INTRODUCCIÓN

La leucemia mieloide aguda (LMA, también conocida como

leucemia mielógena aguda) consiste en un grupo de neoplasias
hematopoyéticas relativamente bien de nidas que involucran
células precursoras comprometidas con la línea mieloide de
desarrollo celular (es decir, aquellas que dan lugar a elementos
granulocíticos, monocíticos, eritroides o megacariocíticos).

La LMA se caracteriza por una proliferación clonal de precursores

mieloides con una capacidad reducida para diferenciarse en
elementos celulares más maduros. Como resultado, hay una
acumulación de blastocitos leucémicos o formas inmaduras en la
médula ósea, la sangre periférica y, ocasionalmente, en otros
tejidos, con una reducción variable en la producción de glóbulos
rojos normales, plaquetas y granulocitos maduros. El aumento de
la producción de células malignas, junto con una reducción de
estos elementos maduros, resulta en una variedad de
consecuencias sistémicas que incluyen anemia, sangrado y un
mayor riesgo de infección. (Ver "Patogénesis de la leucemia
mieloide aguda").

Los signos y síntomas de presentación y el diagnóstico de LMA

se revisarán en este tema. La subclasi cación, el pronóstico, la
citogenética, el tratamiento y las complicaciones de la LMA y los
problemas relacionados con una de las variantes de la LMA, la
leucemia promielocítica aguda (LMA-M3), se discuten por
separado. (Véase "Clasi cación de la leucemia mieloide aguda
(LMA)" y "Pronóstico de la leucemia mieloide aguda" y
"Anomalías citogenéticas en la leucemia mieloide aguda" y
"Terapia de inducción para la leucemia mieloide aguda en adultos
médicamente aptos" y "Le

EPIDEMIOLOGÍA
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 La LMA es la leucemia aguda más común en adultos y
representa aproximadamente el 80 por ciento de los casos en
este grupo de edad [1,2]. En contraste, la LMA representa menos
del 10 por ciento de las leucemias agudas en niños menores de
10 años. En los Estados Unidos y Europa, la incidencia se
noti ca en 3 a 5 casos por cada 100.000 habitantes [3-5].

En los adultos, la mediana de edad en el momento del

diagnóstico es de aproximadamente 65 años. La incidencia
aumenta con la edad con aproximadamente 2 y 20 casos por
cada 100.000 habitantes para menores o mayores de 65 años,
respectivamente [6]. La relación hombre/mujer es de
aproximadamente 5:3. Esta incidencia es similar entre personas
de diferentes razas. En un estudio, los blancos no hispanos
tuvieron la incidencia más alta (4 casos por cada 100.000
habitantes), mientras que los blancos hispanos, los negros y los
asiáticos isleños del Pací co tuvieron una incidencia ligeramente
menor (3 casos por cada 100.000 habitantes) [7].

La LMA se ha asociado con factores ambientales (por ejemplo,

exposición a productos químicos, radiación, tabaco,
quimioterapia) y anomalías genéticas (por ejemplo, trisomía 21;
anemia de Fanconi; síndrome de Bloom; mutaciones familiares
de CEBPA, DDX41, RUNX1). En algunos pacientes, la evolución
a LMA está precedida por evidencia de hematopoyesis clonal
manifestada como síndrome mielodisplásico, neoplasias
mieloproliferativas, hemoglobinuria paroxística nocturna y anemia
aplásica. Los detalles sobre estas asociaciones y la patogénesis
de la LMA se presentan por separado. (Ver "Patogénesis de la
leucemia mieloide aguda", sección sobre "Hiposis de dos hits de
leucomegénico" y "Trastornos familiares de leucemia aguda y
síndromes mielodisplásicos", sección sobre "Evaluación de
pacientes con AL o SMD").
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 PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los pacientes con LMA generalmente presentan síntomas
relacionados con complicaciones de la pancitopenia (por ejemplo,
anemia, neutropenia y trombocitopenia), incluyendo debilidad y
fatiga fácil [8], infecciones de gravedad variable y/o hallazgos
hemorrágicos como sangrado gingival, equimosis, epistaxis o
menorragia [9]. Las combinaciones de estos síntomas son
comunes.
● La
fatiga está presente en la mayoría de los pacientes y a menudo
precede al diagnóstico durante varios meses.

● La
debilidad y la debilidad son comunes y se atribuyen a la anemia.

● El
dolor óseo es poco frecuente en adultos con LMA, aunque
algunas personas describen molestias o sensibilidad
esternales, ocasionalmente con dolor en los huesos largos.
Esto puede ser especialmente grave en las extremidades
inferiores, debido a la expansión de la cavidad medular por
el proceso leucémico.

Por lo general, es difícil datar con precisión el inicio de la LMA, al

menos en parte porque las personas tienen diferentes umbrales
sintomáticos para elegir buscar atención médica. Es probable que
la mayoría de los pacientes hayan tenido evidencia más sutil de
compromiso de la médula ósea durante semanas, o tal vez
meses, antes del diagnóstico. Esto a veces puede hacer que la
distinción entre leucemia de novo y leucemia asociada con un
trastorno hematológico previo, como un síndrome mielodisplásico

 (SMD) sea algo arbitraria. Por ejemplo, no es raro que un

paciente presente LMA y encuentre evidencia de un posible SMD
no diagnosticado y asintomático a partir de recuentos sanguíneos
obtenidos meses o años antes.

Fiebre - Si hay ebre presente, casi siempre está relacionada con

la infección; como tal, la ebre siempre debe impulsar una
investigación exhaustiva de los posibles sitios infecciosos y
desencadenar la administración empírica inmediata de
antibióticos de amplio espectro si hay neutropenia (<1000
neutró los/microl). Si la neutropenia funcional ocurre en la LMA
es menos claro, pero la identi cación morfológica de neutró los
hipogranulares o displásicos en un frotis de sangre periférica
sugiere tal dé cit y podría apoyar el uso de terapia antibiótica
empírica en ausencia de neutropenia signi cativa. Una pequeña
minoría de pacientes tiene ebre relacionada únicamente con la
leucemia subyacente, que disminuye con quimioterapia
adecuada; este fenómeno puede ser más común en pacientes
con leucemia promielocítica aguda [10]. (Ver "Mes
manifestaciones clínicas, características patológicas y
diagnóstico de leucemia promielocítica aguda en adultos" y
"Tratamiento de los síndromes de ebre neutropénica en adultos
con neoplasias hematológicas malignas y receptores de
trasplante de células hematopoyéticas (pacientes de alto
riesgo)").

Piel - El examen de la piel puede revelar palidez secundaria a

anemia, petequias o equimosis secundarias a trombocitopenia o
coagulación intravascular diseminada, o lesiones in ltrativas que
sugieren compromiso leucémico (leucemia cutánea o sarcoma
mieloide). El compromiso leucémico de la piel ocurre en hasta el
13 por ciento de los pacientes y se encuentra con mayor
frecuencia en pacientes con LMA con un componente monocítico
o mielomonocítico prominente (imagen 1) [11,12]. Las lesiones
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son a menudo nodulares y de color violáceo/azul grisáceo. Los
sitios cutáneos de infección pueden ser primarios o metastásicos.
En raras ocasiones, se han noti cado casos de vasculitis
leucocitoclástica [13].

La presencia de nódulos y placas sensibles de eritematoso a

violáceo sugiere la presencia de dermatosis neutrofílica aguda
(por ejemplo, síndrome de Sweet). (Ver "Síndrome dulce
(dermatosis neutrofílica febril aguda): patogénesis,
manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Manifestaciones
cutáneas de malignidad interna", sección sobre "Síndrome
dulce").

Ojos - Un examen cuidadoso del fondo ocular revela hemorragias

y/o placas blanquecinas en la mayoría de los pacientes. Los
conjuntivos pueden ser pálidos, según la magnitud de la anemia,
aunque la sensibilidad y el valor clínico de este hallazgo son muy
variables [14]. (Ver "Resumen de las complicaciones de la
leucemia mieloide aguda", sección sobre "Parto ocular").

Sistema nervioso central - Se desconoce la incidencia de

compromiso del sistema nervioso central (SNC) en el momento
del diagnóstico, ya que no se recomienda la evaluación rutinaria
en pacientes sin signos ni síntomas. El compromiso clínicamente
abierto del SNC que se desarrolla a lo largo de todo el curso del
tratamiento es poco común, tal vez relacionado con la
administración de dosis altas de citarabina como terapia posterior
a la remisión [15]. El compromiso del SNC puede ser más común
en pacientes con LMA con un componente monocítico
prominente (por ejemplo, leucemia monocítica aguda o leucemia
mielomonocítica aguda), hiperleucocitosis y pacientes menores
de dos años [16,17]. Las marcadas elevaciones de lactato
deshidrogenasa (LDH) y las anomalías de los cromosomas 11 y
16 también se han relacionado con la enfermedad del SNC en el
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momento de la presentación o recaída [18]. Los pacientes con
compromiso del SNC pueden estar asintomáticos o quejarse de
dolor de cabeza, parálisis del nervio craneal o cambios visuales.
(Ver "Participación del sistema nervioso central con leucemia
mieloide aguda").

Orofaringe - Un examen cuidadoso de la orofaringe y los dientes

puede revelar compromiso leucémico (por ejemplo, hipertro a
gingival, especialmente en los subtipos monocíticos (imagen 2)
[19]), candidiasis oral o lesiones herpéticas. Se debe incluir un
examen dental en la evaluación previa al tratamiento para que se
pueda realizar una pro laxis dental efectiva (por ejemplo,
extracciones), si el tiempo y los recuentos sanguíneos lo
permiten, antes de comenzar la quimioterapia [20].

Organomegalia - La adenopatía palpable es poco común en

pacientes con LMA y el agrandamiento signi cativo de los
ganglios linfáticos es raro. Del mismo modo, la hepatomegalia y
la esplenomegalia están presentes en aproximadamente el 10
por ciento de los casos cada uno y, si se encuentran, pueden
sugerir la posibilidad de leucemia linfoblástica aguda o evolución
de la LMA a partir de un trastorno mieloproliferativo previo (por
ejemplo, crisis blástica de leucemia mieloide crónica)

Articulaciones: aproximadamente el 4 por ciento de los pacientes

con LMA pueden presentar poliartritis/artralgia simétrica o
migratoria, así como dolor y sensibilidad ósea. Sin embargo,
múltiples causas de enfermedad articular pueden estar presentes
en un paciente con LMA, particularmente cuando una o más
articulaciones están involucradas. Estos podrían incluir gota,
pseudogota, infección y/o in ltración sinovial directa con células
leucémicas. La enfermedad articular en la LMA se discute por
separado. (Ver "Malignidad y trastornos reumáticos", sección
sobre "Leucemia" y "Panorama general de las complicaciones de
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 la leucemia mieloide aguda", sección sobre "Compromiso
conjunto" y "Monoartritis en adultos: etiología y evaluación").

Sarcoma mieloide - Menos del 1 por ciento de los pacientes

presentarán una enfermedad extramedular prominente (es decir,
sarcoma mieloide, también llamado sarcoma granulocítico,
mieloblastoma o cloroma) [5]. La enfermedad extramedular
puede presentarse simultáneamente con o preceder a la
enfermedad de la médula ósea, y se puede ver en recaída.
Cuando se encuentra en asociación con compromiso de la
sangre o la médula ósea, ocurre más comúnmente como
in ltración cutánea o gingival por las células leucémicas, y se
observa con mayor frecuencia cuando hay un componente
monocítico prominente en la leucemia (por ejemplo, en leucemia
monocítica o monoblástica aguda o en leucemia mielomonocítica
aguda).

Los sitios de sarcoma mieloide aislado incluyen hueso, periostio,

tejidos blandos y ganglios linfáticos, y menos comúnmente la
órbita, el intestino, el mediastino, la región epidural, el útero y el
ovario [22-28]. El sarcoma mieloide siempre debe considerarse
en el diagnóstico diferencial de un "pequeño tumor redondo de
células azules", y debe sospecharse más seriamente si se
observan mielocitos eosinofí los en biopsias de hematoxilina y
eosina. El diagnóstico de nitivo se basa en identi car las células
tumorales como mieloides con el uso de tinción mieloperoxidasa
o lisozima, citometría de ujo o inmunofenotipado de secciones
tisulares [22,25]. (Ver 'Diagnóstico' a continuación.)

Las consideraciones diagnósticas diferenciales para el sarcoma

mieloide incluyen crisis blástica extramedular de leucemia
mieloide crónica o las transformaciones leucémicas agudas de
otros trastornos crónicos como las neoplasias mieloproliferativas,
en particular la mielo brosis primaria. Una revisión cuidadosa de
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los antecedentes del paciente y la correlación con otros hallazgos
en la sangre y la médula ósea los harán evidentes.

Es importante señalar que el enfoque para el tratamiento de

pacientes con sarcoma mieloide sin evidencia de LMA en la
biopsia de médula ósea es similar al de los pacientes con LMA
abierta [12,29]. (Ver "Terapia de inducción para la leucemia
mieloide aguda en adultos médicamente aptos").

ANOMALÍAS METABÓLICAS Y ELECTROLÍTICAS

Los pacientes con LMA pueden presentar una amplia gama de
anomalías metabólicas y electrolíticas, muchas de las cuales se
deben a un alto recambio de las células leucémicas proliferantes.
Es importante destacar que el síndrome de lisis tumoral es una
emergencia oncológica que debe sospecharse en pacientes con
hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia y/o hiperpotasemia.
(Ver "Síndrome de lisis tumoral: de nición, patogénesis,
manifestaciones clínicas, etiología y factores de riesgo").

Otros trastornos metabólicos que se pueden ver en pacientes con

LMA incluyen hipopotasemia y acidosis láctica. Además, la
presencia de un alto número de glóbulos blancos circulantes
metabólicamente activos puede interferir con ciertas pruebas de
laboratorio. Esto puede resultar en potasio espuriosamente alto y
disminución de la glucosa sérica. Se puede observar hipoxemia
en un gas sanguíneo arterial con niveles normales de saturación
arterial de oxígeno [30]. Las anomalías metabólicas en la LMA se
describen con más detalle por separado. (Ver "Resumen de las
complicaciones de la leucemia mieloide aguda", sección sobre
"Anomalías metabólicas").

CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS
Sangre periférica - El análisis de la sangre periférica en el
momento de la presentación generalmente revela una anemia
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normocítica y normocrómica que puede variar en gravedad. El
recuento de reticulocitos es normal o disminuido.
Aproximadamente el 75 por ciento de los pacientes tienen
recuentos de plaquetas por debajo de 100.000 células/microL
(100 x 109/L) en el momento del diagnóstico, y aproximadamente
el 25 por ciento tendrá recuentos inferiores a 25.000 células/
microL. Se pueden ver anomalías plaquetarias morfológicas y
funcionales.

La mediana del recuento de leucocitos en el momento del

diagnóstico es de aproximadamente 15.000 células/microL; el 20
por ciento de los pacientes tienen un recuento de leucocitos por
encima de 100.000 células/microL y del 25 al 40 por ciento de los
pacientes tienen un recuento de leucocitos inferior a 5000
células/microL. La gran mayoría de los pacientes (95 por ciento)
tendrán mieloblastos circulantes que se pueden detectar en el
frotis periférico. Puede haber o no evidencia de mielodisplasia.
Los mieloblastos se pueden detectar mediante contadores
celulares automatizados; generalmente se informan como "Otros"
y se remiten para su revisión por el personal técnico o un
hematopatólogo.

Los mieloblastos son células inmaduras con núcleos grandes,

generalmente con nucléolos prominentes, y una cantidad variable
de citoplasma azul pálido (a veces con una débil granulación)
después de la tinción con Wright Giemsa. La relación nuclear a
citoplasmática y la morfología varían dependiendo de la madurez
de la célula. Las varillas de Auer, que son patognomónicas de los
mieloblastos, varían en frecuencia dependiendo del subtipo de
LMA. Se pueden identi car como estructuras granulares en forma
de varilla rosa/roja en el citoplasma (imagen 3). A veces las
varillas de Auer son múltiples, y a veces forman un grupo denso y
se les conoce como "cuerpos de Auer".
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 Una reacción mieloperoxidasa es fácil de realizar, se puede hacer
en menos de unos minutos y es un medio simple de determinar si
las explosiones son mieloides. La ausencia de un producto de
reacción no descarta la LMA, ya que algunos casos son
negativos. La evaluación de la reactividad de la mieloperoxidasa
debe centrarse en la población blástica y no en elementos
mieloides maduros o maduros en el frotis. Algunas explosiones
son fuertemente positivas en la reacción, pero algunas pueden
ser extremadamente débiles desarrollando solo un pequeño foco
del producto de reacción. Algunos casos pueden tener solo una
pequeña proporción de las explosiones que muestran el producto
de reacción. (Ver "Clasi cación de la leucemia mieloide aguda
(LMA)", sección sobre "LMA no especi cado de otra manera").

La citometría de ujo de la sangre periférica o el aspirado de

médula puede identi car mieloblastos circulantes en la mayoría
de los pacientes por patrones característicos de expresión de
antígenos de super cie (tabla 1) [31]. El patrón especí co di ere
entre los subtipos de LMA, pero la mayoría de los casos
expresan CD34, HLA-DR, CD117, CD13 y CD33. Los
mieloblastos pueden expresar antígenos de células T o B, más
comúnmente en subtipos de LMA de nidos citogenéticamente
(por ejemplo, expresión de CD19 en LMA con RUNX1-RUNX1T1,
expresión de CD2 en leucemia promielocítica aguda [LPA]) y en
leucemias agudas de linaje Se debe tener cuidado al interpretar
el per l del antígeno y al distinguir la LMA de la LLA o MPAL [32].
En general, el panel de antígenos analizado debe contener
múltiples marcadores mieloides, células B y T; la presencia de un
solo marcador de células B o T (por ejemplo, CD19 o CD7) es
insu ciente para diagnosticar MPAL.

Biopsia de médula ósea y aspirado

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 Recuento de blastocitos - La aspiración y biopsia de médula ósea
(generalmente unilateral) es un componente clave para el
diagnóstico de LMA. La médula ósea suele ser hipercelular
debido a un reemplazo parcial o casi total de los componentes
celulares normales de la médula por células inmaduras o
indiferenciadas, aunque la LMA a veces puede presentarse con
una médula hipocelular.

La biopsia de médula ósea ofrece una visión general del grado de

compromiso y las características histológicas especí cas
asociadas con el proceso (por ejemplo, brosis, necrosis). El
aspirado proporciona material para un recuento diferencial de 500
células para determinar el porcentaje de blastocitos en la médula;
también proporciona una evaluación citológica detallada de los
blastocitos y otras células que pueden ser elementos
hematopoyéticos normales residuales o células anormales que
maduran de las explosiones. El recuento diferencial de la
evaluación morfológica del aspirado es crítico; la citometría de
ujo no es con able para estimar el porcentaje de blastocitos
porque puede verse in uenciada por la hemodilución, la
preparación de muestras (por ejemplo, técnica de lisis de
glóbulos rojos, centrifugación del gradiente de densidad) y los
criterios de compuerta para diferentes poblaciones celulares.

Origen celular - Las explosiones en la LMA deben identi carse

como células del linaje mieloide, monocítico, eritroide o
megacariocítico y se distinguen de las explosiones del linaje
linfoides observadas en la leucemia linfoblástica aguda. El linaje
no linfoide de las explosiones de LMA se puede identi car por
cualquiera de los siguientes:
●
La presencia de una varilla Auer en microscopía (imagen 3).
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 ●
Estudios itoquímicos que demuestran positividad para la B negra
de Sudán, mieloperoxidasa, esterasa de cloroacetato o
esterasa inespecí ca (tabla 1) [33].

●
Citometría de ujo que identi ca la expresión de antígenos
mieloides. Es notable que hasta el 20 por ciento de las
leucemias mieloides agudas demuestren coexpresión de
marcadores linfoides (por ejemplo, CD7, CD19, CD2). El
resultado después del tratamiento con terapia dirigida a la
LMA no se ve afectado por la coexpresión de antígenos
"linfoides". MPAL "verdadero" es muy poco común y el
diagnóstico requiere coexpresión de marcadores mieloides
inequívocos y la presencia de marcadores linfoides para el
linaje B. (Ver 'Diagnóstico diferencial' a continuación.)

●
Anomalías citogenéticas especí cas que se ven solo en
leucemias mieloides.

●
Muchos laboratorios hospitalarios y comerciales realizan
secuenciación de próxima generación (NGS) en un panel
de genes que se mutan comúnmente en LMA ("panel de
genes mieloides") [34]. (Ver "Secuenciación de ADN de
próxima generación (NGS): Principios y aplicaciones
clínicas").

Otras técnicas informativas que no se aplican rutinariamente en

el entorno clínico son el per l de expresión génica (GEP), la

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 proteómica y la expresión de microARN reguladores (miARN)
[35]. (Ver "Herramientas para genética y genómica: Per les de
expresión génica").

In ltración de médula ósea - La biopsia de médula ósea de

pacientes con LMA se in ltra con una población leucémica (blast)
monótona. Las explosiones incluyen mieloblastos, monoblastos,
promonocitos, promielocitos anormales y megacarioblastos. Los
pronormoblastos son equivalentes blásticos solo en la leucemia
eritroidea pura. En el actual sistema de clasi cación de la
Organización Mundial de la Salud, los formularios de explosión
deben representar al menos el 20 por ciento de la celularidad
total [36,37]. Además, la presencia de estas anomalías genéticas
se considera diagnóstica de LMA sin tener en cuenta el recuento
de blastocitos:
●
AML con t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 (anteriormente
AML1-ETO)

●
AML con inv(16)(p13.1q22) o t(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH11

●
APL con t(15;17)(q24.1;q21.1); PML-RARA

Cabe señalar que el antiguo sistema de clasi cación francés,

estadounidense y británico (FAB) utilizó un valor de corte por
ciento de explosión del 30 por ciento para de nir la LMA. La
presencia de un sarcoma mieloide también es diagnóstica de
LMA, independientemente del recuento de blastocitos.

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 Características citogenéticas: todos los pacientes con sospecha
de LMA deben someterse a un análisis citogenético de metafase
de su muestra de biopsia de médula ósea. Aproximadamente el
50 por ciento de los pacientes con LMA recién diagnosticada
demostrarán anomalías citogenéticas.

Una combinación de análisis cariotípico convencional más

reacción en cadena de la polimerasa transcriptasa inversa (RT-
PCR) o hibridación uorescente in situ (FISH) para anomalías
especí cas puede ayudar en el diagnóstico, tratamiento y
monitoreo posterior al tratamiento de pacientes con LMA:
●
Ciertos subtipos de LMA se de nen por anomalías citogenéticas
recurrentes (tabla 2). (Ver "Mes manifestaciones clínicas,
características patológicas y diagnóstico de leucemia
promielocítica aguda en adultos" y "Clasi cación de la
leucemia mieloide aguda (LMA)", sección sobre "LMA con
anomalías genéticas recurrentes").

●El
cariotipo es uno de los principales determinantes del pronóstico
en la LMA y a menudo se utiliza para elegir la terapia
posterior a la remisión adecuada. (Ver "Terapia posterior a
la remisión para la leucemia mieloide aguda en adultos más
jóvenes" y "Pronóstico de leucemia mieloide aguda" y
"Evaluación previa al tratamiento y pronóstico de la
leucemia mieloide aguda en adultos mayores", sección
sobre "Pronóstico").

● El
análisis de FISH para las anomalías cariotípicas más prevalentes,
incluyendo t(8;21)(q22;q22), RUNX1-RUNX1T1; inv(16)

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 (p13.1q22), t(16;16)(p13.1;q22),CBFB-MYH11; t(15 FISH
for t(15;17) se puede completar rápidamente cuando es
necesario excluir un diagnóstico de APL (PML-RARA). (Ver
"Moraciones clínicas, características patológicas y
diagnóstico de leucemia promielocítica aguda en adultos").

● Las
anomalías citogenéticas identi cadas también se pueden utilizar
para monitorear la enfermedad residual medible (ERM;
también conocida como enfermedad residual mínima)
después del tratamiento si hay una sonda RT-PCR o FISH
disponible para la anomalía. (Véase "Herramientas para la
genética y la genómica: citogenética y genética molecular" y
"Criterios de remisión en la leucemia mieloide aguda y
monitoreo de enfermedades residuales", sección sobre
"Signi cado de la enfermedad residual").

Estudios moleculares: las anomalías en ciertos genes, como

mutaciones en FLT3, nucleofosmina (NPM1), KIT, CEBPA, IDH1
e IDH2, p53 o RUNX1, así como los per les de expresión génica
con eren importancia pronóstica en pacientes adultos con LMA.
La LMA con mutaciones de NPM1, RUNX1, CEBPA bialélica,
LMP-RARA y otros se incluyen como entidades especí cas en la
clasi cación de la Organización Mundial de la Salud (tabla 2) [37].
A los pacientes con LMA recién diagnosticada se les deben
analizar rápidamente los factores genéticos moleculares porque
pueden in uir en la selección de la terapia de inducción y
postrremisión y tienen signi cación pronóstica. (Ver "Clasi cación
de la leucemia mieloide aguda (LMA)", sección sobre "LMA con
anomalías genéticas recurrentes").

DIAGNÓSTICO
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 Evaluación - La evaluación de los pacientes que presentan un
diagnóstico presuntivo de leucemia aguda debe realizarse de
acuerdo con las directrices del Colegio de Patólogos Americanos
y la Sociedad Americana de Hematología (CAP-ASH) [38].
Aunque se puede hacer un diagnóstico presunto de LMA a través
del examen del frotis de sangre periférica cuando circulan
blastocitos leucémicos, un diagnóstico de nitivo generalmente
requiere una aspiración y biopsia adecuadas de médula ósea.
Los pacientes ocasionales pueden tener un "grifo seco" en la
aspiración, debido a la presencia de una médula hipercelular
llena de blastocitos o brosis extensa. Una biopsia adecuada de
médula ósea con preparaciones táctiles debe proporcionar
su ciente material para nes de diagnóstico en situaciones en las
que la médula no se puede aspirar. Una parte de la biopsia se
puede presentar en solución salina o preferiblemente en medio
de cultivo (por ejemplo, Roswell Park Memorial Institute, RPMI) y
triturarse en el laboratorio de citometría de ujo en un intento de
aislar una suspensión de células blásticas para su análisis. La
necrosis de la médula ósea se puede ver en variantes altamente
agresivas de LMA. Si hay necrosis excesiva, el diagnóstico debe
hacerse a partir de los hallazgos en la sangre periférica o, si es
inadecuado para el diagnóstico, se debe considerar otro sitio de
biopsia de médula ósea. (Ver "Evaluación de frotis de aspirados
de médula ósea", sección "Preparación de muestras").

A pesar de la presencia de neutropenia, trombocitopenia y/o

coagulopatía, es inusual que se desarrolle sangrado o infección
en el sitio de la aspiración/biopsia de la médula como
complicación del procedimiento. La ubicación preferida de la
biopsia en adultos es la cresta ilíaca superior posterior, aunque
se debe usar un sitio diferente si el paciente ha recibido
irradiación previa a esta área. El esternón es un sitio alternativo
razonable para la aspiración de médula ósea, aunque la biopsia
de médula ósea no se puede realizar en este sitio. (Consulte
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 "Aspiración y biopsia de médula ósea: indicaciones y técnica",
sección "Elección de aspiración o sitio de biopsia").

Es importante que se noti que al laboratorio en el momento del

procedimiento, ya que se deben realizar múltiples estudios en la
muestra recién obtenida. El manejo adecuado del espécimen
incluye:
●
Preparación de múltiples frotis de aspiración de médula para la
tinción Wright o Wright-Giemsa (utilizada para el recuento
diferencial posterior) y para reacciones citoquímicas
adicionales (por ejemplo, reacción mieloperoxidasa y
reacciones esterasas no especí cas). La tinción de hierro
también se realiza en un frotis de aspirado de médula y
podría ser útil para la identi cación de sideroblastos
anulares en LMA con características mielodisplásticas.

●
Presentación de la biopsia para una jación, descalci cación y
seccionamiento tisular adecuados, y para la posterior
tinción con hematoxilina y eosina, reticulina y para tinciones
inmunohistoquímicas o citoquímicas adicionales, si es
necesario.

●
Presentación de aspirado de médula para análisis genético
citogenético y molecular.

●
Presentación del aspirado de médula para el análisis citométrico
de ujo. Alternativamente, la sangre podría usarse para la

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 citometría de ujo si hay su cientes blastocitos en la
circulación para el fenotipado.

●
Presentación del aspirado para cultivos, lo que debe hacerse solo
si hay sospechas de infección causada por micobacterias,
levaduras u hongos.

Se deben realizar estudios genéticos morfológicos,

inmunofenotípicos, citogenéticos y moleculares en todos los
casos; las tinciones citoquímicas (opcionales) pueden ser útiles
cuando se necesita una rápida distinción de la LMA de otras
histologías. Se requiere información derivada de estos estudios
para el diagnóstico correcto y la clasi cación adecuada de la
Organización Mundial de la Salud (tabla 2). La selección de la
modalidad de tratamiento y un pronóstico preciso dependen en
gran medida de la información derivada de estos estudios.

Diagnóstico - El diagnóstico de LMA requiere lo siguiente:

●
Documentación de la in ltración de médula ósea: las formas de
explosión deben representar al menos el 20 por ciento del
total de células del aspirado de médula ósea (a partir de un
recuento diferencial de 500 células). Ya sea que se pueda
determinar o no un porcentaje de blastocitos en la médula
ósea, la presencia de un 20 por ciento o más blastocitos en
la sangre periférica también es diagnóstico de LMA. Las
excepciones a esto incluyen leucemias con ciertas
anomalías genéticas, como aquellas con t(8;21), inv(16) o
t(15;17), y sarcoma mieloide, que se consideran diagnóstico
de LMA sin tener en cuenta el recuento de blastocitos. (Ver

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fi
 'In ltración de médula ósea' arriba y "Clasi cación de la
leucemia mieloide aguda (LMA)").

●
Las células leucémicas deben ser de origen mieloide, como lo
demuestra la presencia de varillas de Auer, la positividad
citoquímica para la mieloperoxidasa o la presencia de
su cientes marcadores mieloides/monocíticos reconocidos
por inmunofenotipado. (Ver 'Origen celular' arriba.)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las entidades en el diagnóstico diferencial de LMA incluyen
aquellas en las que:
●
El recuento de blastocitos es límite en aproximadamente el 20
por ciento (por ejemplo, en los síndromes mielodisplásicos
o mielodisplásicos/mieloproliferativos); los blastocitos
pueden elevarse en la médula ósea regeneradora después
de la quimioterapia o las alteradas por el efecto del factor
de crecimiento.

●
Las explosiones son difíciles de demostrar como mieloides - Los
ejemplos incluyen leucemia linfoblástica aguda con
coexpresión de marcadores mieloides, leucemias agudas
de fenotipo mixto y en tumores no hematopoyéticos (tal vez
más comúnmente carcinomas de células pequeñas del
pulmón donde la caracterización de las células que se
in ltran en la médula puede depender del inmunofe

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 ●
Los elementos eritroides son prominentes e imitan la
eritroleucemia (por ejemplo, de ciencia de vitamina B12 y
folato).

●
Hay un 20 por ciento o más blastocitos que son claramente
mieloblastos, pero que en realidad representan
transformaciones de otros trastornos mieloides crónicos
(por ejemplo, leucemia mieloide crónica en crisis blástica, o
neoplasias mieloproliferativas, mielodisplásicas o
superpuestas mielodisplásicas/mieloproliferativas que se
transforman en LMA).

Es fundamental distinguir la LMA de la leucemia mieloide crónica

(LMC) en crisis blástica debido a la importancia de los inhibidores
de la tirosina cinasa en el tratamiento de estos últimos. La LMA
que se transforma a partir del síndrome mielodisplásico todavía
se considera LMA, pero en aquellas que se transforman de otras
neoplasias mieloproliferativas o mielodisplásicas/
mieloproliferativas, es útil saber que la enfermedad aguda surgió
de una entidad crónica subyacente.

CLASIFICACIÓN DE LA OMS
Después del diagnóstico, la LMA debe clasi carse en el subtipo
apropiado, de acuerdo con el actual esquema de clasi cación de
la Organización Mundial de la Salud (OMS) (tabla 2). El subtipo
es importante para ayudar a seleccionar la terapia adecuada en
algunos casos, para proporcionar información pronóstica y en el
futuro para ayudar a aclarar la patogénesis molecular subyacente
para que se puedan desarrollar terapias mejoradas. Esto se

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 discute con más detalle por separado. (Ver "Clasi cación de la
leucemia mieloide aguda (LMA)").

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los vínculos con la sociedad y las directrices patrocinadas por el
gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo
se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la directriz de la
sociedad: Leucemia mieloide aguda").

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para
pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas
básicas de educación al paciente están escritas en lenguaje
sencillo, en el nivel de lectura de quinto a sexto grado, y responden
a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener
sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para
pacientes que desean una visión general y que pre eren
materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las
piezas de educación al paciente son más largas, so sticadas y
detalladas. Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de
10o a 12o grado y son los mejores para los pacientes que desean
información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga
médica.

Aquí están los artículos de educación al paciente que son

relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o enviar
estos temas por correo electrónico a sus pacientes. (También
puede localizar artículos de educación al paciente sobre una
variedad de temas buscando en "educación para pacientes" y las
palabras clave de interés).
●
Temas básicos (ver "Educación para pacientes: leucemia
mieloide aguda (LMA) (Lo básico)")

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 ●
Más allá de los temas básicos (ver "Educación para pacientes:
tratamiento de la leucemia mieloide aguda (LMA) en adultos
(más allá de lo básico)")

RESUMEN
●
Se debe sospechar leucemia aguda en un paciente que presente
combinaciones variables de lo siguiente (ver "Presentación
clínica" anterior):

•
Signos y síntomas que sugieren anemia (por ejemplo, di cultad
para respirar, disnea al esfuerzo, palidez), exceso de
sangrado o moretones e infección

•
Una marcada reducción de glóbulos rojos, plaquetas y neutró los
maduros en un recuento sanguíneo completo

•
Acumulación de formas leucémicas en la sangre periférica, la
médula ósea y/u otros tejidos

● La
leucemia mieloide aguda (LMA) se diagnostica mediante biopsia
de médula ósea mediante análisis morfológicos,

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 citoquímicos, inmunofenotípicos y citogenéticos/
moleculares (ver "Diagnóstico" anterior):

•Las
formas de la masa deben representar al menos el 20 por ciento
de la celularidad total de la muestra de biopsia de
médula ósea. Las excepciones a esto incluyen
leucemias con ciertas anomalías genéticas o sarcoma
mieloide, que se consideran diagnósticas de LMA sin
tener en cuenta el recuento de blastocitos. (Ver
'In ltración de médula ósea' arriba.)

•
Las formas blásticas deben identi carse como células del
mieloide, a diferencia del linaje linfoide. (Ver 'Origen
celular' arriba.)

●
Después del diagnóstico, la LMA debe clasi carse en los subtipos
apropiados, de acuerdo con el esquema de clasi cación
actual de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (tabla
2). El subtipo es importante para ayudar a seleccionar la
terapia adecuada en algunos casos, para proporcionar
información pronóstica y en el futuro para ayudar a aclarar
la patogénesis molecular subyacente para que se puedan
desarrollar terapias mejoradas. (Ver "Clasi cación de la
leucemia mieloide aguda (LMA)").

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