Los frenillos bucales son bandas de tejido conectivo fibroso, mus-
cular o de ambos, cubiertas de una membrana mucosa situadas en la l-
nea media y de origen congnito. Existen tres frenillos: labial superior, labial inferior y lingual. Los frenillos pueden tener una estructura fibrosa, fibro-muscular o muscular. Los frenillos labiales y lingual a menudo se pasan por alto en el exa- men bucal sistemtico porque rara vez son un problema. Sin embargo, estas estructuras pueden causar ciertas anormalidades o tipos de patolo- gas, que son bsicamente: Problemas ortodncico-ortopdicos. Problemas protsicos. Alteraciones fonticas. Patologa periodontal. El frenillo est constituido histolgicamente por tres capas: Epitelio escamoso estratificado de la mucosa bucal. Tejido conjuntivo conteniendo fibras elsticas y tejido fibroso blando. Este tejido conectivo contiene en un tercio de los casos, fibras musculares esquelticas. Submucosa que contiene glndulas mucosas, glndulas saliva- res menores, etc. 17.1. FRENILLO LABIAL SUPERIOR Este frenillo se desarrolla junto con las estructuras palatinas de la l- nea media en la vida fetal. En el nacimiento ocupa un lugar prominente bajo el labio superior, conectando el labio con el paladar. Sin embargo, cuando los dientes temporales son reemplazados por los permanentes, el frenillo parece alejarse hacia el borde alveolar. As pues el frenillo labial superior es un repliegue de la mucosa bucal que parte de la cara interna del labio y va a insertarse sobre la l- nea media de la encia adherida interincisiva del maxilar superior. En al- gunos casos el frenillo desciende hasta el borde alveolar y termina en la papila interdentaria en la bveda palatina. La formacin del frenillo empieza en la dcima semana de gesta- cin. En el feto constituye una banda continua que conecta el tubr- culo labial a la papila palatina atravesando el reborde alveolar. En el mo- mento del nacimiento queda dividido en una porcin palatina, la papila, y una porcin vestibular, el frenillo. Con el desarrollo de la denticin temporal se produce un aumento de altura del reborde alveolar y un as- censo relativo de la insercin del frenillo. Con la erupcin de los inci- sivos centrales permanentes se vuelve a producir un depsito seo que aleja nuevamente la insercin del frenillo. En ese momento los incisivos centrales pueden estar abanicados por la presin de los incisivos late- rales sobre sus races, aspecto conocido como de patito feo. Este dias- tema se ir cerrando progresivamente con la erupcin de los incisivos laterales y caninos permanentes. 17.1.1. TIPOS Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos dis- tinguir: 17.1.1.1. Frenillo fibroso Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa. 17.1.1.2. Frenillo muscular Pueden estar integrados distintos msculos dentro del frenillo: - Msculo elevador propio del labio superior. Es una pequea banda muscular que se origina en la parte externa del proceso alveolar del ma- xilar superior. Tiene dos orgenes, por encima del canino y del incisivo lateral y se inserta en el espesor de las fibras del msculo orbicular de la boca. Su funcin es tensar el labio. - Msculos nasal y depresor septal. Estos msculos se originan en la parte ms baja del maxilar superior y su funcin est casi completamente restringida a accionar el ala de la nariz. La pars alaris se conoce con el nombre de msculo mirtiforme. - Msculo elevador del ngulo de la boca. Se origina en la fosa ca- nina del maxilar superior y se inserta en el tejido blando, cerca del n- gulo de la boca. Cuando se contrae junto con el elevador del labio su- perior, se acenta el surco nasolabial. La porcin inferior de este msculo se encuentra por debajo de la arteria angular, por lo que al manipular esta zona puede producirse una hemorragia arterial profusa. Por tanto debe realizarse diseccin roma de los tejidos en lugar de la cortante. 17.1.1.3. Frenillo mixto o fibromuscular 17.1.2. FORMAS Existen distintas clasificaciones de los frenillos labiales segn su morfologa: Jacobs describe cuatro tipos de frenillos anormales: Base ancha en forma de abanico en el labio. Base ancha en forma de abanico entre los incisivos. Bases anchas con forma de abanico en el labio y entre los inci- sivos. Amplio frenillo difusoadiposo. Monti distingue tres tipos de frenillos: Frenillo de tipo alargado, pero que presenta sus bordes derecho e izquierdo paralelos (figura 17.1A). Frenillo de forma triangular, cuya base coincide con el fondo vestibular (figura 17.1B). Frenillos bucales Cosme Gay Escoda 17 497-596 11/5/11 15:39 Pgina 557 Frenillo triangular de base inferior (figura 17.1C). Placek y cols. proponen una clasificacin basada en criterios clni- cos que puede proporcionarnos una gua de su tratamiento: Frenillo mucoso con insercin en la unin mucogingival. Frenillo gingival con insercin en la enca adherida. Frenillo papilar con insercin en la papila interincisiva. Frenillo penetrante papilar con insercin en la papila interinci- siva pero que penetra hasta la papila palatina. 17.1.3. SIGNOS CLNICOS 17.1.3.1. Diastema interincisal medial superior El diastema medial superior designa un espacio de 1 a 6 mm. o ma- yor entre los incisivos centrales del maxilar superior. Los ejes longitu- dinales de los incisivos centrales con diastema medial suelen ser di- vergentes o paralelos. Cuando son convergentes, se puede sospechar la presencia de un diente supernumerario interincisivo (mesiodens), aun- que su frecuencia es relativamente baja. Para evaluar si la causa de un diastema es un frenillo hipertrfico, se realiza el test de isquemia o maniobra de Graber, que consiste en la traccin o estiramiento del labio superior y la observacin del grado de isquemia o blanqueamiento producido en la papila palatina. Si el fre- nillo labial superior se prolonga dentro de la papila incisiva el estira- miento del frenillo producir palidez y movimiento de la papila inter- dental (signo de la papila positivo). Los frenillos alargados con bordes paralelos (figura 17.2), ocasio- nan un diastema que se caracteriza porque los ejes longitudinales de los incisivos centrales son sensiblemente paralelos. El frenillo de forma triangular de base superior, origina un diastema en que los ejes de los incisivos son convergentes, con sus coronas ms prximas que sus pi- ces (figura 17.3). Por el contrario, los frenillos de forma triangular de base inferior, originan un diastema en el cual los incisivos tienen sus co- ronas ampliamente separadas y sus pices se aproximan (figura 17.1C). Podemos distinguir dos clases de diastema: diastema verdadero y pseudodiastema. El verdadero diastema lo suele originar la persistencia del frenillo labial superior despus de la salida de los dientes perma- nentes. Todos los dems casos son pseudodiastemas. Muchas veces se tropieza con dificultades para diferenciarlos. Si el espacio fisiolgico no se cierra al erupcionar los incisivos laterales o los caninos superiores, se convierte en un verdadero diastema. Sin em- bargo, si no se cierra porque los incisivos laterales estn malformados o ausentes o porque hay microdoncia se convierte en un pseudodiastema. Hay que tener en cuenta la posibilidad de pseudodiastema en todos los pacientes en los cuales los incisivos centrales salen con ejes longitudi- nales divergentes y donde el frenillo tiene una situacin baja, ya que al adoptar los dientes una posicin ms paralela, el diastema suele desa- parecer. El diastema interincisal superior es normal en un 98% de los nios de 6 a 7 aos, pero la incidencia disminuye a slo el 7% en jvenes de 12 a 18 aos. As pues el frenillo labial superior puede valorarse mejor despus de la erupcin de los caninos permanentes. Los padres dan por hecha una relacin de causa-efecto y hacen presin sobre el odon- tlogo para que extirpe el frenillo sin esperar. Para Moyers el frenillo labial superior es la causa de la separacin de los incisivos centrales superiores en slo el 24% de los pacientes con diastema interincisal. Muchos autores sealan que el verdadero diastema puede presen- tarse en aproximadamente un 10% de individuos sin un frenillo labial 558 Frenillos bucales A B C Figura 17.1. Tipos de frenillo labial superior segn Monti. Figura 17.2. Frenillo labial superior con bordes paralelos. Figura 17.3. Frenillo labial superior de forma triangular de base superior. 497-596 11/5/11 15:39 Pgina 558 superior en posicin anmala y tambin podremos observar un frenillo labial situado marginalmente sin diastema. La relacin entre diastema y la posicin del frenillo ha sido ampliamente discutida e investigada. Los estudios demuestran que el frenillo labial superior consta de dos partes: un tabique de tejido conjuntivo en la sutura maxilar que separa el re- borde dental superior en el plano sagital mediano y la placa del freni- llo que corresponde al frenillo labial que aparece algo ms tarde. Los grmenes de los incisivos temporales estn separados durante la eleva- cin del tabique interdental, el cual, en condiciones normales, sufre una regresin o involucin. La reabsorcin del tabique interdental vara considerablemente en- tre individuos. Suele estar relacionada con la involucin del frenillo labial superior. Por tanto es posible que haya diastema verdadero sin fre- nillo en situacin marginal. No obstante en la mayora de los casos, la involucin del tabique ocurre al mismo tiempo que la reabsorcin de la placa del frenillo. As existe una disminucin del diastema fisiolgico con la edad, y una relacin entre el diastema y la posicin del frenillo. El diastema interincisal superior tiene una etiologa multifactorial y deben descartarse otros factores como la presencia de hbitos perni- ciosos (succin digital o interposicin del labio superior, etc.), descom- pensacin de las fuerzas musculares intra y extrabucales (macroglosia, interposicin lingual, etc.), presencia de un mesiodens o retencin de un diente temporal, crecimiento excesivo del maxilar superior, maloclusin (clase II, divisin 1), agenesias o prdidas dentarias, etc. En la etiologa del diastema interincisivo superior existen factores hereditarios evidentes. El 50% de los progenitores o hermanos est afec- tado de forma similar. Se ha detectado frecuentemente diastema medial en individuos con retraso mental. La disparidad entre el tamao de los maxilares y dientes se eviden- cia por apiamiento o por formacin de diastemas. As an se discute si el frenillo es el causante del diastema en todos los casos, porque hay mu- chas personas con frenillo labial hipertrfico sin diastema y otras con un gran diastema pero sin frenillo anormal; as pues no se ha compro- bado que exista relacin entre el tamao y el nivel de insercin del fre- nillo labial superior con el tamao del diastema interincisal. En cam- bio en la mayora de los casos se relacionara con la discrepancia entre la longitud del arco maxilar y el tamao de los dientes. 17.1.3.2. Limitacin del movimiento del labio superior El frenillo labial superior raramente es de naturaleza muscular, ya que por lo general son pliegues mucosos, pero si existe un componente muscular importante puede actuar como de riendas flexibles limitando el movimiento del labio superior. 17.1.3.3. Problemas de autoclisis en el vestbulo Un frenillo demasiado hipertrfico puede provocar acumulacin de alimentos, y dificultar la autoclisis de la zona. Tambin puede dificultar el cepillado dental al no existir el fondo de saco vestibular. Secundariamente y en relacin con estos problemas pueden tambin aparecer problemas periodontales por la insercin del frenillo en la pa- pila interincisiva vestibular (figura 17.4). 17.1.3.4. Labio corto y vermelln elevado El frenillo labial superior puede elevar el vermelln y provocar un labio superior corto, lo que impedir un buen sellado labial. 17.1.3.5. Alteraciones en relacin con la prtesis El frenillo labial superior en una arcada desdentada puede oponerse a la normal ubicacin de una prtesis removible parcial o completa, al desplazarse sta en los movimientos del labio superior. La reabsorcin del proceso alveolar en los pacientes edntulos puede dejar el frenillo labial tan cerca de la cresta alveolar que inter- fiera con la estabilidad de la prtesis. As mismo, puede darse la le- sin del frenillo por decbito. Si se rebaja la prtesis completa remo- vible para dar cabida al frenillo hipertrfico o de insercin cercana a la cresta alveolar, se deteriora la esttica y adems puede perderse el cierre perifrico. La exresis del frenillo (Z-plastia) debe hacerse an- tes de construir la prtesis; de esta forma puede darse la suficiente ex- tensin a las aletas de las placas y obtenerse, por tanto, un buen sellado perifrico. La patologa que origina el frenillo labial superior puede producirse con un frenillo normal pero con insercin en la cresta alveolar o puede ser un frenillo hipertrfico con una insercin baja (papila interincisiva) o normal. 17.1.4. DIAGNSTICO El diagnstico se basa en los datos clnicos ya expuestos, entre los que destacan la presencia de diastema interincisivo y la existencia de un signo de la papila positivo. Debemos realizar tambin un examen ra- diolgico con el fin de destacar la presencia, por ejemplo, de un me- siodens y para valorar las caractersticas del hueso del diastema medial, Cosme Gay Escoda 559 Figura 17.4. (A) Frenillo labial superior insertado en la papila interincisiva vestibular. No existe un diastema importante. (B) Frenillo labial superior que provoca problemas periodontales. A B 497-596 11/5/11 15:39 Pgina 559 para lo cual recomendamos efectuar una ortopantomografa y una ra- diografa periapical de los incisivos centrales superiores (figura 17.5). 17.1.5. TRATAMIENTO Cuando por la existencia de uno o varios signos clnicos se indi- que la ciruga deber valorarse ante todo la edad del paciente, en espe- cial cuando la indicacin se deba a la existencia de un diastema interin- cisal. La ciruga eliminar el frenillo, pero slo la ortodoncia cerrar el diastema. Algunos ortodoncistas prefieren hacer la exresis quirrgica o plastia del frenillo antes de cerrar el espacio, mientras que otros pre- fieren primero cerrar el diastema y hacer la ciruga despus. Los que re- comiendan esto ltimo opinan que la cicatriz interdentaria resultante contribuira a evitar la recidiva, y de otra manera el exceso de tejido cicatricial en la fase de curacin puede evitar que el espacio entre los in- cisivos se cierre en una fecha posterior. En cambio, todos los cirujanos coinciden en que salvo casos excepcionales, la exresis del frenillo no debe hacerse antes de que hayan erupcionado los caninos permanentes y que el cierre ortodncico est sujeto a un alto grado de recidivas si no se hace previamente la exresis quirrgica. Algunos autores discrepan y creen que la mejor poca para operar el frenillo labial superior es en el momento de la cada de los incisivos temporales y su reemplazo por los permanentes. Thomas y Chatenay, a su vez, opinan que el momento propicio es cuando hacen erupcin los incisivos laterales. Finalmente Monti cree que la mejor poca es antes de la erupcin de los dientes tem- porales. Podemos marcar las siguientes pautas teraputicas que correlacio- nan existencia de frenillo labial superior y diastema interincisivo: 17.1.5.1. Frenillo labial superior en denticin temporal Si no han erupcionado los incisivos Abstencin. Si han erupcionado los incisivos centrales y no pueden salir los in- cisivos laterales Ciruga. Si los incisivos centrales y laterales han erupcionado bien Con- ducta expectante. Normalmente la exresis profilctica en denticin temporal no est indicada (figura 17.6). 17.1.5.2. Frenillo labial superior en denticin definitiva Existencia de diastema con incisivos centrales erupcionados. Pode- mos optar por: Ortodoncia. Ciruga + Ortodoncia. Esperar la erupcin de los incisivos laterales e incluso de los ca- ninos. Si los incisivos centrales estn erupcionados y no pueden erupcio- nar los incisivos laterales Ciruga + Ortodoncia. Cuando los incisivos centrales y laterales y los caninos estn erup- cionados y existe diastema Ciruga + Ortodoncia. De acuerdo con este protocolo el tratamiento quirrgico del frenillo labial superior raramente est indicado antes de los 12 aos, es decir que deberemos esperar que los seis dientes anteriores estn erupcionados. En este momento la intervencin quirrgica se indica despus de valo- rar y descartar las distintas etiologas del diastema interincisal. 17.1.5.3. Frenillo labial superior sin diastema interincisal Con denticin. Podremos optar por: Abstencin. Ciruga (cuando existen otros signos clnicos como por ejemplo labio corto, vermelln elevado, etc.). Sin denticin. Podremos optar por: Abstencin. Ciruga, por motivos protsicos. Aunque normalmente la indicacin de ciruga ante la presencia del frenillo labial superior est en relacin con la existencia de diastema in- terincisal, es decir, por motivos ortodncicos, en otros casos la indica- cin podr estar relacionada con problemas de autoclisis, vermelln ele- vado, labio corto, etc. 560 Frenillos bucales Figura 17.5. Diastema interincisivo superior (A). Imagen clnica. (B) Ortopantomografa que nos muestra la presencia de un mesiodens. A B Figura 17.6. Frenillo labial superior en denticin temporal. 497-596 11/5/11 15:39 Pgina 560 17.1.6. TCNICAS QUIRRGICAS Para extirpar el frenillo quirrgicamente se han propuesto numero- sas tcnicas. En primer lugar distinguiremos los diferentes tipos de ci- ruga que podemos efectuar: 17.1.6.1. Ciruga mucosa (mucosa y muscular) Frenectoma Consiste en la extirpacin completa del frenillo que puede efectuarse mediante la exresis simple o la exresis romboidal. La frenectoma labial se hace bajo anestesia local infiltrativa, pro- curando no distender demasiado la zona con el fin de no alterar las re- laciones anatmicas lo que dificultara su extirpacin. La frenectoma mediante exresis simple es decir efectuando ni- camente la seccin o corte del frenillo con tijeras o bistur y posterior sutura, no es una tcnica recomendada ya que sus inconvenientes su- peran ampliamente la simplicidad de su realizacin. Con esta tcnica, a menudo, no eliminamos el tejido sobrante, la cicatriz queda en la misma direccin del frenillo y no se consigue alargar el labio superior. No obs- tante, Ries Centeno recomienda esta tcnica, seccionando solamente el extremo inferior en su insercin gingival y lo desplaza hacia arriba, y lo fija en el fondo del vestbulo mediante unos puntos de sutura. Si no se elimina tejido, tcnicamente debera catalogarse de frenotoma. La exresis romboidal o en diamante se hace en dos etapas. Pri- mero se cortan las inserciones del frenillo en el labio superior y en la en- ca vestibular y despus se retira la porcin intermedia del frenillo y las fibras transalveolares (figura 17.7). El labio superior se extiende para ver bien el frenillo y despus se colocan dos pinzas hemostticas (mos- quito recto), una pegada al labio y otra a la enca adherida. Se cortan las inserciones al labio y a la enca con tijeras o bistur por fuera de las pin- zas mosquito. Una vez retiradas las pinzas hemostticas con la seccin triangular del frenillo, nos quedar una herida romboidal en cuya pro- fundidad podremos encontrar inserciones musculares que sern desin- sertadas con el periosttomo de Freer pero preservando el periostio; des- pus haremos hemostasia y posteriormente ser suturada la herida (figura 17.8). El punto ms profundo debe pasar a travs del periostio en el fondo del vestbulo bucal. La frenectoma mediante exresis romboidal es una buena tcnica, pero tiene dos inconvenientes importantes: deja la cicatriz en la misma direccin del frenillo y no se consigue alargar el labio superior. Cosme Gay Escoda 561 Figura 17.7. Exresis romboidal del frenillo labial superior (frenectoma) y ciruga fibrosa interincisal. C D B A Figura 17.8. Exresis romboidal del frenillo labial superior con la ayuda de dos pinzas hemostticas. 497-596 11/5/11 15:39 Pgina 561 La frenectoma puede efectuarse tambin con los lseres de alta po- tencia de CO 2 , Erbium:YAG y Erbium Cromium:YSGG. Las posibles ventajas de la utilizacin del lser son: acortamiento del tiempo opera- torio, mayor precisin del corte, ausencia de contacto con el tejido, ci- ruga exange, postoperatorio inmediato con ausencia de edema y do- lor, as como ausencia de retraccin mucosa. Con el lser de CO 2 se emplean potencias de 10-15 W con haz desfocalizado que producen la vaporizacin del frenillo. La herida operatoria cicatriza por segunda in- tencin (figura 17.9). Kaban prefiere la frenectoma romboidal acompaada de dos des- cargas laterales en la unin entre la enca libre y la enca adherida. Es- tas descargas permiten el cierre de la porcin labial y quedar un rombo cruento en la enca adherida que curar por segunda intencin. Cuando sea preciso regenerar enca adherida en la zona interincisal, tras la frenectoma romboidal, recomendamos un colgajo de traslacin de grosor parcial. Este colgajo preserva el reborde gingival marginal del diente adyacente pero traslada el resto de la enca adherida. El defecto creado en la zona dadora cicatriza por segunda intencin. Otra opcin sera la utilizacin de un injerto mucoso libre. Frenotoma o reposicin apical del frenillo. Esta tcnica se basa en la plastia V-Y, es decir en hacer una incisin en forma de V a travs de la mucosa hasta el periostio a ambos lados del frenillo, con la reposicin apical de ste. Al suturar queda una herida en forma de Y (figura 17.10). Al colocar las suturas, el primer punto debe estar en la profundidad del vestbulo y coger el periostio en la base de la herida para evitar la prdida de profundidad vestibular. Este punto tiene las mismas caractersticas que el de colchonero, pero en el inter- medio atrapa el periostio en la base de la herida para evitar la prdida de profundidad vestibular y despus cumple los requisitos que ha de poseer la sutura de la punta de un colgajo que tiene un ngulo agudo. Hay que traspasar la submucosa del ngulo del colgajo respetando su superficie, con el fin de no producir la necrosis de este ngulo debido a la isquemia que se ocasionara con la tensin del nudo. La aproximacin de los bor- des de la herida es importante en la mucosa labial. Este procedimiento tiene el inconveniente de producir un bulto de tejido excesivo en el fondo del vestbulo. Se produce una cicatrizacin retrctil en la misma direc- cin del frenillo y adems no permite alargar el labio (figura 17.11). Ginestet refiere que Dal Pont recomendaba esta tcnica, con una in- cisin en V en la implantacin gingival del frenillo. Tras curetear y des- prender las adherencias, arrastraba hacia arriba el frenillo en su conjunto. Acepta que muchas veces deba extirpar el exceso de mucosa, con lo que realmente la tcnica aplicada es la exresis romboidal. La frenotoma es 562 Frenillos bucales A B C Figura 17.9. Frenectoma con lser de CO2. (A) Imagen preoperatoria. (B) Aspecto en el postoperatorio inmediato. (C) Control a las 3 semanas de la intervencin quirrgica. A B C D Figura 17.10. Tcnica de la plastia V-Y. 497-596 11/5/11 15:39 Pgina 562 una tcnica que no recomendamos ya que no consigue eliminar el fre- nillo labial, sino que lo traslada al fondo del vestbulo bucal (reposicin apical). Pero algunos autores realizan la frenotoma en tres fases: Reposicin apical del frenillo (plastia V-Y). Exresis de las fibras transeptales entre los incisivos centrales. Gingivoplastia o recontorneamiento de las papilas vestibulares y/o palatinas. Kruger y Worthington y Evans tambin recomiendan la plastia V-Y, especialmente en los nios de 6 a 8 aos tras la erupcin de los incisi- vos centrales superiores. Koerner y cols. en los casos de frenillos anchos con base triangu- lar superior efectan una incisin en V con extensiones laterales de la incisin; stas se hacen en direccin labial a modo de vestibuloplastia y en la unin mucogingival. La sutura en el fondo del vestbulo in- cluye el periostio y el defecto creado cicatriza por segunda intencin (fi- gura 17.12). Z-plastia La Z-plastia es, segn nuestro criterio, la tcnica de eleccin para la ciruga del frenillo labial superior, ya que consigue eliminarlo dejando la cicatriz mucosa en otra direccin a la del frenillo inicial y adems con- seguimos alargar el labio superior profundizando el vestbulo. Levanta- mos el labio para mantener tenso el frenillo y hacemos una incisin ver- tical en el centro de su eje mayor. Con dos incisiones laterales paralelas que formarn un ngulo de 60 con la incisin central, puesto que de esta forma se consigue alargar el labio un 75% (figura 17.13). La incisin in- ferior debe alejarse de la enca adherida. Una vez profundizadas todas las incisiones se levantan dos colgajos con bistur o con tijeras de di- seccin de punta roma que sern transpuestos como se observa en la figura 17.14. Antes de proceder a la sutura de los colgajos disecados de- beremos eliminar todas las inserciones musculares que puedan existir en la zona con un periosttomo de Freer pero sin lesionar el periostio que cubre el hueso maxilar. En la figura 17.15 vemos toda la tcnica paso a paso. Ginestet refiere que Mathis combinaba la exresis romboidal con la Z-plastia. Tras efectuar la primera, realizaba dos incisiones en los polos superior e inferior del rombo y una vez liberadas sus adherencias pro- fundas preparaba dos colgajos que eran entrecruzados como en la plas- tia en Z (figura 17.16). 17.1.6.2. Ciruga fibrosa Consiste en la exresis en cua de la enca adherida y las fibras tran- septales situadas entre los incisivos centrales superiores, que se exten- der hacia la papila palatina. Al retirar este tejido interincisal debe te- nerse la precaucin de preservar la enca cervical mesial de los incisivos centrales con el fin de mantener el contorno gingival. Las incisiones se hacen hasta el hueso, para asegurarnos la eliminacin de las fibras tran- salveolares o transeptales (figura 17.17). Para comprobar que no que- dan fibras puede pasarse una gasa estirada a travs de la incisin y as Cosme Gay Escoda 563 A B C Figura 17.11. Frenotoma o reposicin apical del frenillo labial superior. A B C Figura 17.12. Frenotoma mediante la tcnica de Koerner. Tamao del ngulo Aumento de longitud 30 45 60 25% 50% 75% Figura 17.13. Tcnica de la Z-plastia. 497-596 11/5/11 15:39 Pgina 563 ejercer una accin de arrastre (figura 17.18). La herida en la enca in- sertada no podr suturarse de forma adecuada, sino que tendr que cu- rar por segunda intencin. Podr colocarse un apsito, tipo cemento qui- rrgico, que retiraremos a los 4-7 das. Las fibras transeptales se reorganizan entre los 10 y 14 meses tras la ciruga fibrosa. 17.1.6.3. Ciruga sea En los casos en que exista un espesor seo importante entre los inci- sivos centrales superiores recomendamos efectuar una ostectoma inte- rincisiva para disminuir el hueso que ocupa el diastema. La ostectoma en cua se realiza con un escoplo de media caa o con pieza de mano con fresa redonda del nmero 6 de carburo de tungsteno. En la zona opera- toria que queda al descubierto puede colocarse cemento quirrgico. Al efectuar esta maniobra debe vigilarse la situacin del conducto nasopalatino con el fin de no lesionar las estructuras vasculares y ner- viosas que discurren en su interior. En todas las tcnicas quirrgicas descritas seguimos los pasos si- guientes: Anestesia. En general se realiza la intervencin quirrgica con anestesia local infiltrativa supraperistica en el fondo del vestbulo bu- 564 Frenillos bucales A B C Figura 17.14. Z-plastia (S) Colgajo superior. (I) Colgajo inferior. S I 60 60 S S I I Figura 17.15. Secuencia quirrgica de una Z-plastia. (S) Colgajo superior. (I) Colgajo inferior. S S S S I I I I Figura 17.16. Exresis romboidal con plastia en Z. A B Figura 17.17. Ciruga fibrosa. (A) Fibras transeptales que van de vestibu- lar a la papila palatina. (B) Exresis de la zona fibrtica interincisal. V P 497-596 11/5/11 15:39 Pgina 564 cal por encima de los incisivos centrales superiores procurando no dis- tender demasiado la zona, aunque dado que muchos de estos pacientes son menores de 15 aos, solemos ayudarnos de la sedacin endovenosa o con xido nitroso o incluso podemos llegar a la anestesia general en casos especiales. Algunos autores para evitar que la infiltracin anes- tsica borre las relaciones anatmicas, prefieren inyectar el anestsico local por fuera del frenillo haciendo un bloqueo regional justo a la sa- lida de ambos nervios infraorbitarios o algo ms inferiormente, ya que con ello se consigue una anestesia de las partes blandas que confor- man el labio superior y el vestbulo de la premaxila. Normalmente se complementa la anestesia con la infiltracin en la zona nasopalatina. Si se realiza una Z-plastia, puede ser necesario reforzar la anestesia del labio superior con alguna puncin e infiltracin de anestsico en la zona donde se ha diseado el colgajo labial superior. Incisin. Con mango del n 3 y hoja de bistur del n 15. El tipo de incisin depender de la tcnica quirrgica escogida (figura 17.19). Despegamiento de la mucosa. En algunos casos como en la Z-plas- tia deberemos hacer la diseccin de los colgajos mucosos, con bistur o con tijeras de diseccin finas de punta roma (figura 17.20). Desinsercin de las adherencias fibrticas o inserciones muscula- res con la ayuda del periosttomo de Freer o de Obwegeser, procurando no lesionar el periostio. Ginestet recomienda curetear ligeramente el re- borde seo para desprender los elementos fibrosos que se adhieren a l. Exresis del tejido fibroso interincisal (figura 17.21). Ostectoma interincisiva con escoplo de media caa, golpeando con la mano o con un martillo; tambin puede utilizarse la pieza de mano con fresa redonda de carburo de tungsteno del nmero 6 o con fresas de Lindemann (figura 17.22). Exresis de los tejidos blandos sobrantes. Sutura con cido poligliclico (Dexon) o seda atraumtica de 4/0 con aguja C16 a C12. Si colocamos puntos no reabsorbibles, los re- tiramos a los 7 das. Preferimos utilizar la sutura reabsorbible para no tener que sacar los puntos en los nios que suelen ser muy aprensivos (figura 17.23). Al efectuar estas tcnicas de exresis del frenillo labial superior es posible tener un cierre primario con sutura de los bordes mucosos y si queda algn pequeo defecto puede dejarse cicatrizar por segunda in- tencin. Tambin podemos optar por la epitelizacin secundaria cuando dejamos una superficie peristica expuesta que cicatrizar por segunda intencin intentando as evitar un acortamiento del vestbulo. Colocamos cemento quirrgico (1 semana) en las zonas en las que el hueso queda al descubierto. En el postoperatorio aparece dolor local y tumefaccin del labio su- perior, por lo cual indicamos un analgsico-antiinflamatorio (AINE) y colutorios para mantener una buena higiene bucal. La tumefaccin puede controlarse con un apsito compresivo externo en forma de bigote du- rante unas 24 a 48 horas y con la aplicacin local de fro. El cierre del diastema suele producirse espontneamente despus del tratamiento quirrgico del frenillo y la erupcin de los caninos per- manentes. Si los seis dientes anteriores estn en la arcada y no se cie- rra el diastema ser necesario iniciar el tratamiento ortodncico perti- nente. Cosme Gay Escoda 565 Figura 17.18. Accin de arrastre en la zona interincisal con una gasa estirada. Figura 17.19. Incisin en la Z-plastia del frenillo labial superior. A B Figura 17.20. Z-plastia del frenillo labial superior. (A) Despegamiento de los colgajos. (B) Transposicin de los dos colgajos. 497-596 11/5/11 15:39 Pgina 565 En los pacientes con frenillo labial superior, que presentan secuelas de una fisura labio-alvolo-palatina (F.L.A.P.), debe hacerse adems de la exresis del frenillo la profundizacin del vestbulo bucal mediante la colocacin de un injerto libre de fibromucosa palatina. 17.2. FRENILLO LABIAL INFERIOR Es un repliegue de la mucosa bucal, situado en la lnea media y que conecta el labio inferior con la enca adherida y la papila interin- cisal inferior. La hipertrofia o insercin anormal del frenillo labial inferior es menos frecuente en la praxis diaria que la del frenillo labial superior. 17.2.1. TIPOS Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos dis- tinguir: 17.2.1.1. Frenillo fibroso Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa. 17.2.1.2. Frenillo muscular Pueden estar integrados distintos msculos: - Msculos de la borla del mentn y cuadrado del mentn o de los labios. Estos msculos producen la elevacin del mentn y se originan en la superficie externa de la mandbula. Su funcin es importante para poner en tensin y definir el labio inferior en la expresin facial. Por tanto si debemos abordar esta zona, haremos una diseccin subperis- tica, lo que permitir la refijacin sin interferir la funcin muscular. - Msculo depresor del labio inferior. Se origina en la fosa incisiva y se inserta en las fibras profundas del labio inferior. Este msculo se localiza ms cerca de la mucosa que de la superficie cutnea y a menudo puede estar involucrado en el espesor del frenillo labial inferior. 17.2.1.3. Frenillo mixto o fibromuscular 17.2.2. SIGNOS CLNICOS 17.2.2.1. Patologa periodontal El frenillo labial inferior puede comprometer la salud de los teji- dos periodontales por vestibular de los incisivos centrales inferiores. Esta banda de tejido puede contribuir a aumentar la profundidad del es- pacio anormal entre la raz de un diente y la enca, desplazando los te- jidos marginales y disminuyendo la cantidad de enca adherida o pro- vocando una recesin gingival (figura 17.24). Cuando el frenillo labial inferior se inserta alto sobre la papila in- terincisiva vestibular produce traccin sobre ella con el movimiento labial. Se desencadenar un problema mucogingival con inflamacin crnica, bolsa periodontal y retraccin de la enca adherida. Puede lle- gar a causar reabsorcin de la cortical externa (que suele ser muy fina) y movilidad dentaria. 566 Frenillos bucales Figura 17.21. Exresis del tejido fibroso interincisivo. Figura 17.22. Ostectoma interincisiva con escoplo de media caa. A B Figura 17.23. Sutura de la zona operatoria. (A) Sutura en una Z-plastia. (B) Sutura en una exresis romboidal. 497-596 11/5/11 15:39 Pgina 566 17.2.2.2. Diastema interincisal inferior Un frenillo labial inferior prominente puede dar lugar a un diastema interincisal, especialmente si est asociado a un frenillo lingual muy po- tente. 17.2.3. TRATAMIENTO Ante la presencia de problemas periodontales se impone eliminar el frenillo y aumentar la enca adherida de la regin (figura 17.25). Recomendamos la exresis del frenillo, con reposicin apical, se- guida de tcnicas de ciruga periodontal como: injerto libre de fibro- mucosa palatina, fenestracin del periostio y colgajos de rotacin late- ral, etc. La tcnica ms empleada para tratar las recesiones gingivales es la realizacin de un injerto gingival libre que comprende cuatro tiempos: - Preparacin mecnica (raspado y alisado) y qumica (cido ctrico) de la raz (figura 17.25B). - Reseccin del frenillo y confeccin de un lecho conjuntivo para recibir el injerto. Se efecta una incisin horizontal, preparando un colgajo de grosor parcial y preservando el periostio. Posteriormente hacemos dos incisiones verticales en los dos extremos de la incisin horizontal hasta dejar al descubierto la zona receptora (figura 17.25B). - Toma del injerto normalmente del paladar (fibromucosa o tejido co- nectivo subepitelial) (figura 17.25C y D). - Colocacin y fijacin del injerto en su lecho (sutura con el perios- tio) (figura 17.25E). Se recomienda la compresin sobre el injerto con gasa humede- cida durante 10 minutos; protegemos la zona operatoria con cemento quirrgico. Debemos eliminar en estos pacientes los posibles traumas oclusales y recomendarles una buena higiene bucal ya que ambos factores suelen estar muy implicados en las lesiones periodontales de la zona incisal in- ferior. Posteriormente se imponen controles peridicos cada 6 meses. En la ciruga del frenillo labial inferior no se suele recomendar el empleo del lser quirrgico; en todo caso se usarn los lseres de Er- bium:YAG o Erbium, Cromium:YSGG por su menor efecto trmico. 17.3. FRENILLO LINGUAL El frenillo lingual suele constituir frecuentemente un elemento pa- tolgico, que se caracteriza por ser un slido cordn, que se inicia en la cara inferior de la lengua; en las proximidades de su extremo apical, recorre su tercio medio, se vuelve hacia adelante, y se inserta en la lnea media de la mucosa del suelo de la boca. El extremo anterior del freni- llo lingual se asienta en la cara lingual de la mandbula y en el borde de la arcada dentaria, es decir, entre los incisivos centrales inferiores. Muchas veces el frenillo lingual del neonato es muy corto y se inserta cerca de la punta de la lengua. En la mayora de los casos esto se corrige espontneamente en los primeros aos de vida (2-5 aos) por el creci- miento en altura de la cresta alveolar y el desarrollo de la lengua. 17.3.1. TIPOS Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos dis- tinguir: 17.3.1.1. Frenillo fibroso Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa (figura 17.26). 17.3.1.2. Frenillo muscular Pueden estar involucrados distintos msculos en el frenillo lin- gual: - Msculo geniogloso. El geniogloso es un msculo extrnseco po- tente de la lengua. Este par de msculos se originan en los tubrculos geni superiores y sus fibras superiores y anteriores irradian hacia la punta de la lengua, y el resto de sus fibras pasan hacia atrs al dorso de la len- gua, y hacia abajo, al borde superior del hueso hioides. Cuando se con- traen las fibras superiores, la punta de la lengua desciende y es llevada hacia adelante. Las fibras inferiores ejercen una traccin sobre el hueso hioides elevndolo y llevndolo hacia adelante. Debido a que este ms- culo es muy importante para los movimientos adecuados de la lengua, no debe sacrificarse toda su fijacin en los procedimientos quirrgi- cos; no obstante s que podemos seccionar la porcin superior sin cau- sar limitacin alguna en la movilidad de la lengua (figura 17.27). - Msculo genihioideo. El msculo genihioideo se origina en el tu- brculo geni inferior y se inserta en la superficie anterior del cuerpo del hueso hioides; funciona cuando este hueso est fijo; entonces acta como un depresor de la mandbula. 17.3.1.3. Frenillo mixto o fibromuscular En los frenillos linguales se observa por un lado una unin tendi- nosa firme con el suelo de la boca y, por otro, un cordn fibroso unido al proceso alveolar (figura 17.28). Es importante recordar que adems de las estructuras musculares, ya comentadas, existen en esta zona importantes relaciones con el con- Cosme Gay Escoda 567 A B Figura 17.24. Patologa periodontal producida por el frenillo labial inferior. (A) Recesin gingival en el 3.1, que est en malposicin. (B) Recesin gin- gival en el 4.1. 497-596 11/5/11 15:39 Pgina 567 ducto de Wharton (que drena la saliva de la glndula submaxilar) y su carncula de salida, con el conducto de Rivini (que drena la saliva de la glndula sublingual), el nervio lingual y los vasos sublinguales (figura 17.29). 17.3.2. SIGNOS CLNICOS El frenillo lingual origina bsicamente dos problemas: el primero, la fijacin de la lengua al suelo de la boca (anquiloglosia) y el segundo, el diastema interincisivo inferior. 17.3.2.1. Anquiloglosia El frenillo lingual puede causar una restriccin del movimiento de la lengua que puede ser difcil de evaluar clnicamente. Para valorar este punto podemos utilizar el mtodo descrito por Williams y Waldron: A: Distancia entre el punto de insercin mandibular del frenillo y la glndula sublingual. B: Distancia entre la glndula sublingual y la insercin lingual del frenillo. C: Distancia entre la insercin lingual del frenillo y la punta de la lengua. C R = A + B + C R entre 0,14 - 0,22 = Movilidad lingual reducida R entre 0,22 - 0,39 = Movilidad aceptable R entre 0,39 - 0,51 = Movilidad importante Puede darse un diagnstico de anquiloglosia cuando la lengua no puede contactar con el paladar duro con la boca abierta y cuando no 568 Frenillos bucales A B C D E F Figura 17.25. Lesin periodontal en relacin con el frenillo labial inferior. (B) Preparacin mecnica de las races y confeccin de un lecho conjuntivo. (C) Injerto libre obtenido del paladar. (D) Zona dadora con un apsito para favorecer su curacin. (E) Colocacin y fijacin del injerto en su lecho. (F) Ima- gen clnica del resultado obtenido. 497-596 11/5/11 15:39 Pgina 568 puede protruirse la punta de la lengua ms de 1-2 cm por fuera de los in- cisivos inferiores (figura 17.30). Autores como Kotlow, han estudiado los valores de la lengua li- bre que es la longitud de lengua desde la insercin del frenillo lingual en la cara ventral de la lengua hasta la punta de la lengua. Sus resulta- dos permiten establecer las siguientes categoras de anquiloglosia: Lengua libre normal: mayor de 16 mm (clnicamente aceptable). Clase I: de 12 a 16 mm (anquiloglosia leve). Clase II: de 8 a 11 mm (anquiloglosia moderada). Clase IIII: de 3 a 7 mm (anquiloglosia severa). Clase IV: menor de 3 mm (anquiloglosia completa). La existencia de anquiloglosia puede provocar distintos problemas: Dificultades en la succin. La opinin ms aceptada es que rara vez tiene trascendencia pero algunos autores defienden que un frenillo prominente dificulta la succin por parte del recin nacido y puede cau- sar inflamaciones del pezn materno. Es importante conocer y descar- tar otros factores etiolgicos de las alteraciones de la succin, como pue- Cosme Gay Escoda 569 Figura 17.26. Frenillo lingual de tipo fibroso. Figura 17.28. Aspecto clnico del frenillo lingual. Figura 17.29. Anatoma de la regin del frenillo lingual. Figura 17.27. Frenillo lingual de tipo muscular. Vasos linguales Nervio lingual Carncula del conducto de Wharton Conducto de Wharton Msculo milohioideo Msculo geniogloso Glndula sublingual 497-596 11/5/11 15:39 Pgina 569 den ser un insuficiente desarrollo muscular, diversas miotonas y com- promisos de la va area como la atresia de coanas o la retrognatia man- dibular, entre otros. Dificultades en la deglucin. Se favorece la persistencia de una deglucin atpica (posicin de la lengua entre los incisivos) lo cual pro- vocar la inclinacin vestibular de los incisivos superiores e inferiores con la aparicin de una mordida abierta anterior y un colapso en el cre- cimiento del maxilar superior. Alteraciones en la fonacin, sobre todo de las consonantes linguo- dento-labiales. Muchos autores creen que la restriccin de los movi- mientos de la lengua rara vez es causa de un impedimento en el lenguaje. No obstante es evidente que el paciente tiene los movimientos lingua- les disminuidos, no puede excursionar la lengua ms que un breve tre- cho y no logra tocar el paladar con ella, con la boca abierta. Para esta- blecer si la dificultad en mover la lengua imposibilita la emisin correcta de ciertos sonidos o fonemas, pues no siempre existe relacin entre los dos, se debe consultar con un foniatra-logopeda. En la mayora de ca- sos se sustituye el sonido f y v por el sonido fh. Tambin pue- den estar alterados los sonidos t, d, n, l, s, r, z, etc. Una vez realizada la exresis del frenillo, el paciente deber acudir al foniatra o logopeda para solucionar los problemas de fonacin y lenguaje. En los intentos de movilizacin, la lengua adquiere una forma he- licoidal o bfida y encorvada hacia dentro (figura 17.31). Dificultad para la autoclisis. La anquiloglosia limita la lengua en su funcin limpiadora en el vestbulo bucal. Se cita el aumento de la in- cidencia de caries en los molares por este motivo. Ulceraciones linguales. Pueden producirse ulceraciones en la len- gua o en el frenillo dado que aqulla est pegada a los dientes anterio- res, y se produce un roce o microtrauma continuo (figura 17.32). Problemas ortodncico-ortopdicos. El frenillo lingual en el nio tiene tendencia a corregirse espont- neamente. Slo el 0,04% de los nios presentan anquiloglosia. Esto va en contra del tratamiento de rutina de la anquiloglosia en el lactante. Cuando en un nio en crecimiento, el frenillo lingual est insertado anor- malmente puede producir de modo indirecto una posicin incorrecta de los dientes y alteraciones del lenguaje. Cuando el frenillo es corto y se inserta en un sitio alto de la apfisis alveolar, la lengua adopta una po- sicin plana en el suelo de la boca y esto puede generar una presin anor- mal contra los incisivos mandibulares al hablar y deglutir. Este problema se manifiesta con una inclinacin labial excesiva de estos dientes (Wright). Otra consecuencia de la posicin aplanada del dorso de la lengua es que la bveda palatina y el arco maxilar superior tienden a ser estrechos, es decir a colapsarse. El desarrollo deficiente de la arcada superior es debido a que al estar retenida la lengua en el suelo de la boca, los bor- des alveolares del maxilar superior no son estimulados para expan- dirse lateralmente, de modo que frecuentemente se produce una oclu- sin cruzada posterior y una mordida abierta anterior. Si la ciruga est indicada y la frenectoma se hace a tiempo y se en- sea al nio a colocar correctamente la lengua, a veces la posicin de los dientes y la forma del arco maxilar superior se corrigen solas, pero aunque no ocurra esto, la correccin quirrgica y la reeducacin de la lengua por lo menos evitan que el tratamiento ortodncico fracase. La anquiloglosia est presente en diferentes sndromes, de los que destacamos el sndrome de Beckwith-Wiedemann, y la enfermedad de Riga-Fede. 17.3.2.2. Diastema interincisivo inferior Este tipo de problema se presenta con poca frecuencia en el frenillo lingual, y en muchos casos se asocia a un frenillo labial inferior hiper- trfico. El cordn fibroso se extiende entre los incisivos centrales infe- riores hacia vestibular y provoca un diastema. 17.3.2.3. Alteraciones en relacin con la prtesis La presencia de un frenillo lingual anormalmente corto o con una insercin alveolar alta en un individuo desdentado, puede comprometer 570 Frenillos bucales Figura 17.31. Aspecto bfido de la lengua que est encorvada hacia den- tro por la accin del frenillo lingual. Figura 17.32. Anquiloglosia y ulceracin por roce de la lengua con los dientes permanentes que erupcionan por lingual. Figura 17.30. Anquiloglosia producida por el frenillo lingual. 497-596 11/5/11 15:39 Pgina 570 Cosme Gay Escoda 571 la estabilidad de una prtesis removible inferior. El movimiento de la lengua puede desalojar con facilidad la prtesis si la insercin del fre- nillo en la cara lingual de la mandbula est cerca de la cresta alveolar. Esto tambin puede suceder con un frenillo de longitud relativamente normal. Ser preciso en estos casos efectuar una frenectoma y en los casos que se asocia a frenillo labial inferior incluso puede indicarse una ves- tibuloplastia. 17.3.2.4. Patologa periodontal Cuando el frenillo lingual se inserta en la papila interincisiva lingual produce traccin sobre ella con los movimientos de la lengua lo que se traducir en la aparicin de problemas periodontales en la zona lingual de los incisivos centrales inferiores (Ewart). 17.3.3. TRATAMIENTO 17.3.3.1. Tratamiento conservador Cuando estamos ante un frenillo lingual que produce una anquilo- glosia moderada y en una edad temprana (antes de los 8 aos) puede re- comendarse un tratamiento conservador mediante mecanoterapia (fi- sioterapia miofuncional). Efectuaremos distintos ejercicios: Colocar la lengua hacia el paladar. Sacar la lengua hacia el exterior. Apretar algn objeto con la lengua. Estos 3 ejercicios se deben realizar 10 veces cada uno, 3 veces al da. Estos ejercicios son tambin recomendables despus de hacer la fre- nectoma lingual. 17.3.3.2. Tratamiento quirrgico Antiguamente se efectuaban frenectomas en los Servicios de Pe- diatra destinados a nios lactantes (Nursery) ante la sospecha de una anquiloglosia que pudiese dificultar la succin del lactante. En la ma- yora de casos no se obtena un resultado definitivo (Marmet y cols.). El frenillo lingual debe ser eliminado en las anquiloglosias com- pletas (clase IV) debido a la gran restriccin de los movimientos lin- guales. La mayora de frenillos de clase III tambin se benefician de la frenectoma. Los nios muchas veces se adaptan a una insercin corta (clase III) pero tambin es recomendable la exresis quirrgica. Los ni- os con anquiloglosia moderada (clase II) y ligera (clase I) son los ms difciles de evaluar. La mayora de estos nios no parecen tener altera- ciones en la fonacin, ni ninguna otra patologa referida a la presencia del frenillo lingual (Kotlow). Otras razones para decidir la exresis del frenillo lingual son: alte- raciones de la deglucin, dificultad para comer y beber, dificultad para tocar instrumentos de viento, etc., y en los adultos, inestabilidad de la prtesis y molestias o dificultades en ciertas actividades sociales. El frenillo lingual se puede tratar de la misma manera que el la- bial superior es decir con escisin total, Z-plastia, o mediante plas- tia V-Y. La tcnica recomendada en este caso es la frenectoma o exresis completa (romboidal) del frenillo. La secuencia operatoria ser la si- guiente: Anestesia La frenectoma se puede hacer con anestesia local o general. Cuando se hace anestesia locorregional se pueden efectuar dos tc- nicas: Anestesia troncular bilateral (bloqueo) del nervio lingual e infiltra- cin de la zona operatoria (entre las carnculas de los conductos de Wharton) con fines hemostticos. Anestesia local infiltrativa a ambos lados del frenillo y en todo su re- corrido. Esta tcnica nos parece ms adecuada y en caso de tener que efectuar la intervencin quirrgica en un nio o en un adulto pusi- lnime podremos adems hacer una sedacin endovenosa o con xido nitroso, ya que la infiltracin de anestesia local en la superficie ven- tral de la lengua y en el suelo de la boca es dolorosa y difunde rpi- damente. Tambin puede recomendarse la anestesia tpica en la cara ventral de la lengua previa a la infiltracin de la sustancia anestsica. Con motivo de la rica vascularizacin de la regin, tambin se acon- seja la infiltracin local para mejorar la hemostasia aunque se haga anes- tesia general. La ciruga en el lactante exige realizar una anestesia general y los riesgos de esta tcnica son elevados antes de los seis meses de edad; por ello el tratamiento quirrgico se suele diferir, por lo menos, hasta los 3- 5 aos de edad. Preparacin de la zona operatoria Se eleva la lengua gracias a un punto de sutura de traccin en la punta lingual. Este hilo colocado en el extremo distal del frenillo es recomen- dable anudarlo con el fin de prevenir hemorragias por lesin del paquete vascular que discurre por el frenillo. Traccionando de este punto levan- taremos el frenillo y junto con la pinza de diseccin o con la ayuda de una sonda acanalada de Petit podremos proceder a la incisin (figura 17.33). Incisin y diseccin Se realiza una incisin transversal a travs de la mucosa con bis- tur con hoja del n 15 o del n 11 o con tijeras de diseccin aproxima- damente en el centro del frenillo lingual. Debe tenerse cuidado de hacer la incisin aproximadamente 1 cm por arriba de las carnculas de salida de los conductos de drenaje de las glndulas submaxilares, es decir ms o menos a mitad de camino entre la cara ventral de la lengua y las ca- rnculas de los conductos de Wharton (figura 17.34). Una vez pasada la mucosa, la diseccin se limita a la lnea media. El msculo geniogloso puede seccionarse transversalmente con las ti- jeras o con bistur elctrico, hasta que se obtenga el grado deseado de movilidad lingual. El sangrado en el fondo de la herida, en forma de dia- mante o romboidal, se controla fcilmente con ligaduras o coagulacin (figura 17.35). Al hacer la intervencin debe dedicarse especial cuidado a no lesionar los conductos de Wharton. En ocasiones es necesario hacer la exresis de la mucosa sobrante, hasta dejar los dos bordes de la herida simtricos, lo que permitir una sutura correcta. Realmente pues se ha efectuado la exresis romboidal del frenillo. Sutura Se cierra el defecto romboidal con puntos separados como una in- cisin lineal longitudinal. La mejora conseguida en la movilidad lingual Figura 17.33. Sonda acanalada de Petit. 497-596 11/5/11 15:39 Pgina 571 se comprueba antes de suturar. Si se cierra bien la incisin en la super- ficie ventral de la lengua, no hace falta hacer un cierre tenso en el suelo de la boca. De esta manera se reduce la posibilidad de comprometer los conductos salivales y tambin se obtiene un drenaje ms satisfactorio con menos tumefaccin en el postoperatorio (figura 17.36). Se utiliza sutura atraumtica de cido poligliclico de 3 4/0 con aguja C14 o C12. Se prefieren las suturas reabsorbibles porque en esta regin es difcil y doloroso retirar los puntos. Otra tcnica para eliminar el frenillo lingual consiste en aplicar una pinza hemosttica en la zona lingual y otra en la zona del frenillo ms cercana a las carnculas de los conductos de Wharton, y las puntas de ambas pinzas se encuentran en la profundidad del frenillo. Con el bis- tur se elimina y extirpa el tejido contenido entre estas pinzas. Final- mente se procede a la sutura (figura 17.37). Nosotros preferimos utili- zar la sonda acanalada de Petit o de Nelaton, para retraer la lengua hacia atrs, y realizar la incisin transversal con bistur. En algunas ocasiones pueden existir adherencias o bridas cerca de la zona lingual de la mandbula (apfisis geni) por delante de las ca- rnculas de salida de los conductos de Wharton. Esto nos obligar a efec- 572 Frenillos bucales Figura 17.35. Seccin parcial de los msculos genioglosos en caso de exis- tir anquiloglosia. A B Figura 17.36. Ciruga del frenillo lingual. (A) Aspecto preoperatorio. (B) Sutura despus de efectuar la exresis romboidal. A B Figura 17.34. Exresis del frenillo lingual. (A) Tra- zado de la incisin. (B) Sutura de la herida opera- toria. 497-596 11/5/11 15:39 Pgina 572 tuar otra incisin en esta rea para liberar la lengua convenientemente. El defecto que en ocasiones queda en el proceso alveolar se deja cica- trizar por segunda intencin. Kruger y Worthington y Evans recomiendan la plastia V-Y para eli- minar el frenillo lingual. En este caso la V tiene su ngulo abierto ha- cia la base de la lengua como vemos en la figura 17.38. Algunos au- tores como Kaban tambin recomiendan el uso de la Z-plastia para estos casos. La posible lesin de los conductos de Wharton o de las carnculas sublinguales provocar constriccin cicatricial y con ello, estasis sali- val. Si acontece esta complicacin se impondr acceder a la zona le- sionada y hacer una Whartonostoma de derivacin, lo que evitar tener que realizar una submaxilectoma. En el postoperatorio se produce ligera tumefaccin del suelo de la boca, y dolor moderado que se puede controlar con analgsicos. Se re- comienda que el paciente consuma una dieta lquida (evitar los zumos de frutas) porque los movimientos de la lengua causarn molestias durante varios das. Puede producirse una cierta equimosis por rezumar algo de sangre a partir de los msculos seccionados. La formacin de un hema- toma se previene con una buena hemostasia antes de colocar los puntos y no suturando la herida con demasiada firmeza ni hermticamente. El paciente debe empezar tan pronto como sea posible, un programa de ejercicios que debern efectuarse como mnimo durante dos meses. Esta movilizacin precoz de la lengua permitir vencer la retraccin ci- catricial. Si la ciruga se indic para corregir un problema de lenguaje, sera absurdo intervenir quirrgicamente al paciente sin tener al alcance o haber previsto el tratamiento por el foniatra-logopeda. Espaa y cols. tambin recomiendan la exresis del frenillo lingual con el lser de CO 2 , por su rapidez, simplicidad y porque el postopera- torio suele ser ms cmodo (figura 17.39). Con la aplicacin de la tcnica quirrgica escogida (exresis rom- boidal, exresis con lser de CO 2 , etc.) y la realizacin de los ejerci- cios de fisioterapia miofuncional, debe obtenerse una movilidad lingual normal: - La punta de la lengua debe ser capaz de protuir fuera de la boca sin formarse ninguna hendidura (lengua bfida). - La punta de la lengua debe poder extenderse sobre los labios sin tensin. - Cuando la lengua se retruye el tejido lingual no debe contactar con los dientes anteriores. - La lengua no debe hacer excesiva fuerza sobre la cara lingual de los dientes anteroinferiores. Cosme Gay Escoda 573 A B Figura 17.37. Exresis romboidal del frenillo lingual. (A) Colocacin de las pinzas hemostticas y trazado de la incisin. (B) Exresis del tejido com- prendido entre las dos pinzas mosquito. A B C Figura 17.38. Plastia V-Y en el frenillo lingual. 497-596 11/5/11 15:40 Pgina 573 - El frenillo lingual debe permitir una deglucin correcta. - El frenillo lingual no debe crear un diastema entre los incisivos centrales inferiores. - En los nios pequeos la punta de la lengua no debe tener abra- siones ni ulceraciones traumticas. - El frenillo lingual del recin nacido no debe dificultar la lactan- cia materna (succin del pezn de su madre). - Los nios no deben presentar dificultades en el habla asociadas con limitaciones del movimiento de la lengua. 574 Frenillos bucales A B Figura 17.39. Exresis del frenillo lingual con lser de CO2 (A) Visin preoperatoria. (B) Aspecto en el postoperatorio inmediato. 497-596 11/5/11 15:40 Pgina 574