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HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre: GAEL DAVID DIAZ TAPIAS
Fecha de Nacimiento: 02/05/2022 Contrato: 93702562 (Documento: RC 1201289066)
Edad: 1 Años - Sexo: Masculino Dirección Residencia: CALAMARI CR 84 5 7 SAN FERNANDO...
Teléfono Residencia: 2222222 Ciudad Residencia: Cartagena
Aseguradora: Salud Total EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO

Consulta del miércoles, 31 de mayo de 2023 6:55 a. m. en VS SANTA LUCIA PROVIDENCIA

Nombre del Profesional: Liliana Patricia Cabeza Monroy - PEDIATRIA (Registro No. 33332574)
Número de Autorización: 32366-2328995960
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN PEDIATRIA

Identificación
Datos de la Consulta
Fecha de la Consulta: 05/31/2023 06:55:00
Datos Complementarios
Datos del Paciente
Edad: 1
Responsable del Usuario
Nombre: DIANA TAPIAS
Parentesco: Madre
Teléfono: 3022917107
Acompañante
Nombre: DIANA TAPIAS
Parentesco Acompañante: Madre
Teléfono: 3022917107

Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: " PORQUE ESTA BAJITO DE PESO"
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 12 MESES DE VIDA QUIEN ASISTIO A CONSULTA DE VALORACION INTEGRAL Y ENCUENTRAN EN RIESGO DE
BAJO PESO, POR LO CUAL REMITEN A PEDIATRIA. AFIRMA LA MADRE QUE INGESTA DE ALIMENTOS ES VARIADA PERO EN
POCA CANTIDAD Y TIENE PREFERENCIA POR LECHE MATERNA. HABITOS INTESTIONALES NORMALES. NO VOMITOS
NO FIEBRE. NO HA CONSULTADO A URGENCIAS
YA RECIBIO ANTIPARASITARIO, VITAMINA A Y HIERRO ORAL.
DESAYUNA. HUEVOS, PAPA, AREPITAS
ALMUERZO. SOPAS. ARROZ
CENA.ARROZ, PESCADO.
MERIENDAS FRUTAS

Escala Dolor: 0 Clasificación Dolor: Sin Dolor

Rango de Edad: Ninguna
Revisión Por Sistemas
Tos Mayor de 15 días: No
Sintomático de Piel: No
Organos de los Sentidos : NIEGA OTALGIA, NIEGA OTORREA
Cardiopulmonar: NIEGA DISNEA, NIEGA DOLOR TORAXICO
Gastrointestinal: NIEGA DOLOR, NIEGA DISTENSION ABDOMINAL
Genitourinario:
NIEGA OTROS SINTOMAS
Osteomuscular:
NIEGA OTROS SINTOMAS
Neurológico:
NIEGA OTROS SINTOMAS
Endocrino:
NIEGA OTROS SINTOMAS
Linfoinmunohematopoyético : NIEGA OTROS SINTOMAS
Vascular Periférico : NIEGA OTROS SINTOMAS
Piel y Faneras: NIEGA OTROS SINTOMAS
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Antecedentes
Antecedentes Personales
Patológicos: NIEGA Dr(a). Liliana Patricia Cabeza Monroy (05/31/2023 06:55:21)
Hospitalarios: Ictericia a los 8 días de nacido. Dr(a). Liliana Patricia Cabeza Monroy (05/31/2023 06:55:21)
Tóxicos: NIEGA Dr(a). Liliana Patricia Cabeza Monroy (05/31/2023 06:55:21)
Alérgicos: NIEGA Dr(a). Liliana Patricia Cabeza Monroy (05/31/2023 06:55:21)
Hipersensib. MC: NIEGA
Farmacológicos: NIEGA Dr(a). Liliana Patricia Cabeza Monroy (05/31/2023 06:55:21)
Quirúrgicos: NIEGA Dr(a). Liliana Patricia Cabeza Monroy (05/31/2023 06:55:21)
Transfusionales: NIEGA Dr(a). Liliana Patricia Cabeza Monroy (05/31/2023 06:55:21)
Traumáticos: NIEGA Dr(a). Liliana Patricia Cabeza Monroy (05/31/2023 06:55:21)
Perinatales: PRODUCTO DE PRIMER EMBARAZO CONTROLADO, NACE POR CESAREA A LAS 37 SEMANAS SIN COMPLICACIONES. PESO.
2500GR. Dr(a). Liliana Patricia Cabeza Monroy (05/31/2023 06:55:21)
Talla Neonatal: 47 VDRL Materno: No Reactivo Hemoclasificación de RN: O+
Clasificación de Recien Nacido RNAT
Psicomotor: ADECUADO PARA LA EDAD. Dr(a). Liliana Patricia Cabeza Monroy (05/31/2023 06:55:21)
Sicosociales: CONVIVE CON SUS PADRES. NO TIENE HERMANOS. Dr(a). Liliana Patricia Cabeza Monroy (05/31/2023 06:55:21)
Alimentarios: DIETA FAMILIAR Y LECHE MATERNA Dr(a). Liliana Patricia Cabeza Monroy (05/31/2023 06:55:21)
Inmunológicos: AL DIA Dr(a). Liliana Patricia Cabeza Monroy (05/31/2023 06:55:21)
Alergias
Causa de Alergia: Fecha Dilig. Causa de Alergia:
Ninguna 05/31/2023
Vacunación
RN
Fecha:
BCG: Si Hepatitis B: Si
2 meses
Fecha 1:
DPT: Si Haemophilus: Si Neumococo: Si
Rotavirus: Si Antipolio: Si Hepatitis B 1 d: Si
4 meses
Fecha 2:
DPT 2 d: Si Haemophilus 2 d: Si Neumococo 2d: Si
Hepatitis B 2 d: Si Rotavirus 2 d: Si Antipolio 2 d: Si
12 meses
Fecha 5: 05/04/2023
SRP: Si
Antecedentes Familiares
Madre: NIEGA Dr(a). Liliana Patricia Cabeza Monroy (05/31/2023 06:55:21)
Padre: NIEGA Dr(a). Liliana Patricia Cabeza Monroy (05/31/2023 06:55:21)
Hermanos: NIEGA Dr(a). Liliana Patricia Cabeza Monroy (05/31/2023 06:55:21)
Paraclínicos de Red: 31/01/23 PELVIS COMPARATIVAS
Angulo acetabular derecho de 18º.
Angulo acetabular izquierdo de 18º.
Morfología acetabular conservada.
Líneas de Calve y de Shenton sin alteraciones.
Cabezas femorales de morfología usual.
Simetría en los centros de crecimiento.
No hay lesiones líticas ni blasticas.
No hay signos de trauma.
Densidad mineral conservada.
Tejidos blandos sin alteraciones.
04/01/23 HB 13.34

Examen Físico
Signos Vitales
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Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: FC: FR: Temp: PC:
0.76 Mts 8.7 Kg 15.0623 102 25 36 47 Formulas Apoyo: No
Antropometria
T/E: 50
AIEPI
Posible desnutricion o anemia: No
Estado General: Buen estado general Estado de Conciencia: Sin compromiso de conciencia
Respuesta a Estim. Social: Adecuada Caracterist. de piel: Color normal lab, piel y lengu
Examen Fisico
Estado General: ALERTA, HIDRATADO, NO TOXICO
EF Organos de los Sentidos: OTOSCOPIA Y BOCA SIN ALTERACIONES
EF Cardiopulmonar: NO RETRACCIONES, RUIDOS CARDIACOS SIN SOPLOS, PULMONES BIEN VENTILADOS
EF Gastrointestinal: NO DISTENDIDO, BLANDO NO MASAS NI MEGALIAS NO DOLOR
EF Genitourinario: SIN ALTERACIONES
EF Osteomuscular: EXTREMIDADES SIMETRICAS, SIN EDEMA
EF Neurológico: NEURODESARROLLO NORMAL, SIN DEFICIT APARENTE
EF Endocrino: SIN ALTERACIONES
Clasificación Tanner Vello Pub
EF Linfoinmunohematopoyético: NO ADENOPATIAS.
EF Vascular Periférico: BUEN LLENADO CAPILAR
EF Piel y Faneras: SIN LESIONES
Plan de Estudio y Manejo :

Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: PACIENTE DE 1 AÑO DE VIDA CON PESO PARA TALLA EN -1DS, TALLA ADECUADA, EXAMEN FISICO NORMAL. SE
EXPLICAN RECOMENDACIONES: NUTRICION ADECUADA Y VARIADA, HABITOS DE VIDA SALUDABLE, HIGIENE,
MEDIDAS DE CUIDADO, SEGUIMIENTO CON NUTRICION.
SIGNOS DE ALARMA, CONSULTAR A URGENCIAS
REMISION A VALORACION INTEGRAL

Valoración Nutricional
Analisis curvas P/T: >= -1 a <= +1 Peso adecu talla Analisis curvas IMC/E (< 5 años): <= +1 N/A (Verificar con P/T)
Analisis curvas P/E: >= -1 a <= +1 Peso adecua edad Analisis curvas PC: >= -2 a <=+2 normal
Analisis curvas T/E: >= -1 Talla adecuada
Finalidad Consulta: NO APLICA
Causa Externa: Enfermedad General ?Tipifica discapacidad?: No
Activar ficha Covid19 : No Generar certificado aislamiento: No
Formulación NO POS en Linea
?Formulo tecnologia NO POS en linea?: No No. de Prescripción:
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA:
1- Se actualiza antecedentes farmacológicos y alérgicos.
2- Se revisa que no hay interacciones y/o contraindicaciones con los medicamentos que toma el usuario con la formulacion actual.
3- Se registran los cambios realizados a la formulación en la historia clínica.
4- Se le explica al usuario su formulación y cambios realizados, refiere entender y aceptar.

DIAGNOSTICO: (R63.3) DIFICULTADES Y MALA ADMINISTRACION DE LA ALIMENTACION

Tipo de Dx:CONFIRMADO NUEVO Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
CONDUCTAS:
1. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS
1. SULFATO DE ZINC MONODRATADO (549MG) EQ. A 200MG/100ML DE ZINC SOLUCION ORAL? 2 MG/ML/120 ML, No. 1
Posologia: 2.5 Centímetro(s) cúbico(s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
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Liliana Patricia Cabeza Monroy

PEDIATRIA
Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadania
Numero de Identificación:
Registro Profesional: 33332574
Código Institucional: 3236600050

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