INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL POSTOPERATORIO DIAGNSTICO DIFERENCIAL

DEFINICIN de la Insuficiencia Respiratoria Aguda

Consecuencia final comn de gran cantidad de

procesos, donde se produce la incapacidad del organismo para mantener los niveles arteriales de oxgeno y dixido de carbono adecuados para las demandas del metabolismo celular. A nivel prctico es el fracaso del aparato respiratorio para realizar su funcin de intercambio gaseoso eficaz.

Causas ms comunes de IRA en el post operatorio inmediato

Extubacin fallida/ Laringo espasmo/ Edema

larngeo. Hipoventilacin / BNM/ Patologa neuromuscular. Aspiracin/ Atelectasia/ Neumona.. Reagudizacin de ASMA, EPOC Insuficiencia cardiaca-EAP. TEP/embolismo graso, amnitico Otros; NTX, comprensin abdominal, derrame pleural, hemorragia alveolar, Poli trauma, ShockSIRS(aumento del consumo O2)

Ante sospecha clnica de IRA la primera prueba es solicitar una GASOMETRA ARTERIAL:

- PaO2 < 60mmHg

(< 65 mmHg con O2)

con o sin PaCO2 > 45-49 mmHg ( > 5 mmHg el valor basal en EPOC). - Respirando aire ambiente a nivel del mar, en reposo, y en ausencia de cortocircuito cardiaco, ni una alcalosis metablica (Campbell).

- Confirma el diagnstico y adems efecta una primera valoracin de la severidad.

 Para un diagnstico diferencial, es prctico

clasificar la IRA por dos criterios:

1- Segn el principal mecanismo fisiopatolgico.

2- Segn caractersticas gasomtricas.

Clasificacin de la IRA: 1- Segn su mecanismo fisiopatolgico

Clasificacin de la IRA 2- Segn patrn gasomtrico

APROXIMACIN DIAGNSTICA diferencial

1 tiempo: CLNICO/ANALGICO*
- Clnica/exploracin. - Conocer los AP del paciente. - Conocer el tipo de ciruga y el transcurso.
*Nos hace primero sospechar la IRA, adems nos orienta a definir la causa subyacente y sugiere la gravedad de la misma.

1 tiempo: CLNICO/ANALGICO
A
B
Estridor, tiraje, depresin supra clavicular, cada de la lengua

Sensacin de disnea, dolor pleurtico, trabajo respiratorio, FR(taquipnea-bradipnea), ortopnea, in-coordinacin torcico-abdominal, distensin abdominal - ACP; sibilantes, crepitantes, roncus, falta de murmullo vesicular Dolor precordial, clnica vegetativa, taquicardia, bradicardia, el pulso arrtmico, hiper-hipotensin,IY, perfusin-relleno capilar. -ACP; crepitantes, soplos cardacos, 3 y 4 ruidos

Nivel de conciencia agitacin-obnubilacin. Cianosis, debilidad extrema. Temblor y sacudidas de extremidades, temperatura

1 tiempo: CLNICO/ANALGICO

APROXIMACIN DIAGNSTICA diferencial

2 tiempo: Tcnico /Digital

La gasometra
RX trax ECG Otras

2 tiempo: TCNICO/DIGITAL
Rx trax:
Pulmn claro:

Broncoespasmo, Asma- EPOC, TEP, Shunt, IAM

Opacidad pulmonar difusa:

IC, EAP, Neumona bilateral

Opacidad pulmonar localizada:

Neumona, atelectasia, aspiracin, infarto pulmonar

Patologa extra pulmonar:

Neumotrax, obesidad, volet costal, derrame pleural

Inters de la analtica sangunea en el diagnstico diferencial de la IRA

El hemograma: Poliglobulia EPOC,

Hb y Hto sangrado.
Marcadores de inflamacin: Leucocitosis, ProtC, PCT,

Lactato SIRS, SEPSIS.

Enzimas cardiacos, Pro BNP, iones IAM, IC, EAP. Creatinina plasmtica, urea I. Renal Aguda. Alteracin de la coagulacin, PDF/Dimero D VPN

Algoritmo de diagnostico diferencial de IRA

Manejo inicial de la IRA

Posicin semisentada. Oxigenoterapia; Venturi FiO2 0,5, +reservorio FiO2 0,6-0,8. Verificar permeabilidad de la va area y necesidad de re-IOT. Asegurar una va intravenosa permeable. SNG si hay distensin gstrica.

Terapia especfica para la causa del fallo respiratorio/

Broncodilatadores en caso de Bronco Espasmo/ Monitorizacin en REA.

VMNI
Fuerte evidencia en:

- EPOC descompensada. - I.Cardica descompensada. - Inmunodeprimidos con IRA.

VMI

mmmm

as
Gra Ci

Laringoespasmo/edema larngeo
Se desencadena por estmulo irritante sobre la va

area. En estados de anestesia superficial (ms con inhalatoria). Laringoespasmo , ms frecuente en nios, por actividad refleja ms marcada(cierre de glotis). En adultos el mecanismo es el edema larngeo-glotis y es de aparicin algo ms tarda. Sntoma principal estridor. Movimientos inspiratorios frustrados. Su manejo puede ser con dosis bajas de S.Colina (10-20mg), re IOT o incluso precisar coniotoma o traqueotoma.

Obstruccin bronquial aguda

Puede ser por bronco espasmo reflejo; mejorando

al minimizar los estmulos irritativos. Puede ser por reagudizacin de una crisis asmtica, que precisar de Tto farmacolgico con B mimticos y glucocorticoides. El signos clnico principal sern los sibilantes en la ACP, con prolongacin del tiempo espiratorio. En caso extremo se puede usar Ketamina 5mg/kg lentamente.

Atelectasias
Por tapones de moco o cogulos de sangre, se produce

una reabsorcin distal a la obstruccin. Un tipo especial son las atelectasias por reabsorcin, al utilizar concentraciones altas de O2. La intubacin unilateral accidental produce atelectasa del pulmn contra lateral. En la ACP presenta disminucin del murmullo vesicular Radiolgicamente, opacidad pulmonar localizada. Producen <PaO2 sin >PCO2. En cirugas prolongadas y cuando exista riesgo aumentado las maniobras de reclutamiento+PEEP son una opcin preventiva.

Neumotrax
Neumotrax abierto; bamboleo mediastnico.

Neumotrax cerrado.
Neumotrax a tensin, puede ser de riesgo vital,

especialmente con la ventilacin mecnica. Su diagnstico debe ser clnico y manejo urgente. En la exploracin presenta: Hipersonoridad, timpanismo a la percusin e IY. Puncionar(2espacio I-C) en borde superior de la costilla inferior, para evitar el paquete vasculo nervioso.

Edema agudo de pulmn

Por aumento de la presin hidrosttica capilar: En la

insuficiencia cardiaca, por hipoalbuminemia(disminucin p.onctica intratravascular), por insuficiencia renal, por hiperhidratacin. Por disminucin de la presin alveolar: En caso de lucha en espasmo larngeo, o tras reexpansin rpida de gran neumotrax. Por por aumentar la permeabilidad capilar: En caso de sepsis o anafilaxia. ACP: crepitantes finos bilaterales. <PaO2 y <PaCO2 inicialmente. Presenta imagen pulmonar con opacidad difusa. Lineas BKerley. Adems del Tto farmacolgico, eficaz la VMNI.

TEP/EMBOLIA PULMONAR
Su diagnstico precisa de una alta sospecha. Es esencial

conocer los AP del paciente. Sospechar embolia grasa o gaseosa o de lquido amnitico segn la patologa y el tipo de ciruga. Tb sospechar si se presenta cada brusca del Et de CO2 y depresin cardiocirculatoria no aclarada. La ACP suele ser normal. Radiolgicamente presenta pulmn claro. Shunt D-I Gasomtricamente <PaO2 y <PaCO2. Para su diagnostico de certeza son necesarias exploraciones complementarias(angio TAC-arteriografa) En los casos graves precisa trombolsis o embolectoma urgente

 D(A-a)O2

normal (FiO2 o,21) PA-aO2 = PiO2 - PaCO2/R

R(cociente respiratorio) =0,8

< 20mmHg

PiO2= P.baromtrica(715mmHg) P.VaporH2O (47mmHg)x FiO2

PaO2/FiO2

normal (FiO2 o,21)

= 450