LAURA ROJAS

Enfermedad Pelviana Inflamatoria (EPI)

Síndrome INFECCIOSO del tracto genital superior y estructuras adyacentes.

OBS: La inflamación es secundaria al proceso infeccioso.
Los dos principales agentes causales son:
1- Chlamydia
2- Gonococo
Significa que la EPI está íntimamente relacionada con las ITS, Es máxima en adolescentes y
mujeres menores de 25 años. No se ve antes de la menarca y tampoco en la etapa de la
perimenopausia.
→Característico: Dolor pelviano (Síntoma cardinal) puede ser espontaneo (cuando px
viene refiriendo dolor) o provocado (puedo encontrar dolor a la palpación superficial o
profunda, dentro del examen físico).
Puede estar acompañado ese dolor por fiebre, masas o tumores palpables e irritación
peritoneal (constituye un abdomen agudo médico)
También encontramos alteraciones en el laboratorio como:
a) Laucocitosis
b) Neotrofilia
c) Eritro acelerado – VSG
d) PCR positivo – indica carga bacteriana
TODOS SON ELEMENTOS INCONSTANTES
A la EPI le antecede un cuadro aparentemente banal que es la leucorrea (secreción anormal
proveniente del tracto genital inferior) significa que primero hay una infección del tracto
genital inferior (vulva, vagina, cuello) y posteriormente el germen asciende para provocar la
enfermedad pélvica inflamatoria.
ETIOLOGÍA
Endógenas: La propia flora de la mujer asciende dentro de la cavidad uterina y provoca un
cuadro de EPI. Hablamos generalmente en cuadros de inmunodepresión o inmunosupresión.
Exógenas: Es la causa más importante y son:
1- Causadas por las ITS ←
2- Antecedentes de procedimientos previos como el legado evacuador.
OBS: Se debe considerar empíricamente la EPI como de etiología polimicrobiana, en la
cual un agente reconocido (Chlamydia trachomatis o gonococo) puede estar solo o asociado a
otros.
Factores de Alto Riesgo: Adolescencia; Menstruación reciente (inmunosupresión); Múltiples
parejas sexuales; Compañeros sexuales c/ uretritis (gonococo) o ITS asintomático; Episodio
previo de EPI (recidiva) O ITS; Inserción resiente de DIU en px. con cervicitis.
OBS: Por protocolo px que va a ponerse el DIU hacer PAP → se busca cuello sano.
Factores de riesgo disminuido: Monogamia; Uso de ACO (espesa moco cervical); Métodos de
barreras; Uso de espermaticida

CLASIFICACIÓN
 Según su evolución clínica
o Crónica: agentes específicos como tuberculosis, parásitos o micosis
o Aguda: microrganismo exógenos (ETS e iatrogénicos) o de la flora

 Según su etiología
o Exógena
o Endógena

 Según su origen
o Primaria o ascendente: cuando se inicia en el TGI, asciende por el canal
endocervical a cavidad uterina y se propaga a los anexos y estructuras
adyacentes
o Secundaria o por contigüidad: cuando se infecta secundariamente a
infecciones de órganos vecinos (apendicitis, diverticulitis, etc)
 Según estadios clínicos → más importante
o I: salpingitis y/o endometritis sin irritación peritoneal.
o II: salpingitis c/ reacción peritoneal (pelviperitonitis) pero no se palpan
tumores ni masas.
o III: Absceso tuboovárico o absceso central del ovario.
o IV: Peritonitis difusa o generalizada.

FISIOPATOLOGÍA - VÍAS DE PROPAGACIÓN DE LA EPI

1- Vía canalícular o ascendente: más frecuente. Cervicitis, endometritis, salpingitis,
pelviperitonitis, peritonitis difusa
2- Vía linfática: miometritis, parametritis, flemones y abscesos del ligamento ancho,
absceso central del ovario (Streptococo del grupo B)
3- Vía hemática: tromboflebitis pelviana, embolias sépticas (Stafilococo)

CLÍNICA

 Dolor pélvico: Síndrome cardinal. Espontaneo o Inducido

 Síndrome de Fitz- Hugh- Curtiz: dolor en hipocondrio derecho por un proceso
anexial a nivel pélvico (irritación del nervio frénico) CARACTERISTICO
 Síndrome Febril: Puede estar o no presente
 Síntomas generales o sistémicos: Hablamos de un cuadro complicado
FORMAS CLÍNICAS DE LA EPI – PROPAGACIÓN
1. Endometritis: Afectación mucosa
2. Endomiometritis: Afectación del musculo
3. Parametritis: afecta al parametrio
4. celulitis pélvica: afecta tejido celular del parametrio
5. Flemón dentro del ligamento ancho: Si el flemón se encuentra en el tercio superior no
se ve en el examen físico (Dx ecográfico), pero si está en el tercio inferior con la
palpación bimanual podemos encontrar en los fondos de sacos laterales una sensación
de empastamiento (Dx clínico)
6. Anexitis (Salpingoofaritis o salpingooforitis): cuadro fundamental. Del endometrio a la
trompa y de la trompa al ovario.
7. Pelviperitonitis
8. Peritonitis generalizada
En algunos casos la colección se encapsula en el Douglas, esto condiciona un absceso del
Douglas, es diagnosticado por el examen físico: Donde encontramos un Douglas abombado y
doloroso (Grito del Douglas)
¿Qué hacemos semiológicamente cuando encuentro un grito del Douglas?
R: Punción – culdocentesis
-Si extraigo material hemático: Arriba
-Si encuentro Pus: absceso del Douglas: hago colpostomia posterior (por vía vaginal)

9. Tromboflebitis: En pocos casos. Los gérmenes pueden alcanzar la luz venosa que no
controlado puede ocasionar embolia severa – indicación de ligadura de la Vena Cava.
OBS: La EPI no desaparece espontáneamente

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN LA EPI

 Exámenes de laboratorio general: Busco signos de infección
 HGM: Leucocitosis y Neutrofilia
 PCR: Marcador bacterial
 Eritrocedimentacion
 Exámenes de laboratorio microbiológico: Frotis y cultivo de secreción vaginal de
px portadora de EPI no tiene valor. Hago solo cultivo si tengo absceso del Douglas
 Diagnóstico por imágenes: Ecografía – puede ayudar en:
a) DX de endometritis.
b) Dx Absceso tuboovárico o central del ovario cuando mide < 5cm y no son
objetivables por examen físico.
c) Flemón alto del ligamento ancho.
 Laparoscopia.
DIAGNÓSTICO DE EPI REAL

 ¡¡Pensar en ella → CLINICO!!

Criterios de Wëstron para Dx clínico:

 Criterios mayores:  Criterios menores:

1. Antecedente de 1- Presencia de fiebre
infección genital - 2- Palpación de masas
Leucorrea 3- Laboratoriales:
2. Dolor abdominal Leucocitosis,
3. Maniobra de Frenkel – Eritrosedimentacion
Positivo bilateral acelerada, Neutrofilia, PCR
(patognomónico) y cultivo positivo para
Chlamydia y Gonorrea.
3 MAYORES = 99% Dx EPI
1 MAYOR + 2 MENORES= 70% Dx EPI

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

o Enfermedades infecciosas: apendicitis, diverticulitis, infecciones urinarias.

o Procesos no infecciosos: embarazo ectópico, rotura folicular o luteínicos,
endometriosis, torsión de pedículo de quiste de ovario, mioma uterino complicado con
necrobiosis

EPI SILENTE: EPI que transcurre sin dolor pelviano ni dolor abdominal, por lo tanto, es de
difícil diagnóstico y hace que la patología continúe su curso evolutivo. Causada por Chlamydia
trachomatis.
Característica de Chlamydia en la mujer: lo único que produce es una cervicitis muco-
purulenta, una pequeña cantidad de flujo que solamente rodea al cuello que muchas veces no
se exterioriza y tampoco es percibida por la px. No se llega al Dx y la patología sigue su
evolución

TRATAMIENTO DE LA EPI

Ambulatorio
Tratamiento médico
Hospitalario
 Criterios de internación para EPI
1- Irritación peritoneal.
2- Paciente con mal estado general.
3- Paciente con fiebre.
4- Pacientes con tumores o masas palpables.
5- Cuando en 48 horas volvemos a evaluar al paciente en tratamiento ambulatorio y no
hay mejoría.

Tratamiento ambulatorio → por 10 días

El carácter de la EPI es polimicrobiano se van a agregar si o si anaerobios entonces la cobertura
antibiótica tiene que incluir anaerobios.
 Metronidazol 500mg c/12 hs por 10 días → Cubrimos Anaerobios
 Quinolonas - Ciprofloxacina 500 mg c/ 12 hs por 10 días → Cubrimos Gonococia
 Macrólidos - Azitromicina 1gr dosis única → Cubrimos Chlamydia
OBS: Como es un proceso inflamatorio secundario, debemos agregar antiinflamatorio
Tratamiento de primera elección: Metronidazol + Ciprofloxacina + Azitromicina + Diclofenaco
 Diclofenaco 50mg c/ 8 hs por 10 días

Tratamiento hospitalario → 72 hs por vía parenteral

→ 11 días tto por vía oral Tratamiento completo: 14 días

 Metronidazol 500mg Vía Parenteral por 72 hs → Cubrimos Anaerobios

 Quinolonas - Ciprofloxacina 500mg Vía parenteral por 72 hs → Cubrimos Gonococia
 Diclofenaco 75 mg (2 ampollas) goteo a 45 gotas por minuto
 Peritonitis localizada → tratamiento por 72 hs (mínimo)
 Peritonitis generalizada → 5 – 7 días de antibioticoterapia independiente al foco
primario

Indicaciones Quirúrgicas de la EPI

1) Peritonitis difusa
2) Flemón del ligamento ancho
3) Absceso del Douglas
OBS: Ligadura de la vena cava – TROMBOFLEBITIS

Concepto importante: La paciente que tiene o tuvo una EPI y que fue sometida a algún tipo
de procedimiento va a estar inmovilizada por ciertas horas, es una paciente con alto riego de
parecer Trombosis Venosa Profunda (TVP) por lo tanto es una paciente que tiene que ser
anticoagulada (Fraxiparine) entre 8 – 12 hs posterior al procedimiento hasta que logremos la
rápida movilización de la paciente.
→Pregunta de revalida: El DIU no se retira si la paciente tiene Dx de EPI porque le dejamos sin
planificación a una paciente que tiene endometritis, si llega a embarazar va a perder el
embarazo.

CRITERIO DE CURACION EN UNA EPI

Criterio clínico es el que determina: Dolor abdominal

o Si el dolor abdominal sede: mejoría del cuadro clínico.

o Si el dolor persiste o empeora:
o Fallo del tratamiento médico: abordaje quirúrgico.

Cuando llegamos a diagnostico de EPI llegamos tarde, esa paciente tiene complicaciones en la
salud reproductiva, obstrucción de ambas trompas, esterilidad, alta prevalencia de embarazo
ectópico (si logra el embarazo), dolor pelviano crónico y alta taza de recidiva → igual a cuadro
de endometriosis

PREVENCION DE LA EPI
PRIMARIA: Protectores diarios produce flujo, ropa interior 100% algodón, pantalones
ajustados, higiene intima excesiva, Jabones íntimos.

SECUNDARIA: diagnóstico y tratamiento correcto.

TERCIARIA:

 Tiene pronostico bueno, pero tiene alta probabilidad de

recidiva
 Baja alta de mortalidad