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REVISIÓN
Revisión de pruebas de sensibilidad pulpar. Parte I:
información general y pruebas térmicas
H. Yafarzadeh1y PV Abbott2
1Departamento de Endodoncia, Facultad de Odontología y Centro de Investigación Dental, Universidad de Ciencias Médicas de Mashhad, Mashhad, Irán; y2
Facultad de Odontología, Universidad de Australia Occidental, Perth, Australia
Abstracto
Jafarzadeh H, Abbott PV.Revisión de pruebas de sensibilidad
pulpar. Parte I: información general y pruebas térmicas.revista
internacional de endodoncia,43,738–762, 2010.
Una parte importante y esencial del proceso de diagnóstico de
la enfermedad pulpar es el uso de pruebas de sensibilidad
pulpar. Cuando se diagnostica el dolor pulpar, estas pruebas se
pueden utilizar para reproducir los síntomas informados por el
paciente para diagnosticar el diente enfermo y el estado de la
enfermedad. Sin embargo, una de las principales deficiencias de
estas pruebas es que solo brindan una indicación indirecta del
estado de la pulpa al medir una respuesta neural en lugar del
suministro vascular, por lo que pueden ocurrir resultados falsos
positivos y falsos negativos. Se revisó la literatura relevante
sobre las pruebas de sensibilidad pulpar en el contexto de la
endodoncia hasta enero de 2009 utilizando PubMed y
Introducción
Antes de comenzar cualquier tratamiento, primero se debe
recopilar toda la información disponible sobre los síntomas y la
historia de la enfermedad. Luego, estos deben combinarse con
los hallazgos del examen clínico (los signos) y los resultados de
las pruebas de diagnóstico relevantes. Una vez que se ha
recopilado e interpretado la información, el médico puede
formular un diagnóstico diferencial compuesto por todas las
entidades patológicas posibles que sean consistentes con la
historia, el examen y la
Correspondencia: Hamid Jafarzadeh, Facultad de Odontología y
Centro de Investigación Dental, Universidad de Ciencias
Médicas de Mashhad, PO Box: 91735-984, Vakilabad Blvd,
Mashhad, Irán (Tel.: +98 511 8829501; fax: +98 511 7626058; e-
correo: hamid_j365@yahoo.com , JafarzadehBH@mums.ac.ir ).
738 revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010
doi:10.1111/j.1365-2591.2010.01754.x
Búsquedas en la base de datos MEDLINE. Esta búsqueda
identificó artículos publicados entre noviembre de 1964 y enero
de 2009 en todos los idiomas. Las pruebas térmicas se han
utilizado como parte integral de los exámenes dentales. Hay
dos tipos de pruebas térmicas disponibles, una usa un estímulo
frío y la otra usa un estímulo caliente, y cada una tiene varios
métodos de administración. Si estas pruebas se utilizan
correctamente, es muy poco probable que se produzcan
lesiones en la pulpa. Se presenta una revisión de la literatura
sobre la justificación, indicaciones, limitaciones e interpretación
de las pruebas térmicas, el valor de estas pruebas diagnósticas,
así como una discusión de los puntos importantes de cada una
de estas pruebas.
Palabras clave:frío, diagnóstico, calor, pulpa, prueba de sensibilidad,
prueba térmica.
Recibido el 5 de junio de 2009; aceptado el 22 de abril de 2010
resultados de las pruebas. Para este propósito, el clínico debe
tener un conocimiento profundo de los procedimientos y
pruebas de examen, así como de sus limitaciones (Ingleset al.
2002).
Una parte importante y esencial del proceso de diagnóstico de la
enfermedad pulpar es el uso de pruebas de sensibilidad pulpar.
Cuando se diagnostica el dolor pulpar, estas pruebas se pueden
utilizar para reproducir los síntomas informados por el paciente para
diagnosticar el diente enfermo y el estado de la enfermedad. Hay
varias pruebas pulpares disponibles, y estas pueden agruparse como
pruebas de sensibilidad o pruebas de vitalidad. Las pruebas de
sensibilidad pulpar incluyen pruebas térmicas (estímulos de calor y
frío), pruebas pulpares eléctricas (EPT) y una cavidad de prueba. Las
pruebas de vitalidad pulpar incluyen flujometría láser Doppler (LDF),
oximetría de pulso y medición de la temperatura dental. Estas
pruebas se pueden utilizar junto con otras pruebas clínicas como
sondaje periodontal,
ªRevista Internacional de Endodoncia 2010

percusión, palpación, movilidad, transiluminación y pruebas
anestésicas para ayudar en el proceso de diagnóstico
(Jafarzadeh et al. 2008, Jafarzadeh 2009, Jafarzadeh y
Rosenberg 2009, Udoye y Jafarzadeh 2010).
No se debe confiar en ningún elemento único del proceso de
diagnóstico para hacer lo que parece ser un diagnóstico sin
complicaciones. Por lo tanto, antes de comenzar cualquier
tratamiento, debe haber al menos dos resultados de pruebas
de diagnóstico independientes que se correlacionen para
indicar el proceso de la enfermedad. Las pruebas pulpares por
sí solas no suelen ser adecuadas para establecer un
diagnóstico, pero pueden proporcionar información útil (Dachi
et al. 1967, Fulling y Andreasen 1976a,b). El propósito de esta
revisión es discutir la justificación, las indicaciones, las
limitaciones y la interpretación de las pruebas de sensibilidad
pulpar, así como el valor de estas pruebas.
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos relevantes
sobre pruebas de sensibilidad pulpar en el contexto de la
endodoncia hasta enero de 2009 mediante búsquedas en las
bases de datos PubMed y MEDLINE. La búsqueda se realizó con
diferentes palabras clave ('pulp test' o 'pulp test' o 'pulp testing'
o 'pulp testing' o 'electric pulp tester' o 'vitality test' o
'endodontic tests' o 'thermal test' o ' prueba de frío' o 'prueba
de calor' o 'prueba de cavidad' o 'prueba de palpación' o 'prueba
de percusión' o 'láser doppler' u 'oximetría de pulso'). Esta
búsqueda identificó artículos publicados entre noviembre de
1964 y enero de 2009 en todos los idiomas. Después de eliminar
los duplicados, se recuperaron los documentos restantes y se
revisaron sus listas de referencias para identificar cualquier otro
artículo/libro de texto relevante para el tema, que podría haber
proporcionado información adicional.
Terminología
Parece haber una confusión considerable entre los dentistas y
en la literatura con respecto a la terminología utilizada para
describir las pruebas pulpares. Es común ver el uso de términos
inapropiados, lo que sugiere que los autores o usuarios de esos
términos no entienden completamente la prueba que se usa o
describe. Si no se comprende la naturaleza de la prueba, los
resultados no se pueden determinar o interpretar con precisión,
lo que puede conducir a decisiones de tratamiento incorrectas.
Por lo tanto, para aclarar la terminología utilizada en este
estudio, se proporcionan las siguientes definiciones.
La sensibilidad se define como la capacidad de responder a
un estímulo (http://www.Dictionary.com) (Consultado en línea
ªRevista Internacional de Endodoncia 2010
Jafarzadeh y AbadPruebas de sensibilidad pulpar
el 13 de marzo de 2009). Las pruebas como las pruebas
térmicas y las pruebas pulpares eléctricas son pruebas de
sensibilidad porque evalúan si las fibras nerviosas de la pulpa
pueden responder a un estímulo cuando se aplican al diente. En
situaciones clínicas, se hace una suposición sobre la base de los
resultados de estas pruebas con respecto al estado de la pulpa,
si está viva o necrótica. Es decir, los resultados de estas pruebas
se extrapolan para dar a entender un estado de salud o
enfermedad de la pulpa. Por lo tanto, las pruebas de
sensibilidad se utilizan para determinar si es probable que una
pulpa esté viva (con respuesta) o necrótica (sin respuesta).
La sensibilidad es una condición de ser muy sensible a un
estímulo. Por lo tanto, cuando se prueba un diente para
determinar si tiene pulpitis (una condición que responde mucho
a ciertos estímulos, según lo informado por el paciente), las
pruebas de sensibilidad se utilizan para probar la sensibilidad
de la pulpa. Sin embargo, todavía se consideran pruebas de
sensibilidad.
El término 'hipersensibilidad' implica una condición
de ser aún más sensible a un estímulo que un diente
muy sensible (es decir, sensible); es subjetivo y difícil de
definir o comparar entre pacientes. Por lo tanto, el
término 'hipersensibilidad' no debe usarse porque
'sensibilidad' define el estado de la pulpa y no se
requiere el prefijo 'hiper-'.
La vitalidad implica que un suministro de sangre está
presente dentro de los tejidos. Por lo tanto, solo una prueba
que realmente mida o evalúe el flujo sanguíneo pulpar puede
llamarse prueba de vitalidad. Actualmente, las únicas pruebas
de vitalidad verdaderas que se han informado en la literatura
son la flujometría láser Doppler (LDF) y las pruebas de oximetría
de pulso. Sin embargo, estas pruebas no se usan comúnmente
en la práctica dental debido a los costos, el tiempo y los
procedimientos clínicos requeridos para su uso (LDF)
(Jafarzadeh 2009) y los resultados inciertos (oximetría de pulso)
(Jafarzadeh & Rosenberg 2009).
Pruebas de sensibilidad pulpar
Los métodos comunes para las pruebas de sensibilidad pulpar
son la estimulación térmica (frío y calor), la estimulación
eléctrica o la estimulación directa de la dentina (prueba de
cavidad). Estas pruebas indican si hay una respuesta neural de
la pulpa. Una deficiencia importante de estas pruebas es que no
indican el estado de salud de la pulpa y que, en algunas
situaciones, las respuestas pueden no ser confiables, como
cuando los dientes han perdido temporal o permanentemente
su función sensorial (por ejemplo, dientes traumatizados,
dientes inmaduros o dientes que están cerca de los
componentes móviles de la mandíbula en la cirugía ortognática)
pero que aún pueden tener una vasculatura intacta
revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010 739
 Pruebas de sensibilidad pulparJafarzadeh y Abad
(Bhaskar y Rappaport 1973, Evans et al. 1999). Además, el tejido
nervioso, al ser muy resistente a la inflamación, puede
permanecer reactivo mucho tiempo después de que el tejido
pulpar circundante se haya degenerado. Las pruebas de
sensibilidad pulpar tampoco indican la vitalidad de la pulpa, es
decir, si existe una adecuada circulación vascular (Noblettet al.
1996, Radhakrishnanet al. 2002).
Algunos autores han informado inconsistencias entre los
síntomas pulpares y las respuestas cuando se comparan con los
hallazgos histológicos. Una crítica a estas pruebas es que solo
han mostrado una correlación entre los resultados de la prueba
y las pulpas necróticas o los dientes sin pulpa (Seltzeret al.
1963a, Tyldesley y Mumford 1970, Dummeret al. 1980). Estos
estudios sugieren que tales pruebas solo deben usarse para
evaluar si una pulpa está viva o necrótica porque no cuantifican
la enfermedad o la salud y no deben usarse para juzgar el
grado de enfermedad de la pulpa. Sin embargo, cuando se usan
apropiadamente, las pruebas de sensibilidad pulpar térmica son
útiles cuando los pacientes reportan síntomas de pulpitis
porque pueden usarse para identificar el diente enfermo al
reproducir los síntomas.
Los esquemas de pruebas pulpares deben realizarse
inicialmente en dientes libres de dolor, lejos del área de la queja
principal. La secuencia preferida es probar primero los dientes
contralaterales libres de enfermedad, luego los dientes
opuestos, luego los dientes presumiblemente sanos dentro del
cuadrante térmicamente doloroso y, finalmente, el diente más
sospechoso. Esta estrategia le permite al clínico apreciar el
rango de respuestas normales exhibidas por los dientes
asintomáticos en ese paciente en particular. También permite
que el paciente sepa qué esperar de la prueba. Es importante
destacar que la realización de pruebas repetitivas tenderá a
relajar al paciente, generar confianza y reducir la probabilidad
de una respuesta falsa (Cohen & Hargreaves 2006). Para
mejorar la objetividad, las pruebas deben repetirse después de
un período de recuperación de 1 min, a menos que se hayan
causado demasiadas molestias (Ruddle 2002a, Pitt Ford &
Las pruebas térmicas son muy subjetivas ya que
dependen totalmente de la respuesta del paciente al
estímulo. No existe un método preciso u objetivo para
evaluar qué tan sensible es el diente bajo investigación
a una prueba en particular o para compararlo con una
medición previa. Por el contrario, los EPT tienen
pantallas numéricas que permiten comparar el informe
con lecturas anteriores (Pitt Ford & Patel 2004), aunque
muchos médicos no creen que estas lecturas sean
reproducibles y simplemente buscan una respuesta o
no respuesta (Cohen & Hargreaves 2006) . Ningún
estudio ha demostrado si las lecturas que se muestran
en la pantalla numérica tienen algún significado
particular o si son reproducibles.
740 revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010
La técnica ideal para la evaluación del estado de la pulpa
debe ser no invasiva, indolora, estandarizada, reproducible,
confiable, económica, fácil de completar y objetiva
(Chambers 1982). Sin embargo, las pruebas de sensibilidad
pulpar que se utilizan actualmente tienen el potencial de
producir una sensación desagradable y, por lo tanto, habrá
un elemento subjetivo en su interpretación (Bhaskar &
Rappaport 1973, Klein 1978).
Justificación de las pruebas
La justificación de la inervación de cualquier estructura del
cuerpo es proporcionar una advertencia de daño que está
ocurriendo o es inminente (Cohen & Hargreaves 2006). Con
este entendimiento, el dolor agudo y no persistente con la
aplicación de estimulación térmica es normal y forma parte
del sistema de defensa protector del paciente. Una
respuesta exagerada puede indicar un umbral más bajo
(Cohen & Hargreaves 2006).
En general, la cantidad de estímulo requerida para
activar A-Dfibras aferentes es sólo el 25% del requerido
para activar las fibras C; por lo tanto, la mayoría de las
pruebas pulpares clínicas activan solo el A-d-fibres (Virtanen
1985, Hargreaves & Goodis 2002).
Pruebas térmicas
La respuesta sensorial a los estímulos térmicos ocurre antes de
que haya un cambio de temperatura en el área de la unión
pulpo-dentinal (PDJ), donde se encuentran las terminaciones
nerviosas sensoriales (Trowbridgeet al. 1980, Ingléset al. 2008).
Por lo tanto, parece que la respuesta sensorial no es iniciada
por cambios de temperatura en los receptores (Trowbridgeet al.
1980). En cambio, las pruebas térmicas activan el movimiento
hidrodinámico del fluido dentro de los túbulos dentinarios, lo
que excita el A-d-fibres (Cohen & Hargreaves 2006). Las fibras C
no son activadas por estas pruebas a menos que produzcan
daño a la pulpa (Fusset al. 1986). Otra razón para demostrar
que la comprensión de las respuestas del dolor a los estímulos
térmicos se basa en la teoría hidrodinámica es que no existen
terminaciones nerviosas termosensibles en el tejido pulpar
(Cohen & Hargreaves 2006). Por lo tanto, la sensación de dolor
que experimenta el paciente requiere algo de tejido pulpar,
incluidos los odontoblastos. Estos odontoblastos deben estar
intactos para la función del mecanismo hidrodinámico (Berman
& Hartwell 2006).
El frío estimula el A- de conducción rápidad-fibres, que
produce un dolor agudo localizado (Ingle & Bakland 2002).
La aplicación continua de calor, por otro lado, estimulará
más probablemente el C de conducción más lenta.
ªRevista Internacional de Endodoncia 2010

fibras, ubicadas más profundamente en la pulpa, lo que resulta en
un dolor sordo de mayor duración (Bender 2000). La estimulación
térmica proporciona una mayor respuesta cuando se producen
cambios de temperatura más extremos, provocando un movimiento
de fluidos más rápido y más fuerte dentro de los túbulos dentinarios,
estimulando los receptores y excitando A-d-fibres (Bender 2000,
Ingle y Bakland 2002). Sin embargo, los cambios graduales de
temperatura no producen una respuesta rápida, pero
eventualmente producirán una respuesta de las fibras C (Mengelet
al. 1993, Bender 2000).
Prueba pulpar eléctrica (EPT)
Las pruebas pulpares eléctricas entregan una corriente
suficiente para vencer la resistencia del esmalte y la dentina y
estimular el A-d-fibres. Las fibras C no mielinizadas no
responden a los EPT convencionales porque se necesita mucha
más corriente para estimularlos (Närhiet al. 1979). Se supone
que la pulpa responde o al menos está parcialmente viva si el
paciente siente una sensación cuando se transmite un nivel de
corriente eléctrica que aumenta gradualmente a través del
diente. Una respuesta positiva a la EPT es el resultado del
cambio iónico en el líquido dentinario dentro de los túbulos que
causa la despolarización local y la subsiguiente generación de
potencial de acción de los nervios intactos (Panteraet al. 1993).
Los EPT evalúan la integridad del A-d-fibres aplicando
brevemente el estímulo a la superficie externa del
diente. Si el A-d-fibres se estimulan con éxito, el
paciente responderá reconociendo una breve sensación
aguda o un hormigueo del diente. Si no hay flujo de
sangre en el tejido pulpar, se volverá anóxico y el A-d-fi
bres dejará de funcionar (Pitt Ford & Patel 2004).
Indicaciones de las pruebas de sensibilidad pulpar
Las indicaciones para el uso de pruebas de sensibilidad pulpar incluyen:
1. Cuando se diagnostica dolor en el área del trigémino,
incluso cuando hay dolor referido, es importante evaluar el
estado de la pulpa de los dientes individuales antes de
considerar el tratamiento (Mumford & Björn 1962, Harris
1973, Ehrmann 1977).
2. El estado de la pulpa es importante cuando se monitorea
periódicamente dientes que han sido sometidos a trauma (Mumford
& Björn 1962, Cooley et al. 1984). Las pruebas de sensibilidad pulpar
tienen un valor predictivo cuestionable del estado de la pulpa, por lo
que el tratamiento endodóntico debe retrasarse después de un
traumatismo en los dientes (Bhaskar & Rappaport 1973). Después de
un trauma, la falta de respuesta a las pruebas pulpares puede no ser
indicativa del suministro de sangre a la pulpa debido al shock de la
pulpa, mientras que una respuesta
ªRevista Internacional de Endodoncia 2010
Jafarzadeh y AbadPruebas de sensibilidad pulpar
puede no tener valor pronóstico y puede servir solo como
una línea de base que se puede comparar con los
resultados de las pruebas posteriores durante el período de
seguimiento (Teitleret al. 1972). Pueden transcurrir
períodos de 1 a 8 semanas antes de que se pueda obtener
una respuesta normal. Sin embargo, es posible que se
requieran períodos de observación más largos (Andreasen
y Andreasen 1994). La transición de no obtener respuesta a
tener una respuesta en un momento posterior podría
considerarse un signo de una pulpa que se está
recuperando después de un traumatismo, mientras que el
hallazgo repetitivo de una respuesta podría tomarse como
un signo de una pulpa sana (Bhaskar & Rappaport 1973). ,
Andreasen y Andreasen 1994). Por el contrario, la transición
de tener una respuesta a no obtener una respuesta podría
tomarse como una indicación de que la pulpa está
experimentando una degeneración, y la persistencia de la
falta de respuesta sugeriría que la pulpa estaba necrótica,
pero incluso esto no es absoluto y podría ser transitorio
(Bhaskar & Rappaport 1973).et al. 2002).
3. Antes de los procedimientos dentales restaurativos en un
diente, es fundamental determinar si la pulpa está sana,
utilizando pruebas de sensibilidad (Bender & Seltzer 1961,
Ehrmann 1977). Además, el estado de la pulpa es importante
cuando se examina un diente pilar protésico potencial para
ayudar a evaluar su pronóstico a largo plazo (Cooleyet al. 1984).
4. Es deseable probar periódicamente la pulpa en los dientes
que se han sometido a procedimientos de preservación de la
pulpa, como una pulpotomía parcial, y aquellos que han tenido
restauraciones extensas (Mumford & Björn 1962, Cvek 1978).
5. Las pruebas pulpares son una parte integral del proceso
de diagnóstico al diferenciar las radiolucencias periapicales
de los puntos de referencia normales y las lesiones no
odontogénicas (Hare 1969, Harris 1971, Ehrmann 1977,
Cooley et al. 1984), aunque es importante comprender que
incluso si una radiografía revela una apariencia periapical
normal, un sistema de conductos radiculares podría estar
infectado porque el hueso esponjoso podría perderse sin
que esto se manifieste radiográficamente (Bender & Seltzer
1961, Ehrmann 1977).
6.Las pruebas de sensibilidad pulpar pueden ser una herramienta
valiosa para predecir posibles problemas anestésicos en la
odontología restauradora (Certosimo & Archer 1996), así como en los
procedimientos de endodoncia (Drevenet al. 1987, Cohen et al. 1993,
Hsiao Wuet al. 2007). La falta de respuesta a una prueba pulpar suele
ser indicativa de una anestesia profunda, por lo que es probable que
el tratamiento sea indoloro. La falta de respuesta a una prueba de
frío es más efectiva para evaluar la anestesia pulpar en comparación
con la blanda.
revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010 741
 Pruebas de sensibilidad pulparJafarzadeh y Abad

signos tisulares de anestesia (Drevenet al. 1987, Cohen et al.
1993, Certosimo & Archer 1996, Hsiao-Wuet al. 2007). Cuando
se utilizan estas pruebas como indicador de la eficacia de la
anestesia local, todos los dientes a tratar deben someterse a
una prueba pulpar antes de la operación para determinar si
responden. Después de la inyección de anestésico local, se
verifican los parámetros tradicionales de la anestesia, como el
entumecimiento de los labios. Luego, los dientes deben volver a
probarse con la misma prueba pulpar y los resultados deben
registrarse. Luego, los dientes pueden prepararse para la
terapia/restauración de endodoncia, y el nivel de anestesia del
paciente puede evaluarse por otros medios, como una escala
analógica visual (Certosimo & Archer 1996).
Mumford y Björn (1962) señalaron que las pruebas pulpares
también se han utilizado en estudios para comparar y
evaluar medicamentos analgésicos. También Carneset al. (
1998) comparó los cambios en el umbral del dolor
provocados por la meperidina, el naproxeno sódico, el
acetaminofén y el placebo usando una EPT. Demostraron
que el paracetamol puede elevar significativamente el
umbral del dolor, pero no se produjo ninguna elevación del
umbral con los narcóticos y los antiinflamatorios no
esteroideos.
7.El EPT puede ser un dispositivo adecuado para evaluar el
estado de la pulpa de los dientes trasplantados,
especialmente si las respuestas del EPT posteriores al
trasplante aumentan numéricamente con el tiempo (Clarket
al. 1955, lecturaet al. 1973, Bolton 1974, Altonenet al. 1978
Hardy 1982 Pogrel 1987 Robinson 1987 Andreasenet al.
1990, Waikakulet al. 2002) (Cuadro 1).

tabla 1La asociación entre el trasplante de dientes y las respuestas de EPT

Tipo de
trasplantado Examen Probabilidad de
Autores/año diente período respuesta positiva Tamaño de la muestra Descubrimientos importantes

clarket al. 1955 Tercio mandibular 5 meses 43% 19 dientes Existía una correlación
molares 8 meses 85% 18 pacientes entre la respuesta EPT y la
formación de lámina dura
Leeret al. 1973 caninos maxilares > 6 meses 39% 50 dientes Caninos autotrasplantados
37 pacientes puede sobrevivir durante muchos
Bolton 1974 Todo tipo de dientes 1 a 7,5 años 83% (Fácil 68 dientes años si el proceso de trasplante
trasplante) 60 pacientes es difícil, se reduce la
60% (Moderado posibilidad de una respuesta
trasplante) positiva a la EPT
21% (Difícil
trasplante)
Altonenet al. 1978 caninos maxilares 6–37 meses 10,7% 28 dientes Resultados significativamente mejores en

22 pacientes pacientes más jóvenes que en

pacientes mayores al evaluar la
respuesta pulpar a los TEP
resistente 1982 caninos maxilares 12–108 meses 15% 132 dientes En ausencia de reacción a la
110 pacientes EPT, una disminución en el tamaño de la
cámara pulpar coronal o del conducto
radicular en la radiografía es un signo más
confiable de supervivencia de la pulpa.

Pogrel 1987 Varios tipos de ‡2 años 14% 416 dientes Una tasa de éxito de más del 70% fue
diente 368 pacientes reportado
Robinson 1987 caninos maxilares N/A monopolar 33 dientes Respuestas devueltas entre
estímulos: 39% 7 semanas y 26 meses después
Bipolar del trasplante
estímulos: 45%
Andreasen premolares 8 semanas 2% 370 dientes Respuestas pulpares en trasplantados
et al. 1990 6 meses 90% 195 pacientes los dientes se normalizaron con el tiempo
1 año 95%
Waikakul terceros molares 3 meses 55% 22 dientes Sin asociación significativa
et al. 2002 6 meses 82% 14 pacientes entre la respuesta de EPT y la
9 meses 91% formación de hueso
12 meses 95%
después de 1 año Sin alterar

742 revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010 ªRevista Internacional de Endodoncia 2010


8.Las pruebas de sensibilidad, particularmente la EPT, se pueden
utilizar después de fracturas/osteotomías de tipo Le Fort. La mayoría
de los dientes vuelven a la normalidad entre 7 y 11 meses después
de la cirugía (Roed-Petersen & Andreasen 1970, Tajima 1975).
Limitaciones de las pruebas de sensibilidad pulpar
1. Una limitación importante de las pruebas de sensibilidad es
que estas pruebas son subjetivas y miden solo las respuestas
del nervio pulpar y no el flujo sanguíneo pulpar (Gazelius et al.
1986, Schnettler y Wallace 1991).
2. Las pruebas térmicas requieren que los túbulos dentinarios estén
abiertos para permitir que el fluido fluya de acuerdo con la teoría
hidrodinámica. Por lo tanto, estas pruebas pueden no ser efectivas
en pacientes de edad avanzada donde es más probable que los
dientes tengan túbulos cerrados y una formación sustancial de
dentina secundaria (Reynolds 1966).
3. Las pruebas pulpares eléctricas son menos confiables en
dientes con ápices inmaduros porque el desarrollo del
plexo de Raschkow no ocurre completamente hasta las
etapas finales del desarrollo de la raíz (Fulling & Andreasen
1976a, Fuss et al. 1986). Tampoco son fiables después de
lesiones traumáticas, cuando puede no haber respuesta a
las pruebas pulpares frías y eléctricas incluso si se
restablece la circulación sanguínea (Ohman 1965, Bhaskar
& Rappaport 1973). El diente inmaduro traumatizado con
un ápice abierto y paredes dentinarias delgadas es
particularmente difícil desde una perspectiva de
diagnóstico y tratamiento porque hay aún más subjetividad
en individuos jóvenes a las pruebas de sensibilidad
(Tronstad 1988, Yanpiset et al. 2001).
4. Otra limitación de las pruebas pulpares es la falta de
correlación con el estado histológico de la pulpa. Muchos
estudios han evaluado los resultados de las pruebas de
sensibilidad junto con el estado histológico de la pulpa pero
no han encontrado una correlación clara (Mumford & Björn
1962, Seltzeret al. 1963a,b, Tontoet al. 1980). Además,
algunos estudios han encontrado una mala correlación
entre los síntomas clínicos y los hallazgos histopatológicos
cuando el diagnóstico pulpar se subdivide en categorías
específicas (Baume 1970, Garfunkelet al. 1973, Iqbalet al.
2007). En contraste, Hill (1986) encontró alguna relación
entre el estado de la pulpa y las respuestas al cloruro de
etilo.
5. Las pruebas de sensibilidad son difíciles de administrar o no
concluyentes cuando se usan con niños (Peterset al. 1994). Los
niños no siempre pueden describir síntomas subjetivos o una
respuesta a un estímulo (Ingle & Bakland 2002). Las respuestas
falsas, en particular, ocurren si el dentista le hace al niño una
pregunta capciosa (Cohen & Hargreaves
ªRevista Internacional de Endodoncia 2010
Jafarzadeh y AbadPruebas de sensibilidad pulpar
2006). Además, estas pruebas se perciben como desagradables,
ya que los niños adaptan su comportamiento para evitar un
estímulo doloroso y su capacidad para responder
adecuadamente a las pruebas pulpares es limitada (Kennedyet
al. 1987). Además, se ha afirmado que la sensibilidad a la
estimulación eléctrica está directamente relacionada con la
etapa de desarrollo de la raíz (Klein 1978). Existen opiniones
contradictorias acerca de las pruebas pulpares en los dientes en
la dentición temporal, y algunos autores afirman que las
pruebas térmicas generalmente no son confiables (Berman &
Hartwell 2006). Sin embargo, Asfour et al. (1996), en un estudio
sobre los caninos maxilares de 100 niños de 7 a 10 años,
informó que los EPT o el cloruro de etilo eran válidos para la
prueba pulpar en la dentición temporal (en este estudio, se
utilizó pasta de lidocaína al 5% en el margen gingival para
prevenir detección gingival del estímulo).
6.Los componentes neurales reducidos de las pulpas
envejecidas, su volumen reducido y los cambios en el
carácter de la sustancia fundamental crean un ambiente
que puede resultar en respuestas que son diferentes a la
estimulación de las pulpas más jóvenes (Cohen &
Hargreaves 2006). Hay menos ramas nerviosas en las
pulpas más viejas, lo que puede atribuirse a los cambios
regresivos resultantes de la mineralización de los nervios y
las vainas nerviosas (Berman & Hartwell 2006, Cohen &
Hargreaves 2006). En consecuencia, la respuesta a los
estímulos podría ser más débil que en los tejidos pulpares
jóvenes más inervados (Berman & Hartwell 2006).
7.Las restauraciones extensas, la recesión pulpar y las calcificaciones excesivas
crean limitaciones tanto en la realización como en la interpretación de los
resultados de las pruebas pulpares (Panteraet al. 1992).
8.Los pacientes pueden responder de manera diferente a las pruebas de
sensibilidad en diferentes días ya diferentes horas del mismo día, es decir,
carecen de reproducibilidad (Reiss & Furedi 1933).
Interpretación de los resultados de las pruebas al
hacer un diagnóstico.
Al realizar una prueba, el médico debe evaluar la inmediatez, la
intensidad y la duración de la respuesta. La inmediatez y la
intensidad de una respuesta pueden variar sustancialmente
según muchos factores, incluida la respuesta individual del
paciente a cualquier forma de estímulo, la profundidad de la
caries, la colocación de una nueva restauración, una cirugía
periodontal reciente, etc. (Ingle & Bakland 2002, Cohen &
Hargreaves 2006). Lo que es más importante, es la duración de
la respuesta, en comparación con la línea de base que se ha
establecido mediante la prueba de otros dientes en el mismo
paciente, lo que puede ser la ayuda más útil para el diagnóstico,
especialmente cuando se prueba la presencia de pulpitis en un
diente (Ingle & Bakland 2002) .
revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010 743
 Pruebas de sensibilidad pulparJafarzadeh y Abad
Cuando se aplica una prueba de frío a una pulpa
sana, por lo general resulta en una sensación aguda
localizada durante la duración de la prueba aplicada
y durante unos segundos después de retirar el
estímulo (Cohen y Hargreaves 2006). Una respuesta
pulpar que persiste durante algún tiempo (aunque el
tiempo es indeterminado para cualquier paciente y
pulpa en particular) después de que se ha eliminado
el estímulo se interpreta con frecuencia como
indicador de una inflamación pulpar irreversible. La
ausencia de respuesta del diente a dicha
estimulación normalmente se considera una
indicación de necrosis pulpar o de que el diente se
ha vuelto sin pulpa (Pitt Ford & Patel 2004, Cohen &
Hargreaves 2006). El resultado de tales pruebas
nunca es absolutamente seguro y es por eso que el
diagnóstico no debe basarse en una sola prueba
(Pitt Ford & Patel 2004).et al. 1963a).
Pulpa clínicamente normal
Esta condición es asintomática y produce una respuesta
transitoria de leve a moderada a los estímulos fríos y
eléctricos (Cohen & Hargreaves 2006). Tales estímulos no
causan angustia al paciente. Cuando se elimina el estímulo,
la respuesta disminuye en unos pocos segundos (Berman &
Hartwell 2006). Las pulpas clínicamente normales no suelen
responder a las pruebas de calor (Cohen & Hargreaves
2006).
Pulpitis reversible (inflamación localizada)
Los estímulos térmicos (generalmente fríos) provocan un dolor
agudo que desaparece tan pronto como se retira el estímulo o en
unos pocos segundos (Berman & Hartwell 2006).
Pulpitis irreversible (inflamación avanzada)
En esta condición, la pulpa agudamente inflamada
generalmente se asocia con síntomas severos, mientras que la
pulpa crónicamente inflamada es asintomática o solo tiene
síntomas leves de vez en cuando (Seltzeret al. 1963a, Ingléset al.
2008). La extensión apical de la inflamación no se puede
determinar clínicamente hasta que el ligamento periodontal se
ve afectado y el diente se vuelve sensible a la mordedura y/oa la
percusión. Los cambios de temperatura (generalmente fríos)
provocan un dolor agudo seguido de un dolor sordo
prolongado que puede durar hasta una hora más o menos en
algunos casos. Las EPT son de poco valor en el diagnóstico de
esta afección porque la pulpa inflamada aún responde a ella y la
intensidad de la respuesta
744 revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010
no se puede cuantificar ni comparar con pulpas
clínicamente normales (Seltzeret al. 1963a, Rowe y Pitt
Ford 1990). Siempre que la enfermedad se limite a la
pulpa, el uso de EPT seguido de pruebas térmicas es
una secuencia de pruebas comúnmente recomendada
(Seltzer et al. 1963a, tontoet al. 1980, Rowe y Pitt Ford
1990, Peterset al. 1994), aunque no parece tener mucho
sentido usar un EPT en estos casos. El uso de una
prueba térmica es más valioso porque el dentista puede
aplicar el estímulo que el paciente informa que causa
dolor y, por lo tanto, el dolor puede reproducirse y
evaluarse (Cohen & Hargreaves 2006).
necrosis pulpar
La dificultad con el uso del término necrosis es que el
suministro de sangre de una pulpa no puede determinarse con
estimulación eléctrica y térmica. Idealmente, el uso de una
prueba como LDF ayudaría a superar esta limitación (Jafarzadeh
2009). Se ha propuesto que el EPT es el instrumento de elección
para determinar la necrosis pulpar (Ingleet al. 2002), pero otros
estudios han demostrado que las pruebas de pulpa fría,
especialmente la nieve de dióxido de carbono, son confiables y
útiles (Linsuwanontet al. 2008).
Aunque no es posible determinar el estado
histopatológico de la pulpa basándose únicamente en las
pruebas de sensibilidad pulpar (Reynolds 1966, Lundy &
Stanley 1969), existe una relación significativa entre la falta
de respuesta a estas pruebas y la necrosis pulpar (Marshall
1979, Seltzer y Bender 1984). Debido a que las fibras
nerviosas de la pulpa son relativamente resistentes a la
necrosis y serán la última parte de la pulpa en morir
(Mullaneyet al. 1970, Inglaterraet al. 1974), la pulpa
necrótica puede seguir respondiendo a la estimulación
durante algún tiempo (Fusset al. 1986). Sin embargo,
esencialmente no se obtendrá ninguna respuesta con EPT y
pruebas térmicas de dientes con necrosis pulpar. Además,
debe recordarse que las pruebas pulpares no pueden
indicar si el sistema de conductos radiculares se ha
infectado y, por lo tanto, la historia y otros hallazgos
clínicos y radiográficos deben combinarse para completar
el diagnóstico (Cohen & Hargreaves 2006).
Necrobiosis pulpar
Esta condición a veces se denomina necrosis pulpar parcial,
pero 'Necrobiosis' es más apropiada ya que se ha definido
como la condición en la que parte de la pulpa se ha
necrosado e infectado mientras que el resto de la pulpa
está inflamado (es decir, tiene pulpitis, presumiblemente
irreversible) (Inglés et al. 2002). La necrobiosis puede ser
ªRevista Internacional de Endodoncia 2010

difícil de diagnosticar porque el informe de síntomas del
paciente sugiere que tiene pulpitis, pero los resultados de las
pruebas pulpares pueden sugerir necrosis pulpar. En algunos
casos, se puede obtener una respuesta vaga a los EPT y/o
pruebas de frío (Ingleset al. 2002).
Periodontitis apical aguda
Esta condición suele ser una secuela de un sistema de conductos
radiculares infectado y, por lo tanto, el uso de pruebas de
sensibilidad pulpar es esencial para el proceso de diagnóstico
(Berman & Hartwell 2006). En algunos pacientes, puede haber
periodontitis apical aguda asociada con pulpitis y, por lo tanto, se
requiere una evaluación completa y precisa del estado de la pulpa
antes de considerar cualquier tratamiento. Las pruebas pulpares
pueden tener resultados diferentes en esta condición.
Absceso apical agudo y absceso periodontal lateral
agudo
Los síntomas de un absceso periodontal lateral pueden simular
los del absceso perirradicular agudo (Ehrmann 1977). Sin
embargo, estas condiciones generalmente se pueden
diagnosticar diferencialmente entre sí en gran parte mediante
el uso de radiografías y pruebas de sensibilidad pulpar
apropiadas (Cohen & Hargreaves 2006). En el caso de un
absceso periodontal lateral, se esperaría que el diente
respondiera a las pruebas de sensibilidad pulpar (suponiendo
que no haya una enfermedad pulpar concurrente) y, por lo
tanto, la pulpa puede diagnosticarse como clínicamente normal
(Ingle et al. 2008). Por el contrario, no se esperaría que un
diente con un absceso apical agudo respondiera a las pruebas
de sensibilidad pulpar, ya que son una secuela de una pulpa
necrótica e infectada, un sistema de conductos radiculares
infectados sin pulpa o un diente previamente obturado que se
ha infectado. Ehrmann 1977, Cohen y Hargreaves 2006).
Periodontitis apical crónica
Esta condición suele ser una secuela de un sistema de conductos
radiculares infectado y, por lo tanto, el uso de pruebas de
sensibilidad pulpar además de las radiografías es esencial para el
proceso de diagnóstico (Berman & Hartwell 2006).
respuestas falsas
Las respuestas negativas falsas (dientes con pulpas normales
que no responden a las pruebas), asociadas tanto con las
pruebas térmicas como con las EPT, son más engañosas que
una respuesta positiva falsa (Seltzeret al. 1965, Grosman et al.
1988).
ªRevista Internacional de Endodoncia 2010
Jafarzadeh y AbadPruebas de sensibilidad pulpar
Es poco probable que el paciente responda a una prueba de
pulpa fría, pero puede responder a una EPT si el espacio pulpar
se ha calcificado significativamente (Klein 1978, Grossman et al.
1988). En estos casos, a menudo se necesita más corriente
eléctrica para provocar una respuesta porque hay una capa de
dentina aumentada y una cavidad pulpar en disminución o una
pulpa fibrótica (Klein 1978, Grossmanet al. 1988). Sin embargo,
Peterset al. (1994) mostró que la mayoría de los dientes con
cámaras pulpares calcificadas y pulpas presumiblemente
atróficas respondieron a las EPT o pruebas de frío. Esto se
correlacionó con los hallazgos de Seltzeret al. (1963a) quien
informó que solo el 19% de las pulpas atróficas no respondieron
a las EPT y solo el 3% no respondieron al calor y al frío.
Es posible que no se produzca una respuesta a una prueba
cuando el paciente ha sido medicado previamente con
medicamentos sedantes, tranquilizantes, analgésicos o
antiinflamatorios, o con alcohol (Degering 1962, Grossmanet al.
1988, Ruddle 2002a), cuando el diente ha estado involucrado en
un episodio reciente de trauma o cuando el diente tiene un
ápice inmaduro (Mumford 1976, Grossmanet al. 1988). Las
pruebas en frío de dientes inmaduros con spray refrigerante o
nieve de dióxido de carbono parecen ser más confiables que las
EPT (Fulling & Andreasen 1976a, Fusset al. 1986).
No se esperaría que los dientes que han tenido un tratamiento de
conducto radicular respondan a las pruebas de sensibilidad pulpar,
aunque ocasionalmente se puede obtener una respuesta, especialmente a
las pruebas de calor (Ruddle 2002a). Es posible que se pase por alto un
conducto durante el tratamiento del conducto radicular que podría
contener tejido pulpar inflamado o infectado y, por lo tanto, responder a
las pruebas pulpares.
Otros factores que pueden afectar la respuesta a las pruebas
pulpares incluyen cuando se han colocado restauraciones
extensas y bases de protección pulpar (Peters et al. 1994),
pacientes con umbral de dolor inusualmente alto (Grossman et
al. 1988), después de la activación de los aparatos de ortodoncia
fijos (se encontró una falta de respuesta al EPT hasta 2 meses
después de la activación de los aparatos; sin embargo, las
pruebas térmicas parecían más fiables) (Burnside et al. 1974,
Sailus et al. 1987, McDonald & Pitt Ford 1994, Hall & Freer 1998),
y pacientes con trastornos psicóticos (Cooley & Robison 1980).
Un defecto con el dispositivo EPT, las baterías descargadas o un
contacto eléctrico deficiente también pueden inducir una
respuesta negativa falsa (Peterset al. 1994).
Algunos estudios han mostrado una alta incidencia de
resultados falsos positivos (es decir, dientes con pulpas
necróticas o sistemas de conductos radiculares sin pulpa que
responden a una prueba de sensibilidad pulpar),
particularmente con EPT (Seltzeret al. 1965, tontoet al. 1980). Se
han propuesto varias explicaciones para este fenómeno:
revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010 745
 Pruebas de sensibilidad pulparJafarzadeh y Abad
1. La respuesta puede ser causada por la conducción de la
corriente a los tejidos gingivales o periodontales
adyacentes (Ziskin & Wald 1938, Ziskin & Zegarelli 1945,
Greenwoodet al. 1972, Matthews y Searle 1974, Matthews
et al. 1974, Narhiet al. 1979, Cooleyet al. 1984). Sin
embargo, Björn (1946) razonó que el riesgo involucrado en
la activación de las fibras nerviosas no pulpares es mínimo
si se utilizan una intensidad de corriente razonable y
técnicas adecuadas.
2. La humedad del canal por putrefacción del tejido pulpar (también
llamada gangrena húmeda) o la presencia de tejido pulpar inflamado
en una pulpa parcialmente necrótica e infectada podría ser un factor
(Seltzeret al. 1965, Grosmanet al. 1988).
3. Los productos de descomposición asociados con la
necrosis localizada podrían ser capaces de conducir
corriente eléctrica al tejido pulpar inflamado adyacente
(Dummeret al. 1980).
4. La estructura dental calcificada podría ser capaz de
conducir una corriente eléctrica al tejido apical a un
área de necrosis pulpar (Ziskin & Wald 1938, Mumford
1976, Närhiet al. 1979).
5. La corriente eléctrica puede conducirse a los dientes
adyacentes a través del contacto con restauraciones de
Clase II, especialmente si son metálicas (Elfenbaum 1968,
Myers 1998). En tales casos, se puede colocar un trozo de
dique de goma o una tira de celuloide entre los dientes
para evitar la conductancia eléctrica (Cooleyet al. 1984).
6.Un diente multirradicular puede tener tejido pulpar inflamado
en un conducto, mientras que la cámara pulpar y otros
conductos pueden estar necróticos e infectados (Grossmanet al.
1988).
7.Las pruebas de sensibilidad pulpar dependen de la respuesta
del paciente y, por lo tanto, puede ocurrir una respuesta falsa
positiva en pacientes ansiosos o jóvenes (Cooley & Robison
1980).
Es mucho más raro tener una respuesta falsa positiva a las
pruebas de frío que a la EPT (Peterset al. 1994). Esto se ajusta a
la teoría de la descomposición y necrosis progresivas que
ocurren dentro de la pulpa. La capacidad de provocar una
respuesta a los cambios de temperatura a través del tejido que
ya se ha descompuesto se pierde mucho antes con los
estímulos fríos que con la estimulación eléctrica (Peterset al.
1994, ingléset al. 2008). Una respuesta a una prueba de frío
requiere más tejido vivo en la cara coronal del diente que una
respuesta a una EPT, por lo que la estimulación con frío no es
posible a través de fluidos o tejido pulpar necrótico (Peterset al.
1994).
pedroset al. (1994) informaron que las respuestas falsas positivas
a las EPT se distribuyeron de manera uniforme en todos los tipos de
dientes, mientras que las respuestas falsas positivas a las pruebas de
frío ocurrieron solo en dientes con múltiples raíces. Fue
746 revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010
extremadamente raro tener respuestas negativas falsas a
los EPT si más de una superficie o parte de cada diente se
analizó cuidadosamente (Peterset al. 1994). Con las EPT, la
incidencia de obtener una respuesta al probar una parte del
diente y otra parte no responde no fue alta. Sin embargo,
cuando se aplicó una prueba de frío y solo respondió una
zona, fue significativamente más frecuente la zona cervical.
Valor de las pruebas diagnósticas
Una prueba diagnóstica perfecta siempre proporcionaría una
respuesta en presencia de enfermedad y ninguna respuesta en
ausencia de enfermedad. Sin embargo, se producen resultados
falsos negativos o falsos positivos (Ransohoff & Feinstein 1978).
Dos clases de descriptores que se pueden utilizar para determinar
el valor de las pruebas de diagnóstico son la variabilidad y la
precisión. Todas las pruebas tienen cierto potencial para la
variabilidad de los resultados o para la falta de precisión donde la
precisión de una prueba se refiere a la tendencia de mediciones
repetidas en la misma muestra para producir el mismo resultado.
Las posibles causas de la variabilidad incluyen diferencias en la
interpretación de la prueba entre médicos o por el mismo médico en
diferentes momentos, mal funcionamiento del equipo y respuestas
subjetivas del paciente (Hyman & Cohen 1984, Peterssonet al. 1999).
La medida en que una prueba clasifica correctamente la
respuesta de un paciente define su exactitud (Ransohoff &
Feinstein 1978, Hyman & Cohen 1984, Iqbalet al. 2007) (Figura
1). Incluso cuando funciona con el mayor nivel de precisión
posible, cada prueba clasificará erróneamente un cierto
porcentaje de pacientes, es decir, algunos pacientes con
enfermedad positiva tendrán un resultado negativo en la
prueba y algunos pacientes sin enfermedad tendrán un
resultado positivo. Los conceptos de sensibilidad, especificidad
y valores predictivos positivos y negativos (VPN) se han
desarrollado para caracterizar la precisión de la prueba y para
(a) (B)
Figura 1La exactitud frente a la precisión de una prueba. a: alta
precisión frente a baja precisión; b: Alta precisión frente a baja
precisión.
ªRevista Internacional de Endodoncia 2010

Condición
Clínicamente
pulpa normal
Positivo Verdadero positivo (VP)
Resultado de la prueba
Negativo Falso negativo (FN)
Sensibilidad
[TP/(TP+FN)]
Figura 2Definición de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo y precisión de las pruebas pulpares.
describir los beneficios del uso de la prueba (Fig. 2) (Ransohoff
& Feinstein 1978). Como los cálculos se basan en la
comparación de los resultados de las pruebas y el estado real
de la enfermedad, la identificación de este estado real se
convierte en una parte importante de la evaluación del estado
de la pulpa (Hyman & Cohen 1984, Peterssonet al. 1999).
Cuando una prueba diagnóstica se puede utilizar como
patrón oro, se pueden determinar las tasas de precisión de
otras pruebas (Ransohoff & Feinstein 1978, Hyman & Cohen
1984, Iqbalet al. 2007). Desafortunadamente, cuando se
diagnostica el estado de la pulpa, no se dispone de un
estándar para determinar la precisión de otras pruebas, ya
que no existe una relación informada consistentemente
entre los síntomas clínicos y los hallazgos histopatológicos
(Seltzeret al. 1963a, b, Garfunkelet al. 1973, tontoet al. 1980)
y los pacientes que experimentan síntomas clínicos
idénticos pueden exhibir diferentes estados histológicos
(Iqbalet al. 2007).
La sensibilidad denota la capacidad de una prueba para detectar
enfermedades en pacientes que realmente tienen la enfermedad, por
ejemplo, una prueba con una sensibilidad de 0,60 tiene un 60 % de
posibilidades de arrojar resultados positivos cuando se analizan dientes
con enfermedad de la pulpa. Por el contrario, la especificidad es la
capacidad de una prueba para detectar la ausencia de enfermedad. Por lo
tanto, una prueba con una especificidad de 0,80 tiene un 80 % de
posibilidades de arrojar resultados negativos cuando se realiza en dientes
sin enfermedad. La especificidad y la sensibilidad de la mayoría de las
pruebas están inversamente relacionadas. A medida que la prueba se
calibra para detectar más enfermedades (es decir, aumenta la
sensibilidad), arroja un valor positivo en más personas libres de
enfermedades (es decir, disminuye la especificidad) (Lilienfeld & Lilienfeld
1980, Hyman & Cohen 1984).
Aunque la sensibilidad y la especificidad describen el rendimiento
de la prueba en relación con pacientes con enfermedades conocidas,
el interés real está en evaluar las respuestas a las pruebas de
pacientes con enfermedades desconocidas. Esto se mide mediante
valores predictivos. El valor predictivo positivo (VPP) es la
probabilidad de que un resultado positivo de la prueba realmente
represente un diente con enfermedad positiva, mientras que el valor
predictivo negativo es la probabilidad de que un diente con un
resultado negativo de la prueba esté realmente libre de enfermedad.
ªRevista Internacional de Endodoncia 2010
Jafarzadeh y AbadPruebas de sensibilidad pulpar
Pulpa necrótica o
diente sin pulpa
Falso positivo (FP) Valor predictivo positivo [TP/(TP+FP)]
Verdadero negativo (TN)
Valor predictivo negativo [TN/(TN+FN)]
Exactitud
especificidad [(TP+TN)/(TP+TN+FP+FN)]
[TN/(TN+FP)]
El VPP responde más a los cambios en la especificidad que en la
sensibilidad, mientras que ocurre lo contrario con el VPN
(Williams 1982, Hyman & Cohen 1984).
En la literatura se encontraron algunos estudios sobre la precisión
de las pruebas de sensibilidad pulpar (Fuss et al. 1986, Peters et al.
1994, Evans et al. 1999, Peterson et al. 1999, Gopikrishna et al. 2007)
(Cuadro 2). Sin embargo, mientras que la sensibilidad y la
especificidad son independientes de la prevalencia de la enfermedad
en la población, el VPP está directamente relacionado con la
prevalencia y el VPN está inversamente relacionado, por lo que los
valores predictivos no pueden compararse directamente en estudios
con diferente prevalencia de la enfermedad (Hyman & Cohen 1984).
Cabe recalcar que las EPT y las pruebas térmicas son pruebas
sencillas no invasivas, pero no del todo fiables. El calor tiene una
sensibilidad relativamente alta, pero es el menos preciso en
general de las tres pruebas pulpares comunes debido a su baja
especificidad (Peterssonet al. 1999), mientras que la prueba de
frío es más precisa que la EPT (Moodyet al. 1989, Peterset al.
1994). Algunos estudios han indicado que si los dientes
permanentes sin antecedentes de trauma no responden tanto a
las EPT como a las pruebas de frío, entonces existe una alta
probabilidad de que el diente tenga una pulpa necrótica o no
tenga pulpa (Seltzeret al. 1963a, Peters et al. 1994).
Pruebas térmicas
Las pruebas más comunes para evaluar el estado de la pulpa
son las pruebas de sensibilidad pulpar térmica. La estimulación
de la pulpa con pruebas térmicas es uno de los métodos más
antiguos para evaluar la salud de la pulpa y su capacidad para
responder a la estimulación externa (Jack 1899). Estas pruebas a
menudo se han llamado "pruebas de vitalidad", pero este
término es inapropiado porque estas pruebas no pueden
determinar o demostrar si un diente tiene un suministro de
sangre viable (Jafarzadehet al. 2008, Jafarzadeh 2009, Jafarzadeh
y Rosenberg 2009).
Hay dos tipos de pruebas térmicas disponibles, estímulos
fríos y calientes; aunque estas pruebas pueden no considerarse
tan sofisticadas como una EPT, a menudo son más confiables
revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010 747
 Pruebas de sensibilidad pulparJafarzadeh y Abad

Tabla 2La precisión de las pruebas pulpares

Positivo Negativo
profético profético
Autores/año Dientes probados tipos de pruebas Sensibilidad especificidad valor valor Exactitud

Escándaloet al. 1986 premolares EPT No se indica 0.90 No se indica No se indica No se indica
CO2nieve 0.97
DDM 0.99
Cloruro de etilo 0.49
palo de hielo 0.33
pedroset al. 1994 dentición completa CO2nieve 0,94 No se indica No se indica No se indica No se indica
EPT 0,66
petersson varios dientes Cloruro de etilo 0.83 0,93 0.89 0.90 0.86
et al. 1999 gutapercha caliente 0.86 0.41 0.48 0.83 0.71
EPT 0.72 0,93 0.88 0.84 0.81
evanset al. 1999 Dientes anteriores Cloruro de etilo 0,92 0.89 No se indica No se indica No se indica
EPT 0.87 0,96
Gopikrishna de una sola raíz EPT 0.71 0,92 0.91 0.74 0.81
et al. 2007 incisivos, caninos, TFE 0.81 0,92 0,92 0.81 0.86
y premolares

EPT, probador de pulpa eléctrica; DDM, aerosol de diclorodifluorometano; TFE, spray de tetrafluoroetano.

(Weine 1996). Sin embargo, ni el frío ni el calor son
totalmente fiables en todos los casos (Rowe & Pitt Ford
1990, Weine 1996). Cada método de análisis pulpar tiene su
lugar y, a menudo, son complementarios. Una gran ventaja
de las pruebas térmicas sobre las EPT es que el equipo
requerido suele ser económico y fácil de usar (Rowe & Pitt
Ford 1990, Weine 1996), especialmente si el paciente se
queja de sensibilidad térmica porque las pruebas pueden
reproducir el dolor del paciente.
Se reconoce clínicamente que la sensibilidad térmica es un
signo de inflamación pulpar; por lo tanto, el uso de pruebas de
sensibilidad térmica es un medio estándar para evaluar el
estado de la pulpa (Rickoffet al. 1988). La presencia de
sensibilidad térmica indica el desarrollo de una enfermedad
pulpar y los síntomas suelen seguir un escenario constante.
Como regla general, la sensibilidad al frío es evidente
inicialmente, mientras que el continuo deterioro de la pulpa
conduce a la sensibilidad al calor, mientras que la sensibilidad al
frío desaparece. Eventualmente, los estímulos fríos podrían
aliviar el dolor inducido por el calor (Sommeret al. 1962, Morse
1974). La pulpa enferma también suele mostrar cambios en
respuesta al estímulo eléctrico (Udoyeet al. 2010), por lo que lo
más probable es que un procedimiento de diagnóstico
completo utilice pruebas eléctricas y térmicas (Selden 2000).
La selección de una prueba de frío o una prueba de calor debe
basarse en la queja principal del paciente. Si el paciente no informa
ningún antecedente de dolor térmico, entonces, generalmente por
facilidad y confiabilidad, se selecciona una prueba de frío (Ruddle
2002a). Sin embargo, se ha afirmado que los estímulos térmicos
tienen valor sólo en los dientes que son sensibles a los cambios de
temperatura (Degering 1962), pero la temperatura y la duración de
las pruebas térmicas no están bien definidas.
controlado, por lo que las pruebas térmicas son algo
variables, con un grado de subjetividad para distinguir una
respuesta normal de una anormal (Linsuwanontet al. 2008).
Las pruebas de pulpa térmica se basan en el flujo de fluidos a
través de los túbulos dentinarios (Trope & Debelian 2005).
Cuando se coloca frío o calor sobre la superficie de un diente, el
movimiento del líquido en estos túbulos provocará la irritación
de los tejidos periféricos, incluido el A-d-fibres, lo que resulta en
un dolor agudo (Cohen & Hargreaves 2006). Si la pulpa está
gravemente inflamada, también es probable que la expansión
del tejido pulpar por estimulación con calor, o posiblemente la
contracción por estimulación con frío, pueda inducir la
estimulación de las fibras C ubicadas en el centro (Trope &
Debelian 2005).
Daño a los tejidos blandos y duros del
diente.
Se ha informado que las pruebas de frío no dañan la pulpa
(Ingram & Peters 1983, Rickoff et al. 1988), mientras que las
pruebas de calor tienen un mayor potencial para causar
lesiones (Cohen & Hargreaves 2006). Sin embargo, si las
pruebas se usan correctamente, las lesiones son raras (Cohen &
Hargreaves 2006).
Algunos estudios han demostrado que las pruebas de frío
pueden causar degeneración pulpar si se congela el tejido
(Langeland et al. 1969, Dowden et al. 1983). Sin embargo, se ha
demostrado que la congelación se produce solo cuando una
sonda fría mantiene una temperatura inferior a 10 !C durante 5
a 20 min (Franket al. 1972). El mecanismo de esta lesión podría
implicar la formación de cristales de hielo intracelulares junto
con la necrosis isquémica resultante de

748 revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010 ªRevista Internacional de Endodoncia 2010


lesiones vasculares (Franket al. 1972, Dowdenet al.
1983). Langelandiaet al. (1969) concluyó que la
aplicación de una temperatura de )22 !C, que redujo la
temperatura de la pulpa a 11 !C, no causó daño a la
pulpa, pero que la aplicación de un estímulo de frío
extremo de )160 !C durante 3 min causó una extensa
daño pulpar. Abajoet al. (1983) informó que cuando se
aplican temperaturas por debajo de 80 !C a los dientes
durante 1, 2 o 3 minutos, la temperatura de la pulpa se
reduce (en un rango de 0 a 30 !C) y se produce un grado
creciente de daño pulpar. pero todas las pulpas
permanecieron vivas y capaces de responder a las
pruebas térmicas. La respuesta de la pulpa fue
predecible y se caracterizó por una capa distintiva de
dentina secundaria coronal con destrucción de
odontoblastos, inclusiones celulares y lesiones
microvasculares. La pulpa dentro de la raíz permaneció
esencialmente sana y sin inflamación, pero se observó
algún daño periodontal y en la superficie de la raíz.
Pregoneroet al. (1972) examinó los dientes antes y después
de la aplicación de un estímulo frío de 196 !C durante dos
períodos de 5 min cada uno. No vieron cambios en el estado de
la superficie de la corona, pero los cambios extremos de
temperatura crearon nuevas grietas en los dientes. Además,
algunos otros estudios con la ayuda de un tinte permeable y la
fotografía UV de fluorescencia estandarizada han demostrado
que el hielo seco y los aerosoles refrigerantes pueden crear
nuevas fisuras en el esmalte (Lutzet al. 1974, Bachmann y Lutz
1976).
Algunos estudios informaron que el hielo seco aplicado a
un diente no ponía en peligro la salud de la pulpa (Schiller
1937, Ingram & Peters 1983, Rickoffet al. 1988). Revelaron
tejido pulpar estructuralmente intacto sin evidencia de
lesión. Sin embargo, Dowdenet al. (1983) mostró que se
produjo una lesión pulpar menor, pero el tejido se recuperó
en 47 a 63 días.
Algunos han indicado que no se pudieron ver nuevas grietas
o fisuras después de la aplicación de hielo seco. Esto resultó
cierto incluso cuando se usó durante períodos de tiempo
significativamente más largos que los que normalmente se
usan clínicamente (2 min frente a <15 s). Clínicamente, la
mayoría de los dientes responden a la prueba de frío en <5 s
(Ingram & Peters 1983, Peterset al. 1983, 1986). Si un diente va
a responder, casi siempre ocurre dentro de este tiempo (Ingram
& Peters 1983, Peterset al. 1983). Estos hallazgos contrastan con
varios otros estudios, que determinaron que el hielo seco
creaba fisuras/grietas (Lutzet al. 1974, Bachmann y Lutz 1976).
Además, puede provocar picaduras en la superficie de la
porcelana cuando se aplica durante tan solo 5,4 s (Krellet al.
1985). Cierto retraso en la respuesta del paciente a esta prueba
podría considerarse normal, y esto podría explicarse por una
ªRevista Internacional de Endodoncia 2010
Jafarzadeh y AbadPruebas de sensibilidad pulpar
proceso de transferencia en frío retardado (Linsuwanont et al.
2008).
Este método debe usarse con precaución en los dientes que
forman parte de un puente si el puente incluye retenedores
metálicos. Un estímulo frío aplicado a un diente cuya pulpa
puede estar necrótica puede ser sentido por un diente
adyacente porque el frío se conduce a través de la parte
metálica del puente (Ehrmann 1977).
A algunos médicos les preocupa que un trozo de hielo
seco que cae accidentalmente en la boca pueda tener un
efecto nocivo en la mucosa con la que entra en contacto.
Sin embargo, es una suerte que este no sea el caso porque
cuando el CO2cae en la boca está rodeado por una capa
aislante de CO gaseoso2, que no daña la mucosa. Esto se
conoce como 'ebullición de película' o 'fenómeno de
Leidenfrost' (Fig. 3) (Ehrmann 1977). En contraste con esto,
algunos autores creen que debido a la temperatura
extremadamente fría, pueden ocurrir quemaduras de la
mucosa con la que entra en contacto (Cohen & Hargreaves
2006), pero estas afirmaciones no han sido comprobadas.
Pruebas de frío
Los registros, incluido el papiro quirúrgico de Edwin Smith, se han
referido al uso de estímulos fríos como una forma de prueba pulpar
desde el año 2500 aC (Randet al. 1968). Desde 1938, los
experimentos en hipotermia han demostrado que las temperaturas
frías causan efectos tisulares irreversibles mínimos a menos que
ocurra la formación de cristales (Randet al. 1968). Francoet al. (1972)
han confirmado esta afirmación con respecto a los tejidos pulpares.
Se ha dicho que las pruebas de frío, en general, son métodos
más precisos para probar pulpas que las pruebas de calor
(Ehrmann 1977, Shabahang 2005). Sin embargo, una prueba de
frío para determinar el estado de la pulpa (p. ej., necrosis pulpar
frente a una pulpa sana) no siempre es fiable porque los dientes
con espacios pulpares calcificados pueden tener pulpas
normales y sanas, pero es posible que los estímulos fríos no
puedan excitar las terminaciones nerviosas. debido al efecto
aislante de la capa más gruesa de dentina, que
gota flotante
Superficie caliente
capa de vapor
figura 3 Fenómeno de Leidenfrost.
revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010 749
 Pruebas de sensibilidad pulparJafarzadeh y Abad
es el resultado de la formación de dentina
secundaria y reaccionaria (Ehrmann 1977, Ingle et al.
2008). La calcificación del espacio pulpar
generalmente se puede identificar mediante un
examen radiográfico, y esto resalta la necesidad
esencial de interpretar siempre y solo los resultados
de la prueba pulpar junto con la visualización de una
radiografía periapical. Las pruebas de frío también
se pueden utilizar para diferenciar entre pulpitis
reversible e irreversible (Cohen & Hargreaves 2006).
En general, la respuesta a un estímulo frío se mide
como una reacción positiva o negativa (Ehrmann
1977), pero la calidad de la respuesta también es
importante, particularmente si reproduce el dolor
informado por el paciente. Por lo general, si la pulpa
está inflamada, el paciente informará un dolor breve
y agudo que puede desaparecer rápidamente una
vez que se retira el estímulo o puede convertirse en
un dolor sordo que persiste después de retirar el
estímulo. Cuando el dolor desaparece rápidamente,
Se supone que las pruebas de frío son más fiables que las
EPT en dientes con formación radicular incompleta. Como las
pruebas térmicas no son 100% precisas, una EPT es
especialmente beneficiosa para confirmar un diagnóstico
cuestionable (Shabahang 2005). Sin embargo, las pruebas en
frío deben usarse junto con el EPT, de modo que los resultados
de una prueba puedan verificar los hallazgos de la otra prueba,
y también se deben ver las radiografías.
La A-d-fiLas fibras son neuronas que se estimulan inicialmente
durante la prueba de frío. A 22 !C, A-Dse suprime la transmisión,
mientras que la sensibilidad de la fibra C permanece (Douglas &
Malcolm 1955). Para el dolor dentinario, el PDJ debe enfriarse a 29 !C
(Naylor 1964, Panteraet al. 1993). Si las neuronas son estimuladas
directamente por los cambios de temperatura, es posible que se
produzca anestesia. Sin embargo, la temperatura necesaria para la
anestesia es mucho más baja que la necesaria para inducir el dolor
(Naylor 1964). Clínicamente, un estímulo frío se elimina cuando el
paciente siente la sensación, por lo que es poco probable que la
temperatura de la PDJ disminuya al nivel necesario para la anestesia
(Naylor 1964, Panteraet al. 1993). Varios métodos, como palitos de
hielo, aerosoles refrigerantes, nieve de dióxido de carbono (CO2),
cloruro de etilo y baños de agua fría están disponibles, siendo la
principal diferencia entre ellos la temperatura producida por cada
prueba (Pitt Ford & Patel 2004).
palitos de hielo
Los palitos de hielo se han utilizado como prueba de frío. El
hielo produce una temperatura de 0 !C, pero no se considera
precisa, especialmente en dientes adultos, dientes posteriores y
750 revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010
en dientes con deposición severa de dentina secundaria o
reparadora (Ehrmann 1977, Augsburger & Peters 1981).
Además, el uso de hielo parece tener un valor limitado
cuando se prueban dientes bajo coronas y férulas (Fulling &
Andreasen 1976b).
Los palitos de hielo se pueden formar congelando el agua en
las cubiertas de plástico de las agujas hipodérmicas o en los
cartuchos de anestésicos locales usados después de la
esterilización. La barra de hielo debe colocarse en una gasa
para evitar que el calor de los dedos del operador derrita
prematuramente el hielo (Ruddle 2002a). Se coloca hacia el
tercio cervical (Ruddle 2002a) o medio (Cohen y Hargreaves
2006) de la cara vestibular o lingual de la corona del diente, o
sobre cualquier superficie metálica expuesta y se mueve
rápidamente de un lado a otro (Fig. 4) ( Ruddle 2002a). La barra
de hielo debe mantenerse en contacto con el diente durante 5
segundos o hasta que el paciente comience a sentir dolor
(Cohen & Hargreaves 2006). La prueba debe comenzar con el
diente más posterior y luego avanzar hacia los dientes
anteriores. Esto evita que el agua del hielo derretido gotee en
dirección posterior y posiblemente toque un diente que aún no
ha sido probado pero que podría dar una respuesta falsa. Se
debe colocar una bolita de algodón justo distal al diente que se
está examinando para evitar que el agua fría entre en contacto
con los dientes posteriores (Ruddle 2002a). El hielo derretido
también podría estimular los nervios dentro de la encía
circundante del diente que se está examinando o de los dientes
adyacentes o cercanos, lo que puede generar respuestas falsas
que pueden llevar a un diagnóstico incorrecto.
Se ha indicado que la aplicación de una barra de hielo por un
período de 5 s es un método confiable y válido (Dachiet al.
1967), en estas situaciones, el error al predecir qué dientes
serán molestos para el paciente mientras come alimentos fríos
se reduce en un 20-50%, dependiendo del diente afectado
(Dachiet al. 1967), una gran desventaja de la prueba de la barra
de hielo es que simplemente no es lo suficientemente fría y, por
lo tanto, CO2El hielo seco o los aerosoles refrigerantes pueden
ser mejores opciones (Dachiet al. 1967, Ehrman 1977). Un
estudio reciente mostró que el hielo puede estimular la pulpa
con menos eficacia que otras pruebas de frío (Linsuwanontet al.
2008).
Aerosoles refrigerantes
Un método común para la prueba en frío es usar un rociador de
refrigerante (Ingleset al. 2008). Es probablemente el más
conveniente y fácil de usar y se ubica justo detrás de CO2hielo
seco para la eficacia y precisión general (White & Cooley 1977,
Ingle et al. 2008). Puede proporcionar resultados fiables y
reproducibles (White & Cooley 1977). Hay diferentes sprays
refrigerantes disponibles,
ªRevista Internacional de Endodoncia 2010

Figura 4Aplicación de palitos de hielo para pruebas de frío.
y se basan en diclorodifluorometano (DDM),
tetrafluoroetano (TFE) o una mezcla de propano y
butano (PBM). También existen aerosoles para limpiar y
probar circuitos electrónicos, que tienen la misma
composición que los que se usan para las pruebas de
pulpa (Ingleset al. 2008, de Morais et al. 2008). El
descenso de temperatura que ofrecen estos productos
varía según su composición y oscila entre )20 y )50 !C,
según los fabricantes (de Moraiset al. 2008).
DDM (R-12), generalmente vendido bajo la marca
Freon-12, es un halometano de clorofluorocarbono, que ha
demostrado ser un agente efectivo y sin complicaciones
para las pruebas en frío de los dientes (http://
en.wikipedia.org/ wiki /Diclorodifluorometano) (Consultado
el 4 de noviembre de 2007). Se envasa comercialmente para
uso dental como spray comprimido (Endo-Ice) ()50 !C)
(Coltène/Whaledent, Suiza) (Fig. 5a) (Augsburger & Peters
1981, Fusset al. 1986). La producción de DDM fue prohibida
por la Ley de Aire Limpio en los Estados Unidos en enero de
1996, debido a preocupaciones ambientales con respecto a
su efecto sobre la capa de ozono de la atmósfera.
(a)
Figura 5Endo-Ice para pruebas en frío
(Reproducido con permiso de Johnson
WT (2002)Atlas a color de Endodoncia.
Filadelfia: WB Saunders) (a), Green Endo-
Ice para pruebas en frío (Cortesía de
http://www.coltenewhaledent.biz) (b) y
Endo-Frost para pruebas en frío
(Cortesía de http://
www.coltenewhaledent. .biz) (c).
ªRevista Internacional de Endodoncia 2010
Jafarzadeh y AbadPruebas de sensibilidad pulpar
esfera. Además, podría actuar como irritante si lo inhalan los
pacientes, las enfermeras o los dentistas. Sin embargo, algunos
investigadores creen que la cantidad utilizada para probar las
pulpas podría no tener una importancia real con respecto a
estos peligros potenciales (Cohen y Hargreaves 2006), pero
otros creen que el DDM puede crear nuevas fisuras o grietas en
el esmalte (Bachmann y Lutz 1976). ).
White & Cooley (1977) demostraron que el DDM puede
producir un cambio térmico más rápido que una barra de hielo
o un baño de agua fría. Escándaloet al. (1986) también mostró
que DDM y CO2el hielo seco produjo una mayor disminución de
la temperatura que una barra de hielo o el cloruro de etilo. DDM
produjo la mayor reducción en la temperatura intrapulpar
cuando se aplicó con una bolita de algodón saturada en lugar
de un aplicador con punta de algodón (Jones 1999).
DDM fue menos eficiente que CO2hielo seco al probar
múltiples dientes (Augsburger & Peters 1981). Sin embargo, un
estudio mostró que se podían probar al menos tres dientes con
DDM antes de tener que volver a rociar las bolitas de algodón
(Fusset al. 1986).
DDM ha sido reemplazado por el fabricante con
1,1,1,2-tetrafluoroetano (TFE) debido a las preocupaciones
mencionadas anteriormente. TFE está disponible
comercialmente como Green Endo-Ice ()26.2 !C) (Coltène/
Whaledent) (Fig. 5b) y también se ha denominado
químicamente R-134a, Freon 134a, Genetron 134a o HFC-134a.
Es un refrigerante de haloalcano sin potencial de agotamiento
de la capa de ozono y tiene características termodinámicas
similares al DDM (http://en.wikipedia.org/wiki/
Dichlorodifluoromethane) (Consultado el 4 de noviembre de
2007). Es fácil de usar con resultados rápidos (Ingleset al. 2008).
El material se rocía sobre una bolita de algodón que luego se
aplica en el tercio medio de la superficie vestibular/labial de la
corona. Debe mantenerse en contacto con la superficie durante
5 s o hasta que el paciente empiece a sentir dolor (Cohen &
Hargreaves 2006).
(B) (C)
revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010 751
 Pruebas de sensibilidad pulparJafarzadeh y Abad
joneset al. (2002) concluyó que TFE y CO2el hielo seco fue
equivalente en producir una respuesta pulpar
independientemente del tipo de diente y la presencia/ausencia
de restauraciones, pero la respuesta de TFE fue más rápida.
Molineroet al. (2004) informó que en dientes intactos y
dientes restaurados con coronas de porcelana fusionada con
metal (PFM) o restauraciones totalmente cerámicas, TFE
produjo una reducción de temperatura inicial más rápida y
efectiva que CO2hielo seco. La aplicación de TFE sobre una
bolita de algodón saturada fue la técnica más efectiva para
producir una reducción de la temperatura en estos casos.
El PBM, disponible comercialmente como Endo-Frost ()50 !C)
(Coltène/Whaledent) (Fig. 5c), generalmente contiene 30–50 %
de propano, 30–50 % de butano y 10–20 % de isobutano. Es un
spray frío no tóxico, que se recomienda para congelar gránulos
de algodón y pequeños rollos de algodón. Un estudio reciente
mostró que PBM y TFE indujeron temperaturas más bajas que
los aerosoles que contienen diclorofluoroetano cuando se
midieron inmediatamente después de la aplicación en un
hisopo de algodón. Sin embargo, las temperaturas dentro de la
cámara pulpar tuvieron disminuciones similares, sin importar
qué spray se utilizó (de Moraiset al. 2008).
Nieve de dióxido de carbono (hielo seco)
Dióxido de carbono (CO2) es un compuesto químico formado
por dos átomos de oxígeno unidos a un solo átomo de carbono.
Es un gas, pero en su estado sólido, a menudo se le llama 'hielo
seco', y se usa comúnmente como un agente refrigerante
versátil (http://en.wikipedia.org/wiki/Carbon_dioxide)
(consultado el 4 de noviembre de 2007). La baja temperatura y
la sublimación directa a gas a presión atmosférica lo convierten
en un refrigerante efectivo, porque es más frío que el hielo y no
deja humedad cuando cambia de estado. Fischer (1972) lo
consideró como el único método satisfactorio de prueba de
pulpa.
En 1835, el químico francés Charles Thilorier (1835) publicó el
primer informe sobre el uso del hielo seco. Al abrir la tapa de un
cilindro grande que contiene CO líquido2, notó gran parte del
CO2se evaporó rápidamente dejando hielo seco sólido en su
recipiente. El hielo seco fue introducido por primera vez en la
odontología por Back (1936), cuyo aparato fue modificado por
Obwegeser & Steinhauser (1963) para recolectar el hielo seco
en un tubo delgado de plexiglás que luego podría usarse en
forma de lápiz.
Se ha informado que la temperatura del hielo seco es
) 78 !C (Bachmann & Lutz 1976); sin embargo, aplicarlo como se usa
clínicamente directamente a una sonda de temperatura produjo una
lectura menos fría de )56 !C (Augsburger y Peters 1981), que sigue
siendo eficaz para disminuir la temperatura de la pulpa y provocar
una respuesta dolorosa (Augsburger y Peters 1981).
752 revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010
hamburguesa y Peters 1981, alboroto et al. 1986). La
respuesta sensorial a la aplicación de hielo seco es rápida,
por lo general <2 s (Fusset al. 1986).
Mecanismo
La aplicación de hielo seco durante 5 s puede reducir la
temperatura en el PDJ a <2 !C (Rickoffet al. 1988). Esto apoya
aún más la teoría hidrodinámica sobre la respuesta sensorial de
los dientes a la estimulación térmica. De acuerdo con esta
teoría, la aplicación de calor o frío a un diente da como
resultado un rápido movimiento del fluido dentinario que
estimula mecánicamente las terminales sensoriales ubicadas en
la región de la PDJ (Brännström & Johnson 1970). Sin embargo,
un estudio reciente informó que la contracción térmica y la
expansión del líquido dentinario podrían no ser la explicación
completa del movimiento del líquido dentinario en dientes
intactos. El esmalte podría servir no solo como medio de
transferencia de temperatura, sino que también podría
expandirse o contraerse cuando se somete a estimulación
térmica (Linsuwanontet al. 2007).
Técnica
Para pruebas de sensibilidad pulpar, CO2se libera en un
tubo especial dentro del recipiente de plexiglás en el que
forma la "nieve" (Figs. 6 y 7). Se compacta con un obturador
y el 'lápiz' o 'palo' de hielo seco se extrae ligeramente del
tubo y luego se aplica inmediatamente en el tercio medio
de la superficie facial de la corona del diente y se mantiene
en contacto durante 2 a 5 s o hasta que el paciente sienta
dolor (Fig. 8) (Cohen & Hargreaves 2006).
Ventajas
Clínicamente, pruebas con CO2snow es preciso,
confiable, consistente, rápido y sin complicaciones
(Ehrmann 1977). Una dentición completa se puede
probar en 1 a 2 minutos sin ningún requisito de
aislamiento de los dientes (Obwegeser & Steinhauser
1963, Ehrmann 1977, Augsburger & Peters 1981). Se
prefiere para pruebas pulpares porque no afecta a los
dientes adyacentes y porque da una respuesta intensa y
reproducible (Augsburger & Peters 1981, Ingram &
Peters 1983, Peterset al. 1983, alborotoet al. 1986). Se
ha demostrado que la precisión del hielo seco es mayor
que la de los EPT (Back 1936, Obwegeser & Steinhauser
1963, Fulling & Andreasen 1976a). También es efectivo
para probar dientes con coronas de cobertura total
(Ehrmann 1977, Augsburger & Peters 1981, Grossmanet
al. 1988, Cohen y Hargreaves 2006). Las coronas de PFM
se pueden probar aplicando hielo seco a la parte
metálica de la corona (Ehrmann 1977). Aunque Riedel y
Fichter (1966) encontraron CO2ser menos eficaz cuando
ªRevista Internacional de Endodoncia 2010

Figura 6Fabricador de hielo seco.
Figura 7Palo de hielo seco con soporte y obturador
(Reproducido con permiso de Johnson WT (2002)Atlas a
color de Endodoncia.Filadelfia: WB Saunders).
prueba a través de restauraciones acrílicas o de porcelana,
todavía se puede usar cuando estas restauraciones están
presentes siempre que el médico reconozca el potencial
ªRevista Internacional de Endodoncia 2010
Jafarzadeh y AbadPruebas de sensibilidad pulpar
Figura 8Aplicación de hielo seco.
es de esperar una respuesta diferente. Sin perjuicio de ello,
CO2se considera más confiable que otras formas de
pruebas de sensibilidad pulpar cuando estos tipos de
restauraciones están presentes (Ingleet al. 2008).
Al examinar los dientes después de un traumatismo por
su respuesta al frío, el CO2prueba de nieve es la prueba
más eficaz (Fulling & Andreasen 1976b, Ehrmann 1977,
Ingleet al. 2008). Da respuestas más precisas que el hielo
porque el frío intenso penetra el diente y cualquier férula o
restauración que lo cubra y alcanzará las áreas más
profundas del diente/pulpa, por lo que puede usarse en
dientes individuales bajo pilares ferulizados (Fulling &
Andreasen 1976b, Ehrmann 1977). En el caso de férulas y
coronas temporales, el hielo seco también puede brindar
respuestas confiables, a menos que se aplique en el borde
incisal (Fulling & Andreasen 1976b).
Otras ventajas del CO2nieve no incluyen lecturas
falsas positivas en casos de necrosis pulpar y en casos
de pulpitis temprana donde hay una respuesta dolorosa
sostenida o persistente, que es bastante diferente de la
exhibida por pulpas normales (Fulling & Andreasen
1976b, Ehrmann 1977, Ingleet al. 2008). También se
puede usar para probar los dientes que se someten a
un tratamiento de ortodoncia con aparatos fijos donde
no es posible una EPT (Fulling & Andreasen 1976b,
Ehrmann 1977) porque los alambres metálicos, los
brackets y las bandas pueden conducir la corriente
eléctrica a otro diente diferente. que el que se está
probando.
Desventajas
Una desventaja de la prueba de hielo seco es que no es efectiva
con pulpas calcificadas o en pacientes de edad avanzada donde
ha habido una formación de dentina secundaria considerable
(Ehrmann 1977). Además, el aparato es más caro de comprar
que el cloruro de etilo o las barras de hielo (Weine 1996).
revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010 753
 Pruebas de sensibilidad pulparJafarzadeh y Abad
Estudios comparativos
Escándaloet al. (1986) concluyó que el hielo seco y el DDM eran
más confiables que el cloruro de etilo y el hielo para producir
una respuesta positiva en los premolares y que la tasa de
disminución de la temperatura era mayor para el hielo seco y el
DDM que para el cloruro de etilo o el hielo. Sus hallazgos
concuerdan con los de Fulling & Andreasen (1976a) quienes
encontraron que el 100% de los incisivos evaluados
respondieron positivamente al hielo seco, mientras que solo el
70% respondieron a la prueba del palito de hielo. La menor
incidencia de respuesta positiva en el estudio de Fusset al.
(1986), en comparación con el estudio de Fulling y Andreasen
(1976a), puede atribuirse a que el grosor total del esmalte y la
dentina es mayor en los premolares que en los incisivos.
Según Fusset al. (1986), la reacción al CO2
la nieve y DDM fue rápido (es decir, sólo 1-2 s). Característicamente,
DDM provocaba un dolor agudo casi de inmediato, mientras que por
lo general tomaba CO2nieve un poco más para obtener una
respuesta. Esta diferencia puede deberse a que los gránulos de
algodón saturados con DDM cubren una mayor superficie de
esmalte que la cubierta por el CO2
nieve 'lápiz'. Se ha planteado la hipótesis de que el CO2
la nieve hace menos contacto con la superficie del diente (Ingle
et al. 2008).
Al comparar CO2nieve y DDM, Fusset al. (1986) no
encontraron diferencias entre los grupos de jóvenes y
adultos. Esto está de acuerdo con los resultados de otros
estudios (Fulling & Andreasen 1976a, Ehrmann 1977) donde
CO2Se informó que la nieve era más confiable que un EPT
para determinar el estado de la pulpa de los dientes
inmaduros. Por lo tanto, parece que la afirmación de
Mumford (1967) de que el EPT es más confiable que las
pruebas térmicas es correcta con respecto a las pruebas
que utilizan hielo y cloruro de etilo, pero no a las que
utilizan CO.2nieve y DDM.
Linsuwanontet al. (2008) indicó que CO2Los rociadores de nieve y
refrigerante proporcionaron estímulos más consistentes en
comparación con el agua fría y el hielo, por lo que estas pruebas
podrían considerarse como el estímulo/prueba de elección.
Cloruro de etilo
El cloruro de etilo (cloroetano), con una temperatura de ) 12,3 !
C, es un gas inflamable incoloro o un líquido refrigerado con un
ligero olor dulce, disponible en forma de aerosol comprimido y
comúnmente utilizado en medicina como refrigerante para la
piel (Fig. 9) ( Augsburger & Peters 1981). Es un medicamento
recetado en los Estados Unidos de América, donde se
suministra en forma líquida en una botella rociadora impulsada
por su propia presión de vapor. Actúa como un suave
754 revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010
Figura 9Aerosol de cloruro de etilo (Cortesía de Gebauer Company,
Cleveland, Ohio, EE. UU.).
anestésico tópico cuando se rocía sobre la piel, como cuando se
quitan astillas en un entorno clínico. El calor absorbido por el líquido
hirviendo sobre los tejidos produce un escalofrío rápido y profundo,
pero como el punto de ebullición está muy por encima del punto de
congelación, por lo general no presenta peligro de congelación
(http://en.wikipedia.org/wiki/Ethyl_chloride) (Consultado 4 de
noviembre de 2007).
Al igual que otros hidrocarburos clorados, el cloruro de etilo
es un depresor del sistema nervioso central, aunque menos
potente que muchos otros compuestos similares. Respirar sus
vapores a una concentración <1% en el aire generalmente no
produce síntomas; sin embargo, en concentraciones más altas,
las víctimas suelen presentar síntomas similares a los de la
intoxicación por alcohol. Respirar sus vapores a una
concentración de‡El 15% suele ser mortal (http://
en.wikipedia.org/wiki/Ethyl_chloride) (Consultado el 4 de
noviembre de 2007).
temperamentalet al. (1989), usando cloruro de etilo y TPE
monopolares y bipolares, reportaron que la mejor
predicción del estado de la pulpa fue con el cloruro de etilo.
Además, Mumford (1964) demostró que los resultados con
cloruro de etilo eran mejores que con gutapercha caliente
tanto en la consistencia de la respuesta como en el menor
número de dientes que no respondían. Sin embargo,
demostró que no se podían obtener resultados
reproducibles con cloruro de etilo.
Ya no se recomienda el uso de cloruro de etilo en las
pruebas de pulpa porque se ha encontrado que es menos
efectivo que el hielo seco o el DDM (Augsburger & Peters
1981). Aunque proporciona una buena fuente para reducir
ªRevista Internacional de Endodoncia 2010

temperatura del diente, la temperatura obtenida normalmente
no es suficiente para la estimulación pulpar en dientes con
restauraciones muy extensas o restauraciones de cobertura
total de la corona (Cohen & Hargreaves 2006).
Baño de agua fría
Para la prueba de frío, se puede aislar un diente o un grupo
de dientes con un dique de goma y se puede inyectar agua
helada en cada diente (Fig. 10). Este baño de agua fría
puede ser un método efectivo de prueba pulpar porque es
la única técnica que sumerge el diente en agua fría. Aunque
requiere más tiempo, este tipo de prueba de frío es eficaz
para bañar simultáneamente toda la corona del diente, por
lo que es un método confiable para probar la sensibilidad
térmica y estimular una pulpa inflamada (Cohen &
Hargreaves 2006). Es claramente superior en su precisión
en comparación con los palitos de hielo. Incluso cuando el
diente tiene una restauración de corona completa, se hace
suficiente contacto entre el diente y el agua fría para
permitir el enfriamiento de la pulpa. Además, previene
daños en el diente causados por cambios excesivos de
temperatura. Este método es efectivo para evaluar dientes
con restauraciones de cobertura total, ya sea de metal o
porcelana. La respuesta sensorial de los dientes es
refractaria a la estimulación térmica repetida. Otro
beneficio de este método es que no necesita armamento
excepto el dique de goma (Ruddle 2002a).
Pruebas de calor
Cuando se aplica un estímulo frío a un diente con una pulpa
normal, se crea una respuesta rápidamente pero el estímulo no
dura mucho. Si la pulpa tiene solo una inflamación leve y local,
el paciente siente una inflamación más aguda.
Figura 10Baño de agua fría (Reproducido con permiso de
Johnson WT (2002)Atlas a color de Endodoncia.Filadelfia:
WB Saunders).
ªRevista Internacional de Endodoncia 2010
Jafarzadeh y AbadPruebas de sensibilidad pulpar
reacción a ella (Ingleet al. 2008). La aplicación de calor en estos
casos produce una sensación similar, pero más lenta. El calor
hace que el fluido se expanda, estimulando el A-d-fibres; sin
embargo, cuando se aplica calor a una pulpa inflamada, el
aumento de la presión puede estimular las fibras C y producir
un dolor duradero (Grossman 1981). Porque el frío puede aliviar
el dolor en las pulpas inflamadas de forma irreversible y porque
la respuesta al frío es por parte de A-d-fifibras y no las fibras C,
la prueba de calor podría dar mejores resultados para un
diagnóstico verdadero (Cohen & Hargreaves 2006).
El dolor precipitado por el calor suele mostrar una pulpa muy
inflamada o parcialmente necrótica (Cohen & Hargreaves 2006).
El tejido necrótico alberga con frecuencia bacterias que pueden
producir gases que potencialmente se expanden contra el tejido
encerrado dentro de las paredes dentinarias inflexibles. Esto
puede hacer que las fibras nerviosas sensoriales transmitan el
dolor. Por lo tanto, en el caso de un pequeño absceso pulpar, el
calor puede aumentar los síntomas y el frío puede aliviar el
dolor (Seltzeret al. 1963a). También se ha propuesto que el calor
podría causar suficiente expansión térmica para empujar el
material infectado desde el espacio pulpar hacia los tejidos
periapicales (Mumford 1964, Mumford & Jedynakiewicz 1988).
Las pruebas de calor tienen muchos métodos de administración,
como gutapercha calentada, instrumentos calentados, fuentes de
calor eléctricas, calor por fricción y baños de agua caliente. Sin
embargo, las pruebas de calor se realizan con poca frecuencia
debido a las dificultades asociadas con el aislamiento del diente y la
obtención de un estímulo de calor constante (Ingle & Bakland 2002).
Como los estudios indican que la precisión diagnóstica de las
pruebas de calor es baja, el calor no debe usarse como prueba única
del estado de la pulpa (Peterssonet al. 1999, Bergenholzet al. 2003).
Se ha demostrado que los estímulos térmicos son muy variables en
términos de la tasa de transferencia térmica a través del diente, la
temperatura del estímulo y el grado de cambio de temperatura
dentro de la estructura dental (Linsuwanontet al. 2008).
Gutapercha calentada (método de Grossman)
La aplicación de varillas de gutapercha calentadas (120–140 !C)
es un método para realizar una prueba de calor. Para usar esta
técnica, las superficies de los dientes y el área circundante
deben secarse primero con rollos de algodón (Rosenberg 1991).
Los dientes a examinar deben protegerse con una ligera capa
de vaselina para evitar que la gutapercha calentada se adhiera a
la superficie del diente (Cohen y Hargreaves 2006). Luego, la
barra de gutapercha se calienta sobre una llama hasta que se
ablanda y comienza a brillar, pero no tanto que se desplome y
se vuelva demasiado floja.
revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010 755
 Pruebas de sensibilidad pulparJafarzadeh y Abad
para la aplicación (Grossman 1981, Tronstad 2003). Mumford (1964)
encontró que si la varilla de gutapercha se mantenía en la llama
durante 2 s, solo el 14% de los dientes anteriores examinados daban
una respuesta positiva, mientras que Trowbridge.et al. (1980)
encontró que todos los dientes dieron una respuesta positiva,
generalmente dentro de <2 s.
Una desventaja de calentar la gutapercha sobre una
llama es la dificultad para controlar la temperatura
obtenida (Rickoffet al. 1988). Como su temperatura puede
llegar a 76 !C cuando se aplica a la superficie del diente
(Trowbridgeet al. 1980), se han expresado algunas
preocupaciones de que temperaturas tan altas podrían
dañar una pulpa sana. Sin embargo, un estudio indicó que
no pone en peligro la salud de la pulpa ya que la aplicación
de 5 s solo aumentó la temperatura en el PDJ en <2 !C
(Rickoffet al. 1988). Se debe tener especial cuidado de no
dañar el tejido pulpar con un estímulo de calor excesivo o
prolongado que podría resultar en daño pulpar (Mumford
1964), porque resultará en una estimulación bifásica,
inicialmente del A-d-fifibras y luego posteriormente las
fibras C, lo que resulta en un dolor persistente. Por lo tanto,
las pruebas de calor deben aplicarse a la superficie del
diente durante no más de 5 s. Sin embargo, y por el
contrario, el calentamiento inadecuado de la barra de
gutapercha puede resultar en un estímulo débil, que podría
no provocar una respuesta de la pulpa (Närhi 1985).
La aplicación en el tercio medio de la superficie vestibular/
labial de la corona suele dar como resultado una respuesta en
menos de 2 s (Cohen & Hargreaves 2006) (Fig. 11). Si el paciente
se queja de que la prueba de calor le produce un dolor intenso,
el clínico debe estar preparado para aplicar un estímulo de frío
inmediatamente en el diente para aliviar el dolor (Ingle y
Bakland 2002).
No se pueden obtener resultados reproducibles analizando
pulpas con gutapercha calentada. Además, los dientes que
Figura 11método de Grossman.
756 revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010
Los que no responden a esta prueba son
principalmente los caninos, y esto se atribuye a su
mayor volumen que permite solo un pequeño cambio
de temperatura por la cantidad de calor aplicado
(Mumford 1964). La temperatura en el sitio donde
ocurre la excitación (ya sea en la dentina o en la pulpa)
depende no solo de la cantidad de calor transferido
desde la gutapercha sino también de la cantidad de
calor presente en la gutapercha para empezar y además
en la zona de contacto con el diente. Este último, a su
vez, depende del diámetro original de la varilla de
gutapercha, su plasticidad y la fuerza con la que se
aplica (Mumford 1964). Además, el grosor, la
conductividad térmica y la difusividad térmica del
esmalte y la dentina, y la presencia y extensión de caries
o restauraciones pueden modificar el estímulo y la
respuesta finales (Braden 1963, Mumford 1964,
Un estudio reciente mostró que la gutapercha calentada es
un estímulo fuerte pero menos consistente en términos tanto
de la temperatura inicial como del cambio de temperatura
durante la prueba (Linsuwanontet al. 2008). En general, el uso
de gutapercha calentada parece tener un valor limitado en las
pruebas de sensibilidad de los dientes bajo férulas y coronas
temporales (Fulling & Andreasen 1976b). También puede ser
difícil de usar en los dientes posteriores debido al acceso
limitado (Ehrmann 1977).
Instrumentos de mano calentados
Un método popular pero no muy confiable y relativamente
mal evaluado para la prueba de calor de los dientes es
mediante el uso de un instrumento manual dental
calentado, como un pulidor de bolas. El instrumento se
calienta sobre una llama y luego se aplica cerca de la
superficie bucal de la corona sin hacer contacto con el
diente, confiando así en el calor radiante producido por el
instrumento calentado (Fig. 12). Debido a la dificultad de
controlar la temperatura del instrumento calentado y los
posibles problemas de seguridad asociados con el uso de
instrumentos calentado en la boca del paciente,
generalmente no se recomienda este tipo de prueba de
calor. Además, no puede considerarse fiable o reproducible
(Walton & Torabinejad 2002).
Fuentes de calor eléctricas
Hay varios dispositivos que pueden usarse para aplicar un
estímulo caliente a los dientes, incluido Touch'N Heat
(SybronEndo, Orange, CA, EE. UU.) o los dispositivos System
B (SybronEndo). Cada uno de estos dispositivos tiene una
pieza de mano diseñada para recibir varios insertos como
ªRevista Internacional de Endodoncia 2010

Figura 12Aplicación de instrumentos de mano calentados para pruebas de
calor.
la punta de prueba de pulpa caliente. Independientemente
del dispositivo elegido, se selecciona el modo de calor
continuo, y la intensidad se establece según la
recomendación del fabricante para realizar la prueba de
calor en la superficie del diente, siempre que haya sido
lubricado para evitar que se pegue y queme el esmalte.
Como ejemplo, cuando se utiliza el dispositivo System B, la
temperatura se establece en 150 !F. Esta prueba se puede
realizar sin dañar los tejidos duros y blandos del diente
(Ruddle 2002a, Ingleet al. 2008).
Calor friccional
El calor por fricción se puede generar utilizando una copa de
goma, como las que se utilizan para la profilaxis, aplicada a la
cara bucal de un diente sin pasta profiláctica y girada dentro de
una pieza de mano dental para producir calor por fricción (Fig.
13). Este método se considera la técnica mejor, más fácil y más
segura para realizar una prueba de calor (Walton & Torabinejad
2002), especialmente cuando se prueba un diente con una
corona de oro (Weine 1996). A pesar de esto, las pruebas de
calor por fricción rara vez se utilizan en la actualidad (Cohen &
Hargreaves 2006).
baño de agua caliente
El método más simple para probar la sensibilidad al calor es
bañar el diente en agua caliente (Trope & Debelian 2005). Esto
se realiza colocando al paciente en posición supina y aplicando
un dique de goma en el diente más posterior del cuadrante
utilizando una técnica de aislamiento de un solo diente. Luego
se baña el diente en agua muy caliente que se aplica con una
jeringa durante 5 s o hasta que el paciente comienza a sentir
dolor. Si la queja principal del paciente es
ªRevista Internacional de Endodoncia 2010
Jafarzadeh y AbadPruebas de sensibilidad pulpar
Figura 13Aplicación de calor por fricción para pruebas de calor.
dolor asociado con el calor, entonces la temperatura se
puede aumentar gradualmente si no se obtiene una
respuesta, en lugar de producir un dolor innecesario al
comenzar con líquido excesivamente caliente. Si esta
prueba no reproduce los síntomas del paciente, se retira el
dique de goma y luego se coloca en el siguiente diente
anterior al primer diente probado y se repite la prueba de
agua caliente usando agua caliente fresca. Este protocolo
se repite en un diente a la vez, moviéndose más hacia
delante hasta que se replique el dolor que presenta el
paciente (Ruddle 2002b, Trope & Debelian 2005). Esta
técnica produce un mayor cambio térmico que la
gutapercha calentada, un instrumento manual calentado o
una copa de goma giratoria (White & Cooley 1977) porque
toda la corona del diente se baña con agua caliente.
La ventaja de este método es atribuible al agua caliente que
baña instantáneamente toda la corona clínica, lo que mejora la
conductividad y reproduce más fielmente la forma en que el
calor entra en contacto de forma natural con el diente cuando
se beben líquidos calientes (Ruddle 2002a). Además, debido a
que el agua caliente está contenida dentro del dique de goma,
la respuesta se limita al diente que se está probando (Grossman
et al. 1988), aunque esto dependerá del grosor del dique de
goma (es decir, un dique de cuerpo grueso o pesado es más
efectivo que los grados de dique más delgados) y de qué tan
bien esté aislado el diente porque cualquier espacio marginal
entre el dique y el diente puede permitir el agua caliente se
difunda a través de los espacios y luego estimule el diente o la
encía adyacente. La prueba de calor mediante baños de agua
caliente puede ser más efectiva para penetrar las coronas de
PFM y también puede prevenir el daño al diente causado por
cambios de temperatura excesivos (Ingleet al. 2008).
La desventaja de esta prueba es la cooperación requerida para
colocar cómodamente una abrazadera de dique de goma en
revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010 757
 Pruebas de sensibilidad pulparJafarzadeh y Abad
un diente a la vez y el tiempo requerido para realizar esta
prueba en varios dientes (Ruddle 2002a). Aunque este método
requiere mucho tiempo, es superior en su precisión en
comparación con otras pruebas de calor (Cohen & Hargreaves
2006, Ingleet al. 2008).
Puntos técnicos importantes sobre las
pruebas de pulpa térmica
Antes de iniciar las pruebas térmicas, es importante
informar al paciente de la naturaleza de la(s) prueba(s) y de
lo que se debe lograr. El paciente debe ser consciente de
cuándo el operador requiere que responda y cómo puede
indicar su respuesta; Las señales manuales son un medio
eficaz para lograrlo, pero es fundamental establecer un
informe fiable. Se debe indicar al paciente que levante la
mano cuando sienta por primera vez la sensación del
estímulo térmico en el diente, que mantenga la mano
levantada mientras persista esta sensación y que baje la
mano cuando la sensación se disipe. En el caso de que el
paciente no perciba ninguna sensación en el diente
después de 5-6 s, entonces se debe retirar el estímulo.
Debido a que algunos dientes con afectación pulpar
pueden no ser estimulados inmediatamente por la prueba
térmica, el operador debe esperar varios segundos después
de retirar el estímulo del diente para ver si se provoca algún
dolor antes de colocar el estímulo en el siguiente diente.
Algunos dientes con pulpitis irreversible requieren
estímulos repetidos para alcanzar el umbral que provoca
dolor (Mumford & Jedynakiewicz 1988, Trope & Debelian
2005, Cohen & Hargreaves 2006, Ingleet al. 2008). Además,
debe recordarse que una vez que se prueba la pulpa con
frío, hay un período refractario de varios minutos antes de
que se pueda realizar con precisión una segunda
estimulación con frío o calor en ese mismo diente
(Mumford & Jedynakiewicz 1988, Trope & Debelian 2005).
Las pruebas térmicas se consideran más precisas cuando
se aplican a la cara cervical de un diente y lo más cerca
posible del margen gingival. Esta ubicación representa el
aspecto más delgado del esmalte o de una restauración y la
distancia más cercana a la cámara pulpar (Peterset al. 1994,
Ruddle 2002a). Sin embargo, algunos estudios han utilizado
el tercio medio de la cara vestibular/labial o palatal/lingual
de la corona para la prueba térmica (Cohen & Hargreaves
2006). Por el contrario, otros creen que para los dientes
anteriores, el estímulo frío debe colocarse en el tercio
incisal y para los dientes posteriores en la cara incisal de la
cúspide mesiovestibular. Estas áreas se aproximan a los
cuernos pulpares, donde la inervación pulpar es más
abundante (Trope & Debelian 2005). Cabe recordar que el
tamaño de la pulpa
758 revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010
cámara es el factor más importante en la determinación de
la respuesta térmica, con cámaras pequeñas que dificultan
la estimulación de la pulpa (Reynolds 1966). A pesar de
todas estas opiniones, la consideración más importante es
si el diente responde a una prueba, y esto puede depender
de la historia de caries, restauraciones, grietas,
calcificaciones, etc. en el diente. Por lo tanto, lo ideal es que
los dientes se prueben en varias superficies para obtener la
mayor cantidad de información posible sobre el estado de
la pulpa.
Finalmente, se deben probar varios dientes adyacentes,
opuestos y contralaterales antes de probar el diente en
cuestión, de modo que se pueda determinar la respuesta
"normal" para ese paciente en particular. La respuesta a un
estímulo puede variar considerablemente entre pacientes, y
esto depende en gran medida de la percepción del individuo de
lo que constituye el dolor, la incomodidad o una sensación
normal. El dentista también debe tener cuidado de no sesgar la
respuesta del paciente al indicar que se está examinando un
diente normal o sospechoso (Rowe y Pitt Ford 1990).
Resumen
Las pruebas pulpares incluyen pruebas de sensibilidad y
vitalidad. Las pruebas de sensibilidad son las más utilizadas
en la práctica clínica por su sencillez y bajo coste. Es
esencial que los médicos entiendan las limitaciones de
estas pruebas y su utilidad. Son importantes ayudas de
diagnóstico; sin embargo, sus resultados deben
interpretarse junto con la consideración de una historia
clínica detallada, los síntomas, los hallazgos clínicos y las
observaciones radiográficas. Sólo se puede llegar a un
diagnóstico del estado de la pulpa una vez recopilada y
valorada toda la información. Este diagnóstico pulpar
clínico podría no corresponder al estado histológico de los
tejidos pulpares.
Referencias
Altonen M, Haavikko K, Malmström M (1978) Evaluación de
autotrasplantes de caninos maxilares completamente
desarrollados.Revista Internacional de Cirugía Oral7,434–41.
Andreasen JO, Andreasen FM (1994)Libro de texto y Atlas en color
de Lesiones Traumáticas en los Dientes,3ra ed. Copenhague:
Munksgaard.
Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Bayer T, Schwartz O (1990)
Un estudio a largo plazo de 370 premolares autotrasplantados.
Parte II. Supervivencia del diente y curación de la pulpa posterior
al trasplante.Revista Europea de Ortodoncia12,14–24. Asfour MA,
Millar BJ, Smith PB (1996) Una evaluación de la
confiabilidad de las pruebas pulpares en dientes deciduos.Revista
Internacional de Odontología Pediátrica6,163–6.
ªRevista Internacional de Endodoncia 2010

Augsburger RA, Peters DD (1981) Efectos in vitro del hielo, la piel
refrigerante y CO2nieve en la temperatura intrapulpar.
Diario de Endodoncia7,110–6.
Bachmann A, Lutz F (1976) Grietas en el esmalte dental
causada por pruebas de sensibilidad con nieve de CO2 y
diclorodifluorometano: un estudio comparativo in vivo.
Schweizerische Monatsschrift Fur Zahnheilkunde86,1042–59.
Atrás R (1936) Vitalitaetspruefung der zaehne mittels kohlen-
saeureschnee.Praktischer Zahnarzt4,309.
Barker RE Jr, Rafoth RF, Ward RW (1972) Térmicamente inducida
tensiones y cambios rápidos de temperatura en los dientes.Revista de
investigación de materiales biomédicos6,305–25.
Baume LJ (1970) Diagnóstico de enfermedades de la pulpa.Oral
Cirugía, Medicina Bucal y Patología Bucal29,102–16. Bender IB
(2000) Diagnóstico del dolor pulpar: una revisión.Diario de
endodoncia26,175–9.
Bender IB, Seltzer S (1961) Roentgenográfica y directa
observación de lesiones experimentales en hueso:I.Revista de la
Asociación Dental Americana62,152–60.
Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C (2003)Libro de texto de
Endodoncia.Oxford: Blackwell Munksgard. Berman LH,
Hartwell GR (2006) Diagnóstico. En: Cohen S,
Hargreaves KM, eds.Caminos de la Pulpa,9ª ed. St. Louis:
Mosby, págs. 16–20.
Bhaskar SN, Rappaport HM (1973) Pruebas de vitalidad dental y
estado de la pulpa.Revista de la Asociación Dental Americana86,
409–11.
Björn H (1946) Excitación eléctrica de los dientes.Odontología sueca
diario39,6–10.
Bolton R (1974) Trasplante autógeno y reimplantación
de dientes: reporte de 60 pacientes tratados.Revista británica de
cirugía oral12,147–65.
Braden M (1963) Conducción de calor en dientes y eficiencia de
materiales de revestimientoRevista de investigación dental42,1084.
Brännström M, Johnson G (1970) Movimientos de la dentina
y líquidos de pulpa al aplicar estímulos térmicos. Un estudio
in vitro.Acta Odontológica Scandinavica28,59–70. Burnside
RR, Sorenson FM, Buck DL (1974) Energía eléctrica
Pruebas en pacientes de ortodoncia.Ortodoncia angular44,213–7.
Carnes PL, Cook B, Eleazer PD, Scheetz JP (1998) Cambio en
umbral del dolor por meperidina, naproxeno sódico y
acetaminofeno determinado por prueba pulpar eléctrica.
Progreso de la anestesia45,139–42.
Certosimo AJ, Archer RD (1996) Una evaluación clínica de la
probador pulpar eléctrico como indicador de anestesia local.
Odontología Operativa21,25–30.
Chambers IG (1982) El papel y los métodos de las pruebas pulpares en la
diagnóstico: una revisión.Revista Internacional de Endodoncia
15,1–15. Clark HB Jr, Tam JC, Mitchell DF (1955) Trasplante de
dientes en desarrollo.Revista de investigación dental34,322–8.
Cohen S, Hargreaves KM (2006)Caminos de la Pulpa,9ª ed.
Luis: Mosby.
Cohen HP, Cha BY, Spångberg LS (1993) Anestesia endodóntica
tesia en molares mandibulares: un estudio clínico.Diario de
Endodoncia19,370–3.
ªRevista Internacional de Endodoncia 2010
Jafarzadeh y AbadPruebas de sensibilidad pulpar
Cooley RL, Robison SF (1980) Variables asociadas con
prueba de pulpa eléctrica.Cirugía Bucal, Medicina Bucal y
Patología Bucal50,66–73.
Cooley RL, Stilley J, Lubow RM (1984) Evaluación de un digital
probador de pulpaCirugía Bucal, Medicina Bucal y Patología Bucal
58,437–42.
Cvek M (1978) Un informe clínico sobre pulpotomía parcial y
Recubrimiento con hidróxido de calcio en incisivos permanentes
con fractura coronaria complicada.Diario de Endodoncia4,232–7.
Dachi SF, Haley JV, Sanders JE (1967) Estandarización de una prueba
para la sensibilidad dental al frío.Cirugía Bucal, Medicina Bucal y
Patología Bucal24,687–92.
Degering CI (1962) Evaluación fisiológica de pulpa dental
métodos de prueba.Revista de investigación dental41,695–
700. Douglas WW, Malcolm JL (1955) El efecto de localizado
enfriamiento en la conducción en los nervios del gato.Revista de fisiología
130,53–71.
Dowden WE, Emmings F, Langeland K (1983) La pulpa
efecto de las temperaturas bajo cero aplicadas a los dientes de
mono. Cirugía Bucal, Medicina Bucal y Patología Bucal55, 408–18.
Dreven LJ, Lector A, Beck M, Meyers WJ, Weaver J (1987) Un
evaluación de un probador pulpar eléctrico como medida de
analgesia en dientes vitales humanos. Diario de Endodoncia13,
233–8.
Dummer PMH, Hicks R, Huws D (1980) Signos clínicos y
Síntomas en la enfermedad de la pulpa. Revista Internacional de Endodoncia
13, 27–35.
Ehrmann EH (1977) Probadores de pulpa y pruebas de pulpa con
especial referencia al uso de hielo seco. Revista dental
australiana 22, 272–9.
Elfenbaum A (1968) La prueba eléctrica de vitalidad de la pulpa. Dental
Digerir 74, 168–71.
England MC, Pellis EG, Michanowicz AE (1974) Histopatho-
estudio lógico del efecto de la enfermedad pulpar sobre las fibras
nerviosas de la pulpa dental humana. Cirugía Bucal, Medicina Bucal y
Patología Bucal38, 783–90.
Evans D, Reid J, Strang R, Stirrups D (1999) Una comparación de
flujometría láser Doppler con otros métodos de evaluación de la
vitalidad de los dientes anteriores traumatizados.Endodoncia y
Traumatología Dental15,284–90.
Fischer CH (1972)Endodoncia.Berlín: Die Quintessenz. Frank
U, Freundlich J, Tansy MF, Chaffee RB Jr, Weiss RC,
Kendall FM (1972) Respuestas vasculares y celulares de los dientes
después de un enfriamiento controlado localizado.Criobiología9,526–
33. Fulling HJ, Andreasen JO (1976a) Influencia de la maduración
estado y tipo de diente de los dientes permanentes mediante pruebas
pulpares electrométricas y térmicas.Revista escandinava de
investigación dental84,286–90.
Fulling HJ, Andreasen JO (1976b) Influencia de las férulas y
coronas temporales sobre procedimientos de prueba de pulpa eléctrica
y térmica.Revista escandinava de investigación dental84,291– 6.
Fuss Z, Trowbridge H, Bender IB, Rickoff B, Sorin S (1986)
Evaluación de la confiabilidad de los agentes de prueba de pulpa
eléctrica y térmica.Diario de Endodoncia12,301–5.
revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010 759
 Pruebas de sensibilidad pulparJafarzadeh y Abad
Garfunkel A, Sela J, Ulmansky M (1973) Patosis de la pulpa dental.
Correlaciones clinicopatológicas basadas en 109 casos.Cirugía
Bucal, Medicina Bucal y Patología Bucal35,110–7. Gazelius B,
Olgart L, Edwall B, Edwall L (1986) No invasivo
registro del flujo sanguíneo en la pulpa dental humana.
Endodoncia y Traumatología Dental2,219–21.
Gopikrishna V, Tinagupta K, Kandaswamy D (2007) Com-
Parison de métodos eléctricos, térmicos y de oximetría de pulso para
evaluar la vitalidad de la pulpa en dientes recientemente traumatizados.
Diario de Endodoncia33,531–5.
Greenwood F, Horiuchi H, Matthews B (1972) Electrofisio-
evidencia lógica sobre los tipos de fibras nerviosas excitadas por la
estimulación eléctrica de los dientes con un probador pulpar.Archivos
de Biología Oral17,701–9.
Grossman LI (1981)práctica de endodoncia,10ª ed. Philadel-
fia: Lea y Febiger.
Grossman LI, Oliet S, Del Río CE (1988)práctica de endodoncia,
11ª edición. Filadelfia: Lea & Febiger.
Hall CJ, Freer TJ (1998) Los efectos de la fuerza de ortodoncia temprana
aplicación en las respuestas de la prueba pulpar.Revista dental australiana
43,359–61.
Hardy P (1982) El trasplante autógeno de maxilar
caninosRevista dental británica153,183–6.
Hare GC (1969) Valor diagnóstico de las pruebas de vitalidad.Diario de la
Asociación Dental Canadiense35,495.
Hargreaves KM, Goodis HE (2002)Dental de Seltzer y Bender
Pulpa,3ra ed. Chicago: Quintaesencia Pub Co.
Harris WE (1971) Tracto del seno pseudoendodóntico: informe de
caso.Revista de la Asociación Dental Americana83,165–7. Harris
WE (1973) Dolor endodóntico referido a través de la línea media:
reporte de caso.Revista de la Asociación Dental Americana87,
1240–3.
Hill CM (1986) La eficacia de la transiluminación en la vitalidad
pruebasRevista Internacional de Endodoncia19,198–201.
Hsiao-Wu GW, Susarla SM, White RR (2007) Uso del frío
prueba como una medida de la anestesia pulpar durante la terapia de
endodoncia: un ensayo clínico aleatorizado, ciego, controlado con
placebo.Diario de Endodoncia33,406–10.
Hyman JJ, Cohen ME (1984) The predictive value of end-
pruebas diagnósticas odontológicas.Cirugía Bucal, Medicina Bucal y
Patología Bucal58,343–6.
Inglés JI, Bakland LK (2002)endodoncia,5ª ed. Londres: BC
Decker Inc.
Inglés JI, Heithersay GS, Hartwell GRet al. (2002) Endodoncia
Procedimientos de diagnóstico. En: Ingle JI, Bakland LK, eds.
endodoncia,5ª ed. Londres: BC Decker Inc, págs. 203–17.
Inglés JI, Bakland LK, Baumgartner JC (2008)endodoncia,6to
ed. Hamilton: BC Decker Inc.
Ingram TA, Peters DD (1983) Evaluación de los efectos de
dióxido de carbono utilizado como prueba pulpar. Parte 2. Efecto in vivo
sobre el esmalte canino y los tejidos pulpares.Diario de Endodoncia9,
296–303.
Iqbal M, Kim S, Yoon F (2007) Una investigación sobre
Diagnóstico diferencial del dolor pulpar y periapical: una
760 revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010
Estudio de la base de datos PennEndo.Diario de Endodoncia33,548–51.
Jack L (1899) Observación de la relación de irritación térmica
de los dientes a su tratamiento.Cosmos dental41,1–6.
Jafarzadeh H (2009) Flujometría láser Doppler en endodoncia:
una revisión.Revista Internacional de Endodoncia42,476–90.
Jafarzadeh H, Rosenberg PA (2009) Oximetría de pulso: revisión de
una ayuda potencial en el diagnóstico endodóntico.Diario de
Endodoncia35,329–33.
Jafarzadeh H, Udoye CI, Kinoshita J (2008) La aplicación de
medición de la temperatura del diente en el diagnóstico endodóntico:
una revisión.Diario de Endodoncia34,1435-1440.
Jones DM (1999) Efecto del portador tipo utilizado en los resultados
de la aplicación de diclorodifluorometano a los dientes.Diario de
Endodoncia25,692–4.
Jones VR, Rivera EM, Walton RE (2002) Comparación de carbono
dióxido versus spray refrigerante para determinar la
respuesta pulpar.Diario de Endodoncia28,531–3.
Kennedy DC, Kiely MC, Keating PJ (1987) Eficacia de
prueba pulpar eléctrica.Revista de la Asociación Dental Irlandesa
33,41–6.
Klein H (1978) Respuestas pulpares a un estimulador pulpar eléctrico en
la dentición anterior permanente en desarrollo.Revista ASDC de
odontología para niños45,199–202.
Krell KV, Madison S, Jordan RD (1985) Los efectos del CO2hielo
en restauraciones PFM.Diario de Endodoncia11,146.
Langeland K, Tobon G, Eda S, Langeland LK (1969) El efecto
de bajas temperaturas en los tejidos dentales.Revista de la
Asociación Dental del Estado de Connecticut43,10–26. Lilienfeld
AM, Lilienfeld DE (1980)Fundamentos de Epidemiología,
2ª ed. Nueva York: Oxford University Press. Linsuwanont P,
Palamara JE, Messer HH (2007) Una investigación
gación de estimulación térmica en dientes intactos.Archivos de
Biología Oral52,218–27.
Linsuwanont P, Palamara JE, Messer HH (2008) Térmica
transferencia en incisivos extraídos durante la prueba de sensibilidad
pulpar térmica.Revista Internacional de Endodoncia41,204–10. Lundy T,
Stanley HR (1969) Correlación de la histopatología pulpar
patología y síntomas clínicos en dientes humanos sometidos
a irritación experimental.Cirugía Bucal, Medicina Bucal y
Patología Bucal27,187–201.
Lutz F, Mörmann W, Lutz T (1974) Grietas en el esmalte causadas por
pruebas de vitalidad con nieve de dióxido de carbono.
Schweizerische Monatsschrift Fur Zahnheilkunde84,709–25.
Marshall FJ (1979) Planificación del tratamiento de endodoncia.Dental
Clínicas de América del Norte23,495–518.
Matthews B, Searle BN (1974) Algunas observaciones sobre pulpa
probadores Revista dental británica137, 307–12.
Matthews B, Searle BN, Adams D, Linden R (1974) Umbrales
de dientes vitales y no vitales a la estimulación con probadores pulpares
eléctricos. Revista dental británica137, 352–5.
McDonald F, Pitt Ford TR (1994) Cambios en el flujo sanguíneo en
caninos maxilares permanentes durante la retracción. Revista
Europea de Ortodonciadieciséis, 1–9.
ªRevista Internacional de Endodoncia 2010

Mengel MK, Stiefenhofer AE, Jyvasjarvi E, Kniffki KD (1993)
Sensación de dolor durante la estimulación con frío de los dientes:
¿reflejo diferencial de la actividad de la fibra A delta y C? Dolor55,
159–69.
Miller SO, Johnson JD, Allemang JD, Strother JM (2004) Frío
pruebas a través de restauraciones de cobertura total. Diario de
Endodoncia30,695–700.
Moody AB, Browne RM, Robinson PP (1989) Una comparación de
estímulos eléctricos monopolares y bipolares y estímulos térmicos en la
determinación de la vitalidad de los dientes humanos.Archivos de
Biología Oral34,701–5.
de Morais CA, Bernardineli N, Lima WM, Cupertino RR,
Guerisoli DM (2008) Evaluación de la temperatura de diferentes
sprays refrigerantes utilizados como prueba pulpar.Revista de
endodoncia australiana34,86–8.
Morse DR (1974)Endodoncia Clínica.Springfield: Charles C.
Tomás.
Mullaney TP, Howell RM, Petrich JD (1970) Resistencia de
fibras nerviosas a la necrosis pulpar.Cirugía Bucal, Medicina Bucal
y Patología Bucal30,690–3.
Mumford JM (1964) Evaluación de gutapercha y etilo
cloruro en las pruebas de pulpa.Revista dental británica116,
338–42. Mumford JM (1967) Estimulación térmica y eléctrica de
dientes en el diagnóstico de enfermedades pulpares y periapicales.
Actas de la Royal Society of Medicine60,197–200. Mumford JM (1976)
Dolor en los dientes provocado por estímulos.Fronteras de
Fisiología Bucal2,51–77.
Mumford JM, Björn H (1962) Problemas en pulpa eléctrica-
pruebas y algesimetría dental.Revista dental internacional
12,161–79.
Mumford JM, Jedynakiewicz NM (1988)Principios de endodoncia
ticsLondres: Quintessence Pub Co.
Myers JW (1998) Demostración de una posible fuente de error
con un probador de pulpa eléctrico.Diario de Endodoncia24,199–
200.
Närhi MV (1985) Las características de la sensibilidad intradental
unidades y sus respuestas a la estimulación.Revista de
investigación dental64,564–71.
Närhi M, Virtanen A, Kuhta J, Huopaniemi T (1979) Eléctrico
estimulación de los dientes con un probador de pulpa en el gato.
Revista escandinava de investigación dental87,32–8. Naylor MN (1964)
Estudios sobre la sensación a la estimulación del frío en
dientes humanosRevista dental británica117,482–6. Noblett
WC, Wilcox LR, Scamman F, Johnson WT, Díaz-
Arnold A (1996) Detección de circulación pulpar in vitro por
oximetría de pulso.Diario de Endodoncia22, 1–5. Obwegeser
H, Steinhauser E (1963) Ein neues gerat zur
vitalitatsprufung der zahne mit kohlensaureschnee.
Schweizerische Monatsschrift Fur Zahnheilkunde73,1001–12.
Ohman A (1965) Curación y sensibilidad al dolor en jóvenes
dientes humanos reimplantados. Un estudio experimental, clínico
e histológico.Odontología Tidskrift73,166–227. Pantera EA Jr,
Anderson RW, Pantera CT (1992) Uso de prótesis dentales
instrumentos para puenteo durante la prueba pulpar eléctrica.Diario de
Endodoncia18,37–8.
ªRevista Internacional de Endodoncia 2010
Jafarzadeh y AbadPruebas de sensibilidad pulpar
Pantera EA Jr, Anderson RW, Pantera CT (1993) Confiabilidad de
prueba pulpar eléctrica después de la prueba pulpar con
diclorodifluorometano.Diario de Endodoncia19,312–4.
Peters DD, Lorton L, Mader CL, Augsburger RA, Ingram TA
(1983) Evaluación de los efectos del dióxido de carbono utilizado como
prueba pulpar. 1. Efecto in vitro sobre el esmalte humano.Diario de
Endodoncia9,219–27.
Peters DD, Mader CL, Donnelly JC (1986) Evaluación de la
efectos del dióxido de carbono utilizado como prueba pulpar. 3. Efecto
in vivo sobre el esmalte humano.Diario de Endodoncia12,13– 20.
Peters DD, Baumgartner JC, Lorton L (1994) Pulpa adulta
diagnóstico. I. Evaluación de las respuestas positivas y
negativas a las pruebas pulpares frías y eléctricas.Diario de
Endodoncia20,506–11.
Petersson K, Soderstrom C, Kiani-Anaraki M, Levy G (1999)
Evaluación de la capacidad de las pruebas térmicas y eléctricas para
registrar la vitalidad pulpar.Endodoncia y Traumatología Dental
15,127–31.
Pitt Ford TR, Patel S (2004) Equipamiento técnico para
Evaluación del estado de la pulpa dental.Temas de endodoncia7,2– 13.
Pogrel MA (1987) Evaluación de más de 400 dientes autógenos
trasplantesRevista de Cirugía Oral y Maxilofacial 45, 205–
11.
Radhakrishnan S, Munshi AK, Hegde AM (2002) Pulso
oximetría: un instrumento de diagnóstico en las pruebas de vitalidad
pulpar. Revista de Odontología Pediátrica Clínica 26,141–5.
Rand RW, Rinfret AP, von Leden H (1968) Criocirugía.
Springfield, IL: Charles C Thomas.
Ransohoff DF, Feinstein AR (1978) Problemas de espectro y
sesgo en la evaluación de la eficacia de las pruebas diagnósticas. El
diario Nueva Inglaterra de medicina 299, 926–30.
Reade P, Mansour A, Bowker P (1973) Un estudio clínico de la
autotrasplante de caninos maxilares no erupcionados.
Revista dental australiana 18,273–80.
Reiss HL, Furedi A (1933) Importancia de la prueba pulpar como
revelado en el estudio microscópico de las pulpas de 130 dientes.
Cosmos dental75, 272–83.
Reynolds RL (1966) La determinación de la vitalidad pulpar por
medio de estímulos térmicos y eléctricos. Cirugía Bucal,
Medicina Bucal y Patología Bucal22, 231–40.
Rickoff B, Trowbridge H, Baker J, Fuss Z, Bender IB (1988)
Efectos de las pruebas de vitalidad térmica en la pulpa dental humana.
Diario de Endodoncia14, 482–5.
Riedel H, Fichter J (1966) Ein Beitrag zur systematischen
Befunder-heberg. Deutscher Zahnärzte 21,511–3. Robinson
PP (1987) Una comparación de monopolar y bipolar
estímulos eléctricos y estímulos térmicos en la determinación de
la vitalidad de dientes humanos autotrasplantados. Archivos de
Biología Oral32,191–4.
Roed-Petersen B, Andreasen JO (1970) Prognosis of perma-
nent dientes involucrados en fracturas de mandíbula. Un estudio de
seguimiento clínico y radiográfico.Revista escandinava de investigación
dental78, 343–52.
revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010 761
 Pruebas de sensibilidad pulparJafarzadeh y Abad
Rosenberg RJ (1991) Uso de calor para evaluar la inflamación de la pulpa.
Revista de la Asociación Dental Americana122, 77–8.
Rowe AH, Pitt Ford TR (1990) La evaluación de pulpa
vitalidad. Revista Internacional de Endodoncia23,77–83. Ruddle CJ
(2002a) Diagnóstico endodóntico.Odontología Hoy 21,
90–2.
Ruddle CJ (2002b) Ruddle en limpio•Forma•Paquete. video de 2 cintas
serie. Studio 2050. Santa Bárbara: Endodoncia avanzada.
Sailus J, Trowbridge HO, Greco M, Emling R (1987) Sensibilidad
de dientes sometidos a fuerzas de ortodoncia. Revista de investigación
dental66, 556.
Schiller F (1937) Ist die vitalitatsprufung mit kohlensauresch-
nee unschadlich? Estomatología Ost Ztschr 35,1056–63.
Schnettler JM, Wallace JA (1991) La oximetría de pulso como
herramienta diagnóstica de la vitalidad pulpar. Diario de Endodoncia17,
488–90.
Selden HS (2000) Pruebas pulpares térmicas de diagnóstico: una técnica
nique Diario de Endodoncia26,623–4.
Seltzer S, Bender IB (1984) La pulpa dental: consideraciones biológicas
eraciones en Procedimientos Dentales, 3ra ed. Filadelfia: JB
Lippincott.
Seltzer S, Bender IB, Ziontz M (1963a) La dinámica de la pulpa
inflamación: correlaciones entre los datos de diagnóstico y los
hallazgos histológicos reales en la pulpa. Cirugía Bucal, Medicina
Bucal y Patología Bucaldieciséis, 846–71.
Seltzer S, Bender IB, Ziontz M (1963b) La dinámica de la pulpa
inflamación: correlaciones entre los datos de diagnóstico y los
hallazgos histológicos reales en la pulpa. Cirugía Bucal, Medicina
Bucal y Patología Bucaldieciséis, 969–77.
Seltzer S, Bender IB, Nazimov H (1965) Diagnóstico diferencial
de las condiciones de la pulpa. Cirugía Bucal, Medicina Bucal y
Patología Bucal19,383–91.
Shabahang S (2005) Estado del arte y ciencia de la endodoncia
ticsRevista de la Asociación Dental Americana136, 41–52.
Sommer RF, Ostrander FD, Crowley MC (1962)Clínico
endodoncia,2ª ed. Filadelfia: WB Saunders. Tajima S (1975) Un
estudio longitudinal sobre pruebas pulpares eléctricas
tras osteotomía tipo Le Fort y fractura tipo Le Fort.
Revista de Cirugía Maxilofacial3,74–80.
Teitler D, Tzadik D, Eidelman E, Chosack A (1972) Una clínica
evaluación de pruebas de vitalidad en dientes anteriores después
de fractura de esmalte y dentina.Cirugía Bucal, Medicina Bucal y
Patología Bucal34,649–52.
Thilorier C (1835) Solidification de l'Acide carbonique.comp-
tes Rendus1,194.
762 revista internacional de endodoncia,43,738–762, 2010
Tronstad L (1988) Resorción radicular: etiología, terminología y
manifestaciones clínicas.Endodoncia y Traumatología Dental
4,241–52.
Tronstad L (2003)Endodoncia clínica: un libro de texto,2ª ed.
Stuttgart: Thiem.
Trope M, Debelian G (2005)Manual de Endodoncia para el General
Dentista.Londres: Quintessence Publishing Co. Trowbridge
HO, Franks M, Korostoff E, Emling R (1980)
Respuesta sensorial a la estimulación térmica en dientes
humanos. Diario de Endodoncia6,405–12.
Tyldesley WR, Mumford JM (1970) El dolor dental y la
condición histológica de la pulpa.El odontólogo y el
registro dental20,333–6.
Udoye CI, Jafarzadeh H (2010) Xerradiografía: estancada
después de un comienzo prometedor? Una revisión históricaRevista
Europea de Odontología4,95–9.
Udoye CI, Jafarzadeh H, Okechi UC, Aguwa EN (2010)
Sitio apropiado de colocación de electrodos para pruebas pulpares
eléctricas de dientes anteriores en adultos nigerianos: un estudio
clínico.Revista de ciencia oral52,287–92.
Virtanen AS (1985) Estimulación eléctrica de los nervios de la pulpa –
Comparación del acoplamiento de electrodos monopolar y
bipolar. Dolor23,279–88.
Waikakul A, Kasetsuwan J, Punwutikorn J (2002) Respuesta de
Dientes autotrasplantados a prueba pulpar eléctrica.Cirugía Oral,
Medicina Oral, Patología Oral, Radiología Oral y Endodoncia
94,249–55.
Walton RE, Torabinejad M (2002)Principios y práctica de
endodoncia,3ra ed. Filadelfia: WB Saunders. Weine FS
(1996)terapia de endodoncia,5ª ed. San Louis:
Mosby.
White JH, Cooley RL (1977) Una evaluación cuantitativa de
pruebas de pulpa térmica.Diario de Endodoncia3,453–7. Williams
BT (1982)Ayudas informáticas a las decisiones clínicas.Boca
Ratón: CRC Press.
Yanpiset K, Vongsavan N, Sigurdsson A, Trope M (2001)
Eficacia de la flujometría láser Doppler para el diagnóstico de
revascularización de dientes de perro inmaduros reimplantados.
Traumatología Dental17,63–70.
Ziskin DE, Wald A (1938) Observaciones sobre pulpa eléctrica
pruebas.Revista de investigación dental17,79–89.
Ziskin DE, Zegarelli EV (1945) El problema de la prueba pulpar: el
Umbral de estímulo de la pulpa dental y la membrana
periodontal según lo indicado por medios eléctricos.Revista
de la Asociación Dental Americana32,1439-1449.
ªRevista Internacional de Endodoncia 2010