FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA

CASO CLÍNICO
HCL. C-XXXX

NOMBRE

2019 - 0
Fecha 14/02/2019
 AUTORIZACIÓN PARA PRESENTACIÓN DE LA
INFORMACIÓN

El apoderado del paciente por

medio de este documento
autoriza el manejo y muestra
de los datos del niño.
 ANAMNESIS
H.Cl. C-XXXX
Datos de Filiación
Apertura de historia clínica :
11/02/2019
Nombre del Paciente M.E.V.D
Sobrenombre No presenta
Fecha de Nacimiento 24/11/2009
Domicilio El ejercito, Gruta 467,
Pasaje 9 de octubre
Edad 9 años y 1 meses
Género Masculino
Grado de instrucción Primaria
Nombre del Informante/ Vega Meoño Katyy
Apoderado
Parentesco Madre
Teléfono 977658972

RIESGO SISTÉMICO: ASA I

 ANAMNESIS H.Cl. C-1849

II. MOTIVO DE CONSULTA:

La Madre refiere que: «Quiero
que le cure sus dientes»
 Antecedentes PersonalesH.Cl. C-1849
IV. ANTECEDENTES PRENATALES
Parto
Gestacionales Tipo de Parto: Programado

Edad de la madre durante la 18 años

gestación
Control durante el embarazo Si IV. ANTECEDENTES NATALES
Ingesta de medicamentos No
Nacimiento: Atermino
Visita odontológica durante el Si Peso al Nacer: 2.600 kg
embarazo
Talla al nacer: N.R.
Alimentación Materna Anomalías congénitas: No presenta

Alimentación Lactancia IV. ANTECEDENTES POSTNATALES

materna
Suplementos Vitamínicos. ¿Por Acido Fólico Alergias. Tipo. Ninguna
qué?
Recibió todas sus Si.
vacunas. Cuál le falta
recibir.
 Antecedentes PersonalesH.Cl. C-1849
Salud General
Patología Si - No Patología Si - No
Diabetes Tipo No Enf. De la Piel No
Anemia No Enf. Renal No
Hipertensión Arterial No Enf. Tiroidea No
Enf. Cardiaca No Hepatitis No
Enf. Broncopulmonares No Enf. Sanguínea No

Otras enfermedades: No
Intervenciones quirúrgicas: No
Hospitalizaciones: No

Accidentes: No
 IV. ANTECEDENTES ESTOMATOLÓGICOS
Higiene Oral. Cepillados al día 2
Supervisado durante el cepillado A veces
Con que se higieniza la boca Cepillo , pasta con
flúor y Agua
Usa Pasta dental. Pediátrica
Uso de enjuagatorio No
Uso de Hilo dental No

Recibió charlas sobre cepillado dental No

Ha recibido atención estomatológica previamente. Motivo. Si -
Restauración
Fecha de última consulta estomatológica. NR

Experiencia dental previa Buena

Se le ha colocado anestesia local antes. Experiencia Si- Buena
Hábitos orales. Frecuencia. Intensidad. Duración No presenta
C. Familiares
Padre Madre

Ocupación Albañil Ama de casa

Grado de Instrucción Secundaria Secundaria
Enf. Sistémicas Ninguna Ninguna
Alergias No Presenta No Presenta
Visitas periódicas al odontólogo No No
Encías sangrantes No No

Movilidad dental No No
Pérdida de dientes Si Si
Prótesis dental No No

Número de Hermanos 3
Lugar que ocupa 1
Enf. importantes No presenta
 EXAMEN CLÍNICO GENERAL
A. Físico General H.Cl. C-1720
Ectoscopía ABESG- LOTEP- ABEN
Peso 26 kg
Talla 1.30 mt

B. Signos Vitales
F. Cardiaca 89 palp/min
Pulso 96 puls/min
F. Respiratoria 20 resp/minuto
Presión arterial 112/180 mm Hg
Temperatura 36.5 Cº

C. Psíquico Elemental
Frankl Tipo 03
Castillo Receptivo
Examen Clínico  Línea Media
 Tercios Faciales

Simétrico
Simétrico
 Examen Clínico

Perfil Anteroposterior Tipo de Crecimiento vertical

Glabela – Subnasal – Pogonion NORMODIVERGENTE
blando
Perfil convexo
 Examen Clínico - Extraoral H.Cl. C-1849

Forma de cráneo Dolicocéfalo

Forma de cara Dolicofacial
Simetría Facial Simétrico
Perfil A-P Convexo
Perfil Vertical Normodivergente
A.T.M Sin alteraciones
Fonación Sin alteración
Respiración Nasal
Deglución Típica
H.Cl: C-1849
Paciente: J.J.C.V.
 Examen Intraoral – Tejidos Blandos
H.Cl. C-1720
Labios
Tonicidad Normotonico
Grosor Gruesos
Frenillos
Labial Sup. Media
Lab Inf. Media
Lingual Media
Lengua
Tamaño Normoglosia
Movilidad Buena

Paladar Duro: Color y contextura sin alteraciones

evidentes
Paladar Blando: No presenta inflamaciones ni otras
alteraciones, resiliente, rosado pálido
Encía: Presencia de pigmentaciones
Odontograma
 Examen Intraoral

Tipo de Dentición: Mixto Tipo de Dentición: Mixto

Forma de arco Sup. : Ovoide Forma de arco Inf. : Ovoide
 Examen Intraoral

Relación Canina I Relación Canina NR

Relación Molar I Relación Molar I
Over Bite Normal (0-3mm) Over Bite <0%
Over Jet Normal (hasta 40%) Over Jet <3mm
 INDICE DE HIGIENE ORAL
5.5(V) 1.1(V) 2.6(V) 4.6(L) 8.1(V) 7.5(L)
1 2 1 0 2 0 IP:Bueno
 COLOCAR RX

Pza 6.3:
Imagen radio lucida a nivel distal compatible con lesión cariosa y aparente
compromiso de dentina (R3), pieza unirradicular con presencia de reabsorción de
la raíz en 1/3 inferior a nivel apical, espacio periodontal ensanchado en 2/3 superior
y medio, imagen radio lucida compatible con ensanchamiento periodontal,
presencia de reabsorción vertical severa por mesial y distal.
Pza 8.4
Imagen radiolúcida a nivel oclusal compatible con lesión cariosa con destrucción de
la corona del 10% y aparente compromiso pulpa (R4), pieza birradicular con
presencia de reabsorción por raíz mesial y distal de 2/3, espacio periodontal
ensanchado en distal.
Pza 8.5
Imagen radiolúcida a nivel oclusal mesial compatible con lesión cariosa con
aparente compromiso pulpar (R5), pieza birradicular con presencia de reabsorción
en 2/3 inferior de la raíz mesial , raíz distal mantenida, no se observa
ensanchamiento periodontal ni resorción ósea.
Pza 5.5
Imagen radiolúcida a nivel oclusal distal compatible con lesión cariosa sin aparente
compromiso pulpar (R5) reabsorción radicular en los 2/3, espacio periodontal
mantenido en 1/3 superior, no se observa reabsorción ósea ni otros hallazgos
radiográficos.
 Análisis Dietético
Nombre del Paciente: Cordova Vega Jowell Joaquin Fecha:22-01-19 H.Cl N° c-1849
Paciente: C.V.J.J. Edad: 9 Sexo: Masculino
Horario Día de la semana (22-01-19)
07:30 am Leche de soy con 2 cucharadas de azúcar y un FRECUENCIA DIARIA DE CONSUMO DE AZÚCARES EXTRÍNSECO (FCAE)
pan con queso.
FCAE = 4 Veces/día
10:30 am Mango
TIEMPO DIARIO DE EXPOSICIÓN ÁCIDA (t)
01:20 pm Tallarines rojos con pollo, 1 baso de cebada con
2 cucharadas de azúcar Fórmula t=20 x t= 80 min/día
03:00 pm 1 chocolate
CONSUMO DE ALIMENTOS
06:00 pm Leche de soya con una cucharada de azúcar
arroz y sopa de trigo MOMENTOS LIQUIDOS SÓLIDOS
DURANTE 3 0
ENTRE 0 1
 ANALISIS DE MODELOS
Arco Elíptico Cuadrangula Ovoide Trapezoidal Parabólico
r
Superior X
Inferior X
Mordida Abierta Mordida Cruzada Mordida en Tijera Mordida bis a bis
Anterior Posterior Anterior Posterior Unilateral Bilateral Anterior Posterior
X - - - - - - -

Arco Alineado Espaciad Apiñado

o
Superior X

Inferior
RELACIÓNXINTERMAXILAR EN ESTÁTICA

I NR I I
2mm
 VALORACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO DE CARIES

Índice de Higiene Bueno 1 Regular 2 Malo 3

Número de Cepilladas 3 a más 1 1 ó 2 veces 2 0 veces 3
veces

Frecuencia de Azúcar 3 veces 1 4 veces 2 Más de 4 veces 3

Experiencia de Caries ≤ 2 s.o. 1 >2 ≤6 s.o. 2 > 6 s.o. ó 3

1 s.l.
Surcos y Fisuras Profundas No 1 Si 3 Riesgo
Riesgo 10 intermedio

6-10 = Riesgo Intermedio

 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
DIAGNÓSTICO CIE 10
Del estado general: ESTOMATOLÓGICO
Paciente de 9 años
Caries del esmalte k020
y 1 mese de edad
ASAI en aparente
Caries de dentina K021
buen estado de Pulpitis K040
salud general Alteración de la erupción K006
dentaria
Anomalías de tamaño y K002
forma
Gingivitis K050
Conducta receptiva
Riesgo Estomatológico: Riesgo medio
 PLAN DE TRATAMIENTO – ARCO SUPERIOR

Diagnostico. Tratamiento.

• 11: Sano • 11: Fluorización.

• 12: Sano • 12: Fluorización
• 53: Caries en esmalte.
• 53: Restauración con Ionomero.
• 14: Fluorización.
• 14: Erupción- Sano
• 55: Restauración con resina.
• 55: Caries en esmalte. • 61: Sellantes.
• 61: Sano.
 PLAN DE TRATAMIENTO – ARCO SUPERIOR

Diagnostico. Tratamiento.

• 11: Sano. • 11: Fluorización.

• 12: Sano. • 12:Fluorización.
• 63: Caries en esmalte • 63: Restauración con Ionomero.
• 14: Sano. • 14: Sellantes.
• 65: Sano. • 65: Sellantes.
• 26: Sano • 26: Sellantes.
 PLAN DE TRATAMIENTO – ARCO INFERIOR

Diagnostico. Tratamiento.

• 31: Sano. • 31: Fluorización.

• 32: Sano. • 32: Fluorización.
• 73: Sano. • 73: Fluorización.
• 74: Sano.
• 74: Sellantes.
• 75: Sellantes.
• 75: Sano.
• 36: Sellantes.
• 36: Sano.
 PLAN DE TRATAMIENTO – ARCO INFERIOR

Diagnostico. Tratamiento.

• 41: Sano. • 41: Fluorización.

• 42: Sano. • 42: Fluorización.
• 83: Sano. • 83: Fluorización.
• 84: Pulpitis irreversible • 84: Exodoncia.
• 85: Pulpitis irreversible • 85: Pulpectomía.
• 46: Sano. • 46: Sellantes.
 PLAN DE TRATAMIENTO H.CL . N° C-
1. Fase Sistémica: No requiere.
2.Fase de Higiene:
Profilaxis (inicio y final del tratamiento)(D1120)
Técnica de cepillado Bass modificado(C0009)

3.Fase Preventiva:
Aplicación Flúor Barniz .(D1225)
sellantes de fosas y fisuras en las piezas 16, 26, 36, 46, 75 D1351

4. Fase Correctiva:
 Aplicación de sellantes en piezas: 16, 26, 36, 46, 75 D 1351
 Restauración con Ionomero en piezas: 55, 53, 63, 83 E 2325
 Pulpotomía de pieza: 85 D 3220
 Exodoncia de pieza: 84 D 7111

4. Fase rehabilitadora:
5. Fase de Mantenimiento:
Control Clínico cada 3 a 4 meses.
Profilaxis y aplicación de flúor barniz cada 2 meses.
Control radiográfico cada 6 meses
Uso de pasta dental con 1000 ppm F., 3 veces al día
 PRONÓSTICO

Favorable con la
ayuda del
paciente y los
padres
H.Cl: C-1849
Paciente: J.J.C.V
H.Cl: C-1849
Paciente: J.J.C.V