UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA

CENTRO UNIVERSITARIO DE QUETZALTENANGO

FACULTAD DE CIENCIA MÉDICOS Y DE LA SALAD
ESCUELA DE ENFERMERÍA

Investigación
PROSESO DE ENFERMERIA

Presentados por

Glendy Karina Mejía Gerónimo 6110-20-4495

Conoceréis la verdad y la verdad os ara libre

Juan: 8:32

Guatemala, Quetzaltenango Septiembre 2022

 INTRODUCCION

El presente contenido habla sobre un proceso de atención de enfermería (PAE),

que contiene las cinco etapas como: la valoración, el diagnóstico, la planeación, la
ejecución y la evaluación, que nos da a conocer de cómo está dividido el proceso
de atención de enfermería, cada uno de las cinco etapas están especificadas con
sus respectivos resultados la cual nos sirve para saber el estado de salud del
paciente como estudiantes de enfermería podemos detectar el problema y con la
ayuda de la NANDA podemos priorizar el caso del paciente según las 14
necesidades.
 JUSTIFICACIÓN:

Nuestro paciente se merece la mejor atención de enfermería se caracteriza por

una profesión humanitaria por lo tanto nuestro trabajo debe ser humanizado, el
proceso de enfermería es un documento que se elabora adecuadamente nos da
buenos resultados para una mejor atención de las necesidades del paciente. Tiene
por objeto la recolección de datos del paciente en la valoración luego se prosigue
el diagnostico en la búsqueda de las necesidades de la familia o del paciente, se
lleva a planear y ejecutar con forme los datos que se recolectaron, en los datos
generales del paciente genera repuesta al estudiante sobre los problemas que se
presenta y así poner en marcha las necesidades encontradas, y evaluar al finalizar
el proceso si se lograron los objetivos.
 OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL:

Realizar el proceso de atención de enfermería para dar solución a las

complicaciones de salud de la paciente con quien se trabaja, para valorar,
diagnosticar, planear, ejecutar y evaluar las acciones de enfermería para una
mejor atención

OBJETIVOS ESPECÏFICOS:

 fomentar el bienestar del paciente

 Fortalecer la salud mental del paciente
 Planificar las acciones de cuidado requeridas para la resolución de los
diagnostica de enfermería identificadas
 PROCESO DE ENFERMERÍA

1. VALORACIÓN

ANAMNESIS

A. DATOS GENERALES.

Nombre de Paciente: Irma Yolanda Gómez

Edad: 42 años Estado Civil: Unida Religión: evangélica

Ocupación: Hacer oficio

Procedencia: San Juan Ostuncalco

Sexo: femenino

Idioma: español

Escolaridad: cuarto Primaria

No. De teléfono: 33398122

B. CONSTANCIAS VITALES

Peso: 107 libras talla: 1.46 mts

Signos vitales: 38°c respiración: 18 por minutos

Frecuencia cardiaca 78 por minuto P/A: 110 /70 mm/hg

C. ENTREVISTA

El día martes del 30 de Agosto del presenté años entreviste al paciente Irma Yolanda
Gómez durante la entrevista ella refiera que tiene problema con su corazón
OSERVASION

APARIENCIA NORMALES

Tés blanquita clara, alta, cuerpo normal comunicativa, tranquila, alegre

2. ANTECEDENTES.

FAMILIARES.

a) Quirúrgicos. 2 hermanas operadas del apéndice

b) Médicos. No refiere

c) Enfermedades infecto contagiosas. Covid 19

PERSONALES.

a) Quirúrgicos no refiere

b) Médicos: centro de salud

c) Traumáticos: no refiere

e) Enfermedades infecto contagiosas. Covid 19

f) Alergia a algún medicamento, alimento, sustancia. No

3. ESTILO DE VIDA.

a) Consume Alcohol. No

b) Consume Cigarrillos. No

c) Alimentos que consume con mayor frecuencia. Carne, verdura, frijoles.

d) Vasos de agua que consume al día. 5 vasos al día

e) Horas de sueño. Duerme 8 horas por la noche

4. MOTIVO DE CONSULTA.

Miomatosis Uterina

5. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTÚAL.

Miomatosis Uterina

6. ÁREA AFECTADA POR EL PROBLEMA ACTÚAL.

Producir dolor, sangrado vaginal anómalo, estreñimiento .

EXAMEN FISICO.

Peso: 107 libras Talla: _146__

Signos Vitales: _36°9 C_____ Respiración. ___18 por minutos _Pulso 78 por minutos
P/A._110/70___

1. Apariencia Física General.

Pacientes de 42 años de cabello negro largo. Con ojo de color negro, tez blanquita claro

2) REVICION CEFALO CAUDAL.

• Cabeza: forma simétrica, cabello largo color negro no presenta pediculosis, Cabello
limpio.

• Cara: simétrico con tez blanquita.

• Ojos: color negro, no presenta deformidades.

• Oídos: simétrico escucha bien presenta.

• Nariz: simétrica con fosas nasales limpias.

• Boca y garganta: con piezas dentales completas.

• Cuello: simétrico no presenta dolor a la hora de mover es móvil.

• Tórax: sin problemas del tórax

• Pulmones: los ruidos son normales a la hora de auscultar.

• Corazón: frecuencia cardiaca normal.

• Abdomen: no presenta dolor a la hora de palpar.

• Genitales: no presenta dolor

• Extremidades inferiores: normal

 Extremidades superiores: normal

3) REVISIÓN FÍSICA POR SISTEMAS.

• Respiratorio: no presenta problemas respiratorios

• Cardiovascular: no refiere.

• Gastrointestinal: no refiere.

• Genitourinario: no refiere.

• Tegumentario (piel): no refiere

• Higiene. Tiene una buena higien

Dieta. Libre
 HOJA DE VALORACION 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.
Apellidos del paciente o familia: _Irma Yolanda Gómez _____________
Edad: 42 años
1) NECESIDAD DE RESPIRAR.
Hay alguien en este momento en su familia que tenga problema de tos o
catarro: SI________ NO: ______X_______ Fuma alguien dentro de su
familia: SI: ____X_______
NO: ____________________

2) NECESIDAD DE COMER Y BEBER.

Alimentos que comen habitualmente.
Desayuno. _Frijol, Huevos, salchicha, platano.
Almuerzo: _Carne de res, pollo, verduras,
Arroz.
Refacción. _encaparía, corazón de trigo, masa
Cena. Frijol, huevos, carne,
Toman agua pura: si_X__no ________cantidad. _5 Vasos ______
Alimentos que no les gusta consumir: verdura, frutas, carne __

3) NECESIDAD DE ELIMINAR.
Tiene alguien alguna molestia para orinar: SI_____NO: ___X__
Qué molestias: __no presenta molestia al orinar ______
Tiene alguien en la familia alguna dificultad para defecar. SI: ____
NO: __X___
Cuáles: Ninguno_________________________________
Tiene alguien problemas con su ciclo menstrual: SI: ___Si________
NO: ____________ Qué problemas: __Dolor de cuerpo
Alguien en la familia está padeciendo de diarrea: SI: ____________
NO: ____X______
Signos de deshidratación:
____No___________________________________________

4) NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA.

Hay alguien en la familia que padezca de alguna enfermedad en sus
miembros inferiores:
SI: _________ NO: _____X_____ y en sus miembros superiores: SI:
_______NO: ___X____
Que problemas: _____ninguna ____

5) NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO.

 A qué hora se acuestan normalmente: ___9 pm_________ Cuantas
horas duermen: ____10 horas_______
Hay alguien que tenga dificultad para conciliar el sueño: SI:
___X____NO: ________
Realizan siesta: SI: __X______ NO: ______EL sueño es reparador:
SI: __X___ NO: ____ Alguien necesita medicamento para dormir: SI:
_______NO:___X____Cuál---------
6) NECESIDAD DE VESTIRSE:
Se sienten cómodos con la ropa que visten: SI: ___X______NO: __
Por qué: me siento libre, cómoda y puedo hacer mis oficio _

7) NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA EN LOS LIMITES

NORMALES:
Ha presentado fiebre alguien de la familia: SI: __X______ NO:
________
Su vivienda es cómoda: SI: _____X______NO: _________

8) NECESIDAD DE ESTAR LIMPIO Y PROTEGER SUS TEGUMENTOS:

Cuantas veces se bañan a la semana._4 veces a la semana
Materiales que utilizan para el baño diario.-_Jabón, shampoo
Que les dificulta bañarse diario: ___ninguno___________________
Utilizan alguna crema para lubricación: SI: ________NO: __X____
Se lavan las manos: SI: ___X_____NO: ________en qué momento:
___Cundo ingiero algo o toco cosas _ Se lavan los dientes: SI:
___X______NO: __________ Cuantas veces al día: ___3______
Alguien padece de alguna enfermedad de la piel: SI: ________NO:
_____X_______
Cuál________Ninguna ____________

9) NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS:

Alguien bebe alcohol: SI: _____X________NO: ________Quien:
___tio _______
Sufre alguien de depresión: SI: _____NO: ___X_______
Miedo. __No_____ansiedad. ____Si________
Inmunizaciones con las que cuenta (si corresponde). Identifican
signos de peligro si alguien se enferma: SI: _X______NO: _______
Que hacen en caso de enfermarse: ___Acudir en centro de salud

10)NECESIDAD DE COMUNICARSE:
Idioma que hablan: __español_______ le hablan en su idioma en los
 servicios de salud: si: __X_____
No: ____________ Traducido: SI: ___________NO: _X_________
Escuchan todos los miembros de la familia bien: SI:
______X____NO: ________ Tiene alguien algún problema con su
vista: SI: ____X___NO: ____________
Los visitan sus familiares: SI: ___X_____NO: ____________
considera tener buenas relaciones interpersonales: SI:
__X______NO: _____ Por qué: -_me gusta hablar con otras personas
relacionarme

11)NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIA Y VALORES.

Religión que profesan: ___Evangélica ______________
Creen que es importante estar en comunión con Dios: SI:
_____X____NO: _________
Por qué: ____solo con Dios tengo la paz que necesito
Valores importantes en su vida: __Respeto, honestidad, amor.

12)NECESIDAD DE REALIZACION PERSONAL.

Hay alguien de la familia que tenga alguna profesión: SI: _X__NO:
Qué profesión: __Maestro___situación laboral actual. Trabajar
Están felices con el rol que desempeñan actualmente. Si estoy feliz
Que profesión les hubiese gustado tener: ____Maestra _____
Si es madre/padre es feliz con el rol que desempeña: SI:
____X______no: _________
Por qué: __me siento feliz con mis hijos ___No. hijos que tienen: _
Están satisfechos: SI: __X__NO: __________ Por qué: __porque
tengo a mis hijos a mi lado y me siento feliz _

13)NECESIDAD DE RECREARSE:
Saben que es recreación. SI: ______X_______NO: ______________
Cuantas veces al mes que se recrean. -___1_____-Qué actividades
realizan para recrearse: _Dibujar, pintar y hacer manualidades __
Sienten la necesidad de recrease: SI: __X_____NO: ____
Qué les gustaría hacer para recrearse: ___Hacer más manualidades
14)NECESIDAD DE APRENDER.
Saben leer: SI: ____Si________NO: __________
Saben escribir: SI: _____Si_______NO: ___________obstáculos que
le dificulten o hayan impedido su aprendizaje. ____No_____
Cuando se enferman conocen su estado de salud: SI: _X__NO:
____Les proveen
Información: SI: ___X_____NO: ___________
Les gustaría aprender sobre algún tema de importancia SI:
_____X____NO: _________

ORDENAMIENTO DE DATOS
 (Virginia Henderson)
1. NECESIDAD DE RESPIRAR
DATOS DEL PACIENTE PERCEPCION DE LA ENFERMERA
 Paciente sin problema de tos
 No he presentado ninguna  Paciente sin problema respiratorio
expectoración.  Paciente no presenta
 No tengo ningún problema con mi expectoración
respiración

2. NECESIDAD DE BEBER Y COMER

DATOS DEL PACIENTE PERCEPCION DE LA ENFERMERA

 En el desayuno solo como dos o  Paciente con necesidad de nutrirse

tres tortitas más.
 En la cena como lo que me dan  La paciente debe de tomar más
pero me dicen que no como lo vasos de agua.
suficiente  Paciente sin problema fisiológico
 Tomo dos o tres vasos al día para comer y beber.

3. NECESIDAD DE ELIMINAR
DATOS DEL PACIENTE
 Orino constantemente
 No tengo molestia al orinar
 Evacuo dos veces al día.
 No tengo dificultad al defecar
PERCEPCION DE LA ENFERMERA
 La paciente se observa sin
problemas ni molestia de
eliminación.

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

DATOS DEL PACIENTE PERCEPCION DE LA ENFERMERA

 No tengo dificultar de movilizarme  Paciente en reposo por orden

o hacer mis oficios medica

5. NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO

DATOS DE PACIENTE PERCEPCION DE LA ENFERMERA
 Después de realizar algunas cosas
me da sueño.  Paciente se observa poco
  No tengo problemas de sueño somnolienta
 Me duermo en la tarde y en la  Paciente sin problema de sueño.
noche

6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE

DATOS DEL PACIENTE PERCEPCION DE LA ENFERMERA
 Tengo ropa suficiente para
ponérmelo, el problema es que  Independiente en desvestirse
llueve mucho y la ropa ya no se  Independiente en vestirse
seca.  Paciente con limpia ropa.
 No me dificulta vestirme ni
desvestirme sola.
 Siempre me cambio de ropa todos
los días.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL EN

LIMITES NORMALES
DATOS DEL PACIENTE
 Tengo siempre la temperatura
normal.
PERCEPCION DE LA ENFERMERA
 Paciente con temperatura corporal
normal
 Paciente que tiene la temperatura
corporal en 36 C

8. NECESIDAD DE ESTAR LIMPIO Y PROTEGER SUS TEGUMENTOS

DATOS DEL PACIENTE PERCEPCION DE LA ENFERMERA
 Yo me baño todos los día, excepto  Paciente no necesita ayuda para
cuando esta nublado o cuando no bañarse.
hay sol.
 Paciente se observa con la ropa
limpia.

9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS

DATOS DEL PACIENTE PERCEPCION DE LA ENFERMERA

 Me lavo las manos después de ir al  Paciente con higiene en las

baño y antes de comer. manos.
 Tengo miedo de mi enfermedad  Paciente con temor a su
enfermedad.

10. NECESIDAD DE COMUNICAR

DATOS DEL PACIENTE PERCEPCION DE LA ENFERMERA
 No tengo problemas con el oído.
  El castellano es el idioma que
hablo.
 Yo no tengo problemas con la
vista.
 Yo hablo y entiendo bien la
castellano
11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES
DATOS DEL PACIENTE PERCEPCION DE LA ENFERMERA
 Yo soy evangélica
 Los valores que considero que
siempre debo practicar es el
respeto, el amor y honestidad.
12. NECESIDAD DE REALIZACION PERSONAL
DATOS DEL PACIENTE PERCEPCION DE LA ENFERMERA
 Yo tengo tres hijo
 No estudio básico completo
 Yo soy ama de casa
 Estoy feliz de ser madre
 A mí me hubiese gustado ser
maestra en educación.
13. NECESIDAD DE RECREARSE
DATOS DEL PACIENTE
 Mis habito es pintar
 Yo necesito recrearme.
14. NECESIDAD DE APRENDER
DATOS DEL PACIENTE
 Yo necesito aprender más de mi
enfermedad
 A veces olvido las cosas en donde
las pongo.
 Paciente necesita sostener una
buena relación con sus familiares.
 Paciente no tiene problema al oír.
 Paciente no tiene problema de
visón.
 La paciente es amable y
respetuoso.
 La paciente tiene mucha fe en
Dios.
 La madre se ve feliz por sus hijos.
 La paciente ama lo que hace
PERCEPCION DE LA ENFERMERA
 Paciente con habilidades grandes
y sorprendentes
 Paciente que necesita aprender
más cosas o descubrir más
habilidades.
 A paciente se le explico que es
recrearse.
 Ella está interesada en recrearse.
PERCEPCION DE LA ENFERMERA
 Ella se ve interesada en aprender
sobre su enfermedad.
 Ella sabe escribir.
  Si conozco mi estado de salud se  La paciente está orientada en su
lee. estado de salud.
 Se escribir.

II. PRUEBA DE DIAGNÓSTICO.

Nombre de la prueba

Se le solicita a la paciente Irma Yolanda Gómez de llevar reposo , cuando

hay emergencia se presenta en el centro de salud o al hospital de
Quetzaltenango.

IV. DIAGNÓSTICO MÉDICO

 Dx. Miomatosis Uterina

LISTADO DE PROBLEMAS

 Dolor de cuerpo
 Ansiedad
 Riesgos de sangrado

RIORIZACIÓN DE PROBLEMA

Dolor de cuerpo

Ansiedad

Riesgo de sangrado

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Irma Yolanda Gómez DX: Miomatosis Uterina Edad: 42
 No. cama .3
Servicio: Ginecología Responsable de enfermería: Glendy Karina Mejía Gerónimo

DX DE ENFERMERIA OBJETIVO ACCIONES DE EVALUACION

ENFERMERIA

 Entrevistar a
. la paciente Se logró vigilar el
Riesgo de sangrado Vigilar el sangrado para verificar sangrado mediante
relacionado con mediante acciones si tiene las acciones de
diagnostico de enfermería hemorragia, enfermería.
evidenciando por durante su estancia en cada turno.
Hemorragia vaginal hospitalaria.  Controlar el
sangrado por SI_____________
medio del
pañal en cada NO_____________
turno.
 Reportar al PARCIAL_________
médico si la
paciente
presente
hemorragia
vaginal
durante el
turno
 Cumplir con la
administración
de
medicamentos
si el medico
ordena.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Nombre del paciente: Irma Yolanda Gómez DX: Miomatosis uterina Edad: 24 No.
cama 3
Servicio: Ginecología Responsable de enfermería: Glendy Karina Mejía Gerónimo

DX DE ENFERMERIA OBJETIVO ACCIONES DE EVALUACION

ENFERMERIA

 Control de
Calificar el nivel de signos vitales Se logró brindar los
Dolor Agudo dolor para brindar conocimientos y las
cuidados especificas  Cumplir con la prácticas para la
(00132) del paciente administración paciente.
de
medicamentos

 Asistir en todo
momento

 Valorar
regularmente la
eficacia de las
medidas
analgésicas
farmacológicas.
 Fomentar la
colaboración
de los
miembros de la
familia.
 CONCLUSION

El trabajo del proceso de atención enfermería en el cual nos dimos cuenta de la

importancia al realizar los cinco pasos que lleva el Proceso de Atención de
Enfermería y nos sirvió de gran importancia, se pudo detectar diferentes
problemas con la paciente que se trabajó pudimos priorizar los problemas que se
presentó y con ayuda de la NANDA.

El Proceso Enfermero puede ser una herramienta potente para afrontar

situaciones adversas del equipo de Enfermería. Al igual que se evalúan los
pacientes, puede ser valorada la función laboral del equipo de enfermeras en
situación de riesgo de deterioro profesional.
 EVALUASION DEL PEA

Se logró recolectar toda la información con la paciente sobre sus datos y durante
la realización de las entrevistas.

XI. BIBLIOGRAFIA

 Información de la paciente
 Información aportada por la paciente por medio de la entrevista
 NANDA
ANEXO