Cancer en La Mujer Volumen 1, 2 y 3

Desarrollo de la cirugía oncológica y el cirujano oncólogo I
CÁNCER EN LA MUJER
Volumen 1
ERRNVPHGLFRVRUJ
II Cáncer en la mujer (Capítulo 3)
Desarrollo de la cirugía oncológica y el cirujano oncólogo III
Cáncer en la mujer
Volumen 1
Víctor Manuel Vargas Hernández

Ginecólogo y Oncólogo. Especialista en Cirugía Ginecológica Oncológica y Patología Mamaria.
Cirujano Oncólogo y Biólogo de la Reproducción Humana. Médico Adscrito al Hospital Juárez de México.
Médico de Base, Hospital de Ginecología y Obstetricia Nº 3, Centro Médico Nacional “La Raza”.
Director de la Clínica de Salud Femenina.
COEDITORES
Acad. Dra. Raquel Gerson Cwillich
Médica Oncóloga. Academia Mexicana de Cirugía. Academia Nacional de Medicina.
Jefa de Quimioterapia, Hospital General de México
Acad. Dr. Jaime G. de la Garza Salazar

Secretario Ejecutivo del Consejo Consultivo en Ciencias de la Presidencia. Investigador Clínico del INCAN
(SIN–II). Director General del Instituto Nacional de Cancerología de México, 1993–2003.
Presidente de la Sociedad Mexicana de Estudios Oncológicos, 1980–1981.
Académico Emérito, Academia Mexicana de Cirugía. Socio Titular, Academia Nacional de Medicina de México
Dr. Carlos A. Pérez

Professor Emeritus, Department of Radiation Oncology, Mallinckrodt Institute of Radiology,
Siteman Cancer Center. Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri.
Acad. Dr. Carlos Sánchez Basurto

Cirujano Oncólogo certificado. Fundador y primer Presidente de la Asociación Mexicana de Mastología.
Expresidente de la Sociedad Mexicana de Oncología, de la Academia Mexicana de Cirugía
y de la Sociedad Internacional de Senología
Acad. Dr. Gustavo Acosta Altamirano

Director de Investigación, Hospital Juárez de México. Maestro y Doctor en Ciencias,
Instituto Politécnico Nacional. Academia Mexicana de Cirugía
Editorial
Alfil
IV Cáncer en la mujer (Capítulo 3)
Cáncer de la mujer.
Volumen 1
Todos los derechos reservados por:
E 2011 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 978–607–8045–05–1 Obra completa

978–607–8045–26–6 Volumen 1
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:
Berenice Flores, Victoria Ortega, Irene Paiz
Revisión técnica:
Dr. Diego Armando Luna Lerma
Diseño de portada:
Arturo Delgado
Dibujos:
Alejandro Rentería
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
Marzo de 2011
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles
con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la informa-
ción proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instruccio-
nes e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
AUTOR
Dr. Víctor M. Vargas Hernández, FACOG

Ginecólogo y Oncólogo. Especialista en Cirugía Ginecológica Oncológica y Patología Mamaria. Cirujano Oncólogo
y Biólogo de la Reproducción Humana. Médico Adscrito al Hospital Juárez de México. Médico de Base, Hospital de
Ginecología y Obstetricia Nº 3, Centro Médico Nacional “La Raza”. Director de la Clínica de Salud Femenina.
Capítulos 2, 3, 5, 7, 8, 9 10, 11, 12, 13, 14, 15, 21, 23, 24, 31, 34, 39, 42, 43, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 52, 53, 54, 56, 57, 58,
61, 62, 63, 65, 66, 70, 72, 73, 75, 76, 77, 78, 80, 82, 83, 84, 86, 87, 88, 90, 91, 92, 93, 94, 97, 98, 101, 102, 103, 104,
105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 135, 137,
138, 140, 142, 144, 145, 147, 148, 149, 151, 152, 154, 156, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 169, 170, 171, 172, 173,
175, 176, 177, 178, 179, 181, 185, 186, 187, 188, 189, 199, 200, 202, 206, 209, 210, 212, 213, 215, 216, 219, 220, 221
COLABORADORES
Dr. Miguel Abdo Toro Dr. Rubén Acosta Garcés

Neurocirujano, Hospital Ángeles del Pedregal. Neurocirujano, Hospital Juárez de México. Presidente
Capítulo 196 de la Sociedad de Cirugía, Hospital Juárez de México.
Dr. Ziad Abo Harp Hasan Capítulos 11, 114, 201
Cirujano Oncólogo, Hospital Juárez de México.
Dr. Rogelio Apolo Aguado Pérez
Capítulos 5, 83, 84, 111, 112, 115, 116, 117, 120, 185,
Jefe de Colposcopia, Hospital de Ginecología Nº 4,
186, 187, 188, 189, 209
IMSS.
Dr. Gustavo Acosta Altamirano Capítulo 62
Doctor en Ciencias. Inmunólogo. Director de Investiga-
ción, Hospital Juárez de México. Dra. Verónica Magdalena Alarcón Vargas
Capítulos 7, 21, 24, 32, 43, 54, 72, 77, 78, 103, 124, 144, Médico Ultrasonografista, Clínica de Salud Femenina.
147, 210 Capítulos 152, 213
V
VI Cáncer en la mujer (Colaboradores)
Dr. Mario Arturo Alonso Vanegas Dr. Raúl Barrera Rodríguez

Neurocirujano, Instituto Nacional de Neurología y Neu- Departamento de Bioquímica, Unidad de Investigación
rocirugía. Academia Mexicana de Cirugía. Academia del INER.
Nacional de Medicina de México. Capítulos 19, 204, 205
Capítulo 114
Dr. Orlando Barreto Redas
Dra. Cristina Alvarado Silva Cirujano Oncólogo, Hospital de la Mujer.
Oncóloga Médica, Hospital Juárez de México. Capítulo 85
Capítulo 105 Dr. Pedro Barrios
Dra. Beatriz Yolanda Álvarez Alfonso Departamento de Cirugía Oncológica, Hospital General
Radióloga Intervencionista, Hospital Juárez de México. de Llobregat, Barcelona, España.
Capítulo 153 Capítulo 95
Dra. Virginia Barrios Hernández†
Dr. Eduardo Arana Rivera†
Cirujana Oncóloga, Hospital Juárez de México.
Cirujano Oncólogo, Hospital General de México. Ex-
Capítulo 149
presidente de la Sociedad Mexicana de Oncología.
Capítulos 33, 184, 197, 198 Dr. Sinuhé Barroso Bravo
Cirujano Oncólogo. Director Médico, UMAE Hospital
Dr. Carlos Eduardo Aranda Flores de Oncología, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”,
Cirujano Oncólogo, Hospital Ángeles del Pedregal. IMSS.
Capítulo 157 Capítulos 175, 177
Dra. Norma Aréchiga Ramos Dr. Alberto Bazán Soto
Médico Adscrito al Servicio de Neurología del Hospital Urólogo. Jefe de Quirófanos, Hospital Juárez de México.
de Especialidades del Centro Médico Nacional “Siglo Capítulo 80
XXI”, IMSS.
Dr. Arturo Beltrán Ortega
Capítulo 196
Director del Programa de Educación en Oncología de
Dra. Ana Cristina Arteaga Gómez Pregrado y Posgrado a Nivel Mundial en la Unión Inter-
Jefa de Ginecología, INPer. nacional Contra el Cáncer. Académico Emérito, Acade-
Capítulos 2, 66 mia Mexicana de Cirugía. Exdirector del INCAN.
Capítulo 1
Dra. Leticia Ascencio Huertas
Maestra en Psicología, Hospital Juárez de México. Dra. Adriana Bermúdez
Capítulo 136 Presidenta de la Fundación Argentina de Ginecología
Oncológica. Senior Editor, International Journal of Gy-
Dr. Aquiles Ayala Ruiz necological Cancer.
Endocrinólogo, Hospital ABC. Academia Nacional de Capítulos 67, 96
Medicina. Expresidente de la AMMR.
Dra. Laura Biganzoli
Capítulos 70, 98
EORTC Investigational Drug Branch for Breast Cancer,
Dr. Edward Azavedo Chemotherapy Unit, Institut Jules Bordet, Brussels,
Doctor en Ciencias. Director of Clinical Breast Imaging Belgium.
Services. Associate Professor, Department of Radiol- Capítulo 180
ogy, Karolinska University Hospital, Sweden. Dr. Isaías Blancarte Ahuatzin
Capítulo 38 Epidemiólogo. Maestro del IPN.
Dr. Lorenzo Balagueró Lladó Capítulo 4
Servicio de Ginecología, Hospital Bellvitge, Barcelo- Dra. Leticia Boeta Ángeles
na, España. Dermatóloga, Hospital Juárez de México.
Capítulos 130, 131 Capítulo 44
Dra. Leticia Barrera Castillo Dr. Daniel Botello Hernández
Ginecóloga, Colposcopista. Práctica privada. Ginecólogo Oncólogo, Hospital Ángeles, León, Gto.
Colaboradores VII
Dr. William H. Bradley Dr. José Jorge Celio Mancera

Oncología Ginecológica, Centro Clínico del Cáncer, Cirujano Plástico, Hospital Juárez de México. Miembro
Medical College of Wisconsin. de la AMCPR.
Capítulos 71, 88, 100 Capítulo 221
Dr. Jesús Carlos Briones Garduño Dra. María Guadalupe Cervantes Sánchez
Ginecoobstetra. Director de Enseñanza e Investigación, Jefa del Servicio de Oncología Médica del Centro Mé-
Unidad de Investigación, IMIEM. Academia Mexicana dico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. Expresi-
de Cirugía. Academia Nacional de Medicina. denta de la SMEO.
Dr. Rafael Gerardo Buitrón García Figueroa Dra. Inés Mei–Yit Chang Román
Ginecólogo, Hospital General de México. Academia Clínica de Cirugía Pélvica Radical, Departamento de
Mexicana de Cirugía. Ginecooncología, INCAN. Cirujano General, Tomina-
Capítulo 110 ga Nakamoto School of Medicine.
Capítulo 81
Dr. Ramón Cabañas M.
Descubridor del ganglio centinela en oncología Dr. Luis Charúa Guindic
Capítulo 17 Jefe de Coloproctología, Hospital General de México.
Academia Mexicana de Cirugía.
Dr. Carlos Calderón Elvir
Capítulos 193, 194, 195
Cirujano Oncólogo Pediatra, INP.
Capítulos 215, 216 Dra. María Elena Chávez Cano
Médico Ultrasonografista, Hospital Juárez de México.
Dr. Ignacio Cano Muñoz
Capítulo 213
Médico Radiólogo Intervencionista, Hospital San José,
Tecnológico de Monterrey. Dra. Isabel Chirivella
Capítulos 22, 150 Unidad de Consejo Genético en Cáncer. Servicio de He-
matología y Oncología Médica. Hospital Clínico Uni-
Dr. Marino Antonio Capurso García
versitario de Valencia, Universidad de Valencia.
Cirujano General. Subdirector del Instituto de Enferme-
Capítulos 26, 174
dades de La Mama, FUCAM.
Capítulos 155, 156 Dr. Linus Chuang
Oncólogo Ginecólogo. Ginecología y Obstetricia,
Dra. Montserrat Cararach Tur
Mount Sinai Medical Center, Nueva York.
Ginecóloga, Colposcopista, Centre Ginecologic Santia-
Capítulos 71, 99, 100
go Dexeus. Barcelona, España.
Capítulos 47, 65 Dr. Jean René Clemenceau Valdivia
Cirujano Oncólogo, Hospital Ángeles del Pedregal.
Dr. Rafael Carrillo Rodríguez
Capítulos 3, 208
Neumólogo. Exjefe de Neumología, Hospital Juárez de
México. Práctica privada. Dra. Gloria Angélica Coca Narváez
Capítulos 9, 12 Radióloga. Subjefa de Radiología, Hospital Puebla.
Capítulo 40
Dra. Areli Castañeda de Escotto
Psiquiatra, Hospital Juárez de México. Dra. Esperanza del Rayo Coello García
Capítulo 76 Ginecoobstetra Adscrita al Hospital de Ginecología y
Obstetricia Nº 3A, IMSS.
Dr. Noel Jaime Castañeda Soto
Capítulo 4
Medico Oncólogo, INCAN.
Capítulo 181 Dr. José Manuel Conde Mercado
Director Médico, Hospital Juárez de México.
Dr. Luigi Cataliotti
Capítulo 146
Profesor Titular de Cirugía General en la Universidad
de Florencia y Director del Departamento de Oncología Dra. Patricia Cornejo Juárez
del Careggi Universidad Hospital (Italia). Jefa del Departamento de Infectología, INCAN.
VIII Cáncer en la mujer (Colaboradores)
Dr. Fausto Coronel Cruz Dr. Santiago Dexeus

Ginecoobstetra. Medicina Materno–fetal, Hospital Ge- Ginecología, Cirugía Oncológica y Mamaria, y Patolo-
neral de México. gía del Tracto Genital Inferior. Director, Centro Gineco-
Capítulos 106, 107 lógico Santiago Dexeus. Expresidente de la European
Federation of Colposcopy.
Dra. María Evelyn Cortés Gutiérrez
Capítulo 95
Jefa de Patología, Hospital Juárez de México.
Capítulos 21, 23, 52, 86, 171, 173, 206, 207 Dr. Ángelo Di Leo
Jefe de la Unidad de Oncología “Sandro Pitigliani”.
Dr. Jesús Cruz Martínez Médico del Departamento de Oncología, Hospital de
Ginecólogo Colposcopista. Miembro de la AMCPC. Prato, Instituto Tumori Toscani, Prato, Italia.
Dra. Irma Cruz Mendoza Dr. Octaviano Domínguez Márquez
Cirujana General. Presidenta de la Asamblea Nacional Presidente de la Academia Nacional de Bioética.
de Cirujanos, Hospital Juárez de México. Capítulo 133
Capítulos 191, 192 Dr. Félix Domínguez Cortinas
Dr. Jorge Cruz Rico Médico Adscrito al Servicio de Neurología del Hospital
Jefe de Hematología, Hospital Juárez de México. de Especialidades, Centro Médico Nacional “Siglo
Capítulos 124, 210, 211 XXI”, IMSS.
Capítulo 196
Dr. José de Jesús Curiel Valdés
Dra. Esperanza Duarte Escalante
Anatomopatólogo. Academia Mexicana de Cirugía.
Departamento de Microbiología y Parasicología, Fa-
Capítulo 54
cultad de Medicina, UNAM.
Dr. Jaime G. de la Garza Salazar Capítulo 32
Médico Oncólogo. Exdirector del INCAN. Dra. Eliane Duarte Franco
Capítulo 142 Departamentos de Obstetricia y Ginecología, Oncolo-
Dr. Rafael de la Huerta Sánchez gía y Epidemiología y Bioestadística, McGill Univer-
Radioterapeuta. Médico Militar, Fundador y Presidente sity, Montreal, Quebec, Canadá.
de la Sociedad Mexicana de Radioterapia. Capítulo 29
Capítulo 1 Dr. Carlos Elías Martínez
Ginecólogo, Hospital de Ginecoobstetricia Nº 3A,
Dr. Diego Martín de la Torre González IMSS.
Cirujano Ortopedista. Jefe de Ortopedia, Hospital Juá- Capítulo 145
rez de México.
Capítulo 8 Dra. Aura Argentina Erazo Valle Solís
Coordinadora de Oncología del Centro Médico Nacio-
Dr. Jorge Eduardo del Bosque Méndez nal “20 de Noviembre”, ISSSTE. Expresidenta del Con-
Cirujano de Cabeza y Cuello. Servicio de Oncología, sejo Mexicano de Oncología.
Unidad de Tumores de Cabeza y Cuello, Hospital Juá- Capítulo 166
rez de México.
Dr. Pedro Mario Escudero de los Ríos
Capítulo 202
Director Médico del Hospital de Oncología del Centro
Dr. Luis Delgado Reyes Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Expresidente de
Neurocirujano, Hospital Juárez de México. Jefe del De- la Sociedad Mexicana de Oncología.
partamento de Anatomía, Facultad de Medicina de la Capítulos 87, 101
UNAM. Dra. Verónica Espinosa Cruz
Capítulo 11 Radióloga Intervencionista. Miembro de la Sociedad
Dr. Damián Dexeus Mexicana de Radiología, A. C.
Medicina y Cirugía por la Universidad de Barcelona. Capítulo 152
Especialista en Ginecología y Obstetricia por el Institut Dr. Edmundo Espiritusanto Acho
Universitari Dexeus. Ginecoobstetra. Subdirector, HGZ27, IMSS.
Colaboradores IX
Dr. Erick Estrada Lugo Dr. Abel García López

Biólogo de la Facultad de Ciencias, UNAM. Maestro en Ginecólogo, Hospital de Ginecoobstetricia 3A, IMSS.
Ciencias del Centro de Botánica, Especialidad en Plan- Capítulo 154
tas Medicinales, Colegio de Graduados, Universidad
Autónoma de Chapingo. Dr. Jorge Óscar García Méndez
Capítulo 145 Departamento de Infectología INCAN, México, D. F.
Capítulo 32
Dra. María Eulalia Fernández Montolí
Servicio de Ginecología, Hospital Bellvitge, Barcelo- Dr. Raúl García Palacios
na, España. Ginecólogo, Colposcopista. Práctica privada.
Dr. Francisco Emilio Ferreira Águila Dr. Francisco M. García Rodríguez

Cirujano Plástico y Reconstructivo, Hospital Pediátrico Jefe de Oncología, Hospital Juárez de México.
de Coyoacán. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Capítulos 138, 175
Cirugía de Mano. Profesor de Anatomía, Facultad de
Dr. Juan A. García Velasco
Medicina, UNAM.
Consultant in Reproductive Endocrinology and in IVF.
Capítulo 221
Fellowship in Reproductive Endocrinology at Yale
Dra. Kathy Flores Barrios University (USA). Medical Director of Institute Valen-
Médica Cirujana, Clínica de Salud Femenina. ciano de Infertilidad (IVI–Madrid), An IVF Clinic.
Capítulos 1, 104, 125, 221 Capítulos 127, 128
Dr. Eduardo L. Franco Dr. Patricio Gariglio Vidal
Departamentos de Obstetricia y Ginecología, Oncolo- Departamento de Genética y Biología Molecular, CIN-
gía y Epidemiología y Bioestadística, McGill Univer- VESTAV–IPN.
sity, Montreal, Quebec, Canadá. Capítulo 20
Capítulo 29
Dra. Raquel Gerson Cwilich
Dra. Elena Frolina Oncóloga Médica. Academia Nacional de Medicina y
Ginecóloga, Colposcopista. Práctica privada. Academia Mexicana de Cirugía.
Dr. Víctor Manuel Galván Rodríguez
Dra. Rebeca Gil García
Otorrinolaringólogo, Hospital Juárez de México.
Radioterapeuta, Hospital Juárez de México.
Capítulo 202
Capítulos 135, 202
Dra. Silvia C. Galván Huerta
Departamento de Biología Molecular y Biotecnología, Dr. Sergio Gómez Llata García
Instituto de Investigaciones Biomédicas, UNAM. Cirujano Ortopedista. Jefe del Módulo de Ortopedia Pe-
Capítulo 25 diátrica, Hospital Juárez de México.
Capítulo 217
Dra. Vicenta Garcés
Unidad de Consejo Genético en Cáncer. Servicio de He- Dr. Ricardo González Castillo
matología y Oncología Médica. Hospital Clínico Uni- Cirujano General Endoscopista–Laparoscopista, Hos-
versitario de Valencia, Universidad de Valencia. pital General de Zona Nº 72, IMSS.
Dr. Víctor García Dr. Andrés González Centeno

Cirujano Oncólogo Pediatra, INP. Ginecólogo, Biólogo de la Reproducción Humana,
Capítulos 215, 216, 218 Hospital Médica Sur.
Capítulos 30, 126
Dr. Alejandro García Carrancá
Departamento de Biología Molecular y Biotecnología, Dr. Antonio González Chávez
Instituto de Investigaciones Biomédicas, UNAM. Divi- Jefe del Servicio de Medicina Interna, Hospital General
sión de Investigación Básica, INCAN. de México. Academia Mexicana de Cirugía.
X Cáncer en la mujer (Colaboradores)
Dr. Juan José González Chávez Dr. Carlos Guzmán Patraca

Ortopedia y Traumatología, Hospital de Ortopedia Patólogo. Exjefe de Patología, Centro Médico Nacional
“Magdalena de las Salinas”, IMSS. “Siglo XXI”, IMSS. Práctica privada.
Capítulos 8, 123, 209 Capítulos 18, 200
Dr. Alejandro González Muñoz Dr. José Luis Haddad Tame

Neurólogo, Hospital Juárez de México. Servicio de Cirugía Plástica del Hospital General de
Capítulo 43 México, S. S. Cirujano Plástico y Reconstructivo.
Capítulo 223
Dr. José Luis González Sánchez
Dr. Guillermo Sidney Herbert Núñez
Ginecólogo Colposcopista. Expresidente de AMCPC.
Presidente del Colegio Mexicano de Ginecólogos On-
Exjefe de Colposcopia, HGO Nº 4, IMSS.
cólogos.
Capítulo 62
Dr. Herbert Gretz III Dr. Daniel Hernández
Director de Cirugía Ginecológica de Mínima Invasión, Cirujano Oncólogo Pediatra, INP.
Intuitive Surgical, Oncología Ginecológica y Obstetri- Capítulos 215, 216, 218
cia y Ginecología en Englewood, Nueva Jersey, New
York, y White Plains, New York, EUA. Dr. Marco Pedro Hernández Ábrego
Capítulos 99, 100 Cirujano Neurooftalmólogo. Práctica privada
Capítulos 122, 206
Dr. Leobardo Guerrero Beltrán
Cirujano Ortopedista. Jefe de la División de Cirugía, Dr. Salomón Hernández Badillo
Hospital Juárez de México. Cirujano General, Hospital Juárez de México.
Dra. Clara Elena Hernández Bernal
Dr. Gerardo Guinto Balanzar Profesora Titular del Curso Universitario de Anestesio-
Jefe de Departamento, Servicio de Neurología del Hos- logía, Hospital Juárez de México.
pital de Especialidades, Centro Médico Nacional “Siglo Capítulo 139
XXI”, IMSS. Academia Mexicana de Cirugía.
Capítulo 196 Dr. Omar Hernández León
Cirujano Urólogo, Hospital Juárez de México.
Dr. Alfredo Gutiérrez Báez Capítulo 187
Cirujano General, Hospital de la Mujer.
Capítulo 85 Dra. Ángela Hernández Rubio
Cirujana Oncóloga, Hospital Juárez de México.
Dr. Antonio M. Gutiérrez G. Capítulos 15, 88, 90, 106, 161, 170, 172, 186, 188, 200,
Instituto de Ciencias en Reproducción Humana Vida. 202, 203, 209
Capítulo 132
Dr. Rubén Virgilio Hernández Sánchez†
Académico Titular. Colegio Nacional de Médicos Mili-
Dr. José Luis Gutiérrez García
tares.
Anestesiólogo, Algólogo. Clínica del Dolor, Hospital
Capítulo 61
General de México.
Capítulo 141 Dr. Gabino Hurtado Estrada
Vicepresidente del Colegio Mexicano de Ginecólogos
Dra. Ma. Guadalupe Gutiérrez T. Oncólogos. Director del Centro de Atención Médica In-
Instituto de Ciencias en Reproducción Humana Vida. tegral de la Mujer.
Dr. Tomás Martín Guzmán E. Dr. Julio A. Ibarra
Médico Ginecoobstetra. Diplomado en Colposcopia, Citopatología y Patología Clínica y Anatomía Patoló-
INPer. gica en Fountain Valley, California, EUA.
Colaboradores XI
Dra. Angélica Ibarra Malagón Dra. Ana Lluch

Anestesióloga, Algóloga. Clínica del Dolor, Hospital Unidad de Consejo Genético en Cáncer. Servicio de He-
General de México. matología y Oncología Médica. Hospital Clínico Uni-
Capítulo 141 versitario de Valencia, Universidad de Valencia
Capítulos 26, 174
Dr. Silverio Rodolfo Islas Cortés
Ginecoobstetra certificado. Sexólogo. Miembro de Dr. Carlos M. López Graniel†
COMEGO. Clínica de Cirugía Pélvica Radical. Cirujano Oncólogo
Capítulo 76 Adscrito al Departamento de Ginecología Oncológica
INCAC. Nivel I, Sistema Nacional de Investigadores.
Dra. Xicoténcatl Jiménez Villanueva Assistant Professor, The Kelly Service of Gynecology-
Cirujano Oncólogo, Hospital Juárez de México. cal–oncology, Johns Hopkins Hospitals, Baltimore,
Capítulos 87, 88, 92, 108, 118, 120, 169, 186, 188, 189, EUA.
199, 200, 202, 209 Capítulos 2, 81, 83, 102
Dr. Alejandro Juárez Ramiro Dr. Jesús Estuardo Luján Irastorza
Médico Adscrito al Servicio de Oncología Médica del Ginecólogo, Biólogo de la Reproducción Humana.
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. Práctica privada.
Dr. Vicente Madrid Marina
Dra. Monika Keller
Dirección de Infecciones Crónicas y Cáncer, Centro de
Maestra Terapista. Centro de Estudios Linfáticos, Mé-
Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas, Insti-
xico y Estados Unidos.
tuto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos.
Capítulo 143
Capítulo 19
Dr. Jorge Kunhardt Rasch Dra. María de los Ángeles Madrigal de la Campa
Ginecólogo. Academia Mexicana de Cirugía. Práctica Ginecoobstetra Militar. Maestra en Ciencias de la Sa-
privada. lud. Sistemas de Salud Epidemiología. Expresidenta de
Capítulo 89 la AMCPC, A. C.
Capítulo 47
Dr. Fernando Lara Medina
Médico Oncólogo, INCAN. Dra. Ana Magro
Capítulo 98 Servicio de Hematología y Oncología Médica. Hospital
Clínico Universitario de Valencia, Universidad de Va-
Dr. Roger Lara Ricalde lencia.
Médico Ginecólogo y Obstetra. Jefe de Planificación Capítulo 174
Familiar, INPer.
Dr. Fernando Mainero Ratchelous
Capítulo 125
Jefe de Oncología, Hospital de Ginecología y Obstetri-
Dra. Dennise Eugenia Lee Cervantes cia Nº 4, IMSS.
Residente de Medicina Interna, Hospital Médica Sur. Capítulos 164, 220
Capítulos 34, 45, 46, 145 Dr. Luis Maldonado Noriega
Dr. Carlos Juan Liceaga Escalera Jefe del Servicio de Banco de Sangre, Hematología del
Jefe de Cirugía Maxilofacial, Hospital Juárez de Mé- INER. Titular de Hematología Clínica de la Escuela Su-
xico. perior de Medicina del IPN.
Dr. Martín Antonio Manrique
Dr. Rodrigo Liceaga Reyes Médico Internista Endoscopista. Director General,
Cirujano Maxilofacial, Hospital Juárez de México. Hospital Juárez de México. Expresidente de la Sociedad
Capítulo 199 de Cirugía, Hospital Juárez de México.
Dr. Virgilio Lima Gómez Capítulo 31
Cirujano Oftalmólogo, Hospital Juárez de México. Dr. Gonzalo Márquez Acosta
Academia Mexicana de Cirugía. Jefe de Oncología, INPer.
XII Cáncer en la mujer (Colaboradores)
Dr. Alfonso de Jesús Martín Ordóñez Dr. César G. Mondragón Galindo

Jefe de Oncología, Hospital de la Mujer. Hematólogo. Práctica privada.
Dr. Eduardo Martínez Dr. Julio César Mondragón Mendoza
Servicio de Oncología Médica. Consorcio Hospitalario Ginecólogo. Miembro de la AMCPC
Provincial de Castellón, España. Capítulos 53, 75
Capítulo 174
Dr. Jorge Morales Fuentes
Dr. Ricardo Martínez Aguirre Médico Adscrito al Servicio Clínico Nº 3 del Instituto
Director del Hospital de Ginecoobstetricia 3A, IMSS. Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Dr. Juan M. Medina Castro Dr. Héctor Morán Ramírez

Clínica de Cirugía Pélvica Radical, Depto. de Gineco- Coordinador de la Clínica de Displasias, HGZ Nº 53,
oncología, INCAN. Cirujano Oncólogo, Centro Médi- IMSS.
co de Toluca, Estado de México. Coordinador de Ciru- Capítulos 191, 192
gía Pélvica Radical, Centro Estatal de Cancerología, Dr. Alfredo Moreno Rodríguez
Estado de México. Ginecoobstetra. Médico de base HGO–LCA Nº 4, IMSS.
Capítulo 81 Director del Sanatorio San Miguel.
Dra. María Elena Medrano Ortiz de Zárate Capítulo 15
Endocrinóloga Oncóloga, Hospital de Oncología, Cen- Dr. José Antonio Moreno Sánchez
tro Médico Nacional, IMSS. Médico Ginecoobstetra, Colposcopista. Maestría y
Capítulo 178 Doctorado en Bioética. Subdirector del Hospital de la
Mujer. Vicepresidente de la AMCPC, A. C.
Dra. Scherezada María Isabel Mejía Loza
Capítulo 142
Gastroenteróloga–Hepatóloga, Hospital Juárez de Mé-
xico. Dr. Yves Leroy Moriceau
Capítulos 10, 182 Coordinador de Ginecología, Hospital Ángeles del Pe-
dregal.
Dr. Carlos Melo Martínez
Capítulo 154
Cirugía Oncológica, INCAN, México.
Capítulo 28 Dr. Carlos A. Muñoz
Instituto de Ciencias en Reproducción Humana Vida.
Dr. Héctor Mercado Alamillo, MC, MSP Capítulo 132
Epidemiólogo. Jefe del Servicio de Epidemiología y
Medicina Preventiva del HGZ Nº 27, IMSS. Dr. José Muñoz
Capítulo 4 Instituto Valenciano de Infertilidad.
Capítulos 127, 128
Dr. Pablo Miranda Fraga
Cirujano General, Hospital Juárez de México. Dr. Sergio Bruno Muñoz Cortés
Capítulo 78 Ginecólogo, Colposcopista, Hospital General de México.
Capítulo 62
Dr. Roberto Mociños Montes
Cirujano Oncólogo, Hospital General de México. Dra. Rebeca Muñoz Molina
Capítulos 33, 184, 197, 198 Médico Adscrito a la Unidad de Colposcopia y Patolo-
gía del Tracto Genital Inferior y Colposcopia, Hospital
Dr. Jesús Moctezuma Espinosa General de Pachuca, Secretaría de Salud, Hidalgo, Mé-
Exjefe de Endocrinología, Hospital Juárez de México. xico. Profesor Adjunto del Diplomado en Colposcopia,
Capítulos 43, 78, 111, 112, 114, 137, 178, 185 UNAM.
Capítulo 60
Dr. Edgar Vinicio Mondragón Armijo
Médico Adscrito al Servicio Clínico Nº 3 del Instituto Dr. Eduardo Navarro Oviedo
Nacional de Enfermedades Respiratorias. Ginecólogo Colposcopista, Hospital de la Mujer.
Colaboradores XIII
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso Dr. Luis Alfonso Padilla Paz
Director General del Hospital General de México. Se- Southwest Gynecologic Oncology, Albuquerque, Nue-
cretario de la Academia Mexicana de Cirugía. vo México, EUA.
Dr. Farr Nezhat, MD, MPH, FACS Dr. Santiago Palacios
Director del Departamento de Cirugía Mínimamente Director del Instituto Palacios de Salud y Medicina de
Invasiva y Robótica Ginecológica. Director del Progra- la Mujer. Madrid, España.
ma de Becas MISGR. Miembro de la División de Onco- Capítulo 129
logía Ginecológica. Profesor Clínico de Obstetricia y Dr. José Martín Palacios Acosta
Ginecología en la Universidad de Columbia. Colegio de Cirujano Oncólogo Pediatra, INP.
Médicos y Cirujanos. Capítulos 212, 214, 215, 216, 218, 219
Dr. Domenico Parmeggiani
Dr. Arturo Novoa Vargas Médico–Chirurgo. Specialista in Chirurgia Generale,
Cirujano Oncólogo. Jefe de Servicio del HGZ 57, IMSS. Dottorato in Chirurgia Testa–Collo, Secunda Universi-
Capítulos 16, 55, 158 ta degli Studi di Napoli.
Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo Capítulo 27
Subdirección de Cirugía, INCAN. Presidente de la Aca- Dr. Carlos Parrao Rodríguez
demia Mexicana de Cirugía. Jefe de Laboratorio, Hospital Juárez de México.
Dr. Jorge A. Ojeda Ortiz Dr. Antonio V. Pascual R.
Jefe de la Unidad de Colposcopia y Patología del Tracto Instituto de Ciencias en Reproducción Humana Vida.
Genital Inferior y Colposcopia, Hospital General de Pa- Capítulo 132
chuca, Secretaría de Salud, Hidalgo, México. Profesor
Dr. José Gabriel Peñaloza González
Titular del Diplomado en Colposcopia, UNAM. Maes-
Oncólogo Médico Pediatra, Hospital Juárez de México.
tro Latinoamericano de la Colposcopia.
Capítulos 215, 216, 219
Dra. Juana Peñuelas y Acuña
Dr. Juan Carlos Oliva Posada Anestesióloga. Exjefe del Servicio de Anestesiología
Unidad de Tumores Oncológicos. Unidad de Oncolo- del Hospital Juárez de México. Academia Mexicana de
gía, Hospital General de México, Servicio de Oncolo- Cirugía.
gía. Clínica Londres, Grupo Ángeles, Unidad de Onco- Capítulo 139
logía.
Capítulo 63 Dr. Carlos A. Pérez
Profesor Emérito, Department of Radiation Oncology,
Dra. Salomé Alejandra Oriol López Mallinckrodt Institute of Radiology/Siteman Cancer
Profesora Adjunta del Curso Universitario de Aneste- Center. Washington University School of Medicine, St.
siología del Hospital Juárez de México. Louis, Missouri, EUA.
Capítulo 139 Capítulos 135, 165, 168, 202
Dr. Dairo Jesús Orjuela Henry Dr. Luis Humberto Pérez Astudillo
Sección de Medicina Legal, Hospital Central Militar, Inmunólogo, Biólogo Molecular. Práctica privada.
México. Capítulo 6
Capítulo 6
Dr. Roberto Pérez García
Dr. Alejandro Ortiz de la Peña y Carranza Cirujano General, Hospital Juárez de México. Director
Expresidente de la AMCPC, A. C. Ginecólogo, Colpos- de Los Institutos Asamblea. Academia Mexicana de Ci-
copista, Hospital Ángeles del Pedregal. rugía.
Dr. Alberto Pacheco Dr. Ernesto Pérez L.
Instituto Valenciano de Infertilidad. Instituto de Ciencias en Reproducción Humana Vida.
XIV Cáncer en la mujer (Colaboradores)
Dr. Efraín Pérez Peña Dra. María del Rocío Reyes Montes
Doctor en Ciencias, Ginecólogo, Biólogo de la Repro- Departamento de Microbiología y Parasitología, Facul-
ducción Humana. Director del Instituto de Ciencias en tad de Medicina, UNAM.
Reproducción Humana Vida. Capítulo 32
Capítulo 132
Dr. Remberto Reynoso Pablos
Dra. Jessica Pico Ibarra Ginecólogo Oncólogo. Práctica privada, Toluca, Estado
Egresada en Radio–Oncología, INCAN. de México.
Dr. Rodolfo Pimentel Montes Dr. Jorge Rivera Corona

Cirujano General, Hospital Juárez de México. Ginecólogo Colposcopista. Exdirector de la Clínica de
Capítulo 14 Colposcopia, PEMEX.
Capítulo 52
Dra. María Elena Pruneda Vellenaweth
Dra. Ana Karina Robles M.
Psicóloga. Sexóloga, IPN.
Capítulo 76
Capítulo 132
Dr. Félix Quijano Castro Dr. Carlos Daniel Robles Vidal
Cirujano Oncólogo. Hospital de Oncología, Centro Mé- Cirujano Oncólogo. Expresidente de la AMM.
dico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulos 42, 162, 177
Capítulo 87
Dr. Héctor Rodríguez Cuevas
Dra. Marcela Quintero Cirujano Oncólogo, Hospital Ángeles del Pedregal.
Instituto de Ciencias en Reproducción Humana Vida. Académico Emérito, Academia Mexicana de Cirugía.
Capítulo 132 Expresidente de SMEO.
Capítulos 3, 177
Dr. Jamal Rahaman, FACS, FACOG
Division Gynecologic Oncology, Mount Sinai School Dr. Sergio Arturo Rodríguez Cuevas
of Medicine. Cirujano Oncólogo. Director del Instituto de Enferme-
Capítulos 99, 100 dades de la Mama, FUCAM. Academia Mexicana de
Cirugía.
Dr. Pedro T. Ramírez Capítulo 155
Associate Professor, Director of Minimally Invasive
Surgical Research & Education, the Department of Gy- Dr. Ulises Rodríguez Wong
necologic Oncology, the University of Texas, MD An- Cirujano Proctólogo, Hospital Juárez de México. Aca-
derson Cancer Center, Houston, Texas, EUA. demia Mexicana de Cirugía.
Capítulo 22 Capítulos 58, 59, 79, 113
Dr. José Adrián Rojas Dosal
Dr. Josué Manuel Ramírez Aldama
Cirujano Oftalmólogo. Exdirector General, Hospital
Médico Residente, Anestesiología, Centro Médico Na-
Juárez de México. Expresidente, Academia Mexicana
cional “La Raza”, IMSS.
de Cirugía. Academia Nacional de Medicina.
Capítulos 72, 77
Capítulo 206
Dr. Armando Ramírez Ramírez Dr. José Antonio Rojas Ornelas
Cirujano Oncólogo, Hospital Juárez de México. Pediatra, Hospital Juárez de México.
Capítulos 186, 188, 189 Capítulo 212
Dra. María Teresa Ramírez Ugalde Dr. Francisco Rojas R.
Cirujana Oncóloga. Exjefa de Tumores Mamarios, Instituto de Ciencias en Reproducción Humana Vida.
INCAN. Capítulo 132
Capítulos 162, 172
Dra. Luz María Romo Vázquez
Dr. Ricardo Reyes Fernández Ginecóloga y Bióloga de Reproducción Humana. Prác-
Ginecólogo. Miembro de la AMCPC. tica privada.
Colaboradores XV
Dr. Marco Rosselli del Turco Dr. Francisco Sandoval Guerrero†

Center for the Study and Prevention of Cancer. Floren- Cirujano Oncólogo, Hospital General de México. Ex-
cia, Italia. presidente de SMEO.
Dr. Fidel Ruiz Healy Dra. Mabel Edith Sardi

Cirujano Coloproctólogo, Hospital Durango. Radioterapeuta, Hospital Italiano, Buenos Aires, Ar-
Capítulo 113 gentina.
Capítulo 167
Dr. José Antonio Ruiz Moreno
Profesor Emérito de Ginecología y Obstetricia de la Es- Dr. Peter Schlosshauer
cuela Médico Militar de Graduados de Sanidad, Uni- Department of Obstetrics and Gynecologist of the Hei-
versidad del Ejército y Fuerza Área. Socio Emérito del delberg University German, Cancer Research Center,
Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Heidelberg, West Germany.
Obstetricia. Expresidente de AMCPC, A. C. Capítulo 71
Capítulos 52, 61 Dr. José Antonio Serna Macías
Jefe de Medicina Nuclear y PET/CT. Hospital Ángeles
Dr. Alfredo Ruiz Vega del Pedregal. México D. F.
Cirujano Oncólogo, Hospital Juárez de México. Capítulo 41
Dr. Jaime Shalkow Klincovstein
Dr. Carlos Sánchez Basurto Cirujano Oncólogo Pediatra, INP.
Cirujano Oncólogo. Expresidente de SMEO, CMO, Capítulos 212, 215, 216, 218
AMM y SIS.
Capítulos 159, 163 Dr. José Silva Ortiz
Jefe de Cirugía Oncológica, Hospital Central Militar.
Dr. Nicolás Sánchez Casas Capítulo 61
Especialista en Medicina Nuclear Oncológica, INCAN,
México, D. F. Dra. María Guadalupe Simonin Díaz
Capítulo 41 Médico Ginecoobstetra Certificada por el Consejo Me-
xicano de Ginecología y Obstetricia
Dr. Guillermo Sánchez Chanona Capítulo 89
Cirujano General, Centro de Especialidades Médicas
Dr. Gregorio Skromne Kadlubik
del Estado de Veracruz.
Profesor Investigador de la Carrera de la Facultad de
Capítulo 190
Medicina, UNAM. Jefe de Medicina Nuclear, Hospital
Dr. Raúl Mauricio Sánchez Conde Juárez de México, S. S. Profesor de Asignatura “B”,
Radiólogo, Hospital Juárez de México. IPN. Miembro de la Academia de Ciencias de Nueva
Capítulo 149 York y de la American Association for the Advance of
Sciences (AAAS).
Dra. Alma Rosa Sánchez Conejo Capítulo 36
Cardiólogo Intervencionista Hemodinamista, Hospital Dr. Gilberto Solorza Luna
Juárez de México. Cirujano Oncólogo, INCAN. Expresidente de SMEO.
Capítulo 13 Expresidente de CMO.
Capítulo 56
Dr. Ernesto R. Sánchez Forgach
Cirujano Oncólogo. Director Médico del Centro Onco- Dr. Alfredo Tanaka Chávez
lógico Lomas. Expresidente de la AMM. Jefe de Urgencias, Hospital Juárez de México.
Dr. Dolores Javier Sánchez González Dra. Mónica Tejeda Romero

Escuela Médico Militar. Hematóloga, Hospital Juárez de México.
Capítulo 6 Capítulos 124, 210, 211
XVI Cáncer en la mujer (Colaboradores)
Dr. Jesús Torres Aguilar Dr. Santos Regino Uscanga Sánchez

Urólogo, Hospital Juárez de México. Secretario de la Ginecooncólogo. Expresidente de la Asociación Mexi-
Sociedad Mexicana de Urología. cana de Mastología. México, D. F.
Dr. Armando Valle Gay
Dr. Alfonso Torres Lobatón
Ginecólogo Colposcopista, Expresidente de AMCPC,
Cirujano Oncólogo. Expresidente de SMEO y de CMO.
A. C.
Academia Mexicana de Cirugía.
Capítulo 58
Capítulo 2
Dr. José Francisco Varelas Rojano
Dr. Vicente Torres Lozada Cirujano Oncólogo, Hospital Juárez de México.
Dermatólogo. Jefe de Dermatología, Hospital Juárez de Capítulos 39, 159
México. Dr. Víctor Manuel Vargas Aguilar
Capítulos 119, 120, 206, 207 Residente de Ginecología y Obstetricia, INPer., JF Am-
erican College of Obstetricians and Gynecologists.
Dr. Román Torres Trujillo Capítulos 34, 39, 45, 46, 70, 72, 73, 77, 78, 103, 125,
Cirujano Oncólogo, Hospital Ángeles México. Acadé- 145, 147, 159, 161, 213
mico Titular, Academia Mexicana de Cirugía.
Capítulos 175, 176 Dr. Carlos Vargas Carriche
Ginecólogo Colposcopista, Hospital “Gea González”.
Dr. José María Tovar Rodríguez Capítulos 49, 53
Ginecólogo, Biólogo de la Reproducción Humana, Dr. Eduardo Gabriel Vargas Sandoval
Hospital Juárez de México. Investigador SNI Nivel 1. Radioterapeuta, Centro Médico Nacional “20 de No-
Capítulos 70, 126, 161 viembre”, ISSSTE, Hospital de la Mujer.
Capítulos 56, 135
Dra. Nayeli Isabel Trejo Bahena
Dr. José Efraín Vázquez Martínez de Velasco
Bióloga Molecular. Práctica privada.
Ginecólogo. Expresidente de AMEC. Miembro de
Capítulo 6
COMEGO.
Dr. Alejandro Treviño Becerra Capítulo 86
Nefrólogo. Exdirector de Investigación, Hospital Juá- Dr. Julio César Velasco Rodríguez
rez de México. Tesorero, Academia Mexicana de Ciru- Oncólogo Médico, Hospital “1º de Octubre”, ISSSTE.
gía. Academia Nacional de Medicina. Capítulo 134
Capítulo 187 Dr. Héctor Velázquez M.
Dr. Ignacio Trigos Micolo Capítulo 132
Cirujano Plástico. Académico Titular, Academia Mexi-
cana de Cirugía. Director del Programa Nacional de Ci- Dr. Drusso Vera Gaspar
rugía Extramuros de la SSA. México, D. F. Ginecólogo Colposcopista. Presidente del Centro Col-
Capítulo 221 poscópico de Docencia e Investigación Médica, S. C.
Expresidente de la AMCPC. Expresidente de COMEGO.
Dr. Daniel A. Tsin Capítulo 54
Jefe de Ginecología del Mount Sinai Hospital of Dr. Gabino Vera Vargas
Queens, EUA. Pediatra Neonatólogo, Hospital General de Pachuca.
Dr. Roberto Uribe Elías Dra. Silvia Vidal Millán

Académico Emérito, Academia Mexicana de Cirugía. Médico Genetista, INCAN.
Profesor de Historia y Filosofía de la Medicina, Facul- Capítulo 24
tad de Medicina, UNAM. Academia Nacional de Medi- Dra. Diana Vilar–Compte
cina. Expresidente de COMEGO. Expresidente del Departamento de Infectología, INCAN. Profesora, Fa-
Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia. cultad de Medicina, UNAM.
Colaboradores XVII
Dr. Juan Antonio Villanueva Herrero Dr. Carlos Viveros Contreras

Proctólogo, Unidad de Coloproctología del Hospital Cirujano Urólogo. Titular de Enseñanza, Hospital Juá-
General de México. rez de México. Academia Mexicana de Cirugía.
Dra. Patricia Villarreal Colín Dr. Arturo Zárate Santamaría
Ginecóloga Oncóloga, INCAN. Jefe de Tumores de Ovario, Servicio de Oncología,
Capítulo 97 Hospital de la Mujer.
Dr. Jorge Villaseñor Ramírez Capítulo 85
Jefe de Endocrinología, Hospital Juárez de México.
Capítulos 137, 183
XVIII Cáncer en la mujer (Colaboradores)
Contenido
VOLUMEN 1
SECCIÓN I. GENERALIDADES EN CÁNCER

Coordinadores: Acad. Dr. Rolando Hugo Neri Vela, Acad. Dra. Martha Eugenia Rodríguez Pérez,
Dra. María Teresa Ramírez Ugalde
Capítulo 1. Historia de la oncología en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Arturo Beltrán Ortega, Rafael de la Huerta Sánchez, Francisco Sandoval Guerrero†,
Kathy Flores Barrios
Capítulo 2. Historia de la ginecología oncológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Víctor M. Vargas Hernández, Gabino Hurtado Estrada, Guillermo Sidney Herbert Núñez,
Alfonso Torres Lobatón, Carlos M. López Graniel†, Ana Cristina Arteaga Gómez
Capítulo 3. Desarrollo de la cirugía oncológica y el cirujano oncólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Víctor M. Vargas Hernández, Héctor Rodríguez Cuevas, Jean René Clemenceau Valdivia
Capítulo 4. Aspectos demográficos y epidemiológicos del cáncer ginecológico en México . . . . . . . . . 49
Héctor Mercado Alamillo, Esperanza del Rayo Coello García, Ricardo Martínez Aguirre,
Isaías Blancarte Ahuatzin, Ricardo Reyes Fernández
SECCIÓN II. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Coordinadores: Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo, Dr. José de Jesús Martín Ordóñez,
Dr. Jesús Miguel Lázaro León
Capítulo 5. Carcinogénesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Víctor M. Vargas Hernández, Ziad Abo Harp Hasan
Capítulo 6. Biología molecular del cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Luis Humberto Pérez Astudillo, Dolores Javier Sánchez González,
Dairo Jesús Orjuela Henry, Nayeli Isabel Trejo Bahena
Capítulo 7. Desarrollo de metástasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Víctor M. Vargas Hernández, Gustavo Acosta Altamirano, Raquel Gerson Cwilich
Capítulo 8. Metástasis óseas en mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Víctor M. Vargas Hernández, Juan José González Chávez,
Diego Martín de la Torre González
XIX
XX Cáncer en la mujer (Contenido)
Capítulo 9. Metástasis pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Víctor M. Vargas Hernández, Francisco Pascual Navarro Reynoso,
Rafael Carrillo Rodríguez
Capítulo 10. Metástasis hepáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Víctor M. Vargas Hernández, Scherezada María Isabel Mejía Loza
Capítulo 11. Metástasis cerebrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Víctor M. Vargas Hernández, Luis Delgado Reyes, Rubén Acosta Garcés
Capítulo 12. Derrames pleurales malignos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Víctor M. Vargas Hernández, Rafael Carrillo Rodríguez
Capítulo 13. Derrame pericárdico de origen neoplásico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Alma Rosa Sánchez Conejo, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 14. Ascitis de origen neoplásico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Víctor M. Vargas Hernández, Rodolfo Pimentel Montes, Salomón Hernández Badillo
Capítulo 15. Segundos cánceres primarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Víctor M. Vargas Hernández, Alfredo Moreno Rodríguez, Ángela Hernández Rubio
Capítulo 16. Evolución natural del cáncer de mama sin la intervención del hombre . . . . . . . . . . . . . . 175
Arturo Novoa Vargas
Capítulo 17. Concepto de ganglio centinela en oncología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Ramón Cabañas M.
SECCIÓN III. ASPECTOS PATOLÓGICOS, INMUNITARIOS,

GENÉTICOS, HORMONALES Y PREVENTIVOS EN CÁNCER
Coordinadores: Acad. Dr. Gustavo Acosta Altamirano, Acad. Dr. José de Jesús Curiel Valdés,
Dr. Xicoténcatl Jiménez Villanueva
Capítulo 18. Papel del patólogo en el diagnóstico histopatológico del cáncer mamario . . . . . . . . . . . . 207
Carlos Guzmán Patraca
Capítulo 19. Mecanismos moleculares de la respuesta inmunitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Raúl Barrera Rodríguez, Luis Maldonado Noriega, Vicente Madrid Marina
Capítulo 20. Sistema inmunitario y vacunas para prevenir la infección por virus del papiloma
humano y el cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Patricio Gariglio Vidal
Capítulo 21. Anatomía clínica, quirúrgica y patológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Víctor M. Vargas Hernández, María Evelyn Cortés Gutiérrez, Gustavo Acosta Altamirano
Capítulo 22. Patología oncológica de origen no ginecológico en la mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Ignacio Cano Muñoz
Capítulo 23. Microcarcinoma en ginecología oncológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Víctor M. Vargas Hernández, María Evelyn Cortés Gutiérrez
Capítulo 24. Síndromes genéticos en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Víctor M. Vargas Hernández, Gustavo Acosta Altamirano, Silvia Vidal Millán
Capítulo 25. Virus y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Silvia C. Galván Huerta, Alejandro García Carrancá
Capítulo 26. Cáncer hereditario y consejo genético. Síndrome de cáncer de mama y ovario
hereditarios: aspectos clínicos y moleculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Isabel Chirivella, Vicenta Garcés, Ana Lluch
Capítulo 27. Tiroides y cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Domenico Parmeggiani
Capítulo 28. Cirugía profiláctica para reducción de riesgo en los síndromes de cáncer hereditario . . 351
Francisco Javier Ochoa Carrillo, Carlos Melo Martínez
Contenido XXI
Capítulo 29. Nuevas fronteras en la prevención del cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365

Eduardo L. Franco, Eliane Duarte Franco
Capítulo 30. Hormonas y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Andrés González Centeno
Capítulo 31. Técnicas endoscópicas en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
Martín Antonio Manrique, Ricardo González Castillo, Víctor M. Vargas Hernández
SECCIÓN IV. ASPECTOS CLÍNICOS, IMAGENOLÓGICOS

Y DIAGNÓSTICOS EN CÁNCER
Coordinadores: Dra. Yolanda Villaseñor Ramírez, Dr. Carlos Guzmán Patraca
Capítulo 32. Aplicación de técnicas moleculares en el diagnóstico de cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

Gustavo Acosta Altamirano, María del Rocío Reyes Montes, Esperanza Duarte Escalante,
Jorge Óscar García Méndez
Capítulo 33. La utilidad de la biopsia quirúrgica en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
Eduardo Arana Rivera†, Roberto Mociños Montes
Capítulo 34. Sintomatología del cáncer avanzado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, Dennise Eugenia Lee Cervantes
Capítulo 35. Reporte del estudio patológico en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
Julio A. Ibarra
Capítulo 36. Papel de la medicina nuclear en el cáncer de la mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Gregorio Skromne Kadlubik
Capítulo 37. Metodología para la ubicación de una imagen mamográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
Jessica Pico Ibarra
Capítulo 38. Detección mamográfica del cáncer mamario en Suecia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Edward Azavedo
Capítulo 39. Sistemas de clasificación para la etapificación de los cánceres ginecológicos . . . . . . . . . . 433
Víctor Manuel Vargas Aguilar, José Francisco Varelas Rojano
Capítulo 40. Aplicaciones del ultrasonido en el cáncer ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
Gloria Angélica Coca Narváez
Capítulo 41. Tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada. Su función actual
en el cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
José Antonio Serna Macías, Nicolás Sánchez Casas
Capítulo 42. Correlación clínica, imagenología e histopatología en patología mamaria . . . . . . . . . . . . 473
Daniel Botello Hernández, Víctor M. Vargas Hernández, Carlos Daniel Robles Vidal
SECCIÓN V. SÍNDROMES ONCOLÓGICOS

Coordinadoras: Dra. Aura Argentina Erazo Valle–Solís, Dra. María Guadalupe Cervantes Sánchez
Capítulo 43. Síndromes paraneoplásicos, endocrinológicos, neurológicos y hematológicos . . . . . . . . . 491

Víctor M. Vargas Hernández, Jesús Moctezuma Espinosa, Alejandro González Muñoz,
Gustavo Acosta Altamirano
Capítulo 44. Síndromes paraneoplásicos dermatológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
Leticia Boeta Ángeles
Capítulo 45. Síndrome de lisis tumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
Capítulo 46. Síndrome de la vena cava superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503
XXII Cáncer en la mujer (Contenido)
SECCIÓN VI. NEOPLASIAS DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

Coordinadores: Dr. Silvio Tatti, Dr. César Santiago Pineda, Dr. José Antonio Ruiz Moreno,
Acad. Dr. Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 47. Vulvoscopia: terminología actual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
Víctor M. Vargas Hernández, María de los Ángeles Madrigal de la Campa,
Montserrat Cararach Tur
Capítulo 48. Colposcopia. Historia, terminología, técnica e indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
Víctor M. Vargas Hernández, Elena Frolina, Leticia Barrera Castillo
Capítulo 49. Métodos diagnósticos en cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
Víctor M. Vargas Hernández, Carlos Vargas Carriche, Jesús Cruz Martínez
Capítulo 50. Instrumental, equipos y accesorios para una clínica de enfermedades del tracto genital
inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
Víctor M. Vargas Hernández, Raúl García Palacios
Capítulo 51. Correlación citológica, colposcópica e histopatológica de la neoplasia intraepitelial
cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
Gonzalo Márquez Acosta, Tomás Martín Guzmán E.
Capítulo 52. Diagnóstico y tratamiento de la citología anormal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
Víctor M. Vargas Hernández, José Antonio Ruiz Moreno, Jorge Rivera Corona,
Alejandro Ortiz de la Peña y Carranza, María Evelyn Cortés Gutiérrez
Capítulo 53. Neoplasia intraepitelial perianal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611
Víctor M. Vargas Hernández, Carlos Vargas Carriche, Julio César Mondragón Mendoza
Capítulo 54. Virus del papiloma humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615
Víctor M. Vargas Hernández, Drusso Vera Gaspar, Gustavo Acosta Altamirano,
José de Jesús Curiel Valdés
Capítulo 55. Cáncer del cuello uterino. Aspectos epidemiológicos en Latinoamérica . . . . . . . . . . . . . . 637
Arturo Novoa Vargas
Capítulo 56. Cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645
Víctor M. Vargas Hernández, Gilberto Solorza Luna, Jorge A. Ojeda Ortiz,
Eduardo Gabriel Vargas Sandoval
Capítulo 57. Coriocarcinoma primario del cuello del útero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671
Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 58. Neoplasia intraepitelial anal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673
Víctor M. Vargas Hernández, Armando Valle Gay, Ulises Rodríguez Wong
Capítulo 59. Cáncer epidermoide del ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679
Ulises Rodríguez Wong
Capítulo 60. Neoplasia intraepitelial de la vulva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685
Jorge A. Ojeda Ortiz, Rebeca Muñoz Molina
Capítulo 61. Cáncer de vulva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695
Víctor M. Vargas Hernández, José Antonio Ruiz Moreno,
Rubén Virgilio Hernández Sánchez†, José Silva Ortiz
Capítulo 62. Neoplasia intraepitelial de la vagina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729
Víctor M. Vargas Hernández, Rogelio Apolo Aguado Pérez, Sergio Bruno Muñoz Cortés,
José Luis González Sánchez
Capítulo 63. Cáncer de vagina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743
Víctor M. Vargas Hernández, Juan Carlos Oliva Posada
Capítulo 64. Manejo de las lesiones cervicales escamosas de bajo y alto grado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769
Luis Alfonso Padilla Paz
Capítulo 65. Carcinoma cervicouterino microinvasor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777
Víctor M. Vargas Hernández, Jorge A. Ojeda Ortiz, Montserrat Cararach Tur
Contenido XXIII
Capítulo 66. Adenocarcinoma de cuello uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789

Víctor M. Vargas Hernández, Ana Cristina Arteaga Gómez
Capítulo 67. Quimioterapia neoadyuvante en cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 791
Adriana Bermúdez
VOLUMEN 2
SECCIÓN VII. CONDICIONES ASOCIADAS AL CÁNCER

Coordinadora: Acad. Dra. Raquel Gerson Cwillich
Capítulo 68. Infecciones en cáncer ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797

Diana Vilar–Compte, Patricia Cornejo Juárez
Capítulo 69. Infección por VIH–SIDA y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811
César G. Mondragón Galindo
Capítulo 70. Síndrome de ovarios poliquísticos y riesgo oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, Aquiles Ayala Ruiz,
José María Tovar Rodríguez, Luz María Romo Vázquez
Capítulo 71. Endometriosis y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825
Daniel A. Tsin, Linus Chuang, William H. Bradley, Peter Schlosshauer, Farr Nezhat
Capítulo 72. Inmunosupresión y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833
Víctor M. Vargas Hernández, Gustavo Acosta Altamirano, Víctor Manuel Vargas Aguilar,
Josué Manuel Ramírez Aldama
Capítulo 73. Tabaquismo en las mujeres y su riesgo oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar
Capítulo 74. Diabetes y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857
Antonio González Chávez
Capítulo 75. Menopausia y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863
Víctor M. Vargas Hernández, Edmundo Espiritusanto Acho,
Julio César Mondragón Mendoza
Capítulo 76. Aspectos de la sexualidad humana en el manejo oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 869
Víctor M. Vargas Hernández, Areli Castañeda de Escotto,
María Elena Pruneda Vellenaweth, Silverio Rodolfo Islas Cortés
Capítulo 77. Envejecimiento y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar,
Josué Manuel Ramírez Aldama, Gustavo Acosta Altamirano
Capítulo 78. Estudio y manejo de la obesidad en mujeres y su riesgo oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . 883
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, Gustavo Acosta Altamirano,
Pablo Miranda Fraga, Jesús Moctezuma Espinosa
SECCIÓN VIII. CÁNCERES DE LA PELVIS FEMENINA

Coordinadores: Dr. Carlos M. López Graniel†, Dr. Ziad Abo Harp Hasan
Capítulo 79. Cáncer de colon y de recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909

Capítulo 80. Cáncer de vejiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917
Víctor M. Vargas Hernández, Alfredo Ruiz Vega, Alberto Bazán Soto
Capítulo 81. Cirugía pélvica radical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927
Carlos M. López Graniel†, Inés Mei–Yit Chang Román, Juan M. Medina Castro
XXIV Cáncer en la mujer (Contenido)
Capítulo 82. Cáncer de uretra femenina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933

Víctor M. Vargas Hernández, Jesús Torres Aguilar
Capítulo 83. Exenteración pélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937
Víctor M. Vargas Hernández, Carlos M. López Graniel†, Ziad Abo Harp Hasan
Capítulo 84. Carcinoma seroso papilar primario peritoneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947
SECCIÓN IX. NEOPLASIAS DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR

Coordinadores: Dra. Adriana Bermúdez, Acad. Dr. Alfonso Torres Lobatón,
Dr. Gilberto Solorza Luna, Dr. Dimas Hernández Aten, Acad. Dr. Víctor M. Vargas Hernández,
Dr. Gabino Hurtado Estrada
Capítulo 85. Estudio y tratamiento de la masa pélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 955

Arturo Zárate Santamaría, Eduardo Navarro Oviedo, Alfonso de Jesús Martín Ordóñez,
Alfredo Gutiérrez Báez, Orlando Barreto Redas
Capítulo 86. Hiperplasia endometrial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1001
Víctor M. Vargas Hernández, María Evelyn Cortés Gutiérrez,
José Efraín Vázquez Martínez de Velasco
Capítulo 87. Cáncer de endometrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007
Víctor M. Vargas Hernández, Félix Quijano Castro, Xicoténcatl Jiménez Villanueva,
Pedro Mario Escudero de los Ríos
Capítulo 88. Sarcoma de útero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1039
Víctor M. Vargas Hernández, Ángela Hernández Rubio, Xicoténcatl Jiménez Villanueva
Capítulo 89. Neoplasias benignas del ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1047
Jorge Kunhardt Rasch, María Guadalupe Simonin Díaz
Capítulo 90. Cáncer de ovario epitelial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1053
Víctor M. Vargas Hernández, Ángela Hernández Rubio, Remberto Reynoso Pablos
Capítulo 91. Tumores de bajo potencial de malignidad o limítrofes de ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1079
Víctor M. Vargas Hernández, Alfredo Ruiz Vega
Capítulo 92. Tumores del estroma ovárico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1087
Víctor M. Vargas Hernández, Xicoténcatl Jiménez Villanueva
Capítulo 93. Cáncer de ovario metastásico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1105
Capítulo 94. Tumores de células germinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107
Víctor M. Vargas Hernández, Guillermo Sidney Herbert Núñez
Capítulo 95. Cirugía ultrarradical en el cáncer de ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1119
Santiago Dexeus, Pedro Barrios, Damián Dexeus
Capítulo 96. Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1127
Adriana Bermúdez
Capítulo 97. Cáncer de la tuba uterina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1131
Víctor M. Vargas Hernández, Patricia Villarreal Colín
Capítulo 98. Enfermedad trofoblástica gestacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1143
Víctor M. Vargas Hernández, Fernando Lara Medina, Aquiles Ayala Ruiz
Capítulo 99. Complicaciones: prevención, detección y tratamiento en cirugía laparoscópica
para cáncer ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1167
Farr Nezhat, William H. Bradley, Jamal Rahaman, Herbert Gretz III, Linus Chuang
Capítulo 100. Laparoscopia en oncología ginecológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1175
Contenido XXV
Capítulo 101. Biopsia de ganglio centinela en cáncer ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1181

Víctor M. Vargas Hernández, Pedro Mario Escudero de los Ríos
Capítulo 102. Linfadenectomía en cáncer ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1185
Víctor M. Vargas Hernández, Carlos M. López Graniel†, Alfonso de Jesús Martín Ordóñez
Capítulo 103. Aspectos biogenéticos, clínicos y terapéuticos del cáncer ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . 1199
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, Gustavo Acosta Altamirano
SECCIÓN X. CÁNCER Y EMBARAZO

Coordinadores: Acad. Dr. Víctor M. Vargas Hernández,
Acad. Dr. Rafael G. Buitrón García Figueroa, Dr. Fausto Coronel Cruz,
Acad. Dr. Carlos Briones Garduño
Capítulo 104. Cáncer y embarazo. Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1217
Víctor M. Vargas Hernández, Jesús Carlos Briones Garduño, Kathy Flores Barrios
Capítulo 105. Quimioterapia durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1227
Víctor M. Vargas Hernández, Cristina Alvarado Silva
Capítulo 106. Tumores mamarios durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1239
Víctor M. Vargas Hernández, Ángela Hernández Rubio, Fausto Coronel Cruz
Capítulo 107. Manejo de los tumores de ovario durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1251
Víctor M. Vargas Hernández, Fausto Coronel Cruz
Capítulo 108. Manejo de las lesiones intraepiteliales y cáncer cervicouterino durante el embarazo . . . 1261
Capítulo 109. Enfermedad trofoblástica gestacional y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1271
Capítulo 110. Otros cánceres ginecológicos y embarazo: cáncer de vagina, tuba uterina,
endometrio y vulva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1273
Víctor M. Vargas Hernández, Rafael Gerardo Buitrón García Figueroa
Capítulo 111. Tumores endocrinos durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1275
Víctor M. Vargas Hernández, Jesús Moctezuma Espinosa, Ziad Abo Harp Hasan
Capítulo 112. Cáncer de tiroides y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1277
Víctor M. Vargas Hernández, Ziad Abo Harp Hasan, Jesús Moctezuma Espinosa
Capítulo 113. Cáncer de colon, recto y ano durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1283
Víctor M. Vargas Hernández, Ulises Rodríguez Wong, Fidel Ruiz Healy
Capítulo 114. Neoplasias cerebrales durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1295
Víctor M. Vargas Hernández, Rubén Acosta Garcés, Mario Arturo Alonso Vanegas,
Jesús Moctezuma Espinosa
Capítulo 115. Cáncer gástrico y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1313
Capítulo 116. Cáncer de hígado y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1315
Capítulo 117. Cáncer pancreático y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1317
Capítulo 118. Cáncer de pulmón y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1319
Capítulo 119. Cáncer de la piel y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1323
Víctor M. Vargas Hernández, Vicente Torres Lozada
Capítulo 120. Melanoma maligno y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1327
Víctor M. Vargas Hernández, Xicoténcatl Jiménez Villanueva, Ziad Abo Harp Hasan,
Vicente Torres Lozada
XXVI Cáncer en la mujer (Contenido)
Capítulo 121. Cáncer de vías urinarias y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333

Víctor M. Vargas Hernández, Carlos Viveros Contreras
Capítulo 122. Neoplasias oculares durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1341
Víctor M. Vargas Hernández, Marco Pedro Hernández Ábrego
Capítulo 123. Neoplasias óseas y del cartílago durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1343
Víctor M. Vargas Hernández, Juan José González Chávez
Capítulo 124. Cánceres hematológicos y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1345
Víctor M. Vargas Hernández, Jorge Cruz Rico, Mónica Tejeda Romero,
SECCIÓN XI. CÁNCER Y REPRODUCCIÓN

Coordinadores: Acad. Dr. Efraín Pérez Peña, Acad. Dr. Aquiles Ayala Ruiz,
Capítulo 125. Programas de planificación familiar, riesgo y beneficio en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1355

Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, Kathy Flores Barrios,
Roger Lara Ricalde
Capítulo 126. Preservación de la fertilidad en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1369
Víctor M. Vargas Hernández, Andrés González Centeno, Jesús Estuardo Luján Irastorza,
José María Tovar Rodríguez
Capítulo 127. Criopreservación de espermatozoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1383
Alberto Pacheco, José Muñoz, Juan A. García Velasco
Capítulo 128. Criopreservación de tejido ovárico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1391
José Muñoz, Alberto Pacheco, Juan A. García Velasco
Capítulo 129. Terapia de reemplazo hormonal y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1397
Santiago Palacios
Capítulo 130. Preservación de la fertilidad en tratamientos oncológicos ginecológicos: técnicas
quirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1405
Lorenzo Balagueró Lladó, María Eulalia Fernández Montolí
Capítulo 131. Riesgo de falla ovárica precoz tras los tratamientos oncológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1417
María Eulalia Fernández Montolí, Lorenzo Balagueró Lladó
Capítulo 132. Técnicas de reproducción asistida en mujeres con cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1427
Efraín Pérez Peña, Ma. Guadalupe Gutiérrez T., Francisco Rojas R., Carlos A. Muñoz,
Ernesto Pérez L., Héctor Velázquez M., Antonio V. Pascual R., Ana Karina Robles M.,
Marcela Quintero, Antonio M. Gutiérrez G.
SECCIÓN XII. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES, TRATAMIENTO

COMPLEMENTARIO Y SEGUIMIENTO EN MUJERES CON CÁNCER
Coordinadores: Acad. Dr. Héctor Rodríguez Cuevas, Dr. Francisco M. García Rodríguez
Capítulo 133. La muerte y el morir en el cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1447

Octaviano Domínguez Márquez
Capítulo 134. Generalidades en quimioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1457
Julio César Velasco Rodríguez
Capítulo 135. Generalidades en radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1463
Eduardo Gabriel Vargas Sandoval, Rebeca Gil García, Víctor M. Vargas Hernández,
Carlos A. Pérez
Capítulo 136. Impacto psicológico del cáncer en la mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1473
Leticia Ascencio Huertas
Contenido XXVII
Capítulo 137. Complicaciones endocrinas secundarias al tratamiento oncológico en mujeres . . . . . . . 1487

Víctor M. Vargas Hernández, Jorge Villaseñor Ramírez, Jesús Moctezuma Espinosa
Capítulo 138. Estudio y manejo del cáncer primario de origen desconocido en las mujeres . . . . . . . . . 1493
Víctor M. Vargas Hernández, Francisco M. García Rodríguez
Capítulo 139. Tópicos de anestesia en el tratamiento del cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1505
Juana Peñuelas y Acuña, Salomé Alejandra Oriol López, Clara Elena Hernández Bernal
Capítulo 140. Apoyo nutricional y metabólico en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1523
Alfredo Tanaka Chávez, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 141. Tratamiento del dolor por cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1531
José Luis Gutiérrez García, Angélica Ibarra Malagón
Capítulo 142. La paciente oncológica en fase terminal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1549
Víctor M. Vargas Hernández, Jaime G. de la Garza Salazar, José Antonio Moreno Sánchez
Capítulo 143. Diagnóstico y tratamiento del linfedema en oncología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1557
Monika Keller
Capítulo 144. Trasplante de médula ósea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1565
Gustavo Acosta Altamirano, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 145. Medicina alternativa y complementaria en cáncer: ¿mito o realidad? . . . . . . . . . . . . . . . 1569
Víctor M. Vargas Hernández, Erick Estrada Lugo, Carlos Elías Martínez,
Víctor Manuel Vargas Aguilar, Dennise Eugenia Lee Cervantes
Capítulo 146. Medicina basada en evidencias y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1581
Alfredo Tanaka Chávez, José Manuel Conde Mercado
Capítulo 147. Tratamiento biogenético. De la investigación a la aplicación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . 1585
VOLUMEN 3
SECCIÓN XIII. NEOPLASIAS DE LA GLÁNDULA MAMARIA

Coordinadores: Acad. Dr. Carlos Sánchez Basurto, Acad. Dr. Román Torres Trujillo,
Dr. Ernesto R. Sánchez Forgach, Dr. Fernando Mainero Ratchelous,
Capítulo 148. Clínica de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1601
Víctor M. Vargas Hernández, Santos Regino Uscanga Sánchez
Capítulo 149. Métodos diagnósticos en patología mamaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1605
Víctor M. Vargas Hernández, Jessica Pico Ibarra, Virginia Barrios Hernández†,
Raúl Mauricio Sánchez Conde
Capítulo 150. Carcinoma de la glándula mamaria. Diagnóstico radiológico y aspectos epidemiológicos
en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1631
Ignacio Cano Muñoz
Capítulo 151. Ductoscopia y lavado ductal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1641
Víctor M. Vargas Hernández, Gonzalo Márquez Acosta
Capítulo 152. Lesiones mamarias no palpables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1649
Víctor M. Vargas Hernández, Verónica Espinosa Cruz, Verónica Magdalena Alarcón Vargas
Capítulo 153. Radiología intervencionista en patología mamaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1655
Beatriz Yolanda Álvarez Alfonso
Capítulo 154. Enfermedades mamarias benignas. Diagnóstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1669
Víctor M. Vargas Hernández, Yves Leroy Moriceau, Abel García López
Capítulo 155. Carcinoma ductal in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1701
Sergio Arturo Rodríguez Cuevas, Marino Antonio Capurso García
XXVIII Cáncer en la mujer (Contenido)
Capítulo 156. Carcinoma lobulillar in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1729

Víctor M. Vargas Hernández, Marino Antonio Capurso García
Capítulo 157. Actualidades en la relación entre el cáncer de mama y la enfermedad proliferativa
y no proliferativa de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1733
Carlos Eduardo Aranda Flores
Capítulo 158. Tratamiento hormonal preventivo en cáncer de mama lobulillar y canalicular in situ . . 1755
Arturo Novoa Vargas
Capítulo 159. Clasificación actual por etapas y estadios del cáncer de mama y su relación con los
indicadores pronósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1761
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, José Francisco Varelas Rojano,
Ernesto R. Sánchez Forgach, Carlos Sánchez Basurto
Capítulo 160. Manejo integral del cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1771
Capítulo 161. Cáncer de mama en mujeres adolescentes y en edad reproductiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1777
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, José María Tovar Rodríguez,
Ángela Hernández Rubio
Capítulo 162. Cáncer mamario en mujeres geripáusicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1783
Víctor M. Vargas Hernández, Carlos Daniel Robles Vidal, María Teresa Ramírez Ugalde
Capítulo 163. Cáncer de mama. Diagnóstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1787
Víctor M. Vargas Hernández, Ernesto R. Sánchez Forgach, Carlos Sánchez Basurto
Capítulo 164. Tratamiento de las mujeres con alto riesgo para cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1799
Víctor M. Vargas Hernández, Fernando Mainero Ratchelous
Capítulo 165. Tratamiento del cáncer de mama en etapas tempranas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1809
Carlos A. Pérez, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 166. Tratamiento adyuvante en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1827
Alejandro Juárez Ramiro, Aura Argentina Erazo Valle Solís,
María Guadalupe Cervantes Sánchez
Capítulo 167. Radioterapia en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1833
Mabel Edith Sardi
Capítulo 168. Radioterapia en el cáncer de mama localmente avanzado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1853
Carlos A. Pérez
Capítulo 169. Sarcoma y linfoma de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1865
Víctor M. Vargas Hernández, Francisco Sandoval Guerrero†,
Xicoténcatl Jiménez Villanueva
Capítulo 170. Cáncer de mama bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1877
Víctor M. Vargas Hernández, Alfredo Ruiz Vega, Ángela Hernández Rubio
Capítulo 171. Cánceres mamarios de buen pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1883
María Evelyn Cortés Gutiérrez, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 172. Cáncer inflamatorio de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1893
Víctor M. Vargas Hernández, Ángela Hernández Rubio, María Teresa Ramírez Ugalde
Capítulo 173. Cáncer de mama metaplásico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1903
Capítulo 174. Cáncer mamario basal–like . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1907
Eduardo Martínez, Ana Magro, Isabel Chirivella, Ana Lluch
Capítulo 175. Cirugía radical en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1921
Víctor M. Vargas Hernández, Sinuhé Barroso Bravo, Ernesto R. Sánchez Forgach,
Francisco M. García Rodríguez, Román Torres Trujillo
Capítulo 176. Cirugía conservadora en cáncer mamario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1933
Víctor M. Vargas Hernández, Román Torres Trujillo
Contenido XXIX
Capítulo 177. Biopsia del ganglio centinela en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1943

Héctor Rodríguez Cuevas, Víctor M. Vargas Hernández, Carlos Daniel Robles Vidal,
Sinuhé Barroso Bravo
Capítulo 178. Hormonoterapia en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1951
Víctor M. Vargas Hernández, María Elena Medrano Ortiz de Zárate,
Capítulo 179. Técnicas terapéuticas de invasión mínima en tumores mamarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1965
Capítulo 180. Uso de la quimioterapia en pacientes con cáncer mamario y ganglios negativos . . . . . . . 1969
Ángelo Di Leo, Laura Biganzoli, Marco Rosselli del Turco, Luigi Cataliotti
Capítulo 181. Retraso en el diagnóstico del cáncer de mama sintomático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1975
Víctor M. Vargas Hernández, Noel Jaime Castañeda Soto
Capítulo 182. Manejo de las metástasis hepáticas en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1985
Scherezada María Isabel Mejía Loza
SECCIÓN XIV. CÁNCERES ESPECÍFICOS Y SU MANEJO COMPLEMENTARIO

Coordinadores: Acad. Dr. Sergio Rodríguez Cuevas, Dr. Eduardo Arana Rivera†,
Dr. Fernando Lara Medina, Dr. Jean René Clemenceau Valdivia
Capítulo 183. Neoplasias endocrinas múltiples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1993

Jorge Villaseñor Ramírez
Capítulo 184. Cáncer de tiroides en la mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1999
Capítulo 185. Tumores suprarrenales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2009
Ziad Abo Harp Hasan, Jesús Moctezuma Espinosa, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 186. Cáncer de páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2011
Ziad Abo Harp Hasan, Xicoténcatl Jiménez Villanueva, Armando Ramírez Ramírez,
Ángela Hernández Rubio, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 187. Cáncer renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2017
Carlos Viveros Contreras, Alejandro Treviño Becerra, Ziad Abo Harp Hasan,
Omar Hernández León, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 188. Cáncer gástrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2027
Ziad Abo Harp Hasan, Ángela Hernández Rubio, Armando Ramírez Ramírez,
Xicoténcatl Jiménez Villanueva, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 189. Cáncer de hígado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2033
Capítulo 190. Ictericia obstructiva maligna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2039
Roberto Pérez García, Guillermo Sánchez Chanona
Capítulo 191. Cáncer de vesícula y de las vías biliares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2051
Irma Cruz Mendoza, Héctor Morán Ramírez
Capítulo 192. Tumores benignos y malignos del intestino delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2061
Capítulo 193. Cáncer del conducto anal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2069
Luis Charúa Guindic, Juan Antonio Villanueva Herrero
Capítulo 194. Cáncer de recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2083
Capítulo 195. Cáncer de colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2097
XXX Cáncer en la mujer (Contenido)
Capítulo 196. Tumores del sistema nervioso central en las mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2137
Gerardo Guinto Balanzar, Miguel Abdo Toro, Norma Aréchiga Ramos,
Félix Domínguez Cortinas
Capítulo 197. Cáncer de cabeza y cuello en la mujer. Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2149
Capítulo 198. Tumor metastásico al cuello en la mujer de primario desconocido . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2161
Capítulo 199. Cáncer oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2165
Carlos Juan Liceaga Escalera, Rodrigo Liceaga Reyes, Xicoténcatl Jiménez Villanueva,
Capítulo 200. Carcinoma adenoide quístico de glándulas salivales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2175
Xicoténcatl Jiménez Villanueva, Ángela Hernández Rubio, Víctor M. Vargas Hernández,
Capítulo 201. Tumores de los cuerpos carotídeos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2177
Rubén Acosta Garcés
Capítulo 202. Cáncer de laringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2183
Jorge Eduardo del Bosque Méndez, Ángela Hernández Rubio,
Víctor Manuel Galván Rodríguez, Víctor M. Vargas Hernández,
Xicoténcatl Jiménez Villanueva, Rebeca Gil García,
Carlos A. Pérez
Capítulo 203. Cáncer de esófago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2201
Capítulo 204. Mesotelioma maligno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2209
Luis Maldonado Noriega, Raúl Barrera Rodríguez
Capítulo 205. Cáncer broncogénico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2223
Jorge Morales Fuentes, Edgar Vinicio Mondragón Armijo, Raúl Barrera Rodríguez
Capítulo 206. Cáncer ocular en mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2235
Marco Pedro Hernández Ábrego, José Adrián Rojas Dosal, Virgilio Lima Gómez,
Vicente Torres Lozada, María Evelyn Cortés Gutiérrez, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 207. Carcinoma epidermoide de piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2255
Vicente Torres Lozada, María Evelyn Cortés Gutiérrez
Capítulo 208. Melanoma maligno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2263
Jean René Clemenceau Valdivia
Capítulo 209. Sarcoma de partes blandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2267
Xicoténcatl Jiménez Villanueva, Juan José González Chávez, Ángela Hernández Rubio,
Ziad Abo Harp Hasan, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 210. Mieloma múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2275
Gustavo Acosta Altamirano, Carlos Parrao Rodríguez, Mónica Tejeda Romero,
Jorge Cruz Rico, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 211. Linfomas y leucemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2283
Jorge Cruz Rico, Mónica Tejeda Romero
SECCIÓN XV. CÁNCER PEDIÁTRICO

Coordinadores: Dr. Jaime Shalkow Klincovstein, Dr. Carlos Calderón Elvir,
Dr. José Martín Palacios Acosta
Capítulo 212. Generalidades de cáncer durante la infancia y la adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2297

Víctor M. Vargas Hernández, Jaime Shalkow Klincovstein, José Antonio Rojas Ornelas,
José Martín Palacios Acosta, Gabino Vera Vargas
Contenido XXXI
Capítulo 213. Neoplasias fetales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2303

Verónica Magdalena Alarcón Vargas, María Elena Chávez Cano
Capítulo 214. Tumores neonatales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2313
José Martín Palacios Acosta
Capítulo 215. Cáncer ginecológico en pediatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2325
Víctor M. Vargas Hernández, Jaime Shalkow Klincovstein, Daniel Hernández,
Carlos Calderón Elvir, José Martín Palacios Acosta, Víctor García,
José Gabriel Peñaloza González
Capítulo 216. Alteraciones de la glándula mamaria durante la infancia y la adolescencia . . . . . . . . . . 2333
José Martín Palacios Acosta, Víctor García, José Gabriel Peñaloza González,
Carlos Calderón Elvir
Capítulo 217. Tumores óseos malignos más frecuentes en niñas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2343
Sergio Gómez Llata García, Leobardo Guerrero Beltrán
Capítulo 218. Tumores sólidos no ginecológicos en niñas y adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2353
Jaime Shalkow Klincovstein, Daniel Hernández, José Martín Palacios Acosta,
Víctor García
Capítulo 219. Manejo conservador del cáncer genital en la infancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2361
Víctor M. Vargas Hernández, José Gabriel Peñaloza González, José Martín Palacios Acosta
SECCIÓN XVI. CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA

Coordinadores: Acad. Dr. Ignacio Trigos Micolo, Dr. José Jorge Celio Mancera
Capítulo 220. Cirugía oncoplástica en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2369

Capítulo 221. Cáncer de mama, cirugía plástica e imagen femenina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2379
Ignacio Trigos Micolo, Kathy Flores Barrios, Roberto Uribe Elías, José Jorge Celio Mancera,
Francisco Emilio Ferreira Águila, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 222. Reconstrucción vaginal con colgajos miocutáneos después de la resección del cáncer
ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2389
Pedro T. Ramírez
Capítulo 223. Reconstrucción mamaria con TRAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2395
José Luis Haddad Tame
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2401
XXXII Cáncer en la mujer (Contenido)
Prefacio
Este libro es una introducción al aprendizaje relacio- cluso en los países más desfavorables— a través de es-
nado con las neoplasias que se presentan en la mujer en fuerzos en salud pública encaminados a la prevención,
sus diferentes etapas de la vida que servirá, a todos los detección oportuna y tratamiento temprano del cáncer.
profesionales en cuidados primarios de salud de la mu- Las posibilidades de desarrollar acciones colectivas
jer; como revisión actualizada, didáctico o como mate- nunca han sido mayores ni la necesidad de las mismas
rial de referencia ayudará a los conocimientos especiali- ha sido tan urgente; se requiere una visión de la comuni-
zados necesarios para la detección y manejo de los dad mundial para el control del cáncer para que este deje
diferentes procesos oncológicos en las mujeres. de ser una de las principales amenazas para las genera-
El autor y los coautores se han esforzado al máximo ciones futuras. En un mundo en el que el conocimiento
en revisar y actualizar los capítulos correspondientes y y experiencia en el control del cáncer sean equitativas,
coincidan con las normas establecidas en la práctica ha- compartidas y accesibles; en el que los nuevos descubri-
bitual al momento de la publicación. mientos científicos se transfieran a escenarios clínicos;
En los capítulos contenidos en la obra han participado donde las diferencias en cuanto a prevención, detección
autores y coautores de diferentes áreas de la medicina, precoz, tratamiento y curación de los cánceres se reduz-
entre otros: ginecólogos oncólogos, ginecoobstetras, can sistemáticamente y lleguen a eliminarse y todos los
radioterapéuticos, cirujanos generales, cirujanos oncó- pacientes oncológicos reciban la mejor atención posi-
logos, imagenólogos, ultrasonografistas, médicos on- ble; para conseguir esto se exige un movimiento global
cólogos, biólogos de la reproducción humana, endocri- que haga del control del cáncer una prioridad mundial
nólogos, urólogos, psiquiatras, sexólogos, psicólogos, en esta década. Precisará de un esfuerzo enorme, bien
inmunólogos, biólogos moleculares, genetistas, neu- dirigido y decidido que estimule a la comunidad global
mólogos, gastroenterólogos y endoscopistas de diferen- que trabaja en la lucha contra el cáncer tanto del sector
tes centros nacionales e internacionales, así como aca- público como del sector privado y de las organizaciones
démicos y residentes de diferentes especialidades. sin ánimo de lucro, a unir sus fuerzas para llevar adelan-
Actualmente se diagnostican 11 millones de cánceres te esta iniciativa en todas las regiones del mundo. Los
a nivel mundial con 7 millones muertes por esta enfer- ginecólogos han descubierto que en la mujer se desarro-
medad al año. Además, 25 millones de personas sobre- lla más de la tercera parte de los cánceres además que
viven al cáncer años después de su diagnóstico y trata- viven mucho más tiempo que antes; actualmente pre-
miento y para el año 2020 se espera que se presenten 16 sentan nuevas patologías que son prevenibles; requi-
millones de nuevos casos de cáncer al año con 10 millo- riendo manejos especializados en las diferentes fases en
nes de muertes por esta enfermedad; 70% de estas muer- la vida de la mujer desde su nacimiento. Este tratado,
tes serán en países en desarrollo que no están preparados dividido en 16 secciones, incluye temas actualizados re-
para afrontar la carga que representa el aumento de la in- lacionados con la oncología de la mujer, una bibliogra-
cidencia del cáncer; pero es posible dar importantes fía actualizada nacional e internacional, en medio de
pasos a nivel mundial en la lucha contra el cáncer —in- una basta información que esta al día; el manejo oncoló-
XXXIII
XXXIV Cáncer en la mujer (Prefacio)
gico se describe en varias áreas, para lograr una mejor presentar en la mujer y que se desarrolla desde su etapa
calidad de vida, la cirugía conservadora de cáncer y pro- fetal hasta la senectud.
filáctica se indican para diferentes canceres, así como la Agradezco a mis colaboradores y profesores; en ge-
descripción e indicaciones en cirugía vaginal, laparos- neral por su apoyo incondicional, sus consejos, ense-
cópica, oncoplástica; además exenterativa y de recons- ñanzas y reflexiones que influyen y han contribuido en
trucción todas estas áreas se analizan en este libro, así mi formación como especialista permitiéndome mejo-
como la técnica de ganglio centinela; los autores han rar mi trayectoria académica incluyendo la edición de
contribuido en gran medida al desarrollo nacional e in- este texto y muy particularmente a mis seres queridos
ternacional para el establecimiento de las normas actua- por quitarles un tiempo de estar con ellos.
les del tratamiento de los cánceres.
Durante la elaboración de esta obra fallecieron algu- Para entender una ciencia hay
nos amigos y colegas, que me permiten recordarlos con que conocer su historia.
la finalización de esta obra, este libro que tienen en sus Augusto Comte
manos es un tratado sobre la oncología que se puede (1798–1857)
Prólogo
Carlos Sánchez Basurto
Estoy seguro de que la motivación para que el Dr. Víctor No escapa al autor ninguno de los temas básicos de
Vargas llevara a cabo la elaboración de esta obra está la ginecooncología en la mujer en sus diversas ramas y
basada en la inquietud que representa el compartir sus especialidades, tanto en su diagnóstico y tratamiento
conocimientos y experiencias apoyado con la colabora- como en el campo de la investigación, de la biología
ción de médicos que dentro de su entorno poseen infor- molecular y la genética.
mación actualizada de los temas implícitos dentro de la Esta obra refleja, además del avance de la medicina,
obra. Todos los escritos están basados en la experiencia el criterio y la experiencia de cada uno de los autores y
de cada uno de ellos y actualizados con los más recientes colaboradores.
reportes bibliográficos nacionales e internacionales. El Dr. Vargas es un profesionista altamente califica-
En el camino de la lectura, a través de sus 223 capítu- do: académico y miembro de numerosas sociedades
los se encuentran una amplia información y la solución médicas de ginecología y oncología. Su espíritu indo-
a múltiples obstáculos, llegando en cada uno al encuen- mable de trabajo lo ha llevado a ser en el momento uno
tro con la realidad del conocimiento actual. Para lograr de los autores más prolijos dentro del campo de las espe-
una obra de esta naturaleza —un extenso tratado del cialidades de la obra, y estoy seguro de que continuará
cáncer de la mujer— se han invertido años de estudio, en este camino aumentando su experiencia y prestigio.
paciencia y organización, tanto por parte del autor prin- Entre los numerosos colaboradores se encuentra su hijo
cipal como de sus invitados. Víctor Manuel, a quien lleva de la mano orgullosamente
El Dr. Vargas es, sin duda, uno de los principales propor el mismo camino y que, sin duda, seguirá los pasos
motores de la oncología ginecológica. Sus continuos exitosos del padre.
cursos sobre temas de la especialidad son ya amplia- Siempre es un halago ser invitado a colaborar en una
mente conocidos en nuestro medio. Ha sabido cubrir obra de esta naturaleza, y para ello se requiere que cada
bien las necesidades que se requieren para el buen fun- convocado sea un prestigiado profesionista certificado
cionamiento de su organización, los temas adecuados y, y reconocido como perito en la materia, con extensa ac-
desde luego, los ponentes de mayor prestigio por sus co- tividad y ética profesional, situación que se cubre cabal-
nocimientos y experiencia. mente.
Esta obra es, sin duda, la culminación de uno de sus El autor tiene en la obra el mayor peso dentro de los
anhelos, sin dejar de pensar que su inquietud lo llevará escritos por el número de capítulos. Entre autores y
a linderos mayores y de más trascendencia. Por su am- coautores se encuentran ginecólogos, mastólogos, gas-
plitud y contexto, Cáncer en la mujer se convierte en la troenterólogos, pediatras, dermatólogos, neumólogos,
obra más reciente y actualizada. Está apoyada por nu- obstetras, biólogos moleculares, genetistas, sexólogos,
merosos especialistas mexicanos y extranjeros, induda- internistas, imagenólogos, radioterapeutas, especialis-
blemente los de más alta calidad científica reconocida. tas en tumores óseos, en tiroides, en cirugía para el do-
Será el libro de consulta y estudio más completo que se lor, cirujanos plásticos–reconstructores y seguramente
tenga en nuestra bibliografía mexicana. un número mayor de las otras especialidades implícitas
XXXV
XXXVI Cáncer en la mujer (Prólogo)
en la temática. Es en verdad una obra completa que ayude consulta, nos lleva de la mano a resolver mucho de
dará a propios y extraños. Obra para el estudio y para la lo que hemos perdido y a consultar e instruir en lo que
consulta. no sabemos.
Como ya mencionamos, consta de 223 capítulos dis- Hay que tener en cuenta también que, para elaborar
tribuidos en 16 secciones, escritos por 266 autores y co- una obra de esta naturaleza, se requiere el apoyo de un
autores. La distribución es correcta, y si alguien pensara sinnúmero de colaboradores a su alrededor: correctores,
que es exagerada, la verdad es que nos lleva al extremo editores, impresores, secretarias, traductores, encuader-
de los conocimientos ginecooncológicos relacionados nadores, etc. Pero, sin duda, lo más importante, el de su
en toda su extensión, desde reseñas históricas, búsqueda esposa, la Lic. Ma. Eugenia Aguilar Rello. Sin duda, sin
temprana (screening), diagnóstico clínico e imagenoló- su apoyo y consejos no hubiera sido posible su publica-
gico, tratamiento médico y quirúrgico, medicina nu- ción. Bien sé también que el Sr. José Paiz Tejada y el Dr.
clear, investigación y genética. Y lo más importante, la Jorge Aldrete Velasco estuvieron a cargo de la elabora-
actualización a través de una amplia y correcta biblio- ción y publicación de esta edición; su participación
grafía obtenida de las principales revistas nacionales e siempre es garantía de la más alta calidad en nuestro
internacionales. medio. A ellos, al igual que a todos los médicos y perso-
La lectura de esta obra instruye dentro de los conoci- nal que colaboraron con el Dr. Víctor Vargas, les doy mi
mientos científicos del cáncer de la mujer, muchos de más sincera felicitación dentro de la oncología gineco-
ellos ocultos en la vida cotidiana, pero aquí, en calidad lógica de la mujer.
Este libro está dedicado a todas las mujeres que con su comprensión me permiten entenderlas aun más
cuando desarrollan algún cáncer que tanto me ha enseñado sobre la ciencia, la medicina y la vida.
Quisiera expresar mi amor y respeto a las miles de mujeres que han padecido cáncer en alguna etapa de su vida,
particularmente aquellas que han logrado superarlo o vivir con él, y estoy muy orgulloso de la forma en que afron-
tan este mal en su ser y lo transforman en una fuerza positiva y productiva, así como aquellas que perdieron la
batalla contra el cáncer y cuyo recuerdo estimula a todas las mujeres a su alrededor a trabajar día a día con los
médicos para erradicar el dolor y el sufrimiento causados por esta enfermedad, y especialmente a las mujeres que
no tienen acceso a un diagnóstico oportuno de cáncer.
Finalmente, a mi familia y a todos mis amigos, colegas y compañeros que aportaron ideas muy valiosas,
de corazón les expreso mi más profundo agradecimiento.
La mujer es la esencia del amor, el respeto, la admiración,

la compresión, la belleza y la ternura aun cuando padece cáncer...

El autor agradece a Editorial Alfil por su excelente aval y ayuda en el desarrollo y la producción de esta obra;
a personas y colaboradores cercanos por su generoso apoyo y dedicación para la realización de este libro.
Agradezco especialmente a mi amigo, Sr. José Paiz Tejada, Director General de Editorial Alfil, por su paciente
cooperación y guía experta a través de las diversas etapas del planteamiento, edición y revisión, y a su equipo de
trabajo y colaboradores, especialmente Carmen Granados y Berenice Flores, cuya experiencia y diligente ayuda
facilitaron sustancialmente el esfuerzo editorial.
Diversos colegas contribuyeron para la conclusión exitosa de este esfuerzo en diferentes formas: revisar
manuscritos preliminares y asesorar sobre temas de su campo clínico, donde son expertos que proporcionaron una
invaluable ayuda a través de un trabajo de excelente calidad, así como de una estrecha y siempre confiable
cooperación cristalizada en este tratado.
Muchos amigos y colegas contribuyeron en el inmenso trabajo requerido para la producción de este libro
recolectando datos de información médica actualizada, imágenes y fotografías clínicas, o brindando consejos en
diversos temas.
Finalmente, a la Academia Mexicana de Cirugía, principalmente a mi colega y amigo Acad. Dr. Jorge Elías Dib,
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía 2009–2010, por su apoyo incondicional y el aval para la edición
de esta obra.
No me da miedo mañana, porque he visto ayer y me encanta hoy.
William Allen White

Sección I
Generalidades en cáncer
Sección I. Generalidades en cáncer

Coordinadores:
Acad. Dr. Rolando Hugo Neri Vela
Acad. Dra. Martha Eugenia Rodríguez Pérez
Dr. Francisco Sandoval Guerrero†
Capítulo 1
Historia de la oncología en México
Arturo Beltrán Ortega, Rafael de la Huerta Sánchez, Francisco Sandoval Guerrero †,
LOS HOSPITALES EN MÉXICO En México el ejército azteca tenía especialistas en el

Y SUS PRIMEROS CIRUJANOS arte de curar. Al término de la Conquista el ejército de
la Nueva España, formado por españoles, estaba situado
en los lugares donde había riesgo de invasión o ataques
de piratas extranjeros, como en las costas. Los servicios
El inicio de los estudios y el desarrollo de la oncología médicos los proporcionaban facultativos llegados de
en México se deben a grandes hombres y médicos cuyo España que vivían en las mismas ciudades que los mili-
interés siempre fue atender a pacientes con cáncer en to- tares, quienes en respuesta a sus necesidades crearon
das las fases del mismo, así como tratar de detectar le- sus propios hospitales. Estos primeros centros hospita-
siones que pudieran evitar el desarrollo de esta neopla- larios atendían a los integrantes del ejército, pero a me-
sia y causar la muerte. La finalidad principal del dida que sus familias fueron llegando al país, por exten-
conocimiento de la historia de la oncología es evitar sión, empezaron también a atender a éstas y poco
errores del pasado para situarnos en la realidad presente. después a todos los españoles, militares o no. En esta
La asistencia médica existe desde que los hombres se época existían también los “hospitales de naturales”
agruparon para hacer la guerra y se dividieron las funcio- para la población autóctona y los mestizos. En 1700 los
nes para mejorar su organización. En el siglo IX a.C. Ho- tres hospitales que sólo recibían pacientes militares eran
mero relata en su libro La Ilíada las experiencias de los el de San Juan de los Montes Claros en el puerto de Ve-
médicos que acompañaron al ejército griego durante la racruz; el de Nuestra Señora de los Remedios en Cam-
guerra de Troya; en esta obra se describen 147 heridas peche, y el de Nuestra Señora de la Consolación en Aca-
con una mortalidad global de 77.6% y 31 con traumatis- pulco. Estos hospitales tenían un verdadero sistema de
mo craneoencefálico. La atención médica de los heridos seguridad social.
se realizaba en barrancas o en barcos cercanos y el res- El ejército de la Nueva España se organizó como uni-
peto hacia los médicos era invaluable, mencionaba Nés- dad durante el gobierno del virrey Don Juan Francisco
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tor, “pues vale más que muchos combatientes el médico de Güernes y Horcasitas, primer conde de Revillagige-
que extrae las saetas y calma los dolores en la herida apli- do (1681–1766), quien alcanzó su objetivo hasta 1768
cando medicamentos”. Hipócrates (460–380 a.C.) acon- durante el virreinato de Don Carlos Francisco de Croix,
sejaba a sus discípulos que querían aprender cirugía que marqués de Croix (1766–1771). Como parte de dicha
fueran con el ejército, pues en el campo de batalla ten- organización en la capital de la Nueva España se renovó
drían excelentes oportunidades de adquirir experiencia. y acondicionó el Hospital Real de Naturales, el cual se
De igual manera el médico militar alemán Ernesto von construyó en 1556 y se destinó a ser hospital militar. Ahí
Bergman (1834–1907) recomendaba a sus alumnos que se fundó en 1770 la Escuela Real de Cirugía, semejante
acudieran a las guerras, no para aprender cirugía, sino a las que ya existían en Barcelona y Cádiz, con la finali-
para probar lo que habían aprendido, tal como se enseña- dad de preparar en esta rama a los médicos que iban a
ba en las escuelas prusianas a finales del siglo XIX. ingresar al servicio del ejército. De 1770 a 1814 egresa-
3
4 Cáncer en la mujer (Capítulo 1)
ron de esta institución 301 cirujanos que sirvieron en el el de Teloloapan, el de San Miguel el Grande (hoy San
cuerpo de sanidad del ejército realista, y muchos de ellos Miguel Allende), el de San Pedro en Puebla y el de San
fueron después eminentes médicos del ejército indepen- Andrés en la ciudad de México. Poco se sabe del servi-
diente, entre los que se encontraban don Antonio Serrano cio médico en el ejército insurgente. Jóvenes médicos,
y Rubio, don Manuel Antonio Moreno, don Miguel Mu- como don Casimiro Liceaga y don José Ignacio Durán
ñoz, quien fue el primero en aplicar la vacuna antivario- de la Huerta, egresados de la Escuela Real de Cirugía,
losa en 1804, don José Ignacio Durán de la Huerta, don lucharon a su lado, seguramente sirviendo como médi-
José Ruiz, don Casimiro Liceaga, quien luchó al lado de cos. Durante el sitio de Cuautla en 1812 el generalísimo
Morelos, y don Pedro del Villar, entre otros. Morelos tenía establecidos tres hospitales, uno en San
Según el barón de Humboldt (1769–1859), a fines Diego, otro en La Plaza y el último en Buena Vista. Al
del siglo XVII había en el reino de la Nueva España un término de esta guerra se organizó el ejército indepen-
ejército formado por 32 000 hombres, aunque sólo diente, que por decreto de don Antonio Medina, minis-
9 000 o 10 000 de ellos eran soldados disciplinados. Los tro de Guerra, tenía como parte integrante un cuerpo de
hospitales militares que entonces existían eran el Hospi- médicos y cirujanos para los hospitales militares. El pri-
tal Real de San Carlos, en Veracruz; el Hospital Real de mer jefe de este cuerpo fue el Dr. Juan Nieto Samaniego,
San Fernando, en Xalapa; el Hospital Real de San Fer- que venía del ejército realista y a quien Iturbide ratificó
nando, en Orizaba; el Hospital Real y Militar, en Córdo- en su cargo. El Dr. José Ruiz, egresado de la Escuela
ba; el Hospital Real y Militar del Fuerte de San Carlos, Real de Cirugía, en 1828 tomó el cargo de jefe del cuer-
en Perote; el Hospital del Rey, en Ciudad del Carmen; po médico militar y creó el Cuerpo de Sanidad Militar
el Hospital Militar en San Blas y el Hospital Militar de en 1829. A pesar de este ordenamiento, durante toda
Santa Rosa, en San Luis Potosí. Estos hospitales milita- esta etapa del México independiente, de 1821 a 1847,
res eran permanentes, pues se encontraban en ciudades los médicos sólo trabajaban en los hospitales y no cerca
que en forma habitual tenían un alto número de solda- de las tropas combatientes. Durante la guerra de Texas
dos. Su funcionamiento estaba regido por ordenamien- y la invasión estadounidense de 1847 esta deficiencia
tos del virrey, jefe supremo del ejército de Nueva Espa- fue evidente. Los doctores Pedro de Villar y Pedro van
ña, a través de un superintendente general de hospitales der Linden cambiaron la organización del servicio mé-
que vigilaba la buena marcha de éstos mediante visitas dico después de la guerra con EUA. Este último, de ori-
periódicas. Por el contrario, en los lugares donde la can- gen belga, estudió en las escuelas de medicina de Prusia
tidad de soldados era menor se les atendía en hospitales e Italia, era miembro del ejército de su país y del reino
civiles, los cuales destinaban un pabellón o una sala a de Prusia en México y acompañó a Santa Anna en sus
ellos. Los costos de la atención eran pagados por el jefe campañas; el 18 de abril de 1847, después de la batalla
militar del lugar y se descontaban después, poco a poco, de Cerro Gordo y bajo la amenaza de las bayonetas ene-
del sueldo de cada uno de los pacientes. Estos hospitales migas, amputó una pierna a un soldado norteamericano.
civiles recibían, además, el real mensual a manera de La fotografía es histórica porque es una de las primeras
subvención por el hecho de atender militares. Había tomadas en el país y la primera de una intervención qui-
también hospitales militares que se fundaban con carác- rúrgica en campaña.
ter provisional para hacer frente a una emergencia, por En 1867 el presidente Benito Juárez designó a la
lo general epidemias. Entre 1780 y 1805 funcionaron en Casa de las Arrecogidas, junto a la iglesia de San Lucas
el puerto de Veracruz y sus cercanías los siguientes dis- en la calle de Cacahuatal, como hospital militar de la
pensarios: el Hospital Provisional de Nuestra Señora de ciudad de México, el cual organizó el servicio con médi-
Belén, el Hospital Provisional de El Rosario, el Hospital cos de hospitales y con médicos de los cuerpos de tropa,
Provisional El Estanque Viejo, el Hospital Provisional y aunque todos eran egresados de diferentes escuelas de
en la casa del médico Cristóbal Tamariz, el Hospital medicina no tenían los conocimientos adecuados en ci-
Provisional en la casa del padre Erazo, el Hospital Pro- rugía y materias médico–militares. Por esto, en 1881 el
visional de Arroyo Mora y el Hospital de Campaña de Dr. Francisco Montes de Oca, cirujano del Hospital Mi-
San Juan de Ulúa. litar de la ciudad de México, creó la Escuela Práctica
Durante la guerra de Independencia el ejército rea- Médico–Militar, la cual incluía estudiantes de medicina
lista fundó hospitales provisionales en los lugares por de los últimos años o recién graduados y los preparaba
donde avanzaba la campaña. De esta época son los hos- en cirugía y materias específicas para destinarlos des-
pitales provisionales de Nuestra Señora de la Merced en pués al servicio médico del ejército. Destacaron el Dr.
Toluca, el de San Agustín en San Luis Potosí, el de San Francisco Montes de Oca, quien estuvo en la batalla del
Juan de Dios en Valladolid (hoy Morelia), el de Taxco, 5 de mayo y participó en toda la campaña contra el Im-
Historia de la oncología en México 5
perio; don Manuel Soriano; don Ignacio Rivadeneyra, familiares que dependían económicamente de los mili-
quien estuvo en el sitio de Querétaro y practicó la autop- tares tenían derecho a los beneficios que el servicio mé-
sia a Maximiliano; don José Siurob y don Vicente Licea, dico proporcionaba mediante la aportación de una pe-
del ejército del general Escobedo, que embalsamaron el queña cuota mensual descontada de sus ingresos.
cadáver del emperador.1–6 En esta época se iniciaron las Los siguientes hechos históricos también son impor-
publicaciones del cuerpo militar,7 entre 1857 y 1859, tantes para el desarrollo de los servicios de salud: el 15
con el Boletín del Cuerpo Médico Militar de la Repúbli- de marzo de 1917 se inauguraron los cursos de la Escuela
ca Mexicana;8–13 en 1875 el primer número de los Ana- Médico Militar; el 21 de marzo de 1938 se fundó la Es-
les de la Asociación Larrey, fundada en 1874 por Mon- cuela Militar de Enfermeras; el 23 de octubre de 1939 se
tes de Oca en el Hospital Militar, que se publicó hasta fundó la Escuela Militar de Enfermeros (después lla-
1877. Desde 1889 hasta 1894 apareció la Gaceta Médi- mada Escuela Militar de Oficiales de Sanidad); el 20 de
co–Militar, dirigida por el general y médico don Alber- noviembre de 1942 se inauguraron las instalaciones del
to Escobedo, subinspector del Cuerpo Médico Militar y Hospital Central Militar en las Lomas de Sotelo, donde
director del Hospital Militar de Instrucción. actualmente se localiza; en junio de 1948 se editó el pri-
En 1914, con los tratados de Teoloyucan, desapare- mer número del Boletín de Sanidad Militar, el cual des-
ció el ejército federal y se creó el ejército de la Revolu- pués cambió su nombre por el de Revista de Sanidad Mil-
ción, encabezado por don Venustiano Carranza. Ya itar y que actualmente se denomina Revista Médica y es
como encargado del Poder Ejecutivo Carranza expidió el órgano de difusión del servicio; el 30 de diciembre de
el 1º de enero de 1917 el decreto que creaba el Cuerpo 1961 se promulgó la Ley de Seguridad Social para las
Médico Militar, formado por la Escuela Constituciona- Fuerzas Armadas, la cual consagraba el servicio médico
lista Médico Militar, el Hospital Militar de Instrucción integral como uno de los derechos de los militares y de
en la ciudad de México, los hospitales militares de los sus familiares, pagado en su totalidad por el presupuesto
estados, el Servicio Sanitario del Ejército y la Armada de la nación. El 6 de abril de 1970 se fundó la Escuela Mi-
y el Parque Sanitario. A partir de 1920 la Secretaría de litar de Graduados de Sanidad, plantel encargado de la
Guerra y Marina nombró director de sanidad militar al formación de los especialistas del servicio; el 29 de di-
general brigadier médico cirujano Enrique C. Osornio. ciembre de 1975 se creó la Universidad del Ejército y la
Ya el servicio de sanidad estaba organizado en tres nive- Fuerza Aérea, que incorporó a las escuelas militares de
les de atención: los médicos de cuerpos de tropa, siem- nivel medio y superiores, y el 1º de marzo de 1976 se fun-
pre cercanos al personal militar y a los familiares que los dó la Escuela Militar de Odontología. El 29 de junio de
seguían en sus desplazamientos; los hospitales militares 1976 se promulgó la Ley de Seguridad Social para las
de los estados (después llamados regionales), donde se Fuerzas Armadas, y este instituto actualmente es el res-
proporcionaba atención médico–quirúrgica general y ponsable del servicio médico integral dentro de sus insta-
que en número de siete se repartían en todo el país, y el laciones para militares en ejercicio, así como para sus fa-
Hospital Militar de Instrucción de la ciudad de México, miliares; el 28 de julio de 1976 se fundó la Escuela de
que proporcionaba atención especializada. Esta organi- Clases de Sanidad, plantel responsable de la formación
zación era idéntica a la de los tres niveles de atención del personal técnico y auxiliar del servicio. El decreto de
médica actual. don Venustiano Carranza del 1 de enero de 1917 fue la
El Hospital Militar de la ciudad de México era tam- base legal para la organización del Cuerpo Médico Mili-
bién el eje de la educación médica de los alumnos en la tar como una institución especial y permanente del Ejér-
recién fundada Escuela Constitucionalista Médico Mi- cito de la República Mexicana, que dependía del servicio
litar, y en ella se plasmaba el concepto educativo de es- sanitario de la Secretaría de Guerra. En ese periodo esta-
cuela–hospital, en el que los médicos militares habían ba conformado por médicos y paramédicos que habían
sido precursores desde la fundación de la Escuela Real servido a los revolucionarios en sus años de guerra. El
de Cirugía. El servicio de sanidad fue el iniciador del Departamento de Servicio Sanitario se organizó como
principio filosófico es mejor prevenir que curar en rela- una dependencia de la Secretaría de Guerra con funcio-
ción con la salud. Los médicos egresados entre 1920 y nes de dirección y normatividad del Cuerpo Médico Mi-
1930 de la Escuela Médico Militar llegaban a su servi- litar y la Escuela Constitucionalista Médico Militar, que
cio aplicando este postulado. El servicio de sanidad del inició sus funciones educativas el 15 de marzo de 1917.
Ejército Mexicano a cargo del general brigadier MC En- La organización señalada en el decreto ha sufrido trans-
rique C. Osornio y el coronel MC Guadalupe Gracia formaciones importantes, pero no ha perdido el espíritu
García fueron los precursores de la concepción de la sede sus creadores. El objetivo del servicio de sanidad es
guridad social. Desde los decenios de 1920 y 1930 los proporcionar atención médica a los militares en cual-
quier situación en que se encuentren, basados en los prin-

cipios de táctica, estrategia y logística; en tiempo de paz
es el de prevenir y brindar servicios de profilaxis a enfer-
medades que pudieran sufrir los miembros del Ejército y
la Fuerza Aérea, proporcionarles atención médico–qui-
rúrgica integral, y promover y conservar su salud. Se nu-
tre con elementos de trabajo formados con una mística de
pensamiento y de acción que corresponde a su doble fun-
ción de profesionales de la salud y militares de carrera.
A nivel nacional la Dirección General de Sanidad tie-
ne 19 hospitales militares y una enfermería militar. De
estos hospitales el Hospital Central Militar de la ciudad
de México actúa con un tercer nivel de atención médica;
su edificio actual data de 1942 y cuenta con todos los
adelantos tecnológicos de la ciencia médica moderna.
Los hospitales de segundo nivel tienen elementos auxi- Figura 1–1. Gral. Brig. MC Vicente Pérez de la Vega con el
liares de diagnóstico y de tratamiento, como radiología, equipo de radioterapia.
patología, laboratorio clínico, medicina física y rehabi-
litación.
Desde su fundación el servicio de radiooncología del Gral. Brig. MC Carlos Gómez del Campo Staines, jefe
Hospital Central Militar formó parte de los servicios au- del Servicio de Radiología e Imagen; el Gral. Brig. MC
xiliares de diagnóstico y tratamiento de pacientes con Vicente Pérez de la Vega, subdirector del Hospital Cen-
todos los tipos de cáncer. Se ubicó en el primer piso de tral Militar, y el Mayor MC Francisco Iturribarria Már-
la primera sección ala sur, anexo al Servicio de Radiolo- quez, dermatólogo (figura 1–1).
gía e Imagen. En 1942 ya contaba con tres equipos de Entre 1942 y 1964 se instalaron los equipos de radio-
rayos X, un equipo de radioterapia superficial de 100 terapia para ortovoltaje, rayos X y terapia profunda (fi-
kV para tratamiento de lesiones superficiales, un equipo gura 1–2).
de 220 kV para tratamiento de la mayoría de las lesiones En 1948 se inició la preparación del Mayor MC José
y un equipo de 800 kV para terapia profunda, cuyo uso de Jesús Farías Rodríguez, primer médico especialista
fue muy restringido. Inicialmente los equipos de trata- en oncología médica y radioterapia, quien se especia-
miento fueron utilizados por personal médico sin entre- lizó en diferentes hospitales de EUA, como el Memorial
namiento específico porque aún no se había desarrollado Hospital de Nueva York, el Walter Reed Army Medical
la especialidad de radiooncología. Los médicos radiólo- Center y la Universidad de Chicago. A su regreso fundó
gos fueron capacitados para el empleo de estos equipos el Servicio de Oncología y Radioterapia del Hospital
como parte de su formación. Poco después algunos mé- Central Militar, con una sala con 30 camas de tipo mixto
dicos especialistas de medicina interna o de dermatolo- localizada en el segundo piso, segunda sección, ala sur,
gía comenzaron a utilizar estos equipos. Los médicos y un consultorio en el área de radiología e imagen. Fue
militares que inicialmente aplicaron tratamientos con el fundador de la cátedra de oncología de pregrado para
radioterapia en el Hospital Central Militar fueron el alumnos de 4º año de la Escuela Médico Militar (figura
Figura 1–2. Equipos de radioterapia, de ortovoltaje, de rayos X y de terapia profunda.

Figura 1–5. A. Equipo de cobaltoterapia. B. Equipo para

terapia profunda.
tutelar fue con el Dr. Jesús Ma. Farías Rodríguez y rea-

lizó por un año un entrenamiento en el Servicio de Ra-
dioterapia del Hospital de Oncología del Centro Médico
Nacional; fue jefe de servicio de la sala de radioterapia
Figura 1–3. Escuela Médico Militar. y oncología y jefe de asistencia interna del Hospital
Central Militar, director del Hospital Central Militar,
director del Servicio de Sanidad Militar y profesor emé-
1–3) (a nivel nacional fue el primero en enseñar oncolo- rito de la Escuela Médico Militar y de la Escuela de Gra-
gía a nivel de pregrado); fue también impulsor entusias- duados de Sanidad Militar.
ta de la radioterapia externa y la braquiterapia, así como En 1964 se instaló la bomba de cobalto 60 dentro del
del empleo de la poliquimioterapia de esa época: nitró- Servicio de Radiología e Imagen (figura 1–4).
geno, mostaza, tiotepa y ciclofosfamida. En 1968 se colocó el equipo de cobaltoterapia. Fun-
El médico militar Teniente Coronel MC Francisco de cionó sin problemas hasta 1994 y en sus 26 años de fun-
P. Millán fue presidente de la Sociedad Mexicana de cionamiento se hicieron tres cambios de fuentes de co-
Estudios Oncológicos, primer médico militar cirujano balto. Además, ya se contaba con equipo de rayos X
oncólogo, y subdirector del Hospital Central Militar. para terapia profunda, con conos y filtros del equipo de
Fue profesor emérito de la Escuela Médico Militar y de rayos X de 300 kVp, con un equipo de oftalmología, con
la Escuela de Graduados de Sanidad Militar. En esa épo- terapia superficial de estroncio 90, así como con un
ca surgieron departamentos de radioterapia en hospita- equipo que sólo se usaba para la aplicación intracavita-
les privados como el Hospital Francés, el Español y el ria en cáncer cervicouterino (figuras 1–5 a 1–7).
Inglés. También en ese año el Hospital adquirió 150 mg de
Otro médico militar oncólogo y radioterapeuta fue el radio para tratamiento de lesiones ginecológicas y apli-
Dr. Óscar de la Garza Eufrasio; su formación inicial cación de implantes, dos tubos de radio de 15 mg, tres
tubos de radio de 10 mg, 10 agujas de radio de 3.0 cm
A B
Figura 1–4. Bomba de cobalto 60 ya instalada en el Servicio Figura 1–6. A. Conos y filtros del equipo de rayos X. B. Equi-
de Radiología. po de terapia superficial de estroncio 90.
Figura 1–9. Dr. Rafael de la Huerta, Presidente de la SMEO

1978.
pia. Fue jefe de los servicios médicos y subdirector del

Hospital Central Militar, director y profesor emérito de
Figura 1–7. Instrumental utilizado para la aplicación intraca-
la Escuela Médico Militar, profesor de los cursos de pre-
vitaria en cáncer cervicouterino.
paración de técnicos en radioterapia, profesor titular del
curso de radiooncología y profesor emérito de la Escue-
de longitud activa y 5.2 cm de longitud externa, 10 agu- la de Graduados de Sanidad Militar, así como profesor de
jas de radio de 1.5 cm de longitud activa y 3.0 cm de lon- los cursos de técnicos en radioterapia del Hospital Cen-
gitud externa (figura 1–8). tral Militar de 2003 a 2007. También fue asesor del servi-
El tercer médico militar que se preparó en oncología cio de radiooncología del Hospital Central Militar, en
médica y radioterapia fue el Dr. Rafael de la Huerta Sán- 1978 fue el 4º presidente médico militar de la Sociedad
chez, quien realizó su residencia en el Hospital de On- Mexicana de Estudios Oncológicos (SMEO) (figura
cología del Centro Médico Nacional “Siglo XXI” del 1–9) (el tercero fue el Dr. Raúl Fuentes Aguilar); fue ade-
IMSS de 1964 a 1968; de 1965 a 1966 realizó la especia- más presidente de la Sociedad Mexicana de Radiotera-
lidad en oncología médica y radioterapia en la UNAM peutas, y fundador y presidente del Consejo Mexicano de
y obtuvo el primer lugar de su generación. Fue médico Certificación en Radioterapia.
de base del servicio de radioterapia del Hospital de On- En 1994 el Dr. de la Huerta diseñó y fue jefe del Ser-
cología del Centro Médico Nacional del IMSS de 1968 vicio de Quimioterapia (Qt); ha escrito diversos artícu-
a 1981; de 1981 a 1993 se convirtió en jefe del servicio los sobre temas como el servicio de radioterapia en cán-
de radioterapia del mismo hospital e inició labores en el cer cervicouterino, cáncer de mama (CM), sarcomas de
Hospital Central Militar en 1968, siendo médico de base partes blandas, cáncer temprano de pene, virus del papi-
y jefe de la sala de oncología del servicio de radiotera- loma humano (HPV) e irradiación corporal total para el
tratamiento del trasplante de médula ósea.
Recibió los máximos galardones otorgados en medio
militar y civil, como la medalla Ignacio Millán, como
reconocimiento a su trayectoria científica, y la Medalla
Guillermo Montaño por su trabajo de investigación clí-
nica en la SMEO. También fue condecorado con la Me-
dalla al Mérito Militar 1ª Clase en reconocimiento a sus
actividades médico militares desarrolladas en atención
al Premio Nobel Octavio Paz.
En 1970 el equipo de trabajo del Servicio de Radiote-
rapia estaba integrado por los siguientes colaboradores:
el jefe de servicio, dos físicos médicos, tres técnicas en
radioterapia y una auxiliar en rayos X. El cuarto médico
militar especialista en oncología médica y radioterapia
fue el Dr. Alfonso Anguiano Razo, quien fue adscrito y
jefe de la sala de oncología, jefe del Servicio de Radiote-
Figura 1–8. Agujas de radio colocadas en un implante ma- rapia y Oncología, subdirector de asistencia interna y
mario. profesor emérito de la Escuela Médico Militar.
Figura 1–10. Acelerador lineal de 10 mev Mevatron 70 (Sie-

mens).
Figura 1–12. Equipo de simulación de tratamientos.

En 1985 se adquirió el acelerador lineal de 10 mev
Mevatron 70 (Siemens), el cual empezó a funcionar el
27 de febrero de 1988 (figura 1–10), así como la bomba su residencia en oncología médica y radioterapia en el
de cobalto 60 (Co60) Theratron 80. Equipos para hospi- Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional “Si-
tales (figura 1–11). Equipo de simulación de tratamien- glo XXI”, con reconocimiento de la Universidad Nacio-
tos Mevasim Siemens (figura 1–12). nal Autónoma de México. En Francia realizó un año de
En 1988 se adquirió el equipo de rayos X simulador especialidad en radioterapia, fue médico de base del
de tratamientos de radioterapia (figura 1–13), junto con Servicio de Radioterapia del Hospital de Oncología y
el equipo para planeación de tratamientos (figura 1–14); subdirector del Hospital de Oncología “Siglo XXI”. Es-
también se empezaron a utilizar los aditamentos para Bq tuvo adscrito al Servicio de Oncología, fue jefe de ra-
de carga semidiferida de radio en cáncer cervicouterino dioterapia y oncología del Hospital Central Militar y
(figura 1–15), el material para implantes intersticiales profesor emérito de la Escuela Médico Militar. Además,
con agujas de radio (figura 1–16) y el cilindro para apli- fue médico adscrito al Servicio de Radiocirugía del Ins-
cación de alta tasa de dosis de radiación con Co60 en tituto Nacional de Neurología.
cáncer cervicouterino (figuras 1–17 y 1–18). El sexto médico militar que realizó sus estudios en on-
El 26 de junio de 1964 se adquirió el radio en el Hos- cología médica y radioterapia en el Hospital de Oncolo-
pital Central Militar, mismo que se desechó el 15 de ene- gía Centro Médico Nacional “Siglo XXI” fue el Dr. Víc-
ro de 1993 (figuras 1–19 y 1–20). tor Manuel Cruz Ramírez, con reconocimiento de la
También se utilizan los rayos X con un catéter puerto UNAM. Estuvo adscrito al Servicio de Oncología y fue
del simulador (figura 1–21). El quinto médico militar jefe del Servicio de Radioterapia de la sala de oncología.
especialista en oncología médica y radioterapia fue el En el Centro Médico Nacional fue médico de base del
Mayor MC José de Jesús Suárez Campos, quien realizó
Figura 1–13. Equipo de rayos X simulador de tratamientos

Figura 1–11. Bomba de cobalto 60. de radioterapia.
Figura 1–14. Equipo para planeación de tratamientos. Figura 1–16. Sistema utilizado para implantes intersticiales
de mama.
Servicio de Radioterapia del Hospital de Oncología y El Hospital Central Militar, estando a la vanguardia de
profesor de la Escuela Médico Militar. los avances tecnológicos en 2004, adquirió el tomógrafo
Además de los nuevos equipos que se adquirieron axial computarizado para simulación virtual (figura
para el Servicio de Radioterapia también se remodeló el 1–26), que es básico y preciso en la localización de las
Hospital Central Militar en 1994 (figura 1–22). tumoraciones, así como de su extensión. Con este tomó-
Otra de las adquisiciones importantes del Hospital en grafo se observan las lesiones de forma tridimensional
1998 fue el equipo de rayos X Siremóvil 2000 tipo arco (figura 1–27). Otro logro destacado en ese año fue la com-
para manejo de Bq de alta tasa de dosis de radiación (fi- pra del acelerador lineal Primus (Siemens) de 10 mev
gura 1–23). (figura 1–28), el cual consta de aditamentos para radiotera-
En 1999 se adquirieron equipos para dosimetría de los pia conformacional, radiocirugía y radioterapia de inten-
equipos de tratamiento y se contrató a personal capacita- sidad modulada, así como del colimador multihojas para
do profesionalmente para operarlos (figura 1–24). La radioterapia estereotáxica y radiocirugía (figura 1–29)
nueva tecnología también se observa en la adquisición que se coloca al cabezal del acelerador (figura 1–30) para
del Gamma Cell 3000 Elan, irradiador de células sanguí- efectuar la radiocirugía. Los expertos verifican los iso-
neas fuente de Cesio 137 en el mismo año (figura 1–25). centros (figuras 1–31 a 1–34).
Figura 1–15. Material para aplicación intracavitaria semidi- Figura 1–17. Cilindro para aplicación de dosis alta de Co60
ferida de radio para cáncer cervicouterino. obtenidas con agujas de radio.
Figura 1–20. Traslado del cabezal de la bomba de cobalto

Figura 1–18. Curvas de isodosis en el Mevaplan. al cementerio nuclear.
Otro de los materiales que importó el hospital fue el realizó su residencia en el Instituto Nacional de Cance-
Gammamed, equipo de Bq de alta tasa de dosis con iri- rología de 2002 a 2005, obteniendo el primer lugar de
dio192 fuente de radiación de 3 mm de diámetro (figu- su generación. Fue médico de base del servicio de radio-
ras 1–35 y 1–36); el aplicador cervicouterino también terapia del Instituto Nacional de Cancerología desde
se adquirió para realizar el tratamiento de todos los cán- 2005 e inició sus labores en el Hospital Central Militar
ceres que afectan al ser humano (figura 1–37 y 1–38). en marzo de 2006. El noveno médico militar que realizó
En 2005 se efectuó Bq de alta tasa de dosis de radia- su especialidad en radiooncología en el Hospital Gene-
ción con iridio 92 (figura 1–39). Los rayos X se utilizan ral de México fue el Dr. Juan Francisco González Parra,
para identificar que el sistema esté colocado en el sitio quien de 2004 a 2007 fue jefe de residentes e inició sus
adecuado, es decir, intracavitariamente (figuras 1–40 y labores en el Hospital Central Militar en marzo de 2007.
1–41). Personal de radiofísica obtiene las curvas de tra-
tamiento intracavitario (figura 1–42) y sus resultados se
NACIMIENTO DEL
observan en las figuras 1–43 y 1–44. La tecnología más
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO
avanzada existente en 2005 se observa con las dosis mí-
nimas en la radiación para el tratamiento de cáncer cer-
vicouterino con vistas tridimensionales del área de tra-
tamiento (figura 1–45) y en la lámina termoplástica para A principios del siglo XX los hospitales de beneficencia
inmovilización y localización tumoral en los tratamien- pública de la ciudad de México eran viejos edificios y
tos modernos (figuras 1–46 a 1–52).
El octavo médico militar que se preparó en radioon-
cología fue el Dr. Federico Maldonado Magos, quien
A B
Figura 1–19. A. Adquisición, uso y B. Baja de radio en el Figura 1–21. Aplicación de catéter puerto utilizando rayos
Hospital Central Militar. X del simulador.
Figura 1–24. Equipo de dosimetría.
res. En la actualidad la institución conforma, junto con

el Centro Médico Nacional “Siglo XXI” del IMSS y el
Hospital Infantil de México, un “complejo” médico no
estructurado, limitado por una colonia popular y una
Figura 1–22. Apariencia del Hospital Central Militar des- zona habitacional de clase media–baja, y se fundó el 5
pués de su última remodelación. de febrero de 1905. El diseño del hospital fue hecho por
el ingeniero Roberto Gayol. La inauguración estuvo a
cargo del entonces presidente de la República, general
no tenían los recursos necesarios para atender a los pa-
Porfirio Díaz, y durante la ceremonia el discurso oficial
cientes, por lo que era necesario construir una institu-
estuvo a cargo del doctor Eduardo Liceaga, quien seña-
ción médica moderna. El doctor Francisco Fernández
ló los antecedentes de la institución y el significado de
del Castillo refiere en su obra El Hospital General de
la misma.
México que el doctor Eduardo Liceaga (1839–1820) ha-
La evolución y la remodelación del hospital han cam-
bía expresado: “Se va a llamar hospital general porque
biado la fisonomía de muchos pabellones y se han crea-
comprende servicios para diversos enfermos, excep-
do nuevos servicios que antes no existían, especialmente
tuando solamente a los enajenados, los lesionados y los
los que se han destinado para el tratamiento del cáncer,
delincuentes, además tiene por objeto la buena asisten-
ya que en el Hospital General de México se originó la
cia de los enfermos y accesoriamente contribuir a la
semilla que condujo el desarrollo de la oncología, así
educación médica”. En 1903 se asignó un millón dos-
como el de otras especialidades, como la urología, la
cientos mil pesos para construir el hospital y el sitio para
cardiología, la radiología, y la ginecoobstetricia.20
edificarlo fue en la colonia Hidalgo, hoy de los Docto-
Figura 1–25. Gamma Cell 3000 Elan irradiador de células

Figura 1–23. Equipo de rayos X Siremóvil 2000. sanguíneas.
Figura 1–26. Tomógrafo axial computarizado para simula- Figura 1–28. Acelerador lineal Primus (Siemens) 10 mev.
ción virtual.
Bajo la dirección del Dr. Aureliano Urrutia en 1913 dad para los estudiantes de medicina. En el quirófano
se reorganizaron los pabellones para mejorar las ciru- del Hospital (figura 1–54) uno de los más destacados ci-
gías (figura 1–53) y se estableció una enseñanza de cali- rujanos fue el Dr. Rosendo Amor, quien a partir de 1914
Figura 1–27. Vista tridimensional de un sarcoma osteogénico, una lesión pélvica.

Figura 1–29. Colimador multihojas para radioterapia este-

reotáxica y radiocirugía.
realizaba cirugías para extirpar el cáncer cervicoute-

rino. En 1920 se crearon cursos de especialidad; al res-
pecto, en el pabellón 16 el doctor Manuel Gallegos im-
partía cursos de ginecología, estudios que fueron
reconocidos por la Escuela de Altos Estudios de la Uni-
versidad Nacional de México. La lucha contra el cáncer
empezó a tomar otro camino, ya que hasta entonces en
el pabellón de los cancerosos —moribundos— se sentía
la presencia de la muerte, de la soledad, de la tristeza y
del fin.
El 6 de junio de 1964 el presidente de la República,
Adolfo López Mateos, inauguró la unidad de investiga-
ción en protección de energía nuclear. En este lugar se Figura 1–31. Preparación para radiocirugía.
estudiaron durante algún tiempo medios eficaces para
reducir la exposición a las radiaciones, limitar la progra-
los procedimientos de manipulación y blindaje y acre-
mación de la contaminación radiactiva, proporcionar
centar el conocimiento de los efectos de la radiación so-
bre los seres humanos; con el tiempo, la falta de recursos
y la indolencia hicieron que decayera esta unidad.
El 13 de marzo de 1971 se efectuó un emotivo home-
naje en vida al doctor Guillermo Montaño, distinguido
Figura 1–30. Colocación del colimador multihojas al cabe-

zal del acelerador. Figura 1–32. Verificación de isocentros.
Figura 1–33. Paciente en tratamiento de radiocirugía.

Figura 1–35. Gammamed, equipo de braquiterapia de alta
tasa de dosis con Iridio192.
profesor, por su labor de 40 años en los servicios de on-
cología del Hospital General. En esa fecha Montaño se-
plasias; los expedientes clínicos de estos casos son la
ñaló varios hechos que reflejaban su pensamiento y la
base para conocer el desarrollo tumoral y con ello eva-
realidad social: “No más médicos taxis, no más enfer-
luar los resultados obtenidos de los diversos tratamien-
meras con salarios de hambre, no más empleados admi-
tos. Al inicio de 1940 el panorama de la cirugía oncoló-
nistrativos con retribuciones muy por debajo del salario
gica como tal y la radioterapia estaba muy bien definido
mínimo”, expresó. “Debemos luchar por terminar con
en EUA y Europa.
todo esto y así podremos mejorar la asistencia médico–
En México no existían estas instituciones, pero los
social que se le proporciona al pueblo”, agregó.
médicos generales atendían a los pacientes oncológi-
cos. Publicaban sus experiencias clínicas y terapéuticas
en las revistas médicas de la época. En el Hospital Gene-
EVOLUCIÓN DE LA ral de México (HGM) se originaron los estudios que
ONCOLOGÍA QUIRÚRGICA condujeron al desarrollo de la oncología, así como al de
otras especialidades como la urología, la cardiología, la
radiología y la ginecología, esta última a cargo del Dr.
Genaro Zenteno. A principios del segundo decenio del
A fines del siglo XIX en el Hospital Middlessex de Lon- siglo XX el maestro Rosendo Amor realizó las primeras
dres se atendía a pacientes con diferentes tipos de neo-
Figura 1–34. Tratamiento con electrones acelerados a la

pared del tórax. Figura 1–36. Fuente de radiación de 3 mm de diámetro.
Figura 1–37. Aplicador cervicouterino para braquiterapia de

alta tasa de dosis.
Figuras 1–39. Braquiterapia con alta dosis de radiación con
iridio 192.
histerectomías tipo Wertheim en mujeres con cáncer
cervicouterino y el Dr. Manuel Castillejos hizo modifi- Oncología; por sus aportaciones e inteligencia este mé-
caciones en la histerectomía vaginal. En 1920, siendo dico es considerado creador de la especialidad en Méxi-
director del HGM el Dr. Carlos Dávila y presidente de co: fundó en 1946 el Instituto Nacional de Cancerolo-
la República el general Álvaro Obregón, se adquirieron gía, la Campaña Nacional de Lucha contra el Cáncer y
los primeros 50 mg de radio, y en 1925 se incrementó la Sociedad Mexicana de Estudios Oncológicos; fue
a 250 mg. En el Servicio de Radiodiagnóstico se instala- pionero de la radioterapia y participó en el diseño del
ron los primeros equipos de roentgenoterapia, y a fines Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional
del decenio de 1930 se instaló en la unidad de cancero- IMSS, donde instaló el primer acelerador lineal, ya que
logía la planta de radioemanación que funcionó hasta contaba con conocimientos sólidos de la física de las ra-
principios de 1960, cuando al ser remodelado el hospital diaciones ionizantes. Organizó también los estudios de
se decidió encapsular todo el Ra de la planta, ya que no quimioterapia y el primer curso de posgrado en radiote-
existía personal idóneo y se habían contaminado de ra- rapia y oncología avalado por la Facultad de Medicina
dón tanto el cuarto que albergaba la planta como sus al- de la UNAM, e impulsó a todos los especialistas surgi-
rededores, lo que requirió de todo un proyecto de des- dos en el Hospital General de México.
contaminación. En esta época el Dr. Ignacio Millán ya En 1940 y en el mismo hospital el Dr. Julio César
atendía pacientes con cáncer, y en 1937, siendo presi- Graham, distinguido cirujano especialista en cáncer
dente el general Lázaro Cárdenas, fundó el pabellón 13 pélvico, inició el uso de la colposcopia para la identifi-
o Unidad de Oncología del HGM, primer servicio na- cación del cáncer cervicouterino. Este procedimiento es
cional de carácter institucional y cuna de la oncología un elemento básico en las clínicas de colposcopia. An-
mexicana. El profesor Guillermo Montaño Islas, quien tes de la Segunda Guerra Mundial llegó a México el
se había formado en Suecia, regresó a México a princi- doctor Gustavo Meter, que con entrenamiento para el
pios de 1940 y tomó el cargo de subjefe de la Unidad de diagnóstico y tratamiento del cáncer de la piel se desem-
peñó como radioterapeuta, impulsando técnicas para el
tratamiento oncológico.
Después de la Segunda Guerra Mundial regresaron a
México los primeros especialistas en cáncer capacita-
dos en el extranjero, provenientes principalmente del
Memorial Hospital de Nueva York. Ellos fueron: en ci-
Figura 1–38. Aplicador intrauterino e intravaginal coloca- Figura 1–40. Control radiográfico de la posición del sistema
dos. aplicado intracavitariamente.
A B
C D
Figura 1–41. A y B. Toma de placas para valorar la posición del sistema intracavitario. C. Planeación por computación de la dosis
a administrar. D. Resultados.
rugía, los doctores José Manuel Velasco Arce y Horacio Todos estos especialistas se incorporaron a la Unidad
Zalce; en Rt, el Dr. Luis Vargas y Vargas; en anatomopa- de Oncología del Hospital General, donde establecieron
tología el Dr. José de Jesús Curiel, aunque los patólogos normas y procedimientos y crearon la residencia en on-
mexicanos interesados en el problema del cáncer, como cología, de la cual egresaron la mayor parte de los emi-
los maestros Tomás Perrín e Isaac Costero, ya contaban nentes oncólogos de hoy: en el área de ginecología on-
con técnicas especializadas para la tinción e identifica- cológica el Acad. Dr. Héctor Rodríguez Cuevas, el
ción de los tumores cerebrales. Más recientemente, el Acad. Dr. Alfonso Torres Lobatón y el Dr. Dimas Her-
doctor Ruy Pérez Tamayo fue creador de la Unidad de nández Aten; especialistas en tumores mamarios el
Anatomía Patológica, donde se han realizado trabajos Acad. Dr. Carlos Sánchez Basurto, el Dr. Francisco
de investigación nacionales e internacionales. Sandoval Guerrero y el Dr. Hernando Miranda Hernán-
Figura 1–42. Curvas de tratamiento intracavitario.

Figura 1–43. Braquiterapia de alta tasa de dosis. Resultante de planeación médica.
dez; otros y no menos importantes son los doctores pecialidad en oncología clínica y radioterapia, creando
Mauricio García Sáinz, Arturo Beltrán Ortega y Fran- lo que es hoy una institución instalada y organizada en
cisco de P. Millán. A fines de 1950 regresó a México el donde se desarrollan las funciones básicas de estudio y
Dr. Jacobo Zaidenweber, primer quimioterapeuta para tratamiento de los enfermos con cáncer, estudios epide-
adultos; inició sus actividades en la Unidad de Oncolo- miológicos de los distintos tumores, y la investigación
gía del Hospital General y pronto pasó al Servicio de On- y la enseñanza de la especialidad.
cología del Hospital “20 de Noviembre”, del ISSSTE. En el Hospital de la Mujer, dirigido por don Germán
Casi al mismo tiempo regresó del Christie Hospital García, también se desarrolló la radioterapia y se pro-
de Manchester y del Royal Marsden Hospital de Lon- movió el estudio del cáncer, en especial del cáncer cer-
dres el Dr. José Noriega Limón, eminente radiooncólogo vicouterino, que es el problema oncológico y de salud
con entrenamiento completo en la especialidad y que, pública más importante del país. La Dra. Julieta Calde-
aunque originalmente se incorporó a la misma Unidad rón de Laguna impulsó la citopatología en México, con
de Oncología, fue el verdadero creador del Departa- la cual se desarrollaron programas de diagnóstico y tra-
mento de Radioterapia del Instituto Nacional de Cance- tamiento oportuno del cáncer cervicouterino.1–11
rología; trabajó e impulsó el Departamento de Radiote- En el Hospital Infantil de México el Dr. Luis Vargas
rapia del IMSS, fue el fundador del Servicio de y Vargas, el Dr. Horacio Zalce y el Dr. Alejandro Agui-
Oncología del Hospital “20 de Noviembre” del ISSSTE rre crearon el primer Servicio de Oncología Pediátrica.
y fue el responsable de la planeación y evolución del Los hospitales privados también en esa época ya con-
Instituto Nacional de Cancerología, en el cual, cuando taban con departamentos de radioterapia, como el Hos-
fue director en 1972, instauró las divisiones de Cirugía, pital Francés, en donde el Dr. Guillermo Santín, con
Radioterapia y Medicina Interna, así como programas grado de Maestro en Ciencias obtenido en la Universi-
de enseñanza con reconocimiento universitario de la es- dad de Ann Arbor, estableció el Servicio de Radiodiag-
nóstico y Radioterapia. En el Hospital Español el Dr.
Germán García dirigió el Departamento de Radiotera-
pia, y en el Hospital Inglés el Dr. Luis Vargas y Vargas
fue el responsable del servicio.
En 1948 la SSA cedió el dispensario Dr. Ulises Val-
dés para formar las instalaciones del Instituto de Cance-
Figura 1–45. Vista tridimensional del área de tratamiento,

Figura 1–44. Acercamiento de la braquiterapia de alta tasa mostrando la dosis mínima de radiación en un tratamiento
de dosis. de cáncer cervicouterino.
Figura 1–46. Lámina termoplástica para inmovilización y lo-

calización tumoral.
rología, que se fundó en la época posrevolucionaria en

el 131 de la calle del Chopo, cerca del actualmente lla-
mado Hospital de la Mujer, quien refirió a todas las pa-
cientes con cánceres ginecológicos al dispensario, pero Figura 1–48. Paciente con la lámina termoplástica.
el dispensario además atendía a hombres con todos los
tipos de cáncer, y por ser una gran cantidad de pacientes
se transformó en una institución especializada en el cui- pone de bomba de cobalto, acelerador lineal, tomogra-
dado y tratamiento de esta enfermedad. Así, el 25 de no- fía axial computarizada, medicina nuclear, laboratorio
viembre de 1946, bajo el régimen del presidente general clínico, etc. En 1982 asumió la dirección el Dr. Arturo
Manuel Ávila Camacho y por decreto presidencial na- Beltrán Ortega y durante su gestión se fundó el Centro
ció el Instituto Nacional de Cancerología, transformán- Oncológico del Estado de Guerrero, se construyó la
dose y dando capacidad a los servicios de consulta ex- Unidad de Trasplantes de Médula Ósea, y en 1986 se
terna, laboratorio, rayos X y patología, entre otros. El 30 creó la Subdirección General de Investigación y Ense-
de diciembre de 1950 se designó al Dr. Conrado Zucker- ñanza, gracias a la cual se desarrollaron programas edu-
man director del Hospital de Oncología y se extendió el cativos en más de 10 especialidades. El 16 de agosto de
área de atención tras la adquisición de la casa contigua 1993 el Dr. Jaime G. de la Garza Salazar asumió la di-
en la cual se instaló un equipo de radioterapia y camas rección general, impulsó el desarrollo de la tecnología
para la aplicación de braquiterapia con radio para las pade punta en la investigación y en la formación académi-
cientes con cáncer cervicouterino. El Dr. Roberto G. ca e instaló el Programa Nacional de Prevención y Con-
Garza Garza, médico neolaredense especialista en on- trol de Cáncer Cervicouterino.
cología, contribuyó a la fundación del Hospital de Can- El surgimiento de estos servicios en la capital del país
cerología en la ciudad de México. En 1963 el Dr. Enri- también se observó en el resto de la República. El Dr.
que Barajas Vallejo fue nombrado director y en ese año Manuel Reiebeling, con entrenamiento en Europa, creó
el Instituto se trasladó al que fuera el pabellón de onco-
logía del Seguro Social, ubicado en la calle de Niños
Héroes 151 en la colonia Doctores. En 1980 el Instituto
Nacional de Cancerología cambió sus instalaciones al
domicilio que actualmente ocupa en Av. San Fernando
No. 22, Tlalpan. Durante ese tiempo cobraron impor-

tancia la naciente investigación básica y la clínica. Por
el equipo con el que contaba, el Instituto se colocó entre
las mejores unidades oncológicas del país, ya que dis-
Figura 1–47. Paciente colocada en la lámina termoplástica. Figura 1–49. Simulador para tumores de cabeza y cuello.
Figura 1–50. Aditamentos termomoldeables para tratamientos de tumores de cabeza y cuello.
el Servicio de Radioterapia en el Hospital General de cruz y, al quedar sin jefe, el Hospital Jenkins nunca se
Guadalajara. En Jalapa el Dr. Ricardo Nachón también inauguró y quedó en su interior equipo tan valioso como
trabajó con radiaciones y terminó su vida con leucemia, un betatrón. La bomba de cobalto fue donada al Hospi-
quizá debido a la exposición a ellas. En Mérida el Dr. tal Civil de Puebla, pero transcurrió el tiempo y la carga
Cazares, con estudios en Cuba, también desarrolló la perdió su vida útil sin que el equipo haya llegado a
especialidad. En Hermosillo el Dr. Luis Guerra, bajo la usarse.
dirección del Dr. José Noriega Limón, ejerció la radio- El Hospital Juárez de México inició sus funciones en
terapia. En Tampico se estableció el Dr. Edel Ojeda. En 1847 dentro del claustro del Convento de San Pablo,
Monterrey ejerció la patología y la radioterapia el Dr. ocupado por el Colegio de los Agustinos, por lo que ini-
Alfredo Gómez Alanís. Más recientemente se estable- cialmente fue llamado Hospital de San Pablo (figura
cieron servicios de radioterapia con personal capacitado 1–55) y la principal actividad que realizaba era la aten-
en Jalapa, Veracruz, Villahermosa, Ciudad Obregón, ción de heridos en las batallas de Churubusco y Padier-
Chihuahua, Saltillo, Ciudad Juárez, Durango, Puebla y na durante la invasión de EUA. Al retirarse los invaso-
otras ciudades. res quedó instalado como hospital municipal, y a la
En Puebla el señor Jenkins creó la fundación que lle- muerte del Lic. Benito Juárez en 1872 tomó su nombre
va su nombre y construyó un hospital para estudiar y tra- para honrar al Benemérito de las Américas. Este hospi-
tar pacientes con cáncer. Envió al Dr. Gaspar Landeros tal es considerado la cuna de la cirugía en México, y
al Memorial Hospital de Nueva York a especializarse en tuvo como profesores a los prestigiados médicos José
radioterapia. El Dr. Landeros regresó a Puebla conver- Castro Villagrana, José Torres Torrila y Gustavo Baz,
tido en eminente médico, pero desafortunadamente fa- entre otros.
lleció poco tiempo después ahogado en el mar de Vera-
Figura 1–51. Zona a radiar. Figura 1–52. Salida del área de radioterapia.
Figura 1–55. Imagen del Hospital de San Pablo.

Figura 1–53. Pabellón habilitado como quirófano en el Hos-
pital General de México.
el Convento de San Pablo se habían hecho estudios de

En 1930 nació la Sociedad de Cirugía del Hospital subsuelo que concluyeron que el lugar no era apto para
Juárez, que agrupó a talentos y hombres dedicados a lu- que se reconstruyera el hospital que lo había ocupado
char contra las enfermedades y a impulsar el uso de la cerca de 140 años. El cambio a las nuevas instalaciones
cirugía en todos los ámbitos. se realizó entre 1989 y 1990, cuando era presidente de
El Dr. Juan López Cueto, eminente y reconocido on- la Sociedad de Cirugía el Dr. Rodolfo Pimentel Montes.
cólogo, fue presidente de la Sociedad de 1970 a 1971 e A la muerte del Dr. Juan López Cueto se quedó tempo-
inauguró y puso en marcha la Unidad de Oncología del ralmente sin jefe la Unidad de Oncología hasta la lle-
Hospital Juárez de México, poniendo especial cuidado gada del Dr. Francisco Mario García Rodríguez, ciruja-
en la operatividad del quirófano, la bomba de cobalto, no oncólogo, quien actualmente ocupa este puesto. En
las áreas de quimioterapia y radioterapia y la sala para 1991, en la División de Ginecología y Obstetricia, el
el simulador, apegados a la Norma Oficial Mexicana Acad. Dr. Víctor Manuel Vargas Hernández creó y es-
(NOM) para la operación de unidades oncológicas. El tuvo a cargo de la Clínica de Ginecología Oncológica, y
sismo ocurrido en 1985 destruyó casi en su totalidad el posteriormente el Dr. Francisco García Rodríguez esta-
Hospital, lo que obligó a las autoridades a dividirlo en bleció los diferentes servicios oncológicos en la Unidad
cuatro hospitales, uno de los cuales se erigió en la colo- Oncológica, vigentes hasta la fecha. En la última década
nia Doctores, en lo que era el antiguo Instituto Nacional se iniciaron las residencias en cirugía oncológica y gine-
de Cancerología. El Instituto Mexicano del Seguro So- cología oncológica, actualmente con reconocimiento
cial otorgó las instalaciones de Av. Instituto Politécnico universitario a cargo de la Universidad Nacional Autó-
Nacional en la colonia Magdalena de las Salinas para noma de México (UNAM).9
construir el actual Hospital Juárez de México, ya que en No hay parte del cuerpo en la que no se pueda desa-
rrollar un cáncer. Por ello, el especialista en cáncer debe
ser un buen médico general, familiarizado con los as-
pectos clínicos para identificar y hacer un diagnóstico

diferencial con otras entidades patológicas. Cuando un
paciente presenta sintomatología en el área de otorrino-
laringología acude con el especialista directamente, y lo
mismo ocurre con el neurólogo, el neumólogo y el gas-
troenterólogo.
En las demás áreas los pacientes consultan primero
al médico familiar y es éste quien los orienta y los refiere
a un especialista. Hay especialidades que han conserva-
do el derecho de atender al paciente con cáncer, como
son la neurología, la hematología, la neumología, la
Figura 1–54. Sala de quirófano del Hospital General de Mé- gastroenterología, la urología y la otorrinolaringología.
xico. En la neurología destacaron como pioneros en nuestro
país los doctores Mariano Vázquez, Clemente Robles y La mayor parte de las aportaciones de la oncología
José Manuel Velasco Suárez. mexicana consiste en introducir al país conceptos y téc-
El creador de la hematología fue el doctor Luis Sán- nicas extranjeras para el estudio y tratamiento de los en-
chez Medal, quien participó en la investigación y el tra- fermos con cáncer; sin embargo, hay algunas contribu-
tamiento efectivo de los padecimientos hematológicos ciones dignas de mención.
malignos. En cirugía el Dr. Héctor Rodríguez Cuevas desarro-
Cuando se inició la poliquimioterapia a nivel mun- lló una nueva vía de abordaje de los tumores nasofarín-
dial el doctor Sánchez Medal ya la había utilizado en geos, que permite mejor control del sangrado y la extir-
México con resultados satisfactorios. pación más completa de la lesión.
El neumólogo tiene la capacidad para atender a los En el manejo multidisciplinario los doctores Guiller-
pacientes con cáncer. El maestro Alejandro Celis, los mo Montaño, Felipe Gómez Mont, Juan José Paullada,
doctores Carlos Pacheco, Raúl Cicero y Octavio Rivero Joaquín Rivadeneyra, Boris Rubio, Héctor Munguía y
estudiaron el cáncer de pulmón, cuya frecuencia ha ido Esther Franco integraron un grupo para estudiar la rela-
en aumento y que actualmente constituye la principal ción hormonal en el tratamiento de los tumores mama-
causa de muerte por cáncer en nuestro país. rios y del cáncer cervicouterino. Este grupo es el primero
Dentro de la gastroenterología los principales grupos a nivel mundial en estudiar al masterón y su utilidad clí-
interesados en el manejo de estos enfermos ejercen en nica en el tratamiento del CM. Este medicamento resultó
el Hospital General de México y el Instituto Nacional de ser extraordinariamente útil y se ha empleado durante
la Nutrición “Salvador Zubirán”, aunque los primeros muchos años en el tratamiento de mujeres con CM avan-
estudios se realizaron en el Hospital General, destacan- zado.
do los doctores Abraham Ayala González y Leónides El Dr. Luis Meza Chávez, patólogo, estudió los tu-
Guadarrama. El Dr. Manuel Campuzano, médico del mores de glándulas salivales, y el Dr. Jorge Albores in-
Instituto de las Enfermedades de la Nutrición, tiene par- tegró entidades patológicas asociadas con el glomus yu-
ticular interés en el cáncer de páncreas. gularis y el carcinoma medular de la tiroides, y
Más recientemente el Dr. Jesús Villalobos, en la Aca- describió por primera vez el cáncer cervicouterino. De-
demia Nacional de Medicina, organiza un grupo para el sarrolló también la técnica para el diagnóstico oportuno
estudio del cáncer en el aparato digestivo. del cáncer en vías biliares.
Aunque en la Unidad de Urología del Hospital Gene- Los doctores Patricia Alonso y Luis Benítez realiza-
ral, bajo la dirección del Dr. Aquilino Villanueva, se ron un estudio de enzimas en el cáncer cervicouterino
atendían pacientes con cáncer, el Dr. Jaime Woolrich y su posible respuesta a la radiación. La Dra. Alonso re-
fue quien primero participó como urólogo en el servicio cientemente estudia los factores etiológicos del cáncer
del Instituto Nacional de Cancerología. cervicouterino y el Dr. Benítez los procesos de invasión
En otorrinolaringología el Dr. Ricardo Tapia parti- y metástasis de los tumores.
cipa de esta especialidad atendiendo a pacientes con tu- En el aspecto inmunitario no existe ningún avance
mores de cabeza y cuello. Al mismo tiempo, los ciruja- original, ya que estos laboratorios funcionan en forma
nos oncólogos José Manuel Velasco Arce y Horacio rutinaria desde hace quince años en las tres instituciones
Zalce trabajan en la unidad de oncología del Hospital oficiales dedicadas a la atención de enfermos con cán-
General y en el Instituto Nacional de Cancerología im- cer: la unidad de oncología del Hospital General de Mé-
partiendo cursos sobre temas oncológicos. xico, el Hospital de Oncología del IMSS y el Instituto
El oncólogo tiene gran relación con dos especialida- Nacional de Cancerología.
des: la radiología y la patología. En lo que respecta a la Recientemente la Dra. Raquel Gerson Cwilich, del
primera, en los principios de la oncología mexicana no Hospital General, en colaboración con médicos del Ins-
hubo ningún radiólogo con interés suficiente por el es- tituto Nacional de la Nutrición y del Instituto Politécn-
tudio de la radiología oncológica, y quizá es el Dr. Ar- ico Nacional, efectúa a nivel mundial la primera evalua-
mando Cordera el primero que trata seriamente a los pa- ción clínica de una interleucina 2 aislada en la
cientes afectados por este mal, al integrarse al Sanatorio Universidad Bar–lland de Israel.
2 del IMSS. En lo referente a patología su creador es el A principios de 1950 en el Sanatorio 2 del IMSS na-
maestro Isaac Costero, quien asignó al doctor Ruy Pérez ció el primer Departamento de Física de Hospital para
Tamayo a la Unidad de Anatomía Patológica del Hospi- colaborar con el Departamento de Radioterapia en la
tal General, mismo que se encargó de desarrollar estu- mejor atención a los enfermos. Poco tiempo después el
dios formales en relación con el cáncer y fue seguido Dr. Germán García formó el Departamento de Física en
por el Dr. Jorge Albores Saavedra. el Hospital Español, cuyo jefe es el físico José Telich,
y en el Hospital General el físico Víctor Manuel Tovar Francisco Alanís Camino, Rafael de la Huerta y Luis H.
es el pionero en este campo. Vallardo Moreno.
Al igual que en otros países, en México es la Socie- Las tres grandes instituciones que cuentan con servi-
dad Mexicana de Radiología la que agrupa a todos los cios oncológicos o que se dedican a la atención de estos
radioterapeutas nacionales, principalmente después de enfermos son el Hospital General de México, el Institu-
la realización de los Congresos Panamericanos de Ra- to Nacional de Cancerología y la Unidad de Oncología.
diología que se llevaron a cabo en 1953 y del Congreso Esta última cuenta con consulta externa, hospitaliza-
Internacional de radiología realizado en 1956 bajo la ción, quirófanos, sala de recuperación y terapia intensi-
presidencia del Dr. Manuel Madrazo, en el que destacó va, departamento de radioterapia equipado con acelera-
como gran organizador el secretario doctor José Norie- dor lineal de 10 mev (el primer acelerador lineal que
ga Limón. hubo en México y se instaló en este Servicio siendo se-
La Sociedad Mexicana de Estudios Oncológicos se cretario de Salud el Dr. José Álvarez Mezquita y jefe de
creó en 1951 teniendo como sede la Unidad de Oncolo- la Unidad el Dr. Guillermo Montaño Islas), dos bombas
gía del Hospital General de México, y desde 1959 reali- de cobalto, una bomba de cesio 137, material radiactivo
za las Jornadas Nacionales de Cancerología. Algunos a base de radio y cesio para aplicación intracavitaria, de
de sus fundadores fueron el Dr. Rosendo Aceves Solís, moldes e intersticial, servicio de física con computado-
el Dr. Francisco P. Millán Paredes, el Dr. Arturo Beltrán ra para el estudio de las planeaciones del tratamiento,
Ortega, el Dr. José de Jesús Curiel de los Ríos, el Dr. Ra- centro de calibración, gabinete radiológico con tomó-
fael Rodríguez Sotelo, el Dr. Luis Vargas Vargas y el Dr. grafo computarizado y mastógrafo, y laboratorio de in-
Roberto Garza Garza, entre otros. Algunos de sus presi- munología, así como servicios de hospital general que
dentes han sido los siguientes médicos: permiten la participación de otros especialistas.
El Hospital de Oncología del Centro Médico Nacio-
1951–1952 Ignacio Millán nal, que por su organización y equipamiento, así como
1953 Guillermo Montaño Islas por las funciones que desarrolla, podría llamarse insti-
1954 Horacio Zalce Torres tuto, desarrolla atención médica y enseñanza e investi-
1955 José Manuel Velasco Arce gación en el área de oncología.
1956 Julieta Calderón de Laguna El Hospital General de México cuenta con todo lo ya
1957 Luis Meza Chávez descrito, más un catetrón, equipo para el tratamiento in-
1958 José de Jesús Curiel de los Ríos tracavitario de las neoplasias, principalmente del cáncer
1959 Francisco de P. Millán Paredes cervicouterino, que permite la administración de dosis
1960 Samuel Salinas Quinard altas en tiempo corto. Cuenta también con los laborato-
1961 Jesús María Farías Rodríguez rios para desarrollar técnicas de marcadores biológicos
1962 Miguel Cruz y Celis e investigación básica en relación con el cáncer.
1963 José Noriega Limón El Instituto Nacional de Cancerología, en sus nuevas
1964 Arturo Beltrán Ortega instalaciones, desarrolla al más alto nivel la atención de
1965 Rodolfo Díaz Perches los enfermos, está impulsando la investigación acerca
1966 Víctor Alfonso Sanen Ahued del cáncer en todos sus aspectos y participa con la Secre-
1967 Héctor Rodríguez Cuevas taría de Salud en programas nacionales para el diagnósti-
1968 Mauricio García Sáinz co oportuno de la enfermedad. Su equipamiento es simi-
1969 Roberto Garza Garza lar al del Instituto Mexicano del Seguro Social. En lo que
1970 Carlos Sánchez Basurto respecta a la investigación, probablemente sea el más
1971 Juan López Cueto completo. Las demás instituciones gubernamentales o
1972–1973 Jorge Carranza García privadas que existen en el país se dedican principalmente
1974–1975 Raúl Fuentes Aguilar a la atención de los enfermos con cáncer, pero con menor
1977 Edmundo Rodríguez del Rincón atención a las acciones de enseñanza e investigación.
1979 Rafael de la Huerta Sánchez Entre ellas destacan los hospitales 20 de Noviembre
1981 Jaime G. de la Garza y Salazar del ISSSTE, de la Mujer de la SS, el Hospital Militar, el
1983 Julio Molina Esquivel Mocel, el de la Marina, el Español, el Dalinde, el Duran-
1985 Román Torres Trujillo go, el Hospital Clínica Londres y el Madame Curie.
En el Instituto Mexicano del Seguro Social se han he-
La Sociedad Mexicana de Radioterapeutas se formó en cho divisiones de acuerdo con los servicios con que
1980 con presidentes como Rodolfo Díaz Perches, cuentan sus hospitales.
Entre los que ofrecen todos los servicios (cirugía, ra- Cuadro 1–1. 1983–1984
dioterapia y quimioterapia) están el de Oncología del
Casos
Centro Médico Nacional, el de Puebla, el de Monterrey,
SSA 3 635
el de Guadalajara, el de ciudad Obregón, el de Torreón
Hospital General 2 848
y el de León. Entre las que cuentan con cirugía oncoló- Hospital Juárez de México 303
gica están el Hospital Francisco del Paso y Troncoso en Hospital de la Mujer 287
el Valle de México, Ginecoobstetricia San Ángel, el Hospital M. Gea González 197
Hospital 32 de Villa Coapa, y los centros médicos La Institutos 2 660
Raza, Toluca, Oaxaca, Veracruz, Tuxtla Gutiérrez, Mé- Instituto Nacional de Cancerología 1 863
rida, San Luis Potosí, Tampico, Chihuahua y Tijuana. Instituto de la Nutrición Salvador Zubirán 193
Por último, los que cuentan sólo con servicios subroga- Instituto de Pediatría 182
Hospital Infantil de México Federico Gó- 150
dos, principalmente de radioterapia, están en Villa-
mez
hermosa, Ciudad Juárez, Jalapa, San Luis Potosí, Tam- Instituto de Neurología 121
pico, Chihuahua, Tijuana y Mérida. Instituto de Enfermedades Respiratorias 103
La Secretaría de Salud posee instalaciones en Villa- Instituto de Cardiología Ignacio Chávez 42
hermosa, Jalapa, Monterrey, Guadalajara y Puebla. IMSS 5 429
Existen instalaciones de instituciones universitarias o Centro Médico Nacional 430
de educación superior en Veracruz y Monterrey, e insta- (Hospital de Oncología)
Hospital General 494
laciones privadas en México, D. F., Mérida, Veracruz,
Hospital de Pediatría 179
Puebla, Jalapa, Durango, Guadalajara, San Luis Potosí, Hospital de Cardiología y Neumología 169
Chihuahua, Ciudad Juárez, Tampico, Ciudad Obregón, Centro Médico Nacional La Raza 278
Hermosillo. Tijuana, Saltillo y Torreón. (Hospital de Especialidades)
La estadística del cuadro 1–1 se obtuvo del Registro ISSSTE 2 365
Nacional de Pacientes con Cáncer de la SS en 1984, que Hospital 20 de Noviembre 1 569
reporta los pacientes con cáncer atendidos por año en Hospital Ignacio Zaragoza 316
Hospital Adolfo López Mateos 186
los hospitales dedicados al mismo.
Hospital 1º de Octubre 119
La mayoría de los pacientes acuden a las institucio- Hospital Fernando Quiroz 107
nes públicas por el alto costo de la atención privada y del Hospital Darío Fernández 39
equipo médico que ésta tiene. Por otra parte, en los hos- Hospital Gonzalo Castañeda 29
pitales públicos se encuentran la mayoría de los mejores Secretaría de la Defensa Nacional 372
oncólogos del país. Aunque la calidad de la atención es (Hospital Central Militar)
limitada porque los servicios están saturados, los trata- Secretaria de Marina (Centro Médico Naval) 50
mientos en los departamentos de radioterapia se retra- PEMEX (Hospital Central) 374
Privados 1 481
san hasta dos o más semanas, y esta gran demanda de
Hospital Español 302
servicios causa reducción en el control de calidad del Hospital Metropolitano 242
tratamiento específico; quien tiene la oportunidad de ser Hospital Inglés 205
atendido en estos sitios tiene también grandes oportuni- Hospital de México 194
dades de restablecerse y controlar su enfermedad. Hospital Santa Elena 149
Hospital Santa Fe 65
Clínica Londres 183
Central Quirúrgica 31
ESTUDIOS DE RESIDENCIA Total 16 365
especialistas más prestigiados de ellas. Los médicos que

En 1961 el maestro Guillermo Montaño Islas creó la re- ahí se capacitaron tuvieron una excelente experiencia y
sidencia en radioterapia y oncología; fue el primer pro- las mejores ofertas de trabajo. Desafortunadamente, por
fesor del curso y su profesor adjunto fue el Dr. Rafael razones políticas, pocos años después se separaron y
Martínez. Ésta fue la primera vez que un curso universi- cada institución quedó con su propio curso, privando a
tario de posgrado se impartía en dos instituciones: la los médicos de la posibilidad de conocer, comparar y
Unidad de Oncología del Hospital General de México adquirir experiencia con los criterios de dos buenas ins-
y el Sanatorio 2 del IMSS, donde los profesores eran los tituciones con capacidad suficiente para poder impartir
enseñanza. Los temas del curso, muy de acuerdo con la trán Ortega, director del Instituto Nacional de Cancero-
personalidad del profesor, tenían más materias básicas, logía, y Rolando Ocampo Le Royal, jefe del Servicio de
principalmente matemáticas, bioquímica y estadística, Oncología del Hospital 20 de Noviembre del ISSSTE.
pero no se descuidó el aspecto humano; el tema psicoló- Con este antecedente, es comprensible que la certifica-
gico fue cubierto por el Dr. Alfonso Millán, quien ade- ción haya nacido para los radioterapeutas a través de la
más de estudiar al paciente con cáncer aprovechó la oca- Federación Mexicana de Radiología, en 1974.15,16
sión para hacer un estudio psicológico del oncólogo. A En 1976 el Dr. Edmundo Rodríguez del Rincón, pre-
la muerte del maestro Montaño se modificó el curso, se sidente de la Sociedad Mexicana de Estudios Oncológi-
redujeron los meses de impartición de matemáticas y es- cos, tramitó a través de la Academia Nacional de Medi-
tadística y se estudió más sobre la fisiología de la célula cina la certificación en oncología. El propósito de la
normal y la neoplásica; la farmacología tenía enfoque certificación es legitimar como especialistas sólo a
especial en los agentes antitumorales, la genética en las aquellos médicos que, habiendo realizado estudios de la
neoplasias y los aspectos inmunitarios. En la realización especialidad, demuestran tener los conocimientos y las
de este programa participó el Instituto de Investigacio- destrezas necesarias para considerarse especialistas.
nes Biomédicas, que después de un año de impartir el Pero en la aplicación de este principio se está haciendo
curso rechazó continuar, en vista de que los alumnos no una copia de lo implantado en otros países, principal-
tenían las bases necesarias para aprovecharlo. De enton- mente en EUA, olvidando que en nuestro país existen
ces a la fecha las materias básicas que se imparten en leyes e instituciones que pueden y deben encargarse de
este curso probablemente no satisfacen la exigencia cuello. Por ejemplo, la certificación como especialista de
rricular de la división de posgrado de la UNAM. las instituciones hospitalarias del gobierno debe tener
En años recientes se tuvo el reconocimiento para las validez legal. Por otra parte, la división de posgrado de
residencias de cirugía oncológica y de quimioterapia, la Facultad de Medicina de la UNAM programa y avala
hechos que fueron difíciles de lograr. Los temas inicia- cursos para la formación de especialistas y para su edu-
les en la residencia en oncología son un tronco común cación médica continua. La certificación de la especia-
con las materias básicas que el oncólogo debe conocer, lidad por parte de nuestra máxima casa de estudios
así como los aspectos de la clínica oncológica y los al- debería tener mayor aceptación, tanto moral como le-
cances terapéuticos de los procedimientos en uso, de galmente. Es por esto que se propone a nuestras autori-
forma que el médico adquiera el criterio suficiente para dades considerar este hecho y, si lo juzgan pertinente,
optar por el que más convenga en cada caso. Posterior- estudiar la posibilidad de que se cambie la forma de cer-
mente se adquirirán los conocimientos y destrezas de la tificación y quede a cargo de la UNAM, en colaboración
subespecialidad que el especialista elija: cirugía, radio- con las instituciones hospitalarias capacitadas en el
terapia o quimioterapia. país, preparar y mantener el alto nivel de los especialis-
tas. Para ello la Unidad de Oncología del Hospital Ge-
neral de México, el Instituto Nacional de Cancerología
Especialidad con certificación y el Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional
del IMSS otorgan cursos de la especialidad y de educa-
Hasta la primera mitad de este siglo la cirugía y la qui- ción médica continúa avalados por la Facultad de Medi-
mioterapia fueron los únicos tratamientos que se utiliza- cina de la UNAM. Desafortunadamente, debido quizá
ban para el tratamiento del cáncer. Actualmente algunos a los trágicos sucesos de septiembre de 1985, se ha inte-
cirujanos no oncólogos realizan la cirugía, algunos de rrumpido la continuidad de estos cursos de divulgación
ellos con capacidad, pero la mayor parte sin las bases, y actualización que impartía anualmente la Unidad de
el criterio ni las destrezas necesarias. En relación con los Oncología del Hospital General, aunque recientemente
cirujanos oncólogos, aun actualmente algunos de ellos se reanudó uno de actualización. Esto contrasta con la
realizan otra clase de intervenciones y no dedican tiempo actividad creciente del Instituto de Cancerología, ya
completo al ejercicio de esa especialidad. Por ello en el que desde 1995 en el Hospital Juárez de México se im-
ambiente médico se ha identificado al oncólogo con el parten cursos de actualización médica relacionados con
radioterapeuta; los directores de las más destacadas insti- patología mamaria y ginecología oncológica; estos cur-
tuciones han sido radioterapeutas, con las excepciones sos están dirigidos a ginecólogos y oncólogos expertos
de los doctores Conrado Zuckermann, director del Insti- en manejo de la mujer con cáncer, y destaca su importan-
tuto Nacional de Cancerología; José Manuel Velasco cia porque acuden ponentes de talla nacional e interna-
Arce y Héctor Rodríguez Cuevas, jefes de la Unidad de cional, como el Dr. Carlos Pérez, eminente radioterapeu-
Oncología del Hospital General de México; Arturo Bel- ta que integró el grupo en el Simposium Internacional
sobre Cáncer de Mama en abril de 2009, dejando una garon el tratamiento inmunitario de algunos tumores,
gran enseñanza a sus alumnos. principalmente el melanoma.
La Sociedad Mexicana de Estudios Oncológicos rea- El Dr. Francisco Alanís Camino desarrolló en el Ins-
liza las Jornadas Nacionales de Cancerología desde tituto Nacional de Investigaciones Nucleares la tecnolo-
1959 y también realiza cursos de actualización. Por otra gía para producir en México Au–198 utilizado para el
parte, la Sociedad Mexicana de Radioterapeutas orga- tratamiento intersticial de algunos tumores.
niza un congreso que coincide con los Congresos Nacio- El Dr. Héctor Rodríguez Cuevas encontró nuevas
nales de Radiología. vías de abordaje de los tumores nasofaríngeos.
En 1975, bajo la presidencia del Dr. Horacio Zalce, se El Dr. Benny Báez, los hematólogos y los radiotera-
efectúo la IX Jornada Nacional de Cancerología en Aca- peutas del Hospital General estudiaron la existencia de
pulco, junto con los Congresos Internacionales Latino- un factor inductor de receptores C3 en las células de la
americanos de Oncología y Radioterapia. médula ósea. Posteriormente se estudió el comporta-
La revista médica nacional de la especialidad es la miento del receptor FcR en pacientes sometidos a radio-
del Instituto Nacional de Cancerología; se publica inin- terapia y su relación con la globulina humana, y un gru-
terrumpidamente desde 1954 y es reconocida como el po multidisciplinario en la UNAM aisló algunas
órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Estudios On- sustancias que pueden tener aplicación antineoplásica,
cológicos desde 1980. destacándose el estudio de los metabólicos de labiadas
mexicanas (plantas angiospermas dicotiledóneas de ho-
jas opuestas y corola dividida en dos partes o labios, el
Avances en cáncer superior formado por dos pétalos y el inferior por tres,
como la albahaca o el tomillo).
La investigación básica tiene estímulos importantes en En México existe fuga de cerebros, como es el caso
países desarrollados. En México, a pesar de ser escasos del Dr. Rubén Oropeza, quien habiéndose especializado
los apoyos para la misma, algunos médicos han hecho en el Memorial Hospital de Nueva York regresó a la
esfuerzos notables para contribuir a ella: el Dr. Jorge Unidad de Oncología del Hospital General y poco tiem-
Albores Saavedra estudió varios pacientes con tumores po después se fue, integrándose al St. George’s Park
tiroideos y por este hecho fue nominado como experto Medical Group, en donde ha desarrollado una destacada
en esta patología por la Organización Mundial de la Sal- labor; en quimioterapia, el del Dr. Monis Kletzel, que
ud. Entre sus investigaciones destacan la que identificó regresó a la ciudad de Houston cuando estaba realizan-
la relación entre los carcinomas medulares de la tiroi- do una extraordinaria labor como quimioterapeuta en la
des, los feocromocitomas y los tumores carotídeos. Fue Unidad de Pediatría del Hospital General de México; en
el primer médico en nuestro país que identificó y pu- radioterapia, el del doctor Ruherí Pérez Tamayo y su es-
blicó la existencia de un tumor de Burkitt y reconoció posa, la Dra. Mercedes Soberón, quienes habiendo tra-
al cáncer cervicouterino. Inició la investigación de las bajado en México decidieron establecerse en EUA.19
técnicas para identificar en etapa temprana el cáncer de En relación con los especialistas extranjeros inmi-
las vías biliares, estudio que continuó en la Unidad de grados están el maestro Isaac Costero y el Dr. Germán
Anatomía Patológica el Dr. Héctor Abelardo Rodrí- García, cuya actividad ha sido definitiva para el mundo
guez. médico y en particular para la especialidad, como ya se
En la Unidad de Anatomía Patológica del Hospital ha mencionado. Desafortunadamente, no existen plazas
General la Dra. Alonso y el Dr. Abisai Alcántara estu- para médicos inmigrantes, los salarios son bajos y no les
diaron los aspectos epidemiológicos y etiológicos del permiten asegurar una vida familiar decorosa. La mejor
cáncer cervicouterino y su relación con el condiloma, evidencia de ello es que todos los médicos oncólogos
asociándolo con el condiloma del pene. del país tienen práctica privada, y el trabajo asistencial
El Dr. Mauricio García Sáinz estudió los ciclos circa- lo realizan para satisfacer inquietudes personales (obte-
dianos de los ratones y su influencia en el efecto radio- ner experiencia), poder impartir la enseñanza (obtener
biológico. El Dr. Luis Benítez Bibriesca estudió las prestigio) y, en menor número de casos, para realizar in-
enzimas de los tumores y los mecanismos de invasión vestigación clínica y epidemiológica, y más excepcio-
y producción de metástasis. El Dr. Joaquín Rivadeney- nalmente básica, que les permita incrementar sus cono-
ra, del IMSS, estudió las relaciones hormonales de los cimientos y experiencias sobre la especialidad.
tumores y su aplicación a la clínica y al tratamiento. A pesar que en nuestros hospitales se han formado
La Dra. Celia Mora Tiscareño y el Dr. Arturo Beltrán especialistas en distintas ramas de la oncología de prác-
Ortega, del Instituto Nacional de Cancerología, investi- ticamente todos los países de habla hispana, nuestra in-
fluencia no ha sido mayor por nuestra carencia de recur- diagnóstico, pero el estudiante y el médico no saben lo
sos. Por ejemplo, el Centro de Dosimetría Regional que son los rayos X, ni por qué se forman las imágenes,
Estándar Secundario para radiaciones ionizantes que la además no se les informa que este agente físico sirve
Organización Mundial de la Salud y la Agencia Interna- para curar pacientes y, si no lo saben, tampoco pueden
cional de Energía Atómica establecieron en el Hospital desear saber lo que no conocen. Al estudiar la especiali-
General de México para dar servicio tanto a nuestro país dad el problema económico resulta un obstáculo, ya que
como a los centroamericanos y a la parte norte de Suda- el médico no gana lo suficiente y es necesario que tra-
mérica, ya que en 1971, cuando se instaló el centro, sólo baje en el área privada, ya que ingresar en esta área es
había otro en Buenos Aires, desafortunadamente el per- también costoso y en muchos casos decide estudiar otra
sonal del Centro, que inició sus labores con gran entu- materia.10–16
siasmo y logró realizar algunos estudios hasta con sacri- Si se quiere lograr una mejoría real en el estudio y la
ficios económicos personales, no pudo brindar el atención de los enfermos con cáncer es necesario que se
servicio nacional y tuvo que abandonar el proyecto de unan la investigación y la clínica para que, conociendo
atender a los demás países. A pesar de ello, se logró dar el problema de nuestro país, surjan los estudios epide-
servicio de calibración de equipos a Guatemala y Nica- miológicos, los etiológicos, los de procedimientos de
ragua. diagnóstico, los de tratamiento, los estadísticos, etc.,
No existe conciencia por parte de las autoridades de que culminarán con mejor atención a la población, re-
la responsabilidad que tenemos con nosotros mismos y ducción en la frecuencia de algunos cánceres, diagnósti-
con los países que, por cualquier causa, tienen menor cos más oportunos y reducción en la mortalidad, y de
desarrollo tecnológico y deben apoyar con más recursos esta unión surgirá el investigador clínico que permitirá
todas las actividades y responsabilidades que podemos desarrollar la investigación básica que se requiere. En
y debemos desarrollar. el Registro de Enfermos con Cáncer el más frecuente es
Las estadísticas nos señalan que los mexicanos tie- el cáncer cervicouterino, que puede ser diagnosticado
nen cada día mayor esperanza de vida, actualmente lle- en sus fases más tempranas, y para ello se requiere un
gando a 70 años de edad, pues hace tres o cuatro décadas programa de diagnóstico oportuno de aplicación nacio-
era de 45 a 50 años de edad. Por esta situación el número nal, pues el procedimiento es fácil, barato, confiable y
de víctimas de cáncer es cada día mayor. Según la infor- no molesta a las pacientes. Así será posible, a corto pla-
mación de la Dra. Teresa Cisneros, quien revisó los da- zo, diagnosticar todos los casos en la fase premaligna y
tos de la Secretaría de Programación y Presupuesto de hacer desaparecer o disminuir la mortalidad por cáncer
1983, en ese año el cáncer ocupaba el cuarto lugar entre cervicouterino, abatiendo 10% la mortalidad nacional
las causas de muerte, con poco más de 30 000 defuncio- por cáncer. En relación con el cáncer de pulmón, éste
nes. Con estos datos es importante contar con recursos ocupa el primer lugar como causa de muerte; la Secreta-
suficientes para ese grupo de pacientes. Por ello, es ne- ría de Salud ha desarrollado un programa antitabaco
cesario fortalecer el Registro Nacional de Enfermos con para disminuir el consumo, ya que es responsable de
Cáncer, ampliarlo a nivel nacional y conocer el número 80% de los casos.
de enfermos que mueren por esta causa, el tipo de cáncer Si no se cultivara tabaco en México se contaría con
y el lugar donde sucedió el deceso. También es necesa- varios cientos de hectáreas para producir alimento, y
rio incrementar el número y la calidad de las especiali- quizá se redujera también la mortalidad por cáncer gás-
dades, recordando que el manejo del paciente con cán- trico, que ocupa el segundo lugar como causa de muerte,
cer es multidisciplinario y que debe existir colaboración y que parece estar relacionado en su etiología con la ali-
de la Secretaría de Salud y las universidades para mejo- mentación deficiente.
rar el problema, que los equipos de radioterapia y los El IMSS ha analizado los recursos con que cuenta
servicios especializados para esta enfermedad deben es- para atender a los derechohabientes con cáncer, así
tar en buenas condiciones y con supervisión permanen- como la ubicación de los elementos necesarios para tra-
te. Es necesaria la formación de radioterapeutas para in- tarlos: cirugía oncológica, radioterapia y quimiotera-
tegrar este manejo. La radioterapia requiere un mínimo pia; los que tienen sólo uno de ellos, que es la cirugía on-
de conocimientos de física y de matemáticas para poder cológica, y los que tienen servicios subrogados. La
entender sus principios básicos, y el estudiante, si no los finalidad es ampliar y llevar recursos a los sitios que
tiene, no puede inclinarse hacia esa especialidad. Ade- únicamente tienen lo indispensable para atender inicial-
más, en el plan de estudios de la Facultad de Medicina mente a los pacientes con cáncer.
no se enseña el empleo de las radiaciones ionizantes, y En el manejo multidisciplinario del paciente con cán-
en el mejor de los casos se habla de la utilidad del radio- cer deben participar el médico general, el epidemiólo-
go, el de radiodiagnóstico, el laboratorista, el endocri- pos que difundan los conocimientos y las posibilidades
nólogo, el hematólogo, el urólogo, el internista, el de curación del cáncer.
psicólogo, el cirujano oncólogo, el radioterapeuta, el Finalmente, es indispensable crear un ambiente apto
quimioterapeuta y el inmunólogo, entre otros, pero tam- para la participación de todos ellos en beneficio de la
bién se requiere de la enfermera especializada, el físico, salud y la mejoría de la calidad de vida de estos pacien-
el químico, el biólogo y el mecánico, así como de gru- tes.1–19
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Capítulo 2
Historia de la ginecología oncológica
Alfonso Torres Lobatón, Carlos M. López Graniel †, Ana Cristina Arteaga Gómez
DE LA GINECOLOGÍA A LA ONCOLOGÍA gida desigual, que variaba de la aceptación calurosa al

desdén escéptico por parte de cirujanos generales, uró-
logos, oncólogos médicos, radioterapeutas e incluso gi-
necólogos y obstetras; sin embargo, la existencia del gi-
En el pasado la práctica médica fue largamente limitada necólogo oncólogo está plenamente justificada.1–7
por las experiencias clínicas del médico y las institucio- Los cirujanos pélvicos opinaban que el gran campo
nes. Especialmente en Europa la filosofía y la realidad de la ginecología y la obstetricia no proporcionaba el
de la asistencia clínica fueron definidas como “escue- entrenamiento suficiente en la cirugía ginecológica.
las”, que estaban formadas por discípulos de médicos Esto fue claramente expresado en un conferencia de
acreditados, que habitualmente eran profesores en las Alexander Brunschwig, quien la presentó a la Sociedad
principales instituciones académicas. El dogma de estas Ginecológica de Nueva York en 1968, titulada ¿A dónde
escuelas fue útil en el establecimiento de ciertas normas va la ginecología?6 Brunschwig inició las bases de la
procesales y filosóficas en una época en la que el pro- especialidad en cirugía ginecológica e incluyó el mane-
greso se determinaba por estos individuos, que enérgi- jo de todos los problemas benignos y malignos de la es-
camente publicaban sus propias teorías y conceptos de pecialidad en todos los órganos pélvicos relacionados
tratamiento; éstos estaban basados en la gran experien- con el tracto urinario y el gastrointestinal (GI) y el cán-
cia personal e institucional y, por lo tanto, la calidad del cer. En 1969 el presidente de la American Board of Obs-
cuidado era segura. Sin embargo, tales escuelas también tetrics and Gynecology (ABOG), Dr. A. Marchetti, fijó
produjeron un elemento restrictivo que a veces no per- un comité para discutir la especialización en ginecolo-
mitía el desarrollo de pensamientos y conceptos nuevos. gía oncológica, y en ese mismo año se efectuó una con-
En el peor escenario, la práctica clínica estaba definida ferencia sobre el tema. El comité determinó que los
por preferencias personales, incluso en la ausencia de adiestramientos avanzados más allá de la residencia
una experiencia clínica legítima. La declaración clásica promoverían el perfeccionamiento para el cuidado de
del profesor a sus discípulos para dar fuerza a su autori- salud de las mujeres.
dad “desde mi experiencia clínica...” ha sido modifica- Es tan reconfortante como lógico que exista un médi-
da sarcásticamente por “desde mi experiencia clínica co suficientemente preparado para confirmar el diag-
(de un ejemplo) el mejor tratamiento es...”, que expresó nóstico, realizar la cirugía necesaria, participar en la
las fallas de este acercamiento a la medicina de esos planificación y la administración de la radioterapia (Rt)
tiempos. Ya en los primeros años de la especialidad de y la quimioterapia (Qt), tratar de forma conservadora o
obstetricia y ginecología los cirujanos ginecólogos más quirúrgica las complicaciones derivadas del tratamiento
importantes eran cirujanos generales que se dedicaban y del o los procesos patológicos, realizar un seguimiento
principalmente a la ginecología. De este grupo surgie- cuidadoso y proporcionar, junto con el ginecólogo y el
ron los pioneros de la oncología ginecológica; la apari- médico familiar, una continuidad de apoyo durante los
ción de esta especialidad inicialmente recibió una aco- días, semanas o meses que preceden a la muerte.1–9
29
La ginecología oncológica como especialidad se ini- internacionales como la IGCS y la European Society of
ció hace cuatro décadas y se formalizó con sus propios Gynaecological Oncology (ESGO).10–34
programas de consejo y asociación con la fundación de En 1972 se establecieron tres divisiones de ginecolo-
la Sociedad de Oncología Ginecológica, Society of Gy- gía y obstetricia en las especialidades de ginecología
necologic Oncologist (SGO), en Key Vizcaine, Florida, oncológica, medicina materno–fetal y endocrinología
que celebró la primera reunión científica formal en ene- reproductiva, y se aprobaron en marzo de 1973 por la
ro de 1970; también se creó la revista Gynecologic On- Sociedad Americana de Especialidades Médicas. El ob-
cology, inicialmente constituida por 33 miembros. A lo jetivo y los requerimientos educacionales de la especia-
largo de los años la revista ha desempeñado un papel de- lización fueron definidos inicialmente por el Comité,
cisivo en el establecimiento de la credibilidad de la es- bajo la dirección del Dr. John L. Lewis Jr. Fueron modi-
pecialidad; diversos países han creado sociedades de gi- ficados durante años y continuarán cambiando en el fu-
necología oncológica nacionales, incluyendo México, turo.28 Actualmente el programa educacional requiere
y en particular la Sociedad Internacional de Cáncer Gi- por lo menos tres años de entrenamiento en programas
necológico (IGCS). Sus objetivos son identificar esos de educación para los residentes aceptados en ginecolo-
principios, el conocimiento y las habilidades relaciona- gía oncológica, como lo señala el perfil del Boletín
das con el cáncer ginecológico y el cáncer de mama anual de la ABOG.10
(CM), guiar el desarrollo de una especialidad ofrecida Los objetivos del examen escrito se perfilan en la
para este campo, promover el entrenamiento y la certifi- Guía educativa en ginecología oncológica desarrollada
cación de especialistas en cáncer ginecológico y promo- por la ABOG, e incluyen técnicas diagnósticas, patolo-
ver la investigación, la educación y la práctica de esta gía, fisiología, carcinogénesis, genética, estadística, in-
disciplina.1–9,15 munología, Qt, Rt, farmacología y procedimientos técni-
El servicio de ginecología oncológica ofrece el macos y de investigación.18 Después de aprobar el examen
nejo integral del cáncer ginecológico y el CM, pero re- escrito y ejercer la práctica clínica de dos años como mí-
quiere instalaciones adecuadas, personal calificado y nimo, que consiste en más de 50% en la atención de pa-
número suficiente de pacientes con cáncer para mante- cientes en el servicio de ginecología oncológica, y la
ner la habilidad del personal. El manejo integral del cán- presentación de una lista de casos de todas los pacientes
cer necesita un equipo de Rt externa y de braquiterapia asistidas por el candidato, puede aplicar para realizar el
(Bq), instalaciones adecuadas para realizar la cirugía examen oral requerido. Otros requisitos incluyen la cer-
pélvica radical y el apoyo de servicios, como son la uni- tificación en la especialidad de ginecología y obstetricia
dad de cuidados intensivos, la unidad de apoyo nutricio de la ABOG, contar con cédula profesional, y tener privi-
y metabólico, el banco de sangre, el laboratorio, etc., y legios en hospitales y un carácter moral y ético verdade-
personal capacitado en Rt, Qt y cirugía radical pélvica ro. Además, los médicos tienen que presentar una tesis,
y mamaria.1–5 que debe ser una publicación de investigación clínica o
En 1969 la ABOG de EUA desarrolló y definió la ca- básica en una revista o estar publicada en revistas indexa-
lificación y la elegibilidad necesarias para la certifica- das relacionadas con la ginecología oncológica. Después
ción; en 1973 se autorizó la certificación y se reconoció de haber llenado estos requisitos, y una vez aprobado el
a la ginecología oncológica como especialidad derivada examen oral, reciben la certificación por la ABOG.
de la ginecología y la obstetricia, con su propio progra- Debido a su origen en la cirugía pélvica la ginecolo-
ma avanzado de dos a cuatro años de entrenamiento, se- gía oncológica en EUA no incluyó al CM, que seguía
guido por exámenes orales y escritos. El primer libro de siendo el dominio primario de los cirujanos. Sin embar-
texto de ginecología oncológica fue publicado en 1975 go, durante los últimos 30 años ha sido bastante obvio
por DiSaia, Morrow y Townsend, y fue seguido por mu- que la monoterapia quirúrgica es insuficiente para curar
chos más; asimismo, se publicaron una gran cantidad de a los pacientes con CM, a menos que la enfermedad sea
libros de texto dirigidos a temas relacionados con la es- muy temprana y claramente confinada al crecimiento
pecialidad; en 1974 se realizaron los primeros exáme- local del tumor. El desarrollo histórico de la terapia ac-
nes para acceder a la especialidad de ginecología onco- tual del CM es una reflexión de los cambios que ocurrie-
lógica. En 1970 se fundó el Grupo de Oncólogos ron en el pasado, basados en estudios clínicos prospecti-
Ginecólogos (GOG) con la tarea específica de coordi- vos que produjeron un conocimiento positivo de la
nar los esfuerzos de investigación. El 4 de septiembre biología de la enfermedad. También ilustra el desarrollo
de 2002 se creó el Colegio Mexicano de Ginecólogos exitoso de conceptos de tratamiento multimodal en un
Oncólogos, auspiciado por el American Congress of ambiente en que los diferentes especialistas trabajan
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y fundaciones juntos para combatir la misma enfermedad.
Historia de la ginecología oncológica 31
UNIDAD DE GINECOLOGÍA ginecológico y CM, más que médicos que sólo trabajan
ONCOLÓGICA temporalmente y sin dedicación exclusiva en este cam-
po; por ejemplo, la realización de una exenteración
pélvica puede ser llevada a cabo por un ginecólogo oncó-
logo; sin embargo, en algunas instituciones pueden in-
El servicio de ginecología oncológica mantiene reu- tervenir hasta cuatro cirujanos: un ginecólogo, un uró-
niones regulares y lleva un registro del cáncer como par- logo, un cirujano general y un cirujano plástico, y en
te de sus actividades. Los ginecólogos oncólogos pro- estos casos existe más de un médico responsable, lo que
porcionan un tratamiento oncológico global del cáncer hace que la atención en ocasiones sea confusa. Un médi-
ginecológico y el CM administrando la Qt y la Rt, reali- co puede pensar que otro está tomando las decisiones
zando cirugía pélvica radical (incluidas las resecciones terapéuticas adecuadas, cuando no lo está haciendo, y
intestinales o de colon, las cuales entraban en el ámbito por lo tanto puede haber faltas de comunicación y des-
de competencia de los cirujanos) y cirugía urológica acuerdos, no resultando beneficiada la mujer cuando es
(que es responsabilidad de los urólogos). tratada por varios médicos.
Actualmente el tratamiento del cáncer ginecológico El ginecólogo oncólogo participa directamente en el
y el CM requiere un manejo multidisciplinario, con ci- tratamiento de las mujeres con cáncer antes de la ciru-
rugía, Qt, Rt, apoyo nutricio y metabólico y cuidados al gía, durante el procedimiento y después de la interven-
final de la vida. ción. Esta especialidad es emocionante pero muy agota-
Inicialmente la formación del ginecólogo oncólogo dora, especialmente cuando mueren las pacientes.
se definía por dos años de formación posespecialidad En la medida en que mejore la competencia de los gi-
que incluía la cirugía pélvica radical y la cirugía intesti- necólogos oncólogos disminuirán los temores en otros
nal y urológica relacionada, los principios, la aplicación terrenos clínicos. Si se posee y se demuestra la enseñan-
y el conocimiento de los principios de la Rt para el ma- za y la formación necesarias para desarrollar esta exten-
nejo conjunto con el médico radioterapeuta y las consi- sa labor, estos especialistas continuarán mereciendo el
deraciones farmacológicas y clínicas necesarias para respeto no sólo de las pacientes, sino también de sus co-
administrar, vigilar y conocer los diferentes esquemas legas interdisciplinarios.
de la Qt. Recientemente se agregó un tercer año, dedica-
do a la investigación básica para diagnosticar y tratar los
problemas vaginales, los intestinales y los urológicos Una organización en investigación
que pueden encontrarse durante la cirugía por la natura- clínica multiinstitucional
leza propia del tumor o por la diseminación hacia los ór-
ganos adyacentes. Todos los programas incluyen rota- Paralelamente al desarrollo del programa educativo en
ciones adaptadas y con experiencia con las técnicas y las ginecología oncológica, el GOG, organización multiins-
modalidades terapéuticas más novedosas. titucional para la investigación clínica, fue formado para
La ginecología oncológica es una especialidad que, estudiar la terapia multimodal en un estudio controlado
en virtud de la educación y el entrenamiento, prepara prospectivo. Esta terapia combina diferentes tratamien-
para proporcionar el manejo comprensivo de las pacien- tos, el plan y las dosis (por ejemplo en Rt), y desarrolla
tes y el manejo total del tratamiento o las complicacio- los conceptos monoterapéuticos para perfeccionar el
nes asociadas con el cáncer. Esto era, y todavía es, el resultado del tratamiento, evitando complicaciones.
único campo de la oncología que combina las diferentes Uno de los objetivos primarios del GOG fue determi-
modalidades de tratamiento para el manejo del cáncer nar la extensión de la enfermedad en cada paciente a tra-
ginecológico, y en contraste con otras especialidades on- vés de la etapificación quirúrgica, con la finalidad de in-
cológicas sigue siendo la disciplina que reúne a las diver- dividualizar el tratamiento adyuvante. Estos esfuerzos
sas entidades monoterapéuticas, tales como el cirujano produjeron datos clínicos extensos, dando como resul-
oncólogo, el oncólogo médico y el radioterapeuta, capa- tado las normas actuales de tratamiento.
citados en una modalidad de tratamiento aplicado al La mayoría de los países no ofrecen la especialidad
cáncer en general. En este ambiente la terapia multimo- que capacite en terapia multimodal, como la ginecolo-
dal se guía por un equipo multidisciplinario, en el cual gía oncológica y el tratamiento del cáncer ginecológico,
los diferentes especialistas trabajan juntos para propor- que se manejan en equipos multidisciplinarios. En cual-
cionar el cuidado que requiere el paciente con cáncer. quier caso, la mayoría de los pacientes se tratan ahora
Como ginecólogos oncólogos se consideran profe- con más de una modalidad. Las metas terapéuticas no
sionales calificados que atienden a mujeres con cáncer sólo deben incluir mejoría en las tasas de curación y la
Parametrial
Obturador
Iliaco
externo
Aórtico
Uréter
Paraaórtico
Presacro
Iliaca común
Hipogástrica
Iliaca externa
Interiliaco Sacra
N. obturador A. uterina
Hipogástrico Ureteral Lig. útero sacro
Obturador
Parametrial
Figura 2–2. Vista lateral de la diseminación ganglionar del
Inguinal cáncer ginecológico.
profundo Inguinal
superficial
la enfermedad a sitios regionales o distales, la Qt, la hor-
monoterapia (Ht) o los modificadores de la respuesta
biológica son necesarios para controlar el crecimiento
del tumor metastásico.1–5
Figura 2–1. Vista frontal de la diseminación ganglionar del

cáncer ginecológico. TRATAMIENTO MULTIMODAL
EN CÁNCER GINECOLÓGICO
prevención de complicaciones relacionadas con el trata-
miento. La calidad de vida y la erradicación de la enfer-
medad se han vuelto las metas más importantes de la te- La terapia multimodal ha sido el estándar normal para
rapia multimodal moderna de cáncer. En la mayoría de las pacientes con cáncer ginecológico y mamario, ex-
los casos la cirugía es el primer paso para el tratamiento cepto para aquellas con enfermedad temprana. No todas
de las pacientes con cáncer ginecológico. El objetivo de las neoplasias son tratadas de forma igual, por lo que
estas cirugías es doble: la resección del tumor primario, debe individualizarse la terapia, basándose en el conoci-
y la posibilidad de tumor metastásico y la determina- miento sobre la biología del tumor y la extensión de la
ción precisa de la extensión y diseminación del enfermedad en cada paciente, para ofrecer mejor espe-
tumor.1–5 La diseminación metastásica a los ganglios ranza de curación temprana. Actualmente la etapifica-
linfáticos pélvicos y paraaórticos es particularmente ción quirúrgica es la única forma de definir con preci-
importante en el cáncer de cérvix, de cuerpo y de ovario sión la magnitud de la enfermedad, y también mantiene
(figuras 2–1 y 2–2). el tejido desde sitios primarios y metastásicos con estu-
De acuerdo con la Federación Internacional de Gine- dios especiales para la selección del tratamiento e indi-
cología y Obstetricia (FIGO), varios cánceres ginecoló- vidualiza a la paciente. Mientras los receptores de hor-
gicos son etapificados clínicamente o por exploración mona son buenos predictores para responder a la Ht, en
quirúrgica (ovario, mama, endometrio). Incluso si sólo el pasado ningún método estaba disponible para prede-
se etapifican clínicamente (cérvix), necesita obtenerse cir la respuesta a la Qt. La HPT no proporciona informa-
tejido del tumor para hacer el diagnóstico histopatológi- ción certera con respecto a la respuesta a la Qt. Las in-
co (HPT) del cáncer, y muchas de estas neoplasias se vestigaciones más recientes, como la ploidía, la
tratan principalmente con cirugía. En etapas tempranas fracción celular proliferativa o los estudios de oncoge-
del cáncer el tratamiento local y regional, así como la cines, proporcionan información general sobre el pronós-
rugía o la radiación, pueden ser suficientes para curar a tico, pero hasta ahora no han mostrado alguna correla-
la paciente. Sin embargo, una vez que se ha extendido ción con la respuesta a la Qt. El oncólogo médico
selecciona de manera empírica la Qt en forma indivi- cer, desde la teoría del crecimiento tumoral como un
dual, apoyándose en estudios clínicos en los cuales un evento locorregional principal, el cual puede ser curado
gran número de pacientes fueron tratadas con un régimen con cirugía radical o con Rt, incluyendo el riesgo de que
definido de tratamiento, y a su vez con combinaciones las neoplasias pueden metastatizar la vía linfática o la
terapéuticas con Rt y Qt concomitantes; cada médico tie- hematógena a sitios a distancia cuando el tumor prima-
ne experiencias que demuestran claramente las variacio- rio es relativamente pequeño.
nes significativas entre pacientes en cuanto a la respuesta El riesgo de invasión o metástasis (M), como una ca-
al tratamiento. La heterogeneidad de las neoplasias de racterística inherente de las neoplasias individuales, se
morfología idéntica se ha vuelto una de las preocupa- ha vuelto el enfoque principal de las investigaciones clí-
ciones más desafiantes en oncología; además, la hetero- nicas y de laboratorio, y es el primer determinante pro-
geneidad intratumoral puede ser un reto más. La mayo- nóstico; existen esfuerzos para cambiar la monoterapia
ría de los cánceres ginecológicos proporcionan tejido locorregional por un régimen de tratamiento sistémico
fresco y estéril del sitio primario o metastásico al mo- regional multimodal para prevenir o tratar el crecimiento
mento de la cirugía, como el primer paso en el trata- del tumor metastásico. Un aspecto significativo de los
miento multimodal. Cuando se identifica un cáncer en enfoques de investigación de cáncer actuales es la identi-
etapas tardías se beneficia del tratamiento multimodal, ficación de los indicadores pronóstico de cáncer indivi-
lo cual hace necesario estudiar las diferencias entre un duales para ayudar al médico a seleccionar a las mujeres
cáncer primario y un metastásico o secundario. La bio- que se benefician de la Qt o de la Ht después del trata-
logía molecular y la genética son las áreas de investiga- miento locorregional utilizado para el cáncer primario.
ción más prometedoras para el cáncer y rendirán más Al incluir a ginecólogos oncólogos en el estudio de
información con respecto a la carcinogénesis y la histo- la anatomía y la fisiología y sus alteraciones patológi-
ria natural del mismo, además de los mecanismos fisio- cas, al desarrollar métodos y experimentos sofisticados,
patológicos para la elaboración de modalidades tera- yendo más allá de lo que el ojo puede ver (con o sin el
péuticas, pero es necesario realizar estudios de microscopio), éstos pueden enfrentarse con los proble-
laboratorio para aplicarlos de manera individual a los mas que surgen en lo que le conviene a su paciente para
tejidos neoplásicos.1–5 La prueba de quimiosensibilidad sanarlo y así continuar investigando. La rápida evolu-
in vitro puede utilizarse para individualizar el tipo de ción de la investigación biomédica, que estaba domina-
Qt.27 La ingeniería biológica jugará un papel predomi- da totalmente por las ciencias básicas, creó un ambiente
nante en la medicina y el ginecólogo oncólogo practi- competitivo en el cual los encuentros clínicos eran cons-
cará cada vez más como biólogo de las neoplasias, tantes y rápidamente crecieron en número y cantidad.
mientras incorpora experiencias pasadas y datos recien- Gracias a la descripción de una estructura del DNA de
tes en su práctica clínica diaria. La especialización y la doble hélice realizada por Francis Crack y James Wat-
superespecialización son inevitables para desarrollar la son en 1953 (naturaleza) basados en los rayos X, las
experiencia necesaria aplicando las habilidades adqui- imágenes en cristalografía fueron observadas como una
ridas, incluso con la práctica diaria de la cirugía de cán- enorme realidad y se convirtieron en un mito simbólico
cer avanzado en las pacientes. La centralización del ma- de este descubrimiento. La habilidad para estudiar, me-
nejo, posiblemente en “centros oncológicos”, es la jorar y comprender la estructura y la función celular re-
mejor forma de proporcionar un tratamiento multimo- sultó un progreso increíble en los diagnósticos y las te-
dal óptimo y un costo–beneficio adecuado en el futuro. rapéuticas. El científico médico se volvió cada vez más
Junto con la medicina moderna la demanda llegó un seguidor y un aplicador del conocimiento científico,
para reproducir los datos clínicos para guiar la práctica más que un líder y creador. La investigación clínica apli-
clínica. El GOG y otros grupos cooperativos proporcio- cada se convirtió en la mejor herramienta de la investiga-
naron datos en relación con la evolución de muchos de ción, mientras que la investigación de trabajo se volvió
los planes de manejo actuales para el cáncer pélvico. cada vez más del dominio de los no clínicos. Este desa-
Una variedad de estudios clínicos realizados en Europa rrollo no debe verse como negativo. Comprendiendo las
y EUA, como el Grupo de Milán, con la dirección de U. complejidades de los sistemas biológicos, mecanismos
Veronesi, y el Proyecto Nacional de Cáncer de Mama que abarcan la mayoría de los cambios patológicos, y
con Cirugía Adyuvante (NSABP), bajo la conducción considerando el gran armamento terapéutico con que se
de B. Fisher, redefinieron el manejo del tratamiento cuenta actualmente, esto debe llevar a todos los médicos
para CM con respecto a la cirugía conservadora de a desarrollar un grado realista de humildad. Necesitan
mama (CCM), la Qt adyuvante, la neoadyuvante y la Ht, admitir las limitaciones de su capacidad, saber sobre lo
logrando un mejor conocimiento de la biología del cán- que actualmente es conocido y actualizarse sobre los
conocimientos novedosos. En la investigación básica se Papanicolaou, la colposcopia, la tipificación del virus

enfrentan problemas similares. Las áreas individuales de del papiloma humano (HPV) como agente causal, y el
investigación se han enfocado cada vez más y se han se- tratamiento de las lesiones intraepiteliales escamosas
parado. El hueco entre el médico y el científico básico precursoras de CaCu. Actualmente los tratamientos son
debe superarse. Las ofertas de acercamiento en equipo más conservadores, como en el carcinoma microinva-
dan la mejor oportunidad de tener éxito. Sin embargo, sor, definido por la SGO como la invasión menor o igual
debido a las actitudes divergentes y a los diferentes obje- a 3 mm de diámetro sin invasión del espacio linfovascu-
tivos, la cooperación prolongada no siempre ha tenido lar o etapa IA1, que se trata con histerectomía tipo I (ex-
resultados exitosos entre la orientación a la paciente, el trafascial); para lesiones mayores en etapa IA2 se rea-
médico y el investigador básico. La comprensión mutua liza una histerectomía radical tipo II, y en lesiones
y la comunicación son dos pilares importantes de esta mayores o menores a la etapa IIA la histerectomía radi-
cooperación entre el investigador de laboratorio, que cal tipo III o Rt tiene los mismos resultados terapéuti-
necesita identificar enfermedades clínicas, y el investi- cos. La administración de Qt de inducción o neoadyu-
gador clínico que colabora eficazmente con él.1–5 vante permite la reducción del tamaño tumoral y
La creación de esta especialidad propicia la creación posteriormente se complementa con cirugía o Rt. La
de centros múltiples de excelencia en hospitales e institu- Qt–Rt concomitante mejora más los resultados en casos
tos públicos y privados donde se capacitan estos profe- avanzados que si se administra Rt sola. El CaCu se eta-
sionales; en 1960 había sólo tres o cuatro centros de alto pifica clínicamente y se prevé en el futuro su clasifica-
nivel en EUA, y actualmente son más de 35 en ese país. ción anatomoquirúrgica.
Esta especialidad, igual que otras, está evolucionando de La exenteración pélvica se indica en casos de CaCu
manera constante. El diagnóstico de un cáncer ginecoló- avanzado o recurrencia central, por lo general después
gico no es una sentencia de muerte, sino el principio de de Rt; con el uso de anastomosis colorrectal baja y deri-
una búsqueda para lograr la curación.1–5 En las últimas vación urinaria continente mejoran los resultados; las
tres décadas se han producido cambios importantes en el tasas posoperatorias de mortalidad han disminuido tam-
tratamiento oncológico que permiten mejores resultados. bién por los cuidados intensivos que se proporcionan.
CÁNCER DE OVARIO
CÁNCER DE ENDOMETRIO (CE)
Es el asesino silencioso del cáncer ginecológico. La ci-

rugía citorreductora óptima y la Qt adyuvante combina-
El cambio de etapificación clínica por exploración ana-
da mejoran la tasa de sobrevida (TS), que actualmente
tomoquirúrgica permite una valoración más amplia de
para el cáncer ovárico epitelial (ECO) en la etapa I es
la extensión de la enfermedad y un análisis de los facto-
mayor de 80%, para la etapa II de 55%, para la etapa III
res pronóstico más preciso. El muestreo de los ganglios
de 25% y para la etapa IV 10%, cuando son tratados por
linfáticos pélvicos y paraaórticos es adecuado en muje-
ginecólogos oncólogos. El tratamiento de los tumores
res con enfermedad más avanzada que la etapa IA GI,
de células germinales ha cambiado; son tumores muy
lo que permite dar un tratamiento adyuvante si es nece-
quimiosensibles y el tratamiento posterior a su resec-
sario administrar Rt o Qt. Se recomienda Rt posoperato-
ción completa ofrece TS en etapa I, II y III por arriba de
ria para los tumores mal diferenciados G3 que se dise-
95%. En casos seleccionados la cirugía laparoscópica
minan o invaden más de la mitad del miometrio y tienen
con Qt adyuvante permite la conservación de la fertili-
metástasis linfáticas, y pueden administrarse progestá-
dad. En años recientes se han identificado genes relacio-
genos con respuesta cercana a 50%.
nados con el cáncer de ovario hereditario por mutacio-
nes de BRCA 1 y BRCA 2.
CÁNCER CERVICOUTERINO (CACU)

CÁNCER DE VULVA
Cambios de importancia son la disminución en la preva- El HPV está asociado con este cáncer. Los tumores pe-
lencia por los métodos actuales de escrutinio como el queños actualmente se tratan con excisión local amplia
(ELA), y sólo se efectúa linfadenectomía inguinal en Clasificación de la etapa

casos de invasión profunda. La disección de ganglios del cáncer de vulva
inguinales unilaterales se realiza en los tumores latera-
les y con ganglios clínicamente negativos; en caso de La vulva es una unidad morfológica y funcional que
ser necesaria la linfadenectomía bilateral se realiza con abarca todos los órganos genitales externos de la mujer,
incisiones separadas a nivel de la ingle y la vulva. Rara como los labios, el clítoris y el introito vaginal. La edad
vez se practica la linfadenectomía pélvica en estos ca- media de las mujeres con cáncer de vulva invasor es de
sos, ya que la Rt es eficaz y disminuye la morbimortali- 60 a 70 años y la neoplasia intraepitelial de la vulva
dad de los tratamientos quirúrgicos radicales en bloque; (VIN) III (VIN III) se presenta en mujeres 10 a 15 años
actualmente se consideran el aspecto físico y el funcio- menores. Para su diagnóstico es necesario obtener una
namiento sexual. muestra de tejido de una o varias zonas sospechosas por
medio de biopsia, de preferencia por vulvoscopia; debe
efectuarse una exploración física general y valorarse
Enfermedad trofoblástica gestacional clínicamente los ganglios linfáticos, particularmente
los inguinales, y descartar metástasis y la presencia de
CaCu sincrónico. Se recomienda cistoscopia y proctos-
Actualmente se considera una enfermedad curable con copia para descartar afectación uretral, vesical y rectal.
los diversos esquemas de Qt: para obtener mejores re- Los estudios de imagen, como la tomografía computari-
sultados debe tratarse en centros especializados. zada (CT) o la resonancia magnética (RM), sólo se rea-
lizan con fines de investigación.
La etapificación anatomoquirúrgica permite un diag-
Clasificación por etapas nóstico final, posterior al resultado HPT de la pieza qui-
del cáncer ginecológico rúrgica.
Las mujeres con ganglios linfáticos negativos tienen
La clasificación incompleta o insuficiente compromete buen pronóstico, independientemente del tamaño tu-
el pronóstico y el tratamiento de las pacientes. Al clasi- moral primario, con TS mayor a 80% en las etapas I y
ficar la etapa del tumor el médico hace valoraciones bá- II, y disminuye conforme se incrementa el número de
sicas y las complementa clínica, imagenológica y qui- ganglios metastásicos.
rúrgicamente. Para ser adecuada en la práctica clínica la La etapa III en mujeres es un grupo heterogéneo que
etapificación debe ser fácil de realizar y de comprobar, varía desde ganglios linfáticos negativos y afección ure-
estar aceptada internacionalmente, ofrecer información tral o vaginal, con pronóstico excelente, y las que tienen
precisa, ser congruente clínicamente e informar sobre el ganglios linfáticos inguinales múltiples, en las cuales el
pronóstico para lograr la definición de: pronóstico es malo.
Si el tumor se encuentra simultáneamente en la vulva
S Extensión y sitio anatómico del tumor. y la vagina se considera cáncer de vulva. Los ganglios
S Diseminación locorregional. linfáticos locorregionales son los crurales e inguinales
S Diseminación metastásica o a distancia. y se consideran ganglios linfáticos metastásicos, como
los pélvicos (iliacos primitivos, externos, hipogástri-
El Comité de Ginecología Oncológica de la FIGO defi- cos).
ne los criterios para la clasificación de la etapa de todas Existen varios tipos HPT de cáncer de vulva; el más
los cánceres ginecológicos, y desde 1976 fueron adop- frecuente es el escamoso o epidermoide:
tadas por el Comité Americano de Lucha contra el Cán- S VIN III, carcinoma de células escamosas in situ.
cer (AJCC) utilizando un formato anual para el reporte S Carcinoma de células escamosas.
de los resultados del tratamiento en el cáncer ginecoló- S Enfermedad de Paget de la vulva.
gico que se publica cada tres años; ha reemplazado a la S Carcinoma verrucoso.
modalidad de T (tamaño y extensión del tumor), N (me- S Adenocarcinoma no especificado de otra manera.
tástasis en ganglios) y M (metástasis a distancia). La S Carcinoma de células basales no especificado de
AJCC y la Unión Internacional contra el Cáncer otra manera.
(UICC), que habían adoptado el método de TNM, acor- S Cáncer de la glándula de Bartolini.
daron trabajar en cooperación estrecha con la FIGO
para una clasificación específica; las clasificaciones de El melanoma de la vulva constituye 10% de los tumores
TNM y FIGO son en esencia similares. malignos de la vulva. Su clasificación, tanto por TNM
como por FIGO, no se correlaciona con la conducta clí- S Cistoscopia.

nica del tumor; la clasificación de Breslow se emplea S Proctoscopia.
para determinar la etapa. S Urografía excretora (UE).
Los factores pronóstico independientes, como el ta- S Tele de tórax (TT).
maño y la presencia de ganglios metastásicos, en parti- S Serie ósea metastásica (SOM).
cular éste, se etapifican quirúrgicamente y se correla- S Confirmación HPT en la afectación vesical o rectal.
cionan con la TS.
Clasificación de la etapa
del cáncer cervicouterino
del cáncer de vagina Tiene mayor incidencia en los países en desarrollo
(75%). Los cambios actuales en su mayor parte son para
La vagina se extiende desde la vulva hasta llegar al cue- las etapas preinvasoras y con invasión temprana. Se eta-
llo uterino. El cáncer de vagina es poco frecuente, ya pifica clínicamente; en caso de duda se considera la etapa
que representa sólo 2% de los cánceres ginecológicos; menor y se recomiendan la exploración clínica con:
la mayor parte son sincrónicos con el CaCu y el cáncer
de vulva. En estos casos deben clasificarse como cánce- S Inspección.
res secundarios y ocasionalmente por cánceres extrage- S Palpación.
nitales (vejiga, uretra, recto), y no deben definirse como S Biopsia.
carcinomas primarios de vagina. Para hacer el diagnós- S Histeroscopia.
tico de cáncer primario de vagina no deben estar afecta- S Cistoscopia.
dos los órganos genitales adyacentes o extragenitales y S Rectosigmoidoscopia.
debe confirmarse HPT. S UE.
En el cáncer de vagina la diseminación linfática, en los S TT y SOM.
dos tercios superiores de la vagina, es hacia los ganglios
pélvicos, y en su tercio inferior a los ganglios inguinales. Para la planeación del tratamiento pueden emplearse las
Los sitios más frecuentes de diseminación son los pul- imágenes radiológicas y los procedimientos laparoscó-
mones, el hígado y el hueso; por tal motivo los tumores picos. Hay una imprecisión de 40 a 60%; los errores más
de la parte alta de la vagina se tratan con cirugía radical frecuentes son la valoración de la afección parametrial
o con Rt, como si fueran CaCu, y los tumores del tercio y ganglionar, que varía entre 15 y 20% en la etapa IA,
inferior como si fueran cáncer de vulva. La localización y entre 40 y 45% en las etapas II y III.
del tumor en la vagina no es un factor pronóstico inde- La etapa clínica no debe cambiar a causa de los datos
pendiente. obtenidos. En sospecha de afección vesical o rectal debe
confirmarse con estudios HPT; el cono se considera par-
te de la exploración clínica. Los reportes de la pieza qui-
rúrgica determinan la extensión de la enfermedad pero
Etapa del cáncer de vagina 1994
no cambian la etapa clínica; son utilizados con fines de
investigación utilizando el método TNM. En casos de
Son varios los tipos HPT del cáncer de vagina; el cáncer histerectomía en mujeres con cáncer invasor no sospe-
de células escamosas o epidermoide es el más frecuente, chado no debe incluirse en las estadísticas terapéuticas.
y con poca frecuencia el adenocarcinoma. Los raros o Los casos deben clasificarse como CaCu si el tumor
excepcionales son el melanoma maligno (MM), el car- primario se localiza en el cuello del útero (exocérvix o
cinoma de células claras (relacionado con la administra- endocérvix), el escamoso o epidermoide constituye
ción in utero de dietilestilbestrol, DES), el tumor del 80% y el adenocarcinoma 10%, con tendencia al incre-
seno endodérmico y el linfoma vaginal primario; el más mento. El grado de diferenciación de estos tumores no
raro es el sarcoma botrioides. influye en el pronóstico ni modifica su etapa. En el trata-
Para la clasificación clínica de la etapa, de acuerdo miento quirúrgico los hallazgos HPT pueden utilizarse
con la FIGO, se recomienda: para la etapificación TNM. Los diferentes tipos histopa-
tológicos son:
S La exploración física, de preferencia bajo aneste-
sia general. S Carcinoma de células escamosas (queratinizante,
S Colposcopia e histeroscopia. no queratinizante, verrucoso).
S Adenocarcinoma endocervical. En la etapa I los factores pronóstico son la presencia y

S Adenocarcinoma endometrioide. la profundidad de la invasión del miometrio (mayor o
S Adenocarcinoma de células claras. menor de la mitad) y el grado de diferenciación. Para la
S Carcinoma adenoescamoso. etapificación anatomoquirúrgica la citología perito-
S Carcinoma quístico adenoide. neal, los ganglios linfáticos y la superficie peritoneal
S Carcinoma de células pequeñas. son diagnósticas y de clasificaciones. Los sarcomas ute-
S Adenoma maligno. rinos se clasifican igual que el adenocarcinoma de endo-
S Carcinoma indiferenciado. metrio; los diferentes tipos HPT son:
1. Carcinoma endometrioide.
S Adenocarcinoma.
Clasificación de la etapa S Adenoacantoma (adenocarcinoma con meta-
del cáncer de endometrio (CE) plasia escamosa).
S Carcinoma adenoescamoso (adenocarcinoma
El cuerpo uterino abarca los dos tercios superiores por mixto y carcinoma de células escamosas).
arriba del orificio interno y cada tuba uterina entra en el 2. Adenocarcinoma mucinoso.
ángulo lateral superior correspondiente del cuerpo ute- 3. Adenocarcinoma papilar seroso.
rino en forma de pera; la porción del órgano muscular 4. Adenocarcinoma de células claras.
por arriba de una línea que une los orificios tubouterinos 5. Carcinoma adenoescamoso.
se conoce como fondo uterino. 6. Carcinoma indiferenciado.
El CE es el más frecuente de los cánceres genitales 7. Carcinoma mixto.
y la edad media de las mujeres cuando se diagnostica es Éstos deben agruparse, con respecto a su grado de dife-
de 60 a 70 años; 20% son asintomáticos, y se presenta renciación, en:
más comúnmente como sangrado posmenopáusico sin
estar relacionado con la cantidad o la duración de la di- S G1: 5% de tipo de crecimiento sólido no escamoso
seminación tumoral. Otros síntomas de presentación o no modular.
son piometra, dolor pélvico o masa pélvica con pérdida S G2: 6 a 50% de tipo de crecimiento sólido no esca-
de peso; en mujeres premenopáusicas se presenta con moso o no modular.
alteraciones menstruales, obesidad, endocrinopatías y S G3: más de 50% de tipo de crecimiento sólido no
factores exógenos. escamoso o no modular.
La diseminación linfática corre del fondo uterino ha-
cia el ligamento ovárico hasta el ligamento infundíbulo El grado de diferenciación HPT es:
pélvico, y llega a los ganglios paraaórticos, linfáticos S La atipia nuclear presente, inadecuada para el gra-
parametriales y presacros que efectúan el drenaje desde do estructural, incrementa el grado 1 tumoral has-
el miometrio restante hacia los ganglios hipogástricos, ta el grado 2 o éste hasta el grado 3.
los iliacos externos, los iliacos primitivos y los presa- S En adenocarcinomas serosos y de células claras
cros. Existe extensión hacia la vagina en 7%, metástasis forma precedente la clasificación de la etapa nu-
peritoneales en 10% por diseminación linfática directa; clear.
ocasionalmente existe metástasis a distancia, especial- S Los adenocarcinomas con diferenciación escamo-
mente en el pulmón, el hígado y el hueso. sa se clasifican de conformidad con el grado nu-

La investigación preoperatoria diagnóstica consiste clear del componente glandular.
en una biopsia de endometrio por histeroscopia o por le-
grado uterino instrumental (LUI) fraccionado, y otras El CE se clasifica anatomoquirúrgicamente; así puede
como: haber un número menor de mujeres tratadas con Rt y lo
ideal es medir la amplitud del miometrio junto con la
S Cistoscopia y proctoscopia (descartar invasión profundidad de la invasión tumoral.
vesical y rectal).
S CA 125 elevado (sugiere extensión fuera del úte- Clasificación de la etapa
ro). del cáncer de ovario
S CT.
S RM. Los ovarios son órganos pares de forma oval que miden
S UE. de 2 a 4 cm de diámetro y están conectados por medio
de un pliegue peritoneal con el ligamento ancho del útero (CA 125) son útiles para el seguimiento del postrata-
y por el infundíbulo pélvico con la pared lateral de la pel- miento.
vis. Según la histogénesis se clasifican en epiteliales y no La versión simplificada de la OMS de los diferentes
epiteliales, y entre el carácter benigno y el maligno epite- tipos HPT es:
lial se encuentran los cistadenocarcinomas de potencial
maligno bajo o limítrofes, con una incidencia de 10 a I. Seroso.
20%. II. Mucinoso.
La incidencia mayor de ECO se da en mujeres de 40 III. Endometrioides.
a 70 años de edad, y los limítrofes en 15 a 70 años de IV. Mesonefroide de células claras.
edad. Las mujeres en riesgo son aquellas con anteceden- V. De Brenner.
tes heredofamiliares de ECO (5 a 10% de los cánceres VI. Epitelial mixto.
de ovario son hereditarios) y los tres tipos siguientes se VII. Indiferenciado.
deben investigar con ultrasonido transvaginal (TVS) VIII. Sin clasificar.
con Doppler y CA 125:
Aunque no alteran la etapa es necesario anotar el grado
S ECO. de diferenciación, ya que tanto en las etapas I y II como
S ECO y CM. en las avanzadas III y IV tienen un pronóstico diferente
S ECO y cáncer de colon. de acuerdo con su grado de diferenciación:
En el ECO no hay síntomas específicos; la distensión S Gx: no valorable.

abdominal, los problemas digestivos inespecíficos, el S G1: bien diferenciado.
dolor pélvico–abdominal y ocasionalmente la hemorra- S G2: moderadamente diferenciado.
gia genital anormal (HGA) son los más frecuentes. Se S G3: Mal diferenciado o indiferenciado.
disemina hacia la cavidad abdominopélvica por siem-
bra local y después de implantarse desde el líquido peri-
toneal sobre las superficies peritoneales de las partes Clasificación de la etapa
baja y alta del abdomen, incluidos el epiplón, el diafrag- del cáncer de tuba uterina
ma y el hígado. La diseminación linfática se produce en
los vasos linfáticos útero–ováricos y en el ligamento re- El cáncer primario de tuba uterina es excepcional (me-
dondo, y por una vía accesoria a la iliaca externa hacia nos de 0.5% del cáncer genital), con una incidencia má-
los ganglios regionales, los iliacos externos, los iliacos xima entre las mujeres de 50 y 70 años de edad; 80% tie-
primitivos, los hipogástricos, los sacros laterales, los nen más de 50 años al momento del diagnóstico. Los
paraaórticos, y en ocasiones a los inguinales. Es rara la síntomas son inespecíficos, consistentes en HGA, des-
invasión local de la superficie de otros órganos (intes- carga vaginal, molestias abdominales y distensión ab-
tino o vejiga). Las metástasis pulmonares y la pleural dominal similar al ECO, pero se diagnostica más tem-
son frecuentes por la diseminación transdiafragmática. pranamente (60%) en las etapas I y II. El cáncer de tuba
La clasificación anatomoquirúrgica forma parte del uterina in situ se incluye en la etapa 0; el cáncer invasor
tratamiento y se basa en los hallazgos encontrados por primario se origina en el epitelio de la mucosa y debe
medio de la inspección y la palpación en la laparotomía. definirse su diseminación hacia la submucosa muscular
Si se encuentra una enfermedad voluminosa se realiza y hacia la serosa, además de la bilateralidad y la existen-
una citorreducción óptima, cuando no existe disemina- cia o falta de ascitis; el derrame pleural con citología
ción fuera del ovario a la inspección clínica se clasifica positiva se clasifica como etapa IV.
erróneamente si no se efectúa muestreo (biopsia del pe-
ritoneo pélvico y abdominal), citología o lavado perito-
neal, omentectomía infracólica, apendicectomía (prin- Clasificación anatomoquirúrgica
cipalmente en mucinosos) y biopsia de ganglios con citorreducción
linfáticos pélvicos y paraaórticos. Se deben valorar
HPT todas las piezas quirúrgicas. La histerectomía con salpingo–ooforectomía bilateral
Los estudios preoperatorios necesarios son TT, tora- (SOB) y la biopsia de sitios sospechosos como el epi-
cocentesis para citología en derrames, endoscopia gás- plón, el mesenterio, el hígado, el diafragma y los gan-
trica y proctosigmoidoscopia. Son de utilidad la image- glios pélvicos y paraaórticos, se clasifican de acuerdo
nología con CT y la RM; los marcadores de tumores con los hallazgos HPT de las piezas quirúrgicas. El tipo
HPT más frecuente es el adenocarcinoma, son raros los las cuales tienen que ser traducidas en proyectos de in-
sarcomas, y los subtipos más comunes son el adenocar- vestigación que cumplen mejor las necesidades clíni-
cinoma seroso y el endometrioide. cas. La investigación básica guiada clínicamente produ-
La experiencia, aunque limitada en tiempo y trayec- cirá datos preclínicos que pueden probarse en los
toria, debe permitirle al ginecólogo oncólogo clínico ensayos clínicos. Pueden hacerse estudios en modelos
entender la naturaleza y las limitaciones de la investiga- pequeños en las instituciones individuales y finalmente
ción de laboratorio, aprender los aspectos básicos, los evaluarlos con un número mayor en los grupos de estu-
ensayos de investigación profundos y los problemas de dios multicéntricos, como el GOG.1–5
ejecución del plan de estudio, el análisis de los datos, la
interpretación y la publicación. La participación en to-
dos los aspectos en las actividades diarias del laborato- RESUMEN
rio, cuidado del equipo, la procuración oportuna de
suministros y muchas discusiones con otros investiga-
dores son experiencias invaluables. La comprensión del
tiempo y los problemas del costo para los proyectos del La oncología ginecológica se inició como una especiali-
laboratorio, la necesidad de consolidar la investigación dad de la ginecología y la obstetricia a fines del decenio
y las limitaciones en la entrega de resultados en un hora- de 1960 y la ABOG definió los programas, las califica-
rio fijo prepararán al médico para colaborar de forma ciones y la elegibilidad necesarias para la certificación.
realista en los esfuerzos y en el acoplamiento clínico/la- A partir de entonces se han desarrollado progresos en
boratorio de investigación. Estas necesidades del médi- esta especialidad llevados a cabo por diferentes socie-
co son definidas continuamente por su práctica clínica, dades nacionales e internacionales.
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ence on the impact of subspecialization on residency training
Capítulo 3
Desarrollo de la cirugía oncológica
y el cirujano oncólogo
INTRODUCCIÓN gía, etc., así como de la medicina general, la quimiotera-

pia (Qt) y la radiología oncológica.
Antes del advenimiento de la anestesia la cirugía que-
daba reservada en primera instancia para el tratamiento
El tratamiento oncológico ha avanzado con rapidez con de los abscesos y para enfrentar los traumatismos, las po-
la aplicación de diferentes opciones terapéuticas para el cas cirugías que se practicaban contra los tumores con-
manejo del cáncer primario y sus recurrencias. El ciru- sistían en amputaciones.
jano oncólogo forma parte de un manejo multidiscipli- No sólo los pacientes soportaban un dolor atroz debi-
nario; es quien con mayor frecuencia determina el diag- do a la falta de anestesia, sino que también, antes de la
nóstico y la etapificación del cáncer primario y se antisepsia, la mortalidad ocasionada por las infecciones
encarga de la información a los pacientes. era altísima.
El cirujano oncólogo tiene un conocimiento claro de Desde el punto de vista histórico, los cirujanos oncó-
la biología del cáncer, de la historia natural de la enfer- logos se han esforzado en la realización de estudios clí-
medad y la experiencia en las etapas de extensión para nicos e imagenológicos de extensión.2
hacer un diagnóstico exacto y para realizar la cirugía ne-
cesaria cuando está indicada en cáncer primario, recu-
rrente o metastásico, así como para llevar a cabo los cui-
ANESTESIA
dados de cabecera como médico dedicado al cáncer.
HISTORIA Los primeros estudios clínicos sobre la anestesia tuvie-

ron lugar en la sala de Crawford Long, un dentista que
ejercía en Georgia a comienzos de 1840. John Collins
Warren fue el responsable de dos hitos relevantes en la

El desarrollo de la cirugía oncológica como tal está liga- historia de la cirugía oncológica: a él se debe el primer
do a la misma historia de la cirugía; la referencia más an- trabajo impreso en EUA en 1838 sobre los tumores, titu-
tigua sobre el tratamiento quirúrgico de tumores apare- lado Surgical observations on tumors with cases and
ce en el papiro Edwin Smith (circa 1600 a.C., pero se operations, y también fue el cirujano que intervino en
cree que está basado en escritos anteriores que se rela primera descripción publicada sobre el uso de aneste-
montan a 3000 a.C.).1 sia con éter para la extirpación de cáncer de lengua en
El cirujano oncólogo actual posee un conocimiento 1846. La administración de la anestesia corrió a cargo
profundo de la cirugía general y oncológica, de la anato- del dentista William T. Morton, que había ideado la téc-
mía normal y la patológica, la bioquímica, la genética, nica. La cirugía consistió en la resección de la glándula
la fisiología, la farmacología, la bacteriología, la virolo- submaxilar y parte de la lengua.3
41
ANTISEPSIA A finales del siglo XIX e inicios del XX floreció la

cirugía oncológica. Albert Theodore Billroth efectuó en
Viena por primera vez en diferentes pacientes una gas-
trectomía, una laringectomía y una esofagectomía;
Independientemente de los avances en anestesia regis- Halsted definió los principios de la resección en bloque;
trados en 1840, la sepsis seguía constituyendo un reto los cirujanos idearon resecciones radicales para cada ór-
para el éxito quirúrgico, hasta que Joseph Lister, consu- gano en particular; Hugh Young realizó la primera pros-
mado cirujano, basado en los trabajos de Louis Pasteur, tatectomía en 1904 y Ernst Wertheim en 1906 la primera
introdujo el concepto de tratamiento bactericida con histerectomía radical; dos años después W. E. Miles
ácido carbólico en 1867, logrando disminuir la tasa de efectuó la primera resección abdominoperineal para el
defunciones posquirúrgicas; también creó las ligaduras cáncer de recto. La cirugía en cáncer de páncreas fue
reabsorbibles y el tubo de drenaje, que fueron un gran más tardía y Kausch presentó por primera vez con éxito
avance para esa época.1,2 la técnica de la pancreatoduodenectomía en 1912; al ini-
Lister indirectamente introdujo en 1886 el vendaje cio se realizaba en dos tiempos, y A. O. Whipple en
quirúrgico prefabricado, y Robert Wood Johnson elabo- 1940 la efectuó en un solo tiempo con buenos resulta-
ró los vendajes estériles en 1876. William Stewart Hals- dos. Estos esfuerzos condujeron a la fundación de la ci-
ted introdujo las técnicas quirúrgicas meticulosas y el rugía oncológica actual (cuadro 3–1).
método antiséptico propuesto por Lister, y en cirugía Los avances en el terreno de la cirugía oncológica be-
oncológica fue apoyado en el Johns Hopkins Hospital neficiarán a muchos pacientes durante el siglo XXI.
por sir William Osler, lo que representó el primer enfo-
que multidisciplinario del tratamiento oncológico.
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
DESARROLLO DE LA CIRUGÍA
Este método requiere la intervención y la coordinación

de diferentes especialistas, ya que en muchas ocasiones
Durante varios siglos los casos oncológicos se limita- hay más de una opción terapéutica. Los oncólogos mé-
ban a la ablación de las masas tumorales mediante am- dicos ocupan el lugar más destacado en los cuidados on-
putación, resección o cauterización, y eran restringidos cológicos; su responsabilidad es la administración y el
a las extremidades, la glándula mamaria y otras estruc- control de la Qt, la hormonoterapia (Ht) y los tratamien-
turas superficiales. tos biológicos; además, se ocupan de los efectos tóxicos
Ephraim McDowell, oriundo de Kentucky, en 1809 de la Qt y dan apoyo para contrarrestar sus efectos. El
hizo la primera resección programada de un tumor ab- radioterapeuta aporta una modalidad relevante en el tra-
dominal cuando extirpó un tumor ovárico gigantesco de tamiento oncológico, ya que la radioterapia (Rt) casi
9.98 kg de peso, que debe haber sido un cistadenoma siempre se emplea después de la cirugía para un mejor
seudomucinoso del ovario. control locorregional, e incluso para la reducción tumo-
Cuadro 3–1. Historia de la cirugía oncológica

Fecha Cirujano Técnica quirúrgica
1809 Ephraim McDowell Primera cirugía abdominal programada para la resección de un tumor ovárico
1846 John Collins Warren Utilizó la anestesia con éter para extirpar la glándula submaxilar
1867 Joseph Lister Introdujo la antisepsia
1873 Theodor Billroth Laringectomía
1880 Theodor Kocher Inicio de la cirugía de tiroides
1890 William S. Halsted Mastectomía radical clásica
1904 Hugh H. Young Prostatectomía radical
1906 George Crile Disección radical de cuello
1906 Ernst Wertheim Histerectomía radical
Decenio de 1920 Harvey Cushing Cirugía de tumores cerebrales
A. O. Whipple Pancreatoduodenectomía
Desarrollo de la cirugía oncológica y el cirujano oncólogo 43
ral para disminuir una etapa mayor a menor; actualmen- Así, el cirujano oncólogo se ocupa de dirigir la atención
te la Rt se administra concomitantemente con la Qt para contra el cáncer, la investigación oncológica y la ense-
mejorar los resultados. ñanza de la cirugía a nivel universitario u hospitalario,
El manejo multidisciplinario mejora la sobrevida del además de aportar nueva información, nuevos criterios
paciente oncológico, pues los pacientes reciben una me- diagnósticos para el cáncer y nuevos enfoques terapéu-
jor atención, un mayor apoyo por parte de los servicios ticos. Lo más común es que sea el único en intervenir
auxiliares, así como un plazo de sobrevida más prolon- durante las primeras etapas de diagnóstico del cáncer, lo
gado y una mayor esperanza de curación. que le brinda una posición ideal para poder encabezar
un notorio liderazgo institucional que ayude a impulsar
el interés de la comunidad hacia el campo de la preven-
ción oncológica, incluidas las campañas de detección
EL CIRUJANO ONCÓLOGO oportuna y diagnóstico precoz del cáncer.
La cirugía contra el cáncer generalmente es realizada
por cirujanos generales que después adquirirán la for-
mación quirúrgica en oncología con al menos dos años
La especialidad de cirugía oncológica requiere al menos de preparación; el plan de estudios aprobado incluye
cuatro años de aprendizaje y tiene como objetivo primor- también un año de oncología clínica para garantizar el
dial el tratamiento del cáncer con las siguientes funciones: contacto del aspirante con los aspectos técnicos y el tra-
tamiento clínico de un número suficiente de pacientes
S Asesor en: con tumores complejos y cánceres poco frecuentes.
S Aptitudes o preparación especial. También se ha incluido la incorporación de seis meses
S Comités de neoplasias. más de formación clínica, incluidas las rotaciones en
S Organizador y coordinador de: oncología médica, radioterapia y anatomía patológica.
S Programas oncológicos. Los profesores opinan que los alumnos deben recibir
S Comités para cáncer. una preparación más amplia en ciencias básicas y clíni-
S Registro de tumores. cas, entre ellas la epidemiología, la biología del cáncer,
S División de oncología. la inmunología y la carcinogénesis.1,6,7
S Como profesor en: La Sociedad de Cirugía Oncológica (SSO) de EUA
S Congresos. ha concebido y difundido normas óptimas para la aten-
S Programas de docencia. ción multidisciplinaria de los pacientes con cáncer, ha
S Como investigador en: facilitado un importante medio de enseñanza perma-
S Protocolos clínicos. nente a través de su congreso anual, ha puesto en marcha
S Cirugía experimental. y sufragado una revista mensual (The Annals of Surgi-
cal Oncology) y ha estimulado activamente la investi-
Actualmente el cirujano oncólogo es un médico del cán- gación contra el cáncer.1,8
cer que interacciona con todos los demás miembros del La SSO es responsable de evaluar y aprobar los pro-
equipo terapéutico desde una situación de plena informa- gramas de estudio.
ción y dominio; requiere una sólida base de conocimien- En 1992 se fundó la World Federation of Surgical On-
tos sobre la biología del cáncer (incluida su prevención cology Societies y de inmediato empezó a trabajar para
y el comportamiento de las metástasis), imagenología y elaborar normas de formación, preparación y práctica en

tratamientos médicos (Qt, Ht, tratamientos biológicos, cirugía oncológica1,9,10 con los siguientes objetivos:
medicina alternativa y complementaria, etc.) y de la Rt;
sus ámbitos pueden resumirse en siete áreas:1,4,5 1. Adquirir una formación de alto nivel para las ca-
pacidades técnicas y alcanzar el dominio clínico
1. Entender la etiología y la predisposición genética. necesario para ocuparse de los cánceres más co-
2. Conocer los factores de riesgo y la historia natural munes y los más complicados.
de la enfermedad. 2. Recibir enseñanzas sobre los conocimientos obte-
3. Indicar estudios en base al costo y efectividad. nidos en el campo de la biología tumoral, los me-
4. Realizar estudios clínicos. canismo de diseminación de la enfermedad y otros
5. Orientar el tratamiento en cánceres avanzados. principios oncológicos.
6. Ofrecer apoyo. 3. Entender los principios, el alcance y las limitacio-
7. Analizar los desenlaces. nes de las diferentes modalidades de radioterapia.
4. Conocer las aplicaciones teóricas y prácticas de la Cuadro 3–2. Criterios para programas
quimioterapia. de detección oportuna de cáncer
5. Estar capacitado para analizar y evaluar los estu- S El cáncer es un problema importante de salud pública
dios clínicos de extensión. Ejercer con criterio de S Existen tratamientos eficaces para los pacientes con
investigador y participar en la vida académica. cáncer localizado
6. Saber aprovechar la tecnología moderna y la inves- S Crear centros de detección oportuna de cáncer para
tigación para aplicarla en el tratamiento del cáncer. todos los aparatos y sistemas de las personas
7. Participar como cirujano en un equipo multidisci- S Considerar que siempre existe un periodo identificable
plinario de oncología para decidir y discernir la es- de latencia o un estado sintomático precoz del cáncer
trategia de atención para las pacientes. S Ofrecer al publico pruebas eficaces de detección
S Las pruebas de detección han demostrado su eficacia
principalmente entre los grupos con mayor riesgo
S Ya se conoce la historia natural de la enfermedad, des-
TRATAMIENTO ONCOLÓGICO de su aparición hasta su manifestación clínica
S La detección oportuna intencional de los diferentes tipos
de cáncer a gran escala ha demostrado su eficacia
S Los programas de detección de cáncer necesitan so-
meterse a estudios económicos profesionales
La prevención es el arma más eficaz contra el cáncer y S El tratamiento de la enfermedad en su etapa temprana
debe abarcar la detección integral oportuna programada ejerce una efecto favorable sobre el pronóstico
que brinde acceso de los pacientes con posibilidades de
evaluación y supervisión, y obtener el consentimiento in-
formado para diagnóstico y tratamiento oncológico.1,11,12 El éxito del tratamiento oncológico se basa en la de-
Ya que algunas alteraciones congénitas o los factores tección de un cáncer quirúrgicamente tratable, confir-
hereditarios se asocian con el desarrollo de cáncer, el ci- mado histopatológicamente y limitado a los tejidos lo-
rujano oncólogo tiene la responsabilidad de informar e cales y regionales; la tomografía computarizada (CT),
instruir al paciente acerca de su enfermedad y avisar a la ultrasonografía (US), la resonancia magnética (RM)
la familia sobre la naturaleza familiar o hereditaria del y la toma de biopsias guiadas por imagen mejoran la eta-
tumor y su posible desarrollo en otros miembros de la pificación clínica de los tumores. La biopsia estereotác-
familia, por ejemplo: los últimos adelantos en genética tica tridimensional guiada por imagen es más precisa
molecular harán real la posibilidad de identificación de para el diagnóstico histopatológico y es la indicada en
una serie de marcadores genéticos, lo que permitirá la cualquier lesión situada en el tronco del encéfalo y para
estratificación del riesgo.1,11 alteraciones mamarias no palpables detectadas por ma-
Si se mejora la educación sanitaria de la población mografía (MMG).
acerca de la conveniencia de la detección precoz en los Actualmente existen cuatro técnicas para obtener te-
grupos de edad correctos mediante un interrogatorio per- jido con fines diagnósticos:1,12
tinente, se obtendrá un ahorro de los costos (cuadro 3–2).
1. Aspiración con aguja fina (AAF). Tiene el in-
conveniente de que rara vez ofrece una pieza de ta-
Alteración o enfermedad Cáncer asociado
maño suficiente para el diagnóstico histopatológi-
Criptorquidia Testículo co (HPT) y no es capaz de distinguir entre los
Colitis ulcerativa crónica Colon cánceres invasores e in situ.
Poliposis adenomatosa familiar Colorrectal 2. Biopsia con aguja gruesa (BAG). Proporciona
Cáncer hereditario de colon sin Colorrectal tejido suficiente para un diagnóstico HPT en la
pólipos
mayoría de los cánceres.
Antecedentes familiares de cáncer Colorrectal
de colon
3. Biopsia incisional. Es la extracción quirúrgica de
Neoplasia endocrina múltiple (I–II) Cáncer medular de
un segmento del tumor para su diagnóstico HPT
tiroides y para análisis de los indicadores pronóstico tumo-
Leucoplasia Epidermoide rales, principalmente en sarcomas y tumores gran-
Antecedentes familiares de cáncer Mama, ovario, en- des irresecables.
de mama dometrio, colon 4. Biopsia excisional. Extirpa la totalidad de tejido
Antecedentes familiares de cáncer Ovario y mama, en- tumoral sospechoso, dejando un borde escaso o
de ovario dometrio, colon sin él.
El cirujano oncólogo debe evitar la contaminación de Cuadro 3–3. Sistema de clasificación TNM
los tejidos por células neoplásicas, realizar una adecua-
Sistema TNM
da hemostasia, utilizar la técnica específica para la biop- Describe la extensión anatómica del cáncer según la va-
sia apropiada y aportar el tejido suficiente para el diag- loración de tres elementos:
nóstico HPT. T Tamaño y extensión del tumor primario
La etapificación de los diferentes cánceres es funda- N Afectación de los ganglios (N) linfáticos regio-
mental para el tratamiento y requiere conocimiento de nales
M Ausencia o presencia de metástasis (M) a dis-
la biología tumoral y la extensión de la enfermedad; la
tancia
etapificación por el sistema de clasificación TNM resu- Tumor primario (T)
me largas descripciones en clasificaciones perfecta- Tx No se puede valorar el tumor primario
mente manejables para su comparación, tratamiento y T0 Sin signos de tumor primario
pronóstico (cuadro 3–3).1,14,15 Tis Carcinoma in situ
Antes del tratamiento oncológico se debe valorar el T1, T2 Tamaño aumentado del tumor primario
riesgo quirúrgico con una evaluación completa que in- T3, T4 Extensión diseminada del tumor primario
cluya antecedentes de cardiopatías, neumopatías, hepa- Ganglios linfáticos regionales (N)
Nx No se pueden valorar los ganglios linfáticos
topatías y neuropatías; pacientes mayores de 90 años de regionales
edad toleran bien la cirugía (cuadros 3–4 y 3–5).1,16 N0 Sin M a ganglios linfáticos regionales
Estos indicadores pronóstico del estado de salud de- N1, Afectación diseminada de ganglios linfáticos
terminan el riesgo quirúrgico. La mortalidad por com- N2 y regionales
plicaciones anestésicas se relaciona con el estado físico N3
del paciente. El tipo de anestesia debe ser favorable para Metástasis a distancia (M)
Mx No se puede valorar la presencia de M a dis-
la cirugía y las preferencias del paciente.
tancia
La anestesia general con refuerzo epidural se utiliza M0 Sin M a distancia
en la cirugía abdominal y brinda una oportunidad para M1 M a distancia (se puede especificar su lugar
mejorar el tratamiento del dolor durante la recuperación de aparición)
posquirúrgica. Histopatología (HPT)
Se define como mortalidad posquirúrgica a aquella Valoración cualitativa de la categoría tisular o el tipo celu-
que se presenta en un plazo de 30 días posteriores a la lar por su aspecto
Grado HPT (G)
cirugía. Gx No se puede valorar el G
El cirujano oncólogo es responsable de garantizar G1 Bien diferenciado
que la cirugía se realice en condiciones seguras, con ple- G2 Moderadamente diferenciado
na conciencia de los posibles riesgos y las complicacio- G3 Poco diferenciado
nes que puedan presentarse. G4 Indiferenciado
La cirugía en cáncer primario está indicada para la Descripciones complementarias
curación con la extirpación total del tumor, evitando la TNMc Tamaño o extensión local (o TNM) clínica-
mente
implantación de células tumorales y su diseminación ia-
TNMp Anatomopatológica
trógena, linfática y vascular con márgenes negativos en TNMr Recidiva tumoral tras un intervalo sin enferme-
torno al tumor primario (cuadro 3–6). dad
El cirujano oncólogo debe conocer las indicaciones, TNMa Primera determinación en la autopsia
los riesgos y los beneficios del tratamiento complemen- Grupos de etapificación

tario con Qt, Ht, terapias biológicas o Rt. Las metástasis 0 Tis, N0, M0
(M) en el hígado, el cerebro o el pulmón pueden curarse I T1, N0, M0
IIA T0, N0, M0
con resección quirúrgica, particularmente en cáncer co-
T1, N1, M0
lorrectal, con tasa de sobrevida (TS) a 5 años de 30 a 40% T2, N0, M0
y en sarcomas óseos y partes blandas 30%; antes del tra- IIB T2, N1, M0
tamiento de las M se valora el tipo HPT, el periodo libre T3, N0
de enfermedad (DFS), el lapso de duplicación tumoral ECOG–PS (Eastern Cooperative Oncology Group performance
y la situación, el tamaño y la extensión del proceso. scale).
La cirugía citorreductora incrementa la respuesta de la
Qt y la Rt al incrementar la proporción de células tumora-
les en proliferación, disminuyendo el número de ciclos La cirugía paliativa mitiga los síntomas del dolor, co-
de Qt y reduce la aparición de clonas resistentes.1,17 mo en la obstrucción intestinal, en la extirpación de tu-
Cuadro 3–4. Clasificación del estado físico de la Cuadro 3–6. Principios de cirugía oncológica
American Society of Anesthesiologists (ASA)
S Dejar un borde completo de tejido normal alrededor de
Clase Descripción la lesión primaria (márgenes negativos)
I. Sano S Realizar estudio transoperatorio para analizar los már-
II. Enfermedad sistémica leve, sin limitación funcio- genes en caso de duda
nal S Linfadenectomía de ganglios linfáticos regionales
III. Enfermedad sistémica grave, con una limitación S Resección del órgano adyacente afectado
funcional determinada S Resección en bloque del trayecto de la biopsia previa y
IV. Enfermedad sistémica grave que representa una fístulas tumorales
amenaza constante para la vida
V. Paciente moribundo con escasas posibilidades de
sobrevivir 24 h más con una operación o sin ella
La cirugía de urgencia oncológica es más frecuente
por hemorragia, perforación, obstrucción intestinal, in-
fección o insuficiencia de órganos vitales.
mores para corregir el dolor o la hemorragia, y la intro- Entre las funciones del cirujano oncólogo está la de
ducción necesaria de una sonda de yeyunostomía para enseñar a otros cirujanos y residentes en cirugía general
administrar nutrición enteral. los principios de la cirugía oncológica.
Otras técnicas utilizadas después de la Rt son la ciru- El cirujano oncólogo actualizado en las ciencias bási-
gía reconstructiva, la transferencia de colgajos con teji- cas, especialmente en las relacionadas con los procesos
do autólogo, la lisis de las contracturas o la transposi- moleculares y celulares de la carcinogénesis y sus M, tie-
ción de un músculo, entre otras. ne la capacidad de ofrecer de manera individual los me-
Las vías endovenosas con catéteres centrales perma- jores tratamientos a sus pacientes y debe poseer expe-
nentes de corta y larga duración proporcionan un acceso riencia y dominio para el diseño y manejo de los estudios
venoso para la infusión de Qt y los estudios de laboratorio. clínicos, la vigilancia de las reacciones adversas y de los
análisis estadísticos de los criterios de valoración.
Los avances en el campo de la genética y la biología
del cáncer han generado una nueva era de investigación
Cuadro 3–5. Indicadores pronóstico genómica y proteómica, por lo que la cirugía oncológica
del estado funcional del paciente se beneficiará, y el cirujano oncólogo ha de desempeñar
GE Descripción VK una función importante en la valoración de los riesgos,
0 Plenamente activo, capaz de mantener 100% la realización de la pruebas genéticas y la prevención de
todas las actividades previas a la en- cáncer.
fermedad sin ninguna restricción Los tipos de cirugías oncológicas cambiarán a medi-
1 Limitación en las actividades físicamente 80 a 90% da que las técnicas moleculares fortalezcan el trata-
extenuantes, pero con autonomía de
movimientos y capacidad par realizar
miento oncológico.1,18
una labor de naturaleza ligera o se-
dentaria (tareas domésticas suaves,
trabajo de oficina)
2 Autonomía de movimientos y capacidad 60 a 70% RESUMEN
para cumplir todos los cuidados perso-
nales, pero no para llevar a cabo ningu-
na actividad laboral; en pie más de
50% del tiempo que está despierto
3 Capacidad únicamente para unos cuida- 40 a 50% El cirujano oncólogo aporta el dominio quirúrgico y los
dos personales reducidos; obligado a cuidados de pacientes con cáncer; también coordina los
guardar cama o a permanecer senta-
programas de detección, prevención y valoración de ries-
do un mínimo de 50% del tiempo que
está despierto gos en el equipo multidisciplinario; como investigador
4 Totalmente incapacitado; incapacidad v 30% favorece la investigación experimental, los estudios epi-
para mantener ningún cuidado perso- demiológicos y clínicos y crea nuevas propuestas de en-
nal; obligado por completo a guardar señanza, y como profesor garantiza la excelencia quirúr-
cama o a permanecer sentado gica, para poner en práctica una formación oncológica
GE: grado ECOG–PS; VK: valoración Karnofsky. integral.
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538.
Capítulo 4
Aspectos demográficos y epidemiológicos
del cáncer ginecológico en México
INTRODUCCIÓN causa del cáncer es menor que la probabilidad de desa-

rrollarlo; a largo plazo el riesgo durante toda la vida de
que a una persona se le diagnostique cualquier tipo de
cáncer alcanza en hombres 45.0% y en las mujeres
La prevención del cáncer, el éxito de las intervenciones 39.0%; en relación con la probabilidad de morir por esta
y la puesta en práctica de medidas más eficaces se consi- causa es de 24.0% en hombres y de 20.0% en mujeres.
guen recurriendo a la vigilancia epidemiológica como El RA asociado con un factor o una exposición específi-
sustento para establecer y aplicar la investigación en la ca indica el grado de posibilidades para contraer un cán-
práctica clínica. La información sobre la prevención, la cer, pero no la existencia de un vínculo entre ese factor
detección precoz, el tratamiento y el pronóstico del cán- y el desarrollo del mismo.1 El RR compara el RA en el
cer, aunada al conocimiento y a la aplicación de los princi- resto de la población; por tanto, si el cociente es mayor
pios de investigación clínica, tiende a validar los nuevos a 1.0, es decir, si la enfermedad sucede más a menudo en
abordajes terapéuticos de una manera no sólo eficiente el grupo expuesto, se trata de un FR, y cuanto mayor sea
sino eficaz, así como a orientar sobre lo que se debe ma- el RR más fuerte es su asociación con la exposición. En
nejar en el contexto clínico. La demostración de que cambio, si este cociente es menor de 1.0, la exposición
existe un vínculo entre una exposición y la enfermedad implicará un riesgo menor de contraer la enfermedad. In-
reside en la información obtenida a través de estudios terpretando otras mediciones: tasa de sobrevida (TS) es
observacionales cimentados en un diseño y una ejecu- el número de personas que sobreviven un periodo esti-
ción apropiados; asimismo, los estudios clínicos al azar pulado después del diagnóstico. Prevalencia es el número
que evalúan la eficacia de la intervención tendiente a re- de personas de una población con cáncer en un momen-
ducir el riesgo de ocurrencia de una enfermedad brindan to determinado dividido entre el número total de perso-
nuevas pruebas acerca de uno o varios factores de pro- nas que componen la población en ese instante. La pre-
tección si pudieran tomarse en cuenta al momento de di- valencia parcial o periódica define un periodo concreto
cha intervención. Por otra parte, en tanto que las tasas de e indica la presencia global de la enfermedad en una po-
incidencia (TI) permiten estimar el riesgo o la probabili- blación, y es de gran utilidad al planificar la disponibili-
dad absoluta de ocurrencia de cáncer en la población ge- dad y la distribución de recursos de salud pública.
neral, para identificar los factores de riesgo (FR) especí-
ficos asociados a su aparición es menester utilizar otras
mediciones, tales como el riesgo relativo (RR), mientras TENDENCIA DEL CÁNCER EN MUJERES
que las tasas de mortalidad (TM) e incidencia son equi-
valentes al riesgo absoluto (RA) de enfermedad. Las ta-
sas y medidas de riesgo se describen en el cuadro 4–1.
La posibilidad de contraer un cáncer aumenta con el Los tres tipos de cáncer que con mayor frecuencia se re-
envejecimiento, en tanto que la probabilidad de morir a portan a nivel mundial son: cáncer de pulmón (CP), cán-
49
Cuadro 4–1. Tasas y medidas de riesgo en cáncer27

Medida Resultado derivado
Incidencia anual del cáncer Número de casos nuevos de una enfermedad que aparecen en la población durante un
año dividido por el número de personas en riesgo de contraerla durante ese mismo
periodo por 100 000 habitantes
Tasa de mortalidad general anual Número de muertes por cáncer en la población durante un año, dividido por el número de
por cáncer de todos los tipos personas de la población a mitad de año por 100 000 habitantes de todas las edades
2008 Población total: 106 682 518
Defunciones totales por cáncer de todos los tipos en todas las edades: 514 420
Tasa de mortalidad general por cáncer: 68 815 / 106 682 518 = 6.44 por 10 000 habi-
tantes de todas las edades en los Estados Unidos Mexicanos
Tasa de mortalidad femenina por Defunciones totales: 8 655. Población femenina > 29 años de edad = 23 899 246
cáncer de cuello y mama 2007 8 655 / 23 899 246 (10 000) = 3.62 defunciones por cada 10 000 mujeres de 30 años
y más
Riesgo relativo Incidencia en el grupo expuesto dividida por la incidencia en el grupo no expuesto
Posibilidades relativas (cociente Riesgo entre las personas que padecen la enfermedad (casos) divididas entre las que
de posibilidades) no la padecen (controles)
Sobrevida observada Proporción de pacientes cancerosos que sobreviven (en un tiempo estipulado)
Índice de sobrevida relativa Sobrevida observada en las personas con cáncer, divida por la sobrevida esperada si
no lo tuvieran (en un tiempo estipulado)
Prevalencia Número de casos de cáncer presentes en la población en un año / la población en
riesgo al 30 de junio del año de estudio por 10 000 habitantes
Incidencia: mide la velocidad con Número de casos nuevos durante un año / la población en riesgo al 30 de junio por
que se reproduce la enfermedad 10 000 o 1 000 000 habitantes
cer de mama (CM) y cáncer gástrico (CG); debido a su ñas de detección eficaces o la adopción de medidas radi-
TS, los más prevalentes corresponden al CM y al cáncer cales antitabaco.
colorrectal (CRC) (cuadro 4–2). Por frecuencia el CM ocupa el segundo lugar en todo
En cuanto a la distribución de los tipos de cáncer, va- el mundo, con incremento en su incidencia tanto en paí-
ría de un país a otro, observándose algunas diferencias ses en desarrollo como en los industrializados; en cam-
según se trate de países desarrollados o en vías de desa- bio, la TM muestra una tendencia decreciente en algu-
rrollo; así, el CM es el de mayor frecuencia en ambas zonas regiones de Norteamérica y Europa, no obstante el
nas, en tanto que el cáncer cervicouterino (CaCu) ocupa aumento continuo en su incidencia, lo cual refleja el im-
el segundo lugar en los países en desarrollo, siendo su- pacto positivo de las campañas de detección, conjunta-
perado en países desarrollados por CP, CG y cáncer de mente con esquemas adecuados de tratamiento, que han
endometrio (CE), registrándose en la última década una logrado abatir las cifras de mortalidad por esta causa.
disminución de las tasas de mortalidad (TM) para CRC En cuanto al CaCu, constituye una causa fundamen-
y CM (figura 4–1).1,2 tal de muerte por neoplasia entre las mujeres de todo el
Mundialmente se muestran perspectivas alentadoras mundo, habiéndose demostrado que en la puesta en
para los cánceres más frecuentes mediante la puesta en marcha de extensas campañas para su detección a nivel
marcha de iniciativas de prevención primaria y secun- nacional en los países está asociada al descenso en las
daria, tales como la aplicación y el desarrollo de campa- TM por dicha causa;2 asimismo, la aplicación de vacu-
nas con capacidad inmunogénica específica contra uno
de los factores causales, la infección del virus del papi-
loma humano (HPV), influiría reduciendo la incidencia
Cuadro 4–2. Principales tipos de cáncer de sus formas invasivas.
en mujeres según su incidencia, Respecto al cáncer gástrico (CG), la mayoría de las
mortalidad y prevalencia muertes por esta causa ocurren en países en desarrollo,
con gran variabilidad de un país a otro; sin embargo, la
Incidencia Mortalidad Prevalencia
tendencia de la TM es hacia el descenso a nivel mundial,
Pulmón Pulmón Mama y situación similar se observa para el CRC. El cáncer de
Mama Gástrico Colorrectal hígado prolifera principalmente en los países con tasas
Gástrico Hígado crecientes de infección por el virus de la hepatitis C.2
Aspectos demográficos y epidemiológicos del cáncer ginecológico en México 51
Figura 4–1. Número de defunciones por cáncer cervical y cáncer de mama, México, 1979 a 2006. Fuente: Estadísticas vitales
de mortalidad 1979 a 2006. INEGI/SSA.
DETERMINACIÓN DE LOS FACTORES ciones genéticas que aumentan la predisposición de una

DE RIESGO PARA CÁNCER persona a contraer un cáncer, pero existe el indicio de
que la exposición ambiental y los hábitos de vida pue-
den modificar este riesgo.
Las pautas para interpretar la asociación causal entre
El conocimiento de los factores de riesgo (FR) asocia- un factor de riesgo y cáncer comprenden la temporali-
dos con un cáncer específico es el primer paso para su dad, la constancia, la fuerza de la asociación y la respues-
prevención, porque nos permite saber más acerca de su ta a la dosis, la integridad biológica, los experimentos, la
etiología e identificar los grupos de alto riesgo que pue- analogía, la coherencia y la especificidad7 (cuadro 4–3).
den beneficiarse de las intervenciones. Los FR son mo- La medicina basada en evidencias ha existido desde
dificables, como los agentes infecciosos, la alimenta- que existe la clínica moderna. Se le ha reconocido un va-
ción, los hábitos de vida y los no modificables como las lor que antes no se le dio. Actualmente se aplica a las in-
mutaciones genéticas heredadas. El tabaquismo se vin- tervenciones preventivas, a los tratamientos, a las medi-
cula como carcinógeno en 30% de todas las neoplasias. das paliativas y al asesoramiento al enfermo, a valorar
La alimentación es otro factor que se asocia al cáncer en la calidad de los estudios y a los posibles beneficios de-
muchos puntos, aunque su contribución al desarrollo in- rivados de la intervención, así como a sus peligros; se
tegral de éste es menor que el del tabaquismo.3 Entre los ha empleado una clasificación ordenada de los distintos
agentes infecciosos, la infección por HPV de alto riesgo diseños de estudios, otorgándole el mayor peso a los es-
figura como causa principal en el desarrollo del CaCu, tudios clínicos al azar que gocen de un buen diseño y el
las hepatitis B y C se asocian con el cáncer de hígado y menor a la opinión de los expertos, utilizando los si-
la presencia de Helicobacter pylori está ligada al cáncer guientes criterios:
gástrico.4–6 La exposición al sol es un FR para el cáncer
de piel y contribuye de manera destacada al aumento
mundial observado en las cifras del melanoma maligno Planeación interdisciplinaria
(MM). Aunque las exposiciones laborales a los carcinó- de los modelos de investigación
genos suponen una pequeña proporción de la cifra total
del cáncer, son importantes para poblaciones de riesgo 1. Definición de caso, unidad de estudio, unidad
específicas. La manipulación del medio hormonal pue- muestral, tamaño de la muestra (n), error aceptado
de constituir un medio importante para prevenir los cán- a = 0.05, 0.01, 0.001, etc.
ceres vinculados con estas moléculas, como los hormo- 2. Definición de las variables bajo estudio, controla-
nodependientes: CM, CE y cáncer de ovario epitelial das, dependientes e independientes, y planeación
(ECO). Actualmente no podemos modificar las muta- de los cuadros de salida.
Cuadro 4–3. Asociación causal entre un factor de riesgo y cáncer

Norma Razonamiento
Relación temporal La exposición precede a la enfermedad
Relación entre dosis respuesta Un mayor grado de exposición a un riesgo (X) acarrea un mayor riesgo de enfermedad
Fuerza de la asociación Cuanto más fuerte sea la asociación, es más probable que sea real, menos probable que
sea modificada por factores de confusión, los cuales pueden ser eliminados estratificando
adecuadamente
Integridad biológica La asociación tiene sentido según los mecanismos conocidos de la enfermedad
Constancia La asociación se observa en varios estudios (repetición) y con poblaciones diferentes. Esta-
bilidad en los resultados con variables controladas
Coherencia Una vez reunido todo, tiene sentido
Experimento Tanto los modelos con animales como en humanos respaldan o refutan las hipótesis con
apoyo del laboratorio y gabinete
Analogía El carcinógeno X provoca el cáncer en Y, y si A, que tiene una estructura similar a Y, es
expuesto a X, también lo hará en mayor o menor grado
Especificidad El factor causa el cáncer y sólo el cáncer en el órgano blanco
3. Diseño de los instrumentos de captura de informa- y 35% en hombres. La tasa de mortalidad (TM) por cán-
ción y prueba piloto para estandarizar errores. cer se incrementa en la geripausia hasta los 80 años de
4. Grupo(s) de estudio. edad, disminuyendo posteriormente en ambos sexos. El
carcinoma cervicouterino (CaCu) y el cáncer de mama
Al elaborar las recomendaciones finales existen contra- (CM) están dentro de las primeras 15 causas de muerte
dicciones para tomar decisiones clínicas en relación con en mujeres, siendo los cánceres más frecuentes el CaCu
las pruebas existentes:8,9 con 35% y el CM con 15%. Estos reportes son diferentes
a nivel mundial por las diferencias en el desarrollo de
1. La precisión que alcanza la mortalidad específica los países y los factores socioeconómicos, asociados
por cáncer como medida del resultado. con el acceso y la calidad de los servicios de salud, la
2. La falta de información sobre los posibles perjui- educación de la población para atender a los programas
cios derivados del examen sistemático, entre ellos de detección oportuna de cáncer (DOC) y los cambios en
el diagnóstico por exceso de neoplasias mamarias el estilo de vida para evitar los carcinógenos potencia-
que carecen de importancia clínica. les10,11 (cuadro 4–4).
3. Los posibles daños ocasionados por los efectos se- La incidencia mundial tiende a una disminución; sin
cundarios del tratamiento. embargo, sigue siendo la principal causa de muerte en
países en desarrollo; en México es de 21.4/100 000 mu-
La identificación de las estrategias preventivas y deci- jeres y es más frecuente entre la tercera y la cuarta déca-
siones en torno a la incorporación de recomendaciones das de la vida. El diagnóstico de lesiones intraepiteliales
finales a la práctica clínica exigen el conocimiento de la escamosas (SIL) de cuello uterino y su tratamiento con-
frecuencia y FR para cada cáncer, los beneficios y las tribuyen a la menor incidencia de CaCu, pero aún es res-
limitaciones de los estudios observacionales y clínicos, ponsable de 8.5% de las muertes por cáncer; hay ten-
la calidad del estudio y la capacidad para ponderar todas dencia a la disminución en la TM de 1990 a 1999, pasó
las pruebas existentes.8,9 de 25 a 17/100 000 mujeres y actualmente es de 11.6/
100 000,18 con un promedio de 12 mujeres muertas al
día o una cada dos horas; con diferencias en la TM a nivel
estatal, en la zona metropolitana del Distrito Federal y el
EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER Estado de México es de 8.3/100 000 y en los estados de
GINECOLÓGICO EN MÉXICO Morelos, Chiapas, Guerrero, Oaxaca, Campeche, Quin-
tana Roo, Tabasco y Yucatán es de 11.77/100 000; en
Durango, Nayarit, Sinaloa, Aguascalientes, Colima, Ja-
lisco, Guanajuato, Michoacán, Querétaro, San Luis Po-
En México el cáncer es un problema de salud pública tosí, Zacatecas, Hidalgo, Puebla, Tlaxcala y Veracruz es
(SP) y es la segunda causa de muerte, con 11.2% del to- de 10.13/100 000; en los estados del norte del país es de
tal de los decesos, de los cuales 64% ocurren en mujeres 9.42/100 000, indicando TM más altas en los estados con
Cuadro 4–4. Principales causas de muerte de mujeres en México (206)

Defunciones totales ambos sexos 2006: 494 471; mujeres = 44.54%
Defunciones
Causa Clave lista mexicana Nº %
Total 01–E59 220 240 100.00
Lugar
1. Enfermedades del corazón 6–29 38 881 17.65
Enfermedad isquémica 28 23 725
2. Diabetes mellitus 20D 36 509 16.58
3. Tumores malignos 08–15 32 875 14.93
CM 11D 4 461 2.03
CaCu 12A 4 134 1.88
Del hígado y las vías biliares 09F 2 742
4. Enfermedades cerebrovasculares 30 14 254 6.47
5. Accidentes E49–E53, E57–E58 8 725 3.96
De tráfico de vehículos de motor E49B 3 698
6. Enfermedades del hígado 35L–35M 7 502 3.41
Enfermedad alcohólica del hígado 53L 1 472
7. Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas 33G 6 540 2.97
8. Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 46 6 512 2.96
Dificultad respiratoria del recién nacido y otros trastornos 46F 3 111
perinatales
9. Influenza y neumonía 33B–33C 6 120 2.78
10. Insuficiencia renal 38C 4 915 2.23
11. Malformaciones congénitas y anomalías cromosómicas 47 4 332 1.97
12. Desnutrición y otras deficiencias nutricionales 21 4 122 1.87
13. Bronquitis crónica y la no especificada, enfisema y asma 33D–33E 2 672 1.21
14. Enfermedades infecciosas intestinales 01 1 982 0.9
15. Septicemia 031 1 901 0.86
16. Anemias 19A–19B 1 826 0.83
17. Úlcera gástrica y duodenal 35D 1 355 0.62
18. Agresiones E55 1 298 0.59
19. Embarazo, parto y puerperio 43–35 1 153 0.52
20. Infecciones respiratorias agudas 32A–32D, 33A, 33K 1 042 0.47
Subtotal 184 521 83.78
Las demás causas 35 719 16.22
Fuente: Estadísticas demográficas 2006. INEGI.
mayor población rural como Oaxaca, Chiapas, Hidalgo tercera y cuarta décadas de la vida en EC I, en la quinta
y Guerrero, comparadas con los estados del norte, don- década en EC II y en la sexta en EC III, siendo la presen-
de la población tiene mayores zonas urbanas.12–14 El tación de HPT adenoescamoso a la edad de 40 años de
tipo histopatológico (HPT) de CaCu más frecuente es el edad y el epidermoide entre los 50 y 60 años de edad;
tipo epidermoide o escamoso en 85 a 90% de los casos, entre los factores de riesgo (FR) se reporta la edad de
identificado en la zona de transformación (ZT) o unión inicio de vida sexual activa, las múltiples parejas sexua-
escamocolumnar (UEC) y ectocérvix; la mayor parte de les, el compañero sexual de alto riesgo (hombres con
las SIL se diagnostican en mujeres > 20 años de edad, múltiples parejas sexuales), y particularmente el taba-
las SIL de alto grado (HSIL) entre los 30 y los 39 años quismo.15,16
de edad y el CaCu en > 40 años de edad; la tendencia del
CaCu es la progresión hacia etapas clínicas (EC) más
avanzadas. Se reporta que 61.3% de las mujeres con CÁNCER DE MAMA (CM)
CaCu son casadas, 63.3% de nivel socioeconómico
bajo; la edad del CaCu fue de 50.4 años y del HSIL 42.6
años; el CaCu epidermoide 77% y el adenocarcinoma Es el cáncer más frecuente en países desarrollados, en
12%, diagnosticados la mayoría (36%) en EC II, en la comparación con los países en desarrollo; para el año
2004 la Organización Mundial de la Salud (OMS) cal- 89.4%, siendo el cuadrante superior externo (CSE) más
culó 1 200 000 nuevos casos (19% del total de cáncer en afectado 45%, con leve predominio de mama derecha y
la mujer), y su frecuencia varía ampliamente: los países el CM bilateral en 2%; son diferentes las características
de América del Norte y Europa tiene la mayor frecuen- sociodemográficas de nuestra población en relación con
cia y los países de Asia y África la menor.17 En México los países desarrollados.17,19
también hay diferencias estatales: en su incidencia en el En México el CM se presenta una década antes que
DF es 15.5/100 000; en el Estado de México, Jalisco, en mujeres europeas o estadounidenses (51 años de
Nuevo León y Veracruz es 5 a 8/100 000; en Baja Cali- edad comparados con 63). En la tasa de incidencia ajus-
fornia Norte, Coahuila, Chihuahua, Guanajuato, Mi- tada a la edad hay un incremento anual de 1% de 1940
choacán, Sinaloa, Sonora y Tamaulipas es 2.5–4.5/ a 1980; a partir de este último año se aceleró a 4% anual
100 000; en Aguascalientes, Chiapas, Durango, Gue- con estabilización en 111.3/100 000 a partir de 1995,
rrero, Hidalgo, Morelos, Nayarit, Oaxaca, Querétaro, debido en parte al uso de mamografía de escrutinio. Del
San Luis Potosí, Tabasco, Yucatán y Zacatecas es reporte de 102 657 casos de cáncer, al CM le correspon-
2/100 000; y Baja California Sur, Campeche, Colima, dieron 11 242 casos, ocupando el segundo lugar con
Quintana Roo y Tlaxcala presentan las cifras más bajas. 17% del total en mujeres.
En los estados de Guerrero, Chiapas, Hidalgo y Oaxaca La TM se elevó de 13.6/100 000 en mujeres mayores
se reportan las cifras más bajas de TM con mayores ta- de 25 años de edad en 1990 a 14.58/100 000 en 2001;
sas de natalidad. La mayor frecuencia de CM se registra 47% de muertes por CM ocurren entre los 45 y 64 años
en los estados del norte y el centro del país, donde el ni- de edad. La TM está declinando en América del Norte
vel socioeconómico y cultural de las mujeres es eleva- y en países europeos; sin embargo, en algunos países eu-
do; en los estados donde predomina la población indí- ropeos y México la TM se incrementó particularmente
gena, con nivel socioeconómico menor, como Chiapas de forma anual.17
y Oaxaca la frecuencia es menor;17 sin embargo, en al-
gunas poblaciones de nuestro país se reporta TM de
35/100 000 en mujeres mayores de 55 años de edad y CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO (ECO)
esta tasa se ha incrementado: en 1979 era 6.4/100 000
mayores de 15 años de edad a 9.6/100 000 en 1994,
siendo predominante en el grupo etario de 45 a 59 años
de edad con TM de 13.94/100 000 en 1979 y 21.18/ El ECO constituye 4% del cáncer ginecológico, con
100 000 en 1994, con una TM esperada para el año 2010 riesgo de desarrollarlo una de cada 70 mujeres en su
de 13.5/100 000 en mujeres mayores de 15 años de edad vida; 23% del cáncer ginecológico es ECO y causa 47%
y muertes anuales en 4 600; relacionada con el incre- de las muertes; las mujeres con sobreexpresión de las
mento de mujeres mayores de 50 años de edad que re- mutaciones en BRCA 1 y BRCA 2 incrementan el ries-
presentan 31.6% de la población y con un incremento go entre 13 y 60%. La frecuencia aumenta con la edad:
probable de 60.8% en el año 2030. Actualmente el cán- se incrementa al doble después de los 50 años de edad
cer de mama se presenta en 45.5% en mujeres menores a 35/100 000, y de los 65 a 85 años de edad es máximo
de 50 años de edad, con una media de 51 años de edad.18 el índice, entre 75 a 79 años con 54/100 000 mujeres,
Los factores ambientales y el estilo de vida (alimen- más de un tercio de ellas son > 65 años de edad. Las geri-
tación) tienen un papel fundamental en el desarrollo del páusicas se encuentran en EC más avanzada que las de
CM. Se reporta que se reduce el riesgo de CM de 55 a menor edad al momento del diagnóstico, con la mitad
75% en mujeres que lactan, cuando se incrementa la inde tasa de sobrevida menor; 85 a 90% son de tipo HPT
gesta en la dieta de fibra al reducir los niveles de estró- epitelial, y en orden de frecuencia son cistoadenocarci-
genos (E). nomas serosos 42%, cistoadenocarcinomas mucinosos
Los reportes nacionales en relación con el nivel so- 12%, carcinoma endometrioide 15%, carcinoma indife-
cioeconómico el 63% es baja, 32% media y 5% alta, con renciado 17% y carcinoma de células claras 6%.19 Los
una media de edad de 50.8 años; la menarca fue a los FR son ambientales, con mayor incidencia en países de-
13.4 años de edad, 7.4% son núbiles, 16% nulíparas y sarrollados, relacionados con productos físicos y quími-
52.8% son multíparas (> 4 embarazos) y 88.2% tuvie- cos; Japón presenta la incidencia más baja del mundo.
ron su primer parto antes de los 30 años de edad;9 73.3% Los carcinógenos causales se encuentran en el medio
tenían menos de 60 años de edad, con EC I 4.1%, EC II ambiente: alimentación, estilo de vida y otras influen-
14.5%, EC III 30.4% y EC IV 23.9%; sin etapificación cias, que durante la transición cultural cambian gradual-
27%. El tipo HPT fue carcinoma ductal infiltrante en mente; se incrementa el riesgo cuando hay antecedentes
heredofamiliares (AHF) de primer grado con ECO; se cer cáncer más frecuente de la mujer y 2.2% del cáncer
han identificado síndromes hereditarios de cáncer, en general.22 A nivel mundial los factores ambientales
como: y nutricionales son decisivos, particularmente el consu-
mo total de grasas en la dieta. La edad media al diagnós-
S Síndrome de cáncer ovárico familiar. tico es 61 años; entre los 50 y 59 años de edad 5% se
S Síndrome de cáncer mama–ovario. presenta en mujeres menores de 40 años de edad (parti-
S Síndrome familiar de cáncer. cularmente en obesas con anovulación crónica) y más
de 70% después de 50 años de edad, 20% entre los 40
Se caracterizan por inicio precoz y transmisión vertical y 50 años de edad. Hay 2 tipos de CE: el tipo I se presen-
compatible con una herencia autosómica dominante. ta en mujeres perimenopáusicas y se relaciona con la ex-
Los anticonceptivos orales (AO) al suprimir la ovulación posición a estrógenos endógenos o exógenos, son dife-
reducen los niveles de gonadotropinas e inducen apopto- renciados de mejor pronóstico y más frecuentes 80%; el
sis, dado que la ovulación incesante lesiona la cápsula tipo II no se relacionan con los estrógenos ni con hiper-
ovárica y produce una respuesta inflamatoria con au- plasia endometrial, menos diferenciados de menor fre-
mento de citocinas, prostaglandinas y leucotrienos; al cuencia 20% y en posmenopáusicas.23 La obesidad, la
evitar la ovulación los AO disminuyen la exposición del nuliparidad y la menopausia tardía son FR principales;
epitelio ovárico a citocinas. Los niveles elevados de go- cuando una mujer es nulípara, obesa y llega a la meno-
nadotropinas favorecen el desarrollo de quistes en la su- pausia después de los 52 años incrementa su riesgo cin-
perficie epitelial del ovario y la transformación maligna co veces más que en ausencia de estos FR; la diabetes
ocurre bajo la influencia de niveles elevados de gonado- mellitus (DM) y la hipertensión arterial sistémica
tropinas, principalmente de hormona luteinizante (LH); (HAS) también están asociados; la terapia estrogénica
hay reducción del riesgo de ECO con la administración sin oposición progestacional incrementa el riesgo
de AO en 40 a 80% que se mantienen 15 a 20 años des- (2.8%), cuando se agrega una progestina más de10 días
pués de suspenderlos. Cuando se utilizan los AO por 5 pero no en forma continua el riesgo relativo (RR) es 1.3
años en nulíparas el riesgo de ECO en comparación con y de 0.9 con incremento también es un riesgo. Los AO
multíparas que nunca usaron AO y el uso durante 10 disminuyen este riesgo: cuando se usan por 4 años se
años en mujeres con AHF reduce el riesgo, particular- reduce 56%, cuando se administraron durante 8 años
mente con AO que contienen w 50 mg de E con altas do- 67% y durante 12 años 72%. En un reporte nacional la
sis de progestinas. Los FR relacionados con ECO son edad media fue de 57 años y 41.8% fueron mayores de
menopausia tardía y menarca temprana, en las nulíparas 60, se presentaron nulíparas o con baja paridad en
tienen 2.5 mayor riesgo que en las mujeres multíparas.20 51.4% con obesidad de 46.1% y DM en 25%; sólo 3.8%
refirieron uso de tratamiento estrogénico; el tipo HPT
es el adenocarcinoma 80%, adenoescamoso 10% y car-
cinoma de células claras 3%;17 en otro reporte nacional
CÁNCER DE ENDOMETRIO (CE)
63% se encontraron en EC I, en EC II 11.6%, EC III y
EC IV 9.3%.24,25
En países desarrollados ocupa 6% del cáncer en la mu-

jer, con una incidencia de 30 a 50 por 10 000 mujeres.21 RESUMEN
Ocupa el primer lugar de incidencia de cáncer ginecoló-

gico, además del incremento en los últimos años secun-
darios a la mayor expectativa de vida, los cambios en el
estilo de vida (dieta), mejores métodos diagnósticos y La incorporación a la práctica clínica de la identifica-
los tratamiento oportunos. En México la tasa reportada ción de las estrategias preventivas exige el conocimien-
es 2.6/100 000 y se reporta 3% del cáncer ginecológico; to de los factores de riesgo para cada tipo de cáncer, ya
en el año 2000 se registraron 1 583 casos, siendo el ter- que algunos muestran diferencias a nivel mundial.
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Sección II
Historia natural de la enfermedad
Sección II. Historia natural de la enfermedad

Coordinadores:
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Dr. José de Jesús Martín Ordóñez
Capítulo 5
Carcinogénesis
Víctor M. Vargas Hernández, Ziad Abo Harp Hassan
El cáncer es una enfermedad genética, aunque es indu- presores. Por tanto, los genes que contribuyen al cáncer
dable que los factores ambientales, los dietéticos y otros a causa de mutaciones inactivadoras o de pérdida de
genes desempeñan un papel fundamental para su desa- función son los genes oncosupresores.
rrollo; hoy se sabe que la acumulación de múltiples mu- Las mutaciones de los genes que regulan el reconoci-
taciones en una sola célula es un hecho esencial en la miento y la reparación de las alteraciones del DNA son
carcinogénesis. Las mutaciones afectan a dos clases de esenciales para la formación de tumores. Los genes que
genes celulares, los oncogenes y los genes oncosupreso- intervienen en el reconocimiento y la reparación de las
res, y además algunas alteran la línea germinal de perso- alteraciones del DNA constituyen una clase peculiar de
nas predispuestas a un tipo específico de cáncer y pue- genes del cáncer; estos podrían constituir un subgrupo
den transmitirse a generaciones futuras. La inmensa único de genes oncosupresores; algunas de las proteínas
mayoría de estas mutaciones son de tipo somático (sólo que intervienen en la reparación del DNA podrían ser
afectan células tumorales). más pasivas en lo que se refiere al crecimiento, a la dife-
Cuanto mutan los oncogenes actúan de manera posi- renciación y a la sobrevida celular.
tiva, fomentando la formación de tumores. Sus contra- Los mecanismos epigenéticos son esenciales para al-
partidas celulares de función normal, los llamados pro- terar los patrones y los grados de expresión de determi-
tooncogenes, son importantes reguladores de muchos nados protooncogenes y genes oncosupresores.1–5
aspectos del crecimiento celular. Las proteínas codifi- Es poco probable que el cáncer se deba a un solo de-
cadas por varios protooncogenes pueden encontrarse en fecto de un gen. Dependiendo del síndrome de cáncer
el núcleo, en el citoplasma y en la superficie celular. hereditario, una fracción importante de estos portadores
Protooncogén es un término que refleja las mutacio- de mutaciones en la línea germinal nunca llegará a desa-
nes que afectan a las células cancerosas y alteran la es- rrollar un cáncer; casi todos ellos, sea cual sea el órgano
tructura normal, el patrón de expresión o ambas cosas donde se originan, van precedidos de fases o estadios
en el mismo, generando variantes oncógenas de función precancerosos en los que las células neoplásicas mues-
alterada; los alelos oncógenos sufren mutaciones “con tran patrones cada vez más desordenados de diferencia-
ganancia de función” que potencian sus funciones o les ción y morfología.
proporcionan otras nuevas. La incidencia de los cánceres más frecuentes aumen-
Contrastando con las mutaciones activadoras de los ta de manera espectacular con la edad; los canceres epi-
oncogenes, en las células cancerosas se encuentran tam- teliales más frecuentes surgen como consecuencia de
bién defectos con pérdida de función de los genes onco- cuatro a siete fenómenos limitantes que correspondían
supresores. Aunque algunas proteínas codificadas por a mutaciones. El análisis molecular de varios cánceres
los genes oncosupresores se unen a los oncogenes y re- comunes, como son los de colon, pulmón y páncreas, in-
gularizan su función o actúan sobre las vías que regulan dican que no es infrecuente encontrar cinco o más de-
directamente la actividad de los protooncogenes, esta fectos genéticos y que en las lesiones precursoras pre-
acción no es un principio general de los genes oncosu- cancerosas este número es menor.1–10
59
La mayoría de los cánceres surgen de poblaciones ce- cia a la quimioterapia (Qt) y para la aparición de
lulares precancerosas preexistentes, y es probable que poblaciones celulares agresivas en los pacientes
sean necesarias múltiples mutaciones limitantes (fenó- con cáncer avanzado.
menos) para que una célula normal se convierta en can- 4. Las mutaciones somáticas clonales ejercen un
cerosa: efecto causal en el fomento del crecimiento adi-
cional del tumor o en su progresión.
1. El componente neoplásico de las lesiones benig-
nas y de los cánceres consta siempre de una pobla- Las variantes alélicas oncógenas existentes en el cáncer
ción celular relacionada clonalmente; la transfor- se generan a partir de protooncogenes normales a través
mación neoplásica de una o unas pocas células de de varios mecanismos puntuales o localizados, reorde-
un tejido da lugar a todas las células hijas que namientos cromosómicos groseros o amplificación de
constituyen el tumor. genes 0 (cuadro 5–1).
2. Un subgrupo de alteraciones somáticas de los ge-
nes presentes en el cáncer se encuentra representa- MUTACIONES DE ONCOGENES
do clonalmente en la población de células precan- REPRESENTATIVAS DE CÁNCER
cerosas.
El cáncer surge como consecuencia de sucesivas expan- a. Las mutaciones afectan a proteínas que funcionan
siones de poblaciones celulares relacionadas clonal- en diversos compartimentos de la célula y actúan
mente. Tales expansiones sucesivas se deben a la adqui- como receptores de factores de crecimiento, trans-
sición progresiva de mutaciones y de cambios en la ductores de señales citoplásmicas y proteínas nu-
expresión de los genes que proporcionan a una célula cleares, tales como los factores de transcripción.
determinada y a su progenie ventajas selectivas de cre- b. Algunas mutaciones de los oncogenes, como las
cimiento y sobrevida en relación con las demás células translocaciones cromosómicas determinadas y las
que no tienen estos defectos genéticos. La selección clo- proteínas de fusión resultantes identificadas en
nal es el proceso evolutivo que permite el crecimiento cánceres hematopoyéticos, específicas de deter-
excesivo de las células precancerosas y cancerosas por- minadas formas de cáncer, otras mutaciones, como
tadoras de mutaciones y de cambios en la expresión de las de los genes K–ras, catenina–beta y c–myc, se
los genes que proporcionan a las células cancerosas encuentran en una amplia variedad de tipos de
unas propiedades de proliferación y de sobrevida más cáncer.
potentes. c. En cáncer las mutaciones de los oncogenes son
El conjunto de alteraciones varía con los tipos de cán- casi siempre somáticas, y sólo algunas mutaciones
cer, y de forma significativa en tumores con característi- en la línea germinal de protooncogenes se han re-
cas clínicas e histopatológicas (HPT) similares. La ven- lacionado con la predisposición al cáncer.
taja selectiva de crecimiento de un tipo concreto de d. Las alteraciones de algunos protooncogenes como
cáncer podría ser consecuencia de uno o varios de los si- K–ras o BCL–2 en cáncer son esencialmente de un
guientes factores: tipo, mutaciones puntuales en el gen K–ras y
translocaciones cromosómicas en el caso de
1. El órgano específico en el que se acumulan las al- BCL–2.
teraciones durante el inicio y la progresión poste-
rior de un tipo de cáncer suele diferir del orden de Las mutaciones inactivadoras somáticas en la inmensa
progresión de los otros tipos. Una alteración gené- mayoría de los genes oncosupresores son mucho más im-
tica o epigenética esencial para el inicio de un tipo portantes para el desarrollo de los tumores que las muta-
de cáncer, contribuyendo a la progresión tumoral ciones en la línea germinal. Son varios los mecanismos
en otro tipo y viceversa. por los que puede inactivarse la función de un gen, entre
2. Los defectos que aparecen en las fases “iniciales” ellos las mutaciones sin sentido, las de desviación de la
del tumor tienen una importancia vital en la inicia- estructura y las de sentido erróneo no conservador, ade-
ción tumoral, pero también en el comportamiento más de las deleciones del gen o incluso de la región del
agresivo del cáncer en etapas avanzadas. cromosoma que lo contenga. Los mecanismos epigenéti-
3. Una mayor heterogeneidad genética adicional cos (no mutacionales) pueden tener una participación
será un factor trascendente en el cáncer primario importante en la inactivación de la función de los genes
y en el metastásico; es importante para la resisten- oncosupresores en los tumores esporádicos.
Carcinogénesis 61
Cuadro 5–1. Variantes alélicas oncógenas localizadas en genes

Gen Mecanismo de activación Propiedades de la proteína Tipos tumorales
K–ras Mutación puntual Transductora de señales (p21 Pancreáticos, colorrectales, pulmo-
GTPasa) nares, adenocarcinomas endo-
metriales y otros
N–ras Mutación puntual Transductora de señales (p21 Leucemia mielocítica, cáncer colo-
GTPasa) rrectal
H–ras Mutación puntual Transductora de señales (p21 Carcinoma de vejiga
GTPasa)
EGFR (ERBB) Amplificación Receptor del factor de crecimiento Gliomas
(EGF)
NEU(HER2/ERBB2) Amplificación Receptor del factor de crecimiento Mamarios, ováricos, gástricos y
otros
C–myc Amplificación, translocación Factor de transcripción Linfoma de Burkitt, carcinoma mi-
cromosómica crocítico de pulmón (CMPC)
N–myc Amplificación Factor de transcripción Carcinomas de mama y otras loca-
lizaciones
L–myc Amplificación Proteína antiapoptosis, ciclina D, Linfoma de linfocitos B y adenoma
control del ciclo celular paratiroideo
BCL–2 Translocación cromosómica Proteína antiapoptosis Linfoma de linfocitos B
CYCDI Amplificación, translocación Ciclina D, control del ciclo celular Carcinomas de mama y otras loca-
cromosómica lizaciones, linfoma de linfocitos B
y adenoma paratiroideo
BCR –ABL Translocación cromosómi- No–receptor químico LMC, LLA (de linfocitos)
ca, tirosina cinasa
RET Translocación cromosómi- Receptor GDNF de la tirosina cina- Cáncer de tiroides (tipo papilar),
ca, mutación puntual sa cáncer de tiroides (tipo medular):
mutaciones en la línea germinal
CDK4 Amplificación, mutación Cinasa dependiente de la ciclina Sarcoma, glioblastoma, melanoma
puntual (mutaciones en la línea germinal)
MET Mutación puntual Receptor del factor de crecimiento Carcinoma renal (de tipo papilar),
de los hepatocitos (HGF) mutaciones en la línea germinal
SMO Mutaciones exactas Molécula transmembranosa de se- Epiteliomas basocelulares cutá-
ñalización en la vía del erizo só- neos
nico
b–CAT (CTNNBI) Mutación puntual, deleción Coactivador de la transcripción,
Melanoma, carcinomas colorrecta-
une la cadherina E al citoesque-
les, endometriosis, ováricos, he-
leto patocelulares y otros. Hepato-
blastoma, tumor de Wilms
HST, PML–RARa, Amplificación, translocación Factor de crecimiento (tipo FGF), Carcinoma gástrico, LPA, LLA pre–
E2A–PBXI, cromosómica, transloca- factor de transcripción quimérico, B, sarcoma, sarcoma, glioma,
MDM–2, GU, ción cromosómica, am- factor de transcripción quimérico, LAA linfocitos T, carcinoma pan-
TTG, AKT–2 plificación, amplificación, proteína de unión a p53, factor creático y ovárico
translocación cromosó- de transcripción, factor de trans-
mica, amplificación cripción, transductor de señales
(serina/treonina cinasa: efector

de P13K)
PIK3CA Amplificación Subunidad catalítica de P13K Carcinoma ovárico
STK15 Amplificación Cinasa asociada al centrosoma Carcinomas de mama, ovario y
próstata: gliomas
CMP: carcinoma microcítico de pulmón; EGF: factor de crecimiento epidérmico; FGF: factor de crecimiento de fibroblastos; GDNF: factor neurotró-
fico derivado de la glía; GTPASA: guanina, trinucleótido fosfatasa; HGF: factor de crecimiento de los hepatocitos; LLA: leucemia linfocítica aguda;
LPA: leucemia promielocítica aguda; LMC: leucemia mielocítica crónica; PI3K: fosfatidil inositol 3 cinasa.
En un subgrupo de tumores es posible identificar mu- dan producir incrementos sustanciales de la expresión
taciones inactivadoras somáticas, de la línea germinal o de los protooncogenes, alterando su expresión quizá en
de ambos tipos en el gen en cuestión. No existe ninguna una medida similar a la observada en los cánceres con
razón por la que los mecanismos epigenéticos no pue- amplificación de alta frecuencia de copias de los proto-
oncogenes respectivos. Los productos proteicos de los S Capacidad para una división celular ilimitada.
oncogenes y de los genes oncosupresores intervienen en S Infiltración a los márgenes de los tejidos, lo que
vías de señalización y en estructuras reguladoras muy les permite invasión de células neoplásicas a órga-
conservadas. Una de las estructuras reguladoras mejor nos adyacentes y vasos sanguíneos y linfáticos.
estudiadas es la proteína de retinoblastoma (pRB), que S Capacidad para crecer en localizaciones orgánicas
ejerce una función importante en la regulación de la pro- con microambientes muy distintos de los que exis-
gresión del ciclo celular, en gran parte gracias a su capa- ten en el lugar de procedencia de las células cance-
cidad para unirse a las proteínas del factor de trascrip- rosas.
ción E2F, como los que intervienen en la fase de síntesis
del DNA(S) del ciclo celular.1–5,11 Muchos de los rasgos distintivos de las células cancero-
Las vías genéticas en las que actúan determinados on- sas corresponden a capacidades biológicas muy com-
cogenes y genes oncosupresores corresponden a estruc- plejas (actividad angiogénesis, evasión/resistencia a la
turas más complejas que varían según los tipos celulares inmunidad, capacidad metastásica); relaciones entre las
y el contexto del desarrollo; los genes y los productos alteraciones génicas y el fenotipo de las células cancero-
proteicos afectados de forma repetida por las mutaciones sas (figura 5–1).
en el cáncer humano constituyen intersecciones especial- Se han utilizado términos como portero y cuidador
mente críticas en las vías y estructuras de regulación. para clasificar las contribuciones de los genes al desarro-
El término cáncer comprende un grupo muy hetero- llo del cáncer; los genes porteros ejercen efectos críticos
géneo de enfermedades, de manera que en total son más sobre la regulación de la proliferación celular y la inhibi-
de 100 las que reciben el nombre de cáncer. Cada tipo de ción del desarrollo del cáncer en determinados tejidos y
cáncer tiene sus propias características biológicas, clí- que los tumores deben superar la función de vigilancia de
nicas y pronósticas. tales genes para desarrollarse en un localización orgánica
Las características morfológicas distinguen unos determinada. Los genes cuidadores no intervienen de
cánceres de otros. Incluso las pacientes con cánceres forma directa en el control del crecimiento, sino que es
esencialmente idénticos en cuanto a su apariencia ma- más probable que ejerzan funciones importantes en va-
croscópica y microscópica y manifestaciones clínicas rios tejidos, manteniendo la fidelidad del genoma a tra-
similares pueden mostrar amplias diferencias en cuanto vés de su intervención en los procesos de reconocimiento
a la evolución final. El desarrollo de todos los cánceres, y reparación de las alteraciones del DNA.1–5,12
con independencia de su tipo, depende esencialmente En general las personas con mutaciones en la línea
de determinadas características fenotípicas que permi- germinal de genes oncosupresores o de protooncogenes
ten a las células cancerosas no sólo crecer de forma des- específicos tienen riesgo de desarrollar un espectro li-
controlada en el tejido en que se originan, sino también mitado de tipos de cáncer. La mayoría de los genes afec-
adquirir la capacidad para diseminarse hacia los tejidos tados por mutaciones en la línea germinal en los síndro-
y órganos adyacentes, al sistema linfático y al torrente mes de cáncer hereditario específicos se expresan en los
sanguíneo, y en último término reproducirse formando tejidos adultos. La inactivación de pRb actúa fomentan-
lesiones metastásicas (M) en localizaciones distintas do la apoptosis o la transformación neoplásica; las mu-
del organismo; existen rasgos distintivos inherentes a la taciones de p53 en la línea germinal predisponen princi-
mayoría de las células cancerosas: palmente a osteosarcomas, sarcomas de partes blandas,
leucemias, tumores cerebrales y cáncer de mama (CM)
S Mayor tendencia a manifestar un fenotipo de célu- en mujeres, mientras que las mutaciones en p16INK4a en
la pluripotencial o de tipo progenitor. la línea germinal se asocian con melanoma maligno
S Respuesta incrementada a las señales promotoras (MM) y cáncer de páncreas. Pese al espectro relativa-
del crecimiento. mente limitado de tipos de cáncer en los portadores de
S Resistencia relativa a la señal inhibidora del creci- p53 o de p16INK4a en la línea germinal, las alteraciones
miento. de estos genes son descritas con mayor frecuencia en
S Mayor frecuencia de mutaciones para permitir la cáncer humano, de forma que cada uno de estos genes
rápida generación de nuevas células hijas varian- se encuentra inactivado en hasta 35 a 50% de tipos dis-
tes. tintos de cánceres esporádicos.1–5,13
S Capacidad para atraer y mantener la angiogénesis. Los genes y subproductos salteados repetidamente
S Capacidad para minimizar la respuesta inmunita- en cáncer humano a causa de mutaciones, defectos epi-
ria y para escapar a la destrucción causada por las genéticos o ambos, en una proporción superior a la es-
células efectoras de la inmunidad. perada, constituyen etapas especialmente críticas en las
Carcinogénesis 63
Normal
Fenotipo de célula Lesión benigna

pluripotencial/progenitora
Potenciación de la respuesta a las
señales promotoras del crecimiento Carcinoma in situ
Resistencia a las señales inhibidoras del
crecimiento e inductoras de la apoptosis
Mayor frecuencia de mutaciones Carcinoma localmente invasor

evasión/resistencia a la inmunidad
Actividad angiógena
Capacidad de división celular ilimitada
Capacidad de invasión
Competencia metastásica
Metástasis
a distancia
Figura 5–1. Modelo de las fases del desarrollo del cáncer.
vías y estructuras que regulan el crecimiento, la diferen- primeros años del siglo XX no se desarrollaron modelos
ciación y la apoptosis de las células. animales de carcinogénesis química. En los años si-
Los esfuerzos para conocer la relación entre los de- guientes se avanzó mucho en los conocimientos de la
fectos genéticos, las alteraciones de la señalización y la participación de las sustancias químicas (tanto artificia-
fisiología celular y el fenotipo del cáncer han perfilado les como naturales), la radiación y los virus en el proce-
la visión para el desarrollo de nuevos tratamientos. so del cáncer. Especial importancia tuvo el reconoci-
Todos los cánceres tienen causas, y menos de 5% de miento de que estos factores extrínsecos establecen
éstos guardan relación directa con la exposición laboral interacciones con factores intrínsecos (genes, hormonas
o ambiental; además, los estilos de vida dañinos favore- o estado inmunitario), y esta relación es la que determi-
cen el desarrollo de la carcinogénesis; los factores aso- na la predisposición global y el riesgo de cáncer.1–5,14
ciados no son una sola sustancia o un producto químico, Un carcinógeno se define como un agente cuya admi-
sino mezclas complejas relacionadas con la forma de nistración a un animal no tratado con anterioridad pro-
vida y las características peculiares, que actúan median- duce un aumento estadísticamente significativo de la in-
te mecanismos bien definidos y donde el cáncer se ori- cidencia de cáncer. Los primeros agentes identificados
gina en una mutación somática. fueron las sustancias químicas naturales, la radiación y
De los factores ambientales, las primeras descripcio- los virus. Las sustancias químicas naturales y sintéticas
nes sobre las influencias laborales y de la forma de vida forman el grupo más numeroso de carcinógenos huma-
proceden de principios del siglo XVI. Así, en 1700 Ra- nos conocido. Más de 60 sustancias químicas, combina-
mazzini observó que la frecuencia del cáncer de mama ciones químicas y procesos industriales se han clasifica-
era mayor en las monjas que en el resto de las mujeres. do como carcinógenos humanos.
También es ese siglo Paracelso y Agrícola describieron Los carcinógenos químicos forman un conjunto di-
el bergkrankheiten, que era el cáncer de pulmón causa- verso de estructuras químicas, entre las que existen
do por el uranio y un producto de su degradación, el ra- compuestos tanto orgánicos como inorgánicos. La ma-
dón. En 1761 Hill asoció el consumo de rapé al cáncer yoría de los carcinógenos necesitan una activación me-
de las vías nasales, y en 1775 Pott describió el desarrollo tabólica para convertirse en especies reactivas. Estos
de cáncer escrotal relacionado con el hollín en los des- procarcinógenos activados son más estables en el medio
hollinadores de chimeneas. En 1895 Rehn publicó datos ambiente y son los más peligrosos en relación con la ex-
que demostraban una asociación entre la exposición la- posición de la población general. Una vez formados los
boral a las aminas aromáticas y el cáncer de vejiga, intermediarios reactivos pueden actuar sobre el DNA,
mientras que había relacionado en 1894 la exposición a produciendo alteraciones genéticas que dan lugar a mu-
la luz solar con el cáncer de piel. Sin embargo, hasta los taciones de genes celulares esenciales, como son los on-
cogenes y los genes oncosupresores. Diversos factores les del siglo XVIII comprobó la asociación del cáncer de
extrínsecos e intrínsecos pueden ejercer una fuerte in- escroto con la exposición laboral al hollín y al alquitrán;
fluencia sobre las vías metabólicas, convirtiéndose en hasta el siglo XX no se demostró que los carcinógenos
determinantes importantes de la predisposición al cán- activos presentes en éstos eran hidrocarburos aromáticos
cer, tanto interindividual como de determinados órga- policíclicos (HAP). Aunque el alquitrán contiene nu-
nos blanco. La carcinogénesis es un proceso dinámico merosos HAP, la mayor parte de la actividad carcinóge-
y de pasos múltiples mediante el cual una célula normal na se atribuye al benzo[a]pireno.
se convierte en cáncer. Los seres humanos están expuestos a HAP de distin-
Los factores extraconstitucionales o ambientales y tas procedencias, entre las cuales se encuentran las labo-
de la forma de vida son elementos que contribuyen de rales, el humo, la dieta y el aire. Los HAP se absorben
manera importante al desarrollo del cáncer; los factores con facilidad a través de la piel, los pulmones y el tracto
ambientales son la causa principal de cáncer desde el gastrointestinal.
punto de vista epidemiológico: Ludwig Rehn describió en 1895 la ocurrencia de cán-
cer de vejiga en los trabajadores de la industria de los
1. La frecuencia de determinados tipos de cáncer varía. colorantes y propuso una relación causal entre ambos
2. Las diferencias en la frecuencia de cáncer dentro hallazgos; se incrementó el riesgo de cáncer vesical en
de un mismo país. las personas que trabajaban en la elaboración de produc-
3. Las inmigrantes asumen la frecuencia de cáncer tos químicos y la coloración de tejidos.
propia de su nuevo ambiente después de una a dos Entre 1928 y 1976 se observaron en todo el mundo
generaciones. varios casos de leucemia a causa de la exposición al ben-
4. La frecuencia de cáncer puede variar rápidamente ceno. Los cereales y otros alimentos destinados al con-
en una población determinada. sumo humano tales como maíz, cacahuate y arroz pue-
den contaminarse con aflotoxina durante su cultivo o
Diversas sustancias químicas naturales y sintéticas, la almacenamiento. Las considerables variaciones en gra-
radiación, los metales y las fibras que se encuentran en do de exposición humana a esta toxina en el mundo de-
el entorno que nos rodea desempeñan un papel importan- penden del clima y de las medidas preventivas utiliza-
te.1–5,15 Los carcinógenos adoptan muchas formas y pue- das para proteger a los alimentos susceptibles frente a
den ser sustancias químicas tanto naturales como sintéti- la contaminación por mohos.1–5.16,17
cas, radiación, metales, fibras y virus (cuadro 5–2). Durante el decenio de 1990 surgió una preocupación
creciente por la contribución que la exposición a las sus-
tancias químicas ambientales de actividad estrogénica
SUSTANCIAS QUÍMICAS (xenoestrógenos) tienen relación con el riesgo de CM;
los plaguicidas órgano–clorados débilmente estrogéni-
cos, en especial el DDT y su metabolito estable, el DDE
y los productos industriales bifenilos policlorados (PCB)
Percivall Pott fue uno de los primeros en documentar la son contaminantes que persisten en el ecosistema global
asociación entre un factor ambiental y el cáncer. A fina- a pesar de las estrictas regulaciones sobre su uso y elimi-
nación que se establecieron en los países industrializa-
dos hace dos décadas; la exposición al DDT o a los PCB
aumentan el riesgo de CM.1–5,18,19
Cuadro 5–2. Carcinógenos El consumo de tabaco produce más muertes por cán-
Sustancias químicas Quimioterapia cer en todo el mundo que ninguna otra actividad; en el
Hidrocarburos policíclicos Radiaciones humo de los cigarros se han identificado más de 3 000
Aminas aromáticas Radiación ultravioleta sustancias químicas, de las que al menos 30 son carcinó-
Benceno Radiación ionizante genas: la fase gaseosa del humo del tabaco contiene va-
Aflotoxina Radón rios carcinógenos o productos favorecedores de la pro-
Sustancias químicas del tabaco ducción tumoral, entre ellos la dimetilnitrosamina, las
Fibras y polvos Metales dialquilnitrosaminas, el cloruro de vinilo, la acroleína y
Aserrín Arsénico el benceno. La mayor parte de la actividad carcinógena
Amianto Níquel del humo de cigarrillos se encuentra en forma de partí-
Sílice Cadmio culas, fase en la que se hallan HAP carcinógenos y co-
Cromatos carcinógenos, HAP metilados, hidrocarburos policícli-
Carcinogénesis 65
cos, hidrocarburos clorados, fenoles, catecoles y nasofaríngeo y cáncer de pulmón. Las exposiciones am-
metales; la N–nitrosaminas (y sus precursores) se aso- bientales o profesionales tienen riesgo tras exposición
cian a cáncer. En los tejidos epiteliales de las personas a bajas dosis en los trabajadores de la industria nuclear,
con cáncer se observan frecuentemente lesiones intrae- las personas que viven cerca de hogares donde se fabri-
piteliales escamosas (SIL). can o se almacenan productos nucleares, el personal mi-
La radiación solar ultravioleta (UV) es el principal litar que participa en pruebas atmosféricas, armas nu-
carcinógeno físico ambiental y la causa más importante cleares o que viven cerca de los lugares donde éstas se
de cáncer de piel en el humano; tras la exposición a la realizan, los pacientes que reciben radiación diagnósti-
radiación UV se detecta un aumento de la fotoalteración ca y los residentes en edificios contaminados por radón;
del DNA en la epidermis normal; la principal responsa- accidentes nucleares producen exposiciones tanto agu-
ble de las propiedades carcinógenas de la luz solar es la das como crónicas que afectan a poblaciones cercanas
porción UV–B (280–320 nm) del espectro, que abarca y distantes.
el extremo de longitudes de onda larga del espectro de El gas radón se encuentra en las minas de rocas duras
absorbencia del DNA. El ozono de la atmósfera absorbe de hierro, estaño, fluorita y uranio. La desintegración
eficazmente las longitudes de onda UV–B inferiores a radiactiva del radón y de sus derivados produce partícu-
300 nm, permitiendo que sólo el extremo de longitudes las alfa. La elevada frecuencia de cáncer de pulmón en
de onda más cortas del espectro solar alcance la superfi- los mineros de uranio se reportó a fines del siglo XIX y
cie terrestre. El temor a la destrucción del ozono asimismo que existía un aumento proporcional a las do-
estratosférico debida a la contaminación ambiental con sis del riesgo de éste en los que sufrían exposiciones
clorofluorocarbonos, que provocaría un aumento de la prolongadas al radón. El tabaquismo y la exposición a
incidencia de la radiación UV–B en la superficie terres- la radiación son aditivos para el desarrollo de cáncer
tre, ha estimulado el estudio de los cálculos de riesgo del pulmonar.16
cáncer de piel humana en condiciones de disminución A principios del siglo XX el uso medicinal del arséni-
del ozono atmosférico. co inorgánico se asoció con el desarrollo de cáncer de
A comienzos del sigo XX el descubrimiento y la ma- piel; las poblaciones expuestas al agua potable contami-
nipulación de las radiaciones ionizantes produjeron nada con arsénico presentaron en exceso cáncer de pul-
efectos nocivos. Las muertes de Marie Curie y del ayu- món; y en los trabajadores de minas de oro el riesgo de
dante Thomas Edison por cáncer se atribuyeron a una desarrollar cáncer de pulmón era de 6 a 14 veces mayor
grave exposición a la radiación. El uso de radio en las que en la población en general.
pinturas luminosas en la década de 1930 se asoció con En la industria del níquel los trabajadores tienen au-
una elevada incidencia de sarcomas en pintores de esfe- mento de la incidencia de cáncer nasal y pulmonar, aso-
ras de relojes que lo ingerían cuando mojaban los pince- ciado con la calcinación del sulfato cúprico y del níquel
les con la lengua.16 La exposición a la radiación aumen- impuro, y el tabaquismo es aditivo para su desarrollo.
ta el riesgo de varios cánceres, dependiendo del tipo y El desarrollo de cáncer de pulmón en los pacientes
la vía de exposición.1–5 con asbestosis se describió por primera vez en la década
La exposición importante a los rayos X en procedi- de 1930, y en los 50 años siguientes se identificaron y
mientos diagnósticos o terapéuticos también se asocia corrigieron los problemas asociados con el estudio de
con un incremento del riesgo de los siguientes cánceres: riesgo de esta forma de cáncer en relación con la fibra
natural de silicato, conocida como amianto. La asocia-
S Leucemia tras la exposición intrauterina. ción entre la exposición al amianto y el mesotelioma

S Cáncer de mama tras la exposición torácica repe- pleural, un tipo de cáncer relativamente raro, se confir-
tida. mó en personas que trabajaban en aislamientos, en los
S Leucemia, cáncer de pulmón, cáncer gástrico y que intervenían en la fabricación de amianto y en otras
cáncer de esófago para la exposición de la colum- poblaciones sometidas a exposición laboral; se descri-
na vertebral. bió a principios del decenio de 1960, y el riesgo de me-
S Cáncer de tiroides, cáncer de piel y cáncer de ca- sotelioma no se limitaba a los trabajadores, sino que se
beza y cuello tras la exposición del cuero cabellu- extendía a los miembros de su familia y a los vecinos de
do o el timo. las industrias relacionadas con el compuesto; se incre-
mentó la mortalidad por cáncer de pulmón en personas
El uso de tratamientos con cobalto 60 en cáncer de cue- con tabaquismo y expuestas al amianto.
llo uterino se vincula con leucemia y cáncer gástrico, La exposición al polvo de sílice afecta a varios gru-
cáncer rectal, cáncer de vejiga, cáncer bucal, cáncer pos profesionales, entre ellos trabajadores de fundicio-
Cuadro 5–3. Sustancias químicas y mezclas ta el riesgo de cáncer de laringe, enfermedad de Hodg-
consideradas como carcinógenos para kin y cáncer de pulmón.1–5,15
el hombre por el Centro Internacional de Cuando los factores genéticos celulares sufren cam-
Investigaciones sobre el Cáncer, bios las lesiones son irreversibles una vez que transcu-
reactivos con el DNA rren varios ciclos de duplicación celular; los productos
Aflotoxina Breas y alquitranes químicos ambientales, la radiación ionizante y los mo-
4–aminobifenilo Ciclofosfamida dos de vida reaccionan con los cromosomas y particu-
2–aminonaftaleno Melfalán larmente con el DNA, originando consecuencias fisio-
5–azocitidina MOPP (mostaza nitrogenada, vincris- patológicas.
tina, procarbazina y prednisona) La mayor parte de los carcinógenos actúan en el
Benzidina DNA, pero hay agentes epigenéticos que son carcinóge-
nos. La prevención del cáncer depende de una cuidado-
sa evaluación de los factores genotóxicos y promotores
de cada cáncer y de la inhibición de sus acciones.
Como el cáncer es un conjunto de enfermedades dis-
nes, alfareros, mineros y canteros, con exceso significa- tintas, sus causas o factores de riesgo (FR) se delimitan
tivo de cáncer de pulmón. para cada uno de ellos. Para su prevención se necesita
El riesgo de cáncer nasal está relacionado con el pol- identificar las causas del tipo de cáncer (cuadros 5–3 a
vo de madera; se estudió en trabajadores de fábricas de 5–5)1–5,20,21
muebles, carpinteros, ebanistas, madereros, trabajado- El cáncer está relacionado en la mayor parte de los
res de aserraderos y de la trituración del papel o la pulpa. casos con el estilo de vida, más que con determinados
El riesgo más alto corresponde a las personas expues- hábitos autoimpuestos practicados por el individuo; por
tas a polvos de maderas duras y el cáncer se desarrolla ejemplo, sin una persona fuma y consume alcohol tiene
después de 30 años de exposición; también se incremen- mayor riesgo de cáncer.1–5,20–21
Cuadro 5–4. Clases de sustancias químicas carcinógenas

Tipos Mecanismo de acción Ejemplo
A. Genotóxicos
1. Independientes de la Compuesto orgánico electrófilo que interacciona con el DNA Etileno imina; bis (clorometil) éter,
activación agentes alquilantes
2. Dependientes de la ac- Requieren conversión mediante una activación metabólica Cloruro de vinilo
tivación (procarcinóge- por el huésped o in vitro para actuar como agente de tipo 1
nos)
3. Independientes de la No genotóxicos directos, producen cambios del DNA me- Níquel, cromo, arsénico, cadmio
activación (inorgánicos) diante alteración selectiva en la fidelidad de replicación del
DNA; bloquean su reparación
B. Epigenéticos
4. Carcinógenos sólidos Usualmente afectan sólo a las células y tejidos mesenquima- Polímeros o láminas de metal;
les. La forma física es fundamental; aceleran el ciclo celu- amianto
lar y la generación de radicales hidroxilos
5. Hormonas Alteran el equilibrio y la diferenciación del sistema endocrino; Estradiol, dietilestilbestrol, amitrol
actúan como promotores, no son genotóxicos
6. Inmunosupresores Estimulan las neoplasias inducidas por virus, trasplantados o Azatioprina, suero antilinfocitario,
metastásicas; no son genotóxicos ciclosporina A
7. Proliferadores de pero- Aumentan la generación de radicales hidroxilos, superando a Clofibrato dietilhexiftalato
xisomas las defensas celulares
8. Citotoxinas No genotóxicas ni carcinógenas; en dosis superiores a las Hidroxianisol butilado, nitrilotria-
especificadas destruyen las células, aumentan la regene- cetato; tetracloruro de carbono
ración y el ciclo celular, pueden causar inflamación y gene-
rar oxígeno activo
9. Promotores No genotóxicos ni carcinógenos, pero potencian el efecto de Esteres del formol, fenoles, áci-
los agentes de tipo 1 y 2, a menudo aceleran el ciclo celu- dos biliares, sacarina sódica
lar, inducen enzimas como las ornitinadescarboxilasas o
bloquean las fosfatasas
Carcinogénesis 67
Cuadro 5–5. Factores y mecanismos causales y preventivos de los principales cánceres epiteliales
Cáncer FR Mecanismo de acción Prevención Mecanismo
Hígado Alimentos contamina- Micotoxinas Evitar alimentos moho- Reducen la ingesta de
dos con mohos sos, mejorar la nutri- carcinógenos, mejo-
ción, proteínas, fru- ran los mecanismos
tas y verduras de defensa
Plantas, embutidos, vi- Alcaloides, pirrolizidina, nitrosami- Evitarlos, evitarlos, va- < la velocidad de dupli-
rus, alcoholismo, ta- nas, hepatitis B, riesgo de cirro- cunar, consumo mo- cación celular redu-
baquismo, ocupa- sis, carcinógenos, cloruro de vi- derado, alcohol, evi- cen el daño hepático
ción, iatrogénico nilo, anticonceptivos orales tar
Esófago Alimentos conversados Nitrosamina, sal, embutidos, carci- Verduras verdes o anti- b–caroteno
en tabaquismo, alco- nógenos y promotores oxidantes
holismo
Gástrico Igual, químicos y sal, Nitrosoindoles, diazotados, nitra- Verduras verdes o Antioxidantes, elimina-
H. pylori tos geofenólicos, formación de amarillas, té, frutas, ción, H. pylori
carcinógenos vitaminas C y E, an-
tibióticos
Páncreas Dieta, grasa Aumentan las demandas funciona- Verduras, dieta pobre Previenen la formación
les y favorecen la duplicación en grasa de micronutrientes
celular
Carnes asadas o fritas, Nitrosaminas, AAH Triptófano, prolina, in- Dilución de AAH
tabaquismo gesta de agua
Pulmón Tabaquismo Mezcla compleja de carcinógenos Verduras verdes o Retinoides, b–carote-
genotóxicos, hidrocarburos aro- amarillas nos, otros inhibido-
máticos, nitrosaminas específi- res
cas y agentes determinantes del
riesgo, facilitadores y promoto-
res al amianto, los contaminan-
tes atmosféricos y la dieta grasa
son carcinógenas
Ocupación Hidrocarburos policíclicos, gas de
carbón, bis(clorometil)éter, bis
(cloretil)sulfuro, minerales de ar-
sénico, níquel y cromo, amianto
Nasofarín- Pescado salado, em- Nitrosamina, aumentan el recam- Verduras, vacunar Micronutrientes, carci-
geo butidos, viral, ocupa- bio en madereras y cuero nógenos promotores
ción
Páncreas Dieta grasa Aumentan las demandas funciona- Verduras, dieta pobre Previenen la formación
les y favorecen la duplicación en grasa de micronutrientes
celular
Carnes asadas o fritas, Nitrosaminas, AAH Triptófano, prolina, in- Dilución de AAH
tabaquismo gesta de agua
Colon proxi- ? ? Soya ?
mal
Colon distal Dieta grasa, obesidad Biosíntesis del colesterol, ácidos Fibras, cereales, sales Aumentan el volumen
biliares y promoción del cáncer, de calcio/magnesio de heces; < pH in-
incluyendo ciclos celulares ace- testinal, unión a áci-
lerados dos biliares y gra-
sas, reducen el ciclo
celular
Recto Igual, alcoholismo Aceleran el ciclo celular Fibra, cereales Igual
CaCu Conducta sexual, des- HPV, inmunosupresión, carcinóge- Verduras, frutas, fola- Fuente de retinoides
nutrición, tabaquismo nos tos
Hormonode- Dieta grasa Complejos elementos multiefecto- Aceites monoinsatura- Acción neutra sobre el
pendien- res, efectores intracelulares y de dos (oliva), aceites metabolismo hormo-
tes, mama, membrana, radicales hidroxilos poliinsaturados nal de los carbohidra-
ovario tos
Cuadro 5–5. Factores y mecanismos causales y preventivos de los principales cánceres epiteliales
(continuación)
Cáncer FR Mecanismo de acción Prevención Mecanismo
Triglicéridos de cadena Influyen en el ciclo en-
media terohepático de las
hormonas
Fibra de cereales y Efecto protector sobre
pepsina, fitoestróge- la acción y el meta-
nos, soya bolismo hormonal
Carnes asadas o fritas Fuente de aminas aromáticas Soya/antioxidantes, Inhibe la formación
heterocíclicas (AAH) triptófano/prolina, co- AAH, no forma AAH
cinar en microondas
(< temperatura)
Endometrio Igual, obesidad Igual, estrogenismo persistente, Igual, mantener el pe- Igual, menos los estró-
radicales hidroxilos so ideal genos
Piel, mela- Luz solar Lesión al DNA, escasa capacidad Evitar la luz solar, uso
noma ma- de reparación del DNA de filtros solares
ligno (MM)
MECANISMO DE LA CARCINOGÉNESIS mayoría de los carcinógenos humanos son genotóxicos;

algunos agentes, diestilestilbestrol (DES) o estradiol
(E2), pueden generar productos genotóxicos. Por tanto,
La transformación neoplásica se inicia con la produc- cuando se establece que un producto determinado es rea-
ción de un DNA alterado en la célula, que se debe a la lmente genotóxico se está indicando un riesgo potencial
agresión provocada por una forma reactiva del carcinó- de cáncer, siempre que la dosificación y la cronicidad de
geno o a la generación efectiva de radicales hidroxilos. la exposición sean las apropiadas (cuadro 5–6).20,21
Esta reacción conduce, a su vez, a la mutación de deter- Durante el metabolismo celular pueden generarse
minados genes, protooncogenes y genes supresores de formas de oxígeno reactivo, radicales hidroxilos y peró-
crecimiento tumoral, lo que se traduce en la producción xido de hidrógeno. Hay mecanismos endógenos de de-
de proteínas anormales por parte de las células portado- fensa, como la catalasa destructora del peróxido de
ras de estos genes alterados. hidrógeno, la superóxido dismutasa o la glutatión pero-
Cuando un producto químico determinado muestra xidasa (que a su vez hacen intervenir al glutatión [GSH]
propiedades de reacción con el DNA, induciendo muta- o a los aminoácidos [a–a] que poseen grupos sulfhidri-
ciones y reparación del DNA en varios sistemas celula- lo), capaces de neutralizar las especies de oxígeno reac-
res, recibe el nombre de genotóxico o DNA reactivo. La tivo. Los antioxidantes exógenos, las vitaminas C y E2
Cuadro 5–6. Causas estimadas de mortalidad por cáncer

Agentes Tipo %
Tabaquismo Pulmón, vejiga, renal, páncreas, CaCu 30 a 35
Tabaquismo y alcoholismo Bucal, esófago 3a4
Dieta alta en grasa, baja en fibra, pobre en verduras y Colon, mama, páncreas, próstata, ovario, endometrio 30 a 35
frutas, alimentos salados, embutidos
Bacterias, H. pylori Gástrico ?
Luz solar Piel 1a2
Ocupación, diversos carcinógenos Vejiga, hígado y otros 1a2
Estilo de vida y profesión, tabaquismo y amianto, tabaco Pulmón, vías respiratorias 3a4
y minería, tabaco, uranio, radio
Iatrogénico, Rt, Qt Varios, leucemia 0a1
Genético Retinoblastoma, sarcomas de partes blandas, CaCu, 0a1
pene, ano
Viral, virus linfotropo de las células T del adulto, VTLH, 1a5
HPV
Critogenético Linfomas, leucemias, sarcomas, CaCu 3a6
Carcinogénesis 69
Transformación neoplásica Desarrollo neoplásico

Célula normal Célula normal
Inicio Promoción
Alteración del Expansión clonal
genoma o daño
del DNA
Lesión neoplásica
Efectos epigenéticos dependiente
División celular Promoción
heterogenicidad
Células preneoplásicas
Alteración genética Neoplasia bien

adicional diferenciada
Promoción
Célula neoplásica Alteración genética
Cáncer
Figura 5–2. Mecanismo de carcinogénesis.
y otras fuentes de GSH ayudan a eliminar estos radica- nos químicos, por radicales hidroxilos, por virus o por
les. Pese a ello pueden producirse modificaciones del radiación (incluidos los radicales hidroxilos producidos
DNA, principalmente en presencia de carcinógenos que por esta última), reciben el nombre de conversión neo-
den lugar a la formación de nucleótidos que contengan plásica; es la duplicación celular la que determina la tasa
S–hidroxidesoguanina (S–OHdG), que también puede de expresión y el riesgo fundamental de cáncer. Los pro-
ser eliminada, lo que constituye una forma de repara- motores no pueden provocar un cáncer sin un cambio
ción del DNA. celular previo (figura 5–2).
Las consecuencias de las interacciones DNA–carci- Mediante su acción sobre las células alteradas los
nógeno en la mutación de los protooncogenes y genes promotores facilitan la expansión clonal y el desarrollo
supresores del crecimiento tumoral pueden ser medidas de neoplasias. Un acontecimiento celular que tiene lu-
con técnicas como la reacción en cadena de la polime- gar durante la promoción es el aumento de la proteína
rasa (PCR). Uno de los cambios genéticos más frecuen- cinasa C, fácil de medir a pesar de la complejidad de este
tes es la alteración del gen supresor del crecimiento tu- sistema enzimático y de que podría estar relacionado
moral p53, que funciona deteniendo la proliferación con una familia de enzimas. Otro efecto es la inhibición
celular y permitiendo así la relación de una célula que de las proteínas–fosfatasas, que se detecta mediante in-
ha sufrido una lesión en su DNA. Cuando ambos alelos hibidores específicos y diferentes de los que afectan a
de este gen son inactivos a causa de una deleción o mu- la proteína cinasa C. Para que los promotores ejerzan su
tación, desaparece el control de la proliferación; otros acción es necesario que se hallen presentes en elevadas
son el gen Rb (retinoblastoma) y el gen DCC, ausente concentraciones durante periodos de tiempo lo suficien-
en cáncer de colon. temente prolongados; no son permanentes, son reversi-
Los protooncogenes son genes normales que intervie- bles y a menudo específicos para un tejido.20,21
nen en la replicación celular; su mutación, translocación Los carcinógenos químicos pueden ser clasificados
o amplificación conduce a la activación de los oncogenes en dos grandes grupos:
presentes en muchos tumores. En general, parece que los
tumores consiguen su crecimiento anormal mediante al- 1. Carcinógenos que reaccionan con DNA (son ge-
teraciones de más de un oncogén o por alteración de un notóxicos en los sistemas de prueba).
gen y de un gen supresor del crecimiento tumoral.20,21 2. Agentes epigenéticos que operan mediante algún
Los organismos en crecimiento suelen ser más sensi- otro efecto biológico específico.
bles a los carcinógenos. Los carcinógenos reactivos mo-
difican no sólo el DNA, sino también las proteínas. Los carcinógenos no genotóxicos actúan por medio de
Los pasos siguientes, que implican cambios funda- otros mecanismos, como son la citotoxicidad, la lesión
mentales del DNA y de partes específicas del genoma crónica del tejido, los desequilibrios hormonales, los
celular provocados por formas reactivas de carcinóge- efectos inmunitarios o la actividad promocional.
El tratamiento del cáncer es costoso y en muchos ca- Dejar de fumar reduce, de manera bastante rápida, en
sos paliativo; la prevención es el medio definitivo para alrededor de dos años, el riesgo de coronariopatías.
combatirlo. Las personas con tabaquismo y consumo de alcohol
En general, los estudios in vitro sobre el potencial de exagerados tienen riesgo de sufrir cáncer de cavidad
genotoxicidad o de promoción y las biovaloraciones li- oral y esofágica. El alcohol modifica el metabolismo de
mitadas in vivo bien diseñadas proporcionan una base los carcinógenos en el hígado y el esófago; en los no fu-
de datos adecuada para determinar el riesgo. Los ade- madores el alcohol puede inducir cáncer de esófago a
lantos en biología molecular pueden facilitar el diag- través de su metabolismo acetaldehído, con riesgo ma-
nóstico y el riesgo de cáncer.20,21 yor particularmente en grandes bebedores de alcohol de
alta graduación.
El tabaquismo, la elevada ingestión de iones sodio y
la obesidad se relacionan con el cáncer renal y de vejiga.
CÁNCER Y ESTILO DE VIDA Una ingesta regular de líquidos de alrededor de 1 200 a
1 500 mL al día puede constituir una medida preventiva;
el té contiene polifenoles inhibidores del cáncer y es be-
néfico como elemento del estilo de vida saludable.20,21
En la mayoría de los países industrializados el cáncer El consumo de grasas se asocia particularmente con
laboral es raro; el tabaquismo guarda relación directa cánceres hormonodependientes, y reducirlas protege a
con el enfisema, el cáncer de pulmón, el cáncer de pán- través de mecanismos directos e indirectos. Las grasas
creas, de cuello del útero, el renal y el de vejiga, y es un intervienen en el desarrollo de neoplasias en forma direc-
factor de riesgo de coronariopatías y enfermedad pul- ta y también como fuente importante de calorías; la res-
monar obstructiva crónica (EPOC), con muertes a edad tricción calórica inhibe la carcinogénesis en modelos
temprana en 40 a 50%; sin embargo, el tabaquismo está animales. Muchos componentes menores de la dieta ac-
aumentando en todo el mundo, con sus consecuencias. túan como carcinógenos o anticarcinógenos; muchos
El humo de tabaco contiene varios hidrocarburos aro- mutágenos y carcinógenos y carcinógenos naturales que
máticos policíclicos, como benzo(s)pireno o dibenzo provienen de vegetales, hongos y bacterias se oponen un
(a,h)antraceno, que son potentes carcinógenos genotóxi- conjunto igualmente amplio de anticarcinógenos deriva-
cos. El humo de tabaco y el tabaco no quemado, utilizado dos de alimentos, consistentes tanto en componentes nu-
para mascar o inhalar, contienen asimismo nitrosaminas trientes (vitaminas y minerales) como en no nutrientes
potentes. Los óxidos nítricos pueden desempeñar un pa- que funcionan como antioxidantes.1–5,15 Las asociacio-
pel en el aumento del riesgo de aterogénesis y coronario- nes epidemiológicas inversas entre el riesgo de cáncer
patías. Además, el tabaco en combustión produce ciertas y la ingestión de frutas y vegetales dependen del betaca-
aminas heterocíclicas carcinógenas. roteno, otros carotenoides, el flato, las fibras, la vitami-
En conjunto, es importante señalar que la cantidad de na C y otros antioxidantes, etc.
carcinógenos genotóxicos es pequeña; su impacto sería Las dieta ricas en grasas, en las que éstas suelen pro-
escaso si no existiera el potente efecto facilitador de los porcionar 40% de las calorías totales, traen consigo un
promotores. aumento del riesgo de cáncer de colon, mama, próstata,
El tabaco y su humo contienen cantidades considera- ovario, endometrio y páncreas, actuando a través de me-
bles de cocarcinógenos y promotores (compuestos fe- canismos de promoción. Los carcinógenos genotóxicos
nolitos y los terpenos) que desempeñan un papel impor- proceden de carnes o pescado asados o fritos (colon,
tante en la carcinogénesis pulmonar a través de sus mama o páncreas), alimentos sazonados o ahumados
propios mecanismos de acción específicos, y justifican: (gástrico y esofágico), o las micotoxinas contaminantes
como las aflotoxinas (hígado). Las especies de oxígeno
1. El periodo largo de latencia que suele asociarse reactivo podrían contribuir también al desarrollo del
con el tabaquismo. cáncer en distintos órganos, y son neutralizadas en gran
2. La elevación escalonada del riesgo de sufrir la en- parte por los productos antioxidantes del té, las verduras
fermedad, que es proporcional al aumento del y las frutas, incluidas algunas vitaminas antioxidantes.
consumo de cigarrillos por encima de 20 al día Las reacciones oxidativas también originan colesterol–
(curva dosis–respuesta). LDL oxidado, producto asociado con la aterosclerosis
3. El riesgo menor de cáncer de pulmón cuando se y cardiopatías.
deja de fumar, lo que se debe a la eliminación de Existe una fuerte asociación entre el riesgo de cáncer
la acción promotora. de colon y el consumo de carne roja y de grasa animal;
Carcinogénesis 71
el riesgo de cáncer de colon en mujeres reveló una aso- Son los micronutrientes y no los macronutrientes los
ciación con el consumo de carne roja y de grasa animal que modulan el riesgo de cáncer; los alimentos deriva-
(pero no con la grasa vegetal) que era independiente de dos de la soya reducen el riesgo de sufrirlo. Aunque el
la ingesta total.1–5,21,22 El riesgo es particularmente alto elevado nivel de grasas totales de la dieta aumenta la in-
con la ingestión de carne, en contraposición con la incidencia de tumores, se han observado algunas excep-
gestión de productos lácteos; el riesgo relativo con el ciones.
consumo diario de carne de res, cerdo o cordero fue 2.5, Un patrón de alto consumo de grasa controla la bio-
en comparación con el riesgo que tenían las mujeres que síntesis del colesterol que, a su vez, está relacionada con
consumían este tipo de carnes menos de una vez al mes. el flujo total de bilis, en especial el nivel de ácidos bilia-
El aumento de grasa animal en la dieta humana deter- res secundarios generados por la flora bacteriana intes-
mina la promoción de cáncer de colon por acción de áci- tinal del tubo digestivo. La concentración colónica de
dos biliares secundarios; la manipulación culinaria de ácidos grasos responde rápidamente a la cantidad de
las carnes produce al menos dos clases importantes de grasa total de la dieta, por lo que una reducción en la in-
carcinógenos: hidrocarburos aromáticos policíclicos gesta de grasa da lugar, en un plazo de días, a una caída
(HAP) y aminas aromatizadas heterocíclicas, que pro- del nivel ácidos biliares en el intestino, lo que representa
vocan alteraciones genotóxicas o cáncer en el tracto una disminución del potencial de promoción.
gastrointestinal (GI). El consumo de fibra en la dieta hace que el bolo fecal
Los carcinógenos que se producen al cocinar estas sea muy grande (alrededor de 250 g al día). La fibra in-
carnes intervienen en la aparición del cáncer de colon, soluble adicional diluye la concentración de ácidos bi-
y no la grasa animal como tal. Además de los HAP, liares en el intestino, reduciendo su potencial de promo-
cuando la carne o el pescado se cocinan a la plancha o ción. Las verduras y las frutas aportan tipos diferentes
se fríen se producen también aminas heterocíclicas de de fibras solubles que no aumentan la masa de las heces
elevado poder mutágeno debido a la pirolisis de los ami- de la misma forma que el trigo o el salvado de centeno,
noácidos heterocíclicos, de las que las más frecuentes y además reducen el riesgo de varias formas de cáncer
son las quinolinas, las quinoxalinas, las piridinas y las por otros mecanismos. Así pues, resulta aconsejable
carbolinas.1–5,21,23 consumir en forma frecuente y regular frutas, verduras
y cereales integrales. Los antioxidantes contenidos en
estos alimentos ayudan en gran medida a neutralizar la
generación de radicales de oxígeno.
CARCINÓGENOS GENOTÓXICOS El aumento de la ingesta de calcio reduce la tasa de
recambio celular y puede lograrse un consumo óptimo
de calcio y de otros micronutrientes importantes, como
el magnesio, consumiendo productos lácteos pobres en
Cáncer gástrico grasa, como la leche descremada, determinadas verdu-
ras y algunos tipos de pescado, como las sardinas, cuyas
El consumo de grandes cantidades de salazones de pes- espinas también se suelen comer.20,21
cado seco, de conservas vegetales y pescado ahumado, Los cánceres hormonodependientes se relacionan
y menor ingesta de frutas y verduras frescas con defi- con el control hormonal, y en estos casos resulta espe-
ciencia de vitaminas C, E y A tiene mayor riesgo. Los cialmente importante el equilibrio endocrino; los nive-
agentes carcinógenos activos pueden consistir en nitro- les de estrógenos y andrógenos no unidos a las globulinas
soindoles, compuestos de diazonio o productos quími- séricas podrían ser los elementos asociados con riesgo de
cos aún desconocidos y formados a partir de los nitritos cáncer.
o de otros sustratos. La infección por Helicobacter py- El bajo riesgo para estos cánceres se asocia con:
lori induce una gastritis atrófica y aumenta el riesgo de
cáncer gástrico causado por carcinógenos específicos. 1. Ingesta relativamente escasa de grasa total (20%),
Una menor ingesta de alimentos salados, en vinagre y o el consumo, como grasa fundamental de la dieta,
ahumados reduce el riesgo de cáncer gástrico y de car- de una grasa monoinsaturada como el aceite de
diopatías; debe evitarse el consumo de alimentos sala- oliva, o de una dieta rica en ácidos grasos poliinsa-
dos y embutidos y sustituirlos por frutas y vegetales. turados omega–3, como los de pescado.
El principal elemento de estilo de vida asociado con 2. Dieta pobre en grasa durante un periodo importan-
el riesgo de enfermedad ha sido la ingesta total de grasa te; el desarrollo del sistema endocrino durante la
en cada región. pubertad.
3. Un cambio alimentario de un estado de alto riesgo y las enzimas con propiedades antioxidantes. Un aspec-
a otro de bajo riesgo que puede producirse a cual- to importante de la destoxificación de los carcinógenos
quier edad, gracias a la reversibilidad y a la flexi- es la estimulación de la epóxido hidrolasa de la glutatión
bilidad del sistema endocrino. transferasa y de las enzimas de conjugación de fase II,
función que no sólo desempeñan las sustancias quími-
La obesidad como FR se explica por el hecho de que las cas contenidas en las verduras, la frutas y el té, sino tam-
células adiposas producen estrógenos, lo que en sí mis- bién determinados antioxidantes sintéticos, como el
mo es un factor clave para la inducción y posterior desa- BHA o el BHT. La soya y su derivados contienen varias
rrollo de cáncer. sustancias químicas con acciones quimiopreventivas
Las deficiencias nutricionales marginales, principal- demostradas o potenciales fitoestrógenos, isoflavonas,
mente de vitaminas A, C y folato, también podrían de- inhibidores de la proteasas, saponina y fitatos. La pro-
sempeñar cierto papel, especialmente en los grupos de teína de soya posee un alto valor nutritivo, puede redu-
menor nivel socioeconómico o en los países en vías de cir el colesterol sérico y disminuir la formación de carci-
desarrollo. nógenos durante la preparación culinaria de las
El tabaquismo explica alrededor de 40% de la morta- carnes.1–5,21
lidad prematura por cardiopatías y ciertos cánceres. El ajo contiene isotiocianatos, ácido elágico y los
Las poblaciones que consumen con regularidad ver- compuestos de azufre orgánico con acción inhibidora.
duras y frutas suelen tener un riesgo menor de desarro- El consumo diario de al menos 25 gramos de fibras inso-
llar diversos tipos de cáncer, ya sea relacionado con el lubles y solubles previene algunos cánceres. Las fibras
tabaquismo o con los factores nutricionales.20,21 ayudan a la eliminación fecal de los lípidos, pero redu-
Los agentes quimiopreventivos son de tres tipos: cen nítidamente los niveles urinarios de estrógenos, lo
que indica su interferencia con el reciclaje enterohepá-
1. Una clase previene la formación de carcinógenos; tico de dichas hormonas.
las frutas que contienen vitaminas C o E eliminan El efecto del sodio puede ser contrarrestado en parte
los nitritos y, en consecuencia, reducen la tasa de por el potasio, por el calcio y el magnesio. Estos últimos
formación de nitrosaminas o de compuestos feno- bloquean el efecto de los ácidos biliares y también pue-
litos de diazonio, que son carcinógenos; el triptó- den afectar al sistema endocrino mediante la modifica-
fano y la prolina bloquean la formación de aminas ción de la circulación enterohepática de los estrógenos,
heterocíclicas carcinógenas que se forman al coci- reduciendo así el riesgo de cáncer hormonodependien-
nar las carnes. te.
2. Los agentes bloqueantes reducen la acción de los El uso de antiinflamatorios no esteroides parece inhi-
carcinógenos o bien a través de la inhibición de la bir la carcinogénesis de algunos cánceres.
formación de radicales o electrófilos reactivos a La ingesta adecuada de líquidos favorece la acción de
partir de procarcinógenos, o bien facilitando la las fibras del salvado en la dilución y evacuación de los
destoxificación de los procarcinógenos productos del aparato digestivo que se encuentran en las
3. Agentes supresores actúan en estadios situados heces, y al mismo tiempo reduce la concentración de los
más allá de la reacción de los carcinógenos elec- productos de desecho eliminados a través de los riñones
trofílicos con las células, evitando el desarrollo de y la vejiga.
la neoplasia clínica a partir de las células transfor- Las infusiones de la planta Camellia sinensis, en for-
madas por la acción de diversos mecanismos. ma de té verde o negro, contienen polifenoles antioxi-
dantes que restringen la formación de carcinógenos, au-
Las verduras y las frutas contienen muchos productos mentan su destoxificación e inhiben la acción de las
químicos que pertenecen a cada una de las tres clases. sustancias promotoras; cuatro o más tazas de este té a
Las vitaminas C y E evitan la formación de carcinóge- una temperatura moderada pueden tener efectos positi-
nos; la vitamina A y los carotenos pueden bloquear la vos para la salud. El ejercicio, al reducir a los carcinóge-
expresión de la carcinogénesis, mientras que los carotenos y sus promotores, también previene el cáncer.15–20,21
nos y la vitamina E, al igual que los compuestos de sele- El conocimiento de las bases de la carcinogénesis
nio, junto con las enzimas específicas, reducen el desa- identifica los marcadores biológicos moleculares que
rrollo de radicales hidroxilos y otras especies de reflejan los fenómenos que tienen lugar entre la exposi-
oxígeno reactivo. Las verduras, las frutas y el té contie- ción y la sintomatología de la enfermedad y tienen im-
nen otras sustancias químicas y antioxidantes de efectos portancia para definir los factores ambientales en la car-
benéficos, como son el ácido glutámico, los flavanoides cinogénesis; éstos se dividen en tres grupos:
Carcinogénesis 73
1. Marcadores de exposición. vos. El fenotipo/genotipo de acetilación lenta aumenta

2. Marcadores del efecto. el riesgo de cáncer vesical en 40%, comparado con el
3. Marcadores de la predisposición. asociado a la acetilación rápida. La exposición a los
compuestos carcinógenos de arilamina procede de
Millar y Millar fueron los primeros que en 1947 demos- fuentes diversas, entre ellas el humo de tabaco.1–5,21,24
traron la interacción entre un carcinógeno y las macro- Un mecanismo importante para la protección del ge-
moléculas, al observar que los colorantes azoicos se noma contra los efectos mutágenos de los carcinógenos
unen a una proteína hepática. Estudios posteriores reve- es la reparación del DNA celular. Existen varias enfer-
laron la importancia de las modificaciones del DNA medades en las que la respuesta celular a la lesión del
inducidas por los carcinógenos tanto de manera directa DNA es anormal.
como tras su activación metabólica en la carcinogénesis. Las deficiencias de la reparación del DNA son sólo
La medición de los metabolitos carcinógenos, de las car- moderadas y varían entre 60 y 90% del valor normal,
cinógeno–proteínas en los tejidos o de los líquidos huma- pero aun así las personas siguen siendo susceptibles al
nos proporciona una base para la disimetría molecular de cáncer, lo que indica que pequeñas pérdidas de la efica-
investigación epidemiológica molecular del cáncer. cia de la reparación del DNA conllevan incrementos
Los aductos carcinógenos–DNA o carcinógenos–pro- considerables de la predisposición al desarrollo tumo-
teínas se encuentran en distintos tejidos de varias pobla- ral. La eficacia de la reparación del DNA muestra varia-
ciones humanas expuestas a carcinógenos. Los aductos ciones significativas en las personas “normales” sin en-
carcinógenos–DNA excretados por la orina proporcio- fermedad, variabilidad que, en la población general,
nan un sistema incruento para cuantificar la lesión del podría contribuir a la diferencia de predisposición al
DNA. Existe estrecha correlación entre la concentra- cáncer. La mejor forma de manejar el cáncer es la pre-
ción urinaria de aductos aflatoxina–guanina y la inges- vención:
tión dietética de la primera, que permiten predecir el
desarrollo de cáncer hepático; además, hay un efecto S Prevención primaria, dirigida a las personas sa-
interactivo entre los biomarcadores urinarios de aflato- nas, se logra impidiendo la exposición a FR y al
xina e infección por el VHB y el desarrollo del cáncer estimular los mecanismos de defensa.
hepático. Los aductos de 4–aminobifenilo en la hemo- S Prevención secundaria, con la detección precoz
globina son un marcador muy sensible y específico de la (biomarcadores).
exposición al humo de tabaco, y su concentración es pro- S Prevención terciaria, disminuir los efectos de la
porcional al número de cigarros consumidos.1–5,21–23 enfermedad y su tratamiento, evitando el desarro-
La identificación de los moduladores específicos que llo de nuevos cánceres y las complicaciones de las
potencian o inhiben el metabolismo de los carcinógenos recidivas después del tratamiento.
y la formación de aductos permitirá estudiar sus efectos
sobre el riesgo de cáncer. Otro campo de la epidemiolo- En el estudio del potencial carcinógeno de las sustancias
gía molecular del cáncer son los fenotipos metabólicos químicas se recurre al análisis de la genotoxicidad utili-
individuales y sus efectos sobre la determinación de las zando como resultado la mutagénesis, la alteración de
concentraciones de biomarcadores y la predisposición los cromosomas o la reparación del DNA.
humana a los carcinógenos ambientales. Determinadas Teniendo en cuenta las consideraciones sobre el me-
enzimas metabólicas del sistema citocromo p–450 in- tabolismo, las barreras para que las especies electrófilas
tervienen en la activación de diversos carcinógenos, y alcancen blancos críticos de DNA, los alelos múltiples
algunas de ellas se han relacionado con el aumento del de los genes de transformación o supresión, la repara-
riesgo de cáncer. ción del DNA y otros factores, existe un umbral concre-
Existe correlación entre la arilamina N–acetiltrans- to para cada carcinógeno, que es muy bajo para los po-
ferasa hepática y las diferencias individuales de la pre- tentes y más elevado para los débiles.
disposición a cáncer vesical y colorrectal. Existen va- El uso de intervenciones químicas o dietéticas para
rios polimorfismos genéticos de esta enzima que se alterar la predisposición de los carcinógenos, que al re-
traducen en fenotipos acetiladores rápidos o lentos. La trasar, bloquear o invertir las carcinogénesis puede apli-
N–acetilación de las arilaminas se opone a la formación carse a todos los niveles de prevención, se conoce como
de metabolitos reactivos de arilamina que alcanzan la quimioprevención; los antioxidantes de la dieta prote-
vejiga, mientras que la acetiltransferasa de la mucosa gen contra el desarrollo tumoral y la quimioprevención
del clon produce una O–acetilación de los metabolitos es de utilidad en personas con FR para el desarrollo de
N–hidroxiarilamina y da lugar a derivados muy reacti- cáncer (figura 5–3).1–5,15,21,24,25
Carcinogénesis
Virus, radiación, químicos Intervención y estrategias
ÃÃÃÃ
Procarcinógenos Carcinógenos
en la dieta Evitar Prevención
ÃÃÃÃ
ÃÃÃ
exposición primaria
ÃÃÃÃ
Inicio
Evitar la
Carcinógenos definitivos formación de
carcinógenos
ÃÃÃÃ
ÃÃÃÃ
Cambio genético
Célula
iniciada ÃÃÃ
ÃÃÃÃ
Bloqueo de la
interacción con
el genoma
Quimioprevención
Expansión clonal
ÃÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃÃÃ
ÃÃ
Promoción selectiva
ÃÃÃ
ÃÃÃÃ
ÃÃ ÃÃÃ
ÃÃÃÃ
Supresión del
Lesión crecimiento
ÃÃÃÃ
ÃÃÃ
preneoplásica
ÃÃÃ Cambios
Diagnóstico
oportuno
Prevención
secundaria
ÃÃÃÃÃ
Conversión genéticos
ÃÃÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃ Cirugía
ÃÃÃÃÃÃÃÃ
ÃÃÃ
Radioterapia Tratamiento
Cáncer
Quimioterapia
ÃÃÃÃ
ÃÃÃ Heterogeneidad
Prevención de
recidivas y
cánceres
Prevención
celular terciaria
sincrónicos
Progresión Cáncer clínico o metacrónicos
Figura 5–3. Estrategias preventivas durante la carcinogénesis.
CONCLUSIÓN ellos relacionados con el estilo vida, particularmente

con el tabaquismo o las tradiciones alimenticias.
La mayoría de los diversos tipos de cáncer se deben a RECOMENDACIONES SOBRE

interacciones de varias influencias carcinógenas, ningu- LA FORMA DE VIDA
na de las cuales es fácil de detectar por sí sola; la carcino-
génesis está influenciada por factores modificadores
como las constituciones (edad, sexo, estado de inmuni- 1. Evitar o eliminar el tabaquismo pasivo y activo.
dad, composición genética); los factores extraconstitu- 2. Ingerir una dieta con 20% de contenido de grasa,
cionales también son importantes (dieta, estilos de vida, preferiblemente aceites monoinsaturados, y con-
tabaquismo, alcoholismo). El consumo de fibra (frutas, sumir pescado varias veces a la semana.
vegetales) y la disminución del consumo de grasas, al- 3. Mantener el peso ideal y consumir en la dieta las
cohol y evitar el tabaquismo reducen el riesgo global de calorías que estén de acuerdo con la actividad que
cáncer. se realice.
La determinación global de la predisposición y el 4. Incrementar el consumo de fibra con cereales in-
riesgo de cáncer dependen de la interacción entre los tegrales.
factores extrínsecos y los intrínsecos; el uso de biomar- 5. Consumir verduras, soya, tés y frutas.
cadores biológicos identifica la participación de los fac- 6. Evitar los alimentos salados, los embutidos y los
tores ambientales y debe evitarse la exposición a éstos ahumados.
tanto laboral como socialmente. 7. Evitar la ingesta de alimentos fritos o asados.
La mayor parte de los cánceres surgen, en todo el 8. Añadir a la dieta calcio y magnesio en productos
mundo, por acción de ciertos carcinógenos o mezclas de lácteos y verduras.
Carcinogénesis 75
Eficaz Eliminación Activación de protooncogenes (II)

Detoxificación Inactivación de genes superiores de
tumor
Ineficaz PABs Inactivación de genes antimetástasis
Químico Reparación
Carcinógeno Dosis Expansión Neoplasia
exógeno
Radiación biológica DNA Activación (I) Cambios clonal clínica
efectiva genéticos Angiogénesis
protooncogén selectiva
Virus
Mutación
Exposición Inactivación Eliminación Metástasis
Inestabilidad
genómica
Metabolismo Peróxido de hidrógeno

celular Aniones superóxido Daño Reordenamiento Alteración polimerasa
Radicales HO oxidativo cromosómico Recombinasas
Peroxidación lipídica y educación telomérica
Figura 5–4. Etapas de carcinogénesis.
9. Hacer un consumo moderado de alcohol. 11. No exponerse a la luz solar y utilizar filtros solares.
10. Beber de 1 a 1.5 litros de agua al día. 12. Realizar ejercicio regular.
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Capítulo 6
Biología molecular del cáncer
Luis Humberto Pérez Astudillo, Dolores Javier Sánchez González, Dairo Jesús Orjuela Henry,
Nayeli Isabel Trejo Bahena
INTRODUCCIÓN can el desarrollo de una neoplasia, como sucede en los tu-

mores hormonodependientes. En la actualidad existe una
explicación genética y molecular para muchas alteracio-
nes que se presentan con frecuencia en la clínica diaria.
El cáncer es una enfermedad multifactorial y multigené- Se ha reportado una vasta variedad de genes relacio-
tica que abarca diversos padecimientos con un mal fun- nados con la carcinogénesis y la asociación entre ellos,
cionamiento en varios genes, relacionados con el control cuyo fenómeno es complicado, ya que participan diver-
del ciclo celular, la apoptosis, la reparación de DNA y la sos mecanismos reguladores celulares.
senescencia o el envejecimiento celular, entre otros. Con el desarrollo de las técnicas de bioquímica y bio-
La palabra cáncer es un término genérico que se em- logía molecular, en especial las técnicas de DNA mi-
plea para designar un grupo de entidades que difieren en croarreglo, se pueden determinar en una sola prueba las
su histogénesis, morfología, evolución clínica y pro- mutaciones y los genes que una persona enferma de cán-
nóstico, y presentan particularidades morfológicas y cer pudiera poseer. Se ha establecido que la carcinogé-
biológicas que permiten clasificar e identificar por se- nesis es un proceso individualizado, debido a que la
parado las diferentes lesiones. combinación de cambios genéticos es muy particular
En esencia, el cáncer tiene un comportamiento bioló- con respecto a otras personas enfermas de cáncer y pue-
gico maligno y presenta diferencias fundamentales con den coincidir en la mutación de algunos genes, pero no
las neoplasias benignas. Hoy en día se conocen las dife- en todos los genes afectados. Lo anterior lleva a la reali-
rencias genéticas y su expresión fenotípica entre las le- zación de tratamientos individualizados, ya que el me-
siones benignas y las malignas, donde parece que el pro- dicamento y las dosis que son efectivas para un enfermo
blema radica en el número de mutaciones presentes y en quizá no lo sean para otro.
los genes afectados, lo cual se denomina “paradigma de En este capítulo se realizó una amplia revisión de los
las cuatro mutaciones”, y donde los atributos biológicos conceptos más sobresalientes relacionados con las ba-
de una célula neoplásica, sea benigna o maligna (dife- ses genéticas y moleculares del cáncer, considerando
renciación y anaplasia, tasa de crecimiento, invasión y los conceptos básicos relacionados con este tema para
metástasis), son mediados por genes mutados. su fácil entendimiento.
No existe un límite puntual entre benignidad y malig-
nidad, y ambas son muy relativas. Por otra parte, la en-
fermedad neoplásica debe analizarse como resultado de CARCINOGÉNESIS
la interrelación tumor–huésped, ya que así como se dice
que “no existen enfermedades, sino enfermos”, también
se puede decir que “el cáncer no existe, sino pacientes
enfermos de cáncer”. Otro aspecto importante es la parti- Existe un equilibrio particular en cada tejido del orga-
cipación de células normales del organismo que modifi- nismo relacionado con la proliferación y la muerte celu-
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lar. A este estado fisiológico se le denomina cinética ce- moléculas orgánicas mediante O2 molecular, convir-
lular normal, y se contempla la función de cada órgano tiéndolas en estructuras más polares para facilitar su eli-
en el cuerpo. El desequilibrio de esta relación celular a minación del organismo. La expresión del citocromo
favor del aumento de células, sea por mecanismos gené- P–450 varía de acuerdo con el individuo. Las personas
ticos o epigenéticos, es la base del origen de las neopla- que no poseen estas enzimas no metabolizan los procar-
sias. Este proceso, durante el cual las mutaciones suce- cinógenos, y esto las protege frente a su efecto mutagé-
sivas convierten una célula normal en un clon de células nico. Esto explica en parte la diferente frecuencia de tu-
neoplásicas, se denomina carcinogénesis, y su carácter mores en individuos con el mismo grado de exposición
escalonado o de multipasos (multistage) ya ha sido de- a agentes químicos. El estudio de carcinógenos ambien-
mostrado en el modelo experimental y epidemiológico. tales, ocupacionales y de dieta constituye grandes perfi-
Los avances en la biología molecular han permitido les en la investigación para la prevención del cáncer.
descubrimientos sorprendentes en el entendimiento de
los mecanismos que a nivel genético y molecular indu-
cen cáncer. Se conoce una gran cantidad de genes y sus PROLIFERACIÓN CELULAR
productos (proteínas), así como sus funciones en el O CICLO CELULAR
complejo engranaje intracelular.
La mayoría de las neoplasias se inician por mutacio-
nes o expresiones anormales en genes que participan en
los mecanismos de control de la proliferación celular, la Existen mecanismos que regulan cuidadosamente el ci-
apoptosis (muerte celular programada), la reparación clo celular (control de la proliferación celular), los cua-
del DNA y el envejecimiento celular o senescencia. les incluyen mediadores de los procesos de crecimiento
Después, con las divisiones celulares sucesivas de esta en la inhibición celular. Los mediadores de ambos pro-
población transformada de células, se añaden nuevas cesos están regulados de manera fisiológica en los dife-
mutaciones que alteran otras funciones celulares y otor- rentes tejidos. La proliferación excesiva puede produ-
gan nuevos atributos biológicos, como invasión, angio- cirse de dos formas fundamentales: sea aumentando o
génesis, motilidad celular, adhesividad celular, protec- estimulando los factores proliferativos con la activación
ción inmunitaria y metástasis. de oncogenes (activadores de la proliferación celular),
Cada tumor varía en diferentes puntos de la función o disminuyendo o bloqueando factores inhibitorios con
celular. La mayoría requieren entrada de cuatro a siete la inactivación de genes supresores. Ambos fenómenos
mutaciones en genes clave para que se produzca la esti- pueden estar presentes en el cáncer. Existen muchos
mulación neoplásica. El ritmo normal de mutaciones y mecanismos para la activación de los oncogenes; uno es
sus mecanismos de reparación, y las vías hacia la apop- la mutación puntual. Uno de los oncogenes más reporta-
tosis, se ven afectados en el cáncer, porque en general dos con mutación en esta enfermedad es el oncogén ras,
las células son capaces de reparar la mayor parte de sus que con frecuencia es activado en tumores humanos. La
mutaciones. A esta peculiaridad se le denomina fenoti- proteína ras es una proteína G pequeña (proteínas que
po mutador, y se considera un elemento crucial en la se activan en presencia de GTP) implicada en la trans-
progresión de una neoplasia. Otros autores consideran misión de señales de proliferación de la membrana al
que existe una mutación crucial en un solo gen que man- núcleo; la versión mutada de ras no responde a los me-
tiene la estabilidad genotípica y fenotípica de la célula, canismos de regulación y mantiene a la célula en una
lo cual constituye el inicio del resto de la cascada de mu- constante señal de proliferación. Otros genes reporta-
taciones. Este gen aún no ha sido identificado, y existen dos en varios tipos de tumores son los genes de ciclinas
aún muchos puntos controversiales en el tema de la carci- asociados con las cinasas, como la ciclina D, una proteí-
nogénesis, pues quedan temas pendientes por resolver. na que regula la actividad de la cinasa de CDK4, cuya
En el proceso de la carcinogénesis las mutaciones función ajusta la transición G1–S mediante la fosforila-
van sucediendo de manera escalonada hasta el punto ción a pRB, que en estado hipofosforilado se asocia con
donde la proliferación se hace irreversible. La exposi- E2F.
ción continua a los agentes carcinógenos provoca varia- Una vez que el complejo ciclina D–CDK4 fosforila
ciones genéticas progresivas en las células susceptibles. a pRB, ésta libera E2F y permite la trascripción de genes
La mayoría de los carcinógenos no son activos en su for- que participan en la síntesis de DNA. La sobreexpresión
ma inicial, pues requieren una transformación metabó- de ciclina D mantiene activo el complejo de cinasa e
lica en el organismo mediada por las proteínas de la fa- inactivo a pRB, induciendo en la célula continuas ron-
milia del citocromo P–450, las cuales oxidan las das de ciclo celular.
Biología molecular del cáncer 79
Las radiaciones de UV y determinados compuestos gástrico de bajo grado (tipo MALT) sin mutación algu-
químicos carcinógenos pueden inducir este tipo de mu- na. En respuesta a la presencia de Helicobacter los lin-
taciones. focitos T segregan citocinas estimulantes de la prolife-
Las mutaciones que activan oncogenes son las trans- ración de linfocitos B, que se multiplican para causar
locaciones responsables de las anomalías en el cariotipo linfoma de bajo grado. La simple erradicación de la bac-
encontrado en muchas células tumorales. La presencia teria con antibióticos es capaz de ocasionar una regresión
de estas anomalías constituyó durante mucho tiempo de la enfermedad e incluso la curación. La inactividad de
uno de los mayores argumentos a favor de la teoría ge- genes supresores, también llamados antioncogenes, se
nética del cáncer. Las translocaciones presentes en el produce por deleción o por cualquier otro mecanismo
linfoma de Burkitt fueron las primeras que se analizaron que inactive su función. La mayoría de los genes supre-
molecularmente y el resultado fue la activación intensa sores son recesivos, por lo que quizá se afecte uno de los
de c–myc, cuyo producto impide que la célula salga del dos alelos y cause una alteración importante en su fun-
ciclo celular, convirtiéndola en célula maligna. ción reguladora. Estos genes frenan el ciclo celular y en
Otro ejemplo clásico de translocación es la t(9;22) general son factores de transcripción inhibitorios de la
(q34;q11), llamada cromosoma Filadelfia, que está pre- transcripción de genes en la replicación del DNA. Uno
sente en la leucemia mieloide crónica, donde se fusiona de los más estudiados es la proteína pRB–1 (guardián de
una parte truncada del oncogén c–abl situada en el cro- la célula), o antioncogén del retinoblastoma, que codifi-
mosoma 9 con el gen bcr situado en el cromosoma 22, ca una fosfoproteína nuclear que bloquea la progresión
que resultan en una combinación abl–bcr dotada de una del ciclo celular en la transición de las fases G1–S, gra-
fuerte actividad de tipo tirosincinasa (proteínas que cias a su capacidad para inhibir los factores de transcrip-
unen grupos fosfato del ATP con otras proteínas), una ción de la familia de E2F, que son importantes para in-
proteína transductora de señal en la división celular, que ducir la expresión de genes que participan en la
origina la mieloproliferación. También la translocación replicación del DNA. La mutación de uno de los alelos
puede afectar genes de la apoptosis y originar linfomas origina retinoblastomas, tumores, osteosarcomas y sar-
y leucemias. La amplificación genética es otra de las comas de partes blandas.
mutaciones causantes de la activación de oncogenes y Muchas de estas mutaciones pueden ser hereditarias
obedece a la multiplicación del número de copias de un con transmisión de tipo autosómico dominante. Otros
gen, y explica, por ejemplo, la acumulación del produc- oncogenes y genes supresores también son causantes de
to del gen myc, que tiene un potente efecto mitógeno en síndromes hereditarios de predisposición al cáncer.
muchos carcinomas de pulmón, ovario y cuello uterino. El gen supresor p53 mutado ha sido muy estudiado
Otro gen amplificado con frecuencia es el del receptor en una gran cantidad de enfermedades tumorales, por
de factor de crecimiento epidérmico (rEGF), presente sus funciones de regulación del ciclo celular, reparación
en los carcinomas de cabeza y cuello, entre otros. del DNA y apoptosis. Los mecanismos que alteran la
La proliferación también puede mediarse por los lla- función reguladora son diferentes según la neoplasia es-
mados mecanismos epigenéticos, donde la falta de re- tudiada. En el caso del síndrome de Li–Fraumeni el in-
gulación no es causada por mutaciones en oncogenes o dividuo nace con una mutación constitucional heredita-
genes supresores, sino por alteraciones en otros elemen- ria de un alelo y el segundo es inactivado muchas veces
tos que afectan de manera indirecta la función de las por una deleción. También hay gran variedad de muta-
proteínas reguladoras. Éste es el caso de la pérdida de ciones puntuales sobre el p53 que generan un sinnúmero
la neurofibromina (producto del gen NF–1) en la neuro- de formas mutantes de esta proteína, que se encuentran
fibromatosis, con la aparición de schwannomas malig- truncadas o en muchas ocasiones sólo difieren de la for-
nos, producto de la ausencia de esta proteína implicada ma silvestre (wild type) por un solo aminoácido. El tipo
en las vías de regulación negativa de la transducción de de mutación depende del agente carcinógeno que actúa
señales proliferativas. La p21ras intacta es activada por sobre las células en las que se han encontrado mutacio-
la ausencia de esta proteína endógena que condiciona nes diferentes de p53 en células de un mismo tumor, co-
desinhibición de la cascada proliferativa. mo ha sucedido con los carcinomas de cabeza y cuello.
Otro mecanismo epigenético es causado por proteí- Otra forma especial de inactivación de p53 es la “muta-
nas virales que neutralizan las proteínas p53 y pRB me- ción dominante negativa”, donde la afectación de un
diante oncoproteínas virales E6 y E7 de los virus del pa- alelo produce una proteína aberrante que forma un com-
piloma tipos 16 y 18; y E1A y E1B del adenovirus, entre plejo con la forma originada por el alelo normal (wild
otros, que son causantes del cáncer de cuello uterino. type) y la inactiva, adoptando la conformación de la for-
También Helicobacter pylori puede provocar linfoma ma mutante.
El gen mdm–2, cuyo producto es la proteína p90, es con la regulación de la transcripción genética, lo cual se
un regulador endógeno de la p53 y se encuentra sobre- corroboró al observar que los complejos activadores de
expresado en muchos tumores humanos, como los os- la transcripción poseen funciones de acetiltransferasas
teosarcomas, los sarcomas de partes blandas y los glio- de histonas. Por otro lado, los complejos correpresores
blastomas, donde la actividad de la p53 está bloqueada. poseen actividad de desacetilasas de histonas y confie-
De esta forma, la sobreexpresión de un ligando endóge- ren represión transcripcional. De este modo, el proceso
no de la p53 intacta inactiva su función normal, aunque de acetilación de histonas es dinámico y los residuos de
también puede inactivarse formando complejos con on- lisinas modificados hacia el extremo aminoterminal son
coproteínas virales E6 del virus del papiloma humano. hiperacetilados con una vida media de pocos minutos en
Otro gen involucrado en las funciones de prolifera- zonas de cromatina transcripcional y activa. Los resi-
ción y muerte celular normal es el gen salvador, que qui- duos 5, 8, 12 y 16 son los sitios de lisinas que la histona
zá está involucrado en procesos de carcinogénesis. H4 puede acetilar. La histona H3 tiene cuatro residuos
potenciales de modificación: 14, 18, 23 y 27. Finalmen-
te, los sitios de acetilación para las H2A y H2B son los
residuos 5 y 5, 12, 15 y 20, respectivamente. La acetila-
MODIFICACIONES EPIGENÉTICAS ción facilita la unión de los factores de transcripción con
DEL DNA Y SU EFECTO EN las secuencias de DNA en las zonas promotoras de los
LA GÉNESIS DEL CÁNCER genes y fomenta una estructura abierta de la cromatina
7. Incluso, la acetilación incrementa la solubilidad de la
cromatina en medios más acuosos. Sin embargo, los ni-
veles de acetilación requeridos para facilitar la trans-
La cromatina representa, más que una estructura, un ni- cripción son realmente bajos, de un total de 28 residuos
vel de organización que regula muchos genes a lo largo potenciales de lisinas que va a modificar el octámero de
del ciclo de vida de los organismos eucariotes. Puede histonas, con sólo 12 de ellas que estén acetiladas se ele-
utilizar diferentes modificaciones epigenéticas, como la va hasta 15 veces más la tasa de transcripción in vitro.
metilación del DNA, la acetilación desacetilación, la La acetilación no regulada y su participación en el cán-
metilación de histonas y la participación de los comple- cer se describen más adelante.
jos de remodelación SWI/SNF. Algunas enfermedades
tienen su origen en las alteraciones de algún componen-
te que participa en la organización y modificación de la Metilación de las histonas
cromatina, y las enfermedades neoplásicas no son la ex-
cepción. La inactivación de promotores de genes supre-
Rea y col. demostraron que la proteína SUV39H1 en se-
sores de tumor por metilación del DNA puede iniciar el
res humanos y ratones codifica para una metiltransfera-
evento neoplásico. La alteración del balance de la aceti-
sa de histona, capaz de metilar de manera selectiva a la
lación desacetilación es uno de los eventos dominantes
lisina 9 de la región aminoterminal de la histona H3.
en algunas leucemias y es casi exclusivo para iniciar el
Se demostró una correlación entre la fosforilación de
fenotipo leucémico. La expresión de genes parentales,
la serina 10 y la acetilación de la lisina 9 que favorece
que no son inactivados por imprinting, está asociada
la activación transcripcional. Por el contrario, la metila-
con 70% de los casos de tumores de Wilms y con 20%
ción de la lisina 9 inhibe la fosforilación de la serina 10
de los casos esporádicos de cáncer de colon. Esto permi-
y genera un silenciamiento génico. La proteína de hete-
te impulsar el estudio de la estructura de la cromatina en
rocromatina 1 (HP1) posee la capacidad para unirse de
el cáncer y la aplicación de compuestos que la pueden
manera específica y con alta afinidad a la lisina 9 meti-
modificar para mejorar los efectos de la quimioterapia
lada, de modo que la lisina 14 también puede ser metila-
y la radioterapia, dando paso a la terapia cromatínica.
da sin que se le una la proteína HP1 (como en la lisina
9). Todas estas observaciones patentan una nueva vía de
regulación mediante la modificación postraduccional
Acetilación desacetilación de las histonas. Paralelamente, la metilación de la lisina
de las histonas 9 y la consecuente unión de la HP1 inician la formación
de heterocromatina como un medio de silenciamiento.
Las modificaciones no reguladas de las histonas por La metilación de la histona H3 y la presencia de la pro-
acetilación y metilación pueden participar en el desarro- teína HP1 también pueden reprimir genes eucromatíni-
llo de cáncer. La acetilación de las histonas se vincula cos: la proteína HP1 puede interaccionar con la proteína
pRb (retinoblastoma) y la proteína SUV39H1, y en con- 3. Que ambos alelos se metilen de manera aberrante
junto regular negativamente la expresión del gen de la en el promotor.
ciclina E. Este complejo es reclutado a la región de con-
trol de este gen gracias al factor transcripcional E2, que El mecanismo mediante el cual ocurre la metilación
interacciona con Rb y recluta SUV39H1. Reclutar a aberrante se desconoce. Es posible que la DNA metil-
desacetilasas de histonas por la proteína Rb es uno de los transferasa cometa errores al metilar CpGs en “islas” de
mecanismos de silenciamiento de genes relacionados a los promotores de genes de la cadena de DNA recién
Rb y también en la progresión del ciclo celular. Así, se sintetizada o de la cadena complementaria sin CpGs
concluye que la represión transcripcional realizada por metiladas. También es posible que las proteínas de
Rb requiere la acción conjunta de desacetilasas y de me- unión a CpGs se pierdan y no protejan estos sitios de la
tiltransferasas de histonas, y que no sólo las mutaciones metilación. A continuación se mencionan algunos ge-
en el gen Rb predisponen al desarrollo de cáncer, sino nes con reporte de metilación en sus promotores y su
que también la alteración en el mecanismo de metilación participación en diferentes neoplasias:
de la H3 puede afectar la función reguladora del gen.
1. Inhibidor de ciclinas dependientes de cinasas p16.
2. Alteración del gen de la cadherina E.
Metilación del DNA 3. Modificaciones del receptor a estradiol.
4. Modificaciones al gen del receptor al ácido reti-
La metilación del DNA es un proceso importante en la noico.
regulación epigenética; consiste en la incorporación de 5. Metilación del gen BRCA1.
un grupo metilo en la citosina del dinucleótido CpG. De 6. Gen de la trombospondina–1.
igual forma, participa en la regulación de etapas tempra-
nas del desarrollo y en la inmovilización de transposo- En resumen, el silenciamiento por metilación del DNA
nes, manteniendo una mayor estabilidad cromosómica. de regiones de control de muchos genes que participan
La metilación del DNA puede regular la expresión géni- en el proceso de tumorigénesis en el humano sugiere
ca a través de dos mecanismos: que este evento tiene un papel importante en el desarro-
llo de cualquier proceso maligno que lleva al desarrollo
1. Por interferencia directa en la unión de los factores de cáncer. Además, sobre este punto surge la importan-
de transcripción con secuencias blanco, evitando cia de considerar a los inhibidores de la metilación co-
su activación. mo posibles fármacos con efectos terapéuticos, para la
2. La unión de proteínas que reconocen el DNA me- mejoría del efecto de las modalidades existentes, como
tilado, conocidas como methyl–CpG–binding la quimioterapia y la radioterapia.
proteins, unen correpresores que reclutan desace-
tilasas de histonas y generan una cromatina alta-
mente compacta. Complejo modelador
SWI/SNF de la cromatina
Las células de los mamíferos que no están bajo control
tienen un gran potencial de duplicación celular; si una Existen varios complejos proteicos que modifican la
célula tiene ciclos de duplicación de 24 h durante cerca distribución de los nucleosomas a lo largo del DNA y
de 40 días puede generar una masa tumoral de 1 kg (10 remodelan la cromatina a expensas del consumo de
células). A partir de la propuesta de Knudsen en 1971 ATP. En sus orígenes el análisis de complementación en
acerca de la generación de Rb, hoy en día se reconoce mutantes de levadura permitió identificar dos genes que
que muchos genes supresores de tumor se pueden inac- participan en esta remodelación: uno tiene lugar en el
tivar por un evento de metilación aberrante de las “islas” switching (SWI) de genes que participan en el aparea-
CpGs en sus regiones promotoras. De esta manera se miento y el otro gen toma parte en el proceso de utiliza-
propone un modelo de inactivación de un gen, mediante ción de fuentes alternas de carbono, denominado SNF.27
alguno de estos eventos: Lo importante de estos dos genes es que las proteínas es-
tán altamente conservadas entre las diferentes especies
1. Que el gen sufra mutación en un alelo y metilación y van desde levaduras y Drosophila hasta el ser huma-
aberrante en el otro. no. Uno de los componentes del complejo SWI/SNF se
2. Que un alelo sufra deleción y el otro alelo metila- relaciona con el desarrollo de cáncer, en especial el de
ción aberrante. la subunidad con actividad de ATPasa. En el humano
existen dos proteínas homólogas: BRG1 y BRM, las y el resto de la familia de los factores de necrosis
cuales remodelan la estructura de la cromatina. Las pro- tumoral (TNF).
teínas BRG1 y BRM interaccionan con la proteína Rb, 2. La intrínseca, mediada por las mitocondrias que
mientras que la BRG1 interacciona solamente con la liberan citocromo c, flavoproteínas inductoras de
proteína BRCA1. la apoptosis y activadores de las caspasas (protea-
La BRG1 incrementa la acción inhibidora de la trans- sas que inician la autodestrucción celular).
cripción de E2F y se requiere para llevar a cabo la seña-
lización de los efectores que participan posteriormente Las vías apoptósicas se regulan a través de los productos
para detener el ciclo celular. La pérdida de función de de determinados genes que rigen el destino de la célula.
BRG1 por mutación en células tumorales provoca un Dichos genes pueden sufrir mutaciones y originar un
fenotipo resistente a la regulación de Rb, a pesar de que desequilibrio en los mecanismos de la muerte celular
Rb no tenga ninguna mutación. Esta es una nueva vía programada. Existe una gran familia de genes cuyos
que las células tumorales pueden usar para la prolifera- productos participan de alguna manera en la muerte ce-
ción celular. Se sabe que la BRCA1 actúa como coacti- lular programada. Los genes que estimulan la apoptosis
vadora de la transcripción mediada por p53, gracias a su actúan como genes supresores o antioncogenes, mien-
interacción con la acetiltransferasa de histonas CBP/ tras que los que la inhiben se consideran oncogenes. La
p300. De esta manera, se postula que la BRCA1 es un familia de genes Bcl–2 codifica inhibidores de la apop-
componente del complejo SWI/SNF que regula la trans- tosis. La sobreexpresión de bcl–2, producto bloqueador
cripción y modula la estructura de la cromatina. Un aná- de la apoptosis, es resultado de la translocación t (14;
lisis molecular de rabdomiosarcomas permitió definir 18) (q32; q21) en los linfomas foliculares y en la leuce-
con claridad la presencia de mutaciones en los genes mia linfática crónica, que convierte a los linfocitos en
SWI/SNF como una causa directa para el desarrollo de “inmortales” y su acumulación excesiva genera la en-
este tipo de tumores. fermedad. Sin embargo, puede ocurrir lo contrario: un
bloqueo de los inductores de la apoptosis que sucede
con la supresión de la función de genes, como el bax, el
Apoptosis bag y el p53. El p53 es un gen supresor de tumor que ha
llamado la atención en los últimos años por su participa-
Apoptosis es un término introducido en 1980 por Wy- ción en la apoptosis y porque muta en tumores humanos
llie, Kerr y Curri que representa la muerte celular pro- (pulmón, mama, colon y vejiga, entre otros); la célula
gramada. Es un vocablo griego que significa “la caída maligna adquiere un comportamiento biológico parti-
de las hojas de un árbol o de los pétalos de una flor” y cularmente agresivo. La proteína p53 normal se expresa
difiere de la necrosis en dos aspectos fundamentales: cuando la célula es dañada por sustancias químicas mu-
tágenas o radiación, y frena a la célula en la fase presin-
1. Es un proceso activo que requiere síntesis proteica tética del ciclo (G1) para dar tiempo a la acción de los
y consumo de energía. mecanismos reparadores del DNA e inducir la trans-
2. Es un mecanismo fisiológico inherente al desarro- cripción de enzimas reparadoras del genoma. En células
llo celular. mutadas, la proteína p53 induce la apoptosis mediante
el incremento de la transcripción del gen bax. Si p53 no
La apoptosis ha atraído la atención de muchos investi- funciona, la célula mutada no muere y continúa divi-
gadores por su participación en el origen de muchas en- diéndose, de modo que las células hijas nuevas siguen
fermedades de tipo autoinmunitario, infecciones virales, adquiriendo mutaciones que les proporcionan nuevos
incluyendo síndrome de inmunodeficiencia adquirida atributos de malignidad.
(SIDA) y algunos tipos de cáncer. Se regula genética- Un nuevo gen llamado survivin, situado en la interfa-
mente y constituye un mecanismo fisiológico utilizado se entre la apoptosis y la proliferación, se ha expresado
por el organismo para producir células muertas a conve- recientemente en la mayoría de los cánceres humanos y
niencia. Gracias al estudio de los genes del cáncer se han no en los tejidos normales. El estudio de esta molécula
descubierto muchas vías normales de crecimiento y podría revelar nuevas vías de control en el origen de las
muerte celular. Existen dos vías apoptósicas fundamen- neoplasias. El factor de transcripción E2F1 está involu-
tales: crado en la regulación del ciclo celular y en la apoptosis,
dos procesos que parecen guardar una íntima relación.
1. La extrínseca, mediada por receptores de mem- Éste podría ser el punto en el que, dependiendo de la dis-
brana de superficie como el de las citocinas FasL ponibilidad de estímulos procedentes de las cascadas de
señales, se decide el destino de la célula. En resumen, Envejecimiento celular o senescencia

las mutaciones en los genes involucrados en la muerte
celular programada provocan la inmortalización y per- El envejecimiento celular es un proceso ligado a la
miten que la célula se divida de manera indefinida a pe- apoptosis. Todo lo que envejece de forma continua cul-
sar de las continuas mutaciones que se trasmiten de ge- mina con la muerte. Una célula capaz de tener una canti-
neración en generación, lo cual origina la enfermedad dad infinita de replicaciones sin afectar su esperanza de
neoproliferativa. vida —es decir, sin desencadenar la apoptosis— se lla-
Respecto del cáncer, el factor biológico más impor- ma célula inmortal, y es muy común en el cáncer. Las
tante antineoplásico parece ser la proteína p53 sinteti- células humanas tienen un reloj llamado telómero, que
zada por el gen humano p53. Es una fosfoproteína proa- se localiza en los extremos de los cromosomas y está
poptósica que se activa ante la presencia de mutaciones sintetizado por la telomerasa, la cual es una proteína con
del DNA, actúa en las fases G1 y G2 del ciclo celular, actividad de transcriptasa reversa o inversa que tiene ad-
controla la reparación de lesiones del DNA efectuada herida a ella una molécula de RNA que tiene una se-
por DNA polimerasas específicas y frena el ciclo celular. cuencia consenso de AATCCC. Los telómeros no se re-
También detecta células neoplásicas agresivas y detiene plican con facilidad y pierden fragmentos de 12 a 18
su capacidad para producir angiogénesis, que facilitan nucleótidos en cada división celular, acortándose de
las metástasis. La proteína p53 se agota rápidamente, manera progresiva. Este fenómeno es la traducción mo-
por lo que debe ser sintetizada en forma constante. Su lecular de la senescencia o envejecimiento celular.
función es frenar el ciclo y destruir células mediante la Cuando el telómero llega a un tamaño crítico cercano al
apoptosis antes de llegar a la etapa de citocinesis, a fin de los genes vecinos se dispara el mecanismo de la
de impedir que se repliquen mutaciones carcinogenéti- apoptosis al detenerse el ciclo celular. En las bacterias
cas que producirán nuevas cepas tumorales cada vez los cromosomas son circulares y la ausencia de extre-
más agresivas. Además, se ha encontrado que el aumen- mos y telómeros les permite ser inmortales. Los embrio-
to de la concentración de proteína p53 lleva a la apopto- nes de los mamíferos resuelven el problema expresando
sis celular. la telomerasa que sintetizan constantemente a los teló-
El objetivo es controlar la existencia de daños en el meros, por lo que no envejecen. En una persona adulta
DNA. Se sabe que algunas células de la piel que se ex- esta enzima no se activa en algunos tejidos; sin embar-
ponen al sol experimentan apoptosis debido al daño go, cerca de 90% de las células logran expresar la telo-
producido por irradiación o exposición solar reiterada merasa en el cáncer y el resto utilizan otro mecanismo
con altas dosis de radiación UVB. Las células que su- para preservar los telómeros. Esto explica la capacidad
fren cambios fatales (mutaciones) pierden el control del de la célula cancerosa de dividirse indiscriminadamente
ciclo celular y continúan multiplicándose, acumulando sin envejecer.
así daños en su DNA y transmitiéndolos de generación Otro trastorno en el mecanismo normal del envejeci-
en generación. De esta manera se genera una estirpe ce- miento se produce cuando existen oncoproteínas virales
lular que va acumulando mutaciones en su genoma, que o mutaciones en los genes inductores de la senescencia.
pueden afectar los genes que controlan la multiplica- En este caso la célula no obedece al tamaño crítico del
ción celular, lo cual llega a convertirse en cáncer (figura telómero y, en lugar de que se produzca apoptosis, con-
6–1). tinúa dividiéndose, por lo que el telómero se erosiona
A B C D
Figura 6–1. Microscopia confocal realizada en: A y B. Cáncer de próstata. B y C. Hiperplasia prostática benigna. D. Control nega-
tivo de inmunofluorescencia. La estructura que se observa corresponde a cáncer de próstata captada sólo con contraste diferen-
cial de interferencia tipo Varell. La marca roja corresponde a núcleos celulares positivos a p53 y la fluorescencia verde corresponde
a la proteína inhibidora de metástasis nm–23–H1. Doble inmunofluorescencia p53–rodamina y nm23 H1–fluoresceína. 1 000.
hasta un nuevo bloqueo de la división celular que se ori- cromosómica asociado con la transformación maligna,
gina con un telómero extremadamente corto, lo cual se pues se han encontrado mutaciones en los genes que co-
denomina crisis de cromosomas. Las divisiones que la difican proteínas reguladoras de la segregación cromo-
crisis produce hacen que los cromosomas tengan riesgo sómica y provocan inestabilidad del material genético
de rotura y fusión de material genético con reordena- durante la mitosis, lo cual convierte a este fenómeno en
miento de genes, lo cual genera todo tipo de mutaciones. una consecuencia y no en una causa del cáncer.
Algunos autores indican que cuando hay daño en la fun- Una vez que la célula adquiere la capacidad para di-
ción de los telómeros, una vez que la célula supera la cri- vidirse sin obedecer a los mecanismos reguladores, nue-
sis de los desequilibrios cromosómicos, son el paso des- vas mutaciones se van añadiendo en cada división celu-
encadenante de la carcinogénesis y el factor que lar, produciendo células hijas capaces de expresar
promueve la cascada de mutaciones que de manera es- nuevas cualidades, con mayor capacidad de adaptación.
calonada experimentan las células durante la transfor- Las nuevas células están dotadas de funciones aberran-
mación neoplásica. Hoy en día se ha logrado inmortali- tes que les permiten incrementar la tasa y la velocidad
zar células humanas mediante la transfección del gen de de replicación en una población tumoral cada vez más
la telomerasa. El uso de inhibidores de las telomerasas creciente. Una de esas funciones es la angiogénesis, un
podría constituir un perfil de tratamiento biológico del fenómeno íntimamente relacionado con la progresión y
cáncer, pero hay que considerar las posibles reacciones la diseminación neoplásica. El rápido crecimiento y el
secundarias sobre los tejidos normales que en el adulto consumo de energía acelerado de la célula tumoral la
expresa esta proteína, por lo que el tratamiento contra obligan a inducir angiogénesis y metabolismo anaero-
las telomerasas debe ser específico para que no afecte bio para sobrevivir. La regulación normal de la angiogé-
las células normales del cuerpo humano. nesis está mediada por factores estimulantes, como el
VEGF (vascular endothelial growth factor) y el FGF
(fibroblast growth factor), entre otros, y factores inhibi-
Mutaciones dores, como la trombospondina, el b interferón y la an-
giostatina. Muchos tumores liberan factores estimulan-
Las mutaciones son cambios permanentes en el DNA y tes y bloquean los inhibidores. La proteólisis del
pueden ser congénitas o adquiridas. Las congénitas son colágeno de la matriz extracelular producida por enzi-
hereditarias o inducidas por factores mutagénicos du- mas liberadas por las células tumorales proporciona
rante el desarrollo embrionario. Las adquiridas son el muchos de los factores estimulantes de la vasculariza-
producto de diversos factores ambientales, como los ción contenidos en la estructura proteica del colágeno,
agentes químicos, físicos y biológicos, que actúan de lo cual vincula estrechamente la invasión con la angio-
forma continua durante la vida del individuo; a su vez, génesis. Muchos medicamentos antitumorales, como
la adquisición de dichas mutaciones depende de facto- los interferones, las interleucinas y los anticuerpos mo-
res endógenos que hacen al individuo susceptible al noclonales, tienen una acción antiangiogénica debida a
cáncer. Las células cancerosas poseen todo tipo de mu- diferentes mecanismos. Otros agentes ya conocidos en
taciones, incluidas las puntuales, que representan el el tratamiento del cáncer y otras enfermedades tienen
cambio de un nucleótido por otro en la secuencia del efectos colaterales antiangiogénicos.
DNA e inducen un cambio en la expresión y función de Una capacidad adquirida por las células cancerosas
la proteína en cuestión. Otro tipo de mutaciones inclu- es la invasión de tejidos vecinos, que causa destrucción
yen las deleciones o pérdida de un segmento de cromo- incluso en el tejido óseo. Este atributo de intensidad va-
soma, que puede variar desde la pérdida de un nucleóti- riable en cada tumor está presente gracias a la produc-
do (una base) hasta la pérdida de un fragmento muy ción de enzimas proteolíticas, como las metaloproteina-
grande del cromosoma o incluso del cromosoma com- sas, que incluyen las colagenasas. En la actualidad se
pleto. Otra mutación de DNA incluye las amplificacio- ensayan muchos inhibidores de las metaloproteinasas
nes de DNA donde se repiten varias copias del mismo en el tratamiento del cáncer y otras enfermedades, como
gen dentro del cromosoma. En las translocaciones hay el marimastat, el ilomastat y el metastat.
intercambio de un fragmento del cromosoma genético La adhesión celular es un proceso clave en la diferen-
entre dos cromosomas distintos para generar genes fu- ciación y la arquitectura tisular. Esta capacidad puede
sionados y la aparición de proteínas quiméricas. Otra estar ausente en muchas neoplasias y ello les permite
mutación incluye las aneuploidías, que afectan a varios continuar su crecimiento fuera de los límites normales
cromosomas y constituyen un fenómeno típico en mu- y desprenderse con facilidad para producir agregados
chos carcinomas, considerado dinámico de mutación tumorales en otros sitios del organismo, que propician
la diseminación regional y a distancia. Este proceso se No sólo se describen los tumores clásicos asociados con
denomina “pérdida de la inhibición por contacto”. Una virus de inmunodeficiencia humana (HIV), como el sar-
proteína implicada en esta función es la E–cadherina, coma de Kaposi y los linfomas, sino que también son
cuya expresión alterada en muchos tumores disminuye frecuentes el cáncer de pulmón, de ano, del cuello uteri-
en gran medida la adhesión celular, la cual se intenta res- no, de cabeza y cuello, etc., donde la historia natural de
tablecer por mecanismos biológicos como alternativa la enfermedad neoplásica suele ser modificada por una
para la prevención y el tratamiento del cáncer. evolución desfavorable.
El incremento en la motilidad celular es un rasgo in- El desarrollo del cáncer representa una deficiencia en
herente al potencial maligno de una neoplasia. La super- las respuestas inmunitarias antitumorales, ya que su fun-
producción de factores de motilidad es característica de ción normal es reconocer antígenos asociados con tumo-
muchos tumores humanos y estimula los movimientos res y desarrollar respuestas específicas mediadas por los
de las células mediante los tejidos, facilitando su capa- linfocitos T. Una forma de evadir este mecanismo con-
cidad de invasión y metástasis. Este aumento puede pro- siste en la no expresión de receptores de membrana a las
ducirse por un mecanismo autocrino y paracrino donde células T, como se ha observado en el cáncer de páncreas,
intervienen los factores de crecimiento, como el EGF donde el receptor CD3–zeta está ausente y ello implica
(epidermal growth factor), el HGF (hepatocyte growth un mal pronóstico para el paciente. Una posible área de
factor), el TGF a y el TGF b1 (transforming growth fac- investigación clínica consiste en reactivar el sistema in-
tor). Otras proteínas implicadas en el proceso de metás- munitario en el reconocimiento de antígenos tumorales
tasis son las integrinas, que facilitan la adhesión de célu- mediante proteínas que activan el sistema inmunitario,
las tumorales en los capilares de los órganos y tejidos como la familia de los péptidos de factores de transferen-
distantes, como el hueso, el hígado, el pulmón, etc., y cia, que inducen la activación inmunitaria para ayudar al
permiten así la diseminación a distancia con la forma- reconocimiento de células transformadas y con un poten-
ción de nuevas colonias neoplásicas. La participación cial oncogénico. Otro tratamiento posible es la creación
de estas proteínas en la progresión del cáncer de pán- artificial de anticuerpos contra blancos específicos de las
creas, de glándulas salivales o de ovario ha sido estudia- células tumorales, como el rituximab, el Y–ibritumomab
da en fechas recientes y se le atribuye un papel funda- y el trastuzumab, que son útiles en la terapéutica y en el
mental en la implantación de colonias tumorales diagnóstico. El rituximab fue el primer anticuerpo mono-
alejadas del tumor primario. clonal aprobado en EUA para el tratamiento de linfomas
Otro gen muy estudiado por su participación en el refractarios, gracias a su acción inductora de citotoxici-
proceso metastásico es el nm23–H1, también conocido dad y apoptosis en las células tumorales.
como gen supresor de metástasis o NDP cinasa. Su so- El origen, la progresión y los atributos biológicos de
breexpresión se asocia con una disminución de la colo- la célula tumoral son resultado de un complejo engrana-
nización independiente de anclaje, así como con un in- je de alteraciones a nivel genético y molecular, diferen-
cremento en la diferenciación celular, que resultan tes en cada tipo de neoplasia y en cada tipo de huésped.
también en menor invasión, motilidad celular y metás- La célula normal está diseñada y dotada de mecanismos
tasis. Al parecer, el nm23–H1 bloquea la señal de trans- de control para la proliferación, que la estimulan o inhi-
ducción a través de un receptor específico, involucrán- ben según los procesos fisiológicos de su entorno, regu-
dose en la regulación negativa de genes asociados con lados por factores de crecimiento autocrinos, paracrinos
la adhesión celular y la motilidad (integrinas alfa 2, 8 y y endocrinos. También posee mecanismos que contro-
9, colágeno VIII, fibronectina y catenina). La expresión lan la muerte celular programada o apoptosis, sea indu-
del nm23–H1 es un factor pronóstico de supervivencia cida por un número limitado de replicaciones que propi-
en pacientes con cáncer de esófago, mama y mucosa oral. cian el envejecimiento o por estímulos fisiológicos o de
La inmunosupresión, otro fenómeno inherente a la daño genético. La célula normal es capaz de reparar la
carcinogénesis, puede ser causa y consecuencia del cán- mayor parte de las mutaciones causadas por su interac-
cer. Muchas diferencias inmunitarias congénitas y ad- ción con los agentes mutágenos del medio. Una o varias
quiridas se asocian con una alta incidencia de cáncer. La fallas en cualquiera de estos sistemas biológicos celula-
infección por virus oncogénicos es el mecanismo más res es el origen de varios fenómenos que conllevan al
reconocido de producción de cáncer en los pacientes origen y la diversidad biológica de las neoplasias, donde
con síndromes de inmunodeficiencia congénitos, como una población homogénea de células normales se con-
el frecuente virus de Epstein–Barr asociado con linfo- vierte en una población heterogénea; revertir este pro-
mas. En el SIDA falla la vigilancia inmunitaria a las cé- ceso constituye uno de los objetivos primordiales en la
lulas mutadas y a los virus oncogénicos oportunistas. lucha contra el cáncer.
Puntos de control y el Durante el proceso de transformación de células nor-

proceso de tumorigénesis males a células cancerosas ocurren varias alteraciones
genéticas, como la pérdida del control de los mecanis-
mos de replicación y reparación del DNA, y la segrega-
Los puntos de control del ciclo celular tienen una fun- ción del material genético. Aunque las células normales
ción importante en el mantenimiento de la fidelidad y la tienen estrategias de defensa contra el desarrollo del
integridad de la replicación, y reparación del genoma. cáncer, las células tumorales activan diferentes vías de
La dinámica del ciclo celular está regulada por estos escape que permiten la progresión de la neoplasia. Los
puntos de control que actúan en la transcripción de los avances recientes han enfocado las investigaciones del
genes de CDC y de las ciclinas en las modificaciones cáncer en la identificación de algunos de sus factores
postranscripcionales de estas proteínas o en la degrada- etiológicos. El estudio del ciclo celular y su regulación
ción de ellas. La replicación y la segregación del DNA han permitido conocer la manera en que la fidelidad y
de los centriolos y de los polos ecuatoriales están fina- la integridad de la replicación del genoma son manteni-
mente reguladas. Los defectos en estos mecanismos redas por las funciones coordinadas de los puntos de con-
sultan en formas de inestabilidad genómica, como dele- trol y de los sistemas de reparación del DNA. El funcio-
ciones, amplificaciones, translocaciones, ausencia de namiento adecuado de estos procesos puede ser alterado
disyunción de los cromosomas y cambios en la polari- por mutaciones genéticas. Estos hallazgos indican que
dad del genoma. Dichas aberraciones se presentan dulos mecanismos moleculares de regulación que partici-
rante la evolución de las células normales a células con pan en la transformación celular pueden ser empleados
potencial tumorigénico. Los procesos de regulación por como sistemas potenciales para instrumentar nuevas te-
retroalimentación positiva y negativa también contribu- rapias contra el desarrollo de cáncer.
yen a la progresión del ciclo celular. Los controles nega- Las células cancerosas difieren de las células norma-
tivos en dicha progresión están presentes durante el de- les por muchas razones, incluidos la pérdida de la capa-
sarrollo, la diferenciación, la senescencia y la muerte cidad de diferenciación, el aumento de invasión y la dis-
celular, y pueden tener una función importante en la pre- minución de la sensibilidad a los fármacos citotóxicos.
vención de la tumorigénesis. Se conocen dos estadios Estas características son el resultado de la proliferación
donde operan los puntos de control en el ciclo celular: celular descontrolada y del proceso de evolución de la
uno al final de la fase G1 y a la entrada a la fase S, y el célula normal hacia una célula con potencial tumorigé-
otro en la transición de la fase G2 a la fase mitosis (M). nico. La alta incidencia de cáncer, como una función de
En la mayoría de los casos la interrupción de la prolife- la longevidad celular, indica que se requieren múltiples
ración celular ocurre cuando la integridad del genoma alteraciones genéticas para el proceso de tumorigénesis.
está comprometida. Las alteraciones en el proceso de Se ha sugerido que las células cancerosas presentan mu-
interrupción del ciclo celular permiten que las células taciones que inducen inestabilidad genómica y, por lo
con genomas inestables evolucionen a células cancero- tanto, aceleran la tasa de mutaciones del genoma. Algu-
sas, lo cual podría incluir la senescencia celular, donde nas de estas mutaciones afectan a los genes que codifi-
los telómeros (secuencias repetidas que están en los ex- can para componentes de los mecanismos de control del
tremos de los cromosomas) se pierden o llegan a ser cor- ciclo celular (puntos de control), los cuales determinan
tos y se forman los cromosomas dicéntricos inestables; el orden de los eventos en dicho ciclo y la fidelidad e in-
la muerte celular por apoptosis, donde las nucleasas que tegridad de los sistemas de replicación y reparación del
degradan al DNA están alteradas; y la naturaleza de la DNA. Además, aunque no es claro el origen genético de
respuesta inmunitaria del hospedero, donde se requiere muchas enfermedades, como la ataxia telangiectasia, la
un rearreglo de genes de inmunoglobulinas o del recep- anemia de Fanconi, etc., se sabe que se caracterizan por
tor de antígenos de linfocitos T, entre otros. No obstan- un aumento en la sensibilidad ante agentes que dañan el
te, las células tienen la capacidad de detener la progre- DNA, una alta frecuencia de rearreglos aberrantes en
sión del ciclo celular en una fase específica, cuando el los genes y una alta predisposición al desarrollo de cán-
daño es inducido por agentes extrínsecos que inhiben la cer.
replicación del DNA. Los genes que codifican para pro-
teínas que participan en esta detención y establecen la
dependencia del ciclo celular son los que constituyen Reparación del DNA
los puntos de control del ciclo, pues regulan los proce-
sos de replicación, activación transcripcional, progre- La exposición del DNA a agentes carcinógenos causa
sión del ciclo celular y apoptosis. mutaciones que casi siempre son reparadas por enzimas
pertenecientes a sistemas biológicos intrínsecos de la pranas de la vida, y tienen que pasar varias décadas para
célula. Existen muchos sistemas de reparación celular que la acumulación de mutaciones logre generar un tu-
para mantener la integridad del genoma y lograr que sea mor en los tejidos expuestos a carcinógenos. El conoci-
heredado de la mejor manera posible. Entre los sistemas miento profundo de estos sistemas de reparación puede
de reparación del DNA se encuentran la reparación por servir para establecer pautas potenciales en la preven-
escisión de nucleótidos, la reparación por escisión de ción del cáncer.
bases, la reparación por mal apareamiento o aparea-
mientos incorrectos, y la reparación por síntesis a través
de la lesión. Cuando estos mecanismos fallan las muta- p53: “el guardián del ciclo celular”
ciones persisten y se transmiten a las células hijas, lo
que origina diferentes enfermedades, entre ellas el cán- Es una proteína codificada por el gen supresor tumoral
cer. Debido a la disección molecular de algunas neopla- del mismo nombre que bloquea el ciclo celular cuando
sias se ha logrado identificar genes responsables de la el DNA está dañado. Si el daño es grave, esta proteína
reparación del DNA y de mantener la estabilidad genó- es capaz de provocar la apoptosis, razón por la que se le
mica. Encontrar los genes implicados en trastornos de conoce como el guardián del genoma o del ciclo celular.
la reparación del DNA ha sido difícil, porque la deter- Es un regulador transcripcional con actividad supresora
minación de sus funciones fisiológicas normales y su de tumores. La proteína presenta tres dominios: el
papel específico en la oncogénesis no es una tarea fácil. N–terminal, que activa la transcripción; el central hi-
Existen pruebas clínicas y experimentales que prueban el drofóbico, con regiones conservadas que al mutar alte-
comportamiento de estos genes como supresores, cuyas ran la capacidad de unión al DNA y su actividad como
mutaciones pueden ser hereditarias, como la enfermedad factor transcripcional; y el C–terminal, que participa en
del xeroderma pigmentoso (XP), que fue la primera en- la oligomerización y unión específica al DNA. Entre las
fermedad conocida causada por un mal funcionamiento funciones más importantes del p53 se encuentran su ca-
de los mecanismos de reparación del DNA, donde las pacidad para regular la transcripción de genes que parti-
víctimas son muy fotosensibles y muy propensas al cán- cipan en el control del ciclo celular. Su expresión induce
cer de piel, sobre todo en las áreas expuestas al sol. Los una detención en el crecimiento celular o la apoptosis,
daños son ocasionados por las radiaciones ultravioletas y su deleción o mutación conduce a una amplificación
de los rayos solares, como resultado de la transmisión del DNA y, por lo tanto, a errores muy graves que dan
hereditaria de una copia defectuosa de los genes impli- lugar al cáncer. En 60% de los cánceres se ha detectado
cados en la reparación del DNA. Muchos pacientes tam- una mutación de p53 (figura 6–2).
bién sufren problemas neurológicos. Se han descrito El gen p53 es el gen mutado con más frecuencia en
siete genes relacionados con la enfermedad XP, que par- el cáncer humano y su alteración (mutación o deleción)
ticipan en la reparación de los dímeros de pirimidina. En conduce a una supresión del punto de control situado en
trabajos recientes se ha señalado la función de la p53 en G1–síntesis (S). Los niveles de p53 están aumentados en
la carcinogénesis cutánea. La afectación de los genes las células lesionadas y ello incrementa el tiempo para
XPA y XPD origina la acumulación temprana de muta- reparar el DNA por bloqueo del ciclo celular. La selec-
ciones en las células de la piel de los individuos con xe- ción negativa en el tejido tímico ocurre por apoptosis y
roderma pigmentoso, aunque también se han visto tulas alteraciones en este mecanismo contribuyen al desa-
mores en los órganos internos del modelo animal con rrollo de linfomas linfoblásticos. Por ejemplo, el onco-
XPA mutante. gén Bcl–2, asociado con linfomas granulocíticos, blo-

Otros tumores del colon con carácter hereditario po- quea la apoptosis mediada por p53 después de la
seen copias defectuosas de genes reparadores, como los irradiación de timocitos y otros tipos celulares. En con-
genes MLH1, MSH2 y MSH6 (genes relacionados con diciones normales el p53 detecta el daño del DNA reali-
la reparación de apareamientos erróneos), responsables zado por carcinógenos. En esta situación, p53 inhibe las
del cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (síndro- proteínas TBP (dando lugar a la represión de muchos
me con transmisión autosómica dominante con alta pe- genes) y RPA (causando la inhibición de una replica-
netrancia), y de los genes BRCA–1 y 2 que predisponen ción del DNA alterada). El p53 genera la transcripción
al cáncer de mama. La capacidad de reparar lesiones en de diversos genes que a través de sus productos protei-
el material genético es diferente en cada individuo, lo cos regulan el ciclo celular y la apoptosis. Estos genes
cual hace a unos más susceptibles a un tipo de cáncer son gadd45, Waf1/Cip1 (p21), MDM2 y BCL2/bax. Las
que a otros. La eficacia de este sistema es una de las ra- mutaciones de la p53 heredadas producen el síndrome
zones por las cuales el cáncer no aparece en etapas tem- de Li–Fraumeni, que conduce a una alta frecuencia de
Efectos de pRb en el
control del ciclo celular
El otro regulador transcripcional del ciclo celular es

pRb, un gen supresor de tumores originalmente alterado
en individuos con retinoblastoma, que inhibe la prolife-
ración celular. Esto se ha demostrado en las células tu-
morales carentes de este gen, que al momento de trans-
fectarlas con pRb se observa una supresión del potencial
tumorigénico. Además, se ha observado que un exceso
de pRb puede inhibir la proliferación celular aun en cé-
lulas normales. No se ha reportado que el pRb tenga una
regulación transcripcional, por lo que se expresa consti-
tutivamente en células en división o en estado de repo-
so; así, la regulación de pRb ocurre después de la trans-
cripción por fosforilación de la proteína.
Para determinar la función de pRb se ha estudiado su
estado de fosforilación durante el ciclo celular. En las
fases G0 y G1 tempranas del ciclo el pRb se encuentra
Figura 6–2. Microscopia confocal de núcleos positivos a hipofosforilado (forma activa). La fosforilación de pRb
p53 acoplado a rodamina en cáncer de próstata. Se observa
ocurre entre las fases G1 y S, y aumenta en las fases G2
la sombra negativa de los nucleolos. Inmunofluorescencia
para p53 acoplado a rodamina. 1 000 X. y M (forma inactiva). Cuando la célula termina la mito-
sis el pRb se defosforila. La actividad de pRb está princi-
palmente asociada con la inhibición de la proliferación
cáncer en los individuos portadores. La pérdida de la ca- celular por contacto entre célula y célula, por falta de
pacidad para que las células mueran por apoptosis pue- estímulos proliferativos o por la presencia de estímulos
de contribuir a la inestabilidad genómica y a la tumori- antiproliferativos, como TGF–b1 o TNF–b. En células
génesis; asimismo, a la pérdida del mecanismo de normales en reposo el pRb se encuentra hipofosforilado
eliminación de células con daño genético. Esto ocurre y asociado con el factor transcripcional E2F. Los diferen-
tempranamente en la progresión del cáncer y permite la tes estados de fosforilación de pRb durante el ciclo celu-
inestabilidad genómica con la supervivencia de células lar son provocados por los complejos CDC–ciclina. La
dañadas, aunque también ocurre tardíamente en la tu- expresión, la fosforilación y la formación de los comple-
morigénesis y contribuye a la supervivencia de las célu- jos CDC–ciclina durante la fase G1 tardía se relacionan
las en situaciones patológicas. con la inactivación de pRb. Por ejemplo, el CDC2 se une
El Gadd45 puede suprimir la proliferación celular en con el pRb y lo fosforila en residuos de serinas o treoni-
asociación con otros genes Gadd y puede ser un efector nas in vivo. El CDC4–D se une y fosforila el pRb in vitro.
de la detención en G1. El Waf1/Cip1 produce la proteína Las ciclinas E y D se acumulan en la fase G1 tardía y su
p21 que pertenece a la gran familia de los inhibidores de expresión corresponde con el momento en el que ocurre
CDC y también inhibe PCNA, pero sobre todo inhibe el la fosforilación de pRb, mientras que la expresión de la
complejo ciclina E–CDC2 para prevenir la hiperfosfo- ciclina A ocurre en la fase S temprana y en la fase G2,
rilación de pRb. El MDM2 es regulado por p53, pero a cuando el pRb se encuentra hiperfosforilado. En general,
su vez regula el mismo p53 en un sistema de autorregu- las ciclinas D2 y D3 son más estables para formar com-
lación. El la asociación BCL2/bax, la proteína Bcl–2 plejos específicos con pRb que las ciclinas A y E. Ade-
promociona la supervivencia y la bax promociona la más, en las células con daño genético, la transfección con
apoptosis mediante la inhibición de bcl–2. pRb induce interrupción de la proliferación celular en la
La proteína p53 también regula la producción de fase G1; sin embargo, al realizar cotransfecciones con las
trombospondina–1, que inhibe la angiogénesis, lo cual ciclinas A o E se libera el paso celular inducido por pRb
implica que una p53 alterada genera un aumento de la y se produce una hiperfosforilación de pRb.
angiogénesis tumoral. Además, a través de IGFB–P–3 En los tumores humanos el pRb está mutado, no se
(uno de los miembros de la familia de los factores de fosforila y pierde la capacidad de suprimir la prolifera-
crecimiento de la insulina), la p53 podría inactivar a un ción celular. Esta mutación impide la unión de pRb con
potente mitógeno del ciclo celular, como el IGF–1. factores de proliferación celular e incluso la unión con
oncoproteínas virales, por lo que el pRb puede actuar p53 es intracelular y se desempeña como proteína su-
como un precursor de tumores al no inducir la interrup- presora de tumores. El TGF–b actúa sobre receptores
ción del ciclo celular. No obstante, existen pruebas sobre específicos (TBR–I y II), para generar una activación de
la interrupción del ciclo celular por parte del pRb al mo- p15 y p27. De esta manera inhibe los complejos ciclina
dular la actividad de varios factores de transcripción. En D–CDC4 y ciclina E–CDC2, impide la fosforilación de
general, el factor de elongación de la transcripción E2F la proteína pRb y origina la detención del ciclo celular.
forma un complejo con pRb no fosforilado e impide la
transcripción de genes requeridos en la fase S. Estos
complejos pRb–E2F se pueden disociar por varias onco- GENES CLAVE EN LA GÉNESIS
proteínas virales, como la E1A del adenovirus, y disociar DEL CÁNCER (ONCOGENES)
los complejos de ciclina A, CDC2 y p107 unidos al pRb,
que se forman durante la fase S. Por lo tanto, la forma-
ción de complejos entre pRb y E2F puede ser interferida
por proteínas virales, como la E1A de adenovirus, la E7 En el hombre y en otros mamíferos se han identificado
del virus de papiloma humano y el antígeno T de SV40, más de 40 genes cuya función está relacionada con la re-
que son capaces de unirse al pRb no fosforilado. El me- gulación del ciclo celular. Dichos genes reciben el nom-
canismo de regulación por parte del complejo pRb–E2F bre de protooncogenes, porque en algunas condiciones
está bien caracterizado. Finalmente, el pRb no sólo actúa pueden actuar como oncogenes. Ellos dirigen mecanis-
como gen supresor de tumores, sino también como acti- mos que conducen al desarrollo de neoplasias. Los on-
vador de la transcripción de genes que suprimen la proli- cogenes pueden participar de manera simultánea en la
feración celular. Por ejemplo, la transfección con pRb ac- proliferación celular y la apoptosis. Es así como el pro-
tiva la transcripción de los genes TGF–b1 y TGF–b2 en ceso de apoptosis puede estar regulado por genes que
queratinocitos, lo cual interrumpe la progresión del ciclo controlan la progresión del ciclo celular, lo cual puede
celular en la fase G1. Además, se sabe que el pRb puede resultar en el aumento de la inestabilidad genómica y de
participar en el proceso de apoptosis mediada por el p53. la supervivencia de células transformadas. El mecanis-
mo que produce el descontrol de la multiplicación celular
se ha explicado mediante dos teorías principales, no ne-
Telómeros y telomerasa cesariamente contrapuestas, sino quizá complementa-
rias: la teoría genética, que plantea las alteraciones ad-
El envejecimiento de los organismos tiene efecto sobre quiridas del genoma de las células somáticas que dan
las células en proceso de división, ya que el número de origen al cáncer (mutación somática), y la teoría epige-
veces que una célula se divide influye de manera directa nética, que sugiere que una alteración metabólica induce
en la división celular. A este fenómeno se le conoce la expresión de potencialidades neoplásicas, normal-
como envejecimiento celular. La restricción progresiva mente reprimidas en el genoma. Para convertirse en on-
en el número de divisiones celulares se correlaciona di- cogenes los protooncogenes son activados por sustancias
rectamente con el acortamiento progresivo de los extre- químicas, por radiación o por virus. Los mecanismos
mos de los cromosomas o los telómeros en cada ciclo conocidos son:
celular. Algunas estirpes celulares, como las células
S Transducción. Un virus RNA atrapa un protoon-
germinales, algunas células sanguíneas y las células
cogén incorporado en su genoma. El provirus se

cancerosas, no presentan este fenómeno, porque dichas
inserta cerca del protooncogén y se produce la co-
células contienen una enzima activa del tipo ribonucleo-
transcripción de la secuencia del protooncogén y
proteína (contiene RNA y proteína) llamada telomerasa.
de la secuencia viral. El protooncogén transducido
Esta enzima agrega continuamente DNA a los extremos
se comporta anormalmente cuando es reintroduci-
de los cromosomas o telómeros para evitar su acorta-
do en el genoma de otra célula y constituye un on-
miento, haciendo que estas células sean inmortales.
cogén activado.
S Mutagénesis insercional. La célula se infecta con
un virus que tiene un gen promotor, que se inserta
Antimitógenos extracelulares en la vecindad de un protooncogén y se desregula
para convertirse en oncogén.
El factor de crecimiento transformante beta TGF–b ac- S Redistribución cromosómica. Un ejemplo son
túa como un antimitógeno extracelular, mientras que el las translocaciones: en el linfoma de Burkitt el gen
c–myc del cromosoma 8 se inserta en el cromoso- Genes supresores

ma 14, cerca del locus que codifica la cadena pesa-
da de inmunoglobulina, con la consiguiente mani- La existencia de genes supresores (llamados en algún
festación excesiva del gen c–myc. tiempo antioncogenes) se sospechó a partir de la supre-
El cromosoma Filadelfia es el resultado de una sión del fenotipo canceroso en los experimentos con fu-
translocación recíproca entre los cromosomas 9 y sión de células tumorales y normales. Los estudios epi-
22. El gen –abl del cromosoma 9 se inserta en el demiológicos sobre tumores familiares constituyeron
gen vcr del cromosoma 22 (la porción desplazada un apoyo decisivo. En este sentido, fue de gran interés
del cromosoma 22 se encuentra en el cromosoma la observación de pérdida de material genético en el cro-
9). Los genes vcr y abl se unen de tal forma que, mosoma 13 en los casos de retinoblastoma. Al principio
cuando se expresan, se forma una proteína de fu- se creía que en el material perdido debía alojarse un an-
sión que consta de la cadena de aminoácidos de un tioncogén, para que su falta “dejara en libertad” al gen
extremo de vcr y la mayor parte o toda la proteína para desarrollar la neoplasia. Pero hoy se sabe que los
de abl. Se piensa que esta proteína tiene un papel oncogenes y los genes supresores actúan de distinta ma-
fundamental en la producción de la leucemia, pero nera (figura 6–3).
aún no se sabe cómo lleva a cabo su acción. El cro- Un rasgo común de todos los genes supresores es que
mosoma Filadelfia, cuya identificación se utiliza su potencial oncogénico se manifiesta sólo cuando no se
con fines diagnósticos, corresponde al cromoso- expresan, es decir, cuando la proteína no se sintetiza o
ma 22 pequeño. es hipofuncional. Para que esto ocurra no basta con una
S Mutaciones puntuales. Son alteraciones molecu- sola mutación, sino que es necesario un segundo cambio
lares en un punto preciso del protooncogén. génico que afecte al alelo normal (pérdida de heterozi-
S Amplificación. Es la formación de muchas copias gotia). Muchas células neoplásicas tienen numerosas
de un protooncogén. Se ha demostrado que la for- zonas con pérdida de heterozigotia, lo cual indica que
mación de múltiples copias de un oncogén (de la existen antioncogenes aún no identificados.
familia erb) se relaciona con el grado de agresivi- Los primeros genes supresores descubiertos fueron
dad del cáncer de mama. el RB1 y el TP53, y controlan con otros genes la puerta
situada en G1–S. El p53 sólo interviene en el control del
Los oncogenes codifican la síntesis de moléculas que ciclo celular si se detectan alteraciones no reparadas en
participan en proteínas, a las cuales se unen los factores la molécula de DNA y detiene el paso G1–S hasta que
de crecimiento, la génesis del RNA mensajero y la repli- la lesión se repara. Si la lesión es irreparable, entonces
cación del DNA. Estos mecanismos están relacionados activa el proceso de apoptosis para eliminar la célula
con la función de los factores de crecimiento. Se cree lesionada. El p53 también toma parte en la transición
que los oncogenes pueden aumentar la producción de G2–M como respuesta a cambios en el DNA. Otro gen
factores de crecimiento de la misma célula, el número supresor que participa en el control de la proliferación
de receptores de factores de crecimiento, la afinidad de celular es el CDCN2/INK4, el cual codifica a p16 y se
los receptores y la sensibilidad de la célula a la señal de encuentra inactivo en una gran cantidad de neoplasias,
proliferación emitida por la unión del factor de creci- sea porque ha experimentado una mutación o porque no
miento con su receptor. se transcribe. Hay cerca de 30 genes supresores relacio-
Oncogén Gen supresor Resto del cromosoma Actividad proliferativa
Figura 6–3. Esquema de la regulación de la actividad proliferativa. A. Se muestra el equilibrio de la proliferación. B. El efecto de
los oncogenes predomina y existe proliferación celular. C. No existe la actividad supresora que contrarreste al oncogén y las célu-
las proliferan de manera descontrolada.
nados con síndromes hereditarios en los que existe un biente local. Estos cambios incluyen el desarrollo de
mayor riesgo de cáncer que en la población general. una fuente sanguínea cada vez que el foco de crecimien-
to de células transformadas deja un tamaño que puede
ser alimentado por nutrientes o difusión de metabolitos.
Genes supresores de metástasis La progresión del tumor y la adquisición de competen-
cia metastásica requieren cambios adicionales en la ex-
La metástasis es el atributo más letal del cáncer, pero la presión de los genes (por ejemplo, la degradación pro-
habilidad para detectarlas e intentar localizar con éxito teínica de enzimas y moléculas de adhesión molecular)
el cáncer ha mejorado en años recientes. Sin embargo, que culminan en un fenotipo maligno. Después de la in-
la enfermedad metastásica sigue siendo la causa más co- vasión a los tejidos adyacentes, las células tumorales se
mún de muerte relacionada con el cáncer. diseminan a través de los vasos sanguíneos o linfáticos
Existe una necesidad crítica de identificar los marca- y viajan individualmente o como un émbolo hecho de
dores que distingan con exactitud los cambios histológi- células tumorales y células huésped. En el sitio secun-
cos y las células diseminadas que tienen alta probabi- dario las células o émbolos se detienen por su tamaño
lidad de causar enfermedad clínica metastásica físico o por enlaces a moléculas específicas en órganos
importante. Se ha incrementado la preocupación de que particulares o tejidos.
la “metástasis” ocurre en el momento del diagnóstico Varios factores contribuyen para observar la inefi-
del tumor primario, lo cual es demasiado tarde para uti- ciencia de formación de metástasis, como la baja tasa de
lizar la terapia antimetastásica. No obstante, la exten- supervivencia de las células en la circulación y el peque-
sión de las células del cáncer dentro de la vasculatura o ño porcentaje de células que escapan de pronto hacia los
del sitio secundario no constituye metástasis. El desa- tejidos circundantes.
rrollo de metástasis significativa requiere que las célu- Los grupos de células proliferantes crecen dentro de
las de cáncer completen una serie de pasos bien defini- las lesiones y consisten de unos cientos de células que
dos, casi siempre referidos como cascada metastásica. pueden ser detectadas mediante métodos histológicos.
Si las células fallan al completar uno de esos pasos la Las células que están dentro de las lesiones microscópi-
metástasis no se desarrolla. cas pueden recibir oxígeno y nutrientes mediante difu-
La importancia clínica de la diseminación de células sión. El crecimiento progresivo de lesiones microscópi-
de cáncer (detectadas por métodos sensibles como una cas dentro de la metástasis evidente macroscópica (> 1
reacción en cadena de la polimerasa inversa, o RT–PCR) mm) requiere que la fracción de proliferación celular
se ha convertido en una herramienta de considerable in- exceda la fracción que requieren cuando son quiescen-
terés. El primer paso para desarrollar terapias efectivas tes o apoptósicas.
que inhiban el crecimiento consiste en identificar los ge- Los genes supresores de metástasis suprimen la for-
nes y las proteínas que regulan la colonización. Con este mación espontánea de metástasis macroscópica y son
fin se están realizando numerosas investigaciones que distintos de los oncogenes, los cuales promueven la
centran su atención en el descubrimiento de los genes transformación celular, y de los genes supresores del tu-
que regulan de manera específica la capacidad de las cé- mor, los cuales suprimen el crecimiento del tumor.
lulas cancerosas para desarrollar metástasis. Por ejem- Mientras que el primer gen supresor de metástasis nm23
plo, varios genes promotores de metástasis —incluidos H–1 fue identificado por sustracción cuidadosa de DNA
WDNM–1, WDNM–2, MMP11 (stromelisina–3), MTA1 complementario (cDNA), la mayoría de las actividades
y ERBB2— se han identificado con la asociación del supresoras de metástasis se ha descubierto mediante la
desarrollo de metástasis de cáncer de mama. técnica de MMCT (microcell–mediated chromosomal
Los genes supresores de metástasis suprimen la for- transfer).
mación de metástasis macroscópicas espontáneas sin Los estudios que utilizan células de cáncer de prós-
afectar la velocidad de crecimiento del tumor primario. tata altamente metastásicas como receptores de transfe-
Hace más de 10 años que se descubrió el primer gen su- rencia cromosomal muestran que los cromosomas espe-
presor de metástasis nm23 H–1 (NME1). cíficos 12 y 17 suprimen la habilidad metastásica de
La metástasis se define como la formación de creci- dichas células; la supresión de metástasis observada no
miento progresivo en un foco secundario de un sitio dis- afecta la velocidad de crecimiento del tumor. Los estu-
continuo de la lesión primaria. La formación del tumor dios análogos de líneas celulares de cáncer de próstata
primario requiere un molecular y alteraciones celulares transfieren cromosomas supresores a las células. Estos
que le permitan a las células evitar los mecanismos de hallazgos pueden ser el resultado de tres mecanismos al-
control de crecimiento y manipularlos en su medio am- ternativos:
1. El gen de la misma región del cromosoma puede ocurrir por una variedad de mecanismos. Hoy en día el
tener diferentes funciones dependiendo del tipo nm23 (NME1) y el KAI1 son los mejores genes supreso-
celular en el que se expresa. res caracterizados.
2. Una región cromosomal puede codificar un núme-
ro de genes diferentes, uno más de los cuales pue- Nm23 H–1 (NME1)
de no ser activo como un gen supresor de metásta-
sis en células de cáncer de próstata, pero pueden La familia de los genes nm23 ha sido caracterizada so-
ser inactivados o no expresarse en las células de bre la base de su expresión reducida en líneas de células
este cáncer. altamente metastásicas y tumores. En tejidos humanos
3. Los genes pueden funcionar como genes supreso- se han identificado tres miembros: nm23–H1, nm23–H2
res de metástasis cuando se expresan en células de y nm23–DR. La transfección de nm23 cDNA dentro de
cáncer de próstata, pero pueden ser inactivados o la línea celular murina K–1735 TK, B6F10 o B16FE7
no expresarse en líneas celulares de este cáncer. en células de melanoma, en células de adenocarcinoma
mamario en rata MTLn3 o en células humanas de carci-
La naturaleza de las interacciones celulares con la ma- noma de mama MDA–MB–435 resulta en una reduc-
triz extracelular puede regular la expresión genética en ción significativa del potencial de metástasis del tumor
tejido específico; las células forman una cadena tridi- in vivo y provee pruebas de que el nm23 puede tener una
mensional compuesta por el núcleo, el citoesqueleto y función de supresión de metástasis.
las matrices extracelulares. Asimismo, los efectos dife- El prototipo de gen supresor de metástasis nm23 H–1
renciales quedan como la transferencia de un cromoso- fue identificado en el melanoma murino K1735 me-
ma hacia los diferentes tipos de células y pueden dar diante el uso de hibridación sustractiva (un método para
como resultado una expresión diferencial de los genes identificar genes expresados diferencialmente entre dos
sobre cromosoma. líneas celulares) y se han identificado seis homólogos
De acuerdo con esta vía, una célula responde a su me- en los seres humanos. El gen nm23 H–1 se encuentra en
dio ambiente. Durante la década pasada varios cromo- la región 17q21.
somas humanos fueron probados funcionalmente a tra- La pérdida de la expresión de nm23 H–1 se ha aso-
vés del uso de MMCT y las actividades supresoras de ciado la mayoría de las veces con un potencial metastá-
metástasis se reportaron sobre los cromosomas 1, 6, 7, sico en las etapas tardías del tumor. En cáncer de pul-
8, 10, 11, 12, 16 y 17. Los genes supresores de metásta- món, colon, próstata, etc. no hay alteraciones en la
sis suprimen la formación de metástasis macroscópicas expresión de nm23 H–1 y es posible que la función bio-
espontáneas sin afectar la velocidad de crecimiento del lógica de nm23 H–1 no influya en la progresión de ma-
tumor primario. A la fecha, cinco genes (nm23 [NM1], lignidad en ese tipo de células. De manera alternativa,
KAI1, KISS1, BRMS1 y MKK4, o MAP2K4) han ser- sus efectos se pueden inhibir a través de mecanismos al-
vido como muestra para encontrar el criterio de genes ternativos.
supresores de metástasis. El mecanismo de acción para supresión de metástasis
La función de otros genes en la supresión de metásta- para nm23 H–1 aún no se conoce; sin embargo, las prue-
sis, como CD44 maspin/PI5, es menos definida. La dis- bas indican que es una fosforilación y puede estar invo-
minución en la expresión de un gen supresor es el pará- lucrada en un proceso novedoso que, en teoría, controla
metro que determina su potencial metastásico y puede la motilidad celular (figuras 6–4 y 6–5).
Citoplasma
A B C Núcleos D
Figura 6–4. Microscopia confocal realizada en un melanoma. A. La fluorescencia verde corresponde a la proteína inhibidora de
metástasis nm–23–H1. B. Contraste diferencial de interferencia tipo Varell. C. La fluorescencia roja corresponde a núcleos celula-
res positivos a p53. D. Localización de p53, nm 23 H1 y Varell. Doble inmunofluorescencia p53–rodamina y nm23 H1–fluoresceína.
1 000 X.
A B C D
Figura 6–5. Microscopia confocal realizada en un tumor glómico. A. La fluorescencia verde corresponde a la proteína inhibidora
de metástasis nm–23–H1. B. Contraste diferencial de interferencia tipo Varell. C. La fluorescencia roja corresponde a núcleos
celulares positivos a p53. D. Localización de p53, nm 23 H1 y Varell. Doble inmunofluorescencia p53–rodamina y nm23 H1–fluo-
resceína. 1 000 X.
Marcadores tumorales zar como marcador tumoral. Dos ejemplos clásicos

de estos marcadores son el antígeno carcinoem-
brionario (ACE) y la alfafetoproteína (AFP).
Los marcadores tumorales son genes con sus RNA men-
sajeros y proteínas asociadas con enfermedades malig-
nas. Pueden ser detectados en tumores sólidos, células CONTROL DEL CICLO CELULAR
tumorales circulantes en sangre periférica, nódulos lin- Y TERAPIA CONTRA EL CÁNCER
fáticos, médula ósea y otros fluidos corporales, como
materia fecal, líquido ascítico y orina. También pueden
utilizarse para definir una entidad patológica particular,
En términos generales, en las estrategias instrumentadas
diagnóstico, clasificación de su estado y pronóstico, y
contra el desarrollo del cáncer el efecto más frecuente
en algunos casos sirve como estudio de escrutinio
producido por la mayoría de los agentes antineoplásicos
(screening) en la población.
es el daño al DNA, al aparato mitótico y a las topoisome-
Los marcadores tumorales pueden ser:
rasas, o la inhibición en la síntesis o incorporación de
precursores del DNA. El éxito de estos agentes en la
1. Proteínas celulares específicas sobreexpresa- muerte selectiva de las células cancerosas varía princi-
das en células malignas. Algunas proteínas se ex- palmente en función del tipo de cáncer. Algunos cánce-
presan normalmente en células diferenciadas; sin res son sensibles a estos agentes y son curables (leucemia
embargo, su expresión se eleva demasiado en cé- linfoblástica aguda y cánceres de células germinales),
lulas tumorales, por lo que el aumento de su con- mientras que otros son relativamente resistentes y no son
centración puede ser utilizado como marcador tu- curables (carcinoma de colon). Esta variabilidad de res-
moral. puestas refleja la especificidad celular ante los agentes
2. Proteínas tumorales específicas. Son marcado- anticancerígenos. En consecuencia, los puntos de control
res tumorales expresados sólo en las células tumo- del ciclo celular representan una buena opción para la
rales. Un oncogén es translocado y fusionado a un aplicación de quimioterapia:

promotor activo de otro gen, y el resultado es una
producción activa y constante de proteínas de fu- 1. Se localizan en todas las células. La mayoría de
sión, que inducen al desarrollo de una neoplasia. los genes de los puntos de control son esenciales
Por ejemplo, el cromosoma Filadelfia es un marca- en las células normales, ya que codifican para
dor tumoral de leucemia mieloide crónica (LMC). componentes de la maquinaria del ciclo celular
3. Proteínas no específicas o marcadores relacio- que emiten o suprimen señales, o participan en
nados con células malignas. Son antígenos onco- más de una función celular. Para las vías no esen-
fetales que se expresan en las células durante el pe- ciales, los agentes terapéuticos dirigidos hacia los
riodo embrionario; no obstante, al igual que los puntos de control sólo serán detectados por su si-
marcadores del grupo 1, su expresión se eleva de- nergismo con otros agentes que dañen a la célula.
masiado en células tumorales, por lo que el au- 2. Los puntos de control son sistemas de transduc-
mento de su concentración también se puede utili- ción de señales. La existencia de varios compo-
nentes para cada uno de los puntos de control in- gias terapéuticas eficientes. Para los cánceres localiza-
dica la presencia de cascadas de transducción de dos la inhibición de un punto de control no tiene efecto
señales y cada una de éstas representa múltiples en las células que no se expusieron simultáneamente a
blancos para la intervención terapéutica. agentes que dañan el DNA, por lo que la radiación local
3. Los puntos de control aseguran la fidelidad y la de los cánceres o la acción de los agentes citotóxicos fa-
integridad de la replicación y segregación ge- cilitará el uso de dichos compuestos. Las células de los
nómica. La reparación del daño espontáneo del individuos con ataxia telangiectasia tienen alteraciones
DNA requiere un correcto funcionamiento de los en los puntos de control que regulan el ciclo celular en
puntos de control, para que las células mantengan la transición de la fase G1 a la fase S, y de la fase G2 a
esta fidelidad e integridad en la replicación del gela fase M después de la radiación local, y son sensibles
noma. Por lo tanto, la restauración de los puntos de a efectos citotóxicos de radiación. Al menos uno de los
control que están alterados podría retardar la evo- genes causantes de ataxia telangiectasia se ha localiza-
lución de la célula normal a célula cancerosa, del do en el cromosoma 11q23, y podría constituir un blan-
mismo modo que lo harían en ausencia de fuentes co terapéutico idóneo.
exógenas que dañan el DNA. Una característica que puede distinguir a los cánceres
4. Los sistemas de transducción de señales exhi- que son curados con quimioterapia es la capacidad de
ben adaptación. Si los puntos de control están da- sanar mediante un rápido proceso de apoptosis en res-
ñados, las células prosiguen el ciclo celular aun puesta a agentes citotóxicos. Algunos de los genes que
cuando la alteración no haya sido reparada. Las al- regulan la progresión del ciclo celular de la fase G1 a la
teraciones genéticas que aumentan la capacidad fase S están involucrados en el control de la apoptosis.
de las células para adaptarse podrían acelerar la Además, la muerte celular por apoptosis ocurre como
evolución del proceso neoplásico. Además, la in- un balance del control positivo y negativo de las señales
hibición de los componentes involucrados en la de proliferación, lo cual sugiere asociaciones entre los
adaptación sugiere blancos terapéuticos para re- genes que controlan el proceso de apoptosis y el ciclo
parar los puntos de control alterados, como un me- celular. Estos genes son posibles blancos para la mani-
canismo que retardaría la evolución de las células pulación de la supervivencia celular después de la expo-
normales a células precancerosas. sición a agentes citotóxicos.
5. La activación de los puntos de control induce El producto del gen Bcl–2 protege a las células de la
una variedad de respuestas celulares. Por ejem- muerte por apoptosis mediada por bax. La caracteriza-
plo, la expresión anormal de p53 en las células que ción de otras moléculas similares a Bcl–2 o que interac-
entran en la fase S con el DNA dañado es más no- túan con Bcl–2, tales como Bcl–X y Mcl–1, sugiere
civa, por el hecho de que estas células no sufren blancos atractivos para el implemento de terapias anti-
muerte por apoptosis. La función de los puntos de cancerígenas. Por otra parte, mientras que los fibroblas-
control en la apoptosis está influida por el tipo ce- tos usan el p53 para interrumpir el ciclo celular después
lular y por la naturaleza de las señales de prolifera- del daño del DNA, los timocitos mueren por la apopto-
ción, o por el daño al cual las células responden. sis mediada por p53. La pérdida de la función de p53 en
La restauración de los puntos de control podría in- las células que inician el proceso de apoptosis produce
ducir la respuesta de muerte celular por apoptosis resistencia al tratamiento citotóxico. Así, una terapéuti-
de las células cancerosas y aumentar la sensibili- ca global sería inducir el proceso de apoptosis, en lugar
dad a los agentes que dañan el DNA. De hecho, al de interrumpir el ciclo celular en las células cancerosas
aplicar terapia génica con p53 normal en células que tienen p53 mutado.
de cáncer cervicouterino se induce el proceso de Los controles moleculares de la progresión del ciclo
apoptosis. Por lo tanto, los componentes de la res- celular pueden proveer nuevos blancos para los agentes
puesta apoptósica podrían ser usados como blan- citotóxicos. Por ejemplo, las células cancerosas muta-
cos terapéuticos si la apoptosis pudiera ser activadas en pRb tienen un aumento en los niveles de E2F–1,
da en ausencia del daño al DNA. Esto podría ser lo cual resultaría en el aumento de la transcripción de
posible para probar la especificidad de cierto tipo ciertos genes, como dihidrofolato reductasa (DHFR),
de células cancerosas, ya que no todas las células timidilato sintetasa (TS), ribonucleótido reductasa
responden a las mismas señales apoptósicas. (RR) y timidina cinasa (TK). El aumento de la expre-
sión de DHFR induce resistencia al metotrexato. El
El conocimiento de nuevos fármacos que inhiben o acti- 5–fluorouracilo u otros inhibidores de TS pueden ser
van puntos de control permite la designación de estrate- efectivos, no sólo porque regulan negativamente al
DHFR, sino porque actúan uniéndose a la TS para impe-

dir su actividad. Tal efecto podría ser usado en el osteo-
sarcoma, donde el pRb está mutado y el metotrexato es
un agente antineoplásico usado con frecuencia. Ade-
más, el metabolismo de purinas se ha estudiado amplia-
mente y representa otra alternativa para el desarrollo de
agentes antineoplásicos.
Los nuevos productos génicos o productos de genes
sobreexpresados en cáncer específicos proveen otros
blancos potenciales para la terapia contra el cáncer. Por
ejemplo, la proteína quimérica timidina cinasa, bcr–abl
y el factor transcripcional AML–1 no están presentes en
los tejidos normales, pero se generan de translocaciones
cromosomales en la leucemia mieloide crónica y en la
leucemia mieloide aguda, respectivamente. Estas pro-
teínas contribuyen a la alteración del ciclo celular y en
Figura 6–6. Fotografía de una hiperplasia ductal atípica
el proceso de apoptosis en las células malignas; por lo
(epiteliosis). La luz está ocupada por una población celular
tanto, disparan la expresión de genes específicos, afec- homogénea de células redondeadas. Las luces tienen for-
tando la mayoría de los puntos de control. La reciente ma de hendidura y se distribuyen al azar. Esta patología se
demostración de la expresión de telomerasa en células debe a que las células epiteliales no presentan apoptosis.
cancerosas (pero no en células normales) y la potencial Inmunohistoquímica para CD1a. 200 X.
dependencia de las células cancerosas de la actividad de
la telomerasa para la viabilidad supone a la telomerasa
y causa metástasis. Es el tipo más común de cáncer
como otro blanco atractivo para la terapia específica an-
mamario y en 70%es del tipo ductal infiltrante sin
ticancerígena.
patrón específico o combinado con otros subtipos
Es posible que la pérdida de telomerasa active los
(figura 6–8).
puntos de control en la transición de la fase G2 a la fase
3. Carcinoma lobulillar in situ (LCIS). Correspon-
M, induzca la interrupción del ciclo celular y quizá el
de a un tumor que no se ha propagado y está forma-
proceso de apoptosis.
do por acinos distendidos y completamente ocu-
pados por células uniformes, redondeadas y
Cáncer de mama
Es una proliferación de células cuyo rasgo característi-

co (pérdida de los mecanismos normales de control) da
como resultado un crecimiento sin regulación, ausencia
de diferenciación, invasión de tejidos locales y metásta-
sis. El cáncer de mama ocurre principalmente en el cua-
drante superior externo, seguido del área de la areola y
el pezón. El 68% de los cánceres de mama son esporádi-

cos y el resto son de origen familiar. Los tipos más co-
munes son:
1. Carcinoma ductal in situ (DCIS). En la etapa 0

está confinado a los conductos y es de buen pro-
nóstico; puede ser confundido con la hiperplasia
ductal atípica o epiteliosis (figura 6–6), aunque el
carcinoma ductal in situ ocupa por completo los
espacios ductales (figura 6–7). Figura 6–7. Carcinoma ductal in situ. La población celular
2. Carcinoma ductal infiltrante (o invasivo) homogénea de células redondeadas ocupa por completo
(IDC). Este cáncer se inicia en un conducto malos espacios ductales. Inmunohistoquímica para E–cadheri-
mario y al atravesar su pared invade el tejido graso na. 200 X.
A B
Figura 6–8. Carcinoma ductal infiltrante convencional. Este cáncer se inicia en un conducto mamario y al atravesar la pared del
conducto invade el tejido adyacente. Es el tipo más común de los cánceres mamarios. El tumor crece formando pequeñas e irregu-
lares glándulas, cordones o nidos, o como células. Se observa un incremento del estroma denso de tejido fibroso (carcinoma esci-
rro). A. Inmunohistoquímica para CD1a. B. Inmunohistoquímica para E–cadherina. 200 X.
pequeñas. La neoplasia lobular con frecuencia es 5. Carcinomas con patrones específicos. Repre-
multicéntrica y bilateral. Un tercio de las lesiones sentan 20% de estas neoplasias.
in situ progresan a carcinoma infiltrante y se ob-
serva una población monomorfa de células que ex- En México el cáncer de mama es la segunda causa de
panden y distorsionan los lobulillos. Cerca de 10% muerte de los padecimientos malignos encontrados en
de los cánceres son de tipo lobulillar (figura 6–9). la mujer, después del cáncer cervicouterino. Los cam-
4. Carcinoma lobular infiltrante o invasivo (ILC). bios en el estilo de vida producidos en los últimos 50
Comienza en los lóbulos y genera metástasis. Entre años han modificado los patrones de enfermar y de mo-
10 y 15% de los cánceres de mama son de este tipo. rir, por lo que el panorama epidemiológico de la pobla-
ción se transformó, de tal manera que ahora las enfer-
medades crónicas degenerativas se han convertido en
un problema importante de salud pública. Las afeccio-
nes del norte y algunas del centro y el occidente son las
que registran las tasas de morbilidad y mortalidad más
elevadas, mismas que se incrementan en los grupos de
mayor edad a partir de los 40 años. Se presenta en 13.5%
de las mujeres de 30 a 39 años y en 33.8% de las mujeres
de 40 a 49 años de edad. En el grupo de 50 a 59 años tie-
ne una incidencia de 22.8% y entre los 60 y los 69 años
representa 14.3%. Entre los 30 y los 69 años de edad se
presentan casi 85% del total de nuevos casos en México.
La clasificación histológica del tumor se realiza con
base en la escala de Scarff–Bloom–Richardson. La im-
portancia de establecer el grado histológico en el estu-
dio del cáncer de mama ha sido reconocida por la inclu-
sión de este método. Para la formación tubular,
Bloom–Richardson hizo un juicio subjetivo que esta-
Figura 6–9. Carcinoma lobulillar in situ. Está formado por
acinos distendidos y completamente ocupados por células
bleciera si las estructuras tubulares estaban “bien mar-
uniformes, redondeadas y pequeñas. Se observa la pobla- cadas”, “moderadamente bien formadas” o se presenta-
ción monomorfa de células que expanden y distorsionan los ban en un ligero grado. La evaluación del pleomorfismo
lobulillos. Inmunohistoquímica para E–cadherina. 200 X. nuclear es el elemento menos satisfactorio de cualquier
sistema de graduación tumoral y la única manera de proliferación, mientras que los tumores escasamente di-
identificar las diferencias con exactitud es mediante el ferenciados tienen un alto índice. Los únicos factores
uso de un morfómetro de análisis de imágenes. Se sabe que se han relacionado significativamente con el pro-
que la hipercromaticidad implica muerte celular o apop- nóstico son el tamaño del tumor (medida patológica), la
tosis individual más que actividad mitótica, y los nú- etapa histológica de los ganglios linfáticos y el grado
cleos hipercromáticos o picnóticos (condensados) de- histológico. Se ha reconocido que algunos tipos espe-
ben ser excluidos. La correlación con el pronóstico, ciales de cáncer, como el tipo tubular puro, los carcino-
sobre todo a largo plazo, apoya el concepto de que el mas invasivos y los carcinomas mucosos puros, entre
grado histológico provee una medida de la diferencia- otros, conllevan un excelente pronóstico, mientras que
ción del tumor. Los estudios de cinética celular han el tipo infiltrante lobular puro y el carcinoma medular
usado timidina y han demostrado que los tumores des- parecen tener un pronóstico intermedio entre el primer
critos con alto índice (rápida replicación) indican más grupo y el carcinoma ductal infiltrante común. Además,
una relación temprana que los de bajo índice, lo cual es uno de cada cuatro tumores puede estar combinado con
más notorio en los que tienen un bajo grado histológico. otros tipos y el significado del pronóstico en estos grupos
Los tumores bien diferenciados tienen un índice bajo de es incierto.40
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Capítulo 7
Desarrollo de metástasis
Independientemente de los avances registrados en el las células neoplásicas que las producen. Los tumores
diagnóstico temprano, la cirugía, las medidas asisten- y los tejidos normales producen diversos factores an-
ciales generales y los tratamiento complementarios lo- giogénicos.
cales y sistémicos, la mayoría de las muertes en mujeres La infiltración tumoral y la M requieren la ruptura de
con cáncer se deben al crecimiento incesante de las me- las membranas basales epiteliales y la endotelial. La in-
tástasis (M) que no responden a los tratamientos con- filtración presenta tres fases principales:
vencionales, las cuales pueden alojarse en distintos ór-
ganos y regiones diferentes de un mismo órgano. S Adhesión de las células tumorales a la membrana
El control de las metástasis representa el reto más di- basal y la matriz extracelular.
fícil de superar en el tratamiento del cáncer. S Ruptura de la membrana basal por mecanismos de
El desafío más importante de superar en el tratamien- digestión proteolíticos.
to de éstas es la heterogeneidad biológica de las células S Migración.
cancerosas del tumor primario, y particularmente la de
la metástasis, que se manifiesta como una amplia gama Las células invasivas deben crecer posteriormente hasta
de características genéticas, bioquímicas, inmunológi- formar las M, que requieren una motilidad celular acti-
cas y biológicas, tales como los receptores (Rc) de su- va, no sólo en las células endoteliales para el proceso de
perficie celular, las enzimas, los cariotipos, la morfolo- la angiogénesis, sino también en las propias células tu-
gía de las células, las propiedades de crecimiento, la morales. La migración de las células tumorales constitu-
sensibilidad a los distintos fármacos y la capacidad para ye un proceso coordinado entre la producción autocrina
invadir y producir M.1–3 de factores estimuladores de la motilidad y el reconoci-
Para que las células neoplásicas salgan del tumor pri- miento de las zonas secundarias por la respuesta a las
mario y den lugar a metástasis deben ser capaces de al- citocinas segregadas a nivel local.
canzar los tejidos adyacentes, atravesar las paredes vas- Las propiedades de los tumores sólidos que están
culares y viajar a otras zonas donde estas células se funcionalmente implicadas en los mecanismos de infil-
detengan y crezcan; únicamente 0.01% sobreviven y tración local y de M distantes constituyen los factores
dan lugar a M. El volumen de tejido tumoral del pacien- determinantes más importantes de la sobrevida del
te puede incrementarse de forma exponencial: las célu- huésped. Estos factores determinantes se pueden modi-
las neoplásicas tienden a diseminarse a través de todo el ficar durante la evolución del cáncer.
organismo, especialmente en órganos principales como Las células tumorales individuales pueden participar
el pulmón, el cerebro, el hígado y la médula ósea. en una serie de interacciones que estabilizan la pobla-
La capacidad de las metástasis depende en parte de ción tumoral en conjunto y disminuyen la tendencia que
la angiogénesis que se forma en el interior y alrededor tienen las células individuales de presentar diferencias
del tumor, aportan factores nutricionales para el creci- con las células vecinas. En fases posteriores algunas cé-
miento tumoral y permiten el acceso a la circulación de lulas individuales, o bien pequeños grupos de células
99
Tumor primario Angiogénesis Invasión (linfáticos,

vénulas capilares)
Interacción con elementos

sanguíneos (plaquetas,
linfocitos y otros elementos
sanguíneos)
Hígado
Cerebro
Hueso
Extravasación Adherencia a la Pulmón Corazón
pared del vaso (detención en órganos) (transporte)
Establecimiento Proliferación
de un y Metástasis
microambiente angiogénesis
Figura 7–1. Desarrollo de metástasis.
malignas, se separan de la masa tumoral principal; estas La desaparición de las respuestas paracrinas inhibi-
células pueden alcanzar un mayor grado de heteroge- doras puede constituir una de las propiedades más im-
neidad que las que permanecen en el tumor primario del portantes de las células de elevada capacidad de malig-
que derivan. Las células neoplásicas evolucionan hacia nidad, y también podría ser muy importante en relación
un fenotipo M a través de una serie escalonada de modi- con el incremento general en la capacidad de respuesta
ficaciones genéticas y epigenéticas; pueden pasar algu- frente a los factores paracrinos del crecimiento.
nos años hasta que una célula neoplásica acumule sufi- El proceso patogénico de la M y los pasos o fenóme-
cientes motivaciones de este tipo, como tener capacidad nos son similares en todos los tumores (figura 7–1); los
de M. La progresión hacia el fenotipo M depende prin- más importantes son:4,5
cipalmente de la inestabilidad inherente de las células
tumorales. La capacidad proliferativa necesaria para la 1. Transformación de las células normales en células
aparición de metástasis debe presentar un grado relativo tumorales y crecimiento (tras el fenómeno trans-
de estabilidad en el momento en que las M son clínica- formador inicial).
mente detectables. Cuando no existe un crecimiento es- 2. Vascularización amplia (para que una masa supere
table de las células tumorales, únicamente se detecta 1 mm de diámetro ha de asociarse con la angiogé-
microM sin capacidad para destruir al huésped. Las cé- nesis).
lulas neoplásicas que progresan hacia el fenotipo M de- 3. Invasión local del estroma huésped por algunas
ben tener una dependencia menor de las señales de cre- células tumorales, que tiene lugar mediante varios
cimiento del tejido de origen y una mayor capacidad de mecanismos paralelos; las vénulas de pared fina
respuesta a las señales. constituyen la vía más frecuente para el paso de és-
En general los receptores del factor de crecimiento tas a la circulación.
que probablemente son importantes en las M son habi- 4. Desprendimiento y embolización de células tu-
tualmente aquellos cuya expresión introduce modifica- morales aisladas o de pequeños grupos.
ciones en las células de elevada capacidad M; los tumo- 5. Las células tumorales que logran sobrevivir en la
res malignos parecen, por tanto, depender de factores de circulación deben detenerse en los lechos capilares
crecimiento paracrinos liberados por las células adya- de distintos órganos, adhiriéndose bien a las células
centes del huésped; tras su progresión hacia el fenotipo de los endotelios capilares o a la membrana basal
M las células tumorales adquieren una mayor capacidad subendotelial que pueda hallarse expuesta.
de respuesta frente a las citocinas en las zonas de M. 6. Extravasación mediante mecanismos similares a
Los microambientes de crecimiento característico de los que actúan durante la invasión
diversos órganos y tejidos están determinados proba- 7. La proliferación en el parénquima del nuevo órga-
blemente de forma colectiva por las respuestas de las cé- no completa el proceso de M.
lulas tumorales frente a las moléculas paracrinas regula-
doras del crecimiento unidas a células y a la matriz y de El crecimiento y la supervivencia de las células depende
carácter soluble. del aporte adecuado de oxígeno y nutrientes y de la eli-
Desarrollo de metástasis 101
Célula tumoral Agentes

autocrinos
Factores de crecimiento
Factores de motilidad
Factores citolíticos
Factores de crecimiento Factores quimiotácticos
Inhibidores del crecimiento Enzimas degradadoras
Factores de motilidad Antígenos segregados
Enzimas Procoagulantes
Factores citolíticos
Factores de crecimiento Factores citostáticos
Factores citolíticos Inhibidores del crecimiento Factores mutagénicos
Factores quimiotácticos Factores citolíticos Factores de la coagulación
Enzimas degradadoras Factores citostáticos Factores fibrinolíticos
Antígenos segregados Factores mutagénicos Nutrientes
MIF Enzimas Otras citocinas
Célula parenquimatosa Célula endotelial

normal del huésped
Linfocitos Eritrocitos
Plaquetas
Intersticio
Figura 7–2. Interacciones de citocinas entre las células neoplásicas y las células normales del huésped.
minación de los productos tóxicos La expansión de las citocinas; por ejemplo, desde el punto de vista clínico,
masas tumorales hasta más de 1 mm de diámetro depen- el CM que responde inicialmente al estradiol pierde esta
de del desarrollo de una nueva irrigación, es decir, de la respuesta hormonal a medida que evoluciona hacia fe-
angiogénesis.6–8 notipos más malignos y agresivos. También incremen-
Los orígenes o fuentes celulares de los factores de tan la síntesis y la secreción de los factores de creci-
crecimiento y de los factores inhibidores paracrinos son miento autocrino. En las fases de M precoces muchos
prácticamente desconocidos. Entre los candidatos se in- cánceres presentan una distribución restringida de las
cluye a las células parenquimatosas, los fibroblastos, las M; cuando el huésped está próximo a la muerte estos
células endoteliales, las células cebadas y los macrófa- mismos cánceres colonizan con mayor frecuencia los
gos. No todos los factores de crecimiento expresados órganos y los tejidos.
por las células parenquimatosas son liberados en forma El cáncer evoluciona desde una situación de depen-
de moléculas solubles, pues puede existir una relación dencia o control principalmente paracrino del creci-
recíproca entre las células tumorales y las células nor- miento en las fases iniciales de las M hasta una situación
males (figura 7–2). de estimulación principalmente autocrina al final de la
Ciertas células tumorales sintetizan y liberan facto- historia natural. En cáncer avanzado se segregan diver-
res de crecimiento que pueden actuar sobre las propias sos factores de crecimiento que pueden actuar como una
células tumorales; estas células de tumores primarios y fuente autocrina de estimulación independiente de sus
M de elevada malignidad sintetizan y utilizan diversos microambientes tumorales. Las alteraciones en las célu-
factores de crecimiento. En la aparición de las M pue- las tumorales producen un estado acrino, en el que las
den estar implicados los mecanismos de crecimiento células son refractarias a la regulación del crecimiento
autocrino, y las células tumorales que pueden modificar en términos generales.
su microambiente al liberar citocinas autocrinas tam- Los cánceres avanzados son inestables y pueden pro-
bién influir sobre las células vecinas que no liberan estas ducir progenies que son incluso más inestables, la Qt fa-
lla y debe administrarse en fases precoces de las M, uno de cuyos elementos es la membrana basal, mediante
cuando todavía existe una preferencia de órganos en el tres mecanismos:4,16
desarrollo de éstas y las células tumorales responden a
las señales de crecimiento de sus microambientes. a. La presión mecánica ejercida por las neoplasias,
En la inducción de la angiogénesis intervienen múlti- que proliferan con rapidez y pueden empujar a los
ples moléculas liberadas a partir de células tumorales cordones celulares a lo largo de los planos hísticos
como células huésped, miembros de la familia de:9,10 de menor resistencia.
b. El aumento de la movilidad celular puede contri-
buir a la invasión de las células tumorales.
S Factor de crecimiento fibroblástico (FGF).
c. El aumento de la movilidad de las células tumora-
S Factor de crecimiento de las células endoteliales
les, precedido de la pérdida de las fuerzas cohesi-
vasculares (VEGF) o factor de permeabilidad vas-
vas intercelulares.
cular (VPF).
S Interleucina 8 (IL–8). En las células epiteliales la pérdida del contacto interce-
S Angiogenina. lular se asocia con una disminución de la expresión de
S Angiotropina. cadherina E, una glucoproteína de la superficie celular
S Factor de crecimiento epidérmico (EGF). que interviene en la cohesión intercelular homotípica
S Fibrina. dependiente del calcio. La cadherina E se encuentra en
S Factor de crecimiento alfa (TGF–a). el complejo de unión epitelial y es la responsable de la
S Factor de crecimiento beta (TGF–b). organización, el mantenimiento y la morfogenia de los
S Factor de necrosis tumoral a. tejidos epiteliales.
La transfección del ácido desoxirribonucleico
Las células endoteliales deben proliferar y emigrar, y (DNA) complementario que codifica a la cadherina E al
penetrar en el estroma y la matriz extracelular (MEC) interior de células cancerosas invasoras inhibe su movi-
huéspedes. La vascularización de muchos tumores sóli- lidad, lo que se asocia con una alteración de elementos
dos no es idéntica, existen diferencias de composición del citoesqueleto y la respuesta a la citocina, al factor de
celular, permeabilidad, estabilidad vascular y regula- automovilidad, al factor de dispersión, a la tromboplas-
ción del crecimiento. tina, a la MEC y a las monocinas derivadas de los mono-
La magnitud de la angiogénesis depende del equili- citos.17–24
brio entre los factores que la estimulan y los que inhiben Los proteoglucanos, como el sulfato de condroitín, el
su crecimiento y sobrevida; en los tumores muchas cé- sulfato de heparán, el hialuronato y la heparina, son
lulas neoplásicas pasan de un fenotipo inhibidor de la también componentes importantes de la MEC, cuya
angiogénesis a otro que la estimula, lo que coincide con función principal es reservorio de factores de creci-
la pérdida del alelo original del gen supresor de tumores miento, que se liberan en su forma activa cuando la
p53 y la menor producción del factor antiangiogénico MEC se degrada.25
trombospondina.11,12 En la superficie de las células de cáncer se expresan
La angiogénesis por gemación ocurre por ramifica- muchas integrinas que se unen a distintos componentes
ción de nuevos capilares a partir de los vasos preexisten- de la MEC. La progresión de los tumores se ha relacio-
tes. La angiogénesis sin gemación es resultado del creci- nado con una disminución gradual de la expresión de in-
miento, la división y la fusión de vasos preexistentes tegrinas, lo que indica que la pérdida de éstas, combina-
debidos a la proliferación de las células endoteliales de da con la pérdida de cadherina E, podría facilitar el
la pared del vaso. No se conoce el mecanismo de la an- desprendimiento de las células a partir de una neoplasia
giogénesis sin gemación de las M, pero el VEGF, que primaria.26
ejerce una función esencial sobre la expresión excesiva Tras su unión a la MEC las células tumorales pueden
de VEGF en las células tumorales, potencia el crecimien- degradar los componentes del tejido conjuntivo y la
to del tumor y de las M, favoreciendo la angiogéne- membrana basal de la misma. Existe correlación entre
sis.13,14 la producción de enzimas tales como la colagenasa tipo
La vascularización de las neoplasias benignas es es- IV (gelatinasa, metaloproteinasa de la matriz) y de he-
casa, mientras que la de las malignas es abundante. La parinas por parte de las células M y la capacidad invasora
densidad vascular (índice de angiogénesis) es un factor de los células cancerígenas; además, la plasmina activa
pronóstico adverso.1,15 a la colagenasa tipo IV, que a su vez elimina de la mem-
Para alcanzar los vasos sanguíneos o linfáticos las cé- brana tanto a la laminina como al colágeno tipo IV, que
lulas tumorales deben penetrar en el estroma huésped, actúa como un factor de quimioatracción tumoral.27
METÁSTASIS LINFÁTICAS en la superficie celular de las células tumorales circu-

lantes y los receptores (Rc) presentes en la superficie de
las células endoteliales. Los émbolos deben fijarse con
fuerza (y no sólo asentar pasivamente) en las células en-
Hay abundantes redes entre el sistema sanguíneo y el doteliales y en la capa interna de la íntima de un vaso y,
linfático y las células tumorales que se diseminan y pue- una vez fijadas, las células tumorales sobrevivientes
den pasar de un sistema a otro. La división de las vías han de atravesar la pared del vaso, llegar a los tejidos ex-
M linfáticas y hematógenas es arbitraria. Durante la intravasculares y crecer en ellos; el desgaste y el despren-
vasión las células tumorales pueden penetrar fácilmente dimiento del endotelio pueden originar hendiduras tem-
en los pequeños vasos linfáticos y ser transportadas pa- porales que exponen la membrana basal del vaso. Si el
sivamente por la linfa. Los émbolos tumorales pueden endotelio está dañado o muestra soluciones de continui-
quedar atrapados en el primer ganglio linfático regional dad las células tumorales podrán fijarse con firmeza a
de drenaje y formar M ganglionares y a distancia (M sal- la pared del vaso, y además pueden establecer interac-
tonas).28 ciones con las plaquetas durante su transporte por la cir-
Los ganglios linfáticos regionales (GLR) de la zona culación. Cualquier alteración inicial en ese lugar de un
de la neoplasia primaria pueden aumentar de tamaño tapón formado por células tumorales, plaquetas y linfo-
por una hiperplasia reactiva o por el crecimiento de las citos es un primer paso esencial para el alojamiento, por
células tumorales; los ganglios linfáticos con pocos lin- adherencia de las plaquetas al endotelio alterado. Si el
focitos indican un pronóstico menos favorable que los émbolo resultante es grande la proporción de células
que muestran características inflamatorias reactivas.29 implantadas que sobreviven para producir M será ma-
Los progresos recientes del mapeo linfático permiten yor. Las lesiones físicas o químicas de los tejidos, e in-
la identificación del drenaje ganglionar del lugar donde cluso la reducción de la tensión de oxígeno, proporcio-
se establece el tumor (ganglio linfático centinela), lo nan zonas adecuadas para la fijación.31–33
que resulta benéfico para el tratamiento. La selectina E, que se expresa en las células endote-
liales, interviene en la fijación inicial de los linfocitos
(y de las células tumorales) mediante una interacción
METÁSTASIS HEMATÓGENAS con ligandos específicos de tipo carbohidratos que con-
tienen lactosaminas dializadas y fucosiladas. El desa-
rrollo de adherencias firmes requiere la participación de
otras moléculas de adherencia, lo que constituye un pro-
Para producir M a través de la circulación sanguínea las ceso selectivo más en la producción de M. La adheren-
células tumorales deben sobrevivir al transporte circu- cia de las células M a componentes de la MEC tales
latorio, adherirse a los vasos sanguíneos o a los capila- como la fibronectina, la laminina y la trombospondina
res, crecer localmente o invadir la pared del vaso y cre- facilita la formación de M en determinados tejidos; los
cer en el parénquima del nuevo órgano. La mayoría de péptidos que contienen secuencias de estos componen-
las células liberadas hacia la circulación se eliminan con tes de la MEC pueden reducir la formación de M hema-
rapidez; la presencia de células tumorales en los vasos tógenas. Es frecuente que las células malignas atravie-
sanguíneos no significa que se desarrollarán M. La ma- sen los capilares de pared fina, pero rara vez invaden las
yor parte de las células tumorales se destruyen en la cir- paredes de las arterias o las arteriolas que poseen abun-
culación sanguínea, y cuanto mayor sea el número de dantes fibras de elastina. Las células tumorales pueden
células liberadas por el tumor primario mayor será el de- reconocer factores de movilidad específicos de tejidos
sarrollo de M. El número de émbolos tumorales en la que usan para dirigir sus movimientos e invadirlos.34,35
circulación es proporcional al tamaño y a la duración La proliferación de las células tumorales se presenta
clínica del tumor primario, y el desarrollo de áreas ne- durante la interacción entre las células M y el tejido
cróticas y hemorrágicas en los tumores de gran tamaño huésped, las señales autocrinas, las paracrinas o las en-
facilita este proceso proporcionando acceso a la circula- docrinas influyen en la proliferación celular y el creci-
ción.5,10,18,30 miento depende del equilibrio neto entre las señales po-
Cuando las células malignas llegan a la microcircula- sitivas y las negativas, explicando la formación de M en
ción establecen interacciones con las células del endote- localizaciones concretas; se han aislado y purificado
lio vascular, entre las que se encuentran el alojamiento varios inhibidores específicos de tejidos, entre ellos el
mecánico inespecífico de los émbolos de células tumo- TGF–b, mamastatina y anfirregulina. El factor de creci-
rales y las interacciones entre las proteínas expresadas miento similar a la insulina 1 (IGF–1) secretado por el
hígado estimula el crecimiento M en este órgano de for- Cáncer

primario
ma proporcional a la densidad de Rc de IGF–1 presente 7 6 5 4 3 2 1
en las células tumorales, el TGF–b se produce en células
transformadas haciéndose refractarias a los efectos in- Crecimiento progresivo
hibitorios de crecimiento. Los factores de crecimiento Angiogénesis
autocrinos o paracrinos del huésped que controlan la re- Invasión
paración y la regeneración del órgano también pueden Desprendimiento
influir en la proliferación de las células tumorales malig- Émbolos
nas. El TGF–a ejerce sus efectos por interacción con el Células vivas circulantes
receptor de factor de crecimiento epidérmico (EGF–R), Detención
una glucoproteína de la membrana plasmática que po- Extravasación
see actividad de proteína tirosina cinasa (PTC) específica Superación de las defensas
de tirosina en su dominio citoplasmático. La unión entre del huésped
el TGF–a y el EGF–R estimula respuestas rápidas, en- Crecimiento progresivo
tre las que se encuentran la fosforilación de los residuos
de tirosina del propio EGF–R y de muchas otras proteí- Metástasis
nas celulares, la hidrólisis del fosfaditil inositol, la libera- 1. Células competentes para metastatizar.
2. Deficiencia en los pasos de invasión o extravasación.
ción de Ca2+ a partir de sus depósitos intracelulares, la 3. Deficiencia de agregación, sobrevida en la circulación
elevación del pH citoplasmático y las modificaciones de y detención.
4. Deficiencia múltiples.
la forma. El TGF–a es un regulador fisiológico de la re- 5. Deficiencias múltiples.
generación hepática que actúa a través de un mecanismo 6. Inmunogenicidad y antigenicidad elevadas.
7. Deficiencia de la capacidad para crecer en el tejido
autocrino. Además, la producción de TGF–a por los he- donde se produce la metástasis.
patocitos tiene una función paracrina adicional, estimu-
Figura 7–3. Pasos sucesivos en la patogenia de las metás-
lando la proliferación de células no parenquimatosas ad-
tasis.
yacentes o de células tumorales: las células M responden
a señales fisiológicas generadas cuando se altera la ho-
meostasis de las células tumorales originadas a partir de Cada paso independiente de una M está regulado por
un órgano específico o que tienen afinidad con éste, y cambios transitorios o permanentes en el DNA, el ácido
pueden usurpar estas señales fisiológicas.1,36–39 ribonucleico (RNA) y las proteínas de múltiples genes.
El factor de crecimiento hepatocitario (HGF), otro Como las células no M no producen M debido a una o
mitógeno hepático, es sintetizado y secretado por célu- varias deficiencias, la inducción de la competencia M
las hepáticas no parenquimatosas (células endoteliales en diferentes células no M implica la inactivación o la
y de Kupffer), que potencian la capacidad de invasión desactivación de genes diversos (figura 7–3).41
de los carcinomas.40
Las células tumorales que proliferan en las M pueden
invadir el estroma huésped, atravesar los vasos sanguí- HETEROGENEIDAD DEL CÁNCER
neos y penetrar en la circulación para producir M secun-
darias, las llamadas M de M por tres principios:41
1. Las neoplasias son biológicamente heterogéneas Pocas células del tumor primario pueden dar lugar a M,
y contienen subpoblaciones celulares con propie- porque la eliminación de las células tumorales en fase
dades angiogénicas, invasoras y M diferentes. de diseminación no completa todos los pasos del proce-
2. El proceso de la M es selectivo para las células que so M. El cáncer es biológicamente heterogéneo y el pro-
logran invadir, embolizar y sobrevivir en la circu- ceso de M es selectivo; cuando las neoplasias no son in-
lación, detenerse en un lecho capilar distante y ex- dependientes del huésped la progresión del tumor
travasarse hacia el parénquima de los órganos en depende también de mecanismos homeostáticos de éste
que proliferan; las M favorecen la sobrevida y el (presiones de selección). La mayoría de los cánceres
crecimiento de algunas subpoblaciones de células surgen como consecuencia de la proliferación de una
preexistentes en el cáncer primario. sola célula transformada, por lo que la generación de la
3. El resultado final de las M depende de múltiples diversidad biológica en estos cánceres debe reflejar un
interacciones entre las células M y los mecanis- patrón completo de diversificación clonal durante la
mos homeostáticos que aquéllas pueden quitar. progresión del tumor.1,43–46
Las subpoblaciones de células tumorales preexisten- que sus contrapartidas no M, con proporción de muta-
tes que proliferan en el mismo tumor poseen un poten- ciones espontáneas. Cuanto mayor sea la capacidad M
cial M heterogéneo; las M son un proceso selectivo re- de una población de células tumorales, mayores serán
gulado por mecanismos diferentes. las probabilidades de que las células sufran una diversi-
Igual que las neoplasias primarias, las M pueden te- ficación fenotípica rápida, y por tanto escapan a las dis-
ner un origen unicelular o multicelular; a menudo los tu- tintas modalidades terapéuticas.48
mores malignos tienen un aspecto morfológico distinto Las subpoblaciones de células tumorales de una neo-
en áreas diferentes. Esto impide determinar con seguri- plasia no son unidades autónomas, están sometidas a las
dad su naturaleza benigna o maligna, a menos de que se influencias de las demás células neoplásicas y a las de
estudien múltiples cortes de todas las partes del tumor. células normales del huésped que se encuentran en su
Las diferencias zonales de los tumores no se limitan a proximidad.
su estructura, sino que abarcan también sus característi- La demostración de la estabilización interclonal para
cas biológicas, como la velocidad de crecimiento, la la expresión de la inmunogenia también respalda el con-
sensibilidad a la quimioterapia (Qt), la antigenicidad y cepto de que las subpoblaciones individuales de células
la pigmentación. Si un grupo embólico procede de una regulan sus fenotipos.
zona homogénea del tumor primario, tanto si lo que so- La clonalidad no es sinónimo de homogeneidad, y
brevive y prolifera en un órgano distante es una sola cé- una fuerte presión de selección también conduce a la eli-
lula como si lo hacen varias, serían similares a un tumor minación de los efectos de la estabilización policlonal,
primario de origen unicelular. Si el émbolo que penetra por tanto a una rápida diversificación biológica de las
en la circulación es mixto y procede de un área de unio- lesiones tanto primarias como M.49
nes zonales, el origen unicelular o multicelular de las M Actualmente se conoce bien la naturaleza heterogé-
dependerá de que sea una sola célula o varias las que so- nea de las neoplasias en relación con su antigenicidad,
brevivan y proliferen. Además, se forman clonas va- su capacidad inmunogénica y su predisposición a la ci-
riantes de fenotipos diferentes, lo que genera rápida- totoxicidad celular dependiente de anticuerpos a los lin-
mente una diversidad celular importante en el interior focitos citolíticos naturales (NK), los linfocitos T, las
de cada una de las M.47 células citolíticas activadas por linfocina (LAK), los
Las M tumorales de origen clonal pueden producirse leucocitos que infiltran tumores (LIT) o al tratamiento
por dos mecanismos: con linfocitos T citotóxicos (LTC). Los tumores que re-
cidivan en el lugar de la extirpación de un tumor original
1. Proliferación de una sola célula, o proliferación de pueden ser antigénicamente distintos a éste. El sistema
muchas de ellas. inmunitario ejerce tanto efectos inhibitorios como esti-
2. El grupo celular que llega al lugar de las M debe mulantes sobre el crecimiento tumoral, y ambos tipos de
ser de composición homogénea. efectos pueden actuar al mismo tiempo; los estimulado-
res pueden ser consecuencia de la influencia directa de
Independientemente de que el émbolo sea inicialmente las células linfoides o de sus productos sobre el creci-
homogéneo o heterogéneo, las M puede tener un origen miento tumoral. Los factores determinan la respuesta
unicelular. Las distintas M proceden de células pluripo- inmunitaria inhibidora o estimulante, las características
tenciales diferentes. Sin embargo, la heterogeneidad del antígeno tumoral, la forma de presentación de los
aparece con gran rapidez y da lugar a una importante va- antígenos y el sitio inicial de interacción con las células
riación intralesional. inmunitarias del huésped.50–56

La composición celular de las distintas M es hetero- Las células M pueden eludir con éxito los mecanis-
génea en el mismo huésped, tanto dentro de cada una mos de vigilancia inmunitaria del huésped cuando la in-
(heterogeneidad intralesional) como entre ellas (hetero- munidad está inhibida. Incluso en tumores muy antigé-
geneidad interlesional). nicos el huésped primario puede ser incapaz de eliminar
El estudio del cariotipo de los tumores primarios, las M con medios inmunitarios; tanto la capacidad anti-
particularmente de las M, revela importantes alteracio- génica intrínseca del tumor como la del huésped prima-
nes estructurales (deleciones, reordenamientos, aneu- rio para generar una respuesta inmunitaria a estos antí-
ploidía) y aumento de la ploidía en comparación con las genos son factores importantes en relación con la
células normales. Las células que constituyen las M inmunoterapia de las M.
muestran cariotipos y ploidías alteradas, en compara- El resultado del proceso M depende de interacciones
ción con las células del tumor original. Las células con múltiples y complejas entre las células M y los mecanis-
mayor capacidad M tienen un cariotipo menos estable mos homeostáticos del huésped41 (cuadro 7–1).
Cuadro 7–1. Proceso metastásico invasión.1 El ambiente orgánico puede influir en la res-
puesta de los tumores a la Qt; por ejemplo, en las muje-
I. Células neoplásicas
res con cáncer de mama (CM) las M ganglionares y las
A. Facilitación de las metástasis
cutáneas responden mejor que las pulmonares u óseas.
1. Producción de factores de crecimiento y de sus
receptores Varias propiedades intrínsecas de las células tumorales,
2. Producción de factores angiogénicos entre ellas la mayor expresión de los genes que deter-
3. Movilidad, capacidad de invasión mina una sobreproducción de la proteína de transporte
4. Agregación, capacidad de deformación transmembranosa P–gp, pueden hacerlas resistentes a la
5. Receptores y moléculas de adherencias específi- Qt.55,56
cos de la superficie celular El entorno orgánico puede inducir los fenotipos MDR
B. Inhibición de las metástasis asociados a P–gp en las células tumorales. La expresión
1. Antigenicidad de P–gp es transitoria, y una vez apartada del entorno
2. Producción de inhibidores de la angiogénesis (pulmonar) la resistencia celular recupera las caracterís-
3. Inhibidores hísticos de las enzimas que producen ticas de las células originales sensibles.
degradación
Para producir M clínicamente importantes las células
4. Cohesión (cadherina E)
malignas deben completar todos los pasos señalados en
II. Huésped
la figura 7–1. La incapacidad de algunas células para
A. Facilitación de metástasis
producir M puede deberse a deficiencias únicas o múlti-
1. Angiogénesis
2. Factores de crecimiento endocrinos y paracrinos
ples distintas, tales como la incapacidad para invadir el
3. Plaquetas y sus productos
estroma huésped, para detenerse en el lecho capilar o
4. Células inmunitarias y sus productos para crecer en el parénquima de un órgano distante.
B. Inhibición de las metástasis Cada paso de la M (invasión o la extravasación) puede
1. Barreras hísticas estar regulado por cambios transitorios o permanentes
2. Turbulencia de la sangre, células endoteliales del DNA o del RNA, de distintos genes o por la activa-
3. Inhibidores hísticos de las enzimas de degradación ción/desactivación de muchos genes específicos. Las M
4. Factores antiproliferativos propios de los tejidos o las recidivas de la enfermedad se asociaron con una
5. Células inmunitarias y sus productos proporción alta de expresión de colagenasa tipo IV y de
cadherina E.
En la mayoría de los tumores se observó una relación
inversa entre la reactividad de la cadherina E y la de la
Las células tumorales pueden llegar a la microvascu- colagenasa tipo IV, y se expresó con mayor intensidad
latura de muchos órganos, pero su crecimiento en el pa- en la periferia (frente invasor) que en el centro. La inci-
rénquima ocurre sólo en algunos, y las M únicamente dencia de M a distancia fue mayor en los cánceres avan-
cuando la semilla y suelo son compatibles. La afecta- zados con elevados índices de expresión de colagenasa
ción M regional habitual se justifica por consideracio- tipo IV en la periferia que en los que tenían grados de
nes mecánicas o anatómicas, tales como la circulación expresión bajos.
venosa eferente o el drenaje linfático de los ganglios lin-
fáticos regionales, pero las M a distancia de numerosos
cánceres son específicas de algunos órganos; otra expli- CONCLUSIONES
cación alternativa para las diferentes localizaciones del
crecimiento tumoral implica la existencia de interaccio-
nes entre las células M y el medio ambiente del órgano, Antes de su diagnóstico los tumores de los órganos inte-
posiblemente relacionadas con uniones específicas a las rnos pueden crecer hasta 1 cm3 (1 g) y tener poblaciones
células endoteliales y las respuestas a los factores de de alrededor de 109 células, y deben haberse producido
crecimiento locales: las M específicas de órganos se de- unas 30 duplicaciones para alcanzar este tamaño. Cuan-
ben a células tumorales que son capaces de responder a do una neoplasia pesa 2 kg (cifra que parece ser la carga
su nuevo entorno.54–56 tumoral máxima compatible con la vida) está formada
La célula M denominada “campeona de decatlón” es por 1012 células. El crecimiento desde 1 g a 1 kg sólo su-
una célula receptiva a su entorno; por tanto, el trata- pone diez duplicaciones; por lo tanto, en el momento del
miento de las M no sólo está dirigido a las células tumo- diagnóstico los tumores malignos están en una fase rela-
rales, sino también a los factores homeostásicos que fa- tivamente muy avanzada de su historia natural. Las neo-
cilitan su crecimiento y sobrevida, la angiogénesis y la plasias malignas humanas se duplican cada dos meses.
Las de crecimiento rápido pueden duplicarse mensual- a la erradicación de las células tumorales (Qt o Rt) como
mente, mientras que las de crecimiento lento pueden du- a la modulación del microambiente del huésped (vascu-
plicarse anualmente. Las neoplasias malignas humanas larización tumoral) podrían proporcionar un método
primarias son heterogéneas en un gran número de pro- nuevo al tratamiento del cáncer. El tratamiento de M
piedades, entre las que se encuentran la invasión y las debe ir dirigido no sólo contra las células tumorales M,
M. La célula M que logra el éxito (campeona de decat- sino también contra los factores homeostáticos favora-
lón) debe ser completada como la que es capaz de mani- bles a las M, al crecimiento y a la sobrevida de las célu-
pular su nuevo entorno. Las estrategias dirigidas tanto las tumorales.1–56
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Capítulo 8
Metástasis óseas en mujeres
Víctor M. Vargas Hernández, Juan José González Chávez, Diego Martín de la Torre González
EPIDEMIOLOGÍA total de casos con cualquier recaída (tanto local como a

distancia) y 8% de la población global en estudio,2 si
bien las pacientes que tuvieron su primera recaída en el
esqueleto no diferían de las que la tuvieron en el hígado
El cáncer óseo primario se presenta predominantemente en cuanto a su edad, situación menstrual o mediana de
en niños y adolescentes y es poco común; el metastásico intervalo sin enfermedad en el posoperatorio. La media-
es frecuente, en particular por cáncer de mama (CM), na de sobrevida después de la primera recaída en el hueso
cáncer de pulmón, cáncer renal y cáncer de tiroides. La fue de 20 meses, frente a solamente tres meses después
frecuencia está relacionada con las características mole- de la primera recaída en el hígado. Para la enfermedad
culares y biológicas de las células tanto tumorales como M ósea limitada al esqueleto la sobrevida fue de dos
de los tejidos donde metastatizan, y las vías de vascula- años.
rización y el flujo sanguíneo. El pronóstico después de la primera recaída en hueso
El CM y el cáncer de bronquios explican más de 80% depende de otros factores: cuando se mantuvo limitada
de las metástasis óseas; afectan predominantemente al al esqueleto eran significativamente mayores y tenían
esqueleto axial, en particular a la columna, la pelvis y más probabilidades de tener cánceres lobulares y de pre-
las costillas, y no al esqueleto apendicular, aunque las sentarse con una afectación de adenopatías axilares pe-
lesiones del húmero y el fémur también son frecuentes queñas o nulas. Las M extraóseas son más probables de
(cuadro 8–1).1 tener tumores poco diferenciados y una afectación gan-
El CM es la neoplasia que se asocia con mayor fre- glionar importante en el momento del diagnóstico pri-
cuencia a la enfermedad metastásica ósea. Como la pro- mario. Los factores favorables para una sobrevida más
longada evolución clínica de esta enfermedad puede
proseguir incluso después de que se han desarrollado
metástasis, la morbilidad por los depósitos óseos repre- Cuadro 8–1. Frecuencia de metástasis óseas
senta un problema de salud pública; la frecuencia de

Tumor primario Metástasis óseas
metástasis (M) está significativamente aumentada en
relación con la presencia de tumores receptores estrogé- Series Media Intervalo
nicos positivos y de tumores bien diferenciados; en 69% Primario
hay signos radiológicos de M óseas antes de morir, fren- Cáncer de mama 5 73 47 a 85
te a 27% de casos con M en pulmón, y otro 27% en M Cáncer de tiroides 6 68 33 a 85
hepáticas. En el CM, en un periodo de 10 años 30% de Cáncer renal 3 35 33 a 40
las pacientes han recaído; durante un seguimiento de 5 Cáncer de bronquios 4 36 30 a 55
años 58% tienen M a distancia; 84% tuvieron su primera Cáncer de esófago 3 6 5a7
recaída en hueso, explicando 47% de todos los casos Cáncer gastrointestinal 4 5 3 a 11
que tuvieron una primera recaída a distancia; 24% del Cáncer de recto 3 11 8 a 13
109
prolongada después de la primera recaída en hueso son: Osteoclasto Osteoblastos

grado histopatológico (HPT), receptores de estrógenos
(RE) positivos, intervalo prolongado sin enfermedad
postratamiento y ausencia de enfermedad extraósea.
En el cáncer de pulmón la frecuencia de M óseas al C D
momento del diagnóstico primario es mayor en la varie-
Cavidad de
dad de tumores microcíticos y menor en los epidermoi- resorción Matriz
des; es similar en los cuatro tipos HPT principales del orgánica
B E
cáncer de pulmón (epidermoide, microcítico, anaplási-
co de células grandes y adenocarcinoma) (30%); la so-
brevida es mala y menos de 10% de las pacientes conti- Células de
núan vivas después de cinco años. Una vez que la recubrimiento
enfermedad metastásica es evidente, en la mayoría de Hueso
mineralizado
los casos las pacientes fallecen en pocos meses. Las M A F
son de tipo osteolítico.3
H G
FISIOPATOLOGÍA DE
LAS METÁSTASIS ÓSEAS Figura 8–1. Remodelación ósea en el hueso normal: A. Los
osteoclastos atraídos por un hueso desgastado crean una
cavidad erosiva. B y C. Los osteoblastos se atraen y sinteti-
zan la matriz orgánica que llenará la cavidad de resorción
(D–F). A continuación se remineraliza el hueso para com-
La distribución predominante de las M óseas en el es- pletar el proceso de remodelado (G–H).
queleto axial, en donde se sitúa la mayoría de la médula
ósea roja, indica que el flujo sanguíneo lento en estas lo-
calizaciones facilita la implantación de las células M. El sas tumorales pueden dañar el esqueleto de otras for-
hueso es un tejido conjuntivo especializado formado por mas, posiblemente por compresión de la vasculatura y
colágeno de tipo I, que consiste en un núcleo interno de la isquemia consecuente en etapas avanzadas del cán-
hueso trabecular o esponjoso cubierto por una corteza cer, se cree que estos procesos tienen menos importan-
externa de hueso cortical. Aunque el hueso trabecular cia que la destrucción ósea por los osteoclastos.
contiene sólo de 20 a 25% del calcio corporal total, su Las células malignas segregan factores que estimu-
gran superficie proporciona la rigidez estructural al es- lan la actividad osteoclástica tanto directa como indirec-
queleto. tamente: la prostaglandina–E (PGE) y otras citocinas y
El remodelado óseo es un proceso ordenado de reab- factores de crecimiento, como el factor transformador
sorción seguida por la formación de hueso nuevo, que del crecimiento (TGF) alfa y beta, el factor de creci-
es esencial para el refuerzo del hueso y que se produce miento epidérmico (EGF), el factor de necrosis tumoral
en respuesta al estrés mecánico. En un sujeto sano el re- (TNF) y la interleucina–1 (IL–1). Varias líneas del CM
modelado óseo está regulado minuciosamente por un producen factores estimulantes de los osteoclastos,
mecanismo conocido como acoplamiento, que está me- como TGF–b, EGF, proteína relacionada con la hormo-
diado por una interacción completa de hormonas, facto- na paratiroidea (PTH–rP) y prostaglandinas. La proca-
res de crecimiento paracrino y citocinas. De 80 a 95% tepsina D, otro estimulante de los osteoclastos, es un
de la superficie ósea del adulto se encuentra en un esta- producto de las células del CM.
do quiescente (figura 8–1). Las células malignas también estimulan la resorción
Se estima que la duración total del ciclo de remodela- ósea al estimular las células inmunitarias asociadas con
do en el adulto joven es de unos 200 días. Si hay algún el tumor para liberar los factores activadores de los oste-
desequilibrio en el remodelado terminará con una pe- oclastos. Hay una compleja interacción entre las células
queña ganancia de hueso (balance positivo) o, con ma- tumorales, los osteoblastos, los osteoclastos y las célu-
yor frecuencia en caso de una neoplasia maligna, una las inmunitarias asociadas (figura 8–2).4–6
pequeña pérdida (balance negativo). La actividad osteoclástica también se puede estimu-
La mayor parte de la destrucción ósea causada por el lar en la enfermedad maligna por factores sistémicos, en
tumor está mediada por los osteoblastos. Si bien las ma- particular PTH–rP. Este péptido es inmunológicamente
Metástasis óseas en mujeres 111
Célula tumoral favorece aún más la producción tumoral de PTHrP y se

perpetua el ciclo de destrucción ósea osteolítica. La ac-
IL–1 tividad osteoclástica podría ser un requisito previo para
IL–6 la formación de lesiones osteoblásticas.9,10
TNF
TGF En la enfermedad ósea del mieloma múltiple las célu-
EGF PGE Célula las del estroma de la médula ósea son importantes para
Procatepsina D inmunitaria la patogenia de éste. La IL–6 es un factor de crecimiento
Osteoblasto PTH–rP
IL–1 y de sobrevida importante para las células del mieloma
TNF múltiple y para conferir la resistencia al tratamiento con
Colagenasa GM–CSF dexametasona. Las metaloproteinasas (MMP), que son
Osteoclasto matriz importantes en el remodelado normal y el maligno, con-
Formación no calcificado tribuyen a la patogenia del mieloma múltiple. Las célu-
de hueso las del estroma de la médula ósea segregan colagenasas
nuevo
intersticiales (MMP–1) y gelatinasa A (MMP–2). La
Resorción Hueso MMP–1 inicia la resorción ósea, la degradación del co-
ósea calcificado
lágeno de tipo 1, que se convierte en un sustrato de la
Figura 8–2. Interacciones celulares y moleculares implica- MMP–2.
das en la reabsorción ósea y formación de hueso nuevo en Las células plasmáticas malignas regulan positiva-
las metástasis óseas. EFG: factor de crecimiento epidérmi-
mente la MMP–1 y activan la MMP–2.11,12
co; GM–CSF: factor estimulante de las colonias de granulo-
citos y macrófagos; IL–1: interleucina–1; IL–6: interleuci-
na–6; PGE: prostaglandina E; PTH–rP: proteínas relaciona-
das con la hormona paratiroidea; TGF: factor transformador DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
del crecimiento (a y b); TNF: factor de necrosis tumoral.
La afectación M del esqueleto habitualmente afecta a

diferente de la hormona paratiroidea, pero ambos tienen varias localizaciones, provoca dolor, sensibilidad al tac-
una homología significativa en el terminal amino de la to en el hueso y aumento de la discapacidad. Las situa-
molécula, que es necesario para la estimulación de los ciones clínicas particularmente difíciles afectan a las
osteoblastos.7 mujeres ancianas con vértebras colapsadas dolorosas
Otra función más que tienen los osteoblastos al con- que tienen antecedentes de CM y en las que puede ser
trolar la resorción ósea es la producción de colagenasa, difícil distinguir el colapso osteoporótico de la destruc-
que puede degradar la matriz ósea.8 ción M y el dolor pélvico con cambios radiológicos es-
En las M óseas el PTHrP segregado actúa de forma cleróticos en la pelvis, atribuibles a M o a la enfermedad
paracrina para estimular la resorción ósea osteoclástica. de Paget de hueso (cuadro 8–2).
Con ello, no sólo se provoca un daño sobre el esqueleto, Las metástasis óseas (MO) son frecuentes y su diag-
sino también parece conferir una ventana selectiva para nóstico temprano es esencial para un tratamiento ópti-
el crecimiento de las células tumorales. Estos efectos mo. Cuando una mujer presenta una lesión dolorosa
son consecuencia de la liberación de factores para el puede o no tener cáncer y es necesario establecer en qué
crecimiento tumoral a partir del hueso durante el proce- etapa clínica (EC) se encuentra, pero antes de aplicar un
so osteolítico. Esta actividad paracrina se produce in- tratamiento adecuado es necesario:

cluso en ausencia de hipercalcemia o del aumento de
PTHrP circulante. Esta hormona estimula la resorción 1. Identificar el sitio de la lesión o lesiones.
osteoclástica al aumentar la producción en los osteo- 2. Grado.
blastos y las células del estroma del ligando del receptor 3. Sitio de diseminación.
activador del factor nuclear k B (RANK). En el entorno 4. Complicaciones:
de un hueso normal, la secreción de osteoprotegerina S Hipercalcemia.
(OPG) en los osteoblastos neutraliza el ligando RANK, S Riesgo aumentado de fractura.
con lo que se terminan sus efectos estimuladores en los S Fractura patológica.
osteoclastos. Este desequilibrio se complica más por la S Inestabilidad de la columna.
liberación del factor transformador del crecimiento– S Compresión nerviosa.
beta (TGFb) y el factor de crecimiento similar a la insu- 5. Compromiso de partes blandas.
lina–1 (IGF–1) que reabsorben el hueso, con lo que se 6. Vascularidad de la lesión.
Cuadro 8–2. Características clínicas, radiológicas y bioquímicas

de las alteraciones óseas frecuentes en metástasis óseas
Diagnóstico Clínica Radiología Bioquímicas
Metástasis óseas Dolor común Gammagrafía ósea anormal Fosfatasa alcalina elevada
Localizaciones múltiples Lesiones aisladas líticas o escleróticas Marcadores de reabsorción
Afectación ósea axial típica Fractura o destrucción del pedículo ósea
ó en orina
i e hihipercal-
l
vertebral cemia
Extensión a partes blandas en CT/RM
Enfermedad arti- Ancianos, afectación de extremi- Afectación vertebral, aumento simétri- Normal
cular degene- dades, dolor y rigidez, historia co de captación gammagrafía
rativa prolongada
Osteoporosis Ancianas, indolora excepto en Gammagrafía normal, excepción en Normales, discreta eleva-
fracturas o colapso vertebral fracturas o colapso vertebral recien- ción de marcadores sin
te, osteopenia difusa, médula ósea hipercalcemia
normal en RM
Enfermedad de Ancianas, deformidad ósea fre- Afectación difusas en la gammagrafía, Fosfatasa alcalina muy ele-
Paget cuente, lugar afectado, caliente aspecto expandido esclerótico vada, aumento de la hi-
y dilatado droxiprolina en orina, hi-
percalcemia poco elevada
Fracturas trau- Antecedente de traumatismo habi- Captación lineal intensa en la gamma- Normales
máticas tual, fracturas costales espontá- grafía, lesiones costales tipicamen-
neas de la pared torácica te alineadas después de radiación
no distribuida al azar
Sin signos de destrucción, rodeando
la zona de fracturas
DIAGNÓSTICO Las lesiones líticas (productoras de fractura patológi-

ca) son de tres tipos:
1. Geográficas: áreas líticas solitarias bien definidas,
de más de 1 cm con bordes bien demarcados (par-
El cuadro clínico es el primer paso diagnóstico consti- ticularmente las MO de crecimiento lento).
tuido por dolor, tumefacción ósea (en especial en huesos 2. Apolilladas: áreas líticas pequeñas (2 a 5 mm) que
subcutáneos como la clavícula o las falanges). El ablan- se unen para formar grandes zonas de márgenes
damiento (16%) y el dolor (30 a 50%) están presentes mal definidos.
en las MO, pero 30% tienen una causa benigna. Los pa- 3. Terebrantes (lesiones más agresivas): áreas líticas
rámetros bioquímicos (fosfatasa alcalina, hidroxiprolina minúsculas y múltiples (v 1 mm) en el hueso cor-
urinaria, relación hidroxiprolina urinaria/creatinina) no tical, el cual puede estar perforado por centenares
tienen valor diagnóstico por carecer de especificidad. de ellas.
Las MO por lo común son múltiples y en las radiogra-
fías (Rx) se identifican lesiones líticas (en cualquier Para que una lesión destructiva del hueso trabecular se
tumor) y lesiones escleróticas (cáncer de mama, cáncer reconozca en la radiografía simple debe tener un diáme-
gastrointestinal y cáncer vesical). En la enfermedad de tro mayor de 1 cm, con una pérdida aproximada de 50%
Paget, en las MO con lesiones escleróticas la cortical no del contenido óseo. La serie ósea incluye radiografías
está engrosada ni hay desorganización trabecular. El de- laterales de cráneo, columna cervical, anteroposteriores
sarrollo inicial en la médula explica la escasa sensibili- (AP) y laterales de columna torácica y lumbar y AP de
dad de las Rx, pues las MO sólo comprometen la corteza pelvis y tórax tomadas con una penetración baja para vi-
posteriormente. sualizar mejor las costillas.13
Cuando se detecta el daño radiológico ya existe 50% El aspecto radiológico característico de las M óseas
de destrucción medular, pero si la MO comienza en la se debe al predominio de la lisis o de la esclerosis. Cuan-
cortical puede identificarse tempranamente por Rx; do predomina la resorción ósea se consigue la destruc-
cuando éstas se realizan en caso de dolor identifican la ción ósea focal y las metástasis óseas tienen un aspecto
destrucción ósea (si está comprometido más de 30% de esclerótico, se caracterizan por un aumento de la activi-
la corteza deben tratarse, por el riesgo de fractura). dad osteoblástica y se asocian con un estroma fibroso;
en las lesiones mixtas, que se ven principalmente en el Gammagrafía ósea

CM, son claramente visibles ambos componentes líti-
cos y escleróticos. Las M líticas son el tipo más frecuen- Zonas calientes Normal
te debidas al CM, cáncer de pulmón, cáncer de tiroides,
cáncer renal, melanomas malignos y cáncer gastrointes-
Hallazgos anormales en rayos X Control
tinal (GI). Si la M se localiza en la médula podría haber
un festoneado endostial, mientras que las lesiones corti-
cales producen un festoneado subperiostial o un defecto Metástasis Enfermedad Normal
cortical focal. Las M escleróticas proceden habitual- benigna
mente de CM, cáncer pulmonar y carcinoides. Apare-
Tratamiento CT o RM
cen en imágenes nodulares escleróticas redondeadas y
bastante bien circunscritas, áreas no tan bien definidas,
moteadas e irregulares con una densidad ósea aumenta- Metástasis Enfermedad Normal
da, que pueden coalescer para conferir un aspecto escle- benigna
rótico difuso al esqueleto.
Tratamiento Biopsia
En la gammagrafía la hidroxiapatita cálcica del hue-
so absorbe el marcador con afinidad ósea, una reacción Figura 8–3. Métodos diagnósticos en mujeres con metásta-
que depende de la actividad osteoblástica y de la vascu- sis óseas. CT: tomografía computarizada; RM: resonancia
larización ósea, con una captación preferencial del mar- magnética.
cador en los lugares de formación ósea activa. Cuando
se desarrollan M óseas reproducen un incremento sufi-
ciente del flujo sanguíneo con formación reactiva de con claridad en la gammagrafía ósea, con la única ex-
hueso nuevo para producir un incremento focal de la cepción de las M de crecimiento lento, en las que la alte-
captación del marcador antes de que se pueda ver la des- ración de la actividad metabólica es tan sutil que po-
trucción ósea en la radiografía. Las lesiones en el pubis, drían ser indistinguibles de la actividad de fondo
el isquion y el sacro pueden quedar oscurecidas en la normal. Cuando las M óseas son extensas las lesiones
gammagrafía como consecuencia de la actividad vesi- focales pueden coalescer y producir un aumento difuso
cal y no siempre se ven en la imagen todas las metástasis de la captación (supergammagrafía).14,15
establecidas. En los marcadores de formación ósea el colágeno de
La gammagrafía ósea se obtiene adquiriendo imáge- tipo 1 es la proteína principal del hueso, siendo hasta
nes múltiples del esqueleto 3 a 4 h después de la inyec- 90% de la matriz orgánica; la medición de la fosfatasa
ción por vía intravenosa de 550 MBq de metilendifosfo- alcalina total es rutinaria, pero para excluir la contribu-
nato (MDP) marcado con tecnecio 99m. Si se identifica ción del hígado y otros órganos es necesario determinar
una lesión, en particular cuando es solitaria, primero se las isoenzimas óseas (ALP–B1). La elevación refleja el
obtiene una radiografía simple de la lesión focal si es aumento de formación de hueso nuevo, y en oncología
normal y clínicamente es probable la existencia de una los valores más altos se encuentran en las M osteoblásti-
M; con la CT y RM se llega al diagnóstico de la zona (ficas o en respuesta a la cicatrización.
gura 8–3). La osteocalcina (BGP) es un marcador de la fase tar-
Las M suelen ser focos múltiples de distribución irre- día de la formación de hueso y aparece en la fase de mi-
gular con aumento de captación del marcador que no neralización: se presenta una concentración muy elevada
corresponde a ninguna estructura anatómica definida. en CM (25%); las ALP–B1, la osteocalcina y los PICP no
Generalmente afectan al esqueleto axial, pero la enfer- son útiles para el diagnóstico precoz de M óseas.
medad M puede localizarse en el esqueleto apendicular La hipocalcemia se presenta en M osteoblásticas en
y l7% de las pacientes tienen afección del esqueleto dis- relación con el CM avanzado. La excreción urinaria de
tal, proporción que aumenta en algunas tipos de tumores calcio es un indicador más sensible de las alteraciones
como el carcinoma de células renales. Aunque las M de la homeostasis del calcio. No está significativamente
óseas son ya múltiples cuando se diagnostican, hasta elevada en las M óseas, el resultado refleja los efectos
20% de las mujeres con CM se presentan con una som- de la formación del hueso y del manejo renal del calcio.
bra activa en la gammagrafía ósea, con o sin dolor; hay Los marcadores de resorción ósea son útiles en el diag-
falsos negativos en enfermedad lítica pura por mieloma nóstico de M óseas, y la sensibilidad y especificidad del
múltiple y otros tumores cuando tienen lesiones líticas calcio y la hidroxiprolina en orina son bajas y poco úti-
de crecimiento rápido. Las M escleróticas suelen verse les clínicamente.16–20
Es evidente que la elevación de piridinolina (PYD) 2. Son depósitos tumorales pequeños (con gamma-
y deoxipiridinolina (Dpd) en pacientes que tienen M grafías tomográficas se detectan lesiones de 2 mm).
óseas son indicadores más fiables en M óseas. La con-
centración de fosfatasa alcalina (pero no el calcio en ori- En las MO de rápido crecimiento predomina la destruc-
na) se correlaciona significativamente con la de los ción ósea sobre la regeneración/reconstrucción. Cuando
otros cuatro marcadores óseos. En mujeres con CM se asocian a vascularización y pueden detectarse en la
pero sin M óseas también podría encontrarse un incre- primera fase del GO se presentan como zonas calientes,
mento pequeño de la excreción de PYD y Dpd, posible- mientras que por su progresión evolutiva pueden pre-
mente por la estimulación sistémica de la resorción ósea sentarse como zonas frías.
ejercida por la proteína relacionada con la hormona pa- Cuando la hipercaptación es simétrica por una gran
ratiroidea circulante derivada del tumor. diseminación metastásica, el GO puede ser interpretado
La cromatografía líquida de alto rendimiento (HPLC) como normal y la excreción urinaria del isótopo puede
para medir las moléculas unidas a proteínas en el ex- estar reducida, con captación renal débil o ausente y dis-
tremo N–terminal (NTx) y C–terminal (crosslaps) de minución del funcionamiento vesical, y se requiere rea-
colágeno de tipo 1 y en las porciones sin piridinolina lizar tomografía computarizada (CT) o resonancia mag-
(F–Pyr) y desoxipiridinolina (F–Dpd); la NTx es el más nética (RM); cuando hay dolor en un solo sitio se
predictivo de la presencia de M óseas, pero no son espe- requiere GO de todo el esqueleto axial, y cuando se de-
cíficos y requieren un estudio de imagen para su confir- tectan áreas anormales las Rx confirman la presencia de
mación. MO o excluyen causas benignas. La CT y la RM eva-
Los marcadores de formación ósea también se elevan lúan los tejidos blandos y la presencia o no de compre-
en las M óseas por la aceleración del ciclo metabólico en siones nerviosas; si la Rx es normal, se recurre a ambas
el remodelado óseo. Las concentraciones de osteocalci- en las zonas en las que la GO mostró anormalidades. La
na y de fosfatasa alcalina óseas están significativamente CT da resolución excelente entre la parte blanda y el
elevadas en mujeres con M ósea por CM. La concentra- contraste. También se ven bien la destrucción ósea y los
ción de varios marcadores, como PYD, Dpd y fosfatasa depósitos escleróticos y se demuestra claramente cual-
alcalina se correlaciona con la áreas afectadas.17,18,21–26 quier extensión de las M óseas en las partes blandas. La
Uno de los marcadores óseos como indicaciones pre- CT es más apropiada en la columna y se reserva cuando
dictivas o pronósticas es la sialoproteína ósea, que es la gammagrafía ósea es positiva y las radiografías nega-
una proteína de unión a la integrina de la matriz ósea que tivas; 50% tienen M, 25% son benignas y 25% no de-
se sintetiza en los osteoblastos y osteoclastos que se ex- mostraron ninguna lesión ni desarrollo de M.31
presa en focos ectópicos del CM y otros. Las concentra- La CT confirma lesiones solitarias, principalmente
ciones séricas de sialoproteína ósea (BSP) fueron signi- aquellas con hipercaptación en GO, y diferencia las MO
ficativamente mayores en mujeres con M óseas que sin de enfermedades articulares degenerativas, particular-
ellas y fueron 142% mayores en posmenopáusicas que mente en articulaciones vertebrales poco visibles en Rx.
en premenopáusicas, indicando que su medición es útil La CT demuestra el grado de compromiso de las partes
para monitorear la resorción ósea. Un valor de BSP ma- blandas, y cuando se combina con la mielografía detecta
yor de 24 ng/mL es un factor predictivo importante del la expansión extradural de la MO vertebral.
desarrollo posterior de M óseas.27–29 La sobrevida me- Las ventajas de la CT son:
dia de las pacientes con únicamente M óseas es de dos
años y se relaciona con la concentración elevada de ex- S Brinda imágenes axiales.
tremo N–terminal (Ntx).25,30 El primer signo de disemi- S Tiene capacidad para reconstruir planos.
nación es la pérdida de un pedículo o una fractura no S Presenta buen contraste tisular.
traumática del trocánter femoral. La gammagrafía ósea S Posee excelente resolución.
(GO) es más sensible que las Rx para detectarlas; las
MO se pueden observar como zonas de hipercaptación Las desventajas de la CT son:
(respuesta osteoblástica) y con menor frecuencia áreas
de menor captación y provocadas por infartos. S La irradiación.
Las MO pueden no ser detectadas debido a que: S Evalúa planos únicos.
S Sólo permite un examen limitado de las áreas.
1. Pertenecen a tumores sin respuesta osteoblástica S Depende del operador.
(mieloma múltiple, linfoma y lesiones rápidamen- S Tiene un costo elevado.
te destructivas). S Está contraindicada en implantes artificiales.
La RM tiene la ventaja de proporcionar imágenes en va- la captación de anticuerpos, ya que existen tejidos no tu-
rios planos que permiten obtener imágenes de toda la morales que también los captan (hígado, bazo y médula
columna en plano sagital. Los componentes sólidos del ósea).
hueso cortical no emiten señal en la RM y se ven en ne- Ni las Rx ni los marcadores bioquímicos son útiles
gro, mientras que el alto contenido de agua, de grasa y para etapificar el cáncer; es más útil la GO si las MO co-
médula ósea da lugar a señales fuertes que hacen que es- rresponden a CM. La seguridad la brindan el isótopo
tos tejidos se vean blancos; la detección de las M óseas elegido, la calidad técnica y probablemente el compor-
en la RM depende de las diferencias de la intensidad de tamiento del tumor. La presencia de células tumorales
la señal entre el tejido tumoral y la médula ósea normal. en la biopsia de médula ósea ayuda a determinar la etapa
Al igual que la CT, la RM es útil en la evaluación de pa- tumoral. La respuesta al tratamiento se valora clínica-
cientes con gammagrafía ósea positiva y radiografías mente con:
normales y para aclarar la causa de una factura vertebral
por compresión. 1. Calidad de vida.
La RM es excelente para identificar la infiltración de 2. Bienestar psicológico.
la médula ósea y tiene mayor sensibilidad con respecto 3. Disminución del dolor.
a la gammagrafía ósea para la detección precoz de me- 4. Datos bioquímicos:
tástasis.32 S Metabolismo óseo.
La RM es de elección en estudios de la columna, pues S Marcadores de la reconstrucción ósea.
al detectar tempranamente las MO intramedulares con- S Calcemia.
tribuye a dilucidar la causa patológica de los focos de S Hidroxiprolina.
hipercaptación por GO: requiere secuencias T1 y T2, S Fosfatasas.
obtiene cortes sagitales y transversos con gran defini- S Osteocalcina.
ción del hueso y de los tejidos blandos; es muy útil para S Otros.
diagnosticar compresiones medulares o de la cola de ca-
ballo, en especial si se usa gadolinio. Además define el Los marcadores como la gonadotropina coriónica hu-
límite superior de los bloqueos completos. En masas ex- mana (hGC), la alfa–feto–proteína (AFP), el CA–125 y
tramedulares con compresión medular la RM es similar el antígeno carcinoembrionario (ACE) carecen de espe-
a la mielografía y es el primer procedimiento por reali- cificidad para las MO. El CA15–3 es útil en CM disemi-
zar, pero si es posible se recurre también a la mielogra- nado.
fía. En ausencia de compresión medular es mejor la RM, Las MO líticas que responden al tratamiento pueden
pero no es menos útil que la GO cuando es necesario normalizarse en la Rx o esclerosarse en forma centrípeta
examinar todo el esqueleto axial o los huesos largos. o alrededor de la lesión. Si a pesar de esta reacción la le-
Ventajas de la RM: sión se agranda o se detiene la respuesta esclerótica, re-
fleja progresión tumoral, lo mismo que la lisis agregada
S Ausencia de radiaciones. a otras lesiones.
S Excelente contraste. Las mujeres que no han experimentado cambio en
S Visualización de todos los planos. seis meses de tratamiento tienen un intervalo libre de
S Obtiene imágenes de amplias extensiones. enfermedad y una sobrevida similar a las que han conse-
guido una remisión parcial. La GO sigue siendo el mé-
Desventajas de la RM: todo más sensible y seguro para evaluar la respuesta de

las MO al tratamiento, principalmente si es seriada.33
S Claustrofobia producida por el aparato.
S Menor visualización de la corteza en relación con
la CT. MANEJO DE LAS METÁSTASIS ÓSEAS
S Costo elevado.
S Mayor tiempo dedicado por el radiólogo.
Se requieren la angiografía y la embolización preopera- En el tratamiento de las M óseas se utiliza la radiotera-

torias en lesiones muy vascularizadas. pia (Rt), la Ht, la Qt y los bifosfonatos, y la imagenolo-
Puede determinarse si la extensión tumoral es local gía evalúa la respuesta a éstos, son cualitativos y consis-
o generalizada por medio de marcadores radioisotópi- ten en radiografías simples, gammagrafías óseas con
cos. Los inmunomarcadores tienen inespecificidad de radionúclidos y CT. La evolución de los procesos de cu-
ración es lenta y bastante sutil, comenzando a aparecer Cuadro 8–3. Marcadores bioquímicos
la esclerosis de las lesiones líticas sólo de tres a seis de resorción y formación ósea
meses después de comenzar el tratamiento; la respuesta Resorción Formación
al tratamiento se basa en la reparación y la destrucción
ósea y no en los cambios de volumen tumoral; la res- Orina Séricos
Calcio Fosfatasa alcalina
puesta es más baja frente a otras localizaciones de M. La
Hidroxiprolina Osteocalcina
respuesta completa (RC) de las M no óseas por CM se
Piridinolina Propéptido C–terminal o pro-
consigue en 10 a 20% de las pacientes, pero la RC del colágeno de tipo I (PICP)
hueso con la recuperación del patrón trabecular normal Desoxipiridinolina Propéptido de procolágeno
o la resolución de las M escleróticas es muy poco fre- tipo III (PIIINP)
cuente.29 N–telopéptido del colágeno
Se acepta que la esclerosis de las M líticas sin signos de tipo I (Ntx)
radiológicos de nuevas lesiones representa la regresión Enlaces de colágeno
del tumor (respuesta parcial RP); la aparición de escle- Desoxipiridinolina (Dpd) libre
rosis en una zona que previamente era normal en la ra- Piridinolina (Pyr) libre
diografía introduce una factor de confusión que podría Galactosil hidroxilisina
representar la progresión de una M nueva, pero que tam- Séricos
bién indica una respuesta. Las decisiones que se toman Calcio
sobre la eficacia del tratamiento deben basarse en la res- Telopéptido C del colágeno
de tipo I (ICTP)
puesta sintomática o los cambios de la enfermedad ex-
Galactosil hidroxilisina
traósea; sin embargo, la sobrevida es similar con signos
radiológicos de esclerosis (RP) y en las que no tienen
cambios en el aspecto radiológico al menos en tres me- ción ósea e informan respectivamente la respuesta al
ses.28,34 tratamiento (cuadro 8–3).
La gammagrafía ósea en etapas avanzadas debe in- La respuesta radiológica se correlacionaba con la
terpretarse con precaución en los primeros seis meses disminución de la resorción ósea, pero no se estableció
tras cambiar el tratamiento; es útil para repetir la etapa la fiabilidad del monitoreo bioquímico porque en aquel
al momento de la recaída, identificar los lugares de evo- momento la excreción urinaria de calcio e hidroxipro-
lución radiológica y llamar la atención del médico sobre lina era el único marcador de reabsorción disponible.
las zonas en riesgo de sufrir fracturas patológicas, don- Un incremento mayor de 50% de la excreción de Ntx
de está indicada la cirugía profiláctica. indica progresión de la enfermedad en 78% de los casos;
La CT es eficaz en la columna para valorar la res- su uso permite adaptar el tratamiento individualmente.
puesta y sólo deben usarse lesiones blanco de la colum- En CM con M óseas hay elevación de calcio en la orina,
na y de los extremos proximales del húmero o fémur, de hidroxiprolina, del extremo C–terminal del colágeno
con cortes transversales de 3 a 4 mm de grosor con un de tipo 1 (Ctx) y de los enlaces reticulados de colágeno
ancho estándar de ventana y a la altura apropiada en el (PYD y Dpd) en 47, 74, 83 y 100% de las mujeres, res-
hueso. La CT evalúa las zonas que visualizan mal la ra- pectivamente.
diografías simples (el sacro) y permite evaluar la enfer- Todos estos marcadores disminuyen con tratamiento
medad ósea esclerótica; si en ellas hay osteólisis identi- de pamidronato, con mayor descenso en la concentra-
ficadas por CT, la RM evalúa una lesión específica. ción de Ctx.
La respuesta subjetiva al tratamiento de la enfermedad La capacidad del tratamiento con bifosfonatos para
ósea requiere información sobre la intensidad del dolor, reducir la frecuencia de las complicaciones óseas tam-
el consumo de analgésicos y la movilidad; estos datos de- bién se relaciona con la reducción de los marcadores de
ben registrarse. Los marcadores de tumores se elevan: el resorción ósea. Es necesaria la normalización de la re-
ACE en 50 a 80% de mujeres con M de CM, y el CA sorción ósea si se desea reducir la tasa de fracturas óseas
15–3 en 60 a 90% de ellas; los cambios permiten valorar metastásicas. El tratamiento óptimo requiere un equipo
la evolución terapéutica de remisión o progresión. multidisciplinario y la decisión depende de si la M está
La estimulación de la función de los osteoclastos que localizada o diseminada, si hay presencia o ausencia de
da lugar a la osteólisis y la interrupción del acopla- M extraóseas y el tipo de cáncer subyacente. La inter-
miento normal entre la función de los osteoblastos y los vención ortopédica en las complicaciones estructurales
osteoclastos provoca cambios en varios marcadores de la destrucción ósea desarrolla una hipercalcemia que
bioquímicos que reflejan las tasas de formación y resor- requiere tratamiento específico.
La Rt es el procedimiento paliativo de elección en lo- emiten radiaciones a o b y 131I. En cáncer folicular de

calizaciones dolorosas aisladas, tanto con rayos gamma tiroides M, habitualmente en hueso, el tratamiento con
como con rayos X; los huesos que quedan inmediata- 131I está bien establecido y se pueden obtener resultados
mente por debajo de la superficie cutánea, como las cos- excelentes.

tillas, el cráneo y las clavículas, pueden tratarse eficaz- Los neuroblastomas y los tumores de origen neuro-
mente con un haz de ortovoltaje de 250–300 keV. En ectodérmico en general con frecuencia presentan M en
cuanto a los huesos largos, la pelvis y la columna, que se hueso; 90% de estas neoplasias incorporan el producto
encuentran situados en zonas más profundas, se requiere radiofarmacéutico 131I–meta–yodo–bencil–guanidina
un haz de megavoltaje para alcanzar una penetración su- (I–MIBG); 5% tienen una RC, 40% una RP y 10% pro-
ficiente; es necesario oponer dos campos (anterior y pos- gresan. También se utiliza en M óseas por un feocromo-
terior) para producir una distribución homogénea de la citoma maligno, un carcinoma medular de tiroides o en
dosis en todo el volumen a tratar; con el simulador es tumores carcinoides. Entre un tercio y la mitad de los ca-
más exacto. La Rt provoca varios cambios anatomopa- sos obtienen un beneficio sintomático con remisiones a
tológicos tales como atrofia, necrosis y cambios sarco- largo plazo. La dosis de radiación de cada M vertebral
matosos. Inicialmente se produce la degeneración y la individual tras una dosis única de 150 MBq de 89Sr varía
necrosis de las células tumorales, seguidas por la proli- entre 9 y 92 Gy, dependiendo de la extensión de la dise-
feración de colágeno y la producción de un estroma fi- minación M. La irradiación selectiva con partículas
broso rico en vasos, dentro del cual se establece una ac- beta consigue el alivio del dolor hasta en 80% de las mu-
tividad osteoblástica intensa dentro del hueso nuevo, jeres, quedando 10 a 20% de los casos sin dolor.41–45
que gradualmente va siendo reemplazado por hueso la- El tratamiento paliativo del dolor con 153Sm–EDTMP
melar mientras el estroma intratrabecular se repuebla es excelente y da alivio en los 14 días siguientes de reci-
con tejido de médula ósea. La recalcificación de las zo- bir el tratamiento; la respuesta varió de 4 a 35 semanas.
nas líticas comienza entre tres y seis semanas después El Re, un radiofármaco emisor de rayos beta y gamma,
de la Rt, produciéndose la recalcificación máxima dos forma un complejo con hidroxietiliden–difosfonato
o tres meses después. La Rt local es eficaz en el dolor (HEDP) y tiene una media de respuesta de 33 días en
óseo con tasa de respuesta de 85% y alivio completo del CM. El tratamiento sistémico en M óseas reduce la pro-
dolor en la mitad de los casos, con beneficio de 50% en liferación celular, las citocinas y los factores de creci-
una a dos semanas. La mejoría del dolor es improbable miento; la Qt, la Ht y los isótopos osteodirigidos tienen
si no se consigue en seis semanas o más después del tra- efectos antitumorales directos, y los bifosfonatos y la
tamiento. Se utilizaron varias pautas de fraccionamien- calcitonina son eficaces al prevenir que las células hués-
to de la dosis desde 15 Gy en cinco fracciones, hasta ped reaccionen a los productos tumorales; el tratamien-
40.5 Gy en 15 fracciones, con respuesta global de 90% to sistémico tiene acciones directas e indirectas. En CM
en el alivio del dolor hasta la muerte en la mitad de las la Ht es de elección; las hormonas actúan predominante-
mujeres que respondieron con duración del alivio del mente en células neoplásicas que expresan proteínas de
dolor de 12 a 15 semanas. La RP fue de 35% después de unión de alta afinidad o receptores de estrógenos (RE)
40.5 Gy en 15 fracciones, frente a una tasa de respuesta y receptores de progesterona (RP).
de solamente 28% después de 25 Gy en cinco fraccio- Estos complejos de hormona–receptor actúan a su
nes; el empleo de Rt en una fracción única es útil en M vez sobre el núcleo celular para mediar en la respuesta
óseas dolorosas.35–40 celular específica de la hormona, con disminución sig-
Cuando hay múltiples lugares dispersos de M óseas nificativa (> 50%) de la masa tumoral con mayor proba-
dolorosas se prefiere la Rt de campo amplio o de hemi- bilidad de respuesta en tumores con RcE y RcP positi-
cuerpo, y no tratar cada localización individualmente vos, el intervalo sin enfermedad prolongado entre el
con irradiación local. En 75% de los pacientes alivia el diagnóstico y la recaída, o una M ósea o en partes blan-
dolor tras aplicar fracciones únicas de 6 a 7 Gy en la mi- das y sin M viscerales.46,47
tad superior del cuerpo y 6 a 8 Gy en la mitad inferior, En premenopáusicas el tamoxifeno (TMX) o la abla-
con un efecto rápido, a veces en las primeras 24 a 48 h ción ovárica con salpingooforectomía bilateral (SOB),
tras el tratamiento. La Rt del hemicuerpo es inevitable- los análogos de la hormona liberadora de gonadotropi-
mente más tóxica que la Rt conformacional externa lo- nas (a–GnRH) o Rt o los inhibidores de aromatasa (AI)
calizada. Los radionúclidos terapéuticos deben tener (letrozol y anastrozol) tienen una media de respuesta de
una semivida bastante prolongada, lo que permite la 15 meses. La respuesta objetiva consigue habitualmen-
acumulación caducada del producto radiofarmacéutico te el alivio de los síntomas (incluido el dolor óseo) y las
dentro del tejido blanco; los más adecuados son los que pacientes pueden reiniciar sus actividades previas. Las
respuestas son parciales, con una media de duración de Después de la administración por vía intravenosa de
9 a 12 meses; también las antraciclinas y los taxoles son un bifosfonato, aproximadamente 25 a 40% de la dosis
particularmente activos, pero a veces resultan ser dema- se excreta por el riñón y el resto en captado por el hueso;
siados tóxicos en ancianas o en pacientes en mal estado deben tomarse con el estómago vacío, ya que se unen al
de salud y es riesgoso en M ósea extensa, prefiriendo calcio de la dieta y provocan efectos secundarios GI
que tengan una toxicidad medular baja, y son de utilidad como náuseas, vómitos, indigestión y diarrea.48–50
en estos casos los factores hematopoyéticos. En el mie- Independientemente de su mecanismo de acción, los
loma múltiple la morbilidad ósea se manifiesta como M bifosfonatos son útiles en el tratamiento de afecciones
líticas diseminadas u osteopenia difusa; 50% responden que se caracterizan por el aumento de la resorción ósea
a la Qt, con reducción de las concentraciones de para- mediada por osteoclastos, la enfermedad de Paget de
proteína y mejoría subjetiva. Los medicamentos como hueso o la osteoporosis, y es el estándar para la hipercal-
el melfalan, las antraciclinas, los alcaloides de la vinca cemia inducida por cáncer y sus M. La activación del
y los corticosteroides son los fármacos prescritos con osteoclasto es el paso clave en el establecimiento y cre-
mayor frecuencia; la curación ósea no es frecuente y las cimiento de todas las M óseas; el osteoclasto es un blan-
lesiones líticas persisten durante meses o años, mejoran co terapéutico clave en éstas, independientemente del
con el uso selectivo de Qt en dosis altas, con soporte de tejido de origen. Los bifosfonatos son un tratamiento al-
médula ósea o con células madre de sangre periférica. ternativo por vía intravenosa para el alivio del dolor
El efecto de la Qt es limitado y temporal en tumores sóli- óseo, independientemente de la naturaleza del tumor
dos quimiorresistentes, como son el carcinoma no mi- subyacente o del aspecto radiológico de las M, ya que
crocítico de pulmón y el melanoma maligno. las lesiones escleróticas responden al tratamiento igual
Los bifosfonatos son análogos de pirofosfato que se que las M líticas. No se ha demostrado convincente-
caracterizan por contener una estructura central P–C–P, mente que cualquiera de los bifosfonatos orales de pri-
en lugar de los enlaces P–O–P del pirofosfato y una ca- mera o segunda generación (etidronato, clodronato o
dena R variable que determina los efectos secundarios pamidronato) reduzcan el dolor de las M óseas en au-
de la potencia relativa y el mecanismo de acción. La es- sencia de tratamiento con Qt. El clodronato oral puede
tructura P–C–P hace que los bifosfonatos sean resisten- modificar la evolución de la enfermedad en M óseas por
tes a la actividad fosfatasa y favorece su unión a la ma- CM. La administración intravenosa del pamidronato
triz ósea mineralizada. aumenta el alivio sintomático alcanzado con la Qt sola
Después de su administración los bifosfonatos se y el tiempo hasta la primera complicación ósea y el nú-
unen ávidamente al mineral óseo expuesto que rodea los mero de episodios fueron significativamente menores.
osteoclastos que están reabsorbiendo hueso, con lo que La media de tiempo hasta la progresión de síntomas
se consiguen concentraciones locales muy altas de bi- óseos fue de 9 meses con pamidronato y 14 meses con
fosfonatos en las lagunas de reabsorción (hasta 1 000 placebo, sin diferencias en las fracturas patológicas, la
mM). Al liberarse desde la superficie del hueso los os- necesidad de Rt o el cambio del tratamiento sistémico.
teoclastos internalizan los bifosfonatos, que interrum- El criterio de valoración principal fue la influencia de
pen los procesos bioquímicos implicados en la resor- pamidronato sobre los episodios óseos, es decir:
ción ósea, como son la destrucción del citoesqueleto del
osteoclasto, la interrupción de la zona de sellado en la S Fracturas patológicas de huesos largos y vertebrales.
superficie ósea y la pérdida del borde festoneado en el S Compresión medular.
que se segregan normalmente las enzimas hidrolíticas S Rt para el alivio del dolor o para tratar o prevenir
y los protones necesarios para disolver el hueso. Los bi- fracturas patológicas o compresión medular.
fosfonatos también provocan la apoptosis de los osteo- S Cirugía ósea.
clastos con la aparición de cambios distintos en la mor- S Hipercalcemia maligna.
fología celular y nuclear y efectos apoptósicos directos
en las células neoplásicas. El etidronato altera la mine- El ácido zoledrónico es el bifosfonato más potente, es
ralización de los tejidos calcificados normales como el 100 a 1 000 veces más fuerte que el pamidronato; la re-
hueso, el cartílago y la dentina; el clodronato y los ami- ducción de desoxipiridinolina, un marcador específico
nobifosfonatos tienen un efecto relativamente pequeño de la resorción ósea, es dosis dependiente; la eficacia de
sobre la mineralización in vivo, una característica que 4 mg de ácido zoledrónico es superior a la de pamidro-
les hace mucho más atractivos para la administración a nato y reduce el riesgo de enfermedad ósea en 20%.51–53
largo plazo en las enfermedades óseas metabólicas y En los mielomas múltiples hay un incremento de la
metástasis. actividad y la proliferación de los osteoclastos. Esta re-
absorción excesiva del hueso puede detectarse histo- Las mujeres tratadas de CM sobreviven más y por
morfométricamente en una fase precoz del desarrollo de ello tienen mayor riesgo de sufrir osteoporosis; la pérdi-
la enfermedad, y mediante la liberación de IL–6 por los da de hueso es un problema a largo plazo, particular-
osteoclastos puede participar en la crecimiento de las mente durante los tres primeros años de menopausia,
células del mieloma múltiple en hueso. Los bifosfona- cuando se pierde 5% anual, y después 0.5%; el anastro-
tos son útiles en estas mujeres; la administración de 2.4 zol acelera la pérdida ósea y por consecuencia estas mu-
g de clodronato al día durante dos años daba lugar a una jeres pueden presentar fracturas de baja intensidad; la
reducción significativa de la proporción de las pacientes tasa de fracturas es menor con la administración de ta-
en las que progresaban las lesiones óseas osteolíticas, moxifeno y anastrozol, por el efecto conservador del ta-
con efecto leve en la incidencia del dolor óseo, sin efecto moxifeno, y el efecto directo sobre la densidad mineral
sobre la aparición de fracturas o la sobrevida global; con ósea (DMO) y la fuerza del hueso por el anastrozol. El
clodronato descendió 50% la proporción importante de alendronato a dosis de 10 mg en posmenopáusicas in-
la hipercalcemia, hubo disminución de las fracturas no crementa la DMO en 6 y 9% en la columna lumbar y el
vertebrales comunicadas y un descenso de 30% del nú- cuello femoral, con disminución de las fracturas y de la
mero de fracturas vertebrales. La administración men- incidencia de fracturas no vertebrales óseas. Los efectos
sual de infusiones de pamidronato es rutinaria en el mie- óseos de la menopausia prematura inducida por la Qt se
loma múltiple, ya que mejora la calidad de vida, la atenuaron en los casos tratados con clodronato; la dosis
función y el dolor, así como la incidencia de fracturas y de 4 mg intravenosos de ácido zoledrónico incrementó
la necesidad de Rt. Se requiere una dosis de 6 mg de la DMO 4.6% en la columna y 3.3% en la cadera des-
ibandronato para reducir la morbilidad por M óseas. La pués de un año de tratamiento; la administración semes-
fisiopatología de las M óseas es similar en todo los tipos tral revierte la pérdida ósea inducida por la combinación
de cáncer y la administración de ácido zoledrónico las de a–GnRH (goserelina) más la supresión estrogénica
redujo y prolongó el tiempo hasta la primera M (30%). con anastrozol.58
Todas las pacientes con mieloma múltiple deben recibir Las M óseas provocan una morbilidad considerable:
bifosfonatos al hacerles el diagnóstico, principalmente dolor, inmovilidad, hipercalcemia, fracturas patológi-
si hay M óseas sintomáticas por CM y particularmente cas, compresión medular o de raíces nerviosas e infiltra-
si han presentado un episodio; la interrupción no es obli- ción de la médula ósea.
gada en el caso de un episodio óseo o la progresión de El 29% de las mujeres con CM desarrollaron una o
la enfermedad ósea.54 más complicaciones mayores con destrucción por M
Los bifosfonatos reducen la frecuencia de episodios ósea, hipercalcemia 17%, fracturas patológicas de hue-
óseos en 25 a 40%; es costoso en la atención de mujeres sos largos 16% y compresión medular 3%. 75% referían
con cáncer primario, pero aplicable a una gran propor- dolor óseo, 50% de espalda, 20% de costillas, 7% en
ción de mujeres con cáncer avanzado. Los valores Ntx miembros superiores y 11% en miembros inferiores.
mayores de 100 nmol/mmol de creatinina tienden a cau- Radiológicamente se demostraron una o más fracturas
sar una M o la muerte. Para que el uso de los bifosfona- vertebrales en 54% y en 33% hipercalcemia al momento
tos sea más rentable habría que reservarlos hasta que los del diagnóstico. La infiltración extensa de la médula
pacientes tengan concentraciones de Ntx por encima de ósea por M provoca anemia leucoeritroblástica y panci-
50 o 100 nmol/mmol de creatinina y ajustar la dosis y la topenia que predisponen infecciones y hemorragias,
pauta para mantener una tasa normal (< 50 nmol/mmol que puede exacerbarse con Rt.
de creatinina) de resorción ósea. El hueso es el lugar El dolor óseo es habitualmente el síntoma de presen-
más frecuente de recaída a distancia; su prevención se- tación y se debe a varios factores:
ría útil, pues representan 40% de todas las recurrencias.
Los factores de crecimiento y las citocinas liberados S Estiramiento perióstico.
desde el hueso que se reabsorbe atraen a las células neo- S Infiltración de raíces nerviosas.
plásicas hacia la superficie ósea y facilitan su creci- S Espasmo muscular reflejo.
miento y proliferación. En consecuencia, la inhibición S Efecto local de las citocinas.
de la resorción ósea influye en el desarrollo y la progre-
sión de la M y es un tratamiento adyuvante. La reduc- Clínicamente el dolor está mal localizado, es profundo
ción de las M con clodronato es de 12% y con mejor so- y perforante con sensación dolorosa o quemante, con
brevida (82%); además, la administración de ácido episodios de molestias punzantes, empeora en la noche
zoledrónico favorece la apoptosis tanto directa como si- con poco alivio durante el sueño y no mejora con el de-
nérgicamente con paclitaxel.55–57 cúbito; hay alteración del periostio ricamente inverna-
do, lo que da a este dolor su calidad de tipo neurógeno la lesión; cuando hay contraindicación de la cirugía, la
y aumenta su carácter intratable. La inestabilidad de la Rt y evitar actividades de carga de peso son necesarios.
columna es la causa de la lumbalgia en 10%, provocan- La Rt logra un control local del tumor y la unión ósea
do un dolor atroz de origen mecánico. La mujer no es sigue siendo improbable; si hay afectación M del acetá-
capaz de sentarse, estar de pie o caminar, la Rt o la Qt bulo podría ser suficiente una hemiartroplastia.
no ayudan y la única solución es la estabilización de la En cuanto a las fracturas humerales también es útil la
columna, lo que incrementa la morbilidad y la mortali- fijación interna, con alivio rápido y mayor del dolor que
dad quirúrgica.59 con el tratamiento conservador; es posible proceder a la
Las características clínicas de la hipercalcemia con- resección local con sustitución protésica pero, a veces,
sisten en náuseas, vómitos, deshidratación y confusión, está indicada la amputación. Para la estabilización de la
y se asocia con M óseas demostrables; 85% tienen datos columna el abordaje posterior es técnica más sencilla y
radiológicos pero sólo 15% no tienen signos de afecta- permite tratar una zona más extensa. La vertebroplastia
ción. percutánea, un nuevo procedimiento para tratar el dolor
La hipercalcemia provoca varios signos y síntomas y la inestabilidad de la columna, consiste en la inyec-
que varían considerablemente en cada caso; si no se tra- ción de un polímero acrílico en un cuerpo vertebral
tan, el aumento progresivo del calcio sérico provoca de- enfermo.61
terioro de la función renal y del nivel de conciencia, La compresión medular o “cola de caballo” es una ur-
arritmias cardiacas e insuficiencia renal. La patogenia gencia médica; sus causas son la masa extradural que
es por aumento de la resorción ósea (osteólisis) y de la aumenta de tamaño, la angulación de la columna des-
liberación sistémica de factores humorales hipercalcé- pués de las fracturas patológicas o, raramente, la pre-
micos; las concentraciones de PTH son bajas o indetec- sión generada por una M intradural; los tumores prima-
tables en cáncer y altas en hiperparatiroidismo; con los rios más frecuentes, en orden descendente son:
bifosfonatos hay rehidratación y de 70 a 90% mejoran,
el ácido zoledrónico es el más eficaz.60 S CM.
La destrucción M del hueso reduce la capacidad de S Cáncer de pulmón.
carga del peso, provocando inicialmente la alteración S Linfoma.
trabecular con microfracturas y posteriormente la pér- S Cáncer renal.
dida total de la integridad ósea. Las fracturas costales y
el colapso vertebral son los episodios más frecuentes, La lumbalgia es el síntoma inicial más frecuente de la
con pérdida de talla, cifoescoliosis y un cierto grado de compresión medular (96%); hay dos tipos de dolor: el
enfermedad pulmonar restrictiva; 8% de las fracturas espinal local y el radicular, y varía de localización cervi-
del fémur y 53% del húmero son causadas por CM, por cal (79%), la lumbosacra (90%) y la torácica (55%).
cáncer renal 11%, por cáncer de pulmón 8%, por cáncer Tanto el dolor espinal local como el radicular se experi-
de tiroides 5% y por linfoma 5%. En CM con M óseas mentan cerca del lugar de la lesión identificada en la
puede esperarse anualmente una media de 1.3 fracturas mielografía. Más de 60% tienen alteraciones mielográ-
vertebrales y 0.4 no vertebrales. La media de sobrevida ficas o signos de enfermedad epidural en la RM. La
desde el diagnóstico de M óseas únicamente fue de 2.2 compresión medular se presenta en el colapso vertebral
años, frente a 5.5 meses si hay M hepática concomitan- mayor de 50%. Una rehabilitación satisfactoria se logra
te. Los factores de riesgo son el dolor y la localización con el diagnóstico precoz y con la aplicación de cortico-
anatómica y las características imagenológicas y el ta- terapia a dosis altas.
maño de la lesión; las lesiones líticas comportan un ries- La recuperación neurológica es improbable si la
go mucho mayor de fractura que las lesiones mixtas y compresión medular no mejora en 24 a 48 h. La inciden-
las osteoescleróticas; en CM la evolución es prolongada cia de compresión medular es de 4% y la media del tiem-
y las fracturas patológicas son una causa mayor de dispo hasta su desarrollo es de 42 meses; los síntomas más
capacidad prolongada; las radiografías informan del ta- frecuentes son debilidad motora 96%, dolor 94%, tras-
maño y el grado de destrucción ósea si la afección es torno sensorial 79% y trastornos de esfínter 61%; 91%
menor de dos tercios del diámetro de un hueso largo, tienen un síntoma durante más de una semana. Después
pero por encima de este límite las fracturas se incremen- del tratamiento 96% de las mujeres que podían caminar
tan a 80%. antes del procedimiento mantienen esta capacidad; 45%
La fijación profiláctica interna es el tratamiento de recuperan la deambulación y los resultados son simila-
elección, pero es necesaria la Ht o la Qt; la cirugía no res a los que se obtienen con Rt y cirugía. El factor pre-
incrementa la diseminación tumoral una vez irradiada dictivo más importante de la sobrevida es la capacidad
Metástasis óseas Diseminada

(diagnóstico por imagen)
Lesiones extraóseas coexistentes
Localizada
Sí No
Cáncer hormonodependiente Valorar uso de bisfosfonatos

Cáncer de mama
Sí No
R Hormonoterapia
A Tamoxifeno
D a–GnRH
I Inhibidores de aromatasa
O +/–
T Valorar bisfosfonatos
E concomitantes
R
A
P Progresión tumoral
I
A
Tumor quimiosensible
(cáncer de mama)
Sí No
+/–
Quimioterapia y bifosfonatos
Presión tumoral
+/– bifosfonatos
Dolor refractario requiere narcóticos
Tratamiento con isótopos o radioterapia
Figura 8–4. Tratamiento de las metástasis óseas.
de caminar después del tratamiento. La descompresión RESUMEN

está indicada en mujeres que tienen síntomas de inicio
reciente y paraplejía progresiva y retención urinaria con
duración mayor de 30 días. El lugar de la compresión Los efectos de las células neoplásicas sobre la función
debe estar localizado en no más de dos o tres segmentos celular ósea (especialmente sobre la actividad de los os-
vertebrales y la esperanza de vida debe ser de al menos teoclastos) respalda la justificación de usar bifosfonatos
varias semanas. como tratamiento para reducir la morbilidad ósea. La

La Rt está indicada cuando el sujeto no es apto para interrupción del remodelado óseo provoca la liberación
la cirugía o no cumple los criterios de descompresión de fragmentos de colágeno, lo que parece ser un factor
quirúrgica. La Rt tras la descompresión quirúrgica debe predictivo de los episodios óseos y del pronóstico y per-
conseguir la estabilización de la columna (figura mite monitorear la respuesta.
8–4).62,63
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Capítulo 9
Metástasis pulmonares
Víctor M. Vargas Hernández, Francisco Pascual Navarro Reynoso, Rafael Carrillo Rodríguez
INTRODUCCIÓN dicadores pronósticos después de ésta se muestran en el

cuadro 9–1.
HISTORIA NATURAL
El pulmón es el segundo sitio más frecuente para desa- DE LAS METÁSTASIS
rrollar metástasis (M), y éstas se presentan en 20 a 54%
secundarias a cualquier cáncer sistémico primario du-
rante la historia natural de la enfermedad (HNE). Uno
Las M pulmonares se inician como una serie compleja
de los primeros reportes sobre la resección quirúrgica de
de eventos en cascada para su desarrollo; los tumores
un tumor de la pared torácica fue hecho por Sédillot, en
crecen a partir de los nutrientes derivados de la difusión,
Francia, en el año 1855, cuando extirpó una lesión que
proceso limitado que no permite su total crecimiento, el
se extendía hasta el pulmón; en 1882 Weinlechner rese-
cual depende del desarrollo de la angiogénesis, que es
có la M al pulmón secundaria a un sarcoma costal, junto
estimulada por factores de crecimiento derivados del
con la extirpación quirúrgica del tumor primario; al año
huésped y las células neoplásicas; conforme se disemina
siguiente Kronlein informó sobre el primer sobrevi-
y crece las barreras físicas, la membrana basal y el tejido
viente a largo plazo después de extirpar la M pulmonar;
conjuntivo intersticial, se degradan produciendo inva-
otro reporte de resección quirúrgica de M pulmonares
sión neoplásica, que se facilita por enzimas proteolíticas
fue realizado por Barney y Churchill en 1933, con una
metaloproteinasas de la matriz, tales como colagenasas,
tasa de sobrevida (TS) de 23 años, y la paciente murió
proteinasas de la serina como tripsina y plasmina, protei-
por una cardiopatía sin recurrencia tumoral; en 1947
nasas de la cisteína, catepsina B derivadas del huésped
Alexander y Haight informaron la primera serie de re-
secciones quirúrgicas por M pulmonares y establecie-
ron los criterios de la metastasectomía pulmonar, que

posteriormente se modificaron con un mayor conoci- Cuadro 9–1. Indicadores pronósticos
miento de la biología de las M pulmonares.1,2 después de metastasectomía pulmonar
En la actualidad las indicaciones para la resección Periodo libre de enfermedad (DFS)
quirúrgica de M pulmonares incluyen: enfermedad re- Ganglios linfáticos positivos (N+) mediastínicos
currente, M múltiples, lesiones bilaterales y tipo histo- Número de nódulos pulmonares
patológico (HPT). El papel de la cirugía en el tratamien- Tiempo de duplicación tumoral
to de las M pulmonares continuará evolucionando a Tamaño de nódulos tumorales
medida que se desarrollen mejores tratamientos sisté- Enfermedad bilateral
micos; la detección de pacientes con M pulmonares pe- Márgenes quirúrgicos negativos (M–)
queñas los hace candidatos a metastasectomía y los in- Subtipos histopatológicos
125
y células neoplásicas al desintegrarse la matriz extrace- endocrino estimulen la angiogénesis, la intravasación y

lular, con reducción de la adhesividad de las células tu- otros factores.1,2
morales, estimulación de la migración celular y quimio-
taxis. El equilibrio entre estos factores angiogénicos,
estimulantes e inhibidores de las proteinasas ayuda a es- SINTOMATOLOGÍA
tablecer las M procedentes del cáncer primario.1,2
La células neoplásicas de las M son vectores del cán-
cer cuyo vehículo de transporte son los vasos sanguí-
neos o los linfáticos. La diseminación hematógena es la La mayoría de las pacientes con M pulmonares son asin-
más común, ya que el pulmón actúa como filtro para el tomáticas (75 a 90%) y sólo se detectan durante el segui-
drenaje de muchos órganos. La diseminación traqueo- miento rutinario de la paciente con cáncer o por image-
bronquial directa es rara y constituye sólo 2 a 5% de las nología, particularmente en la tele de tórax (TT) donde
M pulmonares; los cánceres más frecuentemente rela- tienen localización periférica y obstructiva; el aspecto
cionados con las M al pulmón son secundarios al cáncer radiológico más frecuente de una M pulmonar es un nó-
de mama (CM) y al cáncer renal. La afectación medias- dulo bien delimitado de localización periférica, y cuan-
tínica es poco frecuente, se acompaña de diseminación do son malignas las lesiones cavitadas habitualmente
parenquimatosa y se manifiesta como derrame pleural corresponden a carcinomas epidermoides o escamosos.
por afección visceral o parietal, principalmente secun- Los síntomas se diagnostican tardíamente por afección
dario a CM. Las células neoplásicas logran el acceso endobronquial o pleural, enfermedad voluminosa o
sanguíneo y linfático por desintegración de la angiogé- central, y se manifiestan con tos, hemoptisis, disnea, do-
nesis y linfáticos por un proceso que se conoce como in- lor retroesternal, sibilancias o neumotórax en forma
travasación; sólo 0.1% de las células neoplásicas que ocasional, y neumonías posobstructivas, con afección
circulan en la sangre generan M, deben librarse del sis- pericárdica o malestar de la pared torácica; 15 a 20% de
tema inmunitario del huésped (células asesinas [NK] y los pacientes acuden con tos o dolor torácico inespecífi-
macrófagos) y soportar las fuerzas físicas de transporte cos, incluso con hemoptisis.1,2
para detención o implante en una redecilla capilar. La
hipervascularización del pulmón y el hígado contribuye
a la mayor prevalencia de émbolos neoplásicos en estos IMAGENOLOGÍA DE LAS
órganos. Cuando se ha detenido su desplazamiento, las METÁSTASIS PULMONARES
células neoplásicas invaden el intersticio (proceso de
extravasación). Al depositarse en nuevos sitios metastá-
sicos, las citocinas actúan como mensajeros químicos
entre las células del huésped y las neoplásicas para esti- Cuando se descubre un nódulo en la TT se debe identifi-
mular el crecimiento. El desprendimiento, la disemina- car el origen de la M o descartar cáncer de pulmón pri-
ción y la invasión vascular de las células neoplásicas mario, ya que afecta el pronóstico; su tratamiento con-
desde su sitio primario, con destrucción de células adhe- siste en la resección quirúrgica del nódulo. Un nódulo
ridas durante la extravasación, depende de la función de pulmonar solitario o una lesión primaria extratorácica
las integrinas, las cadherinas y las inmunoglobulinas conocida tienen 24% de ser M, y en pacientes sin un
selectivas. cáncer primario identificado sólo 3% se relacionan con
Ciertas neoplasias tienen predilección por localiza- M. En los pacientes con carcinoma de células escamo-
ciones orgánicas específicas que dependen de muchos sas conocido el nódulo solitario está relacionado con
factores: adherencia, quimiotaxis, ambiente del hués- sarcoma o con melanoma maligno (MM) primario, que
ped y órganos. Las características específicas del tumor tienden a dar M pulmonares; en los adenocarcinomas
y los factores del huésped ayudan también a dar forma existe la misma probabilidad de que un nódulo pulmo-
al tipo de la conducta metastásica o a la presentación de nar recién identificado sea M o indique cáncer de pul-
la neoplasia. Las M pulmonares pueden ser directas por món primario. La frecuencia de cavitación de los nódu-
extensión local, sincrónicas hacia el hígado o el pul- los M es de 4% y en 69% de estas lesiones existe una
món, o metacrónicas hacia el pulmón después de inva- neoplasia maligna epidermoide. También se identifican
dir primero al hígado. Algunas neoplasias primarias en el neumotórax espontáneo y frecuentemente en los
pueden no dar M durante años de DFS, de modo que una sarcomas. La calcificación de los nódulos pulmonares
M potencial puede quedar latente durante cierto tiempo se relaciona con procesos benignos, como el hamartoma
antes de que los cambios en el sistema inmunitario o el y las lesiones M (especialmente del sarcoma osteógeno)
Metástasis pulmonares 127
Cuadro 9–2. Cáncer pulmonar primario matosos o neumoconiosis; las lesiones irregulares, den-
o metástasis pulmonares sidades lineales acompañantes, se relacionan con cán-
Tipo de cáncer primario Nódulo solitario en radio-
cer primario de pulmón.
grafía de tórax La TT tiene una sensibilidad de 48% cuando se com-
Sarcoma, melanoma maligno Más frecuente cáncer me- para con la tomografía computarizada (CT) para la de-
tastásico tección de M que permite visualizar más lesiones que la
Carcinoma (mama, células Más frecuente cáncer de TT; la exactitud global de la evaluación radiológica y
escamosas) pulmón primario del número de nódulos M fue de 61%, subestimando las
Adenocarcinoma (colon y Riesgo similar de cáncer M en 25% de casos. La exploración bilateral tiene una
recto) metastásico o primario
exactitud de 37%, subestimando las M en 25%. La exac-
titud y la sensibilidad de la CT también dependen del ta-
maño de las lesiones: en lesiones grandes la sensibilidad
producen calcificaciones. La calcificación de las lesio- y la exactitud son mayores, pero no son diagnósticas
nes M es por formación ósea en un sarcoma osteógeno, porque no todos los nódulos pulmonares pequeños en
calcificación mucinosa de adenocarcinomas o calcifi- las mujeres con antecedentes oncológicos son M. Ac-
cación distrófica de lesiones como un sarcoma sinovial tualmente no existen guías o normas para la detección
o tumores de células gigantes del hueso. La hemorragia rutinaria de M pulmonares. A medida que evoluciona la
se relaciona con lesiones benignas (micóticas o bacte- calidad de imagen por CT, ésta será la única forma de
rianas), en forma de halo que rodea el nódulo pulmonar. detectar M pulmonares; ante la sospecha de M en TT
También se identifica en lesiones M cuando existe una debe confirmarse por CT, particularmente en CM, cán-
neoplasia maligna previa. Un nódulo pulmonar solitario cer de colon, cáncer de útero y cáncer bucofaríngeo. Las
o una lesión primaria extratorácica conocida tienen neoplasias con predilección para desarrollar M pulmo-
24% de ser M y en pacientes sin un cáncer primario nares son el CC, los osteosarcomas, el MM y los sarco-
identificado sólo 3% se relacionan con M.1–3,9 En caso mas de Ewing o Kaposi. La resolución de la TT conven-
de adenocarcinomas, existe la misma probabilidad de cional es para lesiones de 9 mm, la CT de alta resolución
que un nódulo pulmonar recién encontrado sea M o in- (corte delgado) es para las de 1 a 2 mm. La CT identifica
dique un cáncer pulmonar primario (cuadro 9–2). 70 a 80% de los nódulos pulmonares menores de 6 mm
Comparar la estabilidad del crecimiento de un nódu- con definición adecuada del número y la localización de
lo con el paso del tiempo y su cinética celular en series los nódulos, que son necesarios para el manejo quirúr-
de TT ayuda a determinar su naturaleza maligna. La ma- gico; además, identifica la afectación pericárdica o la
yor parte de las M de pulmón se encuentran en la perife- pleural por el derrame asociado.1–3,9
ria, en el tercio exterior de este órgano. El coriocarcino- La resonancia magnética (RM) es útil para valorar la
ma (CC) tiene mayor tendencia a dar M localizadas en resección quirúrgica e intentar visualizar el compromi-
las porciones posteriores a los lóbulos pulmonares su- so potencial de la columna vertebral o los elementos
periores por diseminación hematógena. Las calcifica- anatómicos adyacentes. La sensibilidad de los RM es de
ciones, que se relacionan de manera clásica con lesiones 36% en lesiones menores de 5 mm. Actualmente no se
benignas del pulmón, como los granulomas y los ha- defiende el uso rutinario de la RM como prueba de es-
martomas, son raras en M, pero cuando existen se rela- crutinio rutinario para M pulmonares. La tomografía
cionan más a menudo con los osteosarcomas, los con- por emisión de positrones (PET) ayuda a caracterizar
drosarcomas, el CM y el cáncer epitelial de ovario los nódulos pulmonares. La PET con 18F–fluorodesoxi-
(ECO). La cavitación, el aspecto característico de algu- glucosa (FDG–PET) se usa cada vez más para descartar
nas lesiones benignas, los abscesos, la aspergilosis y la las M en el momento del diagnóstico, M a distancia o
tuberculosis son signos de necrosis tumoral central y repara evaluar la respuesta al tratamiento. La FDG–PET
presentan 5% de las M; la cavitación también se presen- detecta M pulmonares en 86.7% y la CT en 100%.
ta posteriormente a la administración de quimioterapia Como la PET no detecta lesiones pulmonares menores
(Qt) y radioterapia (Rt).1–3,9 de 1 cm la CT es la modalidad de imagen más sensible.
Las lesiones bien circunscritas y esféricas, con bor- La ventaja de hacer el diagnóstico HPT antes de la tora-
des lisos y pequeños (menores de 1 cm) y aumento del cotomía en nódulos solitarios es diferenciar los benig-
tamaño del nódulo, se relacionan con M; 87% miden nos de los malignos para su resección quirúrgica; una M
más de 2.5 cm y 73% son múltiples, ocasionalmente re- puede extirparse con resección simple en cuña y en el
presentan lesiones granulomatosas, cáncer de pulmón cáncer de pulmón primario la resección es anatómica.
primario multifocal, ganglios linfáticos intraparenqui- La aspiración con aguja fina (AAF) es una opción para
Detección de M pulmonares en la
TT con pacientes con cáncer conocido
CT helicoidal de tórax sin contraste
M unilateral M múltiples homolaterales M única bilateral o múltiples
AAF o VT Toracotomía exploradora Toracotomía bilateral simultánea

diagnóstico Extracción de todas las lesiones palpables o toracotomía en “U” o secuencial
LDN muestra ganglionar
Figura 9–1. Detección de metástasis pulmonares. M: metástasis; TT: tele de tórax; CT: tomografía computarizada; AAF: aspira-
ción con aguja fina; VT: videotoracoscopia; LDN: linfadenectomía.
el diagnóstico, pero tiene un riesgo de neumotórax de TRATAMIENTO

27%, con sensibilidad de 80%; sin embargo, un resulta-
do negativo no establece el diagnóstico de benignidad,
pero es útil para diagnosticar cáncer.
En el cáncer de células germinales la Qt tiene una tasa
La toracoscopia asistida por video (VATS) para diri-
de curación de 90%; la poliQt a altas dosis con trasplan-
gir la biopsia excisional tiene una sensibilidad y una
te de médula ósea es el tratamiento primario en M pul-
especificidad cercanas a 100%; requiere anestesia gene-
monares por CM, previa valoración médica general con
ral con ventilación pulmonar selectiva y es diagnóstica
pruebas de esfuerzo, ecocardiogramas, gasometrías,
y terapéutica cuando se reseca la totalidad de los nódu-
pruebas de funcionamiento pulmonar y ventilación para
los1–3,9 (figura 9–1).
valorar las cirugías o la tolerancia a la Qt. En neoplasias
Las M en cánceres primarios son frecuentes en etapas
no resecables (afección no contigua más allá de la cu-
clínicas (EC) avanzadas; una tercera parte se manifiestan
bierta pleural visceral) se identifica con toracoscopia
como nódulos secundarios, 75 a 85% son pulmonares
que:
(cuadro 9–3), y 15 a 25% requieren cirugía; la valora-
ción preoperatoria excluye la enfermedad extratoráci- 1. Determina enfermedad diseminada o neoplasias
ca; cuando se presentan derrames pleurales o pericárdi- voluminosas.
cos la toracocentesis o pericardiocentesis descarta el 2. Tiene acceso a un derrame pleural o pericárdico al
cáncer metastásico, y si es positiva se contraindica la ci- que no puede llegarse por vía percutánea.
rugía; en la AAF la tasa de falsos negativos es de 40 a
60% de los casos, requiriendo biopsia pericárdica o Cuando está afectado el pericardio o la pleura por exten-
pleural. sión directa de una lesión parenquimatosa subyacente,
La broncoscopia, la toracoscopia y la toracotomía se sin derrame, se reseca en bloque. Los beneficios de la
realizan para descartar las lesiones endobronquiales; la cirugía dependen del control del cáncer primario, de la
citología en esputo no es de utilidad antes de la realiza- ausencia de diseminación extratorácica y de la selec-
ción de la cirugía. ción adecuada del paciente:
Cuadro 9–3. Sitios más frecuentes de metástasis y porcentaje de nódulo aislado

Tipo de cáncer Sitio más frecuente Segundo sitio Nódulo aislado
Cáncer de mama Pulmón (59 a 65%) 22%
Cáncer colorrectal Hígado Pulmón 2 a 4%
Cáncer de células germinales Pulmón ______
Melanoma Pulmón (18 a 36%) ______ 5%
Osteosarcoma Pulmón (85%) ______
Cáncer renal Pulmón ______ 4%
Sarcoma Pulmón (80 a 90%) _____ 20%
Todos Hígado Pulmón 15 a 20%
Cuadro 9–4. Cirugía para metástasis pulmonares

Vía quirúrgica Ventajas Desventajas
Metástasis unilaterales
Toracotomía posterolateral Mejor exposición y palpación del pulmón Dolorosa, gran incisión
Videotoracoscopia (VT) Menos dolorosa No se palpa pulmón, dificultad en detec-
tar lesiones profundas
Metástasis bilaterales
Toracotomía en “U” Exposición bilateral excelente Dolorosa, se sacrifican ambas arterias
mamarias internas
Toracotomía bilateral simultánea Mayor estancia hospitalaria Dolorosa
Toracotomía bilateral por etapas (se- Permite cirugías complejas Requiere dos procedimientos
cuencial)
Esternotomía media Exposición bilateral, menos dolor Mala exposición quirúrgica
1. Control local del cáncer primario, capacidad de ción de la herida quirúrgica. La cirugía tiene la finalidad
resección completa en presentaciones sincróni- de la resección completa de las M con la preservación
cas. máxima del parénquima normal; además, permite repe-
2. Datos congruentes con enfermedad metastásica. tir la resección si es necesario. Con VATS permite la
3. Ausencia de metástasis extratorácica (lesión loca- ablación de lesiones del tercio externo del pulmón que
lizada en el pulmón). miden 3 cm de diámetro. La resección quirúrgica de las
4. Sin contraindicación médica para cirugía. recurrencias mejora la tasa de sobrevida (TS) y está in-
5. Sin tratamiento alternativo mejor a la cirugía. dicada en cualquier zona de enfermedad subclínica que
hubiera pasado inadvertida; el único factor determinan-
El objetivo de la metastasectomía pulmonar es la resec- te para el aumento de la TS es la capacidad para efectuar
ción quirúrgica completa de todos los tumores visibles la ablación completa. La estereotomía media es la prefe-
y palpables en el pulmón. Existen varios procedimien- rida, principalmente en enfermedad bilateral; ofrece
tos, que dependen del tamaño, el número y la localiza- una excelente exposición hacia la mayor parte del tórax,
ción de las lesiones (cuadro 9–4). pero se ve limitada por las grandes lesiones centrales
El manejo habitual de las pacientes con enfermedad posteriores y las del lóbulo inferior izquierdo. Las con-
localizada en un hemitórax es la toracotomía posterola- traindicaciones son los antecedentes de Rt, la diabetes
teral unilateral. Todos los abordajes permiten la inspec- mellitus (DM), la obesidad, la enfermedad pulmonar
ción visual y la palpación pulmonar; actualmente el uso obstructiva crónica (EPOC), la estereotomía media pre-
de videotoracoscopia (VT) para la metastasectomía pul- via y el uso de esteroides. La toracotomía lateral para
monar es controvertido. Se utiliza la VT principalmente neoplasia unilateral impide la valoración del pulmón
para el diagnóstico de la enfermedad M. La toracotomía contralateral. Una vez efectuada la toracotomía será ne-
y otros procedimientos abiertos son preferidos para la cesario hacer la inspección y la palpación del tejido pul-
metastasectomía pulmonar, por la importancia pronós- monar, para garantizar la resección completa y excluir
tica de la resección completa y la posibilidad de pasar la diseminación de la neoplasia. Rara vez se encuentran
por alto M pequeñas con la VT. M ganglionares regionales y no está indicada la linfade-
El manejo quirúrgico rutinario para la resección de M nectomía (LDN) formal; la resección con margen nega-
bilaterales es la esternotomía media, la toracotomía en tivo (M–) de 1 a 2 cm de tejido sano es adecuada.
“U” (toracotomía anterior bilateral con esternotomía La TS a cinco años con resección de M pulmonares
transversa), las toracotomías bilaterales secuenciales y es de 25 a 35%. La mayoría de las pacientes con nódulos
las toracotomías posterolaterales bilaterales simultá- múltiples evolucionan peor que las que tienen un nódu-
neas. Las M pulmonares requieren extirpación local con lo solitario, pero existe una gran variabilidad. Tampoco
margen quirúrgico negativo (M–) de 1 a 2 cm de tejido está claro cuál es el número de nódulos por arriba del
pulmonar benigno. La resección en cuña se realiza con cual no se justifica la cirugía. Se han efectuado de 20 a
bisturí eléctrico. El principio fundamental es la obten- 30 resecciones quirúrgicas de M con buenos resultados.
ción de M–. Los riesgos de la resección quirúrgica en La resecabilidad completa es el principal factor pronós-
cuña son bajas con tasas de mortalidad (TM) menores tico frente a todos los tipos HPT de cáncer; la TS des-
de 1%. Las complicaciones son la hemorragia y la infec- pués de la cirugía, incluso con indicadores de mal pro-
Cuadro 9–5. Factores pronóstico de la cirugía METÁSTASIS PULMONARES

Absolutos
EN CÁNCER COLORRECTAL
Resección completa
Relativos
Tiempo de duplicación de la cinética celular
De 10 a 25% de los casos de cáncer colorrectal tienen
Tiempo de sobrevida sin enfermedad (> 36 meses)
Número de nódulos
M pulmonares al hacer el diagnóstico; 50% de todos los
Tipo histopatológico
pacientes con cáncer colorrectal desarrollan alguna for-
Estado ganglionar ma de M durante su vida y 15% de los pacientes someti-
dos a cirugía desarrollan M a distancia, incluidas las
pulmonares; 26% de las M pulmonares se desarrollan en
nóstico, es superior a la obtenida por cualquier otro pacientes con cáncer colorrectal en las etapas A o B de
tratamiento, y debe ofrecerse el procedimiento a los pa- Duke. Las M pulmonares por cáncer colorrectal tienen
cientes apropiados, con excepción de cuando existe in- una TS a largo plazo, especialmente cuando se realizó
capacidad para realizar la resección completa. Otros resección quirúrgica completa fue de 40% a cinco años,
factores que afectan los resultados son la edad, el sexo, mientras que la resección incompleta tiene mal pronós-
la enfermedad unilateral en relación con la lateral, y la tico. El DFS, el número de lesiones (múltiples frente a
resección en cuña en comparación con la lobectomía aisladas) y los ganglios linfáticos positivos (N+) son in-
formal (cuadro 9–5). dicadores de mal pronóstico. Durante el seguimiento el
La causa más frecuente de muerte es la recurrencia, antígeno carcinoembrionario (ACE) se eleva entre 40 y
pero las resecciones repetidas han contribuido a prolon- 70%, siendo un indicador pronóstico adverso; favorece
gar la TS en cánceres de diversos tipos HPT. No se en- la adhesividad o la unión de las células tumorales o cau-
contraron diferencias en la TS a cinco años entre los pasa de M extratorácicas no detectadas. La TS no se re-
cientes que se sometieron a una, dos o tres cirugías por duce significativamente cuando existen lesiones bilate-
recurrencia, en ausencia de enfermedad diseminada y rales, frente a pacientes que tienen M homolaterales
capacidad de los pacientes para tolerar la cirugía. múltiples. El principal criterio de valoración para selec-
Las lesiones endobronquiales a menudo son sinto- cionar a los pacientes con múltiples lesiones es saber si
máticas y se acompañan de enfermedad irresecable, rela extracción del volumen de parénquima pulmonar no
quiriendo tratamiento paliativo; en caso de hemoptisis compromete significativamente su función pulmonar.
se indica la Rt externa para la obstrucción, la desbrida- Los N+ hiliares o mediastínicos se desarrollan en 1 a
ción mecánica, la ablación con láser, la braquiterapia 28% de los pacientes con M pulmonares de origen colo-
(Bq) o la instalación de endoprótesis. El láser de neodi- rrectal. La TS a cinco años es de 48.5 a 50% en pacientes
mio, itrio–aluminio–granate, ofrece la mejor penetra- sin N+ hiliares o mediastínicos frente a 6.2 a 6.7% a los
ción, coagulación y necrosis térmica, y se puede admi- cuatro años en pacientes con N+; la LDN completa no
nistrar por medio de un sistema fibroóptico flexible. El incrementa la TS. La presencia de N+ se beneficia con
tratamiento fotodinámico (PDT) es una técnica para eli- el tratamiento adyuvante para aumentar su DFS. Las M
minar las células neoplásicas y favorecer la destrucción pulmonares y hepáticas sincrónicas o metacrónicas apa-
de la angiogénesis; los fotosensibilizadores tienden a recen en 5% de los pacientes con cáncer colorrectal, con
concentrarse en las células neoplásicas y a activarse con una TS a cinco y diez años de 30 y 16%, respectivamen-
luz visible. Cuando el fotosensibilizador se expone a la te, y se resecan quirúrgicamente en forma simultánea;
longitud de onda luminosa correcta transfiere energía al en series de 860 pacientes la TS a cinco años fue de
oxígeno, que al excitarse acaba por producir la muerte 36.6% y a diez años de 32.3%.1,2,20–24
celular.
En los derrames voluminosos sintomáticos se em-
plea VATS o drenaje externo si falla la pleuresía. En los SARCOMAS DE HUESO
derrames pericárdicos sintomáticos el drenaje percutá- Y PARTES BLANDAS
neo y la VATS son necesarios.1,2,10–19 La TS global a cin-
co años después de la metastasectomía pulmonar sin es-
tratificar según el tipo de tumor es de 36%. Tienen
mejor pronóstico el DFS prolongado, la resección com- Afectan a 1% de las neoplasias en adultos y desarrollan
pleta y un número pequeño de nódulos pulmonares M en 25 a 70% de los pacientes con enfermedad locali-
(cuadro 9–1). zada, aunque 10% acuden con M al momento del diag-
nóstico. Las M pulmonares aisladas aparecen en 20% de cirugía son la resección completa, el DFS prolongado
los pacientes con sarcomas durante la evolución de la posterior al tratamiento del tumor primario y el diagnós-
enfermedad, y el pulmón es el lugar de recaída después tico de M pulmonares, la Qt y el número total de nódu-
del tratamiento en 90% de los casos. Los factores aso- los.1,2,25
ciados con un mayor riesgo de M pulmonares son los tu-
mores de alto grado, con un tamaño tumoral mayor de
5 cm, la localización en la extremidad inferior y el sub- CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES
tipo histológico.
La resección quirúrgica es el mejor tratamiento, con
una TS a largo plazo; a tres años es de 46% cuando la
resección es completa, frente a 17% cuando es incom- 30% de los pacientes con carcinoma de células renales
pleta. La TS acumulada a cinco años en pacientes con presentan M y 30 a 50% en EC tempranas desarrollan
sarcomas de hueso y parte blandas después de la metas- M a distancia. La TS a cinco años de los pacientes con
tasectomía pulmonar varía de 31 a 40%; en los reportes M no resecadas es de 2.7% y con resección quirúrgica
de 2 524 pacientes la TS a cinco años cuando se realizó de M aisladas varía entre 36 y 44%; en series de 477 pa-
metastasectomía pulmonar fue de 36.5% en promedio. cientes la TS promedio es de 40.2%. Varios indicadores
Los sarcomas de alto grado, indiferenciados y alveola- pronósticos son la resección completa, el DFS prolon-
res de partes blandas desarrollan M pulmonares en 60%. gado entre el tratamiento del tumor primario y el desa-
El liposarcoma, el histiocitoma fibroso maligno y los tu- rrollo de M, el número de M y la presencia o ausencia
mores malignos de nervios periféricos tienen un pro- de N+.
nóstico desfavorable, pero con un DFS prolongado en La resección completa es posible en 78% de pacien-
caso de lesiones unilaterales. La frecuencia de N+ hilia- tes con una TS a cinco años de 41.5% frente a 22.1%
res o mediastínicos en pacientes con M pulmonares por cuando sólo se realizó la resección incompleta, pero la
sarcoma es de 2%. TS aun es mejor que si no se realiza ninguna cirugía. Se
La tasa de recidiva después de la metastasectomía desconoce si la LDN es terapéutica, da información pro-
pulmonar por un sarcoma varía entre 45 y 83%. La TS nóstica y se debe realizar. Las lesiones sincrónicas son
a cinco años después de recibir al menos dos cirugías por menos frecuentes e indican un peor pronóstico. La TS
metastasectomía pulmonar fue de 36%. Los indicadores global es menor en pacientes con lesiones sincrónicas
de mal pronóstico de la segunda resección fueron más de (48% frente a 20%), y la diferencia no fue estadística-
tres nódulos, las lesiones mayores de 2 cm y los tumores mente significativa.1,2,26–28
primarios de alto grado.1,2,24
MELANOMA MALIGNO CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
El desarrollo de M en MM tiene mal pronóstico y las M La tasa de M pulmonares varía entre 4.3 y 25.1%; el tipo
pulmonares aisladas se presentan en 1.9 a 11% de los pa- HPT epidermoide tiene predilección por las M al pul-
cientes. La resección quirúrgica (frente al tratamiento món, y a menudo es el único lugar de M; 10 a 40% de
no quirúrgico) se asocia con una mejor TS: la resección los nódulos pulmonares de estos pacientes son segun-
quirúrgica completa se asocia con una TS prolongada. dos tumores primarios de pulmón. La TS estimada a
En conjunto la TS de sobrevida a cinco años después de cinco años después de la metastasectomía pulmonar va-
la cirugía varía entre 4.5 y 27%; en los reportes sobre ría entre 29 y 59%; en series de 154 pacientes la TS a
366 pacientes la TS fue de 17.5% en promedio. Los in- cinco años en promedio es de 42.5%. Los tumores epi-
dicadores pronósticos son la cirugía, el número de nó- dermoides originarios de la cabeza y el cuello tienen
dulos, la inmunoterapia (IT) previa, el tipo histológico, peor pronóstico que los adenocarcinomas, como los tu-
el DFS y la cinética celular. El tipo HPT (lesiones lenti- mores de tiroides, los adenoides quísticos y los mucoe-
ginosas, nodulares y acrales), un nivel de Clark alto y pidermoides. La TS global a cinco años de los tumores
los tumores primarios gruesos se asociaron significati- epidermoides fue de 34%, frente a 64% en los tumores
vamente con M pulmonares. La TS global a cinco años de origen glandular. Las M bilaterales y las recidivas de
fue de 4%, en series de 366 pacientes la TS a cinco años M no son contraindicaciones a la cirugía y no son indi-
fue de 17.5%. Los indicadores pronósticos después de la cadores pronósticos adversos.1,2,29
CÁNCER DE MAMA fue de 38% entre las mujeres sometidas a una resección
completa, frente a 18% en caso de ser incompleta.
Como el CM también progresa a enfermedad extratorá-
En 15 a 25% de las mujeres con cáncer las M están limi- cica y es sensible a los tratamientos sistémicos actuales,
tadas al tórax. La resección completa de todas las M fue la metastasectomía pulmonar raramente es un abordaje
posible en 84% de los casos y la TS global a cinco años terapéutico apropiado.1,2
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Capítulo 10
Metástasis hepáticas
INTRODUCCIÓN MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
El diagnóstico temprano precoz de las metástasis (M) Estudios de imagen para la detección
hepáticas permite un tratamiento eficaz e incluso la cu-
ración en un porcentaje de pacientes cada vez mayor. Los estudios de imagen con tomografía computarizada
El hígado es el principal lugar de M de muchos cán- (CT) son útiles para la exploración inicial y permiten
ceres; los gastrointestinales (GI) se diseminan especial- evaluar la arquitectura abdominal adyacente y el híga-
mente por su drenaje hacia la vena porta; el cáncer ex- do, ya que esta técnica aumenta las diferencias de con-
traabdominal, como el carcinoma broncogénico, el traste entre el parénquima hepático normal y el alterado.
cáncer de mama (CM) y el melanoma maligno (MM), La CT sin contraste ayuda a identificar las M hipervas-
se diseminan por vía hematógena hacia el hígado. culares (especialmente los tumores carcinoides, los tu-
Las M hepáticas son un signo de enfermedad disemi- mores de las células de los islotes y el cáncer renal), las
nada. Cuando los cánceres GI y los pancreáticos metas- calcificaciones o las hemorragias, pero no diferencia
tatizan hacia el hígado, la tasa de sobrevida (TS) media entre tumores hipovasculares y el parénquima hepático.
es corta y es frecuente la existencia de M diseminadas, La CT contrastada detecta M hipovasculares causadas
por lo que las medidas radicales como la resección he- por cáncer colorrectal; las lesiones pueden ser indistin-
pática o la embolización de la arteria hepática raramente guibles del parénquima hepático.
son apropiadas. En la angiografía con CT la imagen hepática obteni-
En el cáncer colorrectal el hígado puede ser el único da durante la fase arterial es fundamental para detectar
lugar de M y la mayoría de estos pacientes tienen M he- el carcinoma hepatocelular. En la portografía con CT
páticas aisladas. (CTP) las M aparecen como defectos de llenado rodea-
El cáncer de mama, el cáncer de pulmón y el mela- dos por un parénquima hepático que es potenciado por
noma maligno dan M aisladas a hígado en 4, 15 y 24%, el contraste. La CT diferida es útil como adyuvante al
respectivamente. aumentar la sensibilidad y la exactitud de la CTP y las
Los cánceres con mayor respuesta a la quimioterapia lesiones aparecen como zonas hipodensas.
(Qt) se benefician de ésta; el manejo regional radical se La resonancia magnética (RM) en las imágenes T1
aplica cuando las metástasis son causadas por cáncer de muestran las M como lesiones de baja intensidad, mien-
mama, mientras que las M que tienen una respuesta li- tras que las imágenes en T2 aparecen como áreas de alta
mitada a quimioterapia, como las causadas por melano- intensidad. En todas las intensidades de campo las se-
ma maligno, se manejan regionalmente; sin embargo, cuencias T2 son mejores para la detección y la identifi-
las M causadas por CM y MM raramente están limitadas cación de las masas hepáticas. Los quistes benignos y los
al hígado.1 hemangiomas tienen un aspecto homogéneo y brillante
133
Cuadro 10–1. Diagnóstico diferencial rizados y con los quistes; también pueden confundirse
por imagenología de las lesiones con M en CT sin contraste y en CTP, y si bien ésta es
benignas y malignas de hígado muy sensible para captar las lesiones hepáticas muy pe-
Técnica Benignas Malignas queñas, tiene una tasa alta de falsos positivos porque las
lesiones benignas como los hemangiomas, los quistes,
RM T2 Vasos Pequeñas
Hemangiomas Muy vascularizadas
los adenomas o los artefactos de flujo se pueden confun-
(tumores de los is- dir con M. La gammagrafía con eritrocitos marcados
lotes, cáncer re- con tecnecio 99 (99mTc) es la prueba no invasiva más es-
nal, carcinoide) pecífica para el diagnóstico de hemangioma hepático,
Quistes Quísticos pero también se complica si existe infiltración de grasa
Quistes Muy vascularizados focal al hígado. La RM es útil para distinguir estas lesio-
(tumores de los is-
lotes, cáncer re-
nes (cuadro 10–1).
nal, carcinoide)
CT Infiltración de grasa Metástasis
Infiltración de grasa Cáncer hepatocelular
Vasos no potenciados Metástasis PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO
Adenoma Absceso HEPÁTICO
CTP Hemangioma Metástasis
Quistes
Adenoma
Artefactos de flujo
Las pruebas básicas para valorar el funcionamiento he-
Angiografía Hiperplasia de flujo
Hiperplasia nodular Metástasis
pático en mujeres con cáncer son las cifras de fosfatasa
focal alcalina (FA), el tiempo de protrombina (TP), la deshi-
Hemangioma drogenasa láctica (LDH) y las transaminasas séricas; en
RM: resonancia magnética; CT: tomografía computarizada; CTP: pacientes con cáncer colorrectal el marcador tumoral
portografía por CT. antígeno carcinoembrionario (ACE) es útil. En las M
hepáticas que se consideran resecables por CT las prue-
bas de funcionamiento hepático (PFH), la FA y la LDH
fueron normales, sólo la LDH y el ACE estaban eleva-
(signo de la bombilla), mientras que las lesiones metas-
dos en 73% y se relacionaron con menor TS.
tásicas son más heterogéneas y no tan brillantes; las be-
nignas tienen bordes cortantes y las malignas son irre-
gulares e indiferenciadas.1–3
TRATAMIENTO
El ultrasonido (US) intraoperatorio detecta lesiones
pequeñas y profundas que no son palpables, incluso con
la técnica bimanual.
La tomografía por emisión de positrones (PET) tiene En general la resección quirúrgica hepática se reserva
una sensibilidad de 88% y su exactitud diagnóstica es de cuando es curativa; las M ocasionadas por cánceres GI,
78%, mientras que la sensibilidad y la exactitud diag- como el cáncer gástrico o el cáncer de páncreas, rara-
nóstica de la CT son de 38 y 44%, respectivamente.4 La mente son curables dada su naturaleza agresiva al mo-
PET se usa para evaluar pacientes con M hepáticas por mento de ser diagnosticadas.1,5,6
adenocarcinoma tratados con embolización química de La TS a uno, dos y tres años fue de 86, 79 y 65%, res-
la arteria hepática. Al comparar los métodos de imagen pectivamente, con recurrencia local en el resto del pa-
68% se detectaron por CT, 63% por RM y 53% por US, rénquima hepático de 49% tres años después de la resec-
indicando que la CT es el mejor método de detección. ción quirúrgica de las M. El único factor que se
La US externa tiene una tasa más baja de exactitud fren- correlacionó con la TS en mujeres con CM fue el perio-
te a CT y RM. Si el paciente va a someterse a una resec- do libre de enfermedad (DFS); la TS a tres años fue de
ción hepática también debe realizarse US intraoperato- 45% si las M hepáticas se desarrollaron cuatro años des-
rio. pués del diagnóstico de CM primario y de 82% si las M
Las lesiones que se confunden con M hepáticas son se desarrollaron después de cuatro años;7 la resección
los hemangiomas, estructuras benignas frecuentes que quirúrgica hepática es limitada y sólo se realiza después
representan un dilema diagnóstico. En la RM los he- de la oclusión de la arteria hepática; únicamente la Qt
mangiomas se confunden con los tumores muy vascula- alcanza tasas de respuesta excelente con mejor TS.
Metástasis hepáticas 135
Cuadro 10–2. Puntuación del riesgo clínico Cuadro 10–4. Significado de los márgenes
en cáncer colorrectal quirúrgicos posteriores a la resección
1. Estado ganglionar Series Margen de Nº TS a 5 años
2. Periodo libre de enfermedad desde el cáncer colorrec- resección pacientes
tal primario hasta el desarrollo de M hepáticas 3 0 a > 10 mm 17 a 248 0 a 43%
3. Número de M hepáticas
4. Concentración de ACE antes de la resección hepática
5. Tamaño de las M hepáticas rénquima hepático normal; la diferencia entre 1 mm, 10
mm o mayor no es significativa, siempre que exista un
M– (cuadro 10–4).1,12
Los tumores tienden a ser nódulos firmes con márge-
La TS a cinco años en pacientes con tres M hepáticas nes que hacen protrusión e incluso un pequeño margen
a quienes se les realizó cirugía es mayor de 30%,8,9 y la permitiría extraerlos totalmente, mientras que un M+
TS a cinco años en casos de una a tres M hepáticas so- deja células. Un sistema de puntuación utiliza siete va-
metidos a resección quirúrgica completa es de 37%. riables, otorgando un punto a cada factor negativo y dos
En pacientes con cáncer colorrectal se utiliza un mé- a un valor de ACE mayor de 30. La TS a dos años es de
todo de puntuación para valorar su riesgo clínico (CRS) 79% si la puntuación es de 0 a 2, 60% en puntuaciones
tomando en cuenta cinco criterios; cada uno recibe un de 3 a 4 y 43% en puntuaciones entre 5 y 7. En casos con
punto cuando es positivo y se van sumando; cuando la mal pronóstico se agregan otros tratamientos a la ciru-
puntuación es cero la TS a cinco años es de 60%, frente gía para mejorarlos. La resección quirúrgica hepática
a 14% cuando es cinco. La resección quirúrgica mayor raramente es curativa en presencia de enfermedad intra-
de cuatro M hepáticas disminuye la TS, y sólo cuando abdominal extrahepática, con excepción de la recidiva
existen de dos a tres M hepáticas la TS alcanza 30% a local, y la cirugía sólo está indicada en casos especia-
cinco años (cuadros 10–2 y 10–3).1,10,11 les.1,12
La concentración sérica de ACE antes de la cirugía Los mayores avances quirúrgicos en los últimos 15
es importante; en las pacientes con cifras menores a 5 la años permiten realizar más resecciones hepáticas si-
TS a dos años es de 70%, en comparación con 56% con guiendo las líneas no anatómicas y ahora se obtienen
cifras mayores de 30. Si el tamaño tumoral es menor de M– sin realizar lobulectomías. La utilización de exclu-
5 cm la TS es de 30%, y de 26% si son mayores de 5 cm. sión vascular total (TVE) para las resecciones hepáticas
El margen quirúrgico negativo (M–) que rodea la M re- es útil en tumores cercanos a la vena cava, en tumores
secada es significativo; si es mayor de 1 cm la TS a cinco centrales de mayor tamaño; los autotransfusores duran-
años es de 32%, y si es menor de 1 cm la TS a cinco años te la cirugía y el uso de pegamento de fibrina facilitan
es de 16%; los pacientes evolucionan mal cuando el la coagulación de grandes superficies sangrantes del hí-
margen quirúrgico es positivo (M+) entre la M y el pagado que quedan después de las resecciones mayores y
reducen la necesidad de transfusiones de sangre. Las re-
secciones de tamaño mayor a una lobulectomía se bene-
fician con drenajes y las menores no los necesitan.14
Cuadro 10–3. Tasa de sobrevida (TS) después
40% de los pacientes desarrollan recurrencias en hígado
de la resección quirúrgica de metástasis
después de la resección de M hepáticas y son el primer
hepáticas en cáncer colorrectal primario
signo de recaída; se reportan recurrencias en hígado

Nº de 1M 2a3M <1M >3M (41%), extraabdominales (28%), intraabdominales ex-
pacientes
trahepáticas (13%), e intrahepáticas y extrahepáticas
441 44% (19%). El hígado sigue siendo el principal lugar de reci-
510 28% 23%
diva, desarrollándose en más de 60% de los pacientes.
1 350 30% 14%
183 30%
La resección se repite en 10% después de la resección
187 31% inicial; la tasa de mortalidad (TM) quirúrgica es de
70 9% 0.9% y la TS a tres años de 33%. La enfermedad hepá-
23 29% tica recurrió después de la intervención en 55% de los
134 20% pacientes sometidos a una resección hepática repetida.
78 17% La TM quirúrgica es de 1.6% y la morbilidad de 28%,
789 37% 37% 18% con recidiva hepática de 67%. Esta cirugía es segura y
M: metástasis. su evolución es comparable a la resección hepática ori-
ginal;15 las lesiones solitarias son la indicación para re- nen cáncer colorrectal el hígado es el lugar de disemina-
petir la resección. ción más frecuente, presentándose en 70% cuando exis-
ten M sistémicas, y la tasa de respuesta a los métodos de
infusión es de 30% con la adición de nuevos fármacos
como el inhibidor de la topoisomerasa CPT–11 con pla-
TRATAMIENTO ADYUVANTE tino y el oxaliplatino, y las pautas con 5–FU/ácido folí-
nico incrementan la tasa de respuesta y la TS en pacien-
tes con cáncer colorrectal.19 La adición de oxaliplatino
a 5–FU/ácido folínico mejora la tasa de respuesta, 50%
Independientemente del éxito de la resección quirúrgi-
frente a 22% con los tres fármacos frente a dos fárma-
ca, la recidiva es alta; 50% en hígado con una media de cos, respectivamente.19
8.7 meses cuando no se administró un tratamiento adyu-
En pacientes con cáncer de colon o gástrico que son
vante y cuando éste se aplicó fue de 30.7 meses. La infu-
asintomáticos y tienen una enfermedad de pequeño vo-
sión en la arteria hepática (IAH) de Qt más Qt sistémica
lumen (menos de 20% del hígado afectado con tumor y
sola (SYS) aumentó la TS en 86%, y con la SYS fue de
no resecable) el tratamiento temprano incrementa la TS;
72%; con TS media de 67 meses en el grupo IAH+SYS
cuando la enfermedad es progresiva o tienen síntomas la
y 57 meses con SYS; con TS a cinco años de 56% y de
Qt se inicia inmediatamente.
45%, respectivamente, pero con mayor toxicidad en el
Para evaluar la respuesta se deben repetir los estudios
grupo combinado, que se manifestó con diarrea y altera-
de imagen a intervalos de dos a tres meses para valorar
ciones en PFH con bilirrubina total mayor de 3 mg/dL
la respuesta al tratamiento y continuar el control. En CM
en 18%.1,16 La TS sin recidiva a cuatro años fue de 67%
primario se inicia la Qt rápidamente. Los criterios utiliza-
en el grupo que recibió Qt y de 43% en el grupo control.
dos que indican dificultad para la resección quirúrgica
La TS media fue de 63.7 meses en el grupo de Qt y de tumoral de M son:
49% del grupo control.17 La TS de tres a cinco años fue
de 53 y 23%, respectivamente, con cirugía sola, y de 1. Más de cuatro M hepáticas (30%).
57% cuando se administró Qt adyuvante con 5–fluorou- 2. Tumor mayor de 5 cm (34%).
racilo (5–FU), doxorrubicina y mitomicina C. La TS sin 3. Tumor de ambos lóbulos hepáticos.
progresión (SSP) a dos años en el grupo tratado fue de 4. Invasión a estructuras hepáticas.
40 y 36.6% en el grupo control. A cinco años la SSP fue 5. Porcentaje elevado de afectación hepática (> 25%)
de 32.2% en el grupo tratado, frente a 25.5% en el grupo (48%).
control. La TS a cinco años fue de 50% en el grupo trata-
do, frente a 40% en el grupo control. La administración de Qt neoadyuvante hace resecables
Los factores que inhiben la carcinogénesis hepática quirúrgicamente las M en 51% y en 75% la resección es
son útiles como tratamiento adyuvante del carcinoma completa, con TS de 50% a cinco años; la TS sin progre-
hepatocelular. sión de 17 meses y la media de recurrencias a un año es
de 72%.20,21
Sin embargo, los factores que contraindican la ciru-
gía de M son:
QUIMIOTERAPIA
1. Afectación de tres venas hepáticas mayores.
2. Afectación de la vena porta principal derecha o de
la principal izquierda, y de la vena hepática princi-
La tasa de respuesta de las M hepáticas a la Qt sistémica pal del lóbulo contrario.
es variable y refleja la respuesta del tumor primario. En 3. Necesidad de resección mayor que la trisegmen-
pacientes que tienen M por CM la tasa de respuesta llega tectomía derecha o izquierda.
a 60% con Qt sistémica, mientras que la tasa de respues-
ta es menor de 30% en pacientes con M por cáncer colo- La justificación de la Qt en la arteria hepática tiene bases
rrectal. La M hepática es indicador de mal pronóstico en anatómicas y farmacológicas (cuadros 10–5 y 10–6).
CM y la TS media es de 10 meses; las M viscerales, in- El tratamiento intensivo para M limitadas al hígado
cluidas las M hepáticas, tienen menos receptores estro- (resección o infusión hepática) prolonga la TS; con apli-
génicos (RE) positivos y los taxoles son eficaces en cación de una bomba implantada para infusión a largo
ellas.1,18 Las M por cáncer gástrico responden mejor a plazo en la arteria hepática baja la incidencia de infec-
la Qt que los demás cánceres GI. En pacientes que tie- ción; se aplica en tres formas:
Cuadro 10–5. Justificación de la quimioterapia Cuadro 10–6. Quimioterapia para infusión

por infusión en la arteria hepática en la arteria hepática
La Qt está justificada en IAH para las M hepáticas porque Fármacos Vida media Aumento de
se aplica desde la arteria hepática estimada la exposición
El hígado normal recibe irrigación principalmente de la con IAH
vena porta Fluorouracilo (FU) 10 5 a 10 veces
Algunos fármacos se concentran más en el hígado 5–fluoro–2–desoxiuridina < 10 100 a 400
El hígado es a menudo el primer lugar de M, por lo que la (FUDR) veces
eliminación de M hepáticas previene las M extrahepáticas Biscloroetil nitrosourea <5 6 a 7 veces
Muchos fármacos tienen una curva dosis–respuesta brusca Mitomicina C < 10 6 a 8 veces
Los fármacos que tienen una depuración corporal total Cisplatino 20 a 30 4 a 7 veces
alta son más eficaces Doxorrubicina (clorhidrato 60 2 veces
de doxorrubicina)
IAH: infusión en la arteria hepática.
1. Implantación quirúrgica de un catéter en la arteria

hepática. Las complicaciones de la infusión con bomba en la
2. Colocación percutánea del catéter en la arteria he- arteria hepática (por colocación y uso) se presentan en
pática. 37% de los casos cuando los cirujanos no tienen expe-
3. Reservorio implantado en cirugía conectado al ca- riencia, y en 6.6% cuando sí la tienen. Los pacientes con
téter en la arteria hepática. concentraciones iniciales de LDH y ACE normales al-
canzaron una TS media de 32 meses, frente a ocho me-
Cuando se usa fluorodesoxiuridina (FUDR) mediante ses cuando son anormales. La TS a dos años en pacien-
IAH no se desarrolla mielosupresión, náuseas, vómitos tes sin M extrahepática es de 4% en el grupo IAH, frente
o diarrea. Los problemas más importantes que plantea a 13% del grupo sistémico (cuadro 10–8).
la IAH son los efectos secundarios hepáticos y la enfer- La toxicidad es mayor con 5–FU, con desarrollo de
medad ácido péptica secundaria a la combinación de estomatitis y diarrea. La tasa de respuesta local con IAH
isquemia e inflamación sobre las vías biliares; la eleva- con FUDR es de 41 y de 14% con 5–FU sistémico. La
ción de transaminasas hepáticas amino aspartato trans- TS se incrementó en los pacientes tratados 16 meses con
ferasa (AST) es signo de toxicidad y el incremento de IAH, frente a 13 meses con 5–FU. Los nuevos abordajes
FA y bilirrubina indican mayor daño. para disminuir la toxicidad hepática son la administra-
En presencia de ictericia la colangiopancreatografía ción de dexametasona en la arteria hepática para dismi-
retrógrada endoscópica (CPRE) demuestra lesiones si- nuir los efectos secundarios biliares y alternar los fárma-
milares a la colangitis esclerosante idiopática en 5 a cos como FUDR mediante IAH con 5–FU en la arteria
29% de los casos. El monitoreo estrecho de las PFH es hepática. La tasa de respuesta global fue de 74% (res-
necesario para evitar complicaciones biliares. Si la bili- puesta completa más tasa de respuesta parcial) en pa-
rrubina sérica aumenta más 3 mg/dL se suspende el tra- cientes tratados previamente.1
tamiento hasta la estabilización y se reinicia después de La TS media con IAH es de 28 a 30 meses, y la TS
un periodo de reposo prolongado para prevenir el desa- a dos años es de 66%; cuando existe afectación hepática
rrollo de colangitis esclerosante, que se desarrolla en (30 a 60%) se prefiere el uso de IAH como primera lí-
menos de 10% de los casos; se desarrollan gastritis y nea; en la afectación hepática con respuesta mayor de
duodenitis leves incluso en ausencia de perfusión visi- 60% si ésta es menor se indica la cirugía; si la afectación
ble radiológicamente de esos órganos; su tratamiento se hepática es menor de 20% se inicia la Qt sistémica, ya
muestra en el cuadro 10–7. que la TS es mayor; si no responde, se inicia la infusión
Cuadro 10–7. Tratamiento intrahepático en caso de toxicidad

Úlcera Disecar los vasos que nutren el estómago y el duodeno
Hepatitis PFH, disminuir o mantener la dosis si hay elevaciones de enzimas hepáticas
Esclerosis biliar Monitorear las enzimas hepáticas, documentadas por CPRE; si hay alteraciones, no tratar aunque se nor-
malicen
Colecistitis Colecistectomía
Diarrea Puede haber un error de perfusión a una enfermedad hepática muy extensa (repetir el estudio de flujo he-
pático)
CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; PFH: pruebas de funcionamiento hepático.
Cuadro 10–8. Quimioterapia en infusión de la arteria hepática y sistémica

Tiempo de TS media Respuesta M extrahepática
progresión tumoral
IAH de FUDR 5.9 m 12.7 m 43.2% 40.5%
IAH de FU/ácido folínico 9.2 m 18.7 m 45.0% 12.5%
5–FU/ácido folínico sistémico (118) 6.6 m 17.6 m 19.7% 18.3%
m: meses; TS: tasa de sobrevida; IAH: infusión de la arteria hepática; 5–FU: 5 fluorouracilo; FUDR: fluorodesoxiuridina.
regional. El tiempo hasta la progresión hepática fue sig- cos primarios, con respecto a aquellos que tienen M he-
nificativamente mayor en grupos tratados con IAH páticas. La embolización arterial provoca efectos anti-
frente al tratamiento sistémico. El manejo quirúrgico tumorales pero sin incremento en la TS.23
temprano, la IAH o ambos evitan el desarrollo de M ha- Las complicaciones de la EAH son náuseas, vómitos,
cia otras localizaciones. Se comparó IAH con FUDR, fiebre, dolor y cambios en la PFH, y con menor frecuencia:
dexametasona y ácido folínico frente a 5–FU y ácido fo-
línico por vía sistémica; la respuesta fue de 54% frente S Lesión de la vesícula biliar por el flujo retrógrado
a 26%, respectivamente, y la TS aumentó significativa- a través de la arteria cística.
mente en 29.8 meses frente a 22.7 meses, respectiva- S Necrosis isquémica intestinal por embolización
mente,22 pero la TS es menor en pacientes con mutacio- de uno de lo vasos del intestino.
nes p53 (figura 10–1). S Infarto pancreático y pancreatitis mediante la em-
La ligadura o embolización de la arteria hepática dis- bolización de uno de los vasos pancreáticos.
minuye la irrigación tumoral,1 logrando una TS con em- S Disnea por la embolización de los pulmones.
bolización de la arteria hepática (EAH) de 8.7 meses y
con ligadura de la arteria hepática (LAH) más microes- En tumores neuroendocrinos que responden al trata-
feras (EAH) de 13 meses, y sin tratamiento de 9.6 me- miento con EAH la muerte celular rápida puede desem-
ses, lo que indica que la embolización y la ligadura por bocar en síndrome de lisis tumoral con hiperuricemia
sí solas no afectan la TS del paciente con M hepáticas sintomática, provocando nefropatía por ácido úrico y
por cáncer colorrectal. La EAH tiene un papel definitivo oliguria, previniéndose con hidratación y halopurinol,
en tumores muy vascularizados, como los neuroendocri- o con la administración de análogos de somatostatina
nos del hígado. Estos tumores crecen lentamente y la antes del procedimiento, o cuando aparezca una crisis
reducción de la masa tumoral se puede traducir en un carcinoide; se evita la EAH en presencia de cirrosis, la
tratamiento paliativo. La interferencia con el flujo san- oclusión de la vena porta y la obstrucción de las vías
guíneo hepático puede exacerbar la enfermedad hepá- biliares.
tica subyacente y es riesgosa en pacientes con trombosis En pacientes con cáncer hepatocelular irresecable se
de la vena porta, que es frecuente en los tumores hepáti- utilizó GelfoamR y una mezcla de tres fármacos: doxo-
Tratamiento de metástasis hepáticas
Resecables
Resecar
No resecables Extrahepática Estudios clínicos o Qt IAH + SYS
Qt regional Qt sistémica Qt sistémica
Progresión tumoral
Figura 10–1. Tratamiento de metástasis hepáticas.

rrubicina, mitomicina C y cisplatino, mediante un caté- rugía. La TS a dos años fue de 75% en pacientes tratados
ter percutáneo en la arteria hepática; 24% tuvieron una con criocirugía, frente a 35% sin tratamiento adyuvan-
respuesta parcial y en la CT se identificó licuefacción te.26 La crioablación también se usa después de la resec-
tumoral en 70%, con una reducción mayor de 50% en ción hepática con M+ cercanos o para eliminar lesiones
la concentración de alfa–feto–proteína (AFP) en 68% centrales. Las criosondas facilitan las resecciones seg-
de los casos. La TS media desde el inicio del tratamiento mentarias.
fue de siete meses (intervalo, tres meses a tres años). El Los sujetos tratados con procedimientos quirúrgicos
lipiodol es selectivo para cánceres hepáticos primarios más criocirugía aumentan la TS (49% frente a 36%) con
y secundarios; cuando se inyecta en la arteria hepática un descenso de la recidiva hepática en los grupos trata-
permite visualizar tumores de 4 mm y se usa para omitir dos con y sin criocirugía (85% frente a 95%, respectiva-
la Qt o la Rt local al combinarlo con un agente como el mente).
yodo 131 (131I). En cáncer colorrectal la adición de un
tratamiento sistémico a la embolización química hepáti-
ca mejora los resultados; con el alcohol polivinílico con Requisitos para la criocirugía
5–FU sistémico la tasa de respuesta parcial es de 40%
y TS media de 19.3 meses.24 1. Hidratación adecuada previa, pues existe riesgo
Otra forma de embolización química consiste en ende mioglobinuria y lisis tumoral.
cerrar la Qt en una microesfera. Las microesferas de al- 2. Puede aparecer una fístula biliar.
midón degradable inyectadas intraarterialmente quedan 3. Técnica de congelación y descongelación.
atrapadas en una red extracapilar formada en las M he- 4. La criosonda no debe manipularse o girarse enér-
páticas: también la doxorrubicina y los anticuerpos mo- gicamente, ya que puede causar grietas.
noclonales que pueden unirse a las microesferas son úti-
les.25
ELECTROCIRUGÍA Y COAGULACIÓN
CON MICROONDAS
CRIOCIRUGÍA
La destrucción in situ del tejido mediante la aplicación Es la destrucción de tumores por medio del calor de la
de temperaturas inferiores a cero con técnica de conge- radiofrecuencia y las microondas. La ablación por ra-
lación y descongelación rápida de los tejidos da lugar a diofrecuencia implica la colocación de un pequeño
daño y muerte celular. El tratamiento local sin sacrificar electrodo dentro del tumor desde el que se libera energía
el tejido normal tiene dificultades, como definir la ex- hacia los tejidos. La radiofrecuencia actual genera mo-
tensión completa del tumor y la incapacidad de monito- vimientos iónicos que se convierten en calor por fric-
rear la cantidad de tejido por congelar y la posibilidad ción y da lugar a la fragmentación de proteínas y mem-
de que se trate en exceso al tejido circundante normal. branas celulares. Los tumores más grandes se pueden
Los avances en esta técnica son: destruir por crioablación. Para usar la ablación por ra-
diofrecuencia el tamaño tumoral debe ser menor de 4 a
1. Las criosondas enfriadas por nitrógeno líquido. 5 cm. Durante la ablación se forma una zona hiperecoi-
2. El ultrasonido intraoperatorio permitió la coloca- ca alrededor de la punta de la aguja que corresponde a

ción precisa de la criosonda y un monitoreo más la zona tratada. Una de la ventajas de la ablación por ra-
exacto del proceso de congelación. diofrecuencia con respecto a la crioablación es que pue-
de realizarse por vía percutánea; las criosondas son de
Con la utilización de la criocirugía intraoperatoria o por 10 mm y las recidivas son más frecuentes en pacientes
vía percutánea en M de cáncer colorrectal 28% se man- con lesiones mayores de 3 cm; se desarrollaron M nue-
tuvieron sin enfermedad durante 5 a 60 meses con una vas en 50% y la TS fue de 67 y 33% a dos y tres años,
TS a dos años después de la criocirugía de entre 72 y respectivamente.27
12%, respectivamente. La TS a dos años es de 50% en En los pacientes que tienen cáncer hepatocelular y ci-
pacientes con M de cáncer colorrectal, frente a 67% en rrosis la ablación por radiofrecuencia forma parte de
pacientes con carcinoma hepatocelular; la recidiva local una de las indicaciones más útiles.
es de 44% en pacientes con cáncer colorrectal. Como la Las células cancerosas son más sensibles que las cé-
recidiva local es alta, se utiliza IAH después de la crioci- lulas normales al calor por una menor capacidad de va-
sodilatación del lecho neurovascular.28 La coagulación hepática total (20 Gy en 10 fracciones) no mejora la efi-
por microondas (MC) se desarrolló inicialmente para la cacia de 5–FU en cáncer diseminado con M hepáticas.30
coagulación. Cuando se aplican microondas a tejidos La Rt localizada en cáncer intrahepático se trata en
vivos éstas actúan principalmente sobre el componente partes a altas dosis. Las microesferas se infunden en la
acuoso. Al utilizar la sonda para liberar una corriente de arteria hepática como forma de tratamiento regional en
80 vatios durante 30 segundos se crea una columna de tumores muy vascularizados.31 Otro método que permi-
tejidos coagulados de 10 mm. La MC es útil sólo en tute administrar dosis altas de Rt a partes del hígado con-
mores muy pequeños (< 3 cm). Ambas modalidades, la siste en usar braquiterapia (Bq) intersticial. Una des-
MC y la inyección percutánea de alcohol (IPE), son úti- ventaja es que las fuentes sólo se pueden introducir
les combinadas con la embolización. En lesiones cerca- durante la laparotomía (Lape).
nas a las estructuras hiliares está indicada la coagula- La planificación del tratamiento 3–D conformacio-
ción por microondas, y también se utiliza para tratar nal, en la cual los haces entran en el paciente práctica-
lesiones adyacentes a las venas hepáticas. mente desde cualquier ángulo, reduce sustancialmente
La inyección percutánea de etanol (IPE) se realizó la radiación al hígado normal.
por primera vez en 1983 en Japón. Se utiliza bajo guía La Rt en dosis más altas (hasta 90 Gy) aumentó la TS
US para inyectar 30 mL de etanol absoluto en la lesión; sin progresión y global. Los pacientes tratados con 70
en el hepatoma primario la TS a cinco años es de 43% Gy o más no alcanzaron la TS media mayor de16.4 me-
en lesiones pequeñas, con recidivas locales a un año de ses, frente a 11.6 meses con dosis de Rt más bajas. Una
61% y una TS a 10 años de 66% en lesiones hepatocelu- sola dosis grande de Rt o Rt estereotáctica a dosis de 8
lares aisladas menores de 2 cm; la TS a tres años para a 30 Gy en una única fracción sobre tumores pequeños
resección quirúrgica, IPE o embolización es de 58, 53 logra TS sin progresión de 81% a 18 meses.32 El uso de
y 20%, respectivamente. La inyección percutánea de planificación terapéutica en 3D para predecir la toxici-
etanol y la criocirugía se aplican en M pequeñas que no dad hepática es posible que se pudiera aplicar de forma
son resecables quirúrgicamente. segura tanto a dosis mayores como en volúmenes mayo-
Con la perfusión aislada con catéter con balón doble res de los utilizados en los estudios actuales. Es necesa-
en la vena cava inferior se han administrado dosis de rio desarrollar un modelo de probabilidad de complica-
hasta 5 000 mg/m2 de 5–FU y 120 mg/m2 de doxorrubi- ciones en el tejido normal para describir la dependencia
cina. En un estudio adicional con 30 mg/m2 de mitomi- de la tolerancia hepática según la combinación de dosis
cina C se creó una enfermedad venooclusiva, y usando y volumen.
melfalan (L–PAM) se observó un descenso de los efec- La media de la dosis administrada fue de 56.6 " 2.31
tos secundarios con dosis de 0.5 hasta 3 mg/kg, con res- Gy (intervalo, 40.5 a 81 Gy). La tasa de complicaciones
puestas completas en 2 de 17 pacientes. La administra- de 4.8% (intervalo de confianza a 95%, 0 a 23.8%) no
ción de melfalan (1.5 g/kg) y factor de necrosis tumoral fue significativamente diferente de la cifra predicha de
(TNF) (1 mg) durante una hora en infusión hipertérmica 8.8%. Los pacientes que tienen cáncer hepatobiliar pri-
produjo una tasa de respuesta de 75%.29 mario tienen un riesgo significativamente mayor de de-
La genoterapia y la inmunoterapia (It) dirigida son sarrollar complicaciones que los que tienen cáncer colo-
útiles, porque se encuentra una alteración de la función rrectal con M al hígado.
en la proteína 53 (p53) en más de la mitad de todas las En un futuro se podrá combinar la Rt conformacional
neoplasias malignas, y la reexpresión del gen p53 de a dosis altas con Qt en la arteria hepática o sistémica o
tipo salvaje provoca apoptosis y reduce la masa tumoral. aumentar aun más la dosis y el volumen con Rt estereo-
Con el desarrollo reciente de la planimetría confor- táctica, disminuyendo el volumen del hígado normal
macional (tridimensional [3–D] y modulada por la in- tratado; también el mejor uso de radiosensibilizadores,
tensidad) la radioterapia (Rt) ha incrementado signifi- como la bromodesoxiuridina, más potente que la floxu-
cativamente su papel potencial en el tratamiento del ridina, mejora los resultados pero incrementa los efec-
cáncer hepático localizado. La Rt hepática total de 30 tos secundarios.33
Gy es eficaz en pacientes con cáncer intrahepático. La
Rt se ha combinado con la Qt sistémica o regional; los
fármacos más utilizados son las fluoropirimidinas por- CONCLUSIONES
que, además de su toxicidad celular frente al cáncer co-
lorrectal, el 5–FU y la floxuridina son radiosensibles.
En general las tasas de respuesta objetiva y TS son supe- Las M hepáticas, especialmente por cáncer colorrectal,
riores a las obtenidas con Rt sola, pero un reporte de Rt son potencialmente curables. La imagenología como la
CT, la RM y el US tiene mayor sensibilidad para la iden- hepáticas se inicia tratamiento sistémico o IAH. La Rt
tificación de éstas; la resección quirúrgica es el trata- externa localizada o la Rt intersticial pueden aplicarse
miento indicado de M solitarias o de dos a tres M hepáti- cuando fracasa el tratamiento de primera línea o junto
cas por cáncer colorrectal. con la Qt. Si el tumor progresa o los síntomas no se con-
En personas mayores de 70 años de edad o con enfer- trolan, particularmente en los tumores vasculares, se
medades sistémicas asociadas sólo se indica la vigilan- tratan con embolización o con embolización química,
cia estrecha; si están estables no requieren tratamiento, que logran una buena respuesta; otras terapias son la
si progresan y no pueden usarse técnicas locales se indi- criocirugía, la Rt intersticial o las inyecciones de alco-
ca la Qt sistémica, y en la enfermedad progresiva por M hol.
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Capítulo 11
Metástasis cerebrales
INTRODUCCIÓN La causa más frecuente de las neoplasias malignas

intracraneales la constituyen las metástasis al cerebro
por cánceres sistémicos primarios y causan 39 000
Las metástasis (M) cerebrales son las complicaciones muertes al año (cuadro 11–2).
más comunes del cáncer sistémico y se reportan 170 000 Las M del cáncer de pulmón, en particular la neopla-
nuevos casos anualmente; se ha incrementado su inci- sia de células pequeñas y los adenocarcinomas, son la
dencia en las mujeres con cáncer por las tasas de sobre- fuente más frecuente de M al cerebro; 21% pueden ser
vida (TS) prolongada que se reportan en la actualidad; la manifestación inicial y en la autopsia 40% tienen M.
sin embargo, el diagnóstico oportuno y el manejo onco- El CM es la segunda causa más frecuente de M cere-
lógico adecuados aún son inciertos. Las opciones tera- brales en las mujeres, ya que 20% las presentarán; el
péuticas incluyen el uso de corticosteroides, radiotera- CM con receptores (R) para estrógenos (E) y progeste-
pia (Rt) y cirugía y quimioterapia (Qt).1–4 rona (P) tienden a causar M óseas, pero no M cerebrales,
Las M cerebrales son la complicación neurológica a diferencia de los CM con R hormonales negativos que
más común del cáncer sistémico y su incidencia exacta tienen predilección para las M cerebrales.
es desconocida, pero es mayor que las neoplasias malig- El cáncer de colon y de recto envía M al cerebro en
nas primarias del sistema nervioso central (SNC). 20% 5% de los casos y constituyen la tercera causa más fre-
de los pacientes con cáncer diseminado desarrollan M cuente de ellas.
cerebrales; la mayoría son de origen hematógeno y las El MM representa sólo 4% del cáncer, y constituye
más comunes son por cáncer de pulmón, cáncer de la cuarta causa más común de M al SNC; 40% desarro-
mama (CM), melanoma maligno (MM) y enfermedad llarán M cerebrales. Los carcinomas de células renales
trofoblástica gestacional (ETG). Son raras las M cere- son otro origen frecuente de M cerebrales y 11% de las
brales por cáncer ginecológico y se informa de 7% en pacientes las presentarán. Estas metástasis y las del MM
las autopsias, con una sintomatología neurológica va- están muy vascularizadas y son susceptibles de hemo-
riada (cuadro 11–1). rragia.
Cuadro 11–1. Incidencia de metástasis cerebrales2,3

Cáncer primario Frecuencia de cáncer primario en Frecuencia de metástasis cerebrales
pacientes con metástasis cerebrales en pacientes con cáncer primario
Pulmón 39% 24%
Mama 17% 16%
Melanoma maligno 11% 54%
Cáncer ginecológico 7% 0.8 a 15%
143
Cuadro 11–2. Metástasis al cerebro en mujeres Cuadro 11–3. Sintomatología neurológica

Cáncer primario Muertes % Total Cefalea 24%
Pulmón 65 700 32 21 024 Alteración del estado mental 24%
Mama 39 600 21 8 316 Parestesias 16%
Colon 28 800 6 1 728 Convulsiones 16%
Melanoma 2 700 48 1 296 Apraxia 9%
Páncreas/hígado 24 400 5 1 020 Molestias visuales 6%
Linfoma 12 300 5 615 Náusea y vómito 5%
Genitales 26 200 2 524 Disfagia 5%
Renal 4 400 11 484 Asintomático 10%
Sarcoma 1 900 15 285
Tiroides 800 17 136
Otros 21 100 19 4 028 mario pueden simular, por imagen, una M cerebral soli-
Total 39 456 taria.1–4
Las M cerebrales se localizan en la unión de la sus-
tancia blanca con la gris o en áreas pendientes, donde lo
estrecho de los vasos sanguíneos anida los émbolos con
La leucemia y el linfoma tienen una probabilidad de
células neoplásicas. La M cerebrales son múltiples en
5 a 8% de causar M cerebrales.1–4 El cáncer genital rara
50% de los casos, especialmente las del cáncer de pul-
vez causa M cerebrales. La enfermedad trofoblástica
món o las del MM. En contraste, las del CM y las del
gestacional o coriocarcinoma (CC) es una excepción, y
cáncer renal son únicas, y las de cáncer ginecológico
9% las desarrollan. La Rt cerebral con más de 22 Gy
son tanto únicas como múltiples. La mayoría son sóli-
seguida de Qt combinada mejora el pronóstico una vez
das y bien circunscritas; son tumores pequeños rodea-
controlada la enfermedad sistémica. El diagnóstico es
dos por un edema peritumoral severo, con una cavidad
fácil con la determinación de la subunidad beta–hGC
central que representa hemorragia, necrosis o ambos,
elevada antes de la biopsia o la cirugía, y se debe iniciar
que producen hemorragia intraparenquimatosa, más
la Qt sin confirmación HPT, a menos que el tumor intra-
comúnmente en el MM y la ETG.5–8 La mayoría de las
craneal exija la craneotomía.1,2
metástasis son progresivas y subagudas, y se descubren
de manera similar a cualquier masa intraparenquimato-
sa. El 50% de los pacientes presentan déficit motor, vi-
CUADRO CLÍNICO sual o de lenguaje, 15% ataque inicial, 10% disfunción
neurológica aguda por infarto tumoral o hemorragia in-
tracraneal, 10% cursan asintomáticos y son descubier-
tas durante un examen neurorradiológico. Ocasional-
La sintomatología neurológica en una mujer con cáncer, mente las M cerebrales son la única lesión primaria
después de la historia clínica (HC) y la exploración fí- inicial al hacer el diagnóstico de cáncer.5–8
sica (EF), se presenta en el cuadro 11–3. En la imageno-
logía con resonancia magnética (RM) contrastada las
imágenes T1 tienden a recalcar el tumor, en tanto que las DIAGNÓSTICO
T2 lo hacen con el edema peritumoral. Las M tienen una
localización periférica y siguen la distribución de las ar-
terias periféricas medias (metástasis hematógenas). El
cáncer de ovario rara vez envía M al cerebro o a las me- Las metástasis se diagnostican con resonancia magné-
ninges, pero cuando son del genotipo p53 nulo tienen tica (RM) contrastada, principalmente en las lesiones de
predilección por la fosa posterior. Cuando existen múl- la fosa posterior; la tomografía computarizada (CT)
tiples M en el cerebro no se requiere confirmación histo- simple se realiza para detectar hemorragia o calcio, y
patológica (HPT). La tasa de falsos positivos con la re- después se administra con doble contraste para identifi-
sonancia magnética es baja, en lesiones solitarias se car las lesiones de la masa y delinear la irrigación anató-
recomienda la confirmación HPT; 11% de los casos con mica. La Rx simple de una M es inespecífica y 10% no
sospecha de M cerebrales son segundos tumores prima- tienen causa M incluyendo el cáncer primario cerebral,
rios, o lesiones inflamatorias o infecciosas. El absceso la infección, el infarto y la hemorragia. La biopsia es ne-
cerebral, la infección micótica y un segundo tumor pri- cesaria para un diagnóstico definitivo, y las mujeres en
Metástasis cerebrales 145
edad reproductiva pueden tener niveles elevados de remueve después de un intervalo apropiado; proporcio-
hGC beta cuando las M son secundarias a la ETG.5–8 na Rt a altas dosis y minimiza la dosis para el tejido cir-
cundante normal. La teleterapia cerebral total máxima
o quienes tienen una M irresecable, la TS media es de
TRATAMIENTO 20 meses cuando la enfermedad sistémica está controla-
da. En la radiocirugía estereostática se usa una cuchilla
gamma o un acelerador lineal con disipación rápida de
Para el tratamiento se consideran varios factores: la dela energía de la radiación, para transmitir una dosis letal
cisión del paciente y su familia, su estado neurológico a las M y una escasa al tejido circundante normal. Aun-
y funcionamiento total, la extensión del cáncer prima- que está bajo investigación, es una alternativa para la re-
rio, el número y el sitio de las M cerebrales y la sensibili- sección quirúrgica; la TS media es de 10 meses. El ran-
dad del cáncer primario al tratamiento. Las opciones go de control local es de 68 a 87%, lo cual es comparable
son el soporte con corticoides, anticonvulsivos, Rt, cial resultado neuroquirúrgico; 10% de los pacientes pue-
rugía y Qt, así como varias combinaciones. Los corti- den requerir neurocirugía para remover las bridas ne-
costeroides disminuyen la permeabilidad capilar e in- cróticas.9–11
crementan la absorción del líquido extracelular, y La cirugía incluye biopsia para el diagnóstico defini-
disminuyen el edema peritumoral. El CM y el linfoma tivo, el manejo del incremento de la presión intracraneal
tienen un efecto tóxico directo, 70% de las pacientes y la obstrucción del líquido cefalorraquídeo y resección
mejoran sustancialmente, con una TS media de dos me- quirúrgica. Menos de 50% de los pacientes tiene una le-
ses. Es de elección la dexametasona a dosis de 16 mg/d, sión única; la mitad de ellos no son candidatos a cirugía
que puede ser incrementada a 100 mg/d en situaciones debido a lo extenso del cáncer sistémico o a un tumor
críticas (que impiden la herniación o para la cirugía de inaccesible; 25% pueden beneficiarse sólo con la resec-
emergencia). Antes de que la Rt o la cirugía se comple- ción quirúrgica. La resección quirúrgica y la teleterapia
menten, los corticoides son eliminados disminuyendo cerebral total posoperatoria temprana tienen una TS
gradualmente la dosis en la mayoría de los pacientes. media de 40 meses, comparado con los 6 a 15 meses
Los efectos colaterales incluyen hiperglucemia, sangra- para los pacientes tratados sólo con teleterapia cerebral
do gastrointestinal (GI), alteraciones psicológicas, su- total. A los pacientes en buenas condiciones con M cere-
presión adrenocortical e incremento en la susceptibili- brales únicas accesibles se les podrían ofrecer la resec-
dad a infecciones. Es incierto que el uso profiláctico de ción quirúrgica y la telerradioterapia cerebral total pos-
los anticonvulsivos sea benéfico. La monoterapia con operatoria como tratamiento primario. La radiocirugía
fenitoína o carbamazepina es adecuada, y con su uso estereostática previa a la toma de la biopsia dirigida por
profiláctico cerca de 5% de los pacientes pueden pade- imagen parece ser mejor que la Rt cerebral total y no se
cer retraso del ataque. Cuando la fenitoína se inicia se limita a las pacientes con un solo foco M. Cuando la M
ajusta la dosis basándose en los criterios clínicos.9–11 solitaria es accesible en una paciente con un buen estado
La Rt incluye teleterapia cerebral, intersticial, bra- general, es susceptible de cirugía con Rt adyuvante, con
quiterapia (Bq) y radiocirugía estereostática. La telete- TS de 10 meses en comparación con la de tres meses con
rapia cerebral total es de elección para M múltiples y los la Rt sola.1–11
regímenes consisten en 5 a 25 fracciones diarias de 150 La Qt tiene una menor respuesta en las pacientes con
a 400 cGy, con una dosis total de 2 000 a 5 000 cGy. En M cerebrales que en aquellas con cánceres primarios o M
general los pacientes que se deterioran rápidamente son en otros órganos, porque el acceso al cerebro es limitado,
tratados con un método corto a altas dosis por fracción secundario a la barrera hematoencefálica, además de pre-
de régimen (por ejemplo 2 000 cGy en fracciones de sentar un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.1–4
400 cGy); para paliación rápida (por ejemplo 5 000 cGy
en fracciones de 200 cGy) se reduce el riesgo de compli-
caciones a largo plazo. Los efectos a corto plazo son el PRONÓSTICO
empeoramiento de los síntomas neurológicos por ede-
ma inducido; otros son alopecia, anorexia, náuseas, vó-
mito y fatiga, y otitis media, atrofia óptica o retinopatía La TS media para los pacientes sin tratamiento con M
por Rt. Los más serios son daño cerebral, necrosis, en- cerebrales es de un mes; 10% de quienes sobreviven
cefalopatía aguda y síndrome de desmielinización sub- más de un año desarrollan leucoencefalopatía, un sín-
aguda.1–4,9–11 La Bq intersticial con I125 es colocada di- drome subagudo que consiste en demencia progresiva,
rectamente en las M bajo control estereostático y se apraxia de la marcha e incontinencia fatal. La terapia de
mantenimiento con corticosteroides, mientras se admi- a una dosis total de 30 Gy en fracciones durante dos se-
nistra Rt, reduce la incidencia o la severidad de esos manas en forma paliativa, a menos que la M sea radio-
efectos. La TS media es menor de seis meses y 20% de sensible, como el linfoma o el CC. La mayoría de las pa-
las pacientes no completan el tratamiento. La mayoría cientes con M cerebrales mueren a causa del cáncer
de las que logran completarlo mueren de cáncer sistémi- sistémico primario y 25% desarrollan recurrencias sin-
co antes del deterioro neurológico. El pronóstico de las tomáticas; la repetición de dosis bajas con teleterapia
M cerebrales es malo; algunas son susceptibles de trata- cerebral total beneficia a pacientes selectos, quienes tie-
miento curativo, como en el CC, el linfoma o la leuce- nen una respuesta inicial a la Rt. La Rt estereostática o
mia; rara vez se pueden tratar M cerebrales solitarias de la Bq, o la Bq intersticial, ambas a dosis altas de Rt en
otros tumores, con TS prolongada. En las pacientes con áreas focalizadas, o la resección quirúrgica son alterna-
TS de seis meses a menudo puede obtenerse alivio sin- tivas para pacientes con una M única. Requieren un so-
tomático con la administración de dexametasona, para porte psicosocial y emocional con independencia inte-
controlar las náuseas y el edema cerebral, junto con Rt lectual, ya que está limitado su potencial físico.1–11
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Capítulo 12
Derrames pleurales malignos
Los derrames pleurales malignos son una complicación fluye una gran cantidad de líquido a través del espacio
frecuente del cáncer. Sus efectos varían desde no provo- pleural.3
car algún síntoma hasta grandes cuadros; están directa- Los derrames malignos se deben tanto al aumento de
mente relacionados con la afectación tumoral de la entrada como al descenso de la salida del líquido. El au-
pleura y alteran el tratamiento que finalmente se admi- mento de entrada de líquido parece ser la alteración
nistrará a la mujer. Muchos casos requieren cirugía y ra- principal. El bloqueo de la salida explica un pequeño
dioterapia (Rt). También la acumulación de líquido en número de pacientes (5 a 10%) con derrame maligno
la pleura puede ser de origen benigno. La causa correcta que aparece como un trasudado en el análisis; el factor
proporciona el tratamiento óptimo. de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) es una ci-
tocina importante en la etiología de los derrames; las
causas según el mecanismo de producción se muestran
en el cuadro 12–1.4–6
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA El cáncer es la causa más frecuente de derrames sin-
tomáticos y sus causas se observan en el cuadro 12–2;
la incidencia de cáncer en general, el cáncer de pulmón
y el cáncer de mama (CM) son los más frecuentes; me-
El espacio pleural es una zona que rodea completamente nos de 1% incluyen causas endocrinas, cáncer de cabeza
el pulmón hasta la raíz hiliar, la pleura visceral cubre el y cuello, mesoteliomas, sarcoma de partes blandas, cán-
pulmón y las cisuras interlobulares y la pleura parietal cer de hueso y mieloma múltiple7,8 (cuadro 12–2).
cubren la pared torácica, el diafragma y el mediastino.
La pequeña cantidad de líquido pleural fisiológicamen-
te normal permite la transmisión del esfuerzo respirato- DIAGNÓSTICO
rio desde el pulmón hacia la pared torácica, con lo que
se posibilita la respiración.1,2
El líquido pleural se origina en los vasos sistémicos Los derrames pleurales son evidentes en la tele de tórax
de las membranas pleurales y se reabsorbe en los micro- (TT) cuando el volumen es de 200 mL o mayor; pueden
vasos pleurales o en los vasos linfáticos. Los vasos lin- dividirse en cuatro grupos, junto con los hallazgos clíni-
fáticos tienden a absorber las proteínas, mientras que los cos iniciales de cada caso:
capilares absorben el líquido. El cuerpo controla efi-
cientemente la cantidad de líquido pleural presente, y un S Mujeres con cáncer previo que desarrollan un de-
aumento de diez veces de la producción de líquido se rrame.
traduce sólo en un incremento de 15% del volumen del S Mujeres sin cáncer previo, afecciones, o signos o
líquido pleural. Si el ciclo metabólico es mayor de un síntomas que se relacionen con la etiología del de-
volumen de líquido pleural por hora, a lo largo del día rrame.
147
Cuadro 12–1. Diagnóstico diferencial del derrame pleural

Aumento de la permeabilidad de los casos capilares y linfáticos
Cáncer
Metastásico
Intratorácico (cáncer de pulmón)
Mesotelioma maligno
Entidades benignas
Empiema bacteriano, viral, micótico, micobacterias, micoplásmico o parasitario
Embolia pulmonar
Colagenopatías
Fármacos (nitrofurantoína, procarbazina, amiodarona)
Ruptura esofágica
Pancreatitis
Uremia
Radioterapia
Alteraciones del colágeno vascular
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistémico
Granulomatosis de Wegener
Panarteritis nodosa
Síndrome de Churg–Strauss
Síndrome de Dressler (posinfarto al miocardio)
Absceso subdiafragmático
Síndrome de pérdida de capilares sistémicos/síndrome de dificultad respiratoria del adulto
Traumatismo vascular
Posquirúrgico (cirugía torácica y abdominal)
Sarcoide
Síndrome de uñas amarillas
Mixedema
Aumento de la presión venosa
Insuficiencia cardiaca congestiva
Síndrome de vena cava superior
Embolia pulmonar masiva
Aumento de presión linfática
Cáncer y sus metástasis
Linfoma
Sarcoidosis
Quilotórax
Posradioterapia de ganglios linfáticos
Síndrome de Meigs
Diálisis peritoneal
Descenso de la presión oncótica
Hipoalbuminemia (caquexia en cáncer)
Hipoproteinemia
Cirrosis
Síndrome nefrótico
Glomerulonefritis
Alteración de la dinámica intrapleural
Pulmón atrapado (infección, cáncer)
Atelectasias
S Mujeres en las que el diagnóstico no se establece bituales y cuando se requiere una evaluación más
mediante los procedimientos y las evoluciones ha- complicada y profunda del derrame.
Derrames pleurales malignos 149
Cuadro 12–2. Cáncer con derrame pleural considera en etapa avanzada, porque el campo no se
puede cubrir con un acceso único de Rt tolerable, y tam-
Causa No (%)
bién se trata de forma paliativa con Qt sola. Otras causas
Total 1 283 (100%) clínicas no malignas de los derrames son ascitis y cirro-
Cáncer de pulmón 450 (35%) sis, ICC y cáncer avanzado.9
Cáncer de mama 256 (20%)
Linfomas y leucemia 256 (20%)
Primario desconocido (tipo adenocar- 154 (12%)
cinoma) HISTORIA CLÍNICA Y
Primario desconocido (todos los tipos) 95 (7%) EXPLORACIÓN FÍSICA
Tracto genital 70 (5%)
Tracto gastrointestinal 90 (7%)
Tracto genitourinario 66 (5%)
Otros 39 (3%) Las mujeres acuden habitualmente con disnea, dolor to-
rácico, tos, ortopnea o dolor torácico de tipo pleurítico,
hemoptisis, fiebre y disfagia.
Para realizar la historia clínica y la exploración ini-
S Mujeres con razones clínicas e históricas que indi- cial deben tenerse en cuenta los siguientes datos: incluir
quen un mesotelioma pleural maligno. la matidez en la percusión, el descenso o la ausencia de
los cuidados respiratorios y la ausencia de frémito, oír
La mayoría encajan en el primer grupo, y éste puede crepitaciones en el borde superior del derrame por ate-
subdividirse en pacientes con una clara enfermedad lectasias en el pulmón adyacente y determinar si el de-
avanzada y una frecuencia muy alta de derrame pleural rrame es unilateral o bilateral; los simétricos bilaterales
maligno, y mujeres que tienen una historia de neoplasia se pueden asociar con estados de sobrecarga de volu-
maligna y en las cuales los derrames pueden ser también men, como ICC. Los signos de infección sistémica u
malignos. Cuando se sospecha que el derrame pudiera otras claves de la etiología del derrame deben ser regis-
ser maligno es imprescindible alcanzar el diagnóstico trados detalladamente.
exacto para la mejor asistencia y tratamiento de la mu-
jer, y se deben plantear todas las causas alternativas de
etiología del derrame, como son la posibilidad de otras IMAGENOLOGÍA
enfermedades coexistentes (infección, insuficiencia
cardiaca congestiva [ICC]), consecuencia del trata-
miento oncológico previo (cirugía previa, Rt o quimio-
terapia [Qt]) y la posibilidad de que el derrame sea real- Las TT lateral y posteroanterior (PA) demuestran borra-
mente maligno. La etapa de la mayoría del cáncer sólido miento del ángulo costofrénico posterior con al menos
localmente avanzado empeora hasta un grado incurable 75 mL de líquido, mientras que para borrar el ángulo
si el derrame es maligno y, por tanto, el tratamiento y sus costofrénico lateral se necesitan hasta 175 mL; si el de-
objetivos serán muy diferentes. rrame alcanza la cuarta costilla hay 100 mL, mientras
El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de los que una imagen en decúbito permite ver un derrame de
derrames malignos y puede causar derrames por afecta- tan sólo 10 mL. La toracocentesis es suficiente para un
ción tumoral directa a la pleura (aumento de producción derrame mayor de 1 cm en la TT y en la radiografía en

de líquido según el modelo comentado previamente) y decúbito para obtener muestras para este método. La to-
por descenso de salida (bloqueo linfático). De hecho, mografía computarizada (CT) es aún más exacta para
los pacientes con un carcinoma no microcítico de pul- detectar derrames pequeños, hasta de 2 mL de líquido,
món y derrames de tipo trasudado en evaluaciones repe- al utilizar la reconstrucción tridimensional. Ni la reso-
tidas de su líquido pleural se consideran en una etapa nancia magnética (RM) ni la CT permiten distinguir con
más precoz y se tratan habitualmente con intención cu- exactitud los trasudados de los exudados, aunque ambas
rativa, como si el derrame se debiera al bloqueo linfáti- imágenes pueden ser útiles para evaluar el contenido
co y no a la afectación directa de la pleura. pleural de las masas, los nódulos y el engrosamiento
Cuando hay derrames exudativos se considera que la pleural cuando ya se ha extraído el líquido. La ultraso-
enfermedad es avanzada aunque no se encuentren célu- nografía (US) puede guiar la toracocentesis y distingue
las malignas; el tratamiento es paliativo. Si hay un cán- el exudado (ecógeno) del trasudado (anecoico), si bien
cer de pulmón microcítico con derrame exudativo se no de forma concluyente.10–12
TORACOCENTESIS identifican por sí solos con una sensibilidad de 99% y

una especificidad de 98%.
La bilirrubina no se debe usar sistemáticamente en
esta indicación, pues es gradiente de albúmina; no se ha
Cuando se obtiene líquido las muestras se deben obtener demostrado claramente que el uso de los gradientes de
en tubos que contienen heparina, para prevenir la forma- proteínas sea definitivamente superior al de los criterios
ción de coágulos; los líquidos turbios se deben centrifu- de Light. Es mejor usar criterios más estándar y diferir
gar antes del análisis descrito. Las contraindicaciones la clasificación de las mujeres con ICC como exudados
son: infección cutánea, alteraciones de la coagulación, o trasudados hasta que se haya estabilizado su balance
creatinina > 6 mg/dL o falta de experiencia del médico. hídrico y se encuentre en un equilibrio razonable.16
Las complicaciones son dolor, hemorragia (hemotórax El estudio óptimo con una modificación de los crite-
o hematoma), infección, laceración esplénica o hepáti- rios de Light, con adición del colesterol como marcador,
ca, diseminación tumoral en la trayectoria de la aguja, es el mejor medio para determinar un exudado.
o más habitualmente neumotórax (10%), aun con médi- La mujer tiene un exudado si se cumple cualquiera de
cos experimentados; éste puede ser pequeño en los pa- los criterios siguientes:
cientes mal ventilados. La TT de control en pacientes
asintomáticos no es necesaria.13,14 S Proteínas en líquido pleural mayores de 2.9 g/dL.
Los líquidos se clasifican como trasudados y exuda- S Colesterol de líquido pleural mayor de 45 mg/dL.
dos; los trasudados derivan de un trastorno de las fuer- S Cociente de LDH en líquido pleural/suero mayor
zas hidrostáticas o coloides a través de una barrera y tie- de 0.6.
nen un contenido bajo de proteínas y células. Por
definición se trata de un proceso no inflamatorio y sin La glucosa no es útil, sólo cuando el derrame se debe a
enfermedad pleural. Los exudados se forman por secre- artritis reumatoide (AR) con una concentración de glu-
ción, inflamación, fugas o permeabilidad activas en una cosa menor de 30 mg/dL y, a menudo, menor de 10 mg/
barrera linfovascular y tienen un alto contenido de célu- dL. Un pH normal del líquido pleural varía entre 7.60
las o proteínas, tienen efectos más graves y obligan a y 7.64; las mujeres que tienen derrames malignos y un
una evolución más minuciosa: los derrames que se re- pH menor de 7.30 tienen un pronóstico peor y una media
miten al oncólogo deben ser los exudados, ya que los de sobrevida menor, pero una respuesta a la pleurodesis
trasudados se presentan con una enfermedad sistémica con tetraciclina y una tasa alta de hallazgo de células
conocida como ICC, cirrosis o síndrome nefrótico. malignas en citología inicial de líquido.17
Los criterios de Light clasifican bioquímicamente el Es necesaria la medición de la amilasa si el perfil de
derrame pleural, el cual se clasifica como exudado subtipos es pancreático, ya que la isoamilasa salival in-
cuando cumple con uno o más de los tres criterios si- dica carcinoma, a menudo de pulmón; cualquiera de es-
guientes: tos resultados es causa de investigación de una neopla-
sia maligna.
1. Relación entre proteínas en pleura/suero > 0.5. El recuento celular raramente es útil para el diagnós-
2. Deshidrogenasa láctica (LDH) pleural mayor de tico; las cifras elevadas de células nucleadas (>
dos tercios del límite superior de la normalidad del 50 000/mL) se asocian con derrames paraneumónicos
intervalo de referencia del suero. y empiema complicados, pero raramente son diagnósti-
3. Relación del LDH es pleura/suero > 0.6. cos; el predominio de linfocitos (> 50%) se asocia con
malignidad, sarcoidosis, quilotórax, pleuresía reuma-
La sensibilidad global para un exudado es cercana a toide o síndrome de uñas amarillas, eosinofilia (> 10%
100%, pero su especificidad es de sólo 80%. de las células nucleadas), con enfermedad benigna (he-
Cuando se obtiene el tipo pajizo en la evaluación vi- motórax o neumotórax), pero también a todos los tipos
sual será probablemente benigno y se tratará de un tra- de neoplasias malignas. La presencia de células mesote-
sudado purulento infeccioso; en el sanguinolento sus liales no es útil para el diagnóstico.9,18–20
causas son el infarto pulmonar, el maligno o el posqui- Los líquidos deben concentrarse primero para la de-
rúrgico.15 tección óptima de la neoplasia maligna. En general la
El nivel de colesterol es mayor en los trasudados y re- sensibilidad es del orden de 62 a 90% y, como estándar
fleja indirectamente aumento de la permeabilidad de la diagnóstico, la citología del líquido pleural es práctica-
pleura; una cifra mayor a 45 mg/dL y una LDH > 200 mente específica en 100% de los casos en manos de un
UI/L corresponden a líquido pleural. Los exudados se citopatólogo con experiencia; en CM buscar receptores
(RC) de estrógenos (E) progesterona (P4) es útil para su polvo si es necesario. La cirugía toracoscópica asistida
tratamiento. La presencia de una población celular por video (VT) en ocasiones se convierte en un procedi-
anormal debe motivar un estudio diagnóstico más deta- miento abierto si se encuentran adherencias importantes
llado en busca de las causas anteriormente menciona- o si se observa un riesgo cuando se inserta el toracosco-
das, incluido el cáncer.21–23 pio. Cuando se necesita ventilación de un solo pulmón,
En la práctica clínica raramente se usan estas y otras que es difícil cuando hay enfermedad pulmonar impor-
pruebas (creatinina cinasa, análisis de isoenzimas de tante, el pleuoroscopio semirrígido permite drenar y
LDH, beta–2 microglobulina, albúmina, ferritina, liso- practicar la pleurodesis.27,28
zima y otras), pues no son específicas y pocas veces se
asocian con una neoplasia maligna.
Los marcadores tumorales como el antígeno carcino- TRATAMIENTO
embrionario (CEA) es el más utilizado e indica un cán-
cer epitelial; su elevación en el derrame pleural no es
muy útil, a menos que sea muy alto. El antígeno de car- En la mayoría de los cánceres la existencia de un derra-
bohidrato 19–9 (CA 19–9) está elevado en el cáncer me sitúa al paciente en una categoría de etapa avanzada;
pancreático y en el gastrointestinal (GI), y se ha demos- los derrames pequeños no provocan disnea ni alteran el
trado cierta correlación entre CYFRA21.1 (para frag- funcionamiento y requieren únicamente Qt; si la disnea
mentos de citoqueratina) en el derrame pleural y la pre- es problemática es necesario el tratamiento inmediato
sencia de cáncer; este último marcador podría ser eficaz del derrame. Los derrames grandes en la etapa terminal
en el diagnóstico del mesotelioma maligno. El uso de del cáncer requieren oxígeno y cuidados paliativos. El
marcadores tumorales en el derrame no añade mucha tratamiento específico del cáncer hematológico ocasio-
información; las circunstancias en las que podrían ser na derrames (figura 12–1):
clínicamente útiles son el caso de derrame negativo con
imagen o clínicamente con datos de metástasis), el cual S 10% linfomas.
requiere evaluación. Los marcadores tumorales pueden S 5 a 33% linfoma no Hodgkin (LNH).
ser valiosos cuando hay duda, o en busca de cáncer de S 2 a 4% leucemias.
un derrame sin diagnóstico.24,25
Ante la sospecha de derrame maligno la mayoría se Los derrames son la manifestación de la enfermedad
relacionan con cáncer ya conocido; a veces el derrame tardía, pero pueden verse en pacientes en cualquier eta-
puede ser localización única de un cáncer potencial des- pa. En LNH la Qt CHOP (ciclofosfamida, doxorrubi-
pués de su estudio detallado; la HC y la EF, la TT, la CT cina, vincristina y prednisona) con o sin rituximab o al-
o las mamografías (MMG), con citología del derrame, guna variante de esta combinación, según el grado y la
evalúan directamente la presencia y el tipo de cáncer. naturaleza del linfoma; en recaídas se valora el uso de
El CM y los linfomas provocan un número importan- ESHAP (etopósido, prednisolona, doxorrubicina, cita-
te de derrames. El linfoma primario con derrame se en- rabina y cisplatino), posiblemente combinada con un
cuentra en los pacientes con virus de inmunodeficiencia tratamiento de rescate con células progenitoras autólo-
humana positivos y se asocia con la infección por el vi- gas en dosis altas. Para la enfermedad de Hodgkin es útil
rus de herpes humano 8 (HHV–8), con fisiopatología si- doxorrubicina, bleomicina, vincristina y dacarbazina.
milar al sarcoma de Kaposi. También comprende los Los derrames relacionados con leucemia son poco
derrames pericárdicos y la ascitis. Los mesoteliomas frecuentes y se emplea la Qt con una antraciclina (dau-
tienen una historia previa de exposición al asbesto y norrubicina o idarrubicina) con citarabina; existen va-
muestran signos de derrame y engrosamiento pleural en rias pautas de rescate, como la que utiliza gemtuzumab.
la CT; la biopsia dirigida por CT es útil en estos casos. El mieloma múltiple es causa menos frecuente de derra-
Pocas veces se diagnostica cáncer primario desconoci- mes; presenta proteínas elevadas (> 8 g/L) y su inmuno-
do, cuyo tratamiento habitual es la Qt.26 electroforesis puede ser diagnóstica y sugiere afecta-
La biopsia pleural cerrada con aguja especial (de ción de costillas y pared torácica adyacentes; es más
COPE) tiene un rendimiento de 7%. Los abordajes más resistente a la Qt que los demás cánceres hematológi-
modernos de este procedimiento, como el uso de cepi- cos. La tasa de respuesta de los esteroides es bastante
llos o de una aguja Tru–cut, mejoran el diagnóstico. buena, y solos o junto con un fármaco no inmunosupre-
La toracoscopia explora el espacio pleural y obtiene sor, como la talidomida, son la mejor opción.29
imágenes; si se toma la biopsia o se drena la cavidad Los tumores sólidos como el cáncer de pulmón res-
pleural permite realizar una pleurodesis con talco en ponden bien a la Qt (cisplatino/etopósido) o al cisplati-
Mujer con derrame pleural maligno conocido
Asintomática Sintomática
Tratamiento Toracocentesis Qt disponible Trasudado, derrame Opciones limitadas

sistémico terapéutica por obstrucción o ausentes o progresión
Vigilar progresión linfática aislada
Observar recurrencia Valorar Rt en Cuidados de

Resolución Sin resolución o empeoramiento áreas afectadas terminales y O 2
de disnea de disnea
Qt si está Valora otra

indicada terapia y O 2
Recurrencia del derrame

Disnea
Esperanza de vida Pleurodesis (decisión médica)

corta no deseo de
cirugía
VT drenaje Tubo torácico sin expandirse después

Loculación pulmonar
pequeño calibre ambulatorio
De colocar el O catéter de Denver hasta
tubo torácico el resinsuflado pulmonar
Repetir toracocentesis
según necesidades Gran cantidad de Talco de Abrasión Pleurodesis
Valorar catéter de loculaciones, gran polvo mecánica con talco
drenaje si es necesario corteza tumoral
Observar la recurrencia, tratamiento sistémico si procede

usar un método alternativo o valorar la decorticación
abierta si fracasa
Figura 12–1. Tratamiento de los derrames pleurales malignos. VT: toracoscopia asistida por video.
no (irinotecán). Los pacientes con tumores avanzados En la Qt para derrames el metotrexato se libera lenta-
de células germinales tienen buena respuesta y se debe mente desde cualquier tercer espacio y cuando tiene un
plantear el tratamiento sistémico intensivo. En CM es gran volumen (en ascitis, derrames pleurales o anasarca)
útil la Ht o la Qt, en particular en mujeres que no han rese prolonga la vida media terminal, con un aumento po-
cibido Qt previa. El mesotelioma surge directamente de sible de efectos secundarios. El drenaje del derrame
las superficies pleurales o peritoneales; la cirugía (neu- pleural extenso es útil antes de usar Qt; hay que vigilar
monectomía extrapleural) con resección concomitante los efectos secundarios de ésta.
de las estructuras adyacentes (diafragma o pericardio) Tratamiento dirigido al derrame con toracocentesis:
seguido por Qt y Rt es el tratamiento indicado, aunque fisiológicamente los pacientes con derrame tienen un
la sobrevida a cinco años (11%) es aún bastante limitada cortocircuito intrapulmonar importante, y por tanto el
en estos pacientes. Hay mejoría con pemetrexed (un an- efecto de un derrame en el intercambio de gases y la
tifolato multidirigido) en etapas avanzadas cuando se PaO2 es muy variable; en consecuencia, es difícil prede-
combina el tratamiento estándar con cisplatino. Se elige cir el grado de resolución de la disnea después de la ex-
el tratamiento directo del derrame en presencia de dis- tracción del líquido a partir únicamente del tamaño del
nea cuando no es probable la respuesta rápida a la derrame. Además, la expansión del pulmón después de
Qt.30–32 la extracción del líquido podría retraerse, con lo que
también se retrasaría su efecto sobre la resolución de la Oro coloidal Pegamento de fi- Nitrato de plata
disnea. radiactivo brina
En muchos casos la toracocentesis terapéutica podría Bacilo de Calmet- Corynebacterium
ser el tratamiento principal o único del derrame; la tora- te–Guérin parvum muerto
cocentesis permite la oportunidad de conseguir el con-
trol de los síntomas antes de administrar la Qt y el trata-
miento paliativo de los síntomas en etapas avanzadas.33 Los pacientes con pleurodesis deben tener síntomas
Se produce un neumotórax cuando se pierde el aire (disnea) y es importante que se sometan inicialmente a
hacia el espacio pleural a través de la aguja y también una prueba de toracocentesis terapéutica, en lugar de ir
ocurre si la pleura visceral se lacera con la aguja; si se directamente al drenaje con tubo torácico.
desarrolla neumotórax la fuga se sella habitualmente En el momento de realizar la pleurodesis el derrame
con rapidez, aunque el cierre se puede acelerar haciendo ya debe estar drenado, y para que la esclerosis tenga éxi-
que el paciente se coloque en decúbito lateral del sitio to debe demostrarse la reexpansión completa del pul-
afectado, con lo que disminuye el gradiente de presión món después del drenaje inicial; el drenaje del líquido
entre los alveolos y el espacio pleural. No se debe ex- pleural es mínimo (< 150 mL/día). El drenaje con tubo
traer más de 1 a 1.5 L de líquido en un solo momento, torácico se realiza con un tubo de tamaño estándar (24
y esta cantidad se extrae únicamente si no aparecen a 32 Fr) y causa dolor y molestias; los tubos menores (8
acontecimientos adversos como disnea, dolor pleural o a 16 Fr) son recomendables. Se presenta tasa de esclero-
tos, que indican que se ha restaurado rápidamente una sis (79%) con tubos de calibre menor en forma ambula-
presión pleural negativa importante.34 toria combinados con doxiciclina o bleomicina.39
Es difícil predecir el tiempo que tardará el derrame Lo ideal es colocar el tubo torácico posteriormente,
en recurrir (días) y en otras ocasiones lo hace más lenta- hacia el diafragma. La esclerosis posterior a la reexpan-
mente. sión del pulmón y al drenaje el líquido provoca dolor,
En la toracocentesis terapéutica, cuando recurren los para lo cual se usan narcóticos o sedantes endovenosos:
derrames pleurales con rapidez, se aplican procedi- se añaden 50 a 100 mL de solución salina estéril y se
mientos más invasivos; cuando lo hacen más lentamen- deja pinzado durante una hora. A continuación se res-
te sólo requieren toracocentesis repetidas. taura la aspiración durante 24 a 72 h, y cuando el pul-
La Rt está contraindicada; eleva la incidencia de neu- món se mantenga plenamente expandido y el líquido
monitis por radiación y la obstrucción linfática por áreas que salga no sea abundante (generalmente menos de
focales de adenopatías (linfoma y cáncer de pulmón). La 150 mL en un periodo de 24 h) se puede extraer el tubo
Rt es favorable aplicada sobre estas áreas específicas. torácico.
Las dosis de Rt dependen de la naturaleza del cáncer.
La pleurodesis química une la pleura visceral con la
parietal y previene la acumulación de aire (neumotórax) AGENTES ESCLEROSANTES
o líquido (derrame pleural) en el espacio pleural; los de-
rrames pleurales son la principal indicación de pleuro-
desis. Su mecanismo es por la irritación pleural que cau-
sa inflamación, activación de la cascada de coagulación La tetraciclina/doxiciclina tiene tasa de éxito de 80 a
en la pleura, instauración de puentes de fibrinas y reclu- 85%; la dosis de 500 mg de doxiciclina mezclados en 50
tamiento de fibroblastos para, finalmente, producir el a 100 mL de solución salina estéril también es eficaz; la
depósito de colágeno que, en última instancia, provoca complicación principal es el dolor, que requiere narcóti-
la fusión de ambas superficies pleurales. Se han utiliza- cos y sedantes.27,39–41
do varias sustancias con diferentes propiedades y méto- El talco es un silicato natural pulverizado y en gene-
dos de administración:35–38 ral las partículas son menores de 50 m. Se puede introdu-
cir en forma de lodo (mezclado con solución salina) en
el tubo torácico usado para drenar el derrame o insufla-
Talco Tetraciclina Minociclina do (en polvo) con una jeringa con bulbo o un atomizador
Doxiciclina Quinacrina Mepacrina en el momento del procedimiento de drenaje en la tora-
Bleomicina Mitomicina Tiotepa coscopia; la tasa de éxito es de 91%. La dosis de talco
Mostaza nitroge- 50% de glucosa y Interferón alfa es variable (entre 1 y 14 g por procedimiento) y no exis-
nada agua ten diferencias entre el uso del polvo y el lodo. Cuando
Interferón gamma Providota yodada Sangre autóloga se usa talco o cualquier otro agente se debe interrumpir
la administración de esteroides o reducir la dosis en ciones de 12%, principalmente con oclusión de la deri-
cuanto sea posible antes de la pleurodesis. El dolor varía vación, que se habrá de reemplazar. Es potencial la
entre inexistente e intenso con una incidencia global de siembra peritoneal de la neoplasia maligna intratorá-
7%, fiebre hasta 39 _C en las primeras 12 h, que dura 72 cica.46–51
h. Otros efectos secundarios son el empiema y las mani- El tratamiento intrapleural con Qt es una esperanza
festaciones cardiovasculares (arritmia o dolor torá- en cáncer que limita el espacio pleural (mesotelioma) o
cico). cuando la carga de la enfermedad es mayor en esta loca-
Se presentan también manifestaciones pulmonares lización frente a otras. En el mesotelioma maligno se
como el síndrome de dificultad respiratoria aguda, la han intentado utilizar citocinas como IL–2, interferón
neumonitis o la insuficiencia respiratoria; la absorción beta e interferón gamma, con un éxito moderado; el Co-
sistémica del talco se relaciona con la dosis usada en la rynebacterium parvum (76%) se asocia con una tasa alta
pleurodesis.9,42–45 de fiebre; también se ha probado con muchos fármacos
La bleomicina a 60 U o 1 U/kg de peso a menudo se como 5–FU, mitomicina, cisplatino, citarabina, doxo-
reduce hasta 40 U/kg en los ancianos; tiene efectos se- rrubicina y etopósido por vía intrapleural. La pleurode-
cundarios como dolor pleurítico, tiritona, fiebre y náu- sis fue superior cuando se usó nitrato de plata junto con
seas leves. La tasa de éxito es de 54% con bleomicina, el talco, aunque la tasa de algunas complicaciones fue
frente a 67% con tetraciclina y sus derivados (doxici- mayor. Las tasas de éxito alcanzadas con estos fármacos
clina o minociclina) y 93% con talco.39 citotóxicos son menores que las encontradas con talco,
La pleurodesis sin agentes con toracoscopia y la co- doxiciclina e incluso con bleomicina intrapleural.52–60
locación de un tubo torácico durante varios días sin ins- Está indicado el catéter de drenaje a largo plazo palia-
tilar un agente de pleurodesis indica que la irritación de tivo con catéter intrapleural conectado a un acceso im-
cualquier origen provoca la esclerosis y la adhesión de plantado por vía subcutánea que permita el drenaje dos
las dos membranas pleurales. veces por semana, con mejoría de la disnea debida al de-
Un pH de 7.15 o menor tiene un valor predictivo po- rrame pleural. El catéter de Denver consiste principal-
sitivo (PPV) de 45.7% para el fracaso de la pleurodesis. mente en un catéter de silicona de 15.5 Fr con orificios
Las opciones quirúrgicas como la pleurectomía pa- laterales y un manguito de poliéster que induce la fibro-
rietal, la decorticación y la pleuroneumonectomía tie- sis a lo largo del túnel; esta fibrosis disminuye el riesgo
nen morbilidad elevada y no son mejores que la pleurode desprendimiento, infección y fugas pericatéter. Las
desis sola, aunque son paliativas; la VT ofrece la complicaciones (15 a 20%) con drenaje insuficiente re-
visualización directa de toda la superficie pleural, lo quieren la recolocación–migración externa del catéter,
cual permite efectuar la abrasión mecánica de la super- la dispersión del tumor a lo largo del trayecto del catéter
ficie pleural y la extracción de algunas adherencias y lo- y el tratamiento de la infección (en líquido pleural y
culaciones con insuflación de talco en polvo y la inser- piel); hay beneficio sintomático (pero no pleurodesis) en
ción de una derivación pleuroperitoneal. La mortalidad 91% de los pacientes con pulmón atrapado o con derra-
perioperatoria de los procedimientos abiertos para de- mes multiloculados.
corticación es de 12%, por lo que este procedimiento Cuando la pleurodesis está indicada se utiliza con
debe limitarse a la población de pacientes con complica- talco en dosis bajas (máximo 5 g).61
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Capítulo 13
Derrame pericárdico de origen neoplásico
El derrame pericárdico se presenta en respuesta a la le- Los tumores intracardiacos primarios son raros (<
sión del pericardio parietal, con todas las causas de la 0.1%) con reportes que varían de 0.0017 a 0.28% en au-
pericarditis aguda; clínicamente cursa asintomático, topsias; la mayoría son sarcomas y 25% son histopato-
pero cuando se acumula líquido causa aumento de la lógicamente (HPT) malignos de comportamiento inva-
presión intrapericárdica que genera compresión cardia- sor con pronóstico malo; se reporta cierto éxito en el
ca, manifestándose con síntomas de taponamiento car- control paliativo de los síntomas con la combinación de
diaco dependiendo del volumen absoluto del derrame, quimioterapia (Qt) y radioterapia (Rt) o con esta última
de la velocidad de acumulación del líquido y las caracte- sola; los cánceres metastásicos de pericardio o corazón
rísticas físicas del pericardio. varían de 1.5 a 20% (media 6%); representan la causa
Los derrames del pericardio secundarios al cáncer se más frecuente de derrames pericárdicos de origen neo-
presentan en 20% de los casos. Se desarrollan en muje- plásico: 33% por cáncer de pulmón o cáncer de mama
res con cáncer en fase terminal, y cuando se detectan el (CM) en etapas tardía o en fase terminal con signos de
tratamiento es paliativo, en particular si hay sintomato- metástasis (M) y derrame pericárdico en la autopsia,
logía de taponamiento cardiaco (cuadro 13–1). aunque rara vez son sintomáticos (cuadro 13–2).
FISIOPATOLOGÍA
Cuadro 13–1. Causas frecuentes
de taponamiento cardiaco
Causas (%) El espacio pericárdico contiene normalmente de 15 a 50
Cáncer 58 mL de líquido que sirven para reducir la fricción, man-
Pericarditis Idiopática 14
Uremia 9
Infarto agudo del miocardio 9 Cuadro 13–2. Cáncer metastásico de corazón
Procedimientos diagnósticos con perforación 7.5
cardiaca Porcentaje y tipos de cánceres que afectan el corazón
Infección bacteriana 5 Carcinoma 55%
Tuberculosis 4 Linfomas 20%
Mixedema 4 Leucemias 12%
Aneurisma disecante de la aorta 4 Sarcomas 6%
Síndrome pospericardiotomía 2 Melanomas 4%
Lupus eritematoso sistémico 2 Otros 3%
Miocardiopatía 6 Total 100%
157
tener la posición del corazón en el pericardio y el me- Cuadro 13–3. Alteraciones fisiopatológicas
diastino y proporcionar una barrera contra las infeccio- en el taponamiento cardiaco
nes. Consiste en un ultrafiltrado de plasma enriquecido Alteración N (%)
con sustancias derivadas del pericardio y el miocardio.
Las células malignas llegan a este espacio por invasión Presión venosa sistémica alta 56 (100)
Pulso paradójico 55 (98)
directa desde un tumor adyacente en el pulmón o el me-
Frecuencia respiratoria > 20/min 45 (80)
diastino o por diseminación hematógena o linfática; la
Frecuencia cardiaca w 100/min 43 (77)
enfermedad progresa retrógradamente a través de los
Presión sistólica w 100 mmHg 36 (64)
canales linfáticos que drenan al corazón y al pericardio.
Ruidos cardiacos disminuidos 19 (34)
El drenaje linfático subpericárdico sigue primero el tra-
Frote pericárdico 16 (29)
yecto de la arteria coronaria, para continuar después por Presión arterial en declinación rápida 14 (25)
otros ganglios que, posteriormente, drenan hacia el con-
ducto torácico o al sistema mediastínico; un cáncer me-
tastásico de cualquier origen puede producir derrame pericárdico y la amplitud total de los complejos QRS en
pericárdico neoplásico. El espacio virtual de la cavidad cada derivación; es frecuente la taquicardia sinusal
pericárdica es menor y los síntomas se desarrollan con (cuadro 13–3).5
rapidez, dependiendo de la distensibilidad del pericar-
dio y del carácter agudo de la recolección de líquido en
la formación del derrame pericárdico haciendo difícil su DIAGNÓSTICO
tratamiento, con pronóstico fatal.1–4
La mayoría de los derrames pericárdicos en pacientes

con cáncer avanzado se deben al cáncer (25%) o a una
SINTOMATOLOGÍA
infección (27%), y su diagnóstico diferencial es con los
siguientes (cuadro 13–4).
Se presenta como disnea, tos, dolor torácico, ortopnea, Cuadro 13–4. Causas de derrame pericárdico
palpitaciones, taquipnea (80%), taquicardia (77%) y
edema, signos de bajo gasto (frialdad de extremidades Diagnóstico diferencial del derrame pericárdico según su
causa
y diaforesis), distensión venosa yugular, ruidos cardia-
No infeccioso
cos lejanos, presión de pulso estrecho, frote pericárdico
Cáncer (habitualmente metastásico)
(29%) y pulso paradójico (77%). La presión arterial sis- Asociado con infarto del miocardio (síndrome de Dres-
témica cae normalmente hasta 10 mmHg durante la ins- sler)
piración por el aumento del retorno venoso sistémico, Uremia
incrementando el volumen del corazón derecho y dis- Mixedema (ocasionalmente poco frecuente de tapona-
minuyendo el sistémico; existe desaparición de los rui- miento)
dos de Korotkoff en 23%, hepatomegalia en 55% y dis- Traumatismo (penetrante o no penetrante)
minución de los ruidos cardiacos en 34%. Cuando el Quilopericardio
volumen cardiaco se fija por una fuerza extrínseca (de- Idiopático agudo
rrame) la inspiración provoca aumento del retorno ve- Fiebre reumática
noso y las cavidades del corazón derecho compensan Colagenosis vascular (lupus eritematoso sistémico, artri-
tis reumatoide, esclerodermia, granulomatosis de We-
con la inclinación del tabique interventricular hacia la
gener)
izquierda, disminuyendo el volumen sistólico ventricu-
Posquirúrgico (cirugía cardiaca e intratorácica)
lar izquierdo, la presión arterial y la presión del pulso.
Fármacos (procainamida, hidralazina, fenitoína, doxorru-
El signo de Ewart (matidez en la zona infraescapular bicina, isoniacida)
izquierda por compresión bronquial debida al derrame) Infeccioso
es raramente observado en la práctica clínica. Los ha- Viral (coxsackievirus, echovirus, parotiditis, adenovirus,
llazgos en el electrocardiograma (EKG) son el despla- hepatitis, VIH)
zamiento pendular del corazón en una cavidad pericár- Bacterial (neumococos, estreptococos, estafilococos)
dica llena de líquido menor a 3% con complejos de bajo Tuberculosis
voltaje (< 5 mm) en todas las derivaciones y la alternan- Micóticos (histoplasmosis, coccidiodomicosis, Candida,
cia eléctrica, el signo patognomónico del taponamiento en particular pacientes con inmunosupresión
Derrame pericárdico de origen neoplásico 159
Las metástasis cardiacas se presentan en 10% de las Cuadro 13–5. Hallazgos ecocardiográficos
autopsias en pacientes con cáncer; el derrame pericár- en el taponamiento cardiaco
dico maligno es difícil de diagnosticar y no se ha demos- Colapso diastólico de aurícula derecha
trado enfermedad pericárdica maligna en 50%, sólo en Colapso diastólico temprano del ventrículo derecho
una cuarta parte; la obstrucción linfática tumoral provo- Colapso de la aurícula izquierda
ca bloqueo sin afección directa de las células tumorales Incremento inspiratorio anormal del flujo de la válvula
en el pericardio. tricúspide y decremento inspiratorio > 15% del flujo de
La citología es inútil para el diagnóstico. Aunque el la válvula mitral
derrame se debe a cáncer, hay otras causas como la Rt Aumento inspiratorio anormal de la dimensión del ventrí-
previa, en 58% de los derrames malignos 32% presenta- culo derecho, con disminución inspiratoria anormal de
ban pericarditis idiopática y 10% pericarditis por Rt; la dimensión del izquierdo
Decremento inspiratorio de la excursión DE y la pendien-
30.9% de los pacientes que reciben Rt del manto por en-
te EF de la válvula mitral
fermedad de Hodgkin presentan signos de derrame peri- Plétora de la cava inferior (falta de disminución del diámetro
cárdico en la tele de tórax (TT) y 13% requieren trata- proximal w 50% al suspiro o a la inspiración profunda)
miento. Seudohipertrofia del ventrículo izquierdo
La TT muestra el pericardio en imagen en garrafa y Corazón oscilante
los signos clínicos de taponamiento pueden detectar un
volumen de líquido de tan sólo 15 mL.
En la ecografía cardiaca transtorácica el líquido se exploración física (EF) y el monitoreo de la paciente;
observa primero como un espacio transparente entre el rara vez el derrame pericárdico es la manifestación ini-
pericardio y el epicardio, visible solamente durante la cial del cáncer; se llega al diagnóstico de cáncer pericár-
sístole y por detrás del ventrículo izquierdo; cuando al- dico nuevo en 7% de los pacientes con derrame pericár-
canza un volumen de 25 a 50 mL puede verse durante dico. Los pacientes sin historia de cáncer deben tratarse
todo el ciclo cardiaco. Una vez que el derrame separa el con cautela y sin procedimiento invasivo con antiinfla-
pericardio del epicardio, las imágenes del pericardio se matorios no esteroideos (AINEs). En cuanto a la evalua-
quedan fijas, y cuando alcanza la parte trasera de la aurí- ción del líquido pericárdico, no hay normas específicas
cula el movimiento de ésta disminuye en gran medida. de clasificación como trasudado o exudado. El cultivo
Al establecerse la fisiopatología del taponamiento la y la citología tienen una sensibilidad de 50 a 90%. Las
ecografía cardiaca por Doppler corrobora los datos clí- causas de los falsos negativos son la escasa celularidad
nicos del taponamiento cardiaco (la triada: declinación de la muestra, el exceso de sangre y la escasa experien-
de la presión arterial sistémica, elevación de la presión cia del citólogo; la diploidía del DNA determinada por
venosa sistémica y bradicardia) mostrando la compre- citometría de flujo se correlaciona con una citología be-
sión del lado derecho del corazón con aumento de la va- nigna, y la aneuploidía con cáncer. La citología negativa
riación respiratoria de la velocidad de la entrada mitral, no excluye la enfermedad pericárdica maligna; los
tricúspide, y colapso de la aurícula y del ventrículo de- pacientes con historia de cáncer pueden tener un derra-
recho durante la diástole (cuadro 13–5). me por otras razones, en particular por Rt o Qt. El rendi-
La tomografía computarizada (CT) detecta derrames miento positivo es mucho mayor (54%) cuando las
a partir de 50 mL de líquido pericárdico y la masa intra- biopsias se realizan durante los procedimientos terapéu-
cardiaca; la resonancia magnética (RM) sugiere la natu- ticos (pericardiostomías subxifoideas), aunque podría
raleza del líquido (sangre, seroso o quiloso), pero rara- haber un sesgo de selección, por procedimientos tera-
mente proporciona información clínicamente útil.6–8 péuticos que permiten visualizar más directamente el
La pericardiocentesis está indicada ante datos clíni- pericardio y, por tanto, seleccionar con mayor precisión
cos de taponamiento cardiaco; la técnica se realiza con el lugar de la toma de biopsia.9–15
aguja de calibre 16 o 22 introduciéndose en un ángulo
de 45_ por debajo de la apófisis xifoides hacia la punta de
la escápula izquierda. A veces es urgente la extracción de TRATAMIENTO
líquido (50 mL) para mejorar la hemodinámica, y sus
complicaciones son perforación ventricular, arritmias y
neumotórax, que varían entre 5 y 20% y son menores con
guía ultrasonográfica (US) (2%). Los derrames malignos asintomáticos no requieren tra-
El estudio del líquido pericárdico depende del crite- tamiento. En necesario evitar la depleción del volumen,
rio médico; en casos avanzados son suficientes sólo la ya que es esencial que la precarga ventricular derecha
sea adecuada para permitir un gasto cardiaco suficiente. pericárdica afecta la tasa de recidiva, favoreciendo así
Los derrames sintomáticos requieren pericardiocente- el drenaje quirúrgico, frente a la pericardiostomía sub-
sis inicial para permitir la estabilización y el cuadro re- xifoidea más sencilla. La VT es una técnica mínima-
curre y necesita tratamiento hasta en las tres cuartas par- mente invasiva para el tratamiento de los derrames, pero
tes de los pacientes.16,17 todavía requiere anestesia general y la capacidad de to-
Los tumores sensibles a la Qt son leucemias, linfo- lerar una ventilación de pulmón único, por lo que no
mas, tumores de células germinales e incluso CM. La Qt ofrece muchas ventajas con respecto a la pericardiosto-
sistémica previene la recidiva en 67% de ellos; el lin- mía subxifoidea. Se reserva para cuando fracasa el abor-
foma cardiaco responde a quimioterapia con el esquema daje subxifoideo o el tratamiento de una patología pul-
CHOP, no responde a Rt y tiene mal pronóstico. monar simultánea, o cuando se requiere una muestra de
Otros tumores cardiacos primarios como el sarcoma pericardio mayor para la observación y la evaluación
y el feocromocitoma intrapericárdico tienden a no res- más claras de un derrame no diagnosticado. La deriva-
ponder a la Qt, por lo que el objetivo inicial debe ser el ción pericardio–peritoneo con catéter de tipo Denver y
control del derrame. La Rt tiene éxito en casos de cáncer bomba se limita en los pacientes con derrames refracta-
hematológico (93%), en CM (71%) y 45% en otros cán- rios a otras técnicas terapéuticas.21,28,36
ceres, induce cicatrización o fibrosis que dificultan las En la pericardiotomía percutánea con balón se intro-
intervenciones posteriores y se reserva para casos ter- duce un catéter de dilatación con balón (20 mm de diá-
minales.18 metro y 3 cm de longitud) sobre la guía para crear una
La técnica de pericardiostomía con tubo percutáneo ventana pericárdica sin cirugía. La complicación más
para drenaje prolongado con catéter además de la peri- común es la fiebre, que requiere la implantación de un
cardiocentesis permite un drenaje más completo; se tubo torácico y neumotórax; más significativo ha sido
queda la aguja y se introduce un catéter en “J” utilizando el desarrollo de derrames pleurales que requirieron dre-
la técnica sobre la guía de Seldinger. El catéter perma- naje, con una tasa de éxito de hasta 100% y una sobrevi-
nece varios días y no se retira hasta que el drenaje es meda de 3.3 meses.29,30–36
nor de 20 a 30 mL en 24 h; el riesgo de infección es mí- Los agentes esclerosantes intrapericárdicos y la Qt
nimo.19 por lo general funcionan bien; la esclerosis con doxici-
La pericardiostomía subxifoidea (ventana pericár- clina o con tetraciclina con una media de tres instilacio-
dica subxifoidea) se practica con una pequeña incisión nes controla los derrames en 88%. Las molestias son do-
desde la apófisis xifoidea caudalmente de 5 cm y el xi- lor y arritmias, y la doxiciclina es el medicamento de
foides se diseca o se reseca. Después de la disección del elección.31,32–36
pericardio se pueden identificar las adherencias y las Finalmente, el tratamiento del derrame pericárdico
masas y se reseca una pieza de 2 a 4 cm2 introduciéndose secundario a cáncer metastásico consiste en el uso de la
un tubo torácico que se dejará para drenaje posquirúr- instilación intrapericárdica directa de Qt y del trata-
gico durante varios días para permitir la esclerosis, ac- miento biológico; sus complicaciones son fiebre y dolor
tuando simplemente como irritante pericárdico. La tasa torácico.
de complicaciones se ha reportado en 17% en el grupo El cisplatino es el tratamiento mejor estudiado, con
de drenaje percutáneo y de 1% en pericardiostomía, con tasa de éxito de 67 a 87% a dosis de 50 mg en 5 min du-
una mortalidad de 4% frente a 0% de mortalidad y reci- rante cinco días seguidos, repitiendo los ciclos cada dos
diva de 30% en pericardiostomía. a tres semanas si recurre la acumulación de líquido. La
En el drenaje percutáneo los catéteres en “J” perma- tasa de respuesta completa es de 60% y los efectos se-
necen en su lugar con una media de 4.2 días, y el drenaje cundarios son náuseas y alteraciones hematológicas y
mediastínico se mantiene durante cinco días en la peri- renales, con desaparición de las células malignas del es-
cardiostomía. pacio pericárdico, sin recidiva pericárdica demostrable
La media de sobrevida en derrame pericárdico ma- por citología.
ligno es de 2.2 meses, con una sobrevida de un año en La mitoxantrona y el interferón tiene resultados simi-
13.8%. lares, con riesgo de dolor, necesidad de múltiples insti-
La pericardiostomía subxifoidea puede y debe consi- laciones y pericarditis constrictiva; en pacientes con so-
derarse en lugar del drenaje percutáneo con catéter en los brevida prolongada el uso de esclerosis pericárdica es
pacientes hemodinámicamente estables.20 limitado y la Qt intrapericárdica sigue siendo experi-
Otras técnicas son la esternotomía y la pericardiecto- mental.
mía o la creación de una ventana mediante toracotomía En la figura 13–1 se explica el abordaje terapéuti-
o videotoracoscopia (VT). La extensión de la resección co.33–36
Derrame pericárdico de origen neoplásico 161
Derrame pericárdico maligno conocido
Asintomático Sintomático
Qt si está indicada Taponamiento Taponamiento Síntomas leves Enfermedad

con hemodinámicamente hemodinámicamente sin taponamiento y progresiva
inestable estable respuesta a Qt Qt limitada
Monitoreo
Exploración física Reanimación de
Imagenología Pericardiostomía Qt valorar Cuidados
volumen intenso subxifoidea recurrencia o terminales
US cardiograma Pericardiocentesis
Evitar depleción semiprogramada empeoramiento paliativos
urgente + pericardiostomía
de volumen percutánea con tubo
Valorar pericardiostomía
con balón si es posible
Progresión del
derrame
Figura 13–1. Tratamiento del derrame pleural maligno.
RESUMEN necesaria se inicia en cuanto sea posible. Si se requiere

una pericardiocentesis urgente, se realizará mediante un
catéter percutáneo en “J”. Si los pacientes se encuentran
El derrame pericárdico maligno es una complicación del clínicamente estables no requieren tratamiento; aque-
cáncer metastásico que indica enfermedad avanzada; el llos que no responden a la Qt o desarrollan recidivas del
tratamiento es la reanimación inmediata y el control de derrame pericárdico requieren drenaje percutáneo o pe-
los síntomas secundarios al taponamiento cardiaco. En ricardiectomía subxifoidea bajo anestesia local. Las
pacientes asintomáticos sólo se requiere observación con técnicas como la VT, la pericardiotomía percutánea con
valoración clínica y ecografía cardiaca transtorácica se- balón, la esclerosis o la Qt intrapericárdica son nuevas
riada. Si la respuesta tumoral a la Qt es alta o si la Qt es opciones posibles.1–36
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Capítulo 14
Ascitis de origen neoplásico
La ascitis en una mujer con cáncer previo indica carci- testinal (GI) y de los órganos pélvicos, principalmente
nomatosis peritoneal y a menudo es un auspicio de en- en el cáncer epitelial de ovario (ECO).1–10
fermedad avanzada; las ascitis tienen una frecuencia de
10% y sobreviven menos de 10% mujeres al año.
SINTOMATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
Las pacientes con ascitis maligna tienen pequeñas can-
tidades de líquido que se detectan por primera vez en los
estudios de imagen. Los síntomas que aparecen como
La membrana peritoneal contiene vasos linfáticos que consecuencia de grandes cantidades de líquido son dis-
recogen líquido, proteínas, células y otras sustancias tensión abdominal, saciedad precoz, náuseas y vómitos,
que vuelven a ellos tras acumularse en todo el cuerpo. aumento de peso, edema y disnea. La exploración física
La ascitis se produce cuando hay un exceso de produc- (EF) tiene una sensibilidad de 50 a 94% y una especifi-
ción de estas sustancias y si disminuye el drenaje del lí- cidad de 29 a 82%; el ultrasonido (US) es la prueba diag-
quido; el aumento de la producción de líquido es una nóstica estándar. En la EF puede demostrarse la oleada
causa mayor de ascitis entre pacientes con carcinomato- del líquido, el desplazamiento o la matidez en los flan-
sis peritoneal; la obstrucción al flujo linfático también cos; se requieren 1 500 mL de líquido para apreciarla.
puede ser la causa de la ascitis. El factor de crecimiento Si se sospecha ascitis el método más sencillo, rápido y
del endotelio vascular (VEGF), factor angiogénico que precoz para establecer su presencia en cualquier pacien-
expresa la mayoría de los tumores (incluidos los que se te es el US, con sólo 100 mL de líquido; la tomografía
diseminan hacia el peritoneo), provoca aumento de la computarizada (CT) o la resonancia magnética (RM)
producción de líquido e influye en el desarrollo de la as- también aportan datos concluyentes de ascitis, pero no
citis. El VEGF es el mayor mediador de la producción se usa dentro de la evaluación de primera línea. Las ra-
de ascitis, aunque también se ha implicado la participa- diografías simples de abdomen dan aspecto de vidrio
ción de IL–2, factor de necrosis tumoral (TNF), el inter- despulido con pérdida de los detalles y asas intestinales
ferón alfa y las metaloproteinasas de matriz como facto- borrosas o flotantes en posición supina, aunque todo
res contribuyentes. El líquido libre fluye en el interior ello es inespecífico.
del abdomen, con lo que aumenta su producción, según La presencia de ascitis no alterará el tratamiento en
la ecuación de Starling. El aumento de la presión portal muchos casos de cáncer conocido, ya que la enfermedad
contribuye mínimamente al desarrollo de ascitis, excep- está avanzada. El diagnóstico diferencial incluye insufi-
to entre los pacientes que tienen metástasis (M) hepáti- ciencia cardiaca congestiva (ICC), cirrosis alcohólica,
cas masivas; las más frecuentes son del tracto gastroin- cirrosis por hepatitis B o C, cirugía abdominal previa,
163
esteatosis no alcohólica y otras causas de aumento de en la muestra citológica se determina la inmunohisto-

presión venosa portal.11 química (IHQ) de la citoqueratina, la vicentina, el antí-
El estudio de imagen transversal por CT es útil para geno leucocitario común, el S100, el antígeno carcino-
buscar la localización del tumor primario, las M hepáti- embrionario (CEA), el HMB45 y otros marcadores
cas u otros signos de siembra peritoneal; el US o la CT citológicos. Las concentraciones elevadas en suero o as-
se emplean en mujeres para valorar los ovarios; la para- citis de CA–125 y CEA deben dar lugar a una búsqueda
centesis abdominal diagnóstica por US disminuye los minuciosa de cáncer, en particular en mujeres con ele-
riesgos de daño a órganos abdominales (el hígado y los vación de CA–125.
intestinos). Se introduce una aguja de calibre 18 con je- La laparoscopia permite tomar muestras de ambos
ringa de 25 a 50 mL en el lugar indicado por el US o en ovarios, del líquido de ascitis y de varias muestras al
las zonas con percusión mate en los flancos. Si hay sufi- azar de todo el abdomen; se han reportado implantes en
ciente cantidad de líquido para citología se obtiene un el lugar de los trocares (58%) cuando se cierra la piel al
litro de ascitis; el riesgo de hematoma es sólo de 0.1% concluir la laparoscopia; en todas las capas hay implan-
y de peritonitis o hemoperitoneo de 0.1%. El líquido tación en 2% de los casos. En el cáncer de ovario o en
transparente se asocia con cirrosis, el turbio con infec- un adenocarcinoma compatible con carcinoma de ova-
ción, el lechoso con ascitis quilosa e hipertrigliceride- rio conviene una laparotomía etapificadora (Lape) y
mia (> 200 mg/dL, llegando inclusive a 1 000 mL/dL. realizar citorreducción óptima y la quimioterapia (Qt)
La ascitis hematógena se asocia con carcinoma hepato- adyuvante con taxanos y platino en mujeres con ECO.
celular en la mitad de los casos y en 22% de todos los Algunas pacientes pueden tener un carcinoma papilar
cánceres. En la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) seroso de peritoneo (PSCP), que deriva de la superficie
no se desarrolla ascitis hasta el grado en que lo hace en peritoneal pero que comparte una histogénesis común
la cirrosis alcohólica, a menos que haya previamente con el tejido del ovario y que también es difícil de detec-
una cirugía o una paracentesis. Los datos que confirman tar en la imagen transversal. El PSCP además se debe
la presencia de ascitis son la fiebre y el dolor abdominal, tratar de forma similar al ECO.22,23
y por medio de pruebas de laboratorio el recuento de po- El tratamiento puede ser necesario cuando hay sínto-
limorfonucleares mayor de 250 mm3; se indican anti- mas como disnea, dolor abdominal, cansancio, anorexia
bióticos en las situaciones apropiadas.12,13 o saciedad precoz. El signo más preocupante es la dis-
La concentración de albúmina en suero y el gradiente nea, que puede deberse tanto a la cantidad exorbitante
de ascitis se diferencian entre la albúmina sérica y la al- de peso que debe transportar el paciente como a la com-
búmina en el líquido ascítico. Un gradiente igual o ma- presión de la cavidad pleural, que llega a disminuir la
yor de 1.1 g/dL indica hipertensión portal con una exac- capacidad pulmonar total. La Qt sistémica se debe con-
titud de 97%, mientras que un gradiente más bajo indica siderar de primera línea. En otras situaciones en las que
la ausencia de hipertensión portal y, posiblemente, la la respuesta al tratamiento es menos frecuente, como en
presencia de cáncer. La concentración de proteínas tota- el cáncer de páncreas, se debe valorar un abordaje direc-
les no es útil para el diagnóstico de las ascitis malignas, to precoz para controlar el líquido. La restricción de so-
aunque un valor menor de 1 g/dL es útil para predecir dio en la dieta a menos de 2 g por día y de agua libre son
el aumento de riesgo de PBE. Una glucosa menor de 50 medidas necesarias para disminuir la cantidad de la as-
se asocia con cáncer, pero también indica infección. La citis.
fibronectina tiene una sensibilidad y una especificidad El siguiente paso en esta modalidad terapéutica con-
de hasta 100% como marcador de ascitis maligna.14–19 siste en utilizar diuréticos, un mecanismo no invasivo
La detección de las células tumorales en citología si- que facilita el equilibrio hídrico. Habitualmente se usa
gue siendo el estándar diagnóstico para el descubri- primero un diurético que actúa en el túbulo distal, como
miento de cáncer. Las células malignas se detectan hasta la espironolactona. Estos fármacos actúan en la nefrona
en 100% de los casos cuando hay una carcinomatosis distal, con lo que se minimizan las posibilidades de
peritoneal; el líquido ascítico podría no ser positivo en compensación por otros elementos renales más distales.
pacientes con M hepáticas y obstrucción venosa portal, Más importante aún es que actúan en el lugar de acción
ascitis quilosa por linfomas y obstrucción linfática o del eje renina–angiotensina–aldosterona, cuya regula-
carcinoma hepatocelular; la sensibilidad global de la ci- ción positiva se debe al descenso de la perfusión renal
tología es, en estos casos, del orden de 40 a 75% cuando cuando se produce un tercer espacio significativo, como
se obtienen 500 mL de líquido.20,21 en la ascitis; la dosis debe ser de 25 a 50 mg por día, has-
Para mejorar la detección de células tumorales y dife- ta 200 mg por día. Es frecuente que la espironolactona
renciar las células mesoteliales de las células malignas no sea suficiente por sí sola y sus efectos no son inme-
Ascitis de origen neoplásico 165
diatos, entonces se añade furosemida 20 mg por día du- diseminada (CID), cuando se usan bombas en los pa-
rante un periodo de tiempo corto o, lo más habitual, en cientes cirróticos, pero no cuando la ascitis es maligna
combinación. La diuresis excesiva provoca hipoten- (tasa de 4%). La CID se debe a la actividad fibrinolítica
sión, depleción de volumen, azoemia y alteraciones del líquido ascítico, que está disminuida si la ascitis es
electrolíticas (hiperpotasemia con espironolactona o hi- maligna. La incidencia de peritonitis inducida por la de-
popotasemia con furosemida); debe vigilarse estrecha- rivación es mucho menor en pacientes con cáncer que
mente al paciente y monitorear su peso.1,2 en los cirróticos por las concentraciones mayores de
La ascitis maligna no responde bien a la diuresis por- proteínas e inmunoglobulinas en la ascitis. Los criterios
que su patogenia no suele estar relacionada con el au- para la derivación se observan en la figura 14–1:30–33
mento de la presión portal, como sucede en la cirrosis,
sino que está relacionada con el aumento de producción S Paliativo.
de líquido por la presencia de células tumorales en el pe- S Sobrevida mayor de tres meses.
ritoneo. La diuresis se utiliza mucho menos que la para- S Velocidad de acumulación de líquido rápida des-
centesis como medio para controlar la ascitis.24,25 pués de una paracentesis de gran volumen.
La paracentesis es eficaz para la ascitis maligna, pero S No hay loculación.
sus efectos son sólo temporales. La paracentesis de un S El líquido acumulado no es sanguinolento o visco-
gran volumen mejora rápidamente la disnea y la sacie- so, porque se provocaría la disfunción precoz de
dad precoz, aunque como se elimina el líquido, y no su la derivación.
origen, se produce una redistribución rápida hacia al ca-
vidad peritoneal, por tanto da lugar a depleción del volu- Se ofrecerán los catéteres de drenaje a los pacientes, con
men intravascular, hipotensión, azoemia y otras conse- la posibilidad de realizar paracentesis repetidas sin dis-
cuencias de la deshidratación; se previene con expansión minuir la morbilidad y las molestias, posiblemente en su
de volumen y coloides. Para una paracentesis de 5 L se domicilio y por ellos mismos o con ayuda mínima. Se
requieren aproximadamente 50 g de albúmina y no se extrae 1 L de líquido al día durante tres meses con un ca-
justifica el uso de expansores coloides.26 téter de Tenckhoff en un paciente con ascitis maligna.
Las complicaciones de la paracentesis repetida son Una desventaja del drenaje repetido de la ascitis por
hemorragia, dolor, inducción de peritonitis y perfora- cualquier medio es que se produce una pérdida importan-
ción intestinal. La ascitis loculada hace casi imposible te de proteínas en los pacientes que sobreviven y se so-
un beneficio sintomático y puede aumentar el riesgo, el meten a varios procedimientos, en particular frente a la
cual es menor con guía US. derivación peritoneovenosa, en la que el líquido se redi-
La derivación peritoneovenosa es eficaz, con sobre- rige hacia el sistema vascular y las proteínas pueden rete-
vida de 6 a 33 semanas, y podría tratarse con paracente- nerse. Los catéteres percutáneos siguen siendo la opción
sis repetidas. Hay dos tipos de derivaciones: la deriva- en algunos pacientes, aunque no se usen con frecuencia.
ción de Leven y la de Denver; esta última tiene una La cirugía con peritonectomía, en la que se extraen
bomba unidireccional que pueden usar el médico y la varias partes del peritoneo, epiplón y órganos intraab-
paciente para eliminar los detritus en la derivación o la dominales, como método de citorreducción tumoral,
válvula. La presión intratorácica disminuye durante la como preparación para la Qt intraperitoneal en carcino-
inspiración y se abre la válvula unidireccional, permi- matosis peritoneal, adaptando la Qt a la naturaleza del
tiendo una diferencia de la presión basal entre la cavidad cáncer. El éxito moderado con este procedimiento pro-
torácica y la cavidad abdominal para aumentar en 3 a 15 longa la sobrevida y aumenta la prevención frente al de-
cmH2O desde la diferencia basal de 5 a 15 cmH2O, con sarrollo de ascitis maligna; los pacientes con ascitis
lo que el líquido fluye por el gradiente de presión y dre- maligna avanzada tienen a menudo una enfermedad re-
na en la vena cava superior. La derivación peritoneove- fractaria a la Qt con demasiada afectación sistémica
nosa es eficaz en el control de la ascitis entre 62 y 88% como para beneficiarse de la citorreducción: la extrac-
de las veces.27–29 ción de la ascitis solamente como tratamiento paliativo
La vida útil de la derivación es mucho mayor cuando puede lograrse con medios mucho más sencillos.
la citología de la ascitis es negativa para células tumora- El tratamiento intraperitoneal se ha usado para tratar
les que en presencia de pruebas citológicas de cáncer, lo tanto las ascitis como las neoplasias malignas intraab-
que se debe a la sedimentación del sistema de la bomba dominales y el ECO. En el decenio de 1950 se usaron
de un líquido más viscoso por los residuos y las células 32P, con tasa de respuesta de 58% y coloides de 32CrP0
tumorales en este último caso. La coagulopatía es fre- como medicación; asimismo la mostaza nitrogenada in-
cuente, específicamente la coagulación intravascular traperitoneal, la bleomicina, el cisplatino, el 5–FU, la
Paciente con ascitis maligna conocida
Ascitis por probable ECO Asintomática Sintomática
Lape citorreducción y Qt Qt sistémica

Métodos alternativos < Hidratación durante Qt riesgosa
Si no hay control la Qt enfermedad progresiva
Cuidados terminales
Control de líquidos y electrólitos Trasudado o aumento de
Diuréticos (espironolactona c/s) presión portal por M
furosemida hepáticas extensas o cirrosis
Qt monitoreo y EF Control de líquidos y electrólitos

Diuréticos (espironolactona c/s)
furosemida
Progresión de ascitis o
refractaria a diuréticos
Valorar tratamiento Paracentesis terapéutica
Qt y repetir paracentesis
Recurrencia rápida de la ascitis

con sobrevida > 1 mes
Drenaje percutáneo Sobrevida > 3 meses

Estable hemodinámicamente
Derivación
Figura 14–1. Manejo de la ascitis maligna. Lape: laparotomía exploradora; Qt: quimioterapia; M: metástasis; EF: exploración física.
doxorrubicina y la mitomicina. La administración intra- La Qt intraperitoneal inmediatamente después de la

peritoneal de cisplatino es verdaderamente eficaz en el Lape requiere estudios.41,42
control del ECO intraabdominal, con una eficacia tal
vez mejor que tras su administración endovenosa. En el
cáncer del tracto GI y ECO, Lape citorreductora seguida RESUMEN
por la instilación intraperitoneal de cisplatino y mitomi-
cina–C junto a hipertermia. El cisplatino y la mitomicina
por vía intraperitoneal controlaron 47%, con una media La Qt deber ser el primer paso en el tratamiento de los
de ocho meses, y algunos han alcanzado una sobrevida casos con tumores sensibles a la misma que no hayan re-
a largo plazo.34–40 cibido un tratamiento previo intenso, en particular en
La administración intraperitoneal de alfa–2beta–in- ECO y cáncer hematológico; es relativamente fácil de
terferón ha demostrado efectos secundarios mínimos, aplicar y puede ser particularmente útil en pacientes con
pero también una eficacia mínima en el control de la as- aumento de la presión portal por metástasis hepáticas
citis. masivas. La paracentesis a demanda tiene la excusa de
Con la administración intraperitoneal de IL–2 en me- que la recidiva del derrame es prácticamente segura y se
sotelioma intraabdominal las complicaciones consistie- necesitará repetir el procedimiento, a menos que se
ron en fiebre, leucopenia y malestar de tipo gripal; los adopten otras medidas: el tratamiento intraperitoneal en
anticuerpos monoclonales radiomarcados hacia los particular cuando la ascitis se deba a un ECO o en el
marcadores tumorales y de los inhibidores de la metalo- marco de un estudio clínico, la derivación o un drenaje
proteinasa de matriz. con catéter.
Ascitis de origen neoplásico 167
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Capítulo 15
Segundos cánceres primarios
Los segundos cánceres primarios se desarrollan como mulado de los que desarrollaron segundos cánceres pri-
consecuencia de la interrelación de factores iatrogéni- marios fue 51% (" 6.2%) 50 años después del diagnós-
cos y genéticos. El cáncer primario en adultos tiene ori- tico del retinoblastoma, frente a 5% (" 3%) entre los
gen epitelial, a diferencia de los tumores embrionarios que tenían retinoblastoma no hereditario. Entre los pa-
y sarcomatosos de la infancia; algunos segundos cánce- cientes con retinoblastoma hereditario el porcentaje
res primarios en adultos son secundarios al tratamiento acumulado que desarrolló un segundo cáncer primario
de cánceres durante la infancia. fue de 58.3% (" 8.9%) entre aquellos cuyo tratamiento
incluyó radioterapia (Rt), frente a 26.5% (" 10.7%) en-
tre aquellos cuyo tratamiento no incluyó Rt. El riesgo de
segundos cánceres primarios después del tratamiento
SEGUNDO CÁNCER PRIMARIO
del retinoblastoma es de 4.2% a los 18 años después de
EN ADULTOS este diagnóstico y de 8.4% a los 18 años después del
diagnóstico de retinoblastoma genético.
Los pacientes oncológicos pediátricos con neurofi-
bromatosis tienen un riesgo relativo (RR) de 8.1 de de-
Los factores genéticos, además de la quimioterapia (Qt),
sarrollar segundos cánceres primarios, frente a los pa-
la radioterapia (Rt) y sus interrelaciones son importantes.
cientes oncológicos pediátricos sin neurofibromatosis.4
El riesgo acumulado de segundos cánceres primarios fue
de 1.6% 15 años después del diagnóstico. El RR de desa-
SEGUNDOS CÁNCERES PRIMARIOS rrollar segundos cánceres primarios era más elevado en
DURANTE LA INFANCIA Y LA pacientes que habían recibido Rt, aumentando al incre-
ADOLESCENCIA mentar la dosis de Rt. La frecuencia acumulada de se-
gundos cánceres primarios después del tratamiento del
tumor de Wilms de 3.9% a los 20 años, con RR de 11.
Son una complicación conocida del tratamiento del cán- FACTORES ASOCIADOS AL
cer durante la infancia y la adolescencia; la frecuencia es DESARROLLO DE SEGUNDOS
1.9% a 10 años, 5 a 12% a los 25 años, 3.3 a 4.9% a 25 CÁNCERES PRIMARIOS
años tras el diagnóstico en pacientes que sobreviven 3
años; y 3.2 a 12% a los 20 años y 7.8% a 25 años después
del diagnóstico entre los sobrevivientes a 5 años.1–3
Cirugía
El factor de riesgo (FR) más importante en la carci-
nogénesis de los segundos cánceres primarios es la sus- El desarrollo de adenocarcinoma de colon en algunos
ceptibilidad genética del paciente. El porcentaje acu- pacientes después de ureterosigmoidostomía tiene una
169
frecuencia de 9.9 por 1 000, frente a 9.9 por 100 000 en rante la infancia,9 o por exposición a Rt accidental o te-
la población en general; por lo común en pacientes con rapéutica (estudios radiográficos, tuberculosis pulmo-
extrofia vesical el intervalo promedio es de 22 años. El nar, exposición a detonaciones de bombas atómicas). Se
carcinoma se desarrolla en la línea de sutura ureterocó- desarrollará adenocarcinoma de colon dentro del volu-
lica después de la ureterosigmoidostomía temporal. men de Rt a 12 a 27 años. La Rt corporal total, un com-
ponente de la mayoría de las pautas preparativas para un
trasplante alogénico de médula ósea por cáncer, se aso-
Radioterapia cia con un riesgo de segundo cáncer primario de 8.3%
13 años después del tratamiento, sin incremento del RR
El carcinoma de tiroides es una complicación de la Rt cuando recibieron Rt pretrasplante o Rt de cuerpo total.
en el cuello por padecimientos benignos y malignos du-
rante la infancia, como meduloblastomas, rabdomiosar-
Quimioterapia
comas, leucemia linfoblástica aguda y enfermedad de
Hodgkin (EH). En sobrevivientes de EH el cáncer de ti- El riesgo de desarrollar un segundo cáncer primario
roides aparece entre 3 y 30 años después de terminar la después del tratamiento de EH en la infancia es de 7%
Rt.5,6 Después de Rt con dosis bajas es más frecuente en- 15 años después del diagnóstico. El riesgo de desarro-
contrar cáncer de tiroides que lesiones benignas.7 llar un linfoma no Hodgkin (NHL) es 1.1% y el riesgo
Las neoplasias del sistema nervioso central (SNC), de desarrollar cualquier tipo de leucemia fue de 2.8% 15
incluidos los meningiomas y los gliomas, se describen años después del diagnóstico. El RR de leucemia au-
con mayor frecuencia después de Rt directa o accidental menta en 1.5 por cada incremento de una unidad en la
del cerebro (Rt a dosis baja para el tratamiento de la tiña puntuación de dosis del agente alquilante (AAD). El
del cuero cabelludo). El RR de segundos cánceres pri- riesgo de desarrollar leucemia mielógena 10 años des-
marios en SNC de niños tratados de leucemia linfoblás- pués del diagnóstico fue de 11% entre pacientes pediá-
tica aguda es 21.7; los FR más significativos son la Rt tricos tratados con Rt, que incluye la zona afectada o
craneal profiláctica previa a una edad menor de seis cuando se utilizó un campo extendido y la Qt que no
años al momento del diagnóstico. contenía mostaza nitrogenada (vincristina, prednisona,
Los sarcomas de hueso han aparecido tanto en pa- doxorrubicina, con o sin procarbazina o ciclofosfamida,
cientes con retinoblastoma hereditario como en los so- vincristina, prednisona, procarbazina o metotrexato).
brevivientes de otros tipos de cáncer pediátrico. El riesgo El uso de actinomicina D aumenta el riesgo de un segun-
de cáncer óseo es de 2.8% en los que tenían retinoblasto- do cáncer primario de hueso o de partes blandas; el tra-
ma y de 22.1% entre los tratados por un sarcoma de tamiento con alquilantes clásicos (mostaza nitrogenada,
Ewing 20 años después del diagnóstico. El RR es 2.7 en- ciclofosfamida), alquilantes no clásicos (procarbazina),
tre pacientes cuyo tratamiento había incluido Rt, que se alcaloides de la vinca (vinblastina, vincristina) o pred-
incrementó con la dosis de Rt y con el uso más intensivo nisona aumenta el RR de segundos cánceres primarios.
de alquilantes. El RR de osteosarcoma es 88 a más de El aumento del RR de un segundo cáncer primario se
1 500 en pacientes tratados por retinoblastoma; el RR observa con dosis mayores:
aumenta a 800 después del tratamiento por un sarcoma
de Ewing.8 La frecuencia acumulada de cáncer óseo en S Ciclofosfamida (RR 6.3 para dosis > 8 000 mg/m2).
sobrevivientes a un cáncer en la infancia radiados con S Cisplatino (RR 2.8 para dosis > 435 mg/m2).
anterioridad fue de 0.5% entre los no tratados y de 7.2% S 6–mercaptopurina (RR 4.5 para dosis > 5 000
entre los tratados por un retinoblastoma hereditario. mg/m2).
La frecuencia acumulada de segundos cánceres pri- S Antraciclina (RR 1.51 para dosis de 101 a 300
marios en pacientes tratados con éxito fue de 9.2% 20 mg/m2, RR 1.44 para dosis > 300 mg/m2).
años después del diagnóstico, y la de un segundo sarco- S Epipodofilotoxina (RR 2.78 para dosis > 4 001
ma de 6.5%. No se desarrollaron sarcomas secundarios mg/m2).
en pacientes que habían recibido menos de 4 800 cGy.
No se encontró ninguna diferencia en el RR entre los pa- Las epipodofilotoxinas se han identificado como leuce-
cientes tratados con Rt de ortovoltaje y Rt de megavol- mógenos importantes; el riesgo de leucemia mielógena
taje. Los pacientes tratados con éxito tienen riesgo de aguda secundaria es de 4.7% 6 años después del diag-
desarrollar carcinomas (piel) después de la Rt adminis- nóstico entre pacientes tratados por ésta. El riesgo es
trada durante la infancia. El cáncer de mama (CM) tiene mayor (19.1%) en pacientes con leucemia de células T.
un RR de 17 a 136% en sobrevivientes a Rt por EH du- La frecuencia acumulada de leucemia mielógena aguda
Segundos cánceres primarios 171
es de 12.3% entre los casos tratados dos veces por sema- tensidad de la supresión inmunitaria y las exposiciones
na y 12.4% entre los tratados semanalmente, frente a ambientales. Todos los pacientes antiguos deben man-
una frecuencia de 1.6% entre los tratados con una fre- tenerse indefinidamente bajo control médico anual con
cuencia menor o no tratados con este fármaco. estudios de imagen, laboratorio, citopatología, etc., y
El riesgo de leucemia mielógena aguda secundaria evitar la exposición a carcinógenos ambientales, princi-
depende de la dosis del fármaco administrado y del pe- palmente al tabaquismo.11,13
riodo de administración, con una frecuencia de 0% entre
pacientes con tumores germinales tratados con menos
de 2 000 mg/m2; 5.9% entre pacientes con leucemia lin- Adultos
foblástica aguda tratados en la infancia con 1 800 a
9 900 mg/m2;11.3% entre pacientes con tumores de cé- Factores genéticos
lulas germinales que recibieron más de 2 000 mg/m2, y
18.4% en pacientes pediátricos con NHL que recibieron Existen otros factores además de la quimioterapia, la ra-
4 200 a 5 600 mg/m2. El tratamiento previo con antraci- dioterapia y sus interrelaciones, que deben considerarse,
clinas o epipodofilotoxinas aumenta el riesgo de leuce- así como las interacciones potenciales de los alquilan-
mia promielocítica aguda relacionada con el tratamien- tes, la Rt y el tabaquismo, especialmente en pacientes
to, y de leucemia o mielodisplasia secundarias.9,10 con EH. Los cánceres de la piel y el linfoma no Hodgkin
Los pacientes que reciben 1.2 a 6 g/m2 de epipodofilo- (LNH) eran las lesiones más frecuentes que aparecían
toxina tienen RR de desarrollar leucemia de 3.9, mientras en pacientes con déficit inmunitario de 4 301 cánceres
que los que reciben más de 170 mg/m2 de antraciclina de piel y 1 672 LNH secundarios en un periodo de 40
tienen un RR de desarrollar leucemia de 3.11 El trata- años entre 10.2 millones de sobrevivientes a un cáncer
miento con doxorrubicina es el único factor identificado primario, dependiendo del sexo del paciente y la locali-
que incrementa el riesgo de segundos cánceres prima- zación del tumor primario en estas dos entidades neo-
rios. La leucemogénesis de los inhibidores de la topoi- plásicas. La inmunodeficiencia podría participar en la
somerasa II está relacionada con alto grado de especifi- aparición del segundo cáncer primario junto con facto-
cidad de estos fármacos por dianas específicas de DNA, res genéticos subyacentes como causa contribuyente,
como el gen de la leucemia mieloide–linfoide y el gen pero existe una heterogeneidad genética para el desarro-
de la leucemia mielógena aguda I. La inducción de un llo de segundos cánceres primarios en pacientes de ma-
tumor sólido también se presenta después de la adminis- yor edad al momento del primer diagnóstico. Se han
tración de Qt; el RR es de 3.21 para un segundo cáncer identificado los genes de predisposición del cáncer de
primario (incluido el meningioma) en pacientes trata- mama (BRCA1, BRCA2), del cáncer de colon (MSH1,
dos con hormona de crecimiento (GH).11 MSH2, APC, DCC), del melanoma maligno (CDK2) y
el carcinoma de células renales (RCC).11,12
Los portadores del gen de ataxia–telangiectasia
Inmunosupresión (ATM) tienen más probabilidades de desarrollar cáncer,
exceso de 3 a 4 veces de RR de cáncer en hombres y mu-
Para prevenir la enfermedad de injerto contra huésped jeres portadores. El cáncer de mama fue el descrito con
se administra globulina antitimocítica (ATG) al recep- mayor frecuencia y fue más probable en los casos ex-
tor o se manipula la médula para eliminar las células T. puestos a radiación ionizante. El RR de desarrollar leu-
Estas manipulaciones incrementan el riesgo de un tras- cemia o cáncer de pulmón, hueso u ovario era mayor
torno linfoproliferativo de células B asociado con el vi- entre los sobrevivientes japoneses que entre los pacien-
rus de Epstein–Barr.11–14 tes tratados. Ni la Qt ni los factores genéticos subyacen-
tes participan en los resultados. La citogenética del se-
gundo cáncer primario ha sido objeto de una intensa
MEDIDAS PREVENTIVAS
investigación. Las alteraciones características del cro-
Y SEGUIMIENTO mosoma 5q y 7q en los pacientes con leucemia mieloide
aguda asociada con el tratamiento, encontraron t(15;17)
en casos de leucemia promielocítica aguda asociada con
Los sobrevivientes pediátricos al cáncer primario tienen el tratamiento (t–APL) y en las demás formas de leuce-
mayor riesgo de desarrollar un nuevo cáncer primario, mia mieloide aguda 8t–LMA, la misma translocación
y este riesgo depende de factores como la susceptibili- que la encontrada en estas enfermedades. Además, se
dad genética, el tipo de cirugía, el uso de Rt y Qt, la in- encontraron (t–8;21), t(9;11) y otras t–LMA. Las muta-
ciones tendieron a aparecer en pacientes con tumores fueron la base del estudio epidemiológico. Tuvieron la
sólidos, con periodos de latencia breves, y se asociaron misma evolución temporal y otros patrones que los pa-
con el tratamiento previo que inhiben la topoisomerasa cientes que contraen tumores relacionados con el asbes-
II. La evaluación ha demostrado deleciones de los cro- to.11
mosomas 10 y 17 en astrocitomas malignos con impor- El cáncer cervicouterino (CaCu) y el carcinoma in
tantes implicaciones en la identificación y el tratamien- situ (CIS) presentan un incremento del RR de 1.9 en las
to precoz para los segundos canceres primarios.11 mujeres con Rt que sobreviven 30 años o más, lo que re-
presenta un exceso de 64 casos por 100 000 mujeres/
año. Se reporta que los segundos cánceres primarios se
Tipos de tratamiento localizan fuera del campo radiado y el incremento se
debe a factores genéticos; el exceso de estos cánceres en
mujeres con cáncer de vulva o vagina se relacionan con
Cirugía
el tabaquismo (pulmón, vías respiratorios altas); en mu-
jeres infectadas por HPV que se asocian con cáncer del
La aparición de tumores epiteliales en la línea de sutura
tracto genital inferior (TGI); y el incremento de cáncer
de las ureterosigmoidostomías en adultos es más fre-
anal tanto en mujeres con CaCu como en sus parejas im-
cuente, principalmente el angiosarcoma en una estructu-
plica al virus del papiloma humano (HPV) en la etiolo-
ra linfadenomatosa (síndrome de Stewart–Treves), des-
gía de éste.13 El riesgo de cáncer de ovario como segun-
pués de la mastectomía radical. Los tumores se
do cáncer primario en mujeres menores de 50 años de
presentaban en el brazo edematoso y no en las áreas irra-
edad con melanoma maligno (MM), cáncer de células
diadas, además del desarrollo de un angiosarcoma en
renales, cáncer de mama (CM), CaCu, cáncer del cuer-
los campos de Rt después de la cirugía conservadora de
po uterino u ovario varía entre 5 y 20.14 El CM se atribu-
mama y la irradiación de la mama.11,12
ye secundario a otros factores distintos del tratamiento,
si bien se relaciona a la Rt con las neoplasias malignas
Radioterapia de las parte blandas, la vejiga y el recto y a la leucemia
con la Qt. Se encontró un riesgo aumentado de desarro-
Los tejidos de la mama, la tiroides, los huesos, las partes llar otro cáncer en pacientes menores de 65 años de
blandas y otros órganos y tejidos son vulnerables al de- edad, con asociaciones de tres tipos:
sarrollo de segundos cánceres primarios después de Rt
administrada en la infancia; también lo son a la oncoge- 1. Entre cáncer rectal primario y renal secundario.
nia posterior a la Rt cuando el tratamiento se administra 2. Entre cáncer de colon con procesos de ovario en
durante la edad adulta.11 el futuro.
3. Entre CM y cáncer rectal en el futuro, aunque el
CM contralateral alcanzó el máximo riesgo.
Huesos y partes blandas
No se encontraron correlaciones entre los tratamientos
La mediana de la dosis de Rt fue de 50 Gy (intervalo N: usados para el tumor primario y el cáncer secundario; no
9–110 Gy) en adultos (mediana de edad 44 años) por va- todos los segundos cánceres primarios tiene una base ia-
rios diagnósticos primarios. Entre los sarcomas secun- trogénica. Los sarcomas de útero asociados con la Rt
darios demostrados histológicamente 70% son en hueso tienen el riesgo absoluto de un segundo cáncer primario
y 30% en partes blandas, predominan entre ellos los os- de este tipo menor de 1%. La Rt no se contraindica en
teosarcomas y los histiocitomas fibrosos malignos; el tratamiento del cáncer del TGI, independientemente
70% eran de células fusiformes, como el fibrosarcoma. del riesgo de un segundo cáncer primario posterior a la
El periodo de latencia medido desde el momento de la Rt; se encuentran múltiples cánceres primarios, princi-
irradiación varió entre 3 y 40 años (mediana = 12 años), palmente en el tracto gastrointestinal y la vejiga en
frente a 4 a 27 años (mediana = 11 años). La mediana de pacientes con cánceres urológicos de varios tipos. La
la dosis fue menor en los sarcomas de partes blandas que mayoría de los segundos cánceres primarios se desarro-
en los de hueso, y no se desarrolló sarcoma en los pa- llaron fuera de los campos radiados y se asociaron con
cientes tratados con menos del equivalente a 30 Gy en la predisposición al cáncer derivado del estilo de vida
tres semanas en esta serie. (abuso del tabaco y del alcohol). Desde hace tiempo los
La irradiación torácica precedió a la aparición de un carcinomas basocelulares y los epidermoides de piel
caso poco frecuente: un mesotelioma como segundo son consecuencia de la Rt en la piel, igual que los carci-
cáncer primario en cuatro varones y cuatro mujeres que nomas epidermoides en la vagina o el esófago; también
Segundos cánceres primarios 173
se documentaron cánceres de colon, recto, vejiga y pul- uso de dosis altas de Rt en el tratamiento de la leucemia
món; el RR de ellos y otros varía entre 1.2 y 2.3 con ma- provoca la inactivación de la médula ósea. La médula,
yor riesgo para leucemia (RR = 2.4) y sarcomas de parque queda fuera de esta región de dosis altas, recibe una
tes blandas (RR 3). Los segundos cánceres primarios dosis que no llega a ser inactivante pero si mutagénica;
tienden a desarrollarse en los campos radiados. el RR de leucemia aguda no linfoblástica es 3.5 y se ma-
El CM incrementa 1.6 veces el riesgo de segundos nifiesta en los primarios años posteriores a la Rt. El RR
cánceres primarios cuando se excluyen del análisis los es de 2.4 para el desarrollo de ésta o del síndrome mielo-
segundos cánceres de mama y los de cáncer de piel no displásico después de la Rt sola por CM.11
MM. El interés y la preocupación por el riesgo de CM
se debe a que la dosis de Rt recibida por la mama contra- Quimioterapia
lateral se encuentra dentro del intervalo de carcinogéne-
sis, especialmente en mujeres jóvenes. El riesgo de La mayoría de los segundos cánceres primarios descri-
2.7% de desarrollar CM en el lado contrario se atribuye tos después de la Qt han sido la leucemia mieloblástica
a la Rt previa; hay incremento del RR en mujeres radia- aguda o el linfoma no Hodgkin, ocasionados por la Qt
das que sobreviven 10 años o más, pero sólo en las trata- con alquilantes en el mieloma múltiple, el CM, y los
das antes de los 45 años de edad (RR = 1.85). El riesgo cánceres de pulmón, colon y ovario. La leucemogénesis
en esta muestra se incrementó al aumentar la dosis de de las nitrosoureas con RR en el tratamiento de los tu-
Rt, ampliando el intervalo analizado entre 1.99 y 4 Gy mores cerebrales con carmustina era de 25. Otros fár-
y los RR de 1.54 a 2.35, respectivamente (p = 0.003). La macos asociados son las epipodofilotoxinas, los com-
dosis que recibe la mama contralateral en mujeres con puestos de platino y sus combinaciones.
CM menores de 45 años de edad debe reducirse al mí- El riesgo de leucemia no linfoblástica aguda está re-
nimo (cuadro 15–1).11 lacionado con la dosis.
El RR de cáncer de pulmón ipsilateral fue de 8.1 10 Existe un incremento del riesgo de leucemia en pa-
años después de la radiación y de 2.8 para el cáncer en cientes que habían recibido ciclofosfamida, clorambu-
cualquier pulmón 15 años después de la radiación. El cil, melfalán, tiotepa o dihidroxibusulfán como mono-
RR de cáncer de pulmón ipsilateral es de 76.6 en muje- fármacos; los RR a dosis mayores varían de 2.2 para
res radiadas con CM que también fuman, frente a 6.7 en ciclofosfamida en dosis bajas hasta 23 para clorambucil
no fumadoras. EL RR de cáncer de pulmón en mujeres y melfalán y 33 para treosulfán en dosis altas. El riesgo
tratadas con Rt sola por enfermedad de Hodgkin fue de de leucemia también aumentó en los casos tratados con
3.09; otros reportes no demostraron ese incremento. la combinación de doxorrubicina y cisplatino, ya que al
A nivel del sistema nervioso central (SNC) el riesgo menos uno de los fármacos era leucemógeno. Si bien
de carcinogénesis por Rt en adultos es baja después de parece que las leucemias estaban relacionadas con la Qt
la Rt con campo pequeño en las dosis que se usan habi- y que los cánceres de localizaciones infradiafragmáti-
tualmente para el control de las alteraciones hipofisa- cas estaban relacionados con la Rt, también se encontró
rias; los cánceres relacionados con Rt son los meningio- un aumento del riesgo de tumores en otras localizacio-
mas y los astrocitomas de alto grado. Otros factores, nes, por ejemplo en el CM y el MM ocular, que no están
como edad joven, dosis más altas y campos mayores au- relacionados de forma evidente con los tratamientos
mentan el riesgo y acortan el periodo de latencia. Los usados; los responsables son otros factores genéticos o
factores genéticos subyacentes están involucrados. El ambientales que predisponen al cáncer de ovario. El RR
fue de 39.3 en pacientes menores de 50 años de edad,

frente a un RR de 19.9 entre las de 50 años de edad o ma-
yores tratadas con cirugía solamente y de 10.3 en trata-
Cuadro 15–1. Riesgo relativo de CM das con cirugía y Rt. El cisplatino tiene muchas de las
contralateral después de Rt (168) propiedades de un oncogén y es carcinógeno en siste-
Edad Nº de Nº total RR total mas animales, donde sus efectos pueden revertirse con
durante el expuestos MESNA (2–mercaptoetano–sulfonato). La Qt fue más
tratamiento leucemógena que la Rt y que los periodos de latencia
Sobrevivientes hasta la aparición de leucemia después del tratamiento
A 10 años (CI al 95%) con inhibidores de la topoisomerasa II.11
< 45 años 45 145 1.85 (1.15–2.97) En tumores sólidos se relaciona la dosis–efecto entre
> 45 años 55 298 1.08 (0.74–1.57) el tratamiento con alquilantes y la aparición de sarco-
RR: riesgo relativo; CI: índice de confianza. mas óseos secundarios en la infancia, y de carcinomas
uroteliales y otros en adultos tratados con ciclofosfa- La inmunosupresión ocasionada por la Qt es respon-
mida. EL RR de 4.5 de cáncer de vejiga se registró entre sable del desarrollo de linfomas y de otros tumores. Los
pacientes con linfoma no Hodgkin tratados con ciclo- sobrevivientes a un trasplante de médula ósea tienen el
fosfamida. El RR aumentó con la dosis acumulada, riesgo de desarrollar tumores sólidos con el paso del
siendo de 6.3 con dosis acumuladas de 20 a 49 g y de tiempo. El riesgo fue mayor entre los pacientes tratados
14.5 para dosis acumulada de 50 g o más. con irradiación corporal total junto con ciclofosfamida
Los segundos canceres primarios que se relacionan y etopósido. La inmunosupresión prolongada se asocia
con el linfoma de Hodgkin son el cáncer de pulmón, el con la aparición de cáncer de piel y el aumento del riesgo
del tracto GI y el CM, con una tasa actuarial de sobrevi- de neoplasias malignas basocelulares, epidermoides y
vientes a 25 años de 20%, resultando similar el riesgo melanocíticas era de 1.2, 23 y 8%, respectivamente, en
en todos los grupos de edad, con descenso a partir de los los pacientes trasplantados renales. Las hormonas y las
25 años de sobrevida. El riesgo global de leucemia a 15 manipulaciones hormonales han sido responsables de
años fue de 4.2%, con dos picos a los 12 años. Los ries- un efecto oncogénico, y los estrógenos en el desarrollo
gos después de Rt sola, la Qt sola y los tratamientos de CM, hematoma y tumores desmoides.11
combinados fueron de 0.3, 2.8 y 5.8%, respectivamente.
En los linfomas no Hodgkin secundarios la inmuno-
supresión puede ser un factor contribuyente para su de- CONCLUSIONES
sarrollo en pacientes con enfermedad de Hodgkin, la
mayoría de los cuales tienen un deterioro inmunitario en
el momento del diagnóstico. Otras localizaciones pri- Los estudios futuros deben investigar el desarrollo de
marias con riesgos muy elevados son la nariz y el cáncer los segundos cánceres primarios considerando la contri-
epidermoide de piel, hueso y tejido conjuntivo, tanto en bución de los factores genéticos, los inmunitarios, los
hombres como en mujeres. La incidencia anual de se- ambientales y los de otro tipo, además de las dosis utili-
gundos cánceres primarios fue de 3.5% y el RR 2.4. zadas en la Qt y la Rt.
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Capítulo 16
Evolución natural del cáncer de mama
sin la intervención del hombre
Arturo Novoa Vargas
El cáncer de mama (CM) en la mujer sigue siendo una pronóstico, donde la mano científica del hombre no ha
entidad cargada de paradigmas, además de ser un pro- podido alterar su curso. Este escrito es una recopilación
blema grave de salud. Es importante conocer su evolu- analítica de las publicaciones recientes del concepto
ción natural, pues se ha demostrado que existe un origen hoy olvidado y que poco se ha publicado en los últimos
multicausal; por tanto, debemos entender su comporta- 10 años: la evolución natural de la enfermedad.
miento, desde sus factores de riesgo hasta la muerte por
metástasis en el huésped. En el presente estudio se hace
una revisión bibliográfica y analítica que actualiza los DESARROLLO
conceptos relacionados con sus orígenes, evolución,
horizonte preclínico y manifestaciones clínicas, hasta
llegar al deceso del huésped, sin la intervención del
hombre. Gran parte de la dificultad para evaluar la eficacia de los
Hace más de 100 años que el CM es conocido y trata- tratamientos es la variada evolución natural del CM no
do científicamente, y hasta hoy en día no se ha modifi- tratado y la diversidad de criterios en los conocimientos
cado su frecuencia ni mucho menos su mortalidad. de la dualidad huésped–neoplasia. Los reportes de déca-
Es la neoplasia más frecuente en la mujer mayor de das pasadas comentan que los pacientes con tumores
35 años de edad en países con alta tecnología, y en los voluminosos y con ganglios axilares y supraclavicula-
países jóvenes y en desarrollo ocupa el segundo lugar res positivos tenían un promedio de sobrevida de 38 a
como causa de defunciones.1,2 40 meses y de 9 a 20% de sobrevida a 5 años, y menos
Su origen permanece sin aclararse, y hay múltiples de 5% viviendo 10 o más años.3 En el decenio de 1960
factores que han motivado un sinnúmero de publicacio- se reportó que 154 mujeres sin tratamiento con lesiones
nes en revistas científicas especializadas. pequeñas tuvieron una sobrevida promedio de 3.9 años
El CM es una enfermedad crónica que en la mujer tie- y una sobrevida de 69% a 5 años, cuando la enfermedad
ne una larga historia natural, posterior a 10 y 20 años de estaba localizada en el examen inicial.4 Algunos repor-
control; puede hacerse presente después de haber sido tes aislados de sobrevida larga en mujeres con CM no
controlada en el huésped. tratadas sólo confirman la falta de conocimiento acerca
Probablemente el periodo crítico para establecer el de la naturaleza de esta enfermedad, dando como resul-
futuro y valorar el lapso de mayor frecuencia de recaída tado la infinidad de tratamientos publicados actualmen-
son los primeros cinco años posteriores al tratamiento, te en las diferentes revistas de todos los países, sin poder
sin existir evidencia clínica de enfermedad durante ese identificar cuál es el tratamiento realmente curativo.
tiempo para poder hablar de curabilidad. Se ha establecido por medio de ensayos clínicos que
El presente capítulo pretende informar y actualizar al la detección del cáncer por medio de la mamografía,
lector interesado en el estudio del cáncer de mama en acompañada o no de un examen clínico de la mama,
todo lo relacionado con la etiopatogenia y los factores puede disminuir la mortalidad a causa de esta neoplasia.
175
En un estudio clínico mexicano de 523 mujeres mayo- el sarcoma y el melanoma, que por su baja frecuencia no
res de 30 años de edad se valoró la sensibilidad, la espe- serán comentados.8
cificidad y el valor predictivo (VP) del examen físico y
de la mamografía en el diagnóstico preoperatorio del
CM, obteniendo los siguientes resultados: el examen fí- HORMONODEPENDENCIA
sico tuvo una sensibilidad de 90.4%, una especificidad DEL TUMOR MAMARIO
de 96.07%, un VP positivo de 72.8% y un VP negativo
de 96.07%. El estudio radiológico de mamografías de-
mostró una sensibilidad de 78.5%, una especificidad de El CM es el resultado de una mutación en el epitelio
87.5%, un VP positivo de 69.6% y un VP negativo de glandular durante la diferenciación de los blastos celu-
91.8%; se concluye que ambos métodos tienen un alto lares epiteliales maduros.9 Las células del epitelio ma-
índice de exactitud en forma combinada y dependen di- mario muestran una renovación rápida por acción de
rectamente del adiestramiento tanto del personal de sa- unas cuantas divisiones de los “blastos inmortales”.10
lud involucrado en la detección oportuna de la mujer Los factores que aceleran la división celular pueden te-
con alto riesgo para CM como de la experiencia del clí- ner un efecto carcinogénico y aumentan la posibilidad
nico y del radiólogo, pensando en la existencia de la de mutación. Es probable que las hormonas influyan en
neoplasia.5 la susceptibilidad del epitelio mamario a carcinógenos
El pronóstico y la selección de la terapia están deter- del ambiente o epóxidos del colesterol.11,12
minados por múltiples factores, y entre los más impor- Las hormonas controlan la diferenciación del epite-
tantes están la edad de la paciente (cuadro 16–1), la eta- lio mamario y así regulan la rapidez de la división de los
pa clínica en que se encuentra la enfermedad, el grado blastos. Los conocimientos actuales sobre los mecanis-
histológico y nuclear del tumor primario, el estado del mos de diferenciación de la glándula mamaria sugieren
receptor hormonal, principalmente del receptor estro- que los estrógenos y los progestágenos pudieran inter-
génico (RE) y del receptor de progesterona (RP), las venir en la carcinogénesis de la mama. Lo anterior to-
medidas de capacidad proliferativa, la sobreexpresión mando en cuenta que, por sexo, el CM es 100 veces más
inmunohistoquímica del p53 y la amplificación del gen frecuente que en el hombre.13
HER2/neu.6,7 Aunque ciertas mutaciones hereditarias Está demostrado que las mujeres con CM tienen dife-
poco comunes como las del BRCA1 y el BRCA2 pre- rencias sustanciales en los antecedentes reproductivos;
disponen a la mujer a desarrollar CM, la información son más jóvenes en su menarquia (antes de los 12 años)
existente sobre las portadoras de la mutación que han y tienen mayor edad cuando nació su primer hijo vivo;
desarrollado CM es contradictoria. Puesto que los crite- esto se relaciona con la presencia de la involución de la
rios de un estado menopáusico varían ampliamente, la mama, teniendo importancia dentro de la historia natu-
edad mayor de 50 años ha sido sustituida en algunos es- ral del CM; la involución mamaria se inicia normalmen-
tudios como definición del estado posmenopáusico.7 te desde los 35 años de edad, y el estímulo hormonal en
El CM se clasifica en una variedad de tipos celulares, los conductos mamarios favorece la proliferación y las
algunos de los cuales son importantes en el pronóstico. atipias celulares, aumentando el riesgo de presentar una
Entre los tipos histológicos favorables se encuentra el neoplasia mamaria maligna en mujeres añosas o primi-
mucinoso, el medular y el carcinoma tubular. La mama gestas con embarazos tardíos.14 A mayor edad en la apa-
puede ser afectada por otros tumores como el linfoma, rición de la menopausia (posterior a los 45 años de edad)
Cuadro 16–1. Distribución por edades en el diagnóstico

de la pesquisa, casos y muertes por cáncer de mama
Edad (años) Pesquisa Cánceres Muertes cualquier Muertes por CM
causa
30 a 39 38 320 (14) 103 (3) 27 24
40 a 49 93 471 (34) 1 004 (25) 183 (18) 141 (14)
50 a 59 83 514 (30) 1 560 (39) 341 (22) 247 (16)
60 a 69 39 965 (15) 1 001 (25) 279 (28) 152 (15)
70 a 79 7 963 (3) 289 (8) 119 (41) 34 (12)
Otro 12 168 (4) 8 (0) 7 2
Total 275 401 (100) 3 965 (100.0) 956 (24) 600 (15)
(): Porcentajes. Smart et al.: Cancer Suppl 1993;72(4):1452.
Evolución natural del cáncer de mama sin la intervención del hombre 177
tienen mayor tiempo de recibir estímulo hormonal y edad y a través de todas las categorías elegibles de ries-
menor posibilidad de haberse practicado ovariectomía go. El autor agrega que el TMX reduce el riesgo de CM
antes de la menopausia.15,16 Vogel y col. demostraron no invasor en 50% (p < 0.002).21
que la actividad mitótica del epitelio mamario alcanza
su máximo desarrollo durante la fase folicular del ciclo
menstrual, y de esta forma el estrógeno tiene un efecto
proliferativo en el epitelio mamario, en tanto que la pro- PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
gesterona actúa como un antiestrógeno, ya que inhibe
esta proliferación. Las mujeres con ciclos mamarios
anovulatorios tienen mayor riesgo de presentar cáncer
porque el efecto proliferativo de los estrógenos no está La mujer con antecedentes hereditarios de CM tiene
frenado por la progesterona.17 Los anticonceptivos ora- mayor riesgo de padecer la enfermedad; existe una esti-
les han demostrado ser un factor de riesgo en aquellas mación de los riesgos específicos por edad para orientar
mujeres que lo utilizaron en forma consecutiva por más a estas mujeres y para diseñar estrategias de pesqui-
de cinco años.18 sa.22–24
Aproximadamente 5 a 10% de todas las mujeres con
CM pueden tener mutaciones de las células de la línea
NEOPLASIA BENIGNA O MALIGNA germinal en los genes BRCA1 y BRCA2.25 El riesgo
estimado de desarrollar CM para la mujer con mutacio-
nes del BRCA1 y del BRCA2 es de 40 y 85%; la posibi-
lidad de cáncer contralateral o cáncer de ovario en ellas
El significado pronóstico de la enfermedad prolifera- se eleva en 5% al año.26 Para otras familias presentan un
tiva benigna de la glándula mamaria ha sido un tema po- patrón de herencia autosómico dominante, en las cuales
lémico y fue estudiado profundamente por Dupont y son frecuentes mutaciones en los genes BRCA1 y
Page en el decenio de 1980,19 llegando a la conclusión BRCA2; en el primero la predisposición es predomi-
de que los indicadores de riesgo más importantes de la nantemente al CM y al cáncer del ovario, mientras que
hiperplasia mamaria con proliferación para desencade- en el gen BRCA2 predisponen al CM tanto en mujeres
nar CM son la presencia de adenosis (riesgo relativo: como en varones. Son genes de gran tamaño que actúan
3.7) y la atipia moderada a severa (riesgo relativo: 3.9).20 como supresores de tumores, y ambos participan tanto
El tamoxifeno (TMX) es el primer fármaco que de- en la activación de la trascripción de diversos genes
mostró tener eficacia en la prevención del desarrollo de como en la reparación del DNA. El patrón de mutacio-
CM en la mujer con alto riesgo para presentarlo; el Pro- nes es ampliamente conocido en los países desarrolla-
yecto de Prevención Racional del CM (BCPT, por sus dos, mientras que en Latinoamérica apenas se inician al-
siglas en inglés) lo nombró como el primer agente mo- gunos estudios en este sentido.27
dulador selectivo de receptores estrogénicos (SERMS) Aunque los términos CM familiar y CM hereditario
de múltiples estudios cooperativos en tratamientos ad- son frecuentemente utilizados en el mismo sentido, es
yuvantes. El TMX demostró reducir la posibilidad de un necesario hacer una distinción entre estos dos conceptos.
segundo primario en la mama contralateral en aquellas El CM de tipo hereditario es aquel en el cual la historia
pacientes conocidas con CM. En 1992 el Proyecto Na- sugiere la presencia de un gen dominante de alta penetra-
cional quirúrgico adyuvante de mama y colon (NSABP) ción para CM. El CM de tipo familiar implica que dos o
estudió a 13 388 mujeres mayores de 35 años de edad más familiares de primer grado han tenido CM, y se pien-
con alto riesgo para CM, de acuerdo con el modelo de sa que algunos factores ambientales a los que la familia
Gail20 para factores de riesgo (historia familiar, edad e está expuesta subyacen en la enfermedad.28 En familias
historia personal): edad al tener primer hijo vivo, edad en las que existe variación en la distribución de la grasa
de menarquia y biopsias de mama previas; se valoró en corporal, principalmente de la regiones de la cadera, el
forma aleatoria el TMX (20 mg por día y un placebo por abdomen y los muslos, los familiares de la primera gene-
cinco años), y después de 69 meses de seguimiento se ración con historia de CM tienen mayor posibilidad de
concluyó que redujo el riesgo de CM invasor, primaria- presentarlo, de tal forma que la simple obesidad con esta
mente en tumores con RE positivos en 49% (p < 0.0001); distribución adiposa debe ser considerada para así des-
la incidencia en tumores con RE negativos no fue afec- cartar la posibilidad de desarrollar CM.29 Por otra parte,
tada por este modulador selectivo de RE. La disminu- el CM de tipo hereditario presenta características dis-
ción en el CM invasor ocurrió en todos los grupos de tintivas: la edad de aparición de la enfermedad es con-
Cuadro 16–2. Probabilidad acumulada para desarrollar CM en una mujer de 30 a 70 años de edad*
Parentesco Nº de familiares Lateralidad de cáncer Edad Probabilidad
Hermana 1 Unilateral < 50 a 0.08
1 Bilateral < 50 a 0.55
Hermana 1 Unilateral > 51 a 0.18
2 Bilateral Cualquiera 0.28
Hermanas 2 Unilateral Cualquiera 0.14 a 0.25
Madre y hermana 2 Unilateral Cualquiera 0.18
Bilateral Cualquiera 0.25
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siderablemente menor que en los casos esporádicos, la del cáncer sea el aspecto más olvidado en la evaluación
prevalencia de cáncer bilateral es más alta y en algunas médica; es limitado el conocimiento que el facultativo
familias ocurre la presencia de otros tumores en perso- tiene en promedio en cuanto al diagnóstico del síndro-
nas afectadas (cuadro 16–2). me, que incluye la heterogeneidad de la evolución natu-
El CM hereditario representa de 3 a 10% de todos los ral. Existen modelos que predicen el riesgo de desarro-
casos de CM, siendo los factores hereditarios los res- llar CM en un intervalo específico de tiempo, tomando
ponsables de 25 a 35% de todos los casos diagnostica- en cuenta los antecedentes ginecoobstétricos, las biop-
dos antes de los 30 años de edad (cuadro 16–3). sias mamarias realizadas, los familiares de primer grado
El riesgo relativo (RR) de desarrollar CM es de 3.1 afectados, la edad de la mujer y la historia familiar,23,24
en un familiar de primer grado de una mujer con CM de que pueden ser considerados para la detección de CM.
inicio temprano, de 5.4 en las formas bilaterales y 8.8 en
las mujeres con CM bilateral más inicio temprano.28 En-
tre los más comunes están el cáncer de ovario, de colon, FACTORES PRONÓSTICO
de próstata, de endometrio y los sarcomas.30 Los casos
familiares representan 23% de todos los casos de CM.28
Lynch y col. realizaron en el decenio de 1960 estudios Entre las mujeres con CM puede predecirse cuáles serán
médicos y genéticos detallados de familias predispues- las que tengan recaída, tanto local como sistémica, de-
tas al CM, con una verificación patológica meticulosa de pendiendo de los factores de alto riesgo y el pronóstico
tal neoplasia en todos los sitios anatómicos. Lo anterior en el estudio histológico detallado de la neoplasia, sien-
ha permitido dilucidar más acerca de la heterogeneidad do la diseminación de las metástasis en la historia natu-
del cáncer hereditario de mama, gracias al reconoci- ral de la enfermedad la que defina el lapso de vida en
miento de varios síndromes neoplásicos en diversos si- cada caso. La presencia de ganglios linfáticos axilares
tios anatómicos.31–34 Se deduce de lo anterior que el co- con metástasis constituye el factor pronóstico más rele-
nocimiento de la heterogeneidad del CM hereditario y vante de la sobrevida libre de enfermedad y la sobrevida
su evolución natural son esenciales para orientar los es- global de las enfermas. Más aún, el número y el volu-
fuerzos de un programa de control oncológico por parte men de los ganglios metastásicos se relaciona directa-
del médico. Es paradójico que el antecedente familiar mente con el aumento de frecuencia de recidiva local y
la disminución de la sobrevida global.35 Los factores
pronóstico que se detallan en el cuadro 16–4 son indica-
dores de recaída o de sobrevida de la mujer con CM, pero
Cuadro 16–3. Riesgo relativo para CM que en el tiempo de su historia natural la enfermedad neoplá-
puede desarrollar una mujer con historia sica de la glándula mamaria puede determinar cambios
de CM en uno o más miembros de la familia ampliamente descritos en múltiples publicaciones mé-
Relación familiar RR 95% IC dicas, ya que hay una relación tiempo–dependencia; la
Madre 1.8 1.5 a 1.2 confiabilidad de los factores pronóstico estará directa-
Hermana 2.5 1.9 a 3.3 mente ligada a la amplitud del periodo de seguimiento
Tanto la madre como la hermana 5.6 2.8 a 11.2 de las pacientes, pues conforme aumentan los años de
RR: riesgo relativo; IC: intervalo de confianza. Modificado de: Bain
vigilancia aumenta el porcentaje de recaídas, y el perio-
C et al.: Family history of breast cancer as a risk indicator for the dis- do libre de enfermedad se reduce estadísticamente en
ease. Am J Epidemiol 1980;111:301–308. forma significativa (cuadro 16–4).36
Cuadro 16–4. Factores clínico–patológicos y criterios para evaluación

Factor Criterio
Tamaño tumoral 1, v 2 cm; 2, 2.1–5.0 cm; 3 w 5.1 cm
Infiltración a la grasa 1, ausente; 2, moderada; 3, marcada
Invasión a la piel 1, negativa; 2, positiva; 3, marcada
Invasión pectoral 1, negativa; 2, positiva
Diseminación ductal 1, mínima; 2, moderada (< 4 cm); 3, marcada (w 4 cm) o la mayoría no infiltrante
Invasión ganglionar 1, 0; 2, 1–3; 3, w 4 ganglios afectados
Permeación vascular y linfática 1, negativa; 2, moderada (1 a 3); 3, marcada (w 4)
Grado nuclear 1, bien diferenciado; 2, moderadamente diferenciado; 3, pobremente diferenciado
Necrosis tumoral 1, ausente; 2, moderada; 3, marcada
Tumor infiltrando linfocitos 1, mínimo, 2; moderado; 3, denso y difuso
Fibrosis intersticial 1, mínima; 2; moderada; 3, marcada
Criterio 1: bajo riesgo. Criterio 2: moderado. Criterio 3: alto riesgo. Cáncer 1993;72(10):2994.
Adair reportó en una serie de 1 485 pacientes con un tubular, cribiforme, medular, mucinoso, papilar, ade-
seguimiento no menor de 30 años posteriores a mastec- noideo quístico y juvenil); carcinomas comunes infil-
tomía radical:37 61% murieron con cáncer, 37% estaban trantes (células en anillo de sello, inflamatorio e indife-
curadas y 13% desarrollaron CM en la glándula opues- renciado) de mal pronóstico de sobrevida.46 La
ta. Albano y col.38 realizaron un estudio en 89 pacientes neoplasia lobular crea otras dificultades por la posibili-
con ganglios linfáticos negativos a 10 años de segui- dad de desarrollar cáncer invasor en forma ipsilateral o
miento; concluyeron que la recurrencia anual era de 5%. contralateral de la mama, en un rango de 11 a 40%. El
Un porcentaje variable de mujeres con ganglios negati- cáncer intraductal también puede ser multicéntrico (20
vos desarrollarán enfermedad sistémica en el transcurso a 40%) y bilateral. De lo anterior se desprende la ampli-
de 10 años, con un número estimado de 10 a 20%; los tud de criterios quirúrgicos que existen y que van desde
factores que se han identificado en estas pacientes pu- segmentectomía mamaria hasta la mastectomía radi-
dieran estar relacionados con las características propias cal.47 La invasión a vasos sanguíneos y linfáticos se re-
del tumor, los ganglios axilares y el estado hormonal. porta en 4 a 40% de los informes patológicos de las pie-
La patología del CM continúa siendo el mayor pro- zas de mastectomía.48 El amplio rango de recurrencia
nóstico de importancia. Las implicaciones de los tumo- motiva una gran variedad de criterios usados para vali-
res de bajo y alto riesgo predichos por los factores histo- dar el diagnóstico por cada autor e individualizar su tra-
lógicos han sido enfatizados durante los últimos 20 tamiento.
años, revisados ampliamente por Fisher.39 Algunos es- Existe una relación estrecha de recurrencia entre la
tudios al respecto han definido ampliamente los facto- enfermedad y la participación de la biología molecular
res pronóstico en el CM, destacando la afección de los del tumor. Antiguamente el CM fue considerado por
ganglios linfáticos, el número de ellos, la ruptura de la William Halsted, a principios de 1900, como una enfer-
cápsula y su grado de diferenciación.40 En 1920 Broders medad originada en el órgano blanco: la glándula ma-
y col.41 describieron el primer análisis sobre el grado de maria, paradigma que hoy en día no es válido a partir de
diferenciación celular y el comportamiento de las neo- los conceptos de Boby Fisher en 1960, quien argumentó
plasias. En 1925 este concepto fue aplicado a la patolo- que el CM es una enfermedad sistémica desde su inicio,
gía mamaria por Greenhouegh,42 quien definió los tres utilizando al órgano blanco como una manifestación
grados de la anaplasia (bajo, medio y alto). Posterior- clínica de la enfermedad neoplásica generalizada (cua-
mente, Bloom y Richardson,43 así como Black y col.,44 dro 16–5).
utilizaron parámetros histológicos como la extensión de Otros elementos de riesgo relacionados con la recaí-
la formación tubular, el pleomorfismo de las células, los da temprana (cuadros 16–6 y 16–7) incluyen la estirpe,
núcleos hipercromáticos y la mitosis, y correlacionaron el patrón y los subtipos histológicos, el grado nuclear,
el grado de diferenciación en el comportamiento clínico el índice de necrosis, el tamaño del tumor, los receptores
del CM. hormonales, la ploidía del DNA, la proteína p53, el ín-
Gran parte de los CM se originan del epitelio de los dice de timidina marcada, la angiogénesis y la sobreex-
conductos y de los acinos.45 Ackerman los clasificó para presión de los protooncogenes y de los oncogenes.49,50 El
fines pronóstico según su tipo histológico en: carcino- oncogén erb–B–2 es una molécula que probablemente
mas in situ; carcinomas de buen pronóstico (carcinoma actúa a través de enlaces–dependientes a otro receptor
Cuadro 16–5. Divergentes de la biología del tumor

Halstediana (1900) Fisheriana (1960)
Los tumores diseminan de manera ordenada, basada en teo- No hay patrón de orden en la diseminación celular
rías mecanicistas
Las células tumorales atraviesan la pared de los ganglios linfá- Las células tumorales atraviesan los linfáticos por emboliza-
ticos por extensión directa apoyando la disección en bloque ción, cambiando el mérito de la disección en bloque
Los ganglios linfáticos positivos GLP son indicadores de dise- Los GLP son un indicador de la relación huésped–tumor,
minación del tumor e instigadores de la enfermedad que permite el desarrollo de metástasis más que un indi-
cador de enfermedad a distancia
Los ganglios linfáticos regionales GLR son barreras que impi- Los GLR son barreras inefectivas para la diseminación de
den el paso de las células tumorales las células tumorales
Los GLR son de importancia anatómica Los GLR tienen importancia biológica tumoral
La difusión sanguínea es de poca importancia como una ruta La difusión sanguínea es de considerable importancia en la
de la diseminación tumoral diseminación del tumor
Un tumor es autónomo en su huésped La interrelación del complejo huésped–tumor afecta cada
faceta de la enfermedad
El CM operable es una enfermedad locorregional. La exten- El CM es una enfermedad sistémica. Las variaciones en la
sión y los detalles de la operación son los factores dominan- terapia locorregional son irrelevantes para que se afecte
tes que influyen en el pronóstico de la paciente la sobrevida
No se toman consideraciones en cuanto a la multicentricidad La multicentricidad del tumor no es necesariamente un pre-
del tumor cursor de inicio sobre el cáncer
Wickerham DL, Fisher B: Semin Oncol 1988;4:227.
de tirosincinasa, sufriendo una heterodimerización im- poder sobrevivir. Existen dos fases: la prevascular, que
portante en el pronóstico de las mujeres con CM. El Co- puede durar años en el tumor sin carácter invasivo ni
legio Americano de Patología ha recomendado el uso de metástasis y se asocia con los fenómenos premalignos
erb B–2 como factor predictivo de recurrencia tumoral de la hiperplasia atípica; la segunda es la vascular, en la
en el carcinoma ductal infiltrante de la mama (cuadro que existe una rápida multiplicación de las células tu-
16–6); puede ser predictivo en mujeres con ganglios lin- morales, hay neoformación de vasos capilares, condi-
fáticos positivos y existen también excelentes análisis ciona amplias zonas de hemorragia e induce apoptosis
que sugieren que esto puede ser predictivo en forma in- y necrosis central del tumor, con un alto potencial de di-
dependiente en mujeres con ganglios linfáticos negati- seminación a través de las metástasis.
vos.51,52 Es importante enfatizar que en países en desa- La actividad angiogénica se mide por medio del ín-
rrollo, como lo es México, donde la mayor población dice de densidad microvascular (DMV), que equivale al
femenina es gente joven, la educación para el control, número de vasos neoformados, cuantificados mediante
el diagnóstico y el tratamiento en las mujeres con CM microscopia de luz en campo de 200X.
es difícil, ya que 48% abandonan los tratamientos du- En el tejido del carcinoma de mama invasor con me-
rante el primer año de vigilancia de su enfermedad, in- tástasis demostradas se cuantificaron 101 o más de índice
dependientemente de recibir o no tratamiento.53 de DMV, demostrado que es el mejor predictor de enfer-
La angiogénesis o neovascularización a partir del medad metastásica al compararse con el tamaño del tu-
propio tumor mamario, después de haber alcanzado al- mor, el grado de diferenciación y los ganglios negati-
rededor de 106 células, requiere de este fenómeno para vos.54
Cuadro 16–6. Criterios para pronóstico en relación con la biología tumoral

Factor Buen pronóstico Mal pronóstico
Grado nuclear I III
Índice de necrosis 0a+ +++
Patrón histológico Micropapilar, cribiforme* Comedocarcinoma
Ploidía celular Diploide Aneuploide
Receptor estrogénico Positivo Negativo
Oncogén c–erb–B–2 Negativo Sobreexpresado
Proteína p53 Negativa Positiva
* Sin necrosis. Yashimoto M et al.: Cancer 1993;72(10):2993.
Cuadro 16–7. Criterios para pronóstico en relación con

antecedentes familiares y hallazgos mastográficos
Factor Favorable No favorable
Antecedente personal de CM Negativo Positivo
Antecedente familiar de CM Negativo Positivo
Microcalcificaciones difusas (radiológicas) Ausentes Presentes
Mamas densas (patrón mastográfico DY de Wolfee) No Si
American Cancer Society of Physician’s attitudes and practices in early cancer detection. Cancer 1990;40;77101.
El proceso de muerte celular o apoptosis puede ser enfermedad mamaria, desde las lesiones precursoras
activado por diferentes estímulos, tales como el daño al hasta las invasoras.
DNA, las citocinas y la pérdida de la matriz intracelular. Las asociaciones e instituciones médicas de lucha
Su detección ha adquirido gran importancia en el CM, contra el cáncer han colaborado con sus investigaciones
ya que puede ser útil para conocer mecanismos que an- y experiencias, para que en el futuro cercano, con estu-
tes no tenían explicación en la historia natural, la acción dios basados en evidencias, integren a través de éstos un
de los fármacos y la efectividad de los tratamientos. Es mejor conocimiento del desarrollo del cáncer, para su
un proceso dinámico, su detección y los eventos relacio- curación.
nados dependen de múltiples factores, la mayoría no La sinergia de los factores de riesgo y los tópicos an-
bien conocidos. tes desarrollados orientan a contestar lo anterior parcial-
Dentro de los métodos utilizados para detectar apop- mente; hace falta encontrar el motivo por el cual el teji-
tosis está la presencia de la degradación del DNA, los do mamario deja de estar sano y se transforma en “tejido
cambios en la simetría de la membrana celular y la acti- inmortal” integrado por células cancerosas; lo anterior
vación de proteínas específicas.55 En la angiogénesis el habla de un sistema sofisticado, por medio del cual la
crecimiento progresivo de las neoplasias y la produc- apoptosis es inhibida en la célula normal.
ción de metástasis dependen de ella y de la formación Probablemente todas las preguntas tengan respuesta
de nuevos vasos sanguíneos. a través de la ruptura de paradigmas y de conocer exac-
En las dos últimas décadas se ha consolidado el papel tamente la evolución natural del CM.
central de la angiogénesis en la progresión del CM con
evidencias clínicas y de laboratorio. Kato y col.56 de-
mostraron su impacto en el pronóstico de la sobrevida CONCLUSIONES
en relación con la densidad de las microvascularidad del
tumor en 377 pacientes japonesas seguidas durante 10
años; la elevación de la densidad de los microvasos es-
tuvo asociada con la disminución del periodo libre de S A pesar de más de 100 años de estudio científico
enfermedad (p < 0.0001) y p = 0.0034 en forma global. del cáncer de la glándula mamaria, hoy en día des-
Hasta nuestros días no se ha podido definir o descu- conocemos muchos factores que originan directa-
brir un motivo que directamente inicie la enfermedad en mente la enfermedad.
la glándula mamaria, de tal forma que los ensayos clíni- S La herencia sigue siendo el factor pronóstico más
cos históricos, las teorías en cuanto su etiopatogenia, el importante para su presencia, pero tampoco pode-
estudio de todos los factores precursores, los promoto- mos encontrarlo en todos los casos estudiados.
res en las mujeres de alto riesgo, los ensayos intercoope- S El tratamiento que existe actualmente no ha modi-
rativos de las diferentes instituciones de salud, públicas ficado en forma importante la sobrevida de las pa-
y privadas, han denunciado ampliamente que la mujer cientes con cáncer de mama.
puede desarrollar la neoplasia en la mama. Cuándo, S Debemos profundizar en el estudio del cáncer de
cómo y por qué siguen siendo los cuestionamientos aún mama dándole mayor importancia al conocimien-
sin responder; estos grupos no han tenido el impacto es- to de la historia natural de la enfermedad, que ac-
perado en más de un siglo de conocer científicamente la tualmente se ha menospreciado.
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Capítulo 17
Concepto de ganglio centinela en oncología
Ramón Cabañas M.
INTRODUCCIÓN microcirculación, como los anticuerpos monoclonales

que bloquean a las proteínas que alimentan a los vasos
sanguíneos necesarios para que el tumor se desarrolle.
Existe especificidad entre la célula cancerosa metas-
Las neoplasias malignas sólidas pueden afectar diferen- tásica y el órgano donde se va a alojar. Así, existen célu-
tes órganos en la economía de la mujer, entre ellas la las neoplásicas que no tienen capacidad para sobrevivir
glándula mamaria, la vulva, la vagina, el cuello uterino, en ciertos órganos, así como unas células que metastati-
el endometrio y los ovarios. Se citan estos órganos por- zan en los ganglios linfáticos, el hígado, el pulmón o los
que se desea comunicar la investigación básica obtenida huesos. Estas metástasis siguen un mecanismo de em-
en la aplicación del concepto de la biopsia del ganglio bolización, no de permeación. Los émbolos de las célu-
centinela (GC), la evolución y los resultados publicados las metastásicas permanecen quietos o dormidos por
en la actualidad por otros investigadores. En el proceso largo tiempo y luego se desarrollan tardíamente, como
de las metástasis ganglionares influenciadas por una va- sucede con los melanomas malignos (MM); muchas ve-
riedad de eventos biológicos entre los más importantes ces son destruidos por los células defensoras (macrófa-
de todos son la conducta del tumor primario, los genes gos) del organismo humano.
involucrados y la habilidad de generar células clonales El proceso maligno necesita generar un nuevo siste-
capaces de diseminarse e invadir al estroma, los gan- ma vascular para cambiar su tamaño inicial y lo realiza
glios linfáticos o los vasos sanguíneos. La mayoría de mediante un proceso llamado angiogénesis patológica.
las neoplasias malignas frecuentemente se diseminan a Este proceso necesita de un sistema complejo de interac-
través del sistema linfático, afectando primeramente un ción entre agonistas y antagonistas, incluyendo lo que se
ganglio y subsecuentemente a otros ganglios linfáticos conoce como factor de crecimiento del endotelio vascu-
regionales que drenan al tumor primario. Las metástasis lar (VEGF: Vascular Endotelial Growth Factor).
ganglionares implican malignidad, y como consecuen- Las células tumorales metastásicas tienen el poder de
cia el estado ganglionar es uno de los indicadores pro- originar tanto vasos linfáticos como vasos sanguíneos
nósticos más importantes para la etapificación, el trata- (linfangiogénesis–angiogénesis). Los vasos sanguíneos
miento y el pronóstico del cáncer. originados por el proceso tumoral son diferentes a los
El desarrollo de metástasis requiere múltiples proce- vasos sanguíneos normales, tanto en su estructura como
sos, como son el desprendimiento de la célula cancero- en su función. Las células metastásicas se diseminan a
sa, la adherencia a la superficie endotelial, la penetra- través del sistema linfático que el mismo proceso tumo-
ción local a través de los vasos linfáticos, la formación ral origina (¿hipótesis incubadora?) o simultáneamente
de nuevos vasos linfáticos o sanguíneos y su completa a través del sistema linfático y neovascular (hemangio-
autonomía cuando ingresa a la microcirculación. Ésta génesis) (¿hipótesis de marcadores?). Cuando el proce-
es la etapa cuando la quimioterapia (Qt) administrada so maligno metastásico originó su propio sistema de an-
actualmente puede destruir las metástasis a través de la giolinfocirculación se vuelve autónomo, independiente
185
en su existencia. Cuando el proceso neoplásico maligno col. en 1871, pero adquirió su real importancia con el
tiene microcirculación, la Qt administrada puede llegar advenimiento y universal aplicación en la práctica on-
a destruir las metástasis (destruyéndolo ahí a su propia cológica del concepto de la biopsia de GC.
microcirculación). El microambiente de la célula can- La definición de micrometástasis y submicrometás-
cerosa y su proliferación, que la induce o la guía hacia tasis fue establecida en una conferencia realizada en
las metástasis, están siendo estudiados más específica- EUA en la ciudad de Filadelfia, Pensilvania, en 2001.
mente después del advenimiento del concepto del gan- Las metástasis mayores de 0.2 mm, pero menores o
glio centinela. En la experiencia realizada en animales iguales a 2 mm, se categorizan como micrometástasis
con tumores sólidos se encontró que solamente 0.01% (pNiMi) en la clasificación tumor (T), nódulo (N) y me-
de las células malignas son necesarias para crear un de- tástasis (M) o TNM. En los depósitos de células tumora-
pósito metastásico (Moreno Fidler Schumacher). les, la célula tumoral aislada más pequeña o igual que
Las metástasis son responsables de la mayoría de las 0.2 mm se clasifica como submicrometástasis o nano-
muertes por cáncer y esto puede ocurrir en años y aun metástasis (pN0). Cuando se extirpa el GC y se hacen
en décadas después del aparente suceso del tratamiento los cortes histológicos seriados, éstos se someten a pre-
del tumor inicial. La metástasis no es un punto final, paraciones inmunohistoquímicas (IHQ) o a reactivos
sino también un proceso dinámico con el potencial de especiales, lo cual detecta formas neoplásicas en el GC.
ofrecer una oportunidad para un tratamiento curativo, Estas micrometástasis o submicrometástasis no son fre-
instituido a su propio tiempo; de ahí la importancia del cuentemente detectables por la coloración de H&E uti-
diagnóstico precoz preconizado en toda la oncología. lizada rutinariamente, aunque las micrometástasis sí
La histología influencia la habilidad de las células pueden diagnosticarse, pero no siempre. En relación
para crecer en ganglios linfáticos (gen evolutivo); por con la patología mamaria se ha propuesto una subclasi-
ejemplo, los sarcomas metastatizan menos frecuente- ficación histopatológica: se llama micrometástasis al
mente en los ganglios que los carcinomas y los MM. En- depósito maligno neoplásico mayor de 0.2 mm pero me-
tre las posibles razones para explicar la baja incidencia nor o igual a 2 mm; si el depósito maligno neoplásico es
de las metástasis linfáticas en los sarcomas está la biolo- menor a 0.2 mm y está formado por un grupo de múlti-
gía molecular diferente (la expresión de adherencia de ples células (ITC: isolated tumour cells) se denomina
las moléculas, las proteasas y los inhibidores de las pro- submicrometástasis; y si la metástasis se compone de
teasas). Las células de los sarcomas tienen la habilidad de una sola célula se denomina isolated tumor cell, o sea
crecer en los vasos sanguíneos, pero les resulta difícil célula tumoral única o aislada. Esta interesante observa-
(pero no imposible) crecer en los ganglios linfáticos. ción publicada por Amin y col. en 2006 tiene partida-
El criterio anatomopatológico para diagnosticar me- rios, pero no se ha adoptado definitivamente. El método
tástasis en un ganglio linfático es encontrar un grupo de inicial para detectar las micrometástasis o metástasis
células tumorales, extravasación de células cancerosas, ocultas se originó mediante ensayos en laboratorio o
proliferación y reacción del estroma circundante, abe- reacciones químicas moleculares, como la reacción en
rración histológica y desorganización celular. cadena de la polimerasa de la transcripción reversa
Otro aspecto importante es la anatomía del órgano (RT–PCR: reverse transcription–polymerase chain
que ocupa el tumor primario. Para la mayoría de órga- reactions), con múltiples marcadores moleculares dife-
nos existe un patrón de circulación linfática predecible, rentes en cada tumor sólido maligno.
por eso un cuadrante de la glándula mamaria tiene un La célula cancerosa es muy heterogénea al originar
drenaje linfático diferente al drenaje del cáncer de vul- marcadores asociados. La reacción IHQ en patología
va, que puede ser unilateral. Desde el punto de vista qui- mamaria maligna detecta una célula cancerosa entre 105
rúrgico, mediante el examen físico las metástasis gan- linfocitos. En la práctica diaria el estudio histológico
glionares pueden clasificarse en locales, regionales o a identifica metástasis oculta en MM en 15 a 20% de las
distancia. Las metástasis en tránsito o a intervalos deben biopsias de GC estudiadas (con coloración de H&E);
reservarse para los MM. Otro concepto muy importante tiene una sensibilidad de una célula anormal en un gru-
por recordar es la denominada metástasis oculta, que es po de 100 000 células normales. Cuando se utiliza la
la no diagnosticada mediante el uso de los colorantes de reacción IHQ (RT–PCR) se puede identificar una célula
la hematoxilina y la eosina (H&E), pero sí reconocida entre 10 000 000 células normales (106) (Reigtpen y col.).
usando otras técnicas. Histopatológicamente las metás- Muchas de las lesiones metastásicas pequeñas detec-
tasis pueden ser submicroscópicas, microscópicas y tadas por coloración de IHQ son verdaderamente muy
macroscópicas. El concepto de micrometástasis y ma- pequeñas, consistentes a veces en una sola célula. Sin
crometástasis se originó con la publicación de Huvos y embargo, considerando que el tamaño de la célula hu-
Concepto de ganglio centinela en oncología 187
mana es de 20 mm, una lesión esférica de 0.2 mm de diá- lorantes de H&E para detectar las metástasis microscó-
metro puede contener cientos de células.79 Además, es picas y submicroscópicas, se utilizan las reacciones
un hecho conocido que muchos pacientes con tumores IHQ con anticuerpos para antígenos del epitelio tumoral
malignos sólidos y ganglios linfáticos negativos (N–) como la mejor alternativa para el diagnóstico de la célu-
sin metástasis mueren tempranamente por un proceso la tumoral aislada, los depósito de células tumorales de
metastásico; este fenómeno biológico se explica con la submicrometástasis o de la micrometástasis. Un im-
base en el hecho de que no se practica la reacción IHQ portante adelanto en la evaluación de los ganglios regio-
para identificar la micrometástasis. La exacta ubicación nales ha sido el desarrollo de una disección ganglionar
del concepto de las metástasis microscópicas está en eta- más limitada y el concepto del GC es la base para este
pa de desarrollo; su significado se sigue analizando y su adelanto. El uso de métodos IHQ puede cambiar el diag-
valor pronóstico e indicador terapéutico aún necesitan nóstico de GC negativo en 5 a 20% y así mejorar el diag-
más observación y experiencia clínica. Luego de los nóstico del grupo falso–negativo.
conceptos emitidos, consecuencia o resultados de años Cuando se practica una linfadenectomía (LDN) de
de experimentación de investigadores de todo el mundo, cualquier patología maligna en cualquier zona anató-
se puede decir que todavía queda mucho que investigar mica existe siempre una alta morbilidad, que incluye los
y conocer acerca del íntimo mecanismo de la metástasis. seromas, las fístulas, las cicatrices, la infección, la pér-
dida de la sensibilidad, las lesiones de los nervios moto-
res, el linfedema, la restricción de la movilidad de las
Concepto del ganglio centinela extremidades, las alteraciones cosméticas y el aumento
de la susceptibilidad a las infecciones agudas y crónicas.
La linfadenografía practicada mediante la inyección del Si el resultado histológico demuestra ausencia de
contraste radiactivo directamente en el conducto linfá- metástasis en los ganglios, el procedimiento fue innece-
tico que drena una región anatómica demuestra la exis- sario. La aplicación del concepto del GC puede evitar
tencia de un ganglio específico, el llamado ganglio esta excesiva conducta terapéutica: con una mínima in-
centinela. Si el contraste radiográfico se inyecta directa- tervención quirúrgica se puede obtener un concepto
mente en el órgano anatómico, por ejemplo en la lengua, más certero en la etapa clínica. Actualmente la identifi-
también se visualiza el primer ganglio que recibe el dre- cación del ganglio centinela ha mejorado: se puede usar
naje linfático (ganglio centinela). Como las células neo- la inyección del colorante azul de metileno y el tecnecio
plásicas de los tumores sólidos malignos pueden ser radiactivo, y usando los parámetros anatómicos se le
conducidas por el líquido linfático a través de los con- identifica mediante disección quirúrgica o usando el de-
ductos linfáticos, el GC es el primer filtro en la corriente tector de radiactividad manual. El concepto del GC debe
linfática que puede albergar la metástasis carcinomato- ser usado solamente en las etapas clínicas tempranas o
sa. Para que este concepto pueda ser aplicado en el cam- iniciales de la neoplasia maligna, cuando la evaluación
po oncológico el método debe ser económicamente ba- del examen clínico detecta no ganglios palpables sospe-
rato y de fácil aplicación. El azul de metileno, el azul de chosos, vale decir, examen regional ganglionar negativo.
isosulfán o el tecnecio radiactivo cumplen con las carac- Los reportes de las experiencias acumuladas deben fun-
terísticas requeridas para identificar el GC. damentarse en estudios y en fórmulas estadísticas acep-
El concepto del GC es fácilmente aplicable para la in- tables; son bien conocidas las fórmulas publicadas, y así
vestigación, el diagnóstico, la etapa clínica y el trata- se pueden calcular y reportar los siguientes datos:
miento de casi todos los tumores sólidos malignos en la

patología humana. Si el GC contiene metástasis, otros 1. Sensibilidad = número de pacientes con biopsia
ganglios pueden contener metástasis. Si el GC no con- del GC positivo (sensibilidad) número de pacien-
tiene metástasis es improbable que otros ganglios con- tes con biopsia del GC positivo + falso negativo.
tengan metástasis. Ocasionalmente pueden existir otros 2. Especificidad = número de pacientes con GC ne-
ganglios centinelas. El estudio histopatológico de las gativo (especificidad) número de pacientes con
biopsias ganglionares se realiza tradicionalmente me- GC negativo + falso positivo.
diante dos o tres cortes en cada ganglio del componente 3. Valor predictivo positivo (VPP): número de pa-
del espécimen quirúrgico extirpado. Cuando se extirpa cientes con ganglios linfáticos positivos (N+) axi-
el GC, tiene la ventaja de que el estudio histopatológico lares (VPP) número de pacientes con GC positivo
se puede realizar mediante cortes seriados múltiples en + falso positivo.
un solo ganglio (los centinela pueden ser dos o tres). 4. Valor predictivo negativo (VPN) = número de pa-
Además del estudio histológico tradicional con los co- cientes con ganglios linfáticos negativos (N–) axi-
lares número de pacientes con GC negativo + falso ficial o profundo se pueden administrar de 3 a 5 cc.
negativo. No se debe mezclar con anestésicos locales por-
5. Tasa de identificación = número de pacientes con que se forma la precipitación de la mezcla obte-
GC positivo/negativo número total de pacientes nida.
con GC identificados. c. Lugar anatómico: el colorante se debe inyectar
6. Tasa de falso negativo = número de pacientes con en la periferia del tumor o en la piel (intradérmico)
GC negativo (tasa de falso negativo) número de que corresponda al cuadrante del tumor subyacen-
pacientes con N+/falso negativo. te en la glándula mamaria. Cuando el tumor ma-
mario es superficial la inyección puede ser subdér-
El sistema linfático se compone esencialmente de un mica o intradérmica. Hay que recordar que el
complejo sistema de trabajo de conductos en el cual dre- origen embriológico de la glándula mamaria es el
nan líquidos y proteínas del espacio intersticial de los ectodermo y por lo tanto es un órgano de la piel,
diez órganos y tejidos, en un sistema de control inmuni- y el drenaje linfático circula paralelamente al de la
tario que envuelve también a los ganglios linfáticos y a piel.
los linfocitos circulantes. Los conductos linfáticos re- d. Tiempo en relación con el comienzo de la biop-
tornan el resultado del ultrafiltrado de proteínas a través sia. Si el colorante se inyecta intradérmica o sub-
del capilar, unidos con células grasosas e inmunitarias dérmicamente se debe esperar 10 a 20 min. Un pe-
que retornan a la circulación general al desembocar en queño masaje digital durante 5 a 10 min sobre el
las venas del cuello. La circulación linfática total fluc- sitio de la inyección ayuda a que el colorante cir-
túa entre dos y cuatro litros por día. La velocidad de la cule hacia el conducto centinela y llegue hasta el
circulación linfática en los conductos linfáticos grandes GC; si el tumor es profundo y la inyección se prac-
es de 1 a 3 mC/min. El diámetro de los capilares linfáti- tica en la periferia del tumor el masaje debe ser un
cos en su origen es de 10 a 50 mm (cerca del espacio in- poco más vigoroso y se debería esperar entre 15 y
tersticial). Los linfáticos colectores tienen un sistema de 20 min. Es buena práctica inyectar el colorante an-
unidades de segmentos contráctiles entre el intervalo de las tes de empezar a lavarse los manos para la cirugía,
válvulas, que son como microcorazones llamados lim- seguido de la preparación del campo operatorio;
fangion, que es la unidad principal básica. Existen con- este tiempo es suficiente para que el colorante uti-
tracciones o peristalsis espontánea de diez contraccio- lizado llegue al GC.
nes por minuto. La serotonina es un potente estimulador e. Material radiactivo a utilizar: para la detección
de las peristalsis de los conductos linfáticos. Las prosta- del GC (mapeo ganglionar) el material radiactivo
glandinas E1, E2, y prostaciclina I2 inhiben la motilidad aplicado por medicina nuclear proporciona las
linfática (Kam, Thompson, Urcen). La presión dentro preparaciones coloidales de tecnecio 99m que, in-
de los conductos linfáticos varía de entre menos de 24 yectadas intersticialmente, son conducidas a tra-
mmHg hasta por arriba de 100 mmHg en caso de obs- vés de los conductos linfáticos hasta los ganglios
trucción. Los tumores pequeños o iniciales son diagnos- linfáticos, donde permanecen y pueden ser locali-
ticados más frecuentemente y el porcentaje de metástasis zados mediante la gammacámara o el contador de
regionales ha declinado notablemente. El diagnóstico centelleo radiactivo manual. El elemento radiacti-
es más precoz, y los ganglios aún no palpables son la ra- vo es captado por el sistema reticuloendotelial y
zón de existencia de la aplicación del concepto del GC. las sustancias radiactivas disponibles son:
Cualquier tipo de tumor sólido maligno en el cual se in- S 99mTc sulfuro coloidal, con un tamaño de partí-
tente aplicar el concepto del GC se debe analizar si- culas de 10 a 20 Mm.
guiendo la técnica siguiente: S 99mTc sulfuro de antimonio coloidal, cuyas par-
tículas son más pequeñas (3 a 30 Mm).
a. Colorantes a utilizar: azul de metileno diluido en S 99mTc seroalbúmina humana, cuyas partículas
solución salina 50/50%, vale decir que 1 cc de azul son mayores de 4 Mm.
de metileno se mezcla con 1 cc de solución salina S 99mTc sulfuro de renio, con un tamaño de partí-
para un total de 2 cc a inyectar. Existen soluciones culas de 100 Mm.
comerciales, como el así llamado azul patente o al- La cantidad de material radiactivo transportado
fazurim, que son marcas registradas de colorantes, por los linfáticos está en función del tamaño de las
pero de costo elevado. partículas del coloide. Así, las partículas pequeñas
b. Volumen a inyectar: el volumen a inyectar varía pueden visualizar ganglios linfáticos más poste-
en relación con el tamaño de la lesión; si es super- riores o subsecuentes al GC. Lo que se persigue es
individualizar e identificar al primer ganglio trado causa un teñido permanente o temporario indesea-
(GC), por eso el tamaño de la partícula ideal está ble. La cantidad a inyectar varia desde 2 hasta 5 cc. El
en los límites de 50 a 80 Mm. lugar puede ser peritumoral o subcutáneamente en el
f. Volumen a utilizar: 99mTc sulfuro de coloide cuadrante de la mama donde el tumor se encuentra, in-
38MB1 (1 mC) en 4 cc a 6 cc de suero salino isotó- tradérmico o periareolar. La inyección del colorante va
nico alrededor del tumor o de la cavidad de la seguida por un pequeño masaje digital sobre el área
biopsia tomada previamente. Cuando el tumor es donde se inyectó el colorante (2 a 6 min). Es necesario
superficial la inyección intradérmica identifica rá- enfatizar que el azul de metileno no se une a las proteí-
pidamente el GC, pero si el tumor es profundo la nas, el azul patente se une 5%, el azul de Evans se une
inyección debe ser aplicada peritumoralmente. 68%, y el 99mTc–azul de Evans 70%. Los ácidos sulfóni-
Preferentemente debe utilizarse aguja hipodérmi- cos presentes en las estructuras químicas de los coloran-
ca número 25 o 27. El 99mTc sulfuro coloideo pue- tes son responsables de la interacción con las proteínas.
de utilizarse filtrado o no filtrado (Krag–Cox). La Las reacciones sulfónicas o de saponificación explican
dosis puede ser de 0.45 mCi (17 mBq) a 1.0 mCi cómo los colorantes solubles como el azul de Evans y
(37 mBq). Algunos autores recomiendan que la el azul patente son atrapados en el GC y son visibles (co-
inyección del tecnecio radiactivo se divida en seis lor azul) durante la biopsia (figuras 17–1 y 17–2). (Tso-
jeringas separadas y se inyecte peritumoralmente, pelas, C num. 50, page 165. 2002 S. Node Int. Conf. Ba-
así como en la piel que lo cubre. Tanto el colorante sic Science Abstract).
(azul de metileno) como el material radiactivo Luego de la inyección del colorante se practica la in-
pueden ser inyectados intradérmica, subdérmica, cisión en la región axilar con incisión transversa al nivel
intralesional o subareolarmente (como en la glándu- de la axila, sobre el borde inferior de la región pilosa de
la mamaria). La diferencia entre el tecnecio fil- 1 a 5 cm (la incisión incluye el tejido celular subcutá-
trado y el no filtrado es que el filtrado tiene partí- neo); utilizar la tijera para hacer la disección con movi-
culas más pequeñas y el no filtrado tiene mezcla mientos de divulsión, con lo que se identifica fácilmente
de partículas grandes y pequeñas. Se suele reco- el conducto linfático de color azul (conducto centinela)
mendar tecnecio filtrado a 0.22 Mm como prepa- hasta encontrar el ganglio de color azul. Continuar con
ración ideal (Cox) para MM. la disección proximal y distal unos pocos centímetros,
para estar seguros de que no existe otro ganglio de color
La aplicación clínica práctica del concepto del GC y su azul. Charles Cox, Douglas Reingtgen y col., del H. Lee
biopsia involucra a los cirujanos, a la medicina nuclear, Moffitt Cancer Center, reportaron la técnica siguiente:
a los patólogos y al personal de la sala de operaciones. utilizando parámetros anatómicos se encuentra el GC
Todos deben actuar sincrónicamente, todos con el mis- en un círculo de 5 cm de diámetro, cuyo centro está en
mo fin, para ubicar, identificar, remover y valorar el ver- el límite del borde inferior de la línea pilosa de la axila
dadero GC en la paciente candidata a cáncer de mama
(CM) en etapas tempranas con N–xilares clínicamente
y ganglios no sospechosos (tamaño del tumor menor de
4 cm de diámetro).
El concepto de biopsia del GC se ha concebido y
aceptado en todo el mundo médico como la nueva mo-
dalidad diagnóstica (y muchas veces terapéutica) para

la evaluación de los ganglios linfáticos axilares en el
CM temprano, aceptándose como premisa que el estado
ganglionar axilar es el mejor elemento para el pronós-
tico y tratamiento del CM. La biopsia del GC ofrece una
alternativa más, en vez de la disección radical de axila
(DRA) en el CM inicial. La técnica para identificar el
GC en el CM se resume en lo siguiente: el primer ele-
mento a elegir es el colorante, como el azul de metileno,
el azul patente, el azul de Evans o el azul de isosulfán;
sólo el azul de metileno se puede diluir a 50% de su con- Figura 17–1. Pieza quirúrgica posmastectomía. Se nota la
centración (p. ej., 2 cc azul de metileno + 2 cc solución inyección del colorante azul de metileno. Se visualiza el con-
salina); si se usa el azul de metileno puro, muy concen- ducto linfático centinela y el GC es evidente.
Figura 17–2. Detalles del conducto linfático que drena en el

ganglio centinela.
más anteriormente expresada. Se puede identificar el Figura 17–3. Imágenes secuenciales después de la inyec-
borde externo del pectoral mayor anteriormente, el bor- ción de tecnecio radiactivo. Vista anteroposterior (AP) y
de anterior del dorsal ancho posteriormente, la vena axi- lateral.
lar externa en el centro del campo operatorio y la tercera
rama del nervio intercostal cruza transversalmente el confirma la extirpación del GC (con radiactividad). El
campo operatorio; dentro de los límites de estos pará- contador manual de centelleo radiactivo se dirige ahora
metros anatómicos se encuentra el GC en 94% de los ca- sobre el ganglio extirpado y se encontrará la radiactivi-
sos, anterior a la vena mamaria externa (vena torácica dad, lo cual confirma la identificación del GC (figura
lateral en la literatura anatómica inglesa), inferior a la 17–5).
rama del tercer nervio intercostal (Cox). Cuando se va
a usar el tecnecio radiactivo para la localización del GC
en la patología mamaria se sigue la misma técnica. Se
consulta con el departamento de medicina nuclear y se
elige el elemento a usar: la dosis que se usa varía entre
17 mBq (megaBecquerel) equivalente a 0.45 mCi (mi-
croCurie) en un volumen de:
a. 6 cc (mL) divididas en 6 jeringas de 1 cc de tecne-

cio radiactivo.
b. En un volumen de 1 cc.
Utilizando la gammacámara dinámica se obtienen imá-

genes cada 15 min durante 2 h. Se deben obtener imáge-
nes estáticas a los 15 a 30 min y a las 2 h. El GC es mar-
cado sobre la piel a las 2 horas. Durante la cirugía la
incisión se practica sobre el área marcada previamente,
y utilizando el detector de radiactividad manual se
corrobora la localización del GC (figuras 17–3 y 17–4).
La secuencia de imágenes de la inyección del tecne-
cio radiactivo es: vista anteroposterior (AP) y lateral, y
vista secuencial después de la inyección de tecnecio ra-
diactivo. Después de extirparse el ganglio, nuevamente
se aplica el detector manual en el sitio del ganglio extir- Figura 17–4. Vista secuencial después de la inyección de
pado, se observará que ya no haya radiactividad, lo cual tecnecio radiactivo.
muy popular, con un tamaño de 10 a 15 nm puede llegar

hasta un tamaño de 40 nm.
El tecnecio nanocoloide de albúmina, que se usa en
Europa, tiene entre 3 y 80 Mm (pero 77% son menos de
30 nm) y es un excelente material. En EUA se utiliza el
tecnecio 99m de sulfuro coloideo, que puede ser filtrado
o no; se usa un filtro de 0.2 nm y se remueven las partí-
culas grandes (de hasta 200 Mm). La radiactividad es la
propiedad de ciertos núcleos atómicos para poder desin-
tegrarse o alterarse y cambiar a una estructura más esta-
ble. Es el resultado de una inestabilidad, referente a su
propia estructura. Este proceso es también conocido
como transformación, transmutación o descomposición.
Cuando esto ocurre espontáneamente se emite energía
en forma de fotón o partícula de radiación; la radiación
Figura 17–5. Con el detector de radiación manual se loca-
liza el ganglio centinela.
fotónica son X o rayos gamma, radiaciones electromag-
néticas que tienen mucha energía. Los partículas más
comunes son rayos beta (rayos B) de alta energía carga-
Partículas hasta 1 a 2 nanomilímetros (nm) en diáme- dos de electrones positivos o negativos, positrón (B+)
tro tienen tendencia a entrar directamente en el sistema o negatrones (B–) (figura 17–6).
venoso. Partículas entre 5 y 25 nm de diámetro pasan los Se visualiza la cadena mamaria interna en tumores de
linfáticos capilares entre las uniones de las células. Par- localización central profundos en la glándula mamaria.
tículas de 75 nm en diámetro puedan entrar en los con- La cantidad física de actividad específica, la cantidad
ductos linfáticos por pinocitosis, y partículas mayores de radiactividad es el número de desintegraciones ra-
de 75 nm de diámetro encuentran dificultad para pene- diactivas que ocurre por unidad de tiempo. La actividad
trar al tejido conjuntivo. Cuando drena gran cantidad de es comúnmente expresada en desintegraciones por se-
volumen del material radiactivo (medido en cc) pueden gundo (dps). La más antigua unidad de actividad es la
abrirse nuevos canales linfáticos para drenar a falsos unidad Curie (Ci), la cual representa 37 billones o 3.7
ganglios, por eso se recomienda inyectar el tecnecio ra- x 1010 = dps. En relación con la cantidad de energía usa-
diactivo en pequeños volúmenes, como 0.1 cc en la piel da en la clínica práctica, 1 Ci es una actividad muy gran-
y en la glándula mamaria, y 1 cc en cada sitio que se inde. De acuerdo con lo expresado, submúltiplos de la
yecta. El tecnecio 99m antimonio–sulfuro coloideo es unidad Curie son usados a menudo: 1 miliCurie (mCi).
A B
Figura 17–6. A. Radiografía anterolateral. B. Radiografía lateral.

3 x 7 x 107 dps es una milésima de 1 Ci; y 1 microCurie pulsos en 10 segundos, equivalente a una proporción de
(mCi) 3.7 x 104 dps, es una millonésima parte de 1 Ci. tres veces más que el registro del así llamado campo ra-
El nuevo sistema internacional de unidad (SI) de acti- diactivo. Otros investigadores recomiendan considerar
vidad es el Becquerel (Bq), el cual corresponde a 1 dps. diagnóstico para el GC al ganglio de más alto gamma-
En contra de 1 Ci, 1 Bq es una cantidad muy pequeña y contaje (caliente). El estudio anatomopatológico del
múltiplos de la unidad Bq son usados en clínica, así: 1 GC debe seguir un protocolo establecido como resulta-
kilobBecquerel (el KBq) es igual a 1 x 103 dps, es una do de la experiencia acumulada: el ganglio se corta (en
milésima Bq y 1 megaBecquerel (MBq) es 1 x 106 dps el laboratorio) sobre un diámetro mayor en dos mitades,
es una millonésima Bq. Nótese que 1 uCi = 37 KBq y seguido de cortes seriados de las dos mitades resultan-
1 mCi = 37 MBq. tes. La coloración de H&E completará la preparación
El tecnecio puede ser filtrado o no filtrado; otros in- histológica. Las reacciones IHQ se practicarán para de-
vestigadores recomiendan dosis de 1.1 a 2.4 mCi (42 a tectar las micrometástasis, las submicrometástasis y los
88 MBq) porcentaje medio de 1.7 mCi (61.6 MBq) en grupos celulares malignos único o múltiples. Los cortes
un volumen de 0.2 mL (cc); ésta es la dosis para el 99mTc recomendados van de 30 a 50 Mm de intervalo. La inci-
nanocoloide no filtrado. La inyección se practica de 4 sión quirúrgica no necesita drenaje y se cierra con la téc-
a 24 h antes de la biopsia planeada, en el mismo sitio que nica habitual. En los tumores malignos localizados en
se usa con el azul de metileno; peritumoral, subdérmica, los cuadrantes internos con N– axilares se debe explorar
intradérmica o periareolar, y se debe puntualizar que sí la cadena mamaria interna y no diferir la biopsia por
es efectivo previamente a la biopsia; la solución se debe ningún motivo. Es controversial que la práctica de DRA
inyectar en el cuadrante afectado, así como en la perife- con N+ mejore la tasa de sobrevida (TS). Recordemos
ria de la cavidad de la biopsia o periareolar. La gamma- que la DRA en el CM hoy en día tiene como fines:
grafía debe ser dinámica y estática a los 15, 30 y 120 min
1. Obtener un pronóstico mediante el estado gan-
después de la inyección. La localización del GC debe
glionar.
marcarse sobre la piel. Se puede utilizar el detector ma-
2. Tener control local.
nual de centelleo para ubicar el GC en el departamento
3. Mejorar la TS.
de radiología.
Durante la cirugía el detector manual de radiactivi- El mejor indicador pronóstico en el CM es el estado
dad (rayos gamma) identifica fácilmente el lugar anató- ganglionar, y el control locorregional (menos recurren-
mico del GC; se hace una incisión en la piel y se verifica cia local) definitivamente se correlaciona positivamen-
que haya buena hemostasia después de aplicar el retrac- te con mejor TS.
tor; se vuelve a introducir al detector manual para la de- En resumen, en el CM que actualmente se detecta en
finitiva orientación y para facilitar la extirpación del etapas tempranas pueden existir metástasis gangliona-
ganglio. La combinación del método del colorante más res pequeñas que escapan a la detección de la coloración
la inyección del tecnecio radiactivo hace posible la de H&E. Los cortes seriados de todo el ganglio centine-
identificación del GC cercana a 100% de los casos. la y la coloración IHQ es el mejor método para el diag-
La combinación del colorante y el tecnecio radiacti- nóstico y la valoración del estado ganglionar en el CM.
vo hacen fácil la ubicación y la extirpación del GC de La literatura médica se encuentra llena de experiencias
cualquier tumor sólido y en cualquier región anatómica. clínicas que prueban el valor del concepto de la biopsia
El uso del colorante, así como la aplicación del concep- del GC; que el procedimiento y su aplicación fueron
to del GC en la patología mamaria, fue introducido por aceptados en todos los centros quirúrgicos mundiales es
el Dr. Armando Giuliano del John Wayne Cancer Insti- bien conocido. Una de los experiencias más finas y ele-
tute, de Santa Mónica, California (EUA), que estudió el gantes es la publicada en la tesis de la Dra. Sussane H.
procedimiento con los Drs. Donal Morton y Alistair J. Estourgie, bajo la tutela de los doctores Omgo E. Nieweg,
Cochran, los cuales aplicaron el concepto de la biopsia Renato Valdez Olmos y Bin B. R. Kroon, todos del Ne-
del GC en el campo del MM con brillante resultado. therlands Cancer Institute/Antoni van Leeuwenhoek
Pero la ingeniosa idea de marcar con radiactividad el Hospital, de Amsterdam, Holanda. En un periodo de
GC y luego encontrarlo mediante el detector manual de cinco años (1997–2002) estudiaron 700 casos de biop-
las emisiones de rayos gamma durante la cirugía se debe sia del GC utilizando azul patente y 99m tecnecio nano-
al Dr. David N. Krag y col., de la Universidad de Ver- coloide; la inyección fue intratumoral 24 horas antes,
mont, Burlington (EUA), quienes fueron los pioneros con volumen de 0.2 mL, dosis de radiactividad 107.7
de esta técnica. Cuando se usa el tecnecio radiactivo el MBq (2.8 mCi). El propósito de este estudio fue confir-
contador manual de radiactividad debe registrar 15 im- mar los patrones de los drenajes linfáticos de los dife–
Cuadro 17–1. Hallazgos de ganglio centinela en cáncer de mama

Cuadrante Porcentaje Lesión palpable Lesión no palpable
mamario
Axila % Mamaria Axila % Mamaria Axila % Mamaria
interna % interna % interna%
Cuadrante superoexterno 95.8 10.4 97.7 6.9 89.2 23.0
Cuadrante superointerno 93.1 32.4 94.1 31.4 88.9 37.0
Cuadrante inferoexterno 97.7 29.5 97.1 26.1 100 42.1
Cuadrante inferointerno 99.0 52.0 91.7 50.0 78.6 57.1
Zona central 100.0 23.7 100 21.3 100 33.3
rentes cuadrantes de la mama. Así, los grupos se divi- ción cuando los N+ axilares son positivos. Si el CM dre-
dieron en cinco zonas o cuadrantes para un mejor análi- na solamente a la cadena mamaria interna se evita la
sis. Los resultados se observan en el cuadro 17–1. DRA; debe recalcarse que los ganglios de la cadena ma-
Todas las lesiones centrales drenan a la axila, los maria interna son pequeños con 3 a 5 Mm de diámetro.
cuadrantes externos drenan a la axila en 14.4% y los Los tumores profundamente situados en la glándula ma-
cuadrantes internos en 37.4%, en el segundo y tercer es- maria drenan a la cadena mamaria interna. Los tumores
pacio intercostal preferentemente. La cantidad del volu- de localización profunda en la glándula mamaria drenan
men de tecnecio inyectado (intratumoral) no alteró la en menor proporción al GC (mamaria interna) cuando
fisiología linfática, por lo que los autores enfatizan la los tumores son palpables de otros cuadrantes a la axila
veracidad de los resultados. Los tumores no palpables (27 vs. 38%).
de localización profunda drenan frecuentemente a la ca- La Rt a la cadena ganglionar mamaria interna va aso-
dena mamaria interna. La incidencia de metástasis en la ciada con mayor riesgo de infarto del miocardio, debido
cadena mamaria interna es de 6 a 9% cuando el GC axi- a la radiación secundaria que llega al corazón. A pesar
lar es negativo y va de 28 a 52% cuando el GC axilar es del progreso técnico obtenido en los aparatos de Rt,
positivo. Tradicionalmente la linfadenectomía de la ca- existe temor a radiar electivamente la cadena mamaria
dena mamaria ha sido abandonada por el hecho que el interna; René del Castillo y Néstor Garello, de la Uni-
Prof. U. Veronesi y col. demostraron que ésta no mejora versidad de Córdoba, Argentina, publicaron una monogra-
la TS cuando los N+. Los beneficios de la Qt y la radio- fía sobre la cadena mamaria interna en la era del GC
terapia (Rt) en el CM con metástasis en la cadena de la (digna de consulta). (René del Castillo ya había escrito
mamaria interna no ha sido demostrada definitivamen- su tesis sobre la técnica operatoria de la biopsia del gan-
te, pero actualmente su estado tumoral está siendo rea- glios de la cadena mamaria interna en 1970). Los gan-
nalizado. En el mismo Netherlands Cancer Institute se glios izquierdos (segundo espacio intercostal) son los
comenzó la tesis de Pieter J. Tanis y col. (2002) sobre de mayor tamaño (20 mm). La localización de los gan-
la investigación de la cadena mamaria interna, comple- glios en relación con los vasos arteriales y venosos de
mentada por otra publicación citada en la misma tesis de la mamaria interna pueden ser prevascular interno, in-
Estourgie (2004) utilizando 0.2 mL de volumen a inyec- tervascular y retrocondral. Borgstein y col. encontraron
tar, pero una dosis de 114.9 MB1 es equivalente a 3 mCi. 100% de concordancia en el hallazgo del GC con la in-
El estudio se realiza el día anterior y se complementa yección intradérmica del azul patente y la intraglandu-
con la inyección del azul patente. Solamente se realiza lar con radiocoloide.
la biopsia del GC cuando su presencia es evidente, y uti-
lizando el contador manual de gammacentelleo se le ex-
tirpa. En caso de que el cáncer drene a la axila o no, la
Cuadro 17–2. Distribución del
exploración de la axila se realiza de rutina. Los cortes
ganglio centinela (GC)
para estudios microscópicos se realizaron entre interva-
los de 50 y 150 Mm. Sobre 150 casos en los cuales se Probabilidad de GC positivo
encontrar GC
encontraron GC, la distribución es la que se muestra en
el cuadro 17–2. Superointerno 31% 13%
El GC de la cadena mamaria interna puede ser extir- Inferointerno 53% 13%
pado al mismo tiempo de la mastectomía simple, si es Superoexterno 11% 16%
que en la práctica la negatividad del GC de la cadena Inferoexterno 30% 23%
mamaria interna evita la Rt rutinaria de esta localiza- Central 25% 31%
El argumento en contra de la inyección tumoral es diagnóstico de DCIS puro en quienes se realizó biopsia
que puede aumentar la presión intratumoral y diseminar del GC, concluyendo fehacientemente que debido a la
en la circulación linfática las células malignas (Bors- baja prevalencia de N+ la biopsia del GC no debe ser
tein, Meijier, Pijpers). Estos investigadores encontraron considerada como un procedimiento estándar o de ruti-
100% de correlación para identificar el GC, ya sea vía na en el tratamiento del DCIS. El único criterio para la
intradérmica o intraglandular. Para ello utilizaron el co- realización de la biopsia del GC en el DCIS es cuando
lorante azul patente y el 99mTc con albúmina intraglan- existe duda acerca de la presencia de un foco de inva-
dular; las dos inyecciones drenan al mismo GC. La mul- sión en la histopatología definitiva (Intra M, Rotmensz,
ticentricidad de las lesiones neoplásicas en la glándula Veronesi P, Colleoni M, Iodice S, Paganelli D, Viale G,
mamaria no es una contraindicación para la biopsia del Veronesi U). Dado el hecho resultante de la bibliografía
GC, porque se ha demostrado fehacientemente que los publicada acerca del DCIS, como lo señala Jensen, el así
diferentes cuadrantes drenan finalmente a un conducto llamado DCIS no comedo tiene baja incidencia de recu-
linfático centinela y luego al GC. Se pregunta si el por- rrencia y se trata adecuadamente con cirugía con M–;
centaje de micrometástasis en el GC en los tumores pero el DCIS comedo largo es altamente recurrente a
multicéntricos es más frecuente o no, y la respuesta se pesar de la resección y la Rt. En la excelente revisión pu-
desconoce (Gapo). Entre los múltiples problemas clíni- blicada por Burstein y col. se recomienda como un ma-
cos existentes en relación con la biopsia del GC está el nejo estándar del DCIS, además de lo ya recomendado
carcinoma ductal in situ (DCIS). Existe controversia sopor otros de no realizar DRA ni biopsia del GC de rutina.
bre si es que la biopsia del GC debe ser practicada o no. En el DCIS la biopsia del GC se recomienda en una
Ya que en el DCIS no existe invasión de la membrana paciente con un tumor mamario clínicamente palpable
basal no tiene potencial invasivo y el examen IHQ sería mayor de 4 cm. La evaluación histopatológica debe ex-
innecesario, pero los errores en el diagnóstico, como no cluir todo foco de cáncer invasivo; caracterizar el grado
reconocer el campo invasivo, presumiblemente origi- nuclear, registrar la presencia o ausencia de comedone-
nan la gran discusión. La mejor conducta terapéutica en crosis y evaluar la arquitectura tumoral. Como se puede
el DCIS es un buen estudio histopatológico, una ade- deducir tanto de las múltiples publicaciones de los cen-
cuada resección de la lesión con márgenes quirúrgicos tros especializados como de los no especializados, debe
negativos (M–) (1 cm en todos los diámetros) (Lagios identificarse al DCIS puro para adoptar una conducta
MD y Silverstein M). Cuando se practica la biopsia del terapéutica adecuada y así evitar la recurrencia y la sub-
GC en el DCIS se encuentra 6 a 13% de N+. En un estu- secuente metástasis. Como la Qt neoadyuvante aplicada
dio conjunto (multiinstitucional) sobre 470 casos de al CM local avanzado y las N+ axilares ha tenido la ca-
DCIS se practicó la biopsia del GC en casos de: pacidad de negativizar los ganglios en muchas de estas
lesiones, en el control de estas patologías se ha aplicado
1. Patología extensa que requiere mastectomía. esta Qt neoadyuvante aun en casos iniciales, todo para
2. La presencia de necrosis (Moore KH, Sweeney KJ lograr una cirugía más exitosa, obteniéndose así una
y col.), concluyéndose que la biopsia del GC en el mejor tasa de sobrevida libre del cáncer (Rt seguida de
DCIS debe reservarse para los casos de alto riesgo cirugía) (Guerer MH y otros).
con sospecha de metástasis (patología extensa y Las primeras publicaciones en relación con la biop-
necrosis). sia del GC después de la Qt neoadyuvante concluyen
que en etapas avanzadas no es suficientemente segura
A estas condiciones histopatológicas se agregan las repara localizar el GC, por eso no se recomienda realizarla
comendaciones citadas por otros investigadores, quie- en estos pacientes (abril 2001) (El lector debe recordar
nes recomiendan lo siguiente: en casos de diagnóstico que el concepto del GC en todos los tumores sólidos
prequirúrgico, grado III (DCIS), grado II (DCIS) con debe ser aplicado en etapa temprana o cáncer inicial y
comedonecrosis y DCIS con microinvasión, la biopsia N– axilares clínicamente).
del GC está indicada (Van la Parra, Barnevel PC y col.). Poco después (septiembre 2001) Haid A y col. con-
Estos investigadores reportan 20% de los DCIS después cluyen que, aun después de la Qt neoadyuvante en el
de la cirugía de un carcinoma invasivo y en 10% el GC CM localmente avanzado, la biopsia del GC es un méto-
contenía microinvasión. do confiable para evaluar el estadio ganglionar axilar y
Recientemente la División del Servicio de Mama del evitar la DRA con N–. Se debe enfatizar que en esta ex-
Instituto Europeo de Tumores en Milán, Italia, bajo la periencia clínica la remisión histológica del tratamiento
tutela del Prof. Umberto Veronesi, reportó los resulta- con Qt fue incompleta (Cancer, septiembre 2001, Haid
dos de 854 pacientes seguidos durante 10 años con el y col.). Se reitera que el valor de la biopsia del GC en el
CM avanzado radica en el hecho de que se puede evitar linfáticos aferentes y así crear nuevas rutas de linfáti-
la DRA si el GC es negativo. La mayoría de los pacien- cos? La mayoría de los reportes publicados enfatizan
tes que reciben Qt tienen CM localmente avanzado y ló- que cuando se practica la biopsia del GC en este grupo
gicamente se espera que los GC contengan focos metas- de pacientes el porcentaje de falso negativo es elevado.
tásicos, pero un gran porcentaje de enfermos con GC N– Hay que recordar que 30 a 40% de N+ axilares regresan.
histológicamente no necesitan cirugía adicional. Múlti- En la revisión sobre el tema del manejo del CM después
ples experiencias publicadas recientemente indican que de la Qt, en relación con el tratamiento locorregional
en los pacientes en quienes se administró Qt neoadyu- por un grupo de eminentes investigadores (Bukholz T
vante la biopsia del GC refleja el estado del contenido y col.), concluyen que la ausencia de datos concluyentes
ganglionar axilar (Millar y col. 2002 LANS, Julie y col., de los ensayos clínicos realizados son limitados. La de-
2003). Otros investigadores discuten el momento en cisión terapéutica después de la Qt debe estar basada en
que se debe practicar la biopsia del GC en relación con la evaluación clínica antes del tratamiento, la evalua-
la Qt neoadyuvante y recomiendan realizarlo en (Jones, ción mediante los beneficios de la imagenología. La
Julie y col., 2005) N– axilares clínicamente (Cox E, Oh biopsia del GC puede aplicarse antes o después de la Qt
y col., 2005). Más aún si el GC muestra N+ clínica e his- en pacientes con N– axilares o (No). El suceso de la
tológicamente, la citología positiva obtenida mediante CCM después de la Qt depende de la cuidadosa evalua-
aspiración con aguja fina (AAF) y se practica Qt neoad- ción y selección de los pacientes, con la seguridad de
yuvante; antes de la cirugía se puede realizar la biopsia obtener siempre un M– histológicamente. La Rt se reco-
del GC para evitar la DRA en caso de que el GC resulte mienda en todos los casos de CCM. En aquellas mujeres
histológicamente negativo (respuesta terapéutica comen que se practica la mastectomía está indicada la Rt en
pleta). El porcentaje de GC falso negativo es alto, por la pared torácica y la región axilar en casos de CM en
eso estos autores concluyen que la biopsia del GC para etapa III y N+ axilares después de Qt neoadyuvante. Se
este grupo de pacientes no es confiable, por lo tanto necesitan ensayos clínicos para determinar el valor de
creen que no representa verdaderamente el estado gan- la Rt en pacientes etapa II, N– axilares en quienes se rea-
glionar axilar (Shen J y col. Cancer 2007.) Hay contro- lizó una mastectomía después de la Qt.
versia aun en el tiempo de iniciar la Qt, antes (neoadyu- Después de la observación biológica desarrollada a
vante) o después de la cirugía (adyuvante). En un través de ensayos clínicos, la evolución y aceptación del
estudio de cerca de 4 000 casos en donde se analiza el concepto del GC en la aplicación no sólo del CM sino
valor de la Qt antes o después de la cirugía, concluyen en todos los tumores sólidos de la economía humana
que las modalidades de Qt antes o después de la cirugía originó preguntas aún sin resolver. Así nacieron los en-
tienen un resultado equivalente, en términos de TS y sayos clínicos. La Sociedad Internacional del Ganglio
progresión de la enfermedad, excepto en el índice de re- Centinela establecida en el año 2002, donde participan
currencia, que fue mayor en el grupo de la Qt neoadyu- prominentes investigadores del todo el mundo, a través
vante, especialmente cuando se administró Rt sola, sin de los congresos bienales ha establecidos ensayos clíni-
cirugía (Mauri, Davide y col., 2005). cos para contestar a preguntas existentes sin respuestas
Durante los últimos años se ha experimentado con el definitivas.
protocolo terapéutico de iniciar con Qt neoadyuvante y El ensayo clínico prospectivo ACOSOG–ZOO 10/0011
después el tratamiento quirúrgico en casos de CM ope- (American College of Surgeons Oncology Group) pro-
rables. Se menciona, que aunque con este protocolo se cura contestar a la pregunta del GC con resultado IHQ
obtiene un mejor resultado con la Qt neoadyuvante en positivo (micrometástasis) y las células neoplásicas ob-
cuanto a TS sin cáncer y a TS total, en comparación con servadas en el estudio de la medula ósea. Los estudios
Qt adyuvante después de la cirugía, su mayor ventaja preliminares destacan que el significado pronóstico de
sería el hecho de que reducir el tamaño tumoral permite micrometástasis no es un índice independiente de los
una cirugía conservadora de mama (CCM) menos radi- otros parámetros convencionales usados en la experien-
cal, y ofrece la oportunidad de evaluar in vivo la sensibi- cia tradicional (Cody). La Organización Europea para
lidad de la Qt mediante el examen clínico y los exáme- la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC:
nes de imagen de ultrasonido (US), mamografía European Organization for Research and Treatment of
(MMG), resonancia magnética (RM) computarizada y Cancer) propicia el ensayo clínico llamado AMAROS
tomografía por emisión de positrones (PET) durante el (After mapping of the axilla radiotherapy or surgery);
tratamiento y el seguimiento en relación con el tumor este estudio compara la DRA vs. la Rt en casos de N+
mamario y el estado ganglionar. La Qt neoadyuvante axilares, tumor primario menor de 3 cm. Este ensayo
¿afecta a los linfáticos y podrían obstruir los conductos contestará:
1. La recurrencia axilar a los cinco años. espera que existan acuerdos definitivos sobre lo antes
2. La TS a cinco años con periodo libre de enferme- anotado. El ensayo NSABP/B32 (National Surgical Ad-
dad (DFS). juvant Breast and Bowel Project) comprende un grupo
3. TS total (OS). en que todos los pacientes son sometidos a biopsia del
GC; si es positivo o no se le encuentra se practica la
ALMANAC (Axillary lymphatic mapping against nodal DRA. Los pacientes que tienen GC patológicamente ne-
axillary clearance) medirá la recurrencia local que ya gativo se dividen en dos grupos; a un grupo se la practica
hemos comentado. La IBCSG (International Breast DRA y el otro grupo permanece en observación. Este
Cancer Study Group 23–01) compara la linfadenecto- protocolo–ensayo nos dirá si la biopsia del GC histoló-
mía (LDN) y la axilar completa (CALND) vs. No DRA, gicamente negativo puede evitar la DRA, y también
pero el GC debe tener solamente micrometástasis. Este será útil en contestar la pregunta de los cinco años de
ensayo responderá si el DFS es favorable. La interpreta- TS, el control local y la morbilidad de los dos grupos,
ción preliminar de los resultados es compleja y la con- DRA vs. biopsia del GC (Giuliano–Cody Book).
clusión definitiva no ha terminado. Al paciente se la
practica una CCM, una biopsia del GC y una biopsia de
médula ósea de la cresta iliaca bilateralmente por aspi- CÁNCER DE VULVA
ración. El CM debe ser T1 o T2, N– clínicamente. Si el
GC es negativo usando H&E no se trata la axila, pero se
efectúa el estudio de IHQ en el GC, así como en biopsia
por aspiración de médula ósea; este estudio demostrará La disección ganglionar inguinal unilateral, superficial
información acerca de la prevalencia y el factor pronós- o profunda, bilateral o acompañada de LDN pélvica, ge-
tico de la micrometástasis detectada mediante IHQ en nera una morbilidad importante inherente a estos proce-
el GC y determinará el riesgo de recurrencia axilar en dimientos quirúrgicos. La patología genital femenina
mujeres con GC cuando se usó solamente H&E; este es externa e interna no ha podido excluirse de la aplicación
el protocolo ZOO10. El protocolo ZOO11 es para los del concepto del GC. El diagnóstico de la patología ma-
pacientes del protocolo ZOO10 que tuvieron GC positi- ligna es más precoz, entonces se aparece el concepto de
vo mediante la coloración H&E. Este grupo se divide en la biopsia del ganglio centinela con toda la experiencia
dos ramas: a la rama A se le practica DRA completa, y ya acumulada en otras áreas, lista para ser utilizada en
a la rama B sólo se le observa. Este ensayo clasificará etapas tempranas o iniciales. La patología genital feme-
el papel de la DRA en relación con la morbilidad de esta nina avanzada no es para la aplicación del concepto del
vs. la biopsia de GC, y a largo plazo si la DRA inmediata GC. En 1963 Parry–Jones realizaron estudios del drena-
influye en la TS total (Giuliano). je linfático de la vulva usando azul de metileno (azul pa-
En el ensayo clínico ALMANAC de pacientes con tente–V). Di Saia y col., utilizando la experiencia publi-
GC axilares positivos ¿se les aplica Rt o DRA?; la con- cada en cáncer del pene, aplicaron el concepto al cáncer
clusión parcial es que la Rt sobre la axila produce una de vulva. En aquel entonces se utilizaban los parámetros
disminución significativa en la morbilidad del hombro, anatómicos para localizar el GC. En un estudio realiza-
por eso la DRA es preferible en pacientes con GC posi- do por el Grupo Ginecológico Oncológico (GOG) se
tivo, ya que controla mejor la recurrencia locorregional presentaron 385 pacientes a las cuales se realizó una
y disminuye el índice de recurrencia (2004, 4 th Biennial vulvectomía radical con LDN inguinal, y se encontra-
International Sentinel Node Congress. Los Ángeles, ron con ausencia de metástasis ganglionares. Estas esta-
California, EUA. Mansel RE y col.). Este ensayo clíni- dísticas nos demuestran que la experiencia de la cirugía
co se realiza basándose en el hecho de que tanto la Rt radical puede ser reemplazada por la aplicación del con-
como la DRA (en caso positivo) no mejoran la TS, pero cepto del GC (figura 17–7).
la morbilidad resultante adquiere importancia. Se han El grado de profundidad de invasión de la neoplasia
efectuado ensayos clínicos sobre la técnica de cómo en- maligna está en relación con la posibilidad de invasión
contrar el GC en relación con el sitio de inyección, el in- ganglionar, similar a la que se observa en otras neopla-
tratumoral, el peritumoral, el radiofármaco (tecnecio) sias malignas. El progreso obtenido en la localización
filtrado, los no colorantes vitales, el tiempo de la inyec- dinámica del GC usando el azul de metileno o el tecne-
ción (de 4 a 24 h), la inyección intradérmica o subcutá- cio radiactivo hizo posible que Levenback y col. desa-
nea, la cantidad de volumen y de radiactividad (dosis de rrollaran la técnica y popularizaran el método. La inyec-
0.45 mCi (17MBq) vs. 2.4 mCi (61.6 MBq) sin que se ción del azul de metileno se realiza en torno a la lesión
haya llegado a una conclusión de valores medios, ni se 2 a 1.5 cc; se hace un masaje digital de cinco minutos de
Figura 17–7. Pieza quirúrgica posvulvectomía y vaciamien-

to inguinal unilateral. Figura 17–9. Inyección de tecnecio al nivel de la lesión en
la vulva. Se identifica el doble ganglio centinela.
espera y posteriormente se realiza la incisión paralela al

ligamento inguinal; se separa el tejido celular adiposo indica si la LDN debe practicarse bilateralmente o no
y se busca el conducto linfático (conducto centinela) (figura 17–9).
que nos llevará hasta al GC impregnado de color azul. Nuevamente hay que enfatizar que todo lo expuesto
Levenback consigue identificar el GC en 95% de los sobre la técnica se aplica a la ginecología oncológica.
pacientes. El uso de material radiactivo (tecnecio) faci- En cáncer de vulva superficial (1 mm de invasión) po-
lita la detección del GC, usando el contador manual ra- dría causar N+, y consecuentemente los ganglios de la
diactivo se identifica el GC con invasión (figura 17–8). región inguinal deben ser detalladamente evaluados.
La inyección del material radiactivo puede realizarse En 1979 Di Saia y col. aplicaron el concepto del GC
dos horas antes del procedimiento quirúrgico o 24 h an- en el tratamiento del cáncer de vulva usando definitiva-
tes, pero los principales beneficios son poder determi- mente la misma técnica de la biopsia ganglionar. Leven-
nar si los ganglios se tiñen bilateralmente o no, lo cual back usa el producto comercial Lymphazrin azul para
identificar el GC. La utilización del tecnecio radiactivo
con el azul de metileno facilitó la localización del GC.
Todos los conceptos expuestos anteriormente son váli-
dos para la patología del tracto genital femenino.
En el cáncer de endometrio (CE) Burke inyectó el co-
lorante azul de metileno o azul de isosulfán en el fondo
anterior y posterior del útero, identificando el GC en el
grupo de ganglios paraaórticos, por encima del origen
de la arteria mesentérica inferior cerca de las arterias re-
nales, lo cual indica que cualquier LDN en CE necesita

la disección hasta los vasos renales. La técnica es la mis-
ma que en el CM: se inyecta el tecnecio radiactivo (tec-
necio 80 Mm tecnecio coloidal) 2 a 4 inyecciones en vo-
lúmenes de 0.1 cc alrededor de la lesión (de preferencia
24 h antes de la cirugía); la sensibilidad y el valor pre-
dictivo fueron de 100%. Recientemente se optó por la
técnica de inyectar el tecnecio una hora antes de la biop-
sia y el gammadetector manual ubicó el GC. La combi-
nación del colorante vital azul y el tecnecio radiactivo
facilitan el procedimiento. Así como en otras localiza-
Figura 17–8. Se señala el ganglio centinela con invasión, ciones de la neoplasia maligna, existe el problema de las
Se observan los ganglios inferiores libres de metástasis. micrometástasis (Narayan). Parece ser que la microme-
Figura 17–10. Cáncer cervicouterino con su sistema linfo- Figura 17–11. Ganglios centinelas invadidos bilateralmente
ganglionar. Se identifica la coloración verde de los ganglios, en cáncer cervicouterino.
cuando se usaba colorante de clorofila para la identificación
del ganglio centinela.
fallecido Dr. Dargent (en Francia) obtuvo un excelente

tástasis está asociada con el riesgo de recurrencia, pero resultado; su prestigio como laparoscopista oncólogo es
no se puede llegar a una conclusión definitiva debido a legendario. El colorante es inyectado en los cuatro cua-
la falta de estudios clínicos. drantes del cuello uterino (como si fuera peritumoral) y los
GC son invadidos bilateralmente en CaCu (figura 17–11).
Cuando se utiliza el tecnecio radiactivo combinado
con el colorante azul en CaCu se obtiene una sensibili-
CÁNCER CERVICOUTERINO dad de 94%, una especificidad de 100% y un VPN de
97%. En 33 casos de CE el GC fue identificado en 87%
de los casos (Pitynskik). En CE la inyección del colo-
rante azul se practica endocervicalmente y en el cuerpo
El tratamiento contemporáneo del cáncer cervicouteri- uterino subserosamente (Pitynskik).
no (CaCu) en etapas tempranas con tamaño tumoral me-
nor de 4 cm de diámetro es la cirugía con histerectomía
radical (HR) con LDN pélvica bilateral; particularmen-
te las pacientes jóvenes son candidatas a esta forma de RESUMEN
terapia. Recientemente, para lesiones muy pequeñas se
empezó a practicar la traquelectomía radical (TR) se-
guida del LDN pélvica por laparoscopia; en presencia El concepto de la biopsia del GC es para aplicarse en
de N– se puede efectuar la TR con preservación del etapas tempranas de los tumores malignos; la sencillez
cuerpo uterino y aproximadamente 0.5 cm del cuello de su concepción, el extraordinario desarrollo que lo
uterino, suficiente para practicar cerclaje en mujeres ubica como la moda para la etapificación y el tratamien-
con deseo de embarazos futuros (Levenback, Cody, to actual, y su aceptación universal sin todavía haberse
Dargent) (figura 17–10). terminado los ensayos clínicos valederos, nos indican
El diagnóstico de GC evitaría una cirugía innecesa- que la precaución debe orientar a las dudas y preguntas
ria; por ejemplo, si el GC es positivo se puede evitar por sin respuestas que existen aún, y deben ayudarnos a ser
la histerectomía radical si la metástasis está presente. La cuidadosos en su aplicación universal. Entretanto se
utilización del colorante vital (azul patente o azul de debe seguir aplicándolo porque hasta ahora sus resulta-
metileno) es difícil porque desaparece del campo visual dos son verdaderos, con mínima cirugía y máxima eta-
muy rápidamente (sólo 30 minutos), aunque el recién pificación anatomopatológica.
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Sección III
Aspectos patológicos,
inmunitarios, genéticos,
hormonales y preventivos
en cáncer
Sección III. Aspectos patológicos, inmunitarios, gené-
ticos, hormonales y preventivos en cáncer
Coordinadores:
Acad. Dr. José de Jesús Curiel Valdés
Capítulo 18
Papel del patólogo en el diagnóstico
histopatológico del cáncer mamario
En nuestro país el cáncer de la glándula mamaria es la de inmunohistoquímica, como son los receptores de es-
segunda causa de muerte por cáncer en la mujer, des- trógenos y de progesterona, en los que se utiliza un anti-
pués del carcinoma cervicouterino (CaCu).1,2 En EUA cuerpo monoclonal cuya función específica es ligar el
el cáncer de mama (CM) fue la neoplasia maligna más receptor estrogénico empleando una técnica de peroxi-
frecuente en el año 2003; se informaron en ese país dasa–antiperoxidasa que detecta la heterogeneidad de la
211 300 nuevos casos que representaban 32% del total neoplasia, identificando a las células como receptores
de cánceres en la mujer, y se calculaba que morirían estrogénicos y de progesterona positivos o negativos;6,7
39 800 pacientes (19%).3 En el hombre el CM es raro, en positividad los núcleos se tiñen de diferentes grados
con una estimación en ese mismo año de 1 300 nuevos de intensidad y el patólogo lo reporta en porcentajes de
casos ,y se calculaba que fallecerían 400. De manera 25, 50, 75 y 100% (+, ++, +++ y ++++). Otro gran avan-
global, se considera que una de cada ocho mujeres4 en ce en la patología mamaria ha sido también, por medio
ese país tendrá CM y una de cada 28 tiene riesgo de mode la inmunohistoquímica, la expresión de ciertos onco-
rir por esa enfermedad. En México el cáncer afecta más genes o pérdida de la expresión de genes de supresión
frecuentemente a las mujeres (62.5%). En 2001 se in- tumoral como el Her2/neu y el P53, los más conocidos;
formaron 102 657 casos de cáncer en el Registro Histo- todos ellos contribuyen de una u otra manera al manejo
patológico de Neoplasias Malignas de la SSA.5 El CM terapéutico como pronóstico de CM.8,9
representó 11 242 casos, ocupando el segundo lugar de Cerca de 95% de las neoplasias mamarias se originan
los cánceres en la mujer con 17% del total. en los conductos, 3% en los lobulillos y el 2% restante
La mayor parte de las enfermedades mamarias se en el estroma de sostén, neoplasias que genéricamente
presentan como masas palpables, lesiones inflamato- se denominan sarcomas. Asimismo, este estroma puede
rias, secreción por el pezón o alteraciones mastográficas originar tumores bifásicos, específicos de la mama, en
sin lesión palpable. Los tumores mamarios constituyen, los que también se elaboran factores de crecimiento
por lo tanto, la lesión más importante, aunque no la más para las células epiteliales que dan lugar a la prolifera-
común, de la mama femenina. Por eso es muy importan- ción del componente epitelial no neoplásico; ejemplo
te que en el manejo de estas lesiones exista una comuni- de estas neoplasias mixtas son el fibroadenoma y los tu-
cación estrecha entre el clínico, el radiólogo, el cirujano mores filoides, tanto benignos como su contraparte, ma-
y el patólogo, en quien recae la responsabilidad de efec- lignos. La glándula mamaria da origen a una extensa va-
tuar el diagnóstico definitivo, basándose en el estudio riedad de tipos histológicos que en algunas ocasiones
microscópico para establecer criterios básicos como el causan dificultad diagnóstica para el patólogo que no
origen del tumor, de los conductos o de los lobulillos, la está acostumbrado a reconocer estos tipos de neopla-
variante o el tipo histológico, los grados de diferencia- sias, precisamente por la rareza y baja frecuencia con
ción y el nuclear, y si hay o no permeación linfática, le- que se presentan; únicamente se mencionarán algunos
sión única o multicéntrica. Asimismo, el patólogo reali- de ellos, como el carcinoma de células claras, rico en
za en el tejido tumoral los estudios básicos por métodos glucógeno,10 rico en lípidos,11 histiocitoide,12 quístico
207
hipersecretor13 y adenoideo quístico,14 cuya imagen ser debido a la mala calidad de la muestra examinada o
histológica es muy semejante a la que se presenta en las bien a la inexperiencia del patólogo para diagnosticarlo.
glándulas salivales. Sin embargo, en esta localización En un porcentaje de casos a veces no es posible hacer
su comportamiento es diferente, con un pronóstico ex- el diagnóstico en cortes por congelación por factores
celente en su forma pura. Por lo tanto, para confirmar múltiples, como la dificultad para el procesamiento del
que un padecimiento mamario es un problema benigno tejido por las áreas de necrosis, las hemorragias, la infla-
o maligno es importante contar con el diagnóstico histo- mación intensa o por problemas técnicos del equipo de
lógico antes de efectuar cualquier tipo de tratamiento. congelación o, lo más importante, porque se trate de una
En términos generales, los tipos de biopsias que se neoplasia indiferenciada en la que no es posible deter-
realizan en patología mamaria son biopsias por punción minar su estirpe, o en lesiones esclerosantes, como es la
y aspiración, esta última conocida como BAAF (biopsia llamada cicatriz radial,20 o también en lesiones papila-
por aspiración con aguja fina), biopsias por trucut, biop- res, por lo que se recomienda diferir el diagnóstico hasta
sia incisional, biopsia excisional y biopsia transoperato- tener los cortes definitivos.
ria, es decir, cortes por congelación que se realizan du- La biopsia excisional es el procedimiento quirúrgico
rante el acto quirúrgico y que determinarán el tipo de donde el tumor es resecado con márgenes amplios y teji-
procedimiento quirúrgico, si se informa como benigno do sano alrededor. En estos casos el patólogo debe in-
o maligno. Actualmente algunos autores tratan de evitar formar si la neoplasia en cuestión fue resecada con már-
hasta donde es posible el estudio por congelación. Éste genes libres de tumor, indicando asimismo el tamaño
puede efectuarse en casos que clínica, mastográfica- del tejido tumoral. La mastografía es uno de los recursos
mente o ambos y en presencia de un tumor palpable la muy importantes con los que actualmente cuentan el clí-
indicación quirúrgica puede ser la excisión local y dife- nico y el radiólogo para apoyar el diagnóstico de una
rir el estudio histológico; si la sospecha es de maligni- neoplasia mamaria, aunque existe un grupo de lesiones
dad puede efectuarse biopsia–aspiración, y finalmente, que no es posible detectar por este medio, como la ade-
si no hay masa palpable ni sospecha clínica, la indica- nosis esclerosante, las papilomatosis múltiples, las lla-
ción es biopsia excisional y diferir el diagnóstico histo- madas hiperplasias atípicas o el carcinoma ductal in
lógico, por lo que se ha acuñado el término de biopsia situ. Un avance muy importante en años recientes son
diferida. las lesiones no palpables que reportan mastográfica-
En las tumoraciones quísticas el estudio citológico mente la existencia de microcalcificaciones en 60% de
del líquido extraído permite establecer un diagnóstico los casos, formando grupos irregulares heterogéneos en
preciso, como los papilomas o el carcinoma papilar in- un mínimo de 6 a 8, lo que aumenta la posibilidad de que
traquístico; en algunos casos el procedimiento determi- sea un proceso maligno intraductal microinvasor o in-
na el tipo de tratamiento a seguir, como en quistes de vasor franco. Aunque en 15 a 35% de todas las biopsias
tensión por alteraciones quísticas hormonales y su re- realizadas de lesión no palpable se demuestra maligni-
percusión en la misma. Históricamente la BAAF fue dad, el resto son procesos benignos. Existen países donde
iniciada por Martin y Ellis, quienes en el año 1930 pula mastografía de detección ha mostrado su efectividad
blicaron sus experiencias con este procedimiento.15 en el diagnóstico temprano, lo que favorece estrategias
Tres años más tarde Stewart,16 del Hospital Memorial modernas de tratamiento. En EUA en 1995 se diagnosti-
de Nueva York, publicó sus resultados de BAAF en caron cánceres en etapa 0 y I cerca de 56.2%, compara-
tumores mamarios. Sin embargo, el método no tuvo do con 42.5% de 1985;21 esto ha hecho que se incremen-
aceptación entre los patólogos de esa época por razones te el tratamiento conservador de la mama de estas
múltiples que se esgrimieron; una de ellas era lo concer- pacientes con cifras de sobrevida a 10 años de 95% en
niente a la diseminación de la neoplasia en el trayecto etapa 0 y 88% en etapa I. El procedimiento consiste en
de la punción, hecho que ha sido informado en forma es- aplicar preoperatoriamente a la mama sospechosa un ar-
porádica en la literatura, aunque en la actualidad esta su- pón mediante control mastográfico que señala el sitio de
puesta diseminación ha sido desechada. Fue necesario microcalcificaciones.
el trabajo comprensivo y cuidadoso de Franzen y Zaji- Durante el acto quirúrgico se reseca la zona sospe-
cek,17 quienes en 1968 reintrodujeron el procedimiento. chosa y se coloca en una cuadrícula que tiene numera-
Desde esa fecha han aparecido múltiples reportes en la ción para columnas verticales y letras para las transver-
literatura médica sobre la efectividad de este método, sales. Una vez colocado el espécimen se envía a estudio
como la de Taxin18 y Hamond,19 quienes por separado radiológico para corroborar que la punta del arpón se
presentaron estadísticas de sus series con cifras de certe- encuentra en el sitio de las microcalcificaciones y poste-
za diagnóstica de 87 a 90%; el porcentaje restante puede riormente debe enviarse al patólogo, quien efectúa estu-
Papel del patólogo en el diagnóstico histopatológico del cáncer mamario 209
dio por congelación y emite un diagnóstico transopera- dimiento que consiste en tomar un fragmento represen-
torio, aunque hay un grupo de ellos que prefieren tativo de alguna masa tumoral únicamente con el
dejarlo a estudio definitivo; esto depende de la expe- objetivo de corroborar la existencia de una neoplasia
riencia del patólogo. La biopsia incisional es un proce- maligna.
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Capítulo 19
Mecanismos moleculares
de la respuesta inmunitaria
FUNDAMENTOS DE INMUNOLOGÍA de la piel), las cuales constantemente endocitan antíge-

nos extracelulares y funcionan como células profesio-
nales presentadoras de antígeno, mostrando antígenos
a través de receptores de membrana. Entonces, la res-
El sistema inmunitario es una organización de células y puesta inmunitaria innata la constituyen todos los meca-
moléculas con funciones altamente especializadas en la nismos de defensa que carecen de memoria, por lo que
defensa contra agentes extraños al organismo, como pa- su característica más importante es que permanece sin
tógenos o células transformadas. En este capítulo se cambios a pesar de que el antígeno esté presente.
presenta parte del conocimiento que se tiene sobre la La respuesta adquirida involucra tanto la prolifera-
biología molecular de la respuesta inmunitaria, enfoca- ción de células B como la de células T, las cuales se acti-
da principalmente en la descripción de las células y mo- van cuando sus receptores de membrana se unen a un
léculas que participan en el reconocimiento de una célu- antígeno. Las células B secretan inmunoglobulinas, lo
la tumoral. Asimismo, se presenta la información cual evoca una respuesta inmunitaria específica media-
acerca de la manera en que el conocimiento de los meca- da por anticuerpos. En cambio, las células T ayudan a
nismos moleculares de respuesta inmunitaria ha permi- las células B a hacer anticuerpos y también activan ma-
tido establecer nuevas terapias contra el cáncer. crófagos.
Una característica importante de las células del siste-
ma inmunitario es que todas ellas se desarrollan a partir
Generalidades de células pluripotenciales en el hígado fetal y en la mé-
dula ósea, las cuales luego circulan a través del fluido
Existen dos tipos de respuesta inmunitaria: la respuesta extracelular a todas las regiones del cuerpo. Sobre todo
inmunitaria innata (natural) y la respuesta inmunitaria las células B alcanzan la madurez dentro de la médula
adquirida (figura 19–1). Esta última involucra una repe- ósea, mientras que la célula T debe residir un tiempo en
tida exposición a un agente patógeno o a antígenos tu- el timo para recibir una educación y completar ahí su de-
morales. sarrollo.
La respuesta innata utiliza células fagocíticas (neu-
trófilos, monocitos y macrófagos), células que liberan
mediadores inflamatorios (basófilos, células cebadas y Reconocimiento antigénico
eosinófilos) y células asesinas naturales (NKs). Los
componentes moleculares de la respuesta innata inclu- El cuerpo humano puede responder a casi cualquier
yen moléculas del complemento, proteínas de fase agu- cosa que pueda ser unida a los receptores de las células
da y citocinas del tipo de los interferones (IFNs). Un del sistema inmunitario. Las moléculas que son recono-
componente clave de la respuesta innata lo constituyen cidas por los receptores presentes en la superficie de las
las células dendríticas (como las células de Langerhans células inmunitarias o linfocitos se conocen como antí-
211
Inmunidad innata Inmunidad adquirida
Linfocito B
Célula Linfocito T
dendrítica Célula
cebada
Macrófago
Linfocito T g/d Anticuerpos

Célula
NK
Basófilo
Linfocinas
Linfocito T Linfocito T
Células T CD4+ CD8+
Eosinófilo NK
Proteínas de
complemento
Neutrófilo
Figura 19–1. Respuesta inmunitaria innata y adquirida. La respuesta inmunitaria innata funciona como la primera línea de defensa
contra agentes patógenos y consta de factores solubles, como proteínas del complemento y diversos componentes celulares que
incluyen granulocitos (basófilos, eosinófilos y neutrófilos), células cebadas, macrófagos, células dendríticas (DC) y células asesi-
nas naturales (NK). La respuesta inmunitaria adquirida tarda más tiempo en desarrollarse y se manifiesta con un incremento en
la especificidad por antígeno y la adquisición de memoria. Este tipo de respuesta consiste en anticuerpos, células B, células T
CD4+ y CD8+. Las células T NK y las células T gd son células citotóxicas que comparten funciones tanto en la respuesta innata
como en la respuesta adquirida.
genos y se presentan desde pequeñas estructuras quími- una reacción cruzada con algunos epítopes no relacio-
cas hasta grandes complejos moleculares. Tanto el re- nados, ya sea porque los antígenos comparten un epí-
ceptor de linfocitos o célula T (TCR) como los tope o porque los epítopes presentan formas similares.
anticuerpos presentes en las membranas de los linfoci- Este tipo de reacciones cruzadas establecen el término
tos B tienen sitios de unión a antígenos, que van de los de mimetismo molecular, a través del cual los epítopes
600 a los 1 700 Å. Así, estos receptores reconocen sólo de algunos microorganismos son capaces de estimular
una pequeña porción de un antígeno, el cual se conoce la producción de anticuerpos o la producción de células
como epítope. Ésta es la razón por la que los antígenos T, que reaccionan a antígenos propios. Se ha menciona-
consisten en un mosaico de epítopes individuales. do que este fenómeno es la causa de algunas enfermeda-
Los antígenos que despiertan una respuesta inmuni- des autoinmunitarias.
taria se conocen como inmunógenos. Cabe destacar que
no todos los antígenos son en forma natural inmunóge-
nos. Los antígenos pequeños no inmunogénicos son co- Los linfocitos B
nocidos como haptenos, y deben acoplarse a grandes
moléculas inmunogénicas, llamadas acarreadoras, para Los linfocitos B reciben el nombre de bursa–dependien-
estimular una respuesta inmunitaria. Los antígenos pro- tes, ya que en las aves migran de la médula ósea a la bur-
teicos muchas veces contienen epítopes equivalentes a sa de Fabricius, situada en la parte anterior del tracto
acarreadores y haptenos, por lo que son inmunogénicos. gastrointestinal. En su trayecto los linfocitos B modifi-
En contraste, los carbohidratos deben acoplarse a las can sus proteínas de membrana, y al pasar a la circula-
proteínas para ser inmunogénicos, como en el caso de ción y entrar en contacto con antígenos se transforman
los antígenos polisacáridos usados en la vacuna para en células plasmáticas productoras de anticuerpos. Es
Haemophilus influenzae tipo b. por esta razón que constituyen la base de la inmunidad
A pesar de que los anticuerpos y los receptores de los humoral mediada por anticuerpos. Los seres humanos
linfocitos T (TCRs) pueden distinguir entre antígenos carecen de bursa, por lo que el papel de este órgano lo
estrechamente relacionados, algunas veces presentan desempeña el hígado embrionario.
Mecanismos moleculares de la respuesta inmunitaria 213
La activación de las células B se genera en los gan- Los anticuerpos pueden ser presentados por los linfo-
glios linfáticos, el bazo y los tejidos linfoides presentes citos B en forma soluble o actuando como receptores de
en los tejidos mucosos. Estos últimos se conocen como membrana. Desde el punto de vista funcional, los anti-
tejidos linfoides secundarios. Los tejidos linfoides rela- cuerpos pueden reconocer secuencias peptídicas algu-
cionados con la mucosa incluyen tónsilos, adenoides y nas veces. No obstante, casi siempre reconocen pépti-
placas de Peyer. También es posible encontrar una co- dos discontinuos, formados por secuencias de
lección difusa de células linfoides en el pulmón y la lá- aminoácidos que quedan cercanos cuando están for-
mina propia de la pared intestinal. mando parte de una estructura terciaria. En contraste, el
En el bazo y los nódulos linfáticos la activación de los TCR reconoce péptidos lineales derivados por proteóli-
linfocitos por parte del antígeno ocurre en comparti- sis intracelular del antígeno. Tanto los anticuerpos
mentos específicos para linfocitos B del tejido linfoide. como los TCRs unen en forma no covalente a las estruc-
Es en esta zona, morfológicamente bien definida y co- turas que ellos reconocen.
nocida como centro germinal, donde ocurre la activa-
ción de los linfocitos B en asociación con una red de cé-
lulas dendríticas. Los linfocitos T
Desempeñan una función importante en el control de la

respuesta inmunitaria adquirida. Los linfocitos T fun-
Anticuerpos
cionan como células efectoras, esenciales en la actividad
citotóxica a antígenos específicos y en la producción de
Consisten de dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras mediadores solubles, conocidos como linfocinas (como
idénticas unidas a través de puentes disulfuro. La región las citocinas producidas por los linfocitos). A diferencia
amino (NH2) de cada cadena posee un dominio variable de los linfocitos B y sus anticuerpos, estas células tienen
que une antígenos a través de tres regiones hipervaria- la capacidad de distinguir fragmentos lineales de pépti-
bles conocidas como determinantes de complementa- dos, pero el reconocimiento surge sólo cuando los antí-
riedad (CDs). En cambio, en el dominio terminal genos son presentados por las moléculas del complejo
(COOH) de la cadena pesada y de la ligera se forma una mayor de histocompatibilidad (MHC).
región constante, la cual define la clase y subclase de an- Desde el punto de vista ontológico, los linfocitos T
ticuerpo y gobierna el tipo de cadena ligera que será uti- provienen de la médula ósea y llevan a cabo su madura-
lizada (kappa o lambda). La secuencia de aminoácidos ción (educación) en el timo. Es en este órgano donde los
de la región constante de la cadena pesada representa linfocitos T (timocitos) con TCRs que reaccionan con-
cinco clases de inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgM, IgD tra antígenos propios son eliminados (selección negati-
e IgE), cuatro subclases de IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) va), mientras se lleva a cabo una selección positiva para
y dos subclases de IgA (IgA1, IgA2). Cada una de estas los linfocitos T con reactividades medias contra antíge-
clases y subclases tiene diferentes funciones. nos intracelulares y extracelulares. El proceso termina
Se estima que el repertorio de anticuerpos en el cuer- con la obtención de dos subpoblaciones de linfocitos T:
po humano llega a ser de cerca de 109 diferentes molé- linfocitos T CD8+ y linfocitos T CD4+. Ambas subpo-
culas y por ello existen 109 linfocitos B diferentes. Esta blaciones expresan una molécula de TCRs constituida
astronómica diversidad es generada por los “rearreglos” por las subunidades alfa y beta, donde las diferencias
que sufren los genes que codifican para las cadenas poli- funcionales están dictadas por la restricción de clase del
peptídicas que forman los anticuerpos durante el desa- MHC. Los linfocitos T CD8+ interactúan con moléculas
rrollo del linfocito B. Cabe recordar que los genes que clase I y tienen una función citotóxica. Estas células son
codifican para cadena pesada (VH) no prestan un exón las encargadas de eliminar células tumorales o infecta-
único para la región variable, pues en vez de ello se pre- das por virus, ya que están involucradas en la respuesta
sentan distintos segmentos génicos que pueden ser a antígenos endógenos. Por otra parte, los linfocitos T
vueltos a arreglar en distintas combinaciones para for- CD4+ reaccionan con moléculas clase II y funcionan
mar el exón. Los genes que codifican para las cadenas como células inductoras mediante la secreción de inter-
ligeras (VL) se encuentran organizados de manera simi- leucinas, en respuesta celular a antígenos exógenos.
lar, aunque en diferentes cromosomas. La descripción del También existe una subpoblación de linfocitos T
mecanismo molecular que lleva a cabo el rearreglo de los CD4– CD8– (de 0.5 a 10%), que expresa un segundo tipo
genes de inmunoglobulinas y genera la diversidad de los de receptor, conocido como TCR gamma/delta. Los lin-
anticuerpos está fuera de los objetivos de este capítulo. focitos T TCR gamma/delta secretan interleucinas
(IL–2 e IL–4), interferón gamma (IFN–g), factor de ne- rio de moléculas del TCR en los linfocitos T ejerce una
crosis tumoral (TNF–a) y factores estimuladores de co- influencia directa sobre la capacidad del sistema inmu-
lonias (GM–CSF), y tienen una actividad citotóxica nitario para responder a agentes extraños, como los pa-
inespecífica, lo cual indica que quizá están involucrados rásitos o las células tumorales.
en la respuesta de tipo inflamatorio. La mayoría de estas La selección clonal mediada por antígenos ha sido
células se localizan en los tejidos epiteliales, por lo que más difícil de demostrar en los seres humanos; sin em-
se cree que tienen un papel importante en los mecanis- bargo, se cree que algunos autoantígenos o productos de
mos primarios de defensa. También se sabe que los lin- retrovirus pueden causar este fenómeno. Por ejemplo,
focitos T TCR–g/d pueden tener una participación im- en las células T de pacientes con melanoma se ha encon-
portante en el rechazo a los tumores. Los linfocitos trado una expresión preferencial de la cadena beta del
T–g/d con actividad antitumoral han sido obtenidos de TCR de las familias V–b l6 y V–b 4, mientras que en al-
pacientes con linfoma de Burkitt, linfoma de células B, gunos pacientes con síndrome de Sjögren, V–b 2 y V–b
leucemia linfocítica crónica (LLC), carcinoma de pul- 13 son las cadenas con más expresión.
món, tumor de Wilms, sarcomas y melanomas.
Activación y regulación
Receptor de antígenos de los linfocitos T
de los linfocitos T (TCR)
Para que ocurra la activación de los linfocitos T es nece-
sario que se lleve a cabo una interacción entre el TCR
El receptor de antígenos de los linfocitos T (TCR) es y el complejo molecular, conocido como CD3. El com-
una molécula formada por dos cadenas polipeptídicas plejo de CD3 consiste de varias subunidades: CD3g,
que reconocen el complejo MHC/antígeno. Se conocen CD3d y dos moléculas de CD3e, junto con un homodí-
dos isotipos del TCR: mero unido por puentes disulfuro llamados z (zeta). El
entrecruzamiento del receptor, el cual ocurre cuando
1. El TCR–a/b presente en la mayoría de las células T. éste se une al complejo de MHC–antígeno en la superfi-
2. El TCR–g/d presente en un pequeño porcentaje de cie celular, inicia las señales de activación. La agrega-
la población de células T. ción del receptor lleva a la fosforilación de tirosinas
localizadas en la porción intracelular de las moléculas
En la línea germinal los genes que codifican para el del complejo CD3 y la consecuente transducción de se-
TCR están conformados por varios segmentos, los cua- ñales al núcleo celular que inicia la actividad transcrip-
les se rearreglan durante el desarrollo ontogénico de las cional de varios genes, incluidos los que codifican para
células T (segmentos V, D, J y C para las cadenas beta las citocinas, que estimulan y regulan la proliferación de
y delta, o V, J y C para las cadenas alfa y gamma). Uno células T. El receptor de células B también se asocia con
de los cien segmentos de la región variable (V) se rea- las moléculas IgA (CD79a) e IgB (CD79b), que al ser
rregla con uno de los 75 segmentos de la región de unión fosforiladas transmiten las señales de activación al nú-
(J) para el locus alfa, o con uno de los dos segmentos de cleo de la célula B.
la región de diversidad (D) y con uno de los 12 segmen-
tos de la región de unión (J) del locus beta. Algunos su-
cesos similares ocurren para los loci gamma/delta. El Funciones efectoras del linfocito T
rearreglo y la unión de los segmentos, así como el poste-
rior procesamiento del mRNA, producen finalmente en Por su función, los linfocitos T CD4+ se dividen en dos
el linfocito T maduro un modelo V–D–J–C o V–J–C tipos:
que es utilizado en la síntesis de cada una de las subuni-
dades proteicas del TCR. El TCR forma un complejo 1. Linfocitos T ayudadores tipo 1 (Th1), que secre-
molecular con la molécula CD3, la cual es una interac- tan IL–2 e IFN–g pero no IL–4, IL–5 o IL–6.
ción necesaria para la iniciación y evolución de los even- 2. Linfocitos T ayudadores tipo 2 (Th2), que secre-
tos de diferenciación y proliferación de los linfocitos. tan IL–4, IL–5, IL–6 e IL–10.
En la selección del repertorio de los genes del TCR
y la especificidad hacia un antígeno existen evidencias Debido a que las citocinas influyen el tipo de respuesta
que sugieren que ésta puede ser dirigida a través de un inmunitaria necesaria para montar una eficiente protec-
cierto tipo de moléculas. Una disminución en el reperto- ción contra organismos patógenos o extraños, en gene-
ral la producción de citocinas por las células Th1 facilita ceso de citotoxicidad dependiente de anticuerpos
la inmunidad celular (incluida la activación de macrófa- (ADCC).
gos), mientras que las células Th2 ayudan a las células 2. El segundo sistema de reconocimiento, caracterís-
B a producir anticuerpos. tico de las células NK, se da a través de la activa-
La eliminación de células infectadas por virus corre ción de dos tipos de receptores: los de activación
a cargo de los linfocitos T citotóxicos CD8. Las células de muerte y los inhibidores.
infectadas por virus con frecuencia expresan en su su-
perficie péptidos virales que sirven como blanco para Los receptores activadores reconocen un gran número
los linfocitos T citotóxicos. Para que se produzca el re- de moléculas diferentes presentes en la superficie de to-
conocimiento de células infectadas los péptidos virales das las células blanco, en el contexto de las moléculas
deben ser acoplados a regiones de unión a péptidos pre- del MHC clase I. Cuando los receptores son activados
sentes en las moléculas de MHC clase I. Las células T generan una instrucción de muerte a la célula NK, pero
citotóxicas reconocen el complejo péptido viral–MHC esta señal es inhibida por los receptores que reconocen
y luego matan las células infectadas a través de dos vías: las moléculas del MHC. Aunque todas las células nu-
cleadas expresan de manera natural moléculas del MHC
1. Una vía se da a través de la inserción de perforina clase I en su superficie, a veces pueden llegar a perder
en la superficie de la célula atacada, lo cual genera esta habilidad, como resultado de una interferencia de
poros en la membrana a través de los cuales las un patógeno con el mecanismo expresión (por ejemplo,
moléculas de granzima pasan de los linfocitos T a infección por virus del herpes) o por una transformación
la célula blanco, produciendo un efecto citotóxi- maligna. De esta manera, las células que carecen de mo-
co. Las granzimas median la activación del siste- léculas del MHC clase I son de alguna manera anorma-
ma de caspasas y dan como resultado la apoptosis les. La falta de moléculas de MHC clase I implica que
de la célula blanco. éstas no poseen la señal inhibitoria del receptor de inhi-
2. Alternativamente las células T citotóxicas pueden bición de muerte, por lo que las células NK inducen el
unir a la molécula Fas presente en la células blanco proceso de muerte hacia la célula blanco anormal, me-
a través del ligando de Fas, un proceso que tam- diante la inserción a la membrana celular de perforinas
bién activa la vías de las caspasas dentro de la cé- y la posterior inyección de granzimas.
lula blanco y promueve la apoptosis. Una característica importante sobre las células NK es
que la mayoría de estas células no expresan el TCR, ya
Además de su actividad citotóxica, los linfocitos T cito- que en ellas no se produce un rearreglo del gen, así que
tóxicos CD8+ también producen varias citocinas, dentro para el reconocimiento de una célula blanco las células
de las que se encuentran la TNF–a y la linfotoxina. El NK utilizan receptores de amplio espectro, pero de baja
IFN–a es otro producto de los linfocitos T CD8+ que re- especificidad. No obstante, existe una subpoblación de
fuerza las defensas antivirales, volviendo a las células células TNK que expresan la molécula de CD4 y niveles
adyacentes resistentes a la infección. De manera similar, bajos o intermedios del TCR. Estas células reconocen
pero en menor grado, los linfocitos Th1 y los linfocitos antígenos presentados por la molécula no polimórfica
Th2 pueden llegar a presentar una actividad citotóxica, CD1 y pueden tener una función inmunorreguladora, ya
reconociendo péptidos en el contexto de moléculas que pueden secretar IL–4 e IFN–g.
MHC clase II.
Complejo mayor de
Células NK histocompatibilidad (MHC)
Las células asesinas naturales (NKs) destruyen las célu- En los seres humanos las moléculas del complejo mayor
las infectadas por virus y las células malignas. Estas cé- de histocompatibilidad (MHC) clase I (HLA: human
lulas reconocen sus blancos a través de dos vías: leukocyte antigens) comprenden una gran variedad de
moléculas polimórficas que se heredan según las leyes de
1. Como muchas otras células, éstas poseen recepto- Mendel. En humanos los genes que codifican estas molé-
res para la fracción cristalizable (Fc) que unen a culas se localizan en el brazo corto del cromosoma 6 y
IgG (FcgR). Es a través de estos receptores que las codifican para dos grupos de proteínas de membrana ex-
células NK unen a células blanco cubiertas con presadas por la mayoría de las células nucleadas del or-
IgG, para eliminarlas después mediante un pro- ganismo. Los dos principales grupos se clasifican en cla-
se I (HLA–A, B, C) y clase II (HLA–DP, DQ, DR). célula B que media el switch de clase para anti-
Debido al gran polimorfismo que presentan, cada per- cuerpo (p. ej., cambio de IgM a otras clases de Igs).
sona posee un grupo único de alelos del MHC y una com-
binación particular de proteínas del complejo. No obs- Los defectos en el gen que codifica para CD154 produ-
tante, y a pesar de que existen más de 60 subtipos de cen el síndrome de híper–IgM asociado con el cromo-
MHC, algunos subtipos son más comunes en unas pobla- soma X, en el cual los pacientes afectados tienen niveles
ciones (el HLA–A0201 es el más común en humanos). bajos o indetectables de IgG, IgA e IgE, pero niveles
Este grupo de moléculas tiene una función esencial en la normales de IgM.
regulación de la respuesta inmunitaria, ya que son ellas
las encargadas de la presentación de antígenos en la su-
perficie de los linfocitos. Las moléculas de clase I pre- Mecanismos de adhesión celular
sentan antígenos endógenos al TCR de los linfocitos T
CD8+, mientras que las moléculas de clase II presentan La adhesión celular se regula por eventos bioquímicos
los antígenos exógenos al TCR de los linfocitos T CD4+. que resultan de la activación celular. La expresión de
moléculas de adhesión aumenta en las células de memo-
ria, las cuales son responsables de la localización prefe-
Señales coestimuladoras rencial en tejidos y superficies epiteliales. Las molécu-
las CD4 y CD8 tienen una función dual:
Las señales trasmitidas únicamente a través de la activa- 1. Actúan como moléculas de adhesión, lo cual faci-
ción del TCR, en ausencia de moléculas coestimulado- lita la activación de las células T.
ras, no activan a los linfocitos T, pero sí producen un esta- 2. Funcionan como moléculas transductoras de seña-
do de anergia o pueden causar apoptosis. Es así como se les en íntima relación con el complejo TCR/CD3.
requieren señales adicionales para que se efectúe la co-
rrecta activación de los linfocitos. Dichas señales provie- La unión de los linfocitos T a las células endoteliales y
nen de varias moléculas coestimuladoras, las cuales su infiltración en los tejidos involucra diferentes clases
están constituidas por pares ligando–receptor en la super- de moléculas de adhesión celular (como CAM5), dentro
ficie de células presentadoras de antígeno y por citocinas. de las que se encuentran las integrinas (LFA–l), la CD4
Las moléculas en la superficie de los linfocitos T que y las selectinas (MEL–14, LAM–1). La activación de
unen a las moléculas coestimuladoras en las células pre- los linfocitos T induce la disminución de la expresión de
sentadoras de antígeno incluyen CD28 (cuyo ligando es MEL–14 y su retención en los tejidos después del reto
B7), CD154 (el cual une a CD40) y CD2 (el ligando de antigénico. Los antígenos endoteliales inducidos por
CD58). Otro receptor para coestimulación es CD45, el IL–4, IL–1 y TNF–a indican que las citocinas liberadas
cual funciona como una fosfatasa y tiene una función en el sitio de inflamación son en parte responsables de
crucial en la activación de linfocitos T y de linfocitos B. la migración de las células T activadas en estos sitios.
La molécula coestimuladora que activa CD45 no ha
sido bien identificada, pero se cree que puede ser la
CD22, una molécula de adhesión presente en las células Linfocinas
B. Dentro de las citocinas que también proveen señales
coestimuladoras están la IL–1, la IL–6 y el TNF–a. No Son moléculas solubles que actúan con mensajeros den-
obstante, no todas las señales de citocinas proveen seña- tro del sistema inmunitario y dentro de otros sistemas
les estimuladoras. La IL–10 y el TGF–b muchas veces del cuerpo formando una red intrincada de comunica-
producen señales negativas. ción altamente regulada. La presencia de linfocinas es
La relevancia del fenómeno de coestimulación puede censada por células mediante receptores específicos
ilustrarse con los siguientes ejemplos: para cada una de ellas.
Las citocinas constituyen otro nivel del control de la
1. El uso de la molécula de fusión CD28–IgG, que regulación inmunitaria. Por ejemplo, la secreción de
interfiere con la interacción CD28 a B7, es útil IFN–g por células Th1 inhibe la actividad de células
para reducir el rechazo de órganos trasplantados. Th2 y la secreción de IL–10 inhibe de manera recíproca
2. La ligación de CD40 (expresada en células B) por la actividad de células Th1.
CD154 (inducida en células T activadas por antí- Además de actuar como mensajeras, algunas linfoci-
geno) activa una cascada de cinasas dentro de la nas tienen una función directa como mecanismos de de-
fensa; por ejemplo, los interferones (IFNs) son libera- Otras células de la respuesta inmunitaria
dos por células infectadas por virus, estableciendo un
estado de resistencia viral en las células circunvecinas. Los macrófagos (Mf) poseen receptores para carbohi-
La presencia de linfocinas puede algunas veces ser dratos que normalmente no son expresados por las célu-
enmascarada por la presencia de receptores solubles de las del cuerpo, como la manosa, por lo que tienen la ca-
linfocinas o estas moléculas unidas a membranas. En el pacidad de discriminar entre lo propio y lo extraño.
cuadro 19–1 se resumen algunas de las principales fun- Además, tanto los macrófagos como los neutrófilos po-
ciones conocidas de las linfocinas. seen receptores para complemento (C’), por lo que el re-
cubrimiento de microorganismos con anticuerpos y
proteínas del complemento aumenta la fagocitosis. Los
Presentación de antígeno microorganismos fagocitados son sujetos a una amplia
variedad de vías tóxicas, dentro de las que se incluyen
Muchos antígenos son incapaces de estimular células B anión superóxido, radicales hidroxilo, ácido hidroclóri-
en ausencia de un estímulo producido por los linfocitos co, óxido nítrico, proteínas y péptidos catiónicos anti-
T CD4+, por lo que son referidos como antígenos que microbianos, y lisozima.
dependen de linfocitos T. Los eosinófilos tienen una baja capacidad fagocítica
Cuando estos antígenos se unen a los receptores de y durante la inflamación quizá asesinen parásitos a tra-
linfocitos B son internalizados y procesados por los lin- vés de la liberación de proteínas catiónicas y radicales
focitos B a pequeños péptidos, los cuales son enviados superóxido al fluido extracelular. También secretan leu-
a la superficie celular a través de la unión a moléculas cotrienos, prostaglandinas y varias citocinas.
del MHC clase II. Los basófilos y las células cebadas presentan caracte-
Los linfocitos T CD4+ que reconocen el complejo de rísticas funcionales similares. Ambos tipos celulares
MHC–antígeno sufren un proceso de activación y ex- poseen receptoras de alta afinidad para IgE (FceR), por
presan la molécula coestimuladora CD154 (ligando de lo que llegan a ser cubiertos con anticuerpos IgE. Estas
CD40) en la superficie celular. células son importantes en alergias atópicas, como el
Cuando el CD154 en el linfocito T activado une a su asma, donde en alergeno es unido por la IgE y el com-
receptor (CD40) en la superficie del linfocito B se evoca plejo (Ag–IgE) es reconocido por el receptor. Este even-
una señal que induce al linfocito B a activar el proceso to induce a la célula a liberar mediadores inflamatorios,
de hipermutación somática y el switch de clase para como histaminas, prostaglandinas y leucotrienos.
inmunoglobulinas (el cambio de IgM a otra clase de En esta revisión se ha tratado de dar un breve pano-
Igs). rama de las funciones de las células y las moléculas
Las células dendríticas (DC) son particularmente efi- que participan en la respuesta inmunitaria. Todos y cada
caces para iniciar la respuesta inmunitaria, donde la res- uno de estos elementos actúan en forma altamente regu-
puesta a la memoria no ha sido establecida, es decir, lada y coordinada, lo cual permite que se pueda desarro-
ellas activan las células T vírgenes (naive). Las células llar una defensa eficaz contra un organismo patógeno o
dendríticas son potentes para estimular a los linfocitos contra una célula que ha sufrido una transformación
T, debido a que expresan grandes cantidades de la molé- maligna. Sin embargo, algunas veces parece haber una
cula coestimuladora B7 y CD40. falla en los mecanismos reguladores de la respuesta in-
Otras señales de ayuda complementaria son dadas munitaria, lo cual conduce a enfermedades de tipo au-
por las citocinas, como la IL–2, la IL–4 y la IL–5, libera- toinmunitario.

das por los linfocitos T ayudadores. Las células dendrí- Una mejor comprensión de cada una de las complejas
ticas y los macrófagos también pueden ayudar, ya que interacciones reguladoras que existen entre las subpo-
son capaces de contribuir a la activación de los linfoci- blaciones de linfocitos permitirá llevar a cabo nuevas
tos Ths, pues son capaces de llevar a cabo la presenta- estrategias terapéuticas contra varias enfermedades,
ción de antígenos en el contexto de moléculas MHC de dentro de las que se incluyen el cáncer.
clase II.
Una vez que el sistema inmunitario ha sido estimu-
lado a través de un epítope inmunogénico, otros epíto- INMUNOTERAPIA CONTRA EL CÁNCER
pes adicionales del antígeno pueden ser vistos por la res-
puesta inmunitaria como resultado de la exacerbación
en los sistemas de procesamiento y presentación antigé- A pesar de que el tratamiento inmunoterapéutico de los
nica. tumores malignos se aplica desde hace más de 100 años,
Cuadro 19–1. Principales linfocinas humanas y sus funciones

Citocina Fuente celular Actividad principal Relevancia clínica
IL–1a Monocitos Coestimulación de linfocitos Th y células presenta- Implicada en la patogénesis del cho-
IL–1b Macrófagos doras de antígeno; maduración y proliferación de que séptico. Artritis reumatoide y
Linfocitos B linfocitos B; activación de células NK y macrófagos; aterosclerosis
Células promoción de la inflamación; producción de proteí-
dendríticas nas de fase aguda por hepatocitos; causa fiebre;
promueve la hematopoyesis
IL–2 Linfocitos Th1 Estimula la activación de linfocitos T y linfocitos T Induce células asesinas activadas
(aldesleukin; citotóxicos; promueve la proliferación, crecimiento y por linfocinas; se usa en el trata-
ProleukinR) activación de linfocitos B; induce la actividad de miento de carcinoma renal metastá-
células NK y macrófagos sico, melanoma y otros tumores
IL–3 Linfocitos Th Promueve el crecimiento y diferenciación de células
Células NK progenitoras; promueve el crecimiento y liberación
de histaminas en las células cebadas
IL–4 Linfocitos Th2 Causa activación de linfocitos B; promueve el Como resultado de su capacidad pa-
Células cebadas switch de clase a IgE; activa macrófagos inducien- ra estimular la producción de IgE,
Basófilos do la expresión del MHC clase II; induce prolifera- desempeña un papel importante en
Eosinófilos ción celular la sensibilización de células cebadas
y participa en procesos de alergia y
defensa contra infecciones de nema-
todos
IL–5 Linfocitos Th2 Activa linfocitos B y promueve la síntesis de IgG; Anticuerpos monoclonales contra
Células cebadas diferenciación de eosinófilos IL–5 usados para inhibir eosinofilia
Eosinófilos en fase tardía inducida por antígeno,
producida en modelos animales de
alergia
IL–6 Linfocitos Th2 Promueve la diferenciación de linfocitos B hacia Sobreproducción en la enfermedad
Células del las células plasmáticas secretoras de anticuerpos; de Castleman; actúa como un factor
estroma induce la diferenciación de células del estroma; de crecimiento autocrino en mieloma
Monocito estimula la producción de proteínas de fase agu- y en glomerulonefritis mesangial
Macrófago da. Presenta efectos sinérgicos con IL–1 y TNF–a proliferativa. Se acepta extensamen-
te como el factor más relevante del
crecimiento para las células del mie-
loma (CD45+)
IL–7 Células del Induce la diferenciación de células precursoras ha- Por su relevancia en la linfopoyesis,
estroma de la cia linfocitos B y T ha sido utilizada en estudios clínicos
médula ósea y recientes de fase I y II, en su papel
del timo como posible adyuvante en el trata-
miento de pacientes con cáncer y
HIV
IL–8 Linfocitos T Quimiotaxis de neutrófilos, basófilos y linfocitos T Sus niveles se incrementan en enfer-
Macrófagos medades y se acompañan de neutro-
Células penia, haciendo de ésta un marcador
endoteliales potencial útil de actividad en enfer-
medad
IL–9 Linfocitos T Promueve el crecimiento de linfocitos T y células
cebadas
IL–10 Linfocitos Th2 Induce activación de linfocitos B; estimula la pro- Acelera el recobro de mucosa de la
Linfocitos B ducción de citocinas; suprime las funciones efecto- gástrica intestinal en ratones trata-
Macrófagos ras de macrófagos, linfocitos B, T, NKs, y células dos con terapia combinada de RT/
cebadas; inhibe los procesos inflamatorios; inhibe QT
la síntesis de IL–1, IL–6, IL–8, CSF–GM, TNF–a e
IFN–g
IL–11 (oprel- Células de Estimula megacariocitopoyesis y trombopoyesis; Utilizada para reducir la trombocito-
vekin; Neu- estroma de estimula la diferenciación de linfocito B; promueve penia inducida en quimioterapia en
megaR) médula ósea el crecimiento del plasmocitoma; estimula la pro- pacientes con cáncer
ducción de proteínas de fase aguda por hepatocitos
Cuadro 19–1. Principales linfocinas humanas y sus funciones (continuación)

Citocina Fuente celular Actividad principal Relevancia clínica
IL–12 Macrófagos Estimulación de la producción de IFN–g por linfoci- Puede ser útil como adyuvante en
Linfocitos B tos Th1 y por células NK; promueve la activación vacunas
de linfocitos T citotóxicos; suprime las funciones
de linfocitos Th2
IL–13 Linfocitos Th2 Efectos similares a IL–4
IL–15 Células Efectos similares a IL–2
epiteliales
Macrófagos
IL–17 Linfocitos T de Promueve la diferenciación de linfocitos T
memoria
IL–18 Macrófagos Induce la producción de IFN–g
IL–21 Linfocitos Th Promueve la activación de linfocitos Tc, células NK Usada en modelos animales con
y linfocitos B. Presenta una similitud estructural melanoma maligno; Usada en estu-
con IL–2 dios de fase I con el anticuerpo mo-
noclonal RituxanR
TNF–a Linfocitos T En macrófagos, induce expresión de citocinas y El tratamiento de anticuerpos contra
Linfocitos B las moléculas de adhesión I–CAM; produce la el TNF–a ayuda en pacientes con
NKs muerte celular de células tumorales; promueve la artritis reumatoide
Macrófagos inflamación
Células cebadas
TNF–b Linfocitos Th1 y Induce fagocitosis y estimula la producción de la Implicada en la patogénesis de la
(limfotoxina) linfocitos Tc vía del óxido nítrico (NOS); produce la muerte ce- esclerosis múltiple y diabetes melli-
Linfocitos B lular de células tumorales; promueve la inflama- tus dependiente de insulina
ción
TGF–b Linfocitos T Induce quimiotaxis en monocitos y macrófagos; Puede ser útil como agente terapéu-
Macrófagos provoca la síntesis de IL–1; promueve la síntesis tico en esclerosis múltiple y miaste-
Linfocitos B de IgA en linfocitos B; causa proliferación celular; nia gravis
Células cebadas inmunosupresión
GM–CSF Linfocitos B Estimula células progenitoras al dividir y diferen- Utilizada para reducir la neutropenia
(sargramos- Linfocitos T ciar en la vía de granulocito–macrófago después de quimioterapia en pa-
tim; LeukineR) Células NK cientes con tumores y en pacientes
Macrófagos con SIDA tratados con ganciclovir;
usada para estimular la producción
celular después de un trasplante de
médula ósea
G–CSF Estimula células progenitoras al dividir y diferen-
(filgrastim; ciar neutrófilos
NeupogenR;
pegfilgrastim;
NeulastaR)
IFN–2 Leucocitos Induce resistencia celular a infección por virus: Usada para el tratamiento de sarco-
(RoferonR) Células infecta- aumenta la actividad fagocítica de macrófagos y la ma de Kaposi en pacientes con SI-
das por virus actividad de células NK; incrementa la citotoxici- DA, melanoma, infección crónica de
dad celular dependiente de anticuerpos (ADCC) hepatitis B y hepatitis C
en macrófagos; induce expresión de moléculas
clase I del MHC
IFN–2 Fibroblastos Induce resistencia celular a infección por virus y Utilizada con frecuencia para dismi-
(Intron AR) Células infecta- aumenta la expresión de moléculas clase I del nuir el número de reincidencias y
das por virus MHC. Suprime la proliferación celular gravedad de la esclerosis múltiple
IFN–g Linfocitos Th1 Inhibe la replicación viral; induce la expresión de Usada para aumentar la fagocitosis
Linfocitos Tc moléculas clase I del MHC; promueve el switch de bacteriana en enfermedad crónica
Células NK clase a IgG2 en linfocitos B; provoca inhibición de granulomatosa
linfocitos Th2
Eritropoyetina Estimula la producción de eritrocitos
(ProcritR)
la comprensión de los fenómenos inmunitarios que sub- 5. Células tumorales modificadas genéticamente.
yacen al fenómeno ha sido posible a partir de los descu- 6. Vacunas con proteínas de choque térmico.
brimientos del sistema inmunitario hechos en las dos úl- 7. Inmunoterapia activa con células dendríticas.
timas décadas. 8. Modulación de señales coestimuladoras.
El papel que desempeña el sistema inmunitario en el 9. Vectores de DNA desnudo más antígeno tumoral.
control del crecimiento de tumores fue propuesto ini- 10. Vectores recombinantes de virus (solos o esque-
cialmente por Thomas y Burnet en 1957, con la teoría ma de prime–boost).
de la “vigilancia inmunitaria”, donde se postula que 11. Transferencia activa de clonas de linfocitos T an-
dentro de un organismo se generan células malignas de tígeno–específicos.
manera continua, las cuales son identificadas y destrui- 12. Uso de agonistas para los receptores Toll.
das rápidamente por el sistema inmunitario. La implica- 13. Anticuerpos antagónicos a CTLA4 (CD152).
ción del sistema inmunitario en la supresión de procesos
tumorales está avalada por el hecho de que los ratones Es importante resaltar que para que una inmunoterapia
con deficiencias inmunitarias desarrollan tumores indu- contra el cáncer sea eficaz deben tomarse en cuenta
cidos por carcinógenos con una frecuencia elevada. otros factores, como la inmunogenicidad, el tamaño, la
Algo similar es posible observar entre los seres huma- localización y la heterogeneidad del tumor, así como el
nos, ya que los estados de inmunodeficiencias hereda- estado inmunitario del paciente y los mecanismos de es-
das o adquiridas estimulan una alta incidencia de cáncer. cape a la respuesta inmunitaria.
Las células inmunitarias constituyen un componente
primordial de la respuesta al cáncer, pero su participa-
ción en la patogénesis del tumor aún no está bien enten- Inmunoterapia con citocinas
dida. Es así que ante la presencia de un denso infiltrado
leucocitario intratumoral durante la fase temprana de Varios grupos de todo el mundo están investigando el
una neoplasia existe una fuerte correlación con una me- uso de citocinas en la terapia contra el cáncer. No obs-
nor frecuencia de metástasis y un aumento en la supervi- tante, las citocinas hasta ahora aprobadas para el trata-
vencia de pacientes a varios tipos de cáncer. Esta asocia- miento del cáncer y de enfermedades virales no han sido
ción indica que algunas “respuestas inmunitarias” totalmente efectivas para todos los pacientes.
pueden atenuar la progresión de la enfermedad neoplá- La experiencia obtenida muestra que la infusión sis-
sica. Por el contrario, un gran número de evidencias epi- témica de citocinas en muchos casos se asocia con un
demiológicas indican también que las diversas formas considerable número de efectos secundarios indesea-
de inflamación crónica incrementan notablemente el bles, que guardan cierta semejanza con estados de infec-
riesgo de transformación maligna y, por consiguiente, ción grave. Sin embargo, también existen reportes don-
la respuesta inmunitaria puede también ser promotora de se han logrado escasos beneficios, aun en pacientes
del desarrollo del cáncer. En un tercer escenario, las con enfermedad diseminada.
muestras tumorales, en especial las obtenidas de una en- Para que este tipo de abordaje sea eficaz es impres-
fermedad diseminada (metástasis), no muestran células cindible recordar que la mezcla de citocinas presente en
inmunitarias infiltrantes, lo cual indica que en estas eta- el microambiente del tumor forma en realidad la inmu-
pas las células tumorales pueden permanecer indetecta- nidad del huésped. La manipulación terapéutica del am-
bles por el sistema inmunitario. La suma de estos resul- biente de citocinas constituye una operación delicada,
tados revela un amplio rango de posibles respuestas en la que si se alcanza una adecuada recapitulación de
antitumorales, cada una de ellas asociada con un resul- la función paracrina de las citocinas será posible desa-
tado clínico distinto. En la actualidad existen muchas rrollar una respuesta inmunitaria eficaz contra las célu-
estrategias diseñadas con el fin de emplearlas como un las tumorales.
tratamiento de inmunoterapia experimental contra el Las citocinas presentan diversos mecanismos de ac-
cáncer; algunas son las siguientes: ción a través de los cuales es probable el rechazo de tu-
mores, ya sea:
1. Inmunoterapia con linfocinas o citocinas.
2. Inmunoterapia con anticuerpos. 1. Actuando directamente contra la célula tumoral
3. Proteínas de fusión de citocinas–anticuerpo o in- (citólisis, citostasis, daño vascular y diferencia-
munocitocinas. ción celular).
4. Vacunas de extractos de la célula tumoral com- 2. A través de la inducción de un aumento en la ex-
pleta. presión de moléculas del MHC clases I y II, molé-
Granulocito
Virus MHC Inhibición
clase I
TCR
Proliferación
Célula Célula
infectada Célula folicular
CD8 Célula plasmática
NK
Linfocito IL–12 TNF-b Receptor

IFN–g Eosinófilo
Th1 para Fcg
NOS
ROS Antígeno
IL–21
IFN–g ADCC Anticuerpos
Célula Célula B
citotóxica Linfocito T
IL–21 CD8 MHC IL–4
IL–4 clase II IL–5
IL–5 IL–6
IL–6 IL–10
Célula IL–13
dendrítica IL–10 CD4
Perforina Granzima IL–13
Apoptosis Linfocito
Th2
TCR
IL–21 Antígeno
IL–21 IL–2 Célula
IFN–g dendrítica
Linfocito
CD40L Célula T
CD40 Th1 NK Célula
dendrítica
Macrófago IL–2
IL–21
Linfocito T CD1
CD4
Virus
Figura 19–2. Respuesta inmunitaria antitumoral. Para que se produzca un eficaz reconocimiento y una eliminación de las células
tumorales se requiere la participación de varios elementos, como A. Diversas poblaciones celulares: linfocitos T (Th1 y Th2), linfo-
citos B, células NK, macrófagos, células dendríticas y otras. B. Diferentes tipos de moléculas, como los receptores de membrana
(MHC, TCR, CDs y otras) y moléculas solubles (anticuerpos, linfocinas, complemento, etc.). La correcta activación de estos ele-
mentos conlleva la generación de diferentes vías a través de las cuales se puede observar un aumento en la respuesta inmunitaria
local o un efecto directo sobre la célula tumoral.
culas de adhesión y otras moléculas (algunas de dosis altas de IL–2 media la regresión del tumor en una
ellas específicas o asociadas con tumores). minoría de pacientes con carcinoma renal y melanoma.
3. Mediante el reclutamiento, la expansión y la esti- Los mecanismos precisos de la terapia con IL–2 están a
mulación de células efectoras contra el tumor. la espera de ser mejor definidos, pero el incremento en la
citotoxicidad celular y las alteraciones en el flujo sanguí-
Quizá el agente más eficaz identificado hasta ahora es neo hacia el tumor parecen ser dos de los fenómenos más
el IFN–a, el cual evoca efectos del antitumor en varios relevantes. Llama la atención en distintos ensayos que las
tipos de cáncer hematológico y tumores sólidos. Los en- dosis bajas de IL–2 resultan ser menos tóxicas y pueden
sayos clínicos aleatorizados establecieron que en el me- aumentar el número de células de NK; por desgracia, las
lanoma maligno el interferón–a (IFN–a2b) reduce el respuestas clínicas son reducidas, tal vez debido a la ex-
riesgo de recurrencia posterior a una resección quirúrgi- pansión de linfocitos T (Th2) reguladores que suprimen
ca de metástasis en nódulos linfáticos. Los mecanismos la respuesta antitumoral de manera paradójica. Es impor-
detrás de la actividad antitumoral de IFN–a no están tante mencionar que debido a su alta toxicidad la aplica-
bien entendidos, pero podrían incluir los efectos direc- ción de IL–2 requiere llevarse a cabo en unidades de cui-
tos sobre las células del tumor además del estímulo al dado intensivo por personal altamente calificado, por lo
sistema inmunitario. que su uso clínico se limita a los centros hospitalarios.
Otro ejemplo lo constituye la IL–2. Esta linfocina no El TNF–a también se ha empleado como citocina an-
presenta efectos citotóxicos directos sobre las células titumoral. Sin embargo, la aplicación de TNF–a sisté-
tumorales y requiere células del sistema inmunitario mico provoca efectos secundarios graves, por lo que es
para lograr sus efectos anticancerígenos. La infusión de más recomendable la perfusión localizada hacia las re-
giones que presentan tejido tumoral, tal y como ha sido Desde que comenzó la investigación sobre las tera-
utilizada en el tratamiento del melanoma maligno y el pias anti–Id el linfoma folicular (LF) y el mieloma múl-
sarcoma, donde ha conferido un sustancial beneficio tiple (MM) se han mostrado como las dianas más claras
terapéutico. En el caso del uso de IL–12 sistémica se han para esta estrategia de inmunoterapia. En el MM el antí-
observado efectos antitumorales en modelos de ratón, geno circula en el torrente sanguíneo y se puede obtener
pero su comprobación en experimentos clínicos ha sido muy fácilmente, mientras que en el LF el Id no es secre-
detenida de manera abrupta debido a toxicidades graves tado por las células tumorales y, por lo tanto, tiene que
inesperadas. El GM–CSF sistémico confiere también ser aislado desde el clon tumoral.
algunas ventajas clínicas en el tratamiento de melano- A pesar de la relativa dificultad para obtener el Id de
ma, cáncer de próstata y metástasis pulmonares, quizá las células del LF, la buena situación clínica que caracte-
a través de una estimulación generalizada de la respues- riza a estos pacientes hace de esta enfermedad el terreno
ta inmunitaria. Finalmente, aunque el G–CSF y la eri- más fácil para el desarrollo clínico de terapias anti–Id
tropoyetina no reconocen tumores directamente, se (como las vacunas). Además, comparado con las leuce-
usan para mejorar las toxicidades hematológicas de pa- mias linfoide crónica o linfoblástica aguda de células B,
cientes con tumores avanzados tratados con quimiotera- que casi siempre presentan clones o subclones con au-
pia. Otras linfocinas en desarrollo para estudios clínicos sencia de IgG de superficie o sus variantes intraclona-
incluyen la IL–18 y la IL–21. En los cuadros 19–2 y les, casi todos los LF presentan un Id monoclonal en la
19–3 se muestra más información acerca de las citoci- superficie de sus células. El primer informe de un ensa-
nas y su uso en terapia antitumoral. yo clínico fase I con terapia anti–Id en LF humano se pu-
blicó hace más de 15 años. En 1992 Kwak y col. demos-
traron que en 7 de cada 9 pacientes con LF en situación
de respuesta completa (RC) o con indicios de enferme-
Inmunoterapia con anticuerpos dad persistente después de la quimioterapia la respuesta
anti–Id fue capaz de inducir una respuesta inmunitaria
En general se acepta que los tumores se producen en el específica. Desde el punto de vista clínico, en la mayo-
crecimiento celular, durante el cual se establecen va- ría de los pacientes inmunizados en RC que desarrollan
riantes estables que superan el escrutinio del sistema in- una respuesta inmunitaria específica del tumor se han
munitario del individuo, lo cual lleva implícita la idea obtenido periodos más largos de supervivencia libre de
de la presencia de moléculas antigénicas propias del tu- enfermedad, mientras que en los pacientes en los que no
mor. Las moléculas de esta índole han sido descritas se ha podido montar una buena respuesta inmunitaria
profusamente en los últimos años y en muchas de ellas las recurrencias son frecuentes a pesar de que fueron va-
se ha comprobado una capacidad para provocar una res- cunados en RC. Los pocos casos de regresiones tumora-
puesta inmunitaria antitumoral mediada por anticuerpos. les registradas en pacientes con indicios de enfermedad
Un caso de particular interés de este tipo de terapia es en el momento de la inmunización parecen depender de
el uso de anticuerpos antiidiotipo (Id). Todo el funda- la inducción por la vacuna de una respuesta inmunitaria
mento en el campo de la inmunoterapia Id parte del hecho específica frente al Id. Hasta ahora los resultados indi-
de que el idiotipo (conjunto de determinantes antigénicos, can que las estrategias de inmunoterapia basadas en la
presentes en la región variable de la molécula de Ig) que vacunación idiotípica para el LF humano pueden resul-
contiene la inmunoglobulina sintetizada y expuesta en las tar más benéficas para los pacientes en RC. Sin embar-
células B neoplásicas es de naturaleza clonal; además, es el go, los datos clínicos globales todavía son preliminares,
único antígeno tumoral específico conocido a la fecha. aunque es notable que con un seguimiento de entre tres
En el establecimiento de una inmunoterapia activa y seis años todos los pacientes vacunados que alcanzan
específica los dos pasos principales que conducen a la una RC molecular duradera puedan permanecer así du-
producción de anticuerpos anti–Id son, en primer lugar, rante un tiempo más largo.
la purificación del idiotipo y después su transformación Si bien los resultados parecen prometedores, el ma-
en un inmunógeno lo suficientemente potente como yor problema aún no resuelto en este campo es que hasta
para ser empleado con intención terapéutica (como la la fecha no se ha encontrado ningún procedimiento que
vacunación). Este segundo paso es un tanto diferente de ayude a predecir cuáles son los pacientes que desarrolla-
los involucrados en el desarrollo de inmunidad contra rán con mayor probabilidad una respuesta inmunitaria
enfermedades infecciosas, cuyos antígenos son per se específica frente al Id.
altamente inmunogénicos, ya que son diseñados para su Asimismo, es igualmente prometedora la posibilidad
administración profiláctica más que terapéutica. del desarrollo de vacunas idiotípicas recombinantes
Cuadro 19–2. Linfocinas utilizadas en tratamiento de tumores

Nombre Resultados del tratamiento antitumoral
IL–1 En estudios preclínicos con monos tratados con 5–fluorouracilo (5–FU), la aplicación de IL–1beta
disminuyó el tiempo de neutropenia grave
IL–2 En pacientes con melanoma metastásico y carcinoma de riñón, el tratamiento con IL–2 obtuvo
(aldesleukin, ProleukinR, 25% de respuesta (algunos pacientes sin indicios de tumor). En pacientes con leucemia mielo-
Chiron, Emeryville, CA) cítica crónica (LMC) la aplicación de IL–2 posterior al trasplante de médula ósea (TMO) mostró
una elevación en la actividad de células asesinas naturales (NK) con reactividad hacia las célu-
las tumorales
IL–3 Aumenta el número de linfocitos, neutrófilos, eosinófilos, basófilos, plaquetas y reticulocitos en
pacientes con cáncer y trasplante de médula ósea. Estos efectos también se observan en pa-
cientes con síndromes mielodisplásicos
IL–4 Lleva a cabo la inducción de macrófagos con actividad antitumoral
IL–7 Genera una actividad celular específica contra sarcomas poco inmunogénicos; en experimentos
de transfección con el gen de IL–7 en células de sarcoma retarda el crecimiento tumoral in vi-
vo. IL–7 parece tener un efecto antitumoral similar al de IL–2. La IL–7 también se ha probado
simultáneamente con IL–2 y se ha observado una mayor actividad de las células citotóxicas
estimuladas con estas citocinas, en comparación con la estimulación de cualquiera de las dos
citocinas solas
IFN–a2a Se ha usado en el tratamiento de las leucemias de células peludas con 90% de respuesta y 70%
(Roferon–AR, Roche) de los pacientes con total normalización. Sin embargo, muchas veces las remisiones comple-
tas en médula ósea en estos pacientes son bajas y muchos pacientes sufren recaídas, aunque
responden a un segundo tratamiento con IFN–a. También se utiliza en el tratamiento de sarco-
mas relacionados con el SIDA, algunos tipos de leucemia mielocítica crónica (LMC) y como
agente antiviral en hepatitis C
IFN–a2b Se usó como tratamiento adyuvante en melanoma y mostró un pequeño pero reproducible impac-
(Intron–AR, Schering) to favorable en la progresión tumoral, aunque la supervivencia de los pacientes no sufrió cam-
bios respecto de otros tratamientos convencionales. El desarrollo de autoanticuerpos después
de la administración de IFN–a2b se asocia con un menor número de recaídas
IFN–g Se ha evaluado en pacientes con enfermedad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, leucemia mielocí-
tica crónica, leucemia T del adulto, cáncer de ovario, melanoma y carcinoma renal. Empero, a
pesar de sus buenos resultados en tumores hematológicos (respuestas superiores a 50%), no
se ha aceptado su uso como agente terapéutico en otros tipos de cáncer
TNF Esta linfocina tiene un efecto citolítico directo sobre la célula tumoral
TNF–a Causa una alta toxicidad y rara vez muestra una actividad terapéutica, a menos que se inyecte
directamente en el tejido tumoral. Por esta razón su uso en inmunoterapia ha sido virtualmente
abandonado. Esta citocina parece tener una función en el rechazo a tumores al actuar con
otras citocinas, por ejemplo en pacientes tratados con IL–2. Es un buen marcador de predic-
ción de complicaciones, ya que la elevación en los niveles de TNF–a se correlaciona la mayo-
ría de las veces con neumonitis, GVH grave, extravasación epitelial y síndrome venooclusivo
en pacientes con TMO
CSFs Es una familia constituida por tres miembros que se han utilizado principalmente en el estableci-
miento de la supresión causada por la quimioterapia
G–CSF En pacientes con carcinoma de células pequeñas de pulmón disminuye la fiebre y la neutropenia
(filgrastim; NeupogenR; causadas por la quimioterapia. Promueve la estimulación de células polimorfonucleares
pegfilgrastim; NeulastaR)
Probado en estudios de fase II como tratamiento adyuvante en pacientes con melanoma en etapa
IV a los que se les realizó una cirugía de resección de las lesiones tumorales. Debido a la falta
de un grupo control adecuado es imposible evaluar hasta este momento el valor de GM–CSF
en el tratamiento del melanoma
GM–CSF Se utiliza para disminuir el tiempo de neutropenia y el número de infecciones en pacientes con
(sargramostim; LeukineR, leucemia a quienes se les realizó TMO
Berlex, Montville, NJ)
M–CSF
Los estudios clínicos de pacientes con melanoma metastásico mostraron que produce monocito-
sis y trombocitopenia moderada, con un aumento en el número de monocitos en sangre u qui-
zá en su actividad
Cuadro 19–3. Ejemplos de vacunas contra el cáncer que se encuentran en estudio

Estrategia terapéutica Ejemplo de vacunas en estudio
Citocinas Aldesleukin (IL–2), IL–7, IL–12, IL–18, IL–21, sargramostim (GM–CSF)
Inmunocitocinas EMD 273066 (hu14.18–IL2)
Tumor completo MelacineR, CancerVaxR
Células tumorales modificadas genéticamente GVAX
Proteínas heat shock OncophageR
Virus recombinante OncoVEX, TG1041
Células dendríticas IDD–3 (Uvidem), dendritophages
Células coestimuladoras Ipilimumab (MDX–010)
Modulación molecular CP–675,206; BMS–663513
Receptor para Toll Imiquimod (AldaraR)
Ligando de Toll PF–3512676 (ProMuneR)
(creadas por tecnología de la ingeniería genética y sinte- citocina durante periodos prolongados, con el propósito
tizadas por hibridomas humanos), que podrían facilitar de alcanzar la concentración mínima requerida para
en gran medida la producción de esta arma terapéutica. proporcionar la actividad biológica necesaria en el mo-
Otra estrategia también contemplada es la produc- mento en que se lleva a cabo la interacción entre células
ción de anticuerpos contra los llamados oncogenes. Los inmunitarias y células tumorales.
oncogenes y sus productos casi siempre son expresados Las inmunocitocinas (IC) son proteínas de fusión
tanto por células normales como por células transfor- que consisten en la unión de un anticuerpo (como anti–
madas. En condiciones normales los oncogenes mantie- EpCAM, anti–GD2, anti–DNA–histona, etc.) a una ci-
nen el control del crecimiento celular y suprimen el de- tocina (como IL–2, TNF–a, etc.). A través de esta estra-
sarrollo del cáncer, mientras que cuando se encuentran tegia las moléculas híbridas formadas combinan la
alterados (p. e., mutados) fallan en la regulación del cre- especificidad del anticuerpo con la capacidad inmuno-
cimiento celular, resultando en cáncer. En una célula tu- rreguladora de las citocinas.
moral las proteínas oncogénicas resultan ser una buena Las ICs fueron desarrolladas con la idea de concen-
opción de molécula blanco para el ataque de los anti- trar grandes cantidades de citocinas dentro del sitio de
cuerpos. Un ejemplo de este tipo de inmunoterapia son tumor, para disminuir sus efectos tóxicos cuando se
los anticuerpos que reconocen el receptor HER2/neu usan en infusión sistémica. Varias moléculas de ICs han
(herceptin o trastuzumab). El fundamento para el uso de sido probadas en estudios preclínicos. Un ejemplo es la
estos anticuerpos radica en que la mayoría de los tejidos molécula ch14.18–IL2, que está compuesta por el anti-
del cuerpo expresan cantidades muy pequeñas de esta cuerpo quimérico 14.18 (IgG1, que reconoce la molécu-
proteína, mientras que las células tumorales de cáncer la de disialogangliósido GD2, la cual es expresada por
de mama la expresan en cantidades mayores. Así, la te- tumores del neuroectodermo, como neuroblastomas y
rapia con anticuerpos anti–HER/neu en mujeres con melanomas), al cual se le une en su extremo COOH–ter-
cáncer de mama se presenta como una buena opción te- minal la IL–2 humana.
rapéutica, ya que presenta menos efectos indeseables en En modelos de ratones singénicos el tratamiento en
el tejido normal. una sola dosis con ch14.18–IL2 fue suficiente para ge-
Disis y col. también evaluaron las vacunas contra nerar una activación y expansión de células efectoras
anti–HER2/neu y anti–MUC–1 en estudios preclínicos CD8+, lo cual resultó en la erradicación de metástasis
en pacientes con cáncer de mama, ovario y pulmón en pulmonares y hepáticas producidas por melanoma o
etapas III y IV. carcinoma de colon. Esta IC fue igual de efectiva para
la eliminación de metástasis establecidas en la médula
ósea y el hígado de neuroblastoma murino a través de
la activación de células NK.
Proteínas de fusión de Los estudios clínicos de fase I en los que se ha usado
citocinas–anticuerpo o inmunocitocinas hu14.18–IL2 (EMD 273063; EMD Pharmaceutical) han
comenzado recientemente con el propósito de tratar pa-
El uso de la terapia de citocinas en cáncer se ha visto li- cientes adultos con melanoma y niños con neuroblasto-
mitado por la necesidad de administrar altas dosis de ma, sin que aún existan resultados que puedan ser eva-
luados correctamente. Otras ICs que se encuentran en para el grupo control). No obstante, cuando los datos
fase de prueba incluyen EMD 273066 (EMD Pharma- fueron analizados por el tipo de HLA se encontró que
ceutical), la cual está constituida por un anticuerpo diri- los pacientes con HLA A2 y HLA C3 obtuvieron más
gido contra la glicoproteína de membrana EpCAM (mo- beneficios con la vacuna. Se demostró una superviven-
lécula de adhesión de epitelios), que se expresa en cia libre de enfermedad de 80% a cinco años en los pa-
muchos tumores epiteliales, y la IL–2. La EMD 273066 cientes con MelacineR portadores del fenotipo HLA
presenta actividad contra el carcinoma de colon, de A2 y C3, en comparación con 40% del grupo control.
mama, de pulmón y de próstata. Todavía se encuentra en Otra vacuna experimental contra el melanoma es el
fase experimental la inmunocitocina IL–2–183B2scFv, CanvaxinR (desarrollada por John Wayne Cancer Cen-
constituida por el fragmento variable de una Ig humana ter y CancerVax, en Carlsbad, California). El Canva-
(scFv) unido a IL–2. El anticuerpo original (COC183B2), xin® está hecho a partir de tres líneas celulares de mela-
del cual se obtiene el fragmento de inmunoglobulina, noma, las cuales representan un amplio espectro de
presenta un reconocimiento específico contra un antíge- tipos de HLA (equivalente a 95% de la población de
no relacionado con el cáncer de ovario. EUA) y antígenos de melanoma. Para producir esta va-
cuna, las células vivas al principio son irradiadas para
evitar que se reproduzcan. Después, la vacuna se prepa-
ra bajo condiciones de GMP y se criopreserva. Antes de
Vacunas de extractos de que se le aplique a un paciente, el CanvaxinR se descon-
la célula tumoral completa gela y se puede inyectar junto con BCG. Los estudios
clínicos han mostrado que los pacientes con melanoma
Las vacunas celulares completas son como las vacunas en etapa III y etapa IV, los cuales responden de manera
de bacterias o virus, en las que después de ser inactiva- inmunitaria a esta vacuna, muestran también una res-
dos se inoculan en las personas para que la respuesta in- puesta clínica. Hay otros estudios aleatorizados en pro-
munitaria pueda responder al agente patógeno. Las va- ceso con un número mayor de pacientes para la adminis-
cunas celulares completas son esencialmente células de tración de esta vacuna.
cáncer muertas y dadas a un paciente para que su siste- A pesar de los resultados alentadores con estas vacu-
ma inmunitario responda a ellas. El razonamiento es nas celulares, es necesario realizar un mayor número de
que los epítopes antigénicos provenientes de las células estudios clínicos antes de que cualquier vacuna contra
tumorales pueden ser tomados por células presentado- melanoma pueda ser aprobada por la FDA de EUA.
ras de antígenos (APCs), proporcionando la informa-
ción necesaria para la activación de los linfocitos T cito-
tóxicos. Varios estudios aleatorizados han utilizado esta Células tumorales
terapia en pacientes con melanoma metastásico o como modificadas genéticamente
terapia adyuvante en pacientes con melanoma resecado.
Hace poco tiempo se completaron otros estudios aleato- La técnica de transferencia de genes a células tumorales
rizados con células de tumores alogénicas, los cuales fue desarrollada en la década de 1980; se basa en la hi-
proporcionaron pocos beneficios en cuanto a la supervi- pótesis de que la inserción de genes estimuladores de la
vencia. respuesta inmunitaria en células de cáncer puede permi-
El MelacineR (Seattle, WA) es una vacuna hecha a tir la producción de vacunas antitumorales. La aplica-
partir de un lisado de dos líneas celulares de melanoma ción de estas técnicas aceleró el cribado de un gran
con antígenos definidos (cHER–2/neu y L523S). Los número de citocinas respecto a sus habilidades para esti-
estudios fase II con melanoma metastásico realizados mular el rechazo de un tumor; sin embargo, gran parte
en 1988 mostraron 6% de respuesta en cuatro pacientes de sus aplicaciones siguen estando en el terreno de los
en RC durante 7 a 10 años. Estos resultados sirvieron animales de experimentación.
para que la FDA (Food and Drug Administration) de El desarrollo de la técnica involucra la transfección
Canadá aprobara la vacuna. Un estudio aleatorizado ex vivo de tumores con vectores virales defectuosos en
posterior en pacientes con melanoma en etapa II (con ci- replicación, en los que se insertan genes que codifican
rugía para tumores de 1.5 a 4 cm y ganglios negativos), para citocinas, seguida de la implantación de tumores
a los cuales se les administraron 40 dosis de MelacineR (genéticamente modificados) en ratones singénicos.
durante dos años y se les dio un seguimiento de cinco Una estrategia alternativa que en general ha dado bue-
años, mostró una supervivencia libre de enfermedad si- nos resultados explora la inyección intratumoral de vec-
milar a la del otro grupo (66% para MelacineR vs. 62% tores virales con genes de citocinas. En ambos casos los
animales parecen generar una inmunidad protectora, ya En estudios de fase I se ha encontrado que la inmuniza-
que no sólo rechazan el tumor secretor de citocinas, sino ción con líneas celulares alogénicas que secretan GM–
que también adquieren la capacidad de generar protec- CSF en el adenocarcinoma de páncreas aumenta en gran
ción contra los desafíos subsecuentes con el tumor no medida la inmunidad antitumoral. Así, el uso de una lí-
modificado. nea celular que expresa GM–CSF de forma estable, junto
Aunque varios productos génicos aumentan la inmu- con tumores autólogos irradiados, es todavía una mayor
nidad sistémica en diferentes grados, los que han proba- simplificación a este tipo de inmunoterapia, que hasta
do ser los más potentes inductores de inmunidad antitu- ahora presenta resultados alentadores.
moral son el GM–CSF y la IL–12, dada su habilidad en Finalmente, también se está probando la aplicación
la activación de células presentadoras de antígeno de vectores de adenovirus, los cuales pueden infectar
(APC). El GM–CSF incrementa la activación de DCs, células que aún no están en división, presentándose to-
macrófagos, granulocitos y células NKT, por lo que me- xicidades mínimas cuando se han utilizado en experi-
jora la presentación de antígeno tumoral. Las vacunas mentos ex vivo. Esta estrategia es factible y biológica-
celulares basadas en GM–CSF generan linfocitos T mente activa para pacientes con tumores de células no
CD4+ con un amplio perfil de citocinas. pequeñas del pulmón.
Aunque algunas citocinas tipo Th2, como IL–4,
IL–5, IL–6, IL–10 e IL–13, generalmente se asocian
con reacciones parasitarias o alérgicas, también pueden Vacunas con proteínas
contribuir al rechazo del tumor estimulando las funcio- de choque térmico
nes de los eosinófilos y aumentando las concentracio-
nes de anticuerpos. Una respuesta celular y humoral El desarrollo de inmunoterapia contra el cáncer requiere
multifacética quizá pueda superar algunas de las habili- antígenos tumorales purificados con alta inmunogenici-
dades inmunoevasivas y defectos apoptósicos intrínse- dad. Las proteínas de choque térmico (HSP) son proteí-
cos a las células de cáncer. nas de estrés que funcionan como chaperones de antíge-
Los resultados muestran que las IL–12 aumentan el nos tumorales, ya que ellas unen péptidos. Muchos tipos
rechazo tumoral y promueven la actividad de los linfoci- de cáncer expresan genes relacionados con la familia de
tos Th1 (caracterizada por la potente producción de IFN– proteínas de estrés, como MICA y MICB, mismos que
g), e incrementan la activación de linfocitos T citotóxicos funcionan como vínculos para los receptores NKG2D
a través de la inhibición de factores de angiogénesis. expresados por células de NK, otros linfocitos citotóxi-
Un aspecto que retarda el uso de esta tecnología es la cos y macrófagos. Las HSP pueden ser purificadas a
transferencia de dichos modelos a seres humanos, que partir de extractos de células tumorales y después admi-
implica obtener líneas celulares tumorales a partir de los nistrarse a los pacientes. Existen algunos estudios retros-
pacientes con cáncer, para ser estabilizadas ex vivo y lue- pectivos con pacientes con melanoma etapa Ia (metásta-
go transfectarlas con el gen de la citocina. La producción sis restringida a piel y ganglios linfáticos) y cirugía, a los
de estos tumores autólogos es difícil, además de que para que se les aplicó una terapia con HSPs autólogas purifi-
recapitular los resultados obtenidos en modelos animales cadas. Los resultados de estos estudios mostraron un au-
es necesario que transcurran varias semanas o meses, mento en la supervivencia de estas personas. Por desgra-
después de los cuales es posible obtener las líneas celula- cia, este tipo de tratamientos aún requieren un mayor
res tumorales genéticamente modificadas. Durante este número de estudios clínicos prospectivos con la finalidad
tiempo, un gran número de pacientes presentarán progre- de validar correctamente los resultados.
sión tumoral y no serán elegibles para recibir la inmuno-
terapia. Así, por el momento, la factibilidad de este tipo
de terapia en estudios clínicos resulta difícil. Vacunación con antígenos tumorales
No obstante, se han introducido algunas variaciones
con la finalidad de hacer más eficaz el proceso de manu- Los antígenos tumorales muchas veces son péptidos re-
factura y generar vacunas para un mayor número de pa- conocidos por los linfocitos T citotóxicos que varían en-
cientes con cáncer. Éstas incluyen la manipulación gené- tre 8 y 11 aminoácidos. Estos péptidos son el producto de
tica de células tumorales humanas ya establecidas (con proteínas procesadas y presentadas en la superficie de las
la premisa de que se presenten antígenos tumorales com- células presentadores de antígeno (APCs) a través de las
partidos) y fibroblastos de piel modificados genética- moléculas del MHC clase I. Para este tipo de inmunote-
mente, los cuales son readministrados junto con células rapia los péptidos son sintetizados y administrados junto
tumorales autólogas provenientes de cultivos primarios. con adyuvantes. Sin embargo, debido a que cada subtipo
de MHC presenta un diferente sitio de unión con epítopes rrecta presentación de los antígenos tumorales a los lin-
peptídicos, los péptidos presentados por una molécula de focitos T vírgenes (naive) y su falta o deficiencia en sus
MHC pueden no ser presentados por otro subtipo de funciones resulta en uno de los principales mecanismos
MHC. Así, para el desarrollo de vacunas con antígenos que aprovechan las células tumorales para escapar de la
tumorales es necesario tener en cuenta que sólo algunos respuesta inmunitaria. Como ejemplo de lo anterior se
tipos de MHC podrán unir los péptidos usados en vacu- puede mencionar que un análisis inmunohistoquímico
nas. de cánceres de mama reveló que las DC peritumorales
En una serie de estudios se ha mostrado que se re- son fenotípica y funcionalmente competentes, mientras
quiere un periodo prolongado de inmunizaciones repe- que las intratumorales son funcionalmente inmaduras.
tidas para obtener linfocitos T específicos al péptido tu- Se produjo un gran avance en el desarrollo de la in-
moral, lo cual resulta ser un factor limitante para munoterapia activa con DCs al descubrirse la posibili-
pacientes con cáncer, dada la progresión tumoral. Un dad de diferenciar células dendríticas ex vivo a partir de
estudio reportó una buena respuesta con una vacuna de monocitos o precursores de células hematopoyéticas en
péptidos administrada con altas dosis de IL–2. Desafor- presencia de GM–CSF e IL–4. Las DCs pueden luego
tunadamente, en estos estudios no quedó claro si la res- ser “cargadas” con antígenos o lisados tumorales y read-
puesta fue causada por IL–2 sola o por la combinación ministrarse como vacunas. Una de las ventajas de este
de péptidos y citocinas. Aun cuando las vacunas de pép- procedimiento radica en que, si se administran frag-
tidos han sido probadas en terapias como adyuvantes y mentos peptídicos como vacunas, es necesario que éstos
el tiempo es suficiente como para permitir múltiples in- tengan una equivalencia con el sistema de MHC, mien-
munizaciones, los resultados no han sido claros en de- tras que cuando se emplean DCs la inmunización proce-
mostrar que este tipo de vacunas evoquen la regresión de por la vía del procesamiento de péptidos y no requie-
tumoral. En general, la vacunación con péptidos produ- re la selección previa de compatibilidad con el MHC.
ce muy pocas respuestas objetivas, por lo que puede no Una estrategia más novedosa consiste en alterar genéti-
ser una opción terapéutica válida con el uso de la tecno- camente las DCs para que expresen antígenos tumorales
logía actual. o moléculas inmunoestimuladoras.
En fechas recientes se han llevado a cabo estudios En la actualidad están en marcha numerosos estudios
preclínicos para el tratamiento del carcinoma renal con preclínicos que tratan de averiguar cuál es la mejor
la administración de la vacuna IMA901 (Immatics’ fuente de obtención de DCs (a partir de monocitos o de
Company). Esta vacuna consiste en una combinación de células CD34 ) y cuál es la mejor estrategia para generar
10 diferentes antígenos asociados con tumores de natu- respuestas inmunitarias antitumorales, ya que al tratarse
raleza peptídica, los cuales han sido encontrados en la de una aproximación terapéutica relativamente reciente
mayoría de los pacientes con carcinoma renal. Los pri- existen pocos resultados sobre la vacunación con DC en
meros resultados de estudios preclínicos fase I en 28 pa- humanos. La correcta evaluación de estos estudios es
cientes mostraron que la IMA901 induce una evocación complicada, debido a que no existe ningún protocolo es-
de la respuesta inmunitaria en 70% de los pacientes, la tándar y a la gran variedad de tumores tratados en los
cual se correlacionó con una estabilización de la enfer- diferentes ensayos. Sin embargo, la mayor parte de los
medad y un descenso de la carga tumoral. Esta vacuna protocolos optan por el empleo de DC derivadas de mo-
aún está en fase de prueba, y se necesitan más estudios nocitos. En cualquier caso, los estudios iniciales, ade-
para una correcta evaluación de su efectividad. más de establecer que el procedimiento es seguro, han
Finalmente, otras vacunas basadas en antígenos es- probado el potencial terapéutico de esta técnica.
tán siendo desarrolladas contra varios tipos de cáncer, Los estudios realizados por el grupo de Nestlé en pa-
como carcinoma de mama, próstata, colon, ovario, me- cientes afectados de melanoma emplearon DCs deriva-
lanoma, riñón y páncreas. das de monocitos que fueron cargadas con una mezcla
de péptidos (gp100, tirosinasa, MART–1 o MAGE) o li-
sados tumorales. Los resultados mostraron remisión en
5 de los 18 pacientes tratados. Recientemente Kugler y
Inmunoterapia activa col. refirieron cierto éxito en el empleo de fusiones DC–
con células dendríticas células tumorales para el tratamiento del carcinoma re-
nal y describieron cuatro remisiones completas de 17
Las células dendríticas (DC) constituyen una estrategia pacientes tratados.
muy utilizada en el tratamiento de inmunoterapia contra Finalmente, también se han obtenido buenos resulta-
el cáncer. Estas células son las encargadas de una co- dos con el empleo de DC en carcinomas de próstata,
ovario, riñón, colon, pulmón y mama, y melanoma y focitos B, DCs y NKs. La unión a CD137 por su ligando
linfomas no Hodgkin. (CD137L) o algún agonista induce una vigorosa proli-
Una observación importante obtenida de la experien- feración celular y previene la activación de la apoptosis.
cia con DCs es que el tratamiento muestra una gran Además, la función de CD137 para modular la respues-
capacidad para activar células T específicas para antíge- ta inmunitaria no se restringe únicamente a interaccio-
no, aunque su habilidad para el rechazo a tumores es nes con linfocitos T, ya que la ligación de esta molécula
baja. En cualquier caso, y en la espera de los resultados también potencia la actividad de NKs. Las distintas acti-
actualizados de nuevos ensayos, existen numerosas va- vidades que muestra la ligación de CD137 en la coesti-
riables que aún deben ser evaluadas antes de poder de- mulación de linfocitos T y la activación de DCs y NKs
terminar la utilidad real de la inmunización con DCs indican que la vía de CD137 puede tener un papel im-
frente a tumores. Entre ellas está el origen de las DCs a portante en la respuesta inmunitaria innata y adoptiva
emplear, el tipo de antígeno, el procedimiento para “car- contra el cáncer. Varios ensayos experimentales demos-
gar” las DCs con antígeno y las dosis celulares óptimas, traron que la administración de anticuerpos anti–
así como la vía y la frecuencia de administración de las CD137 indujo una regresión tumoral en un modelo de
DCs obtenidas. ratón con sarcoma (AG104A) o con mastocitoma
(P815). Otros tumores experimentales en los que tam-
bién se encontraron respuestas favorables con la terapia
Modulación de señales coestimuladoras con anti–CD137 incluyen el timoma (EL4), el melano-
ma (K1735), el sarcoma (B10.2 y 87), el carcinoma re-
Una característica de gran importancia en la respuesta nal (RENCA), el plasmacitoma (J558), el sarcoma
inmunitaria celular es que para el funcionamiento de los (MCA205), el carcinoma de mama (JC), el carcinoma
linfocitos T es necesaria su correcta activación a través de colon (MCA26) y el glioma (GL261) en terapia única
de dos vías: o combinada con otras modalidades terapéuticas. Da-
dos los resultados satisfactorios que se han obtenido con
1. Una señal específica inducida por la unión del an- esta terapia en modelos experimentales, se han iniciado
tígeno al TCR. los primeros ensayos preclínicos con el anticuerpo ago-
2. Una señal provista a través de una vía altamente nista BMS–663513 (anti–CD137) en pacientes con me-
regulada de moléculas de coestimulación. lanoma. En adición, y con la finalidad de mejorar las po-
sibles respuestas clínicas antitumorales, se ha pensado
Ya en 1995 el campo de la coestimulación en la respues- también en la posibilidad de comenzar con una estimu-
ta inmunitaria frente a los tumores era un tema de moda. lación inicial con vacunas basadas en DCs, para mante-
En esos años había varios experimentos interesantes ner de manera subsiguiente una activación a través de
que demostraban que la transfección de células tumora- la administración sistémica con anticuerpos agonistas
les con ligandos coestimuladores, como B7–1 (CD80), de CD137.
era capaz de incrementar la inmunogenicidad de las cé- La molécula CD40 es expresada por linfocitos B,
lulas malignas, de tal forma que eran rechazadas. Estos DCs y macrófagos. En contraste, la molécula que sirve
experimentos dieron paso más tarde al descubrimiento como ligando específico de CD40 (CD40L) es expresa-
de otras moléculas de coestimulación que fueron más da por linfocitos T CD4+ activados, y recientemente
eficaces para producir una respuesta inmunitaria celular también se ha encontrado en linfocitos T CD8+. En mo-
antitumoral. En este último grupo se encuentra un grupo delos animales el tratamiento de tumores de células B
de moléculas de coestimulación, donde la mayoría de con anticuerpos agonistas de CD40 lleva a una remisión
ellas pertenece a dos familias: la familia de las inmuno- completa. Los resultados de estos estudios indican que
globulinas y la familia de receptor para factor de necro- el mecanismo de acción antitumoral parece ser doble:
sis tumoral (TNFR), las cuales son agrupadas de acuerdo en un caso el anticuerpo estimula la respuesta antitumo-
con sus secuencias conservadas (motivos) y homolo- ral mediada por CTLs, mientras que la unión directa con
gías de estructurales. CD40 en la superficie de un linfoma o mieloma parece
Dos de las moléculas de coestimulación que más se llevar a apoptosis a la célula tumoral e incrementar la
han utilizado en la terapia contra el cáncer son la CD137 presentación de antígenos por parte de las células B neo-
y la CD40. plásicas. Se ha mencionado también que la transfección
La glicoproteína CD137 (4–1BB) es un miembro de de CD40L a linfocitos B incrementa la inmunogenici-
la superfamilia del TNFR. Esta molécula puede ser in- dad y ejerce una actividad terapéutica. Si bien el trata-
ducida para su expresión por linfocitos T activados, lin- miento con anticuerpos agonistas de CD40 parece res-
tringirse a los cánceres hematológicos, se ha encontrado en los monos la estimulación de la respuesta inmunitaria
que algunos carcinomas también expresan esta propor administración de DNA a través de inyección cutá-
teína. nea, seguida de un refuerzo (boosting) con la adminis-
Los mejores efectos terapéuticos de esta terapia se tración de vectores quiméricos, genera una fuerte res-
han alcanzado cuando los anticuerpos anti–CD40 se uti- puesta de linfocitos Th1.
lizan en combinación con vacunas de péptidos compar- A la fecha se han desarrollado distintas versiones de
tidos con los del tumor. Sin embargo, en muchas ocasio- vacunas de DNA contra tumores. En una de estas ver-
nes se han reportado reacciones parecidas a las siones se encuentran vacunas que contienen genes que
producidas por toxinas de origen bacteriano. codifican para proteínas de la cápside del virus del papi-
En los seres humanos la aplicación clínica de anti– loma humano y están dirigidas contra el cáncer del cue-
CD40 se está iniciando con estudios fase I para diferen- llo uterino (debido a la fuerte asociación de estos tumo-
tes tipos de linfoma y el anticuerpo CP–870–893 (anti– res con la infección del virus). Es en este tipo de cáncer
CD40) se está probando en pacientes con melanoma en el que las vacunas de DNA podrían ser la mejor alter-
metastásico. nativa de tratamiento al expresar antígenos del virus y
Es difícil realizar una comparación directa con la te- tratar de desarrollar una respuesta inmunitaria protec-
rapia del agonista de CD137, ya que de acuerdo con el tora.
modelo tumoral elegido se observan grandes diferen- Otros ejemplos de vacunas de DNA incluyen los es-
cias, aunque en general se puede decir que los anticuer- fuerzos hechos por la compañía Medical Marketing In-
pos monoclonales anti–CD137 parecen ser más poten- ternational, la cual ya finalizó sus pruebas en ensayos
tes en la mayoría de los modelos experimentales. Por clínicos I/II de una vacuna de DNA contra el linfoma
desgracia, los efectos antitumorales de los anticuerpos folicular. De acuerdo con sus datos, se estudiaron 25 pa-
monoclonales anti–CD137 y anti–CD40 no se poten- cientes y todos ellos presentaron buenas respuestas, con
cian mutuamente, como cabría suponer del mecanismo pruebas de activación de la respuesta inmunitaria. La
de acción postulado para los anticuerpos monoclonales compañía Expression Genetics anunció la conclusión
anti–CD40, que actúan activando a las DCs para que de sus estudios preclínicos fase I con EGEN–001, un
puedan a su vez activar funcionalmente los linfocitos T compuesto de un plásmido que lleva el gen de IL–12. La
citotóxicos. aplicación intraperitoneal de este compuesto en 13 pa-
cientes con carcinoma de ovario avanzado mostró que
en 31% de ellas se estabilizó el crecimiento tumoral y
hubo una supervivencia de 12.2 meses mayor en siete
Vectores de DNA pacientes. Se han desarrollado otras vacunas de DNA en
desnudo–antígeno tumoral estudios preclínicos para el tratamiento de melanoma,
leucemia, próstata, cabeza y cuello.
Las vacunas de DNA desnudo, referidas por varios au- La terapia con vacunas de DNA tiene muchas venta-
tores como la tercera generación de vacunas, ya han jas potenciales, que incluyen su bajo costo, su estabili-
mostrado su eficacia al inducir una respuesta protectora dad y su ausencia de ineficacia, junto con el hecho de
contra tumores en varios modelos animales. Estas vacu- que la presencia de anticuerpos contra el antígeno a ser
nas son construidas con base en un plásmido al que se expuesto no inhibe la respuesta inmunitaria. No obstan-
le ha unido un gen de interés (que codifique para antíge- te, una gran desventaja incluye la posible integración
nos asociados con tumores, ILs o proteínas de virus on- del DNA al genoma de la célula hospedera, lo cual pue-
cogénicos) y un promotor fuerte que induce su expre- de resultar en una transformación maligna o en la for-
sión. Desde el punto de vista experimental se ha mación de anticuerpos anti–DNA.
observado que cuando el DNA bacteriano se inyecta por
vía intramuscular un número relativamente pequeño de
plásmidos quiméricos pueden ser absorbidos directa- Vectores recombinantes de virus
mente por DCs (como las células de Langerhans). La solos o esquema de prime–boost
absorción del DNA plasmídico por parte de las DCs
evade aparentemente los receptores TLR9 e induce en Se ha demostrado que la inmunización con vectores vi-
modelos de ratones una respuesta hacia la activación de rales recombinantes genera altos niveles de expresión
linfocitos Th2 y, por lo tanto, la producción de anticuer- de transgenes a expensas de una alta inmunogenicidad
pos. Se puede decir, sin embargo, que los resultados con del vector. Este fenómeno es la base para limitar o redi-
este tipo de vacunas no siempre son los mismos, ya que rigir una respuesta inmunitaria hacia antígenos tumora-
les. Los primeros reportes de terapias con virus recom- sobrepasar las limitaciones de una inmunización activa
binantes se basaron en una estimulación inicial de hecha con vacunas.
linfocitos T a transgenes de antígenos tumorales utili- Las primeras estrategias utilizadas en pruebas clíni-
zando inmunización con DNA desnudo, seguidos por cas fueron de la activación y la propagación de linfoci-
una reactivación con vectores virales que expresaban el tos no específicos inducidas con IL–2, lo cual resulta en
mismo transgén. El término de prime–boost ahora se la generación de células con actividad citotóxica o lin-
utiliza para cualquier combinación de inmunización en focitos asesinos activados por linfocinas (LAK), mis-
la que un plasmado de DNA desnudo, un vector viral o mos que tienen la capacidad de atacar a las células tu-
una proteína completa se utilizan en el esquema de in- morales in vitro. Los primeros resultados de estudios en
munización. modelos animales fueron coartados por su incapacidad
Algunos tipos de vacunas basadas en virus que se es- para reinfiltrarse en los sitios de tumoración. Pero, a pe-
tán probando contra el cáncer son las desarrolladas por sar de lo anterior, se creó la confianza y se establecieron
la compañía Transgene, la cual presenta tres tipos de va- protocolos de fase I en pacientes con cáncer terminal.
cunas de virus: En pacientes con melanoma metastásico y carcinoma
renal el tratamiento con IL–2 y células LAK autólogas
1. TG4010. Está dirigida contra el cáncer de células disminuyó el tamaño de los tumores. Sin embargo, la
no pequeñas del pulmón en combinación con Qt frecuencia de respuesta completa en estos pacientes fue
y se encuentra en estudios clínicos fase IIb en Eu- sólo de 15 a 20%. A pesar de que los resultados preclíni-
ropa, además de que se está probando en pacientes cos con el uso de citocinas con o sin células LAK fueron
con cáncer en etapas avanzadas. La vacuna está alentadores, la mayoría de los pacientes con cáncer no
compuesta por un vector de MVA (Modified vac- se han beneficiado con el uso de esta forma de inmuno-
cinia Ankara; vector no replicativo, no integra- terapia y los efectos tóxicos colaterales superan en gran
tivo) y el antígeno asociado con tumores MUC1. medida los pocos beneficios obtenidos.
2. TG4001. Fue desarrollada para el tratamiento de Debido a estos inconvenientes, se ha pensado en uti-
lesiones cervicales precancerosas inducidas por lizar células con mayor especificidad hacia las células
HPV. La vacuna contiene el vector MVA, que ex- tumorales, conocidas como linfocitos infiltrantes de tu-
presa los antígenos E6 y E7 de HPV16, junto con mores (TIL), que pueden ser aisladas a partir de las célu-
IL–2. Los estudios de fase II incluyeron a 18 muje- las que infiltran los tumores como parte de la respuesta
res con lesiones intraepiteliales de alto grado inflamatoria. En pacientes con melanoma metastásico
(HSIL) relacionadas con infección con HPV16, el tratamiento con IL–2 y TIL brindó 50% de mejoría.
las cuales recibieron tres inyecciones de la vacu- Si bien todos estos resultados parecen alentadores, la
na. A los seis meses del tratamiento, 10 de ellas mayoría de los pacientes con los tipos de cáncer más co-
presentaron una evaluación normal del cérvix por munes, como el carcinoma de colon, de pulmón y de
colposcopia, nueve no presentaron evidencias de mama, no se han beneficiado con este tipo de inmunote-
HSIL y otras nueve tuvieron resultados negativos rapia.
a la expresión de mRNA del virus de HPV. Más adelante ocurrió un avance cuando los investi-
3. TG1042. Es una vacuna basada en adenovirus que gadores exploraron el proceso de proliferación de los
expresan IFN–g. Esta vacuna se comienza a em- linfocitos T que fueron implantados dentro de los gan-
plear en estudios preclínicos de fases I y II, y en glios linfáticos. Esta estrategia permitió un adelanto en
pacientes con linfoma cutáneo de células B o célu- la transferencia activa de linfocitos T. El uso de quimio-
las T, y resistencia a Rt. terapia seguida de terapia de transferencia activa con
clonas de linfocitos T específicos y altas dosis de IL–2
ha reportado altos índices de respuesta en melanoma
metastásico.
Transferencia activa de clonas de Los estudios subsiguientes de linfocitos T específi-
linfocitos T antígeno–específicos cos para antígeno clonados y generados a través de ex-
pansión ex vivo y estimulación antigénica también fue-
El objetivo de la inmunoterapia celular es tratar de ex- ron limitados por la corta supervivencia de los linfocitos
pandir linfocitos T específicos a antígenos tumorales T transferidos.
con actividad citotóxica contra las células del tumor. La Aunque hubo algunos éxitos adquiridos el uso gene-
purificación, la activación ex vivo, la expansión y la ralizado de esta terapia en pacientes con melanoma es
readministración de los linfocitos T citotóxicos puede poco probable, ya que la obtención de clonas de linfoci-
tos T sólo es posible a partir de algunos pacientes, el Existen varias formas purificadas de agonistas de
proceso es largo, costoso (10 000 dólares por paciente) TLR, por lo que un aspecto importante de ellas es que,
y requiere personal altamente calificado. Además, los al encontrarse bien definidas molecularmente, la mayo-
antígenos tumorales que estimulan la producción clonal ría pueden ser producidas sintéticamente, lo cual posi-
provienen de péptidos sintéticos, los cuales tienen la bilita la investigación de su función y eficacia como
restricción de reconocimiento del sistema del MHC. adyuvantes del sistema inmunitario. En varios modelos
Las clonas de linfocitos T pueden ser obtenidas con más los agonistas de TLR 3, 4, 7 y 9 aumentan en gran medi-
rapidez a partir de la modificación genética de los recep- da la magnitud y la eficacia de respuestas de CTLs espe-
tores que proveen la restricción para los epítopes antigé- cíficas contra virus y tumores cuando son mezcladas
nicos (p. ej. TCR). con proteínas virales, con partículas equivalentes a vi-
rus o con péptidos. En cada modelo en el cual se utiliza
una combinación particular de agonista–Ag se han en-
contrado fallas en la estimulación de la respuesta inmu-
Uso de agonistas para los receptores Toll nitaria. En ratones la administración de anticuerpos an-
ti–CD40 para activar DC a través CD40 in vivo aumenta
El sistema inmunitario reacciona rápidamente contra considerablemente la eficacia de las vacunas antitumo-
agentes patógenos que se introducen en el cuerpo, a tra- rales basadas en péptidos. Las combinaciones de anti-
vés del reconocimiento de arquetipos de antígenos com- cuerpos anti–CD–40 con agonistas de TLRs muestran
partidos entre esos microorganismos, y que no están un claro efecto sinérgico en la activación de DCs y una
presentes en las células de los mamíferos. Estos motivos expansión de linfocitos T CD8+. Sin embargo, estas
son reconocidos por moléculas que se unen a una fami- combinaciones no resultan en una mayor destrucción
lia de receptores específicos de reconocimiento de ar- tumoral, debido a que la población activada y expandida
quetipo análogos a los receptores Toll presentes en la de linfocitos T efectores se acumula sobre todo en los
Drosophila melanogaster. En los seres humanos se ganglios linfáticos, donde drena la vacuna y difícilmen-
identifican 10 miembros de la familia de receptores aná- te emigran a la circulación.
logos a los Toll (TLRs). La activación de estos recepto- Varias formas purificadas o sintéticas de agonistas de
res TLRs inicia una poderosa cascada de señalizaciones TLR están en desarrollo clínico para ser probadas en pa-
que activa la respuesta inmunitaria innata. Por ejemplo, cientes con melanoma (TLR: imiquimod [AldaraR] y
el motivo de la deoxicitosina–desoxiguanosina (CpG) el ligando TLR: PF–3512676 [ProMuneR]). En un es-
no metilada que es frecuente en el genoma procarionte tudio fase II los pacientes con cáncer de pulmón en eta-
de las bacterias, pero poco frecuente en el genoma euca- pa avanzada tratados con el agonista de TLR9 (Pro-
rionte, es reconocido por TLR9. MuneR) en combinación con CCDP mostraron un
Tanto en los humanos como en los ratones los recep- incremento de 80% en la supervivencia. Esta forma de
tores TLR son expresados por varias células del sistema inmunoterapia se puede sumar a las opciones disponi-
inmunitario innato (TLR 2, 3, 4, 5 y 7 se expresan am- bles de tratamiento del cáncer si se obtienen buenos re-
pliamente en varios tipos de DCs, mientras que TLR9 sultados en los estudios fase III.
se restringe a DC plasmacitoides). Cabe recordar que
,después de la quimioterapia o radioterapia, un daño de
las barreras mucosas producido por una infección bac- Anticuerpos antagónicos
teriana puede liberar hacia la sangre activadores de las a CTLA4 (CD152)

DCs, como los lipopolisacáridos (LPS) y otros agonis-
tas de los TLRs. El resultado de este fenómeno conduce A pesar de que muchas veces la mayoría de los pacientes
a la maduración de las DCs, por lo que se incrementa la vacunados contra el cáncer muestran un aumento en la
activación de los linfocitos. Las citocinas, como IL–2, inmunidad antitumoral, casi todos mueren después por
IL–7 e IL–17, pueden aumentar debido a la eliminación una progresión de la enfermedad. Así, se ha planteado
de linfocitos Treg, células supresoras mieloides (MSCs) la hipótesis de que un mecanismo que podría controlar
y células NK, por lo que disminuyen las actividades de la potencia terapéutica de vacunas de cáncer es la ate-
supresión. nuación de función del linfocitos T reguladores (Treg), a
Todas estas modificaciones pueden promover la acti- través del antígeno–4 asociado a linfocitos T citotóxicos
vación completa de linfocitos T CD8+ reactivos a tumo- (CTLA–4). Cabe recordar que los linfocitos Treg son una
res, sobre todo cuando son promovidas por transferen- población clave que controla los linfocitos T efectores y
cia adoptiva, y causar la destrucción tumoral. ayuda a mantener la tolerancia a antígenos propios. Estas
células se caracterizan por la expresión del factor trans- res de la mayoría de los países en vías de desarrollo,
cripcional forkhead box P3 (FOXP3) y los altos niveles donde ocurre en 80% de los casos de CaCu. Se estima
de expresión de las moléculas de superficie asociadas que el CaCu causa alrededor de 500 000 muertes al año
con la activación de linfocitos T, que incluyen CD25 en todo el mundo. Una estimación conservadora calcula
(IL–2Ra), la proteína relacionada con el receptor de que la prevalencia global de casos de cáncer del cuello
TNF inducida por glucocorticoides (GITR) y el antíge- uterino es de 1.4 millones y que entre 3 y 7 millones de
no–4 vinculado con linfocitos T citotóxicos (CTLA–4). mujeres en el mundo pueden estar sufriendo displasia de
Dada la importante función de los linfocitos Treg, se alto grado. Durante los últimos años la incidencia y la
pensó en la posibilidad de bloquear la actividad de estas mortalidad debida al cáncer de cuello uterino en EUA y
células a través del uso de anticuerpos dirigidos hacia la otros países desarrollados han disminuido notablemente.
molécula CTLA–4. Los estudios hechos por el grupo de Sin embargo, en los países en desarrollo esta patología no
S. Rosenberg probaron varias infusiones de anticuerpos ha presentado una disminución importante. México y
monoclonales humanos contra CTLA–4 (MDXCTLA4) América Latina reportan las tasas más altas a nivel mun-
junto con vacunas de antígenos péptidos de melanoma dial, con 44.4 casos por cada 100 000 mujeres.
en 14 pacientes con melanoma metastásico. A pesar de Uno de los factores asociados directamente con el de-
que tres pacientes mostraron respuesta, seis desarrolla- sarrollo de CaCu es la infección con virus de papiloma
ron graves desórdenes autoinmunitarios que incluyeron (HPV). Una descripción breve sobre el HPV muestra
enterocolitis, hepatitis, dermatitis e hipofisitis. Estas in- que constituye un grupo grande de virus de los cuales se
vestigaciones delinearon el papel crucial para mantener han identificado más de 100 tipos. Cerca de 40 tipos de
la tolerancia inmunitaria de CTLA–4, pero también in- HPVs son transmitidos por vía sexual e infectan el apa-
dicaron el potencial beneficio terapéutico para esta es- rato genital femenino y el masculino. De éstos, el grupo
trategia. En otra serie de pruebas S. F. Hodi y col. proba- considerado de alto riesgo (de producir cáncer) está
ron la infusión de MDX–CTLA–4 en nueve pacientes constituido por al menos 15 tipos e incluyen el HPV 16,
con melanoma metastásico o con carcinoma de ovario, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58, de los cuales el HPV
quienes habían sido vacunados con vacunas de células 16 y el 18 son los más importantes, dado que se encuen-
secretoras de GM–CSF. La MDX–CTLA–4 también in- tran vinculados con más frecuencia con el cáncer del
dujo una destrucción tumoral e infiltrados inmunitarios cuello del útero.
en 5/5 pacientes vacunados previamente con células au- Los HPVs están relacionados con la producción de
tólogas irradiadas secretoras de GM–CSF; en contraste, alteraciones del epitelio del cuello uterino, las cuales se
el anticuerpo no provocó necrosis tumoral en 4/4 pacien- conocen como lesiones intraepiteliales cervicales
tes con melanoma metastásico, quienes fueron inmuni- (HSIL). Éstas se clasifican en grados 1, 2 y 3. El HSIL
zados con otros tipos de vacunas. La MDX–CTLA–4 no se considera una lesión precancerosa precursora del
provocó una toxicidad grave en este estudio, aunque se CaCu, o cáncer cervicouterino. Los HPVs también es-
presentaron reacciones autoinmunitarias moderadas, tán relacionados con otros tipos de cáncer, entre los cua-
que incluyeron salpullido y títulos bajos de autoanticuer- les se incluyen el cáncer de amígdala, de faringe, de esó-
pos. Estos resultados indican que el bloqueo de CTLA–4 fago, de mama, de próstata, de ovario, de uretra y de
puede aumentar las respuestas de memoria en algunos piel.
pacientes vacunados previamente contra el cáncer. Los estudios realizados en EUA han demostrado que
la infección por el HPVs es muy frecuente entre la po-
blación. Se calcula que 1% de la población sexualmente
activa tiene verrugas genitales; 4% de la población po-
RESPUESTA INMUNITARIA dría tener lesiones por HPV si se evalúa mediante col-
CONTRA TUMORES poscopia; cerca de 10% de la población sería HPV posi-
tiva aunque tuviera una colposcopia negativa; y 60%
podrían tener anticuerpos detectables en su cuerpo que
indicarían una exposición a algún tipo de virus del papi-
Respuesta inmunitaria contra HPV loma humano.
en cáncer cervicouterino (CaCu) Entre las mujeres jóvenes la frecuencia de infección
con HPV es muy alta: hasta 50% de las mujeres adoles-
El CaCu es el segundo tipo de cáncer más frecuente en centes y adultas jóvenes adquieren la infección durante
las mujeres de todo el mundo, después del cáncer de los primeros cuatro a cinco años de vida sexual activa.
mama. Esta neoplasia es la más importante en las muje- De estas mujeres hasta 25% de las que se infectan por
HPV desarrollan lesiones escamosas epiteliales de bajo ta inmunitaria innata. Por ejemplo, las pacientes con
grado (LSIL). No obstante, en estas mujeres jóvenes en- HSIL presentan un aumento de neutrófilos en el estro-
tre 90 y 95% de las infecciones se curan solas, sin nin- ma, así como también un elevado número de macrófa-
gún tratamiento. Además, en las mujeres jóvenes se- gos y células NK tanto en el epitelio cervical como en
xualmente activas la frecuencia de la infección por el el estroma. En estas lesiones también se reporta un ele-
HPV es tan alta que una persona puede infectarse, curar- vado número de linfocitos T CD4+, CD8+ y células NK,
se de la infección y volverse a infectar por un nuevo tipo principalmente en el estroma de las lesiones, lo que in-
de HPV, que a su vez cura espontáneamente después de dica una pronta respuesta inmunitaria en el sitio de la le-
algún tiempo. sión. Los linfocitos aquí presentes son buenos produc-
Debido a que el cáncer del cuello uterino puede man- tores de IFN–g, lo cual indica respuestas Th1. Es
tener un periodo de latencia prolongado y en sus inicios extraño, pero también en estas lesiones se ha identifi-
ser asintomático, se diagnostica cuando ya se encuentra cado la presencia de citocinas inmunosupresoras, IL–10
en fases avanzadas. En estas condiciones, las acciones y TGF–b1. Estos datos indican que la respuesta inmuni-
terapéuticas son muy agresivas y poco efectivas. La res- taria innata y la celular están presentes en lesiones
puesta inmunitaria desempeña un papel muy importante HSIL, que los linfocitos T reguladores juegan un papel
en la regresión o progresión de las lesiones asociadas muy importante y que las citocinas IL–10 y TGF–b1,
con los HPVs. Por lo general la infección con HPVs de quizá inmunosupresión en el microambiente de la le-
alto riesgo no causa problemas de salud, aunque hay sión, lo cual contribuye finalmente al desarrollo del cán-
ocasiones en las que la infección provoca cambios celu- cer.
lares que con el tiempo pueden progresar desde una dis- De manera paradójica, la progresión del cáncer del
plasia moderada hasta un HSIL, carcinoma in situ y en cuello uterino parece estar relacionada con la presencia
ocasiones hasta metástasis. de citocinas Th2, ya que al estimular células mononu-
El análisis de la respuesta inmunitaria humoral en cleares de sangre periférica de pacientes infectadas con
mujeres que presentan o han sufrido una infección con HPV se observa que la producción de IL–1a, IL–2 e
HPV muestra la presencia sistémica de IgG e IgA, lo IFN–g está disminuida, en contraste con una elevada
cual es una evidencia de la capacidad de la respuesta in- producción de IL–4 e IL–10 en pacientes con metástasis
munitaria para producir anticuerpos. Sobre todo duran- y respecto de las mujeres sanas o con enfermedad locali-
te las etapas tempranas de una infección por HPV es fre- zada. También se ha observado una mayor expresión de
cuente encontrar anticuerpos que reconocen el factor IL–12 en LSIL y en proporción con las HSIL; además,
transcripcional E2 y las proteínas de la cápside viral, en existe un incremento en la expresión de IL–10 e IL–12
especial L2. En cambio, en las pacientes que padecen un por células del estroma y no en SIL, así como una expre-
cáncer avanzado se produce un aumento de los anticuer- sión de IL–10 y TGF–b en la zona de transformación es-
pos que reconocen los epítopes conformacionales de las camosa columnar, que se correlaciona con la gravedad
proteínas oncogénicas virales E6 y E7, los cuales están de la lesión.
en relación directa con la etapa clínica del tumor y el tra- Una elevada densidad de linfocitos Th2 en biopsias
tamiento de la enfermedad. Cabe resaltar que, a pesar de de SIL está asociada por la expresión de moléculas
la presencia de inmunoglobulinas secretorias (IgAs), la HLA–DR (clase II) en queratinocitos y por el número
inmunidad humoral en el tracto reproductivo genital de reducido de células de Langerhans intraepiteliales
las mujeres infectadas por HPV llega a ser insuficiente (CD1a+). En un análisis morfométrico de tejido estro-
para el control eficaz de la infección. mal y tumoral se demostró que la disminución de HLA
En relación con la respuesta inmunitaria celular, hay clase I (HLA–A, B, C) se correlacionó con la disminu-
un número elevado de pruebas que muestran la existen- ción de los linfocitos T CD8+ infiltrantes del tumor,
cia de una inmunodeficiencia local ocasionada por la mientras que la expresión de HLA–DR equivale al in-
disminución de la síntesis de citocinas antitumorales cremento en la presencia de células CD3+/CD4+/ CD8+,
(Th1) y por una reducción o falta de expresión en las NK (CD56+) y macrófagos (CD16+). Lo anterior indica
moléculas clase I del MHC, lo cual se traduce en una de- que la respuesta inmunitaria de linfocitos T en pacientes
ficiente presentación de antígeno a los linfocitos T cito- con CaCu está determinada por el HLA clase II. Cabe
tóxicos. resaltar que, si bien el número de células dendríticas,
El tipo de respuesta inmunitaria en el CaCu parece CD4+, NK y macrófagos se incrementa a medida que
guardar una dependencia con el grado de avance de la avanza al grado de la SIL, el número de células NK y
lesión. En pacientes con lesiones precursoras se observa macrófagos es mayor en las SIL que en el HSIL. Otras
que existe un claro aumento en las células de la respues- observaciones de la respuesta inmunitaria in situ mues-
tran que existe una alta proporción de linfocitos B, así tipo Th2: IL–10, y TGF–b1, producidas principalmente
como una disminución de células NK y una relación por células del tumor e inducidas por proteínas del HPV.
invertida CD4/CD8 (0.74 vs. 1.14). Al mismo tiempo, También se encuentra una expresión elevada de IL–4 de
hay una baja expresión en el marcador de activación células infiltrantes del tumor, macrófagos y linfocitos T,
CD25 (receptor de IL–2), pero no en el de CD69 y y una disminución de la activación de los linfocitos T
HLA–DR en linfocitos CD4+ CD3+ y CD8+ CD3+. De- CD8+. Una de las razones para esta disminución es la
bido a la expresión reducida de CD25 los linfocitos in- falta de expresión de receptores y moléculas involucra-
filtrantes del tumor parecen estar inhibidos funcional- das en la transducción de señales. Estos resultados deli-
mente y haber perdido su capacidad de activación y nean un mecanismo de escape del virus a la respuesta
proliferación clonal. inmunitaria celular.
En las pacientes con cáncer cervical invasor el núme- En este momento se encuentran en investigación va-
ro de células CD4+ es menor que en el carcinoma prein- rias vacunas contra el HPV. No obstante, sólo una de
vasor o neoplasia. Esta disminución se relaciona con la ellas ha sido aprobada para su uso en seres humanos por
respuesta disminuida a mitógenos y, por lo tanto, con la la FDA. La vacuna combate la enfermedad, crea resis-
baja producción de IL–2. De igual manera ocurre con tencia y previene las infecciones de los HPV tipo 6, 11,
las células citotóxicas dependientes de anticuerpo y 16 y 18. Las pruebas realizadas con la vacuna sólo de-
NK, cuya actividad se ve suprimida y presentan baja muestran problemas menores. Algunas personas pre-
respuesta a los mitógenos. La reducción en la propor- sentan poca fiebre después de ser vacunadas, mientras
ción de linfocitos T CD4+ y de células NK ocurre en la que otras tienen irritación en el área donde se colocó la
región de transición escamosa columnar cervical y re- vacuna. La vacuna tiene alrededor de 95 a 100% de
fleja un reclutamiento local de linfocitos T CD8+ al sitio efectividad contra el HPV tipo 6, 11, 16 y 18.
de la neoplasia en el cérvix. Resulta interesante mencio- La FDA aprobó la vacuna en niñas y mujeres de entre
nar que no parece haber una correlación entre el feno- los 9 y los 26 años antes de comenzar la actividad se-
tipo de células inmunocompetentes circulantes y los lin- xual. La vacunación consiste en tres inyecciones: una
focitos presentes en el epitelio displásico. No obstante, vez aplicada la primera, se requiere una segunda vacuna
se ha detectado la presencia de linfocitos Tc de memoria dos meses después y una tercera vacuna seis meses des-
específicos para HPV en sangre periférica de pacientes pués de la primera.
con HSIL inmunizados con adenovirus recombinante, Debido a que la vacuna es relativamente nueva, no se
que expresa las proteínas de fusión E6/E7 de HPV–16 sabe con exactitud el tiempo que dura su protección, por
o HPV18. Así, parece que el tumor cervicouterino pro- lo que es necesario realizar más estudios. Por ejemplo,
picia condiciones para inactivar o disminuir las células la FDA no sabe si la persona necesitará un refuerzo des-
mediadoras de la respuesta inmunitaria, principalmente pués de dos años de haber sido aplicada. Cabe aclarar
los linfocitos T citotóxicos, que para combatir el tumor que esta vacuna no trata ni cura el HPV ya adquirido. La
requieren ser activados a través del TCR. inyección ayuda a que una persona que ya tiene algún
Otros estudios sobre los componentes inmunitarios tipo de virus no se infecte por los otros tipos protegidos
del tejido cervical muestran que los tejidos normales y por la vacuna. Por ejemplo, si una paciente tiene infec-
las lesiones premalignas no contienen eosinófilos, y que ción con HPV tipo 6, la vacuna la protegerá de adquirir
hay pocas células productoras de IL–4 e IFN–g. Por el el tipo 16.
contrario, en el CaCu, la presencia de IL–4 producida
por TILs se correlaciona también con la presencia de
eosinófilos en el tumor y el estroma. Asimismo, ocurre CÁNCER DE MAMA
un aumento en el número de células de Langerhans en
todos los casos de SIL, lo cual da como resultado una
respuesta inmunitaria efectiva. Todos estos eventos pare-
cen ser suprimidos por el carcinoma invasor, sin que El cáncer de mama es una de las principales causas de
exista una correlación entre el número de células de la muerte en las mujeres de los países desarrollados. Aun-
respuesta inmunitaria y el grado de carcinoma. que se han usado cirugía, Rt, Qt y terapia hormonal,
Además de los hallazgos anteriores se ha identificado como el tratamiento, parece no existir ninguna terapia
un estado de inmunosupresión local en las pacientes eficaz para los pacientes con cáncer de mama invasivo
mexicanas con cáncer cervicouterino, caracterizado por y sus metástasis. Por esta razón, en este tipo de pacientes
una disminución de las citocinas Th1 y un aumento de la inmunoterapia podría ser una buena opción terapéu-
CD4+ y CD8+, producido por la presencia de citocinas tica.
Los estudios del cáncer de mama han hecho grandes moral y los datos del ensayo clínicos limitados han he-
aportaciones a la inmunología antitumoral. Por ejem- cho posible este tipo de inmunoterapia.
plo, las nuevas vías de señalización para miembros de
la familia de la interleucina 1 (IL–1), así como para
IL–6, IL–11, IL–18, interferones (IFNs) y el factor re- CONCLUSIÓN
gulador de interferón 1 (IRF–1) y 2 (IRF–2), se han en-
contrado dentro del microambiente tumoral del cáncer
de mama o sus metástasis. Asimismo, se ha reportado
que algunas citocinas, como IL–1, IL–6, IL–11 y TGF– La inmunoterapia del cáncer comenzó hace más de 100
b, estimulan la proliferación de tumores y su invasión, años, cuando el Dr. William Coley, del Instituto Sloan–
mientras que otras, como IL–12, IL–18 e IFNs, la inhi- Kettering, mostró que podía controlar el crecimiento
ben. De igual forma, los altos niveles circulantes de al- del cáncer y curar algunos cánceres avanzados median-
gunas citocinas (IL–2R soluble) parecen favorecer el te la inyección de una vacuna con una mezcla de bacte-
pronóstico de la enfermedad, pero otras citocinas rias de Streptococcus y Staphylococcus, conocida como
(IL–1b, IL–6, IL–8, IL–10, IL–18 y gp–130) son indi- toxina de Coley. La vacuna contra la tuberculosis (Baci-
cadores desfavorables. llus Calmette–Guérin o BCG), desarrollada en 1922, es
Dentro de las diversas estrategias de inmunoterapia, conocida porque estimula el sistema inmunitario y se
las más utilizadas contra el cáncer de mama incluyen el usa en el tratamiento del cáncer de vejiga.
uso de citocinas, anticuerpos monoclonales y vacunas Gracias a los adelantos en el conocimiento de la in-
celulares, así como inmunoterapia adoptiva con TILs y munología celular y molecular, así como al desarrollo
células modificadas genéticamente. de mejores técnicas de cultivo de células y tejidos, se ha
En décadas recientes han ocurrido muchos adelantos dado un gran impulso al desarrollo de la inmunoterapia
en la comprensión de la función de las citocinas en el contra el cáncer, por lo que ahora se le reconoce como
cáncer de mama. Es así como IL–2, IFN–a, IFN–b y al- un arma terapéutica de gran potencial en la cura del cán-
gunas veces IFN–g, IL–6 e IL–12 son citocinas utiliza- cer. Por ello, a pesar de que la inmunoterapia es todavía
das en el tratamiento de cáncer avanzado de mama, cuya una ciencia en desarrollo, ya se han obtenido algunos
finalidad es inducir o incrementar la sensibilidad al trata- éxitos con remisiones completas durante largos perio-
miento hormonal y para estimular la inmunidad celular. dos de tiempo.
Por desgracia, se han reportado pocos resultados afortu- Son varios los retos que tiene que alcanzar la inmu-
nados en los diferentes ensayos clínicos; sin embargo, noterapia contra el cáncer antes de poder ser utilizada
dos estudios piloto a largo plazo indican que el uso com- como una real opción terapéutica. Uno de los principa-
binado de IL–2 e IFN–b puede tener un efecto positivo les consiste en el desarrollo de nuevos y mejores méto-
con beneficio clínico y un aumento en la supervivencia dos para determinar si la vacuna es efectiva o no lo es.
global de pacientes con la enfermedad mínima residual Queda claro que son necesarios múltiples ensayos in-
después de la quimioterapia o con enfermedad disemi- munitarios para la correcta evaluación de la inmunidad
nada controlada por la terapia endocrina convencional. de un paciente que ha sido vacunado aunque, por des-
La inmunoterapia con anticuerpos (como se trató an- gracia, en los distintos ensayos preclínicos no existe una
teriormente), en el caso particular de cáncer de mama, estandarización de los métodos para medir la inmuni-
se encuentra dirigida contra el receptor cHER–2/neu dad y muchos de ellos no evalúan correctamente la acti-
(trastuzumab), con buenos resultados, sobre todo en pa- vación de los linfocitos T reactivos contra el tumor. A
cientes cuyos tumores expresan el oncogén. La expre- la administración clínica de las vacunas terapéuticas
sión de cHER–2/neu sólo se presenta entre 25 y 30% de contra el cáncer se le suma el reto de evaluar la induc-
los tumores de mama, por lo que el resto de los tumores ción de inmunidad en los pacientes, seguidos de una in-
no son candidatos a esta terapia. munización y una correlación de la inmunidad con el
Las vacunas de células tumorales constituyen otro tra- rechazo tumoral. Otro aspecto importante es la adquisi-
tamiento prometedor. No obstante, y a pesar de que pue- ción de medios más eficaces para la administración de
den inducir la inmunidad específica antitumoral, no se las vacunas.
han obtenido respuestas objetivas de regresión tumoral. Finalmente, surge una pregunta a partir de los estudios
La inmunoterapia activa con linfocitos T parece ser de los resultados de las distintas estrategias de inmunote-
otra terapia eficaz en el tratamiento de pacientes con rapia destinada a la aplicación clínica: ¿éstas tienen po-
cáncer de mama. Los recientes adelantos en generación tencial en la inducción o generación de procesos de
ex vivo de linfocitos T con actividad específica antitu- autoinmunidad? Es así como las estrategias combinadas
que estimulen la respuesta protectora e inhiban las tácti- menzar a ver una combinación de estrategias de inmu-
cas subversivas (autoinmunidad) serán quizá las más efi- noterapia, las cuales aún sólo se han probado de manera
caces para una vacuna terapéutica contra el cáncer. individual, que supondrá una mayor posibilidad de acti-
Con todo, el futuro de la inmunoterapia parece pro- vación de una respuesta inmunitaria antitumoral y, en
misorio, por lo que es sólo cuestión de espera para co- consecuencia, el rechazo del tumor.
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Capítulo 20
Sistema inmunitario y vacunas para
prevenir la infección por virus del papiloma
humano y el cáncer cervicouterino
La infección persistente por papilomavirus de alto ries- lacionan con 30% adicional. Existen más de 100 tipos
go (HR–HPV) participa en las etapas tempranas de de- diferentes de HPV, que presentan tropismo por células
sarrollo de cáncer cervicouterino (CaCu). En los últi- epiteliales de piel y mucosas. La capacidad oncogénica
mos años se han hecho avances notables respecto a la de los HPV se ha demostrado en estudios moleculares
relación entre los HR–HPV y la célula epitelial,1–3 así mediante el empleo de células en cultivo21 y ratones
como en diversos aspectos del sistema inmunitario,4–12 transgénicos.22–25 El genoma de los HPVs consiste en
que han llevado al desarrollo de vacunas profilácticas y una molécula de DNA circular de alrededor de 8 000
terapéuticas contra el CaCu. pares de bases. El genoma viral posee una región de con-
El CaCu ocupa el segundo lugar entre las causas de trol (región promotora) y genes tempranos que codifican
muerte por neoplasia en las mujeres a nivel mundial,13,14 tres proteínas (E5, E6 y E7)1–3 con funciones transfor-
con una mortalidad aproximada de 40%.15 Alrededor de mantes; también codifican dos proteínas que forman la
5 000 mujeres mexicanas mueren cada año por CaCu.16 cápside viral (L1 y L2) y dos proteínas necesarias para la
Un gran número de estudios epidemiológicos y de bio- transcripción y replicación del DNA viral (E1 y E2). El
logía molecular han demostrado que existe una relación E6 se une a la proteína p53 y a otras proteínas regulado-
causal entre los HR–HPV y el CaCu.17 Se conocen más ras del ciclo celular para promover su degradación, lo
de 100 tipos de HPV, de los cuales cerca de 30 tienen tro- cual lleva a un descontrol del ciclo celular e inhibición de
pismo genital, y se clasifican en dos subgrupos según su la apoptosis. Además, E7 inactiva la proteína retinoblas-
capacidad transformante in vitro y su prevalencia en toma (pRb) ocasionando disociación del complejo pRb–
neoplasias de cérvix: E2F, lo que activa la expresión de genes involucrados en
la proliferación celular.
1. HPV genitales de “bajo riesgo”, como el HPV6 y La infección de células de la capa basal del epitelio
el 11, que ocasionan lesiones benignas. estratificado del cérvix, a nivel de la zona de transforma-
2. HPV genitales de “alto riesgo” implicados en la ción, quizá constituye el primer paso en el ciclo de propa-
etiología del cáncer de cérvix, como HPV16, 18, gación de los HR–HPV a través de fisuras microscópi-
31, 33, 35, 39, 45 y otros. cas. El genoma viral reside en las células infectadas del
estrato basal y se replica en forma episomal expresando
De forma importante se ha reportado que el HPV58 es pequeñas cantidades de las proteínas oncogénicas E6 y
muy frecuente en algunas regiones de México.18 Los E7. En la vía productiva de la infección, a medida que las
HR–HPV se asocian significativamente con el cáncer células basales migran hacia estratos suprabasales del
cervical invasor con riesgo mayor de 30%, lo que sugie- epitelio que contienen células más diferenciadas, se acti-
re que la asociación es causal.19,20 El HPV16 es el tipo va el promotor tardío del virus y comienza la expresión
más frecuente, encontrándose en aproximadamente de las proteínas L1 y L2 de la cápside. Lo anterior es ne-
50% de los CaCu. Considerando varios estudios en dis- cesario para la formación de partículas infecciosas, lo
tintos países, se confirma que los HPV 18, 31 y 45 se re- cual implica que el ciclo de vida de los HPV esté estre-
239
chamente ligado con el proceso de diferenciación de las persistencia de la infección por HPV es consecuencia
células epiteliales. En ciertos casos el genoma viral se in- del fracaso del sistema inmunitario para reconocer y eli-
tegra al genoma de las células basales del epitelio y oca- minar al virus y las células infectadas. Un factor deter-
siona que éstas expresen cada vez mayor cantidad de E6 minante de esta situación podría ser que los HPV no
y E7. Dichas oncoproteínas bloquean la diferenciación causan lisis de los queratinocitos que infectan e inducen
celular impidiendo la activación del promotor tardío del inmunosupresión local en el tejido que rodea la lesión
virus y la formación de partículas virales. También favo- cervical, de forma que no se genera una respuesta infla-
recen la proliferación celular e inhiben las vías apoptósi- matoria significativa.31 Por lo tanto, el E7 induce tole-
cas. Aquí la infección productiva se interrumpe y se fa- rancia inmunitaria.32 Las células dendríticas (CDs) del
vorece la transformación maligna. epitelio cervical (células de Langerhans) cargadas con
Los HPV son el agente infeccioso de transmisión se- fragmentos de la proteína E7 provenientes de células tu-
xual más común. La infección con HPV de alto riesgo morales muertas no son capaces de madurar y transmiti-
es frecuente entre mujeres sexualmente activas, con una rán señales tolerogénicas en lugar de inmunogénicas a
incidencia de 15 a 40% en cierto rango de edad.26 A los los linfocitos T portadores de receptores para E7.32 La
50 años de edad la mayoría de ellas ha tenido en algún persistencia de bajos niveles de E7 durante años en dis-
momento una infección genital por HPV. Por suerte, el plasias cervicales que terminan evolucionando a CaCu
seguimiento de mujeres infectadas ha demostrado que favorece la presentación de E7 como autoantígeno, lo
en 90% de los casos la infección con HPV es transito- cual resulta en tolerancia y evasión del sistema inmunita-
ria,27 aunque la infección persistente con HR–HPV es rio de las células transformadas. Los experimentos con
el principal factor de riesgo para el desarrollo de ratones transgénicos indican que la expresión de E7 en la
CaCu14,28–30 El diagnóstico citológico de Papanicolaou capa basal de la epidermis (bajo el control del promotor
presenta limitaciones importantes en lo que respecta a de la queratina 14) causa tolerancia al provocar una re-
sensibilidad, reproductibilidad (en particular en países ducción en el número de linfocitos T CD8+ específicos
en vías de desarrollo) y costo. La detección de HR–HPV para epítopes presentes en dicha oncoproteína viral.33
es un muy buen complemento del Papanicolaou pero el Los HR–HPV han desarrollado otras formas para
costo aún es elevado, sobre todo en la población más evadir al sistema inmunitario del huésped; por ejemplo,
afectada de los países en desarrollo. la proteína E7 de HPV16 inhibe la inducción de genes
La posibilidad de aplicar vacunas profilácticas o tera- controlados por IFN–a34 y bloquea la activación del
péuticas contra HR–HPV abre grandes esperanzas para promotor de IFN–b.35 E6 reduce la expresión de la in-
prevenir la infección por estos virus y tratar el CaCu. En terleucina 18 (IL–18) e interfiere así con las respuestas
la actualidad existen dos vacunas profilácticas muy efec- mediadas por los linfocitos T CD8+.36 El E5 provoca
tivas basadas en la proteína principal de la cápside (L1), una acidificación en los endosomas y con ello quizá in-
que son objeto de estudios clínicos en fase III. Estas va- terfiere con el procesamiento y la presentación de antí-
cunas inducen anticuerpos neutralizantes que se unen a genos virales.37 En los tumores cervicales se han descrito
regiones de la cápside para evitar la infección de mujeres alteraciones de la función de las CDs,38 así como de las
expuestas a HR–HPV. Se precisan estudios a largo plazo señales inmunoestimuladoras mediadas por citocinas.39
para determinar la efectividad y duración de la protec- También se han reportado defectos en la expresión de
ción que confieren las vacunas profilácticas y evaluar en antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad
qué medida pueden reducir la incidencia del CaCu. El (MHC; major histocompatibility complex) (figura
desarrollo de vacunas terapéuticas para esta neoplasia se 20–1) de clase I40 del transportador asociado con el pro-
encuentra menos avanzado, aunque algunas vacunas han cesamiento de antígenos.41
llegado a probarse en estudios clínicos en fases I y II. Lo anterior podría explicar varias alteraciones rela-
cionadas con la respuesta inmunitaria a los HPV, como
la falta de maduración de las CDs, las deficiencias ob-
servadas en la regulación mediada por citocinas,38,39
RESPUESTA INMUNITARIA AL HPV que inducen una respuesta de tipo Th2 en lugar de
Th1,7,42 la inhibición de la expresión del MHC observada
en muchos cánceres cervicales8,40,43 y la débil respuesta
de linfocitos T citotóxicos observada al inmunizar a pa-
Como ya se mencionó, a los 50 años de edad la mayoría cientes con vacunas basadas en E7 (cuadro 20–1).44
de las mujeres sexualmente activas han tenido una in- A pesar de que en las pacientes infectadas con HR–
fección genital por HR–HPV, la cual es transitoria. La HPV se han detectado anticuerpos contra las proteínas
Sistema inmunitario y vacunas para prevenir la infección por virus del papiloma humano y el cáncer... 241
Péptidos
Proteína viral mRNA
DNA viral
inyectado
MHC clase I
LTC
Figura 20–1. La presentación de los péptidos mutados o extraños es fundamental para el reconocimiento de la célula cancerosa
por parte del linfocito T citotóxico (LTC). En el caso del CaCu la célula tumoral presenta péptidos derivados de las oncoproteínas
E6 y E7 (cuadro 20–3) codificadas por los papilomavirus de alto riesgo (HR–HPV); sin embargo, esto no siempre ocurre, ya que
la infección persistente por HR HPV inhibe los mecanismos efectores de la respuesta inmunitaria (cuadro 20–1). Estas observa-
ciones son de gran importancia en el desarrollo de vacunas terapéuticas para el CaCu (cuadro 20–4).
L1 o E7,45–47 un gran número de observaciones indican siones derivadas de la infección por HPV;48 las pacien-
que la inmunidad humoral no es tan relevante como la tes con una función reducida de las células T CD4+ pre-
celular para la erradicación de células ya infectadas por sentan una mayor prevalencia de infección por HPV, así
HPV. La respuesta inmunitaria responsable de la regre- como de neoplasia intraepitelial del cérvix (NIC); por
sión de células tumorales está mediada fundamental- último, la regresión espontánea de lesiones causadas
mente por los linfocitos CD8+. Sin embargo, para que por HR–HPV se acompaña de una respuesta de hiper-
la actividad CD8+ sea efectiva y mantenida se requiere sensibilidad de tipo retardado mediada por las células T
la colaboración de linfocitos CD4+ cooperadores (hel- CD4+, que infiltran el epitelio infectado. Así, la inmuni-
per). Para que sean efectivas, las vacunas terapéuticas dad humoral genera anticuerpos neutralizantes que pro-
deben estimular ambas respuestas, CD4+ y CD8+, en la tegen de la infección, en tanto que la inmunidad celular
forma más intensa y duradera posible. Por ejemplo, no es imprescindible para erradicar la infección persistente
existe una correlación clara entre los niveles de anti- por HR–HPV. Una consecuencia importante de las ob-
cuerpos neutralizantes en suero y la regresión o la pro- servaciones citadas más arriba es que para el diseño y la
gresión de lesiones inducidas por los HPV; la inmuno- aplicación racional de las vacunas terapéuticas es nece-
deficiencia humoral no predispone al desarrollo de le- sario determinar al menos el patrón de expresión de al-
gunas citocinas, la función del MHC de clase I y la capa-

cidad presentadora de antígeno de las células tumorales
del paciente que va a recibir la vacuna.
Cuadro 20–1. Inhibición de los mecanismos
efectores de la respuesta inmunitaria
en CaCu (HPV+) Vacunas profilácticas contra HPV
Pérdida de la expresión de alelos de HLA clase I
Mutaciones puntuales de epítopes virales de linfocitos T La inmunización profiláctica (o preventiva) induce una
citotóxicos respuesta humoral de anticuerpos neutralizantes contra
Inhibición de la expresión de proteínas de la maquinaria epítopes conformacionales de la cápside de HPV, que
que procesa péptidos endógenos derivados de antíge- impide la interacción del virus con el receptor en el epi-
nos virales (TAPs) telio cervical, previniendo así la infección. La vacuna-
Respuesta de citocinas de tipo Th2 en lugar de Th1 ción profiláctica debe ser administrada al comienzo de
la vida sexual para causar una abundante y duradera res- Cuadro 20–2. Vacuna para prevenir
puesta de anticuerpos neutralizantes. Una protección el cáncer cervicouterino
efectiva contra la infección por HPV implica que la va- Vacuna profiláctica
cuna tenga capacidad para inducir títulos suficientes de Obtenida de partículas virales vacías (cápsides virales).
anticuerpos circulantes que se mantengan por bastante Mujeres jóvenes (n = 2 392) reciben placebo o cápsi-
tiempo en los lugares de la mucosa genital susceptibles des vacías el día 0, mes 2 y mes 6 por inyección intra-
de infección. Las VLPs (virus–like particles) son en muscular. Después de 18 meses:
este momento el producto de elección para las vacunas S Grupo placebo: 31 casos de infección persistente
profilácticas. Varios laboratorios han producido VLPs por HPV16
10 casos NIC (lesión premaligna)
de HPV mediante la expresión de las proteínas L1 y L2,
S Grupo vacunado: 0 casos de infección persistente o
o simplemente de L1, en varios sistemas (levaduras, NIC
bacterias y células de insecto).49 Estas VLPs conservan Conclusión: 100% de eficacia de la vacuna profiláctica
los epítopes conformacionales y, por lo tanto, la capaci- basada en partículas virales vacías
dad de los viriones nativos para inducir anticuerpos
neutralizantes (subclase IgG1),50 en tanto que la proteí-
na L1 desnaturalizada no induce anticuerpos neutrali- mujeres jóvenes (de 16 a 23 años de edad), selecciona-
zantes y no protege contra la infección. En macacos das con resultados negativos en pruebas estándar de
Rhesus se ha comprobado la capacidad de las VLPs para DNA y anticuerpos específicos para HPV16, las cuales
inducir ambas respuestas, la humoral y la celular.51,52 recibieron tres dosis de vacuna (40 mg/dosis) vía intra-
También se ha demostrado que las VLPs obtenidas a muscular con adyuvante de hidroxifosfato y sulfato de
partir de la proteína L1 de HPV16 son captadas por CDs aluminio. Prácticamente en 99.7% se indujo serocon-
in vitro provocando su activación y una respuesta poten- versión con títulos de anticuerpos casi 60 veces superio-
te de linfocitos B y T contra el virus o contra células in- res a los detectados en las personas infectadas por HPV.
fectadas por HR–HPVs.53,54 Sin embargo, las diversas Al cabo de 18 meses la incidencia de infección persis-
observaciones en sistemas animales indican que las va- tente (definida como la detección de DNA de HPV16 en
cunas basadas en VLPs serían muy poco efectivas en te- dos o más visitas) fue de 0% en el grupo de mujeres va-
rapia de lesiones cervicales relacionadas con el HPV. cunadas y de 1.3% en el grupo placebo, en el cual hubo
En los últimos años se han realizado estudios clínicos 10 casos de NIC (cuadro 20–2). Los autores concluye-
doble ciego preliminares (fases I y II) con VLPs recom- ron que la inmunización de mujeres negativas para
binantes de HPV11 producidas en células de insecto55 HPV16 podría reducir la incidencia de CaCu. Un estu-
y en la levadura S. cerevisiae,56 así como con VLPs de dio clínico posterior con VLPs formadas por L1 de
HPV16 producidas en células de insecto57 y levadu- HPV16 y 18 generó resultados similares, con niveles
ras.58 Estos estudios han mostrado que la vacunación superiores de anticuerpos (de 80 a 100 veces mayores
con VLPs induce una seroconversión en la mayoría de a los encontrados en la infección natural).61
las personas vacunadas y protege de la infección por Recientemente se iniciaron dos estudios clínicos de
HPV al menos durante un periodo de seguimiento de 17 fase III con miles de voluntarias de varios países.62 Uno
meses. Los títulos de anticuerpos anti–L1 conseguidos de esos estudios se basó en una vacuna cuadrivalente
con estas vacunas, sobre todo de la subclase IgG1, fue- (GardasilR, Merck) compuesta por VLPs (L1) de HPV
ron mayores que los alcanzados en la infección natural. 6, 11, 16 y 18. Tanto los resultados del estudio de fase
En ausencia de un adyuvante, la intensidad de la res- II63 como los preliminares de la fase III62 mostraron la
puesta humoral a VLP dependió de la dosis, mientras efectividad de las VLPs, al menos a corto plazo. Con
que fue independiente de dosis si la vacuna se adminis- base en estos resultados en junio de 2006 la FDA (Food
traba con un adyuvante (hidróxido de aluminio).57 Por and Drug Administration) de EUA autorizó la comer-
otro lado, se observó cierta reactividad cruzada entre las cialización de esta vacuna. Al mismo tiempo, Glaxo-
VLPs de HPV16 y HPV11, que se confirmó en un estu- SmithKline presentó los resultados de un estudio de fase
dio posterior.59 Más tarde se demostró una reacción cru- III (estudio HPV–007) con una vacuna bivalente basada
zada contra el HPV18, 31 y 53 en personas vacunadas en L1 de HPV 16 y 18 que muestran una protección de
con VLPs de HPV16.60 100% en un periodo de más de cuatro años. Apoyados
El trabajo de Koutsky y col.58 en 2002 consistió en un en estos resultados, en marzo de 2006 se solicitó permi-
estudio doble ciego aleatorizado en el que se emplearon so de comercialización de esta vacuna en Europa. Es ne-
VLPs de la proteína L1 recombinante de HPV16 expre- cesario considerar que los estudios clínicos realizados
sada en la levadura. El estudio incluyó cerca de 2 400 hasta el momento no permiten predecir la efectividad de
estas vacunas para proteger a largo plazo el CaCu, para proteínas representan antígenos tumorales específicos
lo cual se requerirán al menos una o dos décadas más. en el CaCu. Las E6 y E7 del HPV16 y 18 contienen epí-
Es importante recordar que las vacunas profilácticas no topes que son procesados y presentados por moléculas
protegen en casos de infección persistente, ya que la res- HLA–A2 del MHC de clase I.44 Los péptidos portadores
puesta humoral contra proteínas de la cápside no contri- de epítopes presentes en las oncoproteínas E6 y E7 de
buye a la eliminación de las células infectadas, en parti- HPV16 y 18 estimulan la inmunidad celular en modelos
cular las que han seguido la vía transformante y no animales y en seres humanos.44,67
expresan proteínas tardías de HPV. Por ello es necesario Además de proteínas virales, hay proteínas endóge-
el desarrollo de vacunas terapéuticas capaces de activar nas que se expresan anormalmente en las células de la
respuestas de linfocitos T citotóxicos (LTCs) efectivos NIC y del CaCu. En estas lesiones se ha relacionado un
en la eliminación de NIC y CaCu, así como de prevenir nivel elevado de la proteína celular p16ink4a con un grado
metástasis en pacientes con CaCu invasor. La reactivi- alto de la lesión y abundante expresión de E7.68–70 Esta
dad cruzada observada entre los tipos de HPV11 y 16 es proteína inhibe cinasas dependientes de ciclina y tiene
esperanzadora en cuanto a la obtención de protección de un papel importante en la regulación del ciclo celular.
amplio espectro, pero no se puede descartar que una va- Por ello su expresión está estrechamente regulada en las
cuna efectiva contra ciertos tipos de HPV lleve a que células normales, las cuales producen cantidades de
otros HPV de alto riesgo ocupen el lugar que dejan p16ink4a no detectables mediante inmunohistoquímica.
aquellos.64,65 Aun en el caso de que la vacunación profi- Sin embargo, las células de metaplasia escamosa pre-
láctica se implementara con rapidez, no se debería espe- sentan niveles relativamente bajos de p16ink4a durante su
rar una reducción significativa en la incidencia de NIC proceso de transdiferenciación. En un grado más avan-
y CaCu durante las próximas décadas debida sobre todo zado, las células de displasia cervical expresan grandes
a la larga latencia desde el comienzo de la infección per- cantidades de p16ink4a. Cuando la proteína E7 de los
sistente por HPV hasta el desarrollo de CaCu. HPV de alto riesgo inactiva la proteína pRb también li-
bera al factor transcripcional E2F, el cual activa el pro-
motor de p16, es decir, la transcripción del gen p16ink4a.
Vacunas terapéuticas en CaCu La elevada expresión de p16ink4a es indicativa de la acti-
vidad oncogénica de los HPVs de alto riesgo en las célu-
las preneoplásicas y neoplásicas del epitelio cervical.
En tanto que la vacunación profiláctica estimula res- Por ello la proteína p16ink4a constituye un antígeno tu-
puestas de anticuerpos neutralizantes contra los antíge-
moral asociado con CaCu, ya que, aun cuando se trata
nos de la cápside viral para impedir la infección, una vez
de una proteína propia, las células tumorales son las úni-
establecida ésta las vacunas terapéuticas inducen res-
cas que la expresan en cantidades significativas.
puestas de linfocitos T cooperadores (CD4+) y LTCs
(CD8+) contra las proteínas E6 y E7 que, a diferencia de
las de la cápside, se expresan de forma continuada en las
Vacunas de péptidos
células de la NIC y el CaCu.
Puesto que los péptidos que contienen epítopes de las on-
coproteínas E6(151 aa) o E7(98 aa) de HR–HPV (cuadro
Antígenos asociados con CaCu 20–3), estimulan la inmunidad celular tanto en modelos
animales como en seres humanos.44,67

A medida que la infección por HR–HPV progresa y se La buena tolerancia, facilidad de producción y bajo
hace crónica se inicia la expresión de los oncogenes vi- costo de las vacunas basadas en péptidos han llevado a
rales, primero en las células indiferenciadas del estrato muchos investigadores a realizar estudios clínicos con
basal y luego en las células suprabasales. En las lesiones péptidos portadores de epítopes de HLA–A2 de las pro-
de displasia cervical de alto grado las proteínas E6 y E7 teínas E6 y E7. En un estudio clínico de fase I (cuadro
ganan control de la regulación del ciclo celular y la for- 20–4)71 se examinó la eficacia del péptido E786–93 de
mación del aparato mitótico, dando lugar a una inestabi- HPV16, el cual tiene afinidad para moléculas HLA–
lidad cromosómica severa. Las proteínas E6 y E7 se ex- A*0201, en combinación con un péptido portador de un
presan de forma continuada en las células del CaCu, así epítope de linfocitos T cooperadores.72,73 En él partici-
como en líneas celulares derivadas de estos tumo- paron 12 mujeres con CaCu refractario al tratamiento y
res.1–3,66 Debido a que las células tumorales son las úni- se les administraron cuatro dosis subcutáneas de la va-
cas en el organismo que sintetizan E6 y E7, estas onco- cuna en intervalos de tres semanas. Aunque no hubo res-
Cuadro 20–3. Unión de los péptidos Stressgen, en San Diego) en la cual la oncoproteína E7
de HPV 16, E6 y E7 a HLA–A2 (A*0201) se fusionó con la proteína del choque térmico 65 (HSP
Origen Posición del Secuencia IC50
65) de Mycobacterium bovis, un potente inductor de la
primer aa peptídica respuesta inmunitaria celular. En un estudio clínico de
fase II se vacunaron 22 pacientes con neoplasia intraepi-
E7 82 YYMGTLGIV 8
telial anal de alto grado con HPV16, con tres dosis de
E7 11 YMLDLQPET 49
E6 52 FAFRDLCIV 130
500 mg/dosis una vez al mes.77 En un periodo de 3 a 6
E7 86 TLGIVCPIC 153
meses, 13 pacientes presentaron conversión a lesión de
E7 7 TLHEYMLDL 188 bajo grado y tres de ellas lograron la remisión total. Pos-
E7 85 GTLGIVCPI 193 teriormente, en otro estudio similar, no se encontró una
E6 18 KLPQLCTEL 328 diferencia significativa entre el HspE7 y el placebo al
E7 12 MLDLQPETT 462 vacunar a 133 pacientes con NIC. En 21 pacientes con
E6 7 AMFQDPQER 1 818 NIC se observó la remisión de ocho pacientes después
E6 26 LQTTIHDII 3 157 de dos meses de la administración de HspE7.77,78 Se ha
mencionado que Stressgen dispone de una nueva for-
mulación de esta vacuna con un adyuvante (no revela-
do) que la hace 10 veces más potente que la original, con
puesta clínica, se observaron respuestas de LTC especí- la cual presentó en 2007 un estudio de fase I con 400 pa-
ficas para el péptido E7,86–93 determinadas por ensayo cientes.79
de interferón gamma, en cinco pacientes después de dos La vacuna TA–CIN está compuesta de L2, E6 y E7
dosis y en otras dos pacientes al final de las cuatro dosis de HPV16 fusionadas en una sola proteína recombinan-
del péptido (cuadro 20–4). te producida en bacterias. En un estudio de fase I con vo-
En un estudio de fases I y II en el que participaron 19 luntarias sanas,80 que recibieron tres dosis de la proteína
pacientes con CaCu se usaron los péptidos E711–20 y E7 de fusión sin adyuvante en intervalos de cuatro sema-
de HPV1686–93 que habían mostrado alta afinidad por las nas, se detectó una respuesta de células T específica
moléculas HLA–A*0201. Las pacientes recibieron tres para E6 y E7 en 8 de 11 personas vacunadas con la dosis
dosis de 100, 300 y 1 000 mg de péptidos por vía subcu- más elevada (533 mg) y que pudieron ser evaluadas. En
tánea cada tres semanas.74 En este estudio hubo poca un estudio de fase I se usó una proteína de fusión de E6
efectividad y sólo se observaron dos casos de regresión y E7 de HPV16, también producida en bacterias, la cual
del tumor. En otro estudio se aplicó una vacuna similar se administró en 42 voluntarias sanas. En este caso se
con cuatro dosis escaladas a un grupo de 18 pacientes detectó una respuesta de células T en 80% de las perso-
con NIC de alto grado cervical o vulvar positivos para nas vacunadas después de la tercera dosis y anticuerpos
HPV16;75 la colposcopia indicó que tres pacientes mos- contra E6 y E7 en 100% de ellas.81 Un estudio posterior,
traron remisión completa de la displasia y seis pacientes también de fase I y con la misma combinación de la pro-
tuvieron remisión parcial. Otro estudio de las mismas teína de fusión y adyuvante, incluyó a 31 pacientes de
características incluyó a 15 pacientes con CaCu,76 pero NIC. Los LTC presentaron respuestas superiores a las
no se presentó respuesta de LTCs específicos para E7, observadas en el grupo control que recibió placebo.82
por lo que no hubo respuesta clínica. En conclusión, las Para activar la respuesta inmunitaria celular a E7 se
dosis altas de péptidos son relativamente bien toleradas, fusionó una mutante de E7 de HPV16 con los primeros
pero la eficiencia de la respuesta inmunitaria inducida 108 aminoácidos de la proteína D de Haemophilus in-
por ellos es insuficiente. Esto quizá se deba a que se se- fluenzae (PD–E7) y se combinó con el adyuvante
leccionaron pacientes con CaCu avanzado, el cual se AS02B de GlaxoSmithKline. En un estudio piloto que
acompaña de cierto grado de inmunodepresión. incluyó cinco pacientes con displasia cervical severa
positivas al HPV16 la vacuna PD–E7/AS02B fue bien
tolerada, pero sólo se observó una remisión parcial de
Vacunas de proteínas las lesiones con un gran infiltrado de linfocitos T (CD4+
y CD8+).83 Después se trataron siete pacientes (2 NIC I
La poca efectividad de las vacunas peptídicas y el hecho y 5 NIC III) con la mencionada vacuna y en cinco de
de que su aplicación requiere determinar el genotipo de ellas se detectó un incremento en la respuesta de linfoci-
HLA de los pacientes han llevado a varios laboratorios tos T CD8+ específica para E7, mientras que en dos de
a intentar desarrollar vacunas basadas en las proteínas las pacientes se despertó una inmunidad celular de larga
E6 y E7; se ha usado la proteína HspE7 (de la compañía duración.84 En todas las mujeres vacunadas hubo una
Cuadro 20–4. Estudios clínicos con vacunas terapéuticas de HPV para el tratamiento de la NIC y el CaCu
Respuesta Respuesta
Vacuna Composición Pacientes Ref.
inmunitaria clínica
Péptido HPV16 E7 aa 86 a 12 pacientes con CaCu re- 5 de 7 pacientes LTC espe-
No evidente 71
93 fractario al tratamiento cífica para el péptido E7
Péptidos HPV E7 aa 12–20 Sin respuesta de LTC espe- 2 remisiones
19 pacientes con CaCu 74
Vacunas de y aa 86 a 93 cífica para péptidos de E7 parciales
é
péptidos 3 remisiones
10 casos con respuesta de
Péptidos HPV E7 aa 12–20 18 pacientes con NIC de completas
LTC específica para los 75
y E7 aa 86 a 93 alto grado 6 remisiones
péptidos de E7
parciales
Proteína de fusión de L2, 8 casos de respuesta de
11 voluntarias sanas (eva- Voluntarias
E6 y E7 (HPV16) (TA– LTC específica para E6 y 80
luables) sanas
CIN) E7
8 pacientes con NIC I 5 casos con respuesta de
Proteína de fusión de E6 y 4 remisiones
Vacunas de 23 pacientes con NIC II y LTC 82
E7 (HPV16) completas
proteínas III 18 casos con hsr a E6/E7
Proteína de fusión mutante 0 remisiones
de E7 (HPV16) y proteí- 2 pacientes con NIC I 5 casos de potenciación de con CIN III
84
na D de H. influenzae 5 pacientes con NIC III respuesta LTC a PD–E7 2 remisiones
(PD–E7) con CIN I
CDs autólogas cargadas
con proteína recombi- 11 pacientes con CaCu 4 casos de respuesta de
No evidente 87
Vacunas de nante E7 de HPV16 o grado IV LTC
células HPV18
dendríticas CDs cargadas con E7 de
4 pacientes con CaCu 4 casos de respuesta de
HPV16 o HPV18 No evidente 88
(HPV16+ o HPV18+) LTC contra E7
IL–2 humana recombinante
ZYC101: DNA plasmídico
que codifica varios epí- 15 pacientes con NIC II y 11 casos de LTC específica 5 remisiones
90
topes HLA–A2 de E7 III para E7 completas
Vacunas de (HPV16)
DNA ZYC101a: DNA plasmídico
que codifica epítopes 43 pacientes con NIC II y 30 remisiones
No determinada 91
derivados de E6 y E7 III* completas
(HPV16 y 18)
Vacunas de TA–HPV, virus vaccinia,
3 pacientes con CaCu 1 caso de respuesta LTC
vectores proteína de fusión E6 y No evidente 92
avanzado (evaluables) contra E6 y E7
virales E7 (de HPV16 y 18)
8 casos de respuesta humo-
TA–HPV, virus vaccinia,
ral a HPV
proteína de fusión E6/ 29 pacientes con CaCu No evidente 93
4 casos de respuesta de
E7 (de HPV16 y 18)
LTC
Vacunas de 36 pacientes con NIC I, II y Respuesta celular y humoral 34 remisiones

MVA–E2 97
vectores III en todos los casos completas
virales 20 remisiones
34 pacientes con NIC II y Respuesta celular y humoral completas
MVA–E2 98
III en todos los casos 11 remisiones
parciales
TG4001: MVA–HPV–IL2:
31 pacientes con NIC gra- 5 remisiones
codifica IL2 y proteínas No reportada 99
dos II y III parciales
E6 y E7 modificadas
Abreviaturas: aa: aminoácido; IL2: interleucina 2; NIC: neoplasia intraepitelial cervical; Ab: anticuerpos contra (respuesta humoral); pacientes:
poseen en su lesión el tipo viral de la vacuna; TA: virus vaccinia recombinante; MVA: vaccinia modificada Ankara; hsr: hipersensibilidad retardada.
* Pacientes menores de 25 años de edad.
reacción humoral (IgG) contra la proteína E7 y contra por la vacuna, que se mantuvo durante al menos seis me-
la proteína D. Sin embargo, en este estudio la respuesta ses. En tres pacientes se observó una respuesta a nivel
clínica fue menor y hubo una remisión de las lesiones histológico. Posteriormente se incluyeron 15 pacientes
NIC I, pero no de las NIC III. con NIC II o III en un estudio fase I para recibir la vacu-
na vía intramuscular y subcutánea en intervalos de tres
semanas;90 en 11 pacientes se demostró una respuesta de
Vacunas de células dendríticas células T específicas contra la oncoproteína E7. Ade-
más, en cinco pacientes hubo una remisión completa de
la lesión. En fechas recientes se usó la segunda genera-
Las células dendríticas (CDs) son células presentadoras
ción de esta vacuna (ZYC101a o amolimogene), con
de antígeno con una gran capacidad para activar los lin- fragmentos de E6 y E7 de HPV16 y HPV18, en un estu-
focitos T que no han tenido contacto con un antígeno.85 dio clínico multicéntrico de fase II.91 Cuarenta y tres pa-
Las CDs tienen un alto potencial en la inmunoterapia
cientes jóvenes (< 25 años) con NIC II o III (confirmado
del cáncer, ya que se pueden aislar fácilmente de sangre por biopsia) recibieron tres dosis de placebo o
periférica, manipular mediante carga con antígenos y
ZYC101a (100 o 200 mg) por vía intramuscular. A los
devolver al paciente como células presentadoras autólo-
seis meses de la última inyección se practicó una coni-
gas.86 Sin embargo, las CDs presentan una vida media
zación cervical y se observó una remisión de las lesio-
relativamente corta, lo cual restringe su capacidad para
nes en 70% de las personas tratadas con ZYC101a (30
estimular a los linfocitos T específicos contra un cierto
pacientes), mientras que en el grupo placebo las remi-
antígeno durante un largo tiempo.
siones fueron de 23% (p = 0.007), lo cual indica que las
La vacuna se le aplicó a 11 pacientes (evaluables) con
vacunas de DNA pueden tener un gran impacto terapéu-
cáncer cervical avanzado (grado IV) y CDs atribuidas
tico.
con proteína E7 recombinante de HPV16 o HPV18; las
pacientes no presentaron efectos secundarios y, a pesar
de que no se observó respuesta clínica,87 cuatro mostra-
Vectores virales como vacunas
ron una respuesta celular específica y tres presentaron
respuesta humoral. La pérdida de expresión de HLA en
el tejido tumoral podría explicar la falta de efecto clí- Una forma muy efectiva de introducir en el organismo
diversos genes con efectos terapéuticos se relaciona con
nico de esta vacuna. Otro estudio incluyó a cuatro pa-
cientes con CaCu a las que se les administraron CDs carlos vectores virales. Por ejemplo, la introducción de on-
cogenes virales mutados puede ayudar en la inmunote-
gadas con E7 de HPV16 o HPV1888 y dosis bajas de
rapia del CaCu. El principal problema de las vacunas de
IL–2 recombinante. El número de linfocitos T CD8+ au-
vectores virales es su elevado costo de producción en
mentó en todas las pacientes, pero no se observó una
condiciones óptimas, ya que su conservación y trans-
clara respuesta clínica (cuadro 20–4).
porte requieren congelación, y la distribución también
tiene un alto costo. Los vectores virales infectan sobre
todo a las células presentadoras de antígeno e inmedia-
Vacunas de DNA tamente comienza la producción, el procesamiento y la
presentación del antígeno, generándose una respuesta
Las vacunas de DNA para el CaCu se basan en plásmi- de linfocitos T citotóxicos restringida a MHC de clase
dos que contienen los oncogenes E6 y E7 de HR–HPVs, I, así como una adecuada respuesta humoral.
o formas truncadas o fusiones que tienen parte de estos Como se puede ver en el cuadro 20–4, el virus de la
oncogenes. Estas vacunas son simples, de bajo costo y viruela o virus vaccinia se ha empleado con éxito parcial
estables. Sin embargo, su aparente inocuidad debe con- como vector para vacunas terapéuticas contra HPV. Por
tinuar en estudio, ya que el DNA administrado puede suerte, este virus causa lisis de las células infectadas, lo
permanecer episomal o integrarse en el genoma y oca- cual reduce el riesgo de los oncogenes virales y de la
sionar mutaciones por inserción. Doce pacientes de ha- mutagénesis de genes celulares. Se ha reportado el uso
plotipo HLA–A2 con displasia anal HPV16+ recibieron de virus vaccinia recombinantes portadores de genes
una vacuna de DNA plasmídico con un segmento de va- para E2, E6 y E7 de HR–HPVs en estudios clínicos de
rios epítopes de la proteína E7 de HPV16 encapsulada fase I y II. En el genoma del virus recombinante TA–
en micropartículas de polímero biodegradable 89 En 10 HPV, basado en el virus vaccinia cepa Wyeth, se inserta-
pacientes se detectó un incremento en la respuesta celu- ron genes E6 y E7 de HPV16 y HPV18;92 el codón de
lar específica contra los epítopes HLA–A2 codificados terminación de E6 fue eliminado y se introdujo una mu-
tación en E7 para inactivar el sitio de interacción con la para expresar proteínas E6 y E7 del HPV16, a las cuales
proteína antioncogénica pRb. En dos estudios clínicos se les eliminaron los sitios de interacción con p53 y pRb
de fase I se determinaron la inocuidad y la capacidad in- (para evitar el riesgo de oncogenicidad). Esta vacuna
munogénica de la vacuna TA–HPV en ocho pacientes también tiene secuencias de una señal de secreción, se-
con CaCu terminal y en 29 pacientes con CaCu de gra- cuencia de anclaje a la membrana para potenciar su ca-
dos Ib o IIa, respectivamente.92,93 En el primer estudio pacidad inmunogénica y secuencias para IL2 (estimula
(tres pacientes de ocho) se obtuvieron tres respuestas de los linfocitos T activados por E6 y E7). Se realizaron es-
anticuerpos y una de linfocitos T citotóxicos específicos tudios clínicos de fase I, donde el vector se administró
contra HPV. En el segundo estudio (29 pacientes) se en- vía intramuscular, y se comprobó su inocuidad y la res-
contraron ocho respuestas humorales y cuatro de linfo- puesta inmunitaria celular a E6 y E7. Asimismo, Trans-
citos T citotóxicos contra HPV. Por otro lado, 12 pacien- gene realizó tres estudios de fase II en pacientes con
tes de 42 a 54 años de edad con neoplasia intraepitelial NIC, VAIN o CaCu. El estudio en pacientes con NIC in-
vulvar o vaginal (VAIN) recibieron la misma vacuna. cluyó a 31 mujeres con NIC II y III, que formaron dos
En cinco pacientes se observó una remisión parcial (re- grupos de 15 y 16 pacientes, respectivamente, que reci-
ducción de 50% en el diámetro de la lesión) y una pa- bieron diferentes dosis de TG4001 por vía intramuscu-
ciente mostró una regresión completa.94 En otro estudio lar. Seis semanas después de la vacunación se practicó
de fase II con la misma vacuna, 18 pacientes con VAIN una conización cervical y se observó una reducción de
(HPV 16+) recibieron una sola dosis de vacuna y fueron grado o de tamaño de la lesión en cinco pacientes de las
evaluadas durante seis meses.95 Se observó una remi- 16 que conformaron el grupo de mayor dosis.99 El grupo
sión parcial en ocho pacientes. La carga viral (medida de menor dosis no presentó reacción alguna a la vacuna.
por PCR en tiempo real) se redujo o desapareció en 6 de Dicha compañía comenzó en 2007 otro estudio clínico
las 8 pacientes que reaccionaron y en 6 de las 10 pacien- de fase II que incluyó a 21 pacientes con NIC II y III de
tes que no reaccionaron a la vacuna. entre 25 y 45 años de edad, las cuales recibieron tres do-
En México se desarrolló una vacuna basada en el vi- sis de 5 x 107 vía subcutánea y fueron controladas por
rus vaccinia cepa de Ankara modificada (MVA; modi- colposcopia, citología y análisis de detección de HPV
fied virus Ankara), que es una variante atenuada del vi- seis meses después de la primera vacunación:99 9 de 18
rus incapaz de replicarse, para expresar la proteína E2 pacientes no tenían NIC II y III y 9 de 18 no presentaron
de HPV16 (MVA–E2).96–98 La vacuna la recibieron 36 transcritos de E6 y E7.
pacientes con NIC I, II o III en un estudio de fase I y II, En conclusión:
donde la evolución de las lesiones se determinó por col-
poscopia y análisis citológico. Se observó una remisión 1. La vacuna profiláctica contra la infección por
completa de las lesiones en 34 pacientes y en todas las HPV ha sido muy exitosa y se sigue probando en
pacientes se detectó una respuesta de linfocitos T citotó- poblaciones cada vez más grandes y para varios ti-
xicos y anticuerpos contra la vacuna. En 50% de los ca- pos de HR–HPV.
sos se erradicó la infección por HPV y en el resto se de- 2. La vacuna terapéutica, a pesar de que induce LTC,
mostró una reducción de la carga viral, en comparación posee una limitada respuesta clínica, debido a la
con el grupo control de pacientes no vacunadas. En un evasión del sistema inmunitario por parte de la cé-
reciente estudio similar de fase II se aplicó la misma va- lula tumoral.
cuna a 34 pacientes de NIC II o III, entre las cuales hubo
20 remisiones completas y 11 parciales,98 y se detectó

Se agradece a CONACYT (45953–Q) y al ICGBT “Trieste”
respuesta humoral y celular en todos los casos.
(CRP/mex03–04) el apoyo que brindaron durante la preparación
En estudios no publicados la compañía Transgene de este manuscrito, así como la asistencia técnica de Elizabeth Ál-
(Estrasburgo) desarrolló una vacuna denominada varez Ríos, José Bonilla Delgado, Enrique García Villa y Gabriela
TG4001 (MVA–HPV–IL2), que utilizó el virus MVA Mora.
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Capítulo 21
Anatomía clínica, quirúrgica y patológica
Sir William Osler acuñó la frase

“saber anatomía patológica es saber medicina”.
Con este concepto es necesario que el médico clínico NATURALEZA GENERAL

consulte a los médicos patólogos antes de programar es- DE LAS NEOPLASIAS
tudios diagnósticos invasivos para obtener muestras de
tejidos destinadas a estudios histopatológicos (HPT),
para brindar así un mejor reporte diagnóstico.
Las neoplasias son benignas o malignas; están for- Neoplasia significa “nuevo crecimiento”; se define
madas por células tumorales proliferativas y del estro- como “masa anómala de tejido, cuyo crecimiento exce-
ma que contienen tejido conectivo y vasos sanguíneos. de y no está coordinado con los tejidos normales y que
Cuando éstas presentan respuesta colágena abundante persiste excesivamente por estímulos que provocaron
del estroma (predominantemente en malignas) se deno- estos cambios”. Implícito en esta definición está el ries-
minan desmoplasias. go de una neoplasia para crecer a expensas de su hués-
En general las neoplasias benignas son inocuas y de ped y comportarse como parásito, competir por la nutri-
crecimiento lento; las malignas invaden tejidos adya- ción, adquirir autonomía y afectar la supervivencia del
centes y desarrollan metástasis (M). Las benignas no huésped.
presentan atipias y las malignas muestran actividad
mitótica, cromatina nuclear anormal, pleomorfismo ce-
lular y zonas de necrosis, y las neoplasias benignas pro- TIPOS DE CRECIMIENTO
vocan la muerte de la mujer sólo cuando se localizan en PROLIFERATIVO
órganos críticos.
Las neoplasias malignas de origen epitelial se deno-
minan carcinomas, las glandulares o ductales son ade-

nocarcinomas, y las de epitelio escamoso estratificado Hiperplasia
son epidermoides. Los carcinomas de células transicio-
nales tienen características mixtas glandulares y epider- Es un crecimiento celular fisiológico, como en el caso
moides o escamosas. Las neoplasias que se originan en del crecimiento normal durante el desarrollo prenatal,
determinados órganos reciben el nombre de donde se la infancia y la adolescencia, o en la lactogénesis o com-
originan (p. ej., carcinoma hepatocelular). Las malignas pensatoria en la proliferación regenerativa y reparativa
de origen mesenquimal se denominan sarcomas; las de de las células durante la cicatrización de una herida, y
tejido fibroso son fibrosarcomas; las de músculo liso, patológico cuando excede el nivel necesario, en grado
leiomiosarcomas; las de vasos sanguíneos, angiosarco- y duración, para mantener y restablecer la estructura, el
mas, etc. tamaño y la función normal del tejido. A pesar de que
251
la reversibilidad es característica de la hiperplasia, la HISTORIA NATURAL

hiperplasia patológica constante incrementa el desarro- DE LA ENFERMEDAD
llo de neoplasia por la transformación celular.
Metaplasia Lesiones precancerosas
Es un proceso reversible en el cual un tipo de célula dife- La frecuencia y la rapidez de las lesiones precancerosas
renciada se transforma en otra célula diferenciada y de para desarrollar cáncer varían según el tipo de lesión, el
un epitelio maduro en otro maduro. Aunque la célula órgano afectado y otros factores. Se calcula que las mu-
origina una distribución normal ordenada de células, jeres con lesiones intraepiteliales escamosas (SIL) del
puede producir patrones desordenados (es decir, células epitelio del cuello uterino tienen un riesgo 1 600 veces
variando en tamaño, forma, orientación entre una y otra) mayor que el normal para desarrollar cáncer cervicoute-
y propiedades colorantes, como la metaplasia atípica, rino (CaCu); en cáncer de piel y en carcinoma lobulillar
que representa un paso previo a la displasia, encontrán- in situ (LCIS) de mama se dificulta distinguir cuáles
dose ocasionalmente en inflamaciones crónicas. lesiones desarrollarán cáncer y cuáles remitirán.
Displasia Progresión
Es la pérdida del orden y la disposición normal de las cé- Se acompaña de cambios escalonados en la morfología,
lulas. En las células no neoplásicas y en presencia de in- la actividad mitótica, las propiedades bioquímicas y el
flamación de larga duración es reversible. cariotipo de las células neoplásicas. Es un proceso con-
tinuo de desarrollo de clonas progresivamente más au-
tónomas, siendo cada una diferente a sus predecesoras.
Anaplasia
Es la ausencia de diferenciación celular. En una neopla- RELACIÓN TUMOR–HUÉSPED

sia anaplásica o indiferenciada las células tienden a es-
tar desorganizadas, poco diferenciadas, y pleomórficas,
con pérdida de la relación núcleo–citoplasma y con fija-
ción colorante aumentada. Hormonas
Las células neoplásicas retienen su capacidad de res-

Neoplasia puesta en los factores normales reguladores del creci-
miento en distintos grados.
Es la proliferación celular que excede y que no está
coordinada con el crecimiento normal; persiste a expen-
sas del huésped. Se comporta como un cambio fenotípi- Respuesta inmunitaria
co estable e irreversible. Se clasifica en:
Neoplasia benigna: la mayoría de estas diferencias La demostración de que las neoplasias pueden desarro-
son relativas, a excepción de la tendencia a invadir y a llarse a pesar de su antigenicidad hacia el huésped con-
metastatizar. dujo al concepto de “vigilancia inmunitaria”, en el cual
Neoplasia maligna: el cáncer crece por invasión de las diferencias antigénicas entre las células normales y
las estructuras circundantes, incluyendo los vasos san- las neoplásicas constituyen un importante mecanismo
guíneos, los linfáticos y los nervios. También metastati- homeostático a través del cual el cuerpo normalmente
za a distancia en cavidades corporales por vía hemática elimina las células transformadas, por lo que la inmuno-
y linfática, o por trasplantes mecánicos o quirúrgicos di- supresión incrementa la susceptibilidad a la carcinogé-
rectos. Con el tiempo las neoplasias tienden de manera nesis. Las células supresoras estimuladas por el bacilo
progresiva a la autonomía y a la malignidad con progre- Calmette–Guérin (BCG) explican la inhibición de la
sión tumoral. carcinogénesis.
Anatomía clínica, quirúrgica y patológica 253
Dieta ESTUDIO HISTOLÓGICO DE LOS

TUMORES MALIGNOS HUMANOS
La carcinogénesis se asocia con un alto consumo de gra-
sas animales en la alimentación.
Los niveles de proteínas, fibras, vitaminas antioxi-
dantes y oligominerales influyen en la susceptibilidad a El simple uso del método de tinción con hematoxilina
la carcinogénesis a través de varios mecanismos, como y eosina (H&E) en cortes de tejidos incluidos en para-
las micotoxinas, que son las más potentes para el desarro- fina basta para establecer el diagnóstico de la mayoría
llo de carcinomas hepatocelulares en animales en canti- de las neoplasias malignas. Para conservar la morfolo-
dades de microgramos. gía del tejido se necesita un periodo mínimo de fijación
en formol de una a dos horas a más de 12 h. Después de
la fijación se corta el tejido y se efectúa el procesamiento
automatizado, que consiste en mayor fijación, deshidra-
TEJIDOS NORMALES tación del tejido y saturación con parafina caliente du-
rante varias horas.
Los cortes se incluyen en parafina, cortados con mi-
crótomo y teñidos por los técnicos del laboratorio de
Los tejidos con recambio celular tienen una vida de du-
anatomía patológica. El procesamiento sistemático del
ración limitada. Tienen un alto índice de nacimiento y
tejido requiere, en la práctica, al menos un intervalo de
muerte celular que incluye la mucosa del sistema gas-
un día.
trointestinal, la vejiga, la vagina y la piel.
Para estudios especiales como la histoquímica con-
La variación de este índice la constituyen las glándu-
vencional, la inmunohistoquímica (IHQ), la microsco-
las exocrinas, cuyo patrón de proliferación responde
pia electrónica o la citometría de flujo este periodo de-
tanto a la estimulación local como a la sistémica. Un
berá alargarse. Un método más rápido de estudio HPT
ejemplo de esta última es la mama. Los tejidos no proli-
(cortes por congelación) no resulta adecuado para la
ferativos constituyen las células neuronales y el múscu-
mayoría de los casos, ya que su dificultad técnica es ma-
lo estriado.
yor y las preparaciones HPT obtenidas son inmensa-
Las células que muestran poca o ninguna actividad
mente inferiores a las obtenidas mediante el procesa-
proliferativa durante la situación estable incluyen el
miento habitual.
músculo liso, el tejido conectivo, el endotelio capilar y
Con las preparaciones ya teñidas se valoran los patro-
el parénquima hepático.1
nes de crecimiento tumoral, el grado de diferenciación
celular y el pronóstico, analizando por ejemplo si la ex-
tirpación ha sido adecuada.
ESTUDIO MACROSCÓPICO Los tratamientos como la radioterapia (Rt) o la qui-
DE LAS MUESTRAS DE TEJIDO mioterapia (Qt) suelen alterar las características anato-
mopatológicas del tejido.1–4
Otras lesiones que dificultan su interpretación son
los tumores limítrofes, borderline o de desviación míni-
El médico patólogo confirma la presencia de tejido re- ma, que tienen características microscópicas que difie-
presentativo y lo adecuado de la muestra para su estudio ren de las neoplasias benignas o de los procesos reacti-
posterior. Marca los márgenes quirúrgicos con tinta chi- vos. El grado del tumor se basa fundamentalmente en la
na para no perder la orientación de la muestra en el estu- diferenciación de las células malignas y en la valoración
dio HPT posterior. Finalmente abre y corta la pieza con del índice de crecimiento indicado por el número de mi-
bisturí anotando la consistencia, el color y la amplitud tosis.
del crecimiento neoplásico. Es imprescindible que estu- El establecimiento exacto del grado se complica de-
die totalmente el tumor extirpado antes de que el ciruja- bido a las variaciones en la diferenciación que existen
no lo corte con otros fines. entre unas zonas y otras de los tumores grandes y por
La orientación anatómica de las muestras extirpadas consideraciones sobre la localización y los cambios que
debe formar parte de la sistematización de la informa- experimenta la biología tumoral con el tiempo. La clasi-
ción enviada al departamento de anatomía patológica. ficación tumoral del Comité Internacional de Lucha
Ello permite localizar con precisión un tumor existente contra el Cáncer, los Tumores, los Nódulos y las Metás-
en el límite de la extirpación. tasis (TNM) divide los tumores en 0 a IV.
TÉCNICAS HISTOQUÍMICAS ción entre equipos terapéuticos, dirigir la selección tera-

péutica y orientar el pronóstico sobre la evolución del
paciente.5 El sistema TNM expresa la extensión anató-
mica de la enfermedad con ayuda de tres componentes:
Cuando la tinción con H&E de los cortes del tejido in-
cluido en parafina no bastan para establecer un diagnós- T Es una medida de la magnitud y la propagación tu-
tico firme de neoplasia maligna, otras técnicas histoquí- moral local (tamaño).
micas pueden aportar la información suficiente para N Indica presencia o ausencia de ganglios metastási-
lograrlo. El patólogo debe prever la necesidad de técni- cos positivos (N+) o negativos (N–).
cas especiales basándose en la historia clínica y el estu- M Se refiere a la presencia o ausencia de M a distan-
dio macroscópico inicial, a fin de garantizar que las cia.
muestras mejores de tejido se procesen de la forma más
apropiada. La valoración HPT de la muestra de tejido La etapa clínica (EC) (denominada cTNM) define la ex-
tumoral tiene como objetivo especificar de forma clara tensión anatómica del tumor a partir de los datos clíni-
y completa la presencia, la naturaleza y la extensión tu- cos disponibles antes de iniciar el tratamiento; como la
moral y servir como guía para el tratamiento posterior, exploración clínica (EF), los estudios de imagen, la ex-
los resultados y el pronóstico. El informe comprende ploración quirúrgica y la biopsia (Bx) de tejidos. La eta-
hallazgos macroscópicos y microscópicos, y con mayor pa anatomoquirúrgica (denominada pTNM) depende
frecuencia se complementa con resultados de IHQ, in- del estudio de la pieza quirúrgica extirpada para su valo-
cluido el análisis genético molecular. Con independen- ración anatómica, el sitio de origen y la extensión local
cia de estilo y forma, los contenidos del informe HPT de del mismo. Se utiliza para dirigir el tratamiento adyu-
la pieza quirúrgica deben incluir siempre información vante, valorar el pronóstico e informar de los resultados,
sobre la presencia o ausencia de tumor, clasificación pero no omite la EC y viceversa.
HPT, etapa anatomopatológica, valoración de márgenes
quirúrgicos y grado tumoral.1–4 Se complementan con
los resultados de IHQ, citogenéticos y de biología mole- GRADO TUMORAL
cular, que ayudan a la clasificación tumoral y a seleccio-
nar mejores tratamientos.
Es la diferenciación HPT de las neoplasias en relación

con el tejido normal del que se deriva. Los bien diferen-
CLASIFICACIÓN TUMORAL ciados (grado 1) son similares al tejido no neoplásico y
los moderadamente indiferenciados (grados 2 a 4) no lo
son. En general los indiferenciados tienen un comporta-
miento biológico más agresivo. No existe un esquema
La clasificación tumoral distingue el potencial bioló-
uniforme único para la gradación de los tumores malig-
gico (benigno, premaligno y maligno) en una amplia se-
nos, sino que los esquemas son específicos para cada tu-
paración en cuanto a la diferenciación celular (epitelia-
mor. En algunos casos la clasificación HPT define el
les, mesenquimatosos, linfáticos, melanocíticos), hasta
grado de tumor. Algunos tipos de tumores se gradúan
una disección mucho más fina de su expresión fenotípi-
según la intensidad de atipia citológica; en otros se esta-
ca (epidermoide o glandular, condroide o osteoide, lin-
blece por su patrón arquitectural o la combinación de
focitos T o linfocitos B).
ambos parámetros.
ETAPA ANATOMOPATOLÓGICA ESTUDIO TRANSOPERATORIO
La etapa es una medida del crecimiento tumoral y se es- El término “corte por congelación” es sinónimo de biop-
tablece a partir del tamaño del cáncer y su propagación sia intraoperatoria o estudio transoperatorio (ETO). Du-
anatómica; permite hacer comparaciones válidas entre rante la intervención quirúrgica se obtiene una muestra
grupos de pacientes, facilita el intercambio de informa- de tejido fresco que el patólogo congela; el método más
Cuadro 21–1. Indicaciones del estudio Cuadro 21–2. Equipo y materiales para
transoperatorio aspiración con aguja fina
Para establecer un diagnóstico o determinar la etapa ana- Jeringa de plástico desechable de 10 o 20 mL
tomopatológica, según el tipo, la amplitud o ambas Agujas desechables calibre 22 a 23, de 0.6 a 1 mm de
características de la intervención diámetro externo, de 3.8, 8.8, 15 y 20 cm de largo, con
Para determinar si la extirpación del tumor es adecuada estilete o sin él
Para confirmar la naturaleza de la lesión Antiséptico
Para valorar la presencia y la calidad del tejido tumoral Gasas estériles
antes de que la intervención concluya6,7 Laminillas
Solución salina equilibrada o medio de transporte para
cultivo de tejidos
Fijadores en aerosol con alcohol idóneos
utilizado consiste en un enfriamiento rápido en un baño Glutaraldehído amortiguado, con el fin de fijar el aspirado
refrigerado de un líquido orgánico, se preparan los cor- para microscopia electrónica si se requiere
tes histológicos con un crióstato, se fijan brevemente, se
tiñen con H&E y se estudian histopatológicamente. El
procedimiento en conjunto se realiza en 10 a 15 minu- perficiales en forma ambulatoria, y en cuanto a su mor-
tos. En general el ETO es un método que congela el teji- bilidad las complicaciones son mínimas, excepto en la
do fresco, se realizan cortes finos que se tiñen y estudian aspiración transtorácica y ocasionalmente transabdo-
al microscopio; sus indicaciones consisten en identifi- minal. En masas palpables la AAF se realiza fácilmente
car el tejido, demostrar la presencia y la naturaleza de en forma directa. Con agujas delgadas con diámetro ex-
la lesión, definir el grado y los márgenes quirúrgicos, la terno de 0.6 a 1 mm (calibre 22, 23 o mayores) se obtie-
extensión de la enfermedad y determinar si el material nen muestras adecuadas para el diagnóstico citológico
extirpado es suficiente para el diagnóstico. En el ETO (cuadro 21–2). En EUA el Dr. Hayes Martín, cirujano
algunos diagnósticos son ambiguos y en algunos casos y radioterapeuta, publicó en 1930 por vez primera el
se desaconseja. La exactitud del diagnóstico en el ETO método de aspiración con aguja utilizando una aguja ca-
se encuentra entre 94 y 98%, pero estas cifras varían de- libre 18. La biopsia por aspiración la realiza el clínico
pendiendo del tipo de tejido y el motivo de la consulta. o el citopatólogo en forma ambulatoria; se informa al
El ETO debe utilizarse prudentemente por cirujanos y paciente sobre el procedimiento y se obtiene el consen-
patólogos (cuadro 21–1). timiento informado con o sin imágenes, principalmente
Algunas muestras, en particular los fragmentos de te- para AAF de tórax, abdomen o pelvis. La descripción
jidos delicados en los que se establecen diferencias detallada, la localización, la consistencia al momento de
diagnósticas importantes a partir de alteraciones citoló- la aspiración, la historia clínica (HC) y el diagnóstico
gicas y arquitecturales sutiles, son especialmente sus- diferencial considerado por el médico son elementos
ceptibles a las alteraciones morfológicas producidas por importantes para el citopatólogo, quien a su vez informa
la congelación. En estos casos el ETO puede ser desfa- la calidad del aspirado que se obtuvo; cuando el diag-
vorable y poner en peligro un diagnóstico exacto poste- nóstico citológico inicial no concuerda con la situación
rior. Cuando ETO se utiliza correctamente su exactitud clínica el tratamiento no debe realizarse. El grado en el
diagnóstica es en la actualidad mayor de 97%.2–4,8,9 La cual el citopatólogo emite diagnósticos definitivos con
exactitud diagnóstica es especialmente elevada cuando base en la AAF se fundamenta en lo adecuado del espé-
se utiliza para hacer distinciones amplias y fundamenta- cimen y la experiencia, junto con la información clínica
les entre procesos patológicos; la exactitud mejora proporcionada.10
cuando el anatomopatólogo dispone de una informa- La aspiración puede repetirse hasta obtener cantida-
ción clínica adecuada y conoce la indicación del ETO. des de material celular adecuado para el diagnóstico, y
si están indicadas se realizan pruebas especiales, como
citometría de flujo, IHQ, marcadores tumorales y mi-
croscopia electrónica. Mediante palpación se determina
ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA la localización de la lesión donde se obtendrá la AAF,
en relación con las estructuras circunvecinas; se estima
su profundidad, se valora la dirección óptima de la vía
de acceso para lograr la aspiración, en posición cómoda,
La aspiración con aguja fina (AAF) es un método sim- de forma que la masa se palpe y se tome con facilidad
ple, rápido y económico para el estudio de tumores su- durante el procedimiento. Se toma la lesión con una
Figura 21–1. Aspiración de un nódulo sólido con aguja fina.
Figura 21–2. Pistola con jeringa para la toma de aspiración

mano, por lo general entre los dedos, o se empuja hacia con aguja fina.
una posición donde esté fija y estable. Se prepara la piel
con una esponja impregnada de alcohol. Se coloca con- Luego de la evacuación de un quiste se debe reaspirar
tra la piel la pistola con jeringa, con la aguja adosada, en cualquier masa residual detectada por medio de la pal-
el sitio y el ángulo de punción determinados. Con un pación. Después de que se completa la aspiración se
movimiento rápido se inserta la aguja a través de la piel. desprende la aguja y se llena esta última con aire. Se
Se avanza la aguja hacia la masa. La punción del blanco vuelve a fijar la aguja y se coloca la misma en el centro.
puede probarse por diferencias de resistencia, sensación Se avanza el émbolo de la jeringa para hacer que salga
de que se ha penetrado una cápsula, o al mover muy le- una pequeña gota de aspirado, de 2 a 3 mm de diámetro,
vemente la pistola con jeringa en dirección lateral y de- sobre el portaobjetos. Se efectúa este procedimiento en
tectar el movimiento correspondiente a la masa debajo diversas laminillas tan rápido como sea posible. Se co-
de los dedos. Se succiona con la jeringa que aspira, por loca perpendicularmente un segundo portaobjetos sim-
lo general alrededor de 33% de la longitud de ésta. Se ple sobre la gota; a medida que se difunde, se jalan con
mueve la aguja hacia atrás y hacia adelante dentro del suavidad los dos portaobjetos en sentido horizontal. De
tumor, con movimientos cortos y rápidos en direcciones manera alternativa, a medida que la gota se difunde, se
diferentes. Cuando la presión del aire en la jeringa se separan ambos portaobjetos en posición vertical. Se re-
iguala, se extrae la aguja de la masa. Se hace presión pite este procedimiento en todas las laminillas, se su-
suave en el sitio de punción y se prepara el frotis fiján- merge el portaobjetos en un recipiente adecuado con al-
dolo adecuadamente (figuras 21–1 a 21–3). cohol o se utiliza un rociador con alcohol. Los frotis no
La mejor vía de acceso para masas localizadas en pla- fijados se secan al aire. Es posible colocar todo el mate-
nos profundos es directa y perpendicular a la superficie rial aspirado, normalmente cuatro o cinco gotas dentro
cutánea. Se llega mejor a las neoplasias superficiales y de una aguja de 3.8 cm (1½ pulgadas) sobre una serie de
muy pequeñas al penetrar la piel en un plano casi hori-
zontal y después se busca la masa con la punta de la agu-
ja. Se evitará la aspiración a través de cualquier masa
muscular grande, puesto que ese tipo de tejido puede
llenar la aguja y confundirse con la mezcla adecuada. La
punción inadvertida de la tráquea con una aguja fina no
tiene consecuencias. El paciente puede toser y así que-
dará fácilmente confirmado que se ha entrado a la trá-
quea cuando se aplica vacío a la jeringa. La magnitud de
la aspiración debe modificarse según el tipo de blanco.
Si éste es grande, está indicado efectuar múltiples aspi-
rados separados describiendo conos que se superponen;
la aspiración es casi siempre de muy corta duración.
Nunca se extrae la aguja de la masa con cualquier va-
cío en la pistola con jeringa. Cuando se detecta un quiste
debe evacuarse tan completamente como sea posible. Figura 21–3. Extendido celular en frotis de AAF.
Cuadro 21–3. Preparación de frotis Para IHQ el material de bloque de células es el más
de aspiración con aguja fina útil. Es necesario obtener una aspiración separada para
Se coloca la gota del material en un portaobjetos abar-
esos estudios. El material para bloque de células puede
cando de 5 a 10 mm de diámetro colocarse de manera directa en formol a 10% u otro fija-
Se sostiene el portaobjetos A con la gota de aspirado en dor convencional. Los datos microscópicos y el diag-
la mano izquierda nóstico son responsabilidad del citopatólogo. Si éste no
Se sostiene el segundo portaobjetos B con la mano dere- está seguro de que es posible hacer un diagnóstico defi-
cha y se lleva el borde del portaobjetos B hacia la gota nitivo debe expresarlo de manera explícita. Están indi-
La gota se difundirá a lo largo del borde del portaobjetos B. cadas las recomendaciones para otros estudios, incluso
A medida que lo hace se empuja el borde del portaobje-
una posible solicitud de repetición de la AAF. En algu-
tos B hacia el extremo más lejano de la gota de aspi-
rado sanguinolento, de forma que se haga un frotis de nas circunstancias debe sugerirse de manera específica
sangre, y hasta alrededor de la mitad del portaobjetos A un ETO después de la AAF, si el citopatólogo no realiza
En ese punto se levanta el portaobjetos B en posición un diagnóstico definitivo de cáncer, y en caso contrario
perpendicular si se inicia el tratamiento inmediato. La AAF es útil
Inmediatamente se inclina el portaobjetos A hacia el lado cuando existe sospecha de cáncer y distingue entre los
contrario del borde de avance del frotis, de forma que que requieren tratamiento inmediato y los que no. La
la sangre regrese hacia el punto original de la coloca-
mayoría de los tumores considerados para AAF tienen
ción de la muestra de biopsia
Se continúa la preparación del frotis al girar 90º el por-
localización superficial o se encuentran en una posición
taobjetos B, de modo que haya un borde limpio. Se tal que no muestran estrecha relación con estructuras
utiliza este borde del portaobjetos B para hacer un fro- anatómicas donde la biopsia plantee peligro. Las com-
tis desde el borde de avance del portaobjetos A plicaciones y las consecuencias son pocas, tales como
molestias que no duran horas, contusión y alteraciones
de la pigmentación y, rara vez, hematomas pequeños.
Estas complicaciones guardan relación directa con el ta-
portaobjetos, y después empezar la preparación real de maño de la aguja y se presentan en 0.03%. Sólo rara vez
frotis sin encontrar artefactos importantes por secado en se ha informado siembra de neoplasias en el trayecto de
cada uno y a continuación se fijan en fresco (cuadro 21–3). la aguja; algunos pacientes experimentan aturdimiento
La sangre aspirada hacia la jeringa debe colocarse por o síncope real. La mayoría de esos enfermos previamen-
completo en un recipiente pequeño con formol a 10%, te han tenido respuestas vasovagales similares a la pun-
para procesarse como un bloque de células. Las agujas ción con aguja. Por lo general es posible recabar antece-
tipo Franseen (con punta en muesca) proporcionan pe- dentes de este tipo de tendencia antes de efectuar la
queñas biopsias. Los centros del frotis son útiles en casos biopsia, lo que permite tomar precauciones. Los moti-
problemáticos, ya que proporcionan un patrón histológi- vos para ejercer acción penal son los diagnósticos falsos
co con el cual los patólogos quirúrgicos están más fami- negativos de enfermedad maligna, el diagnóstico falso
liarizados y pueden usarse para tinciones especiales, in- positivo de enfermedad maligna y las complicaciones
cluso IHQ. El líquido extraído de quistes mamarios, que del procedimiento de aspiración con aguja. Un diagnós-
es claro y de color amarillo, no necesita ser objeto de exa- tico falso negativo puede surgir de diversas maneras:
men citológico y puede desecharse. fracaso para interpretar el frotis; muestras inadecuadas
Cualquier otro tipo de líquido macroscópico obtenido o mal preparadas; no obtener el material aspirado de la
a partir de aspirados mamarios y el líquido de quiste de neoplasia real y las características intrínsecas a algunos
todos los otros sitios aspirados deben enviarse para exa- tumores, como las de las esclerosis, que las hacen poco
men citológico. idóneas para la AAF. Es necesario hacer hincapié en un
Los frotis secados al aire se tiñen mediante los méto- plan de vigilancia preciso para este grupo de pacientes
dos de Romanowsky. Los frotis que se han fijado en al- con la AAF y con resultados negativos, para evitar el
cohol etílico, metílico o isopropílico a 95%, o que han efecto adverso de una sensación de seguridad a largo
sido sumergidos en esos fijadores, son adecuados para plazo no realista por un resultado falso negativo. Los re-
tinción de Papanicolaou. sultados falsos positivos siempre dependen de lecturas
Todos los frotis pueden secarse al aire. Los frotis se excesivas de células de aspecto atípico, por lo general
rehidratan brevemente en solución salina. Se conserva en menor número. El muestreo adecuado tiene impor-
la celularidad comparable de los frotis con la de los teñi- tancia para su diagnóstico exacto.10
dos mediante los métodos de Romanowsky, lo que Para obtener una muestra apropiada para el estudio
constituye otra ventaja. citológico puede tomarse en tres formas básicas: exfo-
liación a partir de superficies epiteliales, aspiración del precisa del tumor. Además, debido en gran parte
líquido de una cavidad orgánica y punción–aspiración a la limitación del muestreo tumoral, son más pro-
con aguja fina de lesiones sólidas de mama, tiroides, bables los resultados falsos negativos que los re-
glándulas salivales, pulmón y otros órganos. Las células sultados falsos positivos.
malignas muestran alteraciones uniformes de la estruc- 3. Depende de la experiencia del citopatólogo y de la
tura nuclear que se presentan con gránulos densos, hi- calidad de las preparaciones.
percromatismo, nucleolos anómalos y anisonucleosis
(grandes variaciones del tamaño y forma); también pue- La mejor forma de utilizar la AAF es como un diagnós-
den encontrarse formas anormales. La anisocitosis, im- tico complementario, sin sustituir estudios clínicos,
portante variación del tamaño y forma celular, es otra imagenológicos y analíticos.
característica de las neoplasias malignas. Como las alte- El acceso creciente a una información genética deta-
raciones celulares reactivas por inflamación, infección, llada también proporciona un cuadro más claro del pro-
radiación o quimioterapia (Qt) se confunden fácilmente nóstico final de los pacientes y ayuda a trazar planes te-
con las proliferaciones malignas, para poder establecer rapéuticos individuales. En las neoplasias epiteliales
un diagnóstico citológico exacto es indispensable dis- esporádicas el estudio genético molecular del tumor no
poner de HC completa. Antes de iniciar el tratamiento se ha integrado aún en el inventario de los factores pre-
definitivo debe confirmarse el diagnóstico HPT me- dictivos y los pronósticos más clásicos. La revolución
diante una biopsia convencional. La habilidad de la as- molecular no sólo no eliminará, sino que potenciará la
piración por aguja fina, en comparación con la biopsia participación de los anatomopatólogos en el método
quirúrgica a cielo abierto, sigue siendo objeto de cierta multidisciplinario de los pacientes con cáncer. Pese a to-
controversia.10 dos los avances de las nuevas tecnologías y de las estra-
La AAF se basa principalmente en el aspecto de las tegias innovadoras, el microscopio óptico sigue siendo
células individuales y de los grupos celulares para el la pieza clave del diagnóstico tumoral y el punto de par-
diagnóstico. tida para la aplicación de cualquier nuevo marcador
La distinción entre las células benignas y las malig- pronóstico o terapéutico.
nas descamadas de la superficie epitelial de los tumores
se sitúa en el origen y no en la culminación de la actual
anatomía patológica diagnóstica,11–13 y se otorga a Geor- MÉTODOS ANATOMOPATOLÓGICOS
ge Papanicolaou el redescubrimiento del estudio citoló- ESPECIALES
gico, ya que no sólo demostró su valor en relación con la
exactitud diagnóstica, sino que lanzó su uso sistemático
como un método muy eficaz para reducir la morbilidad
y la mortalidad por cáncer. En 10% de los estudios oncológicos las características
La AAF utiliza una aguja de calibre fino para extraer microscópicas de las neoplasias no son suficientemente
células de una masa sospechosa a fin de estudiarla con el concluyentes para establecer un diagnóstico definitivo,
microscopio. Su misión principal es dirigir los tratamien- y se recurre a la microscopia electrónica o IHQ para dis-
tos y ofrece varias ventajas importantes sobre el ETO: tinguir sus características relacionadas con la estirpe ce-
lular.
1. Proporciona un diagnóstico preoperatorio y no
transoperatorio.14
2. Tiene un costo–beneficio adecuado. MICROSCOPIA ELECTRÓNICA
3. Es segura.
Los informes sobre su exactitud oscilan entre 90 y 99%,

y aún persisten opiniones distintas sobre la fiabilidad de La microscopia electrónica se realiza después del pro-
la técnica y su participación en la utilidad clínica:14 cesamiento del tejido en un fijador especial (inclusión
en resina para cortes finos (<1 m) e impregnación con
1. La exactitud depende de la localización y la natu- metales pesados).
raleza de la neoplasia. Esta placa proporciona una imagen fotográfica del
2. Depende del ámbito clínico; es muy fiable cuando contenido intracelular de hasta 200 000 o más aumentos
se trata de establecer distinciones amplias, pero que permite al patólogo distinguir un tipo de células ma-
esta fiabilidad disminuye en la subclasificación lignas de otro.
INMUNOHISTOQUÍMICA des detalles sobre las células individuales, con la venta-

ja de caracterizar distintos grupos de células en mezclas
heterogéneas; clasifica físicamente las subpoblaciones
específicas de células. Los anticuerpos conjugados con
La IHQ permite localizar componentes específicos en fluoresceína se unen a las proteínas de la superficie ce-
tejidos por reconocimiento de los antígenos hísticos a lular o intracelular y permiten obtener el recuento y la
los anticuerpos correspondientes. Tras la adaptación de caracterización detallada de las subpoblaciones de célu-
la técnica a los tejidos fijados en formol e incluidos en las que forman parte de una mezcla heterogénea. Los
parafina, la IHQ es hoy compatible con procedimientos colorantes fluorescentes que se unen al DNA permiten
estándar de tejidos e incluso puede hacerse en bloques determinar la ploidía del tumor y valorar las caracterís-
de tejido que han permanecido archivados desde hace ticas del ciclo celular de los tumores. La citometría de
muchos años. Se utiliza actualmente de forma sistemá- flujo actual es una técnica importante para el diagnós-
tica para responder a una amplia gama de cuestiones tico, la clasificación y el tratamiento de los pacientes
diagnósticas fundamentales.7 con cánceres hematológicos. En los tumores sólidos el
Los marcadores identificados por la IHQ ayudan a análisis del contenido de DNA en un histograma de
distinguir entre un tumor maligno y algún proceso be- fluorescencia es un solo parámetro, los tumores sólidos
nigno; además es fundamental para establecer distincio- con un número anormal de cromosomas mostrarán un
nes críticas entre neoplasias epiteliales, mesenquimato- pico claro y separado del pico normal de ciclo celular
sas, linfáticas, melanocíticas y germinales. Se reconoce G0/G1. Por tanto, la integración del área bajo la curva
a la IHQ como factor clave que da lugar a modificacio- entre los picos G0/G1 y G2/M corresponde a la propor-
nes pronósticas y terapéuticas importantes en los casos ción de células en la fase S, lo que a menudo se conoce
que remiten a consulta en hospitales de referencia de ci- como fracción en fase S. El estudio del contenido de
rugía oncológica.8,9 Son pocas las situaciones en las que DNA tumoral fue una de las primeras aplicaciones de la
un solo marcador permite identificar la localización ori- citometría de flujo en tumores. La razón más importante
ginal. para la falta de aceptación de esta medición son las difi-
La IHQ puede optimizar la detección de micrometás- cultades identificadas para normalizarla; resulta muy
tasis (microM) cuando el estudio microscópico tradi- difícil para un laboratorio ofrecer a los clínicos resulta-
cional es limitado para detectar células tumorales indi- dos que permitan la mejor forma de tratar a determinada
viduales dispersas. En varios tipos tumorales un índice paciente. Aunque las alteraciones genéticas producen
de proliferación elevado conlleva un comportamiento cáncer, lo hacen a través de la generación de proteínas
agresivo del tumor con mal pronóstico. Lo más impor- anormales y la detección de proteínas diferentes en po-
tante de la IHQ es ayudar a predecir la respuesta tumoral blaciones celulares específicas, que es lo que mejor se
a determinados tratamientos. realiza por citometría de flujo.14–23
La detección de receptores de estrógenos (RE), de re-
ceptores de progesterona (RP) y del oncogén HER–2/
neu tiene repercusiones terapéuticas directas e inmedia-
CITOGENÉTICA
tas. Los nuevos anticuerpos frente a los productos de
oncogenes y de genes supresores del cáncer y a varias
proteínas de señalización del ciclo celular (cinasas acti-
vadas) ayudan a individualizar los protocolos terapéuti- El estudio citogenético es un método analítico que usa
cos, adaptándolos a perfiles de expresión específicos.14 el cultivo de tejidos y técnicas especializadas para obte-
ner información genética sobre las células y los tejidos
de interés. Es el estudio del cariotipo con métodos de
CITOMETRÍA DE FLUJO bandeo de los cromosomas; proporciona un análisis
completo de las anomalías estructurales y numéricas
de los mismos, requiere el uso de células en división. La
citogenética molecular o la hibridación in situ con
La citometría de flujo es una tecnología que se utiliza fluorescencia (FISH) valoran anomalías genéticas espe-
para el estudio de las características de las células indi- cíficas y no requieren tumor viable; otros métodos adi-
viduales en suspensión. El citómetro de flujo analiza un cionales son la FISH multicolor (M–FISH), la cariotipi-
gran número de células al mismo tiempo; es una técnica ficación espectral (SKY) y la hibridación genómica
complementaria de imagen, ya que proporciona gran- comparativa (CGH) (cuadros 21–4 y 21–5).
Cuadro 21–4. Análisis citogénico Cuadro 21–5. Hibridación in situ

Indicaciones Indicaciones
Obtención de información diagnóstica y pronóstica Identificación de anomalías diagnósticas y pronósticas
Valoración y tipificación de los trastornos mielocíticos específicas
Subclasificaciones de los trastornos mieloproliferativos Detección de translocación reciproca y reordenamientos
Distinción pronóstica entre grupos de leucemia linfocí- Detección de cromosomas o del número de copias de
tica aguda genes
Diferenciación de los tumores de células redondas Identificación de material cromosómico no reconocido
pequeñas Identificación de anomalías clonales para estudios de
Diferenciación de los sarcomas seguimiento
Tipificación de los tumores sólidos Valoración de la aceptación de las células del donante
Obtención de información para estudio de seguimiento (donante de sexo opuesto)
Defección del clon tras el tratamiento o el trasplante Valoración del estado de remisión
Determinación del estado de aceptación de las células Detección de recidiva de la enfermedad
del donante Defección de enfermedad residual mínima
Reevaluación del clon para detectar nuevas anomalías Beneficios
en las recidivas Análisis de las células que están en división y de las
Beneficios que no lo están
Visualización de todo el cariotipo Facilidad para estudiar un gran número de células
Inconvenientes Rapidez
El intervalo es de días o semanas (tumores sólidos) Inconvenientes
Sólo proporciona información del locus de la sonda
utilizada
Requiere el conocimiento de la anomalía cromosómica
o del diagnóstico
ANÁLISIS FISH
El estudio citogenético de las células tumorales propor- Cuadro 21–6. Análisis FISH
ciona una oportunidad para visualizar todo el material
genético de una célula a través de sus cromosomas. La Indicaciones
inmensa mayoría de las neoplasias muestran anomalías Identificación de anomalías diagnósticas y pronósticas
específicas
citogenéticas y muchas de estas anomalías cromosómi-
Detección de translocaciones recíprocas y reordena-
cas son especificadas en tipos o subtipos de enfermeda- mientos
des. Además de proporcionar información diagnóstica, Detección de deleciones y duplicaciones
las anomalías cromosómicas clonales aportan datos im- Detección de cromosomas o del número de copias de
portantes para el pronóstico y el tratamiento. Estas ano- genes
malías sólo se encuentran en los tejidos tumorales; una Identificación de material cromosómico no reconocido
o varias presentes en dos o más células definen un clon; Identificación de anomalías clonales para estudios de
las poblaciones subclonales contienen anomalías o ano- seguimiento
malías del clon original y otras adicionales, lo que in- Valoración de la aceptación de las células donantes
(donante de sexo opuesto)
dica una evolución clonal. Si no se dispone de tejido
Valoración del estado de remisión
fresco, a menudo puede utilizarse el tejido incluido en
Detección de enfermedad residual mínima
parafina, las improntas preparaciones de citocentrífuga
Beneficios
y frotis de sangre periférica o médula ósea para efectuar
Análisis de células que están en división y de las que
estudios citogenéticos moleculares específicos. En los no lo están
análisis de citogenética molecular o FISH se utilizan Facilidad para estudiar un gran número de células
sondas de DNA que se hibridan a regiones específicas Rapidez
del genoma, proporcionando información sobre la re- Inconvenientes
gión estudiada. En la actualidad los estudios de citoge- Sólo proporciona información del locus de la sonda
nética se utilizan para identificar la información sobre utilizada
la enfermedad específica de un paciente, la mejor forma Requiere el conocimiento de la anomalía cromosómica
de tratarla y el pronóstico esperado. El estudio citogené- o del diagnóstico
tico efectuado en el momento del diagnóstico aporta in- Cuadro 21–7.Comparación de los métodos de
formación suficiente para justificar su realización24,25 valoración de la enfermedad residual mínima
(cuadro 21–6). Métodos Sensibilidad
Citogenética convencional 1 a 10%
Citogenética, FISH 0.2 a 10%
DIAGNÓSTICO MOLECULAR Electrotransferencia de Southern 1 a 10%
Citometría de flujo 1/103 a 1/104
PCT/RT–PCR, cuantitativa 1/103 a 105
PCR/RT–PCR, anidada 1/105 a 106
El término diagnóstico molecular aplicado al cáncer se FISH: hibridación in situ con fluorescencia; PCR: reacción en cade-
na de la polimerasa; RT: transcriptasa reversa.
refiere al análisis de los ácidos nucleicos de las muestras
procedentes del paciente para detectar alteraciones ca-
racterísticas que ayudan al diagnóstico de la neoplasia
o, en algunos casos, para obtener información sobre el anomalías de la metilación del DNA de los genes. Las
pronóstico. Como la manifestación funcional de la ma- pruebas de diagnóstico molecular son una herramienta
yoría de las alteraciones de los ácidos nucleicos se hace de importancia creciente para la determinación del
a través de las proteínas normales o las anómalas produ- diagnóstico, el pronóstico y la presencia residual de tu-
cidas (o no producidas) y codificadas por los genes afec- mores, además para el tratamiento inicial o de segui-
tados, la definición del diagnóstico molecular se ha am- miento. Los conocimientos sobre la patogenia molecu-
pliado recientemente para incluir aplicaciones en las que lar del cáncer seguirán aumentado, con contribuciones
interviene el análisis de las proteínas (proteómica). valiosas de los estudios proteómicos y micromatices, y
es posible que de ellos surjan tratamientos dirigidos y
nuevas oportunidades para controlar el tratamiento me-
diante análisis moleculares.26
REACCIÓN EN CADENA
DE LA POLIMERASA (PCR)
MARCADORES TUMORALES
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se utiliza

en la mayoría de los análisis moleculares con finalidad Son también llamados marcadores de cáncer, biomarca-
clínica, en muchos casos como primera medida para ge- dores y en algunos casos antígenos asociados al cáncer;
nerar una cantidad de ácido nucleico suficiente para po- son sustancias que se encuentran en el tumor o que son
der efectuar otras técnicas, como la secuenciación del producidas por él o por el huésped en respuesta al cán-
DNA. cer, y que pueden usarse para diferenciar entre tumores
y tejidos normales o para confirmar la presencia de un
tumor mediante su determinación en la sangre o en las
ELECTROTRANSFERENCIA secreciones; los marcadores tumorales pueden locali-
DE SOUTHERN zarse en cualquier tejido o líquido e identificarse me-
diante pruebas proteómicas.

El primer marcador tumoral conocido fue la proteína
de Bence–Jones, descubierta en 1847 por precipitación
Este método es una técnica útil para la valoración clonal de una proteína en la orina hervida y acidificada. Esta
del cáncer hematológico y para identificar translocacio- proteína, la cadena ligera monoclonal de las inmuno-
nes cromosómicas en la actualidad; existe gran variedad globulinas secretas por las células plasmáticas tumora-
de pruebas moleculares, y para tumores sólidos en los les, sigue usándose en el diagnóstico del mieloma múlti-
que los análisis clínicamente útiles son más recientes y ple. En el decenio de 1950 se descubrieron hormonas
limitados (cuadro 21–7). como la gonadotropina coriónica humana (hGC) y enzi-
El espectro de anomalías que pueden detectarse en mas como la fosfatasa ácida, así como isoenzimas y pro-
los tumores sólidos abarca las translocaciones, las muta- teínas como la alfa–feto–proteína (AFP), y el antígeno
ciones puntuales, las pérdidas alélicas, la amplificación carcinoembrionario (ACE). Un marcador ideal debe ser
de los genes, la inestabilidad de los microsatélites y las específico de un tipo de cáncer y no debe detectarse en
las personas sanas ni en las que tienen enfermedades be- MARCADORES TUMORALES
nignas; además, debe ser lo suficientemente sensible EN EL DIAGNÓSTICO
como para permitir la detección y el diagnóstico precoz
de los tumores pequeños; la mayoría no son ni específi-
cos ni lo bastante sensibles para estos fines.
Los marcadores tumorales permiten el control pos- La confirmación histopatológica (HPT) en el tejido si-
tratamiento y la detección de recurrencias; los primeros gue siendo el método de referencia para el diagnóstico
se describieron hace cuatro décadas, pero no son sufi- primario, aunque los marcadores tumorales pueden ser
cientemente sensibles para detectar cáncer en etapas útiles en combinación con otras mediciones o procedi-
tempranas, ni específicos para determinar el tipo histo- mientos. A pesar de la controversia sobre el uso del
patológico (HPT). CA125 en la detección precoz del cáncer de ovario epi-
Algunos no permiten diferenciar entre neoplasias be- telial (ECO), este marcador se acepta más como com-
nignas y malignas: los oncogenes, formados en las neo- plemento para distinguir entre las enfermedades benig-
plasias como mutaciones, también son marcadores tu- nas y malignas de la mujer, particularmente en
morales para detección temprana del cáncer, junto con posmenopáusicas con tumoraciones pélvicas, en las que
el marcador de crecimiento tumoral, y se utilizan como una elevación de la concentración de CA125 por encima
recurso para detección, diagnóstico, pronóstico o vigi- de 95 U/mL puede discriminar entre masas pélvicas be-
lancia. nignas y malignas con un valor predictivo positivo
Para el diagnóstico de recurrencia es necesario detec- (VPP) de 95%. La alfa–feto–proteína (AFP) es útil para
tar dos aumentos consecutivos del marcador tumoral. clasificar los tumores de células germinales; se eleva en
Esta doble verificación tiene una sensibilidad de 84% y el tumor del saco vitelino y la hormona gonadotropina
una especificidad de 100%. coriónica humana (hGC) en coriocarcinoma (CC), por
En mujeres con metástasis (M) múltiples el marcador lo que también resulta útil en la enfermedad trofoblástica
tumoral varía según el sitio; se utiliza para establecer su gestacional (ETG). Los marcadores tumorales también
pronóstico: a mayor concentración del marcador tumo- ayudan al diagnóstico de los tumores neuroendocrinos;
ral antes de la cirugía, el periodo libre de enfermedad los metabolitos de las catecolaminas, ácido vanilman-
(DFS) es menor.1–4,27 La aplicación de un marcador tu- délico (AVM) y ácido homovanílico (AHV) permiten el
moral se emplea cuando una enfermedad es importante, diagnóstico de los neuroblastomas. La calcitonina se
frecuente y produce una morbilidad y una mortalidad usa en el cáncer medular de tiroides y su sensibilidad
significativas. diagnóstica aumenta cuando se estimula su liberación
El conocimiento de la historia natural de la enferme- con pentagastrina, mientras que el ácido 5–hidroxiindo-
dad (HNE) debe garantizar que la detección precoz in- lacético (5–AHIIA) es el análisis más importante para
cluya su evolución clínica y debe disponerse de un tra- detectar una producción excesiva de serotonina por los
tamiento adecuado. El método de detección debe ser tumores carcinoides, y otros marcadores tumorales séri-
barato e incruento. cos circulantes específicos pueden ayudar al diagnóstico
Cuando se decide aplicar técnicas de detección selec- de los tumores endocrinos pancreáticos; la enolasa glu-
tiva es esencial conocer la sensibilidad y la especifici- colítica, que se encuentra principalmente en neuronas y
dad analítica. células neuroendocrinas y asciende en los tumores neu-
Además de una sensibilidad y una especificidad ana- roendocrinos, es útil para el diagnóstico de cáncer mi-
líticas elevadas y de una especificidad y sensibilidad clí- crocítico de pulmón, cuando no es posible el diagnósti-
nicas aceptables, es importante que la prevalencia de la co HPT.1–4
enfermedad en la población sea alta, ya que esto influirá
en el valor de predicción positivo.
Como los marcadores tumorales individuales no PRONÓSTICO Y RESPUESTA
pueden ser utilizados para la detección en poblaciones TERAPÉUTICA
con frecuencias bajas de la enfermedad, una forma de
mejorar su utilidad consiste en combinar el análisis del
marcador con otros procedimientos; la exigencia de que
todos los marcadores estén elevados para aumentar la Los marcadores tumorales ayudan a establecer la etapa
especificidad sacrifica la selectividad; de igual forma, si clínica (EC) del cáncer; su concentración sérica es pro-
se usa un solo marcador como indicador de enfermedad, porcional al volumen tumoral y se utilizan como indica-
se perderá la especificidad.28 dor pronóstico de progresión de la enfermedad y de tasa
de sobrevida (TS). Forman parte de los criterios de eta- siológicos a considerar son las variables biológicas de
pificación en algunos tipos de cáncer: el ACE en cáncer los efectos del envejecimiento y la menopausia, la semi-
colorrectal, la deshidrogenasa láctica (DHL) en linfo- vida y la vía de eliminación; los marcadores tumorales
mas, la hGC y la AFP en tumores germinales. pueden elevarse por insuficiencia renal, insuficiencia
hepática o colestasis, dependiendo de que su elimina-
ción se haga a través de la filtración glomerular o del
metabolismo hepático. Es necesario conocer la concen-
SEGUIMIENTO Y CONTROL tración del marcador tumoral antes de la cirugía para po-
ONCOLÓGICO der usar esta información después en el control, ya que
la sensibilidad de los marcadores no es 100% ni siquiera
en la enfermedad avanzada, y existen cánceres que no
la secretan. También el tratamiento influye en las con-
La mayoría de los marcadores tumorales se usan para centraciones del marcador, que pueden aumentar con la
controlar el efecto terapéutico y la progresión del cán- cirugía o la Qt, tal como sucede con el pico de la concen-
cer; valoran el éxito del tratamiento inicial con cirugía tración de CA125 después de la cirugía.1–4,29,30 Con los
o radioterapia (Rt); detectan recidivas y controlan la avances de la tecnología proteómica y genómica el
efectividad terapéutica. Para determinar si la efectivi- diagnóstico de cáncer dependerá de una combinación
dad de la cirugía es satisfactoria, una concentración ele- de métodos, con clasificaciones basadas en los aspectos
vada del marcador previa a la intervención debe dismi- moleculares y no en las características morfológicas.
nuir después de ella. Los marcadores tumorales Los perfiles genéticos o proteicos peculiares de múlti-
detectan recidivas antes de que hagan presentes clínica- ples biomarcadores, que son los responsables de la hete-
mente; en pacientes en Qt adyuvante por cáncer de rogeneidad del cáncer, se medirán en los tejidos, las cé-
mama (CM) se demostró que el marcador CA27.29 de- lulas y los líquidos orgánicos.
tecta la recidiva antes de que se manifieste clínicamen-
te. La detección precoz de la recidiva del cáncer es útil
para iniciar un tratamiento temprano o para modificar- GENERALIDADES DEL
lo, particularmente cuando se dispone de un tratamiento TRATAMIENTO DE LOS TUMORES
eficaz. En el CM la concentración de marcadores tales
como el CA 27.29 cambia con el tratamiento y la evolu-
ción clínica de la mujer, al igual que el ACE en el cáncer
colorrectal, o el CA125 en el ECO. La cirugía es el tratamiento más antiguo del cáncer y
Los valores de los marcadores suelen aumentar a me- hasta fechas recientes fue la única modalidad terapéuti-
dida que el cáncer progresa, disminuyen con la remisión ca eficaz. El tratamiento quirúrgico del cáncer ha cam-
y no se modifican de manera significativa cuando per- biado de forma espectacular en las últimas décadas. Los
manece estable. En ausencia de tratamiento los cambios avances de la técnica quirúrgica y la mayor compren-
de los valores de los marcadores deben reflejar la pro- sión de la diseminación individual del cáncer han ofre-
gresión clínica del cáncer, la cual se define por aumento cido a los cirujanos el conocimiento necesario para
en la concentración del marcador de al menos 25%; la efectuar resecciones quirúrgicas extensas a un mayor
determinación debe repetirse en dos a cuatro semanas número de pacientes. Al mismo tiempo, el desarrollo de
para confirmar el dato; el intervalo de muestreo durante medios estratégicos de tratamiento capaces de controlar
el tratamiento puede depender del tipo de cáncer y debe la enfermedad a nivel microscópico ha permitido al ci-
estar relacionado con el control clínico; una disminu- rujano una valoración cuidadosa del tipo de cirugía a
ción del valor del marcador de al menos 50% indica una emplear junto a las otras modalidades terapéuticas ad-
remisión parcial. Las concentraciones del marcador tu- yuvantes. Aumenta la calidad de vida resultante de las
moral no pueden determinar si la remisión es completa, intervenciones terapéuticas. Requiere que el cirujano
pero cuando la concentración se eleva la decisión clíni- que trata el cáncer se familiarice con su evolución, sus
ca (sobre la existencia) de una remisión completa basa- principios y las posibilidades terapéuticas quirúrgicas,
da en métodos tradicionales es incorrecta, salvo que la radioterapia, la quimioterapia, la inmunoterapia y las
exista una explicación para la elevación de la concentra- nuevas modalidades terapéuticas en desarrollo.
ción de dicho marcador. El cirujano tiene un papel central en la prevención, el
Cuando se usan e interpretan los marcadores tumora- diagnóstico, el tratamiento definitivo, el tratamiento pa-
les hay que tener varias restricciones. Los cambios fi- liativo y la rehabilitación del paciente canceroso. La ci-
Cuadro 21–8. Tratamiento del cáncer primario la extirpación de todo el tumor visible. La resección qui-
rúrgica de la masa tumoral en el tratamiento del cáncer
Cuidadosa selección de pacientes que se curan sólo con
cirugía
selectivo representa una mejoría en la capacidad de con-
Desarrollo y selección de tratamientos locales que ofre- trolar la enfermedad residual que no se ha resecado.
cen el mejor control locorregional y su impacto sobre la Evidentemente, la cirugía citorreductora está indicada
morbilidad y la calidad de vida cuando pueden emplearse otras modalidades de trata-
Desarrollo y aplicación de tratamientos adyuvantes que miento efectivo para el control de la enfermedad resi-
pueden mejorar el control local o a distancia del cáncer dual que es irresecable.
y sus metástasis De forma general (y por tanto, con excepciones), los
pacientes con enfermedad metastásica en un solo lugar
y que pueden ser sometidos a intervención sin mayor
rugía constituye un método simple y seguro para la cu- morbilidad deberían ser programados a la resección del
ración de pacientes con tumores sólidos, siempre y cáncer metastásico. Al utilizar este tipo de tratamiento
cuando el tumor esté limitado al sitio de origen. Según habrá que considerar su localización exacta, así como
la extensión de la resección quirúrgica, incluyendo las secuelas funcionales que la resección puede provocar.
áreas de diseminación regional, se pueden curar algunos En pacientes oncológicos las urgencias generalmente
de estos pacientes, a pesar de que la diseminación regio- consisten en el tratamiento de hemorragia, perforación,
nal es a menudo una indicación de la existencia de mi- drenaje de un absceso o en impedir la destrucción de ór-
crometástasis distantes no detectables (cuadro 21–8). ganos vitales. El paciente oncológico presenta a menu-
La selección del tratamiento local adyuvante del cán- do neutropenia y trombocitopenia, y de forma menos
cer varía según el tipo de cáncer y la parte afectada. La frecuente muestra el riesgo de sufrir hemorragias o sep-
cirugía se utiliza para obtener una confirmación HPT sis. La perforación de una víscera abdominal puede ser
para el diagnóstico, puesto que el tratamiento local pri- resultado de una invasión tumoral directa o bien de una
mario se realiza mediante técnicas no quirúrgicas, como lisis tumoral producto de los tratamientos sistémicos
la radioterapia. La magnitud de la resección se modifica efectivos para liberar el dolor o las alteraciones funcio-
con tratamientos neoadyuvantes. En la actualidad el uso nales. Puede incluirse la liberación de problemas mecá-
preoperatorio de Rt es con la finalidad de realizar ciru- nicos como la obstrucción intestinal o la extracción de
gía conservadora o incluso omitirla al utilizar Rt–Qt una masa que produce dolor intenso o desfiguración en
concomitante inicial y reservar la cirugía para eliminar forma paliativa. La capacidad de reconstruir los defec-
la enfermedad residual, aunque en algunos casos la di- tos anatómicos puede mejorar sustancialmente tanto la
seminación local extensa del proceso canceroso impide apariencia funcional como la estética.1
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Capítulo 22
Patología oncológica de origen
no ginecológico en la mujer
Ignacio Cano Muñoz
INTRODUCCIÓN jido adyacente; el nombre que recibe depende de las cé-

lulas específicas o de los tejidos en los que tienen su
origen. Los schwannomas tienen su origen en las célu-
las de Schwann que recubren los nervios; los ependimo-
En la actualidad la patología neoplásica en la mujer ha mas se producen en las células que recubren la superficie
incrementado su incidencia en algunas áreas de la econo- interna del cerebro; los meningiomas surgen en las me-
mía orgánica; después de la alta incidencia de cáncer cer- ninges, el tejido que recubre la superficie externa del ce-
vicouterino (CaCu), la patología tumoral de la glándula rebro; los adenomas se producen en la células glandula-
mamaria ocupa el segundo lugar de cáncer en la mujer, res; los osteomas se originan en las estructuras óseas del
aunque en algunos lugares empieza a ocupar el primer lu- cráneo, y los hemangioblastomas en los vasos sanguí-
gar. El cáncer pulmonar en varias de sus estirpes ha au- neos.1
mentado su incidencia en la mujer ante el incremento en Algunos tumores cerebrales benignos, como los cra-
el hábito del consumo de tabaco. De igual forma, ciertos neofaringiomas, los cordomas, los germinomas, los te-
tumores en diferentes órganos y sistemas tienen una ma- ratomas y los quistes dermoides, pueden estar presentes
yor predisposición a presentarse en el sexo femenino desde el nacimiento.
como un factor de riesgo debido a influjos hormonales y Los tumores cerebrales malignos más frecuentes son
genéticos, además del consumo inadecuado de medica- las metástasis, sobre todo de mama o de pulmón, el me-
mentos anorexígenos, las dietas con exceso de azúcares lanoma maligno y el cáncer de células sanguíneas,
y grasas, la disminución en la ingesta de verduras y frutas, como la leucemia y el linfoma. Las metástasis pueden
el sedentarismo y el consumo de alcohol. desarrollarse como lesión única o múltiple en el cere-
El presente capítulo tiene la finalidad de mostrar la bro.1,2
patología tumoral manifiesta en la mujer, en sitios pri- Los tumores cerebrales primarios que se originan en
marios diferentes a los órganos genitales propios del el cerebro casi siempre son gliomas, que crecen a partir
sexo femenino (útero, ovarios y mama). de los tejidos que rodean y sostienen las células nervio-
sas. Varios tipos de gliomas son malignos y el glioblas-
toma multiforme es el más frecuente.
Otros tipos de tumores primarios son el astrocitoma
TUMORES DE ORIGEN EN EL anaplásico de crecimiento rápido, el astrocitoma de de-
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL sarrollo lento y los oligodendrogliomas. Los sarcomas y
los adenocarcinomas son cánceres poco frecuentes que
se desarrollan a partir de las estructuras no nerviosas.2
Los tumores del cerebro ocurren con igual frecuencia
Se denomina tumor cerebral toda masa anormal de teji- en los hombres y en las mujeres, pero algunos tipos son
do benigno o maligno que puede invadir y destruir el te- más frecuentes en la mujer, como los meningiomas, al-
267
gunos gliomas y en especial los adenomas hipofisarios. MENINGIOMAS

Por razones desconocidas, el linfoma del cerebro apare-
ce cada vez con más frecuencia, principalmente en las
personas que padecen síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA). Son los tumores más comunes extraaxiales y represen-
tan 15% de los tumores intracraneales en los adultos,
con una frecuencia mayor en las mujeres de edad media.
Síntomas Los sitios más frecuentes de localización son la hoz
del cerebro, la región parasagital, el ala del esfenoides,
la fosa anterior, la región paraselar, el tentorio y el ángu-
Aparecen cuando existe una destrucción del tejido cere-
lo pontocerebeloso.
bral o cuando la presión intracraneal aumenta; los sínto-
Los tipos histológicos típicos constituyen entre 90 y
mas pueden ocurrir tanto en los tumores cerebrales be-
95%, los atípicos entre 3 y 5% y los malignos 1%. Se
nignos como en los malignos. Sin embargo, cuando el
presenta edema cerebral en 60% de los casos. Se diag-
tumor es una metástasis, el paciente puede tener sínto-
nostican por la presencia de cola dural y el reforzamien-
mas relacionados con el origen del cáncer. Por ejemplo,
to intenso con contraste.3,4
el cáncer de pulmón puede causar tos con moco sangui-
nolento y el cáncer de mama una tumoración palpable
en la mama.2,3 Diagnóstico
Los síntomas de un tumor cerebral dependen de su ta-
maño, crecimiento y localización. Los tumores en cier- Se sospecha la presencia de un tumor cerebral cuando
tas partes del cerebro pueden alcanzar un tamaño consi- la persona presenta alguno de los síntomas característi-
derable antes de la manifestación de los síntomas; en cos. Si bien se puede detectar a menudo una función
cambio, en otras partes del cerebro un tumor pequeño anormal del cerebro en el curso de una exploración físi-
puede tener efectos devastadores. ca, para establecer el diagnóstico se deben emplear
La cefalea casi siempre es el primer síntoma, aunque otros procedimientos.
en la mayoría se debe a causas diferentes a un tumor ce- La radiografía del cráneo es de poca utilidad para el
rebral. La cefalea debida a un tumor cerebral la mayoría diagnóstico de tumores cerebrales. Todos los tipos de
de las veces recurre con frecuencia o es permanente, a tumores del cerebro son visibles en una tomografía
menudo es intensa y puede aparecer en personas que no computarizada (CT) o en una resonancia magnética
han sufrido dolores de cabeza anteriormente; ocurre du- (RM), ya que pueden medir con precisión el tamaño y
rante la noche y ya está presente al despertar. la localización del tumor (figuras 22–1 y 22–2).
Otros síntomas precoces y frecuentes de un tumor ce- Los tumores de la glándula hipófisis se descubren
rebral consisten en falta de equilibrio y coordinación, casi siempre cuando comprimen los nervios de la visión
mareo y visión doble. En fases más avanzadas aparecen hasta llegar a afectarla. Los análisis de sangre muestran
náuseas y vómitos, fiebre intermitente y pulso y fre- valores anormales de las hormonas hipofisarias y el tu-
cuencia respiratorios anormalmente rápidos o lentos. mor puede ser diagnosticado con una CT o una RM.
Poco antes de la muerte pueden ocurrir grandes fluctua- Algunos tipos de tumores también pueden producir
ciones de la presión arterial.2,3 valores anormales de hormonas en sangre, aunque en la
Otros síntomas, como las convulsiones, son más fre- mayoría no ocurre. La biopsia del tumor determina su
cuentes en los tumores cerebrales benignos, los menin- tipo y malignidad.2
giomas y los cánceres de evolución lenta, como los as-
trocitomas, que en los cánceres de evolución rápida,
como el glioblastoma multiforme. ADENOMA HIPOFISARIO
Un tumor puede ser la causa de parestesias o parálisis
corporal y afectar la sensibilidad al calor, al frío, a la
presión, al contacto ligero o a un pinchazo con un objeto
puntiagudo. Los tumores también pueden afectar a la Más de 75% de los microadenomas son endocrinológica-
vista y el sentido del olfato. mente activos y miden menos de 10 mm. Los macroade-
La presión en el cerebro es capaz de causar cambios nomas son hormonalmente inactivos y producen síntomas
en la personalidad y producir somnolencia, confusión e de compresión quiasmática cuando son diagnosticados.
incapacidad para pensar. Estos síntomas son muy gra- La RM es superior a la CT para la detección de microade-
ves y requieren atención médica inmediata.2 nomas y no se refuerzan con material de contraste.
Patología oncológica de origen no ginecológico en la mujer 269
A B
Figura 22–1. A y B. Imágenes de meningiomas a través de RM con presencia de lesión extraaxial e imagen de proyección dural
(cola), que muestra reforzamiento con el material de contraste.
A B C D
E F G
Figura 22–2. A y B. CT con una lesión en la fosa posterior derecha; es isodensa, con gran reforzamiento con contraste y vasculari-
dad, y desplaza las estructuras occipitales. C, D y E. Imágenes de RM con lesión en la fosa posterior que desplaza el tallo cerebral.
F y G. Lesión en la fosa temporal izquierda; todas las lesiones muestran reforzamiento por la gran vascularidad.
A B C
Figura 22–3. Microadenoma hipofisario. A, B y C. Se observa una imagen hiperintensa en la región posterolateral derecha intrasi-
llar, que no produce deformación en la silla turca ni en los tejidos adyacentes.
Dicho adenoma produce el síndrome de apoplejía hi- gía a veces causa lesiones cerebrales que conllevan pa-
pofisaria, presente con cefalea, náusea, vómito, déficit rálisis parcial, cambios en los sentidos, debilidad y defi-
visual y alteraciones de la conciencia. El tratamiento ciencia intelectual. Sin embargo, extirpar un tumor es
médico para los microadenomas es la bromocriptina. En necesario si su crecimiento afecta estructuras cerebrales
ocasiones puede surgir hemorragia en el adenoma por importantes; la cirugía puede ser útil para reducir el ta-
radiación, trauma y anticoagulación (figura 22–3).3,6 maño del tumor, aliviar los síntomas y permitirle al mé-
Algunas veces el examen del líquido cefalorraquídeo dico determinar con exactitud la clase de tumor y otro
obtenido por una punción lumbar presenta células can- tipo de tratamiento, como la radioterapia (Rt), que po-
cerosas. La punción lumbar no debe realizarse si hay in- dría ser el tratamiento adecuado.
dicios de un aumento de la presión intracraneal, porque Algunos tumores benignos deben ser extirpados, ya
el cambio en dicha presión puede causar una hernia del que su crecimiento progresivo en lugares con un espacio
tejido cerebral a través de la base del cráneo, compri- limitado puede causar lesiones graves e incluso la muer-
miendo el tronco encefálico. Como resultado se deses- te. Siempre que sea posible se deben extirpar los menin-
tabilizan las funciones esenciales, como la respiración, giomas de manera total y segura.
el ritmo cardiaco y la presión arterial. Sin un diagnósti- Los tumores benignos, como los schwannomas y los
co y tratamiento rápidos, la herniación causa un estado ependimomas, casi siempre se tratan de manera similar.
de coma y luego la muerte. Después de la extirpación en algunos casos se aplica ra-
Durante la intervención quirúrgica se puede practicar dioterapia para destruir cualquier tejido residual; en es-
una biopsia y extirpar el tumor o parte de él. En algunos pecial los tumores malignos son tratados con una com-
casos no se puede acceder de forma segura o directa a binación de cirugía, Rt y quimioterapia (Qt).
los tumores que se encuentran en partes profundas del Después de haber extirpado la mayor cantidad posi-
cerebro, por lo que en estos casos se puede practicar una ble de tumor se comienza la Rt. Ésta habitualmente no
biopsia mediante una aguja guiada con orientación tri- cura el cáncer cerebral, pero puede reducir el tumor lo
dimensional. suficiente como para mantenerlo bajo control durante
muchos meses e incluso años.
La Qt se utiliza para tratar ciertos tipos de cáncer ce-
rebral. Los cánceres cerebrales metastásicos o prima-
TRATAMIENTO DE LOS TUMORES rios pueden responder a la Qt.2,3
CEREBRALES
CÁNCER DE TIROIDES
El tratamiento de un tumor cerebral depende del tipo y
la localización; cuando es posible el tumor se extirpa
mediante cirugía. Muchos tumores cerebrales pueden Los tumores de la tiroides son crecimientos benignos o
extirparse con daño mínimo o nulo al cerebro. La ciru- malignos. Los benignos son los adenomas, que secretan
hormona de la tiroides, y los malignos se encuentran en CÁNCER PAPILAR

diferentes etapas de malignidad.
Los adenomas de la tiroides crecen desde la superfi-
cie interna de la glándula tiroides, secretan hormona ti-
roidea y puede causar hipertiroidismo (los que causan El cáncer papilar de la tiroides es la forma más común
esta afección pueden tratarse). El tratamiento consiste de cáncer de la tiroides y representa entre 60 y 70% de
en cirugía para extirpar parte de la tiroides (el nódulo hi- todos los casos. Esta forma de cáncer tiroideo afecta
perfuncionante). más a las mujeres que a los hombres.
El cáncer de tiroides se presenta con mayor inciden- El tratamiento incluye cirugía para extirpar la glán-
cia en las mujeres y presenta varios tipos etiológicos, dula de manera total o parcial; terapia de hormona de la
entre los que se incluyen el carcinoma papilar de tiroi- tiroides, para suprimir la secreción de más hormona es-
des, que se considera la forma más común (60 a 70% de timulante de la tiroides por parte de la glándula pitui-
todos los casos); el cáncer folicular, que surge con ma- taria, la cual puede estimular la recurrencia del cáncer
yor frecuencia en los pacientes de edad avanzada (15% papilar; y la administración de yodo radiactivo para des-
de los casos), es más agresivo y tiende a diseminarse a truir cualquier remanente de tejido tiroideo.6
todo el organismo; el carcinoma anaplásico, que consti-
tuye 10% de los casos que se presentan en la mujer; y
otros tipos de cáncer, que corresponden al carcinoma CARCINOMA FOLICULAR
medular, cuya incidencia es menor.5
El cáncer de la tiroides casi siempre forma nódulos
dentro de la glándula tiroides.
Los signos de un nódulo quizá canceroso incluyen la Sucede con más frecuencia entre los pacientes de edad
presencia de un nódulo solitario en lugar de nódulos avanzada y representa 15% de los casos de cáncer de la
múltiples, falta de funcionamiento (revelado por la tiroides. Este tipo de cáncer es más agresivo y tiende a
gammagrafía), solidez, consistencia dura y tendencia a diseminarse a otras partes del cuerpo a través del torren-
crecer rápidamente.5 te sanguíneo.
El tratamiento para el cáncer folicular puede incluir
tiroidectomía parcial o total y administración de yodo
Sintomatología radiactivo.6
El primer signo de un nódulo canceroso en la glándula

tiroides es la presencia de un nódulo indoloro. Sin em- CARCINOMA ANAPLÁSICO
bargo, cada individuo puede experimentar los síntomas
de una forma diferente. Otros síntomas incluyen voz
ronca o pérdida de ella cuando el cáncer presiona los
Se presenta con más frecuencia en las mujeres mayores
nervios laríngeos y disfagia a medida que el cáncer pre-
y representa menos de 10% de los casos de cáncer de la
siona la garganta.
tiroides. Este cáncer de crecimiento rápido resulta en un
Sin embargo, los síntomas de cáncer de la tiroides
crecimiento grande del cuello. Alrededor de 80% de los
pueden parecerse a los de otras condiciones o problemas
pacientes diagnosticados mueren en el término de un

médicos.
año después del diagnóstico.
El tratamiento para el cáncer anaplásico incluye ti-
roidectomía total y quimioterapia sola o combinada con
Diagnóstico radioterapia.6
Además de la exploración física y la historia médica

completa, se pueden llevar a cabo otros procedimientos CARCINOMA MEDULAR
para diagnosticar el cáncer de tiroides (figura 22–4):
1. Ultrasonido.
2. Gammagrafía tiroidea. El cáncer medular tiende a diseminarse a otras partes del
3. Biopsia con aguja fina. cuerpo, a través del sistema linfático y del torrente san-
A B
C D
Figura 22–4. Carcinoma tiroideo. A, B y C. Ultrasonido que identifica un nódulo heterogéneo de predominio hiperecoico en el
lóbulo derecho y gran vascularidad. D. Imagen de gammagrafía tiroidea con nódulo hipercaptante.
guíneo. Produce cantidades excesivas de calcitonina, El hábito de fumar es la causa principal en 90% de los
una hormona también producida por la glándula tiroides. casos de cáncer de pulmón entre los varones y 70%
El tratamiento para el cáncer medular incluye tiroi- entre las mujeres. Conforme aumenta la proporción de
dectomía total y cirugía adicional si el cáncer se dise- mujeres fumadoras, también lo hacen los cánceres de
mina. pulmón femeninos atribuibles al tabaco. En varios estu-
Debido a que el cáncer medular es hereditario, deben dios se ha determinado que las células del pulmón de la
realizarse exámenes para investigar anomalías genéti- mujer tienen mayores probabilidades de contraer cáncer
cas. cuando se exponen al humo del tabaco.
Este cáncer tiene una mayor incidencia entre los 55
y los 65 años de edad y 80% de los casos acontecen en
pacientes con más de 50 años. El cáncer del pulmón es
TUMORES DE PULMÓN muy poco común en las personas menores de 40 años.
La edad promedio de detección del cáncer de pulmón es
a los 60 años, aunque cada vez se diagnostican más
casos en sujetos jóvenes.7 Otra parte de este tipo de cán-
Causas cer se debe a la inhalación de sustancias, como amianto,
arsénico, cromo, níquel, éter clorometílico, gas mostaza
El cáncer de pulmón es la neoplasia más frecuente entre y emisiones de coque de los hornos en los lugares de tra-
los hombres. La relación entre hombres y mujeres es de bajo. Esta causa origina de 10 a 15% de cáncer de pul-
4:1, respectivamente. En la mujer sigue teniendo una món en los varones y 5% en las mujeres.
menor incidencia, pero en algunos países se ha situado Existen factores de riesgo familiares o personales a
en segundo lugar después del cáncer de mama, incluso la enfermedad; hay ciertos cambios genéticos que pue-
en primer lugar. den dar lugar a una activación de oncogenes o a la inhi-
bición de genes supresores de tumores; sin embargo, partir de las que se origina, pero se relaciona con el há-
estas alteraciones se producen durante la vida del indivi- bito de fumar y se estima que alrededor de 20% de todos
duo y no son heredadas. los cánceres son de células pequeñas. Éstas se multipli-
La nicotina potencia el efecto cancerígeno de las can rápidamente y pueden formar grandes tumores,
otras sustancias procedentes del humo del tabaco y los además de que su capacidad de extenderse a otros órga-
efectos de los carcinógenos en el medio ambiente, y ac- nos es mayor.9,10
túa sobre el mecanismo de apoptosis, o muerte celular,
lo cual provoca o estimula la formación de cáncer.7,8
Otros factores son las enfermedades que en algún Metástasis
momento produjeron daño en el pulmón y predisponen
a padecer cáncer, como haber sufrido tuberculosis, sili- Suelen afectar los ganglios linfáticos, los huesos, el ce-
cosis o berilosis, así como el exceso o déficit de vitami- rebro, las glándulas suprarrenales y el hígado.
na A. Dejar de fumar constituye la medida más eficaz
para la prevención de este cáncer.
Cáncer de pulmón
de células no pequeñas
Estadísticas
Representa casi 80% del total de los cánceres de pul-
El cáncer de pulmón representa 13.4% de los casos nue- món, se extiende más lentamente que el de células pe-
vos de cáncer y es el motivo más frecuente de mortali- queñas y existen tres subtipos:
dad por cáncer en los países desarrollados. En México
se diagnostican 10 000 nuevos casos de cáncer de pul- 1. Carcinoma de células escamosas o epidermoide.
món: 1 000 en mujeres y 9 000 en hombres cada año. El Es el más frecuente de todos y se relaciona directa-
número de hombres que mueren a causa de este cáncer mente con el consumo de tabaco. Alrededor de
está disminuyendo en EUA, debido a que un mayor nú- 30% de todos los cánceres son de este tipo; se origi-
mero dejan de fumar. na en los bronquios primarios y se desarrolla por
Desde 1950 la mortalidad en la mujer estadouniden- etapas que suelen evolucionar en varios años.9,10
se por este tipo de cáncer ha crecido 550%. Esta propor- 2. Adenocarcinoma. Se presenta en 40% de todos
ción es menor en España, porque las mujeres empeza- los casos de cáncer de pulmón y se desarrolla en
ron a fumar más tardíamente. La tasa de supervivencia bronquios más pequeños en regiones externas del
a un año es de 41%, pero este porcentaje disminuye a pulmón. Aunque con frecuencia aparece en más
14% en la supervivencia a cinco años. Esta tasa aumenta de un sitio, tiene mejores perspectivas que otros
42% si el cáncer se detecta a tiempo.8 Alrededor de 90% tipos de cáncer. Es el tipo más frecuente en las per-
de las personas que padecen esta enfermedad son fuma- sonas que no fuman.
doras y, aunque sólo de 5 a 10% de los fumadores pade- 3. Carcinoma indiferenciado de células grandes.
cen cáncer, sus probabilidades de desarrollar la enfer- Representa 10% de los casos de cáncer de pulmón,
medad son 15 veces mayores que en los no fumadores. puede aparecer en cualquier parte del pulmón y
tiende a crecer y a extenderse con rapidez, por lo
que su pronóstico es malo.9,10
TIPOS DE CÁNCER DE PULMÓN

Detección y síntomas
El cáncer de pulmón se clasifica por el tipo de célula que Los síntomas del cáncer de pulmón no aparecen en los
produce el tumor y 90% del cáncer es de células peque- primeros estadios, sino cuando ya se extendió demasia-
ñas o de células no pequeñas. do como para disminuir las probabilidades de curación.
De hecho, desde que se produce la primera célula malig-
na hasta que una persona consulta por primera vez al
Cáncer de pulmón de células pequeñas médico ante los síntomas de la enfermedad pueden pa-
sar entre 10 y 20 años. Entre los síntomas más frecuen-
Recibe este nombre por el tamaño de las células vistas tes están tos insistente, dolor torácico que aumenta al
en el microscopio. Todavía se desconocen las células a respirar, pérdida de peso y apetito, bronquitis y neumo-
nía frecuentes, respiración ruidosa o con espasmos, 2. La CT es más sensible que la radiografía y con ella
esputos con sangre o coloración rojiza (flemas) y disfo- se detecta mejor el cáncer en etapas iniciales. Tam-
nías en la voz de forma persistente. Otros síntomas que bién sirve para comprobar si existen metástasis en
pueden manifestar el paciente y que son debidos a la ex- otros órganos, como el hígado, las glándulas supra-
tensión del cáncer en otras zonas del cuerpo son dolor rrenales, el cerebro, etc. (figuras 22–6 y 22–7).9,10
osteoarticular, ictericia, adenopatías en el cuello o las 3. La tomografía por emisión de positrones (PET) se
axilas, mareos, cefalea y debilidad o adormecimiento de lleva a cabo mediante la inyección de un radiofár-
algún miembro debido a una afectación del cerebro.8,9 maco combinado con glucosa, el cual será captado
A menudo los pacientes presentan este conjunto de por las células cancerosas, que consumen más glu-
síntomas sobre otros órganos, denominados síndromes cosa. El radiofármaco hará que se localicen las zo-
paraneoplásicos, y comprenden los siguientes estados: nas donde se encuentre el tumor.9,10
4. En la citología del esputo se analizará el primer es-
1. Niveles bajos de sodio en sangre, que ocasionan puto de la mañana con el microscopio para obser-
síntomas como cansancio, pérdida de apetito, de- var si contiene células malignas.
bilidad muscular o calambres, náuseas, vómitos, 5. La biopsia del tejido se precisa para confirmar el
inquietud y confusión. diagnóstico y puede realizarse mediante broncos-
2. Hay una producción excesiva de sustancias que copia o punción percutánea guiada con aguja fina.
originan coagulación en territorios pulmonares o Si por las características del enfermo no se puede
cerebrales. realizar este tipo de biopsia, se llevará a cabo una
3. Aumento del calcio en sangre, que provoca mayor pequeña intervención quirúrgica para extraer el te-
frecuencia urinaria, estreñimiento, debilidad, con- jido y determinar el tipo de tumor y su estadio, y
fusión y mareos.8 así establecer el tratamiento adecuado.8
6. La mediastinoscopia y la mediastinostomía se rea-
lizan cuando el cáncer no es visible en el pulmón
o en los bronquios y sólo afecta a los ganglios del
Diagnóstico mediastino, o para confirmar su afectación y esta-
blecer el mejor tratamiento. Se toma una muestra
La historia clínica valorará los antecedentes personales de los ganglios que están detrás del esternón y en-
y familiares. En la exploración física se consideran los tre los dos pulmones. Esta prueba es muy impor-
síntomas que refiere el enfermo y con ella se podrán ob- tante, pues muchas veces la extirpación del cáncer
tener datos para el diagnóstico de cualquier enfermedad. depende de la afectación de los ganglios que están
detrás del esternón.8
1. Radiografía de tórax para determinar la presencia
de alguna masa en los pulmones y establecer la Tratamiento
probabilidad de cáncer (figura 22–5). En más de
95% de los casos de cáncer los resultados son El tratamiento para estos pacientes consiste en una com-
anormales.9 binación de varias técnicas: cirugía, Rt y Qt. Cada una
A B
Figura 22–5. Carcinoma broncogénico. A y B. Telerradiografía de tórax y magnificación de la masa parahiliar izquierda, con vascu-
laridad, especulada, de bordes irregulares y banda de fibrosis hacia la región apical del lóbulo superior izquierdo.
A B
C D
Figura 22–6. A y B. Imágenes de radiología simple con una gran masa en el segmento superior del lóbulo inferior izquierdo en
íntimo contacto con la pared pleural. C y D. Imágenes de tomografía computarizada con ventana mediastinal y pulmonar, y masa
sólida que depende del pulmón en contacto pleural por carcinoma de células pequeñas.
de ellas será más eficaz que el resto según sea el tipo de estado funcional de los diversos sistemas del organismo
cáncer y la etapa en la que se encuentre. El tratamiento (corazón, hígado, riñón, etc.).
depende de cuatro circunstancias: tipo y grado de dise- La cirugía puede realizarse para el cáncer de células
minación del tumor, estado de salud del paciente y del no pequeñas, ya que el de células pequeñas generalmen-
A B
Figura 22–7. A y B. Imagen de tomografía computarizada con nódulo pulmonar en el lóbulo superior derecho, con aguja de biopsia
marcada en tejidos cutáneos y hacia la lesión referida. Diagnóstico de carcinoma bronquial.
te está extendido a otras zonas y la cirugía no propor- CÁNCER GÁSTRICO

ciona beneficios. La cirugía puede extirpar la totalidad
del cáncer y en ocasiones está precedida por la Qt, cuya
finalidad es la de facilitar la intervención. En otros casos
se complementa con Rt sobre el área pulmonar extirpa- Constituye 4.2% de todos los tumores del organismo y
da y los ganglios regionales. La quimioterapia es la pri- es la segunda causa de muerte por tumores malignos del
mera opción de tratamiento en el cáncer de células pe- tracto gastrointestinal. Se presenta en pacientes con ante-
queñas, pues destruye las células cancerosas donde se cedentes heredofamiliares, alteraciones genéticas, dieta
encuentren, y suele emplearse una combinación de me- alta en sal, alimentos ahumados, embutidos y alto con-
dicamentos quimioterapéuticos. La Qt puede adminis- tenido de grasas, y en pacientes con patología inflama-
trarse como tratamiento principal o como coadyuvante toria, Helicobacter pylori y anemia perniciosa.12
a la cirugía. La elección del tratamiento de primera o se-
gunda línea depende del tipo de cáncer y varía entre el
cáncer de células no pequeñas y el de células pequeñas. Sintomatología
La radioterapia se utiliza a veces como una opción
primaria o principal en los pacientes que no pueden so- El cáncer gástrico puede ser asintomático en etapa tem-
meterse a una cirugía. La Rt que se emplea como trata- prana; sin embargo, se presenta pirosis, náuseas, dis-
miento secundario después la cirugía se utiliza princi- pepsia, sensación de vacío y dolor epigástrico. Durante
palmente para destruir las células que no se hayan podido su evolución se manifiesta dolor, disfagia, náuseas, vó-
extirpar. Otra utilidad consiste en aliviar los síntomas que mito, plenitud, anorexia, pérdida de peso y hemorragia.
provoca el cáncer, como el dolor o la disfagia, entre otros. Asimismo, puede presentar masa palpable, adenomega-
La Rt es muy efectiva cuando se combina con la Qt lias, ascitis y dolor intratable en etapas tardías.
en los cánceres que no se pueden extirpar debido a su ta-
maño y extensión.8,9
Diagnóstico
Para llegar a él se recurre a la historia clínica, la explora-

TUMORES DEL TRACTO DIGESTIVO ción física, los estudios contrastados de radiología
(figura 22–8), la endoscopia y el estudio de histopatolo-
gía.
1. El número de biopsias aumenta la certeza.

La mayoría de los tumores malignos del aparato digesti- 2. Una biopsia negativa no excluye el diagnóstico.
vo se presentan en los hombres. De los tumores que se 3. En linitis plástica o linfoma, sólo las biopsias pro-
presentan en general en ambos sexos el más frecuente fundas muestran el diagnóstico.
es el cáncer gástrico, seguido del cáncer de colon. 4. En caso de duda se puede practicar una laparosco-
Los factores de riesgo se deben a una mala alimenta- pia o una cirugía para hacer el diagnóstico.
ción (que incluye una dieta rica en sal y alimentos ahu-
mados, carente de frutas y vegetales), a enfermedades Clasificación por etapas:
inflamatorias crónicas, algunos trastornos genéticos
(como pólipos), enfermedad celiaca, enfermedad de 1. Mediante radiografía de tórax: PA y lateral.
Crohn, afección por Helicobacter pylori y antecedentes 2. Ultrasonido transcutáneo o ultrasonido endoscó-
familiares de cáncer gastrointestinal.11,12 pico.
En algunos estudios bien estructurados (como los 3. CT.
practicados en Cuba) se hizo un análisis por edad y sexo, 4. Laparoscopia y laparotomía.
y se mostró un incremento en la mortalidad por cáncer
del tracto digestivo entre los 20 y los 59 años de edad, Clasificación macroscópica de Borrman:
sobre todo entre los hombres. En los pacientes menores
de 20 años los riesgos de muerte son similares en ambos S I: polipoide.
sexos, aunque en algunos años se observó una mayor S II: ulcerado con bordes elevados.
mortalidad femenina. A partir de los 80 años de edad la S III: ulcerado infiltrante.
diferencia se reduce a expensas del aumento del riesgo S IV: difuso infiltrante.
de muerte en las mujeres.11 S V: no clasificable.
A B C
Figura 22–8. A. Radiografía de abdomen con material de contraste de bario mezclado con contenido gástrico y distensión del
estómago. B y C. Tomografía computarizada con un marcado engrosamiento del cuerpo y el antro del estómago de manera circun-
ferencial por carcinoma.
Clasificación TNM para la etapa de desarrollo: CÁNCER DE COLON
Tx: no valorable.
Tis: no invade lámina propia.
T1: submucosa. El cáncer de colon es la segunda causa de muerte por
T2: muscular. cáncer, después del cáncer de pulmón en el hombre y de
T3: serosa. mama en la mujer. Entre 22 y 36% de los casos se pre-
T4: órganos vecinos. sentan en enfermedad avanzada, con una tasa de super-
N: metástasis ganglionares. vivencia de 90% a cinco años en las personas con una
N0: negativos. detección temprana del cáncer.1–3
N1: de 1 a 6 ganglios. Sin embargo, sólo son detectados 37% de estos cán-
N2: de 7 a 15 ganglios. ceres en un estadio temprano. En el cáncer diseminado
N3: más de 15 ganglios. a órganos o ganglios linfáticos la tasa de supervivencia
M: metástasis a distancia. disminuye a 65%, pero si está extendido a órganos dis-
M0: ausentes. tantes el índice de supervivencia es de casi 0%. En Mé-
M1: presentes. xico se producen 11 000 nuevos casos por año. La mor-
talidad inducida por este cáncer es de 10 muertes por
cada 100 000 habitantes al año, con tendencia al aumen-
Tratamiento to. El cáncer de colon ha ido aumentando su frecuencia
en los países desarrollados.3,14
El tratamiento en una lesión resecable tiene el objetivo
de la curación, mediante la extirpación del tumor y los
ganglios afectados, así como de otros órganos afecta- Factores de riesgo
dos; incluso en forma paliativa, la resección quirúrgica

es conveniente si las condiciones del paciente lo permi- Las causas exactas del cáncer colorrectal se descono-
ten. El tratamiento médico combinado con la cirugía cen, aunque muchos estudios han mostrado que existen
incluye Qt y Rt neoadyuvante o coadyuvante, y hasta Qt varios factores que incrementan el riesgo de padecer
intraperitoneal.12 esta enfermedad:
1. Edad. Es más frecuente entre las personas de 50

Pronóstico años de edad o más, aunque esto no significa que
no pueda ocurrir en personas jóvenes.
Depende de la biología tumoral, del tipo de tumor, del 2. Predisposición genética. El historial personal o fa-
grado de diferenciación, de la localización, de la afec- miliar de pólipos o de cáncer de colon, en la llama-
ción linfática y de órganos vecinos, del estadio del tu- da poliposis familiar, que no son tratados pueden
mor (TNM) y del tipo de cirugía realizada. conducir a un cáncer. Alrededor de 10% de los ca-
sos de cáncer colorrectal se deben a mutaciones produce la invasión de la vía linfática y venosa. Si esta
genéticas hereditarias. diseminación se realiza de forma longitudinal y no cir-
3. Las enfermedades inflamatorias intestinales pre- cular, la extensión se produce de manera más lenta, por
vias, como colitis ulcerosa, con una evolución de lo que el cáncer se encuentra más limitado al inicio.
7 a 10 años presentan un riesgo aumentado de cán- El tumor puede extenderse localmente e invadir es-
cer colorrectal. También los pacientes con enfer- tructuras y órganos vecinos o adyacentes.
medad de Crohn tienen un riesgo 20 veces mayor Las metástasis son frecuentes en el hígado, el pulmón
de padecer cáncer colorrectal. y la columna. Si se extiende a través de los ganglios lin-
4. Historia personal de otro tipo de cánceres. Las mu- fáticos, es posible que ocasione metástasis en la vejiga
jeres que hayan padecido un cáncer de útero, ova- o la próstata.15
rio o mama, tienen mayores posibilidades de sufrir
cáncer de colon.
5. Hábito de vida sedentaria. Estadios del tumor
6. Dietas bajas en fibra, frutas y verduras. Demasia-
das grasas son perjudiciales. Los carotenoides, Etapas T
sustancias que se encuentran principalmente en
frutas, verduras y hortalizas, tienen muchas fun- Describen la afectación de las distintas capas que com-
ciones benéficas, como la lucha contra la forma- ponen la pared del recto y el colon. Dichas capas son las
ción de estos tumores y el refuerzo del sistema in- siguientes:
munitario.
7. Consumo de tabaco. Las personas que fuman 20 S Tx: no es posible conocer la extensión del tumor
cigarrillos al día tienen el doble de posibilidades porque no está completamente formado.
de desarrollar cáncer de colon. S Tis: el cáncer está en su inicio y no se ha extendido
8. Los medicamentos antiinflamatorios y el calcio más allá de la capa más interna, la mucosa, el
están en estudio para valorar su relación con este colon o el recto.
cáncer.13 S T1: el cáncer atravesó la mucosa y la siguiente
capa (la muscularis mucosae), y se extiende hacia
la submucosa.
Tipos de cáncer colorrectal S T2: las capas de la mucosa, la muscularis mucosae
y la submucosa están afectadas, y el cáncer se ex-
Aproximadamente más de 90% de los tumores colo- tiende hacia la muscularis propia.
rrectales malignos son adenocarcinomas. Estos tumores S T3: la muscularis propia está completamente
se producen en las células glandulares que recubren el afectada y comienza a estarlo también la subse-
interior del colon y del recto. rosa.
Otro tipo de tumores que pueden presentarse, aunque S T4: el cáncer ya invadió los órganos o los tejidos
son mucho menos frecuentes, son los tumores carcinoi- conjuntivos.
des y los de estroma gastrointestinal. Los primeros se
desarrollan a partir de células productoras de hormonas Etapas N
del intestino y los segundos en el tejido conectivo y en
las capas musculares de la pared del colon y del rec- S Nx: no se sabe si los ganglios linfáticos están afec-
to.13,14,21 tados, porque no se tienen suficientes datos.
Los adenocarcinomas presentan distintas formas, en- S N0: no hay ningún ganglio afectado.
tre las que destacan las vegetantes, con crecimiento ha- S N1: el número de ganglios invadidos oscila entre
cia el interior de la luz; las formas infiltrantes, que ocu- 1 y 3.
pan la pared a la que infiltran y producen estrecheces y S N2: hay células cancerosas en cuatro o más gan-
retracciones; y las formas ulcerantes. Todas pueden di- glios linfáticos regionales.
seminarse a través de la vía linfática, el torrente sanguí-
neo y la implantación. Etapas M
La diseminación local se realiza principalmente alre-
dedor de la pared intestinal con la infiltración en todas S Mx: no se conoce la extensión del cáncer.
las capas, produciendo estrechamiento de la luz del in- S M0: no hay extensión a otros órganos distantes.
testino. Una vez que todas las capas están afectadas, se S M1: hay afectación a órganos distantes.
Este sistema, aunque es más correcto que otros, es me- testino. También el dolor se ocasiona por las infil-
nos utilizado debido a su complejidad. Es más empleada traciones perirrectales de las estructuras nerviosas.
la clasificación original de Dukes modificada, que in- 7. Ictericia debida a la afección hepática.14
cluye los siguientes estadios:
S A: el tumor está limitado a la mucosa y submu- Diagnóstico

cosa.
S B1: hay invasión de la muscularis propia. 1. Hemocultivo y sangre oculta en heces. Con esta
S B2: hay afectación de la serosa. prueba es posible detectar hasta 84% de los casos
S C: existen metástasis ganglionares. en estadios A y B. Este examen no se emplea como
S C1: están afectados los ganglios, pero no la serosa. único método para el diagnóstico, pues se requiere
S C2: hay afectación de la serosa y de los ganglios. una colonoscopia para realizar un diagnóstico
S D: hay metástasis a distancia. final.
Los datos de laboratorio que se estudian son los
La supervivencia a cinco años se relaciona directamente resultados de la técnica de sangre oculta en heces,
con estas etapas. De este modo, si el paciente está en el la cifra de hematíes en sangre, la velocidad de se-
estadio A tiene una probabilidad de supervivencia de 70%, dimentación y las pruebas de función hepática.
en el B es de 45%, en el C es de 20% y en el D es nula. Estas cifras están alteradas en presencia de cáncer
Una vez que se diagnostica el cáncer, la sintomatolo- y los enfermos suelen presentar anemia ocasiona-
gía tiene una supervivencia de 88% a cinco años. Si la da por la pérdida continua de sangre en las heces.
sintomatología se presentó tres meses antes del diag- 2. Tacto rectal. Esta técnica se utiliza de manera
nóstico, las posibilidades descienden a 40%, y si lleva complementaria, pues como método de diagnósti-
siete meses es sólo de 25%. co no es muy útil, porque la mayoría de los tumo-
res están a una distancia mayor de 11cm.
3. Fibrocolonoscopia. El diagnóstico implica la con-
Síntomas firmación del tumor y el estudio de la extensión de
éste a otros órganos del cuerpo.13,14
Al producirse la sintomatología el cáncer colorrectal ya Las pruebas diagnósticas son:
está avanzado y las posibilidades de supervivencia son
muy escasas; por lo que es fundamental un diagnóstico 1. Enema opaco. Permite visualizar bien el colon al
precoz basado sobre todo en la pérdida de sangre en heces. hacer una radiografía, porque muestra los defectos
Los síntomas que los pacientes pueden presentar son en los pliegues o contornos irregulares (figura
los siguientes: 22–9).
2. Fibrocolonoscopia. Permite visualizar de modo
1. Cambio en los hábitos intestinales: diarrea, estre- directo el interior del colon y el recto, y la lesión
ñimiento o estrechamiento de los excrementos. La que hay en ellos. Facilita la extirpación de pólipos
diarrea se produce por el proceso de irritación y el y recoger material para una biopsia. Esta técnica
estreñimiento se debe a que el tumor está estre- constituye en la actualidad el mejor método diag-
chando la luz del intestino y no permite el paso de nóstico.
la materia fecal. 3. Ecografía. Es útil para descartar metástasis hepá-

2. Sensación de tener que evacuar, pero que no se ali- ticas o pélvicas, y para saber si existe invasión
via al hacerlo. local o regional en el tumor de recto.
3. Sangrado rectal o en los excrementos. 4. CT. Se utiliza para descartar metástasis en otros
4. Debilidad, cansancio y disminución del apetito; órganos.
estos síntomas se dan cuando el cáncer está muy
avanzado.
5. Masa tumoral detectable en la palpación cuando el Tratamiento
tumor está muy desarrollado.
6. Dolor cólico: sensación de plenitud o molestia in- El tratamiento se basa principalmente en tres técnicas,
definida, a veces difusa y otras veces localizada. que son la cirugía, la Rt y la Qt.
En un cuadro de obstrucción puede surgir dolor La cirugía es el único tratamiento con capacidad cu-
debido al estrechamiento que se produce en el in- rativa de este cáncer y proporciona 50% de superviven-
A B C
Figura 22–9. Cáncer de colon. A. Imagen de colon por enema con lesión circunferencial irregular que estrecha la luz, localizada
en la región sigmoidea. B y C. Tomografía computarizada y colon por enema, con presencia de lesión tumoral polipoide en el inte-
rior de la región rectosigmoidea, como un defecto de llenado con el material de contraste hidrosoluble por pólipo con carcinoma
velloso nodular.
cia libre de enfermedad. Para el tumor que se localiza en kes en adelante. Existen varias vías de administración,
el colon casi siempre se recurre a la resección segmenta- pero las más frecuentes son la oral y la intravenosa. El
ria con extirpación del tumor y un segmento de tejido tratamiento quimioterapéutico en el cáncer de colon se
normal —generalmente un tercio del colon—; la canti- realiza como terapia adyuvante a la cirugía.14,15
dad de tejido varía en función del tamaño y la situación. Gracias a los avances realizados en el tratamiento
Las secciones que quedan se vuelven a unir. En ocasio- con quimioterapia combinada en las últimas décadas, el
nes es necesario efectuar una colostomía. pronóstico y la supervivencia del cáncer de colon y rec-
A través de la laparoscopia se pueden extraer seg- to ha aumentado en gran medida.
mentos de colon y ganglios linfáticos. Si el estadio del La Rt se desarrolla a lo largo de cinco días a la semana
cáncer es muy bajo la extirpación se lleva a cabo con un durante varias semanas (las que el oncólogo y el radiólo-
colonoscopio, que evita la incisión quirúrgica. Los tu- go crean convenientes) en forma ambulatoria. Los efec-
mores grandes pueden producir obstrucción intestinal y tos secundarios de este tratamiento son ligera irritación
no se pueden extirpar, se tiene que realizar una colosto- de la piel, náuseas, diarrea, irritación rectal, irritación de
mía. La técnica se elige de acuerdo con el sitio afectado la vejiga y cansancio. La radioterapia se utiliza en este
por el cáncer de recto. tipo de cáncer cuando el tumor está unido a otro órgano
Cuando el tumor se localiza entre 7 y 8 cm por enci- o tejido, e impide su extirpación mediante cirugía.14
ma del canal anal, cerca de la unión del recto y el colon,
se realiza una resección anterior baja para extirpar el
cáncer y se unirá el recto con el colon. Si el tumor se en- CÁNCER DE HÍGADO
cuentra localizado más cerca del ano será necesaria una
resección abdominoperineal, tras la cual se lleva a cabo
una colostomía, pues no se puede conseguir la unión del
recto con el colon. El hígado y los pulmones son los sitos de mayor asenta-
Cuando están afectados el recto y los órganos cerca- miento de metástasis neoplásicas. Las neoplasias hepá-
nos, como la vejiga, la próstata o el útero, se realiza una ticas más frecuentes son las de origen metastásico con
exenteración pélvica, que consiste en la extirpación de alta incidencia de tumores en colon, pulmón y mama. La
estos órganos, así como una colostomía; pero si se extir- incidencia de tumores hepáticos primarios es variable
pa la vejiga será preciso realizar una urostomía. en todo el mundo y depende de la prevalencia local de
De acuerdo con el número y la localización de las me- los factores de riesgo.12
tástasis se realizará una intervención para extirpar el tu-
mor. La cirugía se ejecutará en los pacientes que vayan
a prolongar su tiempo de vida o a aumentar la calidad de Tumores benignos
ella.14,15
La Qt se utiliza en tumores de recto de alto riesgo de El más frecuente es el hemangioma hepático. La mayo-
diseminación denominados a partir del estadio C de Du- ría de las veces no produce síntomas, no requiere trata-
miento y sólo en algunos casos puede ocasionar hemo- en la exploración hepática; algunos ejemplos son el cán-
rragias y requerir una extirpación quirúrgica. cer de colon, de páncreas y de pulmón, y los sarcomas
El adenoma hepático es la neoplasia benigna que se y melanomas.12,21
presenta en las mujeres jóvenes que toman anticoncep-
tivos orales, aunque disminuye de tamaño cuando se in-
terrumpe el consumo de estos medicamentos. Su impor- Factores de riesgo
tancia clínica se debe a dos razones:
Hepatitis
1. Cuando se manifiesta como tumoración intrahe-
pática puede confundirse con carcinoma hepato- Uno de los mayores factores de riesgo es la hepatitis B
celular, cuyo pronóstico es más grave. o C, cuyos virus pueden llegar al organismo por medio
2. Los adenomas subcapsulares pueden romperse de sangre contaminada o de contacto sexual. Entre 10
durante el embarazo (bajo el estímulo hormonal) y 20% de las personas infectadas con el virus de la hepa-
y provocar hemorragia intraabdominal potencial- titis B desarrollan cáncer hepático.
mente mortal.12,21 Según la American Cancer Society, algunas vacunas
y tratamientos mejorados contra esta infección pueden
prevenir hasta la mitad de los casos de cáncer de hígado
Tumores malignos en todo el mundo.
El cáncer de hígado se desarrolla muchos años des-
El carcinoma hepatocelular o hepatocarcinoma es el pués de que se adquiere la infección viral. Aunque estas
tipo más común de cáncer de hígado en adultos, y se cal- infecciones pueden transcurrir sin síntomas, los análisis
cula que cerca de 75% de los cánceres de hígado son de de sangre pueden detectar la presencia del virus en la
este tipo. Puede comenzar como un tumor pequeño que sangre.
va creciendo y luego se extiende a otras partes del híga-
do, o puede surgir en forma de nódulos en varias partes Cirrosis
de este órgano.
Esta patología puede deberse al abuso del consumo de
bebidas alcohólicas o a ciertos virus, como los de la he-
patitis. Sólo 5% de los pacientes con cirrosis desarrollan
COLANGIOCARCINOMA cáncer de hígado. A una buena parte de las cirrosis se les
llaman criptogenéticas, porque se desconoce su causa y
aparecen en personas no bebedoras y sin infección por
hepatitis.
Este tumor surge en los conductos biliares del hígado y
constituye alrededor de 13% de todos los cánceres hepá-
Aflatoxinas
ticos. Los cálculos biliares, la inflamación de la vesícula
o la colitis ulcerosa incrementan el riesgo de desarrollar Originan ciertos tipos de mohos y pueden formarse en
esta enfermedad. Debido a que a menudo son demasia- cacahuates, palomitas y otros granos o cereales. Aun-
do grandes o se encuentran en una parte del hígado a la que la venta de productos con elevados niveles de afla-
que no se puede acceder con la cirugía, la mayoría de los toxinas está prohibida en los países occidentales, la
colangiocarcinomas no se pueden extirpar por completo contaminación por esta sustancia sigue siendo un im-
mediante cirugía. El tratamiento de estos tumores se portante problema de salud pública en Asia y África.12
completa con sesiones de Qt y Rt.
Síntomas
METÁSTASIS A menudo se habla de la “enfermedad silenciosa”, por-

que es frecuente que en los estadios iniciales no mues-
tren síntomas de alerta, excepto cuando el tumor co-
mienza a crecer cerca de la cápsula y provoca dolor, u
Los tumores más frecuentes del hígado son las metásta- obstruye la vía biliar y ocasiona ictericia. Los síntomas
sis. Muchos de los tumores de otros órganos se extien- aparecen a medida que el tumor crece de tamaño y la en-
den al hígado y en ocasiones se detectan por primera vez fermedad se extiende. Entre ellos destaca el dolor en el
cuadrante superior del abdomen, que en ocasiones se taciones de señal de intensidad alta y variable de
extiende hasta la espalda. También pueden aparecer los componentes sólidos, necróticos y grasos de
pérdida de peso, anorexia, debilidad, náuseas, vómitos, las tumoraciones.
fiebre e ictericia. Muchos de estos signos son inespecífi- 5. Toma de biopsia mediante CT o ultrasonido. Tam-
cos y quizá causados por otras enfermedades que no son bién la angiografía ayuda a determinar la vascula-
cancerosas. Algunos tumores de hígado producen hor- ridad de las lesiones y su posible manejo paliativo
monas que actúan en otros órganos. Esto puede condi- mediante embolización de la lesión.12,21
cionar que se eleven los niveles de calcio en la sangre,
que a su vez puede provocar cansancio o reducir los ni-
veles de azúcar, llegando incluso a causar desmayos.12 CÁNCER LOCALIZADO OPERABLE
Diagnóstico
La extirpación debe incluir el tumor y los bordes libres
de enfermedad, y su extensión dependerá fundamental-
Los síntomas son inespecíficos y en ocasiones es impo- mente del tamaño, la localización y el número de tumo-
sible hacer un diagnóstico basándose en ellos, por lo que res. Quizá se requiera extirpar una porción del hígado
es necesario realizar pruebas para determinar la presen- o hacer un trasplante hepático; esta opción sólo es válida
cia de una enfermedad que los origine. Dichas pruebas si el cáncer no se ha extendido y si se encuentra un
incluyen: donante compatible.
El tumor inextirpable no garantiza que el trasplante
1. Examen físico, para determinar la presencia de tu- constituya la cura, pues casi siempre hay una recaída
moración, de líquido de ascitis y de ictericia. Los precoz en el órgano nuevo. Hoy en día esta opción es ex-
tumores pequeños son difíciles de detectar me- perimental. La supervivencia a tres años en este tipo de
diante un examen físico, porque las costillas dere- cáncer es de cerca de 50%.12
chas cubren la mayor parte del hígado.
2. Análisis de sangre en busca de alfafetoproteína
(AFP), cuyos niveles elevados son indicativos de CÁNCER LOCALIZADO INOPERABLE
la presencia de un tumor en el hígado. Entre 50 y
70% de las personas con un cáncer primario de hí-
gado tienen altos niveles de AFP.12
3. Ultrasonido, para determinar si hay alguna lesión Cuando el tumor original no puede ser extirpado porque
en las paredes del hígado. Los tumores producen el paciente tiene cirrosis, por su localización (cerca de
una imagen distinta a la de los tejidos sanos que estructuras vitales o poco accesibles para los cirujanos)
tienen su reflejo en la imagen (figura 22–10). o por otros problemas de salud que impiden llevar al pa-
4. Resonancia magnética, para distinguir un tumor ciente al quirófano, se puede recurrir a otras opciones de
benigno de uno maligno con base en las manifes- tratamiento.
A B C
Figura 22–10. Carcinoma hepatocelular. A y B. Ultrasonidos con lesión hipoecoica en el segmento VII del lóbulo hepático derecho
y presencia de líquido ascítico. C. Tomografía computarizada de la lesión hepática, que muestra un reforzamiento en anillo con
el contraste endovenoso.
Ablación por radiofrecuencia en el órgano enfermo. Existe otra variante de esta téc-
nica que consiste en la implantación de una pequeña
Las sondas que se emplean son pequeños electrodos bomba que continuamente segrega estos fármacos hacia
para eliminar las células enfermas mediante calor de la la lesión; este tipo de quimioterapia produce menos
fricción. Puede hacerse a través de la piel con anestesia efectos secundarios que la que se administra de forma
local o mediante una pequeña incisión en el abdomen sistémica, precisamente porque no llega a todo el orga-
con anestesia general. La colocación de la sonda en el nismo.
tumor se sigue desde el exterior con la ayuda de la CT
o del ultrasonido. Quimioembolización
Se coloca un pequeño catéter hasta la arteria hepática y

Inyección percutánea de etanol se inyectan los fármacos anticancerosos. Con el empleo
de pequeñas partículas de diversos materiales se blo-
Se hace directamente en la lesión hepática para eliminar quea el flujo sanguíneo a través de esta arteria, lo cual
las células cancerosas. Aunque suele ser suficiente la permite que los fármacos permanezcan en el hígado du-
administración de anestesia local, algunos pacientes re- rante más tiempo. Este procedimiento requiere ingreso
quieren anestesia general. El paciente puede padecer hospitalario y tiene menos efectos secundarios que la
fiebre y dolor después del procedimiento, y en algunas administración sistémica, porque ésta no llega a todo el
ocasiones es preciso repetirlo, debido a que el tumor organismo, aunque sí puede producir náuseas, vómitos,
crece de nuevo (figura 22–11). fiebre y dolor abdominal.12
Criocirugía CÁNCER AVANZADO
Consiste en una incisión en el abdomen a través de la

cual se inserta una sonda de metal que congela y elimina El cáncer avanzado afecta a ambos lóbulos del hígado
las células cancerosas. Para guiar el instrumento se o se extiende a otras partes del organismo. Aunque esta
cuenta con la ayuda del ultrasonido. La recuperación y enfermedad no tiene curación, algunos pacientes reci-
las posibilidades de infección son menores que en otras ben tratamientos paliativos que pueden prolongar su su-
cirugías más invasivas. pervivencia y mejorar su calidad de vida.
El paciente puede recibir tratamiento de Qt con un
solo fármaco o una combinación de varios agentes, y se
Quimioterapia intraarterial hepática puede recurrir a la quimioembolización o a la infusión
arterial hepática.
Se inserta un catéter en la arteria hepática; a través de En otras ocasiones el oncólogo prescribe una Qt sis-
éste se inyectan fármacos antineoplásicos directamente témica y ambulatoria, que le permite al paciente regre-
A B
Figura 22–11. A y B. Procedimiento de ablación con alcohol guiada por ultrasonido del carcinoma hepatocelular; en la imagen
B. se identifica la línea hiperecoica de la aguja y la zona de alcoholización periférica.
sar a su casa después de recibir las sesiones, aunque la 4. Determinación de antígeno carcinoembrionario
agresividad de la terapia o el estado general del paciente (ACE) liberado al torrente sanguíneo desde las cé-
a veces requieren un ingreso hospitalario. Los efectos lulas cancerosas y las células normales. Las canti-
secundarios de esta terapia dependen en gran medida dades más altas que las normales pueden ser un
del tipo de fármaco utilizado, así como de la reacción de signo de cáncer de la vesícula biliar o de otras
cada paciente. Las nuevas formas de radioterapia, de in- afecciones.
munoterapia y de terapia génica se analizan hoy en día 5. Determinación del CA 19–9. Esta prueba mide su
en diversos estudios clínicos.12 concentración en la sangre; los valores más altos
que los normales también pueden ser signo de cán-
cer de la vesícula biliar o de otras alteraciones.
6. Estudios de CT para determinar las características
CÁNCER VESICULAR de la neoformación, su invasión al hígado y la eta-
pa en la que se encuentra de la enfermedad (figura
22–12).
7. Otros procedimientos, como la CPRE (colangio-
El cáncer de la vesícula biliar es una enfermedad poco pancreatografía retrógrada endoscópica) o la CTP
común. El cáncer primario de la vesícula biliar co- (colangiografía transhepática percutánea), permi-
mienza en la capa interna y se propaga a través de las ca- ten valorar las vías biliares, ya que el cáncer de la
pas externas durante su crecimiento; ocupa el quinto lu- vesícula biliar reduce la apertura de estos conduc-
gar en orden de frecuencia entre los cánceres del aparato tos y bloquea el flujo de bilis, lo cual produce icte-
digestivo, es más frecuente en la mujer, se presenta entre ricia. Si los conductos están obstruidos por un tu-
la sexta y la séptima décadas de la vida, se asocia con mor se puede insertar una sonda delgada en el
litiasis vesicular y su supervivencia es de apenas 1% a conducto para desbloquearlo. Se puede dejar colo-
cinco años. Tiene mayor frecuencia que el cáncer origi- cada esta sonda (o implante) para conservar abier-
nado en los conductos biliares (colangiocarcinoma) en to el conducto y también permite tomar muestras
una relación de 2:1 a 4:1.12–21 Los signos posibles del de tejidos.12
cáncer de la vesícula biliar son ictericia, dolor, fiebre, 8. Biopsia. Se puede realizar después de la cirugía al
náuseas, vómitos, nódulos en el abdomen y distensión extirpar el tumor. Si el tumor no se puede extirpar
por ascitis. El cáncer de la vesícula biliar es difícil de mediante cirugía, se debe realizar una biopsia con
detectar y diagnosticar por su localización, y no presen- aguja fina para determinar su celularidad.
ta signos o síntomas perceptibles en los primeros esta-
dios del cáncer; los síntomas presentes se parecen a los El pronóstico y las opciones de tratamiento dependen
síntomas de muchas otras enfermedades; el cáncer de la del estadio del cáncer, del tipo, de las posibilidades de
vesícula biliar suele encontrarse cuando se extirpa la ve- que el tumor pueda extirparse por completo mediante
sícula biliar por otras razones. Los pacientes con cálcu- cirugía y si el cáncer se diagnosticó recientemente o re-
los biliares rara vez contraen cáncer de la vesícula bi- currió.
liar.12 Para planear el tratamiento es importante saber si El tratamiento también depende de la edad y de la sa-
el cáncer de la vesícula biliar se puede extirpar mediante lud general del paciente, y de la aparición de síntomas.
cirugía. Las pruebas y los procedimientos para detectar, El cáncer de la vesícula biliar que no se ha diseminado
diagnosticar y estadificar el cáncer de la vesícula biliar se cura con la extirpación quirúrgica. El tratamiento pa-
suelen realizarse al mismo tiempo, y se pueden utilizar liativo mejora la calidad de vida del paciente con cáncer
las siguientes pruebas y procedimientos: propagado mediante el control de los síntomas y las
complicaciones de esta enfermedad.12
1. Examen físico y antecedentes del paciente, así como
sus hábitos de salud y enfermedades anteriores.
TUMORES DE LA GLÁNDULA ADRENAL
2. Ecografía para diagnosticar el cáncer de la vesícu-
la biliar, mediante la visualización de su morfolo-
gía y el engrosamiento e irregularidad de su pared.
3. Pruebas del funcionamiento del hígado. Una cifra Adenoma adrenal
más alta que la normal de uno de sus componentes
puede ser un signo de enfermedad hepática, cuya Es el tumor suprarrenal benigno más frecuente, que sue-
causa quizá sea el cáncer de la vesícula biliar. le ocasionar un incremento focal o difuso de la glándula
A B
C D
Figura 22–12. Cáncer vesicular. A. Radiografía del abdomen, donde se observa densidad de tejido blando con calcificaciones
infrahepáticas. B. Ultrasonido que muestra lesión vesicular con un marcado engrosamiento irregular de la pared y presencia de
imágenes ecogénicas por cálculos en su interior. C y D. Imágenes de CT que corroboran la irregularidad y el engrosamiento de
la vesícula con cálculos en su interior; hay un desplazamiento del hígado y del páncreas.
y presenta masas focales ovales o redondas, de 0.5 a 20 Los adenomas pueden descubrirse por casualidad
cm, con grandes cantidades de lípidos intraplasmáticos, hasta en 9% de los casos y suelen ser pequeños, con un
por lo que en el ultrasonido muestran hipoecogenicidad diámetro de 1 a 3 cm. Los adenomas atípicos son difíci-
al compararlas con la grasa adyacente y tienen un valor les de diferenciar de los carcinomas adrenales, sobre
diagnóstico de hasta 95%, aunque pueden presentar todo los mayores de 5 cm, si existe hemorragia, necrosis
áreas de necrosis o hemorragia. o calcificaciones (figura 22–13).16,17,21
A B C
Figura 22–13. Adenoma suprarrenal. A. Estudio de ultrasonido que muestra un aumento del tamaño de la glándula suprarrenal,
con patrón hipoecoico. B. Imagen de CT que identifica el crecimiento nodular de la suprarrenal con centro hipodenso por el ade-
noma. C. El adenoma se identifica con patrón discretamente hiperintenso en la imagen de resonancia magnética.
A B C
Figura 22–14. Imágenes de carcinoma suprarrenal. A. Ultrasonido que muestra una imagen ecogénica lobulada dentro del bazo.
B y C. Tomografía en imagen axial y coronal que muestran el crecimiento de la suprarrenal, con extensión lobulada y cercana a
la aorta.
CARCINOMA ADRENAL yendo. Más de 500 000 personas en EUA sobrevivieron

a este cáncer, que afecta a las personas de edad avanzada.
Casi 90% de los pacientes tienen más de 55 años de edad
y la mitad de ellos tienen más de 73 años de edad.17,18
El carcinoma primario es raro, pues lo padecen dos de El cáncer de la vejiga es cuatro veces mayor en los
cada millón de casos, con un pico de presentación entre hombres que en las mujeres; es el cuarto tipo de cáncer
los 30 y los 70 años de edad; pueden surgir con hiperfun- más frecuente en los hombres, y el noveno en las muje-
ción y condicionar síndrome de Cushing o de Coon. res; sin embargo, ante el incremento en el consumo de
En la infancia normalmente sintetizan esteroides y en tabaco, la incidencia de cáncer vesical en la mujer se
la adultez se asocian con síndromes hipercorticales; rara presenta cada vez con más frecuencia.
vez tienen actividad endocrina, y pueden ser grandes e El cáncer de la vejiga es diagnosticado con una fre-
invadir estructuras adyacentes al momento de su detec- cuencia de casi el doble en las personas blancas que en
ción. Son frecuentes las metástasis de tipo linfático y las personas de raza negra. Asimismo, los hispanos lati-
hematógeno (figura 22–14).17,21 nos tienen menor riesgo que las personas de raza ne-
gra.18
Al momento del diagnóstico la mayoría de los pa-
cientes tienen el cáncer confinado en la vejiga (74%),
CÁNCER EN EL SISTEMA URINARIO
mientras que en 19% de los casos el cáncer está propa-
gado en los tejidos cercanos fuera de la vejiga y en 3%
afecta áreas distantes.
Los pacientes de raza negra generalmente tienen un
Cáncer vesical cáncer más avanzado que los pacientes de raza blanca,
lo cual puede representar un pronóstico más desfavora-
El cáncer en el sistema urinario es más frecuente en los ble para estos pacientes de cáncer de la vejiga.
hombres, incluidos el adenocarcinoma renal y los tumo-
res del urotelio, inclusive los localizados en la vejiga.
Etiología y patogenia
Estadísticas En esta neoplasia se han identificado varios factores

etiopatogénicos, como el tabaco, que causa 50% de los
La Sociedad Americana del Cáncer diagnosticó en 2008 tumores en los hombres y 30% en las mujeres, y la expo-
cerca de 61 420 casos de cáncer de vejiga en EUA sición a ciertos agentes químicos, pinturas, tinturas,
(44 690 hombres y 16 730 mujeres). La probabilidad de cuero y goma, que se han relacionado con el cáncer de
que un hombre contraiga este cáncer en cualquier mo- vejiga.
mento de su vida es de 1:30, mientras que en la mujer Se mencionan también el uso de ciclofosfamida y el
es de 1:90. A pesar del aumento en la incidencia, la tasa trauma físico crónico al urotelio, inducido por infec-
de personas que mueren por este cáncer está disminu- ción, instrumentación y cálculos.
Las alteraciones genéticas son frecuentes en este tu- S M1: metástasis a distancia.
mor. La pérdida del brazo largo del cromosoma 9 (9q)
ocurre en casi todos los cánceres vesicales, por lo que Clasificación de la etapa
constituye un evento precoz en el desarrollo de este tumor.
Los cambios tardíos incluyen pérdida de material ge- S Etapa 0a: Ta N0 M0.
nético en el brazo corto de los cromosomas 11 y 17 (11p S Etapa 0is: Tis N0 M0.
y 17p), los cuales se han relacionado con la progresión S Etapa I: T1 N0 M0.
del tumor. El gen p53 se ubica en el brazo corto del cro- S Etapa II: T2a N0 M0, T2b N0 M0.
mosoma 17 (17p), cuya mutación es frecuente en los tu- S Etapa III: T3a N0 M0, T3b N0 M0, T4a N0 M0.
mores vesicales.18 S Etapa IV: T4b N0 M0, cualquier T N1 M0, cual-
quier T N2 M0, cualquier T N3 M0, cualquier T,
cualquier N M1 –18.
TIPOS DE CÁNCER VESICAL
Tumor primario
S TX: tumor primario que no puede ser evaluado.

S T0: sin rastros de tumor primario. Los tumores de origen vesical también pueden crecer en
S Ta: carcinoma papilar no invasor (compromete la membrana que recubre los riñones, así como en los
sólo la mucosa). uréteres y la uretra. De hecho, a veces los pacientes que
S Tis: carcinoma in situ; tumor plano. tienen cáncer de la vejiga tienen un tipo de cáncer simi-
S T1: el tumor invade el tejido conectivo subepite- lar en los riñones, los uréteres o la uretra. Es por ello que
lial. se recomienda una evaluación completa del sistema uri-
S T2: el tumor invade el músculo (detrusor). nario de los pacientes diagnosticados con cáncer de ri-
S T2a: el tumor invade la mitad superficial de mús- ñón, vejiga, uréteres o uretra (figura 22–15).17,18
culo.
S T2b: el tumor invade la mitad profunda de mús- 1. Papiloma. Tumor papilar constituido por células
culo. epiteliales que cubren el tronco fibrovascular. Son
S T3: el tumor invade el tejido perivesical. raros y menos de 2% de los tumores vesicales.
S T3a: tamaño microscópico. 16% pueden progresar a cáncer de mayor grado.
S T3b: tamaño macroscópico (masa extravesical). 2. Carcinoma de células transicionales. Las célu-
S T4: el tumor invade tejidos u órganos adyacentes. las uroteliales revisten la vejiga y el cáncer en ellas
S T4a: el tumor invade la próstata, el útero o la va- es la forma más frecuente de cáncer de la vejiga,
gina. con más de 90% de los casos. Alrededor de 4% de
S T4b: el tumor invade la pared pelviana o abdomi- los cánceres de la vejiga son carcinomas de células
nal. escamosas y la mayoría de ellos son invasores.
3. Carcinoma epidermoide o escamoso. Constitu-
ye de 5 a 10% de los cánceres vesicales y la mayo-
Afección linfática ría de las veces se asocia con infección crónica,
cálculo vesical, uso de sonda permanente e infec-

S NX: no se pueden evaluar los ganglios regionales. ción por Schistosoma hematobium. La invasión es
S N0: sin metástasis a los ganglios regionales. frecuente al momento del diagnóstico.
S N1: metástasis a un solo ganglio de 2 cm o menos. 4. Adenocarcinoma. Constituye menos de 2% de
S N2: metástasis a un solo ganglio de 2 a 5 cm, o los cánceres de vejiga, se puede originar en el piso
múltiples ganglios menores de 5 cm de diámetro o en el techo de la vejiga (derivados del uraco) y
mayor. tener una frecuente invasión de la muscular, así
S N3: metástasis a ganglios mayores de 5 cm. como una supervivencia menor de 40% a cinco
años, a pesar del tratamiento agresivo.
Metástasis a distancia 5. Cáncer de células pequeñas. Alrededor de 1% de
los cánceres de la vejiga son de células pequeñas.
S MX: no es posible evaluar la metástasis. 6. Rabdomiosarcoma. Es un cáncer muy raro que
S M0: sin metástasis a distancia. puede comenzar en la vejiga, pero con más fre-
de alto grado infiltrante (hasta 80% de sensibili-

dad). El tumor superficial y de bajo grado a veces
no se identifica (sensibilidad menor de 60%).
2. Marcadores biológicos. Se ha desarrollado una
amplia gama de marcadores tumorales para la ob-
tención de un diagnóstico rápido y sencillo, sin
mayor invasión; entre ellos están el BTA–Statt, el
NMP–22, el hemostick, la actividad telomérica,
etc. Este último parecería ser el más sensible y es-
pecífico, pero su efectividad aún por está compro-
barse.17,18
Estudios de imagen
1. Urografía excretora. Es el método más usado

para el estudio de la hematuria. En la vejiga se re-
Tumor velloso Gran papiloma
muy grande infiltrante con pliegues conoce por un defecto de llenado en el lumen vesi-
cortos y adherentes cal y en los tumores infiltrantes por la fijación y el
aplanamiento de la pared vesical, con o sin creci-
miento intravesical. También permite evaluar el
tracto urinario superior.
2. Ultrasonido. El cáncer se observa como una le-
sión proliferante hacia el lumen vesical. Este estu-
dio tiene baja sensibilidad en los tumores peque-
ños.
3. CT. Tiene una precisión diagnóstica de 40 a 85%
Carcinoma sesil Gran tumor maligno para la CT y de 50 a 90% para la RM (figura
infiltrante con necrosis
22–16).17,21
Figura 22–15. Tumores vesicales (visión cistoscópica). 4. Cistoscopia y resección transuretral de la
lesión. Permite el diagnóstico y la clasificación de
la etapa inicial: una vez sospechado el diagnóstico
cuencia afecta otros tejidos y órganos. En general por su estudio por imágenes, se procede a una re-
afecta a los niños y pocas veces lo padecen los sección transureteral (RTU) de la lesión bajo anes-
adultos.17 tesia. Los objetivos de la RTU incluyen la obten-
ción del diagnóstico histológico y el grado de
diferenciación, la determinación de la profundi-
Síntomas y signos dad de la lesión (invasión) y la resección completa
del tumor.18
Aparece hematuria entre 85 y 90% de los casos, casi
siempre silenciosa e intermitente. Pueden surgir sínto-
mas irritativos, como urgencia, polaquiuria y disuria, Historia natural de la enfermedad
aunque no son frecuentes (son más comunes en carcino-
ma in situ), y síntomas derivados de enfermedad metas- Al momento del diagnóstico de 50 a 70% de los tumores
tásica o localmente avanzada. A veces se encuentra una son superficiales (Tis–Ta); 28% están en T1, 25% están
masa palpable en el examen bimanual bajo anestesia. en T2 o más (invasores) y 15% con metástasis regional
o a distancia. La mayoría de los pacientes con metástasis
fallecen antes de dos años.
Laboratorio Estos tumores tienden a recurrir con frecuencia (de
70 a 80%), pero pocas veces progresan (hacerse invaso-
1. Citología urinaria. Requiere la intervención de res o desarrollar metástasis). Tanto la recurrencia como
un patólogo entrenado, pues es sensible en tumor la progresión dependen del grado de diferenciación del
A B C
Figura 22–16. Carcinoma de vejiga. A. Estudio de urografía excretora, donde se observa la adecuada función y el aspecto de
los riñones y ureteros, con presencia de un defecto de llenado vesical hacia la región posterior derecha de la vejiga. B. Estudio
de ultrasonido con lesión ovoide y ecogénica adosada a la pared posteroinferior derecha, la cual se identifica como defecto de
llenado con el contraste endovenoso en la vejiga durante un estudio de CT.
tumor (G), del grado de profundidad (T), del tamaño de a pesar de la terapia intravesical se debe considerar la
la lesión y de la multicentricidad. cirugía radical, dada la alta probabilidad de progresión
La progresión tumoral aparece en menos de 6% de de la enfermedad.
los tumores que comprometen sólo la mucosa (Ta), pero En los pacientes con tumores localmente avanzados
puede llegar a 45% en los T1 (submucosa), sobre todo (T4) se plantea el uso de terapia neoadyuvante, en gene-
los de alto grado.17,18 ral con Qt, y luego la cistectomía radical si las condicio-
nes del paciente lo permiten y no hay indicios de disemi-
nación de la enfermedad.18
Tratamiento
Radioterapia
El tratamiento depende del estadio de la enfermedad, de
la profundidad y del grado de diferenciación. La Rt externa (de 5 000 a 7 000 cGy) es una alternativa
si no se opta por la cirugía radical. Sin embargo, los re-
1. Tis: resección transuretral (RTU) completa (en lo sultados son peores que con la cirugía. Además, el índi-
posible) + BCG intravesical. ce de recurrencias puede ser de 33 a 68%, y más de 15%
2. Ta: bajo grado (GI), único, no recurrente; RTU pueden sufrir complicaciones derivadas de la radiación
completa + observación. (rectal, intestinal y vesical).
3. Ta: alto grado, múltiple o recurrente; RTU + BCG
o quimioterapia intravesical.
4. T1: RTU + BCG o quimioterapia intravesical. Quimioterapia
5. T2–T4: cistectomía radical. Quimioterapia (Qt)
Cerca de 15% de los pacientes ya tienen la enfermedad
neoadyuvante + cistectomía radical. Cistectomía

diseminada al momento del diagnóstico y entre 30 y
radical + Qt adyuvante. Qt neoadyuvante + radio-
40% de los pacientes con cistectomía radical desarro-
terapia (Rt).
llan metástasis.
6. N(+) o M(+): QMT con o sin cirugía o RDT selec-
Los que tienen enfermedad metastásica, tumores
tivas.
extravesicales (T3–T4) o ganglios positivos (N+) se
benefician con una Qt sistémica o con una Qt combi-
nada. Se han utilizado distintos esquemas, entre los que
Cistectomía radical están:18
Se indica en los tumores infiltrantes que comprometen 1. MVAC (metotrexato, vinblastina, adriamicina y
la pared vesical (T2a y T2b) o la atraviesan (T3). En los ciclofosfamida).
pacientes con tumores que invaden la submucosa (T1), 2. CMV (ciclofosfamida, metotrexato y vinblasti-
de alto grado, multifocales o que recurren precozmente na).
3. CISCA (cisplatino, ciclofosfamida y adriamicina). TUMORES ÓSEOS
Las respuestas a la Qt van de 13 a 35%; sin embargo, la

supervivencia media es de cerca de un año y la supervi-
vencia mantenida es de 20 a 25%. Tumor de células gigantes
También se conoce como osteoclastoma; es una neopla-

Terapia combinada sia que contiene un gran número de células gigantes se-
mejantes a los osteoclastos que están mezcladas con cé-
lulas mononucleares. Tumor frecuente, constituye 20%
En fechas recientes se han diseñado esquemas de trata-
de todos los tumores benignos del hueso. Se origina en
miento que pretenden conservar la vejiga en tumores in-
las epífisis de los huesos largos, en especial en las partes
vasores. Ellos combinan una RTU lo más completa po-
distal del fémur, proximal de la tibia, proximal del hú-
sible, seguida de Qt + Rt de manera concomitante o
mero y distal del radio. Alcanza su máxima incidencia
alternada. En los casos altamente seleccionados hasta
entre los 20 y los 40 años de edad con ligero predominio
58% de los pacientes se mantienen sin enfermedad de-
en las mujeres. Su histogenia se desconoce, aunque la
tectable.
opinión se inclina a favor de que el componente de célu-
las gigantes corresponde a una población de células reac-
tivas derivadas de los macrófagos y que sólo las células
Pronóstico mononucleares acompañantes son neoplásicas.19,20
Un tumor superficial tiene una excelente supervivencia, Manifestaciones clínicas

que va de 78 a 81% a cinco años (sin cáncer específico):
Suelen provocar dolor local que puede confundirse con
S T2: supervivencia de 65 a 82% a cinco años (series dolor articular, debido a la proximidad del tumor con la
recientes). articulación, y su diagnóstico se realiza mediante biop-
S T3: supervivencia de 37 a 61% a cinco años (series sia. Las células multinucleadas gigantes son comunes
recientes) en una variedad de enfermedades óseas, por lo que su
S T4: supervivencia de 25% a cinco años. presencia no incita un diagnóstico certero de tumor de
S Ganglios (+): supervivencia de 15 a 35% a cinco células gigantes. Éstos son multicéntricos, característi-
años, con cirugía radical más linfadenectomía. ca extraordinariamente rara, por lo que su presencia
S Recurrencia pelviana: supervivencia de 10 a 20% obliga a sospechar hiperparatiroidismo. La transforma-
después de la cirugía y de 50 a 70% con RTU o Qt ción sarcomatosa es rara, pero puede ocurrir tanto de
sola o combinada.18 novo como sobre un tumor previamente benigno tratado
A B C
Figura 22–17. Tumor de células gigantes. A y B. Radiografías anteroposteriores y laterales de la rodilla derecha, donde se identi-
fica lesión osteolítica, expansiva y metafisiaria hacia la región posterolateral del fémur, con destrucción posterior de la cortical.
C. Imagen magnificada, donde se observa un aspecto osteolítico, con trabéculas finas en su interior y bordes discretamente escle-
rosos.
con Rt. En ocasiones un tumor con histología benigna tos protésicos y puede manejarse la Qt sistémica o inclu-
puede ocasionar metástasis, sobre todo a pulmones.20 so intraarterial mediante la inyección de medicamentos
a través de un catéter.
Tratamiento En ocasiones las lesiones pequeñas se manejan con
radioterapia o en combinación con la quimioterapia sis-
El tratamiento es quirúrgico con colocación de elemen- témica (figura 22–17).19
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Capítulo 23
Microcarcinoma en ginecología oncológica
En 1947 Mestwerdt introdujo el término “microcarci- didad. El tamaño de la invasión tumoral se determina
noma” para describir el cáncer cervicouterino (CaCu) por sus tres medidas (figura 23–1).
invasivo más pequeño del cuello uterino, no observable En la práctica es razonable medir, en una sección re-
clínicamente, sospechado por colposcopia y confirma- presentativa única, las dos dimensiones de profundidad
do por medio del estudio histopatológico (HPT). El y máxima anchura, justificando que la tercera dimen-
CaCu microinvasivo no está limitado al cuello del útero, sión, no medida, no exceda a las dos dimensiones medi-
también aparece en otros sitios del tracto genital inferior das en más de 50%, utilizando una dimensión falsa. Si
(TGI) (vulva y vagina), además del endometrio, el ovala profundidad de invasión de un tumor es de 35 mm2 y
rio y la mama, estando en controversia su historia natu- el volumen tumoral estimado es de 368 mm3, la medida
ral de la enfermedad (HNE). bidimensional proporciona una descripción más signi-
ficativa que la de la invasión en profundidad. El carci-
noma microinvasivo es un tumor que no da metástasis
DEFINICIÓN
Mestwerdt propuso la profundidad de invasión como la

característica que define al CaCu microinvasivo y la li-
mitó a 5 mm; en cuello del útero existe controversia so-
bre si su medición va desde la base o la superficie del
epitelio de recubrimiento o desde algún otro punto. En
el cuello de útero y la vulva los espacios linfovasculares
se encuentran a 0.5 mm por debajo de la membrana ba-
sal del epitelio superficial, y la invasión temprana del

carcinoma, en íntima proximidad con el epitelio super-
ficial, penetra en los espacios vasculares. La profundi-
dad de la invasión es, por tanto, de poca importancia en
lo que se refiere al riesgo de invasión linfovascular
(ILV); a mayor extensión tumoral mayor es la ILV, y se
relaciona la extensión lateral con la extensión en la pro-
fundidad de invasión. Un carcinoma microinvasivo se
considera un carcinoma pequeño (carcinoma de mínima Figura 23–1. Medida tridimensional de CaCu microinvasor
invasión) en lugar de un tumor que no invade en profun- en secciones seriadas de CONO.
293
(M) y es mejor definirlo por su volumen tumoral. Los Definición

límites superiores son distintos de un órgano a otro. La Microinvasión Controversia Terminología
mínima lesión se considera CaCu microinvasivo cuan-
do una o más lengüetas o nidos de células tumorales in- Tratamiento
vaden al estroma subyacente a partir de un carcinoma in
Figura 23–2. CaCu microinvasivo.
situ (CIS).
El carcinoma microinvasivo tiene un diámetro míni-
mo de 1 mm, pero el límite superior varía de un órgano sinónimos de esta entidad clínica y la frecuencia de N+
a otro. La presencia de ILV no excluye el diagnóstico de es variable (0 a 6%)1 (figura 23–2 y cuadro 23–1).
carcinoma microinvasivo y en todos los casos la ausen- La Sociedad de Ginecólogos Oncólogos (SGO) pro-
cia o presencia de ILV deber ser informada en el reporte pone que la microinvasión se define como una lesión
HPT para análisis estadístico; sólo son diagnosticados que invade por debajo de la membrana basal hasta una
por estudio HPT y son aplicables únicamente al cuello profundidad v 3 mm y sin presencia de ILV, y sólo se
del útero y a la vulva. En el endometrio y los ovarios es diagnostica después de un CONO y cortes adecuados
importante el tamaño del tumor, y éste se define mejor del mismo (mínimo 12 cortes); con estos criterios no
en términos macroscópicos que microscópicos. En el existe riesgo de N+ y la histerectomía o CONO son ade-
endometrio, el volumen tumoral, la profundidad de in- cuados para su tratamiento. También se ha definido
vasión miometrial y la proporción de la superficie endo- como un volumen tumoral de 500 mm3; la valoración de
metrial invadida por el tumor son de importancia pro- la presencia o ausencia de ILV no excluye su diagnósti-
nóstica; en los ovarios los tumores menores de 5 cm de co, pero a mayor tamaño tumoral hay mayor riesgo de
diámetro se clasifican como cánceres pequeños. ILV; de los diferentes indicadores pronósticos no todos
coinciden a nivel internacional en los criterios para defi-
nir la microinvasión (cuadro 23–2).
INDICADORES PRONÓSTICOS Se mide la profundidad de invasión del estroma en
milímetros abajo de la base del epitelio, además de revi-
sarse cada sección en forma exhaustiva en busca de ILV,
que se considera positiva cuando se observan células tu-
morales dentro de los espacios unidos a las paredes de
En el cuello del útero existe relación entre el tamaño tu-
éstos, revestidos por células endoteliales planas. Si
moral y la frecuencia de M; además, la ILV es pronósti-
existe duda respecto a la profundidad de invasión del es-
ca al incrementar tres veces el riesgo de ganglios linfáti-
troma o es mayor de 3.0 mm y hay presencia de ILV, se
cos positivos (N+). La controversia existe entre los dos
considera invasor. Cuando la invasión de la profundi-
indicadores pronósticos (tamaño tumoral e ILV). Las
dad es menor o igual a 3 mm, sólo 0.2% tienen N+ y entre
características de cualquier tumor representan el balan-
3.1 a 5.0 mm 6.2% tienen N+.
ce entre la agresividad tumoral y los mecanismos de de-
Todas las muertes por CaCu recurrente o recidivante
fensa del huésped. Si el balance se inclina a favor de és-
se presentan en el grupo de mujeres con N+. Con la pre-
tos, como en el microcarcinoma, el tumor permanecerá
pequeño y la ILV no desarrollará M; cuando se inclina
a favor de la agresividad tumoral no sólo aumenta el ta-
maño tumoral, sino que enviará M por la ILV. Otros in- Cuadro 23–1. Terminología empleada
dicadores pronósticos son el grado de diferenciación, la para CaCu microinvasivo
ausencia o presencia de formas confluentes, la intensi-
Carcinoma microinvasivo
dad de la reacción celular en el estroma, y en la vulva la
Microcarcinoma oculto
presencia de neoplasia intraepitelial de la vulva (VIN).
Invasión incipiente
Carcinoma de invasión temprana
Invasión microscópica focal del estroma
CaCu microinvasor Carcinoma muy pequeño
Invasión superficial
El concepto de CaCu microinvasivo propuesto por Invasión mínima
Mestwerdt en 1947 sugirió que 5 mm eran la penetra- Carcinoma intraepitelial con focos de microinvasión
ción máxima aceptable, y desde entonces la terminolo- Carcinoma preclínico de invasión temprana
gía y el tratamiento son controvertidos; existen varios EC IA1 IA2
Microcarcinoma en ginecología oncológica 295
Cuadro 23–2. Indicadores pronósticos

para CaCu microinvasivo
Indicadores FIGO SGO Japón
Profundidad Sí Sí Sí
Ancho Sí No No
ILV No Sí Sí
Márgenes No No Sí
Confluencia No No Sí
Multifocalidad No Sí No
Tipo histológico No No Sí
CaCu: cáncer cervicouterino; ILV: invasión linfovascular; FIGO: Fe-
deración Internacional de Ginecología y Obstetricia; SGO: Socie-
dad de Ginecólogos Oncólogos.
sencia de ILV por células tumorales, los potenciales de

N+ y de M extrapélvicas son mayores. La frecuencia de
N+ en etapa clínica (EC) IB se incrementa de 6 a 34%
en presencia de ILV y la tasa de sobrevida (TS) en EC
IB corresponde a 90% en ausencia de ILV, en compara-
ción con 59% en presencia de ILV. La incidencia de ILV
tiene relación directa con la profundidad de invasión al
estroma. La frecuencia de ILV también se relaciona con
el tipo celular. Aquellas con CaCu de células pequeñas
tienen mayor incidencia de ILV que aquellas con tumo-
res de células grandes. En presencia de ILV siempre
existe riesgo de N+, independientemente de la profundi-
Figura 23–3. Invasión de células neoplásicas en CaCu mi-
dad de penetración del estroma. Los tumores con ILV croinvasor.
confirmados por estudio HPT no deben incluirse en la
categoría de cáncer microinvasor; el CaCu microinvasi-
vo se clasifica en dos etapas desde 1985, con modifica- mática es el factor más confiable para pronosticar N+
ción en 1995: pélvicos y su recurrencia.2
La Federación Internacional de Ginecología y Obste-
S Etapa IA1: incluye lesiones con invasión tempra- tricia (FIGO) adoptó una definición más precisa de
na en las que hay proyecciones de epitelio carcino- CaCu microinvasor en 1995. La etapa IA1 se define
matosas en continuidad con una lesión intraepite- como una profundidad de invasión tumoral v 3 mm, y
lial de alto grado (HSIL) o células separadas la etapa IA2 como una profundidad de invasión al estro-
menores de 1 mm de la membrana basal de la suma mayor de 3 mm o v a 5 mm, y en ambas etapas la
perficie o cripta. dimensión horizontal es v 7 mm. La ILV no se incluye
S Etapa IA2: estas lesiones deben medirse en dos di- en esta definición. Aunque la invasión al estroma puede
mensiones: la profundidad a partir de la base del verse en pequeñas biopsias en sacabocado, el diagnósti-
epitelio, donde se desarrolla y no excederá de 5 co definitivo sólo se establece por CONO o por pieza
mm, y el diámetro más grande, que es v 7 mm en quirúrgica de histerectomía. La incidencia de N+ en eta-
su extensión mayor (figura 23–3). pa IA1 es de 0.8% (cuadro 23–3).
Las lesiones con penetración del estroma cervical
Los datos HPT de microinvasión son exuberancias irre- hasta una profundidad menor de 1.0 sin ILV se tratan
gulares del epitelio escamoso displásico hacia el estro- conservadoramente; la frecuencia de N+ con invasión
ma, acompañadas de una respuesta estromática desmo- del estroma menor de 5 mm puede ser tan alta como 5%;
plásica e infiltrado inflamatorio, así como maduración las pacientes con lesiones en etapa IA2 requieren histe-
paradójica (epitelio escamoso maduro más profundo rectomía radical tipo II y linfadenectomía (LDN), sin
que las células inmaduras) del epitelio escamoso neo- riesgo considerable de recidiva; sólo la etapa IA1 sin ILV
plásico (figura 23–1); la profundidad de invasión estro- se trata con histerectomía tipo I, pero deben ser objeto
Cuadro 23–3. Profundidad de invasión CONO/CEC

y riesgo de N+, recurrencia y muerte
Invasión Nº N+ Recurrencia/
muerte M+ CEC+
M– CEC–
v 1 mm 1 428 0.3% 1.4/0.1%
1 a 2.9 mm 941 1.9% 1.6/0.5%
3 a 5 mm 422 7.8% 4.2/2.4%
Reconización
N+: ganglios linfáticos positivos.
IA1 IA1 IA1
< 3 mm < 3 mm 3 – 5 mm
ILV– ILV+ ILV–/+
de colposcopia antes de la cirugía, para identificar si
existe extensión vaginal y extirparlas durante la cirugía. Histerectomía tipo 2 Histerectomía tipo 2
LDN LDN
Cuando existe duda sobre la profundidad de invasión o Riesgo Qx
es mayor de 3.0 mm y hay presencia de ILV se tratan con Seguimiento
Paridad satisfecha
histerectomía tipo II LDN pélvica o radioterapia (Rt); Histerectomía tipo I
el seguimiento para su control con citología vaginal con
técnica de Papanicolaou (Pap) es cada tres meses durante Figura 23–4. Manejo del CaCu microinvasivo. CEC: cureta-
je endocervical; M–: márgenes negativos; M+: márgenes
dos años y anual durante un mínimo de cinco años.1,3–5
positivos; CEC–: CEC negativo; CEC+: CEC positivo; IVL:
El CaCu microinvasor representa un paso en la pro- invasión linfovascular; LDN: linfadenectomía.
gresión de las lesiones intraepiteliales escamosas de
alto grado (HSIL) asociadas con la infección del virus
del papiloma humano tipos 16 y 18 (HPV–16, HPV–18).
La invasión de células neoplásicas tiene relación directa ambos labios cervicales, sin continuidad alrededor del
con la producción de colagenasa tipo IV en cánceres hu- radio en la posición de las 3 y 9 del reloj; no existen le-
manos.1 El tratamiento depende del volumen tumoral, siones saltadas (definidas como aquellas cuya separa-
el cual se relaciona con mayor incidencia de N+; si no ción es mayor de 3 mm entre adenocarcinomas microin-
existe riesgo, el manejo conservador con CONO está invasivos en un mismo labio) y 10% presentan un foco de
dicado, y cuando ésta incrementa el riesgo de N+ el tra- invasión.9 El AIS se presenta frecuentemente en la re-
tamiento es la histerectomía radical tipo 2 con LDN pél- gión del orificio externo (OE), particularmente sobre un
vica bilateral (figura 23–4). ectropión, se asocia en 90% con neoplasia intraepitelial
cervical (CIN) y se caracteriza por atipia de las células
columnares en las criptas o en el epitelio superficial del
canal endocervical.
ADENOCARCINOMA MICROINVASIVO La invasión precoz del estroma a partir de un AIS es
DEL CUELLO DEL ÚTERO difícil de identificar, principalmente por la forma irre-
gular de las criptas cervicales.
La verdadera invasión al estroma se distingue mejor
a partir de un envejecimiento papilar simple de la cripta
El término adenocarcinoma microinvasivo del cuello por edema focal del estroma y una reacción inflamatoria
uterino es controversial y por lo general se refiere como mononuclear celular alrededor de los nidos de células
la profundidad de invasión o el grosor tumoral menor o invasoras.
igual a 5 mm, tomando la medición desde la superficie Su diagnóstico es fácil porque tal lesión está formada
mucosa o desde la base del epitelio superficial.5–8 La por acinos irregulares que reposan adosados. Rara vez
mayor parte de los casos surge adyacente a la zona de existen N+ en etapa IA1; los tratamientos para las etapas
transformación (ZT) y se reporta en 10% fuera de ésta; IA1 y IA2 van desde un CONO hasta la histerectomía
como el adenocarcinoma in situ (AIS), puede extender- radical con LDN, y sólo 39.1% son tratadas con histe-
se por todo el canal endocervical y la invasión se presen- rectomía tipo I, con TS a 4.5 años en etapa IA1 de 99.2%
ta en cualquier punto, en 78% se encuentra en la ZT y y etapa IA2 de 98.2%.10
el tipo HPT endometrioide se origina en el punto más El microcarcinoma endocervical (glandular) se defi-
alto del canal endocervical; a diferencia del CaCu epi- ne en términos similares de dimensión y volumen y su
dermoide o escamoso, que es unifocal, el adenocarcino- tratamiento es semejante al CaCu microinvasor epider-
ma es multifocal; 27.3% son multicéntricos, afectan a moide o escamoso, con la advertencia de que el trata-
miento conservador con CONO para la etapa IA1 implica Cuadro 23–5. Etapa clínica del cáncer de vulva
mayor dificultad de seguimiento; el Pap y la colposco-
EC I/TI: tumor limitado a vulva o vulva y periné v 2 cm
pia son menos confiables y se reporta curetaje endocer- en su máxima dimensión y N–
vical (CEC) positivo en 43% previo al CONO, y cuando EC IA/T1a: invasión estromal < 1 mm
éstos se realizan con electrocirugía dificultan la valora- EC IB/1b: invasión estromal > 1 mm
ción de la profundidad de invasión y los márgenes para EC: etapa clínica; T: tumor; N–: ganglios linfáticos negativos.
el diagnóstico y el tratamiento.10,11
MICROCARCINOMA DE ENDOMETRIO
MICROCARCINOMA DE LA VULVA
Aún no está definido. y el término adenocarcinoma in
situ de endometrio es controvertido; los adenocarcino-
mas de endometrio muy pequeños son extremadamente
En el cáncer de vulva microinvasivo los N+ se relacio-
raros. Existe relación entre el tamaño tumoral, la pro-
nan con la profundidad de invasión al estroma, el grosor
fundidad de invasión tumoral y el pronóstico en el ade-
tumoral, el grado HPT, la ILV, la extensión del tumor y
nocarcinoma de endometrio invasor, y como el diagnós-
la edad avanzada; la invasión de la profundidad menor
tico se realiza en una muestra de tejido endometrial se
de 1 mm no tiene riesgo de N+.
dificulta la definición de microinvasión.13
La FIGO definió al cáncer de vulva en etapa IA o
microinvasor como un tumor unido con diámetro menor
de 2 cm con una profundidad de invasión < 1 mm. La
MICROCARCINOMA DE OVARIO
profundidad de invasión se mide desde la unión dermo-
epidérmica de las papilas dérmicas normales adyacen-
tes hasta los puntos de invasión más profunda.2 La inva-
sión tumoral se define como una profundidad v 5 mm Es un concepto nuevo, pero se dificulta por la gran va-
medida desde la superficie del epitelio, desde la base del riedad de neoplasias ováricas; cada una debería consi-
epitelio superpuesto a las papilas más elevadas del es- derarse como una entidad separada. El tamaño tumoral
troma y desde la base del punto de partida más profun- es importante si se consideró la etapificación. El verda-
do, con un diámetro < 2 cm; sin embargo, con estas di- dero microcarcinoma es el detectado en el estudio HPT
mensiones el volumen tumoral es de 2 000 mm3 y el de una biopsia tomada de un ovario como parte del trata-
riesgo de N+ es de 12%, con una invasión tumoral de 3 miento quirúrgico de un tumor de ovario contralateral;
mm y diámetro v 1 cm son raros los N+; cuando la inva- se puede utilizar el concepto de cáncer pequeño de ova-
sión tumoral es menor de 1 mm no existe riesgo de N+ rio en los tumores que miden menos de 5 cm de diáme-
locorregionales y la presencia de ILV incrementa el ries- tro, en lugar de considerarlo carcinoma microinvasivo
go de N+ sin relación con el tamaño tumoral y pueden tra- de ovario. Es necesario evaluar cada tipo de tumor en
tarse con una escisión local amplia (ELA), con los crite- particular y ver la relación pronóstica del de tamaño pe-
rios indicados en el cuadro 23–4. queño con la TS en etapa I.13 La microinvasión se define
En este tipo de lesiones se omite la LDN, además si por la presencia de células epiteliales individuales o de
los ganglios linfáticos son clínicamente negativos o acumulaciones en el estroma tumoral, lo cual induce
normales a la palpación, bien diferenciados con compo- una reacción estromática; las células de los focos invasi-
nente infiltrativo o confluente sin ILV, se clasifica ac- vos tienen citoplasma eosinófilo más abundante, y pue-
tualmente como una etapa clínica I (cuadro 23–5). den o no presentar más atipia. Ninguno de los focos in-
vasivos debe medir más de 10 mm2. La presencia de
microinvasión no afecta el pronóstico.2,14–16
Cuadro 23–4. Criterios terapéuticos para
cáncer de vulva microinvasivo
Tamaño tumoral < 2 cm
MICROCARCINOMA DE VAGINA
Invasión temprana del estroma
Sin invasión linfovascular
No confluente o multifocal Se considera maligna a la enfermedad con menos de 3
Tejido vulvar restante sin compromiso mm de invasión sin ILV; la invasión tumoral mayor de
3 mm es invasiva. Este proceso aún no está definido y Cuadro 23–6. Cáncer de mama mínimo
se requieren estudios mayores; se reportaron 12 casos
Carcinoma de mama no invasivo:
entre 1985 y 1990.13,17 Los criterios de carcinoma mi-
Ductal (CDIS)
croinvasivo de vagina son la invasión focal relacionada
Lobulillar (CLIS)
con neoplasia intraepitelial vaginal 3, sin ILV, márgenes Carcinoma de mama invasivo:
negativos (M–) en la vaginectomía parcial o total, y pro- Tumor de 1 cm o menos en su máxima dimensión
fundidad máxima de invasión inferior a 2.5 mm.18 Ductal (CDI)
Lobulillar (CLI)
CÁNCER DE MAMA MICROINVASIVO
sal definida que puede visualizarse mediante tinciones

de inmunohistoquímica (IHQ); a veces la deformación
La definición de cáncer de mama (CM) microinvasivo del conducto por células neoplásicas, fibrosis o inflama-
está determinada por la extensión de células neoplásicas ción disminuye o altera el patrón HPT de esta estructura,
en la membrana basal entre los tejidos adyacentes con particularmente cuando el componente intraductal ex-
focos no mayores de 0.1 cm en su dimensión mayor; tenso se origina en los conductos más pequeños y perifé-
pueden ser focos múltiples de microinvasión y se utiliza ricos. El 2% del DCIS presenta N+, lo cual refleja una
el tamaño de los focos principales para clasificar dicha microinvasión no detectada por métodos HPT habitua-
microinvasión; el tamaño de los focos individuales no les. El concepto de carcinoma de mama mínimo (CMM)
está justificado. está formado por todos los CIS (CDIS y LCIS) y todos
La edad media de presentación es de 56 años y se eta- los CM v 5 mm en su máxima dimensión, o todo CM v
pifica como T1mic; puede estar asociado con carcinoma 1 cm. El concepto de microinvasión consiste en una pe-
ductal in situ (DCIS) o con carcinoma lobulillar in situ netración tumoral detectable por la membrana basal de
(LCIS), y es la primera etapa en el desarrollo de la inva- un conducto afectado por CDIS. La existencia de fibro-
sión; constituye menos de 1% de todos los CM. El DCIS sis, elastosis e inflamación dificulta la identificación de
con microinvasión es extremadamente raro y puede pa- este tipo de penetración, y es difícil saber si las glándu-
sarse por alto; cuando se analizan, varias de estas lesio- las tumorales de tamaño pequeño son una verdadera in-
nes resultan ser lesiones T1a con componente intraductal vasión o simplemente son CDIS que afectan a un mayor
extenso. número de unidades lobulillares distales. Es mínima la
El DCIS comedo (indiferenciado) con focos múlti- observación de más de un foco de invasión y las células
ples de microinvasión tiene peor pronóstico. La micro- descritas como microinvasivas se encuentran en el teji-
invasión también se define como un carcinoma invasivo do interlobulillar, es decir, fuera de la unidad lobulillar
de 2 mm, o menos de tres focos de invasión v 1 mm en o del estroma periductal20 (cuadro 23–6).
su diámetro máximo. Cuando se realiza LDN se extir- El CM microinvasor se define como un foco 0.1 cm
pan de 7 a 38 ganglios, siendo todos negativos, y en el en su máxima dimensión; si existen múltiples focos de
seguimiento durante 7.5 años no se desarrolla recurren- microinvasión la designación de tumor (T) se basa en el
cia local o M; el tratamiento que se realiza en estos casos mayor de ellos y no en la suma de ellos.21 Se encuentran
es la mastectomía y la LDN. Como conclusión, la mi- más a menudo con CDIS, en una biopsia dirigida por
croinvasión se define como un CM v 2 mm sin asocia- mamografía (MMG); es importante medir la extensión
ción con N+ y con excelente pronóstico.19 del componente invasor, ya que la invasión menor de 5
Tiene gran importancia la existencia de microinva- mm en la dimensión mayor rara vez se relaciona con N+;
sión en el CIS; en pocos casos de DCIS con N+ existen para su diagnóstico requiere la presencia de células ma-
focos ocultos de microinvasión; los criterios de micro- lignas más allá de los confines de la unidad conductillo–
invasión aún no están bien definidos. La mayor parte de lobulillo terminal, esto es, en el tejido conectivo no espe-
los conductos están rodeados por una membrana basal cializado, que es sensible de medir a más de 1 mm.21
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Capítulo 24
Síndromes genéticos en cáncer
INTRODUCCIÓN de los protooncogenes; esta acción no es un principio

general de los genes oncosupresores; por tanto, los ge-
nes que contribuyen al cáncer lo hacen por causa de mu-
taciones inactivadoras o de pérdida de función. Las mu-
El cáncer es una enfermedad genética, aunque los facto- taciones de los genes que regulan el reconocimiento y
res ambientales, dietéticos y otros desempeñan un papel la reparación de las alteraciones del DNA son esenciales
fundamental en su desarrollo; la acumulación de múlti- para la formación de tumores; los genes que intervienen
ples mutaciones en una sola célula es esencial en la car- en el reconocimiento y la reparación de alteraciones del
cinogénesis; las mutaciones afectan a dos clases distintas DNA constituyen una clase peculiar de genes del cán-
de genes celulares: los oncogenes y los genes oncosu- cer. Los genes del reconocimiento y la reparación de las
presores; algunas mutaciones afectan la línea germinal alteraciones del DNA constituyen un subgrupo único de
de las personas y predisponen a un tipo específico de genes oncosupresores; algunas proteínas que intervie-
cáncer, y también pueden transmitirlo a generaciones nen en la reparación del DNA son más pasivas en lo que
futuras. La inmensa mayoría de estas mutaciones son de se refiere al crecimiento, la diferenciación y la sobre-
tipo somático (sólo afectan a las células tumorales). vida celular.
Cuando mutan los oncogenes actúan de manera positi- Los mecanismos epigenéticos pueden ser esenciales
va, fomentando la formación de tumores. Sus contra- para alterar los patrones y los grados de expresión de de-
partidas celulares de función normal, los protooncoge- terminados protooncogenes y genes oncosupresores. El
nes, son importantes reguladores de muchos aspectos cáncer se debe a un defecto del gen; dependiendo del
del crecimiento celular. Las proteínas codificadas por síndrome de cáncer hereditario, una fracción importan-
varios protooncogenes pueden encontrarse en el núcleo, te de estas personas portadoras de mutaciones en la línea
el citoplasma y la superficie celular. Cuando las muta- germinal nunca llegarán a desarrollar un cáncer; casi to-
ciones que afectan a las células cancerosas alteran la es- dos los cánceres, sea cual sea el órgano donde se origi-
tructura normal, el patrón de expresión o ambos en los nan, van precedidos de fases o etapas precancerosas en
protooncogenes, producen variantes oncógenas de fun- los que las células neoplásicas muestran patrones cada
ción alterada. Los alelos oncógenos sufren mutaciones vez más desordenados de diferenciación y morfología.
con incremento de ganancia de función que aumentan La incidencia de los cánceres más frecuentes aumenta
la potencia de sus funciones o les proporcionan otras con la edad; los epiteliales surgen como consecuencia
nuevas. Contrastando con las mutaciones activadoras de cuatro a siete fenómenos limitantes que correspon-
de los oncogenes, en células cancerosas se encuentra den a mutaciones. Resulta estimulante constatar que el
detectada la pérdida de la función de genes oncosupre- análisis molecular de varios cánceres comunes (colon,
sores y de algunas de las proteínas codificadas por éstos. pulmón y páncreas) indica que no es infrecuente encon-
Se unen a los oncogenes y regularizan su función o ac- trar más defectos genéticos y que en las lesiones precur-
túan sobre las vías que regulan directamente la actividad soras precancerosas este número es menor. La mayoría
301
de los cánceres surgen de poblaciones celulares precan- ción genética o epigenética esencial contribuye a
cerosas preexistentes y son necesarias múltiples muta- la progresión tumoral en otro tipo o viceversa.
ciones limitantes (fenómenos) para que una célula nor- 2. Los defectos que aparecen en las fases iniciales de
mal se convierta en cáncer:1–5 la formación de tumores tienen una importancia
vital en la iniciación del tumor, pero también en el
1. El componente neoplásico de lesiones benignas y comportamiento agresivo de los cánceres en eta-
cánceres, que consta siempre de una población cepas avanzadas.
lular relacionada clonalmente; la transformación 3. Una mayor heterogeneidad genética adicional es
neoplásica de una o varias células de un tejido que un factor trascendental en las lesiones cancerosas
da lugar a todas las células hijas que constituyen primarias y las metástasis; también es importante
el tumor. en la resistencia a la quimioterapia (Qt) y en el de-
2. Un subgrupo de alteraciones somáticas de genes sarrollo de poblaciones celulares agresivas en pa-
presentes en cáncer se encuentra representado clo- cientes con cáncer avanzado.
nalmente en la población de células precancerosas. 4. Las mutaciones somáticas clonales ejercen un
efecto causal en el fomento del crecimiento adi-
Los cánceres surgen como consecuencia de sucesivas cional del tumor o en su progresión.
expansiones de poblaciones celulares relacionadas clo-
Las variantes alélicas oncógenas existentes en el cáncer
nalmente. Tales expansiones sucesivas se deben a la ad-
se generan a partir de protooncogenes normales a través
quisición progresiva de mutaciones y cambios en la
de varios mecanismos mutacionales, entre los que se en-
expresión de genes que proporcionan a una célula deter-
cuentran las mutaciones puntuales o localizadas, los re-
minada y a su progenie ventajas selectivas de creci-
ordenamientos cromosómicos o la amplificación de ge-
miento y sobrevida en relación con las demás células
nes:
que no contienen estos defectos genéticos. La selección
clonal es un proceso evolutivo que permite el creci- a. Las mutaciones afectan a proteínas que funcionan
miento excesivo de células precancerosas y cancerosas en diversos compartimentos de la célula y que ac-
portadoras de mutaciones y cambios en la expresión de túan como receptores de factores de crecimiento,
genes que proporcionan a las células cancerosas propie- transductores de señales citoplásmicas y proteínas
dades de proliferación y sobrevida más potentes. El nucleares, tales como los factores de transcrip-
conjunto de alteraciones varía con los tipos de cáncer e ción.
incluso de forma significativa en tumores con caracte- b. Algunas mutaciones de oncogenes, como translo-
rísticas clínicas e histopatológicas (HPT) similares: caciones cromosómicas determinadas y proteínas
de fusión resultantes identificadas en cánceres he-
S Diferencias fisiológicas en el órgano donde se ori- matopoyéticos, son específicas de determinadas
ginan, e incluso del microambiente dentro de di- formas de cáncer; otras mutaciones, como los ge-
cho órgano. nes K–ras, catenina b y c–myc, se encuentran en
S La identidad de las alteraciones somáticas previas una amplia variedad de tipos de este padecimiento.
de los genes en el clon precancerosas o cancerosas. c. En el cáncer las mutaciones de oncogenes general-
S Las variaciones constitucionales de las secuencias mente son somáticas, y por el momento sólo algu-
y patrones de expresión de genes existentes en los nas mutaciones en la línea germinal de protoonco-
tejidos no neoplásicos del paciente. genes se relacionan con la predisposición al
cáncer.
d. Las alteraciones de algunos protooncogenes como
las K–ras o Bcl–2 en el cáncer son esencialmente
CONSECUENCIAS BIOLÓGICAS Y de un solo tipo, en concreto las mutaciones pun-
CLÍNICAS DE LA EVOLUCIÓN CLONAL tuales en el gen K–ras y las translocaciones cro-
mosómicas en caso de Bcl–2.
La inactivación de la función normal de genes oncosu-

1. El orden específico en el que se acumulan altera- presores es un mecanismo esencial en la formación de
ciones durante la iniciación y la progresión poste- neoplasias; las mutaciones inactivadoras somáticas en
rior de un tipo de cáncer suele diferir del orden de la inmensa mayoría de genes oncosupresores son mu-
progresión de otros tipos neoplásicos. La altera- cho más importantes para el desarrollo de las neoplási-
Síndromes genéticos en cáncer 303
cas que las mutaciones en la línea germinal. Son varios Tejido normal
los mecanismos por los que puede inactivarse la función
Fenotipo de célula Lesión benigna
de un gen, entre ellos las mutaciones sin sentido, de des-
pluripotencial/
viación de la estructura y sentido erróneo no conserva- progenitora
doras, además de deleciones del gen o incluso la región Potenciación de
del cromosoma que lo contenga. Los mecanismo epige- respuestas a señales
promotoras del crecimiento
néticos (no mutacionales) tienen participación impor-
tante en la inactivación de la función de genes oncosu- Resistencia a señales CIS
inhibidoras del crecimiento
presores en tumores esporádicos. En un subgrupo de e inductoras de apoptosis
neoplasias es posible identificar claramente mutaciones Mayor frecuencia de mutaciones
inactivadoras somáticas, de línea germinal o ambos ti- Evasión/resistencia a la inmunidad
pos en el gen en cuestión; no existe ninguna razón por Angiogénesis
Capacidad de división Cáncer
la que a priori los mecanismos epigenéticos no puedan celular ilimitada invasor
producir incrementos sustanciales de expresión de pro- Capacidad de invasión localmente
tooncogenes, alterando su expresión quizá en una medi- avanzado
da similar a la observada en cánceres con amplificación Competencia metastásica Metástasis a distancia
de alta frecuencia de copias de los protooncogenes res- Figura 24–1. Cambios celulares de las células neoplásicas
pectivos. Los productos proteicos de oncogenes y genes durante la carcinogénesis; los cánceres más avanzados
oncosupresores intervienen en vías de señalización y surgen a través de selección clonal, a partir de subtipos
estructuras reguladoras muy conservadas. Una de las existentes en fases previas de lesiones benignas y localiza-
das (CIS o cáncer invasor localmente). Las propiedades ce-
estructuras reguladoras es la proteína del retinoblasto- lulares tienen capacidad de pasar a la sangre y proliferar en
ma (pRb), que ejerce una función importante en la regu- órganos distantes; los rasgos distintivos de las células can-
lación de la progresión del ciclo celular gracias a su ca- cerosas con capacidades biológicas complejas (angiogéne-
pacidad para unirse a las proteínas del factor de sis, evasión/resistencia a la inmunidad, competencia me-
transcripción E2F. tastásica) dependen de varios factores y vías de señaliza-
La unión de pRb a las proteínas E2F permite a la pri- ción distintos.
mera silenciar la expresión de genes blanco o regulado-
res por E2F, como los que intervienen en la fase de sínte- croscópica y manifestaciones clínicas similares mues-
sis de DNA (DNA–S) del ciclo celular.1,2,6 Las vías tran amplias diferencias en cuanto a la evolución final.
genéticas en las que actúan determinados oncogenes y El desarrollo de todos los cánceres, con independencia
genes oncosupresores no son vías lineales sencillas, de su tipo, depende esencialmente de la adquisición de
sino que corresponden a estructuras más complejas; determinadas características fenotípicas que permiten a
esta estructura varía en medida considerable según los las células cancerosas no sólo crecer de forma descon-
tipos celulares y el contexto del desarrollo; los genes y trolada en el tejido en el que se originan, sino también
los productos proteicos afectados de forma repetida por adquirir la capacidad para diseminarse hacia los tejidos
mutaciones en cáncer humano constituyen interseccio- y órganos adyacentes, ganglios linfáticos, vasos sanguí-
nes especialmente críticas en las vías y las estructuras neos y por último reproducirse formando lesiones me-
de regulación. tastásicas en localizaciones distintas del órgano afecta-
do (figura 24–1).
DEFINICIÓN DE CÉLULAS CANCEROSAS Carcinoma in situ (CIS)
Los rasgos distintivos inherentes a la mayoría de las cé-

lulas cancerosas son:
El término cáncer comprende un grupo heterogéneo de
enfermedades, y más de un centenar reciben este nom- S Mayor tendencia a manifestar un fenotipo de célu-
bre. Cada tipo de cáncer tiene sus propias características la pluripotencial o de tipo progenitor.
biológicas, clínicas y pronósticas. Las características S Respuesta incrementada a señales promotoras del
morfológicas suelen permitir distinguir unos cánceres de crecimiento.
otros, incluso los pacientes con cánceres esencialmente S Resistencia relativa a las señales inhibidoras del
idénticos en cuanto a su apariencia macroscópica y mi- crecimiento.
S Mayor frecuencia de mutaciones para permitir la afectados por mutaciones en línea germinal en los sín-
rápida generación de nuevas células hijas variantes. dromes de cáncer hereditario específico se expresan de
S Capacidad para atraer y mantener nueva irriga- forma ubicua en tejidos adultos.
ción (angiogénesis). La inactivación de pRb actúa fomentando la apopto-
S Capacidad de minimizar la respuesta inmunitaria sis o la transformación neoplásica; las mutaciones en la
y evitar la destrucción causada por células efecto- proteína 53 (p53) en la línea germinal predisponen prin-
ras de la inmunidad. cipalmente a osteosarcomas, sarcomas de partes blan-
S Capacidad de división celular ilimitada. das, leucemias, tumores cerebrales y cáncer de mama
S Facilidad de invadir tejidos, órganos adyacentes, (CM) en la mujer, mientras que las mutaciones de
vasos sanguíneos y linfáticos. p16INK4a en la línea germinal son las más conocidas en
S Capacidad de desarrollo en órganos o microam- el cáncer humano, de forma que cada uno de estos genes
bientes diferentes a los de su origen. se encuentra inactivado en 35 a 50% de muchos tipos de
cánceres esporádicos.
Muchos de los rasgos distintivos de las células cancero- La proteína cadherina E ejerce una función impor-
sas corresponden a capacidades biológicas muy com- tante en la adherencia intercelular, gracias a la capaci-
plejas (actividad angiogénica, evasión/resistencia a la dad de su dominio extracelular para establecer interac-
inmunidad, capacidad metastásica). Los alelos mutados ciones de adherencia con las moléculas de cadherina E
activados de ras intervienen en la potenciación de res- de las superficies de otras células y la capacidad de su
puesta a señales proliferantes, por la capacidad de acti- dominio citoplásmico para unirse al citoesqueleto corti-
vación ras–MAPK para aumentar la expresión de la ci- cal de actina mediante interacciones con las proteínas
clina D1 y la capacidad de ésta para inactivar la función cateninas de la membrana plasmática.1,2
de pRb mediante fosforilación. La estimulación de la
vía ras también puede interferir con la inducción de
apoptosis, a través de la activación de la vía P13k y la
capacidad para anular al factor proapoptósico BAD, APLICACIONES CLÍNICAS
además de otras moléculas importantes para el desenca- DE LA GENÉTICA
denamiento del mecanismo de apoptosis o muerte celu-
lar programada.
Además de la capacidad potencial de la activación de
la vía ras para potenciar la proliferación celular e inhibir Los genes y sus productos proteicos alterados repetida-
la apoptosis, la activación de ras interviene en acelerar mente en cáncer humano a causa de mutaciones, defec-
la transcripción del factor de crecimiento endotelial tos epigenéticos o ambos tienen una proporción mayor
vascular (VEGF) en células cancerosas, que es un po- a la esperada; constituyen etapas especialmente críticas
tente estimulador de angiogénesis. Los términos de por- en las vías y estructuras que regulan el crecimiento, en
tero y cuidador se utilizan para clasificar la contribución la diferenciación y en la apoptosis celular. Aún existen
de genes al desarrollo del cáncer; los genes porteros obstáculos que deben superarse para diseñar tratamien-
ejercen efectos especialmente críticos sobre la regula- tos con quimioterapia (Qt) nueva y específica a corto
ción de la proliferación celular y la inhibición del desa- plazo. Debido a las limitaciones que aún existen para
rrollo del cáncer en determinados tejidos, y los tumores encontrar moléculas pequeñas que actúen eficazmente
deben superar la función de vigilancia de tales genes sobre algunas de las vías que con mayor frecuencia pier-
para desarrollarse en una localización orgánica o tisular den la regulación en el cáncer, los esfuerzos para desa-
determinada. rrollar terapéuticas a corto plazo podrán desplazarse a
Los genes cuidadores no intervienen de forma direc- blancos moleculares más prometedores, como el Cdk4
ta en el control del crecimiento, sino que ejercen funcio- (cánceres con la proteína pRb intacta, pero con defectos
nes importantes en varios tejidos manteniendo la fideli- de p16INK4a, ciclina D1 o Cec4) o a diversas moléculas
dad del genoma a través de su intervención en los efectoras de las vía P13K–AKT, como proteínas AKT
procesos de reconocimiento y reparación de las altera- o mTOR; es evidente que los esfuerzos para conocer la
ciones del DNA. relación entre los defectos genéticos, las alteraciones de
En general las personas con mutaciones en línea ger- señalización, la fisiología celular y el fenotipo del cán-
minal de genes oncosupresores o de protooncogenes es- cer han perfilado y seguirán perfilando la visión de
pecíficos son propensas al desarrollo de un espectro li- mejor forma para proseguir en la búsqueda de estas nue-
mitado de tipos de cáncer. La mayoría de los genes vas intervenciones terapéuticas.1,2
SÍNDROMES HEREDITARIOS, marcada, como en el análisis de Southern blot, la PCR

FAMILIARES Y GENÉTICOS permite la amplificación exponencial del gen diana, de
EN ONCOLOGÍA manera que su estructura pueda estudiarse sin la necesi-
dad de sondas de DNA.
El proceso de la PCR tiene tres pasos:
El cáncer es una enfermedad genética consecuencia de 1. Se calienta el DNA a 94 a 95 _C para reducirlo a

alteraciones en el ácido desoxirribonucleico (DNA); es- cadenas sencillas o desnaturalizarlo.
tas alteraciones se denominan mutaciones. Si se produ- 2. La temperatura se baja de 37 a 55 _C, lo que tem-
cen en un gen o genes para el crecimiento celular, pue- pla el DNA.
den permitir que una célula prolifere sin control, 3. La temperatura se eleva por encima de 72 _C en
denominándose a este proceso cáncer; sin embargo, el presencia de una enzima (una polimerasa de DNA
cáncer rara vez es el resultado de una mutación única, resistente al calor conocida como polimerasa Taq)
sino que habitualmente precisa varias mutaciones en y de desoxinucleótido trifosfato (dNTP), de tal
muchos genes diferentes para permitir el crecimiento manera que la síntesis de la hebra complementaria
celular sin control. La base del cáncer está en el DNA de DNA pueda completarse.
de un organismo individual para expresar el material ge-
nético de forma normal. Un individuo puede heredar El Southern blot se emplea para detectar mutaciones ge-
una mutación genética o puede estar expuesto a una nómicas grandes. Otras técnicas de detección de muta-
agresión ambiental que predispone al desarrollo de un ciones conllevan el uso de DNA amplificado con PCR
cáncer. Estas agresiones pueden producirse a diario en o DNA clonado. Las mutaciones se valoran directamen-
el medio ambiente y dañar el DNA. A través del enten- te mediante la secuenciación del DNA por medio de un
dimiento de la estructura del DNA por técnicas molecu- sistema radiactivo o de fluorescencia. Cuando se com-
lares se pueden estudiar los genes humanos. El DNA es para una secuencia de DNA tumoral con DNA origina-
una estructura en doble hélice compuesta por dos espi- rio de tejido normal o una secuencia publicada se pue-
rales de cadena de nucleótidos conectadas por bases ni- den detectar mutaciones. El análisis de polimorfismos
trogenadas. La naturaleza complementaria y precisa de conformacional de cadenas únicas es una técnica ra-
las bases nitrogenadas aporta las bases para el análisis diactiva para la detección de mutaciones que explota las
molecular de las estructura del DNA. Un gen es una he- propiedades del cambio de forma del DNA mutante que
bra de DNA que se transcribe al núcleo de la célula y se puede detectar mediante electroforesis. La cromato-
posteriormente se traduce a proteínas en ribosomas. La grafía líquida de alto rendimiento desnaturalizante es
secuencia de aminoácidos (aa) de la proteína viene de- una técnica no radiactiva; se amplifica el DNA normal
terminada por la secuencia de RNA y en definitiva por y el tumoral mediante PCR, se mezclan, se desnaturali-
la secuencia de DNA, específicamente por grupos de zan para crear DNA de cadena única y se les permite
tres pares de nucleótidos denominados codones. Como lentamente que se reúnan como DNA de doble cadena.
el DNA genómico humano es muy grande, pero los ge- Cuando el DNA normal se une al DNA tumoral se crea
nes específicos son pequeños, cortar el DNA en trozos un error de emparejamiento en las hebras, formando un
más pequeños facilita su estudio. El análisis mediante heterodúplex, que posee un perfil de fusión diferente al
transferencia de Southern permite el estudio de los tras- del DNA con dos cadenas normales o dos tumorales de
tornos genéticos a nivel del DNA; identifica una se- DNA (homodúplex) y se detecta fácilmente por croma-
cuencia determinada de RNA y consiste en una mem- tografía. Actualmente existen máquinas que pueden cri-
brana que contiene RNA inmovilizado; sin embargo, el bar grandes segmentos de genoma y aumentar exponen-
Southern blot no es capaz de detectar cambios tan pecialmente la capacidad para detectar mutaciones, como
queños, a no ser que la mutación modifique el punto de el aparato de micromatriz y el sistema de análisis de
corte de la enzima de restricción. El análisis de transfe- fragmentación del DNA WAVE transgénico.1,2,7,8 Los
rencia de Southern es un procedimiento que precisa un antecedentes heredofamiliares (AHF) se han reconoci-
trabajo intensivo y generalmente requiere 5 a 10 mg de do durante mucho tiempo como factor de riesgo (FR) en
DNA. El desarrollo de la reacción en cadena de la poli- el desarrollo del cáncer de mama (CM), el cáncer de
merasa (PCR) ha simplificado en gran medida el análi- ovario epitelial (ECO) y el cáncer colorrectal (CRC);
sis del DNA y ha acortado el tiempo de laboratorio. En una de cada tres mujeres tendrá cáncer durante toda su
lugar de intentar identificar un gen determinado entre vida, incluido el riesgo de 1:8 para CM y de 1:17 para
muchos genes de un genoma haploide con una sonda CRC; en las mujeres con AHF el riesgo es mayor; en
Cromosoma: 5q 12 p 18q 18q

Alteración: Pérdida Activación Pérdida Pérdida
Gen APC K–ras DCC p53
Epitelio normal Hiperplasia adenoma precoz Adenoma intermedio Adenoma tardio Carcinoma
Figura 24–2. Modelo de carcinogénesis en cáncer colorrectal; desarrollo molecular del epitelio normal hasta cáncer.
muchos casos se ha identificado un gen específico de S Genes transformadores dominantes, denominados

susceptibilidad.9 El cáncer está constituido por un gru- oncogenes.
po de trastornos patológicos heterogéneos en el que las S Genes transformadores recesivos, denominados
células crecen anormalmente e invaden los tejidos cir- genes supresores tumorales.
cundantes o envían metástasis (M) a otros órganos.10 Los S Genes responsables de reparar los errores del DNA.
cánceres se hacen evidentes después de que se produce
Los genes promotores del crecimiento tienen diversos
una acumulación de varias lesiones o mutaciones genéti-
receptores que se encuentran en la superficie celular y
cas; la mayoría de los cánceres se deben a la acumulación
se unen a moléculas conocidas como factores de creci-
de mutaciones somáticas que resultan del proceso de la
miento. Otros genes promotores del crecimiento codifi-
vida normal (figura 24–2).
can proteínas que se encuentran dentro de las células y
En general en el desarrollo del cáncer participan tres
gobiernan la propagación de la señal de crecimiento in-
amplias clases de genes; los genes supresores de tumo-
tracelular. Un tercer grupo codifica las proteínas que
res, los oncogenes y los genes de reparación de los erro-
controlan la división celular. El crecimiento y la divi-
res de separación. Los genes supresores de tumores son
sión de una célula normal en el interior de un tejido son
responsables de elaborar un producto que inhibe el cre-
controlados no sólo en gran parte, sino totalmente por su
cimiento tumoral; se expresan en forma recesiva, y por
entorno. Una célula normal raramente decide por sí mis-
tanto tienen que perderse ambos alelos antes de que el
ma proliferar, en vez de ello escucha y obedece los men-
fenotipo se haga evidente. Los oncogenes se expresan
sajes que surgen del tejido adyacente. Estos mensajes
dominantemente y suelen ser responsables de un pro-
pueden transportar información para estimular o inhibir
ducto que promueve el crecimiento celular. Si expresan
el crecimiento y son ampliamente transmitidos por facto-
su proteína de forma incontrolada se produce un creci-
res de crecimiento que son liberados por algunas células,
miento incontrolado.
atraviesan el espacio intercelular y se adhieren a la super-
Los genes de reparación de errores de separación son
ficie celular de otras células. Estas últimas pueden res-
responsables de reparar las lesiones del DNA que se
ponder a señales estimuladoras del crecimiento mediante
producen por pérdida de la fidelidad en la replicación
la activación de su maquinaria de síntesis, copiando su
normal del DNA. Si uno de estos genes no funciona ade-
DNA y dividiéndose. Estas proteínas incluyen:
cuadamente se pueden acumular los errores en el DNA
y en última instancia algunos de estos errores se produ- 1. Receptores de superficie de la célula que recono-
cirán en genes críticos para control celular, provocando cen la presencia de factores de crecimiento en el
un crecimiento celular incontrolable. Existen tres tipos espacio extracelular y transmiten las señales al in-
de aberraciones moleculares que pueden conducir al terior de la célula, informando a ésta de estos en-
cáncer: cuentros.
2. Transductores citoplasmáticos de la señal que son Cuadro 24–1. Clasificación funcional de

activados por estos receptores y entonces pasan la oncogenes y sus tumores humanos asociados
señal más allá del interior celular. Función Oncogén Tumor asociado
3. Factores de trascripción nuclear que son activados
Factores de hst Cáncer gástrico
por transductores citoplásmicos y, a su vez, res- crecimiento
ponden mediante la activación de bancos enteros Receptor de KS3 Sarcoma de Kaposi
de genes celulares. factores de
crecimiento
Los protooncogenes codifican muchas proteínas en este Neu–erb–B2 Cáncer gástrico, mama,
ECO
complejo circuito de señales que permite a una célula
erb–B CM, cáncer de colon
normal responder a los factores de crecimiento exóge- trk Cáncer papilar de tiroi-
no. Los oncogenes individuales, aunque potencialmente des
poderosos, no son capaces de causar tumores malignos Proteínas Ha–ras Cáncer de vejiga
por sí mismos. El primer gen supresor tumoral fue el reti- transducto-
noblastoma (pRb), o gen defectuoso del retinoblastoma ras de seña-
les (de unión
(pRb). Se necesitan dos acontecimientos mutagénicos
al GTP)
para el desarrollo de neoplasias; el primer golpe se here- Ki–ras Cáncer de colon, de pul-
daba en un alelo del gen RB en la línea germinal. Aunque món
una anormalidad no era suficiente para el desarrollo de la N–ras Leucemias
enfermedad, existe mayor probabilidad de que se lesio- gsp Tumores hipofisarios
nara el segundo alelo durante el desarrollo del órgano raf Cáncer gástrico
afectado. Mediante el uso de diversos marcadores se Proteína–cina- met Osteosarcoma
sas
puede identificar una localización precisa del gen supre-
abl Leucemia–linfoma
sor de tumores1,2,11 (cuadros 24–1 a 24–3). Factores de myc Linfomas–carcinoma
trascripción
N–myc Neuroblastoma
LOCALIZACIÓN CROMOSÓMICA L–myc Carcinoma microcítico
pulmonar
Bcl Linfoma folicular, indife-
renciado
El gen supresor tumoral TP53 es un gen asociado con mas CM
muchos cánceres que fue identificado al buscar la pér- ret Cáncer papilar de tiroi-
dida de heterocigosidad. Las mutaciones en los oncoge- des
nes son sucesos que conllevan ganancia de funciones y ECO: cáncer de ovario epitelial; CM: cáncer de mama.
conducen al incremento proliferativo celular y la dismi-
nución de su diferenciación. Son genes recesivos por
naturaleza y las mutaciones resultantes pueden here-
darse a través de la línea germinal. La apoptosis signifi- mo madura y se diferencia, las células deben morir para
ca muerte celular programada y se refiere a la inducción dar lugar a células más diferenciadas y especializadas.
intencional de muerte celular; a medida que un organis– Si una célula no muere y pasa a ser inmortal, produce
Cuadro 24–2. Comparación de los oncogenes y los genes supresores de tumores

Característica Oncogén Gen supresor
Número de mutaciones en cáncer Uno Dos
Papel de la mutación Ganancia de función (dominante) Pérdida de función (recesivo)
Herencia por línea germinal No Sí
Mutaciones somáticas Sí Sí
Alteraciones genéticas Mutaciones puntuales, amplificaciones, Mutaciones puntuales, deleciones
reordenamiento de genes
Efectos sobre el control del crecimiento Activa la proliferación celular Regula negativamente los genes que
promueven el crecimiento
Resultado de la transfección de un gen Transforma las células hacia un compor- Suprime el fenotipo maligno
tamiento particularmente maligno
Cuadro 24–3. Genes supresores de tumores

Gen Producto genético Tumor asociado
RB1 (13q)* Proteína nuclear hipofosforilada de 110 kDa Retinoblastoma
Regulador negativo del ciclo celular Osteosarcoma
Carcinoma microcítico de pulmón
Cáncer de mama
Cáncer de vejiga
P53 (17p) Proteína de unión al DNA específica de secuencia y activador Síndrome de Li–Fraumeni, alteración más
transcripcional de 55 kDa común en tumores humanos
DCC (18q) Proteína de transmembrana de 1 447 aminoácidos con homolo- Cáncer colorrectal
gía para moléculas de adhesión conocidas, papel en la dife-
renciación terminal de las células
APC (5q21) Proteína de 2 843 aminoácidos que interaccionan con los com- Poliposis adenomatosa familiar, síndrome
plejos catenina, cadherina asociados a la membrana y con de Garner
los microtúbulos
MTSI (9q21) Proteína de 148 aminoácidos inhibidora de la ciclina depen- Melanoma familiar, cáncer de vejiga, otros
diente de cinasa–4 tumores
BRCA 1(17q) Proteína de 1 863 aminoácidos con zinc en dominios digitalifor- Cáncer de mama, cáncer de ovario
mes que sugieren una función como factor de trascripción
BRCA2 (13q) Posiblemente BRUSH 1 Cáncer de mama familiar
VHL (3p) Proteína con una pequeña homología con una proteína ligada a Feocromocitoma, cáncer de células renales,
un glucano en la membrana del Trypanosoma brucei, no tie- cáncer de páncreas, hemangioblastomas
ne función asignada del SNC y la retina
WT–1 (11q) Gen de 50 kDa, relacionado con el gen de crecimiento de res- Tumor de Wilms
puesta precoz, que codifica 4 proteínas de 46 a 49 kDa, las
cuales parecen funcionar como represoras de la transcrip-
ción de DNA mediante su unión al mismo
NF–1 Neurofibromina (2 500 aminoácidos), probablemente un regula- Neurofibromatosis de von Recklinghausen
(17q11.2) dor negativo para el p21ras
NF–2 Schwanomina (aproximadamente 600 aminoácidos), regulador Neurofibromatosis tipo 2
(22q12) de la respuesta celular al medio ambiente exterior
Modificado de la tabla 20–7 DiSaia.
cáncer. La apoptosis está controlada a nivel molecular de cromosomas. Una diferencia entre las células norma-
por genes asociados con cambios malignos (esto es, on- les y las tumorales está al final de sus cromosomas; las
cogenes, protooncogenes y genes supresores de tumo- normales pierden de 50 a 100 pares de bases de cada cro-
res). El proceso de la apoptosis se caracteriza histológi- mosoma cada vez que la célula se divide. Las células
camente por contracción celular, formación de burbujas con mayor actividad de telomerasa son células inmorta-
en la membrana celular y condensación del núcleo. La les, como las cancerosas o las germinales. Las células
hinchazón celular y la desintegración de componentes normales carecen de actividad de la telomerasa, que es
celulares caracterizan la muerte celular y existe respues- el marcador de cáncer prevalente más conocido y es un
ta inflamatoria notable. La apoptosis es importante en marcador genérico y terapéutico.1,2,12–14
el desarrollo del organismo normal y en el origen y cre- Se estima que el genoma humano contiene 3 000 mi-
cimiento de cánceres. La Rt y la Qt matan a las células llones de pares de bases y entre 50 000 y 100 000 genes,
mediante la producción de lesión del DNA; el concepto y la mayor parte del DNA no está hecho de exones o
de apoptosis es un fenómeno regulado y sujeto a estimu- DNA expresado, más bien se compone de DNA intróni-
lación e inhibición. co que habitualmente no se expresa de ningún modo y
Los defectos de reparación de errores de separación, es sólo DNA de relleno; el genoma humano mide 3 000
si una célula no puede reparar la lesión del DNA que se cM.
produce durante la división celular normal, pueden ha- El cromosoma promedio contiene unos 5 000 genes
cer que las mutaciones sigan acumulándose y finalmen- en 130 millones de pares de bases. Todas las funciones
te produzcan suficientes mutaciones en genes críticos celulares se expresan como DNA–RNA–proteína.
para el control celular y entonces se origina el cáncer. Todos los cánceres se deben a alteraciones en la es-
Los tumores con defectos en la reparación de los errores tructura del DNA que conducen a cambios en las proteí-
de separación a menudo tienen estabilidad del número nas responsables de la función celular (cuadro 24–4).
Cuadro 24–4. Tipos de mutaciones humanas dirección: el extremo 3’ se convierte ahora en el extremo
identificadas en cánceres 5’. Estos segmentos son grandes o bastantes pequeños.
Sustituciones de pares de bases únicas:
Las translocaciones, inestabilidad genética inherente a
Tipos de sustitución de nucleótidos y nucleótidos im-
las células malignas, conduce a más anomalías cariotí-
permutables picas según progresa la enfermedad, reflejando altera-
Mutaciones de la unión de corte del RNAm ciones genéticas adicionales que incrementan el poten-
Mutaciones de procesamiento y traducción de RNAm cial de crecimiento. La impronta genética es una
Mutaciones reguladoras modificación del DNA respecto al gen físico que altera
Deleciones la expresión de ese gen y cambia de generación en gene-
Inserciones ración.1,2,15,16 En la actualidad es posible ofrecer la de-
Duplicaciones tección de portadores con base en DNA en algunos indi-
Inversiones viduos de alto riesgo. El asesoramiento genético tiene
Expansión o contracción de secuencias repetidas inesta- como propósito:
bles
1. Comprender el diagnóstico, el pronóstico y el tra-
tamiento disponible.
Las sustituciones de pares de bases únicos, las muta- 2. Valorar la herencia y el riesgo de recurrencia.
ciones puntales y la exactitud final de la replicación del 3. Conocer las opciones para enfrentar el riesgo de
DNA dependen de la fidelidad del proceso inicial y la recurrencia.
capacidad de procesos de reparación posteriores para 4. Elegir la forma de acción que se considere más
corregir cualquier error. Las deleciones mayores osci- adecuada.
lan entre unos pocos pares de bases a varios cientos de 5. Ajustarse al trastorno en un miembro de la familia
kilobases y habitualmente se clasifican por tamaño. Las afectado o al riesgo de recurrencia, o ambos.
deleciones espontáneas a menudo se producen en las Todo trastorno genético crea una carga para el individuo
mismas secuencias de diversos genes, lo que indica que afectado y su familia, que no sólo incluye aspectos prác-
algunas secuencias de DNA son más proclives a la dele- ticos, problemas económicos y necesidad de brindar al
ción que otras. Las secuencias repetitivas del DNA son individuo enfermo atención médica frecuente, sino
especialmente susceptibles a deleciones, porque esto también problemas psicológicos y sociales. La valora-
puede permitir el desplazamiento. El mecanismo se ción del riesgo genético de cáncer (cuadro 24–5) o tener
denomina recombinación homóloga o desigual entre un familiar de primer grado (padre, hermano o hijo) con
elementos de secuencia repetida. Una alteración cromo- cáncer da a una persona un riesgo triple con respecto al
sómica determinada puede estar asociada con una varie- de la población general para la enfermedad; el antece-
dad de neoplasias y determinado oncogén está activado dente familiar de cáncer de mama coloca a una mujer en
en múltiples cánceres humanos. La deleción de material mayor riesgo de cáncer de colon, ovario o mama, y su
genético en las células cancerosas sugiere la pérdida de hermano tendrá mayor riesgo de cáncer de colon y po-
funciones que regulan la proliferación y la diferencia- tencialmente de próstata.
ción celular. En una célula predispuesta genéticamente Casi todas las formas de cáncer de un solo gen se he-
el alelo normal restante puede ser suficiente para mante- redan de manera autosómica dominante y dan lugar a un
ner la regulación del crecimiento normal y necesita una árbol genealógico. En el individuo que heredó una mu-
segunda deleción o mutación para inactivar dicho alelo. tación en uno de estos genes supresores de tumor todas
Las inserciones se deben a desplazamientos erróneos; las células de su cuerpo tienen una de las mutaciones ne-
están mediadas por secuencias de repetición invertidas cesarias. La probabilidad de que una o más células su-
o elementos simétricos. Son menos frecuentes las inser-
ciones grandes. Las duplicaciones de segmentos mayo-
res del DNA conducen a amplificación génica, que ocu- Cuadro 24–5. Antecedentes hereditarios y
rre de muchas formas; una única copia puede ser familiares (AHF) y riesgo de cáncer en mujeres
duplicada o sufrir un incremento en el número de copias
Tipo de cáncer Riesgo relativo (RR)
o un aumento de 10 a 100 veces las copias de un locus
genético que contenga genes clave o amplificación, que Mama 1.8 a 5.0
resulta de la duplicación de cromosomas enteros. La in- Colon 1.7 a 3.2
versiones, el tipo menos frecuente de mutación, en un Ovario 2.6
segmento largo de DNA que forma un asa y altera su Endometrio 1.9 a 3.5
Cuadro 24–6. Riesgo probable para personas mutación tiene un riesgo durante toda la vida de cáncer
con un familiar de primer grado con cáncer de mama de casi 85%, de cáncer de ovario entre 40 y
Riesgo de toda la vida
60%, y en hombres cáncer de próstata de 8% a los 70
(hasta los 80 años años de edad; sin embargo, los hombres con mutaciones
de edad) en BRCA2 también tienen peligro de CM en 6%. En
Cáncer de mama
cuanto al cáncer de colon hereditario sin poliposis,
Diagnostico en un familiar: (HNPCC) el riesgo durante toda la vida es de 80 a 90%
< 50 años 16.9 % y de cáncer de endometrio (CE) de 40 a 60%, de ovario
" 50 años 9.8 % 9%, gástrico 19%, de células transicionales de uréter y
Cáncer de colon pelvis renal 19%, de vías biliares 18%, de intestino del-
Diagnóstico en un familiar: gado 1 a 4% y de cerebro 1%. Aunque los riesgos de
< 50 años 8.4 % cáncer de colon, de endometrio y de intestino delgado
" 50 años 4.4 % son similares en familias con mutaciones en genes
Hmsh2 y hMLH1, el mayor riesgo de cáncer de ovario,
gástrico y vías urinarias sólo sucedió en mutaciones de
fran las mutaciones adicionales para producir cáncer hMSH2; es por eso que sólo se pueden dar a las mujeres
está incrementada. Aunque el riesgo de cáncer sea alto cifras de penetrancia combinada; el riesgo de cáncer de
(60 a 90%), no necesariamente todos los individuos que ovario de 40 a 60% puede ser subestimado, en tanto que
heredan una mutación de susceptibilidad para el cáncer el de CM de 85% pueden ser sobreestimado.
lo presentarán; podría transmitirse la mutación de la Debido a su estrecha cercanía con el locus de suscep-
susceptibilidad de cáncer a sus hijos. Un hombre porta- tibilidad al cáncer, la probabilidad de un individuo que
dor de la mutación de BRCA1 tiene más posibilidades heredó los mismos marcadores que los miembros afec-
de estar libre de cáncer que una mujer en las mismas tados de la familia también herede la mutación de sus-
condiciones. Cada persona percibe el riesgo de manera ceptibilidad al cáncer es alta. La dificultad para la reali-
única y sus experiencias previas tienen impacto en su zación de tales pruebas depende de cuántas mutaciones
interpretación de aquél; también es útil discutir el riesgo diferentes existen, el tamaño del gen y la presencia de
del cáncer en cuestión en la población general, el aseso- mutaciones específicas que ocurren con mayor frecuen-
ramiento depende de cifras de riesgo empíricas que sucia en grupos raciales o étnicos determinados; se han
ponen que no hay un modo específico de herencia9 (cua- identificado mutaciones en 50% de familias, aunque se
dros 24–6 y 24–7).1,2,17–1 cree que estos genes contribuyen con la mayor parte de
La discusión abierta de tales temas, así como algunas los casos de HNPCC. Se dispone comercialmente del
pruebas para determinar motivos de percepción del ries- análisis directo de mutación para genes BRCA1 y
go del paciente, ayudan a la persona a comprender y BRCA2, ambos grandes y en los que se han reconocido
aceptar su riesgo de cáncer y, aunque mayores que los mutaciones múltiples, cerca de 200 en el primero y 100
de la población general, siguen siendo relativamente en el segundo; en los judíos ashkenazy, quienes se cree
pequeños. Además de los riesgos de heredar una muta- que las dos mutaciones de BRCA1 (del 185AG y 538
ción genética relacionada con cáncer, es importante insC) y la única de BRCA2 (617delT) contribuyen con
también hacer cálculos de riesgo de realmente presentar la mayor parte del CM y ovario hereditarios, si se en-
cáncer; los datos de familias en las que se heredan las cuentra una mutación tanto la familia como la persona
mutaciones del gen BRCA1 indican que una mujer con estudiada están en riesgo. Existen datos que indican que
Cuadro 24–7. Riesgo de cáncer de ovario epitelial (ECO) para toda la vida
Riesgo relativo (RR) Riesgo en toda la vida (%)
Población en general 1 en 55 en toda la vida 1.8
Cualquier familiar de primer grado con ECO 3.6 a 4.5 (%) 6.5 a 8.1
Madre con ECO 4.3 (%) 7.5
Madre con ECO < 45 años 14.2 (%) 25.5
45 – 54 años 5.2 (%) 9.3
> 55 años 3.7 (%) 6.6
BRCA 1 –– 6.6
BRCA 2 –– 63 (a 70 años de edad)
Cuadro 24–8. Métodos para la detección oportuna de cáncer de ovario

Estudio Especificidad (%) Limitaciones
CA–125 97 Aumento en condiciones benignas, como embarazo, endometriosis, PID
Exploración ginecológica 97.3 No distingue entre tumores benignos y malignos
US (TVS o abdominal) 93 (CA–125 > 30 Ui) No puede distinguir con confiabilidad tumores en ovarios, benignos y ma-
lignos
PID: enfermedad pélvica inflamatoria.
mutaciones en genes del receptor de estrógenos (RE), una mutación identificable de BRCA1 y BRCA2; el
de la ataxia, la telangiectasia y el p53 también se relacio- riesgo es mayor en mujeres con inicio temprano de cán-
nan con riesgo de CM, de ovario o ambos y también se cer de mama u ovario, por lo que se requiere una discu-
asume que otros genes aún no identificados participan sión muy cuidadosa y asesoramiento antes del análisis
en el riesgo de CM y de ovario en algunas familias. de DNA.1,2,23–26 Las que deciden que se les hagan prue-
Una mujer con mutación en BRCA1 y BRCA2 será bas genéticas requieren asistencia para la toma de deci-
candidata a mamografía (MMG) con mayor frecuencia siones difíciles en cuanto a las intervenciones diseñadas
desde una edad más temprana que la recomendada para para disminuir la mortalidad por cáncer y para enfrentar
la población general. En portadores de una mutación en los aspectos sociales y psicológicos.
uno de los genes vinculados con HNPCC conviene ha-
cer colonoscopia más bien que sólo sigmoidoscopia
BRCA1
para la detección de pólipos, cáncer o ambos, además de
realizar una biopsia periódica de endometrio a las muje-
res. Las recomendaciones actuales para mujeres con
alto riesgo de cáncer de ovario también incluyen ultra- El gen causal BRCA1 se identificó en 1994 por Narod
sonografía transvaginal (TVS) y cuantificación de y col.; cuenta con 100 kb en el cromosoma 17q21 y con-
CA–125, aunque ningún estudio a la fecha ha demostra- tiene 24 exones. El RNAm de 7.8 kb codifica una pro-
do la eficacia de tal muestreo para la detección temprana teína de 1 863 aminoácidos. Se cree que BRCA1 es tam-
del cáncer de ovario1,2,20 (cuadro 24–8). bién un supresor de tumor porque la copia normal
También pueden desear considerar la cirugía profi- invariablemente está suprimida en el CM y el de ovario
láctica para disminuir la posibilidad de sufrir cáncer; la que surgen en mujeres que heredan la mutación. El
mastectomía profiláctica también reduce el riesgo; BRCA1 es recesivo a nivel celular porque se requiere la
cuando se realiza una salpingo–ooforectomía bilateral inactivación de ambas copias para la carcinogénesis.
(SOB) profiláctica se presentan características atípicas, Las características del CM y de ovario en portadores
como seudoestratificación del epitelio superficial, papi- de BRCA1 revelaron la falta de heterocigosidad en
lomatosis superficial e invaginaciones corticales pro- otros loci, así como de mutaciones en el gen p53. El
fundas. BRCA1 se encuentra en el núcleo, pero existe desacuer-
La SOB profiláctica es la única modalidad que ofrece do en cuanto a si alguna vez se localiza en el citoplasma
100% de protección contra la aparición de cáncer de o se secreta. En células cultivadas se ha demostrado que
ovario; sin embargo, un pequeño porcentaje de mujeres la expresión de BRCA1 aumenta conforme las células
pueden desarrollar carcinomatosis peritoneal y realizar- pasan de las fases G1 a S del ciclo celular. La transfec-
se cuando hay dos familiares de primer grado con cán-
cer de ovario y un familiar de primer grado (madre, her- Cuadro 24–9. Cambios histopatológicos en la
mana o hija) en mujeres con alto riesgo después de su salpingo–ooforectomía bilateral profiláctica
paridad satisfecha o de los 35 a los 40 años de
Focos hiperplásicos de tejido mesotelial y epitelial
edad1,2,21,22 (cuadros 24–9 y 24–10).
Quistes de inclusión, cambios hiperplásicos del epitelio
Deben idearse mecanismos para conservar la priva- superficial
cidad con antelación, y los individuos que planean ha- Cambios epiteliales hiperplásicos y displásicos, invagina-
cerse pruebas necesitan estar al tanto de la forma en que ciones, estratificaciones, hipercromatismo, pérdida de
se protegerá su confidencialidad; los resultados positi- la polaridad, pleomorfismo nuclear
vos crean estrés emocional. Cuando se realizan pruebas Seudoestratificación de la superficie epitelial, papilomato-
genéticas en mujeres con cáncer de mama u ovario sin sis superficial, hiperplasia del estroma cortical, aumen-
antecedentes de cáncer familiar, casi 5 a 15% tendrán to de la actividad folicular, invaginaciones
Cuadro 24–10. Carcinoma peritoneal primario después de ooforectomía profiláctica por AHF ECO
Carcinoma peritoneal primario Ooforectomía profiláctica Tiempo después de la
ooforectomía profiláctica (años)
Total 12 355 M – 14 años (1 a 27 años)
Varias series 1982–1993.
ción de genes BRCA1 normales en células deficientes mama o de ovario (BRCA–, etc.) y sólo la mitad de los
puede inhibir el crecimiento e inducir la apoptosis. La cánceres familiares de mama se pueden atribuir a muta-
frecuencia de mutaciones en la población es mayor que ciones de BRCA1 o BRCA2. La frecuencia de mutacio-
el cálculo inicial de 1 en 800. Es posible que los factores nes en la población en general se calcula en 1 en 800
de riesgo reproductivo que modifican la incidencia de para BRCA1 y menor para BRCA2. Las mutaciones de
CM y de ovario en la población general también lo ha- fundador más frecuentes descritas hasta ahora son de
gan en portadores de BRCA1. En un estudio de portado- BRCA1 185 del AG y BRCA2 6174 del T, que suceden
res de BRCA1 la incidencia de cáncer de próstata y co- en 1.0 y 1.4% de los judíos ashkenazi, respectivamente;
lon estaba triplicada y cuadriplicada, respectivamente. esta comunidad surgió hace 100 generaciones, en algún
El CM relacionado con BRCA1 se caracteriza por ser de momento previo al año 300 a.C. 19% de las mujeres
mayor grado, aspecto medular, con aneuploidías y alto ashkenazi que presentan cáncer de ovario antes de los
índice de proliferación en relación con el CM esporádi- 50 años de edad eran portadoras de BRCA1 185 del AG,
co. El CM relacionado con BRCA1 se presenta en etapa la mitad con cáncer de ovario, y 33% de CM tenían una
menor con un pronóstico favorable. de tres mutaciones de fundador ashkenazi. La capacidad
para identificar mutaciones en genes BRCA1 y BRCA2
representa un problema terapéutico en cáncer familiar
BRCA2 de mama y ovario1,2,24,27–30 (cuadros 24–11 y 24–12).
El gen p53 humano se localiza en el cromosoma
17p13, que es uno de los blancos más frecuentes de las
alteraciones cromosómicas encontradas en cánceres hu-
En 1995 se identificó este segundo gen de susceptibili- manos. La expresión del gen humano p53 es controlada
dad al CM (BRCA2); es codificado por 27 exones que por al menos dos promotores: p1, situado en el extremo
dan lugar a un RNAm de 10.2 kb y una proteína de 3 418 5’ del primer exón, y p2, mapeado en el primer intrón
aa; la expresión de BRCA2 es baja en células que no se 44. El gen p53 es un gen supresor de tumores, y una de
reproducen y aumenta mucho cuando ingresan a la fase sus propiedades bioquímicas más importantes puede ser
S del ciclo celular; el BRCA2 produce 40% del CM he- su capacidad de unirse al DNA. Casi todas las proteínas
reditario y 5 a 10% del cáncer de ovario; el riesgo duran- p53 con mutación han perdido su capacidad de unión a
te toda la vida de presentar CM en portadoras de DNA; p53 participa como regulador negativo de la
BRCA2 es de 80 a 90% y en 10% cáncer de ovario. La transcripción; p53 de tipo natural es regulador de la
correlación entre genotipo y fenotipo con BRCA2 en transcripción, participa en la apoptosis y en la diferen-
cáncer de ovario se observa más a menudo en familias ciación celular se relaciona con la maquinaria de repara-
con mutaciones en el gran exón 11. ción del DNA, actuando como un “guardián” del geno-
ma mediante la detección del DNA dañado. En reacción
al daño masivo e irreparable del DNA, p53 induce a las
PRUEBAS GENÉTICAS células a presentar apoptosis. Cuando el daño del DNA
es relativamente menor y puede repararse, p53 detiene
el ciclo celular en la fase G1 para permitir la reparación
La probabilidad de hallar una mutación de BRCA1 o
BRCA2 en una mujer mayor de 50 años de edad que es
la única persona en su familia con cáncer de ovario o de Cuadro 24–11. BRCA 1 y 2 riesgo de cáncer
mama es menor de 5%; en cambio, en familias con dos
Judíos Población
casos de CM o de ovario la probabilidad es de 80 a 90%;
ashkenazi general
en personas con alto riesgo es recomendable hacer prue-
bas genéticas cuando el riesgo es al menos de 10 a 20%. Cáncer de ovario 16 a 60% 4.4 a 9 %
Existen otros genes de susceptibilidad al cáncer de Cáncer de mama 21 a 56% 3 a 10 %
Cuadro 24–12. Riesgo de cáncer colónica adenomatosa (APC), cuando existe en su for-
en mujeres durante su vida ma mutante, parece permitir el sobrecrecimiento de los
Población BRCA1 HNPCC
pólipos colónicos precoces. En personas afectadas el
general colon se tapiza por cientos o miles de pólipos, uno o más
de los cuales es probable que se haga maligno en la edad
Todos los sitios 3.0% +95% 80 a 90%
media de la vida. El gen APC está alterado por mutacio-
Mama 12.5% 87% Sin cambios
Colorrectal 5.9% –20% 63 a 78%
nes somáticas que se producen al azar en las células epi-
Endometrio 2.0% Sin cambios 8 a 43%
teliales colónicas. La mutación somática de APC puede
Ovario 1.4% 44 a 63% 5.9% activar más tarde un oncogén ras, creando un pólipo
más avanzado que, sin embargo, sigue siendo benigno.
Existen dos grupos de predisposición al cáncer de co-
lon: con pólipos y sin pólipos. Los síndromes de polipo-
de DNA antes de que la célula replique el daño. Las cé- sis incluyen la poliposis colónica adenomatosa (PAF),
lulas que expresan p53 con mutación o que carecen por el síndrome de Peutz–Jeghers, el síndrome de poliposis
completo del gen no pueden detener el ciclo en G1 para familiar juvenil y la poliposis hiperplásica. Los trastor-
permitir la reparación del DNA y tampoco pueden sufrir nos no polipósicos incluyen fundamentalmente el
apoptosis. Estas células replicarán el DNA dañado con HNPCC, tienen un defecto genético subyacente en el
mutación, que al final puede causar cáncer. Las muta- sistema de reparación de los errores de separación, con
ciones inactivadoras del gen p53 son las alteraciones mutación en el gen MLH1 de este sistema; se asocia con
genéticas más frecuentes que se observan en cánceres otros cánceres, entre los que están los de ovario, mama
humanos y se relacionan con todos los de aparición es- y SNC. Los cánceres de colon son hereditarios en 3 a 5%
porádica. La inactivación de p53 tampoco puede sucede los casos y los primeros genes asociados con cánce-
der por su interacción física con variedad de proteínas res de colon fueron los genes ras, los cuales desempeñan
de origen viral y celular que incluyen oncoproteínas: un papel precoz en el desarrollo del cáncer de colon. El
p53 también se inactiva por deleciones y rearreglos. APC mostró una pérdida en el brazo largo del cromo-
Casi todos los tumores con p53 anormal tienen una mu- soma 5 (5q); otro gen asociado supresor de tumores es
tación con sentido erróneo en un alelo y pérdida del ale- p53 en 17p. La p53 controla el ciclo celular y la muerte
lo restante por uno de varios mecanismos que incluyen celular programada (apoptosis). La pérdida de función
recombinación y deleción, con o sin reduplicación del supresora de tumores en el cromosoma 18q que incluye
alelo mutante. La proteína p53 de tipo natural tiene una el gen DCC es un acontecimiento intermedio o tardío.
vida media muy breve, la proteína p53 con mutación Este gen codifica una proteína responsable de la adhe-
tiene una vida media prolongada y se acumula en altas sión celular. El DPC4, también en el 18q, participa de la
concentraciones en las células tumorales. La detección vía de señalización del factor de crecimiento transforma-
de cifras altas de p53 en células tumorales puede usarse dor beta. Las personas con HNPCC desarrollaron estas
como marcador de mutaciones de p53. Las excepciones mutaciones como consecuencia de un defecto (MSHC)
incluyen ciertos tumores que muestran sobreexpresión en la capacidad de la mucosa colónica para detectar y re-
de un tipo natural de p53 por mecanismos que aún no se parar los errores de emparejamiento que se producen du-
dilucidan. Las mutaciones en sustituciones de aa en la rante la división celular normal.
p53 hacen que pierda su función y llevan una mayor sus- El CM es la principal causa de muerte por cáncer; una
ceptibilidad al cáncer en los portadores. Los AHF ayude cada ocho mujeres sufrirá cáncer durante su vida y
dan a los médicos a determinar si una persona tiene mu- un tercio mueren por esta causa; el factor de riesgo (FR)
tación heredable de un gen que predispone al cáncer mayor son los AHF del CM; durante la lactancia se pro-
(cuadro 24–13).1–3 duce la diferenciación terminal de las células epiteliales
El cáncer de colon es la segunda causa más frecuente mamarias; el inicio tardío del primer embarazo es un FR,
de muerte por cáncer y aumenta a medida que la pobla- así como la exposición repetida a dosis altas de radiación
ción envejece. La mucosa colónica es una capa única de y otros como el consumo de alcohol, una dieta abundante
epitelio que se recambia rápidamente y está constante- en grasas animales y el uso prolongado de anticoncepti-
mente expuesta a agentes carcinógenos; por tanto, el vos orales (AO) y estrógenos (E). Los genes relaciona-
DNA se está dividiendo y replicando rápidamente de dos con el desarrollo de CM son BRCA1 y BRCA2; otras
forma periódica. Es probable que con el tiempo se pro- causas hereditarias de CM son el síndrome de Muir–To-
duzcan errores significativos que producirán un creci- rre, la ataxia telangiectasia (AT), la enfermedad de Cow-
miento celular sin control. El gen supresor de poliposis den y el síndrome de Li–Fraumeni. En CM esporádicos
Cuadro 24–13. Genes implicados en síndromes hereditarios de cáncer

Cáncer o síndrome Gen Cromosoma Otros
Mama, ovario BRCA1 17q21 Ovario/¿próstata?
Mama BRCA2 13Q12–13 ¿Páncreas?
Li–Fraumeni p53 17p13 Mama, cerebro, osteosarcoma, leucemia
Mama AT 11q22–23 Tumores linforreticulares
Retinoblastoma RB1 13q14 Osteosarcoma
Síndrome de Lynch/HNPCC MSH2 2p Endometrio, Intestino delgado, gástrico,
vías urinarias altas, piel, ovario, cerebro
MLH1 3p21–23
PMS1 2p31–33
PMS2 7p22
Síndrome de Turcot PMS2 7p22
Predominio del glioblastoma multiforme MLH1 3p21–23
Predominio del meduloblastoma cerebeloso APC 5q21
Poliposis adenomatosa familiar APC Distal a 5’ Intestino delgado, cerebro, tiroides hepato-
blastoma
Síndrome de adenoma plano hereditario APC Proximal a 5’
Melanoma MLM (P16/mts–1) 9P221
Neurofibromatosis NF1 17q11.2 Feocromocitoma, glioma óptico, neurinoma
acústico, neurofibromatosis, rabdomio-
sarcoma
Von Hippel–Lindau VHLS 3p25 Feocromocitoma, hemangioblastoma
Tiroideo medular RET 10Q11.2 Feocromocitoma, paratiroides
Tumor de Wilms WT1 11p13
hay mutaciones en factores de crecimiento, moléculas de BRCA1 y BRCA2. Supuestamente la mayor parte de los
señalización intracelular, reguladores del ciclo celular y casos de CE son esporádicos, multifactoriales, poligéni-
reguladores de la apoptosis.1,2,31,32 cos o de los tres tipos; 17 a 20% de CE esporádicos tie-
nen inestabilidad de microsatélites; también puede
haber inestabilidad de microsatélites debida a mutacio-
nes heredadas en enzimas de reparación del DNA, lo
ADENOCARCINOMA
que proporciona un marcador para un síndrome de cán-
DE ENDOMETRIO FAMILIAR
cer familiar. En 90% del cáncer colorrectal hereditario
sin poliposis (HNPCC) (síndrome de Lynch I y II), los
estudios de genética molecular han identificado muta-
ciones en uno de los dos genes que participan en la repa-
En 1966 Lynch y col. informaron que 13% de las muje-
res con cáncer de endometrio (CE) tenían un pariente de ración desigual del DNA: el gen MSH2 en el cromoso-
primer grado con una afección similar. El síndrome de ma 2p y el gen MLH1 en el cromosoma 3p. Estas
Lynch II es una predisposición hereditaria, autosómica mutaciones producen tumores con receptores de estró-
dominante a cánceres colorrectal y otros fuera del co-
lon, en especial el CE, de ovario, intestino delgado, gás-
trico, páncreas, uréter y pelvis renal. Los cánceres here- Cuadro 24–14. Factores de riesgo
ditarios característicamente tienen una edad de inicio para cáncer de endometrio
temprana, porque la persona nace con la mutación de
FR RR X
predisposición al cáncer. Los AHF de CE es un FR inde-
pendiente para esta neoplasia sola; el 5% de CE se rela- Menarca temprana 2.41
ciona con cáncer de útero familiar y 2% se relacionan Nulíparas 7.57
con el cáncer colorrectal (cuadro 24–14).1,2,33 Obesidad 1.9 a 7.2
La genética del CE es análoga al CM. La incidencia Diabetes 1.95
observada de 5 a 8% de CE heredable también es similar Multíparas 0.54 a 0.32
a 5 a 10% de CM que se relacionan con mutaciones de Uso de anticonceptivos orales 0.60
genos positivos (RE+). Si se identifica a la paciente Los criterios diagnósticos para LFS son:
como portadora de la mutación genética para el cáncer
de útero sólo ella y sus familiares femeninos se deben 1. Una persona con diagnóstico de sarcoma antes de
realizar biopsia de endometrio, histerectomía profilác- los 45 años de edad.
tica o ambas. Por el contrario, si se encuentra que una 2. Un familiar de primer grado con cáncer antes de
mujer con cáncer de útero tienen una mutación para los 45 años de edad.
HNPCC, ella y los miembros de su familia (hombres y 3. Otro familiar de primero o segundo grado con
mujeres) pueden estar en riesgo de cánceres primarios diagnóstico de sarcoma a cualquier edad o de cán-
múltiples y ser candidatos a vigilancia o cirugía profilác- cer antes de los 45 años de edad.
tica con histerectomía, SOB, colectomía o las tres.1,2,34
Las personas afectadas del alelo p53 mutado en línea
germinal tienen aumento de 50% de riesgo de cáncer a
los 30 años de edad y 90% a los 70 años de edad. Las
SÍNDROME DE LI–FRAUMENI mutaciones de la línea germinal p53 pueden extenderse
a casi todas las secuencias de codificación y también se
encuentran en los intrones. Las neoplasias que surgen
en pacientes con LFS a menudo tienen una alteración de
El síndrome de Li–Fraumeni (LFS) se comunicó ini-
p53 (70% actuando en la detención del ciclo celular y
cialmente en 1969; es un raro síndrome autosómico do-
apoptosis) de línea germinal y pérdida de su segundo
minante con frecuencia extraordinariamente alta, con
alelo normal. También el LFS puede ser heterogéneo
una amplia variedad de cánceres, en las familias afecta-
desde el punto de vista genético y las mutaciones de p53
das (cuadro 24–15).1,2,35
constituyen un porcentaje de familias con LFS. La de-
El LFS también es conocido como carcinoma fami-
tección temprana de mutación de p53 de línea germinal
liar de la mama, que se caracteriza por la aparición de
puede identificar a miembros de la familia con riesgo de
sarcomas de hueso y partes blandas desde fecha tempra-
aparición de tumores y a quienes presentan cáncer y tie-
na (el CM surge a los 20 a 35 años), tumores encefálicos
nen mayor peligro de padecer un segundo.
y carcinoma corticosuprarrenal (muy raro en la pobla-
La aplicación de un conjunto menos rígido de crite-
ción en general); la aparición durante la infancia obliga
rios que el de LFS clásico ha dado como resultado sub-
a una investigación; tienen múltiples cánceres prima-
grupos adicionales de pacientes con diversas mutacio-
rios y 15% desarrollan un segundo cáncer, 4% un tercer
nes de p53 de línea germinal fuera de la región clásica
cáncer y 2% un cuarto cáncer.1,2,36–42
de las mutaciones de LFS, que incluyen:
1. Niños y personas en edad reproductiva con segun-

Cuadro 24–15. Incidencia y distribución dos cánceres; los AHF de estas personas no son in-
de cáncer en pacientes y familias con dicativos del LFS.
mutaciones de P53 de línea germinal 2. Pacientes con sarcomas cuyos antecedentes inclu-
yen cánceres primarios múltiples o cáncer en la fa-
0 a 19 años de edad Osteosarcoma 36%
Sarcomas de partes blandas 29%
milia.
Tumores del CNS 10%
3. Personas con cáncer familiar de mama.
Leucemia 7%
Cáncer adrenocortical 8%
Otros 11% SÍNDROME DE LYNCH I Y II
20 a 39 años de edad Cáncer de mama 46%
Sarcomas de partes blandas 11%
Tumores del CNS 7%
Leucemia 2% El síndrome de Lynch I es una forma de HNPCC carac-
Cáncer adrenocortical 11% terizado por una susceptibilidad heredada en forma au-
Otros 23% tosómica dominante al cáncer colorrectal de inicio tem-
> 40 años Cáncer de mama 41% prano sin poliposis difusa (edad promedio 44 años), un
Sarcoma de partes blandas 7% promedio del cáncer de colon proximal al ángulo esplé-
Tumores del CNS 10% nico (casi 70%) y abundancia de cánceres de colon sin-
Otros 42% crónicos y metacrónicos (+ 40%) a los 10 años después
Cuadro 24–16. Síndromes de Lynch I y II 3.9 tantos. La predisposición al cáncer es debida a muta-
ciones o inmunodeficiencia o a ambos factores. Los pa-
Características:
cientes que heredan un alelo mutante de ambos progeni-
Inicio del cáncer a edad temprana
tores tienen AT homocigota, enfermedad grave del
Cáncer de colon, a menudo en segmentos proximales
Mayor incidencia de cánceres de colon sincrónicos y me-
sistema nervioso central (SNC) y mayor peligro de pre-
tacrónicos sentar cánceres de diversos tipos. Los AT heterocigotos,
Mayor aparición de múltiples cánceres primarios con un que abarcan 1% de la población, están expuestos a ma-
modelo específico yor peligro de cáncer, en particular a CM, y se sugieren
Predominio de CRC con CE, ovario, gástrico, uréter y pruebas de detección en busca de esta enfermedad en
pelvis renal (el espectro total de cánceres no se ha mujeres jóvenes.1,2,37–42–48
definido)
Tipo de herencia autosómica dominante
Cáncer de colon específico de sitio HNPCC (síndrome de p53
Lynch I)
Subgrupo de HNPCC caracterizado por un tipo específico Todos los cánceres que carecen de p53 funcional son re-
de adenocarcinoma fuera del colon (síndrome de sistentes a las Qt y Rt convencionales. La p53 regula ge-
Lynch II) nes relacionados con el crecimiento, la diferenciación,
o ambos, en la célula. La proteína natural endógena pue-
de participar en la maduración celular, tal vez al contri-
de iniciado el cáncer colorrectal (CRC) y de ovario. El buir a la inhibición de la proliferación e inducción de
síndrome de Lynch II tiene todas las características del apoptosis durante la diferenciación terminal. La qui-
tipo I, pero también se relaciona con el adenocarcinoma mioprevención a personas con mutaciones en la p53
endometrial y en menor grado con el adenocarcinoma puede contrarrestar sus efectos deletéreos de esta pro-
de ovario. Casi 5% de los cánceres colorrectales son teína.1,2,42,44,46–48 El gen p53 está alterado en el cáncer
parte del síndrome de Lynch II (cuadro 24–16). ginecológico. En los adenocarcinomas de ovario y en-
El gen MSH2 es causa del síndrome de Lynch II; este dometrio se observa sobreexpresión de p53 en 10 a 15%
gen se localiza en el cromosoma 2p22–21; la proteína de las fases tempranas y 40 a 50% de las avanzadas. La
reconoce bases de nucleótidos discordantes y evita las oncoproteína E6 del virus del papiloma humano (HPV)
mutaciones durante la replicación del DNA. La muta- se une a p53 y la inactiva, provocando cáncer en el tracto
ción de este gen causa inestabilidad genética. Este sín- genital inferior (TGI).
drome es producto de una anomalía autosómica domi- Se ha encontrado una alta frecuencia de pérdida de
nante que no requiere la pérdida del segundo alelo de las heterocigosidad (LOH) en los cromosomas 6p, 6q,
MSH2 para su transformación maligna. 9q, 13q, 17p y 17q en cáncer de ovario; 60% de éste en
etapas avanzadas (III–IV) tienen concentraciones altas
de p53 y sólo 30% sobreexpresan p53 en etapas tempra-
nas (I–II); es común que los sarcomas mesodérmicos
SÍNDROME DE RUPTURA mixtos del ovario también tengan concentraciones altas
CROMOSÓMICA de p53. El cáncer de ovario (+ 60%) con mutación de
p53 pierde el otro alelo normal y eliminan así a la p53
de tipo natural. Las mutaciones espontáneas de p53 se
deben a errores aleatorios en la síntesis de DNA relacio-
La ataxia telangiectasia (AT) es una enfermedad multi- nados con la proliferación celular. Cada tipo histológico
facética caracterizada por ataxia cerebelosa, telangiec- de cáncer de ovario tiene diferentes mutaciones mole-
tasia ocular, inmunodeficiencia y mayor incidencia de culares y origen unifocal. La sobreexpresión del HER–
cánceres linforreticular y mamario, infertilidad, retraso 2/neu se correlaciona con mal pronóstico y la amplifica-
del crecimiento intrauterino y signos prematuros de en- ción de c–myc en 29% de los casos. En la carcinogéne-
vejecimiento; es autosómica recesiva sensible a las sis del cáncer de ovario implica la inactivación de algún
radiaciones. El gen AT con mutación (atm) funciona des- gen supresor tumoral. Se han identificado 50 mutacio-
pués de p53, que tiene un papel dominante en la media- nes del gen BRCA1 que es transmitido de generación en
ción de la detención del crecimiento de estas células. Los generación en las familias y el gen BRCA1 alterado pre-
cánceres linfoides son los tumores más frecuentes que se dispone al desarrollo de CM o de ovario. La identifica-
observan en pacientes con AT. El riesgo relativo (RR) ción de la mutación del BRCA1 puede permitir una me-
calculado de cáncer de mama en heterocigotos AT es de jor evaluación del riesgo (cuadros 24–17 y 24–18).1,2,33
Cuadro 24–17. Factores de riesgo vulva también existen alteraciones cromosómicas,

para cáncer de ovario como pérdidas cromosómicas en 3p, 8p y 22q y ganan-
FR RR X
cias de 10q y 18q. Las pérdidas de 10q y 18q se han en-
contrado en cáncer de vulva agresivo. La terapia génica
Coito sin protección +15 años 1.6 implica la renovación de la actividad de los oncogenes.
Infertilidad con tratamiento 2.8
Los genes alterados se reemplazan por un gen normal,
Nuligesta 27.0
proceso denominado recombinación homóloga, pero
Multípara 0.47
los progresos realizados hasta ahora son insuficientes
Lactancia 0.81
para su aplicación clínica. Las citocinas proporcionan
Uso de anticonceptivos orales 0.66
importantes señales estimuladoras para la activación de
Oclusión tubaria bilateral 0.59
las células T y el enriquecimiento del medio con cito-
cina; mediante la inyección local en el sitio de inmuni-
Las mutaciones de p53 en la hiperplasia endometrial zación puede promoverse la adquisición de inmunidad
(HE) son raras; por el contrario, en CE concomitantes celular. Las células alteradas producen una de las múlti-
con etapas avanzadas a menudo se encuentran extensio- ples citocinas, incluyendo interleucinas 2, 4, 5 y 6, así
nes del tumor al endocérvix, metástasis extrauterinas y como el factor estimulante de colonias de macrófagos,
ausencia de receptores de progesterona (RP). La sobre- factor de necrosis tumoral (TNF) y la molécula de adhe-
expresión de p53 se relaciona con mal pronóstico y me- sión intracelular.
nor tasa de sobrevida (TS) y es predictor independiente Los agentes como 12–omega–tetradecanoil fobor 13
menor de TS en etapas tempranas de CE. acetato (TPA), TNF y la irradiación pueden inducir la
El HPV produce dos oncoproteínas, E6 y E7, que es- expresión de p21 supra WAF1 en diversas células que
timulan la transformación de las células y se unen a p53 carecen de p53. Así, la inducción de genes terapéuticos
y Rb, respectivamente. La oncoproteína E6, en especial por debajo de p53 ayuda a regular el ciclo celular en cé-
la proveniente de HPV–16 y 18, promueve la degrada- lulas que carecen de gen p53 funcional.1,2,42,44.47,49–62
ción de p53 a través de una vía proteolítica selectiva de-
pendiente de ubiquitina. La pérdida de la función nor-
mal de p53 y Rb produce desregulación del ciclo RESUMEN
celular, permite la acumulación de mutaciones genéti-
cas y el avance continuo del ciclo celular después del
daño del DNA. Ocasionalmente ocurren mutaciones del
gen p53 en los cánceres del TGI. En el cáncer cervicou- El cáncer es una enfermedad genética secundaria a alte-
terino (CaCu) el genoma viral contiene diversas estruc- raciones del DNA por mutaciones en un gen o genes crí-
turas abiertas que codifican muchas proteínas y está in- ticos para el crecimiento celular que permiten el desa-
tegrado de un modo estable en el DNA del huésped; las rrollo y la proliferación celular descontrolados. Los
oncoproteínas codificadas por E6 y E7 de cadenas de cánceres se caracterizan por su capacidad para invadir
HPV inmortalizan a los queratinocitos primarios. La los tejidos circundantes, estimular el desarrollo de an-
p53 actúa frenando a las células con daño en el DNA. giogénesis y ocasionar metástasis. Se produce por va-
En el cáncer de vulva y la neoplasia intraepitelial de vul- rias mutaciones en muchos genes diferentes y su base
va (VIN) se ha identificado HPV–16 y 18; en cáncer de está en el DNA de un organismo individual y en la capa-
Cuadro 24–18. Recomendaciones para cáncer en mujeres

Sitio del cáncer BRCA 1 y 2 HNPCC
Colorrectal Muestreo sistemático Colonoscopia total cada 1 a 3 años, a partir de
los 20 a 25 años de edad
Mama AEM, ECM semestral o anual a partir de los 25 a 35
años de edad, MMG anual a partir de los 25 a 35
años de edad
Ovario TVS–Doppler color semestral o anual a partir de los Vigilancia sistemática, considere el muestreo si
25 a 35 años de edad, CA–125 semestral o anual se observa en miembros de la familia
e iniciar de los 25 a los 35 años de edad
Endometrio Vigilancia sistemática Valoración endometrial, Bx o TVS controvertido,
iniciar a los 25 a 35 años de edad
cidad de éste para expresar el material genético de for- res de tumores, oncogenes y genes de reparación de los
ma normal. errores de emparejamiento; las mutaciones son favora-
Algunas personas heredan una mutación genética o bles, desfavorables o neutrales. La velocidad de prolife-
están expuestas a una agresión ambiental que predispo- ración es uno de los factores principales del número de
ne a la carcinogénesis, que se produce durante la vida células de una población; para evitar esta proliferación
cotidiana a consecuencia de factores cancerígenos am- excesiva, tanto la síntesis de DNA como la división ce-
bientales (humo de tabaco) que lesionan el DNA. El lular se mantienen bajo regulación estricta. Los tumores
cáncer se hace evidente después de que produce acumu- malignos se caracterizan por alteraciones en genes que
lación de varias lesiones o mutaciones genéticas; un tu- controlan la proliferación; existe aumento en la activi-
mor benigno progresa a cáncer si las mutaciones nece- dad de genes que estimulan la proliferación (oncoge-
sarias ocurren durante un intervalo prolongado, donde nes) y pérdida de los genes que inhiben el crecimiento
participan tres amplias clases de genes: genes supreso- (supresores tumorales).
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10–16.
Capítulo 25
Virus y cáncer
CONTROL DEL CRECIMIENTO cancerosas, cuya raíz proviene del griego onco, que sig-
Y EL CICLO CELULAR nifica “tumor”) son componentes de los mecanismos y
vías que controlan el ciclo celular y la división en res-
puesta a diversos estímulos, incluidos los factores de
crecimiento. Los protooncogenes son generalmente
En general, las células del organismo requieren factores efectores “positivos” y su función se contrapone con las
de crecimiento exógenos para proliferar, aunque de ma- de los productos de los genes supresores de tumores,
nera limitada. En contraste, las células cancerosas pre- que casi siempre regulan de manera negativa la prolifera-
sentan un menor requerimiento o ausencia de dichos fac- ción e inducen apoptosis. La pérdida de estos delicados
tores de crecimiento, y se dividen de forma indefinida. balances genera la aparición de células “descarriadas”,
Hoy en día se sabe que la mayoría de los tumores hu- que originan las neoplasias. En los estudios modernos
manos presentan alteraciones en los mecanismos que acerca del cáncer está implícita la idea de que las altera-
controlan el ciclo celular. El ciclo celular está goberna- ciones en un conjunto de elementos simples (genes)
do por la actividad coordinada de un conjunto de com- constituye el origen de la formación del cáncer.
plejos proteicos, que incluyen una subunidad reguladora,
llamada ciclina, y una subunidad catalítica, denominada
cinasa, dependiente de la ciclina (CDK). Existen diver- ONCOGENES Y GENES
sos tipos de ciclinas, cuya concentración alcanza su má- SUPRESORES DE TUMORES
ximo nivel durante una fase específica del ciclo celular.
Por ejemplo, la concentración de ciclina D alcanza su
máximo nivel al inicio de la fase G1, la de ciclina E du-
rante la transición G1/S, la de ciclina A durante la fase El cáncer es una enfermedad genética, es decir, es el re-
S y la de ciclina B durante la transición G2/M. sultado de la acumulación de alteraciones en el funcio-
Es evidente que la exposición de las células a las ra- namiento de un conjunto particular de genes. Además,
diaciones ionizantes o a fármacos citotóxicos detiene el ahora se sabe que también existen alteraciones epigené-
ciclo celular, porque en el genoma de las células expues- ticas, las cuales son modificaciones que no involucran
tas se producen daños que inducen programas de repara- la alteración directa de la secuencia de nucleótidos de
ción del DNA, incompatibles con la duplicación del los genes, pero que participan de manera muy importan-
mismo. Si el DNA está dañado de manera irremediable, te en el desarrollo de cáncer.
las células sufren un proceso de apoptosis, o muerte ce- Los genes que intervienen en la transformación ma-
lular programada, lo cual resulta en la supervivencia del ligna se pueden dividir en al menos tres grandes clases
organismo.2 o grupos de genes: los oncogenes, los genes supresores
Los productos de algunos protooncogenes (versión de tumores y los genes mutadores o genes de reparación
normal de los oncogenes que se activan en las células del DNA y del ciclo celular.
321
La capacidad de los oncogenes para estimular la pro- para inducir apoptosis, lo cual coloca al producto de este
liferación celular y la de los genes supresores para inhi- gen en el centro de muchas decisiones clave de una célu-
birla e inducir apoptosis indican por qué las alteraciones la durante su vida. Incluso un estudio reciente señala
que sufren estos genes desempeñan un papel clave en la que el c–myc es capaz de regular la estructura de la cro-
regulación del ciclo celular y constituyen la piedra an- matina. Otros oncogenes conocidos son los miembros
gular en el desarrollo de todos los tumores. de la familia ras: Ha–ras, Ki–ras y N–ras. Los productos
Los productos de los oncogenes, que presentan en su de estos genes son proteínas pequeñas, de alrededor de
mayoría cambios o alteraciones (cuando se comparan 21 000 Daltons, asociadas con la cara interna de las
con los protooncogenes) que los activan de manera cons- membranas celulares. Estas proteínas pertenecen a una
titutiva, pueden agruparse en cuatro amplias categorías o superfamilia de más de 50 miembros que comparten si-
clases de moléculas: militud en su estructura y su funcionamiento. Todas las
proteínas de la familia Ras actúan como transductores
S Compuestos de señalización extracelular. de señales, mediante el cambio alternante entre su for-
S Receptores de superficie para diversos factores, ma activa (unida a GTP) y su forma inactiva (unida a
entre ellos los de proliferación. GDP por hidrólisis del GTP). Los genes Ras son los on-
S Componentes citoplasmáticos que transmiten se- cogenes más alterados en el cáncer en los humanos, ya
ñales desde receptores activados por un ligando, que se han encontrado mutados entre 20 y 25% de todos
muchas veces hacia el núcleo. los tumores sólidos humanos.13
S Proteínas nucleares que reciben señales del cito- Por su lado, los productos de los genes supresores de
plasma y modifican la expresión de los genes in- tumores disminuyen en general la división celular y par-
volucrados en la regulación de la proliferación y ticipan en los procesos que reparan errores en el DNA
la diferenciación celulares. y en la apoptosis. Se han identificado alrededor de 30
genes supresores de tumores. Cuando uno de estos genes,
Siempre se ha sabido que los tumores humanos presen- o su producto proteico, tiene una función deficiente, ori-
tan con frecuencia mutaciones y reordenamientos cro- gina que la división celular se salga de control y dé lugar
mosómicos, en particular en la vecindad de los loci de a tumores cancerosos. Una diferencia notable con los on-
algunos protooncogenes, lo cual los convierte en onco- cogenes radica en que éstos son resultado de la activa-
genes. Estas alteraciones pueden adoptar una de las si- ción de los protooncogenes y los genes supresores de
guientes formas: tumores causan cáncer cuando se inactivan por altera-
ciones adquiridas y heredadas. Un par de genes supreso-
S Mutaciones puntuales. res de tumores muy destacados son los que codifican las
S Translocaciones u otro reordenamiento cromosó- proteínas retinoblastoma (Rb) y p53; las primeras son
mico. el prototipo de los genes supresores de tumores y las se-
S Amplificaciones que producen múltiples copias gundas son las más alteradas en el origen de la mayoría
génicas. de los tumores humanos.16
S Pérdida de material cromosómico por deleción. Los cambios que inactivan los genes involucrados en
S Inserción de DNA exógeno, como el de origen viral. la reparación del daño al DNA (genes mutadores) casi
S Expansión de secuencias repetidas de nucleótidos siempre provocan inestabilidad genómica. Ésta se pue-
debido a defectos en la reparación del DNA. de manifestar como alteraciones en la longitud de se-
cuencias repetidas cortas de DNA o inestabilidad de los
Entre los oncogenes más prominentes figuran los c–myc, microsatélites. Se dice que los tumores con genes muta-
cuyo producto forma complejos que se unen al DNA y dores tienen un fenotipo mutador y que hay diferencia
regulan la transcripción de un conjunto clave de genes. en la frecuencia de mutaciones aleatorias espontáneas
El c–myc se considera un gen cuyo producto induce la entre el tejido normal y el tejido tumoral con este fenoti-
proliferación de las células; sin embargo, en la actuali- po cercana a dos órdenes de magnitud.3
dad se sabe que la proteína c–myc forma complejos di-
méricos con las proteínas Max y Mad, y que de acuerdo
con el tipo de complejo formado el efecto será negativo VIRUS Y CÁNCER EN LOS HUMANOS
o positivo sobre la transcripción de algunos genes cuyos
productos regulan el ciclo celular, la proliferación y la
apoptosis. Ahora bien, la situación es aún más compli- En general, los diferentes tipos de cáncer son multifac-
cada si se considera que el c–myc tiene la capacidad toriales, lo cual significa que se requiere la conjunción
Virus y cáncer 323
Cuadro 25–1. Principales virus implicados do a principios del siglo XX la transmisión de tumores
como agentes etiológicos en el desarrollo sólidos repercutió en el reconocimiento general del ori-
de cáncer en los seres humanos gen infeccioso de algunos cánceres. En la actualidad se
Agente viral Tipo de cáncer
considera que las infecciones persistentes con HPV de
alto riesgo (AR) son necesarias para el desarrollo del
Virus del papiloma humano Cáncer cervicouterino, de
CaCu, por lo que las infecciones persistentes con estos
piel y de otras mucosas
Retrovirus RVEH–K Cáncer de mama
virus son los mejores indicadores del riesgo de desarro-
Virus de la hepatitis Cáncer hepático
llar lesiones intraepiteliales y después CaCu. En un es-
Virus de Epstein–Barr Linfoma tudio que abarcó más de 1 000 tumores provenientes de
Herpes virus tipo 8 Sarcoma de Kaposi mujeres de varias naciones el porcentaje de tumores de
cuello uterino infectados con HPV fue de 99.7%.17
Los HPV poseen una cápside proteica de aproxima-
damente 55 nm, pertenecen a la familia Papillomaviri-
de más de un estímulo o agente etiológico para que se dae y su genoma es una molécula de DNA, de cadena
produzcan. En algunos tumores humanos se ha corrobo- doble, de cerca de 8 Kpb, con un peso molecular de 5 x
rado y en otros se sospecha la participación de los virus 106 Daltons, que contiene ocho genes codificados en los
como agentes etiológicos. Se piensa que más de 20% de tres marcos distintos de lectura abierta (figura 25–1).
todos los tumores humanos tendrían en su origen una in- Los tipos de HPV relacionados con los tumores can-
fección viral o de algún otro microorganismo. cerosos y las lesiones premalignas se definen como
A la fecha se han identificado cinco tipos de cáncer HPV de alto riesgo (AR), a diferencia de los tipos de
que se asocian con virus (cuadro 25–1). Los más impor- bajo riesgo (BR), que se asocian con lesiones epiteliales
tantes, por su impacto e incidencia entre las mujeres, benignas, como verrugas o mezquinos. De los casi 200
son el cáncer cervicouterino (CaCu) y el cáncer de tipos de HPV identificados a la fecha se han caracteriza-
mama. Con estos dos tipos de cáncer se relacionan las do más de 100. Un subgrupo de casi 40 tipos virales in-
tasas más altas de morbilidad y mortalidad femeninas en fectan sobre todo las mucosas del tracto genital huma-
todos los países del mundo. no; 15 tipos de ellos son de alto riesgo (16, 18, 31, 33,
El virus del papiloma humano (HPV) se considera un 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82), tres son de
agente etiológico del CaCu, además de que se ha vincu- posible alto riesgo (26, 53 y 66), 12 son de bajo riesgo (6,
lado con otros cánceres anogenitales y con cáncer de ca- 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108) y tres ti-
beza y cuello. El retrovirus RVEH–K, posible agente pos se consideran de riesgo indeterminado (34, 57 y 83).9
etiológico del cáncer de mama, se identificó en fechas Los tipos virales más comunes en los tumores de cue-
recientes y es un virus de RNA de aproximadamente 9.9 llo uterino son el 16 y el 18, que se identificaron y carac-
Kpb, cuya caracterización aún está incompleta. terizaron en la década de 1980. El HPV16 se encuentra
en cerca de 50% de todos los casos y el HPV18 en una
proporción más variable de las lesiones precursoras y de
Virus del papiloma humano los cánceres (de 12 a 25%).
Hoy en día el cáncer del cuello uterino representa un
Cáncer cervicouterino gran problema de salud pública en los países en vías de
desarrollo, aunque las lesiones precursoras identifica-
Las manifestaciones clínicas de las infecciones con vidas en fases tempranas se curan con gran éxito. Dichas
rus del papiloma humano se conocen desde la antigüe- lesiones precursoras se pueden detectar de manera rela-
dad. Hace más de un siglo se puso de manifiesto la etio- tivamente simple a través del escrutinio riguroso de una
logía viral de las verrugas, cuando se probó que las población, a intervalos regulares, mediante la prueba de
lesiones caninas podían transmitirse a los perros sanos. Papanicolaou y las recientes técnicas moleculares que
Casi medio siglo más tarde Chandler descubrió por ac- permiten identificar infecciones con HPV AR.
cidente la naturaleza contagiosa de los condilomas. Sin La mayoría de las infecciones con HPV AR son tran-
embargo, el reconocimiento de la relación entre HPV y sitorias; en particular las infecciones genitales, que casi
cáncer anogenital, en particular el CaCu, es mucho más siempre remiten en la mayoría de los individuos de for-
reciente. La Agencia Internacional para la Investiga- ma espontánea en un periodo de 12 a 36 meses, para las
ción en Cáncer (IARC) reconoció oficialmente al HPV mujeres, y de seis a nueve meses, para los hombres. Sin
como agente cancerígeno hasta 1995 y el Programa Na- embargo, algunas infecciones con HPV AR reinciden o
cional de Toxicología (NTP) lo hizo en 2005, aun cuan- se mantienen de forma persistente durante largos perio-
LCR E6
E7
0
L1
7.0 1.0
6.0 Kilobases 2.0 E1
5.0 3.0
4.0
L2 E2
A B E5
E4
Figura 25–1. Virus del papiloma humano. A. Cápside (tomado de Modis). B. Mapa génico de un HPV.
dos, para dar paso a un mayor riesgo de desarrollar le- vasores o metastásicos (figura 25–2). La progresión de
siones precursoras y cáncer invasor. las SIL está determinada por eventos moleculares que
Por desgracia, el número de casos de mujeres con dependen del ciclo viral y de la respuesta inmunitaria de
CaCu en el mundo se incrementa cerca de medio millón cada paciente.
cada año y es el segundo cáncer más común entre las El ciclo viral depende a su vez de la diferenciación de
mujeres en todo el mundo. En los países en vías de desa- las células epiteliales. Las infecciones se inician en la
rrollo, a los que pertenecen muchas naciones de Améri- capa basal y en algún momento comienza la expresión
ca Latina, como México, el problema que representa de los genes tempranos; conforme la célula infectada se
este cáncer es aún mayor, ya que en ellos se presentan desarrolla y migra hacia las capas superiores, ocurre la
80% de los casos y ocurre el mayor número de muertes replicación del DNA y la expresión de los genes tardíos
cada año.10 que codifican las proteínas de la cápside. Finalmente, en
En dichos países el CaCu ocupa el primer lugar entre el estrato granuloso se realiza el ensamble de los virio-
los cánceres femeninos y, si como se estima, la persisten- nes. Sin embargo, en algunas células el virus se integra
cia se incrementa y las disparidades socioeconómicas y al genoma celular, lo cual interrumpe la secuencia del
las condiciones políticas persisten, la incidencia de este gen temprano E2. Este gen codifica la proteína E2, que
cáncer podría alcanzar en 2050 casi un millón de nuevos normalmente reprime la expresión de los oncogenes,
casos y medio millón de muertes al año. por lo que su ausencia permite que las oncoproteínas E6
La mayoría de las veces el CaCu se inicia con la in- y E7 se expresen, lo cual conlleva a la transformación
fección de un HPV AR de células epiteliales en la zona celular.
de transformación del cuello uterino. Se estima que más Además, la integración genera nuevos sitios acepto-
de 80% de las mujeres adquieren infecciones por HPV res para el procesamiento de los transcritos virales poli-
AR durante su vida sexual, aunque en la mayor parte de cistrónicos.
los casos dichas infecciones remiten de manera espon-
tánea después de 12 a 36 meses. En las mujeres que no Virus del papiloma humano
se curan de esta infección el virus puede persistir duran- y otros tipos de cáncer
te décadas y provocar, junto con otros factores, la apari-
ción de lesiones precursoras, denominadas lesiones es- Tracto anogenital
camosas intraepiteliales de bajo y de alto grado (LSIL Se piensa que las infecciones por virus del papiloma hu-
y HSIL, respectivamente).12 De nuevo, la mayoría de mano (HPV) desempeñan una función importante en el
las lesiones desaparecen de manera espontánea y sólo desarrollo de los cánceres anogenitales, que son menos
algunas progresan a carcinomas in situ y carcinomas in- comunes que los del cuello uterino, aunque hay datos
Virus y cáncer 325
Carcinoma invasor
1.5 x 104 (15 000)
Lesión de alto grado
6 a 7 x 104 (60 000 a 70 000)
Lesión de bajo grado

1 a 3 x 106 (1 a 3 millones)
Infección clínica
1 x 107 (10 millones)
Positividad al DNA del HPV

0.5 x 10 (50 a 100 millones)
Figura 25–2. Infecciones por HPV en función del grado de las lesiones del cuello cervicouterino. Modificado de Bonfiglio E. En:
Alonso P, 2000.
contradictorios acerca de la proporción de tumores como en el de carcinomas. De hecho, los tumores vulva-
positivos a HPV. res infectados son más frecuentes en mujeres menores
Los estudios recientes indican que las lesiones prede 56 años de edad.6
cursoras de cáncer del tracto genital inferior femenino El cáncer de vulva rara vez se presenta en mujeres
se relacionan con las lesiones del cuello uterino, las cua- muy jóvenes; hay dos tipos de tumores en función de su
les se presentan muchas veces de manera multifocal, es relación con el HPV: los que se asocian con infecciones
decir, de forma sincrónica o simultánea en varios sitios por HPV AR, que son carcinomas basaloides o verruco-
del tracto genital inferior. Alrededor de 50% de las le- sos, y los que no se asocian con infecciones virales, que
siones multifocales son positivas al mismo tipo de HPV, son neoplasias diferenciadas y tumores escamosos y
de manera que evolucionan a partir de la infección con queratinizados; estos últimos tienden a una mayor acu-
un tipo particular de virus; sin embargo, no está claro si mulación de alteraciones génicas.
provienen de una lesión del cuello uterino o son el resul- Los melanomas vulvovaginales, cutáneos o mucosos
tado de una gran sensibilidad a las infecciones de novo son raros y de etiología desconocida; sin embargo, en
por HPV.7 ellos también se ha identificado HPV, lo cual quizá indica
Las lesiones precursoras de cáncer reciben el nombre que este virus desempeña una función en la patogénesis
del sitio que afectan, de manera que hay lesiones intrae- de los melanomas. De nueve melanomas estudiados (cu-
piteliales vulvares (VIN), lesiones intraepiteliales vagi- táneos o asociados con epidermodisplasia verrucifor-
nales (VaIN) y lesiones intraepiteliales anales (AIN). La mis), seis resultaron positivos para HPV, tres fueron cu-
frecuencia de infección viral en todas las lesiones alcan- táneos y tres se relacionaron con epidermodisplasia,
za hasta 90% y la frecuencia de las infecciones por HPV mientras que ninguna muestra control de vulva tuvo
AR en cada tipo de lesión es 70% de las VIN, 85% de HPV mucosotrópico genital y sólo se encontró HPV
las VaIN y 80% de las AIN. En las lesiones de bajo grado tipo 15 en un tumor asociado con epidermodisplasia ve-
se han identificado infecciones por HPV de alto y de rruciformis.11
bajo riesgo, pero en las lesiones de alto grado sólo se han
encontrado HPV AR,14 como ocurre en las infecciones Cabeza y cuello
por HPV de las SIL de alto y de bajo grado. El cáncer de este tipo ocupa el sexto lugar en frecuencia
En el cáncer de vulva se han identificado entre 15 y entre todos los cánceres; en 2005 se identificaron alre-
90% de las muestras infectadas por HPV; las mujeres dedor de 400 000 nuevos casos en el mundo. La cavidad
con infección viral son de menor edad que las no infec- oral, o región orofaríngea, es la zona que se afecta con
tadas, tanto en el caso de muestras de VIN de alto grado más frecuencia.
Desde 1983 el HPV se ha relacionado con la carcino- malignas es el tabaco, se ha identificado HPV, junto al
génesis de las regiones mucosas orofaríngeas, en espe- reflujo gastroesofágico y la gastrectomía, como facto-
cial de las amígdalas; sin embargo, los estudios epide- res que desempeñan una función potencial.5
miológicos no son consistentes, y se ha encontrado que
el número de tumores infectados por HPV varía de 0 a
100% entre los diferentes estudios. En este contexto re- Retrovirus y cáncer de mama
salta el hecho de que en la mayoría de los carcinomas de
células escamosas de cabeza y cuello predomina el El virus de tumor mamario de ratón (MMTV) es un re-
HPV16, que también es el más frecuente en los tumores trovirus tipo beta que, como su nombre lo indica, causa
del cuello uterino. Por ello se piensa que este virus está cáncer de mama en los ratones (figura 25–3). El genoma
involucrado activamente en la génesis del cáncer de ca- viral está constituido por una cadena de RNA que du-
beza y cuello. El segundo lugar lo ocupa el HPV33, y rante la infección se introduce en la célula junto con las
ambos tipos virales se encuentran tanto en los tumores proteínas necesarias para iniciar la replicación viral.
primarios como en las metástasis de los nodos linfáticos Una de esas proteínas es la transcriptasa reversa, que ca-
del cuello. Se ha propuesto que la localización preferen- taliza la síntesis de DNA a partir del RNA viral. El DNA
cial del HPV en los tumores de las amígdalas puede ser que se sintetiza, denominado DNA proviral, se inserta
un factor clave en la transformación viral, o evidencia en el genoma de la célula infectada en regiones que se
de la asociación entre el HPV y la patogénesis en el cán- están replicando como parte del proceso de división ce-
cer de las amígdalas, como ocurre con el cáncer del cue- lular. Así, el DNA proviral sólo se introduce en el geno-
llo uterino, dada la similitud anatómica entre ambos tima de las células en crecimiento activo y se hace indis-
pos de cáncer. tinguible del DNA celular, inicia el control de la
Los cánceres de cabeza y cuello siempre se han rela- expresión génica y produce nuevas copias del RNA vi-
cionado con el consumo de tabaco y de bebidas alcohó- ral. Finalmente las copias de RNA se empacan en partí-
licas, aunque alrededor de 20% de los tumores ocurren culas infecciosas que se liberan e infectan a nuevas célu-
en personas abstemias y no fumadoras, por lo que quizá las (figura 25–3).
se vinculen con el HPV. En los cánceres orofaríngeos la El DNA proviral que se inserta en la vecindad de un
infección por HPV no ha mostrado correlación con la gen puede afectar su función. A este proceso se le llama
edad, el sexo, el consumo de alcohol o de tabaco, ni con mutagénesis insercional; puede provocar efectos im-
el grado del tumor de los pacientes. portantes en el funcionamiento de la célula y en la divi-
Algunos autores indican que las infecciones por sión celular; cuando el DNA proviral se inserta cerca de
HPV también desempeñan un papel importante en el un protooncogén el resultado más frecuente es la forma-
desarrollo de tumores cancerosos en el tracto respirato- ción de un tumor, aunque esto ocurre después de un lar-
rio superior. En el caso de la laringe, aunque tradicional- go tiempo. Es por esta característica que a los retrovirus
mente el principal factor etiológico de las lesiones pre- se les llama virus de transformación lenta. Dado que la
Glucoproteínas Lípido Blayer SU

Transcriptasa de superficie TM
reversa
MA
RNA viral PR RT
CA IN
RNA
Envoltura
Cápside citoplásmica
A B NC
Figura 25–3. Virus de tumor mamario. A. Fotografía de un retrovirus beta y estructura de la familia del MMTV (tomado de
http://www.breastcancercare.org/index.php?module=announce&ANN_user_op=view&ANN_id=137). B. Diagrama de la posible
estructura del virus que se asocia con el cáncer de mama.
Virus y cáncer 327
inserción del DNA proviral dentro o cerca de un pro- en una muestra de cánceres de mama humanos median-
tooncogén es un evento poco probable, la mayoría de las te un procedimiento muy sensible, que detecta de 1 a 10
células infectadas no se malignizan; no obstante, a lo copias virales, pero no se tuvo éxito.4
largo del tiempo de vida del organismo se realizan infi- A la fecha existe controversia acerca de la naturaleza
nidad de ciclos de replicación e inserción en millones de de las secuencias virales asociadas con el cáncer de
células, lo cual incrementa en gran medida la probabili- mama en seres humanos y en roedores. Una primera po-
dad de que se desarrolle un tumor en alguna célula des- sibilidad indica que ambos virus sean tipos virales inde-
pués de un tiempo. pendientes, muy similares, y otra posibilidad es que al-
Los estudios realizados con el MMTV indican dos gunos cánceres de mama humano se asocien con la
formas posibles de transmisión: la exógena y la endó- zoonosis por el virus murino.
gena. La primera ocurre de madre a hijo, a través de la Si se apoya la hipótesis de que se trata de un solo vi-
leche materna, y la segunda es hereditaria. La transmi- rus, existe una correlación notable entre la incidencia de
sión endógena sucede cuando el DNA proviral se inser- cáncer de mama en distintas regiones geográficas y las
ta en las células germinales de uno o ambos progenito- especies existentes de roedores y sus virus en esas regio-
res, de modo que todas las células derivadas del cigoto nes.
contendrán el DNA proviral, que se heredará de forma La incidencia de cáncer de mama en los países de Eu-
mendeliana. ropa Occidental es mayor que en los países de Europa
Ya que la replicación de las células mamarias respon- Oriental, y esta diferencia se correlaciona con las espe-
de a estrógenos, durante la pubertad de los ratones con cies de ratones existentes en ambas regiones geográfi-
virus endógenos se expresa una gran cantidad de RNA cas. En el oeste la especie exclusiva es la Mus domesti-
mensajero viral. Ello provocará una gran actividad viral cus, el ratón doméstico común, que posee una dotación
que durará el tiempo de vida del ratón y proveerá nume- abundante de MMTV en su genoma celular, mientras
rosos sitios de inserción posibles. En resumen, el riesgo que en la región oriental las especies de roedores indíge-
de cáncer para una hembra con MMTV endógeno es nas principales son Mus musculus y Mus castaneus, que
prácticamente absoluto. De hecho, las cepas de ratones presentan un bajo contenido de MMTV.8
en las que el virus se hace endógeno tienen altas tasas La conclusión que emerge de esos datos es que, en
de cáncer mamario. virtud de que los ratones cohabitan con casi todas las co-
Desde que se demostró el papel etiológico de un munidades humanas, las infecciones virales se transmi-
MMTV surgió la posibilidad de que el cáncer de mama ten de manera horizontal.
humano estuviera asociado con virus oncogénicos. Sin Esta idea se reforzó por el hecho de que en las regio-
embargo, la obtención de pruebas en este sentido ha sido nes polares, donde no hay ratones, la incidencia de cán-
un proceso difícil y lento. cer de mama es muy baja. Además, la presencia viral en
A partir de 1995 se identificó una secuencia extrema- los tumores de mama de las mujeres del oeste de Europa
damente homóloga a un segmento de 660 pb del gen env y de las regiones colonizadas por esos países es más fre-
(envelope) del MMTV en 38% de los cánceres de mama cuente que en los tumores de las mujeres del este de Eu-
entre las mujeres estadounidenses incluidas en los estu- ropa (cuadro 25–2).15
dios;18,19 dichas secuencias se expresan en la mayoría de
los tumores positivos.
Cuadro 25–2. Incidencia de cáncer de
En 2001 se logró amplificar un provirus completo de
mama y niveles de infección viral en
9.9 kb proveniente de dos carcinomas mamarios positi- distintas regiones en el mundo

vos al gen env. La secuencia del provirus mostró 95% de
homología con la secuencia del MMTV y 57% de homo- Lugar Positividad (%)
logía con la secuencia del retrovirus endógeno humano México 30 a 40%
K10. EUA 30 a 40%
Se encontró que alrededor de 60% de los tumores de Europa 30 a 40%
las mujeres embarazadas o lactantes contienen la se- Australia 30 a 40%
cuencia env, además de que el provirus encontrado en Brasil 30 a 40%
las células humanas contiene elementos de respuesta Argentina 30 a 40%
hormonal (igual que el MMTV) y secuencias funciona- Túnez 74%
les de superantígeno, lo cual ayuda a explicar la virulen- China 10%
cia del cáncer de mama durante el embarazo y la lactan- Japón 12 a 20%
cia. Sin embargo, en fechas recientes se buscó el virus Vietnam 0.8%
NOTA FINAL les, cánceres de cabeza y cuello, hepatocarcinomas y

linfomas, y constituyen ejemplos paradigmáticos. To-
dos los agentes infecciosos, en particular los virus que
se asocian con el cáncer, comparten la capacidad de per-
En la actualidad al menos de 15 a 20% de todos los tu- manecer latentes durante cierto tiempo o constituir infec-
mores humanos se atribuyen a infecciones y parasitosis. ciones crónicas en función de ciertos factores, y aunque
De éstas, las infecciones por virus del papiloma huma- tienden a alcanzar prevalencias altas el riesgo de malig-
no, virus de la hepatitis y virus de Epstein–Barr se aso- nización celular es bajo. Si bien las infecciones se pueden
cian con cáncer de cuello uterino, cánceres anogenita- transmitir entre los seres humanos, los tumores no.
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Capítulo 26
Cáncer hereditario y consejo genético.
Síndrome de cáncer de mama
y ovario hereditarios: aspectos
clínicos y moleculares
INTRODUCCIÓN CONSEJO GENÉTICO
El descubrimiento de los genes de predisposición here- El consejo genético se define como el “proceso por el
ditaria al cáncer ha permitido optimizar el tratamiento cual los pacientes o los miembros de una familia en ries-
del cáncer e identificar a través del diagnóstico genético go de padecer una enfermedad que puede ser hereditaria
a los individuos con alto riesgo de desarrollar determi- son informadas de las consecuencias de la misma, de la
nados tipos de tumores, con el fin de lograr un aumento probabilidad de padecerla y transmitirla, y de las formas
en la tasa de supervivencia mediante la detección prede prevenirla o reducir sus efectos”.2
coz. El individuo nace con una mutación en la línea ger- El proceso de valoración de riesgo puede incluir o ex-
minal que lo predispone a una mayor susceptibilidad cluir la realización de un estudio genético. Los estudios
para desarrollar determinados tumores. genéticos mejoran el manejo del riesgo de cáncer y re-
Entre 5 y 10% de todos los cánceres son de tipo here- ducen la incertidumbre y la ansiedad de que la persona
ditario. En el cuadro 26–1 se incluyen los síndromes afectada y su familia desarrollen un cáncer. Los estudios
más comunes de predisposición hereditaria al cáncer.1 genéticos siempre deben efectuarse en el contexto del
En algunos de esos síndromes hereditarios se han des- consejo genético, con un asesoramiento anterior y pos-
crito mutaciones en genes concretos, como en el cáncer terior a la prueba genética, y una discusión de sus limita-
de mama familiar, el cáncer de colon hereditario no po- ciones y los posibles riesgos y beneficios. Las actuacio-
lipósico o la poliposis adenomatosa familiar. nes del consejo genético se enmarcan bajo los principios
La mayoría de los síndromes hereditarios de cáncer éticos de autonomía, privacidad, confidencialidad, be-
obedecen a un patrón de herencia autosómica dominan- neficencia, no maleficencia y justicia.

te, es decir, sólo es necesaria una copia de un alelo y Después de recibir el consejo genético un individuo
cada hijo tiene 50% de probabilidades de heredar la mu- debería ser capaz de entender qué es la predisposición
tación. La penetrancia de estas mutaciones muchas ve- hereditaria al cáncer y comprender las posibilidades de
ces es incompleta y algunos individuos, a pesar de ser que transmita dicha predisposición; saber cuál es su
portadores de la mutación, no padecerán cáncer. Por el riesgo personal y cuál es la probabilidad de desarrollar
contrario, sólo unos pocos síndromes obedecen al mola enfermedad, junto con las implicaciones para la fami-
delo hereditario recesivo y en una pequeña proporción lia; adecuar la percepción de riesgo de cáncer en función
de casos las mutaciones aparecen de novo y se transmi- del riesgo real estimado; disponer de información para
ten después a la descendencia. decidir si se realiza o no un diagnóstico molecular de la
329
Cuadro 26–1. Síndromes más comunes de predisposición hereditaria al cáncer

Nombre del Genes Localización Número Modelo de Incidencia Riesgo de
síndrome responsables cromosómica OMIM herencia cáncer
Anemia de Fanconi FANCA 16q24.3 227 650 AR 1/360 000 50%
FANCB Xp22.31
FANCC 9q22.3
FANCD1 13q12.3
FANCD2 3p25.3
FANCE 6p22–p21
FANCF 11p15
FANCG 9p13
FANCL 2p16.1
Ataxia telangiectasia ATM 11q22.3 208 900 AR 1/30 000 a 1/100 000 30 a 40%
Síndrome de Beckwith–Wiede- KIP2 11p15.5 130 650 AD 1/14 000 8 a 20%
mann
Síndrome de Birt–Hogg–Dubè BHD 17p11.2 135 150 AD Raro Desc.
Síndrome de Bloom RECQL3 15q26.1 210 900 AR Raro 20%
Cáncer de mama y ovario here- BRCA1 17q21 114 480 AD 1/500 a 1/2 500 80%
ditario BRCA2 13q12.3
Carcinoma gástrico difuso here- CDH1 16q22.1 137 215 AD Raro –
ditario
Carcinoma renal papilar heredi- MET 7q31 164 860 AD Raro Desc.
tario
Complejo de Carney PRKRA1A 17q23–q24 160 980 AD Raro Desc.
Esclerosis tuberosa TSC1, TSC2 9q34, 16p13.3 191 100 AD 1/30 000 Desc.
Síndrome de Gorlin PTCH 9q22.3 109 400 AD 1/57 000 90%
Hiperparatiroidismo HRPT2 1q25–q31 145 001 AD Raro –
Leiomiomatosis uterina y cán- FH 1q42.1 605 839 AD Raro –
cer renal hereditarios
Síndrome de Li–Fraumeni TP53 17p13.1 151 623 AD Raro 90%
Síndrome de Lynch MSH2 2p22–p21 120 435 AD 1/200 a 1/1 000 75%
MLH1 3p21.3
MSH6 2p16
PMS2 7p22
PMS1 2q31–q33
MLH3 14q24.3
TFGBR2 3p22
Melanoma maligno familiar CDKN2A 9p21 155 601 AD 1/10 000 90%
CDK4 12q14
Neoplasia endocrina múltiple MEN1 11q13 131 100 AD 2 a 10/10 0000 10 a 30%
tipo 1
Neoplasia endocrina múltiple RET 10q11.2 171 400 AD 1/25 000 70% a los
tipo 2 70 años
de edad
Neurofibromatosis tipo 1 NF1 17q11.2 162 200 AD 1/3 500 2 a 5%
Neurofibromatosis tipo 2 NF2 22q12.2 101 000 AD 1/40 000 Desc.
Síndrome de Nijmegen NBS1 8q21 251 260 AR Raro –
Paraganglioma SDHB, SDHC, 1p36.1–p35, 168 000 AD Raro –
familiar SDHD 1q21, 11q23
Síndrome de Peutz–Jeghers STK11 19p13.3 175 200 AD 1/120 000 50%
PTEN–hamartomas PTEN 10q23.31 158 350 AD 1/200 000 50%
153 480 AD
176 920 Esporádico
Poliposis adenomatosa familiar APC 5q21–q22 175 100 AD 1/6 000 a 1/13 000 100%
Poliposis asociada con MYH MYH 1p34.3–p32.1 604 933 AR Raro –
Cáncer hereditario y consejo genético. Síndrome de cáncer de mama y ovario hereditarios: aspectos... 331
Cuadro 26–1. Síndromes más comunes de predisposición hereditaria al cáncer (continuación)

Nombre del Genes Localización Número Modelo de Incidencia Riesgo de
síndrome responsables cromosómica OMIM herencia cáncer
Poliposis juvenil SMAD4 18q21.1 174 900 AD 1/100 000 30%
BMPR1A 10q22.3
Retinoblastoma hereditario RB1 13q14.1 180 200 AD 1/13 500 a 1/25 000 90%
Síndrome de Rothmund– RECQL4 8q24.3 268 400 AR Raro Desc.
Thomson
Síndrome de Simpson–Gola- GPC3, Xq26 312 870 LX–R Raro –
bi–Behmel SGBS2 Xp22
Síndrome linfoproliferativo au- FAS 10q24.1 601 859 AD Raro Desc.
toinmunitario FASL 1q23
CASP10 2q33–q34
CASP8 2q33–q34
Síndrome linfoproliferativo liga- SH2 Xq25 308 240 LX–R Raro –
do al X
Síndrome de Sotos NSD1 5q35 117 550 Esporádico Raro –
Tumor estromal gastrointesti- KIT 4p12 606 764 AD Raro –
nal familiar
Tumor de Wilms familiar WT1 11p13 194 070 AD 1/1 000 100%
Síndrome de Turcot APC, MSH2, 5q21–q22, 276 300 AD Raro 80 a 100%
MLH1 2p22–p21,
3p21.3
Síndrome de von Hippel–Lin- VHL 3p26–p25 193 300 AD 1/36 000 a 1/45 500 45%
dau
Síndrome de Werner RECQL2 8p12–p11.2 277 700 AR 100% 10%
Xerodermia XPA, XPC, 9q22.3 278 700 AR 1/250 000 a 90%
pigmentosa ERCC2, 3p25, 278 720 AR 1/100 000
ERCC3, 19q13.2–q13.3 126 340 AD
ERCC4, 2q21 133 510 AD
ERCC5, 16p13.3–p13.13 133 520 AD
DDB2 13q33 133 530 AD
11p12–p11 278 740 AR
AD: autosómico dominante; AR: autosómico recesivo; LX–R: ligado al X recesivo; Desc.: desconocido. Fuente: Urioste M.
predisposición hereditaria y conocer cuáles son las po- agregación familiar de cáncer significativa o un diag-
tenciales implicaciones para la persona y sus familiares; nóstico de cáncer a una edad más precoz de la habitual;
disponer de información para decidir las medidas de de este modo se garantiza la interpretación del resultado
prevención y detección precoz más apropiadas de de la determinación genética y los resultados pueden in-
acuerdo con su riesgo de cáncer; y recibir el apoyo psi- fluir en el diagnóstico y el manejo asistencial del pa-
cosocial necesario para él mismo y su familia, con el fin ciente y de sus familiares.
de afrontar mejor la situación de riesgo y las implicacio- Las pruebas genéticas disponibles en la actualidad se
nes que se puedan derivar. clasifican, de acuerdo con su aplicación clínica, en:
1. Familias con síndromes hereditarios bien defini-

Criterios generales para la dos, en las que un resultado positivo o negativo del
estudio genético influirá en la decisión médica
indicación de estudios genéticos
posterior y en las que se indica la realización de un
estudio genético.
Los criterios para la indicación de estos estudios han S Poliposis colónica familiar.
sido sugeridos por diversas organizaciones científicas, S Neoplasia endocrina múltiple II.
como la American Society of Clinical Oncology. Un es- S Retinoblastoma.
tudio genético en cáncer sólo debería ofrecerse cuando S Síndrome de von Hippel–Lindau.
el individuo tenga una alta probabilidad de ser portador 2. Síndromes hereditarios donde la identificación de
de una mutación, es decir, cuando el individuo tenga una un portador puede resultar en un beneficio clínico.
El resultado positivo o negativo puede tener con- realización de un estudio genético. La información que se
secuencias médicas y psicológicas importantes. le transmite al paciente debe ser lo más objetiva y com-
S Cáncer de colon hereditario no polipósico. pleta posible, expresada de manera clara y entendible, y
S Síndrome de mama y ovario. adaptada al nivel de comprensión y educación del indivi-
S Síndrome de Li–Fraumeni. duo. La información también se debe elaborar por escrito
S Neoplasia endocrina múltiple I. de forma clara y legible. Se recomienda hacer una valora-
3. Síndromes en los que el beneficio clínico de la de- ción psicológica antes de practicar el estudio genético.
terminación genética no está establecido. El informe de los resultados del estudio genético se
S Melanoma hereditario. efectúa de forma personal siempre que sea posible, para
S Ataxia telangiectasia. poder responder las preguntas y dudas del paciente y va-
S Neurofibromatosis. lorar al mismo tiempo el posible impacto psicológico.
El seguimiento de estas personas y familias se realiza
La información sobre el estudio genético dentro del de acuerdo con las guías de práctica clínica específica
consejo genético debe ser lo más objetiva posible e in- y en el nivel asistencial adecuado a su riesgo.
cluir los beneficios, los riesgos y las limitaciones.
Los beneficios más destacados están relacionados
SÍNDROME DE CÁNCER DE MAMA
con la mejoría en el manejo del riesgo de cáncer, evitar
Y OVARIO HEREDITARIOS: ASPECTOS
la incertidumbre y la ansiedad generada por el riesgo de
padecer cáncer, ayudar en la toma de decisiones con- CLÍNICOS Y MOLECULARES
ductuales y sobre estilo de vida, e informar y asesorar
al resto de familiares. Entre los riesgos más destacados
habría que considerar los posibles trastornos psicológi- El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la mujer
cos, como la ansiedad, la depresión, la culpabilidad, la y su prevalencia es mayor entre los 65 y los 79 años de
pérdida de la privacidad, la discriminación y la falsa edad. En la estratificación por edad se encuentra un caso
sensación de seguridad. de cáncer de mama por cada 70 mujeres menores de 30
Las principales limitaciones implican que no todas años, un caso por cada 15 mujeres de 60 años y un caso
las mutaciones se pueden detectar, que algunas muta- por cada 8 mujeres de 70 años.
ciones son de difícil interpretación, que los resultados Los antecedentes familiares de cáncer de mama son
indican probabilidad y no certeza de desarrollar cáncer, un factor de riesgo importante, pero se debe considerar
y que la mayoría de las medidas de intervención no tie- que pueden ser secundarios a factores ambientales y ge-
nen una eficacia probada. néticos compartidos entre los miembros de una misma
familia. Los estudios de cohorte han demostrado que te-
ner un familiar de primer grado (madre, hermana o hija)
con cáncer de mama incrementa entre 1.5 y 2 veces el
Proceso del consejo genético riesgo de desarrollarlo.3 Este riesgo es superior si la
edad al momento del diagnóstico es inferior a los 50
Ante la sospecha por parte de un clínico de un posible años o si el cáncer de mama es bilateral. Los últimos da-
síndrome de predisposición hereditaria al cáncer, el pa- tos demuestran que el riesgo de padecer cáncer de mama
ciente y sus familiares deben ser evaluados en una uni- hasta los 80 años en mujeres que no tienen familiares
dad de cáncer hereditario. con cáncer de mama es de 7.8%, y que este riesgo au-
En el proceso de consejo genético se evaluará el ries- menta a 13.3% si existe un familiar de primer grado
go personal y familiar de susceptibilidad hereditaria al afectado con dicha patología, y a 21.1% si existen dos
cáncer mediante la realización de una exhaustiva histo- familiares.4
ria clínica sobre los antecedentes familiares y personales Sin embargo, una historia familiar de cáncer de
de cáncer. La correcta realización de la historia familiar mama no implica por fuerza la presencia de una muta-
constituye un elemento clave de la calidad en la estimación ción genética hereditaria de predisposición, ya que del
del riesgo. A los individuos con alto riesgo de síndrome número total de casos de cáncer de mama 70% serán tu-
hereditario a los que se les indica el estudio genético se les mores esporádicos, de 15 a 20% corresponderán a casos
debe explicar previamente sus beneficios, limitaciones y de agregación familiar y sólo de 5 a 10% serán heredita-
riesgos, asegurándose de que hayan entendido correcta- rios.5
mente y de que están en condiciones de realizarse el estu- El grupo de agregación familiar está formado por las
dio. El consentimiento informado es necesario antes de la familias con varios casos de cáncer de mama sin que sea
evidente un patrón de herencia autosómica dominante, Cuadro 26–2. Criterios clínicos para el estudio
lo cual quizá se deba al resultado de la interacción de de mutaciones BRCA1 y BRCA2
múltiples genes de baja penetrancia junto con los facto- Tres o más familiares de primer grado afectados de cán-
res ambientales.6 Las personas que pertenecen a este cer de mama u ovario
grupo presentan un incremento del riesgo de cáncer res- Dos casos entre familiares de primer o segundo grado
pecto a la población general (riesgo moderado), que va- Dos casos de cáncer de ovario
ría según el número de casos y el grado de parentesco, Un caso de cáncer de mama y otro de cáncer de ovario
y el riesgo es menor que en el grupo considerado de alto Un caso de cáncer de mama en varón y otro de cáncer
riesgo. de mama u ovario
Se denomina cáncer de mama y ovario hereditario al Dos casos de cáncer de mama en menores de 50 años
que se desarrolla como consecuencia de mutaciones en de edad
Un caso de cáncer de mama bilateral y otro de cáncer de
línea germinal de genes de susceptibilidad a cáncer de
mama (uno menor de 50 años de edad)
alta penetrancia, como el BRCA1 y el BRCA2. Las per- Cáncer de mama diagnosticado antes de los 30 años de
sonas portadoras de una mutación en estos genes tienen edad
un alto riesgo de desarrollar cáncer de mama y ovario. Cáncer de mama y ovario en una misma paciente
También se han descrito otros genes de alta penetrancia Cáncer de mama bilateral diagnosticado antes de los 40
para el cáncer de mama, como el gen p53 (síndrome de años de edad
Li–Fraumeni), el gen PTEN (síndrome de Cowden) y el
gen STK11 (síndrome de Peutz–Jeghers), entre otros.7
Las series anglosajonas muestran que el riesgo acumu- En el cuadro 26–2 se especifican los criterios clínicos
lado de cáncer de mama a los 70 años de edad es de 65% para el estudio de mutaciones BRCA1 y BRCA2.13 Los
para las portadoras de mutación en BRCA1 y de 45% en criterios de selección de familias para estudio genético
BRCA2; respecto al cáncer de ovario, se estima un riesgo se adoptan por consenso e incluyen a las de alto riesgo
acumulado a los 70 años de edad de 39% para portadoras de cáncer hereditario. Considerando la baja prevalencia
de mutación en BRCA1 y de 11% en BRCA2.8 de mutaciones en genes de alta penetrancia BRCA1 y
Durante el proceso de asesoramiento genético se BRCA2, el costo económico y las implicaciones clíni-
debe diferenciar entre la estimación del riesgo de desa- cas y sociales de su estudio, es fundamental realizar una
rrollar cáncer de mama y la estimación del riesgo de ser correcta selección de los candidatos que se van a anali-
portador de una mutación genética en los genes de alta zar. Cuando existen varios miembros afectados vivos se
penetrancia. le da preferencia a la mujer con cáncer de ovario, a la
Para ambas estimaciones se dispone de criterios clí- mujer con cáncer de mama a edad más precoz, a la mujer
nicos y de diferentes modelos matemáticos que respal- con cáncer de mama bilateral y al hombre con cáncer de
dan la decisión de realizar un estudio genético.9 mama. Como excepción se considerará la realización del
Existen diversos modelos de estimación del riesgo de estudio genético en individuos sanos si todos los familia-
desarrollo de cáncer de mama y ovario (p. ej.: Gail, res afectados ya fallecieron y si el resultado del estudio
Claus y Tyrer–Cuzick), así como modelos para la esti- condiciona la decisión del manejo clínico de la persona.
mación de portadores de mutación (p. ej., BRCA-
PRO10,11 y De la Hoya12).
Diagnóstico genético
Diagnóstico clínico Los genes BRCA1 y BRCA2 son los genes conocidos
más implicados en la susceptibilidad al cáncer de mama
Para una correcta valoración del riesgo de desarrollo de en familias y en mujeres de alto riesgo. Se han descrito
cáncer de mama y ovario es fundamental una historia fa- más de 1 000 mutaciones diferentes en cada gen, de las
miliar completa que incluya la información de al menos cuales 60% sólo se han detectado una vez. Las mutacio-
tres generaciones (considerar la transmisión por la rama nes aparecen distribuidas a lo largo de la secuencia de
materna y paterna) e indique todos los casos de cáncer, los dos genes y son de diversos tipos. La mayoría con-
así como la documentación que permita la confirmación sisten en pequeñas deleciones e inserciones que causan
de los diagnósticos de cualquier neoplasia y enfermeda- una terminación prematura de la síntesis proteica, pero
des asociadas, la edad del diagnóstico y defunción, la también aparecen sustituciones en nucleótidos que cau-
afectación bilateral o multifocal, y la actualización pe- san cambios de aminoácidos en la proteína resultante y
riódica de los árboles genealógicos. alteraciones en grandes áreas de la secuencia.
Frecuencia de mutaciones rios, el análisis molecular comprende por fuerza el estu-

en BRCA1 y BRCA2 dio de los dos genes, cubriendo la totalidad de la secuen-
cia traducible del gen (exones) y las zonas intrónicas
En los estudios iniciales se observaron mutaciones de flanqueantes.
BRCA1 en 50% de las familias con cáncer de mama he- Para detectar la mayoría de las alteraciones puntuales
reditario y en 75% de las familias con cáncer de mama se recomienda la secuencia directa o el uso previo de
y ovario, mientras que las mutaciones de BRCA2 apare- tecnologías de cribado molecular con una alta capaci-
cieron entre 15 y 30% de las familias con cáncer de dad de detección: DGGE, DHPLC o similares. Ninguna
mama y en una proporción desconocida de familias con de ellas tiene una capacidad de detección de 100%. En
cáncer de mama y ovario.14–16 Los múltiples estudios cualquier caso, todas las alteraciones detectadas deben
posteriores con una selección menos sesgada de las fa- confirmarse por secuenciación, que se considera una
milias hacia las de muy alto riesgo observaron una me- técnica definitiva para la caracterización de las muta-
nor frecuencia de mutaciones. ciones puntuales.
Las alteraciones grandes o reordenamientos en
BRCA1 y BRCA2 no se pueden detectar mediante las
Mutaciones recurrentes técnicas anteriores y se requieren otras tecnologías,
como las basadas en el análisis cuantitativo mediante la
Algunas mutaciones se observan de manera habitual en hibridación de múltiples sondas específicas (multiple li-
familias no emparentadas, mientras que en ciertas po- gation–dependent probe amplification).
blaciones se presentan unas pocas mutaciones con una
frecuencia inusualmente alta. Los análisis de haplotipos
(conjunto de alelos o marcadores localizados en un mis- Interpretación de los resultados
mo cromosoma en zonas cercanas y flanqueantes al gen
de interés) han demostrado que las mutaciones recu- Las alteraciones que causan la terminación prematura
rrentes casi siempre provienen de un ancestro portador de la síntesis proteica (casi siempre son pequeñas dele-
único. Estas mutaciones “fundadoras” aparecen en indi- ciones), las inserciones o las alteraciones que provocan
viduos de una pequeña población, pero tras generaciones eliminación de intrones (splicing) se interpretan en aso-
sucesivas con un cierto grado de endogamia aumentan ciación con el riesgo y las causantes del síndrome fami-
su presencia en la población, convirtiéndose en altera- liar.
ciones altamente recurrentes e incluso características. Las alteraciones que consisten en sustituciones de
Por ejemplo, la mutación 999del5 en BRCA2 se halla nucleótidos, causantes del cambio de un aminoácido en
en 1 de cada 200 individuos y en la mayoría de las fami- la proteína, o cambios intrónicos, tienen un significado
lias islandesas con múltiples tumores de mama,17 mien- biológico incierto y se comunican como “variantes no
tras que las mutaciones 185delAG y 5382insC en clasificadas”, sin un riesgo asociado claro. No pueden
BRCA118 y 6174delT en BRCA219 son características interpretarse como patogénicas sin haber reunido datos
de los judíos ashkenazis. Dos por ciento de esta pobla- suplementarios (cosegregación con la enfermedad en
ción portan una de esas mutaciones, asociada con su co- familias de alto riesgo, ausencia en población control,
rrespondiente haplotipo. La mutación 185delAG tam- localización en zonas funcionales de la proteína, estu-
bién se ha descrito en otros grupos de población judía, dios funcionales, etc.). Los polimorfismos o las varia-
con un origen más antiguo, y es la más frecuente en el ciones genéticas poblacionales no tienen significado
gen BRCA1, así como una de las más recurrentes en la patológico.
población española, debido a la presencia histórica de
judíos en la Península Ibérica. Otras mutaciones fre-
cuentes en las familias españolas son 243delA y Prevención. Dieta y estilo de vida
330A>G en BRCA1, y 3036del4 (común en Europa) y
9254del5 en BRCA2.20 No hay suficientes pruebas para indicar que la modifi-
cación de la dieta o del estilo de vida pueda tener un im-
pacto en el riesgo, pero a las mujeres con riesgo mayor
Análisis molecular de cáncer de mama, y a partir de los datos de la pobla-
ción general, se les recomienda reducir las grasas en la
Considerando la participación de BRCA1 y de BRCA2 dieta, evitar la obesidad, reducir el consumo de alcohol
en el síndrome de cáncer de mama y de ovario heredita y realizar actividad física con regularidad.21,22
Cuadro 26–3. Opciones y recomendaciones para el seguimiento

y la prevención de portadoras de mutación en los genes BRCA1/2
Opción Edad Periodicidad
Mastectomía profiláctica ¿?
Ooforectomía profiláctica > 35 años con el deseo reproductivo finalizado
Quimioprevención Bajo ensayo clínico
Seguimiento y cribado
Autoexploración mamaria 18 años Mensual
Exploración clínica de mama 18 a 25 años Semestral
Mamografía, eco y RM 25 años Anual
Exploración pélvica, ecografía transvaginal y CA 125 30 a 35 años Anual
Fuente: Pichert G.
Manejo de las mujeres portadoras rúrgica. Es muy importante un examen patológico mi-
de mutaciones BRCA1 o BRCA2 nucioso, ya que en un considerable número de pacientes
se puede hacer el diagnóstico de cáncer de ovario precoz
o de cáncer tubárico, con una incidencia de cáncer ocul-
Las opciones y recomendaciones para el seguimiento y
to en hallazgos patológicos de 2 a 6.7%.28–31 El riesgo
la prevención de portadoras de mutación en los genes
de carcinoma primario de peritoneo persiste a pesar de
BRCA1 y BRCA223 se pueden ver en el cuadro 26–3.
la ooforectomía bilateral profiláctica, con tasas de inci-
dencia de 2 a 11%,31 por lo que se recomienda realizar
un seguimiento indefinido con exploración pélvica y
Cirugías reductoras de riesgo análisis del marcador CA 125.
En cuanto a los beneficios y riesgos de la ooforecto-
Se recomienda plantear la cirugía profiláctica cuando la mía, hay que considerar los que acompañan a la sinto-
mujer haya finalizado su deseo gestacional. La salpin- matología (precoz) menopáusica junto con el riesgo
go–ooforectomía bilateral (SOB) en portadoras de mu- cardiovascular y la osteoporosis. El uso de tratamiento
tación en uno de los genes BRCA1 o BRCA2 ha demos- hormonal de reemplazo (HRT) para el manejo de los
trado una reducción del riesgo de cáncer de mama y síntomas asociados con la menopausia prematura qui-
ovario. Se ha demostrado su eficacia en portadoras rúrgica en mujeres portadoras de mutación en BRCA es
BRCA1 y BRCA2, a pesar de que la mayoría de los tu- un tema controvertido. Con base en los estudios dispo-
mores de mama con mutación en BRCA1 no presentan nibles en la actualidad, parece que su uso no interfiere
receptores estrogénicos. La mayor parte de los datos so- en el efecto protector de la ooforectomía sobre el riesgo
bre la efectividad de la ooforectomía profiláctica están de cáncer de mama, siempre que se administre en un pe-
basados en estudios retrospectivos, salvo un estudio riodo corto y en mujeres menores de 50 años de edad.
prospectivo de seguimiento corto. Los resultados de es- No se recomienda su uso en mujeres mayores de 50
tos estudios indican que la SOB puede reducir el riesgo años. De todas formas, se requieren más estudios con
de cáncer epitelial celómico en 96% de los casos y el ries- una mayor muestra de mujeres y un seguimiento más
go de cáncer de mama en 50% de las mujeres portadoras largo, para conocer el esquema de tratamiento hormonal
de mutación en los genes BRCA.24,25 específico que se debe recomendar, la duración del HRT
La SOB no se recomienda para las mujeres con alto y el momento óptimo para realizar la ooforectomía. Se
riesgo de cáncer de mama sin mutación documentada en deberá individualizar el HRT, y sólo si la sintomatología
los genes BRCA1/2, ya que no está claro el efecto que asociada lo requiere se podrá considerar su uso en muje-
puede tener esta estrategia en la incidencia y supervi- res jóvenes (menores de 50 años) y durante un lapso cor-
vencia de dichas mujeres y porque estos casos pueden to. Antes de tomar la decisión la paciente portadora de
estar asociados con mutaciones en genes aún no identi- mutación debe ser informada de los beneficios, limita-
ficados que no incrementen el riesgo de cáncer de ova- ciones y riesgos potenciales del HRT.32,33
rio.26 Debido al mayor riesgo que tienen las pacientes
portadoras de mutación en los genes BRCA de desarro- Mastectomía bilateral profiláctica
llar un cáncer tubárico,27 es importante que se incluya
exéresis de las tubas uterinas. Esta intervención por la- La indicación de una mastectomía bilateral reductora de
paroscopia se asocia con una muy baja morbilidad qui- riesgo en el cáncer de mama hereditario es una decisión
muy compleja. Si después del asesoramiento genético este grupo de mujeres, con una proporción significativa
una mujer opta por la mastectomía profiláctica, será de cánceres de mama diagnosticados como cánceres de
fundamental ofrecerle una técnica lo más efectiva posi- intervalo.44,45 La insensibilidad de la mamografía quizá
ble. La mastectomía subcutánea no se recomienda, por se deriva de las características de la paciente (densidad
la cantidad de tejido mamario residual con potencial de de la mama debida a la juventud), así como de las carac-
volverse maligno.34,35 La mayoría de los expertos reco- terísticas del tumor (rápidas tasas de crecimiento y már-
miendan la mastectomía total con conservación de piel genes lisos de desplazamiento).46 Cabe destacar que en
(resección de toda la mama incluidos la areola y el pe- épocas recientes se ha indicado que el fenotipo epitelial
zón, con preservación del músculo pectoral y de los basal, típico de los cánceres relacionados con BRCA1
ganglios linfáticos axilares, los cuales no deben disec- en mujeres jóvenes, se identifica con una mayor proba-
cionarse, excepto cuando se detecta cáncer de mama en bilidad en los cánceres de intervalo.47 Dada la relativa
el estudio anatomopatológico de las mamas), porque es insensibilidad de las mamografías, se han investigado
el método con el que quedará menos tejido mamario re- otras pruebas para la detección precoz en mujeres de
sidual. alto riesgo, incluidas las portadoras de mutaciones
En la mastectomía bilateral reductora el riesgo dis- BRCA. La ecografía de mama está ampliamente dispo-
minuye de manera significativa (90%), pero no elimina nible y algunos estudios han mostrado que puede detec-
el riesgo de cáncer de mama en mujeres portadoras de tar cánceres no detectables por mamografía, en especial
mutación; por lo tanto, es necesario un seguimiento clí- en las mujeres con mamas densas.48 Sin embargo, el va-
nico a largo plazo de estas pacientes,36–38 pues pocos es- lor de la ecografía para la detección precoz en mujeres
tudios evalúan su impacto en la calidad de vida.39 con riesgo hereditario parece ser menor que las imáge-
La mastectomía profiláctica reduce el riesgo, pero no nes por resonancia magnética (RM) de mama. Se han
lo elimina por completo.40 Además, es un procedimien- publicado varios estudios que demuestran que la RM es
to irreversible con una morbilidad quirúrgica asociada. más sensible que la mamografía o que la ecografía ma-
También tiene implicaciones psicológicas (cambio en la maria.49–52 Todos estos datos indican que un programa
imagen corporal, depresión, impacto en la sexualidad y de seguimiento que incluya la RM y la mamografía de-
pérdida de sensibilidad), pero se pueden reducir con la tectará un cáncer antes de que sea palpable entre 90 y
reconstrucción quirúrgica. 95% de los casos. Por las limitaciones de la mamogra-
fía, y considerando el alto riesgo que presenta esta po-
blación, la RM parece ser una opción razonable, incluso
Quimioprevención del cáncer de mama
sin datos que demuestren una reducción de la mortali-
dad.
Los diversos estudios han demostrado que el tamoxife-
no y la ooforectomía profiláctica pueden reducir en gran
medida el riesgo de que se presente una segunda neopla-
OTROS SÍNDROMES RELACIONADOS
sia de mama,24,25,41,42 pero no hay datos suficientes para
CON EL CÁNCER DE MAMA
recomendar tamoxifeno para la prevención primaria del
cáncer de mama en portadoras de mutación.
En la actualidad la quimioprevención en mujeres con
alto riesgo de cáncer hereditario y en portadoras de mu- En el cuadro 26–4 se observan otros síndromes que pue-
tación se debe considerar en el contexto de ensayos clí- den aumentan la predisposición al cáncer de mama.
nicos aleatorizados.
Síndrome de Li–Fraumeni
Seguimiento clínico El síndrome de Li–Fraumeni (SLF) es un síndrome
poco frecuente de herencia autonómica dominante aso-
Para la mujeres que deciden no someterse a una mastec- ciado con mutaciones en el gen TP53, que se caracteriza
tomía preventiva las recomendaciones de vigilancia in- por la presencia de un amplio espectro de neoplasias que
cluyen una mamografía anual y examen semestral o tri- se pueden presentar a edad temprana (incluso en la in-
mestral de mama, con o sin autoexploración mensual.43 fancia), múltiples tumores primarios en un mismo indi-
Se recomienda iniciar la detección entre los 25 y los 30 viduo y varios miembros afectados de una familia.53
años de edad. Por desgracia, la detección o cribado ba- Los tumores asociados con el SLF (sarcoma, mama, ce-
sado en la mamografía es relativamente insensible en rebro y glándula suprarrenal) representan 80% de todos
Cuadro 26–4. Síndromes hereditarios éstos tienen un alto riesgo de segundas neoplasias, en
con presencia de cáncer de mama especial dentro del campo de irradiación.53 Los pacien-
Gen Síndrome Características
tes con más riesgos son los que sobrevivieron a una neo-
plasia infantil.
BRCA1, Mama/ovario Mama (mujer y hombre) Las neoplasias en los niños son una característica fre-
BRCA2 y ovario
cuente del SLF y en la actualidad sigue abierta la discu-
TP53, Li–Fraumeni Sarcoma, mama, cere-
CHEK2 bral, glándula adreno- sión acerca de si es ético o no los es realizarles el estudio
cortical, leucemia genético. Podría justificarse si se demostrara que el cri-
PTEN Cowden Mama, tiroides, hamarto- bado para la detección precoz de neoplasias en niños
ma múltiple de la piel proporciona beneficios en la supervivencia o una reduc-
y del aparato digestivo ción de la morbilidad. Por ello, se debe tratar cada caso
STK11/LBK1 Peutz– Colon, mama, páncreas, de manera individualizada.
Jeghers útero, ovario
El riesgo acumulado a los 45 años de edad de desarro-
llar una neoplasia en portadores de mutación es de 41%
en los varones y de 84% en las mujeres. El riesgo acu-
los tumores en los individuos que lo padecen. El cáncer mulado a lo largo de la vida se estima de 73% en los va-
más frecuente es el de mama (30.6%), seguido por el rones y alcanza casi 100% en las mujeres. Esta alta pe-
sarcoma de partes blandas (17.8%), tumor cerebral netrancia en las mujeres se asocia principalmente con el
(14%), sarcoma óseo (13.4%) y carcinoma adrenocorti- elevado riesgo de cáncer de mama.
cal (6.5%). Un grupo con menor prevalencia de tumores En los adultos el cribado se dirige principalmente al
incluye la neoplasia de pulmón, los tumores hematopo- cáncer de mama, ya que es el tumor que se presenta con
yéticos, la neoplasia gástrica, colorrectal y de ovario, y mayor frecuencia y del que se ha demostrado en el ám-
el melanoma, que representan 15% de los tumores. Es- bito poblacional su eficacia en términos de reducción de
tos tumores son frecuentes en la población general y su mortalidad en mujeres de 50 años de edad o más. El es-
presencia en familias con SLF puede ser casual, a pesar quema de cribado es controvertido, aunque la mayoría
de que en el contexto de este síndrome estos tumores se de autores recomiendan iniciar una exploración anual a
presentan a edades más tempranas.54 Existen familias una edad muy temprana (de 20 a 25 años o 10 años antes
con tumores típicos de SLF que no cumplen todos los del cáncer más precoz). En las mujeres jóvenes se debe
criterios de este síndrome, que entonces se conoce como considerar la mayor densidad mamaria, ya que puede
síndrome de Li–Fraumeni–like (SLFL). disminuir la sensibilidad de la mamografía, por lo que
Se han identificado mutaciones del gen TP53 entre se recomienda añadir la ecografía mamaria. Existe una
50 y 70% de las familias con SLF, y entre 5 y 30% de potencial radiosensibilidad en las mujeres portadoras de
familias con SLFL. El patrón de herencia es autosómico mutación en p53, por lo que algunos autores proponen
dominante con penetrancia de 50% a los 50 años y de utilizar la resonancia magnética como alternativa para
85% a lo largo de la vida. Aunque tiene una alta penetran- el cribado.
cia, se considera que representa únicamente 1% de los La cirugía reductora de riesgo es una opción que se
cánceres de mama. La edad media de presentación del debe discutir con la paciente, ya que hay que destacar
cáncer de mama es de 33 años y el riesgo relativo de cán- que no se dispone de estudios que permitan estimar la
cer disminuye con la edad. eficacia de dicha estrategia en mujeres portadoras de
Se han identificado algunas mutaciones en el gen mutación germinal en el gen p53.

CHEK2 en familias con SLF y SLFL, y también en fami-
lias con cáncer de mama y colon. Este gen podría actuar Síndrome de Cowden
como gen supresor de tumores de baja penetrancia.55
La mayoría de los tumores asociados con SLF son di- En el síndrome de Cowden es patognomónica la presen-
fícilmente detectables de manera precoz. No se han es- cia de triquilemomas, que principalmente aparecen en
tablecido los riesgos y beneficios de la detección ni se el puente de la nariz, en las encías y en la lengua.56 Cerca
ha demostrado una reducción de la morbilidad y la mor- de 35% tienen pólipos intestinales sin potencial ma-
talidad. Se recomiendan exámenes generales anuales, ligno. Dicho síndrome se relaciona con un riesgo incre-
que incluyan análisis completo de sangre y orina, eco- mentado de neoplasias de mama, tiroides y endometrio,
grafía abdominal y estudios selectivos en función de los y quizá también con el cáncer colorrectal.57 Se caracte-
tipos de cáncer existentes en la familia, sobre todo en los riza por la presencia de pólipos hamartomatosos en el
pacientes que han presentado una tumoración, ya que tracto gastrointestinal, que con frecuencia son pólipos
juveniles, aunque se han reportado neurofibromas, lipo- Jeghers estimó que el riesgo de desarrollar un cáncer no
mas y otros pólipos hamartomatosos. cutáneo entre los 15 y los 64 años de edad es de 93%.59
Entre 25 y 50% de las mujeres desarrollan cáncer de El riesgo acumulado de cáncer de mama es de 54%, el de
mama con una edad media del diagnóstico de entre 38 colon de 39%, el de páncreas de 36%, el de estómago de
y 46 años. La incidencia de patología benigna de la 29% y el de ovario de 21%. El riesgo estimado para cán-
mama es de 67%; también se han descrito casos de cán- cer de mama y ovario es similar al estimado para muje-
cer de mama en varones. Alrededor de 10% de ambos res portadoras de mutación en BRCA1/2.
sexos desarrollan cáncer de tiroides (casi siempre foli- El síndrome de Peutz–Jeghers se asocia con mutacio-
cular y rara vez papilar, y no se han referido casos de nes en el gen STK11/LKB1. Entre 50 y 70% de las fami-
cáncer medular), cuya patología benigna se da en 75% lias con ligamento al gen STK11/LKB1 en 19p13.3 pre-
de los casos. El riesgo de cáncer de endometrio es de 5 sentan mutaciones detectables por secuenciación. El
a 10%. El diagnóstico clínico se realiza de acuerdo con significado de las mutaciones missense (que suponen
diferentes criterios: 30% de las mutaciones detectadas) es de difícil interpre-
tación y se consideran variantes no clasificadas.
S Criterios patognomónicos, como en las lesiones El manejo de los pacientes está destinado al trata-
mucocutáneas (triquilemomas faciales, queratosis miento de las complicaciones, en especial el control de
acral, lesiones papilomatosas y mucosas). los hamartomas intestinales y el cribado de los tumores
S Criterios mayores, que incluyen el cáncer de intestinales y extraintestinales.
mama y de tiroides, la macrocefalia, la enferme- Se recomienda el cribado de los tumores más frecuen-
dad de Lhermitte–Duclos (macrocefalia, epilepsia tes, a pesar de que no se ha demostrado que tenga impac-
y gangliocitomas displásicos del cerebelo) y el to en la supervivencia. La detección para el cáncer de
cáncer de endometrio. mama debe ser igual que la que se recomienda para las
S Criterios menores, que incluyen lesiones tiroideas mujeres con BRCA1/2.57–59
(como el bocio), retraso mental, pólipos hamarto-
matosos intestinales, enfermedad fibroquística de
la mama, lipomas, fibromas y tumores o malfor- CONCLUSIONES
maciones genitourinarias.
El gen vinculado con el síndrome de Cowden es el

PTEN, que se localiza en 10q22–23. De 5 a 10% de los tumores de mama ocurren por muta-
Aproximadamente 80% de los síndromes de Cowden ciones heredadas en los genes de susceptibilidad. Por
presentan mutaciones en la región codificante de este ahora, los principales genes conocidos son el BRCA1 y
gen y 10% de los casos muestran mutaciones en el pro- el BRCA2, considerados genes supresores de tumores,
motor del gen. El gen está formado por nueve exones y ya que su inactivación bialélica origina inestabilidad
la mayoría de las mutaciones, que pueden ser de todo genética, provocando la aparición del tumor. Se cono-
tipo, se localizan en el exón 5 (40%). cen centenares de mutaciones que se asocian con un au-
mento del riesgo de desarrollar cáncer de mama y de
ovario. La mayoría son pequeñas inserciones o delecio-
Síndrome de Peutz–Jeghers nes, pero se han descrito alteraciones del splicing y
grandes reordenamientos.
El síndrome de Peutz–Jeghers es un síndrome poco fre- Se estima que BRCA1 y BRCA2 causan sólo la mitad
cuente de herencia autonómica dominante que se carac- de los casos de cáncer de mama hereditario y se ha indi-
teriza por la presencia de pólipos hamartomatosos en el cado la participación de otros genes de menor penetrancia.
tracto gastrointestinal, sobre todo en el intestino delga- La predisposición asociada con mutación en el gen
do.58 BRCA1 es en muchos aspectos distinta de la relaciona-
Los pólipos hamartomatosos gástricos son frecuen- da con el gen BRCA2, sobre todo en el cáncer de ovario
tes, pero el cáncer gástrico no. Es casi patognomónica y en los fenotipos del cáncer de mama.
la presencia de hiperpigmentación en los labios y la mu- Los casos con alto riesgo de padecer cáncer de mama
cosa bucal. Los individuos que lo padecen tienen un ma- requieren un manejo especializado, que incluye la op-
yor riesgo de neoplasias de colon, intestino delgado, es- ción de la cirugía de mama con carácter preventivo, que
tómago, páncreas, testículos, ovario, mama y útero. Un es la única que incrementa la supervivencia, así como la
metaanálisis de 210 pacientes con síndrome de Peutz– resonancia magnética de mama, que permite detectar el
tumor antes que la mamografía en las mujeres que eli- Los responsables de la vigilancia médica y del trata-
gen someterse a vigilancia. La cirugía de ovario con ca- miento de las mujeres con mutaciones deben asegurarse
rácter preventivo disminuye el riesgo de cáncer de ova- de que todos los miembros de la familia estén conscien-
rio y de mama en las mujeres premenopáusicas y se tes de la existencia del riesgo, para tomar las medidas
aconseja practicarla después de los 35 años de edad. aconsejadas y preventivas.
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Capítulo 27
Tiroides y cáncer de mama
Al Pacino a Charlize Theron en la película El abogado del diablo:

“Los senos de una mujer y su cuello son su gran mística, cuando tiene todo
el misterio de una ciudad, una tierra de nadie, el eterno conflicto entre la mente y el cuerpo”.
INTRODUCCIÓN modulan la regulación de la unión de la PRL a los mis-

mos blancos moleculares de las glándulas mamarias.6
Aun considerando hipotéticas estas interacciones, se ha
observado un efecto del número de embarazos sobre el
Históricamente los egipcios primero y los romanos des- riesgo de desarrollar cáncer de tiroides: cada nacimien-
pués consideraron que un aumento de volumen en la to puede tener un efecto favorable dependiente de la
cara anterior del cuello cervical era un signo de embara- edad.7 Algunos investigadores han considerado un in-
zo, sobre todo en mujeres jóvenes. Existen referencias cremento del riesgo para el cáncer de tiroides después
histórico–literarias a este respecto, como en Romeo y de desarrollar cáncer de mama y generalmente se ha
Julieta de William Shakespeare que, al ceñir el cuello atribuido al efecto carcinogénico de la radioterapia (Rt)
de Julieta con un lazo ornamental, éste se rompiera al para el carcinoma mamario.8,9 Otros investigadores, en
quedar embarazada.1,2 cambio, no lo han confirmado.10,11 Existen evidencias
Hace apenas algunas décadas se describió el incre- clínicas y estadísticas de aumento de riesgo de cáncer de
mento de la incidencia de carcinoma de la mama en pa- mama después de un cáncer de tiroides que ha sido atri-
cientes tratadas con hormonas tiroideas por cáncer de ti- buido al efecto carcinogenético de la terapia radiometa-
roides.3 En los estudios experimentales en animales de bólica utilizada en el carcinoma de tiroides, hipótesis
laboratorio tratados con tiouracilo e hipotiroideos éstos que ha sido confirmada por la mayoría de los investiga-
ya mostraban hipertrofia del tejido ductal en sus glándu- dores,12–14 pero no para todos el cáncer de tiroides es pri-
las mamarias desde el destete. Las glándulas mamarias mero, y la incidencia del carcinoma de la mama se du-
de estos animales, al volverlos hipertiroideos agregan- plica; en conclusión, estos datos sugieren la posible
do 2 mg de tiroxina (T4) por mL de agua que ingerían, asociación entre el cáncer de mama y el de tiroides, y en
presentaron un desarrollo lobulillo alveolar importante. ciertos casos las mujeres con cáncer de tiroides pueden
Algunos estudios indican que las hormonas tiroideas tener un riesgo moderado de desarrollar cáncer de
(HT), así como la prolactina (PRL), juegan un papel im- mama antes de los 45 años de edad.16 Otros autores, en
portante en la regulación del desarrollo y el crecimiento cambio, postulan un efecto protector sobre la carcino-
del sistema ductal; en cambio, tienen poco efecto en el génesis mamaria en pacientes con tiroiditis de Hashi-
desarrollo alveolar.4 Estas observaciones sugieren que moto, con un porcentaje menor de muerte por cáncer
la actividad de la lactosa sintetasa, en la glándula mama- mamario y una mortalidad elevada en mujeres con bo-
ria del ratón, interviene en el control de las HT.5 Nume- cio nodular no tóxico;17 estadísticamente es difícil acep-
rosas evidencias indican que las hormonas tiroideas tar tales interacciones hormonales, y muchos estudios
341
epidemiológicos no tienen correlaciones significativas muertes neonatales;33 sin embargo, un estado de hiperti-
entre enfermedades tiroideas, terapia hormonal tiroidea roidismo leve o pretoxicidad parece favorecer el implan-
e incremento de riesgo de cáncer de mama. Otros, en te de los blastocistos.32 Los recién nacidos con enferme-
cambio, sugieren un efecto protector cuando la paciente dad de Graves no presentan alteraciones del aparato
tiene hipertiroidismo18–20 y está recibiendo HT,21 princi- reproductor, pero un cuadro de tirotoxicosis antes de la
palmente cuando ha recibido terapia con yodo radiacti- pubertad retarda la aparición de las menstruaciones.34
vo. Además, no existen en la actualidad estudios a largo Uno de los primeros cuadros clínicos de tirotoxicosis es
plazo que indiquen que la terapia con HT22 constituya la amenorrea, descrita por primera vez desde 1840.35
un incremento del riesgo para desarrollar cáncer mama- Saxena y col. demostraron posteriormente, en un es-
rio.23 El objetivo de estudiar la eventual correlación de tudio controlado en jóvenes con tirotoxicosis, solamen-
ambas patologías requiere de estudios más profundos te un aumento en la edad de aparición de la menarca.36
para alcanzar un nuevo enfoque prospectivo entre ellas. Aunque la ovulación se lleve a cabo en mujeres con hi-
pertiroidismo, es común la presencia de oligomenorrea,
con niveles frecuentemente elevados de LH, hormona
foliculoestimulante (FSH) y estrógenos, y no se han se-
HIPERTIROIDISMO E INTERACCIÓN ñalado alteraciones en la respuesta de LH a GnRH a
HORMONAL GONADOHIPOFISARIA pesar de demostrarse una reducción o la desaparición de
los niveles séricos de LH, pero no de FSH, después de
administrar hormona liberadora de tirotropina (TRH).38
Las mujeres con tirotoxicosis tienen niveles aumenta-
La frecuencia de enfermedades, en particular la tiroto- dos de globulinas transportadoras de hormonas sexua-
xicosis, es mayor en la mujer que en el hombre,24 pero les (SHBG)39 y una clara reducción en los porcentajes
cuando esta correlación sea directa o indirectamente re- de depuración de testosterona y estradiol,40–42 y en cam-
lacionada con el estado hormonal de la mujer es incier- bio un aumento de los 5 alfa y 5 beta catabolitos reduci-
ta. Existen pocos datos disponibles sobre los efectos de dos en la orina, el estradiol y otros catabolitos 16 hidro-
un exceso hormonal tiroideo en el desarrollo del aparato xilados.43 En algunas mujeres con tirotoxicosis se ha
reproductor femenino. En estudios en cobayos la admi- demostrado un aumento en la aromatización periférica
nistración de dosis pequeñas de hormonas tiroideas pro- de andrógenos a estrógenos,42 aunque sea debido a un
duce aparición y desarrollo precoz de la vagina y el ciclo efecto sobre la vascularización periférica y no a una ac-
menstrual, de los ovarios y la aparición de múltiples ción directa sobre el complejo de las aromatasas.44,45
cuerpos lúteos y folículos.25 La administración de dosis
mínimas de tiroxina a ratones después de nacer provoca
interrupción del desarrollo vaginal y retraso en la apari- HIPOTIROIDISMO Y ALTERACIONES
ción de la menarca.26 Debido a que la administración de HORMONALES GONADOHIPOFISARIAS
T4 fue relativamente corta (cinco días), queda la duda de
si el estado de hipertiroidismo o hipotiroidismo actuó
como efecto rebote. En las hembras adultas la adminis-
tración excesiva de T4 produce amenorrea y desarrollo Se observa que el hipotiroidismo afecta más comúnmen-
escaso de cuerpos lúteos y folículos.27 Se ha demostrado te al sexo femenino; en un estudio experimental sobre el
que el exceso de HT produce solamente a nivel pituita- hipotiroidismo fetal realizado en ovejas se ha observado
rio discretos incrementos de hormona luteinizante desarrollo normal del aparato reproductor femenino,
(LH), pero una considerable reducción de LH sérica.28 pero es un embarazo complejo y prolongado;46 en cam-
La presencia de receptores para HT a nivel uterino29 bio, en las ratas la misma condición provoca ovarios pe-
hace posible que el útero pueda sufrir modificaciones al queños por deficiencia de lípidos y colesterol.47
administrar HT. El hipertiroidismo en los cobayos pro- Ratones sexualmente inmaduros, comparados con el
duce un engrosamiento endometrial;30 Ruh y col. han de- grupo control, si son tiroidectomizados presentan poco
mostrado que la T4 disminuye la captación y retención desarrollo vaginal y maduración sexual: los ovarios y
de estradiol en el útero de las ratas.31 Schulte y Noonan los folículos no crecen o el útero se desarrolla de manera
identificaron una escasa capacidad de respuesta uterina incompleta.48–50 Cuando a un cobayo se le provoca hi-
en las ratas hipertiroideas.32 Conocidos por todos son potiroidismo sus ciclos se vuelven irregulares y los ova-
los efectos deletéreos del hipertiroidismo sobre el em- rios se atrofian con incremento de la respuesta a la hCG
barazo con un incremento en la frecuencia de abortos y y al desarrollo de quistes ováricos voluminosos.51 Los
Tiroides y cáncer de mama 343
bovinos hipotiroideos presentan alteraciones menstrua- séricas está ligado al cromosoma X y que las mujeres
les y las gallinas hipotiroideas tienen una baja produc- con síndrome de Turner tienen niveles bajos de TBG.62
ción de huevos.52 En los ratones maduros el hipotiroi- Las mujeres hipotiroideas tienen reducción de la depu-
dismo no interfiere con la esterilidad ni con el embarazo ración metabólica de androstenediona y la estrona e in-
y el desarrollo embrionario.53 Desde el punto de vista cremento en la aromatización periférica.63 La tasa de
anatomopatológico, el útero de la ovejas hipotiroideas 5a/5b de los catabólicos androgénicos se encuentra dis-
presenta hiperplasia endometrial e hipertrofia de la minuida en las mujeres hipotiroideas, mientras que la
musculatura lisa, quizá relacionadas con un estímulo es- excreción de estrógenos 2–oxigenados está aument-
trogénico prolongado.54 Ruh y col. han demostrado un ada;64 en conclusión, el hipotiroidismo en las mujeres
efecto del estradiol sobre el útero de los ratones hipoti- parece causar alteraciones puberales y retardo en la pu-
roideos,55 mientras Kirkland y col. han señalado una ca- bertad, mientras que en las mujeres maduras produce
pacidad reducida de la respuesta uterina a los estrógenos asociación con alteraciones del ciclo menstrual y au-
de los ratones hipotiroideos.56 En pacientes con cretinis- mento en la morbimortalidad fetal.
mo el aparato reproductor se desarrolla normalmente, lo
que demuestra que el hipotiroidismo fetal no influencia
tal desarrollo.56 La insuficiencia tiroidea en edad prepu- HORMONAS GONADOHIPOFISARIAS
beral produce baja estatura y alteraciones en la madurez Y ALTERACIONES HORMONALES
sexual.48 Kendle, van Wyck y Grumbach han descrito TIROIDEAS
un síndrome interesante: menstruación precoz, galacto-
rrea y ensanchamiento de la silla turca en jóvenes con
hipotiroidismo juvenil. Se considera que es una sobre-
producción de TSH por la pituitaria y que las gonadotro- La administración de estrógenos aumenta los niveles de
pinas producen una secreción ovárica precoz de estróge- globulina fijadora de tiroxina (TBG), más por un au-
nos con consecuente estímulo endometrial y sangrado mento en la depuración que por aumento en su produc-
vaginal, mientras que la secreción elevada de prolactina ción.65 Este estado produce un leve aumento de la T4 li-
produce galactorrea. La producción fallida de precurso- bre (FT4) y un aumento de los niveles totales de T3 y T4.
res androgénicos produce escaso vello axilar y pubia- Durante el ciclo menstrual normal los niveles de HT
no.57 En las mujeres adultas se producen ciclos largos y pueden incrementarse debido a los estrógenos circulan-
modificaciones del sangrado,58 indicando una asocia- tes.66 Por otro lado, la administración de andrógenos o
ción del síndrome de estimulación ovárica.59 La meno- progestágenos (noretindrona) reduce la concentración de
rragia es una complicación frecuente y a menudo debida TBG y T4, pero no de FT4.67 La respuesta de TSH y pro-
a un sangrado estrógeno dependiente secundario a ano- lactina a determinadas dosis de TRH es bien conocida
vulación, que es frecuente en el hipotiroidismo seve- en las mujeres, pero no en el hombre,68 y es mayor en
ro.58 Los estudios de biopsia endometrial demuestran la fase preovulatoria que en la luteínica.69 Diversos es-
con frecuencia proliferación del endometrio con ciclos tudios controlados demuestran claramente que la admi-
anovulatorios en pacientes hipotiroideos.60 El hipotiroi- nistración de anticonceptivos orales produce aumento
dismo, cuando es severo, se asocia con mayor frecuen- en la respuesta de prolactina y da TSH a TRH, con au-
cia de abortos en el primer trimestre y en embarazos pre- mento de T3 reversa.70 Desde el punto de vista clínico,
término.58 No es fácil demostrar la asociación de se sabe que tanto el coriocarcinoma como la mola hida-
hipotiroidismo e infertilidad; por otro lado, el empleo de tidiforme pueden ocasionar signos y síntomas de tiroto-
dosis bajas de L–tiroxina tampoco es útil en el trata- xicosis.34 La tirotoxicosis en estos casos parece estar
miento de pacientes infértiles eutiroideas, irregularida- determinada por un aumento de la secreción de T4 se-
des menstruales o síndrome premenstrual.61 Algunas cundario a un estímulo de la tiroides por la gonadotropi-
pacientes hipotiroideas pueden presentar amenorrea– na coriónica humana.71 El bocio se asocia con mayor
galactorrea asociadas con hiperprolactinemia,58 y por lo captación del radiotrazador y aparición de alteraciones
tanto se debe indicar un estudio de la función tiroidea en anatomopatológicas.72 En las fases iniciales del emba-
todas las pacientes con galactorrea. La asociación del razo se observa reducción leve y transitoria de los nive-
síndrome de Turner con la tiroiditis de Hashimoto su- les de TSH, que aumenta hasta alcanzar el rango eleva-
giere la hipótesis de una alteración cromosómica entre do de la hormona en el momento del parto. En cambio,
la enfermedad autoinmunitaria y el cromosoma X, aun- la FT4 puede aumentar en las fases tempranas del emba-
que tal asociación no se ha aclarado completamente. razo, normalizándose en el curso del mismo.73 Los nive-
Algunas evidencias indican que el aumento en las TBG les de T3 pueden aumentar, pero la porción libre no varía
de manera significativa. Son más relevantes los niveles hipotálamo–hipófisis–tiroides. Se excluyó a todas las
de prolactina y su capacidad de respuesta a la TRH. pacientes con menopausia fisiológica, iatrógena o qui-
Como se ha señalado, son múltiples los efectos de la pla- rúrgica, y sólo se consideró a las pacientes con un ciclo
centa y de los tejidos con actividad trofoblástica sobre menstrual regular (oscilaciones menores a cinco días);
la tiroides. La tirotoxicosis del embarazo y la tiroiditis entre las mujeres con patología mamaria sólo se selec-
posparto confirman estas interacciones hormonales. cionó a aquellas con hipoestrogenismo o hiperestroge-
nismo, y únicamente a las mujeres con hipotiroidismo
o hipertiroidismo clínico o subclínico con patología ti-
roidea.
EXPERIENCIA CLÍNICA
A un grupo de 120 pacientes se les solicitó, durante
la fase folicular temprana del ciclo menstrual, valora-
ción morfoestructural, ultrasonografía de la mama y ti-
roides, determinaciones hormonales de la fase folicular
El objetivo de los estudios es investigar la posible corre-
del ciclo con método de RECOBRA e ICMA (LH, FSH,
lación entre la patología mamaria y la tiroidea, y expli-
estrógenos séricos, E2 PRL, y FT3, FT4, TSH, hTgAb
car las alteraciones etiopatogénicas que presenten una
y TPOab).
interacción reciproca o interacciones hormonales.
Existen dos subgrupos de patología mamaria:
S 32 pacientes con características hormonales de hi-

Antecedentes perestrogenismo.
S 28 pacientes con hipoestrogenismo.
De enero de 2000 a diciembre 2005 se realizaron 586
cirugías de mama (581 M, 5 H) por patología benigna Dos subgrupos de patología tiroidea:
y 222 por patología maligna, y un grupo de 539 cirugías
de tiroides (338 M y 151 H), 416 por patología benigna S 22 pacientes con hipotiroidismo clínico o subclí-
y 123 por patología maligna. nico.
Se seleccionó un grupo que presentó asociación entre S 38 pacientes con hipertiroidismo clínico o subclí-
las dos patologías: nico.
S Grupo I. 5 de todas las 969 (0.51%) pacientes pre- Se compararon los datos con un grupo control de 25 pa-
sentaron patología maligna de la mama asociada cientes, por edad, sexo y patología compatible.
con patología de la tiroides.
S Grupo II. 104 de las 222 pacientes con cáncer de
mama (46.8%) presentaron asociación con altera- Resultados
ciones tiroideas (ultrasonográficas, hormonales o
autoinmunitarias). El primer grupo de pacientes (niveles totales de estróge-
S Grupo III. 49 de 97 pacientes con carcinoma de nos superiores a los valores de laboratorio [70 a 400
tiroides (0.50%) tuvieron asociación con algunas pmol/mL]) mostraron valores hormonales de hipotiroi-
alteraciones mamarias (hormonales y ultrasono- dismo subclínico, de FT3 1.8 " 1.2 contra 3.7 " 0.8 pg
gráficas). del grupo control (rango normal del laboratorio 1.7 a 5.1
S Grupo IV. 512 de 969 pacientes (52.8%) presen- pg/mL) y FT4: 9.1 " 3.7 contra 14.0 " 4.5 pg (rango
taron algunas asociaciones entre patología benig- del laboratorio 0.4 a 4.0 mcU/mL), valores diferentes a
na de la tiroides y benigna de la mama. los del grupo control, y finalmente los valores medios
de TPOAb: 134 " 52 contra 56 " UI/mi), por arriba
de los valores normales del laboratorio y de acuerdo con
Material y métodos el incremento de volumen tiroideo y de consistencia no-
dular (figura 27–1).
Considerando a las pacientes que presentaron asocia- El segundo grupo (niveles séricos totales de estróge-
ción entre las dos patologías, independientemente del nos bajos en relación con el rango normal de laboratorio
tipo de patología, en 69.1% de las 969 esta incidencia 70 a 400 pg/mi) probablemente revela una elevación
sugiere una evidencia significativa de la correlación pa- primaria de los niveles de TSH, con efecto estimulador
togénica entre el eje hipotálamo–hipófisis–ovario e y supresión del valor medio de TSH 0.58 " 0.30 contra
14
12
10
p = < 0.005
8
Primer grupo
6 Grupo control
4
0
FT3 FT4 TSH TPOAb
Figura 27–1. Grupo con hiperestrogenismo vs. grupo control.
2.7 " 0.6 mcU/mL (rango de laboratorio 0.4 a 4.0 mcU pg/mL (rango 70 a 400 pg/mL) y valores medios de la
1 mL), con valor medio de FT3 4.8 " 1.7 contra 3.7 " concentración sérica de estradiol (E2): 117 + 7 a 27 con-
0.8 (rango de laboratorio 7–5.1 pg/mL) y valores metra 90 + 7 a 26 pg/ mL (rango 20 a 150 pg7mL) (figura
dios de FT4 17.8 " 5.3 pg/mL contra 14 " 4.5 pg/mL 27–4).
(rango del laboratorio 8.0 19 pg/mL).
¿Estos datos son resultado de una acción primaria de
las hormonas tiroideas sobre la disminución de los nive- Discusión
les de TBG?
No se observaron alteraciones significativas en los Los resultados del primer grupo son similares a los de
niveles de autoanticuerpos (figura 27–2). numerosos estudios epidemiológicos, incluyendo las
El tercer grupo (pacientes con niveles de TSH eleva- enfermedades autoinmunitarias de la tiroides; indican
dos para el rango de laboratorio 0.4–4.0 mcUI/mL) con un predominio en las mujeres en los últimos años de su
elevaciones leves de PRL de 23.5 " 4.8 contra 16 " fertilidad o en la fase posreproductiva.75,76 Este alto pre-
6.5 ng/mL (rango 3 a 25 ng/mL). Algunos estudios pros- dominio indica una acción de las hormonas sexuales so-
pectivos están valorando actualmente los valores de do- bre la patología tiroidea. Experimentalmente la tiroidi-
pamina (figura 27–3). tis autoinmunitaria en ratas y pollos es modulada por la
El cuarto grupo (pacientes con valores bajos de TSH exposición a estrógenos y andrógenos.77,78 La exposi-
por bocio tóxico, pretóxico o condiciones terapéuticas) ción a los estrógenos provoca disminución en la rela-
mostró niveles aumentados de estrógenos por encima ción células T supresoras/clonocitotóxicas que provo-
de los valores medios 298 " 148 contra 258 + 7 a 134 can un aumento en la síntesis de anticuerpos (aumento
20
15
p = < 0.005
Segundo grupo
10 Grupo control
0
TSH FT3 FT4
Figura 27–2. Grupo con hipoestrogenismo vs. grupo control.

d).83 Varios fármacos pueden influenciar la concentra-

25 p = < 0.005
ción de transtiretina y TBG gracias a su capacidad de
20 alterar la síntesis proteica o de influir en su degrada-
ción.84 El cambio más común es el aumento de TBG
15 causada por los estrógenos; la disminución en la tasa de
degradación de TBG causada por tales modificaciones
10 parece ser el principal mecanismo de exceso de TBG in-
ducido por estrógenos.85
5 La interpretación de los resultados del segundo gru-
po se explica parcialmente por la evidencia de que nu-
0
PRL merosos fármacos son capaces de alterar la concentra-
ción de TSH, como el clomifeno (antiestrógeno) y la
Tercer grupo ciclofosfamida.86 Muchos estudios en cobayos sugieren
Grupo control que tanto los estrógenos como la testosterona son capa-
ces de modular la expresión de la subunidad de TSH;
existe controversia entre los estudios acerca del aumen-
Figura 27–3. Grupo con hipertiroidismo y grupo control. to en la concentración de TBG provocado por los estró-
genos y el tamoxifeno,84 además de que el tamoxifeno
bloquea el aumento de estrógenos inducido por TBG,
de los TPOAc);79 muchas hipótesis patogenéticas tratan mientras que en mujeres posmenopáusicas determina
de explicar el hipotiroidismo subclínico en el primer un aumento sérico de TBG, así como de los niveles de
grupo. Desde hace más de 25 años se sabe que la con- T3 y T4.87,88 Son necesarios estudios previos para obte-
centración de TBG se duplica durante el embarazo ner información completa en relación con el estado hor-
como resultado del aumento de estrógenos por el híga- monal en estas pacientes.
do.80 Una reducción en la depuración de TBG secunda- La interpretación de los resultados del tercer grupo
ria a sialización aumenta su sobrevida sérica.81 Los es- de pacientes con hipotiroidismo clínico o subclínico de-
trógenos incrementan, dependiendo de la dosis, en la termina una hipótesis patogenética compleja: existe ac-
complejidad de las cadenas laterales de oligosacáridos ción de TRH sobre las gonadotropinas y sobre la expre-
que aumentan proporcionalmente el número de ácido sión de los receptores de FSH;89,90 el incremento en la
siálico en la molécula de TBG; la transtiretina y los ni- producción de TRH es capaz de inducir hipersecreción
veles de albúmina están reducidos,82 y como conse- de TSH y PRL propia, porque el hipotiroidismo subclí-
cuencia disminuyen los niveles de FT3 y FT4. Como al- nico puede asociarse con elevaciones pequeñas de los
ternativa, la reducción de FT4 y FT3 puede ser una niveles séricos de PRL o a un incremento de respuesta
respuesta de adaptación a la necesidad de ahorro ener- a TRH (hiperprolactinemia latente).91 El hipotiroidis-
gético del metabolismo durante el embarazo (600 kj/ mo subclínico, definido como una elevación aislada de
300
250 p = 0.5
200
150
Cuarto grupo
100 Grupo control
50
0
Estrógeno sérico total Estradiol E2
Figura 27–4. Grupo con hipertiroidismo vs. grupo control.

los niveles séricos de TSH o una respuesta exagerada El cuarto grupo demuestra que el hipertiroidismo es
del TSH a TRH, está asociado frecuentemente con el un estado hiperestrogénico, causado en parte por un in-
síndrome premenstrual.92 En las pacientes con hipoti- cremento en la conversión de andrógenos débiles en es-
roidismo se ha reconocido una incidencia doble de trógenos. Los niveles de gonadotropina pueden estar
abortos, ya que en estas mujeres el bajo peso al naci- aumentados con pérdida de la secreción a la mitad del
miento secundario a parto prematuro por hipertensión ciclo de LH, que es la responsable del GnRH exógeno.84
gravídica es dos a tres veces más frecuente.93 En algu-
nos casos los bajos niveles séricos de tiroxina pueden
deberse a la reducción de TBG asociada con la disminu-
ción de la concentración de estrógenos.94 Es bien cono- CONCLUSIONES
cida la interacción hormonal entre el hipotálamo y la
hipófisis (GnRH, TRH, PRL, TSH y los reguladores);
la acción más importante de la PRL sobre la secreción
de LH y FSH se manifiesta inhibiendo la secreción de Numerosos estudios presentan una clara evidencia de
GnRH; además, inhibe la capacidad de respuesta de las que el volumen de la tiroides es mayor en los pacientes
gonadotropinas. In vitro la liberación de LH estimulada con carcinoma mamario y que los autoanticuerpos
por GnRH es inhibida por la presencia de concentracio- TPOAb están dos veces más elevados en los cánceres de
nes elevadas de PRL; está acción puede suprimirse con la mama.98 Un estudio multicéntrico controlado, reali-
el uso de bromocriptina.95 In vivo se observan resulta- zado entre 1991 y 1994 en seis áreas de Italia, sugiere
dos similares, y la inhibición de la prolactina en res- que el cáncer de mama disminuye cuando se asocia con
puesta a GnRH contribuye al bajo nivel de gonadotropi- nódulos tiroideos, pero no con cualquier tipo de altera-
na observado en los estados de hiperprolactinemia.96 ción benigna de la tiroides.99 El predominio de altera-
Una amplia variedad de funciones estimuladoras y se- ciones tiroideas de tipo autoinmunitario, y en particular
cretagogas de la PRL se ha identificado a través de los la tiroiditis de Hashimoto, se encuentra aumentado en
años y es probable que otros factores de prolactina los pacientes con cáncer de mama.100 La importancia de
(PRFs) sean identificados en el futuro. Los estimulado- tales evidencias se basa en el gran número de pacientes
res conocidos de la secreción de prolactina son los este- sometidos a terapia hormonal (tratamiento anticoncepti-
roides (estrógenos), los péptidos hipotalámicos vo, terapia supresora con L–tiroxina, fármacos antitiroi-
(TRH,97 péptido vasoactivo intestinal (VIP) y oxitoci- deos o terapia hormonal para la prevención del cáncer
na) y los factores de crecimiento como el EGF y FGF–2. de mama).101 ¿Cuándo se acepta dar terapia hormonal,
Además, la evidencia clínica de que la hiperprolactine- en particular en patología benigna? Si nos detenemos no
mia puede ser tratada con la administración de agonistas seremos capaces de comprender los complejos meca-
de dopamina ofrece nuevas opciones de búsqueda. nismos de interacción entre mama y tiroides.
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Capítulo 28
Cirugía profiláctica para reducción
de riesgo en los síndromes de cáncer
hereditario
A pesar de que la etiología de la mayoría de los tumores En 1969 se describió el síndrome de Li–Fraumeni
sólidos está constituida por factores ambientales y ge- (SLiF), asociado con el cáncer hereditario de mama
néticos, existe un número no despreciable de tumores (CHM) y con los sarcomas, cuya causa era una muta-
cuyo origen tiene un componente hereditario, el cual se ción en el gen supresor de tumor p53. En 1997 se encon-
ha ligado de manera creciente durante las últimas déca- traron mutaciones en el gen PTEN asociadas con múlti-
das con cambios genéticos específicos. Los principales ples síndromes familiares, como el síndrome de
procedimientos profilácticos ideados para los pacientes Cowden (SC) y el cáncer de mama y tiroides heredita-
portadores de síndromes hereditarios, como la neopla- rio, conocido también como el síndrome de hamarto-
sia endocrina múltiple (NEM), la poliposis adenomato- mas múltiples (SHM).
sa familiar (PAF), el cáncer de colon no polipósico La existencia de una mutación en el cromosoma 11q,
(CCNP) y los síndromes de cáncer de ovario y mama asociado con ataxia telangiectasia, demostró un incre-
hereditarios (SCOMH), son siempre quirúrgicos. Exis- mento de tres a cuatro veces en el riesgo de aparición de
ten esfuerzos importantes en las sociedades internacio- una variedad de neoplasias. En las mujeres portadoras
nales para sentar las bases y los algoritmos para el estu- de esta mutación (MAT) se encuentra un aumento de
dio y el tratamiento de estos síndromes. cinco veces más el riesgo de padecer cáncer de mama
Esta revisión incluye el porqué, el cómo y el cuándo que en la población general.
de la cirugía profiláctica en los síndromes hereditarios. Se hicieron muchos esfuerzos en la búsqueda de una
mutación mayor que condicione la aparición de todos
los cánceres hereditarios de mama, pero no existe, y las
CÁNCER HEREDITARIO DE MAMA principales mutaciones asociadas con el cáncer de
mama se presentan en los genes BRCA1 y BRCA2
(cuadro 28–1).
Desde 1865 el cirujano francés Paul Broca reportó la

historia familiar de cáncer de mama en su esposa y cua- INDICACIONES PARA LA CIRUGÍA
tro generaciones consecutivas. Esta descripción fue ci- DE REDUCCIÓN DE RIESGOS
tada casi un siglo después por Lynch, quien informó de
34 familias con dos o más familiares de primer grado
con historia de cáncer de mama y ovario hereditario. En Se identifican tres poblaciones en las que se indica este
1990 Hall encontró la asociación entre el cromosoma tipo de profilaxis.
17q, el BRCA1 y la presentación precoz de cáncer de
mama. Asimismo, Narod demostró la asociación de éste 1. El primer grupo engloba a todas las mujeres con
con el cáncer de ovario. En 1994 se describió un segundo alguna prueba genética donde se encontró alguna
gen susceptible, el BRCA2, ligado al cromosoma 13q. mutación de alta penetrancia. A pesar de que el
351
Cuadro 28–1. Síndromes genéticos y riesgo Los tratamientos actuales para el manejo profiláctico
de por vida de cáncer de mama incluyen la mastectomía total sin disección axilar, la
Síndromes Riesgo (%)
mastectomía total conservadora de piel y la mastecto-
mía subcutánea, ahora llamada conservadora de pezón.
BRCA1 56 a 87 Existe otro procedimiento, la mastectomía conserva-
BRCA2 56 a 87
dora de areola, con el cual se tiene poca experiencia en
Síndrome de Cowden 30 a 50
cuestión de resultados cosméticos u oncológicos. Los
Síndrome de Li–Fraumeni Incrementado
resultados cosméticos desempeñan un papel inversa-
Ataxia telangiectasia heterocigótica Incrementado
mente proporcional al resultado oncológico. A pesar de
la inevitable razón que esto podría acarrear, los resulta-
dos son anecdóticos y no sustanciales. En un estudio
riesgo es más bien específico para una población conducido por Rebbeck se reportaron dos recidivas en
y no para una persona, se encuentra un riesgo de pacientes tratadas con mastectomía subcutánea, motivo
56 a 87% de desarrollar cáncer de mama en porta- por el cual el procedimiento preferido por los cirujanos
dores de BRCA1 y BRCA2, respectivamente. No oncólogos es la mastectomía total bilateral con preser-
sólo hay incremento del riesgo de por vida de de- vación de piel con reconstrucción inmediata a base de
sarrollar una neoplasia, sino también un riesgo re- TRAM o colgajo de dorsal ancho, ya que a este caso se
lacionado con la edad de presentación, que es más le podría colocar por debajo un expansor o una prótesis.
temprana. La cirugía conservadora de piel se basa en su efecto
2. El segundo grupo lo integran las mujeres con una cosmético y en las pruebas de grandes series que no de-
historia familiar altamente sugestiva de cáncer he- muestran una mayor tasa de recurrencia en compara-
reditario de mama, pero con pruebas genéticas de ción con la cirugía total; sin embargo, requiere de estu-
BRCA1 y BRCA2 negativas. Son pacientes de dios controlados.
alto riesgo, aunque esto no se puede definir por al- La mastectomía profiláctica deberá considerarse jun-
gún medio existente. to con otras opciones quirúrgicas profilácticas, como la
3. El tercer grupo corresponde a las mujeres con una salpingo–ooforectomía profiláctica. Muchas pacientes
historia altamente sugestiva de cáncer hereditario prefieren este tipo de procedimientos porque no son vi-
de mama que no han sido llevadas a pruebas gené- sibles y tienen una efectividad de 90% en la reducción
ticas. de cáncer de ovario subsecuente a cáncer de mama. En
las series de Kauf y Rebbeck este procedimiento de-
Cuando existe la sospecha de cáncer hereditario en una muestra una reducción de 90% del riesgo de cáncer de
familia, el principal sujeto a examinar genéticamente es ovario y de casi 50% del de mama (cuadro 28–2).
el que padece el cáncer. Si una mujer de la familia afec-
tada no hereda la mutación, se encuentra bajo un riesgo
similar al de la población general, e inclusive menor, ya
ALTERNATIVAS NO QUIRÚRGICAS
que en la población general existen pacientes de alto
riesgo.
Todo tratamiento quirúrgico profiláctico debe compa-

CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS rarse con los tratamientos no quirúrgicos existentes. La
primera alternativa es la vigilancia con intervención por
causa y la segunda es la quimioprevención. La valora-
ción clínica del uso de tamoxifeno adyuvante en cáncer
Los ensayos clínicos acerca de la mamoplastia de reduc- de mama demostró una reducción del riesgo del desa-
ción han demostrado que existe, a pesar del remanente rrollo de cáncer de mama contralateral. Después de cin-
mamario, una reducción del riesgo de cerca de 40%. co años de su consumo la reducción fue de casi 50%.
Existen pruebas en la literatura médica acerca de la dis- Esta información se basa en estudios como el NSABP
minución del riesgo en las pacientes tratadas con mas- P1 y el estudio de Rebbeck, donde la salpingo–ooforec-
tectomía subcutánea subsiguiente. El trabajo de la Clí- tomía profiláctica redujo el riesgo de cáncer contralate-
nica Mayo a cargo de la Dra. Hartmann indica una ral y se especuló que el uso de tamoxifeno tendría los
prevención de más de 90% en cánceres de mama subse- mismos efectos. Asimismo, el estudio de Narod demos-
cuentes después de dicho tratamiento. tró una reducción del riesgo de cáncer de mama contra-
Cirugía profiláctica para reducción de riesgo en los síndromes de cáncer hereditario 353
Cuadro 28–2. Tipos de mastectomía profiláctica de muy alto riesgo. Sin embargo, en las personas ya an-
siosas por este riesgo, el hecho de ser llamadas en múl-
Tipo de mastectomía Características
tiples ocasiones para biopsias y consultas incrementa
Total Todo el tejido mamario, pezón, su estado de ansiedad con respecto al padecimiento.
areola, piel de la mama; es
La efectividad de la vigilancia en estas pacientes se
más efectiva
basa en la disciplina y la colaboración de la paciente, la
Conservadora de piel Todo el tejido mamario, pezón,
areola; al parecer es casi densidad radiológica del tejido mamario, la nodularidad
tan efectiva como la total o la consistencia a la palpación y la disponibilidad de un
Subcutánea (conserva- Todo el tejido mamario, sin pe- excelente equipo para imagen mamaria.
dora de pezón) zón, areola; anecdótica-
mente, es menos efectiva
Conservadora de areola Poca experiencia, sin segui-
miento POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR
Y CÁNCER COLORRECTAL
HEREDITARIO NO POLIPÓSICO (CCHNP)
lateral de 30 a 40% después del uso de este medica-
mento.
Si el uso de la quimioprevención requiere validación El cáncer colorrectal hereditario comprende dos síndro-
en la población portadora de la mutación, la efectividad mes que predisponen a la enfermedad de manera auto-
de la vigilancia para detección temprana aún requerirá sómica dominante.
ser definida. Esto es de vital importancia, ya que es el
método elegido en la mayoría de las mujeres con alto 1. La poliposis adenomatosa familiar (PAF), que re-
riesgo (cuadro 28–3). presenta apenas 1% anual de la incidencia de cán-
Es significativo el número de cáncer de intervalo que cer colorrectal, es causada por una mutación en el
ocurre en las portadoras de la mutación en mujeres bajo gen supresor de tumor adenomatous polyposis
vigilancia; el BRCA1 y el BRCA2 promueven la nece- coli (APC), y se caracteriza por la presencia de
sidad de ensayos de escrutinio mediante resonancia 100 o más pólipos adenomatosos en el colon y el
magnética. En la actualidad, el consenso general en recto, con 100% de penetrancia y un riesgo inevi-
cuanto a esta técnica de escrutinio indica que cuanta ma- table de padecer cáncer colorrectal a una edad pro-
yor sea la experiencia mayor será la eficacia del escruti- medio de 40 años si no se realiza un procedimiento
nio. La resonancia magnética (RM) es mucho más sen- profiláctico. En la forma atenuada se pueden pre-
sible que la mastografía, pero menos específica. En este sentar menos de 100 adenomas colorrectales loca-
tipo de población de alto riesgo la RM demostró ser más lizados de manera más proximal. Recientemente
efectiva según el costo y de mayor beneficio que cual- se reportaron mutaciones bialélicas en el gen repa-
quier otro estudio de acuerdo con Morris y Brekelmans. rador MYH, que representan 7.5% con un fenoti-
La RM tiene una sensibilidad de 96% contra 43% de la po FAP clásico que no tienen una mutación apa-
mastografía y 47% del ultrasonido, y una especificidad rente en el APC. La poliposis asociada con MYH
de 88% contra 95% de la mastografía, según los repor- muestra un patrón autosómico recesivo y general-
tes de Kuhl. Con base en estos resultados, la principal mente se presenta como la forma atenuada de la en-
desventaja de este método de imagen es su baja especifi- fermedad.

cidad, lo cual conduce a una alta tasa de biopsias y con- 2. El cáncer colorrectal hereditario no polipósico,
sultas, que son perfectamente toleradas en una población también referido como síndrome de Lynch (SL),
representa entre 2 y 3% de los cánceres colorrecta-
les; es secundario a una mutación en cualquiera de
los genes de reparación de no acoplamiento
Cuadro 28–3. Opciones para el manejo (hMLH1, hMSH2, hMSH6 y PMS2). Este síndro-
de mujeres de alto riesgo me se caracteriza por la aparición de cáncer colo-
Mastectomía profiláctica bilateral rrectal a corta edad, con lesiones predominante-
Salpingo–ooforectomía profiláctica mente proximales al ángulo esplénico (70%), con
Quimioprevención (tamoxifeno) un riesgo elevado de tumores metacrónicos y un
Seguimiento (examen físico mamario, autodetección, número característico de tumores benignos y ma-
mastografía, imagen por resonancia magnética) lignos extracolónicos. El riesgo de por vida de pa-
Cuadro 28–4. Clasificación de Spiegelman ticos con pequeños adenomas, pero con una importante
para poliposis duodenal historia familiar para enfermedad desmoide abdominal
Grado de enfermedad agresiva, se debe retrasar la colectomía profiláctica por-
duodenal (puntos) que aumenta el riesgo de la enfermedad desmoide.
Características 1 2 3 Las tres opciones quirúrgicas actuales para estos pa-
cientes son la proctocolectomía total con ileostomía
Número de pólipos 1a4 5 a 20 > 20
Tamaño (mm) 1a4 5 a 10 > 10
permanente (PCT), la colectomía total con ileorrectoa-
Tipo histológico Tubular Tubulovelloso Velloso nastomosis (IRA) y la proctocolectomía con reservorio
Displasia Leve Moderada Grave ileal y anastomosis anal (RIAA). La selección óptima se
E0: 0 pólipos; EI: 1 a 4 pólipos; EII: 5 a 6 pólipos; EIII: 7 a 8 pólipos;
basa en diferentes factores, incluyendo las característi-
EIV: 9 a 12 pólipos. cas del síndrome PAF en el paciente y en su familia, las
diferencias en el estado funcional posoperatorio, el es-
tado del esfínter anal preoperatorio y la preferencia del
paciente.
decer cáncer colorrectal es de cerca de 80%. La
La PCT con ileostomía permanente rara vez se elige
inestabilidad microsatelital, que refleja una defi-
como procedimiento primario; se emplea en pacientes
ciencia en la reparación del DNA, es una caracte-
con una función del esfínter basal inaceptable o con cán-
rística común de esta enfermedad.
cer invasor que involucre el esfínter o el elevador del
ano, y en pacientes en los que la RIAA no es técnica-
Las diferencias en la penetrancia, la expresión fenotí-
mente posible (enfermedad desmoide con acortamiento
pica y la certeza del desarrollo de la enfermedad dictan
del mesenterio). Sin embargo, la PCT se escoge en oca-
diferentes abordajes terapéuticos para el PAF y el SL,
siones como procedimiento primario por los pacientes
incluido el método y el tiempo de cirugía de reducción
que perciben que su calidad de vida se vería alterada por
de riesgos (cuadro 28–4).
la frecuencia de movimientos intestinales asociada con
la RIAA.
Poliposis adenomatosa familiar La clave para decidir entre la RIAA y la IRA se rela-
ciona con el riego primario de desarrollar cáncer rectal
El escrutinio (basado en pruebas genéticas o en una sig- en el recto residual. El riesgo de cáncer rectal después
moidoscopia flexible anual) en familiares de alto riesgo de la IRA puede ser de hasta 4 a 8% a los 10 años de edad
debe empezar alrededor de la pubertad (de 10 a 12 años y de 26 a 32% después de los 25 años. No obstante, la
de edad). En los individuos con riesgo de padecer la for- magnitud del riesgo en un paciente está más relacionada
ma atenuada de la enfermedad deberá realizarse una co- con la extensión global de la poliposis colorrectal. La
lonoscopia, debido a que en esta variante la presenta- IRA debe considerarse en los pacientes con menos de
ción más común es en el colon proximal. En las familias 1 000 pólipos colorrectales y menos de 20 adenomas
con la mutación demostrada del gen APC, los métodos rectales, ya que conllevan bajo riesgo de cáncer rectal.
de detección genética existentes identifican una muta- Los pacientes con poliposis rectal severa (más de 20 ade-
ción hasta en 90 a 95% de los casos. nomas) o colónica severa (más de 1 000 adenomas), un
Los pacientes con un genotipo positivo o pólipos adenoma mayor de 3 cm o un adenoma con displasia seve-
adenomatosos en la sigmoidoscopia deberán ser llevara deberán someterse a una proctectomía (cuadro 28–5).
dos a una colonoscopia completa para detectar la grave- El riesgo de escisión rectal secundaria debido a poli-
dad de la poliposis. El tiempo de la cirugía depende en posis rectal incontrolable o a cáncer rectal deberá esti-
gran medida de la extensión de la poliposis, así como el marse mediante la localización específica de la muta-
riesgo de desarrollo de cáncer colorrectal depende par- ción en el APC. Los pacientes con una mutación
cialmente del espectro de pólipos. Una poliposis mode- localizada en los codones 1 250 y 1 464 tienen un riesgo
rada, con su correspondiente bajo riesgo, puede ser lle- incrementado de 6.2 veces, en comparación con los que
vada a cirugía a la mitad de la adolescencia. Los tienen la mutación antes y después de estos codones,
pacientes con poliposis y displasia severas, arquitectura respectivamente. Sin embargo, es importante reconocer
tubulovellosa, múltiples adenomas mayores de 5 mm y la variabilidad genética aun en individuos de la misma
sintomáticos (hemorragia, diarrea persistente, anemia y familia, por lo que la base para escoger un procedimien-
estrés psicosocial) deben someterse a una cirugía colo- to es clínica más que genética.
rrectal de reducción de riesgos lo más pronto posible El riesgo de desarrollar pólipos y cáncer después de
después del diagnóstico. En algunos pacientes sintomá- una cirugía primaria no está limitado a los pacientes con
Cuadro 28–5. Guías revisadas de Bethesda para tumores colorrectales

Los tumores de los pacientes deberán ser estudiados para IMS en los siguientes casos:
Cáncer colorrectal diagnosticado en pacientes menores de 50 años de edad
Presencia de lesiones sincrónicas, metacrónicas u otro tumor asociado con CCHNP sin importar la edad
Cáncer colorrectal con IMS diagnosticada en pacientes menores de 60 años
Cáncer colorrectal diagnosticado en uno o más familiares de primer grado con un tumor relacionado con CCHNP con un cán-
cer diagnosticado antes de los 50 años de edad
Cáncer colorrectal diagnosticado en uno o mas familiares de primero o segundo grado con tumores relacionados con CCHNP
sin importar la edad
IMS: inestabilidad microsatelital. Tumores relacionados con CCHNP: colorrectales, endometriales, de estómago, de ovario, de páncreas, de uréter
y pelvis renal, de las vías biliares y de cerebro (glioblastomas, como en el síndrome de Turcot), así como adenomas sebáceos y queratoacantomas
(como en el síndrome de Muir–Torre) y carcinomas de intestino delgado.
IRA. En los pacientes que han sido llevados a RIAA pue- turo al ocasionar una reducción en la luz rectal y dificul-
de existir un segmento de mucosa de 1 a 2 cm, llamado tad para identificar cánceres planos en un tejido cicatri-
zona de transición anal. Puede ocurrir una neoplasia en zal. El desarrollo de displasia grave o adenomas vello-
la anastomosis del reservorio ileal con una frecuencia sos, técnicamente imposibles de resección quirúrgica,
más alta después de una anastomosis mecánica (de 28 indica una proctectomía.
a 31%), en comparación con 10 a 14% cuando se realiza
la anastomosis manual.
En estos casos se puede realizar una mucosectomía Alternativas no quirúrgicas
transanal seguida de un avance del reservorio hasta la
línea dentada. Otro factor de interés es el desarrollo de Se ha utilizado una gran cantidad de medicamentos an-
pólipos adenomatosos en el reservorio ileal, lo cual ocu- tiinflamatorios no esteroideos que al parecer han de-
rre entre 35 y 42% de los pacientes de 7 a 10 años de se- mostrado la disminución del tamaño y el número de pó-
guimiento. lipos en los pacientes con PAF, pero el uso de agentes
En conclusión, después de cualquiera de los dos pro- quimiopreventivos no se recomienda. En un estudio
cedimientos (IRA o RIAA) se debe llevar un segui- aleatorizado, controlado y doble ciego el sulindaco no
miento oncológico y endoscópico de por vida. tuvo ningún impacto en el desarrollo subsiguiente de
Otro punto importante a considerar para escoger en- pólipos colorrectales. Incluso se ha encontrado un desa-
tre la RIAA y la IRA es la calidad de vida asociada con rrollo de cáncer rectal en pacientes cuyos pólipos fueron
el funcionamiento intestinal posoperatorio. Algunos es- controlados eficazmente con sulindaco.
tudios han demostrado una mayor frecuencia de los mo- A pesar de esto, los medicamentos reducen la carga
vimientos intestinales durante el día y la noche en los de pólipos y facilitan el manejo endoscópico de los mis-
pacientes con RIAA, así como una alta incidencia de in- mos en el reservorio ileal o en el recto residual en los pa-
continencia pasiva e incidental, y una mayor morbilidad cientes con alto riesgo de desarrollar pólipos o en los
posoperatoria; sin embargo, otros estudios que compa- que rechazan la proctectomía.
ran la RIAA y la IRA demuestran que tienen resultados
funcionales equivalentes.
Por lo expuesto, se favorece cuando es posible reali- Consideraciones a largo plazo de

zarse la RIAA para la mayoría de pacientes con PAF de- las manifestaciones extracolónicas
bido al alto riesgo de cáncer rectal asociado con el pro-
cedimiento IRA. A pesar del riesgo reducido de muerte relacionada con
Después de la cirugía se recomienda el seguimiento cáncer después de la colectomía profiláctica, los pacien-
endoscópico del segmento rectal con intervalos de 6 y tes con PAF tienen un riesgo incrementado en la morta-
12 meses, aunque con un número incrementado de ade- lidad causada por cáncer rectal.
nomas también aumenta la frecuencia del seguimiento. Los pacientes con PAF llevados a IRA tienen un ries-
A pesar de que los adenomas pequeños (menores de 5 go tres veces mayor de mortalidad que las poblaciones
mm) pueden ser observados o resecados, los pólipos comparativas. Las tres causas principales de muerte
mayores de 5 mm deben resecarse con asa de diatermia. después de IRA son las neoplasias gastrointestinales su-
Sin embargo, la fulguración repetida y la polipectomía periores, la progresión de enfermedad desmoide y la
durante muchos años pueden crear dificultades en el fu- mortalidad perioperatoria.
TUMOR DESMOIDE displasias de alto grado, más que con el de resecar los
pólipos visibles. De los pequeños adenomas tubulares
sin displasia de alto grado se le puede tomar una biopsia
para observarlos; sin embargo, los de alto grado con
Desde el punto de vista histológico los desmoides son
cambios vellosos, ulcerados o mayores de 1 cm deben
tumores benignos provenientes de tejido fibroaponeu-
ser resecados. A pesar de las opciones de tratamiento la
rótico, que se presentan entre 12 y 17% de los pacientes
recurrencia es muy alta después del procedimiento. La
con PAF y generalmente son intraabdominales (hasta
ablación endoscópica es inicialmente más adecuada en
80%) y ocurren después de una cirugía abdominal. Los
los pacientes sin cáncer invasor que en los incompati-
pacientes con mutaciones en el APC localizados entre
bles con la resección duodenal. Para los pacientes con
los codones 1310 y 2011 tienen un riesgo incrementado
displasias recurrentes de alto grado en estadio IV de
de desarrollar estos tumores. Los desmoides involucran
Spigelman se recomienda una duodenectomía o un pro-
casi siempre el mesenterio del intestino delgado (más de
cedimiento de Whipple. Se ha demostrado que el juicio
50%), lo cual obliga a una resección completa, difícil o
de prevención no es efectivo en el manejo de los adeno-
imposible, y llegan a involucrar los uréteres, además de
mas duodenales.
que originan una alta tasa de recurrencia, que suele ser
más agresiva que el desmoide original, después de in-
tentar una resección.
La cirugía para los desmoides de la pared abdominal CÁNCER COLORRECTAL
debe reservarse para los tumores pequeños bien defini- HEREDITARIO NO POLIPÓSICO
dos con un margen claro. El tamoxifeno y otros anties-
trogénicos deben considerarse cuando el tumor es de
crecimiento lento o moderadamente sintomático. Para
los desmoides más agresivos, en particular los tumores El diagnóstico del cáncer colorrectal hereditario no
gigantes intraabdominales que representan un verdade- polipósico, o síndrome de Lynch, es más difícil que el
ro reto quirúrgico, se debe considerar la quimioterapia. del PAF, ya que requiere un estudio minucioso de la his-
La combinación de vinblastina y metotrexato ha llegado toria familiar y la búsqueda intencional del síndrome
a tener respuesta entre 40 y 50% de los pacientes. En los por parte del médico. Es importante reconocer que estos
desmoides caracterizados por un crecimiento rápido factores pueden estar ausentes y no por ello excluir la
también se pueden utilizar los tratamientos dirigidos a presencia del síndrome de Lynch. Los criterios de Ams-
los sarcomas, como la doxorrubicina y la dacarbazina. terdam (I y II) requieren al menos tres familiares (uno
La radioterapia es una alternativa, aunque conlleva una de primer grado relacionado con los otros dos) con cán-
elevada morbilidad. En casos muy seleccionados se lle- cer vinculado con el CCHNP (colorrectal, endometrial,
ga a hablar de trasplantes de intestino delgado; sin em- de intestino delgado, uréter o pelvis renal), que involu-
bargo, no se ha establecido la clasificación de la etapa cre dos o más generaciones sucesivas, con al menos un
de la enfermedad para poder realizar estudios y terapias caso de cáncer colorrectal diagnosticado antes de los 50
efectivas. años de edad. Finalmente, la presencia de PAF deberá
ser excluida.
Es importante reconocer que alrededor de 60% de las
familias que cumplen los criterios de Amsterdam tienen
NEOPLASIAS GASTROINTESTINALES una anormalidad hereditaria en un gen MMR. El térmi-
PROXIMALES no de cáncer colorrectal familiar tipo X (CCRFX) fue
acuñado para las familias que llenan los criterios de
Amsterdam, pero que no tienen indicios genéticos, por-
que al parecer dichas familias tienen una baja incidencia
Entre 80 y 90% de los individuos con PAF desarrollan de cáncer colorrectal.
adenomas duodenales o periampulares. De ellos, 36% Los criterios de Bethesda, que son más incluyentes,
desarrollarán poliposis avanzada y de 3 a 5% padecerán se realizaron para identificar a los pacientes con sospe-
cáncer invasor. A pesar de que es raro, el riesgo de pade- cha de CCHNP y la prueba se sugiere para detectar ines-
cer cáncer duodenal o periampular en estos pacientes es tabilidad microsatelital (IMS). Se ha encontrado positi-
cientos de veces mayor que en la población general. vo el IMS en más de 80% de los pacientes de familias
Los pacientes deben iniciar el escrutinio entre los 25 que cubren los criterios de Amsterdam, por lo que los
y los 30 años de edad, con el propósito de monitorear las que tiene una prueba altamente positiva deberán ser
evaluados para mutaciones MMR (hMSH2, hMLH1, MANEJO DE LAS NEOPLASIAS

MSH6). EXTRACOLÓNICAS
El escrutinio recomendado para los pacientes con
CCHNP incluye una colonoscopia cada uno a dos años,
empezando entre los 20 y los 25 años de edad, y cada
año después de los 40 años. Para las mujeres se conside- Esta situación no está del todo definida. La histerecto-
ra un aspirado endometrial anual a partir de los 30 a los mía total abdominal profiláctica es una opción para las
35 años de edad. pacientes con paridad satisfecha o en pacientes en los
Se recomienda una panendoscopia anual en las fami- que se realizará alguna cirugía abdominal con otros pro-
lias con historial de cáncer gástrico positivo. Asimismo, pósitos, sobre todo en las familias con cáncer de endo-
se sugiere una USG y una citología urinaria cada uno a metrio (MSH2 y MSH6). Esta recomendación se funda-
dos años para el escrutinio de neoplasias urinarias. A menta en la alta tasa de cáncer endometrial (43%) en los
pesar de las recomendaciones, es importante notar que pacientes genéticamente positivos. La ooforectomía se
el escrutinio sólo ha sido probado en los pacientes con realiza debido a 9% de riesgo de cáncer de ovario en las
cáncer de colon y recto. pacientes con CCHNP y la coexistencia con el cáncer de
A pesar de que el desarrollo del cáncer colorrectal en endometrio. La edad para llevar a cabo la cirugía no es
estos pacientes no es de certeza, el riesgo de por vida es clara, pero se ha reportado en pacientes menores de 35
de 80%, con 45% de cáncer metacrónico, donde el pro- años, por lo que se recomienda iniciar la vigilancia los
ceso acelerado de la secuencia de adenoma a carcinoma 25 años y retrasar la cirugía profiláctica hasta la paridad
dicta una consideración especial para las opciones de satisfecha.
cirugía profiláctica.
Los pacientes con CCHNP con cáncer de colon o más
de un adenoma grande cuentan con las opciones de co- CÁNCER HEREDITARIO
lectomía total con IRA o colectomía segmentaria con DE OVARIO Y ENDOMETRIO
endoscopia distal anual. A pesar de que riesgo del cán-
cer metacrónico es más alto en el procedimiento parcial
que en el total, el seguimiento colonoscópico intensivo
y la polipectomía minimizan el riesgo de cáncer en el fu- Cáncer hereditario de ovario
turo.
El seguimiento detallado también es necesario des- Ciertas mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 pre-
pués de la colectomía total con IRA, porque el riesgo de disponen en gran medida a la presentación temprana de
cáncer del recto residual es de 12% a 10 y 12 años. cáncer de mama y de ovario. A pesar de que sólo una mi-
A los pacientes con mutaciones en MMR con un co- noría de las pacientes que presentan cáncer de mama
lon sano se les ofrecer la colectomía profiláctica con temprano son portadoras de la mutación, parece que la
IRA, debido a un alto riesgo de desarrollo de cáncer co- mayoría de las neoplasias ováricas familiares son atri-
lorrectal de por vida. Sin embargo, existe una estrategia buibles a BRCA1 y BRCA2, que representan 10% de
alternativa, con un seguimiento colonoscópico de uno todos los tumores invasores epiteliales de ovario. El
a tres años, el cual es razonable en cuanto a costo–bene- riesgo de desarrollar cáncer de ovario también se incre-
ficio. Existe un estudio que señala que la colectomía menta en las familias portadoras de CCHNP, aunque
subtotal ofrece un beneficio de supervivencia de 1.8 sólo representan 1% de todas las neoplasias de ovario.
años comparado con la colonoscopia; dicho beneficio El riesgo de por vida de desarrollar cáncer de ovario au-
disminuye cuando la cirugía se realiza a una edad ma- menta de 1.5% basal (población general) a entre 5 y
yor. Comparado con la calidad de vida, es mejor el se- 10% en portadoras de CCHNP, de 10 a 20% en portado-
guimiento que la cirugía; por lo tanto, la cirugía profi- ras de BRCA2 y de 20 a 40% en portadoras de BRCA1.
láctica se indica en los pacientes en los que la vigilancia Entre la población ashkenazi la frecuencia es de 1 por
endoscópica no es posible o la rechazan. cada 40 casos.
La decisión entre la cirugía y el seguimiento para El cáncer de ovario es relativamente poco común,
pacientes genéticamente positivos se basa en la pene- pero su mortalidad es elevada, debido a que en la mayo-
trancia de la enfermedad, en la presentación temprana ría de los casos se detecta en etapas avanzadas y a que
familiar y en las consideraciones en cuanto al estado no existen métodos de detección temprana. Como resul-
funcional, la calidad de vida y el cálculo del apego al se- tado, la mayoría de las pacientes se presentan con carci-
guimiento. nomatosis abdominal extensa, cuya terapéutica incluye
Cuadro 28–6. Ventajas y desventajas de la salpingo–ooforectomía para reducción de riesgos

Ventajas
Impacta en gran medida en la reducción de la incidencia y la mortalidad en cáncer de ovario y tubos uterinos
Puede retrasarse hasta la paridad satisfecha
El abordaje laparoscópico es posible en la mayoría de los casos
El impacto en la imagen corporal es muy aceptable
La terapia hormonal de reemplazo puede prevenir la menopausia posoperatoria
Disminuye el riesgo de cáncer de mama
Desventajas
Costo
Morbimortalidad relacionada con el procedimiento quirúrgico
Menopausia quirúrgica en pacientes premenopáusicas que difieren terapia hormonal
más la remisión que la cura. La estrategia de realizar una dirse por la SORR. A pesar de la que la ooforectomía es
salpingo–ooforectomía para la reducción de riesgos un procedimiento quirúrgico mayor, las tres cuartas par-
(SORR) en portadores de mutación en BRCA tiene el tes de las portadoras considerarán la SORR. Las muje-
potencial de disminuir de manera significativa la morta- res jóvenes que prefieran mantener la fertilidad deberán
lidad asociada con cáncer de ovario en esta población. llevar un seguimiento periódico con CA–125 y USG
En el pasado, la SORR se realizaba en pacientes con un transvaginal, a pesar de que no haya suficientes pruebas
historial familiar indicativo de cáncer hereditario, para ello.
mientras que en la actualidad las pruebas genéticas son
las que determinan la decisión (cuadro 28–6).
Salpingo–ooforectomía
para la reducción de riesgos
Pruebas genéticas para la toma
de decisión relacionada con Este procedimiento es el método más efectivo para la
la ooforectomía profiláctica disminución de la mortalidad secundaria al cáncer de
ovario de las portadoras de la mutación del BRCA. En
A pesar de que los genes BRCA1 y BRCA2 desempe- relación con los riesgos y beneficios de este procedi-
ñan una función importante en la reparación de la doble miento, primero se menciona que existen pruebas de
hélice de DNA, las bases moleculares del desarrollo de que disminuye de manera significativa la mortalidad
cáncer de ovario, mama y tuba uterina (pero no otros) causada por el cáncer de ovario. Además de que este
en los portadores de la mutación no son claras. Al menos procedimiento puede llevarse a cabo mediante laparos-
el doble o más de las mutaciones en BRCA1 y en copia en la mayoría de las mujeres, en algunas puede ser
BRCA2 se han encontrado en las familias de alto riesgo difícil por obesidad, adherencias por cirugía previa o
que han presentado cáncer de ovario. Las pruebas de infecciones previas. Sin embargo, siempre se intenta en
BRCA demuestran variaciones de significado incierto primera instancia hacerlo mediante laparoscopia; si sur-
en la secuencia o sin alteración alguna demostrable, lo gen obstáculos infranqueables para el cirujano median-
cual constituye un dilema para el consejo genético. La te la laparoscopia, el procedimiento se tendrá que finali-
penetrancia variable o incompleta representa también zar con una pequeña incisión infraumbilical.
un dilema para el consejo genético en las pacientes que La menopausia quirúrgica causada por la SORR se
ya eligieron la SORR. A pesar de que cierto tipo de mu- asocia con secuelas importantes e indeseables, como
taciones de BRCA predisponen imperiosamente al de- son los síndromes vasomotores (bochornos), la atrofia
sarrollo de cáncer de ovario, no tienen suficientes prue- vaginal, la disminución de la libido y un incremento en
bas para afectar el consejo genético. el riesgo de desarrollar osteoporosis y enfermedades
Debido a la alta tasa de mortalidad en cáncer de ova- cardiovasculares. En las mujeres premenopáusicas sin
rio, la SORR siempre se recomienda para todas las mu- historial de cáncer de mama se deberá considerar la tera-
jeres portadores de mutaciones en BRCA1 y BRCA2. pia sustitutiva estrogénica hasta los 50 años de edad
Por desgracia, la incidencia de cáncer de ovario en por- para tratar de controlar los síntomas indeseables. Los ni-
tadoras de la mutación se incrementa drásticamente veles sistémicos de estrógeno en estas pacientes con
hasta la tercera década de la vida. Esto permite que las apoyo sustitutivo son aun menores que en las que no tie-
pacientes lleguen a su paridad satisfecha antes de deci- nen ooforectomía. Asimismo, cualquier incremento o
presencia de riesgo de cáncer de mama deberá ser eva- tivo. Esta información apoya la teoría de que el cáncer
luado en contra de la calidad de vida adquirida. Se ha peritoneal primario que ocurre años después de la
demostrado el valor profiláctico de la SORR para la re- SORR es en realidad una recurrencia de un cáncer ová-
ducción del riesgo de cáncer de mama en portadoras de rico o tubárico.
mutación de BRCA. Muchas pacientes portadoras de El patólogo debe estar informado de la indicación
mutación en BRCA son detectadas después de la presen- para la SORR, con el fin de que examine los múltiples
cia de cáncer de mama temprano, lo cual dificulta la eva- cortes de las tubas uterinas y ovarios en búsqueda de un
luación del beneficio y el riesgo potencial del uso de cáncer oculto. Cuando se realiza por laparoscopia, la
reemplazo hormonal. A pesar del temor del incremento pieza debe extraerse integra y evitar la morcelación.
del riesgo por el uso del reemplazo hormonal, no existen Muchas pacientes podrán ser sometidas a una histerec-
pruebas suficientes. tomía complementaria debido a paridad satisfecha o por
Debido que los ovarios son órganos pequeños y dis- alguna otra indicación ginecológica. La exposición a ta-
cretos, su escisión es casi siempre completa. Se debe moxifeno para la prevención o tratamiento del cáncer de
prestar una atención especial a la disección de la arteria mama, el cual incrementa el riesgo de cáncer de endo-
y la vena ovárica a 2 cm proximales al ovario, para no metrio entre tres y cuatro veces, implica una indicación
dejar un remanente. Esto involucra la apertura del peri- para una histerectomía concomitante.
toneo de la pared pélvica, la visualización del uréter y Si no se elige la práctica de una histerectomía, las
la disección del ligamento pélvico infundibular que tubas uterinas deberán ser resecadas casi por completo,
contiene los vasos ováricos. El concepto más problemá- ya que una pequeña porción se mantendrá en el cuerno
tico durante la SORR consiste en terminar el riesgo de del útero y hasta el momento no existen reportes de caso
transformación maligna de todo el campo que involucra de cáncer en dicho remanente.
el epitelio mülleriano. El carcinoma peritoneal seroso Hoy en día existen pruebas contundentes de que la
papilar es indistinguible tanto histológica como micros- SORR disminuye la incidencia y la mortalidad del cán-
cópicamente del cáncer de ovario, y ha sido descrito en cer de ovario en los portadores de BRCA. En un segui-
raras ocasiones después de una ooforectomía. En un es- miento de dos años en un estudio prospectivo se demos-
tudio reciente de 259 portadoras de mutación en BRCA tró una disminución de 75% en la tasa de cáncer de
se demostró que sólo 1% desarrollaron cáncer perito- mama y ovario.
neal primario en un seguimiento de ocho años. Se des- En otro estudio de 551 portadoras de BRCA se en-
conoce el origen de este primario después de la ooforec- contró que 259 mujeres fueron llevadas a SORR y que
tomía; sin embargo, algunos casos reportan en la 2% tenían cáncer de ovario en estadio clínico 1 durante
revisión retrospectiva que existían cánceres de ovario el procedimiento y 1% desarrollaron carcinoma seroso
ocultos no identificados al momento del estudio inicial. papilar peritoneal. En los controles (sin SORR) 20%
La mayoría de los cánceres de ovario secundarios a desarrollaron cáncer de ovario en un seguimiento de 8.8
BRCA son de tipo seroso papilar, igual que las neopla- años. Asimismo, se demostró, con excepción de las seis
sias peritoneales y tubáricas, y algunas uterinas. Las mujeres que presentaron cáncer en la cirugía, que la
pruebas apoyan la presencia de síndromes de cáncer se- SORR reduce 96% el riesgo de cáncer epitelial tuboo-
roso tubárico en las portadoras de BRCA y no así en los várico.
serosos uterinos. Con la presencia de carcinomatosis es En conclusión, la SORR es el mejor método para dis-
muy difícil determinar con certeza el sitio primario y al- minuir la mortalidad del cáncer tuboovárico en portado-
gunas neoplasias tubáricas se pueden clasificar como ras de BRCA, por lo que constituye la regla de oro para
ováricas subestimando la verdadera incidencia de las el tratamiento de esta patología.
neoplasias tubáricas.
En algunas series se han identificado neoplasias
ocultas en 12% de las pacientes portadoras de BRCA CÁNCER DE OVARIO Y DE
después de la SORR. Asimismo, se han encontrado cé- ENDOMETRIO EN CCHNP
lulas malignas en el lavado peritoneal de algunas pa-
cientes llevadas a SORR (3 de 35 pacientes) y en algu-
nas de ellas el cáncer primario de ovario no fue
identificado. En vista de esta información, es razonable A pesar de que el CCHNP se manifiesta como cáncer de
realizar un lavado peritoneal de rutina junto con la colon temprano, existe un aumento en la incidencia de
SORR. En otro estudio de dos mujeres con cáncer tubá- otro tipo de neoplasias (sobre todo el cáncer de endome-
rico oculto también se obtuvo un lavado peritoneal posi- trio en las mujeres). El riesgo de cáncer de ovario se ve
significativamente incrementado, sin embargo, a un gra- dad. A muchas pacientes de familias con CCHNP se les
do menor. Igual que ocurre en el cáncer colorrectal, en- practica una colectomía profiláctica, debido a la alta
tre 3 y 5% de todos los cánceres de endometrio se aso- mortalidad asociada con el cáncer de colon. A estas pa-
cian con una mutación en los genes MMR. cientes se les debe ofrecer la histerectomía concomitan-
te durante el mismo procedimiento.
En este tipo de procedimientos no basta con la pre-
Evaluación clínica sencia de un ginecólogo o ginecooncólogo, más bien la
paciente debe ser vista por ellos antes de la cirugía para
Dentro de las familias que tienen una mutación en los explicarle los riesgos y beneficios del procedimiento,
genes MMR, la IMS se encuentra en más de 90% de las así como el proceso para la biopsia de endometrio. Si los
neoplasias colónicas y en cerca de 75% de las neopla- resultados de la biopsia fuesen malignos, la paciente de-
sias endometriales. berá ser sometida a una cirugía para clasificar la etapa,
El riesgo de una mujer con CCHNP de desarrollar además de la histerectomía, para determinar la presen-
cáncer de endometrio puede ir de 20 a 60%. Además, el cia o ausencia de metástasis, así como la correcta indivi-
riesgo de desarrollar cáncer de ovario se incrementa en- dualización de la terapéutica a seguir. Cuando la biopsia
tre 5 y 12%. La presencia de cáncer de endometrio es co- preoperatoria no se realiza se deberá llevar a cabo un es-
mún en las mujeres de 60 años de edad cuando se asocia tudio transoperatorio de la pieza; si éste fuese positivo,
con CCHNP, pero se diagnostica antes de la menopau- se tendrá que realizar una rutina de endometrio. En vista
sia. del riesgo aumentado de cáncer de ovario en el CCHNP
se deberá considerar el uso de SORR.
Profilaxis quirúrgica
NEOPLASIA ENDOCRINA
Las recomendaciones para el escrutinio y la cirugía de MÚLTIPLE TIPO 2
reducción de riesgos son más claras para el cáncer de
colon que para las neoplasias extracolónicas. El escruti-
nio y la cirugía profiláctica deben considerarse de ma-
nera temprana (entre los 25 y los 35 años de edad), en El cáncer medular de tiroides (CMT) constituye entre 5
general 10 años antes de la presentación más temprana y 9% de todas las neoplasias tiroideas. Cerca de 25% de
de cáncer en su familia. El ultrasonido transvaginal se los pacientes con CMT tienen un síndrome de neoplasia
ha propuesto como una prueba de escrutinio, pero no se endocrina múltiple tipo 2. Los CMT se desarrollan a
ha demostrado su utilidad. El escrutinio con CA–125 se partir de las células C tiroideas, conocidas como parafo-
justifica en pacientes con cáncer de ovario relacionado liculares, que representan 1% del total de la masa tiroi-
con CCHNP. La biopsia de endometrio es la única prue- dea y se encuentran dispersas a través de toda la glándu-
ba de escrutinio que ha demostrado suficiente sensibili- la. Estas células son llamadas así por su habilidad única
dad en pacientes sintomáticas, lo cual indica su uso en para producir calcitonina. La calcitonina es un marca-
el escrutinio periódico entre los 30 y los 35 años de dor específico de CMT y es muy útil en el escrutinio de
edad. A pesar de esta recomendación, no existen prue- individuos predispuestos a las formas hereditarias de la
bas en la literatura médica que demuestren que es más enfermedad y en el seguimiento de los pacientes trata-
efectiva que cuando se realiza en pacientes con hemo- dos. Sin embargo, el escrutinio del oncogén RET es de
rragias anormales. mucha más utilidad.
Existen algunos grupos que creen en la histerectomía El CMT es un tumor de lento crecimiento que tiene
de reducción de riesgos para el manejo de pacientes por- una gran movilidad y mortalidad en los pacientes con
tadoras de CCHNP. Un estudio retrospectivo reciente enfermedad no controlada o metástasis a distancia. El
prueba esta teoría en pacientes con mutaciones en los ge- tumor puede invadir estructuras locales, incluidos el la-
nes MMR, donde no se diagnosticó cáncer de endome- ríngeo recurrente, la tráquea, el esófago y los vasos cer-
trio en 61 portadoras de mutación que fueron llevadas a vicales.
histerectomía, no así en 69 pacientes que presentaron Los ganglios regionales se encuentran involucrados
cáncer de endometrio y no se les practicó histerectomía en la mayoría de los tumores palpables, así como inva-
profiláctica. Sin embargo, ya que la mayoría del cáncer sión a los pulmones, hígado, hueso y cerebro. Las carac-
de endometrio asociado con CCHNP es curable, el uso terísticas de los grandes tumores se presentan como dia-
de la histerectomía profiláctica no disminuye la mortali- rrea, rubor, pérdida de peso e inanición.
El síndrome NEM tipo 2 incluye el 2A, el 2B y el car- cas. Los individuos de alto riesgo de familias afectadas
cinoma tiroideo medular familiar no NEM (CTMF). por NEM 2A, NEM 2B o CMTF en los cuales se ha de-
Estos síndromes son hereditarios autosómicos domi- mostrado una mutación en el gen RET son candidatos
nantes y los origina una mutación en el protooncogén a tiroidectomía sin importar sus niveles séricos de calci-
RET. La característica de estos síndromes es el desarro- tonina. Las distintas series reportan que los portadores
llo de CMT, que es multifocal y bilateral, y casi siempre de la mutación presentan focos de CMT en la glándula
ocurre a una edad temprana. También existe una pene- tiroides a pesar de niveles de calcitonina estimulada
trancia completa en los pacientes afectados por este sín- normal. Las familias de pacientes con NEM 2A fueron
drome, y todos los que heredan el alelo enfermo desa- evaluados con pruebas genéticas y bioquímicas. Trece
rrollan CMT. En el NEM tipo 2A los pacientes niños resultaron portadores asintomáticos de la muta-
desarrollan CMT bilateral multifocal asociado con hi- ción RET y fueron tratados con tiroidectomía total, di-
perplasia de las células C. Alrededor de 42% de los pa- sección linfática central y autotrasplante paratiroideo.
cientes afectados presentan feocromocitoma, que puede Todos los pacientes tenían focos microscópicos de
ser también multifocal y bilateral; y se desarrolla sobre CMT o hiperplasia de células C.
una base de hiperplasia medular adrenal. El hiperparati- La identificación de carcinoma en las glándulas de
roidismo surge entre 10 y 35% de los pacientes y es tantos pacientes jóvenes con calcitonina estimulada
secundario a hiperplasia; es asimétrico e involucra a una normal indica que la cirugía es más terapéutica que pro-
o más glándulas. La amiloidosis cutánea liqueniforme filáctica. Por lo tanto, existe cierta urgencia en realizar
y la enfermedad de Hirschsprung son enfermedades que estas pruebas genéticas en todos los individuos en ries-
se vinculan con poca frecuencia. go y en llevar a cabo una tiroidectomía en los que resul-
En el NEM tipo 2B entre 40 y 50% de los pacientes ten positivos genéticamente. La edad ideal para realizar
desarrollan feocromocitomas. Todos los pacientes pre- la tiroidectomía en estos pacientes no está determinada,
sentan neurogangliomas, sobre todo en la mucosa del pero es razonable hacerla en pacientes NEM 2A y
tracto digestivo, la conjuntiva, los labios y la lengua. CMTF a los seis años. Los pacientes con NEM 2B de-
También presentan megacolon, malformaciones esque- ben someterse a una tiroidectomía durante la infancia,
léticas y ganglios periféricos con un marcado creci- debido a la agresividad y a la presentación temprana del
miento; no obstante, no hay desarrollo de hiperparati- CMT. El seguimiento durante las siguientes dos déca-
roidismo. El CMT se presenta en todos los pacientes a das determinará si existe una tasa de recurrencia signifi-
una edad temprana (infancia), y al parecer es la forma cativa después de la tiroidectomía de reducción de ries-
más agresiva del CMT hereditario (cuadro 28–7). gos. En la actualidad se recomienda observar a los
pacientes con niveles de calcitonina sérica cada uno a
dos años y valorarlos por el desarrollo de feocromocito-
mas e hiperparatiroidismo.
TIROIDECTOMÍA DE REDUCCIÓN
DE RIESGOS EN PORTADORES
DE MUTACIÓN RET
MANEJO DE LAS PARATIROIDES
Y LOS GANGLIOS CENTRALES
La evaluación de un paciente para la mutación en el gen

RET requiere muestras de DNA sanguíneo. Las regio-

nes del protooncogén RET son amplificadas mediante La meta de la tiroidectomía de reducción de riesgos es
PCR y las mutaciones se detectan con diferentes técni- eliminar cualquier potencial desarrollo de CMT durante
Cuadro 28–7. Manifestaciones del CMT, NEM 2A, NEM 2B y CMTF

Síndrome Características Patrón de herencia Anormalidades asociadas Defecto genético
CMT Unifocal Ninguno Ninguna Mutación en RET en > 20%
NEM 2A Multifocal bilateral Autosómico dominante Feocromocitoma, hiperpara- Mutación en RET (cisteína)
tiroidismo
NEM 2B Multifocal bilateral Autosómico dominante, anor- Feocromocitoma, neuromas, Mutación en RET (tirosina K)
malidades esqueléticas megacolon
CMTF Multifocal bilateral Autosómico dominante Ninguno Mutación en RET (cisteína)
Cuadro 28–8. Ventajas y desventajas de distintas opciones de tiroidectomías profilácticas

Técnica Ventaja Desventaja
Tiroidecto- Estándar, conocida Quizá alto riesgo de recurrencia local, debido a la falta de disección de
mía total la cápsula posterior y a la recurrencia en ganglios centrales, reinter-
vención más difícil
Tiroidecto- Resección más completa del tejido Requiere experiencia en la identificación y el manejo de las paratiroides
mía total La recurrencia central disminuye; en niños, disección central de cuello, paratiroidectomía y autotras-
se resuelve el hiperparatiroidismo plante
la infancia. Sin embargo, las células C están distribuidas autotrasplante de todo el tejido paratiroideo. La resec-
en toda la glándula tiroides y cualquier célula residual ción rutinaria de todas las paratiroides asegura una ade-
(sobre todo el remanente en la cápsula posterior) tiene cuada tiroidectomía y una disección central de cuello
el potencial de su transformación tardía. Realizar una sin arriesgar la función tiroidea. La recurrencia del
tiroidectomía total requiere también una disección de la CMT involucra los ganglios centrales en más de 80% de
cápsula posterior, la cual es una maniobra que incre- los pacientes. La disección central de cuello en un CMT
menta el riesgo de hipoparatiroidismo. Otro factor invo- recurrente conlleva un verdadero desafío, pues incre-
lucrado es la disección central de cuello durante la ti- menta el riesgo de lesión al laríngeo recurrente y a las
roidectomía profiláctica (cuadro 28–8). Los ganglios paratiroides.
representan la localización primaria de la metástasis del En lugar de una reexploración de cuello, el proceso
CMT y cuando la cirugía no es curativa (elevación resi- se limitará al sitio de injerto de las paratiroides mediante
dual de calcitonina sérica o desarrollo de enfermedad anestesia local en un paciente ambulatorio, obviando el
metastásica) se requiere una disección central de cuello riesgo de una reexploración de cuello. Existen estudios
en el futuro, la cual conlleva un riesgo elevado de lesión actuales basados en el seguimiento, donde se demuestra
al laríngeo recurrente e hipoparatiroidismo, en compa- que la aparición de metástasis ganglionares en pacientes
ración con una disección inicial concomitante con la menores de ocho años es extremadamente baja. Por esto
tiroidectomía. Finalmente, existe la probabilidad de que el abordaje antes mencionado permite dejar las parati-
los niños desarrollen hiperparatiroidismo, con su subsi- roides in situ en niños menores de ocho años, no así en
guiente tratamiento quirúrgico. los mayores, en quienes se deberá realizar el procedi-
Existen dos propuestas para esta problemática. La miento completo.
primera es la tiroidectomía total que no involucre las pa- No existe un consenso que valore ambos procedi-
ratiroides ni la cápsula posterior. La lógica de este tratamientos, pero el seguimiento a largo plazo de los dos
miento la apoyan estudios que indican que más de 80% procedimientos proporciona una guía. Es importante
de los pacientes así tratados no mostraron recurrencia que el cirujano que realice el procedimiento esté fami-
durante más de 10 años, además de que el desarrollo de liarizado con todas las técnicas descritas.
hiperparatiroidismo es poco común durante este segui- La identificación de una mutación en el gen RET en
miento. Sin embargo, es importante señalar que existen pacientes con riesgo de desarrollar cualquier forma he-
recurrencias en los pacientes tratados con este método, reditaria de CMT ha simplificado el manejo y expandi-
lo cual no es sorprendente, pues se han demostrado do el espectro de indicaciones quirúrgicas. A los pacien-
CMT microscópicos en niños con NEM 2A a los dos tes portadores de esta mutación se les puede ofrecer un
años de edad y metástasis en niños de hasta seis años, lo tratamiento quirúrgico a una edad muy temprana, mu-
cual indica que la tiroidectomía mediante el método cho antes de que se desarrolle el cáncer o sea invasor. A
conservador ofrece una efectividad menor de 100%. quienes no heredan la mutación no se les realiza un se-
Por ello es que se ha propuesto un segundo abordaje guimiento genético ni bioquímico. Este logro marca un
quirúrgico donde se realiza una tiroidectomía total con nuevo paradigma en la cirugía, ya que la indicación se
disección central de cuello y paratiroidectomía total con basa en el resultado de una prueba genética.
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Capítulo 29
Nuevas fronteras en la prevención
del cáncer cervicouterino
INTRODUCCIÓN bastante por arriba de 30 por 100 000 mujeres por año
(figura 29–1). Menos de 50% de las mujeres afectadas
por cáncer cervicouterino en países en desarrollo sobre-
viven más de cinco años, en tanto que la tasa de supervi-
De todas las enfermedades neoplásicas malignas, el vencia a cinco años en países desarrollados es de casi
cáncer cervicouterino es una en que las iniciativas de 66%.2
prevención de salud pública han sido las más exitosas La relativamente reciente comprensión de la cone-
en países industrializados del hemisferio occidental. La xión causal necesaria entre la infección por ciertos tipos
detección sistemática organizada y oportuna con la téc- de virus del papiloma humano (HPV) (los llamados de
nica de citología de Papanicolaou llevó a la disminución alto riesgo u oncogénicos) y el cáncer cervicouterino3,4
de casi 75% de la carga de cáncer cervicouterino en paí- ha señalado la vía para nuevos abordajes estimulantes
ses de altos ingresos durante los últimos 50 años. Para de prevención del cáncer cervicouterino. Para la pre-
hacer una analogía con otros paradigmas de prevención vención secundaria (p. ej., detección sistemática) se
del cáncer, el control del cáncer pulmonar a través del cuenta ahora con la prueba de Papanicolaou y la de
cese del tabaquismo está aún lejos de su meta de una dis- DNA para HPV oncogénicos, a fin de mejorar la preci-
minución de casi el 80% de la incidencia de la enferme- sión de la detección temprana. También ha surgido la
dad, y los esfuerzos de detección sistemática de otras vacunación contra HPV como un nuevo frente promiso-
neoplasias de hombres o mujeres representan metas rio de detección primaria del cáncer cervicouterino. En
mucho menos ambiciosas para el control del cáncer. este repaso se resumen los perfeccionamientos clave en
Las iniciativas pioneras de detección sistemática del el campo y se revisan los problemas potenciales si no se
cáncer cervicouterino en Canadá se pueden considerar consideran estos dos frentes preventivos en forma inte-
historias de éxito. La experiencia inicial de British Co- grada.
lumbia y otras provincias se ha usado como modelo para
la implementación de programas organizados en muchos

países. Infortunadamente, no obstante, pocos países en TECNOLOGÍAS DE
desarrollo han repetido por completo los beneficios de la DETECCIÓN SISTEMÁTICA
detección sistemática. El cáncer cervicouterino sigue
siendo un problema de salud pública importante. Es el
segundo cáncer más frecuente que afecta a las mujeres
en todo el mundo, con 493 000 nuevos casos diagnosti- Las tecnologías de detección sistemática disponibles se
cados en 2002, 83% de ellos en países en desarrollo.1 pueden clasificar en basadas en la morfología o molecu-
Las áreas de riesgo más alto de cáncer cervicouterino lares para detectar anomalías citológicas o tisulares; o
están en África del Sur y Oriental, Melanesia, el Caribe, marcadores moleculares compatibles con la neoplasia
Centro y Sudamérica, con tasas de incidencia promedio intraepitelial cervicouterina (CIN) o el cáncer cervicou-
365
Edad estandarizada (población mundial en 1960). Tasa por 1 000 mujeres/año

< 9.3 < 16.2 < 26.2 < 32.6 < 87.3
Figura 29–1. Mapa mundial de la incidencia del cáncer cervicouterino. Fuente: Globocan 2004.1
terino. Pueden también hacerse diferenciaciones adi- A pesar de su éxito, la citología de Papanicolaou tie-
cionales con base en el uso de la microscopia o las prone limitaciones importantes. Se basa en la interpreta-
piedades físicas y electroópticas. En el cuadro 29–1 se ción altamente subjetiva de alteraciones morfológicas
presenta un repaso de las diversas tecnologías conside- presentes en muestras tomadas del cuello uterino, que
radas en la detección sistemática del cáncer cervicoute- deben colectarse con atención apropiada a la obtención
rino, la mayor parte de las cuales están aún en proceso de células de la zona de transformación. También la na-
de valoración. turaleza altamente repetitiva de la detección sistemática
Como se mencionó antes, el empleo universal de una de muchos frotis lleva a la fatiga, que invariablemente
detección organizada y oportuna por medio de la citolo- produce errores de interpretación. En un metaanálisis
gía con el método de Papanicolaou en países de altos in- reciente que incluyó sólo estudios no afectados por ten-
gresos ha sido el motivo primario para la disminución dencias de verificación se indicó que la sensibilidad
sustancial de la morbilidad y la mortalidad por el cáncer promedio de la citología de Papanicolaou para detectar
cervicouterino. No obstante, la carga económica nece- CIN o cáncer cervicouterino invasor era de 51%, y su
saria impuesta por la detección sistemática del cáncer especificidad promedio de 98%.6 Por tanto, la elevada
cervicouterino es sustancial. En casi todos los países oc- tasa de resultados falsos negativos del frotis de Papani-
cidentales por cada nuevo caso de cáncer invasor hay colaou ha sido su limitación más crítica. Los diagnósti-
casi 50 a 100 adicionales de frotis anormales compati- cos falsos negativos tienen importantes implicaciones
bles con lesiones precursoras, como las lesiones intrae- médicas, económicas y legales; estas últimas constitu-
piteliales escamosas (SIL) de bajo (LSIL) y alto (HSIL) yen un problema particularmente agudo en EUA y Ca-
grados, que requieren atención clínica. A esta carga de nadá, donde los frotis falsos negativos son uno de los
selección se le debe agregar el doble de casos de atipias motivos más frecuentes de los litigios por negligencia
equívocas o limítrofes, que se conocen también como médica.7 El advenimiento de la citología con base líqui-
“células escamosas atípicas de significado indetermina- da ha contribuido a mitigar el problema de la eficacia en
do” (ASC–US). Juntos, los hallazgos de ASC–US y de el procesamiento de los frotis en programas de detección
SIL contribuyen con hasta 10% de todos los frotis de Pa- sistemática, pero las limitaciones de la citología siguen
panicolaou que se procesan en programas de detección siendo las mismas. Esta baja sensibilidad para la oportu-
sistemática en los países occidentales.5 nidad de una prueba individual tiene que compensarse
En conjunto, su detección y tratamiento imponen una con el requerimiento de que las mujeres ingresen al
gran carga a los sistemas de atención de la salud de paí- muestreo con un frotis negativo inicial y repetir sus
ses que pueden solventar el mantenimiento de progra- pruebas al menos dos veces durante los siguientes dos a
mas de detección sistemática oportuna y organizada del tres años, antes de que se les pueda vigilar con seguridad,
cáncer cervicouterino. como parte de un esquema sistemático de detección. Esto
Nuevas fronteras en la prevención del cáncer cervicouterino 367
Cuadro 29–1. Tecnologías usadas para la detección sistemática

del cáncer cervicouterino y sus características
Abordaje Tecnología Características
Reconocimiento morfoló- Frotis de Papanicolaou La prueba médica estándar más antigua con eficacia compro-
gico de anomalías a bada para disminuir la incidencia y mortalidad. Adecuada en
nivel celular casi todos los contextos, en particular en países con ingresos
medios y altos
Citología con base en líquidos Prueba alternativa del Papanicolaou convencional más limpia
y reproducible, pero de mayor costo. Puede ser automática.
Preocupación: dependencia de la tecnología de marca regis-
trada. Adecuada para países de ingresos medios y elevados
Citología automatizada Útil en contextos de control de calidad obligatoria de la citolo-
gía convencional. Preocupación: dependencia de la tecnolo-
gía de marca registrada. Adecuada sólo para países de altos
ingresos
Reconocimiento morfoló- Detección del antígeno Experimental, lleva a una lectura más reproducible de frotis
gico de anomalías a P161NK4A de Papanicolaou preparados por citología con base en líqui-
nivel celular con tin- dos. Mejor distinción de características displásicas importan-
ción molecular tes
Reconocimiento morfoló- Inspección visual simple (subeta- De tiempo real pero ineficaz, lleva a una elevada tasa de en-
gico de anomalías a pificación) víos (tasa de falsos positivos elevada)
nivel tisular con o sin Inspección visual con aplicación De tiempo real. Sensibilidad equivalente o mejor, pero menor
aumento de bajo grado de ácido acético (VIA), sinóni- especificidad que la citología convencional de Papanicolaou.
mos y variaciones: inspección Adecuada para países de bajos ingresos. Hay investigacio-
visual directa (DVI), inspección nes en proceso para obtener comprobación de la eficacia en
visual sin ayuda (AVI), VIA con la disminución de la incidencia y mortalidad
poco aumento (VIAM), inspec-
ción visual con yoduro de lugol
(VILI)
Cervicografía Con sensibilidad menor y especificidad comparable o menor
(dependiente del contexto) que la citología convencional. Aún
depende de la tecnología de marca registrada. Adecuada
para países de altos ingresos como método auxiliar, pero ha
perdido favorecedores en años recientes
Reconocimiento morfoló- Espectroscopia y especuloscopia De tiempo real experimental. Tecnología promisoria pero que
gico de anomalías de carece aún de pruebas adecuadas de eficacia comparativa.
tejidos con base en La sensibilidad y la especificidad parecen comparables con
propiedades físicas/ las de la VIA (especuloscopia)
ópticas
ó i Sonda polar Experimental, de tiempo real. Tecnología promisoria pero que
carece aún de pruebas de eficacia comparativas
Pruebas moleculares Pruebas de HPV Más sensibles pero ligeramente menos específicas que la
citología convencional o a base de líquidos. En combinación
con la citología pueden permitir aumentar con seguridad los
intervalos de detección sistemática y así disminuir los costos.
Pueden ser automáticas. Preocupación: dependencia de tec-

nología de marca registrada. Adecuadas para países de in-
gresos medios a altos y posiblemente los de bajos ingresos
sin programas de detección sistemática
lleva eficazmente a la sensibilidad del programa de de- nución en muchos países occidentales ha empezado a
tección a niveles aceptables, pero debe haber salvaguar- estabilizarse, lo que da una sensación de disminución de
das para asegurar el cumplimiento, la cobertura, la cali- las recompensas.
dad y los aspectos de costo que han funcionado bien De las tecnologías moleculares para detección siste-
sólo en países industrializados occidentales. En muchos mática del cáncer cervicouterino, las pruebas de HPV
países en desarrollo donde se ha invertido en programas son de las que han despertado máximo interés en Cana-
de detección sistemática aún no se atestigua una dismi- dá y otros países occidentales. Hay principalmente dos
nución en la carga del cáncer cervicouterino. La dismi- tecnologías para este propósito. El análisis de captura de
híbridos (HCTM) (Digene, Inc., Gaithersburg, MD) es Actualmente están en proceso unos cuantos estudios
actualmente la prueba más ampliamente usada en los aleatorios controlados de pruebas de HPV en la detec-
contextos clínico y de detección. Se trata de un análisis ción sistemática del cáncer cervicouterino primario.
de hibridación de ácidos nucleicos con amplificación de Son dignos de mención los estudios UK HPV in Addition
señal que utiliza una microplaca de quimioluminiscen- to Routine Testing (HART),12 el UK Randomized Trial in
cia para la detección cualitativa de DNA de HPV en es- Screening to Improve Cytology (ARTISTIC) y el Cana-
pecímenes cervicouterinos de 13 genotipos de riesgo dian Cervical Cancer Screening Trial (CCCaST).13 Es-
oncogénico elevado definidos como los vinculados con tos RCT embebidos en programas de detección organi-
el cáncer cervicouterino: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, zados y oportunos en proceso proveerá el grado de
52, 56, 58, 59 y 68. También se han usado diferentes prueba necesario para que los hacedores de políticas pú-
protocolos de la reacción en cadena de polimerasa blicas tomen decisiones con base en la información
(PCR) para detectar HPV. Los protocolos de PCR se ba- acerca del futuro de sus programas de detección siste-
san en la amplificación del blanco con un cebador gene- mática del cáncer cervicouterino.
ral, de consenso, o específico de tipo por hibridación
con oligosondas específicas. Pronto se dispondrá co-
mercialmente de técnicas de PCR para detectar VP. PREVENCIÓN POR
Las pruebas de HPV encontraron su primer nicho de VACUNACIÓN CONTRA HPV
aplicación en frotis con resultado de ASC–US. En un re-
ciente metaanálisis se encontró que es una opción ade-
cuada y eficaz en cuanto a costo para decidir si se re-
quiere envío o no de esas pacientes a colposcopia.8 Ha La vacunación es una de las intervenciones más exitosas
habido varios estudios de valoración de la utilidad de las y de menor costo de todas las instituciones de salud pú-
pruebas de HPV en comparación con el frotis de Papani- blica. Se puede lograr la prevención primaria del cáncer
colaou como recurso de detección sistemática del cán- cervicouterino mediante la evasión y el control de la in-
cer cervicouterino en poblaciones europeas, africanas, fección genital por los tipos oncogénicos de HPV. Ac-
asiáticas, latinoamericanas y norteamericanas. Como se tualmente están en proceso de desarrollo dos tipos prin-
revisó recientemente,9–11 las pruebas de HPV tienen una cipales de vacunas para HPV: profilácticas, para
sensibilidad 25 a 35% mayor que la citología en térmi- prevenir la infección por HPV y enfermedades relacio-
nos absolutos, pero una especificidad algo menor, 5 a nadas; y terapéuticas, para inducir la regresión de las le-
10%, para la detección de lesiones de alto grado. La de- siones precancerosas o la remisión del cáncer cervicou-
tección sistemática en mujeres mayores de 30 años de terino avanzado. Este último tipo de vacuna no ha
edad tiende a mejorar el desempeño de las pruebas de mostrado resultados alentadores y no puede considerar-
HPV, porque las infecciones virales en ese grupo etario se una estrategia de prevención primaria porque se diri-
son menos probablemente de naturaleza transitoria que ge a lesiones ya presentes. En este repaso se considera-
en las mujeres más jóvenes. Es digno de mención el he- rán sólo los avances de las vacunas profilácticas.
cho de que la combinación de citología y pruebas de Las partículas similares a virus sin DNA de HPV
HPV mantiene una elevada sensibilidad y un valor pre- (VLP) sintetizadas por autoensamblaje de proteínas de
dictivo negativo alto (que alcanza casi 100%). Esa ca- fusión del antígeno L1 mayor de la cápside (o de ambos,
racterística pudiese permitir aumentar con seguridad los L1 y L2), induce una fuerte respuesta humoral con anti-
intervalos de detección, por ejemplo de uno a tres años cuerpos neutralizantes. Las VLP se han convertido, por
a tres a cinco años, dependiendo de la población. La des- tanto, en los mejores inmunógenos candidatos para es-
ventaja de este abordaje es el número excesivo de pa- tudios de vacunas contra HPV.14 En preparaciones de
cientes que necesitarían envío a colposcopia de inicio, microscopia electrónica los VLP son indistinguibles de
muchas de ellas que no presentarían lesiones. Los países los virus reales. Los resultados iniciales con las vacunas
ricos en recursos pueden absorber los costos adicionales de VLP candidatos indican que la protección contra la
relacionados con la detección secundaria de casos que aparición de infección persistente por los tipos 16 y 18
se someterán al abordaje de detección por pruebas do- de HPV es de casi 100% durante hasta cinco años de se-
bles, debido a que esa estrategia puede ser de ahorro de guimiento.15–19
costos con respecto al tiempo, dado el menor flujo de En el cuadro 29–2 se resumen las características de
pacientes en clínicas de detección primaria, lo que per- los estudios de fase II publicados a la fecha. Es probable
mite la extensión del intervalo de detección para muje- que los estudios de fase III en proceso corroboren los
res con citología y HPV negativos. hallazgos preliminares de los últimos estudios dedicados
Cuadro 29–2. Características y hallazgos clave de estudios publicados sobre vacunas profilácticas
Característica del estudio GlaxoSmithKline (GSK) Estudio Merck Estudio Merck (de fase II)
(estudio de fase II) (de fase II)
Referencias 13, 14 17, 19 25
Tipo de vacuna Bivalente de HPV–16 y Monovalente HPV–16 VLP, Cuadrivalente HPV 6, 11, 16,
HPV–18 VLP, sólo el com- sólo el componente L1 de 18, componente L1 de la
ponente de la cápside L1 la cápside cápside VLP
Nombre comercial CervarixR No se comercializará GardasilR
Sistema de expresión Células de insectos (baculo- Levaduras Levaduras
virus)
Concentración 20 mg HPV 16, 20 mg HPV 18 40 mg de HPV 16 20 mg HPV 6, 40 m HPV 11, 40
m HPV 16, 20 mg HPV 18
Adyuvante AS04 (marca registrada) Sulfato fosfatado de hidróxido Sulfato fosfatado de hidróxido
de aluminio de aluminio
Dosis y administración 0.5 mL, intramuscular 0.5 mL, intramuscular 0.5 mL, intramuscular
Esquema 0, 1 y 6 meses 0, 2 y 6 meses 0, 2 y 6 meses
Tamaño del estudio 560 vacunadas, 553 con pla- 768 vacunadas, 765 con pla- 277 vacunadas, 275 con pla-
cebo cebo cebo
Sede EUA, Canadá, Brasil EUA EUA, Brasil, Europa
Variación de edad de los par- 15 a 25 años 16 a 23 años 16 a 23 años
ticipantes
Requerimientos clave de legi- Sin antecedentes de lesiones Sin antecedente de lesiones Sin antecedente de lesiones
bilidad cervicouterinas, pocos cervicouterinas, pocos cervicouterinas, pocos
compañeros sexuales compañeros sexuales compañeros sexuales
Duración Hasta 54 meses Hasta 48 meses Hasta 36 meses
Eficacia en la prevención de 97% (89 a 100) 91% (80 a 97) 89% (70 a 97)
infecciones incidentales/
transitorias
Eficacia en la prevención de 100% (77 a 100) 100% (90 a 100)
infecciones persistentes
Eficacia en la prevención de 97% (84 a 100) 100% (84 a 100) No se mencionó
anomalías citológicas
Eficacia en la prevención de 100% (42 a 100) 100% (85 a 100) 100 (32 a 100)
lesiones preinvasoras
Tasa aceptable de eventos Sí Sí Sí
adversos
Eventos adversos graves No No No
Seroconversión sostenida 100% 100% 100%
Titulaciones específicas en 50 a 80 veces mayores 60 veces mayores 10 a 20 veces mayores
comparación con la infec-
ción natural
a la eficacia elevada de la vacuna contra las lesiones cer- ADOPCIÓN DE LA VACUNACIÓN

vicouterinas preneoplásicas de alto grado. Los modelos CONTRA HPV EN PROGRAMAS
matemáticos del impacto de las vacunas contra HPV DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER
también han sugerido un beneficio sustancial para la sa- CERVICOUTERINO EXISTENTES
lud pública en casi todas las regiones geográficas.20–23
En conjunto, a la luz de los resultados promisorios hasta
la fecha, dos compañías farmacéuticas, Merck y GSK, ya
han hecho solicitudes de autorización de comercializa- Las dos vacunas candidatas que buscaban licencia en
ción de sus vacunas para prevenir las lesiones cervicou- 2006 y 2007, GardasilR de Merck y CervarixR de
terinas causadas por los tipos diana de HPV causales de GSK, protegen sólo contra los dos principales tipos de
gran parte de los cánceres cervicouterinos, HPV 16 y 18. HPV, que juntos causan casi 75% de los cánceres cervi-
couterinos.24 Si bien es de esperar un pequeño grado de actuales se tienen que modificar para alcanzar eficacia
protección cruzada contra otros HPV oncogénicos,16 en cuanto al costo.
también hay el potencial de un cambio gradual de la dis-
tribución de los tipos de HPV en poblaciones vacuna-
das, como reflejo de los nichos ecológicos vacantes des- POSIBLE IMPACTO A CORTO
pués de la eliminación progresiva de HPV 16 y 18 (un PLAZO DE LA VACUNACIÓN CONTRA
fenómeno aún no demostrado, y también conocido
HPV EN LAS PRÁCTICAS DE
como sustitución de tipos). También existe la posibili-
dad de que la inmunidad específica de tipo conferida por
DETECCIÓN SISTEMÁTICA
la vacunación desaparezca durante periodos que se ex-
tienden más allá de cinco años. Otros temas de preocu-
pación que requerirán muchos años para dilucidarse por Las tasas de envío a colposcopia pueden disminuir hasta
medio de pruebas científicas incluyen la selección de las casi 60% o menos de las cargas actuales en casi todos
edades ideales de vacunación, que las mujeres expues- los países occidentales.25 Un pequeño porcentaje de los
tas a HPV se puedan proteger o no, y si los hombres de- casos actualmente referidos se vincula con el HPV de
berían vacunarse o no para alcanzar una inmunidad co- bajo riesgo oncogénico, como el HPV 6 y 11. La vacuna
munitaria. Si bien hay mucho aún por aprender acerca cuadrivalente de Merck que incluye estos dos últimos ti-
de estos y otros temas relacionados con las vacunas, es pos como inmunógenos pudiese llevar así a una dismi-
meritorio considerar que las estrategias de prevención nución más pronunciada en las anomalías que la vacuna
del cáncer cervicouterino actuales no pueden ser efica- bivalente de GSK, tal vez en 10% adicional en términos
ces en cuanto a costo, después de la incorporación de la absolutos. Tales disminuciones sin duda se traducirán
vacuna de HPV sin cambios sustanciales en las políticas en ahorros iniciales para el sistema de atención de la sa-
de detección sistemática existentes. Incluso los países lud o de los individuos, pero pudiesen conllevar conse-
ricos en recursos se verán presionados para la absorción cuencias indeseadas relacionadas con el entrenamiento
de los elevados costos de la vacunación sin alguna for- del personal y la degradación del estándar de desempe-
ma de reestructuración de sus programas de detección ño de la citología con el método de Papanicolaou.
sistemática del cáncer cervicouterino y de las prácticas El valor predictivo positivo de la citología por este
de tratamiento. método declinará en poblaciones con un uso cuantioso
Además, suponiendo que la vacunación contra HPV de las vacunas, debido a que las lesiones clínicamente
se convierta en un abordaje aceptado de prevención pri- importantes se harán menos frecuentes.
maria del cáncer cervicouterino, es esencial considerar La vacunación puede también llevar a una declina-
lo que pasará con las prácticas de detección sistemática. ción del desempeño de la citología a causa de un decre-
Es posible que la implementación de la vacunación con- mento de la razón señal (anomalías escamosas) y ruido
tra HPV sea un proceso gradual y diverso que refleje (inflamación y atipias reactivas), que caracterizan al tra-
ambientes de políticas de salud específicos. En algunos bajo subjetivo de la lectura e interpretación de los frotis.
países la vacunación puede adoptarse como política Esto a su vez pudiese llevar a la pérdida de la sensibi-
universal para todas las adolescentes y mujeres jóvenes lidad (una baja tasa de anomalías puede llevar a la fatiga
y cubrirse a través de un sistema de atención de la salud y a pasar por alto lesiones conspicuas) y de la especifici-
de administración central. En otros contextos los costos dad (temor de que esto último lleve a un mayor señala-
de las vacunas se compartirán con el sector público y los miento de anomalías benignas).
individuos. También es concebible que en algunos países Las disminuciones en las cargas de casos antes men-
no se opte por la cobertura de costos de la vacunación y cionadas se darán principalmente en función de:
se deje la decisión a los proveedores de atención de salud
y sus pacientes. Finalmente, algunos países tal vez ni 1. La captación global de la vacunación de HPV por
siquiera consideren la vacunación, debido a otras priori- grupos sucesivos de adolescentes y mujeres jóve-
dades de atención de la salud que constituyen una pre- nes que son diana de la vacunación.
sión. Las percepciones en países individuales acerca de 2. El tiempo que se requerirá para que las mujeres
la eficacia en cuanto al costo de la vacunación como pa- protegidas alcancen la edad en la que serán partíci-
rámetro de prevención primaria sin duda serán el factor pes de la detección sistemática.
de decisión principal de la adopción o no de las vacunas.
Para estar bien informados, tales decisiones necesitarán En países sin un sistema de atención de la salud de admi-
considerar si los programas de detección sistemática nistración central (p. ej., EUA) la captación de la vacu-
nación requerirá gran esfuerzo de los proveedores de por medio de la citología hasta que aparezca un cáncer
atención de la salud para la instrucción del público. invasor y los síntomas presentes lleven a buscar el diag-
Mientras que las mujeres darán la bienvenida a las nóstico.
vacunas del HPV, también puede haber disentimiento,
que puede surgir en su mayor parte por la percepción de
los padres de que la vacunación impulsará una conducta
permisiva entre las adolescentes.26,27 PERSPECTIVA
Las adolescentes vacunadas alcanzarán la edad de
detección oportuna del cáncer cervicouterino tres años
después del inicio de sus actividades sexuales. Por tan-
to, en el impacto en la detección sistemática la carga de Simplemente hacer una detección sistemática por cito-
casos de tratamiento será inicialmente mínima para mu- logía menos a menudo tal vez no sea una estrategia via-
jeres vacunadas entre 10 y 18 años de edad. Por otro ble para lograr una combinación eficaz en cuanto al cos-
lado, los beneficios del riesgo en mujeres adultas jóve- to de la vacunación y la detección oportuna, a la luz de
nes que reciban la vacuna se obtendrán casi inmediata- los potenciales problemas antes mencionados que pue-
mente, debido a la breve latencia entre la adquisición de den plagar el desempeño de la citología por Papanico-
la infección por el HPV que se evita y la aparición de laou en condiciones de baja prevalencia de lesiones. Las
anomalías cervicouterinas de bajo grado o equívocas. pruebas de HPV tienen características de desempeño de
detección que las harían un recurso ideal de descubri-
miento del cáncer cervicouterino en tales condiciones.
La citología de Papanicolaou debería reservarse para
POSIBLES RESULTADOS A LARGO contextos de detección, por ejemplo en auxilio del trata-
PLAZO EN LA SALUD PÚBLICA DE miento de casos positivos para HPV, porque es más po-
LA VACUNACIÓN CONTRA EL HPV sible hacerlo con suficiente precisión en condiciones en
las que la prevalencia de lesión es alta, una situación que
se crea artificialmente cuando la carga de trabajo inclu-
ye sólo frotis de mujeres portadoras de infección por
Incluso con una alta captación, es poco probable una HPV. Otra ventaja clave del uso de pruebas de HPV
disminución estadísticamente notoria de la carga de cán- como recurso de detección en programas de prevención
cer cervicouterino a través de la vacunación contra el primaria es la oportunidad de crear un registro de infec-
HPV durante al menos un decenio o más, debido a la la- ción por HPV, con la provisión de resultados de pruebas
tencia requerida para que las lesiones de alto grado de enlace de las mismas mujeres con respecto al tiempo,
evitadas hubiesen tenido tiempo para avanzar hasta el lo que permitirá así una estrategia eficaz y de bajo costo
cáncer invasor. Puede surgir una situación paradójica si para vigilar la protección a largo plazo de las mujeres
ocurre una captación elevada de la vacuna, principal- vacunadas.
mente en mujeres que en un momento dado cumplirán En conclusión, se ha logrado mucho durante los últi-
las recomendaciones de la detección sistemática. Si las mos 10 años a partir de la investigación de la detección
adolescentes y mujeres jóvenes que tienen más probabi- sistemática y la prevención del cáncer cervicouterino.
lidad de vacunación son las destinadas a cumplir con la El progreso en el área se ha basado en el reconocimiento
detección sistemática, la disminución de anomalías de de que la infección por HPV es una causa medular indis-
ASC–US y de SIL se verá casi exclusivamente en ellas. pensable de esa importante neoplasia. Sin embargo, es
Puede haber un entusiasmo inicial para disminuir las car- imperativo que se adapten las estrategias de detección
gas de detección y tratamiento de casos como consecuen- sistemática y prevención para permitir disminuciones
cia de menos anomalías identificadas en la detección sis- eficaces en cuanto al costo de la carga del cáncer cervi-
temática. Sin embargo, debido al alto cumplimiento con couterino. Conforme continúa la investigación en el
la detección oportuna de esas mujeres, no serán las desti- tema aportando pruebas aceptables de acciones de salud
nadas a presentar cáncer cervicouterino. Por otro lado, pública, en los siguientes cinco a diez años se confirma-
las mujeres sin protección pudiesen tener menos proba- rán muchos cambios en los estándares y las pautas de
bilidad de detección oportuna y sus lesiones cervicoute- práctica. Los oncólogos y los proveedores de atención
rinas avanzarán sin descubrirse hasta que ocurra la inva- primaria canadienses harán bien en observar estrecha-
sión. No se evitarán lesiones precancerosas en este mente el despliegue de la historia de la prevención del
último grupo y se olvidará la existencia de la vigilancia cáncer cervicouterino.
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Capítulo 30
Hormonas y cáncer
INTRODUCCIÓN miento celular descontrolado. Por regla general el

daño en uno solo de estos genes controladores del cre-
cimiento celular no es suficiente para conferirle un fe-
notipo neoplásico a una célula. Por el contrario, se acu-
Las hormonas se han vinculado con diversos tumores mulan múltiples mutaciones a lo largo del tiempo. Los
malignos de mayor frecuencia, que incluyen los cánce- síndromes tumorales hereditarios constituyen un caso
res de mama, de endometrio, de ovario y de colon. La especial, en el que una mutación de un gen clave ya está
capacidad de las hormonas para estimular la prolifera- presente en cada célula somática al nacer.1
ción celular se basa en errores genéticos aleatorios, que A pesar de que se sabe mucho acerca de los factores
es la razón por la cual estos péptidos promueven el de- endocrinos que regulan el crecimiento normal prenatal
sarrollo de las neoplasias humanas. La investigación y posnatal, muy poca de esa información se puede apli-
en laboratorio acerca de las vías y los mecanismos me- car a nuestra comprensión actual de la tumorigénesis.
diante los cuales las hormonas afectan las respuestas Los esteroides sexuales son capaces de estimular de
biológicas del cáncer es un área de investigación a ex- modo directo el crecimiento tumoral durante el periodo
plorar durante un largo tiempo, en la que se espera posnatal; estas respuestas trópicas a menudo están au-
como resultado un enorme potencial de respuestas que mentadas por la liberación secundaria de factores poli-
permitan mejorar las medidas preventivas, los cuida- peptídicos de crecimiento. Los factores genéticos, más
dos y el pronóstico para nuestros pacientes. que los endocrinos, son de mayor importancia para de-
Actualmente se tiene un amplio conocimiento sobre terminar la estatura corporal. Las respuestas trópicas
los mecanismos que subyacen a la génesis tumoral hu- del órgano final a la hormona del crecimiento GH, así
mana, en general, y sobre las neoplasias de las glándulas como las respuestas a la tiroxina y la insulina, están
endocrinas, en particular. La aplicación de los princi- mediadas por una familia de factores mitógenos de cre-
pios generales de las neoplasias a los tumores endocri- cimiento, llamados somatomedinas. Específicamente,
nos ha constituido una productiva área de investiga- las somatomedinas C y A (conocidas ahora como fac-
ción, que actualmente se está trasladando a las tores de crecimiento similares a la insulina [IGF]) son
aplicaciones clínicas. La génesis tumoral endocrina tam- polipéptidos con una estructura homóloga a la de la
bién incluye algunos rasgos especiales —si no es que proinsulina, cuyas concentraciones séricas están regu-
únicos— que se deben tener en cuenta para entender la ladas por hormonas. Al actuar a través de receptores de
fisiopatología de los tumores endocrinos.1 membrana estas somatomedinas y otros factores de
Tantos los síndromes de predisposición tumoral he- crecimiento estimulan directamente el crecimiento y la
reditarios como las formas más comunes de neoplasias proliferación de células normales y neoplásicas.2
no hereditarias (esporádicas) son enfermedades gené- Muchos tumores humanos parecen producir, quizá
ticas, en el sentido de que los tumores se desarrollan de manera constitutiva, polipéptidos mitógenos, deno-
cuando un daño específico en un gen conduce al creci- minados factores de crecimiento celulares o transfor-
373
madores (TGF). Además, las células tumorales sinteti- INFLUENCIA POR PREDISPOSICIÓN
zan proteínas captadoras de membrana para estos
mismos factores de crecimiento, mientras que los re-
ceptores para el factor de crecimiento usualmente po-
seen actividad de proteína cinasa que traduce la señal Tanto los factores ambientales como los genéticos pue-
mitógena desde el citoplasma hasta el núcleo. Muchos den contribuir al riesgo del desarrollo de un tipo parti-
de estos factores de crecimiento y sus receptores están cular de tumor a lo largo de la vida. Un componente
codificados por secuencias de DNA, que son homólo- genético que comúnmente se pasa por alto en la predis-
gas o idénticas a las secuencias normales de protoonco- posición tumoral es el sexo. Sin embargo, no se cono-
genes —p. ej., c–sis y cadena PDGF b (factor de creci- cen con exactitud los mecanismos específicos por los
miento derivado de plaquetas), c–int–2 y FGF básico cuales el sexo influye sobre el riesgo de tumores endo-
(factor de crecimiento de fibroblastos); también crinos como el cáncer de tiroides, el adenoma parati-
c–erbB–1, receptor para EGF (factor de crecimiento roideo y el cáncer suprarrenal.3 Un factor ambiental
epidérmico), c–src y receptor para IGF–1—, lo cual importante en la génesis tumoral es la radiación ioni-
muestra la relación estructural que habitualmente exis- zante. Los tumores tiroideos y paratiroideos se han re-
te entre los mecanismos celulares promotores de creci- lacionado con la radiación previa de la cabeza y el cue-
miento y los productos de los oncogenes.1 llo de forma dependiente de la dosis.
Los protooncogenes son genes celulares que se consi-
dera que han sido capturados y recombinados en los ge-
nes transformadores que se encuentran en ciertos retrovi- CRECIMIENTO TUMORAL
rus oncógenos. Actualmente existen pruebas de que la DETERMINADO POR FACTORES
activación intracelular de algunos de estos protooncoge- AUTOCRINOS Y PARACRINOS
nes origina el desarrollo y el progreso de varios cánceres
humanos. La mutación carcinógena, el reordenamiento
cromosómico, la deleción en secuencia y la amplifica-
ción de genes son varios de los mecanismos genéticos Durante el crecimiento y el desarrollo humanos, así
conocidos que activan los protooncogenes normales.3 como durante la respuesta tisular normal a las lesiones,
Se sabe que los carcinógenos químicos, incluyendo la proliferación y la invasión por parte de las células di-
los estrógenos esteroideos y no esteroideos y la inte- ploides se regulan con factores de crecimiento celular
gración genómica del DNA viral, pueden inducir po- exógeno y endógeno. En ausencia de estos factores mi-
tencialmente la tumorigénesis. La exposición a estró- tógenos las células normales se detienen reversible-
genos exógenos a largo plazo o in utero se relaciona por mente en la fase G1/G0, lo que permite la expresión
epidemiología con un aumento en la incidencia de car- normal del fenotipo diferenciado. En el proceso de tu-
cinomas uterinos o de mama en el ser humano. También morigénesis estos factores de crecimiento se activan de
se sabe que los cánceres mamarios murinos habitual- manera inapropiada o constitutiva, lo cual lleva al cre-
mente se inducen por el virus de tumor mamario murino, cimiento invasor y autónomo que caracteriza a la ma-
que es un retrovirus tipo B débilmente oncógeno.1 lignidad.1
A la fecha el elemento más efectivo para inducir En la actualidad hay abundantes modelos in vitro e
cáncer de mama es el transgén MMTV/c–neu, que co- in vivo que demuestran una producción de factor del
difica una molécula activada semejante al receptor crecimiento por parte de un tumor que también posee
para EGF, que tiene una poderosa actividad de tirosina receptores para el mismo factor autoestimulante (asa
cinasa. Los estudios básicos han proporcionado una vi- autocrina). Los factores autocrinos sintetizados por al-
sión importante de los mecanismos moleculares que gunos oncogenes activados (p. ej., c–sis) pueden no ser
subyacen a la promoción tumoral dependiente de hor- secretados fuera de la célula, más bien pueden unirse
mona en los seres humanos. Un dato notable es una co- simplemente a receptores internos atrapados, que al es-
rrelación aparente entre la enfermedad clínicamente timularse dan como resultado la trasformación malig-
agresiva y la amplificación de c–myc, PRAD1 (ciclina na (asa intracrina), quizá tan importante en la tumori-
D 1) o HER2/neu en un porcentaje importante de tumo- génesis como el asa autocrina, que es un proceso más
res de mama en los seres humanos.1,2 indirecto para la autoestimulación en la cual las células
Este capítulo revisará la relación entre las hormonas transformadas reclutan células normales locales o cé-
y las neoplasias malignas en la mujer, especificando su lulas de origen estrómico o epitelial, para secretar fac-
relación con el riesgo, la prevención y el tratamiento. tores de crecimiento que estimulen a las células malig-
Hormonas y cáncer 375
nas para que posean receptores (asa paracrina). Esta Biosíntesis de las hormonas esteroideas
interdependencia paracrina entre tejidos adyacentes nor-
males y neoplásicos también puede explicar varios de los La tasa restrictiva y la reacción irreversible en la sínte-
fenómenos neoplásicos observados habitualmente, que sis de esteroides radica en la conversión de colesterol
incluyen metástasis específicas de sitio, quimiotaxis y a pregnenolona por la unión del citocromo P450. En el
proliferación de fibroblastos y endotelio (que lleva a la ovario esta reacción está regulada por la hormona foli-
reactividad estrómica y la neovascularidad del tumor), culoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante
resorción local del hueso o hipercalcemia maligna, así (LH), por vía del AMPc y la proteína cinasa (PKA).6
como supresión de reacciones inmunitarias normales, Esto conduce a un incremento en la producción de an-
las cuales se aprecian en las neoplasias avanzadas.1,3 drógenos intermedios, androstenediona y testostero-
na, que son convertidos por la enzima P450–aromatasa
en estrona y estradiol (E2), respectivamente. La expre-
Receptor, vías y mecanismo hormonal sión de la enzima P450–aromatasa no está limitada a
los ovarios; esta expresión y acción es una variedad de
Las hormonas esteroideas están asociadas en algunas producción local de E2 en los tejidos periféricos. Esta
neoplasias por la gran diversidad de procesos de creci- biosíntesis local de E2 puede ser especialmente signifi-
miento y desarrollo que ejercen con sus efectos fisioló- cativa en los hombres y en las mujeres posmenopáusi-
gicos, debido a la fijación de sus receptores específi- cas, en las que es escasa la producción de hormonas
cos. Las hormonas determinan las acciones sobre las ováricas. Sin embargo, los niveles elevados de la sínte-
células diana mediante su unión a proteínas receptoras sis local de E2 han sido implicados en la carcinogéne-
de alta especificidad. Si una célula periférica responde sis de mama.7,8
hormonalmente, dependerá en gran parte de la presen- El examen de la trascripción de patrones de los códi-
cia y función de receptores hormonales específicos y gos genéticos de aromatasa CYP19 ha revelado un uso
selectivos. De esta forma, la expresión del receptor de- promotor en tejidos específicos. El promotor I.1 es uti-
termina qué células responden, además de la naturale- lizado en la placenta; el I.4 en el tejido adiposo, los hue-
za de las vías efectoras intracelulares activadas por la sos y la piel; y el promotor II en el cáncer (Ca) de
señal hormonal. Las proteínas receptoras pueden estar mama, la endometriosis y Ca de ovario. Las transcrip-
localizadas en la membrana celular, el citoplasma y el ciones generales de estos promotores son traducidas
núcleo. En sentido amplio, los receptores hormonales dentro de la misma proteína. Sin embargo, la presencia
polipeptídicos están asociados a la membrana celular, de promotores en tejidos específicos eleva las posibili-
mientras que las proteínas intracelulares solubles se dades de desarrollo de tejidos selectivos con los inhibi-
unen selectivamente a las hormonas esteroideas. El nú- dores de aromatasa. Algunos agentes pueden permitir
mero de receptores expresados por la célula y sus res- el bloqueo de E2 en el Ca de mama sin afectar la vía es-
puestas también están regulados, lo cual proporciona trogénica en el hueso.9
otro nivel de control de la acción hormonal. Hay varios
mecanismos que explican la alteración de la función
del receptor. La endocitosis del receptor causa interna- RECEPTORES DE ESTRÓGENOS
lización de los receptores de superficie celular; el com-
plejo hormona–receptor se disocia a continuación, lo
que da lugar a la inhibición de la señal hormonal; el re-

ceptor internalizado puede experimentar degradación li- Las dos isoformas principales de los receptores estro-
sosomal. Ambos mecanismo son desencadenados por la génicos (ERs) son el ER–a y el ER–b. Los ER–a están
activación de receptores y dan lugar, efectivamente, a codificados por el gen ESR1, localizado en el locus
una disminución de la señalización hormonal por regu- 6q25.1. Esta isoforma era el único ER conocido hasta
lación negativa de estos receptores.4 1996, cuando fue descubierta la segunda isoforma, el
A pesar de la existencia de vías de señalización co- ER–b. El receptor estrogénico beta está codificado por
munes las hormonas provocan efectos celulares muy el gen ESR2, localizado en el cromosoma 14q23. Los
específicos. Los programas genéticos de tipo hístico o ERs humanos exponen 58% en homología de la estruc-
celular, o las interacciones receptor–receptor en la sutura de su receptor estrogénico, en el que los otros do-
perficie celular pueden conferirle también una res- minios muestran pequeñas similitudes. Estas diferen-
puesta celular específica a una hormona y producir un cias estructurales resultan en una afinidad del receptor
efecto celular aditivo.2,4,5 bien definida, así como sus propiedades fisiológicas.
Por ejemplo, el raloxifeno tiene una significativa alta respuesta progestacional simple (PREs), el PRA y el
afinidad por los ER–a, y la genisteína, un fitoestróge- PRB exponen una actividad transactivacional similar.
no natural, tiene unas 30 veces doble afinidad elevada Sin embargo, la actividad de PRA es reducida o abolida
por los ER–b, en comparación con los ER–a in vitro. en más elementos de respuestas complejas. Además,
Además, el tamoxifeno y el raloxifeno muestran una los PRA han mostrado que actúan en un modo negativo
actividad agonista parcial después de unirse a los ER– dominante antagonizando la actividad de trascripción
a, en los que actúan sólo como antagonistas cuando no sólo de PRB, sino también de otros receptores nu-
saltan al ER–b. cleares, como los de glucocorticoides y mineralocorti-
El ER–a es la isoforma de ER predominante en al- coides, los andrógenos y los receptores de estrógenos.
gunos tejidos, como la mama, el útero y la glándula hi- En general muchos tejidos expresan niveles iguales
pofisaria, mientras que los ER–b tienen una expresión de las dos isoformas de PR. No obstante, se observan
notablemente alta en las células de la granulosa del diferentes expresiones en cada promotor que está inde-
ovario, la próstata, el tracto gastrointestinal, las células pendientemente regulado. Por ejemplo, en el endome-
endoteliales y partes del sistema nervioso. Sin embar- trio las células del estroma expresan predominante-
go, se han observado en muchos tejidos algunas expre- mente PRA a través del ciclo menstrual, mientras que
siones de ambos receptores. Estos receptores tiene la las células epiteliales cambian de PRA a PRB durante
capacidad de formar heterodímeros ER–a/ER–b e in- la fase secretora temprana. Esto ha dado lugar a la hipó-
fluir en otras funciones. En este contexto, los ER–b han tesis de que la desregulación de la tasa normal de PRA
mostrado una función como inhibidores dominantes al PRB puede conducir a alteraciones de proliferación
de los ER–a; por lo tanto, es probable que la función o neoplasias. Los cambios relativos en la isoforma de
fisiológica normal en tejidos con respuesta a E2 influ- PR o en la expresión global han sido descritos en los
ya sobre la tasa de expresión relativa de ER–a y ER–b. cánceres de endometrio, de ovario y de mama.
Esta evidencia puede sugerir la perturbación de la tasa
normal de correlación del ER–a con el ER–b con los
estados neoplásicos. Los cánceres de ovario, de colon HORMONAS COMO FACTORES
y de endometrio se caracterizan por una relativa pérdi- DE RIESGO PARA CÁNCER
da de subtipo ER normalmente predominante, al com-
pararlo con tejido sin afección neoplásica.
Hormonas endógenas y su
modulación en el riesgo de cáncer
RECEPTORES DE PROGESTERONA
Obesidad
La obesidad se define como un índice de masa corporal
(IMC) > 30 kg/m2SC, y el sobrepeso como un IMC >
Los efectos de la progesterona están mediados por dos 25 kg/m2SC. En las mujeres con cáncer de endometrio
receptores de proteínas (PR): PRA y PRB. Las dos pro- la obesidad es una condición asociada a la morbilidad
teínas PR son producto de algunos genes —PGR—, los en más de 40% de los casos. La obesidad se ha relacio-
cuales se localizan en el cromosoma 11q22–q23. Estas nado con un incremento de dos a cinco veces más en
isoformas son resultado de la trascripción de promoto- el riesgo de Ca de endometrio en mujeres premenopáu-
res alternativos. Las dos formas de PR son idénticas, sicas y posmenopáusicas.10,11 El riesgo relativo (RR)
excepto que PRB tiene un aminoácido adicional 164 de cáncer relacionado con mortalidad fue significati-
que contiene una terminal–N, que PRA no tiene. Esta vamente mayor en las mujeres obesas con Ca de mama
región única de PRB contiene una función dominante (RR 1.63, 95% CI 1.44 a 1.85) y Ca de colon (RR 1.33,
de activación de transcripción. Los dos PRs muestran 95% CI 1.17 a 1.51). En los pacientes con Ca de cérvix
diferencias en las funciones que están en el contexto y de ovario (RR < 2) se observa un riesgo incrementa-
celular y dependen de promotores. Por ejemplo, el do. El Ca uterino mostró una fuerte asociación con la
PRB muestra uniformemente una transactivación de- mortalidad: las mujeres con un IMC > 40 tuvieron un
pendiente de progesterona en varios tipos celulares RR de cáncer relacionado con mortalidad de 6.25 (95%
examinados. Sin embargo, la actividad de trascripción CI 3.75 a 10.42).
de PRA está en las células y en respuesta a elementos La relación entre obesidad y Ca de endometrio ha
específicos. Cuando se examina en los elementos de sido claramente dilucidada. La deficiencia de proges-
terona, relacionada con la oligoovulación o la anovula- indicando que el riesgo de Ca puede ser modulado en
ción, es uno de los mayores factores de riesgo para Ca el útero. El estrógeno sintético no esteroideo dietiles-
de endometrio en mujeres premenopáusicas obesas. tilbestrol (DES) fue administrado durante el embarazo
En el endometrio es crónicamente estimulado por E2 en alrededor de dos millones de mujeres entre 1940 y
sin oposición, por lo que induce cambios neoplásicos. 1960. Subsecuentemente el DES fue prohibido por la
En las mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA,
muchas veces el exceso de peso da por resultado un in- por sus siglas en inglés), debido a que este medicamen-
cremento en la producción de andrógenos con un decre- to tenía efectos teratogénicos. Los estudios epidemio-
mento de la producción hepática de globulina transporta- lógicos posteriores revelaron que hubo una alta inci-
dora de hormonas sexuales (SHBG). La reducción de dencia de adenocarcinoma de células claras de vagina
SHBG incrementa la bioactividad de estrógenos, in- y cérvix en hijas aparentemente normales de madres
cluida la estrona. La obesidad también se asocia con que ingirieron DES durante el embarazo.
una mayor biodisponibilidad del E2, pero este efecto El incremento en la incidencia de Ca ginecológico
es notado sólo en las mujeres posmenopáusicas. En las asociado con el exposición de DES antenatal podría in-
mujeres premenopáusicas el retrocontrol negativo del dicar que el feto en vía de desarrollo es particularmente
estradiol sobre la FSH en la estimulación de la síntesis susceptible a los efectos epigenéticos de este tipo de es-
de estradiol en los ovarios y la actividad de aromatasas trógeno.
ayuda a mantener niveles constantes de estradiol a tra- Un producto en crecimiento con hallazgos que su-
vés del ciclo menstrual. La conversión periférica de gieran niveles elevados perinatales de estrógenos en-
andrógenos en mujeres premenopáusicas está subse- dógenos también puede conducir a un riesgo elevado
cuentemente limitada por un decremento de la activi- de Ca en el recién nacido. Un elevado peso al momento
dad de FSH y aromatasas. Por lo tanto, el riesgo de Ca del nacimiento más una evaluación indirecta de estró-
de endometrio no parece estar directamente relacio- genos endógenos perinatales se asocian con un riesgo
nado con los niveles de E2 previos a la menopausia. incrementado de Ca de mama durante la edad adulta.
La obesidad puede también inducir resistencia a la Este riesgo alto de Ca de mama es cada vez más eviden-
insulina, que a su vez puede conducir a la elevación de te en los gemelos, en quienes los niveles perinatales de
los niveles del factor de crecimiento insulinoide tipo 1 estrógenos son más pronunciados que en los embara-
(IGF–1). La deficiencia de progesterona, que con fre- zos de un solo producto. Las condiciones neonatales,
cuencia acompaña a la obesidad, puede también dismi- como la ictericia neonatal, o en los recién nacidos pre-
nuir los niveles de IGF ligado a proteínas (IGF–BP1), maturos, las cuales están asociadas con un incremento
dando por resultado niveles incrementados de IGF–1. de estrógenos, se asocian también con un riesgo signi-
Esta desregulación incrementa el IGF–1 sérico, provo- ficativamente alto de Ca de mama. En contraste, la pre-
cando un estímulo de crecimiento continuo en el endo- eclampsia, que es una condición caracterizada por
metrio. La hiperinsulinemia puede también conducir a niveles bajos de estradiol durante el embarazo, se rela-
una reducción de SHBG e inducir hipersecreción me- ciona con un riesgo disminuido de Ca de mama en la
diada por LH de andrógenos ováricos, conduciendo a etapa adulta.
la oligoovulación y al síndrome de ovarios poliquísti-
cos, una enfermedad con una alta correlación con el
riesgo de Ca de endometrio. El incremento de los estró- Hormonas exógenas
genos endógenos periféricos sin oposición entre mujeres y su modulación en

obesas posmenopáusicas conduce a los elevados riesgos el riesgo de cáncer de mama
observados de desarrollar carcinoma de endometrio.
Terapia hormonal de reemplazo
Mujer sin antecedentes de cáncer de mama

NIVELES PERINATALES Las investigaciones epidemiológicas múltiples han eva-
ESTROGÉNICOS luado la relación entre la terapia hormonal de reemplazo
(TRH) y el Ca de mama. En un metaanálisis de 51 estudios
de 52 705 mujeres con Ca de mama y 108 411 mujeres sin
Ca de mama, el Grupo Colaborador sobre Factores Hor-
Una asociación entre los estrógenos exógenos perina- monales en Cáncer de Mama (CGHFBC) determinó que
tales expone e incrementa el riesgo de cáncer en el feto, el riesgo de desarrollar Ca de mama se incrementa en las
mujeres que utilizan TRH, especialmente entre las mujeres ANTICONCEPTIVOS ORALES
con más de cinco años de haberla utilizado (RR 1.3, 95%
CI 1.21 a 1.49). La incidencia acumulativa de Ca de mama
fue de 45 por cada 1 000 mujeres entre las edades de 50 y
70 años; el uso de TRH para usuarias de más de cinco años Desde su introducción en 1960, alrededor de 200 millo-
se asoció con un estimado exceso acumulado presentando nes de mujeres de todo el mundo han tomado anticoncep-
Ca de mama por cada 1 000 usuarias. El riesgo incremen- tivos orales (AOs). La CGHFBC realizó un metaanálisis
tado de Ca de mama asociado con el prolongado uso de de 54 estudios epidemiológicos de 53 297 mujeres con
TRH fue mayor en las mujeres con un bajo índice de masa Ca de mama y 100 239 mujeres sin él. Las mujeres que
corporal. En un estudio de cohorte con 46 355 mujeres fueron usuarias habituales o utilizaron AOs en los 10
posmenopáusicas, 2 082 fueron diagnosticadas con casos años previos tuvieron un incremento de Ca de mama (RR
de incidencia de Ca de mama; se reportó que las mujeres 1.24, 95% CI 1.15 a 1.33). En las mujeres que tomaron
que habían tomado estrógenos solos tuvieron un incre- AOs el Ca de mama que desarrollaron fue menos avanza-
mento de 1.2 veces del riesgo de Ca de mama (95% CI 1.0 do que el diagnosticado en las mujeres sin antecedentes
a 1.4), mientras que las mujeres que tomaron la combina- de su uso. En un estudio de Contraceptivos en la Mujer
ción de E2 y progestinas tuvieron un riesgo incrementado y Experiencias Reproductivas (Women’s CARE) se inició
de 1.4 veces (95% CI 1.1 a 1.8). El riesgo de Ca de mama un esfuerzo por aportar un mayor análisis contemporá-
fue significativamente elevado en las usuarias recientes, neo de la relación entre el riesgo de AOs y el Ca de
con un IMC < 24. mama. En este estudio de caso–control se compararon un
Finalmente, un reporte de un estudio de casos–control total de 4 574 mujeres con Ca de mama y 4 682 mujeres
que involucró a 1 897 mujeres con Ca de mama reveló que del grupo control. El riesgo relativo fue 1.0 (95%, CI 0.8
las mujeres que utilizaron TRH combinada tenían un a 1.3) de usuarias de AOs habituales y de 0.9 (95%, CI
riesgo estadísticamente mayor de Ca de mama (OR 1.24, 0.8 a 1.0) de usuarias previas, lo cual indica que entre las
95% CI 1.07 a 1.45) que las mujeres que sólo ingerían E2 mujeres de 35 a 64 años de edad no hay un incremento
(OR 1.06, 95% CI 0.97 a 1.15). significativo del riesgo de Ca de mama en las usuarias de
En el estudio WHI el riesgo relativo para pacientes AOs o con antecedentes previos.
con terapia de estrógenos y progesterona durante 5.2
años fue de 1.26, mientras que en las mujeres con ante-
Mujeres con mutación de BRCA
cedentes de histerectomía y terapia de estrógenos sin
oposición durante 6.8 años el riesgo relativo fue de 0.77.
En un metaanálisis del CGHFBC se observó que el in-
cremento en el riesgo de Ca de mama asociado con el
Mujeres con antecedentes de Ca de mama uso de AOs no estuvo influido por la historia familiar de
Existe aprensión entre los médicos al prescribir TRH en Ca de mama. Sin embargo, se observó tres veces más in-
mujeres con antecedentes positivos de Ca de mama. Los cremento del riesgo de Ca de mama entre las mujeres
conceptos teóricos indican que las hormonas exógenas que tomaban AOs y tenían antecedentes familiares de
pueden estimular el crecimiento de neoplasias microscópi- Ca de mama. Este riesgo se observó sólo en las mujeres
cas inactivas y, en última instancia, conducir a una dismi- que utilizaban dosis altas de estrógenos (generalmente
nución del intervalo libre de enfermedad y de la sobrevida. formulados en 1975). A pesar del riesgo incrementado
Varios estudios de caso–control han reportado que asociado con las usuarias de AOs entre portadoras de
las tasas de Ca de mama recurrente entre las sobrevi- BRCA1, no se observó un mayor riesgo de Ca de mama
vientes que toman TRH varía de 3 a 7%, lo cual no pare- en las mujeres portadoras de BRCA2. En las portadoras
ce ser significativo o divergir de las tasas de población de BRCA1 el efecto protector de los AOs en contra del
de estado específico de recurrencia. No hay evidencia Ca de ovario debe ser contrapuesto al posible incremen-
del incremento de la recurrencia de la neoplasia en pa- to de riesgo del uso de AOs y el Ca de mama.
cientes que recibieron TRH. De acuerdo con el Colegio
Americano de Ginecología y Obstetricia, el proyecto
absoluto de riesgo vida para no usuarias de TRH es de CÁNCER DE OVARIO
aproximadamente 10 casos de Ca de mama por cada 100
mujeres. Este riesgo podría incrementarse a 12 casos
por cada 100 mujeres que utilizan TRH a base de E2 y
a 14 casos por cada 100 mujeres que utilizan la combi- En las mujeres sin antecedente de Ca de ovario existe un
nación de E2 con progesterona. incremento de riesgo en las tasas de este tipo de cáncer
en quienes tuvieron un uso continuo de anticonceptivos men de RR de Ca de endometrio fue de 2.7 para las
orales y cambiaron en la posmenopausia a TRH. Las ta- pacientes que recibieron sólo estrógenos. El uso de es-
sas de Ca de ovario relacionadas con la muerte son ele- trógenos sin oposición también ha mostrado una asocia-
vadas (RR 1.51, 95% CI 1.16 a 1.96), en comparación ción con el desarrollo de hiperplasia de endometrio.
con las no usuarias. El incremento del riesgo de mortali- La suma de una progesterona a la TRH con estróge-
dad fue más notable en las mujeres que utilizaron TRH nos ha mostrado la eliminación del incremento del ries-
durante más de 10 años y persistió por arriba de los 29 go para la asociación de hiperplasia de endometrio.
años después del cese de TRH. En un estudio multiva- Aunque las progestinas se han relacionado con un efec-
riable se observó un incremento del riesgo de Ca de ova- tivo tratamiento de hiperplasia de endometrio, las datos
rio cuando sólo se indicó estrógeno en la TRH (RR 1.6, investigados aportan que el efecto de la progestina en la
95% CI 1.2 a 2) después de la estimación por edad, tipo TRH está limitado. Muchos de los regímenes combina-
de menopausia y uso de anticonceptivos. Sin embargo, dos de estrógenos y progestinas iniciales de TRH sólo
el uso de estrógenos con la asociación de progestina no utilizan la progestina durante siete días; sin embargo, la
se relacionó con el incremento de Ca de ovario, en com- recomendación es que por lo menos se use durante 10
paración con las no usuarias. días cada mes. Algunos investigadores han sugerido que
el uso de una progestina continua en el régimen de TRH
puede actuar como protector contra el Ca de endometrio.
Mujeres con antecedentes Recientemente se sugirió que la reducción del riesgo
de cáncer de ovario en el grado de Ca de endometrio puede depender del tipo
de progestina utilizada en el régimen de TRH. Un estudio
Un estudio acerca de este tema fue designado a detectar sueco caso–control encontró que las pacientes con una
20% de diferencias en la sobrevida entre los dos grupos TRH continua que utilizaron progestinas derivadas de
de tratamientos. En la evaluación del riesgo de Ca de testosterona (p. ej., noretisterona, acetato de noretistero-
ovario recurrente en pacientes que recibieron TRH en na, levonorgestrel y linesterol) tuvieron una menor tasa
este estudio, 130 pacientes menores de 59 años de edad de RR de Ca de endometrio que las pacientes con regíme-
con antecedente de Ca de ovario invasor fueron someti- nes de progesterona derivada de progestinas (p. ej., me-
das aleatoriamente al uso continuo de TRH con estróge- droxiprogesterona). Los datos del Estudio de Hormonas
nos y sin ellos. La media del intervalo libre de enferme- Continuas como Terapia de Reemplazo no encontraron
dad en las mujeres que recibieron TRH contra las que evidencia de hiperplasia de endometrio en las participan-
no lo recibieron fue de 34 y 27 meses, respectivamente, tes que recibieron acetato de noretindrona (una progesti-
lo cual no alcanzó una significancia estadística. na derivada de la testosterona). El efecto protector no se
encontró en las pacientes que recibieron dosis menores
de 0.2 mg de noretindrona. En el estudio WHI el RR para
Anticonceptivos orales cáncer de endometrio en pacientes con terapia con estró-
genos y progesterona durante 5.2 años fue de 0.83.
Múltiples estudios epidemiológicos han revelado que
los ACs no tienen un factor de riesgo para Ca de ovario,
Mujeres con antecedentes
pero sí un promedio alto de prevención.
de cáncer de endometrio
El uso de estrógenos en las pacientes con Ca de endome-

CÁNCER DE ENDOMETRIO trio es controversial, por lo que no se recomienda. Los
miembros del Comité del Colegio Americano de Obste-
tricia y Ginecología, Comité de la Práctica Ginecológi-
ca, anunciaron que “la decisión de utilizar TRH en estas
Mujeres sin antecedentes pacientes (con Ca de endometrio) podría ser individua-
de cáncer de endometrio lizada sobre la base del beneficio potencial y riesgo para
la paciente”. El grupo de oncología ginecológica inició
Múltiples estudios de caso–control y cohorte han de- un estudio multicéntrico aleatorizado controlado con el
mostrado que el riesgo de Ca de endometrio es elevado propósito de estudiar a 2 100 pacientes con Ca de endo-
entre las pacientes que reciben estrógenos sin oposi- metrio en estadios I y II. El estudio se cerró después de
ción. Un metaanálisis de 30 estudios indica que el resu- incluir a sólo 1 200 pacientes, debido a que la cantidad
disminuyó bruscamente después de la publicación de HORMONAS Y LA PREVENCIÓN

los resultados del estudio WHI. Con el cierre de este DE CÁNCERES HUMANOS
protocolo es posible que nunca se establezca por com-
pleto la seguridad del uso de estrógeno exógeno solo en
mujeres que han sido sometidas a un manejo quirúrgico
de Ca de endometrio. La quimioprevención se puede definir como el uso de
agentes químicos específicos naturales o sintéticos para
revertir, suprimir o prevenir la progresión de un tumor
Moduladores selectivos maligno. La carcinogénesis humana cursa a través de
de receptores de estrógenos múltiples estados de alteraciones moleculares y celula-
res. Los requerimientos necesarios para la evaluación
de la quimioprevención incluyen la identificación de in-
El tamoxifeno se ha utilizado durante años en la terapia
dividuos de alto riesgo basados en la historia familiar y
adyuvante de Ca de mama avanzado debido a su efecto
las mutaciones genéticas, la identificación de biomarca-
antitumoral y ha sido evaluado como un agente quimio-
dores para algunos canceres y la posibilidad de que los
preventivo en pacientes con un alto riesgo de desarrollar
agentes relativamente no tóxicos pueden disminuir los
esta enfermedad. Sin embargo, se ha observado que el
riesgos de la evolución a la malignidad. Los estudios
tamoxifeno incrementa el riesgo de un segundo tumor
clínicos prospectivos son obligatorios para la evalua-
primario en otro sitio. Un estudio aleatorizado controla-
ción de estrategias potenciales para la prevención de tu-
do que incluyó 2 729 mujeres representadas por el Gru-
moraciones malignas.
po de Estudio de Cáncer de Mama de Estocolmo reveló
Los SERMs reducen la incidencia de cáncer de
que las pacientes que tomaban tamoxifeno (40 mg por
mama y tiene el potencial para proporcionar un impor-
día) tuvieron un incremento de casi seis veces más de
tante impacto sobre la morbilidad de la enfermedad.
riesgo de Ca de endometrio y un incremento tres veces
También reducen la incidencia de Ca de mama con re-
mayor de Ca gastrointestinal.
ceptores estrogénicos (RE) positivos en las mujeres que
Otros moduladores selectivos de los receptores de es-
se encuentran en tratamiento con tamoxifeno. El raloxi-
trógenos (SERMs) están siendo evaluados como trata-
feno en dosis de 60 o 120 mg al día reduce el riesgo de
miento adyuvante para Ca de mama en un intento por
Ca de mama invasor con receptores estrogénicos positi-
evitar el incremento del riesgo de tumoraciones malig-
vos en 90% (RR 0.10; 95% CI 0.04 a 0.24), pero no re-
nas secundarias mientras mantienen su efectividad. Los
duce el riesgo de Ca de mama con RE negativos.
resultados de la evaluación del estudio de Resultados
La FDA aprobó el uso de tamoxifeno en dosis de 20
Múltiples de la Evaluación del Raloxifeno (MORE) in-
mg al día para la reducción de Ca de mama en mujeres
dican que los paciente que recibieron raloxifeno tuvieron
de 35 años de edad o más con un riesgo en cinco años
una baja incidencia de Ca de mama sin un incremento del
de 1.66% o mayor.
riesgo de Ca de endometrio. El raloxifeno disminuye
78% el riesgo de Ca de mama y tiene un efecto antiproli-
ferativo que es mediado cuando antagoniza el receptor
de estrógenos. Los SERMs en estudios in vitro mostra- INHIBIDORES DE LA AROMATASA
ron que tanto el tamoxifeno como el raloxifeno son
efectivos para reducir la proliferación celular y la viabi-
lidad de líneas celulares en el Ca de colon, lo cual indica
una posible aplicación en la prevención de este cáncer. Los inhibidores de la aromatasa (AIs) se consideran en
la quimioprevención del Ca de mama. En contraste con
los SERMs, los cuales son inhibidores competitivos de
los receptores de estrógenos, los AIs suprimen los nive-
FITOESTRÓGENOS les plasmáticos de E2 por inhibición o inactivación de
aromatasa, la enzima responsable de la síntesis de E2s
a partir de sustratos de andrógenos. Esta clase de com-
puesto ha desafiado efectivamente al tamoxifeno para
En las sociedades occidentales se han observado tasas su uso como terapia adyuvante en mujeres posmeno-
incrementadas de Ca de mama, colon, ovario y endome- páusicas con RE positivos para Ca de mama. La evalua-
trio. Los fitoestrógenos son quizá los mediadores dieté- ción de mujeres con estadios tempranos de Ca de mama,
ticos que incrementan el riesgo de sufrir estos cánceres. el ATAC (anastrazol y tamoxifeno solo o en combina-
ción), grupos de pruebas encontraron que la incidencia vegetales, en especial los que son ricos en carotenos. El
de Ca de mama invasivo contralateral fue menor en las consumo de betacarotenos y fibra en grandes cantidades
que recibieron AI de tercera generación (anastrazol), en se ha asociado con un bajo riesgo de padecer Ca de
comparación con tamoxifeno después de un promedio mama.
de 33 meses de seguimiento. Por extrapolación, el anas-
trazol podría reducir la incidencia temprana de Ca de
mama incluso más que el tamoxifeno, por lo que de- PREVENCIÓN DEL CÁNCER
muestra que tiene un mayor potencial en la quimiopre- ENDOMETRIAL
vención del Ca de mama.
Las estrategias de quimioprevención para el Ca de en-

OOFORECTOMÍA PROFILÁCTICA
dometrio se han basado en la observación de la exposi-
ción de E2, con insuficiente estimulación progestacio-
nal, que predispone a la mujer a Ca de endometrio y a
su lesión precursora, la hiperplasia endometrial atípica.
El papel potencial de la ooforectomía como quimiopre-
Por otro lado, la obesidad marcada, el uso de E2 exóge-
vención (por disminución de los niveles de E2) para Ca
nos, la menarca temprana y la diabetes han sido identifi-
de mama en mujeres premenopáusicas constituye un
cados como factores de riesgo para el desarrollo de Ca
área de investigación activa. En las mujeres premeno-
de endometrio; sólo la menarca temprana se ha asociado
páusicas no caracterizadas genéticamente la ooforecto-
con carcinoma seroso, lesión precursora y carcinoma
mía se asocia 50% con una reducción en la incidencia
endometrial intraepitelial.
de Ca de mama, aunque también provoca la asociación
de efectos negativos de una inducción quirúrgica de me-
nopausia temprana. Sin embargo, en las mujeres preme-
nopáusicas con mutaciones genéticas positivas de HORMONAS Y TRATAMIENTO
BRCA1 y BRCA2 el riesgo acumulativo de vida (a 70 DE CÁNCERES HUMANOS
años de edad) de Ca de mama invasor es de 60 a 85%,
lo cual permite una consideración más seria para la qui-
mioprevención con ooforectomía profiláctica. La pre-
valencia de marcadores genéticos BRCA1 y BRCA2 en Mientras que el papel de las hormonas en el tratamiento
la población general es de 0.1 a 0.25%, lo cual contribu- de las tumoraciones malignas en seres humanos ha sido
ye a un pequeña fracción de todos los casos de Ca de extensamente examinado en el manejo del carcinoma
mama. En un estudio prospectivo Kauff y col. reporta- de mama, el potencial para explorar las vías de señaliza-
ron 170 casos de mutaciones de BRCA con un promedio ción hormonal en el manejo de otras neoplasias, que
de seguimiento de 24.2 meses; del total de pacientes 98 afectan a hombres y a mujeres es rápidamente adecuado
se sometieron a salpingo–ooforectomía profiláctica. Se a la realidad. A medida que el entendimiento de la biolo-
identificó una reducción de 70% en la incidencia de Ca gía molecular del Ca y el genoma humano se desarrolla,
de mama. La reducción del riesgo de un diagnóstico las direcciones terapéuticas incluyen manipulación hor-
subsiguiente de Ca de mama en mujeres con mutación monal, lo que que indudablemente asume más papeles
BRCA positiva después de la salpingo–ooforectomía, críticos en el manejo de tumores malignos.

confirma una reducción de 47% en esta población de pa-
cientes.
CÁNCER DE MAMA
FITOQUÍMICOS
Cuando se considera el tratamiento hormonal (HT) del
Ca de mama es importante distinguir entre las mujeres
premenopáusicas, en quienes el origen primario de es-
Varios estudios han examinado el efecto del consumo de trógenos es el ovario, y las mujeres posmenopáusicas,
frutas y verduras sobre el riesgo de Ca de mama. Estos en quienes la aromatización de andrógenos en tejido pe-
estudios indican un efecto protector con el consumo de riférico es el mayor origen de la producción de estróge-
nos. En las mujeres premenopáusicas la extirpación de mujeres es relativamente baja. Muchas de estas mujeres
los ovarios por vía quirúrgica, la ablación radiológica y presentan la enfermedad en un edad avanzada, con una
la inhibición de la producción de estrógenos con un aná- significativa morbilidad, por lo que la quimioterapia ci-
logo de la hormona liberadora de gonadotropinas totóxica en una opción viable. La terapia hormonal, es-
(GnRH) resultan en una marcada disminución de los ni- pecíficamente con agentes progestacionales, permane-
veles de estrógenos. El SERM más utilizado es el tamo- ce como una alternativa terapéutica para esta población,
xifeno; constituye una opción de tratamiento en las en especial para las mujeres en quienes se puede prede-
pacientes premenopáusicas y posmenopáusicas con en- cir una alta respuesta, basada en el grado y los tipos de
fermedad y ER–positivos, se reduce la proliferación ce- receptores.
lular del tumor por la fijación y el bloqueo de la activa- El anastrazol y el letrozol han mostrado que se en-
ción de los ERs. En las mujeres premenopáusicas el cuentran cantidades significativas de aromatasas en el
tratamiento con tamoxifeno más la ablación del ovario Ca de endometrio y bajas cantidades alrededor del teji-
pueden aportar un beneficio adicional, debido a la dis- do endometrial normal. Rose y col. encontraron en 23
minución de los niveles de estrógenos a través de los dos pacientes que el anastrazol en dosis de 1 mg al día du-
mecanismos complementarios. Los AIs interfieren con rante 28 días tiene una actividad mínima con 9% de res-
la producción de estrógenos por la selección de aromati- puesta parcial y una progresión de intervalo sin enfer-
zación periférica de andrógenos. Debido a los elevados medad de 1 a 6 meses en mujeres con CEE avanzado.
niveles de estrógenos en los ovarios de las mujeres pre- Las antigonadotropinas, como el danazol, antagoni-
menopáusicas, los AIs ofrecen un beneficio clínico pe- zan la liberación de gonadotropinas a nivel hipofisario
queño en esta población de pacientes. En contraste, en y limitan la producción adrenal y estrogénica. En estu-
las mujeres posmenopáusicas, en quienes la producción dios in vitro se ha mostrado que el danazol inhibe la mi-
de estrógenos en los tejidos periféricos es responsable gración de células tumorales endometriales y la activi-
de la mayoría de los estrógenos circulantes, la respuesta dad invasiva. Se han evaluado los efectos clínicos del
es mucho más efectiva. danazol sobre la hiperplasia de endometrio, ya que en
dosis de 400 mg por día durante 90 días de un endometrio
con hiperplasia se ha generado un endometrio atrófico.
CÁNCER DE ENDOMETRIO
CÁNCER DE OVARIO
Tratamiento hormonal del

cáncer de endometrio endometrioide Varios investigadores han establecido que los recepto-
res hormonales son expresados en el Ca de ovario epite-
El promedio de vida de las mujeres con cáncer de endo- lial y que con su transformación maligna ocurren altera-
metrio tipo endometrioide (CEE) avanzado o recurrente ciones significativas. En una paciente con Ca de ovario
es menor de un año. Incluso con el mejor régimen de el estado del receptor no tiene una correlación reproduc-
quimioterapia, la respuesta completa en este tipo de pa- tiva con los factores pronósticos, incluyendo la sobrevi-
cientes con estado avanzado de CEE es de sólo 22%. El da y el intervalo libre de enfermedad. Sin embargo, el
grado histológico representa un predictor del estadio y estado del receptor puede ser provechoso en la respuesta
la sobrevida. En un grado 3 con un cáncer escasamente predictiva para agentes hormonales. Aunque varias in-
diferenciado el pronóstico es de un alto riesgo de enfer- vestigaciones han aprovechado esta cuestión, los resul-
medad extrauterina, con un bajo pronóstico de sobre- tados no son concluyentes. La determinación del estado
vida. del receptor como un predictor de la actividad hormonal
En el CEE avanzado o recurrente los agentes proges- en el Ca de ovario requiere estudios clínicos aleatoriza-
tacionales han sido sometidos a investigación durante dos que comparen la actividad hormonal en las pacien-
varias décadas. Entre ellos se incluyen el caproato de hi- tes que expresan receptores hormonales contra las que
droxiprogesterona, el acetato de medroxiprogesterona no expresan receptores, controlado por las múltiples va-
y el acetato de megestrol. Sin embargo, la tasa global de riables reconocidas como pronósticos importantes en el
respuesta a los agentes progestacionales en este tipo de Ca de ovario.
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Capítulo 31
Técnicas endoscópicas en cáncer
INTRODUCCIÓN nóstico en más de 90% de los casos; sin embargo, se

requieren varias biopsias para el diagnóstico de neopla-
sias submucosas o necróticas; en el tracto GI inferior
(colon y colon sigmoideo) se puede realizar en forma
La endoscopia es una técnica diagnóstica y terapéutica similar1,2 (figuras 31–1 y 31–2).
que consiste en la introducción de una cámara o un lente El término “endoscopia” se emplea propiamente
dentro de un tubo o endoscopio a través de un orificio para señalar el estudio que se realiza en el tubo digestivo
natural o mediante una incisión quirúrgica, para la vi- con ayuda de un tubo flexible; existen dos tipos de en-
sualización de un órgano hueco o una cavidad corporal. doscopio: el de fibra óptica y el videoendoscopio.
La endoscopia, además de ser un procedimiento diag- El endoscopio se puede introducir por varios orifi-
nóstico de mínima invasión, permite realizar maniobras cios. El de la boca al duodeno (endoscopia digestiva alta
terapéuticas o toma de biopsias; sin embargo, aunque la o panendoscopia), en la que generalmente se visualizan
vía de acceso sea pequeña, no está exenta de riesgos, ya tres órganos —el esófago (esofagoscopia), el estómago
que se tiene acceso a órganos vitales que pueden ser da- (gastroscopia) y el duodeno (duodenoscopia)—, se de-
ñados. Los avances logrados durante el siglo pasado in- nomina esofagogastroduodenoscopia; del ano al ciego,
cluyen el desarrollo de la endoscopia, con el endoscopio
delgado con fuente de luz y cámara fotográfica o de video
en su extremo, para la visualización de órganos o áreas
del interior del cuerpo de una persona que permite evitar
la laparotomía exploradora (Lape). El tipo de endosco-
pio depende de la parte del cuerpo que requiere explora-
ción para el diagnóstico de enfermedades, como úlce-
ras, pólipos o neoplasias, que en algunas ocasiones se
pueden tratar por esta vía mediante la inserción de otro

instrumento, como pinzas flexibles —para obtener biop-
sias—, pinzas para eliminar un área sospechosa —como
pólipos—, cepillo citológico, pinzas para quitar mate-
rial de sutura y bolsas para recoger los cuerpos extraños.
Además, la endoscopia permite realizar tratamientos
con láser y terapia fotodinámica, administrar medica-
mentos e incluso realizar una cirugía. Originalmente
esta técnica sólo se utilizaba en el tracto gastrointestinal
(GI) superior (esófago y estómago). La biopsia endos-
cópica y el cepillado de la lesión permiten llegar al diag- Figura 31–1. Imagen endoscópica de cáncer de esófago.
385
del tipo de procedimiento. Los médicos que realizan las

técnicas endoscópicas tienen una amplia formación
para aprender procedimientos y participar en la educa-
ción continua que les permita mantenerse al tanto de los
nuevos avances en la tecnología y sus aplicaciones.
Los efectos secundarios y las complicaciones de los
procedimientos endoscópicos no son comunes, pero sí
llegan a presentarse. La principal complicación es la
perforación del área de estudio, como la del colon du-
rante una colonoscopia, pero también llega a presentar-
se la hemorragia, así como las infecciones, las cuales
ocurren por la introducción de bacterias en el cuerpo;
sin embargo, estas complicaciones son poco frecuentes
y generalmente los beneficios son superiores a los ries-
gos. Uno de los avances recientes es la colonoscopia vir-
tual, basada en la tomografía computarizada (CT) de los
Figura 31–2. El fondo gástrico se observa infiltrado por una segmentos del colon delgado para ser montados por una
neoplasia ulcerada. computadora que crea una vista del interior del colon sin
utilizar el endoscopio; esto ayuda en el diagnóstico de
pólipos o cáncer de colon sin afectar a la paciente con
conocido como endoscopia digestiva baja, incluye la vi- el procedimiento real, aunque se requiere la misma pre-
sualización del recto (rectoscopia), del colon sigmoides paración y lavado intestinal completo para la obtención
(sigmoidoscopia) y del colon en su totalidad (colonos- de buenos resultados.
copia); el de la uretra a la vejiga urinaria se denomina Una endoscopia es un examen de diagnóstico que le
cistoscopia. También se puede introducir a través de los permite al médico examinar la parte superior del tracto
orificios ureterales hasta los uréteres, la pelvis renal y GI, incluyendo el esófago, el estómago y el duodeno;
los cálices renales (ureterorrenoscopia); cuando se in- también se conoce como esofagogastroduodenoscopia
troduce por el vestíbulo nasal se conoce como endosco- (EGD). Muchos especialistas pueden realizar la EGD,
pia otorrinolaringológica o panendoscopia; por las fo- pero el gastroenterólogo es el especialista que con más
sas nasales permite observar la cavidad oral, la faringe frecuencia lleva a cabo este procedimiento; una endos-
y la laringe (laringoscopia directa), en la que se visuali- copia completa se realiza normalmente entre 20 y 30
zan los bronquios (broncoscopia), pero cuando permite min. La colonoscopia es un examen de diagnóstico que
observar la totalidad de los órganos se llama nasofarin- le permite al médico observar el interior del colon y del
golaringofibroscopia; la introducción del endoscopio recto; determina la causa de los problemas de colon y se
por vía genital inferior en la vagina y el cuello uterino utiliza como una prueba de detección oportuna de cán-
se llama colposcopia; por el útero se llama histerosco- cer colorrectal en personas asintomáticas. La colonos-
pia. La endoscopia permite visualizar el mediastino copia completa se realiza en 30 a 60 min. La extracción
(mediastinoscopia), la cavidad torácica o pleural (tora- de un pólipo y la toma de una biopsia de colon por lo ge-
coscopia), la cavidad abdominal o peritoneal (laparos- neral no causan dolor; sin embargo, se pueden producir
copia), la cavidad articular, generalmente de las rodillas hemorragias en el sitio de la biopsia o cuando se extrae
(artroscopia), y el área fetal (fetoscopia). La longitud y un pólipo, lo cual se controla por la misma vía.
la flexibilidad del endoscopio dependen de la indica- La sigmoidoscopia es una prueba de detección que
ción; por ejemplo, un endoscopio para artroscopia (ob- permite ver el interior del colon sigmoideo. Se utiliza
servación de articulaciones) es rígido y flexible. como prueba de detección oportuna de cáncer o pólipos
precancerosos y su eliminación previene el desarrollo
de cáncer colorrectal. La sigmoidoscopia completa se
TÉCNICA realiza en 15 a 20 min.
En general la sigmoidoscopia es incómoda, pero no
es dolorosa. Las patologías de oído, nariz y garganta, así
como las del corazón, el tracto urinario, las articulacio-
Los procedimientos endoscópicos se realizan con anes- nes y el abdomen, actualmente son diagnosticadas y tra-
tesia local o general, o bien sin anestesia, dependiendo tadas por endoscopia.1,2
Técnicas endoscópicas en cáncer 387
ENDOSCOPIA Y SU PAPEL pio para la evaluación o el manejo de los cánceres gine-

EN EL CÁNCER cológicos, es muy útil en éstos, debido al manejo del
tumor de Krukenberg, una complicación bien conocida
del cáncer de estómago que en aproximadamente 5% de
los casos se extiende a un ovario; es un cáncer metastá-
La endoscopia es una técnica diagnóstica y terapéutica sico de estómago que infiltra el estroma del ovario, es
utilizada en lesiones para la visualización de un órgano decir, las células cancerosas de un tumor de Krukenberg
hueco o de una cavidad corporal. El término se emplea son las células del cáncer de estómago, las mismas que
propiamente para señalar el estudio que se realiza en el las células cancerosas en el tumor primario. En estos ca-
tubo digestivo con ayuda de un tubo flexible; los hay de sos la endoscopia permite diagnosticar el tumor prima-
dos tipos: endoscopio de fibra óptica y videoendosco- rio que originó el tumor ginecológico metastásico.
pio.
El estudio endoscópico se divide en cuatro grupos:
1. Panendoscopia o endoscopia alta. PROCTITIS POSTERIOR A RADIACIÓN

2. Colonoscopia o endoscopia baja.
3. Enteroscopia o revisión completa del tubo diges-
tivo .
4. Colangiopancreatografía endoscópica o CPRE. La primera lesión intestinal producida por la radiación se
dio a conocer en 1897, dos años después de que Roent-
La endoscopia constituye la técnica utilizada con mayor gen descubriera los rayos X. La toxicidad fue un factor
frecuencia para el diagnóstico de cáncer de esófago. La limitante en el pasado para el uso de la radioterapia (Rt);
fibroscopia flexible proporciona información clínica sin embargo, los avances en la tecnología permiten en
muy valiosa y la panendoscopia (laringoscopia, esofa- este momento el empleo de la Rt contra el cáncer.
goscopia y broncoscopia directas con toma de biopsia La enteritis por radiación es un trastorno funcional de
dirigida) es el mejor procedimiento para la detección de los intestinos grueso y delgado que ocurre durante un
un segundo tumor primario. La biopsia y la citología tie- curso de Rt al abdomen o después de él. Los intestinos
nen una exactitud de 100%, además de que permiten di- son muy sensibles a la Rt. Las dosis cercanas a 1 000
latar endoscópicamente una estenosis fija, para permitir cGy ocasionan efectos secundarios agudos a los intesti-
el paso del endoscopio más allá del tumor. La afectación nos. Puesto que las dosis curativas para varios tumores
del tercio medio o superior del esófago obliga a una abdominales o pélvicos oscilan entre 5 000 y 7 500 cGy,
broncoscopia, para descartar la presencia de afectación es probable que ocurra enteritis.1,2
traqueobronquial. El ultrasonido (US) endoscópico En muchas ocasiones el cáncer cervicouterino
permite clasificar el tamaño tumoral y el estado gan- (CaCu) es manejado mediante Rt. La Rt provoca procti-
glionar. La endoscopia gastrointestinal alta con biopsia tis posradiación, la cual se refiere a las lesiones del recto
es esencial para el diagnóstico de los tumores gástricos, que se presentan durante la aplicación de radioterapia
además de que permite señalar la etapa en la que se en- ionizante o después de ella, que se administra con el ob-
cuentra el tumor. La esofagogastroduodenoscopia per- jeto de mejorar el pronóstico del paciente con cáncer en
mite el tratamiento paliativo con ablación con láser, los órganos pélvicos, como son el cuello uterino, el rec-
dilatación o colocación de stent; además, es de gran im- to y la vagina. Este daño a los tejidos es evaluado me-
portancia en el diagnóstico precoz de cáncer gástrico y diante una rectosigmoidoscopia, que es otro estudio en-
en el seguimiento anual después de su tratamiento. doscópico.
En el cáncer hepático biliar la CPRE representa el La rectosigmoidoscopia permite evaluar el grado de
mejor método para la visualización de los conductos bi- lesión de las proctitis posradiación generadas a partir de
liar y pancreático; junto con la resonancia magnética la radioterapia, como la que se emplea en el manejo del
(RM) contribuye al diagnóstico de neoplasias pancrea- CaCu. Dicho estudio permite tomar biopsias para des-
ticobiliares y delinea su anatomía en forma no invasiva. cartar infiltración tumoral de la mucosa intestinal debida
El US endoscópico con aspiración con aguja fina (AAF) a órganos de la reproducción con recidiva tumoral. El US
permite un diagnóstico seguro y exacto del adenocarci- endoscópico permite la toma de biopsias mediante pun-
noma de páncreas. El US endoscópico también es un ción guiada y permite establecer el diagnóstico, aunque
método útil en el diagnóstico de gastrinomas e insulino- se puede llegar a requerir la confirmación mediante la-
mas. Aunque la endoscopia no es un procedimiento pro- paroscopia o laparotomía (figuras 31–3 a 31–5).1,2
Figura 31–3. Endometriosis del colon sigmoides.
Figura 31–5. Lesión submucosa del cuerpo gástrico proxi-

ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO mal.
sencia de cualquier cáncer. Estas ondas son captadas por

El US emplea ondas sonoras para tomar imágenes de di- la sonda y una computadora convierte el patrón de on-
versas partes del cuerpo. En una ecografía endoscópica das sonoras en una imagen que muestra la profundidad
la sonda que emite ondas sonoras se encuentra en el ex- con que el tumor ha invadido el esófago. Este estudio no
tremo de un endoscopio. Esto permite que la sonda lle- usa radiación, es muy seguro y es capaz de localizar pe-
gue muy cerca del cáncer. Este estudio es muy útil para queños cambios anormales. El US endoscópico puede
determinar el tamaño de un cáncer de esófago y cuán ayudar a determinar la cantidad de tejido adyacente al
lejos se ha extendido hacia los tejidos cercanos. El en- esófago (incluyendo los ganglios linfáticos cercanos)
doscopio y la pequeña sonda de ultrasonido se colocan que está afectado por el cáncer. Esto ayuda a que los ci-
en el esófago. La sonda emite ondas sonoras muy sensi- rujanos decidan cuáles tumores se pueden extirpar qui-
tivas que penetran profundamente en los tejidos. Las rúrgicamente y cuáles no (figuras 31–6 y 31–7).
ondas sonoras rebotan en el tejido normal y ante la pre-
TERAPÉUTICA ENDOSCÓPICA
La endoscopia digestiva ha avanzado mucho en los últi-

mos años y ha evolucionado de ser una técnica meramen-
te diagnóstica a ser una técnica terapéutica.1–4 Todos los
procedimientos señalados permiten realizar la terapéu-
tica. A continuación se citan algunos ejemplos:
S Polipectomía: resección de un pólipo en cualquier

parte del tracto gastrointestinal.
S Resección mucosa endoscópica (mucosectomía):
es la resección extensa de una parte de la mucosa,
generalmente se usa para resecar cánceres gástri-
cos tempranos. Esta técnica se ha desarrollado y
perfeccionado principalmente en Japón.
Figura 31–4. Cáncer de recto que está invadiendo el septo S Tratamiento del sangrado digestivo no visceral:
rectovaginal y la pared posterior de la vagina. Se puede no- casi siempre se produce por úlceras o lesiones vas-
tar la presencia de aire a nivel de la vagina. culares. Hay múltiples opciones terapéuticas; se
Técnicas endoscópicas en cáncer 389
Figura 31–6. Lesión submucosa del cuerpo gástrico proxi- Figura 31–7. Cáncer gástrico T2 en el cuerpo gástrico, visto
mal vista mediante ultrasonido transendoscópico; se de- mediante ultrasonido transendoscópico.
muestra su origen en la muscular propia.
punción en la pared abdominal que llega hasta el

puede inyectar una sustancia vasoconstrictora, estómago. Con base en esa guía se introduce un
como la adrenalina, para disminuir el flujo de san- dispositivo que permite una alimentación directa
gre al área del sangrado. Se puede aplicar terapia en el estómago en los pacientes que no pueden ali-
térmica monopolar o bipolar sobre el punto de mentarse por la boca.
sangrado. Una técnica más innovadora es el uso de S Toma de biopsias por punción con aguja fina: es
coagulación por medio de argón plasma. de utilidad para tomar una biopsia del cáncer de
S Tratamiento del sangrado digestivo por varices páncreas, que de otra forma requeriría una cirugía
gastroesofágicas: se pueden colocar ligas o inyec- abdominal.
tar esclerosantes o cianoacrilato para tratar varices S Terapéutica de la vía biliar: por medio de la CPRE
esofágicas y varices gástricas. se pueden colocar prótesis en la vía biliar y extraer
S Colocación de gastrostomía endoscópica percutá- cálculos de la misma, entre otras muchas opciones
nea (PEG): es guiada por endoscopia; se hace una terapéuticas en esa región.
REFERENCIAS
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gía. 4ª ed. Vol. 1. Panamericana, 2004. with conventional endoscopy, EUS, and histopathology. Am
3. Macdonald JS, Hill MC, Roberts IM: Gastric cancer: epi- J Roentgenol 2005;173:953–972.
Sección IV
Aspectos clínicos, imagenológicos
y diagnósticos en cáncer
Sección IV. Aspectos clínicos, imagenológicos y diag-

nósticos en cáncer
Coordinadores:
Dra. Yolanda Villaseñor Ramírez
Dr. Carlos Guzmán Patraca
Capítulo 32
Aplicación de técnicas moleculares
en el diagnóstico de cáncer
El cáncer constituye un proceso causado por la acumu- reaparición. En esos casos, aunque puede ser difícil la
lación de alteraciones genéticas múltiples que afectan el identificación de células individuales, es posible descu-
ciclo celular y la diferenciación de células normales. Di- brir la huella genética del cáncer a través de un gen espe-
chas alteraciones son principalmente adquiridas (somá- cífico o de una amplificación del genoma.33
ticas), aunque algunas de ellas pueden ser heredadas; és- No obstante, la mayoría de los estudios se han restrin-
tas activan protooncogenes, que a su vez inactivan genes gido al análisis de tumores individuales,2 lo cual ha li-
supresores de tumores o afectan enzimas que reparan mitado la utilidad de la identificación de los marcadores
DNA y conducen a la transformación maligna celular. moleculares para efectuar un tratamiento adecuado para
Hay carcinógenos químicos (tabaco), físicos (radia- el monitoreo de la incidencia de cáncer después del tra-
ción) y agentes mutagénicos infecciosos (virus del papi- tamiento primario, así como para seguir el control de los
loma humano) que pueden causar cambios en la estruc- pacientes, debido a que la expresión de los marcadores
tura de los genes y cromosomas a través de mutaciones específicos es irrelevante en la diseminación local, la
puntuales, deleciones, inserciones y rearreglo genético. propagación de metástasis y crecimiento no controlado.
Sin embargo, algunos de estos cambios pueden ocurrir No obstante, varios de los marcadores moleculares que
de manera espontánea. Las alteraciones genéticas que se están usando en la actualidad en cáncer son ontogéni-
ocurren durante la carcinogénesis pueden ser usadas cos, cuyo propósito es identificar marcadores de dife-
como blanco para detectar células tumorales en muestras renciación del tejido, del cual se origina un cáncer espe-
clínicas o de laboratorio,5,23,30 y el análisis molecular es cífico, como ocurre con la tirosinasa en el melanoma.26
útil para identificar una población clonal de células can- antígeno prostático específico en cáncer de próstata3,6 y
cerosas. Existe un gran interés en la identificación de CA–125 en cáncer ovárico. El seguimiento cuantitativo
herramientas diagnósticas que puedan complementar la de la expresión de esos marcadores puede ayudar a la
evaluación histopatológica (HPT) estándar para deter- identificación de células de cáncer; sin embargo, su uso
minar la presencia de células cancerosas en tejidos.2 En es limitado por el riesgo de las células tumorales a perder
particular, existe una apremiante necesidad en marca- su expresión de manera progresiva.2,3,6,18,26,33,34 En fechas
dores moleculares útiles.34 Este avance no sólo ha mejo- recientes se ha observado que la mayoría de los genes
rado la definición taxonómica de cánceres individuales, que definen neoplasia de manera transcripcional depen-
sino que también ha generado nuevas identidades mole- den de la ontogenia de cánceres individuales, donde el
culares que pueden ser usadas en asociación con la ins- proceso oncogénico universal afecta sólo a la minoría.33
pección morfológica, para valorar la presencia de célu- Por lo tanto, en los marcadores de diferenciación que
las cancerosas en un tejido. Los avances en las técnicas definen un tejido, la expresión de la mayoría de estos ge-
moleculares para la detección de cáncer son utilizados nes muchas veces es suprimida durante el proceso natu-
especialmente cuando unas pocas células cancerosas in- ral de la enfermedad.33
filtran los ganglios linfáticos drenando a un sitio prima- La identificación de marcadores biológicos de cán-
rio y por vía hematógena como precursores de inminente cer relacionada con el proceso oncogénico es expresada
393
ubicuamente por los cánceres malignos más avanzados Southern blot

e incrementa la sensibilidad y la especificidad de la eva-
luación HPT convencional, lo cual muestra la utilidad Recientemente se reportaron avances en el diagnóstico
de los marcadores moleculares en la clasificación de di- molecular con diferentes herramientas moleculares,
ferentes tipos de cáncer.20 Así, los estudios actuales de como el desarrollo de sondas moleculares, que surgió a
cáncer se han enfocado en la identificación de rasgos mediados de la década de 1960 a partir de la observa-
genéticos comunes asociados con la proliferación agre- ción de que las dos hebras de DNA pueden ser separadas
siva descontrolada y el potencial metastásico, que pue- y luego rehibridizadas con base en la propiedad de com-
de a su vez ser explorado como identificador ubicuo ma- plementariedad de los ácidos nucleicos. Las sondas mo-
ligno. leculares son pequeños fragmentos, generalmente de
Por otra parte, las mutaciones y la inestabilidad gené- DNA, que son marcados. De esta manera se digieren
tica, como la pérdida de heterocigosidad e inestabilidad muestras de DNA con enzimas de restricción, se sepa-
microsatelital, son responsables de las características de ran los distintos fragmentos generados con base en sus
progresión del tumor, lo cual es fácil de apreciar porque diferencias de tamaño en una electroforesis y se trans-
su detección en poblaciones de células puede convertir- fieren los fragmentos a membranas sólidas e hibridan
se en una herramienta de uso diagnóstico y constituir un con la sonda molecular marcada. Este proceso, conoci-
factor de predicción de resultado clínico. Las alteracio- do como Southern blot, fue desarrollado por E. M. Sou-
nes genéticas se detectan por análisis de DNA de células thern en 1975 y es de mucha utilidad hoy en día en el
o sus cromosomas. Además, la habilidad para amplifi- diagnóstico molecular.
car DNA miles de veces mediante la reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) hace posible el estudio de pe-
queñas cantidades de tejido. Reacción en cadena de la polimerasa
Una vez que una mutación de cáncer específica es
identificada por secuenciación de DNA aislado de un Esta técnica se basa en la propiedad de complementarie-
tumor primario, se puede utilizar para detectar células dad de los ácidos nucleicos y en la síntesis in vitro de
cancerosas en el centro de cientos de células normales, DNA mediante el empleo de DNA polimerasa,22 y cons-
sea en muestras cito–HPT o en muestras clínicas. tituye una poderosa técnica de amplificación específica
También la citogenética es un camino alternativo de fragmentos de DNA. En poco tiempo la PCR se ha
para detectar alteraciones en células cancerosas por convertido en una pieza importante en el diagnóstico y
análisis de sus cromosomas. en la investigación en la biología molecular, ya que en
Las técnicas modernas, en especial las fluorescentes la actualidad es posible amplificar fragmentos de DNA
por hibridación in situ, son relativamente simples y re- provenientes de una sola célula. La técnica de PCR ha
producibles, y se pueden emplear para buscar grandes sido modificada para responder a las distintas necesida-
alteraciones cromosómicas, como aneuploidía, translo- des del diagnóstico. A continuación se describen algu-
caciones y deleciones. nas variantes.
Reacción en cadena de
la polimerasa anidada
TÉCNICAS UTILIZADAS EN
EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER Esta modificación consiste en amplificar una parte de
un producto de una reacción de PCR realizada con ante-
rioridad. El producto obtenido está comprendido dentro
de la secuencia del producto de la primera ronda. Asi-
A pesar de los avances en el diagnóstico y la terapia, el mismo, permite aumentar en gran medida la sensibili-
cáncer permanece como una causa de mortalidad muy dad y la especificidad de la reacción de la PCR.
alta en el mundo. El tratamiento exitoso de cáncer de-
pende de la mejoría de la terapia y de la evaluación del Reacción en cadena de
riesgo de desarrollar cáncer en etapas tempranas, con el la polimerasa múltiplex
propósito de tratarlo eficazmente, por lo que métodos
nuevos con alta sensibilidad de diagnóstico temprano y Con esta modificación se detecta la presencia de dos o
nuevas estrategias de tratamiento ayudan a revertir esta más blancos en forma simultánea en una sola reacción.
tendencia. Para aprovechar todas sus ventajas es necesario respetar
Aplicación de técnicas moleculares en el diagnóstico de cáncer 395
siempre las instrucciones de toma de muestra, conserva- microsatélites o repetición de secuencia simple
ción y condiciones para el envío al laboratorio, ya que (SSR).
es una reacción muy sensible a la presencia de inhibido-
res y contaminantes.
Polimorfismo de la longitud de
los fragmentos de restricción
Reacción en cadena de la
polimerasa en tiempo real Consiste en cortar el DNA utilizando enzimas de res-
tricción que reconocen secuencias específicas en la ca-
Es un procedimiento rápido y automatizado que se basa
dena y generan fragmentos de diferente tamaño, los
en la utilización de compuestos fluorescentes. La PCR
cuales son separados por electroforesis en gel de agaro-
cuantitativa o en tiempo real se realiza en un equipo in-
sa; los fragmentos se separan de acuerdo con el tamaño,
tegrado por una PCR convencional y un espectrofluorí-
dando como resultado un patrón de bandas susceptible
metro que determina la fluorescencia producida en el
de análisis. Así, un RFLP vinculado estrechamente con
tubo de amplificación a lo largo del proceso. El fluoró-
una enfermedad específica (cuando las personas que pa-
foro está presente todo el tiempo en el medio de la reac-
decen la enfermedad casi siempre tienen el RFLP espe-
ción y la señal obtenida al final de cada ciclo de amplifi-
cífico) se encuentra cerca de la secuencia de DNA que
cación se representa en una gráfica frente al número de
alberga el gen que provoca la enfermedad. Por lo tanto,
ciclos, para obtener una curva que muestra el transcurso
si se encuentra el sitio de corte en el DNA que creó el
del proceso. El equipo utiliza un láser para emitir la luz
RFLP, se podrá aislar finalmente el gen de la enferme-
que excita al fluoróforo y cámaras de diodos computari-
dad. La localización de RFLPs vinculados con trastor-
zadas para determinar la fluorescencia emitida a distin-
nos específicos a veces se limita a una región específica
tas longitudes de onda en función del fluoróforo que se
de un cromosoma con la ayuda de técnicas de colora-
utilice. La cámara de diodos computarizada es multica-
ción de cromosomas, que revelan anormalidades cro-
nal, lo cual le permite realizar varios análisis simultá-
mosómicas, entre las que se incluyen partes de cromo-
neos en el mismo tubo de PCR.
somas ausentes, adicionales o situadas en lugar erróneo.
La cuantificación se logra mediante el empleo de una
Por ejemplo, el cáncer ocular, llamado retinoblastoma,
curva patrón en la que se representan las intensidades de
se asocia muchas veces con ausencia de una banda en el
fluorescencia logradas frente a concentraciones inicia-
cromosoma 13, lo cual generó la búsqueda de RFLPs
les conocidas de un fragmento idéntico al que se quiere
asociados con retinoblastoma dentro de esa región cro-
cuantificar.
mosómica.
Los sistemas específicos de detección son SYBRR
Green, como agente intercalante, y la tecnología de las
sondas marcadas con fluorescencia, denominadas son- Número variable de
das TaqManR, que hibridan específicamente en la se- repeticiones en tandem
cuencia del DNA blanco.
La variación en el tamaño de los fragmentos de DNA Estas secuencias repetidas pueden ser multialélicas y
entre los pacientes normales y los portadores de una en- generar polimorfismo de tamaños variables llamados
fermedad genética se conoce como polimorfismo del minisatélites o VNTR. La singularidad más especial de
DNA, y puede ser causada por: este tipo de polimorfismos está en que cada locus puede
presentar muchos alelos distintos (tantos como repeti-

a. Mutaciones puntuales, que de manera aleatoria ciones), de forma que en un cromosoma el número de
agregan o eliminan sitios de restricción. Este poli- duplicaciones en tándem puede ser de 10, en otro de 15,
morfismo se llama polimorfismo de la longitud de en otro de 22, etc.; sin embargo, no están distribuidos
los fragmentos de restricción (RFLP). por todo el genoma ni abundan en las regiones teloméri-
b. Inserciones de secuencias repetitivas entre dos sicas y se asocian con polimorfismos del tipo RFLP, por
tios de restricción en un fragmento de DNA. Estas lo que sólo pueden ser utilizados en el diagnóstico de un
secuencias repetidas pueden ser multialélicas y reducido número de enfermedades. Para observar las
generar polimorfismo de tamaños variables lla- diferencias en el VNTR se analiza el patrón de bandas
mados minisatélites o número variable de repeti- obtenido por corte con enzimas de restricción y se vi-
ciones en tándem (VNTR). sualiza por la técnica de Southern blot. Es necesario se-
c. Variaciones en el número de repeticiones asocia- leccionar una combinación de sondas adecuadas para el
das con un motivo simple que se repite, llamadas análisis.
Repetición de secuencia simple desnaturalizantes. Cuando se somete el DNA de doble

hélice a una DGGE en el punto en el que las cadenas co-
Son unidades repetitivas de dos a seis pares de bases de mienzan a separarse, la velocidad de migración se redu-
longitud, abundantes, que van de cinco a cientos de re- ce bruscamente debido a la configuración más relajada
peticiones por locus (gen ubicado en una región cromo- del dúplex. Si el fragmento de DNA contiene un mal
sómica) y de 104 a 105 loci (dos o más genes ubicados en apareamiento en una región de la molécula que se des-
un mismo cromosoma o en diferentes cromosomas) por naturaliza pronto, se alterará el perfil electroforético, lo
genoma. Dado su origen, son muy polimórficos per se cual no ocurre con el de un homodúplex de cadenas per-
y están distribuidos de manera aleatoria por todo el fectamente complementarias.
DNA, cada 30 Kb como promedio, aun en unidades de
transcripción activas. El microsatélite más común en los
humanos es una repetición de adenina citocina (CA), dis- Polimorfismo conformacional
tribuido en varios sitios del genoma.10 Cuando el núme- de cadena sencilla
ro de repeticiones de un microsatélite determinado
muestra diferencias estables y heredables dentro de la Esta técnica se basa en la relación existente entre la
población se dice que dicho microsatélite es polimórfi- movilidad electroforética de una hebra de DNA mono-
co, y constituye un excelente marcador genético, ya que catenario y su conformación, que es un reflejo de su se-
es una valiosa herramienta para el estudio de genes a tra- cuencia nucleotídica. En la técnica de SSCP el DNA bi-
vés de la determinación de deleciones genéticas (pér- catenario se desnaturaliza a DNA monocatenario y
dida de heterocigosidad) en tumores. Por otro lado, la posteriormente se separan las dos hebras mediante elec-
inestabilidad en los microsatélites (MSI) es una situa- troforesis en gel de poliacrilamida bajo condiciones no
ción que incluye aumento o disminución de la longitud desnaturalizantes. Cualquier diferencia en la secuencia
de un microsatélite en la línea germinal; parece que esta del DNA dará lugar a un cambio en la movilidad de las
pérdida de estabilidad genómica es un paso clave que moléculas de DNA monocatenario, que se visualizará al
ocurre en las primeras etapas del proceso de tumorigé- final del proceso.
nesis. Su detección se realiza normalmente mediante la
técnica de PCR. Dichos marcadores microsatélites que
contienen pequeñas secuencias repetitivas se han usado
Hibridación fluorescente in situ o FISH
para el mapeo de genes primarios y análisis de
unión.35,36
La detección de MSI en un tumor no puede conside- El clásico cariotipo también ha sido modificado y opti-
rarse un diagnóstico de mutación; sin embargo, es de mizado con adaptaciones provenientes de la biología
gran utilidad, porque la MSI constituye un reflejo de las molecular, mediante el uso de sondas moleculares mar-
deficiencias en los mecanismos de replicación o en la cadas con reactivos fluorescentes, que se pueden hibri-
reparación del DNA.21 dar con regiones específicas dentro de los cromosomas,
Otras técnicas que se utilizan para el análisis de mu- para revelar la presencia de secuencias aberrantes o
taciones en la evaluación de cambios puntuales relacio- cambios estructurales sugestivos de enfermedad genéti-
nados con una enfermedad genética son la electroforesis ca. La técnica que más se emplea hoy en día en análisis
en gradiente desnaturalizante (DGGE) y el polimor- cromosomal es el FISH.
fismo conformacional de cadena sencilla (SSCP).12
Secuenciación
Electroforesis en gradiente
desnaturalizante El estándar de oro en el diagnóstico molecular de las en-
fermedades genéticas y de las que no lo son es la deter-
Es una técnica para detectar sustituciones de una sola minación de la secuencia de nucleótidos en el DNA y la
base en fragmentos de DNA. Las dos cadenas de DNA presencia de cambios o mutaciones que sugieran el ori-
se disocian al aumentar la concentración de un agente gen de una enfermedad, como el cáncer. En la actuali-
desnaturalizante, como la urea, comenzando por las re- dad es posible generar fragmentos de DNA mediante
giones que están débilmente unidas. Como la unión en- PCR y secuenciarlos para determinar las variaciones en
tre el par AT es más débil que la del par GC, las regiones la estructura primaria del DNA. Por desgracia, esta téc-
ricas en AT tienden a separarse bajo estas condiciones nica presenta muchas limitaciones por su costo y por su
Cuadro 32–1. Ejemplos de la aplicación de las técnicas moleculares en el diagnóstico de cáncer

Aplicación Técnicas Referencias
moleculares
Identifican mutaciones específicas en algunos desórdenes hereditarios, como la enfermedad Microsatélites 4, 7, 9, 11,
de Huntington, el síndrome del X frágil, la distrofia miotónica, la ataxia espinocerebelosa tipo 14, 18
I, la atrofia espinobulbar muscular y la atrofia dentatorubral pálido Luisiana hereditaria
En una población de mujeres mexicanas con cáncer de mama se determinaron la expresión Microarreglos 32
de perfiles de genes y alteraciones estructurales en cromosomas de células tumorales,
encontrando que 22 genes fueron sobreexpresados, y se propuso que dichos genes pueden
servir como marcadores moleculares en el diagnóstico y el pronóstico, y como blanco en la
terapia entre la población mexicana
Investigaron y compararon los patrones de expresión de genes de carcinomas primarios, Microarreglos 16
metástasis de hígado y carcinomatosis. Los autores identificaron patrones genéticos asocia-
dos con diferentes estados de tumorigénesis
Identificaron genes que se pueden utilizar como marcadores moleculares para discriminar Microarreglos 7
adenoma folicular de carcinoma folicular mediante la expresión diferencial de genes
Para evaluar el papel de la mutación RNASEL 471delAAAG en la predisposición a cáncer de DGEE 5
mama y ovario se utilizó DGGE y secuenciación. Los resultados mostraron que la mutación
471delAAAG se detectó en un solo hombre con cáncer de próstata, en dos pacientes con
cáncer de ovario y en uno de los 242 pacientes testigos sanos
Se realizó un estudio con 225 pacientes con antecedentes de cáncer colorrectal para detec- DGGE 27
tar mutaciones puntuales en los genes hMLH1 y hMSH2 a través de DGGE, seguido de
secuenciación. Para detectar deleciones y duplicaciones genómicas se amplificaron sondas
dependientes de ligasa (MLPA) y PCR múltiplex. Los resultados mostraron diferentes tipos
de mutaciones en estos genes en los pacientes estudiados
Este estudio compara el SSCP más secuenciación con la inmunohistoquímica en una pobla- SSCP y 8
ción con cáncer de colon, para determinar el mejor método de evaluación de alteraciones en secuencia-
p53 en los tumores, mostrando que el SSCP más secuenciación es el mejor método ción
La identificación de mutaciones que causan enfermedades genéticas es difícil cuando la DGGE y SSCP 1
enfermedad es originada por la mutación de un gen largo, el cual contiene múltiples exones
La identificación de estas mutaciones se puede hacer con DGGE, SSCP y TGGE
Determinaron la sensibilidad y especificidad de la citología y la FISH en la detección de cán- FISH 13
cer de pulmón en muestras obtenidas por broncoscopia. Los resultados mostraron que la
FISH es más sensible que la citología convencional
Se ha mostrado que las alteraciones en los genes de reparación causan reducción en la PCR y RFLP 14
capacidad para reparar DNA e influyen en la susceptibilidad a carcinogénesis. Los polimor-
fismos de un simple nucleótido (SNPs) de genes de reparación causan reducción en la acti-
vidad de reparación, por lo que se hipotetizó que los SNPs de genes de reparación pueden
ser un factor de riesgo para carcinoma renal. Mediante PCR y RFLP se determinó la fre-
cuencia genotípica de seis loci polimórficos sobre cinco genes de reparación, y se encontró
que el alelo XRCC1 399Gln puede estar unido a la susceptibilidad de padecer cáncer renal
Se analizaron alteraciones numéricas del cromosoma 21 en 15 muestras de fibroadenomas FISH 22
de mama mediante citogenética clásica y FISH. El análisis de citogenética clásica mostró
que todas las células fueron diploides con un número modal que varió entre 43 y 47 cromo-
somas, y mostró alteraciones cromosómicas clonales en 46% de los tumores. El análisis con
FISH mostró diferencias significativas para la monosomía 21 del cromosoma entre siete
muestras y el grupo control
La timidilato sintasa (TS) y la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) tienen una función VNTR 31
importante en el metabolismo del folato; los estudios previos “sugieren que la expresión de
TS es un factor pronóstico en células no pequeñas de cáncer de pulmón (NSCLC) y que el
gen TS tiene un VNTR y un SNP en la región no traducida 5”, la cual está asociada con la
expresión de TS. Esta relación indica un factor pronóstico en los estados 1 y 2 de NSCLC.
Los múltiples polimorfismos genéticos de TS VNTR, TS SNP y MTHFR C677T, y factores
clínicos patológicos fueron analizados en NSCLC. Los genotipos se detectaron mediante
PCR y PCR–RFLP, y los TS VNTR y SNP se combinaron
Sólo se encontró una asociación entre pronóstico y grupo funcional TS en el estado 1 de
NSCLC, considerando los grupos TS y MTHFR
capacidad diagnóstica cuando se enfrentan muchos croarreglo corresponde a un gen que fue activamente
cambios en la secuencia del DNA o en los patrones de transcrito dentro del RNA mensajero (mRNA) en la cé-
mutación que originan una enfermedad, como el cáncer lula original. Posteriormente se utiliza rayo láser para
que involucra varios genes. medir la intensidad de la señal fluorescente en la micro-
matriz y se compara la expresión relativa de miles de ge-
nes en las células cancerosas y normales midiendo la in-
Microarreglos tensidad y el color de la fluorescencia de cada sitio. En
seguida se analizan los datos y se hacen las mediciones
precisas de los genes expresados a niveles altos y a nive-
Un microarreglo o microarray de DNA es un chip muy les bajos mediante un software. La mayoría de los estu-
delgado que se detectó en localizaciones fijas con miles dios de microarreglos ahora incluyen “análisis en raci-
de fragmentos de DNA de cadena individual que corres- mo”, que agrupa a los genes con niveles similares de
ponden a los diversos genes de interés. Un microarreglo expresión (cuadro 32–1).
individual puede contener 10 000 o más sitios, cada uno
de los cuales contiene piezas de DNA de un gen diferen-
te. Un chip de gen individual puede contener fragmentos
representativos del genoma humano completo. Los mi- CONCLUSIONES
croarreglos de DNA permiten la comparación de miles
de genes que pueden ser medidos de manera simultánea.
La información obtenida con el uso de estos arreglos
está cambiando drásticamente las decisiones sobre el Los métodos moleculares descritos son capaces de de-
tratamiento del cáncer. tectar la presencia de genes mutados originados de célu-
Existen varios tipos de micromatrices, pero la más las anormales en pequeñas lesiones o de pequeños
sencilla consiste en dispersar ordenadamente en un por- números de células cancerosas dentro de muestras clíni-
taobjetos pequeñas cantidades de oligonucleótidos co- cas, quirúrgicas y de HPT.
rrespondientes a cada gen que se quiere estudiar. Des- Las pruebas son sensibles y específicas, y tienen un
pués se obtiene DNA complementario (cDNA) a partir enorme potencial para el diagnóstico temprano y la de-
del RNA de un cultivo de células o del tejido que se va tección oportuna de cáncer. La caracterización de estos
a analizar, el cual es producido por genes activos a me- nuevos marcadores debe modificar sustancialmente el
dida que ensambla proteínas; este RNA es copiado con diagnóstico y el tratamiento oncológico, de manera que
una enzima especial conocida como transcriptasa rever- su determinación permita un diagnóstico precoz, que
sa. Todos los cDNA se unen entonces a un colorante favorezca una mejor eliminación de la masa tumoral
fluorescente. Cuando el microarreglo de DNA es mez- mediante los métodos terapéuticos disponibles en la ac-
clado con los cDNA fluorescentes, cada molécula de tualidad; asimismo, que permita detectar la presencia de
cDNA hibridará por apareamiento de bases al sitio don- células tumorales residuales tras el tratamiento, con la
de se localizan las piezas de su gen correspondiente es- consiguiente modificación de las pautas de consolida-
pecífico. Por lo tanto, cada sitio fluorescente en el mi- ción y mantenimiento.
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Capítulo 33
La utilidad de la biopsia
quirúrgica en cáncer
Eduardo Arana Rivera †, Roberto Mociños Montes
Cuando se presenta una alteración que hace sospechar cortado en su base, lo que permite obtener tejido
y obliga a confirmar o a descartar la presencia de un cán- del centro de una lesión sin afectar los bordes de
cer se debe realizar una biopsia del área o la zona sospe- la misma.
chosa para tener un diagnóstico histológico, lo que per- 4. Biopsia incisional. Debe obtenerse un fragmento
mitirá ofrecer el mejor tratamiento individualizando a de tejido de una lesión como si fuera una rebanada
cada paciente. de pastel, para así poder establecer un tratamiento
completo y adecuado según el reporte de patolo-
gía. Siempre que sea factible se debe obtener tam-
TIPOS DE BIOPSIAS bién un fragmento de tejido sano para establecer
diferencias histológicas con el tejido tumoral.
5. Biopsia excisional. Consiste en la resección com-
pleta de una lesión; puede hacerse de dos formas:
1. Biopsia por aspiración con aguja fina y biopsia a. Enucleación, que consiste en retirar la lesión sin
con aguja fina. Consiste en obtener entre 20 y 100 tejido sano, esto es, disecando alrededor de la
células a través de una aguja de calibre 18 a 22 que cápsula, que es la parte más externa de la lesión.
se ha guiado e introducido en el tejido sospechoso, Esta forma se utiliza cuando se trata de lesiones
con la diferencia de que en una se realiza aspira- benignas, como los fibroadenomas mamarios y
ción sobre una jeringa de 20 cc, lo que permite ob- los lipomas en cualquier parte del cuerpo.
tener mayor cantidad de muestra, pero en tejidos b. Escisión local amplia, lumpectomía o resección
sumamente vascularizados, como el de la tiroides, tridimensional; se obtiene escindiendo la lesión
es fácil la contaminación de la muestra con sangre, con un fragmento de tejido sano en todo su con-
por lo que se puede optar por la muestra sólo por torno en tres dimensiones. Es lo recomendado
punción, sin aspiración. para muchos tipos de lesiones de tipo maligno
2. Biopsia con aguja de corte (trucut). Se obtiene donde se planean cirugías de tipo conservador.
a través de una aguja calibre 12 a 16 que es intro-
ducida dentro del tejido sospechoso; hoy en día ya COMPLICACIONES Y EFECTOS
existen agujas de corte calibre 18, lo que permite SECUNDARIOS DE LAS BIOPSIAS
tomar muestras más pequeñas, con menor moles-
tia para el paciente y disminuyendo los riesgos in-
herentes a este tipo de biopsia. Son muy variadas y dependen del órgano del cual se ob-
3. Biopsia con punch. Se utiliza un instrumento ci- tenga la biopsia; pueden ser complicaciones locales como:
líndrico de un diámetro de 2 a 10 mm con una pun-
ta cortante que profundiza sobre los tejidos super- 1. Sangrado por los vasos arteriales y venosos que se
ficiales; se obtiene un cilindro de tejido de piel y traspasa al tomar una biopsia; puede ser exteriori-
401
zado o quedarse dentro del órgano, lo que modifi- conocer las formas de tratar a los tejidos obtenidos me-
ca la forma siguiente de tratamiento, ya que se diante una biopsia, la información enviada al médico
considerara un tejido potencialmente contamina- patólogo, los diversos estudios de patología existentes
do el tejido afectado por el hematoma. Esta canti- y la indicación hacia cada tejido y cada caso, así como
dad de tejido puede ser pequeña, para que no mo- los datos que nos debe reportar el patólogo con respecto
difique los tratamientos, o tan extenso que tengan a las muestras de tejido enviado.
que modificarse las formas de tratamiento para es-
tos pacientes e incluso la estadificación.
2. Infección que modificará los datos locales de esta CÓMO CONSERVAR UNA
enfermedad, principalmente donde no esté comple- MUESTRA PARA SU ESTUDIO
tamente documentada la forma inicial de presen-
tación del paciente. Este proceso infeccioso puede
retrasar los siguientes tratamientos y complicar el
estado del paciente por sí mismo, por lo que cada Básicamente sabemos que las muestras obtenidas me-
biopsia debe ser llevada a cabo con técnica estéril. diante biopsia con aguja fina permiten obtener entre 20
3. Dolor, que como todos los dolores son subjetivos y 100 células del tejido muestreado, que deben colocar-
y propios de cada paciente ya que el umbral de dose en un portaobjetos en forma difuminada y cuidando
lor es diferente en cada persona; ocasionalmente que no sean de un espesor que impida su correcta valo-
los pacientes asocian algún tipo de dolor con la ración bajo el microscopio (para esto se hace un exten-
toma de biopsias y esto afectará la credibilidad y dido, de tal forma que permita leer en forma adecuada
la confianza del paciente para con el médico que aunque se vean borrosas letras a través de este difumina-
ha tomado la biopsia, por lo que es importante do de las muestras, siendo ésta la forma adecuada del
siempre establecer e informar ampliamente a los grosor de las mismas), además se fijan cubriéndolas en
pacientes y a sus familiares sobre las posibles forma inmediata con citospray o al colocarlas en alco-
complicaciones que pueden presentarse al realizar hol a 90%; a continuación se identifica el material y se
cualquier tipo de biopsia; debe obtenerse un con- envía al servicio de citología.
sentimiento informado y firmado para cada proce- El tejido, que es de un tamaño menor a 5 mm, puede
dimiento, teniendo cuidado de dar una explicación obtenerse a través de pinzas de endoscopia, de pinzas de
adecuada a cada paciente. sacabocado muy finas, de agujas de corte o de cualquier
4. Contaminación de tejido sano y del trayecto por otra forma que nos dé muestras pequeñas. Se coloca en
donde se accede a la lesión; esta complicación, do- un papel absorbente, el cual se introducirá en formol en
cumentada y reportada en raros casos, representa forma completa permitiendo que el tejido se adhiera al
la posibilidad de arrastrar células neoplásicas por papel y así, cuando el patólogo revise la muestra, obser-
el lugar donde se accede a un tumor, ya sea a través vará que se encuentra adherida al papel y esto le facili-
de una aguja fina o a través de una incisión de gran tará su labor.
tamaño, para obtener un fragmento o todo el tumor. Los líquidos obtenidos a través de agujas o sondas se
Por esto, cuando se toma una biopsia es importante manejan en dos formas:
asegurarse de que quede contemplado que, en un
tiempo de tratamiento secundario, el lugar por a. Se llevan de forma inmediata al servicio de patolo-
donde se accede al tejido neoplásico sea atendido gía, donde se centrifugan y se coloca el sedimento
de la misma forma que al tumor primario, esto es, en el portaobjetos, fijándose posteriormente con
que el trayecto sea escindido al tratarse el tumor alcohol o citospray para después teñirse y ser revi-
por cirugía, o que reciba también radioterapia en sado por el citólogo.
caso de que se administre para el tumor primario. b. Se colocan en un frasco o contenedor, el cual se
combina con carbowax o alcohol a 90% en rela-
ción 1:1 como conservador y se envía al departa-
ESTUDIOS DE PATOLOGÍA mento de patología para su estudio ulterior.
En muestras de biopsia incisional y escisional de un ta-

maño mayor a 5 mm es deseable que se marquen cuando
Los estudios de patología son la base de las formas de esto sea de importancia para el tratamiento subsecuente.
trabajo de los oncólogos, siendo de suma importancia Se marcan los bordes, el lecho del tejido resecado y
La utilidad de la biopsia quirúrgica en cáncer 403
cualquier borde o característica que sea de utilidad en la El patólogo debe reportar en la forma más extensa
decisión de un tratamiento complementario después de posible las características de la muestra enviada, donde
recibir el reporte de patología y de haber diagnosticado lo deseable es que indique el tipo histológico del tejido
un cáncer. enviado, el posible origen del tumor primario en el caso
Asimismo, no debe olvidarse que el formol que se de lesiones metastásicas, el grado de diferenciación de
utiliza para su conservación debe cubrir en forma sufi- la neoplasia y los factores de su agresividad, como tipo
ciente todo el tejido destinado a estudio de patología. de infiltración, presencia o ausencia de invasión vascu-
Es importante proporcionar toda la información ne- lar o linfática, y en los casos en que el reporte sea difícil
cesaria y disponible sobre el paciente al que se ha hecho de establecer, los estudios de inmunohistoquímica reali-
una biopsia, ya que el patólogo la requerirá para un me- zados, lo que permitirá hacer un mejor diagnóstico o
jor diagnóstico, y además enviar los estudios de imagen tener una orientación sobre el tipo de tejido que se ob-
de las lesiones óseas, ya que son parte muy importante tuvo, ya que ésta puede ser la única forma de establecer
para su determinación.1,2 un tratamiento adecuado.
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Capítulo 34
Sintomatología del cáncer avanzado
SÍNDROME DE CAQUEXIA Y ANOREXIA nas tumorales o caquexinas específicas, que alteran el

metabolismo de los hidratos de carbono, los lípidos y las
proteínas. La caquexia difiere de la inanición y se debe
diferenciar de la privación calórica secundaria causada
La anorexia y la caquexia son causas importantes de por interferencia mecánica con la absorción de alimen-
morbilidad y mortalidad en pacientes con cáncer avan- tos (obstrucción intestinal, disfagia, malabsorción, náu-
zado. La pérdida de peso involuntaria es característica seas o vómitos).
de las neoplasias sólidas, 80% de origen del tracto gas- La privación de calorías responde al soporte nutricio-
trointestinal (GI) alto y 60% de cáncer de pulmón.1 El nal radical en forma de nutrición parenteral, mientras
cáncer hematológico, el cáncer de mama (CM) y los que la caquexia no lo hace.3 Las neoplasias utilizan la
cánceres de intestino distal no se relacionan con anore- glucosa eficientemente debido a la hipoxia y no meta-
xia y caquexia, no desarrollan síntomas ni signos de és- bolizan la glucosa hasta bióxido de carbono (CO2). El
tas aun en etapas clínicas (EC) avanzadas.2 La caquexia gasto energético en reposo está aumentado en el cáncer,
es más común durante la infancia y la senectud y se hace particularmente cuando se corrige en forma de masa
más notable en el cáncer en EC avanzadas; existe caque- corporal magra, en lugar del índice de masa corporal
xia en 50% de los pacientes con cáncer activo y en 80% (IMC).
de aquellos en fase terminal.1 El aumento de actividad simpática en el cáncer eleva
La pérdida de peso es w 5% y la tasa de sobrevida el consumo de energía en reposo. Una caquexina espe-
(TS) es más corta que en los pacientes que no han per- cífica de tumor (zinc–a2–glucoproteína), similar al fac-
dido peso.1 El adelgazamiento disminuye la tolerancia tor movilizador de lípidos (LMF), incrementa las proteí-
a la radioterapia (Rt), a la quimioterapia (Qt) y a la ciru- nas desacopladoras del tejido adiposo y el muscular.
gía. Los efectos colaterales del catabolismo con la ca- Otros mediadores son la causa del aumento de gasto
quexia son causa de 20% de las muertes por cáncer.1 La energético basal en el cáncer avanzado, como los ago-
anorexia, medida por la ingesta dietética, no guarda re- nistas neurohumorales, las citocinas y las caquexinas
lación con el grado de pérdida de peso, y se manifiesta específicas de las neoplasias.4
con pérdida general de apetito, saciedad temprana, pre- El incremento de la actividad simpática es en parte la
ferencias alimentarias alteradas o una combinación de causa de la lipólisis. Las citocinas, el factor inhibidor de
ellas.3 la leucemia y el factor de necrosis tumoral (TNF) dismi-
nuyen la actividad de la lipoproteína lipasa; ese efecto
reduce la depuración de los triglicéridos séricos y blo-
Aspectos fisiopatológicos quea el almacenamiento de los lípidos en los adipocitos.
Una segunda caquexina específica de neoplasias, sus-
La caquexia es una respuesta inflamatoria sistémica tancia indura de anemia, incrementa la lipólisis en pa-
causada por citocinas generadas por el huésped, citoci- cientes con cáncer de ovario avanzado. Los interferones
405
también están incrementados en el cáncer avanzado, SÍNTOMAS EN PACIENTES

disminuyen la actividad de la lipoproteína lipasa y la CON CÁNCER AVANZADO
depuración de triglicéridos; el LMF induce lipólisis a
través de los b–adrenorreceptores de adipocitos.4 Se de-
sarrolla atrofia muscular, secundaria al aumento de la
vía dependiente de la ubiquitina–proteasoma. Disnea
Otros factores que inducen la proteólisis incluyen a
las proteínas transportadoras, los factores de transcrip-
La disnea es la sensación subjetiva de dificultad para
ción y el factor nuclear kappa B (NF–kB), que incre-
respirar; para su manejo es necesario tratar la enferme-
mentan a los proteasomas y reducen la síntesis de pro-
dad subyacente.
teínas.
La señal de hambre normal, derivada del neuropépti-
do Y en el hipotálamo, está disminuida en el cáncer, así Aspectos fisiopatológicos
como también la señal de saciedad, generada por mela-
nocortinas. La disnea es multidimensional, con componentes físi-
Los mediadores centrales de la anorexia son la intercos, emocionales y sociales. Ninguna prueba disponible
leucina–1, la serotonina y el TNF.4,5 como la oximetría, las pruebas de funcionamiento pul-
monar (PFP), la tele de tórax (TT) y la gasometría arte-
rial, guarda relación con la presencia o la intensidad de
la disnea; un paciente con frecuencia respiratoria (FR),
Evaluación del estado nutricional
gases en sangre y TT normales puede quejarse de dis-
nea. Los factores causantes de disnea se clasifican como
Requiere información sobre los hábitos dietéticos, ex- complicaciones de la enfermedad, complicaciones del
ploración física (EF), estudios de laboratorio (albúmina, tratamiento y procesos coexistentes, teniendo en cuenta
prealbúmina, proteína C reactiva), mediciones antropo- la patología de determinados órganos, como:
métricas e impedancia bioeléctrica.6 La impedancia
bioeléctrica mide la resistencia eléctrica tisular (masa S Compromiso pulmonar por:
corporal no magra) y la capacidad (masa corporal ma- S Neumonía.
gra) y proporciona una evaluación exacta de la caquexia S Cáncer pulmonar primario.
(sarcopenia); es mejor que el IMC y las mediciones an- S Metástasis pulmonar.
tropométricas.4 S Derrame pleural.
S Embolia pulmonar.
S Defectos restrictivos.
Tratamiento S Disfunción muscular (en pared torácica, intercos-
tales y diafragma).
Inicialmente se tratan las causas reversibles de la pér- S Alteraciones cardiacas:
dida de peso (obstrucción intestinal, disfagia y mucosi- S Insuficiencia cardiaca congestiva.
tis). Los estimulantes del apetito, las anticitocinas y las S Infarto del miocardio.
anticaquexinas tumorales alivian la anorexia y evitan la S Taponamiento cardiaco.
pérdida de peso. S Arritmia.
El soporte nutricional (enteral o parenteral) propor- S Otras:
ciona alivio en la caquexia; los progestágenos o los cor- S Anemia.
ticoides mejoran la sintomatología; sin embargo, los S Caquexia.
corticoides aceleran la atrofia muscular, los progestáge-
nos incrementan la grasa corporal, pero no la masa cor- Evaluación diagnóstica
poral magra, y ninguno influye en la calidad de vida.7–9
Entre las anticaquexinas se incluyen el ácido eicosapen- Se realiza una historia clínica (HC), tratando de identifi-
taenoico, la melatonina, la talidomida, los antiinflama- car el curso cronológico de la afección (brusco o agudo
torios no esteroideos (AINEs), los esteroides anabólicos y progresivo o crónico), los factores agravantes o de alivio
y la 5–desoxi–5–fluorouridina,8 y otras anticitocinas (cambio de posición, medicamentos), los síntomas aso-
como el receptor de interleucina 6 soluble, el receptor ciados (tos, fiebre, dolor) y la intensidad de la disnea
de TNF soluble y las interleucinas 4, 10, 12 y 15.4 medida con la escala de cinco puntos con términos
Sintomatología del cáncer avanzado 407
como ninguna, leve, moderada, intensa e insoportable. S Hipoactivo, confundido con depresión, y se pasa
Las causas tratables comprenden hipoxemia, anemia y por alto.
broncoespasmo; se realiza oximetría y biometría hemá- S Mixto.
tica completa (BHC).4
El diagnóstico de delirio requiere de los cuatro elemen-
Tratamiento tos siguientes:
Se trata con medidas sintomáticas y medidas no farma- S Trastornos de la conciencia:

cológicas (ventilador y cambios de posición). Se utili- S Disminución de la claridad de percepción del
zan opioides como la morfina 5 mg vía oral (VO), o 1 medio ambiente.
mg parenteral intravenosa (IV) o subcutánea (SC), o en S Trastorno de la capacidad para centrarse.
infusión continua, iniciando con 0.5 mg/h si la disnea en S Trastorno de la capacidad para cambiar el foco
reposo es continua; se administra para obtener alivio y evi- de atención.
tar la toxicidad; simultáneamente se tratan los efectos S Cambio en el funcionamiento cognitivo, mejor
colaterales como el estreñimiento o el uso de un opioide explicado por demencia:
alternativo.9 Los corticoides se administran en casos de S Preexistente evolutiva.
diseminación linfática, síndrome de vena cava superior S Trastorno de la memoria.
o toxicidad pulmonar por quimioterapia (Qt) o radiote- S Desorientación.
rapia (Rt), con dexametasona a dosis de 4 a 8 mg VO a S Alteraciones del lenguaje.
las 8:00 h y mediodía; se continúa si logra el alivio.9 Los S Trastorno de la percepción.
broncodilatadores identifican con frecuencia el bron- S Evolución durante un periodo breve:
coespasmo no sospechado. El uso de ansiolíticos con S Entre horas y días.
benzodiazepinas es controvertido; el midazolam y la S Fluctúa durante el curso del día.
morfina VO tienen una eficacia similar. La clorproma- S Indicios de que el trastorno está causado por las
cina tiene efectos sinérgicos con la morfina y se usa consecuencias fisiológicas de un proceso médico
como sedación paliativa si está indicado.4 El oxígeno es general.
inocuo, pero limita la movilidad y causa irritación y
epistaxis, e interfiere con la alimentación y la conversa- Fisiopatología
ción cuando se administra con ventilador; el uso siste-
mático de oxígeno no está justificado en pacientes sin Los trastornos de varios neurotransmisores (acetilcoli-
hipoxia (saturación de oxígeno < 89%), y requieren na, dopamina y serotonina) están implicados. Los sínto-
otras medidas terapéuticas para prevenir la descompen- mas reflejan una vía final común, secundaria a múltiples
sación cardiopulmonar mediante minimización de la hi- factores y a la edad avanzada; la disfunción cognitiva
pertensión pulmonar.10,11 previa, las anomalías auditivas o visuales, las alteracio-
nes metabólicas o nutricionales y el medio ambiente no
familiar favorecen el desarrollo del delirio. Por defini-
ción el delirio terminal es irreversible y sólo la evolu-
Delirio
ción demuestra si es reversible o irreversible. Los obje-
tivos del delirio se basan en el estado funcional, la
El delirio es un problema común y complejo de la medi- calidad y la esperanza de vida antes del episodio; se re-
cina paliativa; 42% de los pacientes lo presentan al in- quiere BHC y química sanguínea (QS), pruebas de fun-
greso, 45% lo desarrollan al ingresar y 88% antes de cionamiento renal (PFR) y pruebas de funcionamiento
morir.12 La mayoría de las veces no es reconocido ni tra- hepático (PFH). La oximetría es razonable, y la tomo-
tado adecuadamente. La angustia es aún mayor para los grafía computarizada (CT) o la resonancia magnética
familiares y los paramédicos que cuidan al paciente.13 (RM) craneales pueden realizarse dependiendo de los
objetivos del cuidado y el pronóstico. Si existe sospecha
Diagnóstico de infección se inicia la antibioticoterapia.14
El delirio se presenta en tres formas: Tratamiento
S Hiperactivo, con agitación fácilmente reconocible Se trata la causa subyacente, con control de los síntomas
y potencialmente agresivo. con neurolépticos como haloperidol u olanzapina, ris-
peridona y quetiapina. Para la sedación terminal se utili- dolor cólico abdominal sea asocian con obstrucción in-
zan la clorpromacina, el fenobarbital y el midazo- testinal; las náuseas y el vómito que se presentan con el
lam.17,18 movimiento (cinetosis) denotan disfunción vestibular o
M mesentéricas; cuando se administran medicamentos,
los opioides y los antibióticos son causa común de vó-
Nauseas y vómitos mito; las pruebas de laboratorio, la TT, la CT y la RM
confirman las sospechas encontradas en la HC y la EF.4
Las náuseas y los vómitos son comunes en pacientes
con cáncer avanzado; 60 a 70% presentan náuseas y Tratamiento
30% presentan vómitos en las últimas semanas de vida,
Los antagonistas D2 como las fenotiacinas (clorpromaci-
que consisten en la expulsión forzada del contenido gás-
na, procorperacina, prometacina) y las butirofenonas
trico, mientras que las arcadas son un intento de expul-
(haloperidol) son adecuadas. La metoclopramida, una
sión, acompañado de la contracción de los músculos ab-
benzamida modificada, es un antagonista de la dopamina
dominales e intestinales.17,19
y también un antagonista de la serotonina a dosis altas (>
120 mg/día); induce acalasia y síntomas extrapiramida-
Fisiopatológicas les. La domperidona tiene actividad antidopaminérgica,
no causa sedación ni síntomas extrapiramidales porque
Las vías aferentes del sistema nervioso central (SNC) y no cruza la barrera hematoencefálica. Los antihistamíni-
del intestino se conectan con el centro del vómito a tra- cos, como la meclizina y la ciclizina, se usan en náuseas
vés de neurotransmisores localizados en el núcleo del y vómitos secundarios a la cinetosis o complementaria-
tracto solitario y la formación reticular del bulbo raquí- mente en la obstrucción intestinal o en las asociadas a M
deo; esta vías comprenden: cerebrales; ocasiona somnolencia. El dronabinol, un
cannabinoide, actúa en los receptores centrales de canna-
S Zona desencadenante quimiorreceptora (CTZ), binoides 1 y en los receptores periféricos de cannabinoi-
localizada en el cuarto ventrículo, con receptores des 2, con lo que se reduce la motilidad y la náusea GI;
de dopamina (D2), serotonina (5HT3), acetilcolina causa cambios de humor, en particular disforia en los
(ACH) y neurocinina 1 (NK–1). ancianos. Los antagonistas del receptor 5HT3 (granise-
S Tracto gastrointestinal (GI), con receptores de D2, trón, ondansetrón, dolasetrón) se administran en casos de
5HT3, ACH y nervio vestibulococlear (histamina náuseas y vómitos secundarios a Qt y Rt, y el aprepitant,
y ACH). un antagonista del receptor NK–1, combinado con ondan-
S Corteza cerebral. setrón y dexametasona. El octreótido mejora las náuseas,
los vómitos y los retortijones causados por obstrucción in-
La combinación de esas vías neurales puede ser la causa testinal. La gastrostomía, la gastrostomía endoscópica
de las náuseas y los vómitos. percutánea (GEP) o la gastrosonda transesofágica percu-
tánea (GSTP) alivian los síntomas de obstrucción cance-
Etiología rígena refractaria a los medicamentos.4,19
Las causas comunes son alteraciones metabólicas (insu-

Cansancio
ficiencia hepática, hipercalcemia, hiponatremia, ure-
mia), metástasis (M) cerebrales, con aumento de la pre-
Es un síntoma subjetivo que se refiere como sentirse fa-
sión intracraneal, obstrucción intestinal, Qt, Rt,
tigado, agotado o con falta de energía; se presenta en 60
estreñimiento y medicamentos (antibióticos, AINEs,
a 90% de pacientes con cáncer avanzado; el cansancio
opioides, complementos vitamínicos y minerales); el
relacionado con cáncer se define como la sensación inu-
estrés emocional y el dolor causan náuseas, que se tratan
sual, persistente y subjetiva de cansancio relacionada
con opioides.
con el cáncer o con su tratamiento, que interfiere con el
funcionamiento usual.4,20
Evaluación diagnóstica
Fisiopatología
La HC y la EF son esenciales; las cefaleas matinales con
náuseas y vómitos son comunes en M cerebrales, en par- La fisiopatología se desconoce y están implicadas las ci-
ticular en el cerebelo. Los vómitos de gran volumen con tocinas (TNF e interleucinas). La etiología del cansan-
Sintomatología del cáncer avanzado 409
cio en el cáncer avanzado se relaciona con múltiples S Sensación de obstrucción anorrectal.

factores, como la Qt, la Rt, los síndromes paraneoplási- S Maniobras manuales para facilitar la defecación
cos, la enfermedades concomitantes (hipotiroidismo, menos de seis deposiciones semanales.
insuficiencia cardiaca), la caquexia y la atrofia muscu-
lar intensa, la anemia, las alteraciones del sueño, los fac- No debe haber evacuaciones de heces blandas y no se
tores psicológicos (ansiedad y depresión), otros sínto- deben cumplir los criterios del síndrome de intestino
mas del cáncer avanzado (dolor, disnea, náuseas) y los irritable. La evacuación intestinal normal está mediada
medicamentos (analgésicos narcóticos). por el sistema nervioso central (SNC) y el periférico, las
hormonas y ciertos reflejos exclusivos del sistema GI.
Evaluación diagnóstica La actividad del sistema nervioso periférico, mediada
por nervios simpáticos y parasimpáticos, controla la
La evaluación requiere una HC detallada de la cronolo- movilidad del colon, el reflejo gastrocólico y la relaja-
gía, los factores agravantes y el efecto sobre la calidad ción o la contracción del esfínter anal. La urgencia de
de vida global; para su evaluación se utilizan diferentes defecar y el proceso de defecación mismo están regula-
escalas unidimensionales. dos en parte por el SNC. La fisiología de las hormonas
GI se encuentran bajo control de las vías endocrinas, pa-
racrinas y neurales. Las causas del estreñimiento son
Tratamiento variables y oscilan desde reversibles y corregibles hasta
irreversibles, que incluyen:
El tratamiento del dolor, la depresión, el insomnio y la
anemia (la hemotransfusión y la eritropoyetina) redu- S Alteraciones neurológicas (lesiones de la médula
cen el cansancio de forma significativa. Los trastornos espinal, neuropatía autonómica).
metabólicos y endocrinos causan cansancio, y el trata- S Trastornos metabólicos (hipopotasemia, hipercal-
miento mejora la capacidad funcional. Se inicia con un cemia, uremia, diabetes mellitus).
ejercicio aerobio repetido y moderado, alternativamen- S Alteraciones estructurales (fibrosis, obstrucción).
te la relajación, la distracción y la imaginación guiadas, S Medicamentos (antihipertensivos, opioides, anti-
y las actividades agradables (jardinería, meditación u depresivos, diuréticos, vitaminas y minerales).
oración). El psicoestimulante metilfenidato mejora el
cansancio y la depresión; la metilprednisolona, la me-
droxiprogesterona y el acetato de megestrol (pero pro- Evaluación diagnóstica
voca aspecto cushinoide) disminuyen la sensación de
En la disminución de la frecuencia de evacuación intes-
cansancio; los corticoides aumentan la proteólisis mus-
tinal existen diversos síntomas clínicos: meteorismo,
cular y la debilidad de los miembros inferiores.4
sensación de plenitud abdominal, náuseas, vómitos,
diarrea y dolor abdominal. La EF se centra en identificar
masas abdominales palpables e impactación fecal, con
Estreñimiento tacto rectal, simple de abdomen y electrólitos.
El estreñimiento se presenta en 40% de los pacientes Tratamiento

con cáncer avanzado y es mayor en los tratamientos con
opioides; los laxantes lo mejoran en 87 y 74% con opioi- Se debe favorecer el incremento en la ingesta de líqui-
des suaves y en 64% cuando se utilizan narcóticos. dos, la actividad física y el intento de defecar con regu-
laridad a la misma hora del día. El aumento en la ingesta
Fisiopatología de fibra de la dieta no es una solución práctica en pacien-
tes con cáncer avanzado.4 Se utilizan laxantes aumenta-
La defecación normal se presenta de tres veces al día o dores de volumen (metilcelulosa, salvado), ablandado-
tres veces a la semana; para definir el síntoma de estre- res (docusato sódico), laxantes salinos (hidróxido,
ñimiento se requiere aplicar los criterios de Roma, que magnesio, citrato de magnesio), laxantes osmóticos
deben presentarse en los últimos tres meses: (lactulosa, sorbitol, polietilenglicol) y enemas (agua de
grifo, fosfato sódico), y se añade metoclopramida. La
S Esfuerzo para la defecación. naloxona es útil en el estreñimiento secundario al trata-
S Heces duras. miento de opioides, la metilnaltrexona o el alvimo-
S Sensación de evacuación incompleta. pan.4,21
RESUMEN lirio guarda relación con el cáncer avanzado. Las

náuseas y los vómitos están causados por factores extra-
abdominales (medicamentos, alteraciones de electróli-
La anorexia y la caquexia representan un motivo impor- tos, M en SNC) o intraabdominales (gastroparesia, íleo,
tante de muerte por cáncer; la disnea por cáncer es origi- obstrucción de salida gástrica, obstrucción intestinal).
nada por varios factores y su tratamiento se basa en la El patrón de las náuseas y los vómitos difiere según sea
corrección de las causas subyacentes, los broncodilata- la causa, intraabdominal o extraabdominal; es necesario
dores y los corticoides; en la fase terminal se adminis- investigar las causas reversibles e iniciar el tratamiento
tran opioides, benzodiazepinas y clorpromacina. El de- con metoclopramida o haloperidol.
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Capítulo 35
Reporte del estudio patológico en cáncer
Julio A. Ibarra
INTRODUCCIÓN picas muy elegantes y disertaciones acerca de los aspec-

tos histopatológicos y fisiopatológicos del proceso de
enfermedad al microscopio, que culmina con una línea
diagnóstica sucinta en formatos extremadamente prác-
La información incluida en los reportes de patología es
ticos donde la descripción de la observación al micros-
fuente de datos para que los clínicos tomen decisiones
copio ha sido sustituida por una frase estándar: “Se hizo
críticas de tratamiento. Es imperativo que la informa-
revisión al microscopio”. Aún se necesitan descripcio-
ción presentada sea clara, concisa y precisa. Los patólo-
nes de las imágenes microscópicas para explicar ciertos
gos se orientan hacia los detalles, característica muy
detalles que no se pueden abarcar en el resumen diag-
apreciada durante años. Sin embargo, todos los detalles
nóstico. Con el paso del tiempo los patólogos se han
deben resumirse claramente y presentarse de manera ló-
enorgullecido de la individualización de los reportes,
gica. Es en el diagnóstico o el modelo sinóptico donde
que aunque muy agradables y a veces de lectura entrete-
se condensa toda la información incluida en el reporte.
nida, no necesariamente eran útiles en la toma de deci-
Esos moldes también sirven como guía para el patólogo,
siones para la atención del paciente. Más bien se trataba
porque tiene que revisar una lista de aspectos importan-
de una oportunidad de demostrar el gran detalle histopa-
tes que debe incluir en cada reporte. La importancia de
tológico que los especialistas habían logrado acumular.
la información de patología para tomar decisiones tera-
El reporte detallado de patología era de más utilidad
péuticas se ha aceptado durante decenios, en tanto que
para los patólogos que para los clínicos, en particular
la adopción de los cuadros sinópticos ha requerido años.
cuando se trabajaba con especialistas en entrenamiento,
Los patólogos empezaron utilizando un cuadro sinóptico
ya que cada caso era una oportunidad de instrucción. La
para el diagnóstico del cáncer de mama en 1993, a solici-
mayor parte de esa información, sin embargo, tuvo poca
tud del equipo de tratamiento del cáncer mamario, para
utilidad para los clínicos en la atención de los pacientes.
mejorar la precisión y la extensión de los reportes. Aun-
El equipo de tratamiento tenía que extraer la informa-
que se recibió una respuesta muy positiva de parte de los
ción importante por sí mismo.

clínicos, los patólogos consideraron que era excesivo.
El establecimiento de listas de revisión se ha vuelto
Actualmente constituye el estándar de atención y se usa
benéfico tanto para el patólogo como para el clínico;
para múltiples tipos de órganos afectados por el cáncer.
ahora el primero se ve forzado a comentar de manera
positiva o negativa acerca de la presencia o ausencia de
diferentes características, tanto en el ámbito macroscó-
EL ARTE DEL REPORTE PATOLÓGICO pico como en el microscópico. También son útiles para
estandarizar la terminología, lo que permite un mejor
análisis de los datos. Esas listas de repaso están disponi-
El arte de reportar los hallazgos de patología ha evolu- bles en formatos diferentes y provenientes de organiza-
cionado durante los años, con descripciones macroscó- ciones diversas.1–8 La lista de revisión más amplia y ac-
411
tualizada es la que publica el College of American medad. Casi todas las decisiones terapéuticas significa-
Pathologists,9 que se puede encontrar en el sitio de la tivas se basan en el reporte de patología. Es ampliamen-
red mundial electrónica de la organización http://www. te aceptada la importancia de la información de
cap.org. Las listas de repaso se pueden descargar gratui- patología,1 pues en ella se discute la información inclui-
tamente y en este momento se trata de esquemas de uso da en el formato. Ningún cirujano realizará una inter-
voluntario que se actualizan constantemente e incluyen vención por cáncer sin un diagnóstico histopatológico
la información clínica y los aspectos macroscópicos y del padecimiento. Ningún cirujano recortará un margen
microscópicos que necesitan incluirse en el reporte. quirúrgico sin un reporte de patología que indique que
También contienen explicaciones detalladas acerca de después de la exéresis estaba afectado por un tumor. La
los diferentes elementos de datos, como el protocolo magnitud de la intervención quirúrgica se basa en los
preciso para llegar al grado histopatológico combinado detalles del reporte de patología. Ningún radioterapeuta
de uso más frecuente hoy, el de Nottingham. Las listas oncológico ignorará una axila cuando el reporte de pa-
de repaso deberían ser la base del contenido del resu- tología indica extensión extraganglionar del tumor. La
men, que incorpora toda la información importante para intensidad de la radioterapia (Rt) se basa en la informa-
el pronóstico y el tratamiento. ción provista en el reporte de patología. Ningún oncólo-
go médico tratará por medio de quimioterapia (Qt) ad-
yuvante a un paciente con carcinoma no invasor. La
decisión oncológica de usar moduladores selectivos de
DISCREPANCIA ENTRE CLÍNICOS los receptores de estrógenos (SERMs) o de terapias bio-
Y REPORTES DE PATOLOGÍA lógicas con trastuzumab se basa en la información in-
cluida en el reporte de patología. El reporte de patología
es el que dicta el tratamiento y el pronóstico al detallar
el proceso patológico. Todo clínico involucrado en la
Así como se quiere creer que todos los reportes de pato- atención de una paciente utilizará ese reporte para ase-
logía son completos, si no se usa una pauta o protocolo
sorarla acerca del pronóstico con base en el estado gan-
siempre habrá lugar para errores, sobre todo de omisión. glionar, el tamaño del carcinoma invasor, etc. Además,
El mecanismo más preciso para determinar si los repor-
el reporte de patología se convierte en una fuente impor-
tes de patología son siempre 100% completos no es ha- tante de información para el registro de tumores y para
cer que el patólogo los revise, sino que un oncólogo mé- las bases de datos en todo el mundo. Finalmente, el re-
dico, un cirujano o un radioterapeuta oncológico audite porte de patología debería ser un documento que com-
varios de ellos elegidos al azar. No hay duda de que en- prendan bien los pacientes.11 Es importante traducir los
contrarán elementos faltantes cuando no se utilizó una
diferentes términos a un lenguaje lego comprensible
guía. En su artículo de 1997 el Dr. Akhleh y col.10 infor-
para aquellos individuos que planean participar de ma-
maron, en un estudio Q–Probe multiinstitucional, de
nera activa en su plan terapéutico. Cada vez más, sobre
una disparidad entre lo que los clínicos deseaban y lo todo en el programa interdisciplinario amplio sobre
que los patólogos reportaban. Había un subreporte de cáncer de mama, los patólogos hablan personalmente
aspectos del diagnóstico en el reporte de patología, con nuevas pacientes con ese diagnóstico y a menudo
como omisión del tamaño del tumor en 20% y del estado participan en estudios de comunidad.
del margen quirúrgico en 10%. Ellos aprendieron que el
reporte de aspectos diagnósticos era de mayor calidad
en aquellas organizaciones que utilizaban listas de revi-
sión. Los patólogos del Memorial Care iniciaron el uso COMPONENTES DEL
de cuadros sinópticos para el cáncer mamario en 1993.2 REPORTE DE PATOLOGÍA
REPORTE DE PATOLOGÍA Y El reporte de patología se inicia con la información de-

TRATAMIENTO ONCOLÓGICO mográfica, que asegura la identificación apropiada y sin
margen de error. Es en extremo importante para los pa-
cientes saber que el diagnóstico de cáncer emitido por
el patólogo es en realidad suyo. Puesto que casi todos
Es el documento que se usará para determinar la etapa los pacientes no tienen idea de lo que un patólogo hace
clínica (EC), el tratamiento y el pronóstico de una enfer- o los detalles de la operación del laboratorio de anato-
Reporte del estudio patológico en cáncer 413
mía patológica, necesitan ser alentados en el sentido de X, ayuda al patólogo a señalar las zonas preocupantes
que casi todos los laboratorios en EUA están acredita- (por ejemplo, calcificaciones) y permite una revisión
dos por el College of American Pathologists (CAP) y muy selectiva, que por lo general produce decremento
siguen sus pautas y que existen programas de mejoría de del número de bloques requeridos para llegar a un diag-
la calidad en casi todos los laboratorios, lo que hace muy nóstico. En muchos laboratorios se ha decidido hacer la
segura su operación. La siguiente porción del reporte de radiografía de las rebanadas mismas de tejido utilizando
patología es la de información clínica y quirúrgica, as- equipos como el sistema de radiografía FaxitronR, que
pectos que incluyen el diagnóstico previo (por lo gene- obvia el transporte del tejido de un departamento a otro.
ral por biopsia), el lado afectado, los síntomas clínicos Una exéresis mamaria parcial enviada con diagnóstico
del tipo de cáncer (p. ej., en cáncer de mama, secreción de carcinoma ductal in situ (DCIS) con calcificaciones
por el pezón), la forma en que se identificó la lesión en tiene que ser objeto de radiografías para asegurarse de
la mamografía (MMG), o clínicamente por palpación, que, de hecho, se ha retirado la lesión. El patólogo puede
etc., el diagnóstico preoperatorio a partir de la informa- decidir tomar radiografías del espécimen otra vez des-
ción de radiólogos y cirujanos y el tipo de procedimien- pués de rebanar el tejido para localizar mejor la zona de
to quirúrgico realizado. Toda esa información es impor- calcificación. Por otro lado, en una exéresis parcial de
tante para el patólogo que actúa como interconsultante mama por una “tumoración” palpable que se descubrió
en representación del paciente. Un patólogo en el año por exploración física no necesariamente se requiere ra-
2011 y en adelante no podrá ni deberá trabajar en el va- diografía después.
cío. Si el radiólogo encontraba calcificaciones, el pató- El siguiente componente del reporte de patología es
logo debería tener ese conocimiento para procesar ade- la descripción macroscópica, también conocida como
cuadamente el tejido extirpado de la paciente. Si el descripción “a simple vista”. El tamaño del espécimen
radiólogo encontraba dos tumores el patólogo debería recibido es importante cuando se compara con el tama-
contar con esa información. Es un concepto erróneo ño del tumor y se obtiene una imagen mental de la canti-
creer que el patólogo tiene el “espécimen último” y verá dad de tejido normal retirado alrededor del tumor. Un
todo lo que esté presente. Aunque el trabajo del patólo- fragmento de exéresis que mide 3 cm en su dimensión
go es extenso y detallado, puede variar dependiendo de máxima y porta un tumor invasor de 2 cm indica que los
la información provista. Una exéresis mamaria parcial bordes no son amplios. En la mejor de las circunstancias
de una lesión identificada por MMG como calcificación el cáncer estará exactamente en el centro del espécimen,
o tumor debe ser objeto de radiografía en dos ángulos y, por tanto, sus márgenes quirúrgicos estarán cuando
inmediatamente después de su exéresis, para valorar to- mucho a 5 mm de cualquier lado. Más a menudo el tu-
dos los márgenes quirúrgicos y asegurarse de que se ha mor no se encuentra exactamente en el centro. Si se reci-
retirado la lesión. Esto lo hace el radiólogo, que comu- be el espécimen en una pieza se pueden valorar los bor-
nica la información al cirujano mientras la paciente per- des de exéresis con cierto grado de precisión. Si el
manece en la sala quirúrgica. La decisión de repetir la espécimen se envía en piezas o se ha cortado antes de
radiografía de las rebanadas después de que se ha cor- llegar al laboratorio, posiblemente no se pueda comen-
tado el tejido depende individualmente del patólogo. Si tar acerca de los bordes de la lesión. La orientación del
no se identifica lesión o sitio de biopsia, pero el tejido espécimen y el protocolo de marcado siempre deberían
se enviará por completo para estudio microscópico, no ser dictados en el cuerpo del reporte, de manera que per-
existe obligación de tomar radiografías a las rebanadas. mita a cualquier patólogo reconstruir el espécimen en
Si el patólogo identifica la zona de biopsia al reconocer una fecha posterior. La siguiente descripción indica que
el marcador radiográfico (grapa o marcador de coláge- un espécimen nunca puede reconstruirse: “recibido en
na), puede obviar la necesidad de repetir la radiografía fresco, se trata de un producto de exéresis parcial de
de las rebanadas, siempre que la zona afectada por el mama que mide 6 cm en su dimensión máxima. Se corta
cáncer se revise de manera exhaustiva. La repetición de y se envía tejido representativo en cinco cápsulas”. Por
la radiografía de las rebanadas de tejidos es en extremo otro lado, con el protocolo de marcado y corte apropia-
útil cuando el patólogo no puede observar el área afec- do dictado por un patólogo, cualquier patólogo puede
tada y sólo se hará estudio parcial a manera de biopsia determinar la extensión de una lesión y la relación de
del material de exéresis (por ejemplo, mastectomía o ésta con los bordes de exéresis de la siguiente lesión: “El
exéresis grande). Aunque esta práctica no ha ganado espécimen se recibe en fresco con un alambre de locali-
aceptación universal porque es problemático enviar zación y mide 6 x 4 x 4 (medio–lateral x superior–infe-
biopsias o rebanadas de tejido de mastectomía a la sala rior x anterior–posterior). Se corta en 12 rebanadas en
de MMG o la sala principal del departamento de rayos dirección de medial (rebanada 1) a lateral (rebanada
12). El espécimen se envía completo en 24 bloques, con se puede discutir el estado de los márgenes quirúrgicos
cada rebanada de un grosor correspondiente a dos blo- cercanos con mayor detalle. Por lo general después del
ques (por ejemplo, rebanada 1: cápsulas 1 y 2; rebanada diagnóstico presuncional los comentarios se usan para
2: cápsulas 3 y 4; etc.). Si se identifica un tumor debe cubrir aspectos de información que los patólogos de-
describirse en cuanto a tamaño, localización dentro del sean recalcar a los clínicos y que pudiesen pasarse por
espécimen de la exéresis o mastectomía, textura y pro- alto en el cuerpo del reporte o en el diagnóstico presun-
ximidad a los márgenes quirúrgicos. Otra parte impor- cional.
tante de esta sección es la clave para las cápsulas, donde
se puede mapear la pieza enviada. El uso de una “forma
de trabajo”2 es benéfico cuando se puede hacer un dibujo RESUMEN
y enviar cortes de cada rebanada de tejido. La descrip-
ción al microscopio ha desaparecido en muchas institu-
ciones. La descripción microscópica es una oportuni-
dad para discutir ciertas características que no pueden El reporte sinóptico o diagnóstico presuncional (cua-
cubrirse con detalle en el diagnóstico presuncional y dros 35–1 y 35–2) es la culminación del procesamiento
que pueden usarse para aclarar algunos hallazgos. No se de un espécimen de biopsia o exéresis. Se trata simple-
requiere una discusión científica detallada de los hallaz- mente del resumen de todos aquellos aspectos incorpo-
gos histopatológicos vinculados con la lesión, más bien rados al reporte de patología. Es ahí donde se incorpora-
se trata de una oportunidad para señalar hallazgos selec- rá todo, cada aspecto, cada detalle, cada pieza de
tivos al equipo de tratamiento. Por ejemplo, con el DCIS pronóstico. Ese reporte sinóptico es el que el equipo de
y la descripción de la enfermedad, el diagnóstico pre- tratamiento utilizará para determinar la forma terapéu-
suncional debería señalar DCIS de 3 cm, en tanto que la tica adicional que servirá como pauta para discutir el
descripción al microscopio incluiría: “Se ha calculado pronóstico con los pacientes y los miembros de su fami-
la extensión del DCIS a 3 cm (DCIS en rebanadas 4 a lia, y que quienes registran los tumores emplearán para
9, cada una de 0.5 cm de grosor)”.2 De manera similar, extraer información; es el que las enfermeras utilizarán
Cuadro 35–1. Diagnóstico patológico en cáncer de mama

Sitio anatómico: Tamaño de las mamas, cuadrante, ubicación con respecto a las manecillas del reloj, etc.
Tamaño del espécimen: _______x_______x_______ cm (en centímetros)
Tamaño del tumor: _______x_______x_______ cm
Tipo histopatológico: Carcinoma ______ invasor
Grado histopatológico: Grado específico (________/escala MBR de 3–9/9)
__________/3 – túbulos
__________/3 – grado nuclear
__________/3 – mitosis
Necrosis (cuando invasor): Presente o no
Carcinoma in situ: Presente o no, unifocal o multifocal
Tipo de CIS; Tipo histopatológico y patrón de crecimiento
Grado nuclear: Bajo, intermedio o alto
Necrosis: Presente o no
Porcentaje: ________%
Extensión: ________cm
Bordes de resección: Negativo o positivo (invasor o in situ)
El margen más cercano: Tumor invasor ________ mm desde _______ hasta el borde (en milímetros)
DCIS ________ mm desde ________ hasta el borde (en milímetros)
Invasión linfática: Presente o ausente
Afección cutánea: N/A o presente/ausente
Afección del pezón: N/A o presente/ausente
Microcalcificaciones: Presente o ausente y dónde (p. ej.: en DCIS)
Antecedentes: Enfermedad proliferativa mamaria, hiperplasia atípica de los conductos, hiperplasia lobuli-
llar atípica, etc.
Marcadores del pronóstico: Véase el agregado del reporte
Ganglios linfáticos: Positivos o negativos y cifra total (______/______)
Ganglio linfático centinela: Positivos o negativos y su cifra (______/______), H&E/IHC
Ganglio linfático no centinela: Positiva o negativa y cifra (______/______), H&E/IHC
Clasificación TNM: T ________, N ________, M ________
Reporte del estudio patológico en cáncer 415
Cuadro 35–2. Formato diagnóstico para el carcinoma ductal in situ

Sitio anatómico: Tamaño de la mama, cuadrante, y relación con las manecillas del reloj, etc.
(Ca++, masa, distorsión) Por ________ (motivo, si es conocido)
Tamaño del espécimen: _______x_______x_______ cm (en centímetros)
Tipo histopatológico: Carcinoma ductal in situ
Tipo de CIS Tipo histopatológico y patrón de crecimiento
CIS/grado nuclear Grado nuclear bajo, intermedio o alto
Necrosis: Sí o no
Tamaño de la lesión: En centímetros (véase más adelante)*
Microcalcificaciones: Presente o no y dónde (p. ej.: en DCIS)
Bordes de resección: Positivo o negativo
Distancia hasta el borde: < 1 mm, de 1 a 9 mm y > 9 mm
Ganglios linfáticos: No disponible, o ______ ganglios linfáticos benignos (_____/_____)
Ganglio linfático centinela: Positivos o negativos y cifra (______/______), H&E/IHC
Ganglio linfático no centinela: Positivos o negativos y cifra (______/______), H&E/IHC
ClasificacióN TNM: Tis, N ________, M ________
para comprender la EC del cáncer de sus pacientes, ya te de un recurso para uso del equipo de tratamiento
que a ellas se administran los tratamientos; y que las pa- oncológico multidisciplinario.
cientes utilizarán para comprender su enfermedad. En todos los programas de cáncer de mama, indepen-
También el uso de reportes sinópticos permitirá recono- dientemente de su tamaño y alcance programático, se
cer elementos de datos uniformes y consistentes que da- debe trabajar en equipo multidisciplinario para el diag-
rán como resultado un sistema más confiable de análisis nóstico y el tratamiento, y perfeccionar un reporte si-
de la información, aunque las pacientes deberían ser ca- nóptico de patología que deberá usarse en todos los es-
paces de comprender este informe de patología y el pa- pecímenes de cáncer, particularmente en afecciones
tólogo debería tener en mente que se trata principalmen- mamarias.1
REFERENCIAS
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Capítulo 36
Papel de la medicina nuclear
en el cáncer de la mujer
INTRODUCCIÓN oligoclonal, es decir, que el antisuero usado como uno

de los reactivos para el análisis contenía una heterogé-
nea población de anticuerpos con especificidades de li-
geras a moderadamente diferentes, por el hecho de pro-
En el campo de la medicina nuclear existen dos grandes venir de una amplia gamma de células b activadas a
áreas útiles para los cánceres en general y para los de la pesar de haberse inducido su formación con un solo an-
mujer específicamente, como: tígeno. Por otro lado, el problema de especificidad
emerge del hecho de que existen en el organismo dife-
a. Pruebas in vitro (principalmente radioinmunoaná- rentes sitios con elementos tisulares similares que pue-
lisis de marcadores tumorales). den sintetizar moléculas idénticas o muy parecidas en-
b. Imagenología: gammagramas de tumores cance- tre sí; esto naturalmente provoca la confusión del
rosos. sistema analítico y contribuye a su inespecificidad de
órgano y de tipo tumoral.
Enfrentándose a este complejo problema numerosos
PRUEBAS IN VITRO investigadores han intentado superar sus obstáculos. Un
gran avance se logró a partir del momento en que pudo
contarse en forma práctica con la tecnología adecuada
Marcadores tumorales para la obtención de anticuerpos monoclonales median-
te el empleo de hibridomas. Esta tecnología, desarro-
Desde 1965, año en que Gold y Fredman reportaron sus llada en 1975 por Kohler y Milstein, ha permitido obte-
trabajos sobre antígenos carcinoembrionarios específi- ner cantidades ilimitadas de anticuerpos específicos
cos del sistema digestivo humano, han proliferado en contra un solo determinante antigénico mediante la acti-
forma abundante los estudios sobre la utilidad de la de- vación de una sola clona celular linfocítica (fusionada
tección de ciertas moléculas en el suero humano como con una célula de mieloma no secretor), incrementando
indicadores (marcadores tumorales) de la existencia de con ello de manera espectacular su especificidad.
algún tipo de neoplasia o metástasis. La última década ha presenciado avances extraordi-
Notablemente los trabajos de Le Bel y Kraft en 1972 narios en la aplicación de estas técnicas para el desarro-
aportaron un avance significativo, haciendo ver más llo de anticuerpos monoclonales, capaces de unirse de
adelante los problemas de sensibilidad dados por la tec- manera muy específica a proteínas particulares presen-
nología de laboratorio en uso, y de manera muy particu- tes en la membrana o el citoplasma de las células de cier-
lar los de especificidad, que surgen por un lado por las tas neoplasias. Esto naturalmente ha abierto el camino
limitantes tecnológicas de aquella época, en que sólo se para desarrollar pruebas serológicas que apoyen la im-
contaba con tecnología inmunitaria. En aquel entonces presión clínica mediante la detección de marcadores tu-
únicamente se disponía de tecnología inmunométrica morales significativamente en un órgano específico;
417
esto se logra mediante su captura en un sistema analítico S Auxiliar en el diagnóstico de cáncer y monitoreo
que hace uso de anticuerpos monoclonales con elevada del periodo de respuesta postratamiento de cáncer
especificidad por dichos marcadores. testicular y coriocarcinoma gestacional.
Es así como los marcadores tumorales se han defini-
do como un conjunto de compuestos cuya presencia en
el plasma, o su aumento en una determinada concentra- ANTÍGENO
ción, puede relacionarse con la existencia de células CARCINOEMBRIONARIO (CEA)
cancerosas. Mantienen niveles normales bajos de forma
y su incremento significativo es presuntivo de prolifera-
ción tumoral. Los marcadores específicos se relacionan Es una glucoproteína con peso molecular de 2 000 000
con un tipo determinado de tumor; un ejemplo de ellos Daltons. Se ha considerado como un marcador tumoral;
es el antígeno específico prostático (PSA), cuya deter- su sensibilidad y especificidad son muy altas para enfer-
minación en suero constituye una importante prueba au- medades malignas, y más para el cáncer colorrectal. En
xiliar en el diagnóstico del cáncer prostático. el cáncer pancreático su valor es limitado, principal-
Después de conocer el gran desarrollo que ha tenido mente cuando existe obstrucción biliar; sin embargo, su
la tecnología del hibridoma en cuanto a la producción incremento se ha correlacionado con malignidad tanto
de anticuerpos monoclonales, los cuales han permitido en cánceres primarios de colon y recto como de pán-
en muy poco tiempo identificar el cáncer humano aso- creas y estómago, o bien en el alto grado de recurrencias
ciado con antígenos y que además son más específicos de otros tipos de cánceres, como los de mama, pulmón,
que los marcadores tradicionales, a continuación enu- ovario, vejiga y tiroides.
meramos los marcadores tumorales útiles en cánceres
de la mujer y en cuáles de ellos se usan.
Utilidad clínica
Su determinación en sangre ha permitido ser un valioso
apoyo en los siguientes casos:
GONADOTROPINA CORIÓNICA
HUMANA (HCG) S Auxiliar en el diagnóstico de cáncer colorrectal.
S Auxiliar en el diagnóstico de carcinomas del tracto
digestivo, junto con la determinación de Ca–19–9.
S Ayuda en la correlación del estadio del carcinoma
Es una glucoproteína compuesta por dos subunidades, de páncreas, de intestino delgado y de estómago.
una alfa y una beta, unidas por enlaces no covalentes. Se S Ayuda en el monitoreo del periodo de la respuesta
han reportado subunidades libres y niveles séricos de postratamiento, así como en el diagnóstico de re-
hormona durante el primer trimestre del embarazo y en currencias o metástasis.
presencia de coriocarcinoma y tumores no trofoblásti- S Asociado con la determinación de Ca–15–3, auxi-
cos. La transformación molar del trofoblasto se acom- liar en el diagnóstico de cáncer de mama.
paña de incremento de los niveles sanguíneos y urina- S Asociado con la determinación de Ca–125, auxi-
rios de la HCG intacta o disociada. liar en el diagnóstico de cáncer de ovario.
S Presenta una alta especificidad y sensibilidad en el
diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar.
Utilidad clínica
Las elevaciones con carácter inespecífico se presentan
en pacientes fumadores, presencia de cirrosis, patolo-
La HCG se incrementa durante el primer trimestre del gías pulmonares benignas e insuficiencia renal crónica
embarazo; sin embargo, cuando existe incremento en la avanzada.
proliferación y atipia celular, los niveles de fracción
beta de HCG son más altos. Su determinación sérica ha
mostrado ser un valioso apoyo como: ALFA FETO PROTEÍNA (AFP)
S Diagnóstico de embarazo.
S Auxiliar en el diagnóstico de coriocarcinoma y Es un anticuerpo específico para conocer la edad gesta-
mola hidatidiforme. cional, ya que es una proteína plasmática importante en
Papel de la medicina nuclear en el cáncer de la mujer 419
las primeras fases del feto humano. En condiciones nor- S Auxiliar en el diagnóstico de cáncer de ovario.
males la concentración es elevada alrededor de las pri- S Auxiliar en la detección temprana de recurrencias
meras 15 semanas de gestación, y disminuye durante el o metástasis de cáncer de ovario.
segundo y el tercer trimestre en forma considerable. S Auxiliar en el monitoreo del periodo de respuesta
En el área de oncología es útil en el diagnóstico y el postratamiento.
seguimiento de algunos tipos de cánceres. S Aunado a la detección de Ca–19–9 puede encon-
trarse elevado en algunos cánceres del tracto di-
gestivo.
Utilidad clínica S Asociado con la determinación de esteroides se-
xuales CEA y Ca–19–9, en el diagnóstico de quis-
Su determinación ha constituido un valioso apoyo como: te ovárico.
S Auxiliar en el diagnóstico de hepatocarcinoma, Las determinaciones elevadas de carácter inespecífico

donde su sensibilidad va de 30 a 80% de acuerdo se han encontrado en:
con el estadio del mismo.
S Cuando existe cirrosis y hay una elevación mayor S Patologías del epitelio celómico.
de 200 ng/mL. La sospecha de carcinoma es alta. S Cirrosis de ascitis, fusión pleural, peritonitis, peri-
S Auxiliar en el diagnóstico de tumores testiculares carditis.
de células germinales. Su sensibilidad va de 60 a S Durante la menstruación y en los primeros tres
80% de acuerdo con el estadio, excepto para el se- meses de embarazo.
minoma. S En endometriosis.
S Auxiliar en el monitoreo del periodo de la respues-
ta postratamiento, así como en la presencia de re-
currencias o metástasis.
CA–15–3
S Auxiliar en el diagnóstico prenatal de defectos del
tubo neural (determinación en líquido amniótico).
Se han observado valores aumentados de carácter ines- Este marcador tumoral fue generado usando una mem-
pecífico principalmente en: brana enriquecida por una fracción de carcinoma de
mama metastatizado al hígado. Los primeros estudios
S Hepatitis crónica o aguda y cirrosis. hicieron énfasis en que, a través de su dosificación en
S Otros carcinomas metastásicos. suero, se permitiera valorar el seguimiento de los cánce-
S Embarazos múltiples. res de mama, estableciendo los diferentes estadios, así
como la respuesta al tratamiento y a la detección de reci-
divas.
CA–125
Utilidad clínica
El anticuerpo monoclonal designado como Ca–125 se ha
producido después de la inmunización por cistoadeno- Su aplicación más importante es en el diagnóstico de

carcinoma ovárico seroso. Este anticuerpo reconoce el cáncer de mama. Sin embargo, su sensibilidad disminu-
antígeno Ca–125 asociado con el carcinoma de ovario, ye cuando se encuentra en estadios tempranos.
particularmente de tipo seroso. El antígeno Ca–125 se Su determinación en sangre ha permitido ser un va-
encuentra elevado en más de 80% en las pacientes con lioso apoyo como:
cáncer ovárico y su valor es alto tanto en pacientes nor-
males como en las que tienen enfermedades benignas. S Auxiliar en el diagnóstico de cáncer de mama.
S Auxiliar en el monitoreo del periodo de respuesta
postratamiento, detección de recidivas y metásta-
Utilidad clínica sis.
S La asociación con la determinación de CEA du-
Su determinación sérica ha mostrado ser un importante rante el seguimiento clínico incrementa la sensibi-
y valioso apoyo como: lidad del diagnóstico.
Se han encontrado incrementos de carácter inespecífico: da, registró las bases para la creación de un com-
plejo estrogénico marcado con 131I, que permitió
S En patología hepática benigna. por vez primera la visualización incruenta de ova-
S En adenocarcinomas metastásicos de páncreas, rios, testículos y adenohipófisis en el ser humano
ovario, colorrectal, pulmón, estómago y útero. por medio de centelleografía.
2. A principios del decenio de 1960 Elwood V. Jen-
sen, médico de la universidad de Chicago, preparó
una hormona esteroidea con alta actividad especí-
CA–72–4
fica radiactiva que al ser inyectada en ratas hem-
bras mostró una retención muy larga de útero, ma-
yor que en sangre, muslo u otro tejido. Desde
Se mide en suero unido a una glucoproteína llamada entonces se considera al útero como “órgano blan-
TAG–72, de alto peso molecular. Los estudios previos co” para el estrógeno, y ahora es fácil demostrar
han mostrado que este marcador presenta buena sensi- la retención del esteroide hormonal en el nivel ce-
bilidad para el cáncer gástrico, misma que va desde 20 lular por autorradiografía.
a 70% dependiendo del estado; asimismo, junto con la Los primeros estudios en el ser humano se ba-
determinación del CEA su sensibilidad se incrementa san en los mismos principios y tienen resultados
para la detección de cáncer colorrectal y pulmonar y el muy alentadores.3
seguimiento de la detección de recurrencias. 3. El descubrimiento de la biología molecular de las
hormonas esteroideas, y específicamente de los
receptores de estrógenos, ha dado notable adelan-
to a la clínica, entre otros la centelleografía de úte-
Utilidad clínica
ro y anexos.3 Teóricamente se creía que estas téc-
nicas podrían identificar de alguna manera los
Su determinación sérica es un valioso apoyo como: cánceres hormonodependientes.
Por ejemplo, una gran cantidad de cánceres ma-
S Auxiliar en el diagnóstico de carcinomas del trac- marios crecen en respuesta a la cantidad de estró-
to digestivo. La sensibilidad para establecer el genos circulantes.
diagnóstico es: estómago 50%, colon 55%, pán- Jensen, de la Universidad de Chicago, y
creas y tracto biliar 45%. McGuire, de la Universidad de Texas, en San An-
S Existe mayor sensibilidad para el diagnóstico de tonio, recientemente demostraron que únicamente
cáncer gástrico que con el CEA y el Ca–19–9. los tumores hormonodependientes tienen recepto-
S Auxiliar en el diagnóstico de cáncer de ovario, con res estrogénicos.
una sensibilidad de 63%. Con estas bases se decidió emplear el complejo
S Auxiliar en el monitoreo del periodo de respuesta estrogénico de yodo 131 como instrumento diag-
al postratamiento y en la detección de recurrencias nóstico para detectar estos tumores y los resulta-
o metástasis. dos fueron sumamente alentadores.4
4. La distinción de tumores hormonodependientes
Se han encontrado elevaciones importantes, pero de cade manera sencilla cubre una necesidad importan-
rácter inespecífico, en: te de herramientas diagnósticas. Su importancia
estriba en la decisión terapéutica que implica: los
S Otros cánceres metastásicos (excluyendo tracto tumores mamarios hormonodependientes pueden
digestivo y ovario).1,2 ser tratados por supresión quirúrgica de órganos
que secretan estrógenos (ovarios y adrenales), y
en cambio los otros tumores mamarios no son
GAMMAGRAFÍA EN afectados por ellos.
CÁNCER DE LA MUJER Con esta nueva técnica y los radiofármacos es
ahora sencillo, rápido e inocuo hacer la diferencia
diagnóstica.4
1. La presencia de receptores estrogénicos en varias Finalmente, existe una prueba especial para cáncer cer-
partes del organismo, completamente demostra- vicouterino que utiliza la medicina nuclear.
Papel de la medicina nuclear en el cáncer de la mujer 421
PRUEBA RADIACTIVA y se tiñen de color ébano, en cambio las células enfer-

DE PAPANICOLAOU5 mas no se tiñen. Esta prueba sencilla permite visualizar
las áreas patológicas para toma de biopsia y diagnóstico
temprano de carcinoma in situ. Se ha logrado la marca-
ción del lugol con un emisor radiactivo, y este paso ha
La prueba de Schiller clásica es ampliamente utilizada permitido aumentar enormemente las posibilidades
en el ámbito ginecológico para detectar las células anor- diagnósticas de la prueba, al grado de volverla “cuanti-
males del cérvix uterino. Fisiopatológicamente se basa tativa” y poderse realizar in vitro, realizando así una es-
en que las células sanas captan glucógeno con el lugol pecie de prueba de Papanicolaou radiactiva.5
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Capítulo 37
Metodología para la ubicación
de una imagen mamográfica
Yesica Pico Ibarra
La adecuada interpretación de la mamografía requiere caciones, etc.), y para lograr esto existen diversas moda-
que el médico radiólogo cuente con una capacitación lidades:
formal en este rubro, incluyendo el conocimiento de las
cuestiones técnicas para la realización de la misma y de 1. La división en cuadrantes (figuras 37–1 y 37–2):
los aspectos teóricos sobre la patología mamaria. S Cuadrante superoexterno.
Es por esto que la interpretación mamográfica cons- S Cuadrante superointerno.
tituye uno de los mayores retos para el radiólogo, y la S Cuadrante inferoexterno.
clave del éxito es analizar detenida y repetidamente mu- S Cuadrante inferointerno.
chos de estos exámenes. El adiestramiento visual para S Zona retroareolar.
detectar imágenes requiere de constancia y una metodo- 2. La división en tercios, que permite definir la pro-
logía para su análisis. fundidad de una lesión (figura 37–3):
La amplia variabilidad en los patrones mamarios in- S Anterior.
cluye desde los cambios involutivos, pasando por vastas S Medio.
combinaciones de patrones mixtos, hasta la mama den- S Posterior.
sa, compacta, en la cual la sensibilidad de la mamogra- 3. Carátula del reloj. Es de difícil precisión en la
fía disminuye. práctica, ya que requiere el ejercicio sistemático
El observador inexperto pasará por alto un gran nú- de su uso. Permite identificar con precisión la zona
mero de imágenes características o sospechosas de le- de ubicación de una imagen y la correlación con
sión.
Existen accesorios que permiten al observador eva-
luar en mejor medida las placas de mamografía, tales
como el negatoscopio con luz de alta intensidad, uso de
máscaras que obstruyen la luz periférica a las placas,
lupas de aumento, gafas especiales, etc. CSE CSI CSI CSE
CIE CII CII CIE

LOCALIZACIÓN DE HALLAZGOS
Derecha Izquierda
Las proyecciones cefalocaudal (CC) y mediooblicuo la-
teral (MOL) permiten la ubicación tridimensional de Figura 37–1. Identificación por cuadrantes. Vista AP de las
una lesión (ya sea densidad, distorsión, nódulo, calcifi- glándulas mamarias.
423
12 12
A
CSE CSI CSI CSE
9 3 9 3
Cuadrantes superiores
CIE CII CII CIE
Cuadrantes inferiores 6 6
Figura 37–4. Carátula del reloj.
B Derecha Izquierda
Esta metodología permite además definir la ubicación

Cuadrantes externos de lesiones sólo visibles en mamografía, pero no en ul-
trasonido y viceversa.
Cuadrantes internos CARÁTULA DEL RELOJ
Figura 37–2. Identificación por cuadrantes. Vista en proyec- Cuando tenemos una vista AP de las mamas podemos
ciones mamográficas. A. Proyecciones MOL. B. Proyeccio- proyectar la carátula del reloj con facilidad; los ejes
nes CC.
principales son el 3, el 6, el 9 y el 12 al definir sobre estos
ejes las áreas que corresponden a los cuatro cuadrantes
(CSE, CSI, CIE, CII).
Al observar de frente ambas glándulas mamarias la
división basal constituye las líneas de intercuadrantes
el rastreo ultrasonográfico para determinar las ca- basales, donde el eje vertical corresponde con el radio
racterísticas de la lesión con correspondencia ma- 12 en los cuadrantes superiores y con el radio 6 en los
mográfica específica. cuadrantes inferiores (figura 37–4).
A B
Figura 37–3. División en tercios. Vista en proyecciones mamográficas. A. Proyecciones MOL. B. Proyecciones CC.
Metodología para la ubicación de una imagen mamográfica 425
12
9 3
6 6/12 6/12
3/9
3/9
12
6 B 3 9
A
Figura 37–5. A. Proyecciones MOL. B. Proyecciones CC.
El eje horizontal corresponde a los radios 3 y 9, que Al realizar las proyecciones mamográficas habitua-
difieren para cada mama, ya que en la derecha el radio les MOL y CC los radios se proyectan unos sobre otros
3 es interno y el 9 externo y para la mama izquierda el en las figuras 37–6 a 37–8. Si consideramos cada mama
radio 3 es externo y el 9 es interno. Una vez entendido por separado, la identificación del resto de los radios no
este punto se pueden superponer los ejes en las proyec- resulta complicada cuando se utiliza en forma sistemá-
ciones CC y MOL como se muestra en la figura 37–5. tica, ya que los radios difieren de los cuadrantes internos
Por lo tanto, la aplicación del mapa de la carátula del y externos para cada mama (figura 37–9).
reloj debe ser independiente para cada mama, ya que la
referencia adicional de cada cuadrante ofrece informa- Mama derecha Mama izquierda
ción útil adicional al médico clínico.
CSE radios 10 y 11 CSE radios 1 y 2
CSI radios 1 y 2 CSI radios 10 y 11
CIE radios 7 y 8 CIE radios 4 y 5
CII radios 4 y 5 CII radios 7 y 8
6/12
Al conjugar las proyecciones MOL y CC de ambas ma-
12/6
mas se obtiene información sobre la localización tridi-
mensional de una imagen, lo que permite la ubicación
precisa para realizar proyecciones complementarias, así
A como rastreos intencionados con ultrasonido para la
planeación de un procedimiento invasivo.
9/3
3/9
Figura 37–6. A. En las proyecciones CC los ejes 12 y 6 se Figura 37–7. Vista AP de las glándulas mamarias, mostran-
superponen. B. En las proyecciones MOL los ejes 3 y 9 se do la división en cuadrantes y los ejes basales de la carátula
superponen. del reloj.
9 3
2/4
8/10
1/5
7/11
Mama derecha Mama izquierda
CC CC
12/6
1/5 7/11
8/10
A 2/4
3 9
1/11 11/1
2/10 10/2
3/9
8/4
12
4/8
7/5
5/7
6
B 6
Figura 37–8. Al proyectar el resto de las manecillas del reloj se observa: A. Mama derecha CC y mama izquierda CC. B. Mama
derecha MOL y mama izquierda MOL.
Mama derecha Mama izquierda

12 11 12
11 1 1
2 10
10 2
9 3 9 3
4 8 4
8
7 5 7 5
6 6
12 1
11 11 12
1
10 2 10 2
9 3
9 3
8 4
4 8
7 7 5
5
6 6
Figura 37–9.
Capítulo 38
Detección mamográfica del
cáncer mamario en Suecia
Edward Azavedo
La detección de cáncer de mama por medio de mamo- de las neoplasias malignas que afectan a las mujeres en
grafía (MMG) ha cambiado por completo el pronóstico Suecia. El número de nuevos cánceres mamarios detec-
de las pacientes y ha convertido la enfermedad no sólo tados aumentó de 4 500 en 1988 a 6 000 en 2005. El nú-
en un proceso tratable, sino también curable. En este ca- mero de muertes causadas por el padecimiento sigue sin
pítulo se observa el desempeño y los resultados del pro- cambio, 1 500 anualmente, a pesar del hecho de que la
grama de detección de cáncer mamario por MMG basado incidencia ha aumentado 33% en ese periodo de 17
en la población, realizado en el Hospital Universitario años. Esto significa una disminución de la mortalidad
de Karolinska de Estocolmo. por CM en la población con respecto al número de casos
Se ofreció MMG de detección a todas las mujeres en- detectados.
tre 50 y 69 años de edad que vivieran en Suecia. El pro-
grama se expandió y a partir del año 2006 se ofrece a
toda mujer la detección por MMG desde los 40 años de ANTECEDENTES HISTÓRICOS
edad, mediante una carta de invitación personal con fe-
cha y hora para hacerse el estudio. Tienen libertad de
llamar por teléfono y cambiar la cita original en caso de
que no se ajuste a su horario o si no desean participar en En Suecia la detección de CM se inició en el decenio de
el programa. La experiencia obtenida es que 75% de las 1970, pero sólo en algunos condados. La mayor parte de
mujeres que viven en grandes ciudades y más de 85% esos programas correspondió a estudios aleatorios con
de las que residen en áreas rurales participan. 66% de los grupo testigo. A partir de 1989 el programa es nacional
tumores detectados por MMG son impalpables y conti- y todas las mujeres del país, dentro de un grupo de edad
núan así incluso cuando se establece el diagnóstico por determinado, tienen acceso.
imagenología mamaria y citología o biopsia con aguja Los primeros programas de detección masiva organi-
gruesa (BAG). Los tumores en mujeres con síntomas zados correspondieron a estudios aleatorios en los gru-
son a menudo los que ellas mismas o sus médicos detec- pos de 40 a 74 años de edad. Se invitó a la mitad de las
taron. mujeres de esas edades a efectuarse la MMG, en tanto
que las de la otra mitad constituyeron el grupo testigo.
Cuando se publicó el estudio de dos condados, llamado
estudio WE (WE–studien), en Lancet en 1985, mostró
EPIDEMIOLOGÍA una disminución estadísticamente significativa en mor-
talidad por CM en el grupo sometido a detección, en
comparación con la del testigo. Ello dio lugar a la reco-
mendación general del Swedish National Board for
El CM es la neoplasia más frecuente que puede afectar Health and Social Welfare (Comité Nacional Sueco
a una mujer durante su vida, y hoy contribuye con 30% para la Salud y el Bienestar Social) de realizar detección
427
de todas las mujeres entre 40 y 74 años de edad. Los in- Mujeres investigadas
1 000
tervalos recomendados de detección fueron de 18 meses
para el grupo de 40 a 54 años de edad, y de 24 meses para
el de 55 años de edad y mayores. Esas recomendaciones Recordatorio para evaluación
actualmente siguen vigentes. Debido a la falta de recur- 30
sos, tanto económicos como de personal especialmente
entrenado, se permite a algunos condados modificar las AAF y BAG
recomendaciones, pero a todos se les obliga a ofrecer el 15
escrutinio a las mujeres de 50 a 69 años de edad. Los re-
sultados se vigilan de manera central en centros oncoló- Cirugía
gicos regionales y en el Comité Nacional para la Salud 6
y el Bienestar Social.
Cáncer
5
UTILIDAD Y CONSECUENCIAS DEL Figura 38–1. Diagrama de flujo que muestra los resultados
en la detección de cáncer de mama del Hospital Universita-
MUESTREO POR MAMOGRAFÍA rio de Karolinska, Estocolmo, Suecia. AAF: aspiración con
aguja fina; BAG: biopsia con aguja gruesa.
La Swedish Cancer Foundation (Fundación Sueca para tado vigente por algún tiempo. En cada paso del proceso
el Cáncer) financió en 1988 una investigación indepen- hay, por supuesto, alguna ansiedad por el temor a la de-
diente que congregó a expertos de todo el país, médicos, tección de CM. La experiencia refleja que incluso cuan-
estadísticos y epidemiólogos. Ese grupo revisó los datos do se llama a una mujer para la valoración adicional su
de todos los estudios aleatorios, con atención especial ansiedad se transforma en lágrimas de gozo cuando es-
a las causas de muerte en los grupos problema y testigo, cucha que los estudios de imagenología no muestran
y desconocía cuáles mujeres pertenecían a estos conjun- nada anormal. Las mujeres se muestran felices y agra-
tos, para así poder hacer una búsqueda sin sesgos. En decidas de que se hizo una valoración muy precisa de
1991 y 1993 se publicaron las conclusiones, donde se sus mamas. Incluso aquellas a quienes se detectó un
confirmaron los resultados originales que registraban cáncer han regresado a mostrar su agradecimiento por-
que había un decremento claro y estadísticamente signi- que la enfermedad se detectó en el momento correcto.
ficativo en la mortalidad por cáncer mamario en el gru- Después de todo, la mayor parte de los cánceres detecta-
po problema, es decir, aquel al que se ofreció mamogra- dos por muestreo corresponde a tumores tempranos
fía de detección, en comparación con el testigo. Desde (ECI).
entonces muchas más publicaciones acerca del mismo
material han reconfirmado los resultados originales.
La etiología del CM sigue sin conocerse, y ése es el DETECCIÓN MAMOGRÁFICA
principal motivo por el que no se cuenta con medidas ¿QUÉ OCURRE AHORA?
preventivas que ofrecer. La intervención quirúrgica es
el tratamiento ideal para la mayoría de las pacientes,
pero incluso la quimioterapia (Qt) y la hormonoterapia
(Ht) se usan ampliamente en ciertos casos. Hoy se puede Los estudios aleatorios se hicieron hace más de dos de-
ofrecer Qt neoadyuvante, principalmente para dismi- cenios y el servicio de detección nacional ha estado vi-
nuir la etapa clínica (EC) de clasificación en tumores gente durante casi dos décadas hasta ahora. El servicio
avanzados. El pronóstico, naturalmente, depende de los de escrutinio ha reconfirmado y repetido los buenos re-
esquemas de tratamiento, pero ha mostrado ser de im- sultados que mostraron los estudios aleatorios, lo que
portancia máxima en pacientes con CM en EC tempra- significa un decremento en la mortalidad por CM en las
na, como la mayor parte de los detectados en estos pro- mujeres objeto de detección. No se tiene un grupo testi-
gramas. go para comparar ahora que se provee el servicio o una
La figura 38–1 muestra un flujograma de resultados detección nacional amplia de todas las mujeres, pero se
de la detección en 1 000 mujeres durante el periodo de ven cánceres tempranos y menos decesos vinculados
incidencia, que es cuando el servicio de detección ha es- con el cáncer mamario.
Detección mamográfica del cáncer mamario en Suecia 429
Los resultados del servicio de escrutinio son los siguien-

tes:
1. Son impalpables 66% de los cánceres detectados

por muestreo.
2. 50% de los cánceres detectados por muestreo mi-
den < 10 mm de diámetro.
3. 80% de los cánceres detectados por muestreo es-
tán en EC = 1.
4. Se demuestra un CM en casi 90% de las mujeres
sometidas a intervención quirúrgica después de la
MMG de escrutinio.
5. El 10% restante de mujeres que se someten a inter-
vención quirúrgica en un programa de escrutinio
con frecuencia presentan lesiones patológicas no
malignas, como fibroadenomas, adenosis fibrosa,
Figura 38–2. Cáncer pequeño detectado por escrutinio en
cicatrices radiales, hiperplasias, papilomas, etc., o
la mama derecha de una mujer asintomática y sana; tumor
tenían lesiones palpables por las que se recomen- de 5 mm de diámetro.
dó la intervención quirúrgica, incluso cuando la
imagenología y la citopatología mamarias mostra-
ron que eran benignas. liales malignas en citología por aspiración con aguja
6. La mayoría de las mujeres en un programa de es- fina (AAF). La paciente no presentaba síntomas. Se
crutinio en el que se interviene quirúrgicamente hizo CCM con exéresis del cáncer. La prolongada vigi-
son objeto de cirugía conservadora de mama lancia de la evolución mostró una supervivencia de más
(CCM), como la exéresis parcial con o sin biopsia de 15 años sin recurrencias en casos de este tipo, lo que
de ganglio centinela (GC). significa en la práctica que no sólo se trató exitosamente
7. No se hace mastectomía radical modificada a la paciente, sino que se le curó. La CCM y otras inter-
(MRM), a menos que los tres métodos de diagnós- venciones hacen posible que la mujer retorne a su vida
tico muestren cáncer, esto es, exploración física, normal rápidamente, incluso al trabajo en unas cuantas
imagenología mamaria (mamografía, ultrasono- semanas.
grafía o ambas) y citología o biopsia en sacabo- Las figuras 38–4 y 38–5 muestran un cáncer detecta-
cado. do clínicamente a una mujer que no acudió al escrutinio.
Se detectó en la paciente una tumoración mamaria que
Es digno de mención que la MMG es el método ideal se había extendido ya a los ganglios linfáticos regiona-
para el diagnóstico temprano del CM. El ultrasonido les. En este caso se eligió disminuir la etapa del tumor
(US) es el mejor complemento de la MMG y de mucha
utilidad principalmente en mamas densas. La MMG ac-
tualmente sigue siendo el mejor método de detección de
pequeños carcinomas ductales in situ, que se observan
sólo como microcalcificaciones sin incremento acom-

pañante de densidad.
¿CUÁL ES EL ASPECTO ACTUAL

DEL CÁNCER MAMARIO?
Las figuras 38–2 y 38–3 muestran un cáncer detectado

por escrutinio. Tiene 5 mm de diámetro, se identificó Figura 38–3. Vista microscópica del cáncer operado obser-
por MMG de detección y se encontraron células epite- vado en la figura 38–2.
o Qt, tratamientos caros que incluyen medicamentos,

estudios de laboratorio costosos, etc.
Cuando se inició la detección por MMG en Estocol-
mo se hizo un estudio en el Hospital Universitario de
Karolinska que comparó todos los cánceres mamarios
invasores detectados en el programa de escrutinio du-
rante el primer año (prevalencia) y los detectados en el
mismo grupo de edad y durante el mismo lapso, pero en
mujeres no incluidas en el programa de escrutinio.
A todas se les había ofrecido el muestreo con mamo-
grafía, pero decidieron no participar. En su lugar se pu-
sieron en contacto con su médico cuando percibieron
una tumoración en las mamas.
La misma situación de estudio se repitió 10 años des-
pués (incidencia). Los resultados mostraron que había
una relación inversa entre los cánceres tempranos y los
avanzados detectados por escrutinio o clínica. En am-
bos procesos, prevalencia e incidencia, se observaron
en el programa de muestreo tumores en ECI, en tanto
que los detectados por clínica correspondían a la ECII
Figura 38–4. Tumor palpable en la mama derecha de una (figuras 38–6 y 38–7).
mujer de 62 años de edad. El diámetro del tumor es de 3.5 Los resultados favorables de disminución en la mor-
cm. talidad por CM por MMG de escrutinio en los estudios
aleatorios suecos se han confirmado en programas de
escrutinio de otros países, incluidos Inglaterra, Holan-
mediante Qt neoadyuvante. Tales pacientes requieren da, Irlanda, Noruega y EUA. Se han mostrado efectos
un tiempo muy prolongado de convalecencia tanto du- ventajosos del servicio de detección en casi todos los
rante como después del tratamiento, con múltiples hos-
pitalizaciones y consultas en clínicas de especialistas.
Los cálculos económicos han mostrado que un CM
detectado clínicamente (tumor palpable) en Suecia
cuesta casi cuatro veces más que uno detectado por es- Prevalencia total (1990)
crutinio.
Pacientes referidos
Los costos incluyen hospitalizaciones, ausencia la- n = 85
70%
boral por tratamientos prolongados de radioterapia (Rt)
Pacientes
30% escrutinizados
n = 35
Etapa I Etapa II
Figura 38–6. Distribución de cáncer de mama con detec-

ción oportuna de cáncer en nuestra población comparada
con mujeres sintomáticas, de edad similar, al inicio del pro-
grama de investigación (prevalencia de cánceres en 1990).
En el grupo de detección oportuna de cáncer 70% se identifi-
caron en etapa clínica I (etapa clínica temprana) y 30% en
Figura 38–5. Vista microscópica del cáncer operado obser- etapa clínica II. En las mujeres sintomáticas la relación fue
vado en la figura 38–4. contraria, con 30% en etapa I y 70% en etapa II.
Detección mamográfica del cáncer mamario en Suecia 431
Incidencia total (2000)

81%
Pacientes referidos
70% n = 70
30% Pacientes
19% escrutinizados
n = 28
Etapa I Etapa II
Figura 38–7. Distribución de cáncer de mama con detección oportuna de cáncer en nuestra población comparada con mujeres
sintomáticas, de edad similar, 10 años después de iniciar el programa de escrutinio (incidencia de cáncer de mama en 2000). En
el grupo de detección oportuna de cáncer se encontraron 81% en etapa I (etapa clínica temprana) y 19% en etapa clínica II. En
mujeres sintomáticas la relación fue contraria, con 30% en etapa clínica I y 70% en etapa clínica II.
países que ofrecen programas organizados de detección detectar CM en EC temprana curable mediante escruti-
por MMG.1–10 nio por MMG y se puede ofrecer a una mujer individual
En conclusión, se cuenta con la gran posibilidad de la posibilidad de vivir una vida normal y prolongada.
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Capítulo 39
Sistemas de clasificación para la
etapificación de los cánceres ginecológicos
RESUMEN mente las metástasis (M) a distancia. Los sistemas de

clasificación son fundamentales para el manejo oncoló-
gico, la evaluación de los resultados y la información
pronóstica. Un sistema de clasificación universal permi-
Los objetivos principales de cualquier sistema de clasi- te a los médicos contribuir con la investigación y trans-
ficación de cáncer son planeación del mejor tratamien- mitir objetivamente la experiencia clínica sin ambigüe-
to, valoración del pronóstico, evaluar los resultados te- dad. La mayoría de los tumores sincrónicos se clasifican
rapéuticos, facilitar el intercambio de información entre con el tumor de mayor tamaño (T), y las neoplasias bila-
los centros oncológicos, difusión de resultados y cono- terales sincrónicas en órganos pares se clasifican de ma-
cimientos a la comunidad médica, e investigación sobre nera independiente; los ganglios linfáticos positivos
el manejo oncológico. Un sistema de clasificación de (N+) a distancia del tumor primario se clasifican como
los tumores tiene tres características básicas: ser válido M a distancia.
universalmente, fiable y práctico. El sistema de clasifi- La etapa patológica o pTNM se formula con base en
cación de los cánceres ginecológicos se reportó por pri- la información que obtiene el patólogo sobre el tumor
mera vez al inicio del siglo XX aplicado principalmente primario, los N+ locorregionales y el estudio HPT de
al cáncer cervicouterino (CaCu), que era el cáncer más una M a distancia, después de la cirugía o la biopsia. Las
frecuente en las mujeres. La clasificación y la etapifica- etapas clínicas no deben alterarse bajo ninguna circuns-
ción de otros cánceres ginecológicos se presentó en tancia con base en los hallazgos subsecuentes, cuando
1950; con el paso de los años el sistema de clasificación existe duda de una etapa en particular debe referirse la
cambió y sólo la etapificación clínica se aplica al CaCu menor; se requiere que el examen se lleve a cabo por un
y a la neoplasia trofoblástica gestacional (NTG); los médico experimentado que realizará los siguientes mé-
otros cánceres se clasifican anatomoquirúrgicamente. todos de exploración: inspección, palpación, colposco-
pia, legrado endocervical, histeroscopia, cistoscopia,
proctoscopia, urografía excretora (UE), tele de tórax

(TT), serie ósea metastásica (SOM) cuando existe sos-
INTRODUCCIÓN pecha de afectación vesical o rectal, y debe confirmarse
con biopsia y estudio histopatológico (HPT); otros estu-
dios como tomografía computarizada (CT), resonancia
magnética (RM), linfangiografía, arteriografía, veno-
Conceptos generales grafía y laparoscopia (Lx) son de utilidad para el manejo
oncológico, pero no influyen para cambiar la etapa clí-
Todos los sistemas de clasificación de los tumores están nica. La etapificación del cáncer es esencial y de impor-
diseñados para describir la localización primaria de las tancia fundamental en el manejo oncológico actual. Es
neoplasias, su diseminación locorregional y ocasional- un factor pronóstico importante para predecir la historia
433
natural de la enfermedad (HNE); sin embargo, existen mas décadas la investigación médica, particularmente
factores que se toman en cuenta: sitio de origen del cán- en el campo de la oncología, tiene avances importantes
cer, biología tumoral y extensión del tumor al momento que generan cambios en la etapificación del cáncer gine-
de su diagnóstico. El sistema de clasificación de los cán- cológico. En 1954 la UICC nombró una comisión para
ceres indica la diseminación tumoral y se estratifica en establecer las normas de clasificación y etapificación clí-
cuatro etapas: nica de los tumores malignos y sus resultados terapéuti-
cos. Se clasificó como tumor (T), ganglio o nódulo (N)
S Etapa I. Se refiere a un tumor limitado estricta- y metástasis (M), o TNM, para la clasificación del CaCu
mente al órgano de origen; por lo tanto, es de tama- en 1966, tomando en consideración la experiencia adqui-
ño relativamente pequeño. rida en la clasificación de la FIGO; en EUA en 1959 el
S Etapa II. Describe al tumor diseminado a nivel lo- actual AJCC se organizó con el objetivo de desarrollar un
cal más allá del lugar de origen a órganos o estruc- sistema de etapificación clínica del cáncer aceptable para
turas adyacentes. los médicos de su país. En 1976 la AJCC aceptó la clasi-
S Etapa III. Diseminación a órganos vecinos. ficación de la FIGO para los cánceres ginecológicos.
S Etapa IV. El cáncer desarrolló metástasis (M) a En sus primeros años las normas para la clasificación
distancia. y la etapificación del cáncer ginecológico fueron apro-
badas por la FIGO en conjunto con la comisión de cán-
La estratificación tumoral en cuatro etapas se subclasi- cer de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En
fica en subetapas por aspectos clínicos, patológicos, 1928 se informó sobre los resultados de la radioterapia
biológicos e indicadores pronósticos para una etapa de- (Rt) para el manejo del CaCu por el profesor J. Heyman
terminada. Su principal propósito es la clasificación de (del Radiumhemmet, Estocolmo, Suecia), el doctor A.
la extensión tumoral, con el fin de proporcionar un mé- Lacassagne (Instituto de Radio de la Universidad de Pa-
todo comparable sobre el manejo oncológico para su rís, Francia) y el profesor F. Voltz (Munich, Alemania).
aplicación en clínica, basado en evidencias, de fácil uti- Este grupo de expertos recomendó que la evaluación y
lización y actualizado con los últimos conocimientos el análisis estadístico se logran con la información reco-
científicos en el campo oncológico. Desde su origen los pilada de los centros oncológicos y señalaron la necesi-
sistemas de clasificación por etapas clínicas (EC) del dad de tener un método uniforme para describir la ex-
cáncer ginecológico, con excepción del CaCu y la NTG, tensión de la enfermedad, lo que condujo a una
han cambiado a un sistema anatomoquirúrgico para el clasificación internacional para el CaCu basada en la
mejor manejo oncológico individual.1–4 exploración física (EF) y la extensión anatómica de la
enfermedad, con la finalidad de reproducir la HNE en
las diferentes etapas del desarrollo tumoral; estas reco-
mendaciones se publicaron en 1929 y se conocen como
Historia de los sistemas de clasificación clasificación para el CaCu de la Liga de las Naciones.
para los cánceres ginecológicos Desde la década de 1930 los ginecólogos oncólogos han
luchado por lograr la uniformidad en el lenguaje para fa-
Los primeros sistemas para la clasificación y la etapifi- cilitar el diagnóstico y el manejo de las mujeres con cán-
cación del cáncer ginecológico adoptados por la Federa- cer ginecológico. El objetivo es conseguir la uniformi-
ción Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) dad y la unificación de la terminología que ofrezca un
en 1958 se remontan a finales del decenio de 1920, y pronóstico adecuado para las pacientes y mejore el inter-
fueron realizados por la Subcomisión Radiológica de la cambio de información entre los médicos.
Comisión de Cáncer de la Organización de la Salud de En 1934 la OMS celebró una conferencia en Zurich
la Liga de las Naciones. La FIGO fue la primera organi- para discutir las medidas que facilitaran la adopción de
zación en desarrollar su propia sistema de clasificación; estos principios y la publicación de los resultados anual-
posteriormente, en 1966, la Unión Internacional Contra mente; estas recomendaciones fueron aprobadas y en
el Cáncer (UICC) publicó su propio sistema de clasifi- 1935 el profesor Heyman fue designado para llevar a
cación, seguido por la American Joint Commission on cabo esta tarea. Los tres primeros volúmenes se publica-
Cancer (AJCC) o Comité Conjunto sobre Cáncer en ron en 1937, 1938 y 1939 con el título Annual Report
1976. Desde entonces los objetivos de estas tres organi- (Informe Anual), pero sólo figuran los resultados sobre
zaciones han sido revisar y actualizar los cambios en los CaCu tratados con Rt, con el objetivo de proporcionar
sistemas de clasificación, que están en constante evolu- una comparación estadística sobre los métodos terapéu-
ción con respecto a los cambios científicos. En las últi- ticos con el fin de garantizar un manejo adecuado. En
Sistemas de clasificación para la etapificación de los cánceres ginecológicos 435
1938 Heyman y M. Strandquist (Radiumhemmet) publi- gía en Milán, Italia; desde 1973 el Informe anual sobre
caron el primer Atlas of cervical cancer staging en in- los resultados de los tratamientos en cáncer ginecoló-
glés, francés y alemán; en el segundo Informe Anual, gico se ha publicado cada tres años durante el congreso
publicado en 1938, figuraban cambios en las definicio- mundial de la FIGO, bajo la supervisión de su Comité
nes de las diferentes etapas del CaCu, y en 1949 Heyman de Ginecología Oncológica, que se ocupa de todo lo re-
indicó los requisitos para una clasificación aceptable: lacionado con la clasificación y la etapificación, con re-
visiones periódicas. Del grupo inicial de seis institucio-
1. La definición de la etapa en los diferentes tumores nes que colaboran para la publicación del Informe
debe ser simple y precisa tanto como sea posible. Anual el número de instituciones y centros está en cons-
2. Las normas para la asignación de etapas deben ser tante crecimiento (Centro de Tumores de la Universidad
fácilmente interpretadas y aplicables de manera de Bruselas, Bélgica; Instituto de Radioterapia de Li-
uniforme por la exploración física (EF). verpool, en Londres; Hospital Marie Curie, Centro de
3. Las diferentes etapas debe ser diferenciadas de las Radioterapia para el Cáncer, en Londres; Instituto de
otras características fácilmente reconocibles por Radioterapia de la Universidad de París, Francia, y el
la EF, incluso por médicos con menor experiencia. Radiumhemmet, Suecia). Cuando se publicó el volu-
4. El sistema de clasificación debe ser lo suficiente- men 26, en octubre de 2006, existían 108 centros con un
mente completo para incluir todos los tipos posi- total de 34 414 casos para el análisis descriptivo.1–5
bles de casos de cáncer. Durante los últimos 70 años el sistema de clasifica-
ción del cáncer ginecológico se ha modificado con el
En 1950, cuando el Comité se reunió en Nueva York avance científico en el campo de la oncología. Durante
(con nueve representantes de América) durante el Con- las últimas tres décadas todos los cambios en la clasifi-
greso Internacional de Ginecología y Obstetricia, se cación de la FIGO han sido ampliamente discutidos por
realizaron varias modificaciones a la clasificación de la su Comité de Ginecología Oncológica y se han aproba-
OMS y recomendaron que la nueva clasificación debe- do por el Comité TNM de la UICC, la AJCC y la OMS
ría ser llamada “Clasificación internacional de las eta- en volumen 26 del Informe Anual de la FIGO, para que
pas del CaCu” y que todas las organizaciones interesa- los tres sistemas de clasificación sean idénticos, y con
das en este problema deberían considerar su aprobación; este objetivo sus representantes se reúnen anualmente.
a partir de entonces el sistema de clasificación se cambió La interacción entre estos órganos permite la unifica-
siete veces, particularmente para la etapa I del CaCu. ción de criterios dentro de la comunidad científica, pro-
Con la Segunda Guerra Mundial la publicación del moviendo así la unión del sistema de clasificación de la
Informe Anual se suspendió hasta 1945, cuando se esta- FIGO y TNM. Los esfuerzos futuros deberían centrarse
bleció el Heyman Editorial Office en la Radiumhemmet en cuestiones tan importantes como la inclusión del tu-
en Estocolmo, Suecia. En 1953 el tomo 8 del Informe mor residual en las clasificaciones, que es un indicador
Anual se presentó por primera vez, con los resultados pronóstico después del tratamiento, la detección de cé-
del manejo del cáncer del cuerpo uterino, y en el volu- lulas neoplásicas en los ganglios linfáticos regionales y
men 13, publicado en 1964, se registraron los primeros la médula ósea, y el papel de la biopsia del ganglio centi-
datos sobre el cáncer de vagina. Posteriormente los in- nela (GC).
formes sobre el cáncer de ovario y el de vulva se publi- Los cánceres ginecológicos se clasifican por laparo-
caron por primera vez en el volumen 15 (1973) y en el tomía etapificadora (Lape) anatomoquirúrgica, con ex-
volumen 17 (1979), respectivamente. Desde su crea- cepción del CaCu, que aún se realiza por clínica, y la
ción el Informe Anual se ha desarrollado y puesto al día. NTG, que es clínica junto con sus aspectos biológicos,
En 1958 la FIGO se convirtió en el órgano oficial del principalmente por razones epidemiológicas más que
Informe Anual; en el volumen 12, publicado en 1961, por argumentos científicos.
se reportó el primer informe bajo sus auspicios. La pu- El proceso de revisión comenzó bajo el liderazgo del
blicación de los datos del informe depende del apoyo fi- profesor Hextan Ngan y ha continuado desde entonces
nanciero de una variedad de organizaciones e institucio- en dos seminarios, celebrado el primero durante la 11
nes internacionales, en particular de la Radiumhemmet, reunión bienal de la Sociedad Internacional de Cáncer
donde se establecieron las oficinas de redacción hasta Ginecológico o International Gynecologic Cancer So-
1994, cuando el profesor Folke Pettersson (editor de la ciety (ISCG) en octubre de 2006 en Santa Mónica,
tercera parte del Informe Anual) se retiró; la FIGO nom- EUA, y el segundo durante el 18 congreso mundial de la
bró al profesor Sergio Pecorelli como el nuevo editor y FIGO, en noviembre de 2006 en Kuala Lumpur, Mala-
la oficina fue trasladada al Instituto Europeo de Oncolo- sia. En estas reuniones se modificaron algunas propues-
tas, que fueron presentadas y discutidas entre los miem- los cambios son para la etapa IA, que se dividió en sub-
bros del Comité de Ginecología Oncológica de la FIGO etapas, incluidos los criterios de SGO de 3 mm para de-
en la reunión anual sobre los factores pronósticos TNM finir la microinvasión; las principales controversias so-
del grupo central, que se celebró en mayo de 2007 en Gi- bre la etapificación del CaCu son:
nebra. En la fase final del proceso de revisión se invitó
a las sociedades internacionales científicas y a los orga- 1. Laparotomía etapificadora (Lape) vs. etapifica-
nismos especializados en la investigación y el trata- ción clínica.
miento del cáncer ginecológico. a. La etapa clínica (EC) es menos exacta que la
La ISCG, Gynecologic Oncology Group (GOG) o Lape anatomoquirúrgica, independientemente
Grupo de Oncólogos Ginecólogos, la Sociedad Americana de los avances en imagenología para la mejor
de Oncólogos Ginecológicos o Society of Gynecologic evaluación del tamaño tumoral.
Oncologists (SGO), y la AJCC, junto con la Sociedad b. De acuerdo con el sistema de la FIGO, el CaCu
Internacional de Patólogos Ginecológicos o Internatio- es una enfermedad local en la pelvis y la Lape
nal Society of Gynecological Pathologists (ISGP), no puede realizarse en todo el mundo, especial-
acordaron colaborar y se formó el Comité ampliado, mente en los países en desarrollo, donde es más
que se reunió por primera vez en Tampa, Florida en mar- común que el CaCu se presente en EC avanza-
zo de 2008, y en septiembre del mismo año se elaboró das y las instalaciones quirúrgicas son escasas;
una nueva etapificación del cáncer de vulva, el CaCu y sin embargo, cuando se realiza una Lape para la
el CE que se presentó al consejo ejecutivo de la FIGO; etapa IA a menudo es más avanzada. La corre-
fue aprobada y los resultados se publicaron en la edición lación entre la clasificación de la FIGO (clí-
de mayo de 2009. nica) y la etapa pT (TNM) en pacientes tratados
Es inevitable que se produzcan cambios en los siste- quirúrgicamente reporta inexactitud en la EC,
mas de clasificación, debido a los avances sobre el co- especialmente para las etapas IB2 y II (IIA y
nocimiento de los marcadores moleculares y los facto- IIB). La Lape de la enfermedad local (evalua-
res genéticos que participan en el desarrollo de la ción del tamaño tumoral, la vagina y la infiltra-
carcinogénesis, y que desempeñarán un papel impor- ción del parametrio) es adecuada para las eta-
tante en el futuro para establecer una nueva clasifica- pas tempranas y susceptibles de tratamiento
ción. Los científicos son responsables de modificar y quirúrgico. Por el contrario, la evaluación del
proponer cambios a los sistemas de etapificación exis- tamaño tumoral y la afectación de los parame-
tentes de acuerdo con los adelantos científicos. En los trios son difíciles en EC avanzadas y no son
últimos tres años se ha dedicado una mayor atención a candidatas a cirugía. El Comité de Oncología
la reexaminación y a las propuestas sobre el cáncer de Ginecológica de la FIGO reconoce los benefi-
vulva, el CaCu y el cáncer del cuerpo del útero, las cua- cios importantes de la Lape, pero el costo–efi-
les han sido revisadas en 1988, 1994 y 1988, respectiva- cacia y algunas cuestiones científicas son toda-
mente. vía un tema de investigación y debate en una
La etapificación del cáncer de ovario no se ha abor- enfermedad que puede curarse con la misma
dado. El objetivo del Comité de Ginecología Oncológi- eficacia que con otras modalidades de trata-
ca de la FIGO es poner al día las nuevas clasificaciones miento quirúrgico.
en los próximos tres años.1–10 2. Etapa IA (invasión precoz, microinvasión). La in-
vasión del estroma mínima es considerada como
etapa IA1 y no se elimina. Si se toman 50 a 100
secciones de un cono por una neoplasia intraepite-
CÁNCER CERVICOUTERINO lial cervical (NIC) podrían ser encontrados tres
brotes epiteliales microscópicos que emanan de la
base de la NIC, y en lesiones en que sólo se reali-
zan 10 a 15 secciones no se identifican. Estas pa-
El sistema de clasificación por etapas del CaCu es el cientes son igualmente tratadas y con el mismo
más antiguo reportado en la literatura médica y se re- seguimiento en ambos casos; las lesiones con in-
monta al año 1928, cuando por primera vez se clasificó vasión temprana del estroma se presentan en 80%
en etapas diferentes, de acuerdo con la extensión tumo- de las etapas IA1 y tienden a perder su valor pro-
ral. Desde 1950 la etapificación del CaCu se ha revisado nóstico. La decisión de no revisar la definición de
siete veces y la más reciente es de 1994; la mayoría de la etapa IA, en particular la etapa IA1, surge de la
dificultad de llegar a una interpretación común a 1. El CaCu sigue clasificándose por EC; sin embar-
nivel mundial entre los patólogos, además de la di- go, se estimula la investigación sobre la Lape.
ficultad que surge con la definición de multifocali- 2. Cuando se disponga de todos los hallazgos HPT
dad y medición y de cómo combinar los datos ob- después de la cirugía (tales como ILV) se informa-
servados en los diferentes focos. rá en el reporte anual de la FIGO o en otras publi-
3. Etapa IIA, IIB y IIIB. Existen datos que indican caciones científicas, aunque no están incluidos en
que la subdivisión del tamaño tumoral (con un el sistema de clasificación actual.
corte de 4 cm de diámetro máximo) es apropiada 3. Se recomienda el uso de las técnicas de imagen
para la etapa II, mientras que para la etapa II B no para evaluar el tamaño tumoral primario, aunque
existen datos disponibles en la literatura que apo- no es obligatorio. En los centros oncológicos que
yen un subdivisión en cuanto al tamaño tumoral. cuenten con resonancia magnética (RM)/tomo-
La decisión de no subdividir las etapas IIB y III grafía computarizada (CT) para valorar el tamaño
según la extensión a los parametrios unilateral o tumoral y la invasión parametrial los resultados
bilateral también se basa en el hecho de que el tra- deben ser registrados y enviados para el Informe
tamiento es similar para ambas situaciones y esta Anual de la FIGO. Otras investigaciones, como la
subdivisión no afecta su manejo. exploración bajo anestesia, la cistoscopia, la sig-
4. Invasión del espacio linfovascular. La invasión moidoscopia y la urografía excretora (UE), son
del espacio linfovascular (ILV) se incluye en la opcionales, pero no obligatorias.
etapificación del CaCu; sin embargo, este impor- 4. El cáncer de vagina primario puede desarrollarse
tante factor de riesgo (FR) no se incluyó en la cla- dentro de los cinco años posteriores al tratamiento
sificación pasada, a causa de su definición subjeti- del CaCu con respuesta completa.
va que influye en la evaluación de su extensión y
significado, pero debe ser reportado. El objetivo del sistema de clasificación por EC unifi-
5. Estado ganglionar. La presencia de N+ tiene mal cado para el CaCu depende de aspectos epidemiológi-
pronóstico, en particular cuando el CaCu se en- cos, evidencia clínica, incremento en las pruebas de de-
cuentra en EC tempranas. A pesar de los avances tección oportuna de cáncer (DOC), descubrimiento de
en la imagen y la cirugía de mínima invasión para nuevos tratamientos y uso de biomarcadores molecula-
la Lape sobre el estado ganglionar, el Comité de res. Existe una mayor demanda en los indicadores pro-
Oncología Ginecológica de la FIGO decidió no nósticos, como grado de diferenciación HPT, ILV, bio-
realizar la evaluación ganglionar para la clasifica- marcadores séricos, etc., para que se incluyan en el
ción, pero estimula el uso de las técnicas de ima- sistema de clasificación, con el objetivo de identificar
gen para evaluar la extensión y el tamaño tumoral. mejor a las pacientes de alto y bajo riesgo de morir a
6. El adenocarcinoma microinvasor y el invasor se causa del cáncer, y comprender mejor la biología tumo-
clasifican como CaCu epidermoide o escamoso. ral y su tratamiento1,3.5,7,9–14 (cuadro 39–1).
7. Los cambios propuestos y aprobados para la clasi-
ficación del CaCu por las organizaciones UICC,
AJCC y FIGO son: CÁNCER DE ENDOMETRIO
a. Eliminar la etapa 0, ya que es una lesión prein-
vasiva.
b. Etapa IIA: el tamaño tumoral, definido como el

diámetro máximo del tumor, tiene un signifi- El cáncer de endometrio (CE) es el cuarto cáncer más
cado pronóstico similar a la EC IB. Por lo tanto, común en las mujeres en América del Norte y es el más
la EC IIA se subetapificó: común del tracto genital femenino. Representa 50% de
S Etapa IIA1: tamaño tumoral v 4 cm con afec- todos los cánceres ginecológicos nuevos y 7% de todos
tación menor del tercio superior de la vagina. los cánceres en las mujeres. Tiene una incidencia anual
S Etapa IIA2: tamaño tumoral > 4 cm con afec- de 23.3 por cada 100 000 mujeres en los países desarro-
tación de los dos tercios superiores de la va- llados. La mayoría (75 a 85%) de los casos son en muje-
gina. res mayores de 50 años de edad, con 95% de los casos
en mujeres mayores de 45 años de edad. El pico de inci-
Estos cambios en el nuevo sistema de clasificación son dencia está en la edad de 55 a 65 años. Más de 80% de
vigentes desde enero de 2009, además de algunas reco- los casos se diagnostican en EC tempranas. Existen ti-
mendaciones clínicas y de investigación: pos HPT de CE, que incluyen el endometrioide y sus va-
Cuadro 39–1. Sistema de clasificación del cáncer cervicouterino

Etapa I: confinado al cuello uterino (la extensión al cuerpo uterino es ignorada)
IA Se diagnóstica por reporte HPT en la pieza quirúrgica de cono, con microinvasión v 5 mm y extensión v 7 mm#
IA1 Profundidad de invasión al estroma v 3 mm y extensión v 7 mm
IA2 Profundidad de invasión al estroma > 3 mm, pero < 5 mm y extensión no > 7 mm
IB Lesiones clínicamente visibles limitadas al cuello uterino o > etapa IA*
IB1 Volumen tumoral clínicamente visible v 4.0 cm en su mayor dimensión
IB2 Volumen tumoral, lesión clínicamente visible > 4.0 cm en su mayor dimensión
Etapa II: invasión extrauterina, sin afectación de la pared pélvica o el tercio inferior de la vagina
IIA Sin invasión parametrial
IIA1 Tamaño tumoral v 4.0 cm en su mayor dimensión
IIA2 Tamaño tumoral > 4.0 cm en su mayor dimensión
IIB Invasión evidente a los parametrios
Etapa III: afectación tumoral de la pared pélvica e infiltración al tercio inferior de la vagina y presencia de hidronefrosis, o ri-
ñón no funcional o excluido**
IIIA Afectación tumoral del tercio inferior de la vagina, sin infiltración de la pared pélvica.
IIIB Afectación tumoral de la pared pélvica e hidronefrosis, o riñón no funcional o excluido
Etapa IV: extensión tumoral extrapélvica o afectación tumoral de la mucosa vesical o rectal comprobada HPT. El edema bullo-
so, como tal, no indica una etapa IV
IVA Diseminación tumoral a los órganos adyacentes
IVB Diseminación o metástasis a distancia
* Todas las lesiones macroscópicamente visibles —aun con invasión superficial— son asignadas como EC IB. La profundidad de invasión al
estroma cervical máxima está limitada a 5.00 mm con extensión horizontal <de no > 7.00 mm. La profundidad de invasión no debe ser > 5.00 mm
tomados desde la base del epitelio del tejido original —superficial o glandular. La profundidad de invasión siempre debe ser reportada en mm,
aun en aquellos casos con “temprana (mínima) invasión estromal” (– 1 mm).
** En la examinación rectal no hay espacio libre de cáncer entre el tumor y la pared pélvica. Todos los casos con hidronefrosis o riñón no funcional
están incluidos, a menos que se sepa que son debido a otra causa.
riantes, tales como el adenocarcinoma de célula scilia- ignorado en el manejo del CE. Con la evaluación de
das, el adenocarcinoma secretor, el villoglandular y el estos datos se concluyó que en la EC–I del CE 25% de
adenocarcinoma con diferenciación escamosa, que re- las mujeres tenían enfermedad extrauterina y los N+
presentan 75 a 80% de los casos; los mixtos representan eran más frecuentes conforme el CE era indiferenciado
10%, el seroso papilar < 10%, de células claras 4%, el y la profundidad de invasión al miometrio aumentaba;
mucinoso 1%, y el de células escamosas e indiferencia- por lo tanto, se concluye que la Lape anatomoquirúrgica
do < 1%. La clasificación del CE se basa en el sistema permite un conocimiento más exacto de la diseminación
de FIGO. El cáncer de endometrio (CE) fue inicialmen- y un manejo adecuado. Como resultado de estos estu-
te clasificado por EC, de forma similar al CaCu, lo cual dios en 1988 el Comité de Ginecología Oncológica de
era apropiado debido a que la diseminación y la HNE no la FIGO decidió que el CE se clasificara por Lape para
se habían evaluado en forma sistemática, en parte por- valoración anatomoquirúrgica, en particular sobre la
que la mayoría del CE se diagnostica en etapa I y con profundidad de invasión, que se aplicó en las subetapas
mayor frecuencia en mujeres geripáusicas o mayores dentro de la etapa I. Aunque los estudios del GOG habían
que eran consideradas médicamente inoperables. En evaluado la profundidad de la invasión al miometrio en
1971 el sistema de clasificación clínica agregó el grado cuartas partes, el Comité decidió dividir la etapa IA como
(G) de diferenciación HPT, que es otro factor pronósti- el tumor limitado al endometrio, la etapa IB como inva-
co. El tamaño uterino menor o mayor de 8 cm medido sión a la parte intermedia del miometrio y la etapa IC
por histerometría diferenciaba las EC IA y IB; con estas como invasión a la parte exterior del miometrio junto con
medidas y el G de diferenciación HPT la EC–I del CE el grado de diferenciación HPT tumoral. Ahora existen
se subclasificó en seis subetapas. En el decenio de 1970 nueve subetapas dentro de la etapa I y la presencia de N+
y principios del de 1980 se realizaron varios estudios se clasifica como etapa IIIC, incluso si la invasión al mio-
auspiciados por el GOG de EUA para valorar el estado metrio es superficial o es de G 1 o 2.
ganglionar pélvico y paraaórtico. Aunque los datos so- En los años siguientes la Lape anatomoquirúrgica fue
bre la participación de los ganglios linfáticos han estado rutinaria y aprobada por la gran mayoría de las institu-
disponibles desde 1950, especialmente en lo que se re- ciones de todo el mundo; el volumen 23 del Informe
fería a la etapa II de CE, este sitio de propagación fue Anual de la FIGO reportó los primeros datos con más
de 42 000 pacientes con CE y en el volumen 26 informó SARCOMAS DE ÚTERO

la tasa de sobrevida (TS) a cinco años para las etapas IA
G1, IB, G1, IA G2 y IB G2, que era de 93.4, 91.6, 91.3
y 93.4%, respectivamente; sin embargo, no fueron sig-
nificativamente diferentes y los resultados fueron simi- Los sarcomas de útero son tumores poco frecuentes que
lares a los de los informes de los volúmenes 23, 24 y 25, representan aproximadamente 1% del cáncer ginecoló-
por lo que el Comité consideró que estas subetapas de- gico y 3 a 7% del cáncer del cuerpo uterino. Su agresivi-
bían combinarse. dad es conocida, y la poca frecuencia y su patología he-
Esto dio lugar a la revisión sobre CE en 2008; la etapa terogénea contribuyen a una falta de consenso sobre los
IA y la IB de 1988 se combinaron en etapa IA, que afecta indicadores de mal pronóstico y el manejo adecuado.
sólo al endometrio y a menos de la mitad de invasión al Hasta 1988 la FIGO utilizó los mismos criterios para
miometrio, y la etapa IB se determinó como la invasión etapificar al cáncer de endometrio (CE) y a los sarcomas
igual o mayor a la mitad del miometrio, sólo el G–3 aún de útero, independientemente de HNE de ambos tumo-
se aplica; las subetapas dentro de la etapa I cambiaron res. Una nueva clasificación de la FIGO y puesta en
de 9 a 6. Además, la etapa II ya no incluye un subcon- escena ha sido diseñada específicamente para los sarco-
junto A y B. mas uterinos, en un intento de reflejar su comporta-
La participación en la porción glandular endocervi- miento biológico diferente. Tradicionalmente los sarco-
cal del cuello del útero se considera ahora como etapa mas de útero se han clasificado HPT en tumores
I y los N+ pélvicos y paraaórticos han sido separados en maligno mixtos del mesodermo, reportándose en 40%
lugar de combinarlos en una etapa única, porque el pro- de los casos, leiomiosarcomas (LMS) en 40%, sarco-
nóstico es peor con N+ paraaórticos. Como resultado la mas del estroma endometrial en 10 a 15% y sarcomas
etapa IIIC es ahora categorizada como IIIC1 (N+ pélvi- indiferenciados en 5 a 10%. Los carcinosarcomas o “tu-
cos) y IIIC2 (N+ paraaórticos con o sin N+ pélvicos), mores malignos müllerianos mixtos” son una neoplasia
cambios que se han dado en las últimas dos déca- bifásica compuesta por diferentes tejidos epiteliales y
das1,5,7,9,10,14–17 (cuadro 39–2). mesenquimatosos malignos separados, pero mezcla-
dos. Recientemente el carcinosarcoma se ha reclasifica-
do como indiferenciado o metaplásico, debido a que se
comporta más agresivamente que el CE, y se sigue in-
cluyendo en la mayoría de los estudios retrospectivos
Cuadro 39–2. Sistema de clasificación dentro de la clasificación de los sarcomas del útero. Se-
del cáncer de endometrio gún la clasificación de la OMS, los tumores uterinos con
Etapa I* Tumor limitado al cuerpo del útero diferenciación del músculo liso son diagnosticados
IA* sin invasión o < de la mitad de inva- como LMS con base en la presencia de dos de las tres
sión al miometrio características siguientes:
IB* Invasión al miometrio w la mitad de
De moderada a severa atipia nuclear; índice mitótico
invasión al miometrio
Etapa II* El tumor invade el estroma cervical, sin
w 10 mitosis (MFS) por cada 10 campos de alta poten-
enfermedad extrauterina** cia (HPFS), y necrosis de las células tumorales.
Etapa III* Diseminación locorregional Las características HPT son insuficientes para la cla-
Etapa IIIA* El tumor invade la serosa del cuerpo uteri- sificación de benignos o malignos, y se recomienda la
no y anexos*** designación de “tumores del músculo liso con potencial

Etapa IIIB* Afectación vaginal y de los parametrios***
maligno incierto” (STUM). El término “tumor del es-
Etapa IIIC* N+ pélvicos y paraaórticos***
troma endometrial” se aplica a las neoplasias general-
Etapa IIIC1* N+ pélvico
Etapa IIIC2* N+ paraaórticos o N+ o N– pélvicos mente compuestas por células que se parecen a las célu-
Etapa IV* Infiltración vesical y mucosa intestinal, y las estromales del endometrio proliferativo, y se
metástasis a distancia clasifican en invasivas (nódulos de estroma) y no inva-
Etapa IVA* Invasión vesical e invasión de la mucosa sivas (tumor del estroma endometrial de bajo grado).
intestinal Los sarcomas del estroma endometrial sólo presen-
Etapa IVB* Metástasis a distancia, incluyendo las in-
tan atipias nucleares leves y característicamente infil-
traabdominales y N+ inguinales
tran al miometrio y a los ILV. La necrosis tumoral rara
* Ya sea G1, G2 o G3. ** La afectación glandular endocervical es
considerada como etapa I y no mayor que la etapa II. *** La citología
vez se reporta. El diagnóstico de sarcoma indiferencia-
positiva deber ser reportada en forma separada sin cambiar la do de endometrio se aplica en la ausencia o la falta de
etapa. diferenciación del músculo liso en el estroma endome-
trial y la existencia de invasión al miometrio, pleomor- dometrial y se asocia con mejor pronóstico que el sarco-
fismo nuclear severo, índice mitótico elevado y necro- ma indiferenciado con pleomorfismo nuclear.
sis de las células tumorales. El aspecto HPT es más En pacientes con adenosarcoma de Müller, vaginal o
común al del tumor de elementos mesenquimatosos de pélvico, la recurrencia se presenta en 25 a 30% de los ca-
un carcinosarcoma o de un típico tumor del estroma en- sos a los cinco años y se asocia exclusivamente con la
dometrial. invasión al miometrio y con el sobrecrecimiento sarco-
El adenosarcoma mülleriano es un tumor mixto raro matoso. La invasión al miometrio se reporta en 15% de
de bajo potencial maligno que muestra una mezcla ínti- los casos, pero la profundidad de la invasión es de 5%.
ma de epitelio glandular benigno y sarcoma de bajo gra- El sobrecrecimiento sarcomatoso, definido como la
do, generalmente del tipo del estroma del endometrio. presencia de un sarcoma puro, generalmente de alto gra-
El aspecto HPT recuerda a los tumores phyllodes de do y sin componente glandular, y el tumor afecta 25%,
mama, que son tumores bien diferenciados y sólo pre- se reporta en 8 a 54% de los adenosarcomas del cuerpo
sentan atipias nucleares leves y escasas o ninguna mito- uterino. Los N+ o metastásicos se identifican en 6.6 a
sis en los componente del estroma. En tales casos la pre- 11% de los LMS cuando se realizó linfadenectomía
sencia de la hipercelularidad periglandular distingue al (LDN) pélvica. La TS a cinco años en presencia de N+
adenosarcoma del adenofibroma benigno. Los elemen- fue de 26%, comparada con 64.2% con ganglios linfáti-
tos mesenquimales heterólogos, generalmente rabdo- cos negativos (N–). La tinción con hematoxilina y eosi-
miosarcomas, se encuentran en 10 a 15% de los casos. na (H y E) es ambigua en la predicción del comporta-
El pronóstico de los pacientes con sarcomas de útero no miento de los sarcomas de útero, y diversas técnicas
ha cambiado en las últimas décadas: la tasa de sobrevida auxiliares son cada vez más utilizada para mejorar la
(TS) global a cinco años ha sido de entre 17.5 y 54.7%.7 exactitud del pronóstico.
En un reporte reciente sobre 100 casos, la TS global a La IHQ de oncoproteínas seleccionadas para análisis
2, 5 y 10 años fue de 62, 51 y 38%, respectivamente. En molecular, así como los estudios de translocaciones,
un análisis multivariado la etapa, la edad, el tamaño tu- como por ejemplo t(7;17) JAZF1/JJAZ1, que se produ-
moral y la paridad influyen de forma independiente en ce con frecuencia en los sarcomas del estroma endome-
la TS global. trial de bajo grado, darán lugar a una nueva clasificación
Actualmente se cree que la mayoría de los sarcomas más precisa de los sarcomas de útero por su importancia
de útero son LMS; cuando se excluyen variantes HPT pronóstica.18–26
del leiomioma, frecuentemente diagnosticados como
sarcomas (tales como tipo de células, índice mitótico,
leiomiomas epitelioides, mixoide y atípico), también se CÁNCER DE TUBA UTERINA
hace evidente que los LMS son de mal pronóstico, in-
cluso cuando están localizados sólo en el útero. Por el
contrario, la mayoría de los tumores clasificados como
STUMP tienen un pronóstico favorable y en estos casos El cáncer primario de la tuba uterina es una neoplasia
sólo se recomienda el seguimiento de los pacientes. rara que ocasiona dificultades para su clasificación, y se
Además, no existe un acuerdo universal de que los sar- ha utilizado un sistema de clasificación similar al del
comas de bajo grado del estroma endometrial sean tu- cáncer de ovario epitelial (ECO); la falta de sintomato-
mores indolentes asociados con TS prolongada, a pesar logía específica es la principal causa del retraso en el
de las recidivas y las metástasis. Sin embargo, la clasifi- diagnóstico y el tratamiento, y la mayoría de los tumo-
cación y la terminología del sarcoma del estroma endo- res de la tuba uterina son secundarios. Las dificultades
metrial de alto grado es controversial. Los tumores con para determinar el origen del cáncer de tuba uterina con-
índice mitótico w 10/10 HPF y grado 2 o 3 con atipia dujeron a la formulación de criterios macroscópicos y
nuclear han sido diversamente clasificados como sarco- microscópicos para las lesiones primarias:
mas del estroma endometrial de alto grado, sarcomas
endometriales indiferenciados o sarcomas indiferencia-
dos. Un estudio reciente señala que el sarcoma indife- Criterios macroscópicos
renciado presenta uniformidad nuclear en el estroma
endometrial y representa una subcategoría intermedia El tumor principal se presenta por sí mismo como un
de los tumores del estroma endometrial que comparte crecimiento papilar, y se encuentra en el endosálpinx.
algunas características genéticas moleculares e inmu- El útero y el ovario son normales o presentan lesiones
nohistoquímica (IHQ) con el sarcoma del estroma en- diferentes a las del carcinoma tubario.
Cuadro 39–3. Clasificación de Silverberg guradas con el mismo origen embrionario, son hormo-
(criterios de Duker) nodependientes y se detectan a la misma edad, con ma-
Etapa 0 Carcinoma in situ, limitado a la mucosa tubaria
yor frecuencia en las mujeres nulíparas; sin embargo, su
Etapa I Tumor que afecta a la mucosa y al muscular,
manejo es similar al del ECO. Se clasifica con Lape ana-
pero no alcanza la serosa ni la superficie de tomoquirúrgica por etapas, de acuerdo con la FIGO; al
la tuba momento del diagnóstico 33% de los casos se encuen-
Etapa II Tumor que afecta a la serosa tubaria tran en etapa I, 20% en etapa II, 31% en etapa III y 10%
Etapa III Extensión directa del tumor al ovario y al endo- en etapa IV. Puede emplearse la clasificación de Silver-
metrio berg para carcinoma de colon y recto (criterios de Du-
Etapa IV Extensión del tumor a los órganos no genitales ker) para su etapificación, la de Scully o la de la FIGO
(hueso, otros de la pelvis), tejido pélvico
(cuadros 39–3 y 39–4).
blando, implantes peritoneales, vísceras ab-
dominales) La clasificación de Dodson tiene una buena correla-
ción con el pronóstico, pero se ha sustituido por los cri-
terios de la FIGO. Desde 1991 se utiliza la clasificación
Criterios microscópicos anatomoquirúrgica que incluye Lape con histerectomía,
SOB, omentectomía infracólica, evaluación de los gan-
El carcinoma crece en la mucosa o en el endosálpinx y glios retroperitoneales, citología peritoneal y biopsia de
muestra un patrón papilar y características HPT de en- peritoneo (fondo de saco, serosa de recto y de vejiga, co-
dosálpinx. La transición entre el epitelio tubario benig- rredera parietocólica y diafragma con biopsia de todas
no y el maligno es demostrable. las adherencias). La toma de biopsia de los ganglios pél-
El endometrio y los ovarios son normales o presentan vicos es particularmente importante en las etapas tem-
una lesión benigna, o están involucrados en una lesión pranas, ya que son sitios de recurrencia o persistencia
maligna, la cual por su tamaño pequeño, distribución y del cáncer de tuba uterina.
características HPT se considera metástasis a las tubas El 33% se encuentran en etapa I, 33% en etapa II y
uterinas. 33% en etapas III y IV; el único indicador pronóstico
Existen algunas semejanzas entre el cáncer de tuba significativo es la invasión de la capa muscular tubaria
uterina primario y el CE: ambas son estructuras confi- en 50% de profundidad. Al momento del diagnóstico se
Cuadro 39–4. Etapificación FIGO

Etapa 0 Carcinoma in situ (limitado a la mucosa)
Etapa I Crecimiento limitado a la tuba uterina
Etapa IA Crecimiento limitado a una tuba, con extensión a la submucosa, a las musculares o a ambas, pero sin atravesar
la superficie serosa; no ascitis
Etapa IB Crecimiento limitado a ambas tubas, con extensión a la submucosa, las musculares o a ambas, pero sin atrave-
sar la superficie serosa; no ascitis
Etapa IC Tumor en etapa IA o IB, pero con extensión del tumor a través o sobre la serosa tubaria, o con presencia de asci-
tis o lavados positivos
Etapa II Crecimiento con afectación de una o ambas tubas uterinas y extensión a la pelvis
Etapa IIA Extensión, metástasis o ambas al útero o a los ovarios
Etapa IIB Extensión a otros tejidos pélvicos

Etapa IIC Tumor en EC IIA o IIB, con presencia de ascitis o lavados positivos
Etapa III Tumor que afecta a una o ambas tubas uterinas, con implantes peritoneales fuera de la pelvis o los ganglios peri-
toneales o inguinales positivos o ambas cosas. La presencia de metástasis hepáticas superficiales es igual a
EC III. El tumor parece limitado a la verdadera pelvis, pero con extensión maligna histológicamente demostra-
da al intestino delgado o al epiplón
Etapa IIIA Tumor macroscópicamente limitado a la pelvis verdadera, con ganglios negativos pero con implantación micros-
cópica. Histopatológicamente confirmada en las superficies peritoneales del abdomen
Etapa IIIB Tumor que afecta a una o ambas tubas, con implantes. Histológicamente confirmado en las superficies peritoneales
del abdomen, sin que ninguna de ellas supere los 2 cm de diámetro. Los ganglios linfáticos son negativos
Etapa IIIC Implantes abdominales de diámetro mayor a 2 cm o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos o ambas
cosas
Etapa IV Crecimiento que afecta a una o ambas tubas con metástasis a distancia. Si existe derrame pleural debe ser cito-
lógicamente positiva, al igual que las metástasis en el parénquima hepático
encuentran en1 etapa I 37%, en etapa II 20%, en etapa formó una TS en 588 pacientes en forma retrospectiva,
III 31% y en etapa IV 10%. Cuando se realiza una Lape de acuerdo con el nuevo sistema, y la TS a cinco años
etapificadora aparentemente en etapa I, 33% tienen N+ fue de 98% en 154 pacientes en etapa I, de 85% en 231
paraaórticos y 88% en etapas III o IV, con una TS de 76 pacientes en etapa II, de 74% en 141 pacientes en etapa
meses sin N+ y de 33 meses en presencia de N–.5,27,28 III y de 31% para 62 pacientes en etapa IV, con lo que
se evidenció que el primer problema con el nuevo siste-
ma de clasificación era que no dio una adecuada distri-
CÁNCER DE VULVA bución pronóstica. El GOG informó que cuando los tu-
mores tenían N– el riesgo de las lesiones primarias,
incluso de hasta 8 cm de diámetro, era bajo, y esto se ha
confirmado. Para las 349 pacientes con una lesión pri-
La etapificación del cáncer está diseñada para permitir maria mayor de 8 cm de diámetro y N–, observadas entre
una comparación válida de los resultados entre los 1988 y 2001, la TS a cinco años fue de 88%; incluso con
diversos centros oncológicos y dividir a las pacientes en los datos sobre 121 pacientes con etapas FIGO I y II no
grupos pronósticos. Idealmente la TS de las cuatro prin- se demostró una diferencia en la TS entre ambas etapas;
cipales etapas de FIGO debe ser razonablemente distri- un segundo problema con la etapificación anatomoqui-
buida de manera uniforme entre 0 y 100%. En los últi- rúrgica reportado por el GOG fue que la etapa III repre-
mos años el cáncer de vulva ha sufrido cambios senta un grupo heterogéneo de pacientes con una TS que
importantes, con base en la profundidad de invasión, el va desde 100 a 34%; en 6 pacientes con tumores v 2 cm
tamaño, el tipo HPT y el estado ganglionar. con infiltración a la vagina y la uretra y N– la TS fue de
Con el sistema de clasificación clínica de la FIGO 100%; en cambio, en 47 pacientes con tumores < 2 cm
para el cáncer de vulva se tiene una TS a cinco años de de diámetro y 1 N+ la TS fue de 95%; en otro grupo de
90.4, 77.1, 51.3 y 18.0% para las etapas I, II, III y IV, res- 28 pacientes con un tumor > 8 cm de diámetro y con 2
pectivamente. Esta distribución refleja el hecho de que N+ la TS fue de 34% y todas se clasificaron en etapa III.
la incidencia de N+ aumenta con cada etapa: 10.7% para El tercer problema con el sistema de clasificación ana-
la etapa I, 26.2% para la etapa II, 64.2% para la etapa III tomoquirúrgica es que el número de N+ y su morfología
y 88.9% para la etapa IV. En 1988 el Comité de Oncolo- no se toman en cuenta; el reporte del GOG informó una
gía Ginecológica de la FIGO adoptó un sistema de clasi- TS a cinco años de 90.9% para 385 pacientes con N–, de
ficación anatomoquirúrgica para el cáncer de vulva. 75.2% para 125 pacientes con 1–2 N+, de 36.1% para 40
Este cambio de la clínica a la anatomoquirúrgica es ló- pacientes con 3 a 4 N+, de 24.0% para 19 pacientes con
gico, ya que este cáncer se trata con cirugía y el estado 5–6 N+ y de 0% para 16 pacientes con w 7 N+.
ganglionar locorregional es el factor pronóstico más im- La TS fue de 94% para 82 pacientes con N– y en 16
portante, y la evaluación clínica no es confiable. En pacientes con 1 N+, de 80% de TS en pacientes con 2 N+
1991 el Grupo de Oncología Ginecológica (GOG) in- y de 12% para aquellas con w 3 N+.
Cuadro 39–5. Cáncer de vulva

Etapa I: tumor confinado a la vulva
IA lesiones v 2 cm de tamaño, confinadas a la vulva o al periné y con invasión estromal v 1.0 mm*, sin N+
IB lesiones > 2 cm de tamaño o con invasión estromal > 1.0 mm*, confinadas a la vulva o al periné, con N–
Etapa II: tumor de cualquier tamaño con extensión a las estructuras perineales adyacentes (1/3 inferior uretra, 1/3 inferior
vagina, ano) con N–
Etapa III: tumor de cualquier tamaño con o sin extensión a las estructuras perineales adyacentes (1/3 inferior uretra, 1/3 infe-
rior vagina, ano) con N+ inguinofemorales
IIIA (i) Con 1 N+ (w 5 mm) o (ii) 1 a 2 N+ (< 5 mm)
IIIB (i) Con 2 o más ganglios linfáticos metastásicos (w 5 mm), o (ii) 3 o más N+ (< 5 mm)
IIIC Con N+ con diseminación extracapsular
Etapa IV: tumor que invade otras regiones (2/3 superiores uretra, 2/3 superiores vagina), o estructuras distantes
IVA Tumor que invade cualquiera de las siguientes:
S Uretra superior y mucosa vaginal, mucosa vesical, mucosa rectal, o fijado a hueso pélvico
S Ganglios inguinofemorales fijos o ulcerados
IVB Cualquier metástasis a distancia incluyendo N+ pélvicos
* La profundidad de invasión se define como la medición del tumor desde la unión epitelio–estromal de la papila dermal adyacente más superficial
hasta el punto más profundo de invasión.
Cuadro 39–6. Clasificación anatómica de riesgo independiente, incluyendo a las pacientes con
por etapas 1 N+; esto es importante, porque éstas no están en riesgo
Etapa Criterios
de N+ de forma bilateral. Un reporte de Fons y col. de 134
pacientes con etapas III y IVA de cáncer de vulva in-
I Neoplasia confinada al útero formó que la presencia de N+ bilaterales no era un factor
IA Sin factores de riesgo
de riesgo significativo para la TS, si la corrección se hizo
IB Con un factor de riesgo
para el número de N+. En vista de lo anterior, los cambios
IC Con dos factores de riesgo
son importantes y las etapas de la FIGO IA se manten-
II Neoplasia extrauterina limitada a estructuras pél-
vica
drán sin variación, porque éste es el único grupo de pa-
IIA Sin factores de riesgo cientes con riesgo insignificante de N+, pero las etapas I
IIB Con un factor de riesgo y II se han combinado. El número y la morfología de los
IIC Con dos factores de riesgo N+ se toman en cuenta y la bilateralidad de los N+ ha sido
III Metástasis pulmonares con o sin metástasis al omitida. En el futuro es necesario que se tenga el número
tracto genital de N+ en los pacientes con biopsias del GC sin disección
IIIA Sin factores de riesgo inguinal completa, y los marcadores moleculares propor-
IIIB Con un factor de riesgo cionarán una discriminación aún mejor entre los grupos
IIIC Con dos factores de riesgo pronósticos (cuadro 39–5).5,9,10,14,29
IV Metástasis en todos los demás sitios
IVA Sin factores de riesgo
IVB Con un factor de riesgo NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA
IVC Con dos factores de riesgo
GESTACIONAL
La importancia de las características morfológicas de En la enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) debe

los N+ en el cáncer de vulva no fue evaluada hasta 1991, hacerse una valoración completa para identificar M y
cuando Origoni y col. registraron una TS de 90.0%, de otros factores pronósticos. En el año 2000 la FIGO revi-
41.6% y de 20.6% para N+ < 5 mm, 5 a 15 mm y > 15 mm só el sistema de clasificación por etapas y un sistema de
de diámetro, respectivamente, demostrando así que las puntuación pronóstica, que modifica la clasificación de
pacientes con extensión extracapsular tenían mal pro- la OMS5,30–32 (cuadros 39–6 y 39–7).
nóstico (25%), en comparación con aquellas con enfer-
medad confinada al ganglio (85.7%); estos datos han
sido posteriormente confirmados por otros investigado- CÁNCER DE VAGINA
res. La importancia de los N+ bilaterales frente al total del
número de N+ ha sido algo más controvertida. Aunque la
mayoría de los informes han sugerido que generalmente
la bilateralidad no es un factor pronóstico independiente, El cáncer de vagina es raro y más común en mujeres ge-
otros sugieren que la bilateralidad de los N+ es un factor ripáusicas; debido a su rareza no es posible llevar a cabo
Cuadro 39–7. Sistema de clasificación de puntuación

Indicador 0 1 2 4
Edad < 39 años > 39 años
Embarazo previo Mola hidatidiforme Aborto Embarazo a término
Intervalo del embarazo previo < 4 meses 4 a 6 meses 6 a 12 meses
hGC (mUI/dL) previo al tratamiento < 1 000 1 a 10 000 >10 000 a 100 000 > 100 000
Tamaño tumoral (con útero) 3 a 5 cm > 5 cm
Sitio de metástasis Bazo o riñón Gastrointestinal Cerebro, hígado
Número de metástasis 0 1a4 4a8 >8
Quimioterapia (Qt) previa MonoQt PoliQt
Puntuación total
0a6 Bajo riesgo
>7 Alto riesgo
MonoQt: monoquimioterapia; hGC: hormona gonadotropina coriónica; PoliQt: poliquimioterapia.
Cuadro 39–8. Sistema de clasificación más frecuente y en 85 a 90% de los casos es de origen
del cáncer de vagina epitelial.
Etapa I. Limitado a la pared vaginal
El riesgo de desarrollarlo se incrementa con la edad,
Etapa II. Afecta al tejido subvaginal, pero no se ha exten-
especialmente en la posmenopausia; además, causa más
dido a la pared pélvica muertes que cualquier otro tipo de cáncer del aparato re-
Etapa III. Extensión a la pared pélvica o N+ pélvicos o productor de la mujer. Cuando se diagnostica en EC
inguinales tempranas el tratamiento es más eficaz.
Etapa IV. Extensión extrapélvica o afectación de la muco- En ausencia de metástasis extraabdominales el sis-
sa vesical o rectal; el edema bulloso, como tal, no per- tema de clasificación anatomoquirúrgica requiere que
mite asignarlo como etapa IV
se efectúe una Lape. De acuerdo con la FIGO se divide
IVA. Infiltración vesical y a la mucosa rectal y extensión
en cuatro etapas1,3–5,7,9,18,27,33 (cuadro 39–9).
directa extrapélvica, N+ pélvicos o inguinales
IVB. Metástasis a distancia pulmón o N+
grandes estudios, que exigen conocimientos especiales RESUMEN

para hacer el diagnóstico, evaluar la extensión de la en-
fermedad y desarrollar un plan terapéutico. El proceso
para determinar su diseminación es el sistema de clasifi-
cación tumoral, que determina la etapa de la enferme- Un sistema de clasificación se diseña para que los datos
dad; para su clasificación se usan las etapas descritas en puedan capturarse, analizarse y transmitirse fácilmente
el cuadro 39–8.1,3.5,7,8,18,27 de un médico o una institución a otros, con el propósito
de hacer un análisis final y para que puedan emplearse
en protocolos aleatorios multiinstitucionales prospecti-
CÁNCER DE OVARIO vos.
Las ventajas de los sistemas de clasificación TNM y
FIGO son su simplicidad, no requieren apoyo técnico
complejo o equipo costoso y son aplicables a la mayoría
El cáncer de ovario es el séptimo cáncer ginecológico de los tumores sólidos.
Cuadro 39–9. Sistema de clasificación del cáncer de ovario

Etapa I. Está limitado a los ovarios
Etapa IA. Tumor limitado a un ovario; cápsula íntegra, existe tumor en las superficies externas, con citología peritoneal nega-
tiva, por lavado o en presencia de ascitis*
Etapa IB. Tumor limitado a ambos ovarios; cápsula intacta, sin tumor en las superficies y citología peritoneal negativa en asci-
tis o lavado peritoneal*
Etapa C. Tumor limitado a uno o ambos ovarios y cualquiera de las siguientes circunstancias: cápsula rota, tumor en la super-
ficie ovárica, citología peritoneal positiva en lavado peritoneal o ascitis
Etapa II. El tumor involucra un ovario o a ambos con extensión pélvica e implantes o ambos
Etapa IIA. Extensión o implantes en el útero o en las tubas uterinas, citología peritoneal negativa en ascitis o lavado perito-
neal
Etapa IIB. Extensión o implantes en otros tejidos pélvicos, citología pélvica negativa en ascitis o lavado peritoneal
Etapa IIC. Extensiones pélvicas o implantes (etapas IIA o IIB) con citología positiva en ascitis o lavado peritoneal. Los diferen-
tes criterios para asignar las etapas IC y IIC tienen impacto en el diagnóstico; es necesario conocer si la ruptura de la cáp-
sula fue (1) espontánea o (2) causada por el cirujano, y si la citología positiva es por (1) lavado peritoneal o (2) en ascitis
Etapa III. El tumor involucra uno o ambos ovarios con implantes peritoneales microscópicamente extrapélvicos. La metástasis
superficial hepática equivale a la etapa III. El tumor limitado a la pelvis verdadera pero con infiltración histológicamente
comprobada al intestino delgado o al omento
Estadio IIIA. Metástasis peritoneales microscópicas extrapélvicas (sin tumor macroscópico)
Etapa IIIB. Metástasis peritoneal macroscópica extrapélvica v 2 cm en su mayor dimensión
Etapa IIIC. Metástasis peritoneal extrapélvica > 2 cm en su mayor dimensión o N+ regionales
Estadio IV. Es tumor que involucra uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. Si existe derrame pleural la citología de-
be ser positiva o metástasis del parénquima hepático
* Nota: el término ascitis maligna no está clasificado. La presencia de ascitis no afecta la estadificación, a menos que sea positiva.
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Capítulo 40
Aplicaciones del ultrasonido
en el cáncer ginecológico
ANATOMÍA PÉLVICA NORMAL TÉCNICA ECOGRÁFICA
El útero es un órgano hueco, de paredes gruesas. Su es- La ecografía abdominal estándar se realiza con la vejiga
tructura interna se conforma por una capa muscular que distendida, que funciona como ventana acústica para vi-
corresponde al miometrio y una capa mucosa, el endo- sualizar los órganos pélvicos y sirve como referencia
metrio, que está adherida al miometrio. para evaluar las estructuras sólidas o quísticas. La veji-
El útero está situado entre las dos capas del ligamento ga desplaza al intestino, cuyo gas interno impide la for-
ancho lateralmente, la vejiga anteriormente y el recto mación de imágenes. Se utiliza un transductor de 3.5
sigmoides posteriormente. MHz; sin embargo, en caso de tener un transductor mul-
Está dividido en dos porciones principales, cuello y tifrecuencia se sugiere utilizar 5 MHz.1–6
cuerpo uterino, por un estrechamiento a la altura del ori- La ecografía transvaginal permite una mayor aproxi-
ficio cervical interno. El fondo del útero, en el área su- mación a los órganos pélvicos; la vejiga debe estar vacía
perior, se sitúa por encima de la entrada de las tubas ute- para evitar el desplazamiento de los órganos y para co-
rinas. modidad de la paciente. Los transductores varían en fre-
La posición uterina es variable; la flexión se refiere cuencias de 5 a 7.5 MHz. El transductor se prepara con
al eje del cuerpo uterino en relación con el cuello uterino gel ultrasónico y se cubre con una funda de caucho. Se
y la versión se refiere al eje del cérvix en relación con deben eliminar las burbujas de aire para evitar artificios.
la vagina. El transductor se inserta en el canal vaginal, colocando
El útero normal pospuberal o en edad reproductiva a la paciente en decúbito supino con las piernas flexio-
tiene una longitud aproximada de 8 cm y la multiparidad nadas y con una almohada en la cadera para elevarla y
lo incrementa hasta 1 cm. Después de la menopausia el permitir un mejor manejo del transductor.
útero se atrofia, variando su tamaño desde 3.5 cm hasta La sonohisterografía se ha convertido en el examen
6.5 cm. de elección para el estudio de las paredes endometriales
El endometrio varía de grosor y de aspecto ecográ- en el sangrado posmenopáusico, así como en la evalua-
fico de acuerdo con la etapa del ciclo menstrual. En la ción preoperatoria y posoperatoria de la cavidad uteri-
etapa menstrual se identifica como una línea ecogénica na. En las pacientes premenopáusicas el estudio se reali-
interrumpida. za en la fase proliferativa.3,6 El método del estudio
En la fase proliferativa es hipoecoico y tiene un gro- consiste en la instilación de solución fisiológica o salina
sor de 4 a 8 mm. En la fase secretora es hiperecoico y en la cavidad endometrial, utilizando un catéter de his-
alcanza un grosor de 7 hasta 14 mm. Tras la menopausia terosalpingografía con un balón, que evita la fuga retró-
el endometrio se atrofia, ya que no existe estimulación grada de la solución hacia la vagina, principalmente en
hormonal.1 mujeres con cuello uterino incompetente. El balón se
447
coloca a nivel del orificio cervical interno. La posición

del catéter se confirma con el rastreo continuo con el
transductor transvaginal al mismo tiempo que se instila
la solución para dilatar la cavidad endometrial.1,5 No se
debe realizar en pacientes con enfermedad inflamatoria
aguda o con sangrado activo.6
CÁNCER CERVICOUTERINO
De acuerdo con el Registro Histopatológico de Neopla-

sias Malignas en México anualmente se presentan en el Figura 40–1. Lesión mural localizada en la pared del piso
país 73 299 casos de cáncer cervicouterino, y a nivel vesical.
mundial 0.470 casos nuevos por millón.7 Existen dos ti-
pos principales de cáncer cervicouterino (CaCu): el car-
cinoma de células escamosas y el adenocarcinoma. El
CaCu, al igual que los cambios precancerosos en el cue- acuerdo con la OMS, en el año 2003 se registraron 0.188
llo uterino, se clasifica de acuerdo con el aspecto que casos nuevos por millón. El carcinoma endometrial es
presenta bajo el microscopio. Alrededor de 80 a 90% de la neoplasia maligna ginecológica más común en EUA
los casos de CaCu son carcinomas de células escamo- y es una enfermedad de mujeres posmenopáusicas, con
sas, que están compuestos por células que se asemejan edad media de presentación a los 59 años. A pesar de su
a las células planas y delgadas llamadas células escamo- predominio, representa menos de 1.5% de las muertes
sas que recubren la superficie del ectocérvix. Los carci- del cáncer porque la mayoría de los casos se detectan
nomas de células escamosas se originan con mayor fre- cuando el carcinoma todavía se confina al útero.
cuencia donde el ectocérvix se une al endocérvix.7 La causa apunta a la exposición de estrógenos endó-
El restante 10 a 20% de los casos de CaCu son adeno- genos o exógenos: terapia hormonal de reemplazo, ci-
carcinomas, que se están tornando más comunes en las clos anovulatorios y tumores secretores de estrógenos.
mujeres que nacieron durante los últimos 20 a 30 años. El tamoxifeno, compuesto antiestrogénico que compite
El adenocarcinoma cervical se origina a partir de las cé- con el estrógeno por los receptores estrogénicos, se uti-
lulas de las glándulas productoras de mucosidad del en- liza como tratamiento hormonal en el cáncer de mama
docérvix. Con menor frecuencia el cáncer de cuello ute- en mujeres con nuliparidad, obesidad, hipertensión y
rino tiene características tanto de los carcinomas de diabetes.8,9 El sangrado uterino anormal puede ser sín-
células escamosas como de los adenocarcinomas. Estos
tumores se llaman carcinomas adenoescamosos o carci-
nomas mixtos. La extensión directa es la vía de disemi-
nación inicial; el tumor se extiende por los ligamentos
redondos y uterosacros y también hacia el endocérvix o
la vagina; puede alcanzar la vejiga o el recto. La disemi-
nación hematógena suele ser un suceso terminal; los ór-
ganos afectados son el pulmón, el hueso, el hígado y el
cerebro (figuras 40–1 y 40–2).
CÁNCER DE ENDOMETRIO
El cáncer de endometrio (CE) es la neoplasia ginecoló- Figura 40–2. Lóbulo hepático derecho con nódulos ecogé-
gica más frecuente en los países desarrollados. De nicos que corresponden a enfermedad metastásica.
Aplicaciones del ultrasonido en el cáncer ginecológico 449
Figura 40–3. Sonda rígida para sonohisterografía.
Figura 40–5. Engrosamiento irregular de la pared anterior

toma del cáncer endometrial, lo que conduce al médico del endometrio en paciente posmenopáusica con hemorra-
a realizar una biopsia endometrial, a menudo en una et- gia. La pared posterior del endometrio es delgada.
apa favorable.
Doppler pulsado, ya que en mujeres con un endometrio
normal se observa un flujo de alta resistencia y las lesio-
VALORACIÓN ECOGRÁFICA nes malignas presentan flujos de resistencia baja en las
arterias subendometriales y endometriales. La simple
visión de los trayectos vasculares endometriales en mu-
jeres menopáusicas con más de cinco años de ameno-
Las principales variables por estudiar son el grosor en- rrea debe considerarse como un hallazgo anormal, prin-
dometrial, la ecotextura del endometrio, la valoración cipalmente si el mapa vascular demuestra shunts y
Doppler color con presencia de vascularidad interna y flujos de baja resistencia.8,10,11
la valoración de un índice de resistencia bajo de los vasos
neoformados endometriales y subendometriales con
Figura 40–6. Cáncer endometrial atípico. Imagen polipoi-

Figura 40–4. Engrosamiento endometrial, de contorno irre- dea de contorno irregular. La cavidad uterina está distendi-
gular y pérdida de la interfase con el miometrio. da con solución salina y contenido hemático.
Figura 40–9. Imagen transversa de histerosonografía con

pólipo inducido por tamoxifeno.
Figura 40–7. Imagen sagital que muestra endometrio engro- CÁNCER DE OVARIO
sado de contorno irregular en paciente posmenopáusica.
La ecografía se puede utilizar en la evaluación preo- El carcinoma de ovario primario va en aumento en los
peratoria de una paciente con CE para determinar la países desarrollados, entre otras causas por la prolonga-
invasión miometrial, representada por áreas hipoecoi- ción de la esperanza de vida de las mujeres (que es pró-
cas. La integridad del halo endometrial determina la in- xima a los 80 años de edad) y, como es sabido, por la
vasión superficial o profunda.2 La infiltración miome- aparición de estos tumores principalmente después de
trial es uno de los factores pronósticos más importantes. la menopausia. A nivel mundial se calculan unos
El ultrasonido por vía vaginal supera con una sensibili- 162 000 casos nuevos y unas 106 000 muertes/año, por
dad de 88% y especificidad de 71% al ultrasonido abdo- lo que se estima que 1 de cada 70 mujeres desarrollará
minal para detección de invasión miometrial. Aunque un cáncer de ovario a lo largo de su vida. En EUA se
el sangrado posmenopáusico es una muestra común de diagnostican 21 000 casos nuevos/año y se producen
CE, los estudios recientes han demostrado que solamen- 14 000 muertes/año por su causa, de acuerdo con los re-
te 4 a 5% de mujeres con sangrado tienen CE13 (figuras portes publicados en 1997, 2000 y 2001.
40–3 a 40–9). Este padecimiento constituye 25% de todas las lesio-
nes malignas ginecológicas, con un pico de incidencia
en la sexta década de la vida. Se desarrolla en pacientes
perimenopáusicas y posmenopáusicas. Dentro de los
factores de riesgo se encuentran antecedentes familiares
de cáncer ovárico, nuliparidad, infecundidad y el uso de
estimulantes de fecundidad, ser de raza blanca, los ante-
cedentes de cáncer de mama, colon o endometrio, y la
exposición a radiación, asbesto o talco.
Clasificación histopatológica de acuerdo

con la Organización Mundial de la Salud
1. Tumores epiteliales:
S Cistoadenocarcinoma seroso (40%).
S Carcinoma endometrioide (20%).
Figura 40–8. Imagen sagital en paciente con cáncer endo- S Cistoadenocarcinoma mucinoso (10%).
metrial; muestra endometrio de contorno irregular. S Carcinoma indiferenciado (10%).
S Células claras (6%).

S Tumor de Brenner.
S Tumor epitelial mixto.
2. Tumores del estroma del cordón sexual:
S Tumor de células de Sertoli–Leydig.
S Tumores de células de la granulosa.
S Ginandroblastoma.
S Androblastoma.
3. Tumores de células germinales.
S Disgerminoma.
S Tumor de senos endodérmicos.
S Carcinoma embrionario.
S Coriocarcinoma.
S Teratoma benigno.
S Teratoma maligno.
S Mixtos.
La determinación del grado de malignidad en una masa

anexial es el paso más crítico después de la identifica-
ción de la masa. De 5 a 10% de las mujeres con una masa Figura 40–11. Carcinoma de ovario. Paciente de 77 años de
anexial identificada se someterán a cirugía, pero sola- edad.
mente 13 a 21% de estas pacientes demuestran origen
maligno. Así, el número de las masas benignas sospe-
chadas es mayor que el número de masas malignas. Esta anexiales presentan un desafío de diagnóstico especial,
discrepancia llega a ser mayor si se correlaciona con el en parte porque las masas anexiales benignas exceden
antígeno CA–125. En estas circunstancias se realizarán en número a las malignas. La determinación del grado
10 a 20 cirugías para cada cáncer detectado.14 Las masas de malignidad es crítica y se basa en gran parte en el as-
pecto de la imagen.15–17 El ultrasonido endovaginal es
la modalidad más práctica para la valoración de tumores
ováricos, porque es de fácil disponibilidad. tiene un alto
Figura 40–10. Carcinoma de ovario. Imagen transversa del

ovario izquierdo con masa compleja de contenido sólido y
quístico. Figura 40–12. Ovario con lesión sólida.
Figura 40–13. A y B. Paciente de 73 años de edad con adenocarcinoma papilar.
valor predictivo negativo y puede representar lesiones existe integridad de la cápsula del ovario; suele indicar
más pequeñas y características internas de masas, prefe- estructuras adheridas a la formación, ya sea epiplón o
rentemente el transabdominal. Aunque el campo visual asas de intestino.
es más limitado puede dar lugar a falla en la identifica- La demostración de irregularidades internas indica
ción de las anormalidades que van más allá de la pelvis, alta probabilidad de malignidad y debe hacerse un estu-
particularmente en pacientes con los úteros miomatosos dio detallado ecográfico en escala de grises con Doppler
agrandados.1–6,15,16 e histopatológico.
El análisis morfológico de masas anexiales es exacto La existencia de tabiques gruesos (> 3 mm), irregula-
para identificar masas de bajo riesgo o de riesgo elevado. res y con registro de vascularidad con índices de resis-
Las características morfológicas más importantes son tencia bajos sugiere malignidad. La correlación entre el
vascularidad, tejido fino sólido sin grasa, septos gruesos tamaño y la malignidad indica que los procesos malig-
y proyecciones papilares. El Doppler color identifica nos crecen más rápido que los benignos, y en realidad
los componentes vasculares en una masa. Las caracte- lo único que indican es el diagnóstico tardío.
rísticas espectrales de la forma de onda de Doppler (ín- La presencia de ascitis representa un signo de alarma
dice de resistencia, índice de pulsatilidad) se correlacio- cuando se asocia con una lesión ovárica (figuras 40–10
nan con la malignidad.14,16 a 40–18).2,8,14,16
Valoración de masas anexiales
1. Morfológico:
S Definición del contorno (regular o irregular).
S Características de la pared interna (lisa y < 3
mm, irregular y > 3 mm).
S Formaciones nodulares.
S Presencia de septos y su grosor (< 3 mm).
2. Eco textura interna:
3. Tamaño:
S Presencia de ascitis.
S Estudio Doppler.
La presencia de una imagen que ocupa parte de la pelvis

donde no se identifica límite o una cápsula es muy su- Figura 40–14. Ovario derecho con imagen compleja vascu-
gestiva de proceso maligno donde probablemente no larizada en su componente sólido.
10
Figura 40–17. Presencia de ascitis en la cavidad abdominal.
Figura 40–15. Carcinoma de ovario con implantes perito-

avascular en la que la proliferación de los elementos tu-
neales y ascitis. morales intercambia nutrientes con el tejido del hués-
ped y posteriormente se desarrollan factores con capaci-
dad angiogénica que inducen la formación de redes
APLICACIÓN DE DOPPLER EN vasculares (angiogénesis tumoral). La hiperemia tumo-
TUMORES MALIGNOS DE OVARIO ral está relacionada con el crecimiento de nuevos vasos,
así como con la dilatación de los ya existentes. A dife-
rencia de los vasos normales, los vasos tumorales están
dilatados, tortuosos y tienen células tumorales en el en-
Las tumoraciones malignas muestran vasos neoforma- dotelio; también forman shunts arteriovenosos. Están
dos intratumorales con flujos de baja resistencia y alta afectados en la membrana basal, carecen de músculo
velocidad sistólica. En la oncogénesis existe una etapa liso y de capa elástica en sus paredes. Su organización
varía de una zona tumoral a otra, por eso se presentan
zonas de necrosis tumoral. Al registrarse un espectro
con Doppler pulsado puede considerarse que un índice
de resistencia (IR) inferior a 0.5 y un índice de impedan-
0
10
Figura 40–16. Ascitis con presencia de implantes perito-

neales. Figura 40–18. Derrame pleural.
cia (IP) menor de 1.25 son altamente significativos de

malignidad, debido a la falta de una capa muscular que
ofrezca resistencia al flujo.8,14,16
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
La enfermedad trofoblástica gestacional es una entidad

rara que se caracteriza por la proliferación anormal del
trofoblasto con una producción aumentada de la frac-
ción b de la hormona gonadotropina coriónica humana
(hCG); procede del corion fetal, con intensa angiogéne- Figura 40–19. Masa irregular con múltiples lesiones quísti-
sis con focos de hemorragia y necrosis.6,8,17 cas correspondiente a embarazo molar.
nica irregular que puede rodearse por áreas hipoecoicas

Clasificación histopatológica irregulares que corresponden a áreas de hemorragia.5,17
según la OMS La ecografía con Doppler muestra flujos diastólicos
altos de baja resistencia, con espectro turbulento.17,18
1. Mola hidatidiforme: Debe detectarse la presencia de quistes tecaluteínicos
S Parcial. asociados. Generalmente son bilaterales y multisepta-
S Completa. dos y miden entre 4 y 8 cm. Su presencia determina la
2. Mola hidatidiforme invasiva. persistencia de actividad trofoblástica.8,18 Mediante el
3. Coriocarcinoma. ultrasonido se lleva a cabo la examinación seriada con
4. Tumor trofoblástico del sitio placentario. reducción del volumen tumoral que se relaciona con la
5. Lesiones trofoblásticas diversas: disminución de valores de la b–hCG. Con Doppler pul-
S Sitio placentario exagerado. sado las arterias uterinas registran flujos sistólico y dias-
S Nódulo del sitio placentario. tólico altos con una baja resistencia en presencia de
6. Lesiones trofoblásticas no clasificadas. tumor.
El ultrasonido también se utiliza para la evaluación
de parénquima hepático en la identificación de activi-
MOLA INVASIVA Y CORIOCARCINOMA
La mayoría de las pacientes que desarrollan neoplasia

trofoblástica maligna tienen el antecedente de una ges-
tación molar.
Histológicamente en la mola invasiva se conserva la
estructura vellositaria, mientras que en el coriocarcino-
ma está ausente; el coriocarcinoma se asocia con hemo-
rragia y necrosis. Ambos se vinculan con una excesiva
proliferación trofoblástica con invasión miometrial.
Las pacientes con coriocarcinoma en las que hay exten-
sión fuera del útero pueden presentar manifestaciones
secundarias por diseminación metastásica al pulmón, el
hígado o el cerebro. Los implantes miometriales se
identifican mejor con ultrasonido endovaginal. La mor- Figura 40–20. Lóbulo hepático derecho con imágenes no-
fología ecográfica se caracteriza por una región ecogé- dulares ecogénicas con halo hipoecoico.
Riñón derecho
Uretero
Figura 40–22. Hidronefrosis con obstrucción distal del ure-

Figura 40–21. Lóbulo hepático derecho con imagen ecogé- tero.
nica con áreas hipoecoicas.
descartar afectación metastásica, así como la valoración

dad metastásica, con lesiones ecogénicas. Se deben in- morfológica para brindar una dosis efectiva de quimio-
cluir los riñones en busca de uropatía obstructiva para terapia (figuras 40–19 a 40–22).2,18–20
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Capítulo 41
Tomografía por emisión de positrones
y tomografía computarizada.
Su función actual en el cáncer
INTRODUCCIÓN en el desarrollo del cáncer y permite, a priori, diferen-

ciar los tejidos malignos de los benignos.
La imagen obtenida a través de cámaras de la PET
tiene limitaciones en cuanto a la detección de enferme-
La tomografía por emisión de positrones (PET) es una dad de muy bajo grado de malignidad, debido precisa-
técnica de medicina nuclear que permite obtener imáge- mente a la menor avidez de la glucosa.
nes de la distribución in vivo de diferentes moléculas, a Del mismo modo, también pueden mostrar zonas de
lo cual se le denomina “imagen molecular”, que consti- elevada actividad metabólica de células con cambios no
tuye el complemento fisiológico de la información ana- malignos, como en los procesos inflamatorios o infec-
tómica que proporcionan la tomografía computarizada ciosos que serán las causas potenciales de falsos positi-
(CT) o la resonancia magnética (RM). vos. Aunque las cámaras PET poseen una aceptable re-
La adquisición de las imágenes moleculares se logra solución espacial (de 4 a 5 mm), la imagen obtenida no
mediante la administración intravenosa de un radiotra- es capaz de detectar alteraciones microscópicas.
zador, que consiste en la unión de un elemento radiacti- El PET es una técnica de imagen que surgió en la dé-
vo con una molécula determinada. Después se coloca al cada de 1970 en EUA y se implantó en la práctica clínica
paciente en un equipo especial diseñado para detectar la diaria durante el decenio de 1990. Fue introducido en
radiación emitida por dicha sustancia (cámara PET). España en 1995 y en México, en la Universidad Nacio-
En la práctica clínica diaria la molécula que más se nal Autónoma de México, en 2003.
ha utilizado es la fluorodesoxiglucosa (FDG), que se Por sus características físicas, la FDG–F18, incluida
mezcla con el elemento radiactivo flúor 18 (F18), emi- la relativa facilidad con que se dispone de ella, es el ra-
sor de positrones, cuyas características físicas incluyen diotrazador que ha permitido la introducción de la técni-
un periodo de semidesintegración muy corto (110 min). ca PET a nivel hospitalario, a pesar de que hoy en día
La FDG es un análogo de la glucosa y es captada por cé- existen cerca de 3 000 radiotrazadores sintetizados. Por
lulas normales y por células con transformación malig- ello, a lo largo del desarrollo de este texto se referirá el
na, pero como no sigue el ciclo bioquímico normal de método realizado con FDG–F18 (PET–FDG–F18) en
la glucosa queda atrapada en su interior. Desde el punto los estudios de PET.
de vista fisiológico, algunos tejidos, como las neuronas, Las alteraciones de orden oncológico son la principal
el miocardio y los hepatocitos, tienen una alta demanda indicación clínica para la realización del estudio PET–
de glucosa, lo cual se traduce en una alta retención de FDG–F18 (más de 90% de las indicaciones), debido a
FDG. su capacidad de visualización de lesiones malignas de
La alta tasa metabólica de muchas células malignas grado moderado a alto. El PET–FDG–F18 es de gran
también implica una gran avidez por parte de la FDG, utilidad en las neoplasias malignas de mayor incidencia
cuyo paso al interior de dichas células está potenciado, en la población, como las de pulmón, mama, colon, lin-
lo cual constituye la base de las imágenes moleculares fomas, cabeza, cuello y melanoma. Ya que se están ana-
457
lizando los cambios metabólicos de las células con brados productos del año en 2001 por Frost y Sullivan.
transformación maligna, su detección será más tempra- En México la técnica PET/CT está disponible en hospi-
na que los cambios morfológicos (parámetro utilizado tales privados desde finales de 2004.
por la CT o RM); además, se podrán evaluar de forma
precoz los efectos de los tratamientos, la quimioterapia
y los radioterapéuticos, en comparación con las técnicas SISTEMAS CLÍNICOS PET/CT
de imagen convencionales.
La falta de definición anatómica del PET ha sido co-
rregida con los nuevos equipos híbridos PET/CT, que le
proporcionan al especialista una valoración más inte- El sistema PET/CT proporciona un registro de imáge-
gral de la enfermedad y de gran utilidad en la planifica- nes de la función molecular (PET) relacionado con el
ción del abordaje quirúrgico o de la radioterapia. aspecto anatómico. Cada uno de los detectores de cada
La fusión de ambas técnicas mediante el estudio modalidad (PET y CT) está separado con sus respecti-
PET/CT también permite adquirir imágenes anatómi- vos FOVs o campos de visión, y los estudios se realizan
cas y fisiológicas, incrementado así los valores de sensi- en forma secuencial; casi siempre se realiza primero el
bilidad y especificidad, que resultan en una alta certeza CT y después los datos de emisión PET.
diagnóstica de diversas patologías y sobre todo de los El equipo de CT incorporado al equipo PET es extre-
procesos oncológicos. madamente rápido, porque es de tipo multicorte 16 (se-
La adición del CT al PET ofrece muchas ventajas, in- gún modelos recientes), y permite el rastreo del cuerpo
cluidas la obtención del escaneo de transmisión rápida, entero sin que el paciente tenga que contener la respira-
el acortamiento de la duración del estudio y la suma de ción para la adquisición del CT.
información anatómica precisa a las imágenes funcio-
nales. Sin embargo, el uso de CT para corrección de ate-
nuación produce ciertos artificios que el médico espe- USO DEL CT PARA CORRECCIÓN
cialista debe conocer para la correcta interpretación de DE ATENUACIÓN
las imágenes. Otro aspecto que los intérpretes del estu-
dio deben considerar es que las mediciones cuantitati-
vas se pueden alterar cuando se utilizan medios de con-
traste intravenosos u orales a altas dosis. Asimismo, La tecnología de la tomografía computarizada propor-
aunque los equipos de PET/CT poseen una aceptable re- ciona imágenes tomográficas del cuerpo, expresadas
solución espacial (de 4 a 5 mm), la imagen obtenida no por una densidad de los rayos X medidas en unidades
es capaz de detectar la enfermedad microscópica. Hounsfield (UH); éstas se obtienen de la atenuación de
Los equipos híbridos de PET/CT (figura 41–1) fue- las fuentes de baja energía y de la alta intensidad de los
ron introducidos en EUA a partir de 1998 y fueron nom- rayos X por el cuerpo, por lo que tienen una alta resolu-
ción espacial, y es razonable usarlas para generar el
mapa de transmisión convirtiendo las UH en coeficien-
tes de atenuación.
Debido a que los coeficientes de atenuación de los
511 keV del radiotrazador son distintos de los fotones
de los rayos X del CT (70 keV) y esta diferencia varía de
acuerdo con el material o el tejido que se está estudian-
do, es necesario un algoritmo para poner en una escala
los diferentes coeficientes de atenuación, desde los ni-
veles de muy baja energía hasta los de 511 keV. En la CT
hay un efecto fotoeléctrico sobre el hueso debido al cal-
cio (en este caso se usan dos escalas, pues éste es el que
tiene el más alto coeficiente de atenuación linear por
unidad de densidad).
Con el detector multicorte 16, la adquisición de los
datos de la CT, desde la convexidad del cráneo hasta la
sínfisis del pubis, llega a durar hasta 90 seg. El tiempo
Figura 41–1. Equipo PET/CT. de rastreo de transmisión se reduce en comparación con
Tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada. Su función actual en el cáncer 459
la transmisión estándar del equipo PET dedicado, que Sin embargo, la adquisición con la CT es rápida y la
usa las fuentes de germanio 68 en lugar de los rayos X. imagen del diafragma resulta como un disparo de cáma-
En consecuencia, esto disminuye la duración del estu- ra, lo cual puede ser diferente de la posición promedio
dio a entre 20 y 30 min según el modelo del equipo PET/ obtenida en la emisión de la PET. La discrepancia entre
CT. El tiempo total excluye el posicionamiento del pa- la posición diafragmática de las imágenes de PET y CT
ciente, con lo que aumentaría el tiempo del estudio a puede resultar en un aparente defecto fotón–deficiente
entre 30 y 45 min. en la base del pulmón cuando se usa la CT como correc-
La corrección de atenuación basada en la CT tiene ción de atenuación.
una alta calidad estadística y, por lo tanto, un bajo nivel En algunos estudios este fenómeno pude ser más
de ruido, el cual disminuye la introducción de éste y de marcado y producir una inadecuada localización de las
los artificios relacionados con el ruido potencial. lesiones. Después de la evaluación de cerca de 250 estu-
Para reducir la dosis de exposición del paciente a la dios de PET/CT se encontraron seis casos de mala loca-
radiación se usa una dosis intermedia en la CT. En un lización de aparentes metástasis hepáticas que al princi-
principio se usó un miliamperaje (mA) de 80, pero la ca- pio aparecieron en las bases pulmonares.2
lidad de las imágenes no fue óptima, por lo que actual- Hace poco se evaluó la calidad de los registros entre
mente se debe ajustar de acuerdo con el peso del pacien- las imágenes PET y CT. En promedio, el mal registro
te. Se pueden usar hasta 150 mA para que se considere entre el centro de los nódulos pulmonares en las imáge-
una CT de baja dosis. nes de PET y las de CT es de 7.6 mm para las lesiones
El uso de la CT en general es adecuado para la correc- pulmonares ávidas por la FDG, con una tendencia a ser
ción de atenuación; sin embargo, hay un riesgo poten- mayor en las bases de los pulmones que en las porciones
cial de sobreestimar la actividad real del trazador cuan- mediales y apicales.3
do se usa la CT para corrección de atenuación. Se ha Las técnicas de respiración para mejorar el registro
demostrado que la actividad en el hueso con corrección en los pulmones se han evaluado de manera extensiva,
de atenuación con CT fue sobreestimado en 11%, en aunque la inspiración profunda constituye la técnica es-
comparación con la corrección de atenuación realizada tándar en la tomografía computarizada, pero son im-
con germanio 68.1 prácticas para el registro del PET, pues es un estudio de
En tejidos blandos hay sobreestimación de 2.1% larga duración. Goerres y col. reportaron que la espira-
cuando se utiliza la CT para corrección de atenuación. ción normal durante la adquisición CT es la que mejor
Estos datos se deben considerar cuando se desee realizar se acopla a las imágenes de emisión PET.
la cuantificación SUV (standardized uptake value) y so-
bre todo en estudios comparativos si en el estudio previo
la corrección de atenuación fue realizada con fuente de ARTIFICIOS METÁLICOS
germanio 68.
Se ha reportado un aumento de la actividad del radiotra-

REGISTRO DE LOS DATOS DE PET zador como artificio cuando se encuentran objetos me-
EN LOS DATOS DE LA CT tálicos durante la administración de contraste oral o
intravenoso, como implantes dentales, marcapasos, re-
servorios de medicamentos, balas, prótesis, placas me-

tálicas, etc. Cada uno de ellos produce una sobreestima-
Los equipos en línea PET–CT ofrecen una gran ventaja ción en las mediciones de la corrección de atenuación
en la fusión mecánica y en el corregistro de las imágenes en las energías de los rayos X y, por lo tanto, una escala
PET sobre las CT. incorrecta con la energía de 511 keV. Se puede identifi-
Las imágenes PET del tórax son resultado del prome- car la presencia de un objeto metálico si se revisa la ima-
dio de los datos de emisión obtenidos alrededor de cinco gen inicial del CT (Scout). El incremento de la capta-
minutos, integrando los movimientos respiratorios y ción del trazador en la región donde se encuentra un
cardiacos; por lo tanto, las imágenes en la interfase tora- objeto metálico en un estudio con CT, como corrección
coabdominal representan un promedio de la posición de atenuación, podría aumentar la posibilidad de que se
diafragmática, generalmente similar a las obtenidas con tratara de un artefacto. En este caso es muy importante
el rastreo de transmisión de alta energía adquirida en pola revisión de las imágenes no corregidas (2D), para po-
cos minutos. der diferenciar entre un artefacto y la hipercaptación
verdadera del radiotrazador. La ausencia o el aumento porciona una serie de artificios y falsos positivos o ne-
de la actividad en las imágenes no corregidas confirma- gativos. Varios grupos trabajan en forma exhaustiva
rán la verdadera situación del radiotrazador en la región para reducir estas desventajas.
de estudio previniendo falsas interpretaciones de infec- Uno de los problemas más importantes de las imáge-
ción, inflamación o patología maligna en el peor de los nes PET/CT está relacionado con los patrones respirato-
casos. rios, que son diferentes entre la adquisición por PET y
por CT. Aunque las tomografías se han adquirido gene-
ralmente durante la inspiración, la adquisición PET se
toma durante la respiración normal, ya que la adquisi-
MOVIMIENTOS DEL PACIENTE ción tarda cerca de 30 min. Esto proporciona una dife-
DURANTE EL ESTUDIO rencia de registro entre las dos técnicas y en el caso es-
pecífico de nódulos pulmonares, sobre todo en la
periferia y en la base de los pulmones, donde la diferen-
cia de registro puede ser de hasta 15 mm.7
Es primordial reducir el movimiento del paciente para
El mal registro se puede minimizar si se realiza una
la adquisición de imágenes de PET/CT. Si el paciente
CT con respiración normal. Se ha reportado que la res-
cambia su posición, sobre todo entre las adquisiciones de
piración profunda durante la adquisición con CT puede
las imágenes de PET y las imágenes de CT, la fusión de
deteriorar la corrección de atenuación en la imagen PET
ambos estudios resulta en imágenes irrelevantes. Esto es
con la aparición de defectos fotón–deficientes y algunas
perjudicial en los casos en los que el objetivo principal
veces pude dar una mala posición del abdomen dentro
de estudio son la cabeza y el cuello. El estudio de CT se
de la región torácica. En la adquisición con CT con res-
realiza al principio, seguido de la adquisición de las
piración normal se minimiza la incidencia de estos arti-
imágenes de la PET empezando a la altura de los muslos
ficios y se optimiza el corregistro de los órganos abdo-
y terminando en el cuello unos 30 o 35 min después. El
minales.
riesgo de movimiento aumenta en gran medida debido
Los contrastes orales de alta densidad y los objetos
al intervalo de tiempo tan largo entre las imágenes anató-
metálicos proporcionan una sobreestimación artificial
micas y funcionales. En el caso de cabeza y cuello se
de la captación de la FDG si los datos CT son usados
recomienda una adquisición de una a dos camas (o fra-
para corrección de atenuación. Estos artefactos pueden
mes) centradas en el cuello (primero la CT y después la
ser reconocidos si se observan con detenimiento las
PET), con el fin de reducir el riesgo de movimiento. En
imágenes no corregidas (2D).
todos los casos se debe instruir al paciente sobre el proce-
Se pueden usar contrastes orales de baja densidad sin
dimiento, colocándolo en la camilla cuidadosamente y
producir un artificio significativo; el problema se re-
garantizándole una buena posición. De acuerdo con los
suelve utilizando agua por vía oral como agente de con-
niveles de cooperación del paciente se pueden utilizar
traste negativo. Se han desarrollado algoritmos para
accesorios para brazos y piernas, que mantengan la mo-
medir la sobreestimación de la actividad cuando se usa
vilización del paciente. Para mejorar el valor de las imá-
la CT para corregir la atenuación.
genes fusionadas PET/CT se debe reducir el movimiento
El uso del contraste intravenoso durante la adquisi-
del paciente en la mayor medida posible.
ción de la CT puede originar problemas más difíciles.
Los brazos se colocan arriba de la cabeza en la mayo-
El bolo del contraste por los vasos produce una superco-
ría de los procedimientos, si es que el paciente puede to-
rrección de atenuación, sobre todo en la columna con-
lerarlo, pero cuando la región de interés es la cabeza, el
centrada de contraste, que se dispersa con lentitud a tra-
cuello o la tiroides, entonces se colocan a lo largo del tó-
vés del tiempo; durante la adquisición por PET esta
rax.6
situación produce artificios, como puntos calientes (hot
spot), en las imágenes de atenuación corregidas o sobre-
estimación cuantitativa de la actividad de FDG–F18. Si
PROBLEMAS ESPECÍFICOS el contraste intravenoso se considera esencial para el
RELACIONADOS CON LA PET/CT diagnóstico del estudio, se debe contar como un tercer
estudio posterior a la adquisición a través de PET/CT.8
El PET/CT también está limitado en la interpretación
de falsos negativos en tumores que no son muy ávidos
Aunque es uno de los avances tecnológicos más impor- por la FDG–F18 y en lesiones muy pequeñas, por la re-
tantes en los últimos años, la tecnología PET/CT pro- solución de cada equipo y el efecto del volumen parcial.
alteraciones incluyen un aumento del flujo sanguíneo,

hipoxia relativa y sobreutilización de una serie de sus-
tratos (como glucosa, aminoácidos y precursores de
DNA). Sobre todo en el cáncer de mama son sobreex-
presados muchos receptores, en especial los estrógenos
y los receptores de progesterona. La mayoría de los es-
tudios se han realizado con la identificación del metabo-
lismo de la glucosa. Se sabe bien que en etapas tempra-
nas de la enfermedad existe un incremento en el
transporte de la glucosa dentro de la célula maligna, así
como la fosforilación de FDG a FDG–6 fosfato. En el
cáncer de mama casi siempre se encuentra sobreexpre-
sado el transportador de glucosa GLUT 1.
Las indicaciones principales del PET/CT en el cán-
cer de mama son:
a. Estadificación.
b. Reestadificación (la cual está incluida en Medi-
Figura 41–2. Estudio PET normal. care desde 2002).
c. Diagnóstico diferencial de recidiva vs. recurren-
cia tumoral contra cambios posteriores al trata-
Las ventajas potenciales que ofrecen los equipos de miento.
PET/CT es que incluyen el rastreo del cuerpo completo d. Valoración de la eficacia del tratamiento adminis-
que va desde las regiones de la cabeza y el cuello hasta trado.
el abdomen, la pelvis y el tórax, donde se ofrece la ven- e. Detección de recidiva ante la elevación a nivel sé-
taja anatómica en el mediastino. Los estudios PET/CT rico de los marcadores tumorales.
tienen un valor agregado sobre las imágenes PET (figu-
A la fecha no está autorizado el PET/CT en la estadifica-
ra 41–2). Los últimos estudios han mostrado un panora-
ción del cáncer de mama, ni en EUA (Medicare) ni en
ma muy alentador en la ayuda diagnóstica de pacientes
Europa.
oncológicos.9
De acuerdo con la experiencia vivida en el Hospital
Ángeles del Pedregal en cuanto a los estudios PET/CT,
la mama supone 13% y la estadificación representa úni-
PET/CT EN EL CÁNCER DE MAMA camente 5%.
En la actualidad existe controversia acerca de la utili-
dad del PET en el estadiaje del cáncer de mama y la pre-
gunta casi siempre es la siguiente: ¿posee el PET/CT la
En México el cáncer de mama es la segunda causa de misma exactitud para la detección de lesiones malignas?
muerte entre las mujeres. En 2000 se registraron más de Es un hecho que la mastografía es la prueba de elec-
55 muertes por esta causa. Cerca de 80% de todos los ción para el estudio de lesiones malignas, aunque tiene
cánceres de mama se presentan a los 50 años de edad y una sensibilidad de 85%,11 ya que existe un factor limi-
en mujeres mayores. La edad promedio de aparición es tante muy importante: la densidad de la mama.12
de 47.7 años, cinco años menos que en las mujeres de Para el diagnóstico de lesiones malignas primarias la
EUA y más que en las europeas. El cáncer de mama pue- mastografía tiene una baja especificidad, pues entre 70
de ser multicéntrico (30%) o bilateral (7%).10 y 90% de las biopsias muestran patología benigna13,14 y
El PET se ha usado en el cáncer de mama durante más ha sido difícil evitar biopsias innecesarias a pesar de los
de una década, pero en últimas fechas también se han estrictos criterios mastográficos.15
utilizado, además del FDG–F18, algunos análogos de Existen varios parámetros PET en el diagnóstico de
estrógenos como radiotrazadores. lesiones malignas primarias (figura 41–3). El parámetro
Las bases biológicas de las imágenes de la PET en el más importante es el tamaño de la lesión, debido a que
cáncer de mama son como las de otros tipos de cáncer. es difícil detectar lesiones menores de 5 mm. El segun-
En general, las células malignas tienen un índice meta- do parámetro es el tipo de tumor, ya que el lobular es
bólico mayor que el de las células no malignas. Estas más difícil de ser detectado que el ductal. El tercer pará-
ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
Figura 41–4. PET y mastografía fibroquística. Las lesiones
benignas no tienen captación de FDG.
mamas palpables. En él se hizo una revisión sistémica
de junio de 1996 a marzo de 2001 de acuerdo con los cri-
terios MBE; se obtuvo una sensibilidad de 89% y una
especificidad de 80%, además de 12.1% de falsos nega-
tivos y un valor de predicción negativo de 87.9%.
Se concluyó que el estudio PET en 88% de los casos
evita biopsias de la lesión benigna. No se recomienda
usar la PET para decidir si hay que realizar una biopsia,
y ante un resultado negativo hay cerca de 12% de posi-
Figura 41–3. Lesión primaria de la mama derecha.
bilidades de no diagnosticar correctamente un cáncer de
mama. En dicho estudio no se incluyeron pacientes a las
cuales se les iba a realizar una biopsia con mamografías
metro es el grado histológico: cuanto mayor sea el grado indeterminadas o masas no palpables.
de malignidad, mayor será la captación de FDG–F18. Para las mamas densas en el diagnóstico diferencial
Entre los resultados falsos negativos que se localizan de benignidad vs. malignidad el rastreo mamográfico
en el estudio PET/CT se encuentran: conlleva un número considerable de tumores no diag-
nosticados y biopsias innecesarias.
a. La enfermedad microscópica. En general, el lími- No existe un aumento del rendimiento diagnóstico al
te de resolución de los equipos PET es de 5 a 6 mm, añadir otras técnicas anatómicas,18 y la sensibilidad del
pero aunque depende del equipo PET o PET/CT PET definitivamente no está afectada por la densidad de
utilizado la variación es de " 1 mm. las mamas,19 por lo que se concluye que la PET puede
b. El bajo grado de diferenciación, ya que existe una ser útil en el estudio de mamografías dudosas.
relación directa entre la captación de FDG y el Este estudio tiene dificultad para detectar lesiones
grado de malignidad. pequeñas, ya que presenta para ello una baja sensibili-
dad y no permite excluir datos de malignidad.20 Esto de-
El estudio PET/CT muestra pocos falsos positivos debi- pende básicamente de la resolución de los equipos, de
do al alto valor predictivo positivo que posee. Las cau- la baja avidez de la FDG por el cáncer de mama respecto
sas más frecuentes de dichos falsos positivos son los de otros tumores, como el linfoma, el melanoma o el
procesos inflamatorios e infecciosos posteriores a una cáncer de colon y del escaso valor en el estudio semi-
biopsia o cirugía en el sitio de incisión. cuantitativo SUV, por lo que definitivamente se reco-
Las causas menos frecuentes son los fibroadenomas mienda realizar una biopsia para el diagnóstico diferen-
(figura 41–4),16 el adenoma ductal y la displasia de cial de lesiones primarias malignas vs. benignas.
mama, la cual presenta una captación de FDG difusa y La mayor utilidad del estudio PET/CT radica en la
moderada. detección de lesiones múltiples20 y tumores ocultos, que
El Technology Evaluation Center, Blue Cross and con otros métodos de diagnóstico son difíciles de detec-
Blue Shield Association17 llevó a cabo un estudio donde tar en poblaciones de alto riesgo.23
se valora la función del PET en el diagnóstico diferen- En conclusión, el valor del PET/CT en la detección
cial benigno vs. maligno en mastografías patológicas y de lesiones primarias radica en su alta especificidad y en
ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
Figura 41–5. Paciente con cáncer de mama posoperada bilateralmente con afectación maligna ganglionar axilar, supraclavicular
y parahiliar derechas.
su alta utilidad para la valoración de mamas densas. Sus nes. El ganglio centinela puede, sin embargo, detectar
limitaciones principales son la difícil detección de le- afecciones precoces de bajo grado.
siones menores de 1 cm y el alto valor predictivo La PET determina la afección ganglionar con mayor
(> 96.6%), que implican que cualquier lesión captadora exactitud diagnóstica que todos los métodos de imagen
de FDG deba someterse a una biopsia.21 no invasores, acercándose a la exactitud aportada por el
En lo que respecta a la estadificación de PET en el ganglio centinela (figura 41–5). En relación con la esta-
cáncer de mama, hay una controversia en su utilidad. La dificación mediastínica o de la mamaria interna, tiene
duda es si este estudio es comparable con el estudio de una sensibilidad de 85%, una especificidad de 90% y
ganglio centinela para la estadificación. una exactitud diagnóstica de 88%.
La estadificación de la afectación ganglionar axilar Entre las causas de falsos positivos del estudio PET se
aporta una importante información pronóstica: no in- encuentran la histiocitosis y la plasmocitosis, debido a
crementa la supervivencia de estas pacientes. que los macrófagos en estos casos están saturados de he-
La disección axilar se realiza ante una afectación co- mosiderina y la extravasación del radiofármaco produce
nocida, presenta una morbilidad importante y tiene una zona hipermetabólica. Los falsos negativos son la
poco efecto sobre las medidas terapéuticas ulteriores. enfermedad microscópica y el bajo grado de malignidad.
La técnica de medicina nuclear del ganglio centinela En resumen, para la PET y la estadificación ganglio-
se limita a la estadificación linfática y tiene una exacti- nar axilar es difícil detectar lesiones menores de 5 mm;
tud de 72 a 100% en la afección axilar,22 pero no se puede sin embargo, si la afectación ganglionar axilar es mayor
detectar afectación de la cadena mamaria interna; se sabe de 2 cm, la fiabilidad de la PET es de 94%, aunque es
que se afecta con más frecuencia en lesiones del cuarto sólo de 33% para la detección de tumores pequeños.
interno y ante diseminación local, y está estrechamente Este método no permite determinar con exactitud el
relacionada con la supervivencia, ya que, si está afectada, número de ganglios afectados, debido a la intensidad de
existe doble de riesgo de muerte a los 10 años.23 Su detec- captación, aunque gracias a la asociación de la CT esto
ción está limitada a la CT y la RM,24 y ocurre entre 10 y ha mejorado en gran medida.
20% de las pacientes sin afectación axilar. No se puede determinar la enfermedad microscópica
La PET aporta una información más completa, res- y es por ello que no se conoce su valor pronóstico. La
pecto del estudio del ganglio centinela, ya que detecta baja sensibilidad de la PET implica que no se puede
la afectación de la mamaria interna y otras localizacio- reemplazar la evaluación histológica de los linfáticos
ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
Figura 41–6. Cáncer de mama con metástasis pulmonares.
axilares y ante un PET negativo no se puede excluir el detección de metástasis óseas y metástasis hepática (fi-
ganglio centinela ni la disección axilar.23 guras 41–6 y 41–7).18
Un resultado de 20% de falsos negativos en la detec- Es verdad que existe una correlación entre la capta-
ción de lesiones axilares obliga a la evaluación histoló- ción de FDG y el pronóstico. Un estudio presentó una
gica de la axila.24 relación positiva con la actividad proliferativa aportada
El PET/CT permite el diagnóstico de extensión de la por el Ki 67,23 y no se identificó una correlación con
enfermedad en la estadificación y, con ello, la aplica- c–erb–B2, p53, grado tumoral, presencia de receptores
ción de las medidas terapéuticas apropiadas; si existe estrogénicos y de progesterona y el tamaño tumoral.
una afectación aislada (como en pulmón, hígado o hue- Asimismo, se comprobó una mayor captación de FDG
sos), se realiza cirugía o radioterapia, pero si existe en- en el cáncer de mama ductal que en el lobar.
fermedad diseminada la medida terapéutica puede ser la Un estudio realizado en 200126 incluyó una encuesta
quimioterapia. entre médicos sobre 160 pacientes estudiadas, de las
La fiabilidad de la estadificación sistémica mediante cuales 36% tuvieron cambio del estadiaje clínico, en
PET es similar al conjunto de técnicas diagnósticas,23 28% aumentó el nivel y en 8% disminuyó el nivel. Asi-
gammagrafía ósea, rayos X convencionales, RM, CT, mismo, se presentaron cambios intermodalidades (ciru-
ultrasonido y biopsia. gía, radioterapia, quimioterapia) en 28% y cambios in-
La PET y la gammagrafía ósea presentan un mayor tramodalidades en 30% de los casos.
rendimiento diagnóstico en la clasificación de etapas;25
en este estudio la PET tiene una sensibilidad de 78%,
una especificidad de 97.6% y una exactitud diagnóstica PET/CT FLUORURO F18
de 94.1%, mientras que la gammagrafía ósea tiene valo-
res de 78, 80.9 y 80.3%, respectivamente. Es importante
considerar que la PET es menos sensible para la detec-
ción de lesiones osteoblásticas.23 El fluoruro de sodio F18 lo introdujeron originalmente
En relación con las pruebas convencionales, la PET como agente de imagen ósea Blau y col. en 1962, pero
tiene una mayor sensibilidad para detectar afectación debido a su emisión de positrones no se extendió su uso
ganglionar fuera de la axila y metástasis pulmonares, y en ese entonces. El mecanismo de captación es similar
una sensibilidad similar a las de las pruebas para la al del Tc99m MDP (monodifosfonato), un radiotraza-
Figura 41–7. Cáncer de mama con metástasis óseas.
dor utilizado en la gammagrafía ósea. Después de la di- La combinación de la mejor resolución espacial de
fusión a través de los capilares dentro del espacio extra- las PET y las características farmacocinéticas favora-
celular óseo, los iones de fluoruro se intercambian con bles del fluoruro F18 le permitió a varios grupos de in-
los grupos hidroxilos en los cristales de hidroxiapatita vestigadores realizar PET para la evaluación de metás-
para formar fluoroapatita, la cual es depositada princi- tasis óseas. El incremento de la captación de fluoruro
palmente en la superficie ósea, donde la remodelación F18 puede ser detectado en metástasis escleróticas o líti-
ósea y el intercambio iónico son mayores.27 cas.29
De manera similar al Tc99m MDP, la acumulación y El fluoruro de sodio F18 es más sensible que el
captación del fluoruro F18 en las lesiones óseas malig- Tc99m MDP utilizado en la gammagrafía ósea, sobre
nas reflejan incremento del flujo sanguíneo regional y todo para la detección de lesiones líticas, debido a la mí-
del recambio iónico que caracteriza a estas lesiones. nima actividad osteoblástica que acompaña a la lesión
La captación ósea del fluoruro F18 es dos veces ma- lítica, la cual no puede ser identificada en la gammagra-
yor que la de Tc99m MDP. El fluoruro F18 no se une a fía ósea convencional. Schirmeister y col. reportaron
las proteínas plasmáticas, mientras que el Tc99m MDP metástasis óseas detectadas con fluoruro F18 en pacien-
lo hace con toda fuerza (alrededor de 25% después de tes con cáncer de pulmón a través de una gammagrafía
la inyección y 70% a las 12 h).28 La alta permeabilidad ósea y una resonancia magnética.
capilar del fluoruro F18 y su rápida depuración sanguí- Un grupo israelí reportó que el PET/CT fluoruro F18
nea resultan en una mejor captación del radiotrazador y fue de mayor valor que la gammagrafía ósea, la gamma-
en una menor actividad de fondo (radio blanco/fondo). grafía ósea SPECT y la PET, con un reflejo de los bene-
Se ha reportado que la depuración plasmática regional ficios del PET/CT (cuadro 41–1).
del fluoruro F18 es de 3 a 10 veces mayor en las metásta- En este estudio se demostró que el PET/CT F18 es
sis óseas, en comparación con la matriz ósea normal. una modalidad altamente sensible y específica para la
Cuadro 41–1. Valor del gammagrama óseo, del gammagrama óseo SPECT, la PET y el PET/CT
Gammagrama óseo Gammagrama óseo SPECT PET PET/CT
Sensibilidad 70% 92% 100% 100%
Especificidad 57% 82% 62% 100%
VPP 64% 86% 74% 100%
VPN 55% 90% 100% 100%
detección de metástasis óseas en pacientes con cáncer neal es difícil de detectar mediante PET, aunque la to-
de próstata y un alto riesgo de presentar dichas lesiones. mografía ofrece datos radiográficos característicos que
Asimismo, se comprobó el valor agregado que tiene la facilitan su detección, de ahí la importancia de la fusión
CT en el impacto–beneficio del manejo clínico.30 de la PET y la CT.
El PET/CT tiene ventaja sobre PET, ya que reduce el En un estudio comparativo de tomografía computari-
riesgo de falsos positivos y determina adecuadamente la zada contra PET/CT se determinó sensibilidad de 82%,
morfología y la localización anatómica de las lesiones. especificidad de 53% y valor de predicción negativo de
Esta metodología se debe usar principalmente en las 59% para la CT, en comparación con el PET/CT, que
patologías que produzcan metástasis óseas, osteoblásti- mostró 83, 92 y 73%, respectivamente.31
cas u osteoclásticas (entre las principales se encuentra Las principales indicaciones del PET/CT en el cán-
el cáncer de mama). cer de ovario son:
1. Reestadificación.
2. Detección de recurrencias ante elevación del
PET/CT EN CÁNCER DE OVARIO CA–125.
3. Valoración de la eficacia del tratamiento.
El carcinoma epitelial de ovario es la quinta causa más Reestadificación y detección de

frecuente de cáncer en la mujer en Europa y la mitad de recurrencias ante la elevación del
los casos ocurren en mujeres mayores de 65 años de
CA–125
edad. Debido a que el diagnóstico se realiza en forma
muy tardía y el pronóstico es muy escaso, es una de las Existe un estudio retrospectivo donde el PET/CT detec-
causas más frecuentes de muerte por tumores ginecoló- tó 62% de los casos que no fueron diagnosticados a tra-
gicos. Las metástasis del carcinoma de ovario se dise- vés de la tomografía computarizada. El PET/CT tiene
minan directamente por la vía peritoneal e invaden los un valor de predicción positivo de 94% en lesiones w 1
linfáticos periaórticos. Aunque el cáncer de ovario se cm; asimismo, un estudio realizado en 2002 mostró que
asocia con el marcador tumoral CA–125, éste no tiene la PET tiene una sensibilidad de 82%, una especificidad
relevancia pronóstica cuando es medido en el momento de 100% y una agudeza de 84% en cáncer recurrente, lo
del diagnóstico; asimismo, se correlaciona en gran me- cual le confiere superioridad en relación con las imáge-
dida con la supervivencia cuando se hace la medición un nes habituales y la determinación de los marcadores tu-
mes después de tres ciclos de quimioterapia, para pa- morales.32 Otro estudio realizado por Chang WC y col.
cientes en etapa III o IV de la enfermedad. demostró que la PET es una técnica útil para la detec-
Se han descrito cerca de 25 000 nuevos casos anuales ción de cáncer de ovario recurrente en pacientes con
en EUA con un cuadro clínico muy ambiguo que se ma- sospecha de recurrencia y elevación de CA–125 (figura
nifiesta con distensión abdominal. Primero se determi- 41–8).33
nan los marcadores tumorales, principalmente CA–125,
y se clasifica la etapa por cirugía y citología de lavados
peritoneales y laparotomía exploradora de acuerdo con Valoración de la eficacia del tratamiento
las recomendaciones de la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia (FIGO). La laparotomía para Se han hecho varios trabajos, como el de Rose PG y col.,
la clasificación de etapas es necesaria para la confirma- en relación con el uso de la PET para la evaluación clí-
ción histológica del diagnóstico, la identificación de la nica completa de pacientes con cáncer de ovario o carci-
diseminación tumoral y la debridación de las masas tu- nomatosis peritoneal (figura 41–9) y su correlación con
morales antes de la quimioterapia. una segunda cirugía, donde los resultados indican que
Entre las mujeres premenopáusicas la captación de además de las modificaciones técnicas quirúrgicas la
FDG (F18) depende del momento del ciclo menstrual, sensibilidad de la PET antes de la segunda laparotomía
y muchas veces es de moderado a bajo grado; en el en- exploradora para enfermedad persistente de volúmenes
dometrio la captación es de moderado a alto grado y pequeños es baja.34
también depende del momento del ciclo menstrual. En En cuanto a la diferenciación de masas anexiales, sus
la fase ovulatoria el metabolismo del FDG es mayor. aportaciones son escasas.35
La PET en el cáncer de ovario ofrece sensibilidad de Se han reportado casos de falsos positivos en el cista-
58% y especificidad de 76%. La carcinomatosis perito- denoma seroso benigno, la endometriosis y el endome-
Figura 41–8. Paciente con cáncer de ovario recurrente e infiltración vesical.
trioma, así como causas de falsos positivos debido a PET/CT EN LA DETECCIÓN

procesos inflamatorios que se identifican adecuada- DE NEOPLASIAS UTERINAS
mente y se miden de manera semicuantitativa por el va-
lor SUV (standard uptake value).
El método tiene limitaciones en la detección de la pa- El cáncer de endometrio es la segunda neoplasia más
tología microscópica peritoneal. frecuente en México.
Figura 41–9. Paciente con carcinomatosis peritoneal.

Figura 41–10. Paciente con cáncer primario de endometrio.
Existen otras neoplasias uterinas, como el rabdomio- útil para la agudeza de la localización, así como para
sarcoma, el leiomiosarcoma, los tumores mesodérmi- valorar las recurrencias. En este caso se reportó una sen-
cos mixtos y el hemangioendoteliosarcoma, entre otros. sibilidad de 96%, una especificidad de 76% y un valor
Los sarcomas uterinos son raros y constituyen sólo de de predicción positivo de 89%. Asimismo, es de utili-
2 a 3% de las tumoraciones uterinas. dad para la detección de enfermedad recurrente asinto-
El carcinoma endometrial es la patología maligna mática (figura 41–11).37
más común del sistema genital femenino, y se presenta
principalmente entre las mujeres posmenopáusicas.
El adenocarcinoma endometrial tiende a invadir la PET/CT EN CÁNCER DE CÉRVIX
cavidad endometrial antes de penetrar en el cuerpo ute-
rino y puede implantarse en el peritoneo a través de las
tubas uterinas. Rara vez se extiende a través de la serosa
hacia la cavidad abdominal. La diseminación linfática El cáncer de cérvix ocupa el segundo lugar de frecuen-
y hematógena ocurre de manera más tardía que el carci- cia en el mundo. En algunos países en vías de desarrollo
noma cervical con una estrecha correlación entre la pro- constituye el primer lugar. Es más común entre las mu-
fundidad de la invasión miometrial y la diseminación jeres jóvenes, en las que con que frecuencia tiene conse-
linfática. Se pueden presentar linfadenopatías paraaór- cuencias serias y adversas. La edad promedio de apari-
ticas sin que se involucren los ganglios linfáticos pélvi- ción es a los 45 años de edad y el principal factor de
cos si la diseminación tumoral linfática involucra los riesgo es la infección con ciertos tipos de papilomavirus
vasos ováricos. humanos.
La diseminación hematógena ocurre hacia los pul- La detección citológica temprana mediante un Papa-
mones la mayoría de las veces. nicolaou de rutina de la neoplasia intraepitelial cervical,
Existe un estudio PET realizado en 2001 donde se una lesión precursora del carcinoma cervical, ha dismi-
compara el diagnóstico inicial del sarcoma uterino con nuido en gran medida la mortalidad.
la RM y el US; constó de cinco casos donde la PET de- El sangrado intermenstrual es el síntoma más común
tectó 100% de las lesiones, la RM 80% y el US 40%.36 del carcinoma cervical invasivo.
Otra de las indicaciones es la reestadificación, para El carcinoma cervical se origina en la unión escamo-
la cual Belhocine y col. demostraron la utilidad de la sacolumnar en el canal endocervical. El US transvagi-
PET en la supervivencia posterior a la terapia del carci- nal y la RM constituyen las modalidades de imagen para
noma endometrial; ellos concluyeron que el método es la clasificación de la etapa del tumor primario.
Figura 41–11. Paciente con cáncer de endometrio metastásico.
Con los métodos convencionales radiológicos, como CARCINOMA DE VULVA

la CT, el US y la RM, la sensibilidad para la detección
de adenopatías iliacas y paraaórticas continúa siendo
baja. El PET/CT tiene un impacto en la etapificación El carcinoma de la vulva es altamente curable cuando
ganglionar. es diagnosticado en una etapa temprana. La superviven-
El estudio PET/CT es útil en la detección temprana cia depende específicamente del involucramiento de las
de las recurrencias de cáncer de cérvix, con sensibilidad adenopatías inguinales. En pacientes quirúrgicas sin
de 90.3% y especificidad de 76.3%, así como de cáncer afección ganglionar inguinal se espera una superviven-
de cérvix sin indicios clínicos de la enfermedad, por lo cia de cerca de 90%. Sin embargo, con afectación gan-
que se concluye que es un método útil de seguimiento glionar la supervivencia a cinco años es de 50 a 60%.
que provee un diagnóstico temprano de recurrencia y la Sólo se ha reportado un estudio para estadificación, en
oportunidad de realizar tratamientos sofisticados espe- el que Cohon y col. valoran en la detección de las metás-
cíficos.38 tasis una sensibilidad de 80%, una especificidad de
Otra de las indicaciones en el cáncer de cérvix es el 90%, un valor predictivo positivo de 80% y un valor
monitoreo de los efectos del tratamiento, el cual ha de- predictivo negativo de 90%.45 Estos autores concluyen
mostrado ser una herramienta útil para evaluar la res- que el estudio PET/FDG puede ser una herramienta más
puesta al tratamiento del cáncer cervical primario y sus en el mapeo linfático y la disección del ganglio linfático
metástasis a los ganglios linfáticos, así como para la centinela. Sin embargo, la combinación morfológica
evaluación de la supervivencia de las pacientes después con ultrasonido y la aspiración del ganglio con aguja
de la terapia inicial.39,40 fina tienen un menor costo y una mayor efectividad.
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Capítulo 42
Correlación clínica, imagenología e
histopatología en patología mamaria
La imagen de la mamografía (MMG) es reflejo de los Los nódulos mamarios deben ser evaluados con base en
cambios histológicos de la glándula mamaria (figuras su tamaño, forma, márgenes, localización y densidad
42–1 y 42–2). radiológica. Con respecto a su forma se clasifican como
Existen cuatro patrones básicos por imagen para cla- circulares, ovales, lobulados, estelares o espiculados
sificar las lesiones mamarias como benignas o malignas (figura 42–4).
(figura 42–3):
1. Lesión estelar o espiculada. LESIONES ESTELARES

2. Distorsión de la arquitectura. O ESPICULADAS
3. Lesiones circulares u ovales.
4. Diferentes tipos de calcificaciones con o sin masa
tumoral asociada.
En uno de cada tres casos de cáncer de mama (CM) se
presenta una lesión estelar (figuras 42–5 a 42–7); el
diagnóstico diferencial se refiere a CM ductal invasor,
lobulillar invasor, tubular, carcinoma ductal in situ
(DICS), o lesiones benignas como la cicatriz radial y la
necrosis grasa. Las imágenes de lesiones estelares o es-
piculadas se presentan en las figuras 42–8 a 42–11.
Las características del cáncer ductal invasor son:
a. Tumor central identificable.

b. Espículas densas que radian en todas direcciones.
c. El tamaño de las espículas se incrementa con el ta-
maño del tumor.

d. Las espículas pueden alcanzar la piel o el músculo,
causando retracción y engrosamiento de la piel (fi-
guras 42–12 y 42–13).
Las características de la cicatriz radial son:
a. Ausencia de tumor central.

b. Ausencia de retracción o engrosamiento de la piel.
c. Imágenes radiolúcidas lineares dominantes (ima-
Figura 42–1. Imagen de mamografía. gen de estrella negra).
473
Clavícula
Ligamentos suspensorios
de Cooper
2º espacio intercostal
Músculo pectoral mayor Ampolla
Fascia pectoral
Músculos intercostales
Vasos y nervios
intercostales
Conductos lactóforos
Lóbulos
glandulares
Pulmón
6º espacio intercostal
Sección sagital Grasa
Figura 42–2. Corte sagital de la mama con sus componentes anatómicos.
Estrellados y circulares
ÃÃ
con calcificaciones Estrellados y circulares
17% sin calcificaciones
ÃÃ
64%
ÃÃ
Tumores malignos circulares y estrellados
con calcificaciones (148/866)
Sólo
ÃÃÃ Tumores malignos estrellados y circulares
sin calcificaciones (552/866) (incluidos 8
casos con galactografía
calcificaciones
19%
Sólo calcificaciones (166/866)
Periodo total de
seguimiento 5 años
Figura 42–3. Correlación histológica–mamográfica de 1 168 biopsias quirúrgicas abiertas durante un periodo de cinco años en
mujeres de 40 a 69 años de edad en el Hospital Central Falun de Suecia, incluyendo 866 enfermedades histológicamente malig-
nas.
Correlación clínica, imagenología e histopatología en patología mamaria 475
Circular Oval Lobulada Estelar o espiculada
Figura 42–4. Clasificación de los nódulos mamarios de acuerdo con su forma.
ÀÀÀ
ÀÀÀ
ÀÀÀ
7%
ÀÀÀ
ÀÀÀ
ÀÀÀ Lesiones malignas estrelladas
(449/484)
93%
ÀÀ
ÀÀ Lesiones benignas estrelladas
(35/484)
5 años de seguimiento total
Figura 42–5. Lesiones benignas y malignas de la mama.
ÅÅÅÅÅÅ
ÅÅÅÅÅÅ
5%
ÅÅÅÅÅÅ
ÏÏÏÏÏÏ 9%
ÅÅÅÅÅÅ
ÏÏÏÏÏÏ
ÅÅÅÅÅÅ
ÏÏÏÏÏÏ
ÅÅÅÅÅÅ
ÏÏÏÏÏÏ Ï Ductal invasivo NOS (290/449)
ÏÏÏÏÏÏ Ï Lobular invasivo (93/449)
Å
21% 65%
ÏÏÏÏÏÏ
Tubular (42/449)
ÏÏÏÏÏÏ
Otros (24/449)
5 años de seguimiento total
Figura 42–6. Diagnóstico diferencial de las lesiones. NOS: no especificado.

Lesión estrellada
Visible en dos revisiones Visible en una revisión
Sitio de compresión del

área sospechosa visible
Sitio de la imagen No ¿La lesión desaparece y el

visto en dos examen físico es normal?
proyecciones
Análisis
“Estrella negra” “Estrella blanca” Tumor palpable y

distorsión arquitectónica
Sí
Historia de cirugía Sí
en esta localización
Sospecha de
carcinoma lobular
No invasivo
Sospechosa de Sugestivo de
cicatriz radial necrosis grasa
traumática
Bx quirúrgica abierta FNAB/biopsia central Sospecha de anormalidad

Nota: no FNAB/sección y biopsia quirúrgica más efectos
central no congelada abierta Examen de rutina
Figura 42–7. Algoritmo para lesión estrellada en la mastografía. FNAB: biopsia por aspiración con aguja fina. Bx: biopsia.
d. Lesión no palpable, independientemente del tado; y por su densidad: lesión radiolúcida, lesión con
maño o la superficialidad. densidad mixta y lesión radioopaca (figuras 42–15 y
e. Las estructuras lineares que rodean la porción cen- 42–16).
tral corresponden a ductos dilatados (figura 42–14). Las lesiones circulares u ovales con contornos bien
definidos son características de las lesiones benignas y
el diagnóstico diferencial es carcinoma medular, sarco-
mas o tumores intraquísticos (figuras 42–17 a 42–19).
LESIONES CIRCULARES U OVALES Los casos de densidad asimétrica con tejido fibro-
glandular normal o fibrosis focal requieren conos de
compresión y magnificación; la densidad asimétrica no
específica con o sin distorsión de la arquitectura se debe
El análisis de las lesiones circulares u ovales se hace por a reacción desmoplásica y fibrosis secundaria a trauma
su contorno: bien definido (cápsula, halo) o mal defini- o infecciones (figuras 42–20 a 42–22).
Figura 42–8. Imagen estelar. Figura 42–9. Imagen estelar.
Figura 42–10. Aspecto en la mamografía. Figura 42–11. Aspecto clínico.

Figura 42–12. Imagen mamográfica de estrella blanca com- Figura 42–13. Corte de pieza quirúrgica de cáncer de mama.
patible con cáncer de mama.
A B
Figura 42–14. A. Imagen de cicatriz radial. B. Imagen de cicatriz radial en estrella negra.
A B
Figura 42–15. A. Signo del halo. B. Lesión con cápsula.
A B C
Figura 42–16. A. Fibroadenoma calcificado. B. Quiste sebáceo. C. Quiste confirmado con ultrasonido.
A B
C D
Figura 42–17. A, B, C y D. Imágenes mamográficas, ultrasonográfica e histológica del cáncer de mama papilar.
El diagnóstico se realiza en dos proyecciones
No Sí
MMG o magnificación Fibroadenolipoma

Vistas en dos proyecciones Ganglio linfático
Fibroadenoma hialinizado
Verruga
Sospecha de malignidad MMG benigna

Control rutinario
AAF/BAG US
Sólido Tumor Quiste

intraquístico simple
Benigno MMG, AAF/BAG Palpable AAF y

sospecha de neumocistografía
malignidad
Acuerdo con BxQx Control anual

la paciente
Figura 42–18. Algoritmo de las lesiones circulares u ovales. AAF: aspiración por aguja fina.
Masa circular MMG US AAF BAG Bx Qx
ÃÃ
u ovalada sugestiva
ÃÃ
ÃÃ
ÃÃ
Benigna
+
quiste
+
después de
la consulta
–
–
–
+
ÃÃ
ÃÃÃ
ÃÃÃ
ÃÃÃ
ÃÃÃ
ÃÃÃ
ÃÃÃ
+ Después de
Benigna solida – + la consulta
ÃÃÃ
ÃÃÃ
ÃÃÃ
ÃÃÃ
ÃÃÃ
ÃÃÃ
ÃÃÃ
ÃÃÃ
ÃÃÃ
Maligna + + + +
ÃÃÃ
ÃÃÃ
ÃÃÃ
ÃÃÃ
ÃÃÃ
ÃÃÃ
Figura 42–19. Procedimientos diagnósticos para masas circulares u ovaladas en relación con los hallazgos en MMG (mamogra-
fía), US (ultrasonido), AAF (aspiración con aguja fina), biopsia con aguja gruesa (BAG) y Bx Qx (biopsia quirúrgica).
Figura 42–20. Mamografía con la presencia de densidad asimétrica mamaria (flecha).

Reporte histopatológico presente

¿Lesión estelar?
¿Lesión circular/ovalada?
¿Calcificaciones?
¿Combinación de las anteriores?
MMG, US, ¿La densidad no corresponde

AAF, BAG, etc. Sí al parénquima normal o
fibrosis focal?
Proyección de compresión
combinada con magnificación No
si es necesario
Distorsión de la arquitectura
presente o durante las
proyecciones de compresión
o magnificación
y/o
Distensión del conducto ductal
lobulillar terminal y distorsión
de la arquitectura unilateral
y localizado a un lóbulo
Decisión acerca del Control rutinario BxQx

futuro tratamiento
Figura 42–21. Esquema del manejo preoperatorio de densidades asimétricas en la mamografía. MMG: mamografía; US: ultraso-
nido; AAF: aspiración con aguja fina; BAG: biopsia con aguja gruesa; BxQx: biopsia quirúrgica.
A B C D
E F G
Figura 42–22. Diferentes imágenes mamográficas (A–D) con cortes histopatológicos (E–G) en relación con carcinoma ductal in
situ micropapilar.
Cuadro 42–1. Términos descriptivos de tos, angulares, microlobulados, espiculados); por los lí-
las calcificaciones. Colegio Americano mites de la lesión: interfase abrupta, halo ecogénico; por
de Radiología BIRADS el patrón sonográfico: anecoico, hiperecoico, complejo,
Características benignas hipoecoico, isoecoico; por sus características acústicas
Piel posteriores: sin características acústicas posteriores, re-
Vasos forzamiento, sombra, patrón combinado; por los tejidos
Ásperas similares a palomitas de maíz vecinos: conductos, cambios en ligamento de Cooper,
Grandes y dispersas edema, distorsión de la arquitectura, engrosamiento de
Redondas en puntilleo < 0.5 mm la piel, retracción/irregularidad de la piel, y por las cal-
En luces de centella
cificaciones: microcalcificaciones fuera de una masa,
Cáscara de huevo o < 1 mm
Sutura
por las microcalcificaciones dentro de una masa. Casos
Distrofia especiales: microquistes agrupados, quistes complica-
Consenso intermedio dos, masas en o sobre la piel, cuerpos extraños, ganglios
Amorfa o indistinta linfáticos intramamarios y ganglios linfáticos axilares;
Tosca o heterogénea la vascularidad: presente o no presente, presente inme-
Alta probabilidad de malignidad diatamente adyacente a la lesión y vascularidad difusa-
Finas pleomórficas mente incrementada en tejidos vecinos.
Finas lineales
Los hallazgos benignos, como los quistes simples, se
Finas lineales y ramificadas
Patrones de distribución
diagnostican por medio de los criterios estándar obser-
Agrupadas o cerradas (términos neutrales) vados: redondos circunscritos, ovales o gentilmente lo-
Lineal bulados, masas anecoicas con reforzamiento posterior.
Segmentaria Los quistes simples pueden ser categorizados como BI-
Regional RADS 2. Los quistes que recurren tienen un riesgo ma-
Difusa o dispersa yor de malignidad y las mujeres con más de 10 aspira-
BIRADS: Breast imaging–reporting and data system. ciones tienen seis veces más riesgo de desarrollar cáncer
de mama (figura 42–31).
La evaluación de las calcificaciones se hace por su

forma: redondas o lineares, finas o agrupadas, mono- QUISTES COMPLEJOS O MASAS
mórficas o pleomórficas; por su tamaño: grandes o pe- CON ECOS INTERNOS HOMOGÉNEOS
queñas, homogéneas o heterogéneas; por su densidad:
alta o baja, homogénea o heterogénea, y por su distribu-
ción: unilaterales o bilaterales, agrupadas o disemina-
das, multifocales, difusas o segmentarias (cuadro 42–1 Venta y col. encontraron 1/308 (0.3%) malignos; focos
y figura 42–23). de carcinoma ductal in situ (DCIS). Se han encontrado
Las calcificaciones benignas corresponden a las imá- abscesos hasta en 16% y los quistes complicados son
genes mamográficas de las figuras 42–24 a 42–28. Las clasificados como BIRADS 3 (figura 42–32).
calcificaciones malignas corresponden a las imágenes Los microquistes agrupados se deben a metaplasia o
mamográficas de las figuras 42–29 y 42–30. a cambios fibroquísticos y son considerados BIRADS
El ultrasonido (US) mamario permite clasificar las 3. Las masas quísticas complejas de pared gruesa, sep-
masas (palpables o mamográficas) como sólidas o quís- tos gruesos, masas intraquísticas y quistes mixtos con
ticas y guiar los procedimientos intervencionistas. Las componente sólido son lesiones sospechosas de malig-
razones que han limitado el uso del US mamario en pro- nidad que requieren biopsia; hasta 23% son malignas
gramas de detección son la dependencia del operador, (figura 42–33).
el campo de visión limitado y el mayor riesgo de hallaz- Las lesiones hiperecoicas son masas uniformemente
gos falsos negativos y falsos positivos. En el BIRADS– hiperecoicas y raras; usualmente son debidas a lipomas
US se identifica la ecotextura: homogénea–grasa, fibro- o fibrosis focal (tejido mamario atrófico). Tales masas
glandular y heterogénea. se clasifican como probablemente benignas en ausencia
Las masas se distinguen por su forma: oval, redonda de características sospechosas (figura 42–34).
e irregular; por su orientación: paralela, no paralela; por Las siguientes lesiones pueden ser clasificadas como
los márgenes: circunscritos, no circunscritos (indistin- probablemente benignas: masas ovales (paralelas a la
Sólo calcificaciones
19%
Lesiones estelares Lesiones circulares

y circulares con y estelares sin
calcificaciones 17% calcificaciones 64%
Figura 42–23. Representación de la relación de las lesiones Figura 42–24. Calcificaciones ductales y arteriales (flecha).
estelares y circulares con calcificaciones (17%), lesiones circu-
lares y estelares sin calcificaciones (64%) y sólo calcificaciones
(19%).
Figura 42–25. Calcificaciones distróficas. Figura 42–26. Calcificaciones cutáneas.

Figura 42–27. En palomitas de maíz. Figura 42–28. Quiste oleoso.

Figura 42–29. Calcificaciones finas agrupadas, carcinoma Figura 42–30. Calcificaciones finas lineares. Carcinoma ductal
ductal in situ (DCIS). in situ (DCIS).
Figura 42–31. Quiste simple. Figura 42–32. Quistes complejos A y B.
Figura 42–33. Quistes mixtos con componente sólido. Figura 42–34. Masa uniforme hiperecoica (flechas).
A B A B
Figura 42–35. A. Masas ovales. B. Masas hiperecoicas. Figura 42–36. A. Masas microlobuladas u ovales
compuestas enteramente por microquistes agrupa-
dos con o sin microcalcificaciones. B. Sombra proba-
blemente artificial en la interfase de lóbulos grasos
sin ninguna masa asociada, la cual cambia de apa-
riencia con el cambio de ángulo de visión.
Figura 42–37. Distorsión de la arquitectura.

Espiculación
A B Halo ecogénico denso

Espiculación
Figura 42–38. A. Hallazgos ultrasonográficos con espiculación. B. Halo ecogénico denso.

A Margénes angulares B Sombra retrotumoral
Figura 42–39. A. Hallazgos ultrasonográficos con márgenes angulares. B. Sombra retrotumoral.
A Extensión ductal B Dispersas
C Calcificaciones D Microcalcificaciones
Figura 42–40. A. Hallazgos ultrasonográficos de extensión ductal. B. Dispersas. C. Calcificaciones. D. Microcalcificaciones.

Cuadro 42–2. Hallazgos en mamografía y ultrasonido de sospecha en nódulos sólidos

Hallazgos de sospecha por mamografía Hallazgos de sospecha por ultrasonido de nódulos sólidos
Masas Sombreado
Nódulo Apariencia hipoecoica
Espiculación Espiculación
Márgenes irregulares Márgenes angulares
Márgenes indistintos Halo hiperecoico grueso
Macrolobulación Microlobulación
Distorsión de la arquitectura Ancho
Asimetría focal Extensión ductal
Desarrollo asimétrico Patrones en racimo
Calcificaciones Calcificaciones
Los datos ultrasonográficos basados en los hallazgos mamográficos están en negritas.
piel en orientación), hipoecoicas con bordes circunscri- La distorsión de la arquitectura debida a una cicatriz
tos y sin características posteriores o mínimo reforza- posquirúrgica puede ser clasificada como probable-
miento posterior (figura 42–35). Masas hiperecoicas mente benigna (figura 42–37 y cuadro 42–2).
con componentes centrales hipoecoicos a anecoicos su- Los hallazgos sonográficos fuertemente sugestivos
gestivos de necrosis grasa (p. ej., trauma), las masas de invasión se observan en las figuras 42–38 y 42–39.
ovales hipoecoicas con ecos internos homogéneos que Los hallazgos sonográficos débiles son sugestivos de
no reúnen requisitos para quistes simples (circunscritos carcinoma ductal in situ (DCIS) (figura 42–40).1–3
con reforzamiento posterior) (figura 42–36).
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Sección V
Síndromes oncológicos
Sección V. Síndromes oncológicos

Coordinadoras:
Dra. Aura Argentina Erazo Valle–Solís
Dra. María Guadalupe Cervantes Sánchez
Capítulo 43
Síndromes paraneoplásicos,
endocrinológicos, neurológicos
y hematológicos
INTRODUCCIÓN cáncer; precedió por cuatro años a la descripción de la

enfermedad de Cushing en sí. Sólo secreta hormonas
peptídicas de manera ectópica.
Los síndromes paraneoplásicos pueden definirse como Síndrome de Cushing ectópico

los efectos del cáncer que se manifiestan en sitios leja-
nos a las neoplasias primarias y metástasis (M). La tasa La secreción ectópica de la hormona adrenocorticotró-
de sobrevida (TS) en estos pacientes es de 15% y en ge- pica (ACTH) se presenta en 15 a 20% de los pacientes
neral se relaciona más a menudo con los cánceres de con síndrome de Cushing y 20% de los casos son malig-
pulmón, gástrico y de mama; son raros, y sus efectos son nos. Con mayor frecuencia los cánceres relacionados
evidentes y en ocasiones más debilitantes que el proceso son los de pulmón de células pequeñas (60%), el síndro-
maligno por sí mismo. Pueden aparecer antes del cáncer me de Cushing clínicamente evidente que ocurre en 2 a
primario o coexistir con él, o manifestarse meses o años 8% de ellos, el carcinoma medular de tiroides, los tumo-
después con una evolución impredecible. El síndrome res carcinoides, los timomas y las neoplasias de células
paraneoplásico es una señal de presencia de cáncer y fa- de los islotes pancreáticos.
cilita la búsqueda de éste, permitiendo diagnosticarlo Clínicamente se manifiesta como hipopotasemia, al-
más temprano. La sintomatología es confusa por las ma- calosis, hiperglucemia y debilidad o atrofia muscular; la
nifestaciones propias de la neoplasia concomitante y obesidad del tronco, la hiperpigmentación y las estrías
conducen a errores diagnósticos del sitio primario (ana- son menos comunes. Se diagnostica con cifras elevadas
tómico) del cáncer. La gravedad del síndrome paraneo- de cortisol libre en la orina de 24 h (> 100 mg/día) con
plásico avanza paralelamente con la actividad tumoral aumento simultáneo en la concentración de ACTH
y es útil en la vigilancia clínica de la enfermedad.1–5 > 200 pg/mL; la prueba de supresión con dexametasona
no siempre es diagnóstica. La muestra de ACTH del
seno petroso inferior con medición venosa simultánea

periférica es diagnóstica.
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS El tratamiento inicial es el de la neoplasia primaria.
ENDOCRINOS El cáncer de pulmón de células pequeñas muestra res-
puesta a la poliquimioterapia (Poli–Qt). Los carcinoi-
des y los timomas requieren de extirpación quirúrgica
y se suprime la producción suprarrenal de corticoides
Son el resultado de la producción y la secreción ectópica con aminoglutetimida, metirapona, mitotano y ketoco-
de hormonas. El primer caso informado de un síndrome nazol.4,6
paraneoplásico se registró en 1928 por Brown, y se tra- El cáncer es la causa más frecuente de hipercalcemia
taba de un caso de hiperplasia suprarrenal inducida por en pacientes hospitalizados y la segunda más común en
491
la población general. El mecanismo de producción im- bajo en pacientes normovolémicos con función tiroidea
plica destrucción ósea metastásica directa, hipercalce- y suprarrenal normal. El tratamiento oncológico y la
mia humoral maligna (HHM) e hipercalcemia osteolí- restricción de líquidos es adecuado; en 65% de las pa-
tica local (LOH). La HHM fue descrita en 1941 por cientes la respuesta se relaciona con la evolución clínica
Albright y está asociada con mayor frecuencia a cáncer del cáncer.5
de mama (CM), cáncer de pulmón de células escamo-
sas, cáncer esofágico, cáncer de cabeza y cuello y cán-
cer de ovario. La fisiopatología se relaciona con el pép- SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS
tido conocido como proteína relacionada con hormona NEUROLÓGICOS
paratiroidea (PTHrP) y sus concentraciones altas se re-
lacionan bien con la presencia de HHM. La citocina
como el factor estimulante de colonias de granulocitos Los cánceres relacionados más a menudo con este sín-
(G–CSF) y la interleucina–1 (IL–1) también participan drome son el de pulmón de células pequeñas, el gástrico,
e interactúan con la PTHrP para producir un síndrome el de mama y el de ovario; el hallazgo histopatológico
que consta de hipercalcemia, leucocitosis y caquexia; se (HPT) se caracteriza por encefalomielitis inflamatoria,
acompaña de concentraciones altas de prostaglandinas degeneración neuronal, desmielinización, anormalida-
E2 y 1,25–(OH)2D. La LOH es debida a sustancias pro- des de la unión neuromuscular o mionecrosis. Los pro-
ducidas por células tumorales que actúan a nivel local, blemas neurológicos son frecuentes en el cáncer y los
en particular en el mieloma múltiple (M–M) y en el CM. síndromes neurológicos paraneoplásicos son diagnósti-
Se producen sustancias denominadas en conjunto factor cos de exclusión5–7 (cuadro 43–1).
activador de osteoblastos (OAF), que actúa localmente La degeneración cerebelosa paraneoplásica es una
para estimular la resorción ósea y puede ser el factor de ataxia progresiva subaguda que ocurre a consecuencia
necrosis tumoral–beta (TNF–b) (linfotoxina); la prosta- de la degeneración de las células de Purkinje de la corte-
glandina E2 puede intervenir en el CM; otras son IL–6, za cerebelosa. Se relaciona con el cáncer de ovario, el
TNF–b, IL–1 y el factor del crecimiento transforma- CM, el SCLC y la enfermedad de Hodgkin. La sintoma-
dor–beta (TGF–b). tología incluye ataxia, nistagmus, disartria, vértigo y di-
En general el cáncer primario es obvio, aun cuando plopía; en el líquido cefalorraquídeo (LCR) o el suero
esté oculto; puede haber confusión con el hiperparati- de 50% de los pacientes se detecta un anticuerpo contra
roidismo primario (PHP). Se dispone de diversas medi- células de Purkinje o anti–Yo, una IgG policlonal fija-
das paliativas para contrarrestar la hipercalcemia, entre dora de complemento. El anticuerpo anti–Yo parece ser
ellas la hidratación, la diuresis forzada, los esteroides y específico para la degeneración cerebelosa paraneoplá-
los bifosfonatos, la calcitonina y el nitrato de galio.5–7 sica relacionada con el cáncer ginecológico (mama y
ovario); en el cáncer de pulmón se han detectado anti-
cuerpos con diferentes especificidades.5–7
Síndrome de secreción inadecuada
de hormona antidiurética Encefalomielitis paraneoplásica
La encefalomielitis paraneoplásica se caracteriza por
El síndrome de secreción inadecuada de hormona anti- inflamación, infiltración linfocítica perivascular y pér-
diurética (SIADH) depende de la producción y la secre- dida de neuronas en diversas regiones del sistema ner-
ción de arginina vasopresina (AVP) por el cáncer. La vioso central (SNC), incluyendo el tallo encefálico, el
hiponatremia depende del péptido natriurético auricular hipocampo, la médula espinal y los ganglios de la raíz
(ANP). El SIADH secundario al cáncer de pulmón de dorsal. El anticuerpo anti–Hu es una IgG policlonal fija-
células pequeñas (SCLC) se presenta en 60% de los ca- dora de complemento que se dirige contra una proteína
sos. En 68% de ellos hay anormalidades del metabolis- de 35 a 40 kiloDaltons presente en los núcleos de neuro-
mo del agua, y se diagnostica SIADH en 9% de las per- nas en todo el SNC. Se relaciona con los síndromes de
sonas con cáncer. El SIADH se asocia con los cánceres encefalitis límbica, la disfunción cerebral y cerebelosa,
de duodeno, páncreas, esófago y colon, con linfomas y y la enfermedad de neurona motora; el cáncer más fre-
neoplasias carcinoides bronquiales. Clínicamente se cuente es el SCLC.5
manifiesta con hiponatremia e hiperosmolaridad sérica, La retinopatía se relaciona más frecuentemente con
orina hiperosmolar (concentraciones inapropiadamente el SCLC. La triada de fotosensibilidad, escotomas vi-
altas de sodio urinario) y nitrógeno ureico sanguíneo suales y atenuación del diámetro de la arteria retiniana
Síndromes paraneoplásicos, endocrinológicos, neurológicos y hematológicos 493
Cuadro 43–1. Síndromes paraneoplásicos neurológicos

Cáncer Anticuerpo relacionado
Trastorno central
Degeneración cerebelosa CM, cáncer de ovario Anti–Yo
Cáncer de pulmón
Encefalomielitis SCLC Anti–Hu
Opsoclono–mioclono CM, SCLC Anti–Ri
Retinopatía relacionada con cáncer SCLC De CAR
Nervios periféricos y ganglios de la raíz dorsal
Neuropatía sensitiva
Subaguda SCLC Anti–Hu
AIDP Enfermedad de Hodgkin
Unión neuromuscular
Síndrome miasténico de Lambert–Eaton SCLC Contra PCC
Miastenia gravis Timoma Anti–AChR
Músculo
Dermatomiositis CM, cáncer de ovario, cáncer de pulmón
SCLC: cáncer de pulmón de células pequeñas; CAR: retinopatía relacionada con cáncer; AIDP: polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda;
PCC: vía del calcio presináptica; AChR: receptor para acetilcolina.
es frecuente. El LCR y los potenciales evocados visua- precede por meses o años al diagnóstico del cáncer. Se
les son normales; se han detectado anticuerpos contra detectan anticuerpos anti–Hu y se manifiesta clínica-
células retinianas en el suero de algunas pacientes.4,5 mente con parestesias dolorosas de las extremidades in-
feriores, que pueden ascender para afectar el tronco y la
cara. La polineuropatía desmielinizante inflamatoria
Síndrome de los ojos y pies danzantes aguda (síndrome de Guillain–Barré) es una parálisis as-
cendente subaguda en la enfermedad de Hodgkin y en
Son los movimientos opsoclono–mioclono involuntarios los linfomas no Hodgkin; afecta al LCR y al sistema
e irregulares de los ojos y las extremidades; 20% de los nervioso autónomo en relación con el cáncer de pul-
casos se presentan en adultos con cáncer, 2% en niños món. El síndrome miasténico de Lambert–Eaton consta
con neuroblastoma, y en la historia natural de la enferme- de debilidad, mialgias y fatigabilidad; se caracteriza por
dad (HNE) del neuroblastoma 50% de los pacientes dela notoria reducción de la fuerza muscular en reposo;
sarrollan este síndrome. Se ha aislado el anticuerpo anti– afecta de modo predominante a los músculos proxima-
Ri a partir del suero y el LCR de estos pacientes.5 les de las extremidades inferiores y, en contraste con la
miastenia gravis, respeta los músculos extraoculares;
en 50% de los casos existe inestabilidad del sistema ner-
Otros trastornos paraneoplásicos vioso autónomo; 50% de los pacientes tuvieron cáncer
de pulmón de células pequeñas. La fisiopatología cons-
De los trastornos paraneoplásicos que afectan la médula ta de alteraciones de la liberación de la acetilcolina; el
espinal el más frecuente es la esclerosis lateral amiotró- tratamiento con clorhidrato de guanina es eficaz junto
fica relacionada con cáncer en 10% de los casos. La neu- con la Qt.5–7
ropatía motora subaguda es un síndrome de debilidad
motora progresiva de las extremidades inferiores, rela-
cionado con el linfoma y la enfermedad de Hodgkin. La SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS
mieolopatía subaguda es un trastorno degenerativo de HEMATOLÓGICOS
las sustancias blanca y gris de la médula espinal que se
caracteriza en la clínica por la pérdida de la sensibilidad
y la debilidad motora, rápidamente progresivas. Se rela- Los síndromes paraneoplásicos hematológicos son fre-
ciona con el cáncer de pulmón y la enfermedad de cuentes ante cáncer y dependen de la afección de la mé-
Hodgkin. La neuropatía sensitiva subaguda, caracteri- dula ósea5–7 (cuadro 43–2).
zada por la destrucción de los ganglios de la raíz dorsal, La leucocitosis es frecuente en el cáncer y menos fre-
está mediada por anticuerpos y se relaciona con el cuentemente se presenta una reacción leucemoide con
SCLC, el timoma y el cáncer esofágico; por lo general una cuenta leucocitaria de 105/mm3. Una reacción leu-
Cuadro 43–2. Síndromes paraneoplásicos (CID). La eritrocitosis indica incremento de la masa eri-
hematológicos trocítica relacionada con el cáncer renal en 50% de los
Síndrome Neoplasias relacionadas
casos, y con el hemangioma cerebeloso en 15% de ellos;
es causada por la producción excesiva de eritropoyetina
Leucocitosis Varias por el cáncer.
Anemia:
La trombocitosis (plaquetas > 4 x 106/mm3) es fre-
Propia de la enfermedad Varias
cuente en los cánceres hematológicos y en los sólidos;
crónica
Hemolítica autoinmunitaria Linfomas, leucemia linfocí-
la trombocitopenia mediada por factores inmunitarios
tica crónica puede ocurrir en presencia del cáncer hematológico, el
Hemolítica angiopática Adenocarcinoma mucinoso cáncer de mama y de otros cánceres sólidos.
Eritrocitosis Cáncer de células renales Hay trastornos de la coagulación, como el síndrome
Trombocitosis Varias de Trousseau, que es una afección hipercoagulable es-
Trombocitopenia Varias pecífica de la tromboflebitis migratoria y que por lo ge-
Coagulopatías Varias neral se relaciona con el adenocarcinoma mucinoso de
pulmón y de tracto gastrointestinal (GI). El cáncer es un
factor de riesgo bien conocido para la trombosis venosa
profunda (TVP).
cemoide puede diferenciarse de la leucemia mieloide La CID es a veces una complicación del cáncer, a me-
crónica por las cifras altas de fosfatasa alcalina leucocí- nudo en relación con la anemia hemolítica microangio-
tica detectadas en la primera. En el cáncer bucal se re- pática. La endocarditis trombótica no bacteriana (endo-
porta un síndrome de hiperleucocitosis, hipercalcemia carditis marántica), son trombos estériles de fibrina y
y caquexia, que se relacionan con la producción de fac- plaquetas localizados sobre las válvulas cardiacas; se
tores de crecimiento. manifiesta por embolia sistémica y apoplejía.3,5
La anemia y la eritrocitosis se atribuyen a la deficien- La presencia de cualquier síndrome paraneoplásico
cia reactiva de eritropoyetina. La anemia hemolítica au- refleja la comunicación entre células tumorales y las cé-
toinmunitaria puede acompañar al linfoma de Hodgkin lulas del huésped.
y no Hodgkin, la leucemia linfocítica crónica y otros Una base etiológica uniforme es poco probable en la
cánceres sólidos. La aplasia eritrocítica pura se caracte- patogénesis. Se ha discutido acerca de los factores hu-
riza por el agotamiento selectivo de los elementos eri- morales, inmunitarios y neurológicos, así como de la
troides en la médula ósea (MO) y se relaciona en 50% producción del tumor de citocinas o la depleción de sus-
de los casos de timoma. En el caso del adenocarcinoma tancias que llevan a las manifestaciones paraneoplási-
mucinoso se ha descrito anemia hemolítica microangio- cas, y también de la respuesta del huésped al cáncer de
pática con o sin coagulación intravascular diseminada forma normal o aberrante.5–7
REFERENCIAS
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N Engl J Med 1991;325:897–905.
Capítulo 44
Síndromes paraneoplásicos
dermatológicos
Los síndromes cutáneos paraneoplásicos son un grupo HIPOCRATISMO DIGITAL Y

de dermatosis que pueden estar asociadas con neopla- OSTEOARTROPATÍA HIPERTRÓFICA
sias internas.
Estas manifestaciones se presentan antes, durante o
coincidentalmente con la neoplasia. Pueden también
encontrarse en pacientes que no tienen ningún tipo de En el hipocratismo digital existe un aumento en la con-
cáncer, vinculadas con otras enfermedades sistémicas, vexividad de la unidad ungueal y en el engrosamiento
o bien como una entidad dermatológica aislada. de la falange distal, que es secundario a la proliferación
Para que una dermatosis sea considerada como un de tejido blando local. El hipocratismo digital puede ser
síndrome paraneoplásico debe cumplir con los siguien- heredado o idiopático y estar relacionado con padeci-
tes criterios:1 ambas condiciones deben presentarse al mientos pulmonares no tumorales. Se asocia con tumo-
mismo tiempo;2 las dos siguen un curso paralelo.3 En res broncogénicos o mesoteliomas. La osteoartropatía
ciertos síndromes ni el curso ni el inicio de una de las hipertrófica está caracterizada por hipocratismo digital,
dos manifestaciones es dependiente de los de la otra ma- periostitis, poliartralgia, artritis y cambios cutáneos,
nifestación, porque las dos condiciones son parte de un como el aumento del tejido blando.11
síndrome genético y por lo tanto se coordinan con cada
una, por ejemplo en el síndrome de Gardner.4
DERMATOMIOSITIS
Es un tumor específico que ocurre en conexión con
determinada dermatosis, por ejemplo el adenocarcino-
ma en la acantosis nigricans maligna.5
La dermatosis es poco frecuente, por ejemplo el erite- Es una miopatía inflamatoria idiopática que afecta a la
ma giratum repens.6 piel. Se caracteriza por debilidad muscular proximal
Existe un rango de asociación importante entre las progresiva, con predominio en las cinturas pélvica y es-
dos condiciones8 (cuadro 44–1). capular, y alteraciones cutáneas, entre las que se en-
La presencia de cualquier síndrome paraneoplásico cuentran el eritema en heliotropo, las pápulas de Got-
refleja la comunicación entre las células tumorales y las tron, las telangiectasias periungueales, el crecimiento
células del huésped. Una base etiológica uniforme es cuticular y la poiquilodermia. Se encuentra elevación
poco probable en la patogénesis. de creatincinasa (CK), aldolasa, cambios eléctricos ca-
Se ha discutido acerca de los factores humorales, los racterísticos a nivel muscular y cambios histológicos en
inmunitarios y los neurológicos, la producción del tula piel y el músculo. Alrededor de 25% de los pacientes
mor de citocinas o la depleción de sustancias que llevan cursan con una neoplasia, y esta relación puede incre-
a las manifestaciones paraneoplásicas, así como de la mentarse en los pacientes que tienen niveles normales de
respuesta del huésped al cáncer de forma normal o abe- CK. Los cánceres de ovario, pulmón y mama son los más
rrante.9,10 asociados.
495
Cuadro 44–1. Síndromes paraneoplásicos mucocutáneos asociados con neoplasias sólidas

Músculo esquelético Dermatosis papuloescamosas
Hipocratismo digital Acantosis nigricans
Osteoartropatía hipertrófica Palmas en tripa
Dermatomiositis Síndrome de Basex
Reticulohistiocitosis multicéntrica Papilomatosis cutánea florida
Signo de Leser–Trélat
Enfermedad de Paget extramamaria
Hiperqueratosis palmar
Pitiriasis rotunda adquirida
Eritemas reactivos Dermatosis ampollosas
Eritema gyratum repens Pénfigo vulgar
Eritema necrolítico migratorio Penfigoide ampolloso
Dermatosis vasculares Otros
Síndrome de Trousseau Hipertricosis lanuginosa adquirida
RETICULOHISTIOCITOSIS neos, con la formación de complejos, así como con alte-

MULTICÉNTRICA ración de la matriz.12
ERITEMA NECROLÍTICO MIGRATORIO

En la reticulohistiocitosis multicéntrica existe asocia-
ción con una artritis severa vinculada con lesiones ma-
culopapulares. El tronco superior es el más afectado, es-
pecialmente la cara y las manos. Las articulaciones Se presenta acompañando a tumores de células alfa pan-
afectadas son las manos, las rodillas, los hombros y las creáticas y secretoras de glucagón. Se caracteriza por
muñecas. Se caracteriza por artritis que tiene periodos eritema anular y necrólisis epidérmica tóxica; se inicia
de exacerbación y remisión, con progresión a artritis en las ingles y en las extremidades, en las nalgas y el pe-
mutilante. Se puede asociar con cáncer de mama, cér- riné, aunque también puede afectar las mucosas con la
vix, colon, estómago (adenocarcinoma) y pulmón. presencia de queilitis, glositis atrófica y vulvovaginitis.
Las placas están formadas por escamas, vesículas, pús-
tulas y ampollas con borde serpiginoso o circinado que
ERITEMA GYRATUM REPENS se curan de forma espontánea en una a dos semanas, de-
jando huella en el sitio donde estaba la lesión con un
área indurada e hiperpigmentada. La cirugía es efectiva
en 25% de los pacientes. Se ha utilizado tratamiento pa-
Se trata de una dermatosis rara que fue descrita en aso- liativo con 5–fluorouracilo, estreptomicina y emboliza-
ciación con cáncer de mama en l952 por Gammel, y has- ción hepática, con mejoría de las lesiones 48 h después
ta 1993 sólo existían 50 pacientes reportados. Predomi- y desaparición de éstas a la semana. Lamentablemente,
na en hombres 2:1. Clínicamente se presentan bandas existe resistencia al tratamiento dos años después.
eritematosas concéntricas, escamosas con apariencia de
“madera”, serpiginosas con aspecto de cebra que miden
alrededor de 1 cm, así como hiperqueratosis palmoplan- ACANTOSIS NIGRICANS
tar. La topografía más común es en el tronco y en la pro-
ximidad de las extremidades; cursa con prurito intenso.
Se ha asociado con cáncer de pulmón, esófago, mama,
cervicouterino, faringe, y en casos aislados con cáncer La acantosis nigricans (AN) es una expresión cutánea
de vejiga, ano, melanoma maligno, páncreas y próstata. de complejas alteraciones metabólicas que pueden pre-
En la patogénesis de esta dermatosis se postula una base sentarse subyacentes a alteraciones endocrinas y neo-
inmunitaria con formación de neoantígenos tumorales, plásicas. La piel afectada se encuentra hiperpigmentada
anticuerpos y una reacción cruzada con antígenos cutá- y tiene un aspecto característico aterciopelado o de “piel
Síndromes paraneoplásicos dermatológicos 497
sucia”. Afecta áreas intertriginosas como el cuello, las ENFERMEDAD EXTRAMAMARIA

axilas, las ingles y los pliegues inframamarios. Puede DE PAGET
también afectar las mucosas. Se reconoce una forma be-
nigna y otra maligna. La primera es más común en adul-
tos jóvenes con sobrepeso, en asociación con endocri-
nopatías. Es más frecuente la forma maligna. Esta Se observa en la piel.
última se presenta en adultos y puede coexistir con otros
marcadores cutáneos de neoplasias, tales como palmas
en “tripa”, papilomatosis cutánea florida, el signo de
Leser–Trélat y paquidermoperiostosis. La AN relacio- ERITEMA MIGRATORIO NECROLÍTICO
nada con malignidad (paraneoplásica) tiene la misma Y EL GLUCAGONOMA
distribución de incidencia que el cáncer en general, por
lo que debe considerarse asociada con neoplasia cuando
tiene una evolución rápidamente progresiva en un indi-
viduo adulto mayor. Se ha vinculado con cáncer de estó- Son extensos, pero el eritema migratorio necrolítico y
mago (60% de los casos reportados), colon, esófago, el glucagonoma se consideran patognomónicos del cán-
ovario, páncreas, próstata, tiroides, recto y útero.8,11,14 cer; el fenómeno paraneoplásico se presenta como el
empeoramiento repentino de la queratosis seborreica, el
signo de Leser–Trélat y las lesiones cutáneas produci-
das por el cáncer, como el rubor ante carcinoides.
PALMAS EN “TRIPA” La acantosis nigricans es una lesión pigmentada de
aspecto pardo y aterciopelado en áreas intertriginosas
(axila, ingles, cuello).
En 50% está asociada con el adenocarcinoma del
Se trata de palmas y plantas engrosadas y con aspecto tracto GI, el pancreático y otros cánceres abdominales;
aterciopelado, con dermatoglifos pronunciados y exa- debe diferenciarse de la AN benigna y de la seudoacan-
gerados. Se asocia con otras manifestaciones cutáneas tosis de los obesos, relacionada con la resistencia a la in-
de síndromes paraneoplásicos, tales como acantosis ni- sulina (IR).
gricans y papilomatosis cutánea florida. En 79 de 86 pa- Las palmas y la superficie de los dedos aterciopeladas
cientes se ha relacionado alguna neoplasia, entre las que suelen acompañar a la AN; más de 90% de los pacientes
predominan las pulmonares y las gástricas, y en muy cursan con cáncer, generalmente GI o de pulmón.
pocos casos las de mama y las de tumores malignos de El eritema giratum repens tiene un aspecto eritema-
cabeza y cuello. toso que cambia con rapidez relacionado con cáncer de
pulmón o CM. El eritema migratorio necrolítico es pa-
tognomónico de glucagonoma. La dermatitis exfoliati-
SIGNO DE LESER–TRÉLAT va asociada con linfomas de células T puede ser para-
neoplásica.
El rubor de la piel sobreviene ante carcinoides por
secreción de serotonina.
Se define como la aparición eruptiva de numerosas que- El síndrome de Sweet es una dermatosis neutrófila
ratosis seborreicas en relación con alguna neoplasia ma- febril rara que se caracteriza por fiebre, neutrofilia y
ligna; se desconoce la incidencia del signo de Leser– placas eritematosas hipersensibles sobre la piel, con in-
Trélat. Las queratosis seborreicas aparecen de forma filtrado neutrófilo en ausencia de una causa infecciosa,
súbita y con disposición en “árbol de Navidad”. Se rela- con respuesta a los corticoides; 20% se relacionan con
ciona con otros síndromes paraneoplásicos como la cáncer, generalmente hematológico, y particularmente
acantosis nigricans. Las neoplasias más comúnmente con leucemia mielógena aguda y otros cánceres sólidos;
asociadas son los adenocarcinomas gástricos. remiten con corticosteroides.1,2,7
REFERENCIAS
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Capítulo 45
Síndrome de lisis tumoral
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, Denisse Eugenia Lee Cervantes
El síndrome de lisis tumoral es un espectro de alteracio- FISIOPATOLOGÍA

nes que se presentan con la desintegración tumoral al
inicio de la administración de quimioterapia (Qt) a cual-
quier edad, caracterizado por alteraciones metabólicas En las neoplasias con un alto índice proliferativo, masa
(hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia y ure- tumoral extensa y alta sensibilidad a la Qt el inicio del
mia) que conducen a una insuficiencia renal aguda tratamiento con frecuencia deriva en una liberación rá-
(IRA) por la lisis de células neoplásicas y la liberación pida de aniones intracelulares, cationes y productos
brusca de iones intracelulares, ácidos nucleicos, proteí- metabólicos de proteínas y ácidos nucleicos a la sangre.
nas y metabolitos que superan los mecanismos homeos- Las concentraciones aumentadas de ácido úrico, calcio,
tásicos normales del organismo, provocando un estado fosfato, potasio y urea sobrepasan los mecanismos natu-
crítico que requiere intervención clínica, particular-
mente en los casos de leucemia linfocítica aguda y los
linfomas no Hodgkin (LNH) de alto grado, específica- Cuadro 45–1. Tumores malignos asociados
mente el linfoma de Burkitt y otras afecciones neoplási- con el síndrome de lisis tumoral
cas1,2 (cuadro 45–1).
Cáncer hematológico Carcinomas sólidos
Estos cánceres comparten las características de un
alto índice proliferativo y sensibilidad a la Qt, así como Leucemia linfocítica aguda Cáncer de mama
la leucemia mieloide aguda, la leucemia linfocítica cró- Leucemia mieloide aguda Tumores germinales
nica, la leucemia mielocítica crónica y el LNH de bajo Leucemia linfocítica crónica Meduloblastoma
grado y grado intermedio,3 y los tumores sólidos como Leucemia prolinfocítica Carcinoma de células de
Leucemia mielocítica crónica Merkel
el cáncer de mama (CM), el meduloblastoma y el carci-
Linfoma no Hodgkin Cáncer de pulmón
noma microcítico de pulmón.1 Folicular Carcinoma no microcítico
La incidencia del síndrome de lisis tumoral se desco- Células grandes difusas Carcinoma microcítico
noce en el LNH de alto grado (42%) y es clínicamente Burkitt Melanoma maligno

significativa en 6%; su presentación se asocia con la Qt, Estirpe t Coriocarcinoma
además con la radioterapia (Rt), la corticoterapia, la Enfermedad de Hodgkin Carcinoma hepatocelular
hormonoterapia (Ht), la inmunoterapia, los anticuerpos Neoplasias de células plas- Timoma
monoclonales y recientemente con el inhibidor de bajo máticas Teratoma
peso molecular mesilato imatinib; se observa también Mielomas múltiples Cáncer gástrico
durante la Qt sistémica intratecal, la quimioemboliza- Amiloidosis Cáncer de vulva
ción y las situaciones clínicas inusuales como fiebre, Plasmocitoma Cáncer colorrectal
embarazo y anestesia general, incluso espontáneamente Neoplasias mieloproliferativas Neuroblastoma
antes del inicio de cualquier intervención; un retraso en Mielofibrosis Histiocitosis de células de
el inicio del tratamiento puede ser fatal.4,5 Langerhans
499
rales del organismo para mantener los niveles normales anuria que llevan a la retención de líquidos con edema,
y dan lugar al espectro clínico asociado con el síndrome HAS, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), altera-
de lisis tumoral.1–5 ciones metabólicas y exacerbaciones de hiperfosfate-
La hiperuricemia resulta de la liberación rápida y el mia o hiperpotasemia, dolor lumbar, hematuria y acido-
catabolismo de ácidos nucleicos intracelulares, incre- sis grave.
mentando el riesgo de precipitación de cristales de ácido Existe alteración plaquetaria, inmunosupresión celu-
úrico en los conductos renales colectores y los túbulos lar y pericarditis inflamatoria, IRA (anuria), confusión,
distales; clínicamente se manifiesta con náuseas, vómi- somnolencia, convulsiones y coma.1–5
tos, diarrea y anorexia; la disminución del filtrado glo-
merular y el posterior desarrollo de IRA se agravan por
la deshidratación, la obstrucción tumoral, el anteceden- TRATAMIENTO
te de nefropatía y el uso de antibióticos nefrotóxicos
(aminoglucósidos) en pacientes con infecciones acti-
vas.
Se origina una uropatía obstructiva aguda con hema- Es preventivo e inmediato; los factores de riesgo (FR)
turia, dolor lumbar, hipertensión arterial sistémica para los pacientes son:
(HAS), acidosis, azoemia, edema, oliguria, anuria, le- S Índice de proliferación celular alto.
targo y somnolencia.1 S Masas tumorales extensas.
La hiperfosfatemia derivada por la liberación rápida S Nefropatía previa.
de fósforo intracelular desde las células malignas ini- S Niveles elevados de fósforo, ácido úrico o ambos
cialmente se compensa por una excreción urinaria in- antes del tratamiento.
crementada y una absorción tubular disminuida de fós- S LDH elevada.
foro, pero se incrementa más por la IRA asociada con S Ácido úrico elevado.
la precipitación de ácido úrico, dando lugar a una uropa- S Deshidratación.
tía obstructiva y a otras complicaciones del tratamiento
tumoral. En estos casos el tratamiento oncológico debe retrasarse
La hiperfosfatemia se asocia con náuseas, vómitos, hasta tomar las medidas preventivas, teniendo en cuenta
diarrea, letargo y crisis epilépticas con precipitación de el riesgo relativo del retraso terapéutico frente al riesgo
cristales de calcio–fosfato en los tejidos, lo que da lugar de desarrollar o exacerbar el síndrome de lisis tumoral
a hipocalcemia, calcificación metastásica, calcificación y sus complicaciones asociadas, como la insuficiencia
intrarrenal, nefrocalcinosis, nefrolitiasis y uropatía obs- renal aguda.
tructiva aguda adicional. La concentración de calcio sé- Requiere cuidados intensivos con monitoreo conti-
rico disminuye rápidamente al producirse la precipita- nuo, vigilar los signos vitales, el peso, la diuresis y el
ción con fosfato. control de líquidos; es necesario revisar los electrólitos
La hipocalcemia desarrolla calambres intensos en los
músculos, tetania y arritmias cardiacas con precipita-
ción de calcio y fósforo en el riñón y los músculos. La
Cuadro 45–2. Medidas preventivas en pacientes
hiperpotasemia también es una consecuencia mortal del con riesgo de síndrome de lisis tumoral
síndrome de lisis tumoral y se manifiesta con náuseas,
anorexia, vómitos y diarrea; alteraciones neuromuscu- Identificar a los pacientes con factores de riesgo
Ingreso a la unidad de cuidados intensivos
lares (debilidad muscular, calambres, parestesias y pa-
Vías permeables adecuadas
rálisis) y cardiacas (asistolia, taquicardia o fibrilación
Retrasar el tratamiento oncológico
ventricular, síncope y muerte súbita).1–5
Electrocardiograma inicial y monitoreo cardiaco continuo
Los niveles incrementados de creatina y nitrógeno
Electrólitos séricos y QS
ureico sanguíneo son resultado de alteraciones renales
Hidratación con solución hipotónica o isotónica (2.5 a 3
asociadas con nefropatía aguda por cristales de ácido L/m2/24 h)
úrico, calcio–fosfato y nefrocalcinosis que conducen al Alopurinol, 300 a 400 mg/m2 vía oral, o rasburicasa, 0.20
síndrome de uropatía obstructiva aguda; la relación de mg/kg/día endovenosa durante 30 minutos en 3 a 7
la deshidrogenasa láctica (LDH), la azoemia y el nivel días
de nitrógeno ureico sanguíneo se elevan paralelamente Alcalinización urinaria (opcional)
con el aumento del fósforo en suero y se manifiestan clí- Bicarbonato de sodio, 50 a 100 mEq/L de líquidos endo-
nicamente con náuseas, vómitos y letargo, oliguria o venosos; acetazolamida, 150 a 500 mg/m2
Síndrome de lisis tumoral 501
y la química sanguínea (QS) antes del tratamiento y cada dosis) corrige los síntomas clínicos. Para la IRA, la
6 a 8 h durante dos a tres días posteriores al inicio de la uremia importante o el desequilibrio hidroelectrolítico
terapéutica; debe hidratarse a las pacientes y adminis- grave está indicada la hemodiálisis1 (cuadro 45–2).
trarles hipouricemiantes con alcalinización de la orina.1
Una vez que se ha restablecido al paciente se corrige
la sobrecarga o la depleción hídrica, las anomalías de RESUMEN
electrólitos y el estado ácido–base hasta restablecer una
diuresis adecuada antes del inicio del tratamiento; para
la hiperpotasemia se administra sulfonato de sodio po-
liestireno, una resina quelante de potasio, 15 a 60 g al día El inicio de las medidas preventivas, especialmente la
por vía oral, y para la hiperfosfatemia el hidróxido de hidratación y la administración de hipouricemiantes, y
aluminio 15 mL por sonda nasogástrica cada cuatro a la identificación oportuna de las alteraciones metabóli-
seis horas. En pacientes con hipocalcemia sintomática cas y su tratamiento, permiten evitar las complicaciones
el gluconato de calcio intravenoso (50 a 100 mg/kg/por graves asociadas con el síndrome de lisis tumoral.
REFERENCIAS
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Capítulo 46
Síndrome de la vena cava superior
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, Denisse Eugenia Lee Cervantes
El síndrome de la vena cava superior se produce como moral directa o debida a un trombo. En general la obs-
un proceso agudo o subagudo que da lugar a una obs- trucción de la VCS es mejor tolerada cuando se bloquea
trucción de esta vena y se caracteriza por edema facial, por encima del orificio de la vena ácigos que cuando se
plétora, dilatación de las venas de la pared del tórax y bloquea por debajo de este nivel.1–3
el cuello, dificultad respiratoria leve o moderada y oca-
sionalmente edema de la conjuntiva, lesión en el sistema
nervioso central (SNC) con cefaleas, rara vez trastornos ETIOLOGÍA
visuales y alteraciones del estado de conciencia.1–3
William Hunter realizó la primera descripción en
1757 en un aneurisma aórtico sifilítico.4,5 Dos siglos
después la etiología predominante se debía a procesos Desde la mitad del siglo XX el cáncer es la causa princi-
no malignos como aneurismas aórticos, aortitis sifilíti- pal de la obstrucción de la VCS, explicando el carci-
cas o mediastinitis crónica por tuberculosis,2,4,6,7 enfer- noma broncogénico hasta en 85% de los casos. El carci-
medades raras actualmente, cuando el cáncer se ha con- noma microcítico, el carcinoma epidermoide y el cáncer
vertido en la principal causa de este síndrome, debido al de pulmón microcítico (CPM) ocupan 65% de los mis-
rápido incremento de la incidencia del carcinoma bron- mos. La tendencia del CPM a mostrar una localización
cogénico después de la Segunda Guerra Mundial.1–3,4 central dentro del pulmón, así como la incidencia alta de
metástasis (M) en los ganglios linfáticos, provoca que la
frecuencia de este síndrome en los pacientes con cáncer
de pulmón sea de entre 3 y 30%. El linfoma no Hodgkin
ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA (LNH) es la segunda causa más frecuente de esta patolo-
gía y es más frecuente en los linfomas difusos de células
grandes y en los linfomas linfoblásticos. En 65% de los
pacientes los linfomas linfoblásticos se inician con ma-

La vena cava superior (VCS) es el principal sistema de sas mediastínicas, 7% de ellos presentan obstrucción de
drenaje de la cabeza, el cuello, los brazos y la parte supe- la VCS y 20% LNH.
rior del tórax. Como su localización mediastínica está Los cánceres metastásicos explican 5 a 10% de las
rodeada por varias estructuras rígidas como el esternón, obstrucciones de la VCS. Las localizaciones primarias
la tráquea, la arteria pulmonar, el bronquio derecho más frecuentes del tumor son, en orden de frecuencia,
principalmente y numerosos ganglios linfáticos, la VCS el cáncer de mama (CM), las neoplasias malignas de las
es particularmente vulnerable a la obstrucción. Ésta se células germinales y los cánceres gastrointestinales.
debe a la compresión externa ejercida por un tumor o Las localizaciones menos frecuentes son los sarcomas,
por ganglios linfáticos aumentados de tamaño por pro- el carcinoma de células transicionales, el cáncer de
cesos inflamatorios o metastásicos, o por la invasión tu- próstata y el melanoma maligno (MM); cualquier cán-
503
cer es capaz de dar M en el mediastino y provocar obs- ción de la VCS, siendo el ensanchamiento mediastínico
trucción de la VCS. Hay causas no malignas del síndro- la alteración más frecuente. Habitualmente se encuentra
me: 5% de los casos son debidos a la trombosis inducida una masa en el mediastino superior, el hilio derecho o la
por un catéter venoso central, la causa benigna más fre- región prehiliar, o el lóbulo superior derecho, derrame
cuente, que puede producirse con marcapasos cardia- pleural, colapso del lóbulo superior derecho o muescas
cos, derivaciones de LaVeen, vías de hiperalimentación costales. La TT normal no es incompatible con el diag-
y catéteres de Swan–Ganz. La obstrucción de la VCS es nóstico de obstrucción de la VCS. La tomografía com-
más frecuente cuando la punta del catéter se coloca en putarizada (CT) contrastada de tórax permite visualizar
la subclavia izquierda en la parte superior de la vena.1–3,5 el tumor extravascular e intravascular, así como la for-
El tratamiento consiste en la anticoagulación con warfa- mación del trombo en el interior de la VCS, y también
rina a dosis muy bajas (1 mg/día) antes de la inserción demuestra la presencia del flujo colateral, la disminu-
del catéter, y la comprobación mediante fluoroscopia de ción o ausencia de la opacificación con contraste de las
que la punta del catéter está instalada por debajo de la estructuras venosas centrales, como el tronco braquio-
primera vértebra.1–3,6 Otras causas benignas son me- cefálico y la VCS, y de la inferior, así como la obstruc-
diastinitis crónica secundaria a la histoplasmosis, bo- ción y la opacificación de las vías venosas colaterales,
cios retroesternales e infecciones por insuficiencia car- especialmente las subcutáneas anteriores.1–3,8 La CT
diaca congestiva. En niños la obstrucción de la VCS es permite orientar la toma de aspiración con aguja fina
secundaria a la cirugía cardiovascular por cardiopatías (AAF) u otro procedimiento diagnóstico si el diagnósti-
congénitas o a las derivaciones ventriculares por hidro- co histopatológico (HPT) no se ha establecido previa-
cefalia.1–3,7 Las causas malignas son los LNH, las leuce- mente. El escáner helicoidal informa sobre la localiza-
mias linfoblásticas agudas, la enfermedad de Hodgkin, ción y la extensión de la enfermedad y las vías
los neuroblastomas y los tumores del saco vitelino. colaterales implicadas, y ayuda a definir las alteraciones
tisulares.1–3,9 La cavografía también puede obtenerse
mediante técnicas de medicina nuclear.1–3,10
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS En la mayoría de los casos de obstrucción de la VCS
la CT es el estudio imagenológico más útil. La tomogra-
fía por emisión de positrones (PET) permite identificar
la obstrucción de la VCS por metástasis intravasculares
La obstrucción de la VCS se manifiesta insidiosamente relacionadas con el adenocarcinoma. La citología del
con una sensación de plenitud en la cabeza, disnea leve, esputo, la broncoscopia, la biopsia de ganglios linfáti-
tos, dolor torácico y disfagia, y ocasionalmente con ede- cos, la toracotomía, la mediastinoscopia, la toracocen-
ma del brazo, estridor, cianosis en la parte superior del tesis y la biopsia de pulmón percutánea, con o sin guía
cuerpo y síntomas neurológicos (cefaleas o letargo); los ecográfica, establecen el diagnóstico HPT.1–3,11 La utili-
síntomas se agravan con los cambios de posición, como dad diagnóstica de varios procedimientos invasivos y
inclinar la cabeza. El sufrimiento respiratorio se rela- no invasivos varía en 20% con la citología y 100% con
ciona con la etiología subyacente; los síntomas neuroló- la toracotomía y la mediastinoscopia.
gicos que ponen en peligro al paciente, como convulsio-
nes, síncope o coma, son poco frecuentes. En 15 a 20%
de los casos aparecen venas dilatadas en cuello o pared EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
torácica, edema facial, a veces con cianosis o plétora, y
edema del brazo. La mayoría de los pacientes tienen sín-
tomas durante un mes o menos; las causas benignas son
más probables en menores de 50 años de edad.1–3 La citología en el esputo o en el líquido pleural, la ade-
nopatía palpable, la broncoscopia y la AAF de masa in-
tratorácica guiada con CT proporcionan material diag-
RESULTADOS RADIOLÓGICOS nóstico adecuado si no se logran la mediastinoscopia o
Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS la toracotomía; las tinciones de inmunoperoxidasa dis-
tinguen entre el carcinoma y el linfoma; los marcadores
tumorales, como la b–hormona gonadotropina coriónica
(b–hGC) y la alfa–feto–proteína (AFP), elevadas en hom-
La tele de tórax (TT) estándar es el primer procedimien- bres jóvenes que tienen obstrucción de la VCS, son diag-
to radiológico que se realiza cuando se sospecha obstruc- nósticos de neoplasia maligna de las células germinales.
Síndrome de la vena cava superior 505
El tratamiento de los pacientes potencialmente cura- vado que la mejoría de los síntomas se produjo antes de
bles con radioterapia (Rt), en fracciones de 400 cCy en siete días y se acompañó por el desarrollo rápido del
los primeros dos o tres días, está indicado cuando expe- flujo colateral. Si bien la Rt se asocia con mejoría o ali-
rimentan obstrucción progresiva y angustiosa de la vio de los pacientes, sin incremento del flujo sanguíneo
VCS. El tamaño de la fracción diaria puede reducirse de o en la vena cava, no todos los pacientes con obstrucción
forma segura y ajustar la dosis total para compensar el de la VCS requieren Rt de urgencia.1–3
número de fracciones iniciales de dosis altas, por ejem-
plo 200 a 300 cCy.
En la enfermedad extratorácica se indica el uso en QUIMIOTERAPIA
fracciones más altas (> 300 cGy) durante todo el ciclo
de radiación. Con dos pautas hipofraccionadas, con
fracciones de 8 Gy y 24 Gy, administradas en un periodo
de tres semanas, se produjo una mejoría sintomática, En 7 a 12% de los casos de CPM la Qt es el tratamiento
respuestas perdurables y una tasa de sobrevida (TS) me- inicial preferido, incluso en presencia de obstrucción de
dia con 16 Gy administrados en una semana.1–3 la VCS. Es el mejor tratamiento para pacientes con la
enfermedad en un estadio bajo, con buena situación fun-
cional y sin contradicciones a la Qt y a la Rt concomitan-
Dosis total te.1–3,13,14 La mayoría de los pacientes tendrá resolución
parcial de los síntomas en los siete días siguientes y re-
La Rt para linfomas se recomienda a dosis de 3 600 a solución completa de los mismos antes de dos semanas.
4 400 cGy. En CPM a dosis de 4 500 cGy con quimiote- La obstrucción de la VCS reaparece en 25% de los pa-
rapia (Qt) concomitante, y en cáncer de pulmón no mi- cientes y la reinstauración de la Qt o la Rt–Qt logra una
crótico a dosis de 6 000 cGy o más, secuencial o simul- resolución rápida de los síntomas en la mayoría de los
táneamente con la Qt.1–3,12 casos. La Rt sigue siendo el tratamiento inicial de elec-
ción.1–3
Tamaño del campo

LINFOMA NO HODGKIN
El tamaño del campo de radiación se determina según la
extensión de la enfermedad y de la reserva pulmonar ba-
sal, que está determinada por las pruebas de función pul-
La Qt es eficaz para lograr la mejoría de los síntomas de
monar y del escáner de ventilación–perfusión parcial, y
la obstrucción de la VCS del LNH, aunque los síntomas
el tiempo de Qt que recibirá el paciente. La toxicidad del
se controlan bien con la Rt, excepto en la enfermedad
tratamiento se determina por neumonitis por Rt, pericar-
recurrente. El linfoma linfoblástico es más agresivo que
ditis y fibrosis. La mortalidad por Rt es de 50%.
los linfomas de células grandes y requiere una Qt más
Los volúmenes se deben estrechar si se usan dosis to-
intensiva.1–3
tales altas (> 4 000 cGy) o si se administra simultánea-
mente Qt (metotrexato, mitomicina C, doxorrubicina o
bleomicina). Los pacientes que tienen un linfoma o
CPM necesitan Qt para controlar la enfermedad, tanto CIRUGÍA

sistémica como local.1–3
La cirugía tiene un papel limitado en el tratamiento del

RESPUESTA A LA RADIOTERAPIA paciente con obstrucción de la VCS; se reserva princi-
palmente para casos de causa benigna, en los de origen
maligno refractarios a la Rt, la Qt o ambas, y cuando la
TS esperada es de seis meses. También es adecuada en
El flujo colateral es responsable de la mejoría sintomá- obstrucción de la VCS recurrente después de la Qt o la
tica y no la intervención terapéutica; 50 a 70% de los pa- Rt, y cuando la trombosis de la vena cava es el principal
cientes tratados alcanzan una mejoría sintomática dos problema y no mejora la sintomatología con anticoagu-
semanas después del inicio del tratamiento. Se ha obser- lantes o tratamiento tromboembólico.1–3,15,16 Cuando la
obstrucción de la VCS es secundaria a un tumor prima- cidiva de los síntomas de obstrucción de la VCS, frente
rio en la VCS o en la aurícula derecha se recomienda la a sólo 12% del grupo tratado con Rt; los vasos colatera-
resección y la reconstrucción del vaso. les tienen un papel significativo en el alivio asintomá-
tico. Aunque las endoprótesis endovasculares producen
un alivio más rápido de los síntomas, no están diseñadas
para tratar la causa subyacente de la obstrucción, mien-
ENDOPRÓTESIS tras que la Rt, la Qt y la cirugía provocan un efecto tanto
paliativo como terapéutico.1–3
La endoprótesis intravascular metálica y autoexpansi-

va, que se implanta por vía percutánea, permite aumen- TRATAMIENTO DE SOPORTE
tar el diámetro de la luz en la obstrucción de la VCS y
no requiere anestesia general. El alivio sintomático
completo se obtiene 24 a 48 h después del tratamiento
en 75 a 95% de los pacientes, dependiendo de las causas Las recomendaciones generales para el paciente son el
subyacentes de la obstrucción de la VCS y del tipo de reposo en cama, la elevación de la cabecera y la admi-
endoprótesis desplegada. La disnea parece ser el sínto- nistración de oxígeno; el uso de diuréticos y de esteroi-
ma que mejora menos, mientras que el edema facial de des, la anticoagulación y el tratamiento tromboembólico
la parte alta del cuerpo mejora en 48 horas prácticamen- son útiles cuando la causa subyacente es permanente. La
te en todos los pacientes. Las complicaciones son trom- TS media es de seis meses y depende claramente de la
bosis aguda, hemorragia retroperitoneal, arritmias car- causa subyacente. La TS a un año varía de menos de 1%
diacas y muerte. en cáncer de pulmón no micrótico hasta más de 40% en
El acceso venoso se logra a través de las venas femo- LNH.1–3
ral, yugular o subclavia. La mayoría de las complicacio-
nes más graves implican la migración de la endoprótesis.
Los pacientes con endoprótesis sufren una resolución rá-
pida y casi completa de los síntomas asociados con la RESUMEN
obstrucción de la VCS. Es muy variable el uso sistemático
de la anticoagulación y se recomienda el anticoagulante
oral con cumarina de por vida; en cada paciente deben
balancearse los riesgos y los beneficios de la anticoagu- La obstrucción de la VCS no es una urgencia oncológi-
lación plena frente a los fármacos antiagregantes.1–3 ca, excepto en pacientes que presenten un compromiso
El tratamiento estándar de la obstrucción de la VCS respiratorio secundario a la obstrucción. La implanta-
benigna sigue siendo la derivación quirúrgica, por la ción de la endoprótesis no impide el uso de otros trata-
variabilidad y la rareza de esta afección. La implanta- mientos, como la Qt o la Rt, tiene baja tasa de complica-
ción de endoprótesis es el tratamiento de primera línea ciones y consigue un alivio rápido y duradero de los
y está indicada después del fracaso de la Rt. Ante ambos síntomas. La endoprótesis debe considerarse precoz-
tratamientos, la media del tiempo asintomático fue sig- mente en el tratamiento de obstrucción de la VCS cuan-
nificativamente mayor en el grupo de pacientes con endo falla el tratamiento primario. La Rt sigue siendo el
doprótesis, de 21.8 semanas, frente a 11.7 semanas en tratamiento de elección, con excepción de las causas co-
el grupo tratado con radiación sola; además, 90% de los nocidas como relativamente sensibles a la Qt, como son
pacientes en el grupo de endoprótesis fallecieron sin re- el CPM o el LNH.
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Sección VI
Neoplasias del tracto
genital inferior
Sección VI. Neoplasias del tracto genital inferior

Coordinadores:
Dr. Silvio Tatti
Dr. César Santiago Pineda
Dr. José Antonio Ruiz Moreno
Capítulo 47
Vulvoscopia:terminología actual
Víctor M. Vargas Hernández, María de los Ángeles Madrigal de la Campa, Montserrat Cararach Tur
La vulva es un área anatómica accesible a la observa- CLASIFICACIÓN VULVOSCÓPICA

ción directa; clínicamente presenta signos y síntomas de PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO
enfermedades locales y generales.
La magnificación adecuada, con el uso de ácido acé-
tico (AA) y de la solución de lugol, azul de toluidina
(prueba de Collins) y algunas maniobras manuales, per- Imágenes normales
mite un diagnóstico adecuado (figura 47–1).
S Piel normal.
La vulvoscopia permite la clasificación al identificar
S Mucosa lisa.
imágenes sospechosas, facilita el diagnóstico tempra-
S Mucosa ondulada.
no, evita estudios complejos y orienta en el tratamiento.
Para practicarla se utiliza un colposcopio 16X; la pri- S Hiperplasia papilar.
mera observación es sin aplicación de AA, después se S Atrofia mucoepitelial (figura 47–2).
aplica el AA a 4% y se esperan dos minutos (lo cual per-
mite identificar las lesiones presentes). Imágenes indicativas
Es útil aplicar la solución de lugol a 1 o 2% sobre la de patología infecciosa no viral
parte interna de los labios menores, el clítoris y el vestí-
bulo vulvovaginal. 1. Placas acetoblancas elevadas en la piel.
Labios Labios
Uretra mayores menores
Vagina
Figura 47
–1. Anatomía normal de la vulva.
511
Figura 47–2. Atrofia senil. En fase avanzada hay desapari- Figura 47

–3. Condiloma vulvar.
ción de los labios menores y el clítoris.
Imágenes indicativas
2. Mucosa acetoblanca sin relieve. de patología infecciosa viral
3. Puntilleo, lesiones blancoamarillentas elevadas
en la piel. 1. Mucosa acetoblanca con relieve.
4. Lesiones rojas compatibles con: 2. Hiperplasia papilar florida.
S Candida. 3. Lesiones exofíticas compatibles con:
S Dermatofítides, eczema de Hebra. S Condiloma espiculado (figura 47–3).
S Tiña versicolor. S Condiloma acuminado.
S Eritrasma. S Condiloma papilar.
S Sífilis secundaria. S Condiloma gigante, carcinoma verrucoso, car-
S Erisipela. cinoma condilomatoso (figura 47–4).
5. Lesiones rojas y blancas. 4. Espículas.
6. Fisuras. 5. Vesículas y úlceras.
7. Erosiones. 6. Tumor pequeño umbilicado.
8. Úlceras compatibles con: 7. Otras.
S Chancro blando.
S Tuberculosis.
S Linfogranuloma venéreo.
S Sífilis terciaria.
S Granuloma inguinal.
9. Tumores compatibles con:
a. Infección de glándulas sudoríparas o sebáceas.
b. Bartholinitis.
10. Otras.
Imágenes indicativas de patología

infecciosa no definida
S Mucosa en empedrado.
S Punteado blanco en fondo rosa.
S Punteado rojo en fondo rosa.
S Otras. Figura 47
–4. Condiloma y neoplasia intraepitelial vulvar.
Vulvoscopia: terminología actual 513
Figura 47
–5. Liquen escleroso.
Figura 47
–7. VIN asociada con liquen plano.
de patología no infecciosa 4. Lesiones complejas (rojas y blancas).
5. Lesiones pigmentadas compatibles con:
1. Lesiones blancas compatibles con: S Lentigo.
S Neoplasia intraepitelial de la vulva (VIN). S Nevus.
S Hiperplasia de células escamosas o VIN. S Melanoma.
S Liquen escleroso (figura 47–5). S VIN.
S Liquen plano. S Acantosis nigricans.
2. Base. Mosaico. S Queratosis seborreica.
3. Lesiones rojas compatibles con: S Histiocitoma.
S Dermatitis seborreica. 6. Lesiones despigmentadas compatibles con:
S Dermatitis de contacto. S Vitíligo.
S Psoriasis. S Albinismo.
S Liquen plano. S Lesiones posinflamatorias.
S VIN (figuras 47–6 y 47–7). 7. Ampollas.
8. Úlceras compatibles con:
S Enfermedades de Behçet o complejo aftósico.
S Enfermedad de Crohn.
S Carcinoma.
9. Tumores compatibles con:
a. Formaciones en labios mayores y pliegue geni-
tocrural:
S Patología de anexos de piel.
S Angiomas.
S Papilomas.
S Neurofibroma.
S Endometrioma.
S Nevus.
S Queratosis seborreica.
S Quiste seroso.
S Fibroma.
S Lipoma.
S Leiomioma.
Figura 47
–6. VIN con diseminación a clítoris. S Mama aberrante.
S La mucosa lisa corresponde a la cara interna de los

labios menores y el vestíbulo; la superficie es lisa
y de color rosa marcado. Después de la aplicación
de AA a 4% la mucosa se torna más pálida, pu-
diéndose delimitar en la mitad externa del labio
menor una zona de leve cornificación; con la apli-
cación de lugol es positivo en el vestíbulo y en la
mitad de la parte interna de labio menor y el lugol
es débil en la mitad externa.
S La mucosa ondulada en la parte interna del labio
menor y el vestíbulo se muestra mamelonada; es-
tos surcos y depresiones desaparecen con la trac-
ción.
S La hiperplasia papilar (papilas) se localiza en el
introito y la cara interna de los labios menores; la
mucosa está en empedrado, pero el lugol de las pa-
pilas es positivo cuando están localizadas en el
Figura 47–8. Carcinoma verrucoso. Recidiva perineal con vestíbulo y en la mitad de la parte interna del labio
superficie rugosa y aspecto blanquecino.
menor; el lugol es débilmente positivo si están en
la mitad externa.
S La atrofia de las mucosas y la piel; la mucosa se
S Glándula de Bartholini. Benigno–maligno.
torna pálida y blanquecina al aplicar AA y tinción
b. Formaciones en labios menores y surco interla-
de lugol positiva en la mitad de la parte interna de
bial:
los labios menores, son débilmente positivos en la
S Patología de anexos de piel.
mitad de la parte externa y negativos en la cara ex-
S Angiomas.
terna. El lugol es negativo en los labios mayores.
S Papiloma.
S Neurofibroma.
S Endometrioma. Imágenes indicativas de infección no viral
S Nevus. Benigno–maligno.
1. Placas acetoblancas elevadas en la piel. Apare-
c. Formaciones en el vestíbulo:
cen uno o dos minutos después de colocar AA.
S Quiste mucoso.
Son redondas, múltiples y de límites precisos,
S Quiste mesonéfrico.
tienen superficie lisa con pequeños punteados dis-
S Glándula de Bartholini.
tribuidos principalmente en la cara externa de los
S Glándula de Skene.
labios mayores y la región perianal. En la histopa-
S Glándulas vestibulares menores.
tología (HPT) hay hiperplasia, acantosis e hiper-
S Nevus.
queratosis.
S Adenosis. Benigno–maligno.
2. Mucosa acetoblanca sin relieve. Zonas de colo-
d. Formaciones en cualquier ubicación en el epi-
ración blanquecina en la cara interna de los labios
telio de la piel y mucosa: carcinoma (figura
47–8). menores, de límites precisos, simétricos o asimé-
S Otros. tricos y se presentan en placas o dispersas en toda
la mucosa. Las zonas acetoblancas son lugol nega-
tivas; en examen HPT existe hiperplasia y excep-
cionalmente signos de infección viral.
Descripción de las lesiones 3. Puntilleo blanco amarillento elevado en piel.
vulvoscópicas para su diagnóstico Existe un discreto granulado blanco amarillento
ubicado en la cara externa de los labios mayores,
Imágenes normales relacionado con infección por estafilococos en las
glándulas sebáceas.
S La piel normal tiene superficie lisa, ligeramente 4. Lesiones rojas:
pigmentada, cubierta de vellos y con anexos dis- S Eritematosas, difusas con un fino desprendi-
cretamente visibles. miento escamoso en la piel y la semimucosa de
la vulva, acompañada de secreciones blanco al- S La donovanosis es una úlcera no dolorosa con
godonosas; sugieren Candida. bordes en eversión, de superficie limpia sobre
S Las lesiones únicas, rojas y planas que cubren una lesión vegetante.
áreas vulvares y zonas contiguas a los pliegues 9. Tumores:
genitocrurales y la cara interna del muslo con el S Pequeños tumores dolorosos localizados en la
borde externo marcado; pueden corresponder a cara externa de los labios mayores que indican
dermatofítides de Hebra. infección de las glándulas sebáceas o sudorípa-
S La tiña versicolor son lesiones rojas, tenues, ras obstruidas.
circunscritas, múltiples, de bordes bien delimi- S El tumor localizado en el tercio inferior de la
tados, localizadas en cualquier parte de la zona cara interna del labio mayor con enrojecimien-
vulvar, así como en el tórax y la región interes- to y dolor indica bartholinitis.
capular.
S El Corynebacterium minutissimum ocasiona Imágenes indicativas
eritrasma, que son lesiones rojas y planas ubi- de infección no definida
cadas en la zona de pliegues respetando la
vulva. La conducta inicial es tratar el agente microbiano iden-
S Las lesiones papulosas son rojas o rosadas, re- tificado, y ante la persistencia de la imagen se toma
dondas, bien delimitadas, húmedas y a veces biopsia.
erosivas; se localizan en la parte externa de la
vulva, el perineo y el ano. Indican presencia de S Mucosa en empedrado. Formaciones redondas,
sífilis secundaria. elevadas, agrupadas con o sin vasos, localizadas en
S El estreptococo B hemolítico del grupo A oca- el introito y la cara interna de los labios menores.
siona erisipela. Es una lesión en placa ubicada La muestra de lugol es negativa sospechosa de
en la región perivulvar, tiene un color rojo vivo, Gardnerella vaginalis en 38%, Candida sp. en
es infiltrada. 40% o HPV en epitelio vulvar en 22% de los casos.
5. Lesiones rojas y blancas. Son placas blancas di- S Punteado blanco en fondo rosa. Se localiza difu-
fusas alternadas con zonas rojas con agregado de samente en la cara interna del labio menor, negati-
exudado blanquecino y escoriaciones (prurito); la vo a lugol sospecha Candida sp. 90% y HPV 10%.
aplicación de ácido acético las hace blanquecinas S Punteado rojo en fondo rosa. Se localizan difu-
e indicativas de Candida sp. (ante duda diagnós- samente en la cara interna del labio menor, son lu-
tica se repite la vulvoscopia y se inicia el trata- gol–negativas, se relacionan con Candida en
miento). 40%, con tricomonas vaginales en 28%, con
6. Fisuras. Alteran la integridad del epitelio y se Gardnerella vaginalis en 16% y con HPV en 16%.
localizan en el introito vaginal y en el surco inter-
labial; son visibles con ácido acético por los bor- Imágenes compatib
les con infección viral
des acetoblancos con diagnóstico de Candida sp.
7. Erosiones. Son ulceraciones superficiales únicas, 1. Mucosa acetoblanca con relieve. Se localiza en
algunas veces múltiples, de fondo duro e indoloras el segmento interno de la cara interna de los labios
ubicadas en la región cutáneo–mucosa más adeno- menores; son lesiones circunscritas o se extienden
patía inguinal dura e indolora. difusamente sobre la mucosa; son yodo negativas
8. Úlceras: y el diagnóstico es HPV–VIN1.
S El bacilo Haemophilus ducreyi origina el chan- 2. Hiperplasia papilar florida. Consiste en abun-
cro blando, que es una úlcera aguda única, re- dantes elevaciones digitiformes blandas, de longi-
dondeada, no infiltrada, de fondo granuloso y tud diferente (papilas), localizadas en el introito y
bordes despegados. la cara interna de los labios menores; con lugol son
S En la tuberculosis la lesión es una úlcera única negativas y de diferenciación difícil con la hiper-
grisácea. plasia papilar fisiológica o una probabilidad de
S Las úlceras y las fístulas acompañadas de ede- HPV.
ma intenso y múltiples adenopatías indican lin- 3. Lesiones exofíticas:
fogranuloma venéreo. S Condiloma espiculado. Se presenta como pla-
S Una úlcera única crónica secundaria a tumor es cas con espículas que se tornan blancas, prefe-
sugestiva de sífilis terciaria. rentemente en la cara interna de los labios me-
yor, se relaciona con el molusco contagioso por

poxvirus.
de patología no infecciosa
1. Lesiones blancas, sin la aplicación de AA de etio-

logía diversa:
S En VIN las lesiones son circunscritas y blancas
localizadas en dos tercios posteriores de la mu-
cosa de la vulva o en áreas con pelo; son blan-
cas, densas y con elevaciones.
S En la hiperplasia de células escamosas o VIN
las lesiones son difusas y con epitelio engrosa-
do con coloración blanca densa.
Figura 47
–9. Condilomatosis.
S Liquen escleroso, las lesiones blancas son ex-
tensas e irregulares, ubicadas en la piel y la mu-
cosa; a veces se acompañan de edema, pápulas
nores y el introito, pueden ser únicas o liquenoides y epitelio adelgazado.
múltiples, lugol negativas. S Liquen plano, las lesiones blancas están cir-
S Condiloma acuminado. Son excrecencias blan- cunscritas en forma de máculas o retículos so-
quecinas seudopolipoideas o en “cresta de ga- bre zonas mucosas o cutáneas.
llo” y ocasionalmente vascularizadas; afectan 2. Base–mosaico. Imagen blanca circunscrita en
el introito, la región perineal y los labios mayo- forma de máculas o retículos sobre zonas mucosas
res; son más fáciles de visualizar en la aplica- o cutáneas.
ción de AA. 3. Lesiones rojas:
S Condiloma papilar. Son excrecencias papilares S Dermatitis seborreica, eritema eczematiforme
rosadas, blandas, arracimadas, más visibles con finamente escamoso, generalmente difuso, bi-
AA, particularmente en las mucosas (figura lateral, ubicado sobre cara externa de los labios
47–9). mayores.
S Condiloma gigante. Carcinoma verrucoso. S Dermatitis de contacto por reacción alérgica o
Carcinoma condilomatoso. Es una tumoración irritantes, son lesiones rojas, difusas y planas
grande que ocupa parcial o totalmente la vulva; que se presentan en la cara externa de los labios
en algunas ocasiones es de color blanco naca- mayores, a veces con vesículas agregadas con
rado y tiene superficie irregular. propagación hacia los pliegues inguinocrurales.
4. Espículas. Son formaciones diminutas, blanque- S Psoriasis, son placas papulosas de color rojo
cinas con las aplicaciones de AA, se localizan en asociadas con alteraciones del fondo blanque-
el introito vulvovaginal, son lugol negativas y se cinas que comprometen la zona pilosa.
asocian con HPV. S Liquen plano, placa eritematosa a veces erosiva
5. Vesículas y úlceras: en el vestíbulo acompañadas de pápulas violá-
S Infección por herpes simple. Son vesículas ceas o pigmentadas, que coexisten en la boca,
agrupadas sobre un fondo edematoso y erite- el tronco y las extremidades.
matoso; su contenido varía de transparente a S VIN, son máculas rojas o rosadas ubicadas es-
turbio en uno o dos días. pecialmente en áreas mucosas.
S La infección por herpes simple también se ma- 4. Lesiones complejas (rojas y blancas). Imágenes
nifiesta como úlceras múltiples de bordes pre- rojas y blancas en placa eccematoide difusa que
cisos acompañados de ardor, a veces en forma comprometen fundamentalmente la piel y hacen
de fisuras, localizadas en la mucosa y la piel. sospechar enfermedad de Paget.
6. Tumor pequeño umbilicado. Es una neoforma- 5. Lesiones pigmentadas. Pigmentación melánica
ción única o múltiple, rodeada de contenido hídri- en la cara externa de los labios menores y mayo-
co, hace relieve sobre la superficie del labio ma- res; se acentúan durante el embarazo y se modifi-
6. Lesiones despigmentadas:
S Vitíligo. Manchas despigmentadas a veces
múltiples en diferentes partes del cuerpo, inclu-
yendo la vulva.
S Albinismo. Manchas despigmentadas en cual-
quier parte del cuerpo, incluyendo la vulva.
S Lesiones posinflamatorias circunscritas o difu-
sas, secundarias a un proceso inflamatorio.
7. Ampolla. Enfermedad ampollosa crónica (pénfi-
gos), ampollas agudas (eritema polimorfo, taxi-
dermia), tienen contenido líquido en diferentes
partes del cuerpo, incluyendo la vulva.
8. Úlceras:
S Enfermedad de Behçet o complejo aftósico.
Son lesiones profundas con pérdida de sustan-
cias (dolorosas), simultáneas en la vulva, la
boca y a veces ocular.
S Enfermedad de Crohn, son lesiones con pérdi-
Figura 47–10
. Melanoma nodular. Lesión pequeña exofítica
irregularmente pigmentada en el surco interlabial. da de la sustancia, por lo general lineales, con
fondo limpio, ubicadas en región perivulvar y
perianal.
can con la edad; puede haber hiperpigmentación S Carcinoma endofítico. Hay pérdida de sustan-
en la cicatriz de episiotomía. cias induradas, de bordes infiltrantes, con fon-
S Lentigo, mancha única o múltiple de superficie do sano (no dolorosas) y sangrantes.
plana en las mucosas o la piel, es de color ma- 9. Tumores. Formaciones globulosas y abultadas de
rrón de claro a intermedio. diversos aspectos y tamaños:
S Nevus es una lesión única aislada, ligeramente a. Formaciones en labios mayores y pliegue geni-
prominente, raramente gigante, ubicada sobre tocrural:
la zona cutánea o mucosa. S Patología de los anexos de la piel:
S Melanoma, es una lesión circunscrita o difusa S Quistes epidérmicos. Se desarrollan a
sobreelevada de color marrón oscuro negruzco partir del infundíbulo pilosebáceo o sebá-
en la horquilla vulvar, el clítoris y los labios me- ceo. Pueden ser únicos o múltiples, su ta-
nores (figura 47–10). maño varía de milímetros a 2 o 3 cm, algu-
S VIN, máculas únicas o múltiples con excrecen- nos tienen superficie oscura, otros tienen
cias verrucosas o papulosas queratinizadas en contenido graso amarillento, su diagnós-
cualquier parte de la vulva. tico es HPT.
S Acantosis nigricans, tiene una superficie fina- S Quiste dermoide. Está formado por restos
mente rugosa predominando en los pliegues ectomesodérmicos redondeados u ovoi-
(genitocrural, axila y pubis). des congénitos de 1 a 2 cm, de consisten-
S Patologías sistémicas (enfermedad y síndrome cia renitente o fluctuante.

de Addison, acromegalia, hipertiroidismo, ci- S Senos pilonidales. Se localizan en el mon-
rrosis hepática, feocromocitoma o corticotera- te de Venus, en el clítoris o en el periné;
pia); presentan pigmentación difusa, esencial- clínicamente se manifiestan como un abs-
mente en la piel. ceso agudo o crónico o como una fístula
S Lesiones posinflamatorias circunscritas o difu- pilonidal.
sas, secundarias a un proceso inflamatorio. S Esteatocistoma. Son verdaderos quistes
S Queratosis seborreica. Lesiones únicas o múlti- sebáceos, generalmente múltiples, pe-
ples, redondeadas en la piel, planas o elevadas, queños, amarillentos y ocasionadamente
cornificadas, con orificios córneos. bilaterales.
S Histiocitoma o hemangiomas esclerosantes; S Trichoepitelioma. Es un tumor benigno de
deben diferenciarse del melanoma, el nevus y los folículos pilosos, únicos o múltiples, de
las pápulas sifilíticas. consistencia firme y nodular.
S Trichilemoma. Son masas sólidas de creci- de superficie arrugada, sésiles o pediculadas,

miento lento originadas en la dermis, presen- con manchas color café claro, se palpan como
tan espacios quísticos dentro del estroma fi- cordones nerviosos en los labios menores y ma-
broso. yores.
S Glándulas sudoríparas: e. Endometrioma. Tumoración de varios milíme-
S Siringoma. Son adenomas benignos de tros a centímetros, difusa, irregular indurada,
glándulas ecrinas, bilaterales, pequeñas y poco móvil, dolorosa a la presión, aumenta de
múltiples, de forma papular de 1 mm, de volumen antes de la menstruación, general-
color normal de la piel, son asintomáticos mente se localiza en el sitio de la episiotomía.
y ocasionalmente se presentan en los pár- f. Nevus. La variedad intradérmica es rosada,
pados y los labios menores. poco o nada pigmentada, la mayoría son úni-
S Hidradenoma. Es único y se ubica en el cos, indoloros, algunos ocasionalmente de su-
surco interlabial o en la cara interna del la- perficie verrugosa y con pelo.
bio mayor, ocasiona prurito y mide entre g. Queratosis seborreica o verrugas seborreicas.
0.5 y 2 cm; es predominantemente sólido Es una variedad de papiloma, es pediculado,
y puede ulcerarse e infectarse. blando móvil, poco o nada pigmentado, con la
S Enfermedad de Fox–Fordyce. Es la obs- superficie engrosada.
trucción de los conductos excretores de h. Quiste seroso o mesotelioma. Se localiza en la
las glándulas apocrinas de los labios ma- ingle a nivel del monte de Venus o en la mitad
yores, las axilas y los pezones; se mani- superior o anterior del labio mayor; se origina
fiesta con prurito intenso con acentuación por falta de cierre de la porción distal del con-
durante la menstruación. Se observan pá- ducto de Nück y puede ser único o múltiple. De
pulas pequeñas de color normal en muje- diámetro variable de 2 a 10 cm.
res en edad reproductiva. i. Fibromas. Se localizan en la cara externa de los
b. Angiomas: labios mayores (tercio superior), son únicos o
S Angioma en cereza o senil. Son los más fre- múltiples, sésiles o pediculados, pequeños o
cuentes en la vulva; consisten en pequeñas grandes, de consistencia blanda, superficie lisa
lesiones rojo vivo, de superficie lisa, múlti- o lobulada; una variedad es el Moluscum pen-
ples y asintomáticas que coexisten en el dulo que se origina en la hipodermis.
tronco y se incrementan con la edad j Lipomas. Se localizan en los labios mayores y
S Angioqueratomas de color púrpura. Tienen el monte de Venus; al inicio son sésiles y poste-
una superficie ligeramente rugosa y cursan riormente se tornan pediculados, son blandos,
asintomáticas. casi fluctuantes y bastante móviles.
S Botriomicoma o granuloma piógeno. Son de k. Leiomiomas. Se localizan en la zona donde ter-
crecimiento rápido construido por prolifera- minan los ligamentos redondos, son sésiles de
ción de vasos capilares, miden de 1 a 2 cm, consistencia firme y elástica.
tienen pedículo y una superficie ulcerada y
costrosa, presentan hemorragia y supuración Los fibromas, los lipomas y los leiomiomas pueden pre-
frecuente. sentarse combinados y forman una variedad mixta.
S Linfangioma. Es sésil, de tamaño variable de
0.6 a 10 cm, se ubica en los labios mayores 1. Glándula mamaria aberrante. Es unilateral o bi-
y el clítoris; el capuchón puede erosionarse lateral, se localiza generalmente en los labios
y presentar aspecto de seudovesículas claras, mayores, tiene forma nodular y su tamaño se
edema de labios y en el miembro inferior co- modifica en la menstruación y el embarazo.
rrespondiente. S Glándula de Bartholini (quiste del cuerpo).
c. Papiloma simple o pólipo fibroepitelial. Es úni- Es una masa que eleva y distiende el labio
co, sésil o pediculado, entre 1 y 10 cm, blando, mayor en su parte posterolateral, es redonda
fino y rugoso, de color variable. u ovalada de varios centímetros de diámetro,
d. Neurofibroma. Son únicos o múltiples (princi- es indolora y se desliza debajo de la piel y la
palmente en la enfermedad de von Reckling- mucosa.
hausen), consisten en formaciones maculares 2. Formaciones en los labios menores y el surco
de localización subcutánea, blandas, indoloras, interlabial:
S Patología de los anexos de la piel, quiste epi- S Nevos.

dérmico, quiste dermoide, glándulas sudorí- S Carúncula uretral, se presenta en mujeres
paras: siringoma, hidradenoma. posmenopáusicas, resulte del ectropión de la
S Angiomas. Son planos o tuberosos, displási- mucosa uretral. Aparece como un tumor del
cos, frecuentemente congénitos, se manifies- meato uretral, implantado en el labio poste-
tan como manchas vinosas, de diferentes tona- rior, es sésil, a veces pediculado, menor de 1
lidades. cm de diámetro, carnoso, de color rojo vivo,
S Linfangiomas. tiene consistencia blanda, hiperestésico y
S Papiloma simple o pólipo fibroepitelial. sangra fácilmente al tacto.
S Neurofibroma. S Adenosis vulvar constituido por epitelio co-
S Endometrioma. lumnar ciliado, se observa posteriormente al
S Nevus. Benigno–maligno tratamiento con láser o 5–fluorouracilo.
3. Formaciones en el vestíbulo: 4. Formaciones en cualquier ubicación en el epi-
S Quiste mucoso: mucinoso–ciliado, único o telio de la piel y la mucosa.
múltiples, su origen es discutido; algunos se S Carcinoma. Este tumor en forma exofítica se
originan de restos endodérmicos del seno puede observar nodular, de crecimiento ve-
urogenital o a partir de la obstrucción de los getante, delimitado por un borde muy preci-
conductos de las glándulas vestibulares meso, de tamaño variable, de color blanco–ro-
nores. La superficie es lisa, rosada, azulada o jizo con la superficie ulcerada o erosionada.
amarillenta, miden de pocos milímetros a Otra forma de presentación es la papilar, de
centímetros, tienen consistencia renitente. superficie rugosa e irregular.
S Quistes que simulan restos mesonéfricos; se
observan en cualquier parte del vestíbulo vul-
vovaginal, generalmente son únicos, superfi- La biopsia está indicada si las imágenes del grupo IV
ciales de color azul violáceo a rojo oscuro. o V en la mucosa son acetoblancas con relieve, hiper-
S Glándula de Bartholini (conducto). plasia papilar florida, lesiones exofíticas, espiculadas,
S Glándula de Skene, tumor que aparece al vesículas y úlceras, tumores umbilicados; lesiones
lado del meato uretral, ovoide, raramente es blancas, base mosaico, rojas, complejas, pigmentadas,
mayor de 2 cm, es traslúcido, puede compro- despigmentadas, ampollosas, ulceradas, tumorales
meter la luz uretral. que corresponden a los grupos IV y V, y es necesaria
S Adenoma, glándulas vestibulares menores, la biopsia sólo cuando la lesión persiste después de un
hiperplasia nodular del revestimiento de las tratamiento en imágenes del grupo III, IV E, V C 1, 2
glándulas vestibulares menores; se observan y 3 y V H 1 y 2, y la biopsia no es recomendable en imá-
como formaciones nodulares alineadas de 1 a genes del grupo I, II, V E 1, 6, 7 y V F y G y algunas
3 mm. excepciones de V I.
REFERENCIAS
1. Audisio T, Zaragoza J, Vainer O: Vulvoscopic nomenclature 2. Classification of vulvoscopic findings. J Low Genital Tract
(Atlas). Argentina. Dis 1999;3:7–18.
Capítulo 48
Colposcopia. Historia, terminología,
técnica e indicaciones
INTRODUCCIÓN intraepiteliales escamosas (SIL) de bajo grado

(LSIL) la superficie es lisa; en las de alto grado
(HSIL) o cáncer cervicouterino (CaCu) temprano
la superficie es irregular y poco elevada.
Durante más de cuatro décadas han existido cambios S Tono del color: varía entre blanco y rojo oscuro;
considerables en la colposcopia y la terminología ha cuando existen cambios notables del rojo oscuro
cambiado; la última modificación se efectuó durante el hasta el blanco después de la aplicación de ácido
XI Congreso Mundial celebrado en Barcelona, España, acético (AA) la lesión HPT es severa.
en 2002. La historia de la colposcopia se inició en Ham- S Claridad de la zona limítrofe: la línea limítrofe
burgo, Alemania, a principios del decenio de 1920. Uno entre el epitelio escamoso normal y los cambios
de estos investigadores, von Franqué, asignó el estudio inflamatorios o LSIL es muy difusa e irregular.
de las leucoplasias del cuello del útero, que se observan Por otra parte, la HSIL suele producir una lesión
a simple vista en muchos cánceres tempranos, a su ayu- con bordes definidos que la limita de manera clara
dante Hinselmann, quien en 1925 inventó el colposco- con el epitelio normal adyacente.
pio. La mayor parte de los términos utilizados por Hin-
selmann se originaron en las impresiones visuales que Una lesión descubierta por medio de colposcopia indica
no se relacionaban de manera necesaria con los proce- que la mujer está en riesgo de desarrollar CaCu.1–12
sos histopatológicos (HPT) subyacentes. Para pronosti-
car los cambios HPT en la biopsia dirigida es importante
que las lesiones se manifiesten desde el punto de vista HISTORIA
colposcópico como epitelio blanco, puntilleo o mosai-
co; sin embargo, los cambios HPT pueden pronosticarse
a partir de las cinco características colposcópicas si-
guientes: La introducción de la citología en la detección oportuna

de cáncer (DOC) por Papanicolaou y Traut retrasó la in-
S Patrón vascular: son las alteraciones vasculares troducción de la colposcopia a nivel mundial, particu-
que constituyen la primera anomalía morfológica larmente en EUA. Scout planeó la primera reunión clí-
del desarrollo de la neoplasia intraepitelial cervi- nica y formó la American Society for Colposcopy and
cal (CIN). Colpomicroscopy, conocida actualmente como Ameri-
S Distancia intercapilar: es la zona de tejido cervi- can Society of Colposcopy and Cervical Pathology.
cal que separa los vasos sanguíneos y aumenta Richard recomendó una terminología basada en CIN,
conforme avanza la etapa de la enfermedad. neoplasia intraepitelial vulvar (VIN), neoplasia intrae-
S Patrón de superficie: puede ser lisa, desigual, pitelial vaginal (VaIN), neoplasia intraperineal (PaIN)
granulosa, papilomatosa o nodular; en las lesiones y neoplasia intraepitelial de pene (PIN), eliminándose
521
así los conceptos de displasia severa y carcinoma in situ S 1934. Sacks (EUA) se queja de lo estorboso del equi-
(CIS) como entidades diferentes que requerían trata- po; de Morales presenta la colposcopia en Brasil.
mientos radicales, y abrió el camino para la utilización de S 1935. Usandizaga (España) describe la colposco-
métodos conservadores como la criocirugía, el cono con pia en su tesis; Hinselmann calcula que el tiempo
bisturí, la electrocirugía, el láser de CO2 y la coagulación. de tránsito entre las etapas preinvasoras e invaso-
Bolten reintrodujo la colposcopia en EUA en 1953 y ras del CaCu es de 10 a 15 años.
actualmente se recomienda sistemáticamente para la S 1936. Shaw (Inglaterra) inicia estudios de colpos-
valoración de mujeres con reporte de citología exfoliati- copia; Creer y Bruner (EUA) presentan fotografías
va con técnica de Papanicolaou (Pap) anormal. Identifica del cuello uterino; Gelhorn (EUA) reconoce la im-
los sitios para la toma de biopsia e indica la localización portancia de la colposcopia, pero se queja del costo
del tejido afectado. En combinación con la información y lo estorboso del aparato; Wespi (Suiza) presenta
citológica e histopatológica (HPT), la colposcopia mo- el método e inicia la primera clínica de colposco-
difica las opciones terapéuticas y la extensión anatómi- pia; en Jena, Suiza, lo hace Mestwerdt; Wespi funda
ca específica de los procedimientos. La colposcopia la segunda clínica de colposcopia en Zurich; Schi-
diagnostica permite el uso de métodos conservadores ller presenta en Austria la prueba de lugol y Hinsel-
para la erradicación de la enfermedad, evitando el desa- mann aplica la solución ácida de nitrato de plata.
rrollo de cáncer cervicouterino en la mayor parte de los S 1938. Hinselmann presenta la prueba del AA; Fa-
casos sin afectar la función y la anatomía del cuello ute- rrar (EUA) menciona que para adquirir pericia en
rino.2 colposcopia se requiere tiempo y paciencia; Ga-
lloway (EUA) presenta fotografías del cuello ute-
rino realizadas con un lente telescópico.
S 1939. Kraatz (Alemania) presenta el filtro verde;
EVENTOS HISTÓRICOS EN EL se difunde el uso de la colposcopia en Europa y
DESARROLLO DE LA COLPOSCOPIA Sudamérica, pero la Segunda Guerra Mundial im-
pide su desarrollo. Papanicolaou y Traut (USA)
trabajan conjuntamente.
S 1940. Kranfield (Suiza) adapta la terminología
S 1924. Hinselmann (Alemania), después del estu- utilizada en la oncología ginecológica a la colpos-
dio del CaCu, indica que éste se inicia como pe- copia.
queños tumores o úlceras que pueden identificarse S 1941. Usandizaga y Alba (España) publican traba-
utilizando magnificación con iluminación. jos sobre colposcopia; Müeller (Suiza) sugiere el
S 1925. Hinselmann inventa el colposcopio y, en co- término etapa 0 para referirse al CIS, y Papanico-
laboración con Leite, perfecciona un microscopio laou y Traut publican los primeros hallazgos de
binocular sobre un pedestal movible que incluye células cancerosas.
iluminación; realiza estudios del tracto genital in- S 1942. Triete (Alemania) produce fotografías del
ferior (TGI), fundando así la primera clínica de cuello uterino.
colposcopia. S 1943. Papanicolaou y Traut publican su libro so-
S 1926. Babes (Rumania) propone la citología para bre diagnóstico de CaCu por citología; en Suiza y
DOC. Austria utilizan la colposcopia para localizar zo-
S 1928. Se inventa la prueba de Schiller. nas anormales identificadas por citología.
S 1929. Levy (EUA) expresa la necesidad de la S 1944. Riva (España) describe la importancia de la
magnificación para el estudio del TGI. colposcopia en artículos científicos; se inicia el
S 1931. Emmert (EUA) introduce el colposcopio. desarrollo de la citología en Europa.
S 1932. El uso de la colposcopia se implementa en S 1946. Mestwerdt (Suiza) acuña el término “micro-
algunos hospitales de USA y Broders introduce el carcinoma”.
término carcinoma in situ (CIS); Ries explica que S 1947. Alba describe el valor de la investigación
la falta de uso de la colposcopia se debe a que no colposcópica y su uso prolifera en España; Ayre
se cuenta con fotografía a color, y Jacob (Argenti- (Canadá) presenta su espátula para toma de la
na) establece la primera clínica de colposcopia en muestra cervical.
su país. S 1948. Shaw (Inglaterra) menciona a la colposco-
S 1933. Hinselmann publica el libro Introducción a pia en su texto de ginecología.
la colposcopia y describe el patrón de mosaico. S 1949. Hinselmann visita Sudamérica; Mestwerdt
Colposcopia. Historia, terminología, técnica e indicaciones 523
(Suiza) publica su Atlas de colposcopia; Strachan S 1958. Way (Inglaterra) se refiere a la colposcopia
(Gales) presenta la colposcopia en el XII Con- como decepcionante; Hinselmann visita Sudamé-
greso Inglés de Ginecología y Obstetricia. rica; se funda la sociedad colposcópica brasileña;
S 1950. La colposcopia se comienza a utilizar ruti- Navratil demuestra una precisión de 99% en el
nariamente en diversos países europeos (Alema- diagnóstico de lesiones precancerosas utilizando
nia, Austria, Francia, Italia, Hungría, en la antigua la colposcopia junto con la citología.
Yugoslavia); Navratil (Austria) instala la colpos- S 1959. Muere Hinselmann.
copia como técnica estándar; Ando y Masubuchi S 1960. Coppleson cuestiona el valor de la colposco-
(Japón) inician estudios colposcópicos y son se- pia para la detección oportuna de cáncer (DOC);
guidos por Karihara y Harai; Hungría implementa aparecen artículos en publicaciones australianas:
la colposcopia para detección masiva (10 años an- los médicos húngaros recomiendan el uso de la ci-
tes que la citología). tología y la colposcopia juntas en forma masiva;
S 1951. Kara–Eneff (Alemania) utiliza por primera Bolten publica su libro Introducción a la colpos-
vez el destellador electrónico para obtener imáge- copia; Merlo y Silvar publican en español algunos
nes de alta definición. aspectos colposcópicos; Bret y Coupez (Francia)
S 1952. Palmer introduce la colposcopia en Francia; publican un texto sobre colposcopia.
el primer libro ilustrado con fotografías de Mest- S 1961. Matew–Aragonés (España) describe patro-
werdt es traducido al francés por Mangen; el servi- nes colposcópicos y junto con Usandizaga descri-
cio de Cartier (Francia) adquiere su primer colpos- be la colposcopia durante el embarazo; la primera
copio; Meigs (EUA) asevera que la colposcopia sesión de una reunión regional de la Sociedad Gi-
debe seguir a la inspección del cuello uterino. necológica Española se dedica a la colposcopia.
Shaw (Inglaterra) proclama en el libro Patología S 1962. España avanza en el uso y el informe col-
obstétrica y ginecológica de Novak (EUA) que la poscópico; Vence (Colombia) va a Miami y pre-
colposcopia es uno de los avances más importan- senta a Scott (EUA) la colposcopia; Mossetti y
tes en la medicina. Russo (Italia) publican su texto de colposcopia.
S 1953. Andrew (Inglaterra) visita Viena para estu- S 1963. Se forma un grupo de estudio de colposco-
diar con Antoine durante tres meses; Bolten acude pia en EUA y se inicia una sociedad formal; se
a EUA como investigador, prepara a Lang (USA) funda la sociedad argentina y empiezan a partici-
y abre una clínica de colposcopia en Filadelfia; par algunos ginecólogos sudamericanos.
Mestwerdt publica su Atlas de colposcopia. S 1964. Se funda la sociedad estadounidense. Miko-
S 1954. Bolten se traslada a Nueva Orleáns, estable- las (Checoslovaquia) recomienda el estudio de los
ce una segunda clínica de colposcopia y capacita vasos terminales por medio de métodos morfoló-
a algunos médicos de EUA; Andrew establece una gicos.
clínica de colposcopia en Londres (Inglaterra); S 1966. Crompton (Inglaterra) visita a Navratil en
Ganse (Alemania) publica colpofotografías y se Austria y regresa para iniciar el uso de la colposco-
inicia la comparación de los reportes de citología pia en Manchester (Inglaterra); Jordan (Inglate-
y los hallazgos colposcópicos en Europa. rra) aprende colposcopia de Kolstad (Noruega);
S 1955. Scheffery, Bolten, Lang y Tatarian empie- Koller (Noruega) inventa la colpofotografía en
zan a informar con la colposcopia en EUA, la cual blanco y negro.
se distribuye ampliamente; McLeod y Read (Ingla- S 1967. Richart (EUA) pone en tela de juicio la dico-
terra) declaran que la colposcopia es muy cono- tomía prevalente de displasia/CIS, populariza la
cida. Hinselmann se refiere a la citología como un teoría de un espectro de enfermedad que va desde
recurso diagnóstico complementario y recomienda displasia leve hasta cáncer y presenta la denomi-
el uso de colposcopia y citología rutinariamente. nación CIN; Coppleson y Reid (Australia) publi-
S 1956. Hinselmann experimenta con la videocol- can su libro sobre cáncer preclínico del cuello ute-
poscopia; Stallworthy, en Oxford (Inglaterra), ad- rino; los primeros informes del diagnóstico
quiere un aparato para la clínica donde Coppleson temprano de CaCu por medio de citología vaginal
(Austria) se capacitaría. llegan a Alemania desde EUA.
S 1957. Youseff (Egipto) publica el primer registro S 1968. El húngaro Lust publica un libro de texto
detallado de colposcopia en diversas revistas in- ilustrado de colposcopia. A finales del decenio Lic-
glesas; Varela y Soriano impulsan la colposcopia krish, Roy, Benedet, Wright, De Petrillo, Carmi-
en España. chael y Fraser establecen clínicas en Canadá.
S 1971. Coppleson, Pixley y Reid publican la pri- S 1981. Se realiza el IV Congreso Mundial de Pato-
mera edición de un texto de colposcopia, refinan logía Cervical y Colposcopia en Inglaterra.
la terminología y establecen la zona de transfor- S 1982. Wright (Canadá) desarrolla una nueva teo-
mación (ZT). ría colposcópica de geometría tridimensional del
S 1972. Se establece la sociedad inglesa y se realiza CIN y los principios de erradicación que dependen
la primera reunión para convencer y capacitar a de ella.
los médicos. Se organiza el primer congreso mun- S 1983. Se funda la sociedad japonesa de colposco-
dial de colposcopia y patología cervicouterina y pia; se funda la revista The Cervix and the Female
citología en Argentina, estableciendo así las bases Genital Tract Journal, que se adopta como publi-
para la fundación de la Federación Internacional de cación oficial de IFCPC.
Sociedades de Colposcopia y Patología Cervical. S 1984. Wright presenta el concepto de zonas vulva-
S 1975. Stafl perfecciona la terminología colposcó- res pilosas o no pilosas y sugiere que el tratamien-
pica y fue aprobada internacionalmente durante el to deberá basarse en ello.
II Congreso Mundial; se forma la sociedad japo- S 1985. Se realiza el V Congreso Mundial de Patolo-
nesa; se realiza el segundo Congreso Mundial de gía Cervical y Colposcopia en Río de Janeiro
Patología Cervical y Colposcopia en Graz (Aus- (Brasil); Ukei (Japón) publica Cervical adenocar-
tria); la IFCPC estandariza la terminología e intro- cinoma: a colposcopic atlas.
duce su nomenclatura internacional de resultados S 1986. Se funda la Asociación Mexicana de Col-
colposcópicos, motivando una rápida adopción de poscopia y Patología Cervical (AMCPAC).
la colposcopia en todo el mundo (cuadro 48–1). S 1987. Se forma la sociedad canadiense, realiza tra-
S 1976. Staff publica la terminología colposcópica. bajos colposcópicos y revisa la terminología col-
S 1977. Cartier publica su extenso Atlas de colpos- poscópica durante el VI Congreso Mundial en San
copia; se establece la publicación de The colpos- Paulo (Brasil).
copist para los miembros de la sociedad estadou- S 1989. La sociedad canadiense establece las pautas
nidense; su editor, Torres, calcula que hay unos para el adiestramiento y la conservación de los es-
3 000 ginecólogos capacitados en EUA y recomien- tándares de atención; se une a la IFCPC y sus
da la preparación de los residentes en el tema; esta miembros fundadores preparan un manual de
sociedad perfecciona su plan de estudios. adiestramiento sobre colposcopia básica y avan-
zada para el diagnóstico y el tratamiento; se rea-
liza el VI Congreso Mundial de Patología Cervical
ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁ y Colposcopia en Roma, Italia.
ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁ
Cuadro 48
–1. Clasificación colposcópica
ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁinternacional 195
7
S 1990. De Palo (Italia) publica un manual de col-
poscopia y tratamiento para enfermedades del TGI;
las modificaciones fueron aprobadas en 1990 duran-
Hallazgos colposcópicos normales
Epitelio escamoso original
te el VII Congreso Mundial en Roma y fue publi-
Epitelio columnar cado por Stafl y Wilbanks en 1991 (cuadro 48–2).
ona de transformación
Z S 1993. Se lleva a cabo el VIII Congreso Mundial en
Hallazgos colposcópicos anormales Chicago (EUA).
ona de transformación atípica
Z S 1996. Se lleva a cabo el IX Congreso Mundial en
Mosaico Sydney (Australia).
Punteado S 1999. se lleva a cabo el X Congreso Mundial en
Epitelio blanco Buenos Aires (Argentina).
Queratosis S 2002. La terminología aprobada en 1990 fue suje-
Vasos atípicos ta a una nueva revisión por el Comité de Nomen-
Sospecha franca de carcinoma invasor clatura que se formó durante el X Congreso Mun-
Hallazgos colposcópicos misceláneos dial en Buenos Aires en 1999, que tuvo como jefe
Cambios inflamatorios al doctor P. Walker. La nueva terminología fue pre-
Cambios atróficos. Modificaciones atípicas sentada en el XI Congreso Mundial en Barcelona
Erosión en 2002, y fue publicada por Walker y col. en
Condiloma 2003; esta terminología permite al médico, tanto
Papiloma experimentado como en entrenamiento, acercarse
Otros mejor al proceso diagnóstico y a la correlación con
Cuadro 48
–2. Terminología colposcópica Cuadro 48
–3. Terminología colposcópica 20
2
0
internacional propuesta por la IFCPC I. Hallazgos colposcópicos normales
en Roma en 190
9 Epitelio escamoso original
I. Hallazgos colposcópicos normales Epitelio columnar o cilíndrico
1. Epitelio escamoso original ona de transformación normal
Z
2. Epitelio columnar II. Hallazgos colposcópicos anormales
Epitelio acetoblanco plano
3. Z
ona de transformación normal
Epitelio acetoblanco denso*
II. Hallazgos colposcópicos anormales
Mosaico fino
1. Dentro de la zona de transformación
Mosaico burdo*
a. Epitelio acetoblanco* Punteado fino
S Plano Punteado burdo*
S Micropapilar o microcircunvolucionado Yodo negatividad parcial
b. Punteado* Yodo negatividad*
c. Mosaico* Vasos atípicos*
d. Leucoplasia* III. Características colposcópicas sugestivas de cáncer
e. Epitelio yodo negativo invasor: superficie irregular, erosión o ulceración
f. Vasos atípicos S Cambio acetoblanco denso
S Puntilleo y mosaico anchos e irregulares
2. Fuera de la zona de transformación
S Vasos atípicos
a. Epitelio acetoblanco *
IV. Colposcopia insatisfactoria
S Plano
Unión escamocolumnar no visible
S Micropapilar o microcircunvolucionado Inflamación severa, atrofia severa, trauma
b. Punteado* Cérvix no visible
c. Mosaico* V. Hallazgos misceláneos
d. Leucoplasia* Condiloma
e. Epitelio yodo negativo Queratosis
f. Vasos atípicos Erosión
III. Sospecha colposcópica de carcinoma invasor Inflamación
IV. Colposcopia insatisfactoria Atrofia
1. Unión escamocolumnar no visible Deciduosis
Pólipos
2. Inflamación severa o atrofia severa
3. Cérvix no visible * Cambios mayores.
4. Hallazgos misceláneos
5. Superficie micropapilar no acetoblanca tamiento y la investigación del cáncer cervical.
6. Condiloma exofítico Sin embargo, la terminología no es fija, y se antici-
7. Inflamación pa que puede ser modificada en el futuro, de acuer-
8. Atrofia do con los adelantos científicos.
9. Ú
lcera S 2002. Se lleva a cabo el XI Congreso Mundial en
10. Otros Barcelona (España); se presenta la última modifica-
* Indica cambio menor o mayor ción a la terminología colposcópica (cuadro 48–3).
Camb ios menores Cambios mayores S En 2005 se llevó a cabo el XII Congreso Mundial
Epitelio acetoblanco regular Epitelio acetoblanco denso en México, en 2005 en Nueva Zelanda y en 2011
Punteado fino Mosaico irregular en Brasil.
Punteado regular Punteado irregular
Leucoplasia delgada Leucoplasia gruesa DESCRIPCIÓN DE LA TERMINOLOGÍA
Vasos atípicos Erosión
COLPOSCÓPICA 202
0
otros métodos de evaluación (citopatología e his- Hallazgos colposcópicos normales

topatología), ya que es pragmática y con inferen-
Epitelio escamoso original
cia para la mejor aplicación del tratamiento. La
IFPCP recomienda que esta nueva terminología Es liso, rosado, sin rasgos distintivos, localizado origi-
sea aplicada de inmediato en el diagnóstico, el tra- nalmente en el cérvix y la vagina. No existen remanen-
deados por epitelio escamoso metaplásico, aperturas

glandulares y quistes de Naboth.
Existen tres tipos de ZT:
S Tipo 1. Es totalmente ectocervical y completa-
mente visible; puede ser pequeña o grande.
S Tipo 2. Tiene un componente endocervical, es
completamente visible y puede tener un compo-
nente ectocervical que puede ser pequeño o extenso.
S Tipo 3. Tiene un componente endocervical que no
es completamente visible y puede tener un compo-
nente ectocervical pequeño o grande.
En un porcentaje pequeño de mujeres la ZT puede ex-
tenderse caudalmente sobre el tercio superior de la vagi-
na, formando un triángulo posterior o anterior que pue-
de mostrar un patrón de vasos en forma de mosaico
regular y puede teñirse parcialmente después de la apli-
cación de yodo lugol o ser completamente negativa.
Características colposcópicas sugestivas
de cambios metaplásicos (figura 48–2)
S Superficie lisa fina, con vasos de calibre uniforme.
Figura 48–1. Epitelio columnar; con la aplicación de ácido S Cambios acetoblancos tenues.
acético se visualiza como racimo de uvas. S Positividad parcial o negativo a la aplicación de la
solución de lugol.
tes identificables del epitelio columnar, como epitelio
secretor de moco, aperturas de túneles o criptas o quis- Hallazgos colposcópicos anormales
tes de Naboth. El epitelio no presenta la imagen aceto-
Epitelio acetob
lanco
blanca con la aplicación de ácido acético y con la aplica-
ción de yodo lugol tomará un tono de color marrón. Después de la aplicación de ácido acético diluido las
áreas de alta densidad nuclear aparecen blancas. Aun-
Epitelio columnar
Es de una capa, productor de moco y se extiende entre

el endometrio y el epitelio escamoso original o el esca-
moso metaplásico caudalmente. A la colposcopia, des-
pués de la aplicación de AA se visualiza como racimo
de uva (figura 48–1). El epitelio columnar está presente
normalmente en el endocérvix, puede estar en el ecto-
cérvix (ectopia) o, en raras ocasiones, en la vagina.
ona de transformación Z
Z T
()
Es el área entre el epitelio escamoso original y el epite-

lio columnar en la cual se identifican grados variables
de maduración.
En sus diferentes componentes de maduración el epi-
telio metaplásico puede teñirse blanco suave con la apli-
cación de ácido acético y parcialmente café con la apli- Figura 48–2. Metaplasia con epitelio acetoblanco fino y re-
cación de la solución de lugol. Los componentes de una forzamiento glandular (acetoblanco alrededor de criptas en
ZT normal pueden ser islotes de epitelio columnar ro- los labios del cuello uterino).
Figura 48–3. Epitelio acetoblanco pálido, superficie plana, Figura 48

–5. Epitelio acetoblanco tenue con punteado fino
bordes ligeramente definidos (LSIL). (LSIL).
que esto puede ocurrir en casos de metaplasia inmadura,

generalmente a mayor severidad de la lesión el cambio Mosaico
acetoblanco es más denso, de aparición más rápida y
más persistente (figura 48–3 y 48–4). Un cambio aceto- Apariencia colposcópica focal en la cual la formación
blanco denso dentro del epitelio columnar puede indicar de nuevos vasos aparece como un patrón rectangular se-
enfermedad glandular. mejante a un mosaico. Entre más pequeño es el mosaico
es más probable que la lesión sea de bajo grado o meta-
plasia. Cuanto más irregular es y más amplio y burdo
Punteado sea el mosaico es más probable que sea una lesión de
alto grado.
Patrón focal en el que los capilares aparecen en forma
de puntos. Entre más fino es el aspecto punteado más
probable es que la lesión sea de bajo grado o metaplasia Negatividad al yodo
(figura 48–5).
Después de la aplicación de yodo lugol el epitelio esca-
Cuando el punteado es más burdo lo más probable es
moso maduro, que contiene glucógeno, se teñirá de ma-
que corresponda a una lesión de alto grado (figura 48–6).
rrón intenso. Las áreas yodonegativas pueden represen-
tar una metaplasia inmadura, CIN o hipoestrogenismo
Figura 48–4. Epitelio acetoblanco denso de bordes bien de-

finidos con mosaico irregular (HSIL). Figura 48
–6. Mosaico irregular y punteado grueso (HSIL).
(por ejemplo, atrofia). La apariencia moteada en un área Hallazgos colposcópicos sugestivos

con cambio acetoblanco tenue puede representar una de enfermedad de bajo grado
metaplasia inmadura o LSIL. La negatividad total al (cambios menores)
yodo, la coloración amarilla en un área que aparentaba S Superficie lisa con borde externo irregular.
ser fuertemente acetoblanca, es altamente sugestiva de S Cambio acetoblanco tenue, de aparición lenta y
HSIL. rápida desaparición.
S Positividad parcial al yodo, leve, frecuentemente
Vasos atípicos moteada.
S Puntilleo fino y mosaico regular fino.
Apariencia colposcópica focal anormal en la cual el pa-
trón de los vasos sanguíneos aparece no como puntilleo Hallazgos colposcópicos sugestivos de
o mosaico o como los vasos delicadamente ramificados enfermedad de alto grado (cambios mayores)
del epitelio normal, sino como vasos irregulares con S Una superficie generalmente lisa con un borde ex-
cursos abruptos e interrumpidos, semejantes a comas, terno definido.
capilares en tirabuzón o formas semejantes a los espa- S Cambio acetoblanco denso, que aparece tempra-
guetis (figura 48–7). namente y tarda en desaparecer; puede ser blanco
Los vasos atípicos se asocian con el cáncer; son una ostión.
ramificación rara con variación de calibre y trayecto, tie- S Yodonegatividad, aspecto amarillo en un epitelio
nen forma de sacacorchos (constricciones irregulares y previamente blanco denso.
dilataciones) en forma de espaguetis, con una red atípica. S Puntilleo grueso y mosaico ampliamente irregula-
res de diferente tamaño.
S Cambio denso acetoblanco dentro del epitelio co-
lumnar, puede indicar enfermedad glandular.
Características colposcópicas sugestivas

de cáncer invasor (figuras 48
–8y 48
–9)
S Superficie irregular, erosión o ulceración.

S Cambio acetoblanco denso.
S Puntilleo y mosaico ampliamente irregulares.
S Vasos atípicos.
Colposcopia insatisfactoria
Un examen colposcópico no satisfactorio ocurre cuan-

do la unión escamocolumnar no puede ser visualizada.
También sucede cuando hay trauma, inflamación o atro-
fia asociada que impiden una observación completa del
cérvix o cuando el cérvix no es visible (figura 48–10).
Hallazgos misceláneos
S Condiloma. Pueden ocurrir dentro o fuera de la

zona de transformación e indican infección por vi-
rus del papiloma humano.
S Queratosis. Es un patrón colposcópico focal en el
que hay hiperqueratosis y aparece como una placa
blanca elevada. El cambio blanco está presente
Figura 48
–7. Vasos atípicos. antes de la aplicación del ácido acético y puede
Figuras 48
–8. Cáncer cervicouterino con superficie irregular como una lesión exofítica.
imposibilitar la visualización adecuada de la zona el listado general como menores o mayores. De

de transformación subyacente. esta manera la terminología colposcópica se
S Erosión. La erosión verdadera representa un área adhiere a la clasificación binaria de los hallazgos
denudada de epitelio. Puede haber sido originada anormales, tal como fueron presentados por la no-
por trauma y ser una indicación de que la superficie menclatura citológica Bethesda desde su primera
epitelial es vulnerable y posiblemente anormal. aparición en 1988 y sostenidos en las siguientes
S Inflamación. revisiones y que, por extensión, se aplican a los ha-
S Atrofia. Cambio debido a la deficiencia de estró- llazgos histopatológicos. De esta manera se trata
genos. de que la citología, la colposcopia y la biopsia de-
S Deciduosis. Cambio identificado en el embarazo. nominen a los hallazgos con la misma terminolo-
S Pólipos. La terminología colposcópica actual pre- gía binaria de lesiones de bajo y de alto grado, lo
senta la integración de las imágenes que deben que facilitará la correlación de los hallazgos y el
sugerir al colposcopista si está observando una le- aprendizaje, y unificará el tratamiento.
sión de LSIL y HSIL. En ambos casos las imáge-
nes están compuestas por cambios clasificados en
TÉCNICA COLPOSCÓPICA
La colposcopia es un estudio de magnificación por ima-

gen de lesiones del TGI, que se indica cuando existe un
reporte de Pap anormal o sospecha clínica cuando se
realiza un examen ginecológico; se utiliza un colposco-

pio cuando se identifica un área sospechosa que requie-
ra la toma de una biopsia para el diagnóstico HPT; gene-
ralmente las molestias son mínimas y se realiza en 10 a
20 min. La paciente se coloca en posición modificada
de litotomía, sobre una mesa de exploración con sopor-
tes para los talones, estribos o soportes para piernas. Es
importante pedir a la paciente que se relaje. De prefe-
rencia las nalgas deben asomar ligeramente sobre el
borde de la mesa. Esto hace mucho más fácil introducir
el espéculo y manipularlo en diferentes ejes, en caso ne-
Figura 48–9
. Cáncer cervicouterino, epitelio destruido, san- cesario. A un lado de la mesa se coloca una bandeja de
grado, pared vaginal derecha con epitelio acetoblanco denso. instrumental con los instrumentos esenciales para la
Figuras 48–10
. Colposcopias no satisfactorias, no se delimitan en su totalidad las lesiones acetoblancas dentro del canal endo-
cervical.
colposcopia, como los espéculos medianos bivalvos (de Si se encuentra una lesión ulcerosa en la vagina, el
Cusco, Grave, Collin o Pedersen, etc.). cuello uterino o anogenital se debe considerar la posibi-
El lubricante preferido es el agua limpia y tibia en el lidad de una infección de transmisión sexual (ITS) y
espéculo, ya que calienta el metal pero no interfiere con tomar las medidas diagnósticas pertinentes. Si se necesi-
la interpretación de las muestras cervicales, como los tan pruebas de HPV deben obtenerse antes de aplicar el
frotis de citología. Si la mujer tiene la vagina demasiado AA. En seguida debe inspeccionarse el cuello uterino
laxa es útil un separador para las paredes vaginales o un con bajo aumento (5 a 10x), en busca de zonas obvias
condón de látex colocado sobre el espéculo (cortado a de anormalidad (por ejemplo, leucoplasia). Se aplica
1 cm del receptáculo de la punta). Debe tenerse especial solución salina isotónica al cuello uterino con un rocia-
cuidado de alinear las hojas del separador para las pare- dor o con torundas de algodón y después se retira el
des vaginales en forma perpendicular al espéculo vagi- exceso de líquido. Esto no es tan sólo la manera ideal de
nal, para no pellizcar la vagina. La habilidad para esta realizar una inspección preliminar en busca de anoma-
maniobra se adquiere con la práctica. En las mujeres lías superficiales (por ejemplo, leucoplasia o condilo-
muy obesas puede ser preferible usar dos espéculos de mas), sino también la mejor manera de examinar en
Sim para separar las paredes vaginales, anterior y poste- detalle los capilares y los vasos sanguíneos superficia-
rior. Una vez colocado el espéculo y con las valvas com- les del cuello uterino. Como auxiliares para el examen
pletamente separadas se tiene una buena visión del cue- de los vasos sanguíneos se emplean los filtros verde o
llo uterino y los fondos de saco vaginales. Esto también azul del colposcopio, que intensifican el contraste de los
puede causar cierta eversión de los bordes del cuello vasos, y un mayor aumento (cerca de 15x). Si bien algu-
uterino en las multíparas, lo que deja al descubierto la nos colposcopistas experimentados no realizan siste-
porción inferior del conducto cervical. Después de ex- máticamente una inspección después de aplicar la solu-
poner el cuello uterino debe evaluarse la naturaleza de ción salina, sino que proceden de inmediato a la
las secreciones y observar cualquier hallazgo evidente, aplicación de ácido acético, se dice que debe efectuarse
como ectropión, pólipos, folículos de Naboth, zona de la inspección en todos los casos, ya que permite tomar
transformación congénita, atrofia, inflamación o infec- nota de la ubicación de los vasos anormales e integrar
ción, leucoplasia (hiperqueratosis), condilomas, úlce- esta información con los resultados de los pasos subse-
ras, neoplasias y cualquier lesión obvia en los fondos de cuentes, lo cual determinará el sitio apropiado para
saco vaginales. tomar una o varias biopsias, en caso necesario. La apli-
A continuación debe retirarse suavemente el exceso cación de AA, e incluso la de solución de lugol, oca-
de moco del cuello uterino con torundas de algodón em- siona hinchazón de los tejidos y la consiguiente opaci-
papadas en solución salina. dad, que tienden a enmascarar algunos detalles de los
vasos del tejido subepitelial, de modo que siempre es yodo y produce zonas de color amarillo mostaza o aza-
mejor evaluar los capilares y los vasos con solución sa- frán. En algunos casos de HSIL de alto grado la aplica-
lina antes de aplicar cualquier otra solución. El borde ción enérgica o repetida de yodo a veces puede despren-
interno se define por la totalidad de la circunferencia de der el epitelio anormal; el estroma subyacente se verá
la unión escamoso–cilíndrica. Cuando la unión se loca- pálido, ya que carece de glucógeno. La prueba de Schi-
liza proximal al orificio cervical externo, dentro del ller también es muy útil para determinar si existen lesio-
conducto, hace falta un esfuerzo adicional para visuali- nes vaginales, y el colposcopista deberá decidir en ese
zar toda la unión. Si la unión está bastante cerca del ori- momento de dónde tomar una o varias biopsias. Resulta
ficio cervical externo, en ocasiones es posible verla si se esencial obtener una o más biopsias dirigidas con saca-
abren las valvas del espéculo vaginal y, con un aplicador bocado en las zonas que la colposcopia identifique
de punta de algodón, se levanta el labio anterior o se baja como anormales o dudosas. La biopsia debe tomarse del
el labio posterior del cuello. También puede usarse un área de la lesión que muestre las peores características
espéculo endocervical (figuras 48–4 y 48–6) o las ramas y esté más cercana a la unión escamoso–cilíndrica.
de una pinza de disección larga, lo que a menudo permi- Siempre debe efectuarse el proceso bajo control colpos-
tirá inspeccionar una porción mayor del conducto. La cópico, aplicando con firmeza la pinza para biopsia con
habilidad para estas maniobras se adquiere con la prácti- las mandíbulas bien abiertas a la superficie, entonces se
ca. Si no se visualiza la unión escamoso–cilíndrica en cierran las mandíbulas de la pinza completamente, se
toda su circunferencia el procedimiento colposcópico extrae la muestra y se coloca de inmediato en formol. La
se considera insatisfactorio. El límite distal de la ZT, es biopsia debe ser lo bastante profunda para obtener es-
decir, la ubicación de la unión escamoso–cilíndrica origi- troma, a fin de descartar si existe invasión. El corte debe
nal, puede identificarse si se observan las aberturas de los hacerse mediante el cierre rápido y firme de la pinza.
folículos de Naboth más distales en los labios del cuello Debe evitarse abrir y cerrar la pinza varias veces o gi-
uterino y se les conecta mediante una línea imaginaria. rarla, ya que eso puede machacar la muestra de tejido. El
Los dos objetivos principales de aplicar el ácido acé- procedimiento suele ser indoloro si se lleva a cabo de ma-
tico son, en primer lugar, efectuar otra inspección de nera eficaz, con una pinza para biopsia dentada y bien
toda la unión escamoso–cilíndrica nueva, y en segundo afilada. El sitio de la biopsia o biopsias puede cauteri-
lugar detectar y evaluar cualquier área atípica o anormal zarse con solución de Monsel o con una barra de nitrato
de la ZT. Puede ser difícil extraer el moco del conducto, de plata al concluir el procedimiento, para controlar la
pero es posible y fácil empujarlo momentáneamente ha- hemorragia. Existen tres circunstancias comunes en las
cia el interior del conducto con una torunda de algodón cuales debe realizarse curetaje endocervical; se usa una
empapada en AA, en particular si el moco impide eva- legra o cucharilla endocervical:
luar alguna característica importante, como la unión es-
camoso–cilíndrica. Las células epiteliales escamosas S Primero, si el examen colposcópico del ectocér-
normales (tanto las originales como las células metaplá- vix no muestra ninguna anormalidad, pero la mu-
sicas maduras) contienen depósitos de glucógeno que se jer tiene una anomalía citológica.
tiñen de color castaño caoba o casi negro al aplicarles S Segundo, si el Pap reporta lesión glandular (inde-
una solución que contiene yodo, como la solución de lu- pendientemente de los hallazgos del examen col-
gol. En cambio, el epitelio cilíndrico normal no con- poscópico).
tiene glucógeno y no capta el yodo ni se tiñe la metapla- S Tercero, en la colposcopia insatisfactoria (se haya
sia escamosa inmadura, el epitelio inflamatorio y en descubierto o no una lesión cervical).

regeneración, y las ZT congénitas contienen muy poco
o nada de glucógeno y no se tiñen con el yodo, o lo hacen Debe señalarse que el curetaje endocervical brinda muy
sólo parcialmente. Los condilomas también se tiñen escasos resultados en manos inexpertas, ya que a menu-
parcialmente con el yodo o no se tiñen en absoluto. La do las muestras tomadas son inadecuadas y uno nega-
ZT anormal, como aquellas con CIN o CaCu, contienen tivo no debe tomarse como prueba de ausencia de neo-
muy poco o ningún glucógeno. El grado de diferencia- plasia en el canal endocervical; es prudente extirpar el
ción de las células en una lesión escamosa preneoplási- cuello uterino con un cono (mediante escisión electro-
ca determina la cantidad de glucógeno intracelular, y en quirúrgica con asa o conización con bisturí frío). Esta
consecuencia la intensidad de la tinción observada; en medida genera una enorme carga de trabajo para los ser-
los diversos grados de la CIN es de esperarse toda una vicios de histopatología. Debido al riesgo de un efecto
gama de coloración, desde el castaño pálido hasta el adverso sobre el desenlace del embarazo, está absoluta-
amarillo mostaza. En general la HSIL capta menos el mente contraindicado en las mujeres embarazadas.3–14
La legra debe permanecer dentro del conducto du- histopatológico es el estándar ideal y prueba diagnós-
rante todo el procedimiento. Al retirarla hay que tener tica definitiva.
cuidado de hacerla girar, para que los contenidos de la El colposcopio consiste es un instrumento binocular
cucharilla salgan en ella. Puede extraerse cualquier te- que está montado sobre una base; se coloca un espejo
jido residual del conducto con una pinza. Antes de to- vaginal (hay diferentes tamaño y modelos) y se separan
mar la biopsia cervical deben inspeccionarse las pare- las paredes vaginales de forma similar a la toma del Pap,
des vaginales y, en seguida, el epitelio vulvar, el lo que permite el examen visual, colocándose a una dis-
perineal y el perianal. Se bañan estas superficies con tancia de 30 cm de la vagina. Puede causar leves moles-
ácido acético y, tras un par de minutos, se observan y se tias al colocar el espejo vaginal; en ocasiones inicial-
evalúan las zonas acetoblancas; es necesario realizarse mente se toma un Pap; es necesario aplicar AA y
un tacto vaginal bimanual y un tacto rectal antes de la solución de lugol, que ocasiona ardor o molestias transi-
colposcopia. Deben registrarse los hallazgos del exa- torias; se utilizan diferentes lentes de aumento y filtro
men colposcópico con ayuda de los formularios apro- verde para la identificación de vasos atípicos; pueden
piados, que se archivarán de manera tal que puedan con- tomarse fotografías para estudios comparativos y de en-
sultarse fácilmente. Los efectos del embarazo sobre el señanza y para formar parte del expediente clínico; las
cuello uterino son edema, aumento en el área del epite- lesiones pueden abarcar el canal endocervical. Cuando
lio, dilatación y abertura del orificio cervical externo y se realiza una biopsia se presenta hemorragia, que se
eversión. Al avanzar el embarazo estos cambios se controla con nitrato de plata o solución de Moncel; el
acentúan, de modo que un examen inadecuado al inicio sangrado puede presentar manchado de tres a cinco días
del embarazo puede volverse adecuado en una etapa y se restringen las siguientes actividades:1,3,7–12
posterior, debido a la eversión. Los pasos del procedi-
miento colposcópico en una mujer embarazada son si- S Coito.
milares a los ya descritos, pero debe tenerse más cuida- S Uso de tapones vaginales.
do para no lesionar ningún tejido al realizar el tacto S Lavados o duchas.
vaginal o insertar el espéculo. Cuando se realiza una biopsia la abstinencia sexual per-
Conforme avanza el embarazo la biopsia cervical se mite que cicatrice mejor el sitio y la paciente debe infor-
asocia con una mayor probabilidad de hemorragia, más mar a su médico si presenta:
profusa y que a menudo puede ser difícil de controlar.
Siempre deben ponderarse los riesgos de la biopsia con- S Fiebre.
tra el riesgo de pasar por alto un cáncer invasor en esta- S Hemorragia con sangre roja en mayor cantidad
dios iniciales. Otra opción en las mujeres embarazadas que una menstruación.
es tomar la biopsia cervical con un asa de diatermia. Si S Dolor intolerable que no cede con antiinflamato-
la colposcopia es inadecuada y la citología sugiere un rios no esteroideos (AINEs).
cáncer invasor, debe realizarse una conización, de pre-
ferencia en el segundo trimestre. Las lesiones no inva- El manejo de estas pacientes estará de acuerdo con el re-
soras pueden evaluarse después del parto. porte HPT de la lesión y, si existen diferentes modalida-
Las desventajas de ofrecer colposcopia a todas las des terapéuticas:
mujeres con un Pap anormal son:
S Seguimiento con Pap.
S Criocirugía.
S Costo–beneficio en relación con los estudios de S Láser.
control alternativos. S Electrocirugía.
S Molestias y estrés en la mujer. S Cono con bisturí.
S Sobrediagnóstico y sobretratamiento. S Traquelectomía.
S Histerectomía.
El éxito de la colposcopia depende por completo de la
destreza y la experiencia de quien hace el estudio; casi Cuando se realiza la colposcopia durante el embarazo
todos los expertos en colposcopia no están seguros para ésta no interfiere con el embarazo ni causa daño; cuando
predecir ausencia de SIL en el tracto genital inferior sin se identifica una lesión debe tomarse biopsia para estu-
la confirmación histopatológica. La colposcopia no es dio HPT, y sólo está contraindicado el curetaje endocer-
una técnica diagnóstica sino una parte valiosa del estu- vical; en caso de SIL se omiten los tratamientos y única-
dio de las mujeres con alto riesgo de neoplasias intraepi- mente se requiere control con Pap y colposcopia, con
teliales del tracto genital inferior. La biopsia con reporte reevaluación después de puerperio.
Las molestias más frecuentes que se presentan cuan- infección por virus del papiloma humano (HPV), la
do se realiza la colposcopia son causadas por la aplica- atrofia urogenital, el uso de medicamentos intravagina-
ción de AA, calambres o piquetes con la toma de la les, los contraceptivos de barrera, las irritaciones o una
biopsia y con el curetaje endocervical; la hemorragia lesión relacionada con cáncer. El Pap anormal no afecta
profusa es poco común. No se requieren preparativos la fertilidad ni influye en la capacidad reproductiva, y
especiales para realizar una colposcopia, generalmente es poco probable que las anormalidades o su tratamiento
el reporte de Pap es suficiente; sin embargo, la adminis- eviten la concepción, a menos que haya un CaCu.
tración previa de un AINE disminuye las molestias. Es Las SIL no son enfermedades que puedan transmitir-
aconsejable evitar tratamientos locales en la vagina y las se sexualmente, pero cuando existe una ITS sí puede
relaciones sexuales en los dos días previos al estudio y haber transmisión a su pareja y la mayoría se tratan médi-
evitarse durante la menstruación si es profusa. camente. Cuando el informe del Pap reporta inflamación
El Pap reporta la presencia de células anormales o infección se requiere tratamiento; si existe ASC se soli-
cuando se observan al microscopio las laminillas; estas cita un Pap de control y una prueba de HPV–DNA o col-
células pueden estar en relación con una atipia hasta ser poscopia; cuando la mujer es posmenopáusica se reco-
compatibles con CaCu al identificar el tamaño, la for- mienda el uso de estrógenos (E) locales y la toma de un
ma, el color y las características del núcleo y el cito- nuevo Pap. Es necesario el tratamiento de las ITS, evitar
plasma. Generalmente un reporte de Pap anormal no in- el tabaquismo y realizar el Pap con regularidad.3–13
dica cáncer y las anormalidades son frecuentes; en
cambio, el CaCu es menos común, una de cada 20 Pap
anormales muestra una anormalidad.1–14 El reporte de LA COLPOSCOPIA Y
Pap insatisfactorio indica: EL CÁNCER CERVICOUTERINO
S Las células no pueden visualizarse adecuadamen-
te para su diagnóstico.
S Existe una cantidad insuficiente de células para su El cáncer cervicouterino (CaCu) es un problema de sa-
interpretación. lud pública a nivel mundial. 80% de estos casos se pre-
S Sin datos adecuados. sentan en países en vías de desarrollo; en México ocupa
el primer lugar en frecuencia y muerte por cáncer en las
El reporte de Pap insatisfactorio requiere una nueva mujeres. El CaCu puede detectarse a tiempo porque tie-
toma de éste en las mejores condiciones: sin aplicación ne un periodo prolongado en su carcinogénesis; la acce-
de medicamentos o vía vaginal, sin duchas vaginales, ni sibilidad del cuello uterino permite evaluarlo citológica
uso de tapones o abstinencia sexual, y sin estar mens- e histopatológicamente por medios ópticos o visuales.
truando al momento del estudio o dos a tres días previos. La citología exfoliativa cervicovaginal o Papanico-
El Pap también puede reportar la presencia de microor- laou (Pap) es simple y económica, y su eficacia depende
ganismo patógenos como Trichomonas vaginalis, hon- en gran parte de la calidad de la toma y de su interpreta-
gos y cambios sugestivos de vaginosis bacteriana (VB) ción. La variación global en tasa de falsos negativos es
y herpesvirus simple (HVS). La inflamación tiene va- 1 a 80%, con un promedio entre 20 y 45%, y su sensibili-
rias causas: infecciones, pólipos, lesiones cervicales, dad varía de 55 a 80%; se disminuye la tasa de falsos ne-
dispositivos intrauterinos (DIU), duchas y espumas va- gativos de 20 a 4% y a 0.8% cuando se repite en tres oca-
ginales. La radioterapia (Rt) previa por cáncer genital siones; sin embargo su especificidad es alta (90%). Un
ocasiona cambios en el Pap, así como la atrofia urogeni- Pap negativo no protege a nadie, pero es un recurso
tal, reportando células atípicas escamosas (ASC) o célu- oportuno y adecuado que puede complementarse con la
las atípicas glandulares (AGC). colposcopia en casos de reporte anormal.
El significado de atipia indica que se han identificado La colposcopia es el examen del cuello del útero con
cambios anormales en sus células y la mayoría de las ve- una lupa binocular, y actualmente su empleo está am-
ces no demuestran anormalidades en el Pap de control, pliamente difundido en el mundo; este examen se ha
sólo algunas tienen alteraciones que requieren trata- vuelto parte de la exploración ginecológica rutinaria, ya
miento. que ofrece la posibilidad de estudiar in vivo el compor-
El Pap, además de detectar células anormales del tamiento biológico de los epitelios del tracto genital infe-
cuello del útero, puede descubrir células cancerosas de rior. La sensibilidad de la colposcopia en epitelios sanos
otras partes del TGI y del tracto genital superior (TGS); es de 87 a 99%, con una especificidad de 23 a 87%; en
los cambios pueden ser por una ITS, incluyendo la SIL la especificidad es de 30 a 93%, con una sensibilidad
de 64 a 99%, por lo que se diagnostican en forma inco- costo–beneficio no adecuado. Además, existe un núme-
rrecta. 52 a 38% de LSIL son tratadas innecesariamente. ro insuficiente de colposcopistas.
La colposcopia utiliza un lente de aumento para Este procedimiento localiza la lesión, valora su ex-
observar los epitelios del tracto genital inferior, después tensión y obtiene una biopsia dirigida para establecer el
de la aplicación de AA a 3 o 6%, con el propósito de va- diagnóstico HPT; es precisa para distinguir entre las le-
lorar las lesiones y excluir la posibilidad de CaCu, gene- siones invasoras y las no invasoras; entre atopias infla-
ralmente indicada por un Pap anormal. Se aplica solu- matorias y neoplasia; identifica y valora la extensión a la
ción salina para eliminar el moco cervical y mejorar los vagina previamente al tratamiento oncológico, e identi-
detalles de la arquitectura de los vasos subepiteliales fica cambios vasculares del tumor original, que persisten
con el filtro verde; los vasos finos aparecen de color os- meses después de que se haya curado el cáncer.1–12
curo y se distinguen con mejor claridad, o se inicia con
la aplicación de una torunda de algodón con ácido acéti-
co a 3 o 6% que se mantiene en contacto con el cuello EL ADIESTRAMIENTO COLPOSCÓPICO
uterino durante unos segundos, ocasionando una preci-
pitación proteica, y a mayor precipitación mayores se-
rán los cambios anormales del epitelio acetoblanco; este El colposcopio se considera una extensión de la vista del
efecto desaparece en menos de un minuto y reaparece médico y es un instrumento cómodo, como si formara
al aplicar nuevamente AA. parte del cuerpo del colposcopista. Durante su aprendi-
La prueba de Schiller consiste en la aplicación de zaje el médico debe familiarizarse con el equipo que se
yodo al epitelio normal, que se caracteriza por tener va a usar, y es conveniente practicar observando diver-
abundante glucógeno; provoca un color caoba casi ne- sos objetos inanimados en la sala de exploración, con
gro en los epitelios anormales que contienen poco glu- diferentes intensidades de luz, con diversos aumentos y
cógeno, y si no lo poseen no se tiñen. Entre la fuente de con los filtros verde y azul o sin ellos. El colposcopio
luz y el tejido que se va a examinar se sitúa un filtro ver- debe ajustarse a la distancia interpupilar del médico, a
de para acentuar los patrones vasculares y las diferen- fin de lograr una visión estereoscópica; para ello se mo-
cias cromáticas entre los patrones normales y los anor- difica la separación entre los dos oculares. Inicialmente
males. deben mantenerse los oculares separados al máximo. Si
Se utiliza la impresión colposcópica o el aspecto para al observar por el colposcopio se ven dos campos de vi-
predecir el grado aparente; es una técnica óptica que sión distintos, hay que acercar los oculares hasta que los
requiere experiencia y nunca se ha utilizado como es- dos campos se fusionen y brinden una visión binocular
crutinio a gran escala, principalmente por el alto costo estereoscópica. Las personas con visión normal o que
del aparato y el insuficiente personal capacitado. El ma- usan lentes no necesitan hacer corrección alguna de las
yor valor del colposcopio es dirigir la biopsia a la zona dioptrías. Las biopsias deben tomarse bajo visualiza-
con mayores probabilidades de proporcionar el patrón ción colposcópica siempre que sea posible, de modo
histopatológico más significativo; sin embargo, aporta que es necesario aprender la técnica de toma de biopsias
información subjetiva que depende de la experiencia usando el colposcopio. De igual modo, siempre que sea
del observador en ese momento. La decisión de ver y posible, el principiante debe estar bajo la supervisión de
tratar una SIL debe hacerse después de una exploración un instructor experimentado y de preferencia que haya
colposcópica experta, y es más eficaz y a menor costo recibido un curso de capacitación.
tratarla al inicio; sin embargo, sus desventajas son la El aprendizaje interactivo, basado en pacientes rea-
morbilidad física y la psicológica y el incremento de la les, acelerará la curva de aprendizaje. Existen diferentes
morbilidad iatrogénica del tratamiento realizado; el escuelas para la práctica colposcópica, pero la técnica
control posterior en las pacientes tratadas en forma in- clásica o ampliada es la más empleada. Los médicos a
necesaria se dificulta, y en algunos casos puede com- menudo se forman sus propios juicios respecto de lo que
prometer la fertilidad (5%) y hacer necesario un nuevo consideran esencial en el examen y desechan gran parte
tratamiento. de lo que consideran inútil; el orden en que se realizan
La colposcopia sistemática podría descubrir casos de los diferentes pasos puede variar en los distintos me-
CIN que se pierden durante la DOC por Pap, así que el dios, ya que las circunstancias cambian según el entorno
tiempo y el esfuerzo que se le dedica justificaría su utili- cultural y contextual en el que se lleva a cabo la colpos-
zación. En poblaciones con una frecuencia relativamen- copia en todo el mundo.
te grande de CIN sería necesario examinar a 2 000 mu- Para explicar el procedimiento a la mujer son útiles
jeres colposcópicamente inadvertidas por Pap a un los folletos sobre lo que implica una citología cervical
anormal u otras pruebas de tamizaje, con una descrip- interpretación de los hallazgos colposcópicos el médico
ción detallada sobre el examen colposcópico. Es impor- requiere un cierto tiempo de capacitación, que depende-
tante que todas las mujeres reciban una explicación pre- rá de la experiencia del individuo que se somete al
via al procedimiento y que la enfermera o el médico las adiestramiento, y del número y el tipo de lesiones HPT
tranquilicen. Si la mujer no se relaja durante el procedi- disponibles para estudio. Como guía, el adiestramiento
miento la colposcopia es difícil y no tendrá resultados se divide en tres etapas:
óptimos. El respeto a la intimidad y al pudor durante la
consulta y el examen es de capital importancia y debe 1. Reconocimiento de la lesión: el tiempo es relativa-
obtenerse el consentimiento informado por escrito de mente breve (tres a cuatro meses) y deberá selec-
parte de la paciente, el cual incluye información sobre cionar el sitio adecuado de la biopsia. Sin embar-
el examen colposcópico y los procedimientos habitua- go, si hay alguna discrepancia entre el Pap y el
les que pueden acompañarlo, tales como biopsia, cure- reporte HPT, el diagnóstico final deberá basarse
taje endocervical y fotografía, así como el resumen de en la pieza del cono.
las complicaciones comunes que pueden ocurrir (en 2. Capacidad para hacer la biopsia dirigida de la SIL
LSIL más frecuentes, como en HSIL menos frecuen- más severa: el tiempo requerido es mayor, por lo
tes). Si la paciente requiere exámenes colposcópicos menos un año; cuando se puede reconocer con pre-
subsecuentes es preferible obtener el consentimiento in- cisión la zona más sospechosa del cuello uterino
formado en cada ocasión; el proceso de consentimiento con el colposcopio y se toma el tejido mediante
informado debe mencionar también los aspectos tera- biopsia dirigida será posible excluir la existencia de
péuticos y explicar las posibles consecuencias en térmi- una lesión más importante y se hará innecesario el
nos de tratamiento excesivo o innecesario, así como los cono diagnóstico; el colposcopista experimentado
posibles efectos colaterales y las complicaciones del puede evitar el cono diagnóstico cuando la lesión
procedimiento terapéutico. Durante el tratamiento de no se extiende hacia el canal endocervical y cuan-
CIN, confirmada durante la colposcopia, el método que do toda la unión escamocilíndrica (UEC) es visi-
se empleará será el de ver y tratar, con objeto de reducir ble.
al mínimo el número de visitas y contribuir a que se 3. Predicción HPT a partir de los hallazgos colposcó-
cumpla con el procedimiento. picos: requiere años de experiencia. El colposco-
Es posible que sea necesario realizar un tratamiento pista competente no es sólo un médico que puede
ablativo, como la crioterapia, después de efectuar una manejar el instrumento, sino un especialista que
biopsia dirigida durante la colposcopia, de forma que debe conocer los principios de la citología y la
los resultados de histopatología de la lesión tratada HPT y tener conocimientos amplios sobre la histo-
deben estar disponibles en una fecha posterior. Un trata- ria natural de la enfermedad.
miento con escisión electroquirúrgica con asa (LEEP)
brindará una muestra de tejido que ayudará a establecer Es posible capacitar a unos cuantos médicos de una co-
la naturaleza histopatológica de la lesión tratada. La munidad o una región, a los cuales se pueden enviar para
mayoría de las mujeres son remitidas a colposcopia por consulta colposcópica a las mujeres con Pap anormal;
un Pap anormal y es aconsejable realizar una historia sin embargo, como ocurre con cualquier método diag-
clínica completa; es importante conocer la fecha de la nóstico, la colposcopia tiene limitaciones y deben ser
última menstruación, para evaluar la posibilidad de reconocidas por completo en la práctica clínica. La
embarazo o menopausia. inexperiencia puede producir errores graves de diag-

La mujer a la cual se le realiza un estudio colposcó- nóstico y de tratamiento de las enfermedades del
pico no puede resultar lesionada por éste. Para hacer la TGI.1,3,7–12
REFERENCIAS
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11. Cartier R, Cartier I: Practical colposcopy. 3ª ed. Paris, La-
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Capítulo 49
Métodos diagnósticos
en cáncer cervicouterino
El cáncer cervicouterino (CaCu) es la segunda causa el avance del ciclo celular en la fase G1 y el pRb bloquea
más frecuente de cáncer a nivel mundial y la primera en el avance del mismo de la fase G1 a la S. En tanto que
países en desarrollo, donde constituye la principal causa la transformación genética inducida por HPV es el ma-
de muerte por cáncer. Los riesgos de una mujer en toda yor factor de riesgo (FR), junto con la participación de
su vida de desarrollar CaCu son de 1.0% y de morir por otros carcinógenos, de efectos hormonales o de altera-
este mal de 0.3%.1 Papanicolaou y Traut informaron por ciones celulares diversas en las defensas humorales y
primera vez del uso de la citología exfoliativa cervicou- celulares del huésped por cualquier causa de inmunosu-
terina para el diagnóstico de cáncer y de lesiones precur- presión (infección del virus de inmunodeficiencia hu-
soras; obtuvieron el material celular del fondo del saco mana [VIH], quimioterapia [Qt], etc.), son necesarios
vaginal posterior. Ayre informó del uso de una espátula también los radicales libres, por vía de una infección
de madera para raspar directamente el material celular coincidente, y de inflamación para la aparición final de
de la zona de transformación (ZT).1,2 Las poblaciones un CaCu.3–5 Los médicos en servicios de cuidados pri-
con servicios insuficientes de programas de detección marios de salud llegan a ver dos casos de CaCu durante
oportuna de cáncer (DOC) tienen el máximo riesgo, y su vida profesional. La mayor parte de las lesiones pre-
de 40 a 50% de los nuevos casos de CaCu surgen en mu- cursoras detectadas por el Pap y la biopsia dirigida por
jeres que habían tenido cuando menos una exploración colposcopia (en relación con el HPV) no se transforman
ginecológica y una citología cervicovaginal con técnica en CaCu. Las lesiones intraepiteliales escamosas de
de Papanicolaou (Pap) en los cinco años previos; en bajo grado (LSIL) son transitorias y reversibles en mu-
EUA de 75 a 85% de las mujeres se han realizado el Pap jeres jóvenes; también son nidos de clonas de células in-
en los últimos tres años; 60% del CaCu se presenta en fectadas que continúan proliferando hacia CaCu. La
mujeres con servicios deficientes de salud para DOC y probabilidad de progresión o regresión disminuye con-
nunca se han realizado un Pap en los últimos cinco forme aumenta el grado de afección; la regresión no está
años.2 De 15 a 42% de las mujeres no acuden a valora- garantizada, y si se descubre a una mujer con cambios
ción y tratamiento después de un Pap anormal y a 10 a tempranos se justifica el control regular para su evalua-
18% de ellas no se les notificaron sus resultados.3–8 ción.6–9 El médico debe confirmar la regresión de las le-
99.7% del CaCu a nivel mundial presenta DNA del visiones intraepiteliales escamosas (SIL) en las mujeres
rus del papiloma humano (HPV); la infección es de en un periodo razonable (no mayor a un año); en caso
transmisión sexual, también es por transmisión vertical de persistencia o avance deben ser asesoradas para dar-
o vía fomites. Las proteínas oncogénicas E6 y E7 en el les un tratamiento. Además de la ablación directa, la
genoma del HPV alteran la función de la proteína 53 criocirugía induce una respuesta inmunitaria e incre-
(p53) y de la proteína del gen del retinoblastoma (pRb), menta las defensas del huésped contra neoplasias poste-
afectando la capacidad del huésped de suprimir el daño riores. Los efectos secundarios más frecuentes del pro-
del DNA o de regular el ciclo celular, aumentando el cedimiento de exéresis electroquirúrgica con asa grande
riesgo de transformación maligna. El gen p53 bloquea (LEEP) y láser, el cono con bisturí o la criocirugía inclu-
537
yen hemorragia, estenosis cervicouterina o infección;

se ha comprobado que la relación entre el volumen del
ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁ
Cuadro 49
–1. Medidas de eficacia de la citología
Disminución relativa y absoluta del riesgo
tejido extirpado y el riesgo de insuficiencia ístmico cer-
Ganancia en la expectativa de vida
vical alteran la capacidad reproductiva, generando pro-
Detección de costo por caso
blemas médico–legales.9–12 El envío de todas las muje- Ganancia en años de vida ajustados para su calidad de
res con un Pap anormal para colposcopia es una posible vida
opción; sin embargo, su costo es prohibitivo. La preven- Número necesario de citologías
ción secundaria se basa en la identificación de la pacien-
te con riesgo y la intervención clínica para modificar la
probabilidad de presentar SIL hasta CaCu.13–17 Pap negativo no tienen riesgo de desarrollar CaCu du-
rante el primer año de seguimiento y se pierde su efica-
cia cuando no se realiza un Pap en cinco años; en el caso
de dos a cuatro Pap negativos el riesgo de CaCu es mí-
CITOLOGÍA nimo en los dos años posteriores al último Pap negativo,
y no existe CaCu en mujeres con cinco Pap negativos;
aun así, se recomienda realizar el Pap durante toda la
vida en cuanto al costo–beneficio; además, el asesora-
Con el uso del Pap la frecuencia del CaCu disminuyó en miento sobre anticonceptivos y la información sobre las
36% en EUA entre 1973 y 1991, acompañada por una infecciones de transmisión sexual (ETS) durante la
baja de 42% en la tasa de mortalidad (TM). El 20% de toma de Pap fomenta la salud. En las mujeres con un Pap
las mujeres con CaCu tienen un Pap normal el año ante- que reporta células atípicas de significado indetermina-
rior al diagnóstico, con la confirmación histopatológica do (ASCUS), cuando se realiza una biopsia dirigida col-
(HPT) como estándar de oro; la sensibilidad del Pap es poscópicamente se presenta SIL en 20 a 60%, en su ma-
de 20 a 30%. El resultado falso positivo o atípico crea yoría de LSIL y sólo 30% de HSIL. Las SIL tienen un
estrés psicológico en la mujer, así como pruebas diag- tiempo de progresión relativamente prologando; el
nósticas adicionales excesivas. Cuando se planea la tiempo máximo antes de que se desarrolle CaCu es de 15
atención de la salud debe considerarse cuánto cuesta años; sin embargo, es difícil predecir las tasa de progre-
prevenir cada caso adicional de CaCu, particularmente sión o regresión de las LSIL en una mujer en particular.
cuando los recursos son escasos; se requiere realizar un El diagnóstico de ASCUS no debe exceder 5% de los
Pap en 1 100 mujeres en forma regular durante diez reportes de Pap; 40% de las LSIL regresan espontánea-
años para prevenir una muerte por CaCu. El Pap debe mente en 13.7 meses y 33% progresan; la biopsia de las
tener resultados objetivos y reproducibles, como la dis- lesiones podría eliminar por completo las pequeñas o
minución en la frecuencia de CaCu y la TM, así como generar un efecto inflamatorio local que lleve a la erradi-
el menor gasto global y una mínima morbilidad. El Pap cación de la SIL adyacente; en series de un total de 894
anual disminuye la tasa de CaCu en 93%, en compara- mujeres con LSIL, 57.6% tuvieron regresión espontánea
ción con 91% de la prueba a los tres años y 84% a los y 17.3% progresaron. Si bien las lesiones pueden regre-
cinco años; aumentar la frecuencia del Pap es una forma sar, las recurrencias y el avance constituyen un riesgo
cara de salvar vidas18–20 (cuadro 49–1). claro. Las LSIL pueden controlarse con Pap; 20% tie-
El Pap puede ser más eficaz en las mujeres de mayor nen HSIL cuando se realiza una biopsia dirigida colpos-
edad que en las jóvenes, cuando está definido para la de- cópicamente, por lo que este procedimiento es necesa-
tección de SIL de alto grado (HSIL) o cáncer temprano; rio en el tratamiento inicial; el control con Pap trimestral
aún no se define, en relación con el costo–beneficio, si o cuatrimestral es razonable, y en casos de progresión
iniciar el Pap a los 18 años de edad en lugar de hacerlo se realiza una biopsia dirigida colposcópicamente. El
a los 30 a 35 años de edad, cuando hay más probabilidad costo–beneficio de la conducta de ver y tratar es adecua-
de detectar HSIL. Por medio del Pap en una mujer de 20 do en medios con escasos recursos y mal control o se-
años de edad con riesgo promedio disminuye en 0.7 a guimiento de las mujeres por incumplimiento de éstas,
2.5% su peligro de toda la vida de desarrollar CaCu; la aunque se incrementa la morbilidad. Las HSIL tienen un
disminución en la tasa acumulativa de CaCu mejora 7% riesgo de progresión a CaCu de 6% a los tres años, y hasta
al iniciar el muestreo a los 20 años de edad, en compara- de 71% a los doce años. Para mejorar la calidad del Pap
ción a si se hace a los 35 años de edad. se introdujeron métodos de citología en base líquida
Si el Pap se inicia a una edad temprana no necesaria- como ThinPrepR y AutocyteR. Se usa la suspensión de
mente debe realizarse anualmente; las mujeres con un la muestra en líquido para crear series de laminillas Thin-
Métodos diagnósticos en cáncer cervicouterino 539
PrepR, optimizar la conservación celular y disminuir los de recolección, que no se transfieran a la laminilla o por
artefactos que obstaculizan la interpretación. La citolo- la dificultad en la preparación por secado al aire u otros
gía automática, como PAPNET, NeoPathR y Autopap artefactos; cuando se usa una espátula y un cepillo endo-
300R, no demostró su eficacia en cuanto al costo.17–19 cervical para el Pap convencional la calidad mejora.
En la valoración de la citología en base líquida y au- El Pap debe realizarse antes del tacto vaginal, y se
tomatizada la eficacia en cuanto al costo de cada recurso evitarán el coito y los lubricantes, las duchas y medica-
tecnológico mejoró, con el aumento en la prevalencia de mentos vaginales 24 horas previas a su realización; se
la enfermedad, la disminución en la sensibilidad del Pap pospondrá en presencia de sangrado o vaginitis. Los
convencional y la mejoría de la sensibilidad por la técni- frotis con menos de 50 células anormales conllevan 24
ca. Los aumentos reales comprobados en la sensibilidad veces más probabilidad de dar un resultado negativo
y el costo bajo pudieron al final hacer a cada tecnología falso que aquellas con más de 200 células anormales.
más eficaz en cuanto al costo. Sustituir la citología con- Los citólogos tienen una tasa de falsos negativos irre-
vencional por la de base líquida, sin cambios en el cum- ductible de 5%; la máxima sensibilidad que puede espe-
plimiento, produjo una disminución de la incidencia de rarse es de 90%, por lo cual la especificidad del Pap es
CaCu en 33%; no se ha definido si los métodos automá- de 97 a 100% y su sensibilidad de 29 a 56%. El número
ticos o con base líquida mejoran en realidad la sensibili- de laminillas que puede revisar un citotecnólogo es de
dad para lesiones significativas y añaden una carga 100 en 24 h;1 la transferencia de células a la laminilla
económica o no. Se han introducido nuevas pruebas co- debe hacerse con rapidez para fijar la muestra y evitar
adyuvantes, como la detección de pruebas del HPV y la el secado al aire o la degeneración.
inspección visual con ácido acético (VIA) y, en el futu- Las células epiteliales inflamadas y las normales en
ro, se tendrán los marcadores moleculares.20–23 la fase luteínica tardía forman agregados espesos, tridi-
En las mujeres con Pap negativo pero con una prueba mensionales, que obstruyen, una vez más, la visualiza-
de HPV positiva se incrementa en once tantos el riesgo ción clara de la muestra; más de 15% de los Pap están
de desarrollar HSIL durante un seguimiento de dos limitados por la presencia de sangre, inflamación o zo-
años; la prueba de captura de híbridos II (HCII) es útil nas gruesas de células epiteliales superpuestas, por lo
en casos de ASCUS porque identifica a mujeres con alto que se ideó la tecnología de capa delgada en base líquida
riesgo de SIL.24 Otros métodos visuales para reforzar el para mejorar el estado físico del Pap y permitir una valo-
Pap, como el PapSureR, que combina el Pap y un com- ración adecuada por computación y mejorar las desven-
ponente visual, la especuloscopia con un aumento de 4 tajas del Pap convencional:
a 6x con aplicación de ácido acético (AA) y luz azul de
1. Fracaso en la captura de todo el espécimen obteni-
baja intensidad de longitud de onda específica para ob-
do de la mujer.
servar zonas anormales, interpretándose como positivo
2. Fijación inadecuada de la muestra.
o negativo, tienen una tasa de falsos negativos menor de
3. Distribución aleatoria de células anormales en la
3% y un valor positivo negativo (VPN) de 99%. El
muestra.
muestreo bianual con PapSureR proporciona menores
4. Elementos de ocultamiento.
costos por mujer muestreada de 18 a 65 años de edad,
5. Variabilidad técnica en la calidad del frotis.
costos sólo comparables con los del Pap anual. Cuando
se agregan pruebas de HPV solas o aunadas a citología La recolección de células directamente en un líquido fi-
aumenta la sensibilidad a 60 y 68%, respectivamente. jador contrarresta las primeras dos limitaciones. La
La colposcopia es un excelente recurso de muestreo, muestra se obtiene mediante la inmersión del instru-
pero su costo y la escasez de profesionales capacitados mento de recolección celular en el líquido fijador; las
la convierten en un recurso impráctico para la detección células se fijan instantáneamente y ello evita su contac-
del CaCu.9–11 La prueba del HPV, incluso los de alto ries- to; casi todas las células recolectadas por los dispositi-
go, como los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 vos de muestreo se enjuagan en el medio líquido, que
y 58, tiene una utilidad limitada para el muestreo del captura virtualmente toda la muestra obtenida de la pa-
CaCu por la alta prevalencia del HPV en mujeres jóvenes ciente dentro del recipiente. Mezclar las células crea
con actividad sexual. La cervicografía tiene una tasa de una muestra homogénea donde las células anormales, si
falsos positivos alta, con tasa de falsos negativos de 50%. están presentes, se distribuyen en forma uniforme en
Los errores del muestreo y la preparación de las lami- toda la muestra. El efecto de la recolección en líquido
nillas son causa de dos terceras partes de los resultados y el mezclado de la muestra parecen tener un efecto be-
falsos negativos del Pap convencional, por las células néfico en la identificación constante de lesiones, cual-
anormales que no se exfolien ni se adhieran al dispositivo quiera que sea el método usado.
Las dos limitaciones finales del Pap convencional, da ancha para iluminar todo el cuello del útero, siendo
que son la presencia de elementos que ocultan la visuali- el más común la inspección visual con aplicación de AA
zación adecuada y la muestra gruesa, se resuelven con a 3 o 5% (VIA) o la inspección visual directa (DVI).
el empleo de ThinPrepR, que es un cilindro de policar- Otros de luz de banda ancha son la colposcopia y la cer-
bonato que sujeta una membrana con poro terminal de vicografía, en las que se obtiene una fotografía de 35
8 micras para mezclar y después aspirar el medio. Con- mm del cuello del útero después de la aplicación de AA
forme el líquido de recolección de la muestra pasa a tra- al 3 o 5%. Muchos métodos de muestreo visual son rela-
vés de esa barrera semipermeable, la membrana detiene tivamente simples y no requieren de un laboratorio, son
las células epiteliales y los microorganismos infeccio- baratos y tal vez de máxima importancia al proporcio-
sos, aunque se permite el paso de gran parte de los detri- nar un resultado inmediato, lo que significa que se pue-
tos y algunas células inflamatorias. Cuando se acumu- de hacer el muestreo y el tratamiento de la paciente en
lan suficientes células epiteliales en la membrana se una sola consulta, ya que en un Pap se pasan por alto 40
suspende la aspiración y se coloca la membrana sobre a 50% de las SIL y del CaCu.
una laminilla de cristal para transferir las células. En sociedades con recursos económicos limitados la
El Autocyte PrepR hace uso de un gradiente líquido DVI es atractiva como un método de detección de bajo
donde se ubican capas de la muestra después de una agi- costo. En los métodos visuales simples de detección se
tación vigorosa; luego se centrifugan la muestra y el usa luz de banda ancha (es decir, de todo el espectro)
gradiente. En el gradiente se concentran de preferencia para iluminar el cuello del útero, y el médico hace el
las células epiteliales y se eliminan de la muestra final, diagnóstico o la interpretación con base en el aspecto de
en forma parcial, el material extraño, la sangre y las cé- esa estructura anatómica. Estos métodos pueden divi-
lulas inflamatorias. Las dos técnicas permiten obtener dirse con base en dos propiedades generales: la primera
preparaciones en capa delgada de células epiteliales es si se usa aumento y la segunda si se utiliza un colo-
desprovistas de elementos extraños y contienen de rante químico, como el yodo, o una solución de AA a
50 000 a 75 000 células cada una, en zonas circulares. 5% para resaltar las diferencias entre los tejidos norma-
El límite de mejoría logrado por la citología en base les y los anormales. La DVI es la inspección del cuello
líquida en esos estudios de fragmentación de la muestra del útero con una solución de AA, también conocida
varía de un bajo 6.5 a un alto 110% con la técnica Thin- como VIA, como prueba de AA y como cervicoscopia;
PrepR, y de un bajo 3% a un alto 137% con la SurePap. la prueba de yodo o de Schiller revisa el cuello del útero
El ThinPrepR es superior al frotis de Pap convencional a simple vista después de la aplicación de una solución
para la detección de SIL precursoras del CaCu. El Au- de lugol; la especuloscopia es la inspección del cuello
tocyte PrepR incrementa 200% la detección de SIL con del útero después de la aplicación de AA, realizada con
respecto al Pap convencional, aumenta 67% la identifi- un dispositivo de poco aumento (4 a 6x) y una luz qui-
cación de SIL y una mejoría en el diagnóstico de lesio- mioluminiscente especial; y la cervicografía, que re-
nes glandulares utilizando la citología en base líquida. quiere obtener una fotografía del cuello del útero des-
La muestra asistida por computadora con el Autopap pués de la aplicación de AA.
300R disminuye la incidencia de resultados falsos ne- La colposcopia y la interpretación HPT de la biopsia
gativos, con una mayor sensibilidad en la detección de del cuello del útero son muy subjetivas, y la destreza y
SIL. El Autocyte ScreenR dio una tasa de falsos negati- experiencia del colposcopista o el patólogo tiene clara-
vos de sólo 1.8% y permitió seleccionar únicamente 21% mente un efecto directo sobre el desempeño; la sensibi-
de los casos para su revisión por un patólogo. Las muje- lidad es de 96% y la especificidad de 48%; hay una gran
res negativas para HPV en ausencia de SIL tienen un me- variación interobservador e intraobservador en el diag-
nor riesgo de desarrollar CaCu durante un periodo largo nóstico de SIL, y lo más complejo es distinguir entre la
de tiempo.18,21–28 metaplasia plana o escamosa inmadura con inflamación
y las SIL (cuadro 49–2).1–6
Walter Schiller inició en 1929 la prueba que lleva su
nombre, que consiste en la aplicación de yodo al cuello
MÉTODOS VISUALES del útero y su observación directa. El epitelio glucoge-
nado se tiñe de color café oscuro (caoba); en caso de au-
sencia de glucógeno, que incluye a las SIL o al CaCu,
no se tiñe y tiene un color amarillo rojizo (color mosta-
En general existen dos tipos de métodos visuales para za); sin embargo, la mayoría de la mujeres con resulta-
detección del CaCu; los primeros son los de luz de ban- dos positivos no tienen SIL o CaCu. Actualmente se uti-
Cuadro 49–2. Métodos visuales para Pap 78% y las pruebas de DNA–HPV 73%. La sensibi-
la detección de SIL o CaCu lidad y la especificidad calculadas para la identificación
Método Aumento Mejorar la de HSIL y CaCu, confirmadas por biopsia del Pap con-
imagen con vencional, fueron de 76 y 93%, respectivamente; la sen-
Prueba de Schiller No Tinción de yodo sibilidad y la especificidad de la DVI fueron de 67 y
Inspección visual No No 83%, respectivamente; en otros reportes la sensibilidad
simple del Pap declinó 0.62, pero su especificidad permaneció
Inspección visual No Solución de AA a 3 a 5% alta (96%), y la DVI tuvo una sensibilidad de 73% y una
directa especificidad de 79%. Otro reporte de DVI indica que
Inspección visual 2.5–4x Solución de AA a 3 a 5%
sólo detecta HSIL en una de cada ocho mujeres con
con ayuda
Especuloscopia 4–6x Solución de AA a 3 a 5% resultado positivo.9–13
Cervicografía Fotografía Solución de AA a 3.5% Los reportes de DVI suelen comunicarse como posi-
de 35 mm tivos, negativos o sospechosos de CaCu; otra terminolo-
AA: ácido acético. gía emplea los términos indeterminado o limítrofe. Los
resultados positivos se definen con frecuencia como le-
siones acetoblancas bien delimitadas, numerosas, adya-
centes a la unión escamocolumnar (UEC). Los cuellos
liza el término de inspección visual con yodo lugol con zonas mal definidas de acetoblanco y pequeñas por-
(VILI) para esta prueba. ciones puntiformes de epitelio acetoblanco suelen clasi-
La inspección visual simple es la identificación del ficarse como negativas; las lesiones definidas son aceto-
cuello del útero a simple vista, sin aumento ni uso de blancas con bordes bien circunscritos, y las mal definidas
agentes químicos, y fue diseñada para reconocer visual- están mal circunscritas y escasamente acetoblancas, y las
mente los CaCu iniciales; en 52% de los casos sospe- lesiones dispersas no confluentes son zonas puntiformes
chosos se detectó una SIL, comparado con 71% de los pequeñas, focales, de acetoblanco, que suelen afectar la
Pap asintomáticos y 87% por colposcopia. La inspec- ZT (cuadros 49–3 y 49–4).
ción visual simple, utilizando correctamente el colpos- Cuando sólo las lesiones definidas se clasificaron
copio, identificó sólo 29 a 31% de las HSIL y 55% del como positivas la sensibilidad de la DVI para HSIL fue
CaCu; aunque ofrece pocas ventajas como prueba de es- de 58% y aumentó a 70% cuando se incluyó cualquier
crutinio, el médico debe observar cuidadosamente el lesión como resultado positivo, pero la especificidad
cuello del útero en cada exploración ginecológica y ver disminuye de 84 a 79% cuando se compara con el Pap,
si no existen cambios.7,8 Para la inspección visual direc- que tiene una sensibilidad de 0.57 y una especificidad
ta se utiliza AA a 3 a 5% para aumentar la sensibilidad; de 0.96. Cuando se emplea un dispositivo manual con
los tejidos constituidos por células con un alto índice aumento de 4x que incluye diodos de cristal líquido
núcleo–citoplasma se tornan blancos después de la apli- (LCD) para iluminar el cuello del útero con una luz
cación de AA; últimamente se ha reforzado la DVI con verde (Aviscope), aumenta la sensibilidad, de 70 a 74%,
el uso de instrumentos con un aumento 2.5x (gynosco- para identificar HSIL con una menor especificidad, de
pe), y el estudio se conoce como ginoscopia, y uno de 79 a 77%, utilizando como criterio la definición de re-
4x con una fuente de luz interna (Aviscope PathR) co-
nocido como avioscopia. La tasa de detección de HSIL
y CaCu fue de 53.6 casos por cada 1 000 mujeres, en Cuadro 49

–3. Clasificación del DVI
comparación con 34.7 por cada 1 000 con Pap, lo que da del cuello del útero
una sensibilidad de 1.54 (p < 0.001). Sin embargo, la Hallazgos Hallazgos
especificidad calculada de DVI fue bastante menor que normales anormales
la del Pap. Cuando la DVI se clasificó como positiva en Lesiones Lesiones
casi 40% de las muestras, la sensibilidad fue de 77% y menores* mayores**
la especificidad de 64% para HSIL o CaCu confirmados Sin lesiones Cervicitis Hemorragia al tacto
por biopsia; el Pap tuvo una sensibilidad de 44% y una evidentes Hipertrofia Crecimiento o úlcera
especificidad de 91%. La DVI se consideró anormal en Pólipo congestivo Duro e irregular
18%, el Pap como LSIL o mayor en 8%, la prueba de Secreción
DNA–HPV con virus de alto riesgo en 16% y la cervico- Prolapso
grafía atípica o peor en 13%. La DVI permitió identifi- * Baja probabilidad de SIL; ** alta probabilidad de SIL; DVI: inspec-
car correctamente 67% de los casos de HSIL o CaCu, el ción visual directa.
Cuadro 49–4. Categorías usadas para sultados de la exploración por especuloscopia fueron
clasificar DVI del cuello del útero positivos en la segunda consulta.
Clasificación Hallazgo Por cada mujer que muere por CaCu se pierden casi
17 años potenciales de vida después de los 70 años de
Sospechosa lcera o crecimiento exofítico
Ú
Lesión definida Acetoblanca con bordes cir-
edad; esta tasa indica una pérdida mundial anual de casi
cunscritos 3.4 millones de mujeres/años de vida antes de los 70
Lesiones dispersas no Puntiformes pequeñas, foca- años de edad por esta afección. La falta de recursos eco-
confluentes les, acetoblancas, en la Z
T nómicos es la barrera más grande para la detección
Lesiones mal definidas Acetoblancas tenues mal cir- oportuna, pues se debe contar con la infraestructura que
cunscritas permita transportar los Pap del servicio clínico al labo-
Sin lesión Sin lesión acetoblanca
ratorio de patología, transmitir los resultados al médico,
DVI: inspección visual directa; T
Z: zona de transformación. buscar y notificar los resultados anormales que requieran
valoración y tratamiento. La DVI o especuloscopia como
método primario es menos costosa junto con el Pap. La
sultado positivo, por lo que no se recomienda su uso ru- suficiente expansión de estos servicios, para permitir que
tinario; además, tiene una menor especificidad en muje- a todas las enfermas con resultado positivo de una prueba
res infectadas por el VIH, pero una mayor especificidad de muestreo por DVI se les practicara la colposcopia, en
en mujeres posmenopáusicas. La sensibilidad de la DVI realidad sería más costoso que realizar el Pap de alta cali-
para identificar HSIL y CaCu varió de 87 a 97%, en tan- dad. Un enfoque del valor predictivo positivo (VPP) bajo
to que la especificidad fue de entre 58 y 39%. de DVI o especuloscopia sería tratar a todas las mujeres
La colposcopia se elaboró como método comple- con resultados positivos en DVI con criocirugía (ver y
mentario al Pap anormal. Cuando este procedimiento tratar); es prematuro recomendar la adopción de estos
identifica cualquier tipo de lesiones acetoblancas se re- programas en sociedades de bajos recursos.
comienda realizar una biopsia, y la DVI es una prueba La prueba de dos etapas, que combina un muestra ini-
para detectar HSIL, que son raras en la población. cial de todas las mujeres utilizando tecnología visual
La cervicografía, que se introdujo en 1970, utiliza una con pruebas de DNA–HPV o Pap de control en quienes
cámara de 35 mm diseñada para la toma de fotografías tienen anomalías identificadas por la DVI, disminuye a
del cuello del útero después de la aplicación de AA a 3 80% el número de pruebas secundarias de alta tecnolo-
a 5%; posteriormente un colposcopista hace una valora- gía necesarias. La magnitud de la disminución en la sen-
ción. La sensibilidad es de 58 a 64% y la especificidad de sibilidad es directamente proporcional a la de la segun-
91 a 95% cuando se compara con el Pap, que tiene una da prueba de muestreo. Si se hace el seguimiento de las
sensibilidad de 76 a 77% y una especificidad de 94%. mujeres con resultado positivo de DVI mediante prue-
La sensibilidad se incrementa cuando la supervisión bas de DNA–HPV y sólo se envía a tratamiento a quie-
es óptima y no sistemática, se eleva a 64% para identifi- nes tienen DNA–HPV de alto riesgo, la sensibilidad del
car HSIL y CaCu y es mejor en mujeres en edad repro- programa de muestreo para HSIL y CaCu sería de 51%
ductiva que en posmenopáusicas, con una sensibilidad y la especificidad de 98%. La DVI sola tuvo una sensibi-
de 66% en menores de 50 años de edad y de 37% en ma- lidad de 77% para HSIL confirmada con biopsia, con
yores de 50 años de edad; sin embargo, identifica menos una especificidad de 64%. Cuando la DVI es seguida
casos de HSIL o CaCu que el Pap. por pruebas de DNA–HPV en mujeres en las que la pri-
La cervicografía no tiene una sensibilidad adecuada, mera prueba resulta positiva, la sensibilidad disminuye
pero es un método útil como coadyuvante del Pap, prin- a 64% y la especificidad aumenta a 82%. Si se adopta
cipalmente en mujeres con alto riesgo de SIL. un programa de muestreo en dos etapas, con DVI segui-
La especuloscopia es una forma de DVI modificada do por el Pap convencional en mujeres con resultado po-
que utiliza una fuente desechable quimioluminiscente sitivo, la sensibilidad disminuye a 38% y la especifici-
blanco azul de baja intensidad especial; se obtiene un dad aumenta a 94%. Cualquier programa de DOC para
aumento de 4 a 6x utilizando un instrumento manual o CaCu óptimo debe tomar en cuenta la edad a la que se
una lupa (SpeculiteR o PapSureR) y se realiza junto inició el muestreo, cuándo se interrumpe, la frecuencia
con el Pap, por lo cual es un método coadyuvante de de su realización, los tratamientos realizados y los mé-
éste. Las especificidades de las pruebas, cuando se usa- todos utilizados. Los programas de DVI o DNA–HPV
ron para la detección de HSIL, fueron de 95% para el junto con el tratamiento, en caso de resultados positivos
Pap, de 88% para la especuloscopia y de 86% para am- (muestreo–tratamiento), son eficaces. Una sola muestra
bas. Se identificó SIL en 91% de las mujeres cuyos re- en toda la vida de mujeres a los 35 años de edad por DVI,
con tratamiento inmediato en casos de resultado positivo El sistema Bethesda incluye una nueva terminología
con crioterapia, disminuye la incidencia de CaCu de descriptiva y diagnósticos uniformes que permiten al
todas ellas en 26%, con un menor costo que no hacer el médico determinar el tratamiento más apropiado. La ci-
muestreo; en caso de un único muestreo con la prueba de tología no es un recurso diagnóstico, más bien es una
DNA–HPV, aunado al tratamiento con criocirugía, dis- prueba de muestreo diseñada para identificar a mujeres
minuye el CaCu en 32%. El Pap realizado una vez en la en riesgo, y requiere de la realización de otros procedi-
vida a los 35 años de edad disminuye el riesgo de CaCu mientos diagnósticos; se acepta que 5 a 15% de los re-
en sólo 17%; hacer un muestreo único a los 35 años de portes de ASCUS en un Pap y 15 a 18% de los reportes
edad es recomendable en cuanto costo y beneficio clínico. de LSIL tendrán HSIL o CaCu, por lo que está justifica-
Los métodos visuales en proceso de desarrollo son da la colposcopia inmediata siempre que el Pap reporte
instrumentos que usan sensores electroópticos; se utili- HSIL o datos de atipia glandular. Sin embargo, las des-
zan para medir diferencias en las propiedades bioquími- ventajas de la colposcopia en caso de Pap anormal son:
cas y físicas de tejidos normales y neoplásicos; propor-
cionan una valoración instantánea objetiva del epitelio 1. Costo elevado.
cervical, que puede lograrse sin biopsia o Pap. 2. Molestias a la mujer.
La sonda polar (TruScanR) es pequeña y portátil y 3. Estrés.
utiliza impulsos eléctricos de baja intensidad, así como 4. Sobrediagnósticos.
pulsos de luz de diferentes frecuencias, para ayudar a 5. Sobretratamientos.
determinar si el epitelio es normal o anormal; se clasifica
en tres categorías: normal, LSIL y HSIL. La pieza de El éxito de la colposcopia depende por completo de la
mano o sonda tiene casi 17 cm de longitud y una punta destreza y la experiencia de quien la realiza, y la mayo-
de 5 mm de diámetro, y en ella se encuentra el sistema de ría de estas pruebas no pueden predecir ausencia de en-
detección electroóptico conectado a una computadora. fermedad en la ZT cuando no se confirma HPT. La col-
El epitelio se valora al pasar la punta del aparato a través poscopia no es una técnica diagnóstica, sino una parte
del cuello del útero durante un periodo de uno a dos mi- valiosa del estudio de mujeres con alto riesgo de CaCu,
nutos; la tasa de falsos positivos y falsos negativos es de y la biopsia para el estudio HPT es el estándar ideal y la
10%. prueba definitiva.
La espectroscopia in vivo utiliza varios métodos, La prueba de DNA–HPV con resultado positivo es
como la espectroscopia por fluorescencia, la de disper- frecuente en mujeres de entre 20 y 24 años de edad, de-
sión elástica de la luz de fondo blanca, la infrarroja, el clina a los 40 a 45 y asciende después de los 55 años de
análisis de imagen visible o la combinación de ellas. edad; todas las infecciones por HPV son transitorias y
Cuando se ilumina un epitelio con luz de poca potencia se eliminan en promedio a los ocho meses, y los virus
a longitudes de onda específicas presenta autofluores- de alto riesgo en un año; sólo 10 a 20% persisten con
cencia, un fenómeno que puede capturarse y analizarse probabilidad de desarrollar CaCu. Por ello, aunque la
utilizando sensores electroópticos, como colágena y prueba de DNA–HPV tiene poca utilidad en menores de
elastina en el tejido, y por la de moléculas, como la he- 30 años de edad, es útil en las mujeres de mayor edad y
moglobina, que absorben la inmunofluorescencia pro- en reportes de Pap con ASCUS. Las pruebas de DNA–
ducida por el epitelio. La sensibilidad para detectar SIL HPV pueden identificar eficazmente a mujeres con
es de 89 a 93%, y la especificidad de 93 a 94%. Otro mé- HSIL; cuando el Pap es anormal, como en el caso de
todo es una sonda que se aplica en contacto directo con ASCUS, disminuye al mínimo la posibilidad de pasar
el cuello del útero; tiene una sensibilidad para la detec- por alto una lesión significativa; la detección de virus de
ción de SIL de 82% con una especificidad de 68%. El alto riesgo es más sensible que el Pap en la detección de
tamaño de algunos aparatos, el grado de experiencia ne- HSIL.
cesario para usar el equipo y su costo son inconvenien- La citología en base líquida permite mejorar en for-
tes para la detección primaria del CaCu. ma global lo adecuado del espécimen, obtener menos
A pesar de progresos tecnológicos como la citología Pap insatisfactorios e incrementar la detección de LSIL
en monocapa con base líquida, las pruebas de DNA– o HSIL; además de disminuir la necesidad de repetir la
HPV, la cervicografía, la especuloscopia, las técnicas de prueba, ofrece material para la prueba de DNA–HPV y
muestreo biofísico por contacto y la citología automáti- otros microorganismos.
ca computarizada, entre otros, la colposcopia sigue Aunque su costo limita su utilización, impide la reali-
siendo el estándar ideal en la detección del CaCu en mu- zación de tratamientos inútiles en afecciones insignifi-
jeres con Pap anormal. cantes detectadas por la técnica. El reporte de atipias
glandulares de significado no determinado (AGUS) es Se han identificado un total de once genes de la muci-
un diagnóstico raro: 39.6% albergan HSIL, 5.8% ade- na humana (MUC) nombrados en orden cronológico; el
nocarcinoma in situ (AIS) y 5.8% un CaCu durante su MUC4 corresponde a una secuencia genética de mucina
seguimiento; hay SIL en 9.1 a 54.3% de mujeres con humana que se expresa en el epitelio endocervical y tie-
AGUS. Se encontró AIS en 0 a 7.9% de los casos y me- ne un papel protector con envío de señales intracelula-
nos de 1% hasta 9.4% tuvieron CaCu escamosos o glan- res, se activa durante la transformación neoplásica y es
dulares. La cervicografía ha mostrado mejor sensibili- útil como marcador; el antígeno nuclear de células pro-
dad para la detección de SIL, pero no se ha aceptado liferantes y el índice mitótico han mostrado correlación
ampliamente por su baja especificidad, su mayor costo en la transformación de LSIL en HSIL o CaCu y predi-
y los envíos innecesarios a colposcopia por afecciones cen la conducta biológica de las SIL; también se destaca
sin importancia. la utilidad del RNAm de HPV E6/E7 como marcador en
Con las técnicas de contacto tisular directo, en las que el muestreo y la detección temprana de SIL y la de la
se usan indicadores titulares biofísicos dieléctricos y p16, inhibidora celular de la cinasa dependiente de cicli-
ópticos, la experiencia inicial con el aparato ha mostrado na, que no se encuentra en la unión de pRb a las onco-
concordancia con el estudio HPT en 85% de LSIL, 90% proteínas E7 de HPV durante la transformación displá-
de HSIL y 99% de CaCu. La especuloscopia es una téc- sica.18–28
nica fácil de aprender y ha tenido mayor sensibilidad que
la citología sola (82%), además de ofrecer un VPN ma-
yor de 90% cuando el Pap y la especuloscopia son nor- RESUMEN
males. La especuloscopia anormal tiene un VPP de 97%.
La DVI no es en realidad un método coadyuvante del
Pap sino un recurso del muestreo simple, relativamente
ordinario, con una sensibilidad moderada, pero cuya La aceptación de cualquier técnica nueva de muestreo
baja especificidad es un obstáculo. La fluorescencia in- debe producir una disminución en la frecuencia del
ducida por láser y la espectroscopia de reflectancia de CaCu. La colposcopia y las pruebas de DNA–HPV son
banda amplia son nuevas técnicas promisorias en las el estándar ideal en mujeres con alto riesgo de CaCu. La
que la luz incidente dirigida induce cambios tisulares DVI tiene sensibilidad para la detección de HSIL y
mensurables que se relacionan específicamente con las CaCu confirmada por biopsia equivalente al Pap conven-
modificaciones morfológicas y bioquímicas del epitelio cional, con la desventaja de tener poca especificidad.
de las SIL. Los sistemas de detección óptica podrían La cervicografía y la especuloscopia pueden ser más
permitir valoraciones inmediatas, cuantitativas y no in- específicas y mejorar la detección de SIL confirmada
vasoras para la identificación de SIL o de CaCu. por biopsia, pero debe considerarse y justificarse el ma-
El conocimiento actual de las alteraciones molecula- yor tiempo y el costo de su realización. La evaluación
res, genéticas y bioquímicas complejas necesarias para de la historia natural de las SIL y el CaCu brinda la posi-
la transformación maligna, como son la pérdida de hete- bilidad de identificar una SIL en una mujer con Pap re-
rocigosidad (LOH), inestabilidad genómica, proteínas gulares, disminuyendo así el impacto de Pap negativos
celulares p53, p16 de retinoblastoma (pRb), deleciones en presencia de lesión clínica.
de genes, alteraciones cromosómicas, proteínas de la Las mujeres continúan presentando CaCu y mueren
matriz nuclear y otros marcadores moleculares y bio- por esta causa; el método más eficaz para prevenirlo es la
químicos, son de gran importancia. toma de Pap a las mujeres que nunca se lo han realizado.
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Capítulo 50
Instrumental, equipos y accesorios
para una clínica de enfermedades
del tracto genital inferior
INTRODUCCIÓN duda; así se evitarán los sobretratamientos mal funda-

mentados. Hoy en día se acepta en general que no deben
llevarse a cabo procedimientos de exéresis cuando exis-
ta una sospecha de HSIL, microinvasión o CaCu ocul-
En 1925 Hans Hinselmann inventó el colposcopio, ins- to.5 La colposcopia se refiere específicamente al estudio
trumento que actualmente se ha convertido en la base del cuello uterino, pero se utiliza ampliamente para va-
del manejo de las lesiones intraepiteliales del tracto lorar la totalidad del TGI, que incluye el cuello uterino,
genital inferior (TGI). Desde hace tres décadas la col- la vagina, la vulva, el perineo y el ano. El colposcopio
poscopia en América del Norte (EUA y Canadá) se ha está formado por una lente objetivo principal única o
convertido en la piedra angular del diagnóstico y el tra- doble, controles de aumento, una lente binocular (a base
tamiento de las lesiones del TGI, y en México se comen- de un sistema de prismas), un ocular con ajuste de diop-
zó a utilizar formalmente hace más de dos décadas.1–4 trías y un filtro (azul o verde) para la identificación de
El examen colposcópico comprende la valoración siste- los vasos sanguíneos. En la mayoría de los colposcopios
mática del TGI y tiene como objetivo principal descar- se utiliza un sistema de lentes objetivo con una distancia
tar o identificar las lesiones escamosas intraepiteliales focal de 300 mm que es cómoda para el trabajo, dada la
(SIL), principalmente las de alto grado (HSIL), la mi- longitud promedio de los brazos humanos, y brinda un
croinvasión y el cáncer cervicouterino (CaCu), por me- gran espacio de movimiento entre la lente objetivo prin-
dio de la iluminación amplificada de la totalidad del cipal y el objeto; a menor longitud focal de la principal
TGI; sin embargo, la colposcopia tiene una variabilidad lente objetivo mayor es el aumento. Durante el control
interobservador similar a la que se encuentra en otros de las pacientes se reporta que 40% no acuden a su se-
métodos diagnósticos, incluyendo a la citología o el es- guimiento por diversos motivos, y esta falta de cumpli-
tudio histopatológico (HPT), por lo que se considera in- miento se relaciona con la información de la gravedad
terpretativa, subjetiva y falible.1–4 de la lesión al momento de la valoración colposcópica,
El reporte HPT determina el verdadero grado de la le- más que con la compresión del proceso patológico.6,7
sión, pero depende de una biopsia dirigida tomada de
manera apropiada; la interpretación HPT es tan precisa
como la capacidad del colposcopista para identificar los COLPOSCOPIO
hallazgos (imágenes) colposcópicos para dirigir de ma-
nera apropiada la biopsia. El aspecto fundamental de la
práctica de esta especialidad es la correlación que existe
entre la citología, los estudios HPT y la impresión col- El colposcopio óptico actual es un microscopio binocu-
poscópica.1–4,5 El colposcopista y el patólogo deben es- lar con una fuente luminosa íntegra y lentes de objetivo
tar de acuerdo en cuanto al envío de las muestras, la in- convergente, montados en un sistema de apoyo dotado
terpretación, los resultados y las interconsultas, si existe de lentes y tubos binoculares que permiten ajustes indi-
547
A B C
Figura 50
–1. A. Colposcopio de uso común con lentes binoculares y pedestal rodante. B. Cabezal del colposcopio visto de cerca
C. Cabezal del colposcopio monoocular visto de cerca.
viduales. Permite observar, bajo aumento, las superfi- la vagina y el cuello del útero, y la potencia alta (15 a
cies epiteliales del TGI. Básicamente un colposcopio 25x) para los vasos sanguíneos, especialmente para los
está formado por lente objetivo principal única o doble, atípicos. El filtro azul o verde facilita el examen de los
control de aumento, binoculares (a base de un sistema patrones vasculares y permite aumentar el detalle fino
de prismas), oculares con ajuste de dioptrías y filtro (por de los mismos. Al absorber la luz de ciertas longitudes
lo general verde), este último para estudiar los patrones de onda el filtro verde hace que el color rojo de los vasos
de los vasos sanguíneos (figura 50–1). aparezca negro y aumenta el contraste del epitelio cir-
En general los colposcopios tienen una longitud fo- cundante. El propósito de los oculares es aumentar la
cal de 300 mm. Si la distancia focal es muy corta el espa- imagen real intermedia producida por las lentes de los
cio para ver los instrumentos enfrente de las lentes será tubos binoculares y contribuir al aumento global de la
limitado. Cuando la longitud focal es muy larga el col- imagen. Este rayo paralelo aumentado es enfocado des-
poscopista quedará ubicado demasiado lejos del blanco pués por el cristalino, en la retina. La distancia a la que
de interés como para llevar a cabo el examen adecuada- el ojo humano puede acomodarse, llamada punto cerca-
mente. Algunos colposcopios tienen varios aumentos, no, varía con la edad (a mayor edad menor capacidad de
de uno (13.5x) o tres diferentes (7.5, 15 y 30x), que re- acomodación); la selección del ocular depende no sólo
flejan el aumento global del aparato. El aumento se pro- del aumento deseado, sino también del diámetro requeri-
duce cuando un objeto se sitúa más cerca de la lente que do de visión (área visible del objeto). A mayor aumento,
la distancia del punto focal. Cuanto más corta es la dis- menor diámetro de vista y menor brillantez de la imagen.
tancia focal, más grande es el aumento de la lente. La vi- La potencia de una lente se mide en dioptrías; a ma-
sualización a pocos aumentos (6 a 10x) permite la eva- yor valor en dioptrías, mayor es la potencia de la lente.
luación rápida del cuello del útero, la vagina y la vulva. Para compensar la miopía o la hipermetropía cada ocu-
Los aumentos 10 a 16x permiten la visualización más lar tiene un mecanismo de ajuste de dioptrías; esto per-
detallada en la superficie del epitelio y la vasculariza- mite al médico colposcopista con tales defectos visuales
ción, lo que permite clasificar las lesiones, recomendán- ajustar las dioptrías y poder usar el microscopio sin len-
dose colposcopios con aumentos diferentes de 7, 5 y tes. La longitud focal global se modifica para obtener
30x. La principal lente objetivo de un colposcopio pro- una imagen enfocada sobre la retina, y esto se hace ro-
duce una imagen enfocada al infinito; después de salir tando el ocular (– dioptrías) hacia el interior para los
del sistema de control de aumento los haces pasan a tra- médicos que tienen miopía, y hacia afuera (+ dioptrías)
vés del sistema binocular y éste contiene dos prismas si cursan con hipermetropía. En el ojo emétrope (nor-
angulados de vidrio localizados entre el objetivo y el mal) la distancia entre el ocular y el diafragma de éste
ocular.1–5,8 equivale a la distancia focal del ocular. Quienes usan
El foco debe establecerse primero a una amplifica- lentes de contacto no requieren mayor corrección y el
ción alta, por lo que se utiliza la amplificación de poten- ajuste de las dioptrías queda nuevamente en cero.
cia baja (2 a 6x) para examinar la vulva o los genitales Para el astigmatismo pueden usarse anteojos y el
del hombre; la potencia media (8 a 15x) para la vulva, ajuste de dioptrías en cada ocular también es cero. Cada
Instrumental, equipos y accesorios para una clínica de enfermedades del tracto genital inferior 549
Cuadro 50
–1. Uso erróneo del colposcopio Cuadro 50
–2. Factores de diseño
adecuado del colposcopio
S Uso inadecuado de los ajustes de dioptrías
S Ajuste incorrecto de la distancia requerida (tridimen- S Tipo de montaje (base inclinada o rotatoria) son, en
sional) mayor o menor grado, ajustables
S No acercar lo suficiente uno o ambos ojos al ocular S Sistema óptico con varios aumentos (un aumento fijo,
S Uso inadecuado de las copas de caucho del ocular tres aumentos fijos o un incremento progresivo que
S Selección de una distancia inadecuada de trabajo requiere el cálculo del aumento global
S Mecanismo de enfoque fino, fijo con objetivo principal
intercambiable
S Tubos binoculares y oculares
S Aditamento de enseñanza
ocular tiene un mecanismo de enfoque por separado que
S Capacidad fotográfica con sistema de identificación
puede corregir hasta " 10 dioptrías. Con frecuencia
S Sistema de iluminación
existen copas de caucho en el extremo proximal de cada
S Capacidad para acoplar láser
ocular; para recibir la máxima iluminación de la imagen
S Garantía
es indispensable poner los ojos lo más cerca posible de S Servicios
los oculares para utilizar completamente la luz del sis- S Costo
tema óptico. Normalmente un médico colposcopista sin
anteojos deberá usar las copas de caucho, y cuando utili-
za anteojos deberá siempre plegar hacia atrás las copas 1. Examinar con una imagen ampliada hasta 70 ve-
oculares (cuadro 50–1). ces.
En los lentes de los objetivos principales grandes exis- 2. Detectar infecciones o lesiones cuando todavía
te una relación inversa entre la capacidad de captación de son microscópicas, antes de que se conviertan en
la lente y la distancia focal, es decir, un objetivo principal lesiones mayores o tumores.
con longitud focal de 200 mm capta dos veces la cantidad 3. Tomar muestras para el estudio patológico (lo que
de luz que uno de 400 mm. En general, a mayor aumento no se puede hacer con el examen citológico con-
menos brillantez de la imagen, puesto que la misma can- vencional).
tidad de luz se distribuye en una superficie mayor. El au- 4. Tomar biopsias con gran precisión sin necesidad
mento varía inversamente con la distancia focal del obje- de hospitalización.
tivo principal; un ocular 10x da la impresión de ver una 5. Extirpar una lesión sin hospitalización mediante
imagen de 200 mm de diámetro. La fuente de luz más dé- cono con electrocirugía.
bil es una bombilla incandescente, generalmente de 30 a
50 W, o de tungsteno, xenón o halógeno. Una fuente de
luz halógena emite una luz más brillante y blanca me- Lentes
diante un cable de fibra óptica que reduce la cantidad de
calor de la fuente de luz, disminuyendo así la probabili- El aumento se produce cuando un objeto se sitúa más
dad de quemar al paciente o al médico o hacerlos sentir cerca de la lente que la distancia del punto focal. Cuanto
incómodos por el calor. más corta es la distancia focal, más grande es el aumento
La fuente de luz se conecta a un mecanismo de reós- de la lente; 6 a 10x (el cuello del útero, la vagina, la vul-
tato para aumentar o disminuir la intensidad, muy útil va o la visualización completa de lesiones de mayor ta-
para reducir el reflejo, la toma de fotografías, etc. (cuadro maño), 10 a16x (visualización con mayor detalle en la
50–2). superficie del epitelio y los vasos, ayuda a su clasifica-
Un colposcopio con aumento variable y provisiones ción) y 20 a 40x (análisis detallado de los vasos para
de ajuste bajo cumple con estos requisitos.1–4,8 Los cui- HSIL y CaCu).
dados que debe tener un colposcopio son cubrirlo cuando Para observar toda la lesión con una longitud radial
no se utiliza, limpiar las lentes externas con papel y con de 10 mm o menor, con cualquier aumento mayor sólo
solución para lentes, y lubricación de la piezas giratorias; es visible una parte de la lesión. El diámetro del cuello
la vida media del colposcopio es mayor a 20 años, es de uterino varía entre 30 y 60 mm. Para ver todo el cuello
costo variable y depende del sistema tecnológicamente uterino en una sola vez se requiere un aumento de 3.5
avanzado. a 5.5 veces; para la vagina, mientras se observa el cuello
Todos los colposcopios deberían tener tres diferentes uterino, se requiere un aumento menor. Pueden usarse
aumentos recomendables (7, 15 y 30x) y filtro verde; el aumentos mayores de 10x para estudiar el detalle col-
examen colposcópico permite: poscópico, pero se usa un aumento menor o igual a 3.5x
para el tratamiento. Los colposcopios con aumento va- Fuente de luz

riable que incluyen ajustes muy bajos (v 3.5x) son los
mejores para la cirugía láser; cuando el colposcopio Generalmente es luz halógena de 30 a 50 W que emite
cuenta con láser de CO2 es importante obtener la con- una luz brillante y blanca. El cable de fibra óptica reduce
centración más alta de energía en el plano focal. Es ideal la cantidad de calor de la fuente de luz, haciendo dismi-
contar con un control de aumento variable y graduado nuir la probabilidad de quemar a la paciente o al exami-
de tres a cuatro veces para el estudio de las enfermeda- nador, o de hacerles sentir incómodos por el calor. El
des de la vulva y su tratamiento, particularmente el láser reóstato para aumentar o disminuir la intensidad de la
de CO2. luz es muy útil, ya que reduce el reflejo de espejos de
plata, brinda mayor luz para hacer fotografías y facilita
el uso del espejo para láser negro, que requiere más ilu-
Campo de visión minación o una fuente de luz adicional.
Con una distancia focal de 25 cm y un ocular de 10_ el

diámetro del campo visualizado es de alrededor de 25 Soporte
cm. Al aumentar la distancia focal se aumenta el diáme-
tro del campo. La distancia focal y la distancia de traba- El soporte con ruedas se presenta con y sin contrapeso; su
jo son de 25 a 30 cm. movilidad permite su desplazamiento a múltiples lugares,
pero debe tener un mecanismo de bloqueo para evitar mo-
vimientos indeseados durante el estudio colposcópico,
Oculares principalmente cuando se realizan tratamientos. Es en ma-
yor o menor grado ajustable (sujeto a una base inmóvil).
Cada ocular tiene un mecanismo de enfoque por separa- Una vez montado al lado de la mesa se requiere una sala de
do que puede corregir hasta " 10 dioptrías. exploración completa para realizar la colposcopia; el so-
porte aporta gran estabilidad al colposcopio durante la ex-
ploración y cuando está en movimiento.
Filtro verde o azul La videocolposcopia es un método nuevo para pro-
porcionar amplificaciones e iluminación sin utilizar
El filtro absorbe el rojo del espectro de la luz visible, de- piezas oculares binoculares. El sistema incluye un vi-
jando los vasos de color negro (figura 50–2). deocolposcopio y un monitor de alta resolución en el
que se observa la imagen colposcópica; una desventaja
es que la imagen en el monitor de video es bidimensio-
nal en lugar de tridimensional, y esto dificulta la valora-
ción del contorno y la densidad de la lesión.1–4,9
INSTRUMENTAL PARA COLPOSCOPIA
Los accesorios para el estudio colposcópico se relacio-

nan con la práctica del colposcopista. El equipo y el ins-
trumental básico para colposcopia debe colocarse en
una mesa de exploración cómoda, para que las pacientes
(particularmente las obesas y las geripáusicas) puedan
elevarse a una altura confortable y se permita una posi-
ción de litotomía; se recomienda acolchonar los apoyos
o usar una pierneras de Allen para un sostén adicional
a los talones y a las pantorrillas, principalmente cuando
los estudios son tardados; la habitación debe tener una
Figura 50–2. Lesión de alto grado por la presencia de vasos temperatura agradable. Una silla giratoria confortable
atípicos, advertidos con uso de filtro azul. con ruedas es de gran utilidad. Las mesas mecánicas que
Figura 50
–3. Mesa de exploración colposcópica.
se pueden elevar de la cabeza a los pies e inclinarse de

detrás hacia delante y de derecha a izquierda facilitan el
estudio colposcópico1–4 (figura 50–3).
Espejos vaginales
Como la vagina tiene una longitud de 7 a 9 centímetros,

el espejo de Graves tiene varios tamaños y es adecuado
en la mayoría de los casos (figura 50–4); el espejo de Figura 50
–5. Espejo vaginal de Cusco y sus movimientos.
Millar es más corto y ancho, con una abertura del lado
derecho que permite una manipulación más fácil de los
instrumentos para la biopsia, lo mismo que el espéculo de Cusco (figura 50–5). El espejo de Pederson es más
angosto y particularmente útil cuando las mujeres no
han iniciado la vida sexual. Los espejos abiertos a los la-
dos, como el Baggish–Townsend y el de Millar, ofrecen
una mejor visibilidad de las paredes vaginales. El espé-
culo Vu–More, corto, de base ancha, es muy útil para fa-
cilitar la exposición durante estos procedimientos; tam-
bién hay otros con separadores vaginales integrados
(figura 50–6). Para la toma de fotografías algunos espe-
jos tienen una superficie mate antirreflejante, así como
para procedimiento de láser, y un adaptador para eva-
cuar el humo durante los procedimientos de láser o de

LEEP; en estos casos se requiere un espejo con material
aislante1–4 (figura 50–7).
Pinzas para ibopsia
Existe una gran cantidad de pinzas para biopsia, como

la pinza de Kevorkian (figura 50–8), la Tischler–Mor-
gan (figura 50–13), Burke, Eppendorer, pinza mini–
Townsend, y para biopsias de vulva la de Keyes, de ta-
maños variables, y la de Gaylord, que brindan muestras
Figura 50
–4. Espejo de Graves de tamaño regular. excelentes. La pinza de Tischler tiene un diente de fija-
A B C
Figura 50
–6. A. Espejo vaginal con separadores vaginales adaptados. B. Colocado. C. Espejos vaginales de Collin de varios
tamaños.
A C
B D
1 2 3
E F 4 5 6
Figura 50 –.7A. Espejo de Graves, aislado con vinilo, y aditamento para la extracción de humos para uso con LEEP (procedimien-
tos de exéresis con electrocirugía con ASA). B. Escisión de una lesión exocervical con varios pases. C. Escisión de una lesión
exocervical con varios pases. D. Escisión de una lesión exocervical con un solo pase. E. Muestra extirpada en su sitio una vez
retirada, y el aspecto del cuello del útero una vez extraída la lesión. F. Escisión por electrocirugía con ASA, por el método en dos
capas, de una lesión exocervical que invade el conducto cervical: 1. Aspecto de la lesión intraepitelial escamosa de alto grado
o neoplasia intraepitelial cervical grado 3 (CIN–3) tras la aplicación de ácido acético a 5%. 2. Aspecto tras la lugolización. 3. Esci-
sión de la lesión exocervical. 4. Fin de la escisión. 5. Se ha finalizado el corte endocervical y aún no se ha retirado la muestra
(flechas estrechas). 6. La muestra endocervical cortada se retira, y se fulguran los puntos sangrantes del fondo del cráter para
producir la hemostasia.
Figura 50
–8
. Pinza de biopsia de Kevorkian, con mandíbula
rectangular. Figura 50
–10
. Cureta de Stiefel.
ción y proporciona un espécimen redondo; la Eppen- da la pinza de sacabocado en el tejido. Con frecuencia
dorfer incluye dientes de cocodrilo en el borde de fija- se utiliza para observar las rugosidades o las lesiones en
ción y toma un espécimen rectangular, y la Tischler la vagina1–4 (figura 50–9).
baby obtiene una muestra más pequeña y produce me- Las legras endocervicales son varillas largas de acero
nor hemorragia en el sitio de la toma. Las pinzas de inoxidable que consisten en un mango que se empuña
Schubert son efectivas para cortar el epitelio hasta ex- con los dedos y una cabeza o punta con un borde cortante
traer completamente la lesión. Algunos de los vástagos agudo. La cabeza o punta está hecha con una canastilla
pueden dar un giro de 360_, de modo que no es necesa- o sin ella. El curetaje endocervical se realiza más a me-
rio dar vuelta a todo el instrumento durante el procedi- nudo con el instrumento de Kevorkian (figura 50–13);
miento. Deben tomar tejido a 3 mm de profundidad que cuando el conducto es estrecho se dispone de legras de
incluya una cantidad pequeña de estroma, para valorar Novak o Randall y otras (figura 50–10) de diámetros de
si las células son invasivas. Las pinzas deben afilarse ca- hasta 1 mm. El cerclaje endocervical (CEC) se reco-
da 25 tomas; las pinzas más largas de 20 cm pierden su mienda en colposcopia no satisfactoria o cuando no se
eficacia mecánica.
Ganchos cervicales
Un gancho es de especial utilidad si la superficie de la

biopsia es plana y no permite fijar de manera adecua-
Figura 50–9
. Diferentes instrumentos utilizados en colpos-
copia. 1. Pinza de Pozzi; 2. Pinza para pólipos de Palmer; Figura 50–11. Separadores endocervicales de Kogan de di-
3 y 4. Ganchos de diferente tamaño; 5. Legra de Broca. ferentes tamaños.
A B
Figura 50
–12. A. Cuello uterino sin colocar el espejo endocervical. B. Cuello uterino colocado para identificar lesiones en canal
endocervical.
observa lesión, ya que detecta adenocarcinomas tem- sorios para su esterilización1–4,10 (figuras 50–13 y
pranos que a menudo se dificultan distinguir en la anato- 50–14). Si no puede observarse el límite superior de la
mía endocervical normal por colposcopia.1–4 ZT se reprograma el examen y se prescriben estrógenos
locales u orales durante una semana (si no existe con-
traindicación para ello). Durante el embarazo ocurre di-
latación fisiológica y eversión del cuello, lo que facilita
Espéculo endocervical su estudio colposcópico.1–4
El espéculo endocervical tipo Kogan de diferentes ta-

maños (figuras 50–11 y 50–12) facilita la observación Separadores de paredes
adecuada de la totalidad de la zona de transformación laterales vaginales
(ZT) y permite identificar pólipos u otras lesiones. Se
reportan colposcopias no satisfactorias en casi 1 a 5%, Estos separadores son particularmente útiles cuando las
y en 10 a 15% de mujeres premenopáusicas menores de paredes vaginales son laxas y redundantes; el uso de
45 años de edad. Esto se ha traducido en una tasa de 5.6 condón sobre las hojas del espejo al abrirlo separa las
a 15% de conos. Actualmente existen equipos comple- paredes laterales alternativamente; sin embargo, se difi-
tos para la realización de la colposcopia junto con acce- culta en mujeres obesas, que requieren separación ma-
Figura 50–13. Equipo para toma de biopsia dirigida colposcópicamente. A. Pinza de biopsia Tischler–Morgan. B. Espejo endocer-
vical de Kogan. C. Gancho atraumático para tracción. D. Legra endocervical de Kevorkian.
dos especialmente para ajustarse dentro del espejo y

abrirse con un mecanismo de freno, aunque éste puede
no separar por completo las paredes e impedir la obser-
vación del cuello del útero1–4 (figura 50–15).
Utensilios necesarios para

el estudio colposcópico
Ácido acético
El ácido acético (AA) al 3 o 5% (o vinagre) se aplica en

forma abundante directamente al epitelio durante por lo
menos un minuto, con esponjas de gasa, con escobillo-
nes largos con punta de algodón o con atomizador. Pre-
viamente al estudio y durante el examen se requiere
aplicarlo de nuevo, para conservar los cambios, como
el efecto acetoblanco de las lesiones.
Figura 50–14. Equipo para esterilización de pinzas para El AA ocasionalmente causa ardor, en especial si ha
biopsia. infección cervicovaginal, y algunas veces produce aler-
nual adicional. Los separadores vaginales están diseña- gia.
A B C D
E F G
Figura 50 –15. A. Separadores estándar para paredes vaginales. B. Para uso con láser. C. Para LEEP. D. Colocación del separa-
dor y los espejos vaginales. E. Vista del cuello uterino antes de la separación de las paredes vaginales. F. Después de la aplicación
del separador de la vagina. G. Espejo vaginal de Collin con condón.
Figura 50
–16. Aplicación de la solución de Monsel posterior
a la toma de biopsia. Figura 50
–17. Aplicación de nitrato de plata posterior a la
toma de biopsia.
Solución de lugol
to, la electrocauterización, la inyección de vasopresina,
las suturas endoloop (en la base de un pólipo) y la sutura
La solución de lugol tiñe de color caoba oscuro el epite-
con material absorbible. El nitrato de plata en barritas
lio escamoso normal; colorea los tejidos ricos en glucó-
se coloca directamente en el centro del sitio de la biop-
geno, mientras que tejidos de contenido alto en DNA
sia; puede haber irritación y ardor, pero debe aplicarse
adquieren un tono amarillo mostaza, que indica que la
una vez obtenidas las tomas1–4 (figura 50–17).
célula contiene glucógeno y el epitelio está estrogeniza-
do. La falta de tinción significa atrofia por hipoestroge-
nismo del epitelio no glucogenado; no tiñe el epitelio
columnar y oscurece los detalles tisulares finos y vascu- IBOPSIA DIRIGIDA
lares. La solución de lugol es muy inestable y debe re- COLPOSCÓPICAMENTE
emplazarse cada tres meses; es útil sólo cuando el AA
no identifica las lesiones o durante la exploración vagi-
nal. La metaplasia escamosa, epitelio plano estratifica- Una biopsia bastará cuando la lesión es fácilmente acce-
do inflamado o traumatizado, muestra una tinción va- sible; en lesiones grandes se requieren varias muestras
riable (en piel de tigre o jaguar), en tanto que el epitelio para descartar CaCu, y se toman de atrás para adelante.
cilíndrico o glandular se tiñe de color amarillo mosta- La observación adecuada de la zona de transformación
za.1–4 (ZT) y de todas las lesiones facilita la capacidad para se-
leccionar los sitios de biopsia; se realizan sin anestesia
Solución de Monsel en el cuello del útero y el tercio superior de la vagina o
la vulva (o sólo con anestesia tópica). La utilidad del cu-
La solución de Monsel (sulfato férrico) se utiliza para retaje endocervical es útil cuando la ZT completa no se
hemostasia; es más eficaz cuando se le deja deshidratar- observa en la colposcopia insatisfactoria, como en
se a la temperatura ambiente hasta convertirse en pasta aquellas tratadas previamente, o con mayor riesgo de re-
viscosa, pero si se deshidrata demasiado se solidificará currencia o cuando se tratan con métodos ablativos, pe-
y no será útil; se aplica directamente en el sitio donde se ro se contraindica durante el embarazo. Al realizarlo
toma la biopsia, ejerciendo presión con el aplicador; si con guía colposcópica se evita la contaminación con te-
resulta difícil controlar la hemorragia el aplicador se de- jido de una lesión ectocervical1–4 (figuras 50–18 y
ja unos cuantos minutos; se informa a la paciente que 50–19).
tendrá un exudado vaginal de aspecto carbonoso duran- Las pinzas para biopsia de sacabocado específicas
te varios días (figura 50–16). dependen del tamaño y la localización de la lesión;
La solución de Monsel se debe aplicar después de que cuando existe sospecha de microinvasión o CaCu fran-
se tomaron todas las biopsias necesarias, para no inter- co la de Tischler obtiene una muestra de profundidad
ferir con su interpretación. Otras alternativas para he- adecuada; una pinza de mandíbulas pequeñas no permi-
mostasia son el nitrato de plata, la gasa de taponamien- te obtener una muestra grande, sólo las de mandíbulas
A B
Figura 50–20
. Diferentes tinciones y colorantes para la fija-
ción de laminillas para estudio citológico.
de la amplificación y la iluminación, no ha dominado lo

suficiente la técnica. Idealmente el colposcopista debe
C D E
colocar cada muestra en un recipiente separado, debida-
Figura 50–18. A. Pieza de biopsia. B y C. Asas de LEEP de mente rotulado. El registro debe incluir información de-
diferente tamaño. D. Electrodo coagulador de esfera de 5 mográfica, observaciones clínicas y recomendaciones
mm para la hemostasia. E. Pinza de biopsia. para control o derivación del caso. La biopsia debe tener
3 mm de profundidad en el cuello uterino y 2 mm en la
vagina y un corte en 90_. En lesiones de mayor severidad
grandes. Se obtiene una muestra pequeña si se usa sólo se debe incluir una pequeña cantidad de estroma cervical
la punta de las mandíbulas; en ocasiones se requiere un para que el patólogo evalúe si existe invasión; se realiza
tenáculo o un gancho para mover el cuello uterino o le- con instrumentales diferentes de toma de biopsia, como
vantar el tejido, a fin de obtener la muestra. Al concluir Burke, Tischler, mini–Townsend, Kevorkian o Schu-
el procedimiento deben observarse los sitios de biopsia bert, y debe extraerse completamente la lesión; después
con el colposcopio, a fin de comprobar que la muestra de la toma se indica abstinencia sexual o inserciones va-
se obtuvo de la zona deseada. La pinza de biopsia debe ginales durante cinco días.1–4
mantenerse cerrada hasta haberla extraído de la vagina. Las opciones disponibles para colposcopia son mo-
Las pinzas deben afilarse con regularidad (después de nofotografía y estereofotografía, montaje en cámaras de
25 tomas). Un médico colposcopista que tiene la necesi- 35 mm, fotografía Polaroid, aditamentos para enseñan-
dad de localizar el sitio de la biopsia y retira el colposco- za, sistema de video (enseñanza a distancia) y adapta-
pio, y a continuación obtiene la biopsia sin el beneficio ción de láser. La fotografía ofrece un documento de re-
gistro exacto de los hallazgos, pero incrementa el costo.
La consulta previa a la colposcopia requiere elaborar
la historia clínica (HC) y valorar los factores de riesgo
(FR), conocer el reporte del Pap previo o repetirlo si es
necesario, tomar biopsia si está indicado e informar cómo
Figura 50
–19
. Asas de alambre de diferente tamaño para
uso en LEEP. Figura 50
–21. Mesa con el instrumental.
Cuadro 50
–3. Equipo e instrumental b
ásico para colposcopia
Colposcopio con luz extra
Accesorios opcionales (cámara, video, retrovisor para enseñanza, monitor)
Pinzas de sacabocado de diferentes tipos
Legras endocervicales
Espejo endocervical de varios tamaños
Gancho cervical
Pinza de anillos
Portaaguja largo
Tijeras quirúrgicas de mango largo
Anoscopio
Soluciones, formol a 10%, hidróxido de potasio a 10% y tinciones para frotis (figura 50–20)
Recipientes individuales para cada paciente
Aplicadores o escobillones (no estériles, estériles, pequeños o grandes) con punta de algodón largos
Gasas de diferente tamaño (4 x 4 cm)
Espátulas de madera
Cepillos endocervicales
Material de sutura
Cubreobjetos
Portaobjetos de vidrio
Citospray
Anestésico local (lidocaína a 1%)
Cuadro 50
–4. Técnica del ex
amen colposcópico
Vulvoscopia con AA a 3%, si existen zonas anormales se toma biopsia (o final del estudio)
Espéculo del mayor tamaño que tolere la mujer
Retracción de las paredes vaginales
Limpieza del moco suave (solución salina con gasas)
Toma de Pap
Pruebas de DNA–HPV
Cultivo
Se observa el cuello del útero con luz blanca (x4x8) si existe leucoplasia a simple a vista, si está seco se hidrata con solución
salina
Se observa con filtro verde para visualizar el patrón vascular
Aplicación de AA y eliminación de moco
Identificación de la zona de transformación (espejo endocervical)
La imagen acetoblanca desaparece o persiste, dependiendo del grado de lesión. Si existe patrones vasculares anormales se
observan con mayor aumento
Mapeo de las lesiones
Aplicación de solución de lugol
Curetaje endocervical si está indicado
La(s) biopsia(s), si se requieren, se toman primero las posteriores para evitar que el sangrado oculte las lesiones
Aplicación de solución de Monsel
Al retirar el espejo se inspecciona la vagina previa aplicación de solución de lugol
Si está indicado se realiza biopsia de vulva
Información a la paciente del resultado
Preparación de biopsias
Se documenta la información, colpograma
Colposcopia satisfactoria
Datos normales o anormales y localización de biopsia
Aseo del equipo, reemplazar el material desechable
Cuadro 50
–5. Documentos
del estudio colposcópico
Registro
Historia clínica completa
Hoja de consentimiento informado
Hojas de reporte por el laboratorio patológico, citología e
histopatología
Hojas informativas prequirúrgica y posquirúrgica
Hojas de reporte de laboratorio clínico, cultivos, prueba
inmunitaria del embarazo (PIE), etc.
Tarjetas individuales para archivo físico
Tarjeta informativa sobre citas próximas
Folletos informativos
Figura 50
–22. Sala para el estudio colposcópico.
se llevan a cabo estos estudios, hacer la revisión del ins-
trumental y el equipo, llenar la ficha de identificación
de la paciente, obtener el consentimiento informado y do, autoclave para el instrumental y antisépticos con
la carta explicativa. glutaraldehído a 2%, ya que los agentes infecciosos
Se le dará a la paciente una explicación breve, clara pueden transmitirse potencialmente a través de los equi-
y precisa de todo el proceso antes de iniciar el procedi- pos que se vinculan con las clínicas de colposcopia. Una
miento; se organiza la bandeja, se hace el ajuste interpu- ventilación adecuada para evacuación de humos y siste-
pilar de los binoculares y se enciende el colposcopio; se mas de filtro son indispensables, cualquiera que sea el
coloca a la paciente en posición de litotomía dorsal, se método terapéutico (figura 50–22).
efectúa el examen digital, el examen con espejo y la eva- Después de un estudio adecuado el colposcopista
luación inicial1–4 (cuadros 50–3 a 50–5, figura 50–21). debe disponer de una variedad de modalidades terapéu-
Para el examen digital suave se utilizan guantes esté- ticas, tales como cauterización, criocirugía, LEEP y lá-
riles (con agua como lubricante), se palpan las masas, ser (figura 50–23). La microcolpohisteroscopia tiene la
las zonas endurecidas, la ubicación y la consistencia de ventaja de calcular la profundidad necesaria para la exé-
cuerpos extraños. Para la especuloscopia y la lubrica- resis en pacientes ambulatorias para cono; también existe
ción con agua (condón separador vaginal) se utiliza el una gran variedad de generadores electroquirúrgicos con
espejo de Pederssen (introito estrecho), espejo de Gra- asas de alambre de varios de tamaños para esta técnica;
ves (obesas) y espejos pediátricos o núbiles (espéculo los más comunes son de 5 a 20 mm de ancho y de 10 a
nasal); Vu–More negros o de goma para láser o electro- 15 mm de profundidad, aunque se considera adecuado
cirugía, respectivamente.1–4 seleccionar asas más largas para la ZT. Un electrodo es-
férico de 5 mm es ideal para lograr hemostasia en el mo-
do de coagulación después de terminar la exéresis.
Los errores en colposcopia se relacionan con falta de
CLÍNICA DE ENFERMEDADES adiestramiento adecuado, experiencia insuficiente, fal-
DEL TRACTO GENITAL INFERIOR ta de conocimiento de la historia natural de la enferme-

dad, no utilizar un esquema de diagnóstico o la desvia-
ción de éste, realizar tratamientos destructivos sin toma
de biopsia previa, no escoger el sitio adecuado, mues-
Es el sitio ideal para valoración, diagnóstico y trata- tras y volumen de tejidos insuficientes en la toma de
miento de las lesiones del TGI, su naturaleza, el tamaño biopsias, no realizar la muestra del canal endocervical
y la distribución de las lesiones. Requiere una sala de rutinariamente o no realizar curetaje endocervical cuan-
exploración con mesa de examen, de preferencia de al- do la muestra del canal endocervical es positiva, omitir
tura ajustable y con cojines para los talones, mesa para la exéresis cuando la biopsia reporta sospecha de inva-
instrumental quirúrgico, guantes de diversos tamaños, sión, no realizar colposcopia integral de todo el TGI
incluyendo guantes sin látex, espejos vaginales de va- (vulva, vagina, periné, ano y otros sitios de sospecha),
rios tamaños (Graves, Pedersen, Cusco, etc.) metálicos, no llevar registro de los hallazgos colposcópicos, falta
desechables de plástico, bandeja para material utiliza- de comunicación con el patólogo, sin correlación cito-
A B C
Figura 50–23. Equipo de cirugía láser. A. Colocación de espejo. B. Equipo láser adaptado al colposcopio. C. Criosondas, aplica-
dor, manómetro, crióstato. D. Práctica de la crioterapia; a y b. La criosonda cubre bien la lesión; c, d y e. Formación de la bola
de hielo; f. Aspecto tras la descongelación. E. a. Bola de hielo en el cuello uterino inmediatamente después de la crioterapia; b.
Aspecto dos semanas después; c. Tres meses después; d. Un año después.
histo–colposcópica, omitir segundas opiniones con ex- RESUMEN

pertos en casos difíciles, particularmente durante el em-
barazo, no mantener la pericia por falta de pacientes, no
realizar exéresis antes lesiones glandulares y falta de in-
terpretación adecuada de los patrones exagerados du- La colposcopia se inició en Alemania por el profesor
rante el embarazo.11 Hinselmann en 1925, y hoy constituye un procedimien-
to que se emplea en todo el mundo; el colposcopio con- mentos, soluciones, utensilios y aparatos para procedi-
siste básicamente en lentes binoculares montados en un mientos diagnósticos y terapéuticos, como criocirugía,
soporte, que se utiliza para la valoración del TGI. La clí- electrocirugía y láser. Los errores en colposcopia se rela-
nica de colposcopia es el sitio ideal para las pacientes con cionan con múltiples factores, predominantemente con
alteraciones de éste, incluso con lesiones cervicales, va- falta de un adiestramiento adecuado. Desde el inicio de
ginales y vulvares no neoplásicas y dermatológicas. la colposcopia se han desarrollado técnicas complejas y
Para realizar los estudios se requieren, además de instru- existen nuevos retos clínicos por superar.
REFERENCIAS
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McGraw–Hill, 2003. 7. Shier RM: Unidad de colposcopia: instrumentos, técnica,
2. Cartier R, Cartier I : Practical colposcopy. 3ª ed. París, La- registro de los resultados y terminología. Clin Ginecol Obstet
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poscopia: indicaciones, instrumental, principios y registro y campo de visión. Clin Ginecol Obstet Temas Actuales vol.
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97:811.
Capítulo 51
Correlación citológica, colposcópica
e histopatológica de la neoplasia
intraepitelial cervical
INTRODUCCIÓN paso inicial en la evaluación de las pacientes con diag-

nóstico presuntivo de infección por el virus del papilo-
ma humano (HPV) o de neoplasia intraepitelial cervical
(NIC), considerando que el diagnóstico confirmatorio
El cáncer cervicouterino ocupa el segundo lugar en el se realizará mediante el estudio histopatológico de una
mundo entre los cánceres que afectan al sexo femenino, biopsia dirigida. Es muy conocido que dentro de los fac-
siendo superado sólo por el cáncer de mama; se refiere tores relacionados con la aparición del cáncer cervicou-
que en el año 2002 hubo aproximadamente 500 000 ca- terino se encuentra de forma necesaria, pero no sufi-
sos nuevos y 275 000 defunciones por esta causa. Éste ciente, la infección por HPV, que ha llegado a presentar
es un problema de salud en los países en vías en desarro- un gran impacto por ser de carácter epidémico en la po-
llo, incluyendo a México, ya que se ha identificado co- blación en edad reproductiva en el mundo.
mo la neoplasia ginecológica más común y con mayor De igual forma, se sabe que existen más de 200 tipos
número de muertes. Se reportó que en 2002 80% de los de HPV, de los cuales alrededor de 40 infectan el tracto
casos de cáncer cervicouterino se registraron en países genital inferior, y 15 de ellos son catalogados de alto
pobres, estimando incidencias de 2.6 por 100 000 muje- riesgo, siendo los tipos 16 y 18 los principales involu-
res en China, hasta 93.9 por 100 000 en Haití. El Regis- crados en la carcinogénesis del cuello uterino.4,5
tro Histopatológico de Tumores en México registra que Es claro que el HPV funge como agente etiológico
en 2002 se presentaron 9 812 nuevos casos de cáncer para el cáncer invasor del cuello uterino y sus precurso-
cervicouterino y 13 980 de cáncer in situ, con 4 330 res, teniendo para su diagnóstico algunos métodos de ta-
muertes por esta misma causa y una tasa de mortalidad mizaje y otros confirmatorios, los cuales tienen varia-
de 8.7 por 100 000 mujeres. En 2004 la American Can- ciones para presentar una certeza diagnóstica aceptable.
cer Society reportó que en EUA la incidencia fue de A continuación se hace referencia a la citología, a la col-
10 520 casos nuevos, con 3 900 defunciones y 8.7 casos poscopia y al estudio histopatológico, y la correlación
por 100 000 mujeres. Se establece que en los últimos 50 que existe entre estos métodos, con la finalidad de man-
años se presentó un descenso de 70% en la mortalidad tener un estándar aceptable para las técnicas disponibles
por esta neoplasia a nivel mundial, con una tasa actual de en el diagnóstico de estas lesiones.6
3 por cada 100 000 mujeres, pero se estima que el riesgo
de padecer cáncer cervicouterino es 15 veces mayor en
países pobres que en países industrializados.1–3,18,47 CITOLOGÍA
En nuestro país la utilización de métodos de detec-
ción molecular de DNA–HPV tiene costos elevados
para la población en general, por lo que el frotis de Papa-
nicolaou continúa siendo la herramienta más útil del ta- El anatomista George N. Papanicolaou inició en 1928
mizaje. Actualmente la colposcopia se ubica como el la valoración de las células obtenidas del cuello uterino
563
para el diagnóstico del cáncer cervical y sus precurso- S Identificar clara y visiblemente la paciente y la
res. El ginecólogo Herbert Traut, en conjunto con Geor- muestra.
ge N. Papanicolaou, estableció en 1941 la técnica para S Contar con una historia clínica adecuada.
realizar la citología cervical, y ambos realizaron una pu- S La muestra debe ser técnicamente interpretable y
blicación de los hallazgos obtenidos en el American con una composición celular apropiada (no más de
Journal of Obstetrics and Gynecology ese mismo año. 50% de las células deben ocultarse por inflama-
En 1947 el ginecólogo J. Ernest Ayre introdujo una es- ción, sangre o material extraño).
pátula de madera para la toma de células exfoliadas del S La muestra debe incluir la zona de transformación
cérvix. Se tiene referencia de que en 1954 Papanicolaou cervical (figura 51–1).11
había diseñado un sistema para notificar los resultados
de la citología cervical, el cual incluía cinco clases, pero Los programas sistemáticos de tamizaje citológico han
fue en 1968 cuando se creó el sistema descriptivo adop- traído consigo una reducción de las tasas de morbilidad
tado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), y mortalidad del cáncer cervical a nivel mundial; sin
el cual describe las alteraciones celulares desde negati- embargo, varios estudios han hecho evidente que la sen-
vo a malignidad, atipia inflamatoria, escamosa y atípi- sibilidad de la citología cervical no excede 70%, y se es-
ca, displasia leve, moderada y grave, hasta carcinoma in tima que de 13 a 31% de los casos de cáncer cervicoute-
situ y carcinoma invasor. En 1978 Richart presentó el rino se asocian con citologías negativas en los tres años
concepto de neoplasia intraepitelial cervical, pero fue previos al diagnóstico.12 El Papanicolaou convencional
en 1988 cuando se introdujo la clasificación del sistema ha sido uno de los métodos estratégicos más exitosos
Bethesda (TBS), la cual sufrió una revisión y una modi- para la prevención del cáncer, reduciendo cerca de 70%
ficación en 2001 que la hizo ser aceptada universalmen- las muertes causadas por éste en EUA.13
te. Esta clasificación permanece vigente y se emplea para La Agency for Health Care Policy and Research
la notificación del diagnóstico citológico cervical.7–11 (AHCPR), mediante la medicina basada en evidencia,
El sistema Bethesda describe que el frotis de la cito- fue partícipe del desarrollo de un informe basado en
logía cervical debe cumplir con los siguientes criterios pruebas para valorar la citología cervical. En este estudio
para que el citopatólogo pueda interpretar de forma más se compararon técnicas convencionales con técnicas
precisa la muestra: nuevas para el análisis citológico cervical en términos de
A B C
D E
Figura 51–1. Toma de muestra para citología cervical. A. Citobrush y laminilla para toma de citología. B. Esquematización de toma
de citología cervical. C. Toma de citología cervical. D. Colocación de la muestra en el portaobjetos. E. Citospray y alcohol para
fijar citología.
Correlación citológica, colposcópica e histopatológica de la neoplasia intraepitelial cervical 565
precisión diagnóstica, costos y eficacia, incluyendo pa- cional, encontró una sensibilidad de 57 a 66% y una es-
cientes adultas y con factores de riesgo para desarrollar pecificidad de 63 a 71%.18
cáncer cervical. En este metaanálisis se involucraron 84 Existen otros estudios en los que se comparó la sensi-
estudios, y se encontró que la detección de lesiones me- bilidad y la especificidad de tres métodos de tamizaje
diante la citología convencional tenía una sensibilidad para cáncer cervical en un grupo de 7 932 pacientes, a
de 51% (IC a 95% de 37 a 66%) y una especificidad de las que se les realizó detección del DNA–HPV, el Papa-
98% (IC a 95% de 97 a 99%), pero la precisión se incre- nicolaou convencional y la citología de base líquida, re-
mentaba cuando el objetivo era detectar lesiones de alto portando que para lesiones de alto grado la sensibilidad
grado (HSIL), a diferencia de lesiones de bajo grado fue de 100, 68 y 88%, respectivamente, y la especifici-
(LSIL).14 De igual manera, existen otros estudios en los dad de 86, 95 y 93%, respectivamente (figura 51–2).19
que se ha evaluado la utilidad de la citología convencio- En un estudio realizado en Europa y Norte América se
nal, en los cuales se reporta una sensibilidad de 51% con incluyeron 60 000 mujeres con diagnóstico de lesión de
un rango que va de 31 a 89%, y por lo tanto uno o dos alto grado; la sensibilidad del DNA–HPV y el Papani-
resultados normales dejarían aún un riesgo sustancial de colaou convencional fue de 96 y 53%, respectivamente,
la enfermedad no detectada.15,16 y la especificidad fue en ambos mayor a 90%.20
Nanda realizó un metaanálisis de 12 estudios, en el DeMay realizó una revisión de frotis negativos a ma-
cual encontró que la sensibilidad reportada para el Pa- lignidad de pacientes que posteriormente presentaron
panicolaou convencional en lesiones de bajo grado era cáncer cervical, demostrando que los errores más fre-
de 47% (30 a 87%) y la especificidad de 95% (86 a cuentes fueron la presencia de células escasas, de aspecto
100%), y para NIC2 o mayor la sensibilidad era de 53% inocuo o anormal y pequeñas. En cuanto a otros errores,
(18 a 92%) y la especificidad de 96% (64 a 100%).17 se hace referencia a que en la reproducción del análisis
Parham, en su artículo de dos metaanálisis en los cua- la muestra se interpretó como no satisfactoria o de acep-
les se evaluaba la veracidad del Papanicolaou conven- tabilidad limitada para interpretación por parte del citó-
A B C
D E
Figura 51–2. Lesión intraepitelial. A. Lesión intraepitelial de bajo grado (displasia leve). Pérdida de la relación núcleo–citoplasma,
con núcleos hipercromáticos. B. Lesión intraepitelial de alto grado (displasia moderada). Pérdida de la relación núcleo–cito-
plasma, con núcleos irregulares e hipercromáticos. C. Lesión intraepitelial de alto grado (displasia moderada). Núcleos grandes
con cromatina gruesa e irregular. D. Lesión intraepitelial de alto grado. Carcinoma in situ. Mantos de células con sobreposición
nuclear, pérdida de isodiametrismo, núcleos con cromatina en sal y pimienta y escaso citoplasma. E. Lesión intraepitelial de alto
grado. Carcinoma in situ. Grupo de células con pérdida de la relación núcleo–citoplasma, con cromatina en sal y pimienta. (Corte-
sía Dra. Elsa Moreno).
ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁ
Cuadro 51–1. Correlación de la colposcopia y el diagnóstico histológico
cisión electroquirúrgica cervical 23
de la ex
Colposcopia NIC1 a NIC1–2 NIC2 o mayor Sin evidencia de NIC Total
histológico histológico histológico
Normal o bajo grado 6 34 18 58
Alto grado 2 24 8 34
Insatisfactoria 0 3 1 4
No reportada 2 2 4 8
Total 10 63 31 104
logo.21 Hutchinson demostró que de las 600 000 y 1.2 de la citología y consiste en la valoración sistemática del
millones de células obtenidas con los implementos con- tracto genital inferior, distinguiendo entre las caracte-
vencionales que suelen utilizarse para realizar la citolo- rísticas normales y anormales para identificar cambios
gía cervical, menos de 20% de las células reunidas eran benignos y malignos de los elementos observados, tanto
transferidas al portaobjetos.22 del tejido como de los vasos, lo cual permite distinguir
En un estudio retrospectivo Szurkus y Harrison co- una enfermedad preinvasora o invasora.25 La colposco-
rrelacionaron 104 pacientes que presentaron diagnósti- pia es considerada por algunos autores como subjetiva,
co citológico de lesión intraepitelial escamosa de alto por ser interpretativa dependiendo de cada observador,
grado y posteriormente se les realizó cono con asa elec- ya que es variable entre los que la realizan; esto también
troquirúrgica sin biopsia dirigida por colposcopia, en- suele presentarse de forma similar con otros procedi-
contrando en el estudio histopatológico que 63 pacien- mientos diagnósticos, incluso en el aspecto histológico,
tes (61%) presentaron lesión de alto grado, 31 pacientes por lo que no cabe duda de que la predicción del diag-
(30%) no tuvieron hallazgos histológicos de lesión, 10 nóstico histopatológico con base en los hallazgos col-
pacientes (9.6%) presentaron lesión de bajo grado y un poscópicos referidos requiere de capacitación, expe-
caso se reportó con carcinoma microinvasor. En la col- riencia y práctica;26 de igual manera, se requiere de una
poscopia 34 pacientes se diagnosticaron con lesión de biopsia dirigida colposcópicamente para obtener un
alto grado, de las cuales 24 (70%) coincidieron histoló- diagnóstico histológico afín.
gicamente, mientras que en la correlación citológica– La colposcopia ha favorecido al diagnóstico tempra-
histológica sólo se obtuvo en 63 pacientes (60%). En re- no y el tratamiento oportuno de las lesiones precursoras
lación con la colposcopia, existió mayor correlación del cáncer cervicouterino, ya que permite valorar la lo-
para lesiones de alto grado que para lesiones de bajo calización y la extensión de la lesión, pero, al igual que
grado (cuadro 51–1).23 con otros métodos de diagnóstico visual, éste se ve afec-
tado por la subjetividad del observador, por lo que para
disminuir esta variabilidad se debe considerar la preci-
sión colposcópica, que se define como la correlación
COLPOSCOPIA clínica entre la interpretación de la colposcopia y el re-
porte histológico, de tal forma que el objetivo principal
es descartar o corroborar cáncer cervicouterino, sin ol-
vidar que el estándar de oro confirmatorio es el estudio
La colposcopia se ha desarrollado en las últimas cuatro histopatológico.
décadas como un método prácticamente indispensable Se considera a la colposcopia como el paso inicial en la
en el diagnóstico y el manejo adecuado de las pacientes valoración de una paciente con una citología cervical anor-
a quienes se les detectó alguna alteración citológica cer- mal, de tal forma que las mujeres con un reporte citológico
vical. En 1921 el alemán Hans Hinselmann desarrolló, de infección por virus del papiloma humano (IHPV) y le-
en colaboración con Leitz, el primer colposcopio, que sión de bajo o alto grado deberán ser referidas a una clínica
aunque rudimentario fue de gran utilidad para el princi- de colposcopia.27 Otras de sus indicaciones son guiar trata-
pio de la disciplina. En 1928 Schiller (Austria) creó la mientos conservadores de la NIC, vigilar las neoplasias
prueba del yodo, y en 1938 Hinselmann la prueba del durante el embarazo y el diagnóstico en lesiones benig-
ácido acético. En 1939 Kraatz, en Alemania, introdujo nas, siendo también de utilidad para el diagnóstico y el
el filtro verde para la valoración vascular de las lesio- tratamiento de la patología vulvar y vaginal. Entre los
nes.24 Se ha utilizado como un método complementario errores que encontramos en la colposcopia, que le condi-
A B C
D E
Figura 51–3. Imágenes colposcópicas. A. Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado después de la aplicación de ácido acético
a 3%. B. Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado después de la aplicación de yodo. C. Lesión intraepitelial escamosa de bajo
grado. D. Lesión intraepitelial escamosa de alto grado. E. Lesión intraepitelial escamosa de alto grado. (Cortesía del Dr. Carlos
E. Aranda F.).
cionan una disminución en su sensibilidad y especifici- Tremont, en un estudio con pacientes que presentaron
dad, son la evasión de la necesidad de una biopsia, no re- lesión de bajo y alto grado, determinó una sensibilidad
currir a tomar el número necesario de biopsias, no de la colposcopia para lesiones de alto grado de 87% y
valorar el canal endocervical, la valoración limitada al una especificidad de 69%.31 Denny, en una revisión de
cérvix uterino sin explorar otras áreas del tracto genital, varios estudios en los que se utilizó la colposcopia como
obviar la correlación citológica–colposcópica–histológi- método de tamizaje, encontró que la sensibilidad era de
ca, y otros estados fisiológicos como el embarazo y la 65 a 96% y la especificidad de 49 a 98%.32
menopausia, que dificultan la evaluación colposcópica. En un metaanálisis de precisión colposcópica Mit-
Las lesiones de alto grado aparentemente tienen ca- chell y col. encontraron, que aunque la sensibilidad de
racterísticas que las distinguen mejor de las lesiones de la colposcopia era aproximadamente de 85%, la especi-
bajo grado y el cérvix normal. La alta sensibilidad y la ficidad promedio al realizar el diagnóstico exacto fue
baja especificidad de la colposcopia se deben a la sobre- sólo de 69%. Éste fue un metaanálisis de la literatura in-
estimación de las lesiones de bajo grado (figura 51–3). dexada de 1960 a 1996, de donde se analizaron 86 revi-
Desde 1976 Tovell encontró que en 250 pacientes a siones de colposcopia para el diagnóstico de lesiones
quienes se les realizó colposcopia por presentar citolo- intraepiteliales escamosas en comparación con los re-
gía cervical alterada con NIC o carcinoma invasor, la sultados histológicos. En nueve estudios en los que se
precisión de la citología para predecir ambos fue de comparó el cérvix normal contra la atipia, la lesión de
84.5%, y para la colposcopia de 83.5 a 96.4%.28 De bajo y la de alto grado, así como cáncer, la estimación
igual forma, en 1993 Ferris evaluó la evidencia histoló- individual de la colposcopia fue elevada, de 87 a 99%
gica de las displasias referidas en la colposcopia de 115 (96%), en tanto que la especificidad fue de 23 a 87%
pacientes, y encontró una precisión colposcópica de (48%) (cuadro 51–2).33
91.7%, estableciendo un umbral clínico para mantener En ocho estudios se comparó el cérvix sin evidencia
una precisión colposcópica en relación con el reporte de lesión, la atipia y la lesión de bajo grado contra la le-
histológico que debe ser al menos de 80%.29 Este valor sión de alto grado y el cáncer, encontrando que la esti-
promedio de correlación también es referido por Mas- mación individual de la sensibilidad de la colposcopia
sad y col.30 En la misma línea de semejanza entre la sen- fue de 30 a 99% (85%) y la especificidad de 39 a 93%
sibilidad y la especificidad de la colposcopia, en 1997 (69%) (cuadro 51–3).33
Cuadro 51–2. Efectividad de la colposcopia para diferenciar tejido normal del anormal (atipia, lesión
intraepitelial escamosa de abjo grado, lesión intraepitelial escamosa de alto grado, cáncer)
Estudio Año Número de Sensib ilidad Especificidad VPP VPN
pacientes (IC 5
9%) (IC 5
9%) (IC 5
9%) (IC 5
9%)
Stafl y Mattingly 1973 659 99 ("3) 26 ("3) 81 ("3) 87 ("3)
Benedet y col. 1976 549 99 ("6) 53 ("4) 95 ("2) 93 ("2)
Javaheri y Fejgin 1980 903 99 ("6) 87 ("1) 96 ("1) 99 ("6)
Lozowski y col. 1982 151 96 ("3) 29 ("7) 80 ("6) 71 ("7)
Edebiri 1990 222 87 ("4) 67 ("6) 80 ("5) 77 ("6)
Seshadri y col. 1990 152 87 ("5) 34 ("7) 53 ("8) 72 ("7)
Benedet y col. 1991 3 252 95 ("7) 44 ("2) 83 ("1) 74 ("2)
Ferris y Miller 1993 205 97 ("2) 23 ("6) 90 ("4) 52 ("7)
Cristoforoni y col. 1995 188 98 ("2) 34 ("7) 77 ("6) 88 ("5)
Promedio 96 ("1) 48 ("1) 82 ("1) 79 ("1)
IC: intervalo de confianza; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.
En el metaanálisis realizado por Hopman y col. en de NIC, para NICI 16%, para NICII 32%, para NICIII
1998 se comparó la congruencia entre los resultados ob- 86%, para microinvasor fue 59% y para invasor 83%.
tenidos por cada individuo en una primera y una segun- Con respecto al diagnóstico histopatológico de la biop-
da evaluación; realizaron una revisión de la literatura sia dirigida comparado con el diagnóstico subsecuente
sobre el valor predictivo de la colposcopia y selecciona- del cono, reportado en cuatro estudios, la biopsia dirigi-
ron 29 artículos, publicados entre 1972 y 1995. El nivel da fue congruente con el estudio histopatológico del co-
de concordancia entre los observadores al diagnosticar no en 54%, con subdiagnóstico en 20% y con sobrediag-
colposcópicamente NICIII fue de 76.9%, siendo meno- nóstico en 26%. El porcentaje de concordancia al
res los niveles de concordancia en el diagnóstico de seleccionar el sitio para la biopsia entre colposcopistas
NICI y NICII que para NICIII o sin evidencia de NIC. experimentados fue de 77%.34
En este artículo se describe que la baja concordancia in- Rokyta y col. publicaron en 2000 una revisión cuyo
terobservador en los diagnósticos histopatológicos de objetivo fue evaluar la certeza de la citología y la col-
NIC se debe a los cambios frecuentes en los criterios poscopia en correlación con la predicción del reporte
diagnósticos y en los sistemas de graduación, más que histopatológico de las lesiones cervicales ante la biopsia
por la falta de habilidad diagnóstica o entrenamiento del dirigida. En cuanto a la citología, se encontró congruen-
observador, lo cual también podría aplicarse a la inter- cia en relación con el diagnóstico correcto en 286 pa-
pretación colposcópica interobservador. El valor pre- cientes (92.9%), con 2.9% de falsos negativos en 9 pa-
dictivo positivo de la impresión colposcópica en casos cientes y 4.2% de falsos positivos en 13 pacientes. Por
sin evidencia de NIC fue de 62%, para NICI 43%, para colposcopia, al realizar biopsia dirigida se encontró un
NICII 59%, para NICIII 78%, para microinvasor 56% diagnóstico correcto en 259 pacientes (95.6%) con
y para invasor 63%. El valor predictivo positivo de la 4.4% de falsos negativos.35 Se ha hecho referencia a que
biopsia dirigida fue de 29% para los casos sin evidencia el frotis de Papanicolaou no supera 70% en cuanto a la
Cuadro 51–3. Efectividad de la colposcopia para diferenciar el tejido normal, la atipia y la lesión
intraepitelial escamosa de a
bjo grado, de la lesión intraepitelial escamosa de alto grado y el cáncer
Estudio Año Número de Sensib ilidad Especificidad VPP VPN
pacientes (IC 5
9%) (IC 5
9%) (IC 5
9%) (IC 5
9%)
Stafl y Mattingly 1973 659 99 ("4) 59 ("4) 38 ("4) 97 ("2)
Benedet y col. 1976 549 95 ("2) 64 ("4) 84 ("3) 88 ("3)
Lozow ski y col. 1982 151 96 ("3) 56 ("8) 75 ("7) 92 ("4)
Edebiri 1990 222 80 ("5) 66 ("6) 70 ("6) 77 ("6)
Seshadri y col. 1990 152 87 ("5) 39 ("7) 44 ("8) 83 ("6)
Benedet y col. 1991 3 252 72 ("2) 69 ("2) 72 ("2) 68 ("2)
Ferris y Miller 1993 205 30 ("6) 93 ("4) 53 ("7) 83 ("5)
Cristoforoni y col. 1995 188 64 ("7) 92 ("4) 20 ("6) 92 ("4)
Promedio 85 ("1) 69 ("1) 57 ("1) 85 ("1)
IC: intervalo de confianza; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.
sensibilidad, y que la colposcopia presenta una alta sen- cer invasor. En pacientes en las cuales se diagnosticó
sibilidad de 90% ante lesiones de alto grado, pero tiene por medio de Papanicolaou displasia moderada o seve-
baja especificidad, por lo que la colposcopia requiere de ra, 71% tuvieron hallazgos colposcópicos acordes con
una correlación certera con el estudio histopatológico la citología, 29% tuvieron impresión colposcópica de en-
en cuanto al diagnóstico que se sospecha, con un míni- fermedad de bajo grado y 8.7% sólo cambios benignos.38
mo de 80% para ser de utilidad.22 Es importante consi- En otro estudio Benedet y col. analizaron la correla-
derar que si se utiliza un índice colposcópico para la cla- ción existente entre la citología, la colposcopia y el
sificación de la gravedad de las lesiones cervicales, se diagnóstico histopatológico. La población en estudio
puede tener una precisión hasta de 92% de concordancia fue de 5 952 pacientes con frotis de Papanicolaou anor-
con el reporte histológico, lo cual disminuye la subjeti- mal, a las cuales les realizaron colposcopia y biopsia
vidad de la colposcopia.36 cervical para el estudio histológico. Se incluyeron 37 gi-
Olaniyan publicó otro metaanálisis en 2002 en el que necólogos de 24 clínicas que recibieron una capacita-
se incluyeron ocho estudios comparando la impresión ción uniforme en el mismo lugar. Para la comparación
colposcópica con el resultado de la biopsia, en donde la se conformaron tres grupos que se dividieron de la si-
precisión colposcópica fue de 89% de acuerdo con los guiente forma:
hallazgos histológicos, encontrando una sensibilidad de
87 a 99% y una especificidad de 26 a 87%, distinguien- S Citología vs. impresión colposcópica.
do pacientes con cérvix normal de todas las demás alte- S Citología vs. histología.
raciones. Respecto al grupo de pacientes con cérvix sin S Impresión colposcópica vs. histología.
lesiones y lesión de bajo grado contra pacientes con le-
sión de alto grado, el rango de sensibilidad y especifici- En cuanto a los resultados obtenidos, se encontró que en
dad fue de 30 a 90% y de 67 a 97%, respectivamente.37 el primer grupo la correlación fue de 89.8% de las pa-
Massad y col. realizaron un estudio de 1996 a 1999 cientes, para el segundo fue de 79.4% y para el tercer
para evaluar la correlación entre la colposcopia y el re- grupo de 86.8%. Este estudio concluyó que la sensibili-
porte histológico en una serie de 2 112 pacientes, utilidad para un Papanicolaou alterado fue de 98.6% con un
zando el sistema NIC; encontraron un valor predictivo valor predictivo para lesión intraepitelial escamosa de
positivo de 80% para cualquier lesión diagnosticada por 63%, y para la colposcopia la sensibilidad fue de 90.3%
colposcopia en correlación con el reporte histológico, y y la especificidad de 57.3%.39
el valor predictivo negativo de una colposcopia sin evi- Dentro del campo de estudio de la biología molecu-
dencia de lesión fue de 68%. Reportaron una sensibili- lar destaca una investigación que se realizó en el Cen-
dad de la colposcopia para cualquier lesión de 89% (P tro Nacional de Clínicas de Displasias del Hospital Ge-
< 0.001) y una especificidad de 52%. La sensibilidad neral de México, el cual consistió en la búsqueda del
para lesiones de alto grado fue de 56%.30 DNA–HPV en lesiones acetoblancas del cérvix diag-
Benedet y col. realizaron una revisión de 14 años nosticadas por colposcopia, encontrando que el DNA–
(1986–2000) sobre la correlación citológica–colposcó- HPV estuvo presente en 87.3% de las pacientes que
pica–histopatológica. Utilizaron como modelo el Bri- fueron los casos y en 85.9% de los testigos (80.3% de
tish Columbia Cancer Agency Cervical Screening Pro- la población estudiada), con 51.1% de positividad para
gram de 1986 para el reporte citológico, el cual es el tipo de HPV 16, frente a 2.5% para los testigos. Me-
similar al Bethesda 2001. diante un análisis de captura de híbridos se demostró la
existencia de virus oncogénicos en 113 de 135 (83.7%)
Se incluyeron 84 244 pacientes con citología cervi-

cal anormal, 59% con edades de menos de 35 años y de los casos y en 20 de 119 (16.8%) de los testigos. En
41% mayores de 35 años de edad, siendo menores de 25 las conclusiones se hace referencia a que las lesiones
años de edad 25% del total. En sus resultados reportaron cervicales acetoblancas son causadas por genotipos de
un promedio de correlación entre el diagnóstico citoló- virus oncogénicos, siendo éstos precursores del cáncer
gico y el colposcópico de 90% (P < 0.001), en cuanto cervicouterino.40
al colposcópico y el histológico de 86 a 88% y el refe-
rente al citológico y el histológico fue de 82% (77% pa-
HISTOPATOLOGÍA
ra lesiones de alto grado y 82% para lesiones de bajo
grado). En 1 166 pacientes (4.5%) con citología referi-
da con displasia leve o cambios reactivos la impresión
colposcópica fue de lesiones más severas, incluyendo En el laboratorio de patología involucrado en programas
23 (0.08%) con cambios sugestivos de cán- de detección oportuna del cáncer cervicouterino existen
grandes volúmenes de biopsias, por lo que requiere de un ron biopsias, reportando histológicamente NIC en 36,
continuo control de calidad, ya que es considerado como 11 con cervicitis crónica y 14 con cambios celulares se-
el estándar de oro para el diagnóstico confirmatorio de mejantes al HPV de acuerdo con los criterios histológi-
las lesiones cervicales. Para que se pueda proporcionar cos. De igual forma, se realizó reacción en cadena de la
un diagnóstico histológico correcto de la lesión se re- polimerasa (PCR) sólo en 53 casos, ya que en ocho no
quiere que en la solicitud de estudio de biopsia se incluya se pudo efectuar este procedimiento. Al evaluar la co-
el diagnóstico colposcópico, ya que el patólogo debe es- rrelación entre los cambios histológicos causados por el
tar familiarizado con el tipo de lesiones que pueden en- HPV y la PCR, encontraron que el HPV estuvo presente
contrarse en la zona anatómica de donde se tomó la en tres (37.5%) de las pacientes con cervicitis crónica,
muestra y, desde luego, con el manejo de los especíme- en nueve (64.29%) de aquellas con cambios celulares
nes de la manera más correcta, ya que del diagnóstico semejantes al HPV y en 24 (77.42%) de las que se diag-
emitido dependerá en la mayoría de las situaciones el nosticó NIC, reportando que la sensibilidad de la PCR
manejo y el seguimiento de cada paciente.41 en las pacientes con NIC fue de 88.89%, la especifici-
En una revisión realizada por Molloy y col. se analiza- dad de 41.67%, el valor predictivo positivo de 77.42 y
ron 46 casos de biopsias dirigidas por colposcopia con el valor predictivo negativo de 62.5 (cuadro 51–4).44
diagnóstico de NICII, mediante la comparación del aná- En párrafos anteriores se hace referencia a que entre
lisis de dos patólogos; de estas pacientes se encontró que de los objetivos de la colposcopia se encuentra identifi-
34 (73.8%) estuvieron sobrediagnosticadas, correspon- car el sitio ideal de la lesión para la toma de la biopsia,
diendo 15 (32.6%) sin lesión, 15 (32.6%) con NICI y ya que para corroborar el diagnóstico colposcópico se
cuatro (8.6%) con NICI y II; subdiagnosticadas se en- requiere del diagnóstico histopatológico, que es el es-
contraron tres pacientes (6.5%) con NICIII y solamente tándar de oro; sin embargo, el análisis colposcópico de
nueve pacientes (19.2%) correspondieron al diagnóstico la lesión y la subsiguiente selección del sitio para la
previo al reporte histológico, de las cuales cinco pacien- biopsia es un procedimiento subjetivo que se encuentra
tes (10.6%) presentaron NICII y cuatro (8.6%) NICII y estrechamente relacionado con la habilidad y la expe-
III. El patólogo A presentó una sensibilidad de 66.7% y riencia del colposcopista, condicionando también una
una especificidad de 58.8%, y el patólogo B presentó una variabilidad interobservador tanto en la citología como
sensibilidad de 58.3% y una especificidad de 47.1%.42 en la colposcopia y la histología.34
Pairwuti realizó una revisión de 10 años del material Está comprobado que algunas lesiones cervicales no
de su laboratorio y encontró 155 resultados como falsos se manifiestan en las células o en el tejido analizado en
negativos, de los cuales correspondían 14.4% a displa- el laboratorio debido a que el sitio de la toma no es el
sias, 24.2% a carcinoma in situ y 61.4% a carcinoma in- óptimo o la muestra no es suficiente, pero también pue-
vasor. De su análisis obtuvo que 58.5% de estos falsos de ser por error del laboratorio o del examinador. El pro-
negativos se debían al error de la lectura inicial o al error cedimiento de detección más sensible para identificar
de tamizaje, 2.9% eran errores en la interpretación de las lesiones cervicales visibles y no visibles combina técni-
células anormales, y 38.6% se debían a especímenes de cas visuales como la colposcopia y los métodos de labo-
mala calidad.43 ratorio basados en citología e histopatología, sin reducir
Como se mencionó anteriormente, el HPV se en- la precisión individual que tiene cada una de las prue-
cuentra estrechamente relacionado con el cáncer cervi- bas, por lo que este método conlleva a combinar el frotis
couterino y las lesiones precursoras a éste; Salvia y col. de citología cervical convencional con la observación
realizaron un estudio en el que incluyeron 107 pacientes colposcópica de la lesión y los hallazgos histológicos.
con frotis de Papanicolaou anormal a las que les realiza- Se ha encontrado que entre los colposcopistas expe-
ron colposcopia y se tomaron biopsias en aquellas con rimentados existe menos congruencia con respecto a la
sospecha de lesión. De las 107 pacientes en 61 se toma- variabilidad interobservador en relación con el diagnós-
Cuadro 51–4. Correlación entre el diagnóstico histológico y el ex

amen de PCR
Diagnóstico PCR +
][HPV %
)( PCR [–]HPV %
)( Total
Cervicitis crónica 3 (37.5) 5 (62.5) 8 (100)
Cambios celulares semejantes a HPV 9 (64.29) 5 (35.71) 14 (100)
Neoplasia intraepitelial cervical 24 (77.42) 7 (22.58) 31 (100)
Total 36 17 53 (100)
PCR: reacción en cadena de la polimerasa; HPV: virus del papiloma humano.
tico de NIC de bajo grado, a diferencia del NIC de alto colposcopias realizadas por personal capacitado y de
grado. Los mismos niveles se han reportado entre los igual forma con histopatólogos, ayudaría en el diagnós-
histopatólogos para el diagnóstico de las lesiones cervi- tico oportuno de lesiones premalignas del cérvix, dismi-
cales. Existe una congruencia mayor entre los colposco- nuyendo la incidencia de esta neoplasia y los costos que
pistas y los patólogos con respecto al diagnóstico de ca- implica para el país.
sos sin evidencia de NIC.34 Si se considera que al realizar el frotis de Papanico-
El colposcopista debe tener una relación estrecha con laou menos de 20% de las células reunidas son transferi-
el laboratorio de citopatología y anatomopatología, de das al portaobjetos mediante una técnica adecuada de
forma que puedan analizar dudas y confrontar sus datos citología convencional y que tiene una sensibilidad pro-
para obtener resultados más precisos de cada caso, má- medio de 51%, lo cual es menor a lo que se conocía tra-
xime en los especiales, lo cual permitirá al clínico ofre- dicionalmente, se ha sugerido al personal de salud im-
cer una tratamiento fundamentado de forma congruente plicado en el campo de la citología cervical que ponga
por así requerirlo cada paciente. mayor énfasis en la calidad de las muestras con la finali-
El diagnóstico y la terapéutica de las lesiones del cue- dad de disminuir los falsos negativos, aunque diversos
llo uterino deben estar en manos expertas, por lo que el estudios de control de calidad indican que los citólogos
control de calidad interno de los centros de colposcopia hábiles en la detección de la enfermedad tienen una
debe considerar los siguientes indicadores: fracción irreductible de falsos negativos de 5%.
La colposcopia presenta una sensibilidad promedio
S Las biopsias deben ser adecuadas para diagnóstico de 80%, pero una especificidad que varía de 50 a 70%;
en más de 90%. esto último puede deberse a la sobreestimación de las le-
S Las biopsias con células anormales en más de 85% siones de bajo grado. Es considerada subjetiva por ser
S La correlación entre colposcopia y biopsia mayor interpretativa, pero utiliza índices colposcópicos acep-
de 80%. tados universalmente, lo que la hace menos subjetiva y
S Falsos negativos en la colposcopia de cáncer mi- eleva su sensibilidad a más de 90%. Tiene como objeti-
croinvasor o invasor en menos de 20%. vo corroborar o descartar lesiones precancerosas y cán-
S Márgenes cervicales con lesión en menos de 10% cer cervicouterino, sin olvidar que la confirmación me-
S Complicaciones postratamiento menos de 5%. diante el análisis histopatológico continúa siendo el
S La primera citología postratamiento debe ser ne- estándar de oro.
gativa en más de 90%.45 Los laboratorios de citopatología y su personal re-
quieren de un continuo control de calidad, ya que de
Con respecto al control de calidad y la evaluación de los ellos depende el diagnóstico confiable de las lesiones
laboratorios de citopatología, se requiere de la evaluación reportadas.
aleatoria de 10% de las citologías que fueron diagnosti- La correlación entre el diagnóstico colposcópico y el
cadas como negativas, así también de los especímenes reporte histopatológico debe ser mayor a 80%, lo que
diagnosticados como negativos y de mujeres con diag- implica una comunicación constante entre el médico, el
nóstico inicial de lesión de alto grado, lo cual disminuirá colposcopista y el patólogo.
el índice de falsos negativos, ya que éste deberá ser me- Existe una mayor variabilidad diagnóstica interob-
nor de 10% de los diagnósticos emitidos (figura 51–4).46 servador entre los colposcopistas y los patólogos para
las lesiones de bajo grado en relación con las de alto gra-
do y en pacientes sin evidencia de lesión.

Las biopsias remitidas al laboratorio de patología de-
CONCLUSIONES ben ser suficientes y adecuadas en relación con el núme-
ro y la representatividad de la lesión para tener un diag-
nóstico certero; de igual manera, el patólogo debe hacer
un reporte lo más preciso posible con respecto a los ha-
El cáncer cervicouterino continúa teniendo un impacto llazgos histopatológicos, ya que de ello dependerá en
importante a nivel mundial al ubicarse como la segunda gran parte el manejo de la paciente.
causa de muerte por neoplasias malignas en mujeres. Realizar una colposcopia implica tiempo y dinero, se
El uso de métodos de detección molecular para el requiere una capacitación especial y además no existen
diagnóstico de virus del papiloma humano aún es limi- los recursos necesarios para llevarla a cabo en la mayo-
tado en nuestro medio, por lo que una cobertura amplia ría de las unidades clínicas, por lo que no se utiliza para
de citologías con una técnica adecuada, apoyadas con estudios de detección de forma rutinaria.
NIC 1
CA IN SITU
A B NIC 2 C NIC 3 D
CA IN SITU CON EXTENSIÓ

N GLANDULAR
EXTENSIÓ
N GLANDULAR
E G CARCIMOMA INVASOR
Figura 51–4. Imágenes histopatológicas. A. Displasia leve, diferenciación escamosa y coilocitos. Tinción de hematoxilina–eosina
(HE). B. Displasia moderada, diferenciación escamosa; se identifican escasos coilocitos y pleomorfismo celular. HE. C. Displasia
severa. No se identifican coilocitos. Hay algunas mitosis. HE. D. Carcinoma in situ (NICIII); observe la desorganización de la estra-
tificación. HE. E. Carcinoma in situ (NICIII) con diferenciación de células de reserva y extensión glandular. HE. F. Carcinoma in
situ (NICIII) con extensión glandular. Se observa la zona de transformación del epitelio normal de la glándula (a la derecha) y la
diseminación intraglandular. HE. G. Carcinoma invasor no queratinizante, moderadamente diferenciado. Observe el gran número
de mitosis y el pleomorfismo celular. HE. (Cortesía Dra. Elsa Moreno).
Es indispensable considerar que todas las técnicas de citológico en cuanto a las lesiones cervicales, ya que
inspección visual se limitan a zonas que son abierta- permite identificar las zonas con lesión y tomar una
mente visibles, por lo que la citología cervical sigue biopsia dirigida, pero no sustituye a la citología ni al
siendo útil para descubrir lesiones endocervicales o no análisis histológico, por lo que el diagnóstico de las le-
apreciables a simple vista. La colposcopia es un exce- siones colposcópicas requiere de una correlación ade-
lente método para corroborar o descartar un diagnóstico cuada entre estas opciones diagnósticas.
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Capítulo 52
Diagnóstico y tratamiento
de la citología anormal
Papanicolaou y Traut informaron por primera vez del mitad se relacionaron con muestras inadecuadas. En las
uso de la citología exfoliativa cervicouterina para el mujeres que nunca se realizan la prueba el CaCu se
diagnóstico de cáncer cervicouterino (CaCu) y de las identifica en etapas clínicas (EC) avanzadas, ocasio-
lesiones escamosas intraepiteliales (SIL) precursoras. nando más de la mitad de la TM por esta causa; otros re-
Obtuvieron el material celular del fondo de saco vaginal portes informan que 72.9, 57 y 30.1% de las mujeres con
posterior. Ayre diseñó una espátula de madera para la CaCu nunca se habían realizado un Pap y 15.4% no se
toma directa del material celular de la zona de transfor- lo habían realizado en los tres años previos al diagnósti-
mación (ZT) del cuello del útero.1 La disminución en la co. También se reporta que la mitad de las mujeres con
frecuencia y en la tasa de mortalidad (TM) por CaCu en diagnóstico reciente de CaCu nunca se habían realizado
las últimas décadas se debe a la efectividad de la citolo- un Pap y 10% no lo hicieron en los últimos cinco años.5
gía como método de tamizaje en población abierta. La EUA reporta que 90% de las mujeres se han practicado
citología cervicovaginal con técnica de Papanicolaou al menos un Pap durante toda su vida y 67% uno en los
(Pap) es el método más efectivo y económico para des- últimos tres años;6 más recientemente se reportó que
cubrir cáncer y para la detección de SIL.1–3 La tasa de 98% de las mujeres mayores de 18 años de edad se han
falsos negativos se relaciona con la calidad de la toma realizado un Pap con anterioridad,7 las mujeres geripáu-
y la interpretación de la muestra citológica; se requiere sicas sin servicios de seguridad social, y los grupos so-
una clasificación citológica correcta y sencilla que per- ciales marginados no se realizan el examen; 15 a 42%
mita:4 de las mujeres no acuden a valoración y tratamiento des-
pués de un Pap anormal,8–11 otro 10 a 18% con Pap anor-
1. Un alto nivel de reproductibilidad. mal nunca fueron informadas12,13 y 10% nunca acuden
2. Comunicación entre clínicos y citopatólogos para al muestreo. Los errores del muestreo por la toma e in-
determinar la conducta a seguir. terpretación del Pap son causa de dos terceras partes de
3. Una buena correlación entre los diagnósticos de la resultados falsos negativos del examen convencional, y
citología y el estudio histopatológico (HPT). el motivo es que las células anormales no se desprenden
4. Que la clasificación reporte además los aspectos ni se adhieren a la laminilla.14 La toma adecuada requie-
morfológicos y el comportamiento biológico de re el uso de un cepillo endocervical15 y debe evitarse la
las lesiones diagnosticadas. exploración digital, el coito, los lubricantes, las duchas y
los medicamentos intravaginales 24 h antes del estudio;
La frecuencia del CaCu no disminuye cuando fracasan la toma se difiere en presencia de sangrado o de vagini-
o faltan programas de detección oportuna de cáncer tis evidente.
(DOC), particularmente en países en desarrollo. En mu- Las laminillas que tienen menos de 50 células anor-
jeres con diagnóstico de CaCu se reporta que 28.5% males conllevan 24 veces más probabilidad de dar un
nunca se habían realizado un Pap, 23.5% tenían un in- resultado falso negativo que aquellas con más de 200
tervalo mayor a cinco años de habérselo realizado, y la células anormales.16
575
Cuadro 52–1. Sensib
ilidad y especificidad de los métodos para toma de muestra citológica
Método utilizado Sensib
ilidad Especificidad
Espátula de Ayre 65.2% 85.4%
Hisopo ecto–endocervical 65.0% 100.0%
Espátula Ayre con cepillo o hisopo 97.8% 80.0%
Espátula Ayre con cepillo endocérvix 84.5% 62.9%
Espátula Ayre con hisopo endocervical 77.4% 59.3%
Cepillo Cervex 86.5% No calculable
Espátula con cepillo 94.6% No calculable
Los casos en que a las mujeres con Pap falsos negati- En el Pap convencional, una vez tomada la muestra
vos posteriormente se les diagnostica CaCu se relacio- se coloca en una laminilla de vidrio, fijándola con dife-
nan con:17 rentes soluciones o líquidos. En el Pap con base líquida
la suspensión del material celular se envía a citopatolo-
1. Presencia de escasas células anormales.
gía y se procesa por un sistema que recolecta las células
2. Mala interpretación, que puede ser considerada
en un filtro y las deposita en una laminilla, con el propó-
como insatisfactoria.
sito de retirar desechos, distribuir las células en forma
3. Presencia de fragmentos de tejido, más que célu-
aleatoria dentro del medio y obtener una monocapa ce-
las aisladas.
lular fácil de interpretar23 (cuadro 52–2).
Los citólogos expertos reportan una tasa de falsos nega- Las limitaciones del Pap convencional son la presen-
tivos de 5%, con sensibilidad de 90% es más precisa cia de elementos que ocultan la visualización adecuada
para detectar lesiones escamosas intraepiteliales (SIL) por muestras gruesas; la citología en base líquida identi-
y de alto grado (HSIL), con especificidad del Pap de 97 fica lesiones, con cualquier método empleado (Thin-
a 100% y sensibilidad de 29 a 56%. Más de 15% de los PrepR, Autopap 300R, Autocyte screenR o Autocyte–
Pap están limitados por la presencia de sangre, inflama- PrepR); estas técnicas permiten obtener preparaciones
ción o células epiteliales superpuestas e inadecuada en capa delgada de células epiteliales desprovistas de
toma y fijación de la muestra; la citología de capa del- elementos extraños, contienen de 50 000 a 75 000 célu-
gada en base líquida mejora el Pap y permite una valora- las cada una e incrementan 200% la detección de SIL
ción adecuada por computación, mejorando las desven- con respecto al Pap convencional y 67% la identifica-
tajas del Pap convencional.18–22 Los diversos ción de lesiones glandulares.24–32–35 Antes de utilizar
dispositivos diseñados para la muestra ecto–endocervi- nuevas tecnologías para la interpretación citológica los
cal tienen diferentes sensibilidades y especificidades médicos deben valorar la sensibilidad, la especificidad,
(cuadro 52–1). la eficacia y la efectividad de las mismas, tomando en
Cuadro 52–2. Técnicas actuales para estudio citológico

Toma y procesamiento Control Técnica
médico
Convencional Sí Muestras cervicovaginales tomadas del ectocérvix y el endocérvix con diferentes
dispositivos, espátula de Ayre con cepillo endocervical, la muestra se extiende en
una laminilla y se fija para envío a citología para su tinción e interpretación
Con base líquida Sí La muestra cervicovaginal se recolecta previamente, se suspende en una solución
líquida amortiguadora, se envía para procesamiento y recolección del material
celular en un filtro con depósito en monocapa para su interpretación citológica
Interpretación de la muestra No Revisión por citotecnólogo con microscopio de luz y los frotis anormales son revisa-
dos por el citólogo
Computadora No Revisión de laminillas por computadora, 25% de laminillas negativas no se revisan y
75% se revisan por el citotecnólogo, los frotis anormales son revisados por el citó-
logo
Revisión de frotis negativos No En forma aleatoria 10% de frotis negativos son revisados por el citotecnólogo
Técnica computarizada No AutoPap o Papnet seleccionan las muestras anormales y son revisadas por citotec-
nólogos
Diagnóstico y tratamiento de la citología anormal 577
Cuadro 52–3. Recomendaciones para tamizaje citológico cervicovaginal

Consenso 19
8 ACS 20
2
0 ACOG 20
3
0 20
3 USPSTF
0
Inicio 18 años o IVSA 21 años o 3 años de IVSA Igual Igual
Intervalo Anual y con 3 Pap Anual hasta 30 años, bia- Anual hasta 30 años con Pap Trianual
(–) consecutivos nual con Pap en base convencional o base líqui-
el control es a dis- líquida en > 30 años da en > 30 años con tres
creción del médi- con tres Pap (–) conse- Pap (–) consecutivos o 30
co cutivos, el control es ca- años con 3 Pap (–) conse-
da dos o tres años. cutivos sin HSIL, control
cada dos o tres años
Suspender No hay límite 70 años sin FR Inconclusa 65 años sin FR
Histerectomi- No se recomienda No se recomienda en pa- No se recomienda en patolo- Descontinuar si no hay
zadas tología benigna o au- gía benigna o sin HSIL evidencia de CIN
sencia previa de HSIL
Pruebas adi- No se recomienda Pap y HPV–DNA en > 30 Igual Inconclusa para recomen-
cionales años, si ambas son (–) dar Pap en base líquida
el control es trianual o computarizada
Después de No se recomienda No se recomienda Anual hasta tres Pap (–) con- No se recomienda
tratar HSIL secutivos
EAG Recomendado No se recomienda Recomendado No se recomienda
ACS: Sociedad Americana de Cáncer; ACOG: Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos; USPSTF: Servicio de Patología de las Fuerzas
Armadas de EUA; IVSA: inicio de vida sexual activa; Pap: citología con técnica de Papanicolaou; HSIL: lesión intraepitelial escamosa de alto grado;
CIN: neoplasia intraepitelial cervical; HPV–DNA: DNA del papiloma virus humano; FR: factores de riesgo.
cuenta que la sensibilidad y la especificidad de una prue- La citología es un método morfológico difícil y, por
ba dependen de la definición de un frotis positivo; las tanto, con subjetividad inevitable. El doctor G. Papani-
diferentes definiciones utilizadas por los investigadores colaou propuso en el decenio de 1950 una clasificación
a menudo dificultan la comparación de resultados entre basada en cinco clases, de I a V, que se fundamentan en
estudios; un frotis positivo es cualquier resultado que determinar la ausencia o presencia de malignidad, y no
requiere valoración adicional, un reporte negativo falso es aceptable actualmente en el diagnóstico citológico.39
real es aquel interpretado como negativo; la sensibili- También en ese año se utilizó el término displasia intro-
dad de la prueba puede variar con la severidad de la le- ducido por Reagan y col., que significa “diferenciación
sión, y la sensibilidad y la especificidad de una nueva desordenada”. La Organización Mundial de la Salud
prueba se comparan con la convencional o entre ambas. (OMS) lo utilizó para sustituir la clasificación de Papani-
Los estudios disponibles no indican la eficacia o la colaou; es una clasificación de lesiones precursoras del
efectividad de la citología en base líquida para dismi- CaCu que permite la correlación citológica e histopatoló-
nuir la morbilidad y la mortalidad por CaCu; sin embar- gica (HPT); se clasifica en tres grados:
go, la combinación de ésta y el muestreo computarizado
es eficaz en cuanto a costo, con la ventaja adicional de 1. Displasia leve.
identificar infecciones de transmisión sexual (ITS), 2. Displasia moderada.
subtipos del virus del papiloma humano (HPV); en la 3. Displasia severa.
toma de la citología la combinación de una espátula ec-

tocervical con cepillo endocervical es óptima.23 Son lesiones que muestran progresión hacia un carcino-
La citología en base líquida actualmente está dispo- ma in situ (CIS) o a CaCu y menor frecuencia de regre-
nible y el costo necesita ser considerado, particularmen- sión hacia la normalidad o estabilización.40 Otros auto-
te en países en desarrollo, donde el acceso a estas tecno- res utilizaron el término lesiones limítrofes o borderline
logías es limitado. para englobar diversas terminologías, como displasia,
Las pruebas de HPV–DNA son ligeramente más sen- metaplasia atípica, epitelio atípico, etc.; posteriormente
sibles que el Pap convencional en mujeres mayores de Richardt introdujo el término neoplasia intraepitelial
35 años de edad; cuando se agrega la citología en base cervical (CIN) para sustituir la clasificación de displasia
líquida sólo mejora levemente la sensibilidad, pero au- y CIS, considerando que el comportamiento biológico y
menta la tasa de falsos positivos; la captura de híbridos la morfología de todas las displasias constituían CIN; se
puede ser más apropiada para tamizaje en CaCu36–38 clasificaron en tres grados: CIN–1, CIN–2 y CIN–3
(cuadro 52–3). (que incluye a la displasia severa y la CIS); con esta cla-
sificación el tratamiento era similar,41,42 unificaba todas tes formas de clasificación del Pap y su correlación se
las lesiones, como CIN, con alto potencial oncogénico, señalan en la figura 52–1.
sin aportar ventajas sobre la anterior. Muchas CIN no En la TBS la evaluación de la muestra es el indicador
son neoplasias sino respuestas epiteliales inespecíficas más importante; en la TBS 2001 se elimina la categoría
a agresiones, inflamaciones, dispositivos intrauterinos intermedia, en parte porque crea confusión entre los mé-
(DIU), etc.43 Las diversas clasificaciones y terminolo- dicos para un seguimiento adecuado; el uso de la citolo-
gías se mantuvieron y utilizaron en forma indiscrimina- gía en base líquida (LBP) hizo necesario crear criterios
da, confusa, mezclando términos y sin lograr unificar aplicables a estas preparaciones.47–49
criterios. Estas confusiones llevaron a la elaboración de
una nueva nomenclatura, llevada a cabo por el Instituto S Satisfactorio: presencia o ausencia de células en-
Nacional del Cáncer (NCI) de EUA en 1988; reunió44,45 docervicales o de la zona de transformación (ZT),
a un grupo de expertos en citopatología, citólogos, pató- y cualquier otro indicador de calidad como eritro-
logos y clínicos, para revisar y elaborar una clasifica- citos, células del retículo endotelial, etc.
ción con terminología útil para la detección de SIL y S Insatisfactorio: indica si fue procesada o evaluada,
CaCu, en la cual se eliminaron las clases de la clasifica- motivo de rechazo, si fue evaluada en su totalidad
ción de Papanicolaou, señalando la calidad de la mues- y agregar comentarios o recomendaciones, según
tra citológica y manteniendo una comunicación entre el se requiera.
citopatólogo y el clínico; a esta clasificación se le deno-
minó Terminología del Sistema Bethesda (TBS), que Todo frotis con células anormales (células escamosas
posteriormente ha tenido modificaciones, una en de significado indeterminado [ASC–US], células glan-
199114,15 y otra en 2001. dulares atípicas [AGC] o malignas) es, por definición,
Dos objetivos importantes del Sistema Bethesda de satisfactoria para la evaluación. Si existe duda se indica
1988 fueron: la imposibilidad de descartar anomalías más severas y
la presencia de microorganismos (MO) o de células en-
1. Eliminar las clases I a IV de Papanicolaou, porque dometriales en mujeres > 40 años de edad, etc. La pre-
no guardaban una relación íntima con la termino- sencia de células endometriales benignas no convierte
logía del diagnóstico histopatológico. a una muestra insatisfactoria en satisfactoria.
2. Incluir indicaciones de la adecuación de la mues- Los frotis rutinarios contienen de 8 000 a 12 000 cé-
tra para lograr una interpretación precisa. lulas epiteliales escamosas bien conservadas que se ob-
servan con claridad (la cantidad es estimativa) y se
Los nuevos términos fueron lesiones intraepiteliales es- aplica únicamente a células escamosas, descartando cé-
camosas de bajo grado (LSIL) y HSIL aplicados a cam- lulas endocervicales y células escamosas ocultas por di-
bios neoplásicos, y la categoría para describir células ferentes factores, pero se incluyen células metaplásicas.
atípicas de importancia no especificada, que describe a La LBP es aceptable cuando contiene 5 000 células. El
las células escamosas que desde el punto de vista citoló- informe debe consignar con claridad si la mala calidad
gico no son normales, pero son insuficientemente atípi- de la muestra se debió a la presencia de sangre, moco o
cas para justificar el diagnóstico de neoplasia intraepite- inflamación, o si el problema simplemente fue por una
lial. Respecto a lo adecuado de la muestra incluye baja celularidad escamosa. En algunos frotis que con-
categorías satisfactoria, insatisfactoria e intermedia; tienen células agrupadas, atrofia o citólisis pueden pre-
esta última es imprecisa y ocasiona que un número sentarse dificultades de cuantificación celular; además,
excesivo de mujeres cuyos datos son normales se reali- existen circunstancias clínicas en las que un número
cen otra citología; se sustituyeron los términos displasia menor de células se considera adecuado. Los criterios
y CIS o CIN por LSIL (para displasia leve o CIN–1 y de celularidad mínima que se describen son aplicables
coilocitosis) y HSIL (para displasia moderada o severa a muestras citológicas cervicales, en relación con la
y CIS, CIN–2, CIN–3); sin embargo, la coilocitosis citología vaginal poshisterectomía total; los resultados
suele diagnosticarse de manera incorrecta al haberse deben informarse de acuerdo con la historia clínica
incorporado este término al de displasia, lo que oca- (HC) y los diagnósticos previos.50 En estas circunstan-
siona que se realicen otros estudios sin disminuir la inci- cias es aceptable una celularidad menor, recomendán-
dencia de CaCu; el tratamiento es caro, ineficaz y oca- dose una celularidad mínima (5 000 células) en la LBP
siona complicaciones innecesarias, por lo que debe y de 8 000 a 12 000 en la citología convencional; se
limitarse sólo a los casos que presentan signos histopa- reporta un mayor porcentaje en HSIL cuando la celula-
tológicos (HPT) de premalignidad.39,46–49 Las diferen- ridad en LBP es mayor de 20 000 células.50–53 En la cito-
Sistema de clasificación citológica

ethesa
B Displasia/CIN/NCI Pap
Normal Normal I
Infección (MO) Atípia inflamatoria

II
Reactivos/reparación
ASC
ASC–US ASC
R II
Atípia–HPV
L–SIL
Displasia leve CIN 1
Displasia moderada CIN 2 III
H–SIL
Displasia severa
CIN 3 IV
CIS
CaCu CaCu V
Figura 52–1. Diferentes sistemas de clasificación de la citología cervicovaginal. CIN: neoplasia intraepitelial cervical; NCI: Instituto
Nacional de Cáncer; MO: microorganismo; ASC: células atípicas escamosas; ASC–US: células escamosas atípicas de significado Indeterminado;
R II: reactivo II; LSIL: lesión intraepitelial escamosa de bajo grado; HPV: virus del papiloma humano; HSIL: lesión Intraepitelial escamosa de alto
grado; CaCu: carcinoma cervicouterino; CIS: carcinoma in situ.
logía convencional y LBP el componente de la ZT es una colonización que una infección clínica y la citología
aceptable si la muestra contiene al menos 10 células cervical es un estudio de detección cuyo objetivo princi-
escamosas metaplásicas o endocervicales bien conser- pal consiste en detectar el CaCu; los siguientes son crite-
vadas, aisladas o en grupos. La presencia o ausencia del rios para identificar los microorganismos:
componente de la ZT se informa en la sección que con- Las Trichomonas vaginalis son patógenos cianófilos
signa la calidad de la muestra, a menos de que la mujer redondeados, ovalados o piriformes cuyo tamaño oscila
esté histerectomizada. Si el reporte es HSIL o carci- entre 15 y 30 mm; el núcleo es pálido, vesicular y de ubi-
noma no es necesario reportar la presencia o ausencia cación excéntrica; a menudo es evidente la presencia de
del componente de la ZT. gránulos citoplasmáticos eosinófilos, por lo general no
Resulta difícil distinguir las células parabasales de las se visualizan los flagelos y puede hallarse Leptothrix
escamosas metaplásicas en los frotis atróficos por la va- asociado; es necesaria una buena identificación de los
riedad de cambios hormonales, menopausia, embarazo, núcleos, los gránulos citoplasmáticos eosinófilos o los
lactancia y tratamientos progestacionales; sin embargo, flagelos; en presencia de Leptothrix es obligado investi-
es más probable hallar SIL en muestras que contengan un gar la presencia de Trichomonas.
componente endocervical o de la ZT; 75% de las células Las especies de Candida son formas levaduriformes
escamosas no son claramente visibles y son insatisfacto- (3 a 7 mm); las seudohifas son eosinófilas o gris amorro-
rias, siempre que no se identifiquen células anormales. nado en la tinción de Pap.
Cuando 50 a 70% de las células están en estas condicio- Las seudohifas, con aspecto de seudomicelios, pre-
nes es preciso aclarar que en la muestra la celularidad sentan constricciones en su trayecto; se observan nú-
está parcialmente cubierta después de calificarla de satis- cleos fragmentados de leucocitos y formación de aglo-
factoria; cuando las células o las áreas particulares de merados de células epiteliales escamosas engarzadas
interés diagnóstico no son claramente visibles se agrega por las hifas.
el comentario “posibles células atípicas desecadas”. La En la vaginosis bacteriana (VB) es evidente una te-
categoría infecciones ha sido reemplazada por microor- nue capa de pequeños cocobacilos; cada célula escamo-
ganismos, debido a que la presencia de éstos refleja más sa puede estar cubierta por una capa de bacterias que se
adhieren a la superficie celular y al borde citoplasmá- orientados en la misma dirección, disposición que les
tico y forman las denominadas “células clave”. otorga a los fragmentos epiteliales el aspecto en grupos;
Las características de Actinomyces son la visualiza- en presencia de anisonucleosis marcada la distribución
ción de ovillos de patógenos filamentosos, con ramifi- irregular de la cromatina o la variabilidad de tamaño o
caciones en ángulos agudos, como grupos de torundas forma de los nucleolos se denomina reparación atípica;
de algodón. A veces los filamentos tienen una distribu- la categoría pertenece a AGC o a ASC. Los cambios
ción radial o un aspecto irregular de madeja de lana. Es agudos provocados por la radioterapia (Rt) por lo gene-
probable hallar masas de leucocitos adheridos a micro- ral se resuelven en seis meses posteriores al tratamiento;
colonias de patógenos y filamentos engrosados o en cla- algunos persisten indefinidamente, como los cambios
va en la periferia y una reacción inflamatoria aguda con crónicos caracterizados por el agrandamiento del cito-
leucocitos polimorfonucleares. plasma y del núcleo sin alteración de la relación N:C, la
En el herpes simple los núcleos tienen aspecto de vi- hipercromasia leve, fagocitosis de neutrófilos y la per-
drio esmerilado por partículas virales intranucleares, y sistencia de la policromasia del citoplasma. La quimio-
realce de la membrana nuclear causado por margina- terapia (Qt) tiene cambios celulares crónicos similares
ción periférica de cromatina, densas inclusiones intra- a los efectos agudos y crónicos. Las células glandulares
nucleares eosinófilas rodeadas de un halo o de una zona reactivas por DIU son células cilíndricas endometriales
clara. Es característico observar células epiteliales mul- o endocervicales exfoliadas por la irritación crónica
tinucleadas de gran tamaño con núcleos moldeados. ocasionada por éste; persisten meses después de reti-
Cuando predominan los cocobacilos existe un cam- rarlo y presentan dos formas: grupos glandulares tridi-
bio en la flora vaginal, que consta de un proceso micro- mensionales con citoplasma vacuolado y cambios nu-
biano de varios tipos de bacterias anaeróbicas estrictas cleares similares a las células exfoliadas del
y facultativas (Gardnerella vaginalis y Mobilun- adenocarcinoma de endometrio, la tuba uterina y el ova-
cus).54–56 La presencia de cocobacilos y la ausencia de rio. Las células aisladas que tienen una relación N:C alta
lactobacilos se correlacionan con frotis de secreciones pueden simular HSIL; en general el diagnóstico de ade-
vaginales sometidos a tinción de Gram, y clínicamente nocarcinoma debe realizarse con prudencia en presen-
constituye una prueba suficiente para determinar el cia de DIU.
diagnóstico clínico de VB, que se asocia con enferme- En los cambios celulares reactivos asociados con
dad pélvica inflamatoria (EPI), parto pretérmino, infec- DIU las células glandulares están presentes aisladas o
ciones posquirúrgicas y Pap anormal.57–59 El Actinomy- en grupos, generalmente de 5 a 15 células, en un fondo
ces está asociado con el uso de DIU y el reporte limpio; la cantidad de citoplasma es variable y es fre-
citológico debe alertar sobre la formación de un absceso cuente que las vacuolas voluminosas desplacen al nú-
tuboovárico (ATO) o pélvico actinomicótico. No se in- cleo y tomen un aspecto en anillo de sello; es evidente
cluye la interpretación de Chlamydia en TBS, para ésta la degeneración nuclear, son prominentes y con calcifi-
existen pruebas más específicas. Los cambios celulares caciones de aspecto similar a cuerpos seudomatosos.
reactivos son de naturaleza benigna; el contorno nuclear Las células glandulares poshisterectomía se relacio-
redondeado e incluso la distribución de la cromatina in- nan con focos de adenomiosis y metaplasia mucinosa o
dican un proceso no neoplásico. Están asociados con in- caliciforme como reacción a la atrofia o al prolapso de
flamación, radiación, DIU u otras causas inespecíficas, la tuba uterina; lo importante es descartar un adenocar-
y deben diferenciarse de las LSIL, incluso del carcino- cinoma, principalmente si la histerectomía se indicó por
ma, si existen cambios reparativos o interpretarlos una neoplasia glandular.60,61 La atrofia tiene un amplio
como ASC–US o ASC, sin descartar ASC de alto grado espectro de cambios celulares y grados variables de in-
(ASC–H). El agrandamiento nuclear reactivo de las cé- flamación; los cambios celulares atípicos asociados con
lulas escamosas metaplásicas semeja una HSIL. Son in- atrofia o la atrofia acompañada de inflamación justifi-
dicadores de metaplasia escamosa benigna una relación can el reporte de ASC, y es frecuente observar histioci-
núcleo–citoplasma (N:C) menor de 50%, contorno nutos multinucleados vinculados con procesos inflamato-
clear liso y distribución uniforme de la cromatina y rios crónicos y ser parte del tejido de granulación. La
cuando es mayor la relación N:C; asociada con hiper- metaplasia tubaria de células endocervicales también
cromasia o con contorno nuclear irregular se interpreta representa un fenómeno normal que incluye varios tipos
como HSIL o ASC–H. Los cambios reparativos (repa- celulares (ciliados, secretoras y caliciformes). El cuello
ración típica) pueden afectar el epitelio cilíndrico, el es- del útero normal es de un epitelio escamoso estratifi-
camoso maduro o el escamoso metaplásico; en éstos las cado no queratinizante; los cambios queratósicos se
células están dispuestas en monocapas con los núcleos manifiestan como un fenómeno reactivo o asociado con
cambios celulares por HPV; en el pasado se reportaban de la relación N:C; existen células anormales, con nú-
como queratosis, hiperqueratosis, paraqueratosis y dis- cleos agrandados de tamaño variable y cambios degene-
queratosis. Las células escamosas diminutas que tienen rativos, y algunos grupos de células pueden contener
núcleos picnóticos pequeños y citoplasma naranja o eo- núcleos agrandados y normales; también son frecuentes
sinófilo (paraqueratosis) representan cambios celulares la binucleación y la multinucleación con hipercromasia
reactivos no neoplásicos. Sin embargo, las células aisla- nuclear leve. Si coexiste reparación se puede hallar pro-
das y los grupos celulares que presentan pleomorfismo minencia de nucleolos aislados o múltiples, vacuoliza-
de tamaño y forma celulares, es decir, células elonga- ción citoplasmática y policromasia.
das, aumento de tamaño e hipercromasia del núcleo En la atrofia con o sin inflamación existen células de
(paraqueratosis atípica o disqueratosis) representan una tipo parabasal con polaridad nuclear conservada; hay
célula epitelial anormal y deben clasificarse como ASC predominio de células parabasales dispersas, agranda-
o SIL, según el grado de anormalidad identificada. Las miento nuclear generalizado (3 a 5), área del núcleo de
células escamosas maduras normales enucleadas una célula intermedia y leve aumento de la relación
(hiperqueratosis) representan un cambio no neoplásico. N:C; células intermedias normocromáticas, células pa-
Cuando se encuentra hiperqueratosis extensa puede rabasales con hipercromasia y núcleos más elongados
estar presente un proceso neoplásico o no neoplásico y distribución uniforme de la cromatina; la autólisis ge-
subyacente. Ocasionalmente el único signo de carci- nera núcleos desnudos. Existe abundante exudado in-
noma escamoso es la presencia de gruesas placas de flamatorio y fondo granular basófilo que se asemeja a
células escamosas pleomorfas de contorno irregular y diátesis tumoral; las acumulaciones globulares de mate-
carentes de núcleo. La cervicitis linfocítica (cervicitis rial basófilo amorfo reflejan degeneración de células
folicular) es una forma poco frecuente de cervicitis cró- parabasales o mucosidad espesa; los histiocitos, de ta-
nica que genera folículos linfoides maduros subepitelia- maño y forma variables, contienen múltiples núcleos
les del cuello uterino. redondeados o epitelioides y citoplasma espumoso o
En los cambios celulares reactivos asociados con in- denso. Las células parabasales con citoplasma eosinófi-
flamación (incluida la reparación típica) los criterios cilo u orangeófilo y con núcleos picnóticos se asemejan
tológicos son: a células paraqueratósicas. La LBP presenta menor
agrandamiento nuclear, núcleos desnudos y se visuali-
S Agrandamiento nuclear (50 y 100% o más del área zan más limpias; los grupos pueden adherirse a las célu-
del núcleo de una célula escamosa intermedia nor- las y dificultar la visualización de cada célula.
mal). La metaplasia tubaria es otro hallazgo citológico que
S Las células endocervicales presentan agranda- no se incluye en la TBS; se identifican células cilíndri-
miento nuclear mayor. cas endocervicales distribuidas en pequeños o densos
S Células binucleadas o multinucleadas. grupos o seudoestratificadas; los núcleos son redondea-
S El contorno de los núcleos es liso, redondeado y dos u ovalados y pueden estar agrandados, ser pleomor-
uniforme. fos y, a menudo, hipercromáticos; hay distribución uni-
S Núcleos prominentes solitarios o múltiples. forme de la cromatina y los nucleolos no son visibles,
S Policromasia citoplasmática, vacuolización o ha- con alta relación N:C; el citoplasma presenta vacuolas
los perinucleares sin engrosamiento periférico. aisladas o cambios de células caliciformes; es caracte-
S Cambios similares en células escamosas metaplá- rística la presencia de cilios o barras terminales.
sicas. En los cambios celulares queratósicos (paraquerato-

S Procesos citoplasmáticos (células aracniformes). sis típica) las células escamosas superficiales diminutas
con citoplasma eosinófilo y orangeófilo están aisladas,
En presencia de reparación típica existe cualquiera de en láminas o remolinos; la morfología celular es redon-
los criterios ya citados; sin embargo, las células están deada, ovalada, poligonal o fusiforme.
dispuestas en monocapas delgadas de contorno cito- Los núcleos son pequeños y densos (picnóticos). Los
plasmático nítido (a diferencia del aspecto sincicial que cambios nucleares o celulares atípicos se relacionan con
tienen algunas HSIL y algunos carcinomas), con nú- ASC.
cleos orientados en las misma dirección o núcleos pola- En los cambios celulares queratósicos (hiperquerato-
rizados y figuras mitóticas típicas, y ocasionalmente cé- sis) las células escamosas poligonales maduras, que tie-
lulas aisladas que presentan cambios nucleares. En los nen como única anormalidad la ausencia de núcleo, están
cambios celulares reactivos asociados con Rt el tamaño asociadas con células escamosas maduras con gránulos
de las células es mayor, pero no se observa un aumento queratohialinos y espacios vacíos o “núcleos fantasma”.
En la cervicitis linfocítica (folicular) se observa una va, pueden contener abundantes mitosis. Las células
población polimorfa de linfocitos agrupados o disper- endometriales del estroma profundo fragmentadas pue-
sos en moco, acompañada de macrófagos con cuerpos den ser redondas o fusiformes y tener núcleo ovalado y
tangibles o células linfoides; aparecen en grupos y el citoplasma escaso. Es frecuente hallar histiocitos aso-
fondo puede contener otras células dispersas. ciados con las células estromales superficiales. Tanto
Es frecuente observar células endometriales exfolia- las muestras de mujeres que reciben tamoxifeno como
das en las muestras obtenidas durante la fase proliferati- los frotis atróficos presentan grupos laxos de núcleos
va del ciclo menstrual; las células endometriales se rela- desnudos con contorno nuclear liso, moldeado y croma-
cionan con adenocarcinoma endometrial cuando se tina granular de distribución uniforme.71,72 Los nucleo-
identifican en el frotis de mujeres posmenopáusicas o los desnudos pueden originarse a partir de células para-
mujeres > 40 años de edad con lesiones endometriales basales o de reserva y no deben ser interpretados como
en < 40 años de edad.62,63 La mayoría presentan hemo- células endometriales. Es importante agregar un co-
rragia uterina anormal (HUA),64 pero puede ser el único mentario en presencia de células endometriales exfolia-
hallazgo en algunas mujeres asintomáticas cuando se das en mujeres > 39 años de edad; las células endome-
detectó adenocarcinoma endometrial.65,66 El hallazgo triales exfoliadas suelen representar un proceso benigno
de células endometriales atípicas se reporta como ano- y sólo una pequeña proporción de mujeres con este ha-
malías de células epiteliales, porque la citología es para llazgo tienen lesiones endometriales; además, se debe
detectar SIL o carcinoma y no anormalidades endome- conocer la fecha de la última menstruación (FUM) para
triales. Los criterios para identificar células endome- hacer una correlación del reporte en relación con ésta.
triales exfoliadas son: La categoría de ASC es una interpretación más am-
plia de ASCUS;2 representa en promedio 5.2% con una
S Se presentan en colgajos de aspecto redondeado y media de 4.5% de los informes del Pap, y tiene una defi-
rara vez aisladas. nición más exacta y un sistema dicotómico simple de
S Tienen núcleo pequeño, redondeado y de un tama- modificadores. Incluye cambios que no están vincula-
ño similar al de un núcleo de una célula intermedia. dos con la infección y la neoplasia provocadas por HPV
S A menudo resulta difícil reconocer la configura- oncogénicos y a otros hallazgos que sugieran la presen-
ción de la cromatina nuclear, debido a la disposi- cia de CIN y con menor frecuencia carcinoma; 50% de
ción redondeada tridimensional de los colgajos las mujeres con ASC están infectadas con HPV oncogé-
celulares. nicos o de alto riesgo.5 Varias de las alteraciones epite-
S Los nucleolos no son evidentes. liales no neoplásicas que no están vinculadas con HPV
S El citoplasma es escaso, basófilo, a veces vacuolado. pueden simular imágenes citológicas clasificadas como
S Los bordes celulares están mal definidos. ASC (inflamación, desecación, atrofia con degenera-
S Durante la primera mitad del ciclo menstrual se ción y otros). Todas las interpretaciones de ASC deben
observan grupos de células endometriales de do- ser denominadas como ASC–US o ASC–H. El ASC–
ble contorno. US se refiere a cambios que pueden sugerir LSIL. Si
bien la mayoría de las interpretaciones ASC–US sugie-
En la TBS los colgajos celulares se observan superpues- ren LSIL, se prefiere el término “de significado indeter-
tos en las células escamosas epiteliales, y con más fre- minado” porque se presenta en 10 a 20% de los ASC–
cuencia se observan vacuolas intracitoplasmáticas, ne- US, HSIL durante el seguimiento.73 La ASC–US debe
crosis de células aisladas o muerte celular programada reportarse en más de 90% de los informes de ASC.
(apoptosis) en los grupos de células endometriales. La ASC–H es un término reservado para una minoría de ca-
TBS sólo informa la presencia de células endometriales sos ASC (< 10%), en los cuales los cambios citológicos
exfoliadas e intactas halladas en mujeres mayores de 39 sugieren HSIL. Los reportes de ASC–H están asociados
años de edad que pueden tener origen epitelial o estro- con un valor de predicción positiva mayor para detectar
mal.67–69 Es probable hallar fragmentos de mucosa del HSIL en el seguimiento de ASC–US, pero son menos
istmo como consecuencia del cepillado endocervical vi- predictivos de CIN–2 o una lesión de mayor grado que
goroso; es característico que contengan fragmentos de las interpretaciones definitivas de HSIL.74,75 El término
tejido bifásico con secuelas fusiformes densamente ASC representa cambios citológicos sugestivos de
agrupadas, espacios vasculares y glándulas tubulares LSIL, que son cualitativa o cuantitativamente insufi-
ramificadas o simples incluidas en el estroma.70 Las cé- cientes para elaborar una interpretación definitiva;76 pa-
lulas glandulares, como las estromales recogidas oca- ra la interpretación es preciso que las células examina-
sionalmente del endometrio durante la fase proliferati- das muestren tres características esenciales:
1. Diferenciación escamosa. res. En general la presencia de células que contienen un

2. Aumento de la relación existente entre el área nu- núcleo redondeado, pálido y distribución cromatínica
clear y el área citoplasmática (N:C). uniforme orienta la interpretación hacia cambios celu-
3. Hipercromasia nuclear mínima, cromatina irregulares benignos, más que a ASC. El término ASC tam-
lar granular/condensada o multinucleación. bién es adecuado para determinados extendidos que
contienen núcleos desnudos de aspecto normal sin cito-
Para determinar la interpretación ASC es imprescindi- plasma asociado.
ble hallar núcleos de aspecto anómalo; sin embargo, los Los criterios de las células pequeñas con relación
cambios citoplasmáticos o por HPV, como eosinofilia N:C alta: metaplasia atípica (inmadura) son:
densa (paraqueratosis) y los halos perinucleares (coilo-
citosis), deben impulsar a una búsqueda minuciosa de S Las células están aisladas o agrupadas en peque-
células que justifiquen la interpretación de ASC o SIL. ños fragmentos < 10 células en frotis convencio-
La categoría ASC fue creada para calificar una muestra nales.
en su totalidad y no a células por separado. S Las células tienen el mismo tamaño que las células
Los criterios de las células escamosas atípicas de sig- metaplásicas y un núcleo uno a dos veces y media
nificado indeterminado (ASC–US)77 son: más grande de lo normal.
S La relación N:C es similar a HSIL.
S Los núcleos tienen aproximadamente dos veces el S Cuando se contempla la posibilidad de interpretar
tamaño del área del núcleo de una célula escamosa el extendido como ASC–H o HSIL, son signos re-
intermedia normal (35 mm2).10 presentativos de HSIL las anormalidades nuclea-
S Leve aumento de la relación existente entre el área res como hipercromasia, irregularidad cromatíni-
nuclear y la citoplasmática (N:C). ca y morfología nuclear anormal con irregularidad
S Hipercromasia nuclear mínima e irregularidad de focal.
la distribución cromatínica o de la morfología nu-
clear. Cuando existe una disposición en lámina densa, los cri-
S Anormalidades nucleares asociadas con el cito- terios en microbiopsia son: el núcleo puede mostrar pér-
plasma eosinófilo denso (paraqueratosis atípica). dida de la polaridad o ser difícil de observar. La presen-
cia de citoplasma denso, morfología celular poligonal
En LBP las células son más grandes y planas. y fragmentos de bordes lineales nítidos está en relación
Las ASC–US típicas tienen tamaño y forma de célu- hacia la diferenciación escamosa, más que a la glandu-
las escamosas intermedias o superficiales. También en- lar (endocervical). En LBP las células ASC–H son pe-
tran dentro de la categoría ASC–US las células redon- queñas y tienen un núcleo sólo entre dos a tres veces más
deadas u ovoides que tienen alrededor de un tercio del grande que el de un neutrófilo.
tamaño de las células superficiales y, por ende, se ase- Las células escamosas metaplásicas normales en una
mejan a células intermedias pequeñas o metaplásicas muestra tienen variabilidad considerable de tamaño,
grandes. El hallazgo de estas células es representativo forma, tamaño nuclear y relación N:C; tienen un área
de SIL de grado intermedio (CIN–1 o CIN–2). Los tér- celular promedio de 318 mm2, a diferencia de las células
minos descriptivos paraqueratosis y disqueratosis se metaplásicas maduras, que tienen un área promedio de
han empleado para indicar un proceso benigno y en 64 mm2. El promedio del área nuclear de las células me-
otros casos para hallazgos atípicos. No están bien defi- taplásicas es de 50 a 60 mm2, con lo cual la relación N:C
nidos, no forman parte del TBS. Si los núcleos están hi- es mayor que la de las células intermedias normales. Las
pertrofiados, son hipercromáticos o tienen contorno células de reserva, que se hallan ocasionalmente, son in-
irregular, o si las células están dispuestas en grupos tri- cluso más pequeñas (tienen un área celular promedio de
dimensionales, se debe contemplar la interpretación 125 a 175 mm2), pese a que tienen un núcleo de tamaño
ASC–US o SIL, según el grado de anormalidad. Si bien comparable al de las células metaplásicas.77 El margen
es infrecuente, la distinción entre SIL y las células deci- del tamaño y del aspecto nuclear que pueden tener las
duales, trofoblásticas u otros elementos inusuales tam- células escamosas metaplásicas normales en un frotis
bién puede orientar la interpretación hacia ASC–US. La constituye un parámetro para determinar si las células
clasificación de los extendidos que presentan leve hi- en estudio justifican la interpretación ASC–H.
pertrofia nuclear difusa debe considerar la presencia de La ASC–H también puede presentarse como meta-
inflamación o de agentes infecciosos, la calidad de fija- plasia atípica (inmadura), tanto en frotis convenciona-
ción, la edad de la mujer, los antecedentes y otros facto- les como en LBP, aunque este hallazgo es más frecuente
en el convencional. Los núcleos con alteraciones dege- gorías: LSIL y HSIL. Los cambios celulares por HPV
nerativas, siempre que no se confirme SIL histopatoló- (coilocitosis), displasia leve o NIC–1 se designan LSIL;
gicamente, son irregulares o hipercromáticos, pero las la displasia moderada, la displasia severa y CIS, CIN–2
irregularidades afectan a la totalidad del contorno nu- y CIN–3 se denominan HSIL.
clear. Las células ASC–H son escasas; cuando se identi- Los cambios celulares por HPV o por efectos citopá-
fica gran cantidad de pequeñas células atípicas se rela- ticos como la vacuolización perinuclear y la condensa-
cionan con HSIL. ción periférica del citoplasma1,2 características, deno-
El hallazgo de citoplasma denso, células poligonales minadas en conjunto coilocitosis, son un proceso
y fragmentos con bordes celulares nítidos es representa- distinto a la verdadera displasia; el HPV es el principal
tivo de diferenciación escamosa, más que glandular.78 factor causal de la patogenia de prácticamente todas las
Los núcleos prominentes son más característicos de la lesiones precursoras de carcinoma y carcinoma cervi-
reparación que de HSIL, pero también se pueden encon- cal; > 98% del CaCu y sus precursores contienen HPV
trar en HSIL, principalmente cuando están asociados de alto riesgo, principalmente HPV–16. Los HPV de
con invasión incipiente o establecida; el pleomorfismo alto riesgo están relacionados tanto en HSIL como
nuclear o la ausencia de cohesión pueden conducir a la LSIL, pero son más frecuentes en HSIL.80–84
interpretación de ASC–H, a fin de descartar una lesión. Las anormalidades asociadas con HPV son de dos
En las muestras atróficas el tamaño reducido y la alta re- clases:
lación N:C, que es característica de las células atróficas,
puede suscitar la sospecha de HSIL, principalmente S Transitorias, que por lo general desaparecen al
cuando se halla hipercromasia nuclear con cromatina cabo de uno a dos años.
granular asociada con degeneración. La presencia de S Persistentes, que están asociadas con un aumento
necrosis celular franca es representativa de neoplasia. del riesgo de presentar una lesión precursora de
La interpretación ASC–H es adecuada cuando no es po- CaCu.85–87
sible determinar si se trata de HSIL o de un carcinoma. El tratamiento del CIN–1 confirmado HPT en mujeres
Las células endometriales degeneradas y los macrófa- jóvenes representa una infección por HPV autolimitan-
gos también pueden tener un núcleo que se asemeje a los te y transitoria, y las HSIL confirmadas HPT requieren
de HSIL, lo que genera interpretaciones ASC–H o tratamiento. La distinción citológica entre CIN–2 y
AGC.79 En LBP también pueden contener células de ta- CIN–3 no es reproducible. La evolución natural de
maño similar al de las células metaplásicas y un núcleo CIN–2, sin tratamiento, es más parecida a CIN–1 que a
pálido perfectamente redondo que ocupan la mayoría CIN–3.88 Por la variabilidad de interpretación y com-
del citoplasma. Para el manejo de ASC–US se reco- portamiento biológico de CIN–2 citológico,89 es nece-
mienda la prueba DNA–HPV oncogénicos (de alto ries- sario establecer el criterio citológico que diferencie a las
go) al momento de la toma del Pap o realizar colposco- LSIL y HSIL, entre CIN–1 y CIN–2. Se registra una dis-
pia inmediata; en ASC–H se recomienda realizar crepancia general entre patólogos de 10 a 15% entre las
colposcopia. interpretaciones de LSIL y HSIL en los Pap. También
En HSIL no se recomienda tratamiento inmediato sin pueden discrepar con el reporte HPT; entre 15 y 25% de
efectuar una colposcopia. Las interpretaciones ASC–H las mujeres que tienen LSIL presentan CIN–2 o CIN–3
están asociadas con un mayor riesgo de detectar DNA– en el estudio HPT.90,91
HPV oncogénicos y mayor riesgo de CIN–2, o de > LSIL abarca la displasia leve y CIN–1; los criterios
grado oculta (30 a 40%), en ASC–US 10 a 15% > riesgo morfológicos empleados para distinguir la coilocitosis
de CIN–2 o de > grado. Cuando se halla CIN–3 en la de la displasia leve o CIN–1 varían, pero carecen de sig-
pieza de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP) des- nificado clínico:
pués de un Pap con ASC, la extensión del CIN–3 en va-
rias tomas de muestras obtenidas mediante LEEP tras S Las células se observan aisladas o en láminas.
un informe citológico de ASC debe motivar una revi- S Los cambios citopatológicos suelen estar limitados
sión que garantice la calidad y efectuar un nuevo Pap a las células con citoplasma maduro o superficial.
siempre que sea posible. S Las células tienen un tamaño grande y un citoplas-
El espectro de anormalidades escamosas no invaso- ma maduro, abundante y bien definido.
ras del epitelio cervical asociadas con HPV, que incluye S El agrandamiento nuclear que supera el triple del
desde cambios celulares por HPV hasta cambios celula- tamaño del área del núcleo de una célula interme-
res anormales que representan precursores de alto grado dia normal genera un leve aumento de la relación
hacia CaCu, se denominan SIL. En TBS tiene dos cate- N:C.
S Es frecuente observar binucleación y multinuclea- Por lo general los nucleolos están ausentes, sólo están
ción. presentes cuando la extensión de HSIL es hacia los espa-
S La cromatina es de distribución uniforme y granu- cios de las glándulas endocervicales. El citoplasma es
lar condensada o densamente opaca. variable y parece inmaduro, con aspecto de encaje, claro
S Los nucleolos están ausentes o son poco visibles y transparente o densamente metaplásico, en ocasiones
si están presentes. es maduro y muy queratinizado (HSIL queratinizante).
S El contorno tiene bordes citoplásmicos bien defi- Por LBP algunas células de HSIL muestran otras ca-
nidos. racterísticas citológicas de HSIL (mayor relación N:C
S Los halos de coilocitosis que se componen de una e irregularidad de la membrana nuclear).
zona perinuclear clara bien delimitada y un borde Cuando las células se encuentran entre LSIL y HSIL
periférico de citoplasma densamente teñido, son son SIL de grado intermedio. En LSIL el núcleo se hi-
una característica propia pero no indispensable en pertrofia y triplica el área del núcleo de una célula inter-
LSIL; otra posibilidad es que el citoplasma sea media normal. Si bien el núcleo es hipercromático, la
denso y eosinófilo (queratinizado). cromatina es de distribución uniforme o de aspecto de-
generado. Las características de HSIL son mayor rela-
En LBP los núcleos agrandados no muestran hipercro- ción N:C, mayor cantidad de irregularidades del contor-
masia nuclear significativa y son más visibles los gru- no de la membrana nuclear, cromatina nuclear en
pos angulosos de células atípicas o displásicas, que de- grumos y condensada que oculta las demás característi-
berían ser clasificadas según el grado anormal nuclear cas nucleares, y citoplasma más abundante pero con
que presenten. La interpretación de LSIL toma como queratinización anormal. Estas células pueden estar ais-
base criterios estrictos, a fin de evitar interpretaciones ladas o en grupos, a menudo son bastantes pleomorfas
erróneas y tratamientos innecesarios en mujeres que con gran variación de tamaño nuclear (anisocariosis).
presentan cambios morfológicos inespecíficos; no debe Este tipo de lesiones se ha denominado condiloma atípi-
interpretarse como LSIL la presencia de halos citoplas- co, displasia queratinizante y displasia pleomorfa; algu-
máticos perinucleares no acompañados de característi- nas veces es difícil diferenciarlas de CaCu, y puede
cas nucleares atípicas. El TBS no incluye términos emplearse la interpretación HSIL de características sos-
como coilocitosis, atipia coilocítica o atipia condiloma- pechosas de invasión. En las estructuras glandulares
tosa. La paraqueratosis atípica se clasifica como LSIL presentan empalizada celular periférica y seudoestrati-
y los cambios intermedios como ASC–US. ficada nuclear, características asociadas con el adeno-
Criterios citológicos para HSIL: carcinoma in situ (AIS). En LBP, a diferencia de los
AIS, las HSIL que se localizan en las glándulas presen-
S Los cambios citológicos afectan a células más tan pérdida de la polaridad celular central y superposi-
pequeñas y menos maduras que LSIL. ción dentro de los grupos de células, y coexistir HSIL
S Las células están aisladas, en láminas o en agrega- y AIS.92–94 En LSIL se comprometen células escamosas
dos seudosinciciales. con citoplasma maduro, intermedio o superficial, de
S Los grupos hipercromáticos deben ser evaluados bordes celulares poligonales bien definidos. Las células
minuciosamente. de HSIL ubicadas dentro de los filamentos de moco si-
S El tamaño general de las células es variable. mulan células del estroma endometrial superficial o his-
S La hipercromasia nuclear se acompaña de varia- tiocitos, o células endocervicales degeneradas, como
ciones de tamaño y morfología nuclear. las localizadas en la hiperplasia microglandular. Por el

S El grado de hipertrofia nuclear es más variable que contrario, las células de HSIL tienen un citoplasma más
el que se presenta en LSIL. inmaduro, como encaje claro y transparente o denso y
S Algunas células de HSIL tienen el mismo grado de de aspecto metaplásico, con bordes celulares redondea-
agrandamiento nuclear que las de LSIL, pero el área dos. El reporte de ASC–H es adecuado para las mues-
citoplasmática es más pequeña, por lo que aumenta tras con algunas características de HSIL, pero éstas no
considerablemente la relación N:C, pero el tamaño bastan para elaborar una interpretación definitiva de
real del núcleo puede ser considerablemente más SIL. Cuando la SIL tiene compromiso glandular, los
pequeño que el de los núcleos de las células en LSIL. signos que indican que la lesión es escamosa son las cé-
S La cromatina puede ser laxa o granular en grumos lulas fusiformes o en remolino central, acompañadas de
gruesos y de distribución uniforme. aplastamiento nuclear en la periferia del grupo, con bor-
S El contorno de la membrana nuclear es muy irregu- des lisos y redondeados. Los resultados falsos negativos
lar, con indentaciones prominentes o escotaduras. se presentan en los frotis convencionales que contienen
pocas células neoplásicas aisladas o escasos grupos volu- El CaCu escamoso o epidermoide es el más frecuente
minosos de células neoplásicas.95 Cuando se hallan célu- del cuello del útero. En otras clasificaciones se dividió
las de HSIL muy pleomorfas con citoplasma queratini- en queratinizante, no queratinizante y de células peque-
zado no acompañadas de las características propias de la ñas; la limitante de esta división es que con frecuencia
invasión (necrosis o diátesis tumoral), sugieren diátesis estas entidades no se distinguen con facilidad. Una va-
tumoral (hematíes, necrosis o restos proteináceos granu- riante menos frecuente del CaCu no queratinizante es la
lares en el fondo), sin identificarse células malignas. La de células grandes, en la cual las células están aisladas
necrosis está asociada con el grupo celular, tiene un fon- o en sincicios y presentan una cantidad moderada de ci-
do limpio y no está mezclada con productos de degrada- toplasma basófilo y nucleolos prominentes; algunos
ción hemática ni con inflamación, como sucede en la CaCu son interpretados como HSIL.99 El CaCu de célu-
diátesis tumoral invasora.96 las pequeñas es un grupo heterogéneo de neoplasias,
Cuando no se identifica colposcópicamente alguna dentro del cual se incluían el CaCu indiferenciado de cé-
imagen de CIN y no existe un diagnóstico HPT de CIN lulas escamosas y los tumores con características neuro-
en una mujer con diagnóstico citológico de HSIL, se endocrinas (células pequeñas o en avena); a estos últi-
revisan la citología y el estudio HPT; si la interpretación mos se les denominó carcinomas de células pequeñas o
es HSIL en un nuevo examen, es necesario realizar esci- tumores no escamosos con diferenciación neuroendo-
sión de la lesión.79,84 crina.
Criterios citológicos para CaCu escamoso o epider- La citología del cuello del útero se realiza principal-
moide de tipo queratinizante: mente para la detección de SIL y CaCu; la sensibilidad
para lesiones glandulares es limitada, por problemas de
S Número bajo de células aisladas, ocasionalmente obtención de la muestra y su interpretación.100 Se consi-
en conglomerados. dera que el adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
S Variación considerable de tamaño y morfología es el equivalente glandular del CIN–3 y es el precursor
celular, células caudadas y fusiformes con cito- del adenocarcinoma endocervical invasor; está asocia-
plasma eosinófilo denso. do con HPV del SIL y CaCu; la interpretación citológica
S Núcleos de tamaño variable. de AIS se correlaciona con el resultado HPT; no se ha
S Membranas nucleares de configuración irregular, reportado alguna entidad glandular endocervical de
frecuentes núcleos hipercromáticos numerosos. bajo grado análoga a LSIL.
S La cromatina dispuesta en grumos gruesos y de La interpretación de células endocervicales o glan-
distribución irregular, acompañada de áreas de pa- dulares atípicas indica mayor riesgo, en contraposición
racromatina. con una entidad neoplásica precursora específica, por lo
S Macronucleolos. que la categoría de atipia se modificó y se utilizan los
S Cambios queratósicos asociados (hiperqueratosis siguientes términos:76,100–102
o paraqueratosis pleomorfa).
S Diátesis tumoral de menor grado que la asociada S El término “células glandulares atípicas de signi-
con CaCu no queratinizante. ficado indeterminado” fue eliminado, a fin de evi-
tar confusiones con ASC–US.
Por LBP hay menor celularidad tumoral, diátesis y acu- S Diferenciar los hallazgos glandulares atípicos
mulación de material necrótico en la periferia de los (endocervical o endometrial) siempre que sea posi-
grupos celulares (diátesis periférica).97,98 ble, ya que puede haber diferencias significativas
Criterios citológicos para identificar CaCu escamoso en cuanto al seguimiento clínico y al tratamiento de
o epidermoide no queratinizante: las mujeres que presentan anormalidades glandula-
res que dependen de la estirpe celular; de lo contra-
S Células aisladas o dispuestas en agregados sinci- rio, se emplea el término genérico células glandula-
ciales y bordes celulares mal definidos, más pe- res atípicas (AGC).
queñas que las HSIL. S Las células endocervicales atípicas y AGC se cla-
S Núcleos con distribución irregular de la cromatina sifican como sugestivas de neoplasia; se eliminó
aglutinada en grumos. el término “sugestivo de cambios reactivos”; si no
S Diátesis tumoral compuesta de restos necróticos y se agrega ninguna descripción, se emplea el tér-
sangre hemolisada. mino “sin especificación” (NOS).
S Los tumores de células grandes presentan macro- S Las células endometriales atípicas no van acom-
núcleos y citoplasma basófilo. pañadas de alguna descripción.
Las células endocervicales atípicas presentan una atipia del interrogatorio están disponibles (DIU o pólipo).76
nuclear que excede los cambios reactivos o reparativos, Las células glandulares endocervicales y endometriales
pero carece de características certeras de adenocarci- presentan cambios celulares asociados con diferentes
noma endocervical in situ o adenocarcinoma invasor. procesos benignos del canal endocervical y del endo-
Los criterios para las células endocervicales atípicas metrio. Muchos de estos cambios reactivos no son espe-
sin especificación (NOS) son: cíficos de alguna entidad patológica en particular, pero
pueden simular neoplasias glandulares en la citología
S Las células están dispuestas en láminas e hileras con cervical. Las células endocervicales reactivas tienen
cierta agrupación celular y superposición nuclear. como características principales la configuración de pa-
S El agrandamiento nuclear es tres a cinco veces nal de abeja o en láminas con citoplasma abundante,
mayor que el área del núcleo de una célula endo- bordes bien definidos y mínima sobreposición nuclear,
cervical normal. con algún grado de pleomorfismo e hipertrofia nuclear;
S Se observa algún grado de variación de tamaño y los núcleos conservan la forma redondeada u ovalada,
forma celular. tienen contorno liso y cromatina laxa y nucleolos pro-
S La hipercromasia leve es evidente. minentes a veces multinucleados, principalmente en re-
S Pueden encontrarse nucleolos. paración e inflamación. Este grupo de cambios reacti-
S Las mitosis son infrecuentes. vos deben clasificarse como negativos para lesión
S El citoplasma es abundante, pero la relación N:C intraepitelial a malignidad y no estar incluidos dentro de
es alta. la categoría AGC.103,104 El término “células endocervi-
S Se reconocen los bordes celulares nítidos. cales atípicas” puede utilizarse en los casos en que se
hallan algunas, pero no para todas las características de
Por LBP los grupos son más redondeados y tridimensio- AIS o adenocarcinoma invasor. Las características par-
nales. ticulares de estos carcinomas son hipertrofia nuclear,
agrupación, variación de tamaño e hipercromasia. Al-
S Las células endocervicales atípicas, sugestivas de gunos procesos no neoplásicos presentan cambios celu-
neoplasia, se definen cuantitativa o cualitativa- lares atípicos que dificultan la interpretación, como los
mente, no bastan para la interpretación de AIS o tomados con cepillos de la zona del istmo, la metaplasia
adenocarcinoma invasor. tubaria, los procesos reparativos, los pólipos endocervi-
cales, la hiperplasia microglandular, la reacción de
Por LBP las capas celulares ocultan los detalles nuclea- Arias–Stella y los efectos de radiación.103,105,106 El cepi-
res en el centro. llado vigoroso endocervical transporta grandes grupos
Criterios para las células endometriales atípicas: hipercromáticos de células endocervicales intactos nor-
males y provoca el denominado artificio por cepillado.
S Células dispuestas en pequeños grupos de 5 a 10 Es necesario examinar estos grupos minuciosamente en
células por grupo. busca de características nucleares y estructurales suges-
S Núcleos ligeramente aumentados de tamaño en tivas de neoplasia glandular o escamosa, antes de califi-
comparación con los de células endometriales carlas de atípicas.
normales. La metaplasia tubaria se interpreta como negativa
S Hipercromasia leve. para lesión intraepitelial o malignidad. Sólo debe em-
S Nucleolos pequeños. plearse la interpretación de células endocervicales atípi-

S Escaso citoplasma, a veces vacuolado, y bordes cas si los hallazgos tienen una atipia suficiente para sus-
celulares mal definidos. citar la sospecha de neoplasia. Los núcleos de las células
de metaplasia tubaria son de mayor tamaño, hipercro-
Por LBP la hipercromasia y los nucleolos pueden ser máticos y seudoestratificados, similares a los de las cé-
más prominentes. lulas del AIS. El criterio de mayor utilidad es la presen-
Las AGC deben describir si las células tienen origen cia de cilios, que para ser reconocidos exigen un
endocervical o endometrial. Si no se puede confirmar, examen de grupos de células con un objetivo de mayor
se emplea el término “genérico glandular”. Cuando se aumento. Se pueden identificar células caliciformes en-
identifican células endometriales atípicas no se emplea tre las demás células y células secretoras en forma de
el término “sugestivo de neoplasia” porque es una dis- clavija.104–107 El criterio para diferenciar entre las célu-
tinción difícil y no reproducible. No obstante, se agre- las endometriales benignas y las atípicas se basa princi-
gan comentarios específicos si los hallazgos clínicos o palmente en la hipertrofia del núcleo. Las células endo-
metriales atípicas, al igual que su contrapartida benigna, ro. Las características estructurales de desflecados, for-
pueden estar asociadas con pólipos endometriales, en- mación de rosetas e hileras celulares periféricos son me-
dometritis crónica, DIU, hiperplasia endometrial (HE) nos evidentes. La cromatina nuclear puede ser de densa
o cáncer de endometrio (CE). La información clínica es a finamente granular, a menudo con un aspecto más
de utilidad para evitar interpretaciones erróneas.103,108 abierto. Los nucleolos son más evidentes. En el adeno-
Las HSIL que involucran espacios glandulares se pre- carcinoma endocervical los criterios se superponen a
sentan como grupos contorneados con aspecto de una los descritos para los AIS.
lesión glandular, compuestas por células cohesivas que Criterios citológicos para adenocarcinoma endocer-
tienen relación alta N:C y núcleo hipercromático con vical:
cromatina en grumos. La pérdida de la polaridad celular
dentro de cada grupo y la presencia de células escamo- S Abundancia de células cilíndricas anormales.
sas displásicas aisladas en el fondo son hallazgos que S Células aisladas, láminas en dos dimensiones o
sugieran HSIL. Las HSIL que involucran los espacios grupos tridimensionales, y agregados sinciciales.
glandulares también carecen de características estructu- S Núcleos pleomorfos e hipertrofiados con distribu-
rales específicas de los AIS, tales como el aspecto des- ción irregular de la cromatina, áreas de paracro-
flecado de los grupos, la formación de rosetas, las hile- matina e irregularidades de la membrana nuclear.
ras seudoestratificadas de células cilíndricas y la S Hay macronucleolos.
preservación de la polaridad celular. Durante el segui- S El citoplasma suele ser finamente vacuolado.
miento se identifican HSIL en 10 a 40% y son escamo- S Puede observarse diátesis tumoral necrótica.
sas (CIN–2, CIN–3) con más frecuencia que glandula- S Células escamosas anormales que representan co-
res.93,94,103,109 El AIS se define como una lesión existencia de una lesión escamosa o un compo-
glandular de alto grado con ausencia de invasión, y sus nente escamoso de un adenocarcinoma con dife-
características principales son la hipertrofia del núcleo, renciación escamosa parcial.
la hipercromasia, la estratificación y la actividad mitó-
tica. Por LBP es más frecuente hallar grupos tridimensiona-
Los criterios citológicos para AIS son: les, la cromatina es más abierta (vesicular) y de distribu-
ción irregular acompañada de áreas de paracromatina,
S Células dispuestas en láminas, grupos, hileras o la diátesis tumoral es menos prominente, con aspecto de
rosetas, con núcleo aglomerado y superpuesto y detritus periféricos o grupos de células anormales y en
ausencia de la configuración en panal de abejas; es forma de grumos. En casos inciertos está justificada la
raro hallar células anormales aisladas. interpretación de células glandulares/endocervicales
S Células de aspecto cilíndrico definido. atípicas, sugestivas de neoplasia.1 Los criterios descri-
S Células de aspecto desflecado (tienen empalizada tos para AIS son los hallazgos más frecuentes que pre-
nuclear con prolongaciones citoplasmáticas y nú- senta la forma endocervical.3,10,12,16–18 Existen variantes
cleos que sobresalen de la periferia). de AIS (intestinal, endometrioide, de células claras) con
S Núcleos agrandados, de tamaño variable, ovala- otras características morfológicas.76,101,106,109–114 Son
dos o elongados y estratificados. hallazgos de adenocarcinoma invasor la presencia de
S HIpercromasia nuclear con cromatina en grumos diátesis tumoral, áreas claras nucleares con distribución
de distribución uniforme. irregular de la cromatina o macronucleolos.6 Los gru-
S Los nucleolos generalmente son pequeños. pos son densos, esféricos y tridimensionales, lo que les
S Hay mitosis y presencia de apoptosis. otorga una estructura difícil de interpretar y dificulta la
S La relación N:C es alta y la cantidad de citoplasma observación del núcleo. De hecho, los núcleos ubicados
y de mucina es menor que en las células normales. en las zonas centrales pueden ser difíciles de observar.
S El fondo está limpio. Es más frecuente observar células anormales aisladas.
S Hay células escamosas anómalas con SIL coexis- Los nucleolos son más prominentes, es probable que la
tente. diátesis tumoral sea menos evidente y se observe como
agregados proteináceos y detritus inflamatorios pen-
Por LBP es más fácil detectar células intactas aisladas, diendo de la superficie de células individuales o de los
los grupos celulares hipercromáticos son más peque- grupos celulares, que es una configuración denominada
ños, densos, tridimensionales, con bordes más lisos y diátesis periférica.104 Siempre se debe incluir la posibi-
nítidos, hay presencia de hileras seudoestratificadas de lidad de que coexisten lesiones glandulares y escamosas
células, a menudo dispuestas como cortas colas de pája- en el cuello uterino cuando se considera la presencia de
AIS endocervical.103 Las características citoplasmáti- los tumores del útero y del cuello uterino. Otros sitios
cas y la disposición celular diferencian los dos procesos son el ovario y la tuba uterina. Si bien la presencia de
neoplásicos. grupos papilares y cuerpos seudomatosos es inespecífi-
Los criterios citológicos para el adenocarcinoma en- ca, sugieren la presencia de carcinoma ovárico. Puesto
dometrial son: que las células malignas son exfoliadas y se transportan
desde sitios lejanos, pueden presentar cambios degene-
S Células aisladas o en pequeños grupos compactos. rativos. La ausencia de diátesis tumoral es un signo indi-
S Núcleos bien diferenciados e hipertrofia leve, en cativo del origen no cervical de las células malignas. La
comparación con las células endometriales no diátesis generalmente está asociada con metástasis (M)
neoplásicas; cuanto más alto es el grado tumoral, en el útero o la vagina.104,109 Lo más frecuente es que es-
mayor es la hipertrofia nuclear. tos tumores correspondan a neoplasias primarias raras
S Variación de tamaño, como la pérdida de polari- originadas del cuerpo uterino, anexos y que aparezcan
dad nuclear. en el frotis como células exfoliadas. Los tumores M en
S Los núcleos presentan hipercromasia moderada, el cuello uterino son muy infrecuentes debido a las ca-
distribución irregular de la cromatina y áreas de racterísticas propias del drenaje linfático y vascu-
paracromatina, mayor en los tumores de alto grado. lar.115,116 Es útil conocer estas entidades cuando se en-
S Nucleolos pequeños o prominentes, que se tornan cuentran células neoplásicas de morfología inusual. De
más grandes cuanto más alto es el grado tumoral. los tumores primarios raros del útero y del cuello uteri-
S El citoplasma suele ser escaso, cianófilo y a menu- no, el carcinoma de células escamosas fusiformes es
do vacuolado; es frecuente hallar neutrófilos in- una variante rara, poco diferenciada del carcinoma de
tracitoplasmáticos. células escamosas, que se caracteriza por presentar cé-
S Ocasionalmente diátesis tumoral finamente gra- lulas pleomorfas fusiformes no queratinizantes con
nular. gran actividad mitótica; se diferencia de los sarcomas y
del melanoma maligno (MM) de células fusiformes. La
Por LBP se visualizan grupos tridimensionales y colga- detección de citoqueratina mediante técnicas inmunoci-
jos o estructuras papilares. Los núcleos son más grandes toquímicas (IHQ) puede ser de utilidad para demostrar
y contienen cromatina más laxa. La diátesis tumoral el origen epitelial. El carcinoma escamoso poco dife-
puede ser menos prominente, con aspecto de detritus renciado de células pequeñas se asemeja morfológica-
periféricos finamente granulares que rodeen a grupos de mente a la HSIL, y también puede confundirse con un
células anormales o se visualicen como grumos. carcinoma indiferenciado de células pequeñas.5 Las cé-
Los hallazgos citológicos dependen en gran medida lulas de estos tumores tienen mayor cantidad y densidad
del grado tumoral; los de grado 1 con células anormales citoplasmática, bordes celulares mejor definidos y me-
y atipia citológica mínima normalmente se interpretan nos artificios por aplastamiento que el carcinoma indi-
como células endometriales atípicas. La detección cito- ferenciado de células pequeñas.117–119
lógica del adenocarcinoma endometrial, en tumores El carcinoma indiferenciado de células pequeñas
bien diferenciados, de las muestras cervicales está limi- (carcinoma neuroendocrino, grado III) constituye una
tada debido a que éstas tienen un número reducido de pequeña minoría de todos los carcinomas cervicales; es
células anormales bien conservadas y las alteraciones altamente agresivo y tiene un tratamiento específico;
celulares son sutiles, a diferencia de los adenocarcino- por lo tanto, es importante diferenciar este tumor del
mas endocervicales. La detección de los carcinomas en- carcinoma escamoso poco diferenciado de células pe-
dometriales en Pap depende de las células exfoliadas queñas. Los carcinomas indiferenciados de células pe-
presentes en los frotis. Las células malignas provenien- queñas están compuestos por células pequeñas unifor-
tes de los carcinomas endometriales por lo general son mes con escaso citoplasma eosinófilo. Las células están
más pequeñas, tienen un núcleo más pequeño, un nu- aisladas o en grupos y presentan amoldamiento nuclear,
cleolo menos prominente, y la diátesis tumoral, de estar y además es frecuente hallar artificios por aplasta-
presente, es finamente granular y más difícil de apre- miento. Los núcleos son hipercromáticos, tienen cro-
ciar.103,104,108,109 Los carcinomas endometriales serosos matina granular y nucleolos inconspicuos: la diátesis
de alto grado son de morfología similar a su equivalente tumoral es frecuente y está asociada con HPV–18,
ovárico; presentan fragmentos de estructuras papilares, característica que no se encuentra en otros sitios de loca-
gran tamaño celular y nucleolos prominentes. En el ade- lización primaria.10 Se diferencia de los carcinomas de
nocarcinoma extrauterino las células diagnósticas están células pequeñas, del adenocarcinoma poco diferen-
dentro de un fondo limpio o de morfología inusual para ciado, del sarcoma del estroma endometrial de bajo
grado y del linfoma. Se reserva para los tumores que se más frecuente la extensión directa de un tumor pélvico
componen de células pequeñas, en los que la diferencia- primario (CE, cáncer de vejiga o cáncer rectal). Las M
ción escamosa o glandular está ausente o es mínima.5 La por vía linfática o hemática al cuello uterino son menos
presencia de células anormales queratinizadas sugieren frecuentes, y las que dan M son del tracto gastrointesti-
un carcinoma poco diferenciado de células escamosas; nal (GI), el ovario y la mama. Las células exfoliadas
las técnicas IHQ para detectar marcadores neuroendocri- provenientes de un tumor ovárico o de ascitis maligna
nos (enolasa, sinaptofisina, cromogranina) tienen la al pasar por las tubas uterinas, la cavidad endometrial y
finalidad de demostrar sus características neuroendo- el canal endocervical aparecen en el frotis. La mayoría
crinas.117,120,121 El tumor carcinoide (carcinoma neu- tienen antecedente de cáncer; es raro que el compromiso
roendocrino, grado I) es raro; las células pequeñas con cervical sea la primera manifestación de la enfermedad.
alta relación N:C pueden semejarse a las del carcinoma La mayoría de los tumores M presentan como caracte-
indiferenciado de células pequeñas.4,11 Los adenocarci- rística principal un fondo limpio o la ausencia de diáte-
nomas del cuello uterino también pueden presentar sis tumoral; cuando existe extensión directa del tumor
características de tipo carcinoide.116,122,123 hacia el cuello uterino o la vagina, la invasión y la des-
El carcinosarcoma, o tumor mülleriano mixto ma- trucción tisular asociadas pueden generar diátesis tumo-
ligno (MMMT), es infrecuente (< 5% de las neoplasias ral. El carcinoma de células transicionales puede com-
malignas del útero) y muy agresivo; se origina en el en- prometer la vagina por diseminación intraepitelial, y en
dometrio, pero puede extenderse hacia el canal cervical esos casos es probable confundirlo con SIL o CaCu117,119
como una lesión vegetante; es un tumor bifásico que se (cuadro 52–4).
compone de elementos malignos epiteliales y mesen- El MM se origina entre 5 y 10% en el tracto genital
quimatosos. El componente epitelial maligno se aseme- inferior (TGI); se localiza en la vulva o la vagina. El
ja a un adenocarcinoma endometrioide. Los elementos MM de cuello uterino es muy raro, pero el melanoma
mesenquimatosos (sarcomatosos) generalmente son es- maligno metastásico es relativamente frecuen-
tromales, fibroblásticos o leiomiosarcomatosos; tam- te.117,125,126 Es característico que las células estén diso-
bién puede contener elementos heterólogos (rabdomio- ciadas y tengan forma redondeada, ovalada o fusiforme,
sarcoma, condrosarcoma u osteosarcoma); los MMMT con núcleos voluminosos y nucleolos prominentes, seu-
deben clasificarse como variantes de carcinoma. Las cé- doinclusiones intranucleares y pigmento melánico ci-
lulas malignas exfoliadas pueden mostrar células ma- toplasmático; se diferencia de otros cánceres primarios
lignas en el frotis. La presencia de componentes epite- o de M. Las técnicas IHQ para proteína S–100, HMB45
liales malignos y sarcomatosos sugiere MMMT y debe y Melan–A son de utilidad.
diferenciarse del adenocarcinoma endometrial y del El linfoma maligno es infrecuente; puede compro-
sarcoma.124 meter el cuello uterino cuando está diseminado o como
Los sarcomas son raros y pueden originarse en la va-
gina, el cuello uterino, el útero, la tuba uterina o los ova-
rios, pero es más frecuente que se originen en el cuerpo Cuadro 52–4. Características morfológicas
uterino. Los sarcomas son puros o mixtos con compo- de carcinomas ex trauterinos
nente epitelial y células tumorales degeneradas, escasas Tumor primario Características citológicas
y aisladas en el frotis. Los sarcomas puros son los leio-
Cáncer de mama Células en anillo de sello
miosarcomas, los sarcomas del estroma endometrial,
Disposición célula dentro de célula
los rabdomiosarcomas y los fibrosarcomas; presentan
Cáncer gástrico Células en anillo de sello
células indiferenciadas atípicas, pleomorfas y multinu- Disposición célula dentro de célula
cleadas que no siempre pueden ser subtipificadas; se Cáncer de ovario y Células grandes
caracterizan citológicamente por la presencia de células cáncer
á de tuba
d b Estructuras papilares compactas
fusiformes o con estriaciones, pueden llegar a indicar el uterina Cuerpos psammomatosos
tipo específico de sarcoma115,119,120,123 y otros tumores, Cáncer de colon Células cilíndricas latas con mucina
como los de células germinales (coriocarcinoma, tumor Cáncer renal Células grandes
del saco vitelino y teratomas).117 Es infrecuente que la Núcleos redondeados grandes con
leucemia, el linfoma o el melanoma maligno (MM) se macronucleolos
originen como primarios del cuello uterino. Citoplasma claro abundante
Los tumores metastásicos o secundarios pueden di- Cáncer de vejiga Similar al epitelio metaplásico esca-
seminarse hacia el cuello uterino o presentar un exten- moso
dido de células cervicales de tres formas diferentes; es Citoplasma denso
localización primaria.127–129 Las células linfoides se les cambios celulares degenerativos y lesiones escamo-
visualizan dispersas y con anomalías nucleares, entre sas con marcada queratinización citoplasmática.
las que se identifican irregularidades de la membrana Las pruebas auxiliares que detectan HPV son tan sen-
nuclear y la cromatina en grumos; las poblaciones celu- sibles como la colposcopia para identificar mujeres con
lares linfoides atípicas son más uniformes que los pro- CIN–2 o CIN–3 oculta, evitando el estudio colposcó-
cesos inflamatorios crónicos reactivos; debe diferen- pico en 50%,132 como la captura de híbridos (HC2),
ciarse de la cervicitis crónica o folicular (linfocítica) y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) e hibrida-
del carcinoma indiferenciado de células pequeñas. La ción in situ; en la interpretación del Pap asistido por
IHQ identifica una población linfoide monoclonal. computadora el informe debe contar con información
La utilidad de la citología anorrectal es para determi- que especifica:
nar la presencia de lesiones vinculadas con la infeccio-
nes de HPV en personas de alto riesgo, con sexo anal y 1. Tipo de equipo utilizado.
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).130 2. Si la muestra fue adecuadamente procesada por el
Los frotis se obtienen de la totalidad del conducto anal, equipo.
de las porciones queratinizadas y no queratinizadas y de 3. Otra información:
la ZT; el término “anorrectal” implica la necesidad de S Evolución automatizada del extendido citoló-
obtener muestras proximales a la porción distal del con- gico sin análisis ni revisión mediante estudio
ducto anal.5 convencional; el personal debe estar suficiente
Se recomienda utilizar un hisopo de dacrón en lugar capacitado y verificar los resultados que genera
de uno de algodón, porque los primeros liberan las célu- el equipo, aun cuando no se realice un análisis
las recogidas con más facilidad y tienen un palillo plás- o revisión mediante el método convencional.
tico que es más adecuado si se va a realizar LBP. Los S Estudio automatizado del Pap y revisión me-
pacientes toleran mejor el hisopo de dacrón que el cepi- diante estudio convencional, es necesario com-
llado. parar los resultados de los dos métodos.134,135
Se ha utilizado la citología convencional, como la
LBP; las muestras líquidas presentan mayor celularidad El informe citológico queda bajo la responsabilidad del
y se reducen los factores que pueden alterar la observa- patólogo y debe estar dirigido al ginecólogo que haya
ción, tales como la presencia de materia fecal, la deseca- solicitado el estudio. Por lo general el laboratorio no de-
ción y los artificios mecánicos.131–133 En general la celu- bería comunicar directamente los resultados a la pacien-
laridad de una muestra anal adecuada es similar a la de te, a menos que el médico o la paciente así lo soliciten.
una muestra cervical; la celularidad mínima aceptable Es recomendable utilizar términos adecuados y conci-
es de aproximadamente 2 000 a 3 000 células escamosos. Si se agrega, un formato puede variar según las pre-
sas en los frotis convencionales. En cuanto a LBP, la ferencias del laboratorio y el médico; es conveniente
celularidad mínima es equivalente a 1 a 2 células esca- agregar sugerencias:
mosas por campo de gran aumento en las preparaciones
ThinPrepR (con un diámetro de 20 mm), y 3 a 6 células S Mejorar la calidad de una nueva muestra solici-
escamosas nucleadas por campo de gran aumento y en tada cuando la primera fue insatisfactoria.
las preparaciones SurePathR (con un diámetro de 13 S Identificar a las mujeres con hallazgos citológicos
mm). que requieren mayor investigación o tratamiento.
Los elementos celulares son córneas, células esca- S Indicar los casos en los que sería de utilidad practi-
mosas, células escamosas metaplásicas y células cilín- car algún procedimiento, a fin de esclarecer ha-
dricas rectales. Es preciso informar de la presencia de llazgos morfológicos ambiguos.
componentes de la ZT anal (células cilíndricas rectales
o células escamosas metaplásicas), porque es un indica- Es necesario agregar sugerencias específicas y detalles,
dor de la toma de la muestra de la porción proximal que- a fin de esclarecer o ampliar un informe particularmente
ratinizada del conducto. completo. Se recomienda efectuar otros procedimientos
Estas muestras pueden presentar SIL, cáncer y diagnósticos por indicación clínica, principalmente si el
microorganismos. Los criterios citomorfológicos que se citopatólogo desconoce la información clínica.136,137 En
emplean para analizar las lesiones anales vinculadas con forma individual los médicos deben esperar más prue-
HPV son análogos a los utilizados en la citología cervi- bas antes de cambiar su práctica actual. Mientras tanto,
covaginal. Es frecuente hallar en las muestras anorrecta- tienen que realizar el Pap convencional a mujeres que
ASC–US
Pap a 6 y 12 m Prueba de DNA–HPV
Ambos Pap (–) wASC HPV (+) HPV (–)
Control Pap anual

Colposcopia
Normal y CIN (ver su manejo)

satisfactoria
HPV (se desconoce) HPV (+)
Pap anual Pap 6 y 12 m ASC o HPV (+) Colposcopia

o DNA–HPV anual (–) Control
Figura 52–2. Flujograma de manejo del Pap con reporte de atipias escamosas cervical de significado indeterminado (ASC–US).
no se lo han realizado a intervalos regulares o nunca.23 bargo, la interpretación citológica y colposcópica se di-
Las modificaciones en TBS 2001 estuvieron basadas en ficulta por los cambios fisiológicos gestacionales, y el
una revisión extensa de la literatura concerniente al manejo estándar es conservador cuando se descarta Ca-
tamizaje del CaCu y el manejo actual del Pap anormal Cu; la biopsia dirigida colposcópicamente es adecuada
2006 de la Sociedad Americana de Colposcopia y Pato- y los procedimientos de exéresis conllevan mayor ries-
logía Cervical (ASCCP) (figuras 52–2 a 52–11).138–155 go de complicaciones; el manejo del Pap anormal du-
Las pruebas de HPV para virus de alto riesgo en LSIL rante el embarazo156 se observa en la figura 52–13.
no constituyen una prueba útil en su manejo, la colpos-
copia es de primera línea en estos casos; éstas son útiles
en la persistencia de la infección por HPV, que es el fac- TRATAMIENTO DE LAS LESIONES
tor de riesgo (FR) para la progresión de la enferme- INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS
dad.79,92 Tradicionalmente la CIN–1 se ha manejado
con crioterapia, LEEP o conducta expectante con obser-
vación sin tratamiento, y control con Pap y colposcópi-
co cada seis meses en cuatro ocasiones (figura 52–12). El tratamiento de la CIN–1 consiste en:
La evaluación del Pap anormal durante el embarazo
es similar a la de las mujeres no embarazadas; sin em- S Crioterapia.
ASC–US o LSIL (< 20 años)
Pap anual
< HSIL < HSIL
Pap (–) anual
Normal wASC Colposcopia
Figura 52–3. Flujograma de manejo del Pap con reporte de atipias escamosas cervicales de significado indeterminado (ASC–US)
o lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) en mujeres < de 20 años de edad.
HSC–H
Sin HSIL (CIN 2–CIN 3) HSIL (Cin2–CIN3)
Pap en 6 y 12 m (Ver manejo)
wASC o HPV (+) HPV (–)
Colposcopia Control
Figura 52–4. Flujograma de manejo del Pap con reporte de atipias escamosas cervicales sin poder descartar HSIL.
S LEEP (cono con asa diatérmica). con CIN–1, 11.7% en mujeres sin biopsia y 11.3% en
S Conducta expectante sin tratamiento, con Pap de mujeres con biopsia.
repetición, colposcopia semestral durante dos En las mujeres con LSIL en Pap el riesgo de progre-
años. sión a CaCu después de dos años es de 1 a 2% cuando
no se realiza tratamiento con colposcopia inmediata u
El manejo de la mujer con ASC y prueba de HPV–DNA observación; se detecta un CaCu en 10 000 mujeres a
positiva para virus oncogénicos o LSIL sin lesión col- quienes se les realiza colposcopia en forma inmediata
poscópica tradicionalmente ha sido conservador, con por LSIL, lo que sugiere un manejo conservador en es-
observación sin tratamiento. tas mujeres antes de realizar un tratamiento.157–160 Sin
Los protocolos de seguimiento varían mucho entre embargo, al final todas las mujeres en control tendrán un
sí; las conclusiones del Estudio ALTS después de dos Pap anormal que requiera colposcopia. El control Pap
años de seguimiento en mujeres con ASC–HPV (+) pa- debe emprenderse sólo después de considerar la sensi-
ra virus oncogénicos con hallazgos normales o que sólo bilidad esperada para esta prueba, el riesgo potencial del
presentan CIN–1 en el examen colposcópico inicial, el retardo diagnóstico y las opciones terapéuticas, toman-
riesgo de desarrollar CIN–2 durante el periodo de seguido en cuenta las preferencias de la mujer y la morbilidad
miento subsiguiente de dos años fue: 13% en mujeres del tratamiento.
LSIL
Colposcopia
No embarazada sin lesión identificada CEC

Insatisfactoria CEC
Satisfactoria sin lesión CEC
Sin HSIL (CIN 2–CIN 3) HSIL (CIN 2–CIN 3)
Pap en 6 y 12 m (Ver manejo)

Prueba de DNA–HPV
wASC o HPV (+) HPV (–)
Colposcopia Control
Figura 52–5. Flujograma de manejo del Pap con reporte de lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL). CEC: curetaje
endocervical.
LSIL durante el embarzo
Colposcopia inmediata o Colposcopia diferida
Seguimiento en el puerperio (Ver manejo)
Figura 52–6. Manejo del lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) durante el embarazo.
Pros para Pap S La mayoría son jóvenes con HPV (+) (80 a 93%)
y éstas prefieren una evaluación mayor por col-
S Naturaleza transitoria de la infección por HPV. poscopia.
S Regresión a la normalidad del Pap reduciendo el S Retardo en el diagnóstico con consecuencias mé-
envío a colposcopia. dico–legales.
S Las mujeres posmenopáusicas tienen mayor ries- S Aumenta el estrés por cancerofobia.
go de diagnóstico incorrecto y es preferible la col-
poscopia inmediata.
S Seguimiento adecuado por médicos familiares o
generales, sin necesidad de especialistas.
Pros para colposcopia inmediata
S Las atipias son más comunes en mujeres en edad
reproductiva, en las cuales el riesgo de CaCu es S Reduce el error diagnóstico de HSIL.
bajo y la regresión espontánea alta. S No requiere control estrecho.
S Permite informar sobre la consecuencia de las ITS
y otros factores relacionados con la historia natu-
Contras para Pap ral de la enfermedad (HNE) por infección del
HPV.
S Mayor número de consultas. S Permite realizar un tratamiento de las HSIL.
S Pap repetidos requieren múltiples visitas de segui- S Permite un control anual en caso de colposcopia
miento. y biopsia negativas.
HSIL
Ver y tratar (LEEP) o Colposcopia
Sin HSIL (CIN 2–CIN 3) Normal y satisfactoria HSIL (CIN 2–CIN 3)
Colposcopia Control colposcópico LEEP Revaloración

Insatisfactoria y Pap semestral por un año diagnóstica
HSIL Ambos (–) Otros Diagnóstico

diagnósticos diferente
LEEP Control
(Ver manejo)
Figura 52–7
. Flujograma del manejo del Pap con reporte de lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL).
HSIL en mujeres < 20 años
Colposcopia
2 Pap (–) consecutivos Control colposcópico Lesión colposcópica

sin HSIL en coloscopía y Pap semestral por 2 años de alto grado o HSIL
persistencia por 1 año
Otros
Control diagnósticos HSIL
Persistencia por 2 años Biopsia
sin HSIL identificada
Ver manejo HSIL
LEEP (Ver manejo)
Figura 52–8
. Flujograma del manejo del Pap con reporte de lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL) en mujeres < de
20 años de edad.
Contras para colposcopia inmediata S Durante el seguimiento con Pap, el reporte de dos
Pap consecutivos con ASC–US justifica el envío
S Sobrediagnóstico colposcópico y HPT que oca- a colposcopia; ofrece una sensibilidad menor que
siona sobretratamientos innecesarios en mujeres la captura de híbridos 2 (HC–2) para la detección
normales. Son lesiones transitorias que no requie- de CIN–3.
ren colposcopia. S Durante el control, el reporte en dos Pap de LSIL
S Una prueba de HPV (+) para virus oncogénicos en consecutivos como criterios para envío a colpos-
una mujer con colposcopia normal no representa copia provee una sensibilidad inadecuada para la
un falso positivo, sólo identifica a una mujer en detección de CIN–3.
riesgo que puede desarrollar HSIL (CIN–2 o
CIN–3) al año del reporte inicial de HPV (+).
Manejo de las mujeres
con reporte HSIL (CIN–2, CIN–3)
Protocolos de seguimiento Excepto en circunstancias especiales, tiene similar efi-
conservador en lesiones v CIN–1 cacia, ya sea mediante la exéresis o los métodos de des-
trucción local de la lesión con:
S Una sola prueba de HPV–DNA anual es un méto-
do eficaz para la detección de CIN–3, con menor S Crioterapia.
número de mujeres enviadas a colposcopia. S Láser.
AGC
Todas las subcategorias Células endometriales atípicas

(excepto células endometriales atípicas)
CEC o biopsia endometrial

Colposcopia con CEC,
DNA–HPV y biopsia
endometrial en mujeres Reporte HPT normal
> 35 años o con FR
para CE
Colposcopia
Figura 52–9
. Flujograma del manejo del Pap con reporte de células glandulares atípicas (AGC).
Manejo subsecuente en mujeres con AGC
Pap inicial con AGC o Pap inicial de AGC

no especificado (a favor de la neoplasia)
o AIS
Sin CIN y sin CIN pero sin o Neoplasia glandular Sin invasión
neoplasia glandular neoplasia glandular independientemente
del CIN
HPV HPV (–) HPV (+) Ver manejo LEEP

desconocido
Repetir Pap Repetir Pap y DNA–HPV

semestral anuales si es (–)
por 2 años y semestrales si es (+)
wASC o HPV (+) Ambos (–)
Colposcopia Control
Figura 52–10
. Flujograma del manejo subsecuente del Pap con reporte de células glandulares atípicas (AGC).
S Cono con asa diatérmica. del útero, al compararse con aquellas con menor superfi-
S Cono con bisturí. cie epitelial afectada, sin importar el procedimiento uti-
lizado y la frecuencia de enfermedad persistente.
Cuando se comparan los diferentes procedimientos, el Criterios de selección de mujeres para criocirugía:
factor determinante de tasas de fallo es el tamaño de la
lesión 19 veces mayor en mujeres cuyas lesiones ocupa- S Unión escamocolumnar (UEC) o ZT visualizada
ban más de dos tercios de la superficie epitelial del cuello adecuadamente (colposcopia satisfactoria).
Detección de CaCu con pruebas de DNA–HPV

y Pap en mujeres w30 años
Pap (–) Pap wASCUS
HPV (–) HPV (–)
Control dentro Repetir ambos

de los 3 años al año
Ambos (–) Pap (–) Pap normal

HPV (+) y cualquier
resultado de HPV (Ver manejo)
Control
Figura 52–11. Manejo de las pruebas de DNA–HPV y Pap en mujeres w 30 años de edad. m: meses; Pap: citología cervicovaginal
con técnica de Papanicolaou; HPV (–): virus del papiloma humano negativo a virus oncogénicos; HPV (+): virus del papiloma hu-
mano positivo a virus oncogénicos; CEC: curetaje endocervical; CEC+: curetaje endocervical positivo; CEC–: curetaje endocervi-
cal negativo.
Pap > ASC–US Pap (–) Pap ASC–US
HPV–DNA (–) HPV–DNA (+) HPV–DNA (–) HPV–DNA (+) HPV–DNA (–) HPV–DNA (+)
Colposcopia Pap trianual Pap de control Pap anual Colposcopia

y HPV–DNA
(6 a 12 m)
HPV–DNA (–) HPV–DNA (+) Pap ASC–US Pap >ASC–US
HPV–DNA (–) HPV–DNA (+) HPV–DNA (–) HPV–DNA (+) HPV–DNA (–) HPV–DNA (+)
Pap trianual Colposcopia Pap y Colposcopia Colposcopia

HPV–DNA
anual
Figura 52–12. Manejo del Pap con pruebas de DNA–HPV.
S Visualización adecuada de la totalidad de la le- S El cono por asa diatérmica (LEEP) se utiliza en
sión, incluyendo no menos de 5 mm del interior todos los casos en que esté indicado el tratamiento
del canal endocervical. de CIN, pero no siempre es el tratamiento de elec-
S Correlación del Pap, colposcopia y reporte histo- ción en las siguientes circunstancias:
patológico (HPT) adecuados, con no más de un S Embarazo.
grado de discrepancia entre sí. S Cuando la distorsión térmica afecta la interpre-
S El curetaje endocervical (CEC) (si se realizó) debe tación HPT correcta.
ser negativo. S Cuando el Pap sugiere invasión o hay alteracio-
S Se debe descartar un proceso invasor. nes glandulares significativas:
S Pap con reporte de AGC sugestivo de neo-
plasia.
Los criterios de selección de mujeres para LEEP son: S Adenocarcinoma in situ.
Pap anormal
Colposcopia y biopsia dirigida sin CEC

Invasión temprana
CIN 1 a CIN 3 CaCu
Repetir Pap/colposcopia Cono Manejo oncológico

cada 2 a 3 meses
M(+)
CIN 1 a CIN 3 EC IA1 w ECIA2
M(–)
Parto a término
Figura 52–13. Manejo del Pap anormal durante el embarazo. CIN: neoplasia intraepitelial cervical; CEC: curetaje endocervical;
CaCu: cáncer cervicouterino; M (+): márgenes positivos; M (–): márgenes negativos; EC: etapa clínica; Pap: citología cervicovagi-
nal con técnica de Papanicolaou.
S Adenocarcinoma S Pap y colposcopia cada cuatro a seis meses duran-

te un año.
Cuando la CIN está ubicada en el canal endocervical con S CIN–2 en biopsia con colposcopia satisfactoria,
límites no visualizados (colposcopia insatisfactoria). CEC negativo y consentimiento informado del
Los criterios de selección de mujeres para cono con riesgo.
bisturí (cuando se compara con LEEP, costo, afectación S La histerectomía se considera inaceptable como
cervical, menor número de médicos capacitados para su alternativa terapéutica, a menos que existan pato-
realización) son: logías ginecológicas asociadas que por sí mismas
la indiquen.
S Cuando se intenta determinar “a ciegas” el origen
de un Pap con reporte de HSIL, CaCu, o anormali- Estudios basados en el tratamiento con crioterapia de
dades glandulares severas. CIN–1 o LSIL en mujeres con VIH (+) reportan que
S No puede visualizarse adecuadamente la exten- 56% tuvieron regresión y 4% progresaron; con el mane-
sión distal de la lesión, aun utilizando un espéculo jo expectante con observación 24% regresaron y 4%
endocervical (colposcopia insatisfactoria). progresaron; en VIH (–) en tratamiento con criocirugía
regresaron 92% y con manejo expectante con observa-
La selección de procedimientos para el tratamiento ción 50 a 70%. En casos de CIN–1 (LSIL) con colposco-
HSIL con colposcopia satisfactoria se trata con éxito si- pia satisfactoria la conducta expectante con Pap de
milar, tanto con métodos destructivos locales o por exé- control cada cuatro meses; en caso de colposcopia insa-
resis. Las mujeres que presentan HSIL y colposcopia in- tisfactoria es más adecuado el cono con asa diatérmica
satisfactoria se tratan con exéresis. El riesgo de no (LEEP). El riesgo de recidiva en CIN con VIH cuando
detectar un CaCu insospechado es mucho mayor en son tratadas con cono con bisturí es de 90%, cono con
HSIL, y aún más si se trata de CIN–3 de gran tamaño; LEEP 100%, criocirugía 100%, e histerectomía 60% de
por lo tanto, las HSIL de gran tamaño se tratan preferi- recidiva en la cúpula vaginal.
blemente con exéresis. Las mujeres con inmunosupresión tienen mayor fre-
Selección del procedimiento para el tratamiento cuencia e incidencia de SIL; las que tienen mayor grado
HSIL: de inmunosupresión se relacionan con tipos HPV onco-
génicos y tienden a presentar mayor persistencia de la
S Las técnicas destructivas están contraindicadas en infección y SIL. Estas mujeres tienen mayor progresión
colposcopia insatisfactoria, excepto cuando se li- de la enfermedad hacia lesiones severas y recurrencias
mitan a tratar la periferia de la lesión durante un después del tratamiento; la detección con Pap asociado
procedimiento de exéresis central. con pruebas de DNA–HPV ayuda antes de su envío a
S Puede existir CaCu oculto dentro del canal endo- colposcopia. El tratamiento de antirretroviral altamente
cervical (7%) en HSIL y una colposcopia insatis- efectivo (HAART) es favorable para disminuir el riesgo
factoria. de persistencia y progresión en estas pacientes; se des-
S El cono con bisturí, láser o LEEP son aceptables, conoce su efecto en aquellas con VIH y CIN. Otras cau-
con tasas de curación similares. sas de inmunosupresión como en quimioterapia (Qt),
S Existe mayor afectación cervical con el cono con hemopatías y tratamientos relacionados con el trasplan-
bisturí. te de órganos también cursan con mayor frecuencia de
SIL; su manejo es similar al de mujeres con SIL e inmu-
En la mayoría de los casos el manejo del HSIL con Pap nosupresión.161 El manejo de HSIL en mujeres con VIH
de repetición y colposcopia es inaceptable, excepto: bajo HAART con control adecuado tiene una tasa de fa-
llas de 75% cuando no se cumple con el seguimiento; se
S HSIL durante el embarazo. utiliza la profilaxis con 5–FU adyuvante después del
cono para HSIL; en LSIL pequeñas recidivantes fuera
A menos que sea imposible descartar CaCu, su manejo del canal endocervical posterior a dos conos por LEEP se
expectante hasta después del puerperio es adecuado de- requiere un control más estrecho (la histerectomía es una
bido a la regresión espontánea ocurrido por el parto. opción). El seguimiento CIN postratamiento varía:162
HSIL en adolescentes con control adecuado por:
S Pap cuatro a seis meses durante un año, y semes-
S Las lesiones se comportan en forma transitoria y tral durante el segundo año; el envío a colposcopia
el CaCu es inexistente a esta edad. de control es variable.
S Pap con colposcopia cuatro a seis meses hasta ob- citología se tomó en base líquida o cuando se recolectó
tener tres Pap consecutivos negativos y posterior- la muestra cervicovaginal durante la citología original, la
mente Pap anual. prueba de HPV es el seguimiento preferido (nivel de evi-
S Prueba de DNA–HPV positiva indica mayor fre- dencia A).
cuencia de falla terapéutica independiente del re- El Pap, la colposcopia o la prueba DNA–HPV para
porte de Pap y si los bordes están o no afectados. tipos oncogénicos son métodos aceptables de control
(nivel de evidencia A).
Las pruebas de DNA–HPV se utilizan después de seis Se prefiere Pap en base líquida:
meses del tratamiento, y se recomienda la colposcopia
en presencia de HPV oncogénicos; cuando el Pap y las S Si el Pap se tomó en base líquida o cuando se reco-
pruebas son negativas se recomienda reevaluar anual- lectó la muestra cervicovaginal durante el Pap ori-
mente a la paciente. El cono o la histerectomía basada ginal, la prueba de DNA–HPV es el seguimiento
únicamente sobre el reporte de un HPV (+) por virus preferido (nivel de evidencia A).
oncogénicos son inaceptables si no se justifican con S ASC (ASC–US):
otros hallazgos en Pap, colposcopia o reporte de HPT. S ASC–H si la revisión resulta en una interpretación
Cuando los márgenes son positivos (M+) y se identi- modificada, se siguen las normas; el diagnóstico
fica la presencia de CIN en la pieza quirúrgica del cono citológico de mayor o igual ASC o HPV (+) re-
o el CEC es (+), se prefiere realizar colposcopia y CEC quiere seguimiento colposcópico; para confirma-
durante el control semestral; cuando se identifica HSIL ción de ASC–H el seguimiento es aceptable con
y M+ endocervical de la pieza quirúrgica (cono) y Pap 6 y 12 meses o prueba de DNA–HPV anual
muestra del CEC obtenidos conjuntamente en un cono (nivel de evidencia C).
diagnóstico, se repite el procedimiento: la histerectomía
es aceptable en M+ endocervicales de la pieza quirúr- La revisión de estudios previos y la biopsia confirma
gica poscono y no es factible otro cono diagnóstico. La CIN, lesión no identificada; no existen cambios en
histerectomía terapéutica se efectúa en HSIL recidivan- ASC–H. Se recomienda evaluación colposcópica, si no
te o si persiste la lesión confirmada por biopsia. La ter- se identifica lesión colposcópica se recomienda una re-
minología empleada en estas recomendaciones es: visión de Pap, colposcopia y reporte HPT de la biopsia
(nivel de evidencia C).
S Preferible: cuando es la mejor de varias opciones
S Recomendable: cuando hay evidencia para apoyar Células atípicas glandulares A
( GC)
el uso, cuando sólo hay una opción disponible. y adenocarcinoma in situ (AIS)
S Inaceptable: cuando existen datos que no reco-
miendan su uso. AGC y AIS, células atípicas glandulares (de origen en-
S Aceptable: una de varias opciones, cuando los da- docervical, endometrio, glandular) o sin especificación
tos indican una alternativa superior o no hay datos (AGC–NOS) y células atípicas glandulares a favor de
a favor de una opción. neoplasia (AGC a favor de neoplasia).
Se identifica CIN por biopsia en 9 a 54% de las AGC;
La ASC requiere evaluación adicional, pero se deben la mayoría de neoplasias en AGC ocurre en mayores de
prevenir la ansiedad innecesaria, los gastos, la inconve- 35 años de edad y son de origen endometrial. El AIS
niencia y la incomodidad para la paciente durante el es- confirmado HPT en 0 a 8% y CaCu entre 1 a 9%, en pro-
tudio y el seguimiento. Una mujer con ASC tiene proba- medio 0.3%. El CaCu, el AIS o el HSIL confirmado
bilidad de 5 a 17% de tener HSIL en la biopsia dirigida HPT se detecta entre 9 a 41% de AGC–NOS, compara-
colposcópicamente; el riesgo de CaCu es relativamente do con 27 a 96% en casos de AGC a favor de neoplasia.
bajo, 0.1 a 0.2%, con una frecuencia de HSIL mayor (24 El diagnóstico citológico de AIS se confirma HPT en 48
a 94%) en mujeres referidas a colposcopia con diagnós- a 69% y el adenocarcinoma invasor en 38%. Se reco-
tico ASC–H comparado a ASC–US. mienda colposcopia y CEC, con excepción de AGC de
endometrio que requiere muestreo de endometrio ini-
cial (nivel de evidencia A).
Manejo de ASC–US AGC y AIS en la evaluación inicial requiere mues-
treo de endometrio en mujeres mayores de 35 años de
Repetir Pap en cuatro a seis meses, prueba de DNA– edad o en jóvenes con HUA; el seguimiento con Pap de
HPV, colposcopia (se prefiere Pap en base líquida); si la AGC o AIS no es aceptable (nivel de evidencia E); no
hay evidencias suficientes para uso de pruebas de sólo se realiza en mujeres no embarazadas con colposco-
DNA–HPV en el control de lesiones glandulares (nivel pia satisfactoria y lesión de ZT (nivel de evidencia C).
de evidencia C). Recomendaciones para el manejo de LSIL con col-
En reporte de células atípicas de origen endometrial poscopia satisfactoria:
se realiza muestreo de endometrio y colposcopia con
CEC (–); si no se identifica CaCu durante la evaluación S Se prefiere, si no se identifica CIN (nivel de evi-
inicial AGC a favor de neoplasia o AIS, requiere cono dencia C), control con Pap 6 y 12 meses y colpos-
diagnóstico (nivel de evidencia A). copia para las lesiones > ASC–US o prueba de
El seguimiento de AGC a favor de neoplasia requiere DNA–HPV anual; si ésta es positiva se refiere a
cono con bisturí, es el procedimiento diagnóstico prefe- colposcopia (nivel de evidencia B).
rido (nivel de evidencia B).
Recomendaciones para LSIL con colposcopia no satis-
Si no se identifica neoplasia durante la evolución ini-
factoria:
cial, el seguimiento con Pap cada cuatro a seis meses
hasta obtener cuatro Pap (–) consecutivos pasa a control S Si no se confirma CIN HPT las opciones acepta-
anual (nivel de evidencia B). bles incluyen seguimiento con Pap semestral y
Para AGC y AIS se recomienda en la evaluación ini- anual, con referencia a colposcopia para lesiones
cial colposcopia y muestreo endocervical (nivel de evi- > ASC–US o prueba de HPV (+) (nivel de eviden-
dencia A), con excepción de AGC de endometrio, que cia B).
requiere muestreo de endometrio inicial. S LSIL con colposcopia satisfactoria y lesión identi-
El muestreo de endometrio se requiere en mujeres ficada, el CEC es aceptable.
mayores de 35 años de edad o en mujeres jóvenes con S LSIL con colposcopia y lesión no identificada, el
HUA (nivel de evidencia A). CEC es preferido.
El control con Pap de AGC o AIS no es aceptable (ni- S LSIL con colposcopia insatisfactoria, el CEC es
vel de evidencia E). preferido.
No hay suficientes evidencias para uso de pruebas de
DNA–HPV en el seguimiento de lesiones glandulares Recomendación para manejo de LSIL:
(nivel de evidencia C). Para células atípicas de origen
endometrial con muestra de endometrio negativo se rea- S Seguimiento colposcópico (nivel de evidencia A)
liza colposcopia y CEC. y el manejo depende de:
Manejo de AGC a favor de neoplasia, si no se identi- S Si la mujer está embarazada, es adolescente o
fica proceso invasor durante la evaluación colposcópica posmenopáusica.
se inicia en AGC a favor de neoplasia o AIS, requiere S Si se identifica la lesión.
cono diagnóstico (nivel de evidencia A), de preferencia S Si la colposcopia es satisfactoria.
cono con bisturí (nivel de evidencia B).
Seguimiento de AGC sin especificación, si no identi- El CEC es aceptable en mujeres no embarazadas con
fica neoplasia durante la evaluación inicial control con colposcopia satisfactoria y lesión de ZT (nivel de acep-
Pap cada 4 a 6 meses hasta cuatro Pap negativos conse- tación C).
cutivos y luego anual (nivel de evidencia B). Recomendaciones para manejo de LSIL con colpos-
ASC o LSIL, durante el seguimiento se requiere col- copia satisfactoria:
poscopia o referencia al centro especializado (nivel de
S Se prefiere, si no se identifica lesión (nivel de evi-
evidencia B).
dencia C), cuando no se identifica CIN:
AGC o HSIL requieren durante el seguimiento cono
S Control con Pap semestral y anual con colpos-
diagnóstico o referencia a centros especializados (nivel
copia para lesiones > ASC–US.
de evidencia B).
S Prueba de DNA–HPV anual, si es positiva se
La tasa media de LSIL es de 1.6% y aumenta a 7.7%
envía a colposcopia (nivel de evidencia B).
en mujeres con FR; existe correlación pobre entre el
diagnóstico citológico y el HPT; la HSIL confirmada Recomendaciones para el manejo de LSIL con colpos-
HPT se identifica en 15 a 30% de los casos con reporte copia insatisfactoria con CIN. Sin confirmación HPT
de LSIL en Pap; se requiere seguimiento colposcópico las opciones aceptables incluyen:
en LSIL, y su manejo es diferente en mujeres embaraza-
das, adolescentes o posmenopáusicas si el tipo de lesión S Seguimiento con Pap semestral y anual a 6 y 12 me-
es identificado y si la colposcopia es satisfactoria; el CEC ses con referencia a colposcopia para > ASC–US.
Frío
Cono Láser
LEEP
M+/SIL M+/SIL
CEC– CEC+
Reconización
Paridad satisfecha Sin paridad satisfecha
Histerectomía tipo I Seguimiento
Pap/CEC cada 3 m Pap cada 6 m
Figura 52–14. Manejo del cono con márgenes positivos. M+: márgenes positivos; SIL: lesiones escamosas intraepiteliales; CEC:
curetaje endocervical; Pap: citología exfoliativa con técnica de Papanicolaou; m: meses.
S Prueba de DNA–HPV anual con referencia a col- S Embarazo.

poscopia si es (+) (nivel de evidencia B).
HSIL con colposcopia satisfactoria:
El manejo de LSIL con tratamiento quirúrgico o des-
tructivo no es aceptable como tratamiento inicial sin S Cuando no se identifica lesión colposcópica o si se
confirmación HPT de CIN (nivel de evidencia D). identifica CIN–1, se revisan Pap, colposcopia y
La HSIL es un diagnóstico poco común con tasa me- reporte HPT de la biopsia original (nivel de evi-
dia de 0.45%; identifica un subgrupo de mujeres con dencia B).
riesgo elevado de HSIL o CaCu; 70 a 75% se confirman S Si la revisión resulta en diagnóstico diferente se
es un estudio HPT en 1 a 2% de las HSIL y se recomien- maneja según las normas mencionadas; cuando se
da colposcopia y CEC (nivel de evidencia A); el manejo confirma HSIL o la revisión no es posible, se pre-
depende de si se identifica la lesión: fiere cono diagnóstico (nivel de evidencia B).
S La reevaluación colposcópica y el CEC son acep-
S Colposcopia satisfactoria. tables en ciertas circunstancias (nivel de evidencia
S Si requiere remoción inmediata. B).
ASC–US o > persistentes

LSIL
Pap HPV+
HSIL
> 30 a
Bx LSIL M+ (CEC+/–)
Pap cada 3 m
– + Colposcopia
Control Reconización
¿Colposcopia? Histerectomía paridad satisfecha (NO)
¿CEC? CEC + VIH
Figura 52–15. Manejo de ASC–US o lesiones mayores persistentes. ASC–US: células escamosas de significado desconocido;
LSIL: lesiones intraepiteliales de bajo grado; HSIL: lesiones intraepiteliales de alto grado; HPV: virus del papiloma humano; HPV+:
positivos; a: años; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; Bx: biopsia.
Pap ASC–US
LSIL
HPV+
> 50 a
Bx LSIL M+ (CEC+/–)
Pap cada 6 m
– + Colposcopia
Control Histerectomía NO
¿Colposcopia?
Figura 52–16. Manejo de ASC–US, LSIL y HPV (+) en mujeres > 50 años de edad.
HSIL con colposcopia insatisfactoria: S Cuando existe correlación del Pap y la colposco-
pia que confirman HSIL, la evaluación inicial con
S Cuando no existe lesión colposcópica se revisan cono diagnóstico es aceptable (nivel de evidencia
resultados Pap, colposcopia y reporte HPT de la B).
biopsia original (nivel de evidencia B).
S Si la revisión tiene un diagnóstico diferente se ma- El abordaje terapéutico de ver y tratar tiene ventajas y
neja de acuerdo con las normas mencionadas; desventajas, pero es una alternativa en situaciones espe-
cuando se confirma HSIL o si la revisión de resulta- ciales; es adecuado para HSIL cuando se diagnostica
dos no es posible o HPT se confirma CIN–1 se pre- por colposcopistas expertos y deben ser mujeres con
fiere el cono diagnóstico (nivel de evidencia A). alto riesgo y falta de seguimiento o en las que los efectos
S El tratamiento destructivo no es aceptable (nivel del LEEP no comprometan la fertilidad futura.
de evidencia E). Es bajo el sobretratamiento de su uso cuando se rea-
S La omisión CEC es aceptable cuando se indica liza en mujeres con reporte de HSIL en Pap y colposco-
cono. pia.
S El seguimiento con Pap o prueba de DNA–HPV Cuando se selecciona una población y se da consenti-
no es aceptable (nivel de evidencia E). miento informado, el abordaje de ver y tratar es una
intervención de costo–beneficio adecuado y eficaz en el
manejo de las SIL en forma ambulatoria con morbilidad
mínima y satisfacción de la mujer.163
Pap/HSIL
La utilidad del CEC en el manejo del Pap anormal
continúa siendo controversial, a pesar de su amplio uso.
Biopsia HSIL La técnica está limitada por la alta tasa de falsos negati-
M+ CEC+
Pap HSIL Bx HSIL
Paridad satisfecha Control Colposcopia Bx
Pap cada 3 m M+ CEC +/–

– +
– + Paridad satisfecha
w 50 a
Pap cada 3 m
Control Colposcopia
¿Colposcopia? Reconización Histerectomía
CEC M–
(descartar invasión) tipo 2
Figura 52–17. Manejo de HSIL en Pap y biopsia en mujeres Figura 52–18. Manejo del HSIL en mujeres > 50 años de
con paridad satisfecha. edad o paridad satisfecha.
Pap/HSIL Bx HSIL ¿Pap? Bx IAI
M+ CEC+ M+ CEC+/–
Paridad satisfecha Reconización

w 50 a
Reconización Histerectomía IAI IA2

(descartar invasión) tipo 2 Histerectomía
tipo 2 con
linfadenectomía
M– Histerectomía Cono
tipo 2
– Control Figura 52–21. Manejo del reporte HPT de CaCu EC IA1 sin
Pap cada 3 m
+ Colposcopia reporte del Pap cáncer cervicouterino microinvasor en
etapa (IA1), CaCu en EC (IA2).
Figura 52–19
. Manejo de HSIL en Pap y biopsia en mujeres
> 50 años de edad o paridad satisfecha.
cuencia de recurrencia/persistencia es de 2 a 9% entre
las mujeres con M– y 22% en M+. La recurrencia es la
vos y falsos positivos, pero la realización adecuada de
presencia de SIL en Pap y HPT dentro de los seis meses
la colposcopia en la técnica de CEC tiene un alto valor
con M– y CEC– previamente; la persistencia en la pre-
predictivo negativo (VPN). El CEC es aceptable du-
sencia de SIL por Pap e HPT seis meses después del tra-
rante la colposcopia en mujeres con LSIL y es diagnós-
tamiento depende de cuatro factores:
tica en HSIL. En AGC se realiza CEC como parte de la
evolución diagnóstica. La utilización del cepillo endo- 1. Indicación para el procedimiento de excisión.
cervical junto con o en lugar del CEC aumenta la especi- 2. Tipos de células (escamosas o glandulares) y gra-
ficidad, la sensibilidad y el valor predictivo positivo do de SIL.
(VPP) y la VPN en la detección de lesiones endocervi- 3. Técnica realizada.
cales.164,165 4. Edad.
El estado de los márgenes positivos (M+) o negativos
(M–) son algunos de los indicadores pronósticos que Los reportes de M+ en 20 a 40% de los casos son por
influyen en el éxito o el fracaso del tratamiento conser- causas técnicas, la única variable depende de la selec-
vador de las SIL; en los M– y CEC negativos indepen- ción y la técnica utilizada; con LEEP o láser, cuando la
dientes del reporte de Pap de control, la gravedad de SIL realiza un médico con poca experiencia, los M+ son más
y el deseo de fertilidad, el control con Pap al inicio frecuentes; con LEEP existe M+ en 13 a 45% y recu-
semestral y posteriormente anual es adecuado. La fre- rrencia y persistencia entre 10 y 69%, respectivamente;
la frecuencia de recurrencia/persistencia en mujeres con
M– correspondió a 5 y 38%, respectivamente; incluso
Cáncer la técnica en sombrero de copa no redujo los índices de
Pap Bx HSIL
invasor
M+ CEC+ / – Pap no importa
Reconización Histerectomía Bx de CaCu > 5 x 7 mm

(descartar invasión) tipo 2
Endocérvix
M+ CEC+
M– Ectocérvix
– Control Histerectomía tipo 3

Pap cada 3 m
+ Colposcopia Bx
Figura 52–22. Manejo del reporte HPT de CaCu. CaCu:
Figura 52–20
. Manejo del Pap con reporte de CaCu. cáncer cervicouterino.
Pap Bx AIS Pap Bx AIS

cualquiera
M+ endocervical M+ endocervical
ectocervical +/– ectocervical +/–
Paridad satisfecha CEC +/–
Paridad no satisfecha
¿Histerectomía Reconización
tipo 1? (descartar invasión) Reconización
= TRV (bisturí frío)
0 Histerectomía tipo 2
Figura 52–23. Manejo de AIS en el reporte HPT. TRV: tra- M– AIS CEC+ Invasión
quelectomía radical vaginal; =: igual; ≠: contraindicación.
Pap CEC TRV cerclaje Histerectomía

tipo 2
recurrencia.166–172 El manejo de los M+ incluye tres va-
riables:
wIAI – Linfadenectomía (Lx)
Figura 52–24. Manejo de AIS en el reporte HPT sin resulta-
1. Probabilidad de la presencia de lesiones precurso- do de Pap.
ras residuales subyacente o CaCu no identificado.
2. Deseo de fertilidad.
3. Riesgo de efectos secundarios o complicaciones
relacionadas con otro procedimiento. la posibilidad de recurrencia o persistencia y se reco-
mienda en mujeres jóvenes.
Las recomendaciones se basan en: Para las mayores ver el flujograma en las figuras 52–18
y 52–19. Cuando se dificulta la realización de la reconi-
zación se indica histerectomía tipo 2 por el riesgo de
a. Reporte del Pap anormal previo a la colposcopia
pasar inadvertido un CaCu oculto; en caso de CaCu se
con biopsia dirigida.
da el tratamiento de acuerdo con la etapa clínica (EC)
b. Tipo de células (escamosas o glandulares) en el
(figuras 52–20 a 52–23).
M+ o CEC+ y grado de SIL.
En estos casos no importa si los M+ están a nivel del
c. Lugar del M+, endocervical o exocervical.
endocérvix o del ectocérvix, se tratan igual.
d. Estado de CEC.
Para descartar CaCu sin afectar la capacidad repro-
e. Edad y deseo de la mujer.
ductiva de la mujer se realiza un cono en cilindro largo
que incluya las glándulas endocervicales con bisturí
Las tasas de recurrencia o persistencia con tratamientos frío; si el reporte indica M– se informa a la mujer sobre
ablativos o excisionales dependen del tamaño; en M+, el control con Pap y CEC de repetición; en caso de M+
HPV+ persistente e inmunosupresión es mayor cuando se indica traquelectomía radical vaginal (TRV) y colo-
1/3 del cérvix está afectado, al igual que las glándulas cación de cerclaje.
endocervicales. Si la lesión es mayor que IA1 se agrega linfadenecto-
El tratamiento depende de la probabilidad de recu- mía por separado por vía laparoscópica o extraperito-
rrencia (invasión no diagnosticada) en presencia de neal (figura 52–24).
paridad satisfecha o no, morbilidad con otro tratamiento En los casos en los que la mujer tiene paridad satisfe-
y seguridad de seguimiento (figuras 52–14 a 52–16). En cha se indica tratamiento definitivo con histerectomía
estos casos puede realizarse CEC; la histerectomía no extrafascial tipo I; sin embargo, como es necesario des-
está indicada, a menos que exista patología asociada y cartar invasión, se realiza un cono grande, similar a una
paridad satisfecha. TRV; en mujeres posmenopáusicas se dificulta una nue-
Su presencia en mujeres VIH positivas no influye en va revaloración y se recomienda una histerectomía radi-
el manejo; el M+ es un mal indicador predictivo del cal. Aunque existen casos especiales que requieren ciru-
resultado final del cono (figura 52–17). gía radical, la mayor parte de las mujeres con M+ se
Pueden realizarse colposcopias periódicas y CEC; manejan conservadoramente, con control estrecho de
los M+ endocervicales como CEC+ y HSIL aumentan seguimiento.166–172
CONCLUSIONES tantes en el tratamiento; el seguimiento es con Pap y evi-

tar procedimientos agresivos o realizar colposcopia
inmediata con biopsia dirigida y dar tratamiento sí están
El manejo de las atipias citológicas es controvertido y indicados para reducir la progresión de SIL; general-
la mayoría regresan a la normalidad con el tiempo; sin mente los seguimientos giran alrededor de la cultura y
embargo, 10 a 30% progresarán durante su control. Las la información por parte de la mujer, de su disposición
preferencias de la mujer y su participación son impor- y de su preferencia personal.
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Capítulo 53
Neoplasia intraepitelial perianal
La neoplasia intraepitelial perianal (PIN) se localiza en Los tumores epitelioides grandes o avanzados se tra-
la región comprendida entre el conducto anal y el introi- tan con quimioterapia–radioterapia (Qt–Rt) y cirugía.
to vaginal. Es rara y 30 veces menos frecuente que el Se aplica Rt con 40 a 60 Gy junto con 5–fluorouracilo
cáncer colorrectal. El tipo histopatológico (HPT) más (5–FU) y mitomicina C; la TS a cinco años va de 70 a
común es el epidermoide o escamoso; otros son el carci- 75%, independientemente de la etapa del tumor; en caso
noma de células basales, la enfermedad de Bowen, la de de recurrencia local se tratan con cirugía, Rt o Qt como
Paget y el melanoma maligno (MM); sólo este último tratamiento de rescate. El carcinoma de células basales
envía metástasis (M) linfáticas y hematógenas. El con- (CCB) es raro en la región perianal; 15% de estos carci-
trol locorregional es necesario y curativo en la mayoría nomas son similares a los que se desarrollan en otras
de los casos; los márgenes quirúrgicos negativos (M–) partes del cuerpo: suelen tener bordes enrollados y cen-
después de la exéresis y el control a largo plazo mejoran tro ulcerado, están bien diferenciados y queratinizados,
la tasa de sobrevida (TS). Es difícil obtener un M–; la surgen de la capa de Malpighi de la piel y comprenden
recurrencia local es frecuente y está relacionada con la hojas de células que se tiñen de color azul, con un cito-
infección por virus del papiloma humano (HPV). La plasma mínimo. Se manifiesta como una sensación o
exéresis de las lesiones en el borde anal causa estenosis palpación de una tumoración, ulceración, hemorragia o
anal e incontinencia fecal. dolor, y generalmente están ulcerados, con bordes irre-
La infección por HPV se vinculó con la PIN y más gulares y una depresión central. Una úlcera que no cica-
frecuentemente con el cáncer anal y las lesiones basaloi- triza requiere de biopsia para su diagnóstico; las < 3 cm
des escamosas; 80 a 90% de las neoplasias anales y pe- superficiales y bien diferenciadas se tratan con una exci-
rianales son HPV positivas. La PIN es una lesión intrae- sión local amplia (ELA) M–, pero su tratamiento resulta
pitelial preinvasiva o carcinoma in situ; las neoplasias complejo cuando está localizada cerca del conducto
consideradas como T1, T2 o más avanzadas, que infil- anal. La Qt–Rt concomitante está indicada en márgenes
tran al músculo del esfínter externo u otras estructuras quirúrgicos positivos (M+), después de una ELA o de
locales, se consideran invasivas. una falla local.1–4 En lesiones mayores y profundas, me-
nos favorables, la Rt primaria (40 a 70 Gy), con Qt o sin
ella, es el tratamiento de elección; se aplica en los gan-
ASPECTOS HISTOPATOLÓGICOS glios inguinales en forma profiláctica en etapa T2 a T4.
TRATAMIENTO
El carcinoma escamoso o epidermoide de la región pe-
rianal es raro, pero puede estar incrementado en perso-
nas con inmunosupresión; la lesión se presenta firme, Muchas mujeres con PIN tienen enfermedades conco-
palpable, con bordes bien definidos. mitantes, como coronariopatías, diabetes mellitus e hi-
611
pertensión arterial sistémica (HAS), por lo que requie- ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁ

ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁCuadro 53–1. Tratamientos de
ren de una valoración y preparación prequirúrgicas: la enfermedad de o
Bwen
Criocirugía
1. Preparación del colon. 5–FU tópico
2. Compresión neumática de las extremidades pélvi- Láser con argón
cas. Terapia fotodinámica
3. Posición de litotomía confortable. ELA preferida con M– > 1cm
4. Asepsia y antisepsia de las región abdominal y ELA: excisión local amplia; 5–FU: 5–fluorouracilo.
perineal, la vagina, el recto y los muslos.
bios displásicos epiteliales, conocidos de manera global
El tratamiento de las lesiones intraepiteliales perianales como neoplasia intraepitelial anal (AIN), que progresa
requiere un control locorregional completo de la enfer- a cáncer invasor en 2 a 5% de los casos,5,6 se disemina
medad con M– por estudio transoperatorio (ETO). De- ampliamente a través de la epidermis y puede invadir
ben evitarse las cirugías que alteran la función del esfín- profundamente; es más frecuente en el tronco, pero tam-
ter y favorecerse los tratamientos por Rt y Qt–Rt bién se presenta en la región perianal y puede exten-
concomitante, así como la vigilancia estrecha a largo derse a la vulva.
plazo.1–4 Se manifiesta como una erupción eritematosa desca-
mativa asintomática o con escasos síntomas, predomi-
nantemente prurito perianal o ardor y posteriormente
dolor y hemorragia. Son lesiones en forma de parches
EXÉRESIS DE LESIÓN PERIANAL ligeramente elevados o con costras, y el diagnóstico se
realiza con una biopsia y un estudio histopatológico
(HPT); es característica la presencia de células epitelia-
les atípicas que abarcan todo el espesor de la epidermis
Para realizar la ELA con M– de al menos 1 cm, la disec- y producen una delimitación precisa con la dermis nor-
ción se hace a través de la piel hasta la grasa subcutánea, mal; se observan células con grandes núcleos hipercro-
con ETO; si existe M+ se hace una exéresis adicional; máticos dotados de halo, llamadas “células bowenoi-
si es posible se realiza un cierre primario, se deja granu- des”; existe una hiperplasia desordenada con células
lar o se cubre con un colgajo de piel para cubrir el defec- disqueratósicas malignas y mitosis en todas las capas;
to (figura 53–1). está indicada la realización de una anoscopia o una rec-
La enfermedad de Bowen de la región perianal es un tosigmoidoscopia para descartar la invasión, aunque es
carcinoma de células escamosas (SCC) intraepidérmico muy rara (0.5%). Su tratamiento se muestra en el cua-
que representa el extremo final de un espectro de cam- dro 53–1.
A B C
Figura 53–1. A. Identificación de borde 1 cm. B. Extirpación grasa subcutánea. C. Cierre primario.
Neoplasia intraepitelial perianal 613
A B C
Figura 53–2. A. Marcaje de la zona con margen quirúrgico negativo de 1 cm. B. Extirpación y estudio transoperatorio. C. Rotación
de colgajo.
Los defectos causados por la ELA se cierran de ma- ciado. Constituye 5 a 10% de los tumores del conducto
nera primaria o se cubren con colgajos cutáneos de es- anal y cuando existe invasión los síntomas son dolor,
pesor parcial; algunos requieren de anoplastia de avan- hemorragia o tumor palpable; las lesiones intraepiteliales
ce en V–Y, en forma de “S” (figura 53–2).7,8 son asintomáticas, pero pueden confundirse con hemo-
La enfermedad de Paget (EP) es un adenocarcinoma rroides trombosadas. Casi todos los pacientes acuden
intraepitelial y suele vincularse con otros cánceres inva- con adenopatía inguinal o diseminada; si el MM está lo-
sivos. Se manifiesta como una úlcera, secreción y exan- calizado en mucosas, es más frecuente que sea en pa-
tema perianal; son lesiones rojas o blanco grisáceas y cientes de entre de 70 y 80 años de edad.1–4
puede encontrarse hiperqueratosis, acantosis y paraque- Las enfermedades de Bowen y Paget tienen disemi-
ratosis en la epidermis. Si la EP afecta al conducto anal, nación intraepitelial y se realiza una ELA con un ETO
70% de los pacientes tendrán cáncer invasor vinculado; y margen de 1 cm; en caso de M+ se reextirpa la zona
su vigilancia incluye un examen físico anual con biop- positiva hasta lograr M–. Una vez que se ha realizado la
sias de cualquier zona sospechosa y se recomienda una ELA por completo se hace un colgado de piel de grosor
sigmoidoscopia flexible anual y una colonoscopia cada parcial o una rotación de colgajos del muslo contralate-
tres a cinco años. ral con la técnica estándar. Las lesiones dentro del con-
El melanoma maligno presenta células poligonales o ducto anal puede ser más problemáticas: se requiere de
fusiformes que suelen disponerse en nidos; la identifi- un margen de 1 cm y es difícil obtenerlo; si se prevé des-
cación de melanina dentro de una célula tumoral dife- trucción del esfínter anal, los pacientes se tratan con Rt
rencia estas lesiones del carcinoma escamoso indiferen- o Qt–Rt concomitante en lugar de ELA. En las lesiones
A B C
Figura 53–3. Lesión en el canal anal. A. Identificación. B. Extirpación. C. Sutura.

pequeñas puede obtenerse un margen adecuado con injerto; en algunos casos se requiere una colostomía de
ELA y cubrirse el defecto con un colgajo de piel o un derivación (figura 53–3).
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Capítulo 54
Virus del papiloma humano
INTRODUCCIÓN los tipos de HPV 6, 11, 16 y 18, que evitan el desarrollo

de VG, LSIL, HSIL y CaCu, y bivalentes para HPV 16
y 18, que evitan el desarrollo de HSIL y CaCu.1–6
Desde hace dos décadas se reconoció la relación entre

la infección del virus del papiloma humano (HPV) y los HISTORIA
cánceres del tracto genital inferior (TGI), en particular
el cáncer cervicouterino (CaCu), además de los cánce-
res de vulva, de vagina, del conducto anal y otros cánce-
res extragenitales como los de cabeza y cuello (orofa- La primera descripción de las verrugas genitales (VG)
ríngeos y laringe), de pene y de piel, generalmente se encuentra en los escritos de Celso (25 d.C.); en 1793
vinculados con los tipos de HPV–16 y HPV–18; desde Bell reconoció que no estaban relacionadas con la sífi-
entonces se han logrado grandes avances en el estudio lis; el origen viral de las verrugas lo postuló Ciuffo en
del HPV, particularmente en sus formas de transmisión 1907 y Strauss identificó el virus en 1949. La transmi-
e identificación de factores de riesgo (FR) asociados sión sexual de las verrugas fue afirmada en 1954 por Ba-
con su transmisión, y el potencial oncogénico de dife- rret. En 1956 Hoss y Durfee acuñaron el término “atipia
rentes tipos HPV de alto riesgo y sus mecanismos carci- coilocítica”. Papanicolaou fue el primero en descubrir
nogenéticos. El espectro de la infección va de portador células originadas a partir de las verrugas con el término
asintomático (infección subclínica) a infección clínica de “halo perinuclear” en 1960.
con presencia de verrugas genitales (VG) o condilomas, En 1969 Almeida señaló la heterogeneidad de los ti-
lesiones intraepiteliales escamosas (SIL) de bajo grado pos de HPV y Meisels postuló en 1976 al coilocito en
(LSIL) y alto grado (HSIL) y cáncer. Ciertos tipos vira- la citología exfoliativa como patognomónico de infec-
les aparecen en las SIL como resultado de una coinfec- ción de HPV; en ese año se estableció la heterogeneidad
ción y no por ser los agentes etiológicos de la transfor- genética de los papilomas, lo que condujo a Gissman,
mación maligna. En las mujeres infectadas por los HPV Pfiter y Zur Hausen a identificar cuatro tipos de HPV di-
oncogénicos 16 y 18 es mayor la prevalencia de HSIL ferentes en 1977. En 1983 ocurrió un suceso importante
y el CaCu, y por los HPV 6 y 11 la LSIL y las VG de tipo que relacionó al HPV con cáncer, cuando Dürst identi-
condilomatoso. Se han diseñado ya nuevas pruebas para ficó ácido desoxirribonucleico (DNA) de HPV en cán-
detección de HPV y técnicas para citología cervical. El ceres cervicales; sin embargo, la primera descripción de
conocimiento de la inmunología del HPV permite el de- esa asociación fue descrita por Lewandowski y Luzt en
sarrollo de nuevas y eficaces modalidades terapéuticas 1922 en un paciente con epidermodisplasia, que actual-
para esta infección, como la prevención primaria con la mente se conoce como agente causal de las lesiones in-
aplicación de vacunas profilácticas tetravalentes para traepiteliales escamosas del tracto genital inferior y del
615
Cuadro 54–1. Expresión de puede ser similar a la de la mujer si no existiera dificul-
la enfermedad (estado viral) tad en detectar HPV en los hombres.7
Estado infeccioso de HPV Ex
presión de Los cánceres relacionados con infección de HPV de
la enfermedad alto riesgo están asociados con la mayoría de casos,
Latente Ninguna como el cáncer anal, que afecta a 2.04 hombres y 2.06
Productivo VG o condiloma acuminado mujeres por cada 100 000 personas; la incidencia ha au-
LSIL (frecuente) mentado desde el decenio de 1970 y la incidencia actual
HSIL (raras) es mayor, el HPV–16 se encuentra en 73% de éstos. Los
No productivo (transforma- LSIL (raras) FR son similares para el CaCu, como los antecedentes
ción) HSIL (frecuente) de múltiples parejas sexuales y el tabaquismo, que in-
Todos cánceres invasivos crementan el riesgo; el coito anal incrementa el riesgo
HPV: virus del papiloma humano; LSIL: lesiones intraepiteliales es- de cáncer anal en mujeres y hombres; sin embargo, no
camosas de bajo grado; HSIL: lesiones intraepiteliales escamosas
de alto grado; VG: verrugas genitales.
es un prerrequisito para éste; 95% de las muestras de
hombres con infección del virus de inmunodeficiencia
humana (VIH) positivos que notificaron tener sexo anal
con hombres eran HPV positivos y 81% tenían alguna
complejo anoperineal y de cánceres de cabeza y cuello, clase de neoplasia intraepitelial anal (AIN); el Pap anal
pene y piel.5,6 se indica en:
S Homosexuales y mujeres con coito rectal recep-

tivo.
EPIDEMIOLOGÍA S Mujeres con neoplasia vulvar (VIN) o HSIL.
S Pacientes inmunosuprimidos.
S Pacientes con condilomas perianales.
En los últimos 30 años se ha incrementado la prevalen- Los pacientes con VIH positivo requieren pruebas de
cia de la infección por HPV, tanto en sus formas clínicas escrutinio anual y las demás cada dos o tres años; el ma-
como subclínicas, identificadas por cambios en la cito- nejo de AIN es similar al de las SIL.
logía exfoliativa con técnica de Papanicolaou (Pap) y El cáncer de pene afecta a 1 en 100 000 hombres y el
colposcopia. HPV está implicado en 80% de ellos; el HPV–16 es el
Las pruebas moleculares de DNA–HPV evidencian principal contribuyente (70%), y los FR son la falta de
la presencia de DNA–HPV en SIL del TGI y en más de circuncisión, la fimosis y el tabaquismo.
99% del CaCu; actualmente se acepta que es una infec- Los cánceres orales y orofaríngeos afectan a 30 000
ción de transmisión sexual (ITS) (cuadros 54–1 y 54–2). personas anualmente, con tasa de mortalidad (TM) a
El HPV provoca la infección de transmisión sexual cinco años de 50% después del diagnóstico; la cuarta
más frecuente; de las personas con vida sexual activa parte del cáncer epidermoide orofaríngeo u oral es HPV
(VSA) 75% se infectan en algún momento de su vida; positivo de alto riesgo y 87% se asocia con HPV–16.
en mujeres 74% ocurre entre los 15 y 24 años de edad La mayoría de las infecciones por HPV no se detec-
y la prevalencia en hombres es de 30%; sin embargo, tan clínicamente y sólo son identificadas las manifesta-
ciones clínicas en la forma de VG; las lesiones típicas
son múltiples, bien circunscritas, con crecimientos pa-
pilomatosos que involucran el introito vaginal, la vulva,
Cuadro 54–2. Diagnóstico el periné, el ano y el cuello uterino. La prevalencia y la
de la infección por HPV incidencia reales de las VG son desconocidas, pero se
Infección latente reporta que el número de consultas por VG se incremen-
S Biopsia negativa tó de 70 000 a 360 000 por año, y recientemente se in-
S Pruebas de biología molecular formó de 150 000. La prevalencia de VG varía con la
S Copia simple episomal de DNA en células basales edad y la población estudiada. La Organización Mun-
Infección subclínica dial de la Salud (OMS) reporta una prevalencia de VG
S Detectadas por métodos visuales (colposcopia) de 0.8% en mujeres de 21 a 29 años y de 0.6% entre 29
S Hallazgos histológicos relacionados con HPV y 39 años. La prevalencia es mayor en clínicas de ITS
S Frecuentemente sobrediagnosticada y se reporta VG en 13% de hombres y 9% de mujeres;
Virus del papiloma humano 617
Infección transitoria Infección persistente
HPV LSIL
Infección
inicial
Progresión
Cuello uterino Infección HPV HSIL
normal Depuración Regresión Invasión CaCu
Figura 54–1. Progresión y regresión de la infección del virus del papiloma humano.
la mayoría son subclínicas, pero a veces no pueden ser actividad sexual, pero la mayor parte de estas infeccio-
diagnosticadas por Pap, y los cambios citológicos inclu- nes remiten espontáneamente sin consecuencias; la per-
yen un espectro de anormalidades; las leves son la atipia sistencia de HPV ocurre en 5% de mujeres mayores de
coilocítica y la LSIL y la severa corresponde a la HSIL; 35 a 40 años de edad, constituyendo el mayor FR para
ambas son precursoras de CaCu. La proporción global desarrollar HSIL y CaCu (figura 54–1 y cuadro 54–3).
de Pap anormal es de 3.8%, con frecuencia para LSIL El riesgo de desarrollar CaCu y morir por esta causa
de 2.9%, HSIL 0.8% y CaCu 0.1%. La proporción de ines de 0.78 y 0.26%, respectivamente. La prevalencia de
fección subclínica a infección clínica por HPV es infección cervical por HPV varía dependiendo del mé-
mayor. En reportes de mujeres evaluadas por Pap y todo diagnóstico, las características demográficas y la
pruebas de DNA–HPV por la reacción en cadena de la conducta de la población estudiada (cuadro 54–4).
polimerasa (PCR), el predominio de Pap anormal es 1 La infección puede ser diagnosticada clínicamente
a 3.6% con predominio de DNA–HPV cervical en 28 a por presencia de VG, Pap o pruebas de DNA–HPV. La
35%, lo que indica que la infección por HPV es 10 a 30 prevalencia de infección cervical por HPV varía de 14
veces más común que la infección citológica. El desa- a 35%; sin embargo, la exposición a HPV genital es ma-
rrollo de las técnicas de biología molecular y su amplio yor que la reportada en los estudios. La introducción del
uso en los estudios epidemiológicos ha permitido esti- Pap hace 50 años redujo las tasas de incidencia y morta-
mar que entre 2 y 20% de la población femenina mun- lidad por CaCu de tipo epidermoide, con incremento del
dial es portadora oculta del HPV en el cuello uterino, adenocarcinoma cervical.
con una tasa anual de 10 a 15%. En mujeres mayores de La tasa de mortalidad (TM) por CaCu en la mayor
30 años de edad la prevalencia disminuye entre 5 y 10%. parte de los países desarrollados muestra un descenso
La duración media de la infección por HPV se estima en constante desde la segunda mitad del siglo XX. A este
8 a 10 meses. La historia natural de la enfermedad patrón general se le ha superpuesto en la última década

(HNE) por HPV ha evidenciado que un número impor- una tendencia creciente en la TM en algunos países de-
tante de mujeres jóvenes se infectan en edades de mayor sarrollados como Inglaterra, partes de EUA, Australia
Cuadro 54–3. Historia natural de la enfermedad

Evolución HPV CIN I CIN II CIN III
Regresión 180 (66.7%) 59 (55.7%) 36 (52.9% ) 6 (14.3%)
Persistencia 73 (27.0%) 29 (27.4%) 16 (23.5%) 2 (14.8%)
Progresión 17 ( 6.3%) 15 (14.2%) 14 (20.6%) 29 (69.0%)
Recidiva 0 3 (2.8%) 2 (2.9%) 5 (11.9%)
Total 270 106 68 42
HPV: virus del papiloma humano; CIN: neoplasia intraepitelial cervical.
Cuadro 54–4. Variación geográfica Cuadro 54–6. Característica del HPV

de la infección por HPV en CaCu
Virus del DNA, genoma de 7 500 a 8 000 pares de bases
HPV 16 77% Alemania Familia Papovaviridae
71% Sudamérica Sin envoltura y cápside icosaédrica
59% EUA Incubación de tres meses (HNE impredecible)
33 a 39% Japón
La más frecuente ITS de tratamiento complejo
HPV 52 20% aJ pón
Virus DNA de doble cadena, 52 a 55 nm de diámetro cir-
2% EUA
cular de 7 900 pares de bases
HPV: virus del papiloma humano; CaCu: cáncer cervicouterino. Cápside icosaédrica
Más de 120 genotipos
71 piel y mucosas (tracto genital inferior, digestivo y pul-
monar) y 34 anogenitales
y Nueva Zelanda por el incremento en en la incidencia
Específicos de cada especie, no cultivables
de adenocarcinoma y carcinomas adenoescamosos, sin
S Historia natural de la enfermedad
incluir al CaCu escamoso o epidermoide. El Pap identi- S Enfermedades de transmisión sexual
fica cambios citológicos producidos por infecciones S Tracto genital inferior
transitorias por HPV y LSIL, planteando en la práctica
clínica un reto en su eficacia para la prevención del
CaCu frente al posible sobrediagnóstico, sobretrata-
miento y iatrogenia, con los costos asociados que impli- tal de madre a hijo que pueden desarrollar papilomato-
can. En estudios en los cuales los intervalos son prolon- sis laríngea respiratoria recurrente o por fomites; tres
gados, el reporte de prevalencia de HPV es bajo. En estos cuartas partes de personas expuestas sexualmente a VG
estudios la incidencia estimada de infección por HPV fue las desarrollan y los FR predominantes son el número
de 1.2 y de 1.3% de infecciones nuevas por mes. En de parejas sexuales en una etapa joven, particularmente
ambos estudios la tasa de incidencia generalmente fue entre los 20 y los 24 años de edad (21%) con disminu-
mayor en mujeres jóvenes (cuadros 54–5 y 54–6).8–13 ción hasta los 35 años de edad, permaneciendo estable
hasta los 50 años de edad, donde gradualmente disminu-
ye. El coito con penetración no es prerrequisito para la
transmisión del HPV; la mujeres vírgenes tuvieron índi-
TRANSMISIÓN DEL VIRUS ces acumulados de infección de HPV de 2.4 y 10% por
DEL PAPILOMA HUMANO relaciones sexuales sin penetración (por ejemplo, el fro-
tamiento digitovulvar, peneano–vulvar, peneano–oral)
y son HPV positivas. El incremento en la prevalencia es
en mujeres jóvenes sexualmente activas expuestas por
La infección por HPV es transmitida sexualmente; otras vez primera y disminuye en mujeres mayores por menor
formas son vertical o maternofetal y horizontal perina- exposición o desarrollo de inmunidad al HPV. La con-
ducta sexual del compañero sexual es FR independiente
para la infección en mujeres. Las parejas sexuales de
mujeres infectadas con HPV son más promiscuas se-
Cuadro 54–5. Características epidemiológicas xualmente y el riesgo de CaCu se incrementa por el nú-
del virus del papiloma humano
mero de parejas sexuales de su pareja. Los FR para HPV
40 a 60% pacientes con actividad sexual son HPV+ oncogénicos o de alto riesgo son la juventud y el número
1 a 2% manifiestan clínicamente VG externas de parejas sexuales; en contraste, para HPV de bajo ries-
Mayor incidencia en pacientes con actividad sexual a la go no oncogénicos los métodos anticonceptivos de ba-
edad de 15 a 25 años
rrera que protegen al cuello uterino, como el uso de con-
Los tipos de HPV 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 y 35 se aso-
dón o diafragma, el menor número de parejas sexuales
ciaron con 95% de todos los CaCu
La prevalencia depende de los factores de riesgo
durante un año o las relaciones monogámicas y la cir-
En EUA es una enfermedad que requiere ser notificada cuncisión masculina disminuyen sustancialmente el
ante los Centers for Disease Control and Prevention riesgo de infección; una pobre higiene genital se asocia
(CDC) con un mayor riesgo de infección por HPV; esta diferen-
En México no es obligatorio reportarlas. Existe la NOM– cia se explica porque la infección por HPV de bajo rie-
039–SSA2–2002 para la prevención y el control de las sgo no oncogénico es transitoria y se vincula con la ac-
ITS tual conducta sexual, considerando que la infección por
Cuadro 54–7. Factores de riesgo para El intervalo de tiempo requerido para que 50% de la pre-
infección por el virus de papiloma humano valencia de casos se vuelvan DNA–HPV negativo de-
S Otras Infecciones de transmisión sexual
tectados es de 4.8 meses en HPV no oncogénicos y de
S Múltiples parejas sexuales
8.1 meses en tipos oncogénicos, aunque no es una medi-
S Inicio de la vida sexual antes de los 18 años de edad da real de la duración de las infecciones porque se des-
S Tabaquismo conoce por cuánto tiempo la habían tenido las mujeres
S Nutrición deficiente (en folatos) cuando se les detectó. Entre 80 y 90% de las infecciones
S Terapia inmunosupresora (quimioterapia, corticoides) se resuelven espontáneamente y de 10 a 20% persisten.
S Inmunosupresión Se desconoce el tiempo y las condiciones para que una
lesión latente evolucione a subclínica o clínica. Los es-
tados de inmunosupresión activan una infección laten-
te. Cualquier infección previa puede evidenciarse me-
HPV oncogénicos es más persistente y se relaciona con
diante el estudio de anticuerpos.20–26
la exposición sexual permanente. La infección por HPV
se transmite ocasionalmente durante el periodo neona-
tal y se reporta en mujeres infectadas HPV (< 1.5%),
otros reportan de 32 a 72% en recién nacidos (RN) de NOMENCLATURA Y TAXONOMÍA
mujeres con infección por HPV y 5 a 29% de mujeres
sin infección por HPV. La prevalencia varía amplia-
mente debido a las diferencias poblacionales y las prue-
bas de laboratorio utilizadas, que podrían indicar conta- Los HPV forman parte de la familia Papovaviridae; son
minación de células maternas infectadas (cuadro pequeños virus de DNA circular–cerrado de doble ca-
54–7).14–18 dena encapsulado de 8 000 pares de bases. Son clasifica-
dos por la homología de sus genomas. Más de 200 tipos
El condón no previene totalmente la infección por
HPV, pero reduce el riesgo de adquirirla en 70%; ade- han sido descritos; 40 tipos de HPV infectan el TGI y de
15 a 20 se presentan en los carcinomas hasta la fecha;
más, disminuye otras enfermedades asociadas con el vi-
constan de varios genes u open reading frames (ORF)
rus, incluyendo VG, SIL y CaCu, y promueve la regre-
sión de las SIL y las lesiones superficiales en el pene.19 de dos tipos diferentes: hasta ocho genes de expresión
temprana o early (E1–E8), cuya expresión se traduce en
proteínas implicadas en la regulación y replicación vi-
ral, y dos genes de expresión tardía o late (L1, L2), cuya
HISTORIA NATURAL DE LA expresión genera las proteínas para el ensamblaje de la
ENFERMEDAD POR EL VIRUS cubierta viral, la cápside. Una región de control, deno-
DEL PAPILOMA HUMANO minada long control region (LCR), es la encargada de
controlar la expresión de los genes tempranos E6 y E7.
Mientras que los genes de expresión temprana difieren
notablemente en su secuencia entre los diferentes tipos
La infección cervical por HPV diagnóstica con pruebas de HPV, los genes de expresión tardía presentan nota-
de DNA–HPV por PCR son transitorias, pero se incre- bles similitudes entre ellos. Esta peculiaridad convertirá
menta en mujeres jóvenes con HPV de alto riesgo u on- a estos genes, especialmente al L1, en el blanco princi-
cogénicos; por ejemplo, están infectadas un tercio de pal de las pruebas de detección de DNA (figuras 54–2
mujeres > 30 años de edad comparadas con dos tercios y 54–3 y cuadro 54–6).
de mujeres < 24 años de edad. En más de la mitad de las La interrelación entre el HPV y el huésped es com-
mujeres infectadas remitió el tipo de HPV inicial du- pleja y variada. En el HPV no existe un receptor celular
rante el seguimiento anual, 75% de las que volvieron al específico que permita impedir la infección por bloqueo
control después de un año (18 meses) tuvieron regresión del mismo; además, la molécula de superficie que sirve
de la infección inicial. En tres cuartas partes de las muje- de unión a los HPV está conservada y tiene otra serie de
res infectadas con HPV de bajo riesgo en la primera funciones celulares vitales que hacen imposible su utili-
consulta remite el tipo de HPV inicial en la segunda zación como blanco del bloqueo de la infección. Los re-
consulta. En contraste, algunas mujeres infectadas con ceptores de superficie no están implicados en la especi-
HPV de alto riesgo u oncogénicos tienen infecciones en ficidad del tejido y la especie ni en el tropismo de los
la segunda visita. En otros reportes la proporción de mu- HPV. Tanto el reconocimiento de la infección viral por
jeres con infección transitoria de HPV cervical es alta. la célula huésped como el tropismo específico de cada
Figura 54–2. Figuras de las representaciones esquemáticas de la estructura del HPV.
tipo viral determinan los efectos citopáticos en los teji- lar e inducen anormalidades cromosómicas y bloquean
dos específicos. La clasificación de tipos de HPV en ca- la apoptosis (cuadro 54–10).27–30
tegorías clínicamente importantes, como oncogénicas y
no oncogénicas, cutáneos y mucosos, ha sido exclusiva-
mente informativa. CARCINOGÉNESIS
Según su riesgo oncogénico se clasifican en tipos de
HPV de bajo riesgo y HPV de alto riesgo y potencial-
mente oncogénicos (cuadro 54–8). Otros sólo los repor-
tan como HPV de alto y bajo riesgo (cuadros 54–8 y Los HPV, al igual que otros virus, aprovechan el funcio-
54–9).1,2,8,9 namiento celular para su replicación; los HPV son epi-
El riesgo de desarrollar CaCu se incrementa en dos teliotróficos, y una vez que alcanzan las células basales
tercios con HPV–16 y 18 y las infecciones con HPV de permanecen en forma episomal en estado latente o bien
bajo riesgo raramente lo desarrollan. La capacidad de abandonan esa latencia y aprovechan la diferenciación
las infecciones del HPV para progresar a cáncer se debe celular propia del epitelio del TGI, paralelamente a la
en gran parte a las actividades bioquímicas de las onco- maduración de los epitelios (figura 54–4).
proteínas E6 y E7 envueltas por los genomas de HPV. Los HPV expresan sus genes de forma secuencial; en
Otras oncoproteínas, E4 y E5, complementan su activi- primer lugar los genes tempranos (E1 a E8) en las capas
dad, E6 y E7 de HPV de alto riesgo regulan el ciclo celu- basales, y posteriormente en las capas superficiales del
Región reguladora Transformación E6

LCR no codificante
E6 Modulación de copias del genoma E7
E7 Regulador negativo
0
L1
7000 bp 1000 bp
Cápside
L1 mayor E1
L1 Genoma
6000 bp del virus 2000 bp
HPV–11 del papiloma Regulación
(Y8000 pb) episómica
E1
5000 bp 3000 bp
L2 L2
4000 bp
E5a E2 transactiva
E2 E4
L2
Cápside
E4 menor
E5b Supresor de transcripción
Transformación
de E5
Figura 54–3. Secuencia de las proteínas que componen al HPV. E: precoz; L: tardío; LCR: región larga de control.
Cuadro 54–8
. Clasificación del virus del Cuadro 54–10. HPV anogenital
papiloma humano y su riesgo oncológico y su relación oncógena
Clasificación Tipos de HPV Tipo HPV Lesión Riesgo
Alto riesgo u oncogénicos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 6 VG, LSIL, papilomas la- Rara vez
45, 51, 52, 56, 58, 59 ríngeos
Potencialmente oncogénicos 26, 53, 66, 68, 73, 82 11 Igual y conjuntivales Igual
Bajo riesgo 6, 11, 14, 40, 42, 43, 44, 16 < LSIL > HSIL, papulo- Oncógeno
54, 61, 70, 72, 81, 89 sis bowenoide. Cán-
cer TGI
18 < LSIL > HSIL cáncer Muy oncógeno
TGI
31, 33, 35 LSIL, HSIL, cáncer TGI Oncógeno
epitelio más diferenciado, expresan sus proteínas tar- 39 Papulosis bowenoide Rara vez
días (L1 y L2) que forman la cápside y permiten el 41 VG, cutáneas planas Benigno
ensamblaje de nuevas partículas virales que repetirán el 42 Condilomas planos. Pa- Benigno
ciclo. En determinadas circunstancias fisiológicas de pulosis bowenoide
“permisividad inmunitaria” e infección persistente, las 43 LSIL Benigno
partículas de DNA viral que se encuentran en forma epi- 44 VG Benigno
45 VG, LSIL, HSIL, cáncer ¿Muy oncógeno?
somal sufren un proceso de integración al genoma celu-
TGI
lar y con ello se presenta una serie de acontecimientos 51 LSIL Rara vez
que conducen a un proceso de bloqueo de genes supre- 52 VG, LSIL, HSIL, cáncer Oncógeno
sores de tumores sobre las proteínas con funciones en el TGI
ciclo celular, como la proteína 53 (p53) y la proteína del 53 VG ¿?
retinoblastoma (Rb), alterando el crecimiento normal, 54 VG ¿?
la diferenciación de los epitelios y las alteraciones gené- 55 VG ¿?
56 VG, LSIL, HSIL y cán- ¿Muy oncógeno?
ticas base de la carcinogénesis. A nivel poblacional el cer TGI
periodo de inducción entre la exposición al HPV y el 57 VG ¿?
CaCu es de unos 10 o 15 años, y son las portadoras cró- 58 VG, LSIL, cáncer TGI Oncógeno
nicas de una infección por HPV (adquirida en la juven- 59 VG ¿?
tud) las que constituyen el grupo de alto riesgo para de- 61 VG Benigno
sarrollar cáncer. Se han descrito los factores virales, los 66 VG Benigno
genéticos y los relacionados con la conducta de la mujer 68 VG, LSIL, HSIL, cáncer Oncógeno
TGI
o medioambientales; los principales factores medioam-
73 VG, LSIL, HSIL ¿Oncógeno?
bientales son el tabaco, el uso prolongado de anticon-
TGI: tracto genital inferior; HPV: virus del papiloma humano; LSIL:
ceptivos orales (AO) y la multiparidad. El ambiente lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado; HSIL: lesiones
hormonal endógeno y exógeno modula el riesgo de pro- Intraepiteliales escamosas de alto grado; VG: verrugas genitales.
gresión desde infección viral hasta HSIL y CaCu, y se
reportan exacerbaciones de infección por HPV durante
el embarazo y hormonodependencia in vitro de las re- rus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un factor
giones E6 y E7 del HPV 16. Otros factores descritos son determinante de progresión neoplásica.31–33
la infección por Chlamydia trachomatis y el virus del Los HPV infectan las células basales del epitelio cer-
herpes simple–2 (HSV–2) secundario a la cervicitis vical y aprovechan el proceso de diferenciación del epi-
crónica. La inmunosupresión por infección por el vi- telio para sintetizar las proteínas que le permitirán en-
samblar nuevas partículas víricas. Las células epiteliales
infectadas activan su mecanismo de defensa celular, con-
sistente en una revisión de la secuencia del DNA antes de
Cuadro 54–9
. Clasificación del virus del dividirse. Este proceso ocurre durante una fase del ciclo
papiloma humano y su riesgo oncológico celular y está dirigido por una cascada de oncoproteínas,
Alto riesgo (17 cepas): 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, entre las que destacan la p53 y la Rb. Cuando la célula
56, 58, 66, 68 y 70 localiza el DNA viral, en un proceso perfectamente regu-
El tipo 16 se aísla en 50% de casos de cáncer lado, intenta reparar el error y como este DNA es excesi-
Bajo riesgo (episomal): 1, 2, 3, 4, 6, 10, 11, 21–25, 26, 27, vamente grande como para ser eliminado, la p53 y la Rb
36, 37, 42–44 y otros más dirigen a la célula infectada a una “muerte celular progra-
Infección por VPH
Células basales
Pap a 6 y 12 m Recopilación del

DNA de episomas
Latente
Ambos Papa (–)
VG o SIL
Control
Síntesis de DNA productivo Integración al DNA

transformación maligna
Figura 54–4. Ciclo celular de la infección por HPV.
mada” o apoptosis, evitando así que esta célula sirva de del DNA celular, de modo que va acumulando alteracio-
propagadora de la infección. Los HPV oncogénicos se nes genéticas, y además, como el proceso de apoptosis
protegen de este mecanismo celular sintetizando proteí- también se ha bloqueado, se convertirá en una célula in-
nas que bloquean este sistema de defensa celular. Los ge- mortalizada con DNA en progresiva decadencia, es de-
nes E6 y E7 transcriben un producto cuya traducción re- cir, en una célula neoplásica. El mecanismo de oncogé-
sultará en la producción de las proteínas E6 y E7 que nesis se inicia con la expresión de E6 y E7 que bloquean
respectivamente serán capaces de bloquear a la p53 y a a p53 y Rb inmortalizando a la célula y comprometiendo
la Rb del ciclo celular y protegerse de la apoptosis (figura la funcionalidad del DNA; sin embargo, sólo una infec-
54–5).6 ción con gran cantidad de HPV es capaz de producir sufi-
El proceso de bloqueo de p53 y Rb por las proteínas cientes unidades de E6 y E7 como para iniciar este pro-
E6 y E7 no tendría mayor problema si no resultase en una ceso. Las infecciones con alta carga viral, en las que el
inmortalización celular. Como consecuencia del bloqueo sistema inmunitario no es competente para eliminar la in-
del sistema de reparación de errores, la célula no sola- fección, tienen mayor riesgo de transformación neoplá-
mente es incapaz de eliminar el DNA viral, sino que tam- sica. Algunas infecciones persistentes con baja carga vi-
bién se ve imposibilitada para arreglar errores intrínsecos ral generan un fenotipo tumoral efectivo, porque en la
Omnipresente
Rb P53 P53 F6 Rb E7
Crecimiento
celular inhibido
P53 E6
Figura 54–5. Oncogénesis HPV.

Cofactores de regresión virales

genéticos y ambientales
IVSA Resolución
Cofactores de adquisición
Epitelio normal Infección por HPV bajo riesgo VG

HPV transitoria Cualquier HPV LSIL
Cofactores de HPV alto riesgo Infección HSIL

progresión viral persistente HPV
Cofactores de progresión Cáncer

genéticos y ambientales Cofactores de invasión
Figura 54–6. Historia natural de la infección por HPV. IVSA: inicio de la vida sexual activa.
mayoría de los casos una porción del DNA viral se frag- 4. El requerimiento de la expresión de E6 y E7 para
menta por la región E2, perdiendo ésta su capacidad de mantener el fenotipo maligno de las líneas celula-
actuar sobre URR y dar la orden de que mantenga repri- res del CaCu.
mida la expresión de E6 y E7, así una pequeña cantidad 5. La interacción de las oncoproteínas virales con las
de virus estará desregulada y producirá grandes cantida- proteínas reguladoras del crecimiento de las célu-
des de proteína E6 y E7 que iniciarán el proceso de blo- las huésped.
queo de p53 y Rb altamente efectivo (figuras 54–6 y 6. Los resultados de múltiples estudios epidemioló-
54–7).34–40 La naturaleza causal de esta asociación se gicos realizados en distintas poblaciones, con dis-
basa en: tintos diseños, demuestran que la infección por
HPV oncogénicos son el principal FR para desa-
1. La detección de DNA–HPV oncogénicos en célu- rrollar CaCu.
las neoplásicas.
2. La demostración de la expresión oncogénica viral Cofactores de adquisición:
(genes E6 y E7) en tejido tumoral pero no en tejido
sano. 1. Conducta sexual de riesgo, edad de inicio de la
3. Las propiedades de transformación de los genes vida sexual activa (IVSA), promiscuidad sexual,
E6 y E7. no uso de condón.
Inmunidad
humana
Innata Adquirida
Inmunidad Inmunidad
humoral celular
Antígeno Bacterias, parásitos Virus, tumor

Efectores Células B (anticuerpos) Células T
Tipo Respuesta de células TH2 Respuesta de células TH1
Citocinas IL–4, IL–5, IL–13 IL–12 interferón gamma, IL–12
Resultados Inducción de anticuerpos Activación LTC
Figura 54–7
. Respuesta inmunitaria natural innata y adquirida al HPV.
2. Compañero de alto riesgo (promiscuo, sin circun- asociado con moléculas de la superficie celular del sis-
cisión). tema de histocompatibilidad, los anticuerpos lo hacen
3. Falta de higiene. tanto frente a antígenos presentados en la superficie
4. Cofactores de represión/progresión. como frente a los antígenos en forma soluble, en este úl-
5. Virales (genotipos y variantes), integración y car- timo caso con mayor especificidad.
ga viral. La primoinfección epitelial por HPV desencadena
una serie de respuestas inespecíficas, acompañadas de
Ambientales: procesos inflamatorios, quimioatracción de neutrófilos,
activación de macrófagos, intervención de células natu-
S Edad. rales asesinas natural killer (NK), de anticuerpos natu-
S Tabaquismo. rales e incluso del sistema del complemento, que for-
S AO. man una primera barrera defensiva de inmunidad
S multiparidad. inespecífica. La prolongación de la respuesta en el tiem-
S Inmunosupresión (VIH). po y la protección frente a futuras infecciones requiere,
S ITS (Chlamydia, herpes genital). sin duda, mecanismos de inmunidad específica.
En el epitelio cervical existen células específicas con
Cofactores de invasión: capacidad de actuar como presentadoras de antígenos;
son las células reticulares de Langerhans, aunque algu-
S Factores de angiogénesis. nos queratinocitos también desarrollan esta capacidad.
Estas células fagocitan las partículas virales para dige-
Entre dichas localizaciones descartar: rirlas en endosomas y comenzar un proceso de activa-
ción que incluye la presentación en superficie de cade-
S Cáncer anal en el cual la presencia de HPV de alto nas polipeptídicas del antígeno junto con el sistema de
riego es importante. histocompatibilidad de clase II, CD 40 y B7, así como
S Cáncer de vulva cuya fracción de casos atribuibles la migración a ganglios linfáticos locales. Estas células
al HPV está entre 30 y 70%. activadas son reconocidas por linfocitos T CD4+, que
S El cáncer de vagina muestra marcadores virales son activados únicamente si existe el reconocimiento de
entre 40 y 50%. todas y cada una de las moléculas de superficie implica-
S El cáncer de pene entre 70 y 80%. das: antígenos de histocompatibilidad de clase II a tra-
vés del propio CD4, CD40 a través de C 40–ligando, y
B7 mediante CD28.
El proceso de transformación se complementa una vez
que el DNA del HPV se integra al genoma y la degene- Los linfocitos T CD4+ activados evolucionarán ha-
cia linfocitos de ayuda, helper (Th), en el contexto local
ración maligna es posible.
de expresión de ciertas interleucinas (IL), de modo que
si predomina la de tipo IL–12 se promoverá la diferen-
ciación hacia una vía Th1 que inducirá la activación y
INMUNIDAD DEL VIRUS la proliferación de los linfocitos T CD8 + linfocitos cito-
DEL PAPILOMA HUMANO tóxicos específicos (CTL+8) y la producción de IL–2 e
interferón; por el contrario, si en el contexto local no se
expresa IL–12 se promoverá la vía Th2, que inducirá la
activación y la expansión de linfocitos B, los cuales
La inmunidad celular está representada principalmente evolucionan, diferenciándose hacia células plasmáticas
por los linfocitos T, que actúan a nivel del tejido local productoras de Ac frente a las proteínas virales, por otra
mediante un íntimo contacto célula a célula. La respues- de clase I, de lo contrario no se producirá el proceso de
ta humoral, por el contrario, está mediada por células B expansión clonal necesario para la elaboración de una
bajo la inducción de las células T de ayuda o helper. Los respuesta inmunitaria eficaz.
productos biológicamente activos de los linfocitos B Los CTL+8 tendrán la capacidad de actuar frente a la
son los anticuerpos (Ac), que serán los efectores de la infección viral establecida, mientras que las células B
respuesta inmunitaria. Tanto las células T como los Ac plasmáticas producirán anticuerpos que actuarán frente
tienen en común su actividad frente a focos donde un a los antígenos virales de origen externo que sean ex-
antígeno extraño está presente; las diferencias radican puestos durante ésta y las sucesivas infecciones por
en que, mientras las células T reconocen ese antígeno HPV (figuras 54–7 y 54–8).
Respuesta inmunitaria Th1 y Th2 e IHPV que la mujer ha estado sexualmente activa por tres años,
Th1 Th2 pero no después de los 21 años de edad; por el riesgo de
° Inmunidad celular ° Inmunidad humoral casi cero que tiene la mujer de desarrollarlo antes de esta
° IL–2 ° IL–4 edad y porque posteriormente el intervalo es anual, las
° Interferón gamma ° IL–10 mujeres de alto riesgo (VIH positivas, inmunosuprimi-
Control adecuado Control inadecuado das) requieren evaluaciones con mayor frecuencia. En
Figura 54–8
. Respuesta inmunitaria al HPV. las mujeres w 30 años de edad el intervalo se incre-
menta a dos o tres años sin han tenido tres Pap consecu-
tivos negativos, y si tienen pruebas de DNA–HPV nega-
PERSISTENCIA DE LA INFECCIÓN tivas las siguientes pruebas se realizan en tres años, pero
POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO esto no evita la revisión anual ginecológica preventiva
ni los métodos de detección oportuna de cáncer (DOC)
en los cuidados primarios de salud para otros padeci-
mientos.41 Los HPV oncogénicos son causa de CaCu,5
Los HPV son capaces de mantener infecciones a largo pero sólo algunas mujeres infectadas con HPV lo desa-
plazo sin efectos citopáticos, aunque con producción de rrollan. A pesar de la prueba de detección oportuna de
viriones, bien de forma crónica o por reactivaciones cáncer (DOC) por Pap, sólo en 70% se disminuyó la tasa
productivas intermitentes. El patrón de infección, cró- de mortalidad (TM) por CaCu en las últimas cinco déca-
nica o latente, y la aparición de brotes con efectos cito- das;5 la sensibilidad del Pap convencional simple es de
páticos son dependientes de las condiciones celulares 50 a 60%.5 Actualmente los reportes de resultados posi-
del huésped. La persistencia de la infección viral requie- tivos y negativos tuvieron una sensibilidad de 70 a 80%
re evasión de detección y eliminación de células virales para el Pap convencional y de 85 a 95% para la citología
por el sistema inmunitario por diferentes vías; los virus en base líquida. Con tan baja sensibilidad para una sola
presentan antígenos de superficie muy variables que prueba de Pap, la reducción en la incidencia de CaCu es
conducen a la síntesis de un exceso de anticuerpos no dependiente de los intervalos regulares; las nuevas téc-
neutralizantes, que interfieren con los que sí tienen esa nicas de citología en base líquida pasan por alto 15 a
capacidad de neutralización. Otro mecanismo de eva- 35% de la neoplasia intraepitelial cervical 3 (CIN) 3 o
sión es que la respuesta inmunitaria se evita con la de- HSIL y CaCu,5 lo que ha despertado interés en desarro-
pleción de la expresión de moléculas del complejo ma- llar pruebas más sensibles, como pruebas para detectar
yor de histocompatibilidad (MHC). Este mecanismo de HPV–DNA, que actualmente tienen cuatro indicaciones:
evasión se evidencia fundamentalmente en aquellos tu-
mores en los que no es posible mimetizar la presencia 1. Detección primaria, ya sea como técnica única o
de antígenos de superficie por ser necesarios para el junto con el Pap, para mejorar su sensibilidad.
mantenimiento del fenotipo tumoral. Muchas infeccio- 2. Evaluación del Pap con ASC–US, como prueba
nes víricas toman como blanco a células inmunocompe- complementaria del Pap.
tentes, como CD4 + T y células de Langerhans, compro- 3. Valoración pronóstica de progresión y seguimien-
metiendo así la eliminación de la infección por la to de la LSIL.
alteración de los mediadores en el montaje de la res- 4. Control postratamiento.
puesta inmunitaria. En VG se observa una disminución
Las pruebas de DNA–HPV no son útiles en la evalua-
notable del número de células de Langerhans, con re-

ducción de la capacidad de presentación antigénica jun- ción de CIN 1 o CIN 2–3 establecidas, excepto como
to con la disminución de la actividad de células NK, con prueba de cura postratamiento de HSIL, ya que la mayo-
funciones de inmunidad inespecífica en SIL y CaCu. ría de CIN 1 y todas las HIL (CIN 2–3) son positivas
para HPV oncogénicos.42–45
MÉTODOS DE DETECCIÓN CONSIDERACIONES CLÍNICAS

DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y RECOMENDACIONES
La detección del CaCu mediante citología exfoliativa Las VG o condilomas aparecen en la mucosa o la piel
con técnica de Papanicolaou (Pap) se inicia después de del sitio donde se ha producido el contagio. La localiza-
Cuadro 54–11. Localización Cuadro 54–12. Frecuencia de las localizaciones

de infecciones del HPV del HPV en hombres y mujeres
Vulva Área perianal Mujeres % Homb
res %
Vagina Periné Cérvix 16 a 64 Prepucio 49 a 80
Cérvix Piel Vagina 32 a 52 Glande 22 a 70
Uretra Lengua Vulva 77 a 94 Uretra 24 a 45
Pene Labios Ano–perineo 13 a 85 Piel cuerpo del pene 16 a 55
Escroto Cavidad oral Escroto 20 a 25
Vejiga Laringe Ano–perineo 3 a 15
Uréter Pezón
Ano Cicatriz umbilical
Recto Pulmón frecuente de la infección clínica del HPV (cuadros
54–11 y 54–12, figura 54–9).
Las VG se caracterizan por la presencia de excrecen-
cias carnosas. En la piel de la vulva y el periné las VG
ción primaria se observa en las zonas de mayor fricción son exofíticas, en general pediculadas y papulares,
durante el coito (horquilla vulvar, labios mayores y me- como masas blandas rosadas y vascularizadas, o blan-
nores), pero las condiciones de humedad del aparato quecinas, secas e hiperqueratósicas, o como pápulas
genital femenino y las posibles infecciones asociadas pigmentadas. En ocasiones pueden ser sésiles con múlti-
favorecen la propagación al resto de la vulva, el periné ples proliferaciones finas y digitiformes, o incluso apla-
y el área perianal. El diagnóstico de VG provoca senti- nadas. En las mucosas suelen tener aspecto de lesión hi-
mientos de enojo, depresión, disgusto y culpabilidad, perplásica, carnosa y húmeda, de coloración rosa o
disfunción conyugal o en pareja, con separación de las blanca por maceración, secreciones vecinas o por infec-
relaciones. El cuello uterino es la localización menos ción secundaria concomitante. En su evolución las VG
A B C
D E
Figura 54–9 . Diferentes presentaciones clínicas de la infección por virus del papiloma humano. A. Verrugas planas. B. Verruga
plantar. C. Papiloma laríngea. D. Verrugas perianales. E. Condiloma cervical.
permanecen indefinidamente con las características an- Cuadro 54–14. Descripción de lesiones que
teriores, involucionan o se extienden de forma progresi- simulan verrugas genitales o condilomas
va. En este último caso forman grandes placas infiltra- Lesión Descripción
das de aspecto tumoral y mamelonado, que llegan
Micropapilomato- Lesiones en el epitelio de los labios
incluso a desfigurar la anatomía de la región sobre la sis labial menores, cada proyección tiene su
que asientan (condilomatosis gigante). Los condilomas propia base asintomática
iniciales que aparecen en el introito y la cara interna de Queratosis sebo- Lesiones hipertróficas con superficie
los labios menores deben diferenciarse de la micropapi- rreica áspera
lomatosis vestibular, no relacionada con el HPV. El as- Nevo Elevado o pedunculado
pecto de esta última es de pequeñas papilas en forma de Condiloma plano Base amplia, superficie lisa, húmedo
HVS 2 Erupción vesicular dolorosa con base
digitaciones independientes, con un vaso central regu-
roja y ulceraciones
lar, superficie lisa y sin tendencia a confluir. Este as- Molusco conta- Pápulas amarillentas umbilicadas con
pecto difiere de las VG, cuyas papilas están agrupadas gioso centro
de forma y tamaño variables, y presentan vasos irregu- Condiloma gi- Masa congruente de verrugas similar
lares en tamaño, forma y dirección. Las del cuello ute- gante a una coliflor
rino se reconocen por su proliferación epitelial papilar, Papulosis bowe- Pápulas rugosas de 2 a 4 mm, de co-
noide lor carne a café rojizo
frecuentemente con asas vasculares que se traslucen en CaCu Nódulo rojo y firme, forma una úlcera
la superficie del epitelio. Pueden ser únicas o múltiples, poco profunda con borde indurado
aisladas o confluentes. Colposcópicamente pueden si- MM Pigmentado, plano o elevado, con co-
mular CaCu, diferenciándose por sus vasos de tamaño lor y forma variable
y distribución regular. La prueba de Schiller o de lugol HVS–2: herpes virus simple 2; CaCu: cáncer cervicouterino; MM:
es útil, ya que las VG captan el lugol de manera irregu- melanoma maligno.
lar, mientras que los CaCu exofíticos son yodo negati-
vos. En cuanto a la localización, las VG suelen ocupar
la zona de transformación (ZT), pero con frecuencia se caracteriza por un crecimiento simultáneo endofítico
también se observan lesiones satélites en el epitelio es- y exofítico, con penetración profunda en los tejidos,
camoso de la portio y ocasionalmente se extienden ha- simulando invasión. Es muy poco frecuente. Se localiza
cia el canal endocervical. El cáncer de ano no siempre en el área genitoanal y en el pene. Se identifica DNA–
está relacionado con el coito anal, ya que puede propa- HPV 6. La afección ocupa una relación incierta con el
garse a través de las secreciones vulvares, por lo que es cáncer y puede malignizarse; sin embargo, sus similitu-
imprescindible la exploración anal sistemática para su des con el carcinoma verrucoso hacen difícil su diferen-
detección (cuadros 54–13 y 54–14). ciación. Las metástasis (M) son raras, y su naturaleza in-
El condiloma gigante, conocido también como tumor filtrativa y recidivante hace difícil su manejo. El
de Busche y Lowenstein, que lo describieron en 1925, tratamiento de elección es el quirúrgico, pero se han uti-
lizado la crioterapia, la bleomicina y el interferón alfa.
La radioterapia (Rt) precipita su malignización. El Pap
de repetición, la colposcopia inmediata y la prueba de
Cuadro 54–13. Diagnóstico diferencial DNA–HPV son aceptables en el manejo de mujeres con
de verrugas genitales Pap de ASC–US. La prueba de HPV no se recomienda
Variedades anatómicas en mujeres con LSIL, células escamosas atípicas donde

Cuernos cutáneos no se excluyen HSIL o Pap con células glandulares atí-
Nevos picas; se requiere colposcopia inmediata y cualquiera
Papilomatosis vestibular de las dos la prueba de HPV anual (mujeres con HPV de
Pápulas nacaradas del pene alto riesgo referidas para colposcopia) o Pap semestral
Lesiones patológicas o anual (en mujeres referidas para colposcopia, si cual-
Queratosis seborreica quier resultado de citología cervical mostraba ASC–US
Molusco contagioso o mayor). La prueba de DNA–HPV se realiza postrata-
Liquen plano miento de HSIL (NIC2 o NIC3) a los seis meses de segui-
Psoriasis miento de la escisión o la ablación de la ZT,5 y las muje-
Condilomas lata (sífilis) res con HPV de alto riesgo son referidas para
Enfermedad de Bow en colposcopia.46–59 En diversos estudios la prueba de
Carcinoma de células escamosas DNA–HPV tiene una sensibilidad grande, pero más baja
especificidad que el Pap. Un reporte descubrió 100% de las partículas de los viriones no penetran el látex intacto;
HSIL (NIC2 y NIC3) usando pruebas de DNA–HPV, las áreas no cubiertas por el condón, su uso incorrecto
comparado con 58% por Pap convencional y 84% con o la ruptura del mismo transmiten la infección de HPV.
citología en base líquida; otro estudio en donde se utilizó El uso del condón reduce el riesgo de HPV relacionado
captura de híbridos 2 (CH2) para DNA–HPV detectó con las VG y el desarrollo de SIL y CaCu; el uso de con-
88.4% de HSIL (NIC2 y NIC3) y CaCu, con una especi- dones no protege contra la adquisición de la infección
ficidad de 89%, mientras que la citología en base líquida de HPV. Otra estrategia es el uso de vacunas profilácti-
localizó 77.7% de HSIL (NIC2 y NIC3), con una especi- cas, que idealmente deben ser seguras, se administran
ficidad de 94.2%. La combinación de pruebas de HPV fácilmente en todos los pacientes, incluyendo aquellos
con Pap reportó un valor predictivo negativo (VPN) para con bajos recursos, su producción es barata, y son alta-
HSIL (NIC2 y NIC3) de 99 a 100%.5 La especificidad de mente efectivas después de una dosis única. La protec-
la combinación de dos pruebas era más baja que el Pap ción debería durar por muchos años y es efectiva contra
solo. La Federal Drug Administration (FDA) estadouni- los HPV oncogénicos; actualmente las vacunas profi-
dense aprobó la prueba de HPV con HC 2 para la detec- lácticas tetravalentes y bivalentes están en uso, basadas
ción de CaCu en mujeres > 30 años de edad. Porque la sobre las partículas de virus purificados compuestos de
prueba de DNA–HPV es más sensible que el Pap, las mu- una proteína viral L1 para HPV 6, 11, 16 y 18;62 se es-
jeres con pruebas negativas (Pap y DNA–HPV negati- tima que la vacuna contra HPV 16 previene la mitad de
vos) pueden evitar los exámenes durante tres años, aun los casos de CaCu, la vacuna contra HPV16 y HPV18
cuando tengan nuevas parejas sexuales. El Instituto Na- dos tercios de los casos y la vacuna contra los seis tipos
cional del Cáncer, la Sociedad Americana de Colposco- más comunes los cuatro quintos de los casos de este cán-
pia y Patología Cervical y la Sociedad Americana de cer. Las vacunas son efectivas si se administraran du-
Cáncer recomiendan el uso de la combinación de Pap y rante la menarca o en quienes aun no han iniciado la vida
pruebas de DNA–HPV en mujeres > 30 años de edad. Si sexual activa (IVSA), pero aun aquellas mujeres con
ambas pruebas son negativas se repiten las pruebas cada VSA antes de la vacunación están protegidas; es poco
tres años. Aquellas con seguimiento con Pap deben tener probable que alguna vacuna disminuya significativa-
dos Pap negativos en 6 a 12 meses. En aquellas con HPV mente la incidencia de cáncer cervical en un futuro cer-
de alto riesgo persistente se realiza colposcopia, sin tener cano.
en cuenta el reporte del Pap. Los resultados de Pap anor-
males, además de caros, crean efectos psicosexuales y
sociales importantes; 94% de las mujeres reaccionan con TRATAMIENTO DE LAS
estrés y ansiedad, 59% reportan ansiedad y preocupación VERRUGAS GENITALES
y 8% disfunción sexual o refieren que afectará su capaci-
dad reproductiva.60–65
Las VG sin tratar remiten espontáneamente, dependien-

do del tamaño y el número, en 20 a 30% en tres meses.
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN El tratamiento se guía por la preferencia del paciente y
O SECUELAS DEL VIRUS DEL la experiencia del médico. No existe ninguna evidencia
PAPILOMA HUMANO para sugerir que un tratamiento es superior a otro; nin-
guno es ideal para todos las personas y todos los tipos
de VG, y además influye el estado cognitivo, emocional
y físico de las pacientes. Los tratamientos actuales in-
La forma más eficaz de prevenir la transmisión de HPV cluyen podofilina, imiquimod, crioterapia, ácidos tri-
es la abstinencia sexual. También se recomienda la mo- cloroacético y bicloroacético, eliminación quirúrgica,
nogamia a largo plazo, limitar el número de parejas se- interferón intralesional y láser. Las pacientes primero
xuales, restringiendo el contacto sexual con hombres deberán entender cómo usar los agentes antes de pasar
por periodos prolongados (lo que permite que las infec- a la autoaplicación; las VG de pequeño tamaño y escaso
ciones por HPV se resuelvan espontáneamente) o tener número responden a cualquier tratamiento o remiten es-
contacto sexual también con un compañero circuncida- pontáneamente. La mayoría requieren más de un curso
do. La transmisión es posible por vía oral–genital, ma- de tratamiento. Generalmente en las VG que no respon-
nual–genital, y sin penetración por contacto genital–ge- den a tres tratamientos administrados deben reevaluarse
nital. El condón de látex proporciona protección, ya que los procedimientos. Todas las modalidades terapéuticas
Cuadro 54–15. Características del imiquimod Cuadro 54–16. Principios terapéuticos

Eficacia y seguridad El DNA viral no se elimina
Elimina las lesiones Establecer el diagnóstico
Reduce > 80% de carga viral Precisar la extensión de la enfermedad
Induce memoria inmunitaria en linfocitos T Tratar o eliminar problemas asociados
Tasa de recidiva 11.6% Explorar y tratar a la(s) pareja(s) sexual(es)
Indoloro Elegir el(los) tratamiento(s) adecuado(s)
No deja cicatriz No dañar
til cuando está contraindicada la cirugía
Ú
miento o el tratamiento mínimo. El dolor, la necrosis y

el sangrado ocasional siguen a la aplicación del nitróge-
producen inflamación local o irritación, y las modalida- no líquido. La crioterapia es efectiva en ambas VG, seca
des de ablación ocasionan hipopigmentación persisten- y húmeda; el tratamiento de las áreas grandes ocasiona
te o hiperpigmentación; ocasionalmente se activan sín- problemas en el cuidado de la herida (cuadro 54–23).
dromes de dolor crónico, como la vulvodinia (cuadro El ácido tricloroacético y el ácido bicloroacético en
54–15). concentraciones de 80 a 90% son agentes cáusticos que
La podofilotoxina es un derivado purificado de po- destruyen las VG por la coagulación química de las pro-
dofilina; se administra mediante autoaplicación y su teínas; son efectivos pero causan daño sobre los tejidos
mecanismo de acción incluye la inhibición de la mito- normales adyacentes si se aplican accidentalmente so-
sis, el daño a los vasos dentro de la verruga, la estimula- bre ellos. Se administran con moderación y deben secar-
ción de la proliferación de macrófagos y la producción se mientras el paciente está sentado o de pie; son más
de interleucina 1 (IL–1) e interleucina 2. La podofiloto- adecuados para VG pequeñas o de superficies húmedas.
xina se aplica dos veces al día durante tres días consecu- Su efectividad es de 60 a 80%, pero requieren varias se-
tivos, seguida de cuatro días sin tratamiento. Si es posi- manas de aplicación estricta. Las VG grandes y querati-
ble se demuestra la técnica de aplicación adecuada y se nizadas son más resistentes a este tratamiento (cuadro
identifica a las VG que pueden ser tratadas; el área total 54–24).5
de éstas se limita a 10 cm2. El 45 a 90% de las VG son La remoción quirúrgica de las VG externas tiene ven-
transparentes posteriormente a la aplicación de la podo- tajas, porque la paciente frecuentemente es curada en
filotoxina y la recurrencia postratamiento es de 30 a una sola consulta; es relativamente caro pero se evitan
60%.5 la consultas múltiples; es más adecuada cuando existen
El imiquimod actúa por inducción de una respuesta VG pequeñas y en gran cantidad sobre un área de super-
local inmunitaria; activa a los macrófagos y a las células ficie grande que requieren remoción quirúrgica ambula-
dendríticas para liberar interferón alfa y otras citocinas toria. La ablación láser requiere equipo especializado y
proinflamatorias. Estas citocinas activan células T HPV está reservada para VG extensas y enfermedad recu-
específicas, que matan las células infectadas por HPV; rrente. Es efectiva en VG pequeñas o grandes, la recu-
se aplica una vez al día tres veces por semana por 16 se- rrencia es rara y la efectividad es de 90%; la eficacia de
manas. El área de tratamiento se lava con agua y jabón todos los tratamientos depende del periodo de tiempo
cada 6 a 10 horas después de la aplicación. El área de tra- entre el tratamiento y su detección, el número de trata-
tamiento se limita a no más de 20 cm2. La respuesta al mientos requeridos, el sitio inicial de las lesiones, el tipo
imiquimod es de 70 a 85% y el riesgo de recurrencia es y el volumen de las VG tratadas y el estado inmunitario
de 5 a 20%.5 Se recomienda por las noches y está contra- de las pacientes.5 El dolor por la vaporización con láser
indicado durante el embarazo. La localización anatómi- depende del área tratada; en áreas grandes es severo,
ca de las VG y el número de éstas influyen en las deci- dura de cinco a siete días y tarda en quitarse hasta tres
siones terapéuticas, así como las condiciones médicas
coexistentes (embarazo e inmunosupresión) (cuadros
54–16 a 54–22).6 Cuadro 54–17
. Ob
jetivos terapéuticos
La crioterapia destruye los tejidos, causando citólisis Eliminar o aliviar los síntomas
(que resulta en la formación de una costra de la verruga Tratar las SIL, para evitar su progresión
y otros tejidos afectados). Su eficacia es > 90% y la re- Controlar la diseminación de la enfermedad
currencia de > 40%.5 No existen contraindicaciones Aliviar la ansiedad
para la crioterapia, y lo adecuado es evitar el sobretrata- SIL: lesiones escamosas intraepiteliales.
Cuadro 54–18. Tratamientos de Cuadro 54–20

. Características de la podofilina
las verrugas genitales
Contiene ligninas citotóxicas que inducen necrosis tisular
Tipos Final Tasa de eliminación (%
) bloqueando la mitosis
del Tx Solución de 5 mL
w3m Tasas de
recurrencia Aplicada por el médico
Reacciones locales severas (quemaduras, erosión, dolor
Criocirugía 63 a 88 63 a 92 0 a 39 necrosis, etc.)
Electrocirugía 93 a 94 78 a 91 24 Toxicidad sistémica
Interferón Potencial carcinogénico
Intralesional 19 a 6 36 a 62 0 a 33 Contraindicada durante el embarazo
Sistémico 7 a 51 18 a 21 0 a 23
Tópico 6a 9 0 a 33 6
Láser 27 a 89 39 a 86 7 a 45 mica durante toda la vida de relación. Al menos 75% de
Podofilina 32 a 79 22 a 73 11 a 65 todas las mujeres con VSA tendrán HPV a lo largo de
Podofilotoxina 42 a 88 34 a 77 10 a 91 su vida. La infección por HPV genital se adquiere por
Extirpación c/tijeras 89 a 93 38 0 a 29 contacto de piel a piel directo, incluyendo la vagina, el
Acido tricloroacético 50 a 81 70 36 ano y ocasionalmente por sexo oral, que tiene infección
5–fluorouracilo 10 a 71 37 10 a 13 subclínica por HPV; esta última es una infección sitio–
específica y no se extiende a otras partes del cuerpo
(manos) pero actúa como un vector para la infección por
semanas. La despigmentación y la hiperpigmentación HPV genital. La infección por HPV se adquiere me-
son posibles, las cicatrices son complicaciones de la va- diante relaciones sexuales con nuevo(s) compañero(s);
porización láser cuando las lesiones son extensas y pro- cuando se limitan estas relaciones se evita la infección.
fundas; proporciona un mejor control de la profundidad El condón de látex protege de la infección por HPV,
que otras modalidades quirúrgicas, pero a mayor costo como VG y SIL, pero sólo en las áreas cubiertas por
(cuadro 54–25).67–76 éste; no protege las zonas de la piel genital que no abarca
y no proporciona protección completa de la infección de
HPV. Cuando se trata la infección por HPV del compa-
ñero sexual en una relación monogámica el riesgo de un
INFORMACIÓN DIRIGIDA A LOS “efecto de ping–pong” es mínimo. Cada compañero de-
PACIENTES SOBRE EL DIAGNÓSTICO sarrolla (o no desarrolló) una respuesta inmunitaria a la
DE VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO infección por HPV previa a la relación actual. Si la res-
puesta inmunitaria de uno de los compañeros erradica
el HPV, el individuo mantendrá la inmunidad a ese tipo
de HPV aun cuando exista una nueva exposición por el
Cualquier persona con VSA puede adquirir la infección compañero; esta inmunidad no confiere protección con-
por HPV, excepto aquellas con VSA en pareja monogá- tra nuevos tipos de HPV introducidos en la relación por
el mismo o un compañero diferente.70–76 Los pacientes
que previamente tenían prueba negativa para HPV pue-
den tener HPV latente a un nivel debajo del umbral de
Cuadro 54–19. Características descubrimiento para las pruebas disponibles comercial-
de la podofilotox
ina
mente; es imposible saber cuánto tiempo antes ha estado
Extracto purificado de la planta Podophyllum
Autoaplicación 2 al día/3 días consecutivos/ sem / 4 sem
Crema a 0.15% (tubo de 5 g) Cuadro 54–21. Características
Inhibe la mitosis del 5–fluorouracilo
Se aplica por ciclo Antimetabolito (evita la duplicación del DNA viral y piel
Eficacia en hombres 50 a 90%, en mujeres 50% sana)
Tasa de recurrencias 7 a 38% No está indicado en verrugas genitales
Bajo potencial de toxicidad sistémica Ungüento tubo de 20 g
Efectos secundarios: erosión, sensibilidad en la piel don- Aplicación 2 x semana x 12 semanas
de se aplica, ardor, dolor, enrojecimiento Efectos secundarios: úlceras, irritación, quemaduras cró-
Contraindicado en embarazo nicas
Cuadro 54–22. Características del interferón Cuadro 54–24. Características

del ácido tricloroacético
Estimula el sistema inmunitario
Aplicación intralesional o intramuscular Riesgo mayor asociado
Efectos colaterales similares a la gripe (6 a 8 h) Control difícil sobre la profundidad de penetración
Efectivo Provoca úlceras
IFN–b da mejores resultados, produce citocinas como IFN–a Cicatrización lenta
5 m UI 3 / semanas / 3 semanas intralesional (resultan Requiere varias aplicaciones
molestas) Tasa de recurrencia alta
Se limita su uso en enfermedad extensa Solución de 80 a 90% de aplicación semanal
ptimo en verrugas pequeñas y blandas de las mucosas
Ó
Dolor/ardor urente después de la aplicación
Uso cuidadoso debido al peligro de salpicadura
presente una infección, a menos que uno de los compa-
ñeros sea virgen (sin penetración por contacto sexual o
contacto digitogenital) al inicio de la relación. Es impo- tencia de la infección, para el desarrollo de HSIL y
sible decir si uno o el otro compañero o ambos introdu- CaCu. Otros cofactores como el tabaquismo y el uso
jeron el HPV en la relación.78,79 La mayoría de las muje- prolongado de AO interaccionan con el HPV y modulan
res embarazadas con una historia de HPV o VG no el riesgo de progresión.
tienen complicaciones relacionadas con el HPV durante Las mujeres inmunosuprimidas por infección VIH o
el embarazo o el parto; las VG proliferan debido a la tratamientos inmunosupresores tienen mayor riesgo de
supresión inmunitaria relativa. El tratamiento se difiere desarrollar una infección por HPV, tanto clínica como
hasta el puerperio, para valorar el grado de resolución subclínica, y que las lesiones sean extensas y evolucio-
espontánea. La mayoría de los RN de mujeres con histo- nen más rápidamente.
ria de VG no tienen ningún HPV, y las complicaciones La técnica más exacta para la tipificación de HPV es
relacionadas en los infantes expuestos al HPV, como la la PCR; las técnicas clínicas de rutina son poco asequi-
papilomatosis laríngea juvenil, raramente se presentan; bles y de costo elevado. La CH2, si bien no permite una
el nacimiento por cesárea no es útil para prevenir la tipificación individualizada, es el método de elección
transmisión de HPV.75–76 actual para la detección rutinaria del HPV.
La prevención del CaCu y de las lesiones precursoras
es fundamental dentro de la ginecología preventiva.
Puntos clave Para el reporte del Pap se recomienda el uso del sis-
tema Bethesda 2006. No existe ninguna evidencia para
El HPV es la causa necesaria, pero no suficiente, de LSIL, abandonar la citología convencional a favor de la citolo-
HSIL y CaCu, así como de otros cánceres del TGI y extra- gía en base líquida.
genital. La infección por HPV es de transmisión sexual y El Pap y la prueba de DNA–HPV identifican a las
es la ITS más prevalente en personas con VSA. La mayo- mujeres que en realidad no tienen HSIL o que regresa-
ría remite espontáneamente y sin consecuencias. rán espontáneamente. Para mejorar la especificidad y el
En los casos de infección de HPV oncogénicos la ma- valor predictivo positivo nuevos marcadores molecula-
yoría no desarrollan transformación neoplásica. Se re- res permitirán valorar el potencial de progresión.
quiere de eventos biológicos asociados, como la persis-
Cuadro 54–25. Características del láser

Utiliza CO2
Cuadro 54–23. Características de la criocirugía Provoca vaporización celular
Utiliza nitrógeno líquido (–195 _C) Indoloro
N2O (–70 _C), CO2 Para lesiones < 2 cm
Disminuye la temperatura hasta la cristalización intracelular Tasa de eficacia de 90 a 97%
Lisa las células Tasa de recidiva depende del médico
Trombosa los vasos capilares Retracción del tejido adyacente del sitio tratado
Ambulatoria Insuficiente profundidad de destrucción
No requiere anestesia Desarrollo de nuevas lesiones en los márgenes tratados
Tasa de eficacia 90 a 95% Emite una l 10 600 (IR) que absorbe el tejido
La colposcopia con biopsia dirigida se recomienda envíos a colposcopia.Las mujeres con HPV de alto ries-
para el diagnóstico de HSIL y CaCu en mujeres con Pap go que tienen ASC o LSIL por Pap sin presencia de
anormal (ASC–US, ASC–H, AGC, LSIL, HSIL o cán- HSIL en la colposcopia inicial tienen 10% de riesgo de
cer). En mujeres con ASC–US se justifica una prueba tener HSIL después de dos años.
de DNA–HPV, y remitir a colposcopia a las positivas a
HPV oncogénicos. Las técnicas de escrutinio para
CaCu no son diagnósticas. Para mejorar su sensibilidad Nivel de evidencia B
se complementan con colposcopia.
El tratamiento de las VG pequeñas y poco extensas No existe evidencia de que los condones ofrezcan pro-
es de preferencia con imiquimod. En VG antiguas, ex- tección completa para la infección de HPV, pero su uso
tensas o recidivantes en embarazadas se emplean los reduce el riesgo de enfermedades relacionadas con éste,
métodos quirúrgicos. En ocasiones está indicado un tra- como las VG y las SIL.
tamiento médico previo a la cirugía. Los condones son eficaces en la depuración del HPV
Las HSIL deben tratarse para evitar su progresión; en y las lesiones asociadas.
mujeres jóvenes con diagnóstico histopatológico de La combinación de Pap y pruebas de DNA–HPV se
LSIL una conducta expectante durante 24 meses con indican en mujeres w 30 años de edad. Si se usa esta
control colposcópico evita los tratamientos innecesa- combinación los resultados negativos en ambas pruebas
rios. La detección seriada de DNA–HPV de alto riesgo requieren un nuevo escrutinio cada tres años.
permite conocer la resolución o la persistencia de la in- Ningún tratamiento para las VG externas es mejor
fección y ayuda a decidir la conducta más adecuada. que otro; todos tienen similar eficacia.
El seguimiento postratamiento de las SIL es impres-
cindible. Los mejores resultados para detectar la persis-
tencia o la recurrencia se consiguen con el empleo de Pap Nivel de evidencia C
y colposcopia.
La negativización del DNA–HPV oncogénico a los En las mujeres > 30 años de edad con Pap negativo que
seis meses del tratamiento es útil para confirmar la extir- tiene DNA–HPV de alto riesgo ambas pruebas deben
pación completa y la curación de las lesiones. La vacuna repetirse en 6 y 12 meses. Aquellas con HPV de alto
de HPV en humanos pondrá fin al CaCu. A partir de un riesgo persistente se envían a colposcopia, sin tener en
programa de vacunación eficiente, conjuntamente con el cuenta el reporte del Pap.
escrutinio, se conseguirá erradicarlo. Si son positivos para HPV de alto riesgo los exáme-
nes de DNA–HPV como prueba curativa de HSIL en los
6 y 12 meses posteriores al tratamiento excisional o
ablativo de la ZT, se envían a colposcopia.
PAUTAS PARA EL MANEJ O DE LA
El tratamiento de las VG debe guiarse por la prefe-
INFECCIÓN DEL VIRUS DEL PAPILOMA rencia del paciente y la experiencia del médico.
HUMANO Y SUS CONSECUENCIAS
RESUMEN
Nivel de evidencia A
La pruebas de DNA–HPV son más sensible que el Pap La infección por HPV es la más frecuente de las infec-
para detectar HSIL; las mujeres con pruebas negativas ciones de transmisión sexual y la mayoría de las perso-
tienen bajo riesgo (1 en 1 000) para desarrollar HSIL o nas con vida sexual activa serán infectadas en algún
CaCu. El uso de Pap junto con pruebas de DNA–HPV momento de su vida, particularmente las adolescentes.
tiene un valor predictivo negativo (VPN); valora HSIL Cuando los pacientes no son evaluados periódicamen-
de 99 a 100%. te están en riesgo de desarrollar cánceres del tracto ge-
La prueba de DNA–HPV se recomienda en LSIL, nital inferior, de cabeza y cuello y pene, además de le-
ASC–H o atipia glandular. El uso de la citología en base siones intraepiteliales escamosas de bajo y alto grado,
líquida con reporte de ASC y pruebas de DNA–HPV verrugas genitales, o papilomatosis laríngea respirato-
para tipos de alto riesgo u oncogénicos elimina la nece- ria recurrente al momento del alumbramiento. La ma-
sidad de repetir el Pap; es muy sensible y disminuye los yoría de las secuelas neoplásicas se manifiestan des-
pués de la perimenopausia; la inmunización con la ciones y los cánceres relacionados con el HPV de tipos
vacuna tetravalente y bivalente para HPV6,11,16,18 dis- 16 y 18, al igual que los gastos originados en el manejo
minuirá significativamente el desarrollo de estas afec- de esta enfermedad y sus consecuencias.
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Capítulo 55
Cáncer del cuello uterino. Aspectos
epidemiológicos en Latinoamérica
Arturo Novoa Vargas
ANTECEDENTES de desarrollo ocurrieron 6.9 millones de defunciones

debidas al cáncer; la incidencia total estimada de cáncer
fue de 289.3 x 100 000 habitantes en los países desarro-
llados y de 181.9 en las naciones en vías de desarrollo.
El cáncer en general ocupa el segundo lugar como causa Sobre un total de 8.7 millones de casos nuevos, 3.3 pro-
de muerte entre la población latinoamericana y la de cedían de los países desarrollados y 5.4 de aquellos en
todo el mundo. El carcinoma cervicouterino (CaCu) es desarrollo.10 La tasa de incidencia en 1980 fue de 9.2 x
la primera causa de mortalidad por neoplasia maligna 1 000 en América Central y en este mismo año ocupó la
en las mujeres de los países en desarrollo. En México segunda causa de muerte en todo el mundo.11 Actual-
45% de los tumores malignos de la mujer corresponden mente los trabajos sobre morbimortalidad indican que
al CaCu, representando un serio problema de salud, solos casos de la mujer latina con CaCu siguen prevalecien-
cial y económico.1 do en etapas avanzadas de la enfermedad, sin poder ser
El CaCu es un problema de salud pública a nivel curados. En nuestro medio existe poca información ac-
mundial2 y afecta con mayor frecuencia a las mujeres de tualizada de los países latinoamericanos que describa da-
habla hispana, en particular a las latinoamericanas.3 tos epidemiológicos y de la historia natural al respecto.
En la mayoría de los países que comprende Latinoa-
mérica corresponde a la primera causa de muerte en
POB
LACIÓN ESTUDIADA
mujeres mayores de 40 años de edad,4 y en forma global,
por frecuencia independiente del sexo, ocupa el segundo
lugar.5
En los sistemas de salud en América Latina tanto el A través de las publicaciones de epidemiología clínica
cáncer de mama como el cáncer de cérvix están incluidos en latinoamericanas con diagnóstico de CaCu, aquellas
en los programas prioritarios de atención médica.6 con factores de riesgo para desarrollarlo fueron registra-
En los países de América Latina 1 de cada 1 000 mu- das en un periodo de 10 años (1982 a 1991), y se hace
jeres de 35 a 55 años de edad padece CaCu.4,7 A pesar una revisión bibliográfica al respecto hasta la fecha.
de las campañas de detección oportuna del cáncer
(DOC) en el cuello uterino y la mama, la mortalidad por
estas dos entidades no ha disminuido en forma signifi- DESARROLLO
cativa, secundario a las bajas coberturas en países poco
desarrollados tecnológicamente, como lo es esta zona.1
En general el cáncer podría ser susceptible de pre- Etiología
vención si se lograra controlar ciertos agentes cancerí-
genos ambientales y los factores genéticos8 y de riesgo El origen del CaCu debe ser considerado multifactorial,
adquiridos.9 En el decenio de 1980 en los países en vías ya que no ha sido reproducido un agente causal que por
637
Infección Infección por HPV Hormonas

subclínica (subgrupos 16 y 18) (estrógenos y
progesterona)
Regresión Desregulación
mediada por Persistencia del DNA viral
y amplificación
inmunidad del DNA viral
celular
Integración y/o alteraciones Cofactores

en el genoma viral mutágenos
NIC
I, II, y III
S División celular
Mutaciones en genes celulares, S Inestabilidad
CaCu modificación de la división genómica
in situ y diferenciación celular S Expresión de
myc, ras, p53 oncogenes
virales E6 y E7
CaCu
invasor
Figura 55–1. Patogénesis del CaCu en la mujer latina. Muestra una correlación entre los eventos clínicos (izquierda) moleculares
(columna central) y los cofactores asociados con el desarrollo del CaCu (derecha). La interrelación de estos eventos se señala
mediante flechas. Los cofactores (polígonos) pueden afectar la patogénesis a diferentes niveles, lo cual se muestra como un
sobrelapamiento entre ellos y con los eventos a nivel molecular. Las flechas del recuadro hacia arriba y hacia abajo indican la
posibilidad que tiene de regresión de las fases clínicas, mediada por la inmunidad celular. HPV: virus del papiloma humano; E6
y E7: oncogenes virales; myc, ras: oncogenes celulares; p53: antioncogén.
sí solo manifieste la neoplasia en el cérvix. Hoy por hoy forma que en estos últimos impiden físicamente la
la teoría viral como agente predisponente es la más im- unión del factor transcripcional TFIID, bloqueando el
portante; numerosas evidencias experimentales sugie- inicio de la transcripción.15 Otros virus tumorales cuyo
ren que algunos virus del papiloma humano (HPV) es- genoma es de DNA comparten con los HPV la capaci-
tán implicados en la patogénesis del cáncer anogenital dad de codificar para proteínas antioncogénicas pRB de
y particularmente en el CaCu.12,13 El DNA viral se en- retinoblastoma y p53 (figura 55–1).16
cuentra en 70 a 90% de estos tumores y la frecuencia va- En los últimos 10 años el CaCu se ha mantenido
ría en distintos países. Se han detectado más de 700 ti- como la segunda neoplasia más importante entre la po-
pos del HPV y de éstos 65 subtipos relacionados como blación hispanoparlante y como la primera causa de
los agentes determinantes de neoplasias. Los subtipos muerte en la población femenina mexicana; la edad pro-
considerados de bajo riesgo y poco asociados con cán- medio al momento del diagnóstico es de 45 años, pero
cer cervical son los subtipos 6 y 11. Los considerados de la enfermedad puede ocurrir incluso en la segunda dé-
alto riesgo son los subtipos 16, 18 y 31, y se asocian con cada de la vida y ocasionalmente durante el embarazo.17
neoplasia intraepitelial cervical (NIC) como lesión pre- Tanto la morbilidad como la mortalidad por CaCu
cursora de cáncer que puede progresar a una malignidad muestran una tendencia de aumento; el Instituto Mexi-
invasora. El HPV–16 está íntimamente relacionado con cano del Seguro Social (IMSS), que atiende a 60% de
el CaCu, vinculando la participación del oncogén la población, reporta un incremento dramático de la fre-
c–myc, el cual está frecuentemente alterado en el CaCu cuencia, de 13.2 hasta 17.1 entre sus derechohabien-
invasor.14 La integración del DNA del HPV en la neo- tes, siendo la mortalidad de esta misma población de
plasia cervical es un accidente que interrumpe el ciclo 13.8 a 14.4 x 100 000 mujeres (cuadro 55–1).18
viral normal y proporciona una ventaja selectiva que
lleva a la proliferación descontrolada de las células,
debido a la expresión abundante de los genes E6 y E7 Raza y religión
en ausencia de la proteína E2. Se observa una clara dife-
rencia en la posición de los sitios E2 en los HPV cutá- En general las mujeres caucásicas tienen menor inci-
neos y genitales, más alejados en los primeros, de tal dencia de CaCu comparadas con las de color, estas últi-
Cáncer de cuello uterino. Aspectos epidemiológicos en Latinoamérica 639
Cuadro 55–1. CaCu en Latinoamérica. Aspectos epidemiológicos
Factores de riesgo
Factor ajo riesgo
B Alto riesgo
Edad < 30 años 30 a 45 años
Paridad Nuliparidad Multiparidad
IVSA > 25 años < 16 años
Número de embarazos 1 a 2 embarazos 3 o más embarazos
Resolución de los embarazos Cesárea Parto
Nivel socioeconómico Alto (citadino) Bajo (rural)
tnico–geográfico
É Blanca–ciudad Negra–costas
Tabaquismo Negativo Positivo
Nutrición Adecuada Deficiente (folatos)
Enfermedades — Diabetes, IHPV, IHV2, SIDA, chlamydiasis
IVSA: inicio de vida sexual activa; IHPV: infección por el virus del papiloma humano; IHV2: infección por herpes virus tipo 2; SIDA: síndrome de
inmunodeficiencia adquirida.
mas sobre todo de ascendencia africana. En las mujeres Vida sex

ual y paridad
judías la incidencia es también baja, lo cual ha sido rela-
cionado con los periodos de abstinencia sexual durante Se ha registrado que todas las mujeres que presentaban
la ovulación por 14 días y con el aislamiento durante la la enfermedad habían tenido una vida sexual intensa du-
menstruación prescrita en el Levítico, así como con la rante los últimos 10 años, principalmente aquellas que
circuncisión de sus cónyuges, vinculada con la higiene la habían iniciado antes de los 16 años de edad; lo mis-
personal y el esmegma como agente carcinógeno en el mo se observa en diversos estudios de alteraciones dis-
cérvix. plásicas, en donde la incidencia es mayor. Este hecho se
En nuestro medio la mujer de tez oscura, mulata, prin- puede explicar porque en la adolescencia se produce la
cipalmente de estados costeños o de ascendencia negra, migración de la unión escamocolumnar hacia el endo-
tiene mayor riesgo de presentarlo.2 cérvix, mediante un proceso de metaplasia epitelial; en
este proceso el epitelio cilíndrico es reemplazado por el
epitelio plano estratificado y da origen a la llamada zona
Edad de transición, donde se localiza la mayor parte de las
neoplasias del cuello uterino.19 Se ha encontrado mayor
Herrero y col.19 encontraron que la neoplasia es mucho riesgo si el primer parto ocurre antes de los 16 años de
más frecuente en las mujeres mayores de 35 años de edad, tanto para alteraciones displásicas como para cán-
edad que en las posmenopáusicas. cer cervical.22 El riesgo aumenta si el parto ocurre en el
Diversos estudios epidemiológicos han establecido primer año después del inicio de la vida sexual. La mul-
que el riesgo de neoplasia cervical aumenta en las muje- tiparidad también tiene una fuerte asociación con el
res que inician relaciones sexuales durante la adoles- CaCu, sobre todo en mujeres con más de tres hijos;23 a
cencia. mayor número de hijos, mayor es el riesgo de neoplasia
Se ha sugerido que el cuello uterino de la adolescente cervical, aunque el hecho biológico de la concepción y
es particularmente susceptible a los agentes carcinóge- el parto no es lo que constituye el aumento del riesgo
nos relacionados con el coito.20 para el desarrollo de la neoplasia, sino la posibilidad de
En América Latina se ha registrado una mayor inci- trauma cervical y de infección por HPV, especialmente
dencia del CaCu entre las mujeres de 35 a 65 años de en pacientes de clase social media–baja.24 Se ha obser-
edad; en los países en desarrollo, como México, las neo- vado cierto grado de protección en las mujeres a las que
plasias intraepiteliales cervicales (NIC) se han docu- se les realizó cesárea, en comparación con aquellas que
mentado a partir de los 20 años de edad, pero predomi- tuvieron partos normales.25 El riesgo de padecer la pato-
nan en la cuarta década de la vida. logía aumenta en las mujeres que tienen más de tres
La mayor incidencia del cáncer in situ se observa en compañeros sexuales;19,24,26 no se ha documentado rela-
mujeres de entre 30 y 39 años de edad, mientras que la ción entre aquellas que mencionaron parejas esporádi-
frecuencia mayor de los microinvasores e invasores se cas y la presencia de la neoplasia, pero sí se ha encontra-
detecta en la sexta década de la vida y la menor en la ter- do esta relación en las mujeres cuyos compañeros
cera.4,7,21 sexuales refirieron más de 25 compañeras sexuales.19
Nivel socioeconómico y nutrición y la Gardnerella vaginalis, ocasionan cambios en el epi-

telio cervical, muy semejantes a las alteraciones displá-
Es importante la profesión de la pareja, ya que se ha vis- sicas, los cuales desaparecen al ser tratados de manera
to una presencia de la neoplasia cuatro veces mayor en adecuada. En 1970 se comenzó a identificar la presencia
las parejas de campesinos que en las de obreros o profe- del herpes virus tipo II en las infecciones cervicales, y
sionales,22,24 relacionada con el ingreso per capita. La se creyó que era uno de los iniciadores del fenómeno de
mayoría de estas mujeres son analfabetas y de recursos la carcinogénesis. Este agente se ha encontrado de ma-
económicos bajos, lo que motiva una alimentación de nera poco frecuente en la mujer hispana,19 por lo que
mala calidad, deficiente en aporte proteico, tanto de vita- esta teoría tiene validez dudosa. A partir de ella se inició
minas A, B, C y D como una pobre ingesta de folatos, lo el estudio y la descripción del HPV, al cual se le ha aso-
que determina una deficiente síntesis de los epitelios, ciado en forma más directa con la patogenia del CaCu
como en el cérvix, en 65% de los casos.26,27 hasta hoy en día.24,26,32 Se informa que los subtipos 16,
18, 31 y 35 se relacionan con las lesiones de alto riesgo
(NIC II y NIC III) para el desarrollo del cáncer, mientras
Tab
aquismo que los subtipos 6, 11 y 54 se asocian con las lesiones
de bajo grado (NIC I).32,33
En un estudio de revisión realizado a 281 mujeres
Se ha asociado con la alteración de las células escamo-
con vida sexual activa en el estado de Guerrero, México,
sas a todos los niveles, tanto del tracto respiratorio28
en donde existe una tasa de morbilidad por CaCu de
como de los genitales, predominante en el cáncer. Los
4.95 x 100 000 habitantes y la población en general es
carcinógenos procedentes de la combustión del tabaco
de un nivel económico y social bajo, se encontró que los
que son transportados por el sistema circulatorio tal vez
factores de alto riesgo para la presencia del CaCu fueron:
sean secretados por el epitelio cervical,29 pudiendo ini-
ciar o actuar como carcinógenos en las células ya afecta-
1. Inicio temprano de la vida sexual, antes de los 18
das por otros, como los derivados del benceno y el alqui-
años de edad, 76% de los casos.
trán liberados en la combustión de la hoja del tabaco
2. Más de cuatro embarazos, 76.1%.
procesada,30 que posiblemente cooperen a los cambios
3. Factor masculino con múltiples compañeras se-
en el epitelio durante el coito, ante la presencia del herpes
xuales, 76%.
virus tipo II y el HPV subtipos oncogénicos 16, 18 y 31.
4. Más de tres partos, 66.6%.
El CaCu debe ser considerado dentro de las infeccio-
5. Embarazos a temprana edad, 61.9%.
nes de transmisión sexual, de la pobreza y de la nutri-
6. Infección por HPV en 60% de los casos.34
ción deficiente en la mujer.
Las acciones más importantes para abatir la morbimor-
talidad por CaCu son la educación para la salud y la pes-
Hormonales quisa.35
El papel etiológico de los anticonceptivos orales no ha

sido totalmente relevante, aunque se ha comprobado Incidencia
que su ingesta por más de cinco años en forma consecu-
tiva, asociada con agentes promotores de tipo viral, au- La incidencia de CaCu en los países de América Latina
menta el riesgo de neoplasia, sobre todo en mujeres con varía de acuerdo con el país, el nivel socioeconómico y
diagnóstico previo de displasia, que en ellas tiene una si es buscado en la población, rural o urbana; una de cada
transformación más rápida de un carcinoma in situ a uno 1 000 mujeres de 35 a 55 años de edad presenta esta en-
invasor, con la estirpe de adenocarcinoma.29 fermedad.7 Si se analiza la incidencia calculada de 25
años de edad o más, se ha ubicado como la segunda en
orden de frecuencia en el mundo, y para América Latina
Infecciones en el primer lugar. En el grupo de 30 a 44 años de edad
es la tercera causa de muerte y una de las primeras diez
Durante las dos últimas décadas las infecciones de en todos los grupos de edad hasta los 64 años.7,36,37
transmisión sexual han sido relacionadas con el aumen- En forma global la incidencia es mayor en los países
to del riesgo de presentar la enfermedad.19,27 Algunos de Centroamérica, con 51.0 x 100 000 habitantes y con
agentes patógenos, como la Trichomonas, la Chlamydia problemas de inestabilidad social.4 En EUA el número
Cuadro 55–2. CaCu en Latinoamérica, aspectos Cuadro 55–3. CaCu en Latinoamérica, aspectos
epidemiológicos. Tasa de incidencia 19
2–19
8 1
9 epidemiológicos. Tasa de mortalidad 19
2–19
8 1
9
Región País Año Tasa ajustada* Región País Año Tasa ajustada*
x10
00hab
. x10
00hab
.
Norteaméri- EUA hispano- 1986 21.5 Norteaméri- EUA hispano- 1986 15.1
ca parlantes ca parlantes
México 1991 21.4 México 1991 12.4
Centroamé- Costa Rica 1988 33.6 Centroamé- Costa Rica 1988 11.5
rica Panamá 1982 37.8 rica Panamá 1982 12.5
El Salvador 1982 84.0 El Salvador 1982 13.4
Nicaragua 1987 55.2 Nicaragua 1987 14.3
Guatemala 1987 45.5 Guatemala 1987 15.2
Caribe his- Cuba 1991 45.1 Caribe his- Cuba 1991 12.0
pano Puerto Rico 1982 18.4 pano Puerto Rico 1982 12.3
Sudamérica Colombia 1982 52.9 Sudamérica Colombia 1982 15.1
Brasil 1982 37.5 Brasil 1982 10.0
Ecuador 1987 11.7 Ecuador 1987 12.3
Chile 1987 10.6 Chile 1987 10.2
Argentina 1987 11.1 Argentina 1987 10.1
* Población mundial estandarizada. Fuente: Recopilación bibliográ- * Población mundial estandarizada. Fuente: Recopilación bibliográ-
fica del autor. fica del autor.
cas de mortalidad se incrementan a medida que aumenta

calculado de nuevos carcinomas cervicouterinos en la edad a partir de los 35 años; el riesgo de fallecer por
1990 fue de 13 500 casos, cifra relacionada con la inmi- CaCu es cinco veces mayor para el grupo de 40 a 49
gración de mujeres latinas, principalmente de El Salva- años de edad y se eleva hasta diez veces en las mujeres
dor, Guatemala, Nicaragua y México a los estados del mayores de 80 años de edad.7,37,38 En la misma institu-
sur de ese país (cuadro 55–2).38 ción se ha desarrollado desde 1962 el programa de DOC
del cuello uterino, alcanzando una cobertura hasta el
momento deficiente, de tan sólo 20% de la población fe-
Defunciones por CaCu menina usuaria de 25 años de edad en adelante.7,18,40
Las defunciones por CaCu en América Latina se in-
En México, como en la mayoría de los países en desa- crementan, ya que existe deficiencia en cuanto a la co-
rrollo de Latinoamérica, no se ha logrado tener un im- bertura de la pesquisa para este mal, tal como lo reporta
pacto favorable en el control de la enfermedad; los tu- Helena E. Restrepo; encontró en Santiago de Chile que
mores malignos están dentro de las primeras diez causas 71.5% de las pacientes con cáncer invasor no se habían
de mortalidad, superados por las enfermedades del co- realizado un examen citológico en los últimos cinco años
razón. El cáncer más frecuente y con mayor mortalidad previos al diagnóstico.4 Los resultados de la mayoría de
entre la población femenina seguirá siendo por muchos los estudios epidemiológicos en Latinoamérica respecto
años el CaCu mientras el nivel sociocultural y la educa- al CaCu apoyan la ubicación persistente como una de las
ción de la mujer sana con alto riesgo no cambien en principales causas de muerte en la mujer de edad produc-
nuestro medio. Durante 1990 se registró una tasa de tiva, lo que no deja de ser un reto para los servicios de
mortalidad por CaCu en México de 5.27 x 100 000 habi- salud en medicina preventiva, toda vez que a pesar de las
tantes. Las investigaciones sobre la tendencia de la mor- dificultades para establecer medidas específicas de pro-
talidad indican que se ha incrementado levemente du- tección, y de que la posibilidad de diagnóstico temprano
rante las últimas décadas,35,39 así como la frecuencia de y de tratamiento adecuado hacen vulnerable el padeci-
inmigrantes latinas al sur de EUA, con una tasa de mor- miento y apoyan la premisa de que el CaCu es curable,7
talidad de 15.1 x 100 000 de 1984 a 1986,39 resultando se reconoce la necesidad de orientar el paradigma exis-
la mayor incidencia reportada en las mujeres latinas con tente para dar una respuesta social organizada en el con-
CaCu (cuadro 55–3). En los últimos tres lustros, hasta trol de la neoplasia cervical.9 Es de esperar que en breve
1994, la mortalidad por esta causa se mantiene de un el diagnóstico, y particularmente la terapéutica del cán-
rango de alrededor de 3.3 a 4.73 defunciones por cada cer, encuentren nuevas sendas en el horizonte preclínico
100 000 derechohabientes del IMSS. Las tasas específi- que conduzcan al control efectivo de la enfermedad.41
La pesquisa, “piedra filosofal” para nados con la atención médica integral, así como la me-
ab
atir la morb
imortalidad por CaCu jora continua de los mismos, incluyendo el análisis de
las variables metodológicas, las del desempeño del per-
sonal y las de interacción de los servicios involucrados,
Las limitaciones de cobertura a la población femenina para modificar el esquema tanto en aspectos programá-
de alto riesgo, así como el deficiente estudio del varón ticos como en organización, con decisiones apoyadas en
para detectar neoplasias en estadios tempranos, repre- un liderazgo transformador y participativo del personal,
sentan una de las barreras para el campo de la medicina
fundamentalmente dirigido al profesional de la salud
preventiva, donde los rezagos mencionados deben ser que está inmerso en el Programa de Prevención y Con-
superados.42 trol del CaCu y de Mama, es decir, desarrollar una mo-
Si bien el índice de certeza para la citología negativa derna organización a través del buen funcionamiento de
es de 99.8%,44 se reitera la utilidad de la técnica del Pa- las campañas permanentes de detección oportuna del
panicolaou (Pap) y la importancia que tiene el hecho de
cáncer cervicouterino.
obtener un estudio citológico de calidad como asunto Dada la fuerte asociación que existe entre el HPV y
altamente importante, que exige la máxima atención y el CaCu y sus precursores transmitidos a través del con-
cuidado para ubicar la línea divisora entre la benignidad tacto sexual, con un pico de prevalencia de la infección
y la malignidad de las enfermedades del cuello del útero, en mujeres latinas entre los 22 y los 28 años de edad, se
entendiéndose que el Pap cumple su función y objetivos deben enfatizar los siguientes puntos que recomiendan
al encontrar dentro del DOC al grupo o grupos de muje- los Institutos Nacionales de Salud (NHI):48
res sanas aparentemente pero con alto riesgo para desa-
rrollar CaCu, que a través de la biopsia cervical dirigida,
sea por medio de colposcopia, técnica de Schiller o cervi- S Educación dirigida y supervisada para los adoles-
cografía, será confirmado el diagnóstico de malignidad centes en cuanto a su salud y a las infecciones de
apoyado en la pesquisa bien realizada. La dificultad en la transmisión sexual, como es la infección por el
realización eficiente de la toma del Pap y la biopsia debe HPV.
ser un desafío para los servidores de la salud,9,41,43–45 S Enfatizar la importancia de evitar el inicio de la
con el fin de evitar falsos negativos en la muestra. vida sexual a edad temprana.
Para lo anterior se cuenta con las clínicas de displa- S Desarrollar vacunas efectivas contra el HPV.
sias que operan en la mayor parte de los hospitales de la S Uso de microbicidas vaginales altamente efecti-
República Mexicana a partir de 1995, con el fin de en- vos.
contrar las lesiones cervicales de mayor riesgo para de- S Mejorar los métodos de sensibilidad y de especifi-
sarrollar un carcinoma invasor,40,45,46 aunque por su alto cidad en la pesquisa para los precursores del
costo no debe ser utilizado como método de pesquisa CaCu.
para población abierta. Como una alternativa existe la S Intensificar la educación y los programas de de-
cervicografía o la inspección visual del cérvix uterino, tección oportuna en las poblaciones blanco o de
posterior a la aplicación de ácido acético. Con los méto- alto riesgo.
dos anteriores se debe cumplir con los objetivos de la
pesquisa: sencillo de realizar, bajo costo, reproducible Además, se debe resolver un problema común en nues-
en cualquier nivel de atención y confiable en resultados, tro medio hospitalario: desarrollar estrategias para una
con especificidad de 92.2%, para identificar a las muje- oportuna referencia y contrarreferencia de las muestras
res con alto riesgo para CaCu.44,47 de la pesquisa a través del Pap, habilitando dentro de las
unidades de segundo nivel de atención a citotecnólogos
bien capacitados, eficientes y con el equipamiento nece-
sario.
CONCLUSIÓN Asimismo la utilización de una cartilla estatal de
DOC con aplicación basada en un consentimiento infor-
mado a toda población femenina que haya iniciado la
vida sexual después de los 15 años de edad,49 que servirá
Es recomendable que en la planeación del sistema de sa- para tener un mejor control de la mujer latinoamericana
lud se considere la modificación de los procesos relacio- de alto riesgo para CaCu.
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histopatológica de las lesiones cervicales preinvasoras e
Capítulo 56
Cáncer cervicouterino
INTRODUCCIÓN SINTOMATOLOGÍA
El cáncer cervicouterino (CaCu) sigue siendo un pro- El diagnóstico se dificulta por tres factores: el CaCu en
blema de salud pública (SP); en países desarrollados etapa temprana es asintomático, los CaCu endocervica-
con programas de detección oportuna de cáncer (DOC) les no se identifican en la exploración ginecológica y
ha disminuido su frecuencia, aunque existe un incre- existe una tasa elevada de falsos negativos de la citolo-
mento de lesiones intraepiteliales escamosas (SIL) de gía exfoliativa con técnica de Papanicolaou (Pap).3 Las
bajo grado (LSIL) que se asocian con infección por vi- mujeres con CaCu manifiestan alguno o varios de los si-
rus del papiloma humano (HPV) y con neoplasia intrae- guientes síntomas: hemorragia intermenstrual o poste-
pitelial cervical (CIN–1). Las SIL de alto grado (HSIL) rior a la menstruación, hemorragias poscoitales, poli-
se asocian con CIN–2, CIN–3 y con carcinoma in situ menorrea, flujo seropurulento abundante o fétido,
(CIS); el tratamiento eficaz y oportuno de estas lesiones cistitis recurrente con frecuencia y urgencia urinaria, y
disminuye la incidencia y la tasa de mortalidad (TM) del dolor de espalda o pélvico. La hemorragia genital anor-
CaCu.1,2 El CaCu es la principal causa de muerte por mal es el síntoma predominante; sin embargo, el CaCu
cáncer ginecológico en todo el mundo. La incidencia en a menudo es asintomático hasta EC avanzadas en muje-
países en desarrollo es mayor que en los desarrollados; res sin actividad sexual, y cuando se infectan existe se-
los índices por edad por cada 100 000 personas varían creción vaginal maloliente. En EC avanzadas presentan
desde 83.2 en Brasil hasta 3 en Israel.3 En EUA el núme- cansancio por anemia intensa, uropatía obstructiva,
ro de casos nuevos, así como de muertes a causa de edema de miembros inferiores (MsIs), hematuria, obs-
CaCu, en 2005 fue de 10 370, con una mortalidad de trucción intestinal, caquexia, dolor pélvico crónico, sín-
3 710.4 La edad promedio de identificación del CaCu es tomas compresivos en colon y recto o vejiga ocasional-
de 51.4 años, pero puede dividirse en dos grupos de mente, con la presencia de fístulas rectales o vaginales
edad: 30 a 39 y 60 a 69 años; existe tendencia hacia el con salida de heces u orina, y rectorragia o estreñimien-
aumento de la etapa clínica (EC) conforme avanza la to debidos a la invasión rectal; en la exploración gineco-
edad, sugiriendo que las mujeres geripáusicas no reali- lógica con espéculo se identifica una masa proliferativa
zan programas de DOC como lo hacen las premenopáu- ulcerada y ocasionalmente se presenta un prolapso ge-
sicas.3 En países desarrollados la mayor parte de los nital (cuadro 56–1 y figuras 56–1 a 56–3).3,5
casos de CaCu ocurren en mujeres que no se realizan El CaCu en EC tempranas se presenta como una zona
pruebas de DOC regularmente, y en la mayoría de las de superficie rugosa, rojiza y granulosa que sangra al
mujeres en países en desarrollo el CaCu se diagnostica tacto (figura 56–4). Los cánceres más avanzados pue-
en EC avanzadas con afectación ganglionar, rectal, ve- den ser exofíticos, endofíticos o una combinación de
sical, nervios pélvicos y hueso. ambos (figuras 56–5 a 56–7). Los carcinomas exofíticos
645
Cuadro 56–1. Frecuencia de síntomas de
presentación del cáncer cervicouterino
Hemorragia genital anormal 56%
Pap anormal 28%
Dolor pélvico 9%
Secreción vaginal 4%
Otros síntomas 4%
por lo general invaden superficialmente, y la mayor par-

te de su masa se proyecta hacia la luz vaginal como un
hongo o una protuberancia proliferativa similar a una
coliflor, con excrecencias polipoideas o papilares. Los
cánceres endofíticos pueden infiltrar ampliamente el Figura 56–2. Especuloscopia del cáncer cervical.
estroma, distorsionando el cuello uterino, con poco cre-
cimiento visible en la superficie. Estas lesiones se ex-
tienden hacia el endocérvix al tiempo que dejan intacto una muestra de tejido de la periferia de la lesión, ya que
el epitelio escamoso del cuello uterino hasta que la le- contiene tejido tumoral morfológicamente intacto,
sión rebasa los 5 o 6 cm de diámetro. Dan lugar a un cue- mientras que una biopsia tomada del centro de una le-
llo aumentado de tamaño, irregular en forma de barril, sión puede contener material necrótico que confunde el
con una superficie rugosa, papilar o granulosa. Estos diagnóstico HPT. En algunos CaCu no se presentan sín-
cánceres pueden mantenerse asintomáticos durante mu- tomas ni se observan manifestaciones anormales evi-
cho tiempo. Los tumores que son exofíticos y endofíti- dentes en la exploración ginecológica; cuando se realiza
cos generalmente están ulcerados, con infiltración pro- la EF se incluyen el área hepática y la región supraclavi-
funda del estroma subyacente. cular e inguinal para descartar la afectación ganglionar;
La exploración física (EF) anormal en el tacto vagi- la tumoración es exofítica, endofítica, ulcerativa o poli-
nal (TV) y el examen con espéculo sugieren el diagnós- poide. Aunque la extensión directa a la vagina es evi-
tico de CaCu, el cual se confirma histopatológicamente dente, la infiltración subepitelial se sospecha con base
(HPT) por medio de biopsia. Para el diagnóstico se toma en la obstrucción de fondos de saco vaginales o por la
estenosis apical. El tamaño del cuello uterino y la exten-
sión parametrial se palpan por medio del tacto rectal
(TR). Cualquier crecimiento tumoral o ulcerado o el
Figura 56–3. Aspecto macroscópico en la especuloscopia

Figura 56–1. CaCu en prolapso genital. del cáncer cervicouterino.
Cáncer cervicouterino 647
Figura 56–4. CaCu incipiente invasivo.
Figura 56–6. CaCu.

cuello uterino firme o expandido hacen necesaria la
toma de biopsia, junto con curetaje endocervical (CEC).
La colposcopia detecta CaCu en EC preinvasivas, pero fíticos se presentan como una erosión con superficie
las lesiones pequeñas pueden pasar desapercibidas; las papilar y vasos atípicos. Una superficie queratósica en-
imágenes típicas son vasos atípicos que muestran una mascara los hallazgos colposcópicos de la lesión endo-
disposición irregular y desordenada, grandes variacio- fítica. Los adenocarcinomas no presentan hallazgos es-
nes en el calibre y cambios súbitos que a menudo for- pecíficos y se desarrollan de HSIL epidermoide con
man ángulos agudos. La distancia entre los capilares au- imágenes colposcópicas similares a éstas. Al proseguir
menta y es variable (figuras 56–8 a 56–11).1–3,5,6 la invasión afecta directamente la vagina, el parametrio,
la pared lateral de la pelvis, la vejiga urinaria y el recto.
La compresión de los uréteres por afección local avan-
zada provoca obstrucción ureteral, hidronefrosis y fi-
VASOS ATÍPICOS
nalmente insuficiencia renal. La afectación de los gan-
glios paraaórticos atraviesa la cápsula de éstos e invade
directamente las vértebras y las raíces nerviosas. La in-
En el Pap la presencia de células neoplásicas en un fon- vasión directa de las ramas de la raíz del nervio ciático
do, detritos necróticos, sangre y células inflamatorias es provoca dolor de espalda; la compresión sobre las venas
típica del CaCu; el índice de falsos negativos en presen- de la pared pélvica y los vasos linfáticos causa edema de
cia de CaCu es de 50% y no debe confiarse en un resulta- MsIs. El pronóstico de esta enfermedad depende de la
do negativo en mujeres asintomáticas. Los CaCu endo-
Figura 56–7. CaCu avanzado, con crecimiento proliferativo

Figura 56–5. CaCu invasivo. ulcerante.
Figura 56–8
. Microcarcinoma. Figura 56–10
. CaCu invasivo.
EC al momento del diagnóstico. La gran mayoría de los

maño tumoral y profundidad de invasión estromal (el más
CaCu (> 90%) deben ser detectados tempranamente por
importante). El tamaño tumoral de 4 cm tiene un riesgo
Pap, pero la tasa de mortalidad (TM) actual es mayor y
relativo (RR) de 2.9, si invade 12 mm del tercio externo
refleja que en la actualidad este examen no se realiza en
del cuello uterino el RR estimado es de 37; la ILV confi-
una tercera parte de las mujeres que lo requieren.1–3,5
rió un RR de 1.7; la estimación general del riesgo, según
la calificación del Grupo de Oncólogos Ginecólogos
(GOG), fue de 2.9 x 37 x 1.7 = 182.4; cuando tienen una
INDICADORES PRONÓSTICOS calificación del GOG mayor de 120 el riesgo de recu-
rrencia a tres años corresponde a 40%. La ILV establece
una relación significativa con el riesgo de metástasis
(M) ganglionares en CaCu en EC tempranas.1–3,5
Los indicadores pronósticos son EC, volumen tumoral
y grado de diferenciación, tipo HPT, afectación gan-
glionar e invasión linfovascular (ILV); los factores que
se relacionan más con la afectación ganglionar y con el
menor periodo libre de enfermedad (DFS) son ILV, ta-
Figura 56–9
. CaCu. Figura 56–11. Cáncer cervical invasor.
La profundidad de invasión < 6 mm, sin ILV ni gan- el tamaño del tumor, la edad de la mujer y su estado de
glios afectados, tiene una TS a cinco años de 91% y dis- salud tienen importancia significativa para el DFS y la
minuye a 43% con la profundidad de invasión mayor de TS; además, confirmó la importancia de la afectación de
2 cm, ILV y ganglios positivos (N+). Existe correlación los ganglios periaórticos e indica que se evalúen éstos
entre las EC IB, IIA, IIB y la incidencia de M ganglio- en CaCu en EC avanzadas; la afectación de los ganglios
nar; la invasión del estroma < 5 mm tiene < 1% de M pélvicos es importante si los ganglios periaórticos son
ganglionar, y la profundidad de invasión > 5 mm a 9.9 negativos, y esto también se relaciona con el tamaño tu-
mm tiene 12.4% y > 30 mm 61.5%.1–3,5 moral.1–3,5 La EC y la enfermedad bilateral tienen un pa-
La tasa de sobrevida (TS) a cinco años sin extensión pel significativo en la TS. En mujeres con CaCu tratadas
parametrial es de 85.8 vs. 62.4% con extensión parame- con radioterapia la incidencia de M a distancia es más
trial; el DFS con extensión parametrial, sin importar el frecuente a los pulmones, la cavidad abdominal, el híga-
estado ganglionar, es más corto que en aquellas que sólo do y el tracto gastrointestinal (GI), y se incrementan en
tienen N+, con recurrencia pélvica de 63%. El tipo HPT EC avanzadas, de 3% en etapa IA a 75% en EC IVA. Los
de CaCu de células pequeñas es raro y con mal pronós- factores que se relacionan con la incidencia de M a dis-
tico.1–3,5 tancia son la EC, la afectación endometrial y el control
El tipo HPT de adenocarcinoma surge en el conducto del tumor pélvico.
endocervical y su diagnóstico se retrasa; se está consi- Existe controversia sobre si el adenocarcinoma del
derando al adenocarcinoma como un factor de mal pro- cuello uterino tiene peor pronóstico que el epidermoide
nóstico; en un reporte de CaCu el tipo HPT no tuvo efec- o el escamoso, y son contradictorios los informes sobre
to significativo en la TS; en otros reportes no hubo los adenoescamosos. Se reporta que 25% de éstos tienen
diferencia en la misma pero sí en los tipos HPT adenoes- producción de mucina y peor pronóstico que los pura-
camosos en EC avanzadas (II a IV).1–3,5,7 mente escamosos, relacionados con la diferenciación
En mujeres con CaCu en EC tempranas se realizó adenomatosa. La TS menor se debe principalmente a la
histerectomía radical (HR); 4.2% tuvieron márgenes EC más avanzada y a la afectación ganglionar, más que
quirúrgicos positivos (M+) por la presencia de tumor el tipo HPT como una variable independiente. Se repor-
mayor de 0.5 cm del margen vaginal de resección, conta que la sobreexpresión del oncogén c–myc se relacio-
siderándolo de mal pronóstico.1–3,5 na con pronóstico desfavorable, y el número de células
La afección parametrial es un indicador de mal pro- en fase de síntesis también es importante en el pronósti-
nóstico absoluto para el DFS, independientemente del co de CaCu en EC tempranas.
estado ganglionar; en presencia de M ganglionar el DFS
y la TS son peores si están afectados los parametrios.8
Estado ganglionar: las M ganglionares incrementan VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
las recurrencias y disminuyen la TS. En presencia de Y CÁNCER CERVICOUTERINO
ganglios negativos (N–) la TS a tres años es de 85.6%,
comparada con 74.4% cuando tienen N+. La TS a cinco
años con 1 N+ es 62%, con 2 N+ 36%, con 3 a 4 N+ 20%
y > 5 N+ 0%.1–3,5 Las técnicas moleculares para identificar DNA del virus
Raza: el RR de mortalidad en mujeres de raza negra, del papiloma humano son altamente sensibles y especí-
comparadas con mujeres de raza blanca, es mayor y está ficas; es el factor de riesgo (FR) más importante para el
relacionado con que estas mujeres acuden con EC avan- desarrollo de SIL precursoras del CaCu, el cual sobre-
zadas; el tratamiento varía entre la cirugía y la radiotera- pasa a otros FR conocidos, como la multiparidad, varias
pia (Rt).9 parejas sexuales, el inicio de la vida sexual activa
Las mujeres positivas al virus de la inmunodeficien- (IVSA) a edad temprana (< 17 años), el estado socio-
cia humana (VIH) presentan CaCu en EC avanzadas, económico bajo y el tabaquismo. Algunas mujeres con
con peor pronóstico ocasionado por la inmunosupresión infección HPV tienen menor riesgo de desarrollar SIL
y la mala respuesta al tratamiento; tienen mayor tasa de o CaCu y en otras es mayor. La prevalencia de DNA–
recurrencia y muerte.1–3,5 HPV se identifica en 99.7% de los CaCu a nivel mun-
En otro estudio en mujeres tratadas con cirugía radi- dial.10 Las pruebas DNA–HPV no permiten diferenciar
cal, la TS se relaciona más con el volumen del tumor que a mujeres con SIL de bajo grado (LSIL) que requieren
con la EC o el tipo HPT. En mujeres con EC avanzadas o no una evaluación más exhaustiva. Un reporte encon-
(principalmente II, III y IV) estudiadas por el GOG se tró que 83% tuvieron más de un HPV de alto riesgo
informó que el estado ganglionar periaórtico y pélvico, cuando el Pap se realizó con captura de híbridos, por lo
que el uso de la prueba DNA–HPV no agrega informa-

ción adicional para justificar el costo y sólo resultará útil
en presencia de Pap con células escamosas atípicas
(ACS) de significado indeterminado (ASC–US); las
mujeres con reporte de HSIL en Pap (clasificación Be-
thesda) son evaluadas por colposcopia y biopsia diri-
gida.
Las mujeres con LSIL por Pap e infección HPV onco-
génicos (16, 18 y 31) tienen mayor riesgo de neoplasia
intraepitelial cervical (CIN) o HPT CaCu microinvasor
al realizarse la biopsia dirigida colposcópicamente; la
integración de HPV 16 y 18 al genoma lleva a la tras-
cripción de ambos mensajes, celular y viral, pronosti-
cando cuáles mujeres tienen mayor riesgo de HSIL y Figura 56–13. Adenocarcinoma invasivo con patrón en mol-
CaCu. La infección aguda con HPV 16 y 18 tiene un de la forma de las glándulas malignas está distorsionada
riesgo de 11 a 16.9 veces de desarrollar HSIL en forma como resultado del molde alrededor de la sangre.
precoz. Actualmente se están llevando a cabo estudios
para determinar el uso adecuado de la pruebas de DNA–
HPV para estratificar grupos de mujeres para su segui- camente la mayoría de los CaCu epidermoides aparecen
miento y tratamiento; son útiles en LSIL.1–3,5,11–16 como redes infiltrantes de bandas de células neoplásicas
separadas por el estroma, con una gran variación en los
patrones de crecimiento, los tipos de células y el grado
ASPECTOS HISTOPATOLÓGICOS de diferenciación. El estroma cervical que separa las
DEL CÁNCER CERVICOUTERINO bandas de células malignas muestra infiltración por lin-
focitos y células plasmáticas. Las células malignas se
subdividen en dos tipos: queratinizantes y no queratini-
zantes. Los tumores pueden ser carcinomas bien dife-
El CaCu epidermoide o escamoso es más frecuente renciados (20 a 30%), moderadamente diferenciados
(90%) y el adenocarcinoma 10% de los mismos (figuras (50 a 60%) o mal diferenciados (20 a 30%). El CaCu
56–12 y 56–13); los tipos adenoescamosos y de células epidermoide queratinizante está compuesto por células
pequeñas son raros. espirales que contienen nidos centrales de queratina
Se han reportado ocasionalmente sarcomas, linfomas (perlas de queratina) (figura 56–14). Los núcleos son
y otros, tanto primarios como secundarios. Microscópi- grandes e hipercrómicos, con cromatina gruesa. Hay
puentes intercelulares visibles, junto con gránulos que-
ratohialinos y queratinización citoplasmática. Las figu-
ras mitósicas visibles son escasas.1–3,5
El CaCu epidermoide no queratinizante aparece
como nidos irregulares y dentados de células poligona-
les hinchadas que invaden el estroma cervical. Existe
disqueratosis y puentes intercelulares. El polimorfismo
celular y nuclear es más obvio y las figuras mitósicas
son numerosas. No hay perlas de queratina. La presen-
cia de células tumorales dentro de la luz de un capilar
demuestra una capacidad de proliferación agresiva en
ambos, CaCu epidermoide y adenocarcinoma, y se rela-
ciona con mayor riesgo de M ganglionar. El CaCu se
origina en la unión escamosa columnar (UEC) en el ca-
nal endocervical o exocervical. Las SIL pueden desa-
rrollar CaCu, aunque en forma lenta. 30 a 70% de las
Figura 56–12. Adenocarcinoma invasivo con patrón circun- HSIL sin tratamiento desarrollarán CaCu en 10 a 12
ferencial. Las glándulas malignas envuelven las paredes de años, y sólo 10% progresarán a CaCu en menos de un
los vasos sanguíneos. año. Además de la invasión local, se disemina a los gan-
Cuadro 56–2. Incidencia de metástasis

ganglionares pélvicas en cáncer cervicouterino
Etapa clínica IB
Total N+
523 91 (17.3%)
Etapa clínica II
Total N+
739 121 (16.4%)
Etapa clínica III
Total N+
611 175 (28.6%)
N+: ganglios positivos.
De los marcadores tumorales los niveles séricos del

antígeno de carcinoma de células escamosas (SCC–Ag)
se relacionan con EC e invasión profunda del estroma
cervical y M ganglionares. De la tipificación de DNA–
HPV el tipo 18 tiene mayor riesgo de recurrencia y
muerte, y la densidad microscópica de los vasos, o an-
Figura 56–14. Histología: invasión estrómica incipiente. giogénesis, influye en la TS.3
El manejo del CaCu requiere cuatro pasos:17
1. Establecer el diagnóstico.
glios linfáticos regionales o al torrente sanguíneo. La di-
2. Etapificación.
seminación tumoral generalmente es por la extensión e
3. Tratamiento.
invasión local. En general el CaCu progresa ordenada-
mente y ocasionalmente se presentan M a distancia,
siendo necesarios los estudios de extensión para valo-
rarlas. Los patrones de diseminación son la invasión di- Duramadre
Cráneo Cerebro
recta, la linfática y la hematógena.
La infiltración directa se presenta cuando las células Parótida
neoplásicas invaden la membrana basal e infiltran en Cuello
forma progresiva el estroma cervical, afectando los li- Clavícula Supraclaviculares
Bronquios
gamentos cardinales y los uterosacros, hacia arriba el Pleura
Costilla
cuerpo uterino y la cavidad endometrial y hacia abajo la Pulmón Corazón
vagina, la vejiga, los fondos de saco, el recto y los para-
metrios. Hígado
Suprarrenal Bazo
La diseminación linfática afecta a todos los grupos Vesícula biliar Antebrazo
ganglionares pélvicos, en particular a los obturadores; Riñón
Vértebras
se presenta en forma ordenada desde los ganglios de pa- Íleon

Sigmoides
red pélvica a los iliacos primitivos y luego a los paraaór- Uréter
ticos; en estos últimos a veces ocurre afectación del gan- Uretra Fémur
glio escaleno izquierdo a través del conducto torácico.
La afectación ovárica es rara y se presenta por la co- Piel
nexión linfática entre el útero y las estructuras anexas;
ocurre en 0.5% de los CaCu EC IB epidermoide y 1.7%
de los adenocarcinomas, particularmente cuando existe
diseminación extracervical. G
La diseminación hematógena afecta al pulmón, el hí- Tibia
gado y los huesos, y ocasionalmente a los intestinos, las
glándulas suprarrenales y el SNC (cuadro 56–2 y figura Figura 56–15. Carcinoma cervicouterino. Sitios de metásta-
56–15).1–3,5 sis o diseminación sistémica. G: EC IVB.
4. Seguimiento para detectar su recurrencia y las diagnóstico de M es “un defecto de llenado en un gan-
complicaciones del tratamiento. glio linfático”. Otros signos indirectos de M incluyen la
colateralización y el desplazamiento de los conductos
El CaCu se disemina localmente por extensión directa linfáticos, la obstrucción completa del flujo linfático y
al cuerpo uterino, la vagina y los parametrios. Ocurre di- la extravasación linfática. La fibrosis retroperitoneal, la
seminación regional a los ganglios linfáticos pélvicos y adenitis, la degeneración grasa y la ausencia congénita
los paraaórticos y los estudios previos al tratamiento son de la cadena ganglionar pueden originar una linfangio-
historia clínica (HC), EF, laboratorio y estudios de ima- grafía falsa positiva.1–10 La sensibilidad varía de 28 a
gen. 83% y la especificidad de 47 a 100%, con tasas de preci-
sión de 85%. La baja sensibilidad y la tasa elevada de
falsos positivos (30%) y falsos negativos (12%) hacen
a la linfangiografía no confiable y difícil de utilizar, a
CLASIFICACIÓN POR ETAPAS
menos que exista un hallazgo positivo definido.3
La EF permite valorar la extensión local del CaCu. El Ultrasonografía

estudio de extensión para M incluye tele de tórax (TT),
tomografía computarizada (CT) abdominopélvica con Por este método se detectan ganglios linfáticos mayores
medio de contraste, pruebas de funcionamiento renal de 2 cm de diámetro, aunque es imposible diferenciar
(PFR), pruebas de funcionamiento hepático (PFH), y entre el crecimiento por causa benigna y por causa ma-
serie ósea metastásica (SOM) cuando existen síntomas ligna. Las ventajas son un menor costo que la CT y la
de dolor óseo. Se utilizan la proctosigmoidoscopia y la resonancia magnética (RM), la ausencia de radiación y
cistoscopia cuando se sospecha invasión al recto o la ve- su posibilidad de valorar tanto la lesión central como las
jiga. La CT valora el hígado y el tracto urinario. La lin- M. La US hepática y renal detecta M que invaden el pa-
fangiografía se reserva para mujeres con ganglios para- rénquima de dichos órganos. Son importantes la expe-
aórticos crecidos en la CT. Si existen anomalías por CT riencia del ultrasonografista y la calidad del equipo; la
o linfangiografía se realiza aspiración con aguja fina endosonografía, que hace uso de transductores trans-
(AAF) para demostrar M. Estas pruebas permiten valo- uretrales y vaginales, tiene mayor precisión (90%) de la
rar la extensión local y regional de la enfermedad. Ge- extensión hasta los parametrios. Los ganglios linfáticos
neralmente la etapificación clínica es inexacta para de- paraaórticos sospechosos (> 2 cm) pueden valorarse ci-
finir la extensión del CaCu, y va desde 24% para la EC tológicamente con AAF guiada por US. El US no puede
IB hasta 67% para la EC IVA. La mayoría de las mujeres diferenciar el crecimiento benigno del maligno, pero
ascienden la EC con base en la laparotomía (Lape) eta- tiene la ventaja de ser menos costoso, rápido y sin expo-
pificadora, y los sitios más probables de M ocultas son sición a radiaciones.1–3,5,17
los ganglios pélvicos y los paraaórticos; otros son el te-
jido parametrial, el peritoneo y el epiplón; hasta 14%
tienen EC menor, generalmente relacionada con patolo- Tomografía computarizada
gía benigna como la enfermedad pélvica inflamatoria
(EPI), la endometriosis y la leiomiomatosis (LM) ute- La sensibilidad mejora a expensas de la especificidad si
rina.1–3,5,17 los ganglios mayores de 1.5 cm de diámetro se conside-
ran positivos; la CT requiere menos tiempo y menos di-
ficultad técnica, y es más precisa. Se usan imágenes de
CT para estimar el tamaño del tumor primario, la inva-
ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS sión local y la extensión a paredes laterales pélvicas,
DIAGNÓSTICOS NO INVASIVOS ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos, hidronefro-
sis y M hepáticas u óseas. Es confiable para la detección
de afección parametrial subclínica, sin diferenciar la EC
IB y IIB. La linfadenopatía paraaórtica debe ser de 1.5
Linfangiografía a 2.0 cm para ser detectada por CT. El CaCu suele vincu-
larse con infección pélvica secundaria, que produce un
Tiene una exactitud de 84.8%, falsos positivos 32% y crecimiento inflamatorio de los ganglios linfáticos dan-
falsos negativos 10%; el criterio más confiable para el do resultados falsos positivos, al igual que las M mi-
croscópicas al aumentar el tamaño ganglionar. Los gan- tiene la capacidad de delinear con más exactitud la ex-
glios linfáticos paraaórticos crecidos son objeto de tensión de la enfermedad, en especial en ganglios linfá-
biopsia antes de la radioterapia, la tasa de falsos positi- ticos que no están crecidos y en sitios a distancia no de-
vos es de 10 a 25%. La sensibilidad varía de 67 a 83%, tectables con estudios de imagen convencionales. La
la especificidad de 86 a 100% y la precisión global de sensibilidad es 75%, la especificidad 92%, VPP 91% y
85%. En muchos estudios la CT no puede demostrar el VPN 85% para detectar ganglios afectados. Los ganglios
crecimiento de los ganglios linfáticos paraaórticos en EC no afectados HPT no afectados por PET miden < 1
I y IIA, y los falsos negativos son de 100%; son útiles en cm.19,20
las EC avanzadas de CaCu, y cuando se combinan con el Comparación de CT y PET: la CT identifica ganglios
diagnóstico HPT ayudan a delinear la extensión total de pélvicos afectados 20% y paraaórticos 7%, PET 67 y
la enfermedad para precisar el plan terapéutico.1–3,5,17 21%, respectivamente; también detecta ganglios supra-
claviculares en 8%; el DFS a dos años con N– paraaórti-
cos en la CT es 64% con PET negativos y 18% en PET
Resonancia magnética positivo. El factor más significativo para DFS es la pre-
sencia de N+ paraaórticos detectados por PET (figura
La RM identifica el tamaño tumoral con un margen de 56–16).20–22
0.5 cm con respecto a la pieza quirúrgica en 93%, una
exactitud de 78% para medir la profundidad de la inva-
sión estromal y determinar con mayor exactitud el diá-
Inmunodiagnóstico
metro del tumor y la infiltración parametrial, en particu-
lar en los tumores voluminosos; es útil en la planeación Cuando se inyectan anticuerpos (Ac) monoclonales
terapéutica y está indicada en mujeres embarazadas sin marcados con isótopos por vía subcutánea se observan
riesgos fetales. Generalmente un ganglio M está crecido los ganglios linfáticos que drenan al tumor. 99mTc coloi-
hasta más de 1 a 1.5 cm, las invasiones parametrial, va- dal de azufre, los radionucleótidos 113mIn, coloide 99mTc
ginal, uterina, vesical y renal se identifican mejor que y citrato de Ga, y el Ac monoclonal HMFG2 con 123I in-
con CT, con una precisión global para valorar la afec- crementan la precisión de la linfangiografía. La marca-
ción de los ganglios linfáticos de 76%, una sensibilidad da captación inespecífica por los linfáticos normales di-
de 38% y una especificidad de 84%. La RM es mejor ficulta la interpretación de las imágenes y, por tanto, se
que la CT para delinear el tumor pélvico y es similar en tienen que refinar las técnicas para aplicarse en la clí-
la valoración ganglionar. Una desventaja de la RM es la nica.
valoración de los ganglios paraaórticos debido a asas in-
testinales móviles no opacificadas.1–3,5,17
Aspiración con aguja fina
CT, RM y linfangiografía En general la AAF se realiza con anestesia local bajo

guía CT o US. Primero se identifica el ganglio linfático
sospechoso por linfangiografía o CT y después se rea-
Las tres modalidades imagenológicas tienen una utili- liza la AAF. Tiene una precisión de 68 a 82%, con valor
dad similar; en contraste, la CT no valora el tamaño tu- predictivo de 42%; puede usarse para detectar N+ para-
moral ni la profundidad de invasión como lo hace la aórticos desde el punto de vista HPT y ayuda a la planea-
RM, que valora la etapa con una exactitud de 90% com- ción terapéutica. La exactitud en los ganglios pelvicoab-
parada con 65% de la CT. La RM es más exacta para va- dominales varía entre 74 y 95%. Una AAF negativa no
lorar la extensión parametrial, 94 vs. 76%, y ambas son excluye en forma absoluta la presencia de M ganglionar.
comparables (86%) para la evaluación ganglionar.18 Por la menor incapacidad de las pruebas diagnósticas
no invasivas disponibles para detectar M ganglionares
se realiza laparotomía (Lape) etapificadora previa al
Tomografía por emisión de positrones tratamiento, con la finalidad de identificar N+ paraaór-
ticos positivos, y si están afectados se administra radio-
La tomografía por emisión de positrones (PET) depen- terapia de campo ampliado.1–3,5,17
de de la alteración metabólica, más que de la anatómica, Cuando el CaCu está confinado a la pelvis se etapifi-
para detectar la enfermedad; emplea radionúclidos que ca por Lape etapificadora anatomoquirúrgica por las
se degradan y emiten positrones. La imagen por PET siguientes vías:
Figura 56–16. PET en cáncer cervicouterino.
Transperitoneal Se abren los espacios retroperitoneales para exponer la

arteria iliaca primitiva en su bifurcación, la bifurcación
Permite ingresar y valorar el tumor primario, palpar los aórtica se extiende al menos 5 cm por arriba de la aorta
parametrios desde arriba y valorar las M anexiales; per- en dirección cefálica. Se retira por completo cualquier
mite la ooforopexia (para conservar la función ovárica) ganglio pélvico sospechoso o crecido cuando no es rese-
cuando se administrará Rt de campo ampliado. Se libe- cable y se toma biopsia. Se extirpa el tejido ganglionar
ran las adherencias del intestino delgado, disminuyendo linfático que rodea a cada arteria iliaca primitiva y se
la predisposición de enteritis por Rt; se puede realizar envía a estudio por separado. Cualquier ganglio sospe-
salpingo–ooforectomía bilateral (SOB) si existe EPI choso debe extirparse y ser objeto de estudio transope-
(salpingitis crónica) para evitar complicaciones infec- ratorio (ETO). Debe extirparse el tejido ganglionar
ciosas; sin embargo, pueden formarse adherencias in- sobre la vena cava inferior, desde la arteria mesentérica
traperitoneales después de la cirugía transperitoneal y inferior hasta la iliaca primitiva. En el lado izquierdo, el
ello aumenta la incidencia de enteritis por Rt cuando se tejido ganglionar debe extirparse entre la aorta y el uré-
usa campo ampliado. Se inicia con incisión media, di- ter, por arriba de la arteria mesentérica inferior. Los gru-
sección por planos hasta la cavidad peritoneal, e inspec- pos ganglionares linfáticos se ligan en sitio proximal
ción y biopsia de todas las zonas sospechosas del tumor. para evitar la formación de linfoquistes.
Ex
traperitoneal Cuadro 56–3. Sitios de recurrencia en mujeres
con cáncer cervicouterino que recibieron
La incisión abdominal es media y baja para permitir la radioterapia de campo extendido
exposición de los ganglios linfáticos a ambos lados de para N+paraaórticos
la pelvis. Se identifican los vasos iliacos primitivos y los Varias series No. M Recurrencias
uréteres y se retraen estos últimos hasta la línea media 1977–1992
sobre la superficie peritoneal. En el lado derecho la re- Total 268 121 (45.1%) 71/214 (33.1%)
tracción peritoneal se realiza más hacia arriba para ex-
poner la vena cava inferior y la aorta hasta la arteria
mesentérica inferior. Los ganglios iliacos primitivos y extendido. Además, las tratadas con Rt sola tuvieron
paraaórticos pueden disecarse en bloque hasta la arteria mayor riesgo de M a distancia y la morbilidad gastroin-
mesentérica inferior. La disección se realiza hasta los testinal (GI) es más frecuente en el grupo que recibió Rt
ganglios linfáticos paraaórticos izquierdos de la misma de campo extendido. En las mujeres sin N+, la Rt pélvi-
manera, una vez que se observa el uréter. Las derivacio- ca más la quimioterapia (Qt) concomitante fue mejor
nes retroperitoneales para aspiración se colocan en el que la Rt profiláctica de campo extendido sin Qt.30
espacio retroperitoneal y se exteriorizan a través de la
piel en la parte inferior de la pared abdominal anterior.
La Lape etapificadora anatomoquirúrgica aumenta la CLASIFICACIÓN POR ETAPAS
morbilidad de la Rt y retrasa su inicio de una a dos sema- DEL CÁNCER CERVICOUTERINO
nas.21,22
Las complicaciones quirúrgicas de la Lape etapifica-
dora incluyen el daño a grandes vasos, en particular a la
vena cava inferior, y lesión ureteral, aunque son infre- Las etapas se definen de acuerdo con la clasificación de
cuentes; la mortalidad quirúrgica corresponde a 0.3%, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetri-
las lesiones transoperatorias en los vasos o el uréter cia (FIGO) o la clasificación TNM del Comité Ameri-
1.6% y la obstrucción intestinal 2.9%. A pesar de las cano de Lucha contra el Cáncer (AJCC), que se han mo-
ventajas teóricas de la Lape etapificadora por vía lapa- dificado desde su creación. Actualmente es:1–3,7,17,31,32
roscópica, los beneficios en términos pronósticos aún
no se determinan, y se reporta un pronóstico peor en
Clasificación TNM
DFS y TS general.1–5,7,17,23
Desde la información inicial de cáncer de pene y de
Las definiciones de las categorías T corresponden a los
la biopsia del ganglio centinela (CG) y su aplicación en
estadios aceptados por la FIGO.
varios cánceres, el propósito primario del procedimien-
to es identificar el primer GC que drena la región anató-
mica durante la cirugía; si no está afectado, informa que Tumor primario
también los demás ganglios linfáticos no lo están y evita
realizar la linfadenectomía (LDN); cuando se comprue- S TX: el tumor primario no puede ser evaluado.
be la utilidad de esta técnica oncológica en CaCu se evi- S T0: no existe evidencia de tumor primario.
tará la morbilidad de la LDN. El GC se logra identificar S Tis: carcinoma in situ (CIS).
en 70 a 100% y siempre se localiza en los ganglios hipo- S T1/I: el CaCu está estrictamente limitado al útero
gástricos, el iliaco externo u obturatriz, y también en la (sin extensión al cuerpo).
iliaca primitiva y la paraaórtica.24–29 La Lape etapifica- S T1a/IA: CaCu diagnosticado por microscopia.
dora aún no mejora la TS por tres razones principales: Todos son visibles macroscópicamente —aun con
las mujeres con N+ paraaórticos a menudo tienen M a invasión superficial— son T1b/1B.
distancia ocultas; a falta de control de la enfermedad
pélvica contribuye a la disminución en la TS1–3,5 (cua-
dros 56–3 y 56–4). Cuadro 56–4. Tasa de sob
revida después
De 25% de mujeres con N+ paraaórticos, 25% de de radioterapia de campo ex
tendido
ellas se benefician con Rt de campo extendido. 6% de
Varias series No. TS a cinco años %
)(
las mujeres que se someten a Lape etapificadora obtie-
nen un beneficio en la TS al modificar el tratamiento3 1979–1992
con mejor TS a cinco años en mujeres con Rt de campo Total 21 27.2
Invasión estromal con profundidad máxima de 5 T1a2, N0, M0.

mm medida desde la base del epitelio y expansión Estadio IB1:
horizontal de 7 mm o menos. La ILV, ya sea veno- T1b1, N0, M0.
sa o linfática, no afecta la clasificación. Estadio IB2:
S T1a1/Ia1: invasión estromal v 3 mm y v 7 mm T1b2, N0, M0.
de extensión horizontal. T2a, N0, M0.
S T1a2/IA2: invasión estromal > 3 mm y < 5 mm Estadio IIA:
con expansión horizontal v 7 mm. T2a, N0, M0.
S T1b/IB: CaCu clínicamente visible confinado al Estadio IIB:
cérvix o lesión microscópica mayor de T1a2/IA2. T2b, N0, M0.
S T1b1/IB1: CaCu clínicamente visible v 4 cm en Estadio IIIA:
su mayor dimensión. T3a, N0, M0.
S T1b2/IB2: CaCu clínicamente visible > 4 cm en Estadio IIIB:
su mayor dimensión. T1, N1, M0.
S T2/II: el CaCu se ha extendido más allá del útero T2, N1, M0.
pero no a la pared pélvica ni al tercio inferior de la T3a, N1, M0.
vagina. T3b, cualquier N, M0.
S T2a/IIa: el CaCu no se ha extendido al parame- Estadio IVA:
trio. T4, cualquier N, M0.
S T2b/IIb: el CaCu se ha extendido al parametrio. Estadio IVB:
S T3/III: extensión a la pared pélvica, se extiende al Cualquier T, cualquier N, M1.
tercio inferior de la vagina y causa hidronefrosis (Ver figuras 56–15 y 56–17).
o disfunción renal.
S T3a/IIIA: el CaCu se ha extendido al tercio infe- En los países con escasos recursos el examen con espé-
rior de la vagina pero no a la pared pélvica. culo y los tactos vaginal y rectal son los métodos dispo-
S T3b/IIIB: diseminación del CaCu a pared pélvica nibles para hacer la clasificación.
y causa hidronefrosis o disfunción renal.
S T4/IVA: el CaCu invade la mucosa vesical o rectal
y se extiende más allá de la pelvis misma (el ede- TRATAMIENTO
ma mucoso no es suficiente para clasificar un tu-
mor como T4).
S M1/IVB: metástasis a distancia.
S N (ganglios linfáticos): El tratamiento quirúrgico del CaCu se inició en 1895
S NX: los ganglios linfáticos regionales no pueden por Ries y Clark; debido a la gran mortalidad quirúrgica
ser evaluados. al inicio del siglo XX, la Rt, con mortalidad mínima y
S N0: no existen metástasis en ganglios regionales. TS similar, se convirtió en el método preferido del trata-
S N1: ganglios regionales metastásicos. miento del CaCu. A mediados del siglo XX Meigs4 de-
S M (metástasis): mostró TM y TS aceptables con la histerectomía radical
S MX: la metástasis a distancia no puede ser eva- (HR) con linfadenectomía (LDN).
luada. Para valorar y comparar la cirugía con la Rt en el tra-
S M0: no existen metástasis a distancia. tamiento del CaCu en EC tempranas se considera:33
S M1: existe metástasis a distancia.
S Diagnóstico.
S Tasa de sobrevida.
S Sitio de recidiva.
Estadios clínicos del CaCu (AJ
CC)
S Complicaciones.
S Tratamiento de las recidivas.
Estadio 0: S Costo.
HSIL, no existe invasión del estroma. S Alteraciones psicosexuales.
Estadio IA1: S Conservación de la función ovárica.
T1a1, N0, M0. S Tipo histopatológico.
Estadio IA2: S Características individuales de la mujer.
A B C
D E F
Figura 56–17. Carcinoma cervicouterino por etapas. A. Etapa I: B. Etapa IIA: C. Etapa IIB; D. Etapa IIIA; E. Etapa IIIB; F. Etapa
IVA; G. Etapa IVB (ver figura 56–15).
S Embarazo. afectados mejora las tasas del control local con Rt poso-
S Etapa quirúrgica. peratoria.
S Tratamiento combinado. La LDN extraperitoneal tiene menos complicaciones
intestinales que la LDN transperitoneal. El tratamiento
La valoración previa requiere diagnóstico HPT, exten- de los ganglios paraaórticos no resecados con Rt de
sión y tamaño del tumor y estado general de salud de la campo extendido tiene un control de la enfermedad por
mujer. En las pacientes con enfermedad inestable y ries- largo tiempo en las pacientes con bajo volumen (< 2
go anestésico elevado la Rt es lo indicado, y la edad y cm) de enfermedad ganglionar por debajo de las vérte-
el peso no son factores decisivos. Sin embargo, la obesi- bras lumbares 3 (L3). Cuando se realiza Lape etapifica-
dad, la EPI y la endometriosis severa dificultan la ciru- dora anatomoquirúrgica y hay afectación ganglionar
gía y la Rt. La Rt y la cirugía son similares, pero los be- paraaórtica con volumen tumoral pequeño y enferme-
neficios de esta última son: dad pélvica controlable, las pacientes pueden curarse
con Rt pélvica y paraaórtica.
1. Satisfacción emocional de que se extirpó el tumor. Existen reportes del uso de Qt–Rt concomitante que
2. Etapificación quirúrgica anatomopatológica. mejora la TS en general con Qt a base de cisplatino en
3. Conservación de los ovarios. mujeres en etapas IB2 a IVA de CaCu tratado con Rt pri-
4. Evita un cáncer uterino secundario. maria y etapas I a IIA con indicadores de pronóstico
5. Complicaciones fáciles de corregir. adverso, como la afectación de ganglios pélvicos linfá-
ticos, parametrio o N+ al momento de la cirugía prima-
El tamaño tumoral es un indicador pronóstico y debe ser ria; todos demuestran ventajas con la Qt–Rt concomi-
evaluado antes de iniciar el tratamiento. La mayoría de tante con mejoría en la TS; este tratamiento se debe
los estudios reportan que Qt–Rt concomitante mejora la administrar en mujeres con CaCu que requieran Rt. La
TS en general y que el riesgo de mortalidad por CaCu etapificación anatomoquirúrgica sólo deberá realizarse
disminuyó 30%. La resección de los ganglios pélvicos como parte de una prueba clínica; cuando se realiza ésta
o si el CaCu es voluminoso pero localmente curable está Cuadro 56–5. Opciones terapéuticas
indicada en casos seleccionados, si los estudios de ima- para lesiones ex
ocervicales
gen son negativos para enfermedad metastásica. Tanto 1. LEEP
la cirugía como la Rt son igualmente efectivas en EC 2. Excisión con láser
tempranas de CaCu. Las mujeres en edad reproductiva 3. Cono con bisturí
se benefician con la cirugía al preservar los ovarios y 4. Criocirugía
evitar los riesgos de hipoestrogenismo, como la atrofia
y la estenosis vaginal.
El tratamiento puede variar dentro de cada etapa nal; se debe tener precaución con los métodos térmicos,
FIGO, y dependerá del volumen tumoral y de las vías de ya que pueden dificultar la interpretación de la profun-
diseminación. Durante el embarazo no se requiere trata- didad de invasión y el estado de los márgenes quirúrgi-
miento en LSIL o HSIL, y se recomienda la colposcopia cos, principalmente en las lesiones glandulares; ante la
para excluir el cáncer invasor en CaCu, dependiendo de sospecha de invasión temprana o de lesiones glandula-
la etapa y la edad gestacional al momento del diagnós- res, se recomienda el cono con bisturí (cuadro 56–5).41
tico. Si se tratan adecuadamente,100% de las lesiones se
Tradicionalmente se recomienda el tratamiento in- curan; requieren colposcopia con biopsia dirigida para
mediato de acuerdo con la etapa en que se diagnostica, excluir un CaCu microinvasor o invasor previo al trata-
antes de la madurez fetal, y retrasarlo cuando se detecta miento; es necesaria la correlación citológica, HPT y
en el último trimestre; otros informes indican que el colposcópica antes del tratamiento local ablativo. Aun
retraso terapéutico hasta la madurez pulmonar fetal per- así, un CaCu no identificado es causa común de fracaso
mite un mejor pronóstico fetal, en particular en etapa IA relacionado con la falla para identificar la enfermedad,
y IB1, sin afectar el pronóstico materno.19,30,34–40 la falta de correlación entre el Pap y la colposcopia, un
adenocarcinoma in situ (AIS) o la extensión de la enfer-
medad al canal endocervical, que requiere cono diag-
nóstico con láser, asa diatérmica o bisturí. La selección
TRATAMIENTO DEL CÁNCER del tratamiento también dependerá de varios factores,
CERVICOUTERINO POR ETAPAS como la edad de la mujer, la paridad no satisfecha y las
enfermedades concomitantes; lo más importante es co-
nocer la extensión de la enfermedad.
La LEEP en forma ambulatoria es alternativa al cono
En etapa 0 (HSIL) los métodos terapéuticos son: con bisturí en quirófano bajo anestesia; existe contro-
versia entre el uso de LEEP vs. cono con bisturí; un re-
S Crioterapia. porte no mostró diferencia entre ambos procedimientos
S Evaporación con láser. para el tratamiento de HSIL, y sólo dos informes de ca-
S Extirpación con láser. sos sugieren que con LEEP en pacientes con CaCu ocul-
S Asa con electrocirugía. to no se pudo determinar la profundidad de la invasión
S Cono con bisturí. cuando se cortó transversalmente un foco de CaCu (cua-
S Histerectomía. dro 56–6).
Cuando el canal endocervical está afectado, el trata-
De todos los procedimientos, la histerectomía no se miento con láser o con cono con bisturí en mujeres se-
acepta como método primario en el tratamiento de la leccionadas permite preservar la fertilidad y evitar la Rt
HSIL; el manejo de ésta se basa en el tamaño, en descar- o la cirugía radical.
tar la invasión y en la disponibilidad de recursos. La La histerectomía vaginal o abdominal total es acepta-
criocirugía es menos eficaz en lesiones grandes y exten- da en mujeres perimenopáusicas, y se recomienda cuan-
sas y puede estar asociada con invasión oculta. Se repor- do las lesiones se extienden al canal endocervical y hay
ta 1% de microinvasión o invasión en piezas quirúrgicas contraindicación para la cirugía; la braquiterapia (Bp)
por asa con electrocirugía (LEEP) cuando se realiza en con una sola inserción intracavitaria con tándem y ovoi-
estos casos; también se reportan recurrencias en 5 a 10% des de 5 000 miligramos horas (8 000 cGy dosis de su-
después de las técnicas de excisión y extirpación, pero perficie vaginal) es adecuada.42–46
la mayoría de las lesiones se eliminan con la reexcisión. En etapa IA o microinvasión son lesiones con inva-
En mujeres con recurrencia después de someterse a mé- sión < 3 mm con márgenes quirúrgicos negativos (M–)
todos ablativos es necesario realizar un método excisio- sin ILV y se tratan conservadoramente; el cono con M–
Cuadro 56–6. Comparación del cono Cuadro 56–7

. Incidencia de metástasis
con LEEP vs. ibsturí frío ganglionares con invasión del
estroma cervical de 3 a 5 mm
LEEP isturí
B
Espécimen histológico Adecuado Adecuado Total No. Recurrencias Muerte por la
(2.6 g) (5.6 g) invasivas enfermedad
Visualización a los dos meses 81% 50% 335 24 (7.1%) 11 (3.6%) 9 (2.9%)
de la unión escamocolum-
nar
Promedio de profundidad < 9.2 mm 15.8 mm
La HR con LDN pélvica se considera cuando la pro-
Márgenes comprometidos Hasta 20% 6%
fundidad de la invasión del tumor es incierta o existen
Función reproductora conser- Sí Sí
vada
márgenes quirúrgicos positivos (M+) en el cono.
Morbilidad Baja Baja
Recidiva Baja Baja q (Rt intracavitaria sola)
B
Tiempo quirúrgico promedio < 5.4 in > 14 in
Destreza técnica Menor Mayor Etapa IA1 sin ILV, la frecuencia de afectación ganglio-
Tiempo de entrenamiento Menor Mayor nar es baja y no requiere Rt externa. La inserción de uno
Hospitalización No Sí a dos tándem y ovoides de 6 500 a 8 000 mg/h (10 000
Anestesia Local General o a 12 500 cGy dosis de superficie vaginal) es adecuada.
peridural La Rt se reserva cuando existe contraindicación para la
Pérdida sanguínea Menor Mayor cirugía (cuadro 56–7 y figura 56–18).48
(5 mL) (16 mL) En las etapas IB y IIA el tratamiento con Rt o cirugía
Morbilidad Baja Baja pero es similar, con TS a cinco años de 74 a 83%.48 La HR se
mayor
indica en mujeres con índice de Karnofski (IK) o escala
de ECOG favorables, en particular a edades reproducti-
vas, para conservar la función ovárica (cuadro 56–8).
es una alternativa a la histerectomía y se realiza cuando La morbilidad se relaciona con la pérdida de sangre
existe paridad satisfecha.41,42 y la hemotransfusión, y las lesiones en vías urinarias
con desarrollos de fístulas ureterales de 1 a 2%; la ma-
yoría son a corto plazo, con excepción de la atonía vesi-
Tratamiento estándar etapa IA cal. Las complicaciones de la Rt son a corto y a largo
plazo, como la cistitis o la proctitis y las fístulas intesti-
Histerectomía total nales y urinarias, que rara vez cierran espontáneamente
y requieren derivación urinaria para su tratamiento; la
En etapas IA1 diagnosticadas en cono y M– sin invasión estenosis vaginal y el daño ovárico adelantan la meno-
al canal endocervical ni ILV, la frecuencia de afectación pausia, incluso cuando se realiza la ooforopexia no to-
ganglionar es baja y no requieren LDN pélvica. La sal- das las mujeres conservan la función ovárica (cuadros
pingo–ooforectomía bilateral (SOB) es opcional y no se 56–9 y 56–10).1–3,5,7,17,50
realiza en mujeres premenopáusicas. Los principales indicadores pronósticos en mujeres
con CaCu en EC IB o IIA a quienes se les realizó HR con
LDN son:
Cono
S Estado ganglionar.
Etapa IA1 sin invasión del canal endocervical y M– en S Tamaño tumoral.
mujeres sin paridad satisfecha. S Profundidad de invasión estromal cervical.
S Presencia o ausencia de invasión linfovascular.
Histerectomía radical (HR) S Presencia o ausencia de extensión parametrial.
S Tipo histopatológico.
Etapa IA2 con LDN pélvica debido al riesgo de 10% de S Estado de márgenes quirúrgicos.
afectación ganglionar; un reporte indica menor afecta-
ción ganglionar, y el tratamiento conservador es ade- Las mujeres con CaCu consideradas de alto riesgo por-
cuado cuando no existe enfermedad residual después que tienen > tasas de recurrencia son aquellas que pre-
del cono. sentan:
Cono
Cáncer cervicouterino microinvasor
M– CEC– M+ y/o CEC+ para SIL
Etapa IA1 Etapa IA1 con ILV extensa

sin ILV etapa IA2
Cono en paridad Cono o TR LDN Reconización

no satisfecha pélvica sin paridad BHR si el cono no
Histerectomía satisfecha es posible +/– LDN
extrafacial HR con LDN pélvica pélvica
Figura 56–18. Manejo del CaCu etapa IA1 y IA2. M–: márgenes quirúrgicos negativos; M+: márgenes quirúrgicos positivos; CEC–:
curetaje endocervical negativo; ILV: invasión linfovascular; HR: histerectomía radical; TR: traquelectomía radical; LDN: linfade-
nectomía.
S Lesiones voluminosas. se realiza etapificación anatomoquirúrgica y se identi-

S Invasión profunda del estroma cervical (> un ter- fica afectación ganglionar paraaórtica con volumen tu-
cio). moral pequeño y enfermedad pélvica controlable se da
S Metástasis ganglionares. Rt de campo extendida pélvica y paraaórtica. La resec-
S Márgenes positivos. ción de ganglios pélvicos macroscópicamente compli-
S Invasión del espacio linfovascular. cados mejora las tasas del control local con Rt posopera-
toria. El tratamiento con radiación de campo extendido
La Rt disminuye la tasa de recurrencia local (de 6 a de los ganglios paraaórticos no resecados conduce al
25%) pero incrementa la morbilidad de moderada a gra- control de la enfermedad por largo tiempo en aquellas
ve, y sólo se recomienda para CaCu en etapas IB y IIA mujeres con enfermedad ganglionar de bajo volumen
de alto riesgo cuando la mujeres tienen una expectativa (< 3 cm) por debajo de las vértebras lumbares 3 L3. En
de vida prolongada para justificar el riesgo adicional de un reporte en CaCu > 4 cm sin evidencia de ganglios
la morbilidad por Rt.51 El índice de control pélvico a afectados la Rt a ganglios paraaórticos mejora la TS,
cinco años es de 93% en Rt de campo pélvico pequeño pero la toxicidad es mayor que la Rt sola. La LDN extra-
y 90% en campo pélvico completo, considerando que la peritoneal tiene menos complicaciones intestinales que
Rt de campo pélvico pequeño es adecuada para mujeres la LDN transperitoneal. Las mujeres con M– estrechas
con CaCu N– de alto riesgo.51–53 En mujeres con CaCu (< 0.5 cm) se benefician con la Rt pélvica.
de alto riesgo en etapas IA2 y IIA la Qt–Rt concomitan-
te incrementa el DFS y la TS, comparado con la Rt sola.
La HR con LDN y Rt tiene similar TS a cinco años, Tratamiento estándar en etapas IBy IIA
para el DFS el porcentaje de curación es de entre 85%
y 90% en tumores de poco volumen. Para los adenocar- Rt pélvica de haz externo combinada con dos o más
cinomas > 3 cm el tratamiento primario es la Rt. Cuando aplicaciones de braquiterapia (Bq), con mejor resultado
Cuadro 56–8
. Escala y comparación del estado del funcionamiento de ECOG e índice de Karnofsk
y
Estado Significado Índice de
de ECOG Karnofsky
0 Ningún síntoma, completamente activos, capaces de trabajar 100
1 Sintomático, pero no pasando tiempo adicional en cama. Capaz de hacer el trabajo ligero 80 o 90
2 En la cama menos de 50% del día, incapaz de trabajar, pero puede el paciente puede cuidarse a sí 60 o 70
mismo
3 En la cama más de 50% del día, pero no postrado en cama, limitado el cuidado de sí mismo 40 o 50
4 Totalmente postrado en cama 20 o 30
Cuadro 56–9 . Tasa de sob

revida
posterior a la histerectomía radical
en cáncer cervicouterino EC IBy IIA
TS a 5 años (%
)
Varias series No. N– N+ Total
1980–2000 202 a 954 88 a 96 63 a 78 73 a 90
TS: tasa de sobrevida; N+: ganglios positivos; N–: ganglios negati-
vos.
con dos implantes intracavitarios que con uno. La Bq a

dosis altas para la porción intracavitaria está en estudio.
S HR y LDN pélvica bilateral.

S Rt pélvica total posoperatoria más Qt adyuvante
después de HR con LDN pélvica bilateral: Rt
5 000 cGy durante cinco semanas y Qt con cispla-
tino con o sin 5–fluorouracilo (5–FU), para muje-
res con afectación ganglionar, M+ y enfermedad
del parametrio residual.
S Rt–Qt (cisplatino o cisplatino/5–FU) en tumores
masivos (figuras 56–19 y 56–20).30,35–37,39,49,54–59
Figura 56–19 . Rt localización: nótense las marcas de los
ganglios inguinales.
Ventajas de la cirugía
Permite realizar una etapificación anatomoquirúr-
Conservación de los ovarios en mujeres premenopáusi- gica completa del CaCu y mejora la individualización
cas con CaCu epidermoide sin riesgo de M a ovario, jun- terapéutica acorde con los resultados obtenidos (cuadro
to con ooforopexia extrapelviana cuando está indicada 56–11 y figura 56–21).1–3,5.7,17
la Rt adyuvante.
Si bien la cirugía radical acorta la vagina, la función Uso de B q de dosis–velocidad alta
de los ovarios preserva la elasticidad y la lubricación
(HDR)como alternativa a la Rt
vaginal, favoreciendo la función sexual.
La función ovárica mejora la expectativa de vida por
intracavitaria de dosis b
aja L
( DR)
efecto de los estrógenos (E) en la prevención de la os-
Una combinación de Rt de haz externo y Bq intracavita-
teoporosis y las enfermedades cardiovasculares. Se des-
ria ha logrado excelente control local y regional de la
conoce si la terapia hormonal de reemplazo (HRT) es-
enfermedad y la TS; la mujeres reciben 4 000 a 6 000
trogénica tiene un efecto similar.

cGy de Rt pélvica externa durante el ciclo terapéutico.
Para la LDR, la velocidad de dosis al punto A permane-
ce de 40 a 50 cGy/hora. El tratamiento HDR aporta más
Cuadro 56–10
. Tasa de sob
revida a cinco años de 100 cGy/minuto utilizando una fuente de cobalto o
) vs. número de ganglios pélvicos positivos
(% iridio de gran actividad.60
en cáncer cervicouterino en EC IB
Número de N+ Etapa IIA
Varias series No. 1 1–3 >4
1987–1990 177 a 954 – 54 43 La HR con LDN y la Rt tienen una TS a cinco años y un
62 – 44 DFS similares, con porcentaje de curación de 75 a 80%
91 – 50 en tumores de poco volumen. La selección de una u otra
EC: etapa clínica; N+: ganglios positivos. depende de los factores individuales de la mujer y de los
Etapa IB
–IIA
HR con LDN pélvica y extirpación
de cualquier ganglio paraaórtico agrandado
N– N– N+
Bajo riesgo Alto riesgo o agrandados
Control clínico Rt pélvica Rt de campo extendido

Qt (cisplatino semanal)
Figura 56–21. Manejo del CaCu en EC IB–IIA.
enfermedad por largo tiempo en aquellas mujeres con

enfermedad ganglionar de bajo volumen (< 2 cm) por
debajo de las vértebras lumbares 3 (L3). La TS mejora
en mujeres que recibieron Rt a ganglios paraaórticos sin
afectación HPT, pero con mayor toxicidad que la de la
Rt pélvica sola. Las mujeres con M– estrechos (< 0.5
cm) se benefician con la Rt pélvica. El uso de Qt a base
de cisplatino debe administrarse cuando las mujeres re-
quieren Rt.
Figura 56–20. Braquiterapia ginecológica: sonda uterina y Opciones de tratamiento estándar etapa IIA
dos ovoides vaginales.
Rt: Bq combinada con Rt de haz externo. La Rt a gan-
glios paraaórticos está indicada en tumores primarios
recursos del centro hospitalario. En CaCu endocervical w 4 cm. La Bq a dosis alta está en estudio.
epidermoide (> 6 cm) o adenocarcinomas la Rt a dosis
altas logra un control local y una TS similares a la Rt HR con LDN pélvica
más histerectomía; está indicada en algunas mujeres
con tumores limitados al cuello uterino que responden Rt pélvica total posoperatoria más Qt adyuvante des-
parcialmente a la Rt o existe dificultad por la anatomía pués de HR y LDN pélvica bilateral: Rt 5 000 cGy du-
vaginal para la administración de Bq. Cuando se rea- rante cinco semanas y Qt cisplatino con o sin 5–fluorou-
liza Lape etapificadora anatomoquirúrgica y existe racilo, en mujeres con afectación ganglionar, M+ y
afectación ganglionar paraaórtica con volumen tumo- enfermedad del parametrio residual.
ral pequeño y enfermedad pélvica controlable, son cu-
radas por Rt pélvica y paraaórtica. La Rt de campo ex- S Rt–Qt (cisplatino o cisplatino/5–FU) en mujeres
tendido a ganglios periaórticos no resecados controla la con tumores masivos.1–3,5,7,17,35–37,39,47,49,54–59
Etapas IIB
, III y IVA
Cuadro 56–11. Indicadores pronósticos en
mujeres a las que se realiza HR con LDN pélvica La Rt se indica para alcanzar dosis citotóxicas en el cue-
en etapas IBy IIA
llo del útero, los parametrios y las M a ganglios linfáti-
Estado ganglionar cos pélvicos con Rt con haz externo, pero la dosis se li-
Tamaño tumoral mita por el daño a la vejiga, el recto y el intestino; dosis
Profundidad de la invasión al estroma cervical adicionales de Rt directamente al lecho tumoral (cuello
Presencia o ausencia de ILV del útero) mediante aplicadores intrauterinos e intrava-
Presencia o ausencia de extensión parametrial ginales cargados con fuentes radiactivas (técnica de
Tipo HPT Fletcher–Suit) en CaCu voluminosos, y en los de forma
Estado de los márgenes quirúrgicos irregular las agujas intersticiales colocadas en su parte
inferior son adecuadas. Ambos métodos logran un re- Etapa IVA

fuerzo de la Rt al orificio cervical interno (punto A) y
a la pared pélvica lateral (punto B) sin afectar los intesti- Cuando se realiza Lape etapificadora anatomoquirúrgi-
nos.61 La TS a cinco años en EC IB es de 87 a 90% y EC ca y hay afectación ganglionar paraaórtica con volumen
IIA de 87 a 90%; esta TS disminuye en EC IIB de 62 a tumoral pequeño y enfermedad pélvica controlable, las
68%, en EC III de 33 a 48% y en EC IV a 14%. La Qt pacientes pueden curarse con Rt pélvica y paraaórtica.
actual basada en cisplatino concomitantemente con Rt La Qt a base de cisplatino debe administrarse cuando re-
pélvica mejora la TS y representa uno de los avances quieren Rt.
más significativos en el tratamiento del CaCu en las últi-
mas tres décadas.35,47,58 La TS y el control local mejoran Tratamiento estándar etapa IVA
cuando está afectado el parametrio unilateral y no bila-
teralmente. Cuando se realiza Lape etapificadora anato- Rt más Qt: Bq y Rt pélvica de haz externo combinada
moquirúrgica y existe afectación ganglionar paraaórti- con cisplatino o cisplatino/5–FU.35–37,39,47,57–59
ca con volumen tumoral pequeño y enfermedad pélvica
controlable son curadas con Rt pélvica y paraaórtica. Si
se requiere Rt posoperatoria de haz externo después de Etapa IVB
la cirugía, la LDN extraperitoneal se relaciona con me-
nos complicaciones inducidas por Rt que por vía trans- No existe una Qt estándar para mujeres en esta etapa.
peritoneal. La resección de los ganglios pélvicos afecta- Todas son candidatas a protocolos clínicos con agentes
dos macroscópicamente mejora el control local con Rt únicos o poli–Qt de combinación.
posoperatoria. La Rt mejora la TS en mujeres sin afecta-
ción ganglionar HPT. La toxicidad de la Rt a los gan- Tratamiento estándar etapa IVB1–3,5,7,17,58,62–67
glios paraaórticos es mayor que la Rt pélvica sola. Exis-
te mayor TS general cuando se emplea Qt a base de La Rt se emplea paliativamente para la enfermedad cen-
cisplatino administrada conjuntamente con Rt. tral o las M a distancia.
En Qt los fármacos probados incluyen:
Tratamiento estándar etapa IIB
–IVA
S Cisplatino (tasa de respuesta 15 a 25%).
Rt–Qt: Bq y Rt pélvica de haz externo combinada con S Ifosfamida (tasa de respuesta 31%).
Qt (cisplatino o cisplatino/5–FU).1–3,5,7,17,35–37,47,55,57–59 S Paclitaxel (tasa de respuesta 17%).
S Ifosfamida–cisplatino.
S Irinotecan (tasa de respuesta de 21% en pacientes
Etapa III previamente tratadas con quimioterapia).
S Paclitaxel/cisplatino (tasa de respuesta 46%).
S Cisplatino/gemcitabina (tasa de respuesta 41%)
En las etapas IIIA y IIIB la TS depende del grado de la (figura 56–22 y cuadro 56–12).
enfermedad, y la afectación parametrial unilateral tiene
mejor resultado que la bilateral y un mejor pronóstico
que la complicación del tercio inferior de la pared vagi- Quimiorradioterapia Q
( t–Rt)
nal. Existe un aumento progresivo en el control local y

la TS paralelo al aumento progresivo de la dosis de Rt La Qt actúa como radiosensibilizador y es un tratamien-
paracentral (punto A) y uso de Bq. La tasa más alta de to sistémico que no logra la Rt; se aplica en EC IIB a IVA
control central es con dosis paracentrales (punto A) y IB2, con incremento en la TS y < tasa de recurrencia.
> 8 500 cGy. La resección de los ganglios pélvicos afec- La Qt a base de cisplatino con Rt tiene un RR de
tados mejora las tasas de control local con Rt posopera- muerte de 0.54 a 0.61, una disminución de la tasa de re-
toria. La Qt a base de cisplatino debe administrarse currencia de 21% con cisplatino y Rt, en comparación
cuando las mujeres requieren Rt. con Rt sola, y > TS a tres años de 83 vs. 74%, respectiva-
mente.
Tratamiento estándar etapa III Está en estudio la combinación de paclitaxel y cispla-
tino, cisplatino con hipertermia, capecitabina oral y cis-
Rt más Qt: Bq y Rt pélvica de haz externo combinada platino combinados con celecoxib y 5–fluorouraci-
con cisplatino o cisplatino/5–FU.35–37,39,47,57–59 lo.1–3,5
Cacu en EC IIB–IV
CT pelvis y abdomen
PET
N+ paraaórticos
N+ pélvicos o en PET N– paraaórticos
paraaórticos (w2 cm) en PET
Masas anexiales
Qt–Rt de campo
extendido Qt–Rt pélvica
CT tórax
M– CEC–
Negativa Positiva
Extirpar masas anexiales CT de tórax positiva

Resección extraperitoneal
de ganglios agrandados
Qt–Rt de campo extendido
en N+ paraaórticos Rt pélvica paliativa
Figura 56–22. Tratamiento de CaCu EC IIB–IV.
Tratamientos b
iológicos Carcinoma cervicouterino recurrente
35% de las mujeres con CaCu desarrollan lesiones recu-

Existe regulación ascendente del factor de crecimiento rrentes o persistentes posteriores al tratamiento y es
del endotelio vascular (VEGF) promotor de la angiogé- difícil establecer el diagnóstico (cuadro 56–13).
nesis, y regulación descendente del inhibidor de la an- La recurrencia se presenta después de la cirugía o la
giogénesis trombospondina 1 (TSP–1). Rt; cuando es después de la cirugía la Rt se administra
La angiogénesis es un proceso indispensable para la con éxito, y cuando se presenta después de la Rt la exen-
invasión y la M tumoral; la inhibición de la actividad teración pélvica está indicada; esta cirugía fue descrita
angiogénica inducida por el tumor surge como blanco por primera vez en 1948. Generalmente no está indicada
terapéutico. en mujeres ancianas con problemas médicos concomi-
El inhibidor de la angiogénesis TNP–470 demostró tantes crónicos; las pacientes ideales son aquellas con
remisión completa, y el SU5416, un inhibidor del factor recurrencia local resecable sin ganglios linfáticos afec-
de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), y el be- tados o M a distancia. Se requieren estudios de laborato-
vacizumab, un anticuerpo monoclonal recombinante
contra el VEGF.60
Cuadro 56–13. Sintomatología del
cáncer cervicouterino recurrente
Baja de peso no explicada
Cuadro 56–12. Complicaciones tardías Edema de miembros inferiores
de la radioterapia Dolor pélvico y en muslos y glúteos
Sigmoiditis 3% Secreción vaginal serosanguinolenta
Fístula rectovaginal 1% Obstrucción ureteral progresiva
Estenosis rectal 1% Ganglios supraclaviculares afectados
Obstrucción intestinal (campo extendido) 20% Tos
Fístula vesicovaginal 1% Hemoptisis
Estenosis ureteral 1% Dolor torácico
rio e imagen; sin embargo, independientemente del re- S Tumor recidivante pequeño.
sultado de éstos, en 30% no se realiza la cirugía por dise- S Lesión central.
minación del cáncer, ganglios linfáticos afectados e S Intervalo prolongado sin enfermedad a partir del
infiltración parametrial. La utilización de HDR como tratamiento inicial.
alternativa de la LDR tiene mayor aceptación por la S Extirpación completa de la neoplasia.
ventaja de tener un periodo más breve de aplicación y S Ausencia de metástasis ganglionares.
menor exposición a radiaciones laborales.68 El uso de Rt
de haz externo y Bq intracavitaria logra un excelente La TM es de 6.3% y la TS a cinco años de 50% (63%
control local y regional de la enfermedad y > TS a cinco para exenteración anterior y 42% para exenteración to-
años, en EC IB1 es de 90%, en EC IIA varía entre 70 y tal); se observó una TS a cinco años de 82% cuando el
85%, en EC IIB es de 65 y 75%, en IIIB de 35 a 50% y CaCu es móvil con un diámetro mayor de 3 cm después
en EC IV de 15 a 20%.60,69 No existe tratamiento están- de un año de haber terminado la Rt; las complicaciones
dar, sólo la Rt y la cirugía. Todas las pacientes son candi- gastrointestinales (GI) son: obstrucción del intestino
datas a pruebas clínicas para evaluar combinaciones de delgado y fístulas 2.2%; fístula rectovaginal que requie-
fármacos o nuevas Qt. En CaCu localmente recurrente re derivaciones urinarias y colostomías 5.3%; hidrone-
la exenteración pélvica tiene una TS a cinco años de 32 frosis y pielonefritis 7%, reflujo ureteral 5%, estenosis
a 62% en mujeres seleccionadas.1–3,5,7,17 ureteral 3%, escurrimiento por la anastomosis 8% y for-
mación de cálculos 4%.72 El tratamiento de la recidiva
depende de su localización (cuadro 56–14).
Tratamiento estándar del cáncer
cervicouterino recurrente
Tratamiento de las
Si el tratamiento inicial fue la cirugía radical, la Rt–Qt metástasis a distancia
(5–FU con o sin mitomicina) cura de 40 a 50% de las
mujeres.58,64–67,70
El CaCu epidermoide es quimiorresistente y tiende a la
Qt paliativa con fármacos probados, que incluyen:
recurrencia local en los tejidos previamente radiados y
mal irrigados, que limitan la Qt; el uso de ésta con un
S Cisplatino (tasa de respuesta 15% a 25%). solo agente (adriamicina, bleomicina, metotrexato, pa-
S Ifosfamida (tasa de respuesta 15% a 30%). clitaxel) tiene una tasa de respuesta de 10 a 38%. El cis-
S Ifosfamida–cisplatino. platino logra una respuesta de 18%, y cisplatino y pacli-
S Paclitaxel (tasa de respuesta 17%). taxel 46%.58 Para las mujeres que requieren Rt se agrega
S Irinotecan (tasa de respuesta 21% en pacientes Qt con cisplatino semanal 40 mg/m combinado con
previamente tratadas con quimioterapia). 5–FU; son ideales y mejora la TS.60 La quimioterapia
S Paclitaxel/cisplatino (tasa de respuesta 46%). neoadyuvante con cisplatino/gemcitabina y cisplatino y
S Cisplatino/gemcitabina (tasa de respuesta 41%). capecitabina con topotecan se ha reportado; la gemcita-
bina y la capecitabina, así como la ifosfamida solas o
Cuando está indicada la cirugía exenterativa, los indica- combinadas con cisplatino, y la inmunoterapia con pép-
dores pronóstico que se relacionan con mayor TS tidos de las oncoproteínas del virus del papiloma huma-
son:1–3,5,7,17,71 no también están en estudio.
Cuadro 56–14. Tratamiento de las recurrencias

Sitio de la recidiva Frecuencia1 Tratamiento
Pulmón 10% Cirugía (lobectomía o neumonectomía)
Huesos Radioterapia externa
Ganglios linfáticos Radioterapia externa o exéresis s/localización más radioterapia
Masas abdominales Cirugía
Vagina Menos 3% Braquiterapia
Vulva Radioterapia
Pelvis Radioterapia
Central 20% Quimioterapia seguida de exenteración
Lateral 70% Radioterapia y operatorio combinado (TCCR) o combinación de quimiorradioterapia
La cirugía conservadora es una alternativa terapéu- cada la Rt debe drenarse la piometra o la hematómetra
tica reservada para CaCu en EC tempranas y criterios coexistente bajo guía US si es necesario; se dilata el cue-
selectivos específicos con conservación de la función llo uterino con aspiración de pus dos o tres días si existe
reproductora;4,7,19 se limita su indicación a neoplasias evidencia US de colección adicional, junto con antibio-
unifocales bien delimitadas y la exéresis de ésta con ticoterapia adecuada; la infección activa disminuye la
M–;4,7,19,45 la traquelectomía radical (TR) es factible respuesta a la Rt y puede exacerbarse hasta una infec-
para aquellas pacientes que desean embarazo.1–3,5,7,17 ción sistémica si el útero se empaca con cilindros para
Bq. Las masas coexistentes en anexos se exploran para
hacer un diagnóstico HPT; la laparoscopia está indicada
Cáncer cervicouterino del cérvixresidual si no existe sospecha de malignidad y las masas benig-
nas se extirpan, las inflamatorias se aíslan al cubrirlas
El tratamiento es similar cuando el útero está íntegro; la con epiplón para prevenir las adherencias intestinales,
TR abdominal se dificulta por el mantenimiento de la y en las malignas se realiza cirugía citorreductora según
tracción adecuada sobre el muñón; a veces la vejiga se el caso individual.1–3,5,7,17
adhiere a éste y requiere una disección cuidadosa. La ci-
rugía conservadora es una alternativa terapéutica reser- Cáncer cervicouterino
vada a CaCu en EC tempranas y criterios selectivos es-
con hemorragia aguda
pecíficos con conservación de la función reproductora;
hay hay que limitar su indicación a neoplasias unifoca-
La hemorragia se controla con un taponamiento vaginal
les bien delimitadas y la exéresis de ésta; con M– la tra-
empapado en solución de sulfato férrico con cambios
quelectomía radical (TR) es factible para aquellas
cada dos días, en caso de falla se realiza embolización
pacientes que desean embarazo. La capacidad para ad-
de las arterias hipogástricas o uterinas. La Rt con haz ex-
ministrar Rt depende de la longitud del conducto cervi-
terno controla la hemorragia, las fracciones diarias pue-
cal y se dificulta cuando mide < 2 cm de largo; la TS es
den incrementarse 300 a 500 cGy durante dos o tres días
similar y sólo las complicaciones por Rt son mayores
o cuando es posible aplicar tratamiento transvaginal con
por la dificultad de la técnica.1–3,5,7,17
ortovoltaje, si se cuenta con el equipo adecuado.1–3,5,7,17
Cáncer cervicouterino Cáncer cervicouterino con obstrucción

posterior a histerectomía simple ureteral al momento de la presentación
Las opciones terapéuticas incluyen Rt pélvica total o Es infrecuente la obstrucción ureteral bilateral con insu-
cirugía radical (parametrectomía radical, vaginectomía ficiencia renal; otras pacientes presentan obstrucción
superior y LDN pélvica); se realiza en ausencia de M y con dolor y anuria mientras reciben Rt pélvica. Ninguna
si la pieza quirúrgica no tiene indicadores pronósticos sobrevive más de tres años; con diálisis peritoneal o he-
adversos (M+, infiltración profunda del tumor o ILV); modiálisis algunas presentan resolución espontánea de
en las pacientes de alto riesgo está indicada la Rt pélvica la oliguria antes de terminar la Rt.1–3,5,7,17
primaria. La cirugía se dificulta para identificar la ve-
jiga, que está adherida sobre la cúpula vaginal; es nece-
sario empujar la cúpula vaginal desde abajo. 7% desa- RESUMEN
rrollan fístulas ureterovaginales y la TS a cinco años es
de 82%; el pronóstico es similar al de las tratadas con
cirugía o Rt.1–3,5,7,17 El CaCu es una enfermedad prevenible, y curable en sus
EC tempranas, pero cuando se diagnostica en EC avan-
zadas tiene peor pronóstico; sin embargo, sigue siendo
Cáncer cervicouterino el cáncer más frecuente y letal en las mujeres a nivel
y tumor anex
ial mundial, en particular en los países en desarrollo. Están
en estudio nuevos tratamientos terapéuticos. La preven-
Se identifican en los estudios de extensión previos, ción de la morbilidad y la mortalidad depende del cono-
como la CT; las masas sólidas del útero son LM uterinos cimiento de la epidemiología, de las bases moleculares
y no requieren mayor investigación. Cuando está indi- y de la historia natural de la enfermedad.
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Capítulo 57
Coriocarcinoma primario
del cuello del útero
La frecuencia de la enfermedad trofoblástica gestacio- cas elevadas de la hormona gonadotropina coriónica

nal es alta en los países orientales, incluyendo China. El humana (hGC) confirman el diagnóstico. El ultrasonido
coriocarcinoma (CC) es más común en el cuerpo del (US), preferentemente con Doppler, identifica la vascu-
útero que a nivel del cuello del mismo; se han reportado laridad del tumor,3 y la resonancia magnética y la tomo-
82 casos hasta el momento. El CC se clasifica como ges- grafía computarizada ayudan en el diagnóstico diferen-
tacional o no gestacional con base en los hallazgos his- cial; desafortunadamente, en la mayoría de los informes
topatológicos (HPT). se realiza estudio HPT después del legrado uterino ins-
El CC gestacional surge después de cualquier tipo de trumental, de la biopsia de la lesión macroscópica y de
embarazo, incluso en etapas diferentes en la vida de la la pieza quirúrgica del útero, después de la histerecto-
mujer después de éste, después de la evacuación de un mía.
embarazo molar, en el posparto, en mujeres posmeno- Ocasionalmente el diagnóstico de CC primario del
páusicas o poshisterectomía; también se desarrolla fue- cuello del útero es difícil para los patólogos, tanto en la
ra del útero, como en el embarazo ectópico, y se presenta biopsia como en la pieza quirúrgica. Las células esca-
en cualquier momento posterior al evento gestacional. mosas del carcinoma tienen abundante citoplasma eosi-
La forma más común de la variedad gestacional está nofílico, vistas en el citotrofoblasto, y cualquiera tiene
asociada o coincide con un antecedente de embarazo, más de un núcleo similar al sinciciotrofoblasto, sin po-
siendo más frecuente en pacientes con abortos induci- der descartar el cáncer cervicouterino con base en el es-
dos; el diagnóstico es tardío, entre uno y dos años, con tudio HPT.
una media de 35.8 meses.1,2 En estos casos las tinciones de inmunohistoquímica,
Es difícil realizar el diagnóstico clínico del CC pri- junto con niveles elevados de hGC y lactógeno placen-
mario del cuello de útero; el síntoma predominante es tario humano, confirman el diagnóstico; si es adecuado
la hemorragia genital anormal, que puede confundirse se puede evitar la cirugía e iniciar la quimioterapia (Qt)
con un embarazo cervical, una amenaza de aborto o un para neoplasia trofoblástica gestacional o CC.
aborto incompleto, con pólipos cervicales u otro tipo de Sin embargo, todos los casos reportados son tratados
cáncer del tracto genital inferior. La mayoría no son con histerectomía y Qt adyuvante con metotrexato o ac-
diagnosticados antes del estudio HPT. tinomicina D; el pronóstico es favorable. Los progresos
A las mujeres con una historia previa de embarazo en la Qt para el CC permiten evitar la cirugía en estos
molar se les diagnostica correctamente el CC a nivel del casos. En mujeres en edad reproductiva se conserva la
útero, pero excepcionalmente a nivel del cuello del mis- fertilidad si es posible.
mo. El CC primario del cuello del útero se incluye en el El manejo conservador está indicado para mujeres
diagnóstico diferencial de lesiones cervicales en pa- nulíparas, pero eventualmente se requiere una histerec-
cientes en edad reproductiva, particularmente cuando tomía urgente para controlar la hemorragia; la posibili-
presentan masas hemorrágicas profusas; las cifras séri- dad de éxito con el manejo conservador es limitada.1–3
671
RESUMEN edad reproductiva. Los niveles séricos de hGC y el US

pélvico son de ayuda diagnóstica en esta enfermedad,
pero el reporte HPT es más importante. La Qt está indi-
El CC primario del cuello del útero, a pesar de su baja cada y es curativa, pero la histerectomía salva la vida de
frecuencia, se debe incluir en el diagnóstico diferencial la paciente cuando ocurre una hemorragia cervical pro-
de lesiones cervicales, principalmente en mujeres en fusa.
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Capítulo 58
Neoplasia intraepitelial anal
INTRODUCCIÓN canal anal, y las verrugas anales se asocian con las ve-
rrugas genitales (VG).
La AIN es más frecuente en pacientes seropositivos
al virus de la inmunodeficiencia humana y el riesgo ab-
La neoplasia intraepitelial anal (AIN, por las siglas en soluto cuando desarrollan el síndrome de inmunodefi-
inglés de anal intraepithelial neoplasia) y el cáncer de ciencia humana (SIDA) es de 1 por 1 000, a consecuen-
ano se asocian con la presencia del virus del papiloma cia de la inmunosupresión crónica que por sí misma es
humano (HPV) de alto riesgo u oncogénico, principal- un factor de riesgo (FR); también está incrementada en
mente los tipos de HPV–16 y 18. Otros virus también hombres homosexuales, independientemente de su es-
implicados son los HPV–18, 31, 33 y 35, y el virus de tado de infección de VIH, indicando que la actividad se-
la inmunodeficiencia humana (VIH); la relación hom- xual anal también es FR.
bre–mujer es de 2:1. Algunas comparaciones basadas en registros de tu-
Las AIN de alto grado (H–AIN) se localizan general- mores estiman que la incidencia de cáncer del canal anal
mente en el canal anal; clínicamente simulan verrugas en varones homosexuales es semejante a la incidencia
anales (VA) o condilomas acuminados y paquetes he- de cáncer cervicouterino (CaCu) en poblaciones sin
morroidales (figura 58–1); afectan la zona perianal y el programas de detección oportuna de cáncer (DOC) con
citología exfoliativa con técnica de Papanicolaou (Pap)
anal, anoscopia de alta resolución (HRA) y biopsia diri-
gida; sin embargo, el Pap anal de escrutinio para AIN
tiene sensibilidad baja. Las neoplasias del tracto genital
inferior (TGI) y el cáncer anal comparten algunos facto-
res etiológicos y de riesgo comunes, como son el mayor
número de parejas sexuales y el tabaquismo, indicando
que la prevención es posible con vacunas profilácticas

para HPV, la abstinencia sexual y evitando el tabaquis-
mo.1–12
ANATOMÍA
El conducto anal es una estructura de 4 cm de longitud,

Figura 58
–1. Paquete hemorroidal asociado con AIN. con un trayecto hacia abajo y hacia atrás desde el ám-
673
Mucosa rectal
Zna de transformación
o
(epitelio escamoso–mucoso)
Zna escamosa (epitelio

o
escamoso queratinizante)
Piel (pelos, glándulas sebáceas,

ecrinas y apocrinas)
Figura 58
–2. Anatomía del conducto anal.
pula rectal (a la altura del suelo pélvico) hasta el ano los y glándulas sebáceas, ecrinas y apocrinas. En gene-
(borde anal); distalmente a la línea dentada, el conducto ral las verrugas anales suelen localizarse en la piel peria-
anal está cubierto por epitelio escamoso no queratini- nal y la AIN, y el cáncer anal epidermoide en la ZTA y
zado que se mezcla con la piel perianal (epidermis verla zona escamosa del canal anal.
dadera), antiguamente llamado borde anal, donde sur-
gen dos tipos de cánceres a partir de la mucosa,
columnar de transición o escamoso; son los verdaderos VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y ANO
cánceres del conducto anal y los que se originan en la
piel de la unión escamo–mucocutánea, o distalmente a
ella, y se denominan tumores del borde anal. El ano in-
cluye una región de transición epitelial semejante a la Hasta la fecha se han descrito más de 200 tipos de HPV.
observada en el cuello uterino, la zona de transforma- Este virus DNA epiteliotropo es capaz de infectar dife-
ción (ZT) (figura 58–2).12 rentes lugares del organismo y producir VG o condilo-
Las lesiones anales pueden ser divididas en las que se mas acuminados, y se relaciona con el desarrollo de
originan en el canal anal y las que se originan en el mar- neoplasias intraepiteliales y cáncer invasivo en diferen-
gen anal o la piel perianal. El canal anal se divide en tres tes partes del organismo, invocando un papel oncogéni-
zonas que se hallan tapizadas por distintos tipos de muco para el virus. Los HPV–6 y 11 son de bajo riesgo on-
cosas: la región superior es llamada zona colorrectal, y cológico y son los principales agentes etiológicos de las
está recubierta por mucosa del tipo colorrectal; la zona VA; los HPV–16, 18 y 33 son de alto riesgo oncogénico,
intermedia es denominada zona de transición anal y se detectan principalmente en H–AIN y cáncer anal.
(ZTA), y suele extenderse unos 10 mm por encima de La asociación de estos HPV oncogénicos está bien esta-
la línea pectínea; está tapizada por epitelio transicional blecida en pacientes con neoplasias del TGI (cuello ute-
anal, aunque también están presentes islotes de epitelio rino, vulva, vagina y pene).5–11 La relación entre las VA,
colorrectal y escamoso. Por debajo de la línea pectínea la AIN y el cáncer anal epidermoide con el HPV está
se halla la zona escamosa tapizada por epitelio escamo- bien establecida y se vincula directamente con los hábi-
so, que empieza a queratinizarse en la apertura anal, y tos sexuales, de tal manera que este tipo de patología se
a continuación se halla la piel perianal, que contiene pe- da con mayor frecuencia en homosexuales, y especial-
Neoplasia intraepitelial anal 675
mente en los sujetos seropositivos al VIH.7–11,13 Existe nicos. La presencia de mucosa normal en el canal anal al
un predominio en los hombres y 21% son seropositivos realizar la anoscopia no descarta la presencia de AIN.7
al VIH. La detección del HPV en estas lesiones ha au-
mentado al mejorar los sistemas de DOC y con pruebas
de DNA–HPV; 90% de los casos de cáncer anal son po- HISTORIA NATURAL
sitivos al HPV, especialmente el HPV–16.5,6 DE LA ENFERMEDAD
La importancia de las VA es su localización y su aso-
ciación con HPV oncogénicos; las lesiones localizadas
en la piel perianal se asocian con los HPV–6 y 11; rara-
mente presentan áreas de lesiones intraepiteliales esca- De manera similar a lo observado en el cuello uterino,
mosas (SIL); cuando afectan el canal anal se vinculan el HPV está relacionado con dos enfermedades anales:
con los HPV oncogénicos 16, 31 y 33 y se desarrollan las VA y el cáncer anal epidermoide. Si bien la evolu-
áreas H–AIN. La relación entre el HPV y el cáncer anal ción natural de la infección anal, genital y oral por el
epidermoide es principalmente con el HPV–16 en 89% HPV en pacientes seropositivas al VIH todavía no se ha
de los casos. La ZTA es similar a la del cuello uterino, establecido claramente, es probable que el modelo evo-
que contiene células en proliferación altamente suscep- lutivo clásico (infección–SIL progresión–cáncer),
tibles a efectos carcinogénicos, como el trauma de repeti- aceptado para el cuello uterino, corresponda a los cam-
ción (coital) que induce inflamación y cambios celulares. bios clinicopatológicos que se han descrito en los últi-
mos años en la mucosa anogenital y oral de estas pacien-
tes. En la AIN existen coincidencias anatómicas
similares a las de las SIL del cuello uterino que indican
FACTORES DE RIESGO
un comportamiento biológico similar; la mayoría de los
casos de AIN se inician en la ZT del epitelio transicional
en el canal anal (situada entre el epitelio escamoso po-
liestratificado del ano y el epitelio columnar del recto),
Los factores de riesgo para presentar Pap anal anormal
similar a la ZT del cuello uterino.
son reportes previos de Pap con células escamosas atípi-
Desde hace siglos se ha reconocido una asociación en-
cas de significado indeterminado (ASC–US), SIL de
tre las VA y las prácticas sexuales anales, por lo que se
bajo grado (LSIL) y SIL de alto grado (HSIL); 50% de
considera a la AIN una infección de transmisión sexual
las mujeres con AIN tienen Pap anormal; los programas
por su similitud con los cánceres del TGI. Existe un in-
de DOC para la detección de la infección por HPV se re-
cremento de AIN y de cáncer de ano en hombres homo-
comiendan en mujeres con una infección previa de
sexuales y pacientes seropositivos al VIH. También la
HPV, pacientes con inmunosupresión secundaria al
AIN forma parte de una enfermedad multifocal en muje-
VIH con cifras de linfocitos CD4 bajas, carga viral de
res con SIL relacionadas con HPV a nivel del TGI.10,14,15
VIH elevada, antecedentes de sexo anal receptivo y pro-
Los hallazgos citológicos se describen como lesiones es-
miscuidad (elevado número de parejas sexuales), ante-
cedentes de otras infecciones de transmisión sexual camosas intraepiteliales anales (ASIL, por las siglas en
inglés de anal squamous intraepithelial lesion) y los ha-
como VG, sífilis, hepatitis o cualquier infección de
transmisión sexual (ITS).10 llazgos histológicos como la AIN. Se ha intentado dife-
renciar diversos subtipos de ASIL en pacientes con VIH
(bowenoide, verrugosa, eritroplásica, leucoplásica), con

base en una clasificación clínico–patológica, pero estos
SINTOMATOLOGÍA datos todavía no han tenido una utilidad clínica.11,13,16,17
Un FR relacionado con el desarrollo de ASIL/AIN en
hombres homosexuales y en mujeres VIH (principal-
mente si éstas presentan Pap anormal) es la infección
Debido a que las VA y la AIN se consideran parte de una anal por HPV, y la presencia de ASIL o cáncer anal se
enfermedad multifocal,11,19 es importante que el estudio incrementa en la población seropositiva al HIV. Tam-
clínico incluya toda la zona anogenital. Debido a que la bién presentan Pap anormal anal el grupo de heterose-
mayoría de los pacientes tienen una afectación simultá- xuales seropositivos al VIH y los pacientes usuarios de
nea en la piel perianal y en el canal anal, es importante su drogas por vía parenteral sin historia de sexo anal recep-
estudio clínico siempre que se observen lesiones periana- tivo. La evolución y el pronóstico del cáncer de ano epi-
les, y especialmente si en ellas se detectan HPV oncogé- dermoide en pacientes seropositivos al VIH son peores
Figura 58 –3. Toma de biopsia dirigida colposcópicamente Figura 58–5. Reporte histopatológico de la biopsia tomada
en la lesión de mayor grado. en la HRA previa (figura 58–1) que reporta cáncer de ano
epidermoide, donde las células atípicas invaden la superfi-
cie del estroma.
que los de pacientes similares seronegativos al VIH,
debido a que el VIH disminuye la inmunidad y ocasiona
inmunosupresión.9,15 En pacientes con AIN la tasa de son similares a los hallazgos clásicos encontrados en la
infección por HPV se incrementa en homosexuales se- colposcopia del TGI. Los hallazgos anormales son me-
ropositivos al VIH que presentan enfermedad progre- taplasia escamosa, hipervascularidad, puntilleo hemo-
siva; las AIN II y III raramente remiten.9,16 rrágico, mosaico y lesiones hiperqueratósicas papilares
blancas, rosadas o grisáceas; en 78% de los casos se ob-
servan lesiones internas. Si los pacientes presentan ma-
DIAGNÓSTICO sas anales, áreas de induración o mayor sensibilidad, ul-
ceración, dolor anal o hemorragia significativa, se debe
tomar una biopsia y un examen bajo anestesia para des-
cartar cáncer anal y ser referidos al cirujano colorrectal.
El Pap anormal requiere la valoración con HRA y tacto El tacto rectal es efectivo para la detección de cáncer
rectal. Los cambios vasculares y epiteliales en la HRA anal y el Pap del conducto anal es efectivo para dismi-
nuir la incidencia de H–AIN y cáncer del ano.
Figura 58–4. Paciente en el cual durante el tacto rectal se

palpó una masa de 1 a 1.5 cm, de aspecto nodular, y en el
que la HRA reveló una pequeña lesión acetoblanca micro-
papilar y vasos atípicos en el canal anal distal, donde se Figura 58
–6. Fulguración de lesiones por AIN bajo control
tomó biopsia para confirmar H–AIN. colposcópico y previo reporte histopatológico.
Neoplasia intraepitelial anal 677
AIN I–II Pap
Control anual
Normal Anormal
Sospecha de lesión Sin cambios

Control clínico/Pap Anoscopia de alta resolución
Biopsia Control clínico

VIH seropositivos AIN–I AIN II–III
Figura 58
–.7Manejo de la neoplasia intraepitelial anal I y II. (semestral)
VIH seronegativos
(anual)
Sin SIL
En la HRA las áreas examinadas son la unión esca-
mocolumnar, el canal anal, el borde anal y la piel peria-
nal; por medio de la aplicación de ácido acético a 3% se 5–FU/control Tratamiento
semestral
identifican áreas acetoblancas, y con solución de yodo–
lugol a 10% se buscan áreas negativas (figuras 58–3 a Figura 58
–9. Manejo del Pap anal anormal.
58–5). En hombres seropositivos VIH la prevalencia de
la infección anal por HPV fue de 78%; no se observaron
grandes diferencias entre los pacientes homosexuales y de ano o conocer la historia natural de las ASIL. Si el
los heterosexuales (83 y 68%, respectivamente). El nú- Pap es anormal, se realiza la HRA con biopsia de las le-
mero medio de genotipos de HPV que causaban infec- siones identificadas. Es preciso conocer la relación del
ción fue de 3 y los más frecuentes fueron 16, 18, 33 y 39. reporte de Pap y la biopsia anal, ya que en ocasiones el
De los Pap tomados 43% fueron anormales; de ellos grado de la lesión es mayor en la biopsia. El estudio de
13% fueron reportados como ASC–US, 19% como SIL las piezas de hemorroidectomía, fistulectomías o fisu-
de bajo grado y 11% como SIL de alto grado, sin dife- rectomías anales ha de ser cuidadoso para descartar la
rencias entre homosexuales (48%) y heterosexuales presencia de AIN, que se reporta en 1 a 4% de los ca-
(32%). 25% de los pacientes estaban infectados por sos.1–12
HPV sin alteraciones citológicas.18
TRATAMIENTO
PREVENCIÓN
El tratamiento de las ASIL de bajo grado consiste en un

El mejor tratamiento de la infección por HPV es la pre- control clínico estrecho, por lo que se aconseja repetir
vención. El Pap anal se realiza en pacientes infectadas el Pap y la HRA a los seis meses del diagnóstico previo.
por VIH con la finalidad de detectar y prevenir el cáncer La ASIL de alto grado (HSIL o AIN II y III) se trata con
cirugía. Aunque recientemente se ha referido la utilidad

de los rayos infrarrojos, las recidivas de las AIN II y III
AIN III / CIS
son frecuentes, posiblemente como consecuencia de su
particularidad de ser lesiones multifocales. En algunos
Revaloración 3 a 6 meses casos se han empleado opciones no quirúrgicas para tra-
tar la H–AIN o el cáncer in situ (CIS) de ano, incluidos
los inmunomoduladores, como el uso tópico de imiqui-
Sospecha de lesión Sin cambios mod a 5% en crema. Si bien el tratamiento ha sido exi-
toso en algunos casos, el riesgo de invasión de estas le-
siones arroja dudas acerca del uso extensivo de estos
Biopsia Control clínico
tratamientos.19 Otros tratamientos incluyen la electroci-
Figura 58–8
. Manejo de la neoplasia intraepitelial anal III y rugía (figuras 58–6 a 58–9), la terapia fotodinámica y la
del carcinoma in situ. quimiocirugía con 5–fluorouracilo (5–FU).19,20
RESUMEN VG es la piel perianal y la de las H–AIN es el canal anal;

se manifiestan clínicamente como VA en asociación
con hemorroides.
Existiendo una asociación entre las AIN y la infec-
La patología anal relacionada con el HPV se presenta ción por VIH, el problema clínico estriba en la destreza
con mayor frecuencia en el hombre que en la mujer, en del médico para identificar las áreas anormales, que no
una relación de 2:1. La localización predominante de las siempre son evidentes.
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Capítulo 59
Cáncer epidermoide del ano
INTRODUCCIÓN Asimismo, se ha observado que el riesgo de padecer

cáncer anal es mayor en la población infectada con virus
de inmunodeficiencia humana (VIH), de tal suerte que
este tipo de neoplasia constituye un buen modelo de es-
El conducto anal es la porción anatómica que compren- tudio de la contribución de la inmunodeficiencia en el
de del ano a la mucosa rectal; se encuentra recubierto desarrollo de neoplasias. Por otra parte, el tratamiento
por el anodermo (epitelio plano escamoso modificado) actual se basa en la combinación de quimioterapia y ra-
desde el orificio anal hasta la línea pectínea y por el epi- dioterapia.
telio transicional o glandular rectal desde este punto El cáncer anal puede presentarse en dos puntos ana-
hasta su margen superior. Es por ello que las neoplasias tómicos: el canal anal (85% de los casos) y el margen
que se originan debajo de la línea pectínea casi siempre anal (15% de los casos). Las neoplasias en el canal anal
son de células escamosas queratinizadas, en tanto que pueden ser a su vez de dos tipos: queratinizantes y no
las que surgen arriba de esta línea corresponden a carci- queratinizantes, de acuerdo con su localización abajo o
nomas escamosos no queratinizados.1 En el pasado arriba de la línea pectínea, respectivamente. Algunos
estos tumores se subdividían en no queratinizados, car- términos, como tumor transicional, tumor cloacogénico
cinoma cloacogénico y carcinoma de células transicio- y tumor basaloide, ya no se usan en la actualidad.
nales, pero en la actualidad se acepta que estos tumores El cáncer del canal anal se caracteriza por un creci-
son variantes poco diferenciadas de los carcinomas es- miento local agresivo que puede invadir el esfínter anal,
camosos.2 Los adenocarcinomas del conducto anal tie- mientras que los cánceres de la piel perianal tienen un
nen un comportamiento biológico similar al de los ade- pronóstico más favorable y se comportan de una manera
nocarcinomas del recto. más parecida a la del cáncer de piel. Por ello, estas dos
En años recientes surgió un cambio importante en los localizaciones del cáncer del ano tienen tratamiento y
conceptos de fisiopatogenia del cáncer anal. Hace sólo pronóstico diferentes.
cuatro décadas se pensaba que el factor etiológico más

constante en esta neoplasia era la inflamación crónica y
su tratamiento se basaba en resecciones extensas, in- EPIDEMIOLOGÍA
cluida la resección abdominoperineal con colostomías
definitivas.3 Aunque a fines de la década de 1960 se em-
pezó a sospechar la función de los virus en estas neopla-
sias,4,5 hoy en día se admite que la aparición del cáncer El cáncer anal constituye entre 1.5 y 4% del total de los
del conducto anal se relaciona con la infección de cier- cánceres del aparato digestivo, de acuerdo con diversos
tos serotipos de virus del papiloma humano (HPV). Al- autores. En 1999 en EUA se detectaron 3 400 nuevos
gunos autores consideran que el carcinoma del conduc- casos y un total de 500 defunciones debidas a esta neo-
to anal es una infección de transmisión sexual. plasia. En las últimas tres décadas se ha observado un
679
incremento de casos entre los varones jóvenes. En San ción con un grupo control de pacientes enfermas de cán-
Francisco, California, se ha encontrado una incidencia cer de colon, en tanto que en los hombres se encontró un
10 veces mayor de cáncer anal en pacientes homosexua- mayor número de relaciones homosexuales, gonorrea y
les con infección por VIH y algunos autores estiman que verrugas anogenitales; es importante señalar que este
este incremento se debe a la presencia de HPV más que estudio se llevó a cabo antes del advenimiento del incre-
al estado de inmunodeficiencia que provoca la infec- mento en la frecuencia del síndrome de inmunodefi-
ción por VIH.6 ciencia adquirida.12
No obstante, se ha encontrado también una mayor in- En otro estudio realizado en Dinamarca se buscó la
cidencia de cáncer anal en pacientes con trasplante relación entre los hábitos de vida y su asociación con el
renal, lo cual plantea la posibilidad de que la inmunosu- desarrollo de cáncer anal y cáncer de recto. Los factores
presión desempeñe una función importante en el desa- de riesgo vinculados con cáncer anal en las mujeres fue-
rrollo de este cáncer.7 ron: más de 10 parejas sexuales, antecedentes de verru-
gas anogenitales, relaciones anales antes de los 30 años
de edad, antecedentes de gonorrea, cáncer cervicouteri-
no, infección por VIH y pareja sexual con infección de
FACTORES PREDISPONENTES
transmisión sexual. Entre los varones heterosexuales
evaluados en este estudio los factores de riesgo para pa-
decer cáncer anal incluyeron el antecedente de 10 o más
parejas sexuales, verrugas anales, sífilis y hepatitis.13
Enfermedades anorrectales b enignas Existen múltiples reportes que asocian el cáncer cer-
y enfermedad inflamatoria intestinal vicouterino, el cáncer vulvar y el vaginal con el cáncer
anal.14,15
Hasta hace algunos años se pensaba que el carcinoma
epidermoide del ano se relacionaba con enfermedades
que provocaban irritación crónica de la región anorrec- Estados de inmunosupresión
tal (fisuras anales, fístulas anorrectales y enfermedad e infección por VIH
hemorroidal) o con algunos tipos de enfermedad infla-
matoria intestinal (colitis ulcerativa crónica o enferme- Desde 1994 numerosos estudios epidemiológicos han
dad de Crohn), las cuales se asociaron con cáncer colo- demostrado la alta incidencia de cáncer anal en los pa-
rrectal y con cáncer anal.3,8 cientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida
Hoy en día se acepta que la presencia de condilomas (SIDA),16 ya que los pacientes homosexuales tienen un
acuminados perianales tiene cierta relación con el cán- mayor riesgo de contraer infecciones por HPV y desa-
cer anal, pero no hay ninguna relación de esta neoplasia rrollar neoplasia intraepitelial anal (NIA).16
con enfermedad hemorroidal, fisuras anales o fístulas Esta neoplasia constituye un precursor del carcinoma
anales;9 por otro lado, no se ha encontrado ningún vín- epidermoide anal, por lo que en la actualidad algunos
culo entre colitis ulcerativa crónica o enfermedad de autores consideran la posibilidad de establecer progra-
Crohn con el cáncer anal.10,11 En 1994 Frish hizo un es- mas de identificación temprana de estas lesiones, sobre
tudio con 651 pacientes con enfermedad de Crohn y 509 todo entre los pacientes VIH positivos homosexuales.17
con colitis ulcerativa, de los cuales ninguno desarrolló Este riesgo también se relaciona con las cifras de linfo-
cáncer anal. citos CD4 en los pacientes VIH positivos, de tal manera
que se calcula que los pacientes VIH positivos con neo-
plasia intraepitelial tienen el doble de riesgo de desarro-
Transmisión sex
ual llar un carcinoma epidermoide del ano al cabo de dos
años.18
Los estudios realizados en poblaciones de California y Por otra parte, los pacientes que sufren inmunosupre-
Europa han documentado con toda precisión la relación sión por otras causas, como la administración de fárma-
entre el cáncer anal y las relaciones sexuales por vía anal cos inmunosupresores, sobre todo durante los procedi-
en individuos de ambos sexos, independientemente de mientos de trasplante renal, tienen un mayor riesgo de
su estado de inmunocompetencia.1 En un estudio de adquirir infecciones por HPV y desarrollar cáncer anal.7
Dailing las mujeres con cáncer anal presentaban una Aunque aún no está plenamente demostrado, se sospe-
tasa mayor de infecciones por virus del herpes, Chlamy- cha que también existe este mismo riesgo en los pacien-
dia trachomatis y verrugas anogenitales, en compara- tes que reciben terapia con corticosteroides.2
Cáncer epidermoide del ano 681
Virus del papiloma humano con el carcinoma anal es de 50% en los pacientes homo-
sexuales y de 20% en los pacientes heterosexuales.23
A partir de la década de 1990 se sospechó la existencia Las neoplasias del margen anal y las del canal anal
de una relación entre el virus de papiloma humano y el tienen un drenaje linfático diferente. Los cánceres que
cáncer epidermoide de ano con base en la asociación se encuentran proximales al canal anal (arriba de la línea
entre la presencia de carcinoma cervicouterino con cán- pectínea) drenan hacia los ganglios perirrectales e ilia-
cer anal y la mayor frecuencia de ambos cánceres con cos, mientras que los cánceres distales al canal anal y los
la actividad sexual, así como la relación demostrada en- del margen anal drenan exclusivamente hacia los gan-
tre el cáncer cervicouterino y el HPV.20,21 En el estudio glios inguinales. Cuando se diagnostican cánceres epi-
de Frish y col., en Dinamarca, se detectó DNA de HPV dermoides del ano entre 50 y 60% de los pacientes pre-
en 88% de casi 400 pacientes con cáncer epidermoide sentan una lesión en etapa T1 o T2, 25% de los pacientes
anal. En otro estudio hecho en Noruega y Finlandia se padecen invasión de los ganglios linfáticos regionales
demostró un incremento en el riesgo de desarrollar cán- y 10% presentan metástasis a distancia.24
cer epidermoide anal en sujetos seropositivos para HPV
16 (OR = 3.0) y para HPV18 (OR = 4.4). Además de los
reportes que señalan la asociación entre el cáncer cervi- CLASIFICACIÓN DEL ESTADIO
couterino y el cáncer anal,14 algunos autores consideran
que la relación entre el cáncer cervicouterino y el cáncer
anal es similar a la que existe entre el cáncer cervicoute-
rino y el cáncer de vulva.15 Es por ello que muchos auto- Una vez que se establece y confirma el diagnóstico de
res1 consideran que el cáncer epidermoide del ano es cáncer del ano mediante una biopsia de la lesión, es im-
una infección de transmisión sexual, estrechamente rela- portante conocer la extensión de la neoplasia. El tamaño
cionada con la presencia de verrugas anogenitales y con de la lesión y su diseminación son los factores pronósti-
infección de HPV oncogénico de los subtipos 16 y 18. cos más importantes; el tipo histológico o el grado de di-
ferenciación celular tienen poco valor pronóstico en
este tipo de neoplasia, por lo que estas dos últimas va-
riantes no se consideran en el sistema de estadificación
CUADRO CLÍNICO establecido por el American Joint Committee on Cancer
(AJCC) (cuadro 59–1).
Los tumores mayores de 5 cm de diámetro (T3) y con
metástasis a los ganglios linfáticos regionales (N1–3)
El carcinoma epidermoide del ano casi siempre se pre- tienen un riesgo mayor de recurrencia tumoral después
senta como un tumor vegetante que se acompaña de he- del tratamiento.
morragia y dolor; incluso las lesiones pequeñas pueden Es necesario enfatizar que este tipo de clasificación
producir una sintomatología local significativa, por lo se realiza con base en el estudio anatomopatológico de
que su identificación temprana debería ser relativamen- la pieza quirúrgica, por lo que esto era válido cuando la
te sencilla. Por desgracia, estos síntomas muchas veces primera opción de tratamiento del cáncer anal era la re-
se atribuyen erróneamente a la presencia de enfermedad sección abdominoperineal. En virtud de que en la actua-
hemorroidal, con el consecuente retraso en el diagnósti- lidad muchos cánceres anales se tratan sin cirugía, es ne-
co y tratamiento. Es muy importante que el clínico con- cesario realizar una nueva clasificación del estadio del
sidere que la enfermedad hemorroidal no produce dolor cáncer anal considerando los hallazgos quirúrgicos y
a menos que ocurra trombosis, por lo que un paciente anatomopatológicos, así como los estudios diagnósti-
con la presencia de masa tumoral y dolor debe ser eva- cos de imagen.
luado cuidadosamente, incluso con la administración de El ultrasonido endoanal representa hoy el procedi-
anestesia y la posibilidad de toma de biopsias. miento diagnóstico más prometedor para determinar la
El cáncer epidermoide del ano que no recibe trata- profundidad de penetración del cáncer anal dentro del
miento se disemina y extiende localmente hacia los teji- complejo esfinteriano.25
dos adyacentes y a los órganos del piso pélvico, inclu- La tomografía axial computarizada (CT) y la reso-
yendo el esfínter anal, la vagina o la próstata. La nancia magnética nuclear (RM) son estudios también
presencia de tenesmo y urgencia dolorosa para evacuar muy útiles para estatificar una lesión neoplásica anal,
indican una diseminación del tumor hacia el esfínter sobre todo cuando se trata de descartar la presencia de
anal.22 La presencia de verrugas anogenitales asociadas metástasis hepáticas o pulmonares. Aunque estas últimas
Cuadro 59
–1. Estadificación del cáncer anal 3. La resección abdominoperineal es innecesaria en
la mayoría de los casos; sin embargo, sigue tenien-
Tumor primario
do un papel importante en el control paliativo y en
T0 El tumor primario no puede evaluarse
la terapéutica de las recurrencias.
Tis Carcinoma in situ
T1 Menor de 2 cm
T2 Mayor de 2 cm y menor de 5 cm Tratamiento del cáncer del margen anal
T3 Mayor de 5 cm
T4 Invasión a órganos adyacentes: vagina, uretra y Se recomienda la escisión local amplia para el trata-
vejiga
miento de los cánceres del margen anal, pues tiene exce-
Linfonodos
lentes resultados. Los tumores epidermoides del mar-
N0 Sin metástasis a los ganglios linfáticos regionales
gen anal rara vez se acompañan de metástasis hacia
N1 Metástasis a ganglios linfáticos perirrectales
N2 Metástasis unilaterales a los ganglios linfáticos
otros órganos. Casi cualquier recurrencia se puede ma-
inguinales o iliacos nejar con una nueva escisión. La combinación de
N3 Metástasis bilaterales a los ganglios linfáticos 5–fluorouracilo y mitomicina C continúa siendo una
inguinales o iliacos buena opción para los pacientes con tumor localmente
Metástasis a distancia avanzado (mayor de 5 cm). De hecho, el comportamien-
M0 Sin metástasis a distancia to de estas neoplasias es similar al del cáncer de piel, por
M1 Metástasis a distancia lo que su pronóstico es bueno y ofrece una tasa de super-
Estadios vivencia de hasta 90% a cinco años.27
0 Tis, N0, M0
I T1, N0, M0
II T2–T3, N0, M0 Tratamiento del cáncer del canal anal
IIIA T1–T3, N1, M0
T4, N0, M0 Los tumores del canal anal menores de 2 cm pueden ser
IIIB T4, N1, M0 tratados con éxito mediante la escisión local de la le-
T1–T4, N2–N3, M0 sión; por desgracia, la mayoría de los pacientes son
IV T1–T4, N0–N3, M1 diagnosticados cuando ya presentan lesiones de mayo-
res dimensiones. Gracias a los trabajos de Nigro, en la
actualidad la mayoría de los pacientes con cáncer anal
también pueden apreciarse en una radiografía de tórax, pueden ser curados mediante un tratamiento combinado
el mejor procedimiento para su diagnóstico es la CT, por de radioterapia con quimioterapia.
lo que no es necesario efectuar estudios exhaustivos En algunos estudios europeos se ha comparado el uso
para la evaluación de los ganglios linfáticos inguinales, de radioterapia sola contra la combinación de radiotera-
a menos que sean clínicamente palpables.2 pia más quimioterapia para el tratamiento del cáncer
anal, y se han encontrado mejores resultados con el tra-
tamiento combinado. La European Organization for
Research and Treatment of Cancer estudió a 110 pa-
TRATAMIENTO cientes con cáncer epidermoide del canal anal en esta-
dios II y III divididas al azar en dos grupos: el primero
recibió radioterapia externa (45 Gy durante cinco sema-
nas) y quimioterapia con 5–fluorouracilo y mitomicina
Nigro reportó buenos resultados en el tratamiento de C, y el segundo grupo sólo recibió el tratamiento con ra-
cáncer epidermoide del ano mediante el empleo de radioterapia. La dosis de 5–FU fue de 750 mg/m2 los días
dioterapia y quimioterapia preoperatorias, seguidas de 1 a 5 y 29 a 33, y la dosis de mitomicina fue de 15 mg/m2
resección abdominoperineal.26 Desde entonces se ad- el día uno. Los resultados encontraron que la combina-
miten las siguientes aseveraciones con respecto al trata- ción de radioterapia y quimioterapia logró una mayor
miento del cáncer anal: tasa de remisión (80 vs. 54%) y que 32% de los pacien-
tes no requerían una colostomía; es importante señalar
1. El carcinoma epidermoide del ano es una neopla- que en este estudio no hubo diferencia en cuanto a la to-
sia radiosensible. xicidad observada en los dos grupos.29 Hoy en día se han
2. Muchos cánceres del ano pueden ser curados con llevado a cabo algunos estudios que investigan la posi-
radioterapia y quimioterapia. bilidad de sustituir la mitomicina por cisplatino.2
Cáncer epidermoide del ano 683
El seguimiento de los pacientes sometidos a trata- puesta inicial completa con biopsias positivas (después
miento combinado de radioterapia y quimioterapia inde seis meses de haber completado el esquema de trata-
cluye revisiones periódicas cada tres meses si es posible miento con radioterapia) y quimioterapia. El promedio
bajo anestesia, con toma de biopsia de cualquier zona de tiempo de reaparición de una recurrencia tumoral es
indurada o con sospecha de recurrencia. Los resultados de dos años; si se presenta este caso, el paciente debe ser
funcionales casi siempre son buenos, sin afección del sometido a una resección abdominoperineal, con una
esfínter anal y con una calidad de vida adecuada. Sin tasa de supervivencia de 50%.1
embargo, se sabe que la radioterapia por sí sola puede El tratamiento combinado de radioterapia y quimio-
afectar la función del esfínter anal interno y ocasionar terapia para cáncer epidermoide del ano puede darse
cierto grado de incontinencia en un pequeño número de con seguridad a dosis convencionales en pacientes VIH
pacientes. positivos; sin embargo, el pronóstico y la respuesta al
Es importante diferenciar entre enfermedad residual, tratamiento en este grupo de pacientes son escasos. Por
biopsias positivas durante un periodo menor de seis me- ello se ha planteado la posibilidad de realizar estudios
ses (después de haber completado el esquema de radio- de escrutinio que detecten NIA en este grupo de pacien-
terapia) y quimioterapia; y recurrencia tumoral, res- tes, considerados de mayor riesgo.
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Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Gastro-
intestinal Cooperative Groups.
Capítulo 60
Neoplasia intraepitelial de la vulva
DEFINICIÓN FACTORES DE RIESGO
Edad, tabaquismo, educación y dieta deficientes, infec-

La neoplasia intraepitelial vulvar ha sido definida por ciones genitales, exámenes ginecológicos infrecuentes,
los comités de nomenclatura de la Sociedad Internacio- nivel socioeconómico bajo y enfermedades inmunosu-
nal para el Estudio de las Enfermedades de la Vulva presoras.5 Está asociada con el virus del papiloma hu-
(ISSVD)1 y el comité de clasificación histológica de mano (HPV) 16, 18, 31, 33 y 51 en 80 a 90% de los ca-
distrofias y tumores vulvares de la Sociedad Internacio- sos3,6
nal de Patología Ginecológica (ISGYP), con los térmi- Los factores de riesgo para NIVU y carcinoma tem-
nos neoplasia intraepitelial escamosa de la vulva y neo- prano en mujeres jóvenes son diferentes que en las pa-
plasia intraepitelial vulvar (VIN).2 Está descrita como cientes de mayor edad.7
la pérdida de maduración de las células epiteliales aso- Las etiologías de NIVU 3 y de cáncer invasor pare-
ciada con hipercromasia y pleomorfismo nuclear, acu- cen ser diferentes. La NIVU no progresa automática-
mulación celular y mitosis anormales. Las alteraciones mente a cáncer invasor y se asocia frecuentemente con
están confinadas a los límites del epitelio escamoso. la infección de HPV.8,9
Para diferenciar el significado del acrónimo en inglés De las pacientes afectadas por NIVU 3, 56% tuvieron
VIN (vulvar intraepitelial neoplasia), se empleará el neoplasia intraepitelial cervical previamente, 37% pre-
término NIVU (neoplasia intraepitelial vulvar). sentaron verrugas genitales y 22% evolucionaron a cán-
cer escamoso.10
El 80% de los casos de neoplasia intraepitelial vagi-
EPIDEMIOLOGIA nal tenían antecedentes de afección concomitante o de-
sarrollaron ulteriormente neoplasia epitelial cervical
(NIC) o NIVU.11
La NIVU suele aparecer de siete a ocho años después
La bibliografía mundial no es consistente para sustentar de la neoplasia intraepitelial cervical y precede a la neo-
en forma fehaciente la incidencia de NIVU. Tal vez la plasia intraepitelial vaginal entre 10 y 12 años.12
clasificación ISSVD 2004 sea el camino para iniciar tra-
bajos multicéntricos.1 Dos magnificentes publicaciones
de oncología ginecológica estiman una incidencia de CLASIFICACIÓN ISSVD 20
4
0
2.1 x 100 000 mujeres/año, con un incremento en muje-
res blancas de menos de 35 años de edad.2,3 Ha existido
un incremento sustancial de NIVU en mujeres jóvenes El sistema de tres grados de la NIVU fue heredado de
durante la última década.4 la neoplasia intraepitelial cervical, pero el concepto de
685
un espectro continuo de la enfermedad no es apoyado Un estudio reciente demuestra que como la NIVU 1 sólo
por pruebas de datos clínico–patológicos. estaba vista en condiloma acuminado y porque NIVU 2
y 3 eran difíciles de distinguirse clínicamente, apoya la
S La NIVU 1 es un hallazgo histológico poco común nomenclatura ISSVD de que la NIVU 1 debe ser abolida
con cambios celulares basales mínimos, que son y NIVU 2 y 3 deben estar en una misma categoría.13
generalmente reactivos o efecto de HPV.
S No hay evidencia de que la NIVU 1 sea un precur-
Cuadro clínico
sor de cáncer y su categoría diagnóstica no es re-
producible.
S Se obtiene buena concordancia histológica cuan- La enfermedad es asintomática en 50 a 79% de los casos
do la NIVU 2 y 3 es combinada como una sola ca- y el síntoma predominante es el prurito.3,14
tegoría diagnóstica: “NIVU de alto grado”.
S Sin embargo, “NIVU de alto grado” incluye dos ti-
pos de lesión, diferentes en morfología, biología
Evolución natural
y aspectos clínicos.
Existe evidencia de que la NIVU 3 progresa a cáncer
invasor; sin embargo, la revisión de la literatura sugiere
Estos datos se basan en criterios morfológicos única- que la progresión es infrecuente. La incidencia de inva-
mente y no en el aspecto clínico o la tipificación del sión es probablemente muy alta porque la posibilidad de
HPV; se sugiere la modificación de la terminología de microinvasión no puede ser excluida.2
NIVU escamoso. Se cree que el riesgo acumulativo a largo plazo de de-
sarrollar cáncer escamoso vulvar después del diagnósti-
S Abolir el término NIVU 1. co de neoplasia intraepitelial vulvar es aproximadamen-
S Aplicar el término NIVU sólo a las lesiones histo- te de 6% por década.15
lógicas escamosas de “alto grado” (viejos térmi-
nos NIVU 2, NIVU 3 y NIVU diferenciado 3).
S Dividir a la NIVU (NIVU 2 o NIVU 3) en dos ca- Estudios
tegorías histológicas diagnósticas:
1. NIVU de tipo habitual (2 y 3), verrucoso, basa- Sospecha clínica
loide y de tipo mixto.
2. NIVU de tipo diferenciado (NIVU 3 diferen- La sospecha de IHPV en otra localización del tracto
ciado). anogenital en pacientes con sintomatología vulvar (fi-
S NIVU de tipo habitual: relacionado con HPV en gura 60–1).
la mayoría de los casos y NIVU menos común.
S NIVU diferenciado: principalmente visto en mu- Citología
jeres geripáusicas, a menudo conjuntamente con
carcinoma escamoso de células queratinizantes, Está limitada principalmente a situaciones en las que la
liquen escleroso e hiperplasia de células escamo- neoplasia intraepitelial cervical se sabe presente o el
sas en algunos casos (cuadro 60–1). examen clínico o colposcópico ha identificado una le-
sión vulvar (figura 60–2).16
La inspección a simple vista debe realizarse en forma
rutinaria como parte de la exploración de la vulva, ya
que puede aportar datos relevantes, como lesiones acu-
Basaloide
Verrucoso
Cuadro 60
–1. NIVU tipo hab
itual minadas, en placa y pigmentadas. La aplicación de áci-
do acético a 3 o 5% con gasa, esperando un promedio
de tres a cinco minutos, junto con la magnificación ilu-
Mixto (verrucoso/basaloide) minada revelará un verdadero panorama de la enferme-
NIVU diferenciado
dad. Estas tres maniobras pueden incrementar la posibi-
Nota: el ejemplo ocasional de NIVU que no puede ser clasificado lidad de localizar el sitio más afectado y la toma de
en ninguna de las categorías de N (tipo habitual o diferenciado)
puede ser clasificado como NIVU de tipo no clasificado; (NOS) raro
biopsia dirigida por colposcopia (figura 60–3).
del tipo pagetoide puede ser clasificado como tal o colocado en esta La prueba de Collins fue descrito en 1966 y consiste
categoría. en la aplicación de azul de toluidina a 1%, posterior-
Neoplasia intraepitelial de la vulva 687
Figura 60
–1. Lesión cervical y vaginal simultáneas.
mente se lava con ácido acético a 1%. Las áreas de para- S Como rutina en la exploración colposcópica del
queratosis y los focos de atipia nuclear se tiñen de un azul tracto genital inferior.
intenso.17
La palpación puede revelar zonas de induración, tu- Presentación de citología
mor subcutáneo o zonas dolorosas. anormal en paciente tratada
Colposcopia
La exploración minuciosa de la vulva bajo magnifica-
Indicaciones de ex
ploración ción iluminada es una herramienta indispensable para
minuciosa de la vulva determinar si la lesión es unifocal o multifocal, su su-
perficie y extensión, cambios de acetoblanco y la infre-
S Síntomas (prurito). cuente presencia de vasos. Estos pasos contribuirán a
S Lesión descubierta por la propia paciente. predecir el diagnóstico histopatológico y conducirán a
S Pacientes en riesgo. la toma de biopsia dirigida.
S Antecedente de neoplasia intraepitelial cervical o No se debe pasar por alto que las propiedades de des-
vaginal. hidratación y precipitación de la queratina requieren
tiempo, por lo que la aplicación repetida de ácido acé-
tico y la espera de tres minutos son indispensables para
poder valorar los posibles cambios anormales.
Figura 60–2. Exploración: la paciente puede orientar al clí-

nico señalando con un dedo el sitio de la sintomatología: Figura 60–3. Utilización de gel lubricante para magnificar el
dolor, prurito o lesión. calibre de los vasos sanguíneos.
Figura 60
–6. Pliegue crural derecho.
Figura 60
–4. Visión panorámica.
Las lesiones de alto grado corresponden a lesión aceto-

S La NIVU de alto grado se ha descrito como una blanca o pigmentada, bien delimitada, elevada y de su-
lesión sin características patognomónicas, pero perficie irregular. La correlación colposcópica–histoló-
caracterizada generalmente por las tres pes: papu- gica es de 72%.14 No se ha hecho ninguna tentativa de
lar, paraqueratósica y pigmentada. Aproximada- clasificar los resultados de la vulvoscopia. La única cla-
mente en 80% de los casos las lesiones son muco- sificación que se sugiere en la actualidad es la de Cop-
cutáneas, alrededor de 20% se ubican en áreas con pleson y Pixley, descrita en 1992 (figuras 60–28 y
vello y sin vello, y solamente de 2 a 5% se encuen- 60–29).19
tran exclusivamente en áreas con vello.18 Cuando
se examina la vulva en búsqueda de NIVU deben Datos sugestivos
ser observadas las siguientes características (figu- de cáncer invasor incipiente
ras 60–4 a 60–27):2 Crecimiento rápido de una lesión, áreas de ulceración o
S Topografía: unifocal o multifocal. sangrado fácil y tejido protuberante con vasos anorma-
S Configuración de la superficie: plana, elevada o les. Cualquiera de estos datos es indicación de biopsia
micropapilar. incisional con una profundidad mínima de 5 mm.2,20
S Tono: blanco, rojo u oscuro.
S Grado de cambios acetoblancos. Estudio histopatológico
S Vasos sanguíneos: ausentes, puntuación, mosaico. Es necesario para iniciar medidas terapéuticas. Contar
con un anatomopatólogo como parte de un equipo mul-
Figura 60
–5. Monte de Venus. Figura 60
–.7 Pliegue crural izquierdo.
Figura 60
–8. Clítoris. Figura 60
–.9Cara interna del labio me- Figura 60–10
. Cara interna del labio
nor derecho. menor izquierdo.
Figura 60
–11. Uretra. Figura 60
–12. Tercio medio del lado de- Figura 60–13. Tercio medio del lado iz-
recho. quierdo.
Figura 60
–14. Vestíbulo y línea de Hart. Figura 60
–15. Labio mayor derecho. Figura 60
–16. Labio mayor izquierdo.
Figura 60
–17
. Horquilla. Figura 60
–18
. Horquilla. Figura 60
–19
. Región perineal.
Figura 60
–20
. Región perianal. Figura 60
–21. Pliegues interglúteos. Figura 60
–22. Condiloma acuminado.
Figura 60
–23. Lesión de bajo grado. Figura 60
–24. Histología. Coilocitos. Figura 60
–25. Carcinoma in situ de la
vulva.
Figura 60–26. Histología. Células con Figura 60

–27
. Postratamiento con láser Figura 60
–28
. Lesión de alto grado.
alteración de la relación núcleo–cito- CO2.
plasma.
Figura 60–29. Condiloma acuminado Figura 60

–30
. Condiloma acuminado. Figura 60
–31. Curación con imiquimod.
verrucoide.
tidisciplinario es fundamental para un diagnóstico defi-

nitivo.
Criterios diagnósticos
S Edad.
S Sintomatología (prurito).
S Asociación con HPV.
S Tabaquismo.
S Inmunocompromiso.
S Otros sitios de afección: cérvix, ano y vagina.
S Extensión y localización.
Figura 60
–32. Una semana posláser.
Tratamiento
Las pacientes que requirieron más de un tratamiento de-
S NIVU 1. Como premisa general, la NIVU 1 no re- sarrollaron cáncer escamoso invasor cinco a siete años
quiere manejo, dada su alta incidencia de regre- después del tratamiento inicial.27 La cirugía escisional
sión. es un tratamiento eficaz para las pacientes con NIVU,
S NIVU 2 y 3. Antes de elegir un método de trata- pues permite la evaluación del espécimen operatorio y
miento se debe determinar con precisión la exten- la detección de invasión oculta temprana, con una buena
sión y la localización: zona pilosa o desprovista de preservación de la morfología vulvar. La vaporización
vello, biopsia de las lesiones colposcópicas más con láser, aunque con buenos resultados cosméticos, es
graves, correlación histológica y exclusión de in- menos eficaz en el tratamiento de NIVU y no permite
vasión. la evaluación del espécimen quirúrgico.27 La vaporiza-
ción con láser en una sesión es curativa en 76.9% de los
Aplicación tópica de inmunomoduladores casos. La cifra para la escisión amplia es de 78.4%. El
índice total de curación después de dos tratamientos es
Se han reportado regresiones de hasta 69% en lesiones de 96.8% (figura 60–32).28
verrucoides mediante la aplicación tópica de inductores
de interferón beta. El tratamiento consiste en autoapli- Vulvectomía cutánea
cación de la crema imiquimod a 5% tres veces por sema-
na durante tres meses; 13% de estas lesiones recurren en Como tratamiento para NIV I, II y III. En un estudio pu-
corto tiempo.21,22 Los resultados son variables en dise- blicado por Ayhan A. y col. en pacientes tratadas con
ños y respuestas.23–25 vulvectomía cutánea, el reporte histológico fue nega-
La revisión de la literatura demuestra que ninguna tivo en 14.2% y en otro 14.2% hubo multifocalidad. Las
terapia tópica es superior a otra; la respuesta varía de 10 áreas afectadas fueron el periné, los labios y el clítoris.29
a 60%, por lo que es necesario realizar trabajos multi-

céntricos grandes y bien elaborados.26
Vulvectomía simple
Después de la terapia con láser, la administración de
la crema imiquimod a 5% tres veces por semana dismi- Este procedimiento produce deformidad y se reserva
nuye también la incidencia de recurrencia de las verru- para pacientes mayores con lesiones sintomáticas y ex-
gas (figuras 60–30 y 60–31).22 tensas de NIVU 3. También está indicado en la enferme-
dad de Paget.
Láser
Aspiración quirúrgica ultrasónica
Se han reportado porcentajes de curación con vaporiza- Es una alternativa aceptable para el tratamiento de
ción en una sola sesión en 75% de las pacientes tratadas. NIVU confinado a las zonas no pilosas. Combina las
Resultados anormales del estudio

Sospecha de NIVU
Colposcopia
Biopsia
Neoplasia Cáncer
intraepitelial/ invasor
vulvar
Sin sospecha Sospecha

de invasión de invasión
Paciente de Paciente de
35 a 40 años 40 a 45 años
5–fluorouracilo Tratamiento Extirpación Tratamiento

con láser local amplia Etapa clínica
Figura 60
–33. Tratamiento de la NIVU. Hospital General de Pachuca Hidalgo, México. Secretaría de Salud.
ventajas de la resección de láser de las capas cutáneas focalidad. El tratamiento se debe elegir muy cuidadosa-
superficiales sin dejar cicatrices y la de la resección con mente, considerando las funciones de la vulva, por lo
un espécimen para estudio histopatológico. Millar B. E. que la cirugía mutilante tendrá que ser evitada tanto
reportó este procedimiento en 1998, con el que se remo- como sea posible.33,34
vieron todas las lesiones, previo estudio vulvoscópico La anoscopia de alta resolución debería ser conside-
con un margen de tejido sano. Se obtuvo una recupera- rada como parte de la evaluación para la enfermedad de
ción completa en cuatro a seis semanas, sin secuelas de alto grado en mujeres infectadas por virus de la inmuno-
cicatriz. El autor comentó que las recurrencias fueron de deficiencia humana (VIH) con displasia cervical y vagi-
35% en un intervalo de 16 meses (figura 60–33).30 nal, condiloma y displasia de la vulva.35
En la serie de McNally O. M. 3% de los casos tuvie-
ron progresión a carcinoma escamoso invasor de la vul-
Manejo de las complicaciones va entre seis y siete años después del tratamiento ini-
cial.36 De acuerdo con Husseinzadeh N. la escisión
Las pacientes con el hábito de tabaquismo y antecedente quirúrgica debe ser considerada como el método de
de NIC presentan invasión oculta en 15% de los casos, elección para el manejo de las pacientes con NIVU 3. En
y recurrencia en 50%,31,32 por lo que se recomienda sus- su experiencia, 20.5% tuvieron invasión en el espéci-
pender el tabaco y mantener la vigilancia a largo plazo men quirúrgico, la cual fue superficial de menos de 1
en las pacientes tratadas por NIC de alto grado. mm en todos los casos.37
Se ha reportado cáncer vulvar escamoso subyacente
en 22% de las pacientes tratadas inicialmente por NIVU
Resultados del tratamiento 3. Las recurrencias son tres veces más frecuentes cuan-
y factores pronósticos do los márgenes son positivos. Se concluye que la resec-
ción quirúrgica es un procedimiento adecuado para los
La recurrencia es de 36.6%. Los posibles factores de propósitos de diagnóstico y tratamiento de la neoplasia
riesgo para recurrencia son el grado de NIVU y la multi- intraepitelial vulvar.38
Seguimiento postratamiento Antes de emprender una terapéutica deben correla-

cionarse los hallazgos clínicos, colposcópicos e histo-
Dada la asociación con patología cervical, anal y vagi- patológicos. La gran variedad de tratamientos tópicos y
nal en forma metacrónica, es menester la vigilancia se- la respuesta a los mismos son inciertos, por lo que se re-
mestral durante los dos primeros años y el seguimiento quieren estudios multicéntricos. Cuando los hallazgos
por más de 10 años en forma anual. La recurrencia como clínico–histopatológicos no son concordantes en oca-
NIVU o cáncer invasor no es infrecuente, por lo que se siones es necesaria la revisión del material histopatoló-
hace indispensable la vigilancia con la periodicidad gico por parte de un experto o la opinión de un centro
sugerida. de concentración de patología vulvar. Es preferible la
escisión en las zonas vellosas o bien la destrucción con
Para recordar láser a una profundidad mínima de 3 mm, tras haber ex-
cluido una neoplasia invasora.
El conocimiento de las variantes anatómicas normales El estado inmunológico y los hábitos son parte fun-
y los cambios colposcópicos originados por infecciones damental del tratamiento. Es necesario suspender el ta-
e infestaciones puede evitar la confusión con IHPV y el baco y el manejo con esteroides, pues ambos cambian
tratamiento inadecuado de estas lesiones. la evolución de la enfermedad. Existe la posibilidad de
No hay que olvidar que la incidencia en pacientes recurrencia y cáncer invasor, aun con procedimientos
jóvenes está en aumento. El estudio histopatológico es escisionales efectuados adecuadamente. La posibilidad
obligatorio para el empleo de una terapéutica destruc- de encontrar lesiones cervicales y anales no se debe pa-
tiva local o escisional, ya que la correlación colpohisto- sar por alto. El reporte de cáncer invasor en piezas qui-
lógica es menor que para el cérvix. rúrgicas de NIVU no es infrecuente.
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Capítulo 61
Cáncer de vulva
Víctor M. Vargas Hernández, José Antonio Ruiz Moreno, Rubén Virgilio Hernández Sánchez †,
José Silva Ortiz
INTRODUCCIÓN el desarrollo del cáncer de vulva se iniciaba en el clíto-

ris, con diseminación a los ganglios linfáticos locorre-
gionales inguinofemorales tempranamente, en forma
bilateral con infiltración a los ligamentos redondos y
El cáncer de vulva es raro y comprende de 3 a 5% del metástasis (M) a los ganglios pélvicos iliacos externos.
cáncer ginecológico y de 0.5 a 1% de todas las neopla- Taussig se encargó de difundir los conceptos modernos
sias en mujeres; representa 9% a nivel mundial y en sobre la etiopatogenia, la diseminación y el tratamiento;
EUA 5% de todos los cánceres ginecológicos. Se pre- en 1917 publicó 15 casos con base en los criterios de
senta en mujeres geripáusicas de 70 a 80 años de edad Basset y en 1940 registró 155 casos tratados con diver-
en 66%, con un incremento en la incidencia en mujeres sos criterios quirúrgicos; en los tratados con vulvecto-
mayores de 50 años de edad; en la raza blanca la inci- mía la tasa de sobrevida (TS) a cinco años fue de 8% y
dencia es de 2.3 por cada 100 000 mujeres y en mujeres cuando se agregó linfadenectomía (LDN) inguinal su-
hispanas de 0.8 por cada 100 000 mujeres: 30% se pre- perficial se incrementó a 29%; con el criterio de Basset
sentan en etapa clínica (EC) avanzada T3 y T4; de 23 a la TS fue de 59%, a pesar de que 41% tenían ganglios
26.6% de las mujeres con cáncer de vulva mueren por linfáticos positivos (N+) con una tasa de mortalidad
esta causa. La neoplasia intraepitelial de vulva (VIN) es (TM) de 7%; se mejoró la técnica al emplear incisiones
precursora del cáncer de vulva y se presenta 20 años an- separadas para la LDN inguinal y otra para la vulvecto-
tes que éste; el tipo histopatológico (HPT) más frecuen- mía sin recurrencia locorregional.
te es el escamoso o epidermoide en 85 a 90%; el 15% Way aplicó los conceptos de Basset y de Taussig para
restante son tipos poco comunes. el diseño de un procedimiento más radical; en 1948,
después de exponer el drenaje linfático de la vulva y su
tratamiento, con vulvectomía con resección local del tu-
HISTORIA mor hubo una TS a cinco años de 24%, con coagulación
diatérmica de 10%, con resección de la vulva o la hemi-

vulvectomía con LDN inguinal unilateral de 23%, con
vulvectomía con LDN inguinal superficial bilateral de
Morgagni fue el primero en describir en 1769 el cáncer 21% y con radioterapia (Rt) sola de 13%.
de vulva y durante un cuarto de milenio poco se habló La TM quirúrgica al inicio era de 12%; en 1971 dis-
de él; en 1912 Rothschild presentó una serie de 300 ca- minuyó a 3%, aplicando el criterio de Basset la TS glo-
sos y Basset inició las bases y los criterios para el trata- bal a cinco años fue de 58% y en presencia de ganglios
miento moderno del cáncer de vulva. Sus descripciones linfáticos negativos (N–) fue de 91%. Way concluyó
se basaron en la experiencia al disecar cadáveres que que el tratamiento ideal del cáncer de vulva era la vul-
sirvieron como punto de partida para el desarrollo y el vectomía radical con LDN inguinal superficial y pél-
perfeccionamiento de diversas técnicas; describía que vica profunda en bloque (figuras 61–1 y 61–2).1–15
695
El cáncer de vulva afecta principalmente a mujeres

geripáusicas, sin relación con antecedentes heredofami-
liares (AHF) o tabaquismo; además, se asocia con VIN
III y sólo ocasionalmente ésta se presenta en mujeres
geripáusicas, donde se desarrolla en trastornos epitelia-
les no neoplásicos de vulva (TENNV), como liquen es-
cleroso, considerando que existen dos tipos de cáncer de
vulva, uno en relación con la infección del virus de papi-
loma humano (HPV) y otro sin relación con éste. Ac-
tualmente 21% se presenta en mujeres menores de 50
años de edad (cuadro 61–1).
Los países con mayor incidencia son Polinesia, Fran-
cia, Argentina, Brasil y Perú; es menor en China, Japón,
Figura 61–1. pieza quirúrgica de vulvectomía radical en blo- Corea y mujeres asiáticas en EUA. En México, de
que.
108 064 casos de nuevos de cáncer 276 o 0.26% son de
cáncer de vulva; de las 58 612 muertes por cáncer, 74
muertes o 0.13% son por esta causa.
EPIDEMIOLOGÍA La VIN afecta a mujeres de menor edad, incluso a
adolescentes; el cáncer de vulva afecta a mujeres geri-
páusicas con una edad promedio de 70 años, pero puede
desarrollarse en cualquier grupo etario. Excepcional-
El cáncer de vulva representa de 0.5 a 1% de todos los
mente se diagnostica en adolescentes. En EUA y Eu-
cánceres en la mujer y de 5 a 8% del cáncer ginecológi-
ropa es mayor la frecuencia de VIN sin cambios en el
co; se reportan 4 000 nuevos casos y 1 000 muertes
cáncer de vulva, sin comprenderse la discordancia entre
anualmente por esta afección. La relación entre cáncer
el periodo relacionado con la latencia y la asociación
cervicouterino (CaCu) y cáncer de vulva es de 8 a 1; la
entre VIN y cáncer de vulva. Por lo general, la VIN se
incidencia es de 1.8 por 100 000 mujeres y a los 75 años
considera de bajo potencial de malignidad; el riesgo de
de edad se incrementa a 20 por cada 100 000 mujeres,
desarrollar cáncer de vulva se presenta en ancianas o en
similar al CaCu. El riesgo de desarrollar cáncer de vulva
mujeres inmunosuprimidas; también se informa mayor
y morir por su causa es de 0.3 a 0.1%, respectivamente.
La VIN es precursora del cáncer de vulva y la incidencia
se ha incrementado al doble en las dos últimas décadas,
Cuadro 61–1. Tipos de cáncer de vulva
mientras que el cáncer de vulva escamoso o epidermoi-
de se mantuvo estable, pero con incremento en mujeres Tipos
perimenopáusicas menores de 40 años de edad. I II
Edad 35 a 65 años 55 a 8
5 años
VG Común No común
ITS previas Común No común
Lesión previa VIN Inflamación
Liquen escleroso
Hiperplasia
Cofactores Edad Atipia
Estado inmune Mutación genética?
Integración viral
HPT Intraepitelial Queratinización
(basaloide) Diferenciado
indiferenciado
SIL Muy diferenciado Baja relación
Tabaquismo Alta incidencia Baja incidencia
HPV > 60% <15%
VG: verrugas genitales; ITS: infecciones de transmisión sexual;
VIN: neoplasia intraepitelial de vulva; SIL: lesiones intraepiteliales
escamosas; HPT: histopatológico; HPV: virus de papiloma humano;
Figura 61–2. Aspecto posquirúrgico de vulvectomía radical. FR: factores de riesgo.
Cáncer de vulva 697
Cuadro 61–2. Generalidades del cáncer de vulva Cuadro 61–4. Tipos histopatológicos
Frecuencia mundial variable
del cáncer de vulva
3 a 5% del cáncer ginecológico Queratinizante
1% del cáncer en mujeres No queratinizante
Menos de 1/100 000 mujeres menores de 45 años de De células escamosas (85 a 90%)
edad VIN III
19.1/100 mil mujeres de 85 años de edad
Invasor
Edad media: VIN 44 a cáncer de vulva 65 años de edad
Otros: acantolítico: con células gigantes predominante-
0.25 a cuatro veces más frecuentes en mujeres mayores
mente
de 80 años de edad de raza blanca
Verrugoso
VIN: neoplasia intraepitelial de la vulva.
De células basales
Melanoma maligno (5%)
Adenoescamoso (1%)
Sarcoma
riesgo de desarrollar segundos cánceres subsecuentes Enfermedad de Paget
en 1.3%, la mayor parte relacionados con el tabaquismo Carcinoma de glándula de Bartholin (2%)
como son cáncer de pulmón, bucal, faringe, nasal y la- Escamoso o epidermoide
ringe, o con HPV en cánceres del tracto genital inferior Células de transición
(TGI) como CaCu, cáncer de vagina y cáncer de ano. Adenocarcinoma
Actualmente se conoce más de la historia natural de la Adenoescamoso
enfermedad (HNE), la prevención, la detección opor- Adenoide quístico
tuna y el tratamiento más adecuado del cáncer de vulva. De tejido mamario ectópico
Más de 85% es de tipo HPT escamoso o epidermoide, De origen en glándulas sudoríparas
seguido del melanoma maligno (MM) y el carcinoma de Adenocarcinoma de otros tipos
células basales;1–15 algunas generalidades del cáncer de Sarcomas (2%)
vulva se presentan en los cuadros 61–2 a 61–4 y la figura Leiomiosarcoma
61–3. Sarcoma epiteliode
Rabdiomosarcoma
También se presentan M a la vulva por cáncer de ór-
Linfoma
ganos pelvicoabdominales o extraabdominales, como
Tumor del seno endodérmico
útero, ovario y tuba uterina, cáncer gástrico, cáncer de
Carcinoma de células de Merkel
mama, cáncer renal, cáncer de pulmón y coriocarcino-
Dermatofibrosarcoma protuberans
ma (CC). Un reporte de 66 casos indicó 46.9% por cán-
Schwannoma maligno
ceres de origen ginecológico y 43.9% no ginecológicos,
la mayoría (44) con metástasis en labios mayores; la TS
fue de 7.5 meses.
Las vías de diseminación del cáncer de vulva son por ETIOPATOGENIA
contigüidad directa, extendiéndose a la estructura adya-
cente (vagina, uretra y ano) y a los ganglios linfáticos
locorregionales, por vía hematógena (hígado, pulmón y
El vínculo entre cánceres del TGI sugieren un origen co-
huesos) (figura 61–4).
mún y los factores de riesgo (FR) relacionados son los

antecedentes de múltiples parejas sexuales, las verrugas
genitales (VG), la historia de citología exfoliativa con
técnica de Papanicolaou (Pap) anormal; las mujeres con
Cuadro 61–3. Generalidades de cáncer de vulva inmunosupresión por algunas causas como la infección
No existe predisposición genética
por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), las
Menor RR en judías y musulmanas mujeres trasplantadas o con tratamientos inmunosupre-
Antecedentes de irritación vulvar crónica sores para la artritis reumatoide (AR) o el lupus eritema-
Mala higiene vulvar toso sistémico (LES) con corticoides o quimioterapia
Retraso en el diagnóstico (Qt); el embarazo y el tabaquismo, que incrementan el
22% tienen un segundo cáncer ginecológico asociado riesgo al doble, son FR para VIN y cáncer de vulva,
32% EC III–IV y 68% EC I–II principalmente cuando están infectadas por HPV sin re-
RR: riesgo relativo; EC: etapa clínica. gresión de la infección del TGI; se identifica DNA de
Figura 61–3. Cáncer de vulva en etapa clínica temprana

con la presencia de extensión de nidos irregulares múltiples
de células neoplásicas desde la base de las espigas reticu-
lares. Figura 61–5. Invasión oculta en mujer en edad reproductiva
con diagnóstico de neoplasia intraepitelial de vulva bajo tra-
tamiento de inmunosupresión por transplante renal; se ob-
HPV en 20 a 60% de cáncer de vulva y los tipos de HPV serva en ambos labios menores una úlcera pequeña en el
16 o 33 en 4% de carcinomas queratinizantes, 71% en lado izquierdo que corresponde al área de invasión.
verrugosos y 100% en basaloides. Los patrones de cre-
cimiento son exofítico o papilomatoso y nódulo solita-
rio, difuso y multifocal (figura 61–5). rus simple 2 (HVS–2). Otros padecimientos que se vin-
El grupo de mujeres con prueba de DNA–HPV posi- culan son la sífilis, la enfermedad venérea granuloma-
tivas son de menor edad, con antecedente de tabaquis- tosa no luética, en particular el linfogranuloma venéreo
mo intenso y presencia de VIN cuando se relaciona con (LGV) y el granuloma inguinal (o donovanosis). Los
el cáncer de vulva; la infección por HPV oncogénicos TENNV, como las hiperplasias vulvares y el liquen es-
(16, 18, 31, 35 y 51) y el efecto de campo de éstos son cleroso, son lesiones preneoplásicas y pueden coexistir
la causa, junto con cocarcinógenos, como el herpes vi- con el cáncer de vulva en 40%; el 20% de VIN desarro-
Ganglios
A ganglios pélvicos
pélvicos
Diseminación bilateral Ganglio de Ganglios

Cloquet femorales
profundos
Ganglios inguinales
superficiales horizontales
y perpendiculares
Figura 61–4. Representación esquemática de la diseminación ganglionar en cáncer de vulva.

llan cáncer de vulva; en 10 a 20% de las biopsias con Perimenopáusicas Geripáusicas

VIN hay focos de invasión. En mujeres menores de 45
años de edad el RR de la infección por HPV es de 11.34,
HPV TENNV (liquen escamoso)
por tabaquismo es de 2.83, por más de dos parejas Tabaquismo mutación p53
sexuales e inicio de vida sexual activa antes de los 19
años es de 2.43, y por estado socioeconómico bajo es de
1.77. En mujeres mayores de 45 años de edad con VIN Tipo HPT Tipo HPT
VG o basaloide queratinizante
el RR es de 23.2, vivir en zonas rurales 2.17, estado so-
cioeconómico bajo 1.89, menopausia antes de los 45
años de edad 1.84, mala higiene 1.76, alteraciones en- Edad de presentación Edad de presentación
docrinas 1.94, y deficiencia de vitamina A 1.78. 6a. década 8a. década
El tabaquismo incrementa el riesgo relativo (RR) de
Figura 61–6. Etiopatogénesis del cáncer de vulva. TENNV:
VIN III 6.6 y el cáncer de vulva 4; cuando se asocia la trastornos epiteliales no neoplásicos de la vulva; VIN: neo-
infección de HPV–16 al tabaquismo se incrementa a 8.6 plasia intraepitelial de vulva; HPV: virus de papiloma huma-
y la edad media al diagnóstico es de 55 años en fumado- no; FR: factores de riesgo; HPT: histopatológico.
ras y de 72.5 años en no fumadoras, 75% con HPV–6 a
11 positivos y 10% en HPV–16 a 18 positivas, 15% de
la VIN I son positivas al HPV–6 a 11 y 12% son positi- nan con TENNV y son de pronóstico favorable. La VIN
vas al HPV–16 a 18; en VIN II–III 55% son positivas al tipo diferenciada se presenta en mujeres mayores de 40
HPV–16 a 18 y 9% al HPV–6 a 11. 68% de las parejas años de edad, escasamente positivas al DNA–HPV, no
masculinas de mujeres con VIN tienen lesiones por manifiestan VG ni Pap anormal, ocasionalmente son fu-
HPV en el pene; en un reporte de metaanálisis de 50 000 madoras, son negativas al VIH, con lesiones unifocales
mujeres con VIH en EUA, el RR de VIN III se incre- sin afectar otras zonas del TGI, pero la mayoría presen-
menta a 4.6 y a 5.8 el de cáncer de vulva. La incidencia tan TENNV y son de pronóstico adverso. Hasta 40% de
de VIN en mujeres seronegativas a VIH es de 1.31 y el las pacientes con cáncer de vulva tienen hipertensión ar-
de seropositivas es de 4.67 (cuadro 61–5).4–19 terial sistémica (HAS) y diabetes mellitus (DM), AHF
El cáncer de vulva escamoso o epidermoide en muje- de MM de vulva; 4% neoplasia intraepitelial cervical
res en edad reproductiva y perimenopáusicas se rela- (CCIN) III y 8% VG y se asocian con cáncer epider-
ciona con HPV y en mujeres geripáusicas no; sin embar- moide de piel, cáncer de mama (CM) y cáncer de colon,
go, su origen probablemente es multifactorial, así como antecedente de Rt pélvica por otra neoplasia e historia
en la VIN de tipo basaloide o condilomatoso. Se prede ITS y el uso de anticonceptivos orales (AO); el RR
senta en mujeres de 20 a 40 años de edad, generalmente es de 1.2 y no se contraindica el uso de terapia hormonal
DNA–HPV positivas; ocasionalmente presentan VG, de reemplazo (HRT) (figuras 61–6 a 61–8).
con Pap anormal y son fumadoras y se asocia con inmu-
nosupresión por VIH; son lesiones multifocales asocia-
das la mayoría de veces con SIL del TGI, no se relacio- SINTOMATOLOGÍA
Cuadro 61–5. Factores de riesgo Históricamente esta enfermedad se ha caracterizado por

para cáncer de vulva retraso en el diagnóstico; la mayoría de las mujeres re-
fieren prurito, ardor, sangrado, dolor en la vulva y la
Infección por HPV previa (en VIN y cáncer de vulva existe
DNA–HPV) presencia de lesión visible que pueden ser elevada, pla-
ITS antecedentes (VG, HVS–2, gonorrea, enfermedades na, ulcerada o exofítica, por lo general vinculada con
granulomatosas) TENNV (liquen plano, hiperplasia de células escamo-
Tabaquismo sas) (figura 61–9).
Historia de Pap anormal La mayoría de las lesiones se ubican en los labios ma-
Inmunosupresión (enfermedades crónicas, en mujeres
yores, pero es posible que existan otros focos o exten-
con transplantes, corticoterapia)
sión a los labios menores, el clítoris y el perineo; 20%
HPV: virus del papiloma humano; VIN: neoplasia intraepitelial de la
vulva; ITS: infecciones de transmisión sexual; VG: verrugas genita-
del cáncer de vulva es multicéntrico; se afectan el labio
les; HVS–2: herpes virus simple 2; Pap: citología exfoliativa con téc- mayor (52.6%), el clítoris (20%), el labio menor (7.1%),
nica de Papanicolaou. la comisura posterior (6.4%), periuretral (1.7%) y la
Inmediato 0 a 2 años 0 a 5 años 1 a 20 años
HPV
6/11
Infección
HPV
Normal Infección VIN 1

latente VIN 2
HPV
16
Exposición VIN 3 Microcarcinoma Cáncer de
VPH vulva basaloide
verrugoso
Figura 61–7
. Historia natural de la enfermedad del cáncer de vulva.
glándula de Bartholin (0.2%); hay lesiones multifocales y 10% tienen extensión muy amplia para determinar el
(5%). sitio de origen; 5% son multifocales. La mayoría tiene
En la exploración física (EF) la lesión es elevada, car- antecedentes de irritación y prurito genital crónico; una
nosa, ulcerada, con leucoplaquia o aspecto verrugoso; lesión pruriginosa es sospechosa y debe biopsiarse; la
la incidencia creciente de cáncer de vulva verrugoso hemorragia se presenta en 50% del cáncer de vulva en
contribuye con 20% de los casos, se presenta a cualquier etapas avanzadas; el crecimiento tumoral se tolera parti-
edad y es multifocal en 31%; se confunde con VG o con-
dilomas acuminados (figura 61–10).
La mayor parte del cáncer de vulva epidermoide se
localiza en los labios mayores, también en los menores,
el clítoris y el periné como sitios primarios de afección
Vulva normal
FR
HVP Alteraciones
oncogénicos inflamatorias
TENNV
Liquen escleroso
HPV Hiperplasia de
oncogénicos células escamosas
VIN VIN
diferenciado clásico
Figura 61–8 . Patogénesis de VIN. TENNV: trastornos epite- Figura 61–9 . Neoplasia intraepitelial de vulva que presenta
liales no neoplásicos de vulva; VIN: neoplasia intraepitelial áreas papulares multifocales de color blanquecino en la par-
de vulva; HPV: virus de papiloma humano; FR: factores de te superior de los labios derechos y clítoris, y rosadas en la
riesgo. horquilla y el periné.
A B C
D E
Figura 61–10 . Diversas formas clínicas de presentación del cáncer de vulva. A. Tumor nodular que afecta la vagina y el periné.
B. Tumor necrosado que infiltra hasta el ano. C. Masa tumoral que destruye toda la vulva con afectación de la vagina, el periné
y el ano. D. Lesión de horquilla posterior que infiltra el ano. E. Lesión nodular en el tercio inferior del labio menor.
cularmente si no existen síntomas o no lo refieren las paciente niega los síntomas y no acude al médico, o el
mujeres. La duración media desde los síntomas hasta el médico trata las lesiones sin realizar una biopsia diag-
diagnóstico fue de 9.5 meses (cuadro 61–6). nóstica. La autoexploración ayuda a observar cambios
El retraso en el diagnóstico puede tardar de 19 a 40 que precisan ser diagnosticados cuando se encuentra
meses desde el inicio de los síntomas y se debe a que la cualquier lesión que antes no se tenía o se observan
cambios en la vulva que es la parte exterior de los órga-
Cuadro 61–6. Cuadro clínico

Síntomas y signos )
(%
Asintomática 39 Monte del publis
Prurito 30 a 70
Tumor 30 a 70 Labios mayores
lcera
Ú 15 a 60 Clítoris
Orificio uretral Labios menores
Verruga 50
Leucoplaquia 11 Orificio vaginal Surco
(Himen) genitocrural
Lesión roja 22
Hipopigmentación 4
Periné
Inflamación 22
Hemorragia 5 a 30 Ano
Dolor 10 a 25
Secreción 15 a 25
Urinarios 15 a 20
Disuria 6
Síntomas únicos 50
Múltiples síntomas 11 Figura 61–11. Componentes de la vulva normal.
Ganglios
pélvicos
13%
Ganglios
inguinales
superficiales
87%
97%
A B
Ganglios
inguinales
profundos Figura 61–13. Lesiones en vulva menores de 2 cm. A. Cán-
cer de vulva; lesión eritematosa menor de 2 cm. B. Cáncer
? de vulva; lesión nodular menor de 2 cm (17 mm).
La presencia de ganglios clínicamente sospechosos

se descubre por primera vez en 60% de los casos; la pal-
pación de las ingles es fundamental. Cuando una mujer
se atiende con regularidad puede consultar por una le-
Figura 61–12. Porcentaje de ganglios linfáticos afectados sión dolorosa, pruriginosa y hemorragia, disuria o se-
en lesiones laterales de vulva. creción fétida; la mayoría de las lesiones se ubican en
los labios mayores, pero es posible que haya otros focos
o extensión a los labios menores, el clítoris y el perineo;
nos genitales. Se debe observar cuidadosamente cada 20% es multicéntrico, los métodos diagnósticos y la
parte de la vulva en busca de lesiones, masas, tumores, presentación clínica son (ver figura 61–17 y 61–18, cua-
verrugas, úlceras, o cambio del color de la piel; hacer dro 61–8). El ultrasonido (US) es útil en la valoración
palpación de cualquier induración y la identificación ganglionar, ya que detecta ganglios hasta de 5 mm en te-
precoz detecta lesiones tempranamente (figura 61–11). jidos superficiales y facilita la aspiración con aguja fina
La mayoría de los ganglios que son superficiales y (AAF) con una sensibilidad de 85% y una especificidad
mediales están normalmente involucrados. Los gan- de 83% (figuras 61–19 y 61–20 y cuadro 61–9).
glios linfáticos pélvicos rara vez se involucran, a menos La resonancia magnética (RM) identifica la exten-
que los ganglios inguinales ipsilaterales estén afecta- sión tumoral, la afectación de las estructuras adyacen-
dos. tes, y los ganglios linfáticos inguinales superficiales de
Cuando la lesión aqueja al clítoris, los ganglios pélvi-
cos son metastásicos sólo cuando los ganglios linfáticos
de la ingle son positivos (figura 61–12).4–15
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se realiza con la toma de biopsia en saca-

bocado de lesiones sospechosas, para su inspección;
hay que tomar Pap de la vagina y el cuello del útero,
dado que las neoplasias del TGI son multifocales. A B
Cuando está indicada la biopsia, debe incluir la piel
circundante, la dermis y el tejido conectivo para la eva- Figura 61–14. Profundidad de la invasión en cáncer de vul-
va. Corte histopatológico para valorar el grosor y la invasión
luación adecuada de la profundidad de invasión; las es- de la lesión en la vulva. A. Grosor: distancia desde la super-
cisionales son preferibles en lesiones menores de 1 cm ficie hasta el punto más profundo del tumor. B. Invasión: dis-
de diámetro (figuras 61–13 a 61–16); lo que el informe tancia desde la papila dérmica superficial más próxima
HPT debe reportar se presenta en el cuadro 61–7. hasta el punto más profundo del tumor.
Cuadro 61–7
. Informe de pieza quirúrgica
Grado de diferenciación
Profundidad de invasión
Método utilizado
Grosor del tumor
Localización y configuración
ILV (+/–)
Límites quirúrgicos
Tumor extravulvar
Cambios escamosos (+/–)
Figura 61–15. Material quirúrgico para la toma de biopsia. Cambios no neoplásicos (liquen, hiperplasia, hiperquera-
tosis, etc.)
Estudios especiales (biología molecular)
10 mm, con una sensibilidad de 40% y especificidad de ILV: invasión linfovascular.
97%; en ganglios linfáticos inguinales profundos de 8
mm tiene una sensibilidad de 50% y una especificidad
de 100%. Cuando se asocia con CT se identifica la infil- bles en la actualización de la etapificación anatomoqui-
tración ósea y las estructuras adyacentes (canal anal, rúrgica del cáncer de vulva basada en las características
uretra, vejiga); la combinación con US identifica la del tumor primario, los ganglios linfáticos regionales y
afectación ganglionar (figura 61–21). la M a distancia (cuadros 61–10 y 61–11); se asigna a
La tomografía por emisión de positrones (PET) tiene todas las mujeres con N+ unilaterales en etapa III y N+
una sensibilidad de 67% y una especificidad de 95%, bilaterales de ingle etapa IV; la etapa anatomoquirúr-
valor predictivo positivo (VPP) de 86% y valor predic- gica se adoptó en 1995.
tivo negativo (VPN) de 86%. Dado que existe una discrepancia de la etapa clínica
(EC) en 25% de los casos cuando se realiza la etapifica-
ción anatomoquirúrgica, incluso con N+ no identifica-
dos clínicamente, una cuarta parte de las mujeres con
ETAPIFICACIÓN DEL ganglios linfáticos clínicamente sospechosos (N0 N1)
CÁNCER DE VULVA en el examen HPT son N– y otra cuarta parte con gan-
glios clínicamente sospechosos (N2 N3) son negativos
HPT. La EC es imprecisa pero identifica a grupos de
mujeres con alto riesgo; sin los ganglios linfáticos son
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetri- sospechosos clínicamente, fijos y ulcerados, la AAF de-
cia (FIGO), el Comité Americano contra el Cáncer termina si están afectados. Se realiza cistoscopia y rec-
(AJCC) y la Unión Internacional Contra el Cáncer tosigmoidoscopia en etapas avanzadas, con cáncer cer-
(UICC), son los organismos internacionales responsa- cano a uretra o ano; en presencia de síntomas como
dolor óseo con tumores fijos a la pared pélvica, la CT o
la RM identifican ganglios linfáticos profundos, pélvi-
cos y paraaórticos (cuadros 61–10 y 61–11, figura
61–22). La quimioterapia–radioterapia (Qt–Rt), con o
A B
Figura 61–17 . A. Inspección de vulva con la presencia de

Figura 61–16. Toma de biopsia de vulva con punzón de lesión ulcerada de la parte inferior de vulva. B. Lesión erite-
Keyes. matosa blanquecina en la vulva.
Figura 61–18 . Lesión de vulva después de prueba de Co-

llins positiva.
sin cirugía complementaria, es una opción para mujeres

con ganglios linfáticos irresecables ulcerados o fijos en
la ingle; la cirugía exenterativa es necesaria para lograr
los márgenes quirúrgicos negativos (M–).4–15
INDICADORES PRONÓSTICOS
B
Figura 61–19 . A. Imagen de ultrasonido con la presencia

Los indicadores pronósticos son la etapa, el tamaño tu- de ganglio inguinal. B. Toma de aspiración con aguja fina.
moral, la profundidad de invasión y la presencia de N+
y se relacionan con la EC y la ILV (cuadro 61–12).
La vulva está compuesta por dos capas: la epidermis
con 1 mm de grosor y la dermis con 7 a 8 mm de grosor,
dividida en capa papilar superficial, capa reticular más
Cuadro 61–8
. Métodos diagnósticos
HC y EF (interrogatorio, inspección, palpación) con TV y TR
Tamaño de la lesión
Extensión a estructuras adyacentes
Ganglios involucrados (sensibilidad de 57% y especifici-
dad de 62%)
Pap
Fotografía
Métodos de magnificación (lupa, colposcopio)
Investigación de infecciones
Citología
Cultivo
Serología
Biología molecular (Hibridación, PCR)
Prueba de Collins
Biopsia de lesiones
Cistoscópica y proctoscopia
PCR: reacción en cadena de la polimerasa; HC: historia clínica; EF: Figura 61–20 . Aspiración con aguja fina guiada por ultraso-
exploración física; TV: tacto vaginal; TR: tacto rectal; Pap: citología nido; tiene una especificidad de 100% y una sensibilidad de
exfoliativa cervicovaginal con técnica de Papanicolaou. 53%.
Cuadro 61–9
. Valoración del estado ganglionar
Sensib
ilidad Especificidad
US 86% 96%
Citología 75% 100%
Ambos 93% 100%
A B
profunda y apéndices cutáneos, folículos pilosebáceos,
glándulas sudoríparas ecrinas y glándulas apocrinas (fi- Figura 61–21. A. Tomografía computarizada. B. Ultrasoni-
guras 61–23 y 61–24). do para valorar la afectación ganglionar.
La TS del cáncer de vulva bien diferenciado es de
60%, moderadamente diferenciado de 60% e indiferen-
ciado de 40%. El grado de diferenciación se relaciona mujeres con presencia de N+ experimentan recurren-
con la EC, los indiferenciados se relacionan con EC cias más tempranas que las mujeres con N– (figura
avanzadas y los diferentes tipos HPT tienen pronósticos 61–25).
y tratamientos diferentes, como por ejemplo el tipo ve-
rrugoso y de células basales, que puede tratarse en for-
ma menos radical.4–15 Los N+ bilaterales tienen peor TRATAMIENTO
pronóstico que los N+ unilaterales; un N+ tiene menor
riesgo de recurrencia que la presencia de w 2 N+; los
N+ en ingle tienen mejor TS que las pacientes con w
3 de N+ bilaterales (57 vs. 23%). La recurrencia local es Tradicionalmente, el tratamiento del cáncer de vulva es
más frecuente cuando existe M+ o ILV; a mayor profun- la vulvectomía radical, con la que toda la piel, el tejido
didad de invasión mayor tamaño de la lesión. celular subcutáneo, el tejido graso, los ganglios linfáti-
Las recurrencias locales son más frecuentes en M+ a cos y los vasos superficiales se disecan y extirpan. Las
1 cm en el estudio transoperatorio (ETO) o en el reporte complicaciones agudas de este procedimiento incluyen
definitivo > 8 mm. Las pacientes que tienen M+ para infección de la herida, infección de vías urinarias
VIN III tienen riesgo más alto de recaída. Los M+ con (IVU), seromas, trombosis venosa profunda (TVP),
VIN no diferenciado tienen un pronóstico menos adver- embolia pulmonar y ocasionalmente osteítis del pubis;
so que los M+ con hiperplasia de células escamosas o las tardías son el linfedema de pierna, que se complica
liquen escleroso. La EC, de acuerdo con la FIGO, toma con celulitis recurrente. La incontinencia urinaria (IU)
en cuenta el tamaño tumoral, la profundidad de invasión por estrés con o sin prolapso genital se presenta en 10%;
y los N+; cada uno es factor pronóstico independiente otros, como la estenosis del introito y las hernias ingui-
y predictivo de la TS. La incidencia global de N+ es de nales, también se reportan. La cirugía se asocia con
30% y aumenta con extensión, y la incidencia N+ pélvi- secuelas psicosexuales, registrándose disminución de la
cos es de 5% y se presentan cuando existen w 3 N+ libido y mala autoimagen del cuerpo, por lo que existe
inguinales positivos (cuadros 61–13 a 61–18).4,15 Las mayor tendencia hacia un manejo conservador y al uso
Cuadro 61–10
. Etapas clínicas del cáncer de vulva
TNM TX: El tumor primario no puede ser evaluado
EC 0 / TNM T0: VIN
EC I/TI : Tumor limitado a vulva o vulva y periné v 2 cm en su máxima dimensión y N –
EC IA/T1a: Invasión estromal < 1mm
EC IB/1b: Invasión estromal > 1 mm
EC II/T2: Tumor limitado a vulva o vulva y periné v 2 cm en su máxima dimensión y N –
EC III/ T3: Cualquier tamaño con diseminación a mucosa uretral, vaginal, anal y N + regionales unilaterales
EC IV/ T4
IVA: Invasión tumoral a parte superior de mucosa uretral, vesical, rectal, huesos pélvicos y N+ regionales bilate-
rales
IVB: Cualquier M a distancia incluyendo N+ pélvicos
VIN: neoplasia intraepitelial de la vulva; N+: ganglios linfáticos positivos; N–: ganglios linfáticos negativos; EC: etapa clínica; N: ganglio; T: tumor;
M: metástasis.
Cuadro 61–11. Estadios del cáncer de vulva Cuadro 61–12. Indicadores pronósticos
FIGO UICC Tamaño
EC T N M Localización
Grado de diferenciación
0 Tis N0 M0
Invasión del ILV
Ia T1a N0 M0
N+
Ib T1b N0 M0
II T2 N0 M0 ILV: invasión linfovascular; N+: ganglios linfáticos positivos.
III T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
racional de radioterapia (Rt) prequirúrgica o posquirúr-
IVa T1 N2 M
T2 N2 M0
gica, con una TS a cinco años de 73.9%, que se realiza
T3 N3 M0 en todos los pacientes, independientemente del tamaño
T4 Cualquier N M0 del tumor o los FR (cuadro 61–19).4–15,20,21
IVb Cualquier T Cualquier N M1 Actualmente, el manejo del cáncer de vulva es multi-
EC: etapa clínica; N: ganglio; T: tumor; M: metástasis; FIGO: Fede- disciplinario, con individualización de cada caso en los
ración Internacional de Ginecología y Obstetricia; UICC: Unión In- centros especializados. Las principales modificaciones
ternacional Contra el Cáncer. consisten en cirugía conservadora para la resección del
A B C
E F
Figura 61–22. Etapificación del cáncer de vulva. A. Etapa I: tumor limitado a vulva o vulva y periné v 2 cm en su máxima dimensión
y N –. B. Etapa II: tumor limitado a vulva o vulva y periné v 2 cm en su máxima dimensión y N –. C. Etapa III: cualquier tamaño
con diseminación a mucosa uretral, vaginal, anal y N + regionales unilaterales. D. Etapa IV A: invasión tumoral a la parte superior
de mucosa vesical, rectal, huesos pélvicos y N+ regionales bilaterales. E. Etapa IV A: invasión tumoral a la parte superior de mucosa
uretral, vesical, rectal, huesos pélvicos y/o N+ regionales bilaterales. F. Etapa IV B: cualquier M a distancia incluyendo N+ pélvicos.
Glándulas
sebáceas
Epidermis
Dermis papilar
1 mm
2 mm
Dermis reticular
Folículo
piloso
3 mm
Glándula
4 mm sudorípara
Figura 61–23. Corte esquemático de la piel vulvar, que muestra los apéndices cutáneos en el tejido adiposo.
tumor primario en mujeres con neoplasias unifocales o su lugar se aplica Rt posoperatoria para reducir el riesgo
vulva sin alteraciones y la administración prequirúrgica de recurrencia en mujeres con N+ múltiples. La razón
de Rt para evitar la cirugía radical o exenterativa en EC para el manejo más conservador es que la diseminación
avanzadas (figura 61–26 y cuadro 61–20). linfática es la embolización tumoral, más que la per-
En tumores TI (< 2 cm de diámetro tumoral y < 1 mm meación. El retraso del tratamiento es un problema
de invasión estromal) se omite la LDN. Es innecesaria usual en el diagnóstico de cáncer de vulva; en particular
la LDN en casos de tumores TI laterales con N– ipsilate- en las lesiones de aspecto verrugoso se requiere toma de
rales. Cuando se indica la LDN se realiza con incisiones biopsia de cualquier lesión verrugosa confluente antes
inguinales separadas para facilitar la cicatrización, de iniciar el tratamiento.
reducir el riesgo de infección y tener una estancia hospi-
talaria menos prolongada y mejor pronóstico; actual-
mente se omite la LDN pélvica en forma sistemática; en CANCER DE VULVA ETAPA I
La extensión de la resección vulvar depende del sitio de

la lesión, el estado del resto de vulva y la edad. La LDN
depende de la profundidad de invasión y el estado gan-
glionar. La escisión local radical (ELA) con M– de 1 cm
tiene una tasa de recurrencia de 7.2% y una TM de 0.6%;
con la vulvectomía radical la tasa de recurrencia es de
6.3% y la TM de 0.6%. No es raro que se asocien con

VIN o TENNV; la edad de la paciente determina la ex-
tensión; en estos casos se realiza ELA y tratamiento
médico o cirugía conservadora en las lesiones asociadas
A B C (figura 61–27).
Cuadro 61–13. Relación de la invasión

linfovascular y la afectación ganglionar
ILV N+ (%)
No afectado 17.5
Figura 61–24. Cáncer de vulva, profundidad de invasión del
tumor desde la unión epitelial estromal a la papila dérmica Afectado 65.0
superficial más adyacente (A). IVL: invasión linfovascular; N+: ganglios linfáticos positivos.
Cuadro 61–14. Relación entre el grado Cuadro 61–16. Indicadores pronósticos

de invasión y la afectación ganglionar Variab
le <Recurrencia >TS
Grado de invasión N+%
)( Tamaño + +
< 1 mm 0 Etapa FIGO–TNM (tempra- + +
1.1 a 2 mm 7 a 7.7 nas)
2.1 a 3 mm 8 a 8.3 Tratamientos curativos y No influye No influ-
3.1 a 4 mm 22 paliativo ye
4.1 a 5 mm 25 a 26.7 Márgenes libres No influye +
> 5 mm 28 a 34.2 M– + +
Total 10.7 +: tiene importancia en < la recurrencia o > la TS; TS: tasa de sobre-
N+: ganglios linfáticos positivos. vida; FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia;
M–: márgenes quirúrgicos negativos.
profunda que incluya la piel o la resección de toda la

En lesiones laterales o posteriores en relación con la
lesión con M– de 1 cm (figura 61–29).4–15,22,23 Los crite-
vulva es mejor la ELA. Las lesiones en el clítoris o alre-
rios para considerar un cáncer de vulva microinvasor se
dedor de éste en mujeres jóvenes son más complejas de
incluyen en el cuadro 61–21.
tratar por el riesgo de provocar trastornos psicosexua-
Ante la falta de LDN inguinal en lesiones con profun-
les; las lesiones pequeñas pueden tratarse con Rt de
didad de invasión > 1 mm la recurrencia reportada en 24
campo pequeño en dosis de 5 000 cGy y confirmación
casos tuvo una TM de 92%; no es necesario efectuar
del efecto por medio de estudio HPT posterior a la Rt (fi-
LDN inguinal bilateral, salvo en casos de N+ ipsilatera-
guras 61–28 y 61–29).
les, lesiones en clítoris, labios menores o perineo, o le-
siones de 1 cm dentro de la línea media.
Técnica quirúrgica
Anatomía quirúrgica de la región inguinal
La lesión se reseca con M– de 1 cm, con disección hasta S Ganglios inguinales superficiales (grupo inguinal
la fascia inferior del diafragma urogenital o fascia lata superior superficial).
sobre la sínfisis del pubis con cierre en dos capas. En la S Ganglios femorales superficiales (grupo inguinal
región perianal se dificulta lograr M– amplios, por lo inferior superficial o ganglios subinguinales su-
que en estos casos se inicia con Rt prequirúrgica o poso- perficiales).
peratoria y en M+ menores de 5 mm. En la uretra puede S Ganglios linfáticos inguinales (figuras 61–30 y
resecarse el tercio distal de ésta sin que se pierda la con- 61–31).
tinencia urinaria. Los tumores con < 1 mm de invasión
no presentan N+ y pueden tratarse sin LDN. La profun-
didad de invasión se mide a partir de las papilas dérmi- Ganglio centinela en cáncer de vulva
cas más superficiales adyacentes al tumor del foco más
profundo de invasión, por medio de una biopsia en cuña
Cuando se realizó LDN inguinofemoral completa 0.3%
sufrieron una recurrencia a pesar de tener N–. Cuando
Cuadro 61–15. Relación del estado ganglionar

y la tasa de sob
revida Cuadro 61–17. Relación del tamaño tumoral
y la afectación ganglionar
Ganglios )
(% TS a cinco años %
)(
Tamaño /cm N+%
)(
N– 65.5 90.9
N+ 34.5 57.2 <1 13.3
1a2 62.5 75.2 1.1 a 2 7.7 a 14.5
3a4 20.0 36.1 2.1 a 3 8.3 a 24.7
5a6 9.5 24.0 3.1 a 4 35.7
>7 8.0 0 >4 23.3
>5 34.2
N+: ganglios linfáticos positivos; N–: ganglios linfáticos negativos;
TS: tasa de sobrevida. N+: ganglios linfáticos positivos.
Cuadro 61–18. Relación del grado de Cuadro 61–19

. Avances actuales del tratamiento
diferenciación y la afectación ganglionar Individualización del tratamiento
Grado N+(%
) Conservación de la vulva para lesiones unifocales y vulva
normal
1 15.3
Evitar la LDN pélvica
2 20.3
Evitar la LDN inguinal en EC I con < 1 mm de profundidad
3 45.2 de invasión
N+: ganglios linfáticos positivos. Evitar la LDN inguinal contralateral en lesión lateral en EC
I y N–
Incisiones separadas para la LDN inguinal
Rt prequirúrgica en EC avanzadas para evitar la cirugía
el ganglio de Cloquet es positivo la probabilidad de N+ exenterativa
es alta: 90%, si son N–, se descarta la afectación de N+ Rt adyuvante para disminuir las recurrencia inguinal en
iliacos; 90% de los casos de cáncer de vulva en etapas mujeres con w 2 N+
tempranas tienen N– y se sugiere que para sustituir la LDN: linfadenectomía; EC: etapa clínica; Rt: radioterapia; N+: gan-
LDN se realice una biopsia del ganglio centinela (GC); glios linfáticos positivos; N–: ganglios linfáticos negativos.
si éste es negativo HPT, se omite la LDN. En estos casos
se inyecta intradérmicamente colorante azul de isosul-
fano y coloide de azufre marcado con tecnecio 99 alre- técnica combinada fue superior al colorante solo; la lin-
dedor de la lesión vulvar; los ganglios se identifican focintigrafía identifica 92% de GC con un valor predic-
mediante gammagrafía y se procede a la disección de tivo positivo (VPP) de 99%; el colorante tiene menor
éstos; el procedimiento tiene bajas tasas de falsos nega- costo y la linfocintigrafía es cara y con tecnología com-
tivos pero aún no es de uso rutinario. Todos los GC en- plicada. La técnica está limitada por el hecho de que el
contrados eran positivos HPT con VPP de 100%. De los GC no siempre es identificable, las lesiones de la línea
102 N– por LDN rutinaria cuatro fueron positivos en media pueden drenar bilateralmente y pueden mostrar
LDN subsecuente por inmunohistoquímica (IHQ). La N+ considerados negativos en el ETO (figuras 61–32 a
61–34).5–15,24
En caso de LDN con 1 N+ microscópico no se requie-
re tratamiento adyuvante; en lesiones laterales no se
requiere LDN inguinal contralateral, a menos que haya
N+ ipsolaterales. El número y la morfología de los N+
inguinales, el tamaño ganglionar y la existencia o falta
de invasión extracapsular influyen en la TS. Los N+ me-
nores de 5 mm de diámetro tienen una TS a cinco años
de 91%, en comparación con 42% cuando miden de 5
a 15 mm y 21% en los > 15 mm; en tumores que se con-
servan dentro de la cápsula de los ganglios es de 86%,
en comparación con 25% en los que tienen extensión
extracapsular. En caso de un N+, la extensión extracap-
sular disminuye la TS de 88 a 44%. No presentan N+
pélvicos, a menos que la paciente tenga ganglios ingui-
nales clínicamente sospechosos de N2 o 3 o N+ inguina-

les. Todos los N+ pélvicos se encontraron en el mismo
lado que los N+ inguinales. Las mujeres tratadas con Rt
Figura 61–26. A. Aspecto clínico de cáncer de vulva en eta-

Figura 61–25. Aspecto clínico del cáncer de vulva con gan- pa avanzada. B. Vista final de la exenteración pélvica total.
glios afectados, fijos y ulcerados. C. Pieza quirúrgica.
Cuadro 61–20
. Tratamiento del cáncer de vulva en diferentes etapas
Etapas Descripción Cirugía Tratamiento adyuvante
0 VIN III ELA, láser LEEP Fotodinamia
I < 2 cm ELA M– Qt–Rt
II > 2 cm Cirugía conservadora (tres incisiones) o vulvectomía Rt o Qt–Rt neoadyuvante
Radical con LDN bilateral
Inguinal
III N+ o afectación Tres incisiones para vulvectomía Rt; Qt–Rt neoadyuvante
Radical con LDN bilateral
Inguinal
IVa N+ bilateral o M Vulvectomía radical en bloque Qt–Rt, Rt o Qt–Rt neoadyuvante
A distancia y LDN con resección de M
IVb M a distancia Vulvectomía radical en bloque Qt y Rt
y LDN con resección de M
en dosis de 4 500 a 5 000 cGy al plano medio de la pel- deben recibir Rt inguinal y pélvica bilateral.5–15,25–30 El
vis en fracciones de 180 a 200 cG y tuvieron una TS a manejo actual en tumores TI (< 2 cm de diámetro) y <
dos años de > 68%, con una recurrencia inguinal de 5%, 1 mm de invasión al estroma omite la LDN; es innecesa-
y cuando se realiza LDN, la de 54% con recurrencia de ria la disección ganglionar en casos de tumores TI late-
24%. La Rt profiláctica de la ingle reduce el riesgo de rales con ganglios ipsilaterales negativos (cuadro
recurrencias inguinales en mujeres con N+ múltiples. 61–21). Para las EC tempranas I–II la cirugía conserva-
Las pacientes con una o dos micrometástasis < 5 mm de dora (triple incisión) utiliza incisiones separadas en las
diámetro deben estar bajo control; en w 3 micrometás- ingles y la escisión vulvar reduce la morbilidad quirúr-
tasis, w 1 macrometástasis de 10 mm de diámetro o gica, con una TS a cinco años para EC I de 97.4% para
cualquier prueba de extensión extracapsular del tumor EC II de 86% y para EC III de 49.2%. La técnica con tri-
Vulvectomía
superficial
con láser
Epidermis Vulvectomía
Cresta papila intermedia
Papila Vulvectomía
dérmica de espesor
profundo/completo
Dermis
Hipodermis
Figura 61–27
. Corte de piel (capas de la piel de la vulva) para realizar vulvectomía, de acuerdo con la profundidad de resección .
A B
Figura 61–28 . Escisión local amplia para lesiones laterales de vulva. A. Marcaje y resección de la lesión. B. Lecho quirúrgico de
la resección.
ple incisión consiste en dos incisiones inguinales cortas o fosa oval; por ello no se requiere realizar LDN ingui-
siguiendo las líneas de la ingle y una tercera incisión al- nal profunda y femoral. Si la grasa de la pared superfi-
rededor del cáncer de vulva con M– de 2 cm (figuras cial se pone a tensión, se extirpan todos los ganglios lin-
61–35 a 61–40 y cuadro 61–20). fáticos inguinales y femorales en bloque. Si la pared de
La profundidad de invasión > 1 mm incrementa el la grasa linfática se remueve desde la ingle con 8 a 12
riesgo de N+ y requiere LDN inguinal; el tamaño y la ganglios linfáticos, el riesgo de recurrencia inguinal y
profundidad de invasión son indicadores pronósticos mortalidad no difiere con la cirugía radical (cuadro
independientes. En lesiones primarias < 1 cm de longi- 61–22).4–15,31
tud con profundidad de invasión < 5 mm de profundidad
se requiere ELA con LDN inguinal superficial; a través
de incisiones de 8 cm se extirpan de 8 a 10 ganglios in- TRATAMIENTO DE LAS ETAPAS
guinales. AVANZ
ADAS DEL CÁNCER DE VULVA
La incisión de la fascia y los vasos femorales no es
necesaria con este manejo, 12% recurren en vulva y son
tratadas con cirugía de repetición; 5.2% de recurrencia En lesiones T2 y T3 iniciales la vulvectomía radical con
en N– murieron por la enfermedad, por lo que las muje- LDN inguinofemoral bilateral, a veces con resección de
res con N+ reciben tratamiento adyuvante. La estudios la porción distal de la uretra o la vagina para lograr M–
de LDN en cadáver muestran ganglios linfáticos en la de 1 cm, se realiza con incisiones separadas (figuras
fascia cribiforme y ninguno en la fascia profunda, distal 61–41 y 61–42).
A B
Figura 61–29. Microfotografía con imagen clínica de microcarcinoma de vulva epidermoide o escamoso previo a la resección
(marcaje de la lesión). A. Corte de microcarcinoma de vulva. B. Aspecto clínico del microcarcinoma de vulva.
Cuadro 61– 21. Cáncer de vulva microinvasor

Criterios
Tumor < de 2 cm
Invasión temprana del estroma < 1 mm
Sin ILV
No confluente o multifocal
Tejido vulvar restante sin compromiso
IVL: invasión linfovascular.
En casos seleccionados se puede conservar la vulva

con resección radical local. En lesiones T3 y T4 los tu-
mores afectan el ano, el recto, el tabique rectovaginal o
la uretra proximal y sólo pueden resecarse combinando
la vulvectomía radical, la LDN inguinal bilateral y la A
exenteración total o parcial, con una TS a cinco años de
50% y una TM quirúrgica de 10%, con secuelas psicose- 12
1
xuales considerables a largo plazo. En la actualidad se 11
cuenta con gran experiencia en el uso de Qt–Rt conco-
mitante seguida por ELA del lecho tumoral en estos 10
grandes tumores. Se administró Qt con mitomicina C y 2
5–fluorouracilo (5–FU) y un total de 5 400 cGy de Rt 9
aplicada a la vulva, la ingle y la pelvis, con un descanso
de dos semanas después de haber administrado los pri- 3 8
meros 3 600 cGy; hubo respuesta completa en la vulva
de 31 a 36% y en la ingle de 31 a 55%, con una TS a cin-
co años de 55% en lesiones primarias y de 57% en recu- 7
rrencia. Con Rt de 5 000 a 6 500 cGy a la vulva y la in-
gle, en combinación de Qt con cisplatino y 5–FU B 6
durante la primera y la última semana de tratamiento, 4 5
Figura 61–31. Ganglios linfáticos pélvicos y locorregionales

Ganglios de la vulva (inguinales y femorales). A. Ganglios de la pelvis,
linfáticos vista sagital; (1) ganglios linfáticos iliacos internos; (2) gan-
femorales glios linfáticos glúteo superior; (3) ganglio linfático glúteo in-
ferior; (4) ganglio linfático prevesical; (5) ganglios linfáticos
vesicales laterales; (6) ganglios linfáticos parauterinos; (7)
ganglios linfáticos paravaginales; (8) ganglios linfáticos
anorrectales (pararrectales). B. Ganglios inguinales vista
frontal; (1) ganglios inguinales superficiales; (2) piel y tejidos
subcutáneos; (3) fascia lata; (4) fosa oval; (5) músculo pectí-
neo; (6) músculo aductor largo; (7) nervio femoral; (8) múscu-
lo sartorio; (9) vena y arteria femoral; (10) ganglios linfáticos
femorales; (11) músculo iliopsoas; (12) ligamento inguinal.
64% tuvieron respuesta completa. La Rt externa con o

sin Rt intracavitaria antes de la cirugía disminuye la
masa tumoral y permite una cirugía menos radical. La
Qt de 5–FU y cisplatino concomitante con la Rt evitan
la cirugía exenterativa y disminuyen la morbilidad fís-
Figura 61–30. Ganglios femorales profundos (grupo ingui- ica y psicológica. El tratamiento preferido es la Rt preo-
nal profundo). peratoria con Qt concomitante o sin ella. En caso de
Figura 61–34. Ganglio centinela.

Figura 61–32. Incisión para biopsia de ganglio centinela.
tamaño se reseca por vía extraperitoneal, y la Rt pélvica

ganglios inguinales sospechosos clínica o radiológica- e inguinal se inicia cuando cicatrizan las heridas. La TS
mente se realiza LDN inguinofemoral primaria con in- a cinco años es de 70%, en casos resecables con N– es
cisiones separadas, si son N– o existen < de 2 microme- de 90% y de 50% en N+ (cuadro 61–23 y figuras 61–43
tástasis (< 5 mm de diámetro) se omite la Rt inguinal. a 61–45).5–15,31–37
En N+ inguinales voluminosos se realiza CT en pacien- La Rt inguinal y pélvica mejora la TS, a diferencia de
tes con ganglios inguinales N2 y N3, para identificar cuando no se aplica (68 vs. 54%), particularmente en
grandes ganglios pélvicos, y se resecan los que están presencia de más de dos ganglios linfáticos o cuando
aumentados de tamaño con incisiones separadas y se están fijos y ulcerados.
efectúa ETO; cuando son positivos se complementa la
LDN. Cualquier ganglio linfático pélvico aumentado de
TRATAMIENTO DE
LAS COMPLICACIONES
En la comparación entre cirugía conservadora y cirugía

radical la tasa de recurrencia, la recurrencia local y la
sobrevida a cinco años es similar, pero la cirugía conser-
vadora ofrece mucho menor morbilidad y menor estan-
cia hospitalaria. La mayoría de las heridas quirúrgicas
cierran sin tensión; se mantiene la continencia urinaria
A B
Figura 61–33. Disección e imagen del ganglio centinela in- Figura 61–35. A. Lesiones vulvares lateral. B. Afectación
guinal. adyacente.
Figura 61–36. A. La vulvectomía radial se reemplaza por ci-

rugía menos radical. B. Escisión local amplia e incisión uni-
lateral para linfadenectomía.
y fecal y la dehiscencia de la herida quirúrgica se ha re-

portado en 14% sin M a la ingle o la piel inguinal super-
ficial; estas heridas se manejan con cierre secundario
tardío y aún ocurren en un cuarto de las pacientes. Cuan- Figura 61–38
. Pieza de vulvectomía radical modificada.
do la resección está cerca de la uretra distal o la involu-
cra, las pacientes pueden sufrir incontinencia urinaria
durante las LDN inguinales superficiales y profundas se
(IU). La mayor morbilidad se limita a la LDN en tres
obtiene una media de 10 ganglios inguinales; 66% de las
cuartas partes del total de las pacientes y sin un benefi-
pacientes y 52% de LDN inguinal presentan alguna
cio terapéutico real. En 80% de las mujeres > 74 años
complicación. Las causas principales de muerte son la
de edad no se realizó LDN inguinal; la LDN menos
tromboembolia y el infarto del miocardio; el uso de he-
extensa tiene menor morbilidad, dehiscencia en 17 a
parina subcutánea, la compresión neumática de los
22%, infección en 39% con incisiones separadas e IU de
miembros inferiores (MsIs) y los movimientos activos
15 a 40%, linfoceles posoperatorias en 18.1% y de linfe-
de las piernas sin carga de peso reducen el riesgo de
dema en 28 a 29.5%, en particular cuando tienen N+. En
trombosis; el reposo en cama de tres a cinco días mejora
la LDN la transferencia del músculo sartorio y la Rt
la cicatrización, junto con drenaje por aspiración du-
incrementan el riesgo de edema y morbilidad; las muje-
rante 10 días, el catéter vesical continuo hasta la deam-
res geripáusicas y las pacientes que tuvieron extirpación
bulación, los baños de asiento o en remolino para lim-
de la vena safena tuvieron > riesgo de presentar compli-
piar la herida y el secado con pistola de aire favorecen
caciones en la ingle. Usando la técnica de triple incisión
la recuperación. Las complicaciones tempranas son in-
A B
Figura 61–37 . A. Lecho quirúrgico. B. Vulvectomía radical Figura 61–39 . Incisiones separadas para la linfadenecto-
modificada; finalización. mía inguinal.
Cáncer de vulva
etapas clínicas tempranas
< 2 cm > 2 cm
N– clínicamente N– clínicamente
Biopsia en ELA*
sacabocado LDN ingunofemoral
Profundidad
de invasión
> 1 mm < 1 mm
Biopsia
escisional
Figura 61–41. Cáncer de vulva en etapa III que infiltra el ano.
Profundidad Profundidad
de invasión de invasión
> 1 mm > 1 mm gunas mujeres; existe IU con o sin prolapso genital en
10%. La estenosis del introito se corrige quirúrgicamente
ELA* y mejora la dispareunia, la hernia crural es tardía y
LDN inguinofemoral ELA
Lesión en línea media
puede prevenirse con el cierre del conducto femoral,
Labio menor afectado con sutura desde el ligamento inguinal hasta el ligamen-
N+ ipsilaterales to de Cooper (cuadro 61–24, figuras 61–46 y
Figura 61–40 . Manejo del cáncer de vulva en etapas tem-
61–47).5–15,38
pranas. ELA: escisión local amplia; LDN: linfadenectomía;
mm: milímetros. * Si están asociadas con neoplasia intraepi-
telial de la vulva o con trastornos epiteliales no neoplásicos RECURRENCIA
de vulva, estas lesiones son extirpadas.
fección, necrosis y dehiscencia de la herida quirúrgica, La cirugía adecuada de la vulva logra de 85 a 90% de
con una prevalencia de 40%; la dehiscencia mayor es de control local, incluso en presencia de N+. El sitio predo-
14%, la desbridación, los cambios de apósitos, el baño
de asiento o el hidromasaje mejoran la granulación y la
epitelización en pocas semanas. Los seromas en la ingle
se presentan en 30% y su prevalencia se incrementa con
la movilización temprana, se tratan con drenaje hasta
que los bordes de la piel sellen contra los tejidos subya-
centes. Las complicaciones tardías más frecuentes son

el linfedema de MsIs (70%) y la linfangitis recurrente
(10%) que responde a los antibióticos y se agrava en al-
Cuadro 61–22. Recurrencia local

en cáncer de vulva etapa I
No. Recurrencia Muertes por
enfermedad
ELA 165 12 (7.2%) 1 (0.6%)
Vulvectomía radical 365 23 (6.3%) 2 (0.5%)
Figura 61–42. Cáncer de vulva en etapa III que infiltra la ure-
ELA: escisión local amplia. tra.
Cuadro 61–23. Tratamiento del de recurrencia de 52.4 meses. Las recurrencias de la

cáncer de vulva por etapas vulva, particularmente las distales al sitio inicial, no
IA––– ELA representan a las recurrencias en el sentido clásico.
IB––– VRM LDN inguinofemoral unilateral (bilateral Muchas recurrencias en la vulva requieren considerar
en lesiones medias) reescisión y rara vez la cirugía exenterativa puede ser el
II–––– Igual IB procedimiento adecuado. Después de la recurrencia
III––– VRM o VR LDN bilateral inguinofemoral local la TS a un año fue de 73 y de 50% a cinco años. Las
IVA– Individualizar (cirugía radical y Rt) pacientes con N+, tumores grandes, M+ y > profundi-
IVB– Qt c/s Rt local y cirugía radical (exenteración)
dad de invasión tienen mayor riesgo de muerte. La recu-
ELA: escisión local amplia; VRM: vulvectomía radical modificada; rrencia en la piel incrementa el riesgo de muerte. La re-
LDN: linfadenectomía; Rt: radioterapia; Qt: quimioterapia.
currencia inguinal se reporta en 6 a 30% y depende de
la frecuencia de N+ inguinales al momento de diagnós-
tico inicial. La recurrencia en la ingle ocurre cuando se
minante de recurrencia es la vulva, incluso con cirugía desconoce el estado ganglionar al término del trata-
radical; las recurrencias a sitios locales son tres veces miento; la recurrencia inguinal tiene un pronóstico ad-
más comunes en la ingle, la pelvis o a distancia; las loca- verso y la mayoría mueren por esta enfermedad con el
les se reportan en 43 a 54%, el riesgo se incrementa en tratamiento conservador. El periodo medio de ésta fue
relación con la profundidad de invasión y el sitio prima- de 7.0 meses y el periodo medio de recurrencia después
rio de la lesión; hay reporte con enfermedad T1 o T2 tra- de la recurrencia de la ingle fue de 9.4 meses; 91% de
tada con vulvectomía o ELA con incisiones triples. El las pacientes con recurrencias inguinales mueren por la
riesgo de recurrencia en el grupo de triple incisión fue enfermedad. La ELA seguida de Qt–Rt concomitante
de 33.3%, comparado con 19.9% en el grupo de bloque. en la recurrencia inguinal está indicada si no están afec-
Ninguna se asocia con diferencias significativas en la tados los vasos femorales. Las recurrencias a distancia
TS; los márgenes v 8 mm se asocian con falla local. El y pélvicas son raras (5%). De 8 a 23% son a distancia y
tratamiento conservador reporta un tiempo medio para están asociadas con pronóstico adverso y la Qt no tiene
recurrencia local de 35.9 meses y una TS media después utilidad. La edad de la paciente, la EC y la toxicidad han
Ganglios clínicamente (A) Ganglios fijos o (B)

sospechosos ulcerados
CT de pelvis Resecables Irresecables
Resección de ganglios Resección de todos Qt–Rt pre-

macroscópicos o los ganglios macroscópicos quirúrgicamente
crecidos con ETO crecidos y cualquier ganglio
pélvico identificado en la CT
Positivos Negativos Resección

quirúrgica
de los ganglios
residuales
Resección LDN
retroperitoneal de inguinofemoral
cualquier ganglio
pélvico detectado
por CT
Rt inguinal 2 N+ o N– o N+
y pélvica diseminación microscópicamente
extracapsular
Control clínico
Figura 61–43. A. Manejo del estado ganglionar, con sospecha clínica. B. Evidente clínicamente porque están fijos o ulcerados.
Cáncer de vulva en EC avanzadas
CT (pelvis, abdomen e ingles)
Ganglios no afectados clínicamente Ganglios clínicamente sospechosos
LDN inguino–femoral bilateral ETO negativo LDN de ganglios sospechosos con ETO
N– o 1 con w 2 micrometástasis ETO positivo

micrometástasis o diseminación
extracapsular
LDN de ganglios
crecidos de ingle
Rt–Qt concomitante o pelvis
en vulva
w3 micrometástasis Rt–Qt vulvar

macrometástasis w10 mm inguinal y pélvica
diseminación extracapsular
ELA del lecho tumoral

Control clínico si existe RC completa
Figura 61–44. Manejo del cáncer de vulva en etapas avanzadas. EC: etapa clínica; N–: ganglio negativos; Rt: radioterapia; Qt:
quimioterapia; ELA: escisión local amplia; RC: respuesta clínica; CT: tomografía computarizada; LDN: linfadenectomía; ETO: es-
tudio transoperatorio.
limitado el uso de la Qt; se recomienda dar medidas lo- PRONÓSTICO

cales paliativas para las lesiones recurrentes sintomáti-
cas (cuadro 61–25 y figura 61–48). 5–15,39,40
El pronóstico del cáncer de vulva es en general bueno
con tratamientos adecuados, tiene una TS global a cinco
Cáncer de vulva en etapas avanzadas
Cuadro 61–24. Complicaciones relacionadas

Tumor resecable Resección con la vulvectomía radical
no requiere estoma exenterativa y la linfadenectomía locorregional
Inmediatas
Cirugía radical Qt–Rt Infección de la herida quirúrgica

prequirúrgica
Dehiscencia de la herida quirúrgica
Sepsis
Márgenes quirúrgicos
Resección del Hemorragia
tumor residual Enfermedad tromboembólica
Linfocele
Tardías
M+ M+ (< 5 mm) M+ (> 5 mm)
Estenosis del introito
Hiperqueratosis
Rt posquirúrgica Valorar Rt Control clínico Prolapso genital
Incontinencia urinaria
Figura 61–45. Manejo del cáncer de vulva en etapas avan-
zadas. Rt: radioterapia; Qt: quimioterapia; M+: márgenes Alteración miccional
quirúrgicos positivos; M–: márgenes quirúrgicos negativos. Linfedema crónico de las piernas
Cuadro 61–25. Recurrencia en cáncer de vulva

Sitio )
(%
Vulva/perineo 60.7
Ganglios 23.2
Pelvis 15.7
A distancia 19.1
con 58%, en los tumores diploides con N+; la edad no

constituye un factor pronóstico adverso; los parámetros
independientes de mayor importancia son N+, aneu-
ploidía tumoral y tamaño tumoral.5–15,41
Figura 61–46. Complicaciones del tratamiento quirúrgico
del cáncer de vulva (posvulvectomía). Prolapso genital pos-
terior al tratamiento. PROCEDIMIENTOS DE
RECONSTRUCCIÓN VULVAR
años de 70% en etapas tratadas con cirugía. El número

de ganglios inguinales es el factor pronóstico más im- Para restaurar la apariencia y la función de la vulva des-
portante en presencia de N+; microscópicamente, el pués de la cirugía radical se utiliza la transposición local
pronóstico es bueno a pesar de la EC de la enfermedad; de los músculos, con el músculo romboideo; se rotan los
la TS a cinco años con uno o dos ganglios positivos es colgajos del muslo o la nalga para cubrir la piel y los
de 75.2%, con tres o cuatro ganglios positivos es de 36% defectos del tejido subcutáneo. En defectos extensos se
y con cinco o seis N+ es de 24%; no sobreviven cuando utilizan el músculo gracilis, el recto o el transverso
tienen w 7 de N+. La TM a cinco años en EC I repor- abdominales (cuadro 61–29).36
tada es de 90 a 90.4%; en EC II de 77.1%; en EC III de
48 a 51.3% y en EC IV de 15 a 18%, con una TM total
de 69.7 a 75% (cuadros 61–26 a 61–28). CALIDAD DE VIDA
Con otros factores de mal pronóstico, como la ploidía
de DNA en tumores diploides, la TS a cinco años fue de
62% y de 23% en los aneuploides, y 44%, en contraste La vulvectomía disminuye la actividad sexual al afectar
la imagen corporal cuando se compara con mujeres sa-
Figura 61–47
. Linfedema del miembro pélvico derecho y
marcación del campo para radiación. Figura 61–48
. Recurrencia en periné por cáncer de vulva.
Cuadro 61–26. Tasa de sob

revida a cinco años Cuadro 61–28
. Tasa de sob
revida a cinco años
en cáncer de vulva con ganglios negativos en cáncer de vulva con ganglios positivos
Total No. Muerte por TS a cinco años Total No. Muerte por TS a cinco
enfermedad )
(% enfermedad años (%
)
Varias Varias
series 53 a 118 0 a 16 83.3 a 100% series 28 a 62 10 a 38 37.9 a 67.7%
Total 622 54 91.3 Total 311 163 47 a 6%
nas, asociado con el dolor y la depresión, lo cual afecta S En presencia de N+ inguinales está indicada la Rt
la calidad de vida relacionada con EC avanzadas y recu- en la ingle y la hemipelvis ipsilateral.
rrencia de la enfermedad. S Para tumores irresecables se requiere cirugía
exenterativa; si los ganglios son palpables, fijos y
ulcerados la Qt–Rt es la opción preferida.
SEGUIMIENTO S La cirugía exenterativa rara vez se requiere; parti-
cularmente se limita sólo para las recurrencias.
S La Qt para las recurrencias o las M requiere más
estudios para su aplicación.
El control clínico se debe realizar cada tres a cuatro
meses durante uno a dos años, semestral durante cinco La cirugía con la técnica de triple incisión tiene un con-
años y posteriormente anual. Se debe explorar el cuello trol local similar con menor morbilidad. La biopsia GC
del útero y la vagina en cada visita por el riesgo de positivo requiere LDN inguinal completa. La Qt–Rt
segundos cánceres primarios del TGI, además de otros concomitante en EC avanzadas tiene similar TS y evita
problemas relacionados con el tratamiento, como la IU. la exenteración. El manejo multidisciplinario está en
Las M a la vulva también se presentan por otros cánce- progreso.5–15
res (de útero, de ovario, de tuba uterina, gástrico, CM,
renal, de pulmón y CC.
Recomendaciones para el manejo del cáncer de OTROS TIPOS HISTOPATOLÓGICOS
vulva: DE CÁNCER DE VULVA
S ELA con M– 1 cm.

S Si la profundidad de la invasión es > 1 mm,
requiere LDN, por el riesgo de N+ inguinales. Melanoma maligno de la vulva
S La LDN inguinal ipsilateral (o algunas veces bila-
teral) se realiza con incisión separada. El MM de la vulva fue descrito originalmente por He-
S La biopsia de GC es adecuada, pero el riesgo de witt en 1861; es el segundo tumor maligno más común
falsos negativos no está definido. de la vulva, con 8 a 10% y 1.3 a 2.3% de todos los MM
S Se extirpan todos los ganglios linfáticos mediales en la mujer. La incidencia real del MM vulvar se desco-
a los vasos y cerca de la fascia.
Cuadro 61–29
. Manejo de los grandes defectos
Cuadro 61–27
. Tasa de sob
revida a cinco años La granulación de la zona abierta tarda de seis a ocho
de acuerdo con la etapa en cáncer de vulva semanas; es útil alrededor de la uretra
Etapa No. Muerte por TS a cinco Colgajos cutáneos de grosor completo (colgajo romboi-
FIGO enfermedad años deo)
Injertos miocutáneos de recto interno unilaterales o bilate-
I 376 36 90.4%
rales, cuando se resecó una zona extensa desde el
II 310 71 77.1% monte de Venus hasta la región perianal tiene mala
III 238 116 51.3% vascularización por resección quirúrgica o Rt previa
IV 111 91 18.0% En defectos extensos en la ingle y la vulva, el injerto mio-
Total 1 035 314 69.7% cutáneo del tensor de la fascia lata está indicado
Cuadro 61–30
. Melanoma maligno de vulva Cuadro 61–32. Lesiones pigmentadas de vulva
Generalidades Melanocíticas
La piel de la vulva ocupa de 1 a 2% de superficie corporal Lentigo
Se desarrollan en 0.1% de los nevos Melanosis
3 a 7% de los melanomas malignos son en la vulva Nevus
Localización en labios menores y clítoris Melanoma
Experiencia del manejo limitada No melanocíticas
Origen de novo o en megaloblastos Verruga vulgar
Policlonales Queratosis seborreica
Raza blanca entre la 5ªy 8ªdécadas de la vida Posinflamatoria
Conducta biología es similar a otros sitios Depósitos de hemosiderina
1.8 x 100 000 personas Infección por HPV
VIN
Carcinoma de células basales
noce; se reportaron 51 casos de MM de vulva en 25 años

en una institución; una mujer muere por esta causa cada ocurre en 2 a 5% de las mujeres adultas blancas y en un
hora. Se presenta en mujeres con > 50 años de edad, la tercio de las mujeres con MM de piel. Su etiología es
mayoría tienen 60 años de edad; afecta a mujeres blan- incierta, se relaciona con factores estimulantes de los
cas en 73%, a la raza negra en 6.7% y el resto a hispano- melanocitos circulatorios inducidos por el sol, como la
americanas. La TS del MM de piel se incrementó en hormona estimulante de melanocitos. Los melanocitos
1954 de 50 a 80%, y en el decenio de 1990 a 85%, por- normalmente se derivan de la cresta neural. La mayoría
que los programas de detección oportuna de cáncer de MM afectan la piel, las mucosas y otros sitios donde
(DOC) y los cuidados de salud están dirigidos a una de- emigran las células de la cresta neural. Los melanocitos
tección temprana. El pronóstico del melanoma vulvar anormales pueden producir factores de crecimiento que
es pobre, con TS media a cinco años de 27 a 54%5–15,42 regulan el crecimiento del MM; la regresión espontánea
(cuadro 61–30). del MM se relaciona con el sistema inmunitario; existen
La incidencia de MM de piel se incrementó a una tasa tres tipos de MM:
mayor del triple en raza blanca entre 1980 y 2003; repre-
senta el séptimo cáncer en prevalencia en mujeres y es S MM superficial diseminado.
el tipo de cáncer más común en mujeres de 25 a 29 años S MM lentiginoso mucoso (57%).
de edad; ocupa el segundo lugar frente al cáncer de S MM nodular.
mama (CM) en mujeres de 30 a 34 años de edad. En gi-
necología oncológica es el segundo tumor maligno más Manifestaciones clínicas
común y representa 2% de todos los MM. El riesgo de
desarrollar MM durante la vida es de uno en 67 y de uno Las lesiones sospechosas de MM a menudo están carac-
en 39 melanomas in situ. El MM es la segunda causa terizadas por los ABCPs: son asimétricas (A), de borde
más frecuente de cáncer de vulva, y la mayoría surgen irregular (B), frecuentemente son de color negro (C)
de novo o de un nevo preexistente. Tienen mayor riesgo con diámetro (D) > de 6 mm; un MM con todas o algu-
las mujeres con AHF de MM y nevos displásicos en nas de estas características frecuentemente está en eta-
otras partes del cuerpo; la displasia melanocítica nevo pas avanzadas. Los signos tempranos son cambios en el
tamaño, la forma y el color de la lesión; el síntoma tem-
prano es el prurito persistente en la lesión. Los cambios
tardíos incluyen sangrado, ulceración, dolor y escozor.
Cuadro 61–31. Melanoma maligno de vulva
Cuadro clínico
Hemorragia Cuadro 61–33. Lesiones pigmentadas
Prurito de vulva que requieren ibopsia
Tumor palpable A. Asimetría Una mitad distinta de la otra
Adenopatía inguinal unilateral/bilateral B. Borde Irregular, sobreelevado y mal delimitado
Lesiones satélite C. Color Variable de una zona a otra
Mancha melánica D. Diámetro > 6 mm
vantándose en el fondo esparcido de células premalig-

nas melanocíticas, sugestivas de un defecto multifocal.
Requieren un diagnóstico diferencial con lesiones pig-
mentadas de la vulva por biopsia para estudio HPT (cua-
dros 61–32 y 61–33 y figura 61–49).
Clasificación por etapas
En 2002 la clasificación de AJCC incluyó los siguientes

factores: grosor del tumor primario (que sustituye al
nivel de invasión), ulceración, número de N+, enferme-
dad micrometastásica por biopsia de GC o LDN elec-
tiva, M a distancia y concentración de deshidrogenasa
láctica (DHL); la clasificación de la FIGO para cáncer
de vulva epidermoide no se aplica en MM de vulva. El
método de microetapificación de Breslow determina el
grosor de la lesión utilizando un micrómetro ocular para
Figura 61–49
. Melanoma maligno de vulva de tipo nodular.
medir la altura vertical total del MM desde la capa gra-
nular hasta el área de penetración más profunda. El mé-
todo de Clark define los niveles de invasión que reflejan
una profundidad creciente de penetración en la dermis;
Las mujeres refieren prurito, hemorragia o aumento de en 1975 Chung definió un tercer sistema de clasifica-
tamaño de una zona pigmentada, masas, flujo, quema- ción (cuadros 61–34 y 61–35 y figura 61–50).5–15,43
dura, dolor, ulceración, mal olor, despigmentación local
y disuria. Macroscópicamente es amelánica en 27%. La
Factores de riesgo
localización predominante es en los labios menores o el
clítoris, 46% en la piel sin vello y 12% en la piel con Los factores genéticos y medioambientales juegan un
vello, y 35% en ambas (cuadro 61–31). papel importante en el desarrollo del MM de piel. Los
El MM de vulva usualmente se detecta más tardía- rayos UV son el principal factor conocido. Otros FR in-
mente que el MM de piel de localización simple; se cluyen el fenotipo (ojos azules o grises, pelo rubio o
diagnostica en etapas avanzadas con pronóstico pobre. pelirrojo, piel blanca), la presencia de atipias en nevos,
El MM se localiza en la vulva pero se reporta como > 100 nevos de aparición clínica normal en adultos mas-
multifocal en más de 20% de los casos; la vías de dise- culinos o más de 50 en la infancia, e historia familiar
minación son linfáticas, hemáticas y por contigüidad, le- previa o personal de MM.
La presencia incluso de una a cinco atipias en nevos
es considerada un marcador para predisposición genéti-
ca de MM. El MM ocurre en nevos preexistentes o en
Cuadro 61–34. Etapificación del situaciones de aparición clínica normal en la piel de
melanoma maligno de vulva
novo con igual frecuencia. La inmunosupresión es tam-
Niveles de Niveles de Niveles bién un FR; aunque es raro se establece para MM y para
Clark Chung de rBeslow desarrollo de nevo melanocítico, más frecuentemente
I Intraepiteliales Intraepiteliales < 0.76 mm en el trasplante de órganos. Se desconoce cómo estos
II En dermis pa- < 1 mm a partir 0.76 a 1.50 mm FR conocidos para MM de piel se aplican al MM de vul-
pilar del estrato gra- va (cuadro 61–36).
nuloso
III Llena las papi- 1.1 a 2 mm a par- 1.51 a 2.25 mm
las dérmi- tir del estrato Diagnóstico
cas granuloso
IV En dermis reti- > 2 mm a partir 2.26 a 3.0 mm Se sospecha en presencia de cualquier lesión pigmenta-
cular del estrato grada o que cambia de tamaño o color, pruriginosa o que
nuloso sangra espontáneamente, y debe diferenciarse de otras
V En grasa sub- En grasa subcu- > 3 mm patologías en la vulva (cuadro 61–37). El primer paso
cutánea tánea para la evaluación de una lesión sospechosa de MM es
Cuadro 61–35. Etapificación del melanoma maligno de vulva

Estadios clínicos de melanoma (AJ
CC 20
2)
0
I a II Localizado
T Grosor (mm) Ulceración
IA T1 < 1.0 a: no
IB T1 < 1.0 b: sí
T2 < 1.01–2.0 a: no
IIA T2 < 1.01–2.0 b: sí
T3 < 2.01–4.0 a: no
IIB T3 < 2.01–4.0 b: sí
T4 > 4.0 a: no
IIC T4 > 4.0 b: sí
III Regional Metástasis linfáticas o in transit
N1 Un ganglio con metástasis a: micrometástasis
b: macrometástasis
N2 2 a 3 ganglios con metástasis a: micrometástasis
b: macrometástasis
c: in–transit met(s)/satélites(s) (sin ganglios metastásicos)
N3 4 o > ganglios con metástasis, mazacote ganglionar, o combinación de metástasis in–transit y gan-
glionar
IV Diseminado Metástasis a distancia
M1 Cutánea o subcutánea
M2 Pulmonar
M3 Otras localizaciones o elevación de LDH
la biopsia. La biopsia escisional es óptima con M– de 1 Tratamiento

a 2 mm para lograr un diagnóstico preciso. No se reco-
mienda la ELA para el diagnóstico, pues si se realiza la El método clásico era la vulvectomía radical con LDN
biopsia del GC después de ésta la información no es pre- inguinofemoral; desde hace dos décadas se realiza ELA
cisa. La biopsia puede ejecutarse como una escisión en lesiones < 1 mm de invasión; en las > 1 mm la resec-
elíptica. ción en bloque del tumor primario y LDN regional es el
V IV III II I
Capa granulosa
Epidermis epidermis
Dermis
papilar
Dermis papilar
Dermis
reticular
Hipodermis Dermis reticular
Hipodermis
Niveles de Clark Índice de Breslow
Figura 61–50 . Sistemas de etapificación del melanoma maligno de vulva. (Microetapificación del melanoma según la profundidad
de la invasión.)
Cuadro 61–36. Melanoma maligno de vulva. Cuadro 61–38. Melanoma maligno.

Factores de riesgo Tasa de sob
revida por microetapificación
de Chung y Breslow
Cambios en los nevos
> 50 años de edad TS%
Lesiones pigmentadas irregulares Sistema No. 5 años 10años
Nevos displásicos
Chung
Lentigo maligno Nivel I 1 100 100
Nevo congénito Nivel II 12 81 81
Raza blanca Nivel III 8 87 87
Melanoma de piel previo Nivel IV 20 45 11
Inmunosupresión Nivel V 6 33 33
Hipersensibilidad al sol Breslow(profundidad de invasión)
Exposición excesiva a la luz solar < 0.75 mm 12 48 48
0.75 a 1.50 mm 10 79 68
1.51 a 3.00 mm 9 56 44
> 3.00 mm 34 44 22
tratamiento más conservador, ya que la conducta bioló- TS: tasa de sobrevida.
gica del MM de vulva es similar al de otros sitos de MM;
además, el abordaje radical no mejora la TS. La LDN in-
guinal mejora la TS a cinco años en mujeree v 60 años una tasa de respuesta de 20%. Se reportan receptores de
de edad con tumores de 1 a 2 mm de grosor, sin ulcera- estrógenos (RE) con respuesta al tamoxifeno.
ción tumoral. No se presentan N+ pélvicos en ausencia
de N+ inguinales; cuando tienen N+ pélvicos el pronós-
Pronóstico
tico es fatal y la LDN pélvica carece de utilidad. La utili-
dad de la biopsia de GC requiere mayores estudios, pero
La TS promedio a cinco años varía de 21.7 a 54%; en
mejora el resultado quirúrgico. Como los MM afectan
lesiones que invaden < 1 mm es excelente, pero el pro-
el clítoris y los labios menores, el margen quirúrgico va-
nóstico empeora con la presencia de N+ locorregiona-
ginouretral es sitio frecuente de recaída, requiriendo un
les. En ancianas la ELA es adecuada para lesiones pe-
M– adecuado; la TS a 10 años es de 61% en lesiones la-
queñas sin ganglios clínicamente sospechosos; los
terales y de 37% en las mediales. La ELA con M– de 1
sistemas de Clark o de Breslow para valorar la profundi-
a 2 cm, en ausencia de ganglios sospechosos clínica-
dad de invasión permiten identificar el pronósticos y el
mente pero N+ al ETO, se realiza con LDN inguinofe-
tipo de cirugía en estas pacientes. Los N+ pélvicos tiene
moral ipsolateral. El tratamiento adyuvante con interfe-
pronóstico pobre y la TS después de las recurrencias es
rón alfa–2b es el primer agente que tiene utilidad en
de 5% (cuadro 61–38).5–15,44,45
MM profundo > 4 mm o N+, y mejora el periodo libre
La mejor forma de mejorar la TS es la detección tem-
de enfermedad (DFS) de 26 a 37%, independientemente
prana con inspección visual y los cuidados de toda la
de la morbilidad por su administración en dosis altas
vulva, en particular en las mujeres geripáusicas, para la
durante un año. La Qt con dacarbazina y cisplatino tiene
identificación de manchas pigmentadas que requieran
biopsia para su diagnóstico.
Cuadro 61–37
. Melanoma maligno de vulva.
Diagnóstico diferencial ENFERMEDAD DE PAGET
Melanomas amelánicos Melanomas pigmentados
Forúnculos Acantosis nigricans
Quistes Hemangioma cavernoso
Papilomas Otras pigmentada
El adenocarcinoma se presenta en 20% de los casos de
Carcinoma epidermoide Melanosis vulgar enfermedad Paget de la vulva; las lesiones invasivas se
VIN infiltran localmente sin manifestar una masa tumoral
Enfermedad de Paget de evidente. Predomina en mujeres caucásicas geripáusi-
vulva cas como una lesión enrojecida aterciopelada que se
VG o condilomas extiende horizontalmente a través de la epidermis, y su
VIN: neoplasia intraepitelial de la vulva; VG: verrugas genitales. sintomatología se caracteriza por prurito, inflamación
toscopia, rectosigmoidoscopia y mamografía (MMG)

para descartarlos; si la mucosa anal está comprometida
existe un adenocarcinoma rectal concomitante. El trata-
miento indicado es ELA con M–; si existe un adenocar-
cinoma o invasión del estroma, se realiza vulvectomía
radical modificada y LDN inguinofemoral ipsilateral;
el láser sólo se indica en presencia de recurrencias
Otros adenocarcinomas surgen de la glándula de Bar-
tholin o se relacionan con la enfermedad de Paget, oca-
sionalmente se originan de los apéndices cutáneos, las
glándulas periuretrales y vestibulares menores, las ma-
mas aberrantes, la endometriosis o por un vestigio de la
cloaca en ubicación anormal. Un tipo agresivo es el ade-
nocarcinoma, que se conoce también como cilindroma,
el carcinoma seudoglandular de células escamosas o
planas y el adenoacantoma de glándula sudorípara de
Lever, que tienen propensión a la invasión perineural,
N+ y recurrencia local; la TS a cinco años es de 5.6% en
Figura 61–51. Enfermedad de Paget de la vulva. el adenoescamoso, comparado con 62.3% para el epi-
dermoide. Se trata con vulvectomía radical y LDN in-
guinal y Rt adyuvante.5–15
local con lesión eritematosa escamosa y extensión a
pubis, muslo, vagina y nalgas, afecta la mucosa rectal
y las vías urinarias. Un tercio de las pacientes tienen
adenocarcinoma en las glándulas apócrifas, en ocasio- CARCINOMA DE
nes asociado con cáncer de vulva epidermoide (figuras GLÁNDULAS DE B
ARTHOLIN
61–51 y 61–52). Las segundas neoplasias primarias sin-
crónicas o metacrónicas se presentan en 30% de los ca-
sos localizadas en el tracto gastrointestinal (GI) o geni-
tourinario (GU), o secundarios a cáncer de mama (CM); Su frecuencia es de 5% de los CV; la transición de tejido
cuando se presenta en estos órganos debe realizarse cis- glandular normal al maligno es el criterio diagnóstico,
algunos se reconocen con base en su HPT y localización
anatómica. La experiencia individual con el tumor es
limitada. El antecedente de bartholinitis aguda o cró-
nica se obtiene en 10% y puede confundirse con quistes
benignos o abscesos. El diagnóstico se retrasa, en parti-
cular en premenopáusicas, y debe diferenciarse de las
neoplasias pararrectovaginales, como el carcinoma
cloacogénico, y los cánceres secundarios. Es frecuente
que se demore el diagnóstico por causa de la mujer o el
médico porque la piel está íntegra hasta que el tumor
avanza; la persistencia de una tumoración en mujeres
mayores de 40 años de edad debe biopsiarse. Es posible
que se presenten diversos tipos HPT que comprenden
adenocarcinomas, epidermoides y ocasionalmente ade-
noquísticos (10%), adenoescamosos y de células de
transición. Se ha informado sólo un caso de cáncer neu-
roendocrino de células pequeñas. Los adenoquísticos
son de crecimiento lento con invasión perineural y lo-
cal. La infiltración perineural es característica y oca-
siona prurito y ardor antes de se evidencie la masa pal-
Figura 61–52. Enfermedad de Paget con cáncer de vulva pable. Los criterios Honan definen un tumor vulvar de
asociado. la glándula de Bartholin si:
S El tumor tiene una localización anatómica co-

rrecta.
S Hay localización profunda en el labio mayor.
S La piel del labio mayor es normal.
S Parte de la glándula es reconocida.
La aplicación de estos criterios produce un subdiagnós-

tico; los tumores se ulceran a través de la piel y ocultan
a la glándula residual normal. El criterio más importante
es la transición entre el tejido normal y el maligno. El
tratamiento es similar al del cáncer de vulva epidermoi-
de o escamoso; la hemivulvectomía o ELA son tan efec-
tivas como la vulvectomía radical; la Rt adyuvante re-
duce la recurrencia local de 27 a 7%; la Rt bilateral de
ingle y pelvis disminuye la recurrencia local cuando
existen N+ inguinales; la Rt–Qt preoperatoria evita la
exenteración y la colostomía permanente. La Rt se ad-
ministra en M+ o invasión perineural. El pronóstico
etapa por etapa es similar al del cáncer de vulva epider-
moide, los adenoquísticos tienen mejor pronóstico por
su menor infiltración linfática; las M son al pulmón, el
hígado o el hueso.5–15,46 Figura 61–53. Aspecto clínico del carcinoma verrucoso de
vulva.
CARCINOMA VERRUGOSO La recurrencia es común cuando no se extirpa com-

pleto y requiere reextirpación más amplia; la Rt está
contraindicada. LA TS a cinco años es de 94% con ciru-
gía y de 42% con cirugía y Rt; el tratamiento ideal de la
recurrencia es la cirugía, en ocasiones de tipo exentera-
El carcinoma verrugoso no se asocia con HPV, tiene un
tivo.5–15,47
patrón de distribución de las citoqueratinas AE1 y AE3
bajo tinción IHQ; su aspecto clínico es similar a una
coliflor de tamaño que varía de 1 a 15 cm microscópica-
CARCINOMA DE CÉLULAS A
BSALES
mente, tiene múltiples proyecciones papilares que care-
cen del núcleo de tejido conectivo que caracteriza a la
VG (condiloma acuminado); su diagnóstico se retarda
por la confusión de una VG que es tratada médicamente El carcinoma de células basales representa de 2 a 4%;
sin éxito (figura 61–53). tiene el aspecto de una úlcera corrosiva con bordes enro-
Las características macroscópicas y microscópicas llados, aunque los nódulos y las máculas son otras varie-
son similares a las del condiloma gigante de Buschke– dades morfológicas; la mayoría miden < 2 cm de diáme-
Lowenstein y tal vez representen la misma entidad clí- tro en la parte anterior de los labios mayores y
nica; es localmente invasivo; la biopsia de la base de la ocasionalmente son gigantes; afecta a mujeres posme-
lesión es necesaria para distinguirlo de un condiloma nopáusicas (blancas) a una edad promedio de 74 años,
acuminado benigno o de un carcinoma de células esca- son localmente agresivos y la ELA es un tratamiento
mosas con patrón de crecimiento verrugoso. Se presen- adecuado; la Rt es útil sólo en casos seleccionados. Los
ta en mujeres posmenopáusicas, es de lento crecimiento N+ son raros y sólo existe un reporte de diseminación
y localmente destructivo, los N+ locorregionales se hemática; la sintomatología dura varios años antes del
reportan ocasionalmente; la ELA con M– es adecuada diagnóstico y la tasa de recurrencia local es de 10 a 20%;
y los ganglios linfáticos crecidos deben estudiarse con el carcinoma basoescamoso se presenta en 3 a 5% y
AAF. tiene un componente epidermoide, es más agresivo y su
Para su diagnostico generalmente se relacionan con tratamiento es similar al del cáncer de vulva epider-
el proceso de inflamación. moide; otro subtipo es el adenoide de células basales y
debe diferenciarse del carcinoma adenoquístico de la Los rabdiomiosarcomas son los sarcomas de tejidos
glándula de Bartholin o del de piel.5–15,48 blandos más frecuentes en la infancia, afectan la pelvis
y el tracto GU; el manejo multimodal mejora la TS;
tiene menor morbilidad que la cirugía radical tradicio-
SARCOMAS DE VULVA nal la Qt con o sin Rt, la ELA con o sin LDN inguinofe-
moral antes o después de la Qt.
Los linfomas de vulva son raros, pero son más fre-
cuentes los secundarios a los linfomas sistémicos; se
Los sarcomas de vulva constituyen (1 a 2%) un grupo presentan en la tercera y sexta décadas de la vida, 75%
heterogéneo y los leiomiosarcomas son los más fre- son linfomas difusos de células grandes o no Hodgkin
cuentes; otros tipos son fibrosarcomas, neurofibrosar- histiocíticos, el resto son linfomas de Burkin; se tratan
comas, liposarsomas, rabdomiosarcomas, angiosarco- con ELA y Qt, Rt o ambos; la TS a cinco años es de 70%.
mas, sarcomas epitelioides y schwannomas malignos. Se han reportado cuatro casos de tumor del seno en-
La incidencia es de 1.5%. La cirugía, la ELA y la Rt son dodérmico y tres murieron por M a distancia; se encon-
útiles para tumores de alto grado y para lesiones de bajo traron en la tercera década de la vida.
grado con recurrencia local; la TS global se aproxima a El carcinoma de células de Merkel simula a los carci-
70%. Recientemente se ha optado por la cirugía conser- nomas avenulares del pulmón. Metastatiza con ampli-
vadora junto con Qt neoadyuvante o adyuvante y Rt, tud y tiene mal pronóstico; la ELA y la Qt a base de pla-
con una TS prolongada. El régimen de la Qt consiste en tino es lo indicado.
vincristina, actinomicina D y ciclofosfamida. La pelvis El dermatofibrosarcoma protuberans, cáncer cutá-
es el primer sitio de recurrencia cuando falla el trata- neo de bajo grado del tejido conectivo dérmico, tiene
miento.5–15 tendencia a la recurrencia local; bajo riesgo de M la
Los leiomiosarcomas son tumores crecientes doloro- ELA es el tratamiento adecuado.
sos en los labios mayores; la recurrencia se relaciona El schwannoma maligno se ha reportado en cinco ca-
con un diámetro mayor de 5 cm, bordes infiltrantes y > 5 sos de pacientes de entre 25 y 45 años de edad; la cirugía
mitosis por 10 campos de gran aumento; sin embargo, radical está indicada y las mujeres se mantuvieron vivas
la falta de una o inclusive todas esas características no durante nueve años de control, sólo una murió de M pul-
garantizan la ausencia de recurrencias. Los N+ son raros monares.
y la ELA está indicada; los sarcomas epitelioides tienen De los tumores secundarios de vulva, los tipos más
una conducta más agresiva que sus contrapartes extra- frecuentes son CaCu, de endometrio, de riñón y de ure-
genitales, la detección temprana y la ELA mejoran el tra, y la mayoría en EC avanzadas; en 25% se diagnosti-
pronóstico. can simultáneamente.5–15,49
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2338.
Capítulo 62
Neoplasia intraepitelial de la vagina
INTRODUCCIÓN bios, confinados al epitelio escamoso por arriba de la

membrana basal, incluyen pleomorfismo nuclear, pér-
dida de polaridad, y mitosis anormales con pérdida de
la diferenciación conforme las células pasan de la mem-
En 1826 Cruveilhier publicó por primera vez un caso de brana basal al epitelio superficial. Diversos estudios
cáncer de vagina; la neoplasia intraepitelial de vagina histopatológicos de biopsias en pacientes con VaIN re-
(VaIN) fue descrita inicialmente por Hummer en la Clí- portan que el grosor del epitelio afectado puede medir
nica Mayo en 1933; Woodruff reportó en 1981 que ha- entre 0.1 a 1.4 mm. Las SIL de vagina se definen histo-
bía alrededor de 300 casos en la literatura. El incremen- patológicamente como aquellas que presentan prolife-
to en la incidencia se debe a los programas de detección ración celular, maduración anormal, crecimiento nu-
oportuna de cáncer (DOC) con las campañas de citolo- clear y atipia. En etapas tardías pueden observarse
gía exfoliativa con técnica de Papanicolaou (Pap). En su pleomorfismo y núcleos de contorno irregular. Estas le-
etiología, la evidencia implica al virus del papiloma hu- siones han sido llamadas displasia, carcinoma in situ
mano (HPV) como el agente carcinogénico y en diver- (CIS) y actualmente la VaIN, que es la más común, aun-
sas investigaciones se identifica la presencia de DNA– que existen casos aislados de adenocarcinoma in situ
HPV en los tejidos de la neoplasia intraepitelial de (AIS).7
vagina (VaIN); ésta tiende a desarrollarse principalmen- Los cambios intraepiteliales en la mucosa vaginal en
te en mujeres en edad reproductiva y sexualmente acti- VaIN son de origen escamoso y se clasifican de manera
vas. Frecuentemente está asociada con lesiones intrae- similar a la CIN como VaIN I, II o III, dependiendo del
piteliales escamosas (SIL) del tracto genital inferior grado de severidad. Estos cambios en la historia natural
(TGI), como la neoplasia intraepitelial cervical (CIN), de la enfermedad (HNE) progresan a cáncer de vagina.
y existe una población de pacientes que presentan cam- La verdadera incidencia de VaIN y su grado de progre-
bios neoplásicos multicéntricos en la vulva, la vagina y sión a la enfermedad invasiva se desconocen.1–16
el cérvix en asociación con el HPV.1–15
CLASIFICACIÓN
DEFINICIÓN
La VaIN se clasifica de acuerdo con el porcentaje de epi-

Se define a la VaIN como “la variedad de cambios intra- telio afectado; cuando está afectada 33% de la distancia
epiteliales que se inicia con una neoplasia generalmente entre la membrana basal y la superficie la lesión es de
bien diferenciada, tradicionalmente conocida como dis- grado I (VaIN 1); > 33% y < 66% es grado 2 (VaIN 2),
plasia leve, y termina en cáncer de vagina”. Estos cam- y > 66% es de grado 3 (VaIN 3) que incluye la totalidad
729
Cuadro 62–1. Clasificación de de edad; las mujeres con VaIN 1 y 2 son más jóvenes que
la neoplasia intraepitelial de vagina las que padecen VaIN 3; afecta a una de cada 100 000
Displasia leve VaIN 1 LSIL
mujeres de raza negra y a 0.6 por cada 100 000 mujeres
Displasia moderada VaIN 2 HSIL
de raza blanca. El HPV es el principal inductor de estas
Displasia severa VaIN 3 HSIL lesiones vaginales, particularmente el HPV–16. En 1 a
Carcinoma in situ VaIN 1 HSIL 3% de las mujeres con CIN coexiste VaIN o se desarro-
lla en fechas posteriores y el intervalo de CIN 3 hasta el
VaIN 3 varía de 2 a 17 años. La mujer con VaIN es 10
años mayor que la mujer con CIN; 1.5% de las mujeres
del espesor del epitelio, antiguamente llamado carcino- con CIN 1 o LSIL y 3% de HSIL tienen en forma conco-
ma in situ (CIS). Con la nueva clasificación del Sistema mitante VaIN, y ésta se encuentra en 71% de CIN y VIN.
Bethesda se denominan SIL de bajo grado (LSIL) que Los agentes carcinogenéticos son similares en ambas
incluye VaIN 1 y SIL de alto grado (HSIL), que inclu- lesiones, sólo que se desarrollan más lentamente las
yen VaIN 2 y 3. En LSIL las alteraciones están confina- neoplasias vaginales. Las causas predisponentes se aso-
das al tercio medio o inferior de la mucosa vaginal y las cian con la actividad sexual, la infección por virus del
HSIL indican afectación del tercio externo de la mucosa herpes simple (VSH) y el virus de Epstein–Barr, el taba-
e incluyen CIS, que abarca todo el espesor del epitelio.7 quismo, la inmunosupresión y la predisposición genética.
La clasificación se hace bajo los mismos criterios que La mayoría son multíparas con similares factores de
para la neoplasia intraepitelial cervical (CIN) (cuadro riesgo (FR) para cánceres del TGI (cuadro 62–2).1,3,10
62–1). La histerectomía por CaCu incrementa el riesgo de
Al no existir glándulas presentes, no hay afectación VaIN y se desarrolla en 5% de ellas, afecta la parte supe-
glandular. Considerando que las SIL del cuello del útero rior de la vagina y a menudo los vértices de la línea de
se inician en la zona de transformación (ZT), la enfer- sutura cupular. El HPV es el agente causal que tiene
medad en la vagina empieza en cualquier área y a me- efecto de campo en todo el TGI, lo que lo pone total-
nudo es multifocal; sin embargo existe una predilección mente en riesgo (cuello del útero, vagina, vulva y com-
para la afectación de la enfermedad en la porción supe-
rior de la vagina, o cúpula vaginal, en mujeres histerec-
tomizadas. Porque la ZT en el cérvix es sensible a cam- Cuadro 62–2. Factores de riesgo para
bios premalignos, la ausencia de ZT en la vagina explica neoplasia intraepitelial vaginal
la menor incidencia de cáncer de vagina. Mujeres geripáusicas
Papanicolaou anormal previo
Antecedente de inmunosupresión
Bajo nivel socioeconómico y educativo
EPIDEMIOLOGÍA Antecedente de condilomas o VG
Sífilis
Leucorrea y leucoplasias
Vaginitis crónica
Antes de 1960 la VaIN no se reportaba en la literatura, Tabaquismo
y su mayor frecuencia fue con el incremento del uso de Inmunosupresión
Uso de pesario
la colposcopia integral en el manejo del Pap anormal.
Prolapso genital
Las neoplasias de vagina constituyen de 1 a 4% del Otras neoplasias intraepiteliales del TGI (CIN, VIN)
cáncer ginecológico; el cáncer de vagina epidermoide o CaCu concomitantes
tiene una incidencia de dos casos por cada 1 000 000 mu- Irritación y traumatismo vaginal
jeres, representa de 1 a 2% del cáncer genital y la VaIN Histerectomía por CIN (0.9 a 6.8%)
es una entidad clínica poco frecuente, su incidencia es Histerectomía en jóvenes RR 5.3
menos conocida y el potencial oncogénico de la VaIN III Rt previa 14%
Infección por HPV
o la HSIL no se ha establecido; la incidencia reportada va
DES in utero
de 0.2 a 1% de todas las SIL del TGI, que corresponde de Verrugas genitales
0.2 a 0.4% y es 100 veces menos frecuente que la CIN,
CIN: neoplasia intraepitelial cervical; VIN: neoplasia intraepitelial
con un riesgo similar durante la HNE en la progresión a de vulva; TGI: tracto genital inferior; VG: verrugas genitales;
cáncer de vagina. La VaIN es más frecuente en mujeres CaCu: cáncer cervicouterino; Rt: radioterapia; HPV: virus
geripáusicas. La edad promedio en el diagnóstico de del papiloma humano; RR: riesgo relativo; DES: dietilesti-
VaIN es de 52 a 53 años, con intervalos de 24 a 75 años bestrol.
Neoplasia intraepitelial de la vagina 731
plejo ano–periné) para desarrollar carcinomas sincróni- 5%) es útil porque la VaIN frecuentemente es aceto-
cos en zonas afectadas por el estímulo carcinogénico del blanca. El uso de solución de lugol es útil para identifi-
HPV junto con otros cocarcinógenos. La HNE y las cau- car áreas anormales, pero no permite la evaluación de
sas de VaIN se desconocen; el predominio de lesiones patrones vasculares a través de la colposcopia. Dado
en el tercio superior y la pared posterior de la vagina que muchas pacientes tienen enfermedad multicéntrica,
sugiere que la acumulación de sustancias irritantes o es necesaria la evaluación completa del TGI, incluyen-
lacerantes y semen en el fondo del saco posterior produ- do el área perianal y vulvar. Las anormalidades colpos-
cen una irritación crónica que daría lugar a una degene- cópicas en la VaIN están frecuentemente representadas
ración neoplásica. Durante tres años de vigilancia la por el epitelio blanco y especialmente en las HSIL, con
VaIN progresa a cáncer de vagina en 9%, 13% persisten puntilleo áspero. El mosaico normalmente no se visua-
y 78% remiten espontáneamente; la mayoría son VaIN liza, pero otras alteraciones vasculares pueden estar pre-
I y II y en menor cantidad VaIN III. Cuando se ha reali- sentes. Las áreas con los vasos atípicos con bifurcación
zado vaginectomía alta por VaIN III, 28% tienen cáncer anormal son sospechosas de invasión. La mayoría de las
de vagina subyacente. Si bien la CIN y la VaIN tienen biopsias deben tomarse de las áreas sospechosas. Si
rasgos clinicopatológicos similares, también tienen al- existen áreas grandes de epitelio condensado con un pa-
gunas diferencias importantes. El epitelio columnar trón vascular anormal, debe considerarse la biopsia es-
normalmente no está presente en la vagina y no existe cisional por la presencia de invasión. Una vez descarta-
una zona de transformación (ZT).1–16 da la invasión se realizan tratamientos conservadores.
La edad es un factor de riesgo; el tipo HPT más común
es escamoso o epidermoide y predomina en mujeres ge-
ripáusicas; el segundo es el melanoma maligno (MM),
ASPECTOS CLÍNICO–PATOLÓGICOS localizado más frecuentemente en el tercio distal de la
vagina, el adenocarcinoma de células claras en mujeres
en edad reproductiva está vinculado con la exposición
al DES in utero. El epitelio vaginal es similar al epitelio
El epitelio columnar se observa frecuentemente en la vulvar, ya que no tiene ZT, excepto en las pacientes ex-
mucosa vaginal de mujeres que fueron expuestas al die- puestas in utero al DES, quienes desarrollan zonas de
tilestibestrol (DES) in útero con cambios descritos adenosis vaginal con procesos metaplásicos general-
como adenosis vaginal. Cuando estas mujeres enveje- mente inmaduros. Estas mujeres se clasifican en cuatro
cen el epitelio columnar es reemplazado por epitelio es- grupos: exposición demostrada a DES, exposición a
camoso a través del proceso de metaplasia, con mayor otras hormonas, sin antecedente de exposición hormo-
riesgo desarrollar VaIN. Como en las SIL cervicales, la nal, y exposición desconocida. De 60% de las mujeres
detección de VaIN depende principalmente de la vigi- expuestas in utero al DES registradas, 60% del total se
lancia citológica. La presencia de VaIN en mujeres a localizan en la pared anterior y el tercio distal, aunque
quienes se efectuó histerectomía, principalmente aque- algunos en la pared lateral y posterior. Son más frecuen-
llas que tuvieron previamente HSIL, demanda un ma- tes durante la juventud con una edad entre 7 a 34 años
yor control clínico con Pap. Las pacientes normalmente y una media en el diagnóstico de 19 años. El riesgo de
están asintomáticas, aunque muchas se quejarán de flu- presentar un adenocarcinoma de células claras de va-
jo vaginal, que probablemente refleje la infección coe- gina o cuello del útero desde el nacimiento hasta los 34
xistente y no es un resultado directo de la VaIN. Cuando años de edad es de uno por cada 1 000, y con la exposi-
el Pap es anormal la evaluación y el seguimiento son si- ción in utero durante las primeras seis semanas de gesta-
milares al caso de Pap anormal en SIL del cuello del úte- ción corren el mayor riesgo, con recidivas de 19%. Las
ro. Se debe evaluar la severidad histológica y la magni- anomalías asociadas con el DES se incluyen en el cua-
tud de la lesión. La mayoría de las lesiones vaginales no dro 62–3.
son claramente visibles, algunas veces se ve el epitelio Desde el punto de vista HPT, casi todas las lesiones
blanco. La colposcopia debe realizarse para evaluar son escamosas y la superficie muestra hiperqueratosis
totalmente la vagina, principalmente porque muchas o es relativamente normal, con alteraciones de todo el
pacientes tienen enfermedad multifocal. Durante la col- espesor en cuanto a maduración, mitosis atípicas, ma-
poscopia el espéculo debe introducirse bien para visua- duración de células individuales e hipercromatismo y
lizar la parte superior de la vagina, y se retira lentamente pérdida de la polaridad; en 10% existe hiperqueratosis
girando el espéculo con cuidado para visualizar la tota- que muestra cambios más compatibles con los que apa-
lidad de la misma. La aplicación de ácido acético (3 a recen en la vulva. El citoplasma es eosinófilo y abun-
Cuadro 62–3. Anomalías del aparato genital DIAGNÓSTICO

vinculadas con dietilestib
estrol
Vaginales: adenosis, adenocarcinoma de células claras,
tabiques vaginales transversos
Cervicales: cresta de gallo, collar, seudopólipo, gancho, El diagnóstico de VaIN se realiza con mayor frecuencia
hipoplasia cuando se reporta un Pap anormal con presencia de cé-
Uterinas: en forma de T, infantil, bandas de constricción lulas escamosas de significado no determinado (ASC–
en la inserción de las tubas uterinas US) en mujeres con histerectomía por SIL del TGI; se
realiza la historia clínica (HC) y la exploración física
(EF), Pap y colposcopia con biopsia de todos los sitios
dante con núcleos grandes e hipercromáticos. Cuando sospechosos; la exploración total de la vagina se realiza
se dificulta la interpretación HPT se requiere una valo- desde el ápex o cúpula en mujeres histerectomizadas
ración por parte de expertos; hay que permitir la cicatri- hasta el introito, de forma independiente y secuencial en
zación local y aplicar tratamiento estrogénico (TE) lo- sus cuatro paredes, en busca de lesiones múltiples y
cal en mujeres geripáusicas, donde es más frecuente. zonas de hiperemia de color azuloso. Las lesiones hiper-
Los procesos de cicatrización suelen sugerir una proli- queratósicas y ulceradas son raras, salvo las de tipo trau-
feración atípica como resultado de la maduración in- mático, y la mayoría se relacionan con invasión. Ocu-
completa. rren en el tercio superior (56%), el tercio medio (13%)
Es difícil la interpretación HPT en caso de verrugas y el inferior (31%). Las lesiones se encuentran a lo largo
genitales (VG), efecto por la radioterapia (Rt), y pro- de los repliegues vaginales, tienen forma ovoide y están
ceso de cicatrización de úlceras. Después de la histerec- ligeramente elevadas, a menudo cuentan con espículas
tomía el epitelio proliferativo que crece en el tejido de de superficie. En la porción anterior o posterior quedan
granulación a menudo tiene aspecto atípico y la activi- ocultas en la exploración y sólo por colposcopia se de-
dad de fibroblastos concomitante suele ser anormal e hi- tectan, pero se dificulta encontrarlas en los ángulos de
perreactiva. la cúpula vaginal debido a su redundancia o a la presen-
La tuba uterina prolapsada sugiere adenomatosis y cia de pliegues; además de la palpación cuidadosa debe
patrones epiteliales estratificados. Por último, la endo- considerarse la biopsia de quistes de inclusión del vér-
metriosis a simple vista tiene el aspecto de una zona tice vaginal o exéresis de la cicatriz de la cúpula vaginal
hiperémica relacionada con VaIN; aparece con mayor en ausencia de otras lesiones identificables o cuando las
frecuencia en el fondo de saco y se manifiesta como hi- biopsias no se correlacionan con el reporte del Pap; se
perplasia atípica e incluso adenocarcinoma. En la etio- toma también biopsia de todas las lesiones en general.
patogenia existes tres posibles mecanismos patógenos: El epitelio decolorado con ácido acético se considera
anormal; conforme aparecen atipias vasculares (punti-
1. La demostración de enfermedad multicéntrica lleo, mosaico y vasos atípicos) y se tornan irregulares
guarda relación con la infección de HPV, afectan- aumenta la sospecha de invasión. Se observa puntilleo
do al cuello del útero y la vulva con mayor fre- con más frecuencia que mosaico en la vagina y las lesio-
cuencia que a la vagina. nes de la VaIN son del mismo grado o peores que la CIN
2. En el proceso de carcinogénesis la extensión di- cuando se identifican sincrónicamente. La VaIN I suele
recta de la CIN hace que se detecte posteriormente caracterizarse por coilocitosis importante relacionada
al tratamiento de ésta. con infección por HPV y no existen patrones vascula-
3. Efecto de la Rt; cuando el tiempo entre la aplica- res; la captación de yodo es parcial o falta; en VaIN II
ción y el desarrollo de cáncer de vagina es mayor las lesiones son acetoblancas más gruesas, con bordes
de 10 años, el pronóstico es mejor. externos elevados y menor captación de yodo, y en la
VaIN III la superficie se vuelve papilar con modelos vas-
En raras ocasiones tales lesiones surgen de novo en au- culares de tipo puntiforme y en mosaico; no se tiñen en
sencia de SIL o cáncer del TGI o aparecen en la vagina absoluto. La invasión temprana se caracteriza por vasos
después de una histerectomía por enfermedad benigna. atípicos. Es probable que existan condilomas planos
La extirpación de una zona local afectada no elimina el como lesiones multifocales, y no se diferencien del
agente carcinógeno. VaIN, con la que pueden coexistir; el instrumental re-
En ocasiones, todas las mujeres con CaCu o CIN de- querido y las indicaciones para colposcopia de vagina
ben vigilarse indefinidamente, porque están en riesgo y los hallazgos de ésta se presentan en la cuadros 62–4
de nuevas lesiones. a 62–6 y las figuras 62–1 a 62–8.
Cuadro 62–4. Instrumental Cuadro 62–6. Hallazgos colposcópicos

para colposcopia vaginal
El epitelio acetoblanco es blanco grisáceo por incremento
Colposcopio con amplificación variable de la densidad celular y una mayor proporción de DNA
Retractor vaginal lateral Leucoplaquia, deposición de queratina sobre la superficie
Gancho tentáculo de Emmet de la mucosa vaginal de aspecto blanco a simple vista
Espejo dental antes de la aplicación de ácido acético
Anestesia tópica Mosaico por la proliferación capilar
Ácido acético al 5% Punteado compresión capilar por encima de donde finali-
za la proliferación de células neoplásicas
Gancho para piel o iris, espejo y espéculo endocervical
Vasos atípicos en forma de coma, tirabuzón
Lugol a 50%
Lesiones condilomatosas
Estrógenos locales en crema
común en mujeres con cicatrices vaginales después de Rt

o con alguna enfermedad inflamatoria, como verrugas
No se realiza biopsia en las lesiones azulosas por me- genitales o herpes genital, particularmente las primeras.
tástasis (M) a la vagina, secundarias a la neoplasia trofo- La irrigación del tejido radiado puede estar en peligro y
blástica gestacional (NTG) conocida. La irrigación del la cicatrización es insatisfactoria en muchos casos, por
tejido radiado dificulta la cicatrización, y en algunos tales razones cuando se realiza la toma de tejido para
casos la biopsia origina fístulas. Se presentan neoplasias biopsia en forma imprudente se complica con fístulas.
ocultas por arriba de la cúpula vaginal al cierre de ésta También son raras las lesiones epiteliales hiperqueratósi-
durante la histerectomía. Un proceso displástico en la cas en la vagina (blanquecinas). Algunas VaIN se desa-
cicatriz de la cúpula vaginal puede pasar inadvertido rrollan después o simultáneamente con la CIN. General-
por colposcopia y se debe realizar palpación cuidadosa mente la VaIN se localiza a nivel del manguito vaginal
y biopsia de quistes de inclusión del vértice vaginal o después de la histerectomía, lo cual sugiere que se elimi-
exéresis de la cicatriz de la cúpula vaginal en ausencia nó en forma incompleta la lesión al momento de la ciru-
de otras lesiones identificables o cuando las biopsias no gía por CaCu. Esta relación común sugiere que se pasó
apoyan el grado de anomalía citológica. por alto la valoración de la vagina o que no se identificó
Cuando se detectan sincrónicamente la VaIN y la CIN el efecto de campo por infección HPV, o ambas situacio-
las lesiones vaginales son del mismo grado o peores en nes.1–15
97% de ellas. La mayor parte de las pacientes son asinto- El diagnóstico se realiza en forma inicial por Pap de
máticas, aunque pueden referir manchado poscoital o escrutinio en mujeres histerectomizadas con antecedente
leucorrea. La presencia de la lesión se anuncia por secre- de CIN o en forma concomitante. En la mitad de estas pa-
ción, o incluso hemorragia poscoital. Dicho síntoma es cientes se reporta AS–CUS (células escamosas de signi-
ficado indeterminado); sin embargo, el diagnóstico defi-
nitivo es por biopsia guiada por colposcopia. La biopsia
debe tratar de incluir parte de las cicatriz cuando se trate
Cuadro 62–5. Indicaciones
de mujeres histerectomizadas en ausencia de lesiones vi-
de colposcopia vaginal
sibles, ya que existe una prevalencia de invasión oculta
Pap anormal en: en los especímenes de vaginectomía superior a 28%. Por
Cuello uterino sano con colposcopia satisfactoria

lo anterior, se recomienda también una palpación cuida-
Histerectomizada
Antes o después del tratamiento de CIN
dosa bimanual y rectovaginal.3 La VaIN se presenta fre-
Antecedente de Rt cuentemente en el tercio superior de vagina en 80 a 90%
CIN en mujeres con inmunosupresión (VIH) o de manera multifocal, por lo que es importante revisar
DES mediante colposcopia todo el epitelio vaginal, con espe-
Lesiones macroscópicas y palpables cial interés en las comisuras vaginales poshisterecto-
Sospecha de VaIN o cáncer de vagina mía, comúnmente llamadas “orejas de perro”.
HPV locorregional La VaIN se asocia con condilomas vaginales o VG y
SIL de TGI
se manifiestan como lesiones leucoplaquias, eritemato-
Pap: citología exfoliativa cervicovaginal con técnica de Papanico- sas o ulceradas. Se detecta con Pap y colposcopia de la
laou; CIN: neoplasia intraepitelial cervical; Rt: radioterapia; VIH: vi-
rus de la inmunodeficiencia humana; DES: dietilestibestrol; VaIN:
totalidad del TGI antes del tratamiento. No se requieren
neoplasia intraepitelial de vagina; SIL: lesiones intraepiteliales es- exámenes de detección para cáncer vaginal en mujeres
camosas; TGI: tracto genital inferior. histerectomizadas por patología benigna, la prevalencia
Figura 62–1. Colposcopia de vagina con la presencia de lesión acetoblanca con y sin filtro verde compatible con VaIN.
de VaIN después de histerectomía por afección benigna las lesiones acetoblancas que aparecen con la aplicación
fue de entre 0.13 y 0.15%; la presencia de células glandu- de ácido acético o mal teñidas con yodo. En las lesiones
lares benignas en el Pap no implica riesgo. De 0.9 a 2% que son elevadas, exofíticas o nodulares, con vasos atí-
sufrirán recurrencias vaginales después de realizar histe- picos y punteado burdo la presencia de mosaico y ulce-
rectomía por CIN. La escisión incompleta de un man- ración pueden despertar la sospecha de invasión y deben
guito vaginal suficiente durante la histerectomía por CIN biopsiarse. El punteado en el epitelio acetoblanco es fre-
explica las recurrencias precoces, por lo que es necesario cuente y es rara la presencia de mosaicos o leucopla-
el estudio colposcópico previo a la histerectomía.1–16 quia; otro dato común es la lesión acetoblanca plana o
ligeramente elevada con borde preciso, multifocal y su-
perficie micropapilar. Es probable que existan condilo-
COLPOSCOPIA DE LA mas planos como lesiones multifocales. Rara vez se pre-
senta cáncer de vagina como una lesión primaria; puede
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VAGINAL
manifestarse como tumor exofítico y erosiones o ulce-
Cuando se realiza colposcopia es crucial la inspección

de toda la cúpula vaginal; se debe tomar biopsia de todas
Figura 62–2. Colposcopia de vagina con la presencia de

lesión compatible con VaIN después de aplicación de solu- Figura 62–3. VaIN III por la presencia de puntilleo en la col-
ción de lugol. poscopia.
Figura 62–4. VaIN multifocal con la presencia de multifocali-

Figura 62–6. VaIN III yodo negativa a la aplicación de solu-
dad con puntilleo.
ción de lugol.
raciones verdaderas, con vasos atípicos. Las úlceras, las

vagina, en particular cuando se descarta invasión, la in-
erosiones traumáticas, los cambios atróficos y posra-
dividualización del tratamiento y la magnitud de la le-
dioterapia, la endometriosis, el tejido de granulación
sión; la mayoría de las lesiones no progresan a invasión.
poshisterectomía, el prolapso de las tubas uterinas pos-
Los tratamientos se individualizan con base en el tama-
histerectomía, la adenosis vaginal postraumática y di-
ño, la localización, el número de lesiones, la edad, la ac-
versos trastornos inflamatorios simulan un cán-
tividad sexual, los tratamientos previos para VaIN, la
cer.7,8,17–20
experiencia del operador, los antecedentes de Rt e inclu-
so la preferencia por parte del paciente, el estado de sa-
lud y la facilidad de seguimiento para control clínico,
TRATAMIENTO pero esto es controversial. La VaIN I o la LSIL no re-
quieren tratamiento; estas lesiones experimentan regre-
En años recientes el tratamiento para VaIN ha evolucio-

nado significativamente, con diversas tasas de éxito y
complicaciones relacionadas; en su manejo se debe te-
ner presente la prevención del desarrollo de cáncer de
vagina mientras se preservan la forma y la función de la
Figura 62–7 . VaIN III por la presencia de lesión acetoblanca

Figura 62–5. VaIN III en fondo de caso vaginal con conges- con puntilleo en la pared anterior de vagina en una mujer de
tión importante y presencia de puntilleo y mosaico. 49 años de edad.
Figura 62–8
. Cortes HPT de VaIN 1 con infección por HPV.
sión espontánea. La radioterapia (Rt) vaginal intracavi- electrocirugía y el rayo láser dirigido colposcópica-
taria fue usada por Pérez, Camel y Rutledge con mente en enfermedad multifocal son comunes las reci-
resultados positivos. El efecto de la Rt en la función divas después del tratamiento. Los dos métodos conser-
ovárica y la fibrosis ocasional en la cúpula vaginal, hace vadores más comúnmente usados son el láser de CO2 y
este tratamiento actualmente inaceptable, excepto en el 5–FU tópico. Las mujeres con lesiones pequeñas pue-
casos raros resistentes al tratamiento conservador. La den ser tratadas eficazmente con escisión local o vapori-
vaginectomía parcial o total es eficaz, pero altera oca- zación, con éxito que varía de 50 a 100%, con un prome-
sionalmente la función sexual debido a las cicatrices o dio 70%.
la estenosis. Numerosas modalidades conservadoras in- La criocirugía tiene el riesgo de fístulas vesicales y
cluyen escisión local, electrocoagulación, vaporización rectovaginales que limitan su uso; durante la escisión
láser y aplicación de 5–fluorouracilo (5–FU) tópico electroquirúrgica con asa (LEEP) se recomienda evitar
(cuadro 62–7 y figura 62–9). una penetración profunda en el tejido (mayor de 1 a 2
Las opciones de tratamiento deben tomar en conside- mm), a fin de no lesionar el intestino o la vejiga. Existen
ración aparte de las ya mencionadas, la presencia o au- reportes en la literatura de perforaciones intestinales,
sencia de cuello uterino; cuando la lesión es sospechosa vesicales y fístulas al resecar áreas de VaIN, por lo que
o la mujer está en edad reproductiva la escisión quirúr- no se recomienda en forma rutinaria. La aspiración qui-
gica con o sin injerto superficial está indicada, con una rúrgica ultrasónica cavitacional (CUSA) se usa durante
tasa de curación de 90%; en mujeres geripáusicas con la citorreducción en cáncer de ovario, desbridación de
VaIN I o LSIL las aplicaciones de estrógenos locales du-
rante un mes revierten el Pap anormal, con el 5–FU y el
láser de dióxido de carbono (CO2) la tasa de curación es Pap anormal; sospecha de VaIN
de 85 a 90%. En la VaIN II en mujeres de edad reproduc-
tiva el control con Pap y la colposcopia presentan regre-
sión espontánea y baja progresión a cáncer de vagina. Bx
En pequeñas lesiones focales se utiliza criocirugía y se
evita en lesiones mayores de 2 cm; cuando se utilizan la
VaIN Cáncer
invasivo
Sin Sin invasión Sospecha de

Cuadro 62–7. Tratamiento de invasión Atrofia w40 años invasión
la neoplasia intraepitelial vaginal > 45 años
Quimioterapia tópica con 5–fluorouracilo

Vaporización o exéresis con láser CO2 E2 local Láser S–FU Vaginectomía Tratamiento
Criocirugía oncológico
Electrocirugía
Figura 62–9 . Manejo y tratamiento de la neoplasia intraepi-
Vaginectomía total o parcial telial de vagina. Bx: biopsia; E: estrógenos; FU: fluoroura-
Radioterapia cilo.
úlceras vaginales por Rt y neoplasia intraepitelial vul- guía o visualmente al identificar la lámina propia teñida
var (VIN). Cada uno tiene sus ventajas y desventajas, de color oscuro que aparece en la superficie de la muco-
pero ninguno ha demostrado ser superior; la vaginecto- sa. Tiene resultados excelentes, con una tasa de cura-
mía tiene mayores tasas de curación. En mujeres geri- ción de 92%. La multifocalidad de la VaIN y la limita-
páusicas es importante la preparación del epitelio vagi- ción de la colposcopia requieren vaporización de la
nal con TE local para realizar una segunda evaluación cúpula vaginal completa; para no afectar la función se-
colposcópica antes de decidir el manejo. Otros trata- xual se necesita tener visualización completa del epite-
mientos alternativos con retinoides, ácido dicloroacéti- lio vaginal afectado, instrumentos costosos, experien-
co y tricloroacético, interferón, sensibilización con cia y descartar invasión. La profundidad óptima de
2,4–dinitroclorobenzeno (DNCB) e imiquimod, funda- destrucción es de 1.5 mm, con límites de entre 0.1 y 1.4
mentados en la similitud del epitelio vulvar y vaginal, mm, con éxito en 80 a 85%; los efectos colaterales son
tienen una tasa de éxito de 86% para eliminar las lesio- fiebre y adenosis vaginal en las zonas tratadas. La tasa
nes. de recidiva es alta (57%) en casos de cáncer oculto sobre
Las lesiones multifocales y aquellas encontradas en la cúpula vaginal o en la profundidad de sus ángulos
el tercio inferior de la vagina deben ser tratadas prefe- (orejas de perro).
rentemente con 5–FU o con vaporización con láser CO2;
sin embargo, el tratamiento con 5–FU es el método me-
nos efectivo, con 7 a 59% de recurrencia; la experiencia QUIMIOCIRUGÍA
mexicana reporta tasas de curación de 77%. La vaginec-
tomía superior es el tratamiento de elección para VaIN
III o HSIL, con éxito de 68 a 83%; sus desventajas son
hemorragia, lesiones rectales y vesicales, acortamiento Woodruff y col. fueron los primeros en describir el uso
vaginal y entrenamiento especializado; las ventajas es tópico de 5–FU en crema para tratar CIS de vagina. Este
que aporta el espécimen para estudio HPT. Si la paciente agente actúa inhibiendo la actividad del timidato sinte-
tiene antecedente de histerectomía por CIN debe in- tasa que se requiere para la síntesis de DNA. Cuando se
cluirse la totalidad de la cicatriz de la cúpula. La vagi- aplica a la mucosa escamosa en ungüento a 20% provo-
nectomía puede ser relativamente sencilla, pero si se ca una quimiocirugía con descamación y ulceración; al
intenta un método parcial puede ser difícil definir los lí- término ocurre reepitelización, a menos que hayan cam-
mites de los cambios HTP; además, el proceso puede ser bios displásicos; el proceso de cicatrización produce
multifocal; se recomienda la vaginectomía total.1–15 cambios seudoepiteliomatosos y deben vigilarse las zo-
Cuando se realiza tratamiento conservador con técni- nas tratadas durante tres meses (hasta la cicatrización),
cas destructivas los requisitos son: tener un colposco- antes de realizar nuevos estudios HPT; la respuesta es
pista experto, efectuar la visualización de la lesión (evi- de 90% y la única complicación informada es vulvova-
tar tratar lesiones ocultas en cúpula), descartar invasión ginitis moderada. Otro estudio reportó 75% de curación
o enfermedad glandular desde el punto de vista citológi- y escasas complicaciones. Otros encontraron su utilidad
co, colposcópico e HPT, la biopsia dirigida colposcópi- después de la Rt.
camente debe ser de la zona representativa más anormal La aplicación de 5–FU local en crema a 5 o 20% debe
de SIL, el tratamiento debe ser dirigido bajo visión col- efectuarse dos veces al día, mañana y noche, por dos
poscópica y asegurar un control clínico adecuado. semanas, con protección de la horquilla con óxido de
zinc o petrolato, para evitar que se acumule el agente y

ocasione quemaduras o para prevenir una vulvitis. Para
evitar las recidivas es eficaz la colocación de la mitad de
VAPORIZ
ACIÓN CON LÁSER un aplicador lleno, introducido en la vagina una vez al
mes; el DNA de HPV altera su proliferación al inter-
rumpir el metabolismo del ácido fólico. El tratamiento
intravaginal con 5–FU normalmente debe iniciarse con
El láser CO2 bajo guía colposcópica con anestesia gene- una dosis de prueba (p. ej., 0.5 g dosis única) seguida por
ral se emplea con resultados favorables en el tratamien- una reevaluación en dos días. Si la ulceración en la va-
to de VaIN. El área afectada se vaporiza a una profundi- gina o en la vulva no es excesiva, se capacita a la mujer
dad de 2 a 3 mm. No es necesario cauterizar más para insertarse 1 g nocturno durante una semana; en le-
profundamente porque no existen glándulas involucra- siones extensas se requiere otra semana de tratamiento,
das. Se mide la profundidad de vaporización usando una previa valoración médica de la paciente.
Una forma alterna es la administración es 1.5 g en la control de lesiones que no se extienden más allá de la
vagina semanalmente durante 10 semanas. Debido a la membrana basal del epitelio escamoso; por la multicen-
descamación esperada, el coito se prohibe durante el tricidad de la lesión la mucosa vaginal entera, se trata
tratamiento. Es fácil de usar, su éxito varía y puede com- con una dosis de 50 a 60 Gy. El tratamiento local con es-
binarse con cirugía para mejores resultados (75 vs. trógenos se considera en mujeres geripáusicas, cuando
29%) que con 5–FU solo, relacionado por incumpli- toleran la Rt y se ha descartado la invasión.
miento de su aplicación, morbilidad y áreas ocultas sin
tratamiento. La combinación de 5–FU tópico y láser
CO2 controla mejor la enfermedad multifocal. Se debe CIRUGÍA
valorar toda la cúpula vaginal mediante colposcopia; si
existen molestias, se realiza bajo anestesia. La aplica-
ción de 5–FU local en crema (5 o 20%) se realiza dos
veces al día (mañana y noche) por dos semanas. Se ha La vaginectomía con colocación de injerto superficial de
utilizado 5–FU a 5% (1.5 a 2 g por aplicación intravagi- piel es un procedimiento quirúrgico alentador y eficaz
nal) durante una semana y control en tres meses; puede para pacientes en quienes falla la terapia conservadora,
repetirse semanalmente durante tres meses o realizar como la Rt local. Tiene alta tasa de éxito y facilita la ob-
láser con un éxito de 80 a 85%; provoca ardor y dispareu- tención de la pieza quirúrgica para el estudio HPT. La
nia, mucositis química y úlceras agudas en 5.7% y cróni- vaginectomía alta permite extirpar toda la cicatriz de la
cas durante más de seis meses, manifestándose como cúpula vaginal. Es una técnica de cirugía plástica avan-
exudado serosanguinolento o acuoso, hemorragia pos- zada; la escisión de la membrana vaginal puede ser reem-
coital o irregular; únicamente 50% cicatrizan espontá- plazada por un injerto superficial grueso de piel. Este
neamente y pueden desarrollar adenosis vaginal. Sólo procedimiento tiene una morbilidad considerable, inclu-
está indicado para VaIN III o HSIL, multifocal, extensa so existen reportes de VaIN en el sitio receptor del injer-
y diseminada.1–15–24 to. El estado de la función sexual después de la aplicación
del injerto es variable. Para pacientes en quienes la enfer-
medad invasiva está fuera de control, así como para en
quienes ha fallado la terapia conservadora, la resección
RADIOTERAPIA quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección.
La técnica quirúrgica para la vaginectomía alta se ini-
cia con la identificación de toda la cicatriz de la cúpula
vaginal y sus ángulos, para asegurar su inclusión en la
Ogino y col. describieron resultados en pacientes con pieza quirúrgica; se marca la línea de resección con un
CIS o VaIN tratadas con braquiterapia (Bq) en alta dosis margen de 5 a 10 mm, se sujeta la mucosa vaginal poste-
(HDR) (25 a 30 Gy en cinco o seis fracciones) sin recu- rior con pinza de Allis y se diseca el tabique rectovagi-
rrencias; de las tratadas con Bq HDR (34 a 45 Gy en donal hacia el vértice de la cúpula vaginal hasta la identifi-
sis de 4.5 a 8.5 Gy) y seguimiento promedio de 46 me- cación del peritoneo; se efectúa disección de la mucosa
ses, sólo en una paciente la lesión persistió y en otra vaginal en forma continua, y de la cara anterior para di-
progresó, dos desarrollaron atrofia vaginal moderada o sección de la vejiga; cuando se dificulta identificar el
permanente y estenosis; la toxicidad es de mínima a mo- plano se coloca el dedo de la mano del cirujano alrede-
derada. El control es excelente y la tasa de sobrevida dor de la muestra para mejorar la tracción y mejorar la
(TS) es alta y sin desarrollo de recurrencias; cuando se exposición. Cuando se logra el espacio la disección
compara con la escisión local amplia (ELA) o con la roma cuidadosa ayuda a aislar las inserciones laterales
vaginectomía parcial los resultados son equivalentes. de la vejiga y los uréteres, que contienen habitualmente
La tasa de éxito es adecuada, pero con efectos secunda- restos de ligamentos uterosacros y cardinales, que re-
rios como estenosis vaginal de moderada a intensa y he- quieren pinzamiento, corte y ligadura de cada uno (figu-
morragia rectal; se reserva para mujeres que la deseen ra 62–10); después de la ligadura y de verificar la he-
o que no tengan actividad sexual. La radioterapia (Rt) mostasia del lecho quirúrgico se afrontan los bordes
consiste en implantes de cilindros vaginales que admi- peritoneales de la mucosa vaginal con sutura anclada
nistran 40 Gy en la superficie, para lesiones recurrentes continua; se omite el cierre del epitelio vaginal porque
de alto grado o cuando existe mayor riesgo quirúrgico. afecta la longitud vaginal y se pasa por alto la VaIN
Una aplicación de Bq en dosis baja (LDR) de 65 a 80 Gy oculta en la cicatriz; finalmente se realiza una sutura en
en la cubierta de la mucosa vaginal es suficiente para el bolsa de tabaco circunferencial en la parte alta del fondo
Figura 62–12. Pinzamiento, ligadura y corte de los pedícu-

Figura 62–10 . Exposición adecuada y aplicación previa de los uterosacros y cardinales.
ácido acético o solución de lugol a 50%, marcaje de la lesión
con margen de 5 a 10 mm alrededor de la lesión, incluyendo
ambos ángulos vaginales; separación del tabique rectovagi- pia cada tres a cuatro meses durante un año, después
nal y estroma de la cúpula hasta identificar el peritoneo. cada seis meses durante un año y posteriormente cada
año hasta que se presente una recurrencia; el segundo,
cada seis meses por un periodo de dos años. El segui-
de saco para cerrar el defecto peritoneal (figuras 62–10 miento incluye un Pap y colposcopia cada cuatro meses
a 62–13, técnica quirúrgica de la vaginectomía alta, y durante dos años, después en forma semestral.1–15 Se
cuadros 62–8 y 62–9). Esta técnica es sencilla y permite entiende por remisión la presencia de Pap negativo
extirpar toda la cicatriz de la cúpula vaginal; cuando se durante cuatro meses después del tratamiento; por recu-
realizó en lesiones multifocales 28% tuvieron cáncer de rrencia uno o más Pap anormales después de uno nega-
vagina subyacente; la tasa de éxito es alta, con fallas de tivo o normal; por persistencia la presencia de VaIN en
16% en casos de VaIN poshisterectomía. Se recomienda el primer Pap postratamiento; la progresión es la persis-
exéresis, particularmente en mujeres > 40 años de edad o tencia o la recurrencia con mayor grado que la ini-
ante sospecha de invasión1–15,25–34 (cuadros 62–8 y 62–9). cial.1–15,35
SEGUIMIENTO RESUMEN
La VaIN es una lesión rara y multifocal del TGI; estas

Se proponen dos esquemas de seguimiento una vez lo- lesiones pueden aumentar su prevalencia, identificarse
grada la remisión. El primero, con citología y colposco- con mayor frecuencia o tal vez diagnosticarse en forma
Figura 62–11. Disección del tabique vesicovaginal y acceso Figura 62–13. Pliegue del peritoneo pélvico a la cúpula y
a la cavidad peritoneal, con apoyo del dedo disector para sutura con cierre circular del peritoneo, aspecto final del vér-
identificar el pliegue vesical anterior. tice vaginal posterior a la vaginectomía alta.
Cuadro 62–8 . Manejo de Cuadro 62–9 . Manejo de

la neoplasia intraepitelial vaginal I la neoplasia intraepitelial II–III
Asociada o no con infección por HPV en biopsia dirigida Se requiere correlación citológica, colposcópica e histo-
colposcópicamente patológica:
Control clínico Pap y colposcópico semestral por dos Manejo quirúrgico conservador
años Escisión local amplia del tercio superior de la vagina
Si presenta regresión de la lesión se continúa en control (VaIN II y III poshisterectomía o posradioterapia)
con Pap Vaporización con láser CO2 a 2 mm de profundidad (VaIN
VaIN I persistente tratamiento conservador de acuerdo II y III en el tercio superior o VaIN II y III poshisterecto-
con la extensión y la localización mía o posradioterapia)
Métodos químicos
Exéresis con láser CO2 a 2 mm de profundidad y vapori-
Vaporización con láser CO2 combinado con 5–FU tópico
zación de 1 a 2 cm del margen quirúrgico (VaIN II y III
HPV: virus del papiloma humano; VaIN: neoplasia intraepitelial de en el tercio medio y superior)
vagina; CO2: dióxido de carbono; 5–FU: 5–fluorouracilo; Pap: cito- Electrocirugía (sólo por un experto)
logía exfoliativa con técnica de Papanicolaou.
Manejo conservador por método químico
Uso del 5–fluorouracilo tópico
exagerada; para un buen diagnóstico se requiere una bilidad de enfermedad invasiva. La Rt intracavitaria es
buena HC y una EF cuidadosa. La mayoría de los estu- efectiva, particularmente en lesiones más extensas o en
dios sobre el manejo de VaIN no limitan el tratamiento las que no responden a los diferentes tipos de tratamien-
a la gravedad de la lesión, con tasas de curación de alre- to. La VaIN–I, asociada o no con infección por HPV en
dedor de 70%. Para el manejo de VaIN 1 puede utili- biopsia dirigida colposcópicamente, se mantendrá en
zarse cualquiera de los tratamientos descritos previa- vigilancia citológica y colposcópica semestral por dos
mente, individualizando cada caso, con excepción de la años. Si durante el seguimiento se presenta regresión de
Rt que sólo se recomienda para VaIN–III, y vaginecto- la lesión, se continuará con control citológico rutinario;
mía en VaIN–II y III. La quimioterapia, el 5–FU y el lá- las lesiones persistentes son candidatas a tratamiento
ser se recomiendan en lesiones multifocales. En caso de conservador por métodos químicos o ablativos con láser
presentarse recurrencia puede manejarse un segundo combinado con 5–FU tópico, según la extensión y la lo-
esquema de 5–FU. El tratamiento de la persistencia, la calización de la lesión. En VaIN II y III, previa correla-
recidiva y la progresión también debe individualizarse, ción citológica, colposcópica e histopatológica, se in-
sugiriendo un segundo esquema ya sea de 5–FU, láser, dica manejo quirúrgico o médico conservador, la ELA
CUSA, Rt o una nueva vaginectomía. La VaIN se trata del tercio superior de la vagina, la ablación con láser de
con crema 5–FU o con ablación con láser. Algunas ve- dióxido de carbono, la electrocirugía (sólo por experto)
ces se requiere escisión quirúrgica para excluir la posi- y el uso del 5–FU tópico (figura 62–14).
Resultados de Pap anormal

sospechoso de VaIN
Biopsia
Enfermedad preinvasiva Cáncer invasivo
No sospechoso de invasión No sospechoso de invasión Sospechoso de invasión

y examen consistente y paciente < 40 a 45 o paciente < 40 a 45
con atrofia años de edad años de edad
Estrógenos en crema CO 2 5–fluorouracilo Vaginectomía Tratamiento para cáncer

(aplicada Láser terapia invasivo (ver tratamiento
intravaginalmente) separado)
Figura 62–14. Estrategias terapéuticas en el tratamiento de la neoplasia intraepitelial de vagina.

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Capítulo 63
Cáncer de vagina
INTRODUCCIÓN un reporte de citología exfoliativa con técnica de Papa-

nicolaou (Pap) anormal. A medida que la lesión se ex-
tiende localmente infiltra el paracolpos, la vejiga, el rec-
to o la vulva; sin embargo, el sitio mas común donde se
El cáncer de vagina es uno de los cánceres más raros del desarrolla el cáncer de vagina es el tercio posterosupe-
cuerpo humano, por lo que hay una escasa experiencia rior de la vagina. La relación entre cáncer de vagina y
a nivel mundial; representa de 1 a 2% (promedio 1.6%) CaCu es de uno en 36 e históricamente el cáncer de
del cáncer ginecológico, se desarrolla en 0.42 por cada vagina era considerado incurable porque comúnmente
100 000 mujeres; son de dos a tres veces más frecuentes se presentaba en etapas clínicas (EC) avanzadas. Ac-
las neoplasias metastásicas ocasionadas por cáncer cer- tualmente el tratamiento multimodal a base de radiote-
vicouterino (CaCu) (32%), cáncer de endometrio (CE) rapia (Rt) con o sin cirugía y quimioterapia (Qt) adyu-
(18%), cáncer colorrectal (9%), cáncer de ovario (6%) vante tiene mejor pronóstico, pero la morbilidad física
y cáncer de vulva (6%) que el cáncer primario de vagi- y psicosexual es significativa.1–10
na. Es más frecuente en mujeres geripáusicas y seniles,
y la edad media de presentación es de 60 años, con un
rango de 18 a 95 años; 10% se diagnostica antes de los EPIDEMIOLOGÍA
40 años de edad, con tasa de sobrevida (TS) global a cin-
co años de 52%, 40% en mujeres geripáusicas y 65% en
menopáusicas; 60% tienen antecedente de histerecto-
mía por causas benignas. La mayoría del cáncer de vagi- El cáncer de vagina de tipo escamoso o epidermoide se
na es de tipo epidermoide o escamoso, siguiendo en fre- desarrolla en una de cada 100 00 mujeres de raza negra
cuencia los adenocarcinomas (15%) y otros tipos y en 0.6 de cada 100 000 mujeres de raza blanca; es raro
histopatológicos (HPT), como melanomas malignos y representa de 1 a 2% del cáncer ginecológico, general-
(MM) o sarcomas, que son raros. mente en mujeres geripáusicas; 75% se presenta en mu-
La neoplasia intraepitelial vaginal (VaIN) es precur- jeres mayores de 50 años de edad y el pico de mayor in-
sora del cáncer de vagina y se desarrolla en 5 a 9% de cidencia se ubica entre los 60 y los 70 años de edad; en
los casos después de su tratamiento. Los criterios diag- mujeres a las que se les realizó una neovagina la inci-
nósticos para el cáncer de vagina son que el sitio prima- dencia máxima se presentó entre los 25 y 35 años de
rio del cáncer esté localizado en la vagina y que el cuello edad. En México, 65% de los cánceres reportados se
del útero o la vulva no están afectados ni que existan presentan en mujeres con 454 neoplasias vaginales
otros cánceres primarios en otros sitios. No se presentan (0.42%).
síntomas y ocasionalmente se refieren flujo, hemorra- En años recientes se ha observado una disminución
gia y olor desagradable, por lo que su diagnóstico se re- de la incidencia de los tumores vaginales primarios, se-
trasa; las mujeres habitualmente acuden a consulta con cundaria a la detección oportuna de cáncer (DOC) por
743
Pap y a los criterios diagnósticos más rígidos que han mm

0 Epitelio
eliminado de esta categoría a los cánceres primarios sur- escamoso
gidos de órganos adyacentes, como el CaCu, el cáncer
de vulva y el CE, y debe diferenciarse de la extensión Melanocito
(poco
a la vagina de estos cánceres o de la metástasis de otras Glándulas frecuente)
neoplasias. Para su diagnóstico es necesario que no de Muller
(cilíndricas)
exista alguno de estos cánceres por lo menos 10 años Linfocito
antes de realizar el diagnóstico de cáncer de vagina pri- 1
mario. La mayoría (80 a 90%) de las neoplasias vagina- Glándulas
les son metastásicas por extensión directa vía linfática de conducto
de o
Wlff Tejido
o hematógena, 90% de los tumores primarios son epi- (cuboides) conectivo
dermoides o escamosos y 25% son carcinomas in situ (lámina
propia)
(CIS). El tipo epidermoide se disemina tempranamente
a nivel superficial dentro de la pared vaginal y cuando 2
avanza infiltra los tejidos paravaginales y parametria-
les. Las metástasis a distancia ocurren comúnmente a
los pulmones y al hígado. El adenocarcinoma tiene una
incidencia máxima entre los 17 y los 21 años de edad y
difiere del epidermoide, por el mayor riesgo de metásta-
sis pulmonar y compromiso ganglionar supraclavicular 3
y pélvico.1–12
Cuando el cáncer de vagina se encuentra en EC tem-
pranas el tratamiento es efectivo. La distinción HPT en-
tre el escamoso y el adenocarcinoma es importante por-
que los dos tipos representan enfermedades distintas,
cada una con carcinogénesis e historia natural de la en- 4
fermedad (HNE) diferente. Rara vez el MM y el sarco-
ma se describen como cánceres vaginales primarios. El
carcinoma adenoescamoso es un tumor mixto y agresi-
Numerosos
vo que representa de 1 a 2% de los casos. La HNE, el vasos
sanguíneos
pronóstico y el tratamiento de otros cánceres vaginales
primarios (sarcoma, MM, linfoma, y tumores carcinoi-
5
des) son diferentes.
Figura 63–1. Corte histológico transversal de las paredes

vaginales; dentro del epitelio escamoso y diversas estructu-
ANATOMÍA Y EMB
RIOLOGÍA ras se pueden desarrollar las neoplasias malignas.
y el melanoma maligno se originan en el estroma o en

La vagina es una estructura muscular tubular y distensi- las capas musculares de sostén (figura 63–2); la irriga-
ble de una longitud promedio de 7.5 cm, que se extiende ción y el drenaje linfático de la vagina es extenso y tiene
desde el cuello del útero hasta la vulva y está revestida numerosos orígenes (figura 63–3).
por un epitelio mucoso sensible a los estrógenos (figura Entre los factores de riesgo (FR) que incrementan el
63–1). desarrollo de cáncer de vagina están la irritación crónica
Tiene dos orígenes mesodérmicos: el tercio medio y por el uso de pesarios; las múltiples parejas sexuales (w
superior se originan de los conductos de Müller y el in- 5) presentan 3.1 mayor riesgo; el inicio de la vida sexual
ferior del seno urogenital; ambos orígenes, junto con las activa (IVSA) a edad temprana (< 17 años) tiene dos
capas de sostén muscular, explican el desarrollo de dife- veces mayor riesgo, y el tabaquismo al momento del
rentes neoplasias vaginales. La mayoría se generan en diagnóstico (2.1); 5 a 9% de las pacientes con antece-
el epitelio escamoso o epidermoide, y el adenocarcino- dente de VaIN presentan cáncer de vagina posterior-
ma se produce del epitelio de mülleriano; los sarcomas mente a su tratamiento; la infección del papiloma virus
Cáncer de vagina 745
Vista frontal Cavidad

del útero
Tuba uterina
Cuello
uterino
Tabique
uterino Fondo
Extremo caudal del saco
de los conductos vaginal
paramesonéfricos
Vagina
Tejido de los
bulbos sinovaginales Himen
(lámina vaginal)
Seno
urogenital
Vista lateral tero

Ú
Vejiga Fondo
Conducto de saco
Sínfisis vaginal
pubiana uterino
Uretra
Bulbos Vagina
sinovaginales
Clítoris
Falo Bulbo sinovaginal Himen
Figura 63–2. Desarrollo embriológico de la vagina a partir del conducto de Mü

ller y seno urogenital.
humano (HPV), que ocasiona el síndrome neoplásico reporta asociación entre el cáncer de pene en maridos y
del tracto genital inferior (TGI), incrementa el riesgo el cáncer ginecológico de sus esposas (cuadro
cinco veces; el Pap anormal y la histerectomía por pato- 63–1).1–10,13
logía benigna previas, las lesiones intraepiteliales esca-
mosas (SIL) y el CaCu tienen 30% más de riesgo; la ra-
dioterapia (Rt) previa en cánceres ginecológicos Cuadro 63–1. Factores de riesgo
incrementa 10% el riesgo; cuando se administró Rt des-
pués de 10 años el pronóstico fue mejor. La Rt es la cau- ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁ para cáncer de vagina
Nivel socioeconómico bajo
Historia de verrugas genitales
sa del cáncer de vagina primario de células escamosas
y se desarrolla después de siete años de su administra- Descarga o irritación vaginal
ción para el tratamiento del CaCu; 14% de las mujeres Pap anormal previo
menores de 45 años de edad radiadas presentan mayor Histerectomía en edad reproductiva
inmunosupresión y el antecedente de exposición in ute- Trauma vaginal
ro al dietilestilbestrol (DES) incrementa el riesgo para Radioterapia previa
desarrollar de cáncer de vagina de células claras; no se Antecedente de neoplasias del tracto genital inferior
Vías de drenaje linfático de la vagina

(grupos de ganglios a la derecha)
D
Ñ
O
P
Q
N
R W
M
S
T
L E
K
J U
I
V F
H
G
Figura 63–3. Irrigación de la vagina. En el lado izquierdo se presenta la irrigación de la vagina que es extensa y tiene diversos
orígenes. En el lado derecho el drenaje linfático del tercio superior de la vagina drena a la pelvis y el tercio inferior de vagina drena
a la región inguinal. A. Hacia la cadena lumbar. B. Ganglios aórticos. C. Ganglios iliacos comunes. D. Ganglios iliacos externos.
E. Ganglios iliacos superficiales por encima de la fascia cribiforme. F. Ganglio de Cloquet en el canal femoral. G. Ganglios inguina-
les profundos a lo largo de la arteria y la vena femorales. H. Labios menores y mayores. I. Tercio inferior de la vagina. J. Vena
safena magna. K. Parte posterosuperior de la vagina. L. Parte anterosuperior de la vagina. M. Cérvix. N. Obturatriz. Ñ. Ganglios
sacros anteriores. O. Ganglios hipogástricos (iliacos internos). P. Iliolumbar. Q. Glútea superior. R. Sacra lateral. S. Vesical supe-
rior. T. Glútea inferior. U. Hemorroidal media. V. Pudenda interna. W. Ganglios obturados.
El pronóstico depende principalmente de la EC, pero vaginal o infiltran el cuello uterino o la vulva; cuando
la tasa de sobrevida (TS) se reduce en mujeres geripáu- estas estructuras están afectadas al momento del diag-
sicas; son sintomáticas al momento del diagnóstico, con nóstico el tumor no es considerado una lesión vaginal
lesiones en el tercio medio e inferior de la vagina o primaria. Debido a la ausencia de barreras anatómicas
tumores mal diferenciados; la extensión a la pared vagi- los tumores vaginales se extienden rápidamente a los
nal se correlaciona con la TS y la EC en mujeres con tejidos circundantes. Las lesiones sobre la pared vaginal
cáncer de vagina escamoso o epidermoide.14–16 anterior infiltran el tabique vesicovaginal, en la pared
posterior se desplaza la mucosa vaginal y finalmente
invade el tabique rectovaginal, con diseminación pro-
funda a los tejidos adyacentes paracolpos y parametria-
HISTORIA NATURAL les, extendiéndose dentro de la fosa obturatriz, los liga-
DE LA ENFERMEDAD mentos cardinales, la pared pélvica lateral y los
ligamentos uterosacros.
La incidencia de ganglios linfáticos positivos (N+)
pélvicos al momento del diagnóstico varía de acuerdo
El cáncer vaginal se desarrolla más comúnmente en la con la EC y la localización del tumor primario. Como
pared posterior del tercio superior de la vagina (57.6%). el sistema linfático de la vagina es complejo, cualquier
Los tumores primarios de vagina se extienden a la pared grupo ganglionar se afecta sin considerar la localización
Cuadro 63–2. Ganglios pélvicos mario epidermoide. La situación es más complicada

clínicamente positivos al hacer porque la multifocalidad de las neoplasias escamosas
el diagnóstico de cáncer de vagina involucra múltiples sitios del tracto genital inferior
Varias series
(TGI). La HPT del cáncer de vagina epidermoide es si-
No. de mujeres: 76 a 679 milar a la de los cánceres escamosos o epidermoides en
Ganglios clínicamente + % de ganglios clínicamente + otros sitios. Los tumores bien diferenciados pueden pre-
5 a 141 3 a 20.8 sentar queratinización, manifestada por perlas escamo-
sas y puentes intercelulares. Ocasionalmente los carci-
nomas epidermoides tienen apariencia de células
espiculadas prominentes. La citología y la HPT se co-
de la lesión; son más comunes los N+ inguinales, en par- rrelacionan con el grado de diferenciación y la TS.
ticular cuando la lesión se localiza en el tercio inferior El carcinoma verrucoso es una variante del carcino-
de la vagina. La recurrencia local en los ganglios pélvi- ma de células escamosas bien diferenciado, que rara vez
cos a 10 años es de 16 a 28%, en contraste con 2 a 4% afecta la vagina y es similar al condiloma acuminado;
en el grupo sin recurrencia local. La incidencia de N+ típicamente este tumor es una masa suave relativamente
inguinales se determina clínicamente al momento del grande, bien circunscrita en forma de coliflor. Micros-
diagnóstico y se reporta de 5.3 a 20% (cuadro 63–2). cópicamente, el tumor presenta un patrón papilar gran-
Debido a la multicentricidad del cáncer de vagina la de con marcada hiperqueratosis y trozos bulbosos de
recurrencia local en EC 0 se reporta en 5 a 10% sin recu- epitelio acantósico que empuja el estroma subyacente,
rrencias pélvicas o metástasis a distancia. En EC I la fre- sin características citológicas de malignidad. Debido al
cuencia de recurrencia pélvica es de 10 a 20% (cuadro carácter bien diferenciado, el diagnóstico microscópico
63–3). En EC II, en las cuales existe mayor infiltración del carcinoma verrucoso es difícil, principalmente si la
paravaginal o parametrial, la incidencia de recurrencia biopsia es superficial; puede recurrir localmente des-
pélvica aumenta a 35% y las metástasis a distancia son pués de la cirugía, pero rara vez ocasiona metástasis a
comunes (22%). En EC III la incidencia de recurrencia distancia; su conducta biológica es diferente a la de
local varía de 25 a 37%. otras neoplasias vaginales.
Las metástasis a distancia se reportan en 23%; en EC El adenocarcinoma primario seroso papilar de la va-
IV existe una mayor incidencia de recurrencia pélvica gina se ha reportado ocasionalmente. El carcinoma de
(58%) y de metástasis a distancia (30%); en las lesiones células pequeñas puede ocurrir en la vagina, en una for-
superiores (distales) de vagina las recurrencias locales ma pura o asociado con elementos escamosos o glandu-
son más comunes (cuadro 63–4). lares. El cáncer de vagina de células basales es similar
Las metástasis al pulmón y los N+ supraclaviculares al cáncer de vulva basal.
se presentan EC avanzadas del cáncer de vagina epider- La ultraestructura y la inmunohistoquímica (IHQ)
moide y en 35% del adenocarcinoma de células claras evidencian la diferenciación neuroendocrina. Los tu-
(CCA) en mujeres en edad reproductiva, una propor- mores epiteliales benignos y mixedematosos de la vagi-
ción mayor que en el CaCu o el cáncer de vagina epider- na incluyen el papiloma mülleriano, el papiloma esca-
moide. moso, el tumor mixedematoso y el tumor de Brenner.
El MM es el segundo cáncer más común de la vagina;
representa de 2.8 a 5% de todas las neoplasias vaginales
PATOLOGÍA DEL CÁNCER DE VAGINA y 0.3% de todos los MM. Se han reportado 150 casos de
MM de vagina primarios y predominan en mujeres geri-
páusicas de raza blanca a una edad media de 66 años,
con un rango de 53 a 87 años. El MM es más frecuente
De los cánceres de vagina el tipo histopatológico (HPT) en el tercio inferior de la vagina. Estos tumores varían
más frecuente es el epidermoide (80 a 95%) y 5% co- en tamaño, color y patrón de crecimiento; frecuente-
rresponden a adenocarcinomas, como el de células cla- mente son lesiones pigmentadas negras o azules y ulce-
ras, el sarcoma botrioide, los tumores del seno endodér- radas. Pueden presentarse lesiones amelánicas y la in-
mico y el melanoma maligno (MM). munoperoxidasa con la proteína S–100 facilita su
Es difícil distinguir entre una lesión escamosa vagi- diagnóstico.
nal primaria y una recurrencia de CaCu o cáncer de Microscópicamente, el tumor está compuesto de epi-
vulva. La extensión de estos cánceres a la vagina en am- telio espiculado o de células linfocíticas pequeñas. Las
bos sitios excede la frecuencia de cáncer de vagina pri- células pueden o no ser pigmentadas, con actividad cru-
Cuadro 63–3. Carcinoma de vagina en etapa clínica I y II tratado con radioterapia

Varias series
Etapa clínica I Recurrencias (% )
Nº de mujeres TS (%) Pelvis Pelvis y M a distancia M a distancia
201 60 a 80 10% 2.5% 3.5%
Etapa clínica II Recurrencias % )(
272 43 a 50 8% 7% 6%
Nº: número; TS: tasa de sobrevida; M: metástasis.
zada. Las lesiones que tienen dificultad para diferen- se consideran predictores de resultados importantes in-
ciarse de los sarcomas y de los carcinomas escamosos cluyen el estado del límite del tumor (infiltrativo vs. cir-
o epidermoides se identifican por sus rasgos ultraestruc- cunscrito), el número de mitosis y el grado de atipias ci-
turales característicos o por medio de inmunoperoxida- tológicas; los tumores del músculo liso con w 5 mitosis
sa. La profundidad del tumor, de acuerdo con el método /10 campos de gran potencia, atipia celular significati-
de Breslow, debe evaluarse para indicar la profundidad va, con diámetro w 3 cm y márgenes quirúrgicos positi-
de invasión, que es el mejor predictor de la TS; a cinco vos (M+) infiltrantes representan un riesgo para la recu-
años ésta se reporta de 10 a 20%. El tamaño tumoral y rrencia o la metástasis a distancia.
la profundidad de invasión son los indicadores pronósti- Los sarcomas de vagina son raros y comprenden de
cos más importantes y actualmente se reporta una mejor 2 a 10% de todos los cánceres de vagina; el rabdomio-
TS con cirugía radical pélvica; las recurrencias son in- sarcoma botrioides embrionario es el más común y se
curables, con TS de 8.5 meses. presenta en niñas y adolescentes menores de 16 años de
Las lesiones benignas pigmentadas son extremada- edad, además es el cáncer más común del TGI a esta
mente raras en la vagina y se ha reportado el nevo azul. edad; un tercio se desarrolla en niñas menores de cinco
Las neoplasias del músculo liso son tumores benig- años de edad y dos tercios en los primeros dos años de
nos y malignos del mesénquima, muy comunes en mu- vida. Los rabdomiosarcomas tienen una apariencia
jeres perimenopáusicas y posmenopáusicas. Algunos gruesa característica, que consiste en masas polipoides
de estos tumores pueden originarse en alguna parte de a manera de uvas múltiples gris–rojo, translúcidas, ede-
la vagina y la mayoría son submucosos. La apariencia matosas, como racimos de uvas que llenan y protruyen
varía y depende del grosor, la celularidad, el tipo, los la vagina. Microscópicamente existe una zona continua
cambios degenerativos, la cantidad de necrosis y la he- redondeada, o células en huso, inmediatamente bajo el
morragia. Microscópicamente, los tumores del músculo epitelio vaginal y el resto donde el tumor está compues-
liso están compuestos de grupos intercalados de células to de células escasas oscuras pequeñas distribuidas en
de forma espiculada o en huso, con núcleo en punta un estroma mixoideo. Algunas células demuestran dife-
roma y citoplasma fibrilar. En los tumores vaginales del renciación por citoplasma eosinofílico en cortes estria-
músculo liso se identifica un patrón con cambios epite- dos. Los sarcomas se diseminan localmente e infiltran
lioides y mixoides extensos, porque éstos varían geo- la vagina y la pelvis, con N+ inguinales y pélvicos, re-
gráficamente. Una muestra adecuada (1 bloque/1 a 2 cm troperitoneales y mediastínicos con metástasis al híga-
de diámetro del tumor) es esencial para el diagnóstico do, al pericardio, al riñón y al hueso; la TS a cinco años
exacto. es de 10 a 35%.
En general puede existir dificultad para predecir el Existen reportes de otros sarcomas primarios que in-
comportamiento biológico de algunos tumores del mús- volucran la vagina e incluyen los sarcomas del estroma
culo liso basados en la apariencia HPT. Los factores que endometrial (unos surgen en focos de endometriosis), los
Cuadro 63–4. Carcinoma de vagina en etapa clínica III y IV tratado con radioterapia
Varias series
Etapa clínica III Recurrencias (%
)
Nº de mujeres TS (%) Pelvis Pelvis y M a distancia M a distancia
125 32 a 100 5 a 40% 4 a 30% 7.4 a 38%
Etapa clínica IV
46 0% 17 a 60% 9 a 47% 2.6 a 38%
Nº: número; TS: tasa de sobrevida; M: metástasis.
sarcomas alveolares de partes blandas, el histiocitoma frecuentemente en las biopsias de la porción más baja
fibroso maligno, el sarcoma sinovial–propio, el tumor de la vagina. El epitelio glandular progresa de metapla-
mixoide maligno, el angiosarcoma y el hemangioperici- sia escamosa, y posteriormente todo el tejido glandular
toma. es sustituido por nódulos estromales o rasgos de epitelio
Las neoplasias estromales benignas y las condicio- escamoso, que contienen pequeñas gotas de mucina
nes propias del tumor pueden simular un sarcoma vagi- como residuo único de los elementos glandulares. La
nal, denominado nódulo celular espigado posoperato- evolución gradual del epitelio glandular escamoso se ha
rio. Estas lesiones habitualmente ocurren justo después documentado por los cambios citológicos e HPT de
de la cirugía (cinco semanas a tres meses); son submu- control.
cosas y consisten en una proliferación celular de células Cuando la superficie de la adenosis sufre metaplasia
espiculadas con fuertes rasgos mitósicos. Para su diag- escamosa su apariencia se altera a un epitelio blanco
nóstico son necesarios una historia clínica adecuada y menos translúcido. El epitelio metaplásico, cuando ma-
estudios de IHQ. dura totalmente, no se diferencia de la mucosa esca-
Los pólipos fibroepiteliales de la vagina se confun- mosa nativa. Otros cambios cervicovaginales importan-
den con sarcomas. Dentro del estroma mixoideo del pó- tes asociados con la exposición de DES y adenosis
lipo pueden encontrarse células estromales espiculadas incluyen el ectropión cervical y los revestimientos cer-
con núcleos grandes, pleomórficos e hipercromáticos. vicovaginales y sus variantes. La totalidad y la aparien-
Existe mayor dificultad para distinguir un pólipo benig- cia microscópica de la adenosis pueden alterarse por
no del sarcoma botrioides, especialmente en los niños. cualquier proceso que involucra el epitelio endocervical
Los tumores benignos estromales vaginales son raros propio o el epitelio de la zona de transformación (ZT),
y se han reportado hemangioma, linfangioma, neurofi- como la hiperplasia microglandular o la VaIN. Existe
broma, tumor glomus y rabdomioma. La agresividad controversia sobre si la metaplasia escamosa inmadura
del angiomixoma puede involucrar a tejidos paravagi- en la adenosis está asociada con el aumento en el riesgo
nales blandos y presentarse como un abultamiento o de lesiones intraepiteliales escamosas (SIL) o con el
masa vaginal en las adolescentes y en mujeres en edad carcinoma de células de escamosas. La incidencia es de
reproductiva. Este tumor está compuesto de estructuras 5 a 25% de los cánceres de vagina; en mujeres expuestas
vasculares sueltas distribuidas en todo el estroma mi- a DES in utero rara vez progresan a adenocarcinoma. La
xoideo. Es difícil resecar el tumor y a menudo recurre adenosis es reemplazada por metaplasia escamosa en
localmente sin metástasis a distancia. forma natural y requiere seguimiento con control clí-
La adenosis vaginal y el CCA se desarrollan en cual- nico.1–10,17,18–22
quier área de la vagina, pero es más común encontrarlos El linfoma maligno se puede localizar en el TGI
en el tercio superior anterior o posterior. como parte de la diseminación de éste. La mayoría de
La adenosis vaginal es una condición en la cual está los linfomas primarios malignos que involucran a la va-
presente el epitelio glandular de tipo mülleriano des- gina son de un tipo celular largo difuso, pero también
pués de finalizar el desarrollo vaginal. Se ha enfocado ocurren linfomas nodulares. El diagnóstico HPT depen-
una especial atención en esta lesión desde su descubri- de de la identificación de células monomorfas, citológi-
miento en mujeres expuestas a DES in utero. Es impor- camente atípicas, linfoides y mitósicamente activas que
tante enfatizar que aunque la adenosis es la anormalidad penetran profundamente el estroma. Característicamen-
histológica más común en mujeres expuestas a DES in te la mucosa está intacta. Una correlación clínica impor-
utero, no está estrictamente confinada a esta población. tante es la presencia de una masa. Los estudios con mar-
La apariencia clásica de la adenosis es roja, aterciopela- cadores tumorales son útiles para distinguir las lesiones
da, en racimos de uva en la vagina. El proceso puede in- por la actividad del linfoma. La infiltración leucémica,
volucrar la superficie del epitelio y las glándulas en el principalmente en el sarcoma granulocítico, puede ser
estroma superficial. Microscópicamente, el epitelio imposible de distinguir del linfoma maligno. La tinción
glandular puede componerse de cualquiera de los tipos de cloroacetato esterasa es útil en algunos casos.
celulares del epitelio mülleriano. El tipo endocervical Los subtipos histológicos del cáncer de vagina inclu-
de células mucosas es el más común: la adenosis super- yen endometrioides, mucinosos y mesonéfricos, y ade-
ficial está casi exclusivamente compuesta de este tipo nocarcinomas papilares serosos. Un incremento en la
celular. Las glándulas dentro de la lámina propia tam- prevalencia de CCA de vagina en mujeres de edad re-
bién pueden estar alineadas por un epitelio endometrial productiva reportó mayor exposición comprobada al
o de tipo tubario. El epitelio tuboendometrial está pre- DES in utero; 25% de las mujeres embarazadas no refie-
sente en cerca de 25% de los casos y se encuentra más ren consumo de DES.
El DES asociado con el CCA tiene una predilección es importante evaluar periódicamente los datos en las
por el exocérvix y el tercio superior de la vagina. Los hijas de las mujeres a quienes se les administró DES du-
CCA se localizan frecuentemente cerca del margen in- rante el embarazo. En 60% de las pacientes registradas
ferior de la zona de tejido glandular del cuello uterino expuestas a DES o a estrógenos sintéticos in utero 60%
o la vagina. Los tumores varían en tamaño (1 a 30 cm); de estas lesiones son en la vagina y 40% son cervicales;
la mayoría son exofíticos y superficialmente invasivos. se localizaron en el exocérvix asociadas con lesiones
Microscópicamente exhiben tres patrones HPT básicos: vaginales, principalmente en el tercio superior de la pa-
el tubuloquístico (más común), el papilar y el sólido. red vaginal anterior; 90% de las mujeres con adenocar-
Las células del tumor son cuboidales o columnares, con cinoma de vagina están en EC I o II al momento del
citoplasma claro, y una membrana celular distinta o un diagnóstico.
tipo como clavijas con grandes atipias, protruyendo los La incidencia de neoplasia intraepitelial cervical
núcleos cubiertos por una pequeña cantidad de citoplas- (CIN) y VaIN en mujeres expuestas al DES es doble que
ma; el glucógeno es abundante. las no expuestas, y se asocia con mayor incidencia de
La adenosis se asocia con 97% de CCA vaginal y con virus del herpes simple e infecciones por HPV, teniendo
52% de CCA cervical. En la adenosis adyacente para el DES un papel en el desarrollo de SIL del TGI en estas
CCA es más común el tipo tubocervical que el tipo en- mujeres. La vigilancia continua determina el incremen-
docervical; se observa en SIL. El indicador pronóstico to del riesgo de cáncer global durante el climaterio; 60%
más importante es la EC; algunos cambios HPT se aso- están confinados a la vagina, son pequeños, palpables,
cian estadísticamente con mejores resultados, incluyen- pero no visibles (metaplasia); son de crecimiento rápido
do un patrón grande tubuloquístico de tamaño menor de e invasión precoz a los ganglios linfáticos regionales
3 cm2 e invasión estromal menor de 3 mm; algunos (incluso en EC I).23,24
CCA se detectan en mujeres con antecedente de adeno-
sis.
Los tumores metastásicos a la vagina más comunes PRESENTACIÓN CLÍNICA
son por CE, CaCu, cáncer de ovario, cáncer colorrectal
y cáncer renal; también afectan el coriocarcinoma (CC),
que envía metástasis a la vagina.1–10
Los CCA se presentan en mujeres menores de 30 La sintomatología del cáncer de vagina primario es si-
años de edad, con rangos de 7 a 25 años de edad (media milar a la de CaCu; la hemorragia genital anormal
19 años de edad) y tienen antecedentes de exposición a (HGA) en forma de sangrado posmenopáusico se pre-
DES in utero, aumentando la incidencia de forma iatro- senta en 58 a 85%. La hemorragia disfuncional o la he-
génica por el uso de éste de 0.014 a 0.14% de las pacien- morragia poscoito es el síntoma presente en 50 a 75%
tes expuestas, o 0.14 a 1.4 por 1 000. La incidencia de de los casos y se acompaña de dispareunia, leucorrea y
esta enfermedad es mayor cuando la exposición es du- dolor en 15 a 30% de ellos.
rante el primer trimestre del embarazo; el pico máximo Debido a la cercana proximidad de la uretra con la
de frecuencia se registró en el decenio 1970, lo que re- vagina, los tumores anteriores causan síntomas urina-
fleja el uso de DES en el decenio de 1950. rios, como polaquiuria, disuria o ambos; en forma simi-
Las mujeres en edad reproductiva con historia de lar, los tumores vaginales posteriores en EC avanzadas
exposición a DES in utero deberán controlarse clínica- causan tenesmo y constipación.
mente, para diagnosticar esta enfermedad en EC tem- El dolor pélvico ocurre en EC avanzadas, cuando el
prana. La enfermedad es altamente curable para las mu- tumor ha invadido los órganos adyacentes; 20% de las
jeres que han recibido un seguimiento cuidadoso y bien pacientes son asintomáticas y se detecta durante una ex-
administrado.12 ploración ginecológica de rutina y por Pap anormal.
El riesgo es mayor para las mujeres expuestas duran- Hasta 27% de las mujeres geripáusicas sin vida sexual
te las primeras 16 semanas de gestación y disminuye y sin control clínico ginecológico no refieren síntomas;
cuando la exposición se inicia después de la semana 17 50 a 51% se localizan en el tercio superior, 57 a 60% en
de gestación; la incidencia de cáncer de vagina y CaCu la pared posterior, 19 a 20% en el tercio medio, 25 a 27%
inducido por DES aumentó en 1979 y disminuyó ligera- en la pared anterior, 30% en el tercio inferior o distal y
mente entre 1980 y 1982; por consiguiente, está indica- 15 a 16% en las paredes laterales.1–10,20–24 La localiza-
da la vigilancia continua de las pacientes expuestas a ción más frecuente de recidiva es a lo largo de la pared
DES in utero, independientemente de que no se ha pres- posterior en el tercio superior de la vagina, lo que difi-
crito en mujeres embarazadas por más de tres décadas; culta su diagnóstico.25–28
DIAGNÓSTICO ETAPIFICACIÓN DEL

CÁNCER DE VAGINA
La sospecha clínica diagnóstica se inicia con la historia

clínica (HC) y la exploración física (EF); la especulos- La etapificación clínica se realiza preferentemente bajo
copia y la palpación de la vagina son esenciales. El es- anestesia general. En ese momento se toman biopsias
pejo puede rotarse por todas las paredes para que no se adicionales en varios sitios de la vagina, para determi-
pasen por alto las lesiones de la pared posterior, que son nar los límites de la mucosa vaginal anormal y confir-
frecuentes y no pueden identificarse a simple vista. El mar el diagnóstico; además de descartar CaCu o cáncer
examen bimanual pélvico y rectal son elementos inte- de vulva es obligatorio efectuar biopsias de estos sitios.
grales en la evaluación clínica de estas mujeres. Se pre- Si existe una lesión maligna concomitante de la misma
sentan 50% de tumores ulcerativos y 30% de exofíticos; histología en el cuello del útero o si las biopsias demues-
el resto son circunscritos. tran una neoplasia similar HPT, la lesión se clasifica
Los adenocarcinomas de células claras (CCA) son como un CaCu primario y se etapifica clínicamente.
polipoides, nodulares o papilares, y los mismos tumores Los tumores se etapifican usando el sistema de la
son planos o ulcerados; los tumores pequeños están con- Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
finados a la lámina propia y no son visibles colposcópi- (FIGO) o la clasificación TNM del Comité Estadouni-
camente, sino por medio de la palpación; la adenosis dense sobre el Cáncer (AJCC). Las definiciones de las
vaginal precursora del adenocarcinoma se desarrolla categorías T corresponden a las EC de la FIGO y se in-
como quistes múltiples de entre 0.5 a 4 cm de diámetro cluyen ambos sistemas para su comparación. El VaIN
o como cambios difusos granulares y rojizos en la mu- III (CIS) tiende a ser multicéntrico. Las lesiones en EC
cosa vaginal; por medio de colposcopia se identifica el I están confinadas a la mucosa o pueden extenderse e in-
epitelio columnar y escamoso o epidermoide metaplási- volucrar más la pared vaginal. La propuesta de la FIGO
co. Los sarcomas son raros y de diferentes formas. es que la EC II se subdivida en EC IIA (sólo infiltración
El Pap es un estudio que detecta lesiones tempranas subvaginal) y EC IIB (extensión parametrial), debido a
de células escamosas de la vagina, pero no es efectivo la conducta más agresiva de los tumores con afectación
para detectar CCA, que a menudo crece en sitios sub- parametrial (cuadros 63–5 y 63–6 y figuras 63–4 a
mucosos. 63–8).29
Las pruebas de Schiller (con solución de lugol) y la
colposcopia son particularmente útiles para biopsias
directas de sitios anormales en la vagina. La evaluación INDICADORES PRONÓSTICOS
metastásica, incluyendo cistoscopia y proctosigmoi-
doscopia, puede efectuarse en pacientes con carcinoma
vaginal invasivo confirmado HPT.
Los estudios de extensión, una vez confirmado el El indicador pronóstico más significativo que influye en
diagnóstico HPT, incluyen la tele de tórax (TT), y cuan- la TS es la EC de la enfermedad, la cual refleja el riesgo
do esté indicado, en particular en EC avanzadas, la to- de infiltración a la pared vaginal o a las estructuras ad-
mografía computarizada (CT), la resonancia magnética yacentes. La edad de la mujer, la magnitud de la afecta-
(MR) y la tomografía por emisión de positrones (PET); ción de la mucosa, el grosor de la lesión, el grado de di-
las lesiones en etapa T2 se observan mejor como imáge- ferenciación y la queratinización no son significantes.
nes predominantes que utilizan planos transversos de 5 En los adenocarcinomas la incidencia de recurrencia lo-
mm de espesor. cal es mayor, comparada con el epidermoide (52 vs.
Los hallazgos en la RM pélvica se correlacionan con 20% a 10 años); las metástasis a distancia (48 vs.10%)
los reportes anatomopatológicos. El valor predictivo y la disminución en la TS a 10 años (20 vs. 50%).
positivo (VPP) de la RM para tumores primarios y me- Las pacientes con tumores no epiteliales (sarcoma,
tastásicos fue de 84% y el valor predictivo negativo MM) tienen peor pronóstico, con mayor incidencia de
(VPN) fue de 97%. La precisión de la RM en la detec- recurrencias locales y metástasis a distancia; las lesio-
ción de recurrencias fue de 82%, comparada con los re- nes localizadas en la parte superior de la vagina tienen
sultados quirúrgicos o clínicos; este examen diferencia un mejor pronóstico: 17% de recurrencia pélvica en pa-
entre el tejido fibrótico y el tumor denso recurren- cientes con tumores vaginales en el tercio superior, 36%
te.1–10,20–24 en el tercio medio e inferior, y 42% en los casos en que
Cuadro 63–5. Etapificación clínica con TNM de la AJ

CC/etapas clínicas de la FIGO
Tumor (T) EC F
( IGO)
TX El tumor primario no se puede evaluar
T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis 0: carcinoma in situ (CIS)
T1 I: tumor limitado a vagina
T2 II: el tumor invade los tejidos paravaginales sin afectar la pared pélvica*
IIA: infiltración subvaginal, no en el parametrio
IIB: infiltración parametrial sin extenderse a la pared pélvica
T3 III: tumor con extensión a la pared pélvica*
T4 IVA: tumor invade mucosa de la vejiga o el recto, o se extiende más allá de la pelvis verdadera (la presen-
cia de edema ampollar no es evidencia suficiente para clasificar un tumor
M1 IVB: metástasis a distancia como (T4)
*Pared pélvica se define como músculo facial, estructuras neurovasculares o porciones del esqueleto de la pelvis ósea
Ganglios linfáticos positivos N (+
)regionales
NX Los ganglios regionales no pueden ser evaluados
N0 Ganglios linfáticos negativos (N–) regionales
N1/IVB N+ inguinales o pélvicos
Metástasis (M)
MX No se pueden evaluar las metástasis a distancia
M0 Sin metástasis a distancia
M1/IVB Metástasis a distancia
EC: etapas clínicas; FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia.
afecta toda la vagina. La recurrencia local de tumores en avanzada. Aún no se ha demostrado que la Qt sea efec-
la pared posterior de la vagina es de 38%, comparada tiva en EC avanzadas y no existe un régimen estándar
con 22% en otros sitios; otros reportan una correlación de poliQt.1–10,20–27,30,31
entre la situación del tumor primario y los resultados del
tratamiento. La sobreexpresión de los oncogenes HER–
2/neu en el cáncer epidermoide o escamoso del TGI es TRATAMIENTO INTEGRAL
un evento raro que se asocia con un comportamiento
biológico agresivo; las mujeres con CCA de vagina y
cuello uterino tienen mejor pronóstico si sobreexpresan
la proteína 53 (p53), que los tumores que tienen muta- Los factores que se deben considerar en el manejo tera-
ción en los genes de la p53. péutico del cáncer de vagina son: EC, tamaño tumoral,
El tratamiento depende de la EC; la cirugía o la Rt son ubicación de la lesión, presencia o ausencia del útero y
efectivas en EC tempranas y la Rt es de elección en EC antecedentes de Rt pélvica.
En un reporte de mujeres estudiadas retrospectiva-
mente durante 30 años, 50% tenían histerectomía antes
del diagnóstico de cáncer de vagina, de las cuales 62%
Cuadro 63–6. Agrupación por desarrollaron cánceres limitados al tercio superior de la
etapas clínicas A
(JCC) vagina; en ausencia de histerectomía las lesiones supe-
Etapa 0 Tis, N0, M0 riores en la vagina fueron de 34%.
Etapa I T1, N0, M0 Los ganglios linfáticos drenan a los ganglios pélvi-
Etapa II T2, N1, M0 cos o los inguinales, o ambos, dependiendo de la ubica-
Etapa III T1, N1, M0 ción del tumor; estas áreas deberán considerarse duran-
T2, N1, M0 te el tratamiento. La proximidad de la vagina con la
T3, N0, M0 vejiga o el recto limita las opciones terapéuticas e incre-
T3, N1, M0 menta las complicaciones en estos órganos. En EC I y
Etapa IVA T4, cualquier N, M0 II la cirugía y la Rt están indicadas. En EC III y IVA la
Etapa IVB Cualquier T, cualquier N, M1 Rt sola es el estándar.
Figura 63–4. Etapa clínica 0, carcinoma in situ o neoplasia Figura 63–6. Etapa clínica TNM (T2) y FIGO EC II: el tumor
Intraepitelial de vagina III (VaIN III). invade los tejidos paravaginales sin afectar la pared pélvica.
La Rt es el tratamiento de elección para el cáncer de

En las pacientes con enfermedad en etapa IVB se vagina, pues se obtiene el control del tumor y los resul-
considera la Qt, o bien son candidatas a pruebas clínicas tados funcionales son adecuados; los procedimientos
de poliQt o radiosensibilizadores para intentar mejorar quirúrgicos se reservan cuando fracasa la Rt en tumores
la TS y el control local. Varias consideraciones pueden no epiteliales y en CCA en EC I en mujeres en edad re-
favorecer el tratamiento de las pacientes seleccionadas productiva. Las técnicas de Rt se individualizan; existe
para cirugía, particularmente aquellas con VaIN locali- una correlación entre las dosis administradas en pacien-
zada en edad reproductiva, en quienes es necesario con- tes con diversas EC de cáncer de vagina y la probabili-
servar la función ovárica, y en pacientes con carcinoma dad de control tumoral. Los implantes intersticiales
verrucoso.
Figura 63–5. Etapa clínica TNM (T1) y FIGO EC I: tumor Figura 63–7. Etapa clínica TNM (T3) y FIGO EC III: tumor
limitado a vagina. con extensión a la pared pélvica.
ejemplo, la distorsión anatómica de la bóveda vaginal

(relacionada con el cierre de la pared al momento de his-
terectomía) requiere escisión por razones técnicas, para
excluir la posibilidad de invasión por enfermedad ocul-
ta. Las lesiones hiperqueratósicas responden mejor a la
escisión o a la vaporización con láser que a la quimioci-
rugía con 5–fluorouracilo (5–FU) (cuadro 63–7).29,33,38
CÁNCER DE VAGINA
EN ETAPA CLÍNICA I
Se maneja con Rt cuando está en proximidad directa a

Figura 63–8 . Etapa clínica IV: el tumor invade la mucosa de
la vejiga o el recto, o se extiende más allá de la pelvis verda- la uretra, la vejiga o el recto, y hay deseo de preservar
dera (la presencia de edema ampollar no es evidencia sufi- estos órganos; en lesiones que involucran el fondo de
ciente para clasificar un tumor). saco vaginal superior, particularmente el posterior y el
lateral, la cirugía con histerectomía radical (HR), la lin-
fadenectomía (LDN) pélvica y la vaginectomía parcial
paravaginales o parametriales deben ser considerados si pueden ser satisfactorias. En lesiones de 0.5 a 1 cm de
el tumor residual está presente después de que se planeó grosor están involucradas una o más paredes vaginales,
y se completó la terapia externa e intracavitaria. Las do- y se individualizan la técnicas de Rt para obtener resul-
sis adicionales de 10 a 25 Gy para un volumen limitado tados funcionales óptimos. Las neoplasias superficiales
son habitualmente bien toleradas.1–10,32 se tratan con cilindro intracavitario que cubre la vagina
entera, con dosis de 60 a 70 Gy en la mucosa, y dosis adi-
cional en la mucosa de 20 a 30 Gy al área de la neoplasia.
ETAPA CLINICA 0 Si la lesión es más densa y se localiza en la pared del
injerto de implante, se aplica un cilindro intracavitario
para aumentar la dosis de profundidad y limitar la dosis
de Rt en la mucosa vaginal. Se administra una dosis de
La VaIN III es una enfermedad generalmente multifocal 60 a 65 Gy a la mucosa vaginal completa, con una dosis
y comúnmente se desarrolla en la cúpula vaginal. adicional de 15 Gy para cubrir la mucosa vaginal, que
Debido a que está asociada con otras neoplasias genita- recibe 80 a 100 Gy.
les se deberá examinar cuidadosamente todo el TGI, en La Rt externa en EC I se reserva para las lesiones más
particular el cuello uterino (cuando esté presente) y la invasivas, infiltrantes o escasamente diferenciadas,
vulva. Los tratamientos tienen la misma efectividad, como suplemento intracavitario y terapia intersticial.
pero la selección de éstos depende de los factores indivi- La pelvis entera se trata con 10 o 20 Gy; la dosis parame-
duales de la paciente y de la pericia del médico; por trial adicional debe aplicarse en bloque para lograr un
total de 45 a 50 Gy al parametrio. Puede realizarse una
colpectomía parcial en las lesiones localizadas. Puede
ser difícil extirpar las lesiones vaginales anteriores con
Cuadro 63–7
. Tratamiento del cáncer
márgenes quirúrgicos negativos (M–) adecuados sin le-
de vagina etapa clínica 0
sionar la uretra o la vejiga; en las lesiones posteriores se
Escisión local amplia con o sin injerto de piel requiere poner atención especial a la pared anterior del
Vaginectomía parcial o total con injerto de piel para enfer-
recto. En las lesiones del tercio inferior de la vagina está
medad extensa o multifocal
Quimioterapia intravaginal con crema de 5–fluorouracilo a involucrada la vulva, por lo que se requiere vulvectomía
5% (1.5 g semanales durante 10 semanas) radical y LDN inguinal.
Láser El cierre primario directo de la herida quirúrgica se
Rt intracavitaria aplicando 6 000 a 7 000 cGy a la mucosa puede obtener mediante la movilización de los colgajos
de la totalidad de la mucosa vaginal de la piel lateral y la utilización de suturas simples, para
Rt: radioterapia. disminuir la tensión en los bordes de la herida. La repa-
Cuadro 63–8
. Tratamiento de lesiones superficiales <0
.5 cm de volumen
Rt intracavitaria: se administran de 6 000 a 7 000 cGy prescrita a 0.5 cm al tumor en 5 a 7 días (se requiere Rt de haz externo
para lesiones voluminosas). En lesiones localizadas en el tercio inferior de vagina se aplica radiación electiva de 4 500 a
5 000 cGy administrada a los ganglios linfáticos pélvicos o inguinales
Cirugía: (ELA) o vaginectomía total con reconstrucción vaginal, especialmente en lesiones del tercio superior de vagina su-
perior. En casos de M+ o cercanos, se administra Rt adyuvante
Tratamiento de lesiones superficiales < 0.5 cm de volumen
Cirugía: en lesiones del tercio superior de la vagina se realiza vaginectomía radical y LDN pélvica con reconstrucción de neo-
vagina si es factible y lo desea la paciente. En lesiones del tercio inferior se complementa con LDN inguinal. En casos de
Ante M+ o cercanos se administra Rt adyuvante
Radioterapia combinada intersticial e intracavitaria en dosis de 7 500 cGy al tumor primario. Rt de haz externo; además de
braquiterapia (Bq), se recomienda para tumores mal diferenciados e infiltrantes con mayor riesgo de N+. En lesiones locali-
zadas en tercio inferior de vagina, Rt de 4 500 a 5 000 cGy a los ganglios linfáticos pélvicos o inguinales
Rt: radioterapia; ELA: escisión local amplia; LDN: linfadenectomía; M+: márgenes quirúrgicos positivos; N+: ganglios linfáticos positivos.
ración del defecto quirúrgico también puede lograrse tados terapéuticos. La Rt (para alivio de síntomas) se
con colgajos miocutáneos. En lesiones extensas la exen- puede acompañar o no de Qt; se requiere Rt en dosis de
teración pélvica o la Rt son opciones. La combinación 40 Gy a la pelvis completa y de 55 a 60 Gy al parametrio
de Rt y cirugía mejora los resultados terapéuticos, aun- total (con protección media) o en combinación con
que se incrementan las complicaciones. Los tratamien- inserciones intracavitarias e intersticiales para aplicarse
tos producen tasas de curación similares y la selección al tumor completo de 75 a 80 Gy para el tumor vaginal
del tratamiento depende de los factores individuales y y 65 Gy para extensiones parametriales y paravaginales.
de la experiencia del médico (cuadro 63–8). A veces se usa una aplicación al injerto intersticial de 20
a 25 Gy en los pacientes con infiltración extensa del
parametrio.
Otro tratamiento alternativo es la cirugía exentera-
ADENOCARCINOMA DE VAGINA tiva, como para carcinoma vulvovaginal localmente
avanzado, usando Rt para la enfermedad pélvica (geni-
tal interior) y vulvectomía radical con LDN inguinal
bilateral para el tratamiento del tumor genital externo.
La combinación de Rt de haz externo, intersticial e in- La Rt externa a la pelvis y a los ganglios linfáticos ingui-
tracavitaria, como la descrita para el cáncer de vagina nales consiste en 45 a 50 Gy en combinación con inser-
epidermoide, y ocasionalmente la cirugía puede combi- ciones intracavitarias, hasta una dosis máxima de 80 a
narse con Rt. Estas pacientes son consideradas a prue- 85 Gy a la mucosa vaginal con ambas modalidades
bas clínicas que se llevan a cabo para mejorar los resul- (cuadro 63–9).
Cuadro 63–9
. Radioterapia ex
terna en carcinoma de vagina
Rt ex
terna G
( y)
Gy dosis total
Etapa FIGO Parametrial raquiterapia
B
al tumor
Pelvis total
loqueo medio
b
0 –––– ––––– Intracavitaria 65 a 80 Gy SD al tumor; 60 Gy 65 a 80
a la vagina completa
I superficial 0.5 cm –––– ––––– Intracavitaria: 65 a 80 Gy SD a la vagina 65 a 80
espesor –––– –––– Intracavitaria/intersticial: 65 a 70 Gy a 5 cm 65 a 70
(mucosa, 100 Gy)
IIIA 20 30 Intracavitaria/intersticial: 60 a 65 Gy TD 70 a 75
IIB 20 30 Intracavitaria/intersticial: 65 a 70 Gy TD 75
III, IV 40 10* Intracavitaria: 50 a 60 Gy; intersticial: 20 a 80

30 Gy para estimular el parametrio
FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia; Rt: radioterapia; SD: dosis de superficie; TD: dosis al tumor. Lesiones distales de
la vagina: los nódulos linfáticos inguinales reciben 50 Gy (a 3 cm). Dosis intersticiales habitualmente calculadas 0.5 cm desde la zona del implante.
* 10 Gy adicionales para estimular el parametrio.
La cirugía está indicada por la diseminación subepite- Etapas IIB

, EC III y IV
lial; la HR con vaginectomía radical total, la trasposi-
ción ovárica y la LDN pélvica si la lesión invade la parte Se requieren dosis de Rt de 40 Gy a la pelvis completa
superior de la vagina, y LDN inguinales si la lesión se y de 55 a 60 Gy al parametrio total, en combinación con
origina en la parte inferior de la vagina, y realizar neova- inserciones intracavitarias e intersticiales para aplicar al
gina si es factible y lo desea la paciente. tumor completo de 75 a 80 Gy para el tumor vaginal y
En casos de M+ o cercanos se administra Rt adyu- 65 Gy para las extensiones parametriales y paravagina-
vante. La Rt intracavitaria e intersticial es similar a la les. En mujeres con infiltración extensa al parametrio se
del CaCu; en lesiones localizadas en el tercio inferior de usa una aplicación al injerto intersticial de 20 a 25 Gy.
la vagina se aplica Rt de 4 500 a 5 000 cGy a los gan- Como alternativa a la cirugía exenterativa, la Rt para el
glios linfáticos pélvicos o inguinales. El tratamiento lo- cáncer de vagina del tercio interior y la vulvectomía ra-
cal combinado en casos seleccionados incluye escisión dical con LDN inguinal bilateral para el tratamiento de
local amplia (ELA), muestreo de ganglios linfáticos y la neoplasia genital externa. La Rt externa pélvica e in-
Rt intersticial.36,39–41 guinal consiste de 45 a 50 Gy, combinada con insercio-
nes intracavitarias hasta llegar a la dosis máxima de 80
a 85 Gy a la mucosa vaginal con ambas modalidades.
ETAPAS CLÍNICAS DEL Se emplea la combinación de Rt de haz externo,
intersticial e intracavitaria. La Rt externa dura de cinco
CÁNCER DE VAGINA
a seis semanas (incluyendo ganglios pélvicos) seguida
por implante intersticial o intracavitario en dosis tumo-
ral de 7 500 a 8 000 cGy y dosis a la pared pélvica lateral
de 5 500 a 6 000 cGy. Ocasionalmente la cirugía se
Etapa IIA combina con lo anterior.36,42
Son avanzados con o sin infiltración parametrial y se

administran grandes dosis de Rt externa: 20 Gy a la pel- Etapa IVA
vis completa y dosis adicional al parametrio, con blo-
queo medio a dosis total de 40 a 50 Gy. La combinación Combinación de Rt de haz externo, intersticial e intraca-
de Rt intersticial e intracavitaria usa como mínimo de 50 vitaria; en ocasiones la cirugía puede combinarse con lo
a 60 Gy, debido al volumen extenso del tumor. anterior.36,42
Se emplea la combinación de radioterapia de haz
externo junto con braquiterapia (Bq) para aplicar una
dosis combinada de 7 000 a 8 000 cGy al volumen del Etapa IVB
tumor primario. Para lesiones localizadas en el tercio in-
ferior de la vagina se administran de 4 500 a 5 000 cGy
Estas pacientes deberán ser consideradas candidatas a
a los ganglios linfáticos pélvicos o inguinales (cuadro
pruebas clínicas con nuevos agentes de Qt, que se llevan
63–10).3,36–41
a cabo con el fin de mejorar los resultados terapéuticos.
El tratamiento consiste en Rt para alivio de síntomas,
con o sin Qt (figura 63–9).
Cuadro 63–10. Cáncer de vagina etapa clínica II
(epidermoide o escamoso)
Cirugía radical (vaginectomía radical o exenteración pélvi- RADIOTERAPIA EXTERNA
ca) con o sin Rt
Cáncer de vagina en etapa clínica II (adenocarcinoma)
Combinación de Rt de haz externo junto con Bq en dosis
combinada de 7 000 a 8 000 cGy al tumor primario.
Para lesiones localizadas en el tercio inferior de la vagi- La técnica de Rt es similar a la del tratamiento del CaCu.
na, Rt de 4 500 a 5 000 cGy a los ganglios linfáticos El margen distal del tumor se puede identificar con mar-
pélvicos o inguinales cadores radioopacos o cuando se toman las radiografías
Cirugía radical (vaginectomía radical o exenteración pélvi- de control. En los tumores que involucran los tercios
ca) con o sin Rt medio e inferior de la vagina, los ganglios linfáticos in-
Rt: radioterapia; Bq: braquiterapia. guinales y los femorales adyacentes se administra Rt ad-
Cáncer vaginal
Etapificación
Etapa I o II Etapa III Etapa IV
< 2 cm w2 cm Localizado Metastásico
Cirugía de acuerdo Rt: 40 a 50 Gy Exenteración pélvica Qt–Rt paliativa

con la localización Rt + tándem total
y ovoide o domo,
y cilindro
Figura 63–9
. Estrategias de tratamiento para cáncer vaginal. Rt: radioterapia; Qt: quimioterapia.
yuvante con 45 a 50 Gy. En las mujeres con ganglios en el cilindro. Por otra parte, se puede insertar una fuen-
palpables es necesario agregar dosis de 15 Gy. Alterna- te de intensidad más baja para administrar la dosis de-
tivamente se usan cargas iguales con fotones para admi- seada. Alternativamente, la inserción con el procedi-
nistrar de 45 a 50 Gy en los ganglios pélvicos e inguina- miento MIRALVA, dispositivo de poscarga, incorpora
les. Si es necesario se administra a los ganglios dos fuentes ovoides y un tándem central para tratar la
inguinales con Co o electrones (12 a 16 MeV) vagina completa (solo o en combinación con el cuello
Después de que una porción específica del tumor se uterino). El aplicador tiene tapones para la cúpula vagi-
dirige a la pelvis completa (se administran de 20 a 40 nal y tubos adicionales del cilindro que permiten au-
Gy, dependiendo de la magnitud de tumor), una mitad mentar las superficies. Cuando se indica clínicamente
rectangular o la cuña en bloque se interponen y la Rt adi- puede usarse un tándem en el útero mientras se usan car-
cional se aplica en los tejidos parametriales. Se ha de- gas normales, dependiendo de la profundidad del útero.
fendido el uso de bloques de transmisiones previas para El tándem uterino y el cilindro vaginal nunca llevan
radiación de los ganglios linfáticos inguinales junto con una fuente activa a nivel del ovoide, para prevenir dosis
los tejidos pélvicos. excesivas a la vejiga o al recto. En general la vulva se
sutura con seda o con catgut crómico, para la conserva-
ción del injerto. Se han usado los moldes vaginales para
aplicaciones intracavitarias. Cuando se utiliza cualquier
RAQUITERAPIA EN DOSIS A
B BJAS tipo de aplicador vaginal es importante determinar la
dosis de la superficie, además de la dosis al tumor. En
la recurrencia pélvica, incluyendo la vaginal, se emplea
un protector con aplicador vaginal con americio encap-
La braquiterapia (Bq) intracavitaria en dosis bajas sulado (Am), que reduce significativamente la dosis en
(LDR) se efectúa usando cilindros vaginales, como el la vejiga y el recto.

aplicador de Burnett, Bloedorn y Delclos. En algunos
casos los cilindros tienen la ventaja de que protegen las
porciones de la vagina. Cuando está indicado se usan los RAQUITERAPIA EN DOSIS ALTAS
B
cilindros cóncavos para Rt homogénea en la cúpula va-
ginal; se usa una fuente corta de cesio en la cúpula para
obtener dosis similares alrededor de ésta. Cuando la le-
sión está en el tercio superior de la vagina se utiliza la La Rt en dosis altas (HDR) con aplicadores para pos-
misma técnica intracavitaria que para el CaCu, incluso carga se utiliza ocasionalmente en el cáncer de vagina.
un tándem intrauterino y colpostato vaginal. Se trata el La Comisión Internacional en Unidades de Radiación
tercio medio y distal de la vagina con la inserción subse- (ICRU) define la Bq de HDR mayores de 12 Gy/h. Se
cuente de un cilindro vaginal. Si la dosis entera se ha indica la combinación con Rt externa en el cáncer de va-
aplicado a la vagina superior, puede usarse una fuente gina en EC I–IIA y IIB. La Rt externa consistió en 45 Gy
a la pelvis en 1.8 Gy por día fraccionados, con cinco desarrollan recurrencias después de la Rt frecuentemen-
fracciones por semana. Con los campos diferentes ante- te se realiza exenteración pélvica y formación de una
rior/posterior y laterales se usan 10 o 18 fotones de MV. neovagina. La técnica se realiza en posición de litoto-
La Bq se administró a HDR, 10 Ci de unidad. Se em- mía dorsal modificada, seguida por exploración con
plearon la fuente de cambio y un aplicador vaginal de toma de biopsias para establecer la extensión de la re-
3 cm diámetro (incluyendo el tándem intrauterino cuan- sección. El procedimiento abdominal se realiza prime-
do un útero intacto estaba presente). Inicialmente, las ro, para evaluar con biopsia los ganglios linfáticos pél-
dosis fueron de 20 a 28 Gy en tres o cuatro fracciones vicos y paraaórticos, y confirmar si es factible la cirugía.
semanales de 7 Gy. Debido a la reducción de complica- Durante la cirugía abdominal por cáncer de vagina se
ciones con el incremento fraccionado, la prescripción movilizan la vejiga, la uretra y el recto debajo del piso
de dosis se cambió a cuatro fragmentos de 5 Gy (20 Gy). perineal y se reseca el paracolpos lateralmente a la pared
Con vigilancia media de 2.6 años, el control del tumor pélvica. Los uréteres deben aislarse lateralmente para
local se logró en 92% y el periodo libre de enfermedad evitar su daño. Deben identificarse las ramas vaginales
(DFS) fue de 85%. No se presentaron complicaciones de la arteria pudenda, y la disección se lleva a cabo late-
gastrointestinales (GI) o del tracto urinario (TU) signifi- ralmente a la parte de la disección previa. Esto permite
cativas, agudas o crónicas. La estenosis vaginal mode- retirar la pieza quirúrgica en su totalidad. De observa-
rada o severa ocurrió en 46% de las pacientes, en espe- ción particular es la disección posterior, que se debe rea-
cial en las que no eran sexualmente activas y se negaron lizar en un plano sobre la fascia perirrectal para evitar
a la dilatación vaginal. la hemorragia del plexo hemorroidal; posteriormente se
En las pacientes tratadas con Bq a HDR el rango fue realiza una hemostasia minuciosa y se reconstruye la
de 3 a 8 Gy con una dosis mediana de 7 Gy para un total vagina. Es útil un injerto de epiplón en la porción supe-
de dosis medias de 21 Gy. El intervalo medio entre las rior de la vagina (figuras 63–10 y 63–11).
dosis fue de dos semanas. La Bq se combinó con Rt ex- Las complicaciones del tratamiento del cáncer de va-
terna (30 a 63 Gy con una dosis media de 42 Gy, 1.8 a gina se desarrollan en un tiempo medio de un año, con
2.92 Gy por fracción). La dosis media total al tumor de un rango de un mes a 6.2 años (cuadro 63–11).43
ambos componentes fue de 63 Gy. La TS a cinco años
fue de 50% con Bq, comparada con 9% en las pacientes
con Rt sola (p < 0.001) aunque el porcentaje mayor de
lesiones fase IV (36%) estaba en el grupo con Rt externa
sola y no en el del grupo de Bq (5%). El control local Arteria
tumoral fue de 50% para la EC I, 47% para EC II y 40% gastroepiploica
para EC III. La TS es similar en los grupos de Bq LDR derecha Bazo
o HDR. Otras propuestas terapéuticas son el aplicador
vaginal con obturador central y plantilla de acrílico para Arteria
la colocación de una antena de microondas, y el termó- gastro–
metro con sonda para la administración de Bq y la valo- Arteria epiploica
gastroduodenal izquierda
ración de la hipertermia. derecha Vasos rectos
TECNICAS QUIRÚ
RGICAS Tapiz epiploico
En el cáncer de vagina en EC I y II la cirugía indicada

es la HR, LDN pélvica y la vaginectomía parcial o com-
pleta, cuando las lesiones se localizan en el tercio supe- Tumor
rior de la vagina y se valoran los márgenes quirúrgicos.
En algunos casos se debe resecar una proporción grande
de la vagina, de forma similar al tratamiento quirúrgico Figura 63–10 . Desarrollo del recubrimiento epiploico con
del CaCu en EC tempranas. La cirugía está indicada en transección de la arteria gastroepiploica derecha y coloca-
lesiones pequeñas y persistentes, seguida de Rt; cuando ción sobre el colon descendente en pelvis.
También existen informes de grupos pequeños de pa-

cientes tratadas con las diferentes combinaciones de
fármacos, con algunas respuestas observadas. Todas las
combinaciones contienen cisplatino y la mayoría de las
pacientes habían recibido antes Rt, lo que puede haber
Tapiz epiploico
invalidado el grado de respuesta. La Qt–Rt en enferme-
dad localmente avanzada está en estudio; se trataron con
mitomicina–C (10 mg/m2) y 5–FU (1 000 mg/m2 como
infusión continua durante cuatro días) y Rt concomitan-
Vejiga te usando varios horarios de teleterapia y Bq; 57% lo-
graron una respuesta completa y estaban sin enferme-
Tumor
dad después de 8 a 39 meses; una mujer fue tratada con
Recto Vagina
cisplatino (50 mg/m2) y 5–FU (1 000 mg/m2 en infusión
continua durante cuatro días) y Rt concomitante, lo-
grándose una respuesta completa para un periodo de
Plantilla S–N tiempo indefinido.
Figura 63–11. Colocación del colgajo de epiplón alrededor

del vértice de la vagina que contiene el cáncer, tras reflejar RESULTADOS DE LA TERAPIA
la vejiga y el recto.
La TS de las pacientes con cáncer de vagina es compara-

RECONSTRUCCIÓN VAGINAL ble con la del CaCu (20 a 80% a cinco años), depen-
diendo de la EC. La incidencia de recurrencias pélvicas
es mayor en mujeres con cáncer de vagina vs. CaCu, en
el que no es estadísticamente significativa. En las pa-
La reconstrucción vaginal después de la exenteración
cientes tratadas inicialmente con Rt la TS a cinco años
pélvica se realiza durante la cirugía inicial o en un se-
es de 26.5 a 35% (incluyendo EC avanzadas). En la
gundo tiempo; la neovagina se realiza satisfactoriamen-
VaIN III (CIS) el control tumoral y la TS son altos, pero
te en 86% de las pacientes, pero puede complicarse con
con afectación de la función sexual y sin desarrollo de
necrosis del colgajo miocutáneo o estenosis vaginal.
cáncer de vagina en las tratadas con Rt.
58% de las mujeres logran tener relaciones sexuales sa-
En mujeres con cáncer de vagina en EC I y II tratadas
tisfactorias; sin embargo, la inervación neurológica se
con cirugía y cirugía más Rt junto con la valoración de
afecta cuando se administra Rt ocasionando estenosis
ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos, los N+ pél-
vaginal; la dilatación vaginal progresiva se mantiene in-
vicos se identifican en 6% en EC I y 26% en EC II. Oca-
definidamente.
sionalmente la EC II tiene N+ pélvicos y paraaórticos.
La cirugía se valora en relación con el volumen tumoral
y la obtención de M–, realizándose en algunos casos va-
QUIMIOTERAPIA ginectomía, HR más vaginectomía y exenteración; al-
gunas pacientes requieren Rt preoperatoria y Rt adyuvan-
La Qt generalmente es adyuvante, pero se dificulta su Cuadro 63–11. Complicaciones del

administración debido a la escasa tolerancia de médula tratamiento del cáncer de vagina
ósea cuando se usan agentes mielosupresivos; además, Estenosis vaginal 33.0%
las pacientes con enfermedad recurrente y diseminada Fístula rectovaginal o vesicovaginal 4.0%
a menudo tienen mal estado de salud. En el cáncer de va- Necrosis por radiación 4.0%
gina epidermoide los únicos fármacos que se han eva- Proctitis con diarrea severa 6.0%
luado son el cisplatino, el etopósido, el mitoxantrona, la Hemorragia 3.0%
doxorrubicina, la lomustina y la semustina. Sólo la Obstrucción intestinal 2.5%
doxorrubicina tuvo una actividad significativa (cuadro Incontinencia urinaria y cistocele 2.3%
63–12). Estenosis rectal 2.0%
Cuadro 63–12. Monoquimioterapia en cáncer de vagina epidermoide

Fármaco Dosis y periodo Pacientes tratadas Respuesta completa Respuesta parcial
Etopósido199 100 mg/m2días 1, 3 y 5 g 4 16 0 0
sem
Mitoxantrona133 12 mg/m2 3 sem 9 0 0
Cisplatino212 50 mg/m2 3 sem 16 1 0
Lomustina143 100 mg/m2 6 sem 3 0 0
Semustina143 150 mg/m2 6 sem 2 0 0
Doxorrubicina160 90 mg/m2 3 sem 7 1 1*
* Paciente tratada con doxorrubicina, ciclofosfamida y 5–fluorouracilo.
te o sólo Rt. El periodo medio de seguimiento fue de 5.4 En otro informe sobre Rt externa sola la TS libre de
años para pacientes con EC I y 3.2 años para aquellas recurrencias locales para todas las EC fue de 60%. Los
con EC II. Las metástasis a distancia se desarrollaron en ganglios linfáticos inguinales no se radiaron rutinaria-
5% de las pacientes con EC I y en 22% con EC II. La mente, a menos que estuvieran involucrados en la pre-
recurrencia central y regional fue de 11 y 5% respectiva- sentación. La incidencia total de metástasis a distancia
mente para EC I y 7% para EC II. La TS es similar en fue de 21%. La TS a cinco años fue de 58 y de 42% a 10
carcinomas de células escamosas, carcinoma de células años. Otros informes reportan que con Rt y en ocasiones
claras y adenocarcinoma. La TS y el periodo libre de encon Qt concomitante la TS a cinco años fue de 100% en
fermedad (DFS) son similares en los tres tipos de trata- EC 0 (CIS), 77% en EC I y II y 56% EC III y IV. Las
miento. Se sabe que 93% de las mujeres con VaIN III complicaciones tardías son raras y severas en 10%. El
(CIS) o EC 0 tratadas por diversas técnicas tuvieron tamaño, la EC, el grado histológico, la edad y las dosis
control del tumor de pelvis cinco años después de la ra- mayores de 70 Gy de Rt son importantes para la TS,
diación inicial. La tasa de control del tumor pélvico en pero sólo la EC y el tamaño son significativos.
EC I fue de 86%. En EC avanzadas el control pélvico En pacientes tratadas con Bq y Rt externa la TS a
disminuyó de 40 a 50%, dependiendo de la extensión tu- cinco años se incrementó, a diferencia de las tratadas
moral y la técnica usada. En EC 0 y I el control tumoral sólo con Rt externa (50 vs. 9%) (p < 0.001). En EC II y
en la pelvis fue el mismo con y sin Rt externa; el mejor III hubo mejoría y un mayor DFS con el uso de implante
control del tumor fue de 65% cuando en EC II y III se intersticial de iridio (192Ir), comparado con Bq intraca-
agregó Rt externa, en comparación con 40% con Bq sola. vitaria sola (80 vs. 45% p = 0.25; 75 vs. 44% p = 0.08).
Para cáncer de vagina en EC III y IVA la Rt logra en Otro informe indica cifras de 42 a 68% en varias EC de
25 a 50% el control tumoral pélvico, por lo que se utili- cáncer de vagina tratadas con Rt y menos recurrencias
zan dosis altas con distribución grande de Rt externa. En con dosis altas de 75 Gy. La TS a cinco años en EC I fue
la etapa III se usó Rt externa más Bq y Rt externa sola. de 72.7% con Bq y de 72.7% con Bq y Rt externa. En
La dosis total fue de 74.7 Gy, con una media de 70 EC II la TS a cinco años fue de 54% y en EC III de
Gy. La tasa de recurrencia local a 10 años fue de 22% 22.5%. Ninguna de las pacientes en EC IVA sobrevivió
en pacientes con historia previa de anormalidades gine- cinco años. El DFS a cinco años es similar en mujeres
cológicas y de 22% sin historia de anormalidades gine- con o sin histerectomía (43.8 vs. 42.2%); sólo se obser-
cológicas. La TS a 10 años fue de 78% en EC 0, 55% en vó morbilidad en 12.8% (fístula rectovaginal, sangrado
EC I, 51% en EC II, 37% en EC III y 40% en EC IV. La rectal, úlceras rectales necróticas y hematuria).
TS a 10 años fue de 59% en pacientes con historia previa Si la Rt se completó a las nueve semanas, el control
de anormalidades ginecológicas y de 49% en las que no tumoral pélvico fue de 97%, en contraste con 54% cuan-
tenían antecedentes (p = 0.15). do el tiempo de tratamiento se incrementó más de nueve
Existe un reporte con radio intracavitario adminis- semanas (p = 0.0003) en mujeres que recibieron menos
trando 60 a 90 Gy al tumor y 30 Gy alrededor de la va- de 80 Gy; se observaron complicaciones severas en 9%
gina en EC avanzadas, se suministró Rt externa (56 Gy cuando recibieron dosis mayores de 80 Gy; la inciden-
a la pared pélvica lateral). La TS a cinco años fue mayor cia de morbilidad fue de 25%.
en las pacientes con tumores en el tercio superior (60%), La combinación de cirugía y Rt en EC avanzados tie-
comparada con quienes los presentaron en el tercio me- ne una TS a cinco años de 75.6%. Para mujeres con re-
dio o inferior (37.5%) o que involucraban totalmente a currencia la TS fue de 62.6% y la mayoría (94.8%) con-
la vagina (20.8%). servaron la vejiga y el recto. En mujeres con tumores de
células pequeñas con presencia de gránulos neuroendo- años posteriores a la terapia; estas lesiones son secunda-
crinos tratados con Rt y Qt el control del tumor local es rias y se tratan con Rt (cuadro 63–13).1–10
favorable, pero son frecuentes las metástasis a distancia Algunas mujeres a quienes se les efectuó histerecto-
al cerebro, los huesos y otros órganos.1–10,44–46 mía con vaginectomía superior por SIL de alto grado
(HSIL) o CIS u oculto o cáncer de vagina en EC tem-
pranas recibieron previamente tratamiento para VaIN y
otras presentaron cáncer durante su control clínico. Du-
MUJERES CON HISTORIA PREVIA rante la vigilancia 17% desarrollaron recurrencia del
DE CÁNCERES GINECOLÓGICOS cáncer de vagina cinco años después del tratamiento
quirúrgico; la mayoría estaba vivas y sin evidencia de
TRATADOS
recurrencias durante una vigilancia de tres años. En 100
casos de cáncer de vagina 50% de las mujeres tenían
histerectomía antes del diagnóstico; el tratamiento con-
sistió en cirugía en 40%, Rt en 47% y cirugía más Rt en
Se recomienda realizar Pap anual en las mujeres que 13%; con un seguimiento medio de 11.2 años el DFS a
previamente fueron tratadas por cáncer ginecológico y cinco años fue de 67% para EC I, 53% para EC II, 0%
en aquellas a quienes se les realizó histerectomía por para EC III y 15% para EC IV. Para las EC I y II de FIGO
enfermedades tumorales benignas. Se reporta una inci- el pronóstico es favorable, con un DFS prolongado.
dencia de neoplasias de vagina de 1.1% y el valor pre- El tratamiento quirúrgico es superior a la Rt sola en
dictivo positivo (VPP) del Pap es de 0%. Se reporta cán- mujeres con EC II. En las recurrencias tardías después
cer de vagina después del tratamiento de CaCu; las de la Rt inicial para CaCu además se administró Bq (30
mujeres a quienes se les realizó histerectomía por HSIL a 40 Gy en tres a cinco dosis al tumor de base por tres
(CIS) desarrollaron posteriormente VaIN, 65% en el a cuatro semanas) o con Bq HDR (20 a 30 Gy fracciona-
tercio superior y 19% en el tercio medio; se recomienda das de tres a cinco dosis durante tres a cuatro semanas).
continuar con la vigilancia durante cinco años en muje- Cuando fue necesario se administraron dosis suplemen-
res tratadas de HSIL (CIS) que incluya colposcopia. A tarias de 20 a 30 Gy a 0.5 cm debajo de la superficie de
63% con VaIN se les efectuó vaginectomía parcial, inci- la mucosa vaginal en cuatro a seis dosis por dos a tres
sión local y Rt intracavitaria a 32.8%, biopsia y Rt intra- semanas, y se agregaron 30 a 40 Gy de Rt externa (60Co
cavitaria a 16.4% y vaginectomía total a 12.3%. Las o electrones). La mayoría de estas pacientes recibieron
mujeres se tratan preferencialmente con Rt sola; el uso Rt sola y pocas fueron tratadas con Rt combinada con
de CT mejora la definición y la relación entre las fuentes Qt. A una paciente se le efectuó histerectomía después
con inserción completa de la vejiga, el recto y el intesti- de la Rt. La TS a cinco años fue de 40%. La TS a cinco
no. En las mujeres con historia previa de tratamiento de años para las pacientes con tumores del tercio superior
CaCu o CE (Rt, histerectomía o combinación de ambas) fue de 82%, comparada con 33% para los localizados en
recibieron tratamiento por más de cinco años antes del el tercio medio y 25% para los ubicados el tercio infe-
diagnóstico de cáncer de vagina; la TS tiene un control rior. El control tumoral local fue de 86.5% para los tu-
tumoral similar al de las mujeres con cáncer de vagina mores menores de 4 cm y de 26.6% para los mayores.
primario de novo. La posibilidad de recurrencia local o La Rt dejó secuelas rectales moderadas y severas en
metástasis es improbable; 95% de las recurrencias pos- 13.6%, hematuria en 12.3%, fístula rectovaginal en
tratamiento de CaCu o CE ocurren dentro de los cinco 11% y fístula vesicovaginal en 1.4%.
Cuadro 63–13. Carcinoma de vagina:recurrencia y tasa de sob

revida en mujeres
con carcinoma de endometrio o carcinoma cervicouterino primarios previos
(>5 años)(19
53 a19
4)
9
Nºde Sólo local/ Local/parametrial+ Metástasis a Sobrevida lib
re de
mujeres parametrial metástasis a distancia distancia enfermedad a cinco años
0 8 1 (12%) –––––– –––––– 88%
I 15 2 (13%) 2 (13%) –––––– 76%
IIA 13 2 (15%) 4 (31%) 2 (15%) 49%
IIB 7 2 (29%) 2 (29%) 2 (29%) 14%
III 3 ––––– 1 (33%) 1 (33%) 33%
IVA 3 1 (33%) 1 (33%) –––––– 33%
La mayoría de las mujeres adolescentes con CCA tra- gina con injerto superficial. Como el tumor se disemina
tadas con Rt sola están vivas y libres del tumor; sólo una a nivel subepitelial es importante obtener M– adecua-
tuvo recurrencia extensa y otra murió de embolia pul- dos por medio del estudio transoperatorio (ETO). La va-
monar después retirar las agujas de Rt. La mayoría tu- gina se diseca antes del procedimiento abdominal; la
vieron un seguimiento mayor de dos años. HR con LDN comprende la disección de los parame-
En cáncer de vagina las mujeres tratadas localmente trios, los paracolpos y las paredes laterales de la pelvis.
(vaginectomía, ELA sola o combinada con Rt) tuvieron Se realiza ETO de los ganglios linfáticos paraaórticos
una TS a 5 y a 10 años de 92 y 88%, respectivamente; para determinar si existen metástasis extrapélvicas. La
la tasa de recurrencia a 10 años para el subgrupo de ELA Rt intracavitaria o transvaginal para el tratamiento de
fue de 45%, en comparación con 13% para las tratadas los tumores pequeños tiene un excelente control tumo-
con cirugía radical. Las que recibieron Rt local (con o ral y preserva la función ovárica y vaginal. En lesiones
sin exéresis) tuvieron una tasa de recurrencia de 27%. extensas la Rt externa es esencial.
Las recurrencias son más frecuentes en 12% de las pa- La Rt sola es adecuada; tiene un DFS prolongado y
cientes con tumores mayores de 2 cm, una invasión > 3 escasas recurrencias durante un seguimiento por más de
mm y un patrón HPT tubuloquístico con N+ pélvicos. dos años. Para el tratamiento quirúrgico (vaginectomía
En CCA de vagina en EC II las pacientes se trataron y ELA con y sin Rt) la TS a cinco años es de 92% y de
con cirugía sola (vaginectomía con histerectomía radi- 88% a 10 años, comparada con la de las pacientes trata-
cal y vaginectomía con exenteración pélvica parcial o das con vaginectomía e histerectomía radical; la tasa de
total), Rt sola y la combinación de vaginectomía, HR y recurrencia a 10 años para el subgrupo de ELA fue de
Rt externa. La TS a 10 años fue de 65%, sin diferencias 45%, en comparación con 13% para las tratadas con ci-
significativas entre las tres modalidades de tratamiento. rugía radical; para las que recibieron Rt local (con o sin
Algunas mujeres en EC II y III se trataron con exentera- exéresis) la tasa de recurrencia fue de 27%. Las recu-
ción pélvica y otras con Rt adyuvante, permaneciendo rrencias se observaron más en mujeres con tumores ma-
vivas y libres del tumor de 0.2 a 12.9 años. En las muje- yores de 2 cm, con invasión w 3 mm y con patrón HPT
res en EC II la TS a cinco años fue de 89% y a 10 años tubuloquístico. Los N+ pélvicos se presentan en 12% de
fue de 84%.1–10 las pacientes.
En EC II de vagina un grupo fue tratado con cirugía
sola (vaginectomía con histerectomía radical), otro con
vaginectomía con exenteración pélvica parcial o total,
CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑ
AS y otro con Rt sola con combinación de vaginectomía,
HR y Rt externa; la TS a 10 años fue de 65%, sin diferen-
cias significativas entre las tres modalidades de trata-
miento. De las tratadas en EC II y III con exenteración
El carcinoma de células pequeñas contiene elementos
pélvica, algunas con Rt, la mayoría están vivas, con un
neuroendocrinos y raramente se encuentra en el TGI, in-
DFS de 0.2 a 12.9 años. La TS en EC II a 5 y 10 años
cluyendo la vagina; tienen mayor riesgo de disemina-
fue de 89 y 84%, respectivamente. La Qt adyuvante tie-
ción a distancia y son rápidamente fatales. El control lo-
ne una respuesta completa y parcial de 13 y 10 meses de
cal se logra con cirugía o Rt con poliQt adyuvante. La
duración, respectivamente, con el uso de melfalán (1
dosis de Rt es similar a la administrada para el carci-
mg/kg por cinco días cada mes).1–10
noma de células escamosas; de 10 mujeres tratadas, so-
lamente una sobrevivió a cinco años.1–10
CARCINOMA DE CÉLULAS
ESCAMOSAS DE NEOVAGINA
ADENOCARCINOMA DE CÉLULAS
CLARAS DE VAGINA
Se han reportado nueve casos de carcinoma de células

escamosas en la neovagina de mujeres tratadas por age-
La cirugía para la EC I de CCA tiene la ventaja de pre- nesia vaginal; tres tumores fueron adenocarcinomas
servar la función; requiere la remoción de la mayor parte asociados con el uso del intestino delgado o del grueso
de la vagina y la ejecución de procedimientos recons- para la reconstrucción vaginal. Cuatro mujeres se trata-
tructivos ováricos, como la realización de una neova- ron inicialmente con cirugía, sin desarrollo de recurren-
cias (dos vaginectomías radicales y dos exenteracio- mor residual después de la Qt neoadyuvante, la cirugía
nes). Tres de cuatro mujeres fueron tratadas con Rt, con forma parte del tratamiento en la mayoría de las pacien-
una tasa de fracasos alta.1–10 tes. Otro tratamiento con ELA, Rt intersticial o Bq intra-
cavitaria y 18 meses de VAC alterno y vincristina y
doxorrubicina (adriamicina) se ha utilizado sin efectos
sobre el desarrollo puberal de las adolescentes.
CARCINOMA EN EPISIOTOMÍAS Las mujeres tratadas con dos ciclos de VAC y des-
pués con realización de biopsias mostraron una respues-
ta completa; recibieron dos ciclos adicionales de Qt,
seguidos de ELA del tumor.
Se reportaron tres casos de carcinoma primario o metas- Las mujeres fueron aleatorizadas para continuar la
tásico en la episiotomía. Una paciente tuvo carcinoma Qt o una combinación de Rt y Qt por un periodo de dos
primario de células escamosas de la vulva en la cicatriz años. Si el tumor no presentaba respuesta, las mujeres
de la episiotomía. Otra presentó CaCu seis meses des- se trataban con cirugía más extensa, seguida de Rt y Qt
pués del parto, con metástasis en la episiotomía. La ter- adicional. Se recomendaron las dosis iniciales de radia-
cera desarrolló un adenocarcinoma metastásico en el in- ción de 25 Gy, pero por la respuesta escasa se incremen-
troito por un tumor endocervical primario. Existe la taron a 40 a 45 Gy en cuatro o cinco semanas. En este
necesidad de una exploración cuidadosa y la biopsia de protocolo la sobrevida libre de enfermedad en el grupo
las lesiones o las nodulaciones de la cicatriz de la episio- de mujeres fue de 52% a tres años, con 85% de sobrevi-
tomía.1–10 da para las que presentaron tumores vaginales prima-
rios.
La TS a cinco años fue de 36% en leiomiosarcomas
TUMORES NO EPITELIALES y de 17% en tumores mixoides müllerianos de vagina
después de diferentes tipos de tratamiento: cirugía radi-
cal (vaginectomía, HR y LDN pélvica) incluyendo Rt
pélvica. A la mayoría se les realizó cirugía con un DFS
En los sarcomas de vagina el tratamiento consiste en ci- de 84 a 161 meses.1–10,47
rugía con o sin Rt. No se ha definido ninguna Qt para
este grupo de pacientes, sólo en los tumores similares
que se originan del útero el cisplatino y la ifosfamida OTROS SARCOMAS
son activos, en particular para los mesodérmicos mix-
tos; la doxorrubicina sigue siendo la terapia normal para
el tratamiento del leiomiosarcoma; sin embargo, se em-
Otros sarcomas primarios que involucran a la vagina in-
plea algún tipo de Qt adyuvante en el manejo de los sar-
cluyen los sarcomas del estroma endometrial (unos sur-
comas.
gen en la endometriosis), los sarcomas alveolares de las
El tratamiento para el rabdomiosarcoma embriona-
partes blandas, el histiocitoma fibroso maligno, el sar-
rio (sarcoma botrioides) requiere un manejo multidisci-
coma sinovial–propio, el tumor mixoide maligno, el an-
plinario; incluye poliQt, radioterapia y cirugía. La ciru-
giosarcoma y el hemangiopericitoma.1–10, 48–51
gía exenterativa probablemente ya no desempeña un
papel destacado en el manejo de la mayoría de estos tu-

mores, aunque algunas series contemporáneas aún re-
TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO
comiendan la cirugía radical. Después de la resección
completa no se requiere Rt a la pelvis, lo que evita sus
efectos adversos. La poliQt con vincristina, dactinomi-
cina y ciclofosfamida (VAC) administrada durante uno Los pacientes con tumor del seno endodérmico de la va-
o dos años como terapia adyuvante es eficaz después de gina se tratan preferentemente con cirugía y quimiotera-
la cirugía con o sin Rt para la EC I, pero debe individua- pia, porque estas lesiones frecuentemente ocurren en
lizarse el tratamiento. Actualmente se logran resultados mujeres jóvenes en las cuales se desea preservar la fun-
excelentes en la enfermedad localmente avanzada con ción ovárica. La Bq se administra ocasionalmente, pre-
VAC de inducción, que evita la cirugía exenterativa en servando la función ovárica y reproductiva.
la mayoría de los casos. La Rt se reserva cuando existen Antes del uso de la poliQT adyuvante, hace tres déca-
M+. Sin embargo, debido a la mayor incidencia de tu- das todas las pacientes fallecían por esta enfermedad; la
TS a cinco años era pobre (25%); en contraste, las trata- La TS a cinco años fue de 5% cuando se efectuaron
das con poliQT estaban vivas dos a nueve años después cirugías radicales.
del diagnóstico.2 Estos tumores producen el marcador Es mejor la cirugía radical (TS a dos años de 48% y
tumoral sensible alfa–fetoproteína (AFP) que permite a cuatro años de 25%) cuando se compara con la cirugía
el diagnóstico y el tratamiento oportuno de la enferme- conservadora (TS a dos años de 20 y 0% a cuatro años).
dad persistente o recurrente. Se tiene mayor experiencia El volumen y la dosis de Rt son similares a los del trata-
con poliQT (VAC) y también se ha administrado como miento de los tumores epiteliales, con un rango de 50 Gy
adyuvante de la Rt y de la cirugía o en enfermedad me- para enfermedad subclínica, 75 Gy para tumores gran-
tastásica, con una mayor TS. Adicionalmente el uso de des. Se han utilizado fracciones de 3.5 Gy en tres tiem-
la poliQT con cisplatino–vincristina–bleomicina (PVB) pos semanales a 5 Gy dos veces por semana. Se observó
permite la cirugía conservadora con preservación de la respuesta completa con Rt en una mujer que sobrevivió
función reproductiva y con una TS a largo plazo. Las 10 meses después del tratamiento.
poliQT basadas en cisplatino son menos tóxicas y pre- El control local del tumor se obtuvo con cirugía radi-
sentan menos recaídas. En pacientes adultos con tumo- cal primaria en la mayoría de las pacientes; algunas mu-
res de células germinales la poliQT con cisplatino–eto- rieron por enfermedad diseminada y la mayoría de las
pósido–bleomicina (PEB) es menos tóxica, semejante tratadas inicialmente con Rt fallecieron por MM metas-
a la poliQT con PVB, con 60% de pacientes con un DFS tásico; una murió después de la exenteración pélvica por
con el uso del régimen de PEB.52–54 enfermedad local persistente; sólo una mostró eviden-
cia de control transitorio después de la Rt y recurrió lo-
calmente 36 meses más tarde y murió por metástasis. La
TS total a cinco años fue de 21%. El control locorregio-
MELANOMA MALIGNO nal del MM vaginal es difícil lograrlo con cirugía sola.
Las recurrencias a los ganglios linfáticos inguinales y
las metástasis a distancia fueron los sitios más comunes
de la enfermedad, con resultados similares a los de la ci-
El MM se trata principalmente con cirugía radical rugía radical.1–25,55–58 Las lesiones benignas pigmenta-
(vaginectomía, HR y LDN pélvica). Los MM de vagina das son extremadamente raras en la vagina. Se ha repor-
son agresivos y algunos cirujanos no consideran conve- tado que el nevo azul ocurre en la vagina.
niente la cirugía radical. No existe alguna serie grande
en la literatura con respecto al uso de Qt en estas lesio-
nes. La inmunoterapia (It) y la Qt tienen resultados po- LINFOMA MALIGNO
bres, como se ha visto en el MM de piel. Ninguna Qt está
indicada para MM mucosos de vagina. La TS a cinco
años reportada fue de 8.4% con una mayor incidencia
de metástasis a distancia, y porque sólo 5% de las muje- El linfoma maligno se puede localizar en el tracto geni-
res tuvieron lesiones menores de 2mm34 más frecuente- tal femenino u ocurrir como parte de la diseminación de
mente ocurren en el tercio inferior de la vagina (34%), la enfermedad. La mayoría de los linfomas primarios
siendo ésta el área más común. Las mujeres fueron tra- malignos que involucran a la vagina son de tipo celular
tadas con escisión local amplia o vaginectomía parcial, largo difuso o linfomas nodulares. El diagnóstico HPT
cirugía radical, Rt, cirugía más Rt o combinaciones de depende de la identificación de células monomorfas, ci-
éstas. No existen diferencias significativas cuando se tológicamente atípicas, linfoides y mitósicamente acti-
correlacionaron todas las modalidades. Se desarrolló vas que penetran profundamente el estroma. Caracterís-
recurrencia local en 40.7% de las mujeres, con fracaso ticamente, la mucosa está intacta. Una correlación
regional en 19.7% y metástasis a distancia en 35%. clínica importante es la presencia de una masa. Los es-
Otros reportaron TS a cinco años de 7.9%. Los MM va- tudios con marcadores son útiles para distinguir los
ginales son agresivos y es menos efectiva la cirugía; la casos difíciles o indeterminados de las lesiones por la
Rt juega un rol importante en el manejo primario, aun- actividad del linfoma. La infiltración leucémica, princi-
que el seguimiento es corto. palmente el sarcoma granulocítico, puede ser imposible
En otro informe señala que en la TS a cinco años desde distinguir del linfoma maligno. La tinción de cloroa-
pués de la Rt ninguna sobrevivió después de la escisión cetato esterasa es útil en algunos casos.
local con o sin Rt, y que sólo algunas sobrevivieron des- La cirugía radical, incluyendo vaginectomía, HR y
pués de la cirugía exenterativa radical. vaginectomía o exenteración pélvica, se ha usado para
tratar linfomas malignos localizados en la vagina; tam- jóvenes. Este tumor está compuesto de estructuras vas-
bién se logran resultados satisfactorios con Rt externa y culares sueltas distribuidas en todo el estroma mixoi-
Bq intravaginal combinada con poliQT con ciclofosfa- deo. Es difícil resecar el tumor y a menudo se recurre lo-
mida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (CHOP) calmente, pero no origina metástasis a distancia.1
o bleomicina, y CHOP (BACOP), normalmente en seis
ciclos. En mujeres premenopáusicas y perimenopáusi-
cas se emplea la cirugía parcial, la Rt adyuvante y la OTROS TRATAMIENTOS
poliQT en EC IE y en tumores no voluminosos de bajo
grado bajo o intermedio, conservando la función sexual
y reproductiva, por lo que se prefiere la poliQT como
modalidad única, incluso en enfermedad localizada.1 Un aplicador vaginal con obturador central y plantilla
de acrílico para la colocación de una antena de microon-
das y un termómetro con sonda para la administración
de braquiterapia y valoración de la hipertermia.1
NEOPLASIAS ESTROMALES BENIGNAS
Y CONDICIONES PROPIAS DEL TUMOR
Secuelas de tratamiento
Las complicaciones grados 2 a 3 en cerca de 5% de las

Una condición tumoral propia puede simular un sarco- mujeres tratadas de cáncer de vagina en EC 0 y I y cerca
ma vaginal, denominado nódulo celular espigado poso- de 15% de mujeres con EC II. No se reportaron compli-
peratorio. Estas lesiones habitualmente ocurren justo caciones en EC III y IV porque las mujeres murieron
tras la cirugía (cinco semanas a tres meses), son submu- tempranamente después del tratamiento. Las complica-
cosas y consisten en una proliferación celular de células ciones mayores más comunes fueron proctitis, fístula
espiculadas con fuertes rasgos mitósicos. Considerando rectovaginal y fístula vesicovaginal. Las complicacio-
los cambios HPT alarmantes, es probable un diagnóstico nes menores más comunes fueron fibrosis en la vagina
erróneo. Una historia adecuada y los estudios de inmuno- y áreas pequeñas de necrosis de la mucosa en 10% de las
histoquímica (IHQ) son necesarios en el diagnóstico.1 mujeres. El cáncer de vagina tratado localmente por un
periodo de 18 meses con dosis de Rt mayores de 98 Gy
a la mucosa vaginal inferior (Rt externas y Bq) desarro-
PÓLIPOS FIB
ROEPITELIALES lló mayor incidencia de complicaciones. La pared pos-
terior de la vagina es más sensible a la Rt, como la mu-
DE LA VAGINA
cosa vaginal distal. En contraste, la vagina superior
(cúpula) tolera dosis mayores de 140 Gy.
Otros autores reportan que 3% desarrollaron secue-
Se confunden con sarcomas. En el estroma mixoideo las mayores, incluyendo ulceración rectal o proctitis, al-
del pólipo pueden encontrarse células estromales espi- gunas requirieron colostomía, obstrucción del intestino
culadas con núcleos grandes, pleomórficos e hipercro- delgado, fístula rectovaginal, fístula vesicovaginal, fís-
máticos. En los niños existe una mayor dificultad para tula vesicoperitoneal/fístula cutánea y ulceración vagi-
nal o necrosis. Se desarrollaron menos complicaciones
distinguir un pólipo benigno del sarcoma botrioides.1

en las mujeres con tumores en EC 0 y I (8 a 9%) que en
las que estaban en EC avanzadas (14 a 40%). Ocurrió
ulceración vaginal en 4% de las mujeres tratadas con
TUMORES E
BNIGNOS Bq, pero en ninguna que no recibió Bq.1–10
ESTROMALES VAGINALES
RECURRENCIAS EN
CÁNCER DE VAGINA
Son raros y se han reportado el hemangioma, el linfan-
gioma, el neurofibroma, el tumor glomus y el rabdomio-
ma. La agresividad del angiomixoma puede involucrar
a tejidos paravaginales blandos y presentarse como un La recurrencia local posRt en el cáncer de vagina se tra-
abultamiento o masa vaginal en adolescentes y adultas ta eficazmente con cirugía. El procedimiento quirúrgico
consiste en ELA o vaginectomía parcial posterior o Primero: la Rt sola no ha proporcionado resultados

exenteración pélvica total. El seguimiento meticuloso y adecuados en EC III y IV; las recurrencias pélvicas
la exploración regular son importantes para descubrir y las metástasis a distancia ocurren en la mitad de
recurrencias tempranas. estas pacientes.
El cáncer de vagina recidivante tiene mal pronóstico Segundo: el tratamiento es escaso en mujeres con
y sólo 10% se recuperaron con cirugía o Rt; en EC I y tumores no epiteliales (sarcomas, melanomas).
II recurrió en la pelvis central; la mayoría de las veces
se desarrolla en los dos primeros años después del trata- El cáncer de vagina en EC I se trata con un anillo intra-
miento. En la recurrencia en la parte central algunas son cavitario a toda la vagina; la Rt externa suplementaria
candidatas a exenteración o a Rt pélvica. Están indica- se indica en lesiones con conducta biológica agresiva.
das las pruebas clínicas con nuevos agentes de Qt.1,10,32 Las mujeres con EC I y lesiones invasivas tempranas
localizadas en la vagina superior se tratan con cirugía,
como HR y vaginectomía parcial. Las mujeres con EC
IIB y IV reciben dosis altas a toda la pelvis y al parame-
RESUMEN trio lateral. Los avances en las técnicas terapéuticas son
necesarios, incluyendo la combinación de Rt y cirugía.
Para el CCA en EC I las pacientes se tratan con ciru-
gía o Rt intracavitaria o transvaginal. La Rt es necesaria
En las ultimas tres décadas se han observado cambios para las lesiones grandes. En MM y leiomiosarcomas se
demográficos en el cáncer de vagina; antes del decenio indica la cirugía; para el rabdomiosarcoma se indican la
de 1970 esta era una rara enfermedad de las mujeres ge- cirugía, la Rt y la Qt.
ripáusicas. Con el incremento en la frecuencia de infec- El uso de sensibilizadores hipóxicos para reforzar los
ción por HPV y el desarrollo de neoplasias multifocales efectos de la Rt en tumores grandes está en investiga-
de TGI ahora también se presenta en mujeres en edad ción. Son necesarios los agentes quimioterapéuticos
reproductiva; además, en los nuevos grupos de mujeres eficaces para tratar la enfermedad sistémica, principal-
con inmunosupresión por VIH se incrementa el desarro- mente en las mujeres con EC avanzadas, que tiene ma-
llo de neoplasias del TGI. Se presentan dos problemas yor incidencia de metástasis a distancia; estos agentes
importantes en el manejo del carcinoma vaginal: se deben evaluar en ensayos clínicos futuros.
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Capítulo 64
Manejo de las lesiones cervicales
escamosas de b ajo y alto grado
La investigación de la historia natural de la enfermedad de investigación. Los resultados de este análisis conti-
(HNE) por el virus del papiloma humano (HPV) ha per- núan proporcionando evidencia para el manejo de estas
mitido una comprensión mucho más completa de la fi- lesiones y ha sido el estudio estandarizado más grande
siopatología de las lesiones intraepiteliales escamosas y costoso de las SIL del tracto genital inferior.3
(SIL) del cuello uterino.1 La Sociedad Americana de La evidencia disponible para determinar la validez
Colposcopia y Patología del Tracto Genital Inferior de una recomendación de manejo de la neoplasia intrae-
(ASCCP) ha llegado a un consenso basado en la eviden- pitelial cervical (CIN) está graduada con base en los li-
cia para el manejo de estas lesiones y reunió a expertos neamientos que se mencionan en el cuadro 64–1. Estas
del todo el mundo en una conferencia en Bethesda, Ma- recomendaciones para analizar el valor de la informa-
ryland, en septiembre de 2001 y 2006.2 ción científica en medicina fueron propuestas inicial-
El año 2001 fue también importante porque las con- mente por la Asociación Americana de Enfermedades
clusiones del estudio ALTS, o tamizaje de citologías Infecciosas.
ASC–US y SIL de bajo grado (LSIL), empezaron a ser El grupo de trabajo de la ASCCP en nuestro país las
publicadas y presentadas en diferentes foros clínicos y aplicó creando un sistema de terminología que indica una
Cuadro 64–1. Sistema para graduar la calidad científica de la evidencia utilizada en
las recomendaciones de la ASCCP para el manejo de CIN
Estratificación Criterio
Valor de la recomendación
A Buena evidencia para eficacia y beneficio clínico sustancial apoyan su uso
B La moderada evidencia para eficacia y beneficio clínico limitado apoyan su uso
C La evidencia de eficacia es insuficiente para recomendar su uso a favor o en contra. Sin embar-
go, se puede recomendar basada en otros hechos
D Moderada evidencia de falta de eficacia o resultados adversos apoya una recomendación en

contra de su uso
E Buena evidencia de falta de eficacia o resultados adversos apoya una recomendación en con-
tra de su uso
Calidad de la información
I Evidencia de cuando menos un estudio clínico aleatorizado
II Evidencia de cuando menos un estudio clínico no aleatorizado, como de cohorte, caso–control
(preferentemente de más de un centro de investigación) o estudios experimentales con resul-
tados drásticos
III Evidencia provista por la opinión de expertos en el área, estudios descriptivos o paneles de
expertos
769
norma para su aplicación clínica (aceptable, inacepta- y la exclusión de HSIL (CIN 2 o 3).10 Si el colposcopista
ble, preferida y recomendada).2 no selecciona correctamente la zona más severa de SIL,
la biopsia podría dar una falsa sensación de confianza
y dirigir al médico en un algoritmo incorrecto de trata-
miento. De la misma manera, es imprescindible que
CIN 1 O LSIL cuando se encuentra una lesión que en la biopsia es CIN
1, el colposcopista haya confirmado que el examen fue
satisfactorio al haber visualizado la totalidad de la zona
de transformación y cualquier lesión del cuello uterino.
Las primeras manifestaciones morfológicamente apre- Aunque durante el examen colposcópico se reco-
ciables de la infección del epitelio cervical por el HPV mienda la muestra del canal endocervical por legrado o
se categorizan como CIN 1. Sin embargo, este diagnós- con cepillo endocervical, debe mostrar resultados nega-
tico tiene varios aspectos a considerar que influirán en tivos para estar seguros de que no existe una lesión más
el abordaje clínico. severa dentro del canal;11 algunos estudios han demos-
trado que este muestreo se puede contaminar con lesio-
1. En la mayoría de los casos este cambio patológico nes ectocervicales, por lo que su valor diagnóstico dis-
representa la traducción de una infección viral que minuye.12
afecta principalmente a las mujeres jóvenes (me- La mayoría de los expertos sugieren que cuando la
nores de 30 años de edad), es transitoria y tiene un colposcopia es satisfactoria las pacientes con CIN 1
alto grado de regresión espontánea.4 pueden ingresar en un programa de seguimiento,13 ya
2. Una escasa correlación entre los diferentes patólo- que el riesgo de desarrollar CIN 2 o 3 es similar en pa-
gos que evalúan el mismo material patológico, o cientes con citología de ASC–US o CIN 1 en la biopsia
aun el mismo patólogo si se le presenta la misma (9 a 16%);14–18 se ha propuesto que los esquemas de seg-
laminilla tiempo después.5,6 Por ejemplo, en el es- uimiento entre estas dos situaciones clínicas pueden ser
tudio ALTS un panel de patólogos expertos en SIL similares. La repetición de las citologías a los 6 y 12 me-
decidió que 41% de los CIN asignados en la comu- ses detectó 85% de los casos de CIN 3 que se desarrolla-
nidad eran normales y aumentó el grado de CIN 1 ron durante el seguimiento.14 La prueba de DNA–HPV
a CIN 2 o 3 en 13% de las muestras.5 al año ha demostrado ser más sensible que la citología,
3. El número de SIL de alto grado (HSIL) que coe- pues detectó hasta 95% de los casos de CIN 3 acumula-
xisten con LSIL es considerable. Entre 23 y 55% dos en un seguimiento longitudinal durante el estudio
de las mujeres a quienes se les realizó escisión cer- ALTS.19 En casos donde el examen colposcópico es no
vical con asa diatérmica (LEEP) por CIN 1, de- satisfactorio o si el muestreo endocervical es positivo,
muestran CIN 2 o 3 en el estudio histopatológico la certidumbre de que un esquema de seguimiento de
(HPT) final.7,8 CIN 1 sea apropiada está mucho menos fundamenta-
4. No existen biomarcadores u otros indicadores que da.20 Un estudio mostró que en 10% de estos casos, si
permitan diferenciar con certeza entre las lesiones se lleva a cabo LEEP del cérvix, se encontrará HSIL.7
de CIN 1 que van a experimentar regresión o pro- En relación con los métodos de tratamiento, los abla-
gresión. Esta es una importante área de investiga- tivos o escisionales parecen ser igualmente efectivos
ción en la que los biomarcadores, como la expre- para erradicar un episodio inicial de CIN 1.21 Sin embar-
sión de p16 o la expresión de genes específicos go, el colposcopista deberá evaluar cada caso en parti-
como FHIT o su supresión por metilación podrán cular y los recursos que tiene a su disposición. Diversos
complementar la labor del citólogo, el patólogo y estudios realizados en Suecia han demostrado que la ha-
el colposcopista en el futuro.9 bilidad de erradicar potencialmente el HPV después de
tratamiento es mayor con métodos escisionales que con
Con estas consideraciones se deduce que los lineamien- ablativos.22
tos propuestos a continuación para el manejo de CIN 1
llegan a un balance entre tratar excesivamente una in-
fección viral, muchas veces transitoria, y los casos don- Esquema de manejo para
de una HSIL se desarrollará a partir de un CIN 1 o ya se CIN 1 confirmado por b
iopsia
encuentra presente al momento del examen inicial.
La destreza y la precisión del colposcopista adquiere Si la colposcopia es satisfactoria, el seguimiento con ci-
más importancia en la identificación de LSIL (CIN 1) tología a los 6 y 12 meses o alternativamente una prueba
Manejo de las lesiones cervicales escamosas de bajo y alto grado 771
de DNA de HPV al año son las opciones preferidas cular endotelial y otras más.1 La desorganización par-
(AII). cial o total de los mecanismos homeostáticos y de regu-
Si los resultados durante este seguimiento demues- lación en estas células cervicales se traduce no sólo en
tran una citología de ASC–US o una mayor anormali- una mayor tendencia a la persistencia de esta HSIL, sino
dad, o si la prueba de DNA–HPV es positiva al año, se también a su evolución hacia cáncer cervicouterino
recomienda repetir la colposcopia (AII). (CaCu).24
Si los resultados durante el seguimiento, ya sea con las revisiones de la HNE de la HSIL muestran una
citología o prueba de DNA–HPV, son negativos, la pa- idea de su comportamiento biológico.23,25 Aproximada-
ciente puede regresar a tamizaje anual (BII). Se reco- mente 43% de las lesiones CIN 2 y 30% de las CIN 3
mienda que estas pacientes continúen con tamizaje sufrirán regresión; entre 35 y 40% de las CIN 2 y 55%
anual por lo menos por tres años antes de espaciar su sede las CIN 3 persistirán; de las CIN 2, 15% progresarán
guimiento trianual, como lo han recomendado organi- a CIN 3 o a carcinoma in situ (CIS) y 5% a CaCu, com-
zaciones como la Sociedad Americana contra el Cáncer parado con 12% de las CIN 3 progresando a CaCu. Estas
(BIII). Es aceptable agregar la colposcopia al segui- estadísticas respaldan la práctica y destacan la impor-
miento de pacientes que han tenido CIN 1 anteriormen- tancia de tratar todos los casos de HSIL. 20
te (AII). Un punto clave es la reproductibilidad del diagnósti-
Cuando la colposcopia no es satisfactoria en una co HPT de SIL particularmente entre CIN 1 y CIN 2, ya
paciente con CIN 1, se recomienda realizar un procedi- que las implicaciones para su tratamiento y seguimiento
miento escisional para descartar lesiones más avanza- son diferentes. Mientras que algunos estudios han pre-
das (AII). Algunas excepciones a esta recomendación sentado diferencias importantes entre los diversos pató-
son las mujeres adolescentes, embarazadas o inmuno- logos que revisan las laminillas de pacientes con CIN,
deprimidas, en cuyo caso el seguimiento con colposco- estudios más recientes muestran buena congruencia en-
pia se realiza antes del tratamiento (CIII). tre diferentes patólogos, o aun el mismo patólogo al que
El tratamiento de las mujeres con CIN 1 y colposco- se ha presentado la misma laminilla en diferentes oca-
pia satisfactoria es aceptable (AI). Son razonables las siones.26 Esta congruencia se observa más en la diferen-
modalidades ablativas o escisionales, pero su elección ciación de HSIL comparado con CIN 1 o atipia causada
se debe individualizar con base en el caso clínico y el por HPV.27 Esta correlación se ha confirmado entre pa-
tipo de lesión con los recursos disponibles. Se reco- tólogos generales, comparados con patólogos especiali-
mienda que en estos casos se realice un legrado endo- zados en patología ginecológica.28
cervical antes de efectuar el tratamiento (AII). Si una Otro punto que se debe considerar es la precisión de
mujer ha sido tratada con una terapia ablativa y tiene rela evaluación colposcópica para determinar la lesión
currencia de CIN 1, es preferible realizar un procedi- más avanzada y tomar la biopsia correspondiente. Sher-
miento escisional en lugar de repetir otra ablación, lo man y col. publicaron, con base en análisis realizados en
que podría hacer más difícil el reconocimiento de lesio- el estudio ALTS, que las pacientes que fueron inicial-
nes en el futuro (BII). mente referidas con diagnóstico citológico de ASC–US
o LSIL tuvieron lesiones de CIN 3 muy pequeñas. Aun-
que no existió comparación con pacientes referidas con
citologías.
CIN 2 Y 3 O HSIL En el ASC–H (células atípicas escamosas, no se pue-
de descartar HSIL) o HSIL parece claro que el tamaño

de la lesión será menor y más fácil de pasar por alto du-
rante la colposcopia en pacientes referidas con citología
La transformación de las células epiteliales cervicales de ASC–US o LSIL.29 Aun con esquemas colposcópi-
o vaginales por HPV clasificada como de alto grado, cos de gradación, hay una alta posibilidad de que la im-
refleja anormalidades citológicas y morfológicas que presión colposcópica sea diferente al resultado HPT.30
afectan cuando menos de dos terceras partes del grosor Aunque las terapias ablativas se pueden utilizar en el
del epitelio.23 Desde el punto de vista molecular, mu- manejo de algunas HSIL, la LEEP de la lesión, inclu-
chos de los cambios que ocurren en esta transformación yendo toda la zona de transformación (ZT), es el méto-
de CIN 1 a CIN 2 o 3 representan alteraciones irreversi- do recomendado para tratar HSIL, puesto que provee la
bles por la inactivación de la proteína 53 (p53), la altera- pieza quirúrgica para el estudio HPT y así poder excluir
ción de la función de p16, la activación de telomerasa, un CaCu microinvasivo o invasivo oculto.31 Estudios
la producción aumentada de factor de crecimiento vas- estandarizados que comparan la LEEP, la criocirugía y
la ablación con láser han demostrado que las tres moda- mostraron que el riesgo absoluto de desarrollar CIN 3
lidades tienen resultados terapéuticos semejantes.32 durante el seguimiento posconización en pacientes con
Cuando la colposcopia no es satisfactoria en el caso prueba de DNA–HPV positiva aumentaba en relación
de una paciente con HSIL, una LEEP es la modalidad con la severidad de la citología: 7% en pacientes con ci-
terapéutica indicada, pues 30% de las pacientes sin le- tología normal, 11% en pacientes con citología de
siones colposcópicas presentarán HSIL y 3% tendrán ASC–US o LSIL y 45% en pacientes con citología
CaCu oculto en el estudio HPT final.33 HSIL. En este mismo estudio se determinó que si una
En cuanto al uso de la LEEP como método de esci- mujer tenía citología HSIL, prueba de DNA–HPV posi-
sión comparado con el cono frío (con bisturí), los estu- tiva e impresión colposcópica de HSIL durante la col-
dios estandarizados no demuestran diferencia en su éxi- poscopia, el riesgo de CIN 3 era de 67%, e incluso pro-
to terapéutico.34,35 El cono frío proporciona márgenes pusieron que esas pacientes deben ser consideradas para
patológicos precisos y de interpretación fácil, pero re- una reescisión.41 Kreimer determinó que 37% de las 610
quiere la disponibilidad de un quirófano y tiene mayor pacientes que tuvieron una escisión en ALTS eran posi-
riesgo de sangrado posoperatorio.35, 36 Por ello, la LEEP tivas para la prueba de DNA–HPV en su primera visita
se ha convertido en el método preferido para tratar la de seguimiento después de la escisión. El riesgo de desa-
HSIL. rrollar CIN 2, CIN 3 o CaCu se asoció con el tipo de HPV
Hasta 10% de las mujeres tratadas por HSIL vuelven encontrado: 37% para las pacientes positivas con HPV
a presentar SIL durante su seguimiento.37 Se han identi- tipo 16, 10.8% para aquellas con otros tipos de HPV on-
ficado varios indicadores pronósticos de riesgo de recu- cogénicos, 1.5% para aquellas con HPV de bajo riesgo
rrencia o persistencia de la HSIL; entre ellos se encuen- y 0% para aquellas que eran negativas para la prueba de
tran el estado de los márgenes quirúrgicos de la escisión, DNA–HPV.42
la SIL en el material recolectado por legrado endocervi- Arbyn hizo un metaanálisis de diferentes métodos de
cal y la prueba de DNA–HPV obtenida durante el segui- seguimiento después de la escisión para detectar CIN
miento posconización. recurrente. La prueba de DNA–HPV detecta 23% más
El estado de los márgenes quirúrgicos de la escisión de los casos de CIN 2 o 3 que la citología. Si se combi-
y del legrado endocervical realizado antes de la escisión nan la citología con la prueba del virus de DNA–HPV
son los predictores más importantes de persistencia o rese detectan 27% más de casos de CIN 2 o 3 recurrente.43
currencia de HSIL después del tratamiento.38,39 Si los La evidencia parece apoyar una indicación bien funda-
márgenes quirúrgicos son positivos (M+), el riesgo de mentada para el uso de la prueba de DNA–HPV después
persistencia o recurrencia es de 30% y si los márgenes de la escisión de HSIL. Se recomienda que la prueba de
quirúrgicos son negativos (M–) es de 7%. Si el legrado DNA–HPV no se realice antes de seis meses después de
endocervical es negativo, el riesgo de persistencia o rela escisión y preferiblemente al año después del trata-
currencia es de 8%, mientras que si es positivo es de miento.
66%.40 Es por ello que en las mujeres que presentan M+ Existen ciertas condiciones especiales que modifican
y legrado endocervical positivos se debe incluir como el esquema de manejo de las HSIL. Las dos principales
alternativa una reescisión o una histerectomía si la mu- son el embarazo y las mujeres adolescentes, en cuyos
jer tiene paridad satisfecha. En las mujeres con M– y le- casos el riesgo de progresión a CaCu es bajo y los ries-
grado endocervical negativo la decisión de proceder gos de tratamiento relativamente altos.
con más terapias quirúrgicas dependerá del caso en par- Cuando se sospecha HSIL durante el embarazo se re-
ticular, considerando factores como el número de trata- fiere a la mujer a colposcopia y biopsias con un médico
mientos para SIL utilizados anteriormente, la persisten- con experiencia en los cambios y hallazgos anormales
cia de la SIL, la edad de la mujer, el cumplimiento de la en el cérvix relacionados con el embarazo. Diferentes
paciente en su seguimiento y su actitud acerca de la ne- series44–46 han mostrado que de 60 a 70% de las embara-
cesidad de un seguimiento más frecuente, incluyendo zadas tienen regresión de la HSIL cuando son examina-
no sólo citologías sino colposcopias. das al final del puerperio. Sin embargo, algunas pacien-
El uso de la prueba de DNA–HPV para detectar tipos tes pueden tener persistencia de CIN 3 o CaCu
oncogénicos durante el seguimiento postratamiento ha microinvasivos y es por ello que el examen colposcópi-
tomado auge, basado en múltiples estudios que han de- co con biopsias es imperativo al final del puerperio.47,48
mostrado su utilidad superior al seguimiento tradicional La vía de parto no parece influir la predisposición de
con citología. Se publicaron dos estudios de la base de SIL del cuello uterino a persistir o avanzar.45–47
datos de ALTS que demostraron el valor de la prueba de En las mujeres adolescentes la prevalencia de infec-
DNA–HPV en esta situación clínica. Walker y col. de- ciones por HPV es de 82%.49 Moscicki reportó que
hasta 70% de las HSIL en las adolescentes sufren regre- año postratamiento, y ya sea citología anual o po-
sión durante el seguimiento de dos años, y que aquellas tencialmente prueba de DNA–HPV anual indefi-
con persistencia de HPV de alto riesgo tienen un riesgo nidamente.
14 veces más alto de desarrollar HSIL.50 Mientras que
es posible ser más conservador en las adolescentes con
Si la prueba de DNA–HPV es utilizada como segui-
HSIL, su cumplimiento durante el seguimiento es impe-
miento después del tratamiento, aunque la prueba sea
rativo y los riesgos no deben ser subestimados. Wright
negativa las citologías anuales deben ser continuadas,
y col. reportaron que las adolescentes con HSIL tienen
ya que aún no hay información suficiente para apoyar
30% de riesgo de desarrollar CIN 3 durante un segui-
el uso de la prueba de DNA–HPV como único método
miento de tres años.51
de seguimiento (BIII).
La indicación para referir a una paciente a colposco-
pia durante el seguimiento será una citología de ASC–
Esquema de manejo para CIN US (AIII) o mayor, o bien una prueba positiva de DNA–
2 y 3 confirmados por b
iopsia HPV (BIII). La histerectomía no es razonable como
método de tratamiento cuando solamente la prueba de
La escisión es preferida como método de tratamiento de DNA–HPV es positiva durante el seguimiento sin nin-
HSIL en las mujeres con colposcopia satisfactoria, pero gún otro hallazgo citológico, HPT o colposcópico
también son alternativas razonables los métodos ablati- (DIII).
vos (AI). Cuando la HSIL es recurrente, la escisión es Si durante una escisión los M+ o el legrado endocer-
el método preferido de tratamiento (AII). Igualmente, la vical con positivos para HSIL, se recomienda que se
escisión es el método recomendado en pacientes con agregue un legrado endocervical a cada visita de segui-
CIN 2 o 3 y colposcopia no satisfactoria (AII). El seguimiento (BII). Cuando exista CIN 2 o 3 en el legrado en-
miento de CIN 2 o 3 no es aceptable excepto en condi- docervical obtenido durante el protocolo de seguimien-
ciones clínicas especiales, como el embarazo, o en mu- to es aceptable proceder con otra escisión (AII). La
jeres adolescentes (EII). La histerectomía no es una histerectomía es un método aceptable de tratamiento
alternativa aceptable como manejo inicial de CIN 2 o 3 definitivo en mujeres con HSIL recurrente o en las que
antes de haber realizado una terapia escisional para ase- una escisión adicional no es posible desde el punto de
gurarse de que no existe CaCu oculto (EII). vista técnico (BII).
Durante el seguimiento de las pacientes tratadas por En mujeres adolescentes con buen control en su se-
CIN 2 o 3, se cuenta con alternativas razonables (AII): guimiento de CIN 2, colposcopia satisfactoria y legrado
endocervical negativo, el manejo conservador con cito-
1. Citología a intervalos de cuatro a seis meses hasta logía y colposcopia cada cuatro a seis meses por un año
que sean obtenidas tres o cuatro citologías norma- es razonable (BII). Si la anormalidad persiste o progresa
les, y luego continuar con citología anual indefini- a CIN 3, se aplicará el esquema de tratamiento ya men-
damente. cionado (BIII).
2. Citología y colposcopia a intervalos de cuatro a En mujeres embarazadas diagnosticadas con CIN 2
seis meses hasta que sean obtenidas tres o cuatro o 3 en la biopsia colposcópica el manejo conservador es
citologías normales, y luego continuar con citolo- aceptable (AII). Se deberá realizar una colposcopia con
gía anual indefinidamente. biopsias a todas estas mujeres al término del puerperio
3. Prueba de DNA–HPV cuando menos seis meses para determinar cuál es el grado de enfermedad residual
después del tratamiento, pero preferiblemente al y poder decidir el esquema de manejo a seguir (AII).
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Capítulo 65
Carcinoma cervicouterino microinvasor
El cáncer cervicouterino (CaCu) microinvasor se clasi- Con el término de microcarcinoma se definió a un

fica de acuerdo con la Federación Internacional de Gi- grupo de carcinomas que se desarrollan a nivel del orifi-
necología y Obstetricia (FIGO) en etapa IA y en la clasi- cio cervical externo, localizados, con una extensión que
ficación TNM pertenece a la categoría IA1 como un se puede medir microscópicamente; se originan en for-
cáncer con invasión temprana no detectable macroscó- ma multicéntrica y se asocian con lesiones escamosas
picamente, sino por estudio histopatológico (HPT) en intraepiteliales (SIL); la profundidad de invasión no su-
una pieza de cono. El concepto de microinvasión fue pera los 5 mm y el volumen es menor de 500 mm3; la
propuesto inicialmente por Mestwerdt en 1947, quien definición ha tenido muchos cambios, tratando de de-
sugirió que 5 mm era la máxima profundidad de inva- terminar histopatológicamente (HPT) en qué etapa la
sión aceptable; desde entonces la terminología y su tra- profundidad de invasión requiere un tratamiento más
tamiento son motivo de controversia (cuadros 65–1 y radical; los términos empleados se muestran en las cua-
65–2). dros 65–3 y 65–4 y los puntos fundamentales de contro-
versia son:1–7 la definición, la profundidad de invasión
estromal, la invasión linfovascular positiva o negativa
ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁ (ILV +/–), la extensión lateral (ancho) y la confluencia
Cuadro 65–1. Clasificaciones propuestas
(+ / –), pero el concepto actual es una IA1 v 3 mm (pro-
para el carcinoma microinvasor
fundidad de invasión) y v 7 mm (extensión lateral)
1947 Mestw
erdt 5 mm (área de 21 mm2).
Averette 1 mm s/ILV
Larson 8 mm
1974 SGO < 3 mm s/ILV
1976 FIGO 1A CaCu microinvasivo (invasión
temprana del estroma) no incluye Cuadro 65–2. Indicadores pronósticos para
la ILV CaCu microinvasivo
1988 EC IA Diagnóstico microscópico en cono

Indicadores FIGO SGO apón
J
EC IA1 Invasión microscópica mínima estro-
mal Profundidad Sí Sí Sí
EC IA2 5 mm/7 mm Anchura Sí No No
Burghardt Volumen tumoral de 400 mm3 y N – ILV No Sí Sí
Simón 4 a 8 mm Márgenes No No Sí
Serlis 4 mm Confluencia No No Sí
Patólogos Profundidad de invasión Multifocalidad No Sí No
Descripción Tipo histológico No No Sí
FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia; CaCu: cáncer cervicouterino; ILV: invasión linfovascular; FIGO: Fe-
SGO: Sociedad de Ginecólogos Oncólogos; s/: sin; ILV: invasión deración Internacional de Ginecología y Obstetricia; SGO: Socie-
linfovascular; N–: ganglios linfáticos negativos. dad de Ginecólogos Oncólogos.
777
Cuadro 65–3. Cáncer cervicouterino

IA1
microinvasivo. Términos utilizados
Carcinoma microinvasivo
Microcarcinoma oculto
Invasión incipiente < 3 mm
Carcinoma de invasión temprana
Invasión microscópica focal del estroma
Carcinoma muy pequeño
Invasión superficial
Invasión mínima
IA2
Carcinoma intraepitelial con focos de microinvasión
Carcinoma preclínico de invasión temprana
EC IA1 IA2
< 5 mm
Es necesario indicar que se puede medir y que el riesgo
de metástasis (M) a los ganglios linfáticos depende de
la profundidad de invasión. Debido a que la microinva-
sión suele originarse a partir de SIL localizadas en la su-
perficie, así como en glándulas, no es posible medirla < 7 mm
desde la superficie mucosa, sino que es preciso tomar
Figura 65–1. Profundidad de invasión del CaCu IA1 y IA2.
como parámetro la membrana basal intacta del epitelio
con SIL de los bordes del carcinoma; pese a estos pará-
metros, la evolución clínica está determinada por la pro-
invasor que surge de SIL de alto grado (HSIL) con dife-
fundidad de la invasión estromal y la presencia o ausen-
renciación de células escamosas; generalmente presen-
cia de invasión del ILV (figuras 65–1 a 65–4).
ta invasión inicial digitiforme; se observan células tu-
El tipo de invasión estromal depende del tipo de célu-
morales que se separan y ramifican, formando cordones
la a partir de la cual se haya originado; el CaCu micro-
delgados que penetran entre las células estromales; por
el contrario, los CaCu microinvasores que surgen a par-
tir de una HSIL con diferenciación de células de reserva
Cuadro 65–4. Cáncer cervicouterino proliferan, formando masas lobuladas que sobresalen
microinvasor. Etapas clínicas FIGO (historia) de los límites de las glándulas endocervicales y trascien-
1962 I Estrictamente confinado al cérvix
IA Invasión temprana del estroma (preclínico)
1950 EC I Estrictamente confinado al cérvix
IB Todas las otras EC I
1971 IA No puede diagnosticarse clínicamente
1. Invasión temprana
2. CaCu oculto
IB Todas las otras
1974 EC I Confinado al cérvix (descartar extensión al
cuerpo)
IA CaCu microinvasor (invasión temprana del
estroma)
IB Todas las otras EC I marcar OCC (oculto)
1985 EC I CaCu al cérvix (descartar extensión al
cuerpo uterino)
IA CaCu preclínico
IA1 Invasión mínima del estroma por patología
IA2 Patológicamente medibles > 3 < 5 mm < 7
mm
IB > 1A 2 con o sin ILV no altera diagnóstico
CaCu: cáncer cervicouterino; EC: etapa crítica. Figura 65–2. Cono diagnóstico.
Carcinoma cervicouterino microinvasor 779
de células de reserva presentan coexpresión de las cito-

queratinas 13, 8 y 18 y del antígeno carcinoembrionario
(ACE). El CaCu microinvasor se está presentando en
mujeres en edad reproductiva y el mayor número está en
la tercera y la cuarta década de la vida (con rangos de 20
a 70 años de edad). De 8 a 10% de los CaCu son microin-
vasores y están presentes en 4 a 7% de los conos realiza-
dos por HSIL; su incidencia es de 4 a 8/100 000. La fre-
cuencia de M a los ganglios linfáticos es de 0 a 6%.2–12
12 12
La profundidad de invasión es de entre 3 y 5 mm y exis-
11 1 ten M ganglionares en 2 a 16%. El papiloma virus hu-
10 2 mano (HPV) 16 y 18 se detecta en 90% del CaCu tem-
9 3
8 4
7 6 5 prano, siendo su precursora la neoplasia intraepitelial
Figura 65–3. Cortes del cono diagnóstico.
cervical (CIN) inducida por estos HPV; la infiltración
de células neoplásicas tiene relación directa con la pro-
ducción de colagenasa tipo IV.1–7
den la membrana basal, comprimiendo y desplazando el
estroma adyacente. Los dos tipos de invasión presentan
cambios celulares característicos similares en el sitio de DEFINICIÓN
invasión inicial; por otra parte, los sitios de microinva-
sión suelen estar rodeados de un infiltrado linfoplasmá-
tico denso; la ILV es signo de CaCu en etapa clínica
(EC) IB y es útil en su diferenciación con el microcarci- En 1974 el comité de la Sociedad de Ginecólogos Oncó-
noma, mientras que el tipo de invasión estromal esca- logos (SGO) definió al CaCu microinvasivo como una
mosa penetra más de 3 mm de profundidad e ILV y se lesión que invade el estroma cervical hasta una profun-
clasifica en EC IB1; la invasión escamosa suele afectar didad de v 3.0 mm bajo la base del epitelio sin datos de
a los ganglios linfáticos; el tipo de infiltración del carci- ILV y se diagnóstica en una pieza quirúrgica de cono
noma de células de reserva se disemina extensamente e cervical y cortes adecuados del mismo (mínimo 12);
invade los ganglios linfáticos tardíamente; 80% de los con estos criterios no existe riesgo de ganglios linfáticos
casos de CaCu son de células de reserva y coinciden con positivos (N+) y la histerectomía o el cono son trata-
90% de los CaCu escamosos o epidermoides originados mientos adecuados (cuadro 65–1). Se revisa cada corte
en la zona glandular del endocérvix. y sección en forma exhaustiva en busca de ILV; se con-
Es posible diferenciar estos dos tipos de microinva- sidera que está afectado cuando se observan células tu-
sión por estudio HPT empleando métodos de inmuno- morales dentro de los espacios unidos a las paredes de
histoquímica (IHQ) expresan citoqueratina 13 y el tipo éstos. Si existe duda de invasión al estroma, o la lesión
es mayor de 3 mm o existe ILV, se considera CaCu inva-
sor (figura 65–5 y cuadro 65–5).
1 Con estos criterios, el riesgo de N+ es de 0%. Usual-
2
mente es asintomático y los síntomas asociados son una
secreción sanguinolenta que indica una enfermedad in-

3
tercurrente, macroscópicamente puede haber enrojeci-
miento o blanqueamiento, que están en relación con los
procesos coexistentes, como el ectropión o la querato-
sis; los cambios citológicos representan la respuesta del
huésped a la invasión, y los cambios superficiales aso-
ciados y el crecimiento o la infiltración hacia el estroma
son grados intermedios entre la HSIL y la invasión es-
tromal franca; los núcleos son hipercromáticos, con una
relación núcleo–citoplasma alta en la microinvasión; la
citología exfoliativa cervicovaginal con técnica de Pa-
Figura 65–4. Bloques de parafina para estudio histopatoló- panicolaou (Pap) no descarta la microinvasión. El CaCu
gico de la pieza de cono. produce una cromatina granular gruesa pero irregular
Figura 65–5. Corte histopatológico de CaCu microinvasor

con invasión de la membrana basal.
Figura 65–6. Lesión que invade el canal endocervical (col-

poscopia no satisfactoria).
en el núcleo en la HSIL la cromatina granular gruesa es
uniformemente regular. La diátesis tumoral, caracteri-
zada por sangre, células inflamatorias y restos necróti- ramificación horizontal. Los vasos son irregulares en
cos, se ve usualmente en los frotis de CaCu y en un ter- tamaño, calibre y forma y varían desde vasos muy gran-
cio del CaCu microinvasor, y rara vez en HSIL; el Pap des varicosos tortuosos e irregulares hasta unos capila-
no es una prueba diagnóstica de CaCu microinvasor.1–7 res de punteado pequeño. Las hemorragias focales y la
Colposcópicamente hay imágenes compatibles con extravasación de sangre pueden ocurrir como efecto se-
CaCu y HSIL; las principales son la configuración de la cundario a la fragilidad capilar. La mayor superficie en
superficie y los casos con ramificación atípica; la apa- extensión de la lesión indica invasión temprana del
riencia colposcópica será solamente la de una superficie estroma. Aun en ausencia de vascularidad atípica, las
epitelial anormal; si no se sospecha invasión, las biop- grandes áreas de epitelio acetoblanco con HSIL, parti-
sias dirigidas sólo muestran SIL. Existe el potencial de cularmente si ocupan tres o cuatro cuadrantes del cuello
una selección inapropiada para tratamientos destructi- cervical, se asocian con un mayor riesgo de microinva-
vos; se requiere un alto índice de sospecha para identifi- sión. El riesgo de invasión temprana se da en lesiones
car la invasión temprana del estroma. La extensión de de gran tamaño y en lesiones pequeñas. La invasión
una HSIL hacia el canal, más allá de la visión colposcó- temprana al estroma puede presentarse aun sin cambios
pica (colposcopia no satisfactoria), es un factor de riesgo sospechosos en la colposcopia (cuadro 65–6 y figuras
para microinvasión no sospechada, aun en un mujeres 65–7 y 65–8). El diagnóstico de microinvasión requiere
jóvenes, e incluso durante el embarazo (figura 65–6). una muestra de tejido adecuado, usualmente por cono;
Las áreas de lesión ectocervical con pequeños focos
de vasos atípicos deben ser altamente sospechosas para
invasión inicial del estroma. Los vasos atípicos están Cuadro 65–6. Hallazgos colposcópicos
usualmente restringidos al foco de invasión y pueden de microinvasión
ser localizados particularmente hacia la periferia de la Lesiones extensas de 3 o 4 cuadrantes
lesión. El patrón vascular se puede caracterizar por la Epitelio acetoblanco grueso, denso y elevado
Erosión verdadera con levantamiento del epitelio aceto-
blanco
Anormalidades vasculares, incluyendo mosaico y puntea-
do. bien desarrolladas con una distancia intercapilar
Cuadro 65–5. Criterios para el diagnóstico de aumentada y vasos atípicos que son sospechosos de
cáncer microinvasor del cuello uterino CaCu
HSIL que se extienden al canal endocervical (colposcopia
Profundidad de Invasión < 3 mm baja la membrana basal insatisfactoria)
que lo cubre Los hallazgos anormales no se relacionan con la edad y
No existen espacios vasculares invadidos por el cáncer está indicado el cono diagnóstico para confirmar el
La lesión es unifocal diagnóstico
No existe confluencia del cáncer CaCu: cáncer cervicouterino; HSIL: lesión intraepitelial de alto grado.
S IA2: profundidad de la invasión de 3.1 a 5 mm con

extensión horizontal v 7 mm.
No existe un acuerdo universal sobre el papel de la ILV

por células neoplásicas; en etapa IA1 sin afección del
ILV la frecuencia de N+ es de 0.3% y la recurrencia de
0.9%; si está afectado el espacio ILV, la frecuencia de
N+ asciende a 2.6% y la recurrencia a 4%; la confluen-
cia de la columnas epiteliales penetrantes en el estroma
aumentan el volumen tumoral, pero tienen escaso va-
lor.1–7
La frecuencia del CaCu se ha incrementado 25%; de-
bido a las campañas de detección oportuna de cáncer
(DOC) por Pap se identifican de 60 a 80% de los casos;
Figura 65–7 . Epitelio acetoblanco denso de bordes bien
de 60 a 70% tienen una profundidad < 1 mm. En muchos
definidos con mosaico irregular. casos la invasión afecta a múltiples zonas, por lo que el
estudio HPT resulta difícil; cuando se realiza cono por
electrocirugía o láser la evaluación de los márgenes se
en un Pap anormal la colposcopia y la biopsia dirigida dificulta. La frecuencia de N+ con invasión al estroma
no descartan la presencia de invasión; el cono es impres- cervical hasta una profundidad de v 3.0 mm es de 0.2%
cindible y también es necesario si la biopsia inicial (cuadro 65–1) y cuando es > 3 mm o v 5 mm es de
indica invasión temprana, al igual que en las HSIL ex- 6.2%. Todas las muertes por CaCu recidivante ocurren
tensas o en las áreas de vasos atípicos. Hasta 20% de en mujeres con N+. La presencia de células neoplásicas
estas lesiones no se clasifican como CaCu microinvasor o ILV aumenta el riesgo de N+ pélvicos y extrapélvicos;
por tener una amplitud > 7 mm para la FIGO la ILV no la frecuencia de N+ en CaCu en EC IB se incrementa de
influye en la clasificación. La FIGO identifica la mi- 6 a 34% en presencia de ILV. La tasa de sobrevida (TS)
croinvasión como etapa IA y la define como un cáncer de CaCu IB es de 90% en ausencia de ILV, en compara-
en que en uno o más lugares la profundidad de invasión ción con 59% en ILV.1–7 Con una profundidad de inva-
de la membrana basal no supera los 5 mm con una exten- sión v 5 mm y una extensión horizontal > 7 mm es de
sión horizontal en superficie menor de 7 mm; además, 6.3%. El crecimiento confluente se ha relacionado con
lo subdivide en dos grupos:1–7 la profundidad de invasión y la amplitud del tumor (< 7
mm frente a 7.1 mm). El diagnóstico de ILV no es fácil
S IA1: profundidad de la invasión < 3 mm y exten- y requiere la correcta identificación de una capa endote-
sión horizontal v 7 mm. lial que presente células atípicas, una estrecha correla-
ción entre la profundidad de invasión y la presencia de
ILV. En tumores < 1 mm la ILV es frecuente (de 0 a 8%).
La incidencia de ILV tiene relación directa con la pro-
fundidad de invasión del estroma cervical y el tipo celu-
lar. En el CaCu de células pequeñas es mayor la inciden-
cia de ILV que en el de células grandes. La presencia de

ILV se asocia con N+, independientemente de la pro-
fundidad de invasión al estroma. El CaCu con ILV con-
firmada HPT no deben incluirse en la categoría de CaCu
microinvasor (cuadro 65–7).1–7
Cuando la invasión es menor de 1 mm sólo 0.1% de
los casos tienen N+, con recurrencia de invasión de
0.4%; en invasión de 1 a 3 mm hubo N+ en 0.5% y recu-
rrencia invasiva en 2%; la incidencia de N+ en etapa
IA1 fue de 0.8%. Los factores predictivos significativos
de invasión residual son el margen interno (invasión re-
sidual presente en 22% de SIL en margen, vs. 3% de las
Figura 65–8
. Mosaico irregular y punteado grueso. pacientes con márgenes quirúrgicos negativos [M –]) y
Cuadro 65–7. Relación entre la profundidad

de invasión y riesgo de N+e ILV
Profundidad de invasión Metástasis ganglionares
< 1 mm 0.4%
< 3 mm 0 0.5% a 0.9%
3.1 a 5 mm 5.3% a 13.19%
< 5 mm 1%
Profundidad de invasión ILV
< 1 mm 0 a 8%
1 a 3 mm 9 a 29%
IA2 39%
ILV: espacio linfovascular
el estado combinado del margen interno y el curetaje del Figura 65–9

. Disección para traquelectomía vaginal radical.
canal endocervical posterior al cono (invasión residual
de 4% si ambos son negativos, 13% si uno es positivo
y 33% si ambos son positivos); si el margen interno o en La incidencia general de N+ es de 7.1%, con una va-
canal endocervical posterior al cono tiene SIL o CaCu riación de 0 a 13.8%; con la recurrencia de invasión de
microinvasivo, el riesgo de invasión residual es alto y 3.6 y 2.9% las pacientes mueren por la enfermedad. La
requiere un nuevo cono antes de indicar un tratamiento mayoría son tratadas con histerectomía radical (HR)
definitivo. Un cono con M– y el curetaje del canal endo- tipo 2 y linfadenectomía (LDN) pélvica, o radioterapia
cervical (CEC) negativo es un tratamiento adecuado en (Rt) intracavitaria en caso de mayor riesgo quirúrgico.
CaCu IA1, y sólo la histerectomía extrafascial o tipo I La mujeres en edad reproductiva sin paridad satisfecha
cuando la mujer tiene paridad satisfecha; en presencia se tratan conservadoramente con traquelectomía radical
de cono o curetaje del CEC posterior al cono con SIL o vaginal (TRV) y LDN pélvica laparoscópica y aplica-
microcarcinoma se realiza una reconización antes de ción de cerclaje con material no absorbible alrededor
realizar una histerectomía tipo 1, porque es posible en- del istmo uterino en el momento de la TRV; la inciden-
contrar invasión.8–11 El diagnóstico de CaCu en etapa cia de embarazo al año es de 37%, y también hay repor-
IA1 debe realizarse con base en la muestra obtenida por tes de traquelectomía radical vía abdominal.1–8 El as-
el cono, preferentemente con bisturí; puede establecer- pecto crucial de la traquelectomía es la extensión del
se a partir de una biopsia dirigida colposcópicamente y tumor por el conducto endocervical, para obtener M–
confirmarse con la pieza quirúrgica del cono; deben evi- endocervicales y evitar la recurrencia local (figuras
tarse técnicas que produzcan márgenes cauterizados 65–9 y 65–10).12–14
con electrocirugía o láser; en las zonas de invasión tem- No existe una definición aceptada para el adenocar-
prana es necesaria la valoración HPT cuidadosa del cinoma microinvasivo; sigue siendo motivo de contro-
cono con cortes seriados, en tanto que las lesiones que versia actual, y sus características incluyen a las glándu-
penetran al estroma cervical hasta una profundidad las de infiltración irregular. Por lo general, la
v 1.0 mm, sin ILV, pueden tratarse de manera conser- microinvasión se refiere como la profundidad de inva-
vadora; la frecuencia de N+ en CaCu con invasión del sión o el grosor tumoral v 5 mm; la medición se toma
estroma < de 5 mm es de 5%. El CaCu en etapa IA2 no desde la superficie mucosa o la base del epitelio superfi-
pueden tratarse de manera justificada con cono cervical cial. La mayor parte surgen en zona de transformación
o con histerectomía simple sin el riesgo considerable de (ZT) y 10% fuera de la ZT. El adenocarcinoma in situ
recidiva. (AIS) puede extenderse por todo el conducto endocervi-
La ILV es rara en CaCu IA1 y se reporta en 15%, cal y es posible que la invasión ocurra en cualquier pun-
8.5% en invasión v 1 mm, en 19% en 1.1 a 2 mm, en to; el foco invasivo está en la ZT en 78% y la variante
29% en 2.1 a 3 mm y en 53% en 3.1 a 5 mm. En CaCu endometrioide se origina en un punto más alto del con-
IA2 o en lesiones de 3 a 5 mm de profundidad de inva- ducto. Las SIL generalmente son unifocales; 27.3% de
sión y diseminación horizontal v 0.7 mm se informó las lesiones glandulares o multifocales son multicéntri-
1% de muertes relacionadas con la enfermedad y 2.9% cas y afectan a ambos labios del cuello uterino, sin con-
de recurrencias locales; otros informes reportan 2.2% a tinuidad alrededor de los “bordes” en posición de las 3
la pared pélvica y 3.4% local. a las 9 h del reloj; no existen lesiones salteadas, defini-
Cuadro 65–9
. Indicaciones para cono
CEC +
Biopsia con reporte de microinvasión
Falta de correlación en la citología–colposcopia e histopa-
tología
AIS en reporte de biopsia
Sospecha de invasión por citología o histopatología
Dificultad para seguimiento
Pap persistente con SIL
CEC: curetaje endocervical; AIS: adenocarcinoma in situ.
dical. El riesgo de muerte por CaCu microinvasor es

bajo y los criterios para tratamiento conservador son:
S Profundidad de invasión del estroma < 3 mm des-

de la base de la mucosa.
Figura 65–10
. Término de la traquelectomía radical vaginal. S Seguimiento colposcópico adecuado.
S Sin sospecha colposcópica de CaCu.
das como aquellas con separación mayor de 3 mm entre S Descartar CaCu en el canal endocervical.
adenocarcinomas microinvasivos en el mismo labio;
10% tienen más de un foco de invasión.1–8,15–19 El tratamiento del CaCu microinvasor varía desde la es-
cisión local hasta la histerectomía radical (HR) con
LDN, dependiendo de los factores, las características de
la lesión, la edad, el deseo de paridad, la menopausia, la
TRATAMIENTO cancerofobia y la presencia o ausencia de otras condi-
ciones patológicas. La histerectomía con conservación
de los ovarios, realización del manguito vaginal cuando
está afectada parte de la vagina por colposcopia y el
El cono es diagnóstico y terapéutico, particularmente en
cono en edad reproductiva sin paridad satisfecha son
edad reproductiva; pero es importante obtener M– en-
tratamientos adecuados.1–8,20 Todas las mujeres con
docervicales para un tratamiento conservador con cono
CaCu microinvasor deben ser objeto de colposcopia an-
terapéutico; es mejor realizar el curetaje del canal endo-
tes del tratamiento, para identificar las zonas de exten-
cervical después del cono en mujeres premenopáusicas
sión vaginal y extirparlas durante la histerectomía. El
y en perimenopáusicas antes de éste (cuadros 65–8 y
65–9, figuras 65–11 a 65–17).
Antes del tratamiento se informa a la mujer, para to-
mar las decisiones en relación con el riesgo de N+, la re-
currencia de la lesión y la muerte relacionados con cán-
cer vs. la morbilidad y la mortalidad por la cirugía ra-
Cuadro 65–8
. Factores que influyen
en el manejo conservador c( ono)
Histológicos
Márgenes
Invasión linfovascular
Edad
Paridad
Topografía
Figura 65–11. Cono con bisturí (frío). Extirpa a una profun-
Tamaño didad de 20 a 30 mm de profundidad, incluyendo la zona de
Relación tamaño/cérvix transformación.
Figura 65–14. Paso del asa electroquirúrgica de abajo ha-

cia arriba.
Figura 65–12. Diferentes tamaños de asa para electrociru-

gía. S Falta de evidencia de componente glandular (AIS)
u otros tipos de células con mal pronóstico.
cono se realiza con electrocirugía, láser o bisturí. No S Lesión bien diferenciada.
existen datos convincentes que demuestren que la histe- S Sitio aislado de invasión.
rectomía simple es superior a un cono adecuado. Las S Ausencia de ILV.
ventajas del cono es que es ambulatorio, con mínima S Seguimiento adecuado a largo plazo.
morbilidad y conservación de la fertilidad. Los criterios S Estudio HPT adecuado de la pieza quirúrgica del
para tratamiento conservador (cono con bisturí) en EC cono.
IA1 son: S M– del cono con bisturí para invasión o SIL.
La presencia de focos residuales en el margen externo
S Mujer joven sin paridad satisfecha. después de la cicatrización puede ser detectada por Pap
o colposcopia. Actualmente existe un consenso sobre la
necesidad de realizar un segundo cono, generalmente
cuatro a seis semanas después del primero, cuando exis-
ten M+ que son más habituales en mujeres posmeno-
páusicas. Cuando se observa una patología residual en
Figura 65–15. Paso del asa a la parte anterior del cuello del
Figura 65–13. Cono con asa (electrocirugía). útero.
mas; si existen M+, la histerectomía evalúa la totalidad

de la lesión. Cuando se reporta un CaCu invasor la
LDN, con o sin parametrectomía, o la Rt pélvica están
indicadas, aunque con algunos inconvenientes: una se-
gunda cirugía, la dificultad técnica y una mayor morbi-
lidad.
Se indica Rt pélvica si existe alguna duda en cuanto
a la profundidad de invasión del estroma cervical, > 3
mm; si existe ILV, se realiza histerectomía radical y lin-
fadenectomía (LDN) pélvica o radioterapia (Rt) y se-
guimiento con Pap trimestral durante dos años y anual
durante cinco años. La histerectomía radical tipo III se
realiza ocasionalmente; la incidencia de invasión al
parametrio es baja, quizá de 0%. El cono o la histerecto-
Figura 65–16. Hemostasia del lecho quirúrgico posterior al mía simple son tan eficaces como la histerectomía radi-
asa (electrocirugía). cal y con menor morbilidad. La LDN en IA2 (por vía re-
troperitoneal o laparoscópica) está indicada, aunque
existe un riesgo de 2 a 5% de ILV. El valor terapéutico
las muestras obtenidas después de la histerectomía pos-
de la LDN en presencia de N+ es de 50% y sólo se reali-
cono, a pesar de M–, se deduce que el estudio HPT del
za en 1 a 2% de las mujeres.1–8 La Rt endocavitaria o la
cono es incorrecto. El cono realizado por electrocirugía
braquiterapia (Bq) sin Rt externa están indicadas.
tiene múltiples aplicaciones y se prefiere en lugar del
cono con bisturí.
Cuando existen dificultades para visualizar la totali-
dad del cuello del útero por atrofia, estenosis o altera- PLAN TERAPÉUTICO
ciones anatómicas es necesaria la anestesia regional o
general, principalmente en la reconización. Después del
cono se realiza el curetaje del canal endocervical siste-
mático; si es positivo, no se clasifica como microcarci- La profundidad, la amplitud, la extensión y el volumen
noma. tumoral tienen un valor pronóstico. La extensión extra-
La histerectomía simple vaginal o abdominal extrauterina casi siempre es microscópica. La evolución de
fascial tipo 1 está indicada en mujeres posmenopáusicas los N+ microscópicos (parametriales) se desconoce y la
o premenopáusicas en etapa IA1 con paridad satisfecha, función de los ganglios linfáticos en el sistema de defen-
IA1 con ILV; en IA2 se realiza histerectomía vaginal o sa del huésped se determinó recientemente. En la etapa
abdominal poscono, en paridad satisfecha. Aún se des- IA1 los N+ < de 1% y la invasión del ligamento cardinal
conoce la incidencia de lesión residual en microcarcino- son improbables, pero la ILV es importante. En la etapa
IA2 los N+ se presentan en 2 a 5%, con riesgo de inva-
sión parametrial mínima, requiriendo histerectomía ra-
dical; además, algunas recurrencias locales pueden re-
cuperarse. No existe evidencia que demuestre que el
cono sea superior a la histerectomía o viceversa para

erradicar la lesión cervical primaria. La histerectomía
no influye en la historia natural de la enfermedad ni en
su control local o extrauterino:
S La histerectomía simple tipo I con LDN conserva

el parámetro intacto (vía de diseminación ganglio-
nar).
S La histerectomía radical tipo II no elimina el para-
metrio lateral.
S La cirugía más radical incrementa la morbilidad.
S La salpingooforectomía bilateral (SOB) influye
Figura 65–17
. Pieza de cono por asa con electrocirugía. en el resultado.
Etapa IA1
Cono
Márgenes (M)
M– M+
Control Reconización
Figura 65–18. Manejo conservador del cáncer microinva-

sor en etapa IA1.
Tratamientos recomendados
S IA1, cono o histerectomía simple (extrafascial)

tipo I.
S IA2; no existen datos a favor de una histerectomía
radical, ampliada o modificada. El riesgo de inva-
sión del parametrio aumenta en presencia de N+
y se justifica la histerectomía radical; si no existe
paridad satisfecha, se recurre a la TVR con LDN
pélvica.
S En M+ se realiza reconización.
S En adenocarcinoma microinvasor se hace histe-
rectomía simple tipo I después del cono adecuado,
ya que la frecuencia de M+ es elevada; en mujeres Figuras 65–20
. Pieza quirúrgica de histerectomía radical.
sin paridad satisfecha no se garantiza la ausencia
de lesión residual en el manejo conservador.1–8
Seguimiento poscono
Etapa IA2 S Pap trimestral durante dos años.

cono + LDN pélvica S Pap semestral durante dos años.
S Pap anual con colposcopia.
Márgenes (M) S Ante Pap de control anormal se realiza una evalua-
ción inmediata.
M– M+
Seguimiento poshisterectomía similar
Estado ganglionar Reconización S El ultrasonido (US) y el marcador tumoral del car-

cinoma de células escamosas, adenocarcinoma
microinvasor tratado conservadoramente, y el Pap
N– N+
endocervical trimestral durante tres años de con-
trol y semestral en forma indefinida (figuras
Control Histerectomía 65–18 a 65–21).1–8,20–26
radical TRV
La histerectomía simple tipo I o cono con M– son curati-
vos en EC IA1; cuando existe ILV se indica la histerec-
Control
tomía radical tipo II o la Rt. La vigilancia se realiza con
Figura 65–19. Manejo conservador del cáncer microinva- control por Pap trimestral durante dos años y semestral
sor en etapa IA2. durante tres años, hasta completar cinco años de segui-
Falta de correlación en
citología, colposcopia e histopatología
Cono/CEC
Microinvasión v5 mm
M–CEC– M+ CEC+ (con reporte de SIL)
IA1 IA1 IA2 Reconización (si es posible)

< 3 mm < 3 mm 3 a 5 mm Hiterectomía radical con LDN
ILV– IVL+ ILV –/+
Cono terapéutico sin Traquelectomía vaginal radical

paridad satisfecha con LDN (sin paridad satisfecha)
< riesgo quirúrgico Histerectomía radical tipo 2
seguimiento con LDN
paridad satisfecha
Histerectomía tipo 1
o al completar la
paridad satisfecha
Figura 65–21. Manejo de la mujer con falta de correlación citológica, colposcópica e histopatológica.
miento, posteriormente se hacen un examen ginecoló- vida promedio reportada fue de 99.2% en etapa IA1 y
gico y el Pap anual; si la mujer ya no desea hijos, sería 98.2% en etapa IA2, concluyéndose que estas lesiones
prudente la histerectomía complementaria después del se pueden tratar en forma similar a las escamosas o las
manejo conservador. De las mujeres tratadas por CaCu epidermoides; el control se dificulta en la etapa IA1 tra-
microinvasor en EC IA, 4.3% desarrollaron recurrencia tada con cono, y el Pap y la colposcopia no son exactos;
y 1.6% murieron a consecuencia de la enfermedad, in- se reporta CEC+ previo al cono en 43%; el tratamiento
dependientemente del tratamiento. Las mujeres con con electrocirugía dificulta la valoración de la profundi-
adenocarcinoma cervical se tratan radicalmente; la in- dad de la invasión y los márgenes, y no se recomienda
vasión menor de 3 mm sin ILV se trata con cono con bis- para el diagnóstico o el tratamiento.1–8,27–30
turí en mujeres seleccionadas, o histerectomía si existe
paridad satisfecha. En presencia de ILV: histerectomía
radical tipo II con LDN pélvica; los casos de invasión
de 3 a 5 mm con o sin ILV también requieren histerecto-

mía radical con LDN o Rt (cuadro 65–10). Cuadro 65–10
. Tratamiento
del CaCu microinvasor
Escamoso o epidermoide
Adenocarcinoma Cono
Histerectomía vaginal
S Cono. Histerectomía abdominal
S Histerectomía radical con LDN. Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia
Histerectomía radical tipo II (IA2) generalmente
La histerectomía extrafascial tipo 1 se realizó en 39.2%; Histerectomía radical tipo III (A2) ocasionalmente
el seguimiento promedio fue de 46.5 meses y la sobre- Radioterapia (braquiterapia)
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Capítulo 66
Adenocarcinoma de cuello uterino
El adenocarcinoma de cuello uterino constituye 10%1 S Carcinoma adenoescamoso.

de todos los cánceres de éste; presenta de 15 a 20% de S Carcinoma indiferenciado.
incidencia creciente en etapa clínica (EC) I; 22% de los
casos tienen ganglios linfáticos metastásicos y la radio- La EC avanzada se relaciona con menor sobrevida; la
terapia (Rt) adyuvante en estas mujeres no mejora la localización endocervical puede retrasar el diagnóstico
tasa de sobrevida (TS). Histopatológicamente (HPT), y causar mayor diseminación, con afectación del para-
existe una mezcla de diferentes patrones (se han infor- metrio y los ganglios linfáticos.
mado hasta 11) y 40% de éstos son mixtos. Con dos o Los diferentes subtipos HPT no influyen en la sobre-
más subtipos es importante no clasificar el cáncer de en- vida y sólo el endometrioide tiene mejor pronóstico. En
dometrio con extensión endocervical como cáncer cer- general, el pronóstico del carcinoma adenoescamoso no
vicouterino (CaCu) primario; en 1975 la Organización es diferente al del adenocarcinoma, aunque algunos in-
Mundial de la Salud (OMS) los dividió en subtipos:2–4 vestigadores lo registran como malo.4 El subtipo HPT
se vuelve poco importante cuando se considera el grado
S Endocervical. y el volumen de la neoplasia.
S Endometrioide. Las neoplasias de grado indiferenciado influyen en
S Adenoescamoso. la sobrevida y tienen peor pronóstico,2,3 pero algunos
S De células claras. consideran lo contrario4 y sólo admiten el patrón glan-
S Adenoide quístico. dular o el aspecto nuclear. En el cáncer adenoescamoso
S Indiferenciado endocervical. se utiliza el menos diferenciado de los dos subtipos ce-
lulares para su clasificación por grados.18
Además de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN), El tamaño de la neoplasia influye en la sobrevida
presente en 48% de los casos, el adenocarcinoma inva- conforme aumenta el tamaño de la lesión; no se han re-
sor puede contener células epidermoides o escamosas portado diferencias en la TS de lesiones < 3 cm o > 3 cm;
benignas (adenoacantoma) o malignas (carcinoma ade- otros estudios reportan mayor recidiva local y a distan-
noescamoso). El epitelio escamoso benigno en los ade- cia en lesiones w 5 cm después del tratamiento.3
noacantomas no afecta el pronóstico, pero sí la evolu- Las metástasis (M) en los ganglios linfáticos son ele-
ción de las neoplasias adenoescamosas. El diagnóstico vadas en EC II y son similares cuando se compara la TS
del adenocarcinoma in situ (AIS) del cuello uterino y el del adenocarcinoma en EC I con CaCu escamoso o epi-
adenocarcinoma microinvasor es complejo. Clínica- dermoide. En los ganglios linfáticos pélvicos M en ade-
mente se considera al CaCu6 en cuatro grupos HPT: nocarcinoma el pronóstico es peor y la sobrevida a cinco
años varía entre 10 y 50%. El pronóstico no es diferente
S Carcinoma cervicouterino escamoso o epider- con v 3 ganglios o > 3. La tasa de M en lesiones adeno-
moide. escamosas es mayor y las M ganglionares son más fre-
S Adenocarcinoma de patrones diversos. cuentes en lesiones de grado indiferenciado.2,4
789
Cuadro 66–1. Indicadores pronósticos Cuadro 66–2. Sob
revida a cinco años
en el carcinoma cervicouterino
Etapa clínica
Subtipo histopatológico Etapas clínicas
Grado de diferenciación IB II III IV Todas
Tamaño de la lesión Adenocarci- 66.4% 53.7% 20.6% 6.2% 50.3%
Metástasis a ganglios linfáticos noma
Edad Epidermoide 73.4% 54.7% 30.3% 7.5% 54.4%
Invasión del espacio linfovascular o escamo-
Profundidad de invasión del cuello uterino so
FIGO. Vol. 20. Estocolmo, 1979–1981.
La sobrevida en EC I es peor en mujeres < 30 años de sas el tratamiento inicial con Rt preoperatoria e histe-
edad y evolucionan mal las > 60 años de edad. rectomía extrafascial tipo 1 es adecuado, ya que el gro-
La invasión del espacio linfovascular (ILV) afecta el sor relativo del tumor y su tendencia a invadir el cuerpo
pronóstico en EC IB y 2A; no afecta la sobrevida en mu- uterino lo hacen menos sensible a la Rt convencional.
jeres con ganglios linfáticos negativos (N–).4,31 Las ventajas de la cirugía son la conservación de los
A mayor profundidad de invasión del estroma del ovarios en mujeres jóvenes, la incidencia de alteracio-
cuello uterino disminuye la TS en EC I y II, y es menor nes, como el ovario residual que requiera cirugía, es
en EC I con penetración > 50% del tumor residual (cua- baja; no se contraindica la terapia hormonal de reempla-
dro 66–1).4 zo (HRT).1–6
La Rt adyuvante después de la cirugía se indica cuan-
do existen indicadores pronósticos adversos, como
márgenes quirúrgicos estrechos, penetración profunda
TRATAMIENTO del estroma cervical, lesiones voluminosas o afectación
del parametrio y los ganglios linfáticos M, puesto que
el riesgo de recidiva es alto. La Rt se omite cuando hay
v 2 ganglios M y una lesión < de 1 cm.1,2
Incluye cirugía, Rt y quimioterapia (Qt). En EC tempra- El pronóstico para la EC III–IV es malo y la utiliza-
nas la cirugía y la Rt se utilizan solas o en combinación. ción de radiosensibilizadores, como la hidroxiurea, el
La Qt–Rt es una alternativa en lesiones voluminosas. 5–fluorouracilo y el cisplatino mejoran el periodo libre
En EC tempranas la cirugía y la Rt son igualmente de enfermedad y la TS; en algunas pacientes la exente-
eficaces; en mujeres jóvenes la cirugía tiene varias ven- ración pélvica es el único tratamiento curativo. La so-
tajas, que incluyen la oportunidad de la valoración pre- brevida en el adenocarcinoma es menor que en el CaCu
cisa de diseminación de la enfermedad y el pronóstico, escamoso o epidermoide; las mujeres tratadas en EC I
evita la Rt, se conservan los ovarios y psicológicamente y II con Rt sola tuvieron peor evolución; hay poca dife-
es más aceptada.2,4 rencia evolutiva del adenocarcinoma con el CaCu epi-
Existe controversia sobre la utilización de la Qt y la dermoide o escamoso y se deben tratar de forma similar
Rt concomitante para la EC I y II; en lesiones volumino- (cuadro 66–2).5,6
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Capítulo 67
Quimioterapia neoadyuvante
en cáncer cervicouterino
Adriana Bermúdez
INTRODUCCIÓN S Desarrolla clones radiorresistentes.

S Hay resistencia cruzada con la Rt.
Para evitarlas:
Los porcentajes en la tasa de sobrevida (TS) de las mu-
S Se deben usar esquemas de Qt con altas dosis ad-
jeres con cáncer cervicouterino no han mejorado desde
ministradas en corto tiempo.
1950. Es por ello que la quimioterapia (Qt) es utilizada
S De ser posible, el tratamiento posterior debe ser la
en forma neoadyuvante como parte del tratamiento pri-
cirugía.
mario, para tratar de mejorar los resultados en términos
del periodo libre de enfermedad (DFS) y la TS global.
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
SEGUIDA DE RADIOTERAPIA
BNEFICIOS DE LA QUIMIOTERAPIA
E
NEOADYUVANTE
Diversos estudios de fase II y III han mostrado que esta
modalidad terapéutica es factible, con una toxicidad
aceptable; sin embargo, no se ha demostrado una influe-
S Reduce el volumen y la extensión tumoral, y permi-
ncia positiva sobre la TS global de las pacientes. Se
te un tratamiento (radioterapia o cirugía) más fácil.
completaron también varios estudios de fase III, pero
S La radioterapia (Rt) se efectúa en mejores condi-
pueden ser cuestionados por diferentes errores de dise-
ciones (debe radiarse un menor volumen tumoral).
ño metodológico en cuanto a:
S Hace posible la cirugía en pacientes inoperables.
S Se tratan las posibles micrometástasis, imposibles S Selección de pacientes.
de diagnosticar con los métodos por imágenes dis- S Número de casos en cada brazo.
ponibles en la actualidad. S Esquema de Qt neoadyuvante utilizado.
S Toxicidad inaceptable.
DESVENTAJ
AS DE LA QUIMIOTERAPIA
ESTUDIOS DE FASE III
NEOADYUVANTE
Sólo las series de Park y Sardi mostraron una mejoría en

S Se produce un retraso en el inicio del tratamiento la TS. En relación con el reporte publicado por Kumar
curativo (Rt o cirugía). y col. pueden realizarse los siguientes comentarios:
791
S La dosis de bleomicina empleada en el esquema S Con dosis de 25 mg/m2/semana la TS global au-

fue baja. menta 3%.
S El porcentaje de respuestas completas fue bajo (en S Con dosis menores de 25 mg/m2/semana la TS
la serie se habían incluido muchos casos en etapas global disminuye 8%.
avanzadas).
S La tasa de respuestas (respuestas parciales más
respuestas completas) fue aceptable. Quimioterapia neoadyuvante
S La respuesta a la Qt neoadyuvante predice la res- seguida de cirugía
puesta a la Rt.
S Luego de 32 meses de seguimiento no logró incre- Varios estudios de fase II demostraron que es factible y
mentar ni el DFS ni la TS global (se habían in- que la TS global es mejor que con Rt o cirugía sola.
cluido un bajo número de casos en cada brazo).
S No aumentó la toxicidad de la Rt posterior.
No existe una explicación para el aumento en los por-

ETAPA CLÍNICA IB
2
centajes de respuesta a la Qt neoadyuvante sin modifi-
car la TS global; al parecer produce:
En su reporte, Sardi y col. tuvieron un porcentaje de
S Un crecimiento acelerado de los clones sobrevi- 83.6% de respuestas clínicas (parciales + completas).
vientes con menor efecto de la Rt posterior. 100% de las pacientes fueron resecables en el brazo con
S Resistencia cruzada entre la Qt neoadyuvante y la Qt neoadyuvante, mientras que sólo 85% lo fueron en
Rt. el grupo control. Se verificó un incremento en el DFS
y la TS global.
Metaanálisis del Medical Research

Council, Ox
ford, Reino Unido Relación de sobrevida
(Eur J Cancer 20
3;39
0 :247
–248
0 6) glob
al–resecab
ilidad
Incluyó datos individuales de 2 074 pacientes prove- Luego de siete años de seguimiento se verificó una dife-
nientes de 18 estudios. El seguimiento promedio fue de rencia estadísticamente significativa en términos de TS
5.7 años. Las recurrencias reportadas fueron locales en global entre las pacientes que fueron resecables y las
63% de los casos y a distancia en 34%. No se demostró que no lo fueron (figura 67–1).
ningún beneficio sobre el DFS o la TS global. Este autor también demostró diferencias significati-
vas en términos de TS global entre las pacientes que re-
cibieron Qt neoadyuvante y el grupo control (figura
Duración de los ciclos 67–2).
El estudio de metaanálisis mencionado demostró que la
duración sí puede tener importancia sobre los resulta-
dos. Los esquemas eran de más de 14 días e incluyeron: ETAPA CLÍNICA IIB
1. 25% de aumento en el riesgo de muerte (HR 1.25).

2. La TS global disminuyó 8% (45 a 37%) con es-
En el estudio de Sardi y col. se constató que en el brazo
quemas menores de 14 días:
control sólo 56% de las pacientes fueron resecables,
S Hubo 17% de disminución en el riesgo de
mientras que en el brazo con Qt neoadyuvante 80.3%
muerte (HR 0.83).
de las pacientes pudieron ser operadas. En términos de
S La TS global aumentó 7% (45 a 52%).
TS global, luego de ocho años de seguimiento, fue de
14% entre las pacientes irresecables del grupo control,
Intensidad de la dosis de 54% entre las del grupo control que pudieron ser
operadas y de 80% entre las operadas del grupo con Qt
También se analizó la intensidad de la dosis de platino: neoadyuvante.
Quimioterapia neoadyuvante en cáncer cervicouterino 793
100 100
90 90
80 80
70 70
60 60
SG
SG
50 50
40 40
30 30
Resecable QTNA
20 20 Control
Irresecable (n=56)
10 10
0 0
0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7
Años Años
Figura 67–1. Relación de la tasa de sobrevida global – rese- Figura 67

–2. Sobrevida global. QTNA: quimioterapia
cabilidad. SG: sobrevida global. neoadyuvante; SG: sobrevida global.
ETAPA CLÍNICA IIIB

CONCLUSIONES
Sardi y col. obtuvieron en su estudio resultados simila-

res para la Rt o la cirugía. Luego de un seguimiento pro-
S La Qt neoadyuvante puede tener un cometido en
longado un alto número de pacientes tuvieron compli-
el tratamiento de los casos avanzados.
caciones causadas por una cirugía radical extensa, por
S Es razonable comparar la Qt neoadyuvante con la
lo cual esta modalidad de tratamiento ha sido abandona-
quimiorradiación concurrente (EORTC 55994).
da en esta etapa clínica avanzada.
S Las pacientes respondedoras a la Qt neoadyuvante
tienen mejor control local de la enfermedad; la Rt
o la cirugía no tienen diferencias como tratamien-
Metaanálisis del Medical Research to posterior.
Council, Ox
ford, Reino Unido S Si la respuesta a la Qt neoadyuvante es menor de
(Eur J Cancer 20
3;39
0 :247
–248
0 6) 50%:
a. Cirugía: tiene 35% de recidivas pelvianas.
Se incluyeron 872 pacientes, constatándose 35% de re- b. Rt: tiene 59% de recidivas pelvianas.
ducción del riesgo de muerte (HR 0.65). La TS global S La respuesta a la Qt neoadyuvante es un buen pre-
aumentó de 50 a 64%.1–10 dictor de la radiosensibilidad.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Desarrollo de la cirugía oncológica y el cirujano oncólogo I
CÁNCER EN LA MUJER
Volumen 2
ERRNVPHGLFRVRUJ
II Cáncer en la mujer (Capítulo 3)
Desarrollo de la cirugía oncológica y el cirujano oncólogo III
Cáncer en la mujer
Volumen 2
Víctor Manuel Vargas Hernández

Ginecólogo y Oncólogo. Especialista en Cirugía Ginecológica Oncológica y Patología Mamaria.
Cirujano Oncólogo y Biólogo de la Reproducción Humana. Médico Adscrito al Hospital Juárez de México.
Médico de Base, Hospital de Ginecología y Obstetricia Nº 3, Centro Médico Nacional “La Raza”.
Director de la Clínica de Salud Femenina.
COEDITORES
Médica Oncóloga. Academia Mexicana de Cirugía. Academia Nacional de Medicina.
Jefa de Quimioterapia, Hospital General de México
Acad. Dr. Jaime G. de la Garza Salazar

Secretario Ejecutivo del Consejo Consultivo en Ciencias de la Presidencia. Investigador Clínico del INCAN
(SIN–II). Director General del Instituto Nacional de Cancerología de México, 1993–2003.
Presidente de la Sociedad Mexicana de Estudios Oncológicos, 1980–1981.
Académico Emérito, Academia Mexicana de Cirugía. Socio Titular, Academia Nacional de Medicina de México
Dr. Carlos A. Pérez

Professor Emeritus, Department of Radiation Oncology, Mallinckrodt Institute of Radiology,
Siteman Cancer Center. Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri.
Acad. Dr. Carlos Sánchez Basurto

Cirujano Oncólogo certificado. Fundador y primer Presidente de la Asociación Mexicana de Mastología.
Expresidente de la Sociedad Mexicana de Oncología, de la Academia Mexicana de Cirugía
y de la Sociedad Internacional de Senología

Director de Investigación, Hospital Juárez de México. Maestro y Doctor en Ciencias,
Instituto Politécnico Nacional. Academia Mexicana de Cirugía
Editorial
Alfil
IV Cáncer en la mujer (Capítulo 3)
Cáncer de la mujer.
Volumen 2
Todos los derechos reservados por:
E 2011 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 978–607–8045–05–1 Obra completa

978–607–8045–27–3 Volumen 2
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:
Berenice Flores, Victoria Ortega, Irene Paiz
Revisión técnica:
Dr. Diego Armando Luna Lerma
Diseño de portada:
Arturo Delgado
Dibujos:
Alejandro Rentería
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
Marzo de 2011
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles
con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la informa-
ción proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instruccio-
nes e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Contenido
VOLUMEN 1
SECCIÓN I. GENERALIDADES EN CÁNCER

Coordinadores: Acad. Dr. Rolando Hugo Neri Vela, Acad. Dra. Martha Eugenia Rodríguez Pérez,
Dra. María Teresa Ramírez Ugalde
Capítulo 1. Historia de la oncología en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Arturo Beltrán Ortega, Rafael de la Huerta Sánchez, Francisco Sandoval Guerrero†,
Capítulo 2. Historia de la ginecología oncológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Alfonso Torres Lobatón, Carlos M. López Graniel†, Ana Cristina Arteaga Gómez
Capítulo 3. Desarrollo de la cirugía oncológica y el cirujano oncólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Capítulo 4. Aspectos demográficos y epidemiológicos del cáncer ginecológico en México . . . . . . . . . 49
SECCIÓN II. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Coordinadores: Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo, Dr. José de Jesús Martín Ordóñez,
Capítulo 5. Carcinogénesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Capítulo 6. Biología molecular del cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Luis Humberto Pérez Astudillo, Dolores Javier Sánchez González,
Dairo Jesús Orjuela Henry, Nayeli Isabel Trejo Bahena
Capítulo 7. Desarrollo de metástasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Capítulo 8. Metástasis óseas en mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Víctor M. Vargas Hernández, Juan José González Chávez,
Diego Martín de la Torre González
V
VI Cáncer en la mujer (Contenido)
Capítulo 9. Metástasis pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Víctor M. Vargas Hernández, Francisco Pascual Navarro Reynoso,
Rafael Carrillo Rodríguez
Capítulo 10. Metástasis hepáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Capítulo 11. Metástasis cerebrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Capítulo 12. Derrames pleurales malignos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Capítulo 13. Derrame pericárdico de origen neoplásico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Capítulo 14. Ascitis de origen neoplásico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Capítulo 15. Segundos cánceres primarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Capítulo 16. Evolución natural del cáncer de mama sin la intervención del hombre . . . . . . . . . . . . . . 175
Arturo Novoa Vargas
Capítulo 17. Concepto de ganglio centinela en oncología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Ramón Cabañas M.
SECCIÓN III. ASPECTOS PATOLÓGICOS, INMUNITARIOS,

GENÉTICOS, HORMONALES Y PREVENTIVOS EN CÁNCER
Coordinadores: Acad. Dr. Gustavo Acosta Altamirano, Acad. Dr. José de Jesús Curiel Valdés,
Capítulo 18. Papel del patólogo en el diagnóstico histopatológico del cáncer mamario . . . . . . . . . . . . 207
Capítulo 19. Mecanismos moleculares de la respuesta inmunitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Capítulo 20. Sistema inmunitario y vacunas para prevenir la infección por virus del papiloma
humano y el cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Capítulo 21. Anatomía clínica, quirúrgica y patológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Capítulo 22. Patología oncológica de origen no ginecológico en la mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Ignacio Cano Muñoz
Capítulo 23. Microcarcinoma en ginecología oncológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Capítulo 24. Síndromes genéticos en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Capítulo 25. Virus y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Capítulo 26. Cáncer hereditario y consejo genético. Síndrome de cáncer de mama y ovario
hereditarios: aspectos clínicos y moleculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Capítulo 27. Tiroides y cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Capítulo 28. Cirugía profiláctica para reducción de riesgo en los síndromes de cáncer hereditario . . 351
Contenido VII
Capítulo 29. Nuevas fronteras en la prevención del cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365

Capítulo 30. Hormonas y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Capítulo 31. Técnicas endoscópicas en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
SECCIÓN IV. ASPECTOS CLÍNICOS, IMAGENOLÓGICOS

Y DIAGNÓSTICOS EN CÁNCER
Coordinadores: Dra. Yolanda Villaseñor Ramírez, Dr. Carlos Guzmán Patraca
Capítulo 32. Aplicación de técnicas moleculares en el diagnóstico de cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

Capítulo 33. La utilidad de la biopsia quirúrgica en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
Capítulo 34. Sintomatología del cáncer avanzado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Capítulo 35. Reporte del estudio patológico en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
Julio A. Ibarra
Capítulo 36. Papel de la medicina nuclear en el cáncer de la mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Capítulo 37. Metodología para la ubicación de una imagen mamográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
Jessica Pico Ibarra
Capítulo 38. Detección mamográfica del cáncer mamario en Suecia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Edward Azavedo
Capítulo 39. Sistemas de clasificación para la etapificación de los cánceres ginecológicos . . . . . . . . . . 433
Capítulo 40. Aplicaciones del ultrasonido en el cáncer ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
Capítulo 41. Tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada. Su función actual
en el cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
Capítulo 42. Correlación clínica, imagenología e histopatología en patología mamaria . . . . . . . . . . . . 473
SECCIÓN V. SÍNDROMES ONCOLÓGICOS

Coordinadoras: Dra. Aura Argentina Erazo Valle–Solís, Dra. María Guadalupe Cervantes Sánchez
Capítulo 43. Síndromes paraneoplásicos, endocrinológicos, neurológicos y hematológicos . . . . . . . . . 491

Capítulo 44. Síndromes paraneoplásicos dermatológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
Capítulo 45. Síndrome de lisis tumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
Capítulo 46. Síndrome de la vena cava superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503
VIII Cáncer en la mujer (Contenido)
SECCIÓN VI. NEOPLASIAS DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

Coordinadores: Dr. Silvio Tatti, Dr. César Santiago Pineda, Dr. José Antonio Ruiz Moreno,
Capítulo 47. Vulvoscopia: terminología actual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
Víctor M. Vargas Hernández, María de los Ángeles Madrigal de la Campa,
Montserrat Cararach Tur
Capítulo 48. Colposcopia. Historia, terminología, técnica e indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
Capítulo 49. Métodos diagnósticos en cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
Capítulo 50. Instrumental, equipos y accesorios para una clínica de enfermedades del tracto genital
inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
Capítulo 51. Correlación citológica, colposcópica e histopatológica de la neoplasia intraepitelial
cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
Capítulo 52. Diagnóstico y tratamiento de la citología anormal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
Capítulo 53. Neoplasia intraepitelial perianal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611
Capítulo 54. Virus del papiloma humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615
Capítulo 55. Cáncer del cuello uterino. Aspectos epidemiológicos en Latinoamérica . . . . . . . . . . . . . . 637
Arturo Novoa Vargas
Capítulo 56. Cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645
Capítulo 57. Coriocarcinoma primario del cuello del útero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671
Capítulo 58. Neoplasia intraepitelial anal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673
Capítulo 59. Cáncer epidermoide del ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679
Capítulo 60. Neoplasia intraepitelial de la vulva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685
Capítulo 61. Cáncer de vulva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695
Víctor M. Vargas Hernández, José Antonio Ruiz Moreno,
Rubén Virgilio Hernández Sánchez†, José Silva Ortiz
Capítulo 62. Neoplasia intraepitelial de la vagina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729
Capítulo 63. Cáncer de vagina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743
Capítulo 64. Manejo de las lesiones cervicales escamosas de bajo y alto grado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769
Capítulo 65. Carcinoma cervicouterino microinvasor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777
Contenido IX
Capítulo 66. Adenocarcinoma de cuello uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789

Capítulo 67. Quimioterapia neoadyuvante en cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 791
Adriana Bermúdez
VOLUMEN 2
SECCIÓN VII. CONDICIONES ASOCIADAS AL CÁNCER

Coordinadora: Acad. Dra. Raquel Gerson Cwillich
Capítulo 68. Infecciones en cáncer ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797

Capítulo 69. Infección por VIH–SIDA y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811
César G. Mondragón Galindo
Capítulo 70. Síndrome de ovarios poliquísticos y riesgo oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, Aquiles Ayala Ruiz,
José María Tovar Rodríguez, Luz María Romo Vázquez
Capítulo 71. Endometriosis y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825
Daniel A. Tsin, Linus Chuang, William H. Bradley, Peter Schlosshauer, Farr Nezhat
Capítulo 72. Inmunosupresión y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833
Víctor M. Vargas Hernández, Gustavo Acosta Altamirano, Víctor Manuel Vargas Aguilar,
Josué Manuel Ramírez Aldama
Capítulo 73. Tabaquismo en las mujeres y su riesgo oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar
Capítulo 74. Diabetes y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857
Antonio González Chávez
Capítulo 75. Menopausia y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863
Víctor M. Vargas Hernández, Edmundo Espiritusanto Acho,
Julio César Mondragón Mendoza
Capítulo 76. Aspectos de la sexualidad humana en el manejo oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 869
Víctor M. Vargas Hernández, Areli Castañeda de Escotto,
María Elena Pruneda Vellenaweth, Silverio Rodolfo Islas Cortés
Capítulo 77. Envejecimiento y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877
Josué Manuel Ramírez Aldama, Gustavo Acosta Altamirano
Capítulo 78. Estudio y manejo de la obesidad en mujeres y su riesgo oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . 883
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, Gustavo Acosta Altamirano,
Pablo Miranda Fraga, Jesús Moctezuma Espinosa
SECCIÓN VIII. CÁNCERES DE LA PELVIS FEMENINA

Coordinadores: Dr. Carlos M. López Graniel†, Dr. Ziad Abo Harp Hasan
Capítulo 79. Cáncer de colon y de recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909

Capítulo 80. Cáncer de vejiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917
Víctor M. Vargas Hernández, Alfredo Ruiz Vega, Alberto Bazán Soto
Capítulo 81. Cirugía pélvica radical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927
Carlos M. López Graniel†, Inés Mei–Yit Chang Román, Juan M. Medina Castro
X Cáncer en la mujer (Contenido)
Capítulo 82. Cáncer de uretra femenina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933

Víctor M. Vargas Hernández, Jesús Torres Aguilar
Capítulo 83. Exenteración pélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937
Víctor M. Vargas Hernández, Carlos M. López Graniel†, Ziad Abo Harp Hasan
Capítulo 84. Carcinoma seroso papilar primario peritoneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947
SECCIÓN IX. NEOPLASIAS DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR

Coordinadores: Dra. Adriana Bermúdez, Acad. Dr. Alfonso Torres Lobatón,
Dr. Gilberto Solorza Luna, Dr. Dimas Hernández Aten, Acad. Dr. Víctor M. Vargas Hernández,
Dr. Gabino Hurtado Estrada
Capítulo 85. Estudio y tratamiento de la masa pélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 955

Arturo Zárate Santamaría, Eduardo Navarro Oviedo, Alfonso de Jesús Martín Ordóñez,
Alfredo Gutiérrez Báez, Orlando Barreto Redas
Capítulo 86. Hiperplasia endometrial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1001
Víctor M. Vargas Hernández, María Evelyn Cortés Gutiérrez,
José Efraín Vázquez Martínez de Velasco
Capítulo 87. Cáncer de endometrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007
Víctor M. Vargas Hernández, Félix Quijano Castro, Xicoténcatl Jiménez Villanueva,
Pedro Mario Escudero de los Ríos
Capítulo 88. Sarcoma de útero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1039
Víctor M. Vargas Hernández, Ángela Hernández Rubio, Xicoténcatl Jiménez Villanueva
Capítulo 89. Neoplasias benignas del ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1047
Jorge Kunhardt Rasch, María Guadalupe Simonin Díaz
Capítulo 90. Cáncer de ovario epitelial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1053
Víctor M. Vargas Hernández, Ángela Hernández Rubio, Remberto Reynoso Pablos
Capítulo 91. Tumores de bajo potencial de malignidad o limítrofes de ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1079
Víctor M. Vargas Hernández, Alfredo Ruiz Vega
Capítulo 92. Tumores del estroma ovárico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1087
Capítulo 93. Cáncer de ovario metastásico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1105
Capítulo 94. Tumores de células germinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107
Víctor M. Vargas Hernández, Guillermo Sidney Herbert Núñez
Capítulo 95. Cirugía ultrarradical en el cáncer de ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1119
Santiago Dexeus, Pedro Barrios, Damián Dexeus
Capítulo 96. Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1127
Adriana Bermúdez
Capítulo 97. Cáncer de la tuba uterina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1131
Víctor M. Vargas Hernández, Patricia Villarreal Colín
Capítulo 98. Enfermedad trofoblástica gestacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1143
Víctor M. Vargas Hernández, Fernando Lara Medina, Aquiles Ayala Ruiz
Capítulo 99. Complicaciones: prevención, detección y tratamiento en cirugía laparoscópica
para cáncer ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1167
Capítulo 100. Laparoscopia en oncología ginecológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1175
Contenido XI
Capítulo 101. Biopsia de ganglio centinela en cáncer ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1181

Víctor M. Vargas Hernández, Pedro Mario Escudero de los Ríos
Capítulo 102. Linfadenectomía en cáncer ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1185
Víctor M. Vargas Hernández, Carlos M. López Graniel†, Alfonso de Jesús Martín Ordóñez
Capítulo 103. Aspectos biogenéticos, clínicos y terapéuticos del cáncer ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . 1199
SECCIÓN X. CÁNCER Y EMBARAZO

Coordinadores: Acad. Dr. Víctor M. Vargas Hernández,
Acad. Dr. Rafael G. Buitrón García Figueroa, Dr. Fausto Coronel Cruz,
Acad. Dr. Carlos Briones Garduño
Capítulo 104. Cáncer y embarazo. Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1217
Víctor M. Vargas Hernández, Jesús Carlos Briones Garduño, Kathy Flores Barrios
Capítulo 105. Quimioterapia durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1227
Víctor M. Vargas Hernández, Cristina Alvarado Silva
Capítulo 106. Tumores mamarios durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1239
Víctor M. Vargas Hernández, Ángela Hernández Rubio, Fausto Coronel Cruz
Capítulo 107. Manejo de los tumores de ovario durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1251
Víctor M. Vargas Hernández, Fausto Coronel Cruz
Capítulo 108. Manejo de las lesiones intraepiteliales y cáncer cervicouterino durante el embarazo . . . 1261
Capítulo 109. Enfermedad trofoblástica gestacional y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1271
Capítulo 110. Otros cánceres ginecológicos y embarazo: cáncer de vagina, tuba uterina,
endometrio y vulva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1273
Víctor M. Vargas Hernández, Rafael Gerardo Buitrón García Figueroa
Capítulo 111. Tumores endocrinos durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1275
Víctor M. Vargas Hernández, Jesús Moctezuma Espinosa, Ziad Abo Harp Hasan
Capítulo 112. Cáncer de tiroides y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1277
Víctor M. Vargas Hernández, Ziad Abo Harp Hasan, Jesús Moctezuma Espinosa
Capítulo 113. Cáncer de colon, recto y ano durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1283
Víctor M. Vargas Hernández, Ulises Rodríguez Wong, Fidel Ruiz Healy
Capítulo 114. Neoplasias cerebrales durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1295
Víctor M. Vargas Hernández, Rubén Acosta Garcés, Mario Arturo Alonso Vanegas,
Capítulo 115. Cáncer gástrico y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1313
Capítulo 116. Cáncer de hígado y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1315
Capítulo 117. Cáncer pancreático y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1317
Capítulo 118. Cáncer de pulmón y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1319
Capítulo 119. Cáncer de la piel y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1323
Víctor M. Vargas Hernández, Vicente Torres Lozada
Capítulo 120. Melanoma maligno y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1327
Víctor M. Vargas Hernández, Xicoténcatl Jiménez Villanueva, Ziad Abo Harp Hasan,
Vicente Torres Lozada
XII Cáncer en la mujer (Contenido)
Capítulo 121. Cáncer de vías urinarias y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333

Víctor M. Vargas Hernández, Carlos Viveros Contreras
Capítulo 122. Neoplasias oculares durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1341
Víctor M. Vargas Hernández, Marco Pedro Hernández Ábrego
Capítulo 123. Neoplasias óseas y del cartílago durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1343
Víctor M. Vargas Hernández, Juan José González Chávez
Capítulo 124. Cánceres hematológicos y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1345
Víctor M. Vargas Hernández, Jorge Cruz Rico, Mónica Tejeda Romero,
SECCIÓN XI. CÁNCER Y REPRODUCCIÓN

Coordinadores: Acad. Dr. Efraín Pérez Peña, Acad. Dr. Aquiles Ayala Ruiz,
Capítulo 125. Programas de planificación familiar, riesgo y beneficio en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1355

Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, Kathy Flores Barrios,
Roger Lara Ricalde
Capítulo 126. Preservación de la fertilidad en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1369
Víctor M. Vargas Hernández, Andrés González Centeno, Jesús Estuardo Luján Irastorza,
José María Tovar Rodríguez
Capítulo 127. Criopreservación de espermatozoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1383
Alberto Pacheco, José Muñoz, Juan A. García Velasco
Capítulo 128. Criopreservación de tejido ovárico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1391
José Muñoz, Alberto Pacheco, Juan A. García Velasco
Capítulo 129. Terapia de reemplazo hormonal y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1397
Santiago Palacios
Capítulo 130. Preservación de la fertilidad en tratamientos oncológicos ginecológicos: técnicas
quirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1405
Lorenzo Balagueró Lladó, María Eulalia Fernández Montolí
Capítulo 131. Riesgo de falla ovárica precoz tras los tratamientos oncológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1417
María Eulalia Fernández Montolí, Lorenzo Balagueró Lladó
Capítulo 132. Técnicas de reproducción asistida en mujeres con cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1427
Efraín Pérez Peña, Ma. Guadalupe Gutiérrez T., Francisco Rojas R., Carlos A. Muñoz,
Ernesto Pérez L., Héctor Velázquez M., Antonio V. Pascual R., Ana Karina Robles M.,
Marcela Quintero, Antonio M. Gutiérrez G.
SECCIÓN XII. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES, TRATAMIENTO

COMPLEMENTARIO Y SEGUIMIENTO EN MUJERES CON CÁNCER
Coordinadores: Acad. Dr. Héctor Rodríguez Cuevas, Dr. Francisco M. García Rodríguez
Capítulo 133. La muerte y el morir en el cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1447

Octaviano Domínguez Márquez
Capítulo 134. Generalidades en quimioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1457
Julio César Velasco Rodríguez
Capítulo 135. Generalidades en radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1463
Eduardo Gabriel Vargas Sandoval, Rebeca Gil García, Víctor M. Vargas Hernández,
Carlos A. Pérez
Capítulo 136. Impacto psicológico del cáncer en la mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1473
Leticia Ascencio Huertas
Contenido XIII
Capítulo 137. Complicaciones endocrinas secundarias al tratamiento oncológico en mujeres . . . . . . . 1487

Víctor M. Vargas Hernández, Jorge Villaseñor Ramírez, Jesús Moctezuma Espinosa
Capítulo 138. Estudio y manejo del cáncer primario de origen desconocido en las mujeres . . . . . . . . . 1493
Víctor M. Vargas Hernández, Francisco M. García Rodríguez
Capítulo 139. Tópicos de anestesia en el tratamiento del cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1505
Juana Peñuelas y Acuña, Salomé Alejandra Oriol López, Clara Elena Hernández Bernal
Capítulo 140. Apoyo nutricional y metabólico en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1523
Alfredo Tanaka Chávez, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 141. Tratamiento del dolor por cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1531
José Luis Gutiérrez García, Angélica Ibarra Malagón
Capítulo 142. La paciente oncológica en fase terminal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1549
Víctor M. Vargas Hernández, Jaime G. de la Garza Salazar, José Antonio Moreno Sánchez
Capítulo 143. Diagnóstico y tratamiento del linfedema en oncología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1557
Monika Keller
Capítulo 144. Trasplante de médula ósea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1565
Gustavo Acosta Altamirano, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 145. Medicina alternativa y complementaria en cáncer: ¿mito o realidad? . . . . . . . . . . . . . . . 1569
Víctor M. Vargas Hernández, Erick Estrada Lugo, Carlos Elías Martínez,
Víctor Manuel Vargas Aguilar, Dennise Eugenia Lee Cervantes
Capítulo 146. Medicina basada en evidencias y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1581
Alfredo Tanaka Chávez, José Manuel Conde Mercado
Capítulo 147. Tratamiento biogenético. De la investigación a la aplicación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . 1585
VOLUMEN 3
SECCIÓN XIII. NEOPLASIAS DE LA GLÁNDULA MAMARIA

Coordinadores: Acad. Dr. Carlos Sánchez Basurto, Acad. Dr. Román Torres Trujillo,
Dr. Ernesto R. Sánchez Forgach, Dr. Fernando Mainero Ratchelous,
Capítulo 148. Clínica de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1601
Víctor M. Vargas Hernández, Santos Regino Uscanga Sánchez
Capítulo 149. Métodos diagnósticos en patología mamaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1605
Víctor M. Vargas Hernández, Jessica Pico Ibarra, Virginia Barrios Hernández†,
Raúl Mauricio Sánchez Conde
Capítulo 150. Carcinoma de la glándula mamaria. Diagnóstico radiológico y aspectos epidemiológicos
en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1631
Ignacio Cano Muñoz
Capítulo 151. Ductoscopia y lavado ductal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1641
Víctor M. Vargas Hernández, Gonzalo Márquez Acosta
Capítulo 152. Lesiones mamarias no palpables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1649
Víctor M. Vargas Hernández, Verónica Espinosa Cruz, Verónica Magdalena Alarcón Vargas
Capítulo 153. Radiología intervencionista en patología mamaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1655
Beatriz Yolanda Álvarez Alfonso
Capítulo 154. Enfermedades mamarias benignas. Diagnóstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1669
Víctor M. Vargas Hernández, Yves Leroy Moriceau, Abel García López
Capítulo 155. Carcinoma ductal in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1701
Sergio Arturo Rodríguez Cuevas, Marino Antonio Capurso García
XIV Cáncer en la mujer (Contenido)
Capítulo 156. Carcinoma lobulillar in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1729

Víctor M. Vargas Hernández, Marino Antonio Capurso García
Capítulo 157. Actualidades en la relación entre el cáncer de mama y la enfermedad proliferativa
y no proliferativa de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1733
Carlos Eduardo Aranda Flores
Capítulo 158. Tratamiento hormonal preventivo en cáncer de mama lobulillar y canalicular in situ . . 1755
Arturo Novoa Vargas
Capítulo 159. Clasificación actual por etapas y estadios del cáncer de mama y su relación con los
indicadores pronósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1761
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, José Francisco Varelas Rojano,
Ernesto R. Sánchez Forgach, Carlos Sánchez Basurto
Capítulo 160. Manejo integral del cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1771
Capítulo 161. Cáncer de mama en mujeres adolescentes y en edad reproductiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1777
Víctor M. Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar, José María Tovar Rodríguez,
Capítulo 162. Cáncer mamario en mujeres geripáusicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1783
Víctor M. Vargas Hernández, Carlos Daniel Robles Vidal, María Teresa Ramírez Ugalde
Capítulo 163. Cáncer de mama. Diagnóstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1787
Víctor M. Vargas Hernández, Ernesto R. Sánchez Forgach, Carlos Sánchez Basurto
Capítulo 164. Tratamiento de las mujeres con alto riesgo para cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1799
Capítulo 165. Tratamiento del cáncer de mama en etapas tempranas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1809
Carlos A. Pérez, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 166. Tratamiento adyuvante en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1827
Alejandro Juárez Ramiro, Aura Argentina Erazo Valle Solís,
María Guadalupe Cervantes Sánchez
Capítulo 167. Radioterapia en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1833
Mabel Edith Sardi
Capítulo 168. Radioterapia en el cáncer de mama localmente avanzado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1853
Carlos A. Pérez
Capítulo 169. Sarcoma y linfoma de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1865
Víctor M. Vargas Hernández, Francisco Sandoval Guerrero†,
Xicoténcatl Jiménez Villanueva
Capítulo 170. Cáncer de mama bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1877
Víctor M. Vargas Hernández, Alfredo Ruiz Vega, Ángela Hernández Rubio
Capítulo 171. Cánceres mamarios de buen pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1883
Capítulo 172. Cáncer inflamatorio de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1893
Víctor M. Vargas Hernández, Ángela Hernández Rubio, María Teresa Ramírez Ugalde
Capítulo 173. Cáncer de mama metaplásico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1903
Capítulo 174. Cáncer mamario basal–like . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1907
Eduardo Martínez, Ana Magro, Isabel Chirivella, Ana Lluch
Capítulo 175. Cirugía radical en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1921
Víctor M. Vargas Hernández, Sinuhé Barroso Bravo, Ernesto R. Sánchez Forgach,
Francisco M. García Rodríguez, Román Torres Trujillo
Capítulo 176. Cirugía conservadora en cáncer mamario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1933
Víctor M. Vargas Hernández, Román Torres Trujillo
Contenido XV
Capítulo 177. Biopsia del ganglio centinela en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1943

Héctor Rodríguez Cuevas, Víctor M. Vargas Hernández, Carlos Daniel Robles Vidal,
Sinuhé Barroso Bravo
Capítulo 178. Hormonoterapia en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1951
Víctor M. Vargas Hernández, María Elena Medrano Ortiz de Zárate,
Capítulo 179. Técnicas terapéuticas de invasión mínima en tumores mamarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1965
Capítulo 180. Uso de la quimioterapia en pacientes con cáncer mamario y ganglios negativos . . . . . . . 1969
Ángelo Di Leo, Laura Biganzoli, Marco Rosselli del Turco, Luigi Cataliotti
Capítulo 181. Retraso en el diagnóstico del cáncer de mama sintomático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1975
Víctor M. Vargas Hernández, Noel Jaime Castañeda Soto
Capítulo 182. Manejo de las metástasis hepáticas en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1985
Scherezada María Isabel Mejía Loza
SECCIÓN XIV. CÁNCERES ESPECÍFICOS Y SU MANEJO COMPLEMENTARIO

Coordinadores: Acad. Dr. Sergio Rodríguez Cuevas, Dr. Eduardo Arana Rivera†,
Dr. Fernando Lara Medina, Dr. Jean René Clemenceau Valdivia
Capítulo 183. Neoplasias endocrinas múltiples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1993

Jorge Villaseñor Ramírez
Capítulo 184. Cáncer de tiroides en la mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1999
Capítulo 185. Tumores suprarrenales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2009
Ziad Abo Harp Hasan, Jesús Moctezuma Espinosa, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 186. Cáncer de páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2011
Ángela Hernández Rubio, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 187. Cáncer renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2017
Carlos Viveros Contreras, Alejandro Treviño Becerra, Ziad Abo Harp Hasan,
Omar Hernández León, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 188. Cáncer gástrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2027
Ziad Abo Harp Hasan, Ángela Hernández Rubio, Armando Ramírez Ramírez,
Xicoténcatl Jiménez Villanueva, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 189. Cáncer de hígado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2033
Capítulo 190. Ictericia obstructiva maligna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2039
Roberto Pérez García, Guillermo Sánchez Chanona
Capítulo 191. Cáncer de vesícula y de las vías biliares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2051
Capítulo 192. Tumores benignos y malignos del intestino delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2061
Capítulo 193. Cáncer del conducto anal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2069
Capítulo 194. Cáncer de recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2083
Capítulo 195. Cáncer de colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2097
XVI Cáncer en la mujer (Contenido)
Capítulo 196. Tumores del sistema nervioso central en las mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2137
Gerardo Guinto Balanzar, Miguel Abdo Toro, Norma Aréchiga Ramos,
Félix Domínguez Cortinas
Capítulo 197. Cáncer de cabeza y cuello en la mujer. Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2149
Capítulo 198. Tumor metastásico al cuello en la mujer de primario desconocido . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2161
Capítulo 199. Cáncer oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2165
Carlos Juan Liceaga Escalera, Rodrigo Liceaga Reyes, Xicoténcatl Jiménez Villanueva,
Capítulo 200. Carcinoma adenoide quístico de glándulas salivales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2175
Xicoténcatl Jiménez Villanueva, Ángela Hernández Rubio, Víctor M. Vargas Hernández,
Capítulo 201. Tumores de los cuerpos carotídeos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2177
Rubén Acosta Garcés
Capítulo 202. Cáncer de laringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2183
Jorge Eduardo del Bosque Méndez, Ángela Hernández Rubio,
Víctor Manuel Galván Rodríguez, Víctor M. Vargas Hernández,
Xicoténcatl Jiménez Villanueva, Rebeca Gil García,
Carlos A. Pérez
Capítulo 203. Cáncer de esófago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2201
Capítulo 204. Mesotelioma maligno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2209
Luis Maldonado Noriega, Raúl Barrera Rodríguez
Capítulo 205. Cáncer broncogénico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2223
Jorge Morales Fuentes, Edgar Vinicio Mondragón Armijo, Raúl Barrera Rodríguez
Capítulo 206. Cáncer ocular en mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2235
Marco Pedro Hernández Ábrego, José Adrián Rojas Dosal, Virgilio Lima Gómez,
Vicente Torres Lozada, María Evelyn Cortés Gutiérrez, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 207. Carcinoma epidermoide de piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2255
Vicente Torres Lozada, María Evelyn Cortés Gutiérrez
Capítulo 208. Melanoma maligno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2263
Jean René Clemenceau Valdivia
Capítulo 209. Sarcoma de partes blandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2267
Xicoténcatl Jiménez Villanueva, Juan José González Chávez, Ángela Hernández Rubio,
Ziad Abo Harp Hasan, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 210. Mieloma múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2275
Gustavo Acosta Altamirano, Carlos Parrao Rodríguez, Mónica Tejeda Romero,
Jorge Cruz Rico, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 211. Linfomas y leucemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2283
Jorge Cruz Rico, Mónica Tejeda Romero
SECCIÓN XV. CÁNCER PEDIÁTRICO

Coordinadores: Dr. Jaime Shalkow Klincovstein, Dr. Carlos Calderón Elvir,
Dr. José Martín Palacios Acosta
Capítulo 212. Generalidades de cáncer durante la infancia y la adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2297

Víctor M. Vargas Hernández, Jaime Shalkow Klincovstein, José Antonio Rojas Ornelas,
José Martín Palacios Acosta, Gabino Vera Vargas
Contenido XVII
Capítulo 213. Neoplasias fetales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2303

Verónica Magdalena Alarcón Vargas, María Elena Chávez Cano
Capítulo 214. Tumores neonatales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2313
José Martín Palacios Acosta
Capítulo 215. Cáncer ginecológico en pediatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2325
Carlos Calderón Elvir, José Martín Palacios Acosta, Víctor García,
José Gabriel Peñaloza González
Capítulo 216. Alteraciones de la glándula mamaria durante la infancia y la adolescencia . . . . . . . . . . 2333
José Martín Palacios Acosta, Víctor García, José Gabriel Peñaloza González,
Carlos Calderón Elvir
Capítulo 217. Tumores óseos malignos más frecuentes en niñas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2343
Sergio Gómez Llata García, Leobardo Guerrero Beltrán
Capítulo 218. Tumores sólidos no ginecológicos en niñas y adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2353
Jaime Shalkow Klincovstein, Daniel Hernández, José Martín Palacios Acosta,
Víctor García
Capítulo 219. Manejo conservador del cáncer genital en la infancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2361
Víctor M. Vargas Hernández, José Gabriel Peñaloza González, José Martín Palacios Acosta
SECCIÓN XVI. CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA

Coordinadores: Acad. Dr. Ignacio Trigos Micolo, Dr. José Jorge Celio Mancera
Capítulo 220. Cirugía oncoplástica en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2369

Capítulo 221. Cáncer de mama, cirugía plástica e imagen femenina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2379
Ignacio Trigos Micolo, Kathy Flores Barrios, Roberto Uribe Elías, José Jorge Celio Mancera,
Francisco Emilio Ferreira Águila, Víctor M. Vargas Hernández
Capítulo 222. Reconstrucción vaginal con colgajos miocutáneos después de la resección del cáncer
ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2389
Pedro T. Ramírez
Capítulo 223. Reconstrucción mamaria con TRAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2395
José Luis Haddad Tame
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2401
XVIII Cáncer en la mujer (Contenido)
Sección VII
Condiciones asociadas al cáncer
Sección VII. Condiciones asociadas al cáncer

Coordinadora:
Capítulo 68
Infecciones en cáncer ginecológico
La morbimortalidad relacionada con las infecciones en En la literatura hay poca información respecto a la
las neoplasias malignas de la mujer no ha sido suficien- frecuencia de las infecciones de acuerdo con la neopla-
temente estudiada, a pesar de que las complicaciones in- sia y su localización. El estudio de Brooker y col.2 inclu-
fecciosas continúan siendo las más frecuentes. yó a 496 pacientes y la frecuencia global de infección
fue de 11%; las pacientes con cáncer de vulva mostraron
una morbilidad infecciosa más alta (21%), seguidas de
las pacientes con cáncer cervical (8%), uterino (7%) y
PATOGÉNESIS DE LA INFECCIÓN
ovárico (3%), respectivamente. En esta serie la infec-
ción más común fue del sitio operatorio, con una fre-
cuencia de 15%. En el informe de Iatrakis y col. la fre-
En la génesis de cualquier infección la interrelación en- cuencia de morbilidad infecciosa fue similar (11.5%), y
tre el microorganismo, el ambiente y el huésped es dela infección más frecuente también fue la del sitio qui-
terminante. En las pacientes con cáncer ginecológico rúrgico.3 Las pacientes con cáncer cervicouterino
existen además factores de la neoplasia y de su trata- (CaCu) presentaron infecciones con mayor frecuencia.
miento que pueden incrementar el riesgo de desarrollar En el Programa de vigilancia de infecciones nosoco-
una infección. Las lesiones obstructivas, la necrosis del miales del Instituto Nacional de Cancerología (INCan)
tumor, la inmunosupresión asociada con la neoplasia, la ISQ es la que se presenta más frecuentemente, con
las cirugías prolongadas con exposición simultánea a una incidencia anual promedio para cirugía pélvica en
varios campos quirúrgicos y el tratamiento adyuvante los últimos tres años de 10%. En relación con la morbili-
con radioterapia o quimioterapia son algunos de los fac- dad infecciosa global la incidencia en esta institución
tores que incrementan el riesgo de desarrollar una infec- oscila entre 7 y 8%, cifra menor a la informada en otras
ción en las pacientes con tumores ginecológicos. series incluidas en el Programa.
Las IVU en este grupo de pacientes son también co-
munes, particularmente después de la cirugía pélvica.

EPIDEMIOLOGÍA En algunas series como la de McNeely y col.4 la IVU fue
la infección más frecuente. En el INCan las IVU son la
segunda causa de infección nosocomial, y en las pacien-
tes con cáncer ginecológico la incidencia por 100 egre-
Las infecciones posoperatorias son la causa más fre- sos hospitalarios fue de 2.7 y 1.7 en 2004 y 2005 respec-
cuente de morbilidad quirúrgica y son responsables del tivamente.
incremento en los costos directos de atención. Las in- En relación con el cáncer de mama (CM), neoplasia
fecciones del sitio quirúrgico (ISQ) y las de las vías uri- con características muy diferentes a las de los otros cán-
narias (IVU) por sí solas ocupan 30 veces más camas ceres ginecológicos, la morbilidad infecciosa posqui-
que las lesiones ureterales.1 rúrgica también es la más frecuente, y las ISQ son las
797
complicaciones observadas con mayor proporción. En aumentan la complejidad de la cirugía, sino que es pro-
una serie de 280 pacientes, la ISQ se presentó en 25.8% bable que interactúen en la patogénesis de la ISQ.7,8
de las cirugías.5 Cerca de 50% de estas pacientes presen- El manejo oncológico actual de las pacientes con
taron cáncer localmente avanzado. Aunque con menor CaCu localmente avanzado incluye tratamiento neoad-
frecuencia que lo observado en cirugía pélvica, las pa- yuvante a base de esquemas combinados con radiotera-
cientes posoperadas de mastectomía también pueden pia y quimioterapia radiosensibilizadora con cisplatino.
presentar neumonía e IVU, pero su frecuencia es signi- Esta modalidad terapéutica podría aumentar el riesgo de
ficativamente menor. Lo anterior está relacionado con infección quirúrgica y otras complicaciones asociadas
el tipo de cirugía (limpias vs. contaminadas) y la exten- con la cirugía; sin embargo, la morbilidad infecciosa
sión de la misma. posquirúrgica es similar a la informada sobre el resto de
Como ocurre con otras neoplasias, el tratamiento del las histerectomías.9,10 En estudios futuros de vigilancia
cáncer ginecológico requiere un manejo multimodal, de cirugías habrá que determinar con una precisión ma-
por lo que también existen complicaciones infecciosas yor la frecuencia de las ISQ en este tipo de pacientes y
asociadas con los accesos vasculares, frecuentemente compararla con aquellas mujeres tratadas sólo con qui-
empleados para la administración de la quimioterapia, mioterapia neoadyuvante y cirugía.
así como las infecciones asociadas con la neutropenia.
DIAGNÓSTICO
INFECCIONES ESPECÍFICAS
La mayor parte de las ISQ se presentan entre los 10 y los

14 días del posoperatorio, cuando la paciente ha sido
Infecciones del sitio quirúrgico egresada del hospital; la fiebre suele ser el síntoma que
se presenta con mayor frecuencia; sin embargo, existen
Generalidades otros datos como dolor, eritema y aumento local de la
temperatura en el sitio operatorio que manifiesta infec-
Las ISQ son las infecciones nosocomiales más frecuen- ción. Cuando se trata de una infección de órganos y es-
tes en los pacientes quirúrgicos. Se calcula que 2 a 3% pacios o una infección incisional profunda puede haber
de los pacientes operados de algún procedimiento cata- también leucocitosis, por lo que al diagnóstico, y cuan-
logado como limpio (p. ej., mastectomía) y 20% de los do se sospecha una infección profunda, se efectúa una
operados de cirugía intraabdominal desarrollan una biometría hemática. Cabe señalar que la fiebre, muy
ISQ en el posoperatorio. Los pacientes que presentan particularmente durante la primera semana, puede ser
ISQ tienen 60% más probabilidades de ingresar a una secundaria a otras complicaciones, las atelectasias y
unidad de cuidados intensivos, cinco veces más riesgo daño tisular.
de ser reingresados al hospital y dos veces más riesgo de Siempre que exista la sospecha de infección es con-
morir. Por otro lado, generan un aumento en los costos veniente tomar un cultivo, tanto para bacterias aerobias
de la atención médica.6 como anaerobias. En ocasiones, cuando existe infec-
ción profunda, el cultivo resulta difícil de obtener, in-
cluso por punción guiada por tomografía computariza-
Tumores pélvicos da o ultrasonido; sin embargo, la falta de un aislamiento
microbiológico no significa que dicha infección esté
Incidencia y factores de riesgo asociados ausente. Para una revisión más detallada acerca de los
criterios diagnósticos de ISQ se recomienda al lector in-
La incidencia de las ISQ varía dependiendo de los pa- teresado consultar las guías para la prevención de las in-
cientes atendidos, el tipo de cirugías realizadas y el tipo fecciones quirúrgicas del Centro para el control de las
de hospital (por tamaño, asistencia y enseñanza). En los enfermedades de EUA.11
casos de cáncer ginecológico se ha observado que las Las pacientes con ISQ pueden presentar diversos
pacientes con CaCu y de vulva tienen una susceptibili- cuadros de infección, por lo que son indispensables el
dad mayor para desarrollar una ISQ y esto se ha asociado interrogatorio y la exploración física detallada. En algu-
con las cirugías extensas a que son sometidas. También nos casos, y particularmente cuando existe la sospecha
la desnutrición y la anemia, así como la obstrucción sede un absceso o de celulitis de la cúpula vaginal, los es-
cundaria del tumor y la misma necrosis tumoral, no sólo tudios de imagen son extraordinariamente valiosos, ya
Infecciones en cáncer ginecológico 799
Cuadro 68–1. Cuadro clínico de las infecciones del sitio quirúrgico en cirugía pélvica
Entidad Características clínicas Tratamiento
Infección de la incisión Eritema (celulitis) y aumento de la temperatura Drenaje de la colección si se encuentra presente
local en la herida y sus márgenes. Suele (absceso, hematoma, seroma). Valorar trata-
haber dolor y aumento de la temperatura miento con antibióticos orales: cefalexina, di-
local. Puede haber salida de material puru- cloxacilina o amoxacilina–clavulanato vía oral.
lento a través de la herida. En las infeccio- Si hay sospecha de gramnegativos, usar
nes incisionales profundas puede haber se- ciprofloxacino vía oral
creción purulenta a través de los drenajes.
Fiebre variable
Celulitis de la cúpula Infección sintomática de los tejidos blandos de Cuando hay datos clínicos significativos es reco-
vaginal la pelvis dentro de los márgenes quirúrgicos mendable iniciar el tratamiento antimicrobiano
sin formación de absceso. Suele presentar- por vía parenteral, y una vez que la paciente
se entre el 5º y 10º día postoperatorio. Hay está afebril por 48 h o más, usar antibióticos
fiebre, dolor abdominal y leucocitosis. Pre- orales y continuar el tratamiento en forma am-
sencia de secreción purulenta en la cúpula bulatoria. Esquemas útiles: amoxacilina–cla-
vaginal vulanato o clindamicina + amikacina si hay
antecedente de alergia a betalactámicos
Absceso pélvico Datos clínicos similares a los observados en la Drenaje del absceso y tratamiento antimicrobia-
celulitis de la cúpula vaginal pero con la pre- no parenteral con cobertura contra anaerobios
sencia de una colección, en general, en for- por 48 a 72 h, normalización de la cuenta leu-
ma de absceso cocitaria y que los signos y síntomas de infec-
ción se encuentren resueltos. Posteriormente
continuar por al menos 7 días más con anti-
bióticos orales. Esquemas útiles: amoxacili-
na–clavulanato, clindamicina+amikacina, am-
picilina+amikacina+metronidazol.**
Fascitis necrosante Infección potencialmente mortal. Afecta los Tratamiento antimicrobiano intravenoso de am-
tejidos blandos y las capas superficiales de plio espectro con cobertura vs. anaerobios.
la fascia. Involucra con frecuencia la pared Desbridamiento quirúrgico amplio que se ex-
abdominal o la vulva, o ambas, con exten- tienda más allá de los bordes sangrantes.
sión a glúteos y muslos. Celulitis rápida- Considerar tratamiento con oxígeno hiperbári-
mente progresiva que produce un cuadro de co o tinas de remolino (como en el caso de
sepsis. La relación de la afección cutánea los quemados). Esquemas útiles: merope-
con la de los tejidos blandos suele ser des- nem o imipenem + amikacina si es de origen
proporcionada polimicrobiano. Si se demuestra que sólo
existe estreptococo o clostridios, puede em-
plearse penicilina G en dosis elevadas.***
Mionecrosis por clostri- Infección que ocurre en el músculo y en los Mismo tratamiento que el de la fascitis necro-
dios tejidos adyacentes a la fascia profunda. Po- sante
co frecuente después de cirugía. Causada
por clostridios (Clostridium perfringens 80 a
95%) posterior a ulceración o perforación de
la mucosa gastrointestinal. Edema de la piel
a tensión y dolor exquisito rápidamente pro-

gresivo. Puede haber crepitación, burbujas
de gas y secreción serosanguinolenta féti-
da. Cambios de coloración rápidos de la piel
(rojo–violeta–color bronce) conforme pro-
gresa la infección. Datos de sepsis
** Al egresar a la paciente, descontinuar el aminoglucósido. *** En estos casos es necesaria la participación de una infectóloga
para el ajuste del esquema antimicrobiano.
que además de mostrar la localización y las dimensiones 68–1 se presenta un resumen de las diferentes presenta-
del proceso infeccioso permiten evaluar su extensión ciones clínicas de una infección en pacientes posopera-
hacia tejidos y órganos circunvecinos. En el cuadro das de cirugía pélvica.
TRATAMIENTO ceso de la cúpula vaginal, celulitis pélvica, absceso pél-

vico, fascitis necrosante y mionecrosis. En el cuadro
68–1 se muestran las características más importantes de
estas complicaciones.
La piedra angular para el manejo de las infecciones son Las infecciones pélvicas son por naturaleza polimi-
los antibióticos y el drenaje de la colección cuando esté crobianas, por lo que el tratamiento antimicrobiano
presente. La selección del tratamiento antimicrobiano debe incluir cobertura contra enterobacterias (bacilos
se efectúa de acuerdo con el tipo y la extensión de la gramnegativos), anaerobios (bacteroides y clostridios)
infección. En general el tratamiento antimicrobiano ini- y estreptococos (grampositivos), por lo que la terapia
cial (tratamiento empírico) se inicia una vez que se ha suele ser combinada. En estos casos el tratamiento con
obtenido una muestra para cultivo, y se fundamenta en una cefalosporina de tercera generación como la ceftria-
la frecuencia observada de aislamientos para ese tipo de xona + metronidazol o una amonipenicilina (amoxacili-
infección; cuando se obtenga el resultado final del cul- na + clavulanato) + amikacina son esquemas adecua-
tivo y la sensibilidad antimicrobiana se sugiere revisar dos. Si existe sospecha de infección por Pseudomonas
el caso y ajustar el tratamiento, particularmente cuando deberá emplearse ceftazidima en combinación con al-
el antibiótico prescrito empíricamente no haya sido la gún otro antibiótico con cobertura vs. anaerobios y no
mejor selección. otras cefalosporinas. Dependiendo del aislamiento del
Cuando existe una infección superficial que sólo in- cultivo y de la gravedad de la infección se usan esque-
volucra la piel y el tejido celular subcutáneo debe elegir- mas antimicrobianos de mayor espectro, sugiriéndose
se un antibiótico con cobertura para las bacterias de la el apoyo de un infectólogo para su ajuste.
piel, particularmente el estafilococo. Los antibióticos
como la cefalexina y la dicloxacilina ofrecen una exce-
lente cobertura, además de ser bien tolerados por las pa- PREVENCIÓN
cientes y de bajo costo. Cuando existe el antecedente de
alergia a los betalactámicos, la clindamicina puede usa-
rse en lugar de alguno de los antibióticos señalados an- Como en cualquier cirugía, las medidas preventivas en
teriormente. En sospecha de gramnegativos se sugiere torno al acto quirúrgico son fundamentales. La pericia
emplear un antibiótico con cobertura apropiada para és- técnica, las técnicas asépticas en la preparación de la
tos (p. ej., ciprofloxacino si se va a manejar ambulato- piel y la profilaxis antimicrobiana perioperatoria (PAP)
riamente a la paciente o cefalosporinas de tercera gene- disminuyen el riesgo de una ISQ.
ración si el tratamiento será por vía parenteral). La La PAP se refiere al uso de antibióticos en ausencia
decisión de hospitalizar a la paciente e iniciar un trata- de infección, con el objeto único de reducir su inciden-
miento parenteral d

Cancer en La Mujer Volumen 1, 2 y 3

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Desarrollo de la cirugía oncológica y el cirujano oncólogo I

Víctor Manuel Vargas Hernández

Acad. Dr. Jaime G. de la Garza Salazar

Dr. Carlos A. Pérez

Acad. Dr. Carlos Sánchez Basurto

Acad. Dr. Gustavo Acosta Altamirano

ISBN 978–607–8045–05–1 Obra completa

Dr. Víctor M. Vargas Hernández, FACOG

Dr. Miguel Abdo Toro Dr. Rubén Acosta Garcés

Dr. Mario Arturo Alonso Vanegas Dr. Raúl Barrera Rodríguez

Dr. William H. Bradley Dr. José Jorge Celio Mancera

Dr. Fausto Coronel Cruz Dr. Santiago Dexeus

Dr. Erick Estrada Lugo Dr. Abel García López

Dr. Francisco Emilio Ferreira Águila Dr. Francisco M. García Rodríguez

Dr. Víctor García Dr. Andrés González Centeno

Dr. Juan José González Chávez Dr. Carlos Guzmán Patraca

Dr. Alejandro González Muñoz Dr. José Luis Haddad Tame

Dra. Angélica Ibarra Malagón Dra. Ana Lluch

Dr. Alfonso de Jesús Martín Ordóñez Dr. César G. Mondragón Galindo

Dr. Juan M. Medina Castro Dr. Héctor Morán Ramírez

Dr. Rodolfo Pimentel Montes Dr. Jorge Rivera Corona

Dr. Marco Rosselli del Turco Dr. Francisco Sandoval Guerrero†

Dr. Fidel Ruiz Healy Dra. Mabel Edith Sardi

Dr. Dolores Javier Sánchez González Dra. Mónica Tejeda Romero

Dr. Jesús Torres Aguilar Dr. Santos Regino Uscanga Sánchez

Dr. Roberto Uribe Elías Dra. Silvia Vidal Millán

Dr. Juan Antonio Villanueva Herrero Dr. Carlos Viveros Contreras

SECCIÓN I. GENERALIDADES EN CÁNCER

Capítulo 1. Historia de la oncología en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

SECCIÓN II. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Capítulo 9. Metástasis pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

SECCIÓN III. ASPECTOS PATOLÓGICOS, INMUNITARIOS,

Capítulo 29. Nuevas fronteras en la prevención del cáncer cervicouterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365

SECCIÓN IV. ASPECTOS CLÍNICOS, IMAGENOLÓGICOS

Capítulo 32. Aplicación de técnicas moleculares en el diagnóstico de cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

SECCIÓN V. SÍNDROMES ONCOLÓGICOS

Capítulo 43. Síndromes paraneoplásicos, endocrinológicos, neurológicos y hematológicos . . . . . . . . . 491

SECCIÓN VI. NEOPLASIAS DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

Capítulo 66. Adenocarcinoma de cuello uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789

SECCIÓN VII. CONDICIONES ASOCIADAS AL CÁNCER

Capítulo 68. Infecciones en cáncer ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797

SECCIÓN VIII. CÁNCERES DE LA PELVIS FEMENINA

Capítulo 79. Cáncer de colon y de recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909

Capítulo 82. Cáncer de uretra femenina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933

SECCIÓN IX. NEOPLASIAS DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR

Capítulo 85. Estudio y tratamiento de la masa pélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 955

Capítulo 101. Biopsia de ganglio centinela en cáncer ginecológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1181

SECCIÓN X. CÁNCER Y EMBARAZO

Capítulo 121. Cáncer de vías urinarias y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333

SECCIÓN XI. CÁNCER Y REPRODUCCIÓN

Capítulo 125. Programas de planificación familiar, riesgo y beneficio en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1355

SECCIÓN XII. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES, TRATAMIENTO

Capítulo 133. La muerte y el morir en el cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1447

Capítulo 137. Complicaciones endocrinas secundarias al tratamiento oncológico en mujeres . . . . . . . 1487

SECCIÓN XIII. NEOPLASIAS DE LA GLÁNDULA MAMARIA

Capítulo 156. Carcinoma lobulillar in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1729

Capítulo 177. Biopsia del ganglio centinela en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1943

SECCIÓN XIV. CÁNCERES ESPECÍFICOS Y SU MANEJO COMPLEMENTARIO

Capítulo 183. Neoplasias endocrinas múltiples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1993

SECCIÓN XV. CÁNCER PEDIÁTRICO

Capítulo 212. Generalidades de cáncer durante la infancia y la adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2297

Capítulo 213. Neoplasias fetales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2303

SECCIÓN XVI. CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA