Hemoptisis es la eliminación de sangre que proviene del aparato respiratorio específicamente de

las vías aéreas bajas. Se debe diferenciar de epistaxis, hemorragia digestiva o sangrado de la
lengua.

Conceptualmente hemoptisis significa que exista una lesión sangrante

 Tráquea
 Bronquios
 Parénquima pulmonar

Eliminación de esputo teñido de sangre hasta la hemorragia macroscópica procedente del tracto
respiratorio por debajo del nivel de la laringe

Hubo dificultades en la clasificación y en determinar sus cantidades, pero se maneja lo siguiente:

Clasificación

 Leve: 15 a 20 ml/ 24 horas

 Moderada: menos de 200 a 600 ml/ 24 horas.
 Masiva: más de 600 ml/ 24 horas (una taza)
o Más de 200 cc /hora o vez
o Aquella que puede dar anemia, hipotensión o asfixia (200cc puede asfixiar a una
persona, porque el volumen tidal es 500cc, volumen de ventilación alveolar 350cc
del cual 150cc está entre la tráquea y los bronquios)
o La hemoptisis no mata por anemia, mata por asfixia.

Etiología

La hemoptisis puede presentarse como síntoma inicial o complicación evolutiva en un gran

número de enfermedades respiratorias como embolia pulmonar, vasculitis, no es una enfermedad
en sí, sino un síntoma o signo.

La frecuencia depende de:

 Métodos de diagnostico
 Cuantía del sangrado
 Población estudiada

Causas más frecuentes en nuestro medio: Bronquiectasias – TBC - carcinoma broncogénico

Bronquiectasias y Bronquitis crónica son motivos frecuentes de expectoración hemoptoica. La

hemoptisis suele presentarse en medio de una infección respiratoria.

 Bronquitis Crónica: la hemoptisis es de poca cuantía, se presenta solo como esputo

hemoptoico (Moco con sangre)
 Bronquiectasias son de mayor magnitud, causas hemoptisis masivas y muerte
 TBC generalmente puede debutar con sangrados leves y en la etapa de secuelas puede dar
hemoptisis masivas
  Cáncer broncogénico suele debutar con esputo hemoptoico y rara vez con sangrados
importantes
o Carcinoma escamoso
o Células pequeñas
o 3-20% no se logra determinar la causa

Causas más frecuentes de hemoptisis (Se señalan con asterisco las más habituales dentro de cada grupo)

Trastornos traqueobronquiales

 Traqueobronquitis aguda*
 Bronquitis crónica.*
 Carcinoma broncogénico*  Más común en paciente mayor, en joven es la TBC.
 Bronquiectasias*
 Fibrosis quística*
 Adenoma bronquial.
 Traumatismo traqueobronquial.
 Aspiración de cuerpo extraño.
 Tumor mediastínico invasor.
 Metástasis endobronquiales.
 Fístula traqueoesofágica.
 Malformaciones arteriovenosas (telangiectasia bronquial).
 Fístula broncopleural.

Procesos Cardiovasculares

 Infarto pulmonar.*
 Estenosis mitral.*
 Fallo cardíaco congestivo: edema pulmonar.*
 Hipertensión pulmonar primaria o secundaria.
 Agenesia de la arteria pulmonar.
 Ausencia unilateral de arteria pulmonar.
 Enfermedad de la arteria coronaria.
 Aneurisma aórtico (asociado con fístula
 Aortobroncopulmonar) y de arteria bronquial.
 Estenosis de la arteria pulmonar.
 Fístula arteriovenosa pulmonar.
 Fístula traqueocarotídea.
 Regurgitación de la válvula mitral.
 Pseudoaneurisma ventricular.
 Edema pulmonar poscrítico.
 Cardiopatía congénita.
 Enfermedad de osler-weber-rendu.
 Síndrome de la vena cava superior.
 Embolia grasa.
Trastornos hematológicos

 Terapia anticoagulante.
 Hemofilia.
 Enfermedad de von willebrand.
 Leucemia.
 Trombocitopenia.
 Enfermedad linfoproliferativa.
 Coagulación intravascular diseminada.

Enfermedad pulmonar parenquimatosa localizada

 Neumonía bacteriana: klebsiella, neumococo, pseudomona, neumoníade friedländer.*

 Neumonía tuberculosa.
 Absceso de pulmón.
 Micetomas: aspergiloma
 (*Pacientes con VIH); mucormicosis, histoplasmosis.
 Infecciones parasitarias: abscesos amebianos, quiste hidatídico, estrongiloidiasis,
paragonimus westernmani
 Bronquiectasias.
 Contusión pulmonar.
 Carcinoma metastásico.
 Secuestro broncopulmonar.
 Granulomatosis de wegener.
 Neumonía lipoide.
 Endometriosis.

Enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa

 Lupus eritematoso sistémico.

 granulomatosis de wegener.
 Síndrome de goodpasture.
 Proteinosis pulmonar alveolar.
 Broncolitiasis.
 Sarcoidosis (generalmente avanzada, con lesiones quísticas o cavitadas).
 Amiloidosis.
 Histiocitosis.
 Síndrome de behçet.
 Esclerodermia.

Síndromes de hemorragia difusa pulmonar o alveolar.

 Artritis reumatoide.
 Endometriosis pulmonar.
 Pulmón urémico.
Procesos iatrógenos

 Terapia anticoagulante.
 Irradiación pulmonar.
 Hemorragia inducida por cateterismo de la arteria pulmonar.
 Biopsia transtorácica con aguja.
 Cateterismo de swan-ganz.
 Intubación endotraqueal.

Idiopática (15-18%)

Patogenia

 Mecanismos de sangrado: El pulmón tiene

una irrigación bronquial por la A.
Bronquial (Alta presión/Sangra más) y la
circulación pulmonar que viene de la A.
Pulmonar (Baja presión/No sangra tanto
como la bronquial)
o Alteración de la circulación
sistémica bronquial
o Alteraciones de la circulación
pulmonar
o Alteraciones de la permeabilidad
del capilar pulmonar
o Lesiones de los grandes vasos
pulmonares

Alteraciones de la circulación sistémica BRONQUIAL

 30% de las hemoptisis son de causa bronquial

 ARTERIAS BRONQUIALES:
o Nacen de la aorta descendente a la altura de 5-6 vd.
o Arteria BD es única en un 70%, La Arteria BI suele ser doble, 30% pueden nacer de un
tronco común
o Arteria bronquial acompaña a los bronquios hasta la periferia donde forman una red
de capilares
o Anastomosis del lecho bronquial y pulmonar: ejercen una función de válvula de
seguridad.
 Estas anastomosis son de dos tipos
o Anastomosis arteriolares precapilares
 Arteriolas bronquiales y pulmonares (m. liso)
 Adulto hay dos subtipos
 Proximales a nivel de los bronquios segmentarios
 Distales, a nivel más periférico cerca a la p. visceral
o Anastomosis veno-venosas postcapilares:
  Entre las venas bronquiales y pulmonares periféricos
 Estos sistemas de anastomosis vasculares broncopulmonares tienen poca relevancia en sanos,
pero en casos inflamatorios y neoplasias la hipervascularidad bronquial juega un papel
importante en la patogenia de hemoptisis
 Broncopatias crónicas es la inflamación difusa de la mucosa bronquial (dilatación de capilares)
la principal causa de expectoración hemoptoica.
 Bronquiectasias hay hipertrofia de las anastomosis broncopulmonares precapilares, los vasos
peribronquiales adoptan aspecto pseudovaricoso
 Procesos inflamatorios crónicos, hay incremento de la permeabilidad de las conexiones
arteriales bronquiales

Tuberculosis

 Arteritis obliterante (mecanismo de daño)

o Focos granulomatosos y en la periferia de cavidades se desarrolla una red vascular
sistémica importante
o Lesiones cavitadas y fibrocaseosas, la Hipervascularización bronquial es constante,
se dan anastomosis que tratan de restablecer la isquemia de las arterias
pulmonares trombosadas.
o Se producen esputos hemoptoicos o hemoptisis leve

Hemoptisis:

 Ruptura de algún punto de la extensa red vascular perilesional.

 Erosión intracavitaria de un aneurisma de Rassmusen (Sangra mucho).
 Alguna rama de la arteria bronquial

Tumores

 Crecimiento del Cáncer: Está asegurado por neoformación vascular peritumoral a

expensas circulación sistémica
 Tumor invade o da estenosis de las arteriolas pulmonares y se favorece la apertura de las
anastomosis precapilares (esputo hemoptoico)
 Etapas avanzadas puede haber sangrado masivo secundario a necrosis o invasión de
alguna rama arterial
 Metástasis pulmonares al estar irrigadas
por circulación pulmonar rara vez dan
hemoptisis
 Adenoma bronquial tiene una
importante vascularización sistémica es
por ello que da hemoptisis y a la biopsia
sangran con facilidad. Pueden tener una
irrigación bronquial, por ello hay una
discusión si se hace una biopsia con un
broncoscopio flexible o rígido (solo hacer
si se tiene experiencia).
  Secuestro pulmonar: Irrigación anómala de una
determinada zona a expensas de arterias procedentes de
la aorta o de sus ramas puede sangrar en forma
recidivante

Alteraciones Circulación PULMONAR

 Menos frecuentes que las anteriores

 Angeítis necrotizante – vasculitis
o Hemorragia:
 Necrosis de la pared de los vasos
 Aumento de la permeabilidad vascular
 Fístulas arterio-venosas pulmonares dan lesiones de tipo de sacos aneurismáticos de
paredes finas que sangran con facilidad
 Estenosis mitral:
o Fases iniciales hay aumento de PCP causa hemoptisis masiva
o Más de tres años
 Engrosamiento de la pared de los vasos pulmonares
 Dilatación de las anastomosis venosas broncopulmonares postcapilares lo
que compensa el aumento del flujo pulmonar

Alteraciones de la permeabilidad del capilar pulmonar

 Aumento de la presión venas pulmonares: ICC

 Alteración de la permeabilidad por lesión de la pared alveolar secundarias a lesión por
anticuerpos
o Goodpasture
o HDA: poco hemoptisis y anemia
 Hemoptisis infarto pulmonar:
o Mecanismo no aclarado
o Más aceptado aumento de la permeabilidad pulmonar, distal a la oclusión, producido
por anoxia y aumento brusco de la presión vascular a través del sistema de
comunicantes bronquiales, lo que da edema y sangrado intralveolar

Lesiones de grandes vasos pulmonares

 Poco frecuente pero causa hemoptisis severas

 Complicaciones de aneurisma de la aorta y de la arteria pulmonar, estos pueden protuir
en la tráquea y bronquios principales
 Otra causa Hemoptisis masiva es la invasión tumoral de un gran vaso
 Lesiones traumáticas por heridas penetrantes o secundarias a maniobras exploratorias
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 En consecuencia, hay que valorar cuidadosamente que la sangre emitida no proceda en

realidad de una :
o Gingivorragia
o Sangrado nasofaríngeo posterior
o Orofaríngeo
o Esofagogástrico

Aspectos diferenciales de la hemoptisis y la hematemesis

Hemoptisis

 Sangre roja que se expulsa con tos, sin náuseas ni vómito.

 Sangre roja y espumosa.
 Reacción alcalina.
 La sangre puede teñir el esputo durante varios días.
 Sangre mezclada con macrófagos y neutrófilos.
 Antecedentes de enfermedad respiratoria.
 Cola de la hemoptisis.
 No melenas.
 Anemia inhabitual.
 Posible asfixia.

HEMATEMESIS

 Sangre roja que se expulsa con náuseas y vómito.

 Sangre roja negruzca, no espumosa. Posos de café.
 Reacción ácida.
 La sangre no tiñe el esputo.
 Sangre mezclada con restos de alimentos.
 Antecedentes de enfermedad gástrica o hepática, o de etilismo.
 Ausencia de cola de hemoptisis.
 Presencia de melenas.
 Frecuente anemia.
 Asfixia infrecuente.

Métodos de diagnóstico

 Historia clínica
 Examen físico
o Estimar las zonas de sangrado
 Radiografía de tórax
o Permite valorar patrones radiológicos y esta a su vez relacionar con la etiología y
localización
 o Las atelectasias segmentarias o imágenes alveolares pueden ser por sangre
aspirada.
o Patrón es bilateral queda la duda
o 20 – 40% de casos la Rx. puede ser normal

Algunos patrones radiológicos en pacientes con hemoptisis, y sus po sibles causas

Infiltrado alveolar bilateral y difuso por edema alveolar

 Insuficiencia cardiaca congestiva (edema cardiogénico).

 Aspiración masiva (edema no cardiogénico).
 Inhalación de gases tóxicos (edema no cardiogénico).

Infiltrado intersticial difuso

 Daño pulmonar difuso.

 Histiocitosis x.

Infiltrado alveolar de distribución parcheada o no segmentaria

 Hemosiderosis pulmonar.
 Síndrome de goodpasture.
 Hemopatía con alteraciones de la coagulación.

Infiltrado pleural

 Tromboembolia pulmonar.

Infiltrado localizado en un lóbulo o segmento

 Neumonitis.
 Carcinoma de células alveolares.*
 Tromboembolia pulmonar.
 Carcinoma broncogénico con neumonía posobstructiva.

Masas y lesiones nodulares

 Neoplasia.*
 Émbolos sépticos.
 Enfermedad granulomatosa (wegener)

Adenopatías hiliares y masas mediastínicas

 Neoplasia*

Lesiones cavitadas

 Con nivel hidroaéreo: absceso de pulmón (puede ser secundario a un carcinoma

parcialmente obstructivo o a una aspiración).
 Cavidad con aire de bordes desflecados: carcinoma necrótico.*
  Cavidad de pared delgada con nivel hidroaéreo: sangre en bulla.

Por todo ello el examen físico y la radiografía de tórax en un 50 – 60 % aportan información poco
valorable o errónea en los pacientes con hemoptisis

 Etiología
 Localización

Radiografías que nos pueden hacer pensar en una embolia pulmonar

 No menciona esto, pero igual lo pongo.

La TAC y la BFC permite resolver en gran parte estos problemas, aunque la prioridad e indicaciones
todavía es controversial
Broncofibroscopia (BFC)

Esta siempre indicada:

 Controversia si se practica precoz (24 horas), el doc dice que siempre la hace precoz
porque si la dejas luego se forman coágulos difíciles extraer esto solo lo hacer porque
tiene las herramientas y la experiencia.

BFC precoz, ventajas:

 De visualizar un bronquio que sangra es muy útil cuando la Rx. de tórax es normal o
lesiones bilaterales
 Detecta lesiones endobronquiales
 Permite hacer maniobras terapeúticas

En contra de la BFC precoz

 Hemoptisis masivas o Rx. de tórax normal no aclara el diagnóstico en un 25-40%

  Enfermo tiene solo esputo hemoptoico y una lesión definida no suele ser necesaria tanta
premura

Métodos de diagnóstico TAC – TACAR

Utilidad diagnosticas lesiones no visibles en la Rx de tórax:

 Bronquiectasias
 Carcinomas bronquiales incipientes

Contraste EV: Permite identificar fístulas arteriovenosas pulmonares y los aneurismas torácicos

Radiólogos publican cierta prioridad ante la BFC. debate estéril porque al final ambas son
complementarias

 TAC: utilidad diagnóstica de las causas de hemoptisis

 BFC: utilidad manejo urgente de la hemoptisis masiva.

En la Hemoptisis masiva la manipulación y transporte para técnicas radiológicas está

contraindicado por riesgo de nuevo sangrado.

La Radiografía de tórax y la BFC da información esencial para el diagnóstico y manejo inicial de la

hemoptisis en un 94% de los pacientes.

Tratamiento hemoptisis

Estrategia depende de

 Cuantía de las perdidas

 De la enfermedad de base
 Muy importantes para el pronostico

Mortalidad

 Asociada a sangrados superiores a 1000cc/24 horas con neoplasia: 80%

 Hemoptisis más de 300 cc/24 horas no asociada a neoplasia: 9 – 38%
 Menor cantidad, bronquiectasias infecciones: menos del 1%

Medidas generales de tratamiento

 Evitar la aspiración, favorecer formación coágulo y cese de la hemorragia.

TRATAMIENTO POSTURAL

 Decúbito lateral sobre lada afecto

 Si no se sabe el lado afecto, en trendelemburg con cabeza hacia abajo
 Reposo absoluto hasta después de 24 horas de cese del sangrado activo
 Transfusión depende del Hto. Generalmente no es necesario (Hb. menos de 7 gr%)
 Administración de oxígeno suplementario si hay repercusión en la gasometría arterial.
  Intubación traqueal y monitorización del paciente puede ser necesaria en un 80% de las H.
Masivas para garantizar permeabilidad vía aérea.
 Se puede usar tubos de doble lumen taponando el bronquio principal del lado afecto y
ventilando un solo pulmón.

Tratamiento médico

SEDAR LA TOS: fosfato de codeína 30 mg c/ 6 a 8 horas. La tos debe ser tratada rápidamente
porque esta aumenta mucho la presión en las vías aéreas por lo que puede continuar o aumentar
el sangrado.

 Se debe corregir la alteración de la coagulación si se detecta (INR prolongado)

 Ningún fármaco homeostático ha sido probado su utilidad
 Los que teóricamente pueden ser útiles serían los inhibidores de la lisis del coágulo por
acción antifibrinolisina: ACIDO AMINOCAPROICO ( 4 gr EV u oral c/6 horas).

Vasopresina EV (0.2 U/min) ha sido reportada en hemoptisis fatales con resultados contradictorios

Tratamiento endobronquial

 BFC: útil para localizar sitio del sangrado, toma

de muestras citológicas y bacteriológicas, nos
permite aplicar técnicas para el control de la
hemorragia
 Sangrado de poca cuantía o secundarios a
biopsia
o Taponamiento bronquial (técnica de
Zavala, taponar y aspiración continua
por 5 minutos)
o Lavado con suero salina helado
o Aplicación tópica de adrenalina
o Aplicación tópica de ácido tranexamico
o Soluciones de fibrinogeno TROMBINA
(90%)
 Cuando se visualiza el sangrado y se ve que es
activo y persistente se puede taponar con
SONDA-BALÓN DE FOGARTY
 Introduce a través del canal del BFC (2.6 mm)
 Se situada el balón distal hinchable en el bronquio
afecto y se mantiene por 24 a 48 horas
 Es difícil colocar en el OLS
 FOTOCOAGULACIÓN LASER: lesiones bronquiales
visibles y HM (tumores)

Catéter fogarty
Arteriografía bonquial y embolización

 Primera embolización 1973 Remy

 Última década ha sido muy usada para HM como alternativa a la cirugía
 Localizar lesión sangrante: Rx. BFC. TAC
 Se usa en caso de que la Bronquiectasia es bilateral e imposible de operar
 Arteriografía identifica los vasos bronquiales que irrigan la zona afecta y sus alteraciones
o Hipervascularización
o Hipertrofia
o Anomalías vasculares
o Extravasación, etc
 Luego se hace embolización
o Gelatina
o Esponja de fibrina
o Alcohol de polivinil
 El cese de la hemorragia a corto plazo es de 75 a 90%
 10-20% de recidivas tardías en el primer año por proliferación de arterias colaterales
 Complicaciones 5%: mielitis transversa

Arterias bronquiales patológicas en LII.

Son vasos malformados.

Es el mismo caso del a foto anterior pero

después de la embolización, ya no se ven
las arterias malformadas

Control del caso anterior

 Arterias bronquiales derechas
patológicas

Después de la embolización ya no se
ven

Tratamiento quirúrgico

Tiene dos vertientes

 Abordaje quirúrgico de la lesión causante de la hemoptisis, que no necesariamente es

inmediato o urgente si tiende a disminuir.
 Tratamiento quirúrgico de la hemoptisis perse cuando la hemorragia es incontenible o RV,
esta es cada vez menos necesaria si se cumple todas las medidas anteriores

Indicaciones absolutas

 Lesiones vasculares
o Heridas penetrantes torácicas
o Fisura de un aneurisma de aorta
o Malformaciones arteriovenosas

Otras indicaciones

 HM con localización precisa de la zona sangrante sin contraindicación quirúrgica y fracaso de

medidas previas.
Contraindicaciones

 Cáncer pulmonar irresecable, en estos casos se le pone un tubo, se ocluye un pulmón mientras
que el otro se ventila y luego de unos días se extuba para valorar el sangrado del paciente.
 Compromiso funcional grave y no localización del sitio de sangrado

Segmentectomía, lobectomía, ligadura de todas las ramas bronquiales del segmento pulmonar
identificadas en el hilio pulmonar

Comentarios finales del doc:

 Hemoptisis es el sangrado que viene de las vías respiratorias.

 Se debe diferenciar de gingivorragia, várices de la lengua, epixtaxis y hematemesis (pH
importante)
 La cuantificación es importante: Leve, moderado, severo y masiva (Más 250cc por vez)
 En cuanto la patogenia las lesiones que derivan de la arteria bronquial son las que más
sangran.
 Las imágenes radiográficas ayudan cuando son localizadas, pero hay que diferenciar de
neumonías, infecciones, cáncer, etc. Cuando las lesiones son bilaterales suelen ser por
enfermedades sistémicas. Si van con corazón grande es por IC. Encontrar Infiltrado
pulmonar quiere decir que es enfermedad pulmonar difusa. Si se acompaña de infiltrado
pulmonar heterogéneo puede ser vasculitis. Siempre tener en cuenta el cáncer en lesiones
localizadas.
 La broncoscopía ayuda mucho, la precoz especialmente porque permite identificar zonas
de sangrado, identificar causas, tomar muestras y la hemostasia para controlar el
sangrado. Usar técnica de Zavala que consiste en lavar el bronquio y comprimirlo, luego
echar sustancias vasoactivas, sino calma se usa un tapón, si no calma se hace una
embolización, si hay indicación quirúrgica se opera, si no medidas paliativas.