Psicosis Puerperal

Psicosis puerperal
Se calcula que entre un 10 y un 15 % de las mujeres experimentan un episodio de
depresión después del parto (entre 2 semanas y 3 meses posparto). En general se
manifiesta por crisis de llanto o estados de tristeza o preocupación. Desaparece
espontáneamente y no suele requerir ningún tipo de tratamiento.
La expresión psicosis puerperal abarca un grupo de enfermedades psiquiátricas
caracterizadas por delirios, alucinaciones y percepción alterada de la realidad. La
mayoría son de tipo afectivo (las que se conocen como psicosis maniacodepresivas).
Lo más frecuente es que se presenten de forma muy brusca entre los días 3 y 14 del
puerperio.
Etiología
Pese a que es probable que la alteración hormonal propia del posparto se relacione
con el cuadro de depresión o tristeza posnatal, a que antes hacíamos referencia, no
existen datos que sugieran que el estado hormonal de las mujeres que sufren psicosis
puerperal sea diferente del de aquellas otras no afectadas. Posiblemente, hay una
predisposición personal o familiar, y ello se corrobora por la comprobación de una
historia familiar de enfermedad maniacodepresiva más significativa que en el resto de
las puérperas.
Manifestaciones clínicas
En los primeros días, el cuadro clínico se manifiesta por perplejidad, confusión, miedo
y ansiedad. Hay nerviosismo manifiesto e insomnio. Suele acompañarse de mal
estado físico e incluso desorientación en el tiempo y el espacio. Posteriormente,
aparecen delirios, alucinaciones y alteraciones del comportamiento. En pocos días
puede establecerse un patrón de psicosis depresiva, maníaca o incluso de tipo
esquizofrénico.
Aunque la forma de las psicosis puerperales tiene mucho en común con las que
aparecen en otras épocas de la vida, el contenido suele reflejar el hecho primordial de
la presencia del recién nacido y del parto reciente.
Pronóstico
Salvo casos excepcionales que incluso pueden desembocar en el suicidio, y que en
realidad revelan la existencia de una alteración previa de base, el pronóstico es bueno,
incluso a largo plazo. Los cuadros leves responden al tratamiento en dos semanas, las
psicosis puerperales depresivas se resuelven en un período de 4 a 6 semanas, y las
alteraciones de tipo esquizofrénico se curan en 6 a 8 semanas.
Tratamiento
Estas mujeres requieren cuidados de enfermería especializada psiquiátrica, y para ello
es preferible su ingreso hospitalario acompañadas de sus bebés.
La prioridad inmediata es la sedación de la paciente junto con una nutrición e
hidratación adecuadas.
Los medicamentos que se deben emplear son las fenotiacinas o las butirofenonas, a
las que responden tanto las manías como las alteraciones de tipo esquizofrénico. Si la
paciente no responde en 3-7 días, la terapia electroconvulsiva puede ser el tratamiento
de elección. Ésta terapia puede ser el tratamiento inicial adecuado en casos de
psicosis depresiva de comienzo precoz.

Infección Puerperal
La infección puerperal, conocida de siempre como fiebre puerperal, puede definirse
como la aparición en el puerperio de una infección del aparato genital que se
acompaña de morbilidad febril. La
infección, inicialmente genital, puede
extenderse a otros órganos. Por
morbilidad febril se entiende la aparición
de una temperatura superior a 38 °C,
después de 24 horas del parto, durante al
menos dos veces, no separadas entre sí
más de 24 horas. Suele ir acompañada
de los signos generales de infección:
taquicardia, sudoración y oliguria.
Los lugares en que más frecuentemente
se produce la infección son el útero,
dando lugar a la endometritis puerperal,
la herida de la episiotomía y la herida de
la laparotomía en caso de cesárea.
La herida laparotómica de la cesárea
tiene una evolución similar a la de
cualquier herida operatoria fuera de la
gravidez, pero, como luego se verá, la
cesárea, debido a su frecuencia,
constituye hoy en día un importante factor
de riesgo de infección puerperal.

 Endometritis puerperal. El endometrio es, como se ha repetido, la primera

localización en la mayoría de los casos, si no en todos, de infección puerperal,
y la manifestación clínica de la endometritis suele ser precoz. Comienza en el
2° o 3.er día posparto, con fiebre, dolor abdominal vago y loquios malolientes,
que pueden llegar a ser purulentos, con lo que se confirma el diagnóstico. En la
exploración se encontrará un útero subinvolucionado que no ha descendido
hacia la pelvis en la medida que debería hacerlo, blando y doloroso a la
palpación. En el análisis sanguíneo se observará leucocitosis, neutrofilia y
anemia. La endometritis es relativamente frecuente y debe evolucionar hacia
una rápida curación incluso en ausencia de tratamiento. En cualquier caso,
gracias a los antibióticos, hoy son afortunadamente cada vez más raros los
casos de complicaciones graves, que antiguamente eran la causa de una gran
parte de las muertes maternas.
 Tratamiento: En primera instancia, debe instaurarse antibioterapia con una
cefalosporina de segunda o tercera generación. Recientemente French y col.,
después del análisis de hasta 77 ensayos aleatorizados de diferentes
regímenes de antibióticos para tratar la endometritis puerperal, llegan a la
conclusión de que, a pesar de los años transcurridos desde que comenzó su
utilización, el tratamiento con clindamicina y gentamicina sigue siendo el de
 elección. Con ello se cubre la muy posible implicación de gérmenes anaerobios
que, como ya indicábamos, tienen a menudo una participación importante. La
terapia se administrará por vía intravenosa y, una vez controlado el proceso, ya
no será necesario complementarla con administración oral. Ello no obsta para
que, si es factible, se realice prontamente una toma de la cavidad endometrial
para el cultivo, que tendrá importancia en casos resistentes al tratamiento
básico. Aparte de la antibioticoterapia, se debe procurar la contracción de la
musculatura uterina mediante la administración de oxitocina o derivados del
cornezuelo de centeno; ello ayudará a evacuar los loquios, combatirá la
subinvolución uterina y procurará una defensa para evitar la diseminación de la
infección fuera del útero. Por último, y como es obvio, debe cuidarse el estado
general de la paciente, con reposo en cama y administración de líquidos y
electrólitos si hubiese deshidratación, y transfusión sanguínea si hubiera una
anemia importante.

 Salpingitis. La salpingitis se caracteriza por un agravamiento de los síntomas

descritos anteriormente e irritación peritoneal, todo ello acompañado de un
empeoramiento de los análisis. La ecografía puede ser útil en el diagnóstico, ya
que se puede observar una colección de líquido de las trompas.

 Absceso pelviano puerperal. Los síntomas vienen a ser similares a los de toda
infección puerperal, pero hay dos signos que nos deben hacer pensar en la
existencia de una colección de pus: a) Fiebre persistente, en agujas, muy típica
y que refleja el paso de gérmenes en oleadas a la circulación sanguínea, b) A
pesar de una terapéutica adecuada, la enfermedad no remite. Además de por
los síntomas y la presencia de leucocitosis con desviación a la izquierda
mantenida, el diagnóstico se hace por la ecografía, que demuestra una
colección dentro de la pelvis.
 Tratamiento: Deberá valorarse el drenaje del absceso, por vía vaginal,
mediante la punción del fondo de saco de Douglas.

 Parametritis. Aparece un empastamiento difuso periuterino que puede llegar

unilateral-mente a la pared de la pelvis. Hay un dolor selectivo a la palpación,
comprobable por tacto (mejor por tacto rectal) e imposibilidad de movilizar el
útero, que es muy doloroso.
 Tratamiento: El único signo nuevo, añadido a los de infección general, que
orienta el diagnóstico, es el dolor selectivo del ligamento ancho a la palpación.
El tratamiento consiste igualmente en la asociación antibiótica en los términos
descritos anteriormente, procurando profundizar en los agentes etiológicos
implicados.

 Tromboflebitis. Los síntomas de la tromboflebitis pelviana no son muy

específicos, pero aparecen signos de enfermedad grave con una intensa
postración de la mujer, que presenta fiebre alta en agujas acompañada de
escalofríos y taquicardia. La exploración ginecológica puede ser anodina,
aunque no suele faltar dolor a la palpación y movilización uterina acompañada
de induración de los parametrios. En caso de embolización séptica hacia los
órganos lejanos, se acompañará de síntomas más expresivos. En estos casos
 es obligada la realización de hemocultivos en las crisis febriles en un intento de
tipificar los gérmenes causales.
 Tratamiento: El tratamiento de un proceso de estas características se debe
vigilar cuidadosamente. La mono-terapia no está ya indicada y debe utilizarse
la asociación antibiótica de un anaerobicida (clindamicina o metronidazol) con
un antibiótico activo frente a gramnegativos (aminoglucósidos), así como la
heparinización de la paciente.

Hemorragias Puerperales
Pérdidas sanguíneas de cierta intensidad que aparecen por la vulva después de las 24
horas de terminado el alumbramiento (antes serían consideradas como hemorragias
del alumbramiento) y antes del final de la 6.a semana del puerperio. Se dividen en
precoces (en la 1.a semana) y tardías (entre la 2.a y la 6.a semana). Las precoces son
mucho más frecuentes.
Descartados los procesos coincidentes (mioma, erosión cervical, carcinoma, pólipos),
las causas de la hemorragia pueden ser diversas. A continuación, señalaremos las
más frecuentes.

 Retención de restos: Cotiledones o restos de placenta, restos de membrana.

 Subinvolucion uterina
 Infección puerperal
 Sangrado de cicatriz de histerotomía
 Inversión uterina
 Heridas vaginales
Manifestaciones clínicas
La hemorragia puede ser de muy diversa intensidad y su cuantía determinará una
afectación general más o menos grave que puede conducir a una anemia, mucho más
si se tiene en cuenta el posible estado deficitario de la puérpera.
En la exploración existirá siempre, salvo en los casos de hemorragias del canal, un
útero blando. La ecografía es obligada y debe aclarar si el útero está vacío.
Tratamiento
Si la hemorragia sobreviene después de haber sido dada de alta la paciente, muchas
veces será necesario el reingreso en la clínica. El tratamiento consiste en remontar el
estado general y administrar oxitócicos: oxitocina en goteo endovenoso, a la que
pueden añadirse ergóticos (alcaloides del cornezuelo de centeno).
Sólo en muy raros casos será necesario proceder a un legrado uterino, que debe
hacerse con cuchara grande y roma y de forma cuidadosa. El riesgo de perforación no
es muy alto, pero sí el de provocar sinequias uterinas.

Hematoma Puerperal
Se deben a hemorragias surgidas durante el parto o después del alumbramiento y que
no encuentran salida hacia el exterior. La pérdida sanguínea puede llegar a ser grave
si no se identifica a tiempo y se trata adecuadamente.
La incidencia de hematomas
puerperales es de alrededor de 1
cada 500 partos, pero los grandes
hematomas se dan en 1 de cada
4000 partos aproximadamente.
Lo más frecuente es que un
desgarro (vaginal, perineal) no haya
sido suturado con una hemos-tasia
adecuada, pero también puede
ocurrir que, por ejemplo, en un
parto instrumental se produzcan lesiones de vasos por debajo de tejidos
aparentemente indemnes. O que se produzcan hemorragias a partir de la sutura de la
cesárea. O, en fin, que haya pasado desapercibida una rotura uterina.
Manifestaciones clínicas y tratamiento
Los hematomas situados por debajo del elevador del ano, o hematomas
vulvovaginales, son los más frecuentes si el parto ha sido vaginal. La hemorragia se
extiende hacia la vulva, la vagina y la fosa isquiorrectal, e incluso hacia el ano, y está
limitada hacia arriba por el elevador del ano y hacia abajo por la aponeurosis de Colles
y la fascia lata, que impiden su diseminación hacia el muslo. El núcleo tendinoso del
periné impide la propagación hacia el lado contrario. Aparece como una tumoración de
color rojo vinoso bajo la piel o que abomba la pared vaginal.
dolor local, molestias en la micción e incluso retención urinaria.
Los situados por encima del elevador del
ano, o hematomas pelviabdominales, se
extienden en el espacio rectovaginal y
vesicovaginal, en la zona del ligamento
redondo, y pueden distender el ligamento
ancho. Se forma un tumor fluctuante que
rechaza el útero, que queda desplazado
lateralmente con posible abombamiento
del fondo de saco lateral correspondiente. Puede abrirse en la cavidad peritoneal y
provocar un hemoperitoneo.
Los hematomas vulvovaginales, si son de cierto volumen o tienen tendencia a crecer,
deben tratarse de inmediato mediante incisión, evacuación, sutura de puntos
sangrantes y taponamiento o drenaje.
Los hematomas situados por encima del elevador del ano se vigilarán cuidadosamente
mediante ecografía. En principio, serán tratados con reposo y aplicación de hielo. Pero
si no tienen tendencia a cohibirse puede ser necesaria una intervención quirúrgica por
vía extraperitoneal o incluso por laparotomía.

 Pelvi peritonitis aguda

La infección queda circunscripta a los tejidos que rodean el útero y sus anexos,
pudiendo extenderse hasta el hipogastrio y las fosas ilíacas Una reacción plástica del
intestino delgado y el epiplón limita la progresión del proceso. Se inicia entre los días
10° y 12° del puerperio, con fiebre, taquicardia, vómitos, íleo, intenso dolor en el
hipogastrio y fosas ilíacas, con defensa muscular, contractura de la misma y reacción
peritoneal a la descompresión. Con el fin de establecer el origen de la infección,
deberá considerarse que, una pelviperitonitis aguda purulenta puerperal podrá resultar
secundaria a una apendicitis, una anexitis o una sigmoiditis.

 Sepsis Puerperal