ENFRENTAMIENTO AL PACIENTE CON HEMOPTISIS

DEFINICIÓN CAUSAS CLASIFICACION ANATÓMICA DE LAS CAUSAS

➔ Expectoración de sangre que se origina del Todas estas estructuras pueden sangrar y causar
tracto respiratorio inferior. hemoptisis: el parénquima, las vías respiratorias o
• La mayoría de los casos ➔ episodios vascular.
autolimitados. Parénquima • Absceso pulmonar / TBC *
• Puede ser severa o masiva (<5%) ➔ Definición Pulmonar • Neumonía
funcional + aceptada es aquella que produce • Micetoma (Aspergiloma) *
riesgo vital. • Contusión pulmonar
• Causa de muerte + frecuente en paciente con • Vasculitis (Wegener –
hemoptisis masiva ➔ asfixia debido al llene de Goodpasture)
sangre de las vías aéreas. • Neumonitis lúpica
- No es la hipovolemia o un shock Vías aéreas • Neoplasias (Ca pulmonar): lo más
hemorrágico. frecuente
• Importante diagnóstico diferencial con • Bronquitis (Ag- Cr): muchos
PSEUDOHEMOPTISIS ➔ HEMATEMESIS pacientes con bronquitis cuando
- Esto es importante porque muchas veces se tiene tos importante pueden tener
puede confundir con pacientes que tienen desgarros con un leve tinte
sangrados de otros orígenes. Por ejemplo, hemoptoico que no tiene mayor
pacientes que tienen una epistaxis posterior relevancia.
donde la cantidad de sangre puede caer de la vía • Bronquiectasias *
respiratoria y al toser se puede eliminar,
• Traumas / Cuerpos extraños
correspondería a una pseudohemoptisis
- También puede confundirse con hematemesis, Vascular • TEP: puede producir en un
que corresponde al sangrado provienen de las porcentaje bajo de pacientes
vías digestivas. • Malformación AV
• Aumento de Pº venosa (Estenosis
En cuanto a la hemoptisis masiva, la mayoría de las veces Mitral). Tos con desgarro
Este esquema resume las causas de hemoptisis, las asalmonado secundario a un
se origina en las arterias bronquiales, que son las que le
cuales son bastante variadas. Comprende algunos aumento de la presión de las venas
dan una irrigación nutricia a la vía respiratoria, y por lo
cuadros de vasculitis, cuadros infecciosos como la pulmonares
tanto, este tipo de sangrado masivo son las que son
tuberculosis, los aspergilomas, los traumatismos, • Ruptura por balón de catéter de AP
susceptibles de tratamiento con embolización, la cual la
embolia pulmonar, cáncer pulmonar y cuadros de
realizan radiólogos intervencionistas entrenados en el
neumonía complicada. Existen también causas Misceláneas • Endometriosis
tema.
menos frecuentes como un aneurisma aórtico, • Coagulopatías / Tto anticoagulante
síndrome de Goodpastures, endometriosis, uso de
Hay un porcentaje no menor de casos en los que no se
anticoagulantes o diátesis hemorrágica.
encuentra la causa, donde se habla de hemoptisis
idiopáticas. Son entre un 4-40%.
 SOSPECHA DIAGNÓSTICA ESTUDIO DE LA HEMOPTISIS

 Radiografía de tórax
- El estudio parte con esta radiografía, donde la mayoría
de las veces no da mucha información.
 Tomografía computarizada de tórax (TAC)
 AngioTAC
- Cuando se hospitaliza a un paciente con hemoptisis se
realiza inmediatamente un angioTAC que permite ver
el detalle de la vasculatura del pulmón y poder tomar
algunas decisiones
 Broncoscopía (Diagnóstica y Terapéutica)
- Se puede realizar en caso de que se requiera. Puede
tener un rol diagnostico y en personal entrenado
podría tener un rol terapéutico. Hay distintas técnicas
para producir ablación de los vasos sanguíneos,
métodos de congelamiento con argón plasma que
pueden además ser terapéutico
 Angiografía (Diagnóstica y Terapéutica)
- Lo último seria hacer estudios con angiografía
Frente a la sospecha diagnostica hay algunas cosas claves que hay que preguntarle a los pacientes en la diagnostica y que también puede tambien ser
historia. terapéutica
- Si el paciente usa anticoagulante
- Si se asocia con periodo menstrual en mujeres. Existe una hemoptisis catamenial que
producen hemoptisis por focos de endometriosis que pueden existir en el tórax.
- Si el paciente tiene síntomas sugerentes de IC, principalmente disnea de esfuerzo u
ortopnea
- Si hay fiebre o tos asociada
- Si el paciente tiene historia de algún tipo de cáncer
- Historia de enfermedades pulmonares crónicas, si ha tenido bronquiectasias o abscesos
pulmonares
- Si tiene algún riesgo de estar inmunosuprimido.
- Si existen otros síntomas como náuseas, vómitos o melena, para hacer el DD con
hematemesis.
- Si presenta dolor pleural, que podría indicar una embolia pulmonar
- Uso de tabaco en pacientes que pueden tener bronquitis crónica o cáncer de pulmón.
- Historia de viajes enfocado a algunas infecciones como tuberculosis o parásitosis
- Perdida de peso, que puede orientar a tuberculosis, cáncer pulmonar o VIH.
 Se observa una
imagen masiforme
cavitada.

Se observan
bronquiectasias
difusas.
Las bronquiectasias
Estas son claves de la radiografía de tórax que en ocasiones pueden dar información. al producir una
- Si el paciente tiene hemoptisis y tiene cardiomegalia o el pulmón congestivo, esto destrucción de la
claramente se orienta a una IC. pared bronquial
- Si hay lesiones cavitarias orienta a abscesos, tuberculosis o un carcinoma producen erosiones
necrotizado. de los vasos
- Si hay infiltrados alveolares difusos puede ser una IC, edema pulmonar, aspiración. sanguíneos que
- Si se observan opacidades lobares o segmentarias, pueden estar traduciendo una pueden ser causas de
neumonía o un TEP sangrado.
- Si se ven lesiones masiformes se sospecha de cáncer o algunas vasculitis.
Se puede tener tumores
En algunas ocasiones que pueden estar
los pacientes erosionando
requieren directamente ramas de
broncoscopia donde la arteria pulmonar,
se puede observar como se muestra en esta
lesiones imagen.
endobronquiales que
pueden ser la causa de
la hemoptisis.
En el TC se puede
evidenciar como hay una lesión endobronquial en la flecha blanca, la cual se puede ir a mirar
dirigidamente con broncoscopia.
 TRATAMIENTO DE LA HEMOPTISIS ALGORITMO
• Embolización endovascular de arterias bronquiales: En este algoritmo se
Cuando hay un paciente con hemoptisis masiva, lo más probable muestra que el primer
es que sea algún grado de destrucción de las arterias bronquiales, acercamiento frente a
por lo tanto, hacer angiografía y embolizar las arterias bronquiales una hemoptisis masiva
puede ser el tratamiento que solucione el problema. es la radiografía de
- Es un procedimiento mínimamente invasivo, que se hace en tórax. Si bien al
centros especializados hospitalizar al paciente
- Tratamiento de elección para casos de hemoptisis masiva o se hace
recurrente inmediatamente un
• Tratamiento quirúrgico en casos seleccionados: AngioTAC, si el paciente
- Ruptura iatrogénica de arteria pulmonar. tiene una condición que
- Trauma torácico. sea de manejo se hace
el manejo respectivo y
Angiografía y embolización si el paciente no
resuelve
espontáneamente la
hemoptisis muchas veces se llega a una broncoscopia.

En el caso de una
hemoptisis masiva el
paciente se estabiliza, se
hace un AngioTAC y se
decide si el paciente es
candidato a tratamiento
quirúrgico en el caso de
que se trate de un
Actualmente la angiografía con embolización en manos expertas puede
traumatismo torácico o
llegar a resolver el problema en un porcentaje no menor de pacientes con
una lesión iatrogénica de
hemoptisis masiva.
la arteria pulmonar.
En los otros casos lo que
hace principalmente es
una angiografía y una
embolización
endovascular de las
arterias bronquiales responsables del sangrado, esto siempre va a ser si es que el paciente
tiene un hallazgo en el AngioTAC.
Por otro lado, si el AngioTAC es negativo y es normal, probablemente el paciente va a tener
como primera causa una lesión endobronquial y ahí la broncoscopia es el método de
elección.
PREGUNTA EUNACOM

¿Cuál es la definición más aceptada para hemoptisis masiva? Generalmente son hemoptisis de 500ml hacia arriba, pero al producir
riesgo vital se define como masiva.
a) Hemoptisis > 200 ml de sangre al día.
b) Hemoptisis > 500 ml de sangre al día.
c) Hemoptisis > 1000 ml de sangre al día.
d) Hemoptisis que produce la muerte del paciente.
e) Hemoptisis que tiene potencial riesgo vital para el paciente