RUPTURA CRÓNICA DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

Dra. Yiliam de la Cruz Fornaguera.

Especialista en I grado en Angiología y Cirugía Vascular.
 INTRODUCCIÓN

• El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una entidad clínica poco frecuente,

pero puede alcanzar tasas altas de mortalidad y morbilidad cuando se encuentra
asociada a síntomas, complicaciones locales o a distancia, o a ruptura; o en caso
de intervención, a complicaciones quirúrgicas.
• Se define como dilatación progresiva de la pared vascular de la aorta abdominal
con un diámetro de 3,0 cm o más en los planos anteroposterior o transversal, pero
también se considera aneurisma si su diámetro máximo es 50 % mayor que el
diámetro suprarrenal.
• Entre los aneurismas extracraneales, el de la aorta es el más frecuente, y
compromete su porción infrarrenal el 80 % de las veces.
• Los AAA pueden ser saculares o fusiformes, estos últimos son los más frecuentes.

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 INTRODUCCIÓN

• Los AAA afectan al 8% de los varones > 65 años.

• Los hombres son cuatro veces más propensos a desarrollar esta enfermedad que
las mujeres.
• El tabaco es el factor de riesgo más importante para su desarrollo.
• La aterosclerosis, antecedentes de enfermedades cardiacas o la hipertensión
arterial son también factores de alto riesgo.
• Generalmente son asintomáticos y se originan sobre un lecho vascular
ateromatoso.
• El pronóstico a largo plazo depende fundamentalmente del tamaño del aneurisma,
y, por tanto, de su probabilidad de ruptura.
• La mortalidad de la rotura del AAA es del 80%.

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 ANEURISMA AORTA ABDOMINAL ROTO CRÓNICO

La rotura crónica contenida es una

complicación rara (1,5-3%) de los AAA.

AARC se describió por primera vez en

1961.

Su mecanismo etiológico es incierto, y

no se ha demostrado relación con el
tamaño del AAA.

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 ANEURISMA AORTA ABDOMINAL ROTO CRÓNICO

La rotura crónica es una complicación muy poco frecuente del aneurisma de aorta
abdominal, cursa con una clínica insidiosa y sin repercusión hemodinámica, lo que
permite planificar el tratamiento quirúrgico.

Es pequeña fisura generalmente en la pared aórtica posterior que produce

una hemorragia menor contenida por varias estructuras que suelen ser la
columna vertebral o el músculo psoas.

Por la rareza de esta afección y la inespecificidad de la clínica es difícil el

diagnóstico siendo la mayoría de las veces casual.

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 ANEURISMA AORTA ABDOMINAL ROTO CRÓNICO

La mayoría de AARC no sobrepasa los 3 meses de vida.

Los AAARC también pueden presentarse como agudos.

 Del 8% al 10% de los AAAR pueden presentarse como AAARC.

Esta entidad no es tan infrecuente como se supone y en muchos casos no llega a ser
diagnosticada.

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 FISIOPATOLOGÍA

Cavidad
Abdominal

Rotura

Vísceras o vasos

“Sellada” o Espacio
“contenida” por retroperitoneal
la reacción tisular
circundante

Davidovic LB, Lotina SI, Cinara Is, et al. Chronic rupture of abdominal aortic aneurysms. Srp Arh Celok Lek. 1998; 126 (5-6): 177-82.
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 DIFERENCIAS ENTRE EL AAAR Y AARC

Masa pulsátil
Dolor abdominal AAAR
Shock

Síntomas difusos
Síntomas en relación
a estructuras vecinas
Hemodinamicamente AAARC
estable

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 CLÍNICA

Dolor lumbar crónico.

Deterioro general.

Anemia.

Fiebre.

Dolor abdominal difuso.

Pueden simular proceso séptico o

neoplásico .

Estabilidad hemodinámica.

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 ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS

1. Radiología simple de abdomen.

2. Ecografía.

3. Tomografía computarizada con contraste (Angio-TC).

4. Resonancia magnética con contraste ( Angio-RM).

5. Arteriografía convencional.

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RADIOLOGÍA SIMPLE
DE ABDOMEN
Puede mostrar una
calcificación arterial indicativa.

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 ECOGRAFÍA
Método accesible y no invasivo,
con una sensibilidad de 92-99%
y una especificidad del 100%28-
30, válido para la medición de
los diámetros y el trombo mural.
En la rotura se pueden
identificar signos como la
presencia de colecciones.
Es la exploración de elección
para el seguimiento.
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 ANGIO-TAC
Es el método de elección para
confirmar el diagnóstico.
Determina si es factible la reparación
endovascular de aneurisma aórtico
(EVAR).
Permite obtener las medidas
necesarias de la aorta para EVAR.
Las zonas de sellado, proximal y distal,
el cuello aórtico infrarrenal y los
accesos ilio-femorales han de ser
evaluados y medidos.

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 ANGIO-TAC

Signos radiológicos indirectos:

1. Discontinuidad de la placa de
calcio en la pared aórtica.
2. Ausencia de distinción de la
pared posterior de la aorta de
las estructuras adyacentes o la
íntima relación de la aorta con
la columna vertebral.
3. Desplazamiento renal anterior.
4. Ausencia de aparición de
material contrastado en el
hematoma.

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 ANGIO-RM
Presenta las mismas
propiedades que la angio-TC,
pero elimina el riesgo de
nefrotoxicidad y radiaciones
ionizantes.
Puede sobreestimar el grado
de estenosis en vasos
viscerales, no detecta las
calcificaciones y presenta
artefactos en portadores de
dispositivos de acero.
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ARTERIOGRAFÍA
CONVENCIONAL
Se realiza en la evaluación
preoperatoria de pacientes con
sospecha de lesiones ateroscleróticas
viscerales y periféricas.
Cuando sea necesario valorar los vasos
renales, o la arcada de Riolano en
pacientes con clínica de isquemia
intestinal o cirugía digestiva previa.
Debido a que sólo se obtiene
información de la opacificación de la
luz de los vasos, no es una técnica
valida para la toma de mediciones.

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 PRONÓSTICO

 En la historia natural de los AAA, el crecimiento determina la evolución hacia la

rotura.
El riesgo anual de rotura:
0,5-5% en AAA de 4-5 cm.
3-15% en AAA de 5-6 cm.
20-40% en AAA de 7-8 cm.
50% en los AAA > 8 cm.
 Otros factores relacionados con la rotura son la HTA,EPOC, el tabaquismo y la
historia familiar.
 Se ha descrito la influencia de la presión barométrica ambiental en la incidencia de
rotura.
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 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Metástasis óseas.
• Espondilitis.
• Discitis.
• Crisis renoureterales.
• Infecciones retroperitoneales.
• Neuropatía femoral.
• El mal de Pott.
• Enfermedad de Forestie

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 PERIOPERATORIO

• La detección de una rotura crónica contenida de AAA obliga a un tratamiento

urgente-preferente, ya que supone un riesgo vital evidente, permitiendo en estos
casos, dada la estabilidad del paciente, planear la estrategia quirúrgica y valorar
un tratamiento endovascular frente al quirúrgico.
• Es importante que, en estos pacientes, hasta que se corrija o controle el sangrado
de su aneurisma, se realice una reanimación hipotensiva o hemostática con una
presión arterial sistólica entre 70 mmHg y 90 mmHg, se debe evitar el uso de líquidos
endovenosos o vasopresores, y si se requiere reanimación intravenosa para lograr la
presión mencionada, se debe trasfundir hemoderivados.
• Aún algunos pacientes requieren uso de vasodilatadores para disminuir las
presiones a las metas deseadas pues su persistencia puede empeorar el sangrado.

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 HIPOTENSIÓN PERMISIVA

 El término hipotensión permisiva (hemostasia hipotensiva) se refiere a la restringir el

aporte agresivo de líquidos intravenosos en el periodo preoperatorio e
intraoperatorio (también durante el traslado) hasta lograr el control aórtico
proximal, siempre que el paciente se mantenga consciente, y con un objetivo de
presión arterial sistólica (PAS) diana entre 70 y 90 mmHg.
 Si la administración de volumen es inevitable, se recomienda aportar fluidos
cristaloides, así como plasma fresco y hematíes.
 La hipotensión permisiva posibilita la aparición de trombo y evita la aparición de
coagulopatía por dilución e hipotermia, con lo que se controla una exacerbación
del sangrado.
 Las limitaciones de la hemostasia hipotensiva derivan de la eventual hipoperfusión
a nivel cerebral, coronario y renal.
 El control del dolor es un componente importante de la hipotensión permisiva en
EVAR con anestesia local, ya que disminuye la actividad simpaticomimética.
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 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Cirugía abierta o cirugía endovascular:

Las guías europea y americana recomiendan para el tratamiento del aneurisma roto
la reparación endovascular (EVAR) sobre la cirugía abierta, siempre que
anatómicamente sea factible.
Admitiendo que el tratamiento endovascular es coste-efectivo en AAAr, el comité
establece no recomendar EVAR, incluso en casos anatómicamente favorables, por
dos razones:
1. La incertidumbre que genera la evidencia del estudio IMPROVE.
2. La disparidad en los resultados del REVAR por subgrupos.

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 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TIPOS DE CIRUGÍA
1. Cirugía abierta: la recuperación por completo de esta cirugía es elevada, pero esto
puede llevar al paciente hasta los 2 o 3 meses.
Algunos de los riesgos a tener en cuenta de esta cirugía son:
 Sangrado previo o posterior a la cirugía.
 Daño al intestino u otros órganos cercanos.
 Daño en un nervio que produce dolor o entumecimiento en la pierna.
 Pérdida de riego sanguíneo a una parte del intestino grueso.
 Pérdida de libido.
 Infección del injerto.
 Riego sanguíneo deficiente en las piernas, riñones u otros órganos.
 Lesión al uréter.
 Lesión a la médula espinal.
 Fallecimiento.

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 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

TIPOS DE CIRUGÍA
2. CIRUGÍA ENDOVASCULAR (EVAR):
Este tipo de intervención precisa una
vigilancia mediante chequeos del
paciente a través de tomografías,
con el fin de llevar un seguimiento
para comprobar que la localización
de la prótesis no haya variado y todo
sigue de forma correcta.

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 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

3. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA:
Implica una escasa intervención con
mínimos cortes en el abdomen,
introduciendo el injerto aórtico mediante
los instrumentos laparoscópicos.
No existen evidencias que indiquen que
esta vía sea más apropiada que las otros,
además presenta más inconvenientes en
su ejecución, no es el procedimiento de
elección para el tratamiento del AAA

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 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Tipo de anestesia:
Una vez en quirófano, el anestesista toma el control del proceso de hemostasia
hipotensiva, iniciado en el preoperatorio, en el servicio de urgencias o durante el
traslado.
Se recomienda transfundir preferiblemente sangre y hemoderivados, y se aconseja el
aporte de plasma y de hematíes en una proporción 1:1, evitando la politransfusión
masiva.
1. La anestesia general, imprescindible en la cirugía abierta de un AAAr, debido a la
vasoplejia de la inducción anestésica condiciona la necesidad de infundir
grandes volúmenes para alcanzar un equilibrio de líquidos y una presión arterial
adecuados.
2. La reparación endovascular de un AAAr (REVAR) permite, a diferencia de la
cirugía abierta, realizar el procedimiento con anestesia local, con o sin sedación
asociada.
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 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• El control del dolor por el anestesista es

clave: debe intentar minimizar la dosis
de mórficos para evitar los efectos
colaterales de disminución de la
consciencia.
• La anestesia local preserva el tono
simpático y evita el colapso circulatorio
propio de la inducción en la anestesia
general, aportando mayor estabilidad
hemodinámica; mantiene el tono
muscular de la pared abdominal, lo
que facilita el efecto taponamiento del
hematoma retroperitoneal.

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 POSTOPERATORIO

1. Profilaxis de ETEV (enfermedad tromboembólica venosa).

Se sugiere diferir la profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP) con heparina de
bajo peso molecular hasta que la hemostasia sea satisfactoria, generalmente a las
24-48 h de la cirugía.
La actitud más razonable es sopesar el riesgo de sangrado frente al de TVP de forma
individualizada
2. Síndrome de compresión abdominal.
Cuando la presión intraabdominal es > 20mmHg y se asocia a aparición de fallo
orgánico.
Es una complicación relativamente frecuente, pero infradiagnosticada.
Se indica, medir sistemáticamente la presión intraabdominal en todos los pacientes
intervenidos

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 TRATAMIENTO PALIATIVO

Se considera la desestimación de la cirugía cuando las probabilidades de

supervivencia de un paciente son muy bajas, con el fin de prevenir el sufrimiento
del paciente y de la familia.
Escala de Riesgo de Harborview: contempla variables preoperatorias
exclusivamente.
Tras una cirugía abierta, son predisponentes de fallecimiento:
 Edad > 76 años.
 Creatinina sérica > 2 g/dl.
 pH < 7’2.
 Presión arterial < 70 mmHg.

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 COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS

Tempranas comunes Tempranas infrecuentes Tardías

• Eventos cardiacos: • Colitis isquémica. • Infección del injerto.
IMA, IC, arritmias. • Eventos vasculares. • Fistula aórtica entérica.
• Insuficiencia • Eventos cerebrales. • Oclusión del injerto.
respiratoria: neumonía,
EPOC, atelectasia. • Eventos medulares. • Aneurismas de la
• Paraplejia o parapesia anastomosis.
• Insuficiencia renal.
• Hemorragia.
• Infección de la herida.
• TVP con o sin TEP.

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