HISTORIA CLÍNICA

GINECO-OBSTETRICA
Lithzy Annel Angeles Clemente

GINECO-OBSTETRICIA TEORÍA | 8° 2
Catedrático: Dr. Adrián Moya Escalera
 HISTORIA CLÍNICA GINECO-OBSTETRICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Cassandra Velez Samperio

Género: Femenino Edad: 25 años Estado Civil: Casada

Fecha de Nacimiento: 24 de octubre de 1995

Lugar de Origen: Fco. I. Madero, Hidalgo. Lugar de Residencia: Pachuca del Soto, Hidalgo.

Escolaridad: Licenciatura Ocupación: Docente Religión: Católica

Persona responsable

Nombre: Jose Juan Monroy Lozano Parentesco: Esposo Teléfono: 7714273461

Dirección: Reina de los Mártires 1036, Fraccionamiento Paseos de las Reinas C.P. 42184, Mineral de la Reforma,
Pachuca, Hgo.

ANAMNESIS

Motivo de consulta: Resolución del embarazo

Padecimiento actual: Femenina de 25 años, primer-gestante [G1P0C0A0] que acude a consulta para la planeación de la
resolución de su embarazo, menciona percepción de movimientos fetales y contracciones uterinas de Braxton Hicks.
Durante el segundo trimestre de embarazo tubo aparición de cefalea en dos ocasiones que cedió con el descanso por lo
cual no acudió a consulta ni tomo nada para el malestar. No menciona padecer ningún otro síntoma de importancia clínica.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Padre: Vivo [sin ningún antecedente clínico de importancia]

Madre: Vivo [sin ningún antecedente clínico de importancia]

Abuelo paterno: Finado [Paro respiratorio | Padeció Diabetes tipo II e Hipertensión]

Abuela paterna: Vivo [Diabetes tipo II desde hace 19 años e Hipertensión desde hace 15 años]

Abuelo materno: Vivo [Epilepsia desde hace 20 años]

Abuela materna: Vivo [Hipertensión desde hace 4 años]

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

TOXICOMANIAS

Fuma SI NO Cigarros por día: No aplica ¿Cuándo comenzó?: No aplica

Alcohol SI NO Periodicidad: No aplica Tipo de alcohol: No aplica

SI NO
Drogas Periodicidad: No aplica Tipo de droga: No aplica

HÁBITOS DIETÉTICOS [Determinar obesidad o desnutrición]

TIPOS DE AMLIMENTOS QUE CONSUME

Carne Roja SI NO Frecuencia: 1-2 veces cada semana Cantidad: 1 pieza

Pescado SI NO Frecuencia: 1 vez cada 2 semanas Cantidad: 1 -2 piezas

Pollo SI NO Frecuencia: 3 veces a la semana Cantidad: 1 pieza

Huevo SI NO Frecuencia: 2-3 veces a la semana Cantidad: 2 piezas

Frutas SI NO Frecuencia: 6-7 días a la semana Cantidad: 2 porciones

Verduras SI NO Frecuencia: 6-7 días a la semana Cantidad: 1 porción

Cereales SI NO Frecuencia: 1-3 días a la semana Cantidad: 1 porción

Irritantes SI NO Frecuencia: No aplica Cantidad: No aplica

Embutidos SI NO Frecuencia: 1-2 vez a la semana Cantidad: 1 porción

Enlatados SI NO Frecuencia: 1-2 veces cada dos semanas Cantidad: 1 lata

Lácteos SI NO Frecuencia: 3-4 días a la semana Cantidad: 1 porción

Grasas SI NO Frecuencia: 1-2 días a la semana Cantidad: Poco

Pan SI NO Frecuencia: 1-3 veces a la semana Cantidad: 1 pieza

Tortilla SI NO Frecuencia: 5-6 días a la semana Cantidad: 2-3 piezas

No. de comidas al día: 3 veces al día

CONSUME ALIMENTOS EN

Casa Calle Ambos Otro

TIPOS DE LÍQUIDOS QUE CONSUME

Agua simple SI NO Frecuencia: Todos los días Cantidad: 2 litros

Agua de sabor SI NO Frecuencia: 1 vez a la semana Cantidad: 1 botella

Refrescos SI NO Frecuencia: No aplica Cantidad: No aplica

Bebidas calientes SI NO Frecuencia: 1-2 veces a la semana Cantidad: 1 taza

*Paciente con buenos hábitos dietéticos, no se modificó alimentación por el embarazo

CONVIVENCIA CON ANIMALES

Tipo de animal: Perro No. de animales: 1 Sitio de la casa donde se encuentra: Afuera de la casa

HÁBITOS HIGIÉNICOS
Ducha corporal: Diario Lavado ducal: Tres veces al día Lavado de manos: Constante
Cambio de ropa íntima: Diario Cambio de ropa exterior: Diario Cambio de ropa de cama: Cada 15 días
Disposición de excretas [baño/letrina]: Baño

PRÁCTICA DE EJERCICIO SI NO
Tipo de ejercicio: No aplica Periodicidad: No aplica Factor de riesgo: No aplica

TIPO DE SANGRE

O+ A+ O- A- B+ B- AB+ AB-

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

ENFERMEDADES CONCOMITANTES: Preguntado y negado

Crónico-degenerativas Inicio: No aplica Tipo de tratamiento: No aplica

Neoplasias Inicio: No aplica Tipo de tratamiento: No aplica

Autoinmunes Inicio: No aplica Tipo de tratamiento: No aplica

Origen pulmonar Inicio: No aplica Tipo de tratamiento: No aplica

Cardiovasculares Inicio: No aplica Tipo de tratamiento: No aplica

Metabólicas Inicio: No aplica Tipo de tratamiento: No aplica

Otro [especificar inicio y tipo de tratamiento]: No refirió padecer ninguna enfermedad

QUIRÚRGICOS SI NO
Tipo: Rinoplastia Motivo: Estético Fecha en la que se realizó: Hace 7 años Complicaciones: Ninguna

HOSPITALIZACIONES SI NO

Motivo: Gastroenteritis aguda Fecha: Junio del 2019 Tiempo hospitalizado: 2 días

Terapéutica: Rehidratación intravenosa Complicaciones: No refiere ninguna

TRAUMÁTICOS SI NO

Tipo: No aplica Motivo: No aplica Fecha en la que se realizó: No aplica Complicaciones: No aplica

TRANSFUSIONES SI NO
Tipo de hemoderivado: No aplica Cantidad: No aplica Fecha de la transfusión: No aplica

Motivo: No aplica Complicaciones: No aplica

ALERGIAS

Preguntado y negado

ANTECEDENTES GINECO-OBSTRETICOS

Menarca: 12 años Ritmo: 28-30 días Duración: 4-7 días Cantidad: Moderada Dolor: Si

Intensidad: Leve Evolución: Premenstrual Olor: No Color: Rojo brillante y oscuro

INICIO DE LA VIDA SEXUAL

Edad: 18 años No. de parejas sexuales: 1

Método anticonceptivo empleado: Condón | Pastillas anticonceptivas combinadas de 21 tabletas

VIDA GESTACIONAL

FUM: 2/febrero/2022 FPP: 9/noviembre/2022 Edad Gestacional: 36 semanas

No. de embarazos: 1

Edad a la que inicio cada embarazo: No aplica Periodo entre embarazos: No aplica

No. de Cesáreas: Ninguna No. de Partos: Ninguno No. de abortos: Ninguno

Motivo de la cesárea: No aplica

HISTORIA DE FECUNDACIÓN

Deseado

No deseado Motivo: No aplica

ANTECEDENTES SEXUALES

Diagnóstico de enfermedades de transmisión sexual SI NO

Tipo de enfermedad: Ninguna Fecha de diagnóstico: No aplica Terapéutica empleada: No aplica

EXPLORACIÓN FÍSICA

Paciente lucida, orientada en tiempo, persona y espacio, con abdomen globoso debido al embarazo, con actitud libre,
facie con cloasma y marcha normal.
SIGNOS VIATALES Y SOMATOMETRIA

FRECUENCIA PRESIÓN FRECUENCIA T [AXILAR] PESO TALLA

CÁRDICA ARTERIAL RESPIRATORIA
77lpm 110/75 mmHg 17rpm 35.7°C 68Kg 1.60 m

EXPLORACION FÍSICA POR REGIONES

MAMAS

A la inspección se observan mamas turgentes, con presentación de la red venosa de Heler, pezón hiperpigmentado y
protruido.

ABDOMEN

Inspección. Color de piel concuerda con la del resto del cuerpo, abdomen globoso a expensas del útero gravito

Fondo Uterino: 36 cm

Foco fetal: FCF 143 lpm

1ra Maniobra de Leopold: Situación del producto longitudinal en relación con la dirección del eje fetal confirmando con
la identificación del polo fetal.

2da Maniobra de Leopold: Se identificó el dorso del producto en el flaco izquierdo, confirmado por el borde regular, lado
ipsolateral con bordes irregulares por la presencia de las rodillas del producto.
3ra Maniobra de Leopold: Presentación del producto cefálico con relación a la pelvis de la madre, que se confirmó por
palpar borde duro redondo y bien definido, pertenecientes al cráneo del producto.

4ta Maniobra de Leopold: Se identificó producto libre, debido que las falanges introducidas a nivel de las espinas iliacas
provocaron un desplazamiento del producto.

EXTREMIDADES

Color de la piel concuerda con el resto del cuerpo, no se observa cambios en el estado de la superficie, ni se detectó
edema por lo que se descarta alteraciones del sistema venoso.

INDICACIONES

INDICIOS DE TRABAJO DE PARTO

1.- Contracciones uterinas dolorosas > 45segundos, una cada 5 minutos

2.- Expulsión del tapón mucoso o mucosanguinoliento

INDICIOS DE COMPLICACIONES [Acudir inmediatamente a pesar de no presentar indicios de trabajo de parto]

1.- Sangrado transvaginal

2.- Baja o nula actividad [movilidad] del feto de lo habitual

3.- Salida de líquido que escurra hasta las rodillas

Lithzy Annel Angeles Clemente

NOMBRE DE RESPONSABLE DE LA HISTORIA CLÍNICA FIRMA

23- agosto-2022