ASMA BRONQUIAL EN PEDIATRIA

COMPONENTES ESENCIALES EN EL MANEJO DE ASMA BRONQUIAL

Evaluacin y Monitoreo Identificacin y control de factores contribuyentes a la severidad del asma. Farmacoterapia Educacin (Parientes o personas a cargo de paciente)

Definicin de Asma

Asma es un trastorno crnico inflamatorio de la va area en el cual muchas clulas y elementos celulares juegan un rol La inflamacin crnica causa un aumento asociado en la hiper-reactividad de la va area que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, hiper-resonancia y tos, particularmente en la noche o temprano en la maana. Estos episodios usualmente se asocian con obstruccin difusa pero variable del flujo areo que con frecuencia es reversible espontneamente o con tratamiento

Mecanismos Subyacentes en la Definicin de Asma

Husped
Factores de Riesgo (para desarrollo de asma)

Ambiente

INFLAMACION
Hiper-reactividad de la
Va Area Factores de Riesgo (para exacerbaciones)

Obstruccin al flujo

Sntomas

Eventos fisiopatolgicos

1. 2. 3.

Desbalance en el control neuronal (Simptico vrs Parasimptico) Tres eventos especficos: Edema de la mucosa (por inflamacin) Aumento de secreciones Broncoconstriccin (msculo liso bronquial)

Epidemiologa del Asma

Asma es una de las enfermedades crnicas ms comunes en todo el mundo

Prevalencia en aumento en muchos pases, especialmente en nios Gran causa de ausentismo escolar / laboral Un aumento global en la severidad del asma incrementa el nmero de pacientes en riesgo de muerte

Worldwide Variation in Prevalence of Asthma Symptoms

International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC)
Lancet 1998;351:1225 Prevalencia actual para Costa Rica: 32 % , en menores de 17 a.

Diagnstico de Asma

Historia y patrn de los sntomas

Examen Fsico
Mediciones de funcin pulmonar Medicin de estado alrgico (tests) para identificar factores de riesgo

Historia Clnica

Semiologa: Disnea, tos, sibilancias, fatiga, cianosis, dolor torccico, etc. Patrn de Sntomas: Espordicos, frecuentes, perennes, diurnos o nocturnos Facts. precipitantes o que agravan el cuadro: Fro, ejercicio, etc. Caractersticas de un ataque tpico. Desarrollo de la enfermedad Impacto de la enfermedad (ausentismo escolar o laboral) Tratamiento que recibe Antec. familiares

Examen Fsico

Signos Vitales: Peso, Talla, Temperatura, Pulso paradjico. Apariencia: Sano, Enfermo, Palidez, Cianosis, Estigmas de atopia, conjuntivitis, etc. O.R.L.: Hipertrofia de cornetes, presencia de plipos nasales, rinitis, aspecto de los tmpanos, lengua geogrfica, descarga post-nasal, adenopatas cervicales. Trax: Simtrico, retracciones, prolongacin de fase espiratoria, sibilancias, crpitos u otros ruidos (vgr. Soplos) Abdomen: Pseudohepatoesplenomegalia Extremidades: Hipocratismo digital.

Trazos tpicos de espirometra (FEV1)

Volumen

FEV1

Sujeto Normal

Asmtico, (post broncodilatador)

Asmtico (pre - broncodilatador)

2 3 4 Tiempo (seg.)

Nota: Cada curva de FEV1 representa la ms alta de tres mediciones repetidas.

Monitoreo de Funcin Pulmonar: Espirometra

La espirometra se recomienda:

En la evaluacin inicial Despus de estabilizados los sntomas con el tratamiento Al menos cada 1 2 aos (o ms frec. P.R.N.)

EVALUACION Y MONITOREO

Establecer el Diagnstico de Asma.

En nios > 5 a. y adultos: H.C. y E.F. que en que se documenta patrn episdico de sntomas respiratorios y espirometra que indica obstruccin de vas resp. parcialmente reversible (incremento > 12 % o al menos 200 ml despus de broncodilatador de accin corta o de un ciclo corto de esteroides orales )

Establecer el Diagnstico de Asma. cont

Para infantes y nios < 5 a. los pasos diagnsticos son los mismos, excepto por la espirometra. Deben tratarse como sospechosos de asma los nios con sntomas, una vez que se han excluido otros diagnsticos La H.C. y E.F. deben ampliarse para buscar factores asoc. con el desarrollo de asma crnica persistente : 3 episodios de sibilancias en el ltimo ao que duren > 1 dia y afecten el sueo y AHF de asma o dermatitis atpica; o dos de los siguientes: Rinitis, sibilancias (sin IVRS) o eosinofilia perifrica.

Diagnstico diferencial de sibilancias

1.

Obstruccin aguda: Bronquiolitis aguda, Bronquitis por

inhalacin, cuerpos extraos, Infeccin por Mycoplasma pneumoniae, etc.

2.

Lesiones recurrentes o persistentes:

Asma Bronquial, Laringo, trqueo o broncomalasia, Bronquiolitis obliterante, cardiopatas congnitas, Anillos vasculares, Fibrosis Qustica del Pncreas, R.G.E., Alergia a la leche de vaca, cuerpos extraos en V. A., etc.

3.

Otras causas: Tuberculosis pulmonar, Masas mediastinales,

Sndr. de disquinesia ciliar, Hemosiderosis Pulmonar

Factores de Riesgo para Asma

Factores del Husped: predisponen individuos a, o los protegen de, desarrollar asma Factores ambientales: influyen susceptibilidad a desarrollar asma en personas predispuestas, precipitan las exacerbaciones, y / o causan persistencia de los sntomas

Factores de Riesgo que llevan a Desarrollo de Asma

Factores del Husped Factores Ambientales

Predisposicin Gentica Atopia Hiper-reactividad de la Va Area Gnero Etnicidad / Raza

Alergenos Internos (vivienda) Alergenos Externos Sensibilizantes ocupacionales Fumado Contaminacin del aire Infecciones respiratorias Infecciones parasitarias Factores socioeconmicos Tamao familiar Obesidad Frmacos

Factores que Exacerban el Asma

Alergenos Contaminantes ambientales

Infecciones respiratorias
Ejercicio e hiperventilacin Cambios climticos Mascotas Alimentos, aditivos, drogas

Clasificacin de Asma GINA 2006

Caracterstica Sntomas diurnos Limitacin de la actividad Sntomas nocturnos Necesidad de frmacos de rescate Funcin pulmonar (PFE o VEF1)

Controlada (todos los siguientes) Ninguna o 2 veces semana Ninguna Ninguna Ninguna o 2 veces por semana Normal

Parcialmente controlada Ms de dos veces por semana Cualquier sntoma Cualquier sntoma Ms de dos veces por semana Menor de 80% del predecible o del mejor personal (si se conoce) Una o mas por ao

Sin control

Tres o mas de las caractersticas del nivel parcialmente controlado.

Exacerbaciones

Ninguna

Una en cualquier semana

Clasificacin de Severidad
Hallazgos Clnicos antes del Tratamiento
Sntomas Diurnos PASO 4 Persistente Severa PASO 3 ContinuosActivida d fsica limitada Diarios Crisis afectan activ. Sntomas Nocturnos FEV1 o PEF 60% predicho

Frecuentes

Variabilidad > 30% 60 - 80% predicho

> 1 vez por sem

Persistente Moderada PASO 2

Persistente leve PASO 1 Intermitente

Variabilidad > 30%

80% predicho

> 2 veces por sem. pero < 1 por da

< 1 vez por sem. Asintomtico y PEF normal entre crisis

> 2 veces por mes

Variabilidad 20 30% 80% predicho

2 veces por mes

Variabilidad < 20%

La presencia de un hallazgo de severidad es suficiente para colocar al paciente en esa categora.

Terapia Farmacolgica
Medicamentos controladores:
Glucocorticosteroides inhalados Glucocorticosteroides sistmicos Cromoglicato Metilxantinas 2-agonistas inhal. de accin larga 2-agonistas orales de accin larga Modificadores de leucotrienos

Medicamentos recomendados para asma Paso 1: Ni@s

Severidad

Medicamentos controladores diarios

Otras Opciones (en orden de costos)

Paso 1 : Intermitente

Ninguno

Ninguno

Medicamentos para crisis: Agonistas -2 inhalados de accin rpida P.R.N., no ms de 3-4 veces por da y esteroides orales P.R.N. Una vez alcanzado el control y mantenido por lo menos 3 meses, se debe tratar de reducir gradualmente la terapia.

Medicamentos recomendados para asma Paso 2: Ni@s

Severidad
Paso 2: Persistente Leve

Controladores Diarios

Otras Opciones (en orden de costos)

Glucocorticoides inhalados a dosis bajas (prefer.)

Teofilina de accin prol. Cromoglicato, o Modificadores de leucotrienos

Para crisis: 2- agonistas inhalados de accin rpida P.R.N., no ms de 3-4 veces por da. Tratar de reducir gradualmente la terapia una vez que se alcanza el control y se mantiene por lo menos 3 meses.

Medicamentos recomendados para asma Paso 3: Ni@s

Severidad Paso 3:

Controladores Diarios

Otras Opciones (en orden de costos) Glucocorticosteroide inhalado (dosis bajas a moderadas) ms teofilina de accin prolongada, o Glucocorticosteroide inhal. en dosis moderadas ( < 5 aos ) o Glucocorticosteroide inhal (dosis bajas a moderadas) ms modificadores de leucotrienos

Glucocorticosteroides inhal. ( Dosis bajas a moder.) y Persistente -2 agonistas de accin prol. (preferida) Moderada

Para crisis: 2- agonistas inhalados de accin rpida P.R.N., no ms de 3-4 veces por da. Tratar de reducir gradualmente la terapia una vez que se alcanza el control y se mantiene por lo menos 3 meses.

Medicamentos recomendados para asma Paso 4: Ni@s

Severidad Paso 4: Persistente severa Controladores Diarios Glucocorticosteroide inhalados ( dosis altas) y uno o ms de los siguientes , si es necesario: - 2- agonistas inhal. de larga accin - Teofilina de accin prolongada - Modificadores de leucotrienos - Glucocorticosteroides orales PRN

Otras Opciones

Para crisis: 2- agonistas inhalados de accin rpida P.R.N., no ms de 3-4 veces por da. Tratar de reducir gradualmente la terapia una vez que se alcanza el control y se mantiene por lo menos 3 meses.

Abordaje por pasos para terapia de Infantes y Nios pequeos

Paso 4 Mltiples medicamentoss de control de largo plazo; incluye corticosteroide oral Paso 3 > 1 Medicamento de control de largo plazo Paso 2 1 Medicamento de control de largo plazo: anti-inflamatorio Paso 1 2 inhal de accin rpida: PRN

Bajar si es posible Subir si es necesario Educacin a paciente y control ambiental en cada paso Valorar referencia a especialista en Pasos 3 y 4.

Terapia Farmacolgica
Medicamentos para crisis:

2-agonistas inhalados de accin rpida Glucocorticosteroides sistmicos Anticolinrgicos Metilxantinas

2-agonistas orales de accin corta

Tratamiento ambulatorio en Infantes y Nios

2- agonistas inhalados de accin rpida son la terapia ms efectiva para las reagudizaciones en pacientes peditricos
Estos medicamentos son los broncodilatadores disponibles ms efectivos y son el tratamiento de eleccin para los sntomas de asma aguda.

Corticosteroides inhalados

Terapia de control a largo plazo ms efectiva para asma persistente Riesgo bajo de efectos adversos en las dosis recomendadas Se puede reducir el potencial de efectos adversos por:

Uso de espaciadores y mascarillas Aplicacin de las dosis ms bajas posibles Uso en combinacin con beta2-agonistas de accin prolongada Monitorear el crecimiento de los nios

Corticosteroides inhalados
(continuacin)

Beneficios del uso diario:

Disminuye los sntomas Disminuye las exacerbaciones severas Se disminuye el uso de medicamentos para crisis Mejora la funcin pulmonar Disminucin en la inflamacin de la va area

Manejo del Broncoespasmo inducido por el ejercicio (B.I.E.)

Anticipar B.I.E. en todos los pacientes Maestros y entrenadores deben ser notificados Diagnstico

Historia de tos, dificultad para respirar, dolor torxico, sibilancias, o problemas de rendimiento durante el ejercicio Efectuar una prueba de ejercicio O dejar al paciente que haga tareas que le desencadenan los sntomas 15% disminucin en PEF o FEV1 es compatible con BIE

Manejo del Broncoespasmo inducido por el ejercicio (BIE) (cont.)

Estrategias de Manejo

Beta2-agonistas inhalados de accin rpida usados poco antes del ejercicio (duran 2 a 3 horas) Salmeterol puede prevenir BIE por 10 a 12 horas Cromoglicato y neodocromil tambin son aceptables Un periodo de calentamiento antes de ejercicio puede evitar medicamentos en pacientes que lo pueden tolerar Terapia de control de largo plazo, si fuese apropiado

Manejo de Exacerbaciones de Asma: Puntos Claves

El tratamiento temprano es lo mejor. Elementos importantes incluyen:

Un plan de accin escrito

Guas para el autocuidado del paciente de exacerbaciones en su casa Especialmente importante para pacientes con asma persistente moderada a severa y cualquier paciente con historia de exacerbaciones severas

Reconocimiento de signos tempranos de empeoramiento de asma.

Manejo en el Serv. de Urgencias y a nivel Hospitalario Breve Ex. Fs.:

Evaluar severidad: Alerta ?, distress, uso de msculos accesorios, taquicardia, taquipnea, pulso paradjico, cianosis Identificar complicaciones (ejs., Neumona, pneumotrax, pneumomediastino) Identificar enfermedades que afectan el asma (otitis, rinitis, sinusitis) Descartar obstruccin de Va Area Superior

Manejo en el servicio de Urgencias y Hospital: Exmenes de Laboratorio

Considerar G.Art. en pacientes con sospecha de hipoventilacin, distress severo, o con FEV1 o PEF <30% del predicho luego de evaluacin inicial Hemograma, especialmente en pacientes con fiebre Niveles sricos de teofilina Electrolitos, Radiografa de Trax, RX de SPN, ECG en ciertas circunstancias

Manejo de las exacerbaciones de asma

(continuacin)

Oxgeno para tratar la hipoxemia en exacerbaciones moderadas a severas

Monitorear respuesta a la terapia con mediciones seriadas de las pruebas de funcin pulmonar (PFE), de ser posible desde el inicio y tambin antes de su egreso Oximetra en pacientes que lo requieran

Manejo de Exacerbaciones de Asma

Beta2-agonistas inhalados para revertir la obstruccin del flujo areo Corticosteroides sistmicos para suprimir y revertir la inflamacin de la va area

Para exacerbaciones moderadas a severas, o Para pacientes quienes no responden pronta y completamente a un beta2-agonista inhalado

Manejo de Exacerbaciones de Asma

Salbutamol Nebulizaciones: 0,03 c.c./Kg/dosis cada 30 min., # 3 a 5 en Urgencias (mnima 0,3 c.c.) En caso de internamiento dejar a intervalos de cada 1 a 4 horas. Dexametasona: Dosis inicial a 0,3 mg/Kg. I.M./I.V. Dosis subsecuentes (caso de hospitalizacin) a 0,1 mg/Kg/I.V. cada 6 horas hidrocortisona 2 4 mg / Kg / cada 6 h. Otros: Metilprednisolona (esteroide), Atrovent (Ipratropiun), Prednisona (V.O.), Aminofilina Tratar las complicaciones y / o condiciones asociadas

TX EN URGENCIAS