LEUCEMIA

EN PEDIATRIA


• Del 100% de cáncer en el mundo el 80% se da en países en vía de desarrollo y el 20% en
países primer mundistas.
• En los países desarrollados 8 de cada 10 niños se curan
• El cáncer es una patología poco frecuente.
• La incidencia del cáncer en general es de 14.9 por 100.000 niños menores de 15 años.
• En Colombia cada año 2000 niños nuevos menores de 15 años son diagnosticados con
cáncer.
• La relación hombre mujer específicamente de la leucemia, es ligeramente mayor en los
hombres (H:1.2 – M:1)
• Las leucemias y linfomas constituyen el 40% de todos los casos de cáncer en pediatría
y por ende son el tipo mas frecuente. La tercera parte restante corresponde a los
tumores de sistema nervioso central.













— En esta torta puede verse como la leucemia corresponde a ¼ parte del cáncer
pediátrico en general.














Definición
• Es una neoplasia del sistema hematopoyético caracterizada por la expresión clonal
anómala de leucocitos y el arresto de la hematopoyesis.
o Clonal se refiere a un solo linaje
• A partir de 1 sola célula que se volvió maligna y que el sistema inmune no
reconoció à proliferación y origen de células idénticas à expansión e invasión a
medula ósea à colonización de sangre periférica à infiltración de tejidos.
o La clon además de lo anterior,
invade y bloquea el crecimiento de
otras líneas celulares.
• Hay dos grandes grupos de leucemias:
o Linfocitosè linfoblástica
o Mielocitosèmieloblástica
• Si se recuerda la hematopoyesis, existe una
célula madre pluripotencial que a su vez da
dos linajes: linfoide y mieloide.
o De la parte mieloide se deriva:
§ Línea eritroide
§ Megacariocitos
§ Línea mieloide-monocitica
o La leucemia no es un solo cáncer, son múltiples canceres con características
muy particulares en cada una de las leucemias.


Incidencia
• La leucemia tiene una incidencia de 3-4 casos x 100.000 niños
• En EEUU se diagnostican al año 500 nuevos casos de Leucemia mieloide aguda en
niños.
• En Colombia se diagnostican 500 Leucemias cada año, de esas el 70% son linfoides
y el 25% son mieloides.
• En Colombia el SIVIGILA lleva el registro y control de los casos de leucemia. El año
pasado se reportaron 503 casos nuevos de leucemia en el país.
• Pico de incidencia 2-5 años
• Leucemia 41,6 por millón en los niños de raza blanca y de 25,8 por millón en los de
raza negra (2,4 veces mas)
• Menor incidencia en indígenas


Etiología
• En la gran mayoría de los casos se desconoce.
• El primer tipo de cáncer al que se pudo determinar una causa genética, fue la
leucemia mieloide crónica
 • La LMC a mediados de los años 50 se asocio con la translocación entre el
cromosoma 9 y el cromosoma 22 (Cromosoma Philadelphia, inv 16, t(8;14)).
• Tal vez en alrededor del 5% de los pacientes se identifica causa, por ejemplo:
o Aplasia de medula ósea tipo fanconi àorigina leucemia mieloide
o Sindrome de down à predisposición a malformaciones a nivel del clon en
el sistema hematopoyético (leucemia)
o Síndrome de Blackfan-Diamond
• Sin embargo, en la mayoría de los pacientes se identifica la causa exacta. Se
conocen asociaciones y factores que aumentan el riesgo de desarrollar cáncer,
tales como:
o Bajo peso al nacer
o Síndromes de hipercrecimiento
o Macrosomía
o In útero: exposición a agentes ambientales maternos (Químicos)
o Radiación
o Quimioterapia previa
• Teoría infecciosa
• La leucemia no es hereditaria y aunque sí existe mayor riesgo entre hermanos,
sigue siendo pequeño el riesgo: 1:500


Fisiopatología:
— Alteración en 1 o más genes que alteran el equilibrio celular (proliferación,
diferenciación, muerte celular o apoptosis)
o La alteración en la diferenciación celular de un clon genera que se
incremente su proliferación, se de la invasión de la medula ósea y
posteriormente se da la parada de otras líneas celulares
§ Oncogenes
§ Genes supresores de tumores


Clasificación:
• Aguda:
o Leucemia linfoblástica aguda
o Leucemia mieloblástica aguda/LANL
o Leucemia aguda indiferenciada
o Leucemia línea mixta aguda: se divide en otros dos tipos:
§ Leucemia bi-fenotipica: el mismo blasto expresa marcadores para
linfoide y mieloide
§ Leucemia mixta bi-linaje: co-existen dos tipos de leucemia en un
mismo niño, tiene dos tipos de esta enfermedad al mismo tiempo.



 • Crónica:
o Leucemia mieloide crónica positivo cromosoma philadelfia
o Leucemia mielomonocítica Crónica juvenil













• Cuando se empezó a describir la clínica de estas enfermedades, se decía que la
leucemia mieloide era una enfermedad insidiosa, de deterioro lento, progresivo,
con compromiso de visceromegalia y se le considero una enfermedad crónica. Sin
embargo, en las leucemias cuando se habla de agudo y crónico, no se hace
referencia al tiempo de evolución de la enfermedad si no a las características de la
célula comprometida.
o Células inmaduras o blastosà leucemias agudas
o Células maduras à leucemias crónicas


Manifestaciones clínicas:

— Al inicio no hay un cuadro clínico especifico, se FIEBRE 60%
caracteriza por un cuadro constitucional, el cual
va evolucionando a varios signos y síntomas SANGRADO 50%
que pueden hacer sospechar de leucemia. DOLOR ÓSEO 25%
— Secundarias a la invasión de la médula ósea por
LINFADENOPATÍAS 50%
células leucémicas
o Anemia: palidez, cansancio, taquicardia ESPLENOMEGALIA 6O%
§ El compromiso de la serie HEPATOMEGALIA 70%
mieloide generalmente origina
un cuadro de más de 3 semanas de evolución.
§ Es el paciene que no quiere ir al colegio, que la mama lo ve pálido,
decaído, que en el colegio las profesoras dicen que ya no juega.
o Plaquetopenia: sangrados 50%, equimosis, petequias, gingivorragia.
§ Por compromiso de la línea megacariocítica.


 o Neutropenia: fiebre 60%, infecciones
§ El compromiso de los linfocitos y mielocitos que protegen de las
infecciones, genera una cuadro caracterizado por fiebre
intermitente de mas de 10 días de evolución.
§ Esa fiebre puede ser de origen tumoral o puede ser producto de que
el paciente haya adquirido una infección.
o Dolores óseos 25%, cojera, artralgias.
§ La enfermedad al originarse en la medula ósea, el dolor óseo puede
presentarse inicialmente leve pero a medida que la enfermedad va
avanzando, es uno de los síntomas por los que los pacientes
consultan.
— Compromiso extra-medular:
o La enfermedad al progresar no solo
compromete el sistema
hematopoyético sino que se expande a
otros tejidos:
§ El primer sistema que se
compromete es el ganglionar,
por lo que generan:
adenopatías, adenomegalias
(50%) y hepato-esplenomegalia
(60%)


§ Compromiso del SNC: es uno de
los sitios comprometidos con
mayor frecuencia, pueden
presentar cefalea o ser
completamente asintomáticos.
- Aproximadamente el 5%
de los pacientes que al
momento del
diagnóstico no presentan
síntomas neurológicos,
ya tienen compromiso del SNC.
- Compromiso de pares craneales, diabetes insípida,
hiperfagia.
- Cualquier signo o síntoma a nivel de sistema nervioso
central, con leucemia o sospecha de esta, hay que descartar
infiltración de SNC.
- El estudio es una neuroimagen y estudio de liquido
cefalorraquídeo.

 § Compromiso testicular: hace
muchos años al momento del
diagnostico se hacia biopsia de
testículo, ya que el 20% de los
pacientes sin tener alteración
a la palpación de los testículos,
tenían infiltración de estos.
- Sin embargo, esto no tiene
mucho impacto clínico, por
lo tanto hoy en día no se hace biopsia testicular de rutina, no
obstante, a todo paciente se debe desnudar y examinar sus
testículos y si ya viene con compromiso clínico testicular, ese
paciente ya requiere un tratamiento diferente.

§ La tercera víscera más comprometida en leucemia es el riñón.
- Un gran porcentaje de los pacientes consulta con infiltración del
riñón. Estos pacientes pueden ser asintomáticos; aunque
algunos presentan hematuria, hipertensión arterial, aumento
del tamaño del riñón o falla renal multifactorial. Por esto es
obligatorio realizarle una ecografía a todos los pacientes.

§ Compromiso óseo:
- Caso clínico #1: paciente
asintomático que consulta
por hematoma cefálico
persistente de 3 semanas de
evolución y dolor cervical.
Aunque el hemograma se
encontraba dentro de
limites normales, las
imágenes y biopsia de
medula mostraban infiltración ósea, es decir, compromiso ósea
el cual es distinto al compromiso de medula ósea.
- Caso clínico #2: paciente con cuadro de 3 semanas de evolución
consistente en dolor de espalda el cual sus padres asociaron con
la incomodidad de su forma de dormir. Consulta por paraparesia
y al ingreso el cuadro hemático estaba completamente alterado.
Diagnóstico: leucemia mieloide con infiltración ósea y
compresión medular.





 § Compromiso de orbita o
intraocular:
- Sarcoma granulocitico, se ve
mas en la leucemia mieloide.




§ Compromiso de mucosa gingival
- En la mieloide (M5) presentan
muchas masas a nivel de
encías.
§ Compromiso de tracto
gastrointestinal


§ Compromiso cardiaco
§ Compromiso pulmonar
- Compromiso de ganglios
mediastinales o pulmonar
como tal.




§ Compromiso de piel
- Se ve mucho la leucemia cutis
en lactantes y adolescentes
(en los extremos).




Diagnóstico
• Sospecha clínica: síntomas inespecíficos, duración larga o evolución tórpida
• Análisis sanguíneos: CH: anemia, trombocitopenia, leucopenia o leucocitosis y
presencia de blastos
• Médula ósea: presencia de blastos


Cuadro hemático
• Se puede encontrar normal en un 10% de los pacientes


 • Sin embargo, en la mayoría de los paciente el CH se encuentra alterado con:
o Anemia
o Trombocitopenia
o Leucopenia
o Leucocitosis.
• Aproximadamente la mitad viene con leucocitos mayor a 10.000
o Leucocitosis moderada a severa (17%)
o Hiperleucocitosis: mayor de 100.000 leucocitos
• Puede presentarse anemia normocítica – normocrómica en la mayoría de
pacientes
• Alrededor del 75-80% de los pacientes pueden tener trombocitopenia al
diagnostico, es una de las líneas que primero se comprometen.
• En el cuadro hemático se observaran estas células à blastos
• La única enfermedad que produce blastos en sangre periférica es la LEUCEMIA.
o En las virosis pueden encontrarse CH con leucocitos anormales, irregulares,
atípicos o inmaduros, pero estos no
son blastos.
o Una de las características de los
blastos son la alta relación nucleo-
citoplasma, es decir, son solo núcleo y
muy escaso citoplasma (imagen
izquierda). Se observa una medula
ósea reemplazada prácticamente por
blastos (imagen derecha).
• El diagnóstico previamente era morfológico y
se clasificaban en L1,L2,L3. Hoy por hoy esa
clasificación no se usa, ya que el blasto debe
clasificarse según su linaje y estadio de
maduración en el que se detuvo, ya que esto
marca pronóstico.
• Con la citometria de flujo, en donde las
células pasan en fila india a través de un rayo
laser, el cual identifica los antígenos que
expresa según su maduración, se determina a
que linaje pertenece cada célula y en que
estadio esta.
— Luego de clasificar la leucemia de la forma
anterior, se marca el índice de DNA, se llevan
a cabo los estudios de extensión a nivel del
liquido cefalorraquídeo y se hacen además
estudios genéticos





— En la imagen se observa un LCR lleno de blastos




— Hoy en día la genética es importante para
clasificar al paciente, hay leucemias que desde
el diagnostico con quimioterapia son
incurables. La genética determina si desde el
diagnóstico debe iniciarse un protocolo de
quimioterapia, llevar a remisión y trasplante
para poder curar al paciente.
— Luego del primer mes de tratamiento, debe
evaluarse de nuevo la medula y de esta forma
mirar que tanto limpio o que tanta célula
desapareció; esto es lo que se denomina
enfermedad mínima residual.



Indicaciones de aspirado y biopsia de medula ósea
• Importante tener en cuenta que no a todos los pacientes con leucemia se les debe
realizar aspirado de medula ósea con frecuencia.
o Alteración de 1 línea del hemograma en forma persistente.
o Alteración de 2 o 3 líneas del hemograma sin causa explicable.
o Hepato-esplenomegalia de causa no clara.
o Blastos en FSP


Exploraciones complementarias al diagnóstico

• Hemograma, perfil metabólico, pruebas de coagulación, cultivos si fiebre
• Aspirado de médula ósea, inmunofenotipo, citogenético, b. molecular
• Estudio de líquido céfaloraquídeo
• Radiografía de tórax
• Ecocardiograma ,eco-abdominal, RMN cerebral (si se sospecha compromiso de
SNC)




Tratamiento

• El tratamiento de leucemia es interdisciplinario,
incluye un equipo grande el cual se describe en la
imagen siguiente.
• Hoy en día el proyecto que se busca es el de
aulas hospitalarias, ya que son pacientes que
duran mucho tiempo hospitalizados y por ende
se busca que no detengan sus estudios.
• Cada enfermedad tiene un tiempo, en el caso de
la leucemia linfoide el tiempo de tratamiento es
de 2 años, en las leucemias mieloides el tiempo
es de 6 meses.
• Lo importante es conocer que dependiendo de
las clasificaciones de riesgo que consideran la
clínica y las características genéticas, el
tratamiento puede ser para riesgo estándar o
para riesgo intensivo y dependiendo de esto
también se define el porcentaje de curación.
o En estados unidos el 93% de las leucemias de bajo riesgo se curan, es
decir, es una enfermedad curable.
o El 80% como promedio entre las leucemias de alto y bajo riesgo se curan
y las mieloides son mucho mas agresivas, de hecho hace algunos años
(80’s-90’s) su probabilidad de curación era del 0% sin embargo hoy en
día es del 40% en Colombia y del 50-60% en el mundo.


Trasplante de médula ósea

• No todos los pacientes tienen indicación peor hace parte del tratamiento.
o Leucemias agudas en recaída
o Leucemias agudas refractarias al tratamiento
o Leucemia mieloide Agudas (HR) Crónica ?


Pronostico

• LLA: 80% de curación
o Edad: mejor 1-9 años, si <1 año (30%)
o Leucocitos al diagnóstico (peor si >20.000)
o Inmunofenotipo: B mejor que T
o Según citogenética:
- Si Philadelphia + o reord. MLL <50%ètrasplante

 • LAM: 40-50% de curación
o Mejor si t(8;21), inv16 o si síndrome Down,
o Peor si monosomía 7
o Peor si es una leucemia 2ª


Factores de pronostico

• Son factores que hacen que una leucemia tenga mas probabilidad de curarse.
• A veces todas se ven iguales, sin embargo, cuando empiezan a tratarse no todas
responden igual.
• Tratamiento administrado
• Respuesta al tratamiento
o Médula ósea día +15 y final de inducción
o Estudio de enfermedad mínima residual
o Si la leucemia es quimio-resistente la probabilidad de recuperación va a
ser mucho mas alta.
— Medidas de Sostén/ manejo integral


Sobrevida

— Alrededor del 93% de los pacientes se
curan








Medidas de sostén y manejo integral

• Las siguientes diapositivas buscan que no nos quedemos en nuestro rural cruzados
de brazos cuando nos llegue un paciente palidez, hepato-esplenomegalia,
leucocitosis de 150.000, 75% de blastos, hemoglobina de 6 y plaquetas de 10.000
à ese paciente debe diagnosticarse con leucemia aguda sin miedo alguno.
• Si el cuadro no es claro no hay que afanarse y diagnosticar a la ligera, sin embargo,
en pacientes con clínica especifica de leucemia deben diagnosticarse con leucemia
aguada probable, a descartar o en estudio.
• No olvidar informar a los padres y sensibilizar según la gravedad del asunto.
• La ley 13-88 del 2010 establece que los niños con sospecha de cáncer o con cáncer,
entran por una puerta diferente y en menos de 24 horas deben estar en un
 hospital de 3 o 4 donde haya un servicio de hemato-oncología, en donde se tienen
72 horas para hacerle el aspirado, biopsia y demás exámenes diagnósticos. El
patólogo tiene máximo 8 días para hacer el diagnostico y el medico tratante tiene
máximo 8 días para iniciar el tratamiento.


Complicaciones

• Fiebre
o Se le hace un cuadro hemático, se le hace cultivo y se inicia cubrimiento
antibiótico con cefepime (cefalosporina de 3, 4 o 5 generación).
o Debe cubrirse con el mejor antibiótico posible, ya que si el niño se
encuentra infectado y no tiene defensas la probabilidad de muerte es muy
alta.
• Neutropenia febril
o El 50% de los pacientes con neutropenia febril post-quimioterapia están
infectados. De ellos cerca del 30% se les puede aislar y la mitad tienen un
gram (-).
- Neutropenia: RAN < a 1500 mm3.
- Neutropenia Severa: RAN < a 500 mm3
- (o RAN < 1000 con declinación predecible a < 500 mm3).
- Fiebre: T° axilar > 38,5°C en una medición o dos mediciones >38°C
en un período de 1 (2) horas
• Esta imagen se aplica especialmente para
pacientes con neutropenia febril post-
quirúrgica.
• El paciente consulta cuando tiene fiebre, signo
que se manifiesta alrededor de 6 horas después
de que su sangre era completamente limpia. En
2 horas mas si no se ha iniciado un cubrimiento
antibiótico que frene la replicación celular la
cual es exponencial, el paciente ya estará
septicémico.
• Si no se hace nada en otras 2 horas más, el
paciente se encontrara en shock séptico y en 2
horas mas haga lo que se haga, bríndese el
soporte que se brinde y aunque este en la mejor
unidad de cuidados intensivos, la respuesta
inflamatoria generada por los mucopolisacaridos
del microorganismo va a ser tan severa que va a
llevar a la muerte inminente del paciente.
• Por lo tanto si llega un paciente con cáncer y
fiebre, debe cubrirse con antibiótico y con el
mejor que se tenga.


Transfusiones

• Generalmente llegan pacientes con hemoglobina de 6, plaquetas de 6 y sangrando.
• Muchas veces el miedo de transfundir es por que el paciente no estaba estudiado y
no tenia un aspirado de medula ósea.
• Si uno sabe que se trata de una leucemia una transfusión no la va a alterar, ya que
la medula ósea seguirá llena de
blastos.
• Sin embargo, si es una anemia
sola en un paciente sin
compromiso de las otras líneas,
hay que estudiarlo antes de
transfundirlo.
• Si se tiene a un paciente con muy
alta sospecha de leucemia y
entrando casi en un cor anémico y
esta sangrando debe
transfundirse.


Síndrome de lisis tumoral

• En este síndrome como su nombre lo indica, se da un proceso lítico de la células
tumorales, liberándose de esta manera su contenido (potasio, ácidos nucleicos que
en su degradación produce acido úrico, fosfatos, etc.)
• La concentración de fosfato en
las células blasticas es de 7 a 9
veces mayor que en las células
normales.
• Al explotarse una célula blastica
se produce una tormenta a nivel
del sistema metabólico, lo cual
lleva al paciente a falla cardiaca
y falla renal, sobre todo por que
es un paciente que viene
infiltrado a su vez por células
blasticas.
• Manejo: hidratación. Bolo de solución salina y no dextrosa en agua destilada +
sodio + potasio, ya que muy probablemente su potasio estara alto. S
o Se solicitan electrolitos, función hepática y función renal.
o Hidratación à 3.000 a 5.000 por metro cuadrado. En un paciente normal
los líquidos de base máximo serian 1.800, sin embargo en los pacientes con
lisis tumoral requieren de hiperhidratación.



















Resumen

• Leucemia es el cáncer más frecuente en niños
• Leucemia linfoide aguda 4 veces mas frecuente que la Leucemia mieloide aguda.
• Créanle a las mamas los signos y síntomas de los pacientes
• Hemograma + Química sanguínea à clave para hacer diagnostico aunque existe
un 5% con CH normal
• Pronóstico: LLA 80%, LAM 50%
o Edad, leucocitos, citogenética, TRATAMIENTO y respuesta.
• Equipo especializado: Fundamental
• Importancia de las secuelas:
o Los niños tienen toda una vida por delante…
• El cáncer en los niños es curable
• Es una enfermedad que se debe sospechar para poder ser diagnosticado
oportunamente, en un menor estadio y mejorar su pronóstico.
• Debe ser tratado en instituciones especializadas
• La doctora recomienda leer el modulo de cáncer del libro de AIEPI.