SINBA-SIS-38-P

TARJETA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL EMBARAZO, PUERPERIO Y PERIODO DE LACTANCIA

CLUES * NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD TIPO DE PERSONAL* SERVICIO* Nota: Las variables marcadas con * (asterisco) son de registro obligatorio
NOMBRE COMPLETO DEL PRESTADOR(A) DE SERVICIOS*: ________________________________________________ CURP*: _________________________ SERVICIO: 4.CONSULTA EXTERNA GENERAL, 5.GINECOOBSTETRICIA, , 6.HOMEOPATÍA, 8.MEDICINA PREVENTIVA, 9.MEDICINA TRADICIONAL INDÍGENA, 22.SERVICIO AMIGABLE, 29.BRIGADA O CONSULTA EN CASA, 69. MEDICINA FAMILIAR, 88.OTROS
TIPO DE PERSONAL: 1.MÉDICA(O) PASANTE, 2.MÉDICA(O) GENERAL, 3.MÉDICA(O) RESIDENTE, 4.MÉDICA(O) ESPECIALISTA, 9.HOMEÓPATA, 10.MÉDICA(O) TRADICIONAL INDÍGENA, 29.PARTERA PROFESIONAL, 88.OTROS
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
CURP* NOMBRE(S)* APELLIDOS: PRIMERO* SEGUNDO ENTIDAD DE NACIMIENTO* FECHA DE NACIMIENTO* ____/____/_________ EDAD

DERECHOHABIENCIA: NÚMERO DE SEGURIDAD ESTADO CONYUGAL* ESCOLARIDAD*: TIPO: EXPEDIENTE PESO ANTERIOR AL EMBARAZO (Kg)* TALLA (m)* IMC SE CONSIDERA AFROMEXICANA: SI NO

MIGRANTE: NO SI NACIONAL INTERNACIONAL EXTRANJERA RESIDENTE ¿ES O SE CONSIDERA INDÍGENA? NO SI HABLA LENGUA INDÍGENA COMO LENGUA MATERNA: NO SI CUAL LENGUA INDÍGENA HABLA ¿HABLA ESPAÑOL?: SI NO
CORREO ELECTRÓNICO:
DOMICILIO* CALLE Y NÚMERO LOCALIDAD* MUNICIPIO ENTIDAD TELÉFONO: FIJO CELULAR
INICIO DE ATENCIÓN PRENATAL CONTROL REFERIDA POR PERSONAL COMUNITARIO |___| ANTECEDENTES FAMILIARES* ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS DETECCIONES EN EL EMBARAZO
Capturado NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO POSITIVO
FECHA DE INGRESO*: ____/____/______ TRIMESTRE PUERPERIO LACTANCIA NINGUNO TUBERCULOSIS NINGUNO DIABETES PREEXISTENTE DIABETES GESTACIONAL VIOLENCIA INTRAMILIAR DEPRESIÓN PRENATAL
|___| |___| |___| |___|

ÚLTIMA MENSTRUACIÓN: Se ignora* |__| FECHA: ____/____/______ CONFIABLE* |__| HIPERTENSIÓN DIABETES HIPERTENSIÓN ARTERIAL PREECLAMSIA/ECLAMPSIA NEFROPATÍA ITS 1A DETECCIÓN ITS 2A DETECCIÓN
SISTÉMICA PREEXISTENTE Capturado
REACTIVA O REACTIVA O
PRUEBA SEROLÓGICA DE EMBARAZO: SI NO PLAN DE SEGURIDAD: SI NO ENF. HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO CARDIOPATÍA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA PADECIMIENTO ONCOLÓGICO
FECHA TIPO PRUEBA NEGATIVO POSITIVA FECHA TIPO PRUEBA NEGATIVO POSITIVA

Capturado Capturado PRUEBA RAPIDA PRUEBA RAPIDA

FECHA DE ELABORACIÓN INICIAL: OTRO B24X A539 ENFERMEDAD TRANSMITIDA POR VECTOR ___/____/____ (INMUNOCROMA- ___/____/____ (INMUNOCROMA-

FECHA PROBABLE DE PARTO:

TOGRAFÍA) TOGRAFÍA)
____/____/_________
B24X
____/____/__________ FECHA REFORZAMIENTO: ____/____/_________
Capturado
TUBERCULOSIS SARS-COV2 OTRO ANTECEDENTE ___/____/____ ENZIMOINMU-
NOENSAYO (ELISA)
___/____/____ ENZIMOINMU-
NOENSAYO (ELISA)
Especifique
COVID-19
ANTECEDENTES GINECOOBTÉTRICOS BIOLÓGICOS FECHA DE APLICACIÓN GRUPO SANGUINEO : Rh POSITIVO NEGATIVO ___/____/____ PRUEBA RAPIDA ___/____/____ PRUEBA RAPIDA
¿TUVO ATENCIÓN PREGESTACIONAL? |__| RIESGOS |__| PRIMERA ____/____/_________ |____| ¿SE REALIZO PRUEBA COOMBS? SI NO ¿INICIO PROFILAXIS? SI NO A539
___/____/____ LABORATORIO ___/____/____ LABORATORIO
SEGUNDA ____/____/_________ ADICCIONES SI NO SALUD BUCAL DURANTE EL EMBARAZO
Td y/o
Tdpa

GESTAS* PARTOS CESÁREAS ABORTOS ECTÓPICO |____|

MOLA # EMBARAZOS MÚLTIPLES HIJOS NACIDOS: VIVOS MUERTOS REFUERZO ____/____/_________ |____|
TABACO ANTIDEPRESIVOS REVISIÓN ODONTOLÓGICA AL INGRESO* SI NO PRUEBAS CONFIRMATORIAS LABORATORIO Y OTRAS SUPLEMENTARIAS
Capturado

CARGA VIRAL
ÚLTIMO EVENTO OBSTÉTRICO (Tipo) FECHA DE ÚLTIMO EVENTO OBSTÉTRICO ____/____/______ ANTIINFLUENZA: ____/____/_________ |____|
ALCOHOL ANSIOLITICOS ATENCIÓN A: CARIES PERIODONTITIS OTRO TIPO FECHA INDETECTABLE DETECTABLE
TIPO FECHA NEGATIVO POSITIVO Capturado
(AntiCOVID-19)

PRIMERA ____/____/_________ OTROS VALORACIÓN NUTRICIONAL B24X ___/____/_______ ________ ________ A539 ___/____/_______ ________ ________
USO PREVIO DE ANTICONCEPTIVOS: TIPO* TIEMPO DE USO |____|
SarsCov2

Tipo |____| ¿Consumo actual? SI NO DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

FECHA DE SUSPENSIÓN: ____/____/______ FRACASO EN EL MÉTODO ANTICONCEPTIVO SI NO
____/____/_________ |____|
Tiempo de suspensión: SI NO Capturado |____|
FECHA DE LA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA ____/____/_______ Capturado

OTRO ANTECEDENTE GINECOOBSTETRICO: SI NO ESPECIFIQUE:__________ Tipo |____| _____ Años ____ Meses PRUEBA(S) DE DETECCIÓN:_______________ RESULTADO(S)_____________________________
FECHA DE INGRESO A CONTROL * ____/____/_______ CONTROL DE CITAS PRENATALES
QS BH EGO

EMBARAZADAS
ULTRASONIDO OBSTÉTRICO

ALIMENTARIA

REFERENCIA

REFERENCIA
MOTIVO DE
PRESIÓN FONDO FRECUENCIA

CLUB DE
FECHA DE LA SIGNOS Y SÍNTOMAS DE

AYUDA
ACOMPAÑANTE SEMANAS DE ORIENTACIÓN

Capturado
PESO (Kg) ARTERIAL UTERINO CARDIACA MEDICAMENTOS OBSERVACIONES

A:
CONSULTA (colocar clave) GESTACIÓN ALARMA HEMO- HEMATO- PROTEI- GLUCO- SRMANAS DE EDUCATIVA
(Sist/Diast) (cm) FETAL x Min GLU-CEMIA ENZIMAS HEPÁTICAS
CON ALTERACIONES PLAQUETAS LEUCOCITOS
GLOBINA CRITO NURIA
HEMATURIA
SURIA GESTACIÓN
RESULTADO

VISITAS DOMICILIARIAS ENFERMEDADES PRESENTES: BAJA DE EMBARAZO: MOTIVO Y FECHA Capturado

Cap Cap
FECHA: ____/_____/_________ RESULTADO: TIPO DE PERSONAL QUE LA REALIZA: FECHA: ____/_____/_________ RESULTADO: TIPO DE PERSONAL QUE LA REALIZA:

Cap Cap
FECHA: ____/_____/_________ RESULTADO: TIPO DE PERSONAL QUE LA REALIZA: FECHA: ____/_____/_________ RESULTADO: TIPO DE PERSONAL QUE LA REALIZA:

DERECHOHABIENCIA: 1.NINGUNA, 2.IMSS, 3.ISSSTE, 4.PEMEX, 5.SEDENA, 6.SEMAR, 10.IMSS BIENESTAR, 11.ISSFAM, 13.INSABI, 8.OTRA, 99.SE IGNORA SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN EL EMBARAZO: 0.Ninguno, 1.Epigastralgia, 2.Hipomovilidad fetal, 3.Hemorragia, 4.Fiebre, 5.Salida de líquido, 6.Dificultad para respirar, 7.Cefalea intensa, 8.Ictericia, 9.Convulsiones, 10.Palidéz,
ESTADO CONYUGAL: 1.Soltera, 2.Casada, 3.Divorciada, 4.Viuda, 5.Unión Libre, 6.Separada, 9.No Especificado
ESCOLARIDAD: 0.Ninguno, 1.Primaria, 2.Secundaria, 3.Preparatoria, 4.Secundaria, 5.Licenciatura, 6.Postgrado; TIPO: 1.Completo, 2. Incompleto 11.Cambios de ánimo, poca o nula motivación de disfrutar las cosas, 12.Malformaciones Uterinas, 13.Flujo vaginal, 14.Infección de Vías Urinarias Recurrente, 15.Identificación de Inserción Placentaria Anómala, 16.Hemorragia/Sangrado
REFERIDA POR PERSONAL COMUNITARIO: 1.Brigadista y/o Promotor(a) de salud materna, 2.Promotor(a) de Salud, 3.Auxiliar de Salud, 4.Enfermería, 5.Partería Profesional, 6.Partería Tradicional Indígena, transvaginal, 17.Ruptura de membranas/Salida de líquido amniótico, 18.Amaurosis, 19.Acufenos, 20.Fosfenos, 21.Edema, 22.Alteraciones del estado de conciencia, 23.Datos de pielonefritis, 24.Dolor abdominal agudo, 25.Dolor en área
7.Supervisor(a) de Auxiliares, 8.Médica(o), 9.Otro Hepática, 26.Eritema Palmar, 27.Prurito Generalizado, 88.Otros
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTOR: 1.Dengue, 2.Zika, 3.Chikunguya MEDICAMENTOS: 0.Ninguno, 1.Vitaminas y ácido fólico, 2.Antianémico, 3.Corticoides para maduración pulmonar, 4.Analgésico y antipirético y antiinflamatorios no esteroideos, 5.Antihistamínicos H2, 6.Antibióticos, 7.Anticonvulsivante,
RIESGO IDENTIFICADO EN ATENCIÓN PREGESTACIONAL: 1.Patología crónica, 2.Patología crónica infecciosa, 3.Patología morbilidad materna extrema, 4.Con factores de riesgo sociales, 5.Antecedentes
obstétricos de riesgo 8.Antiemético, 9.Antiespasmódico, 10.Antihipertensivo, 11.Antimicóticos y antiparasitarios, 12.Antiviral, 13.Hipoglucemiante (orales e inyectables), 14.Uteroinhibidores, 15.Antifímicos, 88.Otros
TIPO ÚLTIMO EVENTO OBSTÉTRICO: 1.Aborto, 2.Cesárea, 3.Mola, 4.Parto eutócico o distócico. ORIENTACIÓN EDUCATIVA: 1.Cuidados del embarazo y puerperio, 2.Signos y síntomas de alarma, 3.Calidad e higiene de los alimentos, 4.Uso de medicamentos durante el embarazo, 5.Estilos de vida saludables, 6.Metodología
ANTICONCEPTIVOS TIPO: 0.Ninguno, 1.Hormonal, 2.DIU, 3.Preservativo, 4.Otro método anticonceptiva, 7.Cuidados de la persona recién nacida; 8.Lactancia materna, 9.Detección oportuna de defectos al nacimiento
OTRO ANTECEDENTE PERSONAL PATOLÓGICO: 1.Endocrinopatía, 2.Epilepsia, 3.Lupus, 4.Artritis Reumatoide, 5.Toxoplasmosis, 6.ITS, 7.Hepatitis B, 8.Hepatitis C, 9.Insuficiencia Venosa, 10.Trombosis REFERIDA A: 1. Módulo mater, 2. Consulta externa con especialista, 3. Urgencia obstétrica, 4.UNEME CAPASITS
Venosa Profunda, 11.Discapacidad mental. MOTIVO DE REFERENCIA: 1.Bajo riesgo, 2.Alto riesgo, 3.Urgencia obstétrica. 4.Violencia familiar, 5.Depresión prenatal
OTRO ANTECEDENTENTE GINECOOBTÉTRICO: 1.Cirugía Uterina Previa o Miomatosis, 2.Transfusión Sanguínea en evento Obstétrico, 3.Polihidramnios, 4.Parto Preterminado, 5.Producto Macrosómico, RESULTADO DE LA VISITA: 1.Nueva cita, 2.No se encontró se deja mensaje, 3.Cambio de domicilio, 4.Rechazo a la atención, 5.Perdida, 6.Defunción, 8.Otro
BAJA DE CONTROL PRENATAL: 1.Resolución del embarazo, 2.Cambio de domicilio, 3.Baja temporal por referencia. 4.Defunción, 5.Baja por error en diagnóstico, 8.Otro
6.Producto bajo peso, 7.Incopetencia Ístmico-Cervical TIPO DE PERSONAL QUE REALIZA LA VISITA: 1.Trabajo social, 2.Brigadista y/o Promotor(a) de salud materna, 3.Promotor(a) de Salud, 4.Partería profesional, 5.Enfermería, 6.Auxiliar de salud, 7.Médica(o), 8.Otros
ACOMPAÑANTE: 1.Pareja, 2.Familiar, 3.Nadie, 4.Otro

ANVERSO SIS-2023
NOTA: En GESTAS reporte los embarazos previos a la gestación actual
 SINBA-SIS-38-P
TARJETA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL EMBARAZO, PUERPERIO Y PERIODO DE LACTANCIA

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD

DATOS DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA Y DEL PRODUCTO DEL EMBARAZO QUE ESTUVO EN CONTROL PRENATAL
(Datos que deben consignarse independientemente del lugar de la atención, obtenidos de la Hoja de Contrarreferencia, Egreso u otra)
FECHA DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA (DÍA, MES Y AÑO): _____/_____/__________
DATOS DEL PRODUCTO: ÚNICO GEMELAR MÚLTIPLE
TIPO DE ATENCIÓN:
CONDICIÓN AL NACIMIENTO PESO A LOS 5 MINUTOS TAMIZAJE
PRODUCTO SEXO TALLA
ABORTO: AMEU LUI MEDICAMENTOS VIVO MUERTO gr cm APGAR SILVERMAN METABÓLICO AUDITIVO

ATENCIÓN DE NACIMIENTO: EUTÓCICO DISTÓCICO VAGINAL CESÁREA 1

SEMANAS DE GESTACIÓN: ____________ 2

MÉTODO ANTICONCEPTIVO ACEPTADO Y OTORGADO SI NO ESPECIFICAR ________________________ 3
TIPO DE TRANSPORTE UTILIZADO: AMBULANCIA VEHÍCULO PARTICULAR TRANSPORTE AME 4
TRANSPORTE PÚBLICO AMBULANCIA AEREA
APEGO INMEDIATO AL SENO MATERNO: SI |__| NO |__| EGRESO CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA: SI |__| NO |__|
ATENDIDO EN:
SUCEDÁNEO DE LA LECHE MATERNA POR B24X SI |__| NO |__|

ATENDIDO POR: EL O LOS PRODUCTOS RECIBIERON TRATAMIENTO PROFILÁCTICO PARA: B24X SI |__| NO |__| A539 SI |__| NO |__|

COMPLICACIONES: FECHA DE OBTENCIÓN DE LOS DATOS DE LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA ( DÍA / MES / AÑO): _____/_____/__________ Capturado |____|

ATENCIÓN EN EL PERIODO DE PUERPERIO FECHA DE INICIO DE CONTROL*: ____/____/_________ 1er CONSULTA PUERPERAL MENOR A 8 DÍAS: SI |__| NO |__|
FECHA PESO SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA* MEDICAMENTOS* ENFERMEDADES PRESENTES OBSERVACIONES Capturado

DETECCIÓN: DEPRESIÓN POSPARTO NEGATIVO |__| POSITIVO |__|

ANTICONCEPTIVOS TIPO: 0.Ninguno, 1.Hormonal, 2.DIU, 3.Qurúrgico, 4.Otro
ATENCIÓN EN EL PERIODO DE LACTANCIA FECHA DE INICIO DE CONTROL*: ____/____/_________ método
SEXO DEL PRODUCTO: 1.Mujer, 2.Hombre
LACTANCIA SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN EL PUERPERIO: 0.Ninguno, 1.Loquios fétidos,
SUCEDÁNEOS DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE AYUDA
FECHA PESO MATERNA LECHE MATERNA
ALARMA* MEDICAMENTOS* ALIMENTARIA OBSERVACIONES Capturado
2.Sangrado transvaginal, 3.Fiebre, 4.Presión arterial alta, 5.Dificultad para respirar,
POR B24X
EXCLUSIVA*
6.Dehiscencia, 7.Cefalea intensa, 8.Ictericia, 9.Convulsiones, 10.Edema de
miembros inferiores (signo de Homans), 11.Pérdida del estado de alerta, 12.-
Epigastralgia, 13.Acúfenos, 14.Fosfenos, 15.Tinitus, 16.Dolor torácico,
17.Hemoptisis, 18.Cianosis, 19.Diaforésis, 20.Cambios de ánimo, poca o nula
motivación de disfrutar las cosas, 88.Otros
MEDICAMENTOS EN EL PUERPERIO Y LACTANCIA: 1.Vitaminas y ácido fólico,
2.Antianémico, 3.Analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios no esteroideos,
4.Antiulcerosos, 5.Antibióticos, 6.Anticonvulsivante, 7.Antiespasmódico,
8.Antihipertensivo, 9.Antimicótico, 10.Antiviral, 11.Hipoglucemiante (orales e
inyectable), 12.Inhibidor de la lactancia (casos exclusivos, previa valoración).
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA: 1. Sí, 2.No, 3.No aplica (a partir de los 6 meses
de edad del(los) producto(s))
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN EL PERIODO DE LACTANCIA: 0.Ninguno,
1.Mastitis, 2.Sangrado, 3.Fiebre, 8.Otros
OBSERVACIONES: 1.Presencia de grietas, 2.Congestión mamaria, 3.Persona recién
nacida con labio y paladar hendido, 4.Persona recién nacida con Sx de Down

BAJA: FECHA ____/____/_________ MOTIVO: NUEVO EMBARAZO TÉRMINO DE LA LACTANCIA OTRO ____________________________________________________________________ Capturado |___|
Especifique
REVERSO SIS-2023