Nombre: I.G.C.

V
Edad: 6años
Fecha: 30 de octubre del 2021
Hora: 10:00 am
#expediente: 003
ALERGIAS: NO MENCIONA

INSTITUTO DE
CIENCIAS BIOLOGICAS
FACULTAD DE MEDICINA
HISTORIA CLÍNICA BÁSICA /
SOAP 3

Actividad 3.
PEDIATRIA
REFUGIO MALINALI RODRIGUEZ
SANCHEZ
ENTREGA: 24 de marzo del 2022
7° SEMESTRE
Grupo: A
 Nombre: L.G.C.V
Edad: 6años
Fecha: 22 de marzo del 2022
Hora: 10:00 am
#expediente: 003
ALERGIAS: NO MENCIONA

FECHA: 30 de octubre del 2021

HORA: 10:00 am

SOAP Y HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

SEGÚN LA NOM 004-SSA3-2012

 S
TIPO INTERROGATORIO: INDIRECTO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
o Nombre: I.G.C.V
o Edad: lactante de 1 año y 2 meses
o Sexo: Femenina
o Religión: -----
o Fecha de nacimiento: 15/05/2021
o lugar de nacimiento: Guadalajara, jalisco
o Domicilio: -----
o PADRE:

 Nombre: C.E.C.G
 Edad: 19 años
 Escolaridad: secundaria
 Profesión: Jardinero
o MADRE:
 Nombre: Y.M.V.P
 Edad: 18 años
 Escolaridad: primaria
 Profesión: Ama de casa
o Informante o parentesco: madre
 Nombre: L.G.C.V
Edad: 6años
Fecha: 22 de marzo del 2022
Hora: 10:00 am
#expediente: 003
ALERGIAS: NO MENCIONA

o Ciudad de residencia actual: Guadalajara, jalisco

o Grupo Sanguíneo y RH: O+
o Teléfono: -------

o Alergias: NO MENCIONA
o Acompañante: Madre
FIABILIDAD: CONFIABLE
MOTIVO DE CONSULTA:
¨Diarrea acuosa con sangre ¨
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
o PADRE:
 Estado civil: casado
 Estado de salud: cardiopatía (arritmia) metoprolol y propafenona
 Toxicomanías: negadas
 Abuelo paterno: DM2
o MADRE:
 Estado civil: casada
 Estado de salud: en aparente buen estado de salud
 Historia gineco-obstétrica: G2, P2, A0, C0
 Toxicomanías: negadas
o DINAMICA FAMILIAR: adecuada
o ESTADO DE SALUD DE LA PERSONA QUE CUIDA AL PACIENTE: sana
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
 Alergias: negadas
 Cirugías: negadas
 Hospitalizaciones: negadas
 Transfusiones: negadas
 Enfermedades exantemáticas: Negadas

¿La ha
¿Tiene la
Enfermedad presenta
vacuna?
do?
Tuberculosis No Si
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Edad: 6años
Fecha: 22 de marzo del 2022
Hora: 10:00 am
#expediente: 003
ALERGIAS: NO MENCIONA

Hepatitis B No Si

Difteria No Si

Tosferina No Si

Tétanos No Si

Poliomielitis No Si

Infecciones por No Si

influenza tipo B
Diarrea por No No

rotavirus
Infecciones por No No

neumococo
Influenza No Si

Sarampión No Si

Rubeola No Si

Parotiditis No Si

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

 Perinatales:
Gesta 2, embarazo normo evolutivo, primera consulta prenatal al mes, 4 USG
prenatales normales, desde el primer mes con consumo de ácido fólico y hierro,
en promedio 10 consultas prenatales, inmunizaciones maternas tétanos e
influenzae, nace por parto, sin anestesia, duración del trabajo de parto 6 hrs,
Apgar 9, Capurro 39 SDG, peso 3.2, talla 52 cm y se egresa en binomio. Lactancia
solo 1 mes, BCG y hepatitis aplicadas al nacimiento.
 Alimentación:
Mixta a partir de los 2 meses con Nan, introducción de alimentos diferentes a la
leche:5 meses y actualmente integrada a la dieta familiar en adecuada calidad y
cantidad.

 Neurodesarrollo:
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Fecha: 22 de marzo del 2022
Hora: 10:00 am
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sostén cefálico a los 2 meses, se sienta sin ayuda a los 7 meses,

bipedestación 12 meses.
 Vacunación: incompleto, falta la vacunación por rotavirus y neumococo
 Vivienda: Vive en casa prestada, cuenta con todos los servicios básicos, su
casa cuenta con 2 habitaciones, habita con 4 adultos, mascotas: 1 perro.

PADECIMIENTO ACTUAL
Femenina de 1 año y 2 meses la cual acude acompañada de su madre al servicio
de urgencias ya que desde hace 24 hrs presenta un cuadro clínico de
deposiciones líquidas con sangre acompañadas de moco y un aumento en la
temperatura. En el transcurso de 5 hrs ha presentado 1 convulsión. La madre no
menciona el uso de fármacos u otro tipo de tratamientos.
LISTA DE DATOS PIVOTE:

Femenina 1 año y 2 Lactancia de soloo 1 mes

meses lactante
Papa jardinero Perro +
Deposiciones liquidas Higiene irregular
con sangre
Aumento en la P. hacinamiento
temperatura
Cardiopatía padre Cartilla de vacunación
incompleta

LISTA DE PROBLEMAS:
Fecha de Problemas Fecha de Fecha de Resolución
registro inicio termino
15 de Diarrea con 14 de ---- -----
septiembre del sangre septiembre del
2022 2022
15 de Aumento de la 15 de ---- -----
septiembre del temperatura septiembre del
2022 2022
15 de Convulsiones Hace 5 hrs ---- -----
septiembre del
2022
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Fecha: 22 de marzo del 2022
Hora: 10:00 am
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 O
EXPLORACIÓN FÍSICA
o HABITUS EXTERIOR: La paciente se observa en mal estado en general y
llorando.
o SIGNOS VITALES
 Temperatura: 38.8°C
 Fr: 45 x min
 Fc: 140 x min
o ANTROPOMETRÍA
 Peso: 11.750 kg
 talla: 80 cm

Durante la exploración física No se observa respiración espontánea. Máculas de color

violáceo en miembros inferiores y abdomen. Acrocianosis, Llenado capilar lento, Midriasis sin
respuesta, No visceromegalia, No respuesta al estímulo doloroso, Saturación 68%, Signo de
pliegue negativo, Inicio de cuadro brusco, Taquicardico, pulso filiforme, P.A. indetectable,
Temperatura 38.5-39°C,Inmunizaciones todas exceptorotavirus y neumococo, No
presentaba vómitos,Anuria de 12 horas, Peso anterior: 12 Kilos, Pesoactual:
11.750 kilos,Talla 80 cm, Sin antecedentes de importancia(completamente sano
hasta elinicio del cuadro), Dolor abdominal moderado (nollamativo), Hipotonía
muscular, Ruidos cardiacos disminuidos, Signos meníngeos ausentes.
paciente tranquila, cooperadora, con adecuada hidratación y coloración
mucotegumentaria, oídos con membrana timpánica íntegra, aperlada, cornetes en
ciclo, no rinorrea, orofaringe con adecuada coloración, cuello cilíndrico, móvil sin
adenopatías tórax simétrico, a la auscultación con ruidos cardiacos rítmicos, no
se auscultan soplos, adecuada entrada y salida de aire, abdomen blando,
peristalsis presente e incrementada , dolor a la palpación profunda en hipogastrio
, con rigidez a la palpación en esta zona, signo de Mc burney y talo percusión
negativo, extremidades simétricas, fuerza 4/4, rots ++/++++.
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Fecha: 22 de marzo del 2022
Hora: 10:00 am
#expediente: 003
ALERGIAS: NO MENCIONA

LABORATORIALES PREVIOS:
 BH:

 RX SIMPLE DE ABDOMEN EN BIPEDESTACIÓN:

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Hora: 10:00 am
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 A:
1. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL SECUNDARIO A ESTREÑIMIENTO.

Teniendo en cuenta los

signos y síntomas que la
paciente presenta como
lo son el dolor abdominal
tipo cólico de 4 dias de
evolución ubicado en la
zona hipogástrica, las
alteraciones en las
evacuaciones que ha
presentado, el alivio al
defecar y las alteraciones
en la exploración física
que se realizaron como lo
es el abdomen blando, la
peristalsis presente e
incrementada, el dolor a
la palpación profunda en
hipogastrio con rigidez a la palpación y el signo de Mc burney y talo percusión
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negativo, podemos sospechar que la paciente probablemente este cursando con

una oclusión intestinal, también hay que tener en cuenta que la paciente presenta
datos de estreñimiento crónico por lo que por su fisiopatología pude generar un
proceso de impactación fecal lo que en la fisiopatología de la oclusión intestinal es
considerado un factor de riesgo, en la radiografía de igual forma se muestran
datos de presentar material fecaloide lo que nos puede orillar a este diagnóstico,
aparte de tener clínica compatible con esta enfermedad.
2. SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE:
Es un trastorno digestivo caracterizado por alteración de los hábitos intestinales y
dolor o malestar abdominales en ausencia de anomalías estructurales detectables.
para poder realizar un diagnóstico eficaz deberemos de basarnos en las
manifestaciones clínicas que podemos tomar de los criterios de Roma IV para el
diagnóstico de IBS. Cabe mencionar que estos síntomas tienden a aparecer y
desaparecer con el paso del tiempo y a menudo tienden a asociarse con otros
trastornos funcionales, como fibromialgias, cefaleas, dorsalgia o síntomas
genitourinarios.

Dentro de los factores que intervienen de manera variable se encuentran: la

alteración de la motilidad gastrointestinal (GI), hiperalgesia visceral, trastornos de
la interacción entre encéfalo e intestino, procesamiento anormal en el sistema
nervioso central (SNC), episodios autónomos y hormonales, factores genéticos y
ambientales y trastornos psicosociales, todos los cuales dependen del individuo.
Esta patología tiende a presentarse en individuos de todas las edades, afecta con
mayor frecuencia a mujeres dos o tres veces más que en varones y éstas
constituyen hasta 80% de la población con IBS grave. dentro de los síntomas que
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se pueden mencionar un poco más a fondo se encuentra el dolor o las molestias

abdominales. Estos síntomas mejoran con la defecación, o bien pueden
relacionarse con cambios de la frecuencia de las evacuaciones o la forma de las
heces.
 Dolor abdominal: la intensidad y la ubicación de dolor abdominal tiende
a ser muy variable y generalmente es de tipo cólico y tiende a
exacerbarse con las comidas o la tensión emocional, el cual
normalmente se resuelve con la expulsión de gases o excremento.
 Alteración de los hábitos intestinales: es una de las manifestaciones
más constantes de IBS, normalmente se presenta como un
estreñimiento alternado con la diarrea, y por lo general hay predominio
de uno de los dos. Al principio el estreñimiento es episódico, pero con el
tiempo se vuelve continuo y cada vez más intratable con laxantes,
puede haber la sensación de evacuación incompleta, lo que produce
intentos repetidos de defecación en un corto periodo. Cuando el
estreñimiento es el síntoma predominante pueden sufrirlo durante
semanas o meses, interrumpido por breves lapsos de diarrea y cuando
la diarrea es el síntoma predominante las deposiciones pueden ser poco
voluminosas de heces blandas, este síntoma se puede agravar por el
estrés o la comida.
 La presencia de gas y flatulencia nos orienta a una distensión
abdominal e incremento de los eructos o flatulencia, que atribuyen a un
aumento del gas intestinal.
Dentro de la fisiopatología podemos decir que no se conoce muy bien mas sin
embargo para poder explicarla se han propuesto la actividad anormal motora y
sensitiva del intestino, una disfunción nerviosa central, trastornos psicológicos,
inflamación de la mucosa, tensión y factores luminales. Pasando a nuestro
paciente es necesario indagar más sobre los síntomas que presenta la paciente
como su duración en el caso del dolor abdominal para poder descartarla. también
hay que tener en cuenta que el dolor posprandial acompañado de flatulencia,
náusea y vómito sugiere gastroparesia o una obstrucción intestinal
3. ENFERMEDAD DE CROHN:
La enfermedad de Crohn se encuentra implícita en las enfermedades inflamatorias
intestinales la cual comprende tres enfermedades, la colitis ulcerativa, la
enfermedad de Crohn y la colitis indeterminada. Los grupos etarios que se afectan
con mayor frecuencia en la edad pediátrica son los escolares y adolescentes; la
diarrea con sangre y el dolor abdominal son los síntomas más comunes. La EC
puede afectar a cualquier zona del intestino y es segmentaria, mucosa o
transmural. Normalmente se ve relacionado con cambios en los hábitos de
alimentación, la contaminación, así como la sospecha y detección de la
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enfermedad en forma oportuna, que son factores relacionados con el incremento

de la incidencia de EII.
Dentro de la fisio patogenia se encuentran involucradas situaciones como la
respuesta inmune excesiva e inflamación persistente en un paciente predispuesto
de forma genética. El sustrato de la EII es la inflamación del tracto digestivo
mediada por linfocitos Th y tal vez por otras células del sistema inmunitario a
través de citocinas y otros mediadores inmunológicos.
Como síntomas y signos intestinales más frecuentes se encuentran el dolor,
diarrea y retraso del crecimiento; la diarrea es el síntoma cardinal en el niño. En la
EC, la forma habitual de presentación incluye un conjunto variable de
manifestaciones digestivas sutiles e inespecíficas. El inicio suele ser insidioso, con
un curso intermitente, pero puede presentarse como un cuadro agudo. Afecta a
cualquier área del tracto gastrointestinal, pero el colon es el sitio más afectado en
la EC pediátrica. Existe también dolor abdominal, hiporexia y pérdida de peso. El
dolor abdominal es intenso y suele estar localizado en el cuadrante inferior
derecho o periumbilical. El dolor abdominal leve, acompañado de anorexia y
apatía.

No frecuente
Frecuente

OBSTRUCCIÓN
SINDROME DE ENFERMEDAD DE
DIAGNOSTICOS/ INTESTINAL
INTESTINO
SECUNDARIO A CROHN
CARACTERISTICAS IRRITABLE
ESTREÑIMIENTO
FEMENINA
6 AÑOS ESCOLAR
Dolor abdominal tipo cólico en
hipogastrio de 4 dias de evolución
Estreñimiento
Palpación profunda con rigidez y dolor
en el hipogastrio
fiebre, nausea ni vómito
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Alteraciones en la calidad de las

evacuaciones, Bristol 1-6
Cede al evacuar
Aumento en la peristalsis
Murphy negativo sin datos de irritación
peritoneal
Abdomen blando

En el caso del síndrome de intestino irritable para poder descartarlo faltaría

indagar si el dolor se presenta al menos tres días por mes en los últimos tres
meses relacionados.

 P:
o Plan nutricional:

Ingestión diaria de fibra dietética recomendada por la Academia Nacional de

Ciencias Americana:
 Edad de 1 a 2 años: 19 g/día, fibra total
 Edad de 3 a 8 años: 25 g/día, fibra total
 Edad de 9 a 13 años: 31 g/día en hombres y 26 g/día en mujeres
 Edad de 14 a 18 años: 48 g/día en hombres y 26 g/día en mujeres
Se recomienda una ingestión normal de fibra mediante una dieta balanceada que
incluya cereales integrales, frutas y verduras, así como una cantidad de líquidos
de acuerdo con la edad del niño.
Ingesta abundante de líquidos
o DX:
 Coproparasitoscópica: Ya que es necesario descartar la
participación de agentes infecciosos bacterianos y parasitarios que
originen diarrea y si hay la presencia de sangrado
 Urocultivo: asegurar que no tenga infección de vías urinarias y si no
tiene atender el nevo patológico
 Electrolitos séricos: para valorar la presencia de una hipercalcemia
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o TX:
 Desimpactación: Indicada al demostrar una masa fecal grande y
dura o presencia de recto dilatado en la exploración física abdominal
o excesiva cantidad de heces en una radiografía simple de abdomen.
Polietilenglicol (PEG) sin electrolitos;
Desimpactación: 1.2 g/kg/día por 3 a 6 días
Dosis de mantenimiento: 0.5 g/kg/día
o EX:
 Revalorar con frecuencia al niño para evitar que se vuelva a impactar
y asegurarse de que ingiere el laxante y mantiene un buen hábito de
defecación.
 A los padres hay que informar sobre la naturaleza del problema, el
conocimiento de la enfermedad y una explicación detallada.
 Se recomienda que en niños mayores se sugiere sentarlos en el
inodoro por más de cinco minutos después de las comidas para
aprovechar el reflejo gastrocólico.
 Actividad física diaria de mínimo 1 hora
 Consumir al menos 2 litros de agua diaria
 Disminuir el consumo de grasas saturadas
 Consumir una ensalada sin aderezos antes de desayunar, comer y
cenar
 Es recomendable realizar colaciones entre comidas como fruta o
frutos secos
PRONOSTICO: Reservado a evolución del paciente
INTERCONSULTAS:
 Nutrición
 Gastroenterólogo
 Servicio social
PROXIMA CITA: 22 de abril del 2022
REFERENCIAS:

 Martínez y Martínez R. Ed. Rivera MR, Salud y enfermedad del niño y del
adolescente. 8va ed. México: El Manual Moderno 2017.
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 KASPER, FAUCI, HAUSER, LONGO, JAMESON, LOSCALZO. (2016). Harrison

principios de Medicina Interna. México,D.F.: Mc Graw Hill
 Fernando Ruiz Sierra. (Enero-abril 2003). Síndrome de obstrucción intestinal.
1, 2, 36-43
 E. Ortega Páeza , D. Barroso Espaderob. (junio 2013). Estreñimiento. Rev
Pediatr Aten Primaria, 15, 61-70.
 I. Gil Romeaa, MJ. Moreno Mirallasb, J. Deus Fombellidac, J. Mozota Duartec,
A. Garrido Calvoc, M. Rivas Jiménez. (junio 2001). Obstrucción intestinal.
Medicina Integra, 38, 52-56.
 Cristiana Santos Andreoli1 , Sarah Aparecida Vieira-Ribeiro2 , Poliana Cristina
Almeida Fonseca3 , Ana Vládia Bandeira Moreira4 , Sônia Machado Rocha
Ribeiro5 , Mauro Batista de Morais6 and Sylvia do Carmo Castro
Franceschini5. (2019). Hábitos alimentarios, estilo de vida y estreñimiento
intestinal en niños de cuatro a siete años. 17 de junio del 2018, de Nutrición
hospitalaria Sitio web: https://doi.org/10.20960/nh.02059
 file:///C:/Users/Usuario/Downloads/S35-05%2056_III.pdf

Refugio Malinali Rodríguez Sánchez

ELABORÓ:
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Fecha: 22 de marzo del 2022
Hora: 10:00 am
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