Crisis asmáticas y exacerbaciones agudas de EPOC

CRISIS ASMÁTICAS1

• Las crisis asmáticas son episodios rápidamente progresivos de disnea, tos,

sibilancias, dolor torácico o combinación de estos síntomas. Se caracterizan por
una disminución del flujo espiratorio que puede medirse con pruebas de función
pulmonari, como el FEM (Flujo espiratorio máximo) (Evidencia B)3.

• Las crisis de asma pueden ser3,5: de instauración rápida (3-6 horas), que suelen
tener mayor gravedad inicial,y la respuesta al tratamiento suele ser también
rápida (Evidencia B)3 y de instauración lenta (días o semanas), que representan
más del 80% de las vistas en urgencias. Las causas de las crisis se deben
habitualmente a alérgenos inhalados, fármacos (AINE o beta-bloqueantes),

NO
alimentos (aditivos y conservantes) o estrés emocional, sobre todo en las de
instauración rápida. Las causas más frecuentes suelen ser las infecciones víricas,
tratamiento de base inadecuado ó incumplimiento del mismo por mala técnica
inhalatoria o abandonoii

Evaluación de la gravedad:

No hay que subestimar la gravedad de una crisis. La mayoría de las muertes por
asma están asociadas a fracasos iniciales en el reconocimiento de la severidad
del ataque6. La evaluación de la gravedad es esencial ya que determina el
tratamiento y debe basarse en criterios clínicos y funcionales que serán
evaluados de forma rápida.

✓ La evaluación inicial debe perseguir estos objetivos:

1. Identificar mediante la historia clínica a los pacientes con factores
predisponentes de asma de riesgo vital (tabla 1),
2. clasificar la gravedad de la crisis asmática (tabla 2)
3. medir de forma objetiva, si es posible, el grado de obstrucción al flujo aéreo
(FEM) y su repercusión en el intercambio gaseoso (pulsioximetría) y
4. descartar complicaciones.

i ?
Proceso Asistencial Integrado Asma, 2012. Consejería de Salud, Junta de Andalucía. En:
www.PAIasma/juntadeandalucia
ii
Guide for asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma
?

(GINA). National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. Up-
dated: December 2018.

Ana Morá n Rodríguez. Médico de Familia. UGC-DCCU San Fernando-Cá diz. Pá gina 1
 ✓ Evaluación de la respuesta al tratamiento,: Posteriormente, tras el tratamiento
correcto inicial, se hará una evaluación dinámica que debe comparar los cambios
clínicos obtenidos y el grado de obstrucción al flujo aéreo respecto a los
valores iniciales y valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones
diagnósticas.

Tabla 1. Factores predisponentes de asma de riesgo vital (modif. de 4)

o Historia previa de asma casi fatal, que han requerido ingreso en UCI o
intubación/ventilación mecánica
o Signos y síntomas de asma de riesgo vital (riesgo de parada respiratoria
inminente) (Ver en Tabla 2).
o Ingresos por asma al menos una vez en el último año, o consultas en
urgencias por crisis en ese año (tres ó más)
o Tratamiento continuado con corticoides orales actual o reciente
Abuso de B-2 agonistas de acción corta (uso más de 2 cartuchos de

NO
salbutamol al mes)
Historia psiquiátrica, alcoholismo, problema social, comorbilidad importante,
tratamiento con sedantes
o Ausencia de un plan terapéutico adecuado, no cumplidores del mismo o
pacientes sin control periódico de su enfermedad

Tabla 2. Evaluación de la gravedad de la crisis asmática (modif. De 4)

LEVE MODERADA GRAVE ARV
(nivel III) (nivel II) (nivel I) (nivel I)
Disnea Al andar. Sentado, al En reposo, al
Puede estar hablar hablar
tumbado
Habla Párrafos Frases Palabras
entrecortadas
Nivel de Normal o Suele estar Algo Disminuida,
conciencia algo agitado agitado disminuida o confuso,
muy agitado obnubilado
Frecuencia Aumentada Aumentada > 25 rpm
respiratoria
Uso de Normal Suele aparecer Habitual, Movimiento
musculatura (Intercostales, todos; aleteo paradójico

Ana Morá n Rodríguez. Médico de Familia. UGC-DCCU San Fernando-Cá diz. Pá gina 2
 Tabla 2. Evaluación de la gravedad de la crisis asmática (modif. De 4)
accesoria ECM) nasal
Auscultación Sibilancias Sibilancias Sibilancias Silencio
espiratorias inspiratorias y inspiratorias y auscultatorio
espiratorias espiratorias,
abundantes abundantes y
fuertes, o
hipofonesis
importante

Frecuencia < 100 lpm 100-120 > 120 Bradicardia

cardíaca
PEF (antes de > 70-80% 50-70% 33-50% < 33%
BD)
SpO2 basal > 95% 92-95% < 92%
Uso de ß2 Incrementad Incrementado Incrementado Abusivo sin
agonista o pero con pero con o abusivo sin respuesta

NO
respuesta respuesta respuesta

• El registro de FEM es recomendable hacerlo antes del tratamiento de urgencia, a

no ser que exista cianosis o signos de compromiso vital para el enfermo, y
después del mismo. Ello permite determinar la gravedad y monitorizar la
respuesta al tratamiento. Es el parámetro objetivo más importante para
comprobar la adecuación del tratamiento y la actitud a seguir tras el mismo 1-5
(Evidencia C)3,5La saturación de oxigeno por pulxiosimetría (SpO2) (Evidencia
C)1-5 es necesaria en todos los pacientes para excluir hipoxemia. Se deberá
realizar gasometría arterial si no se mantiene una saturación por encima del 92%
a pesar de oxigenoterapia4,5. Tanto los medidores de flujo-pico como los
pulsioxímetros deben ser usados por todos los profesionales sanitarios que
atiendan crisis asmáticas. Otras pruebas complementarias (radiografía de tórax o
ECG) pueden ser útiles para diagnóstico diferencial, si existe sospecha de
complicaciones (neumotórax o infección de vías bajas), o cuando la respuesta al
tratamiento no es la adecuada (Evidencia D)1-5
• Se clasificará la crisis según el dato de gravedad más alto que exista (Tabla
2) prestando especial atención a cualquier dato de asma de riesgo vital (ARV).

Criterios de derivación:

• Son los siguientes: Pacientes con asma de riesgo vital; PEF ó FEV1 < 33%;
PEF o FEV1 < 50% y/o respuesta clínica inadecuada a pesar del tratamiento; y
SpO2 < 92%.

Ana Morá n Rodríguez. Médico de Familia. UGC-DCCU San Fernando-Cá diz. Pá gina 3
 • En función de la situación del paciente se decidirá: alta domiciliaria (nivel 4);
derivación a Atención Primaria (nivel 3); derivación DCCU-AP (nivel 3);
derivación a SCCU-H (niveles 2 y 1). El transporte se hará rápidamente en
ambulancia medicalizada (DCCU ó 061) para el nivel 1, y se podrá utilizar
ambulancia convencional para los niveles 2 y 3, tras tratamiento inicial.
• En los casos de resolución en los centros de urgencias o en el domicilio del
paciente, se elaborará y entregará al paciente o familiares un informe clínico,
para seguimiento por el Médico de Familia en las primeras 24- 48 horas. Se
prescribirá tratamiento de mantenimiento adecuado hasta entonces. Se explicará
o facilitará información sobre la aparición de síntomas de alarma y que
requerirán de una nueva valoración, como incremento de la disnea tos y
sibilancias, necesidad más frecuente de broncodilatadores, etc. Se instruirá al
paciente en el adecuado uso de los sistemas de inhalación y se comprobará que
entiende las medidas terapéuticas. En caso de ser un asma desencadenado por
exposición a alergenos, se evitará en la medida de lo posible su exposición.

NO
MANEJO DE LAS CRISIS ASMÁTICAS

La mejor estrategia para el manejo de las crisis de asma es el inicio precoz del
tratamiento1-5 . El objetivo inmediato es preservar la vida del paciente revirtiendo la
obstrucción al flujo aéreo y la hipoxemia lo más rápidamente posible, y después
instaurar un plan terapéutico para prevenir nuevas crisis.

El tratamiento de las crisis de asma se basa fundamentalmente en:

- Beta-2 agonistas inhalados de acción rápida a altas dosis
- Corticoides orales o parenterales
- Oxígeno, cuando se requieran

a. Crisis leves

a.2. Beta-2 agonistas de acción corta

✓ El uso de beta-2 agonistas de acción corta en asma aguda y administrados lo más

precozmente posible a altas dosis, mejoran el broncoespasmo de forma rápida
con pocos efectos secundarios (Evidencia A,),, ,
✓ Se usará salbutamol o terbutalina a dosis altas, vía inhalada, como primera
elección en cualquier crisis asmática (Evidencia A)1-4 No hay evidencias en
cuanto a diferencia en eficacia entre salbutamol y terbutalina 2. El salbutamol se
puede administrar con cartucho presurizado siempre que sea con cámara
espaciadora, con la misma eficacia que la nebulización tanto en crisis leves,
como en las moderadas-graves (Evidencia A)1,2,3 siempre que no cursen con
SpO2 < 92%2 y sería incluso preferible a la terapia nebulizada iii porque refuerza
la técnica inhalatoria y es más costo-eficiente, tanto en adultos como en niños.

a.2. Corticoides orales

Ana Morá n Rodríguez. Médico de Familia. UGC-DCCU San Fernando-Cá diz. Pá gina 4
 • Adultos: Deben administrarse, en crisis leves, sólo si: no hay mejoría
completa con el beta-2 agonista de corta acción solamente, si la crisis se
produce aún estando en tratamiento con corticoides orales ó en caso de haber
habido crisis previas que hayan requerido corticoides orales 1. (Evidencia A
en adultos; Evidencia B en pediatría) 4. Dosis: 0,5-1 mg/Kg de peso ideal/día
de prednisona o equivalente, durante 5 días. Máximo: 50 mg/día (evidencia
A)1
• Pediatría: La eficacia de los cortocoides sistémicos en preescolares con
episodios agudos de sibilancias leves o moderadas por infecciones víricas,
está cuestionada; por lo que se suele restringir a crisis más graves (1-2
mg/Kg/día), o moderadas que no se resuelven buen con broncodilatadores
sólo. A partir de 5-6 años, también en moderadas.
• Por vía oral son tan eficaces como intravenosos (Evidencia A) y deben ser
usados siempre que sea posible (vía menos invasiva y menos cara). 1,2,4,iv Son
de elección en tratamiento ambulatorio, y si se prevé que el paciente no va a
ser ingresado. La vía intramuscular puede ser utilizada pero es más errática 2,
v
.

NO
b) Crisis de asma moderada-grave:

b.1. Oxigeno:

Debe emplearse si la SpO2 basal es < 92% (< 95% en embarazadas y en pacientes
con patología cardiaca)3, para mantener una SpO2 de 95% (Evidencia C).2En
pediatría, se administrará oxigeno cuando la saturación por pulsioximetría esté
por debajo del 94% (Evidencia C)3,4

Suele ser suficiente administrar oxígeno al 28-35%, ya que concentraciones mayores

pueden agravar una probable insuficiencia respiratoria, sobre todo en los
pacientes adultos más graves (Evidencia C)4(Evidencia B)3 Por este motivo,
cuando se desconozca la SpO2, la oxigenoterapia no debe superar
concentraciones del 35%.3,4 Según la GINA 2019, en crisis de asma severas, el
control de la terapia con oxigeno con pulsioximetría, que mantenga una sat de
oxigeno al 93%, se asocia con mejores resultados fisiológicos comparado con
flujos altos del 100% de oxigeno.
• En crisis de asma severas que cursen con hipoxemia, deben emplearse
nebulizadores con oxigeno para el tratamiento broncodilatador (Evidencia A)2.

b.2. Beta-2 agonistas de acción corta

• Se empleará un Beta-2 agonista de acción corta lo antes posible, a altas dosis

(Evidencia A)2. Podrán administrarse en nebulización con un mínimo de 6 lpm
de oxigeno2, o mediante inhalación en cartucho presurizado con cámara

iv ?
Martín Olmedo P.J. et al. El asma en atención primaria. Guía de práctica
clínica basada en la evidencia. SAMFYC, 2001.
v ?
Rowe BH; Spooner CH; Ducharme FM; Bretzlaff JA; Bota WG.
Corticosteroides para la prevención de la recaida después de las exacerbaciones agudas
del asma.(Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane plus 2008. Nº 2.

Ana Morá n Rodríguez. Médico de Familia. UGC-DCCU San Fernando-Cá diz. Pá gina 5
 espaciadora (Evidencia A)3 si no existe hipoxemia. Esto último es preferible,
sobre todo en niños, en los que se ha mostrado más eficaz que la
nebulizaciónvi,vii (Evidencia A)3. Puede emplearse la terapia intermitente con
salbutamol o terbutalina cada 20-30 minutos, hasta 3 veces en la 1ª hora, con
oxigeno entre nebulizaciones si fuera necesario.
• En la mayoría de pacientes adultos la nebulización continua resulta equivalente a
la intermitenteviii . En casos de crisis severas o con mala respuesta inicial se
puede emplear la nebulización continua a un ritmo de 10 mg de salbutamol por
hora (para lo que se requiere un nebulizador apropiado). En niños, la
nebulización contínua no ofrece ventajas respecto a la intermitente ix (Evidencia
B)4.
• La vía de elección es la inhalatoria (Evidencia A)4. No existe evidencia
suficiente para recomendar el uso de rutina del salbutamol intravenoso en
pacientes con crisis graves. 2

b.3. Anticolinérgicos de acción corta

• Se podrá añadir bromuro de ipratropio, nebulizado o en cartucho presurizado

con cámara espaciadora, junto al salbutamol en crisis graves y ARV, o si no
existe buena respuesta inicial al salbutamol solo x (Evidencia A)1,4 (B)2. La

NO
asociación de ambos se cree que quizá pueda aumentar la broncodilatación; sin
embargo, ipratropio no parece eficaz en el tratamiento de las crisis leves o el
asma estable2, y es menos eficaz que el beta-2 de acción corta en las crisis
asmáticas usado en monoterapia.

b.4. Corticoides sistémicos

• Su administración precoz reduce la mortalidad, los ingresos hospitalarios y las

recaídas a corto plazo (Evidencia A)1-4, a pesar de que su acción tiene un
comienzo lento.
• Habrá que iniciar el tratamiento con corticoides sistémicos de forma precoz en
todas las crisis de asma moderadas-graves.
• Su vía de administración debe ser preferiblemente la oral tanto en adultos como
en niños (Evidencia A)1-4. La dosis inicial recomendada es la misma descrita en
crisis leves-moderadas.

b. 5. Corticoides inhalados
Sólo en las crisis graves que no responden al tratamiento inicial con broncodilatadores
sólo, la administración de corticoides inhalados añadidos a los broncodilatadores en
dosis altas repetidas en la primera hora de tratamiento, reduce las necesidades de
ingreso hospitalario (Evidencia A)1,5 .En cualquier caso, los CI no sustituirán a los
corticoides por vía sistémica en el tratamiento de las crisis, que seguirá siendo la vía de
elección19. En pediatría, la evidencia científica es aún insuficiente, por lo que se sigue
recomendando preferirblemente corticoides vía sistemática para las crisis.

b.5. Otros tratamientos:

• Aminofilina iv: No se recomienda en las crisis de asma. No tiene mayor efecto

broncodilatador que la terapia inhalada, y tiene mayor riesgo de efectos
secundariosxi (Evidencia A).3

Ana Morá n Rodríguez. Médico de Familia. UGC-DCCU San Fernando-Cá diz. Pá gina 6
 • Adrenalina: Su administración podría indicarse para el tratamiento agudo de
anafilaxia y angioedema a dosis de 0,5 mg vía preferiblemente im xiien el adulto
pero su uso no se recomienda en las crisis de asma1,3 por falta de evidencia
suficiente. En nebulización, no aporta ningún beneficio añadido sobre el
tratamiento con salbutamol.2,5
• Sulfato de magnesio: No está indicado de forma rutinaria, pero en pacientes
seleccionados con obstrucción grave (FEV1 25-30% del teórico) o hipoxemia
persistente a pesar del tratamiento correcto , se puede administrar una dosis de
2g iv , a pasar en 20 minutos (Evidencia A: Gema 4.0, GINA 2018)

Cuadro de dosis usadas en crisis de asma (Modificado de 3)

Grupos Fármacos Dosis adultos Dosis pediatría

terapéuticos

Agonistas ß2 Salbutamol o -IP+Cámara:4- 8 pulsaciones -IP+cámara:2-4 pulsaciones

de 100µg de salbutamol cada 100µg salbutamol/20-30
inhaldos terbutalina 10-15 minutos, 1ª hora. minutos en 1ª hora. Hasta
-Nebul: 2,5-5 mg/20-30 min 10 pulsaciones cada vez .
(0,5-1cc de solución de -Nebul: 0,15 mg/Kg
salbutamol para nebulizar), salbutamol (0,03 cc/Kg de

NO
hasta 3 veces en 1h solución para nebulizar)
-Nebul continua: 10-15 mg/h Cada 20 min, hasta 3 dosis

Anticolinérgicos Bromuro de -IP+cámara:4-8 pulsaciones -IP+cámara: 2-4

(18µg por puls) cada 10-15 pulsaciones cada 20-30
Ipratropio min minutos
-Neb intermitente: 0,5 mg/20 -Nebul: 250µg/dosis en < 30
min (1 amp de 500µg para KG y 500µg/dosis en > 30
nebulizar) KG. Cada 20 min, hasta 3
dosis.

Glucocorticoides -Prednisona: -VO: 30-40 mg/día de -VO: 1-2 mg/Kg/día (máx 60

prednisona o equiv., 5-7 mg) de 3-5 días*.
Sistémicos días*
-Hidrocortisona:
-IV:
0,5 mg/Kg metilprednisolona
ó
100-200 mg /dosis de
hidrocortisona**

Otros:

Glucocorticoides -Budesonisa -IP+cámara: 2 pulsaciones -IP+cámara: budesonida

de budesonida cada 30 min 500 µg/10-15 min. ó bien
Inhalados añadidos en la 1ª hora o equivalente 400 µg cada 30 min.
-Fluticasona -Nebul: 800 µg de -Nebul: 800 µg budesonida
budesonida o equiv cada 20- cada 30 min ó 500µg
30 minutos, hasta 3 veces fluticasona /15-20 minutos.

Agonistas ß2 Salbutamol 200 µg i.v. en 20 minutos. 15 µg/Kg en bolos

Perfusión:0,1-0,2
sistémicos µg/Kg/minuto

Sulfato de Magnesio 2 g i.v. a pasar en 20 minutos : 25-75mg/Kg (Máx, 2 g)

sistémico

Ana Morá n Rodríguez. Médico de Familia. UGC-DCCU San Fernando-Cá diz. Pá gina 7
* Tanto en adultos, con pautas de de 5 a 7 días ,como en niños con pautas de 3 a 5 días,
no hace falta la reducción paulatina del corticoide oral.

Principio activo Equivalencia Actividad Actividad Duración

(mg)* glucocortic mineraloc. de
acción**

Hidrocortisona 20 1 1 Corta

Metilprednisolona 4 5 0,5 Intermedia

Prednisona 5 4 0,8 Intermedia

Prednisolona 5 4 0,8 Intermedia

NO
Cortisona 25 0,8 0,8 Corta
Dexametasona 0,75 25 0 Larga

Betametasona 0,9 30 0 Larga

* Aplicable sólo vo ó iv. Puede diferir si via im o en espacios articulares

** Corta: 8-12 horas; Intermedia: 12-36 h.; Larga: 36-72 h.

CONCLUSIONES: RESUMEN DEL MANEJO DE CRISIS ASMÁTICAS:

Ver nivel de severidad:

Ana Morá n Rodríguez. Médico de Familia. UGC-DCCU San Fernando-Cá diz. Pá gina 8
 Acudir a su médico urgente Urgencia hospitalaria

Si PEF < 60%:

-Si PEF 60-80%:
TRATAMIENTO INICIAL: Añadir cortic. Oral
Β-2 AGONISTA DEAñadir cortic. Oral
ACCIÓN CORTA INHALADO Repetir β-2
Anticolinérg. inmediatamente
HastaContinuar
3 veces con
en una
β-2 hora Añadir antiAch inhalados
Buena respuesta. Respuesta con
Consultar incompleta.
médico Respuesta
Derivar pobre.
a hospital
Episodio leve Episodio moderado. Episodioambulancia
valorando severo.
-Si PEF > 80%
-Respuesta a β-2
mantenida 3-4 horas:

Continuar con β-2 de

corta a demanda +
Corticoide inhalado
pautado + Valorar pauta
corta de corticoide s
orales

NO
En ese tiempo (a las 24-48 h) seguimiento por su médico

• Al alta, todos los pacientes deben disponer de un plan escrito en el que se

informe del tratamiento y las acciones a realizar en caso de deterioro y asegurar
seguimiento médico en al menos 24-48 horas.
• Los pacientes deben conocer los conceptos básicos de su enfermedad, los
factores agravantes y las distintas opciones terapéuticas. Es fundamental el uso
correcto de los inhaladores y la utilización de los medidores del PEF.

AGUDIZACIONES DE LA EPOC (AEPOC

Las Agudizaciones de la EPOC (AEPOC) se definen como un evento en el curso

natural de la enfermedad caracterizado por un cambio en los síntomas del paciente :
aumento de la disnea, de la tos, del volumen y de la coloración del esputo, o cualquier
combinación de ellos, fuera de las variaciones diarias de la enfermedad. Cursa en forma

Ana Morá n Rodríguez. Médico de Familia. UGC-DCCU San Fernando-Cá diz. Pá gina 9
de episodio agudo y obliga al paciente que la padece a un cambio en su tratamiento
habitual.xiii
Tras cada reagudización los pacientes con EPOC sufren un descenso transitorio o
permanente en su calidad de vida, y el número de exacerbaciones sufridas parece influir
en el pronóstico de la enfermedad.26, xiv

ETIOLOGÍA DE LA AGUDIZACIÓN DE LA EPOC

Las causas más comunes de reagudización de EPOC son: 26,xv, xvi

a) Infecciones: 50-70%, de las cuales

• Las bacterias constituyen alrededor del 60%, por orden de más a menos
frecuencia: 1º Haemophilus influenzae
2º Streptococo pneumoniae
3º Moraxella catarrhalis
4º Otros: Patógenos atípicos, Pseudomona aeruginosa...
• Los virus constituyen el 40 % restante

b) Otras causas no infecciosas, son el 30-50% : factores ambientales, polución

atmosférica, inadecuado tratamiento o incumplimiento del mismo, toma de

NO
sedantes, ... En estos casos, habría que corregir la causa. Existen hasta un tercio de
reagudizaciones severas cuya causa no puede ser identificada26.

Existen procesos patológicos que pueden darse en el paciente con EPOC y que pueden
hacer creer en una agudización. En estos casos habría que realizar diagnóstico
diferencial con: Neumonía, neumotórax, Insuficiencia cardíaca, Cardiopatía isquémica,
TEP, arritmias, anemia, neoplasia pulmonar,...xvii, xviii Se estima que del 10 al 30% de
pacientes con una aparente agudización de EPOC no van a responder al tratamiento ; en
estos pacientes deben tenerse en cuenta estos diagnósticos alternativos.xix

Por tanto, el diagnóstico de AEPOC consta de tres pasos: 1): diagnóstico diferencial de
la AEPOC, no confundirlo con otra causa de disnea aguda en paciente EPOC.; 2):
establecer la gravedad de la AEPOC; 3): Identificar la etiología (si es por probable
infección bacteriana o no).47
Una vez diagnosticada la AEPOC, el empeoramiento durante su tratamiento se
considerará fracaso terapéutico y requerirá tratamiento adicional. Cuando se produzca
un nuevo empeoramiento entre la finalización del tratamiento de una agudización y las
4 semanas posteriores, se considerará una recaída.2,3

DIAGNÓSTICO DE LAS AEPOC

• Es clínico; el síntoma más importante es el aumento de la disnea que puede ir

acompañada de aumento de tos y expectoración o de cambios en la coloración
del esputo respecto a la fase estable..30, xx,xxi . La disnea debe ser medida según la
escala MRC en pacientes EPOC:
• Otros síntomas posibles: fiebre, dolor torácico y otros más inespecíficos.

Ana Morá n Rodríguez. Médico de Familia. UGC-DCCU San Fernando-Cá diz. Pá gina
10
 • Es conveniente realizar una historia clínica ampliada en la que es
imprescindible la inclusión de : 1. la historia previa de la EPOC en fase estable,
tratamiento actual, 2. agudizaciones previas: número de exacerbaciones al año,
ingresos previos por la misma causa, tratamientos antibióticos utilizados en el
último año y 3. Comorbilidades asociadas (diabetes, enfermedad isquémica,
HTA, dislipemia, osteoporosis, ansiedad, depresión…).
• La exploración física debe centrarse en la auscultación, el estado de conciencia,
la presencia de cianosis, trabajo respiratorio, uso de musculatura accesoria,
ingurgitación yugular y edemas. Ante un paciente EPOC con sospecha de
agudización es imprescindible la exploración de las constantes vitales, mínimo:
frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial, temperatura y saturación de
oxigeno. xxii,xxiii
• Apariencia nutricional

Valoración de la gravedad de la AEPOC

Hasta ahora, no ha habido un criterio unánime para valorar la gravedad de la AEPOC,

se contemplaba en leve, moderada, grave o muy grave, según los recursos empleados :
manejo ambulatorio (leves-moderadas), o que precisa de hospital, ingreso ( algunas

NO
moderadas y las graves) o UCI (muy graves)31.

La guía GesEPOC47, propone una clasificación consensuada por un amplio grupo de

expertos:

AEPOC Muy Grave (o
amenaza vital)
Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios:
➢ Parada Respiratoria
➢ Disminución del nivel de conciencia
➢ Inestabilidad hemodinámica
➢ Acidosis respiratoria grave (pH< 7,30)

Agudización Grave Se debe cumplir al menos uno de los siguientes, y ninguno de

los criterios de amenaza vital:
➢ Disnea 3-4 de la escala MRC
➢ Cianosis de nueva aparición
➢ Utilización de musculatura accesoria
➢ Edemas periféricos de nueva aparición
➢ SpO2 < 90% ó PaO2< 60 mm Hg
➢ PaCO2 > 45 mm Hg (paciente sin hipercapnia previa)
➢ Acidosis respiratoria moderada (pH 7,30-7,35)
➢ Comorbilidad significativa grave (cardiopatía isquémica
reciente, insuf. Renal crónica, hepatopatía moderada-
grave,…)
➢ Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardíaca,
etc.)

Agudización Moderada Se debe cumplir al menos uno de los siguientes y ninguno de

los anteriores:
➢ FEV1 basal < 50%
➢ Comorbilidad cardíaca no grave
➢ Historia de 2 ó más agudizaciones en el último año

Agudización Leve No se debe cumplir ningún criterio previo

Ana Morá n Rodríguez. Médico de Familia. UGC-DCCU San Fernando-Cá diz. Pá gina
11
El diagnóstico de las AEPOC es clínico; el síntoma más importante es el aumento de la
disnea, que puede ir acompañada de aumento de volumen del esputo o de cambios en la
coloración del mismo.

Pruebas complementarias:

En las AEPOC leves-moderadas sin criterios de gravedad no es necesario realizar

ninguna exploración complementaria.

• El ECG es útil para ver signos de sobrecarga de cavidades derechas, arritmia o

isquemia. Debe hacerse para diagnóstico diferencial y en caso de dudas
diagnósticas.
La RX de tórax no está indicada en A-EPOC, salvo para diagnóstico diferencial
o ante sospecha de complicaciones.

• Pulxiosimetría: es fundamental la medida de la saturación de oxígeno (SpO2)

en asistencia extrahospitalaria (Evidencia D) xxiv porque es muy orientativa y
sirve de ayuda en el manejo del paciente.1,2,6,12

NO
• Cultivo de esputo: no se recomienda en las consultas extrahospitalarias. La
comprobación clínica de la purulencia del esputo será suficiente para determinar
la actitud terapéutica.2
• En pacientes EPOC no es útil el medidor de flujo-pico.

1. MANEJO DE LAS AEPOC

Valorar gravedad. Valorar etiología posible de la AEPOC ( Con los 3 Criterios de

Anthonisen : 1.-aumento de la disnea, 2.- incremento del volumen del esputo, 3.-
purulencia del esputo. Y además, historial de agudizaciones previas). De los 3 criterios
recomendados, el que mejor predice la infección bacteriana es la purulencia del esputo.
El manejo extrahospitalario de las A-EPOC se resume en la figura 1.

Los criterios de derivación a Hospital son: 26,31

- AEPOC grave
- Cualquier grado de AEPOC con criterios clínicos de gravedad
- Ausencia de respuesta al tratamiento correcto inicial
- Comorbilidad asociada grave que no pueda manejarse en domicilio
- Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio
- Necesidad de pruebas complementarias para diagnóstico diferencial

En caso de derivación hospitalaria, se hará en ambulancia medicalizada si el paciente

presenta criterios de gravedad, reevaluando continuamente al paciente, valorando
VMNI en caso de cumplir criterios e incluso valorando IOT en caso de necesidad. En
situación estable tras el tratamiento inicial que requiera valoración hospitalaria, se podrá
enviar en ambulancia convencional si su situación así lo requiere.

Ana Morá n Rodríguez. Médico de Familia. UGC-DCCU San Fernando-Cá diz. Pá gina
12
TRATAMIENTO farmacológico DE LAS AEPOC

Se basa en incremento de dosis de broncodilatadores de acción corta, corticoides orales

y oxigeno utilizado de forma estrechamente controlada, si es que lo precisa. Optimizar
el tratamiento de comorbilidades ( HTA, Insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica,
arritmias , dialetes mellitus…). Si además se sospecha causa bacteriana y se va a dar el
alta a domicilio, se añadirá tratamiento antibiótico.

1. TRATAMIENTO BRONCODILATADOR EN LAS AEPOC:

• Durante la agudización no se interrumpirá el tratamiento que el paciente utilice

habitualmente siempre que la situación clínica lo permita. La primera opción
farmacológica en la AEPOC debe ser la intensificación del tratamiento
broncodilatador36.
• Se usarán los broncodilatadores de acción corta por vía inhalada: beta-2
agonistas (salbutamol o terbutalina) y anticolinérgicos (bromuro de ipratropio), .
Los beta-2 agonistas de acción corta serían los preferibles en el tratamiento
inicial de una AEPOC (Evidencia A)26, por su menor tiempo en el inicio de
acción1,12,13 ,xxv, xxvi
• En cuanto a la asociación de ambos broncodilatadores, aunque no hay evidencias

NO
disponibles de sus beneficios adicionales26 sí que se recomiendan en casos de
AEPOC moderada-grave, o si hay respuesta incompleta inicial a un
broncodilatador sólo, por la posibilidad de sus efectos sinérgicos en cuanto a su
acción broncodilatadora
• En lo referente a los sistemas de inhalación, se deben emplear cartuchos
presurizados con cámara espaciadora, ya que la eficacia de éstos frente a la
terapia nebulizada ha demostrado ser similar xxvii (Evidencia A)31,38 En urgencias
extrahospitalarias sería incluso preferible1, porque refuerza el aprendizaje de la
técnica inhalatoria, evita flujos de oxigeno excesivos en pacientes con posible
insuficiencia respiratoria crónica global, y es más costo-eficiente.
• No obstante, en los pacientes muy taquipneicos o incapaces de utilizar
correctamente el sistema presurizado, es preferible emplear terapia nebulizada
durante las primeras horas para garantizar un adecuado depósito del fármaco.
• La terapia nebulizada se suele administrar mediante nebulizadores neumáticos
con oxígeno o con aire. El uso de uno u otro gas dependerá del estado del
intercambio gaseoso del paciente. Aunque el breve espacio de tiempo que dura
la nebulización no ha demostrado empeorar la situación clínica del paciente, es
preferirle emplear aire o nebulizadores ultrasónicos en caso de insuficiencia
respiratoria hipercápnica 32. Pero en urgencias extrahospitalarias suele ser difícil
encontrar estos nebulizadores ultrasónicos, y se suele contar sólo con oxigeno.
En ese caso, la nebulización deberá ser con flujos lo más bajos posibles para
conseguir la nebulización ( 5-6 lpm ) y el menor tiempo posible.
 Dosis
2
:
- Salbu
tamol: Cartucho + cámara: 4-6 puff,/4-6 horas valorando adecuar la dosis según el
paciente, (edad, comorbilidades,…); Terbutalina: 1-2 inhalaciónes/6h. En

Ana Morá n Rodríguez. Médico de Familia. UGC-DCCU San Fernando-Cá diz. Pá gina
13
 nebulización: Salbutamol: 2,5 - 5 mg (máximo por dosis), ajustándola también
según necesidad.
- Ipratr
opio: 4-6 inhalaciones /4-6 horas si es con cartucho y cámara espaciadora, o bien
0,25-0,5 mg por dosis/ 6 horas, si es nebulizado.

 En
caso de AEPOC, se administrará una sola tanda de tratamiento ( una tanda de
inhalaciones o una nebulización) y se observará si existe mejoría. Se podrá valorar
una segunda tanda a los 20 minutos, individualizando el administrarla según
riesgo/beneficio para ese paciente5,7. A partir de ahí, se podrá añadir al tratamiento
de base, tratamiento inhalado con BD de acción corta pautados cada 4-6 horas,
hasta nuevo control por su médico, o traslado a hospital en casos graves o si no
existe mejoría inicial.

NO
Teofilinas: No se recomienda el uso sistemático de metilxantinas en las A-EPOC de
manejo extrahospitalario, ya que no ejercen mayor efecto broncodilatador que los
fármacos inhalados y su uso conlleva importantes efectos secundarios.1,6 Pueden ser
usados en pacientes que no han tenido una respuesta favorable al tratamiento con otros
fármacos broncodilatadores, en el medio hospitalario.26,27

2. CORTICOIDES

• Los corticoides sistémicos han demostrado ser beneficiosos en el tratamiento de

la AEPOC. Acortan el tiempo de recuperación, mejoran la función pulmonar,
reducen el riesgo de recidiva y la estancia hospitalaria (Evidencia A) 26. Por esto,
se deben administrar a todos los pacientes con criterios de gravedad o con FEV 1
< 50%. Es decir, en las moderadas, graves y muy graves.En la AEPOC leves
solo se recomienda su uso si existe hiperreactividad bronquial o cuando la
evolución inicial no es favorable (Evidencia C) 31. Las actuales normativas
recomiendan emplear 0,5 mg/kg de peso ideal/día de prednisona o equivalente
(máximo 40 mg), durante 5 a 7 días xxviii (Evidencia A)1 . En estos casos, no es
necesario realizar una pauta descendente.
• No se han demostrado diferencias en las vías de administración oral e iv
(Evidencia A)26, por lo que se prefiere la vía oral incluso en pacientes
hospitalizados. En casos de AEPOC que presente criterios de gravedad y vaya a
ser trasladado en ambulancia medicalizada, se podrá administrar iv
aprovechando la canalización de una vía periférica. La dosis en esos casos
será : 0,5 mg/Kg de peso ideal de metilprednisolona ó 100-200 mg de
Hidrocortisona iv.

Ana Morá n Rodríguez. Médico de Familia. UGC-DCCU San Fernando-Cá diz. Pá gina
14
 • En cuanto a los corticoides nebulizados junto a broncodilatadores en la AEPOC,
se requieren más estudios para establecer mejores evidencias en urgencias
extrahospitalrias 26,

3. OXIGENO
• El objetivo de esta terapia es garantizar una adecuada oxigenación a los
tejidos, por lo que se debe administrar en pacientes en AEPOC con sospecha de
insuficiencia respiratoria (SpO2 < 92%) (Evidencia C)31
• Se recomienda su administración mediante mascarillas tipo Venturi ya
que proporcionan una fracción inspiratoria de oxígeno estable. Durante el
tratamiento o en el traslado al hospital, la fracción de oxigeno inicial será del 24-
30% y ajustando según el objetivo de SpO2 establecido (entre 88-92%, según la
saturación basal habitual del paciente).
• En caso de presentar depresión respiratoria se deberá evaluar al paciente
para ver si procede ajustar la dosis de oxígeno o instaurar ventilación mecánica
no invasiva (tipo BIPAP)durante el traslado en UVI móvil/urgencia hospitalaria.

NO
4. ANTIBIÓTICOS

• No todas las AEPOC son de causa bacteriana, por tanto no todas han de ser
tratadas con antibióticos.
• Cuándo añadir antibióticos en el tratamiento de cualquier AEPOC26:

- Pacientes con AEPOC y los tres síntomas cardinales xxix: aumento de la

disnea, aumento del volumen del esputo y esputo purulento (Evidencia B)
- Pacientes con dos de los síntomas cardinales, siendo uno de ellos la purulencia
del esputo (Evidencia C)
- Pacientes que requieren ventilación mecánica (Evidencia B), de manejo
hospitalario

• En pacientes con EPOC moderada-grave, el criterio clínico

de esputo purulento debe ser el que más influya a la hora de prescribir
tratamiento antibiótico.xxx.(Evidencia B)26

• Una vez decidida la indicación de tratamiento antibiótico ,

se decidirá qué antibiótico utilizar. En atención extrahospitalaria, el tratamiento
antibiótico al alta, será empírico y dependerá dexxxi, xxxii, xxxiii:

⇒ Gérmenes probables y resistencias de la zona

⇒ Gravedad de la EPOC de base
⇒ Las comorbilidades asociadas
⇒ Efectos secundarios
⇒ Riesgo de P. aeruginosa: hospitalización reciente, antibióticos en 3
últimos meses o más de 4 veces el último año, colonización crónica ó
aislamiento por cultivo en AEPOC previa

Ana Morá n Rodríguez. Médico de Familia. UGC-DCCU San Fernando-Cá diz. Pá gina
15
El tratamiento antibiótico se resume en la siguiente tabla (43) (49):

SEVERIDAD EPOC AB DE ELECCIÓN AB ALTERNATIVO

EPOC LEVE Tratamiento sintomático sólo si Si FR o más de un síntoma

(FEV1 > 80%) no existen factores de riesgo y cardinal: Amoxi-clavulánico 500-
sólo presenta uno de los síntomas 875/8h, 5 días ó 2g/12h
cardinales1

EPOC MODERADO Amoxicilina-Clavulánico

(FEV1 80-50%) 500-875/8 h, 5 d - Levofloxacino, 500/24h, 5d

- Moxifloxacino 400/24h, 5 d

EPOC GRAVE Amoxic.-Clavulánico 500- -Levofloxacino 500/24h, 5-

(FEV1 < 50% sin riesgo 875/8h, 5-7 días 7d
P.aeruginosa))

NO
EPOC MUY GRAVE
(Con riesgo P.aeruginosa) Levofloxacino 500/12 h, 5-7 d Derivar

Ciprofloxacino 750/12h, 5-7 dias

1
FR: Comorbilidad asociada (cardio-vascular,...), ingresos previos por AEPOC, etc..
* Cefuroxima, cefditoreno, cefpodoxima, según resistencias locales. Si no resistencias y alergias a beta-
lactámicos: Macrólidos, como alternativa.
-Si se sospecha Pseudomona aeruginosa: Ciprofloxacino ó Levofloxacino a altas dosis. Alternativa:
Beta lactámico activo frente a P.aeruginosa.

5. VENTILACIÓN MECÁNICA

- Ventilación No Invasiva (VNI):. Para AEPOC se recomienda la utilización

de la BIPAP (bi-level positive airway preassure ó sistema de presión
positiva a dos niveles)(Evidencia A) xxxiv que suele ser de uso en UVI-Móvil
u hospitalario. Deberá derivarse al hospital a todo paciente con AEPOC que
se crea que se puede beneficiar de su uso. Se recomienda en las
agudizaciones graves siempre que exista, al menos uno de los siguientes:
✓ Acidosis respiratoria (pH< 7,35) con hipercapnia (PaCO2> 45 mmHg). En
AP se sospechará en pacientes somnolientos, obnubilados, con asterixis,…
✓ Disnea intensa con aumento del trabajo respiratorio o signos de fatiga
músculo
✓ Hipoxemia persistente a pesar de oxigenoterapia (¡Cuidado!)
- Ventilación Mecánica Invasiva: Intubación Orotraqueal. xxxv Las indicaciones
son: Contraindicaciones de la VMNI ; Glasgow < 8; frecuencia respiratoria >
35 por mn.a pesar de tratamiento correcto y agotamiento respiratorio antes
de llegar a hospital.

Ana Morá n Rodríguez. Médico de Familia. UGC-DCCU San Fernando-Cá diz. Pá gina
16
 ESCALA DE DISNEA DEL BRITISH MEDICAL RESEARCH COUNCIL (MRC)

Grado 0: Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso

Grado 1: Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
Grado 2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando
en llano, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso
Grado 3: Tener que parar al andar unos 100 metros por disnea, o a los pocos minutos de
andar en llano

NO
Grado 4: Disnea que impide al paciente salir de casa, al vestirse o desvestirse o de reposo.

CONCLUSIONES:

El tratamiento médico de los pacientes con AEPOC grave, también debería ser iniciado
lo antes posible, y aunque también se basa en broncodilatadores de acción corta
inhalados, corticoides y oxigeno, existen diferencias en relación con las crisis de asma,
al tratarse de dos entidades clínicas diferentes (Ver tabla ):

Tabla: Tratamiento médico en el asma y la EPOC (modif. de 48)

CRISIS ASMA AEPOC
- Agonistas ß2 inhalados ++ ++
- Anticolinérgicos inhalados + ++
- Corticoides sistémicos ++ +
- Oxígeno ++ + (Ajustar FiO2
con mucho cuidado)
- Antibióticos - +
- VNI -/+ ++
- Teofilina - -
- Mucolíticos - -

Ana Morá n Rodríguez. Médico de Familia. UGC-DCCU San Fernando-Cá diz. Pá gina
17
 Resumen del tto recomendado en las
Agudización AEPOC en AP . Figura 1. (Modificada de 47):
de EPOC

-Abstención de tabaco
-Buena hidratación oral

NO
LEVE MODERADA GRAVE
Broncodilatadores (BD) de acción corta BD de acción corta
(Aumentar dosis o frecuencia de admon) (Aumentar dosis o frecuencia de admon.)

Optimizar comorbilidad

¿Esputo Purulento?
Corticoides
NO SI

No Antibiótico Antibiótico Esputo ≥2 criterios de

1 criterio de
purulento Anthonisen
Anthonisen

No antibiótico

Adecuar tratamiento de base Antibiótico

Revisión en 48-72 horas

Adecuar Tto. de base

No mejoría
Mejoría
Revisión en 48-72 horas
Derivar al Hospital

Mejoría No mejoría

Ana Morá n Rodríguez. Médico de Familia. UGC-DCCU San Fernando-Cá diz. Pá gina
18
 • Al alta, el seguimiento de las AEPOC, sea de la gravedad que sea, se realizará a
las 48-72 horas y es una oportunidad para el consejo antitabaco, estilo de vida
saludable, actividad física y nutrición, así como de revisión de la medicación:
adecuación, cumplimiento y técnica inhalatoria adecuada..

iii ?
Cates CJ: Crilly JA; Rowe BH. Cámaras espaciadoras versus nebulizadores
para el tratamiento del asma aguda con betaagonistas. (Revisión Cochrane traducida). En:
Biblioteca Cochrane plus 2007, Nº 2.
vi ?
Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers
for beta-agonist treatment
of acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. Issue 2. Art.
CD000052. DOI: 10.1002/14651858.CD000052.pub2.
vii ?
Castro-Rodríguez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonists through metered-dose inhaler

NO
with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in
children under 5 years of age: a systematic review with meta-analysis. J Pediatr. 2004; 145:
172-177.
viii ?
Camargo CA, Spooner CH, Rowe BH. Continuous versus intermittent beta-ag-
onists for acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003b. Issue 4. Art.
CD001115. DOI: 10.1002/146 51858.CD001115.
ix ?
Khine H, Fuchs SM, Saville AL. Continuous vs intermittent nebulized albuterol
for emergency management of asthma. Acad Emerg Med. 1996; 3(11): 1019-24.
x ?
Rodrigo GJ, Castro-Rodríguez JA. Anticholinergics in the treatment of children
and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Thorax. 2005; 60: 740-
746.
xi ?
Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to
beta2-agonists in adults with acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000.
Issue 4. Art. CD002742. DOI: 10.1002/14651858.CD002742.
xii ?
Anthony FT, Brown. Manejo actual de la Anafilaxia. Discipline of Anaesthesiol-
ogy and Critical Care, School of Medicine. University of Queensland, Department of Emergency
Medicine, Royal Brisbane and Women’s Hospital. Brisbane, Australia. Revista Emergencias
2009; 21: 213-223.
xiii ?
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Desease (GOLD). National Heart, Lung and
Blood Institutes. World Health Organization. Diciembre de 2018. En: www.goldcopd.com
xiv ?
Consenso Nacional sobre EPOC en Atención Primaria. GRAP, SEMERGEN, SEMG.
Editorial ENE Publicidad SA.Noviembre 2007
xv ?
EPOC en Atención Primaria. Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Grupo de
Respiratorio de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC), 2002.
xvi ?
The COPD-X Plan: Australian and New Zealand guidelines for the management of COPD,
2006. En: www.nzgg.org.nz/index.cfm
xvii ?
Antonio León Jiménez (coordinador) et als. EPOC: Procesos asistenciales integrados.
Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, 2012 En: www.juntadeandalucia.es/salud/procesos
xviii ?
Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. SEPAR-ALAT, 2009. En:
www.separ.es
xix
Documento de Consenso sobre Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en
?

Andalucía. Neumosur-SAMFYC-Semergen. 2010. En edición.

xx ?
Dennis e O´Donnell et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of
COPD disease-2007 update. Can respir J, 2007; 14 (suppl B): 5B-32B.
xxi ?
Chronic Obstructive Pulmonary Desease. Guidelines and Protocols Advisory Comittee.
British Columbia Medical Association. December, 2009. En: www.BCMA.org

Ana Morá n Rodríguez. Médico de Familia. UGC-DCCU San Fernando-Cá diz. Pá gina
19
 • Tras el alta hay que revisar posibilidades de prevención de futuras AEPOC
pautando un tratamiento adecuado y con atención particular a la vacuna
antigripal (evidencia A) y a la antineumónica (evidencia B).

xxii ?
Molina París,J; Rodríguez González-Moro,JM. Programa Integral de control de la EPOC en
Neumología y Atención Primaria en Madrid (PRICE). NeumoMadrid, SMMFYC y Semergen Madrid.
Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L., 2005.
xxiii ?
EPOC reagudizado. Grupo de vías clínicas, SEMES. Emergencias 2005; 17: 47-72.

NO
xxiv ?
Chornic obstructive pulmonary desease. National Institute for clinical excellence. Feb,
2004.IN: www.nice.org.uk
xxv ?
Brown CD; McCrory D; White j. Agonistas beta-2 de corta acción inhalados versus
ipratropium para exacerbaciones agudas de EPOC. En: La biblioteca Cochrane Plus, 2007, nº 4.
xxvi ?
McCrory dc; Brown cd. Broncodilatadores anticolinérgicos vs agentes beta-2
simpaticomimeticos para las exacerbaciones agudas de la EPOC. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007,
nº 4.
xxvii ?
Turner MO, Patel A, Ginsburg S, Fitzgerald JM. Brochodilator delivery in acute airflow ob-
struction. A meta-analysis. Arch Intern Med 1997; 157(15): 1736-44.
xxviii ?
Walters JA, Gibson PG, Wood-Baker R, Hannay M, Walters EH. Systemic corticosteroids
for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1):
CD001288.
xxix ?
Anthonisen NR; Manfreda J; Warren CP et al. Antibiotic therapy in exacerbations of COPD.
Ann Intern med 1987; 106: 196-204.
xxx ?
Ram FS, Rodriguez-Roisin R, Granados-Navarrete A, Garcia-Aymerich J, Barnes NC.
Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev
2006; (2): CD004403.
xxxi ?
Aproximación clínica y terapéutica a las infecciones de las vías respiratorias. Documento de
Consenso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) y de la Sociedad Andaluza de
Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC). Enf Inf Microb Clin, 2007; vol 25, nº 4 : 253-262.
xxxii ?
Tercer Documento de Consenso sobre el uso de antimicrobianos en la agudización de la
EPOC. SEQ, SEPAR, SEMES, SEMG, SEMERGEN, SEMI. Rev esp quimioterap. 2007; vol 20 (nº1):
93-105.
xxxiii ?
Llor C; Cots, JM; Herreras A. Etiología bacteriana de la agudización de la bronquitis crónica
en AP. Arch bronconeumol 2006; 42(8): 388-93
xxxiv ?
Herrera Carranza et al. Iniciación a la VMNI. Fundación IAVANTE, 2005. Consejería de
salud de la Junta de Andalucía.
xxxv ?
Morán A.; Domínguez I; Rodríguez MJ et al. Diagnóstico, manejo y criterios de derivación
en insuficiencia respiratoria, disnea , asma , epoc. Principios de Ventilación Mecánica. En: Urgencias II.
SAMFYC, 2007.
47.- Miratvilles (coord) et al. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento
de pacientes con EPOC- Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;
48 (sulp 1): 2-58.
48.- García Vicente E et al. Ventilación Mecánica Invasiva en EPOC y asma. medicina
Intensiva, 2011. Doi: 10.1016/j.medin.2010. 11.004
49.- Ramirez Arcos M; Gonzalez Urrusono et al. Guía antimicrobiana del Aljarafe,
actualización 2018. en: www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud.guia antimicrobianaaljarafe

Ana Morá n Rodríguez. Médico de Familia. UGC-DCCU San Fernando-Cá diz. Pá gina
20