Historia clínica del

recién nacido
 Utilidad de la historia clínica
 Registra los antecedentes del paciente

 Permite clasificar los riesgos posibles

 Recoge las características clínicas apreciadas

 Mantiene la continuidad de la atención sanitaria

 Registra las indicaciones para ser cumplidas por

enfermería
 Utilidad de la historia clínica

Contiene los resultados de los exámenes

complementarios

Permite evaluación del diagnóstico y del tratamiento

continuamente

 Permite la consulta por otras dependencias del

sistema de salud

 Documento médico-legal indispensable para la

evaluación jurídica de los casos
Estructura de la historia clínica

Requiere

Llenado correcto

Letra legible
 Datos generales
HISTORIA DE RECIÉN NACIDO
DATOS GENERALES:
MADRE: EDAD: HISTORIA
CLÍNICA

1ER 2DO NOMBRE AÑOS Nº_________

APELLIDO APELLIDO CUMPLIDOS
ESTADO CIVIL OCUPACIÓN PADRE:
SOLTERA
VIUDA
1ER 2DO NOMBRE
CASADA
APELLIDO APELLIDO
DIVORCIADA

LUGAR DE RESIDENCIA DE LA MADRE

CALLE NUM. ENTRE Y MUNICIPIO PROVINCIA

 Antecedentes patológicos familiares y personales
DIABETES ALERGIA T.B EPILEPSIA OTROS:

PADRE MADRE NIÑO

Serología
G. sanguíneo
Factor Rh
COOMBS

Historia obstétrica anterior:

Embarazos:_______ Abortos:_____ Espont._____ Provoc. _____
Partos ___________ Prematuros:________ A término: _________
Muertes fetales: __________________ debido a: ________________
Muertes neonatales e infantiles: ___________ debido a:
____________________________________________
Transfusiones: SI NO
 Antecedentes del embarazo actual
Clasificación de riesgo obstétrico: ARO SI NO
Ingresos durante el embarazo: ________
Toxemia gravídica: ____________ T.A.: ________________
Sangramientos: SI NO TRIM:_______
Anemia: SI NO Hb ______G Hto _______% tratada con:
______________________________
Disfunción placentaria: SI NO Causa:
__________________________________________
Infecciones:
_____________________________________________________________
_____________________________
Hormonas y radiaciones durante la gestación:
_____________________________________________________
Num. de consultas prenatales: _____________ Policlínico: __________
Psicoprofilaxis: SI NO
Otros datos:
_____________________________________________________________
____________________________
 Estructura de la historia clínica
Consta

1. Primera evolución y/o Recibimiento: se

realiza en partos o en el salón en la primera
hora de vida. Incluye indicaciones médicas

2. Evoluciones médicas diarias

3. Indicaciones médicas diarias

4. Hoja de signos vitales

 Estructura de la historia clínica

Evolución médica diaria

oFecha y hora

oEdad del recién nacido en horas hasta las 72,

luego en días.

oPeso del recién nacido en días alternos si es

bajo peso
 Estructura de la historia clínica
Evolución médica diaria

oEvolución: incluye apreciaciones maternas,

estado general, calidad de la succión, orinas y
deposiciones, estado hemodinámico.

oExamen físico completo

oImpresión diagnóstica

oFirma del estudiante y especialista que la realizó

 Estructura de la historia clínica

oEvolución vespertina 2: 00 pm y nocturna 8:00pm

oMás cortas

oEvolución: incluye apreciaciones maternas,

estado general, calidad de la succión, orinas y
deposiciones, estado hemodinámico.

oEx. físico: color, frecuencia cardiaca y respiratoria

oFirma del estudiante y especialista que la realizó

 Estructura de la historia clínica

Hoja de indicaciones
oFecha y hora
oObservación
oSignos vitales c/ 8 horas o cada turno (como
desee)
oPecho a libre demanda
oCura diaria del cordón umbilical con solución
antiséptica
oBaño diario Firma del estudiante o médico
 Estructura de la historia clínica

Hoja de indicaciones
ADICIONALES
oVitaminas
oComplementarios
o Tratamiento adicional
Hoja de signos vitales: la enfermera los documenta.
Todas las hojas incluyen el pie: Nombre y apellidos del
RN, número de HC y sala