Nombre:

Edad: 10 años y un mes

Fecha: 25 de abril del 2022
Hora: 10:00 am
#expediente: 003
ALERGIAS: NO MENCIONA

INSTITUTO DE
CIENCIAS BIOLOGICAS
FACULTAD DE MEDICINA
HISTORIA CLÍNICA BÁSICA /
SOAP 4

Actividad 3.
PEDIATRIA
REFUGIO MALINALI RODRIGUEZ
SANCHEZ
ENTREGA: 26 de abril del 2022
7° SEMESTRE
Grupo: A
 Nombre:
Edad: 10 años y un mes
Fecha: 25 de abril del 2022
Hora: 10:00 am
#expediente: 003
ALERGIAS: NO MENCIONA

FECHA: 25 de abril del 2022

HORA: 10:00 am

SOAP Y HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

SEGÚN LA NOM 004-SSA3-2012

 S
TIPO INTERROGATORIO: INDIRECTO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
o Nombre: FYDCM
o Edad: 10 A1/12
o Fecha de nacimiento: 19 de julio del 2010
o Sexo: Femenina
o Domicilio: San Sebastián el Grande Mpio de Tlajomulco de Zúñiga

o Informante o parentesco: Madre y paciente

o Alergias: NO MENCIONA
o Acompañante: MADRE

FIABILIDAD: Confiable
MOTIVO DE CONSULTA: Fiebre y dolor en la espalda baja de 2 días de
evolución
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
o MADRE:
 48 años
 Estado de salud: Aparentemente sana
 Historia gineco-obstétrica: G3, P0, C3, AO
 Nombre:
Edad: 10 años y un mes
Fecha: 25 de abril del 2022
Hora: 10:00 am
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ALERGIAS: NO MENCIONA
o PADRE:
 49 años
 pancreatitis crónica de 6 años de evolución

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

IVU en base a urocultivos positivos 3 ocasiones entre los 4 años a los 8
años
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Producto de 3ra Gesta, Cesárea Iterativa Peso al nacimiento: 2600gramo
Talla: 50 cm, Capurro 37 SDG, Sin problemas APGAR 9, 2 días de
estancia hospitalaria, niega ictericia, dificultad respiratoria ni problema de
infección ofreció seno materno desde el nacimiento hasta los 4 meses
luego complemento con NAN 1 y agregó alimentos diferentes a la leche a
los 5 meses, suspendió seno materno a los 14 meses.Tamiz metabólico:
negativo.
Esquema de vacunación: completas hasta los 6 años, 1 dosis del VPH.
 Nombre:
Edad: 10 años y un mes
Fecha: 25 de abril del 2022
Hora: 10:00 am
#expediente: 003
ALERGIAS: NO MENCIONA
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Edad: 10 años y un mes
Fecha: 25 de abril del 2022
Hora: 10:00 am
#expediente: 003
ALERGIAS: NO MENCIONA

v
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PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente quien acude traída por su madre, se refiere que hace 2 semanas
cursó con dengue igual que toda la familia, sin estudios de laboratorio y
comienza 2 dias previos con fiebre no cuantificada y dolor en espalda
baja, molestias al orinar y sus micciones son un poco más frecuentes, ha
recibido paracetamol 500 mg cada 6 horas con mejoría por 3 a 4 horas

LISTA DE DATOS PIVOTE:

10 años y un mes
Femenina
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Edad: 10 años y un mes
Fecha: 25 de abril del 2022
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ALERGIAS: NO MENCIONA
Fiebre 38.5°C
Lumbalgia
IVUS
Dengue hace 2 semanas
Disuria
Tto paracetamol
Poliaquiuria

Dolor en fosa renal derecha

Giordano + izq
IMC 25.2

LISTA DE PROBLEMAS:

Fecha de Fecha de Fecha de

Problemas Resolución
registro inicio termino
25 de abril del Fiebre 23 de abril del
2022 2022
25 de abril del Lumbalgia 23 de abril del
2022 2022
25 de abril del Obesidad SD
2022

 O
EXPLORACIÓN FÍSICA
o HABITUS EXTERIOR: Se encuentra, tranquila a la exploración física
o SIGNOS VITALES
 Temperatura: 38.5°C
 T.A:125/85 mmHg
o ANTROPOMETRÍA
 Peso: 53kg
 Percentil peso: >97%
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 Talla: 145 cm
 Percentil talla: 85 %

 IMC: 25.2
 Percentil IMC: >97%
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ALERGIAS: NO MENCIONA

o EXPLORACION POR APARATOS Y SISTEMAS:

 Cabeza y cráneo: púpilas reactivas a la luz, mucosa nasal y orofaringe
sin alteraciones, cuello simétrico
 Piel y tegumentos: adecuada coloración e hidratación de mucosas y
tegumentos
 Tórax: simétrico con murmullo vesicular bilateral y sin agregados, ruidos
cardiacos rítmicos y no se auscultan soplos.
 Abdomen: semigloboso, depresible con peristalsis presente, a la
palpación superficial y profunda sin datos de dolor, no se palpan
visceromegalias y refiere dolor al palpar zona lumbar izquierda.
 Aparato genitourinario: sin alteraciones
 Columna y Extremidades: simétricas con pulsos presentes y llenado
capilar inmediato, columna integra sin alteraciones.
o EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE PREVIOS:
 EGO:
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 Bh:

 Cultivo de orina:
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 Ultrasonido:
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ALERGIAS: NO MENCIONA

 A:
1. OBESIDAD:
Tanto en México como a nivel mundial esta enfermedad es considerada como un
problema de salud pública y su prevalencia ha incrementado a lo largo de los
años, es una entidad que se ve directamente relacionada con la nutrición la cual
se pude definir como el exceso de grasa corporal acompañada de una ganancia
de peso excesiva y que por ende sobrepasa los límites de peso correspondientes
para una edad, talla y sexo aparentemente cronológica. Se considera una
patología potencialmente devastadora ya que sin una prevención y tratamiento
adecuado puede generar afecciones crónico sistémicas. La obesidad mantiene un
comportamiento de carácter multifactorial ya que intervienen situaciones
específicas como la condición del agente ya sea que se presente un incremento
del consumo de energía por arriba del gasto o la presencia de una escasa
actividad física, también intervienen los factores con los que el huésped ya ha
nacido como la herencia, esta situación es bastante importante ya que cuando se
presentan en uno o ambos padres o en otros familiares, la probabilidad de que el
niño la llegue a presentar incrementa hasta un 80%, aunado a esto el hecho de
generar hábitos inadecuados de alimentación, una conducta alimentaria ineficaz,
actividad física sedentaria y el nivel socioeconómico. También intervienen agentes
como bifidobacterium o firmicutes y bacteroides ya que alteran la microbiota
intestinal. como factores de riesgo se pueden encontrar un consumo excesivo de
bebidas azucaradas industrializadas, alimentos preparados fuera de casa, un
elevado contenido de grasas y proteínas en la dieta, un constante estrés ya sea o
no propio del niño, y la ganancia de peso de la madre en el embarazo.

Entrando en contexto en la fisiopatología y recordando que la energía no se crea

ni se destruye solo se transforma. La obesidad, de acuerdo a la primera ley de la
termodinámica es definida como el desequilibrio entre el gasto y el aporte de
energía de los 3 principales componentes primarios de nuestro organismo como
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los lípidos, carbohidratos y las grasas, ya sea que estos se ingieran o que nuestro
mismo organismo la produzca, los carbohidratos como primera instancia son los
que actúan de forma inmediata para el suministro de energía, si el consumo de
estos llegara a incrementarse se acumularan y tomaran la forma de grasa, esta
grasa ya sea que se utilice o no, llegara a un fin u objetivo específico que es la
formación de energía y en caso de que no se utilice se almacenara en forma de
tejido adiposo, este aumentara acompañado del aumento de masa magra y el
peso corporal.

Como nuestro organismo resulta ser tan complejo, unido y equilibrado, toma en
cuenta aparatos y sistemas como lo es el sistema nervioso, hormonal en el que
intervienen hormonas como la leptina que provocará una reducción de la
adiposidad por medio de un efecto anorexígeno, lo que estimulará el gasto
energético e inhabilitará los sistemas efectores anabólicos cuya finalidad será
aumentar el tejido adiposos corporal por medio de varios receptores. a nivel
hipotalámico la leptina estimula la liberación de tirotropina, modula el metabolismo
hepático, la secreción de insulina y el vaciamiento gástrico, otras hormonas que
también influyen son la ghrelina, glucagón y el polipéptido insulinotropico
dependiente de glucosa, el aparato circulatorio y digestivo en el que interviene
principalmente el hígado, el páncreas y células como los adipocitos, estos últimos
juegan un papel fundamenta ya que cumple 3 funciones principales: el almacén, la
liberación de energía y funciones endocrino metabólicas. De igual forma estímulos
olfatorios y gustativos también forman parte de la fisiopatología ya que constituyen
señales periféricas que a su vez serán integradas y procesadas a nivel del sistema
nervioso liberando neurotransmisores como la serotonina la cual regula la cantidad
de alimento ingerido y la selección de macronutrientes. La alteración constante de
todos estos componentes aunado con los fatores de riesgo, las causas y las
características propias que presente el individuo dará en consecuencia un
aumento del tejido adiposo y se presentara la clínica básica de un paciente obeso:
que es la presencia de la acumulación de tejido adiposo, cefalea, datos de
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resistencia a la insulina (acantosis nigricans), disnea, fatiga fácil, dolor abdominal,
dolor en articulaciones rodilla o pelvis, datos de hipertensión, apnea del sueño,
hipoventilación, visión borrosa por el aumento de la presión, ronquidos nocturnos,
oligomenorrea, amenorrea, hirsutismo y hepatomegalia.

Dentro de su clasificación encontramos: la forma exógena que es la que se

presenta de forma más frecuente en un 95%, es esta forma intervienen la
ingestión de calorías, la disminución de actividad física; y la forma endógena en la
que intervienen factores genómicas como la variante en número de regiones
cromosómicas especificas (gen 16p11.2,SH2B1), factores epigenéticas y
monogénicas; y formas secundarias como situaciones endocrinológicas,
afectación en el área hipotálamo-hipofisiaria y el uso de tratamientos con
medicamentos psicoactivos.

CDC niños
• Sobrepeso: IMC entre los percentiles 85 y 94°
• Obesidad cuando es igual o superior el percentil 95°.
CDC niñas
• Sobrepeso: IMC entre los percentiles 85 y 94°
• Obesidad cuando es igual o superior el percentil 95°.
En este caso clínico podemos observar un claro ejemplo de obesidad ya que la
paciente se encuentra en percentil ares elevadas (97), porque recordemos que de
acuerdo a la CDC arriba del percentil 95 se considera un estado de obesidad.

2. PIELONEFRITIS:
Se puede definir como la presencia de gérmenes en la orina en la cual
normalmente se encuentran bacterias, mantiene una prevalencia del 5%, es mas
frecuente en varones en los primeros 6 meses, después del año de edad se
presenta más en mujeres, dentro de los factores de riesgo que se llegan a
encontrar es la duración de la enfermedad febril antes de la antibioterapia efectiva
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(>24 h), la intensidad de la fiebre (>39º C) y la existencia de RVU. dentro de los
microorganismos más frecuentes es la presencia de E. coli el cual se encuentra en
el 90% de los pacientes con infecciones de vías urinarias, también se encuentran
bacterias como la Klebsiella, proteus o enterobacterias, dentro de la clínica se
encuentra la presencia de fiebre elevada, disuria, polaquiuria, tenesmo, orina
maloliente y turbia, hematuria, lumbalgia. la paciente de nuestro caso clínico,
cumple con los criterios establecidos para tener una pielonefritis, ya que podemos
observar, la fiebre elevada que presenta, la lumbalgia, la presencia de polaquiuria,
disuria, la maniobra de Giordano positiva del lado izquierdo y la persistente
infección de vía urinaria que ya había presentado anteriormente. Hay que tomar
en cuenta el hecho de que la paciente tiene obesidad, independientemente de la
duración o del inicio de esta constituye un factor de riesgo de forma secundaria,
por el aumento de la presión arterial y el daño cardiovascular que esto conlleva,
por medio de las alteraciones hemodinámicas, inflamatorias y la disregulación de
factores de crecimiento de las adipocitoquinas. con un aumento de la leptina y
aumento del estrés oxidativo que estimula al sistema nervioso simpático y este a
su vez genera glomeruloesclerosis, fibrosis renal y proteinuria. El exceso de grasa
visceral también estimula los TGF-B y el sistema renina-angiotensina aldosterona,
lo cual promueve la fibrosis renal, también aumenta la reabsorción del sodio.

3. LITIASIS RENAL:
Podemos entender la litiasis renal como la presencia de cálculos o litos en el tracto
urinario, en la población infantil no es muy frecuente la litiasis y su incidencia ha
disminuido considerablemente en países desarrollados. los litos renales son
precipitaciones de sustancias de aspecto cristalino que normalmente están
disueltas em la orina. esta patología es de etiología multifactorial e implica factores
genéticos, ambientales, raciales y estructurales además de mecanismos
fisicoquímicos complejos. La formación de un cálculo permanece en la vía urinaria
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el cual puede crecer mediante la agregación de cristales o partículas cristalinas.
Se encuentran varias explicaciones la su formación del cálculo:

Teorías físico químicas: como sabemos los cálculos en su mayor proporción se

conforman de sales, estas sales cuando llegan a hacerse muchas se
sobresaturan, se encuentra un desequilibrio y los cristales se precipitan, se
produce una agregación de cristales y hay una fijación en una célula tubular o
epitelial y de nuevo el crecimiento.

Teorías anatómicas: consideran que todas las situaciones que dificulten o alteren
el flujo normal de la vía urinaria favoreciendo su estancamiento aumentan a su vez
la sobresaturación. Este hecho unido a la aparición de infección por gérmenes
ureolíticos favorecerá la aparición de cálculos renales. Todos aquellos procesos
anormales o infecciosos que provoquen una alteración/enlentecimiento del flujo
urinario predispondrán al paciente a presentar una litiasis. Una de las causas que
se pueden presentar esta la Infección de ciertas infecciones del tracto urinario
pueden ir asociadas a un aumento en la susceptibilidad para la formación de
cálculos urinarios especialmente las asociadas a Proteus. En cuanto a la clínica,
se encuentra que en el niño mayor el dolor es el síntoma más importante, puede
ser abdominal, difuso o bien localizarse en fosa lumbar o en el periné. La
hematuria macro o microscópica es el síntoma asociado al dolor más común y
otros síntomas inespecíficos como lo son: vómitos, náuseas, disuria y urgencia
miccional, sobre todo cuando el cálculo está en vejiga o uretra En el lactante y
niño pequeño la presencia de un cálculo en el tracto urinario puede provocar
síntomas inespecíficos como: irritabilidad, llanto, emisión de orina oscura,
trastornos gastrointestinales o fiebre consecuencia de la presencia de una
infección del tracto urinario. Para poder valorar la presencia de un lito es preciso
realizar una RX y/o ecografía renal, ya que permite diagnóstico de casi la totalidad
de las litiasis (tamaños hasta de 2 mm) o de sus complicaciones, tiene alta
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Edad: 10 años y un mes
Fecha: 25 de abril del 2022
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sensibilidad para diagnosticar obstrucción del tracto urinario y para ver cálculos no
radiolucentes.

CARACTERISTICA/ OBESIDAD PIELONEFRITIS LITIASIS

ENFERMEDAD RENAL
Femenina Si si No
10 años Si Si No
Fiebre No Si No
Lumbalgia Si/no Si Si
Antecedentes de IVUS Si Si Si

Dengue hace s semanas No Si/no Si

Disuria Si Si Si
Polaquiuria Si Si Si
Giordano + izq. No Si Si/no
IMC 25.2 Si Si/no Si
hematuria Si/no Si Si

 P:
o DX:
 Como medidas de laboratorio complementarias:
 Perfil lipídico, química sanguínea y prueba de resistencia a la
insulina: en búsqueda de datos de resistencia a la insulina y
un síndrome metabólico.
 USG: Sospecha de esteatohepatitis no alcohólica o sx de
ovario poliquístico
 De igual forma hacer énfasis en la:
 Valoración psicológica: buscando datos de ansiedad,
depresión, trastornos de conducta alimentaria
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Edad: 10 años y un mes
Fecha: 25 de abril del 2022
Hora: 10:00 am
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 Valoración nutricia: indagar sobre el recordatorio de 24 hrs, en
búsqueda de alimentos de riesgo como las grasas, hidratos de
carbono, alto contenido calórico
 Valoración de actividad física

o TX:

Se le explicara a la madre las recomendaciones y el seguimiento que deberá de

llevar para que la niña se mejore y se tratara en su casa con nitrofurantoina VO de
100 mg, cada 8 horas por 7 días, y posteriormente se citara en una semana para
valorar el estado de salud, en dado caso de que el paciente no mejore se le
hospitalizara y se le tratara con un tratamiento vía IV: Invanz, ertrapenem, IV, 15
mg/kg cada 12 hrs por 5 días.

o EX:

 Mantener una buena relación familiar

 Evitar bebidas azucaradas

 Comer en familia

 Generar el habito de leer etiquetas nutrimentales

 Seleccionar tamaños adecuados de porciones

 Reducir comidas fuera de casa

 Reducir colaciones o refrigerios de densidad calórica

 No dejar de comer en ningún horario de comida

 Duración de la comida > 15 minutos

 No comer frente a la Tv

 Comer alimentos solo en presencia de apetito

 Evitar el usar alimentos como castigo o recompensa

 Actividad física en familia

 Nombre:
Edad: 10 años y un mes
Fecha: 25 de abril del 2022
Hora: 10:00 am
#expediente: 003
ALERGIAS: NO MENCIONA
 Reducir TV y videojuegos: No más de 2 horas

 Basar su alimentación de
igual forma en el plato del

bien comer y la jarra del buen beber:

INTERCONSULTAS:
o Endocrinólogo: por si llegara a tener algún tipo de inicio de un
problema tiroideo o descontrol hormonal.
o Nutrición: Para que realice la valoración de su estado nutricional y lleve
un mejor seguimiento.
o Psicología: para valorar si no tuviera datos de Ansiedad, depresión, o
algún trastorno de conducta alimentaria
o PRONOSTICO: reservado a evolución del paciente

PROXIMA CITA: 2 de abril del 2022

REFERENCIAS:
1. Martínez y Martínez R. Ed. Rivera MR, Salud y enfermedad del niño y del adolescente.
8va ed. México: El Manual Moderno 2017.
2. Cristiana Santos Andreoli1 , Sarah Aparecida Vieira-Ribeiro2 , Poliana Cristina
Almeida Fonseca3 , Ana Vládia Bandeira Moreira4 , Sônia Machado Rocha Ribeiro5 ,
Mauro Batista de Morais6 and Sylvia do Carmo Castro Franceschini. (2018). Eating
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Fecha: 25 de abril del 2022
Hora: 10:00 am
#expediente: 003
ALERGIAS: NO MENCIONA
habits, lifestyle and intestinal constipation in children aged four to seven years. 17 de
junio del 2018, de Nutrición hospitalaria Sitio web: http://dx.doi.org/10.20960/nh.02059
3. Juan A. Camacho Díaz y Jordi Vila Cots. (2008). Litiasis Renal. 21 de enero del 2008,
de AEP Sitio web: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/17_3.pdf
4. Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum.
Edición 2015. ISSN 2531-2464. Disponible en: https://www.aeped.es/comite-
medicamentos/pediamecum/ertapenem. Consultado el 28/04/2022.
5. Roberto Hernández Marco1 , Antonio Daza2 y Juan Marín Serra1. (2008). Infección
urinaria en el niño (1 mes-14 años). 30 de abril del 2008, de AEP Sitio web:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5_4.pdf
6. Goicoechea Diezandino M. Nefrología al día. Obesidad y Progresión de la Enfermedad
Renal. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/210
7. EmilioGonzálezJiménez. (2013). Obesidad: análisis etiopatogénico y fisiopatológico. 4
de febrero del 2013, de ENDOCRINOLOGÍAYNUTRICIÓN Sitio web:
https://www.elsevier.es/es-revista-endocrinologia-nutricion-12-articulo-obesidad-
analisis-etiopatogenico-fisiopatologico-S1575092212001283

Refugio Malinali Rodríguez Sánchez

ELABORÓ: