1 La relación médico-paciente

NA

La calidad de la relación médico-paciente o terapeuta-paciente es crucial para la práctica

de la medicina y de la psiquiatría. La capacidad para establecer una relación efectiva
requiere una apreciación sólida de las complejidades de la conducta humana y un
conocimiento riguroso de las técnicas para conversar con las personas y escucharlas.
Para diagnosticar a una persona enferma, llevarla y tratarla, es necesario que los
médicos y los terapeutas aprendan a escuchar de manera activa. Esto significa escuchar
tanto lo que dicen ellos mismos como lo que les comunica el paciente, así como el
trasfondo de sentimientos no revelados que se establecen entre ellos (fig. 1-1 ). Un
médico que controla el contenido de la interacción (lo que el paciente y el médico dicen
realmente) y el proceso (lo que quieren decir) se da cuenta de que la comunicación
entre dos personas tiene lugar simultáneamente a distintos niveles: lo que el sujeto
piensa de sí mismo, lo que quiere que los demás piensen de él y, por último, lo que es
en realidad.

Una relación efectiva se caracteriza por una buena relación, es decir, el sentimiento
espontáneo y consciente de una sensibilidad armoniosa que favorece el establecimiento
de una alianza terapéutica constructiva. Implica comprensión y confianza entre el
médico y el paciente. Con frecuencia, el médico es la única persona con la que los
pacientes pueden hablar de cosas que no pueden contar a nadie más. La mayoría de los
pacientes confía en que su médico sabrá guardar el secreto, y esta confianza no debe
traicionarse. Los pacientes que sienten que alguien les conoce, les comprende y les
acepta encuentran en ello una fuente de fortaleza. En su ensayo Caring for the patient,
Francis Peabody, M.D. (1881-1927), profesor e internista de talento (fig. 1-2 ), escribió:

El buen médico conoce por completo a sus pacientes, y su conocimiento es muy

valioso. Debe conceder tiempo, compasión y comprensión profusamente, pero hallará la
recompensa en el vínculo personal que constituye la mayor satisfacción del ejercicio de
la medicina. Una de las cualidades fundamentales del internista es el interés por la
humanidad, ya que el secreto para un buen cuidado del paciente reside en sentir cariño
hacia él.

Establecer una buena relación

Ekkehard Othmer y Sieglinde Othmer definieron la evolución de una buena relación a

partir de seis estrategias: 1) hacer que los pacientes y quienes llevan a cabo la entrevista
se sientan cómodos; 2) identificar el dolor de los pacientes y expresar compasión; 3)
evaluar la introspección de los pacientes y convertirse en su aliado; 4) mostrarse como
experto y una persona con experiencia; 5) establecer la autoridad como médicos y
terapeutas, y 6) equilibrar entre sí las funciones de oyente empático, experto y
autoridad. Como parte de una estrategia para mejorar la buena relación, crearon una
lista (tabla 1-1 ) que permite a quienes llevan a cabo la entrevista la identificación de
problemas y la mejora de sus habilidades para establecer una buena relación.

En un estudio realizado con 700 pacientes, éstos estuvieron sustancialmente de acuerdo

en que muchos médicos no tienen el tiempo ni la disponibilidad suficiente para escuchar
y tener en cuenta sus sentimientos, que no tienen un conocimiento suficiente de los
problemas emocionales y el entorno socioeconómico de sus familias, y que hacen crecer
sus temores al darles explicaciones con un lenguaje técnico.

Evaluar las presiones sufridas por los pacientes en su juventud ayuda a los psiquiatras a
comprenderles mejor. Las reacciones emocionales, sanas o no, son el resultado de una
interacción constante entre fuerzas biológicas, sociológicas y psicológicas. Cada
momento de tensión deja un rastro de su influencia y sigue manifestándose a lo largo de
la vida en proporción a la intensidad de sus efectos y a la susceptibilidad del ser humano
implicado. En la medida de lo posible deberían determinarse las tensiones pasadas y las
actuales.

Empatía.

La empatía es una manera de aumentar la buena relación. Constituye una característica

fundamental de los psiquiatras, pero no es una capacidad humana universal. En
determinados trastornos de la personalidad, como el trastorno antisocial de la
personalidad y el trastorno narcisista de la personalidad, el rasgo fundamental es la
incapacidad de comprender de manera normal lo que sienten otras personas. Aunque
probablemente la empatía es algo que no puede surgir de la nada, puede fijarse la
atención en ella y profundizar mediante entrenamiento, observación y autorreflexión. En
el trabajo clínico, dicha empatía se manifiesta de muchas maneras. Un psiquiatra
empático puede anticipar qué se siente antes de que se verbalice y a menudo ayuda a los
pacientes a articular lo que sienten; en estas circunstancias se ponen en juego estímulos
no verbales, como la postura del cuerpo y la expresión facial, y se entienden y clarifican
las reacciones de los pacientes ante el psiquiatra.

Los pacientes dicen a veces: «¿Cómo puede entenderme si no ha pasado por lo mismo
que yo?». No obstante, la psiquiatría clínica se basa en la creencia de que no es
necesario vivir las mismas experiencias que los demás para comprenderlas. A menudo
simplemente es suficiente compartir la experiencia de ser humano. Con independencia
de que el contexto sea el del diagnóstico inicial o el de una psicoterapia continua, a los
pacientes les reconforta saber que los psiquiatras no se quedan desconcertados ante su
sufrimiento.

Transferencia.

Generalmente, la transferencia se define como el conjunto de expectativas, creencias y

respuestas emocionales con que un paciente contribuye a la relación médico-paciente.
No se basa necesariamente en quién es el médico o en cómo actúa en realidad, sino más
bien en las experiencias repetidas del paciente ante otras figuras de autoridad que han
sido importantes a lo largo de su vida.

ACTITUDES DE TRANSFERENCIA.

La actitud del paciente ante el médico suele ser una repetición de la que ha tenido ante
otras figuras de autoridad. Puede ir desde una confianza realista, que espera que el
médico tenga en cuenta lo que es mejor para él, pasando por una sobreidealización e
incluso una fantasía erotizada hasta la desconfianza, con la expectativa de que el médico
será despectivo y potencialmente abusivo.
FIGURA 1-1 La escucha activa que se describe en el texto es ilustrada por la expresión
de preocupación del terapeuta ante lo que experimenta el paciente. El psiquiatra Harry
Stack Sullivan se refirió al terapeuta como al observador que participa en la vida del
paciente. (Por cortesía de Corbis.)
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EL PAPEL DEL PSIQUIATRA FRENTE AL DE UN MÉDICO NO PSIQUIATRA.

En muchos aspectos, la función de un psiquiatra difiere de la de un médico no

psiquiatra, aunque muchos pacientes esperan lo mismo del uno que del otro. Si esperan
que un médico emprenda alguna acción, les aconseje y les recete un medicamento que
cure su enfermedad, también pensarán que deben tener la misma interacción con un
psiquiatra y se sentirán decepcionados o enfadados si esto no se produce así. Las
reacciones de transferencia pueden ser más intensas con los psiquiatras por numerosas
razones. Por ejemplo, en la psicoterapia intensiva orientada a la introspección, la
estimulación de los sentimientos de transferencia constituye una parte integrante del
tratamiento. En algunos tipos de psicoterapia, un psiquiatra es más o menos neutro;
cuanto más lo sea o menos conocido sea el psiquiatra, más se movilizan y proyectan en
el médico las preocupaciones y las fantasías de transferencia del paciente. Una vez
estimuladas y proyectadas estas fantasías y preocupaciones, el psiquiatra puede ayudar a
los pacientes a saber de qué modo éstas influyen en todas las relaciones importantes de
su vida. Aunque un médico no psiquiatra no recurre a actitudes de transferencia, ni
tampoco necesita comprenderlas tan a fondo, para conseguir resultados óptimos en
cualquier relación médicopaciente es preciso entender con claridad el poder y las
manifestaciones de la transferencia.

FIGURA 1-2 Francis W. Peabody, M.D. (1881-1927). (Por cortesía de la National

Library of Medicine.)
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Las palabras y los actos del médico tienen un poder que va más allá de lo corriente,
dada su autoridad única y la dependencia que el paciente tiene del médico. La manera
de comportarse de un médico en particular está relacionada directamente con las
reacciones emocionales e incluso físicas del paciente.

Los valores relativos a la tensión arterial de un paciente eran repetidamente altos cuando
quien realizaba la exploración era un médico al que él consideraba frío, distante y
severo. No obstante, estos mismos valores eran normales cuando quien le visitaba era
un médico que le parecía cariñoso, comprensivo y amable.

Contratransferencia.

Del mismo modo que el paciente muestra actitudes de transferencia en la relación

médico-paciente, los propios médicos tienen a menudo frente a sus pacientes reacciones
de contratransferencia. Éstas pueden presentarse en forma de sentimientos negativos
que son perturbadores para la relación médico-paciente, pero también puede incluir
reacciones desproporcionadamente positivas, idealizadas o incluso erotizadas frente a
los pacientes. Del mismo modo que los pacientes esperan algo de los médicos, como,
por ejemplo, competencia, ausencia de explotación, objetividad, comodidad y alivio, a
menudo éstos tienen expectativas inconscientes o secretas respecto de los pacientes.
Más frecuentemente, los pacientes son considerados como buenos si la gravedad de los
síntomas que expresan se correlacionan con un trastorno biológico claramente
diagnosticable, si cumplen el tratamiento, si mantienen un control sobre las emociones y
si están agradecidos. Si estas expectativas no se cumplen, es posible que se desapruebe
al paciente y que se le considere antipático, intratable o malo.

La siguiente lista permite a los médicos evaluar sus habilidades a la hora de establecer
una buena relación y mantenerla. Les ayuda a detectar y eliminar puntos débiles en las
entrevistas que han fracasado de manera considerable. En cada ítem de la lista debe
señalarse «sí», «no», o «no aplicable».
Sí No NA
1.He relajado al paciente —— —
2.He identificado el estado mental del paciente —— —
3.He tratado el malestar del paciente —— —
4.He ayudado al paciente a entrar en materia —— —
5.He ayudado al paciente a superar el recelo —— —
6.He evitado que el paciente se entrometiera —— —
7.He estimulado la producción verbal del paciente —— —
8.He contenido la incoherencia del paciente —— —
9.He comprendido el sufrimiento del paciente —— —
10.He expresado empatía por el sufrimiento del paciente —— —
11.He sintonizado con el ánimo del paciente —— —
12.He tratado el ánimo del paciente —— —
13.He sido consciente del nivel de introspección del paciente —— —
14.Me he hecho cargo del punto de vista del paciente sobre el trastorno — — —
15.He tenido una percepción clara de lo que es obvio y de los objetivos — — —
terapéuticos del tratamiento
16.He comunicado al paciente el objetivo obvio del tratamiento —— —
17.He comunicado al paciente que estoy familiarizado con la enfermedad — — —
18.He convencido al paciente con preguntas de que estoy familiarizado — — —
con los síntomas del trastorno
19.He hecho saber al paciente que no está solo ante la enfermedad —— —
20.He expresado al paciente la intención de ayudarle —— —
21.El paciente reconoce mi experiencia —— —
22.El paciente respeta mi autoridad —— —
23.El paciente se muestra totalmente cooperativo —— —
24.He identificado la actitud del paciente ante la enfermedad —— —
25.El paciente ve la enfermedad con distancia —— —
26.El paciente ha aparecido como alguien con necesidad de compasión — — —
27.El paciente se ha presentado como un paciente muy importante —— —
28.El paciente ha competido conmigo por la autoridad —— —
29.El paciente es sumiso —— —
30.He adaptado mis funciones a las del paciente —— —
31.El paciente me ha dado las gracias y ha concertado otra visita —— —
Reimpreso de Othmer E, Othmer SC. The clinical interview using DSM-IV. Washington
DC: American Psychiatric Press; 1994, con autorización.
ANIMADVERSIÓN POR UN PACIENTE.

Un médico al que le desagrada claramente un paciente no será eficaz a la hora de

tratarle. Las emociones despiertan otros sentimientos semejantes. Por ejemplo, si el
médico es hostil, el paciente reacciona de la misma manera, es decir, se vuelve hostil
frente al médico; entonces, el médico se enfada más que antes y la relación se deteriora
rápidamente. Si el médico puede sobreponerse a tales emociones y tratar con
imparcialidad a un paciente difícil, la relación interpersonal puede pasar de un mutuo
antagonismo manifiesto a una mayor aceptación, como mínimo, y a un respeto reticente.
Sobreponerse a tales emociones implica ser capaz de retroceder desde las intensas
reacciones de contratransferencia y explorar desapasionadamente por qué el paciente
reacciona ante el médico de forma aparentemente contraproducente. El paciente
necesita al médico, y la hostilidad hace que la ayuda que requiere tenga lugar en un
contexto menos efectivo. Si el médico puede entender que el antagonismo del paciente
es de algún modo defensivo o autoprotector y que lo más probable es que refleje
temores de transferencia de menosprecio, abuso y decepción, es posible que el médico
pueda mostrarse menos enfadado y tenga una actitud más empática que de otro modo.

Los médicos con fuertes necesidades inconscientes de ser omniscientes y todopoderosos

pueden tener problemas con determinados tipos de pacientes. Es posible que éstos sean
difíciles de tratar para la mayoría de los médicos, pero —si el médico es lo más
consciente posible de sus propias necesidades, capacidades y limitaciones— los
pacientes no serán amenazadores. Entre tales pacientes se incluyen los siguientes: los
que se niegan repetidamente a ayudarse a sí mismos (p. ej., pacientes con una
cardiopatía grave que siguen fumando o bebiendo); los que son considerados no
cooperativos (p. ej., pacientes que cuestionan o rechazan el tratamiento); los que piden
una segunda opinión; los que no responden al tratamiento; los que recurren a quejas
físicas o somáticas para esconder problemas emocionales (p. ej., pacientes con un
trastorno de somatización, un trastorno por dolor, hipocondría, o trastornos facticios);
los que tienen trastornos cognitivos crónicos (p. ej., pacientes con demencia de tipo
Alzheimer), y pacientes que representan un fracaso profesional y, de este modo,
constituyen una amenaza para la identidad y la autoestima del médico (p. ej., los que se
están muriendo o sufren dolor crónico).

LA SEXUALIDAD Y EL MÉDICO.

Seguro que algunos pacientes gustan más a los médicos que otros. No obstante, si el
médico siente una fuerte atracción por un paciente y se siente tentado a actuar en
función de dicho sentimiento, es esencial que retroceda y evalúe la situación. En
algunas especialidades médicas en las que la relación médico-paciente no es
particularmente íntima o intensa, es posible que la prohibición de una relación
sentimental con los pacientes no sea tan estricta. En otras especialidades, no obstante,
particularmente en la psiquiatría, la prohibición ética e incluso legal es importante. El
médico es una figura muy importante en la cultura de Estados Unidos y puede
desencadenar muchas fantasías inconscientes de ser rescatado, cuidado y amado. Los
propios médicos pueden tener sus propias fantasías inconscientes de ser y necesitar ser
todopoderosos, salvadores y amantes. Estas fantasías son, en sí, poco realistas e
inevitablemente decepcionantes. Los desengaños, si se producen en una relación
sentimental entre un médico y un paciente, pueden ser destructivos, sobre todo para este
último. Más adelante, en el capítulo 59, se habla de sexo entre el paciente y el terapeuta.
Otro aspecto de la sexualidad que forma parte de las cuestiones de contratransferencia
se refiere a las preguntas a los pacientes sobre cuestiones sexuales y a la demanda de
antecedentes sexuales. La reticencia a plantear tales cuestiones puede reflejar la propia
ansiedad del médico sobre la sexualidad o incluso una atracción inconsciente hacia el
paciente. Además, la omisión de estas preguntas generalmente hace saber a los
pacientes que el médico se siente incómodo con el tema, lo que conduce a una
inhibición para hablar de cualquier otro tipo de asuntos delicados.

AUTOCONTROL DE LOS SENTIMIENTOS DE CONTRATRANSFERENCIA.

Los sentimientos de contratransferencia no siempre tienen que percibirse en términos

negativos. Si se identifican y se analizan, también pueden ayudar al médico a
comprender mejor al paciente que ha estimulado tales sentimientos. Por ejemplo, si un
médico se siente aburrido e intranquilo cuando se halla con un paciente concreto y ha
constatado que esta sensación no se debe a sus propias preocupaciones, es posible que
suponga que el paciente habla de preocupaciones triviales o insignificantes para evitar
tratar las que son reales y potencialmente alteradoras.

LOS MÉDICOS COMO PACIENTES.

Un ejemplo particular de cuestiones de contratransferencia es el que tiene lugar cuando

el paciente tratado es un médico. Entre los problemas que pueden surgir en esta
situación se incluyen la suposición de que el paciente médico sabrá ocuparse de su
medicación y de su tratamiento y el temor del médico que lleva a cabo el tratamiento de
ser criticado por su capacidad o competencia. Los médicos son pacientes notablemente
malos, en su mayor parte porque están preparados para controlar situaciones médicas y
ser los dueños de la relación médico-paciente. Para un médico, convertirse en paciente
puede significar renunciar al control, volverse dependiente y parecer vulnerable y
asustado, conductas que la mayoría de los médicos están preparados profesionalmente
para ocultar. Los pacientes que son médicos pueden mostrarse reticentes a convertirse
en lo que consideran una carga para sus colegas con demasiado trabajo o pueden
sentirse incómodos a la hora de hacer preguntas pertinentes por miedo a parecer
ignorantes o incompetentes. Pueden atemorizar a los médicos que les tratan, quienes se
ven a sí mismos reflejados en el paciente, una actitud que puede llevar a la negación y la
evitación por parte del médico que lleva a cabo el tratamiento.

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MODELOS DE INTERACCIÓN ENTRE EL MÉDICO Y EL PACIENTE

Las interacciones entre un médico y un paciente —las preguntas que hace un paciente,
cómo se comunican las noticias y se realizan las recomendaciones relativas al
tratamiento— pueden adquirir distintas formas. Al pensar en la relación médico-
paciente es útil formular «modelos» de interacción, aunque estos conceptos no son
rígidos. Un médico sensible y con talento llevará a cabo distintas estrategias con
diferentes pacientes e incluso con el mismo, ya que el momento y las circunstancias de
aplicación varían.
1. Modelo paternalista. En una relación de este tipo entre médico y paciente, se supone
que el primero sabe más. Será éste quien prescriba el tratamiento y se espera que el
paciente lo cumpla sin preguntar. Además, el médico puede decidir la omisión de
información cuando crea que eso es lo mejor para el paciente. En este modelo, también
llamado «autocrático», el médico es quien realiza la mayor parte de las preguntas y
generalmente domina la entrevista.

Hay circunstancias en las que es deseable una estrategia paternalista. En situaciones de

urgencia es necesario que el médico tenga el control y tome decisiones que pueden ser
esenciales sin entretenerse deliberando. Además, algunos pacientes se sienten
abrumados por su enfermedad y les reconforta que un médico se haga cargo de ellos. En
general, no obstante, la estrategia paternalista corre el riesgo de provocar un conflicto de
valores. Un tocólogo paternalista, por ejemplo, podría insistir en la necesidad de la
anestesia epidural durante el parto, aunque la paciente quisiera experimentar un parto
natural.

2. Modelo informativo. En este modelo, el médico proporciona información. Todos los

datos disponibles se dan libremente, pero la elección se deja por completo al paciente.
Por ejemplo, los médicos pueden mencionar datos estadísticos sobre la supervivencia
después de 5 años de tratamientos diversos para el cáncer de mama y esperar que las
mujeres decidan, sin necesidad de ninguna indicación o interferencia por su parte. Este
modelo puede ser apropiado en determinadas consultas únicas en las que no existe
ninguna relación establecida y el paciente regresará a los cuidados ordinarios de un
médico conocido. Otras veces, el modelo informativo confiere al paciente una función
autónoma poco realista y le deja con la sensación de que el médico es frío y poco
comprensivo.

3. Modelo interpretativo. Los médicos que han llegado a conocer mejor a sus pacientes
y que comprenden algo de las circunstancias de sus vidas, familias, valores, esperanzas
y aspiraciones, son más capaces de hacer recomendaciones que tengan en cuenta las
características únicas de cada paciente. Se establece una sensación de toma de
decisiones compartida, mientras el médico introduce y explica alternativas, con la
participación del paciente, para hallar la mejor opción para esa persona en concreto. En
este modelo, el médico no abandona la responsabilidad de tomar decisiones, pero es
flexible y está dispuesto a considerar sugerencias alternativas y que plantean dudas.

4. Modelo deliberativo. En este modelo, el médico actúa como un amigo o un asesor del
paciente, y no sólo le presenta información sino que le recomienda activamente una
acción en particular. Los médicos que esperan modificar una conducta perniciosa
recurren con frecuencia a una estrategia de deliberación; por ejemplo, al intentar
conseguir que sus pacientes dejen de fumar o pierdan peso.

Estos modelos son sólo guías para pensar sobre la relación médicopaciente. Ninguno es
intrínsecamente superior a otro, y un médico puede utilizar las cuatro estrategias con un
paciente en una misma visita. Si aparecen dificultades, es más probable que no se deba
al uso de uno u otro de los modelos, sino al hecho de que el médico se aferre a una
estrategia y no sea capaz de cambiarla, incluso cuando esto sea lo indicado y deseable.
Además, los modelos no describen la presencia o ausencia de cordialidad interpersonal.
Es muy posible que algunos pacientes vean a un médico paternalista o autocrático como
una persona agradable, cariñosa y preocupada. De hecho, una imagen frecuente de un
médico de una ciudad o un país pequeños de principios del siglo xx era la de un hombre
(raramente una mujer) totalmente comprometido con el bienestar de sus pacientes, que
podía acudir a medianoche y sentarse al lado de la cama mientras sostenía la mano del
paciente, al que se invitaría a comer un domingo y que esperaría que se siguieran sus
instrucciones de manera precisa y sin hacer preguntas.

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CONDUCTA ANTE LA ENFERMEDAD

La expresión conducta ante la enfermedad describe las reacciones de los pacientes ante
la experiencia de estar enfermos. Algunos aspectos de esta conducta se han denominado
a veces el papel del enfermo, el rol que la sociedad atribuye a las personas cuando están
enfermas. Este papel puede comprender la exención de responsabilidades y la
expectativa de querer ayuda para recuperarse. La conducta ante la enfermedad y el papel
del enfermo se ven afectados por las experiencias anteriores del enfermo y por sus
creencias culturales relativas a la enfermedad. Debe evaluarse la influencia de la cultura
en la comunicación y manifestación de los síntomas. En algunos trastornos, esto varía
poco entre las distintas culturas, mientras que en otros las costumbres culturales pueden
determinar en gran manera el modo de presentar la enfermedad por parte del paciente.
La relación entre la enfermedad y las estructuras familiares, la clase social y la identidad
étnica también es importante. Las actitudes de las personas y las culturas en relación
con la dependencia y la impotencia influyen enormemente en que una persona pida
ayuda y en la manera de hacerlo, del mismo modo que lo hacen factores psicológicos
como el tipo de personalidad y el significado individual que el sujeto atribuye al hecho
de estar enfermo. Algunas personas experimentan la enfermedad como una pérdida
abrumadora, mientras que otras la ven como un desafío que deben superar o un castigo
merecido. En la tabla 1-2 se enumeran los aspectos esenciales que hay que tratar al
evaluar una conducta ante una enfermedad y se proporcionan unas preguntas útiles para
llevar a cabo la evaluación.

Anteriores episodios clínicos, en especial de gravedad normal (parto, piedras en el

riñón, cirugía)
Grado cultural de estoicismo
Creencias culturales en relación con el problema específico
Significado personal del problema específico o creencias acerca de éste
Realización de preguntas concretas para suscitar explicaciones por parte del paciente
modelo:

1. ¿Cómo se refiere a su problema? ¿Cómo se denomina?

2. ¿Qué cree que causó su problema?
3. ¿Por qué cree que empezó cuando lo hizo?
4. ¿Qué le provoca la enfermedad?
5. ¿Qué es lo que más teme de su enfermedad?
6. ¿Cuáles son los principales problemas que le ha causado la enfermedad?
7. ¿Cuáles son los resultados más importantes que espera conseguir con el
tratamiento?
8. ¿Qué ha hecho hasta ahora para tratar la enfermedad que padece?
Por cortesía de Mack Lipkin, Jr., M.D.

Entrevistas psiquiátricas frente a entrevistas medicoquirúrgicas.

Mack Lipkin Jr. describió tres funciones de las entrevistas clínicas: la evaluación de la
naturaleza del problema, el establecimiento y mantenimiento de una relación
terapéutica, y la información sobre un plan de tratamiento y su implementación (tabla 1-
3 ). Estas funciones son exactamente las mismas en las entrevistas psiquiátricas y en las
quirúrgicas. También son universales los mecanismos de afrontamiento
mayoritariamente utilizados en caso de enfermedad, tanto adaptativos como
inadaptativos. Estos mecanismos comprenden reacciones como la ansiedad, la
depresión, la regresión, la negación, la ira y la dependencia (tabla 1-4 ). Los médicos
deben anticipar, identificar y estudiar estas reacciones si se pretende que el tratamiento
y la intervención sean eficaces.

Las entrevistas psiquiátricas tienen dos objetivos técnicos importantes: 1) la

identificación de los determinantes psicológicos de una conducta y 2) la clasificación de
los síntomas. Estas metas se reflejan en dos formas de entrevistar: el estilo orientado
hacia la introspección, o psicodinámico, y el orientado hacia los síntomas, o descriptivo.
La entrevista orientada hacia la introspección intenta suscitar conflictos, ansiedades y
defensas inconscientes. La estrategia orientada hacia los síntomas pone énfasis en la
clasificación de las quejas y las disfunciones de los pacientes tal como se definen
mediante categorías diagnósticas específicas. Las estrategias no son mutuamente
excluyentes y, de hecho, pueden ser compatibles. La descripción de un diagnóstico
puede ser tan precisa como sea posible si se suscitan detalles como los síntomas, la
evolución de la enfermedad y los antecedentes familiares, y se comprende la
personalidad de un paciente, sus antecedentes en el desarrollo y los conflictos
inconscientes.

Los pacientes psiquiátricos a menudo se enfrentan a tensiones que difieren de las de

aquellos que no sufren un trastorno psiquiátrico. Entre éstas se incluyen el estigma
vinculado al hecho de ser un paciente psiquiátrico (es más aceptable tener un problema
clínico o quirúrgico que uno mental); dificultades en la comunicación, debidas a
trastornos del pensamiento; rarezas en la conducta, y alteraciones en la introspección y
el juicio (capacidad de comprensión) que podrían complicar el cumplimiento del
tratamiento. Puesto que los pacientes psiquiátricos a menudo tienen dificultades para
explicar por completo qué está pasando en sus vidas, los médicos deben estar
preparados para obtener información de otras fuentes. Familiares, amigos y cónyuges
pueden proporcionar datos importantes, como los antecedentes psiquiátricos, la
respuesta a la medicación y las tensiones desencadenantes, los cuales es posible que los
pacientes no sean capaces de explicar por sí mismos.

Es posible que los pacientes psiquiátricos no sean capaces de tolerar una entrevista de
formato tradicional, en especial durante las fases agudas de un trastorno. Por ejemplo,
un paciente con un grado notable de agitación o de depresión quizás no sea capaz de
permanecer sentado durante un período de 30 min a 45 min de charla o de preguntas. En
estos casos, los médicos deben estar dispuestos a realizar múltiples interacciones breves,
tan largas como el paciente sea capaz de aguantar, y reiniciarlas cuando se vea que el
paciente es capaz de tolerar más.
Los estudios muestran que aproximadamente un 60% de los pacientes con trastornos
mentales visitan a un médico no psiquiatra durante un período de 6 meses y que la
probabilidad de que acudan a un médico de atención primaria es el doble que en el resto
de los pacientes. Los médicos no psiquiatras deberían ser entendidos en los problemas
especiales de los pacientes psiquiátricos y en las técnicas específicas que se utilizan para
tratarles.

Modelo biopsicosocial

En 1977, George Engel, de la University of Rochester, publicó un artículo fundamental

en el que describía el modelo biopsicosocial de la enfermedad, que hacía hincapié en un
enfoque de sistemas integrados de la conducta humana y la enfermedad. El modelo
biopsicosocial proviene de la teoría general de sistemas. El sistema biológico pone
énfasis en la estructura anatómica y el sustrato molecular de la enfermedad y en sus
efectos sobre el funcionamiento biológico del paciente; el sistema psicológico se centra
en el efecto de los factores psicodinámicos, la motivación y la personalidad en la
experiencia de estar enfermo y en la reacción ante esta situación, y el sistema social
pone énfasis en las influencias culturales, ambientales y familiares en la expresión y la
experiencia de estar enfermo. Engel postuló que cada sistema influye en cada uno de los
otros, al tiempo que es influido por los mismos. El modelo de Engel no afirma que la
enfermedad clínica sea un resultado directo del componente psicológico o sociocultural
de un individuo, sino que más bien fomenta una comprensión exhaustiva de la
enfermedad y el tratamiento.

Un ejemplo radical de la concepción de Engel del modelo psicosocial fue un estudio de

1971 sobre la relación entre la muerte repentina y factores psicológicos. Tras investigar
los casos de 170 muertes repentinas ocurridas a lo largo de aproximadamente 6 años,
observó que la enfermedad grave e incluso la muerte pueden asociarse con un trauma o
estrés psicológicos. Entre los posibles acontecimientos desencadenantes, Engel citó los
siguientes: la muerte de un amigo próximo, la pena, las reacciones en los aniversarios de
un acontecimiento, la pérdida de la autoestima, el peligro o la amenaza para con uno
mismo y la decepción una vez pasado el peligro, así como el reencuentro o los triunfos.

Funciones Objetivos Habilidades

I. Determinar la 1. Permitir al médico 1. Conocimiento básico de
naturaleza del establecer un diagnóstico o enfermedades, trastornos, problemas e
problema recomendar otros hipótesis clínicas a partir de múltiples
procedimientos diagnósticos, ámbitos conceptuales: biomédico,
sugerir un proceder terapéutico sociocultural, psicodinámico y
y pronosticar la naturaleza de conductual
la enfermedad
2. Capacidad para obtener datos de los
ámbitos conceptuales mencionados
(animar al paciente a explicar su
historia: organizar la evolución de la
entrevista, el formato de las preguntas,
la caracterización de los síntomas,
exploración del estado mental)

3. Capacidad para percibir datos a

 partir de múltiples fuentes
(antecedentes, exploración del estado
mental, respuesta subjetiva del médico
frente al paciente, estímulos no
verbales, escucha a distintos niveles)

4. Generación y comprobación de
hipótesis

5. Establecimiento de una relación

terapéutica (función II)
II. Establecer y 1. Disponibilidad del paciente 1. Definir la naturaleza de la relación
mantener una a la hora de proporcionar
relación información diagnóstica 2. Permitir al paciente contar su
terapéutica historia
2. Alivio del malestar físico y
psicológico 3. Escuchar, soportar y tolerar la
expresión de sentimientos de dolor por
3. Disponibilidad a la hora de parte del paciente
aceptar un plan de tratamiento
o un proceso de negociación 4. Interés, empatía, apoyo y
comprensión cognitiva apropiados y
4. Satisfacción del paciente genuinos

5. Satisfacción del médico 5. Atender a las frecuentes

preocupaciones del paciente ante
situaciones embarazosas, vergonzosas
y humillantes

6. Suscitar la perspectiva del paciente

7. Determinar la naturaleza del

problema

8. Comunicar información y
recomendar un tratamiento (función
III)
III. Comunicar 1. Comprensión que tiene el 1. Determinar la naturaleza del
información e paciente de la enfermedad problema (función I)
implementar un
plan de 2. Comprensión que tiene el 2. Establecer una relación terapéutica
tratamiento paciente de los procedimientos (función II)
diagnósticos sugeridos
3. Establecer las diferencias en la
3. Comprensión que tiene el perspectiva entre el médico y el
paciente de las posibilidades paciente
de tratamiento
4. Estrategias educativas
4. Consenso entre el médico y
el paciente acerca de los ítems 5. Negociaciones clínicas para resolver
 1 a 3 anteriores conflictos

5. Consentimiento informado

6. Mejora de los mecanismos

de resolución

7. Cambios en el estilo de vida

Reimpreso de Lazare A, Bird J, Lipkin M Jr., Putnam S. Three functions of the medical
interview: an integrative conceptual framework. En: Lipkin Jr. M, Putnam S, Lazare A,
eds. The medical interview. New York: Springer; 1989:103, con autorización.

La relación médico-paciente es un componente muy importante del modelo

biopsicosocial. Los médicos han de tener un dominio operativo de la situación clínica
del paciente y estar familiarizados con cómo influyen la psicología del individuo y el
entorno sociocultural en la enfermedad clínica.

Intrapsíquicas Clínicas
Mala imagen de uno mismo → pérdida → pena Ansiedad o depresión

Peligro para la homeostasis → temor Negación o ansiedad

Incapacidad de realizar los cuidados (personales) → Depresión

indefensión, desesperación
Negociación y
Sensación de pérdida del control → vergüenza (culpa) culpabilidad

Regresión Aislamiento

Dependencia

Ira

Aceptación
Por cortesía de Mack Lipkin, Jr., M.D.

Espiritualidad

La importancia de la espiritualidad y de la religión en la realidad sociocultural de la

enfermedad ha aumentado en los últimos años, y hay quienes sugieren que ha pasado a
formar parte del modelo biopsicosocial. Hay indicios que sugieren que las fuertes
creencias religiosas, los anhelos espirituales, la oración y los actos devotos tienen
influencias positivas en la salud mental y física del individuo. Estas cuestiones son
mejor atendidas por los teólogos que por los médicos; no obstante, es necesario que
éstos sean conscientes de la espiritualidad presente en la vida de sus pacientes y que
sean sensibles a sus creencias religiosas. En algunos casos, las creencias pueden impedir
la asistencia médica, como es el caso del rechazo de algunos grupos religiosos a recibir
transfusiones de sangre. En la mayoría de ellos, no obstante, un médico prudente
acogerá bien la colaboración de un consejero espiritual cuando trate a pacientes con
fuertes creencias religiosas.
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ENTREVISTAR CON EFICACIA

Una de las herramientas más importantes de un médico es la capacidad de entrevistar

eficazmente. Con una entrevista habilidosa, los médicos pueden reunir los datos
necesarios para entender a los pacientes y tratarles, y mejorar, durante el proceso, la
comprensión que los pacientes tienen de sus consejos, así como el cumplimiento del
tratamiento.

Varios factores influyen en el contenido y el proceso de las entrevistas. La personalidad

y el carácter de los pacientes influyen considerablemente en sus reacciones, así como el
contexto emocional en el que tienen lugar las entrevistas. Varias situaciones clínicas —
entre las que se incluyen si se visita al paciente en los servicios de un hospital general,
en los de psiquiatría, en urgencias o en un contexto ambulatorio— determinan las
preguntas realizadas y las recomendaciones ofrecidas. En el contenido y el proceso de la
entrevista influyen factores técnicos como las interrupciones telefónicas, el uso de un
intérprete, la toma de notas y la propia enfermedad del paciente, tanto en la fase aguda
como en la remisión. El estilo en la entrevista de los médicos, sus experiencias y las
orientaciones teóricas también tienen un impacto considerable. Incluso el momento en
que se articulan interjecciones como «ajá» puede influir cuando los pacientes hablan, así
como lo que los médicos digan o no digan, ya que tratan de seguir inconscientemente
los sutiles ejemplos y consejos proporcionados por el médico.

Inicio de la entrevista

El modo en que un médico empieza una entrevista da a los pacientes una poderosa
primera impresión, que puede influir en el rumbo que sigue el resto de la visita. A
menudo, los pacientes experimentan ansiedad durante los primeros encuentros con el
médico y se sienten vulnerables e intimidados. Un médico que es capaz de establecer
una buena relación rápidamente, que hace sentir cómodo al paciente y que se muestra
respetuoso lleva el camino adecuado de conseguir un intercambio productivo de
información, que resulta muy importante para realizar un buen diagnóstico y establecer
objetivos terapéuticos.

Al principio, los médicos deberían asegurarse de que saben el nombre del paciente y de
que éste conoce el suyo. Debería presentarse también a las otras personas que acudan
con el paciente y averiguar si éste quiere que otra persona esté allí durante la entrevista
inicial. Tendría que garantizarse la posibilidad de que esté presente esa otra persona a
petición del paciente, pero el médico también debería intentar hablar con el paciente en
privado para determinar si hay alguna cosa que éste desea que el médico sepa, pero que
es reticente a decir delante de alguien más.

Los pacientes tienen derecho a conocer la posición y la situación profesional de las

personas implicadas en su asistencia. Por ejemplo, los estudiantes de medicina deberían
presentarse como tales y no como médicos, y los médicos deberían dejar claro si son
especialistas (solicitados por otro colega para visitar al paciente), si sustituyen a otro
médico o si intervienen en la entrevista como docentes de los estudiantes en lugar de
para tratar al paciente.
Tras las presentaciones y otras evaluaciones previas, las siguientes observaciones
iniciales son apropiadas y útiles: «¿Puede hablarme de los problemas que le han traído
aquí hoy?» o «Hábleme de los problemas que ha tenido». Proseguir con una pregunta
del tipo: «¿Qué otros problemas ha experimentado?» a menudo suscita información que
los pacientes eran reticentes a proporcionar en un principio. También sirve para indicar
al paciente que el médico tiene interés en escuchar todo lo que quiera decir.

Una estrategia menos directiva es preguntar al paciente «¿Por dónde empezamos?» o

«¿Por dónde prefiere que empecemos?». Si un paciente ha sido remitido por otro
médico, las observaciones iniciales pueden indicar que el especialista ya sabe algo del
paciente. Por ejemplo, el especialista podría decir: «Su médico me ha contado alguna
cosa sobre lo que le preocupa, pero me gustaría que me explicara con sus propias
palabras qué es lo que le ocurre».

La mayoría de los pacientes no hablan libremente a no ser que dispongan de privacidad

y estén seguros de que sus conversaciones no pueden ser oídas por casualidad. Los
médicos que, antes de la entrevista, han tenido en cuenta factores de este tipo, como la
privacidad, la tranquilidad y la ausencia de interrupciones, transmiten a los pacientes
que lo que dicen es importante y merece ser escuchado.

A veces, el paciente estará asustado al principio de una entrevista y es posible que no

quiera responder preguntas. Si éste es el caso, el médico puede comentar directamente
sus impresiones con amabilidad, manifestar su apoyo y animar al paciente a hablar de
sus sentimientos ante la propia entrevista. Ser consciente de la ansiedad del paciente
constituye el primer paso para comprenderla y reducirla. Un ejemplo de lo que podría
decir es: «Me doy cuenta de que le provoca cierta ansiedad hablar conmigo. ¿Hay algo
que pueda hacer o preguntarle para hacérselo más fácil?» o «Sé que puede causar temor
hablar con un médico, sobre todo con alguien a quien no conoce, pero me gustaría que
se sintiera lo más cómodo posible. ¿Hay algo que tenga claro que le resulta incómodo
de hablar conmigo?».

Otra pregunta inicial importante es: «¿Por qué ahora?». Un médico debería ser claro
sobre por qué un paciente ha elegido aquel momento en concreto para pedir ayuda. La
razón puede ser tan simple como que era la primera hora disponible para una visita. No
obstante, con mucha frecuencia, las personas piden ayuda como resultado de un suceso
en particular que ha aumentado su estrés. Estos acontecimientos estresantes pueden
considerarse precipitantes y a menudo contribuyen considerablemente a los problemas
actuales de los pacientes. Entre los ejemplos de precipitantes estresantes se incluyen
pérdidas reales o simbólicas, como defunciones o separaciones; hitos memorables (p.
ej., cumpleaños o conmemoraciones), y cambios físicos, como la presencia o la
intensificación de los síntomas.

La entrevista propiamente dicha

En la entrevista propiamente dicha, los médicos descubren detalladamente qué

problemas tienen los pacientes. Tienen que hacerlo de una manera sistemática, que
facilite la identificación de problemas relevantes en el contexto de una alianza
terapéutica continua y empática con los pacientes.
El contenido de una entrevista es literalmente lo que se ha dicho entre un médico y un
paciente: los temas discutidos, las personas mencionadas. El proceso de la entrevista es
lo que ocurre de un modo no verbal entre el médico y el paciente, es decir, lo que
discurre bajo la superficie. En el proceso intervienen reacciones y sentimientos no
reconocidos o inconscientes. Los pacientes pueden recurrir al lenguaje corporal para
expresar sentimientos que no pueden articular verbalmente: por ejemplo, si mantienen
un puño cerrado o rompen un pañuelo de papel nerviosamente con una conducta externa
que aparenta calma. Los pacientes pueden desviar la entrevista y pasar de un tema que
les provoque ansiedad a otro neutro sin ni siquiera darse cuenta de ello. También es
posible que vuelvan a sacar una y otra vez un tema concreto, con independencia del
rumbo que tome la entrevista. Las observaciones triviales y los comentarios
aparentemente casuales pueden revelar preocupaciones subyacentes graves, como, por
ejemplo: «Oh, por cierto, un vecino me ha dicho que conoce a alguien con los mismos
síntomas que mi hijo, y esa persona tiene cáncer».

Técnicas específicas.

En la tabla 1-5 se enumeran algunas de las técnicas habituales para llevar a cabo la
entrevista. Otras se comentan posteriormente con ejemplos.

1.Establecer la compenetración en la entrevista lo antes posible

2.Determinar la principal queja del paciente
3.Utilizar la principal queja para elaborar un diagnóstico diferencial provisional
4.Decidir las diversas opciones diagnósticas posibles o no posibles con preguntas
enfocadas y detalladas
5.Seguir las respuestas vagas u oscuras con suficiente persistencia para determinar con
exactitud la respuesta a la pregunta
6.Dejar que el paciente hable con la suficiente libertad para observar cuán ligados
están sus pensamientos
7.Utilizar una combinación de preguntas abiertas y preguntas cerradas
8.No tema preguntar acerca de cuestiones que tanto para usted como para su paciente
puedan ser difíciles o comprometidas
9.Preguntar sobre la existencia de pensamientos suicidas
10. Dar al paciente la posibilidad de hacer preguntas al final de la entrevista
11. Concluir la entrevista inicial transmitiendo sensación de confianza y, si es posible,
de esperanza
Reimpreso con autorización de Andreasen NC, Black DW. Introduction textbook of
psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Association, 1991.

PREGUNTAS ABIERTAS FRENTE A PREGUNTAS CERRADAS.

Entrevistar a un paciente significa conseguir un buen equilibrio entre permitir que el

paciente explique su historia libremente y obtener los datos necesarios para el
diagnóstico y el tratamiento. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que una
entrevista ideal empieza con un interrogatorio amplio a base de preguntas abiertas, se
vuelve más específico y termina con un interrogatorio directo y minucioso.

Un ejemplo de pregunta abierta es: «¿Puede explicarme algo más sobre esto?». Una
pregunta cerrada sería: «¿Durante cuánto tiempo ha estado tomando la medicación?».
Las preguntas cerradas pueden ser efectivas para provocar respuestas específicas y
rápidas sobre un tema claramente definido o para evaluar factores como la presencia o
ausencia de síntomas, su frecuencia, su gravedad y su duración. En la tabla 1-6 se
compendian algunos de los pros y los contras de las preguntas abiertas y de las cerradas.

REFLEXIÓN.

En la técnica de la reflexión, un médico repite a un paciente, de un modo compasivo,

algo que ha dicho el paciente. El objetivo de la reflexión es doble: el médico se asegura
de que ha entendido correctamente lo que el paciente intenta decir y le hace saber que
comprende lo que se dice. La intención es que la respuesta le permita al paciente darse
cuenta de que el médico escucha sus preocupaciones y las entiende. Por ejemplo, si un
paciente está hablando de su miedo a morir y del efecto que le produce hablar de este
temor con su familia, el médico podría decir: «Parece que le preocupa convertirse en
una carga para su familia». Esta reflexión no es una repetición exacta de lo que ha dicho
el paciente, sino más bien una paráfrasis que indica que el médico ha comprendido el
significado esencial.

Aspecto Preguntas abiertas, amplias Preguntas cerradas, limitadas

Autenticidad Alta Baja
Producen formulaciones Conducen al paciente
espontáneas
Fiabilidad Baja Alta
Pueden llevar a una respuesta no Foco limitado, pero pueden sugerir
reproducible respuestas
Precisión Baja Alta
El propósito de la pregunta es El propósito de la pregunta es
vago claro
Eficacia en el Baja Alta
tiempo
Construcciones circunstanciales Pueden invitar a respuestas de sí o
no
Totalidad de la Baja Alta
cobertura
diagnóstica
Los pacientes escogen el tema El entrevistador escoge el tema
Aceptación del Varía Varía
paciente
La mayoría de los pacientes A algunos pacientes les gustan los
prefieren expresarse con libertad; controles taxativos; otros detestan
otros se sienten precavidos e verse presionados por un formato
inseguros de sí o no
Reimpreso de Othmer E, Othmer SC. The clinical interview using DSM-IV. Washington
DC: American Psychiatric Press; 1994, con autorización.

FACILITACIÓN.

Los médicos ayudan a los pacientes a proseguir la entrevista al proporcionarles

estímulos verbales y no verbales que les animan a seguir hablando. Asentir con la
cabeza, inclinarse hacia adelante cuando se está sentado y decir: «Sí, y luego…?» o
«Ajá, continúe» son ejemplos de facilitación.
SILENCIO.

El silencio puede utilizarse de varias maneras en las conversaciones normales, incluso

para indicar desaprobación o desinterés. No obstante, en la relación médico-paciente, el
silencio puede ser constructivo y, en determinadas situaciones, permite a los pacientes
contemplar, llorar o simplemente permanecer sentados en un entorno compasivo y de
aceptación en el que los médicos dejan claro que no siempre hay que hablar todo el rato.

CONFRONTACIÓN.

La técnica de la confrontación pretende indicar al paciente algo a lo que el médico cree

que no presta atención, pasa por alto o, de algún modo, niega. La confrontación tiene
por objetivo ayudar a los pacientes a hacer frente de manera directa pero respetuosa
cualquier cosa que sea necesario afrontar. Por ejemplo, a un paciente que acaba de
intentar suicidarse pero que le dice al médico que no se trató de nada serio se le puede
confrontar con la siguiente afirmación: «Lo que ha hecho quizás no le haya matado,
pero a mí me dice que ahora usted tiene un grave problema y que necesita ayuda para no
volver a intentarlo».

CLARIFICACIÓN.

En la clarificación, los médicos intentan obtener detalles de los pacientes acerca de lo

que ya han dicho. Por ejemplo, un médico puede decir: «Se siente deprimido. ¿Cuándo
se siente más deprimido?».

INTERPRETACIÓN.

La técnica de la interpretación se utiliza con mayor frecuencia cuando el médico afirma

algo sobre la conducta o el pensamiento de un paciente de lo cual éste quizás no es
consciente. La técnica requiere que el médico escuche atentamente en busca de temas y
patrones subyacentes bajo lo que explica el paciente. Habitualmente, las
interpretaciones ayudan a clarificar interrelaciones que el paciente quizás no percibe. Se
trata de una técnica sofisticada y, en general, sólo debería utilizarse una vez que el
médico haya establecido una buena relación con el paciente y se haya hecho una idea
apropiada y razonable de lo que significan algunas de las interrelaciones. Por ejemplo,
un médico puede decir: «Cuando dice que está muy enfadado porque su familia no le ha
respaldado, creo que también me está diciendo que le preocupa que yo tampoco le
respalde. ¿Usted qué cree?».

SUMARIO.

Durante la entrevista, el médico puede hacer periódicamente una pausa y resumir

brevemente lo que el paciente ha dicho hasta ahora. Esto asegura a ambos que el médico
ha oído la misma información que el paciente le ha comunicado realmente. Por ejemplo,
el médico puede decir: «Muy bien, sólo quiero asegurarme de que hasta aquí lo he
entendido todo bien».

EXPLICACIÓN.
Los médicos explican los planes terapéuticos a los pacientes con un lenguaje de
comprensión fácil y les permiten reaccionar y hacer preguntas. Por ejemplo, un médico
puede decir: «Es esencial que vaya ahora mismo al hospital dada la gravedad de su
enfermedad. Ingresará hoy en urgencias y yo estaré allí para llevar a cabo todas las
disposiciones. Le darán una pequeña dosis de medicación que le provocará sueño. El
medicamento se llama lorazepam y la dosis será de 0,25 mg. Volveré a verle mañana a
primera hora y juntos repasaremos todos los procedimientos que serán necesarios antes
de hacer ninguna otra cosa. Y ahora, ¿cuáles son sus preguntas? Seguro que tendrá
alguna». Tenga en cuenta que cuando recete la medicación, debería informar al paciente
de los efectos adversos más habituales.

TRANSICIÓN.

La técnica de la transición permite a los médicos transmitir la idea de que se ha obtenido

suficiente información sobre un tema; las palabras del médico animan a los pacientes a
continuar hablando de otro asunto. Por ejemplo, un médico puede decir: «Me ha dado
una buena impresión de este momento particular de su vida. Quizás ahora podría
hablarme un poco más de otro momento anterior de su vida».

HABLAR DE UNO MISMO.

En determinadas situaciones puede ser útil que el médico hable de algo concreto de su
propia vida, si se siente cómodo y es capaz de comunicar una sensación de bienestar.
Transmitir esta sensación puede implicar responder a las preguntas de un paciente
acerca de si el médico está casado y sobre la procedencia de su cónyuge. No obstante,
un médico que cuenta demasiadas cosas de sí mismo está utilizando al paciente para
gratificar necesidades no satisfechas de su propia vida y abusa de su función. Si un
médico cree que cierta información le servirá para que un paciente se sienta más
cómodo, entonces puede decidir hablar de sí mismo. La decisión depende de si la
información favorecerá la asistencia de un paciente o de si no proporcionará nada útil.
Incluso si el médico decide que no está justificado hablar de sí mismo, debería procurar
que el paciente no se sienta incómodo si le pregunta acerca de ello. Por ejemplo, el
médico puede decir: «Me encantaría decirle si estoy o no casado, pero primero
hablemos un poco de por qué es importante para usted saberlo. Si hablamos de ello,
tendré un poco más de información sobre quién es y cuáles son sus preocupaciones
acerca de mí y mi participación en su asistencia». No hay que tomarse las preguntas de
los pacientes únicamente de manera superficial. Muchas de las preguntas, en especial
las personales, no sólo transmiten una curiosidad natural, sino también una
preocupación sobre el médico que no debería ignorarse.

REFUERZO POSITIVO.

La técnica del refuerzo positivo permite a los pacientes sentirse cómodos al explicarle al
médico cualquier cosa, incluso cuando hablan de algo como el incumplimiento de su
tratamiento. Animar a un paciente a sentir que el médico no se sorprende por nada de lo
que le diga facilita un intercambio abierto. Por ejemplo, un médico podría decir: «Le
agradezco que me diga que ha dejado de tomar la medicación. ¿Puede explicarme por
qué?». Un psiquiatra con experiencia, en respuesta a aquellos pacientes que temen
hablar de temas «escandalosos» en la primera entrevista, puede responder de la
siguiente forma: «Después de todos estos años no creo que haya nada que pueda
escandalizarme». La aceptación tácita de todo aquello que es humano relaja
habitualmente a los pacientes.

TRANQUILIZACIÓN.

Tranquilizar verdaderamente a un paciente puede aumentar la confianza y el

cumplimiento terapéutico y puede percibirse como una respuesta empática de un
médico preocupado. No obstante, hacerlo de modo falso es básicamente mentir a un
paciente y puede alterar de manera perjudicial la confianza y el cumplimiento de un
paciente. A menudo se tranquiliza falsamente por el deseo de hacer que un paciente se
sienta mejor, pero cuando éste sabe que un médico no le ha dicho la verdad, es poco
probable que acepte o crea esta falsa tranquilización. En un ejemplo de falsa
tranquilización, un paciente con una enfermedad terminal pregunta: «¿Me pondré
bien?» y el médico responde: «Por supuesto que sí. Todo va bien». Un ejemplo de cómo
tranquilizar con la verdad es: «Haré todo lo posible para que se sienta cómodo y para
ello es importante que sepa qué le ocurre. Ambos sabemos que su enfermedad es grave.
Me gustaría saber exactamente qué es lo que usted cree que le ocurre y responder a
cualquier pregunta que tenga». Entonces, el paciente será capaz de hablar abiertamente
de su miedo a morir.

CONSEJO.

En muchas situaciones no sólo es aceptable, sino que es deseable, que los médicos
aconsejen a los pacientes. Para que el consejo sea eficaz y se considere empático en
lugar de inadecuado o entrometido, éste sólo debería proporcionarse después de permitir
a los pacientes hablar libremente sobre sus problemas, de modo que el médico disponga
de una base de información suficiente que le permita hacer sugerencias. A veces,
después de que un médico haya escuchado atentamente a un paciente, queda claro que,
de hecho, éste no quiere tanto un consejo como un oyente objetivo, atento y que no le
juzgue. Si se le aconseja con demasiada rapidez, puede que el paciente tenga la
sensación de que el médico no le está escuchando realmente, sino que le responde por
ansiedad o porque cree que él sabe inherentemente mejor que el paciente qué es lo que
éste debería hacer en una situación particular. En un ejemplo de cómo se aconseja
demasiado deprisa, un paciente dice: «No puedo tomar este medicamento. Me provoca
molestias», y el médico le responde: «Bien. Creo que debería dejar de tomarlo, le
recetaré algo distinto». Una respuesta más adecuada es: «Lamento oír esto. Cuénteme
qué tipo de molestias le provoca el medicamento y me haré una idea más clara de lo que
podríamos hacer para que se sintiera mejor». En otro ejemplo, el paciente dice:
«Últimamente me he sentido decaído», y el médico le contesta: «Bien, en este caso,
creo que es importante que salga y haga cosas que le diviertan, como ir al cine o pasear
por el parque». En este caso, una respuesta más adecuada y útil podría ser: «Dígame a
qué se refiere cuando dice que “se siente decaído”».

FIN DE LA ENTREVISTA.

Los médicos quieren que, al final de la entrevista, los pacientes sientan que han sido
comprendidos y respetados y que piensen que han transmitido toda la información
pertinente e importante a un receptor con una actitud empática e informado. Llegados a
este punto, los médicos deberían dar a los pacientes la posibilidad de preguntar y
permitirles saber todo lo posible sobre los planes futuros. Deberían agradecerles el
haber compartido la información necesaria y hacerles saber que la información
transmitida ha sido útil para clarificar los siguientes pasos. Siempre que haya de
recetarse medicación tendría que explicarse con detalle, y los médicos deberían
asegurarse de que los pacientes entienden qué se les receta y cómo han de tomarlo. Los
médicos tendrían que concertar otra visita o derivar al paciente y dar alguna indicación
de cómo los pacientes pueden disponer de ayuda con rapidez en caso de que la
necesitaran antes de la siguiente visita.

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CUESTIONES ESPECÍFICAS DE LA PSIQUIATRÍA

Honorarios

Antes de que los médicos establezcan una relación continua con los pacientes, deben
tratar determinadas cuestiones. Por ejemplo, han de hablar abiertamente del pago de
honorarios. Tratar estas cuestiones y cualquier otra relacionada con las tarifas antes de
empezar la relación puede minimizar posteriores malentendidos.

Confidencialidad

Los psiquiatras y los profesionales de la salud mental deberían hablar del alcance y las
limitaciones de la confidencialidad con los pacientes, de modo que éstos tengan claro
qué puede o no mantenerse como confidencial. Del mismo modo que los médicos deben
respetar legal y éticamente la confidencialidad de los pacientes, ésta puede romperse de
manera total o parcial en algunas situaciones específicas. Por ejemplo, si un paciente
deja claro que pretende dañar a alguien, el médico tiene la responsabilidad de
comunicárselo a la supuesta víctima. Otras cuestiones relacionadas con la
confidencialidad son el acceso al historial clínico del paciente y a la información
requerida por las compañías de seguros (que puede ser amplia), y hasta qué punto el
caso del paciente será utilizado con fines educativos. En todas las situaciones de este
tipo, es necesario que el paciente autorice el uso de su historial clínico. (V. cap. 58 para
más información sobre la confidencialidad.)

Supervisión

Es habitual y necesario que los médicos en formación sean supervisados por médicos
con experiencia. Esta práctica es la norma en los grandes hospitales universitarios, y la
mayoría de los pacientes son conscientes de ello. Cuando los médicos jóvenes sean
supervisados por médicos con más experiencia, los pacientes deberían saberlo desde el
principio. Informar a los pacientes es particularmente importante en psiquiatría, donde
la supervisión de los casos de psicoterapia individual es una práctica habitual y
establecida, en la que se requiere que el psiquiatra residente presente informes textuales
de toda una sesión de terapia (notas del procedimiento) al supervisor con más
experiencia. Si un paciente siente curiosidad por la experiencia del médico que le trata,
el médico o el estudiante de medicina deberían responder honestamente y no engañar al
paciente. Si el médico no es sincero y más tarde el paciente lo descubre, la relación
entre ambos puede volverse insostenible.
No asistencia a las visitas y duración de las sesiones

Es necesario informar a los pacientes sobre las normas de cada médico en el caso de que
falten a una visita, así como de la duración de las sesiones. En general, los psiquiatras
visitan a los pacientes en sesiones programadas regularmente que van de 15 min a 45
min. Al final de este período de tiempo, el psiquiatra espera que los pacientes acepten el
hecho de que la sesión ha terminado. Los médicos no psiquiatras pueden programar las
visitas de un modo distinto y destinar de 30 min a 1 h en la primera vista y, a
continuación, programar visitas de seguimiento de 15 min a 20 min. Los psiquiatras que
tratan a pacientes hospitalarios psicóticos determinan a veces que un paciente no es
capaz de tolerar una sesión larga y decidir que visitaran al paciente en una serie de
sesiones de 10 min a lo largo de la semana. Independientemente de cuáles sean las
normas, los pacientes deben conocerlas para evitar malentendidos.

Puede decirse lo mismo en cuanto a las normas relacionadas con faltar a visitas.
Algunos médicos piden a los pacientes que les avisen con 24 h de antelación para evitar
tener que facturarles una sesión no celebrada. Otros las facturan igualmente, con
independencia de que se les haya avisado con antelación. Y aun otros deciden en
función del caso o quizás estipulan la norma de las 24 h, pero hacen excepciones cuando
existe una justificación. Algunos médicos afirman que si se les avisa con antelación y
pueden dedicar aquel tiempo a otra visita no cobrarán las sesiones omitidas; otros nunca
cobran las visitas omitidas. La elección está en mano de cada uno de los médicos, pero
los pacientes deben saberlo con antelación para decidir si aceptan la norma de ese
médico o eligen a otro.

Disponibilidad de un médico

¿Cuáles son las obligaciones de un médico en cuanto a disponibilidad fuera de las

visitas programadas? ¿Es su responsabilidad estar disponibles las 24 h del día? Cuando
un paciente establece un contrato para recibir atención de un médico en particular, es
responsabilidad de éste contar con un sistema para prestar servicios de urgencia fuera de
las visitas programadas. Debería comunicarse a los pacientes cuál es el sistema, si se
trata de un número de teléfono de urgencias o de un médico sustituto. Si el médico tiene
que ausentarse durante un período de tiempo, es necesaria su sustitución por parte de
otro colega y debe informarse a los pacientes sobre cómo pueden contactar con el
sustituto. Los pacientes deberían saber si su médico está disponible entre las visitas para
responder a cualquier pregunta urgente y si pueden programarse visitas extra, si es
necesario.

Dentro de estos parámetros generales, no obstante, los médicos deben tomar sus propias
decisiones acerca de su disponibilidad para algunos pacientes concretos. En algunos
casos, es posible que los médicos tengan que poner límites claros sobre su
disponibilidad entre las sesiones. Por ejemplo, a los pacientes que llaman repetidamente
a todas horas con preocupaciones que pueden tratarse mejor en las visitas programadas
debería disuadírseles con respeto pero con firmeza de esta práctica innecesaria. Puede
tranquilizárseles diciéndoles que todas sus preocupaciones se tratarán durante la visita
ordinaria y que, si no hay tiempo para ello, puede concertarse otra visita, pero
convendría decirles que las preocupaciones que no sean urgentes se pospondrán hasta la
siguiente sesión.
Seguimiento

Muchos acontecimientos pueden interrumpir la relación médicopaciente. Algunos de

estos sucesos son habituales, como la finalización de la formación de un residente y su
traslado a otro hospital; otros son más extraordinarios y, por lo tanto, impredecibles,
como cuando un médico cae enfermo y ya no puede atender a sus pacientes. Debe
asegurarse a los pacientes que, con independencia de lo que ocurra en el curso de una
relación médico-paciente concreta, se continuará atendiéndoles.

Cuando los médicos caen enfermos y son incapaces de seguir atendiendo a sus pacientes
se produce una situación compleja. Si éstos saben con antelación que tendrán que
interrumpir la terapia, pueden llevarse a cabo disposiciones para remitirles a otros
médicos. Aunque hay argumentos a favor y en contra de que los médicos den a conocer
su enfermedad a los pacientes, es mejor decir la verdad. La información debería
transmitirse de la manera más tranquilizadora posible. El motivo principal de decir la
verdad es que los pacientes podrían fantasear acerca de las razones por las que el
médico ha dejado de visitarles y temer que algo relacionado con ellos ha llevado al
médico a dejarles. En esta situación, la falsedad también fomenta la idea de que estar
enfermo es vergonzoso o aterrador. No obstante, no es tarea de los pacientes cuidar de
sus médicos, por lo que la comunicación de la enfermedad de un médico no debería
conllevar la idea de que ésta es una carga para el paciente.

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CUALIDADES DEL MÉDICO

Los médicos se sienten atraídos por el campo de la medicina por muchas razones. Entre
éstas se incluyen un deseo de ayudar a las personas, de curar una enfermedad, de formar
parte de una profesión respetada o de tener una posición de autoridad y ejercer cierto
control sobre la vida y la muerte. Muchas personas que eligen convertirse en médicos
son perfeccionistas, exigentes consigo mismas y detallistas. Estas cualidades pueden ser
adaptativas —de hecho, son probablemente necesarias— pero conviene que se
equilibren con dosis saludables de autoconocimiento, humildad, sentido del humor y
bondad. William Osler, M.D. (1814-1919), médico y profesor, analizó en su libro
Aequanimitas las características y las cualidades del médico, las cuales se resumen en la
tabla 1-7 . Se trata de ideales por los que hay que luchar, pero que raramente se
consiguen. Los médicos (y otros profesionales sanitarios) tienen que ser tolerantes en
cuanto a los límites de lo que se puede conseguir de un modo realista y honesto.

Imperturbabilidad La capacidad de mantener una calma y firmeza extremas

Presencia de ánimo Autocontrol en una situación urgente o comprometida de
modo que uno es capaz de decir o hacer lo que debe
Juicio claro La capacidad de dar una opinión informada que es inteligible
y sin ambigüedades
Capacidad de resistir la La capacidad de mantenerse firme y abordar la inseguridad y
frustración la insatisfacción
Paciencia infinita La capacidad ilimitada de oír dolor o aflicción con
tranquilidad
Caridad hacia los demás Ser generoso y útil, en especial hacia el necesitado y el que
 sufre
Búsqueda de la verdad Analizar hechos y buscar la realidad
absoluta
Serenidad Ánimo, aspecto y apariencia calmados
Valentía La capacidad de afrontar o resistir acontecimientos con coraje
Tenacidad Ser persistente para alcanzar un objetivo o mantenerse firme
en algo preciado
Idealismo Formarse referencias e ideales y vivir bajo su influencia
Ecuanimidad La capacidad de sobrellevar situaciones estresantes con
temperamento, incluso sin alterarse
*
Por cortesía de William Osler, M.D.

Las exigencias de un médico pueden ser desalentadoras. Además de la gran cantidad de

conocimientos y habilidades requeridos para ejercer la medicina, el médico también
tiene que perfeccionar la capacidad de equilibrar la preocupación compasiva con una
objetividad desapasionada, el deseo de aliviar con la capacidad de tomar decisiones
dolorosas, y el afán de curar y controlar con la aceptación de sus limitaciones humanas.
La ausencia de estas capacidades puede hacer que un médico se sienta abrumado y
deprimido. Aprender a equilibrar estos aspectos interrelacionados de las funciones del
médico le permite afrontar de manera productiva el trabajo cotidiano, que incluye
enfermedad, dolor, tristeza, sufrimiento y muerte.

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