ASMA

 TIPS: (No deben dejar de saber)

 Realizar el diagnóstico de Asma y como se debe leeer en una espirometria.
 Diagnóstico diferencial de Asma (O sea saber causas de broncoespasmo)
 Manejo del paciente con crisis asmática
 Signos de alarma en paciente con Crisis Asmatica.
 Drogas anti-asmáticas y sus efectos adversos

Matheus do Nacimiento Silveira.

@Matheus.Nsilveira
@InstitutoIrmasMoraes
 ASMA:
Definición: Asma es una una inflamación crónica de la via aérea,
obstrucción del flujo aéreo por broncoespasmo y hiperreactividad
bronquial. Hay limitación al flujo expiratorio.
La obstrucción al flujo aérea en el asma es parcialmente o totalmente
reversibl espontáneamente o con uso de medicaciones.

Las variaciones de síntomas y limitaciones al flujo expiratorio corresponde a una respuesta

broncocostrictora exagera a muchos estímulos, como: Exposición a alérgenos, agentes irritantes,
actividad física, cambio de temperatura y infecciones respiratorias.

Fisiopatología: La respuesta patológica asmática ocurre por la presencia del lifocito T helper tipo
2 en la mucosa respiratoria de eses pacientes que secretan interleuquinas (IL-4, IL-5, IL-9).
La IL-4 estimula a los linfocitos B que produzcan IgE que seria uno de los principales causantes
de las respuestas inflamatoria que causa la obstrucción. (Es muy común hacer un laboratorio en
eses pacientes y encontrar eosinofilia). La IgE interactúa con los mastocitos en el epitelio
respiratorio estimulando la secreción de histamina produciendo broncoespasmo y edema de la via
aérea. Además, los mastocitos producen las prostaglandinas D2 que produce broncoespasmo y los
leucotrienos generan aumento de la producción de moco. Hay asmáticos que presentan crises
producidas por ejercicios y hay varias hipoteses para explicar cómo: 1) el broncoespasmo sería
producido por el aire frío que llega a la vía aérea;2) el broncoespasmo se produciría por excesiva
pérdida de agua y calor en la vía aérea; 3) podría haber leucotrienos aumentados durante el
ejercicio.

Tipos de asma:
 Asma alérgica: El 80% de los casos son pacientes atópicos con antecedentes alérgicos con
alergias cutáneas, rinitis, conjuntivitis, alergias alimentarias o alergias bronquiales. Los
gatillos alérgicos para asma son: Humo de cigarrillo, polvo ambiental (en colchones,
almohadas, alfombras y cortinas y juguetes de peluche), hongos de plantas y animales (se
aconseja a no tener planta y mascotas en el hogar), Dióxido de Nitrogeno (producido por el
mal funcionamiento de cocinas, estufas y hogares. Es un gas indoloro irritante para la vía
aérea superior. Se recomienda la limpieza y control frecuente de estos equipos), productos
de cucarachas, frio o humedad ambiental, exposición a pintura.
 Asma no alérgica: Está presente en pacientes no atópicos. Está relacionado con parte
emocional o autoinmune del paciente y este grupo suele no responder a medicación porque
no hay un componente fisiopatológico.
 Asma producidas por aspirina o AINES: Los AINEs inhiben la formación de
prostaglandinas y aumentan los leucotrienos que inducen broncoespasmo. Si estos
pacientes requieren AINES se puede usar paracetamol o inhibidores de la COX 2 (como
meloxicam) pero con al menos dos horas de supervisión médica luego de su administración.
En algunos casos, hay que recurrir a la desensibilización por un alergista.
 Asma inducida por ejercicios: Aparece a los 5 a 10 minutos luego del ejercicio y dura 30 a
60 minutos. Juegan un rol en su aparición los leucotrienos, la inflamación y la pérdida de
agua y calor por la vía aérea. Se los trata con beta miméticos de acción prolongada,
cromoglicato disódico, teofilina o ipatropio.
 Asma laboral: Es la asma que ocurre por exposición laboral. Es importante hacer un
interrogatorio minucioso, se deberá evaluar la utilización de protección respiratoria en el
 hogar de trabajo. Eses pacientes sueles mejorar cuando no trabajan (fin de semana o
feriados).
 Asma con obesidad: El asma es de más difícil control en los pacientes obesos, por tener
una inflamación bronquial de tipo diferente. Además, presentan comorbilidad con apnea
del sueño obstructiva y con reflujo gastroesofágico. En estos pacientes el descenso de peso
mejora el asma, la función pulmonar y disminuye la necesidad de medicación.

Diagnóstico diferencial de asma: Hay muchos cuadros clínicos que pueden cursar con
broncoespasmo sin que el paciente tenga asma. Es muy importante tenerlos en cuenta para el
diagnóstico diferencial.

CAUSAS COMUNES CAUSAS RARAS

 Insuficiencia cardíaca izquierda (asma  Bronquiolitis
cardíaca)  Fibrosis quística
 Tromboembolismo pulmonar  Tumor carcinoide
 EPOC descompensado  Vasculitis de Churg- Strauss
 Distress respiratorio del adulto  Sjôgren pulmonar
 Broncoaspiración  Eosinofilia pulmonar
 Cuerpo extraño en la vía aérea  Parasitosis pulmonares
 Obstrucción de la vía aérea  Aspergilosis pulmonar alérgica
 Bacteremias  Disfunción laríngea de causa emocional
 Reflujo gastroesofágico
 Sinusitis crónica con goteo postnatal
 Anafilaxia
 Bronquiectasias

Manifestaciones clínicas: Disnea, tos seca, sibilancia, opresión torácica, los episodios de
broncoespasmos nocturnos son frecuentes, Taquicardia, taquipnea.
La mayoría de la ausculta de paciente asmático es normal, si hay sibilancia es porque es paciente
esta en crisis o esta controlado. (Med Cell)

Comorbilidades que empeoran el Control Del Asma Las comorbilidades más comunes que
dificultan el manejo del paciente asmático son: polución del aire (humo, tintura), rinitis,
rinosinusitis, reflujo gastroesofágico, obesidad, apnea del sueño, Embarazo, depresión y trastorno
de ansiedad.

Diagnostico:
  Rx de tórax y senos paranasales (Para dx diferencia, como bronquiectasia), porque los RX
son normales.
 Espirometria con y sin broncodilatador permitiendo evaluar el VEF1 (Con bronquio
dilatador hay mejora de 12% en crises asmática o de 200 ml).
 PRUEBA DE BRONCOESPASMO CON METACOLINA Se hace ese estudio cuando hay
un paciente con síntomas típicos de ASMA, pero con función pulmonar normal
(espirometria normal). El resultado es positivo se hay una baja del VEF > 20%. Atención
esa prueba también puede ser positiva para rinitis alérgica, pero con una prueba de
metacolina negativa se excluye el dx del asma.
 Flujo expiratorio máximo (PFE)/ Pico Flow (con mediciones cada 12 hs por 2 semanas), se
considera positivo los resultados que varían > de 20% según GINA 2023.
 Dosaje de IgE.
 PHmetria esofágica para descartar reflujo esofágico.
 Pruebas de alergia que deben ser hechas por un alergista.

Pruebas que permiten Avaluar el diagnóstico:

 Espirometria con y sin broncodilatador permitiendo evaluar el VEF1 (Con broncodilatador

hay mejora de 12% en crises asmática o de 200 ml).
 Variación del flujo pico (con mediciones cada 12 hs por 2 semanas), se considera positivo
los resultados que varían más de 10% según GINA
 Mejora significativa de la función pulmonar luego del 1 mes de uso de corticoides
inhalatorios (tratamiento de prueba)
 Prueba de metacolina positiva.
 Dosaje de IGE

Factores que Indican un mal control en el Asmático

 Excesivo uso de broncodilatadores adrenérgicos (más de un frasco por mes). (alto riesgo de
arritmias y muerte súbita) Mal uso o no uso de los corticoides inhalatorios
 Mala técnica en el uso de las drogas inhalatorias
 Problemas psicológicos, familiares y socioeconómicos graves
 Frecuente concurrencia a servicios de emergencia por descompensaciones
 Internaciones previas en terapia intensiva

¿Por qué los asmáticos con ataques persistentes pueden evolucionar al EPOC? (Pregunta de examen)

Eso ocurre por depósito incrementado de colágeno por debajo de la membrana basal del epitelio bronquial,
lo que provoca una cierta obstrucción fija de la vía aérea por fibrosis, por remodelación de la vía
respiratoria.
 CLASIFICASION DE LA ASMA

1-ASMA INTERMITENTE:
 Broncoespasmo poco frecente : 2 vezes por semana o menos
 Sintomas de asma nocturno: 2 vezes por mês o menos
 Exacerbaciones breves (pocas horas o pocos dias)
 Fev1 mayor que 80%
 Peak flow menor que 20%

2- ASMA PERSISTENTE
 Broncoespasmo, mas de 2 vezes por semana
 Sintomas de asma noturno: mas de 2 veces por mês
 Los ataques restrigen la atividade habitual del paciente.
 Fev1 de 60-80%

3- Asma severa: Es la asma que no responde a ningún tratamiento y presenta exarcebaciones.

 Tratamiento Según GINA 2023
El tratamiento del paciente asmático va ser con base en la clasificación y control del paciente. El
Tratamiento es por grado y se tiende a un uso escalonado de la medicación según la respuesta
del paciente.

1. Tratamiento NO farmacológico:
 Realizar actividad física
 Abanodo del habito tabáquico.
 Vacunacion Anual contra la Influenza

2. Tratamiento Farmacológico:

GRADOS Tratamiento
Formoterol + Corticoides inhalatorios en dosis bajas
Grado 01 (Asma intermitente) (budesonid, fluticasona, beclometasona) SE NECESARIO. No
Grado 02 (Asma persistente leve) requiere medicación crónica o permanente.

Grado 03 (Asma persistente Formoterol + Corticoides inhalatorios en DOSIS BAJA DE

moderada) MANUTENCION (budesonid, fluticasona, beclometasona)
O sea, se usa diariamente.

Otra opción: Adicionar un antileucotienos (Montelukast 10 mg)

Grado 04 (Asma persistente Formoterol + Corticoides inhalatorios en DOSIS INTERMEDIA
grave) de manutención (budesonid, fluticasona, beclometasona)
-Derivar para el Neumólogo para avaluación fenotípica

-Formoterol dosis alta + corticoides inhalatorios dosis alta+

Grado 05 (Asma Severa) Antimuscarinico (bromuro de tiotropio) 1 x dia.

- También se puede utilizar Anti-IGE y Anti-Interleuquinas:

Omalizumab, Mepoluzumab (Tiene alto custo)

-Otra opción es adicionar corticoide oral en baixas doses

Los pacientes que son sometidos a uso de corticoides orales
pueden tener: síndrome de cushin, glaucoma, diabetes, hirsutismo,
osteoporosis, infección oportunista (candidiasis y aspergilosis
pulmonar), glaucoma, cataratas, depresión.

La tendencia moderna es medicar a estos pacientes con asma Severa con omalizumab que es un
anticuerpo monoclonal dirigido contra la IgE. El problema es su altísimo costo por lo cual se lo
reserva para casos muy severos.
Han salido recientemente al mercado dos drogas adicionales. Son drogas de altísimo costo se las
reserva para casos muy severos.
1-Dupilumab: es un anticuerpo monoclonal dirigido contra la subunidad alfa del receptor de a IL-4.
Sólo es eficaz en pacientes con eosinófilos elevados.
2-Mepolizumab: es un anticuerpo monoclonal contra la IL-5 que recluta a los eosinófilos.
 CONTROL DE LA ASMA

A cada 4 semana (1 mes) se debe hacer control del asma del paciente. Para eso se hace 4
preguntas, según GINA 2021:

Hay síntomas diurno de la asma > 2 x en la 1 Punto

semana?
Síntomas nocturno de la asma durante a la 1 punto
noche?
Limitación de la actividad de la vida diaria
por causa de la asma? 1 Punto
Utilizo medicación de rescate más de 2 x en la 1 Punto.
semana?

Clasificación del control de la asma

ASMA CONTROLADA: 0 Puntos
ASMA PARCIALMENTE CONTROLADA: 1 a 2 puntos.
ASMA NO CONTROLADA 3 o más puntos. También es considerado asma no controlada se el
paciente tuvo una crisis asmática en el último mes.

SI EL PACIENTE ESTA CONTROLADO EN LOS ULTIMO 3 MESES, SE PUEDE HACER UN ‘’STEP

DOW’’ (Reducir la terapia). O SEA, SE EL PACIENTE ESTA EN EL GRADO 4 VA PARA EL GRADO 3.
PERO SE EL PACIENTE ESTA PARCIALMENTE CONTROLADO Y MAL CONTROLADO, HAY QUE
HACER UN ‘’STEP UP’’ (Aumentar la terapia) SUBE EL GRADO DEL PACIENTE, O SEA, SE EL
PACIENTE ESTABA EN LA ETAPA 3 VA PARA ESTA 4.
 CRISIS ASMATICA
Definición: Es un episodio agudo o subagudo de empeora progresiva de la falta de aire, tos y
opresión torácica. Es el Paciente que Consulta por Guardia.

Causas de crises asmática: Tratamiento irregular, Infección Viral, exposición a alérgenos, cambio
de temperatura.

Signos clínicos de la gravedad de la crisis asmática:

 Agitación (Paciente no sienta en la cama)
 Taquipnea
 Cianosis
 Deshidratación
 Confusión, somnolencia intensa.
 Diaforesis
 Signo de falla cardiaca (FC> 120 BPM)
 El paciente no puede completar una oración sin respirar.

Diagnóstico Diferencial de Crisis Asmática (Pregunta de examen)

o Insuficiencia Cardiaca Izquierda
o TEP
o Anafilaxia
o EPOC descompensado
o Distress Respiratorio agudo
o Broncoaspiracion
o Broquilitis
o Cuerpo Extraño en la vía aérea.

CLASIFICACION DEL PACIENTE ASMATICO

 TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMATICA Y BRONCOESPASMO AGUDO

 Mascara de oxigeno: Administración de oxigeno cuando la saturación esta menor que 92%
en concentraciones suficientes para corregir la hipoxemia y guiada por oximetría o
gasometría arterial.
 Nebulizar al paciente adulto con 3 cm3 de solución fisiológica + 15 gotas de salbutamol o
puede utilizar el propio Puf. 4 puff de sabutamol repetir cada 20 minutos en 1 hora.
 Corticoides: Se utilizan por su efecto antinflamatorio y porque potencian el efecto de los
beta-miméticos. Su acción comienza a las 8 a 12 horas de su administración. Se los indica
desde un comienzo en el paciente con crisis asmática porque no se sabe cuánto tiempo
durará la crisis asmática. La dosis de carga es de 300mg hidrocortisona en bolo, y luego se
instaura una dosis de mantenimiento de 100mg /8 horas. También se puede utilizar
corticoides orales, como Prednisona, prednisolona.
Si el paciente este mejor, se va de alta con B12 agonista (2-5 jatos) a cada 4 horas por 48
horas + prednisona VO por 7 dias.
SE EL PACIENTE CONTINUA CON BRONCOESPASMO:
 Bromuro de ipratopio + salbutamol a cada 15 a 20 minutos
 Adrenalina: Se diluye 1 ampola de adrenalina em 10 cm de D5% y se hacen habones
subcutâneos de 1 cm com intervalo de 10 minutos em el brazo del paciente. Se aconseja a
praticar com el paciente monitorizado por risco de arritimias.
SE EL PACIENTE CONTINUA CON BRONCOESPASMO:
 Verificar la necesidad de Intubar el paciente.
 Sulfato de magnesio 2 g IV: Utilizar cuando los fármacos anteriores mencionando no
logran el efecto deseado.
 Hidratación parenteral: El paciente con crisis asmática grave posee los alveolos
distendidos por el atrapamiento aéreo, generando una compresión de los vasos cardiacos y
del corazón, por la cual el paciente se puede comportar como un Shock Hipovolemico

¡Adrenalina IM o IV solo está indicado en pacientes con Asma por anafilaxia!! (Med cel)

ANTIBIOTICOS: Solo está indicado caso haya infección respiratoria bacteriana.

EVALUAR EL PACIENTE A CADA 30 MINUTOS.
 DROGAS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE ASMA
(Pregunta de Examen)

Broncodilatadores adrenérgicos (Betamiméticos) (Beta 2)

Mec de acción: consiste en el aumento intracelular del AMPc, por estimulación de la adenilato-
ciclasa inhibiendo la entrada de calcio intracelular y como consecuencia hay::
1. Relajación del musculo liso bronquial.
2. Inhibición de la liberación de mediadores inflamatorios.
3. Estimulación del clearance del moco.
4. Suprimen el reflejo tusígeno.
5. Inhiben la transmisión colinérgica.

De acción corta:
salbutamol, fenoterol: se puede utilizar en solución para nebulizar, en comprimidos orales, en
aerosol dosificador, en comprimidos de liberación prolongada y en polvo seco para inhalar. Su
efecto dura seis horas con un pico de acción en 30 a 60 minutos, si efecto comienza por vía
inhalatoria en 5 a 10 minutos.

De acción prolongada:
Salmeterol y formoterol: se presentan en inhalador dosificador y en polvo seco para inhalar. El
pico del efecto broncodilatador es a las 3-5 horas, pero sus efectos duran 12 o más horas. Pueden
ser útiles para evitar crisis asmáticas nocturnas y el deterioro matinal de los flujos aéreos. El
salmeterol inhibe la liberación de histamina, leucotrienos C4 y D4 y la prostaglandina D2
durando su acción 20 horas. Inhibe el aumento de la permeabilidad epitelial mediado por la
respuesta inflamatoria asmática e impide la llegada de las células inflamatorias al pulmón. Se
usa en la terapia de mantenimiento de largo plaza del asma. Usos similares del formoterol.

EFECTOS ADVERSOS DEL B2: TEMBLOR, TAQUICARDIA, HIPOPOTASEMIA,

PROLONGACION QT, ANSIEDADE, NERVOSISMO.

Broncodilatadores anticolinérgicos o antimuscarinicos:

En la via aérea normal, fisiológicamente la estimulación de los receptores muscarínicos de las
vías aéreas y de las glándulas submucosas provoca contracción bronquial y liberación de moco).

Mecanismo de acción: Los agentes anticolinérgicos antimuscarínicos bloquean competitivamente

la acción de la acetilcolina en los receptores parasimpáticos inhibiendo la broncoconstriccion y
secreccion de muco.
Bromuro de ipratopio: causa broncodilatación bloqueando el receptor muscarínico tipo 3 del
musculo liso bronquial y actuando en las glándulas bronquiales inhibiendo su secreción. Puede
administrarse en aerosol dosificador por puff o en solución para nebulizar. El pico se da en 1 a 2
horas. Usar con cautela en pacientes que tienen glaucoma, hipertrofia prostática o retención
urinaria por los efectos anticolinérgicos de la droga.
Bromuro de tiotropio: antimuscarínico con selectividad para el M1 y el M3. El pico se da en 1 a
4 horas, pero su efecto perdura 32 horas ya que se disocia lentamente de su receptor. Por ello se
lo prefiere en pacientes con EPOC y con asma nocturna. Se expende en inhaladores de polvo seco.
EV: Vision borrosa, Retencion urinaria, constipación, sequedad bucal, glaucoma, gosto malo en la
boca.

Corticoides inhalatorios
La ventaja del uso de aerosoles con corticoide es que logra un efecto antinflamatorio local en la
mucosa nasal o via aérea con pocos efectos sistémicos y rápida inactivación cuando llega a la
circulación.Los corticoides disponibles son:
o Budesonide
o Fluticasona
o Beclometasona
o Ciclosonide
o Flunesolide
Efectos adversos:
 Insuficiencia suprarrenal aguda al transferir el paciente de un corticoide sistémico a
aerosol.
 Infecciones orofaringea por hongos (candidiasis, aspegilus). Se recomienda utilizar
dispositivos dispensadores y enjuagar la boca y garganta con bicarbonato luego de la
administración permite reducir el esteroide en la boca y reducir la infección.
 Disfonía causado por una miopatía local.
 Es discutible retrasamiento de crecimiento en niños y osteoporosis en adultos.

ANTILEUCOTRIENOS
 zafirlukast tiene como mecanismo de acción el ser antagonista del receptor de leucotrienos
evitando la respuesta inflamatoria, el aumento de la permeabilidad vascular y la
hipersecreción mucosa que habitualmente producen los leucotrienos al gatillarse la
respuesta inflamatoria asmática. Además de ser un antagonista del receptor de
leucotrienos actúa como inhibidor competitivo de la LTD4 y LTE4, inhibe las reacciones de
broncoespasmo inducidas por el frio, el ejercicio, por alergenos y por la aspirina.
Indicaciones: asma gatillada por alérgenos ambientales, asma gatillada por el frio, asma
gatillada por hipersensibilidad a la aspirina. EA: aumentos de las transaminasas
hepáticas
 Montelukast: Inhibe el receptor de leucotrienos. Adm: VO (10 mg 1 x dia por la noche).
 Zileuton: inhibidor de la 5 lipoxigenasa lo que evita la síntesis de leucotrienos, incluyendo
la producción de leucotrieno B4. Se utiliza la droga en la profilaxis y el tratamiento del
asma crónico en adultos y en niños mayores de 12 años. No debe ser usada en el ataque
agudo. Permite disminuir la dosis de teofilina y esteroides.
ANTICUERPOS MONOCLONALES
Omalizumab: contra la IgE. Se une exclusivamente a la IgE circulante. Reduce la respuesta
asmática aguda como la tardía ante la inhalación de alergenos. Indicado en pacientes con asma
persistente moderada a severa. Disminuye las exacerbaciones asmáticas, las internaciones por
asma descompensada y produce una mejoría en los valores espirométricos alterados de estos
pacientes. Permite disminuir la dosis de corticoides utilizados. Se administra subcutánea cada 15
días o cada un mes. Se deben dosar los niveles de IgE antes de comenzar con el tratamiento, no
se harán nuevos dosajes luego de comenzado el tratamiento ya que los niveles dan aumentados
por la interacción de la propia droga la IgE.
Dupilumab: contra la subunidad alfa del receptor de la IL-4, este receptor está localizado en
los linfocitos y controla la diferenciación celular Th2. La droga inhibe los efectos que la IL-4 y la
IL-3 producen estimulando los ataques asmáticos, disminuye el número de exacerbaciones y
permite disminuir la dosis de corticoides orales. Solo es útil en asma severa con niveles de
eosinófilos elevados. Se administra una vez por semana subcutánea.
Mepolizumab: contra la IL-5, esta linfoquina recluta a los eosinófilos en la medula ósea y
estimula la activación persistente de estas células. Se administra por vía intravenosa o
subcutánea cada 4 semanas.
Lebrikizumab: actúa sobre los linfocitos helper Th2 disminuyendo la producción de IL-13. La
IL-13 reduce la expresión de la periostina, una proteína sintetizada por las células epiteliales del
bronquio, esta proteína induce hiperreactividad bronquial, inflamación de los bronquios y fibrosis
de la vía aérea. La droga reduce un 60% los ataques de asma. Se administra subcutánea cada 4
semanas.

Teofilina: se utiliza en asma en consultorio y en EPOC tanto en consultorio como en

descompensación. Disminuye la respuesta a la histamina del musculo bronquial, disminuye la
migración de los eosinófilos activados de la mucosa bronquial, neutraliza la migración de los
neutrófilos y la liberación de leucotrienos a partir de los macrófagos alveolares y disminuye el
líquido de edema extravasado en las vías aéreas. Reduce la reactividad bronquial a la
metacolina, a la histamina y a la adenosina. Es eficaz en asma inducida por ejercicio. En el
EPOC disminuye la fatiga de los músculos respiratorios aumentando la contractilidad del
diafragma, aumenta el clearance mucociliar bronquial y tiene efectos centrales bloqueando la
disminución en la ventilación que ocurre con la hipoxia sostenida. LA TEOFILINA Y LA
AMINOFILINA NO SON UTILES EN CRISIS ASMATICAS.

Cromoglicato de sodio: indicaciones: manejo profiláctico del asma bronquial, prevención del asma
inducido por el ejercicio, rinitis alérgica, mastocitosis sistémica (por vía oral), conjuntivitis
alérgicas en colirio. Es una droga antiasmática, antialérgica y estabilizadora de la membrana del
mastocito, ya que inhibe su degranulación. Su acción es profiláctica, evitaría el influjo
intracelular de calcio necesario para que se produzca la extrusión de los gránulos del mastocito.
La droga es profiláctica solamente y no debe ser utilizada en la crisis aguda de broncoespasmo.
NO ES BRONCODILATADORA.