HISTORIA CLÍNICA PEDIATRÍA AMBULATORIA

Pediatria 1
Grupo 3 : Karolys Yulady Rosario Pastrano
DATOS DE AFILIACIÓN
NOMBRE: LEONARDO EMILIO GUERRERO CEDEÑO
EDAD: 3 años PESO: 15 kg TALLA: 94,5cms
SEXO: Masculino RAZA MESTIZO GRUPO SANGUÍNEO: O+
GRADO DE ESCOLARIDAD: preescolar
FECHA NACIMIENTO: 0709/2018 LUGAR DE NACIMIENTO: Guayaquil
PROCEDENCIA: Guayaquil RESIDENCIA: Quevedo DOMICILIO: Quevedo
PERSONA QUE TRAE A CONSULTA: Glenda Cedeño RELACIÓN madre
NOMBRE DEL PADRE: Israel Antonio Guerrero Jácome G. Sanguíneo: O+
EDAD: 33 años
OCUPACIÓN Ingenierio
ESTADO CIVIL Casado
RELIGIÓN SUD
PROCEDENCIA: Quevedo RESIDENCIA: Quevedo DOMICILIO Quevedo
NOMBRE DE LA MADRE: Glenda Yomaira Cedeño Rosario G. Sanguíneo: O+
EDAD: 31 años
OCUPACIÓN Coordinadora Logística
ESTADO CIVIL Casada
RELIGIÓN SUD
PROCEDENCIA: Quevedo RESIDENCIA: Quevedo DOMICILIO Quevedo
FECHA HISTORIA CLINICA: 7/8/2022

NOMBRE DEL INTERROGADOR: Karolys Yulady Rosario Pastrano

MOTIVO DE CONSULTA: Control del niño sano
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS PRENATALES
Controles prenatales: 9
Controles Odontologicos: No se realizaon
Controles ecograficos: 5 ecografias
Inmunizaciones y examenes
Vacunacion materna: Tdap: positivo influenza: positivo
cribado de: Hepatitis B: positivo VIH: positivo Tuberculosis: positivo
Proteinuria: positivo Bacteriuria asintomática: positivo
Alimentacion
1 er trimestre: Indica que consume carnes, vegetales, balanceada de 3-4 veces al día suplementada con ácido fólico.
2do trimestre: Mayor consumo de vegetales y frutas, carnes pero en menor proporción.
3 er trimestre: Frutas y vegetales abundantes, carnes en menor proporción.
Enfermedades Infecciones urinarias la mayor parte del embarazo
Medicamentos No logra recordar Periodo: desde el 1er trimestre
Alcohol: No refiere Tabaco: No refiere Drogas ilícitas: No refiere Radiaciones: No refiere
Entorno social: saludable, refiere tener apoyo de su familia y de la familia de su cónyugue.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (PERINATALES)

EDAD DE LA MADRE EN EL MOMENTO DEL PARTO: 28 años EDAD ACTUAL DE LA MADRE: 31 AÑOS
FECHA DE LA ULTIMA MENSTRUACION: 10 de diciembre del 2017 FECHA APROX. DEL PARTO 16 de septiembre del 2018
PRODUCTO: ÚNICO ( X ) GEMELAR ( ) MÚLTIPLE ( )
MADRE PRIMÍPARA ( X ) MADRE SECUNDIGESTA( ) MADRE MULTÍPARA ( )
NÚMERO DE GESTAS ( 1 ) NÚMERO DE PARTOS TOTALES: ( 1)
NÚMERO DE CESAREAS ( 1 ) NÚMERO DE PARTOS NORMALES ( 0) NÚMERO DE ABORTOS ( 0 )
NÚMERO DE HIJOS FALLECIDOS ( 0 ) NÚMERO DE HIJOS VIVOS ( 1)
PRÓDROMOS DEL TRABAJO DE PARTO
EXPULSIÓN DEL TAPON MUCOSO: NO REFIERE EXPULSIÓN DEL LIQUIDO AMNIÓTICO NO REFIERE
SUDORACIÓN: SI TAQUICARDIA: SI ANGUSTIA: NO AGITACIÓN: SÍ
TIPO DE PARTO: CESARÉA PROGRAMADA
TIEMPO QUE DURÓ EL TRABAJO DE PARTO: 1 hora aprox. TIEMPO DE CONTRACCIONES: No refiere
TIEMPO DE PERIODO DE EXPULSIVO: No refiere TIEMPO DE EXPULSION: No refiere
OBSERVACIÓN: Se realizó una cesárea programada

PATOLOGIA EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO EDAD GESTACIONAL AL NACER PESO AL NACER

PODÁLICA Nº SEMANAS: 39 gr: 3500
CESÁREA: ( x) < de 37s: no: ( X ) si ( ) < de 2500gr: no: ( X ) si ( )
FORCEPS > de 41s: no: ( X ) si ( ) > de 3000gr: no: ( ) si ( X )
TALLA APGAR PATOLOGIA DEL RECIEN NACIDO
PUNTUACIÓN 9 NINGUNA ( X ) PATOLOGIA RESPIRATORIA ( )

TALLA (cm): 49,5 cm Deprimido: NO( X ) si ( ) MALFORMACIONES ( ) INFECCION CONGENITA ( )

Perimetro cefálico (cm): 34,9 cm Reanimacion NO( X ) si ( ) ICTERICIA ( ) PROBLEMAS NEURÓLOGICOS ( )
VIH ( ) OTROS ( )
INFECCION
( ) Especifique:
ADQUIRIDA

TEST DE CAPURRO
OREJA PUNTOS GLANDULA MAMARIA: PUNTOS
Incurvación del borde superior 16 Palpable entre 5 y 10 mm 10
PEZÓN PUNTOS PIEL PUNTOS
Diámetro < de 7.5 mm, areola lisa y chata 5 Gruesa, discreta, descamación superficial 10
PLIEGUES PLANTARES PUNTOS TOTAL DE PUNTOS 51
Marcas bien definidas en la mitad anterior, surrcos en mitad anterior 10 SEMANAS: 39
REFLEJOS NEONATALES MORO: MARCHA: PRESION SUCCIÓN:
normal normal normal normal normal
OBSERVACIÓN: El niño nació a las 38 semanas así que se lo consideró un parto a término.

SOMATOMETRIA DEL RECIÉN NACIDO

PESO AL NACER: 3,4 kg TALLA AL NACER: 49,5 cm PERIMETRO CEFÁLICO 34,9 cm
EXAMEN FÍSICO GENERAL DEL RECIÉN NACIDO:
Paciente pediátrico sin anormalidades, normocefalo, simetrico, capacidad respiratoria estable, tono muscular conservado.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (POSNATALES)

CRECIMIENTO
FÓRMULA SOMATOMETRÍA
PESO IDEAL : (EDAD EN AÑOS X (2) +10= PESO IDEAL peso real x 100/ peso ideal PESO AL NACER: 3,4 kg

3 X 2+10= PESO IDEAL (15x100/16)-100 TALLA AL NACER: 49,5 cm

16 KG = PESO IDEAL -6,25 PERÍMETRO CEFÁLICO 34,9 cm

TALLA IDEAL: (EDAD EN AÑOS) X5+80= TALLA IDEAL 95 cm TALLA IDEAL PESO ACTUAL: 15 kg
 TALLA ACTUAL 94,5 cm
PERIMETRO CEFÁLICO ACTUAL: 49,7 cm
DESARROLLO
PRIMER AÑO DE VIDA

SOSTEN CEFÁLICO 3 meses

SEDESTACION SIN APOYO 7 meses
BIPEDESTACION CON APOYO: 8 meses
DEAMBULACIÓN: 10 meses
reconoce sonidos desde
los 7 meses

LENGUAJE:

CONTROL DE ESFÍNTERES
diurno 2 años
nocturno 2 años
ERUPCIÓN DENTARIA: Aprox. 7 meses refiere la madre

ACTUALMENTE
RELACIÓN CON EL MEDIO: aceptable
LENGUAJE: aceptable
MOTRICIDAD FINA aceptable
MOTRICIDAD GRUESA: aceptable

ALIMENTACIÓN
Pecho materno SI( X ) NO ( ) Duracion ( 10 ) meses A. complementaria ( 6 ) meses
Destete ( 14 meses ) Meses Alimentacion actual y frecuencia carne ( Sí )
Leche (Si) Huevo (Si) Frutas ( si) 4 veces por Cereales (Si) Verduras (Si)a Leguminosas (Si) 3 o 4 veces
a diario 3 o 4 veces por semana semana cortada en 2 a 3 veces por semana diario
trozos.

ESQUEMA DE VACUNACIÓN
DOSIS DOSIS

1ERA 2DA 3ERA 4TA 5TA 6TA

BCG 10/9/2018

Hepatitis B 7/9/2018

Rotavirus 14/11/2018 17/1/2019

flip V 14/11/2018

bOPV 17/1/2019 5/4/2019 7/3/2022

Pentavalente 14/11/2018 17/1/2019 5/4/2019

(DTP+HB+HiB)

Neumoco conjugada 14/11/2018 17/1/2019 5/4/2019

influenza 4/2/2020

DPT 11/8/2020

SRP 10/10/2019

Fiebre amarilla 20/10/2019

Varicela 4/2/2020

9 y 15 años

HPV (Papiloma Humano)

Dft(difeteria y tetanos)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

MÉDICOS TRANSFUSIONES
No refiere No refiere
QUIRÚRGICOS TRAUMÁTICOS/ACCIDENTES
No refiere No refiere
ALÉRGICOS MEDICAMENTOS DE USO CRÓNICO
No refiere No refiere
HOSPITALIZACIONES ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS
No refiere No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES HEREDOFAMILIARES

Madre vive edad: 31 Escolaridad: superior (profesional)

Ocupacion: coordinadora logística Gestas: 1 Partos ( 1 ) Abortos ( ) Cesáreas ( )

Toxicomanías : niega Especifique: niega

Padre vive edad: 32 escolaridad: superior (profesional)

Toxicomanías : niega Especifique: Niega

No. Hermanos vivos ( 3 ) Edades (20,30,35)

muertos (1) Causa(s) Accidente automovilístico

Padecimientos heredofamiliares (marcar con una x los positivos)

Diabeticos ( X ) Cardiópatas ( ) nefrópatas ( ) Contacto con enfermedades

Hipertensos ( X ) Hematológicos ( ) Oncológicas ( ) infecciosas: si( ) No ( X )

Neurológicos ( ) Malf. Congénitas ( ) Alérgicos ( ) Especificar:

HÁBITOS Y ECUESTA SOCIAL

MATERIAL DE LA CASA CEMENTO SERVICIOS BÁSICOS TODOS ABASTECIMIENTO DE AGUA SI
Nº de HABITANTES 3 TIPO DE VIVIENDA ALQUILER ELIMINACIÓN DE BASURA SI
Nº DE HABITACIONES 1 ANIMALES 0 SERVICIO HIGIÉNICO SI
HABITOS PADRE MADRE
ALCOHOL NO NO
TABÁCO NO NO
DROGAS NO NO
CAFÉ NO SI

EXPLORACION FÍSICA
PESO: ( 15 ) KG Talla: 94,5 cm P. cefálico ( 49,7 )cm P.abdominal ( 50 )cm
FC: ( 90 ) Lpm FR: 33 rpm Temperatura ( 36,7 )Cº TA (100/50) mmHg
 EXAMEN FÍSICO GENERAL
Paciente con pupilas isocorita normoreactivas, no presenta malformaciones, respiracion eupneico, eutrófico, faneras indemnes,
normolineo, orientado.

EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO RESPIRATORIO
INSPECCIÓN: tórax simétrico normoexpansible sin ningún tipo de deformidad, movimiento respiratorio normal
AUSCULTACIÓN: murmullo vesicular dutante inspiración profunda a través de la boca, no presenta sibilancias. Respiración glótica completamente normal.
PALPACIÓN: No se identifican áreas dolorosas, crepitacion ósea, o roncus, buena expansión torácica, simetría de los pulmones, sin anomalías.
PERCUSIÓN: percusión de los vértices pulmonares. Matidez durante espiración profunda, sonota en inspiración profunda.
APARATO CIRCULATORIO
INSPECCIÓN: Sin distrés agudo, afecto cómodo y normal; tórax simétrico, sin aspecto de palidez, no cianótico, sin ningún tipo de anomalía física.
AUSCULTACIÓN: Sin presencia de ruidos anormales, auscultación focos cardíacos rítmicos, sin presencia de soplos
PALPACIÓN: pulso radial, braquial y carotídeo completamente palpable; frecuencia cardíaca rítmica con amplitud normal
PERCUSIÓN: no presenta signos de congestión hepática
APARATO DIGESTIVO
INSPECCIÓN: fascie compuesta, normohidratado sin presencia de turgencia, abdomen totalmente simétrico sin anomalías, sin dolor ni masas, movimientos respiratorios normales, no presenta
cicatrices ni lesiones en la piel, coloración normal, la madre indica que le empezaron a salir los dientes a partir de los 6 meses, actualmente cuenta con 20 diente, algunos de leche ya se le cayeron.
AUSCULTACIÓN: presencia de ruidos intestinales, sonidos burbujeantes fuertes, ausencia de soplos vasculares, ruidos hidroaéreos positivos y propulsivos.
PALPACIÓN: abdomen blando y depresible, no presenta dolor ante palpación superficial y profunda, no hay presencia de masas ni ningún tipo de anomalía
PERCUSIÓN: presenta timpanismo, ausencia de dolor y de anomalías.
APARATO RENAL Y GENITOURINARIO
INSPECCIÓN: tono de piel normal, amígdalas presentes, peso y talla normales, normohidratado, aspecto corporal normal, orina sin alteraciones en cuanto a su color u olor, paciente no presentó
problemas al momento de miccionar, genitales externos correctamente desarrollados sin anomalías.
AUSCULTACIÓN: ausencia de soplos en arterias renales.
PALPACIÓN: sin presencia de masas, tamaño de los órganos aparentemente normal, ausencia de dolor y ausencia de hernias inguinales, maniobra de guyon negativa.
PERCUSIÓN: se realizó percusión anterior y posterior, no presentó dolor alguno, sin anomalías.
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
Estado nutricional eutrófico. Peso y Talla adecuado para su edad, perimetro cefalico acorde a su edad
FÓRMULA DE DIURESIS
PESO DEL PACIENTE: 15 Kg
Despejar m2 Diuresis Oliguria Anuria
FÓRMULA: 0,03 x KG+0.20 FÓRMULA: 800 x m2 = ml FÓRMULA: 300 ml x m2 FÓRMULA: 30 x m2
0,03 x 15 Kg + 0,20 800 x 0,65 m2 300 ml x 0,65 m2 30 x 0,65 m2
0,65 m2 520 ml 195 ml 19,5 ml

ANEXOS

# DE LA MADRE: 0987295981
 HISTORIA CLÍNICA PEDIATRÍA AMBULATORIA
Pediatria 1
Grupo 3 : Karolys Yulady Rosario Pastrano
DATOS DE AFILIACIÓN
NOMBRE: TADEO NOE VILLAVICENCIO GILCES
EDAD: 11 meses y 21 días PESO: 9 kg TALLA: 75cms

SEXO: Masculino RAZA MESTIZO GRUPO SANGUÍNEO: O+

GRADO DE ESCOLARIDAD: lactante menor

FECHA NACIMIENTO: 19/8/2021 LUGAR DE NACIMIENTO: Quevedo

PROCEDENCIA: Quevedo RESIDENCIA: Quevedo DOMICILIO: Quevedo

PERSONA QUE TRAE A CONSULTA: Karla Gilces RELACIÓN madre

NOMBRE DEL PADRE: Jefferson Villavicencio G. Sanguíneo: O+

EDAD: 32 años
OCUPACÓN Ingenierio
ESTADO CIVIL Casado
RELIGIÓN Católico
PROCEDENCIA: Quevedo RESIDENCIA: Quevedo DOMICILIO Quevedo
NOMBRE DE LA MADRE: Karla Gilces G. Sanguíneo: O+

EDAD: 30 años
OCUPACIÓN Ingeniera en marketing
ESTADO CIVIL Casada
RELIGIÓN Católica
PROCEDENCIA: Quevedo RESIDENCIA: Quevedo DOMICILIO Quevedo

FECHA HISTORIA CLINICA: 6/8/2022

NOMBRE DEL INTERROGADOR: Karolys Yulady Rosario Pastrano

MOTIVO DE CONSULTA: Control del niño sano
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS PRENATALES
Controles prenatales: Tuvo 12 control ecográficos
Controles Odontologicos: No se realizaon
Controles ecograficos: 7 ecografias
Inmunizaciones y examenes
Vacunacion materna: Tdap: positivo influenza: positivo

cribado de: Hepatitis B: positivo VIH: positivo Tuberculosis: positivo

Proteinuria: positivo Bacteriuria asintomática: positivo

Alimentacion
1 er trimestre:Alimentación balanceada; consumo de carnes, vegetales, leguminosas,en buenas proporciones
2do trimestre: Alimentación balanceada mayor consumo de vegetales, carnes y frutas
3 er trimestre: Consumo de carnes, vegetales, frutas con aumento en la cantidad de la ingesta
Enfermedades Presentacion de Fibroma uterino de 2cm en el 2do trimestre de embarazo

Medicamentos progesterona (geslutin), acido fólico ;hierro; vitaminas Periodo: desde el 1er trimestre

Alcohol: No refiere Tabaco: No refiere Drogas ilícitas: No refiere Radiaciones: No refiere

Entorno social: saludable, agradable, familiar y tranquilo.

Observación: se realizó cerclaje cervical en la 12 semana

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (PERINATALES)
EDAD DE LA MADRE EN EL MOMENTO DEL PARTO: 29 años EDAD ACTUAL DE LA MADRE: 30 AÑOS

. FECHA DE LA ULTIMA MENSTRUACION: 24 de noviembre del FECHA APROX. DEL PARTO 30 de agosto del 2021
2020
PRODUCTO: ÚNICO ( X ) GEMELAR ( ) MÚLTIPLE ( )
MADRE PRIMÍPARA ( ) MADRE SECUNDIGESTA( ) MADRE MULTÍPARA ( X )
NÚMERO DE GESTAS ( 3 ) NÚMERO DE PARTOS TOTALES: (3 )

NÚMERO DE CESAREAS ( 3 ) NÚMERO DE PARTOS NORMALES (0 ) NÚMERO DE ABORTOS ( 0 )

NÚMERO DE HIJOS FALLECIDOS ( 1 ) NÚMERO DE HIJOS VIVOS (2 )
PRÓDROMOS DEL TRABAJO DE PARTO
EXPULSIÓN DEL TAPON MUCOSO: NO REFIERE EXPULSIÓN DEL LIQUIDO AMNIÓTICO NO REFIERE

SUDORACIÓN: NO TAQUICARDIA SI ANGUSTIA: NO AGITACIÓN SÍ

: :
TIPO DE PARTO: CESARÉA PROGRAMADA

TIEMPO QUE DURO EL TRABAJO DE PATO: 1Hora aprox TIEMPO DE CONTRACCIONES: No refiere

TEST DE CAPURRO
OREJA PUNTOS GLANDULA MAMARIA: PUNTOS

Todo el borde superior incurvado 16 Palpable entre 5 y 10 mm 10

PEZÓN PUNTOS PIEL PUNTOS

Diámetro menor de 7.5 mm,areola lisa y chata 5 Más gruesa, discreta, descamación superficial 10

PLIEGUES PLANTARES PUNTOS TOTAL DE PUNTOS 56

surcos en mitad anterior 15 SEMANAS: 37.1

REFLEJOS NEONATALES MORO: MARCHA: PRESION SUCION:

normal normal normal normal normal

OBSERVACIÓN: El niño nació a las 38 semanas así que se lo consideró un parto a término.

SOMATOMETRIA DEL RECIÉN NACIDO

PESO AL NACER: 3,8 kg TALLA AL NACER: 50 cm PERIMETRO CEFÁLICO 35,1 cm
EXAMEN FÍSICO GENERAL DEL RECIEN NACIDO:
Paciente pediátrico no presentó ninguna anormalidad, normocefalo, simetrico, capacidad respiratoria estable, tono muscular conservado.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (POSNATALES)

CRECIMIENTO
FÓRMULA SOMATOMETRÍA
PESO IDEAL : (EDAD EN MESES X (0,5) +4,5= PESO IDEAL peso real x 100/ peso ideal PESO AL NACER: 3,8 kg

10X 0,5+4,5= PESO IDEAL (9x100/9,5)-100 TALLA AL NACER: 50 cm

9,5 KG = PESO IDEAL -5,26 PERÍMETRO CEFÁLICO 35,1 cm

TALLA IDEAL: (EDAD EN MESES) X5+80= TALLA IDEAL 72 cm TALLA IDEAL PESO ACTUAL: 9 kg

TALLA ACTUAL 73,7 cm

PERIMETRO CEFÁLICO ACTUAL 46,4 cm

DESARROLLO
PRIMER AÑO DE VIDA

SOSTEN CEFÁLICO 3 meses

SEDESTACION SIN APOYO 5 - 6 meses
BIPEDESTACION CON APOYO: 10 meses
DEAMBULACIÓN: 11 meses
reconoce sonidos desde los 6 meses

LENGUAJE:

CONTROL DE ESFÍNTERES
diurno -
nocturno -
ERUPCIÓN DENTARIA: Aprox. 6 meses refiere la madre

ACTUALMENTE
RELACIÓN CON EL MEDIO: aceptable
LENGUAJE: aceptable
MOTRICIDAD FINA aceptable
MOTRICIDAD GRUESA: aceptable

ALIMENTACIÓN
Pecho materno SI X ) NO ( ) Duracion ( 7 ) meses A. complementaria ( 6 ) meses
(
Destete ( - ) Meses Alimentacion actual y frecuencia carne ( No )

Leche (Si) Huevo (Si) Frutas ( si) 5 veces Cereales (Si) Verduras (Si)a Leguminosas (Si) 4 a 5 veces
a diario 2 veces por semana por semana o en 2 a 3 veces diario
papilla por semana

ESQUEMA DE VACUNACIÓN
DOSIS DOSIS

1ERA 2DA 3ERA 4TA 5TA 6TA

BCG 27/8/2021

Hepatitis B 20/8/2021

Rotavirus 12/10/2021 23/12/2021

flip V 12/10/2021

bOPV 23/12/2021 7/3/2022

Pentavalente 12/10/2021 23/12/2021 7/3/2022

(DTP+HB+HiB) 23/12/2021 7/3/2022

Neumoco conjugada 7/3/2022

influenza

DPT

SRP

Fiebre amarilla

Varicela

9 y 15 años

HPV (Papiloma Humano)

Dft(difeteria y tetanos)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

MÉDICOS TRANSFUSIONES
No refiere No refiere
QUIRÚRGICOS TRAUMÁTICOS/ACCIDENTES
No refiere No refiere
ALÉRGICOS MEDICAMENTOS DE USO CRÓNICO
No refiere No refiere
HOSPITALIZACIONES ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS
No refiere No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES HEREDOFAMILIARES

Madre vive edad: 30 Escolaridad: superior (profesional)

Ocupacion: ama de casa Gestas: 3 Partos ( ) Abortos ( ) Cesáreas (3)

Toxicomanías : niega Especifique: niega

Padre vive edad: 32 escolaridad: superior (profesional)

Toxicomanías : niega Especifique: Niega

No. Hermanos vivos ( 0 ) Edades

muertos Causa(s)

Padecimientos heredofamiliares (marcar con una x los positivos)

Diabeticos ( X ) Cardiópatas ( ) nefrópatas ( ) Contacto con enfermedades

Hipertensos ( X ) Hematológicos ( ) Oncológicas ( ) infecciosas: si( ) No ( X )

Neurológicos ( ) Malf. Congénitas ( ) Alérgicos ( ) Especificar:

HÁBITOS Y ECUESTA SOCIAL

MATERIAL DE LA CASA CEMENTO SERVICIOS BÁSICOS TODOS ABASTECIMIENTO DE AGUA SI
Nº de HABITANTES 3 TIPO DE VIVIENDA ALQUILER ELIMINACIÓN DE BASURA SI
Nº DE HABITACIONES 1 ANIMALES 2 SERVICIO HIGIÉNICO SI
HABITOS PADRE MADRE
ALCOHOL NO NO
TABÁCO NO NO
DROGAS NO NO
CAFÉ SI SI

EXPLORACION FÍSICA
PESO: ( 9 ) KG Talla: 73,7 cm P. cefálico ( 46,4 )cm P.abdominal ( 48 )cm
FC: ( 132 ) Lpm FR: 36 rpm Temperatura ( 36,2 )Cº TA (117/74)

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Paciente pediátrico no presenta ningún tipo de malformaciones, respiracion eupneica, eutrófico, faneras
indemnes.

EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO RESPIRATORIO
INSPECCIÓN: tórax simétrico normoexpansible
AUSCULTACIÓN: murmullo vesicular conservado sin presencia de sibilancias, roncus o crepitantes
PALPACIÓN: No presenta puntos dolorosos, crepitación ósea, o roncus, posee una buena elasticidad torácica
PERCUSIÓN: percusión sonora. No se escucha matidez
APARATO CIRCULATORIO
INSPECCIÓN: Tórax simétrico, eupneico. No presenta signos de edema, cianosis
AUSCULTACIÓN: auscultación focos cardíacos rítmicos, Sin presencia de soplos
PALPACIÓN: frecuencia cardíaca rítmica con amplitud normal
PERCUSIÓN: no presenta signos de congestión hepática
APARATO DIGESTIVO
INSPECCIÓN: paciente pediátrico con fascie compuesta, abdomen totalmente simétrico sin anomalías, sin dolor ni masas, movimientos respiratorios normales, no presenta cicatrices ni lesiones en
la piel, coloración normal, la madre indica que le empezaron a salir los dientes a partir de los 7 meses, actualmente cuenta con 11 dientes, normohidratado sin presencia de turgencia.
AUSCULTACIÓN: presencia de ruidos intestinales, sonidos burbujeantes fuertes, ausencia de soplos vasculares, gorgoteos regulares, ruidos hidroaéreos positivos y propulsivos.
PALPACIÓN: abdomen blando y depresible, no presenta dolor ante palpación superficial y profunda, no hay presencia de masas ni ningún tipo de anomalía
PERCUSIÓN: presenta timpanismo, ausencia de dolor y de anomalías.
APARATO RENAL Y GENITOURINARIO
INSPECCIÓN: tono de piel normal, amígdalas presentes, peso y talla normales, normohidratado, aspecto corporal normal, orina sin alteraciones en cuanto a su color u olor, paciente no presentó
problemas al momento de miccionar.
AUSCULTACIÓN: ausencia de soplos vasculares
PALPACIÓN: sin presencia de masas, tamaño de los órganos aparentemente normal, ausencia de dolor y ausencia de hernias inguinales.
PERCUSIÓN: se realizó percusión anterior y posterior, no presentó dolor alguno, sin anomalías.

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
Estado nutricional eutrófico. Peso y Talla adecuado para su edad, perimetro cefalico acorde a su edad
FÓRMULA DIURESIS
PESO DEL PACIENTE: 9 Kg
Despejar m2 Diuresis Oliguria Anuria
FÓRMULA: 0,04 x Kg + 0,10 FÓRMULA: 800 x m2 = ml FÓRMULA: 300 ml x m2= ml FÓRMULA: 30 x m2
0,04 x 9 kg + 0,10 800 x 0,46 m2 = ml 300 ml x 0,46 m2 = ml 30 x 0,46 m2
0,46 m2 368 ml 138 ml 13,8 ml

ANEXOS

N# de la madre: 0939379042