4 TRAUMA Abdominal Cerrado - FAST - EXPO

TRAUMA
ABDOMINAL
CERRADO
Dr. Shalim Rodríguez G.

Medicina Intensiva
UCI 2°C – Hospital Rebagliati
Shalim Rodriguez Giraldo - Medicina Intensiva - HNERM - ESAEL

Ultrasonido en Emergencia
 El US fue usado por primera vez en la década de

los 70’s para evaluar pacientes con trauma en
Alemania y Japón.
 La Academia de Cirujanos Alemana exige la

certificación en Ultrasonido para la acreditación
de sus miembros (1970  1988).

TRAUMA ABDOMINAL

Trauma Abdominal Cerrado
 Incidencia alta
 Examen físico no confiable (65%), incluso en el
paciente alerta.
 Aprox. 6% requerirán laparotomía
 Manejo operatorio o
conservador

 Órganos lesionados
Bazo (40-55%)
Hígado (35-45%)
Intestino delgado ( 5-10%)
Hematoma retroperitoneal (15%)

¿Qué pruebas diagnósticas usamos?
 Exámenes de Laboratorio:
 Hb – Hto.
 Amilasa – Lipasa pancreática
 Transaminasas
 Hematuria
 Imágenes
 Radiografía
 Ecografía
 Tomografía
 Pequeñas intervenciones:
 Lavado Peritoneal Diagnóstico
European journal of trauma Num 2, 2004
Exámenes de Laboratorio
 Hb, Hto son importantes debido a los cambios subsecuentes
que estos pueden tener tanto en el ingreso como control del pte.
 La amilasa sérica aumentada sugiere lesión pancreática, esta se
eleva 3 h después del trauma y en aprox 70 a 85% de ptes con
trauma de páncreas mayor
 Un aumento de transaminasas no son indicativo fehaciente de
lesión hepática sin embargo son una buena prueba para
monitoreo del trauma hepático
 La necesidad de hematuria microscópica es cada vez mas
controversial para el diagnóstico de trauma renal
European journal of trauma Num 2, 2004

Rx simple de abdomen
 Se busca aire libre en cavidad o subdiafragmatico:

NEUMOPERITONEO
 La evidencia de fracturas pélvicas, o lesiones de cuerpos

vertebrales alertan a otras lesiones asociadas casi en el 50%
de ptes.
 Se requieren al menos 800 ml sangre para ser evidenciados

en Rx convencional, se encuentra abolición de la sombra del
psoas, posiblemente la renal y una imagen como en vidrio
esmerilado
Neumomediastino
Neumoperitoneo

Neumoperitoneo
Lavado Peritoneal Dx
 A pesar de los estudios
alternos en trauma abdominal
en recientes estudios los
autores recomiendan el LPD
cuando se sospecha lesión de
víscera hueca y los hallazgos
del U.S, la TC y el Ex. físico
nos son concluyentes.
 En el paciente inestable con U.

S y TC indeterminados el LPD
permanece como la modalidad
Dx. de elección.
 European journal of trauma Num 2, 2004

TAC
 Es vista con gran entusiasmo
 Requiere un paciente
hemodinámicamente estable
 Costo alto
 La TAC helicoidal ha
disminuido mucho el tiempo
requerido para el estudio, lo
cual aumenta su utilidad

TAC
 Tiene sus limitaciones en detectar lesiones en

víscera hueca, mesenterio, vejiga, incluso en
páncreas
 La TC esta absolutamente contraindicada en pctes
con inestabilidad hemodinámica.
 Riesgo del contraste.
 Especificidad 99%, sensibilidad 85-97%
 Si se lee por los no-radiólogos, ¡sensibilidad 40-
74%!
European journal of Trauma Num 2, 2004

ULTRASONIDO
 Ultrasonido
 Es rápido, no invasivo, no requiere preparación y
no requiere movilizar al paciente de la sala de
reanimación
 Puede realizarse repetidamente si la condición del
paciente cambia
 Actualmente el ACS y el ACEP promueven el
entrenamiento durante la residencia de las
destrezas en US en situaciones de emergencia
Trauma

Líquido Libre
Trauma FAST
Abdominal
Cerrado
Evaluación de
órganos

EXAMEN - FAST
Trauma Abdominal:
Consideraciones Anatómicas
Región anatómica Órganos lesionados
Abdomen anterior Intestino delgado y colon(no transverso)
Tóraco-Abdominal Diafragma, hígado, bazo, esófago,

estómago, colon transverso
Flancos Retroperitoneo: Aorta, vena cava,

páncreas, uréteres, colon, duodeno
Pelvis Recto extraperitoneal, vejiga, uréteres,

vasos iliacos
Glútea Recto, órganos genitales externos

1: Aorta
5: Arteria Esplénica
7: Art Mesentérica Sup.
40: Páncreas
73: Estómago

80: Vejiga
85: Útero
89: Recto

20: Lóbulo Derecho Hepático
30: Vesícula Biliar
60: Riñón Derecho
76: Duodeno

21: Lóbulo Hepático Izquierdo.
40: Páncreas
50: Bazo
61: Riñón Izquierdo
70: Estómago

1: Aorta
7: Art Mesentérica Superior
10: Vena Cava
20: Hígado. Lob Der.
40: Páncreas
50: Bazo
60: RD
61: RI
70: Estómago

80: Vejiga
85: Útero
89: Recto
97: Pelvis

1: Aorta
10: Vena Cava
21: Hígado. Lob Izq.
40: Páncreas
50: Bazo
60: RD
61: RI
70: Estómago
90: Columna
1: Aorta
10: Vena Cava
19 Ven Mesentérica Sup.
40: Páncreas
50: Bazo
60: RD
61: RI
70: Estómago
90: Columna Shalim Rodriguez Giraldo - Medicina Intensiva - HNERM - ESAEL
60: RD
61: RI
70: Estómago

50: Bazo
61: RI

1: Aorta
10: Vena Cava
19 Ven Mesentérica Sup
40: Páncreas
50: Bazo
60: RD
61: RI
70: Estómago
1: Aorta
10: Vena Cava
19 Ven Mesentérica Sup
40: Páncreas
50: Bazo
60: RD
61: RI
70: Estómago
¿Qué es FAST?
 Focused
 Assessment with
 Sonography for
 Trauma
Evaluación Focalizada con sonografía para
trauma.

 Apareció en 1996 en el The Journal of
Trauma, por Rozycki.
 Fue aceptado en International Consensus
Conference of Trauma wn 1997.

Se busca responder…
Hay líquido libre / sangre en cavidad peritoneal?

Hay líquido libre / sangre en pericardio?

¿Cuándo se hace?
• Traumatismo abdominal.
• Traumatismo e hipotensión.
• Traumatismo y deterioro de conciencia
(tóxicos, traumatismo craneal).
• En sala de urgencias, mientras se realiza la
reanimación.

LA ECOGRAFÍA EN EL ABDOMEN
TRAUMÁTICO
PREMISAS PARA RECORDAR:
1- La ecografía es un técnica parcial.
2- Su elección depende del estado Hemodinámico
del paciente.
3- La tomografía computarizada proporciona una
información global superior, por lo que en la
mayoría de casos será la técnica de elección
inicial, y a menudo la que debe hacerse a
continuación de la ecografía dependiendo de sus
hallazgos.
FAST localización 4 P

1° Ventana
• Hepatorenal:
– línea axilar media o posterior
– entre las costillas 11° y 12°, paralelo a ellas.
• Qué vemos:
– Riñón
– Hígado
Transductor en línea
axilar media entre
las costillas 11 y 12
Seg. VI
Espacio Perihepático:
Morrison
Seg. VII

ADQUISICIÓN  DESCRIPIÓN  INTERPRETACIÓN
2° Ventana
• Esplenorenal:
– Línea axilar posterior
– Entre las costillas 10-11
• Qué vemos:
– Bazo
– Riñón Shalim Rodriguez Giraldo - Medicina Intensiva - HNERM - ESAEL
4
3° Ventana
• Suprapúbico:
– Por encima de la
sínfisis púbica, corte
longitudinal y
transversal..
– Con vejiga llena mejor.
• Qué vemos:
– Vejiga.
– Fondo de saco
rectovesical o
rectouterino (Douglas)

Diámetro
Longitudinal Diámetro
Transversal
Diámetro
Ant/Post
Corte Longitudinal Corte Transversal

(Vol Adecuado 250 CC)
ADQUISICIÓN  DESCRIPIÓN
Shalim Rodriguez - HNERM
Giraldo - Medicina Intensiva INTERPRETACIÓN
- ESAEL
4° Ventana
• Subxifoidea:
– Por debajo de apófisis
xifoides, dirigida hacia
arriba e izquierda,
posición transversa.
• Qué vemos:
– Corazón rodeado por
pericardio.
VISTA SUBCOSTAL

SUBCOSTAL : 4 CAMARAS

Visión de 4 cavidades sub costal.
 El transductor en el
epigastrio, sub-xifóideo,
dirigido a la izquierda y
cefálico del paciente

Visión de 4 cavidades sub costal.
Septum
Interventricular.
Septum
Interauricular.

Cuantificación
 Mc Kenney propusó el siguiente score.

 Diametro anterior posterior de la colección
más grande (cm = puntos) + 1punto por cada
ventana positiva.
 Score de Hemoperitoneo. Un score > 3 se
asocia con mayor riesgo de laparotomía. Un
score <3 es poco probable requiera cirugía.

1 punto 1 punto
10 cm = 10 puntos
Score de Hemoperitoneo: 12 puntos (10+1+1)
0,3 cm = 0,3 puntos

Score de Hemoperitoneo: 0,3 puntos

Cuantificación 2
Tiling y col.:
 Brecha anecoica (1 ventana) < 0,5cm : 250 cc
aprox.
 Brecha anecoica (1 ventanma) > 0,5 cm: 500 cc
aprox.
 Brecha anecoica 2 o 3 ventanas (independiente
de distancia): Mas de 1000 cc.

Cuantificación 3: Pericardio

Estudios n Sensibilidad(%) Especificidad(%) npv(%)
Ballard et al, 1999 102 28 99 85
Boulanger et al, 1996 400 81 97 96
Chiu et al, 1997 772 71 100 98
Coley et al, 2000 107 38 97 78
Hoffmann et al, 1992 291 89 97 93
Ingeman et al, 1996 97 75 96 92
Kern et al, 1997 518 73 98 98
Liu et al, 1993 55 92 95 84
McElveen et al, 1997 82 88 98 96
McKenney et al, 1996 996 88 99 98
Rozycki et al, 1993 470 79 96 95
Rozycki et al, 1995 365 90 100 98
Rozycki et al, 1998 1227 78 100 99
Shackford et al, 1999 234 69 98 92
Thomas et al, 1997 300 81 99 98
Tso et al, 1992 163 69 99 96
Wherret et al, 1996 69 85 90 93
Yeo et al, 1999 38 67 97 93
Total 6324 75 98 94
Shalim Rodriguez Giraldo - Medicina IntensivaAmerican

- HNERM - Insitute
ESAEL of Ultrasound of Medicine, 2007
Categoría US CT DPL
Rapidez ++ +
Portabilidad ++ +
Non-invasividad ++ ++
Facilidad de integrar al flujograma ++ +
Sensibilidad +
Especificidad + ++
Cuantificación + ++
Localización del la Injuria + ++
Evaluación de retroperitoneo ++
Evaluación de Pericardio ++ +
Facilidad de Interpretación + ++
Facilidad de repetición ++ +
Exposición a radiación ++ ++
Aceptación del paciente ++ +
Costos ++ +
American
Shalim Rodriguez Giraldo - Medicina Intensiva - HNERMInsitute
- ESAEL of Ultrasound of Medicine, 2007
FAST
ULTRASONIDO:
 VENTAJAS:  DESVENTAJAS
 Precisión  No determina la etiología
 Rápido exacta del liquido libre
 No invasivo intraperitoneal:
 Sangre?
 Repetible  Ascitis?
 Portátil  Es “operador-
 Repetible dependiente”
 No utiliza medio de  Problemas técnicos
contraste ni radiación  Obesidad
 Mas seguro en embarazo,  Aire subcutáneo
coagulopatía y cirugías  Gas intestinal
previas  No evalúa idóneamente el
Retroperitoneo
 Controversias sobre
FAST
 Nombre?
 Suficiente lo que
evalúa?
 Curva de aprendizaje?

EVALUACIÓN DE
ÓRGANOS
Practice tips: solid-organ injury
 22% of adults with intra-abdominal injury have no free fluid.
 37% of children with intra-abdominal injury have no free fluid. This means
relying on the presence of free fluid as a marker of intra-abdominal injury will
miss injuries.
 The ultrasound appearance of abdominal organ injury is highly variable and
changes with time after the injury.
 Sensitivity of comprehensive ultrasound examination (not just a FAST scan)
for individual solid-organ injury is moderate and specificity high.20
 The technical skill and knowledge needed to comprehensively assess the
abdomen with ultrasound is far greater than for FAST.
 Some studies suggest CT scan may be avoided in patients where there is a
clinical suspicion of abdominal injury (particularly useful in pregnant women
or children).
 When the patient is stable and does not require urgent surgical intervention.
 Comprehensive abdominal ultrasound with good-quality images is attained.
 Monitoring and serial examination/investigation are available (including
cardiotocography (CTG) for women in the later stages of pregnancy).
 The use of contrast agents in ultrasound significantly improves detection of
solid-organ injury and is an area still under investigation.
 Ultrasound to detect solid organ injury
 Whilst FAST is not designed to detect organ injury directly, more comprehensive ultrasound can
often detect organ injury. The appearance of organ injury is very variable. A hepatic laceration may
appear hypoechoic, isoechoic, echogenic or have varied echotexture. With time, the appearance of
an injury changes, often becoming hypoechoic and being more apparent; in the acute instance,
however, injury is often difficult to detect as a clot has an echotexture similar to that of the liver. In
addition to the varied appearance of the injury, the sonographer must be able to attain adequate
views throughout the organ being examined. This is frequently difficult, particularly with the
spleen, where the diaphragm, lung and gastric contents or bowel can make adequate windows
difficult to attain.
 As well as lacking sensitivity, comprehensive abdominal ultrasound is time consuming and requires
a great deal more experience. It is inappropriate to spend time defining individual organ injury in
the unstable patient or in the patient where CT scan can be arranged easily. Several studies have
suggested comprehensive ultrasound rather than just FAST examination in those patients in whom
CT scan would ideally be avoided – particularly pregnant women and children.
 This route of management should always be undertaken with the knowledge that ultrasound will
miss some injuries and other means need to be undertaken to ensure none of these are significant.
Serial examination for bowel injury, CTG for placental abruption, urinalysis and serial blood tests
for renal injury should be performed as clinically indicated.
 In the last few years, contrast-enhanced ultrasound imaging has been widely investigated,
particularly for evaluation of liver lesions. Ultrasound-specific contrast, which consists of
microbubbles that resonate when interrogated by ultrasound, highlights the vascular and
microvascular circulation. Ultrasound contrast agents now offer the possibility of accurately
recognising or excluding abdominal solid-organ injuries and assessing their location and size.
Traumatic solidorganShalim
injuries such
Rodriguez as lacerations
Giraldo or haematomas
- Medicina Intensiva are generally characterised by
- HNERM - ESAEL
TRAUMA HEPÁTICO

TRAUMA ESPLÉNICO

 Surgery of Trauma (AAST).
 LESION DESCRIPCION
 GRADO I
 HEMATOMA: SUBCAPSULAR <10% DE SUPERFICIE.
 LACERACION: RUPTURA CAPSULAR <1cm DE PROFUNDIDAD.
 GRADOII
 HEMATOMA: SUBCAPSULAR 10 AL 15% DE SUPERFICIE.
 HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO <5cm DE DIAMETRO.
 LACERACION DE 1 A 3cm DE PROFUNDIDAD.
 GRADO III
 HEMATOMA: SUBCAPSULAR, > 50% DE SUPERFICIE
 RUPTURA DE HEMATOMA CENTRAL O SUPERFICIAL.
 HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO > 5CM o EXPANSIVO.
 LACERACION > 3CM EN PROFUNDIDAD O COMPROMISO DE VASOS
TRABECULARES.
 GRADO IV
 LACERACION QUE INVOLUCRA VASOS SEGMENT. O HILIARES CON
DESVASCULARIZACION > 25%.
 GRADO V
 LACERACION: ESTALLIDO COMPLETO.
 VASCULAR : DESVASCULARIZACION TOTAL POR LESION HILIAR.

LESIÓN DIAFRAGMÁTICA

FAST en Trauma Abdominal
 Revisión Cochrane 2005:
 1037 pacientes.
 Disminuye los tiempos de llevar y definir el

paciente para la sala de operaciones.
 Disminución significativa de la necesidad de

Tomografías Innecesarias.
Anns Emer Med 2007.49;3, 364-366,
Conclusiones
• Importante conocer los límites .
• Cantidad mínima de líquido que se ve es
alrededor de los 150 ml.
• Mejora la sensibilidad en Trendelenburg y
repitiendo la exploración.
• Falsos positivos: grasa epicárdica, líquido en
Douglas, ascitis, orina...
• Falsos negativos: cantidad escasa, lesiones
parenquimatosas, intestinales, diafragmáticas,
retroperitoneales.
• FAST negativo no excluye lesión abdominal
quirúrgica.

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 El US fue usado por primera vez en la década de

 La Academia de Cirujanos Alemana exige la

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 Se busca aire libre en cavidad o subdiafragmatico:

 La evidencia de fracturas pélvicas, o lesiones de cuerpos

 Se requieren al menos 800 ml sangre para ser evidenciados

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 En el paciente inestable con U.

 European journal of trauma Num 2, 2004

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 Tiene sus limitaciones en detectar lesiones en

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Abdomen anterior Intestino delgado y colon(no transverso)

Tóraco-Abdominal Diafragma, hígado, bazo, esófago,

Flancos Retroperitoneo: Aorta, vena cava,

Pelvis Recto extraperitoneal, vejiga, uréteres,

Glútea Recto, órganos genitales externos

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Hay líquido libre / sangre en cavidad peritoneal?

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Corte Longitudinal Corte Transversal

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 Mc Kenney propusó el siguiente score.

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0,3 cm = 0,3 puntos

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 Disminuye los tiempos de llevar y definir el

 Disminución significativa de la necesidad de

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