Abdomen agudo Ginecolgico

INTRODUCCIN Los dolores agudos en el abdomen inferior pueden ser la expresin de cuadros patolgicos graves que a veces ponen en peligro la vida de la paciente. Es de gran importancia efectuar un diagnstico rpido que se concentre en lo principal, como tambin que la teraputica por seguir sea rpida y efectiva. Cuando se trata de dolores en las pelvis menor, la paciente con frecuencia consulta al gineclogo por suponer que se trata de una enfermedad ginecolgica. Este especialista siempre debe tener presente que los sntprnas_podrjan deberse tanto a patologas ginecolgicas como tambin gastrointestinales, urolgicas, neurolgicas, traumatolgicas, etc. Causas ginecolgicas importantes en el cuadro de abdomen agudo Por hemorragia interna Menstruacin retrgrada. Hemorragia intraperitoneal de origen folicular o lutenica. Embarazo ectpico complicado. Endometriosis peritoneal. Paquisalpirigitis hemorrgica.

Por proceso inflamatorio Anexitis aguda. Pelviperitonitis. Peritonitis difusa.

Por proceso mecnico Quiste de ovario a pedculo torcido. Torsin de anexo. Rotura de quiste de ovario. Torsin axial aguda de tero miomatoso. Mioma en necrobiosis. Reaccin desmesurada de los ovarios.

ANAMNESIS Casi ningn cuadro patolgico es tan agudo como paraque no deje tiempo para efectuar un interrogatorio adecuado, por lo menos con fines de orientacin. 1. Datos importantes para investigar en la anam nesis (sospecha de origen ginecolgico): Antecedentes clnicos. Antecedentes quirrgicos. Antecedentes tocoginecolgicos: Fecha de la ltima menstruacin. Ritmo menstrual. Gestas, partos, cesreas, abortos. Inicio de relaciones sexuales, nmero de parejas y hbitos sexuales. Ultimo control ginecolgico.

2. Anamnesis del dolor: Duracin. Caractersticas del dolor. Localizacin principal. Actitud frente al dolor. Aparicin del dolor en relacin con: Menstruacin. Puerperio. Raspado uterino. Maniobras instrumentales en el cuello uterino, LEEP, electrocoagulacin, etc. Aborto provocado. Relaciones sexuales. Utilizacin de tampones y otros elementos externos. Insercin de DIV. Existencia presente o pasada de ndulos genitales. Infeccin tuberculosa presente o pasada. Aumento del flujo genital coincidente con el cuadro pelviano. Heridas vulvovaginales.

3. Sntomas asociados: Fiebre, escalofros. Molestias en la miccin, cambios de color de la orina.

Ritmo evacuatorio.

4. Inferencia de medicamentos EXAMEN FSICO Un examen fsico correcto y completo es.de gran importancia para las pacientes con dolores agudos en la regin abdominal inferior, especialmente cuando los sntomas slo permiten una evaluacin incompleta. Al inspeccionar el abdomen se debe observar adems si hay cicatrices como indicio de operaciones anteriores que la paciente no haya mendonado en la anamnesis. El siguiente paso debera ser la auscultacin del abdomen, puesto que esta medida es tolerada sin resistencia por las pacientes con dolores fuertes. Pocas veces la falta de ruidos intestinales son indicio de enfermedades de los genitales internos, en tanto que es ms caracterstica de enfermedades gastrointestinales. Al efectuar la percusin del abdomen se debe distinguir entre el sonido timpnico lasas intestinales llenas de gas) y el sonido mate a la percusin con ondas ascticas (ascitis). A continuacin se efecta la palpacin del abdomen. Debera comenzar en las zonas donde se indic menos dolor y terminar donde se encuentra el punto mximo de dolor. Cuando el origen del cuadro se relaciona con los genitales internos, el tacto vaginal y la palpacin simultnea del abdomen permiten apreciar si existe: Una movilizacin uterina dolorosa. Modificacin y dolor en los fondos de saco vagina les. Presencia de tumores fluctuantes en el fondo de saco de Douglas. Contractura o defensa muscular. Signos McBurney y Blumberg positivos. Masa parauterina que se caracteriza por ser mal delimitada, fija, dolorosa. Dolor exagerado a la palpacin del anexo sin tumor palpable.

En estos dolores poco claros del abdomen inferior se debera tomar la temperatura de la paciente, tanto axilar como rectal. Es de gran utilidad conocer la frecuencia cardaca y la tensin arterial para determinar si hay hipovolemia corno consecuencra de una hemorragia (p. ej., aborto, ruptura de un quiste extrautermo).

ESTUDIOS DE LABORATORIO Para el diagnstico sern de utilidad slo aquellos parmetros de laboratorio cuya determinacin es posible en un tiempo adecuado a la situacin clnica. En tanto exista un pequeo laboratorio para efectuar el anlisis de urgencia, se debera determinar lo siguiente: Contenido de hemoglobina en sangre. Hematocrito. Recuento de leucocitos por mm3 de sangre. Prueba rpida de embarazo fraccin cualitativa y cuantitativa. Sedimento de orina.

Siempre que la situacin clnica permita el tiempo suficiente y se pueda disponer de un laboratorio para urgencias equipado adecuadamente, deberan solicitarse tambin dosaje de enzimas hepticas y pancreticas, ionograma y coagulograma, parmetros que contribuyen a realizar el diagnstico diferencial. Es importante tener en cuenta que una leucocitosis no siempre es indicio de una infeccin, sino que tambin puede aparecer cuando hay una torsin aguda del pedculo de un tumor anexial. Exmenes complementarios No invasi vos El estudio ultrasonogrfico se puede realizar tanto por va vaginal como por va abdominal. En este ltimo caso exige un llenado de la vejiga. Este examen puede mostrar ecos compatibles con masas pelvianas de carcter slido o lquido, las caractersticas del lquido, si es homognea o heterognea,-si hay tabiques, etc. En caso de sospecha de embarazo extrauterino, confirma o no su diagnstico y adems establece su ubicacin. Tambin es de utilidad deterruinar la presencia de ecos compatibles con la existencia de lquido en el fondo de saco de Douglas. La radiografa general del abdomen de pie y en posicin acostada debera usarse en los casos de sntomas pocos claros de dolor, siempre que no exista un embarazo temprano. Tanto en los casos de nefrolitiasis como en los de colelitiasis, los principales sntomas de dolor pueden concentrarse en el abdomen inferior. En algunos casos, con la radiografa

general del abdomen se pueden apreciar imgenes densas en la zona de las vas biliares y de la va urinaria. Invasivos La puncin del fondo de saco de Douglas es un mtodo sencillo para verificar una hemorragia intraperitoneal. Este mtodo se encuentra contraindicado cuando en el fondo de saco de Douglas se constata una resistencia slida. La aspiracin puede demostrar la presencia de secrecin purulenta, Indica un estado inflamatorio infeccioso, lo cual permite reorientar la conducta teraputica. CUADROS GINECOLGICOS Y SUS TRATAMIENTOS A continuacin se desarrollan puntualmente los cuadros ginecolgicos agudos y no tan agudos con su tratamiento, que no es quirrgico en todos los casos. Esto es precisamente lo que les otorga importancia, porque si todos los casos se debieran operar dejaran de ser un problema de diagnstico, ya que la laparotoma o la laparoscopia diagnstica y teraputica lo aclararan.. Lo relevante es saber determinar cules son factibles de tratamiento operatorio y en cules se puede contemporizar sin riesgo para la paciente. Acorde a lo previamente expuesto al referirnos a los cuadros de abdomen agudo de origen ginecolgico, y de acuerdo con un concepto puramente personal, entiendo que pueden aceptarse tres grandes grupos, a saber: 1. Condicionados en alguna forma por una hemorragia interna. 2. Vinculados a un proceo inflamatorio de origen infeccioso. 3. Aquellos en los que no hay hemorragia ni infeccin (mecnico). Condcionads pr una1imrrgia interna Menstruacin retrgrada Es el caso de la paciente que, estando con si menstruacin, presenta dolores habitualmente de regular intensidad, con localizacin en el hipogastrio y en ambas regiones anexiales, a veces con ligera propagacin diafragmtica, y que tienden a decrecer en pocos das.

El diagnstico diferencial ms importante que debe hacerse es con las infecciones ascendentes intramenstruales, en cuyo caso exiiten sntomas y signos que orientan a la infeccin: temperatura, modificaciones del cuadro hemtico, etc. El dolor es constante ciclo a ciclo, principal diferencia con la endometriosis pelviana en la que el dolor es progresivo. Hemorragia intra peritoneal de origen folicular o lutenico Entre las hemorragias intraperitoneales de origen ovrico, por su frecuencia ocupan un lugar destacado las de origen folicular. La rotura, ya sea fisiolgica o patolgica, de un folculo o de un cuerpo amarillo, qustico o no, puede originar hemorragias peritoneales de gravedad muy variable, desde muy leve, que pasa casi inadvertida hasta el cuadro de hemorragia cataclsmica que lleva a la muerte de la paciente en pocas horas si no es tratada de urgencia. En la prctica este cuadro se presenta en dos formas principales: seudoapendicular y de hemorragia interna. Forma seudoapendcular Simula el cuadro de una apendicitis. Es la forma ms frecuente. La iniciacin del cuadro doloroso habitualmente es brusca. El dolor localiza en la fosa ilaca derecha aun cuando el ovario sea el izquierdo, debido a que la sangre derramada va hacia la derecha por la insercin oblicua del mesenterio. No suele haber contractura muscular o es muy escasa. Presenta defensa en la zona de McBumey, la regin umbilical o el pliegue inguinal. Puede provocar nuseas e incluso vmitos, Iipotimias y palidez segn la intensidad del cuadro. Este cuadro se confunde con el de una apendicitis subaguda, sobre todo si se tiene presente que con frecuencia hay leucocitosis y fiebre. Pero a diferencia de la apendicitis, en lugar de estreimiento hay hiperperistaltismo intestinal. Forma de hemorragia interna Los sntomas son semejantes a los del embarazo ectpico complicado. Presenta dolor brusco Eniciar4ue se localiza en una de las fosas ilacas para extenderse luego a todo el abdomen y los hombros. Se manifiesta con nuseas, vmitos, desasosiego, lipotimias. Con frecuencia hay contractura parietal y al examen ginecolgico se detecta dolor en fondo de saco de Douglas con sensacin de fluctuacin o pastosidad y a veces se aprecia el tumor parauterino doloroso.

Excepcionalmente, este cuadro se acompaa de menometrorragia, signo que aparece con frecuencia en el embarazo ectpico. El diagnstico es difcil, pero debe tenerse presente ante todo abdomen agudo femenino. Se debe insistir sobre todo en el dato cronolgico de la aparicin del episodio, ya que se admite que las hemorragias del folculo coinciden ms o menos con la mitad del intermenstruo entre los das 12 y 16 del ciclo y las del cuerpo amarillo (CA), con el final de l. El diagnstico diferencial debe hacerse fundamentalmente con la apendicitis o con el embarazo ectpico complicado. El diagnstico debe basarse sobre la forma de aparicin del dolor, que es repentina en el embrazo ectpico, mientras que en la apendicitis es lenta y con aumento progresivo. En el embarazo ectpico hay menor repercusin sobre el aparato digestivo y no es raro que en lugar de estreimiento haya aumento del peristaltismo intestinal. El hemograma y la eritrosedimentacin no siempre aclaran el cuadro. En la apendicitis puede tener valor en el diagnstico la falta de amenorrea, la ausencia de sntomas de embarazo, las caractersficas de las mamas (turgencia, pigmentacin, etc.). La menometrorragia, as como el atraso menstrual seguido de un hilo de sangrado son elementos de gran valor orientador hacia el embarazo ectpico. Debe tenerse en cuenta que algunos embarazos ectpicos no tienen metrorragia. Es de gran utilidad el empleo de las pruebas de embarazo con determinacin de subBHCG cualitativa y cuantitativa. La ultrasonografia permite orientar el diagnstico. El tratamiento depende de la intensidad de la hemorragia y los signos asociados. Cuando la hemorragia es escasa y la sintomatologa es atenuada y, adems, hay cierta seguridad en el diagnstico, se puede internar a la paciente en un ambiente quirrgico manteniendo una expectativa armada, con control de los signos vitales y del estado local y general de la paciente. Ante cuadros poco claros se recomienda realizar una laparoscopia diagnstica y/o teraputica o eventualmente una laparotoma si no se cuenta con otras posibilidades. En consecuencia, surge del conocimiento de este cuadro que cada vez que se opera a una lcn por un supuesto cuadro apendicular y la observacin del apndice no lo justifica,

deben explorarse sistemticamente los ovarios, no slo el derecho sino tambin el izquierdo, que puede ser igualmente el causante. Embarazo ectpico La paciente con frecuencia presenta antecedentes que pueden ser muy tiles en la orientacin diagnstica. Caracterizan lo que llamamos la pequea o mediana complicacin: presenta amenorrea o, mejor, un atraso menstrual, acompaado o no de cualquiera de los sntomas habituales de gestacin sialorrea, nuseas, mastalgia, etc.), con aparicin despus de una o varias semanas de una metrorragia que en la mayora de los casos es escasa y de sangre oscura, achocolatada sin cogulos, producida por la necrobiosis parcial de la falsa caduca parietal al producirse una disminucin de la vitalidad del huevo y dolor de variada intensidad, condicionado por diversos factores: Contracciones expulsivas de la trompa en la regin anexial correspondiente. Clicos uterinos tendientes a expulsar la falsa caduca. Irritacin del peritoneo por la sangre derramada. El dolor en este caso se inicia en la regin anexial correspondiente para difundirse rpidamente al abdomen inferior, la raz del muslo y la cadera, con propagacin frnica o lipotimia pasajera que por lo general no se menciona si no se hace el interrogatorio dirigido en ese sentido.

Cuando no se arriba al diagnstico en esta etapa inicial, la paciente puede presentarse con la gran complicacin del cuadro de embarazo ectpico, una hemorragia cataclsmica que se caracteriza por lo siguiente: Dolor muy intenso, lacerante de aparicin brusca que se inicia en el abdomen inferior, en una de las regiones anexiales para luego irradiarse al saco de Douglas, la raz de los muslos y en la direccin del abdomen superior con propagacin a uno o ambos hombros. Sntomas de irritacin peritoneal: pujos y deseos de evacuar el intestino, nuseas, vmitos, lipotimia y sudores fros, defensa muscular, signo de Blurnberg. Sntomas de hemorragia interna: taquicardia, hipotensin, sequedad de la piel y las mucosas, disnea, desvanecimientos, hipovolemia y colapso progresivo.

Nosotros, como gineclogos, consideramos que el diagnstico de embarazo ectpico en su gran complicacin significa nuestro fracaso, ya que admitimos que siempre debe hacerse en el momento de pequea o mediana complicacin a excepcin de los pocos casos en los que la paciente se presenta con este cuadro de entrada.

Por lo expuesto, tenemos que insistir en el conocimiento de la trada diagnstica cuando estarnos frente a una paciente portadora de un embarazo ectpico de pequea o mediana complicacin: atraso menstrual, metrorragia y dolor, a la que se le puede sumar en el examen ginecolgico la presencia de un tumor parauterino redondeado o de forma irregular, pastoso, que corresponde a una trompa grvida. De acuerdo con esto debera ser ms o menos simple y sin embargo no lo es, dado que con frecuencia ninguno de estos elementos es suficientemente caracterstico, por lo que en forma sistemtica se debe recurrir a distintos medios auxiliares de diagnstico. No obstante, este diagnstico siempre tiene que estar presente y se debe descartar. Para confirmar el diagnstico se utiliza, adems de los exmenes de laboratorio, la ultrasonografia principalmente por va transvaginal. Tambin se puede realizar la puncin del fondo de saco de Douglas y, desde ya, la laparoscopia diagnstica y/o teraputica. Paquisalpingitis hemorrgica Puede haber hematoslpinx de origen no gravdico, por ejemplo ante procesos inflamatorios en los que la hiperemia inflamatoria puede llevar a la rotura de vasos y produccin del hernatoslpinx. Simplemente es una salpingitis que en determinadas fases de su evolucin, por la gran congestin de las paredes tubarias o por la rotura de la pared de los capilares, provoca un derrame hemtico en la cavidad.

Otras hemorragias Con menos frecuencia, pueden encontrarse otras causas de hemorragia. Se ha descrito rotura de venas dilatadas de la superficie de un mioma subseroso o un blastoma de ovario. Tambin puede observarse como consecuencia de una perforacin uterina por maniobras abortivas que lesiona un grueso vaso a causa de la perforacin de la pared, por un corioadenoma destruens o un coriocarcnoma. Proceso inflamatorio de origen infeccioso Al referirnos a la importancia de la anamnesis, alertamos sobre diferentes datos obtenidos en el interrogatorio que nos orientan a pensar sobre una posible etiologa infecciosa del cuadro abdominal agudo ante el que tenemos que actuar.

La clasificacin de la infeccin considera a la herida endometrial como punto de partida. De acuerdo con las partes del organismo afectadas por la propagacin, se dividen en cuatro grupos: Grupo A: proceso limitado al tero 1. Endometriosis Sptica simple. Sptica puerperal o posparto.

2. Endomiometritis Simple. Sptica puerperal.

Grupo B: proceso propagado slo a la pelvis Anexitis, pioanexo, pelviperitonitis, absceso del saco Douglas, celulitis pelviana:

Grupo C: con propagacin a la cavidad peritoneal Grupo D: sepsis generalizada con punto de partida en una enfermedad inflamatoria pelviana Los cuadros de abdomen agudo de etiologa infecciosa relacionados con los genitales internos requerirn un prolijo anlisis de todos los elementos que aportan el interrogatorio, la inspeccin, la palpacin y el tacto combinado transanal que permita establecer si la conducta por adoptar es la de un tratamiento mdico lo ms especifico posible o quirrgico frente a situaciones puntuales. Enfermedad inflamatoria pelviana El cuadro de la enfermedad inflamatoria pelviana constituye un sndrome que se caracteriza por la infeccin del tracto genital superior (tero y/o trompas y ovarios) y sus estructuras adyacentes (telido celular pelviano y/o peritoneo). La infeccin se manifiesta clnicamente por dolor pelviano, espontneo o provocado, con reaccin peritoneal o sin ella con presencia o no de masas o empastamientos anexiales. Es decir que en el cuadro clnico agudo de una EIP encontramos: Dolor pelviano agudo de pocos das de evolucin.

Sndrome febril. Dolor a la movilizacin del cuello uterino. Aumento de la sensibilidad al tacto combinado (bimanual). Eritrosedimentacin elevada.

A veces: Metrorragia. Leucocitosis con> 10.000 mm y neutrofilia. Vmitos. Aumento de la protena C reactiva (PCE). Alteracin menstrual. Diarrea.

Enfermedad de etiologa infecciosa a) Enfermedades de transmisin sexual (ETS): Supuraciones genitales gonoccicas (SGG). Supuraciones genitales no gonoccicas (SGNG); la ms comn es de origen bacteriano debida a: Chlamydia Gardnerella vaginalis Mycoplasma

b) Infecciones spticas; los grmenes ms frecuentes son: Estreptococos (hemoltico). Estafilococos (S. aureus). Colibacilos. Bacilos anaerobios (Ciostridiwn perfringens, Clostridium welclzii, Costridiurn septicuen, Clostriditun novyi, Bactero idea fragilis, peptostrepto_ cocos)

c) Otras (localizaciones secundarias), tuberculosis genital, hidatidosis, etc. Tratamiento mdico El propsito es curar la enfermedad actual y evitar las secuelas (fig. 14-1). Siempre es necesario evaluar si la paciente requiere internacin o no para realizar el tratamiento. Es condicin imprescindible para el tratamiento ambulatorio la posibilidad de cumplir la medicacin, los controles y el reposo en el domicilio, as como de internacin inmediata en caso de que no haya mejora.

Si no puede cumplirse estas condiciones, la paciente con diagnstico clnico de EIP debe ser internada. La internacin asegura el tratamiento parenteral correcto, la realizacin de los exmenes complementarios, el cumplimiento de los controles diarios y el reposo. Para el tratamiento antirnicrobiano de esta patologa, debemos recordar el origen polimicrobiano de la infeccin, teniendo en cuenta que en ms de la mitad de los casos se encuentra ChIa,uv(liu trachui no ti). Los esquemas utilizados hasta ahora son variables y no existe un esquema ideal que cubra todo el espectro antibacteriano; en la mayora de los casos se debe recurrir a una asociacin de ellos. Los esquemas teraputicos que se detallan a continuacin son los recomendados por diferentes autores que han tratado estas patologas. Tratamiento sugerido en pacientes hospitalizadas Ofloxacina 400 mg IV, o ciprofloxacina 200 mg IV cada 12 h + metronidazol 500 mg IV cada 8 h; luego continuar por la va oral 10 das. Aminopenicilina (ampicilina o amoxicilina) + cido clavulnico o sulbactam IV cada 6 h (por 48 a 72 h); luego 5 das por va oral + doxicidina 100 mg oral cada 12 h (durante 50 a 14 das). Cefalosporina de tercera generacin parenteral por 48 h + antianaerobio + doxiciclina 100 mg oral cada 12 h (por 10 a 14 das).

Tratamiento sugerido en pacientes ambulatorias Ofloxacina 400 mg o ciprofloxacina 500 mg oral cada 12 h + metronidazol 500 mg cada 12 h 1)01 va oral, durante 10 das. Aminopenicilina (ampicilina o amoxicilina) + cido clavulnico o sulbactam oral (por 5 a 7 das) + doxiciclina 100 mg oral cada 12 h (por 10 a 14 das).

Cefalosporina de tercera generacin IM mono- dosis + antianaerobio + doxiciclina 100 mg oral cada 12 h (por 10 a 14 das).

La pareja sexual debe se examinada si tuvo contacto dentro de los 60 das previos a la aparicin del cuadro. La evaluacin y el tratamiento de la pareja son importantes debido a que puede ser el origen de la reinfeccin. Se deber pesquisar Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis por hisopado uretral. Si no es factible el estudio microbiolgico, sugerimos el empleo de azitromicina 1 g monodosis.

Cefalosporina de tercera generacin IM mono- dosis + antianaerobio + doxiciclina 100 mg oral cada 12 h (por 10 a 14 das).

La pareja sexual debe se examinada si tuvo contacto dentro de los 60 das previos a la aparicin del cuadro. La evaluacin y el tratamiento de la pareja son importantes debido a que puede ser el origen de la reinfeccin. Se deber pesquisar Neisseria gonorrhoeae y Chiamydia trachomatis por hisopado uretral. Si no es factible el estudio microbiolgico, sugerimos el empleo de azitromicina 1 g monodosis.

Recomendaciones de los Centers for Disease Control and Prevention En la 1ra. Ctedra de Ginecologa de la Universidad de Buenos Aires, Hospital de Clnicas, seguimos las recomendaciones de los CDC (Centers for Disease Control and Prevention), que son las siguientes: Criterios de internacin Emergencia quirrgica. Paciente febril en mal estado general, con nuseas y vmitos. No puede tolerar la va oral o seguir correctamente el tratamiento ambulatorio. No responde al tratamiento oral. Absceso tuboovrico. Embarazo.

Tratamiento antibitico parenteral Esquema A Cefotetn 2 g IV o cefoxitina 2 g IV (o ceftriaxona 1 g IV) + doxiciclina 100 mg PO o IV. Esquema B (alergia a betalactmicos) Clindamicina 900 mg IV + gentamicina dosis de carga IV o IM (2 mg/kg de peso), seguida de dosis de mantenimiento de 1,5 mg/kg. Tratamiento antibitico oral Esquema A Ofloxacina 400 mg PO o levofloxacina 500 mg PO por da, ambos durante 14 das (o no asociado con metronizadol 500 mg PO por 14 das). Esquema B Ceftriaxona 250 mg IM nica dosis o cefoxitina 2 g lM nica dosis + probenecid 1. g PO + doxicilina 100 mg PO por 14 das acompaado o no de metronizadol 500 mg PO. Cuando se indique tratamiento ambulatorio, la paciente debe ser revaluada en no ms de 72 horas, momento en que debiera evidenciar mejora clnica. Si no la hubiera, se deber hospitalizar- la y realizar estudios complementarios adicionales para replantear el diagnstico o evaluar la necesidad de realizar una laparoscopia exploradora.

El compaero sexual de la mujer debe ser tratado durante al menos 7 das con doxiciclina 100 mg PO bid + ceftriaxona 250 mg IM dosis nica. Cuadros agudos en los que no hay hemorragia ni infeccin (origen mecnico) Ante un abdomen agudo debemos considerar que existen otros cuadros en los que no hay una hemorragia o una infeccin como factor causal. Todos ellos en su mayora se acompaan de dolor intenso con reaccin peritoneal, a veces vmitos y sndrome febril. Tratamiento quirrgico Existen situaciones en las cuales el ctrujano puede actuar con un criterio conservador y en esos css destorsioa el peduiailo. - En otras situaciones, cuando se trata de pacientes en las que acorde con la edad, pariedad cumplida, observacin directa de necrosis o infartos tisulares, o la sospecha de tratarse de una patologa malign?., el cimjenc puede efectuar la anexectoma, que puede incluir blastomas cuando stos existan, sin destorsionar el pedculo. Quiste de ovario o pedculo torcido Los sntomas gua que se presentan en este caso son: Dolor brusco intempestivo que se acompaa de shock peritoneal, palidez, sudores fros, taquicardia. Poco a poco, el estado de shock pasa y queda el dolor menos intenso, pero contina. El vmito inicial acompaando al dolor es bastante constante. La temperatura asciende a 38 C hasta que se extirpa el tumor. Posiblemente se deba a la absorcin de productos de desintegracin a nivel del tumor. El leo. Con frecuencia puede haber parlisis intestinal por fenmeno de reflejo a la torsin, pero tambin puede ser por una causa mecnica, pues al torcer el quiste puede torcer y comprimir un ansa sigmoidea. Se debe tener presente el diagnstico diferencial con un infarto de la mesentrica.

Una vez realizado el diagnstico de torsin de un blastoma de ovario, el tratamiento es quirrgico, procurando garantizar un campo quirrgico amplio, ya que existe la posibilidad de bilateralidad. Debe evitarse la destorsin del blastoma. Se liga el pedculo y se secciona. Torsin de anexo

Al torcerse sobre su meso origina un infarto hemorrgico con produccin de dolor. Puede suceder a cualquier edad, pero con preferencia ocurre en el perodo de actividad sexual.

La congestin pelviana es un factor predisponente, puesto que en ms del 50% de los casos se produce durante la poca menstrual. Puede coincidir con una cada, un traumatismo, bailando, haciendo gimnasia, etc. El tratamiento es quirrgico cuando el cuadro es agudo, puesto que es la nica forma de aliviar el dolor. De acuerdo al caso, mujer joven, paridad no cumplida, se puede destorsionar el anexo y observar. Generalmente se puede evitar la extirpacin, no habra riesgos por el desprendimiento de troribos y el ovario se recupera. Rotura de un quiste de ovario Este accidente complica a la torsin aguda. Cuando se produce esto, la estasis venosa produce un aumento rpido de volumen. Hay extraasacin sangunea y el quiste puede estallar. Es una complicacin excepcional, de sintomatologa abdominal; es tan alarmante que impone una intervencin quirrgica en la que se constata la etiologa del cuadro. Torsin de mioma pediculado Este cuadro tambin puede ser responsable de dolor abdominal intenso. El tero puede estar reblandecido al tacto porque puede haber girado sobre su eje. El tratamiento ideal es la miomectoma con conservacin del tero. Mioma en necrobiosis Se trata de un cuadro agudo de dolor y la paciente puede estar febril o subfebril, pero en el examen queda clara la relacin entre el cuerpo uterino reblandecido y el tumor. Se realiza tratamiento quirrgico. Respuesta inusitada de los ovarios Otro cuadro de abdomen agudo es el debido a una respuesta inusitada de los ovarios como resultado del empleo de medicacin estimulante de la ovulacin. En algunos casos no debidamente controlados, las respuestas son excesivas. Ambos ovarios pueden estar aumentados hasta cinco o ms ves su tamao borml, dargdos de

folctils, que al estallar producen una reaccin peritoneal intensa con dolor abdominal difuso. Mediante la ecografa se confirma el agrandamiento ovrico y en verdad es alarmante. Un buen interrogatorio y el conocimiento de la medicacin empleada previamente permiten que el cuadro se resuelva con tratamiento mdico, reposo, antiinflamatorios y analgsicos. En 3 o 1 das, el bloqueo peritoneal de la zona resuelve el cuadro.