PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD

DE ODONTOLOGIA
No autorizada
BOGOTA, COLOMBIA

Fecha creación: 22/08/2019 Autorizó:

Paciente: 33220 - GONZALEZ RUIZ YOLANDA No. Documento: 51914948 FOLIO: 3
Alumno: VILLAMARÍN ZÁRATE VALENTINA

TIPOS DE HC: B. HISTORIA CLÍNICA BÁSICA DE ODONTOLOGÍA

A. ANAMNESIS
MOTIVO DE LA CONSULTA: "Vengo para que me cambien unas calzas que me están molestando"

HISTORIA DEL MOTIVO DE CONSULTA: Paciente de sexo femenino asintomática que asiste a Clínica de Adultos III, refiere sentir molestia debido a la
desadaptación de una restauración de un diente posterior inferior derecho hace un mes aproximadamente. Su
última visita al odontólogo fué hace 3 años en donde se realizó una limpieza general y cambio de amalgamas.

¿Asistió a consulta odontológica el ultimo año? No

¿El motivo de la ultima consulta odontológica a la que No

asistió fue por dolor/urgencia?

Ha sido usted atendido en las clínicas odontológicas de No

la Pontificia Universidad Javeriana?

ANTECEDENTES MÉDICOS Y PERSONALES:

Sistema Nervioso No Refiere

Sistema Endocrino No Refiere

Sistema Osteomuscular Si Refiere

Observaciones: Osteoporosis diagnosticada hace 5 años

Artrosis diagnosticada hace 6 años, para lo cual realiza tto de fisioterapia

Sistema Cardiovascular No Refiere

Sistema Respiratorio No Refiere

Sistema Imunológico No Refiere

Sistema Dermatológico No Refiere

Ginecobstétricos: Si Refiere

Observaciones: Menopausia temprana desde los 30 años. G: 2 P: 2 A:0 V: 2

Sistema Hematológico:

No Refiere

Grupo Sanguíneo A+

Sistema Digestivo No Refiere

Sistema Renal No Refiere

Hereditarios Si Refiere

Observaciones: Madre sufría de artrosis.

Perinatales No Refiere

Tóxico-Alérgicos No Refiere

Farmacológicos Si Refiere

Observaciones: Suplementos de calcio Caltrate 600 +D.

Quirúrgicos No Refiere

Hospitalarios No Refiere
 Familiares No Refiere

Psicosociales Si Refiere

Observaciones: Paciente de 54 años de edad, trabaja actualmente como conserje en la Pontificia Universidad Javeriana, vive con su
esposo e hijos, tiene sus necesidades básicas satisfechas. Practica yoga martes y jueves, mantiene una dieta
balanceada

Otros No Refiere

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS:

PATOLÓGICOS Y DE TRATAMIENTO:

Patología y Cirugía Bucal Si Refiere

Observaciones: Exodoncia de dientes superiores posteriores derecho e izquierdo hace 20 años

Cirugía Maxilofacial No Refiere

Ortodoncia No Refiere

Endodoncia No Refiere

Rehabilitación Oral Si Refiere

Observaciones: restauraciones en dientes posteriores inferiores derecho e izquierdo

prótesis removible superior.

Periodoncia Si Refiere

Observaciones: fase higienica hace 2 años

Odontopediatría No Refiere

DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES:

¿Ha tenido usted dolor de cara, mandíbula, sienes, frente No

a los oídos o en los oídos durante el último mes?

¿Ha tenido usted alguna vez la mandíbula bloqueada o No

con dificultad para abrir o cerrar su boca
completamente?

¿Siente usted un ruido (Traqueo) en su articulación No

cuando abre o cierra su boca o al masticar?

¿Ha sentido su mordida incomoda o diferente? No

¿Ha tenido algún traumatismo en su cara o mandíbula No

recientemente?

¿En los últimos 6 meses ha sufrido usted de dolores de No

cabeza o migraña?

Dolor orofacial: No Refiere

Otros No Refiere

OBSERVACIONES

Observaciones: Sin observaciones

B. EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES:

Pulso (Pul X Min) 68

Tensión Arterial (mmHg) 125/70

Temperatura (°C) 36.5

Frecuencia Respiratoria (Res.Min) 17

Peso (Kg) 63

Talla (m) 1.56

IMC: 25.88757396449704

EXAMEN EXTRAORAL
 Apariencia general Paciente de sexo femenino compatible con apariencia de una persona de 54 años. Tez blanca, contextura delgada,
verrugas faciales de aspecto normal. Paciente se encuentra ubicada en tiempo, lugar y espacio, responde
coherentemente a las preguntas que se le realizan.

Simetría Facial Si

Perfil Recto

Tipo de cara Mesoprosopo

Línea de sonrisa Baja

Desviación mandibular No

Ojos Ojos humectados, simétricos, escleras normocromicas, pupilas isocoricas y normoreactivas a la luz

Nariz huesos nasales y septun nasal sin desviaciones, narinas permeables.

Labios Acorazonados, humectados color rosa pálido. Sellado labial competente, comisuras labiales simétricas.

Piel y/o Anexos lesion papuloverrucosa en zona facial sin nungún tipo de sintomatología y que la paciente refiere tener desde que
tiene memoria, de 4 a 5 mm de diámetro localizadas en zona malar derecha e izquierda, cerca a comisura labial
derecha e izquierda, sobre región frontal y en el cuello. Bordes definidos, forma circular, color rosa coral oscuro,
consistencia firme.

Sistema Linfático no adenomegalias y no adenopatias

ATM / Músculos masticatorios Sin alteraciones ni dolor a la palpación.

Pares craneales Sin alteraciones.

EXAMEN INTRAORAL

Lengua forma ovalada, movimientos conservados, ligero acumulo de placa en cara dorsal en toda su extension, fisuras en
la cara dorsal 2/3 posteriores, asintomaticas. cara dorsal con vascularizacion normal, frenillo lingual en
normoinsercion, lubricada, sin lesion evidente

Paladar forma ovalada, rugas palatinas prominentes, se observa marcacion de protesis superior en zona de postdamming,
no presencia de lesiones evidentes.

Mucosas Línea alba oclusal en mucosa bucal bilateral. .

Orofaringe Itsmo de las fauces visible, sin alteraciones. Movimiento normal de la úvula.

Piso de boca Conductos salivares permeables de glandulas sublingual y sibmaxilar, no se palpan masas, lubricado, con
vasculiaridad normal

Inserciones musculares/frenillos Frenillo superior e inferior mucoso con insercion en mucosa gingival

Rebordes alveolares edéntulos Si

Observaciones: zona de 14-17: clase I segun Seibert

zona de 23-27: clase I segun Seibert
zona de 47: clase I segun Seibert

Presencia de prótesis parcial fija, prótesis parcial Si

removible, prótesis total, otras

Descripción: Presencia de prótesis parcial removible que abarca espacio edéntulo de 17 a 14 y 24 a zona posterior
completamente edéntula.

Presencia de tratamiento de ortodoncia previo o actual No

C.O.P.

C (Cariado) 7

O (Obturado) 8

P (Perdido) 9

ceo

c (Cariado) 0

e (Exfoliados/Extraídos) 0

o (Obturado) 0
C. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
Descripción de radiografías periapicales permanentes: DIENTE 18
DIENTE 13
DIENTE 12
DIENTE 11
DIENTE 21
DIENTE 22
DIENTE 23
DIENTE 24
DIENTE 38
DIENTE 37
DIENTE 36
DIENTE 35
DIENTE 34
DIENTE 33
DIENTE 32
DIENTE 31
DIENTE 41
DIENTE 42
DIENTE 43
DIENTE 44
DIENTE 45
DIENTE 46
DIENTE 48

Hallazgo diente 18 Relación corona raíz 1: 3. Zona radiopaca coronal compatible con material de obturación tercio oclusal. Espacio
del ligamento periodontal normal, pérdida ósea vertical mesial y distal moderada que abarca más del 33 porciento
del diente. Zonas radiopacas en tercio coronal compatibles con biopelícula mineralizada. Raíces separadas y rectas,
luz de los conductos no visible.

Hallazgo diente 13 Zona radiolúcida coronal distal compatible con lesión cariosa. Relación corona raíz 1: 3. Zona radiolúcida coronal
distal compatible con lesión cariosa. Espacio del ligamento periodontal ensanchado, pérdida ósea vertical distal
leve que abarca más del 15 porciento del diente, pérdida ósea horizontal mesial leve. Raíz recta, luz del conducto
visible.

Hallazgo diente 12 Relación corona raíz 1: 1.5. Espacio del ligamento periodontal ensanchado, pérdida ósea horizontal mesial y distal
leve que abarca más del 15 porciento del diente. Raíces separadas y rectas, luz del conducto visible.

Hallazgo diente 11 Zona radiolúcida coronal distal compatible con lesión cariosa. Relación corona raíz 1: 1.5. Zona radiolúcida
coronal del reborde mesial compatible con discontinuidad del tejido dentario. Espacio del ligamento periodontal
ensanchado, pérdida ósea vertical mesial moderada que abarca más del 33 porciento del diente y pérdida ósea
horizontal distal leve. Raíz recta, luz del conducto visible.

Hallazgo diente 21 Zona radiolúcida coronal distal compatible con lesión cariosa. Relación corona raíz 1: 1.5. Zona radiolúcida
coronal distal compatible con lesión cariosa. Espacio del ligamento periodontal ensanchado en tercio medio,
pérdida ósea horizontal mesial y distal moderada que abarca más del 33 porciento del diente. Raíz con
dislaceración, luz del conducto visible.

Hallazgo diente 22 Relación corona raíz 1: 1.5. Espacio del ligamento periodontal ensanchado en tercio medio, pérdida ósea horizontal
mesial y distal moderada que abarca más del 33 porciento del diente. Raíz con angulación hacia distal, luz del
conducto visible.

Hallazgo diente 23 Relación corona raíz 1: 3. Espacio del ligamento periodontal ensanchado, pérdida ósea horizontal mesial leve que
abarca menos del 15 porciento del diente. Raíz recta con cercanía a raíz de diente 24, luz del conducto visible.

Hallazgo diente 24 Relación corona raíz 1: 3. Espacio del ligamento periodontal normal, pérdida ósea horizontal distal leve que abarca
más del 15 por ciento del diente. Raíz recta con cercanía a raíz de diente 24, luz del conducto visible.

Hallazgo diente 38 Relación corona raíz 1: 1.5. Zona radiopaca en tercio oclusal compatible con material de obturación.Espacio del
ligamento periodontal normal, pérdida ósea horizontal mesial y distal moderada que abarca más del 33 por ciento
del diente. Raíces fusionadas, la luz de los conductos no es visible.

Hallazgo diente 37 Relación corona raíz 1: 2. Zona radiopaca en tercio oclusal compatible con material de obturación. Zona
radiolúcida en tercio medio-cervical compatible con lesión de furca. Espacio del ligamento periodontal normal,
pérdida ósea horizontal mesial y distal moderada que abarca más del 33 porciento del diente. Raíces separadas y
rectas, luz de los conductos visibles.

Hallazgo diente 36 Relación corona raíz 1: 2. Zona radiopaca en tercio oclusal compatible con material de obturación. Zona
radiolúcida en zona medio-cervical compatible con lesión de furca. Espacio del ligamento periodontal ensanchado,
pérdida ósea horizontal mesial y distal moderada que abarca más del 33 por ciento del diente. Raíces separadas y
rectas, luz de los conductos visibles.

Hallazgo diente 35 Relación corona raíz 1: 2. Zona radiopaca en tercio meso-oclusal compatible con material de obturación con zona
radiolúcida subyacente compatible con lesión cariosa. Espacio del ligamento periodontal ensanchado, pérdida ósea
vertical mesial y distal moderada que abarca más del 33 porciento del diente. Raíz recta, luz del conducto visible.

Hallazgo diente 34 Relación corona raíz 1: 2. Espacio del ligamento periodontal normal, pérdida ósea vertical mesial y distal
moderada que abarca más del 33 porciento del diente. Raíz dislacerada, luz del conducto visible.

Hallazgo diente 33 Relación corona raíz 1: 2. Espacio del ligamento periodontal ensanchado, pérdida ósea horizontal mesial y distal
moderada que abarca más del 33 por ciento del diente. Raíz con angulación hacia distal, luz del conducto visible.
Hallazgo diente 32 Relación corona raíz 1: 2. Zona radiopaca cervical compatible con depósitos de biopelícula mineralizados. Espacio
del ligamento periodontal ensanchado, pérdida ósea horizontal mesial y distal moderada que abarca más del 33 por
ciento del diente. Raíz recta, luz del conducto visible.

Hallazgo diente 31 Relación corona raíz 1: 2. Espacio del ligamento periodontal ensanchado, pérdida ósea vertical mesial severa y
pérdida ósea horizontal distal moderada. Raíz recta, luz del conducto visible.

Hallazgo diente 41 Relación corona raíz 1: 2. Espacio del ligamento periodontal ensanchado, pérdida ósea vertical mesial severa y
pérdida ósea horizontal distal moderada. Raíz recta, luz del conducto visible.

Hallazgo diente 42 Relación corona raíz 1: 2. Zona radiolúcida en tercio cervical distal compatible con lesión cariosa. Espacio del
ligamento periodontal ensanchado, pérdida ósea horizontal mesial y distal moderada. Raíz con angulación hacia
mesial, luz del conducto visible.

Hallazgo diente 43 Relación corona raíz 1: 2.5. Zona radiolúcida en tercio cervical distal compatible con lesión cariosa. Espacio del
ligamento periodontal ensanchado, pérdida ósea horizontal mesial y distal moderada. Raíz recta, luz del conducto
visible.

Hallazgo diente 44 Relación corona raíz 1: 2. Espacio del ligamento periodontal ensanchado, pérdida ósea horizontal mesial y distal
leve. Raíz recta, luz del conducto visible.

Hallazgo diente 45 Relación corona raíz 1: 2. Espacio del ligamento periodontal ensanchado, pérdida ósea horizontal mesial y distal
leve. Raíz dislacerada, luz del conducto visible.

Hallazgo diente 46 Relación corona raíz 1: 1.5. Zona radiopaca en tercio oclusal compatible con material de obturación. Espacio del
ligamento periodontal ensanchado, pérdida ósea horizontal mesial leve y pérdida ósea vertical distal moderada.
Raíces separadas y rectas, luz de los conductos visibles.

Hallazgo diente 48 Relación corona raíz 1: 1.5. Zona radiopaca en tercio oclusal compatible con material de obturación. Espacio del
ligamento periodontal ensanchado, pérdida ósea vertical mesial severa y pérdida ósea horizontal distal moderada.
Raíces separadas y rectas, luz de los conductos visibles.

Descripción de radiografías periapicales dientes No Aplica

temporales/deciduos:

Otras observaciones: Sin observaciones

Descripción de Radiografía Panorámica:

Descripción de Radiografía Panorámica: Hallazgos

. ZONA NASOMAXILAR
Se observan arcos cigomáticos bien delimitados, simétricos, sin alteraciones. Senos Maxilares simétricos y
descenso de piso de seno maxilar izquierdo.
Se observa paladar duro y blando continuo. Se observa espina nasal anterior con zona radiopaca en forma ovalada.
ZONA MANDIBULAR
Simetría del cuerpo y asimetría de rama y condilos, se observan ángulos gonianos similares derecho e izquierdo.
Sínfisis mentoniana y agujeros mentonianos derecho e izquierdo. Se observa conducto dentario inferior.
ZONA ATM
Cóndilos asimétricos, siendo el derecho de mayor longitud y anchura, se observa escotadura sigmoidea derecha e
izquierda sin alteraciones. Cavidades glenoideas derecha e izquierda delimitadas y simétricas.
ZONA DE DENTICIÓN SUPERIOR Y ZONA DE DENTICIÓN INFERIOR.
Presenta 8 dientes en arcada superior de dentición permanente. Presenta 15 dientes en arcada inferior de dentición
permanente. 17,16,15,14,25,26,27,28,47 ausentes.
18 Diente erupcionado en posicion vertical segun Winter
38 Diente erupcionado en posicion vertical segun Winter
48 Diente erupcionado en posicion mesioangular segun Winter
ZONA DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES
Sin alteraciones

Descripción de Radiografías Coronales:

Descripción de Radiografías Coronales: No Aplica

Descripción Tomografía computarizada volumétrica de

Rayo de Cono:

Descripción Tomografía computarizada volumétrica de No Aplica

Rayo de Cono:

Descripción Otras Radiografías

Descripción Otras Radiografías No Aplica

 Reportes de Exámenes Complementarios (Laboratorios,
Interconsultas, Biopsias, etc.)

Repotes de Exámenes Complementarios (Laboratorios, No Aplica

Interconsultas, Biopsias, etc.)
D. DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
Código CIE-10

Descripción. Clasificación estadística internacional de K021 - CARIES DE LA DENTINA

enfermedades y problemas relacionados con la salud,
Décima Revisión

DIAGNÓSTICO:

Diagnóstico: SISTEMA BUCAL

Osteoporosis controlada
Artrosis controlada
Lengua fisurada
Clasificación ASA II.
18 Diente erupcionado en posicion vertical segun Winter
38 Diente erupcionado en posicion vertical segun Winter
48 Diente erupcionado en posicion mesioangular segun Winter

SISTEMA PERIODONTAL:
Diagnóstico general: Periodontitis Estadio III Grado A generalizada

Diagnóstico individual:
Periodontitis Estadio III Grado A: 18,12,37,36,34,32,43,46.
Periodontitis Estadio II Grado A: 13,11,21,23,38,35,33,42,45,48.
Periodontitis Estadio I Grado A: 22
Gingivitis inducida por biopelícula en periodonto reducido en paciente tratado periodontalmente: 24,31,41.
Enfermedad periodontal estable con periodonto reducido: 44

Trauma oclusal secundario: 18,11, 21,32.

Fenotipo periodontal: Grueso plano

Clasificación según Cairo et Al:

RT2: 21 V, 45 V
RT3: 18 V,13 V,12 P,11 P, 22 V,23 V,24 V ,38 L,37 V ,36 V ,35 V,34 L ,33 V ,32 V ,31 V, 41 V, 42 L, 43 L, 44
V, 46 V, 48 V.

SISTEMA DENTARIO:

-ICDAS:
ICDAS 2.2: En superficie oclusal del 24
ICDAS 3.2: Superficie distal del 12, mesial del 22, superficie oclusal del 34,44 y 45.

-CARS:
CARS 4.2.1: Oclusal de 48 y vestíbulo-oclusal de 46.
CARS 4.3.1: Superficie oclusal de 18, vestibulo-oclusal de 36 y vestibular de 35.
CARS 3.3.1: Superficie distopalatina del 13, distal del 11 y 21, vestibular del 38.
CARS 4.5.2: En superficie vestibulo-oclusal de 37.

Atrición: 33, 23, 22, 21, 11, 12, 13.

Diagnóstico de oclusión:

Discrepancia oclusal

Desarmonía oclusal

Oclusión traumática

SISTEMA CRANEOFACIAL:

-Diagnóstico facial
 Tipo de perfil: Recto

Tipo de cara: Mesoprosopo

Tipo de cráneo: Dolicocéfalo

Quintos faciales: Asimétricos

Tercios faciales: Tercios asimétricos; tercio superior aumentado en relación al tercio medio e inferior.

-Diagnóstico dental:

Overbite: 1 mm, 10%

Overjet: 2 mm

Relación canina de Angle derecha: III

Relación canina de Angle izquierda: III

Relación molar de Angle derecha: No aplica

Relación molar de Angle izquierda: No aplica

Diagnóstico esquelético: No evaluado

-Diagnóstico funcional: Apretamiento dental diurno

-Diagnóstico muscular: Punto gatillo latente en masetero derecho

-Diagnóstico articular: Desplazamiento anterior del disco sin reducción

PRONÓSTICO:

Pronóstico: GENERAL BUENO: Ya que la historia natural de la enfermedad lleva una progresión lenta, es una paciente sin
compromiso sistémico, existe una cooperación por parte de la paciente por lo cual el factor etiológico de la
enfermedad se puede controlar.
INDIVIDUAL: 18,13,12,11,21,22,23,24,38,37,36,35,34,33,32,31,41,42,43,44,45,46,48 BUENO: A pesar de que
tiene bolsas peridontales de 4-5 mm, y tiene perdidas óseas de leves a moderadas, son dientes rehabilitables y que
se pueden mantener con terapia periodontal constante y con un ajuste oclusal adecuado.

PLAN DE TRATAMIENTO:

Plan de tratamiento: FASE DE URGENCIAS: No requiere

FASE SISTÉMICA: No requiere

FASE HIGIÉNICA:

-Ambientación periodontal:

Control de biopelícula

Motivación e instrucción en higiene oral

Raspaje y alisado radicular a campo cerrado en dientes:

18,11,42,36,37,38,13,12,21,22,23,48,46,45,43,32,33,34,35,24,41,31,44.

Pulido coronal

-Ambientación dental:
Resina en superficie oclusal de 34,44,45, en superficie mesial del 22 y distal del 12.
Cambio de resina en superficie distopalatina del 13, superficie distal del 11 y 21, y superficie vestibular del 38.
Cambio de amalgama en superficie oclusal de 48 y 18, vestibulo-oclusal de 46,36,35,37.
Aplicación tópica de flúor en superficie oclusal del 24.

DTM:

-Educar al paciente sobre factores etiológicos y de riesgo asociados con los signos y síntomas presentes, asociado
con los signos y síntomas de DTM presentes.
 -Educar al paciente sobre su o sus DTM presentes con diagramas, dibujos, etc, para que entienda la fisiopatología
de su condición, qué lo causó (factores etiológicos de riesgo), qué lo alivia, y qué lo empeora.

-Educar al paciente acerca de sus hábitos orales nocivos con estrategias de autocontrol de estos (boca cerrada,
dientes separados, soplar, etc).

-Educar al paciente con el programa de autocuidado como medida profiláctica o complementaria para los DTM.

-Teniendo en cuenta los factores etiológicos y de riesgo que presenta el paciente, realizar las interconsultas o las
remisiones pertinentes, para el control de estos.

Reevaluación al mes

FASE CORRECTIVA:

Tratamiento de ortodoncia correctiva

Reevaluación al mes
Mantenimiento a los 3 meses

Certificado de Veracidad:

El (la) paciente declara que la información suministrada Si

para la presente historia clínica es cierta, así mismo fue
informado (a) que suministrar información falsa o
imprecisa le implica la pérdida del derecho de atención
en la Facultad.
E. OBSERVACIONES GENERALES
Observaciones generales Sin observaciones

Carrera 7 No. 40-62. Telefono:3208320 ext 2866 y 2872,