Modelo de Pae 2022-I

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE
CHOTA
(Creada por Ley Nro. 29531)
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
ASIGNATURA: METODOLOGÍA
CICLO: III
TEMA: pae QUIRURGICO
AUTOR
APELLIDOS Y NOMBRES
GALLARDO HUANCA, SAMIR EMERSON
DOCENTE
DÍAZ RODRIGO, ANA LEYDI
Colpa Matara, 20/08 del 2022
INTRODUCCIÓN
El proceso de atención de enfermería, como herramienta fundamental para brindar cuidado
de calidad al paciente, familia y comunidad, está sustentado en bases científicas que permiten
identificar el estado de salud del paciente, sus necesidades o problemas de salud reales o en
riesgo, y proporcionar los cuidados específicos para solucionar los problemas o necesidades
identificadas durante la aplicación de la guía de valoración en base a los 13 dominios de la
NANDA
Para el desarrollo del cuidado de enfermería se requieren procesos organizados y sistemáticos:

valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación, abordados desde el desarrollo
teórico y aplicado durante la práctica clínica.
El PAE tiene como objetivo facilitar una mejor atención directa y completa, impulsando,
conservando, y orientando la importancia de mantener una vigilancia estricta de la salud en
base a los fundamentales problemas y necesidades de la persona al cuidado.
Para abordar el cuidado de enfermería, se aplicó el presente PAE en el Hospital José Hernán
Soto Cadenillas; bajo la teórica de Virginia Henderson, su objetivo de ella es satisfacer las
necesidades básicas y fundamentales de las personas, es decir, está dirigida hacia la visión
global de la persona como centro de la práctica de Enfermería. se identificaron 4 dominios
alterados clasificadas según su importancia en una adulta de 65 años de edad:
Afrontamiento/tolerancia al estrés, nutrición, promoción de la salud, seguridad/protección.
2
INDICE
INTRODUCCIÓN
I. Valoración de enfermería.
I.1. Valoración de los datos generales
I.2. Valoración de la persona (según dominios)
Dominio 1: Promoción de la salud
Dominio 2: Nutrición
Dominio 3: Eliminación
Dominio 4: Actividad y reposo
Dominio 5: Percepción/cognición
Dominio 6: Auto percepción
Dominio 7: Rol/relaciones
Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia/stress
Dominio 10: Principios vitales
Dominio 11: Seguridad y protección
Dominio 12: Confort
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo
II. Diagnóstico de enfermería.
II.1. Confrontación y análisis con la literatura
II.2. Formulación de los diagnósticos de enfermería
III. Planificación de los cuidados de enfermería.
IV. Ejecución de los cuidados de enfermería.
V. Evaluación de los cuidados de enfermería.
3
Referencias bibliográficas – Anexos.
4
VALORACIÓN
5
“BRINDANDO CUIDADO A PACIENTE CON ALTERACIÓN DE LAS NECESIDADES
FUNDAMENTALES”
I.VALORACIÓN.
1.1. Datos Generales
 Nombre: D.T.G
 Fecha de nacimiento: 15/07/1957
 Edad: 65
 Estado Civil: Viuda
 Religión: Católica
 Dirección: Jr. Adriano Novoa N°351
 Procedencia: Chota
 Fecha de Ingreso:29/07/2022
 Hora: 1:00 pm
 Forma de llegada: Programada
 Fuente de Información: Su hija
Primaria: Completa
Secundaria: Completa
 Diagnóstico Médico:
Colecistitis calculosa
Hipertensión arterial no controlada
1.2.-Valoraciòn según dominios
 DOMINIO I: “PROMOCIÓN DE LA SALUD”
La paciente D.T.G refiere no saber mucho sobre su enfermedad, solo sabe lo que tiene, pero no
sabe cómo lo contrajo ni por qué lo padece, al preguntarle sobre la gravedad refiere lo siguiente:
“El cirujano sólo le ha informado que la operara mañana y le extraerán la vesícula”. La paciente
también refiere haber llevado una vida sedentaria, de ciudad, refiere: “Mi hija es muy buena me
atiende, no me deja hacer nada, todo el día estoy tejiendo, me gusta mucho tejer”, no consumía
alcohol ni tabaco, si se auto medicaba, el único medicamento que ha recibido prescrito en su
historia clínica son antiinflamatorios. Se encuentra en un estado de higiene conservado, sin
olores ni presencia de descuido personal, vestida y peinada correctamente.
6
 DOMINIO 2: “NUTRICIÓN”
La paciente muestra un regular estado de hidratación, ya que no consume tanto líquido.
La Sra. DTG presenta un mal estado de nutrición, ya que IMC no está dentro del rango normal
para su edad, indica que su dieta es a base de carbohidratos y grasa, su piel se encuentra seca y
escamosa y, mucosas secas, obesa, abundante tejido celular subcutáneo, abdomen blando
depresibe y doloroso.
No existe una variabilidad en su peso, ya que todos los días consume grasas y carbohidratos.
 DOMINIO 3: “ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO”

La paciente D.T.G refiere a ver vomitado 4 veces por la mañana.
En el postoperatorio se observa sonda vesical con orina color oscura.
 DOMINIO 4: “ACTIVIDAD/REPOSO”
La paciente D.T.G realiza sus actividades sus actividades diarias, la paciente fue
evaluada en el INDICE DE KATZ done, en ir al baño, vestirse, usar W.S, movilizarse,
su continencia y su alimentación es completamente independiente. La paciente hace uso
de todos sus miembros tanto superiores como inferiores, debido a su peso elevado
presenta fatiga presenta fatiga, menciona que no se siente descansado.
En lo que corresponde a sus respuestas pulmonares en el preoperatorio presenta un
ritmo y una frecuencia respiratoria dentro del rango normal.
En sus respuestas respiratorias en el post operatorio presenta secreciones orales y
bronquiales, a su auscultación presenta disminución del murmullo vesicular en ambos
campos pulmonares, se encuentra recibiendo oxigenoterapia con mascarilla con
reservorio, a un flujo de 6 litros por minuto con una FIO2 de 60%, presentando una
SatO2: 97%.
 DOMINO 5: “PERCEPCIÓN/COGNICIÓN”
La paciente D.T.G se encuentra orientada en persona, espacio y tiempo normal. En la
evaluación según la escala de coma de GLASGOW, en apertura de ojos es espontanea
ya que reacciona a la luz normalmente, en su repuesta verbal se encuentra orientada ya
que, conoce el motivo de ingreso, en su repuesta motora si localiza el dolor. En lo que
corresponde a orientación-atención-memoria dice su nombre, año, días de la semana,
mes, hora responde correctamente por lo que tiene una puntuación normal de 28
puntos.
La paciente se comunica con un lenguaje normal, no presenta dificultad de
comprensión.
 DOMINIO 6: “AUTOPERCEPCIÓN”
7
La paciente D.T.G. menciona que se siente bien consigo misma ya que si tiene
aceptación familiar, refiere: “mi hija es muy buena me atiene en todo”.
 DOMINIO 7: “ROL/RELACIONES”
La paciente D.T.G solo tiene una comunicación activa con su hija, ya que ella lo
consiente mucho y la paciente solo para tejiendo.
 DOMINIO 8: “SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN”
Tiene una sola hija, y es viuda, ya que su esposo murió en accidente.
 DOMINIO 9: “AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS”
La paciente D.T.G llorando refiere: “tengo miedo, no quiero morir no sé que pueda
suceder”, se le observa preocupada, ansiosa y con temor, ya que no sabe lo que le va a
suceder.
 DOMINIO 10: “PRINCIPIOS VITALES”
Dominio no evaluado
 DOMINIO 11: “SEGURIDAD PROTECCIÓN”
La paciente D.T.G presenta piel seca escamosa. En la escala de NORTON, se encuentra

en imposibilitado pobre, con condición mental alerta, la paciente permanece
mayormente sentado por lo que se encuentra en movilidad limitada, no presenta
incontinencia.
En su temperatura en el preoperatorio se encuentra normal, sin embargo, en el post

operatorio su temperatura corporal disminuyo a un 35.5 C°, paciente en el post
operatorio presenta catéteres invasivos: Con vía periférica en miembro superior
izquierda perfundiendo ClNa 9% 1000 a 30 gotas por minuto, más analgesia (100 mg.
de tramadol + 50 mg. de dimenhidrinato en infusión continua).
 DOMINIO 12: “CONFORT FÍSICO”

En el preoperatorio la paciente D.T.G refiere tener dolores fuertes en el hipocondrio
derecho, con una puntuación de 8 en la escala de 0 a 10, dolo que es desencadenado por
consumir lácteos y grasas, la piel se encuentra seca y escamosa.
En el postoperatorio se encuentra quejumbrosa y somnolienta.
8
1.3. SITUACIÓN DE ENFERMERÍA
CASO CLÍNICO PACIENTE QUIRÚRGICO

I. PREOPERATORIO:
La señora D.T.G de 65 años de edad, programada para una cirugía de colecistectomía
(extracción de la vesícula biliar) en 48 horas, se encuentra en su unidad de cuidado en
aparente regular estado general, aparente regular estado de hidratación, aparente mal
estado de nutrición, orientada en tiempo, espacio y persona, se le observa preocupada con
los ojos llorosos.
1. DURANTE LA ENTREVISTA:
- Menciona sufrir de hipertensión arterial diagnosticada desde hace 22 años, “yo no sabía
que tenía esta enfermedad, siempre sufría de dolores de cabeza y mareos, pero los
malestares se me pasaban solos, hasta que un día el dolor fue más intenso y me
tuvieron que llevar al hospital, me dio derrame (hace 18 años) por eso como Ud. Puede
ver mi ojito derecho es más pequeño que el izquierdo y mi boca también no está
derecha… tuve mucho miedo, creí que iba a morir…
- Creo que me dio el derrame de la pena y preocupación es que mi esposo murió en un
accidente y yo me quedaba sola, él era mi compañero…
- Refiere tomar sus medicamentos de manera irregular “a veces se me olvida” … es que
esta enfermedad es rara, lo que pasa es que yo me siento bien, sólo de vez en cuando
me duele la cabeza…allí sí tomo mi pastilla…
- En relación a sus estilos de vida, informa tener una vida mayormente sedentaria, vive
con su hija (quienes viven en una casa alquilada con su esposo y sus 2 menores hijos),
“mi hija es muy buena me atiende, no me deja hacer nada, todo el día estoy sentada
tejiendo, me gusta mucho tejer”. Respecto a su alimentación menciona que su dieta es a
base de carbohidratos y grasa, “no me gustan las frutas, ni las verduras, prefiero los
postres y las frituras, como mi hija me quiere siempre me hace mis gustitos”.
2. RELATO CRONOLÓGICO:
- La paciente menciona que desde hace 2 meses presenta fuertes dolores en hipocondrio
derecho, y que éste se acentúa cuando consume alimentos lácteos y grasas, y que ha ido
controlando el dolor con analgésicos que compraba en la farmacia: “en la farmacia
primero me daban unas pastillas y me hacían bien, pero luego hasta ampollas me han
colocado y nada, ya no tolero el dolor, ya nada puedo comer, todo me cae mal”.
9
- Hace 15 días ingresó por emergencia, presentando dolor intenso y crisis hipertensiva
(P.A 180/100), fue evaluada por el cirujano, quien diagnóstico Coledocolitiasis (cálculos
vesiculares), indicó medicamentos antiinflamatorios, dieta blanda y reevaluación
después de 7 días.
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
- Refiere haber ingresado por presentar fuertes dolores en hipocondrio derecho, con una
puntuación de 8 en la escala de 0 a 10, dolor que es desencadenado por consumir
lácteos y grasas, también informa que hoy por la mañana vomitó en 4 oportunidades.
- Desconoce acerca de la cirugía que le van a realizar, menciona que el cirujano sólo le ha
informado que la operará mañana y le extraerán la vesícula, entre lágrimas dice: “tengo
miedo , no quiero morir, no sé que puede suceder”.
4. AL EXAMEN FÍSICO:
Controles vitales y somatometría:
- Presión arterial 150/90 mmHg.
- Temperatura: 37.2 °C.
- Frecuencia cardíaca: 86 x min.
- Frecuencia respiratoria: 20 x min.
- Saturación 90%
- Peso: 86
- Talla: 1.60.
Examen regional:
Piel:
- Seca, escamosa.
- Tejido celular subcutáneo: Abundante, mal distribuido predominante en el área
abdominal.
Cabeza:
- Boca: mucosas orales secas, facies asimétricas.
Cuello:
- Ingurgitación yugular
Tronco:
- Tórax y pulmones: Movimientos respiratorios profundos, se le observa fatigada.
10
Abdomen:
- Blando depresible, doloroso a la palpación.
- Presencia de abundante tejido adiposo.
EXÁMENES DE LABORATORIO:
Hemograma Prequirúrgico
HEMOGRAMA RESULTADO
Hemoglobina 12.1 g/d
Hematocrito 39.8 %
Plaquetas 304.0 cel/ul
Leucocitos 12.700/mm
Neutrófilos 95.10/mm
Bilirrubina 9.3mg/dl
Transaminasa Glutámico 189 UI/l
oxalacética (TGO)
Transaminasa Glutámico 212 UI/l
pirúvica (TGP)
Gamma Glutamil 559 UI/l
Transferasa (GGT)
Fosfatasa Alcalina 691 UI/l
5. Diagnóstico Médico:
- Colecistitis Calculosa
- Hipertensión Arterial No controlada
II. POST OPERATORIO:

- Paciente se encuentra muy quejumbrosa, somnolienta, con efectos residuales de
anestesia en posición semifowler, sensación nauseosa, con piel fría, temblorosa, pálida,
con audible aumento de secreciones orales y bronquiales.
11
- Se encuentra recibiendo oxígenoterapia con mascarilla con reservorio, a un flujo de 6
litros por minuto con una FIO2 de 60%, presentando una SatO2: 97%
- Con vía periférica en miembro superior izquierda perfundiendo ClNa 9% 1000 a 30 gotas
por minuto, más analgesia (100 mg. de tramadol + 50 mg. de dimenhidrinato en infusión
contínua).
- A la auscultación disminución del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares,
- Abdomen ligeramente distendido con incisiones quirúrgicas en mesogastrio cubierto
con apósitos ligeramente manchados con secreción hemática de 10cc
aproximadamente, presenta dren penrose adaptado a bolsa de colostomía en flanco
derecho con secreciones serohemática en regular cantidad aproximadamente de 70cc,
- Se observa sonda vesical con orina color oscura,
- Fuerza muscular disminuida, Escala de EVA: 7/10 puntos, escala de Aldrete: 6 puntos,
grado de dependencia.
- Temperatura corporal de 35.5 º C, escalofríos, piel fría, frecuencia cardiaca inestable: 90
a 120 lat x min., P.A. 100/70 mmHg, FR. 22 x min.
EXÁMENES DE LABORATORIO:
Hemograma post quirúrgico
HEMOGRAMA RESULTADO
Hemoglobina 10.1 g/d
Hematocrito 30.8 %
Plaquetas 265.0 cel/ul
Leucocitos 13.400/mm
TRATAMIENTO MÉDICO EN POST OPERATORIO INMEDIATO:

- NPO
- Dextrosa 5% 1000cc
- Hipersodio 20% (1/2 amp) I - II
- Kalium 20% 1 amp
- Ceftriaxona 2 gr EV c/ 24 Horas
12
- Metamizol 1 gr EV c/ 8 Horas
- Ranitidina 50 mg EV c/ 8 Horas
Dimenhidrinato 50 mg EV STAT PRN a náuseas o vómitos
13
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
14
II. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:
2.1.- Identificación dominio alterado, datos significativos, factor relacionado y validación con la NANDA
PREOPERATORIO
Dominio Alterado Datos significativos Características NANDA
Dominio 9: - Desconoce acerca de la cirugía que le van a realizar, menciona - Llanto

Afrontamiento/t que el cirujano sólo le ha informado que la operará mañana y le
- Expresa angustia
olerancia al - Expresa inseguridad
estrés extraerán la vesícula, entre lágrimas dice: “tengo miedo, no
Clase 2: quiero morir, no sé qué puede suceder”.
Respuestas de
afrontamiento - Paciente se le observa preocupada con los ojos llorosos.
Factor Relacionado
Ansiedad
(00146) Situación desconocida
15
DOMINIO: 2 Nutrición - Respecto a su alimentación menciona que su - Adulto: Índice de masa corporal > 30 kg /m²
CLASE: 1 Ingestión dieta es a base de carbohidratos y grasa, “no me
Obesidad (00232) gustan las frutas, ni las verduras, prefiero los

postres y las frituras, como mi hija me quiere
siempre me hace mis gustitos”.
- Paciente aparente mal estado de nutrición
- Presencia de abundante tejido adiposo.
- Peso: 86
- Talla: 1.60 m
- IMC: 33.5
FACTOR RELACIONADO
Patrones anormales de la conducta alimentaria
16
DOMINIO: 1 Promoción de la - En relación a sus estilos de vida, informa tener - No realiza ejercicio durante el tiempo libre.
- Realiza la mayoría de las actividades en sedestación.
salud una vida mayormente sedentaria, vive con su
- Perdida de la condición física.
hija, “mi hija es muy buena me atiende, no me
CLASE: 1 Toma de conciencia
deja hacer nada, todo el día estoy sentada
de la salud
tejiendo, me gusta mucho tejer”.
Estilo de vida sedentaria - Presión arterial 150/90 mmHg.
(00168)
Factor Relacionado
Conocimiento inadecuado de las consecuencias del sedentarismo
17
POSTOPERATORIO
Datos significativos Características NANDA

Dominio Alterado
DOMINIO: 11 - A la auscultación disminución del murmullo - Alteración del ritmo respiratorio
- Disminución de los sonidos respiratorios.
Seguridad/protección vesicular en ambos campos pulmonares.
- Hipoxemia
- audible aumento de secreciones orales y - Taquipnea
CLASE: 2 Lesión física
bronquiales.
Limpieza ineficaz de las vías - Se encuentra recibiendo oxigenoterapia con
aéreas (00031) mascarilla con reservorio, a un flujo de 6 litros
por minuto con una FIO2 de 60%, presentando
una SatO2: 97%
- FR. 22 x min.
Factor Relacionado
Mucosidad excesiva
18
DOMINIO: 11 Seguridad/ - Temperatura corporal de 35.5 º C, escalofríos, - Escalofríos

- Piel fría al tacto
protección piel fría, frecuencia cardiaca inestable: 90 a 120
- Taquicardia
lat x min., P.A. 100/70 mmHg.
CLASE: 6 Termorregulación
- Piel fría, temblorosa, pálida.
Hipotermia (00006)
Factor Relacionado
Inactividad
19
2.2.- ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS.-
PREOPERATORIO
ANSIEDAD
La ansiedad se define como un estado en el que se experimenta un sentimiento de incomodidad
que con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo; también como una reacción
compleja frente a situaciones o estímulos actuales, potencial o subjetivamente percibidos como
peligrosos, aunque sólo sea por la circunstancia de parecer inciertos. La ansiedad en pacientes
que tienen que someterse a una operación quirúrgica conlleva un estado emocional negativo y
genera una activación fisiológica en la preparación del organismo para afrontar el peligro
percibido en dicha operación que puede perjudicar el correcto desarrollo del procedimiento
quirúrgico. (1)
Para el manejo de este concepto en el contexto hospitalario, el individuo debe ser visto de
manera global como un organismo de gran complejidad cognitiva a través de factores como el
físico, psíquico, social y espiritual que pudieran estar operando como mediadores o protectores
de la ansiedad, ya que estos aspectos resultan importantes dado que algunos estudios reportan
porcentajes de diagnóstico y niveles de ansiedad elevados en pacientes prequirúrgicos. (1)
Un manejo adecuado de la ansiedad antes de la operación consiste en brindar toda la
información que sea necesaria al paciente, al igual que también brindarle confianza y de
responderle todas las inquietudes que ellos tengan como es el caso de la señora D.T.G que
desconoce sobre la cirugía que se le va a realizar, por lo tanto, presenta “ansiedad”
alterando el dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés.
La paciente D.T.G se identifica con:
Se le observa preocupada con los ojos llorosos, ya que desconoce acerca de la cirugía que le van
a realizar, menciona que el cirujano sólo le ha informado que la operará mañana y le extraerán
la vesícula, entre lágrimas dice: “tengo miedo, no quiero morir, no sé qué puede suceder”.
A continuación, detallamos los signos y síntomas manifestados por la paciente JTC.

El llanto es provocado por no saber lo que le van a realizar, ya que nadie lo ha explicado el
procedimiento quirúrgico que se le va a realizar, va expresar angustia e inseguridad porque
nadie le brinda una confianza que ella necesita, lo cual puede ocasionar alteraciones en sus
signos vitales y que la operación se retrase.
Por lo tanto, se concluye el siguiente Diagnóstico:
Ansiedad R/C Situación desconocida E/P Llanto, Expresa angustia, Expresa inseguridad
(Desconoce acerca de la cirugía que le van a realizar, menciona que el cirujano sólo le ha
miedo, no quiero morir, no sé qué puede suceder”, Paciente se le observa preocupada con los
ojos llorosos).
POSTOPERATORIO
RESPIRACIÓN
20
Respirar es mucho más que llevar oxígeno a los pulmones y eliminar dióxido de carbono. La
inhalación o inspiración oxigena cada célula de nuestro cuerpo, la exhalación o expiración
ayuda al drenaje linfático y desintoxica al organismo. La respiración es nuestra primera fuente
de energía, esta aumenta nuestra vitalidad física, psíquica y espiritual y nos ayuda a restablecer
el equilibrio emocional.
Existen diferentes factores que alteran la respiración lo que causa una obstrucción de las vías
aéreas, entre estas tenemos:
Los factores fisiológicos: Esta es cuando la función cardiopulmonar está deteriorada y afecta
directamente la capacidad del cuerpo para satisfacer las necesidades de oxígeno, el aumento del
índice metabólico y la obesidad también son factores que afectan a la respiración al igual que la
mucosidad excesiva que va obstruir el paso del aire hacia los pulmones. (2)
El mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea es un punto importante dentro de
la atención del paciente crítico tanto en el ambiente intrahospitalario como fuera, para
ello es importante la evaluación inicial (aplicar el MES: miro, escucho, siento), con lo
cual discerniremos si existe permeabilidad de la vía aérea, pacientes con mal patrón
respiratorio o en los cuales es necesaria ventilación asistida. (3) Como es el caso de la
señora D.T.G que no puede respirar con normalidad por presentar una mucosidad
excesiva, por lo tanto, se dice que presenta una “limpieza ineficaz de las vías
aéreas” alterando el dominio: 11 seguridad/protección.
La paciente D.T.G se identifica con:
Su frecuencia respiratoria se encuentra elevada, ya que presenta 22’ respiraciones por
minuto, y la respiración promedio para una persona adulta es entre 12 y 20 respiraciones
por minuto. En la paciente su murmullo vesicular esta disminuido lo que puede causar
una insuficiencia cardiaca o un derrame pleural, las secreciones orales y bronquiales
aumentadas pueden causar la obstrucción de las vías respiratorias, impidiendo el paso
del aire haca los pulmones. Es por esto que es importante la limpieza de las vías aéreas,
ya que va a mejor la calidad de respiración del paciente.
A continuación, detallamos los signos y síntomas manifestados por la paciente D.T.G.
- A la auscultación disminución del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
- Audible aumento de secreciones orales y bronquiales.
- Se encuentra recibiendo oxigenoterapia con mascarilla con reservorio, a un flujo de 6
litros por minuto con una FIO2 de 60%, presentando una SatO2: 97%
- FR. 22 x min.

Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C Mucosidad excesiva E/P Alteración del ritmo
respiratorio, Disminución de los sonidos respiratorios, Hipoxemia, Taquipnea (A la auscultación
disminución del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, audible aumento de
secreciones orales y bronquiales, Se encuentra recibiendo oxigenoterapia con mascarilla con
reservorio, a un flujo de 6 litros por minuto con una FIO 2 de 60%, presentando una SatO2:
97%).
TERMORREGULACIÓN
21
La temperatura corporal en el ser humano es un indicador a tener en cuenta a la hora de
hacer una valoración integral sobre el estado de salud o enfermedad del paciente.
La temperatura central en el hombre, se mantiene normalmente entre 36-37.5 ºC, aún en
presencia de condiciones ambientales adversas de temperatura, mediante una
combinación de respuestas fisiológicas y de aquellas medidas físicas que pueda adoptar
cada persona. (4)
La combinación de la disminución del control de la temperatura corporal por parte del
centro termorregulador inducido por la anestesia y la exposición a un ambiente frío
durante la cirugía, hacen que la mayor parte de los pacientes quirúrgicos desarrollen
hipotermia. (4)
La hipotermia inadvertida o accidental es aquella que se desarrolla de forma secundaria
a la intervención quirúrgica y anestesia general, al inhibir el centro termorregulador
debido a los fármacos administrados, con el paciente desnudo y en un ambiente frío
como es el quirófano (4). Como el caso de la señora D.T.G que presenta una baja
temperatura corporal, por lo tanto, se dice que presenta “hipotermia”, alterando el
dominio: 11 seguridad/protección.
Paciente D.T.G se identifica con:
Presenta una temperatura corporal baja, la cual está en 35.5°C por lo cual la temperatura
normal es de 36°C a 37°C, presenta piel fría tacto, temblorosa y pálida y, tiene una
frecuencia cardiaca inestable la cual es de 90 a 120 latidos por minuto la cual lo normal
es 80 a 100 veces por minuto, su presión arterial se encuentra disminuida, ya que está en
100/70 y lo normal que debería presentar es de 120/80.
A continuación, detallamos los signos y síntomas manifestados por la paciente D.T.G.

- Temperatura corporal de 35.5 º C, escalofríos
- frecuencia cardiaca inestable: 90 a 120 lat x min., P.A. 100/70 mmHg.
- Piel fría, temblorosa, pálida.

Hipotermia R/C Inactividad E/P Escalofríos, Piel fría al tacto, Taquicardia, Disminución de la
ventilación (Temperatura corporal de 35.5 º C, escalofríos, piel fría, frecuencia cardiaca
inestable: 90 a 120 lat x min., P.A. 100/70 mmHg, FR. 22 x min, Piel fría, temblorosa, pálida).
2.3. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

PREOPERATORIO
22
 DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
Dx: Ansiedad R/C Situación desconocida E/P Llanto, Expresa angustia, Expresa inseguridad
(Desconoce acerca de la cirugía que le van a realizar, menciona que el cirujano sólo le ha
miedo, no quiero morir, no sé qué puede suceder”, Paciente se le observa preocupada con los
ojos llorosos).
 DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Dx: Obesidad R/C Patrones anormales de la conducta alimentaria E/P Adulto: Índice de masa
corporal > 30 kg /m² (Respecto a su alimentación menciona que su dieta es a base de
carbohidratos y grasa, “no me gustan las frutas, ni las verduras, prefiero los postres y las
frituras, como mi hija me quiere siempre me hace mis gustitos”, Paciente aparente mal estado
de nutrición, Presencia de abundante tejido adiposo, Peso: 86, Talla: 1.60 m, IMC: 33.5).
 DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Dx: Estilo de vida sedentaria R/C Conocimiento inadecuado de las consecuencias del
sedentarismo E/P No realiza ejercicio durante el tiempo libre, Expresa preferencia por una
actividad física, Realiza la mayoría de las actividades en sedestación, Perdida de la condición
física (En relación a sus estilos de vida, informa tener una vida mayormente sedentaria, vive
con su hija (quienes viven en una casa alquilada con su esposo y sus 2 menores hijos), “mi hija
es muy buena me atiende, no me deja hacer nada, todo el día estoy sentada tejiendo, me
gusta mucho tejer”, Presión arterial 150/90 mmHg).
POSTOPERATORIO
 DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN
Dx: Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C Mucosidad excesiva E/P Alteración del ritmo
respiratorio, Disminución de los sonidos respiratorios, Hipoxemia, Taquipnea (A la auscultación
disminución del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, audible aumento de
secreciones orales y bronquiales, Se encuentra recibiendo oxigenoterapia con mascarilla con
reservorio, a un flujo de 6 litros por minuto con una FIO 2 de 60%, presentando una SatO2:
97%, FR. 22 x min).
 DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN
Dx: Hipotermia R/C Inactividad E/P Escalofríos, Piel fría al tacto, Taquicardia, Disminución de la
ventilación (Temperatura corporal de 35.5 º C, escalofríos, piel fría, frecuencia cardiaca
inestable: 90 a 120 lat x min., P.A. 100/70 mmHg, Piel fría, temblorosa, pálida).
23
PLANIFICACIÓN
24
III.-PLANIFICACIÓN
PREOPERATORIO
DOMINIO 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés
Clase 2: Respuesta de afrontamiento al estrés
Etiqueta diagnóstica: Ansiedad (00146)
Objetivo: Disminuir la ansiedad del paciente.
DIAGNÓSTICO CRITERIO DE INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓ

RESULTADO N
DIANA
M A
1. Ansiedad R/C Situación DOMINIO: III Salud - Nerviosísimo 1. Grave 2 4
desconocida E/P Llanto, psicosocial - Exceso de 2. Sustancial
Expresa angustia, Expresa preocupación 3. Moderado 1 4
inseguridad (Desconoce - Ansiedad 4. Leve
acerca de la cirugía que le CLASE: M Bienestar verbalizada 5. Ninguno 1 4
van a realizar, menciona psicosocial
que el cirujano sólo le ha
informado que la operará RESULTADO:
mañana y le extraerán la 1211: Nivel de
vesícula, entre lágrimas ansiedad
dice: “tengo miedo, no
quiero morir, no sé qué
puede suceder”, Paciente
se le observa preocupada
con los ojos llorosos).
25
DOMINIO: 2 CLASE: J CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE
Fisiológico: Cuidados ENFERMERÍA
Complejo perioperatorios
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ACTIVIDAD DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO

CIENTÍFICO
- Informar al paciente y a la La educación preoperatoria se

1- (5610) Enseñanza: prequirúrgica refiere a toda intervención
familia acerca de la fecha, hora y
educativa impartida antes de
lugar programados para la la cirugía que tenga por objeto
cirugía. mejorar los conocimientos, los
comportamientos y los
- Informar al paciente y a la resultados de salud de las
familia de la duración esperada personas. El contenido de la
educación preoperatoria varía
de la operación.
en función de los entornos,
- Evaluar la ansiedad del paciente pero con frecuencia
y de la familia respecto a la comprende el examen de los
procedimientos
cirugía. prequirúrgicos, los pasos
- Dar tiempo al paciente para que reales del procedimiento
quirúrgico, los cuidados
haga preguntas y comente sus
postoperatorios, las posibles
inquietudes. situaciones de estrés
- Describir las rutinas asociadas a la cirugía, las
posibles complicaciones
preoperatorias (anestesia, dieta, quirúrgicas y no quirúrgicas, el
preparación, intestinal, tratamiento del dolor
postoperatorio y los
pruebas/laboratorio, micción,
movimientos para evitar el
preparación de la piel, terapia i.v, postoperatorio. (5)
vestimenta, zona de espera para
la familia, y traslado al quirófano),
según corresponda.
26
DOMINIO 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
Etiqueta diagnóstica: Obesidad (00232)
Objetivo: Hacer que el paciente reduzca su peso y consuma más comidas nutritivas
RESULTADO N
DIANA
M A
2. Obesidad R/C Patrones DOMINIO: IV - Selecciona 1. Nunca demostrado 1 4
anormales de la conducta Conocimiento y alimentos y 2. Raramente
alimentaria E/P Adulto: conducta de la líquidos nutritivos. demostrado 1 4
Índice de masa corporal > salud -Controla la ración 3. A veces
30 kg /m² (Respecto a su de alimentos. demostrado 1 4
alimentación menciona - Controla el índice 4. Frecuentemente
que su dieta es a base de CLASE: Q de masa corporal. demostrado 1 4
carbohidratos y grasa, “no Conducta de - Controla el peso 5. Siempre
me gustan las frutas, ni las salud corporal. demostrado
verduras, prefiero los
postres y las frituras, RESULTADO:
como mi hija me quiere 1627: Conducta
siempre me hace mis de pérdida de
gustitos”, Paciente peso
aparente mal estado de
nutrición, Presencia de
abundante tejido adiposo,
Peso: 86, Talla: 1.60 m,
IMC: 33.5).
27
DOMINIO: 1 CLASE: D CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE
Fisiológico: Básico Apoyo ENFERMERÍA
nutricional

CIENTÍFICO
- Determinar el deseo y la
1- (1280) Ayuda para disminuir el peso.  La motivación para la
motivación del paciente para
realización del ejercicio es
reducir el peso o grasa corporal.
muy importante ya que,
- Determinar con el paciente la influye en la conducta del
cantidad de pérdida de peso humano para alcanzar metas
deseada. determinadas, se
recomienda hacer actividad
- Utilizar los términos “peso” o
física mínimo 150 minutos a
“exceso” en lugar de “obesidad”, la semana, para mantener
“gordura” y “exceso de grasa”. una buena salud.
- Establecer una meta de pérdida  Los objetivos de pérdida de
peso realistas y bien
de peso semanal.
planificados te mantienen
- Colocar la meta semanal escrita
enfocado y motivado. Te
en un lugar estratégico. marcan un plan para el
- Recompensar al paciente cambio a medida que haces
cuando consiga los objetivos. la transición a un estilo de
vida más saludable (6).
 Escoge tu objetivo y fija una
fecha límite acorde. Por
ejemplo, si deseas perder
10 libras (4.5 kilogramos),
marca con un círculo una
meta en el calendario y
esfuérzate por conseguirlo.
Ponerte un límite de tiempo
puede motivarte a comenzar
y mantenerte en camino. (6)
28
DOMINIO 1: Promoción de la salud
Clase 1: Toma de conciencia de la salud
Etiqueta diagnóstica: Estilo de vida sedentaria (00168)
Objetivo: Hacer que paciente incluya el ejercicio en su vida diaria

RESULTADO N
DIANA
M A
3-Estilo de vida DOMINIO: IV - Equilibra la rutina 1. Nunca 1 4
sedentaria R/C Conocimiento y de vida para incluir demostrado
conducta de la salud el ejercicio 2. Raramente 1 4
Conocimiento - Participa en demostrado
inadecuado de las ejercicio con 3. A veces 1 4
consecuencias del CLASE: Q Conducta de regularidad demostrado
salud - Realiza el 4. Frecuentemente
sedentarismo E/P No ejercicio demostrado
realiza ejercicio duranteRESULTADO: correctamente 5. Siempre
1633: Participación demostrado
el tiempo libre, Expresa
de ejercicio
preferencia por una
actividad física, Realiza la
mayoría de las
actividades en
sedestación, Perdida de la
condición física (En
relación a sus estilos de
vida, informa tener una
vida mayormente
sedentaria, vive con su
hija (quienes viven en una
casa alquilada con su
esposo y sus 2 menores
hijos), “mi hija es muy
buena me atiende, no me
deja hacer nada, todo el
día estoy sentada
tejiendo, me gusta mucho
tejer”, Presión arterial
150/90 mmHg).
29
DOMINIO: 1 CLASE: A CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Fisiológico: Control
Básico de
actividad
de
ejercicio
INTERVENCIONES DE ACTIVIDAD DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO

ENFERMERÍA
- Evaluar las creencias de salud del  La gran importancia de la

1- (0200) Fomento del motivación es que es el
individuo sobre el ejercicio físico.
ejercicio
combustible que nos empuja a
- Determinar la motivación del
realizar las acciones de todos los
individuo para empezar/continuar con días; influye en la conducta del
el programa de ejercicios. humano para alcanzar metas,
- Explorar los obstáculos para el satisfacer necesidades y obtener
ejercicio. sensaciones placenteras.
 La motivación para la realización del
- Animar al individuo a empezar o
ejercicio es muy importante ya que,
continuar con el ejercicio. influye en la conducta del humano
- Ayudar al individuo a desarrollar un para alcanzar metas determinadas,
programa de ejercicios adecuados a se recomienda hacer actividad física
mínimo 150 minutos a la semana,
sus necesidades.
para mantener una buena salud. (7)
- Ayudar al individuo a establecer  los motivos más socorridos por
metas a corto y largo plazo del parte de las personas de la tercera
programa de ejercicios. edad para la práctica físico-
deportiva eran el hacer ejercicio,
mantener y mejorar su salud, la
diversión, el placer de hacer
30
deporte, encontrarse con amigos y
para mantener la línea (8).
POSTOPERATORIO
DOMINIO 11: Seguridad/protección
Clase 2: Lesión física
Etiqueta diagnóstica: Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031)
Objetivo: Mejorar el estado de respiración del paciente

RESULTADO N
DIANA
M A
DOMINIO: II Salud - Frecuencia 1. Desviación grave 2 4
4. Limpieza ineficaz de fisiológica respiratoria del rango normal
las vías aéreas R/C - Tos 2. Desviación 2 4
Mucosidad excesiva E/P - Uso de músculos sustancial del
Alteración del ritmo CLASE: E accesorios rango normal 1 4
respiratorio, Cardiopulmonar - Acumulación de 3. Desviación
Disminución de los esputo moderado del 1 4
sonidos respiratorios, RESULTADO: rango normal
Hipoxemia, Taquipnea (A 0410: Estado 4. Desviación leve
la auscultación respiratorio: del rango normal
disminución del permeabilidad de las 5. Sin desviaciones
murmullo vesicular en vías respiratorias del rango normal
ambos campos
pulmonares, audible
aumento de secreciones
orales y bronquiales, Se
encuentra recibiendo
oxigenoterapia con
mascarilla con
reservorio, a un flujo de
6 litros por minuto con
una FIO2 de 60%,
presentando una SatO2:
97%, FR. 22 x min).
31
DOMINIO: 2 CLASE: K CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE
Fisiológico: Control ENFERMERÍA
Complejo respiratorio

CIENTÍFICO
- Realizar fisioterapia torácica, si El manejo de la vía aérea,

1- (3140) Manejo de vía aérea entendido como la realización
está indicado.
de maniobras y la utilización
- Eliminar las secreciones de dispositivos que permiten
fomentando la tos o mediante una ventilación adecuada y
segura a pacientes que lo
succión. necesitan, es uno de los
- Fomentar una respiración lenta desafíos más importantes al
que puede verse enfrentado.
y profunda, girándose y tosiendo.
(9)
- Enseñar a toser de manera El mantenimiento de la
efectiva. permeabilidad de la vía aérea
es un punto importante
- Auscultar los sonidos dentro de la atención del
respiratorios, observando as paciente crítico tanto en el
ambiente intrahospitalario
áreas de disminución o ausencia
como fuera, para ello es
de ventilación y la presencia de importante la evaluación
sonidos adventicios. inicial (aplicar el MES: miro,
escucho, siento), con lo cual
discerniremos si existe
permeabilidad de la vía aérea,
pacientes con mal patrón
respiratorio o en los cuales es
necesaria ventilación
asistida. Para establecer una
vía aérea permeable podemos
realizar la maniobra de frente
mentón, la cual no debe
realizarse ante la sospecha de
lesión cervical; en estos
pacientes podemos realizar la
tracción mandibular.
32
DOMINIO 11: Seguridad/protección
Clase 6: Termorregulación
Etiqueta diagnóstica: Hipotermia (00006)
Objetivo: Reestablecer la temperatura corporal

RESULTADO N
DIANA
M A
5. Hipotermia R/C DOMINIO: II Salud - Frecuencia 1. Grave 1 4
Inactividad E/P fisiológica cardiaca apical 2. Sustancial
Escalofríos, Piel fría al - Frecuencia del 3. Moderado 1 4
tacto, Taquicardia, pulso radial 4. Leve
Disminución de la CLASE: I Regulación - Disminución de 5. Ninguno 1 4
ventilación metabólica la temperatura
(Temperatura corporal cutánea 1 4
de 35.5 º C, escalofríos, RESULTADO: - Hipotermia
piel fría, frecuencia 0800:
cardiaca inestable: 90 a Termorregulación
120 lat x min., P.A.
100/70 mmHg, Piel fría,
temblorosa, pálida).
33
DOMINIO: 2 CLASE: M CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE
Fisiológico: Termorregulación ENFERMERÍA
Complejo
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ACTIVIDAD DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO

ENFERMERÍA
- Monitorizar la temperatura Los tratamientos que se pueden

1- (3800) Tratamiento de hipotermia
del paciente, usando el utilizar son los siguientes:
dispositivo de medicación y la aislamiento pasivo: La
vía más apropiada. temperatura de la sala de
operaciones es uno de los factores
- Apartar al paciente del
críticos en la pérdida de calor
ámbito de frío. corporal desde la piel y a través de
- Retirar la ropa fría y húmeda la incisión quirúrgica, por lo que,
teóricamente, el aumento de la
del paciente. temperatura de la sala podría
- Colocar al paciente en cubito disminuir al mínimo estas
pérdidas. El aislamiento pasivo
supino, minimizando los (mediante cobertores, algodón
cambios ortostáticos. laminado en miembros o en la
zona de cabeza y cuello) reduce la
- Minimizar la estimulación del
pérdida cutánea de calor.
paciente (es decir, manipular
con cuidado y evitar el Al igual que las medidas de
calentamiento cutáneo activas las
movimiento excesivo) para no
cuales son:
precipitar una fibrilación
ventricular.  El colchón de agua
calefaccionada circulante.
- Aplicar recalentamiento
(p.ej., manta, cubrir la cabeza,  Cobertor de agua calefaccionada
circulante.
y calentar la ropa)
 Cobertor eléctrico. (10)
34
35
EJECUCIÓN
36
IV. EJECUCIÓN
PREOPERATORIO
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
S - Desconoce acerca de la cirugía que le van a realizar, menciona que el

cirujano sólo le ha informado que la operará mañana y le extraerán la
vesícula, entre lágrimas dice: “tengo miedo, no quiero morir, no sé qué
puede suceder”
O - Paciente se le observa preocupada con los ojos llorosos
A Ansiedad R/C Situación desconocida E/P Llanto, Expresa angustia, Expresa
inseguridad (Desconoce acerca de la cirugía que le van a realizar, menciona que el
cirujano sólo le ha informado que la operará mañana y le extraerán la vesícula,
entre lágrimas dice: “tengo miedo, no quiero morir, no sé qué puede suceder”,
Paciente se le observa preocupada con los ojos llorosos).
P DOMINIO: III Salud psicosocial
CLASE: M Bienestar psicosocial
RESULTADO: 1211: Nivel de ansiedad
INDICADORES:
- Nerviosísimo
- Exceso de preocupación
- Ansiedad verbalizada
I DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo
CLASE: J Cuidados perioperatorios
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA: (5610) Enseñanza: prequirúrgica
ACTIVIDAD DE ENFERMERÍA:
- Informar al paciente y a la familia acerca de la fecha, hora y lugar
programados para la cirugía.
- Informar al paciente y a la familia de la duración esperada de la
operación.
- Evaluar la ansiedad del paciente y de la familia respecto a la cirugía.
- Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y comente sus
inquietudes.
- Describir las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta, preparación,
intestinal, pruebas/laboratorio, micción, preparación de la piel,
terapia i.v, vestimenta, zona de espera para la familia, y traslado al
quirófano), según corresponda.
E La paciente logró mejorar su estado de ansiedad, informándose de la intervención
que se va a realizar y confiando en las personas que lo van a tratar.
37
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
S - Respecto a su alimentación menciona que su dieta es a base de
carbohidratos y grasa, “no me gustan las frutas, ni las verduras,
prefiero los postres y las frituras, como mi hija me quiere siempre me
hace mis gustitos”
O - Paciente aparente mal estado de nutrición, Presencia de abundante
tejido adiposo, Peso: 86, Talla: 1.60 m, IMC: 33.5
A Obesidad R/C Patrones anormales de la conducta alimentaria E/P Adulto: Índice de
masa corporal > 30 kg /m² (Respecto a su alimentación menciona que su dieta es a
base de carbohidratos y grasa, “no me gustan las frutas, ni las verduras, prefiero
los postres y las frituras, como mi hija me quiere siempre me hace mis gustitos”,
Paciente aparente mal estado de nutrición, Presencia de abundante tejido
adiposo, Peso: 86, Talla: 1.60 m, IMC: 33.5).
P DOMINIO: IV Conocimiento y conducta de la salud
CLASE: Q Conducta de salud
RESULTADO: 1627: Conducta de pérdida de peso
INDICADORES:
- Selecciona alimentos y líquidos nutritivos.
- Controla la ración de alimentos.
- Controla el índice de masa corporal.
- Controla el peso corporal.
I DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico

CLASE: D Apoyo nutricional
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA: (1280) Ayuda para disminuir el peso.
- Determinar el deseo y la motivación del paciente para reducir el
peso o grasa corporal.
- Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso
deseada.
- Utilizar los términos “peso” o “exceso” en lugar de “obesidad”,
“gordura” y “exceso de grasa”.
- Establecer una meta de pérdida de peso semanal.
- Colocar la meta semanal escrita en un lugar estratégico.
- Recompensar al paciente cuando consiga los objetivos.
E La paciente logro consumir comidas nutritivas y reducir su peso
38
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
S - En relación a sus estilos de vida, informa tener una vida mayormente
sedentaria, vive con su hija (quienes viven en una casa alquilada con
su esposo y sus 2 menores hijos), “mi hija es muy buena me atiende,
no me deja hacer nada, todo el día estoy sentada tejiendo, me gusta
mucho tejer”,
O - Vida sedentaria
- Presión arterial 150/90 mmHg
A Estilo de vida sedentaria R/C Conocimiento inadecuado de las consecuencias del
sedentarismo E/P No realiza ejercicio durante el tiempo libre, Expresa preferencia por una
actividad física, Realiza la mayoría de las actividades en sedestación, Perdida de la
condición física (En relación a sus estilos de vida, informa tener una vida mayormente
sedentaria, vive con su hija (quienes viven en una casa alquilada con su esposo y sus 2
menores hijos), “mi hija es muy buena me atiende, no me deja hacer nada, todo el día
estoy sentada tejiendo, me gusta mucho tejer”, Presión arterial 150/90 mmHg ).
P DOMINIO: IV Conocimiento y conducta de la salud
CLASE: Q Conducta de salud
RESULTADO: 1633: Participación de ejercicio
INDICADORES:
- Equilibra la rutina de vida para incluir el ejercicio
- Participa en ejercicio con regularidad
- Realiza el ejercicio correctamente
I DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico

CLASE: A Control de actividad de ejercicio
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA: (0200) Fomento del ejercicio
- Evaluar las creencias de salud del individuo sobre el ejercicio físico.
- Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con
el programa de ejercicios.
- Explorar los obstáculos para el ejercicio.
- Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
- Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios
adecuados a sus necesidades.
- Ayudar al individuo a establecer metas a corto y largo plazo del
programa de ejercicios.
E La paciente logro cambiar su vida sedentaria e incluir en su vida el ejercicio.
39
POSTOPERATORIO
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN
S - Refiere que le falta el aire
- Se siente cansada
O - A la auscultación disminución del murmullo vesicular en ambos
campos pulmonares, audible aumento de secreciones orales y
bronquiales, Se encuentra recibiendo oxigenoterapia con
mascarilla con reservorio, a un flujo de 6 litros por minuto con
una FIO2 de 60%, presentando una SatO2: 97%, FR. 22 x min
A Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C Mucosidad excesiva E/P Alteración del
ritmo respiratorio, Disminución de los sonidos respiratorios, Hipoxemia, Taquipnea
(A la auscultación disminución del murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares, audible aumento de secreciones orales y bronquiales, Se encuentra
recibiendo oxigenoterapia con mascarilla con reservorio, a un flujo de 6 litros por
minuto con una FIO2 de 60%, presentando una SatO2: 97%, FR. 22 x min).
P DOMINIO: II Salud fisiológica
CLASE: E Cardiopulmonar
RESULTADO: 0410: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
INDICADORES:
- Frecuencia respiratoria
- Tos
- Uso de músculos accesorios
- Acumulación de esputo
CLASE: K Control respiratorio
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA: (3140) Manejo de vía aérea
- Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
- Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
- Fomentar una respiración lenta y profunda, girándose y tosiendo.
- Enseñar a toser de manera efectiva.
- Auscultar los sonidos respiratorios, observando as áreas de
disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos
adventicios.
E La paciente logro respirar con normalidad sin recibir un tratamiento de
oxigenoterapia.
40
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN
S - La paciente menciona tener mucho
O - Temperatura corporal de 35.5 º C, escalofríos, piel fría,
frecuencia cardiaca inestable: 90 a 120 lat x min., P.A. 100/70
mmHg, Piel fría, temblorosa, pálida
A Hipotermia R/C Inactividad E/P Escalofríos, Piel fría al tacto, Taquicardia,
Disminución de la ventilación (Temperatura corporal de 35.5 º C, escalofríos, piel
fría, frecuencia cardiaca inestable: 90 a 120 lat x min., P.A. 100/70 mmHg, Piel fría,
temblorosa, pálida).
P DOMINIO: II Salud fisiológica
CLASE: I Regulación metabólica
RESULTADO: 0800: Termorregulación
INDICADORES:
- Frecuencia cardiaca apical
- Frecuencia del pulso radial
- Disminución de la temperatura cutánea
- Hipotermia
CLASE: M Termorregulación
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA: (3800) Tratamiento de hipotermia
- Monitorizar la temperatura del paciente, usando el dispositivo de
medicación y la vía más apropiada.
- Apartar al paciente del ámbito de frío.
- Retirar la ropa fría y húmeda del paciente.
- Colocar al paciente en cubito supino, minimizando los cambios
ortostáticos.
- Minimizar la estimulación del paciente (es decir, manipular con
cuidado y evitar el movimiento excesivo) para no precipitar una
fibrilación ventricular.
- Aplicar recalentamiento (p.ej., manta, cubrir la cabeza, y calentar la
ropa)
E La paciente logro aumentar su temperatura corporal, la cual ahora se encuentra en
37°C.
41
EVALUACIÓN
42
V. EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO DE NOC PLANIFICADO NOC LOGRADO EVALUACIÓN/

ENFERMERÍA CUMPLIMIENTO DE
METAS POR
PREOPERATORIO
DIAGNÓSTICO
1. Ansiedad R/C DOMINIO: III Salud A M E MIS METAS FUERON

Situación desconocida psicosocial LOGRADAS EN UN
E/P Llanto, Expresa CLASE: M Bienestar 100%
angustia, Expresa psicosocial
inseguridad RESULTADO: 1211: Nivel
(Desconoce acerca de de ansiedad
la cirugía que le van a RESULTADO: 1211:
INDICADORES:
realizar, menciona 4 Nivel de ansiedad 2 4
- Nerviosísimo
que el cirujano sólo le
- Exceso de INDICADORES:
ha informado que la preocupación 4 1 4
- Nerviosísimo
operará mañana y le - Ansiedad - Exceso de
extraerán la vesícula, verbalizada 4 1 4
preocupación
entre lágrimas dice: - Ansiedad
“tengo miedo, no verbalizada
quiero morir, no sé
qué puede suceder”,
Paciente se le observa
preocupada con los
ojos llorosos).
2. Obesidad R/C DOMINIO: IV MIS METAS FUERON

Patrones anormales de Conocimiento y conducta LOGRADAS EN UN
la conducta alimentaria de la salud 80%
E/P Adulto: Índice de CLASE: Q Conducta de
masa corporal > 30
salud
kg /m² (Respecto a su
RESULTADO: 1627:
alimentación menciona
que su dieta es a base
Conducta de pérdida de RESULTADO: 1627:
de carbohidratos y peso Conducta de pérdida
grasa, “no me gustan las de peso
INDICADORES:
frutas, ni las verduras, - Selecciona 4 INDICADORES:
prefiero los postres y las 1 4
alimentos y - Selecciona
frituras, como mi hija
líquidos alimentos y
me quiere siempre me
hace mis gustitos”, nutritivos. líquidos 1 4
Paciente aparente mal - Controla la 4 nutritivos.
estado de nutrición, ración de - Controla la
Presencia de abundante alimentos. ración de 1 3
tejido adiposo, Peso: 86, - Controla el 4 alimentos.
Talla: 1.60 m, IMC: índice de masa - Controla el
33.5). corporal. índice de masa 1 3
- Controla el peso 4 corporal.
corporal. - Controla el
peso corporal.
43
3. Estilo de vida DOMINIO: IV MIS METAS FUERON
sedentaria R/C Conocimiento y conducta LOGRADAS EN UN
Conocimiento de la salud 90%
inadecuado de las CLASE: Q Conducta de
consecuencias del
salud
sedentarismo E/P No
RESULTADO: 1633:
realiza ejercicio durante
el tiempo libre, Expresa
Participación de ejercicio
preferencia por una INDICADORES: RESULTADO: 1633:
actividad física, Realiza - Equilibra la rutina de Participación de
la mayoría de las vida para incluir el 4 ejercicio 1 4
actividades en ejercicio INDICADORES:
sedestación, Perdida de - Participa en ejercicio 4 - Equilibra la rutina de
la condición física (En con regularidad vida para incluir el 1 3
relación a sus estilos de - Realiza el ejercicio 4 ejercicio
vida, informa tener una 1 4
correctamente - Participa en ejercicio
vida mayormente
sedentaria, vive con su
con regularidad
hija (quienes viven en - Realiza el ejercicio
una casa alquilada con correctamente
su esposo y sus 2
menores hijos), “mi hija
es muy buena me
atiende, no me deja
-
hacer nada, todo el día
estoy sentada tejiendo,
me gusta mucho tejer”,
Presión arterial 150/90
mmHg).
DIAGNÓSTICO DE NOC PLANIFICADO NOC LOGRADO EVALUACIÓN/
44
ENFERMERÍA CUMPLIMIENTO DE
METAS POR
POSTOPERATORIO
DIAGNÓSTICO
1. Limpieza ineficaz de DOMINIO: II Salud A M E MIS METAS FUERON
las vías aéreas R/C fisiológica LOGRADAS EN UN
Mucosidad excesiva E/P CLASE: E Cardiopulmonar 100%
Alteración del ritmo RESULTADO: 0410:
respiratorio,
Estado respiratorio: RESULTADO: 0410:
Disminución de los
sonidos respiratorios,
permeabilidad de las vías Estado respiratorio:
Hipoxemia, Taquipnea respiratorias permeabilidad de las
(A la auscultación INDICADORES: vías respiratorias
disminución del - Frecuencia 4 INDICADORES: 2 4
murmullo vesicular en respiratoria - Frecuencia
ambos campos - Tos 4 respiratoria 2 4
pulmonares, audible - Uso de músculos - Tos
aumento de secreciones accesorios 4 - Uso de 1 4
orales y bronquiales, Se
- Acumulación de músculos
encuentra recibiendo 1 4
esputo 4 accesorios
oxigenoterapia con
mascarilla con - Acumulación
reservorio, a un flujo de de esputo
6 litros por minuto con
una FIO2 de 60%,
presentando una SatO2:
97%, FR. 22 x min).
2. Hipotermia R/C DOMINIO: II Salud MIS FUERON

Inactividad E/P fisiológica LOGRADAS EN UN
Escalofríos, Piel fría al CLASE: I Regulación 100%
tacto, Taquicardia, metabólica
Disminución de la RESULTADO: 0800:
ventilación Termorregulación
(Temperatura
INDICADORES: RESULTADO: 0800:
corporal de 35.5 º C,
- Frecuencia 4 Termorregulación 1 4
escalofríos, piel fría,
frecuencia cardiaca cardiaca apical INDICADORES:
inestable: 90 a 120 lat - Frecuencia del 4 - Frecuencia 1 4
x min., P.A. 100/70 pulso radial cardiaca apical
mmHg, Piel fría, - Disminución de 4 - Frecuencia del 1 4
temblorosa, pálida). la temperatura pulso radial
cutánea - Disminución de
- Hipotermia 4 la temperatura 1 4
cutánea
- Hipotermia
45
Bibliografía
x
1. Scielo. [Online].; 2011 [cited 2022 agosto 19. Available from:

https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-695X2011000300008.
2. Alejandro Talaminos Barroso a EMMb,LMRRa,c,FOR. Bronconeumología. [Online].; 2018

[cited 2022 agosto 19. Available from: https://www.archbronconeumol.org/en-factores-
que-afectan-funcion-pulmonar-articulo-S0300289618300450.
3. Manuel Ige Afuso 1 JCO2. Scielo. [Online].; 2010 [cited 2022 agosto 19. Available from:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172010000400011.
4. Agut PO. RSI. [Online].; 2021 [cited 2022 agosto 19. Available from:
https://revistasanitariadeinvestigacion.com/diagnostico-tratamiento-y-prevencion-de-la-
hipotermia-en-pacientes-sometidos-a-anestesia-general/.
5. McDonald S PMBKWJSA. cochrane. [Online].; 2014 [cited 2022 agosto 16. Available from:
https://www.cochrane.org/es/CD003526/MUSKEL_educacion-preoperatoria-para-el-
reemplazo-de-cadera-o-de-rodilla#:~:text=La%20educaci%C3%B3n%20preoperatoria%20se
%20refiere,de%20salud%20de%20las%20personas.
6. clinic M. Mayo clinic. [Online].; 2020 [cited 2022 agosto 19. Available from:
https://www.mayoclinic.org/es-es/healthy-lifestyle/weight-loss/in-depth/weight-loss/art-
20048224.
7. Noguera O. Mejorconsalud. [Online].; 2022 [cited 2022 agosto 19. Available from:
https://mejorconsalud.as.com/fitness/salud/psicologia-deportiva/la-importancia-de-la-
motivacion-durante-el-ejercicio/.
8. Reynaga-Estrada P1GSJA1JUEE2CRC3CVGJ4yCGJL5. Scielo. [Online].; 2017 [cited 2022

agosto 19. Available from: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1578-
84232017000200002.
9. Coloma O. Ramón ÁAJP. el sevier. [Online].; 2011 [cited 2022 agosto 16. Available from:
https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-manejo-
avanzado-via-aerea-S0716864011704266#:~:text=El%20manejo%20de%20la%20v%C3%ADa
%20a%C3%A9rea%2C%20entendido%20como%20la%20realizaci%C3%B3n,m%C3%A9dico
%20en%20su%20pr%C3.
1 Dr. William Baptista DKR. Scielo. [Online].; 2010 [cited 2022 agosto 17. Available from:
0. http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-12732010000200004.
1 Claros JAV. Scielo. [Online].; 2011 [cited 2022 agosto 16. Available from:
1. http://www.scielo.org.co/pdf/hpsal/v16n1/v16n1a14.pdf.
46
ANEXOS
1. GUIA PARA LA VALORACIÓN GENERAL DE LA PERSONA HOSPITALIZADA

SEGÚN DOMINIOS
47
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE CHOTA
CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA
A. DATOS GENERALES
Nombre y Apellidos: D.T.G
Edad: 65 años Sexo: F Dirección: Jr. Adriano Novoa N°351
Teléfono:963548751 Fecha de ingreso: 29/07/2022 Motivo de Ingreso: cirugía de colecistectomía

Hora: 1:00 PM
Grado de instrucción: Secundaria Ocupación/Profesión:

Familiar cuidador: hija
I. VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS:
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
¿Qué sabe usted sobre su enfermedad? Que es una enfermedad muy dolorosa difícil de soportar
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad? El procedimiento que se va realizar
Cometarios: A la paciente se le nota preocupada y llorando
Estilos de vida/ hábitos.
Uso de tabaco: u otro Uso de Alcohol:
Si No x Sí No
Cant. / Frec.......................... Cant. / Frec............................
Comentarios: la paciente no tiene hábitos de fumar ni tomar alcohol
Consumo de medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente? Dosis / Frec. Ultima dosis
Antinflamatorio __________ __________
___________________ __________ __________

___________________ ___________ _______ ___
Motivo e Incumplimiento de indicación médica...........................................................................
Hábitos de higiene:
 Corporal........................................................................................................................
 Hogar............................................................................................................................
 Comunidad....................................................................................................................
 Estilo de Alimentación....................................................................................................
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Talla: 1.60 cm Peso actual: 86kg IMC 33.54
¿Ha tenido pérdida de peso antes de su ingreso?
48
No
Si ¿Cuánto?
¿Ha tenido ganancia de peso antes de su ingreso?
No
Si ¿Cuánto?________
a. Apetito
Normal Bulimia Anorexia
b. Abdomen
Normal Distendido Doloroso
c. Dentición
Buena Postiza
Faltan piezas Caries
Especifique:
Ruidos hidroaéreos
Aumentados
Disminuidos
Ausentes
d. Mucosa oral
Húmeda
Seca
Lesiones
e. Drenajes (Sondas, Ostomias)

Si
No
Especificar.......................................................................
f. Tipo de dieta habitual

Sin sal
Sin azúcar
Sin grasas
Ninguna
Grupo de Grupo de Grupo de

*v/s *v/s *v/s
alimentos alimentos alimentos
Leche y 1 Verduras y 0 Grasas 5

derivados hortalizas
Pan, arroz, 4 Carne, huevos 5 Frutas 0

papas,
palta,
cereales
Legumbres 1 Pescados 1 Dulces 5
49
* (Veces por semana)
Preferencias/ gustos: Pan, arroz, papas, paltas y cereal, grasas, dulces
Suplemento dietético: Carne y huevos
Ingesta de líquidos cc/ día
Restricciones dietéticas: dieta blanda
Intolerancia-Alergia a ciertos alimentos: A la Lactosa
g. Problemas digestivos
Masticación Deglución
Digestión Nauseas
Vómitos Pirosis
Otros: ingestión
Especificar: Intolerancia
h. Dieta prescrita durante hospitalización:

Tipo: Ninguna
Formas de administración:
Vía oral/enteral/parenteral/otras
Especifique..........................................................................................................
Volumen c/24 horas:
Calorías c/24 horas:
Frecuencia:
i. Análisis documental
Hto: 39.8% Albúmina:
Hb: 12.1 gramos/dl BUN: 9.3mg/dl
Creatinina:
Signos clínicos de déficit nutricional: obesidad
...........................................................................................................................
Ecografía abdominal……...............................…………………………………
Endoscopia..........................................................................................................
TAC Abdominal..................................................................................................
Otros...................................................................................................................
Observaciones.....................................................................................................
j. Alimentación del niño:

Lactancia si (...) frecuencia...........................................................................
Tipo................................................................................................................
Otro tipo de alimentación...............................................................................
Hidratación
 Piel:
Seca Turgente Presencia de signo de pliegue
 Mucosas:
Húmedas Secas Lesiones Otras
 Presencia de edema: Si No
Anasarca + 0.65cm
++ 0.65cm-1.25cm
50 1.25cm-2.50cm
+++
(Edema generalizado)
Parcial
Localización(Especificar)....................................................................................
 Ingesta oral/d….……………………………………………..................................cc
 Volumen de soluciones parentales /d….…………..........................………..cc
 Volumen de medicación EV., IM., V.O….….............................................…..cc
 Transfusión sanguínea….………………………………..............................……cc
 Nutrición Enteral….……………………………………..............................……..cc
 Alimentación por sonda nasogástrica….……………...........................…….cc
 Observaciones...........................................................................................................
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
Eliminación Urinaria
 Frecuencia
Nº de micciones por día.....................................
Nº de micciones por noche................................
 Diuresis en 24 horas: 8 cc.

 Color
Ámbar
Coluria
Hematuria
Medicamentosa
 Aspecto
Transparencia
Turbidez
 Olor
Especificar...........................................................................................................................
 Alteraciones urinarias:
Incontinencia total Poliuria
Incontinencia refleja Oliguria
Incontinencia funcional Disuria
Incontinencia de esfuerzo Anuria
Retención urinaria Polaquiuria
Nicturia
 Dispositivos de ayuda
Pañal Funda de drenaje
Ureterostomia Citostomía
Sonda vesical (nº................. Fecha.....................)
 Análisis Documental
Examen de orina completo:........................................................................................
Sedimento urinario:......................................................................................................
Urocultivo y antibiograma:............................................................................................
51
Cistoscopia: ..................................................................................................................
Ecografía pélvica:...........................................................................................................
Antecedentes patológicos: Si No
Especifique:...................................................................................................
ELIMINACIÓN INTESTINAL
 Frecuencia
Nº de deposiciones por día:
Nº de deposiciones por noche.....................................
 Consistencia
Líquida Semilíquida
Pastosa Normal
 Color
Especificar:.......................................................................................................
 Olor
Especificar:.......................................................................................................
 Alteraciones
Diarrea (especificar número de veces en 24 horas)
...........................................................................................................
Estreñimiento Impactación fecal
Incontinencia fecal Hemorroides
Fisura anal
 Uso de:
Laxantes
Enemas
Supositorios
Fibra dietética
 Dispositivos de ayuda
Pañal
Ileostomia
Colostomia
 Análisis Documental:
Examen de heces directo:......................................................................................................
Coprocultivo..........................................................................................................................
Examen parasitológico seriado..............................................................................................
Thevenon en heces:...............................................................................................................
Radiografía de Abdomen simple............................................................................................
Tránsito Intestinal...................................................................................................................
Colonoscopía..........................................................................................................................
52
Antecedentes patológicos.......................................................................................................
 Ruidos hidroaéreos:
Aumentados Disminuidos
Ausentes
Otras formas de Eliminación:
a. Vómitos
Frecuencia /volumen/tipo/consistencia.
Especifica: 4 veces
b. Sudoración
Normal
Diaforesis
Localización(Especificar)............................................................................
c. Drenajes (Colostomia, Ileostemia, Sonda Rectal, Heridas)
Especificar.....................................................................................................
Características:
a. Volumen/color/Olor
Especificar............................................................................................
Observaciones.......................................................................................
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
a. Horas diarias de sueño: …………

Especificar:
b. Se siente descansado: Si No
c. Estrategias que usa para conciliar el sueño (Especificar)...…………………………
d. Si usa medicación indicar el fármaco y dosis:……….No........................…….…..
e. Factores que alteran su capacidad para dormir: ninguna
f. Insomnio:
Inicial Terminal
Pesadillas Ronquidos
Apnea del sueño
Observaciones...................................................................................................
Estado de Movilidad
 Actividad laboral:
Desempleado Empleado
Estudiante Pensionista
Incapacitado Otros:
 Incapacidad:
Realiza actividades básicas de la vida diaria: (ABVD)
Sí No
53
INDICE DE KATZ (Valoración de incapacidad)
ABVD
BAÑO
Dependiente:
Independiente: +1
VESTIDO
Dependiente:
Independiente: +1
USO W.C
Dependiente:
Independiente: +1
MOVILIDAD
Dependiente:
Independiente: +1
CONTINENCIA
Dependiente:
Independiente: +1
ALIMENTACIÓN
Dependiente:
Independiente: +1
VALORACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

ÍNDICE DE KATZ
Baño Independiente. Se baña enteramente solo o necesita ayuda sólo para lavar una
zona (como la espalda o una extremidad con minusvalía).
Dependiente. Necesita ayuda para lavar más de una zona del cuerpo, ayuda
para salir o entrar en la bañera o no se baña solo.
Vestido Independiente. Coge la ropa de cajones y armarios, se la pone y puede

abrocharse. Se excluye el acto de atarse los zapatos.
Dependiente. No se viste por si mismo o permanece parcialmente desvestido.
Uso del W.C. Independiente. Va al WC. Solo, se arregla la ropa y se asea los órganos
excretores.
Dependiente. Precisa ayuda para ir al WC.
Movilidad Independiente. Se levanta y acuesta en la cama por sí mismo y puede sentarse y

levantarse de una silla por sí mismo.
Dependiente. Necesita ayuda para levantarse y acostarse en la cama y/o silla,

no realiza uno o más desplazamientos.
Continencia Independiente. Control completo de micción y defecación.
Dependiente. Incontinencia parcial o total de la micción o defecación.
Alimentación Independiente. Lleva el alimento a la boca desde el plato o equivalente. Se

excluye cortar carne.
Dependiente. Necesita ayuda para comer, no come en absoluto o requiere

alimentación parental.
Ítems:
54
Consta de 6 ítems en los que se evalúan las actividades de la vida diaria proporcionando un
índice de autonomía-dependencia.
Para cada actividad de la vida diaria la respuesta puede ser independiente o dependiente.
Se considera Independiente cuando realiza las actividades sin supervisión, dirección o ayuda
personal activa, con las excepciones que se indican en cada una de las actividades de la vida
diaria.
Puntuación:
De una manera convencional se puede asumir la siguiente clasificación:
A cada ítem contestado como “dependiente” se le asigna un punto.
Una puntuación de 6 indica Independencia.
Una puntuación de 4 indica Deterioro moderado.
Una puntuación de 2 o menor indica Deterioro funcional grave.
Aportes de ayuda: ninguno (...) muletas (..........) andador (...) Sin. Ruedas (...) bastón
(...) otros (...)
Movilidad de miembros: Si No
Contracturas (..........) Flacidez (.....x.....) ...Parálisis (...)
Fuerza muscular conservada (..........) disminuida (..........)
Fatiga Sí No
Otros motivos de déficit de autocuidado...........................................
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso
FC:86/min Ritmo.....................
Tensión:150/90mmhg Amplitud................
Presión Arterial.
Basal: ____________ Actual: 150/90mmhg
Acostado MSD MSI
Sentado
MSD MSI MID MII Claves Observaciones
Pulsos periféricos + (presente)
55
- (ausente)
Relleno capilar II (normal)
I (lento)
Edemas + (presente)
- (ausente )
Várices + (presente)
- (ausente )
Respuestas pulmonares
 Características de la respiración
FR: 20x' Ritmo:......................
Simetría:
Profundidad:
Observaciones: Movimientos respiratorios profundos
 Sonidos Tiraje: Si No
Intercostal
Estertores Subcostal
Sibilancias Retracción Esternal
Roncus
Crepitantes
 Cianosis Suplemento de O2
No Método:
Si FiO2:
¿Donde?..................
 Tos
Si No
Seca Productiva
Aguda Crónica
 Expectoración
No Fluida
Si Mucoide
Purulenta Hemoptoica
56
 Drenaje Torácico: SINO
Ubicación...........................................................................
Características del drenaje.................................................
..........................................................................................
 Análisis documental
Hemograma completo Hb: 12.1 g/d
Análisis de gases arteriales: H2CO3=.................
SO2= 90% Rx tórax........................
PaO2=.............12.700/mm.............. Examen de esputo..................
PaCO2=...............Ph:............ Ecografía tórax.......................
 Antecedentes Patológicos :
Especificar.............................................................................................................
.............................................................................................................................
 Características de su vivienda: (techo calamina, Nº de habitaciones)

.............................................................................................................................
.................................…………………………………………………………………………….
DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION
Estado Cognitivo/Perceptual
 Estado de Conciencia
 Alerta Somnoliento
 Estuporoso Coma
GLASGOW: 5 puntos
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Facultad a Tipo de respuestas Puntuació

evaluar n
Espontánea 4
Apertura de Al sonido 3
Ojos
al dolor 2
No hay respuesta 1
Orientada 5
Confusa 4
Respuesta Incoherente 3
Verbal
Incomprensible 2
Sin respuesta 1
Obedece ordenes 6
Respuesta Localiza el dolor 5

Motora
57
Retira el miembro 4
Flexión anómala (decorticación) 3
Extensión anómala 2
(descerebración)
1
Sin respuesta
Es una forma rápida, fácil y precisa de medir el nivel de conciencia, de uso

generalizado en servicios de urgencias y cuidados intensivos. Se evalúan tres
parámetros: apertura de ojos, respuesta verbal y respuesta motora.
La mejor puntuación en esta escala es 15 y la más baja es 3. Generalmente
una puntuación de 7 a menos indica Coma
 Orientación–Atención-Memoria:
 Orientación: 10 puntos
 Nombre (1) - Mes (1)
 Año (1) - Ubicación lugar (2)
 Día de la semana(1) - Fecha actual (1)
 Día (2) - Hora (1)
 Atención
(10) puntos: cuenta de forma descendente de 20 a 1
(4) puntos: repita 4 palabras
 Memoria
(4) puntos: repita 4 palabras
Puntaje total:28
Valoración
Nota:
Puntuación normal: 28
Alteración proceso del pensamiento: < 28
 Estado Neurosensorial
 Pupilas:
Isocóricas
Anisocoricas
Mióticas
Midriáticas
Reacción a la luz: Si No
OI OI
OD OD

Audición:
Normal Alterada
Usa dispositivos de ayuda: Si No
Especifique..............................................................................................
 Visión:
Normal Alterada
Lentes Lentes de contacto
Prótesis ocular
 Tacto:
 Normal Alterado
58
Especifique............................................................................................
 Gusto:
 Normal Alterado

Especifique:
Olfato:
 Normal Alterado
Especifique..........................................................................................
 Comunicación
 Escrita Verbal
 Gestual
 Lenguaje:
- Normal Alterado
Especifique:
 Confuso
 Afasia
 Mutismo
 Verborrea
 Incoherente
 Dificultad en la comprensión: Si No
 Dificultad en la expresión: Si No
 Utiliza otro idioma: Si No
 intubado/traqueostomizado: Si No
 Conocimiento
 Nivel deestudios
Primarios Secundarios
Universitarios Otros
 Conoce motivo de ingreso

Sí No
 Requiere información específica sobre su salud:

Sí No
Especifique: La paciente necesita saber sobre su estado de salud y que procedimiento

se le va a realizar
Capacidad para comprender:
Adecuada Déficit
Nula
 Tiene capacidad paras

 Aprender: Si No
 Leer: Si No
 Capacidad de autoprotección conservada:

Sí No
PRESENTA RIESGO A: SI NO
 CAÍDA x
 AUTOLESIÓN x
 INFECCIÓN x
 ULCERA x
59
Observaciones:...........................................................................................................................
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Escala de autoestima de Rosemberg
La autoestima es el reflejo entre la autoimagen real y la autoimagen ideal. Este

test tiene por objetivo evaluar el sentimiento de satisfacción que la persona
tiene de sí misma.
Por favor, conteste las siguientes frases con la respuesta que considere más apropiada.
SI NO
1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en igual +1 -1

medida que los demás.
2. Estoy convencido de que tengo cualidades +1 -1
3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de la gente +1 -1
4. Tengo una actitud positiva hacia mí mismo/a +1 -1
5. En general estoy satisfecho de mí mismo/a +1 -1
6. Siento que no tengo mucho de que estar orgulloso/a -1 +1
7. En general me inclino a pensar que soy un fracasado/a -1 +1
8. Me gustaría poder sentir más respeto por mí mismo -1 +1
9. Hay veces que realmente pienso que soy un inútil -1 +1
10. A veces creo que no soy buena persona -1 +1
En los ítems del 1 al 5, las respuestas SI se puntúan como +1, las respuestas NO se puntúan
como -1
En los ítems del 6 al 10, las respuestas SI se puntúan como -1, las respuestas NO se puntúan
como +1
Menos de 0 puntos: El autoconcepto no es muy positivo y el nivel de autoestima es bastante

bajo.
Entre 0-5 puntos : El autoconcepto del SI mismo es correcto. Entra dentro de la

normalidad.
Más de 5 puntos 6: El autoconcepto es alto.
Puntaje total: 5
1. ¿Qué concepto tiene de sí mismo?
2. ¿Alguna vez experimenta Ud. sensación de fracaso
60
Familiar Trabajo Otros
Especifique:
3. ¿Cómo es el cuidado de su persona?

Corporal: me baño todos los días
Vestido: apropiado
Alimentación: inadecuado
4. ¿Siente aceptación en la familia y comunidad?: Si No

Motivo..................................................................................................................
5. Rechazo frente a cirugía y enfermedades graves:

Indiferencia Desesperanza
Rechazo
Comentarios:.......................................................................................................
B. DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
1. Estado civil viuda profesión/ocupación :
2. Con quien vive
Solo Con su familia Otros
3. Sistemas de apoyo:
Cónyuge
Hijos
Hermanos
Otros..................................................................................
4. Preocupaciones familiares respecto a su enfermedad y hospitalización

Desinterés Negligencia Desconocimiento
Cansancio Otros
5. Reacción individual y de la familia frente a:

Divorcio:......................................................................................................................
Muerte de un miembro de la familia: Su esposo
Nacimiento de un nuevo miembro
Conflictos familiares: Si No
Especifique:................................................................................................................
6. Problemas:
Alcoholismo Drogadicción
Pandillaje
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
 Mujer
 Menarquía:..............................................................................................
 Menopausia: Hace 25 años Fecha:................................................................................
 Sangrado posmenopáusico: Si No
 Régimen catamenial:......................................................................................
 Ciclo menstrual: Regular Irregular
 Características del flujo menstrual: (color, olor, cantidad)
61
....................................................................................................................
 Fecha de última menstruación.......................................................................

 Inicio de relaciones sexuales..........................................................................
 Citología (PAP), fecha y resultados................................................................
....................................................................................................................
 Número de partos: 1...........................................

Vaginales Cesáreas
 Número de embarazos: ............................................

Normal
Anormal
Especificar...................................................................................................
 Abortos:
Sí No
Si se ha presentado, especificar causas:......................................................
Número de hijos vivos: 1
Número de hijos fallecidos: ….....Especificar...................................
 Problemas de infertilidad: Si No
Especificar.................................................................................................
 Uso de métodos anticonceptivos: Si No

Especificar..................................................................................................
 Realiza autoexamen mamario:

Si frecuencia....................................
No
 Mamografía: Fecha:......................................
 Presencia de flujo vaginal: Si No
Características.............................................................................................
 Hemorragia: Si No
Vaginal
Características..............................................................................................
 Lesiones genitales:
Sí No
Características.........................................................................................
 Recibe atención médica: Si No

Especificar...................................................................................................
 Cómo le gustaría que fueran sus relaciones sexuales....................................

...................................................................................................................
 Tiene problemas de frigidez: Si No

 Hombre
 Número de hijos:..................................
 Presencia de secreciones
Describa......................................................................................................
 Criptorquidia: Si No
 Fimosis: Si No
 Priapismo: Si No
 Eyaculación: Precoz Retardado
 Impotencia
Usa medios sexuales estimulantes:
Dispositivos/fármacos.....................................................................................................
62
 ¿Qué métodos de anticonceptivos utiliza?........................................................................
 Número de parejas actuales..................................
 Utiliza los servicios de trabajadores sexuales: Si No
Con que
frecuencia.......................................................................................................................
 ¿Qué tipo de protección usa?...........................................................................................
 Ambos
 Durante su relación sexual usted siente:
Satisfacción Sí No
Porque....................................................................................................
Dolor Sí No
Especifique.............................................................................................
Observaciones.....................................
 Tiene Preocupaciones sexuales relacionadas con la enfermedad actual

Sí No
Especifique.............................................................................................
 Tiene problemas de identidad sexual:

Sí No
 Sus relaciones sexuales son:

Bisexuales
Homosexuales
Heterosexuales
 Recibe consejería sexual

Sí No
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA LA ESTRES
 Cambio de vida familiar en los últimos años Sí No

 Especifique motivo; la muerte de mi esposo
 Violencia SexualSí Nofecha..........................................
 Conducta psicológica frente al hecho...........................................................
Comentarios.................................................................................................
 SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO NORMAL (...........) Problemas (..............)
 signos: palidez (................) bradicardia o taquicardia (........................................)
 Hipertensión paroxística (..........) diaforesis (...........) manchas (............)
 Otros.......................................................................................................................
 Lesiones medulares si (............) No (...........).......................................................
 Conducta del lactante normal (............)...inadecuada (.................)....
 Signos: irritabilidad (...) nervioso (...) inquieto (...)
 Flacidez (..........) movimientos descoordinados (...) otros.................................
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Religión
 Católica -Evangelista
 Adventista -Mormón
 Testigos de Jehova
Otros.................................................................................................................
Solicita fuentes de apoyo espiritual:
63
 Sacerdote - Pastor
Otros.................................................................................................................
Solicita ayuda para asistir misa (capilla): Si No
Restricciones religiosas: Si No
Especifique.........................................................................................................
DOMINIO11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN
Integridad de la Piel
a. Estado de piel y mucosas

 Integridad Sí No
 Presencia de ictericia: Si No
 Lesiones Localización: Tipo: Seca escamosa
 Equimosis
Localización........................................................................
 Ulceras
Estadios: I Localización...........................................................
II Localización...........................................................
III Localización...........................................................
IV Localización...........................................................
 Valoración Riesgo de UPP:

Puntuación según escala Norton 11 Pts.
ESCALA DE NORTON, VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS
POR DECÚBITO
A. Condición B. Condición C.Actividad D. Movilidad E. Incontinencia

Física Mental
4. Bueno/sano 4. Alerta 4. Deambula 4. Completa 4. No
3. Claro/Despejado 3. Apático 3. Camina 3. Ligeramente 3. Ocasional
/Mediano con ayuda limitado
2. Imposibilitado 2. Confuso 2. Permanece 2. Muy 2. Generalmente
/Pobre sentado limitado urinaria
1. Muy malo 1. Estuporoso 1. Encamado 1. Inmóvil 1. Doble
(fecal y urinaria)
INSTRUCCIONES:
1. Valorar la condición del paciente puntuando (1-4) de (A-E)

2. Sumar el total de puntos: 14
3. Un total de 14 puntos o más bajo nos indica que el paciente es de riesgo y deben
adoptarse medidas preventivas (cuando más bajo sea el total de puntos, el riesgo es
mayor).
4. Valorar regularmente al paciente
 Turgencia
Sí No
64
 Temperatura
Normal Caliente
Fría
 Humedad
Sí No
 Color
Normal Pálida
Cianótica
 Presencia de catéteres invasivos:

Sí No
Especifique:
-Catéter venoso central
-Catéter periférico
-Cateter urinario
-Dren penrosse
-Dren Kert
-SNG
Otros...................................................................................................
 Estado de hygiene: Bueno

 Estado de inconciencia Sí No tiempo...............................
 Incapacidades: invalidez (..........) ceguera (..........) demencia (.........)
 VIOLENCIA FAMILIAR: física (...........) psicológica (...)
 Intento de suicidio Sí No
Motivo.............................................
 Dentición.........postiza ....................................................................................................
 Vías aéreas permeables si (......x....) no (........) secreciones (..........) otros (........)
 Alergias al látex (...........)
Termorregulación
 Temperatura
Tº oral................................
Tº rectal.............................
Tº axilar: 37.2 °C
Tratamiento por hipotermia o hipertermia:
Signos asociados a la Hipertermia:
Sudoración
Escalofríos
Sed
Otros.................................................................................
Observaciones..................................................................................................
.........................................................................................................................
65
DOMINIO 12: CONFORT
a. Presenciade dolor: Si No
b. Localización: Especificar: hipocondrio derecho
c. Irradiación: Especificar......no ..............................................................................
d. Intensidad:
Escala visual analógica (VAS) Resultado..........................................................

Escala numérica: 0 - 10 Resultado: 8
Duración Frecuencia: Especificar: Frecuente ....................................................................
e. Tipo de dolor: intenso
f. Signos y síntomas asociados al dolor:
Náuseas Vómito
Piel fría Hipotensión
Diaforesis
Otros.............................................................................................................
g. Medidas antálgicas:
Adopta Posición antálgica: Si No
Fármacos utilizados para el dolor: Ampollas y pastillas Especificar:
metilprednisolona, ranitidina, insulina

Actitud que adopta la persona frente al dolor: Preocupación
Observaciones............................................................................................
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Diagnósticos nutricionales:
Normal Desnutrición global leve Moderada severa Desnutrición crónica
Desnutrición aguda crónica reagudizada
Riesgos nutricionales……………x…………obesidad…………x………………
Diagnóstico de desarrollo: normal riesgo retraso
En: motricidad grueso……………fino……………………………………………………………………..
Lenguaje……………………….coordinación……………….social………………………………………..
66
Comentario……………………………………………………………………………………………………....
Factores de riesgo: nutricional………………..ceguera……………………….………………………...
Pobreza………………..lesión cerebral…………………..enfermedad mental………………………….
Adulto: nutrición: Inadecuada masa corporal: 33.5 normal……………..desnutrido……..

……………………
2. FICHAS FARMACOLÓGICAS
DEXTROSA 5%
1. NOMBRE
DEXTROSA 5 g/100 ml Sol. Iny
2. MECANISMO DE ACCIÓN
La dextrosa (glucosa) es la forma en que el organismo utiliza los carbohidratos
de la dieta alimenticia. Las soluciones isotónicas se usan para suministrar líquido
al organismo, al mismo tiempo que sirven de fuente nutritiva de fácil
asimilación por el organismo. La glucosa 5 % es isotónica y se administra por
vía intravenosa, puede ser administrada a través de venas periféricas.
3. INDICACIONES
diluente de medicamentos para administración parenteral.
4. CONTRAINDICACIONES
intolerancia a los carbohidratos. Pacientes con diabetes mellitus o niveles
excesivos de glucosa en sangre
En pacientes con diabetes mellitus.
Niños: usar con cuidado en niños de madres diabéticas, excepto cuando se
indique en neonatos hipoglucémicos. Las soluciones de glucosa isotónicas
pueden incrementar el volumen de fluido extracelular. Las soluciones de glucosa
no deben mezclarse con sangre total, ya que suelen provocar aglomeración o
hemólisis. Como diluente de medicamentos intravenosos, no se recomienda con:
furosemida, hidralazina, fenitoína, insulina simple, sulfadiazina, quinina, sulfato
de cloroquina, amoxicilina con ácido clavulánico, fenoxibenzamina hidroclorato,
uroquinasa, eritropoyetina α, sulfato de bleomicina, hidroclorato de
67
daunorubicin, fludaravina fosfato, eprostenol, gemcitabine, lenogastrim,
alteplasa, melfalán, etidronato disódico, cidofonir, vinblastina.
5. EFECTOS SECUNDARIOS
ocasionales: hiperglucemia, glucosuria, trastornos hidroelectrolíticos
(hipopotasemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia), edemas tras la
administración prolongada o grandes volúmenes.
6. DOSIS
a dosis de glucosa es variable y depende de los requerimientos individuales del
paciente. Se requiere monitoreo de la glicemia durante el tratamiento. Sus dosis
máximas han sido estimadas entre 500 y 800 mg/kg de peso corporal/h. Mayor
cantidad a juicio del médico
7. METODOS DE ADMINISTRACIÓN
La glucosa 5 % es isotónica y se administra por vía intravenosa, puede
ser administrada a través de venas periféricas. D-glucosa. cada frasco de 1 000
mL contiene por cada 100 mL de dextrosa anhidratada 5 g o
monohidratada 5,5 g, ácido clorhídrico 0,003 mL, agua para inyección c.s).
HIPERSODIO 20%
1. NOMBRE
Cloruro sódico, aditivo para sol IV.
Controla la distribución del agua en el organismo y mantiene el equilibrio de líquidos.
3. INDICACIONES
El sodio es el catión principal en el líquido extracelular. Regula al volumen plasmático, el
equilibrio ácido básico, función nerviosa y muscular Na+/ K+ATPasa. (1) La solución
hipertónica de NaCl al 20% está indicado en todos los casos de deshidratación en general en
todos aquellos estados en los que se requiera establecer el equilibrio electrolítico del sodio y del
cloro. (2) La solución fisiológica isotónica inyectable está indicada en procesos de
deshidratación secundaria por depleción de sodio o deshidratación hipotónica. (3) Pacientes
sometidos a cirugía y con complicaciones quirúrgicas presentan variación en cuanto a sus
necesidades de sodio. (4) En la contracción uterina (relacionado con el daño a las células que
produce liberación de prostaglandinas). (5) En casos de hiponatremia que puede ser: Leve (Na+
sérico mayor a 120mEq/L) y asintomática o Severa (Na+ sérico mayor a 120mEq/L) y
sintomática.
68
Diabetes, edemas nefríticos, anemia. Reacciones adversas Frecuentes: fiebre, sofoco,
enrojecimiento de la cara. Poco frecuente: dolor agudo abdominal inferior, dolor de cabeza,
sensación de calor en labios y lengua, entumecimiento de la punta de los dedos, dolor en la
parte baja de la espalda, pelvis, estómago, sed repentina o sabor salado en la boca
Una administración inadecuada o excesiva puede producir hiperhidratación (exceso de agua),
hipernatremia (exceso de sodio), hipercloremia (exceso de cloro) y manifestaciones
relacionadas como acidosis metabólica (pH sanguíneo inferior al normal), sobrecarga del
corazón y formación de edemas.
6. DOSIS
VN de Na+ en adultos: 60mEq/kg de peso corporal, de aquí el sodio intercambiable (sodio
extracelular, intracelular y algo menos de la mitad del sodio óseo) es 42 mEq/kg de peso
corporal y se encuentra en equilibrio de difusión con el sodio plasmático. VN de excreción de
Na+ en orina adultos: 80 – 220 mEq/24h VN de excreción de Na+ en orina niños: 40 – 180
mEq/24h En casos de deshidratación hipotónica: usual 500mL, máxima por vez 1000mL –
2000mL. Máximo por día 5000mL de solución hipotónica. El requerimiento nutricional de
sodio en adultos es de 180 – 200 mEq/día El requerimiento nutricional de sodio en niños es de
2 – 4 mEq/kg/día En un déficit severo de 4L a 8L, puede administrarse de 2L a 3L de cloruro
de sodio isotónico c/2 a 3 h, por lo general de ahí en adelante la infusión puede ser una
proporción más baja.
Este medicamento se administrará por perfusión, vía intravenosa y diluido en la solución
adecuada. Su médico determinara cual es la dosis más adecuada para usted. La concentración
depende de la edad, peso y estado clínico de paciente, en particular del nivel de sodio y del
estado de hidratación.
Kalium 20% 1 amp
1. NOMBRE
Cloruro de potasio
Cloruro de Potasio Braun 2 mEq/ml es una solución concentrada de cloruro potásico. El
cloruro potásico ayuda a mantener la presión osmótica y el equilibrio iónico. Es esencial
para la tonicidad intracelular, la transmisión del impulso nervioso, cardiaco, esquelético y la
69
contracción del músculo liso, la función renal, el metabolismo de carbohidratos y proteínas y
para múltiples reacciones enzimáticas
3. INDICACIONES
Cloruro de Potasio Braun 2 mEq/ml está indicado en el tratamiento de los déficits de potasio

(tratamientos prolongados con diuréticos deplectores de potasio, intoxicación por digitálicos,
baja entrada de potasio en la dieta, vómitos y diarrea, alcalosis metabólica, terapia de
corticosteroides, excreción renal elevada por acidosis y hemodiálisis)
La administración está contraindicada en las siguientes situaciones:

Hipersensibilidad al potasio
Insuficiencia adrenal
Hipercalcemia
 Función renal disminuida (insuficiencia renal)
 Pacientes en tratamiento con digitálicos, con bloqueo cardiaco severo o completo
 Oliguria postoperatoria
 Shock con reacciones hemolíticas y/o deshidratación
 Acidosis metabólica
 Pacientes tratados con diuréticos ahorradores de potasio
Una ingestión excesiva de potasio podría provocar hipercalemia que podría causar
alteraciones neuromusculares y cardíacas, especialmente arritmias, e incluso paro cardíaco.
Otras reacciones adversas:

Trastornos del metabolismo y de la nutrición:
- acidosis
- hipercloremia
Trastornos vasculares
- trombosis venosa
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración:
- nausea
- dolor en el lugar de inyección,
- necrosis en caso de extravasación,
flebitis en caso de concentraciones demasiado altas.
6. DOSIS
Población pediátrica:
70
No se ha establecido la seguridad y eficacia del cloruro de potasio en pacientes pediátricos.
Los datos actualmente disponibles se describen en la sección 5.1.
Adultos
Dosis normal en adultos:
Administración solamente por vía intravenosa tras la dilución en una solución adecuada,
hasta una concentración máxima de 3 g/l de cloruro de potasio (o 40 mEq/l de potasio). Para
el tratamiento de hipocaliemia severa o cetoacidosis diabética, podría ser necesario
concentraciones más altas; en este caso la perfusión debería ser en una vena con elevado
flujo sanguíneo y se recomienda una monitorización continua de ECG.
1 g de cloruro de potasio corresponde a 13,4 mEq o 524 mg de potasio.

La dosis depende de los resultados de los niveles séricos de electrolitos y del equilibrio
ácido-base. El déficit de potasio debe calcularse con la siguiente fórmula:

Modo de administración: Se le administrará el medicamento diluido mediante perfusión en
la vena (gotero intravenoso). La velocidad de perfusión debe ser lenta, la cantidad
de cloruro de potasio dependerá de sus necesidades específicas. Una velocidad de 10
mEq/h se considera segura.
CEFTRIAXONA
1. Nombre
Fresenius
2. Mecanismo de acción
Ceftriaxona es una cefalosporina de amplio espectro y acción prolongada para
uso parenteral. Su actividad bactericida se debe a la inhibición de la síntesis de
la pared celular.
3. Indicaciones
 Tratamiento de infecciones graves.
 meningitis bacteriana.
 infecciones abdominales (como peritonitis e infecciones del tracto biliar).
 infecciones complicadas del tracto urinario (incluyendo pielonefritis).
infecciones del tracto respiratorio.
 infecciones del tracto genital (incluyendo la enfermedad gonocócica).
4. Contraindicaciones
 Hipersensibilidad a las cefalosporinas, cefamicinas o alguno de los excipientes.
Reacciones de hipersensibilidad tipo I a la penicilina.
71
 Contraindicado en neonatos con hiperbilirrubinemia, especialmente aquellos que
son prematuros porque se ha comunicado que desplaza la bilirrubina de los
lugares de unión a la albúmina incrementando el riesgo de kernicterus.
 No administrar ceftriaxona simultáneamente (y dentro de las 48 h de intervalo)
con soluciones intravenosas que contienen calcio Los neonatos tienen un riesgo
incrementado de tener precipitados de calcio y ceftriaxona y se han descrito
reacciones mortales en neonatos por precipitados de calcio y ceftriaxona a nivel
pulmonar y renal, incluso cuando la soluciones que contiene calcio se
administraron por lugares o tiempos diferentes.
5. Efectos secundarios
 Trastornos gastrointestinales (aproximadamente 2%): deposiciones sueltas o
diarreas, náuseas, vómitos, estomatitis y glositis.
 Trastornos hematológicos (aproximadamente 2%): eosinofilia, leucopenia,
granulocitopenia, anemia hemolítica, trombocitopenia.
 Reacciones dérmicas (aproximadamente 1%): exantema, dermatitis alérgica,
prurito, urticaria, edema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson.
 Pueden presentarse dolores transitorios en el lugar de la inyección intramuscular,
siendo más probable que ocurra con dosis elevadas. La inyección intravenosa, a
grandes dosis y durante periodos prolongados, puede ocasionar flebitis irritativas
asépticas de tipo químico y, más raramente, tromboflebitis.
6. Dosis
Adultos
La dosis usual para el tratamiento de infecciones causadas por organismos
susceptibles es de 1-2 g en una sola administración o dividida en 2 dosis diarias,
dependiendo del tipo y severidad de la infección.
En algunas infecciones del SNC se han sugerido dosis hasta de 4 g diarios,
siendo la dosis máxima recomendada.
Para el tratamiento de infecciones gonocócicas diseminadas se administra 1 g
por vía I.M. o I.V. diariamente y por 7 días.
En caso de enfermedades inflamatorias agudas pélvicas, y cuando el paciente no
se encuentra hospitalizado, se puede dar una dosis única de 250 mg/I.M.,
seguida de una dosis oral de doxiciclina a razón de 100 mg 2 veces al día por 10
a 14 días.
Para el tratamiento de manifestaciones cardiacas, neurológicas y/o artríticas de
la enfermedad de Lyme se recomienda penicilina G I.V. y CEFTRIAXONA I.V.
En dosis de 2 g/día por 10-21 días (cuando se trata de niños la dosis es de 50-
100 mg/kg/día por 10-21 días).
En la profilaxis preoperatoria se administrará 1 g por vía I.M. o I.V., 30 min a 2
horas antes de la cirugía.
Dosis pediátrica:
72
Niños mayores de 12 años deben recibir las dosis usuales para el adulto.
Para el tratamiento de infecciones serias y otras infecciones del SNC causadas
por organismos susceptibles la dosis usual para neonatos y niños menores de 12
años es de 50-75 mg/kg, no excediendo de 2 g diarios en dosis iguales divididas
cada 12 horas.
En neonatos;
menores de una semana la dosis es de 50 mg/kg/día; cuando son mayores a una
semana, pero pesan menos de 2 kg, la dosis es de 50 mg/kg/día; y cuando son
mayores a una semana, pero pesan más de 2 kg, la dosis es de 50 a 75 mg/kg/día.
Cuando se utilice en forma profiláctica en caso de infecciones secundarias a N.
gonorroheae, en madres que presenten la infección posparto, se recomienda
utilizar en el neonato de 25 a 50 mg/kg, sin exceder 125 mg por vía I.M. o I.V.;
cuando el neonato presente oftalmía gonocócica, o infecciones genocócicas
diseminadas, la dosis será de 25 a 50 mg/kg diarios vía I.M. o I.V. durante 7
días.
7. Método de administración
vía IV. Administrar al menos durante 30 minutos.
vía IM. Debe ser reconstituida antes de su uso. Inyectar en un músculo
relativamente grande. Se recomienda no inyectar más de 1 g en el mismo lugar.
Las soluciones que contiene Ca, (solución Ringer o solución Hartmann), no se
deben utilizar para reconstituir los viales de ceftriaxona ni para diluir un vial
reconstituido cuando la administración sea IV ya que pueden formarse
precipitados.
METAMIZOL
1. NOMBRE
Dorflex
El metamizol actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis de prostaglandinas
proinflamatorias al inhibir a la actividad de la prostaglandina sintetasa. A diferencia de
otros analgésicos no opiáceos que actúan sobre la síntesis de la prostaciclina, el metamizol
no produce efectos gastrolesivos significativos.
3. INDICACIONES
Vía oral:
 Tratamiento del dolor agudo posoperatorio o postraumático.
 Dolor de tipo cólico.
 Dolor de origen tumoral.
 Fiebre alta que no responde a otros antitérmicos.
Vía rectal y vía intramuscular o intravenosa lenta:
 Dolores posoperatorios no intensos.

 Cólicos.
73
 Dolores neoplásicos.
 Crisis de migrañas.
 Neonatos y lactantes menores de 3 meses o de menos de 5 kg de peso corporal.
 Hipersensibilidad conocida al metamizol o a otras pirazolonas o pirazolidinas
(isopropilaminofenazona, propifenazona, fenazona y fenilbutazona). Pacientes que han
reaccionado con una agranulocitosis tras la administración de estas sustancias.
 Pacientes con síndrome conocido de asma o intolerancia (urticaria-angioedema) por
analgésicos no narcóticos: paracetamol, ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios no
esteroideos.
 Pacientes con porfiria hepática intermitente agudo.
 Pacientes con deficiencia congénita de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa.
 Pacientes con alteraciones de la función de la médula ósea o enfermedades del sistema
hematopoyético.
 Pacientes con hipotensión o hemodinámica mente inestables (vía parenteral).
 Inyección intraarterial.
 Digestivos: la mayoría de las reacciones adversas registradas fueron náuseas, sequedad
de boca y vómitos. Se han observado erosiones gástricas con 3 g diarios de metamizol,
pudiendo marcar esta dosis el límite de tolerancia gástrica en uso crónico. Muchos
pacientes habían recibido de forma concomitante otros tratamientos (por ejemplo,
AINE) asociados con la hemorragia gastrointestinal o habían sufrido una sobredosis de
metamizol.
 Hematológicos: leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia. La incidencia real de
agranulocitosis es muy baja: del orden de 5-8 casos/millón de habitantes/año y la de
anemia aplásica, de 2-3 casos millón de habitantes/ año. Las reacciones de
agranulocitosis no dependen de la dosis y pueden ocurrir en cualquier momento
durante el tratamiento.
 Reacciones anafilácticas o anafilactoides: picor, urticaria, hinchazón, angioedema,
broncoespasmo, arritmias, choque. Debe tenerse en cuenta, al escoger la vía de
administración, que el riesgo de experimentar reacciones anafilácticas o anafilactoides
es mayor cuando se utiliza la vía parenteral. Choque anafiláctico: estas reacciones se
producen principalmente en pacientes sensibles. Por lo tanto, en pacientes asmáticos o
atópicos se deberá prescribir metamizol con precaución.
 Dermatológicas: erupciones, síndrome de Stevens-Johnson o síndrome de Lyell.
 Otras: la reacción adversa más frecuente es dolor en el lugar de la inyección, seguida
de sensación de calor y sudoración. Reacciones de hipotensión, cuyo riesgo se
incrementa en los casos de administración intravenosa rápida. Color rojo en la orina.
6. DOSIS
Vía oral
Lactantes >4 meses y niños hasta 6 años: 50-150 mg (2-6 gotas) hasta 4 veces/día.
Niños de 7 a 14 años: 250-375 mg (0,5-0,75 ml) hasta 4 veces por día.
74
A partir de 15 años (o >53 kg): 500 mg (1 ml) o 1 comprimido de 575 mg, 3 o 4 veces
por día, en intervalos de 4 a 6 horas (máximo 6 veces al día, 3450 mg). Dolor oncológico:
1 g cada 6-8 h. En general, dosis máx. de metamizol magnésico: 4000 mg/día.
Vía intramuscular: autorizada tanto en su forma magnésica como sódica (A). Vía
intravenosa: tanto en administración intravenosa intermitente (bolo lento) como en
perfusión continua es un uso off-label (E: off-label). Niños de 1-18 años: Vía oral:
autorizado (A) en su forma oral (metamizol sódico o magnésico).
RANITIDINA.
1. Nombre
Alquen
La ranitidina se usa para tratar úlceras; reflujo gastroesofágico, una condición en
la que el reflujo del ácido del estómago provoca pirosis (calor estomacal) y
lesiones en el tubo alimenticio (esófago); y en aquellas condiciones en las que el
estómago produce demasiado ácido, como el síndrome de Zollinger-Ellison.
3. Indicaciones
- Sólo debe ser usada durante el embarazo si es estrictamente necesario, se excreta a

la leche materna así que depende del beneficio en la madre para suspender la droga
o la lactancia.
Hipersensibilidad a RANITIDINA o alguno de sus ingredientes.
- descartar lesiones malignas; en ancianos, con enf. pulmonar crónica, diabetes o

inmunocomprometidos puede aumentar el riesgo de desarrollar neumonía adquirida
en la comunidad; niños, evaluar conveniencia, recién nacidos seguridad y eficacia
no establecidas; IV: no exceder velocidad de administración por riesgo de alteración
del ritmo cardiaco.
6. Dosis
 En pacientes con úlcera gástrica, duodenal o esofagitis por reflujo, la dosis

recomendada es de 300 mg al acostarse, o bien, 150 mg dos veces al día, durante
4 a 8 semanas; siendo la dosis de mantenimiento de 150 mg por la noche. En
pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison la dosis inicial es de 150 mg tres
veces al día.
75
 En estos pacientes las dosis máximas que se han indicado son de 600 y 900
mg/día, reportándose buena tolerancia.
 Vía intravenosa: Administrarse en forma lenta en 1 ó 2 minutos, diluyendo los

50 mg en 20 ml de solución salina, glucosada o de Hartman, pudiendo repetir la
dosis cada 6 u 8 horas.
 Infusión continua: Se administra a razón de 25 mg por hora, durante dos horas,
cada 6 u 8 horas. Para prevenir el síndrome de Mendelson, si es cirugía electiva,
se deberá administrar 50 mg la noche previa y 50 mg junto con la solución
anestésica. En cirugía de urgencia se deberá administrar 50 mg lo antes posible.
DIMENHIDRINATO
1. Nombre
Biodramina
Prevención y tratamiento de los síntomas asociados al mareo por locomoción marítima,
terrestre o aérea, tales como náuseas, vómitos o vértigos en niños mayores de 2 años
3. Indicaciones
El dimenhidrinato se usa para prevenir y tratar las náuseas, los vómitos y el vahído
causados por el mareo por el movimiento. El dimenhidrinato pertenece a una clase de
medicamentos llamados antihistamínicos.
Alergia al compuesto o a antihistamínicos H1.
Crisis asmática.
Porfiria.
Disminución del nivel de conciencia.
Depresión respiratoria.
Vómitos graves antes de realizar un diagnóstico clínico.
Manifestaciones anticolinérgicas, en general de carácter leve y transitorio, como
somnolencia, astenia y sequedad nasal o bucal
6. Dosis
Menores de 2 años: no recomendado por falta de datos y seguridad.
Entre 2 y 6 años:
76
Vía oral: 12,5-25 mg, 30-60 min antes del viaje; si es necesario, continuar con igual
dosis cada 6-8 horas.
Vía rectal: medio supositorio de 50 mg cada 3-4 horas.
En cualquier caso, dosis máxima de 75 mg cada 24 horas.
Entre 7 y 12 años:
Vía oral: 25-50 mg 30-60 min antes del viaje; si es necesario, continuar con igual
Vía rectal: un supositorio de 50 mg cada 3-4 horas.
Mayores de 12 años:
Vía oral: 50-100 mg 30-60 min antes del viaje; si es necesario, continuar con igual
Vía rectal: un supositorio de 100 mg cada 3-4 horas.
En vértigo de Menière:
50-100 mg cada 8-12 horas vía oral.
100 mg cada 8 horas vía rectal.
Por vía oral se recomienda ingerirlo asociado a algún alimento.
En insuficiencia hepática o renal ajustar la dosis aumentando el intervalo de dosis.
El dimenhidrinato se administra por vía oral y parenteral, siendo muy bien absorbido.
Los efectos antieméticos aparecen a los 15-30 minutos de su administración oral, a las
20-30 minutos después de su administración intramuscular y casi inmediatamente
después de su administración intravenosa.
77

Modelo de Pae 2022-I

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Modelo de Pae 2022-I

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

TEMA: pae QUIRURGICO

Para el desarrollo del cuidado de enfermería se requieren procesos organizados y sistemáticos:

I.1. Valoración de los datos generales

I.2. Valoración de la persona (según dominios)

Dominio 1: Promoción de la salud

Dominio 4: Actividad y reposo

Dominio 6: Auto percepción

Dominio 10: Principios vitales

Dominio 11: Seguridad y protección

Dominio 12: Confort

Dominio 13: Crecimiento y desarrollo

II. Diagnóstico de enfermería.

II.1. Confrontación y análisis con la literatura

II.2. Formulación de los diagnósticos de enfermería

III. Planificación de los cuidados de enfermería.

IV. Ejecución de los cuidados de enfermería.

V. Evaluación de los cuidados de enfermería.

1.1. Datos Generales

1.2.-Valoraciòn según dominios

 DOMINIO I: “PROMOCIÓN DE LA SALUD”

La paciente muestra un regular estado de hidratación, ya que no consume tanto líquido.

 DOMINIO 3: “ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO”

Tiene una sola hija, y es viuda, ya que su esposo murió en accidente.

 DOMINIO 9: “AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS”

 DOMINIO 10: “PRINCIPIOS VITALES”

 DOMINIO 11: “SEGURIDAD PROTECCIÓN”

La paciente D.T.G presenta piel seca escamosa. En la escala de NORTON, se encuentra

En su temperatura en el preoperatorio se encuentra normal, sin embargo, en el post

 DOMINIO 12: “CONFORT FÍSICO”

CASO CLÍNICO PACIENTE QUIRÚRGICO

II. POST OPERATORIO:

TRATAMIENTO MÉDICO EN POST OPERATORIO INMEDIATO:

Dominio Alterado Datos significativos Características NANDA

Dominio 9: - Desconoce acerca de la cirugía que le van a realizar, menciona - Llanto

(00146) Situación desconocida

Obesidad (00232) gustan las frutas, ni las verduras, prefiero los

Patrones anormales de la conducta alimentaria

Conocimiento inadecuado de las consecuencias del sedentarismo

Datos significativos Características NANDA

DOMINIO: 11 Seguridad/ - Temperatura corporal de 35.5 º C, escalofríos, - Escalofríos

A continuación, detallamos los signos y síntomas manifestados por la paciente JTC.

Por lo tanto, se concluye el siguiente Diagnóstico:

Paciente D.T.G se identifica con:

A continuación, detallamos los signos y síntomas manifestados por la paciente D.T.G.

Por lo tanto, se concluye el siguiente Diagnóstico:

2.3. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

 DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Clase 2: Respuesta de afrontamiento al estrés

Etiqueta diagnóstica: Ansiedad (00146)

Objetivo: Disminuir la ansiedad del paciente.

DIAGNÓSTICO CRITERIO DE INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓ

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ACTIVIDAD DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO

- Informar al paciente y a la La educación preoperatoria se

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ACTIVIDAD DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO

Objetivo: Hacer que paciente incluya el ejercicio en su vida diaria

DIAGNÓSTICO CRITERIO DE INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓ

INTERVENCIONES DE ACTIVIDAD DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO

- Evaluar las creencias de salud del  La gran importancia de la

Objetivo: Mejorar el estado de respiración del paciente

DIAGNÓSTICO CRITERIO DE INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓ

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ACTIVIDAD DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO

Antinflamatorio

_______