁCTICAS DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

“La unidad esencial de la práctica médica es la

ocasión en la cual, en la intimidad del consultorio o
del cuarto del enfermo, una persona que está
enferma o cree estarlo, busca el consejo de un
Médico en el cual confía. Esto es una consulta y todo lo
demás en la práctica de la medicina se deriva de ella”
Spence, 1960.

La confidencialidad está implícita en la intimidad y confianza de la consulta entre el médico y el

paciente.

Naturalmente, también existen algunas características del propio médico que favorecen una
relación positiva. Entre ellas se incluyen empatía, simpatía y honestidad. La empatía ha sido
descrita con anterioridad como la capacidad de ponerse imaginariamente en la posición de alguna
otra persona y experimentar los sentimientos que se generan al hacerlo. La simpatía implica
reconocer los sentimientos de otra persona y compartir su idea de que esos sentimientos son
correctos. Al mismo tiempo, el médico debe ser capaz de mostrar, cuando sea necesario, una
indiferencia suficiente para persuadir al paciente de que tome la mejor decisión en su beneficio,
aunque no sea la que el paciente elegiría espontáneamente, como la referencia o su ingreso al
hospital. Otra característica importante es la honestidad. Si tanto el médico como el paciente
sienten que la comunicación entre ambos es honesta, franca y directa, entonces es probable que la
confianza mutua que se tienen crezca.

¿Cómo entonces, puede influir esta relación singular en la atención del paciente? Hay tres áreas
que se deben tomar en consideración:

1. El diagnóstico
2. La medicina integral y
3. El cumplimiento de las indicaciones

Diagnóstico

En el proceso de razonamiento clínico, se subraya la importancia de los “indicios” existentes. Es

decir, el conocimiento previo que tiene el médico del paciente, el cual pude incluir la actitud
hacia la enfermedad, la personalidad, los antecedentes familiares y los antecedentes médicos
patológicos del paciente.

Una buena relación médico-paciente también estimula al paciente a confiar más fácilmente en su
médico. Esto favorece considerablemente el proceso diagnóstico. Por ejemplo, el Sr. Brown

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trabajador fabril de 45 años de edad, fue atendido por el nuevo socio del médico que
habitualmente consulta, cuando éste no estaba en servicio. Se quejaba de dolor en el pecho, y al
ser interrogado con más profundidad, negó relación alguna con el ejercicio o la tensión. El
médico no estaba seguro de la naturaleza del dolor, hizo los arreglos necesarios para practicarle
un electrocardiograma (ECG) con prueba de esfuerzo y le pidió hacer una nueva cita.

Al día siguiente el Sr. Brown regresó y esta vez lo vio su médico de costumbre. El tampoco
estaba convencido de la naturaleza del dolor, pero conocía al paciente desde hacía muchos años y
sabía que a menudo experimentaba síntomas somáticos cuando se encontraba bajo tensión. La
relación positiva que se había establecido entre ellos permitió al médico utilizar esta información
y su comunicación fue más fácil. El Sr. Brown ordinariamente un hombre tímido, pudo confiar en
su médico, en quien creía, y le relató las dificultades por las que estaba pasando con su supervisor
en el trabajo (información que había negado al nuevo socio). El ECG con prueba de esfuerzo fue
normal. El paciente volvió con su médico para recibir asesoría. Con el paso del tiempo la
situación en su trabajo mejoró y el dolor de pecho se resolvió.

Medicina Integral

¿Cómo debemos llamar a la enfermedad de un hombre que siempre ha sido frágil,

pero que ha trabajado intensamente para sostener a su madre viuda;
que pensó que no podía darse el lujo de casarse;
que se sepulta en los detalles de un trabajo complicado;
que presenta cefaleas paralizantes;
que pierde el tiempo en la oficina, por eso le hacen deducciones de su salario;
que se preocupa tanto por esto que sufre insomnio y que comienza a vomitar
después de cada comida?
Menninger, 1956.

Una historia clínica casi siempre va más allá de los síntomas de la enfermedad. La existencia de
una buena relación médico-paciente aumenta la conciencia del médico sobre la interacción e
importancia relativa de los factores físicos, psicológicos y sociales. Esto permite lograr un
equilibrio óptimo entre el tratamiento de la enfermedad y su adecuación a las circunstancias
específicas del paciente. Por ejemplo: María consultó a su médico quejándose de cefaleas y
agotamiento. Su esposo, Jorge, murió tres años antes dejándola con dos hijos varones
adolescentes y dificultades financieras importantes. La paciente asiste con frecuencia con
molestias menores. Al no encontrar datos de enfermedad orgánica, el médico la estimuló a
hablar: “Hace unas cuantas semanas hubo un incidente entre uno de los hijos y la policía…” Esto
había confirmado sus peores temores de no ser una buena madre y haberle fallado a Jorge. Para
hacer eco a Menninger, ¿Cómo llamarle a esta enfermedad?

Cumplimiento de las Indicaciones

Es bien sabido que muchos pacientes ignoran el consejo de su médico. En varios estudios
(Reybikdsm 1978; Ley, 1979) se ha mostrado que el 50% de los pacientes, en promedio, no toma
el tratamiento prescrito o rechaza el consejo del médico en relación con los cambios en su forma
de vida. El incumplimiento del tratamiento o de las recomendaciones puede tener su origen,
naturalmente, en características humanas del tipo olvido o la postergación; pero estos estudios
sobre el incumplimiento sugieren que la causa más probable es la información inadecuada o

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desorientadora por parte del médico. La provisión de información precisa no sólo permite que el
paciente sepa lo que debe hacer, sino que también lo motiva a hacer lo que se le ha aconsejado.
Esto se aplica sin distinción al consejo que se refiere a un cambio de conducta, a la educación
para la salud o a la administración de un medicamento.

Tómese el ejemplo de un hombre de negocios, de edad madura, que acude al médico por un
certificado médico. El médico le aconseja dejar de fumar, hacer más ejercicio y bajar de peso.
También le menciona que su presión arterial es un tanto elevada y que si permanece así después
de otras dos mediciones puede requerir tratamiento. ¿Cómo puede convencerse a un hombre que
se siente bien de que debe cambiar su forma de vida y tomar medicamentos, que pueden tener
efectos adversos o molestos, para prevenir un acontecimiento que puede producirse o no, en un
momento futuro? Indudablemente, si el tratamiento se planea o se establece de común acuerdo, es
necesario compartir información para ayudar a que el paciente conserve su autonomía y elija las
opciones que crea son pertinentes en su caso.

La existencia de una relación en la cual hay confianza mutua, respeto y comunicación efectiva, ha
demostrado ser un factor de gran importancia para mejorar el cumplimiento de las
recomendaciones (Pendelton y colaboradores, 1983).

¿POR QUÉ ALGUNAS RELACIONES SE DETERIORAN?

Todas las familias felices se parecen unas a otras;

Cada familia infeliz es infeliz a su propia manera.
Tomado de Ana Karenina, por L.N. Tolstoy.

La interacción médico-paciente no siempre conduce a una relación satisfactoria. Como lo sugiere

la cita, los problemas son variados y específicos en cada relación. Sin embargo, existen algunas
áreas de dificultad recurrente, cuyo conocimiento puede evitar que una relación deje de ser
funcional:

Suposiciones

La relación médico-paciente no puede considerarse aislada de otras influencias sociales. Sino que
forma parte de una secuencia ininterrumpida de experiencias. Tanto el médico como el paciente
llevan a la consulta su propio conjunto de actitudes y creencias, prejuicios y expectativas. Estas
reciben la influencia de factores como son la clase social, la edad, el origen étnico, los
antecedentes sociales y educativos, y las experiencias pasadas. Brown y Freeling (1976 b) los
llaman nuestros mundos supuestos.

Los “mundos” del médico y su paciente pueden ser muy diferentes y es posible que surjan
dificultades si el médico no reconoce sus propias suposiciones o intenta comprender las de su
paciente. El potencial terapéutico de la consulta puede no alcanzarse nunca si el médico y el
paciente no comienzan con la misma premisa sobre la naturaleza del problema, ni están de
acuerdo en la solución posible.

Por ejemplo: La Señorita Smith, de 24 años de edad, acudió a consulta quejándose de cefaleas y
fatiga. El médico no pudo encontrar anormalidad alguna en la exploración física y así se lo dijo.
Luego le preguntó si estaba bajo alguna tensión en el trabajo o el hogar. Ella lo negó

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vehementemente diciendo: “no lo estoy imaginando, doctor ¡No son sólo nervios!” No se le pudo
brindar seguridad y el médico se sintió presionado para realizar más estudios de diagnóstico. Los
resultados fueron normales, pero la Señorita Smith, no estaba satisfecha todavía y pidió ser
remitida a un neurólogo.

Es claro que en ese caso no hubo acuerdo sobre lo que se iba a tratar. El médico no estudió las
suposiciones de la paciente sobre la naturaleza de la enfermedad mental, y no le proporcionó una
explicación satisfactoria de sus síntomas.

Considérese lo siguiente: La Señora Wiseman, una dama bien arreglada de 65 años de edad,
consultó al médico acerca de los dolores que sentía en la cadera y las rodillas. El doctor le explicó
que probablemente tenía cierto grado de osteoartritis, que era parte del proceso normal de
envejecimiento; prescribió un tratamiento con medicamentos antiinflamatorios y le pidió que
volviera a verlo en un mes. Nunca volvió a ver a la Señora Wiseman; ella logró ver a uno de los
socios de aquel médico y se quejó de que el “Dr. X dijo que todo era a causa de mi edad”.

Las suposiciones del médico sobre la capacidad y forma de vida de la dama de 65 años de edad
no estaban de acuerdo con las del paciente, que aún era muy activa, jugaba golf dos veces a la
semana. Ella estaba enojada por la insinuación de que estaba “vieja”.

Indiferencia

Es difícil tener una relación estrecha con una persona o familiar sin involucrarse, hasta cierto
grado, en sus problemas. Sin embargo, puede ser necesaria cierta indiferencia para realizar
apropiadamente el diagnóstico y el tratamiento. Debe lograrse un equilibrio para que el médico se
interese por el bienestar del paciente y a la vez, sea eficaz. La elección de una carrera que se
interesa por la gente puede, naturalmente, satisfacer una necesidad personal de quien se dedica a
ella. Aunque no hay nada intrínsecamente erróneo en esta situación recíproca, es necesario estar
consciente de ella para poder reconocer los peligros de un compromiso exagerado. May (1975),
cuando se refiere a la indiferencia, dice: No resultará pretender ser la segunda persona de la
Trinidad, preparada para descender con benevolencia al sufrimiento de cada paciente…Es
importante permanecer emocionalmente libre para que pueda retirarse en sí mismo cuando
sus servicios ya no sean necesarios.

La necesidad de cierto grado de indiferencia es importante en especial cuando se atiende al

enfermo crónico o al moribundo, donde es probable que el contacto con el paciente y su familia
sea frecuente y emocionalmente exigente.

Ansiedad

Una relación demasiado estrecha con el paciente aumenta la ansiedad en el proceso de toma de
decisiones y menoscaba el buen juicio. El médico puede sentirse incapaz de tolerar la
incertidumbre o de usar el tiempo como auxiliar diagnóstico. Por el contrario, siente el impulso
de enviar al paciente a otro servicio o hacer estudios inadecuados.

Por ejemplo, un médico fue consultado por la esposa de uno de sus amigos, quejándose de
cefaleas vagas. Ni el interrogatorio ni la exploración revelaron las causas obvias del problema.
Sin embargo, el médico, temiendo que algo pudiera pasarle inadvertido y reflexionando sobre las

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consecuencias que eso podía tener en su amistad con el esposo de su paciente, la envió con un
neurólogo. Este aseguraba que no había lesión intracraneal, pero tenía dudas sobre una posible
sinusitis. El neurólogo, a su vez, envió a la paciente a un otorrinolaringólogo, que no estaba
convencido de la sinusitis, pero se sintió obligado a investigar más. Los estudios resultaron
negativos y afortunadamente terminaron con este ejemplo de efecto en “cascada” de la atención
clínica.

El Paciente Difícil

Como el médico general es muy accesible para su paciente y está comprometido a darle una
atención continua y completa, tiene que enfrentarse a pacientes en los cuales no es posible
establecer un diagnóstico, que no van a cumplir el tratamiento o que no mejoran. Es conocido el
hecho de que una gran parte del tiempo del médico general lo ocupa una proporción pequeña de
pacientes. La mayoría de éstos, naturalmente, padecen enfermedades crónicas o tienen una
enfermedad terminal; sin embargo, otros son exigentes porque la relación satisface en ellos
alguna necesidad que no se puede expresar verbalmente. Se pueden producir los siguientes
problemas en este grupo de pacientes:

Asistencia Frecuente

En el libro de citas están los nombres familiares de los pacientes recurrentes, que pueden llenar
de temor el corazón del médico. Aquéllos en quienes ningún medicamento es eficaz o que,
aliviados de un padecimiento, presentan otro rápidamente. Puede no ser posible, aun para el
médico más sensible, comprender las necesidades ocultas en este grupo de pacientes. Es posible
que tenga que aceptar que se necesita una cierta cantidad de contacto y que la intervención debe
ser mínima. En el tratamiento de este grupo de pacientes suele ser útil establecer un “contrato”,
en el que tanto el médico como el paciente se ponen de acuerdo sobre la frecuencia y las
condiciones bajo las cuales se realizarán las consultas.

Por ejemplo, Agnes acudía en forma regular a la consulta con molestias múltiples y variadas. De
cuando en cuando, el médico intentaba sondear más allá del problema que presentaba, o hacía
algún cambio menor en la medicación. Agnes siempre regresaba dos días después, con la sonrisa
en los labios, diciendo o que la medicina no había resultado o que era sensible a ella. Cuando la
despedía sin una nueva cita, la paciente regresaba en la semana, con otro problema. Actualmente
han llegado a un acuerdo mediante el cual Agnes ve al médico cuatro semanas; él escucha sus
problemas y toma nota de ellos, pero rara vez intenta un tratamiento activo. Tanto el médico
como el paciente conocen su posición. Agnes continúa funcionando a su manera y el médico ha
dejado de ver en ella un fracaso del tratamiento.

Dependencia

La naturaleza a largo plazo de la relación médico-paciente la convierte en un problema para el

médico general. En muchos casos la dependencia puede ser temporal y el objetivo debe ser
estimular al paciente para que logre su independencia, aunque esto no siempre sea posible. Sin
embargo, el médico crea la dependencia o contribuye a ella, viendo a sus pacientes con
demasiada frecuencia o realizando consultas de seguimiento y visitas a domicilio innecesarias. En
esta forma él satisface una necesidad personal creyéndose indispensable. Cuando se produce esta
situación, el paciente está en riesgo de perder su autonomía.

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CONCLUSIONES

La relación médico-paciente, como sucede con otras relaciones, madura a su propio paso. La
intimidad y confianza que surge rápidamente con un paciente puede tomar años con otro. En cada
relación, el médico y el paciente aportan sus propias características, expectativas, prejuicios y
suposiciones. En el encuentro de esos dos “mundos”, a menudo hay diferencias, es lo que
determina la naturaleza de la relación. Esto requiere la voluntad, por parte del médico, para
aceptar la autonomía del paciente y estar preparado para explorar con él sus esperanzas y
temores, de modo que puedan llegar juntos a un entendimiento sobre cómo tratar de mejorar el
problema. Al escribir sobre este tema de comprensión compartida, Tucker y colaboradores (1985)
se refieren a la consulta como a una “reunión de expertos”.

Para que la relación tenga éxito y sea efectiva en términos de atención clínica, el médico también
necesita conocer el comportamiento humano para comprender mejor tanto a su paciente como a
sí mismo. Debe ser capaz de comunicarse en forma efectiva y sensible, para que el paciente
pueda exponer sus problemas emocionales, personales y familiares, cuando sea conveniente, pero
al mismo tiempo debe mantenerse a distancia suficiente para poder cumplir con éxito su función
de orientador.

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