RC1148152472 HCL

Paciente: RC 1148152472 MELANY FERNANDA CUASAPUD ROMO Usuario: LJIMENEZ Fecha Impresion: 07/03/2024 10:06 Página Nº: 1
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HISTORIA CLINICA
ESE HOSPITAL LOCAL DE PUERTO ASIS
Nit. 846000253
Dir. CR 29 10 10 - Tel. 4229148
Código Plantilla:14
Fecha Historia:16/02/2023 08:20 a.m.
Lugar y Fecha:PUERTO ASIS,PUTUMAYO 16/02/2023 08:20 a.m.
Documento y Nombre del Paciente: RC 1148152472 MELANY FERNANDA CUASAPUD ROMO
Administradora: EMSSANAR E.P.S S.A.S. Convenio: CAPITApym Tipo de Usuario: SUBSIDIADO NIVEL 1
No Historia: 1148152472 Cons. Historia: 4854793
Atención: Ambulatorio
HISTORIA CLINICA
Hcl Atención Primera Infancia.:
HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION GENERAL
Fecha: 16/02/2023 Hora: 08:20
Historia: 1148152472 Nombre: MELANY FERNANDA CUASAPUD ROMO
Fecha Nacimiento F: 13/02/2021 Edad: 2 Años
Sexo: Femenino E.A.P.B.: EMSSANAR E.P.S S.A.S.
Zona: RURAL Direccion: VEREDA MALBINAS
Telefono: 3133694331 Nivel educativo: NINGUNO
Nivel Socioeconomico: MEDIO Ocupacion: No aplica
PERTENENCIA ETNICA: NINGUNA EN SITUACION DE DESPLAZAMIENTO: NO
ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES
Hospitalizaciones: NO Alergicos: MADRE NIEGA
Farmacologicos: MADRE NIEGA Quirurgicos: MADRE NIEGA
Transfucionales: MADRE NIEGA Exposición al humo de tabaco: NO
Tamizajes neonatales: TSH (valor): 9.10
Aparicion tardia del habla: NO
Antecedentes Familiares
Asma: NO Tuberculosis: NO
Dermatitis atópica: NO Problemas del dllo infantil: NO
Antecedente de muerte de hermanos: NO Depresion: NO
Esquizofrenia: NO Conducta suicida: NO
Transtorno afectivo bipolar: NO Consumo de Alcohol o de otras SPA: NO
Alteraciones emocionales o del comportamineto: NO Exposicón a violencias: NO
Maltrato o Abuso Sexual: NO Maltrato o violencia inrafamiliar: NO
Matoneo: NO Muerte de personas significativas: NO
Divorcio de los padres: NO
Alimentacion del menor de 6 meses
Confirme si esta recibiendo lactancia materna excl: Agua, aromatica, jugo, té: NO
Leche de formula: NO Leche liquida (vaca, cabra), en polvo,fresca,bolsa: NO
Sopa, puré, papilla o seco: NO
Ecomapa
Signos Vitales y Datos Corporales
Perimetro Cefalico: 45.00 Perimetro Toraxico: 45.00
Examen Fisico
EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL
Cabeza: NORMOCEFALO, SIN ALTERACIONES EN TABLA OSEA. Genitourinario: EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS.
Estado de vacunacion: AL DIA PARA LA EDAD
Analisis de Curva de Peso y Talla: P/T:-0.98. ADECUADOP/E:-1.51. RIESGO A PESO BAJOT/E: -1.59. RIESGO A TALLA BAJA
Valoracion de Desarrollo Psicomotor: EN LA EVALUACION DE LA ESCALA RANGO 7MOTRICIDAD GRUESA: PD: (21 ) PT: (48 ) MOTRUCIDAD FINA: PD: (21 )
PT: (64 ) AUDICION Y LENGUAJE: PD: ( 21 ) PT: ( 59 )PERSONAL SOCIAL: PD: (22 ) PT: (57 )DESARROLLO ESPERADO PARA SU EDAD CRONOLOGICA
Otros aspectos fisicos
Tos: NO Perdida de peso: NO
fiebre mas de 5 dias: NO
Remitido a programa de PyP

Impresion Diagnostico
Finalidad de la Consulta: DET. DE A. DE CYD DEL MENOR DE DIEZ AÑOS Causa Externa: OTRA
DR. INGRID NATHALIA LOPEZ QUISOBONY

CC 1124866478
Paciente: RC 1148152472 MELANY FERNANDA CUASAPUD ROMO Usuario: LJIMENEZ
Fecha Impresion: 07/03/2024 10:06 Página Nº: 2
Especialidad. MEDICINA GENERAL

Registro. 1124866478
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HISTORIA CLINICA
Código Plantilla:ODONTHO
Fecha Historia:16/02/2023 01:42 p.m.
Lugar y Fecha:PUERTO ASIS,PUTUMAYO 16/02/2023 01:42 p.m.
Datos Generales
Fecha: 16/02/2023 Hora: 13:41
Edad: 2 Años Curso Vida: JUVENTUD
Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento F: 13/02/2021 Telefono: 3133694331
Direccion: VEREDA MALBINAS Barrio F: ALLENDE
Zona: RURAL
Datos del Acompañante
Tipo Documento F: RC Parentesco Responsable F: Madre
Antecedentes Higiene Oral
Observaciones: SE REALIZA PROTOCOLO DE ATENCION POR COVID- 19 ESTABLECIDO POR EL MINISTERIO DE SALUD USANDO TODOS LOS
ELEMENTOS DE BIOSEGURIDAD Y EPP, SE HACE FIRMAR CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR ATENCION EN TIEMPO DE PANDEMIA POR
COVID-19.Paciente CURSO DE VIDA (PRIMERA INFANCIA,asiste a consulta de higiene Oral, en compañía de su acudiente para control de placa bacteriana, se
observa placa bacteriana localizada, se realiza control de placa con solución reveladora, con índice de placa O'Leary 35%. En forma individual se recomienda al
acudiente del menor el uso cepillo de cerdas suaves, cambio de cepillo dental cada 3 meses o de acuerdo al estado de las cerdas dentales, utilización de seda dental
y enjuague bucal de 2 a 3 veces al día y una dieta baja en azucares y carbohidratos; se explica en cavidad oral la técnica de cepillado adecuado de bass modificado:
se posiciona el cepillo en un ángulo de 45 grados con respecto al eje mayor del diente y se desplaza el cepillo con movimientos de barrido hacia incisal u oclusal, en
superficies palatinas y linguales de dientes anteriores tanto superiores como inferiores se debe colocar el cepillo verticalmente haciendo un barrido de adentro hacia
afuera, en los dientes de arriba se barre hacia abajo y los de abajo hacia arriba; las caras oclusales de dientes molares se deben cepillar haciendo movimientos
circulares. Se realiza profilaxis con micromotor, cepillo de profilaxis y pasta profiláctica, y se da recomendaciones de auto cuidado al acudiente y al menor. El acudiente
del menor acepta seguir las recomendaciones dadas por el higienista oral para mejorar y mantener la salud oral del menor. Control en 6 meses.
Le Han Colocado Sellantes en este año?
Le Han Colocado Sellantes en este año?: No Frecuencia: 0
Le Han Aplicado Fluor en este año ?
Le Han Aplicado Fluor en este año ?: Si Frecuencia: 1
Practica el Cepillado Diario ?
Practica el Cepillado Diario ?: Si Frecuencia: 3
Usa Seda dental ?
Usa Seda dental ?: No
Usa Enjuague Bucal
Usa Enjuague Bucal: No
Ha recibido charlas de higiene oral este año ?
Ha recibido charlas de higiene oral este año ?: Si Frecuencia: 1
Indice Higiene oral
# de superficies Teñidas: 28.00 # Dientes en Boca: 20.00
Cien: 100 % placa bacteriana: 35
Numero de Superficies diente: 4 Indice de Higiene Oral: 35.00
Impresion Diagnosticas
Dx Principal Proc.: K050-GINGIVITIS AGUDA Finalidad del Proc.: PROTECCION ESPECIFICA
Periodontitis: LEVE
DR. CLAUDIA MABEL VARGAS YANANGONA

CC 34568049
Especialidad. ODONTOLOGIA
Registro. 34568049
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HISTORIA CLINICA
Fecha Historia:16/02/2023 01:43 p.m.
Lugar y Fecha:PUERTO ASIS,PUTUMAYO 16/02/2023 01:43 p.m.
Paciente: RC 1148152472 MELANY FERNANDA CUASAPUD ROMO Usuario: LJIMENEZ Fecha Impresion: 07/03/2024 10:06
Página Nº: 3
Datos Generales
Fecha: 16/02/2023 Historia: 1148152472
Nombre: MELANY FERNANDA CUASAPUD ROMO Sexo: Femenino
Edad: 2 Años Curso Vida: PRIMERA INFANCIA
Direccion: VEREDA MALBINAS Telefono: 3133694331
E.A.P.B.: EMSSANAR E.P.S S.A.S. Nombre Responsable F: SANDRA MILENA ROMO
RIVADENEIRA
Parentesco Responsable F: Madre Zona: RURAL
Grupo étnico: Ninguno de los anteriores Grupo Especial: 0
Otros Datos
O24-Fluorosis: 0 O27-Sanos: 0
O28-Caries No Cavitacional: 0 O29-Caries Cavitacional: 0
O30-Obturados por Caries: 0 O31-Perdidos por Caries: 0
O32-TDPresentes: 0 % placa bacteriana: 35
O34-CRPB: 0 O38-TFinalizado: 0
O39-PControlado: 0 O40-Remision: 0
O41-CIncump.: 0 O42-PComp.: 0
O43-Res202: 0
O47-Observ.: NOTA: SE REALIZA PROTOCOLO DE ATENCION POR COVID- 19 ESTABLECIDO POR EL MINISTERIO DE SALUD USANDO
TODOS LOS ELEMENTOS DE BIOSEGURIDAD Y EPP, SE HACE FIRMAR CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR ATENCION EN
TIEMPO DE PANDEMIA POR COVID-19. ANTES DE INGRESAR AL CONSULTORIO EL PACIENTE DEBE REALIZAR LAVADO DE MANOS,
TOMA DE TEMPERATURA, SE LE APLICA ALCOHOL, DE IGUAL MANERA, AL MOMENTO DE LA ATENCION SE LE COLOCA MONOGAFAS
Y BABERO.EL PERSONAL CUENTA CON TODOS LOS EPP, COMO; TAPABOCAS N-95, MASCARA FACIAL, PROTECTORES OCULARES,
TRAJE TYVEK, GUANTES Y POLAINAS. GUANTES, TAPABOCAS, MONOGAFAS-CARETA, OVEREL, BATA DESECHABLE, POLAINAS Y
LABADO DE MANOS ANTES Y DESPUES DE ANTENCION AL PACIENTE Y UN TIEMPO DE DESINFECIÓN DE 15 MIN. AL CONSULTORIO.
SE LE REALIZA INTERROGANTE SOBRE COVID 19 A LA ACUDIENTE O PACIENTE, SI EN LOS ULTIMOS 14 DIAS A PRESENTADO
SINTOMAS COMO FIEBRE MAYOR A 38°?, DIARREA?, SENCACION DE CANSANCIO O MALESTAR?, PERDIDA DE SENTIDO DEL GUSTO
O OLFATO?, SI HA ESTADO EN CONTACTO CON ALGUNA PERSONA SOSPECHOSA O CONFIRMADA POR COVID 19?, HA PRESENTADO
COVID 19?, PACIENTE O ACUDIENTE REFIERE QUE NO O SI, SIGUE EN CUARENTENA?, PACIENTE REFIERE QUE NO PRESENTA
SINTOMAS NI HA ESTADO EXPUESTO ESTRECHAMENTE CON PERSONAS EN ESE ESTADO..SE LE MANIFIESTA LA IMPORTANCIA DEL
USO DEL TAPABOCAS Y EL LAVADO DE MANOS FRECUENTE CON AGUA Y JABON, EVITA TOCARSE LA CARA, EVITAR EL CONTACTO,
SALUDAR DE MANO, MANTENER LA DISTANCIA DE 2 METROS.EN CASO DE PRESENTAR SINTOMAS LLAMAR A LINEA COVID
MUNICIPAL: N°3166872530
Evolucion del Procedimiento
Evolucion del Procedimiento: Paciente CURSO DE VIDA (PRIMERA INFANCIA,asiste a consulta de Higiene Bucal en compañía de su
acudiente, Se realiza profilaxis, se seca por 15 segundos el cuadrante superior e inferior, se realiza de Topicación de flúor de barniz, se aplica en
forma uniforme con microbrush en todos los cuadrantes superior e inferior, se le pide al paciente que cierre la boca para que el Flúor de barniz se
adhiera y fluya homogéneamente en los dientes, este procedimiento ayudara a fortalecer los dientes y a disminuir la incidencia de caries dental.
Se recomienda No consumir bebidas ni comidas durante 45 minutos. En las siguientes cuatro (4) horas no cepi-llarse, no realizar ni utilizar
enjuagues Durante 24 horas que contengan flúor, ni uso de la seda dental, tampoco alimentos que contengan lácteos. No se recomienda comer
goma masticable (chicle) ni alimentos duros, el día del tratamiento. Los niños que tomen suplementos con flúor deben suspenderlo por dos o tres
días, después de la aplicación para no interrumpir del ciclo del procedimiento. El barniz de flúor puede ser de color amarillo o transparente. Si los
dientes se ven amarillos durante 24 horas, esto es normal, y desaparece al cepillar los dientes al día siguiente el usuario sale de consulta
satisfecho y consiente con la atención prestada, el acudiente acepta seguir recomendaciones dadas por Higienista Oral. Se sugiere solicitar
nuevamente cita en 6 meses para control.
Finalidad del Proc.: PROTECCION ESPECIFICA Dx Principal Proc.: K050-GINGIVITIS AGUDA
Personal que Atiende Proc.: OTRO

CC 34568049
Registro. 34568049
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HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
Fecha: 21/02/2023 Hora: 09:54
Página Nº: 4

PERTENENCIA ETNICA: NINGUNA Pueblo o resguardo: NINGUNO
Condición de vulnerabilidad.: DESESCOLARIZACIÓN PRESENTA DISCAPACIDAD: NO
EN SITUACION DE DESPLAZAMIENTO: NO
DATOS DE ACUDIENTE Y/O ACOMPAÑANTE

ANAMNESIS
Motivo de la Consulta: VALORACION PRIMERA INFANCIA
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 2 AÑOS DE EDAD, A QUIEN SE REALIZA CONTROL , ACUDE CON LA MADRE, LA SEÑORA: SANDRA
ROMO, CELULAR: 313 369 43 31 , CONTROL DE PRIMERA INFANCIA, REFIERE MADRE PRODUCTO DE TERCERA GESTACION, PARTO
POR CESAREAS + POMEROY POR CESAREA PREVIA, EN HOSPITAL LOCAL DE PUERTO ASÍS, SIN COMPLICACIONES, PESO NACER
ADECUADO, A TERMINO; ACUDIENTE REFEIRE ANTECEDENTE DE VIH, SIFILIS Y HEPATITIS B EN EMABRAZO: NEGATIVOS.
ACUDIENTE NIEGA ANTECEDENTES PERSONALES O MEDICOS DE IMPORTANCIA, NIEGA INGRESOS RECIENTES A SERVICIOS DE
URGENCIA, NIEGA SINTOMAS RECURRENTES OTOLOGICOS, NI CONDICIONES CRONICAS. ACUDIENTE NIEGA ANTECEDENTES
FAMILIARES DE IMPORTANCIA COMO ENFERMEDADES HEREDITARIAS, SALUD MENTAL, ENFERMEDADES DERMATOLOGICAS,
ENFERMEDADES DE ETIOLOGIA RESPIRATORIA COMO ASMA O TBC. ACUDIENTE REFIERE VERLA BIEN, REFIERE EN EL MOMENTO
ASINTOMATICA, REFIERE PAI COMPLETO PARA LA EDAD, ESTA ESCOLARIZADA EN PROGRAMA DE BIENESTAR FAMILIAR, REFIERE
BUEN RENDIMIENTO Y ADECUADA INTEGRACION CON EL ENTORNO ESCOLAR, ACUDIENTE NIEGA ALTERACION EN HITOS DEL
DESAROLLO HASTA EL MOMENTO Y AFIRMA QUE NO HA PRESENTADO ALTERACION EN DESAROLLO DEL LENGUAJE NI DEL HABLA.
A NIVEL FAMILIAR VIVE CON MADRE, PADRE, HERMANOS, REFIERE BUENA RELACION INTRAFAMILIAR Y ADECUADA INTEGRACION
CON LA FAMILIA. VIVE EN CASA DE MATERIAL, CASA PROPIA EN VDA MLVINAS, CON TODOS LOS SERVICIOS. AL PREGUNTARLE A LA
MADRE, SOBRE EL COMPORTAMIENTO DE LA MENOR, NIEGA ALTERACIONES. MADRE E HIJA CON HEMOCLASIFICACION B+.NO SE
EVIDENCIA EN HC EXPOSICIONES A VIOLENCIA FISICA, PSICOLOGICA, CONFLICTO ARMADO, NI DE GENERO.NO SE EVIDENCIA
RIESGO DE EXPOSICION DE CONSUMO DE ALCOHOL U OTAS SPA. ACUDIENTE REFIERE QUE EN UN DIA REGULAR, LA
ALIMENTACION ES BALANCEADA CON FRUTAS ,VERDURAS Y CARNES CUANDO LA SITUACION ECONOMICA LO PERMITE SIENDO ASI
CON 3 COMIDAS PRINCIPALES Y MERIENDA EN LA MAÑANA Y EN LA TARDE, SIN AGREGAR SAL O AZUCAR AL PLATO YA SERVIDO.
REFIRE INICIO DE ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 6 MESES.EN SEGUIMIENTO POR PED Y NUT POR BAJO PESO.
Revision por Sistemas: NIEGA ALTERACION EN PATRON MICCIONAL NI HABITO INTESTINAL SIN ALTERACIONES, NIEGA TOS, NIEGA
FIEBRE, NIEGA DIFICULTAD PARA RESPIRAR, NIEGA ODINOFAGIA, NIEGA ANOSMIA , NIEGA OTROS SINTOMAS RELACIONADOS CON
COVID 19. SINTOMATICO RESPIRATORIO: NO
Sintomatico de Piel: NO
Consultas recurrentes a urgencias: NO Hospitalizaciones: NO
Alergicos: ACUDIENTE NO REFIERE Farmacologicos: ACUDIENTE NO REFIERE
Toxicos: ACUDIENTE NO REFIERE Quirurgicos: ACUDIENTE NO REFIERE
Transfucionales: ACUDIENTE NO REFIERE Exposición al humo de tabaco: NO
Comportamiento general: ADECUADO Relaciones interpersonales: ADECUADO
Preocupaciones de los padres R/C desarrollo: NINGUNO Aparicion tardia del habla: NO
Matoneo: NO Victima Conflicto Armado: NO
Muerte de personas significativas: NO Divorcio de los padres: NO
Confirme si esta recibiendo lactancia materna excl: Agua, aromatica, jugo, té: NO
Consumo y habitos alimenticios niñ@ mayor de 6m
Frecuencia, cantidad, tipo de alimentos: 3VECES+MERIENDA+FRTUAS+VERDRUAS+CARNES
Consume dite familiar?: SI
Dinamica familiar APGAR
Me gusta como mi flia y yo compartimos tiempo: CASI SIEMPRE - 2 PTOS Me gusta como mi familia permite hacer cosas nueva:
CASI SIEMPRE -2 PTOS
Gusto de manera que flia comparte problemas conmig: CASI SIEMPRE - 2 PTOS
Gusto lo que mi flia hace cuando estoy feliz/trist: CASI SIEMPRE - 2 PTOS Cuando algo me preocupa puedo pedir ayuda a flia: CASI
SIEMPRE-2 PTOS
Ecomapa
Describa condicines de vida/contexto social: ECOMAPA ANEXO 8 ES LIMITADO POR EMERGENCIA SANITARIA, PERO ADECUADA
RELACION SOCIAL, CON EL ENTORNO, REFIERE ADECUADA RED DE APOYO SOCIAL, ACCESO A SERVICIO DE SALUD, CON ACCESO
A EDUCACION, SIN PERTENENCIA A GRUPO ETNICO, CON ACEPTABLES CONDICIONES DE VIDA Y SE PUEDE CONSIDERAR UN
ESTRATO SOCIECONOMICO MEDIO.
Peso(Klg): 9.10 Talla (m): 0.81
IMC: 13.87 Perimetro Cefalico: 45.00
Perimetro Toraxico: 57.00 Saturación de Oxigeno: 98.00
TA: 10060
Examen Fisico
Estado general: ACEPTABLE
Página Nº: 5
Cabeza: NORMOCEFALO, SIN ALTERACIONES EN TABLA OSEA. Neurologico: SIN FOCALIZACION

Ojos: PIN ORL: CAE PERMEABLES
Boca: PALADAR INTEGRO. Cuello: MOVIL
Ganglios: NO PALPABLE. Torax y Pulmones: BIEN VNETILADOS.
Corazón: SIN SOPLOS. Abdomen: SIN MEGALAIS
Pelvis: SIN ACORTAMIETNOS Genitourinario: EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS.
Aparato Locomotor: EXTREMIDADAES MOVIELS Valoracion columna vertebral pasiva / dinámica: SIN
ALTERAVIONES
Piel y Anexos: SIN LESIONES Estado de vacunacion: AL DIA PARA LA EDAD
ESTADO NUTRICIONAL: P: 9.1 T: 81.5 P/T -1.54 RIESGO DE DNT P/E -1.99 RIESGO DE DNT T/E -1.53 RIESGO TALLA BAJA
Analisis de Curva de Peso y Talla: P: 9.1 T: 81.5 P/T -1.54 RIESGO DE DNT P/E -1.99 RIESGO DE DNT T/E -1.53 RIESGO TALLA BAJA
Valoracion de Desarrollo Psicomotor: EN LA EVALUACION DE LA ESCALA RANGO 8MOTRICIDAD GRUESA: PD: (24) PT: (43 )
MOTRUCIDAD FINA: PD: ( 25 ) PT: ( 59) AUDICION Y LENGUAJE: PD: ( 24 ) PT: ( 52 )PERSONAL SOCIAL: PD: (25 ) PT: (50) TODAS LAS
AREAS EVALUADAS, ESTAN CON DESARROLLO ESPERADO PARA LA EDAD
Valoracion de la salud sexual (describa): NO SE EVIDENCIA SIGNOS DE VIOLENCIA FISICA NI SEXUAL, NO SE IDENTIFICA MUTILACION
GENITAL, TAMPOCO INTERSEXUALIDAD. EN EL MOMENTO NO AMERITA VALORACION POR PEDIATRIA.
Valoracion de la salud Visual (describa): A LA INSPECCION CONJUNTIVA SIN PRESENCIA DE HIPEREMIA, SIN SECRECIONES
ANORMALES; CORNEAS NO PRESENTAN ULCERAS, EROSIONES, NI QUERATITIS O QUERATOCONO. IRIS DE MANERA BILATERAL SIN
PRESENCIA DE ANIRIDIA. DIFICIL FUNDOSCOPIA BILATERAL SIN EMBARGO,SE EVIDENCIA RETINA SIN ATROFIA, SIN DESGARROS,
SIN DESPRENDIMIENTO CON PRESENCIA DE ROJO RETINIANO BILATERAL, ADECUADA RELACION ARTERIAL - VENA. ACUDIENTE NO
REFIERE PREOCUPACION SOBRE PROBLEMAS VISUALES DEL PACIENTE.
Val. salud auditiva y comunicativa (desciba): A LA INSPECCION ADECUADA IMPLANTACION DE PABELLONES AURICULARES, SIN
LESIONES, CONDUCTOS AUDITIVOS PERMEABLES. A LA PALPACION SIN PRESENCIA DE DOLOR A LA RETRACCION DE LOS MISMOS.
OTOSCOPIA BILATERAL SIN ALTERACIONES, SE EVIDENCIA MEMBRANA TIMPANICA PRESENTE E INTEGRA, DE COLOR BLANCO
NACARADO, SIN ABOMBAMIENTO, SIN SECRECIONES ANORMALES, SIN ERITEMA. ADECUADA ARTICULACION, ADECUADO TONO DE
VOZ, SIN PRESENTAR FACTORES DE RIESGO SEGUN LISTA DE CHEQUEO SEGUN ANEXO 4.
Resultados cuestionario VALE (describa): VALE PASACOMPRENSIÓN: SIN RESPUESTAS NEGATIVASEXPRESIÓN: SIN RESPUESTAS
NEGATIVASINTERACCIÓN: SIN RESPUESTAS NEGATIVAS
Resultados test M-chat (describa): CUESTIONARIO DE AUTISMO M CHAT: ACUDIENTE RESPONDE SI A TODAS LAS PREGUNTAS,
EXCEPTO A: ¿SU HIJO PARECE HIEPRSENSIBLE A LOS RUIDOS? RESPONDE QUE NO. ¿HACE SU HIJO MOVIMIENTOS RAROS CON
LOS DEDOS CERCA DE SU PROPIA CARA? RESPONDE QUE NO. ¿ALGUVEZ VEZ HA SOSPECHADO QUE SU HIJO ERA SORDO?
RESPONDE QUE NO. ¿A VECES SU HIJO SE QUEDA MIRANDO FIJAMENTE AL VACIO O DEAMBULA SIN NINGUN PROPOSITO?
RESPNDE QUE NO.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
Reportes de laboratorio: escribir resultados reportes de laboratorio Reportes Imagenologicos: describir imagenes (
rx,ecografias, etc.).

Dx. Principal: Z001-CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NI¥O Tipo de Diagnostico Principal: CONFIRMADO NUEVO
Conducta y/o Plan
PLAN DE MANEJO: CONTROL PRIMERA INFANCIA POR RUTA DE PYM EN 6 MESESPTE CONTROL CON PED Y NUT VALORACION DE
SALUD ORAL POR ODONTOLOGIA.
DESPARASITACION INTESTINALSUPLMENTACION CON VITAMINA ASUPLEMENTACION CON HIERROAISLAMIENTO PREVENTIVO, USO
DE TAPABOCAS, LAVADO DE MANOSACUDIR A VACUNACION Y CUMPLIR EL SIGUIENTE ESQUEMA : 5 AÑOS, 9 AÑOS, 10 AÑOS PARA
DISMINUIR INCIDENCIA ENFERMEDADES PREVENIBLES Y POSIBLES COMPLICACIONES. ASOCIADO A REFUERZO DE SARAMPION Y
RUBEOLA.ASI MISMO, SE RECOMIENDA VACUNACION CONTRA EL VIRUS SARS COV 2 , SE EXPLICA A ACUDIENTE, QUE SEGUN
NORMA ES APARTIR DE LOS 3 AÑOS DE EDAD
Educacion en: SE EXPLICA FLUJOGRAMA SOBRE RUTA DE DESNUTRICION AGUDA MODERADA O SEVERA EN MENORES DE 0 A 59
MESES PARA CONOCIMIENTO DE ACOMPAÑANTE.
SE DA INFORMACION SOBRE LAS PRACTICAS DE CRIANZADA PROTECTORAS, TALES COMO EXPRESAR EMPATIA, DAR APOYO,
ESTABLECER UNA ADECUADA RESOLUION DE CONFLICTOS ENFOCADO EN UNA ADECUADA COMUNICACION PADRES-HIJO,
CONTROL DE LA CONDUCTA ESTABLECIENDO LIMITES CLAROS Y UNA APROPIADA DISCIPLINA, FORTALECER EL AUTOESTIMA,
RECONOCER LAS BUENAS ACCIONES DEL MENOR, SER COHERENTE CON LAS NORMAAS Y LIMITES QUE SE ESTABLECEN,
DEMOSTRARLE AMOR,TRATARLE CON RESPETO, DECIRLE QUE LE AMA, Y COMO PADRES, APRENDER A DECIR "NO". SE DA
INFORMACION SOBRE LA PROMOCION DE LA SALUD, COMO UNA ALIMENTACION SANA,BALANCEADA,NO CONSUMO DE BEBIDAS
GASEOSAS, COMIDA CHATARRA, ACTIVIDAD FISICA DIARIA PARA PREVENCION DE SOBREPESO Y OBESIDAD, ADECUADA
MANIPULACION DE ALIMENTOS, LAVADO EXAHUSTIVO DE LOS MISMOS, ADECUADA COCCION Y EVITAR AGREGAR SAL O AZUCAR A
LOS ALIMENTOS YA SERVIDOS, EVITAR USO DE SALERO EN LA MESA. PERTENECER A PROGRAMAS EDUCATIVOS PARA ADECUADO
DESARROLLO Y CRECIMIENTO. PARTICIPACION SOCIAL EN LOS DIFERNTES GRUPOS DEL ESTADO, POR EJEMPLO, ICBF CON LA
MODALIDAD DE CDI, ENTRE OTROS. EVITAR EL USO EXCESIVO DE TV, COMPUTADORES Y OTRAS PANTALLAS PARA CUIDADO DEL
OIDO Y LA VISION. POR EL CONTRARIO, ESTIMULAR CON MANUALIDADES EN CASA PARA FORMACION DE LA INTELIGENCIA,
PERSONALIDAD Y COMPORTAMIENTO SOCIAL.
EDUCACION SOBRE LSO 10 DERECHOS FUNDAMENTALES DE LOS NIÑOS: DERECHO A LA IGUALDAD , SIN DISCRIMINACION DE
RAZA, RELIGION O NACIONALIDAD. DERECHO A UNA PROTECCION ESPECIAL, PARA QUE PUEDAN CRECER FISICA, MENTAL Y
SOCIALMENTE SANOS Y LIBRES. DERECHO A TENER UN NOMBRE Y UNA NACIONALIDAD. DERECHO A UNA ALIMENTACION,
VIVIENDA Y ATENCION MEDICA ADECUADAS. DERECHO A LA EDUCACION Y ATENCIONES ESPECIALES PARA LOS NIÑOS Y NIÑAS
CON DISCAPACIDAD. DERECHO A COMPRESIONA AMOR POR PARTE DE LAS FAMILIAS Y DE LA SOCIEDAD. DERECHO A UNA
EDUCACION GRATUTIA , ADIVERTIRSE A JUGAR. DERECHO A ATENCION Y AYUDA PREFERNTES EN CASO DE PELIGRO. DERECHO A
SER PROTEGIDOS CONTRA EL ABANDONO Y TRABAJO INFANTIL. DERECHO A RECIBIR UNA EDUCACION QUE FOMENTE LA
SOLIDAD, AMISTAD Y JUSTICIA ENTRE TODO EL MUNDO.
SE DAN SIGNOS DE ALARMA: PERDIDAS AUDITIVAS, PERDIDA DE PESO INVOLUNTARIA, FIEBRE PERSISTENTE, NO COME NADA,
VOMITA TODO, PRESENTA CONVULSIONES, ESTA MUY DORMIDO Y NO SE DESPIERTA FACILMENTE, SI SE LE HUNDEN LAS
COSTILLAS AL RESPIRAR, SI LE SILVA EL PECHO, SI ESTA AGITADO, SI TIENE RESPIRACION RAPIDA, SI TIENE DIARREA CON
SANGRE ASOCIADO A VOMITO, DEPOSICIONES DIARREICAS MAS DE 10 VECES EN 24 HORAS, SI TIENE RIGIDEZ DEL CUELLO, SI NO
Página Nº: 6
INTERACTUA CON EL MEDIO, QUE EMPEORE Y NO SE VEA BIEN. Cita de Control en: 21/02/2023
DR. DANIELA STEFFANY POSSOS OBANDO

CC 1053831097
Especialidad. MEDICINA GENERAL
Registro. 1053831097
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HISTORIA CLINICA
Datos Generales
Municipio F: PUERTO ASIS Ocupacion: No aplica
Zona: RURAL Grupo étnico: Ninguno de los anteriores
Grupo Especial: NINGUNA
Motivo de la Consulta
Motivo de la Consulta: VENGO A QUE LE REVICEN LOS DIENTES A MI HIJO Causa Externa: OTRA
Antecedentes Medicos
Cardiopatias:: NO Diabetes.: NO
Enfermedad Gastrointestinales: NO Enfermedades Renales: NO
Fiebre reumatica: NO Hemorragias: NO
Hepatitis: NO Hipertesión: NO
Irradiaciones: NO Organos de los Sentidos: NO
Sinucitus: NO
Observaciones: NOTA: SE REALIZA PROTOCOLO DE ATENCION POR COVID- 19 ESTABLECIDO POR EL MINISTERIO DE SALUD USANDO TODOS LOS
COVID-19.
-Tratamiento Medico-
Tratamiento Medico: NO Ingestion de Medicamentos: NO
Reacciones Alergicas
Antibioticos: NO Otro:: NO
Antecedentes Odontologicos y/o Recomendaciones Segun Curso de Vida
Ultima Visita al Odontologo: HACE UN AÑOAtención en salud oral:Valoración por odontologia 1 vez cada año.Aplicación de flúor cada 6 meses. Realizar cepillado 3
veces al día debe realizarlo un adulto. Aplicación de sellantes.RecomendacionesLactancia exclusiva hasta los 6 meses.La alimentación complementaria saludable a
partir de los 6 meses de vida.
FACTORES DE RIESGO
Habitos: NO Lactancia Materna:: NO
Consumo azucares: NO Dieta: ALTA CARBOHIDRATOS
Obs Factores Riesgo: Deben evitarse, hábitos que favorecen la transmisión de bacterias • Compartir utensilios con el bebé. • Limpiar el chupete o biberón con la
saliva de los padres o cuidadores. • Soplar sobre la comida del bebé. • No besarlo en la boca.
Higiene Oral*: REGULAR Cepillo dental: SI
cuantas veces al dia: 2.00 Seda Dental:: NO
Enjuague Bucal:: NO
Examen fisico Estomatologico
ATM: NORMAL Carrillos: NORMAL
Glandulas Salivares: NORMAL Labios: NORMAL
Lengua: NORMAL Maxilares/Mandibula: NORMAL
Paladar: NORMAL Piso de Boca: NORMAL
Senos Maxilares: NORMAL Musculos Masticadores: NORMAL
Amigdalas: NORMAL Encias/Zona Retromolar: NORMAL
Frenillos: NORMAL Ganglios Linfaticos: NORMAL
Mucosas: NORMAL Oclusión: NORMAL
Observaciones.: NINGUNO
Examen Dental
Abrasion: NO Habitos:: NO
Incluidos: NO Maloclusiones: NO
Manchas cambios de color: NO Patologia Pulpar - Abcesos: NO
Supernumerarios: NO Trauma: NO
Examen Periodontal
Bolsas - Movilidad: NO Calculos: NO
Página Nº: 7
Placa Bacteriana: SI
Otros Datos
O43-Res202: 200000000020
O47-Observ.: NOTA: SE REALIZA PROTOCOLO DE ATENCION POR COVID- 19 ESTABLECIDO POR EL MINISTERIO DE SALUD USANDO
TODOS LOS ELEMENTOS DE BIOSEGURIDAD Y EPP, SE HACE FIRMAR CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR ATENCION EN
TIEMPO DE PANDEMIA POR COVID-19. ANTES DE INGRESAR AL CONSULTORIO EL PACIENTE DEBE REALIZAR LAVADO DE MANOS,
TOMA DE TEMPERATURA, SE LE APLICA ALCOHOL, DE IGUAL MANERA, AL MOMENTO DE LA ATENCION SE LE COLOCA MONOGAFAS
Y BABERO.EL PERSONAL CUENTA CON TODOS LOS EPP, COMO; TAPABOCAS N-95, MASCARA FACIAL, PROTECTORES OCULARES,
TRAJE TYVEK, GUANTES Y POLAINAS. GUANTES, TAPABOCAS, MONOGAFAS-CARETA, OVEREL, BATA DESECHABLE, POLAINAS Y
LABADO DE MANOS ANTES Y DESPUES DE ANTENCION AL PACIENTE Y UN TIEMPO DE DESINFECIÓN DE 15 MIN. AL CONSULTORIO.
SE LE REALIZA INTERROGANTE SOBRE COVID 19 A LA ACUDIENTE O PACIENTE, SI EN LOS ULTIMOS 14 DIAS A PRESENTADO
SINTOMAS COMO FIEBRE MAYOR A 38°?, DIARREA?, SENCACION DE CANSANCIO O MALESTAR?, PERDIDA DE SENTIDO DEL GUSTO
O OLFATO?, SI HA ESTADO EN CONTACTO CON ALGUNA PERSONA SOSPECHOSA O CONFIRMADA POR COVID 19?, HA PRESENTADO
COVID 19?, PACIENTE O ACUDIENTE REFIERE QUE NO O SI, SIGUE EN CUARENTENA?, PACIENTE REFIERE QUE NO PRESENTA
SINTOMAS NI HA ESTADO EXPUESTO ESTRECHAMENTE CON PERSONAS EN ESE ESTADO..SE LE MANIFIESTA LA IMPORTANCIA DEL
USO DEL TAPABOCAS Y EL LAVADO DE MANOS FRECUENTE CON AGUA Y JABON, EVITA TOCARSE LA CARA, EVITAR EL CONTACTO,
SALUDAR DE MANO, MANTENER LA DISTANCIA DE 2 METROS.EN CASO DE PRESENTAR SINTOMAS LLAMAR A LINEA COVID
MUNICIPAL: N°3166872530
Finalidad de la Consulta: No Aplica Dx. Principal: Z012-EXAMEN ODONTOLOGICO
Dx. Relacionado 1: K050-GINGIVITIS AGUDA Tipo de Diagnostico Principal: CONFIRMADO NUEVO
DR. CARMENZA MORAN VILLAREAL

CC 69027300
Registro. 86223
_________________________________________________________________________________________
HISTORIA CLINICA
Datos Generales
Fecha: 21/02/2023 Historia: 1148152472
E.A.P.B.: EMSSANAR E.P.S S.A.S. Nombre Responsable F: SANDRA MILENA ROMO RIVADENEIRA
Grupo étnico: Ninguno de los anteriores Grupo Especial: NINGUNA
Otros Datos
O43-Res202: 200000000020
O47-Observ.: NOTA: SE REALIZA PROTOCOLO DE ATENCION POR COVID- 19 ESTABLECIDO POR EL MINISTERIO DE SALUD USANDO TODOS LOS
COVID-19. ANTES DE INGRESAR AL CONSULTORIO EL PACIENTE DEBE REALIZAR LAVADO DE MANOS, TOMA DE TEMPERATURA, SE LE APLICA
ALCOHOL, DE IGUAL MANERA, AL MOMENTO DE LA ATENCION SE LE COLOCA MONOGAFAS Y BABERO.EL PERSONAL CUENTA CON TODOS LOS EPP,
COMO; TAPABOCAS N-95, MASCARA FACIAL, PROTECTORES OCULARES, TRAJE TYVEK, GUANTES Y POLAINAS. GUANTES, TAPABOCAS,
MONOGAFAS-CARETA, OVEREL, BATA DESECHABLE, POLAINAS Y LABADO DE MANOS ANTES Y DESPUES DE ANTENCION AL PACIENTE Y UN TIEMPO
DE DESINFECIÓN DE 15 MIN. AL CONSULTORIO. SE LE REALIZA INTERROGANTE SOBRE COVID 19 A LA ACUDIENTE O PACIENTE, SI EN LOS ULTIMOS 14
DIAS A PRESENTADO SINTOMAS COMO FIEBRE MAYOR A 38°?, DIARREA?, SENCACION DE CANSANCIO O MALESTAR?, PERDIDA DE SENTIDO DEL
GUSTO O OLFATO?, SI HA ESTADO EN CONTACTO CON ALGUNA PERSONA SOSPECHOSA O CONFIRMADA POR COVID 19?, HA PRESENTADO COVID 19?,
PACIENTE O ACUDIENTE REFIERE QUE NO O SI, SIGUE EN CUARENTENA?, PACIENTE REFIERE QUE NO PRESENTA SINTOMAS NI HA ESTADO
Página Nº: 8
EXPUESTO ESTRECHAMENTE CON PERSONAS EN ESE ESTADO..SE LE MANIFIESTA LA IMPORTANCIA DEL USO DEL TAPABOCAS Y
EL LAVADO DE MANOS FRECUENTE CON AGUA Y JABON, EVITA TOCARSE LA CARA, EVITAR EL CONTACTO, SALUDAR DE MANO,
MANTENER LA DISTANCIA DE 2 METROS.EN CASO DE PRESENTAR SINTOMAS LLAMAR A LINEA COVID MUNICIPAL: N°3166872530
Evolucion del Procedimiento: PACIENTE ASISTE A CONSULTA ODONTOLOGICA PROGRAMADA EN COMAPÑIA DE SU ACUDIENTE, SE
REALIZA HISTORIA CLÍNICA DE PRIMERA VEZ, VALORACIÓN, EXAMEN CLÍNICO DE CAVIDAD ORAL Y ODONTOGRAMA, SE EXPLICA AL
PACIENTE EL PLAN DE TRATAMIENTO Y EL MATERIAL A UTILIZAR, EL PACIENTE LEE Y FIRMA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO DE
HISTORIA CLÍNICA, SE OBSERVA PLACA BACTERIANA GENERALIZADA,SE REALIZA CONTROL DE PLACA CON SOLUCIÓN
REVELADORA , ÍNDICE DE PLACA DE 30%, PRESENTANDO UNA GINGIVITIS SIMPLE ASOCIADA A PLACA BACTERIANA, SE SOCIALIZA
AL ACUDIENTE.EN FORMA INDIVIDUAL SE RECOMIENDA AL PACIENTE CEPILLO DE CERDAS SUAVES, CAMBIO DE CEPILLO DENTAL
CADA 3 MESES O DE ACUERDO AL ESTADO DE LAS CERDAS DENTALES, UTILIZACIÓN DE SEDA DENTAL Y ENJUAGUE BUCAL DE 2 A
3 VECES AL DÍA Y UNA DIETA BAJA EN AZUCARES Y CARBOHIDRATOS; SE EXPLICA EN CAVIDAD ORAL LA TÉCNICA DE CEPILLADO
ADECUADO DE BASS MODIFICADO: SE POSICIONA EL CEPILLO EN UN ÁNGULO DE 45 GRADOS CON RESPECTO AL EJE MAYOR DEL
DIENTE Y SE DESPLAZA EL CEPILLO CON MOVIMIENTOS DE BARRIDO HACIA INCISAL U OCLUSAL, EN SUPERFICIES PALATINAS Y
LINGUALES DE DIENTES ANTERIORES TANTO SUPERIORES COMO INFERIORES SE DEBE COLOCAR EL CEPILLO VERTICALMENTE
HACIENDO UN BARRIDO DE ADENTRO HACIA AFUERA, EN LOS DIENTES DE ARRIBA SE BARRE HACIA ABAJO Y LOS DE ABAJO HACIA
ARRIBA; LAS CARAS OCLUSALES DE DIENTES MOLARES SE DEBEN CEPILLAR HACIENDO MOVIMIENTOS CIRCULARES. SE REALIZA
PROFILAXIS CON MICROMOTOR, CEPILLO DE PROFILAXIS Y PASTA PROFILÁCTICA, Y SE DA RECOMENDACIONES DE AUTO CUIDADO
AL ACUDIENTE DEL MENOR Y AL MENOR. EL ACUDIENTE ACEPTA SEGUIR LAS RECOMENDACIONES DADAS POR EL ODONTÓLOGO
PARA MEJORAR Y MANTENER SU SALUD ORAL DEL MENOR.INDICACIONES: NO COMER EN UNA HORA Y SE REMITE A HIGIENE ORAL
PARA CONTINUAR CON EDUCACIÓN ORAL Y TRATAMIENTO PERTINENTE DE ACUERDO A LOS HALLAZGOS ENCONTRADOS POR EL
ODONTÓLOGO GENERAL.
Finalidad del Proc.: TERAPEUTICO Dx Principal Proc.: K050-GINGIVITIS AGUDA
DR. CARMENZA MORAN VILLAREAL

CC 69027300
Registro. 86223
_________________________________________________________________________________________
HISTORIA CLINICA
Código Plantilla:ODONTHO
Datos Generales
Fecha: 30/08/2023 Hora: 08:34
Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento F: 13/02/2021 Telefono: 3133694331
Direccion: VEREDA MALBINAS Barrio F: ALLENDE
Zona: RURAL
Datos del Acompañante
Tipo Documento F: RC Parentesco Responsable F: Madre
Observaciones: PLACA : SE REALIZA PROTOCOLO DE ATENCION POR COVID- 19 ESTABLECIDO POR EL MINISTERIO DE SALUD USANDO TODOS LOS
COVID-19. CURSO DE VIDA PRIMERA INFANCIA, Asisti a consulta de higiene Oral, en compañía de su acudiente para control de placa bacteriana, se observa placa
bacteriana localizada, se realiza control de placa con solución reveladora, con índice de placa O'Leary 33%. En forma individual se recomienda al acudiente del menor
el uso cepillo de cerdas suaves, cambio de cepillo dental cada 3 meses o de acuerdo al estado de las cerdas dentales, utilización de seda dental y enjuague bucal de
2 a 3 veces al día y una dieta baja en azucares y carbohidratos; se explica en cavidad oral la técnica de cepillado adecuado de bass modificado: se posiciona el cepillo
en un ángulo de 45 grados con respecto al eje mayor del diente y se desplaza el cepillo con movimientos de barrido hacia incisal u oclusal, en superficies palatinas y
linguales de dientes anteriores tanto superiores como inferiores se debe colocar el cepillo verticalmente haciendo un barrido de adentro hacia afuera, en los dientes de
arriba se barre hacia abajo y los de abajo hacia arriba; las caras oclusales de dientes molares se deben cepillar haciendo movimientos circulares. Se realiza profilaxis
con micromotor, cepillo de profilaxis y pasta profiláctica, y se da recomendaciones de auto cuidado al acudiente y al menor. El acudiente del menor acepta seguir las
recomendaciones dadas por el higienista oral para mejorar y mantener la salud oral del menor. Control en 6 meses. se recuerda al acudiente que la fecha del próximo
control es el 31 de febrero del 2024
Le Han Colocado Sellantes en este año?
Le Han Colocado Sellantes en este año?: No Frecuencia: 0
Le Han Aplicado Fluor en este año ?
Le Han Aplicado Fluor en este año ?: Si Frecuencia: 1
Practica el Cepillado Diario ?
Practica el Cepillado Diario ?: Si Frecuencia: 3
Usa Seda dental ?
Página Nº: 9
Usa Seda dental ?: No

Usa Enjuague Bucal
Usa Enjuague Bucal: No
Ha recibido charlas de higiene oral este año ?
Ha recibido charlas de higiene oral este año ?: Si Frecuencia: 1
Indice Higiene oral
# de superficies Teñidas: 27.00 # Dientes en Boca: 20.00
Cien: 100 % placa bacteriana: 33
Numero de Superficies diente: 4 Indice de Higiene Oral: 33.75
Dx Principal Proc.: K050-GINGIVITIS AGUDA Finalidad del Proc.: PROTECCION ESPECIFICA
Periodontitis: LEVE

CC 34568049
Registro. 34568049
_________________________________________________________________________________________
HISTORIA CLINICA
Datos Generales
Fecha: 30/08/2023 Historia: 1148152472
E.A.P.B.: EMSSANAR E.P.S S.A.S. Nombre Responsable F: SANDRA MILENA ROMO RIVADENEIRA
Grupo étnico: Ninguno de los anteriores Grupo Especial: NINGUNA
Otros Datos
O43-Res202: 200000000020
O47-Observ.: NOTA: SE REALIZA PROTOCOLO DE ATENCION POR COVID- 19 ESTABLECIDO POR EL MINISTERIO DE SALUD USANDO TODOS LOS
COVID-19. ANTES DE INGRESAR AL CONSULTORIO EL PACIENTE DEBE REALIZAR LAVADO DE MANOS, TOMA DE TEMPERATURA, SE LE APLICA
ALCOHOL, DE IGUAL MANERA, AL MOMENTO DE LA ATENCION SE LE COLOCA MONOGAFAS Y BABERO.EL PERSONAL CUENTA CON TODOS LOS EPP,
COMO; TAPABOCAS N-95, MASCARA FACIAL, PROTECTORES OCULARES, TRAJE TYVEK, GUANTES Y POLAINAS. GUANTES, TAPABOCAS,
MONOGAFAS-CARETA, OVEREL, BATA DESECHABLE, POLAINAS Y LABADO DE MANOS ANTES Y DESPUES DE ANTENCION AL PACIENTE Y UN TIEMPO
DE DESINFECIÓN DE 15 MIN. AL CONSULTORIO. SE LE REALIZA INTERROGANTE SOBRE COVID 19 A LA ACUDIENTE O PACIENTE, SI EN LOS ULTIMOS 14
DIAS A PRESENTADO SINTOMAS COMO FIEBRE MAYOR A 38°?, DIARREA?, SENCACION DE CANSANCIO O MALESTAR?, PERDIDA DE SENTIDO DEL
GUSTO O OLFATO?, SI HA ESTADO EN CONTACTO CON ALGUNA PERSONA SOSPECHOSA O CONFIRMADA POR COVID 19?, HA PRESENTADO COVID 19?,
PACIENTE O ACUDIENTE REFIERE QUE NO O SI, SIGUE EN CUARENTENA?, PACIENTE REFIERE QUE NO PRESENTA SINTOMAS NI HA ESTADO
EXPUESTO ESTRECHAMENTE CON PERSONAS EN ESE ESTADO..SE LE MANIFIESTA LA IMPORTANCIA DEL USO DEL TAPABOCAS Y EL LAVADO DE
MANOS FRECUENTE CON AGUA Y JABON, EVITA TOCARSE LA CARA, EVITAR EL CONTACTO, SALUDAR DE MANO, MANTENER LA DISTANCIA DE 2
METROS.EN CASO DE PRESENTAR SINTOMAS LLAMAR A LINEA COVID MUNICIPAL: N°3166872530
Evolucion del Procedimiento: FLUOR CURSO DE VIDA PRIMERA INFANCIA Asisti a consulta de Higiene Bucal en compañía de su acudiente, Se realiza profilaxis,
se seca por 15 segundos el cuadrante superior e inferior, se realiza de Topicación de flúor de barniz, se aplica en forma uniforme con microbrush en todos los
cuadrantes superior e inferior, se le pide al paciente que cierre la boca para que el Flúor de barniz se adhiera y fluya homogéneamente en los dientes, este
procedimiento ayudara a fortalecer los dientes y a disminuir la incidencia de caries dental. Se recomienda No consumir bebidas ni comidas durante 45 minutos. En las
siguientes cuatro (4) horas no cepillarse, no realizar ni utilizar enjuagues Durante 24 horas que contengan flúor, ni uso de la seda dental, tampoco alimentos que
contengan lácteos. No se recomienda comer goma masticable (chicle) ni alimentos duros, el día del tratamiento. Los niños que tomen suplementos con flúor deben
suspenderlo por dos o tres días, después de la aplicación para no interrumpir del ciclo del procedimiento. El barniz de flúor puede ser de color amarillo o transparente.
Si los dientes se ven amarillos durante 24 horas, esto es normal, y desaparece al cepillar los dientes al día siguiente el usuario sale de consulta satisfecho y consiente
con la atención prestada, el acudiente acepta seguir recomendaciones dadas por Higienista Oral. Se sugiere solicitar nuevamente cita en 6 meses para control. se
recuerda al acudiente que la fecha del próximo control es el 31 de febrero del 2024
Finalidad del Proc.: PROTECCION ESPECIFICA Dx Principal Proc.: K050-GINGIVITIS AGUDA
Página Nº: 10

CC 34568049
Registro. 34568049
_________________________________________________________________________________________
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
Fecha: 05/09/2023 Hora: 10:33
PERTENENCIA ETNICA: NINGUNA Pueblo o resguardo: NINGUNO
Condición de vulnerabilidad.: DESESCOLARIZACIÓN PRESENTA DISCAPACIDAD: NO
EN SITUACION DE DESPLAZAMIENTO: NO
DATOS DE ACUDIENTE Y/O ACOMPAÑANTE
Parentesco: MADRE
ANAMNESIS
Motivo de la Consulta: MADRE INGRESA CON LA USUARIA REFIERE VENGO AL CONTROL DE CRECIMEITO DE LA NIÑA"
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 30 MESES DE EDAD, A QUIEN SE REALIZA CONTROL , ACUDE CON LA MADRE, LA SEÑORA: SANDRA ROMO, CELULAR:
313 369 43 31 , CONTROL DE PRIMERA INFANCIA, REFIERE MADRE PRODUCTO DE TERCERA GESTACION, PARTO POR CESAREAS + POMEROY POR
CESAREA PREVIA, EN HOSPITAL LOCAL DE PUERTO ASÍS, SIN COMPLICACIONES, PESO NACER ADECUADO, A TERMINO; ACUDIENTE REFEIRE
ANTECEDENTE DE VIH, SIFILIS Y HEPATITIS B EN EMABRAZO: NEGATIVOS. ACUDIENTE NIEGA ANTECEDENTES PERSONALES O MEDICOS DE
IMPORTANCIA, NIEGA INGRESOS RECIENTES A SERVICIOS DE URGENCIA, NIEGA SINTOMAS RECURRENTES OTOLOGICOS, NI CONDICIONES
CRONICAS. ACUDIENTE NIEGA ANTECEDENTES FAMILIARES DE IMPORTANCIA COMO ENFERMEDADES HEREDITARIAS, SALUD MENTAL,
ENFERMEDADES DERMATOLOGICAS, ENFERMEDADES DE ETIOLOGIA RESPIRATORIA COMO ASMA O TBC. ACUDIENTE REFIERE VERLA BIEN, REFIERE
EN EL MOMENTO ASINTOMATICA, REFIERE PAI COMPLETO PARA LA EDAD, ESTA ESCOLARIZADA EN PROGRAMA DE BIENESTAR FAMILIAR, REFIERE
BUEN RENDIMIENTO Y ADECUADA INTEGRACION CON EL ENTORNO ESCOLAR, ACUDIENTE NIEGA ALTERACION EN HITOS DEL DESAROLLO HASTA EL
MOMENTO Y AFIRMA QUE NO HA PRESENTADO ALTERACION EN DESAROLLO DEL LENGUAJE NI DEL HABLA. A NIVEL FAMILIAR VIVE CON MADRE,
PADRE, HERMANOS, REFIERE BUENA RELACION INTRAFAMILIAR Y ADECUADA INTEGRACION CON LA FAMILIA. VIVE EN CASA DE MATERIAL, CASA
PROPIA EN VDA MLVINAS, CON TODOS LOS SERVICIOS. AL PREGUNTARLE A LA MADRE, SOBRE EL COMPORTAMIENTO DE LA MENOR, NIEGA
ALTERACIONES. MADRE E HIJA CON HEMOCLASIFICACION B+.NO SE EVIDENCIA EN HC EXPOSICIONES A VIOLENCIA FISICA, PSICOLOGICA,
CONFLICTO ARMADO, NI DE GENERO.NO SE EVIDENCIA RIESGO DE EXPOSICION DE CONSUMO DE ALCOHOL U OTAS SPA. ACUDIENTE REFIERE QUE
EN UN DIA REGULAR, LA ALIMENTACION ES BALANCEADA CON FRUTAS ,VERDURAS Y CARNES CUANDO LA SITUACION ECONOMICA LO PERMITE
SIENDO ASI CON 3 COMIDAS PRINCIPALES Y MERIENDA EN LA MAÑANA Y EN LA TARDE, SIN AGREGAR SAL O AZUCAR AL PLATO YA SERVIDO. REFIRE
INICIO DE ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 6 MESES.EN SEGUIMIENTO POR PEDIATRIA Y NUTRICION POR BAJO PESO. MADRE REFIERE NO
TRAMITO CITA CON ESPECIALISTA Revision por Sistemas: ESTABLE EN SU ESTADO GENERAL
SINTOMATICO RESPIRATORIO: NO Sintomatico de Piel: NO
Consultas recurrentes a urgencias: NO Hospitalizaciones: NO
Alergicos: MADRE DE LA USUARIA NIEGA Farmacologicos: MADRE DE LA USUARIA NIEGA
Toxicos: MADRE DE LA USUARIA NIEGA Quirurgicos: MADRE DE LA USUARIA NIEGA
Transfucionales: MADRE DE LA USUARIA NIEGA Exposición al humo de tabaco: NO
Comportamiento general: NORMAL PARA LA EDAD Relaciones interpersonales: ES AMIGUERA REFIERE LA MADRE
Preocupaciones de los padres R/C desarrollo: NO, REFIERE Aparicion tardia del habla: NO
Página Nº: 11
Matoneo: NO Victima Conflicto Armado: NO

Muerte de personas significativas: NO Divorcio de los padres: NO
Confirme si esta recibiendo lactancia materna excl: Agua, aromatica, jugo, té: SI
Consumo y habitos alimenticios niñ@ mayor de 6m
Frecuencia, cantidad, tipo de alimentos: 5 VECES, 1 PORCIOM TODOS LOS ALIMENTOS
Consume dite familiar?: SI
Dinamica familiar APGAR
Me gusta como mi flia y yo compartimos tiempo: CASI SIEMPRE - 2 PTOS Me gusta como mi familia permite hacer cosas nueva:
CASI SIEMPRE -2 PTOS
Gusto de manera que flia comparte problemas conmig: CASI SIEMPRE - 2 PTOS
Gusto lo que mi flia hace cuando estoy feliz/trist: CASI SIEMPRE - 2 PTOS Cuando algo me preocupa puedo pedir ayuda a flia: CASI
SIEMPRE-2 PTOS
Ecomapa
Describa condicines de vida/contexto social: LA RELACION DE LA FAMILIA CON EL ENTORNO ES ADECUADO FACIL ACCESO A
EDUCACION, SALUD, RECREACION, VIVIENDA. EL APOYO FAMILIAR ES FUERTE. FAM,ILIOGRAMA EXTENSA, DISFUCIONALIDAD LEVE,
SE VALORA EN ANEXO
Peso(Klg): 10.90 Talla (m): 86.00
IMC: 0 Perimetro Cefalico: 47.00
Perimetro Toraxico: 50.00 Saturación de Oxigeno: 99.00
TA: 0
Examen Fisico
Estado general: USUARIA SE OBSERVA ESTABLE APARENTEMENTE EN SU ESTADO GENERAL
Cabeza: NORMOCEFALICA NO TUMEFACCIONES SIN ESTIGMAS DE TRAUMA O SANGRADO CABELLO BIEN IMPLANTADO Y CON
BUENA DSITRIBUCION Neurologico: SIN DEFIICT
Ojos: ESTRUCTURA EXTERNA DEL OJO SIN ALTERACIONES, REFLEJOS OCULARES ADECUADOS PUPILAS REACTIVAS A LA LUZ
ORL: NO PRESENTA DOLOR EN LOS OIDOS, SE OBSERVA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR SIN ALTERACIONES, EN NARIZ NO
PRESENTA RINORREA, NI ALERGIAS, NO SE OBSERVA TRAUMATISMOS FACIALES.
Boca: ADECUADA CAVIDAD ORAL Cuello: MOVIL SIN DOLOR
Ganglios: NO SE PALPAN AL EXPLORAR. Torax y Pulmones: NORMOEXPANDIBLE AL AUSCULTAR.
Corazón: NORMOFOETNICO TONOY RITMO. Abdomen: BLANDO DEPRESIBLE
Pelvis: SIN ALTERACIONES
Genitourinario: EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS. FEMENINO , REIFERE LA MADRE MICCION NORMAL SIN DOLOR NI ARDOR
Aparato Locomotor: ADECUADA MOVILIDAD Y FLEXBIDLAD
Valoracion columna vertebral pasiva / dinámica: NORMOCONFIGURADO, ROTACION, FLEXION Y EXTENCION DE CINTURA SIN
ALTERACIONES, SIN DOLOR AL PALPAR. Piel y Anexos: HIDRATADA INTEGRA
Estado de vacunacion: ESQUEMA PAI AL DIA PARA LA EDAD
ESTADO NUTRICIONAL: ADECUADO PESO PARA LA TALLA Z-SC -0.60RIESGO DE TALLA BAJA Z-SC -1.44
Analisis de Curva de Peso y Talla: ADECUADO PESO PARA LA TALLARIESGO DE TALLA BAJA
Valoracion de Desarrollo Psicomotor: EN LA EVALUACION DE LA ESCALA RANGO 8MOTRICIDAD GRUESA: PD: (24) PT: (43 )
MOTRUCIDAD FINA: PD: ( 25 ) PT: ( 59) AUDICION Y LENGUAJE: PD: ( 24 ) PT: ( 52 )PERSONAL SOCIAL: PD: (25 ) PT: (50) TODAS LAS
AREAS EVALUADAS, ESTAN CON DESARROLLO ESPERADO PARA LA EDAD
Valoracion de la salud sexual (describa): ADECUADO DESARROLLO Y CUIDADOS GENITALES, SIN SIGNOS DE ABUSO
Valoracion de la salud Visual (describa): PESTAÑAS Y CEJAS POBLADAS, PARPADOS INFERIOR Y SUPERIOR SIN ALTERACIONES,
REFLEJO VISUAL ADECUADO
Val. salud auditiva y comunicativa (desciba): NO SE OBSERVA SECRECION, DOLOR, O PRESENCIA DE OBJETOS EN EL OIDO,
ADECUADA INTERACCION COMUNICATIVA, SEGUN SU EDAD Resultados cuestionario VALE (describa): PASA
Resultados test M-chat (describa): DE BAJO RIESGO
AYUDAS DIAGNOSTICAS
Reportes de laboratorio: escribir resultados reportes de laboratorio Reportes Imagenologicos: describir imagenes (
rx,ecografias, etc.).

Dx. Principal: Z001-CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NI¥O Tipo de Diagnostico Principal: CONFIRMADO REPETIDO
Conducta y/o Plan
PLAN DE MANEJO: SE FORMULA DESPARASITANTE ALBENDAZOL 100MG, VITAMINA A 5.000U Y ACIDO ASCORBICO 500MG, SE
RECOMIENDA CONTINUAR CON CONTROLES FECHAS OPORTUNASSE REMITE A LA USUARIA PARA VALORACION INTEGRAL POR
PEDIATRIA Y NUTRICION, RIESGO DE TALLA BAJA
Educacion en: SE INFORMA LA IMPORTANCIA DEL CUMPLIMIENTO A LOS CONTROLES, LA IMPORTANCIA DE LA VACUNACION PAI Y
COVID, ADECUADA HIGIENE CORPORAL Y ORAL, ASISTIR PUNTUALES A LOS CONTROLES ODONTOLOGICOS, LA IMPORTANCIA DE
LA INGESTA DE AGUA POTABLE PREVENTIVO PARA PARASITOSIS, PREVENCION DE LA EDA E IRA, PREVENCION DEL MALTRATO
FISICO Y EMOCIONAL, SE INFORMA SOBRE LA BUENA PRACTICA DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLE COMO LA SALUD MENTAL,
ADECUADA ALIMENTACION, BUENA PRACTICA DE ACTIVIDAD FISICA, RELACION CON EL MEDIO AMBIENTE Y ACTIVIADA SOCIAL,
BUENA HIDRATACION, GOZAR DEL DESCANSO BUEN SUEÑO. SE DAN PAUTAS DE CRIANZA, BUEN TRATO, ESTIMULACIÓN MOTRIZ Y
DE LENGUAJE TEMPRANA. SE DAN RECOMENDACIOENS Y SINGOS DE ALARMA POR LOS CUALES DEBE CONSULTAR A URGENCIAS.
SE INFORMA SOBRE EL USO CORRECTO DEL TAPABOCAS, ADECUADO LAVADO DE MANOS, DISTANCIAMIENTO SOCIAL, USO DE
ALCOHOL O GEL ANTIBACTERIAL EN CASO DE TENER CONTACTO DE LAS MANOS CON LA SUPERFICIE, NO SALUDAR DE MANO O
BESO. EN CASO DE PRESENTAR SIGNOS DE ALARMA COMO TOS, DIFICULTAD PARA RESPIRAR, DOLOR DE CABEZA, QUE SON LOS
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA NUMEROSAS ENFERMEDADES CRONICA ENTRE ELLAS LA DIABETES, ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR, HIPERTENSION, SI PRESENTA PERDIDA DE BAJO PESO O DESNUTRICION PERSISTENTE, FIEBRE, DIARREA,
Página Nº: 12
CONSULTAR DE INMEDIATO AL SERVICIO DE URGENCIAS. SE FACILITA NUMERO DE CITAS INSTITUCIONAL 608-4201717SE INFORMA
SOBRE LA RUTA DE ATENCION AL NIÑO MENOR DE 5 AÑOS CON DESNUTRICION AGUDA MODERADA O SEVERA1- SE REALIZA LA
DETECCION E IDENTIFICACION DE NIÑOS DE 0 A 59 MESES CON DNT AGUDA SEA EN CONSULTA EXTERNA, URGENCIA,
HOSPITALIZACION, EN JORNADAS DE SALUD EXTRAMURALES, BAC, O OTRAS INSTITUCION DEL ICBF 2- QUIENES REALIZA LA
VALORACON CLINICA Y CLASIFICACION NUTRICIONAL EL MEDICO GENERAL, NUTRICIONISTA, ESPECIALISTA O ENFERMERIA DONDE
SEGUN SU CLASIFICACION SE DA EL RESPECTIVO MANEJO,- * DESNUTRICION AGUDA SEVERA SE DA ( MANEJO EN LA INSTITUCION
DE SALUD)-* DESNUTRICION AGUDA MODERADA ( MANEJO EN EL HOGAR) Y SE REALIZA SEGUIMIENTO AMBULATORIO O
INTRAHOSPITALARIO DURANTE EL MANEJO * RIESGO DE PESO BAJO Y ESTADO NUTRICIONAL ADECUADO ( CONTINUA EN RUTA D
PYM, VALORADO EN PRIMERA INFANCIA Y SEGUN SU CRITERIO MEDICO, SE REALIZA A REVALORACION CLINICA Y CLASIFICACION
POR MEDICO O ESPECIALISTA.* EN LA DESNUTRICION AGUDA SEVERA O MODERADA (CONTINUA EN RUTA DE MANEJO DE DNT) Y
RIESGO DE PESO BAJO O ADECUADO ( SALE DE LA RUTA DE MANEJO DE DNT)
Cita de Control en: 13/02/2024
DR. LUZ ANGELA PEREZ SEPULVEDA

CC 69020697
Especialidad. ENFERMERIA
Registro. 0

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Paciente: RC 1148152472 MELANY FERNANDA CUASAPUD ROMO Usuario: LJIMENEZ Fecha Impresion: 07/03/2024 10:06 Página Nº: 1

Remitido a programa de PyP

DR. INGRID NATHALIA LOPEZ QUISOBONY

Especialidad. MEDICINA GENERAL

DR. CLAUDIA MABEL VARGAS YANANGONA

DR. CLAUDIA MABEL VARGAS YANANGONA

Fecha Nacimiento F: 13/02/2021 Edad: 2 Años

DATOS DE ACUDIENTE Y/O ACOMPAÑANTE

Cabeza: NORMOCEFALO, SIN ALTERACIONES EN TABLA OSEA. Neurologico: SIN FOCALIZACION

Remitido a programa de PyP

DR. DANIELA STEFFANY POSSOS OBANDO

DR. CARMENZA MORAN VILLAREAL

DR. CARMENZA MORAN VILLAREAL

Usa Seda dental ?: No

DR. CLAUDIA MABEL VARGAS YANANGONA

Personal que Atiende Proc.: OTRO

DR. CLAUDIA MABEL VARGAS YANANGONA

Matoneo: NO Victima Conflicto Armado: NO

Remitido a programa de PyP

DR. LUZ ANGELA PEREZ SEPULVEDA

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