Hemoptisis: Delimitación Del Problema

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Hemoptisis
A.J. Chamorro
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA En la mayoría de ellos (90%), la hemorragia se produce en

la circulación sistémica: arterias bronquiales que surgen de
La hemoptisis se define como la expulsión de sangre por la la aorta torácica, ramas de las arterias axilares, subclavias o
boca, con frecuencia acompañada de tos, debida a un san- mamarias. En la estenosis mitral y otras enfermedades car-
grado subglótico, es decir, procedente del tracto respiratorio díacas, la hemorragia se origina en las venas bronquiales.
inferior. La definición incluye la expectoración hemoptoica y Cuando la hemorragia proviene de las arterias pulmonares, se
la hemoptisis masiva. Siempre hay que excluir que la sangre produce una inundación del espacio alveolar, con infiltra
proceda de la cavidad orofaríngea, de las fosas nasales o del dos pulmonares, hipoxemia, anemia y esputos con sangre. Las
tracto digestivo. causas concretas que pueden producir hemoptisis son
No siempre el sangrado respiratorio se exterioriza, hecho muchas y de muy diversa gravedad. El foco más común de
especialmente frecuente en el síndrome de hemorragia pul- sangrado es el árbol traqueobronquial, que puede sufrir una
monar difusa. Por último, la expectoración puede adoptar un inflamación (bronquitis aguda o crónica, bronquiectasias)
color rojizo sin contenido sanguíneo (seudohemoptisis), como o ser asiento de una neoplasia. El parénquima pulmonar
ocurre en la neumonía por determinadas cepas de Serratia spp., puede sangrar en una única localización (p. ej., neumonía,
que secretan un pigmento capaz de teñir de rojo el esputo. absceso pulmonar, tuberculosis) o bien de forma difusa
(p. ej., coagulopatía, proceso autoinmune). Los trastornos
potencialmente sangrantes que afectan los vasos pulmona-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (FIGS. 17.1-17.4) res son el tromboembolismo pulmonar y otros problemas
La importancia de la hemoptisis estriba no solo en que puede asociados a una elevación de las presiones venosa y capi-
ser un síntoma inicial de una enfermedad grave, sino que, ade- lar pulmonar (estenosis mitral, insuficiencia ventricular
más, por sí misma puede poner en peligro la vida del enfermo izquierda, etc.).
(hemoptisis amenazante). En general, se considera hemoptisis La frecuencia de los distintos procesos patológicos que
masiva la expulsión de 100-600 ml de sangre en 24 h. En este cursan con hemoptisis es difícil de precisar, pero en la mayoría
sentido, se estima que la hemoptisis puede comportar un riesgo de los trabajos realizados en nuestro medio los diagnósticos
vital cuando la sangre extravasada supera los 100 ml, volumen etiológicos más frecuentes son cáncer de pulmón (25-30% de
que podría producir asfixia al ocupar el espacio muerto ana- los casos), bronquitis crónica (20% de los casos), bronquiecta-
tómico, cuyo volumen es de 100-200 ml. sias, neumonía, absceso pulmonar y tuberculosis. En el 5-10%
El diagnóstico diferencial de la hemoptisis se apoyará en la de los casos no se llega a conocer la causa después de realizar
presencia y el tipo de manifestaciones asociadas (cardiológicas, todos los estudios, aunque con el uso generalizado de la TC el
respiratorias o sistémicas). La radiografía posteroanterior y porcentaje de hemoptisis idiopática ha disminuido. En estos
lateral de tórax es la prueba complementaria más útil en la casos, el pronóstico es bueno y la hemoptisis cede en los 6 me
evaluación diagnóstica inicial de la hemoptisis, aunque en ses siguientes a la evaluación.
ese momento puede ser normal hasta en el 50% de los casos.
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100 V Aparato respiratorio
Información complementaria útil para la toma de decisiones representada en la FIGURA 17.1

1. No es infrecuente la necesidad de realizar un diagnós- trados «parcheados» hasta consolidación difusa), mien-
tico diferencial con la hematemesis. Cuando la sangre tras que, en los fenómenos embólicos, las manifestacio-
se acompañe de tos, sea de color rojo brillante, tenga nes radiológicas suelen aparecer en días posteriores. La
un pH alcalino y se encuentre mezclada con esputo, rotura del árbol bronquial se observa en politraumatismos
pensaremos en la hemoptisis. Por el contrario, si aparece graves; se asocia con fracturas costales, neumotórax y
con el vómito o presenta restos alimentarios, tiene un neumomediastino, y el desplazamiento de la pared del
pH ácido y su color es oscuro, nos inclinaremos por la bronquio roto puede producir obstrucción bronquial y,
hemorragia digestiva. Por lo general, este diagnóstico consecuentemente, atelectasia.
diferencial no es difícil; sin embargo, en ocasiones se 4. Las causas más significativas de hemoptisis iatrogénica
requieren exploraciones complementarias para distinguir- son las siguientes: punción pulmonar, broncoscopia,
las. También es importante diferenciar la hemoptisis de la biopsia bronquial o transbronquial, implantación de un
sangre proveniente de las fosas nasales o de la faringe, catéter de Swan-Ganz, granuloma de sutura, restos de
que a veces puede aspirarse. Normalmente, la explora- material quirúrgico, crioablación de la venas pulmona-
ción física permitirá reconocer una lesión orofaríngea y, res en pacientes con fibrilación auricular, tratamiento
en ocasiones, será preciso un examen rinoscópico para anticoagulante (aunque en este caso suele existir una
descartar una lesión de la nasofaringe o de las fosas lesión predisponente para el sangrado), fibrinolítico o
nasales. inmunodepresor.
2. Las fístulas entre la aorta y la vía aérea (especialmente 5. Prácticamente cualquier patología infecciosa broncopul-
en el hemitórax izquierdo) con frecuencia se asocian con monar puede cursar con hemoptisis. Los tipos de infec-
aneurismas de la aorta torácica y tienen muy mal pronós- ción en los que la hemoptisis llega a ser un dato relevante
tico si no se diagnostican y se tratan quirúrgicamente. dentro del cuadro clínico son las neumonías bacterianas,
3. La hemoptisis suele deberse a una contusión pulmonar o especialmente las que tienden a la cavitación pulmonar:
a una dislaceración del parénquima pulmonar por fractura infección neumocócica, estafilocócica, por Pseudomonas
costal o herida abierta. Es preciso tener en cuenta otras aeruginosa o enterobacterias (en particular, Klebsiella
posibilidades, como la rotura bronquial y aquellas com- pneumoniae), tuberculosis pulmonar, absceso de pulmón,
plicaciones de los traumatismos torácicos –generalmente aspergiloma y neumonías secundarias (neumonías obs-
en enfermos politraumatizados– que pueden cursar con tructivas y las que aparecen en el seno de una anomalía
hemoptisis: tromboembolismo pulmonar, embolismo congénita o de un trastorno adquirido, como el quiste
graso o gaseoso, distrés respiratorio del adulto o absceso hidatídico). La aparición de la imagen radiológica puede
postraumático. La distinción radiológica entre contusión demorarse durante horas en el caso de la neumonía o
pulmonar, tromboembolismo y embolismo graso a veces del tromboembolismo pulmonar, y la radiografía de tórax
es difícil: en la contusión, la imagen radiológica se hace puede ser normal en la tuberculosis y en el tromboem-
evidente a las pocas horas del traumatismo (desde infil- bolismo.
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Fig. 17.1 Algoritmo para el diagnóstico diferencial de una hemoptisis.

1. Las causas más frecuentes de hemoptisis asociada a enfisema compensador en el pulmón afectado, patrón
manifestaciones pulmonares recurrentes (se trata gene- «en panal» (en casos avanzados). Sin embargo, el diag-
ralmente de neumonías de repetición) son las bron- nóstico definitivo de bronquiectasia requiere una TC.
quiectasias, la obstrucción parcial de la vía respiratoria 5. Se realizarán estas pruebas complementarias en pacien-
y algunos defectos congénitos (secuestro intralobular y tes con hemoptisis y radiografía de tórax normal, espe-
quiste broncogénico). cialmente si: a) son varones; b) tienen más de 40 años
2. Prácticamente todas las causas de patología respiratoria de edad; c) son fumadores de más de 40 paquetes/año,
crónica pueden manifestarse por hemoptisis. No obstan- y d) la hemoptisis dura más de 1 semana.
te, en un paciente con enfermedad respiratoria crónica 6. Atención: el cuadro clínico clásico de aspiración de un
deben considerarse otras enfermedades asociadas que cuerpo extraño (asfixia) puede haber pasado desapercibi-
por sí mismas son capaces de originar hemoptisis: cán- do y el cuerpo extraño se encontrará al realizar la broncos-
cer de pulmón, infección pulmonar, tromboembolismo copia.
pulmonar, aspergiloma (recuérdese que no solo asienta 7. El secuestro intralobular se localiza característicamente
en cavernas tuberculosas, sino también en bronquiecta- en el segmento posterior de los lóbulos inferiores (más
sias y bullas), broncolitiasis. Salvo en las bronquiectasias, a menudo en el pulmón izquierdo), próximo al diafrag-
donde la hemoptisis puede ser muy cuantiosa, en el res- ma. Se descubre en la edad adulta, cuando el segmento
to de los problemas respiratorios crónicos la hemorragia secuestrado se infecta, y su imagen radiológica es una
suele ser ligera o moderada; por tanto, una hemoptisis masa quística, generalmente de gran tamaño, con aire en
masiva en estos pacientes también se considerará un su interior. Por angiografía se demuestra que la irrigación
signo especialmente sospechoso de posible patología de la zona afectada es independiente del resto del pul-
sobreañadida (sobre todo, carcinoma de pulmón). Aten- món. El quiste broncogénico es otra anomalía del desa-
ción: es más juicioso realizar broncoscopias y gamma- rrollo que también se descubre al infectarse. Su imagen
grafías pulmonares en exceso que limitarse a justificar radiológica característica aparece tras la resolución del
la hemoptisis por una enfermedad pulmonar crónica cuadro neumónico, en forma de nódulo solitario, situado
preexistente. habitualmente en el tercio medio del pulmón.
3. La reactivación de una tuberculosis residual puede ser 8. La broncolitiasis es una complicación tardía de la tuber-
causa de hemoptisis. Además, cabe la posibilidad de culosis y de las infecciones por hongos. En Estados Uni-
que lesiones tuberculosas antiguas sean el asiento de dos, las enfermedades en las que con mayor frecuencia
un aspergiloma, de aneurismas de Rasmussen (anas- se desarrolla broncolitiasis son la histoplasmosis y la
tomosis entre la circulación pulmonar y la bronquial en la coccidiomicosis; en nuestro medio es la tuberculosis.
pared de la caverna), broncolitiasis o neoplasias de escara La hemoptisis se relaciona con la erosión producida por
(adenocarcinoma), causas todas ellas por sí mismas de el cálculo en su trayecto a través de la pared de la vía
hemoptisis. respiratoria, hasta llegar a la luz bronquial. El diagnóstico
4. La radiografía de tórax aporta algunos datos orientadores se establece observando la expectoración de partículas
de bronquiectasias: aumento de la trama broncovascular sólidas, como piedras o trozos de tiza, o bien al visualizar
con imágenes de agrupamiento bronquial y signos de el broncolito mediante broncoscopia. En la radiografía de
pérdida de volumen, imágenes quísticas con ocasionales tórax y en la TC se observan múltiples calcificaciones en
niveles hidroaéreos, atelectasia de un lóbulo, signos de el parénquima pulmonar o en los ganglios mediastínicos.
17 Hemoptisis 103
Fig. 17.2 Algoritmo para el diagnóstico diferencial de un paciente con hemoptisis y síndrome res-
piratorio recurrente o crónico.

1. Consideradas globalmente, las causas más frecuentes 6. En el contexto que nos ocupa, la presencia de bocio
de hemoptisis asociada a manifestaciones clínicas sis- es sospechosa de carcinoma tiroideo con metástasis
témicas son los carcinomas primitivos de pulmón con pulmonares, y la ginecomastia puede acompañar a una
síndrome paraneoplásico, las metástasis pulmonares, la neoplasia pulmonar, sobre todo al carcinoma de células
fibrosis quística, la amiloidosis y los síndromes renopul- grandes.
monares. 7. Se incluyen numerosos síndromes renopulmonares. A
2. La acantosis nigricans, la hipertricosis lanuginosa menudo, la expresión radiológica puede ser la de una
adquirida, el eritema gyratum repens y la tromboflebitis hemorragia pulmonar difusa (p. ej., en la enfermedad anti-
superficial migratoria son ejemplos clásicos de síndrome membrana basal glomerular [anteriormente denominada
paraneoplásico asociado a un tumor pulmonar (v. cap. 9). síndrome de Goodpasture]), que adopta un patrón alveo-
Las estrías cutáneas vinosas y el hirsutismo sugieren lar difuso difícilmente distinguible del edema pulmonar, o
una hiperproducción ectópica de ACTH por una neopla- bien se manifiesta en forma de infiltrados «parcheados»,
sia broncopulmonar. La coexistencia de hemoptisis y que característicamente son migratorios. Ante la sospe-
púrpura palpable es propia de las vasculitis sistémicas. cha de enfermedad autoinmune sistémica se recomienda
La púrpura trombocitopénica puede ser el primer dato un análisis rutinario de orina, incluyendo sedimento, y si
de una coagulación intravascular diseminada como sín- se detectan alteraciones, se debería solicitar, además,
drome paraneoplásico que acompaña a tumores mucino- el cociente proteinuria/creatinuria, proteinuria de 24 h
sos (adenocarcinoma). La presencia de telangiectasias y frotis de orina para valorar el porcentaje de hematíes
sugiere una enfermedad de Rendu-Osler. La induración dismórficos. En caso de afectación renal, puede tratarse
cutánea asociada con pápulas y púrpura orienta hacia una de un síndrome nefrítico agudo con fracaso renal agudo,
amiloidosis broncopulmonar como causa de hemoptisis. cuyo sustrato histológico más frecuente es una glomeru-
La aparición de aftas orales o genitales sugiere un sín- lonefritis rápidamente progresiva (p. ej., granulomatosis
drome de Behçet; en este contexto, el mecanismo de con poliangitis [anteriormente denominada granulomato-
la hemoptisis puede ser variado: trombosis pulmonares sis de Wegener], poliangitis microscópica, enfermedad
múltiples (por vasculitis local), rotura de microaneurismas antimembrana basal glomerular, lupus eritematoso sis-
o hemorragia pulmonar difusa. témico), o bien de un síndrome nefrótico, como ocurre,
3. Cuadros de encefalopatía, degeneración cerebelosa o por ejemplo, en la amiloidosis o en la glomerulonefritis
neuropatía pueden presentarse como síndromes para- membranosa. No hay que olvidar que la hemoptisis tam-
neoplásicos asociados a un tumor pulmonar. La presencia bién aparece en sujetos con insuficiencia renal aguda o
de hemoptisis y síndrome de Eaton-Lambert sugiere crónica que reciben una sobrecarga de líquidos, con la
especialmente un carcinoma microcítico de pulmón consiguiente insuficiencia cardíaca izquierda.
subyacente. 8. La coexistencia de hemoptisis, glomerulonefritis y anti-
4. La coexistencia de hemoptisis y síndrome de malabsor- cuerpos frente a la membrana basal glomerular define
ción intestinal sugiere dos posibilidades: fibrosis quís- la enfermedad antimembrana basal glomerular. El diag-
tica o hemosiderosis pulmonar idiopática asociada con nóstico se confirma por la biopsia renal, que demuestra
enfermedad celíaca. En presencia de hepatomegalia, hay depósitos lineales de inmunoglobulinas y complemento.
que plantearse como causa de la hemoptisis la posibilidad 9. La positividad de los anticuerpos anticitoplasma de neu-
de una neoplasia pulmonar con metástasis hepáticas o, trófilo (ANCA) caracteriza a varios síndromes renopul-
mucho más infrecuentemente, una amiloidosis primaria. monares. Si los ANCA son citoplasmáticos (c-ANCA), y
5. Las lesiones osteolíticas pueden corresponder a una más concretamente la antiproteinasa-3 (PR3-ANCA),
neoplasia ósea primaria (osteosarcoma) con metástasis el diagnóstico se inclina a favor de una granulomatosis
pulmonares, neoplasia pulmonar con metástasis ósea o con poliangitis. Si el patrón es perinuclear (p-ANCA) y, en
neoplasias de otro origen (coriocarcinoma o carcinoma de particular, antimieloperoxidasa (MPO-ANCA), el diagnós-
tiroides) con metástasis pulmonares y óseas. Atención: tico más probable será el de poliangitis microscópica. Los
aunque las metástasis pulmonares no suelen originar pacientes con granulomatosis eosinofílica con poliangitis
hemoptisis, las del sarcoma óseo y las del coriocarcinoma (anteriormente denominada síndrome de Churg-Strauss)
cursan con hemoptisis masiva. pueden presentar positividad a los c-ANCA o a los p-ANCA.
17 Hemoptisis 105
Fig. 17.3 Algoritmo para el diagnóstico diferencial de un paciente con hemoptisis y manifestaciones
clínicas sistémicas. c-ANCA, ANCA citoplasmáticos; MPO-ANCA, ANCA antimieloperoxidasa;
p-ANCA, ANCA perinucleares; PR3-ANCA, ANCA antiproteinasa-3.

1. La coincidencia temporal entre hemoptisis y menstrua- diagnóstico precoz de enfermedad antimembrana basal
ción sugiere una endometriosis con implantes pulmona- glomerular o bien de poliangitis microscópica, respecti-
res (hemoptisis catamenial). En una mujer que, además vamente, antes de que aparezcan lesiones renales.
de hemoptisis, tenga un antecedente de neumotórax 5. La gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión o la
o derrame pleural, hay que pensar en una linfangioleio- angio-TC ponen de manifiesto defectos de perfusión úni-
miomatosis. Las telangiectasias en la mucosa oral o en cos o múltiples correspondientes a infartos pulmonares
los pulpejos de los dedos son características de la enfer- no sospechados por la clínica.
medad de Rendu-Osler. En trabajadores que elaboran 6. Con rigor, solo estarían indicadas estas pruebas comple-
plásticos o manejan pinturas debe valorarse una posible mentarias si el paciente es mayor de 45 años y fumador,
inhalación de anhídrido trimelítico. o cuando la hemoptisis ha sido cuantiosa o ha durado más
2. La coexistencia de hemoptisis y anemia ferropénica de 1 semana. Sin embargo, en la actualidad se recomien-
sugiere un síndrome de hemorragia pulmonar difusa. dan en cualquier enfermo con hemoptisis cuya causa no
La presencia de anemia hemolítica orienta, por ejemplo, haya sido aclarada.
hacia una intoxicación por anhídrido trimelítico. Ante una 7. El lavado broncoalveolar y la biopsia transbronquial
anemia leucoeritroblástica se pensará en una invasión conducirán al diagnóstico de hemorragia pulmonar si
medular por un carcinoma broncopulmonar, y, si se cons- se demuestra la presencia de macrófagos cargados con
tata eosinofilia, habrá que descartar una posible hidati- hemosiderina. Se considera que la presencia en el líquido
dosis. Los estudios de la hemostasia pueden poner de del lavado broncoalveolar de más de un 20% de hemosi-
manifiesto una diátesis hemorrágica responsable de la derófagos es diagnóstica de hemosiderosis pulmonar.
hemoptisis. 8. La hemosiderosis pulmonar idiopática constituye un
3. Una hiponatremia puede ser el dato que ponga sobre la diagnóstico de exclusión, por lo que es obligado realizar
pista, por ejemplo, de un síndrome de secreción inade- previamente un ecocardiograma, con objeto de descartar
cuada de ADH (síndrome paraneoplásico en el carcinoma una estenosis mitral o un tumor auricular. La determi-
microcítico) o de una legionelosis. La hipocaliemia orien- nación de valores séricos de IgA es un dato útil, ya que
ta hacia una secreción ectópica de ACTH. Se valorará están elevados en el 50% de los casos de hemosiderosis
también la posibilidad de hipercalcemia como síndrome pulmonar idiopática genuina.
paraneoplásico, particularmente en el carcinoma epider- 9. La sospecha de hemoptisis facticia requerirá una valora-
moide. Aunque es una rareza, se han descrito casos de ción psiquiátrica. El 10-20% de los casos de hemoptisis
osteomalacia hipofosfatémica asociados a hemosiderosis quedan finalmente sin un diagnóstico preciso. En esta
pulmonar idiopática. situación deberá realizarse una vigilancia periódica, aun-
4. La presencia en el suero de anticuerpos antimembra- que los datos aportados por series amplias permiten
na basal glomerular o bien de MPO-ANCA permite un afirmar que su pronóstico es benigno.
17 Hemoptisis 107
Fig. 17.4 Algoritmo para el diagnóstico diferencial de hemoptisis en paciente oligosintomático.

ANA, anticuerpos antinucleares; ANCA, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo.
PERLAS DIAGNÓSTICAS BIBLIOGRAFÍA

1. En ausencia de lesiones radiológicas pulmonares eviden- Cordovilla R, Bollo E, Nuñez A, et al. Diagnóstico y tratamiento de
tes, un dato focalizador de interés es la falta de movilidad la hemoptisis. Arch Bronconeumol 2016;52:368-77.
del hemidiafragma correspondiente al pulmón sangrante. Gagnon S, Quigley N, Dutau H, et al. Approach to hemoptysis in
2. Aunque en principio cualquier causa de hemoptisis puede the modern era. Can Respir J 2017;2017:1565030.
producir hemorragias graves, estas son más frecuentes Olsen KM, Manouchehr-Pour S, Donnelly EF, et al. ACR
en neoplasias primitivas, bronquiectasias, tuberculosis o appropriateness criteria hemoptysis. J Am Coll Radiol
micetomas. 2020;17:S148-59.
3. La asociación de hemoptisis con epistaxis es característica
de la granulomatosis con poliangitis y de la enfermedad de
Rendu-Osler.
4. Se pensará en la posibilidad de un leiomioma ante un asma
con mala respuesta al tratamiento que curse con hemopti-
sis, sobre todo si las crisis de broncoespasmo se producen
con los cambios posturales.
5. La asociación de sinusitis, bronquiectasias e infertilidad
sugerirá una fibrosis quística o un síndrome del cilio inmó-
vil. En la fibrosis quística es típica la infección crónica del
árbol respiratorio por formas mucoides de P. aeruginosa.
6. El aislamiento de bacilos de Koch en un paciente con fuerte
sospecha de padecer cáncer de pulmón no debe detener
los estudios dirigidos a confirmar el diagnóstico de malig-
nidad.
7. En los casos de estenosis mitral ligera o en las formas
lentamente progresivas del anciano, la hemoptisis puede
ser su forma de presentación, coincidiendo principalmente
con el ejercicio, sin que la sintomatología clásica (disnea
paroxística nocturna o de esfuerzo) ocupe el primer plano
de la expresión clínica.
8. Los fumadores de cocaína (crack) pueden presentar
hemoptisis por hemorragia alveolar difusa.
9. El síndrome de Ehlers-Danlos (tipo IV o vascular) puede
cursar con hemoptisis.
10. Se ha descrito la aparición de hemoptisis con el tratamiento
para el cáncer de pulmón con bevacizumab.
11. En el caso de hemoptisis masiva, si el paciente sigue san-
grando y con las pruebas habituales no hemos identificado
la causa del sangrado, es preciso realizar una arteriografía
bronquial, con finalidad diagnóstica y también terapéutica.
12. El síndrome de Hughes-Stovin, variante de la enfermedad
de Behçet, consiste en la presencia de aneurismas pulmo-
nares o bronquiales múltiples. Clínicamente, se caracteriza
por tos, disnea, fiebre, dolor torácico y hemoptisis.

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DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA En la mayoría de ellos (90%), la hemorragia se produce en

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Fig. 17.1 Algoritmo para el diagnóstico diferencial de una hemoptisis.

Información complementaria útil para la toma de decisiones representada en la FIGURA 17.2

Información complementaria útil para la toma de decisiones representada en la FIGURA 17.3

Información complementaria útil para la toma de decisiones representada en la FIGURA 17.4

Fig. 17.4 Algoritmo para el diagnóstico diferencial de hemoptisis en paciente oligosintomático.

PERLAS DIAGNÓSTICAS BIBLIOGRAFÍA

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