Curso:

INTERNADO HOSPITALARIO

Tema:

Proceso de Atención de Enfermería.

Alumna:

Sosa Vargas alexis anthony

Docente:

Mgtr. Pilar del Carmen Martínez Ampuero

Servicio:
6 – 3 clínica de oficiales hospital centro médico
naval.

2021 - I
INTRODUCCIÓN

El cuidado de enfermería es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos

a la promoción y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos, se lleva a
cabo gracias a la relación de colaboración entre la enfermera y el usuario que incluye
la comunicación interpersonal entre ellos y con otras personas importantes para el
usuario quienes forman parte del sistema de salud.
En tiempos pasados los cuidados de enfermería se realizaban, en forma
intuitiva, no sistematizada, pero con Florencia Nightingale se inició una nueva etapa
profesionalizada en la que progresivamente se han incorporado métodos más
estandarizados científicos y holísticos basados en un conjunto de conocimientos
que permiten tener un juicio y un fundamento para modificar actos de acuerdo con
la necesidad específica de un determinado paciente , esta práctica se realiza
bajo el proceso de atención de Enfermería (PAE), aquel proceso proporciona un
método lógico y racional para que la enfermera organice la información de tal
manera que el cuidado de enfermería sea eficiente y favorable para el paciente;
el PAE se constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta
determinada, todas las fases del proceso están relacionadas entre sí y afecten a todo
y se producen en forma secuencial. La valoración conduce al diagnóstico, a
la planificación, a las intervenciones de enfermería y la evaluación.

En este trabajo de investigación denominado PAE se presentará un caso clínico

real con diagnóstico médico de laparotomía exploratoria la cual se desarrollará
de manera sistematizada los cuidados de enfermería orientado a brindar cuidados
humanizados, holísticos y favorables para la óptima recuperación del paciente.
I. FASE DE VALORACIÓN
1. Datos del Caso
1.1 Datos de Filiación

• Nombre y Apellidos : Eugenia Borja ángeles.

• Edad : 84 años.
• Sexo : FEMENINO.
• Etapa de Vida : Adulta mayor
• Lugar de nacimiento : cercado de lima
• Ocupación : Ama de casa.
• Religión : católico.
• Domicilio : av. Alboreada 1086

1.2 Motivo de ingreso

Paciente refiere que hace 06 días presentaba dolor difuso en abdomen, asociado a
vómitos y malestar general por lo que acudió a emergencia del presente nosocomio, la
cual se le indicó enema evacuante sim embargo la paciente evacuó escasas heces.

1.3 Antecedentes patológicos

1.3.1PERSONALES:
Diabetes Mellitus II.
HTA HACE 5 AÑOS
1.3.2 ANTECEDENTES FAMILIARES
Diabetes Mellitus II (padres)
Otros (niega)
1.4. Dx. Médico

Diabetes Mellitus Insulinoterapia

1.5 Funciones Vitales

T°: 37.5
P.A: 100/60 mmhg
FC: 86 x’
F.R: 22 x’
Sat.O2 : 89%

1.6. Tratamiento (POST QUIRÚRGICO

✓ Dieta líquida hipoglùcida por NSG

✓ Dextrosa 5 % AD 1000 cc + hipersodio 20% (2) kalium (1) 100 cc / h

✓ Ciprofloxacino 400 mg c/12 hrs

✓ Metronizadol 500 mg c/8hrs

✓ Petidina 100 mg c/ 12 hrs

✓ Metamizol 1g c/12 hrs

✓ Dimenhidrinato 50 mg c/ 8 hrs

✓ Nebulización c/ sf c/4hrs

✓ Simeticona 80mg c/ 8hrs

✓ Metoclopramida 10 mg c/ 8hrs

✓ Ibersartan 150 mg c/24 hrs

✓ Furosemida 40 mg ½ amp stat.

✓ CFV + BHE
 2. VALORACION SEGÚN DOMINIOS. DATOS SIGNIFICATIVOS
RECOLECCION DE DATOS.

Dominio 1: Promoción de la Salud

Paciente post operada de LAPARORMIA EXPLORATORIA se encuentra en su unidad postrada sola,
refiere conocer su enfermedad y las complicaciones no presenta dificultad para hablar agrega que
tiene estilos de alimentación no saludables come mucha frituras y carbohidratos.
Hábitos de vida: no tabaco no alcohol.
Dominio 2: Nutrición
Paciente se encuentra con dieta líquida por sng, no presenta edema en miembros superiores ni
inferiores.
Paciente con obesidad.
Paciente refiere” Tengo buen apetito y como todo lo que me dan aquí en el hospital”.
Apetito: normal.
Dificultad para deglutir: No.
Abdomen: distendido blando depresible, a la auscultación ruidos hidroaéreos normales
Dentadura: completa.
Piel: pálida y tibia
La paciente presenta 2 drenajes quirúrgicos y una sonda nasogástrica.

Dominio 3: Eliminación
Paciente en posición supino refiere que hace 5 días que no realiza deposiciones, micción por sondaje
vesical permanente, no presenta ruidos respiratorios anormales tales como sibilantes ni roncantes
campos pulmonares limpios.
Dominio 4: Actividad/ Reposo
ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilización en cama *
Deambula *
Ir al baño/bañarse *
Tomar alimentos *
vestirse *

Paciente refiere no tener problemas para conciliar el sueño no padece de insomnio y no tiene ningún
problema para su autocuidado ni para movilizarse sin ayuda de aparatos ni del personal de enfermería
ni personas que lo rodean. No se observa problemas respiratorios ni cardiovasculares (pulso regular)
la paciente ventila espontáneamente.

Dominio 5: Percepción /Cognición

Paciente se le encuentra en LOTEP no presenta alteraciones en la comunicación ni en el
habla
SEGÚN ESCALA DE GLASGOW 15/15
Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora.
( )1 no responde (* ) 5 orientado mantiene conversación ( *)6 obedece ordenes
( )2 al dolor ( ) 4 confuso ( ) 5 localiza el dolor
( ) 3 a la voz ( ) 3 palabras inapropiadas ( )4 se moviliza
( *)4 espontánea ( ) 2 sonidos incomprendidos ( )3 flexión anormal
( ) 1 no responde ( ) 2 extensión anormal
4 5 6
total 15

Dominio 6: Auto percepción

Paciente refiere” me siento mal cada día, siento que no puedo respirar me falta el aire joven”, asumo
mi enfermedad y todo lo que me está pasando. Paciente expresa con palabras lo que siente, está
consciente, se encuentra intranquila y ansiosa y/o preocupada por no ir a casa, la enfermera de turno
refiere que la paciente es muy colaboradora para su aseo matinal y cuidado personal y su vestimenta
siempre está limpia.

Dominio 7: Rol/ Relaciones

La paciente refiere “tengo una buena relación con mi familia ellos están pendientes de mí, pero solo
viene a verme mi hija, aunque a veces no viene por estar con su pareja.
Dominio 8: Sexualidad
Paciente refiere: “soy viuda, no tengo relaciones sexuales con nadie.
Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia
La paciente refiere tratar de estar tranquila, pero a veces se encuentra con ansiedad por su estancia
hospitalaria y no poder ver su casa y solucionar asuntos familiares y ver cómo están sus nietos.
Dominio 10: Principios vitales
Paciente refiere: “soy católica pero no asisto mucho a la iglesia”.
Dominio 11: Seguridad/ protección
Paciente se encuentra en su unidad en posición supino post operada de eventración abdominal con
una incisión quirúrgica
➢ Integridad cutánea: sí.
➢ Zonas de presión: no presenta.
➢ Catéter periférico: sì presenta.
➢ Procedimientos invasivos: si, intervención quirúrgica. (herida operatoria) CVC, VP.
➢ Sujeciones: no presenta, paciente consciente e independiente.
Control de funciones vitales:
T°: 37.5°c
Pulso: 89 X´
F.R: 22 X´
 P/A: 100/60 mmHg.
Sat O2: 89 % S/ CBN

Dominio 12: Confort

Paciente refiere: “la herida de mi operación no me duele porque ya pasaron varios de mi operación”.
No tengo molestias de mi operación solo me preocupa que no se vaya a infectar y tenga que estar más
tiempo aquí en el hospital. La hija refiere “mi mama lleva varios días sin poder respirar muy bien y los
médicos del hospital no saben la causa exacta, dicen que es covid, pero no están seguros, me preocupa
mi mamá”
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo
La paciente no presenta alteraciones neurológicas tanto cognitivas ni motora

3.- EXAMEN FÍSICO CÉFALO CAUDAL.

a) CABEZA: Normo cefálica.

b) CABELLO: Desordenado, limpio, lacio, corto con canicie, y sin presencia de pediculosis en cuero
cabelludo.

c) CARA:

Fascie: simétrica, sin presencia de edema, ni aumento de la glándula parótida.

Orejas: limpias, sin presencia de cerumen, pabellón auricular normal.
Ojos: simétricos, color café, parpados normales, conjuntivas pálidas, pupilas isocóricas.
Nariz: presenta CBN, fosa nasal permeable, con presencia de sonda nasogástrica, no
adenopatías visibles ni palpables.
Boca: mucosa oral seca, con dentadura incompleta, halitosis leve.
Cuello: simétrico, no presenta dolor al movimiento.

d) TORAX: simétricos, presenta CVC, a la auscultación de ambos campos pulmonares no hay

presencia de ruidos roncantes, ni sibilantes.
e) ABDOMEN: blando depresible depresible-distendido globuloso, no presenta dolor la palpación
superficial. Ligero dolor a la palpación profunda presenta una herida quirúrgica sin secreción
serosa seropurulenta sin gasas, además de aprecia dos drenajes tubulares adheridos a una
bolsa de colostomía respectivamente con contenido seroso.

f) EXTREMIDADES:
 Superiores: Simétricos, sin anomalías, con presencia de vías periféricas, sin presencia
de equimosis ni adenopatías.
Antebrazos: simétricos. No presenta edemas.
Inferiores y superiores: Simétricos, sin presencia de edemas ni adenopatías visibles ni
palpables, muslo y piernas simétricas no se parecía micosis en interdigitales de manos
ni pies.
g) GENITALES: presenta sonda Foley, no se aprecia anomalía ni malformaciones congénitas, en
regular estado de higiene.

DATOS OBJETIVOS: (Situación problemática según valoración de enfermería céfalo-

caudal).

Paciente mujer adulto mayor post – operada mediato con diagnóstico médico :
LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA , se encuentra postrado en su unidad en posición
semi fowler , LOTEP AREG, las funciones vitales no se encuentran en los parámetros
normales(saturación de oxígeno 89%) con Glasgow 15/15, no se evidencia
alteraciones pupilares, recibe apoyo ventilatorio con CBN 4LPM , mucosa oral
hidratada , piel tibia ,hidratada , se aprecia regular estado de higiene corporal , lengua
saburral – pupilosa ,no edéntula , a la entrevista se percibe una halitosis leve , no se
observa presencia de cerumen en oídos , se aprecia una fascie con gestos de dolor
agudo 5 de 10 según escala de EVA.

Cuello móvil sin presencia de adenopatías visibles ni palpables, la paciente presenta

una vía periférica en miembro superior izquierdo con abocath N°22 con jeringa
salinizada.

Se visualiza un abdomen ligeramente distendido – globuloso con presencia de ruidos

hidroaéreos a la auscultación, abdomen blando depresible no reactivo a la palpación
superficial; sí a la palpación profunda, se observa una herida operatoria en con dos
drenes tubulares conectada a bolsa de colostomía respectivamente con secreción
serohemática.

En miembros inferiores no se observa presencia de alteraciones y deformidades

congénitas, ni edemas ni micosis en los interdigitales de manos y de los pies.
Paciente se encuentra sonda Foley para miccionar (800 CC. en 6 hrs).

Paciente refiere “me siento mal cada día, siento que no puedo respirar me falta el aire
joven”, estoy preocupada por no ir a casa llevo días internada”.

3. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS

1. Patrón respiratorio ineficaz F/R situación clínica

actual E/P saturación de oxígeno 89 %.
2. Ansiedad F/R cambios en el estado de su salud E/P
se aprecia una paciente inquieta y preocupada por su
enfermedad.
3. Riesgo de infección F/R procedimientos
invasivos (cvc, vía perifèrica, sonda Foley).
 A. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA.

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
GRUPO DE DATOS EVIDENCIADO POR
ANÁLISIS E FACTOR
SIGNIFICATIVOS POR BASE TEÓRICA PROBLEMA (CARACTERÍSTICAS
INTERPRETACIÓN DE RELACIONADO
DOMINIOS DEFINITORIAS)
DATOS
DATOS OBJETIVOS: DIFICULTAD RESPIRATORIA La paciente se encuentra en su Patrón Situación clínica Saturación de oxígeno
Es una afección pulmonar cama en posición supino recibe respiratorio actual 89%.
Paciente recibe oxigenoterapia potencialmente mortal
de bajo flujo con cánula, varios
apoyo ventilatorio de bajo flujo ineficaz
días.
que impide la llegada de con cánula Binasal 4 litros por
suficiente oxígeno a la minuto, hasta le fecha no
Saturación de oxígeno de 89% sangre. encuentra la etiología del
espontaneo, causa idiopática. mismo.
Inspiración y/o espiración que
DATOS SUBJETIVOS.
no proporciona una adecuada
ventilación.
La paciente refiere: “me siento
mal cada día, siento que no
puedo respirar me falta el aire
joven”

DOMINIO 4:

Actividad / reposo

CLASE 4:

Respuestas
cardiovasculares /
pulmonares.
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
SEÑALES (DOMINIO- CLASE) DEDUCCION/BASE TEORICA ANALISIS E PROBLEMA FACTOR RELACIONADO EVIDENCIADO POR
INTERPRETACION
ANSIEDAD se aprecia una
DATOS OBJETIVOS: ANSIEDAD CAMBIOS
EN EL paciente
DEFINICIÓN: La ansiedad es una emoción La paciente se
Paciente se encuentra normal que se experimenta en situaciones ESTADO DE inquieta y
preocupada por su estancia en las que el sujeto se siente amenazado encuentra en un estado SU SALUD
prolongada hospitalaria, por un peligro externo o interno. Que se de preocupación y/o preocupada
miedo a que no mejore. diferencia entre miedo (el sujeto conoce el ansiedad debido a su
por su
objeto externo y delimitado que le
DATOS SUBJETIVOS. prolongada estancia en
amenaza y se prepara para responder) y enfermedad.
ansiedad (el sujeto desconoce el objeto, el hospital además
La paciente refiere deseos de siendo la amenaza interna y existiendo una refiere que desea irse a
irse a casa a ver a sus dificultad en la elaboración de la casa para ver a sus
familiares. respuesta). La ansiedad es anormal
familiares sobre todo a
cuando es desproporcionada y
demasiado prolongada para el estímulo su hija para ayudarla a
DOMINIO 9: Desencadenante. solucionar problemas
personales.
Afrontamiento/tolerancia
al estrés

CLASE 2:

Respuestas de
afrontamiento.
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
SEÑALES (DOMINIO- DEDUCCION/BASE TEORICA ANALISIS E FACTOR
PROBLEMA EVIDENCIADO
CLASE) INTERPRETACION RELACIONADO
POR

DATOS OBJETIVOS: Vía central: acceso a la vena del

paciente al ingreso de La presencia de estos
CVC procedimientos
medicamentos.
SF invasivos son una
VP puerta de ingreso
SNG SNG: Tubo de látex aprox. 30cm para agentes Riego de procedimientos
que sirve para el ingreso de patógenos que infección invasivos.
alimentos. puedan producir una
SONDA FOLEY: infección
intrahospitalaria.
Tubo de látex que sirve para la
DOMINIO 11 salida de ORINA.
Seguridad y protección

CLASE 1.

INFECCIÒN.
 A. PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICOS DE
OBJETIVOS/CRITERIOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CRITERIO DE
ENFERMERÍA
DE RESULTADO DE ENFERMERÍA CIENTIFICO EVALUACIÓN
(PRIORIZADOS)
Educar al paciente sobre Permite la colaboración de la Objetivo no logrado
los procedimientos a paciente queda en su
paciente.
Patrón respiratorio Recuperar el patrón realizar. unidad con apoyo
Mejora le ventilación
respiratorio normal con ventilatorio de cánula
Verificar la pulmonar.
ineficaz F/R situación las intervenciones de permeabilidad de la cbn
Binasal.
enfermería durante el 4lpm.
clínica actual E/P turno de 12 hrs. Para facilitar el buen
Mantener vías aéreas intercambio gaseoso y por
saturación de permeables.
ende mejorar la respiración.
Monitorear fv (FR: Permitirá modificar las
oxígeno 89 %. frecuencia, ritmo y intervenciones y estar
`profundidad,
saturación de oxígeno preparados para cual
>95 %) eventualidad mèdica.
Mejora la expansión pulmonar
Colocar al paciente en
posición fowler. permitiendo una mejor
respiración.
Permitirá realizar otros
Comunicar al médico
cualquier alteración procedimientos más
respiratoria de complejos, por ejemplo:
consideración.
dispositivos de alto flujo etc.…
Es un documento legal que nos
Registrar las deslinda de cualquier
intervenciones responsabilidad, es el resumen de
realizadas todas las intervenciones
realizadas por la enfermera.
 DIAGNOSTICOS DE
ENFERMRÍA OBJETIVOS/CRITERIOS INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CRITERIO DE
(PRORIZADOS) DE RESULTADO ENFERMERÍA CIENTIFICO EVALUACIÓN

Valorar el nivel de ansiedad Permite valorar e identificar el

ANSIEDAD F/R Disminuir el grado de la paciente (leve, grado de ansiedad y angustia.
Objetivo
moderada, severa).
CAMBIOS EN EL de ansiedad de la logrado
paciente con paciente se
ESTADO DE SU SALUD muestra
cuidados de Proporcionar un Ayuda a que el paciente se tranquila en su
E/P se aprecia una enfermería durante ambiente tranquilo. tranquilice. unidad.
el turno de 12
paciente inquieta y horas.
Permite que el familiar conozca la
Brindar educación sobre la causa de la enfermedad, así
preocupada por su enfermedad, tratamiento y podrá colaborar con los
procedimientos que se le Procedimientos a
enfermedad. realizaran. realizarse.

Proporcionar apoyo emocional. Facilita tranquilidad al

paciente y al familiar.

Brindar comodidad y confort

 DIAGNOSTICOS DE OBJETIVOS/CRITERIOS INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CRITERIO DE
ENFERMRÍA DE RESULTADO ENFERMERÍA CIENTIFICO EVALUACIÓN
(PRORIZADOS)
-Control de signos vitales. -Ayudará a verificar
parámetros normales. Objetivo logrado
-Evitará el ingreso de agentes no se aprecia
-Manipular accesos invasivos con
signos de
guantes estériles y medidas correctas patógenos ya que los
Riesgo de Evitar que el procedimientos son altamente
infección.
de bioseguridad y asepsia.
paciente sea focos infecciosos.
infección R/C
invadido por -Limpiar diariamente con soluciones
-El uso de soluciones
biomédicas erradicará
procedimientos agentes biomédicas la vía central.
agentes patógenos en la vía
patógenos. central.
invasivos. -Mantener la vía central en buen estado
Cambiar las sondas cada tiempo Para evitar complicaciones
determinado. por deterioro de la sonda.

Verificar la permeabilidad de la vía

Para estar alerta ante
central
cualquier complicación .
-Administrar antibióticos como
profiláctico según indicación mèdica.
-evitará daño por bacterias
ante posible ingreso al
organismo del paciente.
7. FASE DE EVALUACIÓN

• Objetivo no logrado paciente queda en su unidad con

apoyo ventilatorio con cánula Binasal.
• Objetivo logrado paciente se muestra tranquila en su
unidad.

• Objetivo logrado, no se aprecia signos de infección.