INTRODUCCION

PRIMERA PARTE

Realiza un informe donde presentes el historial clínico y la semiología del

diagnóstico psicológico, toma en cuenta el uso del genograma, escala de
medición y valora los criterios del DSM-5.

DATOS GENERALES:

Nombre: J.M.R (Johan)

Edad: 21 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Escolaridad: Secundaria incompleta (4to)
Ocupación: Ninguna.
Estado civil: Soltero.
Religión: Ninguna
Procedencia: Santo Domingo
Residencia: Bayona, Santo Domingo Oeste
Informante: Madre.
Objetivo: Aclaración diagnóstica.
 HISTORIA DEL CASO

MOTIVOS DE CONSULTA:

“No sale de su habitación”.

“Casi no duerme”.

“Se le ve triste”.

“Dice que quiere acabar con su vida”.

“Casi no come”.

“Se aísla”.

“Dice que su vida no tiene sentido”.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Refiere informante (madre) que paciente se encontraba en ausencia de

sintomatología de enfermedad hasta hace aproximadamente 2 años que inicia el
cuadro clínico cuando se le ve quedarse en su habitación durante largas horas sin
salir a nada, ni siquiera a ingerir alimentos tanto sólidos como líquidos, solamente
alimentándose cuando se le lleva comida a su cuarto, durando largas horas jugando
video juegos, chateando y viendo videos, todo esto desde su computadora , algo que
no era usual en él, saliendo de la habitación para realizar actividades que no se
pueden hacer en su habitación, como por ejemplo, bañarse y al ser cuestionado este
dice que es lo único que le gusta hacer, de igual tiempo de evolución se le ha visto
disminuir sus horas de sueño, durmiendo de 2 a 3 horas en la madrugada,
quedándose despierto realizando cosas en la computadora que informante no sabe
especificar y al ser cuestionado este no ofrece detalles, aunado a esto se le ha visto
cabizbajo y sin ánimos la mayor parte del día, viéndosele irrumpir en llanto sin ningún
motivo aparente y al ser cuestionado dice que se siente triste, y no ofrece detalles al
respecto.
 También se le ha escuchado decir que todo está mal y que desea acabar con
su vida sin dar más detalles, motivos por los cuales es llevado a un centro de salud
de su comunidad donde es visto por médico psiquiatra, no ingresado, no TEC,
medicado con psicofármacos tipo Clonazepam en dosis y frecuencia desconocido por
informante, manteniendo igual dinámica. Sin remisión de los síntomas con reinserción
social (protegida) más no académica.

De 2 meses de evolución cuadro clínico se exacerba porque se le ha visto

disminuir la ingesta de alimentos sólidos y líquidos, solamente comiendo porciones
pequeñas, algo que no es usual en él, y al ser cuestionado dice que no tiene apetito.
También informante refiere que paciente no sale de la casa, ni siquiera para realizar
mandados ni atender el negocio de la familia, algo que el hacía a pesar de su
enfermedad psiquiátrica actual, al punto de no salir de su habitación, ni siquiera para
higienizarse, durando varios días sin asearse y al ser cuestionado este dice que no
tiene deseos de nada. De 2 semanas de evolución se le ha escuchado decir que
quiere acabar con su vida ya que este dice que su vida no tiene sentido, al ser
cuestionado no ofrece más detalles, motivos por los cuales es traído a nuestro centro
de salud para evaluación y manejo.

Estresor aparente: desconocido por informante.

HISTORIA PSIQUIÁTRICA ANTERIOR:

Negados por informante.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

Niñez: Neurofibromatosis, diagnosticado a los 5 años, dándose seguimiento desde

ese entonces con dermatología.

Adolescencia: negados por informante.

Adultez: enfermedad psiquiátrica actual

Antecedentes hospitalarios: negados por informante

Antecedentes quirúrgicos: paciente se ha sometido a exéresis de los

neurofibromas en varias ocasiones en todo su cuerpo, principalmente glande y cara.

Traumáticos: Negados por informante.

Transfusionales y alérgicos: Negados por informante.

Medicamentosos: Clonazepam en dosis y frecuencia desconocido por informante.

Reacciones medicamentosas: Dipirona.

ESFERA PSICOSEXUAL.

• Inicio vida sexual activa: no iniciada según informante.

• Relaciones formales: 0
• Relaciones informales: 0
• Relaciones homosexuales: negado por informante.
• ETS: negado por informante.
• Abuso sexual: negados por informante
HISTORIA PSIQUIÁTRICA FAMILIAR:

Prima materna: Polo afectivo (Logorrea, agresividad).

DESARROLLO PSICOMOTOR

Hito Edad

Gateó 6meses.

Caminó 9 meses

Primeras palabras 12 meses

Control esfínteres (vesical y rectal) 24 meses.

Curva Vital:

Producto único, fruto de unión consensuada entre madre (comerciante) y padre

(comerciante), embarazo planificado y deseado, que contó con chequeos prenatales
regulares en institución pública, culminando en parto eutócico a término (37
semanas), en institución pública sin eventualidades, ocupando el cuarto lugar de 5
hermanos (1 femenina y 4 masculinos).

Niñez: descrito como un niño tranquilo, muy inteligente, cariñoso, de buenas

relaciones interpersonales, quien disfrutaba de jugar con compañeros coetáneos y
que mostraba iniciativa e interés en las actividades lúdicas. Inicia actividad
académica a los 5 años, en institución privada. Descrito por el profesorado como buen
estudiante y con actitudes para el dibujo y artes plásticas, aprobando todas sus
asignaturas con notas entre 80-90 puntos. A la edad de 5 años empiezan a salirle
neurofibromas en toda la piel y extensión corporal, siendo llevado a centro
dermatológico donde es diagnosticado con Neurofibromatosis.
A raíz de este empieza a sentirse mal y es víctima de bullying por parte de sus
coetáneos. Su rendimiento escolar empezó a bajar, repitiendo el 3ro de básica. El
profesorado alegó que no se sentía motivado para trabajar y hacer tareas. En una
ocasión tuvo una trifulca con compañero que terminó en expulsión de paciente de
institución educativa, siendo inscrito en otra institución manteniendo igual dinámica
hasta la adolescencia. Es esta etapa fue criado por su madre y su padre, sin datos
que resaltar.

Adolescencia: descrito como un joven inteligente, pero muy holgazán, poco

interesado en sus tareas y actividades académicas. A los 14 años inicia la secundaria,
descrito por los maestros como muy inteligente, pero sin motivación para realizar las
clases y para hacer tareas, sacando notas entre 70 y 80 puntos. Siendo víctima de
bullying por sus coetáneos, víctima de malos tratos por parte sus compañeros
tildándolo de raro. Dejó de tener amistades, volcando su atención a la informática
durando horas en su computadora después de llegar de la escuela. Reprueba el 3ro
de barchillerato, el profesorado alega que no hizo ningún tipo de trabajo ni esfuerzo,
por lo que es cambiado de centro educativo, pasando de curso. Pero a raíz del cambio
de modalidad de las clases a virtual, paciente deja de seguir las clases del 4to de
bachillerato alegando que es muy difícil para él, por lo que abandona estudios.
Mantiene igual dinámica hasta llegar a la adultez.

Adultez: inicio de enfermedad psiquiátrica actual.

Nota: Refiere madre que después de que la dermatóloga le dijo al paciente que la
enfermedad que padece, Neurofibromatosis, no tiene cura, se ha sentido mucho peor.
Al punto de casi no salir de su casa. Esto fue hace aproximadamente 3 años.

Nota: Profesorado siempre ha alegado que paciente tiene habilidades cognitivas

altas, pero el mismo se niega a seguir trabajando y cumplir con las actividades y
asignaciones de la institución educativa.
Nota: Después de inicio de enfermedad actual paciente solamente ha tenido
amistades con personas desde los medios electrónicos (Móviles, computadoras) y
usa las redes sociales para conocer personas nuevas.

Percepción familiar

“Tranquilo y obediente”.

Autopercepción:

“Alguien que necesita ayuda”.

Hábitos Tóxicos:

Café: 2 tazas diarias, desde la juventud, en uso actual.

Alcohol: negados por informante

Tabaco: negados por informante.

Té, tisana: negado por informante.

Sustancias ilícitas: negados por informante.

Otros: negados por informante.

Examen Físico:

Paciente orientado en tiempo, persona y espacio, eupneico, afebril e hidratado,

quien maneja los siguientes signos vitales:

TA: 120/80 mmHg FC: 81 lpm FR: 18 pm Temp: 37°C

Piel y faneras: Se observan pápulas y nódulos en toda la piel, de consistencia
dura, así como manchas hipercrómicas de color pardo de tamaño variable en todo
el cuerpo (manchas cafés con leche).

Analíticas:

Hemograma 08-3-2022.

Parámetros Resultados

4.71x
WBC
10e3/uL

HGB 14.3 g/Dl

HCT 40.1%

RBC 5.3x 10e6/uL

MCV 75 fL

MCH 26.7 pg

MCHC 35.7 g/dL

PLT 189 10e3/uL

Neut 69.5%

Linf 21%

Baso 0.2%
Química 08-3-
Resultados
2022

Glicemia 99 mg/dl

Urea 9 mg/dL

Creatinina 0.8 mg/dL

Colesterol total 106 mg/dL

HDL 41 mg/dl

LDL 65 mg/dl

VLDL 22mg/dl

Triglicéridos 75 mg/dL

Fosfatasa alcalina 140 U/L

TGO 15 U/L

TGP 26 U/L

Ácido úrico 4.5 mg/dL

Proteínas Totales 6.7-g/dL

Albúmina 3.8-g/dL

Bilirrubina total 0.6mg/dl

Bilirrubina directa 0.1mg/dl

Bilirrubina
0.5mg/dl
indirecta
Examen Orina 8-3-2022.

Parámetros Resultados

Color Amarillo

Olor SG

Ligero
Aspecto
Turbio

PH 5.0

Densidad 1,050

Proteínas Negativo

Glucosa Negativo

Acetona Negativo

Sangre oculta Negativo.

Pigmentos
Negativo
biliares

Urobilinogeno Negativo

Leucocitos 4-6 p/c

Hematíes 0-2 p/c

Células
Negativo
epiteliales

Bacterias Algunas
PANEL 5:

Anfetaminas: negativo.

Benzodiacepinas: negativo

Cocaína: negativo.

Éxtasis: negativo.

Cannabinoides: negativo

Opiáceos: negativo.

SEROLOGÍA Y ENDOCRINOLOGIA:

Pruebas virales (HIV, HbsAg, HVC): Negativas.

Pruebas tiroideas: T3: 1.07, T4: 9.59 TSH: 0.80.

VDRL: No Reactivo.

ESTUDIOS DE IMÁGENES:

Radiografía de tórax PA: sin evidencia de patología.

Tomografía axial computarizada de cráneo: Quiste subaracnoideo temporal

izquierdo.

Resonancia Magnética: Quiste subaracnoideo temporal izquierdo.

Electrocardiograma: sin patología aparente.

Electroencefalograma: trazado vigilia puede considerarse como normal

PSICOMETRIA:

Actitud ante las pruebas:

Su actitud fue totalmente evasiva, para responder cualquier pregunta miraba a su

madre, saqué a la madre del consultorio para ver si él se soltaba y nada. Se le realizó
las pruebas con una rapidez increíble.

Resultados del test de la figura Humana:

Síntomas de debilidad mental, síntomas de agresividad y tendencias verbales

sádicas, infantilismo, posible deficiencia mental, expresión de actividad sexual
femenina.

Problemas de comunicación, inmadurez, deficiencia mental, regresión, incapacidad

de controlar los impulsos, contacto social débil, agresión infantil, preocupación sexual.

Bajo nivel mental, adolescencia, disgregación o torpeza mental, preocupación

somática, sentimiento de inferioridad corporal, inmadurez emocional, falta de
coordinación o ansiedad. Bajo nivel de energía, yo disminuido, regresión o deterioro,
inseguridad, interacción defensiva, disociación crónica.

Resultados del test bajo la lluvia:

Timidez, aplastamiento, no reconocimiento, auto desvalorización, inseguridades,

temores. Retraimiento, sentimiento de inadecuación, sentimiento de inferioridad,
dependencia. Defensas pobres, comportamientos maniacos, rasgos psicóticos,
reducción de ideales del mundo intelectual, del razonamiento. pobreza de ideas,
estrechez de criterio, tensión, ansiedad, ansiedad, timidez, ocultamiento, falta de
sinceridad, desubicación, rasgos depresivos.
Pobreza intelectual, falta de riqueza imaginativa, desgano, indecisión, abulia,
depresión en algún aspecto de la vida. Presión, amenaza, hostilidad del medio al cual
debe enfrentarse el sujeto, excesiva protección y defensa, fabulación, retraimiento
inseguridad, signos de evasión, falta de compromiso, infantilismo, no darse a conocer.

Conclusión:

Los resultados más sobresalientes de las pruebas nos hablan de una posible
deficiencia mental, depresión, regresión del pensamiento. También una falta de
compromiso más una evasión la cual la confirmamos en la entrevista realizada, solo
hablaba lo imprescindible, además para todo miraba a su madre y se cerró cuando le
pedí a la madre que saliera del consultorio.

Recomendación:

Sería prudente una evolución a nivel neurológico, también realizarle unas pruebas de
personalidad.

Exámenes Mentales

Primer examen mental (10/112022):

Paciente frente a entrevistador, en sala de urgencias de psiquiatría, vestido y

calzado de acuerdo con sus posibilidades económicas, de aspecto extraño, orientado
en tiempo, espacio y persona de actitud evasiva, quien responde:

(Motivo de consulta): “Porque me gustan los niños de 14 y 15 años”.

(¿Me podría explicar eso?): “Hubo una persona que le confesé eso y me dijo eso”.

(¿Quién?): “Una persona que era mi amigo”.

(¿Qué pasó con esa persona?): “El filtró eso por internet y me hizo sentir muy mal”.

(¿Cómo lo filtró?): “Lo puso en su twitter”.

(¿Usted la conoce a esa persona?): “Si”.

(¿De dónde?): “De twitter”.

(¿Nunca lo ha visto?): “Por fotos”.

(¿Ellos lo conocen a usted?): “No”.

(¿Ha tenido relaciones con esos niños?): “No”.

(¿Los conoce físicamente?): “No”.

(¿De dónde son ellos?): “Uno es de México y otro de Argentina”.

(¿Todas las cosas que habla con ellos son por la PC?): “Si”.

(¿Con cuantas personas usted ha tenido una relación así?): “5 o 6 no se”

(¿Por qué dice que le gustan los niños?): “Porque ellos me tratan bien y son
amables conmigo”.

(¿Ha tenido contacto físico con ellos?): “No”.

(¿Le han mandado fotos?): “No”.

(Ánimo): “Mal”.

(¿Por qué?): “Por la filtración”

(¿Cuándo pasó eso?): “Hace como 2 semanas”.

(¿Se ha sentido peor después de eso?): “Si”.

(Ánimo del 1 al 10): “4 de ánimo”.

(¿Qué le falta para llegar al 10?): “Sanarme”.

(¿Sanarse de qué?): “De lo que ya le dije”.

(¿Se siente cómodo con las preguntas?): (Paciente hace una seña con la mano
derecha de más o menos).

(¿Quiere continuar con las preguntas?): (Paciente asiente afirmativamente con la

cabeza).

(Tristeza): “Si”.

(¿Por qué?): “Por lo que pasó”.

(Llanto): “No”.

(Culpa): “Si”.

(¿Por qué?): “Por lo que paso, me siento culpable”

(¿Por qué se siente culpable?) “Por lo que le dije”

(Anhedonia): “Un poco”.

(HE) “Dejé de usar la computadora”.

(Desesperanza): “No”.

(Nihilismo): “A veces”.

(¿Me podría explicar eso?): “Paciente no responde”.

(Minusvalía): “A mí las cosas nunca me salen bien”.

(Sensación de vacío): “No”.

(Energía): “Normal”.

(Delirio de Cotard): “No”.

(Pensamiento de muerte): “Sí, lo he pensado mucho”.

(¿Qué cosas piensa?): “Por mi situación”.

(¿Siente que lo han traicionado?): “Si”.

(Paciente no responde cuando le preguntan sobre el tema).

(Ideas e intento suicida): “Si, lo he pensado muchas veces”.

(¿Lo ha intentado?): “No, pensé en ahorcarme hace como 2 semanas, pero después
me arrepentí”.

(¿Qué pasó?): “Me sentía muy triste, pensé en ahorcarme, pero después se me
quitó”.

(¿Lo ha pensado antes?): “Si, como 4 veces, pero me arrepiento después”.

(¿Por qué se arrepiente?): (Paciente se queda viendo al piso y no responde más

preguntas).
(¿Se siente cómodo con las preguntas?): “Si”.

(Irritabilidad): “No”.

(Agresividad): “No”.

(Patrón de sueño): “Últimamente no, no duermo, me quedo despierto”.

(Patrón alimentario): “A veces”.

(Libido): “No tengo deseos”

(¿Desde cuándo?): “Desde hace semanas”.

(¿Por qué?): (Paciente no responde).

(Alucinaciones auditivas): “Escucho una voz”.

(¿Qué le dice esa voz?): “Tranquilo todo saldrá bien y sigue adelante”.

(¿Dónde la escucha?): “En mi mente”.

(¿Cuántas voces son?): “Una”.

(¿Desde cuándo la escucha?): “Como desde octubre”.

(¿La ha dejado de escuchar?): “Si, desde hace unos días”.

(Delirio de persecución): “No”.

(Ideas megalomaníacas): “No”.

(Ideas de referencia): “No”.

(Robo de pensamiento): “No”.

(Lectura de pensamiento): “No”.

(Control de pensamiento): “No”.

(Inserción de pensamientos): “No”.

(Ansiedad): “Si”.

(Otros síntomas de ansiedad): “Palpitaciones”.

(¿Desde cuándo?): “Desde hace mucho”.

(¿Existe algún motivo que lo haga sentirse así?): (Paciente no responde).

(Sustancias): “No”.

(Comportamiento adictivos): “Si, me gustan mucho los video juegos y ver videos
en YouTube”.

(¿Hace alguna otra cosa aparte de eso?): “No”.

(¿Por qué?): “Me da flojera”.

(HE): “Ya no me siento cómodo con las preguntas doctor”.

Resumen de examen mental

Paciente con lenguaje en tono bajo, curso adecuado, discurso coherente,

ánimo hipotímico, afecto congruente, quien admite síntomas en polo afectivo
(Tristeza, anhedonia, minusvalía, pensamiento de muerte, ideación suicida, libido
disminuida), en polo ansioso (palpitaciones) comportamiento adictivo (video juegos),
quien utiliza como mecanismo de defensa la racionalización, quien se niega a seguir
respondiendo cuestionantes por lo que se aplaza resto de la entrevista.

Nota: Se intentó realizar varias entrevistas en el trascurso de la semana, pero

paciente refería no sentirse cómodo. El paciente acudió de manera periódica (2 veces
por semana) al departamento de psiquiatría. Solamente se habla de cosas de interés
del paciente, como video juegos y animé.

Segundo examen mental (12/11/2022),

Paciente frente a entrevistador, en sala de urgencias de psiquiatría, vestido y

calzado de acuerdo con sus posibilidades económicas, de aspecto extraño, orientado
en tiempo, espacio y persona de actitud evasiva, quien responde:
(Motivo de consulta): ¨Por lo que dije la última vez¨.

(¿Qué tipo de porno es que usted ve?): ¨Normal ¨.

(¿Cuál? ¿Hentai?): “Paciente asiente con su cabeza”.

(¿De chicos, de chicas o de otra cosa?): “De chicas”.

(¿Con eso se masturba?): “Si”.

(¿Cuándo fue la última vez que se masturbó?): “Hace mucho ya, no tengo deseos”.

(¿Le excita ver fotos de niños?): “No”.

(¿Por qué dice que le gustan los niños?): “Porque me tratan bien”.

(¿Qué hacen que lo tratan bien?): “Son gentiles y amables”.

(¿Le gustan las mujeres o los hombres?): “La segunda opción”.

(Con la gente del internet que se ha relacionado ¿Qué edad tienen?): “Mas o
menos eso 15 y 16 años”.

(¿Ha tenido algún contacto físico con alguno de esas personas?): “No”

(¿Ha visto fotos de ellos?): “No”.

(¿Cómo sabe que le gustan?): “No sé”.

(¿De qué parte del internet es que los conoce?): “De unos grupos de Discord de
animé”.

(¿Ha hecho algo con ellos?): “Nada, solo hablar”.

(¿Hablar de qué?): “De cosas”.

(¿De cuáles cosas?): “Paciente no responde”.

(¿Qué es lo que le gusta?): “No sé”.

(¿Se siente cómodo con las preguntas?): “Paciente hace una seña con la mano
derecha de más o menos”.

(¿Quiere seguir respondiendo?): “Si”.

(¿Usted evita sitios donde siente que lo pueden criticar o rechazar?): “Si, por eso
no me gusta mucho salir”.

(¿Desde cuándo se sientes así?): “Desde hace mucho, no recuerdo”.

(¿Le preocupa mucho la crítica?): “Si”.

(¿Se ve así mismo como un inadaptado social?): “Paciente hace una seña con la
mano derecha de más o menos”.

(¿Cómo se siente al conocer gente nueva?): “Me da mucha angustia, me da

nervios”.

(¿Por qué se siente así?): “No sé”.

(¿Cómo se relaciona con la gente?): “Espero a que me hablen o yo les hablo y veo
si son bien”.

(Ánimo): ¨bien¨.

(¿Del 1 al 10 como usted se siente?): ¨7¨.

(¿Por qué?): (Paciente no responde).

(¿Qué usted entiende que le falta para llegar al 10?): (Paciente no responde).

(Tristeza): ¨Ya no¨.

(¿Qué ha pasado en los últimos días?): ¨Me he sentido mejor, la medicación me

hace dormir y comer bien¨.

(Llanto): ¨No¨.

(Culpa): ¨Si, por lo que paso¨.

(Anhedonia): ¨No¨.

(Desesperanza): ¨No¨.

(Nihilismo): ¨No¨.

(Minusvalía): ¨Igual¨.

(Sensación de vacío): ¨No¨.

(Energía): ¨No¨.
(Delirio de Cotard): ¨No¨.

(Pensamientos de muerte): ¨No¨.

(Ideas e intentos suicidas): ¨Antes, ya no¨.

(Ideas e intento homicida): ¨No¨.

(Irritabilidad): ¨No¨.

(Agresividad): “No”.

(Patrón de sueño): “Bien”.

(Patrón alimentario): “Bien”.

(Libido): “En el suelo”.

(HE): “No me da deseos”.

(Alucinaciones auditivas): “Lo que dije la última vez, ya no la escucho”.

(Delirio de persecución): “No”.

(Idea megalomaníacas): “No”.

(Ideas de referencia): “No”.

(Robo de pensamiento): “No”.

(Lectura de pensamiento): “No”.

(Inserción de pensamiento): “No”.

(Ansiedad): “Un poco”.

(¿Cuándo?): “Cuando conozco a alguien nuevo”

(¿Qué te pasa?): “Me pongo nervioso”

(Otros síntomas de ansiedad): “La taquicardia”

(¿Desde cuándo?): “Desde hace mucho”.

(Sustancias): “No”

(Comportamientos adictivos): “Tuve que volver a instalar la computadora”.

(¿Por qué?): “Me sentía raro sin ella”.

(¿Qué hace en ella ahora?): “Jugar GTA San Andréas”.

(¿Usted hace otra cosa aparte de jugar?): “No, me da flojera”.

(HE): “Ya no me siento cómodo Doctor”.

Resumen de examen mental

Paciente con lenguaje en tono bajo y curso adecuado, discurso coherente,

ánimo eutímico, afecto congruente quien admite síntomas en polo afectivo (Tristeza
(pasado), culpa (pasado), ideación suicida (pasado), minusvalía, disminución de la
libido), polo ansioso (taquicardia), comportamiento adictivo (video juegos), quien
utiliza como mecanismo de defensa la racionalización, quien se niega a seguir
respondiendo cuestionantes por lo que se aplaza resto de la entrevista.

Nota: El paciente no es muy asertivo en decir las cosas que siente y no se siente
cómodo de hablar de las cosas que él piensa y hace. A pesar de eso se ha podido
constatar en las entrevistas periódicas, que el paciente invierte gran parte de su
tiempo en jugar video juegos en la computadora. Al punto de que ha admitido dejar
de hacer cosas como, comer y bañarse. También ha admitido que realmente ha
deseado tener un contacto físico con las personas, pero él se siente incómodo y no
sabe explicarse así mismo que le pasa. Ha admitido que tiene planes de ser
meteorólogo y que quiere mejorar todo, pero le da mucha flojera tratar de empezar
hacer algo.
FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA

Frente a paciente de sexo masculino de 21 años de raza mestiza, procedente Santo

Domingo, quien reside en Bayona, actualmente desempleado, quien convive con su
madre, padre y hermano, cuyos motivos de consultas son: aislamiento, insomnio de
mantenimiento, hiporexia, tristeza e ideación suicida.

Resumen de primer examen mental (10/11/2022):

Paciente con lenguaje en tono bajo, curso adecuado, discurso coherente,

ánimo hipotímico, afecto congruente, quien admite síntomas en polo afectivo
(Tristeza, anhedonia, minusvalía, pensamiento de muerte, ideación suicida, libido
disminuida), en polo ansioso (palpitaciones) comportamiento adictivo (video juegos),
quien utiliza como mecanismo de defensa la racionalización, quien se niega a seguir
respondiendo cuestionantes por lo que se aplaza resto de la entrevista.

Resumen de segundo examen mental (12/11/2021):

Paciente con lenguaje en tono bajo y curso adecuado, discurso coherente,

ánimo eutímico, afecto congruente quien admite síntomas en polo afectivo (Tristeza
(pasado), culpa (pasado), ideación suicida (pasado), minusvalía, disminución de la
libido), polo ansioso (taquicardia), comportamiento adictivo (video juegos), quien
utiliza como mecanismo de defensa la racionalización, quien se niega a seguir
respondiendo cuestionantes por lo que se aplaza resto de la entrevista.
FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA

Ante una sintomatología que ha generado un malestar clínicamente significativo,

provocando disfunción psicosocial y familiar como consecuencia, y habiéndose
evidenciado sintomatología observada por el familiar, nos planteamos los siguientes
diagnósticos:

• Trastorno de personalidad evitativa (CIE-11 6D10).

• Trastorno mixto de ansiedad y depresión (CIE-11 6173)

• Trastorno por uso de Video Juegos (CIE-11 6C51.Z).

• Enfermedad de Von Recklinghausen (Neurofibromatosis tipo 1) (CIE-

11 LD2D.1).

TRATAMIENTO:

• Paroxetina 20 mg 1-0-0 v.o.

• Bupropion 150 mg 1-0-0 v.o.
• Clonazepam 1 mg/ml 2 gotas- 2 gotas -5 gotas v.o.

PRONÓSTICO:

• Reservado
CONSIDERACIONES:

Psicoterapia: depende de que el médico consiga una alianza con los pacientes. A
medida que logra la confianza, debe adoptar una actitud de aceptación de los miedos
del paciente (en especial, el miedo al rechazo). El terapeuta incita al paciente a abrirse
al mundo y asumir lo que percibe como grandes riesgos de humillación, rechazo y
fracaso. Pero debe ser muy precavido cuando da instrucciones para ejercitar nuevas
habilidades sociales fuera del marco terapéutico; un fracaso puede reforzar la siempre
baja autoestima del paciente.

Terapia de grupo: ayuda al paciente a entender las consecuencias de su sensibilidad

al rechazo sobre sí mismos y sobre los demás. El entrenamiento asertivo o
reafirmación personal es un procedimiento de terapia conductista que permite
enseñar a los pacientes a expresar sus necesidades abiertamente y a mejorar su
autoestima.

Terapia cognitivo conductual: esta le enseñaría al paciente que tanto los

pensamientos como las conductas tienen un impacto sobre él y sobre su entorno, por
lo que el objetivo de este tipo de terapia es identificar y evaluar los comportamientos
aprendidos, así como las dinámicas de pensamiento negativas para modificarlos de
una forma efectiva y adaptativa.

• Referido a Reside.

• Realizar MPPI.

• Seguir Dermatología.

• Seguir por Neurología.

 SEGUNDA PARTE

Tabla comparativa con los siguientes aspectos:

a) Trastorno de conducta: Trastorno de oposición desafiante y
delincuencia juvenil.

Trastorno de Oposición Delincuencia Juvenil

Desafiante
-Es un patrón de
comportamiento
desobediente, hostil y
desafiante hacia figuras de
autoridad.
-Este trastorno es más
frecuente en los niños que en
las niñas.
-Este trastorno se inicia
generalmente hacia los 8
años. Sin embargo, puede
empezar incluso en los años
de preescolar. Se piensa que
el trastorno es causado por
una combinación de factores
biológicos y psicosociales.
-Para encajar dentro de este
diagnóstico, el patrón debe
durar al menos 6 meses y
debe traspasar los límites del en una estrategia de sobrevivencia
mal comportamiento normal
de la infancia.
-El patrón de
comportamientos debe ser
diferente de los de otros niños digna, inclusiva e igualitaria velando
de más o menos la misma
edad y nivel de desarrollo. El
comportamiento debe llevar a
problemas significativos en la
escuela o las actividades
sociales.
-Comprende los delitos que cometen
los menores de edad.
-Algunos de los factores son:
Índices de desempleo
Índice de integración familiar
Índice de drogadicción
Índice de escolaridad
Ineficiencia de las autoridades
Impulsos hacia el deporte
-La delincuencia juvenil genera una
sociedad violenta que degenera de la
opresión y la injusticia, donde la
sociedad es incapaz de garantizar a
sus niños y jóvenes sus derechos
universales declarados en la
Asamblea General de las Naciones
Unidas.
-La delincuencia juvenil se transforma
juvenil siendo parte de una cultura de
conflictos familiares, sociales,
económicos y políticos. La sociedad
tiene el deber de entregar a los
jóvenes el derecho de llevar una vida
por su bienestar socioafectivo.
 b) Realiza un caso real o ficticio donde identifica los síntomas de
trastorno de ansiedad que afectan a niños y adolescentes.

Presentación del caso

Motivo de la consulta

Problemas de conducta.

Enfermedad actual

Niña de 9 años que acude a la consulta de psiquiatría derivada por su pediatra

porque la madre le ha comentado que su hija tiene muchas «obsesiones». Son las
siguientes:

• La niña exige a su madre que la peine y que le deje el pelo perfecto; si

se sale algún cabello de la coleta, la obliga a hacérsela de nuevo.
• Para salir a la calle ha de ponerse siempre crema solar, pues teme
quemarse.
• Siempre tiene que lavarse los dientes después de ingerir algún
alimento, incluso si están en la calle. Obliga a su madre a llevarle un
cepillo de dientes cuando salen.
• Si se mancha la ropa, por poco que sea, tiene que cambiarse la
prenda.
• Borra los deberes muchas veces porque nunca los encuentra
perfectos.
• Coloca sus muñecas Barbie perfectamente alineadas; si alguien se las
descoloca, las tiene que recolocar.
• No deja que toquen sus juguetes para que no se los desordenen.

La interrupción de cualquiera de estas manías hace que se ponga muy nerviosa:

llora, grita, y en ocasiones se agita y arroja objetos.
No refiere otros síntomas. En la anamnesis no hay datos de tics, clínica de
hiperactividad, problemas de conducta (que no estén relacionados con la
interrupción de los rituales) ni síntomas de ansiedad.

La niña también se pone muy nerviosa con los ruidos fuertes y los sitios donde hay
mucha gente, pero no los evita.

Evaluación pediátrica y entrevista

En la evaluación del pediatra se informa de una exploración física normal, una
exploración neurológica normal y una analítica (hemograma y bioquímica) sin
hallazgos de interés. En la entrevista a solas con la niña, ésta reconoce que tiene un
problema, sobre todo por lo que tarda en hacer los deberes; en cambio, no le
resultan molestos ni absurdos sus rituales de orden o aseo, y considera que lleva
una vida normal como la de cualquier niño.
 c) Plantea comportamiento, las causas y el tratamiento del autismo.

Los trastornos del espectro autista (TEA) son discapacidades del desarrollo
causadas por diferencias en el cerebro. Las personas con TEA con frecuencia
tienen problemas con la comunicación y la interacción sociales, y conductas o
intereses restrictivos o repetitivos. Las personas con TEA también podrían tener
maneras distintas de aprender, moverse o prestar atención. Es importante señalar
que algunas personas sin TEA también podrían tener algunos de estos síntomas.
Sin embargo, en las personas con TEA, estas características pueden dificultar
mucho la vida.
Las destrezas de comunicación e interacción sociales pueden ser un desafío para
las personas con TEA.

Algunos ejemplos de características de la comunicación social y de la interacción

social relacionadas con los TEA son:

• Evitar mirar a los ojos a otra persona o no mantener el contacto visual

• No responder cuando lo llaman por su nombre, hacia los 9 meses de edad
• No mostrar expresiones faciales como de felicidad, tristeza, enojo y sorpresa,
hacia los 9 meses de edad
• No participar en juegos interactivos simples como dar palmaditas con las
manos (pat-a-cake), hacia los 12 meses de edad
• Usar pocos o ningún gesto, hacia los 12 meses de edad (por ejemplo, no
decir adiós con la mano)
• Las personas con TEA tienen conductas o intereses que pueden parecer
inusuales. Estas conductas o intereses distinguen a los TEA de las
afecciones que solo se definen por problemas con la comunicación y la
interacción sociales.
• Los ejemplos de conductas e intereses restrictivos o repetitivos relacionados
con los TEA pueden incluir:
• Poner juguetes u otros objetos en fila y molestarse cuando se cambia el
orden
• Repetir palabras o frases una y otra vez (esto se llama ecolalia)
• Jugar con juguetes de la misma manera todo el tiempo
• Enfocarse en partes de los objetos (por ejemplo, en las ruedas)
• Irritarse con cambios mínimos
• Tener intereses obsesivos
Tipos de tratamiento

Hay muchos tipos de tratamiento disponibles. Estos tratamientos generalmente se

pueden dividir en las siguientes categorías, aunque algunos impliquen la aplicación
de más de un enfoque:

• Conductuales
• Del desarrollo
• Educacionales
• Socio-relacionales
• Farmacológicos
• Sicológicos
• Complementarios y alternativos

Los tratamientos se pueden dar en entornos de educación, de salud, de la

comunidad, en el hogar, o en una combinación de entornos. Es importante que los
proveedores se comuniquen entre ellos, y con la persona con TEA y su familia para
garantizar que las metas y el progreso del tratamiento estén cumpliendo con las
expectativas.

A medida que las personas con TEA salen de la escuela secundaria superior y se
van haciendo adultas, recibir servicios adicionales puede ayudarlas a mejorar su
salud y funcionamiento diario, y facilitar su participación social y comunitaria.
Algunas podrían necesitar ayuda para continuar con su educación, completar
capacitación laboral, encontrar empleo y conseguir vivienda y transporte.

d) Lista los trastornos sintomáticos que pueden aparecer durante la

infancia, plantea un caso seguido de un plan de tratamiento terapéutico.
Entre los trastornos de salud mental en los niños, o los trastornos del desarrollo de
los que se ocupan los profesionales de la salud mental, pueden incluirse los
siguientes:

• Trastornos de ansiedad. Los trastornos de ansiedad en los niños son

miedos, preocupaciones o ansiedades persistentes que perturban su
capacidad para participar en los juegos, en la escuela o en situaciones
sociales típicas de su edad. Los diagnósticos incluyen el trastorno de
ansiedad social, el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno
obsesivo-compulsivo.
• Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. En comparación
con la mayoría de los niños de la misma edad, los niños con trastorno por
déficit de atención e hiperactividad tienen dificultades de atención,
conductas impulsivas, hiperactividad o alguna combinación de estos
problemas.
 • Trastorno del espectro autista. El trastorno del espectro autista es una
afección neurológica que se manifiesta en la infancia temprana,
generalmente antes de los tres años. Aunque la gravedad de este
trastorno varía, el niño que lo padece tiene dificultades para comunicarse
e interactuar con los demás.
• Trastornos alimentarios. Los trastornos alimentarios se definen como la
preocupación por un tipo de cuerpo ideal, el pensamiento desordenado
sobre el peso y la pérdida de peso, y los hábitos alimenticios y de dieta
riesgosos. Los trastornos alimentarios, como la anorexia nerviosa, la
bulimia nerviosa y el trastorno alimentario compulsivo, pueden dar lugar a
disfunciones emocionales y sociales y a complicaciones físicas que ponen
en riesgo la vida.
• Depresión y otros trastornos del estado de ánimo. La depresión es un
sentimiento persistente de tristeza y pérdida de interés que perturba la
capacidad del niño para desempeñarse en la escuela e interactuar con los
demás. El trastorno bipolar provoca cambios del estado de ánimo
extremos entre la depresión y la euforia extrema que pueden ser
descuidados, arriesgados o riesgosos.
• Trastorno por estrés postraumático. El trastorno por estrés
postraumático es un sufrimiento emocional prolongado, ansiedad,
recuerdos inquietantes, pesadillas y conductas perturbadoras en
respuesta a la violencia, al maltrato, a las lesiones o a otros sucesos
traumáticos.
• Esquizofrenia. La esquizofrenia es un trastorno de las percepciones y los
pensamientos que hace que una persona pierda el contacto con la
realidad (psicosis). Aparece con mayor frecuencia entre los últimos años
de la adolescencia y hasta los 29 años, y provoca alucinaciones, ideas
delirantes y trastornos del pensamiento y el comportamiento.

Caso y tratamiento.
Presentación del caso: niño de 10 años con TDAH.

Las quejas comenzaron en torno al ámbito escolar del niño por su excesiva
actividad motora, desorganización, falta de atención hacia los deberes,
comportamiento de tipo disruptivo y una consecuente manifestación de retraso
escolar.

En el ámbito familiar el niño tiene una familia con padres separados. La madre no
vive con él. El padre trabaja todo el día y el niño es cuidado por su abuela.

El diagnóstico indica: TDAH combinado.

En este caso, se optó por realizar un tratamiento a base de medicamentos

específicos determinado por el médico a cargo. A su vez se sugirió terapia familiar e
individual y acompañamiento terapéutico para el niño en el ámbito escolar.
 CONCLUSION

La terapia psicológica busca eliminar el malestar que genera en la persona una

determinada situación. Por otro lado, también busca y analiza el origen y las causas
de esta para poner solución mediante la adquisición de estrategias y herramientas
de la mano de un profesional de la disciplina. Este proceso terapéutico cumple unos
requisitos y pautas.

El proceso terapéutico consiste en el tratamiento a través de las sesiones que se

llevan a cabo entre el profesional y el paciente con la finalidad de que este reciba
ayuda por parte de un terapeuta y empiece a tomar conciencia de aquello que hace,
siente y piensa.

El terapeuta, a través de la terapia, influye en que este reconozca y entienda su

situación. Por ejemplo, la forma en la que se enfrenta a un problema, cómo se
relaciona con otras personas, las reacciones ante determinadas circunstancias o
cómo le influye el comportamiento de las personas de su entorno más cercano.
 SINTESIS PERSONAL

Como es de saberse esto es parte del escalón final para optar por la licenciatura en
Psicología Clínica y las emociones son muy diversas, el estar acá escribiendo esto
me hace sentir muy orgullosa por todo el camino recorrido. También me gustaría
decir, que las practicas no solo son un requisito más para la graduación, sino que
también, son farolas que te iluminan con mejor claridad a dónde y cómo quieres
llegar en este viaje. Aquí aprendí aún más a llevar los problemas a la realidad,
palpar y también involucrarme en reales crisis, y manías, donde se necesitaba de
mucha autonomía para ayudar al paciente.

Los resultados finales de este caso me hacen sentir orgullosa, el poder tomar
control de una paciente para obtener estas informaciones (siempre bajo supervisión)
me hicieron prepararme para mi primer paciente algún día. También me llevo
grandes amigos, recuerdos y aprendizajes para toda la vida.