Nombre:

Edad: 3 años y 2 meses

Fecha: 25 de abril del 2022
Hora: 10:00 am
#expediente: 003
ALERGIAS: Penicilina

INSTITUTO DE
CIENCIAS BIOLOGICAS
FACULTAD DE MEDICINA
HISTORIA CLÍNICA BÁSICA /
SOAP 5

Actividad 3.
PEDIATRIA
REFUGIO MALINALI RODRIGUEZ
SANCHEZ
ENTREGA: 1 de mayo del 2022
7° SEMESTRE
Grupo: A
 Nombre:
Edad: 3 años y 2 meses
Fecha: 25 de abril del 2022
Hora: 10:00 am
#expediente: 003
ALERGIAS: Penicilina

FECHA: 25 de abril del 2022

HORA: 10:00 am

SOAP Y HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

SEGÚN LA NOM 004-SSA3-2012

 S
TIPO INTERROGATORIO: INDIRECTO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
o Nombre: G.H.I.A
o Edad: 3 años y 2 meses
o Fecha de nacimiento: 18 de marzo del 2010
o Sexo: Femenina
o Informante o parentesco: Madre y paciente
o Alergias: Penicilina
o Acompañante: MADRE
FIABILIDAD: Confiable
MOTIVO DE CONSULTA: Fiebre y dolor abdominal de 6 días de evolución
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
 MADRE:
 Edad: 39 años
 Estado civil: casada
 Ocupación: ama de casa
 Escolaridad: primaria terminada
 Estado de salud:
o Alcoholismo y tabaquismo: negados.
 Nombre:
Edad: 3 años y 2 meses
Fecha: 25 de abril del 2022
Hora: 10:00 am
#expediente: 003
ALERGIAS: Penicilina
o Gesta 2 Cesárea 2.
o Aparentemente sana.
 PADRE:
 Edad: 48 años
 Estado civil: casado
 Ocupación: Gerente de un restaurante
 Escolaridad: bachillerato completo
 Estado de salud: tabaquismo (+) a razón de 4 cigarrillos por día.
Aparentemente sano.
 Hermana: 9 años, aparentemente sana.
 Abuelo paterno: con DM 2
 Abuela materna: con HAS.
Niega carga genética para para enfermedades hematológicas, neurológicas,
renales o gastrointestinales.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
 Alergias: Penicilina
 Cirugías, hospitalizaciones o transfusiones previas negadas
 Exantemáticas: negadas
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
- Perinatales: Gesta 2, embarazo normo evolutivo, se obtiene vía abdominal
por no progresión de trabajo de parto, de termino, no recuerda peso y talla,
lloro y respiro al nacer y se egresa en binomio.
- Alimentación: seno materno por 2 años, lactancia materna exclusiva: 6
meses, introducción de alimentos diferentes a la leche:6 meses y
actualmente integrada a la dieta familiar.
- Neurodesarrollo: sostén cefálico a los 3 meses, se sienta sin ayuda a los 7
meses, gateo a los 8 meses, bipedestación 12 meses, deambulación 12
meses y control de esfínteres 18 meses.
- Vacunación: Se refiere completo, pendiente refuerzo de influenza
- Vivienda: Vive en casa rentada, cuenta con todos los servicios básicos,
cuenta con 2 habitaciones, habita con 3 adultos, mascotas: 1 perro.
- Higiene: adecuada con baño diario y cepillado de dientes 3 veces al día.
Niega exposición a tóxicos.
 Nombre:
Edad: 3 años y 2 meses
Fecha: 25 de abril del 2022
Hora: 10:00 am
#expediente: 003
ALERGIAS: Penicilina
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Edad: 3 años y 2 meses
Fecha: 25 de abril del 2022
Hora: 10:00 am
#expediente: 003
ALERGIAS: Penicilina

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PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenino traída por sus padres, pero accede a consulta únicamente la
madre por precauciones COVID 19.
Refieren que desde hace 6 días la notan decaída, con dolor abdominal y aumento
de la temperatura, acuden urgencias de su Hospital de zona donde se comienza
tratamiento para infección de vías urinarias, sin poder realizar EGO, con
amoxicilina/clavulanato.
Sin embargo continua sin mejoría por lo regresan al Hospital y realizan cambio
de antimicrobiano por Trimetroprim/Sulfametoxazol, pero continua sin mejoría
diciendiendo acudir a valoración por pediatra particular.
A su llegada mencionan continua con fiebre de hasta 39°C, dolor abdominal
generalizado, hiporexia, astenia y adinamia
 Nombre:
Edad: 3 años y 2 meses
Fecha: 25 de abril del 2022
Hora: 10:00 am
#expediente: 003
ALERGIAS: Penicilina

LISTA DE PROBLEMAS:

Fecha de Fecha de Fecha de

Problemas Resolución
registro inicio termino
26 de abril del FIEBRE 20 de abril del
2022 2022
26 de abril del DOLOR 20 de abril del
2022 ABDOMINAL 2022
GENERALIZADO
26 de abril del SD
2022

 O
EXPLORACIÓN FÍSICA
o HABITUS EXTERIOR: Se encuentra cooperadora y tranquila a la
exploración física y al interrogatorio.
o SIGNOS VITALES
 Temperatura: 35.5°C
 T.A:93/54 mmHg
o ANTROPOMETRÍA
 Peso: 16kg
 Percentil peso: 85%
 Nombre:
Edad: 3 años y 2 meses
Fecha: 25 de abril del 2022
Hora: 10:00 am
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 Talla: 98 cm
 Percentil talla: 85 %
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Edad: 3 años y 2 meses
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Hora: 10:00 am
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ALERGIAS: Penicilina

 IMC: 16.6 kg/m2

 Percentil IMC: 50-75%
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Edad: 3 años y 2 meses
Fecha: 25 de abril del 2022
Hora: 10:00 am
#expediente: 003
ALERGIAS: Penicilina

 PC:49 cm
 Percentil peso 50
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Edad: 3 años y 2 meses
Fecha: 25 de abril del 2022
Hora: 10:00 am
#expediente: 003
ALERGIAS: Penicilina

o EXPLORACION POR APARATOS Y SISTEMAS:

 Cabeza y cráneo: púpilas reactivas a la luz, mucosa nasal y orofaringe
sin alteraciones, cuello simétrico, ganglios palpables no dolorosos y
móviles en cuello menores a 1 cm.
 Piel y tegumentos: adecuada coloración e hidratación de mucosas y
tegumentos
 Tórax: simétrico sin datos de dificultad respiratoria a la auscultación con
ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos, no soplos audibles y murmullo
vesicular presente en ambos hemitórax.
 Abdomen: Abdomen blando, peristalsis presente, leve dolor a la
palpación profunda.
 Columna y Extremidades: extremidades simétricas, pulsos simétricos y
llenado capilar de 2-3 segundos.
o EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE PREVIOS:
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Edad: 3 años y 2 meses
Fecha: 25 de abril del 2022
Hora: 10:00 am
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 EGO:

 Bh:
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Edad: 3 años y 2 meses
Fecha: 25 de abril del 2022
Hora: 10:00 am
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 Química sanguínea

 Radiografía:
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Edad: 3 años y 2 meses
Fecha: 25 de abril del 2022
Hora: 10:00 am
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 A:
1. LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA:

Entrando en contexto, en general las leucemias son consideradas como

neoplasias malignas, las cuales se dan en la estirpe blanca (leucocitos), las cuales
sus causas tienden a ser variables más sin embargo se puede observar su
relación con el uso de agentes químicos, físicos y biológicos, uso de insecticidas,
fumigantes, radiaciones ionizantes, infecciones virales, el contacto frecuente con
Estudios de Rayos X y anomalías macrosómicas como el síndrome de Down.
como bien se sabe, la leche materna contiene todos los nutrientes que un infante
necesita durante los primeros 6 meses de vida, los cuales también contiene
factores bioactivos que incrementa la respuesta del sistema inmune inmaduro del
bebé y protege contra diferentes infecciones. La lactancia materna es un factor
protector entre 0 a 17 años para desarrollar tanto LLA como leucemia
mieloblástica aguda (LMA)13,15,16, en menores de 2 años17 y en otros tipos de
cáncer El efecto protector sería mayor si la lactancia materna es por 7 a 9 meses.
En cambio, la edad materna, el fumar durante el embarazo, entre otros, pueden
aumentar el riesgo de leucemia infantil. Tanto la lactancia materna de larga y corta
duración serían protectores de LLA y LMA21. en un articulo de 2021 se observo
que la lactancia materna se ve asociada como factor protector para padecer
leucemia linfoblástica. Son neoplasias potencialmente malignas y por ello hay una
tendencia de estas a infiltrar a todo el organismo. Las leucemias son mas
comunes en niños y son la segunda causa de muerte en menores de 15 años.
dentro de su fisiopatología intervienen las células hematopoyéticas
pluripotenciales o de sus progenitoras, las cuales presentan un aumento y
crecimiento incontrolado de las células maduras lo que dan lugar a una clonación
maligna, esta proliferación empieza a crecer hasta que la mayoría de las células
de la Medula ósea se ven involucradas, como se sabe, las células no son
estáticas, no se quedan en un mismo lugar, entonces las células malignas ya
formadas pasan al torrente sanguíneo y hacen infiltración al resto de los sistemas..
Dentro de los singona y síntomas que podemos encontrar están datos de
síndrome anémico como lo son datos de Síndrome Anémico (80%) como palidez,
fatiga, irritabilidad, astenia, adinamia, cefalea, somnolencia; Síndrome Infeccioso
Fiebre inexplicable, infecciones persistentes o recurrentes, secundarias a
neutropenia; Síndrome purpúrico: petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragia
secundaria a trombocitopenia y CID; Síndrome Infiltrativo: dolor óseo o articular,
adenomegalias, hepatoesplenomegalia, infiltración a piel, retrorbitaria, parótidas,
encías y testículos, masas mediastinal; Infiltración a SNC: Cefalea, nausea,
vómito, letargo, irritabilidad, rigidez de nuca, papiledema, parálisis de pares
craneales, aumento de PIC
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Edad: 3 años y 2 meses
Fecha: 25 de abril del 2022
Hora: 10:00 am
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ALERGIAS: Penicilina
2. ENFERMEDAD RENAL CRONICA:

actualmente se encuentran criterios para poder definir una ERC, los cuales indican
la presencia de esta si : a) daño renal de > 3 meses de duración definido por
alteraciones estructurales o funcionales determinadas por biopsia renal, técnicas
de imagen o alteraciones en analítica de sangre u orina, con/sin disminución del
filtrado glomerular; y b) filtrado glomerular < 60 ml/m/ 1.73m ≥ 3 meses con/sin los
signos de daño renal comentados previamente. Dentro de las causas más
frecuente se encuentran las malformaciones congénitas, uropatías obstructivas,
nefropatía por reflujo, displasia-hipoplasia renal. La ERC se caracterizan por la
acumulación de sustancias que normalmente se excretan o metabolizan en el
riñón y la carencia de los que se sintetizan como la eritropoyetina o el calcitriol.
Dentro de las sustancias que se excretan, la creatinina, BUN, ácido úrico y fosfato
se determinan rutinariamente en el laboratorio, pero existen otros productos
metabólicos que se acumulan, son tóxicos y responsables, en parte, de la
disfunción multiorgánica de esta patología. Las manifestaciones clínicas de la ERC
son el resultado de la combinación del fallo en el balance de fluidos y electrolitos,
acumulación de metabolitos tóxicos pérdida de síntesis de hormonas:
eritropoyetina, 1,25 dihidroxi vitamina D3 4. alteración de la respuesta del órgano
diana a hormonas endógenas: hormona de crecimiento, inapetencia, dolor
abdominal, náuseas, dificultad respiratoria, boca seca, fatiga, palidez, anemia,
somnolencia
3. MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

Actualmente se encuentra distribuido por todo el mundo. puede afectar a cualquier

individuo independiente de su edad. Los niños pueden padecer la enfermedad tan
pronto como desaparecen los anticuerpos protectores maternos. En los países
desarrollados, la infección se adquiere en la 2ª-3ª década de vida. La edad del
paciente tiene una profunda influencia sobre la expresión clínica de la infección.
En los niños pequeños. Los humanos son el único reservorio natural para el VEB.
El virus se transmite de forma directa por las secreciones orales mediante los
besos de la persona infectada o mediante el intercambio de saliva de niño a niño
como sucede en las guarderías. Se ha encontrado el VEB en sangre, epitelio
vaginal y semen, haciendo probable que se transmita por contacto sexual. En
raras ocasiones, puede trasmitirse a receptores susceptibles por transfusiones
sanguíneas o trasplantes de médula ósea. Los contactos no íntimos y los fómites
no contribuyen a su propagación. El periodo de incubación en el caso de niños y
jóvenes suele estar entre una y tres semanas (10 días por término medio). dentro
de la clínica: Fiebre (85-98%): suele ser la primera manifestación de la
enfermedad. Generalmente elevada (en torno a 39°C), con una duración media de
10-14 días, presenta carácter remitente o intermitente, puede prolongarse hasta 3-
4 semanas o tener un curso bifásico. Linfadenopatias (94-100%): casi siempre
 Nombre:
Edad: 3 años y 2 meses
Fecha: 25 de abril del 2022
Hora: 10:00 am
#expediente: 003
ALERGIAS: Penicilina
presente. Lo más habitual es la afectación de los ganglios linfáticos cervicales
(tanto anteriores como posteriores, más frecuentes occipitales), de forma
simétrica, con una consistencia duro-elástica, móviles, moderadamente dolorosos
a la palpación. Pueden afectar de forma difusa también a otras cadenas
ganglionares. Faringitis/odinofagia (84%): desde amígdalas hiperémicas e
hipertróficas, hasta amígdalas cubiertas por exudados blanquecinos o grisáceo-
necróticos (niños mayores). La odinofagia (motivo principal de consulta) aumenta
paulatinamente junto a la fiebre. Hepatitis anictérica (80-90%): la hepatomegalia
sólo se presenta en un tercio de los pacientes (20-30%). Sin embargo, la casi
totalidad de los pacientes presentan elevación transitoria y moderada de las
enzimas hepáticas. La ictericia y la hepatomegalia son signos más comunes en
adultos que en edades jóvenes. Esplenomegalia (50%): la mitad de los pacientes
presentan un grado leve de esplenomegalia, cuya máxima intensidad se alcanza a
la 2ª-3ª semana. A veces, se necesita estudio ecográfico. Exantema (5%): suele
ser máculopapulosas, pero también puede presentarse como morbiliforme,
petequial, escarlatiniforme o urticarial. Ocurre en el 90% de los casos con la toma
de ampicilina. Astenia: síntoma observado frecuentemente por los padres, con
disminución importante de la actividad física normal del niño que puede durar
varios meses.

 P:
o DX:

Electrolitos séricos
Biopsia de medula ósea
Hemocultivo
Urocultivo
Parasitoscopio
PFH
RX de tórax y de cráneo
Gpo sanguíneo y Rh
o TX:

Traslado a unidad especializada en la cual se iniciara con lo siguiente:

Líquidos IV 3000 ml/m2sc/día
 Nombre:
Edad: 3 años y 2 meses
Fecha: 25 de abril del 2022
Hora: 10:00 am
#expediente: 003
ALERGIAS: Penicilina
 ANEMIA:
Transfusión en infusiones de 3 ml/kg/do
Oxígeno suplementario y monitorización
 TROMBOCITOPENIA:
Concentrado plaquetario
o EX:

Control: BH, biopsias de médula ósea, punciones lumbares

Elevación de cabecera de cama, oxígeno suplementario,
INTERCONSULTAS:
Hemato-oncologia pediátrica para evaluar si se necesitara trasplante o se
prosigue con el esquema de antraciclina (Daunomicina, Idarrubicina) y citarabina
PRONOSTICO: reservado a evolución del paciente
PROXIMA CITA: 25 de mayo del 2022
REFERENCIAS:
1. Martínez y Martínez R. Ed. Rivera MR, Salud y enfermedad del niño y del
adolescente. 8va ed. México: El Manual Moderno 2017.
2. Saravia-Bartra, María M., Cazorla, Pedro, Ignacio-Cconchoy, Felipe L., &
Cazorla-Saravia, Patrick. (2021). Exclusive breastfeeding as a protective factor
of acute lymphoblastic leukemia. Andes pediatrica, 92(1), 34-41. Epub 22 de
febrero de 2021.https://dx.doi.org/10.32641/andespediatr.v92i1.2617
3. Herrera De León, Marysabel. (1de febrero del 2021). EFECTOS DEL
EJERCICIO AERÓBICO EN NIÑOS DE 3 A 10 AÑOS CON LEUCEMIA
LINFOBLASTICA AGUDA POSTERIOR AL TRATAMIENTO DE
QUIMIOTERAPIA. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. Tesario VIRTUAL Repositorio
Institucional, 1, 66 http://biblioteca.galileo.edu/tesario/handle/123456789/104

Refugio Malinali Rodríguez Sánchez

 Nombre:
Edad: 3 años y 2 meses
Fecha: 25 de abril del 2022
Hora: 10:00 am
#expediente: 003
ALERGIAS: Penicilina
ELABORÓ: