UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEON

FACULTAD DE ENFERMERÍA
LIC. EN ENFERMERÍA
UNIDAD LINARES
3er SEMESTRE
ENFERMERÍA AL ADULTO
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DOCENTE DRA. IRASEMA NÁVEJAR RAMOS

 FATIMA GUADALUPE CASTILLO VALDEZ

 1911678
28
 ANE XO 2
MINISTERIO D E S A L UD VICEMINISTERIO
DE SE RVICIOSDE SA L UD UNIDAD
NACIONALDE E NFE RME RÍA

I N S T R U M E N T O D E VA L O R A C I Ó N
PAT RO NESF UNCI ONALESDESALUD( Marjo ry G ordon )
Nombre:
Nºdeexpediente DiagnosticoMedico insuficiencia renal aguda
Fecha de ingreso: Fecha de egreso Edad: 71 Sexo: M X F
Estadocivil: Domicilio
1 . - P A T R Ó N P E R C EP C IÓN D E S A L U D
¿C ómo ha sido su salud en general? Buena: R egular: Mala: X Tuvo alguna enfermedad, Si: x N o:
hiperplasia beningna e hidrocele cirugía o traumatismoSí: X No: ¿Cuál? Resección
transuretral y herniorrafia ¿Cuándo?en el 2002 .
Fuma cigar i los Sí: X N o: ¿C uántos?10 al día
Toma drogas, Sí: N o: X ¿C uáles? Tuvo
algunavezproblemasdesaludporlabebidaSí: No: X ¿Aquéedadiniciólabebida? Describatipo
devivienda: HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD: paciente
SigueconfacilidadlasrecomendacionesquesumédicooenfermeraleindicanSí: X No: acude al Servicio de Urgencias de la Clínica Platón por
.Estadodevacunación presentar cuadro de tos de 10 días de evolución
MedicaciónSí: No: cuales: acompañado de oligoanuria sin globo vesical. Allí se le
A ntecedentes familiares Sin interés estado de higiene realiza analítica objetivándose creatinina de 14 mg/dl y
observadoPresenta aspecto limpio y aseado, con buena hidratación de piel y mucosas. Ducha una vez al día. Higiene se coloca sonda vesical por endoscopia, apreciándose
bucal 2 veces al día. Uñas cortas y limpias. estenosis de uretra que precisa dilatación. Tras realizar
Motivodeconsulta: cuadro de tos sondaje vesical se inicia tratamiento con sueroterapia y
furosemida. A pesar de ello, continúa oligoanúrico, por
de 10 días de evolución
lo que es trasladado al Hospital Clínic para diagnóstico y
acompañado de oligoanuria sin tratamiento. A su ingreso, el paciente permanece
globo vesical. anúrico (50 cc en 24h) y con niveles ascendentes de
Historiadelapresenteenfermedad: creatinina. Se decide la colocación de un catéter central
Exámenesdelaboratorioydegabinete: se le realiza analítica objetivándose creatinina de 14 mg/dl y se coloca sonda vesical en la vena yugular e inicio de HD diaria para corregir los
por endoscopia, apreciándose estenosis de uretra que precisa dilatación. valores de creatinina. Se realiza una ecografía
Se realiza una ecografía abdominal donde se objetiva dilatación de vías excretoras, lo que hace pensar que haya obstrucción a abdominal donde se objetiva dilatación de vías
nivel de vías urinarias y esto provoque la oliguria. En principio, el diagnóstico inicial se encamina hacia una IRA rápidamente excretoras, lo que hace pensar que haya obstrucción a
progresiva de causa obstructiva, que se descarta posteriormente con la realización de una urografía por resonancia magnética nivel de vías urinarias y esto provoque la oliguria.
(donde no se observa obstrucción de vías urinarias) y estudio etiológico, en el que se evidencia un número elevado de anticuerpos
antiMBG, hematuria macroscópica, leucocituria y proteinuria. Dadas las dificultades que presentó el paciente para la realización
del sondaje vesical y las manipulaciones de la vía urinaria mediante dilataciones endoscópicas se realiza urinocultivo de control, el
cual resulta positivo por estafilococo aureus resistente. Se realiza posteriormente frotis nasal comprobándose colonización por
dicho germen, por lo que se inicia tratamiento tópico y se procede al protocolo de aislamiento por MARSA. Durante el ingreso se
le realiza una biopsia renal, los resultados de la cual informan de la evolución no favorable y difícilmente reversible de la función
renal, a pesar de las sesiones de PF.

Tratamiento: inmunosupresor con prednisona y ciclofosfamida. Se programan sesiones de PF alternadas con HD,
siendo bien tolerado por el paciente.
2.-PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO:

Q U E T I P O D E AL I M E N T O S F R E C UE N C I AP O R
F R E C UE N C I AP O R D I A
C O N S UM E SEMANA
C a r nes Consume lo indicado
F r u t a s / v er d u r a s Consume lo indicado
C er ea les Consume lo indicado
Pastas Consume lo indicado
Otros Consume lo indicado

Respectoalaalimentación:presentaproblemasgastrointestinalesSí N o X
¿Cuáles? sigue una dieta equilibrada en la que incluye todos los grupos alimenticios y
realiza una adecuada ingesta de líquidos. No intolerancias alimenticias.
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RestriccionesenladietaSí N o X Describa:
EstáamamantandoSí No X tienealgúnproblemaparaamamantarSí N o X Cual?
Piel:seca hidratadaX Lesiones: Ninguna Mucosas:secas
hidratadaX Lesiones: NInguna Dentadura: sin específicar cabe lo S.E. U ñas
cortas y lipias Tª 130/80 ºCPeso: 69.4kg Tala: 170m IMC :
pérdidadepeso ganancia:
¿Cuánto? 3.PATRÓN
E L IMIN A C IÓ N
Evaluaciónabdominal Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación.

Peristaltismo Eliminaciónintestinal:Frecuencia normal características, heces

normales molestias.
No Controldeesfínter.Sí X N o Usodelaxantes.Sí N o X Eliminaciónurinaria:
Frecuencia. NORMAL C aracterísticas Oligoanuria Molestias No
Sondas. Sí X N o Fecha colocación: A su ingreso por endoscopía
Drenajes.Sí N o X _ T i p o :
4.PATRÓNACTIVIDAD -EJE R C IC IO
Evaluación cardiovascular: Sin problemas T A : 130/80MmH g
FC 84 Evaluaciónrespiratoria: vías respiratorias permeables, ritmo y profundidad
normal. Eupneico. Rx de tórax sin alteraciones.

FR S.E. O xigenoterapia Si: N o: X T ipo Ejercicio físico:

Si: X No: Tipo trabajando y cultivando sus tierras Ydar largos paseos con su esposa.Frecuencia fines de
semana y entre semana Actividadlaboral:Ligera: Moderada: X Intensa: Riesgos NO
Actividadesderecreación: casi cada día, acude a un club donde se reúne con sus amigos para jugar
al dominó, las cartas... y comentar los partidos de fútbol. De vez en cuando practica la caza con su familia.
Problemasque interfieren: Fatiga/disnea: Si: N o: X Dolor:Si: No:
X Otros
Estabilidadenlamarcha:Si: X No: Alteracióndelequilibrio:Si: No: X Actividadesindependiente:Si: X
No: quétipodeayudanecesita Técnicas de puración extracorpórea -
Toleranciaalarealizacióndelasactividadesdela vidadiariaSi: X No: ¿porqué?

5 . - P A T R Ó N SUEÑO-REPOSO
Despuésde dormir, se encuentra descansado y preparado para lasactividadesde la vida diaria Sí: X N o:
¿por q u é ? ---------------
p ro b le masparaconciliarelsueñ oSí : X No: AyudaparaelsueñoSí: N o
¿C uál?: ¿cuántashorasduerme? 7 horas Períodosde descanso Sí: X N o:
tiempo por día t o d o e l d í a BostezaconfrecuenciaSí: No X
presenciadeojerasSí No XSeobservasomnoliento(a)Sí No X
6 . - P A T R Ó N C O G N IT IV O - P E R C E P T IV O
ConsienteSí: X No: Orientado/daen:tiempoSí: X No: lugarSí: X No: personaSí: X No: dificultad
paraoírSí: No: X AyudasSí: No: X agudeza
auditiva
UsalentesSi: No: X ¿Cuándosehizolaúltimarevisión? S.E. Agudezavisual S.E.
dificultadpara percibir sabores/oloresSí: N o: X identifica los abores/oloresSí: XN o:
Dolor Sí: N o: X sitio, tipo, características NINGUNO
gestosfacialespordolorocambiosposturalesfrecuentesSí: No: X reflejosensorio-perceptivosSí:
X No: ¿Cuáles? S.E. identificalatexturade losobjetosSí: X No:
perdidaoalteracióndelenguajeSí: No: X sabeleryescribirSí: X
N o : alteraciónenlaconcentracióndememoriaSí: N o :

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7.-PATRÓNAUTOPERCEPCIÓN
¿Cómosedescribeasímismo? Desde su jubilación su actividad diaria
consistía en ayudar a su mujer con las tareas del hogar y, en su tiempo libre, ver
la TV, escuchar la radio y salir a pasear con su mujer. Casi a diario va a un club
donde se reúne con sus amigos para jugar a las cartas, al dominó o comentar
los partidos de fútbol. Los fines de semana los dedica a trabajar y cultivar sus
tierras, cosa que le distrae y le hace sentirse útil.
¿Cómosesienteconsigomismo?Muybien Bien X Mal
cambiosensucuerpooenlascosasquepuede
hacerapartirdesuenfermedadSí XNo
Hapresentadocambiosensusentimientoshaciasímismodesdequecomenzól
aenfermedad
Sí: X No: ¿Cuáles?afirma aburrirse
mucho y, aunque está todo el día de un lado para otro debido a las pruebas
que le están haciendo, la HD y la PF, su actividad diaria se limita a ver la TV y
dar vueltas por la Unidad. El hecho de hacer HD en la UCI es lo que más le
aburre ya que está 4h sin hacer nada, no puede ver la TV ni estar con su
familia, situación que se acentúa con el aislamiento por MARSA.
Se enfadaSí: No::JX:X
S

Sente miedo Sí No sufredeansiedadSí No sedeprimefácilmenteSí

No ¿Quéleayudaparasuperarlo? Muestra interés en todo lo que le está
pasando y atiende a todas las explicaciones que se le dan acerca de su
enfermedad. Por lo demás, tiene todas sus necesidades satisfechas y es un
hombre independiente que cuenta con el apoyo de su mujer e hijos.
AlgunavezhaperdidolaesperanzadevivirSí: No: X ¿Porqué? Controlalas
situacionesadversasensuvida?Sí XNo ¿Cómo?
CON EL APOYO DE SU FAMILIA
8 . - P A T R Ó N R O L - R E L A C IO N E S
¿Vivesólo Acompañado X ¿Quiénesintegransugrupofamiliar?Papá Mamá
Hermana/s Hermano/s Esposa/oX Hija/s Hijo/s
XOtros Sufamilia,dependedeustedeconómicamenteSí:
X No: ¿Quétipodeapoyorecibedesufamiliadurantelaenfermedad/hospitalización?
APOYO Y AMOR ProblemasconsushijosuotrosmiembrosdelafamiliaSí: N o :
X¿Cuáles? PerteneceaalgúngruposocialSí: X
No: ¿Cuál? CLUB AmigoscercanosSí: X No: SesientesóloactualmenteSi:
No: X Leafectalaenfermedadpararealizarsu trabajoSi: No: X ¿Porqué?ESTÁ
JUBILADO

9 . - P A T R Ó N S E X U AL ID AD -R E PR OD U C C IÓN
Vidasexualactiva:Sí: No: X númerodeparejasexuales 1
problemasocambiosenlasrelacionesexuales Sí: No: X ¿cuáles?
prácticasexuales UsodeanticonceptivosSí:
No: X ¿cuáles?

ProblemasporsuusoSí No ¿Cuáles?
Fechademenarquía NO APLICA Últimoperíodomenstrual. NO
APLICA ProblemasmenstrualesSí: No:X
¿Cuáles? NO APLICA G P A P V .CitologíaSí:
No: Xultimafecha resultado NO APLICA
R ealiza auto examen mamario, Sí: N o: X Frecuencia NO APLICA
R ealiza examentesticularSí: No: XFrecuencia:NO LO HACE

10.-PATRÓN D E A F R O N T A M I E N T O - T O L E R A N C I A A L E S T R É S .
SehaproducidoalgúncambioimportanteensuvidaenelúltimoañoSí: XNo: ¿cual?
SU NUEVO DIAGNÓSTICO DE IRA
Hapresentadoalguna crisisemocionalporsuenfermedadSí:
No: X ¿Cual?

EstrésSí:No: X dequéformacontrolaelestrés

1 1 . - PA TR ÓN VA LOR ES - C R E N C I A S
Religión: CATÓLICA lareligiónesimportanteensuvida,Sí: No X
Leayudacuandosurgenlasdificultades Sí: No: X TieneplanesimportantesparaelfuturoSí:
No: X comopracticasu
religiónNO LA PRÁCTICA

Etiquetasdiagnosticas:

HIPERPLASIA BENIGNA
HIDROCELE
POSIBLE EPOC
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

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 VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES
Diagnostico Medico Tipo de valoración

Datos objetivos Datos subjetivos

Patrón Datos Datos históricos Datos Datos históricos Datos de antecedentes
actuales actuales
T.A. 130/80 fumaba 10 cigxdía Glomenurolefritis
Percepción de la salud/ T: 36.6Cº IRA Hiperplasia benigna
Manejo de la Salud NIVELES DE Tos Hidrocele
CRATININA 14 Anúrico EPOC probable
Mg/dl
Nutricional - Metabólico 69.4 kg Dieta equilibrada
170m
Eliminación Oligoanuria Resección transuretral
Sin globo de próstata
Vesical Hernorrafia
Estenosis
De uretra
Dilatación
De vías excretoras
Hematuria
Leucocituria
proteinuria
Actividad – Ejercicio Caminatas entre semana Los fines de semana
cultivaba sus tierras y
los demas días
acostumbraba dar
paseos con su esposa e
 ir a un club con sus
amigos
Cognitivo – Perceptivo
Sueño – Descanso Duerme 7hrs Tiene dificultad para conciliar el No enia problemas para
sueño debido a que teme que se dormir
agrave su enfermedad
Autopercecpión -
Autoconcepto
Rol- Relaciones 1 esposa
3 hijos
Sexualidad –
Reproducción
Adaptación - Tolerancia al
Estrés
Valores - Creencias Católica No practia la religión

Modelo de Análisis

Ejes diagnósticos
1. Concepto
Datos Agrupación Deducció Dominio Clase Etiqueta Factores Manifestacione diagnóstico
relevant de datos n Relacionad so 2. Sujeto del
Concept Concept Diagnostica diagnóstico
e o características
o o 3. Juicio
definitorias
ó de riesgo 4. Localizació
n
5. Edad
6. Tiempo
 7. Estado del
diagnóstico
1- Patrón de Dominio Clase 2: 00078 Número Decisiones 1 mantenimiento de
fumaba manejo de la 1: gestión manejo inadecuado ineficaces en la la salud
10 salud promoci de la inefectivo de vida diaria para
2 individuo
cigarros ón de la salud: del régimen indicaciones alcanzar los
al día (1,2,3,4,) salud: Identific terapéutico: para la objetivos de 3 alterado y
Patrón de Toma de ación, Patrón de acción salud. ordenado
2- concienc control, regulación e
eliminación
cuadro ia del realizaci integración Percepción Fracaso al 4cama (uronario)
de tos de (5,6) bienestar ón e en la vida de gravedad emprender
10 días del acciones para 5anciano
o integraci diaria de un
problema reducir los
Niveles normalid ón de programa 6 agudo
factores de
de ad de las actividad terapéutico
funcione es para para la riesgo 7 focalizado en el
creatinin
sy mantener enfermedad Multicausali problema
a
elevados estrategi la salud o sus dad
1 retención urinaria
as usadas y el secuelas Expresa
. y eliminación
3- para bienestar que resulta desepmejorar la
Obstrucción urinaria
Glomen mantener . insatisfactor eliminación
urolefriti anatómica urinaria
el io para la 2 individuo
s Clase 1:
control, consecución . Deterioro
función 3 alterado y
fomentar de los sensitivo
4- IRA urinaria: ordenado
el objetivos de motor
bienestar proceso salud
5- 4 cama (urinario)
y la de específicos
Oligoan
normalid secreción 5 anciano
uria sin
,
ad del
globo funciona reabsorci 00166: . Infección 6 agudo
vesical,e miento. ón y disposición del tracto
7 focalizado en el
stenosis excreció para urinario
Dominio problema
de n de mejorar la
3:
uretra, orinas eliminación
dilatació eliminaci urinaria:
n, de ón e patrón de la
vías intercam función
excretor bio: urinaria
secreción
as, para
y
hematuri satisfacer
excreció
a, las
n de los
leucocita necesidades
ria, producto de
proteinur s de eliminación,
ia desecho que puede
del ser
6- organism reforzado.
Cáncer o
de
próstata
DIAGNÓSTICO(S) siguiendo ejes y de acuerdo al tipo de diagnostico (reales, de riesgo, de bienestar y de promoción a la salud)
1. 00078 Gestión ineficaz de la salud

2. 00166: disposición para mejorar la eliminación urinaria:


PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS
Diagnósticos de Enfermería
00166 disposición para mejorar la
eliminación urinaria
PLANEACIÓN
Criterios de priorización
Es importante priorizar este diagnóstico ya
que mediante la eliminación urinaria se
filtra la sangre a través del riñón de
sustancias innecesarias tales como la urea,
exceso de agua, electrolitos, glucosa,
aminoácidos, ácido úrico y creatinina
manteniendo así el equilibrio. Esta
sustancia orina.
Fundamentación del
Diagnóstico de Enfermería
patrón de la función urinaria para
satisfacer las necesidades de
eliminación, que puede ser reforzado.
La excreción de deshechos se produce
principalmente por la orina y las heces
y también a través de la transpiración,
respiración pulmonar y la
menstruación. Tiene una gran
importancia para la vida ya que con ella
mantenemos el equilibrio de líquidos y
sustancias del medio interno, y al
eliminar las sustancias de deshecho
mantenemos un funcionamiento
adecuado de los diferentes órganos.
 RESULTADO ( NOC )

Diagnósticos de Nivel 1 Nivel 3 Escala de medición Objetivos de los resultados

Enfermería esperados.
Dominio Resultado esperado 1- Grave
2- Sustancial
Nivel 2 (seleccionando los indicadores 3- Moderada
pertinentes al caso) 4- Leve
Clase
5- Ninguna
00166: Disposición para Dominio 3 Busca información sobre los Se busca que el paciente
mejorar la eliminación Eliminación métodos para mantener la obtenga el completo control sobre
urinaria: patrón de la e función renal su eliminación urinaria sin ningún
función urinaria para intercambio tipo de complicación
Resultado 1 mantener,3
satisfacer las necesidades
de eliminación, que puede Clase 1 aumentar4
ser reforzado. Función
Obtiene la mediación necesaria
Relacionado por urinaria
multicausalidad, Resultado 1 mantener 3
obstrucción anatómica, aumentar4
deterioro sensitivo motor
Utiliza la medicación según
e infección del tracto
prescripción
urinario y manifestado por
expresa desepmejorar la Resultado1 mantener2
eliminación urinaria aumentar3

Controla los efectos

terapeúticos

Resultado 1 mantener2
aumentar3

Sigue la dieta recomendada

Resultado1 mantener2
aumentar3
 PLAN DE INTERVENCIONES

Las intervenciones de enfermería deben llevar a la obtención del resultado deseado. Deberán de contener las siguientes
especificaciones : cuando, como, cantidad, tiempo y con que frecuencia.

Niveles 1 Nivel 3 Actividades de la intervención Fundamentación científica de las

intervenciones actividades
Clave y Campos y (agregar el nombre (seleccionando las actividades que
Diagnostico sean pertinentes al caso)
Nivel 2 de la intervención
de con su código y su
Clases
Enfermeria (agregar la definición)

definición)

00166 Campo 01: 590 Manejo de la 59001 monitorizar la eliminación

Disposición Fisiológico: eliminación urinaria: urinaria, incluyendo la frecuencia,
para Básico mantenimiento de un consistencia, olor, volumen y color,
mejorar la esquema de según corresponda
eliminación eliminación urinaria
59002 observar si hay signos y
urinaria Clase B: óptimo síntomas de retención urinaria.
Control de
la 59008 obtener una muestra a mitad de
eliminación la micción para el análisis de orina,
según corresponda
 EJECUCIÓN

Para ejecutar el plan, hay que tomar en cuenta que las intervenciones han de realizarse considerando aspectos éticos,
incluyendo las habilidades cognitivas, interpersonales y psicomotoras del profesional de enfermería.

INTERVENCIÓNES CONOCIMIENTOS RECURSOS ( materiales, humanos)

Ver NIC 4ta Edición ; Sexta Parte
Tiempo estimado y nivel de
formación necesarios para realizar
intervenciones de la NIC (pag. 945)

590 Manejo de la eliminación urinaria NIVEL DE FORMACIÓN: LIC.

ENF.
Capacidad para recibir
indicaciones a cerca de lo que se CON POSGRADO
va a realizar
TIEMPO: 31-45 MINUTOS
Habilidad de entablar relaciones
interpersonales con el paciente MATERIALES:
TRIPTICO,,TABLOIDE

GLUCOMETRO, HEMODIALISIS.
ETC
Capacidad de manipular los
pensamientos en base a las
órdenes requeridas
 EVALUACIÓN

Resultado esperado Nivel del logro Motivos por lo cual no se logro el

resultado

(590) Manejo de la eliminación El objetivo no se logró con precisión debido

urinaria a que la intervención no fue realizada al
paciente en valoración