RODRIGUEZ ROMERO MILDREN GRUPO C Servicio: Puerperio Fisiológico

Sala: A
N° Cama: CA-2
Hospital: San Juan De Dios (Cliza) Fecha De Ingreso: 08/05/23.
Hora De Ingreso: 05-00 Am

HISTORIA CLÍNICA

FILIACIÓN

Nombre Completo: Nelly Heredia Gómez C.I: 6557071

Fecha de nacimiento: 24/09/1986 Lugar de nacimiento: Punata Edad: 36
Género: Femenino Domicilio actual: Cliza Domicilio anterior: Punata
Celular: 7799272 Ocupación actual: Comerciante Ocupaciones anteriores: Estudiante
Procedencia: Cochabamba Residencia actual: Cochabamba/Bolivia Residencias anteriores:
Punata Estado civil: Concubina Nacionalidad: Boliviana Grado de Instrucción: Aux.en Enf.
Religión: católica Raza: Mestiza Nº de contacto: Pareja
Fecha y hora de la realización HCl: 03/05/2023 a horas 08-50 am
FUENTE DE LA HISTORIA
Paciente, merece confianza
MOTIVO DE CONSULTA (o molestia principal)
Sangrado vaginal por dilatación
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere presentar un cuadro clínico de 2 días de evolución, caracterizado por dolor
abdominal de tipo cólico localizado en la región de hipogastrio, que se irradiaba en la zona lumbar,
con la presencia de expulsión del tapón mucoso acompañado por sangrado de color marrón en
escasa cantidad en una sola ocasión, paciente actualmente se encuentra en su tercer día de
internación con presencia de algunos malestares generales estando así mismo a la espera de su
alta médica.

REVICION DE ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades congénitas: No refiere

Enfermedades Propias de la infancia: No refiere

Enfermedades Propias de la adolescencia: No refiere

Enfermedades Prevalentes: No refiere

Quirúrgicas: No refiere
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Traumáticos: No refiere

Alérgicos: No refiere

Intoxicaciones: No refiere

Hospitalizaciones: 2 da vez

Enfermedades: No refiere

Transfusiones: No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Antecedentes de nacimiento, infancia y pubertad

Nacimiento: A termino Complicaciones: No refiere Peso/Talla: no refiere

Parto: Vaginal Atención: Partera tradicional casa

Lactancia: Exclusiva Inmunizaciones: No refiere

Desarrollo Infantil: Desarrollo normal en dentición, desarrollo psicomotriz y escolar

HABITOS Y COSTUMBRES

Vivienda / n° de casa: Vivienda con 2 habitantes con ella

Servicios básicos: Luz, agua, alcantarillado y electricidad

Material de vivienda: Adobe ladrillo y piedra

Condición económica: Media

Animales domésticos: 1 perro, 6 chanchos , 5 gallinas , 10 corderos

Descanso/ sueño: 6 horas al día

Pasatiempos / Deportes: Caminata

Hábitos Intestinales:

Alimentación o Dieta: Rica en carbohidratos y proteínas

HÁBITOS O FACTORES DE RIESGO

Tabaquismo: No refiere

Alcoholismo: SI Tipo : Chicha Cantidad: 10 Edad de Inicio : 18

Drogas: No refiere
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Servicio Militar : No refiere

Otros: No refiere

Prótesis dental: No refiere

Lentes: No refiere

Prótesis auditiva: No refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: No refiere

Madre: No refiere

Hermanos: No refiere

Hijos: 3 hijos sin enfermedad aparente

Conyugue: No refiere

Abuelos: No refiere

ANTECEDENTES GINECO – OBSTETRICOS

Menarca: 13 años Telarca: No refiere Pubarca: No refiere Menopausia: no refiere

Mestruacion: Ciclo regular Duración N° días 3-5 días

Cantidad N° Toallas: 5 a 6 al día

Vida sexual: (SI) N° parejas sexuales: 3
MAC: 18 FUM: 04/08/2022
Formula obstétrica: G: 3 P: 3 A: 0 C:0 Complicaciones: Hemorragia postparto en una ocasión.
Lactancias (se encontró lactando dentro de los últimos 6 meses) No
Embarazo actual: (NO)
Papanicolaou: (si) Fecha: No refiere Resultado: negativo
Mamografía: (NO)
REVICION POR APARATOS Y SISTEMAS
Sistema tegumentario: Aparición de manchas en región axilar, púbica y la cara.
Sistema nervioso central: Sin particularidad
Sistema cardiovascular: Aumento de la presión arterial.
Sistema gastrointestinal: presencia de vomito en cantidad moderada de color amarillento
aproximadamente en 3 ocasiones de tipo alimentario, postprandial.
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Sistema genitourinario: Presencia de nicturia.

Sistema locomotor/osteoarticular: presencia de calambres musculares en una contracción
brusca, sensación de hormigueo.
Sistema endocrino: Presencia de edema en extremidades inferiores
Sistema hematopoyético: Sin particularidad
Emocional/psiquiátrico: Sin particularidad
EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente se encuentra en regular estado en tiempo , espacio, personal, consiste con los signos vitales
:

SIGNOS VITALES:

PA 100-60 FC 68 lpm FR: 20 rpm T° 36ºc SatO2 94 Peso 66 Talla 1.65cm IMC 24,26