PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE ODONTOLOGIA

Impreso:25/07/2022 11:45 AM
BOGOTA, COLOMBIA

Fecha creación: 10/05/2022 Estado: No autorizada

Paciente: 23040 - GOMEZ HERNANDEZ LYDA PAOLA No. Documento: 52423711

Folio: 25 Alumno: CABALLERO MOJICA RICARDO

TIPOS DE HC: B. HISTORIA CLÍNICA BÁSICA DE ODONTOLOGÍA

A. ANAMNESIS
MOTIVO DE LA CONSULTA: ´´ me remitieron a rehabilitacion oral porquetengo caries en el lado superior derecho y
quiero reemplazar el espacio en el lapate superior izquierda´´

HISTORIA DEL MOTIVO DE CONSULTA: Paciente asintomatica al momento de la consulta, remitida de periodoncia por lesiones
cariosas a nivel del 16,15, y espacio edentulo en la zona del 27, actualmente se encuentra
en atención por periodoncia en la facultad de odontologia de la universidad javeriana

¿Asistió a consulta odontológica el ultimo Si

año?

¿El motivo de la ultima consulta odontológica No

a la que asistió fue por dolor/urgencia?

Ha sido usted atendido en las clínicas Si

odontológicas de la Pontificia Universidad
Javeriana?

¿Cual? Actualmente se encuentra en tratamiento periodontal

ANTECEDENTES MÉDICOS Y
PERSONALES:

Sistema Nervioso No Refiere

Sistema Endocrino No Refiere

Sistema Osteomuscular No Refiere

Sistema Cardiovascular No Refiere

Sistema Respiratorio No Refiere

Sistema Imunológico No Refiere

Sistema Dermatológico No Refiere

Ginecobstétricos: Si Refiere

Observaciones: 1 hijo nacido por parto natural hace 13 años

Sistema Hematológico:

No Refiere

Grupo Sanguíneo O+

Sistema Digestivo No Refiere

Sistema Renal No Refiere

Hereditarios No Refiere

Perinatales No Refiere

Tóxico-Alérgicos No Refiere

Farmacológicos No Refiere

Quirúrgicos Si Refiere

Observaciones: Apendicectomia realizada hace 25 años

 Hospitalarios No Refiere

Familiares Si Refiere

Observaciones: Antecedente paterno de cancer de estomago

Psicosociales Si Refiere

Observaciones: vive en la vega cundinamarca

Otros No Refiere

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS:

PATOLÓGICOS Y DE TRATAMIENTO:

Patología y Cirugía Bucal Si Refiere

Observaciones: perdida de 27 en el 2011 se fracturo y fue a centro medico para realizar la exodoncia

Cirugía Maxilofacial No Refiere

Ortodoncia Si Refiere

Observaciones: Tratamiento de ortodoncia realizado en la universidad javeriana hace aproximadamente 2

años

Endodoncia No Refiere

Rehabilitación Oral No Refiere

Periodoncia Si Refiere

Observaciones: Fase higiénicas periodontales

Odontopediatría No Refiere

DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES:

¿Ha tenido usted dolor de cara, mandíbula, No

sienes, frente a los oídos o en los oídos
durante el último mes?

¿Ha tenido usted alguna vez la mandíbula No

bloqueada o con dificultad para abrir o cerrar
su boca completamente?

¿Siente usted un ruido (Traqueo) en su No

articulación cuando abre o cierra su boca o al
masticar?

¿Ha sentido su mordida incomoda o No

diferente?

¿Ha tenido algún traumatismo en su cara o No

mandíbula recientemente?

¿En los últimos 6 meses ha sufrido usted de No

dolores de cabeza o migraña?

Dolor orofacial: No Refiere

Otros No Refiere

OBSERVACIONES

Observaciones: ninguna
B. EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES:

Pulso (Pul X Min) 60

Tensión Arterial (mmHg) 120/80mmh

Temperatura (°C) 37

Frecuencia Respiratoria (Res.Min) 18

Peso (Kg) 68

Talla (m) 1.64

IMC: 25.282569898869724

EXAMEN EXTRAORAL

Apariencia general Paciente de genero femenino, se encuentra ubicada en las cuatro esferas (tiempo, espacio,
lugar y persona), de tez trigueña y responde adecuadamente al interrogatorio.

Simetría Facial No

. Linea media desviada hacia la derecha por 1 mm

Perfil Cóncavo

Tipo de cara Euriprosopo

Línea de sonrisa Media

Desviación mandibular Si (a la derecha)

Ojos Color cafe oscuro. responde adecuadamente a reflejos de la luz, la actividad motora de los
ojos se encuentra
en parámetros de normalidad.

Nariz No presenta desviaciones

Labios Sellado labial competente , forma acorazonada y labios humectados, movilidad compatible
con normalidad,
normotónicos

Piel y/o Anexos No presenta alteraciones

Sistema Linfático Al realizar la palpacion de la cadena ganglionar de cabeza y cuello no se no encuentran

adenopatias

ATM / Músculos masticatorios No presenta dolor a la palpacion de musculos y atm. no presenta ruido en la atm. presenta
desviacion hacia la derecha en cierre.

Pares craneales No presenta alteraciones

EXAMEN INTRAORAL

Lengua Con presencia de placa bacteriana en la parte dorsal, compatible con lengua saburral

Paladar Se observan rugas palatinas compatibles con parámetros de normalidad.

Mucosas No presenta alteraciones

Orofaringe No presenta alteraciones

Piso de boca FRENILLO NORMOINSERTADO COMPATIBLE CON PARAMETROS DE NORMALIDAD

Inserciones musculares/frenillos Frenillo normoinsertado compatible con parametros de normalidad

Rebordes alveolares edéntulos Si

Observaciones: Zona superior izquierda perida en sentido apicocoronal

Presencia de prótesis parcial fija, prótesis No

parcial removible, prótesis total, otras

Presencia de tratamiento de ortodoncia previo Si

o actual

Descripción: Tratamiento de ortodoncia iniciado en 2016 y terminado en 2019

C.O.P.
 C (Cariado)

O (Obturado)

P (Perdido)

ceo

c (Cariado)

e (Exfoliados/Extraídos)

o (Obturado)
C. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

Descripción de radiografías periapicales DIENTE 18

permanentes: DIENTE 17
DIENTE 16
DIENTE 15
DIENTE 14
DIENTE 13
DIENTE 12
DIENTE 11
DIENTE 21
DIENTE 22
DIENTE 23
DIENTE 24
DIENTE 25
DIENTE 26
DIENTE 28
DIENTE 38
DIENTE 37
DIENTE 36
DIENTE 35
DIENTE 34
DIENTE 33
DIENTE 32
DIENTE 31
DIENTE 41
DIENTE 42
DIENTE 43
DIENTE 44
DIENTE 45
DIENTE 46
DIENTE 47
DIENTE 48

Hallazgo diente 18 Imagen radiopaca coronal compatible con material de obturación no metálico, se observa
cámara pulpar, lumen de conducto es visible en tercio apical. raices fusionadas en contacto
con el piso del seno maxilar Espacio de ligamento
periodontal se encuentra normal, lámina dura discontinuaRelación corona-raíz 1:2.

Hallazgo diente 17 Imagen radiopaca coronal compatible con material de obturación no metálico, se observa
cámara pulpar, lumen de conducto es visible en tercio apical. raices vestibulares y palatina
en contacto con el piso del seno maxilar Espacio de ligamento
periodontal se encuentra normal, lámina dura discontinuaRelación corona-raíz 1:2.

Hallazgo diente 16 Imagen radiopaca coronal compatible con material de obturación no metálico, en cercania
con cuerno pulpar mesial se observa
cámara pulpar, lumen de conducto es visible en tercio apical. raices fusionadas en contacto
con el piso del seno maxilar Espacio de ligamento
periodontal se encuentra normal, no se observa ninguna lesion a nivel periapicallámina dura
discontinuaRelación corona-raíz 1:2.

Hallazgo diente 15 Imagen radiopaca coronal compatible con material de obturación no metálico en cercania
con cámara pulpar, lumen de conducto es visible. Espacio de ligamento periodontal se
encuentra normal, lámina dura discontinua, raíz con proximidad a piso de seno maxilar.
Relación corona-raíz 1:2.
Hallazgo diente 14 Imagen radiopaca coronal compatible con material de obturación no metálico, se observa
cámara pulpar, lumen de conducto es visible. Espacio de ligamento periodontal se encuentra
normal, lámina dura discontinua, raíz con proximidad a piso de seno maxilar. Relación
corona-raíz 1:2.

Hallazgo diente 13 A nivel coronal no se observan alteraciones, lumen de conducto es visible. Espacio de
ligamento periodontal se encuentra normal, lámina dura discontinua, raíz con proximidad al
piso del seno maxilar. Relación coronaraíz 1:2,5.

Hallazgo diente 12 A nivel coronal no se observan alteraciones, lumen de conducto es visible. Espacio de
ligamento periodontal se encuentra normal, lámina dura discontinua, raíz con proximidad al
piso del seno maxilar. Relación coronaraíz 1:2

Hallazgo diente 11 A nivel coronal no se observan alteraciones, lumen de conducto es visible. Espacio de
ligamento periodontal se encuentra normal, lámina dura discontinua, raíz con proximidad al
piso del seno maxilar. Relación coronaraíz 1:2

Hallazgo diente 21 A nivel coronal no se observan alteraciones, lumen de conducto es visible. Espacio de
ligamento periodontal se encuentra normal, lámina dura discontinua, raíz con proximidad al
piso del seno maxilar. Relación coronaraíz 1:2

Hallazgo diente 22 A nivel coronal no se observan alteraciones, lumen de conducto es visible. Espacio de
ligamento periodontal se encuentra normal, lámina dura discontinua, raíz con proximidad al
piso del seno maxilar. Relación coronaraíz 1:2

Hallazgo diente 23 A nivel coronal no se observan alteraciones, lumen de conducto es visible. Espacio de
ligamento periodontal se encuentra normal, lámina dura discontinua, raíz con proximidad al
piso del seno maxilar. Relación coronaraíz 1:2,5

Hallazgo diente 24 Imagen radiopaca coronal compatible con material de obturación no metálico, se observa
cámara pulpar, lumen de conducto es visible. Espacio de ligamento periodontal se
encuentra normal, lámina dura discontinua, raíz con proximidad a piso de seno maxilar.
Relación corona-raíz 1:2.

Hallazgo diente 25 Imagen radiopaca coronal compatible con material de obturación no metálico, se observa
cámara pulpar, lumen de conducto es visible. Espacio de ligamento periodontal se
encuentra normal, lámina dura discontinua, raíz con proximidad a piso de seno maxilar.
Relación corona-raíz 1:2.

Hallazgo diente 26 Imagen radiopaca coronal compatible con material de obturación no metálico, se observa
imagen radiolucida asociada a esa restauracion compatible con lesion cariosa en cercania
con cuerno pulpar mesial se observa
cámara pulpar, lumen de conducto es visible en tercio apical. raices fusionadas en contacto
con el piso del seno maxilar Espacio de ligamento periodontal se encuentra normal, no se
observa ninguna lesion a nivel periapicallámina dura discontinuaRelación corona-raíz 1:2.

Hallazgo diente 28 Imagen radiopaca coronal compatible con material de obturación no metálico, se observa
cámara pulpar, lumen de conducto es visible en tercio apical. raices fusionadas en contacto
con el piso del seno maxilar Espacio de ligamento
periodontal se encuentra normal, lámina dura discontinuaRelación corona-raíz 1:2.

Hallazgo diente 38 Imagen radiopaca coronal compatible con material de obturación no metálico, se observa
cámara pulpar, lumen de conducto es visible en tercio apical. raices inclinadas hacia distal
Espacio de ligamento
periodontal se encuentra normal, lámina dura discontinuaRelación corona-raíz 1:2.

Hallazgo diente 37 Imagen radiopaca coronal compatible con material de obturación no metálico, se observa
cámara pulpar, lumen de conducto es visible en tercio apical. raices paralelasEspacio de
ligamento
periodontal se encuentra normal, lámina dura discontinuaRelación corona-raíz 1:2.

Hallazgo diente 36 Imagen radiopaca coronal compatible con material de obturación no metálico, se observa
cámara pulpar, lumen de conducto es visible en tercio apical. raices inclinadas hacia distal
Espacio de ligamento
periodontal se encuentra normal, lámina dura discontinuaRelación corona-raíz 1:2.

Hallazgo diente 35 Imagen radiopaca coronal compatible con material de obturación no metálico, se observa
cámara pulpar, lumen de conducto es visible. Espacio de ligamento periodontal se
encuentra normal, lámina dura discontinua, raíz unica Relación corona-raíz 1:2.
Hallazgo diente 34 Imagen radiopaca coronal compatible con material de obturación no metálico, se observa
cámara pulpar, lumen de conducto es visible. Espacio de ligamento periodontal se encuentra
normal, lámina dura discontinua, raíz unica. Relación corona-raíz 1:2.

Hallazgo diente 33 A nivel coronal no se observan alteraciones, lumen de conducto es visible. Espacio de
ligamento periodontal se encuentra normal, lámina dura discontinua, raíz con proximidad al
piso del seno maxilar. Relación coronaraíz 1:2

Hallazgo diente 32 A nivel coronal no se observan alteraciones, lumen de conducto es visible. Espacio de
ligamento periodontal se encuentra normal, lámina dura discontinua, raíz con proximidad al
piso del seno maxilar. Relación coronaraíz 1:2

Hallazgo diente 31 A nivel coronal no se observan alteraciones, lumen de conducto es visible. Espacio de
ligamento periodontal se encuentra normal, lámina dura discontinua, raíz con proximidad al
piso del seno maxilar. Relación coronaraíz 1:2

Hallazgo diente 41 A nivel coronal no se observan alteraciones, lumen de conducto es visible. Espacio de
ligamento periodontal se encuentra normal, lámina dura discontinua, raíz con proximidad al
piso del seno maxilar. Relación coronaraíz 1:2

Hallazgo diente 42 A nivel coronal no se observan alteraciones, lumen de conducto es visible. Espacio de
ligamento periodontal se encuentra normal, lámina dura discontinua, raíz con proximidad al
piso del seno maxilar. Relación coronaraíz 1:2

Hallazgo diente 43 A nivel coronal no se observan alteraciones, lumen de conducto es visible. Espacio de
ligamento periodontal se encuentra normal, lámina dura discontinua, raíz con proximidad al
piso del seno maxilar. Relación coronaraíz 1:2

Hallazgo diente 44 A nivel coronal no se observan alteraciones, lumen de conducto es visible. Espacio de
ligamento periodontal se encuentra normal, lámina dura discontinua, raíz con proximidad al
piso del seno maxilar. Relación coronaraíz 1:2

Hallazgo diente 45 A nivel coronal no se observan alteraciones, lumen de conducto es visible. Espacio de
ligamento periodontal se encuentra normal, lámina dura discontinua, raíz con proximidad al
piso del seno maxilar. Relación coronaraíz 1:2

Hallazgo diente 46 Imagen radiopaca coronal compatible con material de obturación no metálico, se observa
cámara pulpar, lumen de conducto es visible en tercio apical. raices paralelas Espacio de
ligamento
periodontal se encuentra normal, lámina dura discontinuaRelación corona-raíz 1:2.

Hallazgo diente 47 Imagen radiopaca coronal compatible con material de obturación no metálico, se observa
cámara pulpar, lumen de conducto es visible en tercio apical. raices paralelas Espacio de
ligamento
periodontal se encuentra normal, lámina dura discontinuaRelación corona-raíz 1:2.

Hallazgo diente 48 Imagen radiopaca coronal compatible con material de obturación no metálico, se observa
cámara pulpar, lumen de conducto es visible en tercio apical. raices inclinadas hacia distal
Espacio de ligamento
periodontal se encuentra normal, lámina dura discontinuaRelación corona-raíz 1:2.

Descripción de radiografías periapicales

dientes temporales/deciduos:

Otras observaciones: NINGUNA

Descripción de Radiografía Panorámica:

Descripción de Radiografía Panorámica: Hallazgos

 . Se observan zona radiopaca a nivel cornetes indicándonos obstrucción de estos, zona
radiopaca con bordes radio lúcidos compatibles con senos maxilares derecho e izquierdo
con aparente normalidad, raíces de dientes; 17,16,14, en contacto con el piso del seno
maxilar derecho, y raíces de 27, 26, 25 en contacto con el seno maxilar izquierdo, se
observa canal dentario, agujeros mentoneros a nivel de dientes 43 y 34, cóndilos
asimétricos, ángulo de la mandíbula del lado derecho más prominente que el izquierdo, se
Frenillo normoinsertado compatible con parametros de normalidad, se observan zonas
radiopacas
coronales compatibles con material de obturación no metálico en dientes:
16,15,2638,37,36,46,47,48

Descripción de Radiografías Coronales:

Descripción de Radiografías Coronales: No Aplica

Descripción Tomografía computarizada

volumétrica de Rayo de Cono:

Descripción Tomografía computarizada No Aplica

volumétrica de Rayo de Cono:

Descripción Otras Radiografías

Descripción Otras Radiografías No Aplica

Reportes de Exámenes Complementarios

(Laboratorios, Interconsultas, Biopsias, etc.)

Repotes de Exámenes Complementarios No Aplica

(Laboratorios, Interconsultas, Biopsias, etc.)
D. DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
Código CIE-10

Descripción. Clasificación estadística K021 - CARIES DE LA DENTINA

internacional de enfermedades y problemas
relacionados con la salud, Décima Revisión

DIAGNÓSTICO:

Diagnóstico: Sistema bucal

- Dehidrosis labial, Lengua saburral, hipercromía idiopática ocular, Ritidez peri ocular -
Clasificación de Seibert: Clase II en zona edéntula del 27
Sistema periodontal-Gingivitis inducida por biopelícula en periodonto reducido
Sistema craneofacial
- tipo de perfil: concavi
- tipo de cráneo: Euriprosopo
- tipo de sonrisa: media
- línea media dental superior no coincide con línea media facial
-clasificación canina derecha e izquierda clase I
- desarmonía oclusal,
- discrepancia oclusal
-oclusión traumática
Sistema sistema dentario:
ICDAS 4.3+ 17 0, 3.3+ 13VD, 11P, 24OMDV, 27O, 44V, 45O, 48O, 0.6+ 26OMDVL

PRONÓSTICO:

Pronóstico: Pronóstico general: el pronóstico general es bueno debido a que los factores etiológicos de
la enfermedad pueden ser controlados. El índice de biopelícula, y la enfermedad periodontal
pueden ser controlados por medio de la enseñanza sobre higiene oral y su interés sobre
esta.

PLAN DE TRATAMIENTO:

Plan de tratamiento: 1. Fase de urgencias: no requiere

 2. Fase Sistémica: No requiere
3. Fase Higienica:
- Ambientación periodontal remision a periodoncia previa tomografia para valoracion y
posible elevación del piso del seno maxilar diente 27 y posterior colocacion de implante
- Ambientación dental
Remision a cirugia para exodoncia de 28,38
Desfocalizacion y obturación en resina dientes: 17O,14O,37O,36O,46OV,47O,
- Desfocalizacion y remision a endodoncia para valoracion dientes: 16OMV,15OD,26OM
- Preparacion para incrustacion: 16OMV,15OD,26OM
Reevaluacion al mes
4. Fase correctiva
1.
- Cementación de incrustaciones dientes 16,15,26
- Elevacion del piso del seno maxilar y regeneracion osea
- Posterior cicatrizacion colocacion del implante
2.
- Colocacion de corona cementoatornillada diente 27

Certificado de Veracidad:

El (la) paciente declara que la información Si

suministrada para la presente historia clínica
es cierta, así mismo fue informado (a) que
suministrar información falsa o imprecisa le
implica la pérdida del derecho de atención en
la Facultad.
E. OBSERVACIONES GENERALES
Observaciones generales Ninguna

Carrera 7 No. 40-62. Telefono:3208320 ext 2866 y 2872,